Физиологическое акушерство

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Физиологическое акушерство

Учебно-методическое пособие для преподователей и студентов IV курса медицинских ВУЗов

Ташкент-2009

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

«УТВЕРЖДАЮ» «СОГЛАСОВАНО»

Начальник Главного Управления Директор центра развития

науки и учебных заведений МЗ РУз медицинского образования МЗ РУз

проф.Атаханов Ш.Э. М.С.Юсупова

«____»______________2009год ___________________2009год

Физиологическое акушерство

Учебно-методическое пособие для преподователей и студентов IV курса медицинских ВУЗов

Ташкент-2009

Под редакцией заведующей кафедрой акушерства и гинекологии ТМА профессора Аюповой Ф.М., профессора Каттаходжаевой М.Х., доцента Шукурова Ф.И.

Составители:

Жаббарова Ю.К.-профессор кафедры акушерства и гинекологии ТМА

Бабажанова Г.С.- профессор кафедры акушерства и гинекологии ТМА

Нигматова Г.М.- к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ТМА

Абдуллаева Л.М. - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ТМА

Бекбаулиева Г.Н.- к.м.н , доцент кафедры акушерства и гинекологии ТМА

Саиджалилова Д.Д. - к.м.н ,ст.пр.ль каф.акушерства и гинекологии ТМА

Аюпова Д.А.- к.м.н.-асс. кафедры акушерства и гинекологии ТМА

Ходжаева Д.Н. - к.м.н .,асс. кафедры акушерства и гинекологии ТМА

Шербаева Д.Б. - асс. кафедры акушерства и гинекологии ТМА

Муминова З.А. - асс. кафедры акушерства и гинекологии ТМА

Рецензенты:

1. Нажмутдинова Д.К.-зав.каф.акушерства и гинекологии ВОП ТМА, д.м.н., профессор

2. Султанов С.Н-директор научно- практического Центра А и Г МЗ РУз, д.м.н., профессор

Учебное пособие утверждено:

на заседании ЦМК ТМА, протокол №10 от 6 июня 2008г

Утверждено на заседании Ученого Совета ТМА

протокол №12 от 25 июня 2008г

Ученый секретарь д.м.н.,профессор Г.С.Рахимбаева

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в Узбекистане идет становление новой системы образования, ориентированной на вхождение в мировое образовательное пространство. Этот прцесс сопровождается существенными изменениями в педагогической теории и практике учебно-воспитательной работы: осуществляется переход на прогрессивные инновационные педагогические технологии, на повсеместное использование интнрактивных методов обучения. Продолжает проводиться работа по повышению педагогического и методического мастерства преподователей ВУЗов. В связи с этим каждому ВУЗу необходимо научно обоснованная нормативная модель системы обучения, которая обеспечит единство профилизации фундаментальных дисциплин и фундаментилизации профильных. Именно такой является единая методическая система (ЕМС) ВУЗа в целом и каждой кафедры в отдельности. Под ЕМС подразумевается нормативная модель проектирования и реализации педагогического процесса, теоритически обоснованная согласно поставленнымее целям, принципам, функциям, а также специальным логико-дидактическим параметрам подготовки занятий (как лекционных, так и практических). Задачами ЕМС являются: унификация преподованиия,уменшение степени зависимости от опыта и таланта педагога, повышение значимости и удельного веса самостоятельной работы студентов, усиление курса на интенсификацию и компьютеризацию учебного процесса, развитие творческих способностей студентов. Педагогической наукой практичеси установлено, что процесс обучения не может быть построен научно и эффективно, пока психолого-педагогические закономерности не переведены на язык норм и критериев организации процесса обучения. ЕМС является педагогической технологией, направляющей деятельность каждого преподователя на оптимальное достижение поставленных целей. Общие принципы ЕМС определяют разработку конкретного обучения, являются базисным элементом учебно-методического механизма управления, оставаясь динамичной, т.е. постоянно развивается и конкретизируется. Наряду с этим, в последние годы в практическое здравоохранение, в частности, в сферу деятельности службы охраны материнства и детства внедряются национальные Руководства по Эффективной перинатальной помощи и уходу, а также оказанию помощи при осложненном течении беременности и родов, основанные на принципах Доказательной медицины и рекомендациях ВОЗ. Возникла необходимость внедрения в учебный процесс новых принципов и руководств при оказании медицинской помощи матери и ребенку. С этой целью сотрудниками кафедры подготовленно данное учебно-методическое пособие.

Пособие предназначено для преподователей и студентов IV курсов медицинсих ВУЗов.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение	4
Основы перинатальной помощи. Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Физиологические изменения в организме женщины при беременности. Рекомендуемые процедуры планового осмотра беременных. Принципы работы СВП и семейной поликлиники, организация медицинской помощи беременным в городе и на селе. Основы новой модели дородового ухода. Оценка состояния и мониторинг роста плода. Скрининг на выявление пороков развития плода. Роль СВП в профилактике акушерских осложнений. Подготовка к партнерским родам. Школа материнства	7
Организация и структура работы акушерско-гинекологического стационара. Принципы безопасного материнства. Современные представления о профилактике внутрибольничной инфекции. Клиническая анатомия женских половых органов. Родовые пути, плод как объект родов	33
Роды. Периоды родов. Партнерские роды. Ведение партограммы и ее значение в профилактике осложнений во время родов. Активное ведение 3 периода родов. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар. Международные критерии живорожденности (МКЖ). Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Первичная обработка новорожденного.	54
Физиологический послеродовый период. Физиологический период новорожденности. 10 принципов грудного вскармливания. Совместное пребывание матери и ребенка. Уход за молочными железами.	79
Тазовое предлежание. Наружный поворот плода при тазовом предлежании. Биомеханизм родов. Приемы Ловсета и Морис-Смейли-Вейта.	105
Тошнота и рвота беременных. Этиология, классификация, клиника, лечение.	135
Гипертензивные состояния при беременности. Определение и классификации, патофизиология, признаки и симптомы, методы диагностики. Преэклампсия, проблемы для матери и плода, диагностика, лечение. Акушерская тактика. Неотложная помощь при тяжелой преэклампсии.	156
Течение беременности, родов и послеродового периода при заболеваниях почек и анемии. Бессимптомная бактериурия	182
Роль резус фактора в акушерстве. Патофизиология изоиммунизации. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Желтуха новорожденного, диагностика и лечение. Показания и методы иммунопрофилактики	219
Невынашивание беременности, преждевременные роды, дородовый разрыв плодных оболочек: причины, диагностика, тактика ведения Перенашивание беременности, индукция родов: показания, способы.	244
Фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, неотложные состояния и проблемы плода.	286

Тема: Основы перинатальной помощи. Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Физиологические изменения в организме женщины при беременности. Рекомендуемые процедуры планового осмотра беременных. Принципы работы СВП и семейной поликлиники, организация медицинской помощи беременным в городе и на селе. Основы новой модели дородового ухода. Оценка состояния и мониторинг роста плода. Скрининг на выявление пороков развития плода. Роль СВП в профилактике акушерских осложнений. Подготовка к партнерским родам. Школа материнства

1.Место проведения занятия, оснащение

- кафедра акушерства и гинекологии,аудитория

-муляж органов малого таза, женский таз кукла плода;

-гинекологический тренажер: имитатор родов;

-стандартные модели беременности;

-классические модели родов;

-муляж «ZОЕ»;

-наборы слайдов по темам дисциплины;

-методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;

-обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).

-видеодвойка.ТВ;

-персональный компьютер (Pentium-III-IV);

-комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных;

-комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;

-комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций .

-учебные компьютерные программы;

-обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;

-использование электронной почты и INTERNET;

-деловые игры и ситуационные задачи;

-центр по обучению практическим навыкам

-отделения и лаборатории родильного комплекса

-женский таз,сантиметровая лента,,стетоскоп.

-пошаговые инструкции проведения исследований: общий осмотр беременной, измерение окружности живота, высота дна матки, размеров плода и таза, приемы наружного акушерского исследования, аускультация, двуручное брюшно-стеночное влагалищное исследование.

-варианты кардиотокограмм;

-снимки УЗИ матки в различные сроки беременности;

2. Продолжительность изучения темы

Количество часов - 5

3. Цель занятия

- обучить знаниям, навыкам антенатального ухода беременных с низким риском, выявление (распознование) беременности с высоким риском

- продемонстрировать и обучить специальным методам исследования (осмотр, измерение окружности живота, высота дна матки, размеров плода и таза, приемы наружного акушерского исследования, аускультация, двуручное брюшностеночное влагалищное исследование);

- дать понятие об оценке состояния плода;

- ознакомление с системой опроса с учётом акушерского анамнеза;

- ознакомление со специальными и дополнительными методами

исследования;

- сформировать понятие о принципах гигиены беременной;

- сформировать понятие о физио-психопрофилактической подготовке

беременных к родам на основе знаний физиологических изменений

в организме беременных;

- ознакомить и обучить определению беременности на ранних и поздних сроках беременности;

Задачи

Студент должен знать:

-Важность дородового ухода, цели дородового ухода

-Основные принципы дородового ухода, основанные на наилучших доказательствах

-Какие анализы нужно проводить в процессе дородового ухода

-Новый график посещений поликлиники беременной женщины

- Рекомендуемые процедуры планового осмотра беременной

-О скрининге на выявление пороков развития плода

- Об определении акушерского риска

-на чём основываются методы оценки состояния плода;

-роль дородового наблюдения в профилактике акушерских осложнений;

Студент должен уметь:

Диагностировать беременность. Проводить плановый осмотр беременной. Проводить мониторинг роста плода, подсчет шевелений плода. Составлять гравидограмму. Давать рекомендации по питанию и уходу за беременной, профилактический прием фолатов, железа и йода.

Подготовить беременную к партнерским родам, проводить наружный осмотр беременной матки методом Леапольда-Левицкого,наружных половых органов, аускультацию сердцебиения плода, пальпировать части плода, определять приблизительную массу плода.

4. Мотивация

Обучение студентов основам акушерства и гинекологии на базе знания, полученных ими на предыдущих курсах, принципам обследования беременных и рожениц, гинекологических больных, методам профилактики и первой помощи, диагностики, неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в акушерской и гинекологической практике.

Изучение данной темы необходимо для того, чтобы студенты могли ориентироваться при дальнейшем изучении курса по акушерству и гинекологии, без знания данной темы они не могут освоить дальнейший курс акушерства и гинекологии.

5. Межпредметные и внутрипредметные связи

Для успешного изучения дисциплины студенты должны иметь хороший уровень знаний по следующим предметам: нормальная и топографическая анатомия, физиология, патофизиология, гистология, патологическая анатомия, микробиология с эпидемиологией, терапия и хирургия, анестезиология и реаниматология, дерматовенерология, клиническая фармакология, эндокринология, детские болезни. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими циклов по эндокринологии, терапии, хирургии, патологическому акушерству, гинекологии, гигиены, педиатрии и др.

6.Содержание занятия

6.1. Теоретическая часть

«… Важно помнить, что, как и математика с её всемирными законами, принадлежащими всему человечеству, медицина также имеет собственные всемирные закономерности. Осознание этих закономерностей позволяет с высокой эффективностью оказывать медицинскую помощь вне зависимости от национальной и расовой принадлежности врачей и их пациентов…»

Существуют две модели оказания перинатальной помощи.

Традиционная:

Мать и дитя воспринимаются как пациенты

Разные этапы родов проводятся в разных помещениях

Уход за ребенком проводится в отдельной палате

Запрещено посещение родственниками

Отцов только информируют о ходе родов

Ориентированная на семью:

Мать, младенец и медработники - члены одной команды

Роды от начала до конца проходят в одном помещении

Уход за матерью и ребенком осуществляется в одной палате

Родственники привлекаются к уходу за матерью и ребенком

Отец принимает участие в родах

Надлежащие технологии в перинатальном уходе

Роль женщины в принятии всех важных решений

Гравидограмма, используемая при беременности и партограмма - при родах

Партнеру разрешается находиться в родовой комнате

Свободный выбор позиции в родах

Исключение необоснованных процедур

Ранний и неограниченный контакт «кожа к коже»

Профилактика гипотермии новорожденного

Эффективная реанимация новорожденного

Грудное вскармливание по требованию и совместное пребывание

Правильное мытье рук медперсоналом как наилучший способ профилактики инфекции

Рациональное использование лекарственных средств

Принципы эффективного перинатального ухода

Беременность не должна рассматриваться как болезнь, роды не должны считаться проблемой, а новорожденные - больными

Более 85% всех беременностей не нуждаются во вмешательствах со стороны медиков, следовательно, простое наблюдение, эмоциональная и психологическая поддержка должны считаться нормальным уходом

Мать и отец по природе должны ухаживать за новорожденным

Надлежащие перинатальные технологии

Включают не только новые эффективные технологии, но и также отказ от ненужных, а иногда и вредных вмешательств, таких как рутинная катетеризация, лёд на низ живота, рутинные антенатальные обследования (для скрининга), клизма, бритье промежности, неоправданная эпизиотомия, нерациональное использование антибиотиков, профилактика и т.д.

Основы новой модели дородового ухода, разработанной ВОЗ

*Четыре качественных посещения женской консультации достаточны для того, чтобы обеспечить хороший перинатальный исход. Большее число посещений женской консультации не повышает качество ухода

*Многие женщины не хотят посещать женскую консультацию чаще, чем это необходимо

*Слишком частые посещения женской консультации приводят к напрасной трате ограниченных ресурсов, которые можно использовать более эффективно

*Во время беременности женщин чаще ведет акушерка или терапевт, а не специалист, и это не влияет на перинатальный исход

Дородовый уход

Цель дородового ухода:

-здоровье будущего ребенка

-Обеспечить поддержку и сопровождение беременной женщине и ее партнеру или семье, в освоении родительских ролей

-Это означает, что медицинские работники должны не только обеспечивать уход, но и обучать

Роль медицинских работников в СВП и семейных поликлиниках.

Предпринимать меры, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний

Обеспечивать необходимое лечение

Действовать согласованно с другими медицинскими работниками, например, предоставляющими специализированный уход и дородовое обучение

Обучить женщину навыкам заботы о ее здоровье

Быть поддерживающим лицом: выслушивать потребности женщины и обсуждать любые тревоги, которые она или ее семья испытывает по поводу беременности, родов или послеродового периода

Рекомендуемые процедуры планового осмотра

Измерение кровяного давления

Анализ мочи

Динамическое измерение высоты стояния дна матки

Осмотр ног для диагностики варикозного расширения вен и отеков

Определение резус-фактора

Анализ крови (группа крови, уровень гемоглобина)

Одноразовое ультразвуковое исследование (на 18-20 неделе), чтобы определить возможные патологические состояния плода

Определение индекса массы тела (ИМТ) во время первого визита

Мониторинг роста плода

Во время каждого посещения поликлиники беременным женщинам необходимо предлагать проведение оценки размера плода, чтобы выявить слишком маленький или слишком большой плод для соответствующего гестационного возраста. Высота стояния дна матки должна измеряться и отмечаться на гравидограмме во время каждого посещения женской консультации.

Рекомендуемые обследования

- Rh - принадлежность партнеров

- На наличие инфекций: ВИЧ, сифилис, токсоплазмоз, гепатиты В и С, краснуха, туберкулез

- При выявлении экстрагенитальной патологии - направление к профильным специалистам

- При наличии факторов риска генетической патологии - направление на генетическое консультирование и обследование родительской пары

Опрос беременной производится по определенному плану. Тщательно и правильно собранный анамнез играет важную роль в выявлении состояний угрожающих здоровью женщины и ее ребенка, заболеваний и так называемых факторов риска. Для этого необходимо уточнить социальные, бытовые, производственные условия, генетические факторы (родственный брак и его последствия, мертворождения), профессиональные вредности и привычки и т. д.

1. Следует обратить внимание на возраст женщины.
У юных первобеременных моложе 18 лет и старше 30 лет, а также у пожилых женщин часто возникают осложнения беременности и родов по сравнению с жен­щинами среднего репродуктивного возраста.

2. Перенесенные заболевания как рахит, туберку­лез костей, остеомиелит, детские инфекционные заболе­вания, гинекологические заболевания, заболевания внутренних органов и систем, а также наследственные заболевания (психические, болезни крови), венеричес­кие заболевания, как гонорея, сифилис, СПИД и др., вредные привычки (курение), тяжелый физический труд и вредные факторы производства (вибрация, шум, химикаты, лучи, могут иметь влияние на лечение и ис­ход беременности и родов.

3. Менструальная функция во многом определяет состояние здоровья женщин. Следует выяснить время установления менархе, длительность, тип менструации, нарушение ее цикличности в связи с половой жизнью. Важно уточнить дату последней менструации.

4. Половая жизнь: с какого возраста, применение противозачаточных средств.

5. Акушерский анамнез включает данные о детород­ной функции. Надо выяснить количество беременнос­тей и родов, течение и исход предыдущих беременнос­тей, родов, гемотрансфузии, оперативные вмешательст­ва при родах, течение послеродового периода, судьбу рожденных детей (живые, мертворожденные, умершие).

6. Следует обратить внимание на течение настоя­щей беременности, наличие отеков, рвоты, головных болей, болей в животе, одышку, слюнотечение и т. д., обращение к врачу, посещение женской консультации, методы лечения этих состояний.

Объективные методы обследования.

1. Осмотр: кожные покровы, видимые слизистые, телосложение, рост, вес, мышцы, особенности брюшного пресса подкожно-жировой слой, рубцы беременности, отеки, варикозно расширенные вены и др.

2. Исследование состояний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и других систем по общепринятой методике, включая исследования крови, мочи, и других биохимических, аппаратных методов исследования по показаниям.

Специальное акушерское обследование состоит
из наружного и внутреннего акушерского исследования.

Измерение и пальпация живота.Наружные акушерские методы обследования бере­менных следующие:

1. Осмотр

2. Измерение таза

3. Акушерские наружные приемы

4. Выслушивание сердцебиения плода.

Осмотр дает врачу возможность получить данные, которые могут повлиять на дальнейшее ведение беременности и родов. Так, маленький рост или слишком крупные размеры женщины, отвислый или остроконечный живот дают основание предполагать у нее наличие узкого таза. На изменение формы таза указывает строение скелета, симметричность, искривления позвоноч­ника, кифоз, сколиоз и др. Изменение формы пояснич­ного ромба указывает на деформацию таза. При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, оте­ки, форму живота, молочные железы, степень развития, пигментация ареол, формы сосков, чувствительность их, выделение молозива. После осмотра производится из­мерение окружности живота и высоты стояния дна матки сантиметровой лентой для определения срока беременности. Затем приступают к определению разме­ров большого таза, размеры выхода, угол наклонения таза, индекс Соловьева.

Пальпация — это основной метод наружного акушерского обследования. Оно производится в положении на спине с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, тем самым снижая напряжение мышц брюшной стенки. Начинают пальпацию живота с определения состояния эластичности брюшной стенки. (расхождение мышц, грыжи). Затем определяют величину матки, функциональное ее состояние (тонус). Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку оп­ределяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Опреде­ление факта беременности имеет большое значение не только у женщин репродуктивного возраста, но и у пациенток климактерического периода, у девочек до наступления менархе, когда при нерегулярных менструациях или при их отсутствии не исключается возможность наступления беремен­ности.

Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акуше­ров-гинекологов, но и для врачей различных специальностей, так как гор­мональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождаю­щие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний

Диагностика беременности, особенно в ранние сроки, иногда представ­ляет определенные трудности. Некоторые эндокринные заболевания, стрес­сы, а также прием фармакологических препаратов могут имитировать со­стояние беременности, вводя в заблуждение и женщину, и врача.

В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный характер) и сопровождается объективно определяемыми изменениями.

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимос­ти для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.

Наиболее достоверным и применяемым широко методом диагностики беременности является экспресс или лабораторная диагностика наличия хорионического гонадотропина (ХГ) в моче женщины.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим при­знакам относятся различного рода субъективные ощущения.

Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще­ние к мясу, рыбе и др.).

Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно­му дыму и др.).

Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.

Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области
сосков, появление полос беременности Учащение мочеиспускания.

Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.

Вероятные признаки беременности. К данной группе относят объектив­ные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, поло­жительные биологические иммунологические тесты на беременность.

Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста.

Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива
из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на
молочные железы (у первобеременных).

Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки
матки.

Изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие:

1. Увеличение матки. Определяется, начиная с 5—6-й недели беремен­ности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гу­синого яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

2. Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Паль­цы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации.

3. Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механичес­кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приоб­ретает мягкую консистенцию.

4. Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия посте­пенно исчезает

5. Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

6. Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Од­нако это утолщение определяется не всегда

Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:

а) путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива;

б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа
во влагалище;

в) при исследовании с помощью зеркал;

г) путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального

ис­следования.

Осмотр наружных половых органов производят в сте­рильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных сус­тавах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают слизистую оболочки входа по влагалище.

Исследования с помощью зеркал.

После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа по влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользо­ваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вво­дят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осмат­ривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.

Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Паль­цами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V — прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Двуручное (бимануальное) исследование беременной.

После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследу­ющих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки.

1.Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конеч­ности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.

2.Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского
стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй
половине беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140
раз в минуту. Иногда удаётся уловить сердцебиение плода с 18—19 нед беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в
более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 5—6 нед беремен­ности).

3.Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.
Движения плода обычно определяются во второй половине беременности.
(Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-ой недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными - женщина может принять за движения плода перистальтику кишечника.)

Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1.5 нед. раньше . в ранний сроки диагноз беременности устанавливают на основание определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений , в более позднее сроки- благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности) .

Распознавания беременности требует всестороннего обследования пациентки: лишь тщательно собрав анамнез , выслушав субъективное жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков поставить диагноз беременности . Кроме того , в сомнительных случаях наличии беременности уточняют при УЗИ ( достоверный признак) .

Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.

После установления факта наличия беременности необходимо провести тщательное обследование пациентки.

Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окруж­ность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой.

Измерение живота.

Определяют сантиметровой лентой наиболь­шую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90—100 см). Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.

Затем измеряют высоту стояния дна матки над лонным со­членением. В последние 2—3 нед беременности эта высота равна} 36—37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, — 34—35 см.

Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и таэомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода.

Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Он производится и в положении беременной на спине с ногами, согнутыми н тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прошупывание органов брюшной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач садится справа от беременной лицом к ней.

Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функционально состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов.

Затем переходят к определению величины матки, ее функциональной: состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.

Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

Членорасположение плода ( habitus) — отношение его конеч­ностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки др.) встречается в 1—2 % родов и затрудняет их течение.

Положение плода (citus ) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения:

продольное (citus longitudinalis) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, про­ходящая от затылка до ягодиц;

поперечное (citus transverses) — продольная ось плода пере­секает продольную ось матки под прямым углом;

А косое (citus obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодоли­мые препятствия для рождения плода.

Позиция плода (positio) — отношение спинки, плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороны матки, при второй - к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая. Что объясняется поворотам матки левой сто­роной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому разли­чают вид позиции.

Вид позиции (visus) - от­ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово­рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде.

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое. Головное предлежание встречается 96 % родов, тазовое - в 3,5 %. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовой путь.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное). личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положении плода.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными при­емами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891 ) ввел, пальпацию живота и предложил типичные приемы пальпации, получившие всеобщее признание.

Первый прием наружного акушерского исследования Цель его - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали се дно с прилегаю­щими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалан­гами друг к другу. Чаше всего в конце беременности (в 96 % случаев) а дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности .

Первый наружный прием акушерского исследования даёт возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского исследо­вания Цель его - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вслед­ствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюш­ной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз. Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших раз­мерах живота свидетельствует о многоводии.

По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция. Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий прием наружного акушерского исследования. Цель его - определить характер предлежащей части и ее отно­шение к малому тазу. Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают пред­лежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить, характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый, прием наружного акушерского исследова­ния. Цель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежа­щая головка (в согнутом или разогнутом). Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам бере­менной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными к входу в таз, он осто­рожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у много­рожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке (простое баллотирование). После этого, бы­стро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предле-жания). С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода — по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом.

Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз м надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе, при высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нес пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа. Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом. Если скользящие по головки кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными при­емами уже не удается.

Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы произво­дится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери; биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом сначала второй половины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается слева — при первой позиции, справа — при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслу­шивается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. оценка жизнедеятельности эмбриона в ранее сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности, определение сердечной деятельности эмбриона (пульсации сердца) возможно с 3-4 нед.

Сердечную деятельность плода в ранних сроках удается выслушать у 100 % - после 8-й недели беременности.

Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад три календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 месяца ( 2 сентября , 2 августа и 2 июня) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов- 9 июля; если последнее менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и.т.д.

Предлагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступавшей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня.

При определении срока родов учитывают так же время первого шевеления плода к дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов. Однако, следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значения .

Подготовка к родам

Обеспечение конфиденциальности и партнерской поддержки в родах возможны только в индивидуальном родильном зале.

Индивидуальное помещение для родов предупреждает перекрестное инфицирование.
С началом родов каждая женщина поступает в палату, где и родится ребенок. Поэтому нет необходимости использовать предродовые палаты.

Помещение для родов должно быть чистым, и не обязательно стерильным. После каждых родов кровать и пол должны быть вымыты с мылом или другим подходящим моющим средством.

Помещение для родов должно быть хорошо освещенным, чтобы было удобно наблюдать за ребенком.

Помещение для родов должно быть подготовлено для партнерских родов. Обстановка должна как можно больше напоминать домашнюю и обеспечивать чувство комфорта (например, шторы, плакаты или украшения на стенах, музыка, пластиковые цветы и т.п.).

Также необходимо иметь стулья для родственников.

На каждых родах должен присутствовать квалифицированный медперсонал, владеющий необходимыми навыками в особенности акушерка.

Оснащение, необходимое для каждых родов.

В каждом помещении для родов должны быть в наличии базовое оборудование и необходимые медикаменты.

Часы с секундной стрелкой необходимы для того, чтобы точно заметить время рождения ребенка и время начала реанимации, если она проводится. В помещении для родов должно быть как можно приспособлений, которые дают возможность матери самой выбрать позицию для родов (напр., надувной мяч для расслабления, шведская стенка или турник, на котором женщина может повиснуть, и т.д.)

Чистый стол с источником лучистого тепла является обязательным условием для оказания помощи ребенку в теплых условиях. Также обязательны детские шапочка, носочки, теплые пеленки, одеяло и электронный или ртутный термометр для измерения температуры ребенка.

Теплые полотенца для обсушивания ребенка, теплые пеленки (в случае отсутствия шапочки ими можно покрыть голову ребенка), оснащение для отсасывания слизи (катетер или груша), набор для пережатия/пересечения пуповины, необходимые медикаменты (препараты для реанимации, витамин K, мазь для обработки глаз), а также оборудование для реанимации (мешок и маски разных размеров) должны быть подготовлены заранее и быть в наличие для каждых родов. Некоторое оборудование, например, инкубатор или кроватка с подогревом, необязательны в каждом родильном зале, но должны находиться неподалеку.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать полный ответ), удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту.

4.Студент, получивший моток, отвечает на вопрос (при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка.

Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ГОРЯЧАЯ КАРТОШКА»

Шаги:

1.Предварительно педагог подготавливает вопросы по тематике (минимум по 2-3 вопроса на каждого студента).

2. Участники сидят по кругу.

3. Педагог отворачивается, и участники начинают быстро передавать друг другу по очереди инсценированную «горячую картошку», чтобы она не смогла обжечь руки.

4. В это время педагог поворачивается и говорит: «СТОП!».

5. После этого у кого оказывается «горячая картошка», отвечает на вопрос педагога, а остальные участники могут дополнять.

6. После того как участник ответит на вопрос, педагог опять отворачивается и участники продолжают быстро передавать друг другу дальше по очереди инсценированную «горячую картошку», до тех пор, пока педагог не повернётся и не скажет: «СТОП!».

7. Таким образом, игра длится до тех пор, пока участники не ответят на все вопросы.

6.2. Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1. В поликлинику обратилась женщина 23 лет с жалобами на тошноту. Последняя менструация 5 недель назад.

Диагноз? Дополнительные методы диагностики?

Ответ: Беременность. Анализ на ХГ, УЗИ матки

2. В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода. Дно матки между пупком и мечевидным отростком. Сердцебиение плода глухое ритмичное, на ногах отеки. Срок беременности 35-36 недель. Прибавка в весе 10 кг.

Какой метод исследования наиболее информативен в данной ситуации?

Ответ: УЗИ - исследование.

3. При наружном акушерском исследовании беременной дно матки расположено на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ - 95 см, ВДМ - 34 см. Положение плода продольное, II позиция, предлежат ягодички плода над входом в малый таз.

Где выслушивается сердцебиение плода?

Ответ: Справа выше пупка.

4. При наружном акушерском исследовании беременной дно матки расположено на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ - 92 см, ВДМ - 31 см. Положение плода продольное, I позиция, предлежит головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту слева ниже пупка .

Каков предположительный срок беременности? Предполагаемый вес плода?

Ответ: 32 недели. 2800,0 ±200,0*

5. Роженица находится в родах 12 часов. Влагалищное исследование :

Открытие маточное зева полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка , занимает верхнюю половину крестцовой впадины и лона. Стреловидный шов в левом косом размере таза, малый родничок справа спереди , большой - слева кзади .

Какое положение, вид, позиция?

Ответ: продольное положение, I позиция, передний вид.

Практическая часть

Наружный акушерский осмотр по методу Леопольда -Левицкого

Цель: Наружный акушерский осмотр по методу Леопольда -Левицкого

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия		Не выполнил (0 баллов)	Полностью прравильно выполнил (20 баллов)
1.		Врач объясняет беременной, что будет делатьУкладываем беременную на кушетку, на спину Врач подходит с правой стороны к беременной	0	20
2.	1 приём - обе ладони руки кладёт плашмя на живот беременной и определяет высоту стояния дна матки, а так же находящую там часть плода		0	20
3.	2 приём - обе ладони руки кладёт по бокам живота и определяет вид и позицию плода		0	20
4.	3 приём - врач кладёт правую руку на нижний сегмент матки, производит «балотацию», тем самым, определяя предлежащую часть плода		0	20
5.	4 приём - врач встаёт лицом к ногам беременной, ладони рук кладёт на предлежащую часть плода, и определяет степень вставления головки плода в полость таза. Если пальцы рук между предлежащей частью плода и входом в таз не соприкасаются между собой, то она вошла в полость таза. А если соприкасаются, то предлежащая часть ещё не вошла в полость таза.		0	20
Всего			0	100

10. Контрольные вопросы.

1.Какие признаки беременности являются сомнительными, вероятными и достоверными?

2.Укажите симптомы, связанные с изменениями в ЖКТ.

3.Какие участки являются наиболее выраженной пигментации при беременности?

4.Перечислите симптомы, свидетельствующие о функциональных расстройствах центральной нервной системы.

5.Что такое «полосы беременных» или стрии?

6.К какой группе признаков беременности относится прекращение месячных?

7.С чем связано размягчение матки при беременности?

8.С какого срока беременности увеличение матки становится заметным при бимануальном исследовании?

9.Как изменяется форма матки при появлении беременности?

10.Какова величина матки в восемь недель беременности?

11.В чём заключается признак Гегара?

12.В чем заключается признак Пискачека?

13.В чём заключается признак Снегирёва?

14.Кто описал признак, заключающийся в определении при бимануальном исследовании гребневидного выступа, расположенного на передней поверхности матки по средней линии?

15.В чём заключается второй признак Гентера?

16.В чём состоит ценность предположительных и вероятных признаков беременности?

17.Какой гормон выявляют биологические и иммунологические реакции на беременность?

18.Укажите методы обнаружения сердцебиения плода.

19.С какого срока беременная ощущает движения плода?

20.В чём недостаток достоверных признаков беременности?

21.Сколько достоверных признаков надо выявить, чтобы диагностировать беременность?

Тема: Организация и структура работы акушерско-гинекологического стационара. Принципы безопасного материнства. Современные представления о профилактике внутрибольничной инфекции. Клиническая анатомия женских половых органов. Родовые пути, плод как объект родов

6.Содержание занятия

6.1. Теоретическая часть

Предмет акушерства и гинекологии

Гинекология - это наука о женщине, о женском организме. Название происходит от сочетания греческих слов: gyne- женщина, logos- наука. Гинекология состоит из двух крупных частей: акушерства и собственно гинекологии.

Акушерство (от французского слова - ассаucher man рожать, роды.) изучает состояние всего женского организма в период зачатия, беременности, родов и послеродового периода.

Гинекология в узком смысле изучает женский половой аппарат, его физиологию и патологию вне беременности. Главное задача акушерство - это профилактика перехода физиологического состояния беременности в патологию.

Тип акушерско-гинекологических учреждений, их основные задачи. Организация работы акушерского стационара. Санитарно-эпидемиологический режим в родильных комплексах (структура родильного комплекса, особенности работы). Санитарно-просветительная работа. Знакомство с работой отделений.

Организация специализированных отделений для лечения беременных с различными заболеваниями, перинатальных центров для выхаживания недоношенных детей, областных родильных домов, специализированных санаториев и домов отдыха для беременных, усиление работы по санитарному просвещению и санитарному воспитанию населения в области охраны материнства и детства, организация сельских врачебных пунктов, профилактика заболеваемости среди подростков, подготовка девушек к семейной жизни и многие другие проблемы репродуктивного здоровья.

Структура родильных комплексов и организация работы в них строится по единому принципу в соответствии с международными стандартами на основании 500 приказа Минздрава РУз.

В составе родильного комплекса имеются следующие структурные подразделения: стационар, лечебно - диагностические подразделения и административно - хозяйственная часть.

Родильный стационар в своей структуре имеет:

• приёмно - смотровое отделение;

• отделение патологии беременности (30-35% от общего числа акушерских коек);

• I акушерское отделение (25-30% от общего числа акушерских коек);

• II акушерское отделение (25-30% от общего числа акушерских коек);

• отделение реанимации и интенсивной терапии беременных, рожениц и родильниц;

• отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных;

• гинекологическое отделение (15-20% от общего числа коек акушерского комплекса);

• стерилизационное и лабораторное отделения.

Приёмно - смотровое отделение состоит из приёмной части, смотровой и санитарного пропускника. Здесь акушер-гинеколог или акушерка собирает анамнез, проводит объективное обследование. Оценивает состояние беременной, производит измерение температуры тела, осмотр кожных покровов, зева, сосчитывает пульс, измеряет артериальное давление на обеих руках и знакомятся с обменной картой беременной.

Отделение патологии беременности предназначено для оказания квалифицированной медицинской помощи беременным, как с акушерской, так и с экстрагенитальной патологией.

Акушерское отделение I и II идентичные и предназначены для принятия родов и ведения послеродового периода.

В отделение реанимации и интенсивной терапии беременных, рожениц и родильниц и отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных оказывается экстренная помощь и интенсивная терапия.

Гинекологическое отделение предназначено для оказания квалифицированной медицинской помощи беременным до 20 нед. беременности и небеременным женщинам с воспалительными заболеваниями половых органов, бесплодием и др.

Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике.

Программа «Безопасное материнство»

Инициатива «Безопасное материнство» началась в 1987 г. Это международная программа, которая направлена на медработников, оказывающих медицинскую помощь женщинам во время беременности, родов и после родов. Эта инициатива была предпринята с целью стимулирования усилий медицинского сообщества для снижения материнской смертности в два раза до 2000 г.

Было решено продолжить эту инициативу, но под другим названием - «Обеспечение безопасного материнства», потому что не было достигнуто показателей, которые планировались в программе.

Безопасное материнство означает не только профилактику заболевания и смертности , оно также предполагает заботу о матери и ребенке. В это понятие входит физическое, умственное и социальное благополучие женщины до родов, во время и после родов, что должно обеспечить рождение ребенка и здоровое детство, которая соответствует Конституции ВОЗ(1948г) , которая определяет здоровье, как «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и немощи»

Принципы «Безопасного материнства»

Обеспечение антенатального ухода для каждой беременной женщины является главной ответственностью семьи, в которой живет эта женщина. Женщина нуждается в поддержке своей семьи и общества во время беременности, родов, послеродового периода, а также во время лактации, особенно, если у нее имеются трудности. Для обеспечения такого ухода семье необходима информация, навыки и мотивация, чтобы обеспечить внедрение и поддержание любой новой практики. Такой подход нуждается также в социальной и финансовой поддержке общества. Более того, ему необходима поддержка от системы здравоохранения путем организации надлежащих, деликатных и дружественных служб, которые предоставляют полный набор услуг материнского и перинатального ухода, принимая во внимание физические, эмоциональные и психосоциальные потребности женщин и новорожденных.

Целевые мероприятия для матерей и детей

Медработники могут предвидеть, избежать или решить множество неожиданных, а иногда и опасных проблем, которые могут произойти во время родов, таким образом, снижая уровень материнской смертности до очень низких показателей. Однако медработники также нуждаются в поддержке, которую можно обеспечить только в больнице, когда они видят, что их знаний и имеющегося оборудования недостаточно для устранения осложнений при родах. Все женщины нуждаются в уходе первичного уровня, а специализированная помощь необходима только в отдельных случаях. В тоже время, эти два вида ухода (первичная и специализированная помощь) должны работать вместе, одновременно обеспечивая эффективные комплексные услуги. Во многих странах послеродовый уход предоставляется даже реже, чем уход во время родов. Это чрезвычайно важная сфера, где существует много возможностей для улучшения ситуации.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Внутрибольничные инфекции можно также классифицировать как эндемические или эпидемические. Больше распространены эндемические инфекции. Для эпидемических инфекций характерны вспышки, которые определяются как необычное повышение частоты случаев инфицирования.

Внутрибольничные инфекции распространены по всему миру, как в развитых странах, так и в странах с ограниченными ресурсами. Инфицирование в лечебных учреждениях - это одна из главных причин смертности и повышения уровня заболеваемости у пациентов, находящихся на стационарном лечении. Это серьезная проблема, как для самих пациентов, так и для системы здравоохранения в целом.

Внутрибольничные инфекции: источники и передача

Бактерии, вызывающие внутрибольничные инфекции, могут передаваться различными путями:

1. Постоянная или транзитная флора пациентов (эндогенная инфекция). Бактерии, присутствующие в нормальной флоре, вызывают инфекцию, потому что выходят за пределы естественной среды обитания (например, мочевыводящих путей), вследствие повреждения тканей (рана) или неправильного назначения антибиотиков, провоцирующего избыточный рост числа бактерий. Например, Грам-отрицательные бактерии из пищеварительного тракта часто становятся причиной инфицирования хирургических ран после хирургических операций, проводимых на брюшной полости, или инфицирования мочевыделительного тракта у катетеризированных пациентов.

2. Флора, полученная от другого пациента или медицинского работника (экзогенная перекрестная инфекция). Бактерии передаются от пациента к пациенту:

• Путем прямого контакта (руки, разбрызгивания слюны или других телесных жидкостей),

• Воздушно-капельным путем (капли влаги или пыль, переносящие бактерии от инфицированного пациента),

• Через медицинских работников, инфицированных в процесссе ухода за пациентами (руки, нос, горло, одежда), которые становятся временными или постоянными носителями инфекции, впоследствии передавая бактерии другим пациентам в ходе прямого контакта при уходе,

• Через предметы, зараженые пациентом (включая оборудование), руки персонала, посетителей или другие предметы окружающей среды (т.е. вода, другие жидкости или пища).

3. Флора, полученная из окружающей среды лечебного учреждения (эндемическая или эпидемическая экзогенная инфекция окружающей среды).

Несколько типов микроорганизмов хорошо выживают в окружающей среде лечебного учреждения:

• В воде, влажных местах и иногда на стерильных продуктах или дезинфектантах (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium)

• На белье, оборудовании и предметах ухода. Правильная уборка обычно ограничивает риск выживания бактерий, поскольку для жизнедеятельности большинства микроорганизмов требуется влажность или высокая температура, а также питательные вещества

• В пище

• В тонкодисперсной пыли и капельках мокроты, выделяемой во время речи и кашля (если размер бактерии меньше, чем 10 ?м в диаметре, она сохраняется в воздухе несколько часов и может попадать в дыхательные пути подобно мелкодисперсной пыли)

Внутрибольничные инфекции: источники и передача

• Люди являются главным источником, главным переносчиком и реципиентом микроорганизмов, становясь новым источником инфекции.

Внутрибольничные инфекции: профилактика

Профилактика внутрибольничных инфекций требует интегрированной программы и ее мониторинга, включающей следующие ключевые компоненты:

• Ограничение передачи микроорганизмов от пациента пациенту в процессе ухода за ними:

- Мытье рук и использование перчаток;

- Соблюдение правил асептики;

- Изоляционные меры;

- Стерилизация и дезинфекция;

- Стирка белья

• Контроль наличия инфекции в окружающей среде

• Защита пациентов: рациональное использование антимикробных препаратов, питание, вакцинация

Внутрибольничные инфекции: профилактика

За инфекционный контроль ответственны все медицинские работники — врачи, медицинские сестры, терапевты, фармацевты, технический персонал и другие

Гигиена рук: важность

Все бактерии, которые могут быть обнаружены на руках, можно разделить на две категории: транзиторные и резидентные.

Резидентная флора, та, которая населяет более глубокие слои кожи, труднее поддается удалению. Помимо этого, существует меньшая вероятность того, что резидентная флора (например, стафилококковые инфекции и дифтериеподобные бактерии) приведет к возникновению внутрибольничных инфекций.

Транзиторная флора, та, которая населяет верхние слои кожи, легче удаляется посредством рутинного мытья рук. Медицинские работники часто приобретают ее во время непосредственного контакта с пациентами или зараженными поверхностями, находящимися в непосредственной близости от пациента.

Руки медицинского персонала является основным компонентом в передаче внутрибольничных инфекций. Передача внутрибольничных инфекций может быть сведена к минимуму посредством соблюдения надлежащей гигиены рук.

Техника мытья рук

Руки необходимо дезинфицировать перед непосредственным контактом с пациентом и после любого действия или контакта, которое может инфицировать руки, в том числе после снятия перчаток. В то же время, моющие средства и гели на спиртовой основе представляют практичную альтернативу мылу и воде, спирт сам по себе не является очищающим средством.

Грязные или потенциально Контами-

нированные микроорганизмами руки нужно тщательно вымыть с мылом и теплой водой, а затем вытереть насухо. Подготовка рук повышает эффективность дезинфицирования.

Недостаточное высушивание может привести к повторному инфицированию рук, которые только что были вымыты. Влажные поверхности более эффективно способствуют переносу микроорганизмов, чем сухие; кроме того, если не вытереть руки насухо, кожа более подвержена повреждениям. Для вытирания рук нужно использовать одноразовые бумажные полотенца высокого качества. Полотенца должны находиться возле умывальников в настенных контейнерах.

Ограничение посещений родственниками

Эффективность практики ограничения посещений не доказана.Многие медицинские учреждения обосновывают запрет или ограничение посещений возможностью инфицирования, несмотря на то, что исследования, проводимые в параллельных и ретроспективных контрольных группах, не выявили отрицательного влияния посещений на уровень бактериальной контаминации новорожденных.

Использование масок и шапочек

От ношения шапочек и масок нужно отказаться, а фартуки и халаты носить только тем, кто не хочет запачкать свою собственную одежду при контакте с ребенком.

Медицинский персонал должен использовать специальные или стерильные медицинские халаты, когда вожможно выделение крови или других биологических жидкостей, а также в случае проведения инвазивных манипуляций или процедур

• Защита пациента: медицинский персонал надевает маски в операционной комнате, при контакте с пациентами с угнетенным иммунитетом, при процедурах, связанных с проникновением в полости тела. В этих случаях достаточно использования хирургической маски.

• Защита медицинского персонала: медицинские работники должны носить маски во время контактов с пациентами с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, или во время проведения бронхоскопии или других подобных осмотров. В этом случае рекомендуется высокоэффективная маска.

• Пациенты с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, должны носить хирургические маски при нахождении за пределами изолятора.

Ультрафиолетовое излучение

В качестве дополнительной меры очищения воздуха, ультрафиолетовое излучение (УФИ) эффективно для снижения передачи переносимых по воздуху бактерий и вирусных инфекций в больницах (палаты и коридоры), военных казармах, школьных помещениях, но оно оказывает минимальное инактивирующее воздействие на грибковые споры. В учреждениях здравоохранения используются УФ-лампы двух типов - с направленным и ненаправленным излучением.

Регулярное обслуживание системы УФ-излучения очень важно. Обычно такое обслуживание состоит в очищении ламп от пыли и замены старых ламп по мере необходимости. Трубки УФ-излучения следует заменять и чистить согласно инструкции производителя.

Персонал медицинских учреждений, использующих системы УФ-дезинфекции помещений, должен проходить обучение по следующим вопросам:

1. базовые принципы работы УФ-систем (механизм и ограничения).

2. потенциальная опасность чрезмерного УФ-облучения.

3. потенциальная светочувствительность, связанная с определенными медицинскими состояниями или использованием определенных медикаментов.

4. важность обслуживания и ведения записей.

Пациентов и посетителей медицинских учреждений, где используются УФ-системы, следует проинформировать о целях их использования и предупредить о потенциальных опасностях и мерах предосторожности.

Применение дезинфектантов.

Эффективность рутинного применения дезинфектантов не доказана.

Доказано, что бактериальная контаминация поверхности пола возвращается к исходному уровню через 2 часа после мытья, вне зависимости от того, проводилось оно с применением дезинфектанта или без него.

Вместо распыления дезинфектантов рекомендуется использовать тщательное мытье и механическую уборку.

Строение женского таза. Половые и возрастные различия таза. Таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, наклонение). Наружные половые органы, строение, функции. Внутренние половые органы (матка, трубы, яичники), строение и функция. Топография тазовых органов женщины. Мышцы, связки, клетчатка, брюшина, кровеносная, лимфатическая системы, иннервация половых органов.

Женская половая система состоит из внутренних половых органов, расположенных в полости малого таза, и наружных половых органов, находящиеся вне костного таза. К внутренним половым органам относится: матка, яичники, маточные трубы и влагалище. Наружные половые органы включают: лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища и клитор.

Влагалище - vagina, colpos, трубчатый, мышечно - эластический орган, имеет складчатость, ее стенки обра­зуют своды — передний, задний, правый, левый. Матка - uterus имеет грушевидную форму, состоит из трех частей (тело, перешеек, шейка), вес 50-100,0 длина 8 см, имеет три слоя: слизистый - endometrium, мышечный - myometrium, серозный - perimetrium. С боков от матки располагаются маточные трубы (tubae uterinae). Яичники - ovaria парная женская половая же­леза, размерами 4X2X2 см, вес 6-8 г, состоит из коркового (расположены фолликулы) и мозгового слоев. II. Таз - pelvis костный канал, скрепленный сочленения­ми, внутри которого располагаются половые и сосед­ние в ними органы. Таз в акушерстве имеет большое значение, т. к. он является родовым каналом и по не­му продвигается плод.

Таз состоит из четырех костей: двух безымянных, крестца и копчика. Безымянная кость состоит из трех костей: повздошной (os ileum), седалищной (os ischii), лонной (os pubis), которые соединяются в области вертложной впадины (acetabulum). Подвздошная кость это верхний отдел безымянной кос­ти - заканчивается гребнем повздошной кости (crista iliaca). Она спереди и сзади заканчивается двумя высту­пами - передневерхняя повздошная ость- spina iliaca nor superior, передненижней - spina itlaca anrerior posterior, задневерхней повздошной остью —spina iliaca inferior superior и задненижней подвздошной остью — spina iliaca posterior inferior. Нa внутренней поверхности повздошной кости, в области перехода крыла в тело рас­полагается гребневидный выступ, дугообразная, безы­мянная линия — llnia innominata, идушая к крестцу и к верхнему краю лонной дуги.

Седалищная кость имеет тело, образующее вертлужную впадину и две ветви: верхнюю и нижнюю, верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром — tuber ischii. На задней нижней ветви этой кости имеется выступ — spina ischii, нижняя ветвь идет кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. Лонная кости, имеет треугольную фор­му и состоит из тела и двух ветвей: верхней и нижней. Тело составляет часть вертлужной впадины, вет­ви соединяются друг с другом лонным сочленением симфизом (symphisis). Крестцовая кость состоит из 5-6 позвонков, соединенных в одну. Передняя поверхность вогнута, задняя выпуклая. На месте соединения I крестцового и V поясничного позвонка образуется выступ — крестцовый мыс (promontorium). Вeрхушка соединяется с копчиком посредством подвижного сустава.

Таз женский от мужского имеет отличия глубина, тонкость, емкость. Таз имеет важное значение в родах и является проводным путем, по которому во время родов продвигается плод. Различают большой и малый таз границами между ними является спереди — верхний край симфиза, с боков - безымянные линии,

промонториум.

Большой таз граничит спереди - брюшная стенка, сзади-позвоночный столб, с боков крылья повздошных костей..

Размеры большого таза.

1.distantio spinarum 25—26 см расстояние между отдаленными точками spina iliaca anterior superior.

2.distantio cristarum 28 — 29 см, отдаленные точки гребней повздошных костей.

3. distant о trochanterica — 31 —32 см отдаленные точки trochanter major.

4. Conjugata externa 20-21 см, от верхнего угла поясничного ромба и верхне-наружного края симфиза.

5. Conjugata lateralis — боковая коньюгата — от spina iliaca anterior superior до spina iliaca posterior superior — той же стороны — равен 14— 15 см.

6. Conjugata obliqva - от spina iliaca anterior superior до spina iliaca posterior superior — противоположной стороны равен 17 — 18 см.

В малом тазу различают 4 плоскости.

1. Плоскость входа в малый таз.

Границы: спереди — верхний край лонного сочлене­ния, с боков linea innominata, сзади — мыс — promontorium.

Размеры: прямой называется истинной коньюгатой— conjugata vera — расстояние от верхневнутреннего края лонной дуги до мыса = 11 см, поперечный — отдаленные точки linea innominata 13 см, косые правый и левый равны 12 см, расстояние от крестцово-подвздошного сочленения до повздошнолонного бугра.

2. Плоскость широкой части.

Границы: спереди — середина лонного сочленения, сзади сочленение 2-го и 3-го крестцовых позвонков, с боков внутренняя пластин­ка — fossa acetabulum Размеры: прямой от середины лонного сочленения до сочленения 2-го и 3-го крестцового позвонка - 12,5 см, поперечный отдален­ные центры вертлужных впадин -12,5 см.

3. Плоскость узкой части.

Границы: спереди — нижний край лонной дуги, с боков — ости седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковое сочленение.

Размеры: прямой — от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения - 11,5 см

поперечный— отдаленные точки внутрен­ней поверхности седалищных бугров tuber ischia — 11,0 см.

4. Плоскость выхода из малого таза.

Границы: спереди — нижний край лонного сочлене­ния, сзади — копчик, с боков — седалищ­ные бугры. Размеры: прямой от нижнего края симфиза до вер­хушки копчика —9,5 см поперечный — отдаленные точки седалищных бугров — 11 см. При проведении линии через центры всех прямых размеров образуется проводная ось таза, имеющая форму рыболовного крючка.

При обследовании женщин следует производить следующие измерения:

1. Размеров большого таза.

2. Размеров выхода малого таза.

3. Окружность лучезапястного сустава — индекс Со­ловьева 14- 16 см.

4. Высота лона = 4 - 5 см.

5. Диагональной коньюгаты = 13 см,

6. Наружной коныогаты = 20 - 21 см.

7. Ромб Михаэлиса - продольный размер -11см, поперечный-10,5-11 см.

8. Лонного угла — равен 90 — 100°.

9. Окружность таза = 80 — 90 см.

10. Угол наклонения таза — отношение плоскости вхо­да в малый таз к горизонтальной плоскости.

Тазовое дно.

Выход из костного таза закрыт плотной мышечно-фасциальной пластинкой, которая называется тазовым дном. Система этих мышц и фасций называется diaphragma pelvis. Передние отделы диафрагмы фиксированы к лонным костям, задние к копчику при помощи lig. sacrotuberosita, по бокам—к fascia obturatoria. Тазовое дно состоит из трех слоев.

1. Наружный слой из следующих мышц.

а) m. sphincter ani externus

б) m. bulbocaver nosus (constrictor cunni)

в) m transversus perinei superficialis

г) m. ischio — cavernosus

2. Слой, образующий тазовую диафрагму, состоит в основном из фасциальной ткани, в толще которой заключены m. transversus perinei profundus

3. Глубокий мышечный слой, который закрывает сни­зу таз. Это m. levator ani, состоящий из m. pubococcygeus, т. ileiococcygeus, т. ischiococcygeus. Края т. pubococcugens с обеих сторон обхватывают rectum и образуют hiatus genitalia, через который кроме rectum проходит спереди влагалище и моче­испускательный канал. Во время родов тазовое дно претерпевает большие изменения, участвует в изг­нании плода, образуя канал, иногда повреждается.

Плод как объект родов

При изучении плода, как объекта родов, в первую очередь следует обратить внимание на его головку, как наиболее крупную часть, на швы и роднички, на их значение в родах. Следует знать основные аку­шерские понятия: членорасположение, позиция, вид, предлежащая часть, проводная точка, вставление. Головка зрелого плода состоит из 2-х неравных час­тей — черепной и лицевой. Череп образован из лоб­ных — os frontalis, теменных— os parietalis, височных— os temporalis и затылочных — os occipitalis костей, которые соединены между собой при помощи швов и родничков.

На головке имеются следующие швы: лобный шов- sutura frontalis между лобными костями; стреловидный или сагитальный— sutura sagitalis— между теменными костями; венечный — sutura coronaria между теменными и лобными костями; лямбдовидный (sutura lambdoi-dea) — между теменными и затылочными костями. Роднички на головке следующие:

а)большой родничок - fonticulus major расположен
между задними частями лобных и передними
частями обеих теменных костей, представляет собой
соединительнотканную пластинку ромбовидной формы.

б)малый родничок — fonticulus minor имеет треугольную форму, находится между задними частями
обеих теменных и затылочной костей. Роднички соединяют стреловидный шов.

в)боковые роднички— fonticulus lateralia

Швы и роднички во время родов смещаются и за­ходят друг на друга, сжимаясь в одном направлении, увеличиваются в другом, что называют конфигураци­ей. По ним врач распознает положение головки в малом тазу и следит за механизмом родов. На головке различают следующие размеры и соответствующие им окружности.

1.Прямой —d. frontoocclpitalls: от переносицы до наиболее выступающей точки затылка- 12 см, окружность-circumferentia frontooccipitalis 34см.

2. Большой косой - d. mentooccipitalis - от подбородка до затылка- 13 см окружность — circ. mentooccipltalis - 42 см

3. Малый косой - d. suboccipito-bregmaticus от подзатылочной ямки до середины большого родничка-9,5см, окружность- circ. suboccipito-bregmaticus - 32 см.

4. Вертикальный — d. sublingva bregmaticus от середи­ны большого родничка до подязычной кости = 9,5 см, окружность circ. sublingva-bregmaticus 32 — 33 см.

5. Большой поперечный — d. biparietalis отдаленные точки теменных бугров = 9,5 см.

6. Малый поперечный — d. bifemporalis между висками =8 см.

На плоде определяют поперечный размер плечевого пояса = 12 см, окружность 35-36 см, поперечный раз­мер ягодичек - 9-9,5 см, окружность 27-18 см, измеряют рост новорожденного, в среднем 50-53 см, массу- в среднем 3500,0.

6.2. Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1. При наружном акушерском исследовании беременной дно матки расположено на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ - 92 см, ВДМ - 31 см. Положение плода продольное, I позиция, предлежит головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту слева ниже пупка .

Каков предположительный срок беременности?

Каков предполагаемый вес плода?

Ответ: 32 недели. Предполагаемый вес плода 2800,0 ±200,0.

2. Первобеременная 30 лет доношенной беременностью. Сердцебиение плода ясное 136 уд. в мин. Схватки продолжаются 3 часа. Дородовое излитие вод (безводный промежуток составил 12 часов). Температура 37,8? С. Гнойные выделения из влагалища.

В какое отделение госпитализировать женщину?

Ответ: В родильное отделение.

3. Повторнобеременная. Срок беременности 12 нед. На фоне ноющих болей внизу живота и в области поясницы появились мажущие кровянистые выделения.

В какое отделение госпитализировать женщину?

Ответ: В гинекологическое отделение.

4. К врачу женской консультации обратилась первобеременная при сроке беременности 37 недель. На учете по беременности не состояла. Жалобы на тяжесть в подложечной области, рвоту однократную, головную боль. АД - 150/100 мм рт. столба.

Тактика врача женской консультации?

Ответ: Магнезиальная терапия и срочная госпитализация в родильный комплекс.

5. Поступила женщина 32 лет с 40 недельным сроком беременности. При осмотре: живот увеличен за счет беременной матки. ОЖ-100см, высота дна матки-33см. На дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная площадка, в левой - мелкие части, в нижнем сегменте матки - округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Предполагаемый вес плода? Ответ: 3300,0 ±200,0.

6.Беременная 16 лет поступила в родильный дом для решения вопроса о методе родоразрешения. Беременность первая, протекала без осложнений. Срок беременности 41 — 42 недели. При объективном исследовании: предполагаемая масса плода 4200 г, размеры таза 23-26-29-18 см, предлежание головное. При влагалищном исследовании: Шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев закрыт.

Диагноз? В какое отделение госпитализировать женщину?

Ответ: Беременность I. 41-42нед. В16лет. Крупный плод. Общеравномерносужен- ный таз II степени. Госпитализировать в родильное отделение.

Практическая часть

Определение внутриутробного веса плода.

Цель: Определение внутриутробного веса плода.

Выполняемые этапы (ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью правильно выполнил (20 баллов)
1.	Врач объясняет беременной, что будет делать	0	20
2.	Укладываем беременную на кушетку, на спину	0	20
3.	Врач встаёт лицом к ней	0	20
4.	С помощью сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота и высоту стояния дна матки	0	20
5.	Полученные две величины умножаем друг на друга. 100х32=3200 гр.	0	20
Всего		0	100

10. Контрольные вопросы

1.Какие отделения существуют в акушерских комплексах?

2.По каким критериям решают вопрос о госпитализации?

3.Какую роль выполняет отделение патологии беременности?

4.Перечень выполняемых работ в приёмном отделении.

5.Какие особенности акушерства диктуют строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима?

6.Назовите 4 фактора, определяющих исход родов при правильном положении плода.

7.Что входит в понятие «родовые пути»?

8.Что входит в понятие «мягкие родовые пути»?

9.Кости и сочленения таза.

10.На какие 2 отдела делится таз?

11.Размеры нормального таза.

12.Костные границы пояснично-крестцового ромба.

13.Формы пояснично-крестцового ромба у женщины с нормальными размерами таза.

14.Чему равен угол наклонения таза?

15.Что такое истинная конъюгата?

16.Указать границы плоскости широкой, узкой части малого таза.

17.Указать размеры плоскости широкой, узкой части полости и выхода малого таза.

18.Что называется проводной осью таза?

19. Из каких костей состоит мозговая часть головки плода?

20. Какие швы различают на головке плода?

21. Перечислите роднички головки плода?

22. Между какими точками проводится измерение следующих размеров головки: малый косой размер, большой косой размер, прямой размер, вертикальный?

23. Что называется конфигурацией головки?

24. Перечислите мышцы тазового дна.

Тема: Роды. Периоды родов. Партнерские роды. Ведение партограммы и ее значение в профилактике осложнений во время родов. Активное ведение 3 периода родов. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар. Международные критерии живорожденности (МКЖ). Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Первичная обработка новорожденного.

6.Содержание занятия

6.1.Теоретическая часть

Родами называется сложный биологический процесс , задачей которого является изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Теория и причины родов до настоящего времени окончательно не известны. Различные вещества влияют на развитие родовой деятельности

Окситоцин вызывает роды, поэтому эндогенный окситоцин возможно вызывает роды , но его уровень во время беременности фиксирован и повышается во II периоде родов. Кортизол - у адреналэктомированных и гипофизэктомированных животных , а также при перевязке портальной системы гипофиза у плодов происходит удлинение беременности . Введение кортизола беременным баранам вызывает роды , введение АКТГ в плод овцы - вызывает преждевременные роды. У человека наблюдается удлинение (пролонгирование ) беременности до 42-45 недель при анэнцефалии плода - нет гипофиза и гипоталамуса и роды не наступают. Недостаточность прогестерона (Р ) (снижение) способствует удалению содержимого матки у беременных крольчих. У человека не отмечено снижение прогестерона при преждевременных родах . Вероятно, снижение Р в плаценте наблюдается прямо перед началом родов, что способствует синтезу простагландинов .

Простагландины - триггеры родов , назначение простагландинов вагинально вызывает контракцию матки. Простагландины выделяются при манипуляции с шейкой матки и разрыве плодного пузыря, абсолютный прекурсор выработки простагландинов - decidua vera. Происходит увеличение арахидоновой кислоты в амниотической жидкости. Эстерифицированная форма арахидоновой кислоты, высвобождающаяся из фетальных оболочек активируется фосфолипазой (за счет снижения прогестерона), высвобожденная арахидоновая кислота под влиянием простагландин -синтетазы превращается в простагландины .

Под действием простагландинов происходит подготовка шейки матки к родам : - размягчение, - укорочение, - проходимость канала шейки матки,

- расположение шейки в центре полости таза, - истончение нижнего сегмента матки до 0,5 см .

Беременность считается доношенной , а роды срочными от 38 до 42 недель гестации (266-280-294 дней ) при условии отсутствия признаков переношенности плода (в 41-42 недели ) при минимальной массе для доношенного ребенка 2500 г и росте 47 см . Наступлению родов предшествует появление так называемых предвестников родов. Предвестники родов - это признаки близкого наступления родов, появляются за 7-10 дней до родов и проявляются опущением дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод за счет физиологического маловодия, отхождением «слизистой пробки», отсутствием увеличения массы тела беременной, повышением тонуса матки (горделивая походка беременной). Происходит образование пояса соприкосновения между предлежащей головкой плода и нижним сегментом матки, околоплодные воды при этом делятся на передние и задние. За 12 часов до родов (в среднем 6 часов) развивается прелиминарный период, который непосредственно предшествует началу родовой деятельности. Протекает для беременной почти незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более сильными и продолжительными и наконец переходят в схватки.

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты, сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки . В норме прелиминарный период не вызывает нарушения у женщины процессов сна и бодрствования , безболезненный.

При патологическом прелиминарном периоде: болезненные, нерегулярные сокращения матки приводят к нарушению сна, усталости беременной и развитию аномалий родовой деятельности .

Родовой акт делится на три периода, длится в среднем около 18 часов:

I период - период раскрытия шейки матки, II период - период изгнания плода , III период - последовый период.

I ПЕРИОД РОДОВ - это та часть родового акта , которая начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Схватки - это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки . Регулярная родовая деятельность считается тогда , когда схватки через 10-15 мин , продолжительностью (min) 30-35 сек . Схватки характеризуются продолжительностью (от минимальной 30-35 сек в начале I периода до 90 сек во II периоде родов ), силой Р =20-50 мм рт . ст ., частотой (от интервала 10-15 мин до 2-3 мин в конце II периода ) и болезненностью : боль при сокращениях объясняется : 1. Гипоксией сокращенного эндометрия .

2. Сжатием нервных ганглиев шейки матки и нижнего сегмента матки .

3. Расширением шейки матки при ее дилятации .

4. Растяжением брюшины , покрывающей тело матки .

В I периоде родов схватки имеют: фаза замедления, фаза максимального подъема, фаза расслабления. При этом происходит раскрытие шейки матки и продвижение головки плода.

Сокращения в матке распространяются от правого трубного угла (водитель ритма), на дно и левый трубный угол, тело матки и нижний сегмент (тройной нисходящий градиент). В мышце матки происходят процессы :

ретракции, контракции, дистракции: растяжение шейки матки и нижнего сегмента .

Помимо раскрытия шейки матки, обусловленного сократительной деятельностью матки, передние околоплодные воды во время схватки направляются в нижний полюс плодного пузыря и выпячивают его в виде клина («гидравлического») по направлению к шейке матки, происходит процесс сглаживания шейки матки и ее раскрытия. Эти процессы имеют свои особенности у I-родящей и II-родящей женщины .

I-родящая - сначала сглаживание, а затем раскрытие ,

II-родящая - одновременно сглаживание и раскрытие .

В I периоде выделяют фазы: латентная и активная фазы. Темп раскрытия шейки матки : у I-родящих и II-родящих женщин .

I - 1,1-1,3 см (1 см /час . в среднем )

II - 1,5-1,8 см (2 см /час . в среднем )

Общая продолжительность I периода - 8-16 часов . У I-родящих - 12 ч ., у II-родящих на 1/2 меньше (7 ч .).

Рекомендации ВОЗ по ведению родов

Присутствие при родах родственников по выбору женщины и свободное посещение в послеродовом периоде

Здоровый новорожденный находится с матерью

Рутинное бритье лобка и применение клизмы перед родами не обоснованы

Женщинам не следует предлагать литотомическую позицию для родов как единственно возможную

Отказ от рутинной эпизиотомии

Отказ от рутинного применения обезболивающих препаратов при родах

Безопасные роды, согласно ВОЗ, это:

• Чистые

• Проводимые подготовленным человеком

• Доступность квалифицированной акушерской помощи в случае высокого риска осложнений или их возникновения

Партнерские роды

У женщин, которые получали постоянную поддержку партнёра (15 исследований, 12791 женщин):

• Более высокая вероятность вагинальных родов

• Восприятие процесса родов было более позитивным

• Реже ощущали себя не вовлеченными в процесс принятия решений

Постоянная поддержка партнёра сопровождалась снижением:

• Частоты использования медикаментозного обезболивания

• Частоты оперативных вагинальных родов

• Частоты операций кесарева

Постоянная поддержка во время родов была более эффективной, если предоставлялась:

• Кем-либо помимо медицинского персонала

• С момента начала родов

Позиции матери в первом периоде родов

Вертикальные позиции и свободное передвижение приводят к:

- Укорочению продолжительности родов

- Реже применяется обезболивание

- Реже возникает необходимость в стимуляции родовой деятельности

Реже наблюдаются нарушения сердечного ритма плода

Ведение I периода родов.

1. Анамнез (акушерский , гинекологический ).

2. Наружный акушерский осмотр .

3. Влагалищный осмотр при поступлении и далее по показаниям при нормальном течении родов (вид, позиция, предлежание).

4. Выслушивание сердцебиения, АД, пульс, состояние женщины, характер выделений из половых путей, характер продвижения передней части плода.

5. Высота стояния физиологического контракционного кольца, характер родовой деятельности.

6. Все это врач проводит каждые 4 часа (осмотр в предродовой ), с записью в партограмме.

Акушерка . Наблюдение в течение всего родового акта: состояние женщины, характер родовой деятельности . Каждый час - АД , пульс, каждые 30 мин - сердцебиение плода, характер выделений из половых путей . Изменения в состоянии женщины и плода - вызов врача. Показания для внеочередного влагалищного осмотра:

1. Изменение (ухудшение) состояния роженицы (повышение АД, судороги, нарушение зрения, головная боль, боль в животе).

2. Изменения (нарушения ) характера родовой деятельности .

3. Ухудшение внутриутробного состояния плода (сердцебиение 100 или 180), дисстресс плода - мониторное наблюдение .

4. Кровянистые выделения из половых путей .

5. Предполагается назначение наркотических аналгетиков (не менее, чем за 2 часа до родов).

В течении родового акта для предотвращения гемоконцентрации рекомендуется внутривенная инфузия 0,5-1,0 литра солевого раствора, обеспечивает быстрый доступ к вене в ургентной ситуации, важно при проведении анестезии, профилактика снижения АД .

Рекомендуется мало есть во время родов (профилактика рвоты), назначение антацидов - при поступлении и через 3 часа после поступления .

В настоящее время роды ведутся по партограмме

Партограмма - это способ графического отображения процесса родов:

- Прогрессирования родов:

Раскрытие шейки матки

Продвижение головки плода

Родовая деятельность

- Состояния плода

- Состояния матери

Возможности и достоинства

Эффективный стандарт наблюдения

Раннее выявление неудовлетворительного прогресса в родах

Выявление тазо-головной диспропорции до появления симптомов обструкции

Своевременное принятие обоснованного решения относительно дальнейшей тактики ведения родов

Определение объёма необходимых вмешательств

Простота, дешевизна, доступность, наглядность

Основные принципы ведения партограммы

Партограмма используется для ведения в основном первого периода родов

• Однако, во втором периоде родов следует продолжить запись показателей состояния матери и плода, а также маточных сокращений

Партограмму начинают заполнять при наличии

• Одного и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в латентной фазе

• Два и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в активной фазе

• Отсутствии осложнений, требующих неотложных помощи и/или родоразрешения

Партограмма заполняется во время родов, а не после их окончания

Во время родов партограмма должна находиться в родильной комнате

Заполнение и интерпретацию партограммы должен осуществлять обученный персонал (врач или акушерка)

Ведение партограммы прекращается если

• Возникли осложнения требующие экстренного родоразрешения

II ПЕРИОД РОДОВ .

После полного раскрытия маточного зева (10-12 см) в норме происходит излитие околоплодных вод. Контракционное кольцо располагается на 10 см выше лона (середина между лоном и пупком)- признак Шатца -Унтербергера. После излития вод родовая деятельность замедляется, матка адаптируется к новым условиям. Начинается период изгнания, который заканчивается рождением плода. Характерным для II периода родов является появление потуг - синхронных с маткой произвольных (рефлекторных) сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги продолжаются от 50 до 90 секунд с интервалом 2-3 минуты. Продолжительность II периода у I-родящих до 2 часов (50 мин), у II-родящих до 50 мин (20 мин). Учитывая, что ширина лонного сочленения 2 см, темп продвижения головки плода по родовым путям у I-родящей - 1 см /час, у II-родящей - 2 см /час. В процессе родового акта головка плода постепенно опускается в полость таза и изменяет свое положение относительно плоскостей таза, которые мы определяем 3 и 4 приемами наружного и влагалищным исследованиями:

1. Головка над входом или прижата ко входу в малый таз: p.v. таз свободен, определяется безымянная линия, мыс и лонное сочленение, стреловидный шов находится в поперечном размере плоскости входа в малый таз, большой родничок и малый на одном уровне.

2. Головка малым сегментом во входе в малый таз - головка неподвижна, наибольший ее сегмент расположен выше плоскости входа. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти, таз - свободен, стреловидный шов в слегка косом размере.

3. Головка большим сегментом во входе в малый таз - головка большей своей окружностью находится в плоскости входа в малый таз, определяются pr.mostoideus, шейная борозда на 1 поперечный палец над лоном. Головка при p.v. - верхнюю треть лона, мыс достигается согнутым пальцем, малый родничек ниже большого, стреловидный шов в косом размере таза .

4. Головка в широкой части полости таза, занимает 2/3 лона, I, II, III крестцовые позвонки, определяются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере.

5. Головка в узкой части полости таза - сверху головка не определяется, головка плода заполняет все лоно, весь крестец до крестцово -копчикового сочленения, стреловидный шов в косом, но уже близко к прямому.

6. Головка в выходе из малого таза - все заполнено головкой, ости не достигаются, стреловидный шов в прямом размере. 95% родов идет в переднем виде затылочного предлежания. Совокупность движений, которые совершает плод в процессе продвижения по родовым путям, называется биомеханизмом родов.

Биомеханизм родов .

1. Плод идет своим малым косым размером от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - d=9,5 см , окр . - 32 см .

2. Проводная точка - малый родничок .

3. I момент - сгибание .

II момент - внутренний поворот головки с правильной ротацией затылком к симфизу ,

III момент - образование I точки фиксации - подзатылочная ямка (у плода ) и нижний край симфиза у женщины ,

IV момент - разгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождение ,

V момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков ,

VI момент - образование 2-ой точки фиксации - переднее плечико плода (верхняя треть ) и нижний край симфиза у матери ,

VII момент - боковое сгибание туловища вокруг 2-ой точки фиксации , рождение заднего плечика , затем переднего и всего туловища.

Ведение II периода родов

-Выжидательное ведение пассивной фазы второго периода родов целесообразно при удовлетворительном прогрессе родовой деятельности

-Чем дольше период активных потуг, тем выше риск послеродового кровотечения, внутриматочной инфекции и перинатальной заболеваемости

Ведение II периода родов : тужиться можно разрешать только когда головка опустилась в полость таза, т .к . давление на головку со стороны костного канала 10 кг (риск травмы, головка не сконфигурирована), риск кровоизлияний в головной и спинной мозг . Клинические признаки того, что головка опустилась на тазовое дно :

1. Головка не определяется под лоном при использовании акушерских приемов .

2. Положительный симптом Пискачека (через большую половую губу 1 фаланга определяет предлежащую головку).

3. При потуге зияет половая щель и анус .

С появлением этих клинических признаков женщина переводится в родовой зал . Во II периоде родов : оценивают состояние женщины (АД , пульс, самочувствие) и мониторинг состояния плода после каждой потуги (сердцебиение) или через каждые 3 минуты, т .к . 30-50% плодов с фетальным дисстресс синдромом и умирающих в течение родов не показывают предшествующих признаков страдания. Головка плода сначала врезывается - появляется во время потуги и исчезает во влагалище после ее прекращения , затем образуется I точка фиксации (по биомеханизму родов) и головка прорезывается, т.е. не исчезает во влагалище вне потуги. С этого момента начинают оказывать акушерское пособие. Акушерскими пособиями в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце II периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и предупреждение травматизма матери.

Акушерка должна надеть стерильные халат, маску, шапочку, руки обработать как для полостной операции и надеть стерильные перчатки; наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины тщательно обрабатывают дезинфицирующим раствором, осушают стерильным ватным тампоном (последовательность: лобок, бедра, вульва, анус), обрабатывают антисептиком (йодонат). Задний проход прикрывают салфеткой или пеленкой .

Женщина лежит на спине, головной конец приподнят, ноги согнуты, разведены и упираются в кровать, руки женщины находятся на поручнях, что облегчает потуги. Акушерское пособие может оказываться в положении женщины на боку с разведенными бедрами. Прием родов в затылочном предлежании осуществляет акушерка. Врач в течение всего периода изгнания следит за сердцебиением плода, родовой деятельностью. Он делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства (эпизио - и перинеотомия). Все патологические роды, в том числе при тазовых предлежаниях принимает врач, он производит наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрацию плода и др . К оказанию акушерского пособия приступают с момента прорезывания головки, т .е . когда головка по окончании потуги не уходит обратно в половую щель.

Акушерское пособие включает пять моментов :

1. Первый момент акушерского пособия заключается в предупреждении преждевременного разгибания головки. Это необходимо

для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении, своей наименьшей окружностью (32 см), проходящией по малому косому

размеру (9,5 см). Для осуществления 1 момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутных пальцев располагались на головке плода и препятствовали ее разгибанию

2. Искусственный заем тканей из зоны меньшего натяжения в большее - бережно растягивают ткани вульвы правой рукой (снимают) с головки и направляют ткани в сторону промежности (задней стенки) для уменьшения ее напряжения .

3. Третий момент акушерского пособия - регулирование потуг - цель: обеспечить медленное продвижение головки по родовым путям, чтобы последние успели адаптироваться к размерам рождающейся головки. Если этого не будет, произойдет разрыв тканей промежности.

1, 2 и 3 моменты пособия осуществляют до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели .

4. Четвертый момент акушерского пособия - выведение головки плода вне потуги. Женщину просят не тужиться , предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом . При таком дыхании тужиться невозможно. В этот момент акушерка осторожно снимает правой рукой ткани промежности с личика плода кзади и левой рукой медленно разгибает головку, если возникнет необходимость в потуге, женщину просят потужиться. Далее акушерка ждет, когда во время потуги произойдет наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия .

5. Пятый момент акушерского пособия - выведение плечиков и туловища. Головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до появления под лоном верхней трети переднего плечика (точка фиксации). После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щеке плода, приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика, рождается заднее плечико. Затем плод захватывают сзади за аксилярные ямки и выводят туловище в направлении по оси родового канала на живот матери .

После рождения плода начинается III период (последовый) родов , который заканчивается рождением последа: плаценты с оболочкой и пуповиной (secundina). Плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Плацента может отделяться двумя способами:

1. От центра - образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отделению плаценты. Этот способ получил название центрального (по Шульце). При центральном отделении плаценты наружного кровотечения нет, и ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом, плодовыми оболочками вывернутыми наружу, а материнской во внутрь.

2. Если отделение плаценты начинается с края (по Дункан), то ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты. При краевом отделении с самого начала появляются кровянистые выделения из половых путей и послед рождается материнской поверхностью наружу.

Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин, при отсутствии кровотечения можно ждать до 30 мин. Кровопотеря в третьем периоде составляет в среднем 250 мл, максимально допустимая кровопотеря до 400 мл, что составляет 0,5% от массы тела женщины. В отдельных случаях может произойти задержка отделившегося последа в матке. Поэтому необходимо знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от матки и находится в шейке или во влагалище.

Выжидательное ведение третьего периода родов

Бдительное наблюдение

Без использования утеротонических препаратов

Без потягивания за пуповину или надавливания на матку

Ожидание самостоятельного рождения плаценты или использование дополнительного груза, или стимуляции сосков

На сегоднящней день принято активное ведение третьего периода родов:

Введение окситоцина (10 МЕ в/м) или другого препарата, вызывающего сокращения матки, в первую минуту после рождения ребенка

Рождение плаценты путём контролируемой тракции за пуповину

Массаж матки после рождения плаценты

Преимущества активного ведения третьего периода родов по сравнению с выжидательным

Уменьшение общей кровопотери

Снижение случаев послеродовой кровопотери объемом свыше 500 мл

Снижение случаев послеродовой кровопотери объемом свыше 1000 мл

Уменьшение общей продолжительности третьего периода родов

Уменьшение случаев низкого уровня гемоглобина у родильниц, необходимости в послеродовом переливании крови и терапевтическом введении окситоцина

Признаки отделения плаценты :

1. Признак Шредера - матка после рождения плода находится на уровне пупка, отклоняется вправо и вверх

2. Признак Альфельда - плацента опускается в нижний сегмент или влагалище и удлиняется пуповина.

3. Признак Кюстнера -Чукалова - не связана с маткой и не втягивается в родовые пути при надавливании ребром ладони над лоном.

4. Признак Довженко - втягивание пуповины при глубоком дыхании.

5. Признак Штрассмана - колебательное движение крови в плаценте при покалачивании по матке при неотделившейся плаценте передаются в пуповину.

6. Признак Клейна - при натуживании или надавливании на дно матки пуповина выходит и не возвращается обратно в половую щель при прекращении давления.

Для того, чтобы определить, что плацента отделилась, достаточно использовать 2-3 признака. Если плацента отделилась, то сразу же приступают к ее выделению. Прежде чем выделить послед, необходимо опорожнить мочевой пузырь, затем предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного давления отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказался безуспешным, то прибегают к выделению последа наружными приемами.

Способы выделения отделившегося последа :

1. Способ Абуладзе - производят бережный массаж матки, чтобы она сократилась. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшинного давления .

2. Способ Гентера - дно матки выводят на среднюю линию , врач становится сбоку от роженицы лицом к ее нога , кисти рук сжаты в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливают на дно матки в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа женщина не должна тужиться .

3. Способ Креде -Лазаревича - как наиболее травматичный и болезненный, к нему прибегают после безуспешного проведения первых двух способов. Техника выполнения следующая: матку выводят в среднее положение, легким массажем стараются заставить ее сократиться и затем дно матки охватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь в дне, оставшиеся 4 пальца по задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа. Послед обычно рождается

целиком, но иногда оболочки задерживаются в матке. В этом случае родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек , что способствует их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва . Существует другой способ (сп . Гентера ), после рождения последа роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз. При этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выведению оболочек.

После рождения плаценты начинается ранний послеродовой период , который длится 24 часа . Послед после рождения осматривают (целость оболочек и материнской поверхности), тщательно осматривают края плаценты, затем осматривают оболочки - для этого переворачивают послед плодовой оболочкой, обращая внимание на целость сосудов, т .к . наличие добавочных сосудов говорит о добавочной дольке, которая осталась в полости матки. В этом случае необходимо произвести ручное обследование полости матки, т .к . может возникнуть кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде. Осмотр родовых путей: шейка, промежность, матка.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.

КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ И МЕРТВОРОЖДЕННОСТИ, РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ВОЗ.

Роды - полное изгнание или извлечение (экстракция) мертвого или живого плода от матери весом более 500 грамм, независимо от срока беременности, либо при сроке 22 недели и выше.

Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет один из других признаков жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или явные произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворождение (мертворожденный плод) — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, а также отсутствие после такого отделения признаков жизни (сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или явные произвольные движения мускулатуры).

В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного:

1) антенатальная смерть - наступившая до начала родов;

2) интранатальная смерть — наступившая в течение родового акта;

3) постнатальная смерть - наступает после рождения живого младенца.

Перинатальный период — начинается с 22-й полной недели (154- ro дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя семь полных дней после рождения.

Неонатальный период (период новорожденности) — начинается от момента рождения заканчивается через 28 полных дней после рождения.

Неонатальная смертность - смертность среди новорожденных в первые полные 28 дней жизни, различают раннюю неонатальную смертность (т.е. смертность в течение первых 7 дней жизни) и позднюю неонатальную смертность (т.е. смертность, имеющую место в период после 7 полных дней жизни до 28 полных дней жизни). Раннюю неонатальную смертность разделяют по следующим категориям:

- менее часа;

- от 1 до 23 часов;

- от 24 до 167 часов.

В зависимости от продолжительности срока беременности различают роды:

1) преждевременные (недоношенные) - роды при сроке беременности менее 37 полных недель (259 дней);

2) срочные (доношенные) - роды при сроке беременности от 37 полных недель до менее чем 42 полных недель (259-293 дня);

3) запоздалые (переношенные) - роды при сроке беременности в 42 полные недели или более (294 дня и более).

Новорожденный - первичный туалет: обработка глаз, отсечение пуповины и обработка пупочного остатка, обработка кожи новорожденного, антропометрия . Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание.

6.2.Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1.Первородящая 23 лет поступила в родильный дом со схватками через 5 - 6 минут по 30 сек в удовлетворительном состоянии . Пульс 82 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт ст . Размеры таза: 25 - 28 - 30 - 20 , ОЖ - 98 см , ВДМ - 35 см .Сердцебиение пледа ясное , ритмичное , 136 ударов в минуту .

Каков диагноз?

Как вести роды?

Ответ: Бер.I 40 нед. роды I. I период родов, через естественные родовые пути

2.Роженица находится в родах 12 часов . Влагалищное исследование :

Открытие маточное зева полное, плодного пузыря нет . Предлежит головка , занимает верхнюю половину крестцовой впадины и лона . Стреловидный шов в левом косом размере таза , малый родничок справа спереди , большой - слева кзади .

Какое положение, вид , позиция ?

Ответ:продольное, I позиция, передний вид

3.Повторнородящая 30 лет находится в родах 8 часов. Потуги через 2 - 3 минуты по 50 - 60 секунд . Сердцебиение плода ясное , ритмичное , 130 ударов в минуту . Во время потуг врезываются ягодицы плода .

Диагноз?

Какова акушерская тактика

Ответ: ягодичное предлежание плода. II период родов, ручное пособие по Цовьянову

4.В 11.00 часов поступила первородящая женщина, 29 лет с жалобами на боли в пояснице и внизу живота, регулярные, через 4-5 мин. по 25 - 30 сек., средней силы и интенсивности. Околоплодные воды отошли в 10.00 - светлые.

Вагинально: при поступлении - раскрытие шейки матки 5 см.

Диагноз?

Какой период родов?

Какая фаза?

Ответ:Бер I 40 нед,Роды I, I период родов, активная фаза.

5. Поступила женщина 30 лет с 38 недельным сроком беременности. После осмотра ее вы записали в истории болезни следующие сведения: живот увеличен за счет беременной матки . ОЖ-89см, высота дна матки-35см. На дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине-обширная равномерная площадка, в левой-мелкие части, в нижнем сегменте матки-округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Диагноз?

Предлежащaя часть?

Положение и позиция плода?

Ответ:Бер I 38нед,Роды I, I период родов,головное предлежание, продольное, II позиция, задний вид.

6. В 9.00 часов поступила женщина 30 лет с 39 недельным сроком беременности. Жалобы на боли в пояснице и внизу живота, регулярные, через 10 -12 минут по 20 - 25 сек., средней силы и интенсивности. Околоплодные воды не отходили. После осмотра ее вы записали в истории болезни следующие сведения: живот увеличен за счет беременной матки . ОЖ-89см, высота дна матки - 35см. На дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная площадка, в левой - мелкие части, в нижнем сегменте матки - округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Вагинально: при поступлении - раскрытие шейки матки 1 см.

13.00 - раскрытие шейки матки 3 см

17.00 - раскрытие шейки матки 6 см

20.00 - раскрытие шейки матки 10 см

Диагноз?

Какой период родов?

Предлежащая часть, положение и позиция плода?

Предполагаемый вес плода?

Ответ:Бер I 39нед начало I периода родов, продольное, головка, II позиция, 3100,0±200,0.

6.3.Практическая часть

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ РОДОВ

Цель: Определение сроков родов

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью правильно выполнил (20 баллов)
1.	По первому дню последней менструации (по Негеле): от этой даты отсчитывают назад 3 календарных месяцев и прибавляют 7 дня	0	20
2.	По овуляции: к первому дню последней менструации прибавляют 14 дней (срок предполагаемой овуляции и зачатия) и затем прибавляют 280±7 дней.	0	20
3.	По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода у первобеременных прибавляют 20 недель, у повторнобеременных - 22-23 недель	0	20
4.	По дате первой явки к врачу: в раннем сроке беременности к этой дате прибавляют к установленному сроку гестации недостающие недели до 40 и получают дату родов	0	20
5.	По объективным данным: на момент осмотра устанавливают срок беременности и, прибавляя недостающие недели до 40, определяют дату родов	0	20
Всего		0	100

Тема: Физиологический послеродовый период. Физиологический период новорожденности. 10 принципов грудного вскармливания. Совместное пребывание матери и ребенка. Уход за молочными железами.

6.Содержание занятия

6.1.Теоретическая часть

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период.

Матка.

Сразу после рождения последа матка начинает сильно сокращаться и уже через несколько минут приобретает округлую форму. Стенка ее становится плотной, зияющие сосуды плацентарной площадки сжимаются. Дно матки располагается на уровне или чуть ниже пупка. Через 2 нед после родов матка располагается уже в пределах малого таза. Размеры ее продолжают уменьшаться и через четыре недели после родов соответствуют размерам небеременной матки. В течение нескольких суток после родов поверхностный слой децидуальной оболочки отторгается и выделяется в виде лохий. Регенерация эндометрия происходит за счет эпителия его желез. Стенки полости матки, за исключением плацентарной площадки, эпителизируются через 7—10 сут, нормальной толщины эндометрий достигает через 2—3 нед после родов. Эпителизация плацентарной площадки происходит гораздо медленнее за счет наползания эндометрия с соседних с ней участков к концу 6-й недели после родов. Задержка эпителизации плацентарной площадки может быть причиной маточного кровотечения в позднем послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть сосудов облитерируется и превращается в соединительно- тканые тяжи.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

2. Шейка матки. Спустя 2—3 сут после родов восстанавливается тонус шейки матки, внутренний зев остается раскрыт на 2—3 см. К концу первой недели после родов шейка матки формируется окончательно.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.

3. Влагалище. В течение трех недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его несколько расширен. Отек полностью исчезает к концу послеродового периода.

4. Яичники. У большинства женщин менструации отсутствуют в течение всего периода естественного вскармливания. В отсутствие лактации овуляция происходит в среднем на 10-й неделе после родов , а первая менструация — на 12-й . Менструация может появляться на 7—9-й неделе после родов, в таких случаях первый менструальный цикл обычно ановуляторный. В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.

5. Молочные железы. У беременных под действием эстрогенов, прогестерона, кортизола, пролактина, плацентарного лактогена и инсулина происходит быстрое развитие железистых структур молочных желез. В течение беременности лактацию подавляют стероидные гормоны, синтезируемые плацентой. После родов их уровень быстро снижается и на фоне высокого уровня пролактина начинается лактация. Вначале молочные железы выделяют молозиво, которое отличается от молока более высоким содержанием белка и иммуноглобулинов

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

Б. Другие органы

1. Мочевые пути. Мочевой пузырь нередко травмируется во время родов, вследствие чего в раннем послеродовом периоде возможно его перерастяжение и задержка мочи. Это повышает риск инфекции мочевых путей. Послеродовая атония мочевого пузыря усиливается при проводниковой анестезии. Почечный кровоток, СКФ и реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.

2. Сердечно-сосудистая система. При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря обычно не превышает 500 мл, а при кесаревом сечении — 1000 мл. Несмотря на кровопотерю, после родов возрастает ударный объем сердца (вследствие выключения плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличения венозного возврата). В связи с тем что ЧСС снижается, сердечный выброс остается прежним или незначительно повышается. Через 2 нед после родов сердечный выброс возвращается к норме.

3. Пищеварительная система. У беременных под влиянием эстрогенов повышается синтез белков в печени, что проявляется повышением уровня сывороточных белков. Через 3 нед после родов он возвращается к норме.

Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей, если есть показания для проведения осмотра. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.

Ведение послеродового периода

А. Ранний послеродовой период. Спустя 2-4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. Необходимо следовать принципам доброжелательного отношения к ребёнку, т.е.совместного пребывания матери и ребенка. Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже сразу после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствиенагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Наблюдают за общим состоянием родильницы, оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, а также характер выделений из половых путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых суток жизни.

Б. Поздний послеродовой период

1. Общий уход. Каждые 4 ч определяют основные физиологические показатели родильницы, наблюдают за диурезом, оценивают тонус матки и характер выделений из половых путей. Объясняют, как ухаживать за наружными половыми органами и промежностью, обучают методам естественного вскармливания и уходу за ребенком, при необходимости — подбирают анальгетики.

2. Лабораторные исследования. В первые сутки после родов проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. При необходимости определяют группу крови и Rh-фактор. У женщин с Rh-отрицательной кровью исследуют кровь на антирезусные антитела. Для выявления родильниц, подлежащих вакцинации, определяют титр антител к вирусу краснухи (если исследование не проводили ранее).

3. Ежедневный врачебный осмотр

а. Матка. О скорости обратных изменений матки судят по высоте стояния ее дна и консистенции. В норме вскоре после родов матка приобретает плотную консистенцию, дно ее располагается ниже пупка. Медленное сокращение матки может сопровождаться значительным кровотечением, иногда кровь скапливается в ее полости. После кесарева сечения особое внимание обращают на болезненность матки при пальпации — ранний симптом эндометрита.

б. Живот. У послеоперационных больных обращают внимание на вздутие живота и наличие перистальтики. В первые сутки после операции перистальтика ослаблена или отсутствует. На 2-е—3-и сутки она восстанавливается, и начинают отходить газы. Вздутие живота, задержка газов, отсутствие перистальтики указывают на парез кишечника. Это может быть следствием длительного хирургического вмешательства или ранним признаком инфекционных осложнений. Некоторые авторы советуют начинать прием жидкой пищи после появления кишечных шумов, другие — только после начала отхождения газов. Если прием жидкой пищи не вызывает тошноты или рвоты, женщину переводят на обычный режим питания.

в. Лохии. Обращают внимание на количество, цвет и запах выделений. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию.

г. Промежность. При осмотре исключают гематому, воспаление и разрывы промежности. Уход включает обмывание наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором и теплые сидячие ванны.По данным зарубежных авторов для местного обезболивания применяют ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и аэрозоль с лидокаином. При разрывах промежности III—IV степени назначают размягчающие слабительные, например дюфалак. Родильницу выписывают домой только после нормализации стула. При геморрое после затяжного второго периода родов нередко возникает обострение. Для лечения геморроя используют мази и свечи с гидрокартизоном ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и теплые сидячие ванны.

д. Мочевой пузырь. Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу выпускают катетером. При необходимости повторной катетеризации устанавливают катетер Фоли на сутки. При выраженном периуретральном отеке или ушивании разрывов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала для профилактики задержки мочи можно сразу установить катетер Фоли на сутки.

е. Молочные железы. Обращают внимание на нагрубание молочных желез и проверяют, нет ли признаков воспаления. Приветствуется исключительно грудное вскармливание. В акушерских учереждениях необходимо активно внедрять и поддерживать 10 принципов грудного вскармливания. Проводить занятия, информировать, объяснять среди младшего, среднего, старшего меицинского персоналов, среди врачей, а также среди беременных, рожениц, родильниц по принципам грудного вскармливания. Если родильница по каким-либо причинам отказывается от кормления грудью, для подавления лактации молочные железы туго бинтуют или назначаютбромокриптин, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. После отмены препарата возможна рикошетная лактация. Для ее устранения бромокриптин назначают еще на 7 сут. Побочные эффекты препарата - ортостатическая гипотония, тошнота, рвота и судороги, в редких случаях развивается инсульт .

ж. Легкие. После кесарева сечения может возникнуть пневмония. Профилактика включает дыхательную гимнастику (спиротренажер).

з. Конечности. В послеродовом периоде повышен риск тромбоза глубоких вен ног и тромбофлебита .

Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.

С момента рождения и перевязки пуповины прекращается лишь одна, пуповинная связь матери с ребенком, начинается дальнейшее развитие его в неонатальном периоде, который продолжается 28 дней. Он делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний неонатальный период. Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым - внеутробным условиям. Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от организма матери, течения беременности и родов.

Родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Три периода родов отличаются друг от друга. Сократительная деятельность матки сопровождается изменением метаболических процессов у роженицы и ухудшением жизнеобеспечения плода. Каждое сокращение матки приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. В первом периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки 8-10 мм рт.ст. На высоте схватки - 20-50 мм рт.ст. Во втором периоде родов при потугах давление может увеличиваться до 70 мм рт.ст. Кровоток в матке прекращается, формируется кровяное депо, которое обеспечивает питание плода во время схватки. Ухудшение жизнеобеспечения плода проявляется приспособительными реакциями в виде усиления двигательной активности его между схватками и учащением числа сердечных сокращений не более 160 ударов в минуту. В период изгнания может наблюдаться урежение сердцебиения плода до 80-110 ударов в минуту во время потуг и выравнивание частоты через 10- 30 секунд после нее.

Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой концентрации кортизола к плоду.

Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.

Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного плацентарного объема крови происходит адаптация легочно-сердечной системы, и повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран.

У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенных - через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.

Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна (за несколько часов). Закрытие артериального (боталлова) протока происходит вследствие сужения его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.

Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5 дням жизни.

Сурфактантная система, выстилающая эпителий бронхов и бронхиол, изменяет в них силу поверхностного натяжения во время вдоха и выдоха. Эта саморегулирующая многокомпонентная система, в которой большое значение имеют дисдилимеры, отличающиеся высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, играет особую роль в расправлении и остаточной функциональной емкости легких.

В первую неделю жизни у новорожденного частота дыхания колеблется от 30 до 60 в минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма.

В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот. Метаболические процессы в жировой ткани протекают активно.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носоглотки с помощью катетера, соединенного с электровакуумным прибором или стерильного баллончика, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови.

Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками, расположенный у ног матери и осуществляют:

повторную аспирацию из полости рта и носоглотки;

профилактику бленореи;

первичную перевязку пуповины;

показывают ребенка матери и выкладывают на живот;

оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте.

Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди матери.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в интервале М ± 2s (s - среднее квадратичное отклонение) или Р10 - Р90 относятся к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Параметры физического развития новорожденных зависят от параметра и возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и порядкового номера беременности у женщины. Имеет значение характеристика пропорциональности телосложения и питания новорожденных.

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне- заднем направлении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 500,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей.

Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или 42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.

При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы:

- новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2s или 90 перцентилей и больше;

-с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;

-с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития. Встречаются следующие типы ЗВУР: незрелость или "small for date", диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная гипотрофия. Сочетания различных типов ЗВУР могут встречаться у одного ребенка. Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило, взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине тела от гестационного возраста - неблагоприятные условия существования плода наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях. Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

(физиологическая адаптация и формирование здоровья новорожденных)

Физиологическая, иммунобиологическая и психоэмоциональная связь матери и ребенка не прерывается до 1,5 лет его постнатального развития. Физиологическое формирование реакций адаптации новорожденного и последующее развитие младенца возможно только при условии совместного пребывания матери и ребенка в родильном стационаре. Постоянный контакт матери и ребенка, который начинается с рождения: после первичного отсечения пуповинного остатка. Ребенка выкладывают на живот матери и прикладывают к груди. На формирование защитных сил организма ребенка крайне негативно влияет обработка груди дезинфицирующими средствами или обмывания проточной водой с мылом. На ареоле сосков вырабатывается (особенно перед кормлением, когда мама слышит голос своего ребенка) огромное количество биологически активных и защитных факторов (лизоцима, иммуноглобулинов, бифидобактерий и т.д.), которые необходимы для физиологического формирования локальной и общей системы иммунитета, микробиоценоза и пищеварительной функции. Гигиенические мероприятия женщина должна проводить только после кормления ребенка, грудного вскармливания с первых минут жизни и в дальнейшем по требованию ребенка без определенного временного интервала, включая ночь, исключая выпаивание растворами и назначение адаптированных смесей. Необходимо (по возможности) кормить ребенка только молоком его мамы. Сохраняющаяся после родов прямая и обратная иммунобиологическая связь опосредована через лактацию универсальным составом молока мамы, идеально подходящим только ее малышу. Состав меняется по часам и дням жизни новорожденного и идеально обеспечивает адаптацию нутритивных процессов и формирование собственной экологической системы ребенка. Нарушение адаптации новорожденного, как и его заболевание, влияет на изменения качественного состава молока и повышения его иммунологической активности. Несмотря на малый объем молозива, в первые 3 дня после родов при создании условий частого прикладывания новорожденного к груди (по его требованию), не реже 10-12 раз в сутки в период адаптации, обеспечивает его необходимыми калориями и защитными факторами. Частые прикладывания новорожденного к груди отражаются на усилении продукта окситоцина и пролактина в организме матери, снижают риск послеродовых гнойно-септических заболеваний и кровотечений и являются необходимым условием становления лактационной функции.

Ранняя выписки из родильного стационара (на 3-4 день) возможна при условии хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 часов жизни). К 3 дню пребывания родильницы и новорожденного в родильном доме наблюдается повышенная колонизация их госпитальными штаммами бактерий, обладающих высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, вирулентностью и токсигенностью. К 6 дню колонизированы практически все мамы и дети. Это значительно нарушает формирование нормальной эндомикроэкологической системы новорожденного и ослабляет защитные силы матери.

Парафизиологические состояния новорожденных:

• первоначальная убыль массы тела, не превышающая 6-8% от массы тела при рождении;

• расширение потовых желез;

• токсическая эритема;

• половой криз;

• физиологическая гипербилирубинемия;

• транзиторная диарея.

К факторам риска развития синдрома нарушенной адаптации здорового новорожденного (у здоровой матери с физиологическим течением беременности) чаще относят условия, разделяющие мать и ребенка в раннем неонатальном периоде и нарушающие правильное грудное вскармливание. Во всех других случаях изменения функционального состояния новорожденного обусловлено факторами риска со стороны матери и плода.

ПРИНЦИПЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Основной целью является:

• Понимать важность грудного вскармливания

• Понимать опасность искусственного вскармливания

• Знать основные механизмы продукции и выделения молока

• Знать основные свойства грудного молока

• Понимать важность контакта «кожа-к-коже» для начала эффективного грудного вскармливания

• Уметь консультировать женщину по вопросам первого прикладывания к груди

• Знать правильные позиции при грудном вскармливании

• Уметь наблюдать за грудным вскармливанием с целью помощи матери

• Обучиться навыкам консультирования по вопросам грудного вскармливания

• Уметь своевременно распознавать проблемы, связанные с грудным вскармливанием и помогать матери решать их

Преимущества грудного вскармливания

Грудное молоко содержит все жизненно важные вещества, макро- и микроэлементы, необходимые для оптимального физического, психомоторного, интеллектуального, эмоционального и социального

развития ребенка. Грудное вскармливание экономически выгодно и для семьи, и для общества, а также вероятность того, что мать оставит своего ребенка уменьшается.

Незаменимые компоненты грудного молока

Среди антиинфекционных белков, содержащихся в грудном молоке, наиболее важными являются: железосвязывающий лактоферрин, угнетающий рост и размножение бактерий; лизоцим, также уничтожающий бактерии; а также антитела - иммуноглобулин А.

Другим важным антиинфекционным фактором является бифидум-фактор, который способствует росту лактобацилл, который ингибирует размножение патогенных бактерий. Грудное молоко также содержит антивирусные факторы.

Ребенок, находящийся на исключительно грудном вскармливании, получает 0,5 г секреторного Ig А в день. Секреторный IgА (из грудного молока) защищает ребенка от болезнетворных микроорганизмов, таких как кишечная палочка, а также защищает от проникновения антигенов.

Совместное пребывание матери с ребенком

Совместное пребывание это такой вид организации пребывания в акушерском стационаре, при котором мать может быть с ребенком все время, беспрерывно.

Совместное пребывание способствует тепловой защите, грудному вскармливанию, сопротивлению инфекциям и становлению родственных уз. Мать должна ухаживать за ребенком и касаться его; это способствует профилактике перекрестного инфицирования. Мать и ребенок должны быть вместе с момента рождения. Так начнется становление контакта между матерью и ребенком. Кроме того, при совместном пребывании ребенок обсеменяется материнской флорой, он находится в тепле и получает эмоциональную поддержку.

Помощь родственников матери очень важна и нужна, особенно в случаях оперативного родоразрешения (после кесарева сечения), когда мать еще не очень хорошо себя чувствует.

Персонал роддома не должен заменять мать в уходе за ребенком. Медицинские работники могут помогать, консультировать, выслушивать мать и отвечать на ее вопросы, но им не следует заменять мать в уходе за ребенком.

Скажите матери, что она может брать ребенка к себе в кровать во время кормления (если ей так удобнее) - нет риска травмировать или инфицировать ребенка.

6.2Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1. Через 1 минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз, крик громкий, сердцебиение 146 ударов в минуту, тонус мышц несколько снижен, рефлексы живые.

Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар.

Ответ: По шкале Апгар 8 баллов

2. Через минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз кожных покровов, крик слабый, сердцебиение 140 ударов в минуту, мышечный тонус и рефлексы снижены. Масса плода 2400 г, длина новорожденного 45 см, на коже выраженный пушковый покров и обильная сыровидная смазка, низкое расположение пупочного кольца и ушных раковин, большие половые губы не прикрывают малые.

Оцените состояние новорожденного.

Ответ: данный новорожденный родился с признаками недоношенности. С оценкой по шкале Апгар на 6 баллов

3. Женщина А., послеродовый период 2-е сутки. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°. Ps 68 уд. в 1 минуту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Молочные железы слегка увеличены, соски чистые, без покраснений и трещин. Матка плотная, ВДМ на уровне пупка, безболезненна при пальпации. Выделения - лохии, кровянистые, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное б/б. Стул был.

Поставьте диагноз.

В первые сутки послеродового периода, что вырабатывается молочными железами и его состав.

Где должна находится ВДМ на 2-е сутки после родов.?

Ответ: Послеродовый период 2-е сутки. В первые сутки послеродового периода вырабатывается молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления.На 2-е сутки ВДМ должна находиться на 2 поперечных пальца ниже пупка.

4.Женщина В. Послеродовый период 5-е сутки. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8°. Ps 64 уд./ мин..Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отмечается легкое нагрубание молочных желез, соски чистые, трещин и покраснения нет. Матка плотная, б/б, ВДМ- на середине между пупком и лоном . Выделения светлые-желтоватые, с примесью крови, незначительные. Мочеиспускание свободное , б/б, один раз в день. Стул регулярный.

Поставьте диагноз.

Как изменяется характер лохий в послеродовом периоде?

Что вырабатывается молочными железами на 5-е сутки послеродового периода, состав.?

Что вы можете сказать о мочевыделительной системе у этой женщины?

Ответ: Послеродовый период 5-е сутки. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию. На 5 -е сутки вырабатываетя переходное молоко. Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу можно выпустить катетером.

5. Роженица 38 лет. В анамнезе 6 родов, 3 выкидыша. Последние роды осложнились гипотоническим кровотечением. При поступлении Hb-70 г/л, Ps- 88 уд/мин. АД 100/60 мм рт ст. Через 30 минут после поступления произошли роды.

Какие осложнения в послеродовом периоде можно предполагать у данной женщины? Дайте рекомендации по грудному вскармливанию.

Ответ: В послеродовом периоде может быть гипотоническое или атоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВС- синдром. Рекомендуется грудное вскармливание, принимать антианемическое, общеукрепляющее лечение.

6.3.Практическая часть

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

Цель:Определить состояние новорожденного

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью правильно выполнил (20 баллов)
1.	Оценка проводится в первую минуту и через 5 минут после рождения по пяти признакам: сердечный ритм, дыхательная активность, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус, окраска кожи. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе: 0, 1, 2. Всё складывается и определяется состояние новорожденного	0	20
2.	Здоровые новорожденные имеют по этой шкале оценку 10-7 баллов.	0	20
3.	Дети рожденные в легкой асфиксии, получают оценку 6-5 баллов	0	20
4.	Дети с проявлениями асфиксии средней тяжести 4-5 баллов	0	20
5	При тяжелой асфиксии - оценка 1-3 баллов. При клинической смерти - оценка 0	0	20
Всего		0	100

Тема: Тазовое предлежание. Биомеханизм родов. Наружный поворот плода при тазовом предлежании. Приемы Ловсета и Морис-Смейли-Вейта.

6.Содержание занятия

6.1.Теоретическая часть

Тазовые предлежания плода относятся к патологическому акушерству, роды в тазовом предлежании — к патологическим.

При тазовом предлежании чаще, чем при головном, наблюдаются трав­матические повреждения и материнская заболеваемость (разрывы мягких родовых путей и промежности, повреждения лобкового и крестцово-под­вздошного сочленений, кровотечения, послеродовые инфекционные забо­левания).

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода значительно выше, чем при головных, и обусловлены многими фак­торами, такими как недоношенность, гипоксия, родовая травма (разрывы мозжечкового намета, кровоизлияния), повреждения органов брюшной по­лости и спинного мозга, аномалии развития плода и др.

Перинатальные потери при тазовом предлежанин при различных мето­дах родоразрешения составляют от 0,5 до 14,3 %, т.е. в 3—5 раз выше по сравнению с этим показателем при родах в головном предлежании. Наиболь­шие перинатальные потери отмечаются при родах в ножном предлежании. Во многом перинатальные потери зависят от способа родоразрешения. Основными причинами перинатальных потерь являются преждевременные роды, врожденные аномалии, родовая травма. На аутопсии наиболее часто поражены головной и спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка. При влагалищных оперативных родах иногда поражены плечевые сплетения, кивательные мышцы, глотка.

Изучение отдаленных последствий для детей, рожденных в тазовом предлежании, показало, что у них часто имеются дисплазия или вывихи тазобедренных суставов, отставание в психомоторном развитии, энцефало­патии, гидроцефалия и др.

Тазовые предлежания встречаются в 3—5 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие разновидности тазовых предлежании: I) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные) предлежания.

Ягодичные предлежания свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодичные предлежания называют неполными, а смешанные ягодичные — полными.

При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях к входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища - согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица.

При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях ягодицы обращены к входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобед­ренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на "корточках".

Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных предлежаниях к входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. При коленных предлежаниях ножки разогнуты о тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат к входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов.

Среди тазовых предлежаний ягодичные встречаются примерно в 30 % случаев и чаще у первородящих. Среди ножных предлежаний чаще всего встречаются неполные, которые и 30 % случаен и родах переходят и полное.

Позиции и виды позиций плода при тазовом предлежаний определяются, как при головном — по спинке плода.

Этиология тазовых предлежаний до настоящего времени остается недо­статочно выясненной. Полагают, что изменения формы матки способствуют формированию неправильного положения плода, в том числе и тазового. Выдвигается предположение о наличии материнских, плодовых, плацентар­ных факторов, способствующих тазовому предлежанию.

К материнским факторам относятся аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе после кесарева сечения и др.

К плодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вес­тибулярного аппарата у плода и др. Обнаружены значительные цитоморфологические нарушения и нейросекреторных ядрах гипоталамуса при тазовых предлежаниях, гибель большого числа нейронов, повышение функциональной активности нейросекреторных клеток, наличие кровоизлияний. Указанные изменения могут неблагоприятно отразиться на течении острой фазы адаптации новорожденного и дальнейшем развитии ребенка, так как при этом происходит увеличение физиологических концентраций нейрогормонов (окситоцина, вазопрессина), содержащихся в нейросекрете. Установлено, что при тазовых предлежаниях у доношенных новорожденных нервные элементы продолговатого мозга менее зрелые (наряду с нейронами имеются нейробласты) в отличие от детей, рожденных в головном предлежании.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение в области дна или углов матки, маловодие или многоводие и пр.

Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношен­ность, мало- и многоводие, пороки развития гениталий, нарушение тонуса матки у многорожавших, узкий таз.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чаше выявляются тазовые предлежания, Так, при сроке беременности 21—24 нед тазовые предлежания встречаются о 33 %, а при доношенной беременности — в 3,5—4,5 %

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36 неделе беременности.

ДИАГНОСТИКА

Распознавание тазовых предлежаний основано главным образом на умении пальпаторно отличить головку плода от ягодиц.

При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема Леопольда-Левицкого.

Первый прием позволяет определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке гестации, что обусловлено тем, что тазовый конец плода обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме определяют спинку плода, которая обычно располагается с одной стороны живота, а мелкие части — с другой.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию.

При четвертом приеме уточняется предлежащая часть (она обычно крупная, неправильно" формы, мягковатой консистенции) и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода обычно до конца беременности находится над входом в таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа пли слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиций определяются по снимке плода (как при головных предлежаниях).

Диагноз тазового предлежания обычно вызывает трудности только при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии.

Для уточнения диагноза тазового предлежания и определения его раз­новидности используют влагалищное исследование.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, отличающаяся от головки, которая более плотная и круглая.

Тазовые предлежания без труда диагностируются при ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить не только тазовое предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень се зрелости, количество вод, определить аномалии развития плода и др.

При электрокардиографическом исследовании желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежаний.

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавли­вают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

— головка согнута (угол больше 110°),

— головка слабо разогнута (поза военного) — I степень разгибания (угол

от 100 до 110°),

— головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90 до 100°),

— чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") — III степень

разгибания (угол меньше 90°).

Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

Наиболее четко определить положение головки плода можно при ультразвуковом исследовании.

Причины чрезмерного разгибания головки, кроме случаев наличия опухоли в области шеи плода, неясны.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой позиции — над левым косым размером). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева. Принято различать шесть моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью кзади в соответствии с изгибом крестца.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу (на границе верхней и средней трети), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью .

Четвертый момент — соковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний попорот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к возможному ее разрыву.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагаете больше на одной из ягодиц: при первой позиции — на левой ягодице, при второй - на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит конфигурация, и она имеет округлую форму.

При нормальном механизме спинка во время рождения туловища поворачивается кпереди (передний вид). В некоторых случаях спинка плода поворачивается кзади, возникает задний вил, течение родов замедляется или головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Нередко возникает тяжелое осложнение в связи с разгибанием головки: подбородок задерживается над симфизом, и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается, и плод гибнет от асфиксии. Головка должна быть освобождена быстро и бережно с помощью специальных приемов.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Многочисленные патогенетические факторы формирования тазового предлежания плода являются причиной более высокого числа осложнений беременности.

Наиболее частыми осложнениями при тазовых предлежаниях плода в первой половине беременности являются угроза прерывания (45 %), которая у каждой пятой беременной протекает с клиническими признаками истмико-цервикальной недостаточности, токсикоз первой половины беременнос­ти (27,5 %) и др.

Во второй половине беременности отмечаются следующие осложнения: гипертензивные состояния беременности различной степени тяжести (35,6 %), угроза прерывания беременнос­ти (39,3 %), гипотрофия плода (4,9 %), обвитие пуповиной (40,8 %), маловодие (25,3 %) и др.

Течение родов при тазовых предлежаниях характеризуется большим числом осложнений. В первом периоде родов наиболее частым является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. Особенно часто это осложнение наблюдается при ножных предлежаниях. Тазовый конец меньше головки, при вступлении в таз он не прилегает плотно к родовому каналу. Пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены. При каждой схватке околоплодные воды устремляются в нижний отдел матки, оболочки не выдерживают большого напряжения и разрываются преждевременно. В момент излития вод может произойти выпадение петель пуповины и мелких частей плода. Выпадение петель пуповины при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при головном. Однако и при тазовом предлежании, хотя и реже, чем при головном, может быть сдавление выпавшей петли пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода, если своевременно не оказать помощь

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовой деятельности, особенно при раннем и преждевременном излитии околоплодных вод. При этом раскрытие шейки матки происходит медленно тазовый конец довольно долго остается над входом в таз, роды затягиваются. Несвоевременное излитие вод и затяжные роды ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и развитию гипоксии у плода а также способствуют проникновению инфекции в матку. При этом возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Период изгнания при тазовых предлежаниях имеет свои особенности, связанные с тем, что наиболее крупная часть плода - головка рождается последней. Первым продвигается по родовому каналу менее объемный тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для бережного прохождения плечевого пояса и головки. Поэтому при вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек и разгибание головки (ущемление головки). При этих осложнениях рождение плечевого пояса и головки задерживается, плоду грозит гипоксия и гибель.

При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины. Петли изгнание туловища и головки затягивается свыше 3—5 мин, возникает тяжелая гипоксия плода, которая может привести к его смерти. Эти осложнения чаще всего встречаются при ножных предлежаниях, потому что ножки при малом их объеме недостаточно расширяют родовые пути.

Одним из грозных осложнений является вколачивание ягодиц в газ при ягодичном предлежании и это часто является проявлением клинического несоответствия плода и таза матери. Серьезное осложнение — попорот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом, головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери. При родах в тазовом предлежании нередко возникают травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влагалища и промежности.

Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другой. Так, переход неполного ножного предлежания в полное отмечается в 30 % случаев. Такой переход считается неблагоприятным и является основанием для расширения показаний к кесареву сечению.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 нед беременности, требует только выжидательного наблюдения.

У 70% повторнородящих и у 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.

Если учесть, что тазовое преллежание является неблагоприятным для течения родов и их исхода для плода, то при сроке беременности более 29—30 нед многие авторы рекомендовали проводить мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное. Большое внимание при этом уделяется комплексу гимнастических упражнений.

Самый простой комплекс упражнений заключается в следующем: беременная, лежа па кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3—4 раза.

Занятия проводятся 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Эффективность комплекса гимнастических упражнений обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения механо - и барорецепторов матки, воздействия на вестибулярный аппарат плода. Доказано, что с помощью гимнастических упражнений можно не только способствовать исправлению тазового предлежания плода на головное, но и регулировать тонус и спонтанную активность матки. У беременных с дифференцированным подбором физических упражнений отмечено исправление тазового предлежания плода на головное в 76,3 % случаев.

Возможные риски при тазовом предлежании плода:

Для плода высока вероятность:

• Выпадения пуповины

• Родовой травмы

• Инвалидизации

Показатели перинатальных исходов при тазовом предлежании плода хуже, чем при головном, независимо от метода родоразрешения

НАРУЖНЫЙ ПОВОРОТ ПЛОДА ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

В отношении наружного профилактического поворота плода на головку при тазовом предлежании плода единая точка зрения отсутствует, хотя эффективность его достаточно высока — 67—70 %.

Наружный поворот плода при доношенной беременности значительно снижает частоту случаев хирургического родоразрешения путем кесарева сечения.

Следует предлагать и обсуждать с женщинами:

- с неосложненной одноплодной беременностью

- с тазовым предлежанием плода

- в сроке беременности 36 недель

Следует выполнять в 37 недель беременности

Рутинное использование токолитиков:

• снижает уровень неудач

• облегчает проведение процедуры

• профилактика развитие брадикардии у плода

Противопоказания: маловодие, излитие околоплодных вод, многоплодие, предлежание и отслойка плаценты, дистресс плода, кесарево сечение в анамнезе, кровотечение.

Наружный профилактический поворот, предложенный Б.А.Архангельским, требует соблюдения ряда условий: его должен выполнять врач высокой квалификации и стационарных условиях, где в случае необходимости (кровотечение, острая гипоксия плода) может быть произведено кесарево сечение. В последнее время наружный поворот на головку предлагается проводить после 36—37 нед беременности при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ. Обязательным при этом является назначение ?-миметиков для снижения тонуса матки. Кроме того, следует осуществлять мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения.

Однако если учесть, что для проведения наружного профилактического поворота имеется достаточно много противопоказаний (угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, аномалии развития гениталий, рубец на матке, многоплодие, мало- или многоводие, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.) и во время его проведения нередко наблюдаются такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодного пузыря, острая гипоксия плода, эмболия околоплодными водами, повреждения спинного мозга у плода и др., то становится ясным, почему вопрос о целесообразности проведения наружного поворота плода на головку остается предметом дискуссии и многие предпочитают вести роды в тазовом предлежании или производят плановое кесарево сечение.

Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и массы плода, степени разогнутости головки, "зрелости" шейки матки, размеров малого таза, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности (длительная угроза невынашивания, гипертензивные состояния при беременности, недонашивание и перенашивание) и др.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов. Она может быть следующей:

— спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;

— родовозбуждение в срок или до срока родов;

— родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

Очень важным при выборе метода родоразрешения является определение предполагаемой массы плода. Установлено, что самая низкая смертность при тазовом предлежании плода при его массе от 2500 до 3500 г. Плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным. При массе плода 1500—2500 г часто неблагоприятен исход родов при влагалищном родоразрешении, потому что головка, являясь наиболее крупной частью плода, подвергается травмированию (внутричерепные кровоизлияния), особенно при ножном предлежании.

Наиболее объективным методом определения предполагаемой массы плода является ультразвуковое исследование.

Серьезным и опасным осложнением в процессе рождения головки является ее чрезмерное разгибание, вследствие чего нередко возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета. Наличие III степени разгибания головки (по данным УЗИ) является основанием для родоразрешения путем кесарева сечения. При I и II степенях разгибания во время оказания ручного пособия при рождении плода требуется осторожность при выведении головки.

Для оценки состояния плода при тазовом предлежании показано изучение его сердечной деятельности, а также маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (допплерометрия).

Огромное значение при тазовом предлежании плода имеет оценка размеров и формы малого таза. При тазовом предлежании даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травматизму плода и процессе родов, поскольку при его рождении последующая головка не успевает приспособиться к тазу матери.

Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии. При рентгенопельвиметрии производится измерение прямых и поперечных размеров малого таза во всех плоскостях, что позволяет избрать адекватный метод родоразрешения.

Большое значение при определении готовности женского организма к родам при тазовом предлежании плода имеет "зрелость" шейки матки для выбора метода родоразрешения как во время беременности, так и при преждевременном излитии околоплодных вод.

Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по балльной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода [Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 1991).

Оценка ведется по 13 параметрам от 0 до 2 баллов каждый. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов, имеется чрезмерное разгибание головки плода, предполагаемая его масса 4000 г и более, при выраженном внутриутробном страдании плода, при "незрелой" шейке матки, переношенной беременности, а также при массе плода 3500—3999 г и размерах таза, оцененных в 1 балл, у первородящих.

В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании плода (операция проводится в 80—90 % случаев). Исход же для плода при кесаревом сечении значительно лучше, чем при родах через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути тактика может быть изменена в зависимости от конкретной акушерской ситуации.Показаниями для проведения планового кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода являются перенашнвание беременности, неподготовленность родовых путей при доношенной беременности, аномалии развития половых органов, анатомически узкий таз, выраженная хроническая гипоксия плода, масса плода более 3600 г и менее 2000 г, разгибание головки III степени. Кроме указанных показаний, значительное место занимают сочетанные показания, а именно: сочетание тазового предлежания с возрастом первородящей более 30 лет, длительным бесплодием в анамнезе, неблагоприятным исходом предыдущих родов, рубцом на матке после кесарева

сечения и др.

При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних размерах плода, при согнутой его головке, при "зрелой" шейке матки роды следует вести через естественные родовые пути под мсниторным контролем. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и (или) плода, и план ведения родов может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения.

С началом родовой деятельности следует уточнить характер тазового предложения, что облегчается после разрыва плодного пузыря и при значительном раскрытии маточного зеиа. При чисто ягодичном предложении пальпируется объемистая мягковатой консистенции часть плода, можно при этом определить крестец, копчик, седалищные бугры, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции — вправо и кзади. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывается стопа.

Можно ошибочно чисто ягодичное предложение спутать с лицевым, приняв анус за рот, седалищные ости за молярные возвышения. Тщательное исследование должно предотвратить ошибку. Исследуемый палец ощущает сопротивление мышц ануса, в то время как более твердые челюсти ощущаются при прохождении в рот. Более того, палец, выведенный из ануса, иногда окрашен меконием. Рот и молярные возвышения имеют треугольную форму, в то время как седалищные бугры и анус располагаются по одной линии. Пальпацию половых органов и заднепроходное отверстие следует проводить очень бережно, чтобы не нанести травму.

При ножных предлежаннях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отведения большого пальца позволяют отличить ножку от ручки плода. Колено отличается от локтя наличием подвижной надколенной чашечки.

В первом периоде родов с целью профилактики раннего покрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок, куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению родовой деятельности, предупреждению выпадения петель пуповины.

Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.

При ведении родов в тазовом предлежании обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки.

Сердечная деятельность плода при тазовом предлежании в начале первого периода родов не отличается от сердечной деятельности плода при головном предлежании и имеет свои особенности в конце первого и втором периодах родов: отмечается более высокая базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), появление акцелераций в ответ на схватку и ранних децелераций во время потуг. К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относятся умеренная тахикардия (БЧСС 175—190 уд/мин) или брадикардия (БЧСС до 100 уд/мин), периодическая кратковременная аритмия или монотонность ритма; во втором периоде родов отмечается снижение БЧСС до SO уд/мин, периодическая монотонность ритма о сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 уд/мин или брадикардия до 80 уд/мин, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов — тахикардия свыше 200 уд/мин или брадикардия ниже 80 уд/мин, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.

Для оценки динамики родового процесса (раскрытием маточного зева)

необходимо ведение партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч — у повторнородящих.

При установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки па 3—4 см) показано введение обезболивающих (промедол и др.) и спазмолитических средств (но-шпа, баралгин и др.). Хорошие результаты получены при проведении эпидуральной анестезии, которая (кроме обезболивающего эффекта) способствует регуляции родовой деятельности, более быстрому раскрытию шейки матки; во втором периоде родов релаксации мышц тазового дна. Необходимо проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода: 2—4 мл 1 % раствора сигетина, 50—100 мг кокарбоксилазы, 10—20 мл 40% раствора глюкозы, ингаляции увлажненного кислорода и др.

Важной задачей являются своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и проведение соответствующего лечения. При выявлении нарушений сократительной деятельности матки при тазовых предлежаниях плода чаще, чем при головном, следует решать вопрос о родоразрешенин путем кесарева сечения.

Наиболее частыми показаниями к экстренному проведению кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием являются слабости родовой деятельности, отсутствие схваток в течение 2—3 ч после излития околоплодных вод, гипоксия плода.

При выпадении петли пуповины при доношенном жизнеспособном плоде, неуспешное ее заправление и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути следует произвести кесарево сечение.

Во втором периоде родов необходимо усилить наблюдение за плодом, сердцебиение плода следует выслушивать после каждой потуги. Предпочтительно проводить мониторный контроль с учетом особенностей сердечной деятельности плода у рожениц с тазовым предлежанием. В отличие от головного предлежания появление мекония во время изгнания плода не является признаком гипоксии, так как меконий выдавливается из кишечника механически

Во втором периоде родов с профилактической целью рекомендуется внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин). К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1 % раствора сульфата атропина, или 2,0 мл 2,0 % раствора папаверина гидрохлорида, или другие спазмолитические средства.

С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы се таз находился на краю родильной кровати. Во время потуг роженице рекомендуют стопами упираться в подставки, а руками удерживаться за специальные приспособления или прижимать руками бедра к животу для усиления потуг и уменьшения угла наклонения таза.

До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. При прорезывании тазового конца необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомню

При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа: 1) рождение плода до пупка;

2) рождения плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение плечевого пояса и ручек; 4) рождение головки.

Когда в подовой щели показывается пупочное кольцо, наступает момент, чрезвычайно опасный для плода. В это время головка вступает в малый таз и прижимает пуповину, что ведет к гипоксии плода.

Если родовой процесс протекает правильно, то рождение туловища и головки завершается быстро. Весь механизм изгнания плечевого пояса и головки должен закончиться в ближайшие 3—5 мин, иначе плод родится в состоянии асфиксии. Прижатие пуповины более 10 мин может закончиться гибелью плода. Плоду, помимо прижатия пуповины, грозит другая опасность — отслойка планеты, ввиду резкого уменьшения объема матки в связи с рождением туловища плода. Поэтому после рождения плода до пупочного кольца необходима скорая и умелая акушерская помощь.

Роды ведут выжидательно, пока плод не родится до пупка. Преждевременное потягивание за ножку или паховый сгиб противопоказано, поскольку это ведет к нарушению членорасположения, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода. Следует обратить внимание на то, не натянута ли пуповина (характер ее пульсации), и при возможности ее ослабить' или даже пересечь, а затем ускорить рождение плода.

В периоде изгнания при родах в тазовом предлежании необходимо оказание ручного пособия, которое отличается при чисто ягодичном и ножных предлежаниях. Ручное пособие направлено на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов.

В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили пособия по методу Н.А.Цовьянова (1929) и метод Морисо—Левре— Лашапелль для выведения последующей головки плода.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежанин по методу Цовьянова. Основная цель — удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При чисто ягодичном предлежании ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, а стопы, достигая уровня лица, поддерживают головку согнутой, если она не находится в разогнутом состоянии. Такое расположение ножек превращает тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает своего максимального объема (в среднем 42 см), который слагается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек плода и прижатых к ним ножек — все это превышает объем последующей головки (32—34 см), поэтому рождение ее происходит без затруднения.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. При таком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища кпереди (к животу матери) по проводной оси таза.

По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предупреждается выпадение ножек плода, а также запрокидывание ручек за головку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задний вид (спинка плода не повернулась кзади). При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время потуги сильны, для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Если рождение ручек и головки задерживается, то последние освобождают ручными приемами.

При затруднении выведения головки используют приём Морис-Смелли-Вейта.

Этапы выполнения приёма:

-положите тело ребенка лицом вниз поверх вашей ладони и предплечья

-положите указательный и безымянный пальцы этой руки на скуловые кости ребенка и средний палец в рот ребенка для отведения челюсти вниз и сгибания головки

-используйте другую руку для захвата плечиков ребенка

-двумя пальцами верхней руки осторожно согните головку ребенка по направлению к груди, пока приложенное снизу давление на челюсть не выведет головку плода вниз до появления границы волосяной линии

-потяните осторожно для рождения головки

-Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ассистент осторожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой.

При заднем виде чистого ягодичного предлежания прорезывающееся туловище осторожно поворачивается вокруг продольной оси спинкой кпереди, вправо пли влево, в зависимости от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в заднем виде. При повороте плода из заднего вида в передний может произойти запрокидывание ручек плода, что обычно вызывает значительные трудности при их выведении. При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворожденна встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникшие осложнении связаны с тем, что рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути для беспрепятственного рождения объемистого плечевого пояса к головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление в судорожно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания плечевого пояса шейка матки будет раскрыта полностью.

В настоящее время при ножных предлежаниях плода, особенно при выпадении ножки (или ножек), при неполном открытии маточного зева методом выбора родоразрешепия считают кесарево сечение.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. До недавнего времени широко применялось предложенное Н.А.Цовьяновым ручное пособие при ножных предлежаниях плода, при котором ножки удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, стерильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Плод во время потуги как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание, а затем, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальце» выше лобка. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному раскрытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействие ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы плода и его туловище рождаются без затруднении.

После рождения туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают, как при ягодичном предлежании.

Непременным условием успешного веления родов указанным методом является внутривенное введение утеротонических средств, систематическое (после каждой потуги) выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом, а лучше ультразвуковым датчиком с цифровым обозначением или с помощью кардпотокографа, наблюдение за высотой стояния контракцнонного кольца, за выделениями из половых путей (возможна отслойка плаценты,разрыв шейки матки).Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек (плечевого пояса) и головки плода. В подобных ситуациях прибегают к классическому ручному пособию с целью рождения ручек и головки плода. Классическое ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рождения туловища до нижнего угла лопаток или при оказании пособия по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2—3 мин.

При потягивании плода за туловище и несвоевременном его отклонении кпереди может произойти резкое разгибание головки и повреждение позвоночных артерии, которые проходят в поперечных отростках шейных позвонков и кровоснабжают мозг и шейный отдел позвоночника. Важно отметить, что па уровне спинного мозга у плода расположены клетки спинального дыхательного центра. Даже незначительные повреждения стенки позвоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока и привести к молниеносной смерти плода в процессе родов или развитию параличей у новорожденного. Кроме того, грубые манипуляции, но время оказания пособия при выведении головки могут привести к травме шейного отдела позвоночника и повреждению спинного мозга.

Метод Bracht. В Европе при родах в тазовом предлежании используется метод Bracht, при котором плод спонтанно рождается до пупка. Затем тело ребенка удерживают и, не сдавливая, отклоняют в сторону симфиза матери. Применяемая сила при этой процедуре должна быть умеренной. Удержание ребенка в этой позиции усиливает маточные сокращения и умеренного давления ассистента над лобком на головку плода часто достаточно, чтобы завершить роды спонтанно.

В некоторых случаях туловище плода после его выхождения из родовых путей поворачивается спинкой не кпереди, как это бывает при типичном механизме родов, а кзади. Образующийся при этом задний вид осложняет течение родов, так как последующая головка прорезывается в заднем виде прямым своим размером, а не малым косым, как при переднем виде. Возникающие трудности для прохождения головки через родовые пути часто являются причиной гибели плода от внутричерепной травмы, у матери возникают глубокие разрывы промежности.

Задний вид ягодичного предлежания часто самопроизвольно переходит в передний. Если этого не происходит, необходимо оказать соответствующую помощь Как только обнаруживается, что крестец, подколенная ямка, пятки плода обращены кзади, родившуюся голень плода обхватывают через стерильную пеленку и потягивают книзу, одновременно вращая ее в сторону большого пальца стопы с тем, чтобы туловище плода до появления из половой щели нижних углов лопаток установилось в одном из косых размеров со спинкой, обращенной кпереди.

Если предотвратить образование заднего вида не удалось, что является серьезным осложнением операции, то предложенные для таких случаев методы извлечении головки очень редко дают благоприятные результаты. И большинстве таких случаев дети рождаются мертвыми или умирают от тяжелой родовом травмы. Травму получает и роженица. Поэтому после не очень продолжительных и не очень энергичных попыток освободить головку сердцебиение плода обычно не прослушивается. В такой ситуации следует произвести перфорацию головки.

Тяжелым осложнением при родах в чисто ягодичном предлежании является вколачивание ягодиц, которое может быть вследствие слабости родовых сил, а при крупном плоде как признак клинического несоответствия между тазовым концом плода и тазом матери.

Иногда наблюдается запрокидывание ручек плода за головку различной степени выраженности; Запрокидыванию ручек способствуют несвоевременные попытки к извлечению плода (при недостаточном раскрытии маточного зева, слабости родовых сил, узком тазе и т.д.). Ручки теряют типичное расположение, отходят от грудки вверх к личику. Отходя кверху, ручки располагаются или впереди личика, по бокам головки, пли запрокидываются на затылок (I, II, III степени).

Нередко при тазовых предлежаниях плода возникает необходимость досрочного родовозбуждения (иммуноконфликт, гипертензивные состояния при беременности, хроническая гипоксия плода и др.), как при наличии плодного пузыря, так и при его отсутствии. Для родовозбуждения используют капельное внутривенное введение окситоцина, простагландина или их сочетание. При отсутствии готовности родовых путей к родам, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, недоношенной беременности производят кесарево сечение.

Во время кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием плода ребенка необходимо извлекать за ножку или паховые сгибы.

Для оказания новорожденному первой помощи в родильном зале необходимо присутствие неонатолога. При осмотре ребенка не только оценивается его состояние по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, определяется КОС пуповинной крови, но и обращается внимание на выявление признаков внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения. Довольно часто (до 20—22 %) у новорожденных, рожденных в тазовом предлежании, выявляется дисплазия тазобедренных суставов, требующая корригирующей терапии с первых дней жизни. Детей, рожденных в тазовом предлежании, следует относить к группе высокого риска.

Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.

Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально. Однако послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей, что обусловлено более частым применением пособий и хирургических вмешательств в связи с возникновением осложнений.

Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.

6.2.Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1.Повторнородящая 30 лет находится в родах 8 часов. Потуги через 2 - 3 минуты по 50 - 60 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное , 130 ударов в минуту. Во время потуг врезываются ягодицы плода.

I. Диагноз?

Ответ : ягодичное предлежание плода. II период родов.

II. Какова акушерская тактика?

Ответ: ручное пособие по Цовьянову

2. Роды протекают в ножном предложении, ведутся по Цовьянову.

Плод родился до нижних углов лопаток, после чего дальнейшее рождение плода прекратилось. Сердцебиение плода ясное, ритмичное , 132 удара в минуту.

Какова дальнейшая тактика врача?

Ответ: применение метода Морисо-Левре-Лашапелль

3. Роженица во II периоде родов. АД - 180/120 мм рт столба , имеются отеки на нижних конечностях и передней брюшной стенке . Появилось подергивание мимической мускулатуры лица

Каким методом рациональнее родоразрешить женщину?

Ответ: экстренное кесарево сечение.

4.Повторнородящая 25 лет поступила в больницу с выпавшей пуповиной. Околоплодные воды отошли по дороге в больницу, схватки начались 5 часов назад. Беременность 3, протекала без осложнений, доношенная. Первая беременность 3 года тому назад закончилась нормальными срочными родами. Ребенок жив, вторая беременность - год тому назад. Размеры таза: 26- 29 - 33 - 20. Продольное положение плода, первая позиция, тазовое предлежание. Серцебиение плода 100 уд. в мин, ритмичное, глухое.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается ножка плода и выпавшая пульсирующая петля пуповины. Ягодицы прижаты к входу в таз.

I. Диагноз?

Ответ: Ножное предлежание. Выпадение петель пуповины.

II. Дальнейшая тактика:

Ответ:кесарево сечение

5. Роженица 30 лет, третья беременность, вторые срочные роды. Размеры таза 6 26 - 29 - 31 - 20 см. Положение плода продольное, головка плода в дне матки. Предполагаемая масса плода 3400 г. Серцебиение плода 132 уд. В 1 мин. Схватки по 30-35 с, через 3-4 мин. Продолжительность родов 6 ч.

При влагалищном исследовании установлено 6 шейка укорочена, края её тонкие, растяжимые, открытие зева на 5 см, предлежат ягодицы и стопы ног над входом в малый таз, межвертикальная линия находится в левом косом размере плоскости входа в малый таз. Плодный пузырь цел. Диагональная конъюгата 13 см.

1.Диагноз.

2. План ведения родов.

3.Возможные осложнения.

6.3Практическая часть

1. МЕТОДИКА НАРУЖНЫХ ПРИЕМОВ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО

Цель:определение положения,позиции и вида предлежания плода

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью Правильно Выполнил (20 баллов)
1.	Беременная укладывается на кушетку в положение на спине с вытянутыми ногами. Врач садится рядом справа то женщины.	0	20
2.	1 прием - ладонные поверхности обехи рук располагают плотно на дно матки таким образом, что ногтевые фаланги обращены друг к другу. Этим приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.	0	20
3.	2-й прием - руки спускают со дна матку на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливают ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращены спинка плода и мелкие части, т.е. позицию плода. При 1 позиции спинка обращена в левую сторону матки, при 2 позиции - в правую	0	20
4.	3-й прием - правой рукой охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно производят движение этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить что предлежащее часть плода.	0	20
5.	4-й прием - исследующей становится лицом к ногам беременной и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковые отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Этим приемом определяют предлежащую часть и ее отношение к тазу.	0	20
Всего		0	100

2. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА

Цель: оценка состояния плода

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью Правильно Выполнил (20 баллов)
1.	Аускультация плода производится стетоскопом, который прикладывается к животу женщины.	0	20
2.	При затылочных положениях сердцебиение выслушивается ниже пупка, при тазовых - выше пупка, при поперечных положениях - на уровне пупка ближе к головке.	0	20
3.	При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева, при 2 - справа, при потуга - над лобком.	0	20
4.	При аускультации стетоскоп должен располагаться строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к предполагаемой спинке плода, широкая воронка плотно прикладывается к животу беременной, а к другому концу - ухо врача. При выслушивании не следует трубку придерживать рукой, так как при этом нарушается проводимость звука по стетоскопу.	0	20
5.	В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту, ритмичное, ясное.	0	20
Всего		0	100

3.Определение внутриутробного веса плода.

Цель: определение внутриутробного веса плода

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью правильно выполнил (20 баллов)
1.	При обследовании беременной женщины определяется окружность живота и высота стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты.	0	20
2.	Женщину укладывают на кушетку в положении лежа на спине, врач стоит сбоку лицом к её животу	0	20
3.	Сантиметровой лентой опоясывается туловище женщины спереди на уровне пупка, а сзади - на середину поясничной области и определяют длину окружности живота, которая в конце беременности достигает 100 см.	0	20
4.	Высота стояния дна матки измеряется путем прикладывания начала сантиметровой ленты одной рукой к середине верхнего края лонного сочленения до верхней границы дна матки, которое определяется ребром ладони другой руки. В конце беременности в норме она равна 32 см.	0	20
5.	Длину окружности живота умножают на высоту стояния матки и определяется предполагаемый вес плода 100 х 32 = 3200 гр.	0	20
Всего		0	100

Тема: Тошнота и рвота беременных. Этиология, классификация, клиника, лечение

6.Содержание практического занятия

6.1 Теоретическая часть

К токсикозам беременных относятся патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исче­зают после ее окончания.Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами.

Для большинства форм токсикозов характерны диспепсические рас­стройства и нарушения всех видов обмена. К токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм). Помимо перечислен­ных, реже встречаются такие формы токсикоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатопатия (желтуха беременных), остеома­ляция беременных и др.

Несмотря на многочисленные исследования, этиология токсикозов до на­стоящего времени не уточнена. Большинство исследователей отмечают полиэтиологичность этого осложнения беременности.

Рвота беременных

Среди токсикозов особое внимание уделили изучению этиологии рвоты беременных, в связи с чем появились различные теории.. Рвоту беременных связывали с отравлением организма токсичными продуктами обмена ве­ществ. Полагали также, что она может быть результатом сенсибилизации материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости. Воз­никновение рвоты объясняли также психогенными факторами (отрицатель­ные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций. Наиболее признанной является нервно-рефлекторная теория, согласно ко­торой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотно­шения деятельности ЦНС и внутренних органов. При этом существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В ука­занных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова вследствие спазма периферических сосудов.

Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возникновением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесенные воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими рецепторный аппарат матки, возможно также его повреждение плодным яйцом. Указанное наблюдается, скорее всего, при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

Вегетативные расстройства в начале беременности одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности увеличением уровня хориального гонадотропина (ХГ) в организме. Доказательством этого является тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГ, рвота беременных наблюдается особенно часто.

К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром.

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. Вследствие голодания первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем происходит уменьшение эндогенных ресурсов углеводов, активизируются катаболические реакции, в частности повышаются жировой и белковый обмен. На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях ?-окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена — кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и [5-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается за счет усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, выраженность которой соответствует тяжести метаболических нарушений в организме беременной, у которой наблюдается рвота, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клиническая картина.

Рвота беременных часто (в 50—60 % случаев) наблюдается как физиологический признак беременности, а в 8—10 % проявляется как осложнение беременности — токсикоз. При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2—3 раз в сутки но утрам, чаше натощак, но это не нарушает общего состояния женщины, поэтому лечения не требуется. Как правило, но окончании процесса плацентации к 12—13 нед. тошнота и рвота прекращаются.

К токсикозам относят рвоту, которая наблюдается несколько раз вдень независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, измене­нием вкусовых и обонятельных ощущении, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела. Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную. Степень тяжести рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями, происходящими в организме (обменные процессы, функции важнейших органов и систем).

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной бе­ременности, но наблюдается до 4—5 раз и лень, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удержи­вается и значительного похудания беременных не наблюдается. Уменьшение массы села составляет 1—3 кг (до 5 % от исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но могут отмечаться апатия и снижение ра­ботоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное дав­ление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда регистрируется умеренная тахикардия (80—90 уд/мин). Изменения в мор­фологическом составе крови отсутствуют. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению пли проходит самосто­ятельно, поэтому специального лечения не требуется, но у 10—15 % бере­менных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Умеренная рвота (средней тяжести) выражается в учащении рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшении общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого происходят обезвоживание и уменьшение массы тела до 3—5 кг (6 % от исходной массы) вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апа­тия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Тем­пература тела субфебрпльная (не выше 37,5 "С), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и гипотензия. При исследовании крови может быть выявлена легкая анемия, при анализе КОС — метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как пра­вило, благоприятный, но при подобном состоянии беременной требуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко. Для чрезмерной рвоты характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, сопровождается обиль­ным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удержи­ваются. Общее состояние при этом тяжелое. Отмечаются адинамия, упадок сил, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2—3 кг в неделю, свыше 10 % от исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта отмечается запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38'°С, возникают выраженная тахикардия, гипо­тензия. Резко снижается диурез.

В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина, гематокрита, отмечается лейкоцитоз, одновременно уменьшается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются протеин и цилиндрурия, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты, реакция на ацетон резко положительная.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Признаками угрожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности, являются нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110—120 уд/мин, гипотензия — до 90—80 мм рт. ст., желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300—400 мл в сутки, гипербилирубннемия и пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика.

Установить диагноз рвоты беременных несложно.Для выяснения степени тяжести рвоты беременных, помимо проведения клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, необходимо определение в динамике следующих показателей: в крови — содержания билирубина, остаточного азота и мочевины, гематокрита, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей КОС, глюкозы, протромбина, в моче — уровня ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут отмечаться ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. При этом степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Значение его выше 40 % свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение.

Лечение больных, у которых наблюдается легкая форма рвоты, можно проводить амбулаторно. при рвоте средней тяжести и тяжелой — в стационаре Большое значение необходимо придавать аисте В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу по желанию. Она должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода в небольших объемах 5- б раз в день.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным: 1) препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; 2) инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; 3) препараты, предназначенные для нормализации метаболизма,

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют правильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного влияния па плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные средства. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывания, психо- и гипнотерапия. Этих немедикаментозных методов лечения может быть достаточно при лечении больных с легкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжелой степени они позволяют ограничить объем лекарственной терапии.

В отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирую­щие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: атропин, антигистаминпые препараты (пипольфен, дипразин, тавегил), блокаторы дофа­миновых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производ­ное фенотиазина — торекан), а также прямые антагонисты дофамина (рег­лан, церукал). Наиболее эффективны в клиническом отношении следующие комбинации: 1) дроперидол (] мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно), тавегил (I мл внутримышечно); 2) церукал, реглан (2 мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримы­шечно). При гипотензии, возникающей как следствие применения этих препаратов и самого заболевания, целесообразно введение 0,1 % раствора мезатона.

Инфузионная терапия при рвоте включает использование кристаллои­дов, коллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды пред­назначены для регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы Рингера—Локка, трисоль, хлосоль. Объем вводимых крис­таллоидов должен составлять до 50 % от общего объема инфузии. Из кол­лоидов для дезинтоксикации целесообразно использовать гемодез и реополиглюкин. Объем коллоидных растворов должен составлять 10—15 % от объема инфузии. Для парентерального питания применяют растворы глю­козы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем вводи­мых препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 15—40 % от общего объема инфузии.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1—3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм. С этой целью используют кофакторы биоэнергетического об­мена: кокарбоксилазу (0,1 г), рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1 % раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5 % раствора). Для стимуляции ана­болических реакций в тканях назначают спленин (2 мл внутримышечно), леридоксальфосфат (по 2 мл внутримышечно), рибоксин (0,2 г 3 раза в день), фолиевую кислоту (по 0,001 г 3 раза в день).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от ком­плексной терапии в течение 3 суп является показанием к прерыванию беременности.

Слюнотечение

Слюнотечение (ptiyalism) заключается в повышенной саливации и потере значительного количества жидкости — до I л в сутки. Оно может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беремен­ных. В развитии слюнотечения имеют значение не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Известно, что эстрогены оказывают активирующее воздействие на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны. При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания.

Л е ч е н и е.

При слюнотечении проводят в основном то же лечение что и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при обезвоживании — инфузионные препараты. Одновременно рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению, и после выздоровления беременность развивается нормально.

6.2.Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1.В отделение поступила беременная Д. 24 лет с жалобами на тошноту, рвоту 3-5 раз в сутки, чаще после приема пищи, снижение аппетита, раздражительность. За последнюю неделю снижение массы тела на 1 кг. Срок беременности 6-7 недель. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тема нормальная. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Пульс 90 уд. в мин. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Анализ крови и мочи без патологических изменений:

Диагноз?

Ответ. Ранний токсикоз беременной

2.В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная Т. 21 года. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 3,5 кг. Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд., слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная.

Диагноз.

Ответ: Ранний токсикоз беременной. Рвота беременной тяжелой степени.

3. Поступила беременная 21 год, срок 7 - 8 недель. Жалобы на зуд по всему телу, бессонница, раздражительность. Лабораторные данные без изменений.

I. Диагноз:

Ответ: Дерматозы беременных

II. Дополнительные методы диагностики:

Ответ: УЗИ

4.Поступила беременная 22 лет. Срок - 10 недель. Диагноз - ранний токсикоз, синдром тошноты и рвоты. Рвота 12 - 15 раз в сутки, резкое похудание.

I. Тактика врача:

Ответ Прерывание беременности

II. Показания для прерывания беременности (исключить лишнее):

Ответ : рвота 1 - 5 раз в сутки, гипертензия.

5. В поликлинику обратилась женщина 23 лет с жалобами на слюнотечение. Последняя менструация 5 недель назад.

I.Диагноз:

Ответ: Птиализм

II. Дополнительные методы диагностики:

Ответ: Анализ на ХГ, УЗИ матки

6. Поступила беременная женщина 27 лет с признаками тяжёлой интоксикации: тахикардия 110 - 120 уд. в мин., А/Д 80/40 мм.рт.ст., кожа и слизистые оболочки сухие, язык обложен. Из анамнеза: последняя менструация 6 недель назад, неукратимая рвота, резкое похудание. Установлен диагноз - чрезмерная рвота беременных.

I.Особенности анализа крови:

Ответ: Гипо-, диспротеинемия. Креатининемия.

II. Дифференциальный диагноз:

А. Пищевая токсикоинфекция

Б. Пиелонефрит

В. Инфаркт миокарда

Г. Гипотоническая болезнь

Д. Холецистит

7. У беременной 20 лет срок 7 - 8 недель появились судороги мышц верхних конечностей.

I.Предположительный диагноз:

Ответ: Тетания беременных.

II. Методы лечения:

Ответ: Паратиреоидин, кальций, витамин Д.

8.У беременной со сроком 6 - 7 недель обнаружено: частота рвоты 7 - 8 раз в сутки, потеря массы тела 3 кг. за 2 недели, ЧСС 90 уд. в мин., А/Д 100/70 мм.рт.ст., периодически ацетонурия.

I. Диагноз:

Ответ: Рвота беременных средней степени тяжести

II. Методы физиотерапии:

Ответ: Электросон, рефлексотерапия

9. Обратилась женщина с жалобами на тошноту, рвоту 5 - 6 раз в сутки,головокружение, диурез 700 - 800 мл. в сутки, на УЗИ беременность 7 - 8 недель.

I. Ваш диагноз:

Ответ: Ранний токсикоз

II. Тактика:

Ответ: Госпитализация с проведением комплексной терапии

6.3 Практическая часть.

Определение внутриутробного веса плода.

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью Правильно Выполнил (20 баллов)
1.	При обследовании беременной женщины определяется окружность живота и высота стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты.	0	20
2.	Женщину укладывают на кушетку в положении лежа на спине, врач стоит сбоку лицом к её животу	0	20
3.	Сантиметровой лентой опоясывается туловище женщины спереди на уровне пупка, а сзади - на середину поясничной области и определяют длину окружности живота, которая в конце беременности достигает 100 см.	0	20
4.	Высота стояния дна матки измеряется путем прикладывания начала сантиметровой ленты одной рукой к середине верхнего края лонного сочленения до верхней границы дна матки, которое определяется ребром ладони другой руки. В конце беременности в норме она равна 32 см.	0	20
5.	Длину окружности живота умножают на высоту стояния матки и определяется предполагаемый вес плода 100 х 32 = 3200 гр.	0	20
Всего		0	100

Тема: Гипертензивные состояния при беременности. Определение и классификации, патофизиология, признаки и симптомы, методы диагностики. Преэклампсия, проблемы для матери и плода, диагностика, лечение. Акушерская тактика. Неотложная помощь при тяжелой преэклампсии.

6. Содержание занятия

6.1Теоретическая часть

Преэклампсия представляет собой наиболее грозное осложнение беременности, которое не только нарушает соматическое и репродуктивное здоровье женщины, но и порой угрожает ее жизни. Частота преэклапсии в среднем колеблется от 2 до 14%. По данным ВОЗ (1994), ежегодно в мире погибает 65000 (12%) женщин от гипертензивных нарушений, связанных с беременностью. Согласно определению ВОЗ (1994), преэклампсия - это осложнение беременности, которое характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью и проявляется триадой основных симптомов: гипертензия, отеки, протеинурия, реже судорогами и комой.

До недавнего времени в акушерстве существовал термин "гестоз", или "поздний гестоз", или "ОПГ-гестоз", обозначавший аббревиатурой ОПГ триаду симптомов. Еще ранее это осложнение беременности называли "нефропатия" или "поздний токсикоз", подчеркивая один из самых основных и ранних синдромов этого осложнения - нефротический.

ВОЗ в 1994 г. была принята МКБ Х пересмотра, в которой четко и однозначно определено название данной патологии - преэклампсия.

Преэклампсия - это не заболевание, т.к. она никогда не возникает вне беременности, а является осложнением, которое обусловлено нарушением структуры, микроциркуляции и функции плаценты. После прекращения беременности симптомы преэклампсии, как правило, идут на убыль и в последствии исчезают. Однако нарушенные функции многих органов и систем в организме женщины, перенесшей преэклампсию, приходят в свое нормальное состояние очень длительное время, а в некоторых, особо тяжелых случаях, уже не могут восстановиться и приводят к инвалидизации женщин. Все это требует более внимательного и тщательного подхода к ведению беременных, рожениц и родильниц, а также вызывает необходимость разработки специальных программ по реабилитации женщин, перенесших преэклампсию.

Преэклампсия чаще развивается у женщин, страдающих различными соматическими заболеваниями, у первородящих, особенно среди юных (до 18-ти лет), у беременных и рожениц старше 30 лет. Данное осложнение развивается при перерастяжении матки (многоплодие, многоводие, крупном плоде), а также у женщин с признаками изогемоконфликта между матерью и плодом, при артериальной гипертензии, пузырном заносе, ожирении и недостаточном питании, а также на фоне хронических урогенитальных инфекций. Имеются данные о развитии так называемой фамильной преэклампсии, т.е. частого возникновения ее среди сестер и дочерей женщин, перенесших эту патологию.

Патогенез преэклампсии:

Природа преэклампсии до сих пор продолжает оставаться неясной.

В последние годы большинство исследователей связывают развитие преэклампсии с морфологическими, функциональными, биохимическими и иммунологическими изменениями в плаценте.

В связи с повышением проницаемости сосудистой стенки, вызванным, с одной стороны, спазмом артериальных сосудов, а с другой стороны — поражением эндотелия сосудов иммунными комплексами, которые вырабатываются в организме матери в ответ на развитие плода, жидкая часть крови «уходит» из сосудистого русла в тканевые пространства. Клинически это проявляется в повышении гидрофильности тканей, появлении отеков в области рыхлой клетчатки (лодыжки, голени, кисти рук, передняя брюшная стенка) вплоть до общего отека (анасарка).

Прогрессирующая преэклампсия сопровождается снижением ОЦК и ОЦП. в связи с поражением эндотелия нефронов повышается проницаемость клубочков почек для белка, что проявляется протеинурией и протеинемией. Снижается онкотическое давление крови, что способствует еще большему переходу жидкой части крови из сосудов в ткани. Нарушаются реологические свойства крови, повышаются ее коагуляционные свойства. Наблюдающееся при этом «возбуждение» тромбоцитов приводит к их адгезии и склонности к повышенному тромбообразованию. Развивается хронический ДВС-синдром. В почках, печени, легких, головном мозге образуются участки ишемических и, геморрагических микроинсультов.

Ишемическая почка в большом количестве продуцирует ренин, который, соединяясь с белками плазмы, превращается в сильный прессорный амин - ангиотензин II, высокая концентрация которого, а также других прессорных факторов, выбывает длительную и жестокую периферическую вазоконстрикцию и артериальную гипертензию, что замыкает порочный круг патогенеза преэклампсии.

В условиях глубокого нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии страдает печень, в которой нарушаются основные ее функции: белково-образовательная (гипопротеинемия), нарушается синтез и депонирование гликогена, начинает преобладать анаэробный гликолиз; дезинтоксикационная (повышается количество азотистых шлаков, развивается печеночная недостаточность); нарушается липидный обмен, обмен холестерина (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия); активируется перекисное окисление липидов, снижается антиоксидантная защита; повышается активность трансаминаз, щелочной фосфатазы.

В легких в связи с развитием хронического ДВС-синдрома в сосудах образуются рыхлые тромбы, на сосудистых стенках откладываются иммунные комплексы, нити фибрина, при этом повышается проницаемость капилляров и альвеолярных мембран. Возникает та или иная степень дыхательной недостаточности, а в тяжелых случаях — отек легких.

Особо тяжелые и грозные осложнения возникают в головном мозге. На фоне выраженного сосудистого спазма и токсического поражения эндотелия сосудов мозга недоокисленными продуктами белкового, углеводного и липидного обмена, повреждения сосудистой стенки иммунными комплексами, здесь развивается периваскулярный и перициллюлярный отек, который клинически проявляется энцефалопатией различной степени тяжести вплоть до эклампсии (отека мозга) или кровоизлияния в мозг.

В плаценте развиваются тяжелые дистрофические и некробиотические процессы, ишемические и геморрагические инфаркты, откладываются соли извести, в фибриноид замуровываются ворсины и межворсинчатые пространства. Ослабляется связь плаценты с базальной мембраной миометрия. При этом развивается фетоплацентарная недостаточность, у плода — внутриутробная гипоксия, которая при прогрессировании преэклампсии может привести к антенатальной гибели; часто наблюдается задержка внутриутробного развития и гипотрофия плода. Очень часто на фоне вышеописанных изменений возникает преждевременная частичная или тотальная отслойка плаценты, сопровождающаяся нарушением коагуляционных свойств крови вплоть до геморрагического и гиповолемического шока.

Детальный анализ литературы и результатов собственного практического наблюдения показал, что главным проявлением гестоза является гипертензия.

Однако, само по себе повышенное давление не является диагностическим критерием артериальной гипертензии у беременных, т.к. не дает информации о выздоровлении, поражении органов мишеней или адекватности диагностики и лечения

В связи с этим, необходима более совершенная классификация артериальных гипертензии у беременных, которая позволит разработать дифференцированную тактику ведения беременности, лечения и родоразрешения.

Классификация гипертензивных состояний во время беременности предложенная ВОЗ (МКБ-10), является более приближенной, к оценке истинного состояния больной. Если в использованных ранее классификациях диагноз - преэклампсия появляется значительно позже, после отеков, гестоза легкой, средней, тяжелой форм, то согласно классификации ВОЗ уже во II половине, когда к гипертензии присоединяется протеинурия, выставляется диагноз - преэклампсия. Постановка диагноза преэклампсии, требует единственного эффективного метода лечения - родоразрешения на фоне коррекции АД и седативных средств, что уменьшает риск развития энцефалопатии и кровоизлияния в мозг. Своевременная постановка диагноза резко сокращает сроки и тактику консервативного лечения гестоза. В связи с вышеуказанным, наиболее рациональным является переход на новую классификацию ВОЗ, которая используется во всех родовспомогательных учреждениях Европейского сообщества (18 стран).

Классификация гипертензивных состояний (США, 1990 г).

1. Гипертензия не являющаяся специфичной для беременности (хроническая АГ):

1. Первичная эссенциальная гипертензия (ГБ).

2. Вторичная симптоматическая гипертензия (почечная, эндокринная, болезнь надпочечников, сердечно-сосудистые заболевания).

2. Переходящая гестационная (транзиторная) гипертензия.

3. Специфичная для беременных гипертензия (преэклампсия и эклампсия, эклампсия наслоившаяся на ранее существовавшую гипертензию).

Классификация гипертензивных состояний во время беременности.

• I. Артериальная гипертензия индуцированная беременностью

• I.A. Артериальная гипертензия без протеинурии - гипертензия беременности (гестационная гипертензия)

• I.B.Артериальная гипертензия с протеинурией - преэклампсия

• II. Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности

• III. Хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией или эклампсией

Гипертензия индуцированная беременностью (ГИБ) - это повышение АД после 20 недель.

• Повышение АД во время беременности считается адаптивной реакцией организма, возникающей в ответ на неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла беременной, жизненно важных органов

Критерии ГИБ:

• Повышение диастолического АД выше 90 мм.рт.ст.

• Повышение систолического АД выше 140 мм.рт.ст. (условно)

• Об истинном повышении АД можно судить на основании минимум 2-х кратного измерения АД в течение 4 часов

Факторы риска на развитие ГИБ:

• 1. Беременность

• 2. Признаки, указывающие на недостаточное увеличение внутрисосудистого объема (повышение Hb выше 130 г/л, повышение гематокрита 40 и более)

• 3. Отсутствие физиологического снижения диастолического АД во втором триместре (ниже 75 мм.рт.ст.)

• 4. Повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, но не достигающее 140 мм рт.ст

• 5. Повышение диастолического АД на 15 мм рт.ст. от исходного, но не достигающее 90 мм рт.ст.

• 6. Внутриутробная задержка роста плода

К группе высокого риска на развитие ГИБ относятся женщины, имеющие:

- хроническую артериальную гипертензию

- хроническое заболевание почек

- сахарный диабет

- возраст < 16 и >35 лет

- тяжелая преэклампсия при предыдущих родах

- многоплодная беременность

АГ индуцированная беременностью без протеинурии (гестационная артериальная гипертензия)

Если преэклампсия не подтверждается, то:

1.Рекомендуется постельный режим в положении на левом боку на 1-2 часа после каждого приема пищи

2. Гипотензивная терапия показана только в тех случаях, когда диастолическое АД превышает 110 мм рт.ст. и начинает реально угрожать матери (угрожающий уровень АД выше 160/110 или среднее АД (САД) выше 125 мм рт.ст.)

3. При гипотензивной терапии не следует снижать АД до низких цифр, достаточно снижение до безопасного уровня 90-100 мм.рт.ст.

САД = АД сист.+2 АД диаст.

3

в норме не должно превышать 85 мм.рт.ст.

АГ индуцированная беременностью с протеинурией -преэклампсия

• -это артериальная гипертензия + протеинурия во II половине беременности (после 20 нед.)

• Основными клиническими проявлениями преэклампсии являются три основных симптома: гипертензия , протеинурия, отеки

Диагностические критерии

• По рекомендации ВОЗ преэклампсию подразделяют на 2 формы: легкую и тяжелую

Легкая преэклампсия - это дважды отмеченный подъем диастолического давления свыше 90 до 110 мм рт.ст.в течение 4 часов с протеинурией свыше 0,3 г/л до 1 г/л

Тяжелая преэклампсия - это подъем диастолического давления свыше 110 мм рт.ст. + протеинурия выше 1 г/л, или к легкой преэклампсии присоединяется любой из признаков угрожающей эклампсии

Признаки угрожающей эклампсии

• Внезапное изменение эмоционального состояния

• Внезапное и очень высокое АД

• Гиперрефлексия

• Острая головная боль (часто усиливающаяся, не купирующаяся обычными анальгетиками)

• Нарушение зрения (улучшение или ухудшение зрения)

• Олигурия (< 400 мл мочи за 24 часа)

Признаки угрожающей эклампсии (продолжение)

• Боли в подложечной области или в правом верхнем квадранте

• Желтушность кожных покровов

• Внезапные отеки, особенно в области поясницы и лица

• Повышение ферментов печени в крови

• Тромбоцитопения

• Изменения в свертывающей системе

• Признаки отека легких

Формы тяжелой преэклампсии, угрожающие жизни беременной:

1. Эклампсия — тяжелая форма преэклампсии с внезапным появлением судорог и потерей сознания, обусловленных отеком головного мозга.

2. HELLP-синдром представляет собой тяжелую, угрожающую жизни форму течения преэклампсии с типичным сочетанием лабораторных показателей: микроангиопатическая гемолитическая анемия; повышение уровня ферментов печени в крови; тромбоцитопения.

3. Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) — сравнительно редкое, но самое грозное проявление тяжелой преэклампсии, при котором происходит диффузное жировое перерождение гепатоцитов без реакций воспаления и некроза. Очень быстро развивается острая печеночная и почечная недостаточность, ДВС-синдром. Материнская смертность достигает 70-90%.

Нарушения общего и репродуктивного здоровья, возникающие при тяжелой преэклампсии, эклампсии, НЕLLР-синдроме и ОЖГБ:

• отек мозга

• кровоизлияние в мозг;

• ДВС-синдром;

• гепатаргия;

• острая почечная недостаточность;

• гипотоническое или коагулопатическое маточное кровотечение;

• эндометрит и другие гнойно-воспалительные осложнения;

• анте- и интранатальная гибель плода;

• преждевременные роды;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• потеря репродуктивного органа (гистерэктомия как результат борьбы с гипотоническим или коагулопатическим кровотечением).

Клиническая диагностика преэклампсии

1. Измерение артериального давления.
   Для преэклампсии характерно:
   — АД сист. > 140 мм рт. ст. или + 30 мм рт. ст. от исходного;
   — АД диаст. 2: 90 мм рт. ст. или + 15 мм рт. ст. от исходного при двукратном измерении с интервалом 2 часа.

2. Исследование мочи:
   Протеипурией считается наличие белка в моче >0,3 г/л в любой пробе или >0,033 г/л в суточной моче.
   Проба с кипячением,. В случае наличия белка и солей при кипячении мочи в верхней части пробирки появляется затуманивание как облачко «преципитации». При добавлении 2-3 капель 2-3% уксусной кислоты или 20% сульфосалициловой кислоты при наличии белка верхняя часть становится еще более мутной, при отсутствии белка помутневшая моча станет прозрачной.

3. Отеки:

• отеки на ногах встречаются более чем у 40% беременных при физиологическом течении беременности;

• отеки рук и лица — признак преэклампсии;

• генерализованные отеки (след при надавливании сохраняется спустя 12 часов постельного режима или прибавка массы тела 2000 г за 1 неделю).

4. Лабораторные исследования.

• Общий анализ крови с обязательным определением гематокрита и количества тромбоцитов.

• Биохимический анализ крови:

1. протеинограмма;

2. электролитный состав плазмы крови;

3. мочевина, креатинин; билирубин;

4. печеночные ферменты (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза).

2. Коагулограмма крови,

3. Общий анализ мочи.

4. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

5. ЭКГ.

6. Электроэнцефалограмма — по показаниям.

Принципы лечения преэклампсии и эклампсии:

• Гипотензивная терапия (дибазол, папаверин, эуфиллин, коринфар, клофелин, ганглиоблокаторы)

• Магнезиальная терапия. Сернокислая магнезия обладает легким наркотическим и транквилизирующим действием, диуретическим, гипотензивным, противосудорожным, спазмолитическим эффектом, снижает внутричерепное давление

Схема применения сульфата магния при тяжелой преэклампсии и эклампсии

Нагрузочная доза:

• 25% раствор MgSO4 4 г (16 мл) в течении 5 минут внутривенно

• Затем сразу 40 мл 25% раствора MgSO4 по 20 мл (по5 г) в каждую ягодицу в/м с 1 мл 2% лидокаина в одном шприце

Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г (8мл) 25% MgSO4 в/в в течении 5 минут

Если приступ продолжается, то вводится диазепам 10мг вв в течение 2 минут

Поддерживающая доза:

• 5 г (по 10 мл 25%) MgSO4 + 1 мл 2% лидокаина в/м каждые 4 часа в разные ягодицы

• Продолжите лечение сульфатом магния в течении 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.

Перед повторным введением убедитесь что:

-частота дыхания не менее 16 в минуту

-присутствуют коленные рефлексы

-мочеотделение не менее 30 мл в час на протяжении последних 4 часов

Если вышеуказанные симптомы патологичны отмените или отложите введение MgSO4 и введите антидот - глюконат кальция 10 мл 10% раствора в/в медленно до восстановления дыхания, для снятия побочных эффектов сульфата магния.

При отсутствии сульфата магния может быть использован диазепам.

Существует риск неонатального угнетения дыхания, т.к. диазепам свободно проходит через плаценту. Однократное введение диазепама для снятия судорог редко вызывает угнетение дыхания у новорожденного. Длительное и продолжительное внутривенное его применение повышает риск развития угнетения дыхания у новорожденных.

Схема использования диазепама

• Используйте диазепам только в случае отсутствия сульфата магния

• Нагрузочная доза: 10 мг в/в медленно в течении 2 минут

• Если судороги возобновились, повторите нагрузочную дозу

• Поддерживающая доза: 40 мг в 500 мл физ. раствора в/в капельно для поддержания женщины в седации, но оставляя её в сознании.

• Угнетение дыхания матери может произойти, если доза превысит 30 мг за 1 час:

-проведите ИВЛ -не используйте более 100 мг диазепама в течении 24 часов

Антигипертензивные средства:

Гидралазин (апрессин), Лабетолол (атеналол), Нифедипин (коринфар)

• Начните антгипертензивные средства, если диастолическое давление 110 мм рт.ст.

• Поддерживайте диастолическое давление на уровне 90-100 мм рт.ст. с целью предотвращения кровоизлияния в мозг

Схема применения антигипертензивных препаратов

• Гидралазин по 5 мг в/в медленно каждые 5 минут, пока АД не снизится. Повторяйте каждый час при необходимости или вводите 12,5 мг в/м каждые 2 часа при необходимости

• Если гидралазин отсутствует - лабеталол 10 мг в/в:

-если реакция неадекватная (ДАД>110 мм рт.ст.) спустя 10 минут введите 20 мг лабеталола в/в;

-увеличьте дозу до 40 мг и затем до 80 мг, если АД не снижается в течении 10 минут после введения каждой дозы

• ИЛИ 5 мг нифедипина под язык: -если АД не снижается спустя 10 минут дайте дополнительно 5 мг нифедипина под язык

Акушерская тактика при гипертензивных состояниях

Тактика ведения беременности, решение вопроса о допустимости и пролонгирования ее при различных вариантах артериальной гипертензии.

?. Беременность на фоне хронической артериальной гипертензии - гипертонической болезни - допустима при легкой и средней степени тяжести течения в условиях тщательного мониторинга всех показателей гемодинамики ( эхокардиография), уровня внутричерепного давления, отсутствия осложняющих обстоятельств, таких как другие экстрагенитальные заболевания (тяжелая анемия, пиелонефрит, эндокринные заболевания и др.) и, самое важное, при наличии чувствительности к гипотензивным препаратам 1ряда (антагонистам кальция, адреноблокаторам, диуретикам).

При резистентности к проводимой терапии, либо при наслоении преэклампсии, беременность должна быть прервана, не зависимо от срока беременности.

??. Беременность на фоне вторичной симптоматической гипертензии: ренопаренхиматозной, реноваскулярной, ренотрансплотанционной - категорически противопоказана, а в случае наступления подлежит немедленному прерыванию.

???. Эндокринная гипертензия:

• Акромегалия

• Гиперпаратиреоз

• Гипер и гипотиреоз

• Первичный гиперренинизм

• Дезоксикортикостерон продуцирующие опухоли

• Эндотелин продуцирующие опухоли - беременность категорически запрещается и в случае возникновения прерывается в любом сроке.

Артериальные гипертензии при поражении коркового слоя надпочечников:

• При наличии синдрома Кушинга, вопрос о допустимости или пролонгировании беременности зависит от стадии заболевания. Разрешается при легком течении и медикаментозно контролируемом состоянии. При феохромоцитоме, поражении мозгового вещества надпочечников адреногенитальном синдроме - беременность категорически противопоказана.

4. Гипертензия вызванная сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ):

• Коарктация аорты

• Синдром гиперкинеза сердца

• Недостаточность аортального клапана

• Стеноз аорты

• Тяжелая брадикардия

• Незаращение артериального протока - беременность категорически запрещена.

Транзиторная гестационная гипертензия возникает в последнем триместре беременности и обычно особо тяжелых осложнений не вызывает. Ведение беременности и родов согласно акушерской ситуации.

Гипертензия специфичная для беременности: преэклампсия легкая форма подлежит лечению в течении 7-10 дней.

Преэклампсия тяжелая форма - подготовка и прерывание беременности в течении 24 часов.

7. Эклампсия: подготовка к родоразрешению в течении 12 часов.

Первичная оценка и ведение эклампсии:

• Позовите на помощь - мобилизуйте персонал

• Быстро оцените дыхание и состояние сознания

• Проверьте проходимость дыхательных путей, измерьте артериальное давление и пульс

• Уложите женщину на левый бок

• Защитите от травм, но не сдерживайте ее активно

• Начните в/в инфузию иглой большого калибра (№16)

• Дайте кислород со скоростью 4 л в минуту

Тактика ведения беременности при преэклампсии

При выявлении клинических признаков преэклампсии необходима госпитализация в реанимационные отделения акушерских комплексов.

В стационаре уточняется акушерская ситуация, с учетом клинико-диагностических исследований и вырабатывается тактика ведения, проводится комплексная интенсивная терапия легкой формы преэклампсии. При положительном эффекте от проводимого лечения беременности пролонгируется до срока жизнеспособности плода или до элективных родов, которые целесообразно индуцировать в 36-37 нед.

В связи с возможной необходимостью индуцирования родов, целесообразно, уже при поступлении в стационар у беременных с легкой степенью преэклампсии начать подготовку родовых путей на любом сроке беременности.

В стационаре на всех этапах ведения пациенток с преэклампсии необходим тщательный контроль за состоянием гемодинамики, дыхания, функции почек, печени, динамикой биохимических показателей женщины и состоянием плода. Ежедневно определяют массу тела, АД, уровень белка в моче, креатинина сыворотки крови, количество тромбоцитов.

При тяжелых формах, все манипуляции, влагалищные исследования, инъекции проводятся на фоне анестезии.

Следует всегда помнить, что заболевание, зачастую, не поддается лечению и рецидивирует. Часто его прогрессирование наблюдается и в условиях стационара на фоне проводимой терапии. Попытки выписать из стационара при этой патологии приводят к повторной госпитализации, но уже с более тяжелой формой преэклампсии, а иногда и с необратимыми изменениями.

Родоразрешение является основным этио-патогенетическим методом лечения преэклампсии. Вместе с тем, оно является дополнительной нагрузкой и беременную необходимо подготовить к нему, применяя интенсивную терапию.

Показаниями к досрочному родоразрешению при преэклампсии является:

1. Отсутствие эффекта от лечения:

При преэклампсии легкой степени в течение 10 суток

При преэклампсии тяжелой степени в течение 24 часов

2. Эклампсия, эклампсическая кома, острая почечно-печеночная недостаточность, кровоизлияние в мозг, анурия, HELLP-синдром, отслойка сетчатки и кровоизлияние сетчатки, амавроз.

Дополнительное показание к родоразрешению: фетоплацентарная недостаточность (внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода) с подготовкой к операции - до 2 -х часов.

Вагинальные роды предпочтительней, чем кесарево сечение, так как при преэклампсии 1 и 2 степени дополнительная хирургическая травма вызывает множество физиологических нарушений, усугубляя тяжесть состояния больного.

При биологической готовности организма к родам («зрелость шейки матки») метод выбора - родовозбуждение путем амниотомии с последующим внутривенным капельным введением окситоцина, простагландина или их сочетания. При незрелой шейке матки родовозбуждение лучше начинать с простагландинов.

Для профилактики эмболии околоплодными водами и тетанического сокращения матки за 30 минут до окситоцина рекомендуется ввести 10 мг промедола и 25 мг дипразина.

В случае отсутствия эффекта от проводимого родовозбуждения решить вопрос об абдоминальном родоразрешении. При этом требуется тщательно оценить состояние матери, плода, эффективность интенсивной терапии. Необходимое условие проведение операции является наличие достаточного количества крови, плазмозаменителя.

При абдоминальном родоразрешении целесообразен кюретаж - для удаления источника спазмогенных субстанций и обязательно полное возмещение кровопотери.

Показания к кесареву сечению:

1. Ухудшение состояния женщины или нарастание признаков угрожающей эклампсии

2. эклампсия

3. Неконтролируемая гипертензия

4. ЗВУРП или ухудшение состояния плода (по данным УЗИ и КТГ)

5. подозрение на кровоизлияние в мозг

6. кровоизлияние в сетчатку

7. амавроз

8. ОПН

9. ОППН

10. HELLP-синдром

11. ОЖГБ

12. акушерская ситуация (ПОНРП, КУТ, травма матки)

Основная задача при ведении рожениц: адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия для обеспечения лечебно-охранительного режима и безопасного уровня артериального давления.

Гипотензивная терапия проводится под постоянным контролем АД и осуществляется введением препаратов, применяемых при беременности. Высокое АД, угроза прогрессирования преэклампсии является показанием к проведению управляемой относительной нормотонии, осуществляемой под контролем анестезиолога. Инфузионную терапию в родах необходимо ограничить до 500-800 мл.

Лечение хронической гипоксии плода в родах включает в себя внутривенные инъекции сигетина 2-3 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, эуфиллина 2,4% - 10мл, кокарбоксилазы 100 мг, периодическе ингаляции увлажненным кислородом.

В родах показана ранняя амниотомия (раскрытие шейки на 3-4 см).

При невозможности обеспечить безопасный уровень АД, показано выключение потуг (акушерские щипцы извлечения плода за тазовый конец). Операция вакуум - экстрация плода при преэклампсии не применяется, так как не обеспечивает исключения потуг. При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция.

С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде третий период ведётся активно. Патологическая кровопотеря у родильниц с преэклампсией должна быть полностью восполнена кровезаменителями и плазмозаменителями.

Помощь в послеродовом периоде:

— Анальгезия. Парентеральное введение промедола является предпочтительным для пациенток после кесарева сечения и для тех, у кого имело место родоразрешение, требующее последующего обезболивания.

— Антигипертензивный режим. Начатый в дородовой период, должен быть продолжен в послеродовом периоде. Однако после того как другие признаки преэклампсии разрешатся, гипертензия может сохраняться дни и недели, поэтому антигипертензивная терапия может потребоваться на длительное время.

— Мониторинг. Пациентку следует продолжать наблюдать в отделении реанимации и интенсивной терапии, по меньшей мере, 24 часа после родов. Состояние пациенток часто ухудшается в первые 24 часа после родов, на 3 и 6 сутки. Отсутствие объективных и субъективных симптомов тяжелой преэклампсии, увеличение диуреза, нормализация АД — все это является признаками, указывающими на разрешение преэклампсии.

Реабилитация женщин, перенесших преэклампсию

Результаты исследований показали, что у 70% женщин имеется склонность к рецидивированию при последующих беременностях, у 80%, перенесших преэклампсию или эклампсию, спустя несколько месяцев после родов отмечаются нарушения со стороны ЦНС, у 20% гипертония, у 15% патология почек, у 25% нарушение зрения.

Это диктует необходимость реабилитационных мероприятий, которые в соответствии с реализуемыми задачами, осуществляются поэтапно:

I этап - проводится после родов в стационаре. Продолжительность - до 3 недель.

Задача этого этапа устранение остаточных явлений преэклампсии и эклампсии: нормализации функционального состояния ЦНС, сердечно-сосудистой системы, белкового, водно-электролитного баланса. При средних и тяжелых формах преэклампсии - уточнение характера сопутствующей патологии и ее лечение. Важным на этом этапе является подбор оптимального метода контрацепции.,

II этап - проводится в течении года в поликлинике и специализированных лечебных учреждениях.

Задачи этого этапа - диагностика и лечение как заболеваний, развившихся в следствии преэклампсии, так и сопутствующей патологии. Необходимо для каждой больной разработать конкретную программу восстановительных мероприятий с учетом возраста, социального статуса, тяжести перенесенной преэклампсии, имевшейся ранее и возникшей после нее патологии, модуса планирования семьи с обеспечением эффективной контрацепции.

III этап - проводится в поликлинике и специализированных учреждений.

Задачи этого этапа:

• обеспечение интергенетического интервала между родами не менее 3 лет

• проведение комплексного обследования, консультаций смежных специалистов, за год до планируемого зачатия, для решения о возможности или не возможности планирования беременности, разработки и реализации индивидуальной программы комплексной рациональной и полноценной подготовки к ней

• женщины, перенесшие преэклампсию или эклампсию, но не планирующие беременность или имеющие противопоказания к ней, должны находиться под наблюдением участкового терапевта, гинеколога и смежных специалистов.

Программа реабилитации женщин, перенесших тяжелую и средней тяжести преэклампсию

1. Длительность диспансерного наблюдения — 1 год.

2. Явка в лечебной группе — не реже 2 раз в месяц, в диагностической — через 3, 6, 9, 12 месяцев.

3. Объем и сроки обследования.
   При отсутствии жалоб:

• общий анализ мочи — через 3, 6, 9, 12 месяцев;

• общий анализ крови — через 3 месяца;

• фтальмоскопия — при взятии на учет и по показаниям;

• ЭКГ — при взятии на учет и по показаниям;

• измерение АД при лике к специалисту любого профиля.
  При появлении жалоб (головная боль, раздражительность, мочевой синдром, повышение АД):

• обследование в стационаре;

• проба Нечипоренко;

• активные лейкоциты;

• проба Зимницкого;

• креатинин крови, мочевина, общий белок; — пробы Реберга;

• экскреторная урография;

• обзорная рентгенограмма почек;

• консультация нефролога, уролога, кардиолога по показаниям.
  При возникновении острой инфекции верхних дыхательных путей (обостре­ние хронической инфекции) — контроль анализа мочи, АД.
  При тяжелой степени преэклампсии, эклампсии:

• консультация эндокринолога, невропатолога, окулиста через 3, 12 месяцев;

• биохимические анализы для изучения функции печени, протромбиновый индекс, общий белок, билирубин, холестерин.

• Профилактическая терапия.
  При выявлении повышения АД, лабильности, асимметрии его, положитель­ных тестах с нагрузкой, астено-невротических синдромах:

• курсы электроанальгезии № 5-6, общая дарсонвализация № 4-5, индуктотермия на околопочечную область № 4-5;

• седативные средства;

• улучшение микроциркуляции (папаверин, папазол, но-шпа, эуфиллин);

• при появлении протеинурии — обследование у нефролога.
  При тяжелой преэклампсии с целью профилактики диффузной гипоамнезии:

• амиполон, пирацетам в течение 1,5-2 месяцев;

• липотропные средства, желчегонные, витамины группы В.

Основные меры профилактики в условиях СВП и семейной поликлиники.

I.Выявление женщин вне и при беременности, имеющих следующие факторы повышенного риска развития преэклампсии:

• Возраст моложе 18 лет и старше 35 лет.

• Первая беременность в раннем возрасте.

• Наследственные факторы - дочери женщин с преэклампсией заболевают в 8 раз чаще.

• Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по АВО и резус системам.

• Частые аборты или самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

• Неполноценное, недостаточное, несбалансированное питание, низкое социальное положение.

• Тяжелое преэклампсия в анемнезе

• Стрессы, психоэмоциональный дискомфорт, «тревоги, страхи беременной»

• Анемия

• Нарушение регуляции сосудистого тонуса: гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии (наследственная отягощенность по артериальной гипертонии), сосудистая гипотензия.

• Заболевания сердца

• Заболевания почек

• Эндокринная патология: сахарный диабет, ожирение, диэнцефальный гипоталамический синдром, гипотериоз, синдром Киари-Фроммеля, микроаденома гипофиза.

• Заболевания печени и желчных путей.

• Хранический и острые заболевания бронхов и легких.

• Энцефалопатия с нарушением процессов микроциркуляции мозга

• Многоплодие и многоводие

• Пузырный занос

• Снижение васкуляризации матки, уменьшение кровоснабжения миометрия, постепенное прогнозирование недостаточности маточно-плацентарного кровотока при гипоплазии, инфантилизме, миоматозном изменении матки, пороках и аномалиях ее развития, а так же при атрофических и дистрофических изменениях миометрия после аборта, выскабливаний, воспалительных процессов.

II. Проведение у женщин групп повышенного риска комплексного обследования, консультаций смежных специалистов, до и в динамике беременности, для решения вопросов оздоровления, контрацепции, возможности планирования беременности, рациональной и полноценной подготовки к ней возможность ее пролонгирования.

III. Интенсивное динамическое наблюдение за беременными при наличии риска развития преэклампсии. Посещение женконсультации 1 раз в 7-10 дней с первых месяцев беременности.

IV. Комплексная профилактика преэклампсии и превентивная терапия в группах риска в 14-16 недель (период интенсивного роста плода), 20-30 недель, 26-29 недель, 32-35 недель.

• ликвидация устранимых факторов риска (очагов инфекции, анемии, стрессов), лечение экстрагенитальной и генитальной патологии, соблюдение режима отдыха

V. При наличии в анамнезе преэклампсии или эклампси необходимо проведение реабилитационных мероприятий после родов и оздоровление перед наступлением следующей беременности. Интервал между родами не менее 3 лет.

VI. Проведение программы по репродуктивному здоровью и контрацепции среди женщин с риском на развитие преэклампсии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать полный ответ),удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту.

4.Студент,получивщий моток, отвечает на вопрос(при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка.

Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»

Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.

Каждый студент достает из « чёрного ящика» неизвестный препарат, краткая аннатация которого написана на карточках.( Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.

На обдумывание студенту даётся 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, даётся дополнение по фармакодинамике, фармакокинетике препарата.

Данная методика способствует развитию речи студента, формирования основ критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать своё мнение,

анализировать ответы согруппников- участников этого конкурса.

Варианты аннотаций:

1.Определить препарат: Препарат, относящийся к группе седативных средств, является препаратом выбора при гипертензивных состояниях во время беременности. Обладает антиконвульсантным действием на ЦНС, в больших дозах может оказывать угнетающее действие на нервно- мышечную передачу, понижать возбудимость дыхательного центра и снижать АД. Антагонистом данного препарата является - кальций глюконат.

( Магния сульфат 25%- 5,10,20 мл)

2.Определить препарат: Препарат, относящийся к группе транквилизаторов, обладает мощной противосудорожной активностью, эффективен в малых дозах, применяется при тяжёлых формах гипертензивных состояний у беременных. Также обладает антиаритмическим свойством и понижает ночную секрецию желудочного сока.

(Диазепам- син. седуксен, реланиум, сибазон таб 5мг; 0,5% раствор 2мл)

3. Определить препарат: Препарат, относящийся к группе бета селективных - адреноблокаторов, применяется при тяжёлых формах гипертензивных состояний у беременных как вспомогательный гипотензивный препарат. Угнетает возбудимость миокарда, понижает АД. ( Атеналол - таб. 50, 100 мг)

4. Определить препарат: Препарат, относящийся к группе антагонистов ионов кальция, применяется при тяжёлых формах гипертензивных состояний у беременных как вспомогательный гипотензивный препарат. Обладает коронарорасширяющим действием, уменьшает потребность миокарда в кислороде, не угнетает проводимость в миокарде, сильнее снижает диастолическое АД. ( Коринфар - таб. 10 мг)

6.2Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1. В родильный дом доставлена машиной "скорой помощи" первобеременная 24 года. Беременность недоношенная 35недель. В течение 2 часов отмечает, боли в эпигастральной области, тошноту, головную боль. При осмотре наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц, АД 160/110 мм рт. ст. Пастозность лица и поясничной области. При влагалищном исследовании обнаружена "незрелая" шейка матки, головное предлежание.

Диагноз? Ваша тактика.

Ответ: Диагноз: Беременность1 35недель. Гипертензивный синдром беременных осложнённый эклампсией.

Тактика: Госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Уложите женщину на левый бок. Начните магнезиальную терапию. Подготовьте оборудование для оказания реанимационных мероприятий (кислород, маска и т.д.). Подготовьте к родоразрешению в пределах 12 часов. Выбор метода родоразрешения операция кесарево сечение ( учитывая тяжёлое состояние беременной и незрелость родовых путей).

2. В родильный дом поступила первобеременная 20 лет со сроком беременности 38 нед. Отмечает прибавку в весе 2 кг за последние 2 недели, отмечаются отёки верхних и нижних конечностей, повышение АД до 140/90 мм рт.ст. При обследовании обнаружено: в анализе мочи содержание белка 0,99 г/л. После 4 часов наблюдения АД остаётся повышенным 150/95. Частота сердечных сокращений плода 145 уд/мин. При влагалищном исследовании обнаружена "зрелая" шейка матки, головное предлежание.

Диагноз? Ваша тактика.

Ответ: Диагноз: Беременность1 38недель. Преэклампсия лёгкой степени.

Тактика: Госпитализировать в отделение патологии беременных. Уложите женщину на левый бок. Начните магнезиальную терапию. В ближайшее время учитывая доношенный срок беременности подготовить больную к родоразрешению через естественные родовые пути с максимальным использованием анальгезирующих средств.

3. В родильный дом поступила повторнобеременная 26 лет со сроком беременности 28 недель. Отмечает повышение АД до 140/90 мм рт.ст. в течении недели. При обследовании обнаружено: в анализе мочи содержание белка аbs. После 4 часов наблюдения АД остаётся повышенным 140/90. В анамнезе имеется отягощенный наследственный фон- у матери гипертоническая болезнь, пациентка указывает, что после первых родов неоднократно стала отмечать транзиторное повышение АД.

Диагноз? Ваша тактика.

Ответ: Диагноз: Беременность 2 28недель. Гипертензия индуцированная беременностью.

Тактика: Госпитализировать в отделение патологии беременных. Уложите женщину на левый бок. Начните магнезиальную терапию, подберите один из гипотензивных препаратов длительного применения. В динамике обследуйте клинические анализы. Проведите дополнительное допплерометрическое обследование для оценки состояния и развития плода.

4. В родильный дом доставлена машиной "скорой помощи" первобеременная 27 лет. Беременность доношенная 40недель. В течение 3 часов отмечает заложенность носа, мелькание «мушек» перед глазами, головную боль, тошноту. При осмотре отмечается повышение АД 160/110 мм рт. ст., пастозность лица и поясничной области. В анализе мочи содержание белка 2г/л. Отмечается отставание в развитии плода, внутриутробная гипоксия плода. При влагалищном исследовании обнаружена "незрелая" шейка матки, ягодичное предлежание.

Диагноз? Ваша тактика.

Ответ: Диагноз: Беременность1 40недель. Ягодичное предлежание плода. Преэклампсия тяжёлой ст.

Тактика: Госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Уложите женщину на левый бок. Начните магнезиальную терапию. Подготовьте к родоразрешению в пределах 24 часов. Выбор метода родоразрешения операция кесарево сечение ( учитывая тяжёлое состояние беременной, внутриутробную гипоксию и гипотрофию плода, незрелость родовых путей).

5. На улице у беременной произошел приступ клонико- тонических судорог.

Ваш предварительный диагноз? Ваша тактика?

Ответ: Диагноз: Эклампсия

Тактика: Вызовите скорую медицинскую помощь, свяжитесь с ближайшим акушерским родильным домом. Перенесите беременную в безопасное место, уложите на ровную поверхность, удалите рядом находящиеся осколки стекла, камни ( если они имеются). Ослабьте стягивающие элементы одежды. После окончания приступа, поверните беременную на левый бок, удалите бинтом или носовым платком из полости рта возможные рвотные массы или пену. Дождитесь медицинской помощи.

6.3 Практическая часть

Назовите сколько миллилитров составляет нагрузочная доза внутривенного и внутримышечного введения и максимальная суточная доза сульфата магния при тяжелой преэклампсии. Рассчитайте сколько грамм сухого вещества сульфата магния содержится в данных дозах. У Вас в наличии имеются ампулы 25%- 10 мл сульфата магния.

Цель: Формирование у студента фармакологических знаний, умения ориентировки и расчёта доз базисного препарата сульфата магния при лечении тяжёлых форм преэклампсии и эклампсии.

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью правильно выполнил (20 баллов)
1.	Нагрузочная доза сульфата магния для внутривенного введения составляет 16 мл вводится в течении 5 минут медленно.	0	20
2.	Затем продолжается введение нагрузочной дозы сульфата магния внутримышечно 40 мл в каждую ягодицу по 20 мл с 1 мл 2% лидокаина в одном шприце.	0	20
3.	Максимальная суточная доза сульфата магния при тяжелой преэклампсии составляет 96 мл.	0	20
4.	В 10мл 25% раствора сульфата магния содержится 2,5г сухого вещества, а в 1мл 0,25г сухого вещества.	0	20
5.	В нагрузочной дозе сульфата магния для внутривенного введения составляющей 16 мл содержится 4 г сухого вещества (16мл* 0,25г=4г) , а в дозе для внутримышечно введения 40 мл - 10г сухого вещества ( 40мл* 0,25г= 10г). Максимальная суточная доза сульфата магния 96мл содержит 24г (96мл*0,25г=24г).	0	20
Всего		0	100

7.Формы контроля знаний, навыков и умений

-устный;

-писменный;

-тестирование;

-решение ситуационных задач;

-демонстрация освоенных практических навыков.

8.Критерии оценки текущего контроля

№	Успеваемость в %	Оценка	Уровень знаний студента
1	96-100%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. История болезни, партограмму заполняет правильно.
2	91-95%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 1 грамматической ошибкой.
3	86-90%	Отлично «5»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой.
4	81-85%	Хорошо «4»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой, неточности в описание.
5	76-80%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, неточности в описание.
6	71-75%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
7	66-70%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
8	61-65%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
9	55-60%	Удовлетворительно «3»	Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
10	50-54%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
11	46-49%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
12	41-45%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половина история болезни и партограмму заполняет с ошибками.
13	36-40%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Боле половина история болезни и партограмму заполняет с грубыми ошибками.
14	31-35%	Неудовлетворительно «2»	На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет заполнять и описать историю болезни и партограмму.

9.Хронологическая карта занятия

№	Этапы занятия	Формы занятия	Продолжи- тельность в (мин)
1	Вводное слово преподавателя (обоснование темы)		5
2	Обсуждение темы практического занятия, оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры, слайды, видеофильмы и др.)	Опрос , объяснение	120
3	Подведение итогов обсуждения		10
4	Предоставление студентам задания для выполнения практической части занятия. Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация		30
5	Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного)	История болезни, деловые игры клинические ситуационные задачи	45
6	Анализ результатов лабораторных, инструментальных исследований тематического больного, дифференциальная диагностика, составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д	Работа с клиническими лабораторным инструментами	30
7	Обсуждение степени достижения цели занятия на освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы	Устный опрос ,тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы	50
8	Заключение преподавателя по данному занятию . Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующее занятие (комплект вопросов)	Информация, вопросы для самостоятельной подготовки.	10

10.Контрольные вопросы

1. Определение понятия гипертензивных состояний при беременности ?

2. Основные патогенетические звенья развития гипертензивных состояний при беременности.

3. Классификация . гипертензивных состояний при беременности

4. Клинические проявления различных форм гипертензивных состояний при беременности.

5. Способы диагностики и дифференциальной диагностики.

6. Принципы терапии легкой преэклампсии

7. Принципы терапии тяжелой преэклампсии .

8. Оказание первой помощи и принципы интенсивной терапии при эклампсии.

9. Способы подготовки к родам и особенности ведения родов при тяжелой преэклампсии

10. Осложнения гипертензивных состояний при беременности.

11. Рекомендуемая литература

Основная

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» - М., 1995.

3. Савельева Г.М. . «Акушерство» - С.Пб., 2000г

4. Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности. Ташкент, 2007 г

5. Приказ МЗ РУз № 425 « О внедрении современных технологий по повышению эффективности оказания помощи беременным в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Республики Узбекистан»

Дополнительная

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.

2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. //М., 1985.

3. Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987.

4. Ветров В.В. Гестоз и эфферентная терапия. - СПб. - 2000. - 102 с.

5. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.

6. Милованов А.П. «Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей» // М., 1999.

7. Михайлов В.Г. Лабораторные показатели и их клинико-диагностическое значение. // Т., 1996.

8.Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.

9. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.

10.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115

11.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64

12.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190

13..Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.

Тема: Течение беременности, родов и послеродового периода при заболеваниях почек и анемии. Бессимптомная бактериурия

1.Место проведения занятия, оснащение

- кафедра акушерства и гинекологии,аудитория

-муляж органов малого таза,кукла плода;

-гинекологический тренажер: имитатор родов;

-стандартные модели беременности;

-классические модели родов;

-муляж «ZОЕ»;

-наборы слайдов по темам дисциплины;

-методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;

-обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).

-видеодвойка,ТВ;

-персональный компьютер (Pentium-III);

-комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных;

-комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;

-комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций.

-учебный видеофильм «Дефицит железа у беременных и родильниц-современные аспекты диагностики и лечения»;

-учебные компьютерные программы;

-обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;

-использование электронной почты и INTERNET;

-деловые игры и ситуационные задачи;

-центр по обучению практическим навыкам

-отделения и лаборатории родильного комплекса

-женский таз,тазомер,сантиметровая лента,стетоскоп,комплект тестовых заданий;

-родильный зал

-комплект тестовых заданий.

-фантом с куклой.

- раздаточный материал, включающий таблицы классификации заболеваний почек и анемии,схемы лечения, перечень антибактериальных средств, антианемических средств и к ним анотации, показания к госпитализации, варианты развернутых анализов крови и мочи. Слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией, комплект тестовых заданий.

2. Продолжительность изучения темы

Количество часов- 5 ч

3. Цель занятия

• рассмотреть классификацию анемии;

• изучить этиологию железодефицитной анемии;

• проанализировать влияние анемии на плод, течение беременности, родов и послеродового периода;

• изучить принципы лечения беременных с анемией и тактику ведения беременности и родов у женщин с анемией;

• изучить принципы профилактики анемии у женщин фертильного возраста;

• рассмотреть классификацию патологии почек;

• проанализировать влияние патологии почек на плод, течение беременности, родов и послеродового периода;

• изучить принципы лечения беременных с анемией и тактику ведения беременности и родов у женщин с анемией;

• рассмотреть принципы профилактики осложнений при беременности и послеродового периода при патологии почек.

Задачи

Студент должен знать:

- особенности строения мочеполовой системы женщин и влияние на них развитие беременности;

- классификация заболеваний почек и анемии;

-методы клинических и лабораторных исследований (анализы крови, мочи, пробу Нечипоренко, Зимницкого, гемостазиограмма, УЗД, кардиомониторное исследование и др.), фармакологические препараты, применяемые в терапии заболевания почек и анемии;

-освоить этапы ведения беременности, родов и послеродового периода.

Студент должен уметь:

-обследовать беременную с заболеваниями почек и анемией, по данным лабораторных исследований и по клиническим проявлениям;

-оценить активность патологического процесса, знать возможные осложнения во время беременности и родов;

-уметь назначить обследование и лечение при данных патологиях;

- правильно выбрать тактику родоразрешения.

4. Мотивация

Одними из самых распространённых соматических заболеваний, встречающиеся во время беременности, являются анемия и пиелонефрит. Анемия является краевой патологией Центральной Азии, её встречаемость в некоторых регионах доходит до 78%, зачастую анемия является осложнением хронических заболеваний почек. Непосредственная связь этих заболеваний просматривается во взаимосвязанных процессах выработки эритропоэтина почками. Актуальность данных патологий трактуется большим количеством грозных осложнений, таких как невынашивание беременности, кровотечения, инфицирование плода, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена.

5. Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподавание данной темы базируется на знаниях студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии.

Полученные в ходе занятия будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, педиатрии. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями, объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов беременной, а также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике.

6. Содержание занятия

6.1Теоретическая часть

Беременность и бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия- бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции.

Бессимптомную бактериурию выявляют у 6% (2-11%) беременных в зависимости от их социально-экономического положения.

Этиология

В основном при бессимптомном бактериурии обнаруживают Esherichia coli.

Реже выделяют других представителей семейства Еnterobacteriaceae а также Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus saprophiticus.

Диагностика

К обязательным методам обследования при диспансерном наблюдении, которые следует проводить ежемесячно всем беременным, относят клинический и биохимический анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии способствует снижению риска развития гнойных форм острого пиелонефрита , гипотрофии плода и преждевременных родов, которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченной бактериурией.

Клиническая картина

Бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения. В подавляющем больщинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности , лищь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки.

Осложнения гестации:

-угроза прерывания беременности;

-анемия беременных;

-гипертензивные состояния беременноси;

-угроза преждевременных родов;

-плацентарная недостаточность;

-ЗВРП;

-гибель плода.

Лечение

Основные препараты для лечения бессимптомной бактерурии при беременности:

Амоксициллин по 250-500мг 3 раза в сутки в течение 3 суток.

Амоксициллин - клавулановая кислота по 375-625 мг 2-3 раза в сутки.

Канефрон Н по 1таблетки 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Заболевания почек при беременности занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. Наиболее часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0,1 - 0,2%), мочекаменная болезнь (0,1- 0,2%). Во время беременности пиелонефрит встречается у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.

Возникновению пиелонефрита (ПН) способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Известно распространение инфекции лимфогенным и гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей - камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д. К развитию гестационного ПН предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с ПН. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.

Возбудителями ПН у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы.

Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями ПН являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. Как правило, при свежем процессе находят, одного возбудителя, а при длительно существующем - несколько.

Сроки возникновения пиелонефрита.

При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).

На 32-34 неделе, когда матка достигает максимума в размерах

39-40 недель - головка прижата к входу в малый таз.

После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.

Клиническая картина:

Различают острый и хронический ПН. Появление или обострение ПН чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных ПН.

Острый ПН: начинается с повышения температуры до 38-40o С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем - с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником. Выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы ПН. Последняя подразделяется на апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Если развивается гнойный ПН, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении ПН появляются признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.

Дифференциальный диагноз. С острым аппендицитом, острым холециститом, колитом, почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.

Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.

Хронический ПН :начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный ПН. Иногда бессимптомная бактериурия расценивается как предстадия ПН.

Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Преэклампсия присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.

Лабораторная диагностика:

Кровь. При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия. В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина. При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор - эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

Моча. Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия. Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия ( верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров, лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоциты.

Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.

Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре ( то есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких анализах мочи. Бактериологическое исследование позволяет выявить выделение возбудителя, степень бактериурии, позволяет провести антидиаграмму. Метод трудоемкий, поэтому существуют и другие более легкие ориентировочные методы: бактериоскопия - микроскопия мазка осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то соответствует 0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует 0.1 млн/мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%. Нужны для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты, ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический состав, изменяя свой цвет.

При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию , которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так называемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита и при отсутствии других лабораторных изменений ( не изменена проба Зимницкого и др.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия перехода острого пиелонефрита в хронический или завершение или начало острого процесса.

Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию следует считать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагноз не будет достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии почек).

УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки, плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.

Ведение беременности и родов:

В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов.

1 степень риска - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности впервые.

2 степень риска - хронический пиелонефрит возникший до беременности.

3 степень риска - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией.

Пиелонефрит единственной почки.

При 1-2 ст. Можно разрешить беременность, при этом женщина должна находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно.

При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почек угрожает здоровью и жизни женщины и плода.

Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при обострении ПН на любом сроке беременности - в специализированный стационар; в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром ПН, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих ПН, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности.

Тактика ведения женщин с пиелонефритом существующего до беременности.

При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать в плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагноз ( поставить форму). Вторая госпитализация показана при обострении. Третья госпитализация показана при появлении осложнений беременности - преэклампсия, гипоксия плода, гипотрофия.

Лечение: проводится обязательно в условиях стационара.

Принципы лечения ПН:

Увеличение пассажа мочи

Ликвидация застоя мочи

Интенсивное выведение микробов и их токсинов

Санация мочевыводящих путей - антибиотики и уросептики

Спазмолитики

Мочегонные травы

Коленно-локтевое положение

Витаминизированная диета

Принципы антибактериальной терапии

Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам

Безопасность для матери и плода

Высокая эффективность

Цели антибактериальной терапии:

Быстрое купирование симптомов

Восстановление трудоспособности

Предупреждение осложнений со стороны матери и плода

Профилактика рецидивов

Безопасность антибиотиков для лечения ИМП у беременных (FDA)

В первом триместре антибиотиками выбора являются препараты группу пенициллина и цефалоспорины, поскольку высока опасность тератогенного действия. После 15 недель возможности значительно возрастают.

Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин, ампиокс, амоксиклав, карбенициллин, бактокс - менее токсичны, используются на протяжении всей беременности.

Со второго триместра: группа макролидов - эритромицин, олеандомицин, сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол. Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического эффекта, нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.

Противопоканы : стрептомичин, левомицетин (приводит к функциональной незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин (оказывает вредное влияние на костную систему и закладку зубов, дети имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидне препараты пролонгированого дейвтвия (бисептол 480, бактрин - действуют на красный кровяной росток).

Средства, действующие на макроорганизм.. Для улучшения оттока мочи - спазмолитики, десенсибилизирующие средства. Инфузионная терапия при тяжелых состояниях (физ. раствор, глюкоза, гидрокарбонат натрия, реополиглюкин, полиионные растворы. Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание с преэклампсией, то объем жидкости до 1 л.

Дополнительные методы лечения: Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс (содержит бензоат натрия, котораый в печени преобразуется в гиппуровую кислоту которая обладает дезинфицирующим действием).

Препарат комбинированного действия растительного происхождения, которые не вызывают побочных реакций и не влияют на плод. В последнее время в урологической практике применяется растительный препарат Канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса в почках при ПН.

Лекарственные растения, входящие в канефрон (золототысячник, любисток, розмарин), содержат активные вещества (фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды), обеспечивающие многопрофильность воздействия препарата на организм.

Диета: без ограничения соли и жидкости.

С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать позиционную терапию- коленно-локтевое положение по 5 минут несколько раз в течение дня.

Показания к прерывание беременности:

сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами преэклампсии

отсутствие эффекта от проводимого лечения

острая почечная недостаточность

гипоксия плода

Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде.

Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути . Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды.

Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Преэклампсия присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность

У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки). Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из роддома. В дальнейшем - наблюдение уролога.

Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.

Опасности в послеродовом периоде.

В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые произошли в родах.

Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой, мелкоточечным кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание ( на первые сутки).

Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого пузыря (фагоцитоз).

Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает. Если изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь дается толчок к обострению или возникновению нового заболевания.

Лечение после родов должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления - 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет. Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы так как они создают условия для обострения.

АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Проблема анемий беременных остается актуальной как для всего мира, так и для Узбекистана, в связи с неуклонным ростом данной патологии среди беременных. В структуре заболеваемости беременных железодефицитная анемия (ЖДА) занимает второе место после патологии щитовидной железы .

Под анемией беременных понимают ряд анемических состояний, характеризующихся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и обычно прекращающихся при завершении или прерывании беременности.

Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентрации гемоглобина вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее компонентов. Минимальные значения концентрации гемоглобина и гематокрита отмечаются в 32-34 недели беременности. В эти сроки их среднее значение у женщин не получавших препараты железа, составляют 105-110 г/л и 32-34 л/л соответственно. Предполагается, что гемодилюция способствует нормальному течению беременности, улучшению маточно-плацентарного кровообращения и, вероятно, служит компенсаторным механизмом кровопотери в родах. При нормальном течении беременности все перечисленные изменения носят компенсированный характер и не выходят за пределы “коридора физиологических изменений”.

Анемия довольно часто сопровождает хронические заболевания (пиелонефрит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекционный эндокардит, остеомиелит и туберкулез) и наблюдается у 35-72% беременных с признаками воспалительного процесса в почках.

Основные аспекты этиопатогенеза:

Одним из незаменимых важнейших микроэлементов является железо, необходимое для нормального функционирования многих биологических систем. Общеизвестно, что при участии железа в организме человека осуществляются практически все метаболические процессы, оно выполняет ферментативные функции, обеспечивая жизнедеятельность каждой клетки .

Около 30% от общего содержания железа в организме откладывается в депо. Ферропротеинами, депонирующими железо в нетоксичной и физиологически доступной форме, являются ферритин и гемосидерин, которые представляют собой соединение молекул белка апоферритина с большим количеством атомов железа. Основным транспортным железосодержащим белком плазмы является трансферрин, относящийся к ?-глобулинам.

Выделяют совокупность факторов риска у женщин из группы резерва родов по развитию ЖДА в период гестации. По данным Смирновой Л.А. (2002) готовность к анемии в ранние сроки беременности установлена у 51,6% женщин с нормальным уровнем гемоглобина, в том числе 34,5% имеют предлатентный, а 19,5% - латентный дефицит железа. Согласно данным Касабулатова Н.М. (2003) почти у половины всех женщин к началу беременности резервы железа недостаточны.

Патологическим фоном для развития ЖДА в прегравидарном периоде могут быть :

1. хронические кровопотери

• эндометриоз;

• миома матки;

• использование внутриматочных контрацептивов;

• дисфункциональные маточные кровотечения;

• гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним кровотечением;

• обильные и длительные менструации;

• многократные беременности и роды (более трех) с интервалом менее двух лет;

• многоплодие;

• беременность, наступающая на фоне лактации;

• искусственные и самопроизвольные аборты, предшествовавшие данной беременности;

• заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, дивертикулы различных отделов кишечника, геморрой, неспецифический язвенный колит);

• геморрагический диатез;

• носовые кровотечения

2. алиментарный дефицит железа

Чаще всего этот вид дефицита железа встречается в странах с низким экономическим уровнем.

Наиболее полно всасывается гемовое железо, то есть входящее в состав гема миоглобина и гемоглобина, поскольку его биодоступность оптимальна и не требует предварительных условий: гемовый комплекс абсорбируется клетками слизистой тонкого кишечника целиком. Оно содержится в нежирных сортах мяса, рыбы, птицы. Поглощение железа из различных продуктов животного происхождения варьирует от 6% до 22%. Фитаты, фосфаты и аскорбиновая кислота не влияют на всасывание гемового железа

Из растительной пищи усваивается около 1% железа (негемовое железо). Условием всасывания негемового железа являются его предварительный перевод в растворимую форму и восстановление до двухвалентного состояния. Незначительная абсорбция из растительных продуктов связана с присутствием в них фитатов. Аскорбиновая кислота, цистеин способствует всасыванию негемового железа. При этом витамин С не только восстанавливает трехвалентное железо в двухвалентное, но и образует в ним хелатное соединение, хорошо растворимое при низких значениях рН .Усвоение данного микроэлемента снижается при употреблении:

1. кофе, чая,

2. яиц (фосфаты).

3. жиров (сало, масло сливочное и растительное),

4. соевого протеина,

5. молочных продуктов (содержат кальций), кофе.

3. дефицит железа в связи с повышенной потребностью в нем в период роста и созревания

• повышение потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей;

• при менархе на фоне нерационального питания,

• при занятии спортом в связи с увеличением мышечной массы, потерями железа с потом при тренировках, снижением всасывания железа при длительных физических перегрузках

4. повышенная потребность в железе у больных В12-дефицитной анемией

Может наблюдаться на фоне лечения витамином В12, что объясняется интенсификацией нормобластического кроветворения и использование для этих целей большого количества железа.

5. резорбционная недостаточность железа

Этот вид ЖДА обусловлен снижением зоны всасывания железа при гастритах дуоденитах, энтеритах, резекции желудка и обширных участков тонкого кишечника.

6. нарушение транспорта железа

• врожденная гипо- и атрансферринемия;

• гипопротеинемия различного генеза (нефротический синдром, нарушение белковообразовательной функции печени при циррозах, тяжелых гепатитах, синдром мальабсорбции);

• появление АТ к трансферрину и его рецепторам.

Потребность в железе в первом триместре близка к норме, во II -увеличивается до 3 мг, в III - до 3,5-4 мг в сутки. В период внутриутробной жизни плод все необходимое железо получает из организма матери, преимущественно из запасного фонда, а после исчерпания запасов необходимое плоду железо поступает из гемоглобина женщины, что приводит к анемии. По данным ВОЗ (1998) на беременность организм женщины тратит около 1000 мг железа :

• 300 мг передается плоду (процесс, происходящий на протяжении всей беременности, но наиболее активно - начиная с 28-32 недели гестации). Недостаточное поступление микроэлемента в организм плода наблюдается при осложнениях беременности, сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровотока. При этом выраженность плацентарной недостаточности коррелирует со степенью железодефицита.

• 50 мг требуется на развитие плаценты

• 450 мг расходуется на увеличение массы циркулирующих эритроцитов беременной,

• 240 мг составляет базальная потеря железа (с потом и калом - 0,8 мг/сут, со слущивающимся эпителием кожи - 0,1 мг/сут, с мочой - 0,1 мг/сут, итого 1 мг/сутки)

• 150-200 мг расходуется на кровопотерю в родах (из расчета 2-2,5 мл крови содержит 1 мг железа);

• при лактации расходуется дополнительно еще 50-100 мг железа.

Экономия за счет отсутствия менструации составляет 300-400 мг. У абсолютно здоровой женщины с запасами железа 600 мг и более эти физиологические потери полностью покрываются из запасного фонда и за счет железа, поступающего с пищей. При наличии прегравидарного латентного дефицита железа на фоне беременности развивается ЖДА.

Истинная ЖДА обусловлена иммунологическими реакциями гемоиммунной системы, угнетающей эритропоэз в костном мозге .

Наряду с ЖДА выделяют перераспределительный дефицит железа, или анемию при хронических заболеваниях. Такие анемии развиваются при наличии обширных очагов инфекции, в том числе в женской половой сфере, в период реконвалесценции после инфекционных заболеваний, при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях легких, почек, мочевыводящей системы. Железоперераспределительные анемии занимают второе место по частоте среди всех анемий после ЖДА .

Анемия при хронических заболеваниях имеет постоянные признаки:

• всегда вторична;

• возникает на фоне длительного воспалительного процесса;

• тяжесть зависит от величины очага воспаления;

• отмечается рефрактерность к лечению препаратами железа.

Данный вид анемии ассоциируется с дефектной реутилизацией железа, при которой макрофаги не способны освобождать железо, полученное путем фагоцитоза эритроцитов, в циркулирующий пул. Исследованиями последних лет установлено, что при воспалении, индуцированном инфекцией, железо становится малодоступным для эритроидных предшественников из-за дефицита трансферрина и трансформации значительной части железа в неутилизируемые запасы гемосидерина. Следствием этого является наблюдаемый подъем ферритина в сыворотке крови, что позволяет рассматривать ферритин как белок острой фазы. При железоперераспределительной анемии нет истинного дефицита железа в организме, оно накапливается в депо в виде ферритина и гемосидерина в клетках макрофагальной системы .

Микроорганизмы, внедрившись в организм, потребляют в первую очередь сывороточное железо, которое образует непрочные связи с глобулинами сыворотки крови. С одной стороны, его высокое содержание в сыворотке крови активизирует вирулентность внедренного микроорганизма, а с другой - низкое количество железа снижает биологические и гуморальные факторы защиты организма.

Диагносика:

Наиболее часто в клинической практике используют для диагностики ЖДА показатели периферической крови. Согласно критериям ВОЗ (2001) ЖДА констатируют по концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста и менее 110 г/л у беременных женщин и по количеству эритроцитов менее 3,5•10??/л. ЖДА беременных на фоне проведения ферропрофилактики диагностируется при снижении уровня гемоглобина в первом триместре менее 110 г/л, во втором и третьем менее 105 г/л.

Классификация тяжести анемии беременных по уровню гемоглобина:

• Легкая степень - от 109-91 г/л,

• средняя степень - от 90 до 71 г/л,

• тяжелая степень- 70 г/л и ниже.

Диагностировать скрытый дефицит железа на основании картины периферической крови практически невозможно. Поэтому важнейшее место в определении насыщенности организма железом принадлежит специфическим биохимическим методам. Наиболее адекватно и достаточно полно состояние запасного железа в организме отражает уровень сывороточного ферритина (СФ) в крови. Концентрация СФ 1 мкг/л соответствует 8 мг депонированного железа в организме. На основании определения уровня данного белка в сыворотке крови можно установить латентный дефицит железа в организме женщины, что способствует ранней профилактике развития ЖДА в период гестации.

По данным ВОЗ (2001) ЖДА у беременных диагностируется при снижении уровня СФ ниже 15 мкг/л.

Современные методы диагностики позволяют выявить три стадии обеднения организма железом. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в снижении уровня СФ в крови . Это происходит без выраженных внешних нарушений, но фактически является гипосидерозом, или преданемическим состоянием (сидеропения). Поступление железа для гемопоэза не снижается, и уровень гемоглобина находится в пределах нормальных величин . При таком положении ясно, что для того, чтобы гипосидероз выявился клинически, нужен лишь небольшой толчок. Первая стадия железодефицитных состояний определяется только с помощью специальных, не предназначенных для внедрения в повседневную практику, инструментально-лабораторных исследований тканевых запасов железа. Следующей стадией железодефицита является латентный дефицит железа, который развивается на фоне “обеднения” тканевых запасов железа и характеризуется как полным истощением микроэлемента в депо, так и транспортного пула. Регистрируется уровень СФ менее 12-15 мкг/л. На этой стадии отмечается компенсаторное усиление всасывания железа в кишечнике и повышение уровня мукозного и плазменного трансферрина. При этом скорость синтеза гемоглобина, его общее содержание и насыщение эритроцитов гемоглобином не изменены . Необходимо отметить, что латентный дефицит железа всегда предшествует ЖДА, причем он может протекать длительно без анемии, обуславливая персистирующий сидеропенический синдром .

В дальнейшем истощенные депо организма не способны обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга и значительно снижается содержание СЖ в крови, синтез гемоглобина, развивается железодефицитная анемия и последующие тканевые нарушения.

Одним из критериев диагностики железодефицитных состояний на современном этапе развития медицины является определение уровня эритропоэтина, как показателя эффективности эритропоэза. Так, снижение концентрации гемоглобина в крови стимулирует выработку данного гормона. Кроме того, выделяют неадекватную реакцию эритропоэтина на анемию, особенно у больных со средней и тяжелой степенью дефицита железа, которая проявляется ослаблением зависимости его уровня в крови от концентрации гемоглобина или гематокрита.

При выявлении повышенного уровня эритропоэтина на ранних сроках беременности в сыворотке у пациенток может служить доклиническим маркером возможности развития ЖДА в поздние сроки гестации. Показатели уровня эритропоэтина как при воспалении, так и при ЖДА однотипные и указывают на активацию эритропоэза.

Клиника ЖДА:

Клиническая картина ЖДА складывается из двух основных синдромов: сидеропенического и общеанемического .

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, снижением активности железосодержащих ферментов и проявляется трофическими нарушениями:

• заеды в углах рта

• глоссит - характеризуется ощущением боли, распирания в области языка, покраснением его кончика, а в дальнейшем атрофией сосочков

• воспаление красной каймы губ

• дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость и бледность кожи, преждевременные морщины, ломкость ногтей и волос, койлонихии, возникновение мелких трещин)

• сидеропеническая дисфагия, обусловленная атрофией слизистой пищевода, угнетением секреции, что приводит к затрудненному болезненному глотанию плотной пищи.

• вследствие обеднение миоглобинового фонда железа и ферментов тканевого дыхания развивается мышечная слабость, не соответствующая степени анемии, возникает слабость физиологических сфинктеров, недержание мочи при смехе и кашле, императивные позывы на мочеиспускание.

• извращение вкуса (появляется желание съесть несъедобные предметы - мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, сырое тесто, фарш)

• извращение обоняния (влечение к запахам бензина, керосина, ацетона, лака, красок, сырости), что вероятно связано с уменьшением содержания железа в substancia nigra головного мозга.

• синдром «синих» склер (нарушение гидроксилирования пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза).

• «сидеропенический субфебрилитет

• выраженная предрасположенность к ОРВИ и др. инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекции, что обусловлено нарушением функции лейкоцитов и ослаблением иммунной системы.

Вышеописанные симптомы могут возникать как на фоне анемии, так и без нее, в виде латентного дефицита железа.

При снижении уровня гемоглобина и эритроцитов проявляет себя общеанемический синдром:

• бледность, легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа (средней и тяжелой степени ЖДА)

• одышка, тахикардия, иногда аритмии, обморочные состояния (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение)

• систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость тонов сердца.

• сердцебиение, боли в груди

• миокардиодистрофия, возникающая на фоне латентного дефицита железа и ЖДА, создает в родах предпосылки для возникновения сердечно - сосудистой недостаточности, когда нагрузка на сердце резко возрастает

• повышенная утомляемость

• тканевая гипоксия также приводит к слабости, головокружению, мельканию «мушек» перед глазами, сонливости днем и бессоннице ночью, нарушению концентрации внимания, снижению памяти, работоспособности, раздражительности, плаксивости

• вследствие плохого кровообращения кожи больные гиперчувствительны к холоду.

• иногда отмечается тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, тошнота, метеоризм

• повышение проницаемости мелких сосудов приводит к отечности лица по утрам, пастозности голеней

• гипопротеинемия, возникает только при тяжелой степени анемии

• гипоальбуминемия

• наклонность к артериальной гипотензии

Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. К тому же больные часто свыкаются со своим недомоганием, объясняют его переутомлением на работе, психоэмоциональными перегрузками.

Следует отметить, что дефицит железа способствует усиленной абсорбции свинца в ЖКТ, а, следовательно, хронической свинцовой интоксикации. Повышенное содержание свинца в организме матери и плода может вызвать серьезные нефрологические, гематологические или неврологические нарушения.

Особенности течения беременности, родов, послеродового периода :

В настоящее время общепризнанно, что ЖДА беременных является тем патологическим фоном, который способствует развитию самых разнообразных осложнений беременности и родов. Железодефицит усугубляет нарушения витаминного обмена, приводит к дисбалансу морфофункциональных и метаболических процессов в организме, что еще больше осложняет течение и исход беременности.

Осложнения беременности, родов, послеродового периода и периода адаптации новорожденных пропорциональны тяжести ЖДА и наиболее характерны:

• угрожающие преждевременные роды (65%)

• хроническая внутриутробная гипоксия плода (30%)

• хроническая фето-плацентарная недостаточность (30%)

• Преэклампсии (25%)

• несвоевременное излитие околоплодных вод (39%)

• слабость родовой деятельности (34%)

• патологическая кровопотеря в родах (15%)

• анемия родильниц (27%)

• послеродовые гнойно - септические осложнения (7-12%)

• анемия новорожденных (17%)

• нарушение периода адаптации (24%)

Дисциркуляторные и дистрофические изменения в миометрии при дефиците железа, нарушение нейромышечной передачи приводят к нарушению сократительной деятельности миометрия и способствуют развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; возможны длительные роды или быстрые и стремительные. Истинные ЖДА беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что приводит к увеличению кровопотери в родах и гипотоническим кровотечениям - у 10% женщин, находящимся в прямой зависимости от степени тяжести анемии и превышающим среднестатистические показатели в 3-4 раза. В 8-12% случаев послеродовый период осложняется гнойно-септическими заболеваниями, субинволюцией матки. Многие исследования выявили положительную корреляцию между тяжестью анемии и степенью выраженности нарушений лактационной функции, причем наблюдаются как количественные, так и качественные изменения грудного молока при железодефиците.

Неблагоприятное влияние оказывает ЖДА и на состояние плода, способствуя развитию синдрома задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии плода. Снижение адаптации плода в раннем неонатальном периоде регистрируется в 51,4% случаев. Ряд авторов установил, что даже последующее введение препаратов железа в организм новорожденного, мать которого перенесла в период беременности ЖДА, не приводит к накоплению ионов железа в структурах головного мозга для полноценной функциональной активности железосодержащих ферментов, что в дальнейшем может сказаться на психомоторном развитии ребенка.

У новорожденных от матерей с ЖДА на 4-е сутки отмечались достоверно более низкие показатели гемоглобина и количества эритроцитов в крови, по сравнению с показателями у новорожденных от матерей с другой экстрагенитальной патологией

Лечение ЖДА:

Лечение ЖДА определяется степенью ее тяжести, наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности.

Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа в организме.

Для рациональной ферротерапии необходимо придерживаться основных принципов :

Принцип первый - обязательное введение препаратов, содержащих солевое железо. В настоящее время существуют многочисленные и убедительные данные, свидетельствующие о том, что покрытие дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно, вследствие ограничения всасывания микроэлемента из пищи в желудочно-кишечном тракте. Предел всасывания данного микроэлемента в кишечнике составляет 2-2,5 мг.

При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Наиболее полно всасывается гемическое железо, поскольку его биодоступность оптимальна. Из растительной пищи усваивается около 1% железа. Из ферропрепаратов поступление железа в организм в 10-15 раз больше

Второй принцип - этапность и достаточная длительность ферротерапии. Лечение ЖДА состоит из двух этапов: купирование анемии и восполнение депо. Первый этап длится от начала терапии до нормализации уровня гемоглобина и занимает обычно около 4-6 недель. При этом доза препарата должна соответствовать тяжести ЖДА, так как железо является прооксидантом и способствует активации ПОЛ. Второй этап- «терапия насыщения» проводят 2-3 месяца в дозе 30-60 мг по элементарному железу (ЭЖ) в день. Таким образом, полный двухэтапный курс лечения ЖДА занимает от 3 до 5 месяцев

Третий принцип - правильный расчет суточной дозы. В основе такого расчета лежит показатель ЭЖ. Лечебная суточная доза для пациента 70-80 кг веса от 100 мг до 200 мг ЭЖ. По рекомендации ВОЗ Оптимальная доза составляет 120 мг в сутки. В настоящее время применяют препараты, содержащие двухвалентное железо, так как оно значительно лучше всасывается в кишечнике, преимущественно перорально.

Терапевтический эффект наступает несколько позже после приема пероральных препаратов, чем вводимых внутривенно или внутримышечно, но побочные свойства последних встречаются значительно чаще и протекают тяжелее. Одновременный прием витамина С улучшает абсорбцию железа, образуя с ним хелатное соединение, хорошо растворимое при низких значениях рН и уменьшает проявления побочных эффектов. В то же время отмечено, что длительное назначение только препаратов железа, способствует вытеснению важных для здоровья микроэлементов, таких как йод, никель, марганец, кобальт, из организма.

Лучшее всасывание отмечается натощак, поэтому рекомендуется прием препаратов железа за 30 минут до еды, однако при таком приеме могут возникать побочные эффекты: поносы, тошнота, боли в эпигастральной области, вздутие живота, металлический привкус во рту, головная боль. Выраженность указанных явлений тем сильнее, чем больше остается в кишечнике невсосавшегося железа, т.е. чем активнее абсорбция, тем лучше переносимость препарата. У некоторых больных появляются запоры на фоне ферротерапии. Это объясняется тем, что железо связывает сероводород кишечника, который является биологическим стимулятором перестальтики. Побочные эффекты значительно меньше у препаратов с замедленным высвобождением ионов металла, и у препаратов, которые содержат различные добавки, такие как витамин С (в дозе 0,1-0,3 г), глюкоза, янтарная кислота, мукопротеаза, последняя оказывает маскирующий эффект на ионы железа и предохраняет слизистую от воспаления. Улучшает переносимость прием препаратов железа через 1-2 часа после еды. Во время еды препараты железа принимать не рекомендуется, поскольку это уменьшает всасывание в 10 раз.

Аскорбиновая кислота входит в состав ряда ферропрепаратов: тардиферона, ферроплекса, сорбифера. Фолиевая кислота вводится в препараты для профилактики патологии нервной трубки у плода в первой половине беременности, для профилактики гипотрофии плода во второй половине: гино-тардиферон, фефол, макрофер.

Из общих рекомендаций по применению препаратов железа следует отметить следующие: таблетки, капсулы надо глотать целиком, не разжевывая, не сочетать прием препарата с доксициклином, альмагелем, кальцийсодержащими препаратами, не запивать молоком, кефиром, чаем, кофе; допустимо запивать осветленными (без мякоти) соками.

В ряде случаев лечение пероральными препаратами железа неэффективно, что может быть обусловлено:

• продолжающейся кровопотерей

• неправильным приемом или неадекватной дозой препарата

• неправильным диагнозом (анемия хронических заболеваний, талассемия, сидеробластная анемия)

• комбинированным дефицитом (чаще всего - железа и витамина В₁₂)

• нарушением всасывания

Показания к назначению парентеральных препаратов:

1. непереносимости пероральных препаратов железа,

2. необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая ЖДА, послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения при геморрагических заболеваниях)

3. заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит)

4. нарушение всасывания (синдром мальабсорбции, энтерит, хронический панкреатит, после обширной резекции тонкой кишки или резекции желудка).

Препараты железа, применяемые парентерально:

«Фербитол» - водный раствор железо-сорбитолового комплекса, ампула 2 мл содержит 100 мг, вводиться в/мышечно, по 1 ампуле в сутки.

«Феррум-Лек» - содержит трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой, выпускается в ампулах по 2 мл (для в/мышечного введения) и 5 мл (для в/венного), вводится в 10,0 мл 0,9% растворе хлорида натрия в/мышечно через день; в/вено по схеме:1-й день - 2,5 мл, 2-й - 5 мл. 3-й - 10 мл, далее 2 раза в неделю по 10 мл медленно.

«Ферковен» - железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов, ампула 5 мл содержит 20 мг железа и 0,09 мг кобальта, вводится в/венно, ежедневно 10 - 15 дней, первые два дня по 2 мл, затем по 5 мл.

«Венофер»- ампула 5 мл, вводиться в/в на физиологическом растворе по 1 ампуле в сутки.

«Космофер»- ампула 2 мл, вводиться в/в на физиологическом растворе по 1 ампуле в сутки.

«Сорбифер» по 1 таб 2 раза в сутки per os.

«Гемофер» по 1 таб 2 раза в сутки per os.

«Тотема» по 1 ампуле 1 раз в сутки per os.

Количество парентерального препарата железа, необходимого на курс лечения, рассчитывается по формуле:

Fe⁺ (мг) = (Hb нормальный - Hb больного) х масса тела (кг) х 0,221 + 1000

Ампулы = Fe⁺ /100

Ампулы = масса (кг) х (166,7 - Hb,г/л) х 0,004

Препараты железа системного действия оказывают рад побочных эффектов, которые развиваются у 20% пациенток:

• раздражение тканей в месте введения

• боли и инфильтраты в местах инъекции (при в/мышечном введении)

• боли в области сердца

• тахикардия

• аллергические реакции

• рвота

• коллапс

• гемосидероз печени

• флебиты (при в/венном введении)

• артралгии

• миалгии

При применении этих препаратов обязателен контроль СЖ. Парентеральное введение препаратов железа противопоказано при гемохроматозе, артериальной гипертензии II и III степени, коронарной недостаточности, заболеваниях печени.

При ЖДА терапия должна носить патогенетический характер и наряду с восполнением дефицита железа, способствовать коррекции метаболических нарушений, нормализации гемодинамики, а также участвовать в лечении сопутствующих осложнений гестационного процесса. Нарушение одного или нескольких звеньев механизма АОЗ при развитии гипоксии у больных с ЖДА может приводить к дестабилизации мембран клетки и развитию в них реакций свободнорадикального окисления в ответ на введение некоторых лекарств. Это, в свою очередь, может ускорять разрушение эритроцитов и способствовать нарастанию тяжести анемии. В основе воздействия на патогенетические звенья лежит применение антиоксидантного комплекса и антигипоксантов (актовегин, витаминно-минеральный комплекс для беременных «Сана-Сол», аскорбиновая кислота, витамин Е).

Выявлено, что прием препаратов железа беременными с анемией при наличии увеличения количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови достоверно приводит к возрастанию числа инфекционных заболеваний, прежде всего урогенитального тракта (повышается риск развития пиелонефрита и кольпитов) .

Малая эффективность при лечении препаратами железа анемии хронического заболевания связана с отложением железосодержащих ферментов в очагах воспаления, кровоизлияний и вокруг них, а также наличия этих пигментов в крови артерий и пуповины, в макрофагах. Некоторые авторы связывают низкую эффективность лечения анемии беременных препаратами железа с развитием плацентарной недостаточности, которая еще больше усугубляет процессы ПОЛ, а повышенное количество недоокисленного железа негативно влияет на гемопоэз .

В комплексную терапию анемии на фоне обострения пиелонефрита целесообразно включить гипербарическую оксигенацию. Последующее проведение ферротерапии восполняет возможный скрытый дефицит железа. Новым препаратом для лечения анемий в настоящее время является препарат рекомбинантного эритропоэтина.

Ряд авторов придерживается мнения, что рутинное назначение препаратов железа может способствовать повышению вязкости крови и приводит к нарушениям плацентарного кровообращения, увеличению массы плода и возникновению преждевременных родов. Уровень гемоглобина в крови выше нормальных величин (более 144г/л) проявляет себя как признак осложнения беременности, а не как показатель адекватного насыщения организма железом, вследствие того, что препараты железа не могут повышать концентрацию гемоглобина выше оптимальной, необходимой для поддержания доставки кислорода в ткани

Ведение беременных с высоким риском анемии и пиелонефрита на амбулаторном этапе:

Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется провести клиническое обследование, которое включает осмотр терапевта, уролога, отоларинголога, стоматолога, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, для выявления скрытого очага инфекции в организме.

Необходимым компонентом прегравидарной подготовки женщин с высоким риском развития анемии и пиелонефрита следует считать определение уровня ферритина в сыворотке крови, как показателя, наиболее адекватно и достаточно полно характеризующего состояние запасного железа в организме человека, иммунной системы и с последующей коррекцией выявленных нарушений, включающей санацию очагов инфекции на фоне антиоксидантной терапии.

При постановке женщины на учет по поводу беременности для профилактики развития анемии, пиелонефрита беременных и связанных с ними осложнений на всех уровнях оказания медицинской помощи должны быть проведены следующие мероприятия:

1. Тщательный сбор анамнеза и выявление групп риска по развитию:

• Анемии беременных. Высокий риск развития данной патологии возможен при наличии в анамнезе миомы матки, эндометриоза, дисфункциональных маточных кровотечений, при обильных и длительных менструациях, использовании внутриматочных контрацептивов, при высоком паритете родов, наступлении беременности с перерывом менее 2-х лет и на фоне лактации. Следует учитывать также заболевания желудочно-кишечного тракта, геморрагический диатез и носовые кровотечения.

• Пиелонефрита беременных. Высокий риск развития данной патологии наблюдается при наличии цистита и хронического пиелонефрита в анамнезе, особенно с частыми рецидивами, инфекции почек при предыдущих беременностях, при бессимптомной бактериурии, патологических изменениях в анализах мочи.

• Проведение целенаправленного анализа жалоб и оценка клинической картины для выявления следующих состояний:

• сидеропенического синдрома

• общеанемического синдрома

• Выполнение необходимых лабораторных исследований:

1. общий анализ крови

2. биохимический анализ крови (сывороточный ферритин, билирубин, мочевина, общий белок, АСТ, АЛТ,электролиты)

3. общий анализ мочи

4. анализ мочи по Нечипоренко,

5. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам по показаниям

6. ультразвуковое исследование почек по показаниям

У беременных при развитии анемии в сочетании с пиелонефритом рекомендуется:

1. Диагностические мероприятия

1.1.На ранних сроках беременности определить уровень сывороточного ферритина и характер течения воспалительного процесса в почках.

1.2. В сроки 26 - 28 недель гестации рекомендуется:

• общий анализ крови с определением уровня гемоглобина;

• биохимический анализ крови (сывороточный ферритин, белок, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин);

• общий анализ мочи;

• анализ мочи по Нечипоренко;

• консультация уролога, терапевта, стоматолога, отоларинголога;

• ультразвуковое исследование почек по показаниям;

• исследование влагалищных мазков для своевременного выявления урогенитальной инфекции.

2. Лечебные мероприятия

2.1.При выявлении активной или латентно текущей инфекции почек и мочевыводящих путей при беременности назначение препаратов железа не требуется при уровне сывороточного ферритина более 20 мкг/л.

Цель терапии: санация очагов инфекции с использованием ступенчатой антибактериальной терапии, растительных уросептиков (канефрон, толокнянка, брусничный лист), коррекцией гемокоагуляционных, антиоксидантных и иммунных нарушений.

После купирования воспалительного процесса необходимо определить уровень сывороточного ферритина. В случае скрытого дефицита железа (уровень сывороточного ферритина менее 20 мкг/л) требуется проведение ферротерапии в дозе 120 мг по элементарному железу в сутки в течение 5-6 недель.

2.2. При выявлении уровня гемоглобина менее 110 г/л у женщин с высоким риском развития пиелонефрита при беременности нормальные показатели сывороточного ферритина, более 20 мкг/л, указывают на необходимость более глубокого обследования пациенки с целью выявления латентно текущего воспалительного процесса в организме, с последующим (по показаниям) проведением антибактериальной терапии и применением антиоксидантов (витамин Е по 100-150 мг в день, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10-14 дней, витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин «Сана-Сол» по 1 таблетке 2 раза в день), которые способствуют более эффективной санации очагов инфекции, за счет связывания продуктов перекисного окисления липидов и повышения антиоксидантного статуса организма.

2.3.Беременные с острым пиелонефритом относятся в группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности и анемии, что требует одновременного комплексного лечения.

Для нормализации нарушенных функций организма и материнско-плодовых взаимоотношений рекомендуется использовать:

1. курантил по 25 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней,

2. метаболическую терапию (актовегин по 200 мг в сутки внутрь, при наличии дневного стационара по 5,0 мл на 250 мл 5% раствора глюкозы через день № 5-7 внутривенно с последующим переходом на пероральный прием препарата по 200 мг в сутки в течение 3-4 недель, оротат калия по 0,5 г 3 раза в день, метионин по 0,25 г 3 раза в день внутрь).

3. Для нормализации структуры и функции мембран показано применение хофитола по 2 таблетки 3 раза в сутки перед едой в течение 3-4 недель.

Профилактическое лечение плацентарной недостаточности при пиелонефрите и анемии беременных назначается до 12 недель, до 20-22 недель и в 30-32 недель беременности.

2.4. Уровень гемоглобина менее 110 г/л и сывороточного ферритина менее 20 мкг/л у беременных женщин расцениваем как железодефицитную анемию.

Назначается:

• ферротерапия в дозе 120 мг по элементарному железу в течение 3-4-х недель с последующим переходом на профилактическую дозу 30 - 40 мг в течение 4-х недель

• фолиевая кислота 400 мкг в сутки

• курантил по 0,025 г 3 раза в день в течение 14 дней

• витаминно-минеральный комплекс для беременных («Сана-Сол» по 1 таблетке 2 раза в день, «Гравитус» по 1 таблетке в день, «Матерна» по 1 таблетке в день)

2.5. У беременных со скрытым дефицитом железа при уровне гемоглобина более 110 г/л и сывороточного ферритина менее 20 мкг/л для профилактики развития анемии назначаются:

• препараты железа в дозе 100 мг по элементарному железу в течение 3 - 4 недель

• фолиевая кислота по 400 мкг в сутки

• аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней

• витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин («Сана-Сол», «Матерна», «Гравитус»)

После лечения - контроль уровня сывороточного ферритина и гемоглобина.

2.6. Снижение уровня гемоглобина менее 70 г/л и гематокрита менее 20% расценивают как тяжелую степень анемии, осложняющей беременность. Переливание эритроцитарной массы проводят только по жизненным показаниям, при этом учитывается срок беременности, общее состояние и гемодинамические показатели больной (для быстрой ликвидации гипоксии плода и матери накануне родов). Целью гемотрансфузии является не повышение уровня гемоглобина до нормы, а улучшение состояния больной.

Показания для гемотрансфузии:

1. анемия тяжелой степени

2. анемия средней степени при отсутствии эффекта от лечения

3. нарушение гемодинамики (тахикардия, гипотония)

4. сочетание тяжелой и среднетяжелой степени анемии с преэклампсией

5. кровотечения на фоне анемии

Альтернативой гемотрансфузии при тяжелой железодефицитной анемии, резистентности к монотерапии препаратами железа является применение человеческого рекомбинантного эритропоэтина (эритростим, эпрекс, элрекс) для внутривенного и подкожного введения, разрешенного к клиническому применению у беременных и родильниц.

2.7. Критерии адекватности проводимого лечения:

1. подъем уровня ретикулоцитов на 5-8-й день лечения (данный критерий не может быть использован при изначально повышенном уровне ретикулоцитов на фоне хронической кровопотери)

2. подъем уровня гемоглобина к 3-й недели и нормализация на 5-8 неделе лечения.

3. нормализация уровня сывороточного ферритина (более 20 мкг/л)

4. улучшение общего состояния беременной

Заключение:

Оценка гематологических показателей у беременных женщин, включающая определение уровня сывороточного ферритина, позволяет дифференцировать железодефицитную анемию и анемию хронического заболевания, что делает возможным индивидуальный подход к терапии и профилактике анемии беременных.

Сочетание экстрагенитальной патологии, такой как анемия и пиелонефрит беременных, требует дифференцированного подхода к терапии и профилактике данных осложнений беременности.

Дифференцированный подход к назначению препаратов железа способствует снижению частоты обострения пиелонефрита беременных в период гестации и в родах, восприимчивости к острым респираторным вирусным инфекциям, а также снижению частоты таких осложнений беременности, как угроза прерывания беременности, ранние гестозы, хроническая внутриутробная гипоксия плода, развитие слабости родовой деятельности в родах, способствует улучшению состояния новорожденных.

Индивидуальный подход при назначении железозаместительной терапии основывается на оценке состояния запасов железа в организме беременной женщины и приводит к отказу от рутинного назначения ферротерапии всем беременным без учета индивидуальных особенностей.

Своевременное выявление и предупреждение в прегравидарном периоде анемических состояний, более полный охват беременных женщин в группах риска по выявлению данной патологии и эффективное рациональное лечение при сочетании анемии с хроническими очагами инфекции у будущей матери позволит снизить частоту осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать полный ответ),удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту.

4.Студент,получивщий моток, отвечает на вопрос(при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка.

Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»

Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.

Каждый студент достает из « чёрного ящика» неизвестный препарат, краткая аннатация которого написана на карточках.( Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.

На обдумывание студенту даётся 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, даётся дополнение по фармакодинамике, фармакокинетике препарата.

Данная методика способствует развитию речи студента, формирования основ критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать своё мнение,

анализировать ответы согруппников- участников этого конкурса.

Варианты аннотаций:

1.Определить препарат: Препарат, железа трёхвалентного в виде комплекса с мальтозой, стимулирует эритропоэз. Выпускается в виде таблеток и ампулах для парентерального введения. (феррум-лек- амп. по 2мл)

2.Определить препарат: Антибиотик, относящийся к группе пенициллинов, разрешённый к применению при пиелонефрите беременных . Выпускается в таблетках и флаконах для в/м введения. ( Бактокс 0.5 и 1 г.)

3. Определить препарат: Антибиотик, относящийся к группе пенициллинов сочетанных с клавулановой кислотой, разрешённый к применению при пиелонефрите беременных . Выпускается в таблетках и флаконах для в/в введения. ( Амоксиклав 0.6 и 1,2 г.)

4. Определить препарат: Антибиотик, относящийся к группе цефалоспоринов третьего поколения, разрешённый к применению при пиелонефрите беременных . Выпускается во флаконах для в/в и в/м введения. ( Цефтриаксон 1,0 г.)

5. Определить препарат: Препарат на основе растительных лекарственных трав, обладающий антибактериальным и уросептическим свойством, разрешённый к применению при пиелонефрите беременных . Выпускается в таблетках. ( Канефрон)

6. Определить препарат: Антибиотик, относящийся к группе производных оксихинолина, разрешённый к применению при пиелонефрите беременных во 2-3 триместре, обладающий также небольшим противогрибковым свойством. Выпускается в таблетках.

(Нитроксолин син. 5- нок)

6.2Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1. Первобеременная 27 лет, срок беременности 28-29 недель обратилась в СВП с жалобами на боли в пояснице больше справа, озноб, повышение температуры до 38-39 ? . Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное ритмичное 145 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого положительный справа. Отеков нет. А/Д 120/80. В моче большое количество лейкоцитов. Диагноз? Тактика врача СВП.

Ответ: Диагноз: Беременность1 28-29 недель. Острый пиелонефрит

Тактика: Срочно госпитализировать в стационар.

2. Повторнобеременная 30 лет, срок беременности 32 недели доставлена машиной скорой помощи в стационар с жалобами на боли в пояснице больше слева, озноб, повышение температуры до 38 ?, дизурические явления, отёки лица и рук, считает себя больной в течении 3 дней, в анамнезе хронический пиелонефрит. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода приглушенное ритмичное 155 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого резко положительный слева, слабо положительный справа. А/Д 120/80. Анализ крови: гемоглобин 92 г/л, в моче большое количество лейкоцитов. Диагноз? Ваша тактика. Какие возможнве осложнения?

Ответ: Диагноз: Беременность2 32 недели. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Анемия 1 ст.

Тактика: Срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Начать терапию включающую: антибиотики группы пенициллина или цефалоспорины, уросептики, спазмолитики, десенсебилизирующую и дезинтоксикационную терапию, а также параллельное лечение анемии парентеральными препаратами.

Возможные осложнения: сепсис, почечная недостаточность, внутриутробное инфицирование, фето-плацентарная недостаточность, гипоксия плода, прерывание беременности.

3.В родильный зал поступила повторнородящая 38 недель в первом периоде родов. Из анамнеза в течении 2х дней дома отмечала боли в пояснице области, повышение температуры до 37,5 ?, дизурические явления, появление отёков лица по утрам, в анамнезе хронический пиелонефрит. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода приглушенное ритмичное 150 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. На момент осмотра температура тела 37?Симптом Пастернацкого положительный с 2х сторон. А/Д 110/70. в моче большое количество лейкоцитов, белка нет. Диагноз? Ваша тактика. Какие возможные осложнения в родах и послеродовом периоде?

Ответ: Диагноз: Беременность2 38 недели. Роды 2 1 период родов. Хронический пиелонефрит в стадии обострения.

Тактика: Роды вести консервативно, на фоне антибактериальной терапии, спазмолитиков, десенсебилизирующей и дезинтоксикационной терапии, а также вести мониторинг за состоянием плода .

Возможные осложнения: септический шок, почечная недостаточность, внутриутробное инфицирование, ПОНРП, гипоксия плода. В раннем послеродовом периоде кровотечение. В позднем послеродовом периоде субинволюция матки, эндометрит, сепсис.

4. Первобеременная 20 лет, срок беременности 28 недель обратилась в СВП с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, головокружение, мельканию «мушек» перед глазами, сонливость днем и бессоннице ночью, снижению работоспособности, раздражительности, плаксивости. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, легкая желтизна рук и носогубного треугольника, одышка, тахикардия, иногда аритмии, систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость тонов сердца. А/Д 100/60мм рт ст пульс 78-88 уд/ мин. Т 36,6. Анализ крови: гемоглобин 70г/л. Диагноз? Тактика врача СВП. Какие возможные акушерские осложнения?

Ответ: Диагноз: Беременность1 28 недель. Анемия тяж степени.

Тактика: Срочно госпитализировать в стационар. В стационаре- дообследовать, уточнить причины и вид анемии, вести беременную совместно с гематологом. В терапию включаются ферропрепараты парантерального введения, витаминотерапия, антиоксидантная и антигипоксическая терапия.

Возможные акушерские осложнения: фето-плацентарная недостаточность, ПОНРП, внутриутробная гипоксия плода и гипотрофия, прерывание беременности.

5. Первобеременная 22 лет, срок беременности 19 недель обратилась в СВП с жалобами на слабость, головокружение, снижению работоспособности. При осмотре состояние удовлетворительное, отмечается бледность кожных покровов, А/Д 110/70мм рт ст пульс 76 уд/ мин. Т 36,6. Анализ крови: гемоглобин 98г/л. Диагноз? Тактика врача СВП.

Ответ: Диагноз: Беременность1 19 недель. Анемия 1ст.

Тактика: Возможно амбулаторное лечение. Необходимо рекомендовать ферропрепараты перорального введения, витаминотерапия, диета, соблюдать режим дня, снижение рабочих нагрузок.

6.3Практическая часть

Определение внутриутробного веса плода.

Цел: Формирование у студента навыка определения приблизительного веса плода

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью Правильно Выполнил (20 баллов)
1.	Для выполнения данного навыка необходимы: кушетка для осмотра беременной, сантиметровая лента.	0	20
2.	Беременной объясняется суть данной манипуляции	0	20
3.	Беременная укладывается на кушетку в положении «на спине»	0	20
4.	Сантиметровой лентой на уровне пупка определяется окружность живота (например: 96см). Сантиметровой лентой от уровня лона до уровня дна матки определяется высота матки (например: 37см)	0	20
5.	Две полученные величины перемножаются и определяется приблизительный вес плода в граммах +/- 100-200гр, в зависимости от толщины передней брюшной стенки. (например: 96* 37см= 3360гр)	0	20
Всего		0	100

7.Формы контроля знаний,навыков и умений

-устный;

-писменный;

-тестирование;

-решение ситуационных задач;

-демонстрация освоенных практических навыков.

8.Критерии оценки текущего контроля

№	Успеваемость в %	Оценка	Уровень знаний студента
1	96-100%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. История болезни, партограмму заполняет правильно.
2	91-95%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 1 грамматической ошибкой.
3	86-90%	Отлично «5»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой.
4	81-85%	Хорошо «4»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой, неточности в описание.
5	76-80%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, неточности в описание.
6	71-75%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
7	66-70%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
8	61-65%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
9	55-60%	Удовлетворительно «3»	Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
10	50-54%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
11	46-49%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
12	41-45%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половина история болезни и партограмму заполняет с ошибками.
13	36-40%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Боле половина история болезни и партограмму заполняет с грубыми ошибками.
14	31-35%	Неудовлетворительно «2»	На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет заполнять и описать историю болезни и партограмму.

9.Хронологическая карта занятия

№	Этапы занятия	Формы занятия	Продолжи- тельность в (мин)
1	Вводное слово преподавателя (обоснование темы)		5
2	Обсуждение темы практического занятия , оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры , слайды , видеофильмы и др.)	Опрос , объяснение	120
3	Подведение итогов обсуждения		10
4	Предоставление студентам задания для выполнения практической части занятия . Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация		30
5	Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного)	История болезни, деловые игры клинические ситуационные задачи	45
6	Анализ результатов лабораторных , инструментальных исследований тематического больного , дифференциальная диагностика , составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д	Работа с клиническими лабораторным инструментами	30
7	Обсуждение степени достижения цели занятия на освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы	Устный опрос ,тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы	50
8	Заключение преподавателя по данному занятию . Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующее занятие (комплект вопросов)	Информация, вопросы для самостоятельной подготовки.	10

10.Контрольные вопросы

1. Перечислить предрасполагающие факторы в развитии почечной патологии у беременных?

2. Течение беременности при пиелонефрите.

3. Лечение пиелонефрита при беременности.

4. Акушерская тактика при пиелонефрите.

5. Перечислить предрасполагающие факторы развития анемии у беременных.

6. Что такое бессимптомная бактериурия?

7. Этиология,диагностика,лечения бессимптомной бактериурии?

8. Назовите классификацию анемии беременных.

9. Диагностика анемии беременных.

10.Перечислите основные принципы лечение анемии беременных.

11. Перечислите препараты железа перорального применения.

12. Перечислите препараты железа парентерального применения.

13.Назовите возможные осложнения беременности при анемии.

14.Прогноз для плода и новорожденного при беременности, осложненной анемией и заболеваниями почек.

11.Рекомендуемая литература

Основная

1. Приказ МЗ РУз № 425 « О внедрении современных технологий по повышению эффективности оказания помощи беременным в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Республики Узбекистан»

2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.

3. Савельева Г.М. . «Акушерство» - С.Пб., 2000г

4. Джаббарова Ю.К. Профилактика и лечение железодефицитной анемиии у беременных. // Т., 1990.

5. Мордухович А.С., Джаббарова Ю.К., Пахомова Ж.Е. Взаимоотношения матери и плода при железодефицитной анемии. // Т., 1991.

6. Беременность и роды у женщин с заболеваниями сердца: Учеб.-метод. пособие / БелМАПО; Бел.гос.мед.ун-т; Сост. С.Л. Воскресенский, Т.Д. Тябут, А.Г. Мрочек, А.Н. Барсуков. - Минск, 2004. - 66 с.

Дополнительная

7. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.

8. С.Н.Калинина. Роль Канефрона в лечении острого серозного пиелонефрита и в профилактике его гнойных осложнений

9. Ю.А. Пытель , А.В. Амосов. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. Лечащий врач, 6 1999, 38-9

10. Активность эритропоэтина у беременных с анемией и привычным невынашиванием / В.А. Бурлев, В.М. Сидельникова, Е.Н. Коноводова и др. // Пробл. репродукции. - 2001. - Т.7, № 4. - С. 44-47.

11.Герасимович Г.И. Пиелонефрит беременных // Здравоохранение. - 2000. - № 4. - С. 30-34.

12.Диагностика болезней внутренних органов: В 4 т. / Под ред. А.Н. Окорокова. - М.: Мед. лит., 2001. - Т. 24.Диагностика болезней системы крови. - 512 с.

Тема: Роль резус фактора в акушерстве. Патофизиология изоиммунизации. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Желтуха новорожденного, диагностика и лечение. Показания и методы иммунопрофилактики

1.Место проведения занятия, оснаще

- кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;

-муляж органов малого таза,женский таз,кукла плода;

-гинекологический тренажер: имитатор родов;

-стандартные модели беременности;

-классические модели родов;

-муляж «ZОЕ»;

-наборы слайдов по темам дисциплины, слайдоскоп;

-методы работы в малых группах: метод инцидента, «тёмная лошадка», разрешения проблем, «пчелиный рой», «ручка на середине стола» и др.;

-обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).

-персональный компьютер (Pentium-III);

-комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных;

-комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;

-комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций.

-видеодвойка,ТВ:

-учебные компьютерные программы;

-обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;

-использование электронной почты и INTERNET;

-деловые игры и ситуационные задачи;

-центр по обучению практическим навыкам;

-отделения и лаборатории родильного комплекса;

-родильный зал;

-комплект тестовых заданий;

-отделение патологии беременности;

-послеродовое отделение и палата;

-детское реанимационное отделение;

-комплект слайдов, кодоскоп;

-муляж NOELLE с тестовым программным обеспечением;

-раздаточный материал, включающий таблицы классификации; гемолитической болезни новорожденного и плода, схемы лечения, перечень профилактических средств и к ним аннотации, показания к оперативному родоразрешению, антитела способные вызвать желтуха новорожденного:

-пошаговые инструкции определения группы крови и резус-фактора; варианты развернутых анализов крови и мочи;

-прототип истории болезни беременной с данной патологией;

ультразвуковые маркеры ГБП;

-схема основных этапов диагностического процесса.

2.Продолжительность изучения темы

Количество часов- 5 ч

3.Цель занятия

-сформировать общее представление о резус-факторе крови, предоставить информацию о том, когда и кем был впервые обнаружен резус-фактор;

-ознакомить с иммунологией развития резус иммунизации, резус конфликта и желтуха новорожденного;

- дать представление о путях иммунизации; течении беременности, родов послеродового периода;

- дать представление о желтухе новорожденного, рассмотреть классификацию гемолитической болезни, критерии степени тяжести;

-ознакомить с современными видами антенатальной и постнатальной диагностики желтухе новорожденного;

-изучить тактику ведения беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов у иммунизированных женщин;

-изучить тактику ведения беременности и родов у не иммунизированных женщин;

-рассмотреть тактику лечения желтухе новорожденного;

- изучить меры профилактики резус-иммунизации.

Задачи

Студент должен знать:

-учение о группах крови;

-обезвреживающую функцию печени;

-вопросы эпидемиологии по данной проблеме;

-этиологию изоиммунизации;

-этиопатогенез гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН);

-вопросы антенатальной и постнатальной диагностики;

-различные методы лечения плода и новорожденного;

-показания к проведению антенатальной и постнатальной профилактики изоиммунизации к Rh-фактору.

Студент должен уметь:

Собрать анамнез, произвести осмотр беременной, оценить данные исследований (УЗИ, кардиомониторинг, цифры билирубина, Нb и Ht новорожденного), определять группу крови и резус-принадлежность, поставить диагноз, выбрать оптимальный срок и метод родоразрешения при различной выраженности ГБП, время амниоцентеза по данным титра антител в крови у матери и /или по данным анамнеза, определить необходимый объем вводимого анти D-Rh-глобулина в зависимости от сроков прерывания беременности, знать тактику ведения беременной в условиях семейной поликлиники и стационаре, назначить лечение.

4.Мотивация

Тактика ведения беременности, родов, послеродового и послеабортного периода у резус-отрицательных женщин на сегодняшний день продолжают оставаться весьма актуальной проблемой. Актуальность трактуется массой осложнений, таких как самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, тяжелые токсикозы, кровотечения во второй половине беременности и в родах, гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Своевременная диагностика и профилактика является одним их первостепенных этапов помощи, которая возложена на врача первого звена.

5.Межпредметные и внутрипредметные связи

Ранняя диагностика, своевременная профилактика изоиммунизации, коррекция данного состояния является приоритетным направлением врачебной помощи, не только акушерского направления, но и ряда смежных специальностей, таких как патофизиология, гематология, терапия, неонатология и др. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями объясняется вовлечением в патологический процесс таких жизненно важных органов беременной, как печень, почки, а также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей профилактики изоиммунизации. Так, например, после родов у беременной определяют наличие и титр антител в крови. Учитывая актуальность проблемы, возникает необходимость обучения студентов этиопатогенетическим основам данной патологии, классификации, методам антенатальной и постнатальной диагностики, навыкам определения группы крови и резус принадлежности беременной, обучить основным принципам интенсивной терапии ГБН. При подготовке к занятию студент должен будет знать группы крови, биохимические показатели крови, физиологию и патофизиологические изменения функций печени, уметь определять группу крови и резус фактор, физиологию периода новорожденности.

Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими гематологии, терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, педиатрии.

6.Содержание занятия

6.1.Теоретическая часть

Издавна акушеры знали о заболеваниях (семейная желтуха) новорожденных, сопровождающихся желтухой, нередко со смертельным исходом. Однако причина и патогенез гемолитической болезни стали известны только с 1940 г., когда американские ученые K. Landsteiner и A. Wiener обнаружили белковый фактор в эритроцитах, который обладал антигенными свойствами. Этими учеными в эксперименте было показано, что эритроциты обезьян (макака-резус) при введении кроликам вызывали у последних выработку антител. Реакция антиген-антитело, выражающаяся в агглютинации, была обнаружена у 15% людей. У остального населения подобный антиген, названный D-фактором, резус-фактором (Rh₀), содержится в эритроцитах, а также может быть в лейкоцитах, тромбоцитах и др. клетках тканей. В последующем было доказано, что, помимо резус-фактора, в эритроцитах могут быть обнаружены и другие антигены, отличающиеся друг от друга, - C (Rh^/) и E (Rh^//). Особенность каждого типа Rh заключается в том, что в ответ на введение в организм крови с определенным Rh-типом в сыворотке вырабатываются соответствующие агглютинины. Сыворотка анти-Rh₀ дает в 85% случаев положительную реакцию, анти- Rh^{/ -} в 70%, анти- Rh^{// -} в 30 %. Rh-типы встречаются по отдельности или в сочетании друг с другом. Чаще всего эритроциты являются носителями двух или трех антигенов. Из трех типов резус-фактора наибольшее практическое значение имеет тип Rh_0, так как он обладает более сильным антигенным действием. По существу кровь считается резус-отрицательной только в тех случаях, когда в ней отсутствуют все 3 разновидности резус-фактора. Сложность системы резус обуславливается большим количеством мутаций каждого гена. Наличие резус фактора не связано с групповой принадлежностью, полом или возрастом человека. Одной из особенностей резус фактора является его передача по наследству.

Свойства резус-антител. Впервые антитела в крови матери, родившей мертвого младенца, обнаружил талантливый ученый и врач Филипп Левин - выходец из России, 25-летний доктор медицины. Ученый предположил, что причиной этого является плод, унаследовавший антиген от отца. В 1944-1946 годах Винер и Рейс открыли наличие 2-х видов Rh -антител: блокирующих и агглютинирующих.

Доказательством иммунизации человека резус-фактором является наличие в сыворотке его крови резус-антител. Однако отсутствие резус-антител не всегда является показателем отсутствия иммунизации. Есть предположения, что в подобных случаях антитела фиксированы клетками ретикулоэндотелиальной системы.

Различают 3 вида резус-антител: агглютинирующие, блокирующие и скрытые. Агглютинирующие антитела дают видимую агглютинацию с резус-положительными эритроцитами нулевой или одноименной группы, если они взвешены в сыворотке, альбумине, желатине (неполные антитела) или в взвеси эритроцитов в солевом растворе (полные антитела). Под блокирующими антителами подразумеваются такие антитела, которые не дают видимой агглютинации. Скрытыми называют такие антитела, которые выявляются только в разведении сывороткой АВ. Блокирующие антитела, не давая видимой реакции агглютинации, блокируют эритроциты. Обладая более низким молекулярным весом, чем агглютинирующие антитела, они легко проходят через плаценту и имеют большое значение в патогенезе ГБН.

Патогенез резус-иммунизации при беременности. Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода является неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по системе АВО. Вследствие проникновения факторов крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в её организме вырабатываются аллоиммунные антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме возникает реакция антиген-антитело. Подобная реакция приводит к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина - к гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН).

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться также при несовместимости крови матери и плода по системе АВ0. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных ?- и ?-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген-антитело (А?, В?). При этом иммунологическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(I) группа крови, а у плода - А(I I) или В (I I I).

Резус-иммунизация, вызванная беременностью, начинается с момента образования резус-фактора в эритроцитах плода. Резус-фактор появляется у плода с начала кроветворения в печени и поступления в периферическую кровь безъядерных эритроцитов. Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым данным, начиная с 3-8 дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6-8 недель. Продолжительность циркуляции эритроцитов плода в кровотоке матери точно не установлена, однако известно, что аборты в ранние сроки гестации и внематочная беременность способствуют иммунизации.

По статистическим данным, сочетание резус-отрицательной матери с резус-положительным отцом имеет место в 10-13% всех браков. Однако, резус-иммунизация возникает не у всех резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом, а только у 5-10% из них. Причина повышенной чувствительности некоторых резус-отрицательных женщин к резус-фактору плода до настоящего времени остается неясной. Предполагают существование генотипического наследственного фактора, определяющего склонность организма к изоиммунизации.

Роды особенно часто являются причиной попадания антигенов в кровоток матери с её последующей сенсибилизацией. Опасность сенсибилизации увеличивается при оперативных родах, особенно во время кесарева сечения и ручного отделения плаценты. В меньшей степени вероятно попадание эритроцитов плода в кровоток матери в процессе беременности, но и это не исключено при наличии факторов, способствующих нарушению целостности ворсин хориона и плаценты: амниоцентез, угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, ПОНРП, внутриутробная смерть плода.

Для иммунизации достаточно введения 0,1 мл резус-положительной крови (G.K. Cohen и соавт., 1964). Раз возникнув, антитела не исчезают, и чувствительность к повторному попаданию в организм резус-положительных эритроцитов велика.

Отсутствие резус-иммунизации при первой беременности, она обычно развивается при 2, 3 и 4 беременностях, а также при абортах, самопроизвольных выкидышах и гемотрансфузии и обуславливает степень иммунизации с ростом антител. Это является в свою очередь причиной самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, ГБП и ГБН.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Гемолитическая болезнь (эритробластоз) нередко является причиной смерти плода и новорожденного, повышенной заболеваемости в постнатальном периоде и последующие годы жизни.

Впервые в 1930 г. подробное описание гемолитической болезни в педиатрическом журнале дал тридцатилетний педиатр Луис Даймонд. Его пригласили к новорожденному ребенку, родившемуся три дня назад, у которого сразу после рождения появилась желтуха, нараставшая до шафранового оттенка, были увеличены печень и селезенка, было резкое малокровие. У матери он был третьим младенцем: первый родился здоровым, второй также болел тяжелой желтухой и умер. Этот младенец погиб. Исследователь Луис Даймонд обнаружил в крови ребенка большое количество молодых эритроцитов- эритробластов. Это дало основание ему назвать болезнь эритробластозом плода.

Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-иммунизации. Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируемых иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся к IgG, котрые легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют большую молекулярную массу и практически не проникают через плаценту.

Способы проникновения антител через плаценту:

1. Во время родов в связи с травмированием ворсинок и повышением внутриматочного давления. В результате гемолитическая болезнь развивается уже после рождения новорожденного - послеродовая, желтушная форма ГБН.

2. При осложненной беременности, сопровождающейся повреждением плаценты (преэклампсия, угроза преждевременных родов, ПОНРП, ПП), развиваются врожденные формы ГБП (отечная; анемическая; желтушная).

3. Антитела циркулируют в организме матери (от предшествовавших беременностей), но через плаценту не проникают. При этом, у изосенсибилизированной матери может родиться здоровый Rh-положительный плод.

Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эритроцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билирубина, возникает анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разрушаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвергаются гемолизу под воздействием фагоцитов.

Если в организме появляется непрямой билирубин, он быстро переводится в прямой, путем присоединения двух молекул глюкуроновой кислоты, вырабатываемой в печени. Непрямой билирубин плода может в определенном количестве выводиться трансплацентарно, а затем переходить в прямой в организме матери. Однако, часть непрямого билирубина циркулирует в организме плода, чему способствует функциональная незрелость его печени. Кроме того, увеличение очагов эритропоэза в печени, расширение желчных протоков желчью, приводят к изменению паренхимы печени и нарушению её архитектоники. Последствиями этого являются гипопротеинемия, портальная гипертензия, асцит и генерализованные отеки. У плода при ГБ возникают анемия и следовательно, тканевая гипоксия с ацидозом. Непрямой билирубин легко проникает в ткани, богатые липидами, подавляя ферментативные процессы. В связи с этим при гипербилирубинемии часто поражается мозговая ткань, особенно ядра головного мозга.

Тяжесть поражения плода зависит:

I. От антител:

1. концентрации антител в крови матери

2. Мощности пассажа их через плаценту

3. Длительности пассажа

II. От степени зрелости плода. Зрелость плода - это важный фактор его выживания в условиях воздействия материнских антител. Чем зрелее плод, тем более выражены его компенсаторно-приспособительные и защитные реакции. Таким образом, важное значение приобретает срок гестации, при котором началось воздействие антител на плод. У зрелого плода отмечаются увеличение паренхиматозных органов, усиление костно-мозгового и экстрамедуллярного кроветворения (очаги в печени, селезенке) выраженная реакция лимфоидных органов.

III. Плацента. Выполняет функцию мощного элиминатора - переводит токсичный непрямой билирубин из организма плода в материнский организм. «Декомпенсация» наступает после родов, ибо после прекращения выделительной функции плаценты в крови и тканях новорожденного быстро накапливаются продукты распада непрямого билирубина, что является причиной тяжелой интоксикации и нередко - смерти.

Формы гемолитической болезни

1. Внутриутробная смерть с мацерацией (раннее и достаточно массивное воздействие антител на незрелый плод, скудность морфологических проявлений из-за незрелости плода). Диагноз устанавливается серологически.

2. Отечная форма (длительное или повторное умеренное воздействие антител на незрелый плод). Несовершенство компенсаторных механизмов, продолжающееся повреждение антителами, несмотря на элиминацию плацентой токсических продуктов, приводит к гибели плода до, во время, или сразу после родов.

Морфологические признаки: резкие отеки, гемосидероз печени, иногда селезенки, почек, увеличение их размеров, признаки декомпенсации эндокринной и лимфоидной систем, дистрофические и некротические изменении в паренхиматозных органах, увеличение сердца.

3.Анемическая форма (анемия без желтухи)является результатом непродолжительного внутриутробного действия антител в небольшой дозе на достаточно зрелый плод. Повреждение невелико, элиминация плацентой достаточная. После рождения зрелая печень обеспечивает достаточное выделение билирубина, желтуха не возникает. Прогноз благоприятен.

4. Врожденная желтушная форма (желтуха с анемией) возникает при значительном внутриутробном воздействии антител на достаточно зрелый плод. При этом хорошо выражена компенсация приспособительных механизмов. Плод рождается с явными признаками ГБН: анемией, увеличением печени, селезенки. Развивается или прогрессирует желтуха, билирубиновая энцефалопатия. Тяжесть этой формы обусловлена угнетением антителами системы иммунной защиты, вследствие чего у младенца часто возникают инфекционные осложнения (пневмония, пупочный сепсис).

Паталогоанатомические изменения аналогичны изменениям при отечной форме, но выражены несколько слабее

5. Послеродовая желтушная форма (желтуха без анемии) плод рождается внешне здоровым, картина болезни развивается спустя несколько часов или даже 2-3 суток после родов. Уровень непрямого билирубина высокий и продолжает нарастать. Это обуславливает тяжелую интоксикацию, особенно мозга. Нарушение функции мозга, гибель 40,2 % нейронов приводит к развитию тяжелых остаточных явлений (послежелтушная энцефалопатия), а при гибели 70-90% нейронов жизненно важных центров - к смерти.

Клинико-анатомическая картина, связанная с проявлением билирубиновой энцефалопатии (ядерная желтуха), значительный гемосидероз селезенки и печени.

В зависимости от степени иммунизации ГБП может развиться в различные сроки беременности, иногда очень рано с 22-23 недель. При любом сроке могут отмечаться наиболее тяжелые проявления заболевания - общая водянка, отечная форма ГБП. Чаще заболевание возникает в первые часы и дни рождения. В зависимости от степени тяжести заболевание может проявляться в анемической, желтушной форме и форме универсального отека. При всех формах выражена анемия.

Диагностика основывается на:

1.Тщательном сборе анамнеза

а) пути иммунизации (особое внимание уделяется абортам!)

б) акушерский анамнез: рождение живых детей с гемолитической болезнью; погибших от гемолитической болезни, внеутробная гибель от гемолитической болезни; внутриутробная гибель от гемолитической болезни

2. Определение в крови антител и их титра

Метод Кумбса, разработанный для криминалистики и используемый в судебной медицине, впоследствии стал использоваться в акушерстве для выявления Rh-антител. Метод основан на преципитации. Непрямая проба позволяет обнаружить в пуповинной крови эритроциты новорожденного, связанные с антителами (реакция агглютинации крови ребенка со специфической сывороткой Кумбса)

Этот тест не является абсолютным, так как антитела не исчезают после их выработки в организме матери, даже если в последующем не развивается заболевание плода или если у плода Rh- отрицательная кровь. Определенное значение имеет динамика титра антител. Титр антител отражает наибольшее разведение сыворотки крови (1:2, 1:4, 1:16 и т.д.), при котором еще происходит гемолиз добавляемых к ней Rh-+ эритроцитов. Во время беременности титр антител может повышаться, несколько снижаться, колебаться. Нарастание титра антител не всегда определяется повышением степени иммунизации, иногда это объясняется попаданием их в кровяное русло их других клеток, а снижение - наоборот, связыванием их клетками. Тем не менее, повышение титра антител, особенно значительное (на 3-4 порядка), учитывают как косвенный признак ухудшения течения ГБП.

Различают:

1. стабильный титр

2. равномерное повышение титра

3. равномерное снижение титра

4. резкое увеличение титра перед родами

5. резкое падение титра перед родами

6. чередование подъемов и спадов антител

Первые три варианта: возможно рождение детей без ГБН (например, Rh- отрицательный), но нередки тяжелые поражение плода вплоть до внутриутробной гибели.

4-й и 5-й варианты: наблюдается только при Rh -положительном плоде и частью сопровождается тяжелой формой ГБН.

«Скачущий» титр - внутриутробная гибель плода или тяжелое поражение плода ГБ.

3.Исследование билирубина в сыворотке крови беременной.

Гипербилирубинемия и анемия являются одними из основных признаков ГБП, поэтому чрезвычайно важно определение степени их выраженности, о чем с известной долей вероятности можно судить по оптической плотности билирубина (ОПБ) в околоплодных водах.

Билирубинемия, выявляемая при повторных исследованиях, может быть связана:

1) как с выведением в кровь матери продуктов распада эритроцитов плода;

2) нарушением реакции печени у беременных.

4. Исследование околоплодных вод.

Сочетание желтой окраски вод с водянкой плода отмечена еще в 1949 году Pickles.

Впервые амниоцентез с последующим изучением вод предпринял в 1950 году Bewis. Исследуется содержимое билирубина в амниотической жидкости (>0,3 мг%- тяжелая ГБН). Околоплодные воды получают путем амниоцентеза.

Амниоцентез - операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода. Различают трансвагинальный и трансабдоминальный амниоцентез. Операцию всегда выполняют под контролем УЗИ. У беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование ОПБ, пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того, чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света.

ОПБ устанавливают с помощью спектрофотометрии при длине волны 450нм по отношению к дистиллированной воде.

Нормальная величина ОПБ не превышает 0,1.

При ОПБ от 0,1 до 0, 15 можно предположить наличие ГБП легкой степени.

При ОПБ от0,15 до 0,2 - ГБП средне и тяжелой формы.

При ОПБ от 0,2 и выше - ГБП тяжелой формы, либо внутриутробная гибель.

При оценке ОПБ могут быть получены ложноположительные результаты при попадании в иглу материнской крови, мекония, мочи или асцитической жидкости плода.

Более точно оценить тяжесть гемолитического процесса можно при исследовании ОПБ при различных длинах волн света. В таких случаях вычисляют ?? , наносят на график, разделенный на 3 зоны в зависимости от степени тяжести гипербилирубинемии и срока гестации. От того, в какую зону попадает установленное значение ОПБ, зависит дальнейшая тактика врача (шкала Лили, график Liley ).

5.УЗИ.

Целесообразно УЗИ проводить в следующие сроки беременности: 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 нед. и непосредственно перед родоразрешением. УЗИ позволяет выявить изменения, как плаценты, так и плода. В зависимости от степени тяжести заболевания наблюдаются увеличение толщины плаценты. Превышение нормальной для срока гестации толщины плаценты на 0,5-1 см и более указывает на возможное заболевание плода, в связи, с чем требуется провести повторное УЗИ. При отечной форме ГБП толщина плаценты может достигать 60-80 мм. При ГБ УЗИ позволяет выявить у плода увеличение размеров печени и селезенки. Признаками отечной формы ГБ являются выраженная гепатоспленомегалия, асцит, многоводие.

Также проводят определение биофизического профиля по видоизмененной шкале Vintzileos (1983). В отличие от маловодия, которое является неблагоприятным фактором у беременных без изосерологической несовместимости, при наличии таковой учитывают степень многоводия, а вместо степени зрелости плаценты - её толщину. Остальные критерии шкалы (сердечная деятельность, дыхательные движения, двигательная активность, тонус) оцениваются по стандартной схеме.

Течение, ведение беременности и родов.

Течение беременности у резус-сенсибилизированных женщин отличается рядом особенностей. Беременные часто жалуются на общую слабость, сонливость, нехватку воздуха, кратковременную потерю сознания, на частые боли внизу живота. У резус-иммунизированных беременных часто в первой половине беременности развиваются токсикозы (50%), угроза прерывания беременности (47%), гипотония (23%). Во второй половине беременности наблюдаются отеки у 13% женщин, преэклампсия у 16%, также часто встречается анемия. Кроме этого, могут наблюдаться нарушения функции печени. Со стороны плода отмечается хроническая гипоксия плода.

У всех беременных при первом посещении врача определяют группу и резус-принадлежность крови. У беременных с группой крови 0 (I) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. При резус-отрицательной крови у беременной определяют резус-принадлежность мужа и если у него резус-положительная кровь, то есть риск развития изосенсибилизации.

У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед. беременности 1 раз в месяц, после 20 нед. - 1 раз в 2 нед. Другие авторы предлагают следующие варианты обследования. Если у беременной с резус-отрицательной кровью не определяются антитела, то 1 раз в 2 месяца, если она иммунизирована, то до 32 недели 1 раз в месяц, 32-35 недели - 2 раза в месяц, до родов - 1 раз в неделю проверяется кровь на наличие и рост титра антител. Необходимо также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулируют в крови, связанные или свободные.

В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательной кровью с профилактической целью внутримышечно вводить 300мг Rh Ig, который может блокировать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не проходил через плаценту.

Определение состояния плода на основании результатов оценки биофизического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31-32нед. У беременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, ГБП) УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1-2 дня.

С целью снижения сенсибилизации беременным с резус- отрицательной кровью даже в отсутствие у них резус-антител, а также при наличии АВ0-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24, 32-34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности, должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводят курс десенсибилизирующей терапии.

Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкидыши и роды плодов с отечной или тяжелой желтушной формой гемолитической болезни, при высоком титре резус-антител в специализированном учреждении можно проводить плазмаферез, заключающийся в изъятии у беременных определенного объема (250-300мл) плазмы, содержащей антитела. Замещение изъятой плазмы производят коллоидными, кристаллоидными и белковыми препаратами и одновременно возвращают в кровоток форменные элементы крови беременной. Плазмаферез выполняют 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23-24 нед беременности до родоразрешения; плазмаферез можно проводить и до беременности в качестве подготовки к ней.

Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует направлять в родильный дом при сроке беременности 34-36 нед, при АВО-сенсибилизации 36-37 нед для дополнительного обследования и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду. Оптимальные срок родоразрешения - 37-38нед беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функциональной незрелости органов ГБ протекает более тяжело, ребенок страдает от респираторного дистресс-синдрома. Однако, если объективные данные свидетельствуют о выраженном страдании плода, если женщина имеет отягощенный акушерский анамнез, родоразрешение возможно и в более ранние сроки беременности. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созревания легких недоношенного плода. Назначают дексаметазон по 2мг 4 раза в сутки за 2-3дня до предполагаемых родов.

При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке.

Как правило, родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений.

При готовности шейки к родам производят амниотомию. В случае, если родовая деятельность не разовьется, через 5-6 ч после амниотомии начинают родовозбуждение окситоцином или простагландинами по общепринятой методике.

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую обнаружить эритроциты новорожденного, связанные с антителами. Учитывая склонность плода и новорожденного с гемолитической болезнью к кровоизлияниям, следует бережно вести второй период родов. Целесообразны эпидуральная анестезия и рессечение промежности. При АВО - сенсибилизации ведение родов не имеет каких-либо особенностей.

В последующем при необходимости заменного переливания крови новорожденным с ГБ используют пуповинные сосуды, поэтому скобку на пуповину не накладывают. Пуповину перевязывают на расстоянии 2-3см от пупочного кольца.

Терапия при Rh- иммунизации:

1. Консервативные методы

2. Хирургические (аллопластика кожного лоскута)

3. Досрочное родоразрешение

Гемолитическая болезнь новорожденных

Выделяют анемическую, желтушную и отечную формы болезни.

Анемическая форма с первых часов жизни проявляется бледностью кожного покрова, гиподинамией, увеличением печени и селезенки. В крови снижен уровень гемоглобина.

Желтушная форма клинически характеризуется ранним появлением желтухи, увеличением размером печени и селезенки. Как правило, сопровождается анемией.

Отечная форма - наиболее тяжелая форма болезни, часто заканчивающейся внутриутробной гибелью плода. Наблюдается общий отек, практически все полости (брюшная, плевральная) заполнены жидкостью, печень и селезенка больших размеров.

Гемолитическая болезнь новорожденных по АВО-системе, как правило, не имеет специфических проявлений на момент рождения ребенка.

На основании лабораторных и клинических данных можно выделить 3 степени тяжести ГБН по резус-фактору:

Легкая форма (I степень тяжести) характеризуется некоторой бледностью кожи, незначительным снижением гемоглобина (до 150 г/л) и умеренным повышением уровня билирубина в пуповинной крови (до 85,5 мгмоль/л), легкой пастозностью жировой клетчатки;

Среднетяжелая форма (II степень тяжести) характеризуется бледностью кожи, снижением уровня гемоглобина (150-110г/л), повышением билирубина (85,6-136,8 мкмоль/л) в пуповинной крови, пастозностью, увеличением печени и селезенки;

Тяжелая форма (III степень тяжести) характеризуется резкой бледностью кожи, значительным снижением гемоглобина (менее 110г/л), значительным повышением билирубина (136,9 мкмоль/л) в пуповинной крови, генерализованными отеками.

Билирубиновая энцефалопатия - самое тяжелое осложнение ГБН, связанное с токсическим повреждением нейронов непрямым билирубином. К факторам, повышающим риск поражения ЦНС новорожденного, относятся недоношенность, асфиксия, гипотермия, ацидоз, гипопротеинемия, недостаточность питания.

Клинически выделяют 4 фазы течения билирубиновой энцефалопатии:

1. билирубиновая интоксикация (вялость, гипо-, адинамия, гипо-, арефлексия);

2. признаки ядерной желтухи (спастичность, судороги, «мозговой крик», симптом «заходящего солнца»);

3. мнимое благополучие (со 2-й недели уменьшение спастичности, судорог);

4. формирование клинической картины неврологических осложнений (ДЦП, атетоз, параличи, парезы, глухота)

Диагностика ГБН.

1. Степень отягощенности акушерского анамнеза

2. Клиническая выраженность заболевания

А) группа, Rh-принадлежность крови младенца

Б) прямая проба Кумбса (прямая пропорциональная зависимость титра от тяжести желтухи)

В) Нb и эритроциты в пуповинной крови

Г) непрямой билирубин в сыворотке пуповинной крови (в динамике для выяснения почасового прироста) ( 0,1 мг% в час - тревожный признак)

Лечение ГБН Применение заменного переливания крови новорожденным с ГБН, а также введение матери антирезус-иммуноглобина (Rh IgG) после прерывания беременности любым путем (аборт, роды, внематочная беременность) значительно снизило высокие значения перинатальной смертности и заболеваемости. Введенный Rh IgG, связывает Rh-антигены, которые могут поступать в кровоток матери при прерывании беременности, и тем самым предотвращают выработку материнских антител и Rh-иммунизацию.

Лечение ГБН:

1. медикаментозное: витамины, гепатопротекторы, альбумин

2. заменное переливание крови (180 мл крови на 1 кг массы новорожденного)- Rh-отрицательной.

Показания к операции заменного переливание крови (ЗПК):

1) безусловным показанием к экстренному проведению операции ЗПК является тяжелая форма ГБН;

2) показанием к раннему проведению операции ЗПК (в первые 24 часа) являются следующие:

уровень общего билирубина в пуповинной крови выше 77,5 мкмоль/л;

уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 110 г/л (гематокрит ниже 35%)

почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л (быстро прогрессирующая анемия), при этом используется техника ЗПК с замещением 2 ОЦК;

3) только в отсутствие необходимых условий для эффективного проведения комплексной консервативной терапии могут быть использованы расширенные показания к раннему проведению операции ЗПК:

уровень общего билирубина в пуповинной крови выше 68 мкмоль/л

уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 140г/л

появление желтухи у ребенка в первые 6ч;

почасовой прирост уровень общего билирубина выше 6,8 мкмоль/л

При этом также используется техника ЗПК с замещением 2 ОЦК;

4) в отсутствие показаний к проведению ЗПК в первые сутки жизни основанием для проведения этой операции служат уровень общего билирубина в сыворотке крови выше

256 мкмоль/л на 2-е сутки и более 340 мкмоль/л у доношенных и более 256-340 мкмоль/л у недоношенных в последующие сутки жизни.

Выбор препаратов крови и особенности их использования при ЗПК:

1. для заменного переливания крови при резус-конфликтах используется одногруппная резус-отрицательная кровь;

2. при несовместимости по групповым факторам - эритроцитарная масса 0(I) группы соответвенно резус-принадлежности ребенка и плазмы одногруппной или АВ (IV) группы в соотношении 2:1;

3. при несовместимости и по резус-фактору, и группе крови - эр. массу 0(I) группы резус-отрицательную и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1

Профилактика резус-сенсибилизации.

Профилактические мероприятия заключаются в следующем: любое переливание крови производить с учетом резус-принадлежности крови реципиента и донора; необходимо сохранить первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью; профилактика и лечение осложненной беременности; проведение десенсибилизирующей терапии; осуществление специфической профилактики резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беременности.

Специфическая профилактика Rh- иммунизации заключается во введении анти-Д-гамма-глобулина (препарат Рогам) в первые 48-72 часа после родов (300 Ед) или абортов (150 Ед) Rh-отрицательным женщинам. Условие: женщина не должна быть иммунизирована во время беременности. Иммуноглобулин-антирезус вводят по одной дозе внутримышечно однократно. Родильнице указанную дозу назначают в течение 48 ч после родов, при аборте - по окончании операции. После кесарева сечения и ручного отделения плаценты дозу препарата необходимо удвоить.

При неукоснительном выполнении методики специфической профилактики резус-сенсибилизации можно практически решить проблему резус-конфликтной беременности.

Использование метода «ТЁМНАЯ ЛОШАДКА»

Для работы необходимо:

1. набор вопросов и ситуационных задач, распечатанных на отдельных листах.

2. чистые листы бумаги.

3. ручки с цветными стержнями(синяя,красная,черная).

4. номерки для жеребьёвки, по числу студентов в группе.

Ход работы:

1. Общее время игры - 60 минут

2. Группа делится на 3 подгруппы жеребьёвкой, по3-4 человека в каждой.

3. Каждая подгруппа садится за отдельный стол,приготавливает чистый лист бумаги и берёт одну из цветных ручек.

4. На листе пишется дата, номер группы, название деловой игры,Ф.И.студентов-участников данной подгруппы.

5. Один из участников игры берёт из конверта вопрос или задачу в зависимости от выбора преподавателя: что в этой группе будет использовано.

6. Для каждой подгруппы свой отдельный вопрос либо задача, но сложность их для всех подгрупп примерно одинакова.

7. Засекается время -10 минут.

8. Малые группы (подгруппа) каждая в течении 10 минут обсуждают задание, записывают своё обсуждение и по окончанию времени обмениваются листами с другой подгруппой по кругу.

9. Следующая подгруппа оценивает ответ предыдущей и если ответ не полный дополняет его или предлагает свой вариант, если ответ оценивается как неправильный. На этот этап даётся время также 10 минут.

10. По окончанию работы (30 минут) на листе оказывается 3 записи разными по цвету ручками.

11. Работы сдаются преподавателю.

12. Все участники обсуждают результаты и выбирают наиболее правильные ответы, которые заслуживают высшего балла.

13. На обсуждение отводится время 15 минут.

14. Подгруппа, которая дала наиболее правильные ответы, получает максимальный балл - от 86 до 100%. Подгруппа, занявшая 2 место от 71 до 85,9%, 3 подгруппа от 65 до70,9%.

15. Полученный студентами балл учитывается при выставлении текущей оценки занятия.

16. Работы студентов сохраняются преподавателем.

Комплекс вопросов для проведения деловой игры

1. Три формы гемолитической болезни новорожденного.

2. Патогенез резус-иммунизации при беременности.

3. Особенности течения беременности при изоиммунизации.

4. Значение титра резус-антител для исхода беременности.

5. Течение родов у женщин с резус-сенсибилизацией.

6. АВО-несовместимая беременность и развитие новорожденного

7. Лечение гемолитической болезни новорожденного.

8. Профилактика невынашивания, мертворождаемости, ГБН при изоиммунизации беременных.

9. Профилактика изоиммунизации у резус-отрицательных женщин.

10. Показания к досрочному родоразрешению.

Методика проведения деловой игры «Пчелиный рой»

Для работы необходимо:

1. Набор вариантов заданий и ситуационных задач, распечатанных на отдельных листах.

2. Номерки для жеребьевки по числу студентов в каждой подгруппе.

3. Чистые листы бумаги, ручки.

Ход работы:

1. Все студенты группы жеребьевкой делятся на 3 под-

группы по 4 студента в каждой.

2. Каждая подгруппа садится за отдельный стол, готовит лист бумаги и ручку.

3. На листе пишется дата, номер группы, факультет, Фамилия, Имя студентов-участников данной подгруппы и название деловой игры.

4. Один из участников любой подгруппы берет из конверта вариант задания, который используется для всех подгрупп.

5. Один из студентов каждой подгруппы переписывает на лист задание.

6. Все студенты подгруппы вместе обсуждают задание, затем один из них записывает его решение.

7. На решение задания отводится 15 минут.

8. Преподаватель наблюдает, за ходом игры.

9. По истечению времени работы сдаются преподавателю.

10. Все участники игры обсуждают результаты, выбирают наиболее правильные решения, за которые ставится максимальный балл.

11. На обсуждение отводится 15 минут.

12. Студенты получают за ответы баллы из рейтинга теоретической части занятия.

13. Подгруппа, которая дала наиболее правильные ответы, получает максимальный балл - 100% от рейтинга теоретической части занятия, подгруппа занявшая 2 место 85,9% рейтинга, 3 подгруппа 70,9% рейтинга.

14. На листе с ответом преподаватель ставит баллы и свою роспись.

15. Полученный студентами балл учитывается при выставлении оценки за текущее занятие.

16. В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении игры с подписью старосты группы.

17. Работы студентов сохраняются преподавателем.

Комплекс вопросов для проведения деловой игры

1. Связь между гемолизом и билирубинемией.

2. Свойства и виды резус-антител.

3. Пути иммунизации

4. Алгоритм диагностики ГБП

5. Ультразвуковые маркеры ГБП

6. Показания к операции заменного переливание крови

7. Формы гемолитической болезни новорожденного.

8. Сроки исследования титра антител у беременных с резус-отрицательной кровью

9. Специфическая иммунопрофилактика

10. Тактика ведения беременности и родов и резус-иммунизированных беременных.

11. Тактика ведения беременности и родов и резус-неиммунизированных беременных.

12. Определение необходимого объема анти-D-Rh -глобулина в зависимости от срока прерывания беременности.

13. Антенатальная и постнатальная профилактика изоиммунизации к Rh-фактору.

14. Сроки и метод родоразрешения при различной выраженности ГБП.

15. Диагностическая значимость оптической плотности билирубина в околоплодных водах при амниоцентезе.

6.2Аналитическаячасть

Ситуационные задачи:

1. Первобеременная 24 лет обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 12 недель. Группа крови - А(II), Rh (-) (паспортные данные).

Вопрос: Какие исследования необходимо провести? Как часто необходимо проводить УЗИ-обследование?

Ответ: Обследование на наличие и титра антител, УЗИ. Целесообразно УЗИ проводить в следующие сроки беременности: 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 нед. и непосредственно перед родоразрешением.

2. Повторнобеременная 32 лет направлена в отделение патологии беременных с диагнозом: беременность 35-36 недель. Резус-конфликтная беременность (титр АТ 1:32).

Вопрос:Тактика врачей стационара? Какие исследования необходимо провести в пуповинной крови?

Ответ: Досрочное родоразрешение. Из пуповины берут кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую обнаружить эритроциты новорожденного, связанные с антителами.

3. Беременная, 28 лет, поступила в акушерское отделение с диагнозом : Беременность 2, 38 недель, Роды 2, 2 период родов. Из анамнеза: ребенок от первых родов умер на 2 сутки от ядерной желтухи. Родился ребенок, состояние тяжелое, кожные покровы бледные, крик стонущий. Группа крови В (III), резус-положительная, гемоглобин 90 г/л, уровень общего билирубина в пуповинной крови 97,6 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина 8,8 мкмоль/л

Вопрос: Диагноз? Ваша тактика?

Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного тяжелой степени. Раннее проведение операции заменного переливания крови с замещением 2 ОЦК.

4. Беременная, 26 лет, третья беременность, 34 недели, первые предстоящие роды. Первые две беременности закончились самопроизвольным выкидышем. При обследовании установлено, что у беременной O(I), резус-отрицательная кровь, в крови обнаружены неполные резус-антитела в титре 1:128.

Вопрос: Ваша тактика? В какой дозировке после родов нужно вводить анти-Д-гамма-глобулина? Какие ошибки были допущены при ведении беременности?

Ответ: Срочное родоразрешение. Нельзя вводить антирезус-иммуноглобин, так как женщина уже иммунизирована. При первой явке необходимо было установить групповую и резус- принадлежность. Во время беременности необходимо было проводить спецефическую (если нет иммунизации) и неспецефическую профилактику изоиммунизации.

6.3Практическая часть

Определение группы крови и резус-принадлежности.

Цель: Обучить студентов навыкам определения группы крови и резус-принадлежности

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью правильно выполнил (20 баллов)
1.	Тщательно вымыть руки с мылом, высушать, надеть стерильные перчатки на обе руки	0	10
2.	Нанести в размеченные лунки специальной тарелочки по 10 капель стандартных сывороток двух серий. Добавить по 1 капле крови в каждую лунку.	0	10
3.	Стеклянной палочкой перемешать содержимое лунок (при этом для каждой лунки должна быть своя палочка или перед очередным перемешиваем палочку промывают и тщательно высушивают ватным шариком)	0	10
4.	Тарелочку медленно покачивают в течение 5минут	0	10
5.	Оценить результат по наступлению агглютинации в соответствующих лунках: - если aгглютинация отсутствует во всех лунках, то группа крови I - если в 1 и 3 лунках, то группа крови II - eсли в 1 и 2 лунках, то группа крови III - если во всех трех, то группа крови IV	0	10
6.	Для определения резус-фактора добавляют в чистую пробирку 2 капли антирезусной сыворотки	0	10
7.	Ту да же добавляют 1 каплю определяемой крови	0	10
8.	Держат пробирку в руках 5 минут, согревая	0	10
9.	Добавляют 5-7 мл физ. раствора	0	10
10.	Посмотрите под дневным освещением. Если появились крупинки агглютинатов, то у определяемая кровь резус-положительная. Если агглютинация отсутствует и при этом наблюдается легкая дымка тумана в пробирке с раствором, то определяемая кровь резус-отрицательная.	0	10
Всего		0	100

7.Формы контроля знаний, навыков и умений

-устный;

-письменный;

-тестирование;

-решение ситуационных задач;

-демонстрация освоенных практических навыков.

8.Критерии оценки текущего контроля

№	Успеваемость в %	Оценка	Уровень знаний студента
1	96-100%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. История болезни, партограмму заполняет правильно.
2	91-95%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 1 грамматической ошибкой.
3	86-90%	Отлично «5»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой.
4	81-85%	Хорошо «4»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой, неточности в описание.
5	76-80%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, неточности в описание.
6	71-75%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
7	66-70%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
8	61-65%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
9	55-60%	Удовлетворительно «3»	Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
10	50-54%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
11	46-49%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
12	41-45%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половина история болезни и партограмму заполняет с ошибками.
13	36-40%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Боле половина история болезни и партограмму заполняет с грубыми ошибками.
14	31-35%	Неудовлетворительно «2»	На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет заполнять и описать историю болезни и партограмму.

9.Хронологическая карта занятия

№	Этапы занятия	Формы занятия	Продолжи- тельность в (мин)
1	Вводное слово преподавателя (обоснование темы)		5
2	Обсуждение темы практического занятия , оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры , слайды , видеофильмы и др.)	Опрос , объяснение	120
3	Подведение итогов обсуждения		10
4	Предоставление студентам задания для выполнения практической части занятия . Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация		30
5	Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного)	История болезни, деловые игры клинические ситуационные задачи	45
6	Анализ результатов лабораторных , инструментальных исследований тематического больного , дифференциальная диагностика , составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д	Работа с клиническими лабораторным инструментами	30
7	Обсуждение степени достижения цели занятия на освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы	Устный опрос ,тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы	50
8	Заключение преподавателя по данному занятию . Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующее занятие (комплект вопросов)	Информация, вопросы для самостоятельной подготовки.	10

10.Контрольные вопросы

1.Связь меду гемолизом и билирубинемией?

2.Что необходимо иметь для определения группы крови?

3.Где происходит обезвреживание непрямого билирубина, и каким образом?

4.Может быть у ребенка 0(I) группа крови если у отца и матери ребенка В(III) группа крови?

5.В чем разница между гемосорбцией и плазмаферезом?

6.Чем можно объяснить физиологическую желтуху у новорожденного?

7.Три формы гемолитической болезни новорожденного.

8.Что можно сказать о группе крови человека, если агглютинация произошла во всех четырех стандартных сыворотках (по системе АВ0).

9.На чем основана проба Кумбса?

10.Почему иммуноглобулин класса G может проникать через плаценту?

11.Какова цель внутриутробной гемотрансфузии плоду?

12.Кому, когда, как и с какой целью вводят анти D Rh_o иммуноглобулин?

13.Какую дозу анти D Rh_o иммуноглобулина следует применить при попадании в кровоток матери 20 мл крови плода?

14.Является ли постнатальная профилактика 100% эффективной? Если нет, то почему?

15.С какого срока беременности при аборте необходимо проводить Rh-профилактику?

16.При каком способе искусственного прерывания беременности больше вероятность иммунизации (при кюретаже или вакуумэкскохлеации)?

17.Объясните термин "ядерная желтуха".

18.Кровь какой группы можно применять для внутриутробной трансфузии плоду при Rh-конфликте?

19.На чем основан эффект фототерапии?

20.Смысл применения фенобарбитала или зиксорина при ГБН?

11.Рекомендуемая литература

Основная

1. Эффективная перинатальная помощь и уход, ВОЗ, 2000г

2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.

3. Савельева Г.М. «Акушерство»- М., 2000.

4. Мордухович А.С. «Беременность и роды при изоиммунизации», 1998.

5. Руководство ВОЗ « Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов» (ИВБР), 2000 г.

Дополнительная

1. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.

2. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.

3.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115

4.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64

5.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190

6.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.

Тема: Невынашивание беременности, преждевременные роды, дородовый разрыв плодных оболочек: причины, диагностика, тактика ведения Перенашивание беременности, индукция родов: показания, способы.

1.Место проведения занятия,оснащение

- кафедра акушерства и гинекологии,аудитория

-муляж органов малого таза, женский таз,кукла плода;

-гинекологический тренажер: имитатор родов;

-стандартные модели беременности;

-классические модели родов;

-муляж «ZОЕ»;

-наборы слайдов по темам дисциплины;

-методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;

-обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).

-видеодвойка,ТВ;

-персональный компьютер (Pentium-III);

-комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных;

-комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике, лечении акушерских и гинекологических патологий;

-комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций.

-учебные компьютерные программы;

-обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;

-использование электронной почты и INTERNET;

-деловые игры и ситуационные задачи;

-центр по обучению практическим навыкам;

-отделения и лаборатории родильного комплекса;

-сантиметровая лента,стетоскоп;

-родильный зал

-комплект тестовых заданий.

-отделение патологии беременности,

-послеродовое отделение и палата,

-детское реанимационное отделение, родильный зал

-комплект тестовых заданий.

-комплект слайдов, кодоскоп.

-родильный зал

-инструменты используемые при родоразрешении

-схема основных этапов диагностического процесса

-пошаговые инструкции выполнения клинических навыков, реанимации новорожденных;.

2.Продолжительность изучения темы

Количество часов- 5 ч

3.Цель занятия

-дать определение перенашиванию;

- обучить студентов принципам диагностики;

-обучить тактики ведения беременных с перенашиванием беременности;

-дать понятие о индукции родов;

-дать определение невынашиванию;

-дать понятие преждевременной разрыве плодного пузыря;

-обучить тактики ведения беременных с невынашиванием беременности;

-четко определить понятие аборты и преждевременные роды;

- обучить студентов профилактике их осложнений.

Задачи

Студент должен знать:

-диагностику переношенной беременности,

-дифференциальный диагноз между переношенной беременностью и пролонгированной беременностью,

-тактику ведения беременности и родов,

- осложнения во время беременности и родов со стороны матери и плода,

- признаки перезрелости плода и новорожденного.

-причины невынашивания, диагностику и лечение и методы родоразрешения при недонашивании беременности,

- признаки недоношенности, осложнения со стороны матери и плода,

- профилактику при обоих этих патологиях.

Студент должен уметь :

Определить срок родов, составить план подготовки к родам, интерпретировать данные УЗИ и кольпоцитограмм при недоношенной и переношенной беременности, стадии преждевременных родов, методы и сроки родоразрешения .

4.Мотивация

Переношенная беременность,а также недонашивание беременности являются проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью.

5.Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии..

Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологической акушерства, гинекологии, акушерстве, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии.

6.Содержание занятия

6.1Теоретическая часть

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразре-шающих операций, высокой перинатальной смертностью. Многие воп­росы данной патологии еще не решены. До настоящего времени отсутст­вует даже четкое определение понятия переношенной беременности.

Большинство акушеров переношенной считают беременность, дли­тельность которой превышает продолжительность нормальной на 10— 14 дней, т.е. составляет 290—294 дня. Однако плод рождается с приз­наками перезрелости лишь в '/з—¹/ъ запоздалых родов. Следовательно, далеко не в каждом случае перенашивание создает угрозу для плода. Известно, что плод может родиться с признаками перезрелости и при беременности, имеющей продолжительность .менее 294 дней. По-види­мому, время для окончательного «созревания» плода колеблется в ши­роких пределах. В связи с этим можно считать, что перенашивание беременности (по длительности) и перезрелость плода — понятия не­равнозначные. В то же время установлено, что по мере перенашивания беременности частота признаков перезрелости у плода увеличивается, выявлено, что не только переношенные дети с признаками перезрелости, но и без них начинают страдать по мере увеличения срока перенашивания.

Следовательно, переношенная беременность не может рассматри­ваться как случайная вариация нормальной беременности; ее пра­вильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными признаками, зависящими от состояния организма как матери, так и плода.

Таким образом, следует различать истинное (биологическое) пере­нашивание беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгиро­ванную беременность.Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10—14 дней после ожидаемого срока родов (290—294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Беллентайна — Рунге), и жизнь его находится в опасности (fetal distress). Обычно в таких случаях имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

В связи с отсутствием единого мнения о том, какую беременность считать переношенной, в литературе имеются весьма противоречивые сведения о частоте перенашивания. Согласно данным многих авторов, частота перенашивания колеблется от 1,4 до 14 %, составляя в сред­нем 4 %.

Преморбидным фоном для перенашивания беременности являются как эндокринологическая патология, нарушения жирового обмена, психическая травма, так и перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), которые играют значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также ряд экстрагенитальных заболеваний.

Многочисленными работами установлено, что перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспа­лительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения нервно-мышечного аппарата матки и приводят к эндокрин­ным нарушениям.

Мы установили нарушения менструальной функции у 29,2 % жен­щин с переношенной беременностью, у 18,5% — при пролонгированной и у 6,6 % — при доношенной беременности. Важно отметить, что добро­качественные заболевания молочных желез, развитие которых в зна­чительной степени связывают с гормональными нарушениями, а также заболевания надпочечников при переношенной беременности встре­чались значительно чаще.

Привлекают внимание исследования, указывающие на значение наследственного фактора и роли иммунного ответа в перенашивании беременности. В частности, считают, что перенашивание беременности возникает под влиянием факторов, снижающих проявления транс­плацентарного иммунитета. В связи с этим можно предположить, что нарушение равновесия в соотношении реакции трансплацентарного иммунитета и иммунологической толерантности может привести к длительной задержке трансплантата (плода) в материнском организме, т.е. к возникновению перенашивания беременности.

Особого внимания заслуживают данные, которые совершенно с иных позиций позволяют объяснить причину перенашивания. Так, ряд авторов перенашивание беременности считают следствием нару­шения функции гипофизарно-надпочечниковой системы плода. Они предполагают, что перенощенность обусловлена специфическим забо­леванием плода, а не просто «старением» плаценты. Подтверждением роли плода в перенащивэнии беременности является тот факт, что пороки развития у плода при данной патологии встречаются довольно часто. По нашим данным, частота аномалий развития у детей при переношенной беременности составила 9,2 %, при пролонгированной — 1,8%, при доношенной — 3,3%. Пороки развития головного мозга (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия), болезнь Дауна, а также цоликистоз почек наблюдались только при переношенной беременности.

Изучение патогенеза перенашивания беременности имеет большое значение для успешного решения вопросов профилактики и лечения. К сожалению, современные данные о патогенезе перенашивания огра­ничены и противоречивы. Существует ряд теорий возникновения пере­ношенной беременности. Сторонники одних теорий исходят из особен­ностей индивидуального развития оплодотворенного яйца, наследствен­ности или конституциональных факторов, сторонники других за основу берут нейрогенные и гормональные расстройства. Любая концепция, естественно, имеет свои доказательства, но ни одна из них не дает исчерпывающего объяснения генеза переношенной беременности и преж­де всего изменения механизма наступления своевременных родов. Действительно, перенашивание беременности — это по существу несвое­временное (запоздалое) наступление родовой деятельности, поэтому логично предположить, что патогенез перенашивания непосредственно связан с механизмом возникновения родов. В связи с этим мы считаем целесообразным рассматривать патогенез перенашивания с. позиций современных представлений о причинах наступления родов.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. Не исключается регулирующее влияние и других корковьи структур на гипоталамус и гипофиз, осуществляемое по кортикофугальным путям с помощью гуморальной передачи. Яичники, плацента и другие железы внутренней секреции также оказывают влияние на моторную функцию матки. Однако главными патогенети­ческими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, яв­ляются функциональные сдвиги в центральной нервной системе. В ис­следованиях отечественных авторов, проведенных в 50—60-е годы, при перенашивании беременности было отмечено изменение данных электроэнцефалографии, указывающих на отсутствие признаков сфор­мировавшейся родовой доминанты.

В регуляции родовой деятельности большое значение имеет матка как рецепторный эффектор. Установлено, что растяжение матки яв­ляется одним из факторов, обусловливающих начало родов.

По данным Н. Vorherr (1975), при переношенной беременности активность локальных стимулов миометрия (эстрогены и др.) снижена, ингибиторов (прогестерон и др.) — повышена.

Нейрогистологическими исследованиями Н. С. Бакшеева и др. (1969) установлено, что в мышце матки при переношенной беремен­ности происходит резкое разрушение нервных структур, по сравнению с доношенной беременностью, что в какой-то мере лишает этот орган возможности синаптической передачи нервных раздражений.

В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрогенам, геста-генам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, плацентар­ному лактогену, окситоцину, ацетилхолину, серотонину, кинину, про-стагландину, ферментам, электролитам, микроэлементам, витаминам и др.

Большинство исследователей считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но они не являются пуско­вым фактором этого процесса. Эстрогены играют несомненную роль в повышении возбудимости матки, способствуют созреванию шейки и подготовке мягких родовых путей к родам; они подавляют активность окситоциназы, предохраняя тем самым эндогенный окситоцин от раз­рушения. Увеличение окситотической активности крови сопровождается снижением активности холинэстеразы и увеличением концентрации свободного ацетилхолина, обладающего мощным контрактильным действием.

Большинство авторов считают, что для переношенной беременности характерны резкое снижение экскреции эстриола и недостаточная стабилизация матки эстрогенными гормонами. При переношенной беременности уменьшено и количество эстрогенных рецепторов.

Многочисленными исследованиями показано, что синтез эстриола осуществляется в фетоплацентарной системе. Синтез начинается с дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидроксилируется в 16-дегидроэпиандростерон (16-ДГЭА), а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16-ДГЭА образуется в организме матери. Установлено, что аномалии развития плода, особенно центральной нервной системы, с выраженными поражениями надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, можно считать, что причины перено­шенной беременности нередко связаны с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки.

Представляет интерес выяснение роли прогестерона в развитии родовой деятельности и в перенашивании беременности. Результаты многочисленных исследований показывают, что концентрация прогесте­рона в плазме крови, амниотической жидкости и плаценте возрастает по мере увеличения срока беременности. Ряд авторов не установили осо­бых изменений уровня прогестерона и прегнандиола в родах, однако это не доказывает роли прогестерона в развитии родовой деятельности. Заслу­живают внимания предложения некоторых исследователей учитывать не абсолютное количество прогестерона в крови, а величину соотношения эстрогены: прогестерон или обратного соотношения. По нашим данным, соотношение прогестерон:эстрогены было наиболее высоким при перено­шенной беременности (41,3:1), тогда как при доношенной беременности оно составило 10,7:1, при пролонгированной — 7,7:1.

Единое мнение о роли кортикостероидов в перенашивании бере­менности отсутствует, хотя большинство авторов указывают на их сниженное содержание при перенашивании.

При переношенной беременности выявлена недостаточная концен­трация окситоцина, что склонны объяснять повышенной активностью окситоциназы или, возможно, низкой продукцией окситоцина при нормальной или слабой активности окситоциназы.

Экскреция катехоламинов при перенашивании значительно снижена. Это указывает на функциональные изменения в симпатико-адреналовой системе, которая несомненно играет роль в возникновении родовой деятельности.

В последние годы большое внимание уделяется роли простаглан-динов в регуляции родовой деятельности. При перенашивании кон­центрация простагландина F2_K в амниотической жидкости более чем в 2 раза ниже, чем при доношенной. В связи с тем что простагландины являются стимуляторами сокращения матки, возможно, что умень­шенный их синтез или освобождение из связанного состояния с белками и последние недели беременности является одной из причин несвоевре­менного развития родовой деятельности. Это предположение подтверж­дается отсутствием наступления родов в срок у беременных, регулярно получавших ацетилсалициловую кислоту, которая является ингибитором синтеза простагландинов.

Большое значение в развитии родовой деятельности придают фермен-там, которые в качестве катализаторов играют важную роль в энер­гетических внутриклеточных процессах и медиаторном обмене веществ. При перенашивании выявлена повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови и амниотической жидкости.

При переношенной беременности стимулируются гликолитические процессы, приводящие к накоплению лактата, возникновению ацидоза и энергетического дефицита. Усиленное анаэробное дыхание сопро­вождается снижением экскреции с мочой катехоламинов и эстрогенов, уменьшением в крови SH-групп, повышением активности ЛДГ, сни­жением концентрации ряда окислительных циклофераз и увеличени­ем Рс02-

Однотипность некоторых обменных реакций при слабости родовой деятельности и перенашивании беременности позволяет предположить, что механизмы, приводящие к возникновению этих осложнений, имеют ряд общих закономерностей.

Рядом исследователей установлено, что уровень электролитов в клеточной и внеклеточной средах при перенашивании беременности находится в таком соотношении, которое не обеспечивает процесса деполяризации клеточных мембран и задерживает развитие родовой деятельности.

Одним из факторов, способствующих перенашиванию беременности, является снижение содержания в крови, плаценте и миометрии таких микроэлементов, как медь, марганец, цинк, что связано с повышенной элиминацией и недостаточным поступлением их с пищей в организм жен­щины.

Полагают, что перенашиванию способствует также дефицит витами­нов С, группы В, Р, Е.

Для уточнения патогенеза переношенной беременности большое значение имеет изучение функционально-морфологических особенностей миометрия и плаценты. При истинном перенашивании в мышце матки происходит незначительное снижение содержания гликогена, РНК, активности отдельных окислительных ферментов и значительное сни­жение активности сукцинатдегидрогеназы в стенке крупных кровеносных сосудов, что свидетельствует о нарушении обменных и биосинтетических процессов, происходящих в мышце. По-видимому, изменения скорости биохимических процессов в миометрии при переношенной беремен­ности являются одной из причин задержки развития родовой деятель­ности, а в родах — причиной различных аномалий сократительной дея­тельности.

Многие авторы к компенсаторной реакции при переношенной бе­ременности относят образование «молодых ворсин» в плаценте, гипер­плазию капилляров, большее количество мелких, тесно расположенных концевых ворсин.

Б. И. Железное и др. (1975) при перенашивании не обнаружили выраженного роста «молодых ворсин», но вместе с тем отмечали ги­перплазию и повышенное кровенаполнение капилляров в концевых ворсинах с приближением капилляров к плазмодиотрофобласту и образованием синцитиокапиллярных мембран. Этот факт авторы рас сматривают как своеобразное проявление компенсаторных реакций организма.

Противоречивость результатов, полученных рядом авторов при изу­чении плаценты при перенашивании, по-видимому, можно объяснить отсутствием при анализе раздельного рассмотрения переношенной и пролонгированной беременности.

По нашим данным, миометрий и плацента при пролонгированной беременности не имеют ясно выраженных макро- и микроскопических отличий от плаценты при доношенной беременности. При гистологи­ческом исследовании плацент при переношенной беременности выявлено снижение активности ряда окислительно-восстановительных ферментов, содержания гликогена, липидов, нейтральных мукополисахаридов и накопление кислых мукополисахаридов, что свидетельствует о нару­шении углеводного обмена в плацентарной ткани. Это позволяет предположить, что нарушения обменных процессов, обнаруженных в плаценте при перенашивании, являются одним из звеньев в цепи изменений, ведущих к возникновению и развитию данной патоло­гии.

Таким образом, этиологию и патогенез перенашивания беремен­ности следует рассматривать как результат взаимодействия многих факторов. Ведущее значение в этой сложной цепи принадлежит нейро-гуморальной регуляции, функциональному состоянию центральной нервной системы (особенно гипоталамуса, гипофиза, лимбической системы), матке и плоду.

Фоном для возникновения перенашивания беременности являются многочисленные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины. Перенашиванию беременности способствуют позднее половое созревание, нарушения менструальной функции, перенесенные в детстве острые инфекционные заболевания (скарлатина, корь, краснуха, паротит), грипп, сопутствующие экстра-генитальные заболевания, нарушения обмена веществ, эндокринопатии, пожилой возраст первородящих (старше 30 лет), указание на пере­нашивание беременности в анамнезе, перенесенные гинекологические заболевания и др. Большое значение имеет также состояние плаценты и плода. Способствуют перенашиванию нарушения фетоплацентарной системы, а также равновесия важнейших гормональных и гуморальных систем.

При нарушениях гипофизарно-надпочечниковой системы плода, особенно отчетливо проявляющихся при аномалиях и пороках его раз­вития, изменяется синтез эстрогенов, прогестерона, окситоцина, спо­собствующих подготовке организма к родовой деятельности. В возник­новении перенашивания беременности большое значение имеют и такие биологически активные вещества, как катехоламины, простаглан-дины, серотонин, кинины, кроме того, и нарушения электролитного баланса организма. Менее изучено действие наследственных и иммуно­логических факторов.

Изменения, наблюдаемые в плаценте при перенашивании беремен­ности, по-видимому, вторичны. Однако в дальнейшем они оказывают влияние на стероидогенез, а также на состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду тесной взаимосвязи плода и плаценты снижение жизнедеятельности плода отрицательно отра­жается на функции плаценты. Так создается замкнутый круг патоло­гических процессов, присущих переношенной беременности.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко, поэтому ее диагностика вызывает значительные трудности. Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнести­ческих и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Очень важно не просто установить наличие хронологического перенашивания беременности, но и выявить его характер, т. е. установить, имеется ли истинное перенашивание или пролонгирование беременности. Диагноз перенашивания подтверж­дают или отвергают после родов при осмотре ребенка и последа.

Срок беременности определяют по дате последней менструации и оплодотворяющего полового сношения, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективного исследования, формулам Скульского, Фигурнова, Либова, Рудакова, Жорданиа, по данным ультразвукового сканирования. В практической работе очень удобно для определения срока беременности и предполагаемой даты родов использовать типовые «календари беременных». Предполагаемый срок беременности, следо­вательно, и перенашивание беременности следует определять по сово­купности данных. Большое внимание при постановке диагноза заслу­живают данные акушерского обследования. Одним из симптомов пе­реношенной беременности является уменьшение окружности живота. Одновременно с уменьшением окружности живота наблюдается за­держка нарастания массы тела беременной, вслед за которым насту­пает ее резкое падение, которое может достичь 1 кг и более (взвеши­вание беременной следует проводить на одних и тех же весах и в одина­ковых условиях). Уменьшение массы тела беременной при перенаши­вании одни авторы связывают с уменьшением массы плода, другие — с уменьшением массы тела самой беременной.

При динамическом наблюдении отмечается увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества околоплодных вод и ретракцией мускулатуры матки. Маловодие приводит к некоторому ограничению подвижности плода. При влагалищном исследовании обычно отмечают увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Изменения характера сердечных тонов плода при аускультации (частота, звучность, ритм) неспецифичны для переношенной беремен­ности, они скорее свидетельствуют о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью. Нередко при переношенной беремен­ности отмечается усиление или ослабление двигательной активности плода, как проявление его внутриутробной гипоксии.

В диагностике перенашивания беременности спорным является значение «зрелости» шейки матки. Ее состояние является показателем готовности к родам и прогностическим тестам родовой деятельности. «Зрелость» шейки матки не указывает на наличие или отсутствие перенашивания беременности и поэтому не может отдельно исполь­зоваться в качестве диагностического теста. По нашим данным, при переношенной беременности более чем у половины беременных не отмечено «зрелой» шейки матки, что свидетельствует об отсутствии готовности организма к развитию родовой деятельности.

Таким образом, для переношенной беременности характерны умень­шение окружности живота, маловодие, снижение тургора кожи, высокое стояние дна матки, отсутствие нарастания или снижение массы тела беременной, значительные размеры плода и ограничение его подвиж ности, увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и род­ничков, изменение характера сердечных тонов плода, усиление или ослабление его движений, частое наличие «незрелой» шейки матки.

К клиническим симптомам перенашивания, обнаруживаемым после родов, относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты (петрификаты). К признакам переношенности ребенка относятся темно-зеленая окраска кожных покровов, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах («банные» стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкож­ной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфи­гурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие раз­меры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух-трех указанных выше признаков.

Для диагностики и выбора рациональной тактики ведения бере­менности при перенашивании с успехом можно использовать лабора­торные и специальные методы исследования. Одним из них является фоно- и электрокардиография плода.

Анализ электро- и фонокардиографических данных позволил выявить наиболее характерные признаки, свидетельствующие об истинном перенашивании беременности. К ним относятся: 1) моно­тонность ритма; 2) повышение вольтажа желудочного комплекса QRS (выше 50 мкВ), особенно в динамике, реже — снижение его (ниже 14 мкВ) при гипотрофии плода, гипоксии миокарда, нарушении функции плаценты; 3) расщепление зубца R на верхушке; 4) увеличение дли­тельности комплекса QRS плода; 5) неравномерность амплитуды тонов на ФКГ; 6) наличие извращенной или отсутствие реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.

Для пролонгированной беременности характерно: 1) увеличение вольтажа желудочкового комплекса QRS выше 50 мкВ (этот признак встречается в 2 раза реже, чем при переношенной беременности); 2) меньшая длительность комплекса QRS (0,064 ч), чем при перено­шенной беременности; 3) увеличение отношения систолы к диастоле (1:22). При переношенной беременности равно 1:17, при доношен­ной— 1,02.

Таким образом, данные электро- и фонокардиографических иссле­дований позволяют судить о степени зрелости плода, его функцио­нальном состоянии и могут быть использованы при дифференциальной диагностике переношенной и пролонгированной беременности.

В последнее десятилетие большое внимание уделяют исследованию амниотической жидкости (амниоскопия, амниоцентез). Изменения состава околоплодных вод отражает метаболизм плода, его функцио­нальное состояние. При патологическом состоянии плаценты или плода обмен амниотической жидкости нарушается и наступают опре­деленные количественные и качественные изменения околоплодных вод. Развивающаяся при переношенной беременности плацентарная недо­статочность также может сопровождаться выраженным расстройством обмена околоплодной жидкости.

Одним из признаков, указывающих на истинное перенашивание беременности, является уменьшение количества околоплодных вод, что клинически проявляется уменьшением величины матки, окружности живота и высоты стояния дна матки. Уменьшение количества амниоти­ческой жидкости обычно определяют косвенно путем тщательного

динамического ежедневного измерения окружности живота и высоты стояния дна матки, а также ежедневного взвешивания беременной. Определение количества амниотической жидкости с большой точностью стало возможным после внедрения в акушерскую практику трансаб­доминального амниоцентеза и введения химических веществ в полость амниона. Наибольшее количество амниотической жидкости наблюдается в 38 нед беременности, затем оно быстро уменьшается (в среднем на 145 мл в неделю), достигая к 43-й неделе беременности 244 мл. Считают, что уменьшение количества амниотической жидкости является признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности.

Ценные данные можно получить при использовании метода амнио-скопии. По нашим данным, мекониальные и опалесцирующие около­плодные воды при переношенной беременности наблюдаются у каждой третьей женщины. На ранних стадиях перенашивания околоплодные воды становятся мутными, опалесцирующими за счет слущивающегося эпидермиса кожи, в более поздние стадии хлопья сыровидной смазки окрашиваются меконием в зеленый цвет.

Одним из важных критериев определения срока беременности и состояния плода является количество и величина хлопьев сыровидной смазки. Оказалось, что отсутствие последних наиболее часто наблю­дается при переношенной беременности. Представляет интерес опреде­ление степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки как показатель готовности организма к наступ­лению родов. Наибольшая отслаиваемость оболочек (на 4 см и более) отмечается при доношенной, наименьшая — при переношенной бере­менности.

Амниоскопия является достаточно надежным методом диагностики переношенной беременности. Амниоскопический контроль при подоз­рении на перенашивание беременности необходимо проводить с 2-днев­ными промежутками. Интерпретацию данных амниоскопии следует осуществлять в сопоставлении с данными клиники и других методов исследования.

Значительный интерес представляет исследование амниотической жидкости. На основании физико-химических и биохимических ее пока­зателей можно судить о состоянии плода и степени его зрелости.

Для оценки зрелости плода можно также использовать определение осмотического давления амниотической жидкости. Его величина, рав­ная 250 мосм/кг, свидетельствует о достаточной зрелости плода. При переношенной беременности в связи с реабсорбцией "амниотической жидкости осмотическое давление снижается.

Показателем степени зрелости плода является и концентрация креатинина в амниотической жидкости. При' перенашивании беремен­ности она возрастает. Большое значение имеет определение концентра­ции мочевины в околоплодных водах. Ее величина, превышающая 3,8 ммоль/л, указывает на перенашивание.

С целью диагностики нарушений, функционального состояния плода и степени его зрелости можно определить концентрацию общего белка в водах. При перенашивании она почти на 50 % выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности.

Степень зрелости плода многие авторы рекомендуют определять как величину отношения между лецитином и сфингомиелином (Л/С). С увеличением срока беременности, особенно после 28-й недели, содер­жание лецитина быстро увеличивается, сфингомиелина — уменьшается. Отношение Л/С меньше 1 характерно для незрелого плода, превы шающее 2 наблюдае.тся с 33-й до 40-й недели беременности. Этот тест является весьма важным показателем зрелости легких плода.

Особого внимания заслуживает определение содержания продуктов углеводного обмена (глюкоза, лактат, пируват) в амниотической жидкос­ти. Концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л) по сравнению с таковой при доношенной и пролонгированной бере­менности в среднем на 40 % ниже. Снижение концентрации глюкозы, по-видимому, можно объяснить компенсаторной способностью печени плода переводить глюкозу из амниотической жидкости в гликоген, который откладывается в печени, а затем в виде глюкозы поступает в кровь плода.

Концентрация молочной кислоты в амниотической жидкости при переношенной беременности (5,91 ммоль/л) возрастает примерно в 2 раза по сравнению с таковой при доношенной и пролонгированной беременности, что можно объяснить высокой активностью ЛДГ. Увели­чению содержания молочной кислоты способствует также повышенная двигательная активность плода при гипоксии.

В последние годы при установлении степени зрелости плода и его функционального состояния определенное значение придают изучению активности ферментов в сыворотке крови и, особенно, в амниотической жидкости.

Для определения функции плаценты и состояния плода при подозре­нии на перенашивание беременности рекомендуется определять экскре­цию эстриола с мочой. Уровень эстриолурии свидетельствует не о пере­нашивании беременности, а о плацентарной недостаточности. Определе­ние количества эстриола в динамике позволяет установить переход хро­нологического перенашивания в биологическое. Нижняя граница физио­логической эстриолурии —41,6 мкмоль/сут. Падение уровня эстриола до этой границы свидетельствует о том, что плод находится в опасности. Снижение уровня эстриола на 60 % и более от его нормы указывает на наличие плацентарной недостаточности. С низким уровнем эстриола при переношенной беременности коррелирует не только высокая анте- и интранатальная смертность, но и повышенная неонатальная заболе­ваемость и смертность. Это определяется тем, что при переношенной беременности выявлено снижение эстриола в амниотической жидкости и крови.

Таким образом, при переношенной беременности отмечено резкое снижение концентрации эстрогенов, особенно эстриола, в моче, амнио­тической жидкости и в крови.

Снижено и содержание прегнандиола в моче, что свидетельствует о плацентарной недостаточности. Содержание прегнандиола снижено и в амниотической жидкости.

Для диагностики переношенной беременности весьма информативно цитологическое исследование амниотической жидкости. При доношенной беременности количество жировых клеток составляет примерно 20 %, при переношенной — превышает 59 %.

Цитологическое исследование влагалищных мазков — ценный метод диагностики, с успехом применяют не только для распознавания пере­нашивания беременности, но и для оценки функционального состояния плода и плаценты. Цитологическим признаком перенашивания беремен­ности следует считать пролонгирование III—IV цитотипа влагалищного мазка.

Одним из объективных методов определения зрелости плода являет­ся ультразвуковое исследование. К характерным ультразвуковым при­знакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода.

Для установления переношенной беременности биохимические, гор­мональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24—48 ч.

Однако не все перечисленные выше методы представляют собой одинаковую диагностическую ценность, поэтому комплексная оценка данных имеет особое значение. Мы рекомендуем следующую схему обследования при подозрении на перенашивание беременности: опреде­ление срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, ('кульского, Жорданиа, «календарю беременности» и др.; проведение на­ружного (высота стояния дна матки, окружность живота и др.) и внут­реннего («зрелость» шейки матки, плотность костей черепа плода, со­стояние швов и родничков) акушерского обследования; проведение wieKTpo- и фонокардиографии плода; использование амниоскопии; ультразвукового сложного сканирования и колыюцитологического ис­следования; определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, про­гестерона, плацентарного лактогена; производство амниоцентеза с по­следующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение лецитин/сфингомиелин и др.); применение нестрессового и окситоцинового тестов.

В заключение следует подчеркнуть, что патогномоничных признаков иеренашивания нет, а есть синдром, на основании которого можно поставить диагноз переношенной беременности. Все перечисленные мето­ды исследования с различной долей вероятности позволяют судить о степени зрелости плода, его функциональном состоянии, оценивать функцию маточно-плацентарной системы. На основании этих данных, учитывая хронологическое перенашивание, можно поставить диагноз пе­реношенной или пролонгированной беременности.

Индукция родов: определение

Индукция родов представляет собой активацию матки, с целью начала родовой деятельности, направленную на обеспечение рождения ребенка в определенный момент времени, когда находиться вне матки более безопасно для его жизни, чем внутриутробно. Сюда относятся случаи, когда плодный пузырь цел, а также с преждевременным излитием околоплодных вод без родовой деятельности. Как и любое другое вмешательство, индукция родов может иметь нежелательные последствия. Индукция родов показана только в случаях, когда установлено, что потенциальная польза для плода или матери превышает возможный риск для здоровья в случае задержки родоразрешения. Возможность индукции родов следует рассматривать лишь в ситуациях, когда влагалищное родоразрешение предполагается наиболее адекватным способом рождения ребенка.

Индукция родов начала широко применятся в 50-х гг. после получения синтетического окситоцина. Количество случаев индукции варьирует в различных медицинских учреждениях и странах, и характеризуется тенденцией к возрастанию. За последние годы произошло заметное углубление представлений о механизмах родового акта.

Очень важно, чтобы шейка матки "дозрела", стала мягкой до начала индукции родов. Созревание шейки матки обусловлено воздействием многих факторов. Посредниками в этом процессе являются простагландины Е2 (PGE2) и F2альфа (PGF2alpha). Экзогенное применение этих соединений стимулирует процесс созревания шейки матки. Эндогенный и экзогенный окситоцин является основным стимулятором схваток матки. Он также стимулирует выработку PGE2 и PGF2alpha.

Следует различать индукцию родов и усиление (стимуляцию) родовой деятельности: в обоих случаях используются похожие подходы, однако в первом случае целью является начало родовой деятельности, тогда как во втором - это усиление сокращений матки после их спонтанного начала.

Не следет считать индукцию родов простой процедурой, поскольку она может быть опасной для здоровья матери и плода.

Родовую деятельность можно индуцировать после тщательного рассмотрения и взвешивания потенциального риска продолжения беременности и риска индукции родов. Частота индукции родов варьирует в различных медицинских учреждениях и географических регионах, и даже в пределах одной страны. В 1994 г. в Великобритании было проведено исследование, показавшее, что среди матерей, рожавших в условиях стационара, частота индукции составила 19 %, тогда как для женщин рожавших дома этот показатель был всего 0,2 %. По данным опубликованных отчетов он колеблется в диапазоне от 0 % до 30 %.

Частота индукции родов в США составляла 9,6% из 5418 плановых домашних родов; 21,0% родов женщин без дополнительных факторов риска в условиях родильных домов; и 44% родов женщин из различных групп риска в условиях родильных домов. Существенных различий по уровню внутриутробной и неонатальной смертности между этими тремя группами не обнаружено.

Показания к индукции родов

Индукция родов показана в тех случаях, когда установлено, что она принесет больше пользы плоду и матери с точки зрения возможных последствий для здоровья по сравнению с отсроченным родоразрешением.

Индукция родов при переношенной беременности

Исследования показали, что показатели материнской заболеваемости и смертности при неосложненной беременности возрастают после превышения срока гестации более 42 недель. Риск рождения мертвого плода на 37 неделе составляет 1 на 3000, на 42 неделе - 3 на 3000 и на 43 неделе - 6 на 3000.

УЗ-исследование для подтверждения беременности должно проводиться до 20 недели беременности, поскольку это позволяет снизить необходимость индукции родов в случае мнимой переношенной беременности.

Применение политики УЗИ-обследования на ранних стадиях беременности привело к снижению количества случаев индукции родов (1,9% по сравнению с 2,8% ОР 0,69; 95% CI 0,58-0,82; NNT 111). Эти данные получены в результате четырех экспериментов по изучению эффектов применения УЗИ для раннего обследования плода у беременных женщин.

Женщинам с не осложнённым течением беременности индукцию родов следует предлагать после 41 недели беременности.

Каковы результаты применения индукции родов после 41 недели беременности? Рутинная индукция родов после 41 недели беременности, протекавшей без осложнений, снижает риск перинатальной смерти (13 исследований - 6073 женщины; ОР 0,23, 95% CI 0,06-0,90, NNT = 476). При этом так же снижается риск окрашивания околоплодных вод меконием (9 исследований - 5662 женщины). Применение стандартной процедуры индукции родов не влияет на количество случаев кесаревых сечений, влагалищных родоразрешений с оперативным вмешательством, аномалий ЧСС ребенка во время родов, неонатальных судорог и удовлетворения женщины от процесса родоразрешения.

После 42 недели беременности, женщинам, отказывающимся от индукции родов, необходимо усиленное антенатальное наблюдение, включающее электрокардиографию плода и УЗ-исследование объема амниотической жидкости дважды в неделю.

Противопоказания для индукциии родов

Родовозбуждение должно осуществляться только в ситуациях, когда предполагается, что влагалищное родоразрешение является наиболее подходящим способом родов.

Противопоказания к проведению индукции родов включают ситуации, представленные на слайде, но не ограничиваются ними

Условия проведения индукции родов

Прежде чем осуществлять индукцию родов, необходимо обсудить ее необходимость и возможные последствия с женщиной.

Родовозбуждение должно осуществляться только после информированного согласия женщины. Информированное согласие должно содержать причины проведения индукции родов, метод, который будет для этого использован, а также сведения о возможном риске и последствиях отказа или принятия решения об индукции родов.

Способы индукции родов

К нефармакологическим способам индукции родов относятся пальцевая отслойка амниотических оболочек и вскрытие плодного пузыря.

Для медикаментозной индукции родов могут быть использованы окситоцин и мизопростол, а также другие препараты. Одним из таких эффективных препаратов является антагонист прогестерона мифепристон (RU 486).

Пальцевая отслойка плодных оболочек

Самым простой способ отслойки амниотических оболочек путем осторожного введения пальца руки в стерильной перчатке, смазанного антисептическим кремом, в цервикальный канал. В случае осуществления опытным врачом или акушеркой эта процедура не должна вызвать заметного дискомфорта. После 40 недель беременности такая процедура может снизить необходимость дополнительной индукции вдвое, однако при сроке 38-40 недель она не приводит к существенному увеличению количества женщин, у которых роды происходят в течение последующих 7 дней.

Перед проведением формальной индукции родов женщине следует предложить пальцевую отслойку амниотических оболочек.

В случае предложения проведения пальцевой отслойки амниотических оболочек, во время предварительного обсуждения этого вопроса с женщиной необходимо объяснить, что эта процедура не влечет за собой:

• Увеличения вероятности инфицирования матери или плода;

• Может вызвать некоторый дискомфорт во время осмотра и кровянистые выделения.

Заключение:

• Отслойка плодных оболочек влечет за собой сокращение времени до наступления спонтанных родов.

• Отслойка плодных оболочек снижает вероятность переношенной беременности.

• Отслойка плодных оболочек снижает потребность в использовании формальных методов индукциии родов.

• Отслойка плодных оболочек связана с увеличением ощущения дискомфорта у беременных женщин.

Дозировка простагландинов

Суппозиторий с контролируемым выделением состоит из полимерной основы, содержащей 10 мг динопростона, к которой прикреплена нить из полиэстра для удаления. Такой суппозиторий выделяет 0,3 мг простагландина Е2 в час на протяжении 12-часового периода и помещается в задний свод влагалища. Суппозиторий удаляется после начала родов, в случае спонтанного разрушения плодных оболочек, повышенной активности матки или по прошествии 12 часов.

Отсутствуют рандомизированные клинические исследования, в которых бы сравнивалось влияние продолжительности интервала времени, разделявшего применение окситоцина и нанесение геля с простагландином. Производитель интравагинального динопростона рекомендует интервал продолжительностью не менее 12 часов, тогда как производитель интрацервикального динопростона указывает продолжительность такого интервала не менее 6 часов.

Амниотомия: преимущества

Амниотомия (искусственный разрыв плодных оболочек) представляет собой достаточно простую процедуру, которая может выполняться без дополнительной помощи другого медицинского персонала с целью индукции родов при наличии условий для её проведения (доступности плодных оболочек). Амниотомия позволяет избежать фармакологического воздействия.

Традиционным способом индукции родов является вскрытие плодных оболочек и отхождение амниотической жидкости. Передние воды могут быть выпущены при помощи простого крючка (Amnihook (EMS Medical Group)), пары зажимов Кохера либо пары специальных зажимов для амниотомии. Выбранный инструмент в стерильных условиях вводится в цервикальный канал. При визуальном контроле производится вскрытие плодного пузыря, что ведет к излитию амниотической жидкости. При этом следует оценить ее цвет и объем. Сразу же после этого следует произвести выслушивание ЧСС плода, чтобы убедиться в отсутствии какой-либо опасности для плода. Применение кардиотокографии рекомендуется только в особых случаях.

В настоящее время недостаточно данных для оценки эффективности амниотомии с целью индукции родов. Была предпринята одна попытка сравнения амниотомии с одноразовым внутривагинальным применением простагландинов у женщин со зрелой шейкой матки. В группе, где производилась амниотомия обнаружено увеличение необходимости применения окситоцина (44% to 15%; RR 2,85, 95% CI 1,82-4,46). Исследователи пришли к выводу о том, что амниотомия может быть использована как метод индукции в случае когда более современные методы не доступны.

Амниотомия сама по себе оказывается малоэффективной более чем у 50 % женщин со зрелой шейкой. В такой ситуации оказывается обязательным применение окситоцина.

Амниотомия: недостатки

Искусственный разрыв плодных оболочек может повлечь за собой ряд нежелательных последствий. Сюда относятся: ощущения боли и дискомфорта; внутриутробная инфекция (которая иногда приводит к сепсису); ранние децелерации ЧСС плода; выпадение пуповины; и кровотечение, обусловленное возможными повреждениями кровеносных сосудов плодных оболочек, шейки матки или плаценты. Серьезные осложнения случаются достаточно редко.

Мнение, что амниотомия может вызывать децелерации ЧСС плода, основано главным образом на предположении о возможном прижатии пуповины в результате уменьшения объема амниотической жидкости, однако нет никаких доказательств того, что такая опасность достаточно велика, чтобы существенно повлиять на выбор метода индукции родов.

Применение окситоцина

Чтобы снизить частоту побочных реакций следует всегда использовать стандартное разведение. Рекомендованы следующие стандартные разведения и дозировки:

• 30 МЕ в 500 мл изотонического раствора, то есть 1 мл/час = 1 мЕД (миллиЕД) в минуту

• 10 МЕ в 500 мл изотонического раствора, то есть 3 мл/час = 1мЕД в минуту. [C]

Отмечено возрастание количества успешных родоразрешений в случае комбинированного применения окситоцина и амниотомии. Ограниченность контингента женщин, принимавших участие в этих исследованиях не позволяет сделать точных выводов. При сравнении использования окситоцина и интравагинального либо интрацервикуального применения простагландина Е2, отмечено возрастание количества кесаревых сечений, а также несколько неудачных влагалищных родов. Таких различий не было обнаружено при сравнении использования окситоцина в сочетании с амниотомией и применения простагландинов. Эти данные косвенно подтверждают обоснованность применения окситоцина в сочетании с амниотомией в тех случаях, когда у роженицы не нарушена целостность плодных оболочек.

Окситоцин: способ применения

При сравнении применения окситоцина в малых дозах (постепенное увеличение от малых доз к более высоким) с большими было показано, что:

• Малые дозы не приводят к увеличению количества оперативных вмешательств в родах

• Постепенное повышение дозы окситоцина от малой к более высокой (не чаще, чем раз в 30 минут) реже приводит к гиперстимуляции матки

• Использование окситоцина в малых дозах не сопровождается увеличением продолжительности родов

• Применение окситоцина в больших дозах приводит к росту числа случаев быстрых родов

Мета-анализ показал, что при таком способе увеличения дозы окситоцина (не чаще, чем раз в 30 минут) наблюдается:

• Снижение количества случаев гиперстимуляции матки

• Увеличение количества вагинальных родов

• Снижение числа случаев постнатальной инфекции и кровотечений

• Снижение количества родов путем кесарева сечения

В большинстве случаев начальная дозировка составляла от 0,5 до 2,0 мЕД/мин, с увеличением от 1,0 мЕД/мин вдвое каждые 30-60 мин до максимальной дозы от 16 до 40 кап/мин.

Внутривенное введение окситоцина

На слайде представлена таблица с рекомендованными дозировками окситоцина. Серым выделены дозировки, которые превышают рекомендованную в аннотации препарата максимальную дозу 20 мЕД в минуту.

Для преобразования в эквивалентное количество капель в минуту (20 капель = 1 мл)

При разведении 10 ЕД Окситоцина в 500 мл изотонического раствора - 1 мЕД = 1 капля

При разведении 5 ЕД Окситоцина в 500 мл изотонического раствора - 1 мЕД = 2 капли

При разведении 5 ЕД Окситоцина в 500 мл изотонического раствора - 1 мЕД = 4 капли

При разведении 30 ЕД Окситоцина в 500 мл изотонического раствора - 1 мЕД = 3 капли

Другие местные протоколы применения окситоцина для индукции родов должны:

• Содержать информацию о вводимых дозах препарата (мЕД в минуту), а не об объеме вливаемого раствора (миллилитры в минуту)

• Осуществляться с использованием инфузоматов. [C]

Мизопростол

Применение мизопростола является чрезвычайно эффективным способом индукции родов. К числу других достоинств этого препарата можно отнести то, что он намного дешевле других доступных в настоящее время средств аналогичного назначения, его просто хранить, он стабилен при комнатной температуре. Простота применения также может рассматриваться в качестве его преимущества, поскольку показана эффективность и безопасность мизопростола при оральном применении.

Вместе с тем, применение мизопростола связано с повышенным риском отрицательных эффектов, а оптимальная дозировка и режим применения пока еще не установлены. Кроме того, во многих странах не утверждено применение этого препарата для индукции родов. Учитывая вышеуказанные причины, Королевский колледж акушерства и гинекологии (RCOG) рекомендует ограничить применение этого препарата клиническими испытаниями до тех пор, пока не будет определен наиболее оптимальный режим его приема.

Таблетки мизопростола с содержанием препарата 25 мкг включены в основной реестр лекарственных препаратов ВОЗ.

Режим приема мизопростола в малых дозах (25 мкг каждые 6 часов) оказался менее эффективным по сравнению с приемом увеличенных доз (25 мкг каждые 3 часа), при этом реже наблюдалось гиперстимуляция матки.

Таким образом, несмотря на высокую эффективность, дешевизну и удобство применения мизопростола в качестве средства индукции родов, на данном этапе он не может быть рекомендован для рутинного использования. Кроме того, во многих странах он не зарегистрирован для применения с такой целью.

Значительные экономические и возможные клинические преимущества мизопростола обуславливают необходимость проведения дальнейших исследований с целью выяснения его безопасности.

Контроль состояния плода и индукция родов

Оценка состояния плода - это всего лишь один из компонентов помощи во время родов. Это важная область, где следует уделить надлежащее внимание пожеланиям и предпочтениям матери и при этом учесть возможные факторы риска для роженицы и ребенка. Предоставление точной информации в таких обстоятельствах является важным моментом, чтобы каждая женщина могла принять для себя верное решение.

В случае индукции родов должно быть обеспечено наличие средств для осуществления постоянного контроля за активностью матки и ЧСС плода.

При индукции родов вагинальными простагландинами (PGE2) контроль за состоянием плода должен осуществляться непрерывно, начиная с момента обнаружения первых схваток.

Для здоровых женщин без осложнений во время беременности наблюдение за состоянием плода после вагинального применения простагландинов должно включать оценку исходного состояния с последующим непрерывным электронным контролем сердечной активности и затем, в случае отсутствия отклонений от нормы, может быть использовано периодическое наблюдение.

После введения препаратов простагландинов, женщине нужно предложить лечь и находиться в положении лежа хотя бы 30 минут. При этом контроль сердечной деятельности плода необходим только после обнаружения начала схваток.

В случае применения окситоцина для индукции или индукции родов, необходимо осуществлять постоянный электронный фетальный мониторинг.

Применение окситоцина возможно не ранее, чем через 6 часов после применения простагландинов. Это обусловлено мощным стимулирующим воздействием на матку окситоцина в сочетании с простагландинами.

Возможные осложнения индукции родов

Разрыв плодных оболочек может повлечь за собой кровотечение из-за повреждения невыявленного предлежания плаценты или низкого расположения плаценты.

Имеются данные о гиперактивности матки и снижении сердечного ритма плода, связанные со стимуляцией сосков.

При использовании амниотомии для индукции родов, время до начала схваток часто невозможно предсказать, оно может быть очень долгим, однако в сочетании с внутривенным введением окситоцина этот метод обладает достаточной эффективностью. К числу других возможных опасностей, связанных с амниотомией, можно отнести выпадение пуповины, хориоамнионит, сильное сжатие пуповины, а также травма предлежащих сосудов.

Сообщается о повышенном уровне инфекций матери и плода в связи с использованием ламинарии и гигроскопических средств ускорения созревания шейки матки по сравнению с аналогами простагландина E2.

В случае применения внутрицервикального геля с простагландином Е2 в 1 % случаев наблюдается гиперстимуляция матки, тогда как в случае использования внутривагинального геля с PGE2 или вагинальных суппозиториев этот показатель достигает 5 %. Побочные эффекты у рожениц в случае применения простагландина Е2 в малых дозах (повышение температуры тела, рвота и диарея) наблюдаются гораздо реже, чем в случае применения этих препаратов в больших дозах. Применение вагинальных суппозиториев, содержащих простагландин Е2, в третьем триместре повышает риск разрыва матки. Производители рекомендуют с осторожностью относиться к применению простагландина Е2 у пациентов с глаукомой, острыми нарушениями функции печени или почек, а также астмой.

В случае применения 50 мкг или большей дозы мизопростола возрастает вероятность гиперстимуляции матки. Применение мисопростола у женщин с кесаревым сечением в предшествующих родах повышает вероятность разрыва матки. Применение мизопростола для прекращения беременности во втором триместре также связано с повышением риска разрыва матки, особенно при использовании в сочетании с внутривенным введением окситоцина. Кроме того, при использовании мизопростола сообщается о повышении количества случаев попадания мекония в амниотическую жидкость. Вероятность осложнений возрастает с увеличением дозы мизопростола. Оральное применение мизопростола гораздо реже сопровождается отклонениями от нормы ЧСС плода и случаями гиперстимуляции матки по сравнению с вагинальным применением, однако данных, которые бы позволяли рекомендовать оральный прием мисопростола в качестве альтернативного способа, пока недостаточно.

Побочные эффекты применения окситоцина, как правило, зависят от дозировки препарата, наиболее распространены гиперстимуляция матки с последующим снижением ЧСС плода. Гиперстимуляция может приводить к отслойке плаценты или разрыву матки (достаточно редко). Водная интоксикация может происходить в случае введения окситоцина в высокой концентрации с большими количествами гипотонического раствора. Антидиуретический эффект наблюдается обычно только в результате продолжительного применения окситоцина в количестве не менее 40 капель в минуту. Быстрое внутривенное введение окситоцина может вызвать снижение артериального давления.

В случае повышенной сократительной активности матки (особенно в сочетании с не обнадеживающим уровнем ЧСС плода) необходимо снизить активность маточных сокращений. В случае применения простагландинов (интравагинально или интрацервикально) необходимо удалить остатки препарата и прекратить применение окситоцина, положить женщину на левый бок и дать ей кислород при помощи маски.

Повышенная сократительная активность матки при индукции

Повышенная сократительная активность матки (в сочетании с изменениями ЧСС плода или без них):

Повышенная сократительная активность матки без изменений ЧСС плода включает тахисистолу (более 5 сокращений за 10 минут на протяжении не менее 20 минут), а также гиперсистолу / гипертонус (сокращение, которое продолжается не менее 2-х минут).

Гиперстимуляция матки с изменениями ЧСС плода означает синдром гиперстимуляции матки (тахисистолу матки или ее гиперсистолу с изменениями ЧСС плода, в частности стойким снижением ЧСС, такхикардией или снижением краткосрочной вариабельности ЧСС).

В случае повышенной сократительной активности матки с подозрением или патологией, выявляемой при кардиотокографии после внутривенного введения окситоцина, следует снизить дозировку препарата или прекратить его введение.

В случае отклонений ЧСС плода от нормы и повышенной сократительной активности матки, не связанных с применением окситоцина, следует рассмотреть необходимость снижения тонуса матки.

Предлагаемое воздействие - подкожное введение тербуталина в количестве 0,25 миллиграмм.

В случаях подозреваемого или подтверждения резкого ухудшения состояния плода роды должны быть завершены как можно скорее, принимая во внимание степень отклонений от нормы ЧСС и соответствующие показатели состояния матери. Общепринятым стандартом является завершение родов в идеальной ситуации в течение 30 минут.

В случае применения только простагландинов удаление остатков препарата может помочь ослабить повышенную сократительную активность матки. Однако при этом следует избегать раздражения влагалища или шейки матки.

Индукция родов: чрезвычайно важные вопросы!

Решение об индукции родов не должно быть простым. Для проведения индукции родов должны быть четкие показания, необходимо провести оценку состояния организма матери, а также выбрать метод (лекарственный препарат) с учетом биологической подготовленности шейки матки.

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37 нед.

Преждевременные роды - это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 37 нед, когда рождается незрелый жизнеспособный ребенок массой 1000—2500 г, ростом от 35-37 до 47 см.

Привычным невынашиванием считают неоднократное самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более.

Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25 %; в I триместре она может достигать 50 %, во II триместре — 20 %, в III триместре — 30 %.

Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы; патологические состояния организма женщины; иммунологические факторы; генные и хромосомные нарушения; средовые факторы.

К патологическим состояниям организма женщины, в частности, относятся анатомические и функциональные изменения половых органов. Развитию функциональных изменений могут способствовать инфекционные заболевания, особенно в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции (особенно гипофиза) после патологических родов, стрессовых ситуаций, общих заболеваний. В 64—74 % случаев причиной прерывания беременности является гормональная недостаточность яичников и плаценты. К анатомическим изменениям половых органов относятся инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки (двурогая или однорогая, внутриматочная перегородка), истмикоцервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте и родах, различные опухоли.

Генитальный инфантилизм характеризуется сочетанием таких небла­гоприятных факторов, как дефицит половых гормонов, недоразвитие матки, неполноценность ее мышечного слоя, повышенная возбудимость и др.

Для истмикоцервикальной недостаточности характерна неполноцен­ность циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Различают органическую и функциональную истмикоцервикальную недоста­точность. Органическая (анатомическая, травматическая) недостаточ­ность развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.). Функциональная истмикоцервикальная недостаточность обусловлена инфантилизмом и гормональной недостаточностью, как правило, разви­вается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая.

Травматические повреждения эндометрия и рецепторных образований матки, воспалительные процессы, развивающиеся после искусственного аборта, приводят к нарушению процессов имплантации и плацентации и наступлению самопроизвольных выкидышей. После инструментального выскабливания матки, ручного отделения плаценты, перенесенного тяже­лого эндометрита могут возникнуть внутриматочные сращения (синехии), которые являются причиной привычного невынашивания беременности. При миоме матки с различной локализацией узлов и опухолях яичников беременность может наступить, но нередко она заканчивается прерыва­нием.

Различные воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (эрозия, цервицит, кольпит) приводят к анатомо-функциональным изме­нениям половой системы женщины, что в свою очередь может явиться причиной самопроизвольного прерывания беременности. Определенная роль в возникновении последнего принадлежит шеечно-влагалищной инфекции (трихомоноз, микоплазмы, хламидии). Особого внимания заслу­живают вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, герпес, грипп, аде­новирусная инфекция, паротит и др.), возбудители которых проникают через плацентарный барьер и активно размножаются в плаценте, повреж­дая ее и вызывая внутриутробное инфицирование плода. Определенную роль в невынашивании беременности играет и латентно протекающая инфекция (токсоплазмоз, листериоз, риккетсиозы, хламидиоз).

Нейроэндокринные нарушения (функциональные изменения надпочеч­ников, щитовидной железы) являются самостоятельным этиологическим фактором прерывания беременности. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая бо­лезнь, анемия, пиелонефрит) способствуют возникновению плацентарной недостаточности, что приводит к нарушению развития плода и невына­шиванию беременности. По данным литературы, у женщин с осложненным течением беремен­ности вероятность наступления преждевременных родов в 2 раза выше, чем при неосложненном. У беременных с поздним токсикозом частота недонашивания составляет 24,7%, а при сочетанных формах токсикоза она в 3 раза выше, чем при «чистых».

В последние годы -большое внимание уделяется иммунологическим нарушениям в системе мать - плацента - плод. В ряде случаев наблю­дается снижение иммунодепрессивных факторов плаценты, что способст­вует отторжению фетоплацентарного комплекса и прерыванию беремен­ности.

Важную роль в этиологии спонтанного аборта в ранние сроки беремен­ности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так, до 6 нед беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6—10 нед — 45% и до 20 нед — 20%. При цитогенетическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Важная роль в прерывании беременности ранних сроков принадлежит эндокринным нарушениям (гиперандрогения надпочечникового и яични­кового генеза, нарушение функции щитовидной и поджелудочной, желе­зы) и различным острым и хроническим инфекциям.

Неблагоприятное воздействие на эмбрион и плод на различных этапах развития оказывают так называемые средовые факторы: меха­нические, физические, биологические, химические. В результате их повреждающего действия происходит гибель зародыша или возникают аномалии его развития, приводящие к самопроизвольному прерыванию беременности.

Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается высокой (12-41,2%).

Обследование женщин с невынашиванием и лечение их необходимо проводить еще до наступления беременности. Врач должен подробно изучить наследственный анамнез, условия труда, выявить наличие про­фессиональных вредностей и неблагоприятных социальных факторов. Серьезное внимание следует уделить перенесенным заболеваниям в дет­ском и пубертатном возрасте, хроническим инфекциям, экстрагениталь­ной патологии. Необходимо выяснить состояние здоровья мужа, профес­сиональные вредности, вредные привычки, перенесенные заболевания.

При обследовании тщательно изучают особенности менструальной функции (менархе, особенно становление менструальной функции, дли­тельность цикла, количество дней менструации и теряемой крови, болез­ненность менструаций). Необходимо обратить внимание на характер менструальной функции после родов, абортов и перенесенных гинеколо­гических заболеваний и различных оперативных вмешательств на поло­вых органах.

При изучении генеративной функции выясняют особенности течения предыдущих беременностей и их исход. При наличии в анамнезе прерыва­ния беременности важно уточнить срок, при котором оно произошло, характер лечения. Важным является уточнение времени наступления бе­ременности после начала половой жизни, длительности первичного бесплодия до наступления первой беременности, характера обследования и лечения. Следует отметить, что большие интервалы в наступлении бере­менности между выкидышами после искусственного аборта свидетель­ствуют о возникновении нейрогормональных нарушений.

При привычном выкидыше необходимо уточнить сроки прерывания предыдущих беременностей, которые могут оказаться «критическими» при последующих беременностях. При сборе анамнеза следует выяснить, как протекали предыдущие роды, на каком сроке они произошли, с какой массой родился ребенок, не было ли признаков недоношенности и гипо трофии.

Обследование женщин необходимо начинать с общего осмотра — рос та, массы тела, правильности телосложения и развития вторичных поло вых признаков, при этом отмечают выраженность и характер оволосения, ожирения. Для правильной антропологической оценки необходимо использовать морфограмму здоровой женщины для выяснения типа телосложе ния (среди женщин с невынашиванием беременности чаще встречается инфантильный тип). Тип телосложения позволяет уточнить обменные и гормональные нарушения. При установлении непропорционального типа телосложения женщин следует отнести к группе риска по невынашива нию беременности и провести им гормональное обследование.

При гинекологическом обследовании особое внимание обращают на строение наружных половых органов, соотношение длины тела и шейки матки, выявление признаков генитального инфантилизма, аномалий развития и др.

Специальное обследование женщин с невынашиванием беременности необходимо проводить в определенной последовательности.

Применяемая с этой целью гистеросальпингография позволяет исключить или выявить наличие врожденных аномалий развития матки, гени-тальный инфантилизм, сращения (синехии) в полости матки, состояние истмико-цервикального отдела, наличие миомы матки, внутреннего эндо-метриоза, патологии эндометрия.

Лапароскопия позволяет выяснить состояние матки, яичников, маточ ных труб, наличие спаечного процесса в малом тазу, исключить или выя вить опухоли матки и придатков, произвести малые хирургические вме шательства. С помощью гистероскопии может быть осмотрена полость матки при подозрении на патологические изменения эндометрия, наличие подслизистой миомы матки, внутреннего эндометриоза тела, перегородки матки и другой патологии.

Для снижения тонуса и сократительной способности матки применя­ют спазмолитические средства, к которым относятся папаверина гид­рохлорид, но-шпа, сернокислый магний и др. Папаверина гидрохлорид назначают в виде ректальных свечей, содержащих 0,02 г препарата, 2—3 раза в сутки, в таблетках по 0,02 г 2—3 раза в сутки или инъекциях 2 % раствора по 1—2 мл под кожу. Но-шпу назначают по 0,04 г 2—3 раза в сутки, в инъекциях по 2—4 мл 2 % раствора внутримышеч­но 2—3 раза в сутки. При использовании сернокислого магния приме­няют 25 % раствор по 5—10 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки. Тропацин назначают по 0,02 г 1—2 раза в сутки после еды не более 5—7 дней.

В настоящее время в комплексное лечение привычного выкидыша включаются иммунодепрессивная терапия, направленная на снижение иммунных реакций организма во время осложненной беременности. Используют также десенсибилизирующую терапию (в течение 7— 10 дней вводят димедрол по 0,05 г/сут 1—2 раза, супрастин по 0,025 г/сут 1—2 раза, дипразин или пипольфен по 0,025 г/сут 2 раза), плацентарный гамма-глобулин. Как естественный иммунодепрессивный препарат применяют содержащий в высокой концентрации иммуносуп-рессивные субстанции. Препарат вводят однократно в дозе 5—6 мл внутримышечно. Наряду с ним в течение 8—10 дней назначают предни-золон по 0,005 г/сут 2 раза или дексаметазон по 0,0005 г/сут 1—2 раза. Лечение следует проводить под контролем экскреции 17-КС.

Ведущее место в комплексном лечении угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности занимает гормональная терапия. Ее основ­ными принципами являются: 1) строгое обоснование необходимости применения гормонального лечения и методов контроля эффективности терапии; 2) гормональные препараты назначают в минимальных дозах и в основном в течение первых 14—16 нед беременности; 3) комп­лексное применение половых стероидных гормонов (эстрогены назнача­ют с 5-й недели беременности, гестагены применяют не ранее 8-й недели беременности или в сочетании с эстрогенами).

При сниженном уровне гормонов рекомендуется применять эстроге­ны — микрофоллин по 0,0005 г/сут или этинилэстрадиол по 0,0001 г/сут по '/г—'А таблетки с 5-й недели беременности; гестагенные препара­ты — прогестерон 0,010 г/сут внутримышечно или туринал по 1—2 таб­летки в сутки с 7—8-й недели беременности. При снижении уровня хорионического гонадотропина назначают инъекции ХГ по 750 ЕД 2 ра­за в неделю до 9—10-й недели беременности. При пике хорионического гонадотропина на 8—9-й неделе беременности гормональное лечение обычно не проводят.

У женщин с привычным невынашиванием беременности и отягощен­ным акушерско-гинекологическим анамнезом необходимо проводить гормональное лечение половыми стероидными гормонами в первые 14—16 нед беременности.

При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено анти-эстрогенным действием андрогенов. Лечение кортикостероидами основа­но на подавлении секреции АКТГ, что приводит к снижению биосинтеза андрогенов в надпочечниках. Лечение глюкокортикоидами начинают при стойком повышенном содержании 17-КС. Назначают дексаметазон по 0,0005 г/сут с постепенным снижением дозы до нормализации пока­зателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32—33 нед беременности с тем, чтобы не подавить функцию надпочечников плода.

В связи с нормальным или несколько повышенным содержанием прогестерона в крови у женщин с гиперандрогенией проводить лечение гестагенами нецелесообразно. При гиперандрогении в сочетании с гипо­функцией яичников и выраженным снижением уровня эстрогенов необходимо провести комбинированное лечение кортикостероидами (дек­саметазон, преднизолон) и эстрогенами (микрофоллин) в малых дозах, начиная с 5—6-й недели беременности под контролем секреции андроге­нов и эстрогенов.

Во II и III триместре беременности для лечения невынашивания беременности применяют аллилэстренол (туринал) — синтетический прогестерон, относящийся к классу норстероидов. Препарат нормализу­ет и стимулирует стероидогенез в трофобласте, увеличивает секрецию эндогенного прогестерона и эстриола. Препарат назначают в течение 15—30 дней 3 раза по 0,005 г/сут при сроке беременности от 6 до 30 нед.

В последние годы в акушерской практике для подавления сократи­тельной активности матки при сроке беременности 20—37 нед применяют бета-адреномиметические средства (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки.

В практической работе широко используют орципреналина сульфат (алупент), партусистен, ритодрин. Бета-миметические средства улучшающие маточно-плацентарное кровообращение, ускоряют кровоток в межворсинчатом пространстве и нормализуют состояние плода. При выра­женных клинических симптомах прерывания беременности лечение токолитиками начинают с внутривенного введения по 0,0005 г партусистена, по 0,0002 г алупента или по 0,001 г ритодрина, разведенных в 250—400 мл физ.раствора. Препараты вводят по 12-15 кап в тече­ние 6—12 ч, затем переходят на их оральное применение с постепенным снижением дозы. При применении токолитиков иногда наблюдается сердцебиение, беспокойство, некоторое снижение диастоли-чоского давления, озноб, головная боль, тошнота. В таких случаях реко­мендуется применять антагонист кальция верапамил (изоптин) по 0,04 г/сут 3—4 раза. Противопоказаниями для применения бета-мимети­ческих средств являются разрыв плодного пузыря, внутриматочная инфекция, внутриутробная смерть плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, различные сердечно-сосудистые заболевания.

В последнее время при угрозе прерывания беременности применяют ингибиторы простагландинов (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.). Индометацин назначают 1—2 раза по 0,1 г/сут. После снятия гонуса матки переходят на прием препарата в таблетках по 0,025 г через 6 ч. Продолжительность лечения 7—10 дней. Ацетилсалициловую кислоту применяют в первые два дня по 0,5 г 2—3 раза в день после еды. Длительность лечения 5—8 дней.

Преждевременные роды. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

Преждевременными родами считают родоразрешение при сроке беременности от 22 до 37 нед, их частота составляет 5—8 %.

Спонтанная преждевременная родовая деятельность или дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) являются причиной около 80% преждевременных родов.

Преждевременные роды являются причиной более 65% случаев перинатальной смертности и около 50% случаев поражения ЦНС, в том числе ДЦП.

Факторы риска преждевременных родов

-Возраст 16 лет и младше

- Низкий социально-экономический статус

-Низкий весо-ростовой показатель

-Курение

-Преждевременные роды в анамнезе

-Многоплодная беременность

-Истмико-цервикальная недостаточность

-Патология матки

-Инфекция

-Бактериурия

-Пиелонефрит

-Бактериальный вагиноз

-Пневмония

-Дородовый преждевременный разрыв оболочек

-Двойня

-Многоводие

Тактика ведения преждевременных родов определяется сроком беременности, массой плода, состоянием шейки матки и плодного пузы­ря, характером родовой деятельности, а также возникшими осложнения­ми в родах. Поэтому при преждевременных родах необходим индивиду­альный подход к их ведению.

Чтобы определить тактику необходимо ответить на следующие вопросы:

-Является ли пациент в родах?

-Произошел ли разрыв оболочек?

-Гестационный возраст плода?

-Какие имеются факторы риска?

Начальное лечение

Определить :

• Состояние плода

• Близость родов

• Возможность местных ресурсов

• Наличие безопасной транспортировки в соответствующий центр

Транспортировка матери при сроках менее 32-34 недель снижает неонатальную смертность до 60%

Всем беременным женщинам с угрозой преждевременных родов в сроке от 22 до 34 недель необходимо провести профилактику кортикостероидами:

- 2 дозы по 12 мг бетаметазона внутримышечно через каждые 24 часа или

- 4 дозы по 6 мг дексаметазона внутримышечно через каждые 12 часов

Место для приема преждевременных родов должно быть подготовлено и оборудовано для применения срочных мер, а температура должна быть 28°С

При начавшейся родовой деятельности в 22—34 нед беременности и отсутствии признаков гипоксии плода, а также при целом плодном пузыре, укороченной шейке матки или открытии ее не более чем на 2 см, отсутствии признаков инфекции необходимо подавлять сократительную деятельность матки с помощью 25 % раствора сернокислого магния (7 — 10 мл 2 раза в сутки), 2 % раствора папаверина (2 мл внутримы­шечно 3 раза в сутки), токолиза бета-миметическими средствами, спазмолитическими средствами, проводить профилактику дистресс-синд­рома дексаметазоном и фетоплацентарной недостаточности. Каждая неделя при преждевременных родах, на которую можно продлить беременность, имеет существенное значение, поскольку смертность и заболеваемость новорожденных снижаются по мере увеличения срока беременности и развития плода.

Токолитики следует использовать в тех случаях, когда выигрыш во времени позволит применить эффективные мероприятия (такие, как назначение кортикостероидов или транспортировка)

Рутинное назначение антибиотиков при дородовом излитии вод и недоношенной беременности удлиняет латентный период, снижает частоту неонатального сепсиса, потребность ребенка в кислородотерапии, частоту патологий ЦНС у новорожденных.

При начавшихся преждевременных родах при сроке более 34 нед пролонгировать беременность нецелесообразно; роды следует вести консервативно.

В случае преждевременного отхождения околоплодных вод и недоношенной беременности, сохраненной шейки матки при сроке до 34 нед беременности, головном предлежании плода, отсутствии признаков внутриутробной гипоксии и инфицирования, а также тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии показана выжидательная тактика ведения беременности и родов. Этим женщинам показаны стро­гий постельный режим, динамическая термометрия, регистрация пульса, сердцебиения плода, назначение антибиотиков, токолитиков и кортикостероидных препаратов для активации сурфактантнои системы легких плода. После достижения срока 36 нед и относительной зрелости плода предпринимают медикаментозное родовозбуждение и родоразрешение через естественные родовые пути.

Роды следует вести per vias naturales с использованием антибиоти­ков и медикаментозных средств, направленных на регуляцию сократи­тельной деятельности матки, и применением кортикостероидов для созревания легких плода.

При возникно­вении осложнений в родах, в частности при выпадении петель пуповины, острой гипоксии плода, преждевременной отслойке нормально располо­женной плаценты, которые угрожают жизни матери или плода, следует произвести кесарево сечение.

При сроке беременности более 34 нед и тазовом предлежании у женщин с привычным невынашиванием и осложненным течением данной беременности рационально произвести абдоминальное родоразреше­ние.

Ведущая роль в профилактике невынашивания беременности при­надлежит женской консультации. Женщины, страдающие преждевре­менным прерыванием беременности, нуждаются в специализированной помощи. С этой целью в женской консультации создают специализиро­ванные кабинеты по профилактике и лечению невынашивания беремен­ности.

В специализированных кабинетах врачи проводят следующую работу: 1) выявляют и осуществляют диспансерное наблюдение за жен­щинами с привычным невынашиванием беременности; 2) проводят спе­циальное обследование женщин вне беременности для выявления причин самопроизвольного прерывания беременности; 3) определяют степень риска невынашивания беременности, разработку комплекса лечебно-профилактических мероприятий и тактики ведения данной бере­менности с учетом степени риска; 4) госпитализируют в ранние и крити­ческие сроки беременности и проводят патогенетическую терапию.

Важным разделом работы специализированных кабинетов являются разработка и осуществление мероприятий по реабилитации женщин с привычным невынашиванием беременности.

Комплекс реабилитационных мероприятий рассчитан в среднем на один год и включает 4 этапа.

На первом этапе (первые 3 мес) проводят комплексное противо­воспалительное и общеукрепляющее лечение. С этой целью используют антибактериальную терапию, биогенные стимуляторы, иммуномодуляторы, седативную терапию, различные виды физиолечения (ультразвук, диатермия, электрофорез лекарственных препаратов и др.), санаторно-курортное лечение, лечебную физкультуру.

На втором этапе (4—6 мес) применяют специальные методы ис­следования в женской консультации и стационаре для установления причин невынашивания беременности. Проводят обследование по тестам функциональной диагностики, используют гистеросальпингографию, ультразвуковое исследование, гормональные пробы, гистероскопию и биопсию эндометрия, лапароскопию, иммунологические, генетические исследования и др.

На третьем этапе (6—12 мес) проводят патогенетическую терапию: гормональное лечение при различных нейроэндокринных. нарушениях, хирургическую коррекцию истмико-цервикальной недостаточности и ано­малий развития матки. Используют различные виды физиотерапии и санаторно-курортного лечения.

На четвертом этапе осуществляют госпитализацию в ранние, крити­ческие и индивидуально критические сроки наступившей беременности. Проводят комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направ­ленных на сохранение беременности.

Женщинам с привычным невынашиванием беременности в I три­местре показана ранняя госпитализация с момента установления беременности.

Критическими сроками беременности являются: а) период нидации и имплантации (первые 2—3 нед беременности); б) период плацентации (4—12 нед); в) период замедления роста матки и увеличения ее даль­нейшего объема (18—22 нед). Госпитализация в эти сроки беременности обязательна.

Под индивидуально критическими периодами беременности понима­ют срок наступления самопроизвольного выкидыша в прошлом, а также дни, соответствующие менструации. В эти сроки госпитализация в стационар необходима.

БУМ!

Цель: Развлечение, концентрация.

Средства: Стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:

1. Все участники садятся в круг Они должны считать громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.) должен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два», игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий «четыре» и т.д.

2. Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим за «БУМ!», выбывает из игры.

3. Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5 секунд), он также выбывает из игры.

4. Оставшиеся два игрока считаются победителями.

Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти.

Затем перейдите к использованию поговорок, характерных для каждой страны:

Использование поговорок, характерных для каждой страны.

Цели: Развлечение, концентрация.

Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:

1. В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный конверт.

2.Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на две группы и расположите их в противоположных концах комнаты.

3.Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку из своего конверта и возвратится к своим группам.

4.Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов.

5.Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем. Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко.

6.После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра продолжается в том же порядке.

Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ),удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту.

4.Студент,получивщий моток,отвечает на вопрос(при этом участник,задавщий его,комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще.Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них,пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы,студент,державщий моток,возвращает его участнику,от которого получил вопрос,при этом задавая свой вопрос и т.д.,до полного «разматывания»клубка.

Примечание:Предупредить студентов,что следует быть внимательными к каждому ответу,поскольку они не знают,кому бросят моток.

6.2Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1.Больная 33 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации и небольшие болевые ощущения внизу живота и пояснице. Последняя менструация была 4 месяца назад . Считала себя беременной. В анамнезе 4 беременности. Первая беременность закончилась наложением акушерских щипцов. Вторая и третья завершилась искусственными абортами. Четвертая беременность - самопроизвольный выкидыш на 24неделе беременности. Больная была госпитализирована в стационар. Живот мягкий, безболезнен . Дно матки на 4 поперечных пальца ниже пупка . Матка легко возбудима . При влагалищном исследовании шейка матки укорочена, цервикальный канал пропускает свободно 2 поперечных пальца. В шейке матки определяется нижний полюс плодного пузыря.

I. Каков диагноз?

Ответ: Бер V 22 нед,истмико цервикальная недостаточность

II. Тактика лечения.

Ответ: наложение шва на шейку матки

6.3Практическая часть

1.АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА

Цель: оценка внутриутроутробного состояния плода

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью правильно выполнил (20 баллов)
1.	Аускультация плода производится стетоскопом, который прикладывается к животу женщины	0	20
2.	При затылочных положениях сердцебиение выслушивается ниже пупка, при тазовых - выше пупка, при поперечных положениях - на уровне пупка ближе к головке	0	20
3.	При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева, при 2 - справа, при потуга - над лобком	0	20
4.	При аускультации стетоскоп должен располагаться строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к предполагаемой спинке плода, широкая воронка плотно прикладывается к животу беременной, а к другому концу - ухо врача. При выслушивании не следует трубку придерживать рукой, так как при этом нарушается проводимость звука по стетоскопу	0	20
5.	В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту, ритмичное, ясное	0	20

2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ РОДОВ

Цель:Определение предполагаемого срока беременности

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью правильно выполнил (20 баллов)
1.	По первому дню последней менструации (по Негеле): от этой даты отсчитывают назад 3 календарных месяцев и прибавляют 7 дня	0	20
2.	По овуляции: к первому дню последней менструации прибавляют 14 дней (срок предполагаемой овуляции и зачатия) и затем прибавляют 280±7 дней	0	20
3.	По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода у первобеременных прибавляют 20 недель, у повторнобеременных - 22-23 недель	0	20
4.	По дате первой явки к врачу: в раннем сроке беременности к этой дате прибавляют к установленному сроку гестации недостающие недели до 40 и получают дату родов	0	20
5.	По объективным данным: на момент осмотра устанавливают срок беременности и, прибавляя недостающие недели до 40, определяют дату родов	0	20
Всего		0	100

7.Формы контроля знаний, навыков и умений

-устный;

-писменный;

-тестирование;

-решение ситуационных задач;

-демонстрация освоенных практических навыков.

8.Критерии оценки текущего контроля

№	Успеваемость в %	Оценка	Уровень знаний студента
1	96-100%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. История болезни, партограмму заполняет правильно.
2	91-95%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 1 грамматической ошибкой.
3	86-90%	Отлично «5»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой.
4	81-85%	Хорошо «4»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой, неточности в описание.
5	76-80%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, неточности в описание.
6	71-75%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
7	66-70%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
8	61-65%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
9	55-60%	Удовлетворительно «3»	Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
10	50-54%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
11	46-49%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
12	41-45%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половина история болезни и партограмму заполняет с ошибками.
13	36-40%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Боле половина история болезни и партограмму заполняет с грубыми ошибками.
14	31-35%	Неудовлетворительно «2»	На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет заполнять и описать историю болезни и партограмму.

9.Хронологическая карта занятия

№	Этапы занятия	Формы занятия	Продолжи- тельность в (мин)
1	Вводное слово преподавателя (обоснование темы)		5
2	Обсуждение темы практического занятия , оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры , слайды , видеофильмы и др.)	Опрос , объяснение	120
3	Подведение итогов обсуждения		10
4	Предоставление студентам задания для выполнения практической части занятия . Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация		30
5	Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного)	История болезни, деловые игры клинические ситуационные задачи	45
6	Анализ результатов лабораторных , инструментальных исследований тематического больного , дифференциальная диагностика , составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д	Работа с клиническими лабораторным инструментами	30
7	Обсуждение степени достижения цели занятия на освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы	Устный опрос ,тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы	50
8	Заключение преподавателя по данному занятию . Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующее занятие (комплект вопросов)	Информация, вопросы для самостоятельной подготовки.	10

10.Контрольные вопросы

1.Что такое истинно переношенная беременность?

2. Что такое пролонгированная беременность?

3. Признаки перезрелости плода

4 Ведение беременности и родов при переношенной беременности

5.Что такое индукция родов?

6.Показания и противопоказания к индукции родов?

5. Дать определение невынашивания беременности.

7. Причины невынашивания беременности.

8. Что такое привычное невынашивание беременности?

9. Дать классификацию недонашивания беременности по срокам и клинике.

10. Лечение угрожающих преждевременных родов.

11.. Ведение начавшихся преждевременных родов.

12.Профилактика дистресс-синдрома у плода.

13.Патогенез недонашивания беременности.

14.Острый и хронический токолиз.

15. Схема применения токолитиков

11.Рекомендуемая литература

Основная

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» - М., 1995.

2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.

3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979.

Дополнительная

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.

2. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. - М., 1986.

3. Айламазян Э.К., Абрамченко В.В. Простогландины в акушерско-гинекологической практике. - СПб, 1992.

4. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.

6. Справочник по акушерству и гинекологии / Под редакц. Г.М. Савельевой, 1997.

7.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115

8.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64

9.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190

10.Партограмма/Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 28С

11.Учебная история родов/ Шербаева Д.Б., Аюпова Ф.М., Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 13С

12.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.

Тема: Фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, неотложные состояния и проблемы плода

1.Место проведения занятия,оснащение

- кафедра акушерства и гинекологии,аудитория

-муляж органов малого таза,женский таз,кукла плода;

-гинекологический тренажер: имитатор родов;

-стандартные модели беременности;

-классические модели родов;

-муляж «ZОЕ»;

-наборы слайдов по темам дисциплины;

-методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;

-обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).

-видеодвойка,ТВ;

-персональный компьютер (Pentium-III);

-комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных;

-комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;

-комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций.

-учебные компьютерные программы;

-обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;

-использование электронной почты и INTERNET;

-деловые игры и ситуационные задачи;

-центр по обучению практическим навыкам

-отделения и лаборатории родильного комплекса

-родильный зал

-отделение патологии беременности,

-послеродовое отделение и палата,

-детское реанимационное отделение,

-комплект тестовых заданий.

-комплект слайдов, кодоскоп.

-родильный зал

-фантом с куклой,тазомер,сантиметровая лента,стетоскоп;

-инструменты используемые при родоразрешении

-схема основных этапов диагностического процесса

-пошаговые инструкции выполнения клинических навыков, реанимации новорожденных;.

-комплект слайдов, кодоскоп.

-партограммы;

-истории родов женщин с патологическим течением родов.

-слайды:

-гормоны ФПН,кардиотокограммы

-фантом, кукла, муляж костного таза, тазомер, сантиметровая лента;

-показания к кесареву сечению.

2.Продолжительность изучения темы

Количество часов- 5 ч.

3.Цель занятия

-дать определение ФПН и СЗРП;

-дать определение перинатальному периоду;

-дать понятие о фетоплацентарной системе (ФПС);

-кратко изучить сведения о составляющих ФПС;

-изучить морфо-функциональное структуры последа и плаценты;

-дать понятие о влиянии вредных факторов на функцию плаценты;

-объяснить методику определения ФПС;

-коротко изложить сведения о фето-плацентарной недостаточности (ФПН)
-причины, диагностика, лечения;

-изучить пути профилактики ФПН.

Задачи

Студент должен знать:

-определениеФПН и СЗРП;

-определение перинатального периода;

-иметь представление о ФПС и её роли в росте и развитии и плода;

-иметь понятие о функциональном состоянии ФПС;

Студент должен уметь:

Иметь понятие о причинах развития ФПН и уметь её диагностировать,иметь понятие о методиках лечения и профилактики ФПН.

4.Мотивация

Антенатальная охрана плода имеет прямое отнощение к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.Необходимость изучения данной темы,ее значимость в изучении курса и профессиональная направленность заключается в усовершенствованиии и обновлении знания студентов, будущих ВОП по данной теме. Выявлять группу риска женщин на ФПН и проводить профилактические мероприятия во время беременности. Помочь студенту овладеть практическими навыками на уровне СВП,СВА и оказать первую помощь на догоспитальном уровне.

5.Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии.

Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологической акушерства, гинекологии, акушерстве, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии..

6.Содержание занятия

6.1.Теоретическая часть

П е р и н а т о л о г и я. Фетоплацентарная система. Фетоплацентарная недостаточность

Перинатология - наука о плоде и его развитии, о влиянии внешней и внутренней среды, заболеваниях новорожденного, являющихся результатом нарушений его внутриутробного развития.

В связи с тесной функциональной взаимосвязью и взаимозависимостью маточно-плацентарного кровотока и плода широкое распространение получил термин «фетоплацентарная система», хотя правильнее говорить о системе мать-плацента-плод.

Стадии внутриутробного развития плода:

1. Предимплантационное развитие - начинается с момента оплодотворения до внедрения бластоцисты в дезидуальную оболочку матки - нидацин (7-8-й день после оплодотворения).

2. Имплантация (7-8-й день)

3. Органогенез и плацентация - завершается к 3-4 мес внутриутробной жизни

4. Плодный, или фетальный период развития (продолжается до 40-й недели беременности).

Перинатальный период - интервал времени от 28-й недели внутриутробного развития по 7-й день жизни новорожденного.

Делится на:

1. Анте-

2. Интра-

3. Постнатальный периоды

В антенатальном периоде на развитии плода отражаются состояние беременности и отклонения от нормы течения беременности.

В интранатальном периоде на плод оказывают влияние отклонения от нормального течения родового акта, а также их сочетания с предшествующей патологией беременности.

Патология, приводящая к перинатальной мертворожденности и смертности возникает:

1. в антенатальном периоде - в 63%

2. в интранатальном - 21,2%

3. в постнатальном - 5,7%

Фетоплацентарная система, или система мать-плацента-плод

Плацента - “плоский торт» - имеет форму круглого бисквита, диаметром 18-20 см, толщина 2,5 см. К концу беременности ее масса составляет 15% массы плода. Занимает примерно 1/3 внутренней поверхности матки. Состоит из 15-28 отчетливо видимых долек, отделенных друг от друга соединительнотканными перегородками. Каждая долька содержит в себе сосуды плода, ворсинки хориона и межворсинчатое пространство. Темно-красный цвет плаценты обусловлен Нв плода, поэтому бледная окраска плаценты указывает на анемию плода.

Плацента имеет 3 основных структурных элемента:

1. Хориальная мембрана

2. Базальная мембрана

3. Между ними - паренхиматозная часть

Паренхима плаценты состоит из:

1. ворсин хориона

2. стволовой части

3. межворсинчатого пространства.

Внутренняя поверхность хориальной мембраны покрыта эпителием амниона (20 мм). Под ним - хориальная соединительная ткань, покрытая эпителием трофобласта. Базальная мембрана - внешняя поверхность МВП, состоит из:

1. Синцитиотрофобласта

2. Базальной децидуальной оболочки. Между ними - фибриноидная зона в включениями клеток трофобласта.

Основная структурно-функциональная единица плаценты -котиледон (долька), которая образована:

1. Стволовой ворсиной и ее разветвлениями

2. Прикрепляется к хормальной мембране широким основанием (ствол 1 порядка)

3. Ствол 1 порядка делится на множество стволов 2 порядка

4. Последние на 2 ствола 3 порядка и доходят до базальной мембраны.

Протеолитические ферменты клеток трофобласта, а затем и ворсинок хориона расплавляют ткани эндотермия, в т.ч. и сосудов -вен и артерий. Образуются многочисленные лакуны, в которых циркулирует кровь, поступающая из спиральных артерий и оттекающая через вены, расположенные между артериями. По мере развития беременности лакуны в децидуальной оболочке сливаясь, образуют межворсинчатые пространства, разделенные соединительнотканными перегородками, а затем эти пространства уже образуют общий резервуар для кровотока.

В среднем S ворсин плацента составляет 12-14 м² или 4-4,5 м² на 1 кг массы новорожденного. Длина всех ворсинок плаценты достигает 50 км. Объем межворсинчатого пространства колеблется от 170 до 260 мл. Кровоток в нем (на материнской стороне) поддерживается АД и сокращениями матки. Материнская кровь из спиральных артериол матки изливается в межворсинчатое пространство под давлением 60-70 мм рт.ст. В межворсинчатом пространстве кровь находится под давлением 10-20 мм рт. ст, а во время схваток повышается до 60-70 мм рт.ст. и тогда кровоток в этой зоне резко уменьшается. В пупочной вене (несущей кровь от плаценты к плоду) давление составляет 30-40 мм рт.ст, в пупочных артериях (от плода к плаценте) - в 2 раза больше.

В конце беременности от матери к плоду и обратно через систему маточно-плац. Кровообращения переходит в 1 ч больше 3500 мл жидкости. Последняя полностью обновляется за 3-2,5 часа.

Кровь плода оттекает к плаценте через 2 пупочные артерии, заложенные в пуповине. После соприкосновения с плодной поверхностью плаценты артерии разветвляются на веточки, снабжающие кровью каждую дольку плаценты. В результате непрерывного разветвления они в конечном счете оканчиваются капилляром, расположенным внутри каждой ворсинки хориона. Кровь плода через через ворсинки, получив кислород и обогатившись питательными веществами из системы материнского кровообращения возвращается по венозным капиллярам в большие крупные вены, отходящие от каждой дольки плаценты. Дольковые вены, сливаясь, образуют пупочную вену, которая отходит от плаценты и через пуповину прикрепляется к телу плода. На поперечном срезе пуповины видны 2 толстостенные артерии и одна вена, но имеющая более тонкую стенку, хотя и большего диаметра. Пупочные сосуды окружены белым желатинообразным веществом, именуемым вартоновым студнем.

Кровообращение плода

У плода, как и взрослого человека имеются 2 круга кровообращения - большой и малый. Третий круг кровообращения - плацентарный. Свойствен только плоду.

Малый круг (или легочный) начинается у клапана легочной артерии, который выходит из правого желудочка.

Включает в себя:

А) легкие

Заканчивается устьями легочных вен, впадающих в левое предсердие.

Большой круг: включает в себя все остальные артериальные и венозные сосуды, имеющиеся в организме.

Отличие кровообращения плода от кровообращения новорожденного младенца или взрослого человека:

1. Наличие анатомических шунтов

А) овально отверстие (между обоими предсердиями)

Б) артериальный (боталлов) проток - между легочной артерией и аортой)

В) аранциев проток, который являясь продолжением пупочной вены, впадает в нижнюю полую вену.

2. Наличием плацентарного круга кровообращения

3. Минимальным током крови через легкие )3-7% сердечного выброса).

Кровообращение плода происходит следующим образом:

1. Кровь, оксигенированная в ворсинках хориона, оттекает из плаценты в пупочную вену.

2. Пупочная вена через пупочное отверстие протекает в брюшную полость, далее - между левой и правой долями печени отдает несколько веточек для паренхимы - затем в виде ductus venosus Arantii (венозного протока)- в нижнюю полую вену (непосредственно под диафрагмой).

3. Из н.п. вены в правое предсердие.

4. В правом предсердии основная часть крови попадает в левое предсердие, а остальная - сливаясь с кровью из верхней полой вены (несущей кровь от головы, шеи и верхних конечностей) поступает в пр.желудочек.

5. В левое предсердие поступает дополнительно кровь, которая течет из легких через легочные вены, вся эта смешанная кровь в левый желудочек, восходящую аорту, дугу аорты.

6. Через аорту в коронарные артерии и сосуды головы и верхних конечностей.

7. Из правого желудочка кровь поступает в легочную артерию, основная масса которой через боталлов проток в нисходящую аорту, которая делится на левую и правую подвздошные артерии, от которых отходят две надчревные артерии ( g.hypogastrica dextra et stnistra). Каждая окружает мочевой пузырь и выходит из брюшной полости через пуповину - это уже пупочные артерии.

Аминон. Аминотическая жидкость

В течение первой недели развития эмбриона амнион имеет вид удлиненного мешка, прилегающего к дорсальной поверхности зародыша. Мешок аминона все больше и больше заполняется жидкостью, которая постепенно окружает плод со всех сторон. Полость аминона пересекается лишь пуповиной, идущей от пупка плода до места прикрепления к плаценте.

Толщина - 0,5 мм. 5 микроскопических слоев. После окончания развития аминон полностью выстилает внутреннюю поверхность матки за исключением места прикрепления плаценты. Последнюю аминальная оболочка покрывает со стороны плодной поверхности, переходит на пуповину и полностью обволакивает ее.

Количество амниотической жидкости в течение беременности нарастает и объём ее к родам приблизительно 1000-15000 мл. Несмотря на ее постоянное обновление (за 2,5-3 ч), ее величина неизменная, благодаря равенству между поступлением и потерей (прибл.600 мл).

Образуется из:

1. материнской плазмы

2. мочи плода

Потеря: в результате абсорбции в кровь из ЖКТ при (Это доказано амниографией: в аминотическую жидкость вводится рентгеноконтрастное вещество с целью исследования локализации плаценты при подозрении на аномалию прикрепл.

В конце беременности плод заглатывает 500 мл амниотической жидкости в час. В случае нарушения этих процессов (атрезия отделов ЖКТ-пищевода или уменьшение экскреции мочи при аномалиях почек развивается либо многоводие либо маловодие.

Предназначение амниотической жидкости:

1. Делает возможным активные движения плода

2. Защищает плод от травмы

3. Способствует поддержанию постоянства температуры плода

4. Плодный пузырь - способствует раскрытию шейки матки.

Биохимическая функция околоплодных вод

Определенную функцию в метаболизме плода выполняют околоплодные воды, объем которых к концу беременности составляет 1000-1500 мл.

По мере развития плода РН амниотическая жидкость меняется в кислую сторону, т.е. нарастает ацидоз. С ранних этапов гестационного процесса ацидоз нарастает с 7,35 - 7,25 до 6,9-7,0 к 40-й неделе беременности. Это связано с выведением кислых продуктов обмена через околоплодные воды.

Уровень глюкозы а околоплодных водах (ОВ) варьирует в пределах 1,17 + 0,3 ммоль/л. Ее наличие в ОВ в основном связано с экскрецией ее с мочой плода, поскольку известно, что глюкозурия имеет место и у новорожденных в первые дни их жизни. Однако возможен и переход глюкозы в ОВ из организма матери.

Содержание мочевины в околоплодных водах (6,9 + 0,56 ммоль/л) влияет на уровень ее в пуповинной крови и крови матери в сторону повышения в последних. То есть можно сказать, что удаление мочевины из организма плода происходит главным образом, в направлении: плод-воды-мать.

Определение эстрогенов - экстриола в крови и моче беременной.

Снижение экскреции эстрогенов до 0-8,5 мг/сут характерно для антенатальной гибели плода. Для более точного определения фетоплацентарной недостаточности предложена нагрузка ДГАС между 2-мя определениями. В норме при в/в введении ДГАС выделение эстрагенов повышается на 10-35%, при ФПН --реакции нет. Предложено определение эстриолового индекса = эстрогена в крови эстрогена в моче

При прогрессировании плацентарной недостаточности индекс уменьшается.

Более достоверным критерием считают содержание экстриола в ОВ, где содержатся все три фракции эстрогенов.

Определение активности окситоциназы - инактивирующего окситоцин фермента. Синтезируется синцитиотрофобластом беременной уже с 6-й недели.

ТЩФ - высокоинформативный тест. Возрастание в крови ее активности происходит за счет увеличения термостабильной ее фракции. Определяется в крови с 18-23 нед. При нарушении функции плаценты сначала определяется патологически высокая активность ТЩФ за счет усиления метаболизма в клетках плаценты, деструктивных процессов в плаценте, в результате которых фермент высвобождается в кровь. Далее функциональные резервы истощаются, уменьшается функционирующий объем плаценты, что приводит к снижению активности ТЩФ.

Биохимия ОВ: В ОВ снижаются концентрации всех 3-х фракций эстрогенов (в норме эстириод -208-277, 3 нмоль, эстрон - 14,70-24,73 и эстрадиол 10,8-14,85), окситоциназы, ПЛ, ТЩФ.

Кольпоцитология: Влагалище - орган-мишень, зона приложения гормонов плаценты. Эпителий влагалища связан своздействием на него эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов, вырабатываемых плацентой.

В норме в первые 2-3 нед. влагалищный мазок напоминает предменструальный.

Постепенно количество поверхностных клеток уменьшается, появляются ладьевидные. Картина мазка в норме остается постоянной и меняется за 2-3 недели до родов - промежуточные ладьевидные, позднее - поверхностные Появление в мазках парабазальных клеток и уменьшение количества промежуточных. Является признаком страдания плода из-за плацентарной недостаточности.

Оценка функции плаценты

Выявление недостаточности функции плаценты является косвенным методом диагностики нарушения состояния плода, поскольку сочетается с нарушением фетоплацентарного кровообращения, отставанием развития плода.

Функции плаценты:

1. гормональная

} во взаим. между материнским

2. Метаболическая и плодовым организмами

3 Дыхательная

4. Пластическая } в отношении плода

5. Обменная

Еще в начале XX столетия было установлено, что плацента человека является эндокринным органом, продуцирующим самые разнообразные гормоны, как белковый, так и стероидный структуры.

Нестероидные гормоны: ХГ и ХСМТ (ПЛ). ХГ - гликопротеид белковой структуры обладает гонадотропной активностью (сходство с гипофизарными гонадотропинами). На ранних этапах беременности продуцируется клетками цитотрофобласта, позднее - с образованием плаценты - спицинтотрофобласта. Близок к ЛГ. Развитие оплодотворенного яйца невозможно без участия ХГ. В 1-е недели беременности ХГ усиливает секрецию желтого тела и замедляет его инволюцию. ХГ выделяется с мочой в течение всего периода беременности. К 70 дню гестац. Периода его уровень достигает 150-200 тыс. МЕ в сутки и держится на этих цифрах еще 3 недели, а затем постепенно уменьшается. Содержание его выше 10000 МЕ свидетельствует о благоприятном прогнозе для сохранения беременности. К концу 1-й недели после родов ХГ в организме родильницы уже не выделяется. Помимо непосредственного трофического влияния на плодное яйцо, ХГ участвует в синтезе и поддержании функциональной активности ЖТ, снижает возбудимость матки, оказывает влияние на метаболизм гормонов плаценты. ХСМТ - близок к гормону роста. Обладает и ростовой и пролактиновой активностью. Определяется в сыворотке крови. В связи с этим, снижение экскреции экстрола с мочой беременной женщины - информативный признак неблагополучного функционального состояния ФПС. Пример: резкое снижение экскреции экстрила при беременности анэнцефальным плодом. У плодов - анэнцефалов вследствие редукции коры надпочечников предшественники эстрогенов образуются в небольшом количестве.

Синтезируется плацентой в динамике всего гестозного периода. Наивысшего уровня в плазме его количество достигает к 37 нед.(8 мкг/л). Вырабатывается клетками синцитиотрофобласта. Клиническое значение ХСМТ в крови матери связано с тем, что снижение его концентрации в сыворотке характерно для угрозы прерывания беременности, гестозов, нарушения жизнедеятельности в/утрб. Плода. Кроме вышеуказанных ХГ и ХСМТ из плаценты выделен целый ряд биоактивных веществ - АКТГ, МСГ, окситоцин, инсулин, АХ.

Стероидные гормоны плаценты

Плод и плацента составляют единую биологическую систему в синтезе экстрогенных гормонов, именуемую фетоплацентарным комплексом.

I этап биосинтеза эстрогенов: гидроксилирование молекулы холестерина - происходит в плаценте - прегненолон

II- образованный прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода и превращается в адрогенный гормон - ДЭА, который с венозной кровью плода вновь поступает в плаценту.

III - ДЭА подвергается воздействию ферментных систем плаценты - ароматизация стероидов - эстрон и эстрадиол.

После сложных путей гормонального обмена эстриол (самая активная фракция эстрогенов ФП комплекса, ферментативные процессы частично реализуются в надпочечниках плода, т.е. эстрогены образуются в результате эндокринной деятельности ФП-комплекса. Уровень эстрогенов в крови, моче, амниотической жидкости, несомненно характеризует состояние как плаценты, так и плода.

Прогестерон. Его биосинтез в плаценте происходит без участия плода. Надпочечники плода быстро превращают прогестерон в кортизол, а в печени плода не исключен метаболизм прогестерона в эстрадиол и эстриол. Местом образования прогестерона считается синцитий. Важным метаболитом прогестерона является прегнандиол, по экскреции которого можно судить о функциональной полноценности плаценты. Не выявлено связи между концентрацией прогестерона и уменьшением активности матки. Существует теория о местном эффекте плацентарного прогестерона: гормон действует на миометрий непосредственно в области плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Это, так называемый эффект «прогестеронового блока», при котором концентрация гормона в области плацентарной площадки в 2 раза выше, чем в других отделах матки. Таким образом на активность миометрия влияет не количество прогестерона, циркулирующего в крови, а лишь концентрация его в миометрии.

Особенности жизнедеятельности плода

В процессе беременности плод в матке находится как бы в стерильном термостате, где он обеспечивается кислородом, глюкозой, аминокислотами и электролитами. Практически плод не тратит энергию на теплообразование, мышечную работу, пищеварение и выделительные процессы. Основная часть энергии плода расходуется на синтетические процессы, т.е. на рост и его развитие.

Плод реагирует на внешние воздействия опосредованно через организм матери.

Непосредственные раздражители плода, в конечном итоге, следующие:

1. Изменения в количественном и качественном отношениях поступления необходимых для его жизни веществ.

2. Колебания внутриматочного давления

3. Изменения плацентарного кровотока

Снабжение плода кислородом зависит от следующих факторов:

1. Материнских Все они опосредуются

2. Плацентарных } через плацентарное

3. Плодовых кровообращение

В течение своего внутреннего развития плод обеспечивает свои жизненные потребности через плаценту. Дыхательная поверхность ворсинок плаценты к концу беременности составляет 6-10 м² (тело взрослого субъекта - 1,4-1,8² ). Благодаря сложному механизму ворсины обеспечивают насыщение крови плода кислородом и выведение СО₂.

Однако в течение беременности развитие плаценты не поспевает за развитием плода: в 3-го месяца беременности плацента увеличивается в 15 раз, плод - в 800 раз. Поэтому у плода развиваются компенсаторные механизмы, обеспечивающие его выживаемость в условиях недостаточного снабжения кислородом - гипоксии.

К ним относятся:

1. Большая V кровообращения ( у плода 120-140 сердечных сокращений в 1 мин).

2. Повышенное число эритроцитов - 6 . 10¹² в 1 л.

3. Концентрация Нв - 210-230 г/л

4. Повышенное сродство Нв к кислороду

5. Активные движения плода (сокращения мускулатуры ускоряют кровоток)

6. Меньшая потребность организма в кислороде

7. Особенности кровообращения плода (насыщенная кислородом кровь распределяется главным образом в печени и верхней части туловища.

8. Возможность обеспечения обменных процессов в отсутствие кислорода (анаэробный гликолиз).

Тем не менее даже при нормальной беременности плод в ее конце испытывает значительную нехватку кислорода. Своевременно возникающие роды и возникновение у младенца легочного дыхания спасают его от внутриутробной гибели.

Причиной гипоксии плода является фетоплацентарная недостаточность, которая развивается при:

1. Патологии беременности

2. Патологии родов

3. Экстрагенитальных заболеваний матери

4. Заболеваниях плода (напр.ГБ плода)

Фетоплацентарная недостаточность делится на:

1. хроническую - хр. Анемия, заболевания сердца, легких и др.

Предлежание плаценты, перенашивание, гестоз, Rh и АВО-конфликт и пр.

2. Острую:

ПОНРП, геморрагический шок, разрыв сосуда при плевистом прикреплении плаценты, аномалии род.сил, разрыв матки, нарушение циркуляции в сосудах пуповины. Узел, выпадение петель, сдавление петель, абсолютная и относительная короткость пуповины и др.

Прямые методы регистрации угрожаемых состояний плода

1. Регистрация двигательной активности

2. Ультразвуковая регистрация дыхательных движений (в теч. 20 мин)

3. Ультразвуковое сканирование плода

4. Ультразвуковая биометрия плаценты

5. Амниоскопия, оретоскопия

6. ЭКГ и ФКГ плода

7. Длительный мониторный контроль в течение 30-60 мин для изучения ЧСС (кардиотокография).

Терапия недостаточности ФПС

Основано на применении методов и препаратов, улучшающих маточное кровообращение и увеличивающих маточно-плацентарный кровоток.

Принципы терапии:

1. Расширение сосудов м-п комплекса

2. Расслабление мускулатуры матки (токолиз)

3. Улучшение метаболизма миометрия и плаценты

Это достигается:

1. Постельным режимом (на боку (устранение физического напряжения, эмоционального напряжения).

2. Эстрогенные гормоны - улучшают транспортную функцию плода (натуральные фолликулин, эстрадиол- дипропионат - 20 тыс ЕД в/м ч/з 12 ч, синэстрол 2% -0,5 в/м, сигетин 1% - 2 мл в/м.

3. В-миметики (токолитики)

4. Спазмолитические и сосудорасширяющие - эуфиллин, баралгин, максиган, компламин (теофиллин+никотин.к-та)

5. Курантил (коронарорасширяющие сосуды плаценты и плода).

6. 6. АТФ - улучшает метаболизм плаценты.

7. Гепарин 5 тыс. ЕД в/м

8. Вдыхание кислорода

9. Nа b/carbonat

10. Антигипоксанты Solvte

11. Глюкоза - главный источник энергии (триада по Николаеву) с инсулином

11. Витамины и аминокислоты.

Оценка состояния плода во время беременности и родов.

Тесты, используемые при дородовом уходе для оценки состояния плода

-Оценка двигательной активности плода

-Аускультация ЧСС плода

-Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Аускультация частоты сердечных сокращений плода

Может подтвердить, что плод живой

Не имеет прогностического значения

Рутинное выслушивание не рекомендуется

Должно проводиться по просьбе матери, чтобы заверить ее, что плод живой

Ультразвуковое исследование

Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для:

• Оценки гестационного возраста

• Раннего определения многоплодия

• Раннего определения непредвиденного порока развития плода в то время, когда еще возможно прерывание беременности

Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии беременности, относящимся к группе с низкой степенью риска, или же женщинам, у которых группа риска не определена:

• Не несет пользы для матери или плода

Общие обследования, используемые при антенатальном уходе

Пальпация живота

Измерение высоты стояния дна матки

Ультразвуковая биометрия

Биофизические тесты и доплерометрия пупочной артерии для диагностики ЗВУР

Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест)

Биофизический профиль плода

Допплерометрия пупочной артерии

Оценка состояния плода во время родов

Целью наблюдения за плодом во время родов является улучшение исхода родов для плода путем определения гипоксической ацидемии, в тот период, когда процесс полностью обратим, при использовании мер по защите плода и быстрого родоразрешения

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР)

В проблеме перинатальной охраны плода одно из основных мест занимают вопросы, связанные с профилактикой и лечением задержки внутриутробного развития плода (ЗВУРП), являющееся клиническим проявлением недостаточности фетоплацентарной системы, развивающейся при различных патологиях беременности. К факторам риска развития ЗВУРП относят анемии, гипертензивные состояния, многоводие и другие. При этом частота гипотрофии среди новорожденных при патологически протекающей беременности колеблется от 1 до 69%. Согласно современной классификации [10,71] синдром ЗВУРП разделяется на 2 группы:

1 - симметричный (пропорциональный или глобальный), при котором отмечается замедление скорости роста всех параметров плода и выявляется на более ранних этапах беременности;

2 - асимметричный (диспропорциональный, сегментарный), при которой преимущественно уменьшается окружность грудной клетки и живота при нормальной скорости роста бипариетального размера и длины бедра. Данный тип выявляется в более поздние сроки беременности.

Следует сказать, что внутриутробное состояние плода зависит от маточно-плацентарного гомеостаза, состояния материнского организма, который является для него внешней средой. Поэтому ЗВУРП - совокупность нарушений морфологического и функционального состояния плода вследствие изменения обменных процессов в системе мать-плацента-плод. В патогенезе ЗВУРП существенную роль играет плацентарная недостаточность.

Классически выделяют 3 основных фактора, воздействующих на плод при плацентарной недостаточности:

• Нарушение маточно-плацентарного кровообращения;

• Хроническая гипоксия;

• Недостаточное поступление продуктов питания из крови матери в организм плода.

По мнению Г.М. Савельевой и соавт.(1991), при ЗВУРП наблюдается нарушения кровотока в плаценте, характеризующееся тремя основными моментами: 1) нарушение притока крови в межворсинчатое простанство; 2) затруднением оттока из него; 3) изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матери.

Согласно современной концепции, основные направления терапии ЗВУРП должны включать:

• улучшение условий микроциркуляции

• борьба с гипоксией

• нормализация коагуляционных свойств крови, профилактика ДВС

• поддержание функций жизненно важных органов, борьба с гипоксией и гипотрофией плода,

• бережное атравматичное родоразрешение.

Маленький для гестационного возраста плод (МГВП)

Определение маленького для гестационного возраста плода (МГВП) - гетерогенная группа плодов, которые не смогли достичь своего потенциального роста (задержка внутриутробного развития (ЗВУР)) и плоды, которые имеют конституционально маленький размер.

«Маленький» ребенок:

ЗВУР - это подгруппа МГВП (30-50%), которая не достигла своего потенциала роста (характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью)

Остальные 50-70% МГВП конституционно маленькие и в большинстве здоровые дети или такие, которые имеют неподдающиеся лечению состояния (хромосомные аберрации).

Мероприятия по ведению ЗВУР:

-Прекращение курения беременной женщиной

-Пищевые добавки при недоедании

-Лечение малярии

-Лечение бессимптомной бактериурии

-Аспирин для женщин с преэклампсией в анамнезе

Общие обследования, используемые при антенатальном уходе для выявления МГВП:

-Пальпация живота

-Измерение высоты стояния дна матки

-Ультразвуковая биометрия

-Биофизические тесты и допплерометрия пупочной артерии для диагностики ЗВУР / ВЗРП

Измерения высоты стояния дна матки

-Имеет ограниченную диагностическую точность в прогнозировании рождения МГВП ребенка

-Использование специально разработанного графика измерения высоты стояния дна матки улучшает точность прогнозирования МГВП

-Серия измерений с занесением данных на график антенатального роста плода повышает чувствительность и специфичность метода

Ультразвуковая биометрия

-Для диагностики МГВП используются показатели окружности живота и предполагаемой массы плода

-Используйте порог ниже 10-й перцентили как для ожидаемого веса плода, так и для показателей окружности живота плода

-Используйте специально разработанные графики УЗИ

-В дополнение к показателям размера используйте показатели скорости развития

Тесты, используемые при антенатальном уходе для наблюдения за плодом с подозрением на ЗВУР: антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест), биофизический профиль плода, допплерометрия пупочной артерии.

Наблюдение за плодом с задержкой роста во время беременности

Скрининг: Гравидограмма - подходящий способ скрининга на ЗВУР среди здоровых женщин

Диагноз: Если есть возможность для подтверждения диагноза, используйте ультразвуковую биометрию

Мониторинг: Допплерометрия - наилучший метод мониторинга плода с подозрением на ЗВУР. Если допплерометрические показатели нормальные, то велика вероятность того, что маленький для гестационного возраста плод не имеет задержки внутриутробного развития.

Единственное эффективное лечение ЗВУР - родоразрешение в наиболее оптимальный срок.

БУМ!

Цель: Развлечение, концентрация.

Средства: Стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:

1.Все участники садятся в круг Они должны считать громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.) длжен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два», игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий «четыре» и т.д.

2.Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим за «БУМ!», выбывает из игры.

3.Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5 секунд), он также выбывает из игры.

4.Оставшиеся два игрока считаются победителями.

Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти.

Затем перейдите к использованию поговорок, характерных для каждой страны:

Использование поговорок, характерных для каждой страны.

Цели: Развлечение, концентрация.

Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья.

Примерное время: 10 минут.

Шаги:

1.В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный конверт.

2.Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на две группы и расположите их в противоположных концах комнаты.

3.Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку из своего конверта и возвратится к своим группам.

4.Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов.

5.Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем. Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко.

6.После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра продолжается в том же порядке.

Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ),удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту.

4.Студент,получивщий моток,отвечает на вопрос(при этом участник,задавщий его,комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще.Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них,пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы,студент,державщий моток,возвращает его участнику,от которого получил вопрос,при этом задавая свой вопрос и т.д.,до полного «разматывания»клубка.

Примечание:Предупредить студентов,что следует быть внимательными к каждому ответу,поскольку они не знают,кому бросят моток.

6.2Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

1.В отделение патологии беременности поступила первобеременная 26 лет. Срок беременности 38 нед. Размеры таза 25-28-30-21 см, диагональная конъюгата 11см .

Данные эхографии:плод в головном предлежании, предпологаемая масса плода 3200 г, плацента 3 степени зрелости в дне матки . При доплерометрии выявлены нарушения кровообращения в системе мать- плацента-плод 2 степени и маловодие.

Диагноз?

Ответ:Бер.I 38 нед.ФПН.Хр в/у гипоксия плода

2. В родильный дом доставлена беременная, предъявлявшая жалобы на боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 35-36 недель. Беременность протекала с явлениями гестоза. Общее состояние средней тяжести, пульс 90 в мин, АД 130/90-140/90мм.рт.ст. Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена.

Сердцебиение плода 160-170 уд/мин, глухое. При влагалищном исследовании: щейка матки сохранена, из половых путей умеренные кровянистые выделения, головка плода слегка прижата ко входу в малый таз.

Какой диагноз наиболее вероятен?

Ответ:Преэклампсия легкой степени. ПОНРП II степени. Угрожающая гипоксия плода.

Что необходимо предпринять?

Ответ:Экстренное кесарево сечение.

3.Через 30 минут после начало 2-го периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. А/Д 120/65 мм.рт.ст, схватки через 2-3 минуты по 50-55 с. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры таза 26—27—33— 18 см. Сердцебиение плода глухое. При кардиотокографии выявлены поздние децелерации до 70 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагитальный шов отклонен кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одним уровне.

Наиболее вероятный диагноз?

Ответ:Плоский таз. Асинклитическое вставление головки. Начавшаяся гипоксия плода.

Тактика врача?

Ответ:экстренное кесарево сечение

4.Женщина 35 лет с 32-недельным сроком беременности пришла на приём к врачу. При наружном акушерском осмотр: на дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода , в левой половине - обширная равномерная площадка , в правой - мелкие части . В нижнем сегменте матки - округлая часть плода , плотная , подвижная над входом в малый таз .

Где будет сердцебиение плода у этой женщины ?

Ответ: ниже пупка, слева.

6.3.Практическая часть

АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА

Цель: оценка внутриутроутробного состояния плода

Выполняемые этапы(ступени):

№	Мероприятия	Не выполнил (0 баллов)	Полностью Правильно Выполнил (20 баллов)
1.	Аускультация плода производится стетоскопом, который прикладывается к животу женщины	0	20
2.	При затылочных положениях сердцебиение выслушивается ниже пупка, при тазовых - выше пупка, при поперечных положениях - на уровне пупка ближе к головке	0	20
3.	При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева, при 2 - справа, при потуга - над лобком	0	20
4.	При аускультации стетоскоп должен располагаться строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к предполагаемой спинке плода, широкая воронка плотно прикладывается к животу беременной, а к другому концу - ухо врача. При выслушивании не следует трубку придерживать рукой, так как при этом нарушается проводимость звука по стетоскопу	0	20
5.	В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту, ритмичное, ясное	0	20
Всего		0	100

7.Формы контроля знаний,навыков и умений

-устный;

-писменный;

-тестирование;

-решение ситуационных задач;

-демонстрация освоенных практических навыков.

8.Критерии оценки текущего контроля

№	Успеваемость в %	Оценка	Уровень знаний студента
1	96-100%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. История болезни, партограмму заполняет правильно.
2	91-95%	Отлично «5»	Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 1 грамматической ошибкой.
3	86-90%	Отлично «5»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой.
4	81-85%	Хорошо «4»	Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. История болезни, партограмму заполняет с 2-3 грамматической ошибкой, неточности в описание.
5	76-80%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, неточности в описание.
6	71-75%	Хорошо «4»	Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
7	66-70%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
8	61-65%	Удовлетворительно «3»	Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
9	55-60%	Удовлетворительно «3»	Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
10	50-54%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
11	46-49%	Неудовлетворительно «2»	Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
12	41-45%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Более половина история болезни и партограмму заполняет с ошибками.
13	36-40%	Неудовлетворительно «2»	Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Боле половина история болезни и партограмму заполняет с грубыми ошибками.
14	31-35%	Неудовлетворительно «2»	На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет заполнять и описать историю болезни и партограмму.

9.Хронологическая карта занятия

№	Этапы занятия	Формы занятия	Продолжи- тельность в (мин)
1	Вводное слово преподавателя (обоснование темы)		5
2	Обсуждение темы практического занятия , оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры , слайды , видеофильмы и др.)	Опрос , объяснение	120
3	Подведение итогов обсуждения		10
4	Предоставление студентам задания для выполнения практической части занятия . Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация		30
5	Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного)	История болезни, деловые игры клинические ситуационные задачи	45
6	Анализ результатов лабораторных , инструментальных исследований тематического больного , дифференциальная диагностика , составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д	Работа с клиническими лабораторным инструментами	30
7	Обсуждение степени достижения цели занятия на освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы	Устный опрос ,тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы	50
8	Заключение преподавателя по данному занятию . Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующее занятие (комплект вопросов)	Информация, вопросы для самостоятельной подготовки.	10

10.Контрольные вопросы

1.Что такое перинатальный период?

2.Морфорофункциональное состояние ФПС?

3.Причины ФПН?

4.Диагностика ФПН?

5.Лечение и профилактика ФПН?

11.Рекомендуемая литература

Основная

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» - М., 1995.

2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.

3. Руководство ВОЗ « Эффективная перинатальная помощь и уход», 2000 г.

4. Справочник по акушерству и гинекологии/Под ред. Г.М.Савельевой,2006.

5. Руководство ВОЗ « Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов» (ИВБР), 2000 г.

Дополнительная

1. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. 2-е изд. // М., 1998.

2. Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987.

3. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.

4. Приказ №100 Министерства Здравоохранения РУз.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.

6. Милованов А.П. «Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей» // М., 1999.

7. Фёдорова М.В., Калашникова Е.П. «Плацента и её роль при беременности» - М.,1986.

8. Брусиловский А.И. «Функциональная морфология плацентарного барьера человека» - Киев,1976.

9. Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. «Введение в перинатальную медицину» - М.,1978.

10. Говорка Э. «Плацента Человека» - Варшава,1970.

11. Сидорова И.С., Макаров И.С. «Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты» // М., 2000.

12. Кирющенков А.П., Тарховский М.П. «Влияние лекарственных средств на плод» // М., 1990.

13. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И., Фирсов Н.Н. «Гомеореология в акушерстве» // М., 1986.

14. Справочник по акушерству и гинекологии/Под ред.Г.М.Савельевой,2007.

15.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115

16.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64

17.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190

18.Партограмма/Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 28С

19.Учебная история родов/ Шербаева Д.Б., Аюпова Ф.М., Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 13С

20.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.

61