Электронная библиотека
Форум - Здоровый образ жизни
Саморазвитие, Поиск книг Обсуждение прочитанных книг и статей,
Консультации специалистов:
Рэйки; Космоэнергетика; Биоэнергетика; Йога; Практическая Философия и Психология; Здоровое питание; В гостях у астролога; Осознанное существование; Фэн-Шуй; Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ–инфекции и СПИДе Эзотерика


Руководство по контрацепции

Под ред. проф. В.Н.Прилепской

Москва

«МЕДпресс-информ» 2006


0x01 graphic


УДК 613.888 ББК 57.12 Р85

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю­бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведен­ных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Руководство по контрацепции / Под ред. проф. В.Н.Прилеп-Р85 ской. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 400 с. : ил. ISBN 5-98322-192-2

В настоящем руководстве по контрацепции представлены все аспекты современных методов предохранения от беременности. Авторы обобщили новейшие достижения в этой области на основе зарубежных и отечественных исследований. В разделе о гормональных методах контрацепции особое вни­мание уделено рилизинг-системам, которые для некоторых категорий жен­щин могут стать альтернативными методами предохранения от беременно­сти, а также применению контрацептивных гормонов для лечения и профи­лактики гинекологических заболеваний.

В руководстве также представлены особенности контрацепции в различ­ные периоды жизни женщины и при некоторых эндокринных заболеваниях. Отдельная глава посвящена вопросам мужской контрацепции. Внимание читателей обращено на особенности обследования и наблюдения до и в про­цессе контрацепции, а также на методику и организацию консультирования пациенток. В книге приводятся последние рекомендации ВОЗ (2004) меди­цинских критериев приемлемости методов контрацепции.

Руководство предназначено для акушеров-гинекологов, эндокриноло­гов, а также для врачей других специальностей, интересующихся данной про­блемой.

УДК 613.888 ББК 57.12

ISBN 5-98322-192-2 © Оформление, оригинал-макет.

Издательство «МЕДпресс-информ», 2006


ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Российское общество по контрацепции

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

В.Н.Прилепская - руководитель отделения, д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ, президент Российского общества по контрацепции, член правления Европейского общества по контрацепции

В.Н.Серов — зам. директора по научной работе ГУ НЦ АГиП РАМН, акад. РАМН, засл. деятель науки РФ, вице-пре­зидент Российского общества акушеров-гинекологов

Н.М.Назарова — к.м.н., отв. секретарь проекта

Е.А.Межевитинова — д.м.н.

С.И.Роговская — д.м.н.

П.Р.Абакарова — к.м.н.

Л.И.Острейкова — к.м.н.

Ф.С.Ревазова — к.м.н.

А.В Лагиева - к.м.н.

Т.Т.Тагиева — к.м.н.

Е.В.Цаллагова — к.м.н.

В.В.Яглов — к.м.н.

Т.Н.Бебнева — к.м.н.

Е.С.Чернышева - врач


Посвящается Женщинам,

забота о здоровье которых

легла в основу этой книги


ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 9

Глава 1. ИСТОРИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ 12

Глава 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ 30

2.1. Гормональная контрацепция 33

Комбинированные гормональные пероральные

контрацептивы (КОК) 34

Пролонгированная контрацепция 96

Пероральные гормональные контрацептивы,

содержащие только прогестаген (чисто

прогестиновые таблетки, или мини-пили) 110

Гормональные рилизинг-системы 120

Контрацептивные гормоны в лечении

и профилактике гинекологических заболеваний 160

2.2. Негормональные методы контрацепции 181

Внутриматочная контрацепция 181

Барьерные методы контрацепции 191

Физиологические (естественные) методы

контрацепции 210

Женская хирургическая контрацепция (добровольная
хирургическая стерилизация) 218

2.3. Экстренная контрацепция 227

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ

В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ ... 236

Контрацепция у подростков 238

Контрацепция в репродуктивном возрасте 243

Контрацепция в период перименопаузы 245

Контрацепция после родов 249

Контрацепция после аборта 257

Глава 4. КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН

С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 270

Контрацепция у женшин с сахарным диабетом 271

Контрацепция у женщин с ожирением 286

Контрацепция у женщин с гиперандрогенией 295


Оглавление 7

Контрацепция у женщин с патологией щитовидной
железы 305

Глава 5. МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ 312

Глава 6. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

ДО И В ПРОЦЕССЕ КОНТРАЦЕПЦИИ 322

Глава 7. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ

КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ 330

ПРИЛОЖЕНИЯ 340

Приложение 1. Характеристика современных

гормональных пероральных контрацептивов 341

Приложение 2. Медицинские критерии приемлемости

методов контрацепции (ВОЗ, 2004) 370

ЛИТЕРАТУРА 382


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

БК барьерная контрацепция

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза

ВМК внутриматочная контрацепция

ВМС внутриматочное средство

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ вирус папилломы человека

ГГЯ гипоталамус—гипофиз—яичники

Гн-РГ гонадотропин-рилизинг-гормон

ГСПГ глобулин, связывающий половые гормоны

ДМК дисфункциональное маточное кровотечение

ДМ ПА депо медроксипрогестерона ацетата

ДХС добровольная хирургическая стерилизация

ИМТ индекс массы тела

И П П П инфекции, передающиеся половым путем

И ПФР инсулиноподобный фактор роста

КА коэффициент атерогенности

КОК комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ лютеинизирующий гормон

ЛНГ-ВМС левоноргестрел-рилизинг ВМС

ЛПВП липопротеины высокой плотности

ЛПНП липопротеины низкой плотности

ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности

МЛА метод лактационной аменореи

НЭТ норэтистерон

ОК. оральные (пероральные) контрацептивы

ПВИ папилломавирусная инфекция

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

СПКЯ синдром поликистозных яичников

СТГ соматотропный гормон

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

СТШ синдром токсического шока

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ХС холестерин

ЦИН цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЧПТ чисто прогестиновые таблетки

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭК экстренная контрацепция

ЭПРФ эндотелий-продуцирующий релаксирующий фактор

ЭЭ этинилэстрадиол


ВВЕДЕНИЕ

Сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспе­чение безопасного материнства — приоритетная задача совре­менной медицины во всем мире. Безусловно, она должна ре­шаться комплексно с учетом социальных, экономических, де­мографических и медицинских проблем, стоящих перед об­ществом в целом и перед каждой страной в частности.

Россия на протяжении многих лет занимает одно из веду­щих мест по числу абортов, пагубные последствия которых приводят к материнской смертности, нарушению репродук­тивного здоровья, бесплодию, невынашиванию беременности, осложнениям беременности и родов, формированию целого ряда гинекологических заболеваний.

В связи с этим предотвращение абортов и их осложнений — одна из главных задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины и залог рождения здорового потомства. Неоцени­мую роль в этом отношении играет рациональная контрацеп­ция, значение которой для профилактики нежелательной на определенном этапе беременности, а следовательно и абортов, трудно переоценить.

Контрацепция существует в мире столько, сколько и само человечество, и на протяжении столетий совершенствовались ее методы.

С того периода, когда была образована Всемирная органи­зация здравоохранения (ВОЗ), собравшая под своей эгидой из­вестнейших ученых мира различных специальностей, пробле­ме контрацепции уделяется особое внимание. Научные разра­ботки и клинические исследования в этой области знаний под­тверждены большим и тщательно анализируемым клиничес­ким опытом мирового сообщества. Созданы и апробированы различные методы, направленные не только на предупрежде­ние нежелательной беременности и абортов, но и на лечение целого ряда заболеваний репродуктивной системы женщин: дисфункциональных маточных кровотечений, гиперпласти­ческих процессов эндометрия, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома, дисменореи.

В клинической практике широко применяются гормональ­ные, внутриматочные, барьерные, естественные методы конт-


рацепции, арсенал которых ежегодно расширяется. Новейшие достижения последних лет позволяют осуществлять диффе­ренцированный индивидуальный подход к назначению конт­рацепции в зависимости от состояния здоровья женщины, на­личия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предпочтения женщиной того или иного метода, переносимости лекарственного средства.

Только подготовленный клиницист, владеющий знаниями в этой области медицины, может правильно обосновать вы­бор метода предохранения от беременности, осуществить на­блюдение за пациенткой, определить кратковременную и долгосрочную тактику ее наблюдения в процессе контрацеп­ции.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатоло-гии РАМН в течение многих лет разрабытываются и внедряют­ся во врачебную практику научные и клинические основы кон­трацепции в рамках отечественных и международных про­грамм, в тесном сотрудничестве с ведущими учеными смежных специальностей из научно-исследовательских институтов, ка­федр, университетов.

На базе НЦ АГиП РАМН созданы постоянно действующие информационные центры по проблемам контрацепции, в ко­торых ежегодно проходят обучение акушеры-гинекологи, те­рапевты и врачи других специальностей из различных регио­нов России, изданы монографии, методические рекомендации по различным методам предупреждения нежелательной бере­менности.

В настоящее время в связи с быстрым прогрессом в области контрацепции появилась необходимость в обобщении отечес­твенного и зарубежного опыта в рамках руководства, которое охватывает все аспекты этого сложного и актуального раздела медицины.

В этой книге мы попытались объединить новейшие дости­жения в области контрацепции с собственным клиническим опытом, что, с нашей точки зрения, будет способствовать как выбору оптимального для пациентки метода, так и его после­дующей оценки.

Особое внимание уделено новейшим достижениям и но­вым возможностям в лечении гинекологических заболеваний с помощью контрацептивных гормонов и профилактике ряда заболеваний репродуктивной системы. В то же время в руко­водстве отражены возможные, в том числе нежелательные, системные эффекты преимущественно гормональной контра­цепции.


В книге приводятся последние рекомендации ВОЗ (2004) по критериям приемлемости различных методов контрацепции, которые стандартизированы для использования во всем мире.

В клинической практике с проблемой контрацепции стал­киваются врачи самых различных специальностей, поэтому мы полагаем, что книга будет полезна не только акушерам-гине­кологам, но и другим специалистам. Авторы ждут Ваших от­кликов и замечаний и примут их с благодарностью.


Глава 1

ИСТОРИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ


0x01 graphic

Человек пользовался методами контрацепции, предупреж­дая развитие беременности, с самого начала своего существо­вания. Необходимость контроля за рождаемостью привела к созданию разнообразных методов контрацепции, которые применялись в первобытном обществе и существуют в настоя­щее время.

Уже в древней Африке были известны различные вещества растительного происхождения в форме кокона, который вво­дился глубоко во влагалище. В древней Африке был описан и coitus interruptus (прерванный половой акт).

В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Евро­пы, применяли после полового сношения промывание влага­лища отваром из коры красного дерева и лимона. Они знали также, что после жевания петрушки у женщины в течение 4 дней возникает кровотечение.

Подобные способы применялись во всем мире. В Австра­лии, например, готовили противозачаточные смеси из экс­тракта пруда и фукуса. На Суматре и соседних островах, кроме того, применяли опий.

В Древнем Египте пользовались влагалищным тампоном, пропитанным отваром акации и медом (Ebers papiras). По све­дениям из «Berlin papirus», для предупреждения беременности весьма эффективным было прогревание паром. По устным преданиям, женщины в контрацептивных целях использовали введение во влагалище помета крокодила.

В третьем разделе книги Бытия (Genesis) указано, что в древней Палестине естественным способом предупреждения беременности считалось «прерванное совокупление». Пример­но в то же время Диаскоридес рекомендовал применение ман­драгоры. Сведения о применении отвара мандрагоры в целях предупреждения беременности встречаются в сочинениях Древних авторов многократно.

Особо следует отметить, что на территории древней Палес­тины для предупреждения беременности существовали следу-


0x01 graphic

ющие рекомендации раввина Йоханана: «...Возьми древесный клей египетского шипа, квасцы и садовый шафран...».

В то время уже получили широкое распространение разно­образные тампоны и губки, которые после пропитывания их различными веществами вводили во влагалище и предупреж­дали развитие беременности или вызывали преждевременное ее прерывание.

В I веке до нашей эры Диаскоридес рекомендовал промыва­ние влагалища экстрактом или отваром ивового листа, считая, что «положение ивового листа перед зевом матки дает хороший эффект во многих отношениях».

Позже Соранус отмечал значение введения во влагалище смеси из кедра, смолы, квасцов и гранатового яблока. Во време­на Римской империи считалось, что введение слоновьего поме­та во влагалище предупреждает наступление беременности.

Отношение к этим методам, например к помету слона или крокодила, должно учитывать условия и уровень развития дан­ной эпохи. Тем не менее, не возникает сомнений, что помет слона и крокодила может изменять кислотность содержимого влагалища и таким образом оказывать противозачаточное дей­ствие.

Контрацепция с древних времен была в центре внимания на Дальнем Востоке. В Китае, например, для предупреждения бе­ременности применяли различные вещества, помещенные в полость матки, главным же образом использовали ртуть, вводя ее во влагалище. В Японии использовали так называемый «ки-отаи», изготовленный из тонкой кожи, который при располо­жении в области наружного зева шейки матки предупреждал проникновение в нее сперматозоидов. Общеизвестен в Япо­нии был и пропитанный маслом бамбуковый листок, который применялся аналогичным способом.

В Европе сохранились письменные указания о методах кон­трацепции, относящиеся к XII—XVIII вв. По Спалазани, рас­твор уксуса делает сперматозоиды неподвижными, неспособ­ными попадать в полость матки и оплодотворять яйцеклетку. Использовались прежде всего тампоны из ваты и бумаги, про­питанные уксусной кислотой.

Великий покоритель женщин того времени Казанова гово­рил, что отлично предупреждает беременность лимонная кор­ка, помещенная во влагалище. Хотя сегодня это вызывает улыбку, тем не менее рекомендация не лишена здравого смыс­ла, учитывая, что кислая среда неблагоприятно действует на подвижность сперматозоидов.

В соответствии с «кодексом Pray», предупредить беремен­ность может промывание влагалища отваром можжевельника,


0x01 graphic

если его применяют сразу после полового акта. В Венгрии при­меняли спринцевание влагалища экстрактами и отварами алоэ, можжевельника, лаванды, петрушки и майорана.

В XX веке методы и способы контрацепции прогрессивно развивались. В 1933 г. была издана книга Ноке, в которой опи­саны уже 180 различных спермицидных веществ. В ходе после­дующих контролируемых исследований были разработаны определенные спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков.

Мужские презервативы из кожи животных применялись еще в древнем мире, но широкое распространение получили главным образом в первой половине XX века. Несколько поз­же появились резиновые презервативы, совершенствование надежности которых продолжалось вплоть до конца нашего столетия. Презервативы, обладая контрацептивным эффектом (к сожалению, не стопроцентным), имеют важное значение для предупреждения СПИДа. Следует особо отметить важную дату в первой половине XX века — 1908 год, когда был изобре­тен шеечный колпачок.

Сведения об экстрактах из растений, которые применялись с контрацептивной и абортивной целью, приведены таблице 1.1.

Таблица 1.1

Растительные контрацептивы и абортивные средства народной медицины (ШерегейД,, 1973 г.)

Наименование растения

Место применения (страна и регион)

Способ и цель применения

Ананас (Ananas fruc-tus)

Малайя

Женщины пили сок незрелого фрукта в течение нескольких дней, вызывая бесплодие.

Можжевельник (Juniperus sabina)

Средняя Европа

Для предупреждения зачатия женщины пили отвар или масло.

Корень имбиря (Gei urbani radix)

Северная Америка

Корень растения измельчали, варили и пили ежедневно для предупреждения зачатия.

Молочай (Taraxacum officinale) - одуванчик

Северная Америка

Для предупреждения зачатия женщины еженедельно пили отвар растения.

Asparagus

Южная Европа

Для предупреждения зачатия в течение длительного времени отваривали и пили ежедневно.

Arum maculatum

Южная Америка

Индейцы пили отвар растения для подавления выработки сперматозоидов.


0x01 graphic

Таблица 1.1 (окончание)

Наименование растения

Место применения (страна и регион)

Способ и цель применения

Пастушья сумка (Capsella bursa pas-toris)

Северная Европа

Для предупреждения зачатия незаметно подсыпали порошок в пищу женщины.

Лопух (Arctium lappa)

Северная Америка

Для предупреждения зачатия индианки пили отвар растения как чай.

Зеленый кокос

Острова Тихого океана и Ява

Для уменьшения плодовитости женщины пили молоко незрелого кокоса.

Ланцетный подорожник (Plantago lanceolata)

Средняя Европа

Добавляли порошок растения в еду в целях уменьшения либидо и предупреждения зачатия.

Омела (Viscu album)

Северная Америка

Индианки ежедневно пили чай из листьев растения для предупреждения зачатия.

Майоран (Majoraima hortensis)

Германия, Венгрия

Женщины пили чай во время менструации для обеспечения бесплодия в течение месяца (порошок растения также смешива­ли с медом и вводили во влагалище с помощью шерстяного тампона).

Горох (Plsum sativum)

Англия, Европа

Женщины использовали масло в качестве контрацептивного средства.

Asa foetisa + banan

Малайя

Женщины в целях предупреждения зачатия три раза в месяц ели эту смесь.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВНУТРИМАТОЧНОИ КОНТРАЦЕПЦИИ

Достаточно полные и достоверные исторические сведения о том, когда, где и при каких обстоятельствах начали приме­нять внутриматочную контрацепцию, отсутствуют. Известно лишь, что еще в глубокой древности в некоторых африканских племенах кочевники вводили мелкие камешки в полость матки верблюдиц с целью предупреждения беременности во время длительных и трудных караванных переходов (Speroff L., 1996). Аналогичные средства использовались врачами Древней Гре­ции. В частности, Гиппократ работал с полой свинцовой труб­кой — зондом, с помощью которой он, возможно, проводил осмотры или устанавливал какие-то контрацептивы.

Предшественник современных внутриматочных средств — небольшое растение, служившее контрацептивом с начала XIX века. Его цветком прикрывали внутренний зев, а стебель помещали в цервикальный канал.


0x01 graphic

К концу XIX века стали использовать специальные кнопки или шеечные колпачки в форме луковицы с боковыми ответв­лениями, которые иногда вводили в полость матки. Они также применялись для фиксации матки в случае ее выпадения (Southern, 1975). Такие контрацептивы изготавливались из сло­новой кости, обычного и черного дерева, стекла, оловянных сплавов, золота и платины с алмазами (Tatum H.J. et al., 1975).

В 1902 г. Karl Hollweg из Германии изобрел цервико-внутри-маточный пессарий в виде металлической пружины (Speroff L., 1996; Thiery M., 1997). Karl Pust в 1923 г. сделал пессарий из шелка, скрученного в кольцо (вводилось в полость матки), ко­торое крепилось к стеклянной ножке. Ножка с другого конца соединялась со стеклянной пластинкой, находящейся за пре­делами наружного зева шейки матки. Контрацептивы такой конструкции служили как бы мостиком между наружными по­ловыми органами, влагалищем и верхними отделами полового тракта и создавали благоприятные условия для возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Поскольку в то время была широко распространена и плохо лечилась гонорея, медики отрицательно отнеслись к подобным ВМС.

Считают, что основательно занялись внутриматочной конт­рацепцией с 1909 г., когда доктор Рихтер из Валденбурга опуб­ликовал статью «Новый метод профилактики возникновения беременности» в популярном немецком медицинском журна­ле. Автор предлагал использовать контрацептив из двух шелко­вых и соединявшей их бронзовой нитей, скрученных в кольцо, которое вводилось в полость матки через металлический кате­тер (Richter R., 1909). Однако изобретение Рихтера не получи­ло широкого распространения.

Следующим гинекологом, внесшим большой вклад в созда­ние и совершенствование ВМС, считают Графенберга, извест­ного как автора первого исследования по определению време­ни овуляции (Thiery M., 1997). С 1920 г. он стал работать над созданием нового внутриматочного средства. Вначале он экс­периментировал с различными конструкциями из нитей шел­копряда (1924), но от них пришлось отказаться из-за частых экспульсий, меноррагии и болевого синдрома. В результате по­следующих творческих поисков появилось знаменитое кольцо Графенберга из шелковых нитей, оплетенных проволокой из немецкого серебра (сплав меди, никеля и цинка). Публикации 1928—1930 гг. сделали изобретение известным за пределами Германии. В 1929 г. Лондонская комиссия по контролю за без­опасностью лекарственных средств признала серебряное коль­цо Графенберга приемлемым для контрацепции у женщин с


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 1.1. Кольца Графенберга и Ота.

психосексуальными нарушениями. После введения такого контрацептива снимался стресс из-за боязни беременности.

По мере распространения подобных ВМС увеличивалось количество сопутствующих воспалительных заболеваний орга­нов малого таза. По этой причине в 1931 г. на Конгрессе акуше­ров-гинекологов во Франкфурте ВМС объявили опасными для здоровья женщин. После установления нацистского режима и репрессий еврейских врачей внутриматочную контрацепцию запретили как «угрозу умственному и психическому здоровью арийских женщин». Графенберг, преследуемый властями, был вынужден в 1940 г. эмигрировать в США, где он скончался, так и не получив при жизни того признания, которого, несомнен­но, был достоин.

Серьезный недостаток кольца Графенберга — высокий про­цент экспульсий — был устранен японцем Ота в 1934 г. Он усо­вершенствовал конструкцию Графенберга (добавил централь­ный диск и назвал новое средство кольцом Ргесеа, что в пере­воде с японского языка означает кольцо давления), которое получило известность и его втайне продолжали использовать (рис. 1.1). Мало кому известно, что именно Ота впервые при­менил пластмассу при изготовлении ВМС, но она была еще очень низкого качества и не использовалась в производстве.

Кольца Графенберга и Ота были забыты в период второй ми­ровой войны. Однако в первое десятилетие после нее числен­ность населения во многих странах быстро росла, и это дало сти­мул к продолжению научных разработок в области контрацепции.

В 1959 г. доктор Огатенгеймер из Иерусалима опубликовал данные об успешном использовании колец Графенберга 1500 женщинами (Oppenheimer W., 1959), а японский гинеколог Ишигама - результаты исследования с участием 20 000 паци­енток с кольцами Ота (Ishihama A., 1959).


0x01 graphic

В 1962 г. Christopher Tietze — медицинский статистик, по­клонник Графенберга — организовал первый Международный симпозиум по внутриматочной контрацепции в Нью-Йорке, где Маргулис и Липпс демонстрировали свои ВМС и результаты их клинического применения.

Доктор Маргулис — автор первого средства, изготовленного из термопластика и известного как «Perma-спираль», или спи­раль Маргулиса. Именно он ввел в пластмассу ВМС сульфат бария для придания рентгеноконтрастных свойств. В дальней­шем к спирали автор добавил стержень с семью небольшими утолщениями для облегчения удаления ее из полости матки (TatumH.J., 1983).

В 1961 г. после многочисленных экспериментов Липпс соз­дает ВМС змеевидной конфигурации в виде двойной буквы S. Контрацептив обычно называют петлей Липпса, хотя она больше напоминает зигзаг. Изготавливается из сополимера этилена с винилацетатом, который инертен к тканям организ­ма, нетоксичен, достаточно эластичен и упруг, сохраняет фор­му при температуре 35—40°С, не вызывает реактивного воспа­ления и может находиться в организме достаточно длительный период времени. Благодаря эластичности и гибкости петля Липпса легко вводилась в шприц-проводник, а затем и в по­лость матки без расширения цервикального канала. Липпс считал, что его конструкция больше соответствует полости матки, чем спираль или кольцо. Это было первое устройство, снабженное нейлоновой нитью, прикрепленной к нижней час­ти средства, чтобы облегчить удаление ВМС, а также упростить контроль за его наличием в полости матки. Закругленный и утолщенный верхний наконечник петли уменьшил риск пер­форации (рис. 1.2).

0x01 graphic

Рис. 1.2. Петля Липпса.


0x01 graphic

На основе исследований сравнительной эффективности и приемлемости различных ВМС, выполненных в 1962-1970 гг., было разрешено использовать петли Липпса и некоторые дру­гие подобные средства, названные инертными, или немедика­ментозными, с целью предотвращения нежелательной бере­менности у здоровых женщин репродуктивного возраста.

В последующие годы изобретено еще несколько ВМС, от­личающихся размерами, формой, материалом и т.д. Одно из них — Dalkon Shield (автор — Davis X.J., 1970 г.) - оказалось не­удачным и в какой-то мере скомпрометировало внутриматоч-ную контрацепцию в целом. Так, при его использовании часто­та трубного бесплодия увеличилась в 2 раза, а воспалительных заболеваний органов малого таза — в 5 раз по сравнению с при­менением других видов ВМС. Причиной осложнений были, как предполагают, прорезиненные нити, по которым микроор­ганизмы проникали из влагалища в полость матки (Tatum H.J., 1983). Немедикаментозные пластмассовые ВМС относят к первому поколению. Их эффективность оценивается показате­лем 5,3 беременности в год на 100 женщин.

Второе поколение ВМС — медьсодержащие внутриматоч-ные средства — появилось в 1969 г. (авторы — Zipper J. и Ta­tum Н.). Первый обнаружил антинидационный эффект меди в ходе экспериментов на кроликах, а второй добавил медь в пластмассовые ВМС.

В настоящее время имеется большое количество различных медьсодержащих ВМС, и разработки новых продолжаются. С целью повышения эффективности и длительности исполь­зования, уменьшения осложнений и побочных реакций ведет­ся поиск оптимальных форм, размеров и площадей поверхнос­ти меди. Наиболее распространены следующие контрацепти­вы: Т Си-200, Си-200 В, Т Си-200 С, Т Cu-200 Ag. Цифры обо­значают величину площади медной поверхности в мм2.

Медьсодержащие средства можно условно разделить на две группы:

1) С относительно низким содержанием меди: Си-7
Gravigard (США) — рис. 1.3, Copper Т-200 (Финляндия), Т Си-
200, Т Си-200 В, Т Си-220 С (США), Multiload-250 (Нидерлан­
ды), Nova-T (Финляндия) и др.

2) С большим количеством меди: Т Си-380 А (Германия),
Multiload-375 (Нидерланды) и др.

Ниже приводятся основные характеристики перечислен­ных ВМС.

Т Си-200, Т Си-200 В, Т Си-220 С и Т Cu-200 Ag изготавли­ваются из полиэтилена с добавлением сульфата бария, имеют Т-образную форму. Ножка контрацептива обмотана медной


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 1.3. Cu-7 Gravigard (Searl, США).

Рис. 1.4. Multiload Cu-375.

проволокой общей площадью 200 мм2. Размер горизонтальных ветвей — 32 мм, вертикальных — 36 мм. Диаметр проводника — 4,4 мм. У Т Cu-200 Ag — медная проволока с серебряной серд­цевиной. У Т Cu-200 В на конце стержня есть шарик для ис­ключения ретроградной перфорации матки. У Т Cu-200 С вместо медной нити медные «воротнички». Такая конструкция замедляет потерю меди, и, соответственно, увеличиваются эф­фективность и срок службы ВМС.

Разработчики данных средств — Howard Tatum (США), Jaime Zipper (Чили). На мировом рынке контрацептивы — с 1972 г. Их нормативный срок службы в США — 4 года, в европейских странах — 3 года.

Выполнен в виде цифры 7, содержит 89 мг меди с общей по­верхностью 200 мм2. Выпускался двух размеров: Gravigard стан­дартный (с горизонтальным размером — 26 мм, вертикаль­ным - 36 мм) и Mini-Gravigard (22x28 мм).

Nova-TCuAg (Финляндия). На рынке с 1979 г. Срок службы в европейских странах — 5 лет. Изготавливается из полиэтиле­на с добавкой сульфата бария, содержит серебро, которое за­медляет коррозию медной проволоки, тем самым увеличивая длительность использования контрацептива. Диаметр медной проволоки — 0,2 мм, площадь медной поверхности — 200 мм2. На нижнем конце ножки есть петля, чтобы предотвратить воз­можную ретроградную перфорацию шейки матки. Максималь­ные размеры Nova-T: 32x32 мм. Диаметр проводника — 3,6 мм.

Multiload Си-250 (Нидерланды). На рынке — с 1979 г. Срок службы в европейских странах — 5 лет. Поверхность меди — 250 мм2. Горизонтальный размер меньше, чем у других ВМС, обладает повышенной гибкостью, не оказывает раздражающе­го действия на маточные углы. Шиловидные выступы умень-


0x01 graphic

шают процент экспульсий, фиксируют контрацептив в макси­мально высоком положении, упираясь в дно матки и не растя­гивая ее. Multiload Cu-250 выпускается трех типов: стандарт­ный — для матки длиной по зонду 6—9 см; короткий — для мат­ки длиной 5—7 см; мини-тип — для матки длиной менее 5 см. Вертикальный размер указанных средств соответственно 35, 29 и 24 мм. Диаметр беспоршневого проводника — 12 мм (плечи­ки остаются снаружи трубки).

Третье поколение медьсодержащих ВМС — контрацептивы с площадью медной поверхности более 300 мм2 и сроком служ­бы от 5 до 8 лет. К ним относят Multiload Cu-375 (Нидерланды), Т Си-380 А (Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндия), Т Cu-380 S

идр-

Multiload Cu-375 (см. рис. 1.4). Выпускается двух типов: стандартный — для матки длиной по зонду 6—9 см и мини-тип — для матки длиной 5—8 см. Длина первого ВМС — 35 мм, второго — 29 мм.

Т Си-380 А (США, Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндая), ТCu-380 S (Канада). На рынке — с 1982 г. Сроки службы: Т Си-380 А в США и Европе - 10 лет, в России и СНГ — 6 лет; Т Си-380 Ag в Финляндии — 5 лет; Т Си-380 S в Канаде — 2,5 года, в Европе — 5 лет.

Эти ВМС представляют собой Т-образные контрацептивы (36x32 мм) с высоким содержанием меди, изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Медная проволо­ка толщиной 0,4 мм с площадью поверхности 314 мм2 укрепле­на на вертикальном стержне, а две дополнительные медные оплетки (площадью 2x33 мм2) - на горизонтальных рукавах. У Т Cu-380 Ag проволока имеет серебряную сердцевину. В мо­дели 380 S медные пластинки более тонкие, прикреплены сна­ружи к каждому плечику ВМС и утоплены в пластик. Такая конструкция облегчает установку средства в проводник и вве­дение его в полость матки с помощью проводника диаметром 4,4 мм.

Т Cu-380 A — это «золотой стандарт», с которым сравнива­ют все существующие ВМС при оценке их эффективности и приемлемости (см. рис. 1.5). По опубликованным данным, ве­роятность беременности при использовании Т Cu-380 A — ме­нее одного случая на 100 женщин в первый год и только 1,8 — через 8 лет.

Следующий этап в разработке внутриматочных контрацеп­тивов — создание гормонвысвобождающих средств — ВМС третьего поколения. Они появились в результате попыток объ­единить преимущества гормональной и внутриматочной конт­рацепции.


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 1.5. Си Т 380 A.

Рис. 1.6. Прогестасерт.

В 1970 г. доктор Antonio Scommegna (Michael Reese Hospital, Чикаго) сообщил о результатах наблюдения 34 женщин с пет­лей Липпса, содержащей силастиковую капсулу с прогестеро­ном (30 мг), постепенно выделяющимся (300 мкг в сутки) в по­лость матки. Овуляция не подавлялась, характер менструаций не изменился, но были отмечены изменения эндометрия, пре­пятствовавшие имплантации. Действие на эндометрий отмеча­лось уже через 18 ч. При введении подобного средства в один из рогов матки кролика на аутопсии в нем не нашли ни одного участка имплантации.

Позднее Pandya и Scommegna заменили петлю Липпса на Т-об­разную конструкцию Татума. Seemmegna при изготовлении ново­го контрацептива исключил медь, а в вертикальном стержне раз­местил резервуар (корпус из сополимера этилен-винилового аце­тата) с 38 мг смеси прогестерона и сульфата бария. В итоге в 1976 г. на рынок поступил Прогестасерт (фирма Alza Corporation, США). Срок службы — не менее года при скорости высвобожде­ния гормона 65 мкг в сутки. Длина ВМС — 36 мм, ширина — 32 мм. Диаметр проводника — 8 мм (рис. 1.6). Его преимущество в том, что после введения ВМС кровопотеря во время менструа­ции оказалась гораздо меньше, чем при использовании других ти­пов спиралей. Однако Прогестасерт не стал популярным из-за кратковременности действия гормона. Утвержденный срок служ­бы в США - 1 год, во Франции - 18 мес. (SperoffL. et al, 1996).

В последующем научный поиск и совершенствование раз­личных ВМС активно продолжались. Среди них особо следует выделить наиболее перспективные гормонвысвобождающие ВМС типа Мирена и медьсодержащие Gine-frx.


0x01 graphic

Доктор T.Luukkainen — автор NOVA-T — убрал из него медь и закрепил на вертикальный стержень резервуар с левоноргес-трелом. В результате длительных испытаний и доработок была создана левоноргестрелвысвобождаюшая внутриматочная сис­тема (ЛНГ-ВМС) Мирена (Leiras - Schering). На рынке Мире­на с 1990 г., нормативный срок ее службы — 5 лет. Размеры — 32x32 мм. Длина гормонсодержащего цилиндра - 19 мм, внеш­ний диаметр - 2,8 мм, внутренний — 1,2 мм, диаметр провод­ника - 4,75 мм. Левоноргестрел, входящий в состав Мирены, оказывает такое же влияние на организм женщины, как и лево­норгестрел в таблетках. Этот гестаген воздействует на эндомет­рий и сгущает цервикальную слизь, в результате чего затрудня­ется проникновение сперматозоидов из влагалища в полость матки.

Гормонвысвобождающее средство Мирена (другое название Левонова) в настоящее время признано одним из лучших контра­цептивов и поэтому подробно рассматривается в отдельной главе.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Создание гормональной контрацепции явилось новой ве­хой в предупреждении беременности. Еще во второй половине прошлого столетия было отмечено, что во время беременности прекращается созревание фолликулов, то есть в этот период становится невозможной повторная беременность. Исходя из этого, Людвиг Хабербладт еще в первые годы нашего столетия доказал в эксперименте, что экстракт желтого тела содержит прогестерон, который блокирует овуляцию, и рекомендовал в качестве метода «гормональной стерилизации» применение экстракта яичников. Он установил, что имплантация ткани яичника и плацентарной ткани от беременных животных при­водит к бесплодию. Шмидт в 1929 г. при помощи экстракта желтого тела сумел предупредить овуляцию у крыс, тем самым подтвердив, что при наличии желтого тела овуляция не проис­ходит.

Открытие половых гормонов (в 1929 г. — эстрогена, а за­тем — прогестерона, синтезированного в 1934 г. Гутенахтом) было новым этапом в развитии контрацепции. Гутенахт дока­зал блокирующее действие прогестерона на разрыв фоллику­лов. Вслед за этим появилось большое количество сообщений о физиологических действиях этих гормонов. В 1944 г. Бикен-бах и Павлович индуцировали в эксперименте ановуляторные циклы у людей парентеральным введением прогестерона. Ре­зультаты этих экспериментальных исследований были исполь­зованы в клинической практике после того, как в 1955 г. Пин-


0x01 graphic

кусом было показано, что наступление беременности можно предотвратить ежедневным введением здоровым женщинам прогестерона в дозе 300 мг. Однако этот вид контрацепции в то время не получил распространения в связи с необходимостью назначения больших доз прогестерона из-за высокой скорости метаболизма и клиренса препарата.

В последующем усилия ученых были направлены на синтез гестагенов, которые бы обладали способностью более медлен­но, по сравнению с естественными стероидами, подвергаться метаболическим превращениям и превосходить последние по биологическому действию, что дало бы возможность назначать их перорально в небольших дозах и с хорошим эффектом. В ка­честве основного вещества для синтеза половых стероидов на­чали использовать экстракт мексиканского солодкового кор­ня. Первым получил полусинтетическое производное прогес­терона - норэтистерон — Джерасси. Одновременно с Джерас-си, но независимо от него, Колтон синтезировал норэтинод-рел. Эти два препарата, обладающие прогестероноподобным эффектом, получили название «гестаген» (гестаген, прогес-тин). В середине 50-х годов был проведен ряд экспериментов на животных, результаты которых позволили установить био­логические свойства прогестинов.

В 1956 г. в Пуэрто-Рико начались первые клинические ис­следования норстероидов. Они подтвердили антиовуляторное действие прогестинов. Результаты были сообщены Рок и соав­торами. Пинкус и сотрудники доказали наличие у норэтинод-рела и местранола стопроцентного эффекта в отношении пред­упреждения беременности.

Первым препаратом, предложенным для повседневной вра­чебной практики в виде таблеток, стал эновид (1960). Он со­держал 15 мг норэтинодрела и 0,15 мг местранола. С этого вре­мени началась история развития комбинированных контра­цептивных средств, которая может быть разделена на несколь­ко этапов. На первом этапе были созданы так называемые пре­параты I поколения с высоким содержанием гормонов.

ПРЕПАРАТЫ I ПОКОЛЕНИЯ

Комбинированные противозачаточные таблетки I поколе­ния характеризовались низким индексом Перля, высоким со­держанием гормонов (препараты Эновид и Инфекундин), а так­же нередко возникающими опасными для жизни осложнения­ми, такими как тромбоэмболии. Развитие тромбозов и тромбо­эмболии связывалось с высоким содержанием эстрогенов. Это объясняется тем, что эстрогены, в зависимости от дозы, увели-


0x01 graphic

чивают концентрацию и активность I, II, VII, X и XII факторов свертывания крови. Вместе с тем они понижают уровень ан­титромбина III. Эстрогены в больших дозах стимулируют син­тез ангиотензиногена, что может вызвать повышение артери­ального давления. Среди других серьезных побочных действий следует отметить задержку жидкости, отеки, тошноту, возник­новение чувства напряжения молочных желез и хлоазмы.

Целью совершенствования комбинированных оральных контрацептивных препаратов на первом этапе было макси­мальное снижение частоты развития этих серьезных осложне­ний. Затем были разработаны препараты с низким содержани­ем эстрогенов. Эти препараты содержали гестагены в том же количестве, но содержание эстрогенов в них уменьшилось в 5 раз и составляло 30—35 мкг/день. В результате этого в 4 раза уменьшился риск возникновения тромбозов. Следует отметить, что у курящих женщин тромбогенный эффект эстрогенов уси­ливается за счет повышенного выделения тромбоксана. Поэто­му курение, особенно у женщин старше 35 лет, являлось проти­вопоказанием к приему любого контрацептивного препарата.

Хотя побочные явления, вызываемые эстрогенами, у этих препаратов стали менее частыми, менее выраженными и, как правило, обратимыми, было признано целесообразным даль­нейшее совершенствование оральных гормональных контра­цептивов в целях еще большего снижения свойственных им] побочных действий. С этой целью необходимо было создать препараты II поколения, содержащие эстрогены и гестагены в еще меньшем количестве.

В настоящее время различают две основные группы гестаге-нов, использующихся в пероральных контрацептивных препа­ратах: эстраны (например, норэтинодрел, норэтиндрон, диаце-тат этинодиола) и гонаны (например, левоноргестрел, дезогес-трел, норгестимат и гестоден). Основными побочными дейст­виями гестагенов являются следующие: уменьшение толерант­ности к глюкозе (что имеет особое значение при использова­нии данных препаратов у больных сахарным диабетом), повы­шение артериального давления, повышение массы тела, неже­лательные изменения в составе липидов, усиление роста волос и депрессия. Возникновение некоторых из этих побочных яв­лений объясняется также андрогенным и минералокортикоид-ным действием прогестинов.

ПРЕПАРАТЫ II ПОКОЛЕНИЯ

К группе препаратов II поколения относятся контрацепти­вы, содержащие левоноргестрел (ЛНГ).


0x01 graphic

Левоноргестрел был первым прогестагеном, созданным синтетическим путем. Он, в отличие от так называемых про-гормонов, не требует для проявления своего действия допол­нительных метаболических превращений. Биологическая дос­тупность левоноргестрела (часть принятой внутрь дозы, кото­рая достигла системного кровотока) составляет 100%. Лево­норгестрел обладает наиболее сильным андрогенным, минера-локортикоидным и глюкокортикоидным эффектами при при­менении в больших дозах. Малые его дозы вышеперечислен­ными эффектами не обладают.

Левоноргестрел в минимальной эффективной дозе был включен в состав фазовых контрацептивных препаратов, раз­работанных впервые в США в начале 80-х годов с целью при­близить состав этих препаратов к уровню гормонов во время физиологического менструального цикла.

Эти препараты, содержащие наименьшую дозу левоноргес­трела, не оказывают действия на артериальное давление и то­лерантность к глюкозе, не вызывают изменений в спектре ли-пидов.

ПРЕПАРАТЫ III ПОКОЛЕНИЯ

К препаратам III поколения относятся препараты, содержа­щие прогестагены (гестагены) нового типа, синтезированные в целях уменьшения свойственных этим гормонам побочных действий. Их испытания проводились в Швейцарии, Голлан­дии и США. Эти препараты получили название гестагенов 111 поколения.

Норгестимат, содержащийся в силесте. В кишечнике и пе­чени он быстро и полностью превращается в левоноргестрел и его производные. По сравнению с левоноргестрелом норгести­мат обладает менее выраженным гестагенным действием, в связи с чем менее значительно и его влияние на липидныи спектр крови.

Дезогестрел, содержащийся в Мерсилоне, Марвелоне, Регу-лоне, Новинете, Три-Мерси так же, как и норгестимат, являет­ся прогормоном. В печени и желудочно-кишечном тракте де­зогестрел быстро и полностью превращается в активное произ­водное — 3-кето-дезогестрел. Биологическая доступность дезо-гестрела составляет 76%. Достоинствами оральных гормональ­ных контрацептивов, содержащих дезогестрел, является слабо выраженное андрогенное действие и отсутствие способности изменять толерантность к глюкозе.

Наконец, гестагенным препаратом III поколения является гестоден, содержащий активный гестаген. Его биодоступность


0x01 graphic

составляет почти 100%. Количество гормонов в контрацептив­ных препаратах, содержащих этот гестаген, самое низкое. К| этим препаратам относятся фемоден, логест, линдинет. Андро-генный эффект у данных препаратов выражен незначительно.

В последнее время появились комбинированные гормо­нальные контрацептивы, содержащие диеногест (Жанин) и| дроспиренон (Ярина), обладающие антиандрогенным действи-1 ем. Кроме того, Ярина, обладая антиминералокортикоидным! эффектом, нашла применение при лечении предменструаль-1 ного синдрома.

Кроме того, появились гормональные контрацептивы с аль- тернативным путем введения, что предполагает осутствие пер- вичного прохождения стероидов через печень. К ним относится влагалищное кольцо НоваРинг, накожный пластырь Otto Evra,внутриматочная гормональная рилизинг-система Мирена.

ИСТОРИЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) на первых этапах применялось в медицине как средство для лечения он- кологических заболеваний, угрожающего выкидыша, эндомет-риоза. Первые клинические испытания препарата в качестве контрацептива начались в 1963 г.

Впервые сообщение о контрацептивной эффективности было опубликовано в 1966 г. На основании результатов иссле­дования ученые пришли к выводу, что подавление репродук­тивной функции на несколько месяцев производными прогес­терона является вполне обоснованным. Вначале для инъекци­онной контрацепции использовались 3 прогестероновых сте­роида, эффективность которых сохранялась в течение 3 мес: ДМПА в дозе 150 мг, норэтистерона энантат — 200 мг и хлорма-динона ацетат — 250 мг.

Впоследствие было установлено, что в противоположность другим длительно действующим препаратам Депо-Провера 150 (медроксипрогестерона ацетат) получил наиболее широкое применение в клинической практике; была установлена стан­дартная контрацептивная схема введения: 150 мг ДМПА каж­дые 3 месяца.

В дальнейшем инъекционные контрацептивы вызывали много дискуссий. Несмотря на доказанную высокую контра­цептивную эффективность ДМПА, решение FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) о внедрении препарата откладывалось в связи со случа­ями развития рака молочных желез у собак гончей породы в эксперименте.


0x01 graphic

Позднее эксперты ВОЗ пересмотрели данные, полученные при испытании на собаках, и пришли к заключению, что вы­званные прогестагеном опухоли молочных желез не дают ни­каких оснований для прогнозирования возможных изменений в молочных железах женщин, использующих стероидные кон­трацептивы. В 1981 г. после повторного совещания экспертов ВОЗ было подтверждено, что в эффективной дозе (150 мг) ДМПА не обладает для человека тератогенными свойствами.

История развития контрацепции показывает, что оральные противозачаточные гормональные препараты, созданные в те­чение последних четырех десятилетий, позволили отказаться от большинства других средств и методов предупреждения бе­ременности. Эти препараты повсеместно получили широкое распространение. Сегодня во всем мире пероральные контра­цептивные препараты принимают более 150 млн женщин. Из­менился состав этих препаратов, что привело к повышению их приемлемости и безопасности. С созданием гормональных противозачаточных препаратов гинекологи получили в свое распоряжение контрацептивные средства, обеспечивающие эффективное предупреждение беременности.


Глава 2

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ


0x01 graphic

Выбор метода контрацепции зависит от его эффективности, которая, в свою очередь, зависит от того, насколько постоянно и корректно он применяется. В таблице 2.1 (Hatcher R. et al., 2004) приводится сравнение частоты (в %) возникновения не­желательной беременности в течение первого года применения различных методов контрацепции при правильном их приме­нении (постоянно и корректно) и при типичном применении. В исполнительном отчете ВОЗ (2004) данная таблица адаптиро­вана - изменены торговые марки (приведены международные названия методов контрацепции) - и дополнена сносками.

Таблица 2.1

Процент нежелательных беременностей в течение первого года применения метода контрацепции

Метод

% незапланир нностей в течении применения

ованных бере­ме первого года контрацепции

Практическая эффективность1

Теоретическая

эффективность2

Отсутствие контрацепции

85

85

Спермициды

29

18

Прерванный половой акт

27

4

Периодическое воздержание

25

' календарный метод

9

• овуляторный метод

3

' симтотермальный метод

2

? постовуляторный метод

1

Колпачок3

' рожавшие женщины

" нерожавшие женщины

32

16

26 9

Губка

' Рожавшие женщины

' нерожавшие женщины

32 16

20

9


Таблица 2.1 (окончание)


0x01 graphic

Метод

% незапланир менностей в тече применения мете

ованных бере-ние первого года ща контрацепции

Практическая эффективность'

Теоретическая эффективность'

Диафрагма3

16

6

Презерватив'

• женский (Reality)

21

5

• мужской

15

2

КОК и чисто прогестиновые таблетки (мини-пили)

8

0,3

Комбинированный гормональный пластырь (Evra)

8

0,3

Комбинированное гормональное кольцо (NovaRing)

8

0,3

ДМПА (Депо-Провера)

3

0,3

Комбинированные инъекции (Lunelle)

3

0,05

ВМС

• ParaGard (медная Т)

0,8

0,6

• Mirena (ЛНГ-ВМС)

0,1

0,1

ЛНГ-имплантаты (Norplant и Norplant-2)

0,05

0,05

Женская стерилизация

0,5

0,5

Мужская стерилизация

0,15

0,1

Таблетки для экстренной контрацепции Прием препарата в течение 72 ч

после незащищенного полового акта уменьшает риск беременности как минимум на 75%

Метод лактационной аменореи Обладает высокой эффектив-

ностью, но является временным методом контрацепции5

1 Процент случайных беременностей за первый год среди среднестатистических пар,
начавших применение метода контрацепции (необязательно впервые) и не прерывавших его
ни разу в силу каких-либо причин. Данные по методам контрацепции приведены на
основании оригинального источника (Trussell J., 2004).

2 Процент случайных беременностей за первый год среди пар, начавших применение метода
(необязательно впервые) с соблюдением всех инструкций (постоянно и правильно) и не
прерывавших его ни разу в силу каких-либо причин. Данные по методам контрацепции
приведены на основании оригинального источника (Trussell J., 2004).

3 Со спермицидным кремом или желе.

4 Без спермицидов.

5 Для достижения эффективной защиты от нежелательной беременности необходим переход
на иной метод контрацепции при возобновлении менструаций, а также в случае, если частота
или длительность кормлений грудью была уменьшена или ребенок достиг возраста 6 мес.


Постоянность и корректность применения метода контра­цепции могут значительно отличаться в зависимости от воз­раста, доходов, желания предотвратить или отложить беремен­ность, а также культуры населения. Поэтому и эффективность методов также неодинакова у различных групп населения, у большинства мужчин и женщин эффективность метода воз­растает с опытом его применения.

. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

В настоящее время наиболее эффективным методом преду­преждения нежелательной беременности является гормональ­ная контрацепция (ГК), основанная на использовании синте­тических аналогов женских половых гормонов. В зависимости от состава и способа введения современные гормональные контрацептивы подразделяются на группы, представленные в таблице 2.2.

Гормональная контрацепция относится к высокоэффектив­ным методам предохранения от беременности. Как зарубеж­ный, так и наш опыт, в частности, свидетельствует о том, что использование высокоэффективных методов контрацепции приводит к снижению числа абортов.

Эффективность контрацепции обычно оценивается путем подсчета числа незапланированных беременностей, которые наступают в течение определенного времени ее использования. При этом принято различать теоретическую эффективность, ко­торая предусматривает использование метода без ошибок и про­пусков приема таблеток, и клиническую эффективность, кото­рую вычисляют на основании числа наступивших беременнос­тей в реальных условиях, учитывая погрешности, допускаемые женщинами. Наиболее объективным показателем клинической эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года.


0x01 graphic

КОМБИНИРОВАННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК)

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) от­носятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстроген ный и геста-генный компоненты.

В качестве эстрогенного компонента КОК используется синтетический эстроген этинилэстрадиол (ЕЕ), в качестве прогестагенного — различные синтетические прогестагены.

В настоящее время КОК пользуются большой популярнос­тью во всем мире, обеспечивая:

  • высокую контрацептивную надежность;

  • хорошую переносимость;

  • доступность и простоту применения;

  • отсутствие связи с половым актом;

  • адекватный контроль менструального цикла;

  • обратимость (полное восстановление фертильности в те­чение 1-12 мес. после прекращения приема);

  • безопасность для большинства соматически здоровых женщин;

  • лечебные эффекты:

  • регуляцию менструального цикла,

  • устранение или уменьшение симптомов дисменореи,

  • уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии,

  • устранение овуляторных болей,

  • уменьшение частоты воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза (ВЗОМТ),

  • лечебное действие при предменструальном синдроме,

— лечебное действие при гиперандрогенных состоя­
ниях;

• профилактические эффекты:

  • снижение риска развития рака эндометрия и яични-j ков, а также колоректального рака,

  • снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы,

  • снижение риска развития железодефицитной анемии,

  • снижение риска внематочной беременности;

  • снятие «страха нежелательной беременности»;

  • возможность «отсрочки» очередной менструации, напри­мер во время экзаменов, соревнований, отдыха и по ме­дицинским показаниям.


0x01 graphic

Виды и состав современных КОК, механизм действия

Все существующие комбинированные оральные контра­цептивы для удобства определения их свойств классифициру­ется по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего Б каждую таблетку этинилэстрадиола и по составу. Наличие различных классификационных признаков явилось результа­том длительной, почти полувековой истории создания КОК.

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки КОК подразделяются на:

  • высокодозированные — 50 мкг ЕЕ/сут. (Овидон);

  • низкодозированные — не более 30-35 мкг ЕЕ/сут. (Диа-не-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Силест, Марвелон, Регу-лон, Триквилар, Три-Регол, Три-Мерси и т.д.);

  • микродозированные - 15—20 мкг ЕЕ/сут. (Логест, Ми-релль, Новинет, Мерсилон, Линдинет и т.д.).

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа:

  • монофазные: с постоянной на протяжении приема еже­дневной дозой эстрогена и гестагена;

  • многофазные: трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естест­венных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотно­шением эстроген/прогестаген).

Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов продолжает совершенствоваться и расши­ряться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстро­генного компонента в КОК, использующихся с целью плано­вой контрацепции, не должна превышать 35 мкг этинилэстра­диола (низкодозированные контрацептивы). Следует подчерк­нуть, что с целью плановой контрацепции следует использо­вать низко- и микродозированные препараты (см. табл. 2.3). Высокодозированные КОК применяются в основном для экс­тренной контрацепции и иногда в лечебных целях.

Внедрение трехфазных комбинированных эстроген-геста-генных препаратов в клиническую практику явилось следую­щим этапом развития контрацепции. Переменное содержание стероидов в этих препаратах позволило почти на 40% снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогичных монофаз­ных препаратов. Ступенчатый режим применения трехфазных препаратов обеспечивает хорошую переносимость препаратов. В этой связи многофазные оральные контрацептивы возможно назначать не только женщинам репродуктивного возраста, но


0x01 graphic

Таблица 2.3

Комбинированные оральные контрацептивы, зарегистрированные в РФ

Состав

Препарат

Этинил-эстрадиол

Гестаген

Монофазные Высокодозированные

Изготовитель

Овидон

50 мкг

левоноргестрел 0,25 мг Низкодозированные

Gedeon Richter, Венгрия

Микрогинон

ЗОмкг

левоноргестрел 0,15 мг

Schering, Германия

Ригевидон

30 мкг

левоноргестрел 0,15 мг

Gedeon Richter, Венгрия

Минизистон

30 мкг

левоноргестрел 0,125 мг

Jenapharm, Германия

Фемоден

30 мкг

гестоден 0,075 мг

Schering, Германия

Марвелон

30 мкг

дезогестрел 0,15

Organon, Нидерланды

Регулон

30 мкг

дезогестрел 0,15

Gedeon Richter, Венгрия

Силест

35 мкг

норгестимат 0,25 мг

Janssen-Cilag, Швейцария

Диане-35

35 мкг

ципротерона ацетат 2 мг

Schering, Германия

Жанин

30 мкг

диеногест 2 мг

Jenapharm, Германия

Ярина

30 мкг

дроспиренон 3 мг

Schering, Германия

Белара

30 мкг

хлормадинона ацетат 2 мг Микродозированные

Grunenthal, Германия

Мерсилон

20 мкг

дезогестрел 0,15 мг

Organon, Нидерланды

Новинет

20 мкг

дезогестрел 0,15 мг

Gedeon Richter, Венгрия

Логест

20 мкг

гестоден 0,075 мг

Schering, Германия

Линдинет

20 мкг

гестоден 0,075 мг

Gedeon Richter, Венгрия

Мирелль

15 мкг

гестоден 0,060 мг

Многофазные

Schering, Германия

Триквилар

30 мкг - 6 др. 40 мкг - 5 др. 30 мкг - 10 др

левоноргестрел 0,05 мг левоноргестрел 0,075 мг левоноргестрел 0,125 мг

Schering, Германия

Три-Регол

30 мкг - 6 др. 40 мкг - 5 др. 30 мкг- 10 др

левоноргестрел 0,05 мг левоноргестрел 0,075 мг левоноргестрел 0,125 мг

Gedeon Richter, Венгрия

Тризистон

30 мкг - 6 др. 40 мкг - 6 др. 30 мкг - 9 др.

левоноргестрел 0,05 мг левоноргестрел 0,075 мг левоноргестрел 0,125 мг

Jenapharm, Германия

Три-Мерси

35 мкг - 7 др. 30 мкг -7 др. 30 мкг - 7 др.

дезогестрел 0,05 мг дезогестрел 0,1 мг дезогестрел 0,15 мг

Organon, Нидерланды


0x01 graphic

и девушкам и подросткам, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны.

С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяют­ся по поколениям, считая от времени их первого синтеза. В на­чале 60-х годов из С-19-нортестостерона растительного проис­хождения, обладающего хорошим контрацептивным свойст­вом, были синтезированы прогестагены первого поколения (но-рэтинодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат). Эти вешества прогестагенной природы обладали определенными андрогенными свойствами.

Исследования показали, что прогестагены первого поколе­ния в организме человека трансформируются в норэтистерон. Это позволило к 1970 г. наладить его синтез, а затем синтез но­вых С-19-норстероидов (норгестрел и левоноргестрел) — вто­рое поколение. Причем прогестероновая активность левонор-гестрела, содержащегося в большинстве современных КОК второго поколения, оказалась в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная — во столько же раз ниже.

Появление в 80-х годах XX века дериватов, химически близ­ких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное оста­точное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало нача­ло производства КОК последнего, третьего поколения (дезо-гестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподоб-ными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органах-мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецеп­торам прогестерона обладают гестоден и дезогестрел. Кроме того, у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестре-ла) более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обес­печивает его выраженную селективность, т.е. выборочность взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгести­мат достаточно быстро в организме превращается в левонор­гестрел, и его дериваты приобретают в процессе метаболизма свойства прогестагена второго поколения.

Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего Поколения, заключаются в минимизации их влияния на угле­водный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино-липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемоста­за.

Комбинированные оральные контрацептивы — самый по­пулярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препараты


0x01 graphic

используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах — более 40% женщин этой возрастной группы, и Бельгии и Франции — 50%. В России число пользователей дан- ного метода составляет 8%, по данным Госкомстата России (2004).

Помимо высокой эффективности и низкой частоты побоч­ных эффектов, оральные контрацептивы удобны в примене­нии (в отличие от многих методов контрацепции), не создают неудобств в интимной сфере.

Эти препараты повсеместно получили широкое распрост­ранение. Сегодня во всем мире оральные контрацептивные препараты принимают более 150 млн женщин. Изменился со-]став этих препаратов, что привело к повышению их приемле-!мости и безопасности.

Механизм действия КОК (рис. 2.1) одинаков для всех препа­ратов, он не зависит от состава препарата, дозы его компонен­тов и фазности.

Контрацептивное действие ОК осуществляется на различ­ных уровнях системы гипоталамус—гипофиз—яичники—мат­ка—маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавле­ние гонадотропной функции гипофиза посредством торможе­ния выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гор-монов, что приводит к торможению овуляции и временной сте-рильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками сни- жается почти в два раза. Эндометрий также претерпевает изме-нения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фа­зе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказы­вают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гор­мональных контрацептивов замедляется перистальтика маточ­ных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических измене-ний, свойственных нормальному менструальному циклу, дела- ет ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию спермато­зоидов.

Таким образом, КОК при правильном применении облада­ют практически стопроцентной контрацептивной эффектов-ностью. Как уже было сказано, в настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления бе­ременности у 100 женщин в течение 1 года применения препа-


0x01 graphic

Рис. 2.1. Механизм действия КОК..


0x01 graphic

ратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,4. Большим преимуществом таблетированных препа­ратов является их хорошая переносимость и обратимость дейн ствия; помимо высокой надежности они отвечают повышен­ным требованиям безопасности.

В целях повышения безопасности назначения средств и ме­тодов контрацепции ВОЗ в 1996 г. впервые были опубликованы критерии приемлемости использования методов контрацеп­ции. Согласно этим критериям, всех пользователей контра­цепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состоянием предложено понимать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания. С тех пор критерии неоднократно пе­ресматривались и дополнялись новыми рекомендациями, и последний пересмотр состоялся в 2004 г. (см. Приложение 2).

К категории I должны относиться лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограниче­ний при любых обстоятельствах.

К категории II - пользователи, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его ис| пользования.

К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его ис­пользования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средст­во недоступны или неприемлемы. Назначение метода контра­цепции женщине, отнесенной к категории III, требует тща| тельной клинической оценки и доступности клинического на-| блюдения.

Категорию IV составляют лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование метода контрацепции.

Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выби­рать потребителя и метод защиты от нежелательного зачатия, с другой — позволило существенно сократить список абсолют­ных противопоказаний к гормональной контрацепции.

Абсолютными противопоказаниями к применению комби­нированных оральных контрацептивов (ВОЗ, 2004, категория IV) являются:

  • наличие множественных факторов риска сердечно-сосу­дистых заболеваний;

  • артериальная гипертония (АД сист. >160 мм рт.ст. и АД диаст. > 100 мм рт.ст.);


0x01 graphic

. тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нару­шение мозгового кровообращения, церебро-васкулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);

  • хирургические операции с длительной иммобилизацией;

  • тромбогенные мутации (фактор V Лейдена, недостаточ­ность протеина S и др.);

  • заболевания клапанов сердца с осложнениями;

  • мигрень с неврологической симптоматикой;

  • сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в со­четании с другими сосудистыми заболеваниями, или дли­тельностью более 20 лет;

  • острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации;

  • доброкачественные или злокачественные опухоли пече­ни;

  • маточные кровотечения неясной этиологии;

  • рак молочной железы в настоящее время;

  • кормление грудью до 6 нед. после родов;

  • беременность;

  • курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35 лет.

Особое внимание исследователи уделяют влиянию эстро-ген-гестагенных препаратов на сердечно-сосудистую систему. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, мож­но сделать вывод, что для некурящих женщин моложе 40 лет прием ОК не является фактором риска и статистически досто­верно не связан с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная предрасположенность, сопутствующие сер­дечно-сосудистые заболевания, ожирение, курение) (см. раз­дел «Системные эффекты КОК»).

Сравнительная характеристика прогестагенов, входящих в состав современных КОК

Прогестагены относятся к стероидным гормонам. Меха­низм их действия связан с воздействием на стероидные рецеп­торы. Первой структурой, с которой взаимодействуют прогес­тагены в процессе реализации биологической активности на клеточном уровне, является плазматическая мембрана клеток-мишеней. На ней расположены специфические рецепторы, которые выполняют очень важные функции. Во-первых — это этап узнавания, идентификации соответствующего гормона; во-вторых, при связывании с гормоном происходит изменение Функционального состояния клетки за счет изменения прони­цаемости мембран для различных ионов, изменения активное-


0x01 graphic

ти ферментов, образования вторичных посредников внутри клетки. Это опосредует негеномные эффекты прогестагенов, которые развиваются быстро, в течение нескольких минут или часов. Проникая внутрь клетки, прогестагены связываются с цитозольными рецепторами, представляющими собой ядер­ные белки. В результате изменяется транскрипция специфи­ческих генов, что обуславливает физиологические и морфоло­гические изменения в органах мишенях. Это геномные, мед­ленные эффекты прогестагенов. Они развиваются в течение нескольких часов и даже суток.

Существует 5 типов стероидных рецепторов: для глюкокор-тикоидов, минералокортикоидов, эстрогенов, гестагенов и ан-дрогенов. Прогестерон и прогестагены специфически связыва­ются с гестагенными рецепторами, но могут в той или иной ме­ре связываться и с другими типами стероидных рецепторов, что определяет особенности их действия. Так, прогестерон и дроспиренон помимо гестагеных рецепторов связывается с ми-нералокортикоидными рецепторами, что обуславливает их ан-тиминералокортикоидное действие, медроксипрогестерона ацетат — с глюкокортикоидными рецепторами, поэтому он об­ладает небольшой глюкокортикоидной активностью, ряд гес­тагенов (ципротерона ацетат, хлормадинон, диеногест, дроспи­ренон) связываются с андрогенными рецепторами.

Следует подчеркнуть, что контрацептивное действие гор­мональных препаратов обусловлено в основном действием прогестагенов. Эстрогены лишь потенциируют тормозящий эффект прогестагенов на овуляцию на уровне гипоталамо-ги-пофизарной системы и яичниковом уровне. Кроме этого, про­гестагены замедляют перистальтику маточных труб, в связи с чем затрудняется прохождение яйцеклетки в полость матки; оказывают антиимплантационный эффект, обусловленный ранней секреторной трансформацией эндометрия и, наконец, повышают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет про­движение сперматозоидов в полость матки. Каждый из пере­численных механизмов в отдельности способен обеспечить контрацептивный эффект, сочетание же их в гормональных препаратах обеспечивает высокую надежность метода.

В настоящее время синтезировано большое количество раз­нообразных прогестагенов, что открывает большие возмож­ности для индивидуального выбора гормонального препарата. Это особенно важно в виду того, что на сегодняшний день мы имеем фактически один синтетический эстроген — этинилэст-радиол, входящий в состав КОК; его основная функция — кон­троль менструального цикла, т.е. предупреждение межменст­руальных кровянистых выделений, обусловленных действием


0x01 graphic

прогестерона на эндометрий. Прогестагены подразделяются на две группы: производные прогестерона и 19-нортестостерона (рис. 2.2). Химическая структура последних близка к натураль­ному прогестерону. Производные прогестерона при приеме внутрь не обладают контрацептивным действием. К ним отно­сятся: дидрогестерон, хлормадинона ацетат, мегестрола ацетат, медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат.

Дальнейшие интенсивные исследования и разработки в об­ласти гормональной контрацепции в течение последних лет, казалось бы, сделали невозможным дальнейшее улучшение гормональных контрацептивов. Однако, сосредоточив внима­ние, в первую очередь, на дополнительных эффектах гестаге-нов, ученые в 1980 г. разработали прогестаген диеногест, не со­держащий этинильной группы в положении 17а, который со­четает преимущества производных прогестерона и 19-норсте-роидов.

В последние годы синтезирован новый прогестаген — про­изводный спиролактона — дроспиренон.

0x01 graphic

Рис. 2.2. Классификация прогестагенов.

Производные 19-нортестостерона используются в клини­ческой практике наиболее часто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные лево-норгестрела.


0x01 graphic

К норэтистероновой группе относятся норэтистерон, нор-этинодрел, этинодиола диацетат, линестренол. Все они в орга­низме метаболизируются до норэтистерона и только тогда ста­новятся биологически активными, так как только норэтисте­рон связывается с рецепторами прогестерона. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%, по­этому для получения контрацептивного эффекта необходимы высокие дозы.

Дидрогестерон

Дидрогестерон — это ретропрогестерон, стереоизомер про­гестерона с добавочной двойной связью между атомами угле- ' рода в положениях 6 и 7. Молекула ретропрогестерона отлича­ется от молекулы прогестерона переходом метиловой группы углерода 10 с позиции р в позицию а и гидрогена С19 с пози­ции а в позицию р. Дидрогестерон - высокоселективный про-гестаген, который почти полностью связывается с рецептором прогестерона. Хотя эта связывающая способность менее выра­жена, чем у прогестерона, его биодоступность лучше и доза для достижения пролиферации эндометрия меньше в 10-20 раз, чем у других прогестагенов. В результате этой селективности эффекты, обусловленные связыванием с другими рецептора­ми, минимальны.

Производные прогестерона (17а-гидроксипрогестерона)

Позиция 17 является главным фактором, определяющим активность прогестагенов. Присоединение гидроксильной группы к прогестерону в позиции 17 приводит к потере прогес-тагенной активности. Хотя 17сх-гидроксипрогестерон гормо­нально неактивен, образование сложных эфиров с ацетатом вызывает слабую прогестагенную активность, а с капроатом — высокую активность; 17-оксипрогестерона капроат (17-ОПК) используется в клинике в виде внутримышечных инъекций для лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Хлормадинона ацетат

После перорального применения хлормадинона ацетат быстро всасывается и почти не подвергается первому этапу ме­таболизма в печени. Поэтому его биодоступность равна при­близительно 100%. Хлормадинона ацетат накапливается в жи­ровой ткани и медленно выводится из организма: за 7 дней только 34% дозы препарата. Наиболее важный метаболит — 3-гидроксихлормадинона ацетат, который определяет 70% ан-тиандрогенной активности хлормадинона ацетата.


0x01 graphic

Ципротерона ацетат

Биодоступность ципротерона ацетата около 100%. Он не связывается с глобулинами, связывающими половые гормоны (ГСПГ), и глобулинами, связывающими кортикостероиды (ГСК), но 93% связывается с сывороточным альбумином. Пре­парат накапливается в жировой ткани и медленно выводится. Ежедневное введение высоких доз ципротерона ацетата приво­дит к накоплению и созданию депо препарата. Основные мета­болические функции ципротерона ацетата — гидроксилирова-ние и деацетилирование.

0x01 graphic

Рис. 2.3. Химическая структура ципротерона ацетата.

Ципротерона ацетат, содержащийся в Диане-35, обладает выраженной антиандрогенной активностью (рис. 2.3). После приема Диане-35 ципротерона ацетат полностью абсорбирует­ся из ЖКТ. После приема внутрь 1 драже Диане-35 Стах дости­гается через 1,6 ч и составляет 15 нг/мл. Ципротерона ацетат практически полностью связывается с альбумином плазмы крови, приблизительно 3,5—4,0% находится в свободном со­стоянии. Поскольку связывание с белками неспецифично, из­менения уровня ГСПГ не влияют на фармакокинетику ципро­терона ацетата. Фармакокинетика препарата двухфазна с пери­одом полувыведения (Т1/2) 0,8 ч и 2,3 сут. соответственно для первой и второй фазы. Общий плазменный клиренс составля­ет 3,6 мл/мин/кг. Ципротерона ацетат биотрансформируется путем гидроксилирования и конъюгирования. Выводится пре­имущественно в виде метаболитов с мочой и желчью в соотно­шении 1:2, небольшая часть — в неизмененном виде с желчью. Т[/2 для метаболитов ципротерона ацетата составляет 1,8 сут.


0x01 graphic

Ципротерона ацетат нашел применение при всех формах гиперандрогении, в том числе при надпочечниковой и яични­ковой.

Производные 19-нортестостерона

Левоноргестрел

Левоноргестрел (ЛНГ) является одним из наиболее сильно­действующих прогестагенов. Это синтетическое соединение, родственное норэтистерону, обладает наиболее выраженным сродством к рецепторам прогестерона, прочно связывается с ними.

Левоноргестрел быстро всасывается после перорального применения. Его биодоступность составляет 100%, и пик кон­центрации в плазме — между 1 и 3 ч после введения. 47,5% ле-воноргестрела связывается с ГСП Г, 50% — с альбумином сыво­ротки и 2,5% циркулируют в свободном состоянии. Левонор­гестрел вызывает 50% снижение уровня ГСП Г. Левоноргестрел прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестеро­на и проявляет биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Левоноргестрел уже бо­лее 20 лет используется в составе оральных контрацептивов, обладая хорошей приемлемостью. ЛНГ метаболизируется в эн­дометрии не так быстро, как прогестерон, и оказывает выра­женное влияние на эндометрий.

К производным левоноргестрела относятся дезогестрел, норгестимат, гестоден — прогестагены третьего поколения (рис. 2.4).

Левоноргестрел не связывается с рецепторами эстрогенов, а следовательно, не оказывает эстрогенного эффекта, но облада­ет незначительным андрогенным действием (см. табл. 2.4). Однако следует отметить, что дозы левоноргестрела, применя­ющиеся для контрацепции, настолько малы, что они не вызы­вают симптомов гиперандрогении, за исключением акне.

Дезогестрел

Дезогестрел — пропре парат. Его активность основана на трансформации в 3-кето-дезогестрел, главный метаболит, обра­зующийся in vivo. Биодоступность составляет 62—81 %, пик кон­центрации в плазме — через 1,0—1,15 ч после введения. Связы­вание с белками плазмы высокое: 32% связывается с ГСПГ, 66% — с сывороточным глобулином и альбумином и 2% остает­ся в свободном состоянии. Дезогестрел быстро и почти полнос­тью абсорбируется из ЖКТ; при этом он метаболизируется до этоногестрела. Дезогестрел биотрансформируется в печени с


0x01 graphic

0x01 graphic

Дезогестрел

Рис. 2.4. Химическая структура 19-норгестагенов.


0x08 graphic

0x01 graphic

Таблица 2.4

Биологическая активность прогестагенов

Прогестаген

Прог

Агт Аэ

Актив

Э

нось Анд

Аанд Гк

Амк

Прогестерон

+

+

+

-

-

+

+

+

Дидрогестерон

+

-

+

-

-

+

-

+

Медрогестон

+

+

+

-

-

+

-

-

Произ

водные

17а-гидроксипр

огестер

она

Хлормадинона ацетат

+

+

+

-

-

+

+

-

Ципротерона ацетат

+

+

+

-

-

++

+

-

Мегестрола ацетат

+

+

+

-

+

+

+

-

Медроксипрогестерона ацетат +

+

+

-

+

-

+

-

п

роизвод

ные 19-

норпрогес

терона

Номегестрола ацетат

+

+

+

-

-

+

-

-

Промегестон

+

+

+

-

-

-

-

-

Тримегестон

+

+

+

-

-

±

-

+

Произво

дные спиронола

стона

Дроспиренон

+

ПРОИЗВОД

+

ныe19

+ нортесто

_

терона

+

+

Норэтистерон

+

+

+

+

+

-

-

-

Линестрол

+

+

+

+

+

-

-

-

Норзтинодрел

±

+

+

+

±

-

-

'-

Левоноргестрел

+

+

+

-

+

-

-

-

Норгестамат

+

+

+

-

+

-

-

-

Дезогестрел

+

+

+

-

-

-

-

-

Гестоден

+

+

+

-

-

-

+

+

Диеногест

+

+

+

+

-

+

-

-

+ активная; ± слабоактивная; - неактивная

Прог - прогестагенная; Агт - антигонадотропная; Аэ -антиэстрогенная; Э — эстроген-

ная; Анд — андрогенная; Аанд — антиандрогенная; Гк — глюкокортикоидная; Амк —

антиминералежортикоидная

образованием активного метаболита 3-кето-дезогестрела. Т1\2 для дезогестрела составляет в среднем 31 ч. В исследованиях было установлено, что 3-кето-дезогестрел обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона и низким — к рецепторам


0x01 graphic

аНдрогенов, низким сродством к ГСПГ и даже в высоких кон­центрациях не вытесняет из связи с ним андрогены. В дозе 60 мкг дезогестрел надежно подавляет овуляцию. Для полной трансформации эндометрия достаточно 2 мкг дезогестрела.

Гестоден

Гестоден не относится к категории пропрепаратов и всасы-ватеся без трансформации, поэтому его биодоступность со­ставляет практически 100%. После приема внутрь гестоден быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Стах гестодена достигается через 1 ч и составляет 3,5 нг/мл. Гестоден в основ­ном (около 69%) связывается с ГСПГ. При ежедневном приеме (например, 1 драже Логеста) наблюдается накопление гестоде­на в сыворотке крови, при этом средний уровень гестодена во второй половине цикла (после 2 нед. приема) приблизительно в 4 раза выше, чем в начале приема препарата. Благодаря спе­цифическому связыванию гестодена с ГСПГ повышение уров­ня последнего сопровождается практически параллельным по­вышением уровня гестодена в сыворотке крови. После 3 цик­лов приема препарата степень индукции ГСПГ в цикле больше не меняется. Гестоден выводится из организма только в виде метаболитов. Скорость метаболического клиренса из сыворот­ки составляет 0,8 мл/мин/кг. Метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении 6:4. Т1/2 метаболитов гесто­дена составляет 24 ч.

Норгестимат

Норгестимат является гестагеном, производным 19-нортес-тостерона с оксимной группой в положении СЗ. Норгестимат сроден с норэтиндроном в том плане, что оба они являются 19-норстероидами, образующимися в результате отщепления С19-метильной группы от основной стероидной молекулы (см. рис. 2.4). В норгестимате, однако, с С13 связана этиловая груп­па (-СН2-СН3), в то время как в молекуле норэтинодрона на С13 обнаружена метиловая группа (-СН3). Кроме того, норгес­тимат является ацетатом, в котором ацетильная группа (О-СО-СН3) связана с С17. Ключевое различие состоит в том, что мо­лекула норгестимата имеет оксимную группу (C=N-OH) в по­ложении 3, тогда как в молекуле норэтиндрона в этом положе­нии находится кетогруппа (С=0)5. Норгестимат является пол­ностью биологически активной левовращающей формой. По­скольку кетогруппа, связанная с СЗ, является типичной для со­единений, обладающих андрогенной активностью, ее замена оксимной группой может способствовать снижению андроген­ной активности норгестимата по сравнению с норгестрелом.


0x01 graphic

Через 5 ч после применения в сыворотке крови женщины обнаруживаются лишь небольшие уровни норгестимата. Он быстро всасывается, метаболизируется и превращается в свой основной метаболит, 17-деацетата норгестимат (норэльгестро-мин), который реализует его гестагенные эффекты.

Прогестагенная активность норгестимата и его основного метаболита сходна с таковой у прогестерона.

Норгестимат обладает слабой андрогенной активностью и не влияет на позитивные метаболические эффекты эстрогенов, в особенности на эстрогензависимое увеличение уровней ли-попротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Диеногест

Особенность «гибридных» гестагенов, к которым относится диеногест, заключается в том, что они объединили преимущес­тва 19-НС и производных прогестерона (рис. 2.5).

Фармакологический профиль диеногеста отличается высо­кой специфичностью в отношении гестагенных рецепторов (связывается только с данным типом рецепторов). Обладая сильным и избирательным действием на эндометрий, диено­гест не имеет эстрогенной, антиэстрогенной и андрогенной ак­тивности. В то же время препарат имеет клинически значимую антиандрогенную активность (рис. 2.6). Антигонадотропное действие, т.е. способность ингибировать секрецию фоллику-лостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, выражено у диеногеста слабо. Антиовуляторный эффект у женщин дос­тигается в основном за счет периферических механизмов, та­ких как подавление преовуляторного пика 17-(3-эстрадиола.

0x01 graphic

Рис. 2.5. Химическая структура диеногеста.

Важной особенностью диеногеста является его благоприят­ное действие на ЦНС. Клинические исследования показали, что при применении диеногеста улучшается сон, повышается


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.6. Антиандрогенное действие диеногеста.

концентрация внимания и способность к запоминанию, уменьшается раздражительность и депрессия (Bocker R., Но-ЬегН., 1994).

Диеногест полностью всасывается в ЖКТ, не подвергается пре-системному метаболизму и имеет высокую биодоступность (более 90%). Для диеногеста характерна высокая Стах (23,4 нг/мл), кото­рая в 1,5 раза выше, чем у норэтистерона, и практически в 10 раз выше, чем у других производных 19-НС.

Наличие андрогенной активности - это дополнительные показания к назначению диеногеста при лечении акне, гирсу-тизма, андрогенетической алопеции и себореи.

На российском рынке имеется низкодозированный моно­фазный комбинированный оральный контрацептив Жанин, который содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста.

Дроспиренон

Дроспиренон является производным спиронолактона и с фармакологической, клинической и физиологической точек зрения тесно связан с прогестероном (см. рис. 2.7).

На основе дроспиренона был создан комбинированный мо­нофазный контрацептив Ярина, каждая таблетка которого со­держит 3 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола, кото­рый обладает антиминералокортикоидной активностью, что обуславливает умеренный диуретический эффект дроспирено-


0x08 graphic

0x01 graphic

0x01 graphic

Спиронолактон - Дроспиренон

антагонист альдостерона

Рис. 2.7. Химическая структура дроспиренона.

на, без изменения электролитного баланса. Дроспиренон об­ладает умеренно выраженным антиандрогенным эффектом, хотя он менее выражен, чем у ципротерона ацетата. В основ­ном этот эффект проявляется благоприятным косметическим действием контрацептива на кожу. Подобно прогестерону, дроспиренон имеет высокое сродство к рецепторам прогесте­рона и минералокортикоидов и низкое сродство к рецепторам андрогенов. Но в отличие от прогестерона, дроспиренон не связывается ни с глюкокортикоидными, ни с эстрогеновыми рецепторами (см. табл. 2.4).

Биологическая активность прогестагенов

Прогестагены различаются по своим свойствам, и каждый тип прогестагенов имеет свои преимущества и свои недостат­ки. Как известно, все прогестагены, поступая в кровь, могут связываться с различными рецепторами (к прогестерону, тес­тостерону, эстрогену, минералокортикоидам и т.д.), с чем свя­заны особенности их биологического действия, но все они об­ладают в первую очередь гестагенным действием различной степени выраженности, однако могут обладать и другими свойствами (см. табл. 2.4).

Производные прогестерона обладают гестагенным действи­ем и не оказывают ни эстрогенного, ни андрогенного влияния на организм. Производные тестостерона, относящиеся к нор-этинодроновой группе, обладают гестагенным действием, не­значительным эстрогенным и не оказывают андрогенного эф­фекта.

Выраженность гестагенного эффекта прогестагенов обус­ловлена различным их сродством к рецепторам прогестерона. Рецепторы к прогестерону имеются во многих тканях организ-


0x01 graphic

ма женщины. В частности, в головном мозге, костной системе, сосудистой стенке, в матке, в клетках цервикального канала, мочевого пузыря, в тканях молочной железы, стенках сосудов и т.д. И именно с этим связано как контрацептивное действие прогестагенов, так и их возможное системное влияние на орга­низм женщины.

Все прогестагены индуцируют характерные изменения эн­дометрия. Конечный результат прогестагенной активности за­висит от метода и времени введения препарата. Эта активность широко варьирует и часто зависит от дозы, необходимой для трансформации эндометрия, называемой «дозой трансформа­ции».

Синтетические половые гормоны проникают в клетки-ми­шени путем пассивной диффузии. Способность половых гор­монов проникать в клетки-мишени регулируется глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), и другими белками, например альбуминами. Глобулины связывают природные по­ловые стероиды и большинство синтетических прогестагенов в большей степени, чем альбумины; поэтому ГСПГ является главным регулятором скорости распределения в плазме и мета­болического клиренса большинства половых гормонов. Пока половой стероид связан с ГСПГ, он не может выполнять свою биологическую функцию, которая осуществляется свободной или не связанной с ГСПГ фракцией стероида. Чем выше в кро­ви концентрация ГСПГ, тем ниже концентрация свободной фракции используемого полового стероида.

Норгестрел и гестоден обладают относительно высоким аф­финитетом к ГСПГ. Степень связывания с ГСПГ дезогестрела намного ниже и в высоких концентрациях не вытесняет из связи с ним андрогены, а норгестимат и его основной метабо­лит норэльгестромин обладают практически нулевым аффини­тетом к ГСПГ. Действительно, 98% циркулирующих в крови норгестимата и норэльгестромина связано с альбумином, и по­этому они легче проникают в клетки-мишени, обеспечивая быстрый фармакологический эффект.

С клинической точки зрения важно, что ГСПГ связывает тестостерон. При достаточно высоких концентрациях ГСПГ способен снижать уровни тестостерона и уменьшать его пре­вращение в дегидротестостерон в некоторых тканях.

Эстрогены стимулируют гепатоциты к выработке ГСПГ и Других глобулинов, тогда как некоторые гестагены уменьшают этот эффект, отчасти вследствие присущего им андрогенного эффекта. У женщин, использующих оральные контрацептивы, содержащие в качестве прогестинового компонента левонор-гестрел и норэтиндрон, циркулирующий в крови ГСПГ не дос-


0x01 graphic

тигает уровней, достаточных для клинически значимого свя­зывания свободного тестостерона. В отличие от левоноргест-рела и норэтиндрона, норгестимат не уменьшает стимулиро­ванную эстрогенами выработку ГСПГ. ОК, содержащие нор­гестимат, в 3 раза повышают концентрацию ГСПГ в крови, что в свою очередь приводит к снижению на 50% уровня свободно­го тестостерона. Эти изменения трансформируются в клини­чески благоприятные эффекты при некоторых гиперандроген-ных состояниях. Способность дезогестрелсодержащих КОК повышать уровень ГСПГ и снижать содержание свободного тестостерона объясняет их лечебное действие в отношении кожных проявлений акне и себореи.

Более подробное описание возможного системного дейст­вия прогестагенов на организм женщины представлено в раз­деле «Пероральные гормональные контрацептивы, содержа­щие только прогестаген».

Антиминералокортикоидный эффект прогестагенов

0x01 graphic

Рис. 2.8. Схематическое изображение циклического контроля РААС.

Не очень широко известно, что эстрогены, особенно слабо метаболизируюшийся этинилэстрадиол, так же как прогесте­рон, частично обладают антагонистическим действием на ре-нин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая регулирует солевой баланс и артериальное давление. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система — это функциональная система, очень важная для жизни (рис. 2.8), которая регулиру­ет содержание в организме натрия и калия, а также кровяное давление.


0x01 graphic

Ренин — это энзим, который образуется в почках и секрети-руется в повышенном количестве, если падает кровяное давле­ние или имеется дефицит натрия. Ренин расщепляет ангиотен-зин I в плазме путем гидролиза ангиотензина (субстрат рени­на), образующегося в печени; затем происходит дегидратация ангиотензина I, что превращает его с помощью ангиотензин-конвертирующего энзима в ангиотензин II и дипептид. Ангио-тензин П является мощным вазоконстриктором, кроме того, он — главный стимулятор секреции альдостерона корой надпо­чечников. Альдостерон связывается с внутриклеточными ре­цепторами дистальных отделов нефронов и увеличивает резор­бцию натрия и жидкости; экскреция калия также увеличивает­ся. Если дефицит натрия вызывает активацию РААС, то воз­вращение системы в состояние равновесия происходит за счет увеличения уровня альдостерона в плазме, в результате чего увеличивается канальцевая резорбция натрия. Если причиной активации РААС было падение кровяного давления, наруше­ние корректируется за счет вазоконстрикторного действия ан­гиотензина II и повышения чувствительности кровеносных со­судов в результате натрийсохраняющего эффекта альдостерон.

Физиологический 17|3-эстрадиол и синтетический этинил-эстрадиол вызывают увеличение уровня ангиотензина в пече­ни в 3,5 раза в течение нескольких дней. Индуцированный эс­трогенами ангиотензиноген, как показано выше, превращает­ся в ангиотензин I с помощью ренина и в ангиотензин II с по­мощью ангиотензин-конвертирующего энзима.

В то время как эстрогены увеличивают задержку жидкости за счет влияния на ангиотензиноген, прогестерон противодей­ствует этому эффекту: он связывается с альдостероновыми ре­цепторами и препятствует минералокортикоидному эффекту адренокортикальных гормонов. Прогестагены в составе КОК не обладают этой диуретической способностью прогестерона, поэтому они не могут противодействовать задержке жидкости, вызванной эстрогенами.

Половые гормоны не только оказывают влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, но также и на задерж­ку натрия и жидкости в интерстициальных пространствах ор­ганизма. Это свидетельствует о том, что некоторые стероидные гормоны яичников играют важную роль в балансе жидкости в организме и, следовательно, в развитии отеков.

Дроспиренон — первый прогестаген, включенный в состав КОК, который обладает антиминералокортикоидной актив­ностью и может противодействовать возникновению отеков, вызванных действием эстрогенов. Этим объясняется умерен-


0x01 graphic

ный диуретический эффект дроспиренона, при этом он не вы­зывает изменений электролитного баланса при назначении его] в комбинации с этинилэстрадиолом.

Успешное применение прогестагенов, как и любых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний к применению, знания основ клинической фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложне­ний и побочных реакций, индивидуального подхода в зависи­мости от возраста, состояния здоровья и переносимости пре­парата.

Биологическое действие различных прогестагенов пред-1 ставлено на рисунке 2.9.

Рис. 2.9. Прогестероновое дерево (Gynaecology Forum Vol.9, №2, 2004).

Таким образом, в настоящее время синтез новых прогести-нов, и в том числе прогестинов с антиминералокортикоидны-ми свойствами, позволяет дифференцированно подойти к на­значению контрацепции и вносит еще один серьезный вклад в эволюцию контрацепции.

0x01 graphic


0x01 graphic

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Уже спустя несколько лет после появления комбинирован­ных пероральных контрацептивов на мировом рынке лекарст­венных препаратов стали накапливаться данные о негативном их воздействии на различные органы и системы. Наиболее се­рьезными осложнениями при приеме КОК принято считать возможное развитие нарушений циркуляторной и коагуляци-онной систем организма, а также влияние на функциональную активность печени.

Влияние КОК на сердечно-сосудистую систему

В литературе широко обсуждается вопрос о связи гормо­нальной контрацепции с риском развития сердечно-сосудис­тых заболеваний (ССЗ). Актуальность изучения влияния ОК на развитие сердечно-сосудистой патологии обусловлена име­ющимися данными о ее ведущей роли среди причин смертнос­ти.

Эпидемиологическая связь между КОК, особенно ранних поколений, и сосудистой патологией доказана многими иссле­дователями. Однако следует помнить, что любое эпидемиоло­гическое исследование в состоянии установить лишь связь между двумя событиями, но не прямую причинную зависи­мость.

Одним из основных возможных побочных эффектов ОК яв­ляется развитие сердечно-сосудистых заболеваний, а именно: венозного тромбоза, осложненного легочной тромбоэмболией или без таковой; цереброваскулярных поражений (инсульт или субарахноидальные кровоизлияния); острого инфаркта мио­карда и ишемической болезни сердца. В 1970 г. были опублико­ваны результаты двух больших проспективных исследований (Королевский колледж практикующих врачей и Оксфордская организация планирования семьи), посвященных оценке вли­яния дозировки эстрогенного компонента в КОК на развитие ССЗ. Было выявлено наличие повышенного риска венозных тромбозов (см. рис. 2.10), инфаркта миокарда и инсультов при использовании КОК, содержащих более 50 мкг эстрогена. В дальнейшем были проведены другие исследования, основан­ные на использовании низкодозированных КОК (менее 50 мкг эстрогенного компонента). Повышения риска развития ин­фаркта миокарда в этих исследованиях отмечено не было. Авторы высказали предположение, что различия в результатах исследований могут быть обусловлены как применением КОК с низкой дозировкой, так и изменениями в практике их назна­чения, связанными с лучшим обследованием женщин с целью выявления противопоказаний. Риск возникновения инфаркта


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.10. Зависимость межцу дозой эстрогена КОК и венозным тромбозом.

миокарда увеличивается у женщин с семейной предрасполо­женностью, у курящих женщин старше 35 лет (рис. 2.11), у па­циенток с гипертензией, гиперлипидемией, ишемической бо-лезнью сердца и сахарным диабетом (Hubert L.A. et al., 1983;| Castelli W.P., 1988; Hodger J.K., Hearn J.P., 1989; Johansson E.J 1998).

0x01 graphic

Рис. 2.11. Риск кардиоваскулярных заболеваний у курящих женщин.


0x01 graphic

0x01 graphic

  • Группа 1: принимавшие КОК в прошлом

  • Группа 2: принимающие КОК в настоящем

Рис. 2.12. Относительный риск развития инсульта при использова­нии КОК.

Что касается риска цереброваскулярньгх заболеваний (ин­сультов), то в настоящее время у женщин, использующих гор­мональные контрацептивы, он крайне невелик (рис. 2.12). По­вышение его отмечается лишь у курящих женщин старше 35 лет (Vessey M.P. et al., 1984; Frussetti F. et al., 1994; Hanna-ford P.C. et al., 1994). Исследование в Дании показало, что риск тромбоэмболического инсульта при более низкой дозе ОК со­ставляет только 1/3 от этого показателя при приеме высокодо-зированных контрацептивов. (Bloemenkammp К., Rosen-daal F.R., Helmerhost F, 1995).

Предварительный анализ смертности от сердечно-сосудис­тых заболеваний среди женщин старше 40 лет показал, что по­сле использования низкодозированных препаратов риск раз­вития инфарктов и инсультов значительно снижается по срав­нению с женщинами, использующими высокодозированные препараты (Speroff L., Glass R.H., Kase N.G., 1994). Число лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смерт­ность от них среди женщин активного репродуктивного воз­раста крайне низка, и употребление современных низкодози-рованных КОК практически не создает дополнительной угро­зы для некурящих женщин и пациенток, не имеющих других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболе­ваний. Среди курящих женщин, страдающих гипертонией, от­носительный риск возникновения ишемии и инсульта на фоне использования КОК в 1,5 раза выше.

Кроме того, отмечено, что с прогрессивным снижением до­зы эстрогена в таблетке частота венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, использующих О К, также снижается.


0x01 graphic

В США было обследовано 65 000 женщин в течение 1977 г. и 1982 г. — это периоды времени, когда многие женщины пере­шли от высокодозированных препаратов к низкодозирован-ным КОК. Было отмечено уменьшение числа случаев тромбо­за на 75%, причем снижение содержания эстрогенов в ОК от­ражало почти параллельное снижение количества случаев тромбоэмболии (Beck J.G., Davies D.K., 1987).

Обобщение результатов нескольких сравнительных иссле­дований позволило определить абсолютную частоту венозных тромбоэмболии у женщин, использующих различные КОК. Диагноз венозной тромбоэмболии был поставлен 8 пациент­кам на 10 000 женщин в год среди принимающих препараты, содержащие 50 мкг эстрогена; 4,1 - на 10 000 женщин в год среди принимающих препараты, содержащие 30—35 мкг эстро­гена, и 2,3 - на 10 000 женщин в год среди популяции молодых женщин, не принимающих КОК (Beller F.K., Ebert С, 1990; Brascen M.B., 1990; Throgood M., 1992).

В 1995 г. профессор Richard Farmer (Великобритания) про­анализировал данные, полученные при обследовании 697 000 женщин, получавших КОК Выяснилось, что частота развития венозных тромбозов составляет: 1,1 на 10 000 женщин в год среди не принимающих КОК; 3,0 на 10 000 женщин в год сре­ди принимающих низкодозированные препараты. В то же вре­мя при беременности частота венозных тромбозов составила 5,9 на 10 000 женщин в год (World Health Organization, 1995).

В 1988 г. появились данные о том, что доза эстрогенов не яв­ляется единственным фактором, определяющим повышенный риск развития венозного тромбоза и сердечно-сосудистых осложнений; определенную роль может играть и гестагенный компонент (Meade T.W., 1988). Эти исследования показали, что] эстрогены вызывают повышение коагуляционной способнос­ти крови, а гестагены неблагоприятно влияют на метаболизм липидов.

Согласно результатам многоцентровых исследований, сред­няя частота эпизодов нефатального тромбоза у женщин, ис­пользующих различные виды КОК, составляет: для препара­тов, содержащих левоноргестрел, - 16,1 случая на 100 000 жен­щин в год; дезогестрел — 29,3; гестоден - 28,1. У женщин, ис-| пользовавших КОК в прошлом, но не использующих в настоя­щее время, этот показатель составляет 3,8 случая на 100 000 женщин в год (Jick H., Jick S.S., Gurewich V. et al., 1995).

Повышенный риск развития тромбоэмболических ослож­нений при использовании препаратов третьего поколения ис­следователи связывают с тем, что 86—90% врачей, рекомендо­вавших эти КОК, назначали их пациенткам с факторами риска


0x01 graphic

jjjjh имеющим противопоказания к их применению. Подоб­ный подход был связан со снижением настороженности врачей и недоучетом противопоказаний.

Большой интерес также представляет влияние КОК на уро­вень артериального давления крови. Известно, что у части женшин при приеме ОК отмечается очень незначительное его повышение. При использовании высокодозированных КОК наблюдается повышение систолического АД на 5—6 мм рт.ст, диастолического — на 2—3 мм рт.ст. Вероятно, это связано как с эстрогенным компонентом КОК, так и с гестагенным. После прекращения использования гормональных контрацептивов кровяное давление нормализуется. У женщин с нормальным ДД использование низкодозированных КОК не приводит к развитию гипертензии (Qifang S. et al., 1994).

Влияние КОК на гемостаз

Считается, что прием КОК повышает активность свертыва­ющей системы крови, но это повышение зависит от дозы гор­монов, особенно эстрогенньгх, и изначального состояния ге­мостаза женщины.

Как известно, система гемостаза состоит из двух взаимо-уравновешивающих друг друга компонентов — это свертываю­щая система, состоящая из коагулянтов и антикоагулянтов и способствующая образованию фибрина и тромбина, и фибри-нолитическая система, которая предупреждает избыточное об­разование тромботических масс, обеспечивает элиминацию остатков тромба, его рост и распространение по сосудистой системе.

Свертывающая система крови в основном функционирует по пути активации перехода протромбина в тромбин с одновре­менным превращением фибриногена в фибрин. Активаторами подобного превращения служат проэнзимы протромбин и пре-калликреин, факторы свертывания X, IX, VII, XI и XII, а также кофакторы, регулирующие ферментную специфичность (фак­торы V, VII, тканевой фактор свертываемости, высокомолеку­лярный кининоген). В противовес этим изменениям одновре­менно включаются два ингибирующих свертывание фактора — ингибитор тромбина антитромбин III и активаторы плазмино-гена — белки С и S. Нарушение этого механизма на каком-либо этапе ведет к развитию про- или коагуляционного патологичес­кого состояния. У пациенток с врожденным дефицитом факто­ров фибринолиза вероятность развития тромбоза увеличивает­ся даже без использования гормональных контрацептивов.

Еще в начале 70-х годов было описано снижение уровня ан­титромбина III у женщин, принимавших КОК, которое связы-


0x01 graphic

валось с воздействием эстрогенного компонента. Однако а дальнейшем было доказано, что его уровень, даже при длитель- ном приеме половых стероидов, редко достигал 60% нормы (Mammen E.F., 1982). Установлено также, что под воздействи­ем комбинированных гормональных контрацептивов может увеличиваться содержание фибриногена, протромбина, плаз- миногена, VII, IX, X и XII факторов свертывания (Мануилова И.А., 1993; Алипов В.И., Корхов В.В., 1985; Серов В.Н., Па­уков СВ., 1998).

В большинстве исследований, посвященных влиянию по- ловых стероидов на гемостаз, рассматриваются тромбоцитар-ньге реакции, при этом отмечаются признаки гиперагрегации тромбоцитов, прямо зависящей от длительности применения контрацепции (Умурзакова М.Ш., 1990).

В последнее время многие исследователи отводят большое внимание наследственным факторам, предрасполагающим k возникновению нарушений в системе гемостаза и тромботи-ческим осложнениям на фоне приема стероидных гормонов. Например, установлено, что у женщин с семейным дефицитом антитромбина III, протеинов С и S чаще могут возникать тром-боэмболические осложнения на фоне приема КОК (СаидоваР.А., МакацарияА.Д., 2005).

Интересны также результаты исследований ВОЗ влияния различных гестагенов в составе оральных контрацептивов на] риск венозного тромбоза. Оказалось, что использование лево-норгестрела в составе ОК в 2 раза снижает риск развития ве­нозного тромбоза по сравнению с гестагенами так называемо­го третьего поколения (гестоден и дезогестрел) (WHO, 1995; Jick H., Jick S.S., Gurewich V. et al., 1995). Однако минимальные изменения уровней антитромбина III и свободного протеина Si (до 10 и 20% соответственно) у женщин без наследственной предрасположенности, а также отсутствие значимых измене­ний фибринопептида А (наиболее информативного маркера коагуляционной активности) позволило сделать вывод об от­сутствии увеличения риска тромбоза у здоровых женщин (Jespersen J. et al., 1990). Кроме того, вышесказанное подтверж­дается тем, что в этом исследовании не обнаружено различий в воздействии на свертывающую систему крови разных типов гестагенов.

Значительная роль в поддержании физиологического рав­новесия в системе гемостаза отводится системе фибринолиза. Одним из основных активаторов этого процесса является эн­зим клеток эндотелия — активатор тканевого плазминогена. Многие авторы сообщают о снижении этого показателя и повышении концентрации ингибитора активатора плазминогена


0x01 graphic

в крови при приеме КОК, что и обуславливает повышение рис­ка развития тромбоэмболических осложнений (Дубниц-кая Л.В., 1988; Серов В.Н., Пауков СВ., 1998). Такая актив­ность может быть проконтролирована путем измерения коли­чества конечного субстрата гемостатического процесса - про­дуктов деградации фибрина (ПДФ). Имеются работы, где ука­зывается, что при использовании высокодозированных КОК, содержащих более 50 мкг этинилэстрадиола, уровень ПДФ увеличивается более чем на 100%, чего не наблюдается при ис­пользовании низкодозированных препаратов. Это подтверж­дает зависимость риска развития тромбоэмболических состоя­ний от дозы эстрогенов в контрацептиве (Winkler U.H., 1994).

Изменять гемостаз и фибринолитические свойства крови могут также циркулирующие антитела. Наиболее значимый из них - волчаночный антикоагулянт (ВА). Наличие его в крово­токе в 5—12% случаев осложняется тромбозом, в 26% — ухудша­ет прогноз при использовании ОК. Степень риска тромбоэм­болических осложнений при ВА изучена недостаточно (Мака-цария Л.Д. и соавт., 2001; Саидова Р.А., Макацария А.Д., 2005).

Таким образом, исследования последних лет не дают осно­вания предположить, что прием КОК обусловливает актива­цию свертывающей системы, которая имеет место лишь при использовании препаратов с высоким содержанием эстрогенов (в настоящий момент с целью контрацепции не используются) и практически не наблюдается при использовании низкодози­рованных КОК. Не имеется и достаточных объяснений эпиде­миологической связи между их приемом и увеличением числа тромбоэмболических поражений. Одним из примеров может служить нераспознанный врачом дефект системы гемостаза, например врожденный дефицит антитромбина III и протеинов С и S, который можно было предположить при тщательном сборе анамнеза, особенно семейного. В критериях ВОЗ по приемлемости контрацепции даны рекомендации для мини­мизации риска тромботических осложнений при использова­нии КОК (см. табл. 2.5).

При наличии указанных в таблице факторов риска КОК, как правило, не назначаются или проводится дополнительное Детальное обследование пациентки для решения вопроса о возможности использования того или иного средства.

Влияние КОК на стенку сосудов

Дискуссия о патогенетической роли половых стероидов в развитии тромбоза продолжается. В литературе имеются указа­ния на дополнительные факторы, определяющие гиперкоагу­ляцию, которые могут участвовать в развитии как венозного,


0x01 graphic

Таблица 2.5

Факторы риска тромбозов, которые необходимо активно выявлять при сборе анамнеза перед назначением КОК

Фактор риска

Наличие миелопролиферативных заболеваний, злокачественных опухолей - абсолютное противопоказание к назначению КОК

Рецидивирующие тромботические процессы, впервые возникшие в возрасте до 40 лет

Тромбозы у родственников в возрасте до 40 лет

Тромбозы во время беременности или в начале приема КОК в анамнезе

Необычная локализация тромбоза: мезентериальный, почечный, мозговой

Тромбоз после травмы и малых операций в анамнезе

Тромбоз глубоких вен голени в анамнезе

Эмболия легочной артерии в анамнезе

Острый инфаркт миокарда в анамнезе

Синдромы потери плода, антифосфолипидный синдром

так и артериального тромбоза. Такими факторами тромбообра-зования являются повреждение сосудистой стенки и замедле­ние скорости кровотока.

Стенка сосудов состоит из 3 слоев: внутренней оболочки, которая представляет собой тонкий непрерывный пласт клетои эндотелия; средней оболочки, которая состоит из гладкомы-шечных клеток, окруженных небольшим количеством колла-j гена, эластических волокон и соединительной ткани, и наруж­ной оболочки, состоящей из рыхлой смеси коллагеновых пуч| ков, эластических волокон, гладких мышечных клеток, фиб-робластов. Кроме того, в наружном слое расположены питаю­щие сосудистую стенку сосуды и нервы. Сосудистая стенка -I это метаболически активный орган, а наличие в нем рецепто­ров к эстрогенам и гестагенам (особенно в ее эндотелиальных' и гладкомышечных клетках) доказывает то, что половые гор-| моны играют роль в регуляции функций сосудов.

Проведенные исследования дали возможность предполо­жить, что именно гестагенный компонент оральных контра­цептивов может играть этиологическую роль в развитии неко­торых сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипер-тензия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ин| сульт. Однако эта гипотеза не совсем верна. На сегодняшний день известно, что поверхность неповрежденного сосудистого]


0x01 graphic

эпителия обладает антикоагуляционным потенциалом, обус­ловленным наличием тромбомодулина или гепариноподобных молекул.

Анализ данных большого количества экспериментальных и клинических исследований позволил сделать вывод, что при­чиной спазма сосудов является вазоконстрикторный эффект гестагенов в месте нарушения повреждения эпителия и нару­шения целостности стенки сосуда (рис. 2.13). При ее повреж­дении антикоагуляционный потенциал меняется на прокоагу-ляционный с высвобождением ряда тканевых факторов, что ведет к развитию артериального тромбоза (Colburn P., Вио-nassisi, V. 1978; Kay C.R., 1982; Horwitz K.B., Horwitz L.D., 1982; Lantta M. et al., 1983; Lin A.L. et al., 1986; Ingegno M.D. et al., 1988; Bergqvist A. et al., 1993; ВОЗ, 1995; Perrot-Applanat M. et al., 1995).

0x01 graphic

Неповрежденным зндотелий Гиперагрегация тромбоцитов Гиперкоагуляция.

в месте повреждения сосуда Формирование тромба

Рис. 2.13. Механизм образования тромба.

Эндотелий — это ткань с высокоактивным метаболизмом, который участвует в регулировании коагулянтной, агрегацион-ной, фибринолитической способности крови и влияет на рост гладкомышечной клетки. Клетки эндотелия продуцируют простациклин и эндотелий-продуцирующий релаксирующий фактор (ЭПРФ), которые расширяют, расслабляют сосуды и снижают агрегацию тромбоцитов, и тромбоксан А2 и эндоте­лии-1 (Э-1), которые обладают сосудосуживающим эффектом и повышают агрегационные свойства крови. Действие ЭПРФ и Э-1 разнится не только на уровне артерий и вен, но и на раз­личных их участках (Oscher T.F. et al., 1993). На участках по­врежденного атеросклеротическими бляшками эндотелия про­исходит местное скопление тромбоцитов, синтезируется и на­капливается тромбоксан, что приводит к спазму артерий и снижению скорости кровотока (Willerson J.Т. et al., 1989). Кро­ме того, в поврежденных клетках эндотелия местная концент­рация ЭПРФ и простациклина крайне низка, а учитывая, что ЭПРФ имеет период полувыведения несколько секунд и быст­ро инактивируется, то его влияние определяется только в непо­средственной близости того участка, где он синтезируется.


0x01 graphic

В отличие от этого, Э-1 имеет период полувыведения прибли­зительно 1 мин, в результате чего это биологически активное вещество, выделившись в необходимом количестве из непо­врежденного эндотелия, успевает вызвать эффект и на участке повреждения, что приводит к локальному диссонансу между факторами вазодилатации и вазоконстрикции и усугубляет спазм сосуда.

В исследованиях, посвященных действию стероидов на уровень ЭПРФ в крови, было выявлено антагонистическое влияние эстрогенов и гестагенов на его синтез в клетках. Так, у женщин в постменопаузе, которым был назначен трансдер-мально эстрадиол (50 мкг), уровень ЭПРФ увеличивался на 40%, а при дополнительном назначении 1 мг норэтистерона концентрация этого вещества уменьшалась и была только не­значительно выше, чем перед лечением (Kuhl H., 1996). Назна­чение же только гестагенов не выявило изменений концентра­ции ЭПРФ в крови.

Что касается исследований, посвященных влиянию стерои­дов на концентрацию простациклина и тромбоксана, то изоли­рованное введение дезогестрела и левоноргестрела не оказыва­ло влияния на их уровни, в то время как введение КОК, содер­жащих те же гестагены, приводило к уменьшению синтеза простациклина и не оказывало влияния на уровень тромбокса­на (Kuhl H., 1996).

В исследованиях in vitro на изолированных коронарных ар­териях кроликов различных полов было также показано, что гестагены оказывают релаксирующий эффект на неповреж­денные сосуды, предварительно обработанные К+ или PGF2a. Доказано, что они ингибируют проникновение кальция в глад-комышечную клетку и предотвращают кальцийзависимое су­жение артериального сосуда. Такой же эффект обнаружен и при воздействии эстрогенов на артерии. Воздействие же КОК на гладкомышечные клетки недостаточно ясно и требует даль­нейшего изучения.

Соотношение коллагена и эластина в соединительной ткан ни артериальных сосудов считается гестагензависимым. Введе­ние прогестерона повышает синтез эластина, а введение анд-рогенов — коллагена. Кроме того, в исследованиях, проведен­ных на крысах, выявлено уплотнение интимы сосудов при вве­дение этинилэстрадиола и уменьшение ее плотности при вве­дении хлормадинона ацетата (Kuhl H., 1996).

Введение стероидов может оказывать влияние и на реологи­ческие свойства артериальной крови. Различные эксперименты на животных, где использовали прямые измерения скорости тока крови, продемонстрировали антагонистическое влияние


0x01 graphic

эстрогена и прогестерона на этот параметр. В исследованиях на женщинах было отмечено усиление скорости кровообращения в маточных артериях в период овуляции и менструации, в то время как в лютеиновой фазе отмечалось его снижение.

Было обнаружено, что введение 50 или 100 мг эстрадиола трансдермально или 0,5 мг 2 раза в день per os женщинам, на­ходящимся в периоде постменопаузы и не имеющим тех или иных сердечно-сосудистых заболеваний, приводит к увеличе­нию скорости тока крови на 50%, а последующее дополнитель­ное введение 10 мг медроксипрогестерона ацетата приводит к ее снижению до исходных значений (Kuhl H., 1996). Таким об­разом, введение эстрогенов в этом периоде является профи­лактикой сердечно-сосудистой патологии, гестагены же могут нивелировать этот эффект. Роль гестагенного компонента КОК также является определяющей в воздействии на кровяное давление, но только в случае одновременного приема с эстро­геном. Введение гестагена у женщин, уже имеющих ту или иную сердечно-сосудистую патологию, показало снижение скорости кровотока и повышение вероятности развития и прогрессирования кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологий.

Были также проведены исследования по влиянию стерои­дов на состояние вен. Экспериментально и клинически было показано, что эстрогены, гестагены и андрогены способствуют релаксации вен, увеличению их эластичности и объема в тече­ние лютеиновой фазы цикла и беременности, однако снижают скорость тока крови. Причем этот эффект дозозависим (Jick H. etal, 1995).

Использование КОК также может вызывать увеличение растяжимости и емкости вен и приводить к уменьшению ско­рости тока венозной крови. Этот эффект зависит от активнос­ти эстрогенного и гестагенного компонентов в препарате. Уси­ление венозного тока крови коррелировало с увеличением уровня ЭПРФ и Э-1, который ингибирует агрегацию тромбо­цитов. Поэтому снижение скорости венозного тока крови при неблагоприятных обстоятельствах может способствовать тром­бозу. Риск может быть выше в течение лечения препаратами, содержащими гестагены с высокой активностью.

Таким образом, воздействие КОК на сосуды может быть как эстрогензависимым, так и гестагензависимым. Эстрогены приводят к расширению артериальных и венозных сосудов, гестагены оказывают сосудосуживающий эффект на артерии, на вены же действуют только в присутствии эстрогенов, усили­вая эластичность венозной стенки, чем могут повысить риск тромбофилических осложнений.


0x01 graphic

Эти эффекты основаны на эндотелийзависимых и эндоте-лийнезависимых механизмах. Однако до настоящего времени вопрос, каково влияние эстрогенов или гестагенов (в том числе и третьего поколения) на данный механизм регуляции ге­мостаза, остается недостаточно выясненным и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, тщательный учет противопоказаний к при­менению КОК и учет факторов риска определяют приемле мость данного метода и сводят к минимуму риск возникнове­ния возможных изменений со стороны свертывающей системьл крови. Риск развития тромбоэмболических осложнений как на фоне использования КОК, так и до их назначения появляется лишь тогда, когда отмечаются одновременно гиперкоагуляция, гиперлипидемия, гипергликемия и нарушение состояния сосу- диетой стенки. Такое сочетание может определяться у женщин группы повышенного риска с ожирением, СД, гипертензией, табакокурением, с отягощенной наследственностью по сердеч­но-сосудистой патологии, наличием злокачественных образо­ваний и ССЗ в настоящее время.

Согласно критериям ВОЗ 2004 г., женщинам, страдающим атеросклерозом, ИБС, перенесшим инфаркт или инсульт, гес-тагенсодержащие контрацептивы не показаны. Женщинам с артериальной гипертонией необходим мониторинг АД. При АД 160/100 и более использование КОК противопоказано. При АД от 140/90 использование низкодозированных контра­цептивов возможно при условии хорошего контроля АД, отсутствии других факторов риска (курение, ожирение, отяго­щенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии и др.), возможности коррекции и стабилизации состояния ги­потензивными препаратами и тщательного динамического наблюдения за пациенткой в процессе контрацепции. Кроме того, при измерении АД следует обращать внимание не только на абсолютные цифры систолического и диастолического дав­ления, но и на их соотношение до и на фоне приема КОК. Со­четание двух и более факторов риска является абсолютным противопоказанием для назначения гормональной контра­цепции.

Влияние гормональной контрацепции на липидный спектр крови

Влиянию КОК на липидный спектр крови посвящено ог­ромное количество исследований.

Основные липиды крови - холестерин, триглицериды И фосфолипиды — не растворимы в воде и циркулируют в крови в виде комплексов с белками, образуя липопротеины.


0x01 graphic

Таблица 2.6

Состав липопротеинов

Состав липопротеинов

Хиломикроны

лпонп

лпнп

лпвп

Белок

2%

10%

20%

45%

Липиды

98%

90%

80%

55%

Триглицериды (ТГ)

85%

50%

10%

10%

Холестерин (ХС)

7%

20%

45%

20%

фосфолипиды

6%

20%

25%

25%

В различных липопротеинах содержание липидов различ­но. ЛПНП содержат главным образом холестерин, ЛПОНП — триглицериды (табл. 2.6).

Органом, ответственным за метаболизм и экскрецию ли­попротеинов, является печень. Метаболизм липопротеинов — это постоянный динамический обмен частицами между их фракциями. ЛПОНП являются основной транспортной фор­мой триглицеридов (ТГ). Они образуются в печени в результа­те комплексирования свободного холестерина, триглицери­дов, фосфолипидов с белками — апопротеинами. При распаде ЛПОНП в плазме крови образуются ЛПНП, содержащие в ос­новном холестерин. Это самый богатый свободным ХС класс липопротеинов, являющийся его транспортной формой. Не­которые из ЛПНП возвращаются из плазмы в печень, другие циркулируют. Большая часть ТГ разрушается, и молекула уменьшается почти до чистого холестерина. ЛПНП соединя­ются с рецепторами клеток. Холестерин липопротеинов высо­кой плотности (ХС-ЛПНП) служит источником для синтеза стероидных гормонов. Его избыток перемещается обратно в печень под видом ЛПНП или их метаболитов благодаря аль­тернативному рецепторонезависимому механизму.

В результате эстерификации и обогащения фосфолипидами свободного ХС с участием фермента липопротеинлипазы в клетках печени и тонкого кишечника происходит образование ЛПВП. Если транспорт ХС в клетку по современным представ­лениям осуществляют липопротеины низкой и очень низкой плотности, то лишь один класс — ЛПВП — способны акцептиро­вать ХС с клеточных мембран и транспортировать его в печень. Кроме того, ЛПВП могут, в известной степени, регулировать по­ступление ХС в клетки, конкурентно ингибируя связывание ЛПНП со специфическими рецепторами плазматических мемб­ран, т.е. ЛПВП являются ключевым звеном, контролирующим


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.14. Роль ЛПНП и ЛПВП в метаболизме ХС.

количество внутриклеточного холестерина (рис. 2.14). В услови­ях дислипопротеинемии богатый холестерином первичный суб­страт, проникнув в артериальную стенку, приводит к развитию атеросклеротических поражений вследствие изменения струк­туры мембраны гладкомышечных клеток, которые в первую очередь вовлекаются в процессы отложения липидов, пролифе­рации и некроза.

К неблагоприятным изменениям в липидном спектре кро­ви приводит увеличение ХС-ЛПНП, общего ХС и снижение ХС-ЛПВП. Применительно к КОК выраженность этих изме­нений зависит от дозы и андрогенной активности (селектив­ности) гестагенов (Siri L., Kjos M.D., 1996).

Показано, что гиперлипидемия, а именно увеличение ХС-ЛПНП и ТГ-ЛПОНП и снижение ХС-ЛПВП, ведет к увеличе­нию риска развития атеросклероза и атеросклеротических осложнений, что может наблюдаться при использовании раз­личных типов КОК (Wynn V. et al., 1969; Bradley P., 1978).

Проспективное исследование (Lipson S.F., 1996) показало,! что именно гестагенный компонент О К играет важную роль в нарушениях липидного обмена.

Гестагенный компонент КОК подавляет синтез триглице-ридов в гепатоцитах и клетках тонкого кишечника. Повышая


0x01 graphic

активность липопротеинлипазы, он ускоряет расщепление ЛПВП, снижая их содержание в плазме крови и способствуя повышению ЛПНП (Kuusi N. etal., 1985). Этот процесс дозоза-Бисим.

Активность печеночной липопротеинлипазы на фоне при­ема КОК еще более угнетается при снижении концентрации инсулина у женщин групп повышенного риска, страдающих ожирением, СД II типа, декомпенсированым СД I типа и др. (Tikkanen M.J. et al., 1982).

Особое значение придается коэффициенту атерогенности (КА) - отношению ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП. Большие дозы гестагенного компонента могут привести к его повышению, что является прогностически неблагоприятным признаком и предрасполагает к повышению относительного риска развития сердечно-сосудистой патологии (Куземин А.А., 1998).

Имеются также доказательства, что риск развития ССЗ на фоне КОК кореллирует с эстроген-гестагенным коэффициен­том (Kay C.R., 1985). Более того, отмечена позитивная корре­ляция между уровнем глобулина, связывающего половые сте­роиды, и ХС-ЛПВП (Larsson-Cohc U. et al., 1982), которая, ве­роятно, свидетельствует о том, что антиэстрогенные и андро-генные эффекты гестагенов имеют большое значение в сниже­нии ХС-ЛПВП при использовании ОК. Так, в исследованиях, изучавших влияние на липидный спектр крови трехфазных ОК, клинически значимых изменений обнаружено не было. Однако имелись сообщения о том, что они увеличивают уро­вень триглицеридов в крови в большей степени, чем монофаз­ные ОК у здоровых женщин. Это объяснялось увеличением эс-троген-прогестагенного коэффициента в трехфазных КОК (Larsson-Cohc U. et al., 1982). Кроме того, в исследованиях, проведенных Skouby в 1982 г., обнаружено, что использование трехфазных КОК оказывало благоприятное влияние на липид­ный спектр крови путем повышения уровня ХС-ЛПВП.

В работах, посвященных препаратам третьего поколения, отмечалось, что они не влияют на содержание общего холесте­рина крови, но повышают концентрацию триглицеридов и Уровень ЛПВП. Указывалось также, что после 6-месячного их приема уровень общего ХС снижался у 95% пациенток, в то время как в аналогичные сроки при приеме КОК второго по­коления (норгестрел, левоноргестрел) этот показатель был ни­же исходных величин лишь в 25% случаев, а в 75% — отмеча­лось его превышение. Подобные изменения отмечались и в Уровнях триглицеридов (Lippman J. et al., 1992).

В таблице 2.6 представлены данные о влиянии ряда совре­менных низкодозированных КОК.


0x01 graphic

Таблица 2.6

Влияние препаратов третьего поколения на уровни липопротеинов после 12 мес. применения КОК (Teichman A., 1994)

Состав КОК

Общий ХС

ЛПВП

лпнп

ЛПНП/ЛПВП (КА)

Норгестиматсодержащие КОК - монофазные

-

увел.

-

увел.

Норгестиматсодержащие КОК - трехфазные

увел.

увел.

увел.

сниж.

Дезогестрелсодержащие КОК - 20

увел.

увел.

увел.

-

Дезогестрелсодержащие КОК - 30

увел.

увел.

-

-

Гестоденсодержащие КОК - монофазные

-

-

-

-

Гестоденсодержащие КОК - трехфазные

-

увел.

-

-

(—) — уровень не изменяется.

Таким образом, доказано, что эстрогены обладают защит­ным действием в отношении атеросклеротических изменений сосудов. При введении эстрогенов существенно увеличивается уровень ЛПВП, что также является защитным фактором про­тив ССЗ. Положительное действие эстрогенов на метаболизм липидов может нейтрализовать неблагоприятное действие гес-тагенов, особенно обладающих высокой степенью андроген-ности. Поэтому современные низкодозированные препараты последнего поколения, в которых хорошо сбалансирован со­став компонентов, не влияют на развитие сердечно-сосудистой патологии у здоровых женщин.

Влияние гормональных контрацептивов на углеводный обмен

Данные о механизмах метаболического действия (Ж на уг­леводный обмен противоречивы.

Некоторые авторы считают, что ОК снижают толерантность I к углеводам и приводят к гипергликемии. Вследствие этого ре­комендуется проводить натощак исследования уровня глюко- I зы в крови и при его повышении — соответствующую коррек­цию (Diamond P., 1991). Другие исследователи полагают, что КОК не обладают таким эффектом (Harvengt С, 1992).

Вопрос об эстрогенной или гестагенной зависимости угле- I водного обмена обсуждался с самого начала использования ОК. Первоначально считалось, что гестагены не оказывают влияния на изменение толерантности к глюкозе, в то время как эстроге­ны оказывают двойной эффект: сначала происходит снижение толерантности к глюкозе и, как результат, диагностируется ги­пергликемия, затем следует повышение толерантности с после-


0x01 graphic

дующей нормализацией углеводного обмена. Кроме того, эст­рогены и КОК могут вызывать снижение периферической ак­тивности инсулина, т.е. инсулинорезистентность, влекущую за собой компенсаторную гиперинсулинемию.

При большой прибавке массы тела до или на фоне приема КОК также наблюдается резкое усиление периферической ин-сулинорезистентности, поскольку именно жировая ткань сни­жает периферическую активность инсулина. А у женщин групп повышенного риска (к ним относятся женщины с диагности­рованным метаболическим синдромом, диабетом и др.), ввиду недостаточности адаптационных механизмов функции подже­лудочной железы, толерантность к углеводам еще более снижа­ется. Имеются также сведения о том, что эстрогены могут дей­ствовать прямо или косвенно в качестве периферического ан­тагониста инсулина.

Ряд авторов считает, что гипергликемия при использовании КОК реализуется через переднюю долю гипофиза посредством гиперсекреции соматотропного гормона (СТГ). Другие ученые не разделяют этого мнения, хотя и отмечают слабое повыше­ние СТГ на фоне приема ОК, при этом увеличение концентра­ции инсулина в крови на этом фоне не зависит от роста уровня СТГ. Возможен и третий вариант: действие эстрогенов в качес­тве косвенного антагониста инсулина — увеличение в крови белка, связывающего инсулин (Махарадзе Т.Г., 1985; Бердык-лычеваАА., 1995).

Некоторые исследователи полагают, что эстрогены повы­шают в крови количество белка, связывающего кортикостеро-иды, усиливают активность энзимов печени, отвечающих за распад гликогена, и ингибируют ферменты, благодаря кото­рым происходит утилизация глюкозы тканями (Начинки-наЮ.О., 1994).

Имеется большое количество доказательств того, что КОК первого поколения, содержащие 50 мкг эстрогенного компо­нента и большое количество гестагенного, тоже снижают толе­рантность тканей к глюкозе и повышают уровень инсулина в плазме (Wine et al., 1989). В последующих исследованиях было продемонстрировано, что именно гестагенный компонент от­вечает за это снижение. В результате снижения дозы и актив­ности гестагенов отмечалось уменьшение выраженности нару­шений толерантности тканей к углеводам. Каждое увеличение количества норэтистерона, норэтистерона ацетата или диэти-нодиола диацетата на 1 мг при проведении перорального двух­часового теста на толерантность тканей к глюкозе (ТТГ) со­провождалось увеличением уровня глюкозы в крови на 5-10 мг/%. Увеличение дозы норгестрела и левоноргестрела


0x01 graphic

на 1 мг сопровождалось увеличением уровня глюкозы на 18—35 мг/%. Авторами был сделан вывод, что гестагены оказы­вают антиинсулиновый эффект на мышечные и жировые клет­ки, увеличивая периферическую инсулинорезистентность. Кроме того, они увеличивают количество находящегося в пе­чени гликогена, т.е оказывают подобный инсулину эффект. Эстрогены, в свою очередь, оказывают противоположный про­гестерону эффект, увеличивая чувствительность мышечной и жировой ткани к инсулину. То, что левоноргестрел вызывает более значимые изменения со стороны углеводного обмена при проведении ТТГ, чем норэтистерон, подтверждается дале­ко не всеми исследователями.

При изучении влияния на метаболизм углеводов низкодо-зированных ОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела, у женщин через 2 и 6 мес. их исполь­зования статистически значимых изменений выявлено не бы­ло. У женщин с нормальной массой тела в течение 6 мес. ис­пользования ОК уровень иммунореактивного инсулина в ходе проведения ТТГ значительно увеличился, но изменений толе-' рантности к глюкозе выявлено не было (Radberg Т. et al., 1982; GibbD. etal., 1994).

Результаты некоторых исследований показывают, что нару­шения толерантности к глюкозе, отмечающиеся во время при­ема микродоз гестагенов, менее выражены и отмечаются лишь в течение первых 3—6 месяцев приема препарата. В последую­щие же 6—10 месяцев эти изменения сглаживаются. Авторы связывают это с развитием резистентности к инсулину и сни­жением скорости утилизации глюкозы периферическими тка­нями на фоне приема чисто прогестиновых таблеток (Spe-roff L., Glass R.H., N.G. Kase., 1994).

Di Paola (1970) считает, что организм, очевидно, обладает пока еще не известными механизмами адаптации к данным препаратам. Поэтому первую фазу после начала приема ОК, во время которой у определенных лиц наблюдаются заметные сдвиги толерантности к глюкозе, автор назвал адаптационной, а вторую, когда толерантность к углеводам возвращается к нор­ме, — постадаптационной. Этим же объясняется отсутствие из­менений толерантности к глюкозе у женщин, длительно (да 25 мес.) принимающих КОК и мини-пили. При использовании КОК влияние на углеводный обмен зависит от отношения кон­центрации эстро генного и гестагенного компонентов в препа­рате. Использование прогестагенов третьего поколения или низких доз прогестагенов второго поколения оказывает мини­мальный эффект на уровень глюкозы, иммунореактивного ин­сулина и глюкогона в крови у здоровых женщин (Sir! L., 1996).


0x01 graphic

Таким образом, как эстрогены, так и гестагены, входящие в состав КОК, в некоторых ситуациях могут вызывать снижение толерантности к глюкозе и влиять на уровень инсулина в кро­ви. Транзиторная гипергликемия на фоне использования КОК встречается очень редко, приблизительно у 3% женщин. Эти изменения обратимы и быстро возвращаются к нормативным значениям после отмены препаратов.

Особое внимание необходимо уделять женщинам группы риска по возникновению гипергликемии на фоне использова­ния гормональной контрацепции. К этой группе относятся па­циентки с нарушением толерантности к глюкозе, ожирением, сахарным диабетом, имеющие в анамнезе роды крупным пло­дом и гестационный диабет. Это определяет целесообразность определения уровня гликемии до и в процессе гормональной контрацепции у пациенток группы риска. У женщин, не стра­дающих сахарным диабетом, длительный прием КОК не при­водит к его возникновению.

Гепатобилиарная система и КОК

Гепатобилиарная система (ГБС) принимает активное учас­тие в метаболизме КОК.

Выделяют 2 фазы метаболизма лекарственных препаратов в печени. Первая — это связанные с цитохромом Р450 окисли­тельно-восстановительные реакции, которые модифицируют лекарственные средства, вторая — конъюгация лекарственных препаратов водорастворимыми веществами, такими как глю-куроновая кислота, сульфаты и глутатион. Лекарственные пре­параты могут метаболизироваться последовательно в первой и второй фазах или только во второй фазе. При патологии пече­ни реакции первой фазы почти целиком вытесняются реакци­ями второй фазы.

Подавляющее большинство лекарственных средств, в том числе и КОК, характеризуется высоким печеночным клирен­сом, т.е. при пероральном применении подвергается активно­му метаболизму в печени и лишь затем поступает в систему кровообращения для реализации биологической активности (Бороян Р.Г., 1999). После приема внутрь все компоненты КОК быстро и почти полностью всасываются в ЖКТ. 40% этинилэс-традиола при первичном прохождении через печень подверга­ется быстрому метаболизму и конъюгации. Этинилэстрадиол в виде сульфатов и глюкуронидов вновь поступает в просвет ки­шечника, где под воздействием микрофлоры кишечника про­исходит отщепление глюкуроновых и сульфатных групп, вы­свобождение свободного этинилэстрадиола и повторное его всасывание (энергогепатическая циркуляция). После связыва-


0x01 graphic

ния со специфическими глобулинами, связывающими поло­вые гормоны, он поступает к органам и тканям.

Согласно данным литературы, длительное бесконтрольное применение КОК без учета противопоказаний может вызывать изменения функции печени (ухудшение исходно нормальных печеночных биохимических показателей и проб) и способство­вать формированию функциональных и структурных измене­ний ГБС (Караченцев А.Н., 2004).

Женщинам, имеющим в анамнезе заболевания ГБС, перед началом использования КОК необходимо провести исследова­ния биохимических показателей крови для определения про­тивопоказаний.

Известно, что гепатоцеллюлярная недостаточность снижает скорость метаболизма липидорастворимых лекарственных средств (в том числе стероидов, содержащихся в составе КОК) и нарушает их связывание, а патология желчеотделения умень­шает их всасывание и выведение с желчью. При приеме КОК крайне редко может повыситься содержание связанного били­рубина и появиться холестатическая желтуха, являющаяся по­казанием для прекращения приема КОК. У небольшого числа' женщин может наблюдаться повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминазы.

При наличии камней в желчном пузыре в анамнезе или в настоящее время использование КОК является относитель­ным противопоказанием (категория 3, ВОЗ 2004), при этом КОК могут быть назначены женщинам после холецистэкто-мии (категория 2, ВОЗ 2004). Тяжелый цирроз печени и острый гепатит являются абсолютным противопоказанием к примене­нию КОК (категория 4, ВОЗ 2004).

В литературе имеются единичные сообщения о связи разви­тия опухолевой патологии печени (аденома, нодулярная ги­перплазия) с длительным бесконтрольным применением КОК (Буеверов А.О., 2001; Никитин И.Г., Сторожаков Г.П., 2002; Шерлок Ш., Дули Д., 2002). Это свидетельствует о необходи­мости динамического контроля за состоянием печени в период длительного использования гормональной терапии без врачебного наблюдения.

Эстрогенный компонент КОК может индуцировать разви­тие холелитиаза путем снижения синтеза желчных кислот и по­вышения коэффициента насыщенности желчи со снижением растворимости желчных кислот. Эстрогены и производные 19-нортестостерона оказывают более выраженное влияние на гепатоцеллюлярную систему по сравнению с натуральным прогестероном и его производными. Следует отметить, что гес-тагены последнего поколения (дезогестрел, гестоден, норгес-


химат, диеногест) практически лишены гепатоцеллюлярной активности и соответственно гепатотоксичности (Арзамас­цев А.П., Садчикова Н.О., 2001; Межевитинова Е.А., 2001).

Биохимические показатели крови позволяют распознать характер повреждения гепатоцеллюлярной системы при ис-пользованиии эстроген-гестагенных препаратов. Так, синдром холестаза проявляется повышением в сыворотке уровня ще­лочной фосфатазы, общего билирубина, общего холестерина, синдром нарушения целостности гепатоцитов — повышением активности АЛТ, ACT, ЛДГ, уровня общего билирубина, ГГТ (Спасова А.А., 1995). Значительный рост содержания общего билирубина при снижении уровня общего холестерина, альбу­мина, протромбина и других синтезируемых в печени факто­ров коагуляции является признаком развития гепатоцеллю­лярной недостаточности.

Важными клиническими проявлениями холестатического ге-патоза и гепатотоксичности являются: диспептические явления, дискомфорт (боль) в правом подреберье, нарушения липидного обмена, упорные дерматиты и дерматозы, кожный зуд, желтуха, коагулопатии, нервно-психический синдром, лихорадка.

В системе печеночного микросомального метаболизма женских половых гормонов и их аналогов центральную роль играют изоферменты цитохрома Р-450 (CYP-450) (Micha-lets E.L., 1998). Ингибирование активности изоферментов CYP-450 может существенным образом нарушить печеночный метаболизм эстрогенов и гестагенов, приводя к резкому воз­растанию их концентрации в крови и усилению неблагоприят­ных эффектов, направленных на органы-мишени. При этом также повышается риск гепатотоксичности и холестаза. Раз­личные гестагены неодинаково изменяют активность системы CYP-450. Так, диеногест не вызывает ингибирования указан­ной системы, в то время как гестоден индуцирует прямую инактивацию изофермента CYP-450 (Michalets E.L., 1998).

Профилактика неблагоприятных эффектов при использо­вании КОК должна основываться на выявлении у пациенток индивидуальных противопоказаний к контрацептивам, прог­нозировании вероятных нежелательных эффектов, лаборатор-но-инструментальном обследовании пациенток в случаях со­мнений.

Влияние гормональных контрацептивов на молочные железы

Известно, что нет практически ни одного органа в женском организме, который бы не подвергался действию половых сте­роидов. Это относится и к молочным железам.


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.15. Примерная схема маммогенеза (по Л.М. Бурдиной, 1993).

Молочная железа начинает интенсивно развиваться в воз­расте 12—16 лет, когда усиливается функциональная актив­ность коры надпочечников и половых желез. В репродуктив­ном периоде все процессы, связанные с ростом и развитием молочных желез (маммогенез), являются гормонально обус­ловленными (Ли Л. А., МартынюкВ.А., 1998). Основными гор-1 монами, оказывающими действие на молочную железу, явля­ются стероидные гормоны яичников (эстрогены и прогесте­рон). В маммогенезе участвуют также гормоны гипофиза, щи-] товидной железы, надпочечников и другие биологически ак­тивные соединения (рис. 2.15). Функционирование молочных


0x01 graphic

желез тесно связано с менструальной функцией и во многом обусловлено ее особенностями (Бурдина Л.М., 1998).

Большое влияние на рост молочной железы в пубертатном периоде оказывают эстрогены. Первый ответ на повышение уровня эстрогенов - это увеличение размеров молочной желе­зы и пигментация ареолы соска. Развитие эстрогеновых рецеп­торов невозможно без участия пролактина. Известно, что для полной дифференцировки молочной железы требуется синер­гизм в действии инсулина, кортизола, тироксина, пролактина и гормона роста.

По мере становления менструальной функции под влияни­ем циклически выделяемых гормонов (эстрогенов, прогестеро­на) изменяется морфологическая структура молочной железы. В лютеиновую фазу, главным образом под влиянием прогесте­рона, происходит разрастание протоков и эпителия, в клетках накапливается секрет (Бурдина Л.М., 1985). Безусловно, боль­шое значение имеет состояние рецепторного аппарата молоч­ной железы, что особенно интенсивно изучается последние го­ды (Bat-rat J. et al., 1996).

В развитии молочных желез большую роль играет пролак­тин. Совместно с эстрогенами и прогестероном пролактин контролирует не только формирование, но и функциональную активность молочных желез, стимулируя лактацию. В опытах in vitro было показано, что пролактин способствует активному росту эпителиальных клеток, особенно в синергизме с прогес­тероном. Во время беременности эти гормоны потенцируют пролиферативную активность и дифференцировку тканей. Пролактин стимулирует синтез протеинов, липидов и углево­дов молока. На фоне физиологического снижения уровня эст­рогенов и прогестерона после родов резко усиливается лакто-генный эффект пролактина. Вне беременности функциональ­ная гиперпролактинемия обуславливает возникновение галак-тореи и ановуляции. Патологическое повышение уровня про­лактина может явиться причиной напряжения, болезненнос­ти, увеличения объема молочных желез.

Важное влияние на секрецию пролактина оказывают эстро­гены. Они активно связываются на мембранах нейронов арку-атного ядра гипоталамуса и ингибируют активность тирозин-гидроксилазы, что приводит к уменьшению продукции эндо­генного дофамина. Снижение дофаминергического тонуса способствует увеличению секреции пролактина. Кроме того, эстрогены можно считать непосредственными стимуляторами секреции пролактина, так как они активизируют экспрессию гена, отвечающего за синтез пролактина. Эстрогены сенсиби­лизируют лактотрофы к стимулирующим влияниям других


0x01 graphic

к^,«^1ип-рилизинг-факторов, например к гонадотропин-ри-лизинг-гормону Пролактинстимулирующими свойствами об­ладают не только натуральные эстрогены, но и их синтетичес­кие аналоги (Иловайская И.А., Марова Е.И., 2000).

В настоящее время определено большое количество факто­ров, способствующих возникновению и развитию патологии молочных желез. К ним относятся:

  • наследственный фактор (наличие доброкачественных и злокачественных новообразований у родственниц по ма­теринской линии);

  • нейроэндокринные нарушения (нарушение нейрогумо-ральной составляющей репродуктивного цикла ведет к ак­тивации пролиферативных процессов в гормональнозави-симых органах, в том числе в тканях молочных желез);

  • возраст старше 40 лет;

  • искусственное прерывание беременности." на самых ран­них сроках беременности гормональное влияние вызыва­ет выраженную перестройку железы, гиперплазию желе­зистого компонента; искусственное прерывание бере­менности прерывает пролиферативные процессы в мо­лочных железах, в связи с чем гиперплазированная ткань подвергается обратному развитию. Эти регрессивные из­менения происходят неравномерно, развитие желез мо­жет приобрести патологический характер и явиться пус­ковым механизмом для формирования диффузных и уз­ловых мастопатии;

  • ожирение: известно, что при сочетании ожирения с диа­бетом и артериальной гипертензией риск рака молочных желез повышается втрое;

  • длительный психический стресс, который, как известно, приводит к изменению секреторной функции эндокрин­ных желез;

  • поздняя первая беременность;

  • отсутствие, короткий или продолжительный период груд­ного вскармливания;

  • возраст женщины к моменту первых родов (женщины, родившие двоих детей до 25 лет, имеют втрое меньший риск развития заболеваний молочных желез по сравне­нию с имевшими только одного ребенка);

  • раннее менархе и поздняя менопауза.

Следует отметить, что решающая роль в развитии заболева­ний молочных желез в настоящее время отводится прогесте-рондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию тканей молочной железы и наруше­ние функции рецепторного аппарата.


Наиболее интересные дискуссии в течение последних деся­тилетий ведутся вокруг вопроса о связи между риском возник­новения рака молочной железы (РМЖ) и приемом перораль-ных контрацептивов. Эта проблема является безусловно важ­ной ввиду того, что РМЖ является наиболее часто встречаю­щимся злокачественным заболеванием среди женщин и со­ставляет основную причину смертности.

Изучение взаимосвязи между раком молочной железы и пе-роральными контрацептивами крайне затруднено.

Длительное время считалось, что наследственные формы РМЖ встречаются в 5% всех случаев и женщины, в семейном анамнезе которых имелась указанная патология, не могли при­нимать ОК. Накопленные на сегодняшний день данные свиде­тельствуют о том, что женщины с семейным анамнезом РМЖ, использующие ОК, не имеют достоверного увеличения случа­ев этого заболевания по сравнению с теми, кто не использовал этот метод контрацепции. Это дало основание не ограничивать использование ОК у женщин с семейным анамнезом РМЖ. При этом препаратами первого выбора считаются низкодози-рованные О К, обладающие малой андрогенной активностью (ВОЗ, категория 2).

К сожалению, в отличие от защитного эффекта от рака эндо­метрия и яичников, ОК не оказывают столь выраженного эф­фекта против РМЖ. Однако последние исследования показали, что общая частота РМЖ у женщин в возрасте 60 лет, использо­вавших и не использовавших ранее КОК, абсолютно одинакова.

Проведенное в 1991 г. многоцентровое исследование обна­ружило, что относительный риск развития РМЖ уменьшается с возрастом: с 1,4 в 25-летнем возрасте до 1,0 и 0,9 в возрасте 35-44 и 45—54 лет. Также было показано, что длительность ис­пользования ОК не влияет на увеличение этого риска. Женщи­ны в возрасте 45—54 лет имели четырехкратное снижение рис­ка развития РМЖ в зависимости от времени, прошедшего с на­чала использования этого метода: с 1,9 через 8—9 лет после на­чала использования ОК до 0,5 — после 25 лет приема. Такие же результаты были получены в возрастной группе 35—44 лет, где относительный риск развития РМЖ снижался соответственно с 1,5 до 0,4 (SchJesselman J.J., 1997).

Длительное время дискуссионным являлся вопрос о воз­можном влиянии использования ОК женщинами до первой беременности на развитие в последующем РМЖ. В более ран­них исследованиях отмечалось, что прием ОК молодыми неро­жавшими женщинами до 25 лет приводит к увеличению риска РМЖдо 1,4. Исследования последних лет не подтвердили этих Данных.


0x01 graphic

Если проанализировать результаты всех исследований в от­ношении возможной зависимости риска развития РМЖ от возраста и продолжительности использования ОК, то окажет­ся, что никакой зависимости не существует.

Защитный эффект КОК, связанный с подавлением овуля! пии, очень важен в возрастной группе старше 35 лет. Известно, что рак органов-мишеней чаще встречается в позднем репро­дуктивном возрасте, и их пик приходится на возрастную груп­пу старше 50 лет. Учитывая, что защитный эффект КОК длит-1 ся в течение 10 лет после окончания их использования, приме­нение этих препаратов до наступления менопаузы может cnoJ собствовать снижению риска развития рака эндометрия и яичч ников.

Результаты проведенных клинических исследований, в ко­торых участвовали женщины, принимавшие Депо-Прове-ру 150, также подтвердили отсутствие риска развития РМЖ у этой группы женщин.

Таким образом, результаты проведенных многочисленных исследований свидетельствуют о том, что использование КОК не увеличивает риска развития РМЖ и других органов репро­дуктивной системы вне зависимости от времени начала и дли­тельности использования метода.

На основании имеющихся в настоящее время данных, каса­ющихся применения ОК и риска развития РМЖ, ВОЗ не реко­мендовала вносить изменения в принятую ныне практику на-1 значения ОК.

Женщины, имеющие в анамнезе РМЖ, но без признаков заболевания в настоящее время, не должны использовать КОК или чисто прогестиновые контрацептивы, за исключением тех| случаев, когда более подходящие методы недоступны или не­приемлемы (ВОЗ, категория 3). Женщины, страдающие РМЖ, не должны использовать КОК или чисто прогестиновые конт­рацептивы (ВОЗ, категория 4).

Среди женщин и врачей бытует мнение, что женщинам с доброкачественными заболеваниями молочных желез не реко­мендуется гормональная контрацепция, так как эта группа яв­ляется угрожаемой по развитию РМЖ.

Результаты ряда исследований выявили, что прием КОК хо­тя бы в течение одного года уменьшает риск развития доброка­чественных заболеваний молочных желез на 50-75%, причем защитные свойства увеличиваются по мере увеличения дли­тельности приема. Это может быть связано как с прямым анти-пролиферативным действием на гиперпластические процессы в молочных железах, так и с восстановлением нарушений в ре­продуктивной системе.


0x01 graphic

Считается, что правильно подобранная низкодозированная гормональная контрацепция обладает профилактическим дей­ствием в отношении диффузных доброкачественных заболева­ний молочных желез. Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов включает в себя подавление гона-дотропной функции гипофиза посредством торможения выра­ботки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции. Доказано и непосредствен­но тормозящее действие КОК на функцию яичников: секреция эстрогенов снижается почти в 2 раза. Симптомы мастопатии нередко уменьшаются или даже полностью исчезают уже в те­чение первых 2 месяцев приема КОК, при этом наблюдается прогрессивное снижение частоты (на 40%) фиброзно-кистоз-ной мастопатии. В США, например, применение гормональ­ных контрацептивов ежегодно предупреждает госпитализацию по поводу мастопатии 20 000 женщин. Считается установлен­ным, что, снижая частоту доброкачественных заболеваний мо­лочных желез, гормональные контрацептивы опосредованно уменьшают риск развития рака молочной железы в 2 раза (Са­вельева И.С., 1999).

При выборе контрацептивного средства важное значение имеют свойства и дозы его составных компонентов. Предпоч­тительны низкодозированные и микродозированные КОК, та­кие как Марвелон, Мерсилон, Логест, Фемоден, Силест, Регу-лон, Новинет, Линдинет.

Основными задачами гинекологов в профилактике заболе­ваний молочных желез, безусловно, являются:

  1. профилактика аборта и, особенно, повторных абортов;

  2. своевременное лечение гинекологических заболеваний;

  3. рациональная контрацепция;

  4. раннее выявление патологии молочных желез;

  5. правильное ведение беременности, родов и послеродово­го периода.

В ведении пациенток большую роль играет динамическое наблюдение за состоянием молочных желез в процессе контра­цепции.

Гормональная контрацепция и шейка матки

Как известно, шейка матки состоит из соединительной тка­ни и сосудов; влагалищная часть ее (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ) — высокодиффе-ренцированной тканью, состоящей из четырех слоев. Церви-кальный канал — эндоцервикс — выстлан однорядным цилин­дрическим эпителием. Между цилиндрическим эпителием слизистой оболочки цервикального канала и многослойным


0x01 graphic

плоским эпителием имеется переходная зона, которая называ­ется зоной трансформации. Под цилиндрическим эпителием! располагаются резервные клетки, которые обладают бипотент-ными свойствами, т.е. могут дифференцироваться как в МПЭ, так и в цилиндрический эпителий. Вероятно, этим можно объяснить гистоструктуру опухолей шейки матки (плоскокле­точный, железисто-плоскоклеточный рак, аденокарпинома, недифференцированный рак и др.) и их гистогенез (Пет­ров СВ., Райхман Н.Г., 2000). По-видимому, соседство дву)| биологически различных видов эпителия создает предпосылку для всех процессов, происходящих в экзоцервиксе на протяже­нии всей жизни.

Эпителиальные клетки МПЭ содержат рецепторы к эстро­генам и прогестерону. Концентрация рецепторов прогрессивно уменьшается от тела к шейке матки (Железное Б.И., 1993; Хмельницкий O.K., 2000). Количество эстрогеновых рецепто­ров в первой фазе менструального цикла значительно больше, чем во второй. С помощью иммуногистохимических исследо­ваний выявлены рецепторы к эстрогенам в ядрах клеток ба-зального и парабазального слоев МПЭ шейки матки.

Гормональные рецепторы — это белки, регулирующие транскрипцию генов. Известно, что гормональная стимуляция усиливает транскрипцию определенного числа генов. Причем ответ одних генов в разных тканях и разных генов в одной тка­ни может быть различным, что создает необходимую специ­фичность реакции на гормональное воздействие (Берш-тейнЛ.М.,2000).

Особенностью гормональных рецепторов является то, что для каждого типа стероидов имеется свой рецептор, и в одной и той же клетке могут одновременно находиться рецепторы для разных типов стероидов (Jungblut P.W., 2000). Необходимым элементом передачи сигнала стероидных гормонов внутрь клетки является связывание стероида со своим рецептором, ц котором происходят конформационные изменения (актива­ция или трансформация) и образование комплекса, обладаю­щего повышенным сродством к ДНК. В настоящее время из-| вестно, что стероидные рецепторы локализуются преимущест­венно в клеточном ядре и обладают возможностью в опреде­ленных ситуациях проникать в цитоплазму и возвращаться об­ратно. Исследования показали, что стероидные рецепторы яв­ляются членами большого суперсемейства ядерных рецепто­ров (MangelsdorfDJ., 1995).

Представляют интерес немногочисленные иммуногистохи-мические исследования локализации и количества рецепторов в нормальном и патологически измененном экзоцервиксе. Ре-


0x01 graphic

зультаты исследования J.L.Gonzalez Sanchez и соавт. (2001) свидетельствуют о том, что количество эстрогеновых рецепто­ров у здоровых женщин выше, чем у пациенток с дисплазией. Кроме того, в той же работе выявлено достоверное снижение концентрации рецепторов к эстрогенам в тканях, содержащих вйрус папилломы человека.

Результаты иммуногистохимического исследования рецеп­торов к эстрогенам и прогестерону при тяжелей дисплазии и микроинвазивной карциноме (Fonseca-Moutinho J.EM. et al., 2002) свидетельствуют об отсутствии эстрогеновых рецепторов при тяжелой дисплазии в 80% случаев и во всех случаях — при микроинвазивной карциноме.

Подобные результаты получены И.И.Фроловой и соавт. (2002): иммуногистохимическое исследование распределения рецепторов к эстрогенам в экзоцервиксе показало, что по мере нарастания диспластического процесса количество эстрогено­вых рецепторов прогрессивно уменьшается.

Таким образом, большинство исследователей приходит к выводу о том, что нарастание диспластических процессов свя­зано с постепенной утратой чувствительности клеток к гормо­нам в результате исчезновения их рецепторов на клеточной мембране.

Нарушения чувствительности тканей к гормональным ре­цепторам могут быть разделены на изменения количественно­го и качественного характера, а также на их сочетания. Извест­но, что при длительной эстрогенной стимуляции клеток ре­цепторы меняются количественно, становясь менее чувстви­тельными к эстрогенам (Jeng M.-H. et al., 1998). Исследования показали, что при активации рецепторов данной ткани к гор­монам последние могут играть роль факторов роста опухоли (Israels L., Israels E., 1999).

Следует отметить, что гормонозависим не только МПЭ шей­ки матки, но также и строма (Хмельницкий O.K., 2000). Специ­фичность воздействия гормонов-регуляторов на зависимую ткань проявляется в генетически закрепленных универсальных реакциях адаптивного типа. Эти реакции проявляются и в раз­витии морфогенетических процессов — гиперплазии, гипертро­фии, гипотрофии, атрофии и апоптозе гормонозависимых кле­точных структур. Развивающиеся под влиянием неадекватной гормональной стимуляции в зависимых тканях процессы могут Приводить к появлению в тканях новых биологических свойств и нередко являются причиной патологического процесса.

Существуют большие разногласия относительно влияния гормональной контрацепции на шейку матки. По мнению экс­пертов ВОЗ (2002), женщин, принимающих КОК, можно


0x01 graphic

условно отнести в группу риска по развитию рака шейки матки (РШМ), так как они раньше начинают половую жизнь, чаще! меняют сексуальных партнеров. Показано незначительное! увеличение частоты выявления дисплазии у женщин, пользую­щихся КОК, по сравнению с общей популяцией. Показано, что у женщин, которые используют КОК, чаще выявлялись эк-1 топии, чем у тех, которые не пользовались ими (Walsh T.L. et al. J 1994).

В нескольких проспективных исследованиях было показа-1 но, что в процессе применения гормональной терапии у боль­ных увеличивается количество клеток с паракератозом при ци­тологическом исследовании мазков с шейки матки. Однако многие авторы не подтверждают этих данных и не выявили не­гативного влияния КОК на шейку матки (Veein G.I. et al.; Kirkman R. et al.; Geissler U., 1993), другие - отмечают их про-тективный эффект. Так, Н.М.Назарова с соавт. (1993) наблюда­ли молодых женщин с эктопией, использующих трех- и моно­фазные гормональные оральные контрацептивы. Было выяв­лено, что оба вида препаратов не вызывают негативного влия­ния на состояние эпителия, при этом трехфазные препараты способствовали формированию плоскоклеточной метаплазии в участках эктопии. Идентичные результаты получены А.Ф.Ку-пертом (2000) при исследовании влияния трехфазного гормо­нального контрацептива Три-регол у женщин с неосложнен-ной эктопией шейки матки: препарат обеспечивал не только контрацептивный, но и лечебный эффект.

Другое исследование, в задачу которого входило изучение морфофункциональных и ультраструктурных особенностей слизистой оболочки канала шейки матки у женщин репродук­тивного возраста в процессе применения КОК, а также опреде­ления частоты возникновения у них гиперплазии эндоцервик-са, показало, что прием трехфазных контрацептивов сопро­вождался возрастанием частоты плоскоклеточной метаплазии и резервноклеточной гиперплазии, отмечено также появление различных видов гиперплазии эндоцервикса, однако частота] их невелика- 14% (Шахламова М.Н., 1988).

Как считают многие исследователи, взаимосвязь между цервикальной неоплазией и КОК может зависеть от сексуаль­ного поведения (Swan В., Brown J., 1989). 51 исследование, проведенное A.Deglado-Rodriguez и соавт. (1988), свидетель-1 ствует об относительном риске, равном 1,5 (1,3—1,8), для цер­викальной дисплазии и карциномы in situ и относительном риске в 1,2 (1,1 -1,4) — для инвазивного рака шейки матки.

Исследование оксфордской Ассоциации по планированию семьи обнаружило, что частота возникновения цервикальной


0x01 graphic

неоплазии возрастает с 0,9 на 1000 женщин, использовавших таблетки 2 года или менее, до 2,2 на 1000 женщин после 8 лет их приема (VesseyM. etal., 1993). F.Parazzini и соавт. (1990) уста­новили, что относительный риск во время оральной контра­цепции выше у женщин, имеющих много сексуальных партне­ров, другие исследования выявили большую роль генитальных инфекций (Brinton С. et al., 1991).

В настоящее время с развитием молекулярно-биологичес-1сих технологий доказана роль инфекционных агентов в разви­тии предраковых состояний и рака шейки матки. Эпидемиоло­гические исследования свидетельствуют о том, что основной причиной развития патологических состояний шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ) 16-го и 18-го типов (Munoz В. et al., 1989). ДНК папилломавируса присутствует в 93-100% образцов цервикального рака и предраковых заболе­ваний. Исследования продемонстрировали тот факт, что гены папилломавируса Е6 и Е7 способны интегрироваться в геном хозяина и что трансформирующие протеины делают их спо­собными к пролиферативным процессам и развитию опухолей.

На сегодняшний день идентифицировано более 100 типов ВПЧ. Только 23 из них являются причиной патологических процессов на шейке матки, и лишь половина из них строго ас­социируется с предраковыми состояниями и инвазивным ра­ком шейки матки. Вирусы папилломы классифицируются на низкоонкогенные, такие как ВПЧ 6 и 11, и высокоонкоген-ные — 16, 18, 31 и 45-й типы, которые определяются в боль­шинстве образцов инвазивного рака шейки матки.

К кофакторам, которые способствуют развитию папилло-мавирусной инфекции (ПВИ), относятся раннее начало поло­вой жизни, беспорядочные половые связи, курение, использо­вание гормональных контрацептивов, иммунодефицитные со­стояния, различные вирусные и бактериально-протозойные ИППП (вирус простого герпеса, хламидиоз, гонорея, трихомо-ниаз, кандидоз, сифилис и др.).

Поскольку вопрос о возможной взаимосвязи гормональных контрацептивов и ВПЧ продолжает оставаться противоречи­вым, в настоящее время во многих странах проводятся иссле­дования, направленные на изучение данной проблемы. В по­следние годы накоплен значительный экспериментальный ма­териал по изучению взаимодействия гормонов и папилломави-Русов человека. Исследование L.Knebel-Doeberitz (1997) пока­зало, что стероидные гормоны влияют на течение папиллома-вирусной инфекции. Считается, что гормоны могут усиливать экспрессию вирусных онкопротеинов Е6 и Е7, которые обес­печивают онкогенную активность папилломавирусов, влияют


0x01 graphic

на апоптоз (программированную клеточную гибель), в част ности за счет ингибирования белка р53, транскрипционную трансактивацию генов, вовлеченную в процесс апоитоза.

Свидетельства активации ВГТЧ в ответ на введение прогес­терона и эстрогенов у мышей in vivo были получены американ­скими исследователями (Michelin D. et al., 1996).

Существует несколько гипотез, согласно которым эстроген-гестагенные препараты могут изменять восприимчивость к ви­русной инфекции. Некоторые исследователи обнаружили уве-личение риска развития НИН в связи с длительностью исполь­зования ОК, объясняя это тем, что гормоны могут стимулиро­вать активность онкопротеинов вируса. Другие авторы считают, что эстрадиол увеличивает транскрипцию ВПЧ.

Представляет интерес исследование J.Monsonego и соавт. (1993), которые определяли концентрацию гормональных ре цепторов в тканях здоровой шейки матки, а также при различ­ной патологии - ЦИН, плоскоклеточном РШМ, папиллома-вирусной инфекции (ПВИ), остроконечных кондиломах. Было обнаружено, что при РШМ имеется очень мало рецепторов, при высоких степенях ЦИН, ПВИ - очень высокий уровень прогестероновых рецепторов, а при кондиломах, вызванных ВПЧ 6-го и 11-го типов, определялось много эстрогеновых рецепторов. Полученные данные позволили авторам предпо­ложить, что прогестерон является кофактором ЦИН.

Таким образом, влияние оральных контрацептивов на эпителий шейки матки недостаточно изучено, а мнения по этому поводу противоречивы. Однако несомненно, что женщинам, использующим гормональную контрацепцию, один раз в год необходимо исследование мазков по Папаниколау (ВОЗ, 2004).


0x01 graphic

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Побочными эффектами принято считать вредные или не­желательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, ис­пользуемых для профилактики, диагностики и терапии заболе­ваний или для изменения физиологических функций. Побоч­ный эффект может быть как следствием механизма действия препарата, так и следствием индивидуальной чувствительнос­ти; он может быть опасен или неопасен для организма, незави­симо от причины его возникновения. Побочные эффекты мо­гут исчезать самостоятельно на фоне применения препарата, или после его отмены, или под действием какого-либо лече­ния.

Важно отметить, что побочные эффекты при использова­нии КОК чаще возникают в первые месяцы приема препарата (у 10—40% женщин), в последующем их частота снижается до 5-10%.

Согласно данным современной литературы, риск для здо­ровья женщин от приема КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта (Guillebaud J., 2004).

Побочные эффекты КОК принято разделять на клиниче­ские и зависящие от механизма действия.

Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь, подразделяются на общие нарушения и нарушения менстру­ального цикла.

Общие клинические побочные эффекты КОК:

° головная боль;

  • головокружение;

  • нервозность, раздражительность;

  • депрессия;

  • дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;

  • тошнота, рвота; метеоризм;

  • дискинезия желчевыводящих протоков, обострение жел-чекаменной болезни;

  • напряжение в молочных железах (мастодиния);

  • артериальная гипертензия;

  • изменение либидо;

  • тромбофлебит;

  • лейкорея;

  • хлоазма;

  • судороги ног;

  • прибавка массы тела;

  • ухудшение переносимости контактных линз;

  • сухость слизистой оболочки влагалища;


0x01 graphic

  • повышение общего коагуляционного потенциала крови;

  • увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточ ное пространство с компенсаторной задержкой в орга­низме натрия и воды;

  • изменение толерантности к глюкозе;

  • гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови и, как следствие, увеличение ударного объ ема сердца и сердечного выброса.

Нарушения менструального цикла вследствие приема КОК:

  • межменструальные «мажущие» кровянистые выделения;

  • «прорывные» кровотечения;

  • аменорея во время или после приема КОК.

Сходные симптомы могут развиваться вследствие разных механизмов действия эстрогенов и прогестагенов (табл. 2.7).

Как правило, побочные реакции не являются показанием для прекращения гормональной контрацепции и в большинст­ве случаев самостоятельно исчезают в процессе адаптации, при которой увеличиваются энергетические затраты организма.

Выраженность побочных реакций, а следовательно, и инди­видуальная приемлемость гормонального контрацептива обус-

Таблица 2.7

Классификация побочных эффектов КОК

Эстрогензависимые

Прогестагензависимые

Головная боль

Повышение АД

Раздражительность

Тошнота, рвота

Головокружение

Мастодиния

Хлоазма

Ухудшение состояния варикозных вен

Ухудшение переносимости контактных линз

Увеличение массы тела

Головная боль

Депрессия

Утомляемость

Угревая сыпь

Снижение либидо

Сухость слизистой оболочки влагалища

Ухудшение состояния варикозных вен

Увеличение массы тела

Недостаточный эстрогенный эффект (малые дозы эстрогенов)

Недостаточный прогестагенный эффект (малые дозы прогестагенов)

Головная боль

Депрессия

Раздражительность

Уменьшение размера молочных желез

Снижение либидо

Сухость слизистой оболочки влагалища

Межменструальные кровотечения в начале и

середине цикла

Скудные менструации

Обильные менструации

Межменструальные кровотечения во второй

половине цикла

Задержка менструации


0x01 graphic

повлены не только типом и дозой стероидных компонентов в контрацептиве, но также и исходным состоянием здоровья женщины, использующей этот метод предупреждения бере­менности. Поэтому чрезвычайно актуальным является поиск способов, повышающих адаптивные ретуляторные возмож­ности организма, для профилактики побочных реакций, воз­никающих на фоне применения оральных контрацептивов.

Нами (Прилепская В.Н. и др., 2003) изучено действие пре­парата Магне-В6 на адаптационные эффекты, возникающие у пациенток во время применения низкодозированных КОК. Частота побочных эффектов в первый месяц применения КОК составила 28%. При одновременном применении препарата Магне-В6 побочные эффекты наблюдались лишь у 13% жен­щин.

Таким образом, использование современных низкодозиро­ванных эстроген-гестагенных контрацептивов с одновремен­ным кратковременным применением препарата Магне-В6 (по

  • табл. 3 раза в день в течение 1—2 мес.) может способствовать снижению числа побочных эффектов, возникающих в первые

  • месяца применения гормональных контрацептивов, тем са­мым повышая приемлемость КОК.

Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в тече­ние 3—4 мес. после начала приема и/или усиливаются, то сле­дует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся:

  • односторонние болевые ощущения и отек икроножной области;

  • острые болевые ощущения в области грудины;

  • боли в мезогастральной области;

  • сильные длительные головные боли по типу мигрени;

  • затруднение дыхания;

  • коллаптоидные состояния;

  • выпадение полей зрения;

  • обильные высыпания на коже;

  • затруднение речи;

  • желтуха;

  • повышение артериального давления.

Женщинам, у которых в анамнезе имеются мигрени, долж­ны назначаться КОК с наименьшей дозой эстрогенного ком­понента. Врача должно настораживать появление первого при­ступа мигрени на фоне приема КОК, которое обусловлено су­жением мозговых сосудов и является фактором риска развития нарушения мозгового кровообращения и геморрагического инсульта (Luscombe N.C. et al., 1992).


0x01 graphic

К другим серьезным осложнениям относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легоч-1 ной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой этинилэстрадиола 20—30 мкг/сут. значительно ниже, чем при беременности. Тем не менее, нали­чие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (куре­ние, сахарный диабет, высокая степень ожирения, артериаль­ная гипертензия и т.д.) является относительным противопока­занием к приему КОК. Сочетание 2 перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет и экстраге-нитальная патология) и более исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетичес­ких форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина 3, протеинов С и S, антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протром­бина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При по-| дозрении на наличие латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование системы гемостаза (см! раздел «Системные эффекты КОК»).

Гепатотоксический эффект при приеме КОК, как правило, проявляется желтухой, кожным зудом, а также изменением лабо­раторных показателей печеночных трансаминаз. Однако это по­бочное действие КОК возникает довольно редко и встречается в одном из 4000 случаев обычно в первые 3—4 месяца приема пре­парата. Предполагают, что причиной этих осложнений может быть недиагностированная патология печени (идиопатическая желтуха, кожный зуд при беременности, наличие хронического персистирующего гепатита), которую необходимо учитывать в процессе консультирования по вопросам назначения КОК.

Следует помнить, что появление даже одного осложнения требует немедленного прекращения приема КОК и тщательно­го обследования пациентки. Даже минимальный риск можно еще в большей степени снизить при соблюдении определен­ных правил: правильном подборе КОК, назначении низко- и микродозированных КОК, обеспечении адекватного наблюде­ния (выявлении факторов риска), измерении АД, цитологи­ческом исследовании мазков с шейки матки и т.д. (см. раздел «Обследование и наблюдение в процессе контрацепции»).

Восстановление фертильности после приема КОК

Важным достоинством КОК является быстрое восстановле­ние фертильности после их отмены. После прекращения при-


0x01 graphic

ема КОК функционирование системы гипоталамус—гипо­физ— яичники (ГГЯ) быстро восстанавливается, и более чем у 90% женщин фертильность восстанавливается через 2—6 мес. после отмены КОК.

Крайне редко после отмены КОК может наблюдаться аме­норея в результате гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. Она встречается у 2% женщин репродуктивного воз­раста преимущественно при применении высокодозирован-ных препаратов и продолжительности приема более 6 мес. Аменорея может быть также следствием атрофических, но об­ратимых изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функцио­нального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами.

Схемы применения КОК

Достижения последних лет позволяют осуществлять подбор гормональной контрацепции строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза женщины.

Проводится сбор анамнеза, оценка соматического и гинеко­логического статуса и определение категории приемлемости ме­тода КОК для конкретной женщины в соответствии с критери­ями приемлемости ВОЗ (см. Приложение 2). При выборе КОК учитываются его свойства и лечебные эффекты, консультирова­ние должно проводиться квалифицированным специалистом.

В течение 3—4 мес. осуществляется наблюдение за состоя­нием пациентки для оценки переносимости и приемлемости конкретного препарата. При необходимости принимается ре­шение о смене или отмене контрацептива. В дальнейшем сле­дует осуществлять диспансерное наблюдение.

Схемы применения КОК

при регулярном менструальном цикле

1. Прием КОК следует начинать в первые пять дней после начала менструации. Обычно рекомендуют начать прием с 1 -го дня цикла, в этом случае контрацептивный эффект обеспечи­вается в первом же цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не требуется. Монофазные КОК начинают принимать с таблетки, соответствующей дню недели, много­фазные — с таблетки с маркировкой «начало приема».

Если 1-я таблетка принята позднее чем через 5 дней от на­чала менструации, то в первом цикле приема КОК требуется Дополнительный метод контрацепции (барьерные методы) сроком на 14 дней.


0x01 graphic

  1. КОК следует принимать ежедневно, в одно и то же время суток в течение 21 дня.

  2. После приема 21 табл., как правило, при традиционной схеме следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Прием следующей упаковки КОК следует начать с 8-го дня перерыва. Для надеж-ной контрацепции перерыв между циклами не должен превы­шать 7 дней. В последнее время появились публикации о необ­ходимости сокращения интервала между приемом до 5 дней и приема таблеток без перерыва (пролонгированная контрацеп­ция — см. далее).

Существуют также упаковки КОК с 28 табл., в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов (плацебо). В таком случае прием КОК производится без перерыва.

Если женщина забыла принять 1 табл.:

  1. Опоздание в приеме таблетки менее 12 ч- принять прея пущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.

  2. Опоздание в приеме таблетки более 12 ч — принять про­пущенную таблетку и продолжить прием препарата. При про­пуске таблетки в течение первой недели использования следу-; ет дополнительно предохраняться с помощью барьерных мето­дов контрацепции в течение последующих 7 дней. При пропус­ке таблетки на второй неделе необходимости в дополнитель­ных средствах контрацепции нет.

Если женщина забыла принять 2 табл. и более: Принимать по 2 табл. в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если начнутся кровя­нистые выделения, следует увеличить количество таблеток до из| прекращения с последующим ежедневным уменьшением и до­вести до одной. Общее число дней приема остается прежним.

Правила назначения КОК в особых случаях

После аборта. Аборт в I и II триместрах, а также септичес­кий аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничения в использовании метода нет) для назначения КОК (см. раздел «Контрацепция после аборта»).

После родов. При отсутствии лактации не ранее 6 нед. после родов (см. раздел «Контрацепция после родов»).

Переход с одного КОК на другой и/или влагалищное кольцо, на­кожный пластырь — после 7-дневного перерыва.

Переход с мини-пили на КОК — в первый день менструально-подобной реакции.

Переход с инъекционного препарата на КОК — в день очеред­ной инъекции.


0x01 graphic

Женщинам, принимающим КОК, следует:

  1. Строго соблюдать режим приема препарата — не пропус­кать прием таблеток.

  2. КОК принимать ежедневно в одно и то же время (лучше перед сном).

  3. Знать о возможных побочных эффектах и соответствую­щих правилах поведения в таких ситуациях, т.е. любые жалобы, возникающие при приеме КОК, следует обязательно обсудить с врачом.

  4. При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и обратиться к врачу для исключения беременности. При подтверждении бе­ременности следует немедленно прекратить прием КОК.

  5. Вопросы одновременного применения КОК с другими лекарственными средствами (антибиотики, противосудорожные препараты и т.д.) обсудить с врачом.

  6. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступах мигрени, болях за грудиной, остром нарушении зре­ния, затрудненном дыхании, желтухе, повышении АД более 160/100 мм. рт.ст. — сразу же прекратить прием препарата и об­ратиться к врачу.

  7. Уменьшить количество выкуриваемых сигарет или лучше всего отказаться от курения.

  8. Знать о том, что после прекращения приема КОК бере­менность может наступить в первом цикле отмены.


0x01 graphic

ПРОЛОНГИРОВАННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Современные эффективные методы контрацепции стал применять лишь в XX в., причем особый прогресс в планиро- вании рождаемости наметился с началом использования болей 30 лет назад комбинированных эстроген-гестагенных перо-ральных контрацептивов (КОК).

По данным ВОЗ, в настоящее время пероральная контра­цепция является наиболее популярным методом планирова­ния семьи во всем мире (Прилепская В.Н., 2005). Большое раз- нообразие современных методов регулирования рождаемости позволяет снизить материнскую смертность и сохранить peпродуктивное здоровье, в первую очередь — за счет отказа oт искусственного аборта как основного и даже единственного способа планирования семьи в прошлом. Однако это не озна чает, что контрацепция достигла совершенства и не нуждается в развитии.

Во второй половине прошлого столетия произошел значи­тельный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Связанные с этим изменения образа жизни женщины требуют нового подхода к некоторым физиологическим особен­ностям организма, ранее считавшимся нормальными и естест­венными. До конца ХТХ века было принято считать, что pery-лярное кровотечение очищает организм от накопленных в нем «ядов» и «служит средством выведения болезнетворных и в ряде случаев злокачественных соков, сохранение которых казалось бы чрезвычайно вредным» (Vercellini P. et al., 1999). Антрополог B.Strassman, в 1986 г. посетившая Африку для изучения репро­дуктивных биологических характеристик племен, живущих в условиях, приближенных к первобытнообщинному строю, опубликовала данные о том, что женщины, живущие в этих пле- менах, имеют около 100 менструальных кровотечений за всю жизнь, в то время как для жительниц современного индустри­ального общества этот показатель близок к 400. На основе эти наблюдений автор делает выводы о том, что такая увеличенная «менструальная нагрузка» и связанные с этим проблемы не яв­ляются эволюционно необходимыми (Strassman B.I., 1996).

В настоящее время в известной мере можно рассматривать современную женщину с позиции «вчера» и ту же женщину - с позиции «сегодня». С точки зрения акушера-гинеколога «жен­щина вчера» - это, прежде всего, 160 овуляций в течение жиз­ни, раннее вступление в брак и при этом практически отсутст-] вие абортов, более высокая частота беременностей и родов и, как следствие, - длительная, до 3 лет, лактационная аменорея. В то же время «женщине вчера» почти не отводилась роль ни Ш обществе, ни в политике, ни в бизнесе.


0x01 graphic

Рассматривая «женщину сегодня», можно остановиться на нескольких аспектах ее жизни, и в первую очередь на репро­дуктивном анамнезе. У современных женщин имеет место дли­тельный менструальный и овуляторный период — до 450 овуля­ций в течение жизни, и даже введен новый термин — «хрони­ческая овуляция». Предполагается, что такое повышение час­тоты менструаций, сопровождающееся значительными изме­нениями уровней гормонов, позволяет частично объяснить по­вышение частоты развития ряда заболеваний, например эндо-метриоза, анемии, миомы тела матки, рака яичников и эндо­метрия (Wiegratz I., Kuhl H., 2004).

Общеизвестно, что нарушения менструального цикла явля­ются одной из лидирующих причин гинекологической заболе­ваемости в мире (Andrist L.C. et al., 2004). При этом основное лечение на сегодняшний день является симптоматическим и почти никак не влияет на менструальный цикл и его гормо­нальные составляющие.

С целью регуляции и лечения нарушений менструального цикла, снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема пероральных контрацепти­вов, были предложены схемы пролонгированного режима при­ема комбинированных пероральных контрацептивов.

Побочные эффекты являются самой распространенной при­чиной прекращения приема пероральных контрацептивов и наиболее часто встречаются в первые месяцы их применения. К наиболее частым побочным эффектам относятся: тошнота и рвота, нагрубание молочных желез, отеки, головная боль, кро­вотечения «прорыва», «мажущие» кровянистые выделения и ко­лебания настроения. В последние годы установлено, что в боль­шинстве случаев эти побочные реакции проявляются в свобод­ный от приема таблеток семидневный интервал, независимо от состава пероральных контрацептивов (Sulak P. et al., 2002).

Классическая схема применения комбинированных перо­ральных контрацептивов «21/7» была разработана с целью имитации обычного менструального цикла. У женщин, прини­мающих КОК, кровотечения отмены происходят в течение од­ной недели каждые 28 дней. Даже основываясь на позиции, что ежемесячные менструации благоприятны для здоровья, у па­циенток, принимающих контрацептивы в стандартном «21/7» Режиме, с медицинской точки зрения менструация отсутству­ет, но сохраняются симптомы дискомфорта, возможность раз-вития железодефицитной анемии и других состояний, прояв­ляющихся каждый месяц.

Одним из распространенных убеждений, как среди жен­щин, так и среди медицинских работников, является необхо-


0x01 graphic

димость ежемесячных кровотечений для профилактики злока­чественных заболеваний эндометрия. Однако оно не имеет] достаточно оснований в связи с тем, что при менструальном кровотечении удаляется только верхний — функциональный слой эндометрия, тогда как опухоли в большинстве случаев развиваются из более глубокого, базального слоя.

Начиная с 1950-х годов стало известно, что комбинация отно­сительно больших доз пероральных эстрогенов и прогестинов инициирует аменорею и изменения эндометрия, имитирующие ранние стадии беременности. В 1958 г. Kistner пришел к выводу, что подавление менструальных кровотечений и индукция псевдо­беременности в эндометрии может быть терапевтически полез­ной для женщин с эндометриозом. Однако автор использовал до­зировки, воспринимающиеся сегодня как очень высокие: вплоть до 0,6 мг/сут. этинилэстрадиола и 40 мг/сут. норэтинодрела.

Первыми исследованиями схем длительного дозирования стали работы с применением депо-формы медроксипрогесте-рона ацетата. В начале 1960-х годов Csapro выявил, что у бере­менных женщин, получавших высокие дозы медроксипрогес-терона ацетата перед родами, в течение нескольких месяцев после родов отсутствовали овуляция и менструальные кровоте­чения (Diamond М.Р. et al., 1985). На основе этих данных E.M.Coutinho с соавт. разработал противозачаточную схему, включающую инъекции Депо-Проверы 1 раз в 3 мес. (WHO, 1979; WHO, 1983). Опыт использования такой схемы позволил E.M.Coutinho написать философское эссе о том, что сложив­шееся с древности представление о необходимости и полезнос­ти ежемесячных менструаций не подходит для современной эпохи (Coutinho E.M., Segal S J., 1999).

Изучение приемлемости подавления менструаций было на­чато в 1975 г. группой врачей-психиатров Стэнфордского уни­верситета, показавших, что искусственное подавление менстру­аций необходимо включить в список контрацептивных возмож­ностей, выбираемых женщинами (Hencel M.R., Poulan M.L., 2004). Эта работа явилась стимулом для разработки методов пролонгированной контрацепции и показала, что понятия «pe- гулярные» и «нормальные» менструации неоднозначны.

Следующая очень важная работа появилась в 1977 г. Еруппа специалистов Эдинбургского университета изучала новую cxeму пероральной противозачаточной терапии, состоящей из cy- точных доз 0,25 мг линестрола и 0,05 мг этинилэстрадиола. Таблетки принимались в течение 84 дней, а после этого в тече-1 ние 6 дней, свободных от приема препарата, наблюдалось кро­вотечение отмены (Loudon N.B., 1997). Эта схема была названа «эдинбургской трехцикловой» — по названию университета, в


0x01 graphic

котором она была впервые апробирована (Goldzieher J., 2003). Большинство женщин, участвующих в исследовании, отмети­ло благоприятное влияние на организм уменьшения количест­ва менструальных кровотечений. Интересно, что врачебный персонал, участвующий в этом исследовании, менее позитив­но отозвался об этом испытании по сравнению с женщинами, принимавшими препарат.

В настоящее время в мире активно изучается и уже применя­ется в клинической практике режим с большим числом активных таблеток, используемый для отсрочки менструальноподобной ре­акции и устранения симптомов отмены пероральных контрацеп­тивов. С этой целью было разработано несколько схем пролонги­рованного использования пероральных контрацептивов:

  1. Схемы короткого дозирования позволяют увеличить ин­тервал между менструациями и задержать наступление менст­руаций на 1—4 нед.

  2. Схемы длительного дозирования разработаны для отсро­ченного наступления менструаций от 7 нед. до нескольких ме­сяцев, что уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.

Применение схем короткого дозирования было предложено с целью отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций или за­держки кровотечения отмены у женщин, использующих перо-ральные комбинированные контрацептивы. Краткосрочные изменения гормонального профиля проводятся по медицин­ским показаниям, например при необходимости хирургическо­го лечения, а также могут быть связаны с образом жизни жен­щины: спортивные соревнования, командировки, поездки на курорт. Группой британских исследователей была выявлена тенденция к сезонному увеличению потребления контрацепти­вов в летние месяцы и периоды Рождества и Нового года, что, по их мнению, связано с желанием женщин задержать наступ­ление менструаций во время отпуска (Shakespeare J. et al., 2000).

Таким образом, контрацептивные препараты используются не только с целью предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, но также как средство выбора образа жизни самими женщинами.

Медицинские показания для применения схем длительного дозирования включают в себя: различные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндо-метриоз, необходимость уменьшения кровотечений при ане­мии и др. Потребность в надежной контрацепции, длительные спортивные тренировки, особенности профессиональной де­ятельности (актрисы, балерины) составляют группу показаний Для пролонгированной контрацепции, основанных на образе


0x01 graphic

жизни. Очень часто у одной пациентки наблюдается сочетание различных причин для применения такой схемы.

Для использования в схемах длительного дозирования FDA (Комитет по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США) осенью 2003 г. зарегистрировал и рекомендо­вал к применению новый комбинированный пероральный кон­трацептивный препарат «Seasonale», рассчитанный на примене­ние в течение 91 дня, из которых в течение 84 дней в непрерыв­ном режиме осуществляется прием таблеток, содержащих ак-тивные вещества (30 мкт этинилэстрадиола и 150 мкг левонор-гестрела), а в последующие 7 дней — таблеток плацебо. При ис­пользовании такой схемы количество менструальноподобных кровотечений составляет 4 (а не 13 стандартных) в течение года.

Однако появление нового препарата было воспринято ме­дицинской общественностью и женщинами неоднозначно (National womens health, 2004). С целью изучения отношения женщин к приему низкодозированных пероральных контра­цептивных препаратов в пролонгированном режиме в течение 9 нед. с последующим недельным перерывом, в сравнении с традиционным «21/7-дневным» режимом, в трех различных клиниках Швеции было проведено рандомизированное иссле­дование с использованием комбинированного перорального контрацептива, в состав которого входили 30 мкг этинилэстра­диола и 150 мкг дезогестрела. В результате проведенного иссле­дования были получены следующие данные: уровни артери­ального давления и гемоглобина в обеих группах оставались прежними. Значимых различий в изменении массы тела в обе­их группах не наблюдалось. В группе женщин с пролонгиро­ванным режимом приема КОК наблюдалась большая частота кровотечений «прорыва» и «мажущих» кровянистых выделе­ний» по сравнению с группой стандартного режима, однако co временем их число значительно уменьшилось: с 24 % в первый цикл приема до 4% к концу исследования. Наиболее частой жалобой при приеме комбинированных пероральных контра­цептивов в группе стандартного режима явилась головная боль, особенно в перерыве между приемом «активных табле­ток»; большее число женщин группы сравнения выбыло из ис-следования из-за головных болей. Частота возникновения го-ловной боли была такой же, как и в других исследованиях (Ramos R. et al., 1989). Следовательно, для женщин, страдаю­щих головной болью в период недельного перерыва в приеме комбинированных пероральных контрацептивов, пролонгиро­ванный режим может стать достойной альтернативой.

Пролонгированный режим может также усовершенствовать схему приема комбинированных пероральных контрацепти-


0x01 graphic

bob, так как уменьшение числа перерывов снижает риск про­пуска таблеток, что в конечном итоге повышает контрацептив­ную эффективность метода.

У женщин с сопутствующими заболеваниями, например с сахарным диабетом, пролонгированный режим способствует снижению колебаний уровня глюкозы в крови (Klein B.E.K. et al., 1990).

При использовании лекарственных средств, взаимодейст­вующих с комбинированными пероральными контрацептива­ми (например, фенитоин), пролонгированный режим может обеспечить более стабильный уровень препарата в крови (Fotherby K., 1990).

Доказано также, что при пролонгированном режиме умень­шаются нежелательные колебания уровней липидов в сыво­ротке крови (Percival-Smith R.K.L. et al., 1989). У женщин со склонностью к анемии пролонгированная контрацепция мо­жет также оказать положительное действие.

В результате проведенных исследований авторами были по­лучены данные о том, что большинство женщин считают про­лонгированный режим контрацепции интересным и важным. Подавляющее число пациенток, ранее использовавших комби­нированные пероральные контрацептивы по обычной схеме, предпочли пролонгированный режим контрацепции.

В исследовании, проведенном N.B.Loundon и соавт. (1997), около 80% женщин одобрили возможность уменьшения числа менструальноподобных реакций и облегчение предменстру­альных и менструальных симптомов. W.Rutter и соавт. (1988), изучавшие «отношение женщин к менструальноподобной ре­акции и их знания и мнения по поводу комбинированных пе-роральных контрацептивов», пришли к выводу, что если разве­ять мифы по поводу негативного влияния комбинированных пероральных контрацептивов, многие женщины предпочли бы их пролонгированный прием.

В 1999 г. в Голландии было проведено исследование, в кото­ром женщин опрашивали на предмет их отношения к частоте менструаций и изменениям, которые они хотели бы внести в их характер (более короткие, менее обильные, менее болезнен­ные или вообще отсутствие менструаций). Исследователи вы­яснили, что более скудные и менее продолжительные менстру­ации предпочли преимущественно девушки в возрасте от 15 до 19 лети 71,5% из 1300 участниц опроса хотели бы внести мини­мум одно изменение в характер менструации. Женщины, пред­почитающие ежемесячную менструацию, составили менее тре­ти опрошенных, 9% хотели бы вообще не менструировать (Sulak P. et al.,2002).


0x01 graphic

В 2002 г. Ассоциацией специалистов по репродукции США (ARHP) и Национальной ассоциацией акушерок и гинеколо­гических сестер был проведен опрос среди участников ежегод-ных встреч, который показал, что 77% уже рекомендовали пa-циенткам пролонгированный режим приема комбинирован­ных пероральных контрацептивов в следующих случаях: эндо-метриоз (83%), просьба пациенток (79%), образ жизни пациен­ток (78%), меноррагия (73%) и дисменорея (73%) (Association of Reproductive Health Professionals, 2003).

Кроме того, Ассоциация специалистов по репродукции США (ARHP) провела опрос женщин по поводу их менструа­ций. 44% опрошенных заявили, что они предпочитают отсутст­вие менструаций. В возрасте 40—49 лет процент таких женщин увеличился до 59. 15% опрошенных уже использовали комби­нированные пероральные контрацептивы, чтобы отложить или подавить менструацию (Association of Reproductive Health Professionals, 2004).

Имеются данные о том, что у большинства женщин, предпо­читающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне приема комбинированных пероральных контрацептивов, ос­новной причиной такого решения был страх развития беремен­ности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация — это естественный процесс (Tonkelarr I., Od-dens В., 1999). Кроме того, регулярные менструальноподобные реакции во время приема пероральных контрацептивов позво­ляют женщине убедиться, что беременность у нее не наступила. Несмотря на то что эти кровотечения индуцированные, некото­рые женщины считают их естественным процессом, свидетель­ствующим о сохранении фертильности и здоровья.

Однако показано, что риск наступления беременности мак-симальный при пропуске приема препарата, перед началом приема или после семидневного интервала отмены гормонов (Guillebaud J., 1987). Если интервал отмены пероральных кон-трацептивов составляет более 7 дней, риск развития беремен­ности также увеличивается, а при уменьшении интервала от­мены гормонов — снижается. Подавляющее действие гормо­нов, входящих в состав пероральных контрацептивов, зависит от сроков их действия и достигает максимума в конце цикла лечения. В течение семидневного интервала система отрица­тельной обратной связи перестает действовать и уровень естес­твенных гонадотропинов повышается, вызывая рост фоллику­лов в яичниках, о котором свидетельствует повышение уровня эстрадиола. Показано, что при использовании низкодозиро-ванных схем приема пероральных контрацептивов укорочение интервала отмены гормонов до 5 дней увеличивает степень по-


0x01 graphic

давления гонадотропинов и снижает вероятность активации яичников (WHO, 1983; Eraser I.S. et al., 1983; Kuhl H. et al., 1988). Чем меньше количество дней отмены гормонов, тем бо­лее выраженным оказывается это действие. Его наблюдали да­же при использовании ультранизких доз пероральных контра­цептивов (этинилэстрадиола 15 мкг и гестодена 60 мкг) после уменьшения продолжительности интервала отмены гормонов до 4 дней (Sullivan H. et al., 1999). Таким образом, представля­ется весьма вероятным, что при полном отказе от интервала отмены гормонов между приемом 2 упаковок пероральных контрацептивов эффективность контрацепции увеличится.

Хорошо известно, что одновременный прием КОК и неко­торых препаратов может снижать эффективность контрацеп­тивного действия пероральных контрацептивов. Нарушение активности контрацептивных стероидов может происходить по двум механизмам. Некоторые препараты, например барби­тураты или рифампицин, могут индуцировать цитохром Р450 (CYR)-зависимые ферменты, участвующие в метаболизме эти­нилэстрадиола и прогестагенов. При этом скорость инактива­ции стероидов может усиливаться, а их уровень в сыворотке крови снижаться. Ряд антибиотиков может влиять на кишеч-но-печеночный обмен этинилэстрадиола, разрушая флору ки­шечника, гидролизующую конъюгаты этинилэстрадиола, что способствует реабсорбции свободного этинилэстрадиола (BackDJ.etal., 1981; D'Arcy RE, 1986; Back D.J., Orme M.L.E., 1990; Diamond M.P. et al., 1985). Поскольку сокращение интер­вала отмены до 4 дней вызывает значительное подавление со­зревания фолликулов при приеме даже ультранизких доз перо­ральных контрацептивов, содержащих всего 15 мкг этинилэст­радиола (Sullivan H. et al., 1999), больным, получающим тера­пию препаратами, влияющими на эффективность стероидов, можно рекомендовать полное исключение интервалов отмены гормональных контрацептивов. Уровни этинилэстрадиола во время лечения ультранизкими дозами пероральных контра­цептивов составляют половину от уровней, наблюдаемых при приеме пероральных контрацептивов, содержащих 30 мкг эти­нилэстрадиола. Как и в случае индукции ферментов (напри­мер, рифампицином, фентаином), средняя степень снижения Уровня этинилэстрадиола и прогестагенов в сыворотке не пре­вышает 50% (Park В.К. et al., 1996), и схема приема перораль­ных контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, с продленным циклом обеспечивает достаточное контрацептив­ное действие, вероятно более значительное, чем при обычной схеме приема высокодозированных пероральных контрацеп­тивов. Следовательно, этой группе пациенток следует реко-


0x01 graphic

мендовать непрерывный режим приема пероральных контра­цептивов, без интервала отмены гормонов, а не повышение ежедневной дозы в рамках обычных циклов приема перораль­ных контрацептивов (Birkhauser M. et al., 2000).

Применение схем пролонгированной контрацепции с лечебной целью

Эндометриоз

Эндометриоз проявляется болями в области малого таза, менометроррагией, дисменореей, диспареунией, бесплодием. Клинические проявления при эндометриозе во многом зави­сят от уровня эстрогенов, поэтому подавление выработки сте-роидов яичниками приводит к уменьшению выраженности симптомов. В эндометриоидной ткани снижена экспрессия, 17р-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа, преобразующей эстрадиол в эстрон, но не участвующей в метаболизме этинил-эстрадиола (Guillebaud J., 1987).

Подавление синтеза эстрогенов в яичниках под действием пероральных контрацептивов может снижать в тканях эстроген-ное влияние, поскольку этинилэстрадиол стимулирует проли­ферацию слабее, чем эстрадиол (Wiegratz L., Kuhl H., 2004). Не­прерывное лечение комбинированным препаратом, содержа­щим 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, при реци­дивирующих болях в области таза, после хирургического лече-ния эндометриоза, сопровождавшегося клиническими проявле­ниями, приводило к значительному снижению выраженности дисменореи (Wiegratz L. et al., 2004), диспареунии, а также к по-вышению качества жизни и степени сексуальной удовлетворен­ности пациенток. Предполагают, что прогрессирование эндо­метриоза на фоне терапии пероральными контрацептивами пo-давляется, но после прекращения лечения его клинические про­явления могут рецидивировать (Park В.К. et al., 1996). Поэтому непрерывные схемы с продленным циклом приема перораль­ных контрацептивов при эндометриозе представляются весьма перспективными и интересными для дальнейшего изучения.

Лейомиома матки

У многих больных лейомиома матки не сопровождается клиническими симптомами, но в части случаев она может сот провождаться болями и меннорагиями. Показано, что во вре­мя приема пероральных контрацептивов риск развития лейо-миом матки снижается; эти данные были подтверждены pe-зультатами ультразвукового исследования и результатами гис­терэктомии (Marshall L.M. et al., 1997). При лейомиомах матки


0x01 graphic

лечение пероральными контрацептивами не оказывало статис­тически значимого влияния на размер или объем полости мат­ки, но снижало продолжительность менструальных кровотече­ний и повышало показатель гематокрита (Friedman A.J., Tho­mas P.P., 1995). Однако для оценки эффективности и безопас­ности непрерывного приема пероральных контрацептивов при лейомиомах матки необходимо проведение проспективных рандомизированных клинических исследований.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

При СПКЯ непрерывное лечение монофазными перораль­ными контрацептивами вызывает более выраженное подавле­ние выработки андрогенов в яичниках, чем стандартные схемы лечения, и благодаря этому может оказывать при заболевани­ях, связанных с гиперпродукцией андрогенов, более выражен­ный терапевтический эффект (Ruchhoft E. et al., 1996). Во вре­мя приема пероральных контрацептивов по обычным схемам синтез андрогенов во время интервалов отмены может вновь повышаться (Kuhl H. et al., 1985; Kistner R.W., 1956).

В небольшом исследовании больных с СПКЯ было показа­но, что обычная схема комбинированного лечения этинилэст-радиолом по 30 мкг и дезогестрелом по 150 мкг приводила к статистически значимому снижению уровней Л Г и тестостеро­на, исчезавшему во время интервалов отмены гормонов. В от­личие от этого, непрерывный прием в течение 3 мес. без 7-дневных перерывов вызывал выраженное и стойкое сниже­ние ЛГ и тестостерона. Это влияние было сопоставлено с ре­зультатами ежемесячного введения депонированных агонис-тов ГнРГ (Ruchhoft E. et al., 1996). Хотя пероральные контра­цептивы считают традиционным методом длительной терапии СПКЯ, данных об индуцируемых ими опасностях для здоровья пациенток все еще недостаточно. Требуется проведение допол­нительных исследований для оценки длительного влияния пе­роральных контрацептивов на обмен веществ, учитывая воз­можность сочетания СПКЯ с различными факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Недостаток железа и железодефицитная анемия Недостаток железа выявляется почти у 10% молодых жен­щин, а железодефицитная анемия у 2,2%, причем доля женщин с недостатком железа коррелирует с выраженностью и продолжи­тельностью менструаций (Milman N. et al., 1998). Как при недо­статке железа, так и при железодефицитной анемии, снижение частоты и интенсивности менструаций или кровотечений «отме­ны» может улучшить общее клиническое состояние пациенток.


0x01 graphic

Поэтому при патологических маточных кровотечениях после ис­ключения органических причин заболевания могут быть реко­мендованы схемы с продленным циклом применения перораль-ных контрацептивов (Chuong C.J., Brenner P.F. et al., 1996).

Предменструальный синдром и дисменорея Почти 30% фертильных женщин предъявляют жалобы на бо­ли внизу живота и в молочных железах, отечность, депрессив­ные состояния, повышенную раздражительность, проявляющи­еся в полной мере во вторую фазу менструального цикла и исче­зающих в течение менструации (Svemdottir H., Backstrom T.J 2000). Во время применения пероральных контрацептивов в со­ответствии со стандартной схемой «21/7» клинические проявле­ния развиваются чаще во время 7-дневных интервалов отмены гормонов, чем в течение 21-дневных циклов приема гормональ­ных препаратов (Oinonen K.A., Mazmanian D., 2002). В ряде ис­следований показано, что непрерывное и равномерное влияние половых стероидов приводит к уменьшению клинических про­явлений, вызванных отменой КОК: 74% женщин отметили уменьшение симптомов, связанных с отменой гормонов. Рас­ширенную схему приема пероральных контрацептивов продол­жила в течение 5 лет почти половина женщин, и большинство из них отмечали снижение исходно существовавших клинических проявлений менструального цикла, а также значительное улуч-; шение качества жизни (Sulak P. et al., 1996; Sulak P. et al., 1997).

Влияние на эндометрий

В большом количестве исследований было показано, что правильное применение комбинированных пероральных кон­трацептивов снижает частоту развития гиперплазии и рака эн­дометрия на 50—60% и что защитное влияние коррелирует с продолжительностью лечения (Stanford J.L. et al., 1993). Непре­рывное лечение пероральными контрацептивами, вызываю­щее постоянное и значительное подавление выработки эстро­генов яичниками, усиливает подавляющее действие прогеста-генного компонента на эндометрий. При непрерывной тера­пии этинилэстрадиолом по 20 мкг и левоноргестрелом по 100 мкг, проводимой в течение 336 дней, при гистологическом исследовании биоптатов эндометрия 8 женщин у 7 из них вы­явили отсутствие пролиферативной активности или атрофию эндометрия (Miller L., Hughes J.P., 2003).

Влияние на фертильность

Хотя значительное подавление активности яичников, вызы­ваемое пероральными контрацептивами, может во многих слу-|


0x01 graphic

чаях приводить к аменорее, гипоэстрогения не развивается, по­скольку снижение уровня эстрадиола компенсируется наличием экзогенного эстрадиола. Существующие к настоящему моменту данные позволяют утверждать, что длительное применение пе-роральных контрацептивов по его завершении не оказывает не­благоприятного влияния на фертильность (Farrow A. et al, 2002).

Риск, связанный с длительным применением препарата

Несмотря на то что врачи уже много лет эмпирически при­меняют циклы продленной терапии пероральными контрацеп­тивами для отсрочки менструации, данные по отдаленному риску этой схемы лечения отсутствуют. Риск развития рака или сердечно-сосудистых заболеваний у молодых женщин можно оценить только после проведения курсов лечения у большого количества пацинток в течение достаточно длительного пери­ода времени. Однако в исследовании «Million Women Study» различия между схемами с последовательным и непрерывным назначением эстрогенов и прогестерона в отношении риска развития рака молочной железы выявлено не было (Million Women Study Collaborators, 2003). С другой стороны, защитное действие пероральных контрацептивов в отношении доброка­чественных заболеваний молочной железы коррелирует с про­должительностью лечения и активностью прогестагена (Bunion L.A. et al., 1981). Остается также нерешенным вопрос о вероятности развития тромбоэмболических заболеваний, ко­торая при приеме пероральных контрацептивов увеличивается 3—5 раз (Bloemenkamp K.W.M. et al., 2000). Этот риск оказыва­ется наиболее высоким в течение первых шести циклов тера­пии, что обусловлено влиянием предрасположенности к этому заболеванию, а продолжительность лечения играет менее зна­чимую роль (Bloemenkamp K.W.M. et al., 1999). Учитывая, что абсолютное количество женщин, страдающих венозной тром-боэмболической болезнью в молодом возрасте, очень невелико (по данным Rosendaal E, 1997 — 1—2 женщины на 10 000 жен­щин в год), для выявления различий в повышении риска меж­ду традиционными и продленными схемами назначения перо­ральных контрацептивов потребуется значительное время.

Известно, что метаболические влияния пероральных конт­рацептивов в значительной мере зависят от состава препарата и что различные показатели формулы крови могут при этом как повышаться, так и снижаться. При традиционной схеме лечения эти изменения оказываются в значительной степени обратимыми в течение интервала отмены гормонов, продолжа­ющегося в течение 7 дней (Kuhl H. et al., 1988; Jung-Hoff-


0x01 graphic

mann C. et al., 1998). В перспективе необходимо будет оценить, достигается ли стабильный уровень этих показателей при не­прерывной терапии или при схемах с продленным циклом и через какой период времени это происходит.

Основные побочные эффекты, обусловленные пролонгированным режимом приема пероральных контрацептивов

В некоторых исследованиях схем с продленным циклом вы­явлена высокая частота отказа от лечения в связи с наличием не-регулярных маточных кровотечений и «мажущих» кровянистых выделений (Parazzini F. et al., 1994); поэтому необходимо оце­нить влияние на эти симптомы различных составов перораль­ных гормональных контрацептивов. В то же время в некоторых исследованиях показано, что многие женщины согласны на воз­никновение этих побочных реакций при условии исчезновения проблем, связанных с менструацией и/или эндометриозом, а также уменьшения количества менструальных кровотечений в год. (Vercellini P. et al, 1999; Back D J., Orme M.L.E., 1990).

Данные клинических испытаний по сопоставлению побоч­ных эффектов традиционно применяемых схем приема перо­ральных контрацептивов и пролонгированного режима, в ко­торых использовали одни и те же препараты, не выявили раз­личий по частоте и характеру развивающихся побочных эф­фектов, например болезненности в молочных железах, тошно­ты, тревожности, изменения массы тела.

Таким образом, в последние десятилетия наблюдаются не­сколько основных тенденций в развитии контрацепции: совер­шенствование химического состава комбинированных контра­цептивов, направленное на создание новых прогестагенных компонентов; разработка и внедрение новых путей поступле­ния компонентов препарата в организм женщины (таких как внутриматочная рилизинг-система, влагалищное контрацеп­тивное кольцо и трансдермальная рилизинг-система), а также модернизация схем применения уже существующих комбини­рованных пероральных контрацептивов. Применение схем с продленным режимом приема пероральных контрацептивов значительно подавляет функцию яичников, что позволяет уве­личить эффективность контрацепции, снижая вероятность на­ступления нежелательной беременности при случайном про­пуске таблеток. Кроме того, схемы пролонгированного приме­нения могут явиться терапией выбора при одновременном на­значении с препаратами, влияющими на эффективность перо­ральных контрацептивов. Частота и обильность менструаций при данном способе применения КОК значительно снижают-


0x01 graphic

ся, появляется возможность предотвратить развитие клини­ческих симптомов, связанных как с самим менструальным циклом, так и с периодами отмены препаратов.

Изменения, произошедшие за последние десятилетия

XX века в репродуктивном анамнезе, заболеваемости и соци­
альном статусе женщины, диктуют врачам необходимость вы­
являть желания пациенток в отношении частоты менструаль­
ных кровотечений, а также наличия кровотечений отмены
и/или мажущих кровянистых выделений. Способность регули­
ровать эти процессы является еще одним шагом к автономии
женщин. Некоторые авторы называют медикаментозную аме­
норею «менструальной нирваной» (Edelman A., 2002).

Существующие данные свидетельствуют, что большинство женщин предпочитают схемы с продленным циклом, несмот­ря на увеличивающуюся частоту нерегулярных кровянистых выделений, поскольку снижение частоты менструаций и кли­нических проявлений предменструального синдрома позволя­ют повысить качество жизни. «Месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием» (Blanchard К., 2003).

Активное изучение и применение схем пролонгированного применения пероральных контрацептивов позволит врачам

XXI века использовать контрацептивные препараты не только
с целью контрацепции или лечения ряда гинекологических за­
болеваний, но также уделять большее внимание субъективным
ощущениям женщин в отношении своего здоровья и улучше­
нию качества жизни.

Таким образом, на сегодняшний день тенденция к примене­нию лекарственных препаратов не только с лечебной целью, но и с позиций выбора образа жизни вызвана совместным решени­ем пациента и врача. Однако для широкого внедрения в клини­ческую практику схем пролонгированного применения перо­ральных контрацептивов требуется дальнейшее проведение ис­следований относительно влияния схем приема пероральных контрацептивов в пролонгированном режиме на общее состоя­ние пациенток, менструальный цикл и его нарушения (дисмено-рея, гиперполименорея), изменения в системе гемостаза, липид-ного спектра крови, на последующее восстановление фертиль-ности после прекращения использования препарата. Сущест­венную роль во внедрении схем пролонгированного применения пероральных контрацептивов в клиническую практику будет иг­рать изучение отношения самих женщин и медицинских работ­ников к данному вопросу. В то же время необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция показана не всем женщи­нам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требу­ется тщательный контроль и динамическое наблюдение.


0x01 graphic

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ ТАБЛЕТКИ, ИЛИ МИНИ-ПИЛИ)

Чисто прогестиновые контрацептивы — один из видов гор­мональной контрацепции, который был создан в связи с необ­ходимостью исключить эстрогеннный компонент, обусловли­вающий большинство метаболических нарушений: гипертен-зию и, особенно, тромбоэмболические состояния. К чисто прогестиновым методам контрацепции относятся:

  • пероральные контрацептивы, содержащие только прогес-таген (чисто прогестиновые таблетки, или мини-пили);

  • инъекционные гестагены (Депо-Провера);

  • подкожные имплантаты (Норплант, Импланон);

  • внутриматочная гормональная система (Мирена).

Все эти контрацептивы различаются по способу введения препарата в организм женщины.

В этой главе будут представлены сведения только о перо-ральных гестагенных контрацептивах — чисто прогестиновых таблетках (ЧПТ). Современные ЧПТ содержат 0,03—0,5 мг (30—500 мкг) прогестина, что составляет 1/10—1/2 (15—30%) его доли, входящей в состав комбинированных оральных кон­трацептивов. К ним относятся:

  • Эксклютон — 500 мкг линестренола;

  • Микролют — 30 мкг левоноргестрела;

  • Чарозетта — 75 мкг дезогестрела.

Механизм действия прогестагенов

1. Повышение вязкости цервикальной слизи.
Прогестагены уменьшают объем крипт, сгущают церви-

кальную слизь, снижают содержание сиаловой кислоты в сли­зи, снижают активность сперматозоидов, сужают цервикаль-ный канал, препятствуя тем самым проникновению спермато­зоидов и некоторых микроорганизмов в цервикальный канал, матку и трубы. Это объясняет как контрацептивный, так и ле­чебный эффект прогестагенов при воспалительных заболева­ниях органов малого таза.

  1. Снижение сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбуди­мости мышечной клетки.

  2. Специфическое действие на эндометрий.

Прогестагены подавляют митотическую активность эндо­метрия, вызывая его преждевременную секреторную транс­формацию, а при длительном использовании в условиях ано-вуляции — гипотрофию и атрофию эндометрия, что препятст­вует имплантации оплодотворенной яйцеклетки.


0x01 graphic

Механизм действия на эндометрий обуславливает как кон­трацептивную эффективность, так и лечебный эффект и зави­сит от дозы прогестагена, его вида и сродства к рецепторам прогестерона.

4. Ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов гипофиза (особенно лютеинизирующего) и, как следствие, торможение овуляции (зависит от дозы гестагенов в таблетке).

Схема применения

ЧПТ принимаются в постоянном режиме, начиная с 1-го дня менструального цикла ежедневно без перерыва на менст­руацию. Время приема не играет роли, однако последующий прием препарата следует производить в один и тот же выбран­ный час, так как период полувыведения препарата составляет 22-24 ч. Контрацептивный эффект в полном объеме проявля­ется через 48 ч. Поэтому необходимо применять дополнитель­ные меры защиты в этот период. В случае пропуска препарата или приеме таблетки позже чем через 24 ч забытую таблетку следует принять как можно скорее и в дальнейшем придержи­ваться схемы приема таблеток, в то же время используя другие виды контрацепции первые 48 часов.

Исключение составляет Чарозетта. В состав этих чисто про-гестиновых таблеток входит 75 мкг дезогестрела, что позволяет у 97% женщин подавить овуляцию, а период полувыведения составляет 36 ч, как у КОК.

При переходе с КОК на ЧПТ прием последних должен начи­наться на следующий же день после окончания использования КОК. Никаких дополнительных мер предосторожности не тре­буется.

После аборта прием таблеток необходимо начинать сразу же, желательно в день аборта.

Чисто прогестиновые таблетки, как и любой другой метод контрацепции, имеют показания и противопоказания, пре­имущества и недостатки.

Гестагенные методы контрацепции, так же как и комбини­рованные эстроген-гестагенные контрацептивы, имеют проти­вопоказания для использования. Существует мнение, что абсо­лютные противопоказания для использования чисто прогести-новых и комбинированных гормональных контрацептивов одинаковы. Однако гестагенные контрацептивы не влияют на АД, показатели свертываемости крови, следовательно, не вы­зывают развития тромбоза, незначительно влияют на обмен липидов и функцию печени. Поэтому медицинские противо­показания к применению контрацептивов, содержащих только


0x01 graphic

гестагены, следует рассматривать отдельно от противопоказа­ний к применению КОК.

Противопоказания к использованию гестагенсодержащих контрацептивов

1. Подтвержденная и предполагаемая беременность.
Гестагенные контрацептивы не должны использоваться во

время беременности. Современные данные доказывают, что низкая доза прогестина в инъекциях, имплантатах, таблетках и прогестиновых ВМС не способствует значительному увеличе­нию риска врожденных пороков развития, самопроизвольного выкидыша или мертворождений. Однако, несмотря на низкую дозу прогестина, лучше избегать приема этих препаратов на ранних сроках беременности.

2. Заболевания печени с нарушением ее функции.

Не существует доказательств, что гестагенные контрацеп-тивы вызывают заболевания печени и желчевыводящих пy-тей. Однако нарушение печеночных функций может затруд­нить метаболизм ЧПТ. Поэтому не рекомендуется использо­вать ЧПТ при активном вирусном гепатите, доброкачествен­ных и злокачественных опухолях печени, тяжелом некомпен­сированном циррозе и одновременном приеме препаратов, оказывающих влияние на ее ферментативную функцию (ри-фампицин, фенитоин, карбамазепин, барбитураты, топира-мат и др).

3. Поражения мозговых и коронарных артерий.
Теоретически ЧПТ могут оказывать влияние на липидный

спектр крови, тем самым способствовать возникновению и. прогрессированию атеросклероза, а значит, и возникновению инфарктов миокарда и инсультов. Также не показано их при­менение при ишемической болезни сердца в анамнезе или в настоящий момент.

Не рекомендуется использование ЧПТ женщинам с тром­бофлебитом в настоящий момент.

4. Злокачественные опухоли репродуктивной системы (по­
ловых органов, молочной железы и др.).

Не существует доказательств, что низкие дозы прогестина могут вызвать рак молочной железы. Тем не менее, рак молоч­ной железы является гормональнозависимой опухолью. Паци­енткам с уплотнениями в молочной железе необходимо пред­варительное обследование у маммолога или онколога. Для женщин с раком молочной железы в настоящем или прошлом (в течение последних 5 лет) чисто прогестиновые контрацепти­вы использовать не рекомендуется. Использование данного метода контрацепции у женщин с доброкачественными забо-


0x01 graphic

даваниями молочных желез или с семейным анамнезом рака молочной железы не противопоказано.

5. Кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Использование чисто прогестиновых контрацептивов не только не вызывает ухудшения заболеваний, симптомом кото­рых являются кровянистые выделения из половых путей (угро­за преждевременного прерывания маточной беременности, эк­топическая беременность, цервицит, онкологические заболе­вания половых органов и др.), а часто предотвращает их разви­тие. Однако ЧПТ могут вызывать нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений, что может привести к запоздалой диагностике заболеваний, имеющих такую же симптоматику. В связи с вышесказанным, данный метод контрацепции при кровотечениях неясной этиологии использовать не рекоменду­ется.

К относительным противопоказаниям относятся функцио­нальные кисты яичников, так как при применении гестаген-ных контрацептивов отмечена высокая частота их возникнове­ния.

Это же относится и к внематочной беременности в анамне­зе, так как гестагены замедляют транспорт яйцеклетки по тру­бам и возникновение повторной внематочной беременности не исключается.

Преимущества

  1. Отсутствие эстрогензависимых побочных реакций.

  2. Лучшая переносимость.

  3. Возможность применения во время лактации. ЧПТ могут быть использованы при грудном вскармливании, так как не влияют на количество и качество материнского молока и на продолжительность лактации. Имеются данные, что препара­ты, содержащие только гестаген, даже увеличивают количество материнского молока и удлиняют период лактации. Данный вид контрацепции может применяться через 6 нед. после родов (ВОЗ, 2004).

  4. Меньшее, по сравнению с комбинированными эстроген-гестагенными контрацептивами, системное влияние на орга­низм.

  5. Прогестагены оказывают незначительное влияние на уг­леводный, жировой и белковый обмен, артериальное давление.

  6. Выраженный лечебный и защитный эффект при альго-дисменорее, овуляторных болях, воспалительных заболевани­ях органов малого таза, анемии, фиброзно-кистозной мастопа­тии, генитальном эндометриозе.


0x01 graphic

  1. Прогестагены могут применяться у женщин с экстраге-нитальной патологией (пороки сердца, сахарный диабет бея сосудистых осложнений, варикозное расширение вен, гипер-тензия, мигрень), а также у курящих женщин старше 35 лет.

  2. Возможность немедленной отмены препарата.

Недостатки

  1. ЧПТ, за исключением Чарозетты, имеют менее выражен­ную эффективность по сравнению с КОК.

  2. Высокая частота нарушений менструального цикла.

  3. Ежегодный контроль за приемом таблеток.

Побочные эффекты

Наиболее частым побочным эффектом гестагенных контра­цептивов является нарушение менструального цикла:

  • межменст­руальные кровянистые выделения,

  • укорочение менструально­го цикла,

  • олигоменорея,

  • менометроррагия.

Возможно возник­новение нескольких типов таких нарушений одновременно.

По мере увеличения длительности применения гестагенных контрацептивов частота межменструальных кровянистых вы-делений уменьшается, и через 3—6 мес. они обычно прекраща­ются.

Случаи тяжелых маточных кровотечений, требующих тера­певтического вмешательства, чрезвычайно редки (встречаются приблизительно у 0,5% женщин). Необходимость проведения эстрогенной терапии или кюретажа полости матки возникает редко. При применении гестагенов может также развиваться аменорея. Женщины, использующие гестагенные методы кон­трацепции, должны быть готовы к тому, что в первые 6 месяцев применения препарата у них могут наблюдаться нерегулярные кровянистые выделения, а затем, в последующие 6 месяцев и далее, редкие кровотечения или аменорея.

Нарушения менструального цикла в виде мажущего харак­тера межменструальных кровянистых выделений и ацикличес­ких кровотечений у женщин, использующих чисто прогестиновые таблетки, наблюдаются в 15—20% случаев. Аменорея на­блюдается крайне редко.

Некоторые женщины, принимающие контрацептивы, со­держащие только гестаген, не могут привыкнуть к нарушениям менструального цикла, несмотря на разъяснения, даваемые им при консультировании. В связи с этим можно использовать различные подходы для уменьшения кровотечений. При отсут­ствии противопоказаний к применению эстрогенов назнача­ются комбинированные пероральные контрацептивы или эст­рогены в малой дозе в течение 1—3 нед., что в большинстве слу-


0x01 graphic

чаев временно уменьшает или вообще прекращает кровотече­ние. Не рекомендуется назначать КОК для того, чтобы вызвать кровотечение в случае аменореи, возникшей в результате ис­пользования чисто прогестиновых контрацептивов. Эффек­тивность гестагенной контрацепции повышает правильное консультирование.

Редко могут отмечаться такие побочные эффекты как:

  • повышение аппетита;

  • изменение массы тела;

  • снижение либидо;

  • депрессия;

  • тошнота;

  • рвота;

  • головные боли;

  • нагрубание молочных желез;

  • акне.

Большинство побочных эффектов, включая и появление нерегулярных маточных кровотечений, не представляют ника­кой угрозы для здоровья женщины, хотя и могут причинять беспокойство.

Чем меньше доза гестагена, тем реже встречаются вышепе­речисленные реакции. Однако чем меньше доза гестагена, тем меньше и эффективность данного метода контрацепции.

Контрацептивная эффективность

Гестагены блокируют овуляцию, если они применяются в больших дозах. Противозачаточное действие в таком случае обусловлено прежде всего подавлением овуляции, вследствие чего происходят изменения со стороны эндометрия, церви-кальной слизи, что ведет к снижению фертильности. Микро­дозы гестагенов также обеспечивают контрацепцию у боль­шинства женщин, но без подавления овуляции, а благодаря способности гестагенов повышать вязкость цервикальной сли­зи и тормозить секреторные изменения эндометрия. Ановуля-Ция наблюдается только у 25—40% женщин при использовании Микролюта и Эксклютона, а при использовании Чарозетты — У 97%. Этим объясняется невысокий эффект малых доз прогес-тагенов. Контрацептивная эффективность мини-пилей со­ставляет от 0,14 до 10 беременностей на 100 женщин в течение 1 года.

Причинами низкой эффективности ЧПТ, кроме того, явля­ются нерегулярный их прием, развитие рвоты и диареи в тече­ние 2—4 ч после приема таблетки, одновременный прием дру­гих лекарственных средств (антибиотиков, транквилизаторов, снотворных, активированного угля, противосудорожных и


0x01 graphic

пртивотуберкулезных) и переход на различные низкокалорий­ные и вегетарианские диеты.

Возможное системное влияние на организм

Рецепторы к прогестерону имеются во многих тканях ор­ганизма женщины, в частности, в головном мозге, костной системе, сосудистой стенке, матке, клетках цервикального канала, мочевого пузыря, тканях молочной железы и др. Именно с этим связано как контрацептивное действие про-гестагенов, так и их возможное системное влияние на орга­низм.

Прогестагены обладают способностью влиять на нейрогор-моны и нейропептиды, содержащиеся в мозге, путем связыва­ния с рецепторами прогестерона в ЦНС.

Нормальное функционирование гипоталамической облас­ти и других отделов головного мозга характеризуется опреде­ленным соотношением дофамина, серотонина и ацетилхоли-на. Именно в гипоталамической области мозга сосредоточены центральные стероидочувствительные системы (рецепторы), участвующие в механизме обратной связи.

Настроение, сексуальное поведение, питание, болевые ощущения и состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы регулируются Р-эндорфинами, вырабатываемыми ги­поталамусом.

Применение прогестерона, ципротерона, норэтистерона и норгестимата увеличивает уровень Р-эндорфинов. Медро-ксипрогестерон и дезогестрел этой способностью не обладают. Андрогены снижают уровень р-эндорфинов (Genazzani A.R. el al., 1992).

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) играет важную роль в активности дофаминергических систем. В гипоталамической области, в частности в аденогипофизе, изменение концентра­ции одного медиатора влечет за собой сдвиги в концентрации других медиаторов. ГАМК — естественный медиатор мозговой ткани. Наибольшее ее количество отмечается в сером веществе мозга, в гипоталамической области, наименьшее — в спинном мозге, только следы - в других органах и тканях. Снижение уровня ГАМК в мозговой ткани у животных ведет к появлению феномена манежного бега и судорог. Повышение уровня ГАМК сопровождается атаксией, понижением двигательной активности, повышением судорожного порога.

Прогестерон и его метаболиты связываются с рецепторами ГАМК и оказывают психотропное действие на организм жен­щины, поэтому их применяют для лечения некоторых форм депрессии, агрессии, мигрени, эмоциональной возбудимос-


0x01 graphic

ти Прогестерон может оказывать гипнотический эффект, ко­торый используется для лечения предменструального синдро­ма и психологического стресса. При значительном увеличе­нии концентрации прогестерона может наблюдаться сонли­вость.

В последнее время исследователей всего мира интересует вопрос о влиянии стероидов на ткань молочной железы. Мам-марный цикл существенно отличается от эндометриального. Хотя изменения в молочных железах происходят в течение цикла, однако пролиферативная и секреторная фазы не соот­ветствуют эстрогенной и гестагенной активности, как в эндо­метрии. Наоборот, пик пролиферации тканей молочной желе­зы наблюдается тогда, когда пролиферативный эффект в эндо­метрии минимален — когда имеется максимальная концентра­ция эндогенного прогестерона.

Эффект прогестагенов в отношении развития рака молоч­ных желез до сих пор неясен; in vivo прогестагены в физиоло­гических концентрациях одновременно оказывают как инги-бирующий, так и активирующий эффект на пролиферацию клеток молочной железы. Прогестагены снижают концентра­цию рецепторов к эстрогенам в тканях молочной железы, ак­тивность 17р-оксистероиддегидрогеназы, которая способст­вует превращению неактивного эстрогена в активный, и кон­центрацию эстрадиола в тканях молочной железы. Прогеста­гены вызывают пролиферацию эпителиальных клеток и сти­мулируют как апоптоз, так и митоз. Во II фазе цикла объем ядер эпителиальных клеток больше, чем в пролиферативной фазе, и усиление митотической активности наблюдается толь­ко в секреторной фазе. Индекс апоптоза увеличивается во II фазу цикла и компенсируется увеличением индекса митоза в эту же фазу. В случае отсутствия этого балансирующего ме­ханизма молочная железа была бы увеличена в объеме вплоть до менопаузы. Прогестагены оказывают наиболее выраженное пролиферативное действие на молочные железы нерожавших женщин.

Весьма важным является влияние прогестагенов на костную систему женщины. Они стимулируют специфические рецепто­ры остеобластов, блокируют рецепторы к глюкокортикоидам, снижают ингибирующий эффект глюкокортикоидов на остео-синтез, оказывают антирезорбтивное действие.

Как и все стероиды, прогестагены влияют на метаболичес­кие процессы. Однако это влияние минимально. В частности, прогестагены в больших дозах могут оказывать влияние на уг­леводный обмен, снижая толерантность к глюкозе и повышая Концентрацию инсулина в крови. Имеется зависимость между


0x01 graphic

химической структурой прогестагена и влиянием на обмен глюкозы и инсулина.

Следует отметить, что влияние прогестагенов на углеводный обмен зависит не только от их химической структуры, но и от вида животных, на которых проводится исследование. В опы-тах на обезьянах показано, что применение прогестерона и нe-которых синтетических прогестинов приводит к повышению уровня инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы, причем толерантность к глюкозе не нарушается. По мнению исследователей, прогестерон вызывает образование метаболи­чески неактивных форм инсулина. При введении экзогенного инсулина снижение содержания глюкозы в крови происходит медленнее на фоне приема прогестерона. Это свидетельствует об уменьшении скорости утилизации глюкозы на периферии. Мини-дозы прогестагенов не оказывают влияния на метабо­лизм углеводов у здоровых женщин.

Как и любые активные соединения, прогестагены могут оказывать влияние на липидный спектр крови. Прогестагены подавляют синтез триглицеридов в гепатоцитах и клетках тонн кого кишечника, повышая активность липопротеинлипазы, ускоряют расщепление ЛПВП, тем самым снижая их содержа­ние в плазме крови, и способствуют повышению ЛПНП. В больших дозах прогестагены могут привести к повышению ко­эффициента атерогенности (КА) — отношения суммы ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП. Повышение КА во время использования гормональной контрацепции является прогностически небла­гоприятным, так как предрасполагает к повышению относи­тельного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Выраженность влияния гестагенов на концентрацию ЛПВП обусловлена степенью андрогенной активности стероидов (см. раздел «Сравнительная характеристика прогестагенов, входя­щих в состав современных КОК»).

Прогестагены не вызывают существенных изменений в свертывающей системе крови и не ведут к увеличению риска возникновения тромбоэмболических осложнений у здоровых женщин. Если параметры гемостаза уже нарушены до начала приема гормональной контрацепции и имеются другие факто­ры риска, то риск возникновения тромбоэмболических заболе­ваний может быть повышен.

Присутствие рецепторов к эстрогенам и прогестагенам в эндотелиальной и гладкомышечной стенке сосудов свидетель­ствует о вовлечении половых гормонов в контроль за метабо­лизмом и вазоактивной функцией сосудистой стенки вен и арте­рий. Показано, что половые гормоны влияют на активность нейротрансмиттеров и вазоактивных пептидов в сосудистой


0x01 graphic

стенке, способствуя синтезу и высвобождению факторов вазо-дилатации и вазоконстрикции из эндотелия, и оказывают пря­мое влияние на расслабление гладко мышечной клетки. На ар­терии прогестагены в больших дозах могут оказать сосудосу­живающее действие. Сосудосуживающий эффект прогестаге-нов проявляется только в месте нарушения целостности стен­ки сосуда и повреждения эпителия, что и может привести к ги­перагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции и развитию арте­риального тромбоза. Поэтому женщины, имеющие в анамнезе ишемическую болезнь сердца, нарушение мозгового кровооб­ращения, атеросклероз, должны наблюдаться более тщательно. Влияния прогестагенов на вены не отмечено. Поэтому варикоз­ное расширение вен не является противопоказанием для ис­пользования прогестагенов. Мини-дозы прогестагенов не ока­зывают влияния на сосудистую стенку.

Восстановление фертильности

После окончания применения ЧПТ сразу или в течение 3 мес. происходит нормализация менструального цикла и вос­становление регенеративной функции.

Каких-либо отклонений в течении беременности и родов не наблюдается, тератогенного эффекта не установлено.

Таким образом, ЧПТ по сравнению с эстрогенсодержащи-ми контрацептивами оказывают меньшее системное влияние на организм женщины, не вызывают эстрогензависимых эф­фектов, могут использоваться во время лактации и у женщин с экстрагенитальной патологией и при непереносимости эст-рогенсодержащих препаратов. Они обладают выраженным лечебным и протективным эффектом при многих эстрогенза­висимых заболеваниях. Побочные реакции, возникающие при их использовании, как правило, не требуют какой-либо терапии. Однако эффективность ЧПТ, за исключением Чаро-зетты, уступает эффективности КОК, часто возникающие межменструальные кровянистые выделения снижают их при­емлемость. Безопасность применения ЧПТ, как и любых дру­гих гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний, знания основ клинической фарма­кологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных реакций, индивидуального подхода, а также от воз­раста, состояния здоровья, особенностей интимной жизни, переносимости препарата, отношения половых партнеров к их назначению.


0x01 graphic

ГОРМОНАЛЬНЫЕ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМЫ

Инъекционная контрацепция

Возможность применения контрацептивов длительного действия продолжает привлекать внимание ученых всего мира. Наиболее изученным, распространенным и хорошо зарекомен­довавшим себя инъекционным средством является депо мед-] роксипрогестерона ацетата (ДМПА, препарат Депо-Провера).

Описание метода

Депо-Провера представляет собой водную суспензию с ак­тивным ингредиентом — медроксипрогестерона ацетатом (17-гидроксипрогестерон с метиловой группой в положении 6, рис. 2.16) в дозе 150 мг. Прогестагенная активность ДМПА пре­вышает активность 17а-гидроксипрогестерона в 6—10 раз ДМПА лишен эстрогенной и андрогенной активности, свойст­венной некоторым стероидам, используемым с целью преду­преждения беременности.

Абсолютные противопоказания (согласно медицинским «Критериям приемлемости использования методов контра­цепции», ВОЗ, 2004):

  • тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии, в том числе в анамнезе;

  • длительная иммобилизация после хирургических опера­ций;

  • тромбогенетические мутации (фактор Лейдена, протром-биновые мутации и т.д);

  • инсульт, ИБС (в том числе в анамнезе);

  • заболевания клапанов сердца (осложненных легочной ги-пертензией, мерцанием предсердий и т.д.);

  • множественные факторы риска развития сердечно-сосу­дистых заболеваний;

  • гипертония (АД сист. > 160 мм рт.ст. или АД диаст. >100 мм рт.ст.);

  • вирусный гепатит;

  • злокачественные опухоли печени;

  • беременность;

  • кровотечения из половых путей неясного генеза;

  • рак молочных желез (имеющийся в настоящее время).

Механизм контрацептивного действия

Контрацептивное действие ДМПА обусловлено различными механизмами, важнейшими из которых являются подавление овуляции и изменение эндометрия, при котором имплантация яйцеклетки невозможна. Контрацептивный эффект осуществля-


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.16. Химическая структура медроксипрогестерона ацетата.

ется на различных уровнях системы гипоталамус—гипофиз—яич­ники—матка (более подробно о контрацептивном эффекте про-гестагенов см. в соответствующих разделах Руководства).

Преимущества:

  • длительная пролонгированная контрацепция;

  • стойкий защитный эффект в отношении рака эндомет­рия;

  • отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

  • отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;

  • уменьшение объема менструальной кровопотери;

  • повышение уровня гемоглобина;

  • снижение риска воспалительных заболеваний;

  • снижение частоты кандидозного вульвовагинита;

  • отсутствие выраженных изменений со стороны факторов свертывания крови и липидного обмена.

Недостатки

1. Нарушения менструального цикла.

Возникают у большинства женщин на фоне приема препа­рата и чаще характеризуются ациклическими необильными кровянистыми выделениями продолжительностью 15 дней и более, которые наблюдаются в течение первых месяцев ис­пользования препарата. Согласно данным большинства иссле­дователей, при обильных кровянистых выделениях эффектив­ным лечением является повторная инъекция ДМПА, произве­денная на их фоне. Третья и последующие инъекции должны


0x01 graphic

производиться в обычные сроки, т.е. с интервалом в 90 дней (Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т., 1996; Gertig D. et al., 2004).

С увеличением длительности применения ДМПА частота и продолжительность кровянистых выделений сокращаются, может возникнуть олигоменорея, затем аменорея, что связано с изменениями в эндометрии, прекращением в нем цикличес­ких процессов в результате продолжающейся контрацепции. При аменорее рекомендуется исключить беременность с помо­щью известных методик. Лечения аменореи не требуется, так как после отмены контрацепции цикл восстанавливается са| мостоятельно (Bescrovniy S., Kira E., 2003; Gertig D., 2004).

2. Отсроченное восстановление фертильности.

3 Резорбция костной ткани при длительном применении.

4. Невозможность быстрой отмены данного метода контра­цепции.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Иногда могут возникнуть такие побочные реакции, как го­ловная боль, снижение либидо, отеки, прибавка в весе. Как пра­вило, побочные реакции не носят выраженного характера и ис-J чезают самостоятельно в первые месяцы контрацепции.

Учитывая, что ДМПА — гестагенный контрацептив, его при­менение может сопровождаться появлением кровянистых выде­лений (различной интенсивности), возникающих, как правило, на протяжении первых месяцев применения и имеющих тен­денцию к уменьшению при дальнейшем использовании препа­рата. По данным исследования, проведенного в ГУ НЦ АГиП РАМН, на фоне применения ДМПА у 96,6% женщин наблюда­лись нарушение менструального цикла в виде ациклических кровянистых выделений (различной интенсивности и длитель­ности) и аменорея. Продолжительность кровянистых выделе­нии не превышала 8 дней в месяц. У большинства пациенток по| истечении первых 3 месяцев контрацепции частота, продолжи­тельность и интенсивность кровянистых выделений уменьша­лись с последующим развитием аменореи. Так, к 6-му месяцу контрацепции аменорея наблюдалась у 20% женщин, через 12 мес. — у каждой третьей (Прилепская В.Н., Тагиева ТТ., 1996).

При необильных кровянистых выделениях не требуется на­значения какой-либо терапии, так как они имеют тенденцию к уменьшению при дальнейшем применении препарата.

Обильное кровотечение на фоне приема ДМПА возникает крайне редко, менее чем у 1 из 1000 женщин.

В случае обильного и/или длительного кровотечения преж­де всего необходимо исключить нераспознанную ранее орга­ническую патологию репродуктивной системы. Обязательным


0x01 graphic

является определение уровня гемоглобина. При обнаружении железодефицитной анемии следует рекомендовать соответст­вующие препараты (Lamarque J.M., 2003).

При более обильных и длительных кровянистых выделени­ях, что встречается крайне редко, рекомендуется применение эстрогенов (Микрофолин) в суточной дозе, эквивалентной 0,05—0,1 мг этинилэстрадиола в течение 7-15 дней на протяже­нии 1—2 циклов. Однако до сих пор не проведены работы по изучению эффективности эстрогенной терапии при лечении менструальных нарушений, связанных с применением инъек­ционных контрацептивов.

У некоторых женщин, применяющих ДМПА, отмечается небольшая прибавка в весе. В большинстве исследований со­общается об увеличении массы тела от 0,5 до 2 кг к концу пер­вого года применения (Lamarque J., 2003; Truael J., 2004). Со­гласно исследованию ВОЗ (1991), среднее увеличение массы тела у 607 женщин, применявших ДМПА, составило 1,5 г (Shirley S., 2001; Bescrovniy S. et al, 2003).

При увеличении массы тела рекомендуется в первые 1—3 месяца соблюдать субкалорийную диету с ограничением жидкости, жиров и углеводов, особенно это относится к жен­щинам, склонным к ожирению.

При появлении отеков рекомендуется ограничивать коли­чество жидкости.

Поданным Т.Т. Тагиевой (1996), у 48% женщин применение ДМПА сопровождалось быстро проходящими побочными ре­акциями в виде повышения массы тела, тошноты, незначи­тельных отеков.

Возникновение и исчезновение побочных реакций в пер­вые 3 месяца контрацепции подтверждают концепцию о су­ществовании адаптационного периода, по истечении которого приемлемость гормонального средства повышается.

Результаты проведенных исследований показали, что осложнения и побочные реакции, как правило, связаны с бес­контрольным и длительным применением препарата без учета особенностей женского организма и противопоказаний к при­менению, что наблюдается в тех случаях, когда женщина при­нимает препарат без должного врачебного наблюдения или он назначается врачом, недостаточно знакомым с вопросами контрацепции, фармакологическими особенностями препа­рата, показаниями и противопоказаниями к их назначению.

Схема применения

ДМПА в качестве контрацептивного средства вводят 1 раз в 90 дней в дозе 150 мг внутримышечно. Первую инъекцию не-


0x01 graphic

обходимо произвести в течение первых 7 дней менструального цикла. Соблюдение этого правила чрезвычайно важно, по­скольку при этом исключается введение гормонального конт­рацептива на раннем сроке еще не диагностированной бере­менности, а также для получения максимального контрацеп­тивного эффекта в течение первого месяца. Последующие инъекции ДМПА проводят с 3-месячными интервалами.

При введении препарата во избежание неправильной дози­ровки микрокристаллического соединения необходимо тща-тельно встряхнуть флакон перед наполнением шприца суспен­зией. Раствор вводят глубоко внутримышечно в ягодичную или дельтовидную мышцу. Первоначальный уровень ДМПА в плаз­ме крови высок, а затем постепенно снижается. Однако высо­кий контрацептивный эффект одной инъекции сохраняется в течение 3 мес. и дольше.

Процедура введения проста, не связана с половым актом и в отличие от большинства пероральных контрацептивов не требует ежедневного самоконтроля.

Наблюдение за пациентками осуществляется в соответ­ствии с рекомендациями ВОЗ (см. гл. 6).

Эффективность

Одна внутримышечная инъекция препарата обеспечивает надежный контрацептивный эффект на 3 мес. (99,7%).

Высокая контрацептивная эффективность ДМПА подтвер­ждена более чем в 90 странах мира, включая Великобританию, Германию, Бельгию, Францию, США, и около 3,5 млн женщин всего мира пользуются данным видом предохранения от не-планируемой беременности.

В результате многоцентрового исследования по примене­нию ДМПА в дозе 150 мг с интервалом в 90 дней у 3856 женщин показано, что частота наступления беременности составила 0,25 на 100 женщин за 1 год (Selim A.G., 2002).

Как показали исследования, предупреждение беременнос­ти с помощью внутримышечного введения ДМПА в дозе 150 мг каждые 3 месяца по эффективности не уступает другим ме­тодам контрацепции и даже превосходит многие из них. Так, число беременностей в течение 1 года при применении ДМПА составляет 0,3-1%, пероральных контрацептивов -1 -7%, баьерных методов - до 22% и больше (Yasasever V. et al., 2003).

Таким образом, ДМПА является надежным контрацептив­ным препаратом, по эффективности сопоставимым с хирургиче­ской стерилизацией.


0x01 graphic

Влияние на метаболические процессы

Установлено, что препарат не оказывает отрицательного влияния на состояние желудочно-кишечного тракта и функ­цию печени, тем самым предотвращая возможность возникно­вения метаболических изменений. Он также не вызывает вы­саженных изменений со стороны факторов свертывания крови и липидного обмена, которые могут возникнуть при приеме некоторых пероральных контрацептивов, что определяет его преимущества перед ними в отношении риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений.

Многие исследователи, анализируя данные эпидемиологи­ческих исследований, не обнаружили связи между повышени­ем риска ИБС и применением ДМПА. Установлено, что ДМПА не повышает частоту тромбозов, поскольку изменения свертывающей системы происходят в основном под влиянием эстрогенного компонента гормональных контрацептивов (Selim A.,2001).

Большинство исследователей считает, что ДМПА не влияет на ферментативную и экскреторную функции печени, не ока­зывает влияния на показатели активности трансаминаз, ще­лочной фосфатазы и уровня билирубина в крови. По данным литературы, даже длительное применение ДМПА не оказывает существенного влияния на уровни альбумина и глобулинов плазмы крови. Также не выявлено существенных изменений в плазменных концентрациях таких микроэлементов, как нат­рий, калий, кальций, магний, цинк, фосфор и медь (Sotanie-mi E.A., 2003; Parkin D.M., 2004).

Восстановление фертильности после отмены ДМПА

После прекращения применения ДМПА у большинства женщин отмечается отсроченное восстановление фертильнос­ти. Средняя длительность периода от последней инъекции до восстановления овуляторных циклов составляет 5,5 мес. У час­ти женщин этот период составляет 1—2 года, при этом фер-тильность быстрее восстанавливается у более молодых жен­щин. Наличие беременностей в анамнезе и общая продолжи­тельность применения ДМПА не влияют на скорость восста­новления фертильности.

Имеются данные о том, что через 1 год после отмены ДМПА число беременностей составило от 5 до 10%. В последу­ющем, к 15-му месяцу отмены препарата, частота наступления беременности возрастает до 75%, а через 2 года — до 95% (Ferguson D., 2003).

По данным другого крупномасштабного исследования, в течение первых 12 месяцев после прекращения применения


0x01 graphic

ДМПА запланированная беременность наступила у 70% жен-щин(Тгиае1.,2004).

Таким образом, клинические исследования, проведенные в нескольких странах, показывают, что задержка в восстановле­нии фертильности после применения ДМПА не ведет к после­дующему бесплодию и фертильность восстанавливается, но, как правило, она отсрочена по времени.

Неконтрацептивные лечебные эффекты

Использование ДМПА снижает риск развития воспали­тельных заболеваний органов малого таза и частоты кандидоз-ного вульвовагинита.

В связи с тем что применение ДМПА способствует умень­шению объема менструальной кровопотери, у женщин, приме­няющих данный препарат, повышаются уровень гемоглобина и продолжительность жизни эритроцитов.

С нашей точки зрения, целесообразно назначать ДМПА в тех случаях, когда препарат будет оказывать не только контра­цептивное, но и лечебное действие. Речь идет о таких заболева­ниях, как гиперпластические процессы эндометрия, внутрен­ний эндометриоз, миома матки небольших размеров, в связи с чем применение ДМПА представляется особенно перспектив­ным у женщин в возрасте старше 35 лет (Кулаков В.И. и др., 1998; Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2002).

В ГУ НЦ АГиП РАМН на протяжении 3 лет проводилось из­учение влияния препарата на нормальную ткань молочных же­лез (35 женщин) и на гиперпластические процессы в молочных железах (35 пациенток). Состояние молочных желез оценивали на основании жалоб пациенток, осмотра, пальпации через каждые 3, 6, 9, 12 месяцев. Бесконтрастная маммография про­водилась на 8—10-й день менструального цикла. Контрольное рентгенологическое исследование — после окончания контра­цепции, но не ранее чем через 1—2 года. В результате наблюде­ния было выявлено, что под влиянием ДМПА регресс диффуз­ных гиперпластических процессов молочных желез наблюдал­ся у большинства женщин через 12 мес. от начала контрацеп­ции. Вместе с тем у трети женщин рентгенологическая карти­на оставалась такой же, что и до начала контрацепции.

Таким образом, ДМПА является одним из эффективных контрацептивных средств. Кроме того, при ряде заболеваний применение ДМПА может оказывать и лечебный эффект.


0x01 graphic

ИМПЛАНТАЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

В 80-е годы XX века большую популярность приобрела им-плантационная контрацепция. Этот метод продолжает совер­шенствоваться и по сей день. Наиболее известным из имплан-тационных препаратов является Норплант.

Разработка Норпланта началась в 1965 г. Для клинического применения Норплант впервые был одобрен в 1983 г. В насто­ящее время Норплант зарегистрирован и разрешен к примене­нию более чем в 60 странах мира.

Описание метода

Система Норплант состоит из шести цилиндрических по-лиметилсилоксановых (силастиковых) капсул, содержащих гестаген — левоноргестрел. Капсулы Норпланта устанавлива­ются подкожно, на внутренней поверхности левого плеча в форме веера (рис. 2.17) с помощью простого троакара.

Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм и содержит 36 мг левоноргестрела.

0x01 graphic

Рис. 2.17. Схема установки капсул Норпланта.

Гормон диффундирует сквозь силастиковую стенку с посто­янной скоростью. Следует отметить, что в первые несколько месяцев после введения Норпланта скорость диффузии лево­норгестрела в окружающие ткани и кровь составляет 80 мкг/сут., но затем постепенно снижается и к концу первого года использования достигает 30—34 мкг/сут.


0x01 graphic

Противопоказания (в соответствии с «Критериями приемле­мости использования методов контрацепции», ВОЗ, 2004). Абсолютные противопоказания:

  • известная или подозреваемая беременность;

  • маточные кровотечения неясной этиологии;

  • нарушения свертывающей системы крови, в том числе тромбозы, тромбофлебиты;

  • частые головные боли;

  • острые заболевания печени;

• рак молочной железы, эндометрия, яичников.
Относительные противопоказания:

  • прием рифампицина или противосудорожных препара­тов;

  • стенокардия;

  • инсульт;

  • циркуляторные нарушения;

  • доброкачественные или злокачественные опухоли печени.

Механизм контрацептивного действия

Контрацептивное действие Норпланта определяется не­сколькими механизмами. Подавление овуляции является од­ним из основных механизмов контрацептивного действия ле­воноргестрела. Оно происходит в результате ингибирующего воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систе­му и, как следствие этого, подавления секреции гонадотропи-нов ЛГ и ФСГ. Снижение или подавление секреции гонадот-ропинов препятствует созреваниию фолликулов в яичнике, ингибирует овуляцию и предовуляторный пик ЛГ. Воздейст­вие на эндометрий характеризуется торможением пролифера-тивных процессов и развитием атрофических изменений в слизистой оболочке матки, что препятствует имплантации. Цервикальная слизь под воздействием левоноргестрела стано­вится более густой и вязкой, что затрудняет и нарушает пенет-рацию сперматозоидов. Под воздействием левоноргестрела изменяются процессы созревания клеток многослойного плоского эпителия влагалища — увеличивается количество промежуточных клеток. Предполагается также возможность воздействия левоноргестрела на активность ферментов, учас­твующих в процессе проникновения сперматозоидов в яйцек­летку.

Таким образом, механизм контрацептивного действия ле-воноргестрела в основном идентичен всем рилизинг-сите-мам, основан на блокаде овуляции, нарушении процесса им­плантации и изменении транспорта гамет и функции желтого тела.


0x01 graphic

Схема применения

Имплантация проводится в первые 5-7 дней от начала мен­струации или сразу после произведенного аборта.

Норплант рекомендуется прежде всего тем, кто не желает иметь детей в течение ближайших нескольких лет, и тем, кто вообще не планирует беременность и роды либо закончил свою репродуктивную функцию, но и не хочет прибегнуть к необра­тимым методам контрацепции, например стерилизации. По­мимо этого, Норплант может быть предложен женщинам, ко­торые лишены постоянного источника получения контрацеп­тивов, и пациенткам сразу после произведенного аборта.

Неконтрацептивные лечебные эффекты

Исследования последних лет показали, что гормональные контрацептивы, в том числе и Норплант, не только предотвраща­ют нежелательную беременность, но и способствуют снижению риска опухолевых заболеваний, к которым относятся рак яични­ков и рак эндометрия. В связи с тем что гормональные контра­цептивы способны блокировать овуляцию, они оказывают про-тективное действие в отношении рака яичников, уменьшая по­требность в репарации эпителия после повторных овуляций. Предотвращая пролиферативные процессы, повторяющееся от­торжение и репарацию эндометрия, гормональные контрацепти­вы уменьшают частоту возникновения рака эндометрия.

Эффективность

Согласно данным I.Sivin (1980), в течение первого года после имплантации Норпланта беременность наступает лишь у одной женщины из 500, что составляет 0,2%. Данные Совета по народо­населению, основанные на исследовании 12 333 женщин, свиде­тельствуют о том, что процентный показатель неудач составляет 1,2, 1,6 и 0,4% беременностей в год соответственно для второго, третьего, четвертого-пятого года использования Норпланта.

Основываясь на результатах исследования 10 710 женщин, использующих Норплант, I.Sivin (1988) отметил, что большин­ство случаев беременности (индекс Перля — 0,94) в первый год использования Норпланта наступило еще до имплантации. Поэтому ВОЗ с 1995 г. рекомендует производить имплантацию Норпланта в течение первых 7 дней менструального цикла или сразу после произведенного аборта.

Капсулы Норпланта подлежат обязательному удалению в конце пятого года использования препарата.

Таким образом, Норплант, при соблюдении рекомендаций о сроках введения имплантата и его удаления или замены, на­ходится в ряду эффективных форм обратимой контрацепции.


0x01 graphic

Восстановление фертильности после удаления Норпланта

Восстановление фертильности, вне зависимости от причи­ны удаления имплантированного препарата, происходит дос таточно быстро. Исследования, проведенные J.C.Konje и соавт. (1992), показали, что после удаления Норпланта овуляция вос­станавливалась постепенно, но в течение 7 нед. восстановле­ние овуляции произошло у всех женщин, а уже в первом цикле после удаления Норпланта у некоторых женщин наступила бе­ременность.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Одним из побочных действий Норпланта являются наруше­ния менструального цикла. Эти нарушения могут проявляться в виде длительных менструальноподобных кровотечений, кро-вянистых выделений, нерегулярных менструаций, аменореи. Вместе с тем, следует отметить, что нарушения менструально­го цикла значительно чаще наблюдаются в первый год приме­нения Норпланта, в то время как вероятность возникновения аменореи возрастает по мере увеличения продолжительности использования препарата.

Несмотря на отсутствие данных о неблагоприятном влия­нии нерегулярных менструаций и аменореи на здоровье жен­щин, непредсказуемые эпизоды кровотечений или кровянис­тых выделений мажущего характера могут причинять женщине неудобства, а длительная аменорея заставляет подозревать не­запланированную беременность.

К сожалению, нет эффективного способа диагностики, на основании которого можно было бы заранее предсказать, в ка-ких случаях следует ожидать нарушения менструальной функ­ции. Некоторые авторы высказывают предположение, что ча­ще кровотечения возникают у тех женщин, которые в про­шлом, еще до применения Норпланта, имели различные нару­шения менструального цикла.

Кроме того, у части женщин наблюдаются головные боли, тошнота, нервозность, масталгия, акне, увеличение массы те-ла. Крайне редко введение и удаление Норпланта может со­провождаться воспалительным процессом кожи и подкожной клетчатки в месте имплантации. Обычно это связано с наруше­ниями правил асептики.

Влияние на метаболические процессы

На основании исследований A.Benenson и соавт. (1995), J.Barbosa и соавт. (1995), Z.Haler и соавт. (1996) можно сделать вывод о том, что использование Норпланта не связано с нару-


0x01 graphic

щением функции печени, почек, надпочечников, щитовидной железы. Однако J.Veigas и соавт. (1988) выявили снижение со­держания липопротеинов высокой плотности у женщин, при­меняющих Норплант.

Норплант оказывает лишь незначительное влияние на угле­водный обмен. Не имеет клинического значения выявленное очень слабое действие левоноргестрела на толерантность к глюкозе.

Согласно данным литературы, препарат изменяет усвоение кальция костной тканью и снижает его почечную экскрецию.

Применение гестагенов пролонгированного действия, та­ких как инъекционные контрацептивы и подкожные имплан-таты, является эффективным и приемлемым средством конт­рацепции для кормящих грудью матерей. Норплант не оказы­вает неблагоприятного влияния на лактацию, состав грудного молока и развитие ребенка.

Анализ наблюдения за 100 женщинами (50 - в раннем репро­дуктивном возрасте, 50 — в позднем репродуктивном возрасте), которым был имплантирован Норплант, показал его высокую эффективность (не зарегистрировано ни одного случая наступ­ления беременности), хорошую переносимость — 3% удалений имплантата до окончания срока действия (Гогаева Е.В., 2000).

Норплант, как уже было сказано, состоит из шести капсул, что создает дополнительные трудности при введении и удале­нии. Именно для решения таких проблем в начале 90-х годов прошлого века был предложен однокапсульный имплантаци-онный контрацептив Импланон, содержащий этоногестрел — высокоселективный гестаген последнего поколения, биологи­чески активный метаболит дезогестрела.

Описание метода

Этоногестрел является производным 19-нортестостерона и имеет высокую аффинность к прогестероновым рецепторам в тканях-мишенях. Контрацептивный эффект Импланона обус­ловлен подавлением овуляции. Овуляция отсутствует в течение первых двух лет и очень редко отмечается на третьем году ис­пользования Импланона. Кроме ингибирования овуляции Импланон также вызывает изменение вязкости цервикальной слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов.

Противопоказания к применению Импланона такие же, как и для Норпланта.

Схема применения

Импланон вводится под кожу на 1—5-й день менструально­го цикла, сразу после аборта или на 21—28-й день после родов.


0x01 graphic

Импланон представляет собой одну силастиковую (эвата-новую) капсулу длиной 40 мм, диаметром 2 мм, не имеющую полости и состоящую из системы мембран и действующего ве­щества этоногестрела, выделяющегося с постоянной скорос­тью по биологическому градиенту. Толщина наружной мембра­ны 0,06 мм. Оболочка капсулы состоит из 100% этиленвинил-ацетата, сердцевина — из 28% этиленвинилацетата (46 мг) и 72% этоногестрела. В каждой капсуле Импланона содержится 68 мг этоногестрела.

После введения Импланона этоногестрел быстро попадает в системный кровоток. Концентрация, достаточная для инги-бирования овуляции, достигается в течение 1 дня.

Эффективность

В клинических исследованиях не зарегистрировано бере­менностей у женщин, использующих Импланон, в общей сложности в течение 73 429 циклов. Индекс Перля для трехлет­него наблюдения равен 0,95 (доверительный интервал 0,00-0,07) (Affandi В., 1998).

Восстановление фертильности

Контрацептивный эффект Импланона обратим, что под­тверждается быстрым восстановлением нормального менстру­ального цикла после удаления имплантата. Хотя Импланон ингибирует овуляцию, все же полной супрессии функции яич­ников не происходит. Средняя концентрация эстрадиола со­храняется на уровне, выше того, что обычно выявляется в ран­ней фолликулиновой фазе.

Влияние на метаболические процессы

В двухлетнем исследовании проводилось определение ми­неральной плотности костной ткани у 44 пациенток, использу­ющих Импланон, и сравнивалось с таковой в контрольной группе из 29 женщин, использующих внутриматочные средст­ва. Не было отмечено негативного влияния препарата на кост­ную массу (Beerthuizen R. et al, 2000). При использовании Им­планона не выявлено клинически значимых отклонений в ли-пидном обмене. Однако ациклические кровянистые выделения и аменорея возникают при его применении достаточно часто.

С увеличением времени использования накапливаются данные ретроспективных и проспективных исследований по применению имплантационной контрацепции. Следует отме­тить, что в настоящее время Норплант не поставляется в Рос­сию. Проводятся клинические испытания по применению Импланона, но пока он в России не зарегистрирован.


0x01 graphic

ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМА

Введение лекарственных средств посредством трансдер-мального пластыря является современным и неинвазивным методом, который прост в применении и обладает обратимым действием. Трансдермальные системы используются в различ­ных областях медицины с 90-х годов прошлого столетия, в частности в кардиологии (с целью купирования стенокардии, антигипертензивные), в онкологии (обезболивание при онко­логических заболеваниях), в гинекологии (заместительная гор­монотерапия) и т.д.

Прогресс в усовершенствовании трансдермальных систем с использованием новых технологий привел к созданию поли­меров не только для улучшения адгезивных и функциональных свойств пластырей, но и улучшения возможности их более длительного применения, что, безусловно, явилось толчком для их использования с целью контрацепции.

Трансдермальный метод «доставки» действующего вещест­ва исключает эффект первичного прохождения через печень, обеспечивает равномерную концентрацию препарата в плазме крови в течение суток, дает дополнительную уверенность в контрацептивном эффекте: нет необходимости в дополнитель­ном применении контрацепции при диарее, рвоте, а также в тех случаях, когда женщина забыла заменить пластырь на но­вый (в течение 48 ч контрацептивный эффект сохраняется).

Присутствующая на российском рынке трансдермальная контрацептивная система ЕВРА представляет собой тонкий пластырь, площадь контакта которого с кожей равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6 мг норэлгестромина (НГ). В течение 24 ч система выделяет в кровь 150 мкг НГ и 20 мкг ЕЕ, что обеспечивает контрацептив­ный эффект. По суточному выделению гормонов ЕВРА соот­ветствует комбинированным микродозированным оральным контрацептивам. Концентрация в сыворотке крови норэлгест­ромина и этинилэстрадиола, которые выделяются из трансдер-мального пластыря, остаются в соответствующих пределах в течение 7 дней использования независимо от места его распо­ложения (живот, ягодицы, рука, торс). Норэлгестромин — это высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически активным метаболитом норгестимата. Доказано, что норэлгестромин обладает высокой гестагенной активнос­тью, эффективно подавляет овуляцию, повышает вязкость ше­ечной слизи (Abrams L.S. et al., 2002). Химические формулы ЕЕ и НГ представлены на рисунке 2.18.

Структура накожного пластыря представлена четырьмя слоями:


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.18. Химические формулы норэлгестромина и этинилэстрадио-ла.

  1. Содержит активные ингредиенты: ЕЕ и НЕ

  2. Защитный слой, формирующий внешнюю поверхность пластыря и защищающий ингредиенты от повреждения.

  3. Проницаемая мембрана, контролирующая высвобожде- i ние ЕЕ и НЕ через кожу.

  4. Прилипающая внутренняя поверхность, с помощью ко­торой пластырь удерживается на коже.

Противопоказания к применению накожной контрацепции:

  • беременность или подозрение на нее;

  • кровотечения из половых путей неясной этиологии;

  • венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия (в том числе и в анамнезе), а также наличие множествен­ных факторов риска артериального тромбоза: тяжелая ар­териальная гипертензия (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), диабетическая ангиопатия, наследственная дислипопро-теинемия, наследственная предрасположенность к веноз­ному или артериальному тромбозу;

  • тяжелые заболевания и опухоли печени;

  • гормонозависимые опухоли репродуктивной системы;


0x01 graphic

  • мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

  • период лактации;

  • заболевания кожи;

  • повышенная чувствительность к компонентам препарата. Недопустимо применение пластыря на область молочных

желез, а также на гиперемированные или поврежденные учас­тки кожи.

Механизм контрацептивного действия накожного пластыря обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости ше­ечной слизи. Установлено, что ЕВРА подавляет овуляцию так же эффективно, как и комбинированные оральные контрацептивы.

О высокой приемлемости трансдермальной системы ЕВРА свидетельствует целый ряд последних исследований. Хорошие фармакокинетические свойства трансдермального пластыря позволяют поддерживать эффективный уровень гормонов в различных условиях жизни женщины.

Преимущества:

• длительная неежедневная контрацепция;

  • выделение гормонов по биологическому градиенту и, следовательно, отсутствие колебаний уровня гормонов на протяжении суток;

  • отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за использованием контрацептивного средства;

  • непероральный путь введения;

  • отсутствие эффекта первичного прохождения через желу­дочно-кишечный тракт и печень;

• быстрое восстановление фертильности после отмены.
Трансдермальная контрацептивная система обеспечивает

постоянную и равномерную доставку гормонов в течение неде­ли. Когда пластырь наклеивается на кожу, активные ингреди­енты начинают диффундировать непосредственно через кожу в кровоток со скоростью, регулируемой мембраной. Этот важ­ный фактор, который помогает избежать или снизить ряд не­благоприятных эффектов, возникающих при других способах применения контрацепции. Накожная система обеспечивает устойчивое, продолжительное высвобождение активных ве­ществ и служит реальной альтернативой для женщин, которым сложно ежедневно помнить о приеме таблеток.

Активные гормоны, содержащиеся в пластыре ЕВРА, про­никают через кожу в капилляры и затем в системный кровоток (см. рис. 2.19).

Большим преимуществом пластыря является то, что заболе­вания ЖКТ (рвота, диарея) не препятствуют введению препа­рата и не влияют на его эффективность.


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.19. Трансдермальная абсорбция из пластыря ЕВРА.

Недостатки

В редких случаях пластырь может отклеиваться или вызы­вать раздражение кожи на месте аппликации. Он не рекомен­дуется женщинам с массой тела 90 кг и более. Накожный плас­тырь не защищает от ИППП и ВИЧ.

Адгезивные свойства трансдермального пластыря изучены в трех клинических исследованиях: 3319 женщин использова­ли его на протяжении 13 мес. Частота преждевременной заме­ны пластыря составила 4,7%: по причине полного отторже­ния — 1,8, частичного — 2,9%. Заменить 1,7% пластырей при­шлось в связи с отклеиванием из-за воздействия повышенной температуры окружающей среды и 2,6% — из-за повышенной влажности. Только 1 из 87 пластырей полностью отторгся при воздействии интенсивных физических нагрузок. Таким обра­зом, исследования выявили хорошие адгезивные свойства кон­трацептивных трансдермальных пластырей.

При отклеивании пластыря рекомендуется его заново при­клеить, в случае неудачи — использовать новый пластырь. Важ­но знать, что при полном отклеивании пластыря сохраняется в


0x01 graphic

полной мере защита от беременности в течение 24 ч без ис­пользования каких-либо методов контрацепции. При раздра­жении кожи рекомендуется снять пластырь и приклеить новый на другое место. Женщинам с массой тела 90 кг и более следу­ет рекомендовать другие методы контрацепции, так как нали­чие большого жирового слоя препятствует диффузии компо­нентов.

Следует отметить, что использование пластырей не защи­щает от инфекций, передающихся половым путем и ВИЧ-ин­фекции, поэтому при повышенном риске заражения необхо­димо дополнительно использовать барьерные методы контра­цепции.

Возможные побочные эффекты и осложнения. Побочные эф­фекты, типичные для гормональной контрацепции (головная боль, межменструальные кровянистые выделения), при ис­пользовании ЕВРА в большинстве случаев были выражены в легкой и умеренной степени, носили транзиторный характер и не ограничивали возможности использования пластыря в по­следующем (Smallwood G et al., 2001). Только 6% женщин отка­зались от дальнейшего использования ЕВРА по причинам по­бочных реакций.

В сравнительном исследовании пластыря ЕВРА с трехфаз­ным пероральным контрацептивом частота возникновения побочных эффектов (тошнота, головная боль, межменструаль­ные кровянистые выделения) была сходной в обеих группах. Кожные реакции отмечались у 20,2% женщин, использовав­ших пластырь ЕВРА, однако эти реакции были в основном вы­ражены в легкой и умеренной степени, самостоятельно исчеза­ли в течение первых месяцев использования пластыря и приве­ли к прекращению использования контрацепции только у 2,6% женщин (Audet М.-С. et al., 2001).

Схема применения

В течение месяца используются три контрацептивных плас­тыря. Каждый пластырь используется в течение 1 нед. (7 дней), а затем в тот же день недели заменяется на другой. В дальней­шем следует сделать 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобная реакция (см. рис. 2.20).

ЕВРА следует наклеивать на чистую, сухую, здоровую кожу области ягодиц, живота, плеча или верхней части туловища, за исключением области молочных желез. Каждый следующий пластырь необходимо наклеивать на другой участок кожи, воз­можно в пределах одной анатомической области.

Пластырь при наклеивании необходимо плотно прижать к телу, чтобы его края хорошо соприкасались с кожей. Следует


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.20. Схема использования ЕВРА.

подчеркнуть, что нельзя наносить кремы, лосьоны, пудры и другие местные парфюмерные средства на те участки кожи, где будет прикреплен пластырь.

Если женщина начинает применение пластыря не с первого дня цикла, то следует одновременно использовать барьерные методы контрацепции в течение первых 7 дней контрацепции.

Если женщина переходит с использования комбинирован­ного перорального контрацептива на использование пластыря ЕВРА, то пластырь следует наклеить на кожу в первый день менструальноподобной реакции, начавшейся после прекраще­ния приема КОК. Если применение ЕВРА начинается позже первого дня менструации, то в течение 7 дней следует исполь­зовать дополнительные (барьерные) методы контрацепции.

Если женщина переходит от использования рилизинг-сис-тем, содержащих только прогестаген, к использованию ЕВРА, то это следует сделать в день удаления имплантата или в день, когда должна быть сделана очередная инъекция, но в течение первых 7 дней применения ЕВРА следует использовать барьер­ные методы контрацепции.

Пластырь хорошо прилипает к коже и сохраняет свою эф­фективность при плавании, различных водных процедурах, выполнении физических упражнений, а также в условиях по-вышенной влажности (при купании, в сауне и др.).

Эффективность

Накожный пластырь является высокоэффективным методом предупреждения беременности (индекс Перля 0,6). Эффектив­ность пластыря не зависит от места аппликации (живот, ягоди­цы, верхняя часть руки или торс) и таких факторов, как повыше­ние температуры окружающей среды, влажности, физических нагрузок, погружения в холодную воду (Abrama L.S. et al., 2002).

Неэффективность метода составляет от 0,4 до 0,6%, что яв­ляется очень низким показателем (Zieman M. et al., 2002).


0x01 graphic

Влияние на метаболические процессы

Результаты клинических исследований, проведенных с 2000 по 2004 г., подтвердили отсутствие отрицательного влияния на показатели АД, массу тела, гемостаз.

Анализ данных трех клинических исследований показал от­сутствие изменений средних значений общего холестерина и триглиперидов в динамике контрацепции по сравнению с ис­ходными данными. Среди 3300 женщин, применявших плас­тырь ЕВРА, не наблюдалось ни одного случая возникновения гиперлипидемии (Sibai В. et al., 2002).

В открытом исследовании, проведенном в 71 центре с учас­тием 1672 женщин, не наблюдалось увеличения массы тела при использовании пластыря ЕВРА в течение 1 года (Smallwood G. et al., 2001).

Восстановление фертильности после отмены ЕВРА

На основании ряда исследований был сделан вывод, что де­тородная функция после отмены использования накожного пластыря восстанавливается в течение 1—3 мес. более чем у 90% женщин, что соответствует биологическому уровню фер­тильности. За этот временной интервал происходит быстрый подъем уровней ЛГ и ФСГ.

Неконтрацептивные лечебные эффекты ЕВРА

Лечебный эффект отмечен при: дисменорее, симптомах предменструального синдрома, железодефицитных анемиях (за счет уменьшения менструальной кровопотери), воспали­тельных заболеваниях органов малого таза, внематочной бере­менности и др. Снижается риск развития функциональных кист яичников, рака эндометрия, яичников. Использование пластыря также оказывает положительное влияние на кожу при акне и гирсутизме.

90% женщин, принимавших участие в многоцентровых ис­следованиях, оценили трансдермальную контрацептивную систему ЕВРА как «очень удобное средство по сравнению с ме­тодом, использующимся ранее», 86% остались «удовлетворен­ными в высокой степени» (Zieman M. et al., 2002).

Клинические исследования, проведенные в США (1785 жен­щин в 76 центрах), показали, что возраст женщины не влияет на приемлемость трансдермальных пластырей. Все пациентки, ко­торые использовали пластыри, применяли их правильно. По данным некоторых исследователей, приемлемость трансдер­мальных пластырей по сравнению с ОК значительно выше, так как частота правильного использования ОК зависела от целого ряда факторов, в частности от возраста (Archer D.F. et al., 2002).


0x01 graphic

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатоло гии РАМН был участником многоцентрового европейского ис-следования по изучению эффективности и приемлемости трансдермальной накожной системы ЕВРА у женщин репро дуктивного возраста.

Анализ результатов наблюдения за 325 женщинами, которы использовали трансдермальную систему ЕВРА, позволил вы явить ее высокую контрацептивную эффективность (индекс Перля 0,76). Ни у одной пациентки беременность не наступила Было проанализировано 1700 циклов использования накожно го пластыря. Частота побочных реакций была невысока: у 6% пациенток наблюдалась мастодиния, у 2% - головная боль, 2% — межменструальные кровянистые выделения, у 2% — ал-лергические реакции в виде кожной сыпи, у 1% — прибавка массы тела (+3 кг). Побочные реакции носили кратковремен ный характер и не потребовали лечения и отмены метода.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о высокой контрацептивной эффективности и приемлемости трансдермальной рилизинг-системы ЕВРА у женщин репро­дуктивного возраста.

Обобщая данные литературы, можно говорить о том, что наиболее важными положительными качествами накожного пластыря ЕВРА являются:

  • относительно низкая частота побочных реакций;

  • снижение вероятности пропуска или ошибки в приеме препарата;

  • удобство при использовании.

Женщины, использующие накожный пластырь ЕВРА, со­гласно рекомендациям ВОЗ, должны посещать гинеколога ежегодно или в том случае, если возникают какие-либо жало­бы или побочные эффекты. Рекомендуемые методы наблюде­ния при контрацепции с применением ЕВРА: ежегодное гине­кологическое обследование (кольпоскопия, Pap-тест), клини­ческое исследование молочных желез, регулярное измерение артериального давления, массы тела, анализ крови. Расшире­ние спектра обследования определяется врачом применитель­но к конкретной пациентке.

Таким образом, трансдермальная контрацептивная система представляет собой качественно новый метод контрацепции, сочетающий высокую контрацептивную эффективность, дли­тельность и удобство применения, приемлемость, лечебные свойства. Этот метод контрацепции соответствует образу жиз­ни современной женщины и открывает новые пути и новые возможности для индивидуальной дифференцированной кон­трацепции.


0x01 graphic

ВЛАГАЛИЩНАЯ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМА

Анатомо-физиологические особенности влагалища опре­деляют благоприятные условия для введения различных ле­карственных средств, в том числе и гормонов. В первую оче­редь имеются определенные особенности кровоснабжения влагалища и иннервации. Артерии и вены образуют плотное сплетение вокруг влагалища, а кровь, оттекающая от влагали­ща, не поступает сразу в печень, и тем самым исключается первичный метаболизм гормонов, поступивших в системный кровоток. Так как нижняя треть влагалища имеет перифери­ческую иннервацию, тактильная и температурная чуствитель­ность в этих участках повышена, а ввиду автономной иннерва­ции чуствительность верхней трети влагалища значительно снижена, и если кольцо введено правильно, женщина его не ошушает.

Влагалище располагается в малом тазу, верхняя треть влага­лища проходит через урогенитальную и тазовую диафрагмы, образованные мышцами и связками тазового дна. Последние образуют функциональные сфинктеры, суживающие вход во влагалище, за счет чего верхняя часть влагалища более объем­на, чем нижняя, и в связи с этим эластичное кольцо надежно фиксируется во влагалище.

Первое контрацептивное влагалищное кольцо, содержащее только гестагенный компонент, было синтезировано в начале 70-х годов. Ввиду выраженных андрогензависимых эффектов и отрицательного влияния на липидный спектр крови, обуслов­ленных высокой дозой гормонального компонента, кольцо не было внедрено в клиническую практику. Впоследствии были смоделированы кольца с меньшим содержанием прогестаге-нов, однако и они не нашли клинического применения по причине частых нарушений менструального цикла (Mishell D. et al., 1978;Ahren T., 1983).

В дальнейшем были начаты разработки по созданию ком­бинированных эстроген-гестагенных влагалищных колец. Влагалищное кольцо, содержащее этинилэстрадиол и нор-этистерона ацетат, обладало высокой контрацептивной эффек­тивностью, однако имелись и побочные эффекты — частые на­рушения менструального цикла и диспептические расстройст­ва, которые также не позволили внедрить влагалищное кольцо в практику (Ballagh A. et al., 1994).

В начале 90-х годов путем многочисленных клинических исследований было апробировано и впоследствии внедрено в клиническую практику контрацептивное влагалищное кольцо НоваРинг (см. рис. 2.21) (Jackson R. et al., 1989; Timmer С. et al., 1990).


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.21. НоваРинг.

После создания НоваРинга было проведено более 10 круп­номасштабных многоцентровых исследований в Европе и Се­верной Америке при участии более чем 2,5 тыс. женщин, обоб­щены данные по результатам применения НоваРинга в тече­ние 20 тыс. циклов. Исследования предусматривали изучение в первую очередь контрацептивной эффективности, приемле­мости и безопасности НоваРинга, изучение фармакокинетики и фармакодинамики препарата, влияния на гемостаз, углевод­ный и липидный обмен, функцию яичников, микробиоценоз влагалища и шейку матки (Novak A. et al., 2001; Magnusdottir S. et al.,2002).

Состав НоваРинга

НоваРинг представляет собой эластичное прозрачное коль­цо, изготовленное из синтетического гипоаллергенного мате­риала эватана. Диаметр кольца 54 мм, толщина в сечении 4 мм. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,7 мг это-ногестрела. Этинилэстрадиол является полусинтетическим эст­рогеном и входит в состав всех современных комбинированных оральных контрацептивов. Этоногестрел — высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически актив­ным метаболитом дезогестрела. За счет градиента концентра­ции НоваРинг начинает действовать только во влагалище, и не­обходимым условием для начала выделения гормонов из мемб­раны кольца является температура тела. Сложная система мем­бран позволяет выделяться строго определенному количеству гормонов — ежедневно в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела.


0x01 graphic

Механизм действия и контрацептивная эффективность НоваРинга

Сочетание этинилэстрадиола и этоногестрела обеспечивает оптимальный для достижения контрацептивного эффекта уро­вень гормонов в плазме крови. Максимальная концентрация достигается уже через 3—5 дней после введения НоваРинга, и на протяжении последующего периода контрацепции их уро­вень остается стабильным (Timmer G. et al., 2000).

Механизм контрацептивного действия НоваРинга обуслов­лен подавлением овуляции и повышением вязкости церви-кальной слизи. Стойкое подавление овуляции подтверждается отсутствием доминантных фолликулов при ультразвуковом ис­следовании, подавлением роста и функциональной активнос­ти эндометрия, а также низкой концентрацией прогестерона (ниже 2,9 нмоль/л) в процессе контрацепции (Mulders Т. et al., 2001).

По итогам многоцентровых исследований установлено, что по контрацептивной эффективности влагалищное кольцо Но-ваРинг не уступает современным комбинированным оральным контрацептивам и индекс Перля при его применении равен 0,4—0,7 (Ferguson H. et al., 2000). По результатам клинического исследования, включившего 1145 женщин, применявших Но-ваРинг в течение 13 мес, индекс Перля составил 0,65 (Rou-men F. et al., 2001). В аналогичном многоцентровом исследова­нии, проведенном в Европе и Северной Америке и включив­шем 2322 женщины, индекс Перля составил 0,7 (Dieben van BeekA. et al.,2002).

Немаловажным является тот факт, что после прекращения контрацепции наблюдается быстрое восстановление фертиль-ности (в отличие от внутриматочных гормональных систем и подкожных имплантатов). Результаты клинических исследова­ний показали, что уже через 3 дня после извлечения кольца на­блюдаются пиковые концентрации ФСГ, в среднем через 17 дней отмечается подъем ЛГ, а по данным ультразвукового исследова­ния максимальные размеры фолликула в этот период достигают 18 мм, и у большинства женщин овуляция наблюдается уже в первом цикле после отмены НоваРинга (Mulders Т., 2002).

Приемлемость, переносимость, возможные побочные реакции и осложнения

Общая приемлемость любого контрацептива определяется несколькими факторами, включающими регулярность менст-руальноподобных кровотечений, частоту развития побочных реакций, влияние на массу тела и, что немаловажно, степень удовлетворенности пользователя.


0x01 graphic

Равномерное высвобождение гормонов из мембраны коль­ца определяет хороший фармакокинетический профиль. Не-смотря на небольшую суточную дозу выделяемых гормонов, НоваРинг обеспечивает хороший контроль цикла: у большин­ства женщин (98,5%) в процессе контрацепции наблюдаются регулярные менструальноподобные кровотечения, средняя продолжительность которых составляет от 4,5 до 5 дней. Меж­менструальные кровянистые выделения отмечаются не более чем у 4—5,5% женщин, протекают по типу «мазни», как прави­ло, наблюдаются на протяжении первых месяцев контрацеп­ции и не требуют специальной терапии (Novak A. et al., 2001; Dieben van Beek A. et al., 2002).

Проведен ряд сравнительных исследований, в которых кон­троль цикла и частота межменструальных кровянистых выде­лений оценивались в группах женщин, применявших Но­ваРинг и комбинированные оральные контрацептивы, содер­жащие 15, 20 и 30 мкг этинилэстрадиола. Было установлено что частота межменструальных кровянистых выделений при использовании НоваРинга была значительно ниже, чем в груп­пах пациенток, применявших КОК. По мнению большинства исследователей, низкая частота межменструальных кровянис­тых выделений, а также «прорывных» кровотечений обуслов­лена не только низким содержанием этинилэстрадиола (15 мкг/сут.), но и отсутствием суточных колебаний экскреции гормонов (Roumen F. et al., 2001; Bjarnadottir R. et al., 2001).

Наиболее часто наблюдаемые побочные реакции при ис­пользовании комбинированных оральных контрацептивов об­щеизвестны: тошнота, рвота, боли в молочных железах, голов­ная боль и др. Как правило, они обусловлены эстрогенным компонентом и в первую очередь — его дозой. Влагалищное введение позволило снизить дозу этинилэстрадиола (по срав­нению с пероральными препаратами) и, соответственно, уменьшить частоту и степень выраженности эстрогензависи-мых побочных реакций. Этоногестрел, входящий в состав Но­ваРинга, является гестагеном последнего поколения, имеет высокое сродство к рецепторам прогестерона и низкое - к ан-дрогеновым рецепторам. В связи с этим вероятность развития и частота андрогензависимых побочных реакций при исполь­зовании кольца ниже, чем при применении КОК.

Согласно обобщенным данным клинических исследований, тошнота и легкие диспептические расстройства в процессе кон­трацепции НоваРингом наблюдаются у 2,8—3,5% женщин, го­ловные боли отмечаются не более чем у 3—6% женщин, боли и чувство нагрубания молочных желез - у 1,9—2,6%, что значи­тельно ниже по сравнению с оральными контрацептивами.


0x01 graphic

Причиной этого являются не только низкие дозы и постоянные уровни контрацептивных гормонов в периферическом кровото­ке, но и отсутствие эффекта первичного прохождения через пе­чень. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев побоч­ные реакции носят транзиторный характер, наблюдаются в пер­вые месяцы контрацепции и не требуют специальной терапии.

Возможная прибавка массы тела при приеме гормональных контрацептивов более всего волнует пациенток, и зачастую именно это является единственным аргументом отказа от гор­мональной контрацепции. НоваРинг не оказывает какого-ли­бо значимого влияния на изменение массы тела. Например, средняя прибавка массы тела на фоне использования Но-ваРинга в течение 1 года составила 0,84+0,38 кг, т.е. менее 1 кг за год, что соответствует обшепопуляционным показателям для женщин, не использующих гормональную контрацепцию (Bjarnadottir R. et al., 2001; Dieben van Beek A. et al., 2002).

Результаты клинических исследований позволяют заклю­чить, что НоваРинг не оказывает какого-либо отрицательного влияния на углеводный обмен, колебания показателей липид-ного спектра крови, и гемостазиограммы минимальны и соот­ветствуют общепопуляционным показателям для женщин, применяющих современные комбинированные оральные кон­трацептивы (Magnusdottir S. et al., 2002).

В проводимых раннее исследованиях особое внимание уделя­лось влиянию НоваРинга на влагалищный и цервикальный эпи­телий, а также микробиоценоз влагалища (Roumen F. et al, 1996; Magnusdottir S. et al., 2002). Результаты кольпоскопических, ци­тологических и микробиологических исследований, проведен­ных у 2322 женщин, применявших НоваРинг в течение 1 года, свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в мазках с шейки матки и нарушений микробиоценоза влагалища у большинства пациенток (97,2%) также, как и кольпоскопичес­ких изменений и результатов Pap-теста (WHO study, 2001).

Обобщая данные проведенных исследований, можно выде­лить следующие преимущества НоваРинга:

  • стабильное выделение малых доз гормонов и отсутствие суточных колебаний экскреции гормонов;

  • отсутствие эффекта первичного прохождения через пе­чень и желудочно-кишечный тракт;

  • минимальное системное влияние;

  • отсутствие необходимости контроля за ежедневным при­менением контрацептивного средства;

  • возможность самостоятельного использования НоваРин­га без участия медицинского персонала, неинвазивность метода;


0x01 graphic

• быстрое восстановление фертильности после извлечения
кольца.

Недостатки

В редких случаях может наблюдаться выпадение кольца. В случае выпадения рекомендуется промыть его теплой водой и сразу же ввести во влагалище.

Противопоказания к применению НоваРинга

Так же как и для любого другого метода контрацепции, име­ются абсолютные противопоказания к применению НоваРинга:

  • беременность или подозрение на нее;

  • кровотечения из половых путей неясной этиологии;

  • венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия (в том числе и в анамнезе);

  • тяжелые заболевания и опухоли печени;

  • диабетическая ангиопатия;

  • гормонозависимые опухоли репродуктивной системы;

  • мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

  • состояния, затрудняющие использование вагинального кольца (цисто- и ректоцеле, опущение матки, грыжа мо­чевого пузыря, грыжа прямой кишки, тяжелые хроничес­кие запоры);

  • вагиниты.

Режим дозирования и способ применения НоваРинга

Каждое кольцо предназначено для контрацепции в течение одного менструального цикла, включающего 21 день его при­менения и 7-дневный перерыв, в течение которого наблюдает­ся менструальноподобная реакция (рис. 2.22).

Например, если НоваРинг введен в среду в 22.00, то кольцо необходимо удалить через 3 нед. в среду около 22.00. Новое кольцо следует ввести через 7 дней.

Если в цикле, предшествующем началу использования Но­ваРинга, контрацепция не применялась или применялись не­гормональные методы контрацепции, кольцо следует ввести с 1-го по 5-й день менструального цикла. При этом в первом цикле контрацепции в течение первых 7 дней следует дополни­тельно использовать презерватив. В последующих циклах ба­рьерные методы контрацепции можно не применять. В осталь­ных случаях перед назначением контрацепции НоваРингом следует ориентироваться по указанной ниже таблице 2.8.

НоваРинг легко вводится и извлекается самой женщиной. Для введения кольца женщина принимает положение, обеспе­чивающее легкое его введение (как при введении тампонов).


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.22. Схема применения НоваРинга.

Таблица 2.8

Начало использования НоваРинга

Предыдущий метод контрацепции

Когда вводить НоваРинг

Необходимость барьерной

контрацепции в первые

7 дней использования

НоваРинга

Негормональная контрацепция

1 -5-й дни менструального цикла

Да

КОК

8-й день интервала, свободного от приема таблеток или на пос­ледней таблетке плацебо

Нет

Гестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили)

Любой день

Да

Контрацептивный имплантат

День удаления имплантата

Да

инъекционная контрацепция

Предполагаемый день следующей инъекции

Да

Гормонсодержащая ВМС

День удаления ВМС

Да


0x01 graphic

Для наступления контрацептивного эффекта не требуется ка­кого-либо специального положения НоваРинга во влагалище однако кольцо должно быть введено достаточно глубоко, тогда женщина не будет ощущать его. В отличие от диафрагмы коль­цо не нужно устанавливать вокруг шейки матки, эластичность и мягкость кольца позволяют расположить его во влагалище соответственно индивидуальным контурам тела женщины.

Учитывая оригинальность дизайна НоваРинга, немаловаж­но знать мнение самих женщин и их партнеров о данном мето­де контрацепции. За последнее время было проведено не­сколько исследований, целью которых было выяснить степень удовлетворенности партнеров НоваРингом, а также оценить возможное влияние на сексуальный комфорт. В рамках Все­российского исследовательского проекта было проанализиро­вано 1008 карт женщин, применявших НоваРинг. Основными преимуществами использования этого метода контрацепции большинство женщин считали отсутствие ежедневного конт­роля за применением (44,5%), простоту использования (34%), эффективность метода (22%), естественность (11,9%) и хоро­ший контроль цикла (8,7%).

Женщинам, участвующим в проекте, также было предложе­но ответить на вопросы модифицированной женской сексу­альной формулы, и 78,5% женщин отметили, что НоваРинг по­ложительно влияет на сексуальную жизнь, а по признанию 13,3% женщин, применение кольца доставляет дополнитель­ные положительные сексуальные ощущения. По результатам опроса, большинство мужчин (71%) не ощущали кольцо во время половых контактов, а 23% партнеров ощущали Но­ваРинг, но крайне редко, при этом описывали свои ощущения как нейтральные (53%) или даже приятные (40%). Важно отме­тить, что более 88% женщин были довольны или очень доволь­ны использованием НоваРинга, а большинство партнеров (94%) не возражали против его применения.

Таким образом, накопленный клинический опыт показыва­ет, что НоваРинг является приемлемой и высокоэффективной альтернативой современным КОК, отвечает всем медицин­ским и социальным требованиям, предъявляемым к средствам гормональной контрацепции, и позволяет значительно увели­чить число женщин, использующих современную гормональ­ную контрацепцию.


0x01 graphic

ГОРМОНАЛЬНАЯ ВНУТРИМАТОЧНАЯ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМА

Внутриматочные средства контрацепции являются одним из наиболее эффективных и приемлемых обратимых методов предупреждения нежелательной беременности. Очередным этапом в разработке ВМС стало создание гормонвысвобожда-юших ВМС. A.Scommenga (Чикаго) в I960 г. изучил влияние прогестерона на матку и показал, что он вызывает атрофию эн­дометрия, снижает менструальную кровопотерю и препятству­ет имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В 1976 г. в США было разработано первое гормон высвобождающее гормональ­ное внутриматочное средство Т-образной формы Прогеста-серт, изготовленное из этиленвинилацетатного полимера, со­держащего диоксид титана. В вертикальном стержне контра­цептива располагался резервуар, содержащий 38 мг прогесте­рона с хлоридом бария, распыленным в силиконе. Скорость выделения прогестерона — 65 мкг в сутки. Основной недоста­ток Прогестасерта — короткая продолжительность контрацеп­тивного и терапевтического действия (12—18 мес.) из-за не­большого количества гормона в резервуаре. По этой причине, а также из-за повышенного риска развития внематочной бере­менности Прогестасерт не получил широкого распростране­ния.

По мнению многих специалистов, наиболее эффективным и перспективным из подобных средств является левоноргест-релсодержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС), разра­ботанная в 1975 г. фирмой «Лейрас Фармасьютикалс» в Фин­ляндии, коммерческое название Левонова. В настоящее вре­мя она широко известна во многих странах мира, а в Сингапу­ре, Великобритании и России зарегистрирована под названием Мирена.

Описание метода

Мирена представляет собой пластиковое Т-образное внут­риматочное средство, с резервуаром диаметром 2,8 мм, содер­жащим 52 мг левоноргестрела, который расположен вокруг вертикального стержня в виде муфты длиной 19 мм. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановои мембраной, регулирующей и поддерживающей скорость выделения левоноргестрела до 20 мкг в сутки. Общая длина ЛНГ-ВМС составляет 32 мм (см. рис. 2.23).

Левоноргестрел, выделяющийся из резервуара Мирены, по­падает в полость матки, откуда через сеть капилляров в базаль-ном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток и орга­ны-мишени, но доза его настолько мала, что вероятность сис-


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.23. Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система Ми­рена.

темных побочных реакций минимальна. Для сравнения эта до­за составляет 2/3 и даже менее от суточной дозы левоноргест-рела при приеме мини-пили (30 мкг в сутки) или при исполь­зовании Норпланта (30—60 мкг в сутки). Уже через 15 мин по­сле введения Мирены левоноргестрел можно определить в плазме крови, где он главным образом реагирует с белком, свя­зывающим половые стероиды, сродство которого к левонор-гестрелу выше, чем к эндогенным стероидам.

Рекомендуемый срок использования составляет 5 лет, после чего Мирена должна быть удалена и заменена новой. По дан­ным J.Sivin и соавт. (1991), ЛНГ-ВМС можно использовать в течение 7 лет, так как эффективность и безопасность системы сохраняется в течение этого периода.

Противопоказания к применению Мирены

Как любой метод контрацепции, Мирена наряду с явными преимуществами имеет ряд абсолютных противопоказаний к ее применению. Таковыми являются:

  • беременность или подозрение на нее;

  • подтвержденные или подозреваемые злокачественные новообразования органов малого таза;

  • острые или обострение хронических воспалительных за­болеваний половых органов, в том числе инфекции, пере­дающиеся половым путем (ИППП) в настоящем или за последние 3 месяца;

  • аномальные маточные кровотечения из половых путей неясной этиологии;


0x01 graphic

  • деформации полости матки (врожденные или приобре­тенные);

  • острый гепатит;

  • геморрагические проявления, тромбофлебит или тромбо-эмболические нарушения, в том числе положительный тест на волчаночный антикоагулянт.

Механизм контрацептивного действия Мирены

Высокий контрацептивный эффект Мирены достигается несколькими механизмами:

  • влиянием на цервикальную слизь;

  • специфическим влиянием на эндометрий;

  • влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему: тормо­жение секреции ЛГ в середине менструального цикла.

В настоящее время все еще дискутируется роль изменений цервикальной слизи в контрацептивном эффекте ЛНГ-ВМС. Так, ряд авторов отмечают, что на фоне применения Мирены снижается продукция слизи в цервикальном канале. Другие авторы (Ortiz M.E. et al., 1987) отметили увеличение вязкости шеечной слизи за счет повышения ее плотности, что затруд­няет прохождение в полость матки не только сперматозоидов, но и патогенных микроорганизмов. У женщин, применявших Мирену более 7 лет, обнаружено сохранение фертильной ше­ечной слизи в 69% овуляторных циклов. Предполагают, что воздействие левоноргестрела на цервикальную слизь не явля­ется основным контрацептивным механизмом ЛНГ-ВМС, хотя уменьшение ее количества и изменение структуры впол­не могут затруднять прохождение сперматозоидов в полость матки.

Большинство исследователей считает изменения эндометрия наиболее важным механизмом контрацептивного и лечебного действия Мирены. При применении ЛНГ-ВМС наблюдается атрофия эндоментрия, строма становится отечной и подверга­ется децидуальной трансформации, слизистая оболочка истон­чается, а эпителий становится однослойным, митозы в нем от­сутствуют. В морфологическом исследовании эндометрия, проведенном S.G.Silverberg и соавт., показано, что атрофия эн-дометриальных желез и децидуальная трансформация стромы сохраняются в течение 7 лет после введения ЛНГ-ВМС.

На фоне высокой концентрации левоноргестрела в эндо­метрии происходит торможение пролиферативных процессов, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключа­ются антиэстрогенный и антимитотический эффекты Мире­ны. Полагают, что последние реализуются через прямое влия­ние высоких концентраций левоноргестрела на эстрогеновые


0x01 graphic

рецепторы, расположенные в эндометрии. Одним из факто­ров, опосредующим митотический эффект эстрогенов на эндо­метрий, является инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1). В экспериментальном исследовании F. Pekonen и соавт. (1992) показано, что на фоне применения Мирены в эндомет­рии повышается продукция протеина, связывающего ИПФР-1, что также способствует подавлению стимулирующего влия­ния эстрогенов на митотическую активность эндометрия. Эти данные получены при изучении образцов эндометрия у 35 жен­щин постменопаузального возраста на фоне заместительной гормонотерапии с использованием ЛНГ-ВМС в качестве гес-тагенного компонента.

Левоноргестрел не подвергается такому быстрому превра­щению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает бо­лее выраженное местное действие. Так, C.S.Nilsson и соавт. (1984) показали, что внутриматочное высвобождение левонор-гестрела приводит к атрофическим процессам эндометрия не­зависимо от наличия или отсутствия овуляции.

При использовании Мирены изменения в гипоталамо-гипо-физарной системе незначительны: слабо выраженное торможе­ние секреции ЛГ в середине менструального цикла и наруше­ние процессов овуляции и регрессии желтого тела. I.Barbosa и соавт. (1990) приводят данные о снижении пиковой концент­рации ЛГ через 4 года использования Мирены как у женщин с нормальной овуляцией, так и у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Влияние левоноргестрела на функ­цию яичников зависит от уровней гормона в плазме крови, ко­торые различны у каждой пациентки. Описывая функцию яич­ников на фоне применения ЛНГ-ВМС, одни авторы указыва­ют на то, что после первого года использования Мирены 85% менструальных циклов остаются овуляторными, а по данным других авторов — у 55% женщин в течение первого года контра­цепции менструальные циклы были ановуляторными. Имеют­ся сообщения о том, что циклическая функция яичников на фоне применения Мирены сохраняется и лишь при использо­вании контрацептива более семи лет выявлены нарушения процессов роста и созревания фолликулов.

Таким образом, аменорея, возникающая на фоне примене­ния Мирены, в первую очередь обусловлена локальным влия­нием левоноргестрела на эндометрий, а не торможением фун­кции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников.

В литературе имеются сведения о том, что левоноргестрел и его производные могут оказывать и прямое воздействие на сперматозоиды путем подавления их функциональной актив­ности. Значительное подавление функции эндометрия также


0x01 graphic

может способствовать нарушению миграции сперматозоидов в маточные трубы.

Таким образом, диапазон механизма контрацептивного действия Мирены достаточно широк и осуществляется различ­ными путями: за счет морфологических и биохимических из­менений эндометрия, изменений физико-химических свойств цервикальной слизи, невыраженных изменений в гипоталамо-гипофизарной системе и функции яичников.

Преимущества метода:

  • надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;

  • низкие дозы гестагенов в кровотоке;

  • отсутствие эффекта первичного прохождения через желу­дочно-кишечный тракт и печень;

  • обратимость контрацептивного действия (фертильность восстанавливается через 6—24 мес. после окончания дей­ствия средства);

  • отсутствие связи с половым актом и необходимости еже­дневного самоконтроля за использованием;

  • способствует уменьшению объема и длительности менст­руальной кровопотери (у 82—96% пациенток);

  • лечебный эффект при идиопатической меноррагии, при дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров, аденомиозе, гиперплазии эн­дометрия, дисменорее, предменструальном синдроме;

  • возможность применения в качестве гестагенного компо­нента в составе заместительной гормонотерапии;

  • низкая частота воспалительных процессов половых орга­нов и внематочной беременности.

Недостатки:

  • нарушения менструального цикла в виде ациклических кровянистых выделений и нерегулярный менструальный цикл;

  • возможность развития аменореи, причиной которой слу­жит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий, а не торможение функции гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой системы. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

Возможные побочные реакции и осложнения

Наиболее вероятны такие осложнения, как нарушение мен­струального цикла и ациклические скудные кровянистые вы-


0x01 graphic

деления, а также тошнота, головная боль, нагрубание молоч­ных желез, акне, которые исчезают без дополнительного лече­ния и не считаются показаниями для удаления контрацептива.

Самый распространенный побочный эффект Мирены в первые 3 месяца — ациклические кровянистые выделения и не­регулярный менструальный цикл.

По данным F.Sturridge и соавт. (1997), более чем у 10% жен­щин через 5 мес. после введения Мирены наступает аменорея, обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного воз­действия левоноргестрела, но не нарушения функции яични­ков. Многие авторы считают неприемлемым использование термина «аменорея» для обозначения отсутствия менструаций на фоне использования ЛНГ-ВМС ввиду того, что аменорея в данном случае является симптомом, а не заболеванием, и мо­жет расцениваться как терапевтический эффект данного мето­да контрацепции.

C.S.Nilsson и соавт. (1984) выявили значительное уменьше­ние объема менструальной кровопотери на фоне применения Мирены по сравнению с характером менструации до введения ВМС или в сравнении с менструациями на фоне медьсодержа­щих средств. Средняя кровопотеря в течение 3 циклов исполь­зования Мирены составила в данном исследовании 72 мл, а для медьсодержащих — 112 мл. По итогам ретроспективного иссле­дования, объем менструальной кровопотери уменьшался на 62—75% в течение первых 3 месяцев у всех женщин (у пациен­ток с меноррагией — на 86%) и на 96% — через 1 год примене­ния ЛНГ-ВМС.

Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в те­чение первых месяцев после введения Мирены, что специа­листы объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.

Головная боль на фоне применения ЛНГ-ВМС наблюдает­ся у 5-10% женщин. Как правило, она исчезает через 2—3 мес. и не требует специального лечения. Иногда наблюдается на-, грубание молочных желез, преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулировавшего фолликула.

На фоне применения Мирены могут возникать функцио­нальные кисты яичников, однако обычно они подвергаются обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС.

Частота возникновения воспалительных заболеваний орга­нов малого таза при использовании ЛНГ-ВМС невелика. Об­щий показатель составил 0,5 по сравнению с 2,0 при использо­вании Т Cu-200 Ag (Toivonen J., 1991), что позволило сделать


0x01 graphic

вывод о защитном действии ЛНГ-ВМС против воспалитель­ных заболеваний половых органов. По мнению A. Kubba (1998), возникновение инфекционных осложнений возможно на 20-й день после введения любого ВМС, чаще в результате инфици­рования половых путей хламидиями и другими микроорганиз­мами перед введением внутриматочного средства. Поэтому для профилактики этого осложнения необходимо предваритель­ное обследование на инфекции, передающиеся половым пу­тем, особенно женщин моложе 25 лет и тех, кто недавно сме­нил партнера.

Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличе­нием продолжительности использования ЛНГ-ВМС.

По нашим данным, наиболее часто встречающимися по­бочными реакциями при применении Мирены являются ацик­лические межменструальные кровянистые выделения (50,8%), нагрубание молочных желез (15,4%) и акне (15,4%), которые появляются в первые 2—3 месяца контрацепции и в последую­щем исчезают без назначения какой-либо терапии. У 38,5% женщин к концу первого года наблюдения возникает амено­рея.

Способ применения Мирены

Техника введения Мирены несколько отличается от тако­вой при введении обычных ВМС в связи с большим диаметром устройства из-за наличия резервуара с гормональным препара­том. Поэтому иногда при введении требуется расширение цер-викального канала и местная анестезия. Мирену можно вво­дить в любое время менструального цикла (при условии, что беременность исключена), после искусственного аборта, про­изведенного в 1 триместре (сразу после операции) при отсутст­вии инфицирования. После родов Мирену рекомендуют вво­дить не ранее чем через 6 нед. Перед введением Мирены необ­ходимо провести общеклиническое обследование пациентки (общий осмотр, измерение АД), влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза, расширенную кольпоскопию и бак-териоскопическое исследование отделяемого из влагалища.

Наблюдение за пациентками, использующими Мирену

1. Через 1 мес. после введения Мирены необходимо провес­
ти первый контрольный осмотр, для того чтобы проверить на­
личие нитей и убедиться, что ВМС установлена правильно.

2. Повторные осмотры следует проводить через 3 мес. в
дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес. и затем ежегод­
но.


0x01 graphic

  1. Следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование — пальпаторно проверять по­ложение нитей ВМС, чтобы не пропустить экспульсию Мире­ны. Если нити не обнаружены, необходимо провести трансва­гинальное УЗИ.

  2. Следует объяснить пациентке, что при повышении тем­пературы, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или за-! держке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

  3. При отсутствии менструального кровотечения в течение 6 нед. после последней менструации необходимо исключить беременность (определить в-ХГ в крови и моче) и экспульсию Мирены (ультразвуковое исследование органов малого таза).

Эффективность

ЛНГ-ВМС Мирена является одним высокоэффективных методов контрацепции (индекс Перля 0—0,3). Так, результаты трех международных и одного национального исследования, в которых участвовали 7323 женщины из 17 стран мира, показа­ли, что Мирена обладает длительным контрацептивным эф­фектом: частота беременности — 0,2 на 100 женщин/лет. В ис­следовании, проведенном в Финляндии в течение 5 лет, индекс Перля составил 0,1 для Мирены и 1,6 для ВМС Nova-T. По дан­ным В.Н.Прилепской и соавт. (2000), при использовании этого метода контрацепции в течение 1 года ни у одной из 65 жен­щин беременность не наступила. Эффективность Мирены сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от нее это полностью обратимый метод контрацепции.

Восстановление фертильности после отмены контрацепции

На основании многочисленных исследований можно сде­лать вывод, что после удаления Мирены фертильность женщи­ны восстанавливается достаточно быстро: в течение 1 года час­тота запланированных беременностей достигает 79,1—96,4%. Состояние эндометрия восстанавливается через 1—3 мес. после удаления ЛНГ-ВМС, менструальный цикл нормализуется в те­чение 30 дней, фертильность восстанавливается в среднем че­рез 12 мес.

Влияние на метаболические процессы

По данным крупномасштабных исследований с пятилетни­ми контрольными периодами, Мирена не оказывает отрица­тельного влияния на показатели свертывающей системы крови.


0x01 graphic

По данным А.В.Тагиевой и соавт. (2000), содержание фибрино­гена, факторов протромбинового комплекса, тромбоцитов и их агрегационной активности остаются стабильными на фоне ис­пользования Мирены. Применение Мирены не приводит к ги-пер- или дислипидемии. Колебания показателей липидного спектра крови (содержание общего ХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, ТГ, КА) не превышали нормативных значений, т.е. не обнаружено ее атерогенного воздействия на параметры липидного спектра крови, а также активности пече­ночных ферментов. Кроме того, результаты клинических ис­следований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствова­ли о том, что Мирена не оказывает отрицательного влияния на показатели артериального давления, массу тела. По нашим данным, применение Мирены не ухудшает метаболический контроль и не вызывает инсулинорезистентности.

Неконтрацептивные лечебные эффекты Мирены

Гормональная внутриматочная рилизинг-система была раз­работана как метод контрацепции. Однако результаты некото­рых клинических исследований показали, что эта система об­ладает целым рядом лечебных свойств, которые связаны в ос­новном со специфическим влиянием ЛИГ на эндометрий, в результате чего уменьшается менструальная кровопотеря.

По данным K Andersson и G.Rybo (1990), менструальная кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес. после введения Мирены и на 97% - через 1 год.

Влияние ЛНГ-ВМС на эндометрий может быть использова­но для лечения некоторых гинекологических заболеваний, и в первую очередь дисфункциональных маточных кровотечений и меноррагии. Известно, что уменьшение объема и длительности менструального кровотечения на фоне использования ЛНГ-ВМС приводит к увеличению уровня гемоглобина и ферритина.

По мнению ряда исследователей, Мирена может быть хоро­шей альтернативой хирургическому лечению в связи с выра­женным влиянием на эндометрий и значительным уменьше­нием кровопотери, а также отсутствием побочных эффектов. В публикациях, посвященных лечению меноррагии с помо­щью ЛНГ-ВМС, большое внимание уделяется возможности избежать оперативного вмешательства, которому подвергают­ся 60% женщин с кровотечениями. Несмотря на эффектив­ность хирургического лечения, имеется опасность послеопера­ционных осложнений.

P.Crosignani и соавт. (1997) провели сравнительное изучение результатов лечения ДМК у 70 женщин в возрасте 38-53 лет с помощью ЛНГ-ВМС (1-я группа) и резекции эндометрия (2-я


0x01 graphic

группа). Через 1 год результаты лечения были следующие: аме­норея наблюдалась у 18% (1-я группа) и 26% (2-я группа), ги-поменорея - у 47 и 46%, меноррагия — у 12 и 8% соответствен­но. Таким образом, результаты использования ЛНГ-ВМС были менее удовлетворительные, но достаточно хорошие, чтобы считать этот консервативный метод лечения альтернативой оперативному.

Положительный эффект использования Мирены при ги­перплазии эндометрия был получен у 85,2% женщин уже после 2 мес. (полная регрессия гиперплазии). После удаления ЛНГ-ВМС не возникало рецидивов (Scarselli G. et al., 1988). Авторы этого исследования считают, что наиболее целесообразно при­менение ЛНГ-ВМС для местного лечения гиперплазии эндо­метрия у женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в контрацепции, а также тем, кому противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия. Однако результаты этих работ должны быть подтверждены более дли­тельными углубленными исследованиями.

Результаты многоцентрового исследования в течение 7 лет (Sivin I. и соавт., 1994) показали уменьшение частоты миомы матки у женщин, использующих ЛНГ-ВМС по сравнению с медьсодержащими ВМС. Уменьшение величины миомы матки после 6—18 мес. использования ЛНГ-ВМС отмечено в работах других авторов. Хотя точные механизмы этого процесса неяс­ны, можно согласиться с предположением F.Pekkonen и соавт. (1992), что ЛНГ влияет на продукцию инсулиноподобного фактора роста в эндометрии.

Уменьшение симптомов дисменореи при использовании Мирены показано в работах I.Sivin и соавт. (1994) и J.Barrington и соавт. (1997). Положительный эффект отмечен у большинст­ва пациенток. Хорошие результаты лечения дисменореи, свя­занной с аденомиозом, получили P.Vercellini и соавт. (1997). Механизм положительного действия ЛНГ-ВМС авторы объяс­нили его прямым влиянием на очаги аденомиоза: гипотрофия эктопического эндометрия.

Для лечения предменструального синдрома (ПМС) исполь­зуются различные медикаментозные средства. J.Barrington и соавт. (1989) для лечения ПМС применили подкожную им­плантацию эстрадиола в сочетании с ЛНГ-ВМС. Эстрадиол подавлял функцию яичников и купировал симптомы ПМС, а ЛНГ-ВМС предупреждала развитие гиперпластических про­цессов эндометрия.

Другие авторы применяли ЛНГ-ВМС для лечения менорра-гии в сочетании с ПМС: у 56% женщин были купированы сим­птомы ПМС.


0x01 graphic

По данным А.В.Тагиевой (2001), клинические проявления предменструального синдрома (раздражительность, снижение трудоспособности, слабость, вздутие живота, отеки нижних конечностей и др.) исчезли у 21,5% женщин к 6-му месяцу кон­трацепции, у 36,9% — к 12-му месяцу применения Мирены. Исчезновение или значительное ослабление болевых ощуще­ний отмечено у 20% пациенток с первичной дисменореей к 6-му месяцу контрацепции и у 35,4% - к 12-му месяцу.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что ЛНГ-ВМС является эффективным методом предупреждения неже­лательной беременности у женщин репродуктивного возраста и фертильных женщин с овуляторным менструальным циклом в период пременопаузы. Возможно также применение ЛНГ-ВМС как микродозированного гормонального гестагенного компонента заместительной гормональной терапии совместно с эстрогенами. Критериями выбора показаний для примене­ния ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе в качестве гестаген­ного компонента заместительной гормональной терапии явля­ется наличие симптомов климактерического синдрома, анову-ляция и олигоменорея. Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эн­дометрия и молочных желез, а также при дисменорее, пред­менструальном синдроме, меноррагии, анемии.

Одной из перспектив использования Мирены является ее применение для защиты эндометрия при проведении замести­тельной гормонотерапии эстрогенами. Преимуществом этого средства является отсутствие системных побочных явлений.

Таким образом, Мирена является одним из высокоэффек­тивных методов контрацепции. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показани­ями и противопоказаниями, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма.


0x01 graphic

КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ГОРМОНЫ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Гормональные контрацептивы обладают способностью ока­зывать влияние на различные звенья репродуктивной системы женщины, в связи с чем они нашли широкое применение для лечения различной гинекологической патологии. С этой це­лью наиболее часто используются монофазные комбиниро­ванные оральные контрацептивы, в которых сочетается эф­фект малых доз эстрогенов и относительно больших доз геста-генов. При применении КОК важным механизмом их лечебно­го действия является не только торможение секреции гонадот-ропин-рилизинг-гормонов (Гн-РГ), гонадотропных и яични­ковых гормонов, временное подавление овуляции, но и пери­ферическое действие, выражающееся в подавлении пролифе­рации эндометрия и митотической активности миометрия, снижении пролиферативных процессов в молочных железах.

Лечебный эффект контрацептивных гормонов

Дисфункциональные маточные кровотечения

В том случае, если маточное кровотечение возникает в ре­зультате нарушения циклической продукции гормонов яични­ками при отсутствии какой-либо органической патологии, его называют дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК). По определению ряда авторов, ДМК — это «диагноз исключения», который можно поставить только в том случае, если после тщательного обследования не обнаружены такие возможные причины маточных кровотечений, как беремен­ность, доброкачественные и злокачественные заболевания по­ловых органов, системные заболевания, ятрогенные факторы.

В структуре общей гинекологической заболеваемости ДМК составляют от 4 до 19%. По данным статистики, около полови­ны пациенток с ДМК — это женщины позднего репродуктив­ного возраста или находящиеся в перименопаузальном перио­де; 20% в структуре ДМК составляют кровотечения у подрос­тков. Значительно реже ДМК наблюдаются в репродуктивном периоде, что объясняется стабильностью гипоталамо-гипофи-зарно-яичниковой системы в этом возрасте (Вихляева Е.М., 1998; Уварова Е.В., Гайнова И.Г., 2004).

ДМК — полиэтиологическое заболевание. Различные фак­торы могут оказывать неблагоприятное воздействие на репро­дуктивную систему на этапах становления, формирования, развития или угасания функций женского организма, но чаше всего в те периоды, когда репродуктивная система наиболее уязвима, т.е. в периоде полового созревания и климактеричес-


0x01 graphic

ком периоде. Это связано с недостаточной зрелостью репро­дуктивной системы у подростков и инволютивными измене­ниями у женщин старшего возраста.

Патогенез ДМК сложен и до настоящего времени недоста­точно изучен. ДМК обусловлены функциональными наруше­ниями в репродуктивной системе и связаны с изменениями цикличности процессов в различных звеньях системы гипота­ламус-гипофиз—яичники—матка. Во всех возрастных перио­дах в основе их лежит ановуляция. Очень редко менструальный цикл у пациенток с ДМК овуляторный, и в этом случае крово­течение связано с неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ). Ановуляция обусловлена нарушением цикличности функцио­нирования гипоталамо-гипофизарной системы, изменением уровня и ритма секреции ЛГ и ФСГ, нарушением соотношения ЛГ/ФСГ на фоне дезинтеграции функции репродуктивной системы, что делает невозможным осуществление процесса овуляции (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В., 2004; Абакарова П.Р., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., 2005).

Длительная продукция эстрадиола без образования желтого тела и секреции прогестерона приводит к продолжительной пролиферации эндометрия с асинхронным развитием его стро-мы, эндометриальных желез и кровеносных сосудов, застой­ным полнокровием, нарушением кровообращения, изменени­ем проницаемости сосудов, дистрофическими и некротически­ми процессами в нем. В результате эндометрий отторгается не­равномерно, отторжение функционального слоя затруднено и происходит в виде кровотечений различной степени выражен­ности и продолжительности. Повышение фибринолитической активности и уменьшение агрегации тромбоцитов поддержива­ет кровотечение, тормозя процессы тромбообразования на ло­кальном уровне (Chomczyk L, Sipowicz M., Sipowicz I., 1999).

На фоне ановуляции в яичниках происходит персистенция или атрезия фолликулов при относительной или абсолютной гиперэстрогении. Персистенция может быть кратковременной или длительной, при этом фолликулы нередко достигают боль­ших размеров. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов может быть снижена, но она носит длительный волнообраз­ный характер и так же, как при персистенции, вызывает про­лиферацию эндометрия.

Основной причиной ДМК в ювенильном (пубертатном) воз­расте является незрелость гипофизотропных структур гипота­ламуса и отсутствие еще несформировавшегося цирхорального ритма выделения ЛГ-рилизинг-гормона. Это, в свою очередь, вызывает нарушение циклического образования и выделения


0x01 graphic

гонадотропинов, а также процессов фолликулогенеза в яични­ках, что приводит к ановуляции, при которой развивается ат-резня фолликулов, не достигших овуляторной зрелости (что характерно для подросткового периода). Следствием этих на­рушений является прогестерондефицитное состояние на фоне длительной монотонной секреции эстрогенов (относительная гиперэстрогения). Стимулирующее влияние эстрогенов при­водит к пролиферации эндометрия без последующих секретор­ных изменений и как следствие - к гиперплазии эндометрия и развитию маточного кровотечения.

В репродуктивном возрасте основной причиной развития ДМК является персистенция фолликулов с избыточной продук­цией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состоя­ние на фоне абсолютной гиперэстрогении и как следствие — формирование гиперпластических процессов в эндометрии.

ДМК также могут возникнуть у женщин с гипофункцией яич­ников, характеризующейся НЛФ. При данной патологии процесс созревания фолликулов затягивается, и если овуляция и происхо­дит, то образуется неполноценное желтое тело, которое секрети-рует прогестерон в количествах, недостаточных для секреторной трансформации эндометрия (Хохлова И.Д., Кудрина Е.А., 1996).

Очень редко менструальный цикл у пациенток с ДМК ову-ляторный, и в этом случае кровотечение связано с неполно­ценной лютеиновой фазой цикла. Диагностическими критери­ями НЛФ являются укорочение 2-й фазы цикла по данным ректальной температуры (менее 10 дней), низкий уровень про­гестерона во 2-й фазе цикла, неполноценное желтое тело по данным УЗИ.

Причиной ДМК у женщин в периоде пременопаузы явля­ются инволютивные изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, и в данной возрастной группе ДМК — наиболее частая гинекологическая патология. В климактери­ческом периоде нарушается цикличность выделения гонадо­тропинов, снижается способность фолликулов к секреции эст-радиола, продукция прогестерона снижается и лютеиновая фа­за цикла укорачивается. Формируется неполноценное желтое тело, что приводит к ановуляции.

При ановуляции наблюдаются задержки очередных менст­руаций от нескольких дней до нескольких месяцев. Диагности­ческие критерии ановуляции — монофазная ректальная темпе­ратура, низкий уровень прогестерона во 2-ю фазу цикла (менее 15 нмоль/л), отсутствие динамических изменений фоллику­лярного аппарата и секреторной трансформации эндометрия по данным УЗИ. В настоящее время выделяют следующие ти-


0x01 graphic

пы ановуляции: гипо- и гиперэстрогенная, гипопрогестероно-вая, гиперандрогенная.

Клиническая картина ДМК характеризуется длительными (более 7 дней) обильными ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструаций на 1,5—6 мес, однако интервал между кровотечениями может составлять и 14—16 дней. Интенсивность и продолжительность кровотечений весьма вариабельна: от обильных, анемизирую-щих, обуславливающих тяжелое состояние больной, до не­обильных, длительных, продолжающихся до 1—2 мес.

Терапия и профилактика ДМК должна быть комплексной и подбирается индивидуально в зависимости от тяжести крово­течения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и др.

В настоящее время наиболее эффективной и патогенети­чески обоснованной является гормональная терапия. В боль­шинстве случаев лечение гормональными препаратами начи­нают после раздельного диагностического выскабливания и гистологического исследования эндометрия.

В пубертатном и раннем репродуктивном возрасте при впервые возникшем кровотечении лечение, как правило, на­чинают с гормонального гемостаза. Цель гормональной тера­пии в пубертатном возрасте — восстановление овуляторных менструальных циклов и профилактика нарушений репродук­тивной функции в будущем. Основной задачей гормонотера­пии в репродуктивном возрасте является восстановление мен­струальной и репродуктивной функций, а в климактерическом периоде лечение должно быть направлено на остановку крово­течения, лечение и последующую профилактику гиперпласти­ческих процессов эндометрия.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений предусматривает 2 этапа: 1-й этап — остановка кровотечения (гемостаз), 2-й этап — профилактика рецидивов кровотечения.

С гемостатической целью контрацептивные гормоны при­меняют по различным схемам; как правило, используются пре­параты, содержащие относительно большие дозы эстрогенов (50-30 мкг) и гестагенов: Овидон, Ригевидон, Микрогинон, Диане-35, Фемоден, Марвелон, Регулон, Силест. Максималь­ная суточная доза препаратов не должна превышать 6 табл. В первые 2—3 дня назначают по 4 табл. через равные интерва­лы времени с постепенным снижением дозы до 1 табл. в день с общей продолжительностью приема в 21 день.

В последующем для регуляции менструального цикла, про­филактики кровотечений, нормализации менструальной кро-вопотери выбранный (как правило, тот же, что и для гемоста­за) препарат назначают с 5-го по 25-й день цикла по 1 табл.


0x01 graphic

в день. Продолжительность профилактического курса лече­ния — от 3 до 6 мес. в зависимости от реакции организма боль­ной на проводимое лечение. Как правило, о ней судят по ха-рактеру менструальноподобной реакции, которая должна быть умеренной, и по переносимости препарата.

Используя большие дозы комбинированных ОК, следует осо­бенно тщательно учитывать противопоказания к их назначению.

Чрезвычайно важным при лечении ДМК является то, что гормональные контрацептивы подавляют пролиферативные процессы эндометрия, включая предраковые изменения, к ко­торым принято относить очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы, атипическую гиперплазию эндометрия. В таких слу­чаях необходима строгая онкологическая настороженность при ведении больных и проведение обязательного контрольно­го диагностического выскабливания после завершения курса лечения с тщательным морфологическим исследованием сос-коба эндометрия для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больных.

С торможением процесса овуляции, подавлением цикли­ческой продукции гонадотропинов, антипролиферативным действием и снижением митотической активности миометрия при применении контрацептивных гормонов связывают их протективное (защитное) действие.

Доказано, что у женщин, когда-либо использующих гормо­нальную контрацепцию, риск развития рака эндометрия и яичников снижается в 2—3 раза.

Эндокринное бесплодие

Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40% (Са-идова Р.А., Макацария А.Д., 2005). Для лечения эндокринного, т.е. связанного с нарушением процесса овуляции, бесплодия контрацептивные гормоны успешно используются в связи с так называемым ребаунд-эффектом, или эффектом восстанов­ления, возникающим после отмены препаратов. Этот эффект заключается в кратковременном торможении функции гипо-толамо-гипофизарно-яичниковой системы на фоне приема препаратов с последующей активацией ее функции и восста­новлением нарушенного процесса овуляции.

Т.Я.Пшеничникова (1991) в серии работ показала, что при­менение контрацептивных гормонов следует рассматривать как первый этап лечения больных с эндокринным бесплодием, связанным с гипофункцией яичников (ановуляция, неполно­ценная лютеиновая фаза цикла).

Применение прямых стимуляторов овуляции типа Кломи-да, Клостилбегита и др. более целесообразно на втором этапе


0x01 graphic

лечения, когда ребаунд-эффект не был получен. Имеются дан­ные о том, что после применения синтетических прогестинов, т.е. предоставления «отдыха» репродуктивной системе, эффек­тивность кломифена и его аналогов выше.

Как правило, комбинированные пероральные контрацеп­тивы назначаются в течение 3—4 циклов. После их отмены оце­нивают «эффект восстановления» по появлению овуляторных спонтанных менструальных циклов (данные тестов функцио­нальной диагностики, уровень прогестерона во II фазе менст­руального цикла) или наступлению беременности. Самая вы­сокая частота наступления беременности без применения до­полнительной терапии — в первых 2-3 циклах после отмены препаратов у пациенток с неполноценной лютеиновой фазой цикла, при постпонирующих циклах и олигоменорее.

Предменструальный синдром

Термином «предменструальный синдром» (ПМС) принято обозначать комплекс патологических симптомов, возникаю­щих во 2-ю фазу менструального цикла и исчезающих после наступления менструации или в первые ее дни. Учитывая цик­личность появления всех симптомов за несколько дней до мен­струации, некоторые авторы предлагали для обозначения это­го комплекса термин «циклический синдром», считая его бо­лее точно определяющим сущность процессов, происходящих в женском организме.

Несмотря на многочисленные исследования в данном на­правлении, патогенез ПМС до настоящего времени изучен не­достаточно. Данные о частоте ПМС также колеблются в широ­ких пределах в зависимости от контингента обследованных больных. В среднем частота его составляет от 15 до 30%.

Предложено много теорий патогенеза ПМС. Одной из наиболее распространенных в последние годы является гор­мональная, которая объясняет его возникновение нарушени­ем соотношения эстрогенных и гестагенных гормонов в ре­зультате изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой системы. В результате абсолютной или относитель­ной гиперэстрогении, дефицита прогестерона возникают за­держка выделения натрия, отек тканей, гипогликемия, сни­жение диуреза, отеки и другие изменения в организме жен­щины.

В патогенезе ПМС большая роль отводится простагланди-нам, изменению функции центральной нервной системы, био­химическими нарушениями, в частности на клеточном уровне.

Сочетание вегетососудистых, психо-эмоциональных, эн­докринных, обменных нарушений определяют клиническую


0x01 graphic

картину ПМС. Раздражительность и депрессия, слабость, агрес­сивность, отеки, боли, напряжение в молочных железах, метео­ризм, гипергидроз, головные боли, колебания артериального давления, нарушение ритма сна — вот неполный перечень сим­птомов и жалоб больных, появляющихся в предменструальном периоде и значительно снижающих качество жизни женщины.

Диагноз ПМС основан, как правило, на цикличности появ­ления тех или иных симптомов и жалоб больных.

Следует особо отметить, что в предменструальный период часто обостряются экстрагенитальные заболевания, что следу­ет помнить при ведении данного контингента больных.

Учитывая то, что в основе патогенеза ПМС в первую оче­редь лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а следовательно, и сопряженных систем, лечение должно быть комплексным, включающим воздействие на ЦНС, регуляцию водно-солевого обмена, витаминотера­пию и др.

Наиболее патогенетически обоснованным является гормо­нотерапия гестагенами или эстроген-гестагенными препарата­ми. С начала 60-х годов, когда в клиническую практику стали внедряться контрацептивные гормоны, было установлено, что они оказывают лечебное действие при наличии у женщины ПМС. Выключение «непрерывной» овуляции, торможение циклической секреции рилизинг-гормонов гипоталамуса, го­надотропных гормонов гипофиза и яичниковых гормонов при­водило к временной потере цикличности процессов, а следова­тельно, у большинства женщин исчезали или купировались симптомы «циклического синдрома». Кроме того, преоблада­ние в любом гормональном контрацептиве гестагенного ком­понента компенсировало дефицит гестагенного воздействия при ПМС.

Однако препараты первого поколения содержали относи­тельно большую дозу эстрогена, что могло приводить к неже­лательным побочным реакциям. В препаратах последнего по­коления, как уже было сказано, доза эстрогенного компонента (этинилэстрадиола) значительно снижена. Это позволило из­бежать таких побочных реакций, как масталгия, головные бо­ли, диспептические расстройства, которые могли усугубить не­которые симптомы ПМС.

Применение современных низко- и микродозированных препаратов позволяет снизить в 2—3 раза число случаев пред­менструального синдрома и эффективно лечить его. Целый ряд клинических исследований доказал возможность примене­ния низко- и микродозированных КОК (Новинет, Регулон, Линдинет, Марвелон, Мерсилон, Жанин, Логест, Талиен,


0x01 graphic

Ярина и т.д.) с целью контрацепции, в том числе и у женщин, страдающих ПМС. Как правило, симптомы ПМС исчезают уже в первые 2—3 месяца применения современных КОК.

Так, например, в российских и зарубежных исследованиях было показано, что Марвелон эффективен в лечении ПМС. Снижение частоты развития большинства симптомов ПМС на­блюдалось уже на 3-м месяце применения препарата, а эффек­тивность лечения ПМС составила от 33,3 до 90% в зависимости от выраженности симптомов (Межевитинова Е.А., 2003).

Исследования и разработки последних лет, направленные на повышение лечебных эффектов КОК, привели к созданию комбинированного монофазного контрацептива Ярина, кото­рый обладает антиминералокортикоидным и антиандроген-ным эффектом. Гестаген дроспиренон, входящий в состав Яри­ны, блокирует рецепторы к альдостерону в почках, тем самым препятствует задержке натрия и воды, повышению АД и вызы­вает натрийурез.

Клиническое значение антиминералокортикоидного эф­фекта Ярины заключается в меньшем количестве побочных эффектов, обусловленных задержкой жидкости (нагрубание молочных желез, отеки, прибавки веса, риск гипертензии, го­ловные боли) и лечебном действии при предменструальном синдроме (ПМС). Изучены терапевтические эффекты Ярины у женщин с симптомами предменструального синдрома в целом ряде исследований. Так, в проведенном В.Н. Прилепской и со-авт. исследовании (2004) через 4 цикла приема Ярины отмече­но статистически достоверное уменьшение задержки жидкос­ти, психоневрологических нарушений, повышенного аппети­та, снижение веса в среднем на 1,6+0,7 кг у пациенток с пред­менструальным синдромом.

Через 6 циклов использования Ярины у 326 женщин отме­чено статистически достоверное снижение веса, уменьшение задержки жидкости и повышенного аппетита у 75% из них (Freeman E. et al., 2001). Уменьшение выраженности симпто­мов ПМС при использовании Ярины в течение 3—6 циклов от­мечены и в других исследованиях.

Таким образом, КОК продолжают оставаться одним из эф­фективных методов лечения ПМС.

Дисменорея

Одним из распространенных гинекологических заболева­ний и наиболее часто встречающихся у молодых женщин явля­ется дисменорея. Частота дисменореи колеблется в широких пределах и по данным различных исследователей составляет от 8 до 92% среди менструирующих женщин, при этом зачастую


0x01 graphic

статистически учитываются только те случаи дисменореи, ко­торые сопровождаются ухудшением общего состояния женщи­ны и снижают нормальный уровень ее активности или требуют медицинского вмешательства.

Согласно классификации, выделяют первичную (спазмати­ческую, или функциональную) и вторичную (органическую) дисменорею.

При вторичной дисменорее появление боли внизу живота во время менструации связано с различными, в основном гинеко­логическими, заболеваниями. Вторичная дисменорея возникает чаще всего у женщин после 30 лет и является симптомом ряда заболеваний. Наиболее частыми причинами развития вторич­ной дисменореи являются: эндометриоз, воспалительные забо­левания органов малого таза, аномалии развития внутренних половых органов, спаечный процесс в малом тазу, варикозное расширение тазовых вен и др. Вторичная дисменорея может быть вызвана также использованием внутриматочных средств.

Первичная дисменорея не обусловлена органической патоло­гией и обычно появляется у женщин в подростковом возрасте через 1—3 года после менархе, с началом овуляции.

Дисменорея представляет собой циклический патологичес­кий процесс, проявляющийся выраженными болями внизу живота в дни менструации с комплексом вегетативных, обмен-но-эндокринных, эмоционально-психических симптомов.

Боль может сопровождаться резкой общей слабостью, тош­нотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутстви­ем аппетита, сухостью во рту, слюнотечением, вздутием живо­та, диареей, ощущением «ватных» ног, усилением потоотделе­ния, обмороками и другими эмоциональными и вегетативны­ми расстройствами. Иногда ведущим симптомом может быть одна из вышеперечисленных жалоб, которая больную беспоко­ит больше, чем боль. Сильная боль истощает нервную систему, способствует развитию астенического состояния, снижает па­мять и работоспособность.

В первые годы заболевания боли во время менструации бы­вают обычно терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспособность. С течением времени может наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающих боль. Боли, как правило, начинаются за 12 ч до менструации или в первый день менст­руального цикла и продолжаются на протяжении первых 2-42 ч или в течение всей менструации. Боли часто бывают схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дергаю­щий, распирающий характер, иррадиировать в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь.


0x01 graphic

Этиология первичной дисменореи до настоящего времени не­ясна, хотя прогресс в ее изучении значителен. Полагают, что она обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой системы, корково-подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестеро­на, нейротрансмиттеров и других биологически активных со­единений.

Существует несколько теорий возникновения первичной дисменореи, но как бы ни объясняли ее развитие, всегда в па­тологический процесс оказываются вовлеченными женские половые гормоны — эстрогены и прогестерон. Повышение секреции и выброс в полость матки простагландинов в течение менструации — наиболее убедительное объяснение повышения патологической маточной активности, ее сокращений во вре­мя менструации, приводящих к ишемии ее ткани, раздраже­нию нервных окончаний, повышению их чувствительности и усиленному восприятию боли. Секреция простагландинов F2-альфа и Е2 находится под контролем фермента циклооксиге-назы, активный синтез которой происходит преимущественно во 2-ю (лютеиновую) фазу цикла при участии определенного уровня как прогестерона, так и эстрогенов, в результате чего контролируется нормальное (пороговое) ее количество. При относительном снижении концентрации прогестерона и повы­шении концентрации эстрогенов увеличивается секреция цик-лооксигеназы и выброс простагландинов. Ионы К и Са, в нор­ме находящиеся внутриклеточно, попадают в межклеточное пространство, раздражая нервные окончания, приводя к спаз­му, ишемии, повышению внутриматочного давления и аффе­рентной импульсации боли в гипоталамус. Повышение кон­центрации простагландинов может приводить к ишемии в дру­гих органах и тканях, обуславливая такие клинические симпто­мы, как головная боль, рвота, тахикардия, обмороки и др.

Необходимо учитывать что боль — это интегративная функ­ция, состоящая из таких компонентов, как ощущение, созна­ние, память, эмоции, вегетативные, поведенческие и другие ре­акции, в реализации которых участвуют сложные системы жен­ского организма: кора головного мозга, ретикулярная форма­ция, лимбическая система и многие другие. Ввиду этого само восприятие боли у различных женщин может быть различным.

Следует подчеркнуть, что дифференциальная диагностика дисменореи должна предусматривать исключение и экстраге-нитальной патологии, которая может сопровождаться острыми болями, в том числе возникающими и в период менструации.

Таким образом, при ведении больных с дисменореей огром­ное значение имеет точная диагностика ее причин.


0x01 graphic

Для диагностики дисменореи могут быть использованы следу­ющие методы исследования: клинический, гинекологическое исследование, УЗИ гениталий и органов брюшной полости анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, об­следование по тестам функциональной диагностики, консуль­тации смежных специалистов, гистероскопия и лапароскопия (по показаниям), ЭЭГ, обследование на туберкулез и др.

Основным принципом лечения первичной дисменореи являет­ся фармакотерапия, направленная на нормализацию менстру­ального цикла и снижение уровня простагландинов. С этой це­лью используются прогестагены, контрацептивные гормоны, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Комбинированные оральные контрацептивы и прогестаге­ны при дисменорее нормализуют функцию гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системы, снижают концентрацию эстро­генов и митотическую активность клеток, препятствуют про­лиферации эндометрия, вызывают его секреторную трансфор­мацию, тем самым снижают локальный уровень простагланди­нов в эндометрии и сократительную активность миометрия.

В настоящее время существуют 2 большие группы прогеста-генов, используемых в гинекологии: прогестерон и его произ­водные — микронизированный прогестерон (Утрожестан), дидрогестерон (Дюфастон), медроксипрогестерона ацетат щ др. и производные тестостерона — норэтистерон (Норколут, Примолют-нор), линэстренол и др.

Прогестагены назначаются во 2-ю фазу менструального цикла (с 16-го по 25-й день) по 1-2 табл. в сутки.

С целью лечения первичной дисменореи широкое распрост­ранение получили гормональные контрацептивы, которые осо­бенно предпочтительны для пациенток с дисменореей, нуждаю­щихся в контрацепции. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы для лечения первичной дисменореи назначают с 5-го по 25-й день цикла по 1 табл. в течение 3—6 мес. и более.

КОК уменьшают объем менструальных кровотечений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. В условиях ановуляции секреция эстрогенов и прос­тагландинов снижается, в результате чего снижается порог воз­будимости гладкомышечной мускулатуры и ее сократительная активность, уменьшается внутриматочное давление, частота и амплитуда сокращений, что приводит к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи.

Девушкам и молодым женщинам целесообразно назначе­ние низкодозированных (не более 35 мкг этинилэстрадиола) и микродозированных (20 мкг этинилэстрадиола) препаратов с высокоселективными гестагенами нового поколения (гесто-


0x01 graphic

ден, дезогестрел, норгестимат). Эффект от лечения может на­ступить уже в 1-й месяц приема препаратов, но для получения стойкого эффекта продолжительность лечения должна состав­лять не менее 6 мес.

Применение препаратов Фемоден, Регулон, Марвелон, Ло-гест, Новинет, Линдинет у молодых женшин выявил высокую их эффективность (85%) уже в первые 3 месяца применения. Эффективно также назначение препаратов Жанин и Ярина, влагалищного кольца НоваРинг и накожного пластыря ЕВРА.

Так, применение Марвелона у женщин, страдающих дисме-нореей, изучалось в ряде исследований. Было показано, что Марвелон уменьшает болезненность менструаций у 8 женщин из 10, а к 6—му циклу приема препарата наблюдалось уменьшение длительности и обильности менструаций у 50 и 25% женщин со­ответственно (Nabrik et al, 1990, Межевитинова Е.А., 2002).

Весьма важно отметить, что число побочных реакций при использовании низко- и микродозированных КОК было ми­нимальным и не имело клинической значимости.

Весьма эффективны, по нашим данным, препараты Логест и Линдинет. Так, препарат Линдинет применяли у 30 женщин в воз­расте от 1бдо 39 лет (средний возраст составил 24,6 + 1,8 лет) с жа­лобами на болезненные менструации. Длительность дисменореи составила от 6 до 12 мес. Органическая причина дисменореи бы­ла исключена путем применения комплексного обследования.

У 4 (13,3%) женщин, отметивших выраженность боли на 2,5-3 балла, дисменорея расценена как тяжелая. У 17 (56,6%) пациенток была выявлена дисменорея средней тяжести — вы­раженность боли колебалась от 2 до 2,5 баллов, у 9 (30,1%) жен­щин — 1—2 балла, что соответствовало легкой степени тяжести болевого приступа.

Через 3 мес. приема микродозированного КОК Линдинет отмечен положительный терапевтический эффект, который проявлялся в уменьшении болевых ощущений при менструа­ции у 17 (56,7%) пациенток. Обращало на себя внимание то, что ни у одной женщины после лечения не отмечалось дисме­нореи тяжелой степени.

К концу 6-го месяца применения Линдинета не отмечалось симптомов дисменореи у 28 (93,3%) пациенток; у 2 (6,7%) — дис­менорея легкой степени тяжести (Абакарова П.Р. и др., 2004).

При динамическом наблюдении пациенток с дисменореей всегда следует помнить о том, что отсутствие эффекта от лече­ния, в частности и контрацептивными гормонами, является по­казанием для дополнительного детального обследования с це­лью выявления нераспознанной ранее органической патологии репродуктивной системы или экстрагенитальной патологии.


0x01 graphic

Эндометриоз

Эндометриоз — это патологическое состояние, характеризу­ющееся доброкачественным разрастанием ткани, которая по своим свойствам сходна с тканью эндометрия. Частота эндо-метриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста (25—40 лет).

Как правило, его клиническими проявлениями являются боли в области тазовых органов, нарушения менструального цикла по типу мено- и метроррагий, дисменорея, гиперполи-менорея, бесплодие, выявление эндометриоидных гетерото-пий при том или ином методе исследования и др.

Патогенетической основой гормональной терапии наруж­ного генитального эндометриоза является временное угнете­ние циклической функции яичников, уменьшение секреции эстрадиола, что приводит к регрессу очагов эндометриоза (Ку­лаков В.И., Адамян Л.В., 1999). С этой целью применяются различные методы гормональной терапии, включающие тера­пию контрацептивными гормонами, антигонадотропинами и агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов.

Антигонадотропины (даназол и его аналоги) и агонисты гона­дотропин-рилизинг-гормонов (нафарелин, бусерелин, гозерелин [Золадекс] и др.) считаются наиболее эффективными для лечения данного заболевания. Вместе с тем они достаточно дороги, обла­дают рядом побочных реакций, снижающих их приемлемость, и мало влияют на число рецидивов после их отмены. Контрацеп­тивные гормоны стали использоваться с этой целью раньше дру­гих препаратов и не потеряли своего значения до настоящего вре­мени. Применяются как комбинированные препараты с высоким содержанием активных гестагенов (левоноргестрел, дезогестрел), так и инъекционные типа Депо-Проверы 150 по контрацептив­ной схеме (150 мг 1 раз в 3 мес.) на протяжении 12 мес.

В 1958 г. R.Kistner впервые применил КОК для терапии эн­дометриоза. Автор полагал, что уменьшение проявлений эндо­метриоза при беременности связано с децидуализацией эндо-метриоидной ткани под действием высокого уровня эстроге­нов и прогестерона.

КОК (Микрогинон, Ригевидон, Регулон, Марвелон, Фемо-ден и др.) для достижения эффекта следует применять с 5-го по 25-й день цикла по 1—2 табл. в день на протяжении не менее 12 мес. Доказано, что синтетические прогестины оказывают клинический эффект не только через гипоталамо-гипофизар-но-яичниковую систему, тормозя в ней циклические процессы и подавляя гонадотропную и яичниковую активность, но и оказывают непосредственное действие на эндометриоидные гетеротопии, вызывая их регресс, гипотрофию и атрофию.


0x01 graphic

Контрацептивные гормоны применяются как самостоя­тельный метод лечения эндометриоза у девочек и женщин ре­продуктивного возраста. Длительность терапии должна состав­лять не менее 12 мес. Они нашли также широкое применение для предоперационной подготовки больных курсами 3—6 мес, а также для послеоперационного, противорецидивного лече­ния (длительность терапии индивидуальна).

В качестве нового терапевтического средства для лечения эндометриоза применяется диеногест в составе препарата Жа-нин. С.Moore и соавт. (1999) показали, что эффективность ле­чения эндометриоза диеногестом сравнима с эффективностью применения даназола и агонистов Гн-РГ. Диеногест является терапевтической альтернативой аналогам Гн-РГ при лечении эндометриоза. Эффективность 2 мг диеногеста, принимаемого ежедневно в течение 24 нед., сравнима с традиционным тера­певтическим режимом даназола или агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Однако в отношении безопасности и пере­носимости терапия диеногестом имеет явные преимущества: хорошую переносимость и меньшее количество побочных эф­фектов (Moore С. et al., 1999).

В НЦ АГиП РАМН Жанин применен у 59 пациенток с эндо-метриозом. У 32 как самостоятельный метод лечения (у боль­ных с эндометриозом шейки матки и ретроцервикальным эн-дометриозом), у 27 женщин после хирургического лечения (ко­агуляция очагов эндометриоза во время лапароскопии) на про­тяжении от 6 до 12 мес. Выявлена его высокая эффективность и в качестве самостоятельного монометода, и в качестве после­операционной противорецидивной терапии. Эффективность лечения составила 94,6 и 89,7% соответственно.

Исследование H.Okada и T.Nakajima (2001) свидетельствует о том, что диеногест непосредственно воздействует на очаги эндометриоза — оказывает ингибирующее влияние на проли­ферацию эктопических эндометриоидных очагов in vivo.

Хотелось бы обратить особое внимание клиницистов на не­обходимость целенаправленного обследования больных эндо­метриозом для выявления его конкретных форм, локализации, возможных осложнений, чтобы определить возможность кон­сервативного или необходимость оперативного лечения. Де­тальное гинекологическое, ультразвуковое исследования, гис­тероскопия (по показаниям), лапароскопическое исследова­ние, определение в крови опухолевых маркеров и других ин­формативных методов исследования в процессе ведения боль­ных позволяют избежать ошибок в процессе курации этого сложного контингента больных.


0x01 graphic

Гиперандрогения

В последние десятилетия особую значимость приобрела проблема гиперандрогении (ГА) и связанных с ней патологи­ческих состояний.

В цивилизованных странах отмечается рост кожных прояв­лений гиперандрогении при отсутствии выраженных измене­ний со стороны яичников и надпочечников. В таких случаях при ненарушенном менструальном цикле и сохраненном процессе овуляции гиперандрогения сопровождается изменениями фун­кции кожи, волосяных фолликулов, сальных желез, приводя к формированию acne vulgaris, выпадению волос на голове, повы­шенному росту волос на лице, голенях, вокруг сосков.

Известно, что наиболее активным андрогеном, ответствен­ным за процессы гиперандрогении, является тестостерон, ко­торый циркулирует в крови в связанном состоянии, преиму­щественно с ГСПГ. Под влиянием фермента 5а-редуктазы тес­тостерон превращается в дегидротестостерон, образование ко­торого у женщин особенно интенсивно в коже и ее дериватах.

Важно подчеркнуть, что при тех или иных патологических со­стояниях, приводящих к андрогенизации, обнаруживаются не только количественные сдвиги в синтезе гормонов, но и меняется их качественный характер с преобладанием тех или иных метабо­литов, обладающих различными свойствами (Чернуха ГЕ., 2004).

Суммируя вышеизложенное, можно определить основные звенья в генезе ГА:

  • повышение продукции андрогенов в яичниках, надпо­чечниках и других органах;

  • увеличение в крови концентрации свободных андроге­нов;

  • усиление конверсии менее активных андрогенов (напри­мер, ДГАС) в более активные (например, тестостерона в дегидротестостерон);

  • стимуляция выброса гонадотропинов (ЛГ, ФСГ, АКТГ);

  • снижение выработки ГСПГ в печени;

  • повышение чувствительности рецепторов органов-мише­ней к андрогенам.

Клинические проявления андрогенизации и последующее лечение определяются ее исходными причинами. Ими могут служить наследственные факторы (расовые, семейные фор­мы), физиологические (у спортсменов), ятрогенные (у ново­рожденных после приема матерью средств с андрогенным дей­ствием во время беременности), надпочечниковые (дефекты 20—22-десмолазы, Зв-ол-дегидрогеназы, 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы, 17-гидроксилазы), яичниковые (наиболее распространенной патологией яичников является их поликис-


0x01 graphic

тоз), гипоталамо-гипофизарные (нейроэндокринные синдро­мы), генетические хромосомные аномалии, симптоматические (ГА при других заболеванниях: гипотиреоз, сахарный диабет).

Единой классификации ГА до сих пор не существует. Мно­гие авторы выделяют 2 формы ГА: опухолевую и неоопухоле­вую (функциональную). Опухолевая форма характеризуется повышенной продукцией андрогенов опухолями яичников (арренобластома, текома, опухоль хилюсных клеток, вирили-зуюшая липоидоклеточная опухоль), надпочечников (карци­нома, глюкостерома, глюкоандростерома). Если опухоль ис­ключена, можно говорить о функциональной форме ГА.

Чаще всего симптомы гиперандрогении в виде кожных из­менений возникают у подростков и проявляются в виде разно­образных изменений на коже, и особенно на лице, вызывая их крайнее беспокойство, вплоть до глубокой депрессии или эмо­циональной лабильности.

Основная задача контрацепции у женщин с явлениями ги­перандрогении выбор препаратов, гестагенный компонент которых, во-первых, не приводит к усугублению проявлений гиперандрогении и, во-вторых, ликвидирует признаки гипер­андрогении. Ожидаемыми эффектами при использовании КОК являются снижение синтеза гонадотропинов, торможе­ние пролиферативного действия эстрогенов на эндометрий, нормализация менструального цикла и снижение андрогеннои стимуляции в кожных дериватах.

В зависимости от гестагенного компонента КОК могут иметь место как усиление, так и регресс признаков андрогенизации. Так, гестагены второго поколения, содержащие производные нортестостерона левоноргестрел и норгестрел, обладают доста­точно выраженной андрогеннои активностью и не должны быть контрацептивными средствами первого выбора при ГА.

При гиперандрогении предпочтительно использовать ком­бинированные контрацептивы, в состав которых входят геста­гены с антиандрогенной активностью, доказанной как в экспе­рименте, так и в клинической практике (диеногест, ципротеро-на ацетат, дроспиренон, хлормадинона ацетат).

При умеренных формах адрогенизации можно использо­вать препарат Жанин, который оказывает положительное вли­яние на липидный состав крови, повышая уровень ЛПВП, нормализует менструальный цикл, уменьшает частоту болез­ненных менструаций, интенсивность кровотечения и риск раз­вития железодефицитной анемии. Диеногест, входящий в со­став Жанина, клинически эффективен у пациенток с угревой сыпью, себореей, гирсутизмом и андрогеннои алопецией, нуж­дающихся в контрацепции.


0x01 graphic

Хорошим антиандрогенным эффектом обладает КОК Ярина. Входящий в его состав дроспиренон блокирует андрогенные ре­цепторы и подавляет продукцию кожного сала, тем самым уменьшает микробную колонизацию протоков и воспаление че­рез 3 цикла использования препарата (Muhn P., Krattenmacher R. 1995). Хорошо зарекомендовал себя и контрацептив с антиан дрогенным эффектом Белара, содержащий хлормадинона аце тат, при применении у пациенток с кожными проявлениями ГА.

К препаратам из группы контрацептивных гормонов с хоро­шо изученным лечебным антиандрогенным эффектом отно­сится Диане-35, содержащий в качестве гестагенного компо­нента ципротерона ацетат. Последний способен блокировать рецепторы андрогенов в органах-мишенях наряду с подавлени­ем секреции гонадотропинов и, как следствие этого, снижать синтез половых гормонов, в том числе и андрогенов в яични­ках. Ципротерона ацетат нашел свое применение при всех фор­мах гиперандрогении. Длительность использования зависит от цели применения (контрацепция, лечение) и переносимости препарата. Препарат весьма эффективен при acne vulgaris, себо­рее, алопеции, он способствует профилактике прогрессирова-ния гирсутизма и оказывает при его наличии лечебный эффект.

Эффективность комбинированных контрацептивов по­следнего поколения при легкой степени гиперандрогении яич­никового происхождения является также доказанной. Меха­низм их действия заключается в подавлении овуляции, тормо­жении секреции гонадотропинов и эндогенных яичниковых гормонов, в том числе и андрогенов. За счет содержания в К.ОК эстрогенного компонента стимулируется продукция ГСПГ и снижается активность эндогенных андрогенов.

При «физиологической гиперандрогении», характерной для подросткового возраста и сопровождающейся акне и себо­реей, назначение трехфазного дезогестрелсодержащего препа­рата Три-мерси приводит к трехкратному увеличению уровня сывороточного ГСПГ и соответствующему значительному уменьшению уровня свободного тестостерона в сыворотке крови (Katz et al., 2000).

Антиандрогенный эффект КОК последнего поколения проявляется не ранее чем через 3 мес. их применения; иногда требуется индивидуальный подбор препарата.

Протективный (защитный) эффект контрацептивных гормонов

Защитный эффект контрацептивных гормонов проявляется при целом ряде патологических состояний репродуктивной системы.


0x01 graphic

Воспалительные процессы половых органов

Многочисленными исследованиями доказано, что вероят­ность развития воспалительных процессов половых органов, особенно восходящей инфекции, значительно снижается при использовании гормональной контрацепции. Однако необходи­мо помнить, что они не защищают от инфекций, передаваемых половым путем, которые вызываются чрезвычайно вирулентны­ми возбудителями. В этом отношении первостепенное значение имеет использование барьерных методов (презерватив, сперми-циды), нередко в сочетании с контрацептивными гормонами, обеспечивающими надежный контрацептивный эффект.

Гормональные контрацептивы обладают способностью влиять на физико-химические свойства шеечной слизи, сгу­щая ее, делая плотной и малопроницаемой для микроорганиз­мов. Кроме того, изменения эндометрия под их влиянием (снижение пролиферативной активности) и уменьшение мен­струальной кровопотери препятствуют колонизации микроор­ганизмов наряду со снижением сократительной способности миометрия. Поэтому у пациенток, использующих гормональ­ные контрацептивы, в 2 раза реже возникают сальпингиты, сальпингоофориты и другие воспалительные процессы в по­лости малого таза.

В комплексе лечения воспалительных процессов органов малого таза целесообразно использование монофазных комби­нированных препаратов на время лечения в контрацептивном режиме с целью предоставления «отдыха» репродуктивной системе (временное выключение овуляции) и образования «за­щитной» слизистой пробки.

Функциональные кисты яичников

К функциональным кистам яичников, которые обусловле­ны постоянными ежемесячными циклическими процессами, относятся фолликулярные кисты и кисты желтого тела, хоро­шо диагностируемые квалифицированными специалистами при ультразвуковом исследовании.

По данным американских авторов, со времени внедрения в клиническую практику ГК число госпитализаций и оператив­ных вмешательств по поводу функциональных кист яичников уменьшилось в 3—4 раза.

Следует помнить, что при наличии так называемых поли-кистозных, или кистозноизмененных, яичников следует избе­гать применения трехфазных препаратов, так как интермитти-рующее, переменное содержание гормонов в них не обеспечи­вает достаточного и постоянного подавления функции яични­ков и может усиливать имеющиеся изменения.


0x01 graphic

Миома матки и эндометриоз

Давно доказано, что миома матки и эндометриоз являются в известной мере гормонально обусловленными заболевания­ми, связаными с относительной или абсолютной гиперэстро-генией. Хотя, безусловно, в их патогенезе большую роль игра­ет множество других факторов.

В возникновении эндометриоза определенную роль играют внутриматочные вмешательства, в частности, аборты, диаг­ностические выскабливания, диатермокоагуляция шейки мат­ки и др.

Применение после аборта (начиная с 1 -го дня на протяже­нии до 6 мес. и более) оральных контрацептивов способствует профилактике развития миомы матки и эндометриоза.

Использование КОК в течение 5 лет снижает риск развития миомы матки на 17%, при длительности использования более 7 лет риск возникновения миомы матки снижается в 2,5 раза, в течение 10 лет — на 31% (Ross R.K., 1986). Высокоселективные гестагены, входящие в состав микродозированных КОК, обла­дают способностью блокировать этиологические «пусковые» факторы развития миомы матки.

А.Л.Тихомиров и соавт. (2003) рекомендуют использовать микродозированный КОК (Новинет) на 2-м этапе консерва­тивного лечения миомы матки с целью профилактики реци­дива роста узлов и/или для стабилизации достигнутых поло­жительных результатов 1-го этапа лечения (агонисты гона-дотропин-рилизинг-гормонов и антигонадотропины в тече­ние 6 мес.) либо до планируемой беременности, либо до ме­нопаузы.

Рак яичников и эндометрия

Многочисленными исследованиями доказано, что контра­цептивные гормоны способствуют снижению частоты возник­новения рака яичников и эндометрия.

В 1971 г. было сделано предположение, что фактором риска возникновения рака яичников и эндометрия является «непре­рывная овуляция», которая отличает человека от других млеко­питающих. При этом социальные условия делают большинст­во овуляций бесполезными. Небольшая повторная травмати-зация поверхностного эпителия яичников в результате овуля­ций на протяжении всего репродуктивного периода может стать фактором, предрасполагающим к развитию опухоли. В связи с тем, что при применении оральных контрацептивов происходит блокада овуляций, кажется вполне логичным со­общение об их профилактическом действии в отношении раз­вития рака яичников. Уменьшая потребность в репарации эпи-


0x01 graphic

хелия после повторных овуляции, гормональные контрацепти­вы снижают риск развития опухоли.

Предотвращая процессы пролиферации и повторяющееся отторжение поверхностного слоя эндометрия, гормональные контрацептивы тем самым способствуют уменьшению частоты возникновения рака тела матки, механизмы развития которого в известной мере аналогичны механизму развития рака яични­ков. Ряд зарубежных исследователей сообщает о двукратном снижении заболеваемости раком эндометрия среди женщин с длительностью контрацепции более 2 лет, что приводит к еже­годному снижению на 2000 госпитализаций по поводу этого за­болевания в США (Gyilvers С, 1994). При этом протективное воздействие ГК. прямо пропорционально длительности приема препаратов и сохраняется в течение не менее 5 лет после пре­кращения их приема.

Экстрагенитальная патология и контрацептивные гормоны

Внедрение в клиническую практику различных гормональ­ных контрацептивов значительно расширило их терапевтичес­кие возможности при лечении не только различной гинеколо­гической патологии, но и ряда экстрагенитальных заболева­ний, таких как железодефицитные анемии, ревматоидный арт­рит, остеопороз.

Основным патогенетическим механизмом развития желе­зодефицитной анемии является недостаток в организме желе­за — основного строительного материала для построения моле­кул гемоглобина. Наиболее частыми причинами развития же­лезодефицитной анемии являются хронические кровопотери, связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ги­некологической патологией (миомой матки, эндометриозом, дисфункциональными маточными кровотечениями) и др.

Гормональные контрацептивы способствуют профилактике и лечению железодефицитной анемии. Влияние гормональных контрацептивов на уровень железа в организме является опос­редованным и обусловлено уменьшением потери крови во вре­мя менструальноподобных реакций, которые, как правило, значительно короче по длительности и менее обильны, чем ис­тинные менструации, а также стимуляцией продукции транс-ферринов.

Предрасположенность женщин к ревматоидному артриту связана с нарушениями в репродуктивной системе, обуслов­ленными дисбалансом ряда половых гормонов: снижением эс-традиола в фолликулярной фазе и прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла (Шахраманова Е.Л., 2000). Выявле-


0x01 graphic

на цикличность обострения процесса у больных с ревматоид­ным артритом, страдающих предменструальным синдромом.

По данным T.D.Spector и соавт. (1989), частота ревматоид­ного артрита у молодых женщин, принимающих пероральные контрацептивы, снижается на 50%. При применении монофаз­ных контрацептивов у пациенток с ревматоидным артритом уже через 3 мес. выявлена положительная динамика суставно­го синдрома: уменьшение боли и ощущения скованности, сни­жение частоты воспаления суставов и индекса активности бо­лезни.

Пероральные контрацептивы рекомендуется применять в качестве базисной терапии у больных с невысокой активнос­тью и небольшой длительностью ревматоидного артрита в те­чение 3—6 мес. в сочетании с нестероидными противовоспали­тельными препаратами (Шахраманова Е.Л., 2000).

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о перспективности использования оральных контрацептивов у определенной категории больных с ревматоидным артритом.

Эстрогены, содержащиеся в оральных контрацептивах, по­вышают концентрацию кальция в плазме крови и способству­ют отложению его в костной ткани. Доказано, что женщины, использующие гормональные контрацептивы, имеют большую пиковую массу костной ткани по сравнению с женщинами, не использующими гормональные контрацептивы, что следует рассматривать как профилактику постменопаузалъного остео-пороза.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что многогран­ность действия гормональных контрацептивов на репродук­тивную систему женщин имеет большое значение не только для надежной и приемлемой контрацепции, но и для лечения целого ряда гинекологических заболеваний и профилактики экстрагенитальной патологии. Представляется перспектив­ным расширение терапевтического применения гормональных контрацептивов в связи с созданием новых препаратов с изби­рательным действием на те или иные звенья репродуктивной системы и организма в целом.


0x01 graphic

2.2. НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Внутри маточная контрацепция (ВМК) является одним из наиболее распространенных эффективных методов преду­преждения нежелательной беременности. По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различ­ные виды внутри маточных средств (ВМС), которые по попу­лярности уступают только пероральным гормональным кон­трацептивам. В России, согласно статистическим данным, данный метод контрацепции по популярности занимает пер­вое место (по данным Минздрава РФ, в 2002 г. 14,56% жен­щин репродуктивного возраста использовали различные ви­ды ВМС).

Применяющиеся в настоящее время ВМС делятся на две группы:

  1. немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изго­товленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария;

  2. медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены.

Контрацептивы второй группы выделяют в полость матки с постоянной скоростью химические вещества (ионы меди или гестаген). Они более эффективны, реже вызывают осложнения и побочные реакции. По данным многих исследований, эф­фективность инертных средств в среднем составляет 91—93%, медьсодержащих — 98,3%, гормонпродуцирующих — 99,8%. К наиболее эффективным и современным медьсодержащим ВМС относятся Т Си-380 А и Multiload Cu-375.

Т Си-380 А — «золотой стандарт», с которым сравнивают все имеющиеся виды ВМС при оценке их эффективности и при­емлемости. Данное средство Т-образной формы с высоким со­держанием меди изготовлено из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Длина спирали — 36 мм, ширина — 32 мм. Мед­ная проволока толщиной 0,4 мм с площадью поверхности 314 мм2 укреплена на вертикальном стержне, а две дополни­тельные медные оплетки площадью 33 мм2 — на горизонталь­ных рукавах. Общая поверхность медной обметки — 380 мм2. Т Си-380 А обладает высокой контрацептивной эффективнос­тью. Срок его использования составляет 6—8 лет.

Multiload Cu-375 имеет медную поверхность площадью 375 мм2. Multiload Cu-375 отличается от Т-образных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых бо­ковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раз­дражение углов матки и снижается риск экспульсий. В связи с тем что используется монофиламентная нейлоновая нить, сни­жен риск воспалительных заболеваний органов малого таза.


0x01 graphic

Multiload Cu-375 обладает высокой контрацептивной эффек­тивностью, индекс Перля составляет 0,5.

Противопоказания к введению ВМС, в соответствии с рекомен­дациями ВОЗ, подразделены на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания к применению ВМС:

  • острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

  • злокачественные образования тела матки или шейки матки;

  • кровотечения из половых путей неясной этиологии;

  • предполагаемая или существующая беременность;

  • часто рецидивирующий хронический воспалительный процесс половых органов.

Относительные противопоказания к применению ВМС:

  • воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, эндоцервицит, вагинит на момент осмотра;

  • гиперполименорея, менометроррагия, гиперплазия и по-липоз эндометрия;

  • множественная миома матки с наличием узлов, деформи­рующих полость матки, мешающая введению ВМС;

  • эндометриоз шейки матки, матки и яичников;

  • дисменорея;

  • врожденные пороки развития матки - двурогая или сед­ловидная матка;

  • гипоплазия матки;

  • деформация шейки матки и стеноз цервикального канала;

  • наличие в анамнезе внематочной беременности;

  • анемия, коагулопатии или прием антикоагулянтов в на­стоящее время;

  • хронические экстрагенитальные заболевания воспали­тельной этиологии с частыми обострениями, в том числе туберкулез;

  • ревматические заболевания сердца, подострый эндокар­дит, пороки клапанного аппарата;

  • тяжелые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Уил-сона;

  • повторные экспульсии ВМС;

  • инфицированный аборт в течение последних 3 месяцев;

  • перенесенные инфекции половых путей в течение послед­них 12 месяцев, в том числе венерические заболевания;

  • наличие нескольких половых партнеров;

  • лечение иммунодепрессивными средствами.

Механизм контрацептивного действия ВМС

Согласно многочисленным исследованиям, в эндометрии на фоне внутриматочного контрацептива развивается так на-


0x01 graphic

зываемое асептическое воспаление вследствие реакции на инородное тело, характеризующееся лимфоцитарной и лейко­цитарной инфильтрацией эндометрия, наличием плазматичес­ких клеток, повышением проницаемости сосудистой стенки и застойными явлениями, наиболее выраженными в местах при­легания ВМС к участкам эндометрия. Кроме того, в процессе внутриматочной контрацепции наблюдается несоответствие морфофункциональных изменений эндометрия фазе менстру­ального цикла, что характерно для недостаточности лютеино-вой фазы.

Несмотря на достаточно большую историю внутриматоч­ной контрацепции, до настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМС. Существует несколько те­орий, объясняющих его: теория абортивного действия, теория асептического воспаления, теория энзимных нарушений и по­давления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, а также теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотоксического действия ионов меди. По-видимому, нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирую­щую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМС играют роль несколько механизмов.

Преимущества ВМК:

  • высокая эффективность;

  • отсутствие системных метаболических эффектов на орга­низм женщины;

  • быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМС;

  • отсутствие связи с половым актом;

  • не влияет на грудное вскармливание;

  • экономическая выгода:

— вводится однократно на длительный срок,

- низкая стоимость;

  • нет необходимости в регулярном приеме таблеток;

  • отсутствие необходимости ежедневного контроля за при­менением, что необходимо при регулярном приеме перо-ральных контрацептивных средств.

Недостатки ВМК:

  • боли внизу живота, особенно в течение первого года при­менения ВМС;

  • обильные менструации, которые могут привести к воз­никновению железодефицитной анемии;


0x01 graphic

  • относительно высокий риск развития воспалительных за­болеваний органов малого таза в первые недели после введения ВМС;

  • необходимость проверки контрольных нитей ВМС после каждой менструации, так как может произойти экспуль-сия внутриматочного средства;

  • ограниченная возможность применения у молодых неро­жавших женщин.

Возможные побочные реакции и осложнения

Осложнения, связанные с введением ВМС, чаще наблюда­ются у пациенток с нарушением менструального цикла в анам­незе, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого маза в стадии ремиссии и при недоучете противопока­заний к введению ВМС.

Осложнения, связанные с ВМС, принято делить на 3 группы.

1-я группа: осложнения, возникшие в момент введения ВМС, — разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация мат­ки, вазовагусный рефлекс.

2-я группа: осложнения, возникшие в процессе контрацеп­ции, — болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМС, воспалительные заболевания органов малого таза, наступление беременности.

3-я группа: осложнения, возникшие после извлечения ВМС, — хронические эндометриты и сальпингоофориты, бес­плодие, внематочная беременность.

Наиболее частыми из возможных осложнений являются бо­левой синдром, кровотечения, экспульсии и воспалительные заболевания органов малого таза. Незначительные боли могут появляться сразу после введения ВМС, но они прекращаются через несколько часов или после лечения. Боли в межменстру­альном периоде и во время менструации наблюдаются в 9,6—11% случаев, чаще у нерожавших.

Экспульсии и болевой синдром чаще наблюдаются у молодых нерожавших женщин, что обусловлено повышенной сократи­тельной активностью матки вследствие гиперпростагландине-мии, а также на фоне гипофункции яичников. Частота экс­пульсии зависит от типа ВМС и, по данным ряда авторов, ко­леблется от 5,8 до 16,2% случаев при использовании медьсо­держащих ВМС, а на фоне применения ЛНГ-ВМС Мирены этот показатель составляет 2,9—6,5%. Установлено также, что с возрастом и увеличением числа родов и абортов количество экспульсии снижается. Экспульсия ВМС чаще происходит в течение первых дней или 1-3 мес. после введения ВМС. При этом боли обычно не купируются применением анальгетиков и


0x01 graphic

спазмолитиков. Если же боли носят интенсивный и постоян­ный характер, то следует думать о значительном растяжении полости матки при несоответствии ее размеру спирали либо о таком грозном осложнении, как перфорация стенки матки (частичной и полной).

В дифференциальной диагностике причин болевого синд­рома основная роль отводится ультразвуковому исследованию и гистероскопии, позволяющим точно определить положение ВМС в полости матки или за ее пределами. С целью профилак­тики экспульсии спирали и болевого синдрома рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак [Вольтарен], кетопрофен [Кето-нал]) в течение 5 дней после введения ВМС в дозе 250 мг 3 ра­за или по 1 свече ректально 1-2 раза в сутки.

Воспалительные заболевания органов малого таза на фоне медьсодержащих ВМС, проявляющиеся в виде эндо- и экзо-цервицитов, эндометритов, пельвиоперитонита, тазовых абс­цессов, встречаются редко, а в целом в 3,8—14,3% случаев. Сле­дует учитывать, что чаще воспалительный процесс связан с обострением ранее имевшегося заболевания половых органов, т.е. с недоучетом противопоказаний при введении ВМС. Если воспалительный процесс возникает в течение 20 дней после введения ВМС, его можно связать с введением средства, если через 3 мес. после введения ВМС — его следует рассматривать как вновь возникшее заболевание.

За последние годы установлено, что воспалительные забо­левания органов малого таза на фоне применения ВМС имеют полимикробную этиологию. По результатам большого прос­пективного исследования, включающего пациенток с диагнос­тированным ВЗОМТ, в 65% наблюдений обнаружены возбуди­тели инфекции, передающиеся половым путем, и в 30% — не­специфическая бактериальная флора.

С целью профилактики воспалительных осложнений реко­мендуются антибиотики с широким спектром антимикробного действия, например доксициклин, назначаемый в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней после введения ВМС (Рогов-ская СИ., 1993). Вопрос об удалении спирали и проведении антибактериальной терапии на фоне воспалительного процес­са половых органов решается для каждой женщины индивиду­ально. Необходимо рекомендовать бактериологическое иссле­дование содержимого цервикального канала в динамике (Farley T. et al., 1992).

После введения ВМС в первые 5—10 дней у женщин появля­ются, как правило, незначительные или умеренные кровянистые или серозные выделения, не требующие специального лечения;


0x08 graphic

0x01 graphic

только в некоторых случаях (2,1—3,8%) возникает необходи­мость в лечении. Возможно также появление межменструаль­ных кровянистых выделений, которые чаще возникают у жен­щин с нарушением менструального цикла, а также при наличии искусственных абортов а анамнезе. По данным многочислен­ных исследователей, частота данных осложнений колеблется от 1,5 до 24%. Вопрос о назначении терапии в таких случаях реша­ется индивидуально. Если обильное длительное кровотечение во время менструации, сопровождающееся болью, не поддается медикаментозной терапии, ВМС следует досрочно удалить.

Несмотря на то что внутриматочные контрацептивные средства признаны высокоэффективными, однако в 0,5—2% случаев может наступить беременность, при этом частота само­произвольных абортов значительно увеличивается, даже если женщина желает сохранить беременность. Приблизительно в 1/3 случаев причина - полная или частичная экспульсия ВМС. Вопрос о необходимости удаления ВМС из полости матки в I триместре беременности является спорным. Некоторые ис­следователи рекомендуют прервать данную беременность вви­ду того, что расположение ВМС в полости матки может спо­собствовать воспалению плодных оболочек и септическому аборту. Однако, по данным H.J.Tatum (1986), нахождение ВМС в полости матки во время беременности не приводит к увели­чению таких осложнений, как врожденные пороки развития или какие-либо повреждения плода, генетические аномалии, хориоамниониты, так как ВМС обычно располагается экстра-амниально, между оболочками, или покрыто плацентой.

Очень редко возникает такое осложнение, как перфорация матки. Данное осложнение возникает, как правило, из-за не­правильной техники введения ВМС и недоучете противопока­заний к его введению. Перфорация матки может быть частич­ной и полной. При подозрении на перфорацию следует, по воз­можности, незамедлительно произвести гистероскопию. При отсутствии такой возможности рекомендуется УЗИ и рентге­нография органов малого таза. После этого решается вопрос о тактике ведения пациентки. При частичной перфорации воз­можно удаление ВМС влагалищным путем, при полной пер­форации показано оперативное лечение — ушивание перфора­ционного отверстия, а иногда и ампутация матки преимущест­венно с помощью лапароскопического доступа.

Информации о возможном негативном влиянии внутрима-точных контрацептивов на состояние слизистой оболочки шейки матки не обнаружено.

По данным Ю.А. Петрова и соавт. (1986), изучавших кольпо-цитограммы 638 женщин, длительно использовавших петлю


0x01 graphic

Липпса, у 9,9% отсутствовали изменения в структуре клеток с эндо- и экзоцервикса, однако у части женщин было отмечено увеличение числа лейкоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов, не­смотря на отсутствие патогенной флоры. Данные изменения ав­торы предложили расценивать как реакцию на инородное тело и считать их типичными на фоне ВМС. Аналогичные результаты получены E.Martinez (1988), который описал такие же измене­ния у 95,3% с медьсодержащими ВМС. Большинство исследова­телей придерживаются мнения, что на фоне ВМС при цитоло­гическом исследовании мазков с шейки матки не наблюдается признаков атипии или их частота не отличается от таковой в группах женщин, не использующих ВМС (Kosiec Т., 1992).

В результате проведенного исследования Ю.А.Петров и со-авт. (1986) обратили внимание на то, что у 1,8% пациенток с ВМС и у 1,6% в контрольной группе была выявлена дисплазия легкой степени. При динамическом цитологическом обследо­вании не было выявлено прогрессирования процесса, а у части пациенток после удаления контрацептива она подверглась рег­рессу. B.Kaplan и соавт. (1992) подтверждают доброкачествен­ный характер атипических мазков-отпечатков с шейки матки, но указывают на необходимость повторного цитологического обследования после противовоспалительной терапии.

Особое место в контрацепции занимает ЛНГ-ВМС Мире­на, которая оказывает действие не только на эндометрий, но и на шейку матки. Левоноргестрел, содержащийся в Мирене, по­вышает вязкость и уменьшает количество цервикальной слизи, уменьшает объем крипт, сужает цервикальный канал. Соглас­но результатам рандомизированных многоцентровых исследо­ваний, проведенных среди женщин, использующих медь- и ле-воноргестрелсодержащие ВМС в течение 5—6 лет, не было вы­явлено различий в результатах цитологического исследования мазков с шейки матки (Luikkainen Т., 1992; и др).

Результаты исследований, проведенных среди женщин, ис­пользующих Мирену в течение 5 лет, также свидетельствуют об отсутствии признаков атипии при цитологическом исследова­нии в процессе контрацепции. Аналогичные данные получены в результате исследования состояния шейки матки на фоне медьсодержащей ВМС и ЛНГ-ВМС Мирена, которые подтвер­ждают отсутствие атипических изменений в Pap-мазках (При-лепская В.Н., Ревазова Ф.С., 2003).

J.S.Misra и соавт. (1996) изучали мазки с шейки матки у 686 пациенток с подкожными имплантатами левоноргестрела (Норплант) и с ЛНГ-ВМС Мирена. По их данным, за период контрацепции было диагностировано 18 случаев легкой и сред­ней степени дисплазии. В процессе контрацепции ни у одной


0x01 graphic

пациентки не наблюдалось перехода процесса в тяжелую дис-плазию, наоборот, во всех наблюдениях произошел регресс Тем не менее, по мнению B.Runnenbaum (1995), синтетические прогестины могут вызывать микрожелезистую гиперплазию слизистой цервикального канала.

Таким образом, результаты большинства исследований, по­священных данному вопросу, свидетельствуют об отсутствии признаков атипии клеток шейки матки на фоне внутриматоч-ной контрацепции.

Способ применения

Перед введением ВМС необходимо провести соответствую­щее медицинское обследование, которое включает:

  1. тщательный сбор анамнеза с целью исключения возмож­ных противопоказаний к введению ВМС;

  2. бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки;

  3. клинические анализы крови и мочи;

  4. детальное обследование на инфекции, передающиеся по­ловым путем (ИППП), из цервикального канала;

  5. кровь на RW, ВИЧ, HBS-антиген вируса гепатита В и С;

  6. расширенную кольпоскопию;

  7. УЗИ органов малого таза.

Введение ВМС допустимо при I и II степени чистоты влага­лища. Женщины, у которых диагностированы воспалительные заболевания половых органов, III и IV степени чистоты влага­лища, показаны детальное обследование с целью выявления инфекций, передающихся половым путем, и этиотропное ле­чение с обязательным последующим контрольным обследова­нием. Рекомендовать введение ВМС женщинам, прошедшим лечение по поводу воспалительных заболеваний органов мало­го таза, можно только спустя 6—10 мес. при отсутствии симпто­мов воспалительного процесса.

Имеется много различных мнений о времени введения ВМС. По данным экспертов ВОЗ, внутриматочное средство можно вводить в любой день менструального цикла. Однако общепри­нятым временем для введения ВМС считается 4—8-й день мен­струального цикла, когда слизистая оболочка матки менее рани­ма, а цервикальный канал шейки матки приоткрыт, что облегча­ет введение ВМС. Менструация является надежным признаком отсутствия беременности. Кровянистые выделения, возникаю­щие сразу после проведения процедуры, не вызывают диском­форта у пациентки, так как менструация еще продолжается.

Кроме того, ВМС может быть введено сразу или в течение 4 дней после искусственного или самопроизвольного прерыва-


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.24. Введение ВМС Multiload-375.

ния беременности, при отсутствии признаков воспаления или кровотечения (Tagy A. et al., 2003). Если в данные сроки это не осуществлено, то введение ВМС рекомендуется отложить до наступления очередной менструации.

Возможно также одновременное прерывание нежелатель­ной беременности и введение ВМС в полость матки. ВМС так­же может быть введена после родов или в послеродовом пери­оде (в течение 48 ч после родов), однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМС не введено, то это следует произвести через 4—6 нед. после родов.

Введению ВМС в полость матки должны предшествовать влагалищное исследование и обязательное зондирование по­лости матки. Выбранный контрацептив в асептических усло­виях при помощи проводника вводят в полость матки, остав­ляя контрольные нити во влагалище (рис. 2.24). Нити помога­ют контролировать ВМС в полости матки и своевременно ди­агностировать его экспульсию. Введение ВМС не вызывает, как правило, болевых ощущений, не нуждается в обезболива­нии и хорошо переносится женщинами.

Наблюдение за пациентками, использующими ВМС

  1. В течение первой недели после введения ВМС не рекомен­дуется половая жизнь и интенсивная физическая нагрузка. Пер­вый контрольный осмотр врача производится через 7—10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМС установле­на правильно и разрешить половую жизнь без использования до­полнительного метода контрацепции. Также проводится УЗИ с Целью уточнения расположения ВМС в полости матки.

  2. Последующие осмотры следует проводить через 1 мес, в Дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес, а затем ежегодно


0x01 graphic

с проведением бактериоскопического исследования отделяемого шейки матки. УЗИ рекомендуют производить по показаниям.

3. Следует обучить пациентку после каждой менструации паль-паторно проверять наличие нитей, чтобы не пропустить «экспуль-сию» ВМС. При их отсутствии необходимо провести УЗИ.

Удаление ВМС производят по следующим показаниям:

  • по желанию женщины;

  • по истечении срока использования;

  • менопауза (год спустя после последней менструации);

  • в ряде случаев по медицинским показаниям:

  • беременность,

  • боли,

  • кровотечение, угрожающее жизни женщины,

  • острые воспалительные заболевания органов малого таза,

  • рак тела матки или шейки матки,

  • перфорация или частичная экспульсия.

Эффективность

Добавление меди и серебра в стержень внутриматочных контрацептивов позволило снизить частоту возможных ослож­нений в 2—9 раз. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМС: по данным ВОЗ, она составляет 93,8%. Эффективность различных медьсодержащих ВМС в зависимости от длительности использования (обобще­ние длительных рандомизированных клиничских исследова­ний) представлена в таблице 2.9.

На основании многочисленных научных и клинических ис­следований можно сделать вывод, что в настоящее время из ВМС наиболее эффективными и приемлемыми внутриматоч-ными средствами являются медьсодержащие — Т Си-380 А («зо­лотой стандарт»), Multiload Си -375, а также гормональная рили-зинг-система Мирена, данные о которой подробно изложены в разделе «Гормональная внутриматочная рилизинг-система».

Восстановление фертильности после отмены ВМК

По результатам многочисленных исследований установле­но, что фертильность у большинства женщин после удаления ВМС восстанавливается в течение 1 года: частота запланиро­ванных беременностей в течение 12 мес. достигает 72—96%. Внутриматочная контрацепция не влияет на последующую фертильность и является одним из эффективных и приемле­мых методов регуляции рождаемости.

Таким образом, внутриматочная контрацепция является вы­сокоэффективным методом предупреждения нежелательной бе-


0x01 graphic

Таблица 2.9

Эффективность различных видов ВМС в зависимости от длительности их использования

Вид ВМС Индекс Перля Длительность использования

TCu-200

2,3

3 года

Nova-T

3,3

5 лет

Multiload Cu-375

1,4

5 лет

T Си-380 A

0,3

10 лет

ременности. Эффективность ВМК достигает 99,8% (т.е. индекс Перля равен 0,2), она не оказывает системного отрицательного влияния на организм, проста в применении, может использо­ваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива. Появление принципи­ально новых видов ВМС расширяет возможности надежной контрацепции с минимальными побочными реакциями.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Под барьерными методами контрацепции (БМК) подразу­меваются все способы предупреждения беременности, кото­рые механически препятствуют попаданию спермы в церви-кальный канал и/или способствующие химической инактива­ции спермы во влагалище.

Различают:

  • мужской барьерный метод — презерватив (Innotex, Durex, Contex, Vizit, Life Styles, Sico, Trojan и др);

  • женские барьерные методы — диафрагма (Ortho), шееч­ный колпачок (Femcap, Prentif и др.), женский презерва­тив Reality, а также применяемые в сочетании с ними или отдельно спермицидные средства в различных формах (влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены -Фарматекс, Патентекс-овал, Ноноксинол и др.).

По другой классификации, все БМК подразделяются на:

  • механические — мужской и женский презервативы, диа­фрагма, шеечный колпачок;

  • химические — спермицидные средства, вводимые во вла­галище в различных формах (влагалищные таблетки, кап­сулы, свечи, пасты, пены);

  • БМК, сочетающие в себе механические и химические ме­тоды, — презервативы, импрегнированные спермицида-


0x01 graphic

ми; влагалищные тампоны и губки, пропитанные спер-мицидной субстанцией.

Барьерные методы контрацепции издавна использовались для предохранения от беременности и вплоть до середины про­шлого века считались основными способами контрацепции Согласно результатам исследований, проведенных в 90-е годы XX века, индекс Перля (число беременностей у 100 женщин в течение года применения метода) при использовании БМК в среднем составляет 5—28.

С появлением высокоэффективной гормональной контра­цепции и усовершенствованием технологии производства внутриматочных средств их использование уменьшилось, од­нако в последние десятилетия, в связи с ростом распростране­ния инфекций, передающихся половым путем (ИППП), инте­рес к БМК и частота их использования снова возросли.

Кроме контрацептивного эффекта использование барьерных методов контрацепции позволяет, в известной степени, не толь­ко предотвратить передачу трансмиссивных инфекций, но и снизить риск их последствий: бесплодия, невынашивания бере­менности, заболеваний шейки матки, опухолей, обусловленных ВИЧ-инфекцией (лимфома, саркома Капоши), и др. Согласно данным многоцентровых исследований, проведенных в Европе, риск инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) при использовании презерватива среди постоянных пользователей не превышает 0,9 у 100 пар в течение года исполь­зования (Davis K.R., Weller S.C., 1999), ариек передачи ИППП в среднем уменьшается более чем на 40% (Siboulet A., 1993).

Бензалкония хлорид (БХ), который входит в состав препа­рата Фарматекс, обладает спермицидным, а также выражен­ным бактерицидным и вирусоцидным эффектами (Серов В.Н., 2001). Многочисленные исследования БХ in vitro показали его активность в отношении Nesseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Trichomonas vaginalis, Staphylococcus aureus, вируса простого гер­песа 2-го типа. В ходе проведения научной работы в институте Пастера (Chermann J.С, 1986) доказано общее инактивирую-щее действие БХ на ВИЧ-инфекцию. Также опубликованы ра­боты, в которых показана способность БХ восстанавливать местный иммунитет после перенесенных инфекций, передаю­щихся половым путем, продемонстрировано успешное приме­нение препарата при лечении бактериального вагиноза (Ломо­носов К.М., Иванов О.Л., 2005).

Цитологические исследования шейки матки и влагалища, проводимые через 6 мес, затем после 30-месячного использо­вания Фарматекса показали, что препарат не оказывает влия­ния на индекс созревания поверхностных, промежуточных и|


0x01 graphic

базальных слоев многослойного плоского эпителия. Кроме то­го, препарат оказывает выраженное регенерирующее действие на эпителий шейки матки после диатермокоагуляции, что по­зволяет использовать его на этапе реабилитации больных по­сле физических методов лечения. Регенерация ткани наступа­ет как правило, в среднем через 3 мес. (Леврие М., 1980).

Показано, что у женщин, которые используют барьерные методы контрацепции, риск возникновения рака шейки матки в 2 раза ниже (Прилепская В.Н., Роговская СИ., 2003).

Механические методы

В течение многих веков использовались самые различные механические средства с целью предотвращения нежелатель­ной беременности.

Мужской презерватив

Во времена существования Римской Империи большое рас­пространение получили презервативы, изготовленные из сле­пой кишки ягненка, мочевого пузыря коз и т.п. Прототипом мужского презерватива явился предложенный Фаллопием в XVI в. холщовый мешочек, пропитанный настоем трав и не­проницаемый для сперматозоидов. В XV11 веке придворный лейб-медик шведского короля граф Кондом предложил ис­пользовать такие изделия в шведской армии, которые затем были названы его именем (condom). Новым толчком в разви­тии метода явилось изобретение вулканизированной резины в 40-х годах XIX века, что привело к массовому промышленному производству презервативов. Подавляющее большинство со­временных презервативов изготовлено из резины (латекса), начато производство полиуретановых изделий. Наиболее рас­пространены покрытые специальной смазкой презервативы длиной около 16 см и диаметром около 3,5 см, различающиеся по форме, цвету, смазке, толщине.

По данным литературы, при регулярном использовании презервативов (не менее 6 мес.) риск возникновения транс­миссивных инфекций снижается более чем в 6 раз (Steiner M.J. et al., 2003). Индекс Перля в среднем близок к 15, однако при регулярном и правильном применении равен 2.

Преимущества метода:

  • защита от ИППП (размеры пор в презервативах не пре­вышают 3—4 нм, в то время как ВИЧ имеет размеры око­ло 80 нм);

  • простота применения;

  • возможность его применения как дополнительного метода;

  • отсутствие системного воздействия на организм партнеров;


0x01 graphic

  • доступность, безрецептурная продажа;

  • низкая стоимость. Недостатки презервативов:

  • недостаточно высокая контрацептивная эффективность;

  • необходимость мотивации обоих партнеров к использо­ванию метода;

  • связь с половым актом;

  • возможность появления местной аллергической реакции на латекс или любрикант;

  • возможность снижения сексуальных ощущений при coitus;

• вероятность разрыва («сползания») презерватива.
Рекомендации по применению:

  • не открывать упаковку презерватива при помощи острых предметов;

  • не хранить презервативы в теплом месте, вблизи обогре­вателей, источников света, повышенной влажности и давления в связи с разрушением изделий в этих условиях;

  • не использовать презерватив при нарушении герметич­ности упаковки;

  • начинать использование презерватива с самого начала полового акта;

  • использовать презерватив однократно;

  • не использовать жиросодержащие составы и кремы (пи­щевые жиры, детский крем, вазелин) для смазки презер­ватива, поскольку это разрушает целостность изделия;

  • для предупреждения соскальзывания презерватива и с це­лью повышения эффективности метода извлекать поло­вой член из влагалища сразу после эякуляции в состоя­нии эрекции;

  • при соскальзывании презерватива или его разрыве во время полового акта необходимо использовать метод экс­тренной контрацепции.

Эффективность презервативов определяется правильнос­тью их использования и зависит от качества презервативов, ко­торое может резко снижаться при несоблюдении правил хране­ния и срока годности. Презервативы могут обеспечить защиту от беременности и инфекций, передающихся половым путем, только при условии их правильного применения.

Факторы, влияющие на прочность презервативов:

  • срок хранения;

  • качество упаковки;

  • условия хранения.

При длительном хранении (превышающем срок годности) презервативы постепенно теряют прочность и, следовательно,


0x01 graphic

возрастает вероятность нарушения его целости, что снижает эффективность и повышает вероятность возможного развития ИГШП. Не следует использовать презервативы, срок хранения которых превышает 5 лет, даже если они хранились в идеаль­ных условиях.

Недопустимо пользоваться презервативом, если упаковка нарушена, смазка высохла, цвет и консистенция материала из­менились.

Женский презерватив

В последние годы стали производиться, поступать в прода­жу и использоваться презервативы для женщин. Такие презер­вативы имеют также другое название - фемидоны. Фемидон длиннее и шире мужского, изготавливается из эластичного по-лиуретанового пластика, представляет собой цилиндр длиной 15 см и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и со­держит фиксирующее кольцо.

Женский презерватив вводится во влагалище до полового ак­та. Следует отметить, что из-за недостаточной информирован­ности населения и несовершенства конструкции фемидоны пока не получили широкого распространения в России. В то же время надо полагать, что дальнейшие разработки с целью их усовершен­ствования будут продолжены. Используя фемидон, женщина в меньшей степени зависит от партнера, при этом значительно уменьшается вероятность заражения партнеров ИППП. Эффек­тивность женских презервативов в ряде случаев даже превосходит таковую при использовании мужских презервативов. Индекс Перля (число беременностей у 100 женщин, использующих метод в течение 1 года) в среднем равен 9—12 (Beksinska M.E., 2001). В то же время при правильном и регулярном применении эффектив­ность метода возрастает до 95% (French P.P. et al, 2003).

Диафрагма

Диафрагма — куполообразная полусфера, изготовленная из латекса, диаметром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком. Диафрагма вводится самой женщиной во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки (см. рис. 2.25).

Диафрагму рекомендуется применять в сочетании со спер-мицидами, что значительно повышает эффективность метода в связи с уменьшением вероятности контакта шейки матки со спермой, а также благодаря спермицидному действию на спер­матозоиды, если они проникли через ободок диафрагмы.

Контрацептивная эффективность диафрагмы при сочетании со спермицидными средствами составляет в среднем от 6 до 15


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.25. Установка диафрагмы.

беременностей на 100 женщин в год. Без сочетания со сперми-цидными средствами эффективность несколько ниже (Mauck С. et al., 2004). При правильном и регулярном применении эффек­тивность метода достигает 94% (Kuyoh M.A. et al., 2003). Преимущества:

  • отсутствие связи с половым актом (диафрагму можно вводить за 6 ч до полового акта);

  • возможность многократного использования одной и той же диафрагмы при постоянном половом партнере;

  • отсутствие системного воздействия на организм женщины;

• отсутствие влияния на грудное вскармливание.
Недостатки:

  • относительно невысокая контрацептивная эффектив­ность;

  • необходимость мотивации к использованию метода;

  • необходимость подбора размера диафрагмы врачом в за­висимости от объема влагалища и величины шейки матки;

  • при неправильно подобранном размере диафрагмы воз­можно сдавливание ее ободком мочевыводящих прото­ков, что нарушает пассаж мочи и повышает вероятность воспалительных процессов;

  • вероятность местных аллергических реакций на латекс и/или спермициды;

  • диафрагма не предупреждает заражения инфекциями, пе­редающимися половым путем.

Рекомендации по применению:

  • опорожнить мочевой пузырь и вымыть руки;

  • проверить, нет ли в диафрагме или колпачке отверстий, растянув ее, посмотрев ее на свет или наполнив водой;

  • перед введением выдавить небольшое количество спер-мицидного крема в полусферу диафрагмы;


0x01 graphic

• ввести диафрагму или колпачок можно в одной из следу­
ющих позиций:

  • одна нога поднята на стул или сиденье туалета,

  • лежа на спине,

  • на корточках;

  • при правильном введении диафрагма помещается между задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища, таким образом она покрывает перед­нюю стенку влагалища и шейку матки;

  • диафрагму нужно вводить во влагалище не ранее чем за 6 ч до полового акта;

  • если половой акт состоялся более чем через 6 ч, необхо­димо ввести дополнительную дозу спермицида во влага­лище. Перед каждым повторным половым актом требует­ся введение дополнительной дозы крема;

  • диафрагма остается во влагалище как минимум на 6 ч по­сле последнего полового контакта, но не более чем на 24 ч. Не рекомендуется проводить спринцевание;

  • удаляется диафрагма потягиванием пальцем за передний край ободка;

  • после использования диафрагму следует вымыть водой с мылом и тщательно высушить.

Использовать диафрагму можно:

  • при нежелании или невозможности применения других методов контрацепции и мотивации к использованию диафрагмы;

  • при невысоком риске наступления беременности (редкие половые контакты, поздний репродуктивный период и перименопауза, послеродовой период — не ранее 6 нед. после родов);

  • как дополнительное средство в сочетании с ритмическим методом контрацепции.

Не должны использовать диафрагму женщины:

  • имеющие воспалительные заболевания мочевыводящих путей;

  • испытывающие затруднения при введении диафрагмы, в том числе при Рубцовых изменениях и стриктурах влага­лища, рубцовых послеродовых изменениях шейки матки;

  • при опущении матки и стенок влагалища, ректо-, цис-тоцеле;

  • ранее 2 нед. после аборта и 6 нед. после родов.

Шеечные колпачки

Шеечные колпачки (ШК) предназначены для предотвра­щения попадания сперматозоидов в цервикальный канал шей-


0x08 graphic

0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.26. Установка шеечного колпачка.

ки матки, изготовляются из мягкой резины и имеют форму широкого наперстка с максимальным размером в самой широ­кой части до 31 мм. ШК надеваются на шейку матки и удержи­ваются на месте за счет присасывающего эффекта, закрывая тем самым доступ сперматозоидов в полость матки (рис. 2.26).

Шеечный колпачок, заполненный на 1/3 спермицидом, вводится самой женщиной или врачом на 36—48 ч.

Контрацептивная эффективность - невысока. Индекс Пер-ля колеблется в пределах 16-32. Важно отметить, что у рожав­ших женщин, в силу изменения объема и возможной деформа­ции шейки матки, эффективность метода ниже, чем у неро­жавших: при правильном и регулярном использовании средст­ва его эффективность составляет 74 и 91% соответственно (Hatcher R., Trussell J., 2004).

Преимущества:

  • отсутствие связи с половым актом (колпачок можно вво­дить за несколько часов до полового акта);

  • возможность многократного использования;

  • отсутствие системного воздействия на организм женщи­ны;

• отсутствие влияния на грудное вскармливание.
Недостатки:

  • относительно невысокая контрацептивная эффектив­ность по сравнению с КОК;

  • необходимость мотивации к использованию метода;

  • необходимость подбора размера колпачка врачом в зави­симости от длины шейки матки;


0x01 graphic

• колпачок не предупреждает заражения инфекциями, пе­
редающимися половым путем.

Рекомендации по применению:

  • шеечный колпачок на 1/3 наполняется спермицидным средством, вводится во влагалище в сложенном состоя­нии и прижимается к шейке матки. Необходимо добиться создания вакуумного пространства между шейкой матки и колпачком для достижения присасывающего эффекта;

  • ШК вводится до полового акта и остается на шейке мат­ки как минимум на 6—8 ч, но не более 36—48 ч;

  • извлечение колпачка проводят следующим образом: не­обходимо надавить на ободок колпачка и нарушить гер­метичность его прилегания, после чего извлечь пальцем;

  • после извлечения колпачок моется с мылом, промывает­ся и вытирается.

Использовать ШК можно:

  • при нежелании и/или невозможности применения дру­гих методов контрацепции и мотивации к использованию ШК;

  • при невысоком риске наступления беременности (редкие половые контакты, поздний репродуктивный период и перименопауза, послеродовой период — не ранее 6 нед. после родов);

  • как дополнительное средство в сочетании с ритмическим методом контрацепции при мотивации к использованию метода.

Не должны использовать ШК женщины:

  • испытывающие затруднения при их введении, в том чис­ле при Рубцовых изменениях и стриктурах влагалища, Рубцовых послеродовых изменениях шейки матки;

  • воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, эндометритах;

  • ранее 2 нед. после аборта и 6 нед. после родов.

Контрацептивные губки

Контрацептивные губки (КГ) препятствуют проникнове­нию сперматозоидов в канал шейки матки, механически за­держивая сперму и одновременно выделяя спермицидное ве­щество.

Наиболее часто губки изготовлены из полиуретана, пропи­танного спермипидом (бензалкония хлорид, ноноксинол-9).

Индекс Перля в среднем составляет 12—32 (Kuyoh M.A. et al., 2003; Trussell J., 2004), при этом при регулярном и правиль­ном использовании метода его эффективность возрастает у ро­жавших женщин до 80, а у нерожавших — до 91%.


0x01 graphic

Преимущество:

  • простота применения. Недостатки:

  • относительно низкая контрацептивная эффективность;

• КГ не предупреждают заражения заболеваниями, переда­
ющимися половым путем, по сравнению с КОК.

Рекомендации по применению:

  • ввести контрацептивную губку непосредственно перед половым актом;

  • при правильном введении губка полностью перекрывает шейку матки;

  • КГ необходимо оставить во влагалище на 6—8 ч после по­лового акта, но не более 24 ч, после чего она извлекается.

Использовать КГ можно:

  • при нежелании и/или невозможности применения дру­гих методов контрацепции;

  • при невысоком риске наступления беременности (редкие половые контакты, поздний репродуктивный период и перименопауза, послеродовой период — не ранее 6 нед. после родов);

  • как дополнительное средство в сочетании с ритмическим методом контрацепции при мотивации к использованию метода.

Не должны использовать КГ женщины:

  • при наличии аллергических реакций на компоненты губ­ки;

  • при синдроме инфекционно-токсического шока в анам­незе;

  • раннее 2 нед. после аборта и 6 нед. после родов.

Химические методы барьерной контрацепции (спермициды)

Спермициды — это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку.

Современные спермициды состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы, способствующей распространению спермицидов во I влагалище.

Одним из наиболее распространенных в настоящее время активных ингредиентов спермицидов является бензалкония хлорид. Вместе с тем существуют химические контрацептивы, в которых в качестве активного компонента используются ноноксинол-9, октоксинол, менфегол и другие компоненты. Наиболее известные в России препараты: Фарматекс, Патен-текс Овал, Ноноксинол, Контрацептин Т, Стерилин. Эффек-


0x01 graphic

тивность препаратов при правильном и регулярном использо­вании достигает 82% (Marinov В., 2004).

В последние годы появились работы, свидетельствующие о возможности повреждения эпителия влагалища (прямой киш­ки) при длительном и частом применении ноноксинола-9, в связи с чем он не рекомендуется для профилактики ИППП (Raymond E. et al., 2004; Wilkinson D. et al., 2002).

Спермицидные вещества выпускаются в различных фор­мах: кремы, желе, пены, капсулы, таблетки, пенные и непен­ные свечи, губки, растворимые пленки, тампоны для интра-вагинального введения, содержащие активный компонент, обладающий спермицидным действием. В зависимости от формы способы использования спермицидов могут разли­чаться .

Кремы и желе применяются как отдельно, так и вместе с механическими женскими контрацептивными средствами (диафрагмой или цервикальным колпачком). Такое сочетание позволяет обеспечивать контрацептивный эффект до 6 ч от на­чала использования. Пены (аэрозоли) используются отдельно. Действие пены начинается немедленно после введения, и эф­фект продолжается около часа.

Спермицидные свечи и таблетки начинают действовать примерно через 10 мин, так как необходимо время для раство­рения или вспенивания суппозитория или таблетки. Эффект таких спермицидов продолжается не более 1 ч.

Контрацептивная губка обладает сочетанным действием (механическим и химическим), предохраняет от миграции спермы в цервикальный канал, задерживает сперму в губке и выделяет спермицидное вещество, содержащееся в губке. При использовании КГ нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах.

Основными преимуществами спермицидов перед хорошо зарекомендовавшими себя гормональными и внутриматочны-ми средствами являются (в известной степени) предохранение от ИППП и отсутствие системного воздействия на организм женщины. Кроме того, спермициды можно:

  • использовать в любой период жизни сексуально активной женщины: в подростковом, репродуктивном, во время кормления после рождения ребенка, в позднем репродук­тивном возрасте и в период перименопаузы;

  • применять в течение продолжительного времени;

  • сочетать с другими методами контрацепции, в том числе и барьерными механическими средствами (колпачки, ди­афрагмы, презервативы);

  • использовать в качестве любриканта.


0x01 graphic

Основные недостатки:

  • необходимость соблюдения 10-15-минутного интервала перед каждым половым актом при использовании свечей таблеток и пленок;

  • отсроченное проведение гигиенических процедур (туалет наружных половых органов и влагалища).

Ограничения к использованию спермицидов:

  • анатомические особенности, затрудняющие введение препарата (стеноз, стриктуры влагалища и др.);

  • острые воспалительные заболевания наружных половых органов.

Возможные побочные эффекты:

  • раздражение слизистых оболочек влагалища и шейки матки;

  • аллергия на спермицид.

При использовании свечей или таблеток препарат вводится во влагалище вдоль задней стенки как можно дальше, так, что­бы свеча (таблетка) разместилась на шейке матки или очень близко к ней. Экспозиция: 10—15 мин перед половым актом, необходимых для растворения свечи (таблетки).

При использовании пены необходимо сильно встряхнуть флакон, затем заполнить аппликатор пеной и ввести его как можно глубже во влагалище. Контрацептивный эффект разви­вается сразу. При повторных половых актах использование спермицидов возобновляется.

Общие рекомендации:

  • эффективность метода определяется активностью дейст­вующего вещества и тщательным соблюдением правил, указанных в инструкции;

  • спермициды можно сочетать с другими методами контра­цепции, в том числе с механическими барьерными;

  • при выборе определенной лекарственной формы спер-мицида следует учитывать начало контрацептивного действия (сразу после введения, через 5, через 10 мин), длительность сохранения контрацептивного действия (от 1 до 24 ч), характер влагалищной секреции, посколь­ку некоторые формы обладают выраженным увлажняю­щим действием (крем) и наиболее приемлемы для жен­щин с недостаточной секрецией; другие, например таб­летки вагинальные, следует использовать лишь при нор­мальной или избыточной секреции; капсулы и тампоны могут использоваться при любом типе влагалищной сек­реции;

  • следует повторно вводить спермицид при каждом поло­вом акте (за исключением тампона Фарматекс, который


0x01 graphic

можно использовать в течение 24 ч независимо от коли­чества половых актов).

Описание наиболее распространенных в России спермицидов и рекомндации по их применению

Фарматекс (Pharmatex)

Производитель: лаборатория Иннотек Интернасиональ, произведено Иннотера Шузи (Франция). Состав и форма выпуска:

  • капсулы вагинальные: в упаковке 6 шт., 1 капсула содер­жит бензалкония хлорида 18,9 мг;

  • таблетки вагинальные: в упаковке 12 шт., 1 таб. содержит бензалкония хлорида 20 мг;

  • суппозитории вагинальные: в упаковке 10 шт., 1 суппози­торий содержит бензалкония хлорида 18,9 мг;

  • крем вагинальный 1,2%: 72 г в тубе с дозатором, 100 г крема содержит бензалкония хлорида 50% водный раствор 2,4 г;

  • тампоны вагинальные: в упаковке 2 шт., 1 тампон содер­жит бензалкония хлорида 1,2 г.

Фармакологическое действие

Фарматекс — вагинальный контрацептив. Бензалкония хло­рид является одновременно спермицидом и антисептиком. Действующее вещество разрушает мембраны сперматозоидов. Разрушение сперматозоидов происходит в два этапа: вначале разрушение жгутика, затем разрыв головки, что обусловливает невозможность оплодотворения.

Применение Фарматекса значительно уменьшает риск воз­никновения беременности, однако не устраняет его полнос­тью. Клиническая эффективность определяется корректиро­ванным индексом Перля, который составляет менее 1 в том случае, если препарат правильно использован.

In vitro препарат активен в отношении многих возбудите­лей, вызывающих заболевания, передающиеся половым путем, особенно против Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Tricho­monas vaginalis, Staphylococcus aureus, Herpes simplex тип 2, ВИЧ.

Препарат неактивен в отношении Mycoplasma spp. и слабо активен в отношении Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Haemophilus ducreyi и Treponema pallidum.

In vivo компоненты препарата проявляют некоторую актив­ность в предупреждении заболеваний, передающихся половым путем.

Препарат не влияет на сапрофитную влагалищную микро­флору, в том числе на палочку Додерляйна.


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.27. Препараты семейства Фарматекс.

Фармакокинетика

Бензалкония хлорид не всасывается слизистой оболочкой влагалища; абсорбируется лишь на поверхности стенок влага­лища и затем выводится с нормальными физиологическими выделениями или устраняется простым промыванием водой.

Показания к применению

Местная контрацепция для любой женщины репродуктив­ного возраста, не имеющей к этому противопоказаний, а так-же:

  • в период после родов и во время кормления грудью;

  • после прерывания беременности;

  • в период, предшествующий менопаузе;

  • при необходимости эпизодического предохранения от беременности;

  • при постоянном использовании пероральных контрацеп­тивов в случае пропуска или опоздания в приеме таблет­ки;

  • при наличии временных или абсолютных противопоказа­ний к применению пероральных контрацептивов или ВМС;

  • в качестве дополнительной местной контрацепции при использовании вагинальной диафрагмы или внутрима-точной спирали (особенно если в это же время принима­ются некоторые препараты, такие как НПВС).


0x01 graphic

Режим дозирования

Таблетки вагинальные. Лежа на спине, таблетку вводят глу­боко во влагалище не позднее чем за 10 мин до полового акта. Длительность действия препарата - 3 ч. Обязательно следует вводить новую таблетку перед каждым повторным половым актом.

Капсулы вагинальные. Лежа на спине, капсулу вводят глубоко во влагалище не позднее чем за 10 мин до полового акта. Дли­тельность действия препарата — 4 ч. Обязательно следует вво­дить новую капсулу перед каждым повторным половым актом.

Суппозитории вагинальные. Лежа на спине, суппозиторий вводят глубоко во влагалище не позднее чем за 5 мин до поло­вого акта. Длительность действия препарата — 4 ч. Обязатель­но следует вводить новый суппозиторий перед каждым повтор­ным половым актом.

Перед введением тампона вагинального следует достать его из защитной упаковки. Поставить средний палец одной руки в центр плоской поверхности тампона. Раздвинув губы вульвы другой рукой, ввести тампон в глубь влагалища, вплоть до кон­такта с шейкой матки. Защитный эффект наступает немедлен­но и продолжается 24 ч. В течение этого периода нет необходи­мости менять тампон, даже если одно за другим следуют не­сколько половых актов. Удалить тампон можно через 2 ч после последнего полового акта. В любом случае тампон следует уда­лить через 24 ч после введения во влагалище.

Перед введением крема вагинального следует установить дози­рующее устройство на конце тюбика. Наполнить его полностью (до кольцевидной метки или до упора поршня) так, чтобы не об­разовывались воздушные пузырьки. Отсоединить дозирующее устройство от тюбика. До полового акта ввести крем глубоко во влагалище с помощью дозирующего устройства, медленно нажи­мая на поршень. Извлечь дозирующее устройство. Введение лег­че производить лежа. Защитное действие начинается немедлен­но и продолжается минимум 10 ч. Обязательно вводить новую порцию крема перед каждым повторным половым актом.

Кратность использования препарата ограничена индивиду­альной переносимостью действующего вещества и частотой половых актов.

Возможно применение Фарматекса совместно с влагалищ­ной диафрагмой или ВМС.

Побочное действие: при использовании препарата по пока­заниям в рекомендуемой дозировке риск развития побочных эффектов минимален.

Противопоказания: невозможность правильного применения Фарматекса у лиц с нарушениями психики или лиц, не допуска-


0x01 graphic

ющих любые вмешательства на половых органах и которые пре­пятствуют использованию контрацептива; любому лицу, не спо­собному понять или согласиться с этим видом контрацепции-кольпит; изъязвление и раздражение слизистой оболочки влага­лища и шейки матки; анатомические особенности, затрудняю­щие введение препарата (стеноз, стриктуры влагалища и др.)-повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Беременность и лактация

Какого-либо вредного воздействия, связанного с использо­ванием препарата при беременности, обнаружено не было. Экспертиза тератогенных свойств конечного продукта дала от­рицательные результаты, так же как и экспертиза тератогенных свойств самого действующего вещества. Кроме того, исследо­вания показали, что бензалкония хлорид не всасывается в кровь. Так как было доказано отсутствие проникновения дей­ствующего вещества в кровь и материнское молоко, использо­вание этого спермицида в период кормления грудью не пред­ставляет никакой опасности.

Особые указания

Эффективность контрацепции связана исключительно со строгим соблюдением правил его использования:

  • запрещается использование мыла для туалета половых органов за 2 ч до полового акта и в течение 2 ч после по­лового акта, так как мыло, даже в остаточных количест­вах, разрушает действующее вещество Фарматекса;

  • сразу после полового акта возможен только наружный ту­алет половых органов только чистой водой или при помо­щи пенящегося средства Фарматекс, не содержащего мы­ла, в состав которого входит бензалкония хлорид. Влага­лищное орошение можно сделать только через 2 ч после полового акта;

  • с Фарматексом, введенным во влагалище, нельзя прини­мать ванны, купаться в море, бассейне и водоемах из-за опасности снижения последующего контрацептивного действия; в случае если возникает необходимость лечения заболеваний влагалища и/или назначения какого-либо другого лекарственного средства вагинально, необходимо дождаться окончания лечения, прежде чем возобновлять (начинать) контрацепцию с помощью Фарматекса.

Лекарственное взаимодействие

Любое лекарственное средство, введенное интравагиналь-но, а также мыло (при орошении влагалища) могут инактиви-ровать местное спермицидное действие Фарматекса.


0x01 graphic

Контрацептин Т (Contraceptinum T)

Производитель: ОАО Нижфарм (Россия).

Состав и форма выпуска: 1 вагинальная свеча содержит хи-нозола 0,03 г, борной кислоты 0,3 г, танина 0,06 г, а также жи­ровую основу.

фармакологическое действие: контрацептивное, спермато­цидное, антисептическое.

Показания: контрацепция.

Противопоказания: не выявлены.

Способ применения

За 10 мин до полового акта свечу, освободив от обертки, не­обходимо ввести во влагалище указательным пальцем. После введения свеча быстро разжижается и покрывает ровным сло­ем стенки влагалища. Свечу нужно ввести не ранее чем за 1 ч и не позднее чем за 10 мин до полового акта. Возможно последо­вательное введение нескольких свечей (при нескольких поло­вых актах) с интервалом 1 ч.

После полового акта с использованием Контрацептина Т нет необходимости в спринцевании, но если это по каким-ли­бо причинам необходимо сделать, надо подождать не менее 6 ч.

Применение Контрацептина Т оптимально в сочетании с механическими барьерными методами контрацепции.

При беременности применять Контрацептин Т не рекомен­дуют.

Патентекс Овал (Patentex Oval)

Производитель: Merz (Германия).

Состав и форма выпуска: свечи вагинальные пенообразую-щие: в упаковке 6 и 12 шт., 1 свеча содержит 75 мг ноноксинола.

Фармакологическое действие: средство для контрацепции. Оказывает выраженное сперматоцидное действие. Вызывает фрагментацию, снижение подвижности и гибель сперматозои­дов. Препарат обладает также противомикробным, противо­грибковым, противовирусным и противопаразитарным дейст­вием в отношении ряда возбудителей, вызывающих заболева­ния, передающиеся половым путем.

Показания к применению: местная контрацепция.

Режим дозирования: свеча вводится глубоко во влагалище за 10 мин до начала полового акта для обеспечения полного ее растворения. Контрацептивный эффект развивается с 10-й ми­нуты после введения. При повторном половом акте использу­ют новую свечу.

Побочное действие: крайне редко возможна индивидуальная Реакция на препарат в виде раздражения слизистой влагалища и/или полового члена.


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.28. Патентекс Овал.

Противопоказания к применению: анатомические особен­ности влагалища, затрудняющие применение препарата; ост­рые воспалительные заболевания наружных половых органов и шейки матки; повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Особые указания: возможно использование препарата как отдельно, так и в сочетании с презервативом.

Ноноксинол (Nonoxinol)

Производитель: Амкафарм Фармасьютикал (Германия). Состав и форма выпуска: свечи вагинальные. В 1 свече 120 мг ноноксинола, 12 мг молочной кислоты.

Фармакологическое действие

Средство для контрацепции. Оказывает выраженное спер-матоцидное действие. Вызывает фрагментацию, снижение подвижности и гибель сперматозоидов. Препарат обладает также противомикробным, противогрибковым, противовирус­ным и противопаразитарным действием в отношении ряда воз­будителей, вызывающих заболевания, передающиеся половым путем.

Компоненты свечей не влияют на флору влагалища.

Показания к применению: местная контрацепция.

Режим дозирования

Свеча вводится глубоко во влагалище за 10 мин до начала полового акта для обеспечения полного ее растворения. Конт­рацептивный эффект развивается с 10-й минуты после введе-


0x01 graphic

ния и сохраняется не более 6 ч. При повторном половом акте необходимо использовать новую свечу.

Побочное действие

Крайне редко возможна индивидуальная реакция на препа­рат в виде раздражения слизистой влагалища и/или полового члена.

Противопоказания: анатомические особенности, затрудня­ющие применение препарата; острые воспалительные заболе­вания наружных половых органов и шейки матки; повышен­ная чувствительность к компонентам препарата.

Особые указания

Возможно использование препарата как отдельно, так и в сочетании с презервативом. Не рекомендуется производить ту­алет влагалища в течение 6 ч после коитуса во избежание поте­ри контрацептивного эффекта. Мыло и растворы, его содержа­щие, снижают спермицидное действие препарата.

Стерилин (Sterilin)

Производитель: Pharmaceutical Industry Jakarta (Индонезия).

Состав и форма выпуска: свечи вагинальные. Одна свеча со­держит 100 мг ноноксинола-9 на полиэтиленгликолевой осно­ве; в упаковке 5 шт.

Фармакологическое действие

Контрацептивное, спермицидное средство. Не содержит гормонов, не всасывается, не вызывает раздражения, обладает смазывающим действием, лишен неприятного запаха.

Показания к применению: местная контрацепция.

Режим дозирования

Ввести свечу после удаления обертки с помощью указатель­ного пальца глубоко в отверстие влагалища не позже чем за 15 мин и не более чем за 1 ч до полового акта. Если половое сношение отложено на срок более чем 1 ч после того, как вве­дена свеча, необходимо ввести новую; частота применения не ограничена. В спринцевании нет необходимости, но оно воз­можно не ранее чем через 6 ч после полового акта.

Побочное действие: крайне редко возможна индивидуальная реакция на препарат в виде раздражения слизистой влагалища и/или полового члена.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компо­нентам препарата. Анатомические особенности, затрудняю­щие применение препарата, острые воспалительные заболева-


0x01 graphic

ния наружных половых органов и шейки матки. Беременность и подозрение на беременность.

Особые указания

Возможно использование препарата как отдельно, так и в сочетании с презервативом. В случае нарушения менструаль­ного цикла необходимо обратиться к врачу. Следует прекратить использование при раздражении кожных покровов у одного из партнеров. Не рекомендуется производить туалет влагалища ранее чем через 6 ч после полового акта в связи с возможной потерей контрацептивного эффекта препарата.

Таким образом, несмотря на меньшую контрацептивную эф­фективность в сравнении с другими современными контрацеп­тивными средствами, барьерные методы могут с успехом приме­няться мотивированными к их использованию парами как са­мостоятельно, так и в сочетании с другими контрацептивами.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (ЕСТЕСТВЕННЫЕ) МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Программы планирования семьи предусматривают исполь­зование методов контрацепции, которые основаны на физио­логических особенностях фертильной (когда может наступить беременность) и нефертильной (когда беременность крайне маловероятна) фаз менструального цикла, а также метод пре­рванного полового акта.

Достаточная информированность и осведомленность жен­щины о наиболее вероятном времени овуляции (а значит, и на­ступлении беременности) в течение всего менструального цик­ла (в период от первого дня менструального кровотечения до начала следующей менструации) позволяет избежать неплани-руемой беременности. Для этого необходимы последователь­ное ежедневное наблюдение и анализ самой женщиной следу­ющих показателей циклически протекающих физиологичес­ких изменений в ее организме:

  • ректальной (базальной) температуры тела;

  • количества и свойств цервикальной слизи;

  • продолжительности менструальных циклов.

Анализ степени изменения исследуемых параметров позво­ляет идентифицировать период наибольшей фертильности. Следует подчеркнуть, что для успешного применения физио­логических (естественных) методов контрацепции (ФЕМК) требуются самодисциплина и тщательный учет и запись выше­перечисленных показателей.


0x01 graphic

ФЕМК можно использовать, если женщины имеют регу­лярный менструальный цикл, не могут или не хотят использо­вать другие методы контрацепции, в том числе по религиоз­ным или этическим убеждениям. Такие методы могут исполь­зовать пары, имеющие к ним стойкую мотивацию, готовые из­бегать половых сношений более недели в течение каждого цик­ла и тщательно наблюдать, записывать и интерпретировать признаки фертильной фазы. Кроме того, при наличии всех вы­шеперечисленных условий эти способы могут применять по­ловые партнеры в ситуациях, когда современные контрацеп­тивные методы им недоступны.

Физиологические методы контрацепции обладают как пре­имуществами, так и недостатками (Blumenthal P. et al., 1995; Mikolajczyk R.T. et al., 2003).

Преимущества:

• возможность использования как с целью контрацепции, так и при заинтересованности женщины в наступлении беременности;

  • отсутствие побочных эффектов;

  • методы контрацепции бесплатны;

  • в реализации методов принимает участие партнер;

  • повышение уровня самопознания женщины (супругов);

  • большее удовлетворение от сексуального контакта после воздержания в «опасный период» (у некоторых пар).

Недостатки:

' необходимость постоянного и ежедневного ведения на­блюдений (не менее 3—4 менструальных циклов);

  • трудности в определении фертильной фазы для женщи­ны/пары в первые месяцы использования методов, на­пример в интерпретации состояния цервикальной слизи;

  • определенные обязательства обоих партнеров, необходи­мость воздержания или применения прерванного поло­вого акта, использование барьерных методов контрацеп­ции на протяжении фертильной фазы;

  • зависимость от условий жизни, графика работы (ночные смены), сопутствующих состояний и заболеваний, сопро­вождающихся изменением температуры тела, и т.д.;

  • отсутствие защиты от ИППП;

  • нередко неуверенность в эффективности применяемых методов.

Существует несколько основных общеизвестных способов вычислить «безопасные дни» (Gnoth С. et al., 1995):

  • календарный (ритмический) метод;

  • метод измерения ректальной (базальной) температуры тела;


0x01 graphic

  • метод оценки состояния цервикальнои слизи;

  • симптомотермальный метод (наиболее точный).

Календарный (ритмический) метод - это метод определения фертильной фазы на основании ежедневных наблюдений за! менструальным циклом. Использовать этот способ можно при регулярном менструальном цикле. При нерегулярном цикле не следует использовать ритмический метод, поскольку крайне сложно определить время наступления овуляции, а значит, и период фертильности.

Правила расчета фертильного периода («опасных дней»)

  1. Проследить за продолжительностью как минимум 3—4, а иногда и 6 менструальных циклов в зависимости от регуляр­ности менструаций.

  2. От количества дней в самом длинном из циклов необхо­димо отнять 11 (для большей уверенности можно вычитать 8—10 дней). Так определяется последний фертильный день цикла. Цифра 11 получена следующим образом: после овуля­ции до наступления менструации в фертильном цикле прохо­дит 12—16 дней (в среднем 14) и в целях большей безопасности и повышения эффективности метода к среднему числу добав­ляется еще несколько дней.

  3. От количества дней в самом коротком цикле отнимается 18 (для повышения эффективности можно вычитать 19—21 день). Так вычисляют первый фертильный день цикла. Эта цифра определяется продолжительностью жизнеспособности сперма­тозоидов в половых путях женщины (до 4—6, в среднем 5 сух).

Очевидно, что в фертильные дни необходимо избегать по­ловых сношений или пользоваться дополнительными метода-ми контрацепции (прерванный половой акт, барьерные ме­тоды).

Согласно данным различных исследований, эффектив­ность метода составляет 85—90%. По данным проведенного в США в 2003 г. исследования, индекс Перля при использовании метода составил 9 (Hatcher R.A., Trussell J., 2004).

Температурный метод - это метод определения фертильной фазы по изменениям базальной (ректальной) температуры. В течение менструального цикла, в связи с изменением кон­центрации в крови женских половых гормонов, меняется и температура тела. Так, в первой (фолликулярной) фазе цикла вплоть до овуляции температура невысокая, она не превышает 36,4—36,8°С. Перед овуляцией температура снижается, а сразу


0x01 graphic

после овуляции повышается на 0,3-0,7°С (до 37,1—37,5°С). Та­кая температура держится до начала менструации. Если еже­дневно измерять температуру и записывать ее в виде графика, то можно с определенной точностью определить день овуля­ции (рис. 2.29).

Можно использовать следующие рекомендации для измере­ния температуры:

  1. Измерять температуру можно не только в прямой кишке, но также во рту или во влагалище. Можно выбрать любой из этих способов, но при этом всегда использовать именно его с экспозицией не менее 5 мин.

  2. Измерять температуру в одно и то же время каждое утро, не вставая с постели, и сразу записывать показатели. Во время менструации продолжать измерения температуры.

  3. Измерять температуру после непрерывного сна продол­жительностью не менее 3 ч.

  4. Измерять температуру всегда одним и тем же градусни­ком.

  5. Измерять температуру необходимо как минимум 3—4 мес.

Необходимо подчеркнуть, что базальная температура пони­жается за 12—24 ч до овуляции, а после овуляции она повыша­ется в среднем на 0,3—0,7°С.

0x01 graphic

Рис. 2.29. График базальной температуры при овуляторном менстру­альном цикле.

Фертильным можно считать период от начала менструаль­ного цикла до тех пор, пока базальная температура не повысит­ся и будет повышена в течение 3 последовательных дней (так как яйцеклетка через 3 дня после овуляции теряет способность к оплодотворению и наступление беременности невозможно).


0x01 graphic

Поскольку базальная температура реагирует на различные факторы, интерпретация показателей базальной температуры требует особого внимания. Поэтому необходимо делать особые пометки об этих факторах. К ним относятся: заболевание с по­вышением температуры, употребление спиртного накануне, стрессы, бессонная ночь.

Для определения дня овуляции следует внимательно из­учить график базальной температуры:

  • найти тот день, когда произошло повышение температу­ры на 0,3—0,7°С. Для удобства предыдущие 6 дней следу­ет отметить другим цветом;

  • выбрать самую высокую температуру за эти 6 дней и про­вести горизонтальную линию на 0,ГС выше нее. Если температура в один из следующих дней опустится ниже горизонтальной линии, возможно, овуляция еще не про­изошла;

  • в случае стойкого повышения температуры в течение как минимум трех последующих дней беременность не может наступить вплоть до начала следующего менструального цикла;

  • если однократно на графике регистрируются высокие или очень низкие показатели, необходимо проанализировать сопутствующие обстоятельства, а по истечении 6 после­дующих дней с обычной температурой эти отклонения можно не учитывать.

Женщина не способна к зачатию в первые 5 дней менстру­ального цикла, если за неделю до этого был заметный подъем температуры. При этом не важно, когда закончилась менстру­ация (это имеет значение для циклов, превышающих 25 дней). При более коротких циклах неспособность к оплодотворению будет только в первые 3 дня. При нерегулярных менструальных* циклах это правило нельзя принимать во внимание. В такой ситуации необходимо пользоваться дополнительными метода­ми контрацепции.

При регулярном и правильном применении метода измере­ния базальной темпратуры индекс Перля снижается до 3,5 (Jennings V.et al., 2004).

Оценка состояния цервикальной слизи

Цервикальная слизь — специфический секрет, вырабатыва­емый в шейке матки женщины и изменяющий свои свойства в течение менструального цикла, в частности под воздействием женских половых гормонов (эстрогенов). Чем ближе к овуля­ции, тем большее количество слизи секретируется, при этом вязкость секрета уменьшается.


0x01 graphic

Сразу после менструации слизи совсем нет или ее очень ма­ло. Во влагалище ощущается сухость или ощущение неболь­шой влаги. Эти дни называют «сухими», и зачатие в течение этого времени невозможно. Через несколько дней характер слизи меняется: она становится более вязкой, напоминающей клей. В такой слизи сперматозоиды не могут существовать.

Далее слизь продолжает разжижаться и становится похожей на густой крем. Такая слизь может быть мутная, белая или жел­товатая. В этот период во влагалище появляется ощущение влажности, появляются следы на нижнем белье. Такая слизь уже пригодна для жизни сперматозоидов и их продвижения. В эти дни следует воздерживаться от половой жизни.

В период, сопутствующий овуляции, слизь становится более водянистой, прозрачной, похожей на яичный белок, тягучей. Во влагалище появляется ощущение очень сильной влаги, «скользкие» ощущения, на нижнем белье остаются сильно за­метные мокрые пятна. Этот вид слизи наиболее благоприятен для жизни сперматозоидов, их передвижения и, следовательно, для оплодотворения. Это период наибольшей фертильности.

После овуляции количество эстрогенов резко снижается и цервикальная слизь начинает изменяться: она становится гуще и довольно быстро становится «сухой».

Наблюдения за изменениями цервикальной слизи полезны еще и потому, что, зная, какая слизь бывает в норме, женщина может быстро заметить отклонения, вызванные воспалитель­ным процессом.

При использовании метода следует соблюдать следующие правила:

  • по окончании менструации ежедневно до 3 раз в день необ­ходимо определять характер цервикальной слизи: тщатель­но вымыть с мылом руки и взять пробу слизи из влагалища. Возможно взятие пробы пальцем прямо с шейки матки;

  • определить качество слизи (жидкая, клейкая, «сухая»);

  • проверить консистенцию и тягучесть слизи, для чего можно просто развести пальцы;

  • определить количество и цвет слизи;

  • подробно записывать результаты исследования: отметить консистенцию слизи (сухая, клейкая, похожая на крем, похожая на яичный белок), ее тягучесть, наличие пятен на белье, ощущения во влагалище (сухо, влажно, скользко);

  • при отсутствии цервикальной слизи («сухие дни») зачатие невозможно.

Эффективность метода составляет в среднем 85—95%, а при правильном и регулярном применении достигает 98% (Bige-low J.L. et al., 2004; Fehring R.J. et al., 2004).


0x01 graphic

Симптотермальныи метод контрацепции - это один из наибо­лее эффективных методов естественного планирования семьи так как в отличие от других он учитывает не какой-то один по­казатель фертильности, а их совокупность.

При пользовании симптотермальным методом необходимо ежедневно отмечать следующие показатели, связанные с:

  • измерением базальной температуры;

  • исследованием цервикальной слизи;

  • изменением положения шейки матки и ее консистенции;

  • физиологическими показателями овуляции.

Метод основан на изменении этих показателей на протяже­нии всего менструального цикла.

При использовании симптотермального метода определяют положение шейки матки и ее консистенцию. Этот признак позво­ляет более точно расшифровать температурные графики и изме­нения цервикальной слизи, он является дополнительным показа­телем овуляции. Для точности определения необходимо прово­дить наблюдения в течение нескольких менструальных циклов.

Сложность заключается в правильной интерпретации со­стояния шейки матки. Положение шейки матки зависит от уровня половых гормонов. Чем ближе к овуляции, тем выше положение шейки матки. После овуляции шейка снова опуска­ется. Кроме того, при приближении овуляции шейка становит­ся более мягкой консистенции.

При определении состояния шейки матки необходимо при­держиваться следующих правил.

  • проводить исследование ежедневно, 1 раз в день в тече-ние всего цикла за исключением менструации, тщательно вымыв руки с мылом;

  • проводить исследование в одной и той же позе (самый простой вариант — на корточках) в одно и то же время;

  • обратить внимание на положение и консистенцию шейки матки, состояние цервикальной слизи;

  • обязательно записывать все показатели;

  • не проводить исследование при воспалительных и ин­фекционных заболеваниях половых органов.

Кроме этих признаков имеются еще так называемые физио­логические показатели овуляции. Необходимо также отмечать эти симптомы, если они появляются.

Дополнительные физиологические показатели овуляции:

  • повышение чувствительности молочных желез и кожи;

  • появление боли, связанной с овуляцией, которая может быть острой, тупой, спастической. Причиной болевых ощущений может быть разрыв фолликула и, как следст­вие, раздражение брюшины;


0x01 graphic

  • чувство тяжести внизу живота;

  • кровянистые выделения из влагалища;

  • вздутие живота и задержка воды в организме;

  • повышение либидо;

  • повышение работоспособности.

Таким образом, при использовании симптотермального ме­тода необходимо ежедневно измерять базальную температуру, определять состояние цервикальной слизи, положение и со­стояние шейки матки и дополнительные физиологические по­казатели овуляции.

Эффективность метода при правильном выполнении дос­тигает 93-98 % (Mikolajczyk R.T. et al., 2003).

Метод прерванного полового акта

Это традиционный естественный метод планирования се­мьи, основным принципом которого является то, что мужчина во время полового акта извлекает половой член из влагалища женщины до того, как у него произойдет эякуляция, в резуль­тате чего сперма не попадает во влагалище и оплодотворения не происходит.

Метод прерванного полового акта (МППА) могут исполь­зовать:

  • высокомотивированные к его использованию пары, не желающие применять другие способы предохранения от беременности;

  • пары, религиозные убеждения которых не позволяют им использовать другие методы контрацепции;

  • половые партнеры, нуждающиеся в немедленной доступ­ной контрацепции;

  • пары, использующие МППА как временный и непродол­жительный способ перед использованием другого метода контрацепции;

  • пары, нуждающиеся в повышении контрацептивной эф­фективности при использовании естественных методов контрацепции, спермицидов;

• половые партнеры, имеющие редкие половые сношения.
Преимущества метода:

' возможность использования в любое время;

  • отсутствие необходимости какой-либо особой подготовки;

  • отсутствие системного воздействия на организм партнеров;

  • возможность его сочетания с другими, недостаточно эф­фективным методами контрацепции, например естест­венными методами;

  • отсутствие влияния на лактацию при грудном вскармли­вании;


0x01 graphic

• отсутствие материальных затрат при использовании метода.
Кроме того, этот метод подразумевает вовлечение мужчины

в планирование семьи, что приводит к установлению более близких отношений между партнерами и взаимопониманию. Недостатки метода:

  • необходимость высокой мотивации обоих партнеров к его использованию;

  • возможность попадания спермы во влагалище до эякуля­ции (особенно при повторных половых актах);

  • вероятность снижения остроты и незавершенности сек| суальных ощущений;

  • незащищенность от инфекций, передающихся половым путем.

Существенным недостатком метода является его невысокая эффективность, которая в среднем не превышает 70—75%. В то] же время при правильном и регулярном использовании МППА его эффективность значительно возрастает - индекс Перля уменьшается до 4 (Ortayli N. et al., 2005).

Не следует пользоваться МППА следующим категориям по­ловых партнеров:

  • парам, нуждающимся в высокоэффективной контрацеп­ции и, в частности, в случаях, когда беременность пред­ставляет угрозу для здоровья женщины;

  • партнерам с высоким риском заражения инфекциями, передающимися половым путем;

  • парам, желающим использовать методы, не связанные с половым актом;

  • мужчинам, страдающим преждевременной эякуляцией и не способным ее контролировать;

  • мужчинам с какими-либо физическими или психически­ми расстройствами, при которых невозможно использо­вать этот метод.

Таким образом, несмотря не недостаточно высокую эффек­тивность метода прерванного полового акта, этот способ мо­жет использоваться парами высокомотивированными и спо­собными к его выполнению, при отсутствии риска заражения инфекциями, передающимися половым путем, редких поло­вых контактах, как самостоятельно, так и в сочетании с други­ми (естественными, барьерными) методами контрацепции.

ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ)

Женская хирургическая контрацепция, или добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), представляет собой хи-


0x01 graphic

рургическую операцию, приводящую к невозможности опло­дотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку.

Женская ДХС является одним из наиболее распространен­ных в мире методов контрацепции. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин.

Принудительную стерилизацию большинство стран рас­сматривает как недопустимое вмешательство, нарушающее права человека. Документы по деонтологии, как международ­ных медицинских организаций, так и большинства националь­ных, запрещают врачу участвовать в подобных деяниях.

Хирургическая стерилизация является одной из составных частей программ по планированию семьи. Этот способ контра­цепции отличается быстрым ростом популярности. Несмотря на то что стерилизация обычно является дорогостоящей про­цедурой, в отличие от временных методов контрацепции она не требует повторных затрат ни от пациентки, ни от медицин­ской службы. Следовательно, распределяя затраты на стерили­зацию на оставшиеся репродуктивные годы по стоимости предохранения от беременности из расчета на 1 год, ДХС вы­годно отличается от других методов контрацепции.

ДХС рассматривается не только как метод контрацепции, но и как метод сокращения рождаемости. Особенно актуаль­ной она становится для такого государства, как Китай, в кото­ром начиная с 70-х годов прошлого столетия действует прин­цип «одна семья — один ребенок».

Впервые двустороннее иссечение маточных труб у женщин с абсолютно узким тазом предложил J.Blundel в 1834 г.

В 1880 г. S.Lungren усовершенствовал метод стерилизации, но широкое распространение он получил только в 30-х годах XX столетия. В 70-е годы внедрение более простых, безопас­ных и эффективных оперативных подходов позволило хирур­гической стерилизации занять одно из лидирующих мест среди методов контрацепции.

В СССР в период запрещения абортов распоряжением по Народному комиссариату здравоохранения от 07.07.1939 г. бы­ла запрещена стерилизация женщин. Стерилизация по жела­нию пациента была разрешена в России с 1993 г. До этого хи­рургическое вмешательство с целью стерилизации проводи­лось исключительно по медицинским показаниям.

В РФ операция проводится в соответствии со статьей «Ме­дицинская стерилизация» Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан. Приказом №303 от 28.12.93 г. Минздрава РФ «О применении медицинской стери­лизации граждан» утверждена инструкция о порядке разреше­ния операции медицинской стерилизации на основании ста-


0x01 graphic

тьи 37 Основ об охране здоровья граждан, из которой следует что «медицинская стерилизация как специальное вмешатель­ство с целью лишения человека способности к воспроизводст­ву потомства или как метод контрацепции может быть прове­дена только по письменному заявлению гражданина не моло­же 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей».

В соответствии с этой инструкцией при наличии медицин­ских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения. Специальной гарантией недопущения злоупотреблений в отношении лиц, страдающих психически­ми заболеваниями, является то, что медицинская стерилиза­ция осуществляется только на основании судебного решения и при условии, что гражданин должен быть признан недееспо­собным.

При установлении медицинских показаний к стерилизации в условиях акушерско-гинекологического стационара в исто­рию болезни (родов) заносится соответствующая запись, заве­ренная подписями врача той специальности, к области кото­рой относится заболевание, лечащего врача и руководителя уч­реждения здравоохранения.

Указанным выше приказом Минздрава РФ утвержден так­же Перечень медицинских показаний для проведения стерилиза­ции женщин. К таковым относятся: сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, все пороки сердца, сопровождающиеся недо­статочностью кровообращения II—III стадии или легочной гипертензией, хроническая пневмония III стадии, хроничес­кий активный гепатит с признаками печеночной недостаточ­ности, повторное кесарево сечение при наличии детей и др. Перечень достаточно обширный, причем он не носит закры­тый характер. Специально оговаривается: «При наличии у женщин показаний, не предусмотренных настоящим переч­нем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивиду­альном порядке».

В соответствии со статьей 37 Основ об охране здоровья граждан, медицинская стерилизация проводится в учреждени­ях государственной или муниципальной системы здравоохра­нения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Можно присоединиться к мнению, что отказ от деторожде­ния затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако российское законодательство указыва­ет, что для проведения стерилизации необходимо только согла-


0x01 graphic

сие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий эту ин­формацию, будет нести ответственность за несоблюдение вра­чебной тайны (Романовский Р.Б., 2002).

Консультирование

Учитывая фактор добровольности и необходимость пра­вильного проведения стерилизации, особое внимание уделяет­ся проведению консультирования, при котором женщину ста­вят в известность о следующем:

  • пациентка и ее партнер могут воспользоваться другими доступными методами контрацепции;

  • женская стерилизация осуществляется путем хирургичес­кого вмешательства;

  • метод имеет преимущества и недостатки, включая не­большой риск неудачной операции;

  • в случае успешного проведения процедуры женщина уже не сможет иметь детей;

  • процедура необратима, и восстановление способности к деторождению, как правило, невозможно;

  • женщина имеет право изменить свое решение в любой момент до проведения операции.

Цель консультирования заключается в том, чтобы женщина приняла обдуманное решение, основанное на свободном вы­боре. Необходимо предоставлять объективную информацию и помогать пациентам в принятии собственного решения.

Общие принципы хирургической стерилизации

Хирургическая стерилизация относится к необратимым ме­тодам контрацепции. После нее исключается возможность на­ступления беременности. В ряде случаев можно восстановить фертильность после проведения микрохирургических операций. Согласно требованию ВОЗ, современный метод контрацепции должен максимально отвечать следующим основным условиям:

  • быть высокоэффективным;

  • не оказывать системного влияния на организм;

  • оказывать по возможности обратимое действие;

  • быть простым в применении;

  • быть доступным для любых социальных групп населения;

  • быть экономически выгодным.

В связи с поиском способов хирургической стерилизации Женщин, максимально отвечающим перечисленным требовани­ям, применяются различные доступы к маточным трубам: лапа­роскопия, лапаротомия, мини-лапаротомия, кольпотомия, гис­тероскопия.


0x01 graphic

Несмотря на множество способов, ни один из них не соот­ветствует таким критериям, как почти стопроцентная эффек­тивность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно.

Показания и противопоказания

Показания к стерилизации - желание полного предотвра­щения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления бере­менности, наряду с непереносимостью других методов контра­цепции.

В связи с возможностью выбора метода стерилизации, а также оптимальных сроков ее проведения, противопоказаний к ней немного. Стерилизацию не следует проводить пациент­кам, не уверенным или сомневающимся в необходимости про­цедуры.

Выделяют целый ряд состояний, при которых просьба о проведении стерилизации должна быть отклонена:

  • карцинома половых органов;

  • выраженное ожирение;

  • спаечная болезнь;

  • перитониты, сальпингиты и другие воспалительные забо­левания тазовых органов;

  • опухоли кишечника и другие опухоли брюшной полости;

  • заболевания сердца и легких.

Методы стерилизации

Маточные трубы могут быть удалены хирургическим путем (частично или полностью) либо могут быть подвержены ок­клюзии путем коагуляции или наложения механических клипс, фиксаторов, пробок.

Метод стерилизации и хирургический доступ влияют на эф­фективность процедуры, тип и частоту осложнений. Доступ к маточным трубам может быть обеспечен лапаротомиеи, мини-лапаротомией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомиеи и гистероскопией.

Хирургические доступы

Лапароскопическая перевязка маточных труб

В настоящее время лапароскопический метод стерилизации наиболее широко применяется во многих странах мира. Про­цедура малоинвазивна (необходимость в проведении лапаро-томии отсутствует), практически не оставляет рубцов на коже, возможно проведение операции в амбулаторных условиях с ис-


0x01 graphic

пользованием местной анестезии. Процедура хорошо перено­сится пациентками, период реабилитации короткий.

Мини-лапаротомия

В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой мини-лапаротомии — небольшого разреза пе­редней брюшной стенки длиной 3—6 см (рис. 2.31). Судя по быстро нарастающему числу публикаций, наиболее интенсив­но новая технология начинает использоваться в оперативной гинекологии.

К настоящему времени в оперативной гинекологии появи­лось несколько направлений использования мини-лапарото­мии, которая применяется в качестве:

0x01 graphic

Рис. 2.31. Окклюзия маточных труб.

  • основного, самостоятельного оперативного вмешательст­ва с помощью традиционной техники и инструментария;

  • вспомогательной операции, позволяющей облегчить вы­полнение основного оперативного вмешательства, про­изводимого из влагалищного доступа;

  • способа создания новой лапароскопической технологии — открытой «безгазовой» лапароскопии, не требующей при­менения дорогостоящей инсуффлирующей аппаратуры;

  • основного оперативного вмешательства в сочетании с ла­пароскопией.


0x01 graphic

Большинство публикаций, освещающих применение ми-ни-лапаротомии как самостоятельного основного оперативно­го вмешательства, посвящено трубной стерилизации. Уже на­коплен значительный опыт трубной стерилизации под мест­ной анестезией непосредственно после нормальных родов и вне беременности. Операцию можно производить в амбула­торных условиях, ее эффективность, число интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны этим показателям при использовании лапароско­пической технологии. Простота исполнения, отсутствие по­требности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную стерилизацию при мини-лапаротомии альтернативой лапароскопической (Хирш X. и др., 1999; Кулаков В.И., Ада-мян Л.В., 2000; Савицкий Г.А., Волков Н.Н., 2000).

Хирургическая стерилизация с использованием кольпотомического доступа

Сущность метода состоит в следующем: прямокишечно-ма­точное пространство вскрывают ножницами. Выводят в рану одну из маточных труб, пока не будут выведены бахромки тру­бы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорби­рующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же са­мое производят с другой трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и увидел их ампулярные отделы. Разрезы зашивают непрерывным матрас­ным швом.

При хирургической стерилизации кольпотомическим дос­тупом имеются определенные преимущества:

  • отсутствие косметических дефектов на передней брюш­ной стенке;

  • экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);

  • общедоступность (может быть выполнена в условиях лю­бого гинекологического отделения).

Другие методы стерилизации

Метод трансцервикальной внутритрубной стерилизации не нашел широкого применения. Предприняты попытки транс­цервикальной стерилизации, выполняемые с помощью гисте­роскопа. Электрокоагуляция, коагуляция трубы различными химическими веществами и тканевыми клеями оказались не­эффективными по причине частого развития осложнений й| высокой частоты неудач.


0x01 graphic

Описаны различные способы искусственной окклюзии ма­точных труб. Наиболее распространен метод Помероя, при ко­тором каждую маточную трубу складывают с образованием петли, затем перевязывают рассасывающим шовным материа­лом, а дупликатуру трубы над лигатурой отсекают. Часто ис­пользуют и метод Паркланда, при котором каждую маточную трубу перевязывают в двух местах и удаляют небольшой учас­ток трубы между лигатурами.

Гистерэктомия

Гистерэктомию (необратимый метод) применяют с целью стерилизации только при наличии других серьезных гинекологи­ческих заболеваний, требующих экстирпации матки (Sernm К., 1977; Filshie G., 1983; Hulka J. et al., 1994).

Хирургическая контрацепция после родов

Кесарево сечение в настоящее время является самой рас­пространенной операцией в акушерстве. Женщина после этой операции нуждается в надежной и безопасной контрацепции.

Несмотря на изменения законодательства, ДХС, особенно в послеродовом периоде, не получила распространения. Оче­видно, это обусловлено следующими факторами;

  • традиционным отношением к оперативному вмешатель­ству как сложной процедуре;

  • отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;

  • отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.

Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: ' продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;

  • острая инфекция во время родов и после них. Относительные противопоказания:

  • артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);

" кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопро­вождающиеся анемией (НЬ менее 80 г/л);

• ожирение III—IVстепени.

Послеродовая стерилизация может быть выполнена во время кесарева сечения или сразу после выделения последа, а также в течение 48 ч после родов. Имеются исследования, которые не выявили повышения риска осложнений при проведении опера­ции в течение первых 5 дней послеродового периода. При по­слеродовой стерилизации предпочтительным абдоминальным Доступом является мини-лапаротомия. Лапароскопическая сте­рилизация в послеродовом периоде считается недопустимой.


0x01 graphic

ДХС после родов методом мини-лапаротомии является вы­сокоэффективным, безопасным и доступным способом конт­рацепции и может быть рекомендована для применения. Она может быть использована в любом акушерском стационаре так как не требует дополнительного и специального обследова­ния. Хирургическая стерилизация не оказывает отрицательно­го влияния на течение послеродового периода, лактацию, мен­струальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье (Богатова И.К. и др., 2000; Щекин В.А., 2001; Газа-зян М.Г., 2001; Габидулина Р.И., 2002).

Анестезия

В развитых странах, в том числе и в России, стерилизацию, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключают использование аксиальной и эпидуральной анестезии. Но наи­лучшим способом обезболивания считают все же местную анестезию по причине ее безопасности, дешевизны, отсутст­вия поздних осложнений.

Осложнения

Осложнения возникают либо в результате создания доступа в брюшную полость, либо в результате самой стерилизации. Частота выраженных осложнений после проведения всех ти­пов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ран­ние и поздние осложнения.

Ранние осложнения

Кровотечения, повреждение кишечника и развитие после­операционной инфекции возникают в 1 случае на 2000 стери­лизаций.

Общая летальность после трубной стерилизации составляет 3-19 на 100 000 процедур (Liskin L. et al., 1985; Filshie G., 1989).

Поздние осложнения

К ним относятся нарушения менструального цикла, обиль­ные кровотечения, психические расстройства.

Частота наступления беременности (как неудача стерилиза­ции) приблизительно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность наступает у 3—10% стерилизованных женщин.


0x01 graphic

2.3. ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

По мнению специалистов, демографическая ситуация, сло­жившаяся в Российской Федерации на данный момент, небла­гоприятна. Происходит снижение рождаемости, но не за счет использования высокоэффективной контрацепции, а по причи­не все еще высокого числа абортов. Несмотря на то что в послед­ние годы отмечено снижение числа абортов в стране, уровень их достаточно высок (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. этот показатель составил 40,6 на 1000 женщин фертильного возраста).

Одним из методов, позволяющих уменьшить число непла-нируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) экстренная контрацепция является един­ственным методом контрацепции и используется как чрезвы­чайная мера защиты не только от нежелательной беременнос­ти, но и от психической травмы, связанной с ней.

Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в связи с чем своевременно не обращаются к врачу за помо­щью. Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных бере­менностей и в последующем искусственных абортов.

В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее при­менения.

Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. В литературе данный ме­тод контрацепции имеет множество названий, в частности «аварийная», «неотложная», «срочная», «пожарная» и даже «на следующее утро после...», но, пожалуй, самое удачное назва­ние — «экстренная», которое свидетельствует о том, что этот метод должен применяться в экстренных, крайних случаях.

Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность по­сле незащищенного полового акта на этапах овуляции, про­цесса оплодотворения и имплантации.

Показания

Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной бере­менности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при на­личии сомнений в целостности использованного презервати-ва; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается


0x01 graphic

противозачаточная внутривлагалищная диафрагма; при экс-пульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по ка­ким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у кото­рых может возникнуть нежелательная беременность после по­лового контакта без применения контрацептивных средств.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, J.Barret и соавт. (1969) подсчита­ли, что риск наступления беременности после полового кон­такта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Ве­ликобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременность наступает примерно у 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12—24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назна­чать ЭК целесообразно в первые 24—72 ч после полового кон­такта.

Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тром­боэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интен­сивно курящими женщинами старше 35 лет.

Наиболее эффективными являются два метода ЭК: исполь­зование гормональных препаратов и введение внутриматочно-го контрацептива.

Гормональная экстренная контрацепция

Для экстренной контрацепции могут быть использованы следующие гормональные средства: эстрогены, эстроген-гeс-тагенные препараты, гестагены, антигонадотропины, антипро-гестины.

Механизм действия гормональной ЭК, по данным разных авторов, заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процессов оплодотворения, транспорта оплодотворенной яй­цеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о ме-ханизме действия гормональной ЭК противоречивы, боль­шинство авторов считает, что основное влияние она оказывает на эндометрий, нарушая процесс имплантации эмбриона.


0x01 graphic

Эстрогены

Эстрогены были одними из первых средств, которые ис­пользовались для экстренной контрацепции. Данный метод был предложен A.Haspels в 60-х годах. Однако первые публи­кации автора об использовании высоких доз эстрогенов отно­сятся к 1972-му и 1976 годам. В литературе имеются сведения об использовании диэтилстильбэстрола, конъюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении 5 дней после полового акта.

Метод экстренной контрацепции эстрогенами признан вы­сокоэффективным, однако в последние годы его применяют редко, так как при его использовании отмечается довольно вы­сокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты и не исключены осложнения, связанные с нарушениями факторов свертывающей системы крови. Кроме того, большинство ис­следователей считает, что при неэффективности метода воз­никшая беременность должна быть прервана, так как эстроге­ны могут оказать тератогенное действие на плод.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты явля­ются одними из распространенных средств экстренной конт­рацепции. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в дву­кратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонор-гестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч.

Одним из преимуществ этого метода является то, что с це­лью ЭК можно использовать практически любой имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A.Yuzpe и соавт. (1974), она составляет 96—98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интер­вала между половым контактом и применением ЭК (чем мень­ше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менст­руального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного мето­да снижается, если незащищенный половой акт произошел не­посредственно перед овуляцией.

Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокруже­ния наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Так, Р.Но и M.Kwan (1993) отметили тошноту у 40,5%


0x01 graphic

женщин, рвоту — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болез­ненность молочных желез - у 22,8%.

Таким образом, метод Юзпе является эффективным средст­вом гормональной ЭК, однако у 1/3 женщин отмечаются по­бочные явления.

Левоноргестрел

Об использовании левоноргестрела с целью экстренной контрацепции впервые сообщили Р.Но и M.Kwan (1993).

Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связываю­щееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биологи­ческую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее активный гестаген, который явля­ется производным 19-норстероидов. У него более длительный период полураспада, так как он не обладает эффектом первич­ного прохождения через печень, что обеспечивает 100% биоло­гическую активность.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием, а также выражен­ным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его транс­формацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК — нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следст­вие этого, предотвращают овуляцию.

В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое исследование по изучению применения левоноргестрела я сравнении с методом Юзпе с целью ЭК, которое было одобре­но ВОЗ. Результаты исследования показали, что эффектив­ность левоноргестрела выше таковой метода Юзпе — соответ­ственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответст­венно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота - у 5,6 и 18,8%, головокру­жение - у 11,2 и 16,7%, утомляемость - у 16,9 и 28,5%.

Таким образом, эффективность левоноргестрела выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе.

Как считают авторы исследования, это связано с особен­ностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с


0x01 graphic

меньшей дозой левоноргестрела при использовании метода Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заме­нить применением левоноргестрела, который более эффекти­вен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений.

В России для экстренной контрацепции зарегистрировано два препарата, содержащих левоноргестрел: Постинор и Эска-пел.

Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левонор­гестрела, рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 ч.

Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется од­нократно не позднее 96 ч после незащищенного полового акта.

Эффективность и безопасность одномоментного приема 1,5 мг левоноргестрела — дозы, содержащейся в Эскапеле, под­тверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приня­ли участие более 4000 женщин из 14 стран. Консорциумом по экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как ме­тод первого выбора.

При соблюдении рекомендуемого режима дозирования ле­воноргестрел существенно не влияет на факторы свертывания крови, обмен жиров и углеводов.

На базе Научного центра акушерства, гинекологии и пери-натологии в 2000 г. был создан Центр экстренной контрацеп­ции (ЦЭК).

Было проанализировано 910 случаев применения левонор­гестрела (препарат Постинор, содержащий 750 мкг левонор­гестрела в одной таблетке) в качестве препарата для экстрен­ной контрацепции.

Эффективность левоноргестрела составила 98,6%. Побоч­ные реакции в виде тошноты отмечались у 17,9% женщин, рво­ты - у 5,3%, масталгии — у 15,9%, головной боли — у 13,3%.

Среди женщин, обратившихся в Центр экстренной контра­цепции, у 38 пациенток (в возрасте от 16 до 25 лет) незащищен­ный половой контакт был результатом сексуального насилия. Всем женщинам был рекомендован Постинор по общеприня­той схеме. Анализ полученных результатов показал, что ни у одной пациентки не наступила беременность. Побочные реак­ции в виде головной боли отмечены у 7,9% пациенток, тошно­ты - у 13,2% (Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., 2002).

Даназол

Даназол является полусинтетическим стероидом, произ­водным 17а-этинилтестостерона, который обладает способ­ностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) ги-


0x01 graphic

пофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия.

Впервые об использовании даназола с целью экстренной контрацепции сообщили S.Rowland и соавт. (1983). Частота на­ступления беременности составила 6%, однако побочные эф­фекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе. С целью экстренной контрацеп­ции даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с ин­тервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта.

По данным G.Zuliani и соавт. (1982), частота наступления беременности при использовании даназола в качестве экстрен­ной контрацепции составила: при дозе 800 мг — 1,7%, при дозе 1200 мг — 0,8%. В настоящее время даназол с целью экстренной контрацепции применяется редко ввиду малого числа исследо­ваний по данной проблеме.

Мифепристон

Это синтетический антипрогестин, специфически блокиру­ющий рецепторы прогестерона, является стероидным произ­водным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Ми­фепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормо­нальные методы контрацепции. В зависимости от фазы цикла мифепристон блокирует или задерживает овуляцию или же на­рушает трансформацию эндометрия.

До недавнего времени для ЭК мифепристон применяли в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла.

Под руководством ВОЗ (1999) было проведено многоцент­ровое рандомизированное исследование по сравнению эффек­тивности и побочных эффектов однократной дозы 600, 50 и 10 мг мифепристона с целью экстренной контрацепции. Ре­зультаты этого исследования показали, что доза мифепристона может быть уменьшена до 10 мг без снижения эффективности. Частота наступления беременности при дозах препарата 10, 50, 600 мг составила соответственно 1,2; 1,1 и 1,3%. После приема мифепристона наблюдались следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, напряжение в молочных желе­зах, боли в животе. Наиболее часто отмечалась задержка мен­струации: в 36% случаев при дозе мифепристона 600 мг, в 23% - при дозе 50 мг и в 18% - при дозе 10 мг. Результаты это­го же исследования показали, что эффективность мифеприс­тона не уменьшается с увеличением интервала между половым


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 2.32. Мифепристон.

сношением и приемом препарата до 120 ч, что является преи­муществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.

В России зарегистрированы препараты Мифепристон-72 (10 мг) и Мифепристон в дозе 10 мг («МИР-ФАРМ») для экстренной контрацепции.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата Мифепристон (10 мг) компании «МИР-ФАРМ» (рис. 2.32). Обследовано 30 женщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст 23,8+1,7 года), обратив­шихся для подбора экстренной контрацепции и не имевших противопоказаний для использования гормональных методов контрацепции. Мифепристон назначался по схеме: 10 мг одно­кратно не позднее 72 ч после незащищенного полового акта. Результаты исследования показали, что эффективность Ми-фепристона составила 100%: беременность не наступила ни у одной из 30 пациенток. Побочные реакции отмечались у 16% пациенток в виде более длительных (в среднем до 46 дней) или постпонирующих циклов (34-36 дней). Через 3 мес. после при­менения мифепристона цикл был регулярным у всех обследуе­мых пациенток.

Внутриматочная экстренная контрацепция

Введение ВМС может быть произведено в течение 5—7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при ис­пользовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной


0x01 graphic

контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуаль-ные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использо­вать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных забо­леваний матки и придатков в течение первых 10—14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях.

Важным преимуществом внутриматочной контрацепции является то, что ВМС можно применять женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового акта, когда гормональный метод использовать уже поздно.

Абсолютные противопоказания к применению ВМС с це­лью ЭК такие же, как и при других видах внутриматочной кон­трацепции (беременность, ИППП или воспалительные забо­левания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септичес­кий аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Эффективность, отсутствие гормонально зависимых по­бочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного применения позволяют использовать этот метод в тех случаях, когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно.

Основы консультирования пациенток

до и после назначения экстренной контрацепции

Перед применением ЭК необходимо индивидуальное кон-сультирование о правильном применении метода, о его пре­имуществах и недостатках.

В Центре экстренной контрацепции на базе НЦ АГиП РАМН предложен алгоритм консультирования и ведения па­циенток до и после назначения ЭК:

  1. Уточнение даты последней менструации и исключение возможной беременности. Если у пациентки не было менстру­ации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовой период, корм­ление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или паци­ентка не помнит дату последней менструации, до тех пор пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.

  2. Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового акта. Если с момента незащищенно­го полового акта прошло более 72 ч, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, так как их эффективность в данном


0x01 graphic

случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5 дней после незащищенного полового акта). После примене­ния ЭК до наступления следующей менструации следует регу­лярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции.

  1. Информирование пациентки о возможных побочных эф­фектах после применения ЭК. Если у пациентки отмечается рвота в течение 2 ч после приема гормональной таблетки, то дозу необходимо повторить. Если менструация наступает на неделю позже предполагаемого срока, то необходимо рекомен­довать пациентке проведение тестов на беременность.

  2. Медицинское наблюдение за пациентками после приме­нения ЭК предусматривает исключение возможной беремен­ности, консультирование относительно выбора метода плано­вой контрацепции и обучения навыкам правильного примене­ния современных контрацептивов.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что любой метод экстренной контрацепции значительно безопаснее, чем аборт, но плановая контрацепция предпочтительнее, чем экс­тренная.


Глава 3

ОСОБЕННОСТИ

КОНТРАЦЕПЦИИ

В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ

ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ


0x01 graphic

В настоящее время при таком большом арсенале контра­цептивных средств выбор метода контрацепции для каждой конкретной женщины не должен базироваться только на меди­цинских критериях (т.е. надежности, приемлемости, обрати­мости того или иного метода, состоянии здоровья).

Не вызывает сомнения, что выбор метода контрацепции за­висит от целого ряда факторов: желания иметь детей, возраста женщины, кормления грудью, наличия или отсутствия каких-либо сопутствующих заболеваний, приемлемости метода для партнера, особенностей характера и образа жизни женщины (таких как мотивация к использованию контрацепции, нали­чие одного или нескольких половых партнеров, регулярная или редкая половая жизнь и т.д.).

Женщинам с низкой самодисциплиной и недостаточной мотивацией не рекомендуются методы, контрацептивная на­дежность которых зависит от соблюдения правил использова­ния (ритмические методы, КОК, химические спермициды). В такой ситуации показаны длительно действующие методы: гормональные рилизинг-системы, ВМС, инъекционная и им-плантационная контрацепция. Женщинам, имеющим не­скольких половых партнеров, а также при частой смене парт­неров следует предохраняться не только от беременности, но и от ИППП, в том числе и ВИЧ-инфекции.

Важное значение имеет возраст женщины, особенно для врача, осуществляющего подбор того или иного метода конт­рацепции. Необходимо отметить, что возраст женщины сам по себе не является ограничением или, наоборот, показанием для использования того или иного метода контрацепции. Тем не менее, результаты проведенных многолетних исследований в НЦ АГиП РАМН показали, что некоторые методы имеют раз­личную эффективность в различных возрастных группах жен­щин, о чем будет сказано ниже. Приемлемость и частота по­бочных эффектов КОК и ВМС также могут зависеть от возрас­та женщины.


0x01 graphic

Фертильный период жизни жещины подразделяется на:

  • подростковый — с 10 до 18 лет;

  • ранний репродуктивный - с 19 до 35 лет;

  • поздний репродуктивный — с 36 до 45 лет;

  • перименопаузальный - от появления первых симптомов климактерического синдрома и до 1-2 лет после послед­ней самостоятельной менструации.

В каждом из этих периодов контрацепция имеет особеннос­ти и различия.

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ПОДРОСТКОВ

Подростковоый период характеризуется биологической и психической перестройкой организма, ведущей к зрелости. В пубертатном периоде происходит очень быстрое биологичес­кое созревание. Активизация и сложное взаимодействие гор­монов роста и половых гормонов вызывают интенсивное фи­зическое и физиологическое развитие. Внешне это проявляет­ся, в первую очередь, скачком роста, изменением фигуры, по­явлением вторичных половых признаков.

Подростковый возраст - очень ответственный и нелегкий этап жизни каждого человека. В этот период меняются пред­ставления о себе и окружающей действительности. Переходя из детского во взрослый мир, подросток еще не принадлежит полностью ни тому и ни другому, поэтому поведение его часто бывает непредсказуемым и неадекватным. Эмоциональная не­устойчивость психики проявляется повышенной застенчивос­тью и одновременно агрессивностью; склонность принимать крайние позиции и точки зрения довольно часто ставит его в крайне затруднительные положения. Этот этап нередко опре­деляет всю дальнейшую жизнь человека.

Первая менструация (менархе) — главный признак полового созревания женского организма, указывающий на способность к зачатию. У большинства девочек менархе наступает в 11—13 лет. I

В России традиционно беременность и рождение детей были связаны с замужеством, половая жизнь до брака практически никогда не обсуждалась обществом. Однако в реальности около 60% молодых людей имеют опыт половой жизни до 18 лет. Не­которые подростки начинают половую жизнь с 12—13 лет.

В последние десятилетия во всем мире отмечены снижение возраста начала полового созревания и увеличение возраста вступления в брак и рождения первого ребенка.

Таким образом, «период опасности» (нежелательной под­ростковой беременности, возможности заразиться ИППП) в юношеском возрасте значительно увеличивается.


0x01 graphic

По данным мировой статистики, частота беременности сре­ди подростков продолжает расти. На долю юных женщин Рос­сии приходится около 6% абортов. Этот показатель остается од­ним из самых высоких среди экономически развитых стран. В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая высокая час­тота абортов, произведенных при сроке беременности более 12 нед. Следует отметить, что частота осложнений после абортов у подростков в 2-2,5 раза выше, а материнская смертность в 5-8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста (Заха­ров С.В. и др., 2000). По данным ВОЗ, самый высокий уровень заболеваемости ИППП отмечается у молодежи - в возрастной группе 15-24 лет, а 2/3 из тех, кто заболевает СПИДом, инфици­руются в возрасте до 25 лет.

Очень важно помочь подросткам пройти этот этап их жиз­ни с наименьшими потерями. Чрезвычайно важно, чтобы каж­дый молодой человек осознал, что, соблюдая правила безопас­ного сексуального поведения, он защищает себя от ИППП, включая ВИЧ-инфицирование.

Молодые люди в подростковом возрасте должны быть ин­формированы о том, как сохранить свое репродуктивное здо­ровье. В то же время некоторые подростки нуждаются в инди­видуальной работе с ними несколько раньше.

Главная задача контрацепции у подростков — профилакти­ка первого аборта, ИППП и СПИДа. Основные требования к контрацепции:

  • высокая эффективность;

  • хорошая переносимость;

  • безопасность;

  • обратимость;

  • защита от ИППП и СПИДа.

Очень важным условием контрацепции является быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения ее применения. Определенное значение имеет доступность, кон­фиденциальность, экономическая выгода от приобретения контрацептивов и некоторые другие критерии социального и личного характера.

По заключению ВОЗ, «подростковый возраст как таковой не является основанием для отказа от какого либо метода кон­трацепции...».

Наиболее приемлемыми для сексуально активных подрос­тков ВОЗ и Международной ассоциацией детских и подрос­тковых гинекологов признаны комбинированные оральные кон­трацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) и прогестагены третьего поколения


0x01 graphic

Следует отметить, что гормональные противозачаточные таблетки назначаются только врачом, который учитывает все особенности организма девушки, перенесенные заболевания противопоказания к данному методу контрацепции и т.д.

Особенностями организма подростков являются, как пра­вило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувстви­тельность рецепторного аппарата органов-мишеней и относи­тельный дефицит прогестерона. Поэтому сексуально актив­ным подросткам подходят чаще всего препараты с низким со­держанием эстрадиола и прогестагенами с выраженными гec-тагенными свойствами (Логест, Мерсилон, Новинет, Линди-нет, Белара и др.). Эти препараты хорошо переносятся, дают мало побочных эффектов, не влияют на вес тела и поэтому формируют положительное отношение к контрацептивам в це­лом.

При гиперандрогении следует отдавать предпочтение КОК с антиандрогенными прогестагенами — Жанину, Ярине, Диа-не-35. Девушкам-подросткам, страдающим себореей (увеличе­ние сальности кожи) и акне, можно рекомендовать препарат с доказанным положительным влиянием на кожу Три-мерси.

Эффективность КОК при правильном приеме приближает­ся к 100%.

Преимуществами использования низко- и микродозирован-ных КОК у подростков и молодых женщин являются:

  • высокая контрацептивная эффективность;

  • снижение риска эстрогензависимых побочных эффектов;

  • отсутствие клинически значимого влияния на свертывае­мость крови;

  • регулирующее влияние на менструальный цикл;

  • лечебный эффект при дисменорее, овуляторных болях, дисфункциональных маточных кровотечениях, эндомет-риозе, акне, гирсутизме.

Недостатки. КОК необходимо принимать регулярно и еже­дневно, что требует высокой мотивации поведения и вызывает проблемы у некоторых молодых женщин. Несмотря на то что КОК снижают риск воспалительных заболеваний органов ма­лого таза, они не защищают от ИППП.

В настоящее время в связи с распространением ИППП и СПИДа отношение к методам контрацепции во многих стра­нах пересматривается. При беспорядочных половых связях с разными партнерами наиболее предпочтительным является «двойной» метод («метод пояса и подтяжек», «голландский ме­тод»), т.е. сочетание КОК с презервативом. Этот метод позволя­ет сочетать высокую контрацептивную эффективность с заши­той подростков от ИППП.


0x01 graphic

Как долго можно применять гормональную контрацепцию? Прием КОК возможен на протяжении всего времени, пока су­ществует необходимость в контрацепции. Благотворное дейст­вие КОК на репродуктивную систему усиливается по мере уве­личения продолжительности их применения. Доказано, что частота последующего бесплодия у женщин, принимающих КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции.

В настоящее время накапливается опыт использования аль­тернативных таблеткам методов гормональной контрацепции (влагалищное кольцо НоваРинг, накожный пластырь ЕВРА). Эффективность этих средств контрацепции не уступает КОК, для ряда женщин они являются более предпочтительными, особенно для молодых женщин, для которых сложно ежеднев­но помнить о приеме таблеток.

Использование барьерных методов контрацепции подростка­ми имеет большое значние, и в первую очередь благодаря тому, что с их помощью можно предупредить или значительно сни­зить риск заражения ИППП.

Доказано, что использование барьерных методов контрацеп­ции снижает риск возникновения ИППП более чем в 2—3 раза. В последние годы использование этих контрацептивов, особен­но презерватива, возросло в связи с опасностью СПИДа.

Эффективность презерватива из-за неправильного исполь­зования непосредственно в момент полового акта невысока и составляет от 46 до 72%. Сочетанное использование барьерных методов контрацепции (презерватива, особенно вместе со спер-мицидом) повышает эффективность контрацепции до 95—99% и способствует защите от ИППП, включая ВИЧ/СПИД.

Преимущества барьерных методов. Презерватив прост в употреблении. Кроме того, барьерные методы контрацепции оказались эффективной мерой профилактики рака шейки мат­ки, в развитии которого доказана роль вирусов, например па­пилломы человека.

Недостатки: более низкая эффективность по сравнению с КОК. Возможны аллергические реакции на латексную резину или смазку.

Малоприемлемые и малоэффективные методы контрацепции У подростков: мини-пили, инъекционные препараты, ВМС, Диафрагма, ритмические методы.

Что касается применения пероральной гестагенной контра­цепции, то высокая частота случаев неэффективности и появ­ления межменструальных кровянистых выделений не позволя­ют рассматривать этот метод как метод первого выбора для де­вочек-подростков и молодых женщин. Однако гестагенные


0x01 graphic

контрацептивы могут быть с успехом использованы юными кормящими матерями.

У инъекционных прогестагенов и имплантатов дополни- тельным недостатком, ограничивающим их применение моло­дыми женщинами, является задержка восстановления фер-тильности (до 9—10 мес. для инъекционных и до 12—18 мес. для имплантатов). Пролонгированные препараты, несмотря на описанные выше недостатки, имеет смысл рекомендовать со­циально неблагополучным девочкам-подросткам, в том числе злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, находящимся в заключении.

Несмотря на то что в соответствии с критериями приемле­мости ВОЗ возраст до 20 лет отнесен ко 2-му классу приемле­мости, использование внутриматочных средств девушками-подростками не рекомендуется. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы в подростковом перио­де предрасполагают к развитию осложнений, связанных с ис­пользованием ВМС (экспульсия, кровотечение, болевой синд­ром). Кроме этого, при нерегулярной половой жизни с частой сменой половых партнеров значительно возрастает риск ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза, которые впоследствии могут привести к развитию бесплодия и/или внематочной беременности.

Использование диафрагм подростками ограничено, глав­ным образом из-за неудобств их использования и хранения.

Ритмический метод контрацепции нецелесообразен из-за неустановившегося у многих девушек менструального цикла.

Посткоитальная (экстренная, срочная) контрацепция имеет большое значение для подростков, поскольку именно подрос­тки достаточно часто имеют «незапланированный секс», не об­ладая никакими средствами контрацепции.

Экстренная контрацепция применяется в ситуациях, когда имело место изнасилованием или когда использование того или иного метода контрацепции было неудачным (например, разорвался презерватив).

В настоящее время применяется метод «прогестагенной атаки» высокими дозами гестагенов и метод Юзпе с использо­ванием КОК. Оба метода рекомендуется применять не позднее 72 ч после «незащищенного» полового акта с интервалом между приемами в 12 ч. Эффективность метода с учетом соблюдения всех описанных выше правил составляет 96-98%. При этом предпочтительнее применять препарат Постинор (750 мкг левоноргестрела) или Эскапел (750 мкг левонорге-стрела) ввиду лучшей переносимости и более высокой эффек­тивности (см. гл. «Экстренная контрацепция»). Подростки


0x01 graphic

должны знать о важности последующего визита к врачу для подтверждения того, что беременность не наступила. Следует подчеркнуть, что срочная контрацепция — это разовая контра­цепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому метод абсолютно неприемлем для регулярного использования, так как при одномоментном приеме больших доз гормональ­ных противозачаточных таблеток эндокринная система моло­дой женщины подвергается большим нагрузкам. В связи с этим после применения экстренных средств должен быть наз­начен какой-либо другой метод контрацепции.

Тем не менее мы полагаем, что все подростки должны иметь информацию о методе экстренной контрацепции, при этом следует предостеречь от частого его использования.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что многогранность клинического действия КОК позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты подростков от нежелательной бере­менности. При одновременном применении КОК и презерва­тивов повышается защита от ИППП и ВИЧ-инфекции.

КОНТРАЦЕПЦИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

Как правило, значительная часть женщин в этом возрасте состоит в браке, имеет детей и/или беременности в прошлом, завершившиеся искусственным или самопроизвольным абор­том. Большинство женщин учатся или работают, имеют опре­деленный жизненный опыт, могут контролировать свое пове­дение или половые контакты. В этом возрасте возможность ис­пользования различных контрацептивных средств значитель­но расширяется. Практически могут быть использованы все имеющиеся средства.

Основными требованиями к контрацепции являются: на­дежность, обратимость, лечебный эффект, возможность отме­ны в любое время, защита от ИППП и СПИДа.

Гормональная контрацепция представляет собой один из эф­фективных и приемлемых методов контрацепции для женщин репродуктивного возраста. Гормональные контрацептивы не только высокоэффективны, они также играют важную роль в профилактике эндометриоза, гиперпластических процессов эн­дометрия, нарушений менструальной функции, бесплодия и др.

При выборе метода контрацепции к каждой пациентке сле­дует подходить индивидуально. С учетом особенностей орга­низма можно рекомендовать либо комбинированные низко- и микродозированные пероральные контрацептивы, либо влага­лищную или накожную гормональную рилизинг-систему. Пре­имущества влагалищной и накожной систем в этом возрасте


0x01 graphic

являются отсутствие необходимости ежедневного самоконтро­ля за использованием, непероральный путь введения, отсутст­вие эффекта первичного прохождения через ЖКТ и печень быстрое восстановление фертильности после отмены.

В нашей стране наиболее популярным методом контрацепции в этой возрастной группе является внутриматочная контрацепция (ВМК). По данным 2004 г., ее используют 23% женщин России.

ВМК экономически выгодна, не требует постоянного само­контроля, который необходим при приеме таблеток, не оказы­вает системных влияний на организм женщины, фертильность восстанавливается быстро (в течение 1—2 мес. после удаления ВМС). ВМК более приемлема для женщин, которые живут ре­гулярной половой жизнью с одним партнером и не имеют про­тивопоказаний к данному методу контрацепции.

В настоящее время наибольшее распространение получили ВМС с различными медикаментозными добавками в виде ме­ди, серебра и гормональных средств, что позволило повысить эффективность и снизить число осложнений и побочных реак­ций. Это такие ВМС, как Copper-T, Multiload-375, Nova-T, Т Cu-380 А, Мирена и др.

ЛНГ-ВМС Мирена обеспечивает не только низкую частоту наступления беременности (индекс Перля — 0,1), но также способствует снижению менструальной кровопотери, умень­шению продолжительности менструаций, устранению дисме-нореи и профилактике воспалительных заболеваний органов малого таза.

Барьерные методы контрацепции рекомендуются при повы­шенном риске ИППП, наличии противопоказаний к примене­нию гормональных контрацептивов, ВМС, при нерегулярной половой жизни, кормящим грудью.

За рубежом большое значение в этот возрастной период имеет добровольная хирургическая стерилизация. В нашей стра­не этот метод контрацепции менее популярен, но о нем следует помнить и рекомендовать прежде всего женщинам и супружес­ким парам, которые больше не желают иметь детей или имеют противопоказания к другим методам контрацепции, а также тем женщинам, которым по состоянию здоровья противопока­зана беременность. Эффективность данного метода достаточно высока (индекс Перля 0,1), однако он должен применяться весьма обоснованно с тщательным учетом противопоказаний.

В этом периоде жизни естественные методы контрацепции (вычисление опасных дней по базальной температуре, измере­ние качества шеечной слизи и т.д.) ввиду их низкой эффектив­ности (10—30 беременностей на 100 пользователей в год) в слу­чае применения в качестве единственного средства лучше со-


0x01 graphic

четать с другими методами, так как в настоящее время в нашем арсенале имеется множество новых, современных и надежных средств, которые к тому же оказывают благоприятное влияние на женский организм.

КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗЫ

Выбор контрацепции в возрасте после 45 лет, то есть в так называемом «переходном» периоде, представляет нередко весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возраст­ного периода, связанного с неизбежными процессами посте­пенного угасания функции яичников, наличием ряда гинеко­логических и экстрагенитальных заболеваний, появлением ве-гетососудистых и других ранних симптомов климактерия.

Несмотря на то что в этом возрастном периоде фертиль-ность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике стран Западной Евро­пы, до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а при олигоменорее - до 34%. К данному возрасту большинство женщин уже решило вопрос о числе де­тей в семье; такие ситуации, как повторное замужество, не­счастные случаи с детьми и необходимость родов, возникают достаточно редко. В большинстве случаев при наступлении бе­ременности возникает вопрос об искусственном аборте.

Аборты у женщин в перименопаузе значительно чаще сопро­вождаются различными осложнениями; частота осложнений в 2—3 раза превышает таковую у женщин репродуктивного воз­раста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболе­вания половых органов, осложнения, связанные с наличием ми­омы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной пато­логии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» пе­риоде, нередко влечет за собой тяжелое течение климактеричес­кого синдрома и является фоном для развития гиперпластичес­ких процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах.

Для данного возрастного периода характерны:

  • относительно высокая фертильность;

  • снижение сексуальной активности, преимущественно один половой партнер;

  • снижение риска заражения ИППП и СПИДом;

  • реализованные репродуктивные планы;

  • увеличение количества экстрагенитальной патологии, ограничивающей выбор метода контрацепции;

  • увеличение количества гинекологических заболеваний.


0x08 graphic

0x01 graphic

При выборе метода контрацепции в этом возрастном пери­оде, помимо надежной профилактики аборта, встает вопрос о том, чтобы избежать влияния на метаболические процессы которые претерпели (или претерпевают) возрастные измене­ния на фоне высокой чувствительности женского организма к экзогенным воздействиям. Профилактика и лечение началь­ных симптомов климактерического синдрома и по возможнос­ти замедление процессов старения — это еще одна из основных задач применения тех или иных средств контрацепции в дан­ном возрастном периоде.

Основными требованиями к контрацепции являются: на­дежность, лечебный эффект, минимальный риск метаболичес­ких нарушений, профилактика и лечение начальных симпто­мов климактерического синдрома.

Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гор­мональные контрацептивы, но до появления современных гор­мональных средств (микродозированных препаратов и рили-зинг-систем) это было малоосуществимым.

Недавние исследования показали, что современные микро-дозированные КОК последнего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использованы некуря­щими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов рис­ка, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1998). К таким факто­рам риска при применении любых видов гормональной конт­рацепции относятся в первую очередь сердечно-сосудистые за­болевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с использованием КОК.

При отсутствии противопоказаний микродозированные препараты (Мерсилон, Логест, Новинет, Линдинет, накожный пластырь, влагалищное кольцо НоваРинг и др.) можно ис­пользовать достаточно широко.

Преимуществом микродозированных препаратов является протективный эффект при симптомах климактерического синдрома, которые быстро купируются. Эстроген-гестагенные контрацептивы весьма положительно влияют на костную ткань: стимулируют специфические рецепторы остеобластов, блокируют рецепторы к глюкокортикоидам, оказывая антире-зорбтивное действие. По данным различных авторов, частота развития остеопороза у женщин, которые в периоде перимено-паузы пользовались гормональной контрацепцией, в 3 раза ни­же, чем у не применявших ее, а следовательно, ниже и частота переломов. Перед назначением КОК следует индивидуально рассмотреть факторы риска и оценить приемлемость метода (см. Приложение 2).


0x01 graphic

Гестагенные препараты (мини-пили, Чарозетта, Депо-Про-вера, система Мирена) не содержат эстрогенного компонента и поэтому мало влияют на свертывающую систему крови, ли-пидный обмен и функцию печени. Их использование весьма обосновано при гиперпластических процессах эндометрия, миоме матки. Недостатком гестагенных контрацептивов явля­ется то, что менопауза и атрофические изменения могут насту­пить раньше, а вегетососудистые изменения не купируются.

Что касается возможности использования внутриматочной контрацепции, то при отсутствии всех указанных противопоказа­ний она может применяться вплоть до менопаузы. При этом предпочтение следует отдавать ВМС с большой площадью меди (Т Cu-380, Multiload-375 и др.) и гормонопродуцирующей систе­ме Мирена, которая с успехом используется и в постменопаузе как гестагенный компонент заместительной гормонотерапии. Болевые ощущения и инфицирование при применении ВМС у женщин в перименопаузе наблюдаются реже, чем у более моло­дых. Однако использование ВМС ограничено дисфункциональ­ными маточными кровотечениями, часто возникающими в пери­менопаузе.

Мирена подходит женщинам данной возрастной группы, поскольку является длительно действующим и удобным мето­дом контрацепции и обеспечивает лечебный эффект при ги­перпластических процессах в эндометрии, меноррагиях и эн-дометриозе.

Результаты проведенного в НЦ АГиП РАМН исследования, помимо высокой контрацептивной эффективности, выявили терапевтический эффект Мирены у пациенток с симптомами первичной дисменореи и предменструального синдрома. У 20% женщин с первичной дисменореей через 5—6 мес. исполь­зования Мирены отмечено исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений.

Кроме того, у 21,5% женщин с предменструальным синдро­мом наблюдалось значительное улучшение общего состояния уже на 5—6 мес. применения Мирены, которое выражалось в исчезновении таких симптомов, как раздражительность, сла­бость, вздутие живота, снижение трудоспособности и отеки нижних конечностей (Прилепская В.Н., ТагиеваА.В., 2000).

Многие женщины в этом возрастном периоде используют барьерные методы контрацепции. С учетом возрастного снижения фертильности и более редких половых контактов они могут быть с успехом использованы супружескими парами, считающими их подходящими для себя, особенно при наличии гинекологической и экстрагенитальной патологии у женщин, не позволяющих при­менять другие методы контрацепции.


0x01 graphic

Барьерные методы контрацепции требуют правильного применения, высокой мотивации поведения, которая обычно есть у женщин данного возраста. Эти методы защищают от ИППП, а некоторые химические спермициды, например кре­мы с ноноксинолом, способствуют устранению сухости влага­лища, которая нередко наблюдается у женщин в менопаузе.

Большой популярностью у женщин старше 45 лет пользу­ются и естественные методы контрацепции.

На первом месте среди них находится метод прерванного полового акта, так как он не требует использования других противозачаточных средств, планирования половых сноше­ний. Однако его эффективность невысока, а для некоторых мужчин он совершено неприемлем.

При периодическом воздержании применяют несколько методов определения так называемой «фертильной» фазы цик­ла: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи, календарный метод, симптотермальный метод. Пре­имуществом периодического воздержания является его без­опасность и отсутствие побочных эффектов. Однако следует помнить, что в период пременопаузы трудно определить время овуляции в связи с высокой частотой ановуляторных циклов, поэтому периодическое воздержание следует предлагать в ка­честве альтернативного метода тем супружеским парам, кото­рые не хотять пользоваться другими, более эффективными ме­тодами контрацепции по каким-либо причинам (страх побоч­ных эффектов, религиозные ограничения и т.д.).

Согласно положению ВОЗ (1994), контрацепция рекомен­дуется женщинам и после наступления менопаузы. Если мено­пауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходи­ма в течение двух лет после последней менструации; если ме­нопауза наступила в возрасте после 50 лет — то в течение одно­го года. Женщинам с преждевременной менопаузой (наступив­шей в возрасте до 40 лет) показаны низкодозированные КОК, применение которых возможно до возраста естественной ме­нопаузы (если нет медицинских противопоказаний).

Особую группу пациенток представляют женщины 40—50 лет, принимающие гормональные контрацептивы. У таких пациенток бывают ежемесячные регулярные менструальноподобные крово­течения на отмену препарата. Поэтому представляется сложным оценить функцию яичников и период, в котором находится жен­щина (пременопауза, менопауза). В таких случаях следует отме­нить горомональный контрацептив и через 6—8 нед. после отме­ны дважды с интервалом в 4—6 нед. определить уровень ФС Г и Л Г.

Дальнейшая тактика определяется соответственно уровню гормонов:


0x01 graphic

  1. Если уровень ФСГ более 30 МЕ/л, и у женщины в течение этого периода не возникнет менструации, то это свидетельст­вует о том, что женщина находится в менопаузе.

  2. Если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия или отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка находится в перименопаузе и является потенциально фертильной и нужа-ется в дальнейшей контрацепции.

Таким образом, в настоящее время имеются возможности применения различных методов контрацепции от подростко­вого возраста до менопаузы и в течение 1 года после нее не только для предупреждения непланируемой беременности, но и для сохранения репродуктивного здоровья.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ РОДОВ

Наступление нежелательной беременности в ближайшее вре­мя после родов является крайне неблагоприятным фактором, вли­яющим на репродуктивное здоровье женщины. Согласно прове­денным в 90-х годах исследованиям Е.М.Вихляевой и Е.И.Нико­лаевой (2001), только 35,9% женщин имеют четкую установку на повторное деторождение, а каждая десятая женщина в течение го­да после рождения ребенка обращается в медицинские учрежде­ния для прерывания беременности. В связи с этим целесообразно рассматривать послеродовой период как «критический» в жизни женщины, а применение контрацепции — как важнейшее направ­ление в сохранении ее репродуктивного здоровья.

В настоящее время имеется большой выбор контрацепти­вов для применения в послеродовом периоде, однако их ис­пользование среди различных контингентов женщин не может быть одинаковым.

В послеродовом периоде в репродуктивной системе женщины происходят значительные изменения. Так, уже к 10-му дню после родов полностью формируется цервикальный канал, на 3-4-й не­деле происходит закрытие наружного зева. Эпителизация внут­ренней поверхности матки заканчивается к 9—10-му дню, восста­новление слизистой оболочки матки на 6—7-й неделе, а в области плацентарной площадки - на 8-й неделе после родов.

В связи с инволюцией внутренних половых органов в пер­вые 6—8 недель после рождения ребенка рекомендуется поло­вое воздержание, а вопрос о контрацепции становится акту­альным по окончании 1,5—2 мес. после родов. Восстановление Менструальной функции у кормящих грудью женщин происхо­дит в среднем через 5,17+4,3 мес, а у нелактирующих жен­щин - через 2,57±2,3 мес, при этом примерно в 40% случаев Первый цикл бывает ановуляторным.


0x01 graphic

В естественной регуляции фертильности аменорея, связан­ная с длительным грудным вскармливанием ребенка, играет главную роль. В 1988 г. на Международном совещании в Беллад-жио (Италия) были признаны и количественно оценены досто­инства и условия применения метода лактационной аменореи (МЛА) в качестве эффективного контрацептивного метода. В резолюции этого совещания указано, что после родов при усло­вии аменореи и полного или почти полного грудного вскармли­вания женщина, по крайней мере, на 98% остается бесплодной в течение 6 мес.

Основной принцип действия МЛА — это поддержание высо­кого уровня пролактина и снижение уровня гонадотропинов ги­пофиза, что замедляет циклические процессы в яичниках и, как следствие, созревание яйцеклетки — за счет постоянной секре­ции молока, усиливаемой регулярным раздражением сосков при грудном вскармливании ребенка (Peterson A. et al., 2000).

К преимуществам МЛА относятся:

  • высокая эффективность (до 98%) в первые 6 месяцев по­сле рождения ребенка;

  • отсутствие связи с половым актом;

  • отсутствие побочных эффектов;

  • доступность метода для кормящих грудью женщин и от­сутствие капитальных затрат при разработке программ по планированию семьи в этом направлении.

На популяционном уровне кормление грудью может внести значительный вклад в регулирование промежутков между рож­дениями детей.

Кроме того, известно, что метод лактационной аменореи способствует:

  • долговременной пассивной иммунизации ребенка (за счет иммуноглобулинов, содержащихся в молоке матери);

  • уменьшению сенсибилизации и вероятности развития ал­лергических процессов у ребенка (за счет исключительно грудного вскармливания);

• более быстрой инволюции послеродовой матки.
Однако для сохранения высокой эффективности метода

женщине следует помнить о необходимости соблюдения 3 ос­новных условий (Labbok M. et al., 2000):

  1. Частое, постоянное исключительно грудное вскармлива­ние из обеих молочных желез не реже 6—10 раз в сутки, по лю­бому требованию ребенка, но не реже чем через 4 ч днем и 6 ч ночью. Снижение частоты кормления и искусственное докар­мливание считается фактором риска, повышающим вероят­ность беременности.

  2. Отсутствие менструаций.


0x01 graphic

3. Период после рождения ребенка не должен превышать 6 мес. После 6 мес, даже если женщина кормит грудью, эф­фективность метода достоверно снижается, увеличивается риск наступления беременности.

В то же время хорошо известно о значительных различиях в продолжительности грудного вскармливания, послеродовой аменореи и периода «лактационного бесплодия» среди различ­ных контингентов женщин. Необходимо помнить о следую­щих недостатках МЛА:

  • необходимость постоянного нахождения с ребенком и точное соблюдение всех требований к применению МЛА;

  • кратковременность защиты от непланируемой беременнос­ти (высокая эффективность отмечается только до возоб­новления менструаций и не более 6 мес. после родов);

  • исключительно или почти исключительно грудное кормле­ние может представлять сложность для некоторых женщин в силу социальных обстоятельств (учеба, работа и т.д.);

  • отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем (в том числе вирус гепатита В, ВИЧ и др.).

Известно, что в развитых странах существует тенденция к уменьшению продолжительности периода вскармливания гру­дью. В частности, этому способствуют урбанизация и измене­ния образа жизни женщины, включая работу, учебу, социаль­ную активность, что приводит к изменению частоты ежеднев­ных кормлений и более раннему введению дополнительного вскармливания. В связи с этим должно практиковаться более раннее применение контрацептивов. В первую очередь это ка­сается матерей, применяющих дополнительное вкармливание и кормящих своих детей грудью непостоянно (Diaz S., 1997).

В случае пребывания женщины в родовспомогательном уч­реждении имеются хорошие условия для проведения послеро­довой стерилизации. В принятых Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. Основах законодательства Российской Федера­ции по охране здоровья граждан говорится о том, что «меди­цинская стерилизация как специальное вмешательство с це­лью лишения человека способности к воспроизводству потом­ства, при соблюдении ряда условий, может рассматриваться и как метод контрацепции».

Существует позитивный опыт ряда стран (Великобритания, Нидерланды, Швейцария) по использованию хирургической сте­рилизации мужчин и женщин как метода контрацепции. В США, например, из 400—500 тыс. операций женской стерилизации, про­водимых ежегодно, до 50% приходится на послеродовой период (Ва111 I. et al., 2003). Предпочтение этой операции отдают супруги в возрасте старше 40 лет и при наличии трех и более детей.


0x01 graphic

С целью контрацепции могут быть также использованы гес. тагенсодержащие препараты (мини-пили, Чарозетта, импланта-ты, препараты для инъекций типа Депо-Проверы).

В России зарегистрированы и имеются в аптечной сети ми-ни-пили (гормональные контрацептивы, содержащие микро­дозы синтетических гестагенов без эстрогенного компонента)-Микролют, содержащий 0,03 мг левоноргестрела; Экслютон содержащий 0,5 мг линэстренола; прогестагенсодержащий оральный контрацептив Чарозетта, в состав которого входит 0,075 мг дезогестрела.

На основании результатов большинства исследований, по­священных использованию гестагенсодержащих контрацепти­вов после родов, сделаны следующие выводы.

  1. Не обнаружено воздействия гестагенсодержащих контра­цептивов на грудное вскармливание в отличие от комбинирован­ных оральных контрацептивов, уменьшающих продукцию моло­ка. Более того, имеются наблюдения, что гестагены способству­ют усилению лактации, повышая освобождение пролактина.

  2. Концентрация прогестинов в грудном молоке составля­ет не более 10% от уровня в крови матери из-за их высокого сродства к ГСПГ в крови. Более высокие уровни обнаружи­ваются при использовании прогестинов с низкой протеинс-вязывающей способностью — таких как ДМПА (Депо-Про-вера). Левоноргестрел (ЛНГ) и норэтистерон (НЭТ) прони­кают из грудного молока в кровь ребенка на более высоком уровне, чем из крови в грудное молоко матери; их уровень в плазме ребенка составляет примерно 40% от их концентра­ции в молоке матери. Конечный результат составляет при­мерно 1—6% от уровня в материнской плазме. Из расчета со­отношения веса ребенка к весу матери (1:20) следует, что ре­бенок потребляет около 1% материнской дозы прогестинов на килограмм веса.

  3. При сравнении вскармливаемых грудью детей, матери которых получали мини-пили (левоноргестрел 0,03 мг) и ис­пользовали имплантаты (Норплант), и детей, вскармливаемых матерями, не получавшими гормонов, не найдено достоверных отличий уровней ЛГ и тестостерона в их крови.

В Таиланде и Чили под наблюдением находились дети мате­рей, применявших после родов инъекционную контрацепцию (Депо-Провера) — до 17 и 4,5 лет соответственно. Ни в одном из этих исследований не было выявлено воздействия на здоро­вье, рост и психическое развитие детей. При исследовании Норпланта, используемого с 4-6-й недели после родов, также не найдено негативного воздействия на здоровье и развитие детей (Diaz S.et al., 1997).


0x01 graphic

Международные организации здравоохранения и планиро­вания семьи (ВОЗ, МФПС и др.) рекомендуют применение гестагенов с 6—8-й недели после родов в непрерывном режиме.

Из негормональных обратимых методов особое место зани­мают внутриматочная контрацепция и барьерные методы предохранения от беременности.

Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно от­вечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреж­дения беременности:

  • обратимость;

  • отсутствие системного влияния на организм женщины;

  • отсутствие отрицательного влияния на лактацию;

  • конфиденциальность (не требует согласия мужа /партнера);

  • удобство в применении;

  • доступность;

  • высокая эффективность.

Частота наступления беременности при правильном и свое­временном применении медь- и гестагенсодержащих внутрима-точных средств у женщин после родов, в частности Соррег-Т 380 А и внутриматочной системы Мирена, составляет не более 0,6 и 0,1% соответственно, в то время как при использовании инерт­ных ВМС те же показатели достигают 2—4% (Mohamed S. et al., 2003). ВМС Multiload Cu-375 обладает высокой контрацептив­ной эффективностью, индекс Перля составляет 0,5.

Основными недостатками метода являются:

  • относительно большая (в 1,8—3,3 раза) вероятность воз­никновения воспалительных заболеваний органов малого таза. Однако, за исключением первых недель после введе­ния ВМС, этот риск заметно ниже среди женщин, кото­рые состоят в стабильной половой связи, характеризую­щейся взаимной верностью партнеров. Наличие монофи-ламентной нейлоновой нити в спирали Multiload Cu-375 снижает риск развития воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза;

  • экспульсии; коэффициент экспульсии оказывается ни­же, если ВМС вводится в матку не позднее чем через 10 мин после рождения последа, когда ВМС размещает­ся ближе к своду матки. Риск экспульсии возрастает по мере увеличения срока, прошедшего после родов, при этом наивысшая частота приходится на первые не­сколько недель после родов. Если же ВМС не было вве­дено сразу после родов, рекомендуется сделать это через 6—8 нед. Благодаря боковым плечикам и анатомичному дизайну ВМС Multiload Cu-375 снижен риск экспуль­сии спирали;


0x01 graphic

  • важно подчеркнуть, что введение ВМС сразу после выде-ления плаценты следует проводить женщинам, которые хотели бы использовать контрацепцию сразу после родов и только при отсутствии риска инфицирования и разви­тия воспалительных процессов;

  • вследствие того что установка внутриматочного контра­цептива в течение 1—6 нед. после родов может вызвать перфорацию матки, рекомендуется проявлять в этих слу­чаях особую осторожность, а иногда вообще не произво­дить установку ВМС в течение этого периода.

В случаях, когда установка медьсодержащего Т-образного ВМС осуществляется не позднее 48 ч после родов опытным вра­чом, коэффициент экспульсии в течение последующих 6 меся­цев варьирует от 6 до 15 случаев на 100 женщин. Результаты об­общенных данных показывают, что кормление грудью не приво­дит к возрастанию риска экспульсии. Более того, у лактирую-щих женщин введение ВМС протекает менее болезненно, реже наблюдаются боли и кровотечения после введения по сравне­нию с некормящими; отмечается более низкая частота удалений ВМС из-за кровотечений или болей (Hatcher R. et al., 2004).

Исследования, проведенные в Китае, Бельгии и Мексике, показали, что введение ВМС во время операции кесарева сече­ния с размещением его у дна матки под непосредственным зрительным контролем также является безопасным и эффек­тивным, а случаи экспульсии, инфекционных осложнений и кровотечений при этом достаточно редки, а иногда даже и ни­же, чем при непосредственном послеродовом введении.

При грудном вскармливании удаление ВМС из-за болевых ощущений и/или кровотечения в течение первых 12 месяцев приходится производить реже на 40% по сравнению с некор­мящими женщинами. Уместно также отметить, что уменьше­ние случаев экспульсии ВМС и снижение вероятности других осложнений в большой степени зависит от умения и опыта врача, который производит введение внутриматочного контра­цептива, а не только от типа вводимого ВМС.

В послеродовом периоде нет противопоказаний к примене­нию барьерных методов предохранения от беременности, кото­рые являются одним из видов негормональной контрацепции и включают в себя:

  • мужские и женские презервативы;

  • спермициды в разных формах (гели, кремы, пасты, пены, губки, диафрагмы, цервикальные колпачки).

Несмотря на меньшую эффективность (75—90%) по сравне­нию с ВМС и гормональными контрацетивами (92—99%), их применение обосновано в связи:


0x01 graphic

  • с поздним восстановлением менструаций;

  • с большим количеством ановуляторных циклов;

  • с более поздним восстановлением фертильности (особен­но у лактирующих женщин) (O'Hanley et al., 1999).

Положительным и в значительной части определяющим для применения барьерных методов в послеродовом периоде является тот факт, что не обнаружено влияния барьерных ме­тодов на грудное вскармливание и, соответственно, на разви­тие вскармливаемых грудью детей. Кроме того, эти методы можно использовать как профилактику распространения и пе­редачи инфекций, передающихся половым путем.

Одним из преимуществ барьерных методов является их дос­тупность и относительно низкая стоимость. В частности, жен­ские и мужские презервативы и спермициды можно приобрес­ти без рецепта.

Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи; может практиковаться для под­держания эрекции (при наличии проблем), а также использо­ваться при редких случаях появления у женщины аллергичес­ких реакций на сперму (в виде отека, зуда и т.д.).

Нередко использование кремов и презервативов, обрабо­танных любрикантом, является методом выбора для кормящих женщин, испытывающих сухость во влагалище после родов.

Важным условием эффективности применения барьерных методов после родов как у кормящих, так и не кормящих гру­дью женщин является соответствие их размеров анатомическим размерам матки и влагалища после родов. Поэтому диафрагма, шеечный колпачок или губка не должны использоваться до тех пор, пока шейка матки и влагалище не примут стабильную форму и соотношения, а матка примет свои исходные размеры. Этот процесс может продлиться до 6—8 нед. и более.

Как правило, использование влагалищных барьерных средств подразумевает использование спермицидов. Контра­цептивная губка предохраняет от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяя со­держащуюся в ней спермицидную субстанцию. Диафрагма и цервикальный колпачок, изготавливаемые из латекса, снижа­ют вероятность контакта шейки матки со спермой и поддер­живают спермицидное желе или крем перед шейкой, способ­ствуя тем самым уничтожению спермицидов, проникших че­рез барьер.

Поскольку латекс также препятствует распространению ви­руса папилломы человека, в том числе и штаммов, предраспо­лагающих к развитию неопластических заболеваний шейки матки, применение диафрагмы (презерватива) способствует


0x01 graphic

профилактике диспластических процессов и рака шейки матки (Davis К. et al., 1999).

Некоторые авторы рекомендуют использовать спермициды как средства резерва (при истощении запасов таблетирован-ных оральных контрацептивов, разрыве презерватива, также в качестве смазочного вещества). Согласно данным многоцент­ровых исследований, риск наступления беременности при ис­пользовании только спермицидов (крем, пена, таблетки, плен­ки) среди типичных потребителей составляет от 3 до 21% (Raymond E. et al., 2004).

Основным недостатком применения губки (тампона), цер-викального колпачка и диафрагмы является то, что они непри­годны для длительного ношения после введения. Спустя 24 ч и: более после начала употребления существует риск развития синдрома токсического шока, вызываемого токсином, выраба­тываемым некоторыми штаммами Stafdococcus aureus. Особен­но это актуально у женщин после родов в период восстановле­ния репродуктивного тракта, когда крайне неблагоприятна за­держка отделяемого из полости матки. Рядом исследователей показано, что неправильное, отличное от рекомендаций, при­менение контрацептивной губки, увеличивает риск развития интоксикации в несколько раз.

Имеются данные о значительном увеличении риска развития инфекции мочевыводящих путей среди женщин, использующих диафрагму. По данным этих исследований, относительный риск инфекций мочевого тракта увеличивается в 2—2,5 раза. Разви­тию острых воспалительных процессов, возможно, способству­ют и уродинамические эффекты, вызванные давлением ободка диафрагмы на уретру. Применение губки может привести к по­вышению вероятности развития кандидоза влагалища. Возмож­но появление побочных реакций в виде крапивницы и аллергии.

Эффективность барьерных методов контрацепции составляет от 2 до 36 беременностей на 100 женщин/лет и зависит от пра­вильности и постоянства их применения. Необходимо объяснять пациенткам, что барьерные методы должны использоваться во время каждого полового акта, согласно рекомендациям произво­дителей и медицинских работников. Нельзя использовать спер­мициды и презервативы с просроченным сроком годности, ис-1 пользовать один и тот же презерватив по нескольку раз, приме­нять при половом акте вместе с презервативом масла и жиры.

Таким образом, своевременный и обоснованный подбор методов контрацепции после родов, кроме предотвращения нежелательной беременности, сохраняет репродуктивное здо­ровье женщины и не оказывает влияния на состав грудного мо­лока и развитие ребенка.


0x01 graphic

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ АБОРТА

Планирование семьи имеет огромное значение для сохра­нения здоровья женщины и ребенка, в связи с чем актуаль­ность проблемы искусственного аборта и контрацепции не вы­зывает сомнения.

Искусственный аборт, удельный вес которого как метода регулирования рождаемости в нашей стране очень высок, час­то является причиной различных заболеваний. Число абортов, производимых в мире, колеблется от 36 до 53 млн и около 1/3 из них составляют нелегальные, которые являются одной из важнейших причин материнской смертности. Женщина реша­ется на прерывание беременности чаще всего исходя из лич­ных мотивов: семейные конфликты, трудности ухода за ребен­ком, неудовлетворительные жилищные условия, нежелание иметь более двух детей, болезни одного из супругов, а в насто­ящее время в нашей стране на первый план выходят экономи­ческие проблемы (Куземин А.А., 2000).

Противопоказаниями к искусственному прерыванию бере­менности являются: острая и подострая гонорея, острые и под-острые воспалительные процессы женских половых органов любой локализации, острые инфекционные заболевания. По­сле излечения этих заболеваний можно проводить прерывание беременности.

В течение длительного времени оптимальным сроком для проведения искусственного аборта считали 6—8 нед. беремен­ности. В литературе неоднократно обсуждался вопрос искус­ственного прерывания беременности при сроке 4—5 нед., по­сле которого беременность продолжала прогрессировать, так как кюреткой не был проверен тот небольшой участок матки, где произошла имплантация плодного яйца. В связи с этим проводить аборт путем выскабливания матки при беременнос­ти менее 6 нед. нецелесообразно.

Прерывание беременности в ранние сроки стало возмож­ным после разработки советскими акушерами нового метода — вакуум-аспирации, а также в связи с разработкой методов ран­ней диагностики беременности. Для диагностики беременнос­ти ранних сроков обычно используют следующие данные: све­дения о менструации, наличие субъективных ощущений (тош­нота, ощущение дискомфорта и т.д.), результаты иммунологи­ческого и ультразвукового обследований.

В настоящее время существует несколько методов удаления плодного яйца: выскабливание матки, вакуум-аспирация, вве­дение мифепристона и простагландинов.

Представления о безобидности операции искусственного прерывания беременности далеки от истины. Так, во время


0x01 graphic

проведения операции искусственного прервывания беремен­ности при удалении плодного яйца происходит травматизация сосудов матки, вследствие чего возникает кровотечение Обычно это кровотечение бывает небольшим, так как в первые недели беременности еще нет плотной связи плодного яйца со слизистой оболочкой матки и при удалении его не травмиру­ются сосуды большого диаметра. Средняя кровопотеря при бе­ременности 6-9 нед. составляет 151+31 мл, а при проведении операции методом вакуум-аспирации кровопотеря несколько ниже.

Патоморфологическое исследование материала, получен­ного при операции прерывания беременности, показало, что при использовании кюретки происходит удаление не только плодного яйца, но и одновременно травматизация базального слоя эндометрия, а также мышечного слоя матки. При гисто­логическом исследовании содержимого матки, полученного при аспирации, пласты базального слоя и элементы миомет-рия встречались несколько реже.

Искусственный аборт является одной из частых причин ги­некологических заболеваний и нарушения детородной функ­ции. Более чем у 10—15%, а по данным Г.П.Парафейник и со-авт. и И.Б.Фроловой (1999) — у 21,7% женщин после операции аборта возникают гинекологические заболевания, почти у по­ловины, перенесших эту операцию, обостряются хронические воспалительные заболевания половых органов.

Наибольшую опасность, несомненно, представляет инфи­цированный аборт. При распространении септической инфек­ции могут развиться сальпингоофорит, частота которого, по данным различных авторов, колеблется от 3,5 до 5,7%, метро-эндометрит — 1,7—3%, параметрит — 1,34%, а также метрит, та­зовый перитонит, тромбофлебит вен матки и многие другие послеабортные инфекционные заболевания (общая частота воспалительных осложнений составляет 8,5%).

Кроме того, довольно частыми осложнениями являются за­держка плодного яйца — 1,27—5,7%, истмико-цервикальная недостаточность — 0,13%, нарушения менструального цикла — 11,4% и другая патология.

Согласно наблюдениям некоторых авторов, эндометрит осложняет течение послеабортного периода почти у 2% жен­щин. По данным О.В.Осадчей и соавт. (1999), частота этих осложнений достигает 7%.

В литературе имеются многочисленные данные о значении степени чистоты влагалища в возникновении послеабортных осложнений. Так, при III степени чистоты воспалительный процесс женских половых органов возникает в 6 раз чаще, чем


0x01 graphic

при II степени. Поэтому перед операцией искусственного аборта необходимы тщательное обследование и санация очагов инфекции.

Наиболее тяжелое осложнение — перфорация матки — встречается, по данным разных авторов, с частотой от 0,01 до 1%. Перфорация матки связана с опасностью повреждения крупных сосудов матки, ранения сальника, петель кишечника, мочевого пузыря. В настоящее время в связи с внедрением в широкую акушерскую практику вакуум-аспирации опасность перфорации матки во время аборта снизилась.

Изучение отдаленных последствий искусственного аборта показало его отрицательное влияние на детородную функцию: возможность возникновения вторичного бесплодия, трубной беременности, самопроизвольных абортов, привычного невы­нашивания.

Возможные последствия искусственного аборта хорошо из­вестны и достаточно серьезны: травмы шейки и тела матки, кровотечения, воспалительные заболевания матки и придат­ков, нарушения менструального цикла, внематочная беремен­ность, бесплодие, гипофункция яичников, синдром поликис-тозных яичников, заболевания шейки матки, невынашивание беременности, повышение риска развития рака эндометрия и молочных желез.

Таким образом, являясь самой частой акушерской операци­ей, искусственный аборт может нанести здоровью женщины труднопоправимые последствия. Поэтому эта операция долж­на производиться в оптимальные сроки, обязательно в меди­цинском учреждении высококвалифицированным врачом при адекватном обезболивании.

Альтернативой хирургическому прерыванию беременности является медикаментозный аборт. Медицинская наука предла­гает различные схемы применения тех или иных препаратов Для прерывания беременности без хирургического вмешатель­ства или облегчающих его производство, а следовательно, и снижающих риск осложнений.

Одним из наиболее эффективных препаратов, используе­мых для осуществления медикаментозного аборта как альтер­нативы хирургическому вмешательству является мифепристон. Исследовательским центром Романвиля во Франции в 70-е го­ды была начата программа исследования стероидов с антигор­мональным действием. В 1980 г. исследования компании Roussel Uclaf привели к созданию мифепристона (RU 486, Ми-фегин), который представляет собой синтетический стероид­ный препарат для перорального применения, являющийся ан­тагонистом прогестерона и глюкокортикоидов.


0x01 graphic

Из-за уникальной способности связываться с внутрикле-точными рецепторами прогестерона, антипрогестиьы являют­ся его ингибитором и проявляют сильные антипрогестагенные свойства. Обнаружено также, что мифепристон в больших до­зах обладает антиглюкокортикоидной активностью; есть дан­ные о его антиэстрогенной (Серов В.Н. и др., 1995; Матвеев­ский Н.А, 2004) и антиандрогенной активности (Кулаков В.И. Прилепская В.Н., 1996).

Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению материнских капилляров в отпадающей оболочке, синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнете­нию простагландиндегидрогеназы. Возросшие в результате этого концентрации простагландинов индуцируют сокраще­ния матки. Изменения, происходящие в отторгающейся тка­ни эндометрия, напоминают те, что имеются при воспале­нии, и сопровождаются дополнительным высвобождением простагландинов. Подобные изменения происходят и в шей­ке матки, но концентрация простагландина Е2 не увеличива­ется в тканях шейки матки, а ее созревание не блокируется нестероидными противовоспалительными средствами. Это объясняется увеличением количества рецепторов простаглан­дина под влиянием мифепристона в цервикальных тканях. Началу сокращений матки предшествует размягчение и рас­ширение шейки матки (ВОЗ, 1990). Вышеперечисленные из­менения имеют сложный характер и до конца не выяснены. Благодаря своему действию на эндометрий, миометрий и| шейку матки мифепристон нашел применение для прерыва­ния беременности сроком до 6 нед. в сочетании с аналогом простагландина.

В настоящее время накоплен клинический опыт медика­ментозного прерывания беременности с применением мифеп­ристона во многих странах: Франции, Австрии, Бельгии, Ки­тае, Дании, Финляндии и в нашей стране.

После искусственного аборта женщины нуждаются в эф­фективной контрацепции, так как происходит достаточно бы­строе восстановление овуляции и повышается вероятность на­ступления непланируемой беременности. Так, по некоторым данным зарубежной литературы, после прерывания беремен­ности в Т триместре овуляция может произойти даже на 11-и день после произведенного аборта.

Подавляющее большинство женщин после аборта остаются сексуально активными, однако им не рекомендуется вступать в половые контакты до прекращения кровянистых выделений.

При отсутствии медицинских противопоказаний женщина после аборта может выбирать любой метод контрацепции.


0x01 graphic

Критерии приемлемости использования эффективных методов контрацепции в послеабортном периоде (пересмотренные ВОЗ в 2004 г.).

Любое состояние, влияющее на выбор контрацепции, мож­но отнести к одной из четырех категорий.

Категория 1 — состояния, при которых нет ограничения к использованию метода (метод можно использовать без ограни­чений).

Категория 2 — состояния, при которых преимущества от ис­пользования данного метода обычно превышают теоретичес­кий или подтвержденный риск (чаще всего метод может ис­пользоваться).

Категория 3 — состояния, при которых теоретический или подтвержденный риск обычно превышает преимущества от использования данного метода (использование метода не ре­комендуется за исключением случаев, когда более подходящий метод недоступен или неприемлем).

Категория 4 — состояния, представляющие неприемлемо высокий риск для пациентки при использовании данного ме­тода (метод не должен использоваться).

Для женщин, перенесших процедуру аборта, возможности применения эффективных обратимых методов контрацепции определены в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Критерии приемлемости по использованию методов контрацепции после аборта, разработанные ВОЗ (2004)

кок

Влагалищное кольцо

Чисто ко

прогестино нтрацептив

вые

ы

В

МС

мини-пили

Депо-Провера

Нор-плант

Си-ВМС

лнг-вмс

1 триместр

1

1

1

1

1

1*

1*

II триместр

1

1

1

1

1

2"

2**

Недавний постсеп­тический аборт

1

1

1

1

1

4*"

4***

Примечания: КОК - комбинированные оральные контрацептивы; Си-ВМС - медьсодержащие ВМС; ЛНГ-ВМС - левоноргестрелсодержащие ВМС (Мирена).

  • ВМС может быть введено сразу же после спонтанного или искусственного аборта.

  • Существуют некоторые опасения по поводу повышенного риска экспульсии при введении ВМС сразу после аборта во II триместре. Местное действие LNG-BMC на инволюцию матки изучено недостаточно.

'** Введение ВМС немедленно после септического аборта может значительно ухудшить состояние женщины. С этой целью может быть использована гормональная контрацепц­ия, которая обладает высокой эффективностью, приемлемостью и является обратимой.


0x01 graphic

Комбинированные оральные контрацептивы являются луч­шим методом контрацепции после искусственного аборта, так как помимо высокой контрацептивной эффективности эти препараты обладают целым рядом лечебных свойств: регулиру­ют менструальный цикл, уменьшают интенсивность и продол­жительность менструальных кровотечений, способствуют про­филактике эндометриоза и воспалительных заболеваний поло­вых органов. Прием таблеток необходимо начать в день аборта. Эффективность данного метода зависит от регулярности и по­следовательности приема. В течение первого года приема кон­трацептива беременность наступает у 1-3 женщин из 100 (Га-тина Т. А., 2001).

Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контра­цептивы различаются по составу и режиму приема. Эстроген-ный компонент современных КОК представлен, как правило, этинилэстрадиолом в дозе, не превышающей 35 мкг (Марве-лон, Мерсилон, Три-Мерси, Регулон, Новинет, Фемоден, Ло-гест, Диане-35, Жанин, Ярина, Силест, Белара и др.). Совре­менные КОК разделяются преимущественно по гестагенному компоненту. В зависимости от режима приема различают од­нофазные, двуфазные и трехфазные препараты. Индекс Перля КОК 0,05-5,0 (Саидова Р.А., 2000).

К гестагенным препаратам (мини-пили), содержащим толь­ко прогестаген в минимальной концентрации, относятся Экс-клютон, Чарозетта, Микролют. Механизм действия мини-пи-лей заключается в способности прогестагенов блокировать овуляцию. По сравнению с КОК мини-пили обладают более низкой эффективностью (индекс Перля составляет 0,3—5,0), однако они являются препаратами выбора в период лактации. Мини-пили по сравнению с КОК вызвают меньшие измене­ния в метаболических процессах.

Большинство ученых считает обоснованным назначение гормональной контрацепции уже в первый день после аборта (Гатина Т.А., 2001; Rosenberg M. et al., 1992).

Первая таблетка КОК должна быть принята не позднее 1 дня после операции, ее контрацептивная защита наступает сразу же, и тогда никаких дополнительных средств защиты не требуется. Начинать использование КОК с 5-го дня после аборта нецелесо­образно. В такой ситуации можно рекомендовать барьерные ме­тоды в сочетании со спермицидами и отложить начало приема первой таблетки до следующей менструации. Первый день мен­струации - лучшее время начала использования КОК.

Однако, несмотря на то что на протяжении последних деся­тилетий оральные контрацептивы значительно усовершенст­вовались, у них есть ряд недостатков. Так как КОК метаболи-


0x01 graphic

зируются в желудочно-кишечном тракте и подвергаются эф­фекту первичного прохождения через печень, их эффектив­ность может быть снижена при рвоте и других расстройствах пищеварения, при одновременном приеме других препаратов или при сочетании с некоторыми пищевыми продуктами. По­мимо этого, комбинированные КОК необходимо принимать ежедневно, желательно в одно и то же время, при этом уровень стероидных гормонов в крови меняется на протяжении суток, а непостоянный уровень в плазме крови может способствовать возникновению соответствующих побочных реакций.

Достаточно много работ свидетельствуют об эффективнос­ти гормональных контрацептивов как средств профилактики и лечения осложнений абортов. Использование КОК способству­ет более быстрому восстановлению менструального цикла. Кроме того, на фоне регулярного менструального цикла уменьшаются объем и продолжительность менструальных кро­вотечений. Около 90% женщин, принимающих КОК, имеют регулярный цикл и меньший объем кровопотери во время мен­струации (в среднем на 50%). Благодаря этому снижается риск развития железодефицитной анемии. Этот аспект является очень важным в настоящее время, особенно у женщин, прибе­гающих к аборту повторно или сразу после родов.

Многочисленные исследования также подтвердили поло­жительное влияние КОК на функцию мозга и эмоциональное состояние женщины, улучшение памяти и настроения. Было установлено, что эстрогенный компонент таблетки снижает концентрацию моноаминооксидазы, что способствует повы­шению уровня серотонина, повышает возбудимость мозга и способствует тем самым улучшению настроения. Длительное без перерывов применение КОК приводит к более выраженно­му положительному результату, что является важным в процес­се реабилитации женщин после аборта (Gullebaud J., 1991; Muntendam P., 1992; Genazzani A., 1997).

Недостатки КОК явились предпосылками к созданию аль­тернативных методов гормональной контрацепции, которые позволили значительно расширить возможности индивидуаль­ного выбора врачом и пациенткой приемлемого для нее конт­рацептивного средства. До последнего времени такими альтер­нативными методами являлись инъекционные (Депо-Прове-ра) и имплантационные (Норплант) контрацептивы, гормоно-содержащие внутриматочные системы (Мирена), а в послед­ние годы были разработаны контрацептивные пластыри и вла­галищные кольца.

Контрацептивный пластырь ЕВРА — это легкая для приме­нения форма современной микродозированной гормональной


0x01 graphic

контрацепции: благодаря новой лекарственной форме — плас­тырю (трансдермальная терапевтическая система) — каждый пластырь выделяет 150 мкг норэлгестромина и 20 мкг этинил-эстрадиола в течение 24 ч, который наклеивается 1 раз в неде­лю и обеспечивает надежный эффект. После аборта примене­ние пластыря можно начать сразу, или на 21-й день после аборта, или в 1-й день менструации.

Влагалищное кольцо НоваРинг представляет собой гибкое прозрачное кольцо, которое содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,78 мг этоногестрела. Каждое кольцо предначначено для применения в течение 1 менструального цикла, включающего 3 нед. его применения и 1 нед. перерыва. Весьма важным явля­ется то, что кольцо легко вводится и извлекается самой женщи­ной, при этом эластичность и мягкость кольца позволяют и женщине, и партнеру не испытывать никаких неприятных ощу­щений. Благодаря равномерному высвобождению гормонов из кольца создается стабильный гормональный фон, что обеспе­чивает хороший контроль цикла. Кроме того, НоваРинг не тре­бует ежедневного использования, что является удобным для женщин. После аборта применение кольца можно начать сразу или в 1 -й день после первой самостоятельной менструации.

После искусственного аборта можно использовать инъекци­онные контрацептивы пролонгированного действия, такие как Депо-Провера. Они обладают высокой эффективностью, удоб­ны в применении, оказывают лечебное действие при гипер­пластических процессах эндометрия. Недостатками инъекци­онных контрацептивов являются нарушения менструального цикла (ациклические кровянистые выделения, аменорея), прибавка в весе, отсроченное восстановление фертильности. Первую инъекцию делают сразу же после аборта и повторяют каждые 3 месяца.

Учитывая то, что у большинства пациенток на фоне приме­нения инъекционных контрацептивов изменяется характер менструального цикла, необходимо перед началом контрацеп­ции провести соответствующую консультацию, предупредить о возможных побочных реакциях и отсроченном восстановле­нии фертильности.

После аборта можно также применять имплантационную контрацепцию: Норплант, содержащий левоноргестрел, и Им-планон, содержащий дезогестрел. Преимуществами импланта-тов у женщин после аборта являются высокая эффективность (близка к эффекту женской стерилизации), длительное дейст­вие, отсутствие необходимости контроля за приемом препара­та, лечебный эффект. Недостатками данного вида контрацеп­ции являются нарушения менструального цикла, хирургичес-


0x01 graphic

кий метод введения препарата, необходимость в специально обученном персонале, риск возникновения послеоперацион­ных осложнений. Норплант вводится в условиях операцион­ной через небольшой разрез кожи плеча сразу же после произ­веденного аборта. Эффективность данного метода контрацеп­ции составляет от 0,2 до 1 беременности на 100 женщин в тече­ние 1 года применения препарата.

Использование внутриматочных средств после аборта связа­но с риском развития побочных реакций и осложнений чаще, чем при обычном использовали ВМС. Это болевой синдром, экспульсии, воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, перфорация матки.

В некоторых странах введение внутриматочного контра­цептива производится сразу же после произведенного аборта в I триместре беременности, при отсутствии инфицирования матки. При введении ВМС после аборта необходима особая осторожность во избежание перфорации матки, поэтому ВМС должно вводиться опытным специалистом.

В исследованиях P.Fylling и F.Lerve (1999) была выявлена корреляционная зависимость между видом контрацепции и возрастом женщины, числом родов и абортов. Согласно на­блюдениям авторов, рожавшие и замужние женщины исполь­зуют после аборта внутриматочные контрацептивы в 2 раза ча­ще, чем нерожавшие молодые женщины, которые отдают предпочтение гормональной контрацепции, в частности оральным эстроген-гестагенным препаратам (35%) и гестаген-ным препаратам типа мини-пили (7%).

До сих пор нет единого мнения о времени введения ВМС — непосредственно в конце аборта или в отдаленные сроки после операции. Некоторые авторы рекомендуют вводить контра­цептив в полость матки непосредственно после неосложнен-ного аборта (Прилепская В.Н. и др., 1991; Перминова С.Г., 1991;Хэтчер Р., 1994).

Полагают, что при введении ВМС сразу после аборта, про­изведенного в сроки 6-7 нед., осложнения крайне редки. Однако если аборт был произведен в более поздние сроки, риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий значительно возрастает.

По нашему мнению, внутриматочный контрацептив лучше ввести через 4—6 нед. после произведенного аборта (после 1—2 самостоятельных менструаций). Эту точку зрения разделя­ют многие исследователи и клиницисты, так как такой подход является более физиологичным.

По мнению P.Lahteenmaki (1996), введение ВМС непосред­ственно после аборта также является обоснованным, посколь-


0x08 graphic

0x01 graphic

ку у 50% женщин в первом менструальном цикле отмечается овуляция и возможно наступление нежелательной беремен­ности.

ЛНГ-ВМС (левоноргестрелсодержащие внутриматочные системы) создавались с целью совместить контрацептивные и терапевтические свойства гормональных средств с достоин­ствами немедикаментозных внутриматочных: длительный срок применения (до 5 лет), обратимость противозачаточного дейст­вия, лечебные свойства. По эффективности ЛНГ-ВМС прирав­нивают к необратимой трубной стерилизации (Luukkainen T. et al., 1986). ЛНГ-ВМС можно вводить в любое время цикла (при условии, что беременность исключена), сразу после аборта в 1 триместре и при отсутствии инфекции, после родов — не ранее чем через 6 нед. (Прилепская В.Н., Тагиева А.В., 1998).

Применение ВМС после аборта снижает число повторных абортов на 10—15%.

Достаточно надежными и эффективными средствами конт­рацепции у женщин после аборта являются барьерные методы (мужские и женские презервативы, цервикальные колпачки, губки, диафрагмы). Применение их в сочетании со спермици-дами повышает их эффективность.

Преимуществами барьерных методов контрацепции явля­ются: профилактика заболеваний, передающихся половым пу­тем, отсутствие системных влияний на организм женщины, ми­нимальное число противопоказаний, доступность. Эффектив­ность данного метода контрацепции зависит от правильности и постоянства применения.

Хирургическая стерилизация может быть произведена сразу после аборта, если хирург уверен в отсутствии инфицирования половых путей. Это соответствует закону о стерилизации (см. раздел «Добровольная хирургическая стерилизация»). По­скольку процедура стерилизации необратима, необходимо, чтобы пациентки, остановившие свой выбор на стерилизации, принимали добровольное и сознательное решение об этом ви­де контрацепции. Осложнения аборта являются противопока­занием к хирургической стерилизации сразу после операции прерывания беременности.

После хирургической стерилизации на 100 женщин прихо­дится от 0,2 до 1 беременности в течение 1 года после опера­ции. Неэффективность метода может быть следствием восста­новления проходимости маточных труб.

Естественные (физиологические) методы контрацепии (пе­риодическое воздержание от половой жизни, температурный, календарный, симптотермальный) обладают более низкой эф­фективностью, а также требуют высокой мотивации поведе-


0x01 graphic

ния. Эти методы не рекомендуется использовать сразу после произведенного аборта, поскольку трудно определить время овуляции, методы ненадежны до наступления первой после аборта менструации.

Преимуществом данных методов является их безопасность и отсутствие побочных эффектов, недостатком — низкая эффек­тивность по сравнению с другими методами контрацепции.

При применении естественных методов контрацепции на каждые 100 женщин приходится от 10 до 30 беременностей, что ограничивает их применение у женщин после аборта ввиду ма­лой эффективности.

Таким образом, женщины после аборта нуждаются в эф­фективной и длительной контрацепции. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход в подборе контра­цептива, который бы помог женщине восстановить и сохра­нить свое репродуктивное здоровье. Методы контрацепции после аборта представлены в таблице 3.2.

В НЦ АГиП РАМН накоплен большой опыт применения контрацептивов после аборта. Использовались 3 метода конт­рацепции: гормональный, внутриматочный и барьерный.

Таблица 3.2

Методы контрацепции после аборта

Состояние

Категория

Комментарии

Низкодозир

ованные КО

К и влагалищная рилизинг-система

1 триместр

1

КОК и НоваРинг можно начинать применять сразу

II триместр

1

после проведения аборта

После септического аборта

1

Чисто прогестиновые

контрацеп

тивы (мини-пили, депо-провера, норплант)

1 триместр

1

Применение прогестагенов сразу после аборта

II триместр

1

безопасно

после септического аборта

1

Внутримат

очные контрацептивы

1 триместр

1

ВМС можно вводить сразу после искусственного аборта

II триместр

2

Существуют опасения в связи с риском экспульсии ВМС

После септического аборта

4

Существует значительный риск инфекции

Примечание: данные представлены в соответствии с «Критериями приемлемости по использованию методов контрацепции после аборта», разработанными ВОЗ (2004).


0x01 graphic

В качестве гормональных контрацептивов весьма эффектив­ны комбинированные оральные контрацептивы Марвелон, ко­торый содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестре-ла, и Логест, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гес-тодена.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффек­тивности и приемлемости этих препаратов. Ни у одной пациент­ки при длительности контрацепции 12 мес. не наступила бере­менность. Побочные реакции, как правило, носили транзитор-ный характер и самостоятельно исчезали в течение первых 3 ме­сяцев приема контрацептивов. Марвелон и Логест не оказывали влияния на артериальное давление, состояние шейки матки, ли-пидный обмен и систему гемостаза, практически не влияли на углеводный обмен у большинства пациенток. Помимо этого, препараты оказывали положительный эффект при дисменорее.

В качестве внутриматочного контрацептива использовали различные внутриматочные средства: Copper Т-380 А и ЛНГ-ВМС Мирена.

Эффективность внутриматочной контрацепции составила 100%. Таким образом, эффективность внутриматочной конт­рацепции у женщин после аборта достаточно высока.

Необходимо отметить, что основным осложнением при ис­пользовании ВМС было нарушение менструального цикла, ко­торое встречалось практически у всех наблюдаемых пациен­ток. Клинически нарушения менструального цикла проявля­лись в виде необильных межменструальных кровянистых вы­делений в течение 3—6 менструальных циклов.

Воспалительных заболеваний за период наблюдения не ди­агностировано. Возможно, такая высокая приемлемость внут­риматочной контрацепции связана с тщательным отбором женщин для данного метода предохранения от беременности и прфилактическим назначением доксициклина на протяжении 7 дней после аборта.

В качестве барьерного контрацептива использовался Фар-матекс («Иннотек Интернсиональ», Франция). Это губка, про­питанная спермицидом (хлорид бензалкония), которая вво­дится непосредственно перед коитусом и размещается на шей­ке матки. Губку можно оставлять во влагалище до 30 ч. Фарма-текс обладает двойным действием:

  1. обеспечивает защиту от непланируемой беременности У большинства женщин;

  2. обладает антисептическим и дезинфицирующим дейст­вием, что обеспечивает некоторую защиту от проникновения инфекции в шейку матки, снижает риск заболеваний органов малого таза и развития патологии шейки матки.


0x01 graphic

Использование Фарматекса является достаточно эффек­тивным методом контрацепции, хотя и уступает по надежнос­ти гормональному и внутриматочному методам. У части жен­щин вызывает дискомфорт и чувство жжения и требует высо­кой мотивации поведения, что является негативным моментом его использования.

Таким образом, проблема аборта и его осложнений у жен­щин является очень актуальной. Именно этот контингент па­циенток должен обладать высокой мотивацией поведения для использования современных контрацептивных средств.

Вовремя рекомендованный и правильно подобранный ме­тод контрацепции в этих ситуациях может значительно снизить число повторных нежелательных беременностей и абортов.


Глава 4

КОНТРАЦЕПЦИЯ

У ЖЕНЩИН

С ЭНДОКРИННЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ


0x01 graphic

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В большинстве случаев назначение контрацепции женщи­нам с экстрагенитальной патологией, и в частности с сахарным диабетом (СД), не отличается от назначения ее здоровым жен­щинам. Сложность возникает в консультировании до и в тече­ние ее использования. У данной категории женщин могут быть использованы любые методы контрацепции. Однако наличие СД требует от врача понимания проблемы, владения навыками специального консультирования по поводу возможности ис­пользования того или иного метода; необходимо учитывать возможность возникновения побочных эффектов. Выбор ме­тода контрацепции должен быть основан на взаимопонимании врача и клиента и базироваться на индивидуальном, информи­рованном и обоснованном подходе к каждой пациентке.

Эпидемиология

По данным многочисленных отчетов Всемирной организа­ции здравоохранения, в структуре хронических болезней са­харный диабет занимает стабильное третье место после сердеч­но-сосудистых и онкологических заболеваний. Распростра­ненность СД увеличивается во всех промышленно-развитых странах мира. Ожидается, что к 2010 г. в мире им будут болеть около 220 млн человек. В настоящее время больных с СД на­считывается более 150 млн, из них 80 млн - это женщины ре­продуктивного возраста, и у 50% из них диабет имеет скрытое течение и еще не диагностирован (данные американской Ассо­циации по изучению диабета, 2001).

В настоящее время под сахарным диабетом принято пони­мать группу метаболических нарушений различной этиологии, характеризующихся развитием хронической гипергликемии, изменениями углеводного, жирового и белкового обмена и приводящих к острым или поздним микро- и макрососудис-тым осложнениям, полиневропатии и другим изменениям в Различных органах и системах.


0x01 graphic

Согласно последней этиологической классификации, са­харный диабет подразделяется на СД 1-го типа, СД 2-го типа, гестационный диабет и другие типы СД (генетический, лекар­ственный, инфекционный).

Сахарный диабет 1-го типа обусловлен абсолютной недо­статочностью инсулина в результате повреждения р-клеток поджелудочной железы. Критериями, согласно которым боль­ных можно отнести к этому типу СД, являются гипергликемия (уровень глюкозы в крови более 6,1 ммоль/л), молодой возраст в дебюте СД, острое начало заболевания, снижение массы те-ла, низкий уровень С-пептида в крови, склонность к кетоаци-дозу и возможность достижения компенсации гликемии ис­ключительно введением многократных инъекций инсулина в течение суток (интенсифицированная инсулинотерапия). СД 1-го типа — это диабет молодых и диагностируется у 5—10% всех больных диабетом. Он встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Манифестация СД 1 -го типа ча­ще всего приходится на возраст от 5 до 15 лет.

Сахарный диабет 2-го типа развивается в результате возник­новения относительной недостаточности инсулина, инсулино-резистентности или/и дефекта его секреции. При его возник­новении необходимы рациональное питание и пероральные препараты, снижающие уровень сахара в крови. Распростра­ненность СД этого типа выше, чем СД 1-го типа. Он чаше ди­агностируется у женщин, чем у мужчин. Его половые различия особенно ощутимы в возрасте старше 40—45 лет. 80% этих па­циенток страдают ожирением. Приблизительно в 50% случаев именно СД 2-го типа протекает бессимптомно и диагностиру­ется поздно (обычно случайно при диспансеризации), т.е. тог­да, когда уже имеются поздние осложнения, вызванные хрони­ческим нарушением углеводного обмена.

Гестационный диабет диагностируется во время беремен­ности. Его частота увеличивается с возрастом. Обычно у этих пациенток отмечается нарушение толерантности к углеводам, которая возвращается к норме после завершения беременнос­ти. Нарушение толерантности к углеводам определяют у 10% женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Однако необходимо иметь в виду, что у 70% этих женщин в дальнейшем, спустя 3—5 лет и более, развиваются СД (приблизительно 3% случаев в год) и его осложнения (сердечно-сосудистые заболевания, ретинопа­тия, нефропатия и невропатия).

У пациенток с нарушением толерантности к углеводам за­частую диагностируется метаболический синдром (ожирение, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, снижение концентрации липопротеинов высо-


0x01 graphic

кой плотности (ЛПВП), повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглициридов (ТГ). Соблюде­ние правил рационального питания и снижение веса приводят к нормализации этих параметров и помогают предотвратить или снизить риск развития этого серьезного заболевания (Si-ri L. et al., 1998).

Таким образом, гестационный СД - это первый индикатор нарушения метаболизма углеводов, уникальная возможность для врачей обратить внимание на факторы риска и прибегнуть к ранней профилактике возникновения СД и его осложнений.

Диагностика СД и нарушений толерантности к углеводам

Нормальный уровень глюкозы натощак в капиллярной или венозной крови колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л. Диагноз СД может быть поставлен при неоднократном повышении уровня глюкозы натощак в цельной крови более 6,1 ммоль/л; в плазме крови — более 7 ммоль/л.

Уровень глюкозы натощак в пределах 5,5—6,1 ммоль/л тре­бует проведения теста толерантности к глюкозе (ТТГ).

Уровень гликемии в капиллярной крови через 2 ч после на­грузки глюкозой менее 7,8 ммоль/л указывает на нормальный ТТГ, более 7,8 и менее 11,1 ммоль/л свидетельствует о нарушен­ной толерантности к углеводам, а при гликемии в венозной кро­ви более 11,1 ммоль/л устанавливается диагноз сахарного диабе­та. При нарушении толерантности к углеводам необходимо иметь в виду, что эта категория женщин является группой повы­шенного риска по возможному возникновению СД в дальней­шем. Критерии диагностики СД приведены в таблице 4.1.

Осложнения сахарного диабета

СД давно стал медико-социальной проблемой, так как при­водит к ранней инвалидности и смертности. Высокая смерт­ность у женщин с СД — это результат их основного заболевания и связанных с ним осложнений.

Наиболее часто встречаются острые осложнения СД — это диабетический кетоацидоз у женщин с СД 1-го типа и некетоа-цидотический гиперосмолярный синдром у женщин с СД 2-го ти­па. Гипогликемия — одно из общих осложнений лечения СД. Имеются данные, что она в 1,5 раза чаще встречается именно у женщин. Гипогликемия и кетоацидоз — это наиболее часто встречающиеся причины смерти молодых людей с СД 1-го ти­па. Острых осложнений можно избежать при условии надлежа­щего обучения навыкам самоконтроля за своим состоянием и свободного доступа к учреждениями здравоохранения.


0x01 graphic

Таблица 4.1

Критерии диагностики сахарного диабета (Дедов И.И. и др., 2003)

Концентрация глюкозы в моль/л (мг%)

Цель

ная кровь

Плазма

венозная

капиллярная

венозная

Норма

Натощак

3,3-5,5 (59-99

3,3-5,5 (59-99)

4,0-6,1 (72-110

Через 2 ч после нагрузки глюкозой

<6,7(<120)

<7,8(<140)

<7,8 (<140)

Сахарный диабет

Натощак

>6,1 (>110)

>6,1 (>110)

>7,0(>126)

Через 2 ч после нагрузки глюкозой или приема пищи

>10,0(>180)

>11,1 (>200)

>11,1 (>200)

Случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от приема пищи

>10,0(>180)

>11,1 (>200)

>11,1 (>200)

Нарушен

ие толерантности

к глюкозе

Натощак

<6,1 (<1Ю)

<6,1 (<110)

<7,0(<126)

Через 2 ч после нагрузки глюкозой

>6,7<10,0 (>120 < 180)

>7,8<11,1 (>140<200)

>7,8<11,1 (>140<200)

Нару

шенная гликемия

натощак

Натощак

>5,6<6,1 (>100<110)

>5,6<6,1 (>100<110)

>6,1 <7,0 (>110<12б)

Через 2 ч после нагрузки глюкозой

<6,7(<120)

<7,8 (<140)

<7,8(<140)

Некоторые авторы к острым осложнениям СД относят также острые инфекционные заболевания, которые диагностируются значительно чаще у женщин с СД, чем в общей популяции. Наи­более часто встречаются инфекции мочеполового тракта, канди-дозные вульвовагиниты и бактериальный вагиноз. Женщин с СД следует относить к группе риска по возникновению генитальных инфекций и патологии шейки матки, в том числе и предраковых процессов. Это имеет существенное значение для женщин с СД не только потому, что клинические симптомы этих заболеваний ухудшают самочувствие и снижают качество жизни, но и потому, что данная патология может привести к кетоацидозу, карбункулу почек, папиллярному некрозу, а у беременных женщин — к уве­личению материнской и перинатальной смертности.

Хронические осложнения СД включают в себя специфическую диабетическую микрососудистую болезнь. Триада микрососу-


0x01 graphic

дистых осложнений — это ретинопатия, нефропатия и невро­патия. Макрососудистые осложнения, включающие гипертони­ческую болезнь, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, инфаркт, цереброваскулярные нарушения, инсульт и болезнь переферических сосудов, объясняют многие причины повы­шения риска потери трудоспособности и смертности у жен-шин с СД. Появление и прогрессирование этой патологии уве­личивается с возрастом, длительностью течения СД и степе­нью его компенсации. Хронические осложнения СД наблюда­ются и могут прогрессировать как при СД 1 -го типа, так и при СД 2-го типа (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998).

До применения инсулина считали, что беременность у жен­щин с СД может возникнуть только в 5% случаев, а уровень ма­теринской и перинатальной смертности достигал 30 и 60% со­ответственно. Современные достижения в области диагности­ки и профилактики СД позволили максимально отдалить по­явление и прогрессирование сосудистых осложнений и тем са­мым увеличить продолжительность репродуктивного периода у данной категории женщин.

В настоящее время принято считать, что способность к за­чатию у женщин с СД такая же, как и у здоровых (Дедов И.И. и др., 2003; Межевитинова Е.А., 2004; Прилепская В.Н., 2005). Так, по данным Е.А.Межевитиновой (2004), к моменту анкети­рования 68,4% женщин с СД имели в анамнезе беременность, причем 77,1% из них — 2 беременности и более.

Во время беременности у женщин с СД (как и у здоровых) отмечается появление физиологической резистентности тка­ней к инсулину, в результате чего развивается гипергликемия, увеличивается потребность в инсулине, снижается порог раз­вития кетоацидоза и гипогликемии. Кроме того, наблюдаются изменения метаболических процессов, что приводит в свою очередь к увеличению риска возникновения врожденных по­роков развития плода.

У женщин с уже диагностированным СД риск пороков раз­вития у плода существенно возрастает, если на ранних сроках беременности определяется повышенный уровень гликозили-рованного гемоглобина (НЬ А), который отражает степень компенсации углеводного обмена за последние 3 месяца, и в норме он должен быть не более 6,2%. В недавних исследова­ниях было обращено внимание на важность эугликемии в процессе всего эмбриогенеза. Эти же исследования показали, что достижение и поддержание эугликемии до беременности и в течение первых 8 недель приводит к 4-5-кратному сниже­нию риска возникновения врожденных пороков развития плода.


0x01 graphic

Таблица 4.2

Риск для матери и плода при сочетании сахарного диабета и беременности

Риск для плода

Крупный плод (макросомия) Болезнь гиалиновых мембран Гипогликемия, гипербилирубинемия,

гипокальциемия Тромбоз почечных вен Гипертрофическая кардиомиопатия Асфиксия новорожденных Врожденные пороки развития плода Мертворождение Перинатальная смертность

Риск для матери

Невынашивание беременности

Гестоз II половины беременности

Многоводие

Ухудшение течения основного заболевания

Почечная инфекция

Вульвовагиниты

Внутриутробная инфекция

Преждевременные роды

Повышенная частота кесарева сечения

Травма родовых путей в связи с рождением крупного

плода Операционные и послеоперационные осложнения

У женщин с сахарным диабетом при непланируемой бере­менности высок процент осложнений беременности и родов: многоводие, преэклампсия, преждевременные роды, травмы родовых путей, крупный плод, мертворождение и др. (табл. 4.2).

Кроме того, беременность может быть пусковым моментом к появлению и прогрессированию сосудистых осложнений СД, таких как артериальная гипертензия или диабетическая нефропатия. Беременность может также спровоцировать пере­ход простой ретинопатии в пролиферативную (Petersen К. et al., 1994).

При адекватном гликемическом контроле частота осложне­ний беременности и родов снижается. Поэтому любые меро­приятия, в том числе и контрацепция, направленные на пред­упреждение возникновения осложнений, как у женщины с СД, так и у ее будущего потомства, должны проводиться заблаго­временно и в соответствии со стандартами ВОЗ. Идеальная компенсация заболевания должна быть достигнута за 3—6 мес. до зачатия.

По данным Е.А.Межевитиновой (2006), женщины с СД — это группа женщин, которые не хотят иметь детей из-за состо­яния здоровья или имеют одного ребенка. Отмечается крайне низкий процент использования тех или иных методов контра­цепции. Большинство женщин контрацептивы не используют, а численность семьи планируют путем абортов. Так, у 69,4% пациенток в анамнезе отмечаются аборты, которые в 55,6% случаях осложняются кровотечением, в 16,7% — воспалитель­ными заболеваниями органов малого таза. Более того, аборт до


0x01 graphic

12 нед. беременности оказывает неблагоприятное влияние на течение СД, приводит к декомпенсации основного заболева­ния и усугубляет его тяжесть у каждой второй пациентки.

Гипергликемия, недостаток инсулина и аутоиммунные на­рушения приводят к изменению всех видов обмена веществ, нарушают функции организма на клеточном уровне, приводя к патологическим изменениям практически во всех органах и системах. Так, у женщин репродуктивного возраста с СД отме­чена высокая частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Среди экстрагенитальной патологии наиболее часто наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания (82%), патология ЖКТ и гепатобилиарной системы (58,7%) и мочевы-делительной системы (36,4%). Хронические сосудистые осложнения основного заболевания в виде микро- и макроан-гиопатий наблюдаются у 34,3% женщин. Среди гинекологи­ческой патологии наиболее часто встречаются: генитальные инфекции (вульвовагиниты различной этиологии) — 90,9%, доброкачественная патология молочных желез — 68,2%, пред­менструальный синдром и дисменорея — 65,5 и 63,6% соответ­ственно. У 61,1 % женщин с СД на фоне хронических часто ре­цидивирующих вульвовагинитов отмечается та или иная пато­логия шейки матки, причем у каждой 3-й из них диагностиру­ется лейкоплакия, которая в ряде случаев (18%) сочетается с ЦИН различной степени выраженности; у 63,6% женщин от­мечаются ВЗОМТ в анамнезе, у 44% — доброкачественные опу­холевидные образования яичников, у 36,3% — нарушения мен­струального цикла (олигоменорея, мено- и метроррагии), у 30% пациенток диагностируется СПКЯ (Межевитинова Е.А., 2006).

Исходя из вышесказанного, не вызывает сомнений то, что женщины с СД должны планировать беременность заблаговре­менно и начинать с нормализации уровня глюкозы в крови, стабилизации и лечения экстрагенитальной и гинекологичес­кой патологий, что без использования современных методов контрацепции не представляется возможным. Кроме того, больные СД — это группа пациенток, которая, по критериям ВОЗ 2004 г., относится к категории женщин, у которых непла-нируемая беременность, даже если она желанна, может при­вести к неблагоприятным последствиям: появлению и прог-рессированию сосудистых осложнений основного заболева­ния, усугублению экстрагенитальной и гинекологической па­тологий, инвалидизации молодых женщин, ухудшению качес­тва жизни и повышению смертности.

Подбор и назначение контрацепции женщинам с сахарным диабетом — это нелегкая задача. С одной стороны, им необхо-


0x01 graphic

дима эффективная контрацепция, так как использование не­эффективной может привести к возникновению незапланиро­ванной беременности и ее последствиям, с другой — имеется опасность увеличения риска возникновения различных ослож­нений, вызванных контрацепцией, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) при использовании внутриматочного средства, метаболические и сосудистые осложнения при использовании гормональной контрацепции, проявление состояний, связанных с анестезией и хроническим повреждением тканей при длительно существующем диабете, послеоперационная гиперагрегация и повышение риска тром-боэмболических осложнений, особенно у пациенток с ретино­патией, нефропатией, невропатией, атеросклерозом, ИБС и другими сердечно-сосудистыми осложнениями при проведе­нии стерилизации. Хотя исследования, посвященные данному вопросу, малочисленны и противоречивы, как ни парадоксаль­но, беременность для таких женщин представляет гораздо больший риск, чем контрацепция.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что у данной категории женщин могут быть рекомендованы различные методы конт­рацепции только после специального консультирования.

В некоторых случаях могут быть использованы барьерные методы контрацепции при учете общих показаний и противо­показаний. Они не оказывают системного влияния на орга­низм и могут использоваться женщинами с сосудистыми осложнениями основного заболевания, с нарушениями в сис­теме гемостаза и липидном спектре крови, находящимися в стадии неадекватного контроля при длительно существующем диабете. Кроме того, барьерные методы являются единствен­ным средством контрацепции, который защищает от ИППП, что особенно актуально для сексуально активных подростков (Григорян О.Р. и др., 2005).

Однако барьерные методы требуют серьезного обучения, чтобы быть эффективными, и не всегда приемлемы для пары. Презервативы имеют достаточно высокий процент отказа от их использования (5—10%). Процент неудач составляет 16 бере­менностей на 100 женщин в течение 1 года использования, а при использовании спермицидов он составляет 29. Необходи­мо учитывать возможность развития аллергических реакций, а также более частое возникновение вульвовагинитов у данной категории пациенток.

Ритмический (естественный) метод контрацепции также не оказывает влияния на углеводный, липидный обмен и пара­метры системы гемостаза у женщин с СД, однако он предпола­гает половое воздержание или использование презервативов в


0x01 graphic

наиболее опасный для возникновения беременности период. Эффективность этого метода также низка — 25 беременностей в течение 1 года использования. Этот метод может оказаться неприемлемым для женщин с олигоменореей или для тех, у ко­торых время овуляции трудно предсказать.

Для некоторых женщин с СД, закончивших планирование семьи, и/или для тех, кому беременность противопоказана, ме­тодом выбора может стать стерилизация. Это эффективный ме­тод контрацепции, однако в России используется крайне редко (около 1%) и имеет свои недостатки: необратимость и повы­шенный риск возникновения тромбоэмболии, инфекций и других осложнений, связанных с оперативным вмешательст­вом и анестезией, особенно у женщин с неадекватным контро­лем углеводного обмена и сосудистыми осложнениями. У жен­щин с тяжелым декомпенсированным диабетом использова­ние этого метода не рекомендуется. Необходимо учитывать, что проведение инвазивных операций в целом и хирургичес­кой стерилизации в частности у больных с СД 1-го и 2-го типов требует госпитализации пациентки за 2—3 дня до начала про­цедуры, тщательного наблюдения за уровнем гликемии и ее оптимизации. Кроме того, если у женщины диагностирован СД 2-го типа и она находится на лечении таблетированными препаратами длительного действия, то такую пациентку необ­ходимо перевести на лечение инсулином, так как существует высокий риск развития гипогликемии в момент проведения оперативного вмешательства. Основные проблемы, возникаю­щие у пациенток с сахарным диабетом при инвазивных проце­дурах (в частности, при хирургической стерилизации), пред­ставлены в таблице 4.3.

Таблица 4.3

Основные проблемы, возникающие при инвазивных процедурах у пациенток с сахарным диабетом

Терапевтические

Связанные с

неудовлетворительным

метаболическим контролем

Связанные с хроническим повреждением тканей

Инсулинотерапия при

голодании Всасывание инсулина при

подкожном введении Гипогликемия, вызванная

сахароснижающими

препаратами Лактацидоз, вызванный

бигуанидами

Низкая сопротивляемость к

инфекциям Плохое заживление ран Повышенная склонность к

тромбозам

Высокая частота поражений

артерий атеросклерозом Пролиферативная

ретинопатия Повреждение

периферических нервов Автономная нейропатия

(кардиореспираторные

нарушения) Почечная недостаточность


0x01 graphic

Одним из надежных методов контрацепции для женщин с СД являются внутриматочные средства, так как они не оказыва­ют системного влияния на организм и обеспечивают длитель­ную защиту от нежелательной беременности. Однако следует учитывать, что снижение иммунологической реактивности при СД способствует развитию любой инфекции, в том числе и ВЗОМТ у этих пациенток.

Причинами воспалительных процессов могут быть экстра-генитальные заболевания и искусственные аборты, а также глюкозурия, создающая благоприятные условия для размноже­ния микроорганизмов. Глюкозурия и изменение нормальной кислотности отделяемого влагалища при СД провоцируют воз­никновение вульвовагинитов. Последние чаще вызываются грибами рода Candida. У больных СД нередко наблюдается со-четанная инфекция, вызванная ассоциацией микроорганиз­мов (Абакарова П.Р., 2000; Fidel P. et al., 1996).

Вначале исследователи относились настороженно к введе­нию ВМС у женщин с СД. В дальнейшем опасение, что при этом наблюдается более частое возникновение инфекции, не оправдалось. В настоящее время считается, что повышенный риск возникновения ВЗОМТ существует только в момент вве­дения и в течение последующих 20 дней после введения ВМС. При сахарном диабете риск не выше, чем у здоровых женщин. Единственным противопоказанием к введению ВМС у данной категории женщин является наличие ИППП, случайных поло­вых связей и более 2 половых партнеров.

Внутриматочную контрацепцию можно назначать рожав­шим женщинам с СД, имеющим моногамные устойчивые по­ловые связи и не страдавшим ранее ВЗОМТ. Для профилакти­ки воспалительных процессов назначают доксициклин — 200 мг за 1 ч до введения ВМС и 100 мг через 12 ч, или эритро­мицин — 500 мг за 1 ч до введения ВМС и такую же дозу спус­тя 6 ч, или азитромицин — 500 мг за 1—2 ч до введения ВМС од­нократно (Межевитинова Е.А., 2006).

Заслуживают внимания результаты ретроспективного ис­следования, опубликованные в 1980 г. J.Steel и U.Duncan, со­гласно которым беременность у женщин с СД на фоне ВМС наступает гораздо чаще, чем у здоровых (36 и 4% соответствен­но).

При исследовании с помощью электронного микроскопа контрацептивов, удаленных из-за беременности, C.Gosden и соавт. (1982) обнаружили более выраженную коррозию медной оплетки ВМС у женщин с СД по сравнению с контрацептива­ми, удаленными у здоровых женщин. Соответственно в первом случае, по данным химического анализа, было обнаружено по-


0x01 graphic

вышенное содержание хлоридов и сульфатов в медной прово­локе (40% ВМС). Авторы предположили, что изменение угле­водного обмена при СД изменяет свойства меди и ведет к сни­жению эффективности ВМС. Однако последующие исследо­вания эти данные не подтвердили.

Таким образом, внутриматочные средства достаточно эф­фективны для женщин с СД. Наиболее приемлемы для них длительно действующие медьсодержащие, например ВМС T Cи-380A.

ВМС — лучшее средство для женщин старшего возраста, с большой длительностью заболевания СД, уже имеющих детей и не планирующих беременность в ближайшем будущем. Кро­ме того, это лучший метод контрацепции для женщин с раз­личными сосудистыми осложнениями (гипертоническая бо­лезнь, ретинопатия, нефропатия и др.).

Необходимо учитывать, что у женщин с СД 1-го типа часто наблюдаются меноррагии и дисменорея и использование медьсодержащих ВМС может усугубить данные состояния. В этой ситуации одним из перспективных методов контрацеп­ции является использование ЛНГ-ВМС Мирена. Данное сред­ство сочетает в себе положительные свойства оральных конт­рацептивов и ВМС, нивелирует их отрицательные эффекты. Мирена уменьшает процент женщин, страдающих дисменоре-ей, способствует уменьшению объема кровопотери и профи­лактике анемии, снижает частоту развития восходящей инфек­ции, уменьшает риск развития гиперплазии и рака эндомет­рия. По контрацептивной эффективности Мирена сравнима с хирургической стерилизацией. Ее теоретическая и практичес­кая эффективность составляет 0,1 в пересчете на индекс Пер-ля. Кроме того, в отличие от стерилизации, ее эффект полнос­тью обратим.

Исследования, проведенные в НЦ АГиП РАМН (Прилеп-ская В.Н., Межевитинова Е.А., Роговская СИ., Абакаро-ва П.Р., 2000—2005 гг.), показали, что Мирена не оказывает от­рицательного влияния на углеводный, липидный обмен и па­раметры системы гемостаза, не увеличивает потребность в введении инсулина и не приводит к появлению и прогресси-рованию сосудистых осложнений у женщин с СД, находящих­ся в условиях адекватного метаболического контроля, не име­ющих диабетических ангиопатий и других противопоказаний к использованию гормонального и внутриматочного метода контрацепции.

Хотя гормональная контрацепция является высокоэффек­тивным методом, однако ее использование у женщин с СД ра­нее не рекомендовалось, так как на фоне использования КОК


0x01 graphic

могут возникнуть трудности в контроле за уровнем гликемии и может увеличиться риск развития серьезных тромбоэмболи-ческих нарушений. Кроме того, сосудистые осложнения, ха­рактеризующие СД, могут быть отражением изменений в ли-пидном спектре крови, системе гемостаза, фибринолиза и эн-дотелиальной функции сосудов и назначение КОК в таких си­туациях может усугубить эти изменения. Комбинированное действие КОК и СД на метаболизм ассоциируется с развитием кардиоваскулярных изменений (Айламазян Э.К. и др., 2001).

Прогресс в контрацептивной технологии и появление низ­ко- и микродозированных препаратов последнего поколения привели к значительному снижению риска возникновения тромбоэмболии, метаболических нарушений и дало возмож­ность использовать их женщинам с СД.

Низкодозированные КОК или чисто прогестиновые контра­цептивы (ЧПК) могут применяться у молодых женщин с СД в состоянии адекватного контроля, небольшой длительностью заболевания, не страдающих ССЗ, при условии тщательного наблюдении за ними в процессе контрацепции. Наиболее при­емлемым методом контрацепции у таких женщин являются низкодозированные КОК, с высоким индексом селективнос­ти, особенно у тех пациенток, у которых выявляются в анамне­зе ретенционные кисты яичников.

Консультация эндокринолога необходима в первую очередь для исключения сосудистых осложнений и правильного под­бора дозы инсулина. Женщины с ангиопатиями не должны ис­пользовать КОК из-за возможного влияния ОК на метаболи­ческие процессы организма и прогрессирования ССЗ (Меже-витинова Е.А., 1998).

Перед использованием КОК целесообразно обучение паци­енток основным правилам приема препаратов и необходимому самоконтролю за своим состоянием.

Обучение должно быть основано на взимодействии пациен­тки и врача. Цель обучения состоит в том, чтобы больные:

  • грамотно и активно проводили самоконтроль заболева­ния, не допуская осложнений;

  • в различных ситуациях (в процессе лечения, беременнос­ти и планирования семьи) имели полную информацию по диабету, его осложнениям и возможности их профилакти­ки или минимизации;

  • были полностью информированы о положительных и от­рицательных качествах КОК, ВМС и альтернативных ме­тодов контрацепции.

Одновременно с обучением необходимо обследование па­циентки. Оно должно быть мультидисциплинарным, включая


0x01 graphic

консультацию диабетолога, диетолога, терапевта, кардиолога, нефролога, невропатолога, офтальмолога, акушера-гинеколо­га, умеющего вести женщин группы высокого риска, психоло­га, социального работника и других специалистов по необхо­димости.

Обследование должно начинаться с тщательного изучения истории болезни: жалобы, наследственность, возраст, при кото­ром был диагностирован СД, степень контроля и особенности течения СД, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и вред­ных привычек (употребление алкоголя, курение и т.д.), наличие живых детей, уровень информированности о своем заболева­нии и его осложнениях и степени и возможности обучения.

Необходима оценка массы тела и артериального давления, так как гипертоническая болезнь у данной группы пациенток наблюдается значительно чаще. Считается, что верхним преде­лом нормальных величин для женщин с СД является АД 130/80 мм рт.ст. Пациентки должны тщательно обследоваться и получать необходимую терапию. При неконтролируемом АД или невозможности его контроля назначение КОК у женщин с СД противопоказано.

Необходима оценка углеводного обмена. Неадекватный контроль СД увеличивает риск развития осложнений при ис­пользовании современных гормональных методов контрацеп­ции. В таблицах 4.4 и 4.5 представлены показатели контроля углеводного обмена у женщин с СД 1-го и 2-го типов.

При консультировании также должны учитываться:

  • влияние беременности на течение СД;

  • факторы риска для здоровья, связанные с контрацепцией и беременностью;

Таблица 4.4

Основные показатели контроля углеводного обмена у пациенток с СД 1 -го типа вне беременности

Показатель

Здоровые женщины

Адекватный контроль

Неадекватный контроль

Глюкоза (цельная

капиллярная кровь):

натощак (перед едой)

4,0-5,0 ммоль/л (70-90 мг/дл)

5,1-6,5 ммоль/л (91-120 мг/дл)

>6,5 ммоль/л (>120 мг/дл)

после еды

4,0-7,5 ммоль/л (70-135 мг/дл)

7,6-9,9 ммоль/л (136-160 мг/дл)

>9,5 ммоль/л (>160 мг/дл)

перед сном

4,0-5,0 ммоль/л (70-90 мг/дл)

6,0-7,5 ммоль/л (110-135 мг/дл)

>7,5 ммоль/л (>135 мг/дл)

НЬА1с

<6,2%

6,2-7,0%

>7,5%


0x01 graphic

Таблица 4.5

Критерии компенсации СД 2-го типа

Показатель

Компенсация

Субкомпенсация

(адекватный

контроль)

Декомпенсация

(неадекватный

контроль)

Глюкоза (цельная капиллярная кровь, самоконтрол

ь):

Натощак (перед едой)

5,0-5,5 ммоль/л

5,6-6,5 ммоль/л

>6,5 ммоль/л

После еды

<7,5 ммоль/л

7,5-9,0 ммоль/л

>9,0 ммоль/л

НЬА1с

6,0-6,5%

> 6,5%

> 7,5%

Общий ХС

< 4,8 ммоль/л

4,8-6,0 ммоль/л

>6,0 ммоль/л

ХС-ЛПНП

< 3,0 ммоль/л

3,0-4,0 ммоль/л

>4,0 ммоль/л

Хс-ЛПВП

> 1,2 ммоль/л

1,0-1,2 ммоль/л

< 1,0 ммоль/л

ТГ

< 1,7 ммоль/л

1,7-2,2 ммоль/л

>2,2 ммоль/л

  • стадия течения диабета;

  • выбор женщины и возможность использования того или иного желаемого ею метода контрацепции;

• оценка мотивации поведения конкретной пациентки.
Для профилактики сосудистых осложнений в процессе

контрацепции необходима динамическая оценка состояния липидного спектра крови и основных параметров гемостаза с индивидуальным динамическим наблюдением за пациентками на фоне ее использования.

Лабораторные исследования должны включать определе­ние липидного спектра крови, гликозилированного гемогло­бина, микроальбуминурии, креатинина, параметров системы гемостаза. Должны быть исследованы функция печени, щито­видной железы, состояние яичников, молочных желез, шейки матки, сердечно-сосудистой системы, исключены гениталь-ные инфекции и инфекции, передающиеся половым путем.

Выбор гормонального метода контрацепции у женщин, страдающих СД, должен осуществляться совместно гинеколо­гом и эндокринологом (диабетологом). Это обусловлено тем, что в течение первых месяцев может потребоваться изменение в терапии СД. Кроме того необходима оценка женщиной и врачом принимаемых препаратов, так как многие из них могут снизить эффективность КОК.

Если уровень глюкозы в крови и кровяное давление контро­лируются, то при приеме ОК не отмечается прогрессирования клинических проявлений сосудистых осложнений, ухудшения метаболических показателей (липидного спектра крови), значи-


0x01 graphic

мых изменений коагулограммы. Если на фоне ОК наблюдаются ухудшение гликемического контроля, гиперкоагуляция или на­рушения липидного спектра крови, необходима консультация эндокринолога с целью коррекции дозы вводимого инсулина.

Гормональная контрацепция (КОК и ЧПТ) и ВМК могут с успехом применяться у женщин репродуктивного возраста, страдающих СД, находящихся в стадии удовлетворительного контроля углеводного обмена, не имеющих сосудистых ослож­нений СД.

КОК могут быть назначены женщинам с СД и уровенем гликозилированного гемоглобина не выше 7%, уровенем ХС не более 6,5 ммоль/л только в том случае, если нет семейной предрасположенности к ССЗ и других факторов риска. Если таковые имеются, необходимо предложить альтернативный метод контрацепции. У женщин с СД необходим мониторинг углеводного, липидного обмена и системы гемостаза в процес­се контрацепции каждые 3 месяца. Пациентки с СД обладают высокой мотивацией поведения, что обеспечивает, как прави­ло, соблюдение режима приема гормональных контрацепти­вов, их надежность и приемлемость.

Одной из проблем, с которой сталкиваются акушеры-гине­кологи, является подбор контрацепции женщинам с гестаци-онным СД в анамнезе и нарушением толерантности к глюкозе. По критериям ВОЗ (2004), гестационный СД не является про­тивопоказанием к назначению гормональных методов контра­цепции при условии сохранения нормальной толерантности к углеводам в течение 1 года до назначения препаратов. Эти па­циентки должны контролировать гликемию, АД, массу тела, проводить ТТГ не реже 1 раза в 6 мес.

Беременность допустима при уровне гликемии натощак не более 5,3 ммоль/л, перед приемом пищи — не более 5,8 ммоль/л, через 1 ч после еды - не более 6,7 ммоль/л, уровне гликозили­рованного гемоглобина - не более 7%, отсутствии частых (бо­лее 3 раз в неделю) состояний гипогликемии, отсутствии или стабилизации гинекологической и экстрагенитальной патоло­гий.

Беременность абсолютно противопоказана при наличии ишемической болезни сердца, почечной недостаточности (кли­ренс эндогенного креатинина более 50 мл/мин, креатинин сы­воротки крови более 2 мг/дл, протеинурия более 2 г/сут., некон­тролируемая артериальная гипертензия более 130/80 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии), тяжелая гастроэнтеропатия (гастропарез, диарея). Медицинские показания для прерыва­ния беременности пациенткам с сахарным диабетом (Приказ МЗ РФ №302 от 28.12.93):


0x01 graphic

  • СД у обоих родителей;

  • СД инсулинорезистентный с наклонностью к кетоацидозу;

  • СД + ангиопатия, ретинопатия, нефросклероз с гипер-тензией и азотемией;

  • СД + туберкулез в активной форме;

  • СД + резус-отрицательная кровь;

  • повторная гибель детей с пороками развития.

Таким образом, по критериям использования контрацепти­вов ВОЗ 2004 г., женщины с СД — это группа пациенток, кото­рая должна применять те или иные методы предохранения от беременности с целью сохранения здоровья. Они имеют право на принятие решения относительно контрацепции. При этом риск беременности у таких пациенток должен сопоставляться с риском, связанным с использованием того или иного контра­цептива. Женщины с сахарным диабетом относятся к 1-й кате­гории по использованию барьерных, естественных методов контрацепции и ВМС. Гормональной контрацепцией могут пользоваться женщины с СД как 1-го, так и 2-го типа, с дли­тельностью основного заболевания не более 20 лет, не имею­щие сосудистых и других осложнений основного заболевания и владеющие навыками самоконтроля.

Отсутствие контрацепции у такого сложного контингента больных может явиться причиной тяжелых осложнений-абор­та, родов и, в целом, непланируемой и нежеланной беремен­ности, значительно ухудшить течение основного заболевания и состояния здоровья женщины. Обученные пациентки с СД обладают высокой мотивацией поведения, что обеспечивает соблюдение режима приема ОК, их контрацептивную надеж­ность и относительную безопасность. Только такой подход мо­жет способствовать безопасному применению различных кон­трацептивов у больных СД женщин, обеспечивать стабильно хорошее состояние и полноценную жизнь.

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ

Ожирение — серьезная медико-социальная и экономичес­кая проблема современного общества. Актуальность ее опреде­ляется в первую очередь высокой распространенностью, так как 1/4 населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму (табл. 4.6). По прог­нозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости его уровень к 2010 г. возрастет в среднем еще на 8%, а к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение» (Bray G., 1998).


0x01 graphic

Ожирение — не просто избыток жира в организме, это сложная патология, которую в настоящее время расценивают как хроническое рецидивирующее заболевание, способствую­щее проявлению и развитию многих сопутствующих болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и ухудшаю­щих ее качество. Факторы развития ожирения многообразны и могут воздействовать как совместно, так и обособленно. Наи­более распространенными из них являются: особенности пове­дения (гиподинамия, переедание), генетическая предрасполо­женность, нарушения функции эндокринной системы, влия­ние окружающей среды.

Существует зависимость распространенности ожирения и от пола (табл. 4.7).

Таблица 4.6

Распространенность ожирения в некоторых странах мира (ВОЗ, 1997)

Страна

Год

Возраст, лет

Распространенность, % мужчины женщины

Великобритания

1995

6-64

15

16,5

Финляндия

1991

20-75

14

11

Объединенная Германия

1992

22-65

20,5

26,8

Нидерланды

1995

20-59

8,4

8,5

США

1991

20-74

19,7

24,7

Канада

1991

18-74

15,0

15,0

Австралия

1991

20-65

7,8

8,9

Иран

1994

20-74

2,5

7,7

Япония

1993

20+

1,7

2,7

Китай

1992

20-45

1,2

1,6

Таблица 4.7

Зависимость избытка веса и ожирения от пола пациента (ВОЗ, 2003)

Страна

Изб

ыток веса, %

Ож

ирение, %

мужчины

женщины

мужчины

женщины

Великобритания

37

25

8

12

Шотландия

39

45

12

21

Финляндия

63

49

19

18

США

42

51

31

35


0x01 graphic

В соответствии с имеющимися на сегодняшний день дан­ными, ожирение представляет собой гетерогенную группу рас­стройств, имеющих в большинстве своем невыясненную этио­логию. Хотя предложено несколько классификаций ожирения ни одна из них не является универсальной.

В прошлом ожирение было принято относить к эндогенно­му или экзогенному. Однако в дальнейшем было показано, что уровень наших знаний недостаточен для применения такой классификации.

В недавно проведенных исследованиях было предложено де­ление ожирения на гиперпластически-гипертрофический и ги­пертрофический типы в зависимости от особенностей распреде­ления адипоцитов (жировых клеток) в организме. Как правило, у лиц с гиперплазией и гипертрофией адипоцитов ожирение начи­нается в детстве, и прогноз в отношении снижения массы тела хуже. Ожирение, развивающееся в более старшем возрасте, обычно характеризуется гипертрофией адипоцитов без их гипер­плазии. Если рассматривать важность определения типа ожире­ния в отношении женского населения, то некоторые исследова­ния, в которых была обнаружена склонность к прибавке веса по­сле беременности (гипертрофическое ожирение), позволили предположить, что у женщин с гипертрофическим типом ожире­ния вероятность доказанной фертильности более высока, чем у женщин с гиперпластически-гипертрофическим ожирением.

Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложе­ния жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических фак­торов риска. В настоящее время абдоминальное ожирение рас­сматривается как один из основных компонентов метаболи­ческого синдрома. В 1988 г. G.Reven ввел термин «синдром X», или метаболический синдром, под которым подразумевался сле­дующий симптомокомплекс:

  • инсулинорезистентность;

  • нарушение толерантности к глюкозе (вплоть до клини­ческих проявлений сахарного диабета);

  • гиперинсулинемия;

  • повышение уровня триглицеридов и ЛПНГТ;

  • снижение уровня ЛПВП;

  • артериальная гипертензия;

  • «верхний» тип ожирения.

У лиц с «синдромом X» повышен риск развития ИБС, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний такая же, как у больных сахарным диабетом 2-го типа.


0x01 graphic

Характер распределения жира определяется особенностями секреции гормонов половых желез и коры надпочечников, а центральную роль играет конверсия андростендиона в эстрон в жировой ткани. Фактором риска сердечно-сосудистых и дру­гих сопутствующих ожирению заболеваний является висце­ральное ожирение, что обусловлено специфическими анатомо-физиологическими свойствами такой жировой ткани. Она луч­ше кровоснабжается, метаболически наиболее активна, а ади-поциты имеют высокую плотность R-адренорецепторов (сти­муляция которых ведет к липолизу) при относительно низкой плотности а-адренорецепторов и инсулиновых рецепторов (их стимуляция подавляет липолиз). Образование жировой ткани в области бедер и ягодиц регулируется главным образом фер­ментом липопротеинлипазой. В этих областях в основном про­исходят процессы липогенеза, а активность липолиза низкая, в связи с чем гипоидное ожирение, как правило, не влияет на здо­ровье и сказывается лишь на внешнем облике женщины.

Интенсивный липолиз в жировой ткани абдоминально-висцеральной области приводит к увеличению содержания свободных жирных кислот в системном кровотоке, из-за чего возникают характерные для абдоминального ожирения нару­шения метаболизма: инсулинорезистентность, повышение уровня глюкозы, инсулина, ЛПОНП и триглицеридов крови.

Жировые клетки (адипоциты) продуцируют лептин, являю­щийся интегратором нейроэндокринных функций и способст­вующий использованию и утилизации энергоресурсов. Нару­шение процессов метаболизма может быть связано с отсутст­вием лептина, нарушением регуляции его секреции или резис­тентностью к его действию. Однако на практике был всего один или два случая из тысяч обследованных индивидуумов, когда дефицит лептина являлся доказанной причиной ожире­ния людей. Более того, многие исследователи полагают, что уровень лептина у тучных людей повышен в сравнении с худы­ми; это свидетельствует о том, что ожирение у человека связа­но скорее с резистентностью лептина, чем с его дефицитом.

Уровень лептина снижается при продолжительном голода­нии, но состав питательных компонентов в рационе на него не влияет. Уровень лептина ниже у ВИЧ-положительных пациен­тов и больных анорексией; он снижается у тучных пациентов по мере снижения жировой массы. Считается, что лептин — надежный маркер общего ожирения и четко коррелирует с дру­гими маркерами жировой ткани (Flegal K.M. et al., 1999).

Большие трудности в лечении ожирения создает тот факт, что жировая ткань не является метаболически гомогенной. В адипоцитах имеются а2- и В-адренорецепторы, способству-


0x01 graphic

ющие липолизу, количество и активность которых неодинако­вы в адипоцитах разных участков тела, что и создает гетероген­ность жировой ткани (Seidell J., Flegal К., 1997).—.

Найдены различия в действии инсулина и катехоламинов на жировые депо различной локализации (Albu J. et al., 1999-) Паратгормон вызывает липолиз лишь в жировых депо женщин и интактен у мужчин (Katan M., 2002). Чувствительность жира в депо разной локализации к липолитическим влияниям неод­нородна. Распад жира активнее происходит в жировой ткани расположенной в области подбородка, шеи, над- и подклю­чичных ямок. Наиболее стабильным и трудно поддающимся распаду является жир, находящийся на передней брюшной стенке и, особенно, в области ягодиц. Абдоминальные депо легче подвергаются липолизу, чем подкожные.

Разные свойства жировых отложений обусловлены тем, что количество катехоламиновых рецепторов на мембранах адипо-цитов, расположенных в области подбородка, шеи, верхней по­ловины грудной клетки, значительно превосходит количество рецепторов в жировых клетках в области живота, ягодиц, бедер. Ясно, что любые способы воздействия на жировую ткань вызы­вают липолиз в основном в тех отложениях жира, в которых мно­го катехоламиновых рецепторов, в то время как жировой «фар­тук» и «галифе» практически не поддаются терапии. Помимо ад-ренорецепторов, на скорость липолиза в жировых депо влияет разная активность липопротеинлипазы: она максимальна у жен­щин в области бедер, минимальна как у женщин, так и у мужчин в сальнике. Вопрос о повышении активности липазы не изучен.

Вещества, выделяемые жировой тканью, обладают биоло­гическим действием и влияют на метаболические процессы в тканях различных систем организма или непосредственно, или опосредованно через нейроэндокринную систему (ЦНС-ги-поталамус—жировая ткань). Избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов и активных, циркулирующих в крови эстрогенов, изменяется секреция гонадотропин-рили-зинг-гормонов, гормонов аденогипофиза и яичников.

Развитие женского организма от рождения до созревания и угасания репродуктивной функции принято разделять на от­дельные периоды, которые характеризуются определенными морфологическими и функциональными особенностями. В любом из этих периодов фактор возникновения ожирения может оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление и функцию репродуктивной системы.

Данные об особенностях функции репродуктивной систе­мы при ожирении достаточно разноречивы. Так, более дли­тельную репродуктивную жизнь при ожирении связывают с


0x01 graphic

более ранним менархе и плейотропическим действием мута­ции (33-АР-гена на ряд физиологических систем, включая ин­декс массы тела и репродуктивный статус. Некоторые авторы ранний возраст менархе считают не только фактором, влияю­щим на репродуктивную систему, но и независимым прогнози-руюшим фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений ожирения (Macdiarmid J. et al., 1999).

Влияние различных факторов на анаболические процессы в организме реализуется через нервную и эндокринную системы. Установлено, что гипоталамус — центр энергетического баланса, куда поступают сигналы с периферии. Сложные нейрогумораль-ные связи позволяют считать гипоталамус основным регулято­ром и в системе репродукции. Гипоталамус управляет расходом энергии через вегетативную нервную систему, гормоны гипофи­за, широко вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему. Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой оси сочетается с ожирением. Наличие ожирения приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения (Macdiarmid J. et al., 1999).

Для клиницистов больные с ожирением сложны и для диаг­ностики, и для проведения лечения. У женщин с избыточной массой тела часто наблюдается неадекватная реакция на на­значение того или иного лечения. В случае наступления бере­менности врач также встречается с различными осложнения­ми: угроза прерывания беременности, нередко гипотрофия плода, развитие гестозов, вплоть до тяжелой формы — экламп­сии и гибели плода. В связи с этим пациенток с ожирением следует относить к группе риска по возникновению самых раз­личных осложнений репродуктивного процесса. Это осложне­ния в родах и послеродовом периоде: нарушения родовой де­ятельности, преждевременное или запоздалое излитие около­плодных вод, а следовательно, и высокая частота оперативных вмешательств. Нередко приходится проводить родоразреше-ние путем операции кесарева сечения, при этом очень высока частота репродуктивных потерь.

В гинекологической практике часто не учитывается то, что при лечении практически всех заболеваний, сопровождаю­щихся ожирением, основным или первым этапом ведения Женщин должно быть снижение веса.

Учитывая, что большинство женщин, страдающих гипер­трофическим ожирением, сохраняют фертильность, на этапе снижения массы тела для улучшения общего здоровья, качест­ва жизни и получения здоровой желанной беременности, а также для более успешной потери массы тела таким пациент-кам необходима эффективная и приемлемая контрацепция.


0x01 graphic

Несмотря на разнообразие методов контрацепции, подо­брать адекватный способ для пациентки с ожирением весьма сложно, ввиду многообразия сопутствующей патологии.

В последние годы все большую популярность приобретает гормональная контрацепция благодаря высокой эффективнос­ти, превосходящей другие методы контрацепции. Кроме того гормональная контрацепция помимо основного эффекта обла­дает терапевтическими возможностями при различной гинеко­логической патологии, что весьма актуально для женщин с ожирением. Вместе с тем, существуют общепринятые абсо­лютные противопоказания к использованию гормональной контрацепции, независимо от массы тела пациентки. Так как значительный избыток массы тела (ИМТ>30) специалистами интерпретируется по-разному, а ожирение как таковое являет­ся относительным противопоказанием к применению гормо­нальной контрацепции, то при ее назначении больным с ожи­рением врач должен подходить в каждом случае индивидуаль­но, учитывая возможные системные эффекты, которые под­робно описаны в соответствующем разделе руководства (см. гл. «Гормональная контрацепция»).

Следует помнить, что у большинства пациентов, страдаю­щих ожирением, изменена функция печени, а стероиды-вызы-вают изменение функции печени и степени холестаза. ОК про­тивопоказаны или должны применяться у больных с ожирени­ем с большой степенью осторожности при любых активных за­болеваниях печени, особенно при наличии желтухи. При ин­фекционном гепатите прием ОК может быть возобновлен по-сле восстановления функции печени.

Оральные контрацептивы, ожирение и гепатобилиарная система

При выборе метода контрацепции необходимо помнить, что беременность может быть более серьезной нагрузкой для печени, чем прием ОК. При наличии в анамнезе указаний на холестатическую желтуху в период беременности или хрониче­скую идиопатическую желтуху, при возникновении желтухи, связанной с приемом ОК, применение гормональных контра­цептивов не показано. При болезнях желчного пузыря ОК не способствуют образованию камней.

Оральные контрацептивы, ожирение и эндокринные железы

Прием ОК не оказывает существенного влияния на функ­цию коры надпочечников и щитовидной железы. Не выявлена причинная взаимосвязь между использованием комбиниро-


0x01 graphic

ванных ОК и гипофизарными аденомами. Однако проявление галактореи у женщин с ожирением при приеме ОК является показанием для углубленного обследования и отмены ОК.

Оральные контрацептивы, ожирение и возраст

Важное значение имеет возраст, в котором женщина может начать принимать гормональные контрацептивы для преду­преждения непланированной беременности.

Ранее существовало предубеждение по отношению к назна­чению оральной контрацепции девушкам-подросткам. В насто­ящее время такие представления отвергнуты. В любом случае прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую альтернативу беременности и тем более аборту в подростковом возрасте. Было доказано, что ОК не оказывают влияния на рост тела и не увеличивают риск возникновения аменореи.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в период, предшествующий менопаузе. В особенности для жен­щин с избыточной массой тела и ожирением, так как последст­вия прерывания непланированной беременности и донашива­ние беременности на фоне ожирения и сопутствующей ему па­тологии повышают риск репродуктивных потерь многократно. В тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы другие методы контрацепции, когда исключены факторы рис­ка сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, возможен прием ОК до наступления менопаузы. Возраст женщины не так важен при отсутствии тяжелых факторов риска. Создание современных ОК с низкими дозами гормонов позволяет ис­пользовать их некурящими женщинами старше 35 лет. Препа­ратом выбора в этом возрасте могут быть препараты, содержа­щие только гестагены.

Продолжительность применения гормональной контрацепции

При постоянном врачебном контроле, отсутствии абсолют­ных противопоказаний женщины могут продолжать прием ОК в течение многих лет даже на фоне избыточной массы тела при условии отсутствия набора веса и хорошей приемлемости. Не существует достаточно оправданных причин для периодичес­кого воздержания от приема гормональных контрацептивов.

Взаимодействие ОК с лекарственными препаратами, в том числе применяемыми при лечении ожирения

В случае назначения гормональных контрацептивов жен­щинам с ожирением необходимо учитывать возможность их


0x01 graphic

лекарственного взаимодействия с целым рядом препаратов проявляющееся в ослаблении контрацептивного эффекта в случае их одновременного применения. К таким препаратам относятся:

  • анальгетики;

  • антибиотики и сульфаниламиды;

  • противоэпилептические средства;

  • снотворные и транквилизаторы;

  • нейролептики;

  • противодиабетические средства;

  • гиполипидемические средства;

  • цитостатики;

  • миорелаксанты.

В настоящее время выбор гормональных контрацептивов в России достаточно широк и в зависимости от вида и дозы эс-трогенного и гестагенного компонентов возможности инди­видуального подбора препарата значительно возросли. Но несмотря на изобилие контрацептивов, в частности комбини­рованной оральной контрацепции, и исходя из вышеизло­женного, для пациенток с избыточной массой тела и ожире­нием наиболее подходят препараты, содержащие гестагены: чисто прогестиновые оральные контрацептивы, подкожные имплантаты, внутриматочные рилизинг-системы, инъекци­онные контрацептивы. Данное положение полностью под­тверждают «Критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ» (2004), в которых чисто прогестиновым контрацептивам присвоена первая категория приемлемости, т.е. ожирение считается состоянием, при котором нет ограни­чений для использования данных методов контрацепции. Что касается комбинированных контрацептивов (КОК, накож­ный пластырь ЕВРА, влагалищное кольцо НоваРинг), то, со­гласно критериям приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ от 2004 г., при ИМТ>30 им присвоена тре­тья категория приемлемости, т.е. ожирение 2—4-й степени считается состоянием, при котором рекомендовано исполь­зование более приемлемых в данной ситуации методов конт­рацепции. О схемах применения различных контрацептивов, содержащих только гестагены, можно прочитать в соответст­вующих главах.

Подбор контрацепции для фертильных женщин, стра­дающих ожирением, особенно при ИМТ>30 - задача сложная, и при ведении таких пациенток следует неуклонно руковод­ствоваться критериями ВОЗ и учитывать индивидуальное состояние здоровья каждой женщины на момент подбора кон­трацепции. К контрацептивным средствам, не оказывающие


0x01 graphic

системного влияния, относятся ВМС, барьерные методы, есте­ственные методы контрацепции.

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ

Характеристика патологии

Гиперандрогения (ГА) — это состояние, обусловленное из­быточной продукцией или нарушением различных звеньев ме­таболизма андрогенов («мужских» гормонов). Они являются основной причиной гирсутизма — избыточного роста волос на теле женщины, который встречается у 5—10% населения земно­го шара, себореи — избыточной жирности кожи и волос, встре­чающейся в различные периоды жизни у 60—70% женщин, а также acne vulgaris — угрей, которые беспокоят от 20 до 50% мо­лодых женщин, а также встречаются и в более зрелом возрасте. ГА вызывает различные нарушения функции репродуктивной системы, может быть причиной бесплодия, а также психоэмо­циональных рассройств в связи с косметическими проблемами.

Известно, что состояние кожных покровов нередко связано с репродуктивной функцией. При выраженных косметических дефектах кожи у многих женщин развиваются невротические состояния, которые опосредованно отражаются на состоянии репродуктивной системы. Так, исследованием И.В.Кондратен­ко (2001) было показано, что длительное существование acne vulgaris и их нерациональное лечение у молодых женщин вы­зывало выраженные психоличностные изменения, что, в свою очередь, усугубляло течение других заболеваний. У большинст­ва обследованных женщин невротизация выражалась в тре­вожности, напряжении, беспокойстве, растерянности, раздра­жительности, безынициативности и ряде других переживаний, связанных с неудовлетворенностью и социальной недооцен­кой. Ранее такие женщины не могли рассчитывать на полно­ценную медицинскую помощь, которая, как правило, своди­лась к редким визитам к косметологу и назначению малоэф­фективных наружных средств.

В настоящее время известно, что многие аспекты состояния кожных покровов связаны с метаболизмом гормонов, в част­ности недостатком выработки эстрогенов и повышенной про­дукцией андрогенов, поэтому возможности терапии заболева­ний кожи значительно расширились, и первое место в терапии занимают гормональные контрацептивы.

Выявлено, что не только акне, но и некоторые другие де­фекты со стороны кожи, которые могут беспокоить женщину, являются андрогензависимыми. Так, повышение роста волос,


0x01 graphic

сальность кожи и волос наряду с развитием акне, алопеция или характерное выпадение волос на голове также напрямую связа­ны с повышением продукции или активности отдельных фрак­ций андрогенов.

Достижения последних лет в различных областях науки по­зволили расширить понимание метаболизма андрогенов в женском организме. Стало известно, что половые стероиды андрогены не только определяют мужскую половую диффе­ренциацию у мужчин, но и активно участвуют в функциониро­вании женского организма, поскольку рецепторы к андроге-нам имеются во многих органах: в коже и мышцах, головном мозге и почках, яичниках и др. Андрогены играют важную роль не только в состоянии репродуктивной системы женщины (участвуют в механизме регрессии фолликула в яичниках, сти­мулируют синтез лептина и др.), но также участвуют в созрева­нии костной ткани, синтезе липидов различной плотности, выработке факторов роста, обмене инсулина, напрямую связа­ны с состоянием иммунной системы и т.д.

В физиологических концентрациях андрогены стимулиру­ют функцию сальных и потовых желез, а также волосяных фол­ликулов, поскольку в данных дериватах кожи имеются андро-гензависимые рецепторы. Как известно, к волосяному фолли­кулу примыкают следующие структуры кожи: сальная железа (их обычно 2—3), потовая железа и мышца, поднимающая во­лос. Волосяной фолликул хорошо иннервируется на всем про­тяжении от луковицы до эпидермиса и обильно кровоснабжа-ется, будучи окруженным капиллярами. Считается, что реак­ция волосяных фолликулов на андрогены зависит от их лока­лизации, а наиболее чувствительными к повышенной актив­ности данных гормонов являются сальные железы.

Известно, что общее количество сальных желез у человека достигает 200 000, а суммарное количество вырабатываемого сала за сутки достигает 50 г. В результате этого на коже образу­ется защитная водно-липидная пленка, которая имеет слабо­кислую среду (рН = 4,5—6,5) и способна препятствовать раз­множению микробов на поверхности кожи. Частое употребле­ние мыльных средств с щелочной реакцией разрушает защит­ную пленку, поэтому предпочтительным является применение жидких сортов мыла с нейтральной средой. Активность саль­ных желез определяется рядом факторов: половой принадлеж­ностью, возрастом, окружающей средой, состоянием эндо­кринной, нервной, репродуктивной систем и др.

Важную роль в повышении салообразования играет гипер-андрогения, одним из симптомов которой может быть себорея. Себорея рассматривается как заболевание кожи, при котором


0x01 graphic

имеется избыточное салообразование и изменение состава сального секрета вследствие накопления большого количества свободных жирных кислот. Кроме гиперандрогении на разви­тие себореи влияют стресс, желудочно-кишечная патология, недостаток витаминов, другие соматические заболевания, ко­торые влияют на качество и количество кожного сала. При се­борее подавляются бактерицидные свойства водно-липидной пленки, кожное сало скапливается в протоках желез и на по­верхности кожи, создавая условия для развития пиококковой и другой инфекции. Вслед за этим развиваются acne vulgaris.

Acne vulgaris в настоящее время считаются полиморфным мультифакторным заболеванием волосяных фолликулов и сальных желез, которое встречается чаще у женщин молодого возраста. Акне наблюдаются у лиц и мужского (35%), и жен­ского (23%) пола. В этиологии акне кроме гиперандрогении важную роль играют также дисбаланс липидов, возрастание патогенности таких возбудителей, как Propionibacterium acne (P. acne), Staphylococcus epidermidis и других кокков, липофиль-ных дрожжей типа Pitirospporum (P. ovale et orbiculare), и нару­шение процессов кератинизации. Кожное сало у больных с ак­не нередко содержит меньше линолевой кислоты, чем у здоро­вых людей, что способствует десквамации эпителиальных кле­ток и образованию ретенцио иного гиперкератоза акроворонки сального фолликула. В результате активизируются указанные выше возбудители, которые продуцируют липазу, усиливают десквамацию кератинизированных клеток устья фолликула, приводя его к закупорке и воспалительной реакции.

Выделяют невоспалительные и воспалительные акне. Не­воспалительные можно подразделить на закрытые (белые) и открытые (черные) комедоны. Воспалительные бывают по­верхностные (папуло-пустулезные), глубокие (конглобатные, индуративные) и осложненные (абсцедирующие, флегмоноз-ные, келлоидные и т.п.). Конглобатные акне характеризуются появлением на спине, груди, лице крупных узлов, располагаю­щихся глубоко в дерме, иногда захватывающих верхние отделы подкожно-жировой клетчатки. Такие узлы очень болезненны, остро выражено перифокальное воспаление. Образования со временем разрешаются, оставляя пигментированные пятна и РУбцы.

Характеристика волос определяется расовой принадлеж­ностью и индивидуальными особенностями человека. Обнов­ление волоса происходит каждые 5—6 лет. Удлиняется волос в среднем на 1 см в месяц. В сутки выпадает от 40 до 80 волос. Толщина волоса зависит от возраста. Так, в младенчестве их толщина составляет 20—40 мкм, у взрослого человека —


0x01 graphic

70—100 мкм, в старости — 50—70 мкм. Самые толстые волосы наблюдаются у рыжих (до 100 мкм), самые тонкие — у блонди­нов (50 мкм). Кроме этого, здоровый волос эластичен, спосо­бен удлиняться на 30% своей длины и вернуться в исходное со­стояние. Его пористость способствует возможности задержи­вать влагу и увеличиваться в диаметре на 20%. Если эти пара­метры изменяются, в комплекс лечения включают увлажняю­щую терапию.

Волосяной фолликул и сам волос претерпевают несколько стадий в своем развитии: анаген, телоген и катаген. Анагеном принято считать фазу роста волоса, телогеном — период покоя катагеном — фазу перехода от одного состояния к другому. Эф­фективность эпиляции зависит от той фазы, во время которой производится удаление волоса. Выпадающие в течение дня во­лосы, как правило, находятся в стадии телогена. У взрослых людей примерно 79% волос находятся в стадии анагена, около 20% — катагена и около 1% — стадии телогена. По-видимому, взаимосвязи между фазами роста волоса также находятся в прямой зависимости от активности андрогенов в организме и чувствительности их рецепторов.

Жирность кожи, как правило, соответствует типу волос: на жирной коже растут жирные волосы, на сухой — сухие. Жир­ные волосы требуют более частого мытья, выглядят неопрятно и так же, как и акне, вызывают психологический дискомфорт, особенно у молодых женщин и девушек-подростков. При из­менении жирности кожи и волос развивается себорея, на фоне которой создаются условия для активизации условно патоген­ного гриба Pityrosporum ovale или Malassezia furfur. Результатом этого процесса является изменение цикла развития эпидер-мальных клеток, который укорачивается от положенного меся­ца до одной недели, поэтому накапливается большое количес­тво жирных белесовато-желтых чешуек, которые становятся видны невооруженным глазом, т.е. появляется перхоть.

Волосы подразделяются на 3 вида: пушковые, щетинистые и длинные. Имеются также некоторые виды переходных волос, свойственные конкретному возрасту человека.

Пушковые волосы мягкие, короткие, непигментирован-ные, не имеют мозгового вещества и покрывают кожу рук, ног, туловища. Щетинистые волосы, как правило, пигментирова­ны, короткие, образуют брови, ресницы, растут в ноздрях. Длинные, или стержневые, волосы растут на голове, лице в ви­де бороды и усов, наружных половых органах, подмышечных впадинах. Форма волоса определяется локализацией, компо­зицией кератина волосяного стержня и другими индивидуаль­ными особенностями.


0x01 graphic

Для определения избыточного роста волос в литературе применяются термины «гирсутизм» и «гипертрихоз».

Гирсутизмом принято считать избыточный рост андрогенза-рисимых волос у женщин по мужскому типу, а именно: на гру-ди, липе в виде бакенбард, бороды, усов, на белой линии живо­та на крестце, ягодицах, внутренней поверхности бедер и на­ружных половых органах по мужскому типу. При этом другие признаки андрогенизации (акне, андрогенетическая алопеция, низкий тембр голоса, увеличение мышечной массы, увеличе­ние клитора, повышение либидо, нарушения менструального цикла) могут быть слабовыраженными или отсутствовать.

Причиной гирсутизма считается не только повышенная продукция андрогенов или изменение соотношения между ме­таболитами андрогенов (больше тестостерона, чем других ме­таболитов), но и повышение активности фермента 5а-редукта-зы, который катализирует в коже переход тестостерона в более активный для кожи дегидротестостерон, а также повышение чувствительности андрогеновых рецепторов.

Облысение (алопеция) на голове также может явиться след­ствием андрогенизации. Андрогенетическое облысение со­ставляет 95% всех типов облысения, как у мужчин, так и у жен­щин. Механизм развития андрогенетичсекой алопеции не со­всем понятен. Объясняют его повышенной продукцией в фол­ликуле дегидротестостерона, который вызывает атрофию фол­ликула, спазм сосудов. В связи с укорочением анагеновой фа­зы длина волоса становится короче, теряется пигмент. В ре­зультате стержневой волос переходит в пушковый, фолликул уменьшается в размерах и полностью атрофируется. У женщин андрогенетическая алопеция развивается в большинстве слу­чаев к 30 годам. Причем выпадение волос нередко сочетается с повышением продукции кожного сала, что заставляет женщин чаще мыть голову и еще больше усиливает выпадение волос.

Кроме кожных проявлений ГА проявляется нарушениями функции репродуктивной системы (ановуляция, нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание беремен­ности), а также симптомами вирилизации и дефиминизации (низкий голос, высокий рост). Нередко ГА сопутствует метабо­лическому синдрому. В данном разделе мы не рассматриваем тяжелые формы ГА, которые требуют специального лечения и не требуют контрацепции ввиду выраженной патологии репро­дуктивной системы.

Гиперандрогенные состояния могут возникать не только при повышении продукции андрогенов. Важными факторами являются также увеличение числа андрогеновых рецепторов или повышение их чувствительности к андрогенам, изменение


0x01 graphic

баланса между различными их фракциями, повышение или снижение их связывания белками, а также изменение фермен­тативной активности на различных этапах их превращений в организме и ряд других причин.

Основными задачами контрацепции при АГ являются:

  • отсутствие негативного влияния на имеющиеся симпто­мы;

  • торможение повышенной продукции андрогенов;

  • уменьшение гонадотропной стимуляции (снижение ЛГ ФСГ, АКТГ);

  • снижение эффектов андрогенной стимуляции на органы-мишени (блокада рецепторов);

  • повышение продукции ГСПГ и снижение активных сво­бодных фракций тестостерона;

  • снижение активности 5а-редуктазы и за счет этого уменьшение кожных проявлений андрогенизации.

Методы контрацепции

Барьерные методы контрацепции, спермициды и медьсо­держащие ВМС могут быть использованы женщинами с ГА, поскольку перечисленные средства не оказывают отрицатель­ного влияния на уровень андрогенов.

Однако наиболее приемлемыми контрацептивными пера-паратами при ГА, которые помимо предупреждения беремен­ности обеспечивают лечебный эффект при данной патологии, являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Основными ожидаемыми эффектами при использовании КОК являются снижение синтеза гонадотропинов, торможе­ние пролиферативного эффекта эстрогенов на эндометрий, нормализация менструального цикла и снижение андрогенной стимуляции в кожных дериватах.

В зависимости от гестагенного компонента при использо­вании КОК могут иметь место как интенсификация, так и рег­ресс признаков андрогенизации. Так, известно, что гестагены второго поколения, содержащие производные нортестостеро-на левоноргестрел и норгестрел, обладают андрогенной актив­ностью и не должны быть контрацептивными средствами пер­вого выбора при ГА.

Гестагены последнего поколения, содержащие гестоден, дезогестрел, норгестимат, обладают минимальным андроген-ным эффектом и за счет хорошей сбалансированности эстро-генного и гестагенного компонентов не оказывают отрица­тельного влияния на имеющиеся симптомы ГА. Поэтому низ-кодозированные КОК последнего поколения, такие, как Три-Мерси, Логест, Фемоден, Марвелон, Мерсилон, Регулон, Но-винет, Линдинет и др., целесообразно рекомендовать для


0x01 graphic

применения женщинами при слабых проявлениях андроге-низации.

Наиболее эффективны комбинированные контрацептивы последнего поколения при гиперандрогении яичникового происхождения. Механизм их действия заключается в подав­лении овуляции, торможении секреции гонадотропинов и эн­догенных яичниковых гормонов, в том числе и андрогенов. днтиандрогенный эффект КОК последнего поколения прояв­ляется, как правило, не сразу, иногда требуется индивидуаль­ный подбор длительности приема препарата.

В клинических исследованиях было показано, что приме­нение трехфазного дезогестрелсодержащего контрацептива (Три- Мерси) приводит к трехкратному повышению уровня сы­вороточного ГСПГ и соответствующему значительному умень­шению уровня свободного тестостерона в сыворотке крови (Katz et al., 2000). По сравнению с плацебо выработка кожного сала при использовании Три-Мерси на щеках снижается на 61%, на коже лба — на 30% (Katz et al., 2000). Также прием Три-Мерси уменьшает количество активных сальных желез (Kranz-lin H.T et al., 2004). В наших исследованиях с участием 60 жен­щин 18-30 лет выявлено статистически значимое уменьшение количества элементов угревой сыпи у женщин уже после 1 и 3 циклов лечения Три-Мерси. При «физиологической гипер­андрогении», характерной для подросткового возраста и со­провождающейся акне и себореей, Три-Мерси может быть препаратом выбора.

На трех уникальных прогестагенах, обладающих выражен­ным антиандрогенным действием, следует остановиться под­робнее. Так как препараты, содержащие эти гестагены, сочета­ют в себе все необходимые лечебные свойства, применимые ко всем звеньям в генезе ГА, они на сегодняшний день расценива­ются как наиболее эффективные, безопасные и доступные в клинической практике.

Одним из наиболее активных и давно применяемых геста-генов-антиандрогенов является ципротерона ацетат (ЦПА) — синтетический гидроксипрогестерон с выраженной антианд-рогенной и антигонадотропной активностью. В виде монопре­парата ЦПА выпускается под названием Андрокур-10 и Андро-кур-50.

Механизм действия ЦПА объясняется прежде всего его способностью замещать андрогеновые рецепторы, снижать ак­тивность 5а-редуктазы и подавлять выброс гонадотропинов, за счет чего снижается синтез половых гормонов в яичнике.

По данным Ю.Б.Белоусова и соавт. (1993), ЦПА обладает и некоторой глюкокортикоидной активностью, подавляя секре-


0x01 graphic

цию гипофизом АКТГ, уменьшая секрецию андрогенов не только яичниками, но и надпочечниками. Поэтому в комплек­сной терапии патологии надпочечников для уменьшения сим­птомов андрогенизации и регуляции менструального цикла ЦПА используется также широко. Кроме того, ЦПА повышает уровень эндорфинов, что благотворно сказывается на сексу­альной функции, болевых рефлексах, эмоциональном состоя­нии больных.

Назначают ЦПА по 10-50 мг с 5-го по 14-й день цикла как монотерапевтическое средство или в сочетании с эстрогенами. Наиболее известным в гинекологической практике является препарат Диане-35 — комбинированный гормональный конт­рацептив, каждая таблетка которого содержит 35 мкг этинил-эстрадиола и 250 мг ципротерона ацетата. При выраженной ан­дрогенизации или недостаточном эффекте от монотерапии Диане-35 рекомендуют включить в терапию дополнительно к Андрокуру в 1-ю фазу цикла по 1 табл. или больше с 1-го по 15-й день цикла в течение 3—6 мес. Такая комбинированная те­рапия является более эффективной и оказывает более быстрый эффект. Рекомендуемая продолжительность приема Диане-35 для снижения выраженности симптомов гирсутизма — 12 мес. и более, при акне и себорее эффект наступает быстрее — в сред­нем через 3—6 мес. Опыт показывает, что к концу 1-го года ис­пользования препарата 57% женщин отмечают, что волосы ста­ли более тонкими и тепм их роста значительно замедлился, особенно при сочетании приема Диане-35 с эпиляцией.

Таким образом, ЦПА является единственным антиандроге-ном, охватывающим практически все звенья патогенеза гипер-андрогении, как правило, хорошо переносится пациентками и опыт его применения при различных заболеваниях, в том числе и при идиопатических формах гирсутизма, достаточно широк.

В настоящее время появился новый прогестаген — диено-гест, который сочетает в себе свойства прогестерона и норсте-роидов и обладает выраженным гестагенным эффектом и ан-тиандрогенным действием. Диеногест относят к новому классу гибридных гестагенов за счет отсутствия в химической струк­туре 17а-этинильной группы (см. рис. 2.5), типичной для дру­гих производных нортестостерона. Интересно, что подавление овуляции диеногестом связано в основном с его влиянием на яичники и в меньшей мере — на гипоталамо-гипофизарную систему. Однако в сочетании с этинилэстрадиолом диеногест в значительной мере подавляет секрецию гонадотропинов.

Механизм антиандрогенного действия диеногеста разно­сторонний, включает в себя подавление активности 5а-редук-тазы, снижение биосинтеза андрогенов, отсутствие эффекта


0x01 graphic

связи с ГСПГ, за счет чего снижается концентрация активного эндогенного тестостерона.

Диеногест является компонентом комбинированного орального контрацептива Жанин. В одном из рандомизирован­ных исследований, посвященньгх изучению эффекта Жанина на акне, сальность кожи и волос, С.Moore и соавт. (1999) пока­зали, что, помимо выраженного клинического эффекта, препа­рат уменьшал площадь сечения сальных желез кожи головы и снижал уровень андрогенов периферической крови. Через 6 мес. приема препарата Жанин уровень тестостерона снижал­ся на 43%, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГА-С) - на 32%, дегидротестостерона (ДГТ) — на 26%, а уровень ГСПГ по­вышался на 282%.

В другом крупном исследовании 11 000 циклов помимо всех других позитивных эффектов Жанина как современного гор­монального контрацептива оценивался эффект препарата на состояние кожи. Важно отметить, что на полное излечение или значительное улучшение состояния кожи указали более чем 80% пациенток уже через 6 мес. приема данного контрацепти­ва. Большинство женщин, принимающих Жанин, указали так­же еще на один важный аспект препарата: снижение частоты мытья волос. По своему благотворному действию на кожу и на уровни эндогенных андрогенов Жанин приближается к препа­рату Диане-35. По данным В.Н.Прилепской и соавт. (2004), дерматотропный эффект этих препаратов при акне и себорее одинаково высок.

Дроспиренон — это новый прогестаген, активно входящий в практику, который наряду с уникальными антиминералокор-тикоидными свойствами также имеет антиандрогенную актив­ность. Дроспиренон является аналогом спиронолактона и в до­зе 3 мг обладает антиминералокортикоидной и антиандроген-ной активностью, аналогичной 20-25 мг спиронолактона.

Механизм его антиандрогенного действия многогранен: он способен блокировать рецепторы, препятствуя накоплению андрогенов в органах-мишенях, снижает уровень тестостерона в плазме крови, увеличивает уровень синтеза ГСПГ, снижает активность ферментов, которые катализируют превращение тестостерона в дегидротестостерон, в комплексе с этинилэст-радиолом блокирует гонадотропую функцию гипофиза. В ре­зультате наблюдается положительный эффект при гиперандро-генных состояниях.

Дроспиренон обладает биологическими свойствами, близ­кими к таковым эндогенного прогестерона, при этом по спо­собности блокировать андрогенные рецепторы он несколько Уступает диеногесту и ЦПА. Дроспиренон в комбинации с


0x01 graphic

30 мкг этинилэстрадиола содержится в низкодозированном монофазном препарате Ярина.

Препарат Ярина обладает достаточно выраженными анти-андрогенными свойствами, которые уменьшают проявления угревой сыпи и других кожных заболеваний. Антиандроген-ный и, в частности, дерматотропный эффект Ярины изучался в нескольких крупных исследованиях. Так, рандомизированные сравнительные исследования, в которых сравнивали клини­ческий эффект данного контрацептива на акне и себорею с Ди-ане-35, отметили соизмеримый клинический эффект у обоих препаратов. По данным M.Sillem (2005), опрос 10 947 европей­ских женщин, принимавших Ярину, показал, что 74% из них отметили улучшение состояния кожи через 6 мес. его регуляр­ного приема. Опыт использования Ярины в качестве лечебно­го средства при более выраженных гиперандрогениях различ­ного генеза продолжает накапливаться.

С.И.Роговская и Н.Н.Шулятьева (2005) отметили снижение числа акне у 40% женщин на фоне контрацепции препаратом Ярина уже к концу 2-го месяца его приема.

Помимо перечисленных КОК одним из современных и пер­спективных препаратов последнего поколения является Белара, в составе которого кроме этинилэстрадиола содержится геста-генный компонент хлормадинона ацетат. Хлормадинона ацетат является производным 17а-ацетокси-6-хлор-6,7-дигидропро-гестерона (см. рис. 4.1), обладающим выраженной прогестаген-ной активностью и некоторыми антиандрогенными свойствами без антиминералокортикоидного воздействия. Препарат обла­дает свойствами конкурентного ингибирования андрогенных рецепторов, снижая их количество, блокирует 5а-редуктазу, снижает секрецию андрогенов (Куземин А.А., Яглов В.В., 2005).

Таким образом, в настоящее время имеется достаточно ши­рокий спектр контрацептивов-антиандрогенов, которые мож­но с успехом использовать у женщин с признаками гидрогени­зации. В соответствии с показаниями целесообразно комбини­ровать препараты различной направленности действия. Для достижения эффекта следует придерживаться определенных принципов консультирования и диагностики. Следует также учитывать возможные побочные реакции.

Большую роль играет предварительная консультация паци­енток, во время которой им следует объяснить, что лечебный эффект может проявиться не сразу, не всегда достигается жела­емый эффект и что после прекращения контрацепции некото­рые признаки вирилизации могут рецидивировать. При выра­женных кожных проявлениях ГА целесообразно рекомендо­вать сочетание медикаментозного лечения с косметическими


0x01 graphic

процедурами. Адекватное консультирование и совместное с дерматологом и косметологом ведение позволяет повысить эф­фективность и приемлемость гормональной контрацепции у женшин с симптомами гиперандрогении.

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа располагается в передней области шеи, кпереди от трахеи и пищевода. Наряду с нервной и иммунной системами она координирует и регулирует деятельность других систем организма, позволяя адекватно реагировать на посто­янно меняющиеся условия внутренней и окружающей среды.

Основные гормоны щитовидной железы - тироксин и три-йодтиронин, обозначаемые обычно как Т4 и ТЗ (цифра указы­вает на количество атомов йода в молекуле этого вещества). Для синтеза этих гормонов необходим йод, поступающий в орга­низм из внешней среды (с пищей и водой, а при необходимос­ти и в виде специальных препаратов). Активность синтеза этих гормонов регулируется гипофизом, который выделяет ти-реотропный гормон, стимулирующий железу. Этот гормон име­ет важное практическое значение. В частности, при уменьше­нии синтеза гормонов щитовидной железой (например, при частичном разрушении ее ткани) гипофиз усиливает ее стиму­ляцию, повышая выработку тиреотропного гормона, на время возвращая уровень ТЗ и Т4 к норме. Поэтому повышение уров­ня тиреотропного гормона — более ранний признак разруше­ния ткани щитовидной железы, чем снижение уровня гормонов собственно щитовидной железы. Обратная картина наблюдает­ся при избыточном синтезе гормонов щитовидной железой.

В последние десятилетия в структуре эндокринной патоло­гии неуклонно прогрессируют заболевания щитовидной желе­зы, и в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличе­ния числа таких пациентов в связи с ухудшающейся экологи­ческой обстановкой (Дедов И.И. и др., 2003).

Болезни щитовидной железы могут проявляться в двух ос­новных формах. Первая форма характеризуется нарушением синтеза ее гормонов: гипотиреоз (недостаток) и гипертиреоз (избыток, или тиреотоксикоз). Вторая форма нарушений сво­дится к изменению структуры органа: диффузное увеличение в Размерах и формирование в железе уплотнений, ограниченных капсулой (узлов).

Увеличение щитовидной железы называют зобом. Однако, согласно современным рекомендациям, такой диагноз можно Поставить лишь при истинном увеличении железы, когда пра-


0x01 graphic

0x01 graphic

Рис. 4.1. Химическая структура хлормадинона ацетата.

вильно сделанное ультразвуковое исследование позволяет рас­считать ее объем. Нормальный объем щитовидной железы со­ставляет 18 см3 для женщин и 25 см3 для мужчин. Аномалии структуры железы и изменение функции часто не совпадают. Поэтому в диагнозе обычно указывают как изменения структу­ры (размеров) железы, так и состояние ее функции.

Наиболее частые заболевания щитовидной железы в Рос­сии — узловые образования на фоне нормального уровня гор­монов. Одной из частых причин поражения щитовидной желе­зы является недостаток йода, который вызывает йоддефицит-ные заболевания.

Проблемы, связанные с патологией щитовидной железы и состоянием репродуктивной системы женщин, представляют большой теоретический и практический интерес для гинеко­логической эндокринологии. Функция щитовидной железы находится в тесном взаимодействии с системой гипотала­мус—гипофиз—яичники, прежде всего благодаря наличию об­щих центральных механизмов регуляции. В свою очередь, со­стояние репродуктивной системы оказывает выраженное вли­яние на функцию щитовидной железы. Подтверждением ука­занных взаимоотношений является изменение функции щито­видной железы во время беременности и лактации, у пациен­ток с дисфункциональными маточными кровотечениями, а также у девочек в период полового созревания и у женщин в те­чение менструального цикла. На тесную взаимосвязь шито-видной железы и репродуктивной системы указывает и воз­никновение тиреоидной патологии после родов.

Несмотря на противоречивый характер сведений о влиянии половых гормонов на функцию щитовидной железы, большин-


0x01 graphic

ство исследователей полагает, что эстрогены оказывают на щито­видную железу стимулирующее действие. Так, кастрация приво­дит к значительному снижению секреции тироксина, а замести­тельная терапия эстрогенами способствует ее нормализации. Что касается влияния на функцию щитовидной железы прогестеро­на, то исследователями признается его угнетающее действие.

В настоящее время установлена тесная взаимосвязь между па­тологией щитовидной железы и нарушениями генеративной функции женщин. Существует мнение, что первичный гипоти­реоз сопровождается нарушениями менструального цикла по ти­пу гипоменструального синдрома на фоне снижения продукции как эстрогенов, так и прогестерона. Редкой формой нарушений менструального цикла при гипотиреозе является аменорея, час­тота которой при данном виде патологии щитовидной железы колеблется от 1,5 до 6% (Соснова Е.А., 1989; Прилепская В.Н. и др., 1990; Варламова Т.М., 2005). Необходимо отметить, что у па­циенток с гипотиреозом нарушения репродуктивной функции выявляются и при регулярном менструальном цикле. При этом недостаточность лютеиновой фазы цикла и ановуляторные мен­струальные циклы встречаются у больных гипотиреозом прибли­зительно с одинаковой частотой (Doufas A. et al., 2000).

Важным симптомом, наблюдающимся при нарушениях функции щитовидной железы, является галакторея, частота которой варьирует. Полагают, что передняя доля гипофиза представляет собой основное звено, посредством которого осуществляется взаимодействие между яичниками и щитовид­ной железой. Показано, что как эстрогены, так и тиреоидные гормоны могут изменять секрецию тиреотропного гормона и пролактина (ПРЛ) посредством влияния на различные уровни регуляции синтеза и секреции тиреотропного рилизинг-гор-мона (ТРГ) и на специфические гормональные реакции перед­ней доли гипофиза. Уровни ТРГ и ПРЛ также изменяются в ре­зультате стимулирующего влияния эстрогенов и ингибирую-Щего действия тиреоидных гормонов. Кроме того, установле­но, что дисбаланс тиреоидных гормонов может изменять кон­центрацию активных стероидов внутри клеток-мишеней гипо­таламуса и гипофиза, нарушая тем самым механизм положи­тельных и отрицательных обратных связей.

Взаимосвязь тиреоидной и половой систем осуществляется не только через гипоталамо-гипофизарные механизмы, но и на Уровне периферических гормонов. Рассматривая механизмы влияния гипотиреоза на репродуктивную систему, функцио­нальное состояние гонад можно объяснить снижением обмен­ных процессов в организме при указанной патологии. Выявле­но уменьшение чувствительности яичников к гонадотропинам


0x01 graphic

в условиях сниженного метаболизма; также возможно, что де­фицит тиреоидных гормонов может прямо влиять на метабо­лизм эстрогенов, нарушая процессы перехода эстрадиола в эс-трон (Bongers-Schokking J. et al., 2000).

При диффузном токсическом зобе констатировано изменение секреции половых гормонов, в частности наблюдается увеличение концентрации эстрадиола. Хотя уровень связывания половых гор­монов с транспортными белками крови также возрастает, уровень свободного эстрадиола остается высоким на фоне сниженной продукции прогестерона. Содержание тестостерона при тиреоток­сикозе увеличивается, однако уровень свободного тестостерона снижается, так как при этом становится выше уровень глобулина, связывающего половые гормоны, который больше связывается с тестостероном, чем с эстрадиолом. Отмечено усиление метаболиз­ма андрогенов в эстрогены. Возможно, это объясняет наличие мягкой бархатистой кожи при гипертиреозе, а также возможность лечения гирсутизма препаратами щитовидной железы. Некоторые авторы считают, что для больных с диффузным токсическим зо­бом характерно изменение уровня эстрадиола, прогестерона и в меньшей степени уровня гонадотропинов.

Заболевания щитовидной железы относятся к числу наибо­лее распространенных заболеваний эндокринной системы у женщин старше 45 лет. При этом часто их манифестация при­ходится на перименопаузальный период. При назначении ЗГТ пациенткам с гипотиреозом необходимо учитывать, что тера­пия эстрогенами способствует увеличению содержания тирок-синсвязывающего глобулина и уменьшению содержания сво­бодных фракций тиреоидных гормонов, что может привести к декомпенсации гипотиреоза и потребовать коррекции дозы L-тироксина (Кахтурия Ю.Б. и др., 2004).

Завуалированные симптомы недостаточности щитовидной железы часто вовремя не распознаются врачами, а жалобы на прекращение менструаций, нарушения менструального цикла и бесплодие делают таких женщин пациентками врачей-гине­кологов. В то же время возникающие отклонения в репродук­тивной системе носят функциональный характер и обусловле­ны именно недостаточностью тиреоидных гормонов в орга­низме (Лобова Т.А., 1990).

При выявлении недостаточности функции щитовидной же­лезы необходимо патогенетическое лечение (коррекция тире-оидного статуса) тиреоидными гормонами (L-тироксин) и пре­паратами йода (йодид калия). Ранняя диагностика и адекват­ное лечение гипотиреоза обуславливают улучшение общего со­стояния, исчезновение жалоб и клинических проявлений ти-реоидной недостаточности, а также нарушений со стороны ре-


0x01 graphic

Продуктивной системы. При этом ряд авторов указывает, что лечение проблем щитовидной железы приводит к нормализа­ции функции репродуктивной системы без дополнительной коррекции половыми гормонами.

Следует подчеркнуть, что большинство женщин с патоло­гией щитовидной железы на фоне коррекции тиреоидного ста­туса являются фертильными, у них имеется овуляторный цикл и, следовательно, они нуждаются в контрацепции так же, как и другие женщины.

Гормональная контрацепция и ее влияние на функцию щитовидной железы

Возможности контрацепции у женщин с патологией щито­видной железы достаточно широки, однако нередко врач нахо­дится в затруднении и не представляет, какой гормональный контрацептив следует предпочесть и какие противопоказания следует учитывать.

Известно, что у женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, подавляется эндогенная актив­ность яичников, поскольку синтетические гормоны формиру­ют новую гормональную среду. В литературе имеются указания на то, что эстрогены, входящие в состав гормональных контра­цептивов, усиливают в печени секрецию различных белков, та­ких как кортизолсвязывающий глобулин, тестостеронсвязыва-юший глобулин и тироксинсвязывающий глобулин, однако биологически активные свободные фракции гормонов остают­ся неизменными, при этом уровень инсулина, гормона роста, адреналовых стероидов, гормонов щитовидной железы и про-лактина в ряде случаев могут возрастать (Olsson S. et al., 1986).

Отмечают, что на фоне гормональной контрацепции измене­ния функции щитовидной железы напоминают ситуацию при беременности с увеличением тироксинсвязывающего глобулина и связанного с белками йода. До введения новых методов изме­рения уровня свободного тироксина оценка функции щитовид­ной железы была затруднена. В настоящее время измерение уровня тиреотропного гормона и свободного Т4 у женщин, ис­пользующих оральную контрацепцию, позволяет проводить точную оценку их тиреоидного статуса. (Goldzieher J., 2000).

Влияние различных эндогенных и экзогенных гормонов на функцию щитовидной железы изучалось многими исследовате­лями. Имеющиеся данные разноречивы и, безусловно, требуют дальнейших подробных исследований в этом направлении.

В ряде работ отмечено незначительное влияние или его от­сутствие на уровень тиреотропного гормона при использова­нии низкодозированных комбинированных пероральных кон-


0x01 graphic

трацептивов, в то время как при применении высокодозиро-ванных оральных контрацептивов наблюдалось значительное подавление тиреоидной функции. При этом восстановление уровня тиреотропного гормона до нормативных значений на­блюдалось через 2-3 дня после отмены высокодозированньгх OK (Barsivala V. et al., 1974; Penttilla I. et al., 1983).

R. Knopp и соавт. (1985) отметили повышение уровня Т4 на 30% при приеме высокодозированньгх пероральных контра­цептивов, содержащих 50 мкг этинилэстрадиола. В то же вре­мя изменение функции щитовидной железы во время бере­менности более значительно: уровень Т4 повышается более чем на 100% и к исходным показателям возвращается после родов.

Роль гормональной контрацепции в программе предграви-дарной подготовки женщин с нарушениями репродуктивной функции, обусловленной заболеваниями щитовидной железы, изучали узбекские ученые Д.А.Алиева и М.Ш.Садыкова (2002). Территориальные особенности популяции Узбекистана, как известно, характеризуются недостатком потребления йода и высокой частотой нарушения функции щитовидной железы. Авторами отмечено положительное влияние гормональной контрацепции при назначении КОК типа Три-регол и Регулон на состояние щитовидной железы. Ими и другими авторами было обнаружено уменьшение объема железы и размягчение ее консистенции при зобе в связи с блокадой гипоталамо-гипо-физарной системы (Зигизмунд В.А. и др., 2001). При этом из­менения гемостаза были аналогичными таковым у здоровых женщин (Файзиева Ф. Т. и др., 1988).

При приеме трехфазных КОК, содержащих 30 мкг этинил­эстрадиола, отмечено повышение уровня тиреотропного гор­мона на 20% с последующим повышением Т4 на 40%, при этом уровень ТЗ оставался в пределах нормативных значений (Kuhl H. et al., 1985).

S. Olsson и соавт. (1986) изучали влияние чисто прогестино-вых оральных контрацептивов и имплантатов на функцию щи­товидной железы. Авторами было доказано, что в большинстве случаев чисто прогестиновые оральные контрацептивы не ока­зывают влияния на выработку гормонов щитовидной железы или незначительно повышают их уровень, что считается кли­нически незначимым.

ЛНГ-ВМС Мирена, выделяющая ежедневно 20 мкг лево-норгестрела в полость матки, является приемлемым методом контрацепции у женщин с патологией щитовидной железы, что связано с отсутствием клинически значимого влияния ле-воноргестрела на функцию щитовидной железы (ВОЗ, 2004).


0x01 graphic

Очень интересное исследование было проведено M.Vessey и соавт. (1987). Авторы провели тщательный анализ числа госпи­тализаций по поводу заболеваний щитовидной железы и не об­наружили статистически достоверной разницы у женщин, ис­пользующих гормональную контрацепцию и у не использую­щих ее.

Ведущий специалист по контрацепции J.Guilleband в по­следнем своем руководстве (2005) отмечает, что гормональные контрацептивы способны оказывать лечебное действие при патологии щитовидной железы.

Таким образом, на основании имеющихся данных можно сделать вывод об отсутствии негативного влияния гормональ­ной контрацепции на состояние щитовидной железы. То не­значительное влияние, которое отмечается в некоторых иссле­дованиях, принято сегодня считать клинически не значимым.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2004), группу женщин с па­тологией щитовидной железы по типу простого зоба, гипоти­реоза и гипертиреоза следует относить к категории 1. Это озна­чает, что такие контрацептивные средства, как КОК (низкодо-зированные препараты), чисто прогестиновые таблетки, им-плантаты, внутривлагалищные кольца, пластыри, медьсодер­жащие и гормоносодержащие внутриматочные средства при­знаны сегодня безопасными и могут быть назначены данной группе женщин без ограничений так же, как и здоровым жен­щинам. Тем не менее, наблюдение за состоянием щитовидной железы у женщин, использующих гормональную контрацеп­цию, следует проводить с привлечением эндокринолога, по­скольку в редких ситуациях может потребоваться коррекция дозы лекарственных препаратов, назначаемых данным специ­алистом. Приемлемыми методами являются внутриматочная контрацепция, применение барьерных методов и других негормональных методик.


0x01 graphic

Глава 5

МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ


0x01 graphic


0x01 graphic

В последнее время интерес к мужской контрацепции значи­тельно возрос. Становится очевидным, что мужчина должен делить с женщиной не только преимущества, но и все риски, связанные с планированием семьи. Разделение ответственнос­ти за предохранение от нежелательной беременности между мужчиной и женщиной могло бы способствовать повышению эффективности любого используемого метода контрацепции.

Конференции в Мехико (1993) и Каире (1994) настойчиво призвали к разработке новых методов мужской контрацепции, которые должны отвечать следующим требованиям:

  • быть не менее эффективными, чем соответствующие средства для женщин;

  • быть приемлемыми для обоих партнеров;

  • действовать быстро;

  • не давать побочных эффектов (и, в частности, не влиять на мужской облик и либидо);

  • не влиять на потомство;

  • не вызывать необратимого нарушения фертильности;

  • быть легко доступными и недорогими.

Все мужские методы контрацепции можно разделить на три основные группы:

  1. препятствующие созреванию сперматозоидов;

  2. угнетающие сперматогенез;

  3. препятствующие попаданию сперматозоидов в женские половые пути.

Существующие методы принадлежат к последней группе. В по­следние годы основная работа направлена на поиск и развитие средств, влияющих на развитие и созревание зародышевых клеток.

Возможностями высокоэффективной и обратимой контра­цепции обладают сегодня лишь женские методы предохране­ния от беременности. Для мужчин методом выбора по-прежне-му остаются такие малонадежные способы, как периодическое воздержание, презерватив, прерванный половой акт, а также вазэктомия (Brady В., Anderson R., 2002).


0x01 graphic

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МУЖСКОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Человечество использует мужскую контрацепцию с давних времен.

Древнегреческие историки, в частности, упоминают об ис­пользовании презерватива легендарным Миносом, царем Крита жившим за 3000 лет до нашей эры. Согласно легенде, не заинте­ресованный в рождении незаконнорожденных наследников и для сокрытия свих супружеских измен, Минос начал использо­вать козьи мочевые пузыри и ввел их в регулярное применение.

Дошедшие до нас ссылки на использование презервативов в Древнем Египте относятся к временам XIX Династии (1350—1200 гг. до нашей эры). Упоминания об этом встречают­ся в древних летописях и найденных рисунках. Возможно, предшественники презервативов в те времена имели не только сексуальное, но и ритуальное (религиозное) предназначение. Во всяком случае, они также служили предметом украшения для мужчин и представляли собой небольшие колпачки из ки­шок или мочевых пузырей животных, украшенных драгоцен­ными камнями, которые после смерти помещали в захороне­ние вместе с умершим мужчиной. Согласно другим источни­кам, первый презерватив был кожаным и носил его не кто иной, как фараон Тутанхамон.

В античном Риме прототипы презервативов использова­лись как для контрацепции и защиты от заболеваний, так и для украшения. По сравнению с Египтом, применялись они более широко. Известно, что римские легионеры использовали для изготовления презервативов кожу и слизистые убитых вражес­ких воинов. А полководцы древнего Рима следили за заготов­кой и выдачей солдатам на время длительных походов высу­шенных кишок домашнего скота для использования их в ка­честве презервативов.

Новый толчок к еще более широкому использованию презер­вативов произошел в средние века во времена великих морских открытий. Вскоре после прибытия Колумба со своим экипажем из Вест-Индии в Барселоне появилась таинственная болезнь -1 сифилис, которая распространялась моряками и солдатами. К концу XV века сифилисом уже были охвачены Франция, Гер­мания, Швейцария, Англия и Шотландия.

Экспедиция Васко де Гамы «доставила» сифилис в Индию в| 1498 г., откуда болезнь дошла до Китая. К XVI веку сифилис стал самой распространенной болезнью в мире.

Одним из первых в эпоху Возрождения в Европе, кто при­нял меры по защите от этой болезни, был итальянский врач и анатом Габриэль Фаллопио (Фалопиус). Он советовал исполь-


0x01 graphic

зовать при половом контакте льняной мешочек, пропитанный антисептическим раствором из трав и неорганическими соля­ми. По его мнению, это должно было защищать мужчин и жен­щин от венерических заболеваний.

В XVIII веке придворный врач, полковник Его Величества ко­ролевской армии граф Кондом, служивший при дворе Карла II, стал пропагандировать презерватив, сделанный из бараньих ки-шок, как средство защиты от беременности. В дальнейшем муж­ские презервативы были названы его именем («condom»).

К концу XVIII века производство презервативов уже было поставлено на поток. Переломным в истории презервативов оказался 1843 г., когда был открыт процесс вулканизации рези­ны и стало возможным производить в массовом масштабе эф­фективные и дешевые кондомы.

В СССР настоящим прорывом в использовании презерва­тивов стало строительство и пуск в 1936 г. Ваковского завода резинотехнических изделий (Московская обл.). Ваковский за­вод сразу же прославился на всю страну выпуском так называ­емых изделий №2 (презервативов).

В 60-е годы произошел некоторый спад в использовании презервативов. Широкое распространение получили антибио­тики, позволившие эффективно лечить многие венерические заболевания. Появились первые гормональные контрацепти­вы и внутриматочные средства.

Интерес к презервативам снова заметно вырос в конце 80-х годов прошлого столетия с появлением ВИЧ-инфекции. Появились презервативы с новыми качествами: прочные, очень прочные, тонкие, сверхтонкие, рельефные, гладкие, импрегни-рованные спермицидами и т. д. В начале 90-х годов освоены тех­нология и производство так называемых пластиковых презерва­тивов, выполненных из полиуретана и отличающихся от латекс-ных меньшей себестоимостью и большей устойчивостью к раз­личным факторам внешней среды (Handelsman D., 1995). По данным литературы, при регулярном использовании презервати­вов (не менее 6 мес.) риск возникновения трансмиссивных ин­фекций снижается в 2 раза (Hatcher R., Trussell J., 2004).

Преимущества и недостатки презервативов, а также более подробные сведения об их применении представлены в разде­ле «Барьерные методы контрацепции».

МУЖСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

В последние годы обсуждается возможность более широко­го участия мужчин в планировании семьи. Кроме использова­ния презервативов, периодического воздержания и метода


0x01 graphic

прерванного полового акта предполагается, что в самое бли­жайшее время будет применяться и мужская гормональная контрацепция (МГК).

Основные принципы использования гормональной муж-ской контрацепции сводятся к следующему:

  • подавление синтеза ЛГ и ФСГ;

  • элиминация внутритестикулярного тестостерона;

  • введение тестостерона для поддержания андрогенных эф­фектов.

При поддержке Всемирной организации здравоохранения в 90-х годах прошлого столетия проведены первые успешные клинические испытания среди 600 пар в 10 различных странах (World Health Organization, 1996).

Тестостерон

Как правило, во всех предлагаемых проектах по использо­ванию гормональной контрацепции у мужчин речь идет об ис­пользовании тестостерона, который способствует значитель­ному снижению уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), умень­шает содержание эндогенного тестостерона и приводит к обра­тимому прекращению сперматогенеза. После прекращения введения тестостерона сперматогенез восстанавливается до ис­ходных параметров в среднем через 4—6 мес. В проведенных клинических испытаниях почти в 70% случаев наступает азоос­пермия, у остальных мужчин количество сперматозоидов не превышает 1 • Ю''/мл, в то время как нормальное число сперма­тозоидов превышает 20 • 106/мл.

Исследованиями ВОЗ обнаружен феномен, имеющий зна­чение для будущих разработок, — существующие этнические различия в чувствительности сперматогенеза к ингибирующе-му действию тестостерона. Азооспермия развивается всего у 2/3 лиц белой расы и у 90% китайских добровольцев. Этот фе­номен до сих пор не имеет объяснений, но позволяет надеять­ся на более быстрое внедрение мужской контрацепции в Азии.

Ключевыми факторами, способствующими внедрению и широкому применению мужских гормональных противозача­точных средств в будущем, являются их контрацептивная эф­фективность, приемлемость и безопасность.

Противозачаточная эффективность

В проведенном в 90-е годы исследовании ВОЗ установлено, что индекс Перля при азооспермии равен 0,8. В то же время, несмотря на то что азооспермия по-прежнему является основ­ной целью МГК, имеются данные, также представленные ВОЗ, свидетельствующие, что снижение сперматогенеза до очень


0x01 graphic

низкого уровня (менее 1 млн/мл) может также обеспечивать высокую контрацептивную эффективность, сопоставимую с женскими гормональными контрацептивами и превышающую эффективность других методов мужской контрацепции (пре­рванный половой акт, презервативы).

К сожалению, сегодня ни один диагностический признак не может предсказать, наступит азооспермия при использова­нии МГК или нет. Нет достоверных различий в показателях го-надотропинов сыворотки и уровнях тестостерона между муж­чинами, у которых возникла или не возникла азооспермия. Некоторые авторы полагают, что мужчины, у которых сперма­тогенез полностью не подавляется, имеют более высокую фун­кциональную активность фермента 5а-редуктазы, способству­ющий преобразованию тестостерона в мощный метаболит ан-дрогена — дегидротестостерон (ДГА) и, таким образом, поддер­живающий сперматогенез. В этой связи сегодня по-прежнему актуальны разработка и аргументация режимов, при помощи которых достигается азооспермия.

Приемлемость

Готовность мужчин использовать гормональную контра­цепцию зависит от эффективности, приемлемости и удобства метода. Понятно, что те методы, которые являются дорогосто­ящими, неудобными или которые оказывают влияние на сек­суальную функцию или общее здоровье, будут применяться крайне редко или не будут использоваться вообще.

Предлагаемые схемы МГК подразумевают частые инъек­ции тестостерона (каждые 1—2 недели) или использование им-плантатов с заменой их через каждые 4—6 месяцев. Кроме того, согласно результатам уже имеющихся исследований, при из­бытке тестостерона, вводимого при помощи внутримышечных инъекцией, нередко (у 21% мужчин) наблюдаются андрогенза-висимые побочные эффекты (угри, изменение настроения), в то время как при использовании имплантатов такие побочные эффекты наблюдаются значительно реже (Noe G., Suvisaari J., Martin С. et al., 1999).

Безопасность

Эффект воздействия мужских гормональных противозача­точных средств на предстательную железу и сердечно-сосудис­тую систему является основным критерием в оценке безопас­ности МГК. До сих пор не обнаружено воздействия на предста­тельную железу при продолжительности гормональной конт­рацепции до 18 мес. Кроме того, нет никаких свидетельств в отношении индуцирования доброкачественных или злокачес-


0x01 graphic

твенных опухолей простаты у мужчин с гипогонадией, получа­ющих терапию андрогенами.

При использовании тестостерона для внутримышечных инъекций было обнаружено уменьшение примерно на 15% со­держания липопротеинов низкой плотности, однако при ис­пользовании имплантатов такая динамика не отмечена. В то же время при использовании имплантатов значительно реже про­являются побочные эффекты, характерные для сверхфизиоло­гических дозировок андрогенов, не изменяется либидо, не на­рушается сексуальная функция (Amory J., Bremner W., 2000). Однако все вышеперечисленное находится в стадии изучения.

Комбинированные гормональные препараты

В связи с необходимостью применения достаточно боль­ших концентраций тестостерона для достижения азооспермии и, соответственно, повышения эффективности МГК в послед­ние годы разрабатываются различные комбинации гормональ­ных компонентов (Meriggiola M., Bremner W, Paulsen С. et all 1996).

Гормональная мужская контрацепция предполагает подав­ление секреции гонадотропинов; для этой цели можно исполь­зовать агонисты Гн-РГ. При длительном их введении секреция ЛГ и ФСГ вначале возрастает, но через некоторое время пре­кращается. В отличие от агонистов Гн-РГ, антагонисты этого рилизинг-гормона уже сразу обратимо блокируют рецепторы Гн-РГ, эффективно подавляя секрецию ЛГ и ФСГ и тем самым сперматогенез. Несмотря на эффективность сочетания тестос­терона с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов, высокая стоимость такой контрацепции тормозит исследова­ния в этом направлении.

Считают, что более перспективно сочетание тестостерона и прогестина. Такая комбинация позволяет значительно быстрее добиваться стойкого снижения уровней сывороточных гонадот­ропинов и азооспермии. Другими словами, поиск идеального со­става и режима комбинации «тестостерон+прогестин», отвечаю­щей основным требованиям эффективности, приемлемости и безопасности, является сегодня наиболее приоритетным в реа­лизации программ мужской гормональной контрацепции. Име­ются данные о применении в качестве ингредиентов левоноргес-трела, дезогестрела, медроксипрогестерона ацетата (МсГасп-lan R., 2000).

Полагают, что ежедневный прием 0,5 мг левоноргестрела в сочетании с еженедельными инъекциями тестостерона энанта-та приводит к более быстрому и более выраженному подавле­нию сперматогенеза, чем одни только инъекции тестостерона.


0x01 graphic

Очень быстрый эффект азооспермии получен при исполь­зовании ципротерона ацетата (ЦГТА), прогестина с выражен­ными антиандрогенными свойствами. Такая высокая актив­ность ЦПА обусловлена его выраженным селективным воздей­ствием на яички и очень незначительным влиянием на функ­цию других органов-мишеней. Однако следует признать, что, исходя из перспективы долговременного использования про-гестинов, их влияние на организм мужчины требует дополни­тельного изучения (Handelsman D. et al., 1996).

Пути введения препаратов

Весьма важными при МГК являются дозировки и пути вве­дения гормональных компонентов. Возможен как пероральный путь введения, так и инъекционный, а также с помощью им-плантатов (что более соответствует принципу приемлемости).

Так, тестостерона ундеканоат или бусиклат — это сложные эфиры, медленно абсорбирующиеся после внутримышечных инъекций и обеспечивающие необходимую снижающую число сперматозоидов концентрацию на протяжении 2—3 мес.

Метилнортестостерон, более сильный по сравнению с тес­тостероном андроген, уменьшает синтез эндогенных стероидов. Как следствие снижается концентрация 5а-редуцированного метаболита тестостерона, что в дальнейшем позволит избежать стимулирующего воздействия на предстательную железу.

В перспективе дальнейшее изучение взаимодействия ли-ганда/рецептора может привести к синтезу стероида, обладаю­щего избирательным воздействием на андрогенчувствитель-ные и прогестерончувствительные рецепторы в организме мужчины, обеспечивая подавление действия гонадотропинов на уровне яичек и поддерживая деятельность андрогенов в дру­гих органах и системах. Предполагается также, что МГК, осно­ванная на комбинации тестостерона и прогестина, будет осу­ществляется путем инъекций длительного действия (Wu E, Farley Т., 1996).

ВАЗЭКТОМИЯ

Вазэктомия в качестве способа контрацепции приобрела популярность в 60-е годы XX века вначале в США, а затем в Европе. Стерилизация мужчин может служить альтернативой соответствующим операциям у женщин. Внедрение мини­мально инвазивных методик придает вазэктомии особые пре­имущества. Такие методики основаны на чрескожной электро­коагуляции или химическом прижигании протока, а также Применении специальные инструментов.


0x01 graphic

Ответственное решение подвергнуться перевязке или ок­клюзии семявыносящего протока с целью стерилизации может принять любой мужчина, способный дать формальное согла­сие на операцию.

Цель операции заключается в создании непроходимости протоков, надежно предотвращающей миграцию сперматозо­идов либо навсегда, либо на желательный для пациента срок Для этого производят следующие процедуры.

В амбулаторных условиях анестезирующими средствами инфильтрируют оба семенных канатика. Их расположение устанавливают пальпаторно через кожу мошонки и при необ­ходимости проводят более глубокую местную анестезию. Убе­дившись в эффективности анестезии, небольшими щипцами через кожу зажимают эякуляторный канал и производят разрез мошонки длиной 0,5—1 см.

Семявыносящий проток отделяют от оболочки и удержива­ют двумя зажимами. Затем из него вырезают участок длиной около 1 см и фиксируют его в формалине. Концы протока пе­ревязывают и прижигают электрокоагулятором. Разрез мо­шонки ушивают непрерывным швом (рис. 5.1). Точно такую операцию производят с другой стороны. Ранки прикрывают двумя маленькими наклейками. Через 1 ч область операции осматривают и пациента отпускают домой.

Правильно произведенная вазэктомия — один из самых на­дежных методов контрацепции. По данным большинства мас­штабных исследований, эффективность — более 99%. Неудачи могут быть связаны с реканализацией протока, его исходным удвоением и неполным пресечением.

0x01 graphic

Рис. 5.1. Вазэктомия.

Как метод контрацепции для отдельных лиц вазэктомия представляет собой достаточно безопасную процедуру, сопря-


0x01 graphic

женную лишь с небольшими неудобствами для пациента. Ее можно проводить быстро и без особых затрат. Эта операция, несомненно, предпочтительнее аналогичных методов женской контрацепции. Понимание ответственности мужчин и боль­шая осведомленность, особенно в отношении возможности восстановления фертильности, должны изменить отношение к вазэктомии (Brady В., Anderson R., 2002).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ МУЖСКОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ (HATCHER R., TRUSSELL J., 2004)

Физические методы

Блокады сперматогенеза можно добиться с помощью ультра­звука. Однако возникающие при этом изменения необратимы, в силу чего ультразвук нельзя использовать в целях контрацепции. На сперматогенез и созревание сперматозоидов отрицательно влияет и тепло. Нагревание яичек всего лишь до температуры те­ла приводит к снижению количества и функции сперматозоидов.

Растительные продукты и лекарственные растения

ВОЗ создала специальную комиссию для изучения средств народной медицины в Южной Америке и Азии. Были исследо­ваны многие вещества, которые могли бы обладать контрацеп­тивным эффектом и были бы лишены побочного действия. Пока таких соединений обнаружить не удается.

Иммунологические методы контрацепции

Принцип иммунологического подхода к регуляции фер­тильности заключается в мобилизации эндогенных способнос­тей организма на критических этапах репродуктивного про­цесса. Исследования направлены на создание антифертильной вакцины, которая была бы эффективна, не вызывала бы по­бочных явлений при кратковременном и длительном примене­нии и действие ее было бы обратимо.

В заключение необходимо отметить, что среди изучаемых методов мужской контрацепции наиболее перспективным с точки зрения эффективности, практичности и приемлемости являются гормональные. «Веймаровский манифест» ведущих Исследователей в области мужской контрацепции, принятый в '997 г., призвал фармацевтические фирмы к активной поддер­жке работы в этом направлении. Реализации таких программ Можно ожидать в ближайшем будущем.


0x01 graphic

Глава 6

ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ ДО И В ПРОЦЕССЕ КОНТРАЦЕПЦИИ


0x01 graphic

Правильный индивидуальный подбор контрацептивного средства и грамотное консультирование женщины являются залогом эффективной контрацепции. Индивидуальный выбор метода предупреждения нежелательной беременности в пер­вую очередь включает учет абсолютных и относительных про­тивопоказаний, а также оценку репродуктивного и соматичес­кого анамнеза женщины. Профессиональное консультирова­ние должно, несомненно, базироваться на взаимном доверии и уважении врача и пациентки.

В обязанности консультанта входит предоставление полной информации о преимуществах и недостатках того или иного метода контрацепции, и в зависимости от репродуктивных це­лей женщины или пары, количества половых партнеров, фи­нансовых возможностей и, естественно, противопоказаний консультант должен предложить наиболее приемлемый для каждой конкретной женщины метод контрацепции.

Абсолютные и относительные противопоказания к приме­нению всех современных методов контрацепции указаны в со­ответствующих главах книги.

При выборе контрацептивного средства следует руководст­воваться «Критериями использования методов контрацеп­ции», разработанными ВОЗ (3-е издание, 2004 г. — Приложе­ние 2). Согласно этим критериям, состояния, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, разделены на 4 категории:

  1. состояния, при которых нет ограничений для использо­вания контрацептивного метода;

  2. состояния, при которых преимущества использования Метода перевешивают теоретический или реальный риск;

  3. состояния, при которых теоретический или реальный риск перевешивает преимущества использования метода;

  4. состояния, при которых применение контрацептивного метода ведет к риску для здоровья.


0x01 graphic

Индивидуальный подбор метода контрацепции и последующее наблюдение (вне зависимости от рекомендованного контра­цептивного средства) следует проводить по следующей схеме-

1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гине­
кологического анамнеза женщины:

  • возраст, росто-весовой показатель, индекс масс тела (ИМТ), артериальное давление (АД), наличие хроничес­ких или острых заболеваний печени, почек, сердечно-со­судистой системы, наличие сахарного диабета, курение сопутствующий прием лекарственных препаратов;

  • семейный анамнез: наследственные тромбофилии, ве­нозный тромбоз в молодом возрасте, наличие онкологи­ческих заболеваний;

  • характер становления менструальной функции, регуляр­ность менструального цикла, его продолжительность, ха­рактер менструального кровотечения, дата последней менструации;

  • наличие гинекологических заболеваний;

  • репродуктивный анамнез — количество беременностей, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей, их тече­ние и исходы;

  • контрацептивный анамнез, наличие побочных реакций или осложнений в процессе контрацепции, количество половых партнеров.

  1. Определение категории приемлемости метода контра­цепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.

  2. Выбор конкретного контрацептивного средства с учетом его особенностей, противопоказаний, возможных лечебных эффектов, консультирование женщины по поводу выбранного метода, проведение необходимого клинического обследования.

  3. Диспансерное наблюдение за женщиной в процессе кон­трацепции, оценка переносимости и приемлемости контра­цептивного средства, при необходимости — решение об отмене или смене метода контрацепции.

Общие принципы обследования женщин перед на­значением гормональных методов контрацепции

  1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинеко­логического анамнеза женщины согласно указанной выше схеме.

  2. Гинекологическое обследование.

  3. Осмотр молочных желез.

  4. Расширенная кольпоскопия.

  5. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с шей­ки матки (Pap-smear-test).


0x01 graphic

  1. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

  2. Обследование на ИППП.

  3. Общий анализ крови.

  4. Общий анализ мочи.

  1. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HbS-антигена вируса гепатита В, реакция Вассермана (RW).

  2. Ультразвуковое или рентгенологическое исследование молочных желез (по показаниям).

Необходимо подчеркнуть, что все женщины, принимающие гормональные контрацептивы, должны находиться под наблю­дением гинеколога. Согласно рекомендациям ВОЗ, женщины должны посещать врача ежегодно. Следует обратить внимание женщины на то, что она может обратиться к врачу в любое вре­мя, если у нее возникли какие-либо жалобы или побочные эф­фекты, а также если она хочет сменить метод контрацепции.

Основные принципы наблюдения за женщинами, применяющими гормональные методы контрацепции

Первые месяцы после начала использования ГК являются пе­риодом адаптации организма к экзогенно вводимым стероидам. В этот период возможно появление побочных реакций (см. раз­дел «Побочные эффекты КОК»), поэтому через 1 мес. использо­вания гормонального контрацептива женщине следует посетить врача с целью оценки приемлемости метода контрацепции.

  1. Каждые 6—12 мес. проводится гинекологическое обсле­дование, включающее расширенную кольпоскопию и цитоло­гическое исследование мазков с шейки матки (1 раз в год).

  2. Ежегодно — осмотр молочных желез. У женщин с отяго­щенным анамнезом (доброкачественные опухоли молочных желез), в том числе и семейным (рак молочной железы) — каж­дые 6 месяцев. Консультация маммолога, УЗИ молочных желез или маммография — по показаниям 1 раз в год.

  3. Регулярное измерение показателей артериального давле­ния.

  4. Гемостазиограмма и специальные обследования по по­казаниям (при развитии побочных эффектов, при появлении жалоб на головную боль, боли в икроножных мышцах, за гру­диной и т.д.).

  5. Ультразвуковое исследование матки и ее придатков 1 раз в 12 мес.

Особенности наблюдения за пациентками, принимающими ЧПТ (мини-пили):

• при задержке менструации на 45 дней и более — исклю­чить беременность (при желании пациентки сохранить


0x01 graphic

беременность необходимо прекратить прием мини-пи-лей — низкая доза прогестагена в препаратах данной груд, пы не приводит к увеличению риска врожденных пороков развития плода);

  • пациенткам с высоким риском наступления беременнос­ти (сохраняется двуфазный характер кривой базальной температуры) следует рекомендовать использование до­полнительного метода контрацепции (например, презер­вативов) с 10-го по 16-й день цикла (при регулярном мен­струальном цикле) или перейти на применение КОК (при отсутствии противопоказаний);

  • при появлении межменструальных кровянистых выделе­ний в первые месяцы применения мини-пилей следует продолжить обычный прием препарата (как правило, че­рез 6—12 мес. менструальный цикл нормализуется) либо перейти к другому методу контрацепции, если этот не­приемлем;

  • при появлении болей в животе и/или длительных кровя­нистых выделений из половых путей необходимо исклю­чить функциональные кисты яичников (разрыв, перекрут «ножки» кисты), внематочную беременность, гиперпласти­ческие процессы эндометрия, миому матки, эндометриоз.

Рекомендации для пациенток, принимающих мини-пили

  1. В течение первых 7 дней приема препарата следует ис­пользовать дополнительный метод контрацепции.

  2. Необходимо строго соблюдать режим приема препарата. При опоздании приема таблетки более чем на 3 ч необходимо в течение 7 дней использовать дополнительный метод контра­цепции.

  3. Если была пропущена 1 табл., ее необходимо принять как можно быстрее, а следующую - в обычное время. В случае про­пуска 2 табл. следует прибегнуть к методу экстренной контра­цепции.

  4. При задержке менструации на фоне приема мини-пилей свыше 45 дней следует обратиться к врачу для исключения бе­ременности.

  5. В первые месяцы приема мини-пилей возможны меж­менструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей. В случае их усиления необходимо обратиться к врачу.

  6. При диарее рекомендуется помимо ее лечения в это вре­мя пользоваться дополнительными методами контрацепции.

7. При планировании беременности прием мини-пилей
прекращается непосредственно перед возможным зачатием.


0x01 graphic

Рекомендации для пациенток, принимающих КОК

  1. Соблюдать режим приема препарата — по рекомендуемой схеме. Препарат принимать в одно и то же время (например, вечером перед сном), запивая небольшим количеством воды.

  2. При нарушении режима приема таблеток следовать «пра­вилам забытых таблеток» (см. раздел «Схемы назначения КОК»).

  3. В первые месяцы приема препаратов, особенно микродо-зированных, возможны межменструальные кровянистые вы­деления различной интенсивности, как правило, исчезающие после 3-го цикла. При продолжающихся межменструальных кровянистых выделениях в более поздние сроки следует обра­титься к врачу для выявления причины их возникновения.

  4. Беременность при правильном применении КОК прак­тически исключена, но при отсутствии менструальноподобной реакции следует обратиться к врачу для исключения беремен­ности; при подтверждении беременности следует прекратить прием КОК. Желательно уменьшить количество выкуривае­мых сигарет или вообще отказаться от курения.

  5. После прекращения приема препарата беременность мо­жет наступить уже в 1-м цикле отмены.

6. Одновременное применение антибиотиков (ампицил­
лин, тетрациклины, хлорамфеникол, неомицин и др.), а также
противосудорожных препаратов (амитриптилин, производные
фенотиазина и др.) может приводить к снижению контрацеп­
тивного эффекта КОК.

  1. При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препа­рата) необходимо дополнительно принять еще 1 табл. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует исполь­зования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

  2. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зре­ния, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериаль­ного давления свыше 160/100 мм рт.ст. — незамедлительно пре­кратить прием препарата и обратиться к врачу.

Обследование пациенток перед введением ВМС

  1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гине­кологического анамнеза женщины согласно указанной выше схеме.

  2. Гинекологическое обследование для определения разме­ров и положения матки.

  3. Расширенная кольпоскопия, цитологическое исследова­ние мазков-отмечатков с шейки матки.


0x01 graphic

  1. Бактериоскопия влагалищных мазков.

  2. Обследование на ИППП.

  3. Клинический анализ крови и мочи.

  4. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HbS-антигена вируса гепатита В, реакция Вассермана (RW).

  5. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

  6. Специальные методы исследования (по показаниям для ЛНГ-ВМС Мирена) (см. раздел «Гормональная внутриматоч-ная рилизинг-система»).

Основные принципы наблюдения за пациентками, применяющими ВМС

  1. Контрольное УЗ И органов малого таза через 7 дней после введения ВМС.

  2. Динамический контроль через 1,3,6 мес. и далее ежегод­но, включающий:

  • гинекологический осмотр;

  • бактериоскопическое исследование влагалищных маз­ков;

  • обследование на ИППП;

  • цитологическое исследование мазков-отпечатков с шей­ки матки 1 раз в 1-2 года.


0x01 graphic

Глава 7

МЕТОДИКА

И ОРГАНИЗАЦИЯ

КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

ПАЦИЕНТОВ*


* Из «Пособия по консультированию «ПОМОГИ», авторами которого являются со­трудники факультета охраны здоровья Университета им. Дж. Гопкинса, L998 г.; опублико­вано в журнале «Планирование семьи» № 1, 2000; приводится с согласия редакции журна­ла с сокращениями.


0x01 graphic

Информация о планировании семьи и других вопросах, от­носящихся к охране репродуктивного здоровья, попадает к лю­дям различными путями, в том числе во время личной беседы специалиста и клиента. В процессе консультирования клиен­там оказывается помощь в принятии приемлемых для них ре­шений. Некоторые клиенты обращаются, чтобы выбрать метод контрацепции, другие — найти способ защитить себя от ин­фекций, передающихся половым путем. Молодые люди могут обратиться с вопросами, когда начать сексуальную жизнь или лучше отложить сексуальный дебют. Специалист поможет всем клиентам принять наилучшие решения. Научиться компетент­но консультировать может каждый специалист. Хороший кон­сультант должен:

  • демонстрировать понимание проблем клиентов и то, что они ему не безразличны;

  • предоставлять клиентам полезную, правдивую информа­цию, подчеркивать, что именно эта информация важна для них;

  • помогать клиентам сделать информированный выбор, учитывающий их личные чувства, обстоятельства и по­требности;

  • помогать клиентам усвоить и запомнить самое важное для них.

Если вы хороший консультант, то:

  • многие ваши клиенты сделают правильный выбор;

  • будут дольше и эффективнее использовать методы плани­рования семьи;

  • большее число клиентов останутся довольны обслужива­нием;

  • вновь придут к вам, когда им понадобится помощь;

  • они расскажут о вас другим и посоветуют, куда им обра­титься по вопросам планирования семьи.

Хороший консультант всегда понимает чувства и потреб­ности своего клиента.


0x01 graphic

Элементы консультирования

Взаимоотношения консультанта и клиента — это партнерст­во с целью помочь принять решение по проблеме планирова­ния семьи, а также по другим вопросам, связанным с охраной репродуктивного здоровья.

Пациенты лучше всего выполняют решения, принятые ими самими. Именно поэтому хорошие консультанты не принима­ют решений за своих клиентов, а только лишь помогают им в принятии их собственных решений.

Консультанты также должны дать советы в случае, если у клиента имеются медицинские проблемы, например если тот или иной метод контрацепции ему противопоказан.

В консультировании по планированию семьи и охране ре­продуктивного здоровья можно выделить 6 последовательных элементов. Каждая буква в слове ПОМОГИ обозначает один из них:

П — Приветливость — прежде всего

О —О чем надо расспросить клиента

М — Методы контрацепции

О - О выборе метода

Г — Главное - объяснить, как пользоваться методом

И —Информация о повторном визите.

Не всех клиентов следует консультировать именно в таком порядке и не всем необходимы все 6 элементов ПОМОГИ.

Консультирование — процесс творческий, и оно должно быть гибким, чтобы соответствовать потребностям каждого клиента.

Более подробная информация об элементах консультирова­ния изложена на с. 336-337.

Объясняйте так, чтобы клиенты запомнили информацию

Как помочь клиентам запомнить информацию, которую предоставляет ему консультант? Ниже приведены некоторые советы, которые помогут консультанту решить эту проблему.

12 советов, как помочь клиенту запомнить информацию

  1. Информация/инструкция должна быть краткой. Выберите несколько важнейших моментов, которые клиент должен за­помнить.

  2. Информация/инструкция должна быть простой. Исполь­зуйте короткие предложения и общеупотребительные слова, понятные клиенту.

  3. Важные моменты должны быть особо выделены. Важные инструкции и рекомендации должны даваться отдельно от ин­формации, не обязательной для запоминания.


0x01 graphic

4. Указывайте на то, что необходимо запомнить. Например,
скажите: «Эти три пункта необходимо запомнить...». И только
после этого назовите указанные пункты. Для клиента важнее
всего запомнить, что и когда следует делать.

  1. Соблюдайте приоритетность. Сначала давайте самую важную информацию. Тогда она лучше запомнится.

  2. Сгруппируйте информацию. Соберите воедино информа­цию по одному и тому же вопросу, например: «Для обращения в поликлинику есть три медицинские причины», — и четко на­зовите эти причины.

  3. Повторяйте информацию. В заключние вы должны повто­рить клиенту самые важные инструкции.

  4. Не только говорите, но и показывайте. Подкрепите ваши слова показом образцов противозачаточных средств, муляжей, таблиц и другого иллюстративного материала.

  5. Будьте конкретны. Все инструкции и рекомендации дол­жны быть четкими и конкретными. Например, инструкция «Регулярно проверяйте нити ВМС» не очень ясна, и ей трудно следовать. Более четкой будет такая инструкция: «Сразу после окончания менструации помойте руки. Затем вставьте палец как можно выше во влагалище, пощупайте нити ВМС. Если нить покажется вам длиннее, короче или вы вообще ее не об­наружите, снова приходите к нам».

  1. Создавайте ассоциативные связи. Помогите клиенту най­ти ассоциации из повседневной жизни, которые напомнят ему о нужных действиях. Например, скажите: «Когда вы будете завтракать, вспомните о том, что необходимо принять таблет­ку» или «Пожалуйста, придите для следующей инъекции в те­чение недели после окончания летнего фестиваля».

  2. Проверяйте, хорошо ли вас поняли. Попросите клиента повторить важные инструкции. Ему это поможет лучше запом­нить инструкции, а вам даст возможность мягко исправить ошибки, если они будут допущены.

  3. Дайте клиенту с собой печатные материалы. На приеме просмотрите с клиентом печатные материалы, которые вы хо­тите дать ему с собой, и объясните, как ими пользоваться.

Должны ли консультанты объяснять клиентам побоч­ные эффекты при приеме контрацептивов?

Да, должны!

Может ли клиентов отпугнуть информация о побочных эф­фектах методов контрацепции? Может ли эта информация вы­звать у них необоснованные сомнения? Возможно, такая ин­формация, наоборот, поможет клиентам справиться с побоч­ными эффектами при их проявлении. Исследования доказали,


0x01 graphic

что когда клиентам заранее объясняют возможные побочные эффекты, они дольше пользуются выбранным методом конт­рацепции.

О возможных побочных эффектах следует говорить, не про­являя беспокойства. Важно донести до клиента следующие мо­менты:

  • У многих людей не возникает никаких побочных эффектов.

  • Побочные эффекты не являются признаками опасности. Разъяснения должны быть четкими и понятными клиен­ту. Например, скажите ему, что при употреблении комби­нированных оральных контрацептивов (таблеток) воз­можно появление тошноты. Женщине, решившей приме­нять инъекционные контрацептивы, следует сказать, что у нее может возникнуть аменорея (отсутствие менстру­альных кровотечений).

  • Многие побочные эффекты исчезают без лечения. Неко­торые побочные эффекты поддаются излечению.

  • Редко могут возникать конкретные медицинские причи­ны для посещения врача или медицинской сестры. Разъ­ясните эти причины, отделив их от побочных эффектов не представляющих опасности.

  • Клиенты всегда могут прийти в медицинские учрежде­ния, если захотят поменять метод контрацепции.

Клиент, пришедший повторно, также заслуживает внимания

Всем клиентам нужно предлагать повторно обращаться в учреждения, занимающиеся охраной репродуктивного здоро­вья, если по какой-либо причине у них возникает необходи­мость это сделать или же просто желание. С другой стороны если нет необходимости, не надо принуждать клиентов прихо­дить повторно. Медицинские работники должны предоставить клиентам контрацептивы и/или лекарства в достаточном коли­честве, чтобы избежать ненужных повторных посещений.

Оказание услуг клиентам при повторных посещениях:

  • Все клиенты, приходящие повторно, заслуживают внима­ния, независимо от причины повторного визита. Они за­служивают такого же внимания, как и посетители, при­шедшие в первый раз.

  • Консультации, предоставляемые клиентам при повтор­ных посещениях, должны быть гибкими и учитывать при­чину, по которой клиент повторно обратился за консуль­тацией. Такого клиента не надо подвергать обычной про­цедуре выбора метода.


0x01 graphic

Причины повторных посещений

  • У клиента появились вопросы и/или проблемы, либо ему понадобился совет.

  • Клиенту понадобились противозачаточные средства, инъекция, замена ВМС или имплантатов.

  • Клиент нуждается в срочной контрацепции.

  • Клиент нуждается в осмотре после введения ВМС, после стерилизации или вазэктомии.

  • Клиент по какой-либо причине хочет поменять метод.

  • Клиенту нужно удалить ВМС или имплантат.

  • Клиенту необходима помощь в связи с возникновением побочных эффектов.

  • У клиента появились клинические симптомы, заставив­шие его прийти повторно.

  • Клиент привел жену (мужа), друга или родственника для оказания услуг или получения информации.

  • Клиент хочет проверить слухи, дошедшие до него.

  • Клиенту нужны презервативы для защиты от ИППП.

  • Клиент считает, что он (она) заразился ИППП.

  • Клиентка подозревает, что беременна.

Обоснованный выбор - право каждого клиента

Клиенты имеют право на информированный и обос­нованный выбор

Это основополагающий принцип программ планирования семьи, которым должны руководствоваться все, кто оказывает подобные услуги. Информированный и обоснованный вы­бор — это обдуманное решение клиента, основанное на знании и понимании всех возможных вариантов и их особенностей. Консультирование помогает клиентам делать собственный обоснованный выбор.

Выбор - дело клиента

Работники сферы охраны репродуктивного здоровья предо­ставляют клиенту объективную полноценную информацию и активно помогают ему использовать эту информацию приме­нительно к конкретным условиям и особенностям. Клиенты лучше, чем кто-либо другой, знают собственную жизнь и по­этому способны принять наилучшие решения. Консультанты не должны оказывать давление на клиентов с целью заставить последних сделать определенный выбор или пользоваться определенным методом планирования семьи.


0x01 graphic

Приветливость - прежде всего

? Как только вы увидели клиен­та, сосредоточьте на нем ва­ше внимание.

  • Будьте вежливы, добры, от­неситесь к клиенту с уваже­нием; представьтесь и пред­ложите ему сесть.

  • Спросите, чем вы можете по­мочь.

  • Объясните клиенту, что вы никому не передадите ин­формацию, которую он вам сообщит.

  • Расскажите, как будет прохо­дить консультация.

  • Проведите консультацию так, чтобы никто другой вас не услышал.

О чем надо расспросить клиента

  • Спросите клиента о причи­нах, по которым он к вам пришел.

  • Помогите клиенту выразить свои чувства, потребности, любые сомнения, заботы, а также задать вопросы.

  • Спросите клиента, что он знает в отношении волную­щей его проблемы репродук­тивного здоровья.

  • Спросите клиента, что он хо­чет предпринять.

  • Активно слушайте ответы.

  • Направляйте обсуждение в сторону, интересующую кли­ента.

  • Все время демонстрируйте заинтересованность и пони­мание.

  • Проявляйте сочувствие. Из­бегайте оценочных суждений и мыслей.

  • Интересуйтесь любой инфор­мацией, необходимой для за­полнения карточки клиента.

Методы контрацепции

Чтобы сделать обоснованный выбор и принять верное реше­ние, клиенту нужна четкая, точ­ная, конкретная информация обо всех имеющихся методах контрацепции.

  • Помогите клиенту оценить варианты, подходящие для него.

  • Информация должна учиты­вать потребности клиента, что важно для принятия ре­шения.

  • Информация должна учиты­вать особенности клиента, то есть условия его жизни, со­стояние здоровья.

Когда клиент выбирает метод контрацепции:

  • Спросите, какие методы его интересуют. Если нет меди­цинских противопоказаний, то клиент должен пользо­ваться тем методом, который он выбрал.

  • Спросите, что ему известно об этих методах (если клиент имеет неверную информа­цию, мягко исправьте ошиб­ку).

  • Кратко охарактеризуйте вы­бранный клиентом метод. Обязательно осветите следу­ющие вопросы:

  1. эффективность при обычном (типичном) использовании;

  2. правила использования ме­тода;

  3. достоинства и недостатки метода;

  4. возможные побочные эффек­ты и осложнения.

  • Перечислите другие методы контрацепции, которые могут заинтересовать клиента сей­час или позднее. Спросите, хочет ли он узнать о них под­робнее.

  • Пользуйтесь образцами конт­рацептивов и другими аудио­визуальными средствами.

  • Объясните, что презерватив - это единственный контра­цептив, который надежно за­щищает и от ИППП.


0x01 graphic

О выборе метода

• Скажите клиенту, что вы­бор - это его личное дело. Как специалист предложите свой совет, но избегайте принимать решения за кли­ента.

• Чтобы помочь клиенту сде­лать правильный выбор, попросите его обдумать и взвесить свои планы и се­мейные обстоятельства.

• Помогите клиенту оценить последствия каждого воз­можного варианта.

• Чтобы облегчить клиенту
выбор метода контрацеп­
ции, задайте ему несколько
ключевых вопросов. Это
могут быть такие вопросы:

  1. «Вы кормите ребенка гру­дью?»

  2. «Вы и ваш партнер хотите иметь еще детей?»

  3. «Есть ли у вас или у ваше­го партнера другие сексуаль­ные партнеры (чтобы оценить степень риска заражения

ИП! )?»

  • Сгросите, какой метод хо­тел бы использовать парт­нер клиента.

  • Спросите, нужно ли что-то повторно объяснить клиен­ту. В случае необходимости перефразируйте информа­цию и повторите ее.

  • Объясните, что некоторые методы контрацепции не­безопасны для клиентов с определенными медицин­скими проблемами. Если

клиент захочет, расскажите ему об этих медицинских проблемах. Если выбранный клиентом метод окажется небезопас­ным для него, объясните, почему клиенту не следует его использовать. После этого помогите выбрать другой метод. • Проверьте, принял ли кли­ент определенное реше­ние. Спросите: «Что вы ре­шили?» Подождите, пока клиент ответит.

Главное - объяснить, как пользоваться методом

После того как клиент сделал свой выбор:

  • Если возможно, предо­ставьте выбранный контра­цептив.

  • Если средство контрацеп­ции или услуги нельзя пре­доставить сразу, сообщите клиенту, как, где и когда он сможет их получить или приобрести.

  • В случае добровольной хи­рургической стерилизации клиент должен оформить согласие в письменной форме, где должно быть указано, что клиент добро­вольно желает воспользо­ваться этим методом, по­лучил о нем информацию и понимает эту информацию. Помогите клиенту понять содержание письменного согласия до его подписа­ния.

  • Объясните, как применять метод. При этом как можно шире используйте нагляд­ные пособия (муляжи, таб­лицы и др.).

? Расскажите о возможных побочных эффектах и дей­ствиях клиента в случае, если они возникнут.

  • Объясните, при появлении каких клинических симпто­мов следует обратиться в клинику.

  • Попросите клиента повто­рить инструкции. Убеди­тесь в том, что клиент их понял и запомнил.

  • Если возможно, дайте кли­енту с собой печатные ма­териалы,

  • Сообщите ему о методе срочной оральной контра­цепции.

  • Объясните, когда нужно прийти для очередного осмотра или - при необхо­димости - для получения медикаментов. Пригласите клиента прийти, когда он захочет или если его будут беспокоить побочные эф­фекты, возникнут какие-ли­бо клинические симптомы.

Информация о повторном визите

Во время повторного посеще­ния:

  • Спросите, есть ли у клиента какие-либо вопросы, темы для обсуждения. Серьезно отнеситесь к любым вопро­сам, беспокоящим клиента.

  • Спросите, доволен ли клиент методом контрацепции, воз­никали ли у него проблемы при использовании метода.

  • Помогите клиенту разобрать­ся с любыми проблемами при использовании метода.

  • Спросите, не возникло ли у него каких-либо проблем со здоровьем со времени по­следнего посещения. Оцени­те, являются ли эти пробле­мы основанием для замены метода или назначения лече­ния. Если клиент нуждается в лечении, назначьте его сами или направьте к соответству­ющему специалисту.

  • Проверьте, правильно ли клиент использует метод или проводит лечение.

  • Проверьте, не нуждается ли клиент на данном этапе в за­щите от ИППП.

  • Если клиент недоволен вре­менным методом контрацеп­ции, спросите, не хочет ли он/она попробовать другой метод. Помогите клиенту вы­брать его и объясните, как им пользоваться. Помните: смена метода - нормальное явление. Ни один клиент не может решить, подходит ли ему тот или иной метод, не испробовав его. Кроме того, у людей меняются обстоя­тельства, и тогда другой ме­тод может оказаться более приемлемым для клиента.

  • Если женщина хочет, чтобы ей удалили ВМС или имплан-таты, необходимо это сде­лать. Если она собирается забеременеть, объясните, ку­да ей надо обратиться за консультацией и для наблю­дения.


0x01 graphic

Информация для клиентов об инфекциях, передаю­щихся половым путем, и СПИДе

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) - это смертельная болезнь. Возбудитель СПИДа — вирус иммуноде­фицита человека (ВИЧ). ВИЧ часто передается половым путем поэтому СПИД относят к инфекциям, передающимся половым путем. К ИППП относятся и такие инфекции, как сифилис, ге­патит В и С, трихомониаз, хламидиоз, гонорея, уреаплазмоз остроконечные кондиломы (всего в группу ИППП входят более 20 инфекций). Клиенты должны знать, как распространяются ИППП и как избежать заражения этими инфекциями.

Как передаются ВИЧ-инфекция и другие ИППП

Объясните клиентам эти пункты:

ВИЧ-инфекция и другие ИППП передаются при половых контактах с зараженным партнером.

Возбудители ВИЧ-инфекции и некоторых ИППП, например гепатита В и С, передаются при внутривенном введении лекарств и наркотиков, если ранее этими иглами пользовался зараженный человек, а также при переливании крови от зараженного.

Люди, заразившиеся ВИЧ-инфекцией или другими ИППП, какое-то время могут чувствовать себя практически здоровыми и не знать, что они больны; однако, будучи носителями ВИЧ или другой инфекции, они могут заражать тех, с кем контактируют.

Мужчины и женщины, имеющие ранки (язвочки) или ин­фекции половых органов, больше предрасположены к ВИЧ-инфекции. Ранки (или язвочки) в области половых органов могут быть симптомами других ИППП.

ВИЧ-инфицированная женщина может передать вирус сво­ему ребенку до его рождения или при кормлении грудью. Разъ­ясните всем клиентам основные рекомендации по защите от ВИЧ-инфекции и ИППП (см. ниже).

Как избежать заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП

Запомните основные правила.

Воздерживайтесь. Самый надежный способ избежать зара­жения ВИЧ-инфекцией — это воздерживаться от половых свя­зей. Если это невозможно, тогда...

Будьте верны друг другу. Старайтесь иметь половые связи только с одним неинфицированным партнером, также не име­ющим других партнеров. Если партнеры не верны друг другу или не уверены в этом, тогда...

Используйте презервативы. Всегда пользуйтесь презервати­вами, так как только они при правильном и регулярном ис-


0x01 graphic

пользовании обеспечивают достаточно надежную защиту от ВИЧ/СПИДа, других ИППП, а также от нежелательной бере­менности. Если вы используете иные методы контрацепции, необходимые для более надежной защиты от беременности, тогда для защиты от ИППП и ВИЧ/СПИДа пользуйтесь пре­зервативами.

  • Посоветуйте клиентам обсуждать проблемы ИППП и ВИЧ-инфекции с их сексуальными партнерами, чтобы за­щитить друг друга. И прежде всего такое обсуждение необ­ходимо тем женщинам, чьи партнеры имеют контакты с другими лицами. Именно им следует требовать от своих партнеров постоянного использования презерватива.

  • Предложите клиентам презервативы. В случае отказа по­просите их все-таки взять презервативы с собой, чтобы раздать друзьям, знакомым. Опыт показывает, что клиен­ты, забрав презервативы, начинают сами их использовать.

Призывайте клиентов к безотлагательному лечению ИППП

Настаивайте на том, что при обнаружении у себя хотя бы одного из нижеперечисленных симптомов клиент должен не­замедлительно обратиться за помощью к врачу или медсестре:

  • Язвочки или ранки в области половых органов.

  • Для мужчин — выделения («капание») из полового члена и боли при мочеиспускании.

  • Для женщин — необычные выделения и/или необычный запах из влагалища.

" Для женщин — боли внизу живота наряду с ранками (яз­вочками) или выделениями, которые могут быть симпто­мами воспаления органов малого таза.

Если у сексуального партнера вашего клиента имеются эти симптомы, он может быть болен ИППП, даже если у вашего клиента никаких признаков заболевания нет. Поскольку у женщин ИППП часто протекают бессимптомно, им надо сдать анализы при малейшем подозрении на заражение ИППП.

Примечание: Инфицирование здорового человека ВИЧ не всегда сопровождается клиническими симптомами, и, как пра­вило, человек, будучи вирусоносителем, некоторое время чув­ствует себя здоровым.

Консультанты могут провести анализы на наличие у клиен­тов антител к ВИЧ. Клиенты нуждаются в консультациях как До, так и после анализа. Для того чтобы проводить такие кон­сультации, медицинские работники должны пройти специаль­ное обучение.


ПРИЛОЖЕНИЯ


Приложение 1

ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОМБИНИРОВАННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Микродозированные эстроген-гестагенные препараты

Название

Состав

Примечания

Логест

Этинилэстрадиол 20 мкг; гестоден 75 мкг

Монофазный препарат последнего поколения

Линдинет 20

Этинилэстрадиол 20 мкг; гестоден 75 мкг

Монофазный препарат последнего поколения

Мерсилон

Этинилэстрадиол 20 мкг; дезогестрел 150 мкг

Монофазный препарат последнего поколения

Новинет

Этинилэстрадиол 20 мкг; дезогестрел 150 мкг

Монофазный препарат последнего поколения

Низкодозированные эстроген-гестагенные препараты

Название

Состав

Примечания

Белара

Этинилэстрадиол 30 мкг; хлормадинона ацетат 2 мг

Монофазный препарат с антиандрогенным эффектом

Диане-35

Этинилэстрадиол 35 мкг; ципротерона ацетат 2 мг

Монофазный препарат с антиандрогенным эффектом

Жанин

Этинилэстрадиол 30 мкг; диеногест 2 мг

Монофазный препарат с антиандрогенным эффектом

Линдинет 30

Этинилэстрадиол 30 мкг; гестоден 75 мкг

Монофазный препарат последнего поколения

Марвелон

Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 150 мкг

Монофазный препарат последнего поколения

Микрогинон

Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 150 мкг

Монофазный препарат II поколения


0x01 graphic

Название

Состав

Примечания

Минизистон

Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 125 мкг

Монофазный препарат II поколения

Регулон

Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 150 мкг

Монофазный препарат последнего поколения

Ригевидон

Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 150 мкг

Монофазный препарат II поколения

Силест

Этинилэстрадиол 30 мкг; норгестимат 250 мкг

Монофазный препарат последнего поколения

Тризистон

Этинилэстрадиол 30-40-30 мкг; левоноргестрел 50-75-125 мкг

Трехфазный препарат

Триквилар

Этинилэстрадиол 30-40-30 мкг; левоноргестрел 50-75-125 мкг

Трехфазный препарат

Три-Мерси

Этинилэстрадиол 35-30-30 мкг; дезогестрел 50-100-150 мкг

Трехфазный препарат

Три-Регол

Этинилэстрадиол 30-40-30 мкг; левоноргестрел 50-75-125 мкг

Трехфазный препарат

Фемоден

Этинилэстрадиол 30 мкг; гестоден 75 мкг

Монофазный препарат последнего поколения

Ярина

Этинилэстрадиол 30 мкг; дроспиренон 3 мг

Монофазный препарат с антиандро-генным и антиминералокортикоидным эффектом

Высокодозированные эстроген-гестагенные препараты

Название

COCT.'IE

Примечания

Овидон

Этинилэстрадиол 50 мкг; левоноргестрел 250 мкг

Монофазный препарат

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (ЧПТ)

Название

Состав

Примечания

Микролют

Левоноргестрел 30 мкг

Монофазный препарат.

Постинор

Левоноргестрел 750 мкг

Экстренная контрацепция

Чарозетта

Дезогестрел 75 мкг

Монофазный препарат

Экслютон

Линестренол 500 мкг

Монофазный препарат

Эскапел

Левоноргестрел 1,5 мг

Экстренная контрацепция


ОПИСАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИХ ПРИМЕНЕНИЮ

Белара

Производитель: Грюненталь (Германия).

Состав: 1 табл. содержит 2 мг хлормадинона ацетата, 30 мкг этинилэстрадиола.

Фармакологическое действие: монофазный комбинирован­ный пероральныи эстроген-гестагенныи контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормо­зит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник­новению сперматозоидов в матку. Обладает антиандрогенны-ми свойствами.

Показания: контрацепция. Рекомендуется использовать па­циенткам с проявлениями гиперандрогении (угревой сыпью, себореей, гирсутизмом и андрогенной алопецией.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компо­нентам препарата, тромбозы венозные и артериальные (в том числе в анамнезе), тяжелые или множественные факторы рис­ка возникновения тромбозов, сахарный диабет с ангиопатия-ми, тяжелые заболевания печени (в том числе в анамнезе) до нормализации показателей печеночных тестов, синдром Дуби-


0x01 graphic

0x01 graphic


на-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественные или зло­качественные опухоли печени (в том числе в анамнезе), серпо­видно-клеточная анемия, порфирия, выраженные нарушения липидного обмена, тяжелая артериальная гипертензия, атерос­клероз, мигрень, эпилепсия, гормонозависимые злокачествен­ные заболевания половых органов или молочных желез (в том числе при подозрении), воспалительные заболевания женских половых органов, вагинальное кровотечение неясной этиоло­гии, идиопатическая желтуха или зуд, отосклероз со снижени­ем слуха во время предшествующей беременности, беремен­ность (в том числе подозреваемая), грудное вскармливание.

Применение при беременности и кормлении грудью: противо-показано. При диагностировании беременности прием препа­рата следует немедленно прекратить. Препарат уменьшает ко­личество вырабатываемого молока и изменяет его консистен­цию, поэтому при его применении грудное вскармливание следует прекратить.

Способ применения и дозы: таблетки следует проглатывать целиком, выбирая ту, которая маркирована соответствующим днем недели. Выбор определяется направлением стрелки на упаковке.

Прием начинают в 1-й день менструального цикла и про­должают ежедневно (предпочтительно в одно и то же время) в течение 21 дня. Затем следует 7-дневный перерыв, во время ко­торого должно начаться менструальноподобное кровотечение. После 7-дневного перерыва следует возобновить прием из сле­дующего блистера, независимо от того, прекратилось менстру­альноподобное кровотечение или нет.

Диане-35

Производитель: Шеринг АГ (Германия).

Состав: в 1 драже содержится 35 мкг этинилэстрадиола, 2 мг ципротерона ацетата.

Фармакологическое действие: комбинированный низкодо-зированный монофазный пероральный контрацептив с анти-андрогенным эффектом.

Показания: контрацепция у женщин с явлениями андроге-низации, андрогензависимые заболевания у женщин: утри, особенно их выраженные формы, сопровождающиеся себоре­ей, воспалительными явлениями с образованием узлов (папу­лезно-пустулезные угри, узелково-кистозные угри), андроген-ная алопеция и легкие формы гирсутизма.

Противопоказания: тромбозы и тромбоэмболии, в том числе в анамнезе (тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения),

0x01 graphic


0x01 graphic


состояния, предшествующие тромбозу (в том числе транзитор-ные ишемические атаки, стенокардия), сахарный диабет, осложненный микроангиопатиями, наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза, заболевания или выраженные нарушения функции печени, опухоли печени (в том числе в анамнезе), гормоноза-висимые злокачественные опухоли, в том числе опухоли мо­лочной железы или половых органов (в том числе в анамнезе), маточные кровотечения неясной этиологии, панкреатит (в том числе в анамнезе), если он сопровождался тяжелой гипертриг-лицеридемией, наличие в анамнезе мигрени, которая сопро­вождалась очаговой неврологической симптоматикой, повы­шенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью: Диане-35 противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Способ применения и дозы: Диане-35 принимают внутрь по 1 драже/сут. Драже принимают не разжевывая и запивают не­большим количеством жидкости. Время приема препарата не играет роли, однако последующий прием следует производить в один и тот же выбранный час, предпочтительнее после завт­рака или ужина. Прием Диане-35 начинают в 1-й день цикла, Используя драже соответствующего дня недели из календарной

0x01 graphic


упаковки. Ежедневный прием препарата осуществляют, ис­пользуя драже из календарной упаковки последовательно по направлению нанесенной на фольгу стрелки, пока не будут приняты все драже. После окончания приема всех 21 драже из календарной упаковки делается перерыв в приеме препарата продолжительностью 7 дней, во время которого наступает мен-струальноподобное кровотечение. Через 28 дней от начала приема препарата (21 день приема и 7 дней перерыва), т.е. в тот же день недели, что и в начале курса, продолжают прием пре­парата из следующей упаковки.

Жанин

Производитель: Шеринг АГ (Германия).

Состав: в 1 драже содержится 0,03 мг этинилэстрадиола, 2 мг диеногеста.

Фармакологическое действие: монофазный комбинирован­ный пероральныи эстроген-гестатенныи контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормо­зит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник­новению сперматозоидов в матку. Обладает антиандрогенным действием.

Показания: контрацепция. Рекомендуется использовать па­циенткам с проявлениями гиперандрогении (угревой сыпью, себореей, гирсутизмом и андрогенной алопецией), при эндо-метриозе, дисменорее.


0x01 graphic

0x01 graphic


Противопоказания: повышенная чувствительность к компо­нентам препарата, тромбоз (венозный и артериальный), в том числе в анамнезе, состояния, предшествующие тромбозу (на­пример, транзиторная ишемическая атака, стенокардия), а так-же наличие тяжелых или множественных факторов риска разви­тия тромбоза; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, тяжелые заболевания и опухоли печени (в том числе в анамне­зе), гормонозависимые злокачественные опухоли половых орга­нов или молочных желез (наличие или подозрение), вагиналь­ное кровотечение неясного генеза, беременность (наличие или подозрение).

Применение при беременности и кормлении грудью: противо­показано при беременности. Не рекомендуется при кормлении грудью.

Способ применения и дозы: внутрь, с небольшим количест­вом воды, примерно в одно и то же время суток, по 1 драже в сутки, начиная с 1 -го дня цикла (допускается прием со 2—5-го дня цикла, но в этом случае рекомендуется дополнительно ис­пользовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней) по схеме, указанной на упаковке. Через 21 день делает­ся перерыв на 7 дней, во время которого наступает менструаль-ноподобное кровотечение (обычно на 2-3-й день после при­ема последнего драже, и может продолжаться до начала приема препарата из новой упаковки).

Линдинет 20 Линдинет 30

Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).

Состав: таблетки, покрытые оболочкой. В 1 табл. Линдине-та 20 содержится 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена, Линдинета 30 - 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена.

Фармакологическое действие: монофазньгй эстроген-геста-генный пероральный контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, тормозит созре­вание фолликулов и препятствует овуляции. Повышает вяз­кость цервикальной слизи, препятствует миграции спермато­зоидов.

Показания: контрацепция, нарушения менструального цик­ла, дисменорея.

Противопоказания: заболевания, сопровождающиеся выра­женными нарушениями функции печени; опухоли печени (в том числе в анамнезе), тромбозы и тромбоэмболии (в том числе в анамнезе), инфаркт миокарда (в том числе в анамнезе), сердечная недостаточность, переброваскулярные нарушения (в том числе в анамнезе), состояния, предшествующие тромбозу

0x01 graphic


0x01 graphic


(в том числе транзиторные ишемические атаки, стенокардия), коагулопатия, серповидно-клеточная анемия, эстрогензависи-мые опухоли, в том числе опухоли молочной железы (в тон-числе в анамнезе), сахарный диабет, осложненный микроанги-опатиями, маточное кровотечение неясной этиологии (до вы­яснения причины); идиопатическая желтуха и зуд во время бе­ременности, наличие в анамнезе герпеса гениталий, отосклероз с ухудшением состояния во время предыдущей беременности.

Применение при беременности и кормлении грудью: препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Способ применения и дозы: препарат следует принимать с 1—5-го дня менструации по 1 табл./сут. (по возможности в од­но и то же время суток) в течение 21 дня, после чего следует 7-дневный перерыв. Во время 7-дневного перерыва появляется менструальноподобное кровотечение. После 7-дневного пере­рыва независимо от того, закончилось кровотечение или толь­ко начинается, продолжают прием препарата из следующей упаковки. Таким образом: 3 нед. — прием таблеток, 1 нед. - пе­рерыв. Прием препарата из каждой новой упаковки начинают в один и тот же день недели. Таблетки следует принимать внутрь, не разжевывая, запивая достаточным количеством во­ды, независимо от приема пищи.

0x01 graphic


Логест

Производитель: Шеринг АГ (Германия).

Состав: в 1 драже содержится 20 мкг этинилэстрадиола, 75 мкг гестодена.

Фармакологическое действие: монофазный комбинирован­ный пероральный эстроген-гестагенный контрацептив. Угне­тает секрецию гонадотропных гормонов, тормозит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вяз­кость цервикальной слизи, препятствуя проникновению спер­матозоидов в матку.

Показания: контрацепция, дисменорея.

Противопоказания: наличие тромбозов (венозных и артери­альных) в настоящее время или в анамнезе (например, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легких, инфаркт миокарда, це-реброваскулярные нарушения), наличие в настоящее время или в анамнезе состояний, предшествующих тромбозу (напри­мер, транзиторные ишемические атаки, стенокардия), сахар­ный диабет с сосудистыми осложнениями; наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериаль­ного тромбоза; наличие в настоящее время или в анамнезе желтухи или тяжелых форм заболеваний печени (до тех пор, пока печеночные тесты не нормализуются), наличие в настоя­щее время или в анамнезе опухолей печени (доброкачествен­ных или злокачественных), выявленные гормонозависимые злокачественные заболевания половых органов или молочных


0x01 graphic

0x01 graphic


желез или подозрение на них, вагинальное кровотечение неяс­ного генеза, беременность или подозрение на нее, лактация повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью: Логест противопоказан к применению при беременности. Не реко­мендуется при кормлении грудью.

Способ применения и дозы: препарат принимают по 1 драже в сутки в течение 21 дня в одно и то же время. Прием Логеста начинают в 1-й день цикла, используя драже из ячейки, поме­ченной соответствующим днем недели. После окончания при­ема всех 21 драже из календарной упаковки следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподоб-ное кровотечение. Прием каждой следующей упаковки следует начинать по истечении 7-дневного перерыва в приеме препа­рата (вне зависимости от того, прекратилось к этому времени менструальноподобное кровотечение или нет).

Марвелон

Производитель: Органон (Нидерланды).

Состав: в 1 табл. содержится. 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.

Фармакологическое действие: монофазный эстроген-гестаген-ный пероральный контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормозит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикаль-ной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов в матку.

Показания: контрацепция, нарушения менструального цик­ла, эндометриоз.

Противопоказания: беременность, ИБС, артериальная ги-пертензия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровооб­ращения в анамнезе, поражения клапанов сердца, тромбоз глу­боких вен, тромбоэмболия легочной артерии, рак молочной железы в настоящее время, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, вагинальное кровотечение неясной этиоло­гии, острый вирусный гепатит, декомпенсированныи цирроз печени, опухоль печени, мигрень с очаговой неврологической симптоматикой, повышенная чувствительность к компонен­там препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью: Марвелон противопоказан к применению при беременности и в период кормления грудью.

Способ применения и дозы: начинать прием Марвелона сле­дует в 1-й день менструации. Принимают по 1 табл. в одно и то же время в течение 21 дня, затем следует 7-дневный перерыв, во время которого препарат не принимают. В это время долж-

0x01 graphic


0x01 graphic


но произойти менструальноподобное кровотечение. Прием каждой следующей упаковки следует начинать по истечении 7-дневного перерыва в приеме таблеток. После аборта прием препарата рекомендуется начать в тот же день. После родов препарат можно начать принимать через 21 день, если женщи­на не кормит грудью. Если женщина начинает принимать пре­парат позже 28-го дня после родов, необходимо исключить бе­ременность и использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.

Мерсилон

Производитель: Органон (Нидерланды).

Состав: в 1 табл. содержится. 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.

Фармакологическое действие: монофазный комбинирован­ный пероральный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормо­зит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник­новению сперматозоидов в матку.

Показания: контрацепция, предменструальный синдром. Доказано отсутствие клинически значимого влияния на массу тела.

0x01 graphic


0x01 graphic


Противопоказания: беременность, ИБС, артериальная ги-пертензия, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровооб­ращения в анамнезе, поражения клапанов сердца, тромбоз глу­боких вен, тромбоэмболия легочной артерии, рак молочной железы в настоящее время, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, вагинальное кровотечение неясной этиоло­гии, острый вирусный гепатит, декомпенсированный цирроз печени, опухоль печени, мигрень с очаговой неврологической симптоматикой, повышенная чувствительность к компонен­там препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью: Мерси-лон противопоказан к применению при беременности и в пе­риод кормления грудью.

Способ применения и дозы: назначают препарат с 1 -го дня мен­струации по 1 табл. в одно и то же время в течение 21 дня, затем следует 7-дневный перерыв, во время которого препарат не при­нимают. В это время должно произойти менструальноподобное кровотечение. Прием каждой следующей упаковки следует на­чинать по истечении 7-дневного перерыва в приеме таблеток. После аборта прием препарата рекомендуется начать в тот же день. После родов препарат можно начать принимать через 21 день, если женщина не кормит грудью. Если нелактируюшая женщина начинает принимать препарат позже 28-го дня после родов, необходимо исключить беременность и использовать до­полнительно барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.

0x01 graphic


0x01 graphic


Микролют

Производитель: Шеринг АГ (Германия).

Состав: 1 драже содержит 30 мкг левоноргестрела. В одной упаковке 35 драже.

Фармакологическое действие: пероральный контрацептив, содержащий только гестаген в низкой дозировке. Под влиянием препарата изменятся вязкость шеечной слизи, что затрудняет миграцию сперматозоидов. Кроме того, он тормозит пролифе­рацию эндометрия, что затрудняет имплантацию яйцеклетки.

Показания: контрацепция.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препа­рату, гормонозависимые опухоли, склонность к тромбоэмбо-лиям, отосклероз, острые заболевания или опухоли печени, инфекционные заболевания мочеполовой системы, беремен­ность.

Применение при беременности и кормлении грудью: противо­показан при беременности. В период кормления грудью мож­но применять только через 6 нед. после родов.

Способ применения и дозы: Внутрь, вечером после еды — по 1 табл. ежедневно в непрерывном режиме.

Новинет

Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия). Состав: в 1 табл. содержится 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.

0x01 graphic


0x01 graphic


Фармакологическое действие: монофазный гормональный пероральный контрацептивный препарат для приема внутрь, содержащий комбинацию эстрогена (этинилэстрадиол) и геста-гена (дезогестрел). Угнетает гонадотропную функцию гипофиза, снижая выделение ФСГ и ЛГ, подавляет развитие фолликула и препятствует процессу овуляции. Контрацептивное действие усиливается за счет повышения вязкости цервикальной слизи и торможения имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Показания: контрацепция, функциональные расстройства менструального цикла, предменструальный синдром.

Противопоказания: беременность, лактация (грудное вскар­мливание), тяжелые заболевания печени, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, тяжелые заболевания сердечно­сосудистой системы (в том числе тяжелая артериальная гипер-тензия), расстройства мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе), тромбозы и тромбоэмболии (в том числе в анам­незе), опухоли печени, рак молочной железы, рак эндометрия нарушения липидного обмена, тяжелые формы сахарного диа­бета, порфирия, кровотечение из влагалища неясной этиоло­гии, отосклероз, идиопатическая желтуха, острый вирусный гепатит, постоянный зуд во время беременности в анамнезе повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью: Новинет противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

0x01 graphic


Способ применения и дозы: с целью контрацепции Новинет на­значают по 1 табл./сут. (по возможности в одно и то же время), на­чиная с 1—5-го дня менструации в течение 21 дня. Затем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструаль-ноподобное кровотечение. На 8-й день возобновляется прием таблеток из следующей упаковки (даже если кровотечение еще не прекратилось). При переходе к Новинету после приема другого гормонального контрацептива применяется аналогичная схема.

Постинор

Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).

Состав: 1 табл. содержит 750 мкг левоноргестрела.

Фармакологическое действие: посткоитальный гормональ­ный контрацептив для приема внутрь с выраженными геста-генными и антиэстрогенными свойствами. Предупреждает развитие беременности.

Показания: экстренная контрацепция после полового акта (в том числе при незащищенном половом акте, при нарушении целостности мужского презерватива) у женщин с регулярным менструальным циклом. Не допускается использование препа­рата в качестве постоянной непрерывной контрацепции.

Противопоказания: заболевания печени и желчевыводяших путей; желтуха в анамнезе; беременность; период полового со­зревания.


0x01 graphic

0x01 graphic


Беременность и лактация: Постинор противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Способ применения и дозы: Постинор назначают в дозе 750 мкг (1 табл.) в течение первых 72 часов после полового ак­та. Через 12 ч после приема первой дозы принимают еще 750 мкг (1 табл.) препарата.

Регулон

Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).

Состав: в 1 табл. содержится. 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.

Фармакологическое действие: монофазный комбинирован­ный пероральныи эстроген-гестагенныи контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормо­зит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник­новению сперматозоидов в матку.

Показания: контрацепция, функциональные нарушения менструального цикла, эндометриоз.

Противопоказания: беременность, лактация (грудное вскар­мливание), тяжелые заболевания печени, синдром Дуби­на—Джонсона, синдром Ротора, тяжелые заболевания сердеч­но-сосудистой системы (в том числе тяжелая артериальная ги-пертензия), расстройства мозгового кровообращения (в том


0x01 graphic

0x01 graphic


числе в анамнезе), тромбозы и тромбоэмболии (в том числе в анамнезе), опухоли печени, рак молочной железы в настоящее время, рак эндометрия, нарушения липидного обмена, тяже­лые формы сахарного диабета, порфирия, кровотечение из влагалища неясной этиологии, отосклероз, идиопатическая желтуха, острый вирусный гепатит, кожный зуд беременных в анамнезе, повышенная чувствительность к компонентам пре­парата.

Применение при беременности и кормлении грудью: Регулон противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Способ применения и дозы: для контрацепции Регулон назна­чают по 1 табл./сут. (по возможности в одно и то же время су­ток), начиная с 1—5-го дня менструации в течение 21 дня. За­тем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподобное кровотечение. На 8-й день возобновля­ется прием таблеток из следующей упаковки (даже если крово­течение еще не прекратилось). При переходе к Регулону после другого гормонального контрацептива для приема внутрь при­меняется аналогичная схема. После родов женщинам, которые не кормят грудью, препарат можно назначить через 21 день; у женщин, продолжающих грудное вскармливание, возможно назначение препарата начиная с 6-го месяца.

Ригевидон

Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).

Состав: в 1 табл. содержится. 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела.

Фармакологическое действие: монофазный комбинирован­ный пероральный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормо­зит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник­новению сперматозоидов в матку.

Показания: контрацепция, функциональные расстройства менструального цикла, эндометриоз.

Противопоказания: тяжелые заболевания печени, врожден­ные гипербилирубинемии (синдромы Жильбера, Дуби­на—Джонсона и Ротора), желчнокаменная болезнь, холецис­тит, хронический колит, наличие или указание в анамнезе на тяжелую сердечно-сосудистую и тяжелую цереброваскулярную патологию, тромбоэмболии и предрасположенность к ним, опухоли печени, злокачественные опухоли (особенно рак мо­лочных желез или эндометрия), нарушения липидного обмена, тяжелые формы артериальной гипертензии, тяжелые формы

0x01 graphic


сахарного диабета, эндокринные заболевания, серповидно-клеточная анемия, хроническая гемолитическая анемия, вла­галищное кровотечение неясной этиологии, мигрень, бере­менность, лактация (грудное вскармливание), отосклероз (усу­губленный в процессе предыдущих беременностей), идиопати-ческая желтуха беременных в анамнезе, тяжелый кожный зуд беременных, герпес беременных, повышенная чувствитель­ность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью: препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Способ применения и дозы: с целью контрацепции Ригевидон назначают по 1 табл./сут., начиная с 1-го или 5-го дня менстру­ального цикла, в одно и то же время, по возможности вечером. Препарат принимают ежедневно, в течение 21 дня, затем дела­ют 7-дневный перерыв, во время которого наступает менстру-альноподобное кровотечение. Прием следующей упаковки, со­держащей 21 табл., необходимо начинать на 8-й день после 7-дневного перерыва. При переходе к Ригевидону от другого перорального контрацептива применяется аналогичная схема.

Силест

Производитель: Янссен Силаг (Швейцария).

Состав: в 1 табл. 35 мкг этинилэстрадиола, 250 мкг нор-гестимата.

Фармакологическое действие: монофазный комбинирован­ный пероральныи эстроген-гестагенныи контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормо­зит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник­новению сперматозоидов в матку.

Показания: контрацепция, нарушения менструального цикла.

Противопоказания: тромбофлебит или тромботические на­рушения, патология сосудов головного мозга, коронароскле-роз, серповидно-клеточная анемия, карцинома молочных же­лез или эндометрия, другие эстрогензависимые новообразова­ния, кровотечения из половых путей неясной этиологии, бере­менность, период лактации, хорея, отосклероз, заболевания печени, при которых имеется снижение ее функции, герпес при беременности в анамнезе, курение в возрасте старше 35 лет, гипертоническая болезнь, инсулинозависимый сахар­ный диабет, длительная иммобилизация, повышенная чувст­вительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью: противо­показано при беременности и кормлении грудью.

0x01 graphic


0x01 graphic


Способ применения и дозы: 1-я таблетка принимается в пер­вый день менструального кровотечения. Затем в течение по­следующих 20 дней необходимо принимать по 1 табл. в одно и то же время. По окончании приема следует 7-дневный пере­рыв. Обычно через несколько дней после окончания приема таблеток наступает менструальноподобное кровотечение. 1-я таблетка из новой упаковки принимается на 8-й день после прекращения приема таблеток из предыдущей.

Триквилар

Производитель: Шеринг АГ (Германия).

Состав: драже светло-коричневого цвета (6 шт. в упаков­ке) — 1 драже содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг лево-норгестрела; драже белого цвета (5 шт. в упаковке) — 1 драже содержит 40 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг левоноргестрела; драже цвета охры (10 шт. в упаковке) — 1 драже содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела.

Фармакологическое действие: трехфазный низкодозирован-ный пероральный контрацептив, содержащий в качестве геста-гена производное 19-нортестостерона левоноргестрел и в ка­честве эстрогена этинилэстрадиол — синтетический аналог фолликулярного гормона эстрадиола. Последовательный при­ем драже, содержащих разное количество активных компонен­тов, имитирует физиологические колебания уровня половых гормонов в крови в течение менструального цикла.

Показания: контрацепция, нарушения менструального Цикла.

0x01 graphic


0x01 graphic


Противопоказания: тяжелые нарушения функции печени, синдромы Дубина—Джонсона и Ротора (наследственные доб­рокачественные гипербилирубинемии), опухоли печени (в том числе в анамнезе), тромбоэмболические процессы, (в том числе при нарушениях мозгового кровообращения и заболева­ниях сердечно-сосудистой системы), тяжелый сахарный диа­бет, осложненный микроангиопатиями, серповидно-клеточ­ная анемия, эстрогензависимые опухоли, в том числе опухоли молочной железы и эндометрия (в том числе в анамнезе), на­рушения жирового обмена, идиопатическая желтуха или зуд во время предыдущей беременности, герпес (в том числе в анам­незе), отосклероз с ухудшением состояния во время предыду­щей беременности, беременность, повышенная чувствитель­ность к препарату.

Применение при беременности и кормлении грудью: Трикви-лар противопоказан к применению при беременности и в пе­риод лактации.

Способ применения и дозы: Триквилар принимают внутрь по 1 драже/сут. Прием препарата начинают в 1 -й день цикла, ис­пользуя драже соответствующего дня недели из красного поля календарной упаковки, с маркировкой «начало». Ежедневный прием препарата осуществляют, используя драже из календар­ной упаковки последовательно по направлению нанесенной на фольгу стрелки до тех пор, пока не будут приняты все драже. После завершения приема Триквилара из первой календарной

0x01 graphic


упаковки делают 7-дневный перерыв, во время которого начи­нается менструальноподобное кровотечение (обычно через 2-4 дня после приема последнего драже). После перерыва (на 8-й день) начинают прием из следующей упаковки, независи­мо от того, завершилось кровотечение или еще продолжается. После родов или аборта (в том числе самопроизвольного) Триквилар рекомендуют принимать не ранее, чем пройдет пер­вая нормальная менструация.

Три-Мерси

Производитель: Органон (Нидерланды).

Состав: 1 красных таблеток — 35 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг дезогестрела, 7 желтых таблеток - 30 мкг этинилэстра­диола и 100 мкг дезогестрела, 7 белых таблеток — 30 мкг этини­лэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.

Фармакологическое действие: низкодозированный трехфаз­ный эстроген-гестагенныи пероральныи контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормо­зит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник­новению сперматозоидов в матку.

Показания: контрацепция. Имеются данные об уменьшении себореи и акне у женщин, принимающих Три-Мерси. Данный эффект наиболее выражен у женщин в возрасте до 25 лет.

Противопоказания: беременность, ИБС, артериальная ги-пертензия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровооб-

0x01 graphic

0x01 graphic


ращения в анамнезе, поражения клапанов сердца, тромбоз глу­боких вен, тромбоэмболия легочной артерии, рак молочной железы в настоящее время, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, вагинальное кровотечение неясной этиоло­гии, острый вирусный гепатит, декомпенсированный цирроз печени, опухоль печени, мигрень с очаговой неврологической симптоматикой, повышенная чувствительность к компонен­там препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью: Три-Мер-си противопоказан к применению при беременности и в пери­од кормления грудью.

Способ применения и дозы: начинать прием Три-Мерси сле­дует в 1 -й день менструации. Принимают по 1 табл. в одно и то же время в течение 21 дня (начинают прием с таблеток крас­ного цвета, затем желтого цвета и затем белого), после чего следует 7-дневный перерыв, во время которого препарат не принимают. В это время должно произойти менструальнопо-добное кровотечение. Прием каждой следующей упаковки следует начинать по истечении 7-дневного перерыва в приеме таблеток. После аборта прием препарата рекомендуется на­чать в тот же день. После родов препарат можно начать прини­мать через 21 день, если женщина не кормит грудью. Если женщина начинает принимать препарат позже 28-го дня после родов, необходимо исключить беременность и использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.

Три-Регол

Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).

Состав: таблетки охрово-желтого цвета (6 шт. в упаковке) — 1 табл. содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргес-трела; таблетки абрикосово-розового цвета (5 шт. в упаковке) — I табл. содержит 40 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг левоноргес-трела; таблетки белого цвета (10 шт. в упаковке) — 1 табл. со­держит 30 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела.

Фармакологическое действие: комбинированный трехфаз­ный гормональный контрацептив для приема внутрь.

Показания: предупреждение беременности, нарушения менструального цикла, предменструальный синдром.

Противопоказания: беременность, лактация, тяжелые забо­левания печени, синдром Дубина—Джонсона, синдром Ротора, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (в том числе в анамнезе), цереброваскулярные заболевания (в том числе в анамнезе), опухоль печени, рак молочной железы или эндо­метрия, нарушения липидного обмена, тяжелая артериальная

0x01 graphic


0x01 graphic


гипертензия, тяжелый сахарный диабет, порфирия, кровотече­ние из влагалища неясной этиологии, отосклероз, нарушения гемостаза, тяжелая идиопатическая желтуха при беременности в анамнезе, кожный зуд при беременности в анамнезе, повы­шенная чувствительность к компонентам препарата.

Беременность и лактация: Три-Регол противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Способ применения и дозы: с целью контрацепции прием препарата начинают в один из первых 5 дней менструального цикла и продолжают в течение 21 дня. Рекомендуют прини­мать препарат в одно и то же время суток, предпочтительно пе­ред сном. Состав таблеток разного цвета, входящих в Три-Ре­гол, неодинаков. Курс следует начинать с приема таблеток охрово-желтого цвета (6 дней), затем в течение 5 дней прини­мают таблетки абрикосово-розового цвета и после этого в тече­ние 10 дней — таблетки белого цвета. Очередность приема таб­леток разного цвета указана цифрами на оборотной стороне упаковки. По окончании 21-дневного курса делают перерыв на 7 дней, во время которого обычно возникает менструальнопо-добное кровотечение. Вне зависимости от того, наступило кро­вотечение или нет, и от его длительности, на 8-й день переры­ва, при необходимости продолжения предохранения от бере­менности, возобновляют прием Три-Регола по указанной схе­ме. В случае пропуска приема таблетки необходимо по возмож-

0x01 graphic


ности быстро ее принять. В лечебных целях режим дозирова­ния Три-Регола определяют индивидуально.

Фемоден

Производитель: Шеринг АГ (Германия).

Состав: в 1 драже содержится 30 мкг этинилэстрадиола 75 мкг гестодена.

Фармакологическое действие: Монофазный комбиниро­ванный пероральный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормо­зит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник­новению сперматозоидов в матку.

Показания: контрацепция, дисменорея.

Противопоказания: тромбозы и тромбоэмболии, в том числе в анамнезе (тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения), состояния, предшествующие тромбозу (в том числе транзитор-ные ишемические атаки, стенокардия), сахарный диабет, осложненный микроангиопатиями, наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза, заболевания или выраженные нарушения функции печени, опухоли печени (в том числе в анамнезе), гормоноза-висимые опухоли, в том числе опухоли молочной железы или эндометрия (в том числе в анамнезе), маточные кровотечения неясной этиологии, лактация, повышенная чувствительность к компонентам препарата.


0x01 graphic

0x01 graphic


Применение при беременности и кормлении грудью: препарат противопоказан при беременности. Не рекомендуется при кормлении грудью.

Способ применения и дозы: препарат принимают по 1 драже в сутки в течение 21 дня в одно и то же время, предпочтительно вечером. При отсутствии приема каких-либо гормональных кон­трацептивов в предыдущем месяце прием Фемодена начинается в 1-й день менструального цикла (т.е. в 1-й день менструального кровотечения). Допускается начало приема на 2-5-й день менст­руального цикла, но в этом случае рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема драже из первой упаковки.

Чарозетта

Производитель: Органон (Нидерланды).

Состав: дезогестрел 75 мкг.

Фармакологическое действие: Чарозетта — контрацептив­ный препарат, содержащий только прогестаген. В отличие от традиционных мини-пили контрацептивный эффект Чарозет­ты достигается прежде всего подавлением овуляции, что на­блюдается в 97% циклов. В сравнительных исследованиях при применении Чарозетты индекс Перля составил 0,14. Частота наступления беременности при приеме Чарозетты сопостави­ма с таковой у КОК.


0x01 graphic

0x01 graphic


Показания: контрацепция. В отличие от комбинированных таблеток, Чарозетта может приниматься женщинами, которые не переносят эстрогены, а также в период лактации. Во время приема препарата Чарозетта возможно появление нерегуляр­ных кровянистых выделений, а также аменорея.

Противопоказания: не следует принимать препарат Чарозет­та, если имеются: тромбоэмболия (в настоящий момент или в анамнезе), желтуха или тяжелое заболевание печени, протеста -гензависимые опухоли, вагинальное кровотечение неясной этиологии, беременность или подозрение на нее, аллергия к любому из компонентов препарата.

Беременность и лактация: противопоказан при беремен­ности.

Способ применения и дозы: упаковка препарата Чарозетта со­держит 28 табл. На блистере рядом с таблетками отмечены дни недели и последовательность их приема. Принимать таблетки на­до примерно в одно и то же время суток. Начинать прием новой упаковки с верхнего ряда таблеток. После использования 1 -й упа­ковки Чарозетты следует начать прием новой на следующий день без какого либо перерыва и без ожидания менструации.

В случае появления кровянистых выделений при приеме препарата следует продолжить прием таблеток.

Прекратить прием препарата можно в любой момент. Кон­трацептивное действие заканчивается в день прекращения его приема.

Экслютон

Производитель: Органон (Нидерланды).

Состав: линестренол 0,5 мг.

Фармакологическое действие: Экслютон — противозачаточ­ные таблетки, содержащие только прогестаген — мини-пили. Контрацептивный эффект Экслютона достигается в основном за счет увеличения вязкости цервикальнои слизи, что снижает проникновение сперматозоидов в матку. Другие эффекты включают торможение пролиферации эндометрия, нарушение транспорта ооцитов по маточным трубам. Кроме того, почти у 70% женщин отсутствует овуляция, что подтверждается отсут­ствием пика ЛГ в середине цикла.

Показания: контрацепция. Подобно другим противозача­точным препаратам, содержащим только прогестаген, Экслю­тон лучше всего подходит для применения во время кормления грудью и женщинам, которым противопоказаны или которые не хотят принимать эстрогены.

Противопоказания: тромбоэмболия в настоящий момент, желтуха или тяжелое заболевание печени, прогестагензависи-

0x01 graphic


мые опухоли, вагинальное кровотечение неясной этиологии, беременность или подозрение на нее, аллергия к любому из компонентов препарата.

Способ применения и дозы: одна упаковка препарата Экслю-тон содержит 28 табл. Таблетки необходимо принимать в по­рядке, указанном на упаковке, каждый день приблизительно в одно и то же время, при необходимости запивая водой. Еже­дневно в течение 28 последовательных дней следует принимать по 1 табл. Каждую следующую упаковку следует начинать сра­зу после окончания предыдущей упаковки.

В случае появления кровянистых выделений при приеме препарата следует продолжить прием таблеток.

Прекратить прием препарата можно в любой момент. Кон­трацептивное действие заканчивается в день прекращения его приема.

Эскапел

Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия). Состав: 1 табл. содержит 1,5 мг левоноргестрела.


0x01 graphic

0x01 graphic


Фармакологическое действие: посткоитальный гормональ­ный контрацептив для приема внутрь с выраженными геста-генными и антиэстрогенными свойствами. Предупреждает развитие беременности.

Показания: экстренная контрацепция.

Противопоказания: гиперчувствительность, гормонозави-симые опухоли, склонность к тромбоэмболиям, отосклероз, острые заболевания или опухоли печени.

Применение при беременности и кормлении грудью: противо­показан при беременности и в период кормления грудью.

Способ применения и дозы: Эскапел назначают в дозе 1,5 мг (1 табл.) в течение первых 72 часов после полового акта.

Ярина

Производитель: Шеринг АГ (Германия).

Состав: 1 табл. содержит 3 мг дроспиренона, 0,03 мг эти-нилэстрадиола и вспомогательные вещества.

Фармакологическое действие: низкодозированное монофаз­ное пероральное контрацептивное средство с антиминерало-кортикоидным и антиандрогенным действием.

Показания: контрацепция, гормонозависимая задержка жидкости, угревая сыпь (акне) и себорея у женщин, предмен­струальный синдром,дисменорея.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компо­нентам препарата, тромбозы (венозные и артериальные) в на­стоящее время или в анамнезе (тромбоз глубоких вен, тромбо-


0x01 graphic

0x01 graphic


эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, цереброваску-лярные нарушения) и состояния, им предшествующие (тран-зиторные ишемические атаки, стенокардия), тяжелые или множественные факторы риска венозного или артериального тромбоза, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, тя­желые формы заболеваний печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации печеночных тестов), тяжелая или острая почечная недостаточность, доброкачественные или злокачественные опухоли печени (в настоящее время или в анамнезе), гормонозависимые злокачественные заболевания половых органов или молочных желез или подозрение на них, загинальное кровотечение неясного генеза, беременность (или подозрение на нее), период грудного вскармливания.

Способ применения и дозы: внутрь, по порядку, указанному на упаковке, ежедневно примерно в одно и то же время, с неболь­шим количеством воды по 1 табл. в сутки в течение 21 дня. При­ем каждой следующей упаковки — после 7-дневного перерыва, во время которого наблюдается менструальноподобное крово­течение; начинать прием таблеток вне зависимости от того, за­кончилось менструальноподобное кровотечение или нет.

0x01 graphic


Приложение 2

МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИЕМЛЕМОСТИ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ (ВОЗ, 2004)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАБЛИЦ

Рабочая группа разработала медицинские критерии как для начала использования всех методов контрацепции, так и для продолжения их использования. Выделение критериев для продолжения использования метода контрацепции является клинически значимым всякий раз в случае, если у женщины развивается какое-либо состояние (или заболевание) во время использования метода. Категории для начала применения ме­тода контрацепции или продолжения его использования обо­значены в колонках «I» (начало) и «С» (продолжение). Там, гда I и С не обозначены, категория для начала и продолжения при­менения одна и та же.

На основании вышеизложенной классификационной сис­темы необходимые критерии для начала и продолжения ис­пользования определенного контрацептивного метода пред­ставлены в виде суммарной таблицы, охватывающей необхо­димые медицинские критерии состояний для использования всех гормональных методов и ВМС. В первой колонке указано состояние (или заболевание). Некоторые состояния были под­разделены для проведения различий между разными их степе­нями. В других колонках состояние для начала и/или продол­жения применения метода контрацепции классифицируется в одну из четырех категорий, описанных ниже в зависимости от метода контрацепции.

NA в таблице обозначает состояние, которое не было клас­сифицировано разработчиками данного документа; ПОК — прогестагенсодержащие оральные контрацептивы.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАТЕГОРИЙ

Необходимые медицинские критерии в этом документе ос-нованы на методе работы, описанном выше, и имеют своей це­лью обеспечить адекватную степень безопасности при приме­нении методов контрацепции. Каждое состояние отражает или

0x01 graphic


характеристику человека (например, возраст, состояние бере­менности) или имеющееся в анамнезе клиническое/патологи­ческое состояние (например, диабет, гипертензия).

Все состояния, которые могут оказывать влияние на воз­можность использования каждого метода контрацепции, были классифицированы по одной из следующих четырех катего­рий:

  1. Состояние, при котором нет ограничений для использо­вания метода контрацепции.

  2. Состояние, при котором преимущества от использования метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск.

  3. Состояние, при котором теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества от использования ме­тода.

4. Состояние, которое представляет неприемлемый риск
для здоровья во время использования данного метода контра­
цепции.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КАТЕГОРИЙ НА ПРАКТИКЕ

Категории 1 и 4 говорят сами за себя. Состояния, отне­сенные ко 2-й категории, указывают, что метод контрацеп­ции в целом может использоваться, но при этом может по­требоваться тщательное наблюдение. Назначение метода контрацепции женщине с состоянием, классифицирован­ным как категория 3, требует тщательной клинической оцен­ки и доступности клинического наблюдения; у такой жен­щины следует принимать во внимание тяжесть состояния и возможность, практичность и приемлемость альтернативных методов. Для состояния, классифицированного как катего­рия 3, использование такого метода обычно не рекомендует­ся, за исключением случаев, когда другие, более подходящие методы недоступны или неприемлемы. Необходимо тща­тельное наблюдение.

Там, где возможности клинического контроля ограничены, классификационная форма из четырех категорий может быть упрощена до двух категорий. Благодаря этому упрощению ка­тегория 3 классификации указывает на то, что женщина по ме­дицинским показаниям не может использовать данный метод контрацепции (табл. 1).

0x01 graphic


Таблица 1

Использование классификационных категорий в зависимости от возможности клинического наблюдения

Категория

Есть возможность клинического наблюдения (контроля)

Ограничение клинического наблюдения (контроля)

1

Использование метода без ограничений

Да (использовать метод)

2

В целом возможно использование метода

3

Использовать метод обычно не рекомендуется за исключением случаев, когда другие, более подходящие методы недоступны и неприемлемы

Нет (не использовать метод)

4

Метод не может быть использован

СУММАРНЫЕ ТАБЛИЦЫ

0x01 graphic

I = Начало, С = Продолжение

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

БЕРЕМЕННОСТЬ

NA*

NA*

NA*

NA*

NA*

4*

4*

ВОЗРАСТ

От ме­нархе

до <40=1 >40 = 2

От менархе

до <40 = 1

>40 = 2

От

ДО

18

менархе <18=1

-45 = 1 >45=1

Отмен <20=2

архе до >20=1

РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

а) нерожавшая

1

1

1

1

1

2

2

Ь) рожавшая КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

1

1

1

1

1

1

1

а) <6 нед. после родов

4

4

4

3

3

Ь) от 6 нед. до <6 мес. (в основном кормление грудью)

3

3

3

1

1

с) >6 мес. после родов

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД (женщины, не кормящие

2

2

2

1

1

грудью)

3

3

3

1

1

а) <21 дня Ь)>21 дня

1

1

1

1

1

0x01 graphic


1

2

3

4

5

6

7

8

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД (женщины после кесарева сечения, как кормящие, так и не кормящие грудью) а)<48 ч

2

3

Ь) >48 ч до <4 нед.

3

3

с) >4 нед.

1

1

d) Послеродовый сепсис

4

4

ПОСЛЕ АБОРТА а) I триместр

1

1

1

1

1

1

1

Ь) II триместр

1

1

1

1

1

2

2

с) Недавний постсептический аборт

1

1

1

1

1

4

4

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В АНАМНЕЗЕ

1

1

1

2

1

1

1

НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ОПЕРАЦИЙ В ОБЛАСТИ МАЛОГО ТАЗА (включая кеса­рево сечение) (см. также вмешательства после родов)

1

1

1

1

1

1

1

КУРЕНИЕ

а) Возраст <35 лет

2

2

2

1

1

1

1

Ь) Возраст >35 лет (i) < 15сигарет/сут.

3

2

3

1

1

1

1

(ii) > 15 сигарет/сут.

4

3

4

1

1

1

1

ОЖИРЕНИЕ

индекс массы тела (ИМТ)

> 30кг/мг

2

2

2

1

1

1

1

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НЕВОЗМОЖНО

NA*

NA*

NA*

NA*

NA*

NA*

NA*

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТ

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬ­НЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (таких, как пожилой возраст, курение, диабет и гипертен-зия)

0ЛОГИЯ

3/4

3/4

3/4

2

2

1

2

ГИПЕРТОНИЯ

а) Наличие в анамнезе гипер­тонии и когда артериальное давление НЕЛЬЗЯ измерить (включая гипертонию во время беременности)

3

3

3

2

2

1

2

0x01 graphic


1

2

3

4

5

6

7

8

b) Адекватно контролируемая гипертония, когда артериаль­ное давление МОЖНО изме­рить

3

3

3

1

1

1

1

с) Повышенный уровень арте­риального давления (тщатель­но сделанные измерения) (i) систолическое 140-159 или диастолическое 90-99

3

3

3

1

1

1

1

(й) систолическое >160 или диастолическое >100

4

4

4

2

2

1

2

d) Сосудистые заболевания

4

4

4

2

2

1

2

НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ПОВЫШЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (если при текущих измерениях артериальное давление явля­ется нормальным)

2

2

2

1

1

1

1

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

(ТГВ)ДРОМБОЭМБОЛИЯ

ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

(ТЭЛА)

а) Наличие в анамнезе

ТГВДЭЛА

4

4

4

2

2

1

2

Ь) ТГВДЭЛА в настоящее время

4

4

4

3

3

1

3

с) Семейный анамнез (первая степень родства)

2

2

2

1

1

1

1

d) Большие операции (i) с продолжительной иммо­билизацией

4

4

4

2

2

1

2

(ii) без продолжительной иммобилизации

2

2

2

1

1

1

1

е) Малые операции без иммо­билизации

1

1

1

1

1

1

1

НАЛИЧИЕ ТРОМБОГЕНЕТИЧЕ-СКИХ МУТАЦИЙ (например, фактор V Лейдена; протромби-новые мутации; недостаточ­ность протеина S, протеина С и антитромбина)

4

4

4

2

2

1

2

ТРОМБОЗ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

a) Варикозное расширение вен

b) Поверхностный

1

1

1

1

1

1

1

тромбофлебит

2

2

2

1

1

1

1

0x01 graphic


1

2

3

4

5

6

7

8

НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ИЛИ

4

4

4

I С

I С

1

I С

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИШЕ-МИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

2 3

2 3

2 3

ИНСУЛЬТ

4

4

4

I С

I С

1

2

(наличие инсульта в анамнезе)

2 3

2 3

НАЛИЧИЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ (для безопасного использова­ния контрацептивных методов необходимости в скрининге нет)

2/3

2/3

2/3

2

2

1

2

ЗАБОЛЕВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕ

а) Неосложненное

'ДЦА

2

2

2

1

1

1

1

Ь) Осложненное (легочная ги-пертензия, мерцание предсер­дий, наличие в анамнезе под-острого инфекционного эндо­кардита)

4

4

4

1

1

2

2

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯН

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

ИЯ

1 С

I С

I С

I С

I С

I С

а) Немигренозные (легкие или средней тяжести)

1 2

1 2

1 2

1 1

1 1

1

1 1

Ь) Мигрень (i) без ауры Возраст <35

2 3

2 3

2 3

1 2

2 2

1

2 2

Возраст >35

3 4

3 4

3 4

1 2

2 2

1

2 2

(ii) с аурой (в любом возрасте)

4 4

4 4

4 4

2 3

2 3

1

2 3

ЭПИЛЕПСИЯ

1

1

1

1

1

1

1

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

1

1

1

1

1

1

1

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИНФЕКЦИИ

НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ПОЛОВ

ЭЙСИС

ТЕМЫ

а) Нерегулярные менструации без обильных кровотечений

1

1

1

2

2

1

I С

1 1

Ь) Обильные или продолжи­тельные кровотечения (включая регулярные и нерегулярные)

1

1

1

2

2

2

1 2

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ (подозрение на серьезное заболевание) до оценки

2

2

2

2

3

I С 4 2

I С 4 2

0x01 graphic


0x01 graphic


1

2

3

4

5

6

7

8

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (ВЗОМТ)

I С

I С

а) ВЗОМТ в анамнезе (если в настоящее время отсутствуют факторы риска ИППП)

(i) с последующей беременностью

1

1

1

1

1

1 1

1 1

(и) без последующей беременности

1

1

1

1

1

2 2

2 2

Ь) ВЗОМТ в настоящее время

1

1

1

1

1

4 2

4 2

ИППП

I С

I С

а) Гнойный цервицит, или хламидийная инфекция, или гонорея в настоящее время

1

1

1

1

1

4 2

4 2

Ь) Другие ИППП (за исключе­нием ВИЧ и гепатитов)

1

1

1

1

1

2 2

2 2

с) Вагинит (включая трихомо-ниаз и бактериальный вагиноз)

1

1

1

1

1

2 2

2 2

d) Повышенный риск ИППП

1

1

1

1

1

2/3 2

2/3 2

ВИЧ/СПИД

ВЫСОКИЙ РИСК ВИЧ-

1

1

1

1

1

I С

I С

ИНФЕКЦИИ

2 2

2 2

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ

1

1

1

1

1

2 2

2 2

спид

1

1

1

1

1

3 2

3 2

В стадии клинической ремис­сии на фоне противовирусной терапии

2 2

2 2

ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ

шистозомоз

а) Неосложненный

1

1

1

1

1

1

1

Ь) Фиброз печени

1

1

1

1

1

1

1

ТУБЕРКУЛЕЗ

I С

I С

а) Без поражения органов малого таза

1

1

1

1

1

1 1

1 1

b) C поражением органов малого таза

1

1

1

1

1

4 3

4 3

МАЛЯРИЯ

1

1

1

1

1

1

1

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИ

Я

ДИАБЕТ

а) Гестационный диабет в

анамнезе

1

1

1

1

1

1

1

Ь) Без сосудистых поражений (i) инсулинонезависимый

2

2

2

2

2

1

2

(ii) инсулинозависимый

2

2

2

2

2

1

2

0x01 graphic


0x01 graphic


1

2

3

4

5

6

7

8

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМ0ДЕЙC

твия

ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ФЕРМЕНТЫ

ПЕЧЕНИ

а) Рифампицин

3

2

3

3

3

1

1

Ь) Некоторые противосудорож-ные препараты (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, ок-скарбазепин)

3

2

3

3

3

1

1

АНТИБИОТИКИ

(за исключением рифампи-

цина)

а)Гризеофульвин

2

1

2

2

2

1

1

Ь) Другие антибиотики

1

1

1

1

1

1

1

ПРОТИВОРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

2

2

2

2

2

I С 2/3 2

I С

2/3 2


0x01 graphic

КАТЕГОРИЯ 1

КОК показаны без ограничений

Общие заболевания

  • Возраст от менархе до 40 лет

  • Головные боли, но не мигрени

  • Эпилепсия

  • Депрессия

  • Варикозное заболевание вен

  • Сахарный диабет беременных в анамнезе . Заболевания щитовидной железы

  • Высокий риск ВИЧ, ВИЧ-инфекция и СПИД

  • Шистозоматоз

  • Туберкулез

  • Малярия

. Вирусные гепатиты (носители)

  • Талассемия

  • Железодефицитная анемия Гинекологические заболевания

. >21 дня после родов (для не кормящих грудью)

• После аборта

  • Внематочная беременность в анамнезе

  • Влагалишные кровянистые выделения (после обследова­ния)

  • Эндометриоз


  • Миомы матки

  • Эктропион, эрозия шейки матки

  • Доброкачественные заболевания молочных желез и рак молочных желез в семейном анамнезе

  • Доброкачественные опухоли яичников (включая кисты)

  • Выраженная дисменорея

  • Гестационная трофобластическая болезнь

  • Рак эндометрия и яичников

  • ВЗОМТ, ИППП

КАТЕГОРИЯ 2

КОК: польза перевешивает риск Общие заболевания

' Курение у женщин моложе 35 лет

  • Ожирение с ИМТ >30 кг/м2

  • Повышение АД во время беременности

  • Глубокие венозные тромбозы и тромбоэмболии в семей­ном анамнезе

  • Хирургические вмешательства без длительной иммоби­лизации

  • Поверхностные тромбофлебиты

  • Заболевания клапанов сердца без осложнения

  • Мигрень без неврологической симптоматики у женщин моложе 35 лет

  • Сахарный диабет без поражения сосудов

  • Заболевания желчного пузыря асимптоматические или после холецистэктомии

  • Холестаз во время беременности в анамнезе

  • Серповидно-клеточная анемия

  • Применение антибиотиков Гинекологические заболевания

  • Кормление грудью (>6 мес. после родов)

  • Влагалищные кровотечения неясной этиологии

  • Дисплазия шейки матки

  • Рак шейки матки (в ожидании лечения)

  • Недиагностированные заболевания молочных желез

КАТЕГОРИЯ 3

КОК: риск больше пользы

Общие заболевания

Курение менее 15 сигарет в возрасте >35 лет

0x01 graphic


  • Гипертония в анамнезе или в настоящем, если в настоя­щее время АД не измерялось

  • Артериальная гипертония (АД сист.=140—159 мм рт.ст. и АД диаст.= 90—99 мм рт.ст.)

  • Гиперлипидемии

  • Мигрени без неврологической симптоматики у женщин >35 лет

  • Заболевание желчного пузыря в настоящем или вылечен­ное терапевтическими методами

  • Холестаз, связанный с приемом КОК

  • Цирроз печени в стадии компенсации

  • Сопутствующее применение препаратов, влияющих на печеночный метаболизм

Гинекологические заболевания

  • Кормление грудью (6 нед.—6 мес. после родов)

  • <21 дня после родов (для не кормящих грудью)

  • Рак молочной железы в анамнезе и менее 5 лет после ле­чения

КАТЕГОРИЯ 4

КОК: применять нельзя

Общие заболевания

  • Курение 15 сигарет и более в возрасте >=35 лет

  • Наличие множественных факторов риска сердечно-сосу­дистых заболеваний

  • Артериальная гипертония (АД сист. > 140—159 мм рт.ст. и АД диаст. >90—99 мм рт.ст.)

  • Заболевания сосудов

  • Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия в настоящий мо­мент и в анамнезе

  • Хирургические операции с длительной иммобилизацией

  • Известные тромбогенные мутации

  • ИБС, инсульты или нарушения мозгового кровообращения

  • Заболевания клапанов сердца с осложнениями

  • Мигрени с неврологической симптоматикой

  • Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или длительностью более 20 лет

  • Вирусные гепатиты (активные) и цирроз печени в стадии декомпенсации

  • Доброкачественные и злокачественные опухоли печени Гинекологические заболевания

  • Кормление грудью до 6 нед. после родов

  • Рак молочной железы в настоящий момент

0x01 graphic


0x08 graphic
ЛИТЕРАТУРА

Абакарова П.Р. Возможности применения внутриматочной гормональной системы «Мирена» у женщин с сахарным ди­абетом // Гинекология. - 2001. - Т. 3. - №5. - С. 156-160.

Абакарова П.Р., Прилежная В.Н., Межевитжова Е.А. // Рус­ский медицинский журнал. - 2005. — Т. 13. - № 17. — С. 2—3.

Абрамченко В.В., Гусева Е.Н. Медикаментозный аборт. — 2005. - С. 17-33.

Агаджанян Н.А., Радыш КВ., Каюшкин СИ. Хроноструктура репродуктивной фукции. — М.: Крук, 1998. — 244 с.

Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. - М., 1998.

Айлмазян Э.К., Никитин СИ., Потин В.В. — Гормональная кон­трацепция у женщин с СД 1 типа // Журнал акушерства и женских болезней. — 2001. - №4. — С. 8 — 13.

Алиева Д.А., Садыкова М.Ш. Гормональная контрацепция в программе прегравидарной подготовки женщин с наруше­нием репродуктивной функции, обусловленной заболева­ниями щитовидной железы // Проблемы репродукции. -2002. - №5. - С. 65-68.

Алипов В.И., Корхов В.В. Противозачаточные средства. — Л.: Медицина, 1985. - 229 с.

Асецкая И.Л., Белоусов Ю.Б. Место Диане-35 и других ораль­ных контрацептивов в лечении акне и себореи у женщин // Фарматека. - 2001. - №6. - С. 22-25.

Безопасный аборт: Рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. — 2004. — С. 31.

Бердыклычева А.А. Репродуктивная функция у женщин, боль­ных сахарным диабетом // Дис. ... канд. мед. наук. — М. 1995.- 145 с.

Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. — СПб.: Наука., 2000. - С. 199.

Блюменталъ П. Краткое руководство по репродуктивному здо­ровью и контрацепции. - Baltimore JHPIPGO, 1999. -С. 85-98.

Богатова И.К., Посисеева Л.В., Моторина Л.Л. Хирургическая контрацепция после родов // Акушерство и гинекология. — 2000. - №2. - С. 7-8.

0x01 graphic


Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинеко­логов. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999.

Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности забо­леваний молочных желез у гинекологических больных ре­продуктивного возраста с нейроэндокринной патологией: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1993.

Варламова Т.М. Состояние гипоталамо-гипофизарно-гонад-ной системы у девочек пре- и пубертатного возраста с диф­фузным токсическим зобом: Автореф. дис. ... канд. мед. на­ук. - М., 1986.-25 с.

Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М., 2000.

Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных методов исследования / Под ред. Спасова А.А. — М., 1995.

Внутриматочная контрацепция (руководство) / Под ред. При-лепской В.Н. - М.: МЕДпресс, 2000. - 190 с.

Габидулина Р. И. и др. Оптимизация контрацепции после кеса­рева сечения // Проблемы репродукции. — 2002. — Т. 8. — №6. - С. 48.

Газазян М.Г. и др. Опыт применения добровольной хирургичес­кой стерилизации после родов // Акушерство и гинеколо­гия. - 2001. - №1. - С. 26.

Гатина Т.А. Современные подходы к проведению искусствен­ного прерывания беременности в первом триместре и про­филактике осложнений аборта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2001. ~ С. 25.

Гепатотоксичные лекарственные средства. Обзор лекарствен­ных средств, гепатотоксические воздействия которых дока­заны (рефераты) // Топ-медицина. — 2001. — №5. - С. 16.

Гогаева Е.В. — Контрацепция с применением гормональной системы Норплант у женщин раннего и позднего репродук­тивного возраста: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000.

Гормональная контрацепция / Под ред. Прилепской В.Н. — М.: МЕДпресс, 1998. - 216 с.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бердыклычева А.А. Фертильность женщин с инсулинозависимым сахарным диабетом // Пробл. эндокринологии. — 1995. — №2. - С. 8-10.

Дедов И.И., Шеспгакова М.В., Максимова М.А. Алгоритмы диаг­ностики и лечения сахарного диабета. — М., 2003. — 96 с.

Дильман В.Н. Эндокринологическая онкология. — Л.: Медици­на, 1983.-С. 408.

Дубницкая Д.В. Артериальное давление и липидный обмен при применении эстроген-гестагенных контрацептивов: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988. — 155 с.

0x01 graphic


0x08 graphic
Железное Б.И. Опухоли женского полового тракта. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека. — М.: Ме­дицина, 1993. - С. 198-263.

Захаренко Н.Ф. Сравнительная клинико-параклиническая оценка различных видов ВМС: Автореф. дис. ... кан. мед. наук. -М., 1991.-24 с.

Зигизмунд В.А., Садыкова М.Ш., Самойлова О.И., Моисеева О.М. Влияние комбинированных оральных контрацептивов на гипофизарно-тиреоидную и гипофизарно-надпочечнико-вую системы женщин с различным анатомическим состоя­нием щитовидной железы // Акушерство и гинекология. — 1988.-№11.-С. 50-53.

Информационное письмо // Планирование семьи. — 2000. — №1.-С. 18-19.

Караченцев AM. Гепатобилиарная система как мишень нежела­тельных эффектов лекарственных эстрогенов и гестаге-нов// Российский вестн. акушерства и гинекол. — 2004. — №6. - С. 20-25.

Клинико-организационное руководство по оказанию меди­цинской помощи женщинам после аборта / Под ред. Кула­кова В.И., Савельевой И.С. -М., 2003. - С. 21-24.

КоломиецВ.В., Боброва Е.В. Физиологические механизмы регу­ляции метаболизма магния // Укр. кардиол. журн. — 1998. — №4. - С. 54-58.

Кондратенко И.В. Психоличностные особенности девочек-подростков и молодых женщин с acne // Медико-социаль­ные проблемы семьи. — 2001. — №3. — С. 35—37.

Критерии приемлемости использования методов контрацеп­ции, ВОЗ, 2004. - 157 с.

КуземинА.А. Аборт и его осложнения. Контрацепция после абор­та // Контрацепция и здоровье женщины. - 2000. — №2. — С. 31-39.

Куземин А.А. Гормональные контрацептивы нового поколе­ния // Контрацепция и здоровье женщины. - 1998. — №11 2.-С. 11.

Куземин А.А., Яглов В.В. Белара — низкодозированный гормо­нальный контрацептив с антиандрогенными свойствами // Контрацепция и здоровье женщины. - 2005. - №1. — С. 14-17.

Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Гудкова М.А. Контрацепция по­сле аборта // Акушерство и гинекология. — 1996. — №6. -С. 6-7.

Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Оганезова М.В. Экстренная кон­трацепция // Гинекология. - 2000. - №2. - С. 36-41.

0x01 graphic


Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология: Клинические лекции. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 717с.

Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.Н., Прилепская В.Н. Руко­водство по планированию семьи. — М., 1997. — 297 с.

КулаковВ.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. — М., 2000. - С. 252-268.

КулаковВ.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинеко­логия — хирургические энергии. - М., 2000. — С. 613—637.

Леврие М. Применение влагалищных шариков хлористого бен-залкония в целях контрацепции // Гинекология. - 1988. — Т. 31.- №6. -С. 633-638.

Макацария Л.Д., Джангидзе М.А., Бицадзе В.О. и др. Гормональ­ная контрацепция и тромбофилические состояния // Проб­лемы репродукции. — 2001. — №5. - С. 39—43.

Мануйлова И.А. Современные методы контрацепции. — М., 1993.- 195 с.

Матвеевский Н.А. Гормональная контрацепция после медика­ментозного и хирургического аборта// Контрацепция и здоровье женщины. — 2004. — №1. — С. 56—57.

Межевитинова Е.А. Барьерные методы контрацепции как про­филактика развития инфекций, передающихся половым путем, и патологии шейки матки // Гинекология. — 2001. — Т. 3. - №4. - С. 37-39.

Межевитинова Е.А. Возможности гормональной контрацеп­ции у женщин с сахарным диабетом // Контрацепция и здо­ровье женщины. - 1998. - №1. - С. 11-17.

Межевитинова Е.А. Репродуктивное здоровье и контрацепция у женщин с сахарным диабетом 1-го типа: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2006.

Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилак­тика и заместительная гормональная терапия) / Под ред. Кулакова В.И., Вихляевой Е.М. - М., 1996. - 64 с.

Научно-практическая программа. Современные методы про­филактики абортов // Минздрав РФ. — 2004. — С. 46—49.

Перминова СЕ. Репродуктивное поведение и приемлемость со­временных видов гормональной контрацепции у подрос­тков: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1991. — 154 с.

Поликлиническая гинекология / Под ред. Прилепской В.Н. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 624 с.

Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция // Акушерство и гинекология. — 1991. — №12. — С. 63.

Прилепская В.Н. Пролонгированная контрацепция — новый подход к решению женских проблем // Гинекология. — 2005. - Т. 7. - №4. - С. 224-226.

0x01 graphic


Прилепская В.Н. Современные методы экстренной контрацеп­ции // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинеко­логов. - 1999. - № 3. - С. 1-4.

Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Новые технологии в контра­цепции: гормональные рилизинг-системы // Гинекология -2005. -Т. 7.- №1.

Прилепская В.Н, Острейкова Л.И. Эволюция прогестагенов и прогресс современной контрацепции // Гинекология. — 2004. - Т. 6. - №3. - С. 111-113.

Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С. Внутриматочная контрацеп­ция // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2001. — №2. - С. 60-64.

Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Ожирение и репродуктивная система женщин / В кн.: «Гинекологическая эндокриноло­гия». - М., 2004. - С. 283-320.

Прилепская В.Н, Яглов В.В. Барьерные методы контрацепции// Акуш. игин. - 1999. -№!.- С. 12-14.

Ревазова Ф.С. Клинико-морфолологические особенности внутриматочной контрацепции: Автореф. дис... канд. мед. наук. — 2003. — 26 с.

Репродуктивное здоровье женщины и гормоны // Материалы симпозиума, VI Всероссийский форум «Мать и дитя». — М., 2004.

Рецепторы в клинической фармакологии // Под ред. Кукеса В.Г., Фисенко В.П. - М.: Палея-М., - 2001. - С. 165.

Роговская СИ. Профилактика осложнений внутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 1993. — 25 с.

Романовский Р.Б. Правовое регилирование медицинской сте­рилизации // Проблемы репродукции. — 2002. — №6. — С. 26-29.

Руководство по контрацепции / Под ред. Хэтчер Р.А. Пер. с англ. -1994. -С. 251-295.

Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Вихляе -вой Е.М. - М.: МИА, 1998. - 765 с.

Савицкий Г.А., Волков Н.Н. Минилапаротомия в современной гинекологической практике // Акушерство и гинеколо­гия. - 2000. - №2. - С. 6.

Саидова Р.А., Макацария А.Д. Гормональная контрацепция / В кн.: «Избранные лекции по гинекологии». — М., 2005. -С. 185-223.

Серов В.Н. Местная (барьерная) контрацепция спермицидами в системе профилактики абортов // Вестник российской ас­социации акушеров-гинекологов. - 2001. — №2. — С. 62-65.

0x01 graphic


Серов В.Я., Кожин А.А., Прилепская В.Н. Клинико-физиологи-ческие основы гинекологической эндокринологии. — Рос­тов-на-Дону: Эверест, 1998. - С. 232-239.

Серое В.Н., Пауков СВ. Оральная гормональная контрацеп­ция. - М., 1998.-С. 97-113.

Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологичес­кая эндокринология. — М.: МЕДпресс, 2004. — 520 с.

Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. — М., 1995.-426 с.

Серов В.П., Краснопольский В.П., Шаповаленко С,А., Пауков СВ. Применение оральной гормональной контрацепции для профилактики нежеланной беременности у подростков // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1996.-№1. -С. 88-91.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. -М.: Мед. информ., 2000. - 292 с.

Современные методы контрацепции // Справочное пособие для врачей / Под ред. проф. Прилепской В.Н. — 1998. — С. 80-98.

Соснова Е.А. Роль щитовидной железы в системе репродукции женщин // Акушерство и гинекология. - 1989. — №4. -С. 6-11.

Стекольщикова О.Д., Григорян О.Р. Структура гинекологичес­ких заболеваний у женщин, страдающих сахарным диабе­том // Акуш. и гинекол. - 1998. - №3. - С. 41-45.

Стрижова Н.В., Мельниченко Г.А. Функциональное состояние щитовидной железы у больных с патологией эндометрия в пременопаузе //Акушерство и гинекология. — 2002. — №5. — С. 24-28.

Тагиева А, В. Эффективность и приемлемость левоноргестрел-содержащего внутриматочного средства «Мирена» у жен­щин репродуктивного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - 2001. - 26 с.

Умурзакова М.Ш. Приемлемость современной гормональной контрацепции у женщин старше 35 лет // Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990. - 162 с.

Фадеева Е.Г. Прогнозирование и лечение осложнений при ис­пользовании медьсодержащих ВМС: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иваново, 1995. — 25 с.

Файзиева Ф.Т., Арипов Д.А., Султанов СП. и др. Применение оральных контрацептивов и система гемостаза при различ­ных состояниях щитовидной железы // Медицинский жур­нал Узбекистана. - 1988. - №1. - С. 51-53.

0x01 graphic


Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Пугачева Т.Н. Дискуссионные во­просы контрацепции у женщин после родов // Акушерство и гинекология. — 1995. - №7. — С. 43.

Цаллагова Е.В., Прилежная В.Н. Роль снижения массы тела в восстановлении функции репродуктивной системы жен­щины // Гинекология. — 2005. — №1.

Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у жен­щин репродуктивного возраста. — М.: Медицина, 2004. -С. 17-20.

Шахламова М.Н Морфофункциональные и цитологические особенности эндоцервикса при применении оральной кон­трацепции // Акушерство и гинекология. —1988. — №8. -С. 50-54.

Шекин В.А. Хирургическая стерилизация с использованием кольпотомического доступа // Российский вестник акуше­ра-гинеколога. - 2001. - №3(5). - С. 50-51.

Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Кулакова В.И., Ада-мян Л.В. - М., 1999. - С. 350-356.

Abrams L., Skee D., Natarajan J. etal. Pharmacokinetics of a contra­ceptive patch (Evra/Ortho Evra) containing norelgestromin and ethinylestradiol at four application sites // Br. J. Clin. Pharmacol., 2002, 53, 141-146.

Aden U., Jung-Hoffmann C, Kuhl H. A randomized cross-over study on various hormonal parameters of two triphasic oral contracep­tives. Contraception, 1998, 58, 75-81.

Ahren Т., Victor A., Lithell H. et al. Ovarion function, bleeding con­trol and serum lipoproteins in women using contraceptive vaginal rings releasing five different progestins // Contraception, 1983, 28,315-327.

American Diabetes Association: Clinical Practice Recommenda­tions 2001. Preconception Care of Women with Diabetes // Diabetes Care, 2001, 24 Suppl.l, 23-28.

Amory J.K., Bremner W.J. Newer agents for hormonal contraception in the male // Trends in Endocrinology and Metabolism, 2000, 11(2), 61-66.

Andersson K., Odlind V., Rybo G, Levonorgestrel-releasing and cop­per-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a ran-domisod comparative trial // Contraception, 1994, 49, 1, 56-72.

Andersson K.,Rybo G Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia // Brit. J. Obstet. Gynecol., 1990. 97, 690-694.

Andrist L.C. et al. Women's and providers attitudes toward menstrual suppression with extended use of oral contraceptives // Contra­ception, 2004, 70, 359-363.

0x01 graphic


Andrist L.C., Hoyt J., Weinstein D., McGibbon С The need to bleed: women's attitudes and beliefs about menstrual suppression // J. Am. Acad. Nurse Pract., 2004, 16(1), 31-7.

Antoniou G., Kalogirou D., Karakitsos P. et al. Transdermal estrogen with a levonorgestrel-releasing intrauterine device for climacteric complaints versus estradiol-releasing vaginal ring with a vaginal progesterone suppository: clinical and endometrial responses // Maturitas, 1997, 26, 2, 103-111.

Archer D., BigriggA., Smallwood G. et al. Assessment of compliance with a weekly contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) among North American Women// Fertil Steril., 2002, 77(2), 27-31.

ARHP/NPWH. Obstacles to using extended contraceptive regi­mens // Clin. Proa, 2003, (April), 1 1-2.

Audet M.-C, Moreau M., Koltun W. et al. For the ORTHO EVRA/ EVRA 004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive //JAMA, 2001, 285, 2347-2354.

Back D.J., Orme M. L.E. Pharmacokinetic drag interactions with oral contraceptives//Clin. Pharmacokinetic, 1990, 18, 472—84.

BaksuA., Gunes G., Aki G. et al. Change in contraceptive choices and the effect of education on use of contraception at the family plan­ning clinic of Sisli Etfal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 2005 Jun, 10(2), 98-104.

Ballagh A., Mishell D., Lacarra M. et al. A contraceptive vaginal ring releasing norethindrone acetate and etinyl estradiol // Contra­ception, 1994, 50, 517-533.

Barbosa I., Bakos O., Olsson S. et al. Ovarian function during use of levonorgestrel-releasing IUD // Contraception, 1990, 42, 51-66.

Barbosa J., Olsson S.E., Odlend V. et al. Ovarian function after seven years use of a levonorgestrel IUD // Adv. Contraception, 1995, 11,2,85-95.

Barentsen R., Van de Weijer P. Progestogens: Pharmacological char­acteristics and clinically relevant differences // European Menopause J., 1996, 3, 4, 266-271.

Barrington J., Bowen-Simpkins P., The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia // Brit. J . Obstet. Gynecol., 1997, 104, 5, 614-616.

Barrington J.W., Leary A.O., Bowen-Sinpkins P. Management of refractory pre-menstrual syndrome using subcutaneous oestradi-ol implants and levonorgestrel intrauterine systems // J. Obstet. Gynecol., 1997, 17,4,416-417.

0x01 graphic


Bebb R., Anawalt В., Christensen R. et al. A promising male contra­ceptive approach: combined administration of testosterone and levonorgestrel//J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996, 81, 757-762.

Benenson A.B., Wiemann CM. Use of levonorgestrel implants versus oral contraceptives in adolescence. A case-control study // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1995, 172, 41, 1128-1137.

Bigelow J., Dunson D., Stanford J. et al. Mucus observations in the fertile window: a better predictor of conception than timing of intercourse // Hum. Reprod., 2004 Apr, 19(4), 889-92.

Birkhauser M., Braendle W., Breckwoldt M. et al. 24th Workshop of the «Zurcher Gesprachskreis» May 2000: recommendations on oral contraception, Frauenarzt, 2000, 41, 1053—8.

Blanchard K. Life without menstruation // The Obstetrician Gynecologist, 2003, 5, 34-37.

Bloemenkammp K., Rosendaal F.R., Helmerhost F. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associ­ated with oral contraceptives containing a third-generation prog­estagen//Lancet., 1995, 348, 1593.

Bloemenkamp K.W.M, Rosendaal F.R., Helmerhorst F.M. et al. Higher risk of venous thrombosis during early use of oral contra­ceptives in women with inherited clotting defects // Arch. Intern. Med., 2000, 160, 49-52.

Brady B.M., Anderson R.A. Advances in male contraception // Expert Opinion on Investigational Drugs, 2002, 11(3), 333—344.

Brascen M.B. Oral contraception and congenital malformation in offspring: a rewiew and meta-analis of the prospective studies // Obstet. Gynecol., 1990, 53, 21.

Cachrimanidou A.A. et al. Hemostasis profile and lipid metabolism with long-interval use of a desogestrel- containing oral contracep­tive//Contraception, 1994, 50, 153-165.

Caliskan E., Ozturk N., Dilbaz B. et al. Analysis of risk factors associ­ated with uterine perforation by intrauterine devices // Eur. J. Contracept Reprod. Health Care, 2003 Sep, 8, 3, 150-5.

Chomczyk I., Sipowicz M., Sipowicz I. Dydrogesteron in the regula­tion of cycle disturbances in adolescence // Gin. Pol., 1999, 70, 343-347.

Chuong C.J., Brenner P.F. Management of abnormal uterine bleed­ing//Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175, 787-92, 59.

Colburn P., Buonassisi V. Estrogen-binding sites in endothelial cell cultures// Science, 1978, 201, 817-9.

Coleman M., Cowan L., Farquhar С The levonorgestrel-releasing intrauterine device: a wider role than contraception // Aust. NZ Obstet. Gynecol., 1997, 37, 2, 195-201.

0x01 graphic


Coutinho E.M., de Souza J.C., CsapoA.I. Reversible sterility induced by medroxyprogesterone injections // Fertil. Steril., 1966, 17, 261-266.

Coutinho E.M., Segal S.J. Is menstruation obsolete? How suppress­ing menstruation can help women who suffer from anemia, endometriosis or PMS. New York, Oxford University Press,

1999, 11.

Critchley H., WangH., Kelly R. etal. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system // Hum. Reprod., 1998, 13,5, 1210.

Crosignani P., Vercellini P., Mosconi P. etal. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding // Obstet. Gynecol., 1997, 90, 257-263.

Cwiak C, Gellasch Т., Zieman M. Peripartum contraceptive attitudes and practices// Contraception, 2004 Nov., 70(5), 383—6.

Davis K.R., Weller S.C. The effectiveness of condoms in reducing heterosexual transmission of НГУ // Family Planning Perspecti­ves, 1999, 31,6, 272-279.

Diamond P. Contraception in diabetic women // Clin. Obstet. Gynecol., 1991, 34, 3, 565-571.

Edelman A. Menstrual nirvana: amenorrhea through the use of contin­uous oral contraceptives // Curr Womens Health Rep., 2002, 2, 434-438.

Emergency contraception Pills: Medical and service delivery guide­lines. Second Edition, 2004. International Consortium for Emergency contraception, Washington DC, USA.

Eraser I.S., Jansen R.P.S. Why do inadvertent pregnancies occur in oral contraceptive users? Effectiveness of oral contraceptive regimens and interfering factors // Contraception, 1983, 27, 531-51.

Farrow A., Hull M.G.R., Northstone K. et al. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is associated with a decreased risk of delayed conception // Hum. Reprod., 2002, 10, 2754-61.

Fedele L. et al. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis // Fert. Steril., 2001, 75, 485-488.

Ferguson Ft., Vree M., Willlshaar J. Multicenter study of the efficacy, cycle control and tolerability of a phasic desogestrel-containing oral contaceptive// Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care,

2000, 5, 35-45.

Filshie G.M. Laparoscopic female sterilization // Baillieres Clin. Obstet. Gynecol., 1989, 3, 609.

0x01 graphic


Fonseca-Montinho J, Lacerda M., Prazeres H.P. et al. Expression of estrogen and progesterone receptors in CTN III and cervical sguamous cell microinvasive carcinoma. An immunohistochem-ical study // Int. J. Cancer 18th UICC Internacional Cancer Congress, 2002, Suppl. 13, 763.

Foster R.H., Wilde M.I. Dienogest // Drugs, 1998, 56, 825-833.

Fotherby K. Interactions with oral contraceptives // Am. J. Obstet Gynecol., 1990, 163,2153-9.

Friedman A.J., Thomas P.P. Does low-dose combination oral contra­ceptive use affect uterine size of menstrual flow in premenopausal women with leiomyomata//Obstet. Gynecol., 1995, 85, 631—5.

Fuhrmann U., Krattenmacher R., Slater E. et al. The novel progestin drospirenone and its natural counterpart progesterone: biochem­ical profile and antiandrogenic potential // Contraception, 1996, 54, 243-251.

Gallo M. et al. Nonlatex vs. latex male condoms for contraception: a systematic review of randomized controlled trials // Contraception, 2003 (November), 68, 5, 319-326.

Graham J., Clarke C. Physiological action of progesterone in target tissues//Endocr. Rev., 1997 Aug, 18, 4, 502-519.

Gu Z., Zhu P., Luo H. et al. Morphometric study on the endometrial activity of women before and after one year with LNG-IUD in situ//Contraception, 1995, 52, 57-61.

Handelsman D.J. Contraception in the male. In: DeGroot LJ, editor. Endocrinology. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders, 1995: 2449-2458.

Harvengt C. Effect of oral contraceptive use on the incidence of impaired glucose tolerance and diabetes mellitus // Diabete Metabolisme, 1992, 18, 71-77.

Hatcher R.A., Trussed J., Stewart F. et al. Contraceptive Technology. Eighteenth Revised Edition. NY, Ardent Media, 2004.

Ho P., Kwan M. A prospective randomized comparison of lev-onorgestrel wits the Yuspe regimen in post-coital contracep­tion//Hum. Reprod., 1993, 8, 389-92.

Hubacher D. et al. Use of copper intrauterine devises and the risk tubal infertility among nulligravid women // New England Journal of Medicine, 2001, 345, 561-567.

Hurk P., O'Brien S. Non-contraceptive use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system // Obstet. Gynecol., 1999, 1, 1, 13-19.

Ingegno M., Money S., Theimo W. etal. Progesterone receptors in the human heart and great vessels // Lab. Invest., 1988, 59, 353—6.

Irvine G., Campbell-Brown M., Lumsden M.et al. Randomised com­parative trial of the levonorgestrel intrauterine system and

0x01 graphic


norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia // Brit. J. Obstet. Gynecol., 1998, 105, 6, 592-598.

Jarvela I., TekayA., Jouppila P. The effect of a levonorgestrel-releas-ing intrauterine system on uterine artery bloodflow, hormone concentrations and ovarian cyst formation in fertile women // Hum. Reprod., 1998, 13, 12, 3379-3383.

Jespersen J., Petersen K.R. et al. Effect of new oral contraceptives on the inhibition of coagulation and fibrinolisis in relation with dosage and type Steroid // Am. J. Obst. Gynecol., 1990, 136, 396-403.

Jick H., Jick S., Gurewich V. et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components // Lancet, 1995,346, 1589-1593.

Johansson E. Future aspects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system // Gynecol. Forum, 1998, 3, 3, 311-32.

Jung-Hoffmann С, Kuhl H. interaction with the pharmacokinetics of ethinylestradiol and progestins contained in oral contraceptives Contraception, 1989, 40, 299-312.

Jung-Hoffmann C, Heidt F., Kuhl H. Effect of two oral contracep­tives containing 30 mkg ethinylestradiol and 75 mkg gestodene or 150 (mkg desogestrel upon various hormonal parameters // Contraception, 1998, 38, 593-603.

Kelsey J. Hormonal contraception and lactation // J. Hum. Lact., 1996 Dec, 12, 4, 315-8.

Killick S.R., Bancroft K, Oelbaum S. etal. Extending the duration of the pill-free interval during combined oral contraception // Adv. Contracept, 1990, 6, 33-40.

Klein B.E.K., Moss S.E., Klein R. Oral contraceptives in women with diabetes//Diab. Care, 1990, 13, 895-8.

Konje J., Otolorin E., Odukoya O. Return of ovulation after removal Nor­plant subdermal implants // Brit. J. Family Planning, 1995, 18, 2, 44-46.

Kuhl H., Gahn G., Romberg G. el al. A randomized cross-over compa­rison of two low-dose oral contraceptives upon hormonal and metabolic parameters. 1: effects on sexual hormone levels // Contraception, 1985, 31, 583-93.

Lahteenmaki P., Bardin C, Eloma K. et al. Selection and perform­ance of the levonorgestrel-releasing intrauterine system // Obstet. Gynecol. Scand., 1997, 164, 69-74.

Loudon N.B., Potta D.M. et al. Acceptability of an oral contraceptive that reduces the frequency of menstruation, fhe tri-cucle regi­men // BMJ, 1997, 2, 487-490.

0x01 graphic


Marions L., Hultenby K. et at. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action // Obstet. Gynecol., 2002, 100,65-71.

Marshall L.M., Spiegelman D., Goldman M.B. et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in rela­tion on the risk of uterine leiomyomata // Fertil. Steril., 1998; 70: 432-9.

Mauck C, Lai J., Schwartz J. et al. Diaphragms in clinical trials: Is clinician fitting necessary? // Contraception, 2004, 24, 4, 263-266.

Meckstroth K, Barney P. Implantable contraception // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am., 2000 Dec, 27, 4, 781-815.

Meriggiola M., Bremner W., Paulsen C. et al. Cyproterone acetate and testosterone enanthate as a potentially highly effective male con­traceptive//J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996, 81, 3018-3023.

Mikolajczyk R., Stanford J., Rauchfuss M. Factors influencing the choice to use modern natural family planning // Contraception, 2003 Apr, 67, 4, 253-8.

Miller L., Hughes J.P. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial // Obstet. Gynecol., 2003, 101, 653-670.

Million Women Study Collaborators Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study // Lancet, 2003, 362, 419, 27, 52.

Milman N.. Clausen J., Byg K.E. Iron status in 268 Danish women aged 18—30 years influence of menstruation, contraceptive method, and iron supplementation // Ann. Hematol., 1998, 77, 13-9.

Moore C, Feichtinger W., Klinger G. et al. Clinical findings with the dienogest-containing oral contraceptive Valette // Drugs of Today, 1999, 35 (Suppl. C), 53-68.

Moore C, Kohler G, MullerA. The treatment of endometriosis with dienogest// Drug of Today, 1999, 35 (Suppl. C), 69-79.

Moore C, Luderschmidt C, Moltz. L. et al. Antiandrogenic properties of the dienogest-containing oral contraceptive Valette // Drugs of Today, 1999, 35 (Suppl. C), 69-79.

Mulders Т., Dieben T. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition // Fertil. Steril., 2001, 75, 865-870.

National womens health network statement on using an extended cycle of oral contraceptives for menstrual suppressions. [Seasonale]. Retrieved January 14, 2004.

Newton J. Classification and comparison of oral contraceptives con­taining new generation progestogens // Hum. Reprod. Update, 1995, 1,231-263.

0x01 graphic


Nilsson C, Lahteenmaki P., Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device // Fertil. Steril., 1984, 41, 1, 52-55.

Oelkers W. Effects of estrogens and progestogens on the renin-aldos­terone system and blood pressure // Steroids, 1996, 61, 166—71.

Oelkers W., FoidartJ., Dombrovicz N. etal. Effects of a new oral con­traceptive containing an antimineralocorticoid progestogen, drospirenon, on the renin — aldosterone systems, body weight, blood pressure, glucose tolerance and lipid metabolism // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995, 80, 1816-21.

Oettel M., Carol W., Elger W. et al. A 19-nonprogestin without a 17a-ethinyl group. 11: Dienogest from a pharmacodynamic point of view// Drugs of Today, 1995, 31 (Suppl), 517-536.

Oettel M., Graser Т., Hoffmann H. et al. The preclinical and clinical profile of dienogest. A short overview // Drugs of Today, 1999, 35 (Suppl. C), 3-12.

Oinonen K.A., Mazmanian D. To what extent do oral contraceptives influence mood and affect? // J. Affect. Disord., 2002, 70, 229-40, 65.

Olsson S.E., Wide L., Odlind V. Aspects of thyroid function during use Norplant implants // Contraception, 1986, 34, 583—587.

Ortayli N, Bulut A., Ozugurlu M., Cokar M. Why withdrawal? Why not withdrawal? Men's perspectives // Reprod. Health Matters, 2005 May, 13,25, 164-73.

Pakarinen P., Toivonen J., Luukkainen T. Randomized comprasion of a levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine system immedi­ately after abortion, with 5 years follow up // Contraception, 2003, 68,31-34.

Penttilla L, Makkonen M., Castren O. Thyroid function during treat­ment with a new oral contraceptive combination containing des-ogestrel // Europ. J. Obstetr. Gynecol. Reprod. Biol., 1983, 16, 269-274.

Perheentupa A., Critchley H., Illingworth P. et al. Effect of progestin-only pill on pituitary-ovarian axis activity during lactation // Contraception, 2003 Jun, 67, 6, 467-71.

Peterson A., Perez-Escamilla R., Labbok M. et al. Multicenter study of the lactational amenorrhea method (LAM) 111: effectiveness, duration, and satisfaction with reduced client-provider contact // Contraception, 2000 Nov, 62, 5, 221-30.

Raymond E.G., Chen P.L., Luoto J. Spermicide Trial Group. Contraceptive effectiveness and safety of five nonoxynol-9 sper­micides: a randomized trial // Obstetrics & Gynecology, 2004, 103,3,430-439.

Resenbaum P., Schmidt W., Helmerhorst F. etal. Inhibition of ovula­tion by a novel progestogen (drospirenone) alone or in combina-

0x01 graphic


tion with ethinylestradiol // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 2000, 5, 16-24.

Rogovskaya S.L, Rivera R., Grimes D.A. et al. Effect of a lev-onorgestrel intrauterine system on women with type 1 diabetes: a randomized trial // Report. Research Group. The American col­lege of Obstetricians and Ginecologists, 2005, 105, 4, 811—815.

Rosenberg M., Long S. Oral contraceptives and cycle control: A crit­ical review of the literature // Advances in Contraception, 1992, Suppl 1, 35-45.

Rosendaal F. R. Thrombosis in the young epidemiology and risk fac­tors A focus on venous thrombosis. Thrombos Haemost., 1997, 78, 1-6.

Roumen F., Apter D., Mulders T. et al. Efficacy, tolerability and! acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinylestradiol // Hum. Reprod., 2001, 16, 469-475.

Roumen F., Boon M., van Velzen D. etal. The cervico-vaginalepithe­lium during 20 cycles use of a combined contraceptive vaginal ring// Hum. Reprod., 1996, 11, 2443-2448.

Ruchhoft E., Elkind-Hirsch K.E., Malinak R. Pituitary function is altered during the same cycle in women with polycystic oyary syndrome treated with continuous of cyclic oral contraceptives of a gonadotropin-releasing hormone agonist//Fertil. Steril., 1996, 66, 54-60.

Rutanen E. Endometrial response to intrauterine release of lev-onorgestrel//Gynecology Forum, 1998, 3, 3, 11—13.

Rutter W., Knight C, Vizzard J., Mira M., Abraham S. Womens atti­tude to withdrawal bleeding and theirt knowledge and beliefs about oral contraceptive pill // Med. J. Austr., 1988, 149, 417-9.

Rybo G. Tretment of menorrhagia using intrauterine administration oflevonorgestrel//Gynecology Forum, 1998, 3, 3, 20-22.

SchindlerA., Campagnoli С et al. Aspects of progestin activity on the brest // Maturitas, 1998, 29, 61-65.

Senanayake P., Potts M. An Atlas of Contraception. New York, London, 1995,77-82.

Sibai В., Odlind V., Meador M. et al. A comparative and pooled analysis of the safety and tolerability of the contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) // Fertil. Steril., 2002, 77(Suppl 2), 19-26.

Sivin L, Stern J. Health during prolonged use levonorgestrel 20 micrograms/ d and the copper TCu 380A intrauterine contracep­tive devises: a multicenter study // Fertility Sterility, 1994, 61, 70-77.

SmallwoodG, Meador M., Lenihan J. etal. For the ORTHO EVRA/ EVRA 002 Study Group. Efficacy and safety of a transdermal contraceptive system // Obstet. Gynecol., 2001, 98, 799-805.

0x01 graphic


Sotaniemi E. Contraceptive failure in the United State// J. Med., 2003,9, 117-128.

Spona J., Elstein M., Feichtinger W. et al. Shorter pill-free itnterval in combined oral contraceptives decreases follicular development // Contraception, 1996, 54, 71-7.

Stanczyk F. Structure-function relationships, metabolism, phama-cokinetics and potency of progestins // Drugs of Today, 1996, 32 (Suppl. H), 1-14.

Stanford J.L., Brinton L.A., Berman M.L. et al. Oral contraceptives and endometrial cancer, do other risk factors modify the associa­tion? // Int. J. Cancer, 1993, 54, 243-8.

StanwoodN., Grimes D., SchulzK. Insertion of an intrauterine devise after induced spontaneous abortion: a review of the evidence// International Journal of Obstetrics & Gynecology, 2001, 108, 1168-1173.

Steiner M. et al. Contraceptive effectiveness of a polyurethane con­dom and a latex condom: a randomized controlled trial // Obstetrics & Gynecology, 2003 (March), 101(3), 539-547.

Stewart A. et. al. The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review // BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynecology,

2001, 108,74-86.

Sturridge F., Guillebaund /., Gynecological aspects of the lev­onorgestrel-releasing intrauterine system // Brit. J. Obstet. Gynecol., 1997, 104, 3, 285-289.

Suhonen S., Alonen H., Lahteenmaki P. Sustained-release estradiol implants and levonorgestrel-releasing intrauterine device in hor­mone replacement therapy // Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 172, 562-567.

Suhonen S., Holmstrom Т., Allonen H. et al. Intrauterine and subder-mal progestin administration in postmenopausal hormone replacement therapy//Fertil. Steril., 1995, 63, 336—342.

Sulak P., Scow R.D., Precce С et al. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users // Obstet. Gynecol., 2000, 95, 261—6, 64.

Sulak P.J., Kuehl T.J., Ortiz M. et al. Acceptance of altering the stan-dart 21-day/7-day oral contraceprive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms // Am. J. Obstet.,

2002, 186, 1142.

Sulak P.J., Cressman B.E., Waldrop E. et al. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms// Obstet. Gynecol., 1997, 89, 179-83, 38.

Sullivan H., Furniss H., Spona J. et al. Effect of 21-day and 24-day oral contraceptive regimens containing gestodene (60 mkg) and

0x01 graphic


ethinylestradiol (15mkg) on ovarian activity // Fertil. Steril., 1999,72, 115-20.

Svemdottir H., Backstrom T. Prevalence of menstrual cycle symptom cyclicity and premenstrual dysphoric disorder in a random sam­ple of women using and not using oral contraceptives // Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000, 79, 405-13.

TimmerC, Apter D., Voortman G. Pharmacokinetics of 3 keto-deso-gestrel and ethinylestradiol released from different types of con­traceptive vaginal rings // Contraception, 1990, 42, 629-642.

TimmerC, Mulders T. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethiny­lestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring // Clin. Pharmacokinet., 2000, 39, 233-242.

Toivonen J., Luukkainen Т., Allonen H. Protective effect of intrauter­ine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years' com­parative experience of levonorgestrel and copper-releasing intrauterine devices // Obstet. Gynecol., 1991, 77, 2, 261—264.

Truitt S., FraserA., Grimes D. et al. Hormonal contraception during lactation. Systematic review of randomized controlled trials // Contraception, 2003 Oct, 68, 4, 233-238.

Vercellini P. et al. A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study //Fertil. Steril., 1999, 72, 505-508.

Vercellini P., De Giorgi O., Mosconi P. et al. Cyproterone acetate ver­sus a continuous monophasic oral contraceptive in the treatment of recurrent! pelvic pain after conservative surgery for sympto­matic endometriosis // Fertil. Steril., 2002, 77, 52-61.

WHO. Effectiveness of male latex condoms in protecting against pregnancy and sexually transmitted infections. World Health Organization Fact Sheet No. 243. Geneva: WHO (June 2000).

WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edi­tion. Geneva, 2004.

WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva, 2005.

Wiegratz L., Hummel H.H., Zimmermann T. et al. Attitudes of German women and gynecologists towards long-cycle treatment with oral contraceptives // Contraception, 2004, 69, 37—42.

Wilkinson D. et al. Nonoxynol-9 for preventing vaginal acquisition of sexually transmitted infections by women from men (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software (2002).

Winkler U.H. Haemostatic activite indused by gestoden and norges-timat containing low-dose oral contraceptives. Hightlights of XIV FIGO wolrd congress. Montreal, 1994, 10-16.

World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of different

0x01 graphic


progestogens in low oestrogen oral contraceptives on venous throm-boembolic disease // Lancet, 1995, 346, 1582-1588.

World Health Organization Task Force on long-acting systemic agents for fertility regulation: a multicenter phase HI comparative clinical trial of depot-medroxyprogesterone acetate given three monthly at doses of 100 mg or 150 mg. Contraceptive efficacy and side effects // Contraception, 1986, 34, 223—235.

World Health Organization Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility. Contraceptive efficacy of testos­terone-induced azoospermia and oligozoospermia in normal men//Fertil. Steril., 1996, 65, 821-829.

World Health Organization. Multinational comparative clinical eval­uation of two long-acting injectable contraceptive steroids. Norethindrone enanthate and medroxyprogesterone acetate. Final, report // Contraception, 1983, 28, 1—20.

Wii F.C.W., Farley T.M.M., Peregoudov A. et al. Effects of testos­terone enanthate in normal men: experience from a multicentre contraceptive efficacy study// Fertil. Steril., 1996, 65, 626-636.

Yuspe A., Thurlow H., Ramzy I. et al. Postcoital contraception — a pilot study//J. Reprod. Med., 1974, 13, 53-58.

Zieman M., Guillebaud J., Weisberg E. et al. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data // Fertil. Steril., 2002, 77 (2), 13-18.

Zimmermann H., Duvauchelle Т., Gualano V. etal. Pharmacokinetics of dienogest as a single drag or in combination with estradiol valerate or ethinylestradiol // Drugs of Today, 1999, 35 (Suppl. C), 27-39.

Zimmermann Т., Dietrich В., Wisser K. et al. Efficacy and tolerabili-ty of the dienogest-containing oral contraceptive Valette. Results of a postmarketing surveillance study // Drugs of Today, 1999, 35 (Suppl. C), 79-87.

0x01 graphic


РУКОВОДСТВО ПО КОНТРАЦЕПЦИИ

Под ред. проф. В.Н.Прилежной

Ответственный редактор: Е.Г. Чернышева

Выпускающий редактор: В.Ю.Кульбакин

Редактор: Н.Л.Пиганова

Корректор: Л.Ю.Шанина

Компьютерный набор и верстка: Д.В.Давыдов

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано в печать 14.03.06. Формат 84x108/32. Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем 12,5 п. Гарнитура Тайме. Тираж 3000 экз. Заказ № 613

И здательство «М ЕДпресс-информ».

107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1

Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63

E-mail: office@med-press.ru

www.med-press.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Типография «Новости» 105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46


0x01 graphic


0x01 graphic

Наш сайт является помещением библиотеки. На основании Федерального закона Российской федерации "Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ) копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений размещенных на данной библиотеке категорически запрешен. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях.

Copyright © UniversalInternetLibrary.ru - электронные книги бесплатно