Барановский Виктор. Справочник медицинской сестры

Под уходом за больными в повседневной жизни понимают оказание больному помощи в удовлетворении его потребностей. К таким потребностям относятся еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Кроме того, уход подразумевает создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома – тишины, удобной и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и т. д. В стационаре в таком объеме уход осуществляют, как правило, младший медицинский персонал, а дома – родственники больного.

Итак, под уходом следует понимать: создание и поддержание санитарно-гигиенической обстановки в палате и дома; устройство удобной постели и содержание ее в чистоте; гигиеническое содержание больного, оказание ему помощи во время туалета, приема пищи, физиологических и болезненных отправлений организма; выполнение врачебных назначений; организацию досуга больного; поддержание в больном бодрого настроения.

Уход за больным это и круглосуточное наблюдение за ним. Обо всех замеченных изменениях средний медицинский персонал сообщает врачу, что помогает ему составить правильное представление о состоянии больного и правильно вести лечение. Своевременное распознавание болезни, хороший уход и назначение правильного лечения обеспечивают больному выздоровление.

Чтобы осуществлять эффективный уход за больными и быть достойными помощниками врачей, средние медицинские работники должны владеть медицинскими знаниями.

Решающая роль в обеспечении правильного ухода за больными отводится среднему и младшему медицинскому персоналу. Функции медицинских сестер в зависимости от типа лечебно-профилактических учреждений (стационар, поликлиника, диспансер), профиля работы отделения (терапевтическое, хирургическое, офтальмологическое), той или иной должности (палатная, процедурная медицинская сестра, медицинская сестра приемного отделения, старшая медицинская сестра) существенно различаются. Вместе с тем можно выделить общие обязанности, которые медицинские сестры должны выполнять при осуществлении ухода за больными. Эти обязанности весьма многообразны.

Медицинские сестры выполняют широкий круг врачебных назначений (инъекции, постановка банок, горчичников, клизм, раздача лекарств и т. д.), диагностических манипуляций (измерение температуры тела, желудочное и дуоденальное зондирование и др.). В необходимых случаях медицинские сестры должны уметь подсчитать частоту дыхания и пульса, измерить артериальное давление, суточный диурез, правильно собрать выделения больного (мокроту, мочу, кал) для анализов и направить их в лабораторию. В неотложных ситуациях медицинские сестры обязаны уметь оказать первую доврачебную помощь (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, наложение кровоостанавливающего жгута, а также первую помощь при отравлениях, травмах, ожогах, отморожениях и т. д.).

Медицинские сестры обеспечивают транспортировку больных, принимают вновь поступивших пациентов, знакомят их с особенностями работы отделения, организуют выписку больных.

Медицинские сестры осуществляют контроль санитарного состояния отделений, и соблюдения больными правил внутреннего распорядка, проверяют регулярность и полноту влажной уборки, следят за выполнением больными правил личной гигиены, качеством санитарной обработки, в необходимых случаях обеспечивают уход за кожными покровами, глазами, ушами, полостью рта, смену постельного и нательного белья.

Медицинские сестры отвечают за правильное и своевременное питание больных, организуют кормление пациентов, находящихся на строгом постельном режиме, следят за хранением продуктов питания в холодильниках и прикроватных тумбочках, проверяют содержание и качество передач.

Медицинские сестры ведут необходимую медицинскую документацию, заполняют температурные листы и листы назначений, журнал приема и сдачи дежурств, выписывают требования на медикаменты, составляют порционники и т. д.

На младший медицинский персонал (младшие медицинские сестры, санитарки-буфетчицы, санитарки-уборщицы) непосредственно ложится ответственность за поддержание чистоты в палатах, коридорах, местах общего пользования и других помещениях, их регулярную влажную уборку.

Санитарки оказывают медсестрам помощь в кормлении тяжелобольных, смене у них нательного и постельного белья, подаче, уборке и мытье суден и мочеприемников, проведении санитарной обработки, сопровождают больных на различные исследования, обеспечивают доставку анализов в лабораторию. Для транспортировки больных по возможности используют труд санитаров-мужчин. В связи с острой нехваткой младшего медицинского персонала в лечебных учреждениях, их функции нередко приходится выполнять медицинским сестрам.

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Любая специальность характеризуется наличием определенных этических норм и правил поведения. Медицинская деонтология (от греч. deon, deontos – долг, должное; logos – учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. К медицинской деонтологии примыкает и медицинская этика, изучающая морально-нравственные аспекты медицины.

Круг проблем, которыми занимается медицинская деонтология, многообразен. Медицинская деонтология включает в себя различные вопросы, касающиеся взаимоотношений между врачом и больным, врачом и родственниками больного, медицинских работников между собой. Многие области медицины (хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия, онкология, психиатрия и др.) имеют, кроме того, свои собственные деонтологические аспекты.

Деонтологические проблемы возникают в результате все более широкого внедрения результатов научно-технического прогресса в медицину. Даже обучение студентов в медицинском институте сопряжено с необходимостью соблюдения целого ряда деонтологических принципов. С различными аспектами медицинской деонтологии студенты знакомятся на старших курсах в период обучения на клинических кафедрах, кафедрах медицинской психологии, судебной медицины. Есть и некоторые грани деонтологии, тесно связанные с организацией правильного ухода за больными.

В повседневной работе и при осуществлении ухода за больными такие человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброта, сердечность, забота, внимание требуются от всех медицинских работников, будь это медсестра, санитарка или студент, проходящий медицинскую практику в больнице. Медицинский персонал нередко имеет дело с очень тяжелыми больными с выраженными нарушениями двигательных функций, недержанием мочи и кала, которым приходится по несколько раз в день менять белье и проводить санитарно-гигиеническую обработку, которых приходится кормить с ложечки. Такие пациенты бывают в тягость окружающим, а нередко – и самим себе. Уход за такими больными требует огромного терпения, такта и сострадания.

Представленные деонтологические аспекты ухода за больными приобретают в настоящее время очень большое значение. К сожалению, нередкими в работе медицинского персонала по уходу за больными стали такие проявления, как черствость, грубость, раздражительность, равнодушие, корыстные побуждения. Отчасти это объясняется падением престижа работы медицинской сестры и санитарки, систематической нехваткой среднего и младшего медицинского персонала, приходом в медицину случайных людей. Отсюда и своеобразный парадокс: уровень диагностики и возможности лечения заболеваний значительно возросли, а качество ухода за больными снизилось. Очень важно улучшить уход за престарелыми людьми, тяжелобольными, инвалидами, а делать это надо через повышение престижа профессии медицинской сестры и санитарки.

Высокие моральные качества медицинских работников, осуществляющих уход за больными, должны обязательно подкрепляться их образованностью, высоким профессионализмом, глубоким знанием дела.

Необходимо, подчеркнуть, что с деонтологических позиций совершенно недопустимо учиться выполнению ряда манипуляций (инъекций, клизм и других) сразу на больных. Эти практические навыки следует сначала многократно отработать на соответствующих муляжах и только затем применять в клинических условиях. В противном случае выполнение тех или иных манипуляций без предварительной основательной подготовки может повлечь за собой осложнения и даже ухудшение состояния больного.

Деонтологические принципы обусловливают и определенные требования к внешнему виду медицинских работников, осуществляющих уход за больными. На работе необходимо пользоваться сменной обувью. Халат должен быть безукоризненно чистым и выглаженным. Волосы рекомендуется аккуратно заправлять под шапочку или косынку. Ногти должны быть подстрижены очень коротко. Несвежий, мятый халат, уличная обувь, грязные руки и плохо подстриженные ногти недопустимы с точки зрения санитарии и гигиены и, кроме того, производят на больных удручающее впечатление.

Весьма осторожно и умеренно необходимо пользоваться косметическими и парфюмерными средствами, так как у больных с непереносимостью различных веществ (аллергией) они могут вызвать ухудшение состояния – провоцировать приступ бронхиальной астмы, крапивницу.

Уход за больными предполагает и определенные правила общения с пациентами. Надо иметь в виду, что больные люди нередко становятся возбудимыми, раздражительными, вспыльчивыми, капризными, а иногда, напротив, подавленными и безучастными. При уходе за такими пациентами важно проявить максимум внимания, успокоить их, разъяснить необходимость соблюдения режима, регулярного приема лекарственных препаратов, убедить в возможности выздоровления и улучшения состояния.

Большую осторожность нужно соблюдать при разговоре с больными, страдающими онкологическими заболеваниями, особенно в случаях неблагоприятного прогноза.

Из этих же соображений, результаты обследования пациентов не следует сообщать по телефону.

Нарушение деонтологических принципов общения с больными может привести к развитию у них так называемых ятрогенных заболеваний. Под ятрогенными болезнями или ятрогениями понимают заболевания или состояния, обусловленные неосторожными высказываниями или поступками медицинских работников, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного. Такие заболевания развиваются чаще всего у мнительных пациентов, т. е. относящихся к своим ощущениям с повышенным чувством тревоги, которые даже в относительно безобидных медицинских терминах и симптомах видят указания на наличие у них серьезного заболевания. Подобные ощущения могут возникнуть иногда даже у студентов медицинских институтов, начинающих изучать симптомы заболеваний, и при чтении специальной медицинской литературы, когда человек «обнаруживает» у себя описываемые в книгах признаки болезней. Предупреждению ятрогений способствуют, с одной стороны, тщательные разъяснительные (психотерапевтические) беседы с ними, а с другой стороны, соблюдение максимальной осторожности в разговоре с больными.

К деонтологическим аспектам ухода за больными можно отнести также и необходимость строгого сохранения врачебной тайны. Медицинским работникам подчас могут стать известными сведения о больном, носящие глубоко личный, интимный характер, которые они не имеют права разглашать. Данное требование ни в коей мере не относится к тем ситуациям, когда в процессе наблюдения за больным выявляются обстоятельства, которые могут представлять опасность для других людей (сведения об инфекционных и венерических заболеваниях, отравлениях и т. д.). В таких случаях медицинские работники, напротив, обязаны незамедлительно сообщить полученные сведения в соответствующие органы.

В процессе ухода за больными в деятельности медицинских работников могут встречаться и различные ошибки, которые возникают в результате добросовестного заблуждения и являются чаще всего следствием недостаточного опыта медицинских работников или же бывают обусловлены нетипичным течением заболевания.

Ошибки в медицинской практике необходимо отличать от медицинских правонарушений, которые связаны не с добросовестным заблуждением медицинских работников, а с ненадлежащим (чаще всего халатным) выполнением ими своих непосредственных обязанностей. При осуществлении ухода за больными таким правонарушением может являться неправильное введение лекарственных препаратов, которое приводит порой, особенно если введено сильнодействующее вещество, к трагическим последствиям. Возникновению подобных ситуаций способствуют небрежность, торопливость, посторонние разговоры в процессе работы.

Серьезную ответственность несут медицинские работники за нарушения хранения и учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических средств. К медицинским правонарушениям, возникающим при уходе за больными в некоторых случаях, относятся также неоказание больному помощи без уважительных причин (лицом, обязанным ее оказывать по закону), получение взятки.

В группу медицинских правонарушений включено также получение незаконного вознаграждения за выполнение работы в сфере медицинского обслуживания.

В зависимости от тяжести совершенных правонарушений медицинские работники могут подвергаться административным взысканиям, или же привлекаются к уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством.

Таким образом, осуществление ухода за больными, кроме оказания помощи и выполнения тех или иных манипуляций, предполагает правовую регуляцию деятельности медицинских работников, четкую регламентацию их должностных обязанностей, определенные этические нормы и правила поведения.

ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Медицинская профессия, кроме специальных знаний, требует и определенных личных качеств. Эти качества можно разделить на две группы: внешние, которые выражены в общей санитарно-гигиенической культуре медицинского работника, и внутренние, находящие отражение в поведении медицинского работника.

Медицинский работник любого ранга должен соблюдать правила личной гигиены, сохранять свое здоровье. Это необходимо как для него самого, так и для обслуживаемых им больных. Медицинский работник должен быть примером высокой санитарной культуры. Никакая агитация не дает такого результата, как личный пример. Если медицинский работник сам не бережет свое здоровье, то как же он может научить беречь здоровье больного?

О значении внешнего вида медицинского работника говорил еще Гиппократ – великий древнегреческий врач (460–377 лет до н. э.). «Врачу сообщает авторитет, – говорил Гиппократ, – если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других. Затем, ему прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями (имеющими запах не подозрительный), ибо все это обыкновенно приятно для больных».

Соблюдение режима дня – основное правило личной гигиены. Вставать утром и ложиться спать, завтракать, обедать и ужинать нужно всегда в одно и то же время. Следует правильно распределять часы труда и отдыха, чередуя умственный труд с физическим.

Важным элементом личной гигиены является режим питания. Прием пищи в одни и те же часы, рациональный подбор блюд, соблюдение режима питания в количественном и качественном отношении имеют чрезвычайно большое значение для здоровья.

Медицинский работник не должен иметь дурных привычек, а если он приобрел их, то должен стараться от них избавиться. К дурным привычкам, не совместимым с медицинской профессией, относятся курение, злоупотребление алкоголем и т. п.

Для сохранения здоровья и предупреждения болезней необходимо заниматься физкультурой и закалять свой организм. Занятия утренней гимнастикой с последующими водными процедурами должны войти в привычку.

Медицинский работник должен тщательно следить за чистотой своего тела. Лицо, шею нужно мыть 2 раза в сутки. Следует также 1–2 раза в сутки обмывать теплой водой область промежности. Мыть ноги нужно ежедневно, особенно тем, у кого они потеют. Рекомендуется мыться утром холодной водой до пояса (после физкультурной зарядки) или принимать холодный душ, а на ночь умываться, подмываться и мыть ноги теплой водой.

Особого внимания требует уход за руками. Медицинский работник моет руки не только перед едой и после посещения туалета, но и перед каждой медицинской манипуляцией и после нее. Медицинские работники, особенно те из них, которые имеют отношение к хирургии (операционные сестры, акушерки и т. д.), должны оберегать руки от загрязнения. Выполнять грязные виды домашней работы (мыть пол, убирать санузел в квартире, чистить овощи и т. д.) следует в перчатках. Ногти нужно коротко стричь и подпиливать. Кожный край ногтевого ложа обрезать не следует, так как это является частой причиной образования заусениц, а затем и гнойников. Окрашивать ногти лаком не рекомендуется. Мыть руки нужно со щеткой. Это необходимо, с одной стороны, для того, чтобы очистить от грязи околоногтевые и подногтевые пространства, а с другой, чтобы кожа в этих областях стала несколько грубее.

Частое мытье рук ведет к сухости кожи, поэтому ее нужно постоянно питать, смазывая ежедневно на ночь и после работы каким-нибудь кремом, можно смесью глицерина с нашатырем (1/4 нашатырного спирта и 3/4 глицерина) и втирать эту смесь в кожу после мытья рук.

Необходимо тщательно ухаживать за волосами. Мыть волосы рекомендуется не чаще 1 раза в 10–14 дней. Горячая вода применяется для мытья жирных волос, при сухих волосах нужно употреблять теплую воду.

Волосы всегда должны быть аккуратно причесаны, следует избегать чрезмерно пышных причесок, при которых волосы во время работы могут выбиваться из-под шапочки или косынки.

Уход за полостью рта также имеет большое значение, так как небрежное отношение приводит к разрушению зубов и появлению неприятного запаха изо рта. Следует 2 раза в сутки (на ночь и утром) чистить зубы и после каждого приема пищи полоскать рот. Надо периодически показываться зубному врачу для того, чтобы в случае необходимости провести своевременное лечение. Нельзя считать культурным человека, который пренебрегает требованиями гигиены, небрежно относится к состоянию полости рта, превращая ее в источник болезней. Неприятный запах изо рта может быть обусловлен и другими причинами, которые следует выяснить, чтобы избавиться от этого недостатка, затрудняющего общение с людьми. Идя на работу, не следует употреблять в пищу сильно пахнущие вещества (чеснок, лук и др.).

Медицинский работник обязан также соблюдать гигиену одежды. Одежда должна соответствовать времени года и климатическим условиям, а покрой ее должен быть таким, чтобы не затруднять кровообращение отдельных частей тела и работу органов.

При выборе ткани для рабочего платья следует учитывать характер выполняемой работы. В большинстве инфекционных больниц, в родильных домах, в ряде хирургических отделений для сотрудников имеются индивидуальные шкафы, предназначенные для хранения не только спецодежды, но и рабочего платья и рабочей обуви. В таких случаях для ношения вне рабочего времени можно приобрести платье из любой ткани, а для работы иметь простое хлопчатобумажное легко стирающееся платье.

Для работы удобнее всего юбка с блузкой.

Верхнюю одежду и шерстяное платье необходимо чаще чистить щеткой, или обрабатывать пылесосом, а загрязненные места следует чистить бензином.

Нижнее белье требует смены не реже 1 раза в неделю. Для сна нужно иметь ночную рубашку и ни в коем случае не ложиться в постель в том белье, которое было на теле весь день.

Обувь следует выбирать удобную, не стесняющую ногу, на небольшом каблуке. От обуви на микропористой или каучуковой подошве лучше отказаться, так как на такой обуви уличная грязь вносится в лечебное учреждение или в квартиру больного.

Спецодежда медицинского работника состоит из халата, головного убора и обуви. В хирургических отделениях, родильных домах, инфекционных и некоторых других отделениях к спецодежде относят также платье.

Форма головного убора для врача – колпачок, для медицинской сестры – косынка или колпачок, для санитарки – косынка. Ткань, из которой сделан головной убор, должна быть белого цвета, льняная или хлопчатобумажная, легко стирающаяся. Любой головной убор должен полностью покрывать волосы. Халат шьют из белой хлопчатобумажной или льняной ткани, которая не разрушается от частой стирки, кипячения и обработки дезинфицирующими средствами. Халат должен прикрывать платье полностью. Для всех медицинских работников принят в основном халат с застежкой сзади, в некоторых отделениях допустим двубортный халат. Халат и головной убор должны быть не просто чистыми, а белоснежными.

Медицинский персонал, работающий в стационаре, обязан носить тапочки. Это диктуется удобством для самого работника и интересами больных, так как при ходьбе в тапочках нет шума. Тапочки следует носить кожаные или на резиновой подошве, но не войлочные и не меховые, так как они хорошо впитывают в грязь и трудно поддаются санитарной обработке.

Медицинская этика требует от медицинского работника не только соблюдения правил личной гигиены, но и приличия. Одежда должна быть не только чистой, но и удобной для выполнения работы. Она не должна раздражать больных чрезмерной яркостью или вычурным покроем. Духи или одеколон нужно употреблять в умеренном количестве, и только те из них, которые обладают не резким запахом. Скромность и умеренность в употреблении косметики и ношении различных украшений диктуются самим характером деятельности медицинского работника.

Медицинские учреждения и организация их работы

ТИПЫ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Лечебно-профилактические учреждения можно разделить на две основные группы: амбулатории и стационары. Амбулатория – это лечебное учреждение, которое оказывает лечебную помощь приходящим больным и больным, находящимся на дому. Стационар – лечебное учреждение, в котором проводится лечение больного в палате на койке. Амбулаторно медицинскую помощь получает более 80 % больных, в стационаре около 20 %. И те, и другие учреждения занимаются не только лечением, но и профилактикой.

К учреждениям амбулаторного типа относят собственно амбулатории, поликлиники, медико-санитарные части, диспансеры, консультации, пункты неотложной помощи, станции скорой помощи.

В поликлинике в отличие от амбулатории квалифицированную медицинскую помощь можно получить у различных специалистов (в амбулатории прием ведут только врачи основных специальностей). Поликлиники оснащены всем необходимым оборудованием для распознавания болезней и их лечения, одновременно они являются местом практики студентов и научно-исследовательских занятий. При необходимости амбулатории направляют больных на консультацию в поликлиники.

Медико-санитарная часть – это лечебно-профилактическое учреждение амбулаторного типа, обслуживающее рабочих предприятия. Задачей медико-санитарной части является оказание первой помощи, предупреждение заболеваний, связанных с процессом работы, и лечение больных. При крупных медико-санитарных частях, как правило, есть стационары.

На фабриках и заводах, сельскохозяйственных предприятиях имеются здравпункты, медицинские пункты, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, которые подчинены медико-санитарным частям или поликлиникам.

Поликлиники работают по участковому принципу, медико-санитарные части и здравпункты – по цеховому. Территория, закрепленная за поликлиникой, разделена на участки с определенным количеством взрослого и детского населения. Каждый участок обслуживается закрепленными врачами и медицинскими сестрами. Лечебно-профилактическую работу на участке организует участковый врач или ординатор. Он руководит медицинскими сестрами, привлекает к работе специалистов разного профиля.

Диспансер – это лечебно-профилактическое учреждение амбулаторного типа, но узкого профиля. В круг работы персонала диспансера входит лечение и предупреждение заболеваний какого-либо одного рода. Например, туберкулезный диспансер занимается лечением больных туберкулезом, предупреждением туберкулеза у лиц, окружающих больного дома и на работе, массовым обследованием населения для выявления ранних форм туберкулеза, предупреждением заболевания путем проведения прививок и т. д. Соответственно онкологический диспансер занимается лечением и предупреждением злокачественных опухолей. И т. д.

Детская и женская консультации, помимо лечения детских и женских болезней, проводят наблюдение за детьми в возрасте до 16 лет и за беременными женщинами в течение всего периода беременности и кормления. Консультации входят в состав поликлиник.

Станции скорой помощи и пункты неотложной помощи при поликлиниках круглосуточно обеспечивают медицинской помощью население в случаях острой необходимости.

На станциях скорой помощи в основном работают фельдшера, так как им часто приходится выезжать самостоятельно и оказывать первую помощь, принимать внезапно наступившие дома роды, перевозить тяжелобольных в больницу и т. д. Врач скорой помощи едет к больному вместе с одним или двумя фельдшерами – помощниками.

К учреждениям стационарного типа относятся больницы, клиники, госпитали, родильные дома, санатории. В зависимости от величины и подчинения больницы делятся на республиканские, областные, городские, районные и сельские. Кроме того, больницы бывают общие, со специализированными отделениями и специализированные, предназначенные для лечения больных с определенными заболеваниями. Например, больницы для инфекционных больных, больных туберкулезом, для нервных и психически больных и т. д.

Клиника – это больница, где осуществляется не только стационарное лечение больных, но и обучение студентов и научно-исследовательская работа.

Госпиталем называют больницу для военнослужащих и пенсионеров бывших военнослужащих.

Санатории – это стационары, в которых проводится главным образом долечивание больных. Часть санаториев расположена на курортах, т. е. в местностях с особым климатом, благоприятным для лечения того или иного заболевания, минеральными источниками, лечебными грязями и др.

Кроме лечебных учреждений амбулаторного и стационарного типа, есть лечебные учреждения полустационарного типа. К ним относятся ночные и дневные профилактории при крупных медико-санитарных частях, туберкулезных диспансерах и больницах. В этих учреждениях больные проводят часть суток или все не занятое работой время, получают лечение под контролем медицинского персонала, питаются и отдыхают.

ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

В работе медицинских сестер в амбулаториях и поликлиниках больше самостоятельности и ответственности, чем в работе медицинского персонала стационаров. Объясняется это характером работы поликлиники. От врача на приеме требуется оперативность, четкость и организованность, так как он должен принять большое количество пациентов: определить характер заболевания, назначить лечение, провести беседу относительно рекомендуемого режима и лечения, ответить на вопросы больного. Врач должен назначить необходимое обследование, посоветоваться со специалистами, записать все эти сведения в медицинскую карту амбулаторного больного. Участковая медицинская сестра должна активно помогать врачу на приеме, освобождая его от несложных обязанностей, чтобы он мог сосредоточить все свое внимание на больном.

В обязанность поликлинической медицинской сестры входит организация приема и помощь врачу во время приема.

Придя на 15–20 минут раньше врача, медицинская сестра должна подготовить прием: произвести опрос ожидающих врача с целью обеспечения более быстрого приема слабых, лихорадящих, подозрительных на инфекционные заболевания больных (требующих срочной изоляции) и работающих; проверить и подготовить кабинет к приему (дать соответствующие указания санитарке); подготовить амбулаторные карты, лабораторные анализы и другие документы к приему врача.

Во время приема медсестра вызывает больных, объясняет им, как сдать анализы, подсказывает, где находится тот или иной кабинет, а при необходимости и провожает больных. Медсестра выписывает рецепты, направления в лаборатории, в рентгеновский кабинет и на консультации к специалистам, делает выписки из медицинской карты и оформляет другую документацию, организует при необходимости помещение больного в стационар.

Назначения врачей в процедурных кабинетах поликлиники выполняют опытные медицинские сестры. На дому у больного участковая сестра, выполнив указания врача, должна проверить, соблюдает ли больной назначенный режим, обучить родственников или соседей правилам ухода.

О малейших изменениях в состоянии больного медсестра обязана сообщить врачу.

Медицинские сестры помогают врачам поликлиники проводить диспансеризацию, вызывают больных, организуют профилактический прием, оформляют документацию и т. д.

Участие медицинских сестер в санитарно-просветительной работе выражается в организации лекций в поликлинике и на участке, помощи врачу во время чтения лекций, проведении бесед, чтении и распространении листовок, оформлении санитарных бюллетеней и другой документации, связанной с этой работой.

В проведении санитарно-противоэпидемической работы на участке врачу помогает участковая сестра или специальная сестра – помощник эпидемиолога. Она наблюдает за очагом инфекционного заболевания, проводит текущую дезинфекцию, измеряет температуру у лиц, соприкасавшихся с больным, проводит прививки и т. д.

В обязанности медицинских сестер диспансера и консультации, помимо обычной амбулаторной работы, входит патронаж больных.

Например, патронажная сестра туберкулезного диспансера регулярно посещает больных туберкулезом в активной стадии и проверяет, есть ли у них отдельная постель, отдельно ли хранится, моется и дезинфицируется их посуда и белье, правильно ли они моют и дезинфицируют свою плевательницу, как проводится уборка и проветривание комнаты. Медсестра приносит больному лекарства, при необходимости приглашает близких больного на контрольный осмотр, проводит с ними беседу о правилах личной гигиены.

Патронажная сестра женской консультации посещает беременных женщин и проверяет, имеют ли они отдельную постель, соблюдают ли диету, достаточно ли бывают на свежем воздухе. Она обучает беременных женщин соблюдать правила гигиены и готовиться к материнству.

Патронажная сестра детской консультации начинает посещать семью до рождения ребенка, чтобы познакомиться с условиями быта и подготовить обстановку для будущего ребенка. Через 1–2 дня после выписки матери из родильного дома сестра навещает новорожденного. Она осматривает ребенка и обучает мать уходу за ним.

Кроме того, патронажная сестра детской консультации навещает детей дошкольного и школьного возраста, проверяет, в каких условиях они живут, и помогает наладить правильный режим, а в случае болезни обучает мать правильному уходу за больным ребенком.

Дежурная медицинская сестра пункта неотложной помощи принимает вызовы по телефону, передает их врачу, в отсутствие врача оказывает больным первую помощь, выезжает к больным выполнить назначения врача. Она укомплектовывает чемодан врача медикаментами и инструментами, ведет документацию.

УСТРОЙСТВО ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Районные, городские и сельские больницы располагаются обычно в центре обслуживаемой территории и вдали от крупных предприятий, загрязняющих воздух, являющихся источником шума. Специализированные больницы располагаются в зависимости от профиля. Например, станции скорой помощи лучше находиться в центре района, а больницу для больных туберкулезом надо строить на окраине города или за городом.

Строят больницы по различным системам. При павильонной системе на территории больницы размещаются небольшие (1–3 этажа) отдельные здания. Такой тип планировки удобен для инфекционных больниц. При централизованной системе больница размещается в одном или нескольких крупных зданиях, соединенных в одно целое крытыми наземными или подземными коридорами. При смешанной системе строится крупное здание, в котором размещаются основные лечебные неинфекционные отделения, и несколько небольших зданий для размещения инфекционных отделений, хозяйственных служб и т. д.

Территория больницы делится на три зоны: зону лечебных и лечебно-профилактических зданий (здания для лечебных и лечебно-вспомогательных отделений больницы, патологоанатомическое отделение, парк с физкультурными площадками и солярием); зону хозяйственного двора (кухня, прачечная, овощехранилище, гараж и т. д.); защитную зеленую зону шириной не менее 15 м, а перед лечебными зданиями не менее 30 м. Лечебная и хозяйственная зоны должны иметь отдельные въезды.

Объединенная больница состоит из: стационара со специализированными отделениями и палатами и поликлиники со специализированными кабинетами; вспомогательных отделений (рентгеновского, патологоанатомического) и лабораторий; аптеки; кухни; прачечной; административных и других помещений.

При строительстве основных лечебно-профилактических зданий больницы принята коридорная система с двусторонней или односторонней застройкой. При односторонней застройке коридор хорошо освещен и хорошо проветривается, в него выходят двери палат или кабинетов. Ширина коридоров в стационарах должна быть 2,2 м, а в поликлинике – 3,2 м. В детских и туберкулезных больницах, кроме коридоров, есть еще закрытые и открытые веранды и балконы, предназначенные для пребывания больных на воздухе.

Стены в кабинетах, палатах и коридорах окрашивают в светлые тона. Нижние части стен (панели) покрывают масляной краской, верхние – клеевой. Лепные украшения для стен и потолков не применяются. В операционных и перевязочных, в помещениях санитарных узлов и пищеблоков масляной краской покрывают целиком стены и потолки, но лучше стены этих помещений облицевать глазурованными плитками. Переходы от стен к потолку и от стены к стене должны быть закруглены. Полы в медицинских учреждениях должны быть легко моющимися, непроницаемыми для влаги и не должны иметь щелей.

В палатах целесообразно покрывать полы линолеумом, допустимы и деревянные плотно пригнанные и хорошо покрашенные полы. Паркетные полы не должны иметь щелей. В помещениях, нуждающихся в частом мытье, полы покрывают метлахской плиткой. Такие полы обязательны в операционных, родовых.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Больные, направленные на госпитализацию, поступают, прежде всего, в приемное отделение стационара. В нем производят прием и регистрацию пациентов, оформляют соответствующую медицинскую документацию, проводят врачебный осмотр с установлением характера и тяжести заболевания, определение отделения для последующей госпитализации больных, оказание при необходимости экстренной медицинской помощи, санитарную обработку.

Как правило, в больницах организуется одно приемное отделение, в ряде больничных корпусов (инфекционном, родильном и др.) выделяют собственные приемные отделения. В крупных многопрофильных больницах могут функционировать несколько приемных отделений, оборудованных в специализированных блоках и корпусах (терапевтических, хирургических и т. д.).

При плановой госпитализации больные поступают в приемное отделение, имея на руках направление на госпитализацию и выписку из медицинской карты амбулаторного больного. В экстренных ситуациях больные могут быть доставлены также машиной скорой медицинской помощи. В некоторых случаях, почувствовав себя плохо, больные обращаются в больницу самостоятельно.

На каждого больного, поступающего в стационар, заводят историю болезни (карту стационарного больного), являющуюся в больницах основным первичным медицинским документом. В приемном отделении оформляют титульный лист истории болезни, куда заносят следующие данные о больном: фамилию, имя и отчество, год рождения, домашний адрес, номер и серию паспорта, место работы и должность, служебный и домашний телефоны (в необходимых случаях и телефоны близких родственников), точное время поступления, диагноз направившего учреждения. Если больной в тяжелом состоянии, то сначала ему оказывают необходимую медицинскую помощь и только потом производят регистрацию. Если больной в бессознательном состоянии, необходимые сведения записывают со слов сопровождающих его лиц. Кроме заполнения истории болезни, соответствующую запись делают и в журнале госпитализации.

В приемном отделении у больного измеряют температуру тела, проводят тщательный осмотр кожных покровов и волосистых частей тела с целью выявления педикулеза (вшивости). Полученные результаты вносят в историю болезни.

Следующим этапом является осмотр больного врачом приемного отделения, проводимый обычно в смотровом кабинете. В небольших больницах или при отсутствии экстренной госпитализации больных функции врача приемного отделения выполняет дежурный врач больницы. Для уточнения диагноза врач приемного отделения может приглашать для консультации специалистов (хирурга, гинеколога, невропатолога и др.). В необходимых случаях проводят срочные лабораторные и инструментальные исследования (анализы крови, мочи, снятие электрокардиограммы, рентгенологические исследования).

В приемных отделениях крупных многопрофильных больниц есть специальные диагностические палаты и изоляторы, в которых больных обследуют в течение нескольких дней для уточнения характера заболевания. Есть в них также малые операционные и перевязочные для проведения небольших по объему хирургических вмешательств и манипуляций, реанимационные палаты.

После окончания осмотра врач заполняет историю болезни, выносит диагноз больного при поступлении, отмечает необходимость санитарной обработки, определяет отделение, куда будет госпитализирован больной, и способ его транспортировки.

Если при осмотре выясняется, что необходимость в стационарном лечении отсутствует, то после оказания медицинской помощи больного отпускают домой с соответствующими документами и рекомендациями по амбулаторному лечению. Запись о таком посещении делают в специальном журнале.

АНТРОПОМЕТРИЯ

При поступлении больного в стационар проводят антропометрию – измерение ряда конституциональных характеристик, т. е. тех или иных особенностей телосложения больного. К антропометрическим исследованиям относятся, например, измерение окружности грудной клетки, измерение продольных и поперечных размеров таза, имеющее большое значение в акушерстве, и т. д.

У всех больных при поступлении принято определять рост (длину тела), который измеряют в положении пациента сидя или стоя специальным ростомером, а также массу тела. Взвешивание больных производят с помощью специальных медицинских весов, натощак, после предварительного опорожнения мочевого пузыря и освобождения кишечника.

Измерение антропометрических данных, прежде всего роста и массы тела, имеет большое значение и для клинической практики, в частности, для диагностики некоторых заболеваний: ожирения, алиментарной дистрофии (истощения вследствие длительного недостаточного питания), нарушений функций гипофиза и др. Измерение окружности грудной клетки (при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе) играет определенную роль в диагностике заболеваний легких. Регулярное взвешивание больного является достаточно надежным методом контроля отеков.

САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА БОЛЬНЫХ

При поступлении больного в приемном отделении проводят его тщательный осмотр с целью выявления педикулеза. В таких случаях могут обнаружиться головная, платяная и лобковая вошь.

Головная вошь поражает волосяной покров головы, откладывая яички (гниды) к стержню волос, в результате чего последние часто между собой склеиваются. Платяные вши, вызывающие поражения кожных покровов туловища, обнаруживаются чаще всего в складках белья (вдоль внутренних швов). Лобковая вошь (площица) паразитирует на волосистых поверхностях лобковой области, иногда поражая усы, бороду, брови, ресницы, волосяной покров подмышечных впадин.

Вши (платяные) являются переносчиками сыпного и вшиного возвратного тифа, возбудители которых проникают через поврежденную кожу при раздавливании вшей и последующих расчесах. Распространение педикулеза наблюдается при неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях и свидетельствует в первую очередь о плохой постановке банно-прачечного дела.

При обнаружении вшивости проводят санитарную обработку, которая может быть полной (мытье больного с мылом и мочалкой в ванне или под душем, уничтожение микроорганизмов и насекомых в белье, одежде, обуви, постельных принадлежностях и жилых помещениях, т. е. дезинфекция и дезинсекция) или частичной, подразумевающей только мытье людей и дезинфекцию (дезинсекцию) белья, одежды и обуви.

Для борьбы с ПЕДИКУЛЕЗОМ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ЕСТЬ МНОЖЕСТВО СПЕЦИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ, КОТОРЫЕ НЕТОКСИЧНЫ, И НЕ ТРЕБУЮТ СТТИЖК И ВОЛОС. Средство накладывают на волосяной покров головы и покрывают вощеной бумагой, сверху на голову повязывают косынку или надевают шапочку, или просто моют голову специальным шампунем. Для удаления гнид в течение нескольких дней повторно расчесывают волосы частым гребнем с ватой, смоченной горячим 10 % раствором столового уксуса.

Для уничтожения лобковых вшей сбривают пораженные волосы, после чего обычно достаточным бывает повторное мытье тела горячей водой с мылом.

Белье и одежда больных обеззараживаются в дезинсекционных камерах (паровоздушных, горячевоздушных и т. д.). Медицинский персонал, осуществляющий обработку больных с педикулезом, должен пользоваться специальной длинной одеждой из прорезиненной ткани или плотного холста.

Профилактика вшивости состоит в регулярном мытье тела, своевременной смене нательного и постельного белья.

При поступлении в стационар в необходимых случаях больные принимают гигиеническую ванну или душ, причем больных, нуждающихся в посторонней помощи, опускают в ванну на простыне или сажают на поставленный в ванну табурет и обливают с помощью душа.

Гигиеническую ванну или душ в приемном отделении (иногда это не совсем правильно называют санитарной обработкой) должны принимать все больные, затем они переодеваются в больничную одежду. На практике это правило соблюдается далеко не всегда, что связано с несколькими причинами. С одной стороны, больные, поступающие на госпитализацию в плановом порядке, принимают, как правило, душ или ванну дома. С другой стороны, в приемном отделении стационара часто не хватает помещений и медицинского персонала, чтобы организовать прием ванны или душа всем поступающим больным.

Что касается больничного белья (пижам и халатов), то оно часто отличается невысоким качеством, и больные переодеваются в одежду, взятую с собой из дома. Поэтому больные принимают ванну в приемном отделении и переодеваются в больничную одежду обычно лишь по определенным показаниям (в инфекционных больницах, при сильном загрязнении кожных покровов и т. д.).

Не разрешается принимать гигиеническую ванну больным с тяжелыми заболеваниями (с гипертоническим кризом, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, с выраженной недостаточностью кровообращения, туберкулезом в активной фазе и др.), некоторыми кожными заболеваниями, заболеваниями, требующими экстренного хирургического вмешательства, а также роженицам. Обычно в таких случаях кожные покровы больного обтирают тампоном, смоченным теплой водой с мылом, затем чистой водой и насухо вытирают.

Для обтирания можно также использовать теплую воду с добавлением одеколона или спирта. Ногти у больных коротко подстригают.

ТРАНСПОРТИТРОВКА БОЛЬНЫХ

Способ транспортировки больного в отделение обычно определяет врач, осматривающий его. Выбор способа транспортировки в некоторых случаях имеет очень большое значение. Например, даже минимальная двигательная активность больного с внутренним кровотечением или с острой стадией инфаркта миокарда может серьезно ухудшить их состояние.

Больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии, направляются в отделение пешком – в сопровождении медицинской сестры или санитарки. Ослабленных больных, инвалидов, пациентов пожилого и старческого возраста часто перевозят на специальном кресле-каталке, избегая при этом резких толчков и рывков. Тяжелобольных транспортируют на каталке или переносят на носилках.

Носилки с больным могут нести два или четыре человека, причем они идут не в ногу, короткими шагами. При подъеме по лестнице больного несут головой вперед, при спуске – ногами вперед, приподнимая в обоих случаях ножной конец носилок. Для облегчения переноски носилок используются специальные санитарные лямки.

Переноску больного на руках и его перекладывание могут осуществлять один, два или три человека. Если больного переносит один человек, то одной рукой он обхватывает грудную клетку пациента на уровне лопаток, а другую руку подводит под его бедра, при этом пациент в свою очередь обхватывает несущего за шею.

При перекладывании больного с носилок на постель носилки лучше располагать под прямым углом к кровати, чтобы ножной конец носилок был ближе к головному концу кровати, подняв больного, его подносят вполоборота к кровати и укладывают на постель. Если такое расположение носилок по каким-либо причинам оказывается невозможным, то носилки ставят параллельно, персонал при этом находится между носилками и кроватью последовательно, или, в крайнем случае, вплотную к ней. Перед перекладыванием больного обязательно проверяют готовность постели, наличие необходимых предметов ухода.

В настоящее время используются специальные приспособления, позволяющие облегчить переноску и перекладывание больных.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Стационарное лечение больных терапевтического профиля проводят в общетерапевтических отделениях. В многопрофильных больницах выделяют специализированные терапевтические отделения (кардиологические, гастроэнтерологические и др.), предназначенные для обследования и лечения больных с определенными заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, почек и т. д.).

Отделение возглавляет заведующий, которого обычно назначают из числа наиболее опытных врачей. Он организует своевременное обследование и лечение больных, контролирует работу медицинского персонала, отвечает за рациональное использование коечного фонда отделения, медицинского оборудования и лекарственных средств.

В штатном расписании сотрудников терапевтических отделений предусматриваются должности палатных врачей (больничных ординаторов), непосредственно осуществляющих обследование и лечение больных; старшей медицинской сестры, организующей и контролирующей работу палатных медсестер и санитаров; сестры-хозяйки, отвечающей за своевременное обеспечение отделения мягким и твердым инвентарем, а также нательным и постельным бельем; палатных медицинских сестер, работающих на посту и выполняющих назначения лечащих врачей по обследованию и лечению пациентов; процедурной медицинской сестры, выполняющей определенные манипуляции в процедурном кабинете; младших медицинских сестер, санитарок-буфетчиц и санитарок-уборщиц, обеспечивающих уход за больными, их питание, поддержание необходимого санитарного состояния в отделении.

В терапевтическом отделении может быть развернуто различное количество коек. В свою очередь каждое отделение подразделяется на так называемые палатные секции, насчитывающие обычно по 30 коек каждая.

Кроме палат, терапевтические отделения включают в себя кабинет заведующего отделением, кабинет врачей (ординаторскую), комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки, процедурный кабинет, буфетную, столовую, ванную комнату, клизменную, помещение для мытья и стерилизации суден и хранения предметов уборки, место для хранения каталок и передвижных кресел, туалеты для больных и медицинского персонала. В каждом отделении предусматриваются помещения для дневного пребывания больных – холлы, веранды и т. п.

Для организации полноценного лечения больных и ухода за ними большое значение имеет правильное оборудование палат, в которых больные проводят большую часть времени. С точки зрения обеспечения необходимого лечебно-охранительного режима идеальным считается такое положение, когда 60 % палат в отделении развертывается на 4 койки в каждой, 20 % – на 2 койки и 20 % – на одну. Иначе говоря, в палатной секции на 30 коек должно быть выделено 6 четырехместных палат, две двухместных и две одноместных, причем с тем условием, чтобы на одного больного в общей палате приходилось 7 м2 площади, а в одноместной – 9 м2. Меньшая площадь отрицательно сказывается на организации лечения и ухода за больными.

Палаты оснащают необходимым медицинским оборудованием и мебелью: медицинскими (функциональными) кроватями, прикроватными столиками или тумбочками, общим столом и стульями.

В общих палатах целесообразно использовать специальные переносные ширмы, позволяющие в необходимых случаях (выполнение некоторых манипуляций, отправление физиологических потребностей и др.) оградить больного от постороннего наблюдения. С этой целью применяют и стационарные ширмы в виде занавески, прикрепляющейся к специальной раме. Такую занавеску можно легко задернуть вокруг больного, а затем снова открыть.

В палатах около каждой кровати оборудуют индивидуальные лампы ночного пользования и радиоточки. К каждой кровати целесообразно подвести сигнализацию, чтобы любой больной при необходимости мог вызвать медицинский персонал.

В палатной секции (в коридоре) оборудуют пост медицинской сестры, являющийся ее непосредственным рабочим местом. На посту находится стол с выдвигающимися и запирающимися ящиками для хранения необходимой медицинской документации, настольная лампа и телефон. Истории болезни лучше хранить в отдельном ящике или шкафчике, разделенном на отсеки (соответственно номерам палат), что позволяет быстро найти нужную историю болезни.

На посту медицинской сестры должен быть также шкаф (или несколько шкафчиков) для хранения лекарств. При этом обязательно выделяют запирающиеся отсеки, в которых находятся препараты группы А (ядовитые) и Б (сильнодействующие). На специальных полках размещают лекарственные средства для наружного и внутреннего употребления, а также препараты для инъекционного введения. Отдельно хранят инструменты, перевязочный материал, легковоспламеняющиеся вещества (спирт, эфир). Лекарственные препараты, которые при хранении быстро теряют свои свойства (настои, отвары, сыворотки и вакцины), помещают в специальный холодильник. Отдельно хранят предметы ухода за больными (градусники, грелки, банки и т. д.), а также посуду для взятия анализов. Рядом с постом устанавливают весы для взвешивания больных.

Здесь же оборудуют процедурный кабинет. В нем работает специально обученная процедурная медсестра.

В процедурном кабинете производят различные диагностические и лечебные манипуляции: подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, взятие крови для клинических и биохимических анализов, определение группы крови, плевральную пункцию для удаления жидкости из плевральной полости, пункцию брюшной полости при асците, диагностическую пункцию печени, измерение венозного давления и скорости кровотока, желудочное и дуоденальное зондирование.

В процедурном кабинете собирают системы для внутривенного капельного введения лекарственных средств, проводят стерилизацию шприцев и игл кипячением (если в больнице нет центральной стерилизационной).

Так как многие манипуляции, выполняемые в процедурном кабинете, носят инвазивный характер (т. е. связаны с опасностью проникновения микробной флоры в организм больного), к санитарному состоянию этого помещения предъявляются большие требования, в частности, с помощью бактерицидной лампы проводят регулярное обеззараживание воздуха.

Функционирование терапевтического отделения предусматривает и ведение необходимой медицинской документации. Перечень ее является довольно обширным и включает много наименований. К документам, оформлением которых занимаются в основном врачи, относятся, например, история болезни, карта выбывшего из стационара, листок нетрудоспособности и др.

Ряд медицинских документов в отделении заполняют и ведут постовые медицинские сестры. Это тетрадь (журнал) врачебных назначений, куда при проверке историй болезни медицинская сестра вносит сделанные врачом назначения, сводки учета больных отделения, где отражаются данные о движении больных (т. е. поступлении, выписке и т. д.) за сутки, температурные листы, порционники с указанием числа больных, получающих тот или иной стол.

Одним из основных документов, который постоянно ведет на посту медицинская сестра, является журнал передачи дежурств. В нем отмечают данные о движении больных за смену, указывают назначения, касающиеся подготовки больных к исследованиям, заостряют внимание на состоянии тяжелобольных, нуждающихся в постоянном наблюдении.

Прием-передача дежурства является ответственным мероприятием, и требует от медицинских сестер большой собранности. Формально проведенные, скомканные прием и передача дежурств ведут, как правило, к различного рода упущениям, невыполненным назначениям и т. п.

Эффективность лечения больных в стационаре в немалой степени зависит от организации необходимого лечебно-охранительного режима в отделении. Создание такого режима предполагает ограждение больного от различных отрицательных эмоций (связанных, например, с болью), обеспечение условий для достаточного и полноценного сна и отдыха (рациональное размещение больных в палатах, тишина в отделении), разрешение прогулок в теплое время года и посещения больных родственниками, обеспечение больных свежими газетами и журналами, организация в больнице буфета с достаточно широким ассортиментом продуктов, необходимых для диетического питания, что имеет определенное значение, например, для иногородних больных и т. д.

В стационарах пока еще нередко наблюдается довольно большое количество факторов, существенно нарушающих принципы лечебно-охранительного режима. К ним относятся случаи неправильного или несвоевременного выполнения необходимых назначений, грубость и невнимательность к больным со стороны медицинского персонала (например, недостаточное обезболивание пациентов при проведении болезненных манипуляций). Отрицательно влияют на больных нарушения, встречающиеся порой в работе медперсонала отделений (например, стук дверей и звяканье ведер, сопровождающиеся возгласами медперсонала в ранние утренние часы, нерегулярное проведение влажной уборки, трудности со своевременной сменой постельного белья, плохо приготовленная пища), неполадки в санитарно-техническом обеспечении (перебои в подаче горячей воды, срывы в отоплении, неисправные телефоны и др.). Список подобных издержек можно было бы продолжить. Перечисленные «мелочи» неблагоприятно отражаются на состоянии больных и снижают авторитет лечебного учреждения. Создание в больнице оптимального лечебно-охранительного режима является задачей, в решении которой должны активно участвовать все службы медицинского учреждения.

САНИТАРНЫЙ РЕЖИМ БОЛЬНИЦЫ

Поддержание требуемого санитарного режима в больничных помещениях играет огромную роль в работе стационара, организации лечебного процесса и ухода за больными, а также в профилактике многих заболеваний. Нарушения требований и правил санитарного режима приводит к загрязненности помещений, размножению патогенных микроорганизмов, распространению различных насекомых. Так, плохая вентиляция палат приводит к повышению уровня бактериальной зараженности воздуха, а сохранение остатков пищи в буфете и несвоевременное удаление пищевых отходов способствуют появлению тараканов. Плохой уход за мягким инвентарем, мебелью, матрацами, трещины в стенах и плинтусах способствуют распространению постельных клопов, а несвоевременный вывоз мусора с территории больницы вызывает распространение мух. Нарушения правил хранения пищевых продуктов на пищеблоке ведут к появлению грызунов.

Несоблюдение санитарного режима увеличивает опасность распространения внутрибольничных инфекций – инфекционных заболеваний, которые возникают у больных, находящихся в стационарах, или у медицинских работников, связанных с лечением и уходом за пациентами, в результате нарушений правил асептики и антисептики, т. е. мероприятий, направленных на борьбу с возбудителями различных инфекций. К числу таких заболеваний, распространяющихся в больничных условиях, относятся, грипп, инфекционный (сывороточный) гепатит В, заражение которым происходит вследствие плохой стерилизации шприцев и игл, а в детских отделениях – это корь, скарлатина, ветряная оспа и др.

При организации санитарного режима в больнице существенные требования предъявляют к освещению, вентиляции и отоплению, т. е. созданию в больничных помещениях определенного микроклимата.

Немаловажное значение должно придаваться освещению палат. При этом надо помнить, что прямые солнечные лучи обладают бактерицидным действием, т. е. способствуют снижению уровня бактериальной загрязненности воздуха. В то же время необходимо, чтобы освещение было достаточной интенсивности, равномерным, биологически полноценным по своему спектру. По этим соображениям, например, окна палат принято ориентировать на юг и юго-восток, а окна операционных – на север. Для лучшего использования дневного освещения койки в палатах целесообразно расставлять параллельно стене с окнами. Во избежание ослепляющего действия прямых солнечных лучей и перегрева палат окна должны быть оборудованы козырьками, шторами или иметь жалюзи.

При организации искусственного освещения принимают во внимание, что люминесцентные лампы обеспечивают больному больший комфорт, чем обычные лампы накаливания. В некоторых подразделениях (операционных, родильных блоках и т. д.) предусматривают также аварийное освещение.

Обязательным условием поддержания санитарного режима в больницах является достаточная вентиляция, т. е. удаление из помещений загрязненного воздуха и замена его чистым воздухом. Естественное проветривание осуществляется регулярным открыванием окон или фрамуг. Систематическое не проветривание палат приводит к застаиванию воздуха и значительному увеличению его бактериальной загрязненности, что облегчает распространение внутрибольничных инфекций. В ряде помещений, например в операционных, используют автоматическое поддержание чистоты, состава, влажности и скорости движения воздуха с помощью кондиционеров.

Организуя отопление в больницах исходят из того, что для человека оптимальная температура в помещениях составляет в зимнее время +20 °C, а в летнее время +23–24 °C. Гигиеническим требованием лучше всего отвечает лучистое отопление (при расположении нагретых поверхностей в стенах, полу, потолке), предупреждающее значительную разницу между температурой источника тепла и температурой человеческого тела.

Поддержание санитарного режима предусматривает регулярную тщательную уборку помещений и территории больницы. Мусор из корпусов и отделений выносят в металлические бачки с плотно закрывающимися крышками и своевременно вывозят.

Уборка больничных помещений должна быть обязательно влажной, поскольку мытье уменьшает микробную загрязненность помещений и поверхностей предметов.

Обеззараживание может быть достигнуто различными способами. Так, кипячение широко применяют для дезинфекции посуды, белья, предметов ухода за больными. Ультрафиолетовое излучение ртутно-кварцевых и ртутно-увиолевых ламп используют для обеззараживания воздуха в палатах, процедурных кабинетах, операционных.

Для дезинфекции наиболее часто применяют хлорсодержащие соединения (хлорную известь, хлорамин, гипохлорит кальция, натрия и лития и др.). Антимикробные свойства препаратов хлора связаны с действием хлорноватистой кислоты, выделяющейся при растворении хлора и его соединений в воде.

Раствор хлорной извести готовится по определенным правилам. 1 кг сухой хлорной извести разводят в 10 л воды, получая при этом так называемое 10 %-ное хлорно-известковое молоко, которое оставляют в специальном помещении в темной посуде на 1 сутки. Затем осветленный раствор хлорной извести сливают в соответствующую емкость из темного стекла, помечают дату приготовления и хранят емкость в затемненном помещении, поскольку активный хлор на свету быстро разрушается. В дальнейшем для влажной уборки используют 0,5 % осветленный раствор хлорной извести, для чего, например, берут 9,5 л воды и 0,5 л 10 % раствора хлорной извести. Раствор хлорамина чаще всего применяют в виде 0,2–3% раствора (преимущественно 1 %).

Но такие средства – почти вчерашний день, и только хроническое отсутствие финансирования не позволяет полностью перейти на дезинфектанты нового поколения, которые менее токсичны, эффективней уничтожают микроорганизмы, и гораздо удобнее в употреблении. Современные средства дезинфекции дифференцированы – для обработки рук, для обработки инструментов, для обработки помещений и для обработки белья и выделений больных.

Влажную уборку больничных помещений проводят ежедневно. В палатах, коридорах и кабинетах – утром, после подъема больных. Во время уборки обращают внимание на санитарное состояние тумбочек и прикроватных столиков, где не разрешается хранить скоропортящиеся продукты, способные вызвать пищевые отравления.

Мебель, подоконники, двери и дверные ручки, а также (в последнюю очередь) пол протирают влажной тряпкой. Влажную уборку обязательно завершают проветриванием палат, поскольку хождение больных и медперсонала, перестилание постелей сопровождаются увеличением бактериальной загрязненности воздуха.

Для поддержания чистоты в палатах влажную уборку повторяют по мере необходимости в течение дня, а также перед сном.

Влажную уборку столовых и буфетных производят после каждого приема пищи. Пищевые отходы собирают в закрытые ведра или бачки с крышками и выносят.

Очень важно соблюдать правила мытья посуды. Операция включает в себя двукратное мытье посуды горячей водой с применением соды, горчицы или других моющих средств, последующую дезинфекцию 0,2 % осветленным раствором хлорной извести и ополаскивание.

Особенно строгие требования предъявляют к личной гигиене работников кухни и буфетов, их регулярному и своевременному медицинскому осмотру и бактериологическому обследованию.

Влажную уборку санузлов (ванн, раковин, унитазов) проводят несколько раз в день по мере их загрязнения. Для мытья унитазов применяют 0,5 % осветленный раствор хлорной извести. Ванны моют после каждого больного теплой водой с мылом, после чего ополаскивают 0,5 % раствором хлорной извести или 1–2 % раствором хлорамина.

Генеральную уборку всех помещений с мытьем пола, обметанием стен и потолков проводят не реже 1 раза в неделю. Используемый при этом инвентарь (швабры, ведра и т. д.) должен иметь соответствующую маркировку (например, для мытья туалета, для мытья коридоров и т. д.).

Если в больничных помещениях обнаружены клопы или тараканы, применяют меры по их уничтожению (дезинсекция). Комплекс специальных мероприятий (дератизация) проводят и при выявлении грызунов. Так как дезинсекция и дератизация связаны с применением токсичных веществ, указанные мероприятия проводятся штатными сотрудниками санитарно-эпидемиологических станций (СЭС).

Профилактика распространения мух, клопов, тараканов и грызунов в больницах заключается в соблюдении в помещениях чистоты, своевременном удалении мусора и пищевых отходов, тщательной заделке щелей в стенах, хранении пищевых продуктов в недоступных для грызунов местах.

Заметим, что поддержание необходимого санитарного состояния в больницах предполагает не только строгое выполнение медицинским персоналом и больными санитарных норм и режима влажной уборки различных помещений, но также и соблюдения медицинским персоналом и больными правил личной гигиены.

Личная гигиена больного

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОСТЕЛИ

При заболеваниях наблюдаются различные изменения положения больного. Так, при удовлетворительном состоянии пациенты активны, они легко и свободно осуществляют те или иные движения. При невозможности активных движений больных (при бессознательном состоянии, резкой слабости и др.) говорят о пассивном положении больного. При некоторых заболеваниях встречается вынужденное положение, которое пациенты должны принимать для уменьшения болезненных ощущений. Примером вынужденного положения может служить так называемое ортопноэ – сидячее положение больного со спущенными вниз ногами. Его принимают больные с недостаточностью кровообращения и застоем крови в малом круге кровообращения. В положении ортопноэ происходит перераспределение крови с депонированием ее в венах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается застой крови в сосудах легких и ослабевает одышка.

Положение больного не всегда совпадает с назначенным больному двигательным режимом – строгим постельным (больному не разрешается даже поворачиваться), постельным (можно поворачиваться в постели, не покидая ее), полупостельным (можно вставать) и общим (без существенного ограничения двигательной активности). Например, больные в первые сутки инфаркта миокарда должны соблюдать строгий постельный режим даже в случае их активного положения. А обморок, приводящий к кратковременному пассивному положению пациента, вовсе не является показанием для последующего ограничения двигательного режима.

Необходимость создания тяжелобольному удобного положения в постели обусловливает ряд требований к устройству кровати. Для этого лучше всего подходит так называемая функциональная кровать, головной и ножной конец которой можно при необходимости перевести в нужное положение – поднять или опустить. (В ее кроватной сетке предусмотрено несколько секций, положение которых меняется поворотом соответствующей ручки.) Сейчас есть более совершенные кровати, предусматривающие вмонтированные прикроватные столики, штативы для капельниц, гнезда для хранения суден и мочеприемника. Подъем или опускание головной части кровати больной может производить сам нажатием специальной ручки.

В некоторых случаях для придания больному удобного положения пользуются подголовниками, дополнительными подушками, валиками, подставками для упора ног. Больным с повреждениями позвоночника под матрац подкладывают твердый щит. Детские кровати, а также кровати для беспокойных больных оборудуют боковыми сетками. Кровати в палатах устанавливают так, чтобы к ним легко можно было подойти с любой стороны.

СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО И НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ

Для тяжелобольных пациентов правильное приготовление постели и контроль ее состояния имеют очень большое значение. Матрац должен быть достаточной длины и ширины, с ровной поверхностью. Для больных, которые страдают недержанием мочи и кала, желательно использовать многосекционный матрац, средняя часть которого имеет углубление для судна. Для таких пациентов матрацы обшиваются клеенкой.

Подушки должны быть средних размеров, в некоторых случаях (при тяжелой одышке) больным удобнее находиться на высоких подушках, в других (например, после операции до выхода из наркоза) – на низких, или вообще без них.

Во всех случаях простыню тщательно расправляют, края ее со всех сторон подвертывают под матрац (иногда края целесообразно подколоть к матрацу).

Постель больного и его нательное белье должны содержаться в чистоте и опрятности. Смену постельного и нательного белья проводят не реже 1 раза в 10 дней, а в ряде случаев – значительно чаще, по мере загрязнения. Смену постельного и нательного белья нужно проводить умело, не создавая больному неудобств и стараясь не причинять ему болезненных ощущений.

При смене простыни больного осторожно отодвигают на край постели, освободившуюся часть грязной простыни скатывают вдоль (как бинт) и на это место расстилают чистую простыню. После этого больного перекладывают на чистую простыню, скатывают оставшуюся часть грязной и полностью расправляют свежую простыню.

Если больному запрещено двигаться, грязную простыню скатывают сверху и снизу до половины туловища больного, одновременно сверху подкладывают чистую простыню и расстилают ее сверху вниз. После этого грязную простыню убирают снизу, а чистую простыню подводят сверху и полностью расправляют.

При смене рубашки у тяжелобольного подводят руку под его спину, подтягивают за край рубашки до затылка, снимают рубашку через голову и освобождают рукава. При повреждении одной из рук сначала снимают рубашку со здоровой. Надевают рубашку, наоборот, начиная с больной руки, и пропускают ее затем через голову по направлению к крестцу больного.

ПОДАЧА СУДНА И МОЧЕПРИЕМНИКА

Больные, находящиеся на постельном режиме, вынуждены совершать физиологические отправления лежа. В таких случаях больным подают подкладное судно (специальное приспособление для сбора испражнений) и мочеприемник (сосуд для сбора мочи). Если тяжелобольной, испытывающий потребность опорожнить кишечник, находится в общей палате, его желательно отгородить от других больных ширмой. Вымытое и продезинфицированное судно с небольшим количеством воды (для устранения запаха) подводят под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях, и, помогая ему свободной рукой приподнять таз.

Судно после использования тщательно моют горячей водой и дезинфицируют 1–2 % раствором хлорной извести, 3 % раствором хлорамина или лизола или в растворе дезинфектанта соответствующего назачения.

При подаче мочеприемника надо учитывать, что далеко не все больные могут свободно помочиться, лежа в постели. Поэтому мочеприемник должен быть обязательно теплым. В некоторых случаях (при отсутствии противопоказаний) даже целесообразно положить теплую грелку на надлобковую область. После мочеиспускания мочеприемник опорожняют и промывают. Один раз в сутки мочеприемник нужно ополоснуть слабым раствором перманганата калия или хлористоводородной кислоты, чтобы устранить образующийся на его стенках осадок с запахом аммиака.

УХОД ЗА КОЖЕЙ. Кожа, внешний покров тела человека, выполняет ряд важных функций: играет защитную роль, участвует в теплорегуляции, обмене веществ (дыхание, выделение) и является одним из важнейших органов чувств – кожным анализатором.

Кожа защищает организм от механических повреждений, избытка солнечного света, проникновения из внешней среды ядовитых и вредных веществ, микроорганизмов. На кожу постоянно попадают микробы, в том числе и болезнетворные, но заболевание возникает редко. Если кожа здоровая и чистая, то микробы с ее поверхности удаляются вместе с отшелушивающимися ороговевшими клетками. Кислая среда поверхности здоровой кожи неблагоприятна для развития многих микробов, губительно для них также высыхание на поверхности кожи. Кроме того, кожа выделяет специальные вещества, которые вредно действуют на микробов.

Кожа участвует в обмене веществ, в основном газообмене. Она поглощает кислород и выделяет углекислоту. Правда, в нормальных условиях этот обмен составляет всего около 1 % газообмена, но во время физической работы, при повышении внешней температуры и в период пищеварения газообмен через кожу повышается.

С потом, кожным салом, роговыми чешуйками кожи из организма выделяется ряд веществ: белки, соли, мочевина и мочевая кислота, креатинин, летучие жирные кислоты, холестерин, витамины и др. При заболеваниях почек, печени и самой кожи количество выделяемых веществ увеличивается, при этом через кожу начинают выделяться и продукты нарушенного обмена веществ.

Важнейшая функция кожи – анализаторная. Она совершается благодаря заложенным в коже нервным окончаниям – рецепторам, воспринимающим различные раздражения, поступающие из внешней среды и воздействующие на организм. Это тепло, холод, прикосновение, давление, боль и т. д. Многочисленные и разнообразные кожные рецепторы, воспринимающие раздражения из внешней среды, являются важным звеном безусловных рефлексов, они участвуют в создании условных рефлексов. С кожным восприятием связаны важнейшие функции организма: работа мышц, терморегуляция, защитные рефлексы и т. д.

Выполнение кожей присущих ей функций является важнейшим условием здоровья. Чтобы кожа правильно функционировала, необходимо содержать ее в чистоте.

Болезнь вносит расстройства в деятельность всех органов и систем человеческого организма. Именно по этой причине тщательный уход за кожей имеет большое значение, особенно для больных, вынужденных длительное время находиться на постельном режиме. Загрязнение кожных покровов секретом потовых и сальных желез, другими выделениями ведет к появлению зуда, расчесов, вторичного инфицирования кожи, развитию грибковых заболеваний, возникновению в некоторых областях (межпальцевых складках ног, межягодичных складках, подмышечных впадинах) опрелостей (мокнущих поверхностей), в ряде случаев загрязнение кожных покровов способствует образованию пролежней.

Если нет противопоказаний, гигиеническую ванну или душ больные принимают не реже 1 раза в неделю. Кожные покровы больных, находящихся на постельном режиме, ежедневно обтирают ватными тампонами, смоченными кипяченой водой с добавлением спирта, одеколона или столового уксуса. Особенно тщательно при этом следует обмывать, а затем и высушивать те места, где могут скапливаться выделения потовых желез – складки под молочными железами, пахово-бедренные складки и т. п. Руки у больных моют перед каждым приемом пищи, ноги моют 2–3 раза в неделю.

Необходимо ежедневно обмывать кожные покровы половых органов и промежности. У тяжелых больных с этой целью следует регулярно (не менее 2 раз в день, а иногда и чаще) проводить туалет половых органов с помощью подмывания – направляя из кувшина струю теплой воды или слабого раствора перманганата калия на промежность. При этом ватным тампоном производят несколько движений в направлении от половых органов к заднему проходу. Другим ватным тампоном осушают кожу промежности. Если у женщины наблюдаются выделения из влагалища, применяют спринцевание – орошение стенок влагалища с помощью кружки Эсмарха и специального влагалищного наконечника кипяченой водой, слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия или изотоническим раствором хлорида натрия.

Для профилактики пролежней при уходе за истощенными и ослабленными больными, находящимися длительное время на постельном режиме, необходимо проводить комплексные мероприятия. Пролежни представляют собой глубокие поражения кожи с исходом в омертвение. Возникают пролежни при длительном сдавливании мягких тканей между костными образованиями и внешними предметами, например поверхностью матраца, гипсовой лангетой и др. Особенно часто пролежни развиваются в области крестца, копчика, лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертела бедра. Иногда можно встретиться и с так называемыми внутренними пролежнями, например омертвением стенки вены в результате длительного нахождения в ней жесткого катетера для внутривенных вливаний.

Предрасполагают к развитию пролежней глубокие нарушения обменных процессов в организме, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, обширные травмы с повреждением головного мозга. Часто образованию пролежней способствует плохой уход за больным – небрежный уход за кожными покровами, несвоевременное перестилание постели, недостаточная активизация пациента и т. д.

Развиваясь, пролежни проходят несколько стадий: побледнение, затем покраснение кожных покровов с появлением синюшных пятен, образование пузырей, отслойка эпидермиса с развитием некроза кожи, подкожной клетчатки, фасций, сухожилий и т. д. Нередко пролежни осложняются присоединением вторичной гнойной или гнилостной инфекции с крайне неблагоприятным прогнозом.

Профилактика пролежней сводится к постоянному контролю состояния постели тяжелобольного и его нательного белья, и своевременному устранению неровностей, грубых швов, разглаживанию складок и стряхиванию крошек. В профилактических целях применяют также специальные подкладные резиновые круги, которые помещают под те области тела, которые подвергаются длительному сдавливанию (например, под крестец). Подкладной круг должен быть надут слабо, чтобы он изменял свою форму при движениях больного.

Вместо подкладного круга можно использовать тканевые матрацы, наполненные, например, льняным семенем, а также специальные прорезиненные матрацы, состоящие из многих воздушных камер. Степень наполнения воздухом отдельных камер автоматически изменяется каждые три минуты, при этом происходят постоянные подъем и опускание различных секций матраца, вследствие чего точки соприкосновения его с телом больного все время меняются.

Необходимо стремиться к систематическому изменению положения больного, поворачивая его в постели минимум 8-10 раз в сутки. Так как пролежни чаще образуются на загрязненной коже, кожные покровы в соответствующих местах (крестец, углы лопаток, остистые отростки позвоночника и др.) необходимо 2–3 раза в день обмывать холодной водой с мылом, протирая затем салфетками, смоченными камфорным спиртом или одеколоном, и припудривая тальком.

Надо помнить, что лечить пролежни значительно труднее, чем предупредить их возникновение. В начальных стадиях рекомендуют смазывание пораженных участков 5-10 % раствором йода, 1 % раствором бриллиантовой зелени или использование физиотерапевтических методов – УВЧ, ультрафиолетовое облучение. Пролежни покрывают асептической повязкой. После отторжения некротических масс применяют мазевые повязки, общестимулирующую терапию (переливание крови, плазмы), в некоторых случаях проводят пересадку кожи.

УХОД ЗА ВОЛОСАМИ. Плохой уход за волосами может приводить к их повышенной ломкости, выпадению, образованию на кожных покровах головы жирных или сухих отрубевидных чешуек (перхоти). Жирные волосы рекомендуется мыть 1 раз в неделю, а сухие и нормальные – 1 раз в 10–14 дней.

Тяжелобольным моют голову в постели. При этом тазик размешают у головного конца кровати, а голову больного приподнимают и запрокидывают. Для мытья волос лучше использовать мягкую воду (кипяченую или с добавлением тетрабората натрия из расчета 1 чайная ложка на 1 л воды). Желательно не намыливать волосы куском мыла, а пользоваться шампунем или мыльной пеной. После мытья волосы осторожно вытирают полотенцем, после чего тщательно расчесывают, начиная от корня, если волосы короткие, или же, наоборот, с концов при длинных волосах. Применяемые при этом расчески и щетки должны быть строго индивидуальными. Стрижку волос целесообразно проводить 1 раз в месяц.

Также необходимо систематически ухаживать за ногтями, регулярно удаляя грязь, скапливающуюся под ними, и коротко подстригая их не реже 1 раза в неделю.

УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА

Уход за полостью рта среди правил личной гигиены занимает важное место. При многих тяжелых заболеваниях, в частности, сопровождающихся лихорадкой, происходит значительное ослабление сопротивляемости организма, в результате чего в полости рта могут размножаться микробы, существующие там и в нормальных условиях. Это приводит к развитию различных поражений зубов (пульпита, периодонтита, пародонтоза), десен (гингивита), слизистой оболочки (стоматита), появлению трещин в углах рта и сухости губ.

Для предупреждения этих явлений больные должны регулярно не реже 2 раз в день чистить зубы и полоскать рот после каждого приема пищи. Тяжелобольным промывают полость рта 0,5 % раствором гидрокарбоната натрия, изотоническим раствором хлорида натрия, слабым раствором перманганата калия. Промывают чаще всего с помощью шприца Жане или резинового баллончика. Чтобы жидкость не попала в дыхательные пути, больному придают полусидячее положение с несколько наклоненной вперед головой, или же поворачивают голову набок. Для лучшего оттока жидкости шпателем несколько оттягивают угол рта.

Для выявления возбудителей при некоторых заболеваниях полости рта, глотки или миндалин берут мазок со слизистой оболочки полости рта и глотки. Делают это специальным чистым тампоном, помещая его затем в заранее приготовленную стерильную пробирку.

УХОД ЗА ГЛАЗАМИ

Уход за глазами осуществляют при наличии выделений, склеивающих ресницы и веки. Это происходит обычно при воспалении слизистой оболочки век (конъюнктивитах). В таких случаях с помощью ватного тампона, смоченного 2 % раствором борной кислоты, сначала размягчают, а затем удаляют образовавшиеся корочки и промывают конъюнктивальную полость кипяченой водой или физиологическим раствором. При этом веки раздвигают указательным и большим пальцами левой руки, а правой рукой, не касаясь век, орошают конъюнктивальный мешок с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда (ундинки).

Если назначено закапывание глазных капель или закладывание глазной мази, нижнее веко оттягивают влажным тампоном, после чего пипеткой выпускают 1–2 капли (комнатной температуры) на слизистую оболочку нижнего века или широким концом стеклянной палочки наносят глазную мазь.

УХОД ЗА УШАМИ И НОСОМ

Уход за ушами заключается в их регулярном мытье теплой водой с мылом. Иногда возникает необходимость в очищении наружного слухового прохода от скопившихся в нем выделений, а также в удалении образовавшейся серной пробки.

Очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на специальный ушной зонд, стараясь не повредить при этом поверхность наружного слухового прохода и барабанную перепонку.

Для удаления серной пробки промывают наружный слуховой проход с использованием шприца Жане или резинового баллончика с костяным наконечником. Для размягчения серной пробки предварительно вводят несколько капель 3 % раствора перекиси водорода. Для выпрямления естественного изгиба наружного слухового прохода ушную раковину оттягивают левой рукой назад и кверху, наконечник вводят на глубину не более 1 см, после чего на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода направляют струю жидкости отдельными порциями. После удаления серной пробки наружный слуховой проход осушают.

Ухаживать за носовой полостью приходится при наличии выделений с образованием на слизистой оболочке носовой полости корок. Корки после предварительного размягчения глицерином или вазелиновым маслом удаляют пинцетом или специальным носовым зондом с накрученной на него ватой. При необходимости бактериологического исследования стерильным тампоном берут мазок со слизистой оболочки носовой полости.

Первая помощь при носовом кровотечении заключается во введении в носовую полость кусочка ваты, смоченного перекисью водорода с последующим прижатием крыла носа, наложении холода на область переносицы по 3–4 мин с перерывами. При неэффективности этих способов проводят тампонаду носовой полости марлевыми турундами.

Питание больных

СОСТАВ И КАЛОРИЙНОСТЬ ПИЩИ

Питание является важнейшей жизненной потребностью организма, оно обеспечивает человека энергией, материалом для построения клеток и увеличивает сопротивляемость организма заболеваниям.

Рациональное питание, построенное на принципах современной диететики (наука о питании), сохраняя здоровье и повышая трудоспособность, способствует долголетию. Питание является важнейшим звеном профилактики.

Пища человека состоит из белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и воды. Основные составные части пищи – белки, жиры и углеводы, являются для организма источником питания и энергии. Сгорая или окисляясь в организме, они выделяют тепло, которое принято измерять калориями. Большой калорией (ккал) обозначается количество тепла, необходимое для нагревания 1 кг воды на 1°. Окисляясь в организме, 1 г белка выделяет 4,1 ккал, 1 г углеводов – также 4,1 ккал, а 1 г жира – 9,3 ккал. Зная количество белков, жиров и углеводов, входящих в состав данного продукта, можно высчитать его калорийность.

Для удобства вычисления калорийности диет существуют специальные таблицы, в которых указывается количество белков, жиров, углеводов и калорий в 100 г продукта. Необходимая калорийность суточного рациона определяется в зависимости от нормы веса тела, возраста, выполняемой работы и характера заболевания. Калорийность рассчитывают в зависимости не от фактического веса тела, а от теоретического (нормального) веса тела для человека данного роста. Так, если рост человека 172 см, то ориентировочно нормальным для него считается вес 72 кг. Если человек весит 100 кг, то калорийность его пищи, высчитанная таким способом, окажется для него низкой, и он получит возможность похудеть. Если человек тощий и весит 55 кг, то калорийность его рациона окажется для него повышенной, и он прибавит в весе.

При расчете калорийности пищевого рациона ребенка учитывается, что 2/3 пищевых калорий расходуется на процессы роста, поэтому на 1 кг веса тела ребенка требуется в среднем 120–130 ккал. Взрослому человеку, занимающемуся сидячей работой, нужно 40–50 ккал на 1 кг веса. Человеку, занятому тяжелым физическим трудом, надо 70-100 ккал на 1 кг веса, а пенсионеру, ведущему малоподвижный образ жизни, достаточно 30–35 ккал на 1 кг веса.

Белки являются основной составной частью всех тканей организма. Они идут на построение новых клеток и замену отживших. Кроме того, белки играют очень важную роль в осуществлении защитных реакций организма. Основным источником белка являются продукты животного происхождения: мясо, рыба, творог, яйца. В растительных продуктах тоже содержатся белки, особенно богаты ими бобовые и орехи.

В процессе пищеварения белки распадаются на аминокислоты, которые всасываются и идут на построение белка человеческого организма, они также принимают участие в обменных процессах.

Разные белки содержат разные комплексы аминокислот, поэтому очень важно, чтобы организм получал разнообразные белки и имел все необходимые аминокислоты. В пищевом рационе не менее 1/3 белков должно быть животного происхождения. Средняя норма белка в суточном рационе взрослого составляет 100–120 г, при тяжелой работе – 150–160 г.

Жиры являются наиболее мощным источником энергии. Кроме того, жировые отложения защищают организм от потери тепла и от ушибов, а жировые капсулы внутренних органов служат им опорой и защитой от механических повреждений. Депонированный жир является основным источником энергии при острых заболеваниях, когда аппетит снижается и усвоение пищи ограничивается. Источником жира служат животные жиры и растительные масла, а также мясо, рыба, яйца, молоко и молочные продукты.

Жиры содержат насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты, жирорастворимые витамины A, D, Е и ряд других веществ, необходимых организму. Обеспечить потребности организма в жире можно только сочетанием животных и растительных жиров, поскольку они дополняют друг друга жизненно важными веществами.

Суточная норма жира для взрослого человека составляет от 100 до 150 г при тяжелой физической работе, особенно на холоде. Суточный рацион жира должен состоять на 60–70 % из животных жиров и на 30–40 % из растительных.

Углеводы – основной источник покрытия энергетических затрат организма. Источники углеводов: сахар, мед, овощи, злаки и изделия из них, сладкие фрукты. Сахар и крахмал, содержащиеся в этих продуктах, называются пищевыми углеводами. В растительных продуктах содержатся не пищевые углеводы – клетчатка, которая не переваривается и не всасывается, но, придавая пище объем, поддерживает нормальную двигательную функцию кишечника. Средняя норма углеводов в суточном рационе составляет 400–500 г.

Белки, жиры и углеводы должны содержаться в пище в правильном соотношении: 1:1:4, т. е. на 100 г белков и 100 г жиров должно быть 400 г углеводов.

В процессе обмена веществ в организме при необходимости жиры и углеводы легко превращаются друг в друга и могут частично образовываться из белков. Белок организма образуется только из белков пищи, которые являются незаменимой составной частью пищевого рациона.

Вода составляет около 65 % веса тела человека. Основную массу клеток и тканей, крови, лимфы, выделений желез составляет вода. Все жизненно важные процессы в организме протекают в водных растворах различных веществ. Потеря организмом 10 % воды тяжело отражается на нашем состоянии, а потеря 20–25 % приводит к смерти.

Количество потребляемой человеком воды составляет в среднем 2,5 л в сутки (примерно 1,5 л человек получает в виде различных жидкостей и около 1 л из плотной пищи, состоящей на 40 % из воды). При мышечной работе и при повышении температуры внешней среды потребности человека в воде значительно возрастают.

Минеральные соли – обязательная составная часть пищевого рациона, они имеют большое значение для правильного обмена веществ.

Натрий (главным образом в виде поваренной соли) содержится в крови и в межтканевых жидкостях, он необходим для поддержания осмотического давления на определенном уровне, без чего нормальное течение жизненных процессов невозможно. Средняя суточная норма поваренной соли 15 г. Ввиду того, что соли натрия обладают способностью задерживать воду в организме, на период лечения отеков и воспалительных процессов количество соли в суточном рационе значительно снижается (ахлоридная диета).

Калий при повышенном поступлении способен вытеснять из организма соли натрия и воду, поэтому он применяется при отеках и воспалении. Кроме того, калий усиливает сокращения сердечной мышцы. Он содержится в картофеле, сухих фруктах, бобовых, овсяной крупе, рыбе, пшеничных отрубях.

Кальций необходим для роста и нормального состояния костей, он участвует в процессах свертывания крови, благоприятно влияет на нервную систему, оказывает противовоспалительное действие. Кальций содержится в молоке и молочных продуктах, а также в сое и зелени.

Фосфор участвует во всех основных процессах обмена веществ, он необходим для деятельности клеток мозга, половых органов, мышц, особенно в период умственного и физического напряжения. Поступление и усвоение организмом солей фосфора тесно связаны с поступлением белков, жиров, углеводов и других минеральных солей. Богаты фосфором яичный желток, мозги, сыр, бобы, орехи, пшеница, овсянка.

Железо необходимо для образования гемоглобина и является обязательной составной частью клеточных ядер. Железо содержится в яичном желтке, печени, сое, фасоли, землянике, яблоках.

Магний тесно связан с кальцием и фосфором. Он обладает сосудорасширяющим действием и поэтому применяется при лечении сосудистых заболеваний со склонностью сосудов к сужению. Содержится в картофеле, капусте, помидорах, ржаном хлебе и отрубях, пшене, фасоли, сыре, миндале.

Сера входит в состав незаменимых для организма аминокислот (метионин, цистеин). Участвует в процессах окисления, восстановления и обезвреживания ядовитых продуктов обмена. Сера содержится в бобовых, твороге, сыре, тощем мясе, овсянке.

Йод необходим для правильной работы щитовидной железы, им богаты лук и морская рыба.

Витамины, как и минеральные соли, не дают тепловой энергии и нужны организму в очень малых количествах, но без них нормальная жизнь невозможна.

Витамин С – аскорбиновая кислота – растворяется в воде, он разрушается при высокой температуре, в щелочной среде и, окисляясь некоторыми металлами и кислородом, теряет свою активность. Это обстоятельство следует учитывать при кулинарной обработке продуктов, содержащих витамин С. Он применяется при лечении цинги, а также при многих других болезнях, так как повышает сопротивляемость организма.

Суточная норма витамина С для здорового человека составляет 50 мг, больному требуется в 3–5 раз больше. Источники витамина С: овощи, зелень, фрукты, ягоды.

Витамины группы В (В₁, В₂, В₆, B₁₂, B₁₅, РР, пантотеновая кислота, холин, инозит, парааминобензойная кислота, фолиевая кислота) растворимы в воде, достаточно устойчивы к воздействию высокой температуры, в организме тесно связаны друг с другом.

Основное значение витамина B₁ (тиамина) в поддержании нормального состояния нервной системы. Отсутствие тиамина в пище вызывает заболевание, известное под названием бери-бери. Тиамин играет важную роль в углеводном обмене и участвует в обмене белков. Преимущественно углеводистая пища повышает потребности организма в тиамине. Наибольшее количество тиамина содержится в дрожжах (пивных и пекарских), а также в хлебе грубого помола, свинине, бобовых, в гречневой, овсяной и перловой крупах.

Витамин В₂ (рибофлавин) участвует в обмене белков, в процессах роста и регуляции зрительной функции. Богаты рибофлавином молочные продукты, яичный белок, дрожжи, пшеница, помидоры, лук, зеленый горошек и др.

Витамин РР (никотиновая кислота) противопеллагрический фактор. Содержится в продуктах совместно с другими витаминами комплекса В.

Витамин B₁₂ чрезвычайно эффективен при лечении злокачественного малокровия, но менее эффективен при лечении малокровия других видов.

Витамин А растворяется в жирах, термоустойчив. Необходим для роста, нормальной функции глаз, а также для нормального состояния кожи и слизистых оболочек. Витамином А богаты рыбий жир, сливочное масло, молоко, яйца, печень, морковь, помидоры, тыква, шпинат, зеленый горошек, абрикосы, кукурузное масло.

Витамин D растворим в жирах. Состоит из нескольких веществ, приобретающих активность при ультрафиолетовом облучении. В организме этот процесс осуществляется в коже. Витамин D участвует в обмене кальция и фосфора и отложении их в костях растущего организма. Недостаток витамин D вызывает рахит. Источники витамина D: рыбий жир, дрожжи, цельное молоко, сливочное масло, яйца.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ДИЕТОТЕРАПИИ

Диета, т. е. режим питания здорового и больного человека, слагается из качественного состава пищи, количества пищи (общего и отдельных составных частей), времени и частоты приемов пищи.

Диетотерапия – это лечебное питание, назначенное больному на период лечения и проводящееся под контролем врача.

Чтобы правильно построить лечебное питание, необходимо: знать физиологию пищеварения и питания, знать влияние составных частей пищи на болезненные процессы и учитывать изменения пищи в связи с характером кулинарной обработки.

Диета здорового человека не всегда приемлема и полезна для больного, поэтому для него необходимо: изменять количественный и качественный состав пищи, приспосабливаясь к изменяющимся требованиям больного организма; облегчать усвоение пищи кулинарной обработкой и изменять частоту приемов пищи.

Изучая характер нарушений в обмене веществ, вызванных болезнью, мы не только приспосабливаем диету к потребностям больного организма, а с ее помощью можем активно вмешиваться в обмен веществ, чтобы устранить происшедшие в нем болезненные нарушения.

Изменяя характер диеты, иногда можно повлиять на причину заболевания, чаще же с помощью диеты удается внести в механизм развития заболевания полезные для больного изменения. Соответствующим подбором продуктов можно усилить действие различных лечебных средств.

Усиленное питание необходимо при общем истощении, а также при повышении в организме больного окислительных процессов. Увеличение в диете витаминов целесообразно для лечения заболеваний, протекающих с витаминной недостаточностью. Болезни, протекающие с повышенными потерями белка, требуют возмещения этих потерь при помощи диеты, содержащей повышенное количество белка.

Щадящую диету назначают при наличии у больного раздражения или недостаточности того или иного органа, например желудка при гастрите, кишечника при дизентерии, желчных путей при воспалении желчного пузыря и т. д.

Щажение означает исключение раздражителей: химических (пряности, соления, кислая пища, алкоголь, никотин), механических (объемистая и твердая пища) и термических (горячая или холодная пища или питье). Принцип щажения не должен идти в ущерб полноценности диеты. Например, при необходимости тщательного измельчения и разваривания пищи следует добавлять к диете витамин С, который при такой кулинарной обработке разрушается.

Добавлять ко всем диетам витамин С в виде отвара шиповника или растворенной в компоте аскорбиновой кислоты следует не только из-за повышенного разрушения витамина при измельчении пищи, а также из-за того, что потребность в витамине С у больных больше, чем у здоровых.

Поскольку длительное щажение может привести к понижению функциональной способности оберегаемого органа, щадящую диету можно назначать только на период острого или обострившегося хронического заболевания. Переходить от щадящей диеты к рациональному питанию нужно постепенно, снимая те или иные ограничения.

При лечении некоторых заболеваний с помощью диеты можно вносить исправления в нарушенный обмен веществ. Так, в некоторых случаях сахарного мочеизнурения полезно бывает ограничить потребление углеводов, а при воспалении печени – увеличить его; при отеках любого происхождения необходимо ограничить прием поваренной соли, а при понижении функции надпочечников – увеличить его и т. д.

РЕЖИМ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

Для здорового человека наилучшим является четырехразовое питание: завтрак – 30 % суточного рациона, второй завтрак – 10 %, обед – 40 % и ужин – 20 %. Белковые продукты входят в состав пищи первых трех приемов, а перед сном не даются, так как, возбуждая нервную систему, ухудшают сон.

Пищу нужно принимать с 3-4-часовыми промежутками, ежедневно в одни и те же часы. При таком порядке создается условный рефлекс на время и улучшается аппетит, переваривание и усвоение пищи за счет рефлекторной фазы пищеварения. Беспорядочное питание в разное время со значительной одномоментной перегрузкой желудка (двухразовое питание) понижает усвояемость пищи и ведет к желудочным заболеваниям.

В лечебном питании при многих заболеваниях, особенно при желудочных, применяется дробное питание малыми порциями. В ответ на малое раздражение больной желудок выделяет больше пищеварительных соков, чем в ответ на большую нагрузку. Иногда, например, при лихорадке, возникает необходимость вводить пищу не в обычное время, а тогда, когда больной чувствует себя лучше и в состоянии есть, даже в ночное время. В таком случае питание проводится дробно, преимущественно жидкой и полужидкой пищей, не содержащей грубой растительной клетчатки, чтобы как можно меньше потратить сил больного на пищеварение и не нарушить его отдых.

Готовую пищу, приготовленную не более чем за 1 ч до отправки, доставляют в раздаточные и буфеты в предварительно хорошо промытых кипятком термосах, а также посуде с плотно закрывающимися крышками. В специальной таре перевозят соусы, жиры, готовую пищу, хлеб и полуфабрикаты. Следует строго соблюдать сроки и условия хранения и реализации готовой пищи:

– студень мясной, мясо заливное, студень рыбный, рыба заливная – при наличии холода срок хранения не более 12 ч при температуре не выше 6 °C. При отсутствии холода изготовлению и реализации не подлежат;

– сельдь рубленая – при наличии холода срок хранения не более 24 ч, при отсутствии холода – не более 6 ч;

– винегрет, салат (овощной, с мясом и рыбой) – при наличии холода срок хранения и реализации не более 12 ч при условии хранения в незаправленном виде. При отсутствии холода хранение не более 6 ч при условии изготовления на месте;

– бутерброды должны храниться не более 1 ч.

Сроки хранения горячих овощных блюд не более 1 ч. Температура первых блюд должна быть не ниже 75 °C, вторых – 65 °C, холодных блюд – от 7 до 14°.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ДИЕТЫ

Групповое питание позволяет обеспечить большинство больных соответствующим их заболеванию питанием. Но при сочетании нескольких заболеваний у одного больного или при индивидуальной непереносимости некоторых блюд основного стола, или при крайней степени истощения с отсутствием аппетита (неврогенного характера) диету приходится индивидуализировать.

Индивидуальный стол чаще всего строят на основе стандартного стола, исключив из него некоторые блюда и введя другие. Истощенным больным к стандартному столу выписывают те или иные добавления. Только в крайне редких случаях приходится, приспосабливаясь к вкусам больного, назначать ему индивидуальное питание. В этом случае врач ежедневно составляет меню на следующий день, сообразуясь с медицинскими показаниями и вкусами больного.

Индивидуальную диету назначают на определенный период послеоперационным больным. Диета при этом строится в зависимости от исходного состояния больного (до операции), состояния после операции, характера и размеров оперативного вмешательства. Если операция производилась на внутренних органах, особенно на органах желудочно-кишечного тракта, и применялся ингаляционный наркоз, то в первые 24–36 часов после операции больным нельзя давать ни питья, ни пищи. Разрешается только смачивать губы и полоскать рот. Растворы поваренной соли и глюкозы вводят подкожно и внутривенно. Со вторых-третьих суток, постепенно уменьшая количество растворов, вводимых парентерально, больным начинают давать жидкую пищу, содержащую белки, углеводы, витамины (бульон, жидкий кисель, фруктовые соки), затем добавляют полужидкую пищу (фруктово-ягодные желе, студень из процеженных мяса и рыбы, протертый творог, протертые каши и т. д.). В дальнейшем больного переводят на диету, соответствующую его основному заболеванию.

РАЗГРУЗОЧНЫЕ ДНИ

Специальные рационы частичного голодания назначают при различных заболеваниях для разгрузки функции пораженных болезнью органов, для повышения диуреза и увеличения выведения из организма холестерина и других продуктов обмена веществ, а также для активизации обменных процессов и воздействия на реактивность организма. Голодные дни без ограничения жидкости, назначаемые при подагре, ожирении, острых гастритах, интоксикациях, и дни голода и жажды, применяющиеся при уремии, также относятся к разгрузочным дням. Разгрузочное питание назначают на 1–3 дня через каждые 7-10 дней.

Палатная сестра ежедневно выписывает порционник-требование для всех обслуживаемых ею больных и подает его старшей сестре отделения. Старшая сестра суммирует требования палатных сестер в порционник отделения, подписывает его у заведующего отделением и передает на кухню.

За получением и качеством продуктов, их закладкой и приготовлением пищи, за доставкой в отделение и раздачей пищи следит диетсестра.

Пищу готовят только из продуктов, проверенных перед закладкой врачом. Отпуск готовой пищи в отделения производится с разрешения дежурного врача после снятия пробы.

Доставка пищи в отделения должна производиться в чистой, хорошо закрывающейся посуде и занимать как можно меньше времени, так как подогрев в буфетных отделений ведет к снижению питательных и вкусовых качеств пищи.

Раздача пищи больным производится под руководством диетсестры и старшей сестры отделения буфетчицами и палатными сестрами. Санитарки не должны заниматься ни раздачей пищи, ни мытьем посуды.

Для удобства раздачи пищи существуют палатные порционники, а на дощечках каждой кровати, кроме фамилии, имени и отчества больного, указывают и номер его стола.

Ходячим больным пища подается в столовую. За каждым столом закрепляются больные, получающие одинаковую диету.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДИЕТЫ

Диета № 1 способствует нормализации состояния желудка при различных деструктивных, воспалительных и секреторно-моторных расстройствах его деятельности. Применяют при гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диета № 1предусматривает ограничение механических, химических и термических раздражителей рецепторного аппарата желудка (максимально – диета № 1а, значительное – диета № 1б или умеренное – диета № 1 в зависимости от состояния больного), ограничение пищи, долго задерживающейся в желудке; физиологические нормы пищевых веществ, определяемые в зависимости от режима физической активности, устанавливаемого лечащим врачом; увеличение содержания основных витаминов втрое по сравнению с физиологической нормой, за исключением витамина РР (14–15 мг). Частота приема пищи – не менее 5–6 раз в течение дня.

Особенности кулинарной обработки пищи: измельчение, приготовление пюре, деэкстрагирование (варка в воде или на пару) мяса, рыбы, овощей, исключение мясных, рыбных, овощных наваров, жарения и пассеровки; ограничение хлорида натрия до 8 г/сут.

Курс лечебного питания начинают с диеты № 1а, ее назначают не более чем на 10–12 дней. Диету № 1б назначают также на 10–12 дней, после чего больной должен быть переведен на диету № 1.

Диета № 2 создает условия для нормального переваривания пищи при нарушениях функции жевания, глотания, желудочного и кишечного пищеварения. Пищу дают измельченной в виде пюре. Диета № 2 исключает грубые механические раздражители слизистой оболочки рта, пищевода, желудка и кишечника, а также продукты и блюда, неблагоприятно влияющие на секреторную и моторную функции кишечника. Содержание витаминов А, В1 и В2 в диете увеличено вдвое, значительно увеличена норма витаминов РР и С (в 4–5 раз по сравнению с физиологической нормой). Частота приема пищи 4–6 раз в течение дня.

Особенности кулинарной обработки пищи: овощи мелко измельчают (шинкуют), исключают мясо куском, разрешают блюда из котлетной массы (при обжаривании не должно быть грубой корки), запеканки из круп должны быть рыхлыми, каши должны быть сдобрены возбуждающими аппетит приправами.

Диета № 3 способствует нормализации функции кишечника при недостаточном его опорожнении. В пище повышено содержание продуктов, являющихся механическими, термическими и химическими возбудителями кишечной перистальтики (блюда, содержащие грубую растительную клетчатку, холодные компоты из урюка и чернослива, жареные и тушеные блюда с большим количеством жиров). Резко ограничено количество продуктов и блюд, тормозящих перистальтику (измельченных, в виде пюре и т. п.). Частота приема пищи – 4 раза в день. Кулинарная обработка пищи обычная.

Диета № 4 способствует нормализации состояния кишечника при воспалительных процессах, а также при ускоренной эвакуации кишечного содержимого. В пище значительно ограничены механические, химические и термические раздражители кишечника, используются пищевые средства, тормозящие перистальтику. Содержание белков 70–80 г, жиров 60–70 г, углеводов 200–250 г (около 1665–2000 ккал). Содержание основных витаминов увеличено втрое по сравнению с физиологической нормой. Количество жидкости увеличено в 1 Ѕ-2 раза по сравнению с физиологическими нормами. Частота приема пищи 4–6 раз в день.

Особенности кулинарной обработки: измельчение пищи и приготовление пюре, исключение жарения, пассеровки; получение творога из молока при кипячении его после подкисления уксусом (20 мл 6 % раствора уксусной кислоты на 1 л молока).

Диета № 5 используется при различных хронических, воспалительных и дегенеративных процессах в печени, желчном пузыре и желчных путях. Диета № 5 ограничивает содержание жиров до 60–80 г, хлорида натрия до 8 г, мучных и жирных блюд, томатов, продуктов, содержащих много холестерина (мозги, яичный желток, печень, икра). Рекомендуются обильное питье, соки, плоды, ягоды, некоторые сырые овощи, молочнокислые продукты.

Исключаются продукты, содержащие много щавелевой кислоты (щавель, шпинат, спаржа, ревень, крапива, листья свеклы), мясные, рыбные и овощные консервы, колбасные изделия, грибы, мясные и рыбные бульоны, а также блюда из мяса, рыбы и птицы, не подвергшиеся деэкстрагированию, жареные блюда, тугоплавкие жиры (свиной, бараний, говяжий). Ограничивают сливочное масло до 10 г. Частота приема пищи 5–6 раз в день.

Особенности кулинарной обработки пищи: исключают жарение и пассеровку в жирах, производят деэкстрагирование мяса и рыбы (варка в воде и на пару, припускание, запекание), значительно ограничивают приправы из эфироносных растений (лук, сельдерей, укроп и т. п.).

Диета № 5а применяется при острых инфекционных или токсических поражениях печени и обострении хронических болезней печени, желчного пузыря и желчных путей. По сравнению с диетой № 5 ограничено содержание белков до 80 г, жиров до 50 г, углеводов до 250–300 г (1818–2033 ккал), не менее половины углеводов необходимо давать в виде дисахаридов и моносахаридов (сахар, мед, варенье, фруктоза в плодах и ягодах). Ежедневно употребляют до 300 г обезжиренного творога. Ограничены механические и термические раздражители желудка (не измельченная пища, охлажденные блюда, холодные напитки); используются химические возбудители секреторной функции (овощные бульоны, плодоовощные соки). Рекомендуется обильное употребление овощей, плодов и ягод, ограничение жиров и злаков с целью ощелачивающего влияния на организм и повышения антитоксической функции печени. Ограничивают хлорид натрия до 5 г в день.

Особенности кулинарной обработки пищи: измельчение, приготовление пюре, деэкстрагирование мяса и рыбы, приготовление творога из обезжиренного молока при кипячении его после подкисления уксусом (20 мл на 1 л молока).

Диета № 6 способствует нормализации пуринового обмена. Из пищи исключают продукты животного и растительного происхождения, богатые пуринами, экстрактивные вещества мяса и рыбы, ограничивают потребление мяса и рыбы. Назначают обильное питье.

Кулинарная обработка пищи: деэкстрагирование мяса и рыбы, ограничение острых приправ.

Диета № 7 применяется при заболеваниях почек, обычно в остром периоде болезни, а также при нарушении азотовыделительной функции. В диете ограничено содержание белков до 60–70 г, жиров до 50 г, углеводов до 250–300 г (1736–1945 ккал), жидкости до 1200–1500 мл/сут (свободной жидкости до 400–600 мл).

Ограничена пища, неблагоприятно действующая на печень (диеты № 5 и 5а), резко раздражающая желудок, тормозящая перистальтику и вызывающая метеоризм.

Рекомендуются продукты, содержащие большое количество калия, действующие ощелачивающим образом на организм (картофель, морковь, изюм и др.) и повышающие диурез.

Исключают продукты, неблагоприятно действующие на почки (эфироносные растения, перец, горчицу, грибы, продукты, содержащие большое количество щавелевой кислоты), а также поваренную соль при приготовлении пищи (поваренную соль выдают на руки больному в количестве 2–5 г по назначению лечащего врача).

Частота приема пищи 4–5 раз в день.

Особенности кулинарной обработки пищи: необходимо обеспечить пище достаточные вкусовые качества при исключении поваренной соли (допущение уксуса, введение различных натуральных органических кислот – клюквы, лимона, сока, антоновских яблок, кисло-сладких соусов, плодово-ягодных подливок), сочетание крупяных продуктов с овощами, плодами и ягодами.

Диета № 8 применяется при ожирении. Диета ограничивает содержание в пище углеводов на 40–50 % и жиров на 20 % по сравнению с физиологической нормой, соответствующей энергетическим затратам (калорийность сокращается на 25–30 %). Поваренную соль ограничивают до 5–7 г в день.

Исключаются блюда и продукты, возбуждающие аппетит (закуски, приправы, соусы, экстрактивные супы, щи, борщи). Рекомендуется 6–8 приемов пищи в течение дня небольшими порциями.

Особенности кулинарной обработки пищи связаны с необходимостью создавать чувство насыщения при малой калорийности блюд, понизить усвояемость съеденного, удовлетворить вкусовые запросы, не прибегая к использованию приправ, возбуждающих аппетит.

Диета № 9 используется при нарушении углеводного обмена (сахарный диабет) и заключается в уменьшении количества углеводов на 50 % при сохранении физиологических норм белков и жиров, соответствующих режиму физической активности.

Кулинарная обработка пищи обычная, но с ограничениями, обусловленными уменьшением количества углеводов (исключение соусов, хлеба в блюдах из котлетной массы, замена сахара сахарином в некоторых блюдах).

Диета № 10 применяется при недостаточности кровообращения, сопровождающей различные заболевания сердечно-сосудистой системы. Диета ограничивает на 25 % количество жира, при приготовлении пищи исключают поваренную соль (выдают на руки больному в количестве, разрешенном лечащим врачом). Ограничивают общее количество жидкости до 1200–1500 мл (из них свободной жидкости – до 500 мл).

Исключают пищу, вызывающую метеоризм, задерживающуюся в желудке или чрезмерно раздражающую слизистую оболочку.

Рекомендуются продукты преимущественно щелочных валентностей, богатые солями калия и витаминами (молочные продукты, фрукты, овощи, соки), липотропными веществами (творог, треска и др.). Частая еда понемногу – не менее 5–6 раз в день, а по назначению врача до 8-10 раз.

Особенности кулинарной обработки пищи связаны с исключением поваренной соли и острых приправ. Рекомендуется использовать уксус, а также натуральные кислоты (клюкву, лимон, сок алычи, антоновских яблок, кизила и плодово-ягодные подливы).

Диета № 11 применяется в период выздоровления после инфекционных и других болезней, при анемии, туберкулезе и т. п. Высококалорийная пища содержит физиологические соотношения пищевых веществ (белки 140 г, жиры 140 г, углеводы 630, 3000–3800 ккал), количество основных витаминов увеличено втрое по сравнению с физиологической нормой, повышено количество пищевого кальция (до 100 мг), фосфора (до 2000 мг), железа (до 30 мг) и других химических элементов, необходимых для кроветворения (медь, никель, кобальт, марганец, цинк).

Включаются блюда специального назначения (из отрубей – носителей марганца, из гематогена – источника железа и др.), способствующие кроветворению.

Кулинарная обработка продуктов обычная.

Диета № 12 призвана способствовать компенсации кровообращения при различных хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Основные особенности диеты – ограничение поваренной соли до 8 г в день, двойное количество основных витаминов по сравнению с физиологической нормой, исключение блюд и продуктов, вызывающих излишнее газообразование, ограничение блюд и продуктов, неблагоприятно действующих на печень, и введение пищи, оказывающей нормализующее влияние на ее состояние (см. диеты № 5 и 5а).

Кулинарная обработка продуктов обычная с учетом необходимости добиться высоких вкусовых качеств пищи при ограничении поваренной соли.

Диета № 13 применяется при инфекционных болезнях. В основе диеты лежит максимально возможное возмещение белковых затрат, которые несет лихорадящий больной, при одновременном ограничении жиров и углеводов (ориентировочная норма белков 140–160 г, жиров 60–70 г, углеводов 250–300 г, 2157–2537 ккал). Пища должна иметь ощелачивающий характер. Поваренную соль ограничивают до 5–8 г в день. Увеличивают количество кальция до 1000 мг, фосфора до 2000 мг, железа до 30 мг, витаминов А, В1, B2, PP, аскорбиновой кислоты.

Пища должна возбуждать секреторную функцию желудка, но не являться грубым механическим раздражителем слизистой оболочки. Рекомендуется обильное питье (с учетом состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем), частая еда – не реже 5–6 раз в день.

Кулинарная обработка пищи направлена на улучшение ее вкусовых качеств при ограниченном количестве поваренной соли (использование эфироносных растений, кислых натуральных соков, плодов и ягод, пряностей, плодово-ягодных подлив).

Диета № 14 (окисляющая) способствует сдвигу кислотно-основного состояния в организме в сторону ацидоза за счет значительного ограничения ощелачивающей пищи (в первую очередь картофеля, моркови, капусты, плодов и ягод) и увеличения физиологической нормы жиров (на 30–50 %, но не более 200 г в день).

Кулинарная обработка продуктов обычная.

Диета № 15 (общий стол) призвана обеспечить физиологические потребности организма за счет соблюдения физиологических норм питания, соответствующих режиму физической активности.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВИДЫ ДИЕТЫ

Диета ощелачивающая предусматривает значительное ограничение жиров (примерно на 50 %), исключение круп, бобовых и значительное ограничение хлеба (до 100–500 г в день), исключение поваренной соли, различных солений и консервов.

Кулинарная обработка пищи обычная.

Диета яблочная (плодово-ягодная). Назначают на 1–2 дня. Состоит из 1–1,5 кг сырых плодов и ягод или яблок. Дают в 5–6 приемов равными частями с промежутками в 2 Ѕ-3 ч. Содержит: белков 3–5 г, углеводов 100–160 г (422–676 ккал).

Показания к назначению: ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, атеросклеротический и миокардитический кардиосклероз у лиц с избыточной массой тела.

Диета компотная. Назначается на 1–2 дня. Состоит из 6 стаканов компота в день: по одному стакану через 21/2-3 ч. Компот варят из 200 г сушеных фруктов с 60–80 г сахара на 1,5 л воды. Содержит белков 4 г, углеводов около 190 г (793 ккал).

Показания к назначению те же, что и для диеты яблочной.

Диета из сырых овощей. Назначают на 1–2 дня. Состоит из 1,5 кг сырых овощей, 100 г сметаны или 25 г растительного масла, 15 г сахара. Дают по 300 г мелкошинкованных сырых овощей со сметаной и сахаром 5 раз в день через куждые21/2-3ч. Содержит – белков 17 г, жиров 30 г, углеводов 88 г (709 ккал).

Показания к назначению: ожирение, хронический нефрит, ревматический полиартрит, болезни печени и желчных путей, атеросклероз, состояние ацидоза.

Диета молочная. Назначают в условиях санатория на 2–7 дней 1–1,5 л пресного или кислого молока. Дают в 5–6 приемов равными частями с промежутками в 21/2-3 ч. Содержит белков 31–46 г, жиров 35–52 г, углеводов 49–73 г (655–982 ккал). При длительном применении дополняется сахаром в количестве 100–150 г, а также различными бессолевыми блюдами из овощных пюре, творога и круп.

Показания к назначению: болезни сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся выраженной недостаточностью кровообращения, гипертоническая болезнь, ожирение, заболевания печени и желчных путей, пиелоциститы и уретриты.

Диета творожная. Назначают на 1–2 дня. Состоит из 300 г свежеприготовленного творога и 150 г сахара или меда (творог получают при кипячении молока, к которому добавляют уксус из расчета 20 мл па 1 л молока). Дают в 5 приемов равными частями через 21/2-3 ч. Содержит: белков 75 г, жиров 75 г, углеводов 150 г (I620 ккал).

Показания к назначению: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии выраженной недостаточности кровообращения, хронический нефрит с отеками, но без азотемического синдрома, истощение вследствие длительного белкового голодания.

Диета молочно-картофельная. Назначают на 2–7 дней. Состоит из 0,5 л пресного или кислого молока, 1 кг картофеля. Поваренная соль исключается. Картофель дают в виде пюре или запеканок в 5 приемов равными частями. Содержит: белков 31 г, жиров 17 г, углеводов 225 г (1270 ккал).

Показания к назначению: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии выраженной недостаточности кровообращения, нефрит с отеками и высоким уровнем остаточного азота, заболевания, сопровождающиеся ацидозом.

Диета изюмная. Назначают на 1 день. Состоит из 500 г изюма без косточек. Дают в 5 приемов равными частями через 21/2-3 ч. Содержит белков около 9 г, жиров 2 г, углеводов 313 г (1344 ккал).

Показания к назначению: хронический и подострый нефрит с отеками при наличии гиперазотемии, болезни сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся резко выраженной недостаточностью кровообращения.

Диета чайная. Назначают на 1–2 дня. Состоит из 7 стаканов сладкого чая (10–15 г сахара на один стакан). Дают через равные промежутки времени.

Показания к назначению: острый энтероколит (в 1-й день лечения), гастрит с секреторной недостаточностью (в первые дни лечения), состояния, требующие разгрузки межсуточного обмена.

Диета морковная. Назначают на 1–2 дня. Состоит из 1–1,5 кг моркови и 50–75 г сахара. Морковь трут на терке, заправляют сахаром и дают по 200–300 г равными частями в течение дня. Содержит белков около 10–15 г, углеводов (с учетом сахара) 120–180 г (около 530–800 ккал).

Показания к назначению: острый и хронический нефрит с отеками и азотемическим синдромом, болезни печени и желчных путей, ревматический полиартрит, атеросклероз, гипертоническая болезнь, ожирение, состояния, требующие ощелачивающей терапии.

Диета картофельно-компотная. Назначают на 1–2 дня. Состоит из 1,5 кг картофеля, 60 г несоленого сливочного масла, 2 л компота из 200 г сухофруктов без сахара. Дают в 5 приемов равными порциями через 3 ч. Содержит белков 23 г, жиров 53, углеводов 385 г, калия 7600 мг, натрия 900 мг, кальция 300 мг, магния 500 мг, воды свободной, употребляемой при варке компота, 2 л и связанной (в картофеле) около 1 л (2165 ккал).

Показания к назначению: оксалурия и мочекаменная болезнь, нефрит с затянувшимся течением при наличии азотемического синдрома (без отеков), как «зигзаг» с окисляющей диетой (№ 14).

КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ

Кормление тяжелобольных входит в обязанность палатной сестры. Одним больным нужно только помочь сесть или придвинуть прикроватный столик, за другими надо последить, чтобы они ели, а третьих нужно кормить. Кормление тяжелобольных, часто лишенных аппетита и отказывающихся есть, требует от сестры большого умения и терпения. Иногда действует убеждение, иногда можно обойтись и без уговоров, достаточно просто предложить больному возможный выбор блюд соответствующего стола. Полезно бывает сделать небольшой перерыв между первым и вторым блюдом.

Для кормления лежачих больных пользуются прикроватными столиками. Голову больного или верхнюю часть туловища (если нет противопоказаний) приподнимают, шею и грудь прикрывают салфеткой. Если больной не в состоянии есть сам, сестра кормит его с ложки. Жидкую пищу (кофе, кисель, молоко, протертый суп) удобно давать из поильника.

Дача питья больным, особенно лихорадящим, требует от сестры постоянного внимания, так как питье нужно давать часто и небольшими порциями.

По учению И. П. Павлову, аппетит является результатом возбуждения пищевого центра. При этом происходит отделение очень активного запального сока, составляющее условно-рефлекторную часть первой фазы желудочной секреции.

Возбудителями аппетита служат ряд условных рефлексов, связанных со временем (если пища всегда принимается в одно и то же время), запахом пищи, ее внешним видом, сервировкой, со всей обстановкой, предшествующей приему пищи. При этом раздражения болевого характера или отрицательные эмоции могут подавить аппетит.

Исходя из этого, больных к приему пищи следует подготовить: закончить лечебные процедуры и физиологические отправления, убрать и проветрить палату, помочь тяжелобольным вымыть руки.

Во время раздачи пищи персонал должен педантично соблюдать чистоту рук, одежды. Посуда, подносы, приборы, средства транспортировки пищи должны быть безукоризненными.

Пища должна быть нагрета до определенной температуры и аккуратно оформлена.

Положительное влияние на аппетит оказывают вкусовые качества пищи, которые зависят от кулинарной обработки, насыщенности пищи витаминами, а также разнообразное меню.

Родственники и друзья, проявляя заботу о больных, лежащих в стационаре, приносят им продукты, не всегда соответствующие лечебному столу больного. Не предупрежденный или недостаточно сознательный больной может съесть что-либо из недозволенного и нанести вред, иногда непоправимый. Чтобы этого не случилось, следует принять ряд мер:

– в первые же дни пребывания больного в стационаре разъяснить ему значение лечебного питания для его выздоровления и предупредить его относительно последствий нарушения назначенной ему диеты;

– для сведения посетителей нужно вывесить на доске объявлений список продуктов, разрешенных для передачи в соответствии с номером стола, и указать максимально допустимое количество каждого из этих продуктов, передаваемое за один раз;

– в часы передач и посещений необходимо наблюдать за поведением посетителей и при необходимости проводить с ними разъяснительные беседы;

– ежедневно проверять тумбочки, шкафы и холодильники, в которых хранятся личные продукты больных.

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ

Питание через рот при некоторых заболеваниях бывает невозможно или недостаточно, тогда приходится прибегать к искусственному питанию, при котором пищу и питательные вещества вводят через зонд, фистулу, через прямую кишку и парентерально – подкожно и внутривенно.

Кормление больного через зонд применяют при обширном травматическом повреждении и отеке языка, глотки, гортани и пищевода; бессознательном состоянии как проявлении тяжелых нарушений функции центральной нервной системы; отказе от пищи при психических заболеваниях; нерубцующейся язве желудка. При всех этих заболеваниях обычное питание либо невозможно, либо нежелательно, так как может привести к инфицированию ран или к попаданию пищи в дыхательные пути с последующим возникновением воспаления или нагноения в легких. При нерубцующейся язве желудка длительное (18 дней) питание через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку, рекомендуется как последний метод консервативного лечения.

Через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде, предварительно протерев ее через сито. К пище обязательно добавление витаминов. Обычно вводят молоко, сливки, сырые яйца, бульон, слизистый или протертый овощной суп, кисель, фруктовые соки, распущенное масло, кофе, чай.

Для кормления готовят тонкий желудочный зонд или прозрачную хлорвиниловую трубку диаметром 8–10 мм; воронку емкостью 200 мл с диаметром трубки, соответствующим диаметру зонда, или шприц Жанэ; 3–4 стакана пищи. На зонде заранее следует сделать метку, до которой его собираются ввести: в пищевод – 30–35 см, в желудок – 40–45 см, в двенадцатиперстную кишку —50–55 см. Инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.

Обычно зонд вводит врач. Если нет противопоказаний, то больной садится. После предварительного осмотра носовых ходов закругленный конец зонда, смазанный глицерином, вводят в наиболее широкий нижний носовой ход, придерживаясь направления, перпендикулярного к поверхности лица. Когда 15–17 см зонда скроется в носоглотке, голову больного слегка наклоняют вперед, указательный палец одной руки вводят в рот, нащупывают конец зонда и, слегка прижимая его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают дальше. (Без контроля пальцем зонд может попасть в трахею.)

Если больной без сознания и его нельзя посадить, зонд вводят в положении лежа, если возможно под контролем пальца, введенного в рот. После введения зонда рекомендуется проверить, не попал ли он в трахею. Для этого к наружному концу зонда подносят пушинку ваты или кусочек папиросной бумаги и смотрят, не колышется ли он при дыхании. Убедившись в том, что зонд в пищеводе, оставляют его там или продвигают в желудок или двенадцатиперстную кишку и начинают кормление. К наружному концу зонда присоединяют воронку, вливают в нее пищу и небольшими порциями, не более глотка каждая, не спеша, вводят приготовленную пищу, а затем и питье. После кормления воронку удаляют, а зонд оставляют на весь период искусственного питания. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.

При непроходимости пищи через пищевод при его сужении оперативным путем делают желудочный свищ, через который можно вводить зонд и вливать пищу в желудок. При этом нужно следить, чтобы края свищевого отверстия не загрязнялись пищей, для чего введенный зонд укрепляют липким пластырем, а после каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее пастой Лассара и накладывают сухую стерильную повязку. При таком способе питания у больного выпадает рефлекторное возбуждение желудочной секреции со стороны ротовой полости. Его можно восполнить, предложив больному разжевывать кусочки пищи и сплевывать в воронку.

Рассмотрим также кормление больного через питательные клизмы. В прямую кишку через клизму можно ввести 0,85 % раствор поваренной соли, 5 % раствор глюкозы, 4–5% раствор очищенного алкоголя, аминопептид (препарат, содержащий все незаменимые аминокислоты).

Чаще всего при обезвоживании организма вводят капельным методом первые два раствора в количестве до 2 л. Можно эти же растворы вводить одномоментно по 100–150 мл 2–3 раза в день. Чтобы помочь больному удержать введенный раствор, можно добавить к нему 5 капель настойки опия.

При обоих способах введения для улучшения всасывания раствора прямую кишку нужно освободить от содержимого клизмой, а вводимый раствор подогреть до 37–40 °C.

При тяжелых инфекциях и интоксикациях, непроходимости кишечника, больших кровопотерях, при шоке, ожоге и в послеоперационном периоде, во всех случаях выраженного обезвоживания, когда введение жидкости и питательных веществ через желудочно-кишечный тракт невозможно, их вводят парентерально – подкожно, внутривенно, внутримышечно.

Жидкость в количестве 2–4 л в сутки можно вводить капельным способом в виде 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора поваренной соли и других солей. Глюкозу можно вливать также внутривенно в виде 40 % раствора.

Самым лучшим методом введения белка (и ряда других ценных веществ) является переливание одногруппной крови. Необходимые организму больного аминокислоты можно ввести в виде гидролизатов, плазмы и плазмозаменителей.

ГИГИЕНА ПИТАНИЯ

Питание больных в лечебно-профилактических учреждениях – один из важнейших элементов комплекса лечебных мероприятий. Рационально организованное лечебное питание предполагает возмещение энергозатрат человеческого организма, использование таких пищевых продуктов и технологии приготовления пищи, которые диктуются состоянием здоровья больного, а также правильное распределение общей калорийности пищи по отдельным приемам в течение дня.

Очень важно соблюдение санитарных правил заготовки пищевых продуктов, их хранения и транспортировки, технологии приготовления, сроков хранения и реализации пищи, а также выполнение правил личной гигиены медицинским персоналом. Нарушение этих правил может явиться причиной пищевых отравлений, глистных и инфекционных заболеваний в лечебно-профилактическом учреждении. На первом месте по частоте возникновения стоят пищевые отравления.

Пищевые отравления – это остро протекающие заболевания, возникающие в результате употребления пищи, инфицированной патогенными микроорганизмами или содержащей токсические вещества.

По этиологии пищевые отравления можно разделить на две группы: бактериального и небактериального происхождения. Пищевые отравления бактериального происхождения в свою очередь делятся на токсикоинфекции и бактериальные интоксикации.

Пищевые токсикоинфекции возникают при употреблении пищи, в которой обнаруживается значительное количество микробных тел, относящихся к сальмонеллам или условно-патогенным микроорганизмам (кишечная палочка, протей и др.). Инкубационный период (время, прошедшее от момента приема недоброкачественной пищи до первых признаков болезни) при пищевой токсикоинфекции составляет 12–24 ч. По прошествии этого срока развивается быстро и остро протекающее заболевание. Появляется тошнота, рвота, которая в ряде случаев приобретает неукротимый характер и сопровождается схваткообразными болями в животе. Ухудшается общее самочувствие, появляется частый жидкий стул и повышается температура. Перечисленные явления через 3–5 дней затихают, период выздоровления длится около 6 дней. Встречаются легкие формы отравлений, которые сопровождаются быстро проходящей тошнотой или кратковременным расстройством стула без заметного нарушения общего самочувствия.

Токсикоинфекции чаще всего возникают при употреблении инфицированных мясных блюд. Кроме того, возможно возникновение токсикоинфекции в результате употребления рыбы и рыбных изделий, овощей и молочных продуктов.

Значительная степень инфицирования готовой пищи возможна при недостаточной термической обработке загрязненного на бойне исходного продукта, когда часть микроорганизмов сохраняет жизнеспособность, при нарушении технологии приготовления пищи (в случае использования одних и тех же разделочных досок для сырых и готовых продуктов), а также при несоблюдении сроков хранения готовой пищи.

Бактериальные интоксикации – это пищевые интоксикации бактериальной природы, вызываемые токсинами стафилококков и возбудителя ботулизма. При стафилококковых интоксикациях инкубационный период длится обычно 2–3 ч, затем появляются рвота, тошнота, спазматические боли в подложечной области, сердечная слабость. Температура тела повышается крайне редко. Как правило, выздоровление наступает через 1–2 дня.

Стафилококковые отравления возникают чаще всего при употреблении молочных продуктов, содержащих токсин (сметана, творог, крем в торте), а также различных овощных и мясных блюд, служащих благоприятной средой для размножения стафилококков. Инфицирование молока стафилококком часто происходит на фермах при доении коров, больных маститом. Кроме того, попадание стафилококков в готовую пищу возможно при гнойничковых заболеваниях кожи и воспалительных заболеваниях носоглотки у работников пищеблока.

Признаки заболевания при ботулизме обычно появляются через 12–36 ч. При этом отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, головокружение. Затем появляются характерные признаки этого заболевания: нервно-паралитические расстройства, проявляющиеся двоением в глазах и даже слепотой, затруднением глотания и речи, прогрессирующей слабостью мышц шеи и конечностей. Часто наблюдаются запоры. Продолжительность болезни различна. При отсутствии специфического лечения смертельный исход возможен на 2-3-й день.

Причиной ботулизма чаще всего являются мясные и овощные консервы, а также грибы домашнего приготовления при недостаточной тепловой обработке, а также колбасы длительного хранения, окорок, соленая и копченая красная рыба. Токсин ботулизма образуется при инфицировании этих продуктов палочкой ботулизма и последующей неправильной термической обработке или при нарушении правил хранения продуктов.

К пищевым отравлениям небактериального происхождения относятся отравления ядовитыми грибами, растениями (в том числе соланином, образующимся в картофеле, проросшем на свету), металлами, инсектофунгицидами (тиофос, гексахлоран и др.).

В стране разработана эффективная система мероприятий по профилактике пищевых отравлений, она включает материалы законодательного характера, в которых указаны требования по заготовке, хранению и транспортировке пищевых продуктов, правила приготовления пищи и сроки ее реализации. Важное место в профилактике пищевых отравлений занимает выполнение требований санитарных правил для предприятий общественного питания, в том числе для кухни, столовой и буфетов больницы. Все помещения кухни, столовой, буфетов должны содержаться в образцовой чистоте. С этой целью ежедневно производится их тщательная уборка: подметание влажным способом и мытье пола, обметание пыли, протирка мебели, подоконников и пр. Помещения нужно проветривать каждый день.

Генеральная уборка (мытье стен, потолков, осветительной арматуры и др.) производится не реже 1 раза в неделю с применением моющих средств и 1 % осветленного раствора хлорной извести. Очистка стекол от пыли, дыма и копоти производится по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц.

Обеденные столы, сделанные из пластика (гигиеническое покрытие), оставляют открытыми. Столы с деревянными крышками покрывают скатертями, поверх которых допускается класть полиэтиленовую пленку или клеенку. Если на столы заранее ставят хлеб, он должен быть накрыт чистыми салфетками.

Уборка обеденных столов после приема пищи больными включает удаление грязной посуды, столовых приборов, остатков пищи, сметание крошек и тщательное протирание клеенки или крышки стола.

Для сбора грязной посуды используются специальные тележки. Для уборки столов с гигиеническим покрытием должен употребляться комплект салфеток с ясной, несмывающейся маркировкой «для уборки столов». Каждый комплект должен состоять из двух салфеток (одна – влажная, другая – сухая для осушки покрытия). Салфеток должно быть в достаточном количестве, обеспечивающем их смену по мере загрязнения. Стирка салфеток производится в том же порядке, что и стирка санитарной одежды.

Уборочный инвентарь (тазы, ведра, щетки и пр.) должен быть маркирован и закреплен за отделением, хранят его в закрытых, специально выделенных для этой цели шкафах.

Для сбора пищевых отходов используются металлические ведра или баки с крышками (с педалью), которые при заполнении не более чем на 2/3 объема очищают, затем обрабатывают 2 % раствором кальцинированной соды, ополаскивают водой и просушивают.

При организации питания больных может быть использована столовая и чайная посуда из фаянса, стекла, алюминия и нержавеющей стали. Нельзя употреблять столовую и чайную посуду с отбитыми краями и трещинами из-за опасности повреждения рук и полости рта.

Для мытья столовой посуды в моечной комнате устанавливаются механические моющие машины. Перед закладкой в машину с посуды удаляют остатки пищи и ополаскивают ее. При мытье столовой посуды ручным способом оборудуются трехгнездные ванны. В третьем гнезде следует иметь специальные решетки для ополаскивания вымытой посуды.

Мытье посуды включает:

– механическое удаление остатков пищи (щеткой, деревянной ложкой);

– мытье посуды щеткой в воде с температурой 45–48є С с добавлением моющих средств (1 % тринатрийфосфата или 0,5–2% кальцинированной соды и других средств, разрешенных санитарными органами для указанных целей);

– мытье посуды в воде с температурой 50 °C с добавлением 1 % осветленного раствора хлорной извести в количестве 10 см³ на 1 л воды;

– ополаскивание посуды в третьей ванне горячей водой с температурой не ниже 70 °C, для чего посуду следует загружать в специальные сетки и устанавливать на решетки;

– просушивание посуды в сушильном шкафу или на специальной полке (решетке).

Мытье обеденных приборов (ложки, ножи и вилки из нержавеющей стали) должно производиться так же, как и мытье столовой посуды, но вымытые приборы следует обязательно кипятить, а затем насухо вытирать чистым полотенцем (при отсутствии сушильного шкафа) или опускать в специальной сетке в кипящую воду на 1–2 мин и досушивать на воздухе.

Стеклянную посуду (стаканы, блюда) моют в двух водах и протирают чистым полотенцем. Подносы моют горячей водой и протирают специально выделенными для этих целей салфетками.

Щетки и мочалки, которыми пользуются для мытья посуды, ежедневно после работы нужно тщательно промыть, прокипятить и просушить. Перед началом работы щетки, мочалки кипятят в 1 % растворе кальцинированной соды.

Чистая посуда и инвентарь в нерабочее время должны храниться в специальных шкафах или на стеллажах, покрытых чистой марлей или полотенцем.

Измерение температуры тела. Уход за лихорадящими больными

ТЕПЛОРЕГУЛЯЦИЯ

Температура тела человека постоянная (с незначительными колебаниями), она не зависит от температуры внешней среды. Теплорегуляцию выполняют различные отделы центральной нервной системы, а также железы внутренней секреции. Теплорегуляция заключается в поддержании определенного равновесия между теплообразованием и теплоотдачей, результатом чего как раз и является постоянная температура тела.

Теплообразование в основном процесс химический. Источниками тепла являются процессы окисления, т. е. сгорания углеводов, жиров и отчасти белков в клетках и тканях организма и в первую очередь в клетках скелетных мышц и печени.

Теплоотдача процесс преимущественно физический. В спокойном состоянии в результате излучения с поверхности тела организм теряет около 80 % образовавшегося в нем тепла, за счет испарения воды в процессе дыхания и потоотделения – около 20 % и около 1,5 % тепла теряется с мочой и калом.

Высокая температура внешней среды раздражает терморецепторы кожи, при этом рефлекторно расширяются кровеносные капилляры кожи и учащается дыхание. В результате происходит усиление теплоотдачи за счет излучения тепла с поверхности кожи, испарения усиленно выделяющегося пота и в меньшей степени вследствие излучения тепла и испарения влаги со слизистой оболочки дыхательных путей и поверхности альвеол.

Пониженная внешняя температура, раздражая кожные рецепторы, рефлекторным путем приводит к сужению кожных капилляров и спазму гладкой мускулатуры выводных протоков потовых желез («гусиная кожа»), в результате чего теплоотдача уменьшается.

Усиление процессов теплообразования вследствие усиленной мышечной работы ведет к усилению теплоотдачи.

Повышенная теплоотдача в холодное время года может быть компенсирована усилением теплообразования как за счет усиленной мышечной работы, так и за счет повышенного питания или того и другого одновременно.

КОЛЕБАНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Суточные колебания температуры на несколько десятых градуса находятся в прямой пропорциональной зависимости от колебаний окислительных процессов, связанных либо с работой, либо с приемом пищи. У здоровых людей обычно утром температура ниже, чем вечером. В норме температура у детей несколько выше, чем у взрослых, за счет повышения у них окислительных процессов, необходимых для роста.

У женщин в течение месяца напряжение окислительных процессов может меняться в связи с цикличностью функции половых желез, что влечет за собой иногда повышение температуры на несколько десятых градуса в менструальный период.

Кроме колебаний нормальной температуры, связанных с обменом веществ, можно наблюдать различные цифровые показатели температуры тела в зависимости от места, где она измеряется. Так, температура слизистой оболочки полостей (ротовой, влагалища, прямой кишки) выше, чем температура кожи в подмышечных и паховых областях.

Если средняя температура человеческого тела, изменяемая в подмышечной области, принимается равной 36,5-37 °C, то температура тела у детей на 0,5–1 °C выше (37–37,5 °C), а у стариков соответственно ниже (35,5-36,5 °C). К вечеру температура обычно выше, чем утром, тоже на несколько десятых градуса.

Однако все физиологические колебания температуры, с чем бы они ни были связаны, в норме не превышают 1 °C. Таким образом, понятие нормальной температуры тела связано не только с границами ее средних показателей, но и с величиной суточных колебаний.

ТЕРМОМЕТРИЯ И ЕЕ СПОСОБЫ

Для измерения температуры тела пользуются максимальным медицинским термометром. Он состоит из стеклянного резервуара с припаянной к нему капиллярной трубкой, которая может быть тонкостенной и толстостенной. Тонкостенный капилляр укрепляют на металлической пластинке – шкале, градуированной по Цельсию от +34 до +42°, с делениями в десятые доли градуса, это устройство помещают в стеклянный футляр. Толстостенный капилляр не нуждается в футляре, шкала наносится на его внешнюю поверхность. Палочный термометр с толстостенным капилляром прочнее, но рассмотреть в нем уровень верхней границы ртути бывает трудно, поэтому изготавливаются только термометры с тонкостенным капилляром.

Ртуть заполняет резервуар и небольшую часть капиллярной трубки. Над ртутью в капиллярной трубке находятся пары ртути в вакууме. При нагревании объем ртути увеличивается в 500 раз больше, чем объем резервуара, вследствие чего мениск ртутного столба в капилляре поднимается. Самостоятельно вернуться в резервуар после прекращения нагревания ртуть не может, так как этому препятствует штифт, впаянный в дно резервуара и верхним концом выходящий в капилляр. Таким образом, термометр фиксирует максимальную температуру, поэтому он и называется максимальным в отличие от других термометров, служащих для измерения температуры почвы (минимальный термометр), воды, воздуха и др. Вернуть ртуть в резервуар можно только встряхнув его несколько раз после предварительного охлаждения. При встряхивании еще теплого термометра могут произойти разрывы столбика ртути в капилляре, которые устраняются повторным встряхиванием.

Хранят термометры так. На дно стакана, в котором хранятся термометры, кладут слой ваты и заполняют стакан на 1/3 или 1/2 объема спиртом, раствором Каретникова (в 1 л дистиллированной воды растворяют 12 г двууглекислой соды, 16 г формалина, 3 г карболовой кислоты) или каким-либо другим дезинфицирующим раствором. Измерив температуру, термометры осторожно опускают нижним концом в стакан.

Измерение температуры тела человека носит название термометрии, которая проводится с помощью медицинского ртутного термометра.

Измерение температуры тела производят чаще всего в подмышечной впадине, реже – в паховой складке. У истощенных больных и грудных детей можно измерять температуру в прямой кишке или в ротовой полости.

В местах, используемых для измерения температуры, не должно быть воспалительного процесса, так как вызывает местное повышение температуры.

Если рядом с местом измерения температуры больной держит, или держал грелку, это может отразиться на показаниях термометра.

Чтобы исключить возможность получения заниженных цифр в результате испарения, перед измерением температуры подмышечную область или паховую складку насухо протирают. Продезинфицированный сухой термометр встряхивают и, убедившись в том, что столбик ртути упал ниже шкалы, помещают нижним концом в подмышечную область так, чтобы резервуар ртути со всех сторон соприкасался с кожей. Больной прижимает термометр приведенной к груди рукой. Беспокойным больным и маленьким детям руку придерживает медицинская сестра. Во время измерения температуры больной должен сидеть, или лежать.

Грудным детям температуру измеряют в паховой складке или в прямой кишке. Вложив в паховую складку термометр, сгибают ногу в тазобедренном суставе, чтобы резервуар термометра скрылся в образовавшейся складке кожи.

Для измерения температуры в прямой кишке ребенка кладут на бок, резервуар термометра смазывают вазелином и вводят в задний проход за внутренний жом, на 2–3 см. Во время измерения следует придерживать ягодицы в сомкнутом положении. После извлечения термометра его тщательно моют и дезинфицируют.

Для измерения температуры в полости рта резервуар термометра помешают между нижней поверхностью языка и дном полости рта, удерживая его сомкнутыми губами.

Длительность измерения температуры в подмышечной области и в паху составляет 7-10 минут, в полостях – 5 минут.

В стационаре температуру измеряют всем больным между 7 и 9 часами утра и между 5 и 7 часами вечера. Иногда требуется более частое измерение температуры. 3–4 раза в день или через каждые 2 часа, так как не у всех больных период повышения температуры совпадает со временем ее обычного измерения.

Для графического изображения суточных колебаний температуры тела составляют температурные листы. По оси абсцисс температурного листа откладывают дни болезни, при этом каждый день болезни рассчитывается на двукратное измерение температуры тела. По оси ординат располагают температурную сетку, каждое деление которой составляет 0,2 °C. На температурный лист соответствующими точками наносят результаты ежедневной двухразовой термометрии. Эти точки соединяют затем между собой, образуя так называемые температурные кривые, отражающие при наличии лихорадки тот или иной ее тип.

В температурном листе ведут также контроль артериального давления, частоты дыхания и пульса. Для этого выделяют соответствующие шкалы и графы, совмещенные со шкалой температуры, отмечают вес больного, суточное количество выделенной мочи (диурез), данные лабораторных исследований. Температурный лист заводят при поступлении на каждого больного и хранят вместе с его историей болезни.

С целью быстрого определения повышенной температуры тела иногда применяют и методы экспресс-диагностики лихорадки, например, прикладывание к коже лба полоски бумаги с каким-либо термолабильным веществом, изменяющим свою окраску при повышении температуры тела выше нормальных цифр. Этот метод, однако, дает лишь весьма приблизительные результаты, которые к тому же оказываются порой и недостаточно точными.

Помимо общепринятых способов термометрии, в диагностических целях применяют также местное измерение температуры в определенных полостях тела человека, например пищеводе, желудке, кишечнике, которое осуществляют с помощью электротермометров (термощупов). Для этого можно использовать и специальные радиокапсулы, которые проглатывают больные. Проходя через желудочно-кишечный тракт, радиокапсулы, снабженные датчиками, передают сигналы об изменении температуры тела тех или иных объектов, которые фиксируют соответствующим прибором.

Регистрацию естественного теплового излучения, исходящего с поверхности тела (термография или тепловидение), применяют для диагностики целого ряда заболеваний, например воспалительных заболеваний внутренних органов, злокачественных опухолей молочных желез, щитовидной железы и т. д. Метод тепловидения основан на том, что при некоторых заболеваниях над очагом поражения определяется увеличение интенсивности теплового излучения, связанное с изменением кровообращения и обменных процессов в пораженных тканях.

ЛИХОРАДКА

Лихорадкой называется приспособительная реакция организма, выработанная им в процессе эволюционного развития. Эта реакция проявляется повышением температуры тела в ответ на сильнейшие раздражители, которыми являются инфекция или продукты повреждения тканей.

Микробы и выделяемые ими продукты (пирогены), с одной стороны, действуют на нервные центры теплорегуляции, возбуждая их, с другой – раздражают белые кровяные тельца (нейтрофилы), которые в ответ на это вырабатывают и выделяют в кровь собственные пирогены. Эти пирогены активно борются с инфекцией.

Аналогично этому в ответ на вирусную инфекцию в организме вырабатывается интерферон. Процесс выработки клетками защитных веществ (пирогенов, интерферона) требует больших затрат энергии и может совершаться только при лихорадке, а при нормальной температуре тела прекращается.

Таким образом, лихорадка в некоторой степени облегчает организму выживание в условиях возникшей болезни.

Итак, лихорадка представляет собой повышение температуры тела, обусловленное нарушением и перестройкой процессов терморегуляции. Лихорадка является ведущим симптомом многих инфекционных заболеваний.

Лихорадочные реакции могут наблюдаться и при воспалениях неинфекционной природы (асептических), которые вызываются механическими, химическими и физическими повреждениями. Лихорадкой сопровождается также и некроз тканей, развивающийся в результате нарушения кровообращения, например, при инфаркте миокарда. Лихорадочные состояния наблюдаются при злокачественных опухолях, некоторых эндокринных заболеваниях, протекающих с повышением обмена веществ (тиреотоксикоз), аллергических реакциях, при нарушении функций центральной нервной системы (термоневрозах) и т. д.

Лихорадку рассматривают как приспособительную (адаптивную) реакцию организма, стимулирующую необходимые обменные процессы и облегчающую во многих случаях борьбу с проникшими в организм бактериями и вирусами. Не случайно искусственно вызванное повышение температуры тела (пиротерапия) используется иногда в лечебных целях, в частности, при ряде вялотекущих инфекций. Однако во многих случаях (с учетом природы лихорадки, возраста больных, сопутствующих заболеваний) лихорадка может играть крайне неблагоприятную роль в течении заболеваний и их исходе. Поэтому оценка лихорадки в каждой конкретной ситуации требует индивидуального и дифференцированного подхода.

По степени повышения температуры тела различают субфебрильную (не выше 38 °C), умеренную (38–39 °C), высокую (39–41 °C) и чрезмерную, или гиперпиретическую (свыше 41 °C), лихорадку. Лихорадка часто подчиняется суточному ритму колебаний, когда более высокая температура отмечается в вечернее время, а более низкая – утром.

Характер лихорадочной реакции зависит не только от вызвавшего ее заболевания, но и в немалой степени от реактивности организма. Так, у пожилых людей и ослабленных больных некоторые воспалительные заболевания, например острая пневмония, могут протекать без выраженной лихорадки. Кроме того, больные и субъективно по-разному переносят повышение температуры.

Некоторые пациенты испытывают тяжелое недомогание уже при субфебрильной температуре, другие вполне удовлетворительно переносят даже значительную лихорадку.

По длительности течения различают мимолетную (несколько часов), острую (до 15 дней), подострую (15–45 дней) и хроническую (свыше 45 дней) лихорадку.

При длительном течении лихорадочного заболевания можно наблюдать различные типы лихорадки, или типы температурных кривых. Постоянная лихорадка, встречающаяся, например, при крупозной пневмонии, отличается тем, что суточные колебания температуры при ней не превышают 1 °C. При ремиттирующей (послабляющей) лихорадке суточные колебания температуры превышают 1 °C, причем периоды нормальной температуры, например, утром, отсутствуют. Перемежающаяся лихорадка также характеризуется суточными колебаниям температуры свыше 1 °C, но в утренние часы отмечается ее снижение до нормального уровня. Гектическая, или истощающая, лихорадка, наблюдающаяся, например, при сепсисе, отличается резким подъемом и быстрым спадом температуры до нормальных значений, так что суточные колебания температуры достигают 4–5 °C. У некоторых больных такие температурные скачки («свечи») возникают несколько раз на протяжении суток, значительно ухудшая при этом состояние пациентов. Извращенная лихорадка проявляется сменой обычного суточного ритма температуры: более высокая температура регистрируется в утренние часы, а более низкая – в вечерние. Неправильная лихорадка характеризуется отсутствием закономерностей ее колебания в течение суток.

По скорости снижения различают критическое и литическое падение температуры.

В зависимости от форм температурных кривых выделяют также возвратную лихорадку с четким чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов и волнообразную лихорадку, отличающуюся постепенным (в течение нескольких дней или даже недель) нарастанием, а затем таким же плавным снижением температуры тела.

Эти типы температурных кривых, предложенные еще в прошлом веке, сохраняют определенное диагностическое значение и в настоящее время, однако далеко не во всех случаях лихорадочных заболеваний. Широкое применение антибактериальных и жаропонижающих лекарственных средств, начиная уже с первых дней заболевания, приводит к тому, что температурная кривая быстро утрачивает ту форму, которую она сохраняла бы при естественном течении болезни.

УХОД ЗА ЛИХОРАДЯЩИМИ БОЛЬНЫМИ

Уход за лихорадящими больными во многом определяется стадиями лихорадочного периода. При относительно коротком лихорадочном периоде, например, при малярии, гриппе стадии хорошо прослеживаются, а при длительном течении лихорадки – значительно хуже.

В первой стадии, которая представляет собой период нарастания температуры, отмечается значительное преобладание теплопродукции над теплоотдачей (суживаются сосуды кожи, уменьшается потоотделение и т. д.). Клинически это проявляется возникновением мышечной дрожи, озноба, тянущих болей в мышцах, общим недомоганием, головной болью, иногда побледнением и цианозом (синюшностью) конечностей. В таких случаях больного сначала необходимо согреть (уложить в постель и укрыть дополнительным одеялом, обложить грелками, напоить горячим чаем), внимательно следить за состоянием различных органов и систем организма, определить необходимость медикаментозной терапии.

Вторая стадия представляет собой относительно устойчивый период сохранения температуры на высоком уровне и характеризуется преимущественным равновесием процессов теплопродукции и теплоотдачи. С прекращением подъема температуры значительно ослабевают озноб и мышечная дрожь, уменьшается и исчезает спазм сосудов кожи, так что бледность кожных покровов сменяется их гиперемией (покраснением). В этот период могут наблюдаться жалобы на общую слабость, головную боль, чувство жара, сухость во рту.

У больных отмечаются серьезные нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем: увеличение частоты пульса (тахикардия), учащение дыхания (тахипноэ), иногда снижение артериального давления (артериальная гипотония). В ряде случаев состояние сердечно-сосудистой системы (особенно у пожилых больных) имеет решающее значение в прогнозе лихорадочного заболевания. По этой причине необходимо своевременно назначить больному соответствующие лекарственные средства (например, сердечные гликозиды, сульфокамфокаин и др.).

Во второй стадии лихорадки могут наблюдаться выраженные расстройства со стороны центральной нервной системы (головные боли, бессонница и др.). При сильной головной боли на лоб больного можно наложить холодный компресс или пузырь со льдом. На высоте лихорадки у некоторых больных возможны бред и галлюцинации, а у маленьких детей – судороги. Такие нарушения иногда наблюдаются при острой пневмонии у больных хроническим алкоголизмом как проявление белой горячки. В этих случаях необходимо постоянно следить за состоянием и поведением пациентов, вплоть до установления около них индивидуального сестринского поста.

У лихорадящих больных необходим тщательный уход за полостью рта, смазывание вазелиновым маслом или глицерином появляющихся в углах рта и на губах трещин. Нередко при кормлении лихорадящих больных приходится учитывать отсутствие у них аппетита. Поэтому целесообразно назначать частое, дробное питание, стараясь использовать для кормления периоды более низкой температуры.

С учетом наличия при лихорадке явлений общей интоксикации пациентам (при отсутствии противопоказаний) рекомендуют обильное питье, частое, но небольшими глотками – компот, соки, морс, минеральные воды. Если у больных возникают запоры вследствие вынужденного пребывания в постели и питания легкоусвояемой пищей, следует своевременно назначить больному слабительные или очистительную клизму. Так как эти больные часто находятся на строгом постельном режиме, им подают судно и мочеприемник. При длительном пребывании пациентов в постели проводят обязательную профилактику пролежней.

Третья стадия лихорадки – стадия снижения или спада температуры характеризуется значительным преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией вследствие расширения периферических кровеносных сосудов, значительного увеличения потоотделения.

Постепенное падение температуры, которое происходит в течение нескольких дней, носит название лизиса. Быстрое, порой в течение 5–8 ч, падение температуры с высоких цифр (39–40 °C) до нормальных и даже субнормальных значений называется кризисом.

Как результат резкой перестройки механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы кризис может нести с собой опасность развития коллаптоидного состояния – острой сосудистой недостаточности, которая проявляется резкой слабостью, обильным потоотделением, бледностью и цианозом кожных покровов, падением артериального давления, учащением пульса и снижением его наполнения вплоть до появления нитевидного. Критическое падение температуры тела требует от медицинских работников принятия энергичных мер: введения препаратов, возбуждающих дыхательный и сосудодвигательный центр (кордиамин, кофеин, камфара), способствующих усилению сердечных сокращений и повышению артериального давления (адреналин, норадреналин, мезатон, сердечные гликозиды, кортикостероидные гормоны и др.).

Больного обкладывают грелками, согревают, дают крепкий горячий чай или кофе, своевременно меняют нательное и постельное белье.

Соблюдение перечисленных требований ухода за лихорадящими больными, постоянное наблюдение за их состоянием, прежде всего за функциями органов дыхания и кровообращения, позволяют предотвратить развитие тяжелых осложнений и способствуют скорейшему выздоровлению больных.

Методы воздействия на кровообращение

Кожа является обширным рецепторным полем. При раздражении кожных покровов тех или иных областей тела с помощью различных физических факторов (холод, тепло, механическое воздействие и др.) возникают определенные функциональные изменения в органах и тканях, расположенных глубже раздражаемых участков кожи, – изменения сосудистого тонуса, секреторной и моторной активности, метаболизма клеток. При этом также нередко возникают и общие реакции, которые выражаются в улучшении сна, аппетита и настроения. Такое воздействие на кожные покровы с целью изменения функционального состояния органов и систем организма получило название сегментарно-рефлекторной терапии. Ее простейшие методы: применение компрессов, грелок, банок, горчичников, различных способов водолечения и т. д.

ВОДОЛЕЧЕНИЕ

Под водолечением (бальнеотерапия) понимают применение различных водных процедур в лечебных и профилактических целях. Возникающие при этом многообразные ответные реакции организма в немалой степени определяются температурой воды. Вода в силу своей высокой теплоемкости и теплопроводности является весьма подходящей средой для передачи коже термических раздражений. Водой можно нанести механические раздражения (купание в бассейне, душ, обтирания и т. д.) и химические раздражения растворимыми в ней солями и веществами, в том числе и лекарственными.

Богатство кожи нервными рецепторами и сосудами, ее тесная связь с нижними тканями, внутренними органами, с центральной нервной и вегетативной системой позволяют влиять через нее на нервную систему, сосудистый тонус, дыхание, обмен веществ, мышечный тонус, кровь и на работу отдельных внутренних органов.

Лечебные ванны. Различают общие, половинные, тазово-ножные и местные (ручные, ножные и т. д.) лечебные ванны. В зависимости от температуры их делят на индифферентные (34–36°), прохладные (33–20°), холодные (ниже 20°), теплые (37–39°) и горячие (40° и выше).

По продолжительности различают ванны кратковременные (1–5 мин), обычной длительности (15–30 мин), длительные (несколько часов) и постоянные (сутками). По составу ванны бывают простые (из пресной воды) и сложные, в которых действие воды усиливается растворенными в ней твердыми, жидкими и газообразными веществами (ванны минеральные, минерально-газовые и комбинированные).

К различным водолечебным процедурам прибегают с целью профилактики и лечения.

С целью закаливания назначают прохладные обтирания, обливания, души, ванны и купания в открытых водоемах. Общие прохладные процедуры возбуждают нервную систему, вызывают прилив крови к коже, повышают тонус мышц, улучшают обмен веществ. Правда, эффект от отдельной процедуры длится всего 1–2 часа, но под влиянием полного курса лечения (4–6 недель) сопротивляемость организма простудным заболеваниям повышается.

Общие ванны индифферентной температуры широко применяют с гигиенической и лечебной целью, они дают ощущение свежести и бодрости. Ванны теплые (37°) длительностью 25–30 минут успокаивают нервную систему и способствуют наступлению сна, они назначаются больным неврозами и психическими заболеваниями. Длительные и постоянные ванны индифферентной температуры применяют при различных кожных заболеваниях, заболеваниях нервной системы с выраженными болями, при психических заболеваниях с возбуждением.

Общие горячие ванны оказывают на организм очень сильное влияние. Возбуждая сердечно-сосудистую систему, они вызывают учащение пульса (до 100–120 ударов в мин) и повышение артериального давления, увеличение количества циркулирующей крови (она выходит из своих депо и приливает к коже), усиление потоотделения, обмена веществ и повышение температуры тела. Горячие ванны могут вызвать перенапряжение сердечно сосудистой системы и переутомление нервной системы, в связи с чем наступает слабость, одышка, сердцебиение, головокружение и т. д. Поэтому противопоказанием для их применения являются заболевания сердечно-сосудистой системы, общее истощение, туберкулез легких, кровоточивость и т. д.

Так как теплые и горячие ванны расслабляют мускулатуру и снимают боли, их назначают при почечной, печеночной и кишечной коликах. Длительность горячих ванн 5-10 мин. Во время приема горячей ванны на голову больного кладут холодный компресс.

Общие холодные ванны также вызывают значительное возбуждение нервной системы и усиление обмена веществ, длительность их еще меньше —1–3 мин. Назначают их чаще всего при ожирении и для закаливания организма.

Местные ванны могут быть более длительными и более высокой температуры. Они оказывают более сильное местное и общее (рефлекторное) действие.

Сидячие ванны применяют при заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и мягких тканей этих областей: прохладные и холодные – при геморрое, вялости кишечника, бессоннице; теплые – с болеутоляющей целью и при различных воспалительных процессах.

Горячие ручные и ножные ванны также применяют при остаточных явлениях после воспалительных процессов в коже, мышцах, суставах, нервах. Ручные и ножные назначают как отвлекающее средство при заболеваниях легких, сердца, сосудов и др.

Медицинская сестра, отпуская ванну, должна приготовить ее в точном соответствии (по составу и температуре) с назначением врача и наблюдать за общим состоянием больного, находящегося в ванне, следить за его пульсом. Если больной почувствует себя плохо, нужно прекратить процедуру, уложить больного на кушетку, оказать ему первую помощь и вызвать врача. Медицинская сестра должна следить по часам (песочным или специальным) за тем, чтобы больной не находился в ванне больше положенного времени, а после тепловой процедуры должна проследить за тем, чтобы больной полчаса отдохнул.

О правильности назначения и дозировке водолечения судят по сосудистой реакции. Внешне она выражается в порозовении и потеплении кожи, у больного появляется ощущение тепла, чувство свежести, бодрости, улучшается настроение и аппетит. Если водолечение было излишним, или неправильно проводилось, кожа больного бледнеет, делается холодной, больной пожалуется на озноб, головную боль, разбитость, раздражительность, отсутствие аппетита.

Положительному эффекту от водолечения способствует окружающая обстановка – оформление помещения, температура и качество воздуха в нем, освещение, внешний вид и, конечно, поведение медперсонала.

Кроме лечебных ванн, к водолечению относятся обливания, обтирания и души.

Обливания применяют в основном с целью закаливания как самостоятельную процедуру, а после ванны – как добавочную. Больного медленно обливают 2–3 ведрами воды индифферентной температуры. В зависимости от реакции при последующих процедурах температуру воды можно постепенно снижать, доводя ее до 25–24 °C. После обливания тело растирают мохнатым полотенцем, и больной одевается.

Иногда назначают частичные обливания ног, рук, спины.

Во время инфекционной лихорадки у больного может наступить спутанность сознания. В таких случаях хорошее действие оказывает обливание области затылка холодной водой. Больного укладывают на живот, затыкают ему уши ватой, голову отводят за край кровати и, поддерживая ее двумя руками, выливают на затылок 2–3 л воды температуры 16–20 °C. После процедуры дыхание становится глубже, пульс замедляется и больной приходит в сознание.

Обтирания назначают для закаливания организма, с гигиенической и лечебной целью во время лихорадки, в период выздоровления и больным, страдающим неврозами. Различают обтирания частичные и общие с обливанием. Большинство больных делает частичные обтирания тела самостоятельно, а слабым больным эту процедуру производит медперсонал. Для этого берут два стакана воды комнатой температуры, иногда с добавлением 1–2 ложек соли и одеколона, и губку. Смоченной и слегка отжатой губкой больной обтирает руку, после чего растирает ее полотенцем до появления ощущения тепла, затем обтирает другую руку, грудь, живот, ноги. Обтирания с обливаниями применяют у больных с ожирением, подагрой, пониженным обменом веществ. Противопоказанием для этой процедуры служат заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью функции и острые заболевания. Эту манипуляцию производят следующим образом. Обнаженного стоящего больного укутывают простыней, смоченной в воде с температурой 34–32 °C, и через простыню растирают ему тело до появления ощущения тепла, а затем обливают водой той же температуры из ведра. Спазм сосудов и повышение артериального давления с учащением пульса в начале процедуры сменяются во время растирания расширением сосудов, понижением артериального давления, снижением частоты пульса и усилением обмена веществ.

Душ – водолечебная процедура, при которой сочетается температурное и механическое воздействие водой. Души различают по температуре воды, давлению (высокое 2,5–4 кг/ см2, среднее – 2), по форме и направлению струи (полная струя, веерный душ, дождевой, игольчатый, пылевой, циркулярный, восходящий, горизонтальный и т. д.). Действие душа зависит от температуры, давления воды и длительности процедуры.

ХОЛОДНЫЕ КОМПРЕССЫ

При применении холодного компресса в результате местного охлаждения происходит спазм кровеносных сосудов кожи и прилегающих к этому участку внутренних органов, что сопровождается ограничением воспаления и травматического отека тканей и уменьшением кровотечения. Влажные холодные компрессы (примочки) используют в первые часы при ушибах, носовых и геморроидальных кровотечениях, высокой лихорадке. Процедура выглядит так. Свернутый в несколько слоев кусок мягкой ткани, смоченной холодной водой, накладывают на соответствующий участок (лоб, переносицу и др.). Влажный холодный компресс довольно быстро приобретает температуру тела, поэтому каждые 2–3 мин его необходимо менять.

Для более длительного местного охлаждения удобнее использовать пузырь со льдом, который представляет собой плоский резиновый мешок с широким отверстием, заполняемый мелкими кусочками льда. Пузырь со льдом применяют при внутренних кровотечениях (например, язвенном), при появлении бреда на фоне лихорадочного состояния, в начальной стадии некоторых острых заболеваний органов брюшной полости. Учитывая, что пузырь со льдом дает более выраженное охлаждение, чем холодный компресс, его целесообразно не прикладывать к телу во избежание переохлаждения, а подвешивать (над головой, животом и т. д.), делая через каждые полчаса десятиминутные перерывы.

СОГРЕВАЮЩИЕ КОМПРЕССЫ (ГРЕЛКИ И ПРИПАРКИ)

Применение согревающих компрессов сопровождается местным расширением кровеносных сосудов и увеличением кровообращения в тканях, что при наличии в этой области воспалительных процессов оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие. Согревающие компрессы используются при лечении различных местных инфильтратов (постинъекционных, некоторых заболеваний мышц и суставов).

Согревающий компресс может быть сухим или влажным. Сухой согревающий компресс – это обычная ватно-марлевая повязка, которая чаще всего предназначается для защиты тех или иных участков тела или головы (шеи, уха) от действия холода.

Влажный согревающий компресс готовят из трех слоев. Сначала на кожу накладывают кусочек мягкой ткани, смоченной водой комнатной температуры и отжатый. Ее покрывают куском клеенки, полиэтиленовой пленки или вощеной бумаги. В последнюю очередь накладывают слой ваты (ватина, фланели). Чтобы избежать быстрого высыхания, каждый последующий слой компресса должен быть несколько больших размеров, чем предыдущий. Сверху компресс фиксируют бинтом.

Проверяют правильность наложения компресса так: через 1–2 ч можно просунуть под него палец. Внутренний слой при этом должен оставаться влажным.

Общая длительность применения влажного согревающего компресса не должна превышать 12 ч (через 6–8 ч производят его смену). Чтобы предотвратить мацерацию кожных покровов при снятии компресса, кожу под ним протирают водой или спиртом с последующим высушиванием полотенцем. Если появляются признаки раздражения кожи, от дальнейшего наложения влажных компрессов лучше всего отказаться.

Для ускорения рассасывания воспалительных инфильтратов применяют полуспиртовой согревающий компресс, внутренний слой которого смачивают разведенным водой этиловым спиртом. Вместо этилового спирта можно использовать салициловый или камфорный спирт, разбавленный водой одеколон, или слабый раствор уксуса.

Противопоказаниями для наложения согревающих компрессов служат кожные заболевания (дерматиты, фурункулез) и нарушения целостности кожных покровов.

Местный согревающий эффект можно обеспечить и с помощью грелки. При ее применении происходит, кроме того, рефлекторное расширение кровеносных сосудов органов брюшной полости и расслабление гладкой мускулатуры, что, в частности, сопровождается исчезновением спастических болей. Болеутоляющий эффект грелки используется при лечении язвенной болезни, почечной колики, радикулита.

Обычно применяют резиновые грелки различной формы и емкостью от 1 до 3 л, а также – электротермические (термофоры), работающие от электрической сети, или химические (в военно-полевых условиях). При отсутствии стандартной грелки можно воспользоваться бутылкой, заполненной горячей водой или другим нагретым предметом.

Резиновую грелку заполняют горячей водой приблизительно на 2/3 ее объема, воздух из нее осторожно выжимают, отверстие грелки завинчивают пробкой и переворачивают для проверки грелки на герметичность. Грелку обертывают полотенцем и тогда только подают больному. При частом и продолжительном использовании грелки кожные покровы больного для предупреждения ожога и гиперпигментации предварительно смазывают вазелином.

Грелки противопоказаны при неясных болях в животе, при злокачественных опухолях, в первые сутки после травмы, при наружных и внутренних кровотечениях, у пациентов с нарушенной кожной чувствительностью, а также у больных, находящихся в бессознательном состоянии. При таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и некоторых других грелка может причинить существенный вред.

Местное согревающее действие оказывают также припарки. Обычно их применяют при длительно не рассасывающихся воспалительных инфильтратах, старых гематомах, радикулитах. Для припарок используют нагретый песок, распаренное льняное семя, отруби или овес, помещенные в полотняные мешочки.

Для замедления остывания припарки покрывают клеенкой, а затем одеялом или ватой.

Противопоказания для применения припарок такие же, как и для использования грелок.

ГОРЧИЧНИКИ

Применение порошка горчицы основано на том, что выделяющееся при его соприкосновении с водой эфирное масло, вызывая раздражение рецепторов кожи и ее гиперемию, приводит к рефлекторному расширению кровеносных сосудов, расположенных глубже внутренних органов, за счет чего достигается болеутоляющий эффект, ускоряется рассасывание некоторых воспалительных процессов.

Стандартные горчичники представляют собой листы плотной бумаги размером 8–12,5 см, покрытые слоем обезжиренного порошка горчицы. Во избежание снижения содержания эфирного масла их не следует хранить более 8 мес.

Горчичники можно приготовить самостоятельно. Для этого порошок горчицы смешивают в равных пропорциях с картофельной или пшеничной мукой и добавляют воду до получения однородной массы тестообразной консистенции, которую затем наносят ровным слоем на кусок плотной ткани и покрывают марлей или тонкой бумагой.

Горчичники накладывают на кожу, предварительно смочив их водой, и снимают через 10–15 мин, ориентируясь на появление отчетливой местной гиперемии. При повышенной чувствительности кожи, а также детям горчичники ставят через папиросную бумагу или марлю.

Горчичники применяются при лечении неврологических заболеваний (миозитов, невралгии), простудных заболеваний (бронхитов, пневмонии), при стенокардии (на левую половину грудной клетки) и головных болях (на область затылка). Кроме горчичников, для этих целей используют также горчичные ванны (из расчета 50 г порошка на 10 л воды), которые могут быть как общими при простудных заболеваниях, так и местными (ножными) при лечении гипертонической болезни. После ванны больных обмывают чистой теплой водой, укутывают простыней и одеялом. Маленьким детям вместо горчичных ванн делают иногда горчичные обертывания.

Противопоказано применение горчичников при различных кожных заболеваниях – пиодермии, нейродермите, экземе.

БАНКИ

Банки обладают более сильным сосудорасширяющим действием, нежели горчичники, и широко применяются при бронхитах, пневмонии, невралгиях, невритах, миозитах.

Банки представляют собой стеклянные сосуды с округлым дном и утолщенными краями емкостью 30–70 мл. Банки ставят на те участки тела, где имеется хороший мышечный и подкожный жировой слой, сглаживающий костные образования (подключичные, подлопаточные, межлопаточные области и т. д.).

Техника постановки банок требует сноровки. Чтобы избежать ожогов кожных покровов, соответствующий участок кожи предварительно смазывают вазелином. Затем внутрь каждой банки на 2–3 с вводят горящий ватный тампон, смоченный спиртом. После этого быстрым и достаточно энергичным движением банки ставят всей окружностью отверстия на поверхность кожи. При этом за счет разряжения воздуха внутри банки происходит втягивание в нее кожи, которая при этом приобретает розовую или багровую окраску. При постановке банок необходимо соблюдать осторожность: при избытке спирта, а также слишком длительном нагревании возможно возникновение ожога кожи. С другой стороны, при недостаточном разряжении воздуха внутри банки она не будет прочно удерживаться на коже.

Обычно продолжительность применения банок составляет 5-10 мин. Для их снятия достаточно надавить пальцем на кожу рядом с краем банки, одновременно отклоняя дно ее в противоположную сторону. Банки противопоказаны при злокачественных новообразованиях, активной форме туберкулеза, легочных кровотечениях, заболеваниях кожи и ее повышенной чувствительности, некоторых других заболеваниях.

КРОВОПУСКАНИЕ

Кровопускание представляет собой удаление определенного количества крови из кровеносной системы. При кровопускании уменьшается общий объем циркулирующей крови, снижается артериальное и венозное давление, уменьшается вязкость крови.

Особенно часто кровопускание применяют при хронической сердечной недостаточности по правожелудочковому типу, когда имеется выраженный застой по большому кругу кровообращения (при некоторых пороках сердца). Кроме того, при левожелудочковой недостаточности (отеке легких), если при этом отсутствуют признаки шока или коллапса; при полицитемии (резкое увеличение количества форменных элементов крови); при отравлении некоторыми ядами, длительно задерживающимися в крови.

Кровопускание противопоказано при снижении артериального давления и уменьшении общего объема циркулирующей крови (гиповолемия), малокровии (анемия), выраженных нарушениях свертывающей системы крови.

Кровопускание обычно осуществляют с помощью венопункции или веносекции, при этом одномоментно удаляется 300–400 мл крови. Кровопускание необходимо проводить медленно и осторожно, потому что иногда в процессе его могут возникнуть различные осложнения (обморок, падение артериального давления и др.).

ГИРУДОТЕРАПИЯ

Для местного кровоизвлечения, а также противосвертывающего (антикоагулянтного) действия используют гирудотерапию, т. е. применение с лечебной целью пиявок.

Как представителями класса кольчатых червей, медицинские пиявки имеют довольно вместительный желудок и ротовую присоску, благодаря которому они активно прикрепляются к кожным покровам человека, высасывая определенное количество крови.

Механизм лечебного действия медицинских пиявок, помимо кровоизвлечения, связан и с секрецией ее железами антикоагулянта гирудина, поступающего затем в кровь человека. Кроме гирудина пиявка выделяет еще и гистаминоподобное вещество, которое обусловливает расширение капилляров, усиление кровотечения и появление в некоторых случаях неприятного зуда.

Медицинские пиявки показаны при гипертонической болезни (ставят за уши, на область сосцевидных отростков), венозном застое в печени (ставят на область правого подреберья), ишемической болезни сердца (ставят на левую половину грудной клетки), тромбозах вен и тромбофлебитах (ставят в шахматном порядке вдоль пораженной вены) и при геморрое (располагают вокруг копчика).

Медицинских пиявок выращивают для медицинских целей на специальной биофабрике.

Пиявки противопоказаны при анемиях, снижении свертываемости крови, повышенной чувствительности кожи.

Перед постановкой пиявок кожные покровы протирают спиртом и обмывают теплой водой. Не следует использовать пахучие вещества (йод, эфир и др.), оказывающие на пиявок отпугивающее действие. Напротив, смачивание кожи водой с добавлением сахара облегчает их присасывание. Лучше выбирать наиболее голодных особей (тонких, активно сокращающихся при прикосновении к ним). Одномоментно на определенную область ставят, как правило, от 4 до 12 пиявок. При этом необходимо избегать участков, где кровеносные сосуды подходят близко к поверхности и где много рыхлой подкожной жировой клетчатки (например, кожа мошонки).

При постановке пиявки ее предварительно помещают в пробирку головным концом кнаружи, которую затем плотно прикладывают к коже. Если нет пробирки, можно захватить пиявку пальцем или пинцетом, после чего поднести к коже и подождать ее присасывания. Каждая пиявка за Ѕ-1 ч высасывает 10–15 мл крови и потом отпадает. Отрывать пиявки нельзя, поскольку это может усилить кровотечение. Пиявка легко отпадает сама, если к ней приложить вату, смоченную спиртом, соленой водой или йодом.

После снятия пиявок на этот участок кожи накладывают стерильную повязку (в необходимых случаях – давящую), которую сменяют через сутки.

Лекарственные средства и их применение

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Применение лекарственных веществ среди всех методов лечения занимает важнейшее место.

Лекарства, действие которых направлено на устранение причины заболевания, например акрихин при малярии, антибиотики и сульфаниламидные препараты при инфекционных заболеваниях, называются этиотропными. К этиотропным, или специфическим, средствам относятся вакцины и сыворотки, успешно применяемые для профилактики и лечения многих инфекционных заболеваний с целью повышения защитных свойств организма.

Однако применить этиотропное средство можно не при всех заболеваниях, так как причины многих болезней еще до конца не изучены и имеется ряд заболеваний, возбудители которых известны, но специфических средств борьбы против которых не найдено.

Есть много заболеваний, чаще всего хронических, когда устранение причины уже не может приостановить болезненный процесс (ревматизм) или причина, вызвавшая болезнь, существовала в прошлом (ранение), а настоящее заболевание представляет ее следствие. Есть также заболевания, вызванные не одной причиной, а несколькими. Наконец, причина таких заболеваний, как гипертоническая или язвенная болезнь, обусловлена влиянием ряда неблагоприятных факторов труда и быта. Во всех этих случаях, а также одновременно с этиотропным лечением применяется патогенетическое лечение, целью которого является исправить нарушения в функциях организма, вызванные болезнью, восполнить с помощью вводимого лекарства недостаток функции организма (инсулин при сахарном диабете, витамин B₁₂ при злокачественном малокровии) или изменить реакцию организма в сторону повышения или понижения ее.

Симптоматическое лечение, направленное на удаление отдельных симптомов – признаков болезни (снотворные при бессоннице, болеутоляющие), во многих случаях можно рассматривать как патогенетическое, поскольку вовремя и правильно примененное оно может восстановить нарушенные функции.

Обычно при лечении каждого заболевания используются все упомянутые выше методы лечения.

Применяя лекарство, можно получить местный эффект, а после его всасывания (резорбции) – резорбтивный эффект, проявляющийся преимущественно в той ткани или органе, с которыми оно входит в прямое взаимодействие.

Так как кожа, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и сосуды имеют хеморецепторы, лекарства оказывают также рефлекторное действие.

Одно и то же лекарственное вещество в зависимости от того, в каком количестве (дозе) оно введено, может оказать полезный лечебный эффект и может вызвать отравление.

Лечебной, или терапевтической, дозой называется минимальное количество лекарственного вещества, введение которого дает лечебный эффект и не вызывает патологических отклонений в жизнедеятельности организма. Более высокие дозы, при применении которых возникают отравления, называются токсическими. Для каждого лекарства установлены разовые и суточные дозы.

Для получения лечебною эффекта значение имеет создающаяся при введении в организм концентрация лекарственного вещества, которая зависит не только от дозы, но и от веса тела больного. Поэтому доза некоторых лекарств указывается в расчете на 1 кг веса тела и для каждого больного нужно высчитать его индивидуальную дозу.

Действие лекарственного вещества на организм зависит не только от дозы, но и от возраста больного, состояния его организма, свойств медикамента. У детей, например, реакция на многие лекарства иная, чем у взрослых, поэтому для них установлены особые дозы.

Некоторые лекарства действуют только при наличии определенных патологических состояний, а при отсутствии их никакого эффекта не дают (аспирин при лихорадке), и, наоборот, установленный эффект от медикамента при некоторых болезнях не проявляется (снотворные при тиреотоксикозе).

Различно также действие лекарственного вещества в зависимости от типа и состояния высшей нервной системы. Разные условия внешней среды, обстановка во время приема лекарства и уверенность в пользе его, исходящая от медицинского персонала, могут повысить терапевтический эффект лекарства, либо произвести обратный эффект.

Некоторые люди имеют индивидуальную повышенную чувствительность к тому или иному медикаменту. Это явление называют идиосинкразией. В таких случаях даже минимальная доза вещества может вызвать тяжелое отравление.

Ряд лекарственных препаратов, помимо полезного действия, оказывает на некоторых больных побочное, нежелательное влияние, в результате чего такие препараты приходится отменять.

Некоторые лекарственные средства способны вызвать в организме привыкание, тогда терапевтическую дозу их приходится повышать. Другие же, наоборот, накапливаются в организме – кумулируют, и дозу их нужно уменьшать, или делать перерывы в лечении, чтобы предотвратить отравление.

Чтобы не допустить ошибки, медицинская сестра должна знать свойства лекарственных средств (внешний вид, вкус, запах), их дозировку, а также строго соблюдать правила хранения, выписки и раздачи лекарств.

При раздаче лекарств медицинская сестра должна точно выполнить назначение врача в отношении дозы и времени приема, тщательно сличать этикетку на упаковке лекарства с назначением.

Больной должен принять лекарство обязательно в присутствии сестры. Совершенно недопустимы случаи, когда больной не принимает оставленное ему лекарство или, накопив несколько доз, принимает их все сразу.

Тщательным наблюдением за больным сестра помогает врачу своевременно выявить нежелательное воздействие лекарственного средства.

ПРАВИЛА ВЫПИСКИ, ХРАНЕНИЯ И РАЗДАЧИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Проверяя назначения, сделанные врачом в истории болезни, палатная медицинская сестра ежедневно составляет заявки на необходимые лекарственные препараты и подает их старшей медицинской сестре отделения. На основании этих заявок старшая медсестра выписывает требования, которые заверяются заведующим отделением и направляются в аптеку. После получения из аптеки лекарственных препаратов старшая медсестра, перед тем как передать их на медицинские посты, тщательно проверяет соответствие лекарственных средств выписанным требованиям, наличие этикетки с указанием названия препарата и его дозы, дату изготовления.

Хранят лекарственные препараты в специальных шкафах, запирающихся на ключ. При раздаче лекарств чаще всего пользуются лотками, разделенными на ячейки соответственно общему числу больных. Над каждой ячейкой написана фамилия больного. Перед общей раздачей палатная медицинская сестра производит раскладку лекарств в каждую ячейку, постоянно сверяясь с тетрадью врачебных назначений, а затем разносит их по палатам.

Особого контроля требует хранение ядовитых, сильнодействующих и наркотических средств. Ядовитые лекарственные препараты (препараты мышьяка, атропина сульфат, стрихнин и др.) и сильнодействующие (аминазин, адреналин, преднизолон и др.) хранят в специальных отсеках («А» и «Б»). Каждый случай их применения фиксируется в специальной тетради с указанием фамилии больного и номера истории болезни.

Особому учету подлежат наркотические средства (морфин, омнопон, промедол, кодеин и др.). Эти препараты хранят в сейфе, ключ от которого находится у ответственного дежурного врача. В сейфе хранят и журнал, в котором отражается их расход. При необходимости применения какого-либо наркотического средства медицинская сестра набирает его из ампулы и вводит больному в присутствии врача, после чего врач удостоверяет своей подписью в истории болезни факт введения наркотического средства.

За хищение наркотических препаратов медицинские работники несут уголовную ответственность.

Строгие правила учета и хранения ядовитых, сильнодействующих и наркотических лекарственных средств обусловлены необходимостью предупреждения токсикомании. Токсикомания представляет собой патологическое пристрастие к различным лекарственным средствам (седативным, снотворным, психостимуляторам), некоторым химическим веществам (парам бензина, органических растворителей и т. д.) с целью получения «приятных» ощущений вплоть до галлюцинаций.

Одним из вариантов токсикомании является наркомания, возникающая при употреблении наркотических веществ. Опасность применения наркотиков заключается в том, что при первых употреблениях они вызывают кратковременное состояние эйфории, которое больные стремятся возобновить с помощью повторного применения. В дальнейшем, однако, доза препарата для получения эффекта становится все более высокой. У больных прогрессирует физическое истощение, появляются признаки преждевременного старения и раннего увядания. Постепенно человек утрачивает прежние интересы, все его помыслы направляются на приобретение наркотика. А при отсутствии привычного наркотического препарата возникают выраженные симптомы абстинентного синдрома: озноб, потливость, мучительные боли в мышцах и суставах, бессонница, тревога, беспокойство, подавленное настроение. В такие периоды больные становятся агрессивными и способны совершить преступление. Это объясняет социальную значимость проблемы наркомании и определяет необходимость решительной борьбы с ее распространением, что особенно актуально в последние годы.

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В зависимости от агрегатного состояния выделяют твердые лекарственные формы (таблетки, драже, капсулы, порошки и др.), мягкие (свечи, мази и др.), жидкие (растворы, настойки, отвары) и газообразные (аэрозоли).

Вводить лекарственные средства можно через пищеварительный тракт (энтерально) или минуя его (парентерально) в виде инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных), нанесения их на кожу или слизистые оболочки, ингаляции и некоторых других методов (вагинальное, уретральное введение и т. д.).

Однако на практике под парентеральным введением лекарственных средств понимают нередко лишь их применение с помощью инъекций или вливаний, тогда как накожный, ингаляционный и другие способы неинъекционного парентерального введения лекарств рассматривают самостоятельно.

При выборе способа применения лекарственных средств учитывают необходимость быстрого или медленного получения эффекта, состояние органов и систем организма (в частности, пищеварительного тракта при энтеральном способе введения), показания к общему или местному их применению.

В качестве наружных средств применяют различные мази, пасты, эмульсии, порошки, болтушки, присыпки. При этом чаще всего рассчитывают на местное действие препаратов, поскольку через кожу могут активно всасываться лишь вещества, растворимые в липидах. Одним из вариантов наружного применения лекарственных средств является закапывание в субконъюнктивальный мешок, нос, наружный слуховой проход.

В ухо капли вводят пипеткой или чайной ложечкой, предварительно подогрев средство до температуры тела, в положении больного лежа, после чего пациент остается в этой позе в течение 10–15 мин. Капли в нос (по 5–6 в каждый носовой ход) вводят при запрокинутой назад голове больного.

Если необходимо ввести порошок через слизистую оболочку носа, больной втягивает его в нос струей вдыхаемого воздуха.

Введение лекарственных средств с помощью их вдыхания носит название ингаляции. Чаще всего ингаляции применяют при различных воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (фарингитах, бронхитах и др.), а также для местной анестезии (обезболивания) слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов. Ингаляции бывают сухими, влажными, паровыми и масляными. Их проводят с помощью специальных аппаратов или карманных ингаляторов.

Энтеральный способ введения лекарственных средств является наиболее удобным, хотя он имеет и определенные недостатки, в частности возможность разрушения в желудке, а затем и в печени, что затрудняет количественный учет всосавшегося препарата, а также способность неблагоприятного действия на слизистую оболочку желудка и кишечника. При пероральном (через рот) введении лекарственных средств большое значение имеет их соотношение с приемом пищи. Большинство препаратов рекомендуют принимать за Ѕ-1 ч до еды, чтобы они меньше разрушались пищеварительными соками и больше всасывались в пищеварительном тракте. Некоторые препараты (например, ферменты поджелудочной железы) целесообразно назначать во время приема пищи, другие (ацетилсалициловую кислоту, индометацин, преднизолон), неблагоприятно влияющие на слизистую оболочку желудка, принимают после еды.

Практикуется также сублингвальное (под язык) введение лекарственных средств, которые быстро всасываются в полости рта и не разрушаются в печени. Так принимают нитроглицерин, валидол, метилтестостерон.

В ряде случаев прибегают к ректальному (через прямую кишку) введению лекарственных средств. При таком способе введения лекарственные средства не испытывают разрушающего действия на них желудочного сока, кишечной микрофлоры и пищеварительных ферментов, всасываются в системе геморроидальных вен, не попадая в портальный кровоток, и минуют, таким образом, печень. Этот способ применяют в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно пероральное введение лекарственных средств (при рвоте, нарушении глотания, бессознательном состоянии больных, поражении слизистой оболочки желудка) или, когда необходимо местное действие препарата (при геморрое, трещине анального отверстия и др.). Для введения лекарственных средств через прямую кишку используют микроклизмы или ректальные свечи (суппозитории).

ИНЪЕКЦИИ

Инъекцией называют введение лекарственных веществ с помощью их нагнетания под давлением в различные среды организма. Различают внутрикожные, подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции. По особым показаниям применяют также внутриартериальное, внутриплевральное, внутрисердечное, внутрикостное, внутрисуставное введение лекарственных средств. При необходимости достичь высокой концентрации препарата в центральной нервной системе, используют также спинномозговое (субдуральное и субарахноидальное) введение.

Инъекционные способы введения лекарственных средств применяют в тех ситуациях, когда требуется достичь необходимого эффекта быстро, например, при лечении неотложных состояний. При этом обеспечивается большая скорость поступления лекарственных веществ в кровь и точность их дозировки, а требуемая концентрация препарата в крови благодаря повторным инъекциям поддерживается достаточно длительное время.

Инъекционным методом введения пользуются и в тех случаях, когда пероральный прием оказывается невозможным, нецелесообразным или отсутствуют соответствующие лекарственные формы для приема внутрь.

Обычно инъекции проводят с помощью шприцев и игл. Шприцы различных видов состоят из цилиндра и поршня и имеют различный объем (от 1 до 20 и более см³). Более тонкими являются шприцы для введения туберкулина, цена их деления составляет 0,02 мл. Специальные шприцы существуют для введения инсулина, деления на цилиндре этих шприцев нанесены не в долях см³, а в единицах инсулина.

Иглы для инъекций выпускают разной длины (от 1,5 до 10 см и более) и с различным диаметром просвета (от 0,3 до 2 мм). Иглы для инъекций должны быть хорошо заточены.

Применяются и так называемые безыгольные инъекторы, которые позволяют ввести внутрикожно, подкожно и внутримышечно лекарственное вещество без применения игл. Действие безыгольного инъектора основано на способности струи жидкости, поданной под определенным давлением, проникать через кожные покровы. Этот метод используют, например, при обезболивании в стоматологической практике, а также для проведения массовых вакцинаций. Безыгольный инъектор исключает опасность передачи сывороточного гепатита и отличается, кроме того, высокой производительностью (до 1600 инъекций в час).

Применяемые для инъекций шприцы и иглы должны быть обязательно стерильными. Для уничтожения микробной флоры используют различные способы стерилизации, основанные чаще всего на действии определенных физических факторов.

Наиболее оптимальными и надежными методами являются стерилизация шприцев и игл в автоклаве с помощью насыщенного водяного пара под давлением 2,5 кг/см² и температуре 138 °C, а также стерилизация в сушильно-стерилизационном шкафу сухим горячим воздухом. В повседневной лечебной практике до сих пор широко пользуются кипячением шприцев и игл, которое, однако, не обеспечивает полной стерилизации, поскольку некоторые вирусы и бактерии при этом не погибают. В этой связи идеальными представляются одноразовые шприцы и иглы, которые в последние годы нашли широкое применение.

Перед инъекцией следует прочитать вслух, чтобы слышал врач, этикетку на ампуле или флаконе вводимого лекарства, убедиться в его прозрачности (появление хлопьев делает лекарство негодным к употреблению) и проверить срок его годности (дату стерилизации).

После проверки надпиливают суженный конец ампулы специальной пилочкой, прокаленной на oгнe, и, обтерев место надпила ватой со спиртом, отламывают конец ампулы. Пользоваться пилочкой не обязательно, можно просто отломить конец ампулы, обернув его ватой, пропитанной спиртом. Пустые ампулы рекомендуется несколько часов сохранять, чтобы в случае необходимости можно было проверить, что было введено больному.

Держать шприц нужно так: цилиндр зажимают между I и III–IV пальцами, вторым пальцем придерживают муфту иглы, а пятым – рукоятку или стержень поршня (или наоборот).

Чтобы набрать лекарство из ампулы в шприц, берут его в левую руку (II палец лежит на муфте иглы, V – на рукоятке поршня) и вводят иглу в отверстие ампулы. Оттягивая правой рукой поршень (II палец левой руки теперь вместо иглы поддерживает ампулу), засасывают в него содержимое ампулы. Вводя иглу в ампулу, нужно стараться не прикасаться иглой к наружным стенкам ампулы.

Если стерильное лекарство во флаконе, то открывают флакон, вынимают из шприца поршень, сливают из флакона лекарство и затем наливают его в цилиндр, который держат вертикально. В цилиндр с лекарством вводят поршень и, повернув его вверх иглой, продвигают поршень вверх, вытесняя воздух.

Если больной находится в кабинете, можно приступить к инъекции, если же он в палате, то наполненный шприц кладут на стерильную крышку, прикрывают его (особенно иглу) стерильной марлевой салфеткой (под иглу тоже рекомендуется подложить стерильную салфетку), тут же помещают несколько тампонов, пропитанных спиртом, и палочку с йодом и направляются в палату.

После инъекции шприц с иглой сейчас же моют, в особенности, если в него попала кровь, так как она может свернуться и тогда трудно будет извлечь поршень из цилиндра. Вымытый шприц с иглой кладут в лоток с использованными инструментами, руки моют, протирают спиртом и приступают к следующей инъекции.

Врач и медицинская сестра медицинской неотложной помощи для инъекций на дому обычно пользуются, если нет одноразового шприца, стерильным шприцем и иглой, хранящимися в цилиндрической завинчивающейся коробке, наполненной спиртом.

Для каждой инъекции следует брать только что простерилизованные иглу и шприц, так как кровь, попадая в шприц во время инъекции, может послужить источником инфекционной желтухи.

Нельзя пользоваться одним и тем же шприцем для введения различных лекарств, так как не всегда известно, как могут повлиять остатки одного лекарства (хотя бы в минимальном количестве) на другое лекарство. Тем более не следует смешивать в одном шприце два разных лекарства и вводить их вместе, если нет на это специального указания врача.

Известно, что при хранении растворенного пенициллина через несколько часов в нем образуется пенициллиновая кислота, которая проникает в стенки флакона и шприца. Ее трудно отмыть и при кипячении она не разлагается. Если использовать такой шприц для введения иных медикаментов больным, у них могут возникать аллергические реакции. Аналогичные явления имеют место и при использовании других антибиотиков, а также сульфаниламидов, аминазина, йодистых препаратов, сывороток и иных медикаментов.

Для предупреждения таких реакций необходимо соблюдать правила хранения (растворять пенициллин непосредственно перед инъекцией); иметь для пенициллина отдельные шприцы и стерилизатор; применять антибиотик или сыворотку только после предварительной внутрикожной пробы на чувствительность.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ

Стерилизация кипячением предполагает соблюдение ряда правил и определенной последовательности в обработке шприцев и игл. После выполненной инъекции шприц и иглу многоразового назначения сразу промывают холодной проточной водой, чтобы удалить остатки крови и лекарства (после засыхания сделать это будет труднее). Иглы и шприцы в разобранном виде помещают на 15 мин в горячий (50 °C) моющий раствор, приготовленный из расчета 50 г моющего порошка, 200 мл пергидроля на 9750 мл воды.

После тщательного мытья в указанном растворе с применением «ершиков» или ватно-марлевых тампонов многоразовые шприцы шприцы и иглы вторично споласкивают в проточной воде.

Использованные многоразовые шприцы и иглы после обеззараживания собирают в специальный контейнер для последующей утилизации.

Затем для проверки качества проведенной обработки выборочно ставят пробы для выявления в иглах и шприцах остатков крови и моющего вещества.

Присутствие следов крови устанавливают с помощью бензидиновой пробы. Для этого смешивают несколько кристаллов бензидина с 2 мл 50 % раствора уксусной кислоты и 2 мл 3% раствора перекиси водорода. Несколько капель полученного раствора вносят в шприц и пропускают через иглу. Появление зеленого окрашивания свидетельствует о наличии в инструментах остатков крови. В таких случаях шприцы и иглы нуждаются в повторной обработке во избежание передачи различных заболеваний (например, сывороточного гепатита, СПИДа).

Остатки моющего средства определяют с помощью пробы с фенолфталеином. Основная реакция, которую дает моющий раствор, обусловливает появление розового окрашивания после добавления нескольких капель 1 % раствора фенолфталеина.

Стерилизация инструментов для инъекций производится кипячением в стерилизаторе, который представляет собой прямоугольную металлическую коробку с крышкой и вставляющейся внутрь решеткой. Решетка имеет ручки или ушки, при помощи которых после кипячения ее вынимают из воды вместе с лежащими на ней инструментами.

Перед стерилизацией следует проверить чистоту стерилизатора и, если он окажется недостаточно чистым, вымыть его щеткой в горячей воде с мылом и содой и вытереть. Закладывая в стерилизатор шприцы (инструменты), нужно осмотреть их и, если на них будет обнаружен маслянистый налет (камфарное масло), его следует протереть сухой ватой или вымыть с мылом и промыть каким-нибудь растворителем жира (спиртом, эфиром), после чего разобрать, завернуть в марлю и положить в стерилизатор.

Перед стерилизацией каждую иглу нужно тщательно проверить на проходимость. Это делают или с помощью мандрена, или пропустив через иглу струю воды. При этом нужно проверить и остроту иглы, внимательно осмотрев ее через лупу.

Иглы стерилизуют без мандренов, завернув в марлю, чтобы предохранить от соприкосновения острием с металлическими стенками стерилизатора, отчего они могут затупиться, и избежать образования накипи на инструментах. Кроме шприцев и игл, в стерилизатор помещают два анатомических пинцета и крючки для решетки.

Кипятить инструменты лучше всего в дистиллированной воде, в крайнем случае в кипяченой и профильтрованной воде комнатной температуры. Предварительное кипячение и фильтрация освобождают воду от части солей, которые могут во время стерилизации образовать на инструментах накипь. Вода не должна быть очень холодной, чтобы не лопнули цилиндры шприцев. В стерилизатор наливают столько воды, чтобы она покрыла все инструменты. Длительность кипячения составляет 30 минут.

Однако такой способ не гарантирует полной стерилизации: не погибают вирусы, некоторые микробы и споры, есть возможность заражения через шприц и иглы болезнью Боткина (инфекционная желтуха). Надежнее стерилизовать инструменты горячим воздухом с температурой 180–200 °C в течение 45 мин после предварительного мытья и пятиминутного кипячения с целью освобождения их от остатков лекарства.

Для больных, получающих курсовое лечение (антибиотики и др.) как на дому, так и в стационаре, рекомендуется иметь разовые шприцы. Во время стерилизации инструментов медицинская сестра должна подготовить свои руки к проведению процедуры: вымыть их теплой водой с мылом и щеткой; протереть их, особенно пальцы, спиртом; смазать настойкой йода околоногтевые складки кожи.

Обычно инъекции производят в процедурном кабинете стационара или поликлиники. Больным, соблюдающим постельный режим, инъекции делают в палате или на дому.

В процедурном кабинете на рабочем столике сестры, кроме стерилизатора, должен стоять бикс (стерилизационная коробка) со стерильным материалом (ватными тампонами, марлевыми салфетками, палочками с ватой), флакон со спиртом, флакон с настойкой йода, лоток для использованных инструментов и материала и стеклянная банка, наполненная дезинфицирующей жидкостью, в которую погружен стерильный корнцанг или пинцет. В качестве дезинфицирующей жидкости рекомендуется применять раствор Каретникова. Столик должен иметь хорошее местное освещение.

Приступая к манипуляциям со стерильными инструментами, нужно твердо усвоить, что все, к чему прикасаются руки, теряет стерильность, потому что даже очень чистые, в обычном понимании этого слова, руки не являются стерильными. Особенно досадно нарушить стерильность всех инструментов, положив в стерилизатор с прокипяченными инструментами уже использованный. В таком случае все надо прокипятить повторно. (Длительное и повторное кипячение портит инструменты – острые части тупятся, поверхность становится шероховатой.)

После кипячения крышку со стерилизатора снимают и кладут на стол внутренней (стерильной) поверхностью вверх. Корнцангом достают крючки, беря их руками за один конец, а другим (стерильным), цепляя решетку, вынимают ее из воды вместе с инструментами и ставят поперек стерилизатора. Затем корнцангом достают пинцеты, разворачивают ими марлю и выбирают нужные для инъекции шприц и иглу: поршень берут за рукоятку, цилиндр – с наружной стороны, а иглу – за муфту. Шприц собирают пинцетами над крышкой стерилизатора, надевают и закрепляют вращательными движениями иглу и кладут на крышку (игла не должна ни с чем соприкасаться).

ВНУТРИКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Внутрикожные инъекции используют в диагностических целях для постановки туберкулиновой реакции Манту, различных аллергических проб, а также на начальных этапах при приведении местной анестезии. Обычно для выполнения внутрикожных инъекций выбирают внутреннюю поверхность предплечья. Необходимо, чтобы игла (желательно короткая) вошла в кожу на небольшую глубину (до исчезновения ее просвета), после чего под острым углом вводят содержимое шприца. При правильной технике выполнения на месте внутрикожной инъекции остается бугорок в виде «лимонной корочки».

ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

С помощью подкожных инъекций вводят лекарственные вещества, которые хорошо всасываются в рыхлой подкожной клетчатке. Наиболее удобным местом для подкожных инъекций являются наружная поверхность плеча и бедра, подлопаточная область, и для введения некоторых препаратов (например, гепарина) – боковая поверхность брюшной стенки. После тщательной обработки кожи ватным шариком со спиртом левой рукой формируют кожную складку, а правой рукой берут приготовленный шприц, после чего в основание получившегося треугольника вводят иглу приблизительно на 1/2 ее длины. После прокола кожи шприц перекладывают в левую руку и медленно вводят его содержимое. Затем иглу быстро извлекают, а место укола вновь протирают спиртом и прижимают ватным шариком.

Кроме подкожных инъекций, раньше достаточно широко применяли подкожные вливания с использованием для этих целей систем для капельного введения растворов. В настоящее время таким способом пользуются сравнительно редко, поскольку с его помощью одномоментно удается ввести не более 400–500 мл жидкости. Некоторые растворы (например, хлорид кальция, гипертонический раствор хлорида натрия) вызывают при подкожном вливании некроз подкожной жировой клетчатки. Наконец, при проведении реанимационных мероприятий подкожные вливания по сравнению с внутривенными менее эффективны.

ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Лекарственные препараты, введенные внутримышечно, всасываются быстрее, чем при подкожных инъекциях. Для проведения внутримышечных инъекций чаще всего выбирают места, где достаточно хорошо развит мышечный слой: верхненаружный квадрант ягодицы, передненаружная поверхность бедра, подлопаточная область.

При выполнении внутримышечных инъекций шприц с иглой длиной 8–10 см с широким просветом располагают перпендикулярно поверхности кожи и вводят иглу на глубину 7–8 см, придавливая левой рукой кожу вокруг места прокола. Непосредственно перед введением лекарственного вещества необходимо слегка оттянуть на себя поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд.

ВНУТРИВЕННЫЕ ИНЪЕКЦИИ И ВЛИВАНИЯ

Внутривенные инъекции чаще всего производят с помощью венепункции (введение иглы в вену), реже – с применением веносекции (вскрытие просвета вены). Внутривенные инъекции представляют собой более ответственные манипуляции, чем подкожные и внутримышечные инъекции, их выполняют обычно врач или специально обученная медицинская сестра, поскольку концентрация лекарственных веществ в крови после внутривенного введения нарастает значительно быстрее, чем при применении других способов введения лекарственных средств. Ошибки при проведении внутривенных инъекций могут иметь самые серьезные последствия.

Чаще всего для внутривенных инъекций используют вены локтевого сгиба, поверхностные вены предплечья и кисти, иногда – вены нижних конечностей. При проведении венепункции под локоть вытянутой руки больного помещают небольшую клеенчатую подушку, чтобы рука больного находилась в положении максимального разгибания. Выше места предполагаемой пункции накладывают жгут, причем с такой силой, чтобы пережатыми оказались только вены, а кровоток в артерии сохранился. Для увеличения наполнения вены больному предлагают несколько раз сжать и разжать кисть. Кожные покровы в месте инъекции тщательно обрабатывают спиртом. Пальцами левой руки целесообразно несколько натянуть кожу локтевого сгиба, что дает возможность фиксировать вену и уменьшает ее подвижность. Венепункцию обычно проводят в два приема: сначала прокалывают кожу, а затем – вену. При хорошо развитых венах прокол кожных покровов и стенки вены можно производить одномоментно. Правильность попадания иглы в вену определяют по появлению из иглы капель крови. Если игла уже соединена со шприцем, то для контроля ее положения необходимо несколько потянуть на себя поршень: появление крови в шприце подтвердит правильное положение иглы. После этого наложенный ранее жгут распускают и медленно вводят в вену лекарственное вещество.

После извлечения иглы и вторичной обработки кожных покровов спиртом место инъекции прижимают стерильным ватным тампоном, или накладывают на него на 1–2 мин давящую повязку.

Внутривенные вливания применяют для введения в организм больного большого количества различных растворов (3–5 л и более), они являются основным способом так называемой инфузионной терапии.

Внутривенные вливания применяют в тех случаях, когда необходимо восстановить объем циркулирующей крови, нормализовать водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние организма, устранить явления интоксикации при тяжелых инфекционных заболеваниях и отравлениях. Если необходимо быстро ввести лекарственное вещество (при шоке, коллапсе, тяжелой кровопотере), то пользуются струйными внутривенными вливаниями. Если лекарственный препарат должен поступать в кровеносное русло медленно, то применяют капельное введение. В ситуациях, когда встает вопрос о длительном (в течение нескольких суток) введении больших количеств растворов, применяют катетеризацию вен (чаще всего подключичной) или веносекцию.

Внутривенные вливания осуществляют с помощью специальной системы для капельного введения. С точки зрения соблюдения правил асептики и антисептики оптимально применять системы одноразового пользования. Менее удобны системы многоразового пользования, требующие стерилизации в автоклаве.

Каждая система в собранном виде состоит из флакона с необходимым для вливания препаратом, короткой трубки с воздушным фильтром и иглой для поступления воздуха во флакон, капельницы с фильтром и двумя трубками, зажима, пункционной иглы, резиновой переходной трубочки, соединяющей трубку капельницы с пункционной иглой.

С флакона снимают металлический колпачок, предварительно обтерев его спиртом, и вводят в него короткую иглу капельницы (через нее потом пойдет жидкость из флакона) и иглу воздуховодной трубки (через которую во флакон будет входить воздух). На трубку перед капельницей накладывают зажим, переворачивают флакон вверх дном и подвешивают на специальной подставке на высоте 1–1,5 м над кроватью. При этом следят, чтобы конец длинной иглы (воздуховодной трубки) находился во флаконе над уровнем жидкости.

Капельницу заполняют раствором следующим образом: поднимают трубку, идущую к пункционной игле так, чтобы капельница (в перевернутом виде) оказалась на одном уровне с флаконом. После снятия зажима жидкость из флакона начнет поступать в капельницу. Когда она заполнится примерно наполовину, конец трубки с пункционной иглой опускают вниз, и жидкость будет заполнять эту трубку, вытесняя воздух. После того как весь воздух будет вытеснен из системы, на трубку (ближе к пункционной игле) накладывают зажим. После пунктирования вены систему присоединяют к пункционной игле и с помощью зажима устанавливают нужную скорость поступления жидкости (50–60 капель в 1 мин). Вливание прекращают после того, когда жидкость перестанет поступать из флакона в капельницу.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ

При проведении инъекций могут возникнуть различные осложнения. Многие из них связаны с техническими погрешностями при выполнении указанных манипуляций.

Реальным осложнением является введение или попадание лекарственного препарата не в ту среду, в которую проводилась инъекция. Так, проникновение некоторых лекарственных средств, предназначенных только для внутривенного введения (например, хлорида кальция) в подкожный жировой слой, может повлечь за собой его некроз. А попадание масляных растворов при подкожных инъекциях в просвет кровеносных сосудов чревато последующей закупоркой капельками жира ветвей легочной артерии (жировой эмболии). Воздушная эмболия возникает иногда при попадании в кровеносное русло пузырьков воздуха.

Если не соблюдаются правила асептики и антисептики, вследствие травматизации тканей тупыми иглами, использования слишком холодных растворов, особенно масляных, возможно на месте инъекций развитие уплотнений (инфильтратов). В некоторых случаях они нагнаиваются с исходом в постинъекционный абсцесс. Травма сосудов во время инъекций способна привести к возникновению кровоизлияний с последующим формированием гематом. Такие гематомы, осложняющиеся воспалением стенки вены и тромбозом ее просвета (флебитом, тромбофлебитом), иногда наблюдаются в результате неудачной пункции вены (прокола двух ее стенок).

Плохая стерилизация шприцев и игл, нахождение в них остатков крови больного, перенесшего инфекционный гепатит, может повлечь за собой заражение другого больного. Заболевание проявляется, как правило, спустя несколько месяцев после манипуляции.

При выполнении любых инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) может произойти облом иглы в тканях. Это осложнение возникает как из-за дефектов самой иглы, так и в результате грубого проведения манипуляции, сопровождающегося резким рефлекторным сокращением мышц.

Ряд инъекционных осложнений связан с непосредственным действием введенного лекарственного препарата. Из-за невнимательности медицинского персонала больному может быть введена слишком большая доза сильнодействующего препарата или ошибочно другого препарата. Даже при правильном введении лекарственных средств, причем не только путем инъекций, в ряде случаев развиваются неблагоприятные реакции, обусловленные побочными или токсическими эффектами лекарственных средств.

Острую проблему, учитывая частоту и распространенность, представляют собой аллергические реакции, наблюдающиеся при применении лекарственных препаратов. Эта проблема стоит сейчас достаточно остро не только применительно к больным, но к медицинским работникам, особенно медицинским сестрам, постоянно контактирующим с лекарственными средствами, обладающими свойствами аллергенов.

Проявления лекарственной аллергии могут быть достаточно многообразными. В частности, к ним относятся острая крапивница (появление волдырной сыпи на кожных покровах), отек Квинке (внезапный ограниченный или диффузный отек подкожной клетчатки и слизистых оболочек), узловатая эритема (глубокие поражения сосудов кожи), аллергические дерматиты, риниты, конъюнктивиты, аллергические поражения пищеварительного тракта и др.

Очень серьезной аллергической реакцией, возникающей на фоне лекарственной терапии, является анафилактический шок, который часто развивается внезапно и характеризуется резким падением артериального давления, спазмом бронхов и потерей сознания. Если своевременно не принять энергичные мероприятия, в течение нескольких минут анафилактический шок может закончиться смертью больного.

При появлении признаков анафилактического шока необходимо немедленно прекратить введение лекарственного препарата (часто им бывают антибиотики), срочно ввести больному лекарственные средства, повышающие артериальное давление (адреналин, кофеин, др.), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен) и кортикостероидные гормоны.

Профилактика аллергических реакций при применении лекарственных средств должна включать в себя строгий учет показаний к их назначению, по возможности отказ от одновременного использования многих препаратов (полипрагмазии), осторожность при проведении лекарственной терапии у больных, у которых в прошлом имелись какие-либо аллергические проявления. При появлении первых признаков аллергических реакций – зуда, крапивницы и др. – прекращение применения препарата.

Для предупреждения развития анафилактического шока при введении иммунных сывороток необходимо пользоваться методом Безредки, который позволяет избежать тяжелых аллергических реакций. При применении любых иммунных сывороток сначала вводят подкожно в сгибательную поверхность плеча 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки, а через 20 мин оценивают ответную реакцию организма. Если диаметр образовавшегося бугорка не превышает 0,9 см и зона гиперемии вокруг ограничена (отрицательная реакция), то вводят 0,1 мл не разведенной сыворотки, а затем через 30–60 мин при отсутствии реакции – остальное количество. При положительной реакции сыворотку продолжают осторожно вводить исключительно по жизненным показаниям.

Глава 2. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Заболевания органов дыхания

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

В амбулаторно-поликлинических условиях часто встречаются такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В отделениях стационара терапевтического профиля находятся на лечении больные с острой и хронической пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких.

Арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания, весьма обширный. В него входят лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики – спирография и спирометрия (определение и графическая регистрация тех или иных параметров, характеризующих функцию внешнего дыхания), пневмотахография и пневмотахометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного вдоха и выдоха), исследование содержания (парциального давления) кислорода и углекислого газа в крови и др.

Высоко информативными являются рентгенологические методы исследования дыхательной системы: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография (рентгенологическое исследование с помощью специального аппарата, позволяющего делать снимки размером 70х70 мм, применяющееся при массовых профилактических обследованиях населения), томография (метод послойного рентгенологического исследования легких, оценивающий характер опухолевидных образований), бронхография, дающая возможность с помощью введения в бронхи через катетер контрастных веществ получить четкое изображение бронхиального дерева.

Заметное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают эндоскопические методы исследования, представляющие собой визуальный осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью введения в них специального оптического инструмента – бронхоскопа. Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов (при бронхитах и бронхоэктатической болезни), выявить опухоль бронха и взять с помощью щипцов кусочек ее ткани (провести биопсию) с последующим морфологическим исследованием, получить промывные воды бронхов для бактериологического или цитологического исследования. Часто бронхоскопию проводят с лечебной целью. Так, при бронхоэктатической болезни или тяжелом течении бронхиальной астмы можно осуществить санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств.

Обычно уход за больными с заболеваниями органов дыхания включает в себя ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так, при крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за лихорадящими больными (регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного и постельного белья и т. д.). При длительном пребывании больного в постели особое внимание уделяют тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканья, одышки и других симптомов.

ТИПЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание – основной жизненный процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выделение углекислоты и водяных паров.

Процесс газообмена складывается из внешнего и внутреннего, или тканевого, дыхания. Внешнее дыхание осуществляется благодаря легочной вентиляции и газообмену между легочным воздухом и кровью. В незначительной степени (1–2%) газообмен совершается через кожу и пищеварительный тракт, в основном же он происходит в альвеолах, которых насчитывается более 800 млн, с общей площадью в среднем 100 м².

Легочная вентиляция осуществляется благодаря регулярным ритмичным движениям грудной клетки – вдоху и выдоху. Вдох – сложный нервно-мышечный акт: возбуждение дыхательного центра ведет к сокращению дыхательных мышц, грудная полость увеличивается, легкие растягиваются, альвеолярные полости расширяются и атмосферный воздух засасывается в легкие вследствие создавшейся разницы давления между атмосферным и альвеолярным воздухом. Когда сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, легкие вследствие своей эластичности спадаются, давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и он вытесняется из легких – так происходит выдох. Выдоху способствует давление со стороны брюшной полости на расслабленную диафрагму.

Важным условием нормального механизма вдоха и выдоха является герметичность (непроницаемость) плевральных полостей.

В зависимости от того, в каком направлении изменяются размеры грудной клетки при дыхании, различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания. Грудной тип дыхания чаще встречается у женщин. При нем грудная полость расширяется преимущественно в переднезаднем и боковых направлениях, тогда вентиляция нижних участков легких часто оказывается недостаточной.

Брюшной тип дыхания более характерен для мужчин. Расширение грудной полости при нем происходит преимущественно в вертикальном направлении, за счет диафрагмы, вентиляция верхушек легких может оказаться недостаточной. При смешанном типе дыхания равномерное расширение грудной полости во всех направлениях обеспечивает вентиляцию всех частей легких.

Частота дыхательных движений у взрослого человека в среднем 16–20 в мин. Изменение ее зависит от многих причин: от возраста – у новорожденных она составляет 40–55 дыханий в мин, у детей 1–2 лет – 30–40; от пола – у женщин на 2–4 дыхания в мин больше, чем у мужчин; от положения тела – в лежачем положении происходит 14–16 дыханий в мин, в сидячем – 16–18, в стоячем – 18–20. Физическое напряжение, еда, повышение температуры тела, нервное возбуждение учащают дыхание. У спортсменов в покое частота дыханий может быть 6–8 в мин.

Глубина дыхания и соответственно количество легочного воздуха – величины колеблющиеся. В среднем при дыхании в покое количество вдыхаемого воздуха равно 500 мл (дыхательный воздух), при усиленном вдохе можно ввести в легкие еще 1500 мл (дополнительный воздух), а при усиленном выдохе вывести еще 1500 мл запасного (резервного) воздуха. Дыхательный, дополнительный и резервный воздух составляют жизненную емкость легких, т. е. максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха.

Жизненная емкость легких у мужчин колеблется в пределах от 3000 до 5000 мл, у женщин – от 2000 до 3500 мл.

Дыхание регулируется через дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозгу. Главным непосредственным и рефлекторным раздражителем дыхательного центра является повышение содержания в крови углекислоты. В меньшей степени возбуждает дыхательный центр недостаток кислорода в крови. Кроме того, в дыхательный центр поступают раздражения с рецепторов дыхательных мышц и дыхательных путей. При остановке дыхания вследствие паралича дыхательного центра лучшим средством для восстановления самостоятельного дыхания являются ритмичные сжатия грудной клетки – искусственное дыхание.

Регуляция дыхания осуществляется при участии высших отделов мозга, включая кору больших полушарий. Значительное условно-рефлекторное влияние на дыхание оказывают мышечная деятельность, различные эмоциональные переживания, напряженная умственная работа и т. д.

Наблюдение за дыхательными движениями грудной клетки у больных дает возможность определить различные отклонения: изменение частоты, ритма, глубины дыхательных движений, изменение типа дыхания. Эти наблюдения помогают диагностике, выполнить их могут медицинские сестры.

Дыхательные движения подсчитывают так, чтобы больной не заметил этого. Если больной знает, что за его дыханием следят, он может невольно изменить количество, ритм и характер дыхательных движений. Достаточно положить свою руку на подложечную область больного или держать его за руку, как для счета пульса. Сестра ведет графическую запись количества дыханий в мин на температурном листе. Обычно кривую дыхания чертят синим карандашом в отличие от черной кривой температуры.

ОДЫШКА

Одышкой называют расстройство частоты, ритма и глубины дыхания. Удушьем называется быстро развивающаяся очень сильная одышка, когда больной близок к удушению, или асфиксии, т. е. остановке дыхания вследствие недостатка кислорода.

Астма – это приступы удушья или одышки легочного (бронхиальная астма) или сердечного (сердечная астма) происхождения.

В зависимости от причин и механизма развития различают одышку: легочную, сердечную, гематогенную и нервную, или центрогенную.

Различают одышку также в зависимости от преобладания того или иного признака.

Одышка с изменением частоты дыхательных движений:

– тахипноэ – учащенное дыхание. Учащенное и поверхностное дыхание характерно для сердечной, сердечно-легочной одышки, одышки при лихорадке, истерии;

– брадипноэ – замедленное дыхание. Медленное и глубокое дыхание один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печеночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов нарушенного обмена веществ. Медленное и глубокое дыхание может воз– никнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).

Одышка с нарушениями фаз дыхания (вдоха и выдоха):

– инспираторная одышка – дыхание с затрудненным вдохом – возникает при наличии механического препятствия в верхних дыхательных путях;

– экспираторная одышка – дыхание с затрудненным выдохом – характерна для бронхиальной астмы и может быть при эмфиземе легких;

– смешанная одышка – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом – возникает при уменьшении дыхательной поверхности легких любого происхождения.

Одышка с нарушением ритма дыхательных движений:

– волнообразное дыхание – дыхание с периодическим колебанием глубины дыхательных движений;

– биотовское дыхание – правильное чередование глубоких дыхательных движений и пауз (апноэ);

– чейн-стоксово дыхание – правильное чередование периодов дыхания с нарастанием и убыванием частоты и глубины дыхания с паузами. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжелых расстройствах кровообращения, при комах и отравлении наркотиками.

Наблюдения за характером одышки и удушья медицинская сестра должна сообщать врачу (одышка иногда заметнее во время сна, а приступы удушья часто случаются по ночам).

Уход и лечение при одышке и приступе удушья различны и зависят от причин, вызвавших эти нарушения. Чаще всего для облегчения дыхания следует освободить грудь больного от стесняющей одежды и тяжелых одеял; придать больному полусидячее положение в постели, чтобы облегчить дыхательные движения; увеличить доступ в помещение свежего воздуха; давать больному дышать кислородом.

КАШЕЛЬ

Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвует ряд механизмов (повышение внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной мускулатуры, изменение просвета голосовой щели и т. д.) и который при заболеваниях органов дыхания обусловлен обычно раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашель встречается при различных заболеваниях дыхательной системы – ларингитах, трахеитах, острых и хронических бронхитах, пневмониях и др.

Кашель способствует удалению из дыхательных путей как патологических продуктов, образовавшихся в легких (слизь, гной, кровь), так и инородных тел (пыль, пища и др.), попавших извне.

Причиной кашля может быть непосредственное раздражение рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей, гортани, трахеи и бронхов. Бывает кашель рефлекторного происхождения, когда источником раздражения являются плевра, нос, ухо, кожа, печень и желчный пузырь и др. Кашель может быть и центрального происхождения. У некоторых людей возбуждение коры головного мозга при волнении выражается в кашле. Доказательством центрального происхождения кашля является возможность воспитания «кашлевой дисциплины» у больных туберкулезом, задерживающих кашель во время пребывания в общественных местах.

При кашле раздражение попадает в дыхательный центр, оттуда по двигательным нервам идет к дыхательным мышцам и мышцам гортани. Вначале происходит глубокий вдох, затем напрягаются дыхательные мышцы, а голосовая щель закрывается – в грудной полости создается высокое давление. Кашель – это толчкообразный повторный выдох сильной струи воздуха под высоким давлением через суженную голосовую щель. Струя воздуха изгоняет из легких мокроту или инородное тело.

Различают кашель по продолжительности – приступообразный, периодический и непрерывный; по тембру – короткий и осторожный при плеврите, лающий при поражении гортани и истерии, сиплый и беззвучный при воспалении и изъязвлении голосовых связок.

Кашель, возникающий при определенном положении тела и сопровождающийся обильным выделением мокроты, свидетельствует о наличии полости в легком, а по положению тела можно приблизительно определить место нахождения полости. Кашель, возникающий во время еды, особенно если в мокроте появляются частицы пищи, говорит о наличии сообщения между пищеводом и трахеей.

Различают кашель влажный и сухой. Кашель с выделением мокроты бывает при воспалении и туберкулезе легких, при бронхитах, абсцессе в легком и др. Он появляется по мере накопления мокроты и стихает после ее выделения.

Сухой кашель бывает при воспалении верхних дыхательных путей, воспалении плевры, при сдавлении бронха опухолью или инородным телом.

Приступы судорожного кашля при коклюше прерываются длинными громкими вдохами, сопровождаются посинением лица и часто заканчиваются рвотой.

Уход и лечение при кашле соответствуют тому заболеванию, в связи с которым кашель возник, и направлены в первую очередь на удаление причины кашля. При катаре верхних дыхательных путей раздражающий и болезненный сухой кашель стараются уменьшить и смягчить обезболивающими средствами. Введение лекарства вместе с горячим паром улучшает состояние слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В качестве отвлекающих средств при кашле применяют горчичники, банки, согревающие компрессы на грудь, ножные горчичные ванны и др.

При кашле с плохо отделяющейся вязкой мокротой стараются разжижить ее и облегчить выделение отхаркивающими, щелочными ингаляциями и другими средствами. Сухой кашель при сухом плеврите причиняет значительную боль, его снимают применением обезболивающих средств. Наоборот, влажный кашель при хронических нагноительных заболеваниях легких полезен, так как способствует удалению накопившейся мокроты. Медицинская сестра должна проследить за характером кашля и помочь больному принять (на 20–30 мин 2–3 раза в день) такое положение, при котором возникает кашель и удаляется появившаяся мокрота. В таких случаях

Противокашлевые лекарства дают на ночь, чтобы кашель не нарушал сон больного.

МОКРОТА

Мокрота – это продукт болезненных процессов в дыхательных путях и легких, который при кашле выбрасывается.

Появление мокроты всегда свидетельствует о заболевании. Определение количества и свойств мокроты имеет большое диагностическое значение. Количество мокроты может быть различным: от нескольких плевков при остром бронхите или в начале воспаления легких до 1–2 л в сутки при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктазы).

Запах для обычной мокроты нехарактерен. Гнилостный запах мокроты появляется, если к воспалению присоединяются гнилостные бактерии. Зловонный запах бывает при гангрене легкого и распаде злокачественной опухоли легкого.

Консистенция и цвет мокроты зависят от ее состава. Различают мокроту слизистую, серозную, гнойную, слизисто-гнойную, серозно-гнойную и кровянистую.

Слизистая мокрота бесцветная, прозрачная и вязкая. Наблюдается в начале бронхита, воспаления легких, при бронхиальной астме.

Серозная мокрота жидкая прозрачная, пенистая. При сердечной астме и отеке легких может быть окрашена в розовый цвет кровью.

Гнойная мокрота сливкообразная, зеленоватая. Появляется при прорыве гнойника легкого в бронх.

Слизисто-гнойная мокрота характерна для большинства воспалительных процессов в бронхах и легких.

Серозно-гнойная мокрота при стоянии разделяется на три слоя: верхний – пенистый, нередко с примесью слизи; средний – серозный, жидкий, сероватый; нижний – гнойный, зеленовато-желтого цвета с частицами распада легочной ткани и комочками гноя.

Кровянистая мокрота различна в зависимости от количества и качества попавшей в нее крови. Иногда это почти чистая кровь, которая может выделяться не только из легких и дыхательных путей, но из полости рта и соседних органов.

Кровь в мокроте может быть в виде прожилок или целых сгустков – при туберкулезе легких, опухолях легких, бронхоэктазах.

Ржавая мокрота бывает при крупозном воспалении легких от примеси измененной крови. Мокрота малинового цвета появляется иногда при распадающихся опухолях легких. Гнойная мокрота коричневого цвета может быть при абсцессе легкого от примеси разлагающейся крови.

Мокрота может содержать много различных элементов, которые обнаруживаются только вооруженным глазом: клеточные элементы, в том числе белые и красные кровяные тельца, опухолевые клетки, эластические волокна и другие образования; простейшие; паразиты животного (эхинококк, личинки аскарид) и растительного происхождения; различные бактерии.

Исследование мокроты имеет большое значение для диагностики легочных заболеваний. Кроме того, мокрота служит источником распространения заразных болезней, таких, как туберкулез, грипп и др.

С целью профилактики заражения окружающих медицинская сестра должна научить больного правильно обращаться с мокротой (это особенно касается больных туберкулезом).

Больные должны стараться не кашлять, находясь в непосредственной близости со здоровыми людьми, а если не удается задержать кашель, то прикрывать рот платком.

Не сплевывать мокроту на пол, так как высыхая, она заражает воздух, а через него – других людей.

Не сплевывать мокроту в платок, так она может попасть на одежду больного и во время стирки служить источником заражения других людей.

Надо собирать мокроту в плевательницы с плотными крышками. Для этой цели рекомендуется пользоваться индивидуальными карманными и настольными плевательницами. Перед употреблением в плевательницу на 1/3 ее объема наливают 5 % раствор хлорамина для дезинфекции и для того, чтобы мокрота не прилипала к стенкам сосуда.

Для собирания мокроты пользуются плевательницами различной емкости из светлого прозрачного стекла с делениями и крышкой. В таких сосудах удобно осматривать мокроту и определять ее количество. Обычно сестры ежедневно измеряют суточное количество мокроты и записывают полученные данные в истории болезни.

Если назначен анализ мокроты, то на посуду наклеивают этикетку с указанием фамилии и инициалов больного, номера палаты и отделения или номера амбулаторной карты и даты.

Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в нее не попадают слюна, микроорганизмы полости рта. Однако часто больной сам сдает мокроту, сплевывая ее в чистую стеклянную баночку. Перед сбором мокроты таким способом больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроту в количестве 3–5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой. Кроме общего исследования мокроты, существуют и некоторые специальные анализы, предусматривающие определенные особенности ее получения и доставки в лабораторию.

Так, при взятии мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза необходимо иметь в виду, что они обнаруживаются только в том случае, если их содержание в 1 мл мокроты составляет не менее 100000. Поэтому при взятии мокроты на этот анализ ее накапливают в течение 1–3 сут, сохраняя в прохладном месте.

Для выявления возбудителей воспалительных заболеваний дыхательной системы и их чувствительности к тем или иным антибактериальным средствам мокроту берут в специальную чашку Петри, заполненную соответствующей питательной средой – кровяным агаром, сахарным бульоном и др.

При взятии мокроты на атипичные (опухолевые) клетки следует помнить, что эти клетки быстро разрушаются, в связи с чем собранную мокроту нужно сразу направить в лабораторию. Для большей вероятности попадания опухолевых клеток в мокроту иногда применяют предварительные ингаляции с протеолитическим ферментом трипсином, способствующие выхождению мокроты из наиболее глубоких отделов бронхиального дерева.

КРОВОХАРКАНЬЕ

Кровохарканье в виде примеси к мокроте небольшого количества крови, а также обильное легочное кровотечение чаще всего бывают при туберкулезе легких, но могут быть и проявлением опухоли, абсцесса легких, бронхоэктазов. Застой крови в легких вследствие порока сердца (обычно сужения левого предсердно-желудочкового отверстия сердца) также нередко проявляется кровохарканьем.

Кровь из легких обычно алого цвета, пенистая, щелочной реакции. Ее появление связано с кашлем. Кровь из желудка темная, кислой реакции, ее появление связано с рвотой. Ответить на вопрос, с каким кровотечением мы имеем дело, бывает затруднительно, так как, с одной стороны, рвота малоизмененной кровью может быть при обильном желудочном кровотечении, неизмененной – при пищеводном кровотечении (цирроз печени); с другой стороны, при легочном кровотечении больной может наглотаться крови, в результате чего легочное кровотечение может быть ошибочно принято при рвоте за желудочное.

Кровохарканье любого происхождения может предшествовать легочному кровотечению и поэтому такой больной нуждается в срочном лечении и внимательном уходе. Это относится главным образом к больным, у которых кровохарканье появилось впервые и причина его неизвестна.

При внезапном легочном кровотечении или обильном кровохарканье больному нужно создать полный физический и психический покой. Срочно сообщив врачу о случившемся, следует уложить больного на живот, лицом вниз. Подушки убрать, ножной конец кровати приподнять на 30–60 см. Голову больного надо обвязать полотенцем вокруг лба, концы полотенца привязать к спинке кровати так, чтобы голова была на весу, и больной мог свободно дышать. Уложенное таким образом вытянутое тело больного будет находиться под углом 30–40° к горизонтали – голова ниже туловища и ног. Чтобы больной не сползал, можно привязать его ноги к задней спинке кровати. В таком положении больной должен находиться 4–6 часов. При этом дыхательные пути больного легко освобождаются от крови, чему немало способствует и приподнятая диафрагма. Имея свободный отток, кровь не попадает в соседние бронхи и участки легких и не заражает их.

Нередко кровотечение у больного прекращается только от одного такого укладывания. Все это нужно сделать спокойно, без суеты, объясняя больному важность режима покоя для его выздоровления.

При кровохарканье туберкулезного происхождения противокашлевые средства дают больному только при выраженном кашле, усиливающем кровотечение. Обычно же стараются избежать назначения противокашлевых средств, так как введение их увеличивает возможность затекания крови в здоровые части легких и их заражения.

При непрекращающемся кровохарканье и легочном кровотечении применяют те же кровоостанавливающие средства, что и при желудочном кровотечении: переливание гемостатических доз крови, внутривенное введение 10 % раствора хлористого кальция или хлористого натрия, витамин К, нормальную лошадиную сыворотку, 10 % раствор желатины (10–50 мл подкожно).

При легочном кровотечении или непрекращающемся обильном кровохарканье у больных туберкулезом, если все перечисленные средства оказались неэффективными, применяют пневмоторакс – вдувание газа в плевральную полость с целью поджать легкое.

Кровоостанавливающие средства назначают одновременно с лечением основного заболевания, вызвавшего кровотечение. Так, у больных туберкулезом применение этих средств сочетают с противомикробным лечением, а у сердечных больных – с лечением сердечными препаратами.

Кормить больного во время легочного кровотечения следует легкоусвояемой, насыщенной витаминами пищей в полужидком виде, малыми порциями. Рекомендуются желе и студень, запрещаются острая пища и приправы, а также горячая пища и питье. В дальнейшем диету расширяют в соответствии с состоянием больного.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРЫ

При скоплении в плевральной полости жидкости воспалительного или отечного характера возникает необходимость извлечения части этой жидкости путем прокола для диагностики. Пункцию плевры производит врач. Роль сестры при этом заключается в подготовке инструментов, больного и помощи врачу во время выполнения процедуры.

Для диагностического прокола обычно пользуются простым прибором. Двадцатиграммовый шприц соединяют с иглой (длина иглы 7–10 см, диаметр 1–1,2 мм, срез под углом 45°) через трубочку соответствующего диаметра и длиной 10–15 см. В оба конца соединительной трубочки вставляют канюли для соединения с иглой и конусом шприца.

Для местного обезболивания нужно приготовить 2–5 г шприц с иглами и 4–6 мл 0,5 % раствора новокаина.

Для лабораторного исследования готовят 2–3 стерильные пробирки и столько же предметных стекол для мазков. Кроме того, берут спирт и йодную настойку, стерильный лоточек со стерильными ватными тампонами, палочками с ватой и пинцетом.

Обычно врачу помогает одна сестра. Если больной слаб, необходим еще один помощник для поддерживания больного в сидячем положении.

Больного усаживают верхом на стул, лицом к спинке стула, на ребро которой кладут подушку. Согнутые в локтях руки больного укладывают на подушку, голову он может положить на руки или слегка наклонить. Туловище больного должно быть слегка согнуто в сторону, противоположную той, где будет производиться прокол. Это необходимо для того, чтобы расширить реберные промежутки на стороне прокола. Если больной не в состоянии сидеть на стуле, его поддерживает помощник, при этом больной кладет руки и голову ему на плечи.

Место прокола выбирает врач, руководствуясь данными осмотра (взбухание межреберных промежутков, отсутствие дыхательных движений в месте наибольшего скопления жидкости), выстукивания (укорочение звука), выслушивания (ослабленное дыхание или его отсутствие) и рентгеноскопии. Место наибольшего скопления жидкости часто соответствует 7, 8, 9 межреберью по лопаточной или задней подмышечной линиям.

Отметив место прокола йодной настойкой, врач приступает к подготовке рук, как для операции. Операционное поле обрабатывают йодной настойкой и спиртом. Затем производится местное обезболивание введением новокаина внутрикожно, подкожно и в реберную плевру.

После анестезии приступают к проколу. Второй палец левой руки, слегка смещая кожу книзу, устанавливают у верхнего края ребра перпендикулярно грудной клетке и вдоль него вводят иглу, на которой закреплена резиновая трубочка с просветом, закрытым зажимом. Кожу смещают для того, чтобы исключить возможность попадания воздуха в плевральную полость через образовавшееся после пункции отверстие. Прокол делают по верхнему краю ребра, так как вдоль нижнего края расположены сосуды и нерв. Глубина прокола зависит от толщины грудной стенки. В момент проникновения иглы в плевральную полость создается ощущение внезапного уменьшения сопротивления.

После введения иглы к трубочке присоединяют шприц, освобожденный от воздуха, и левой рукой придерживают соединение его с канюлей. После этого можно снять зажим и, несколько оттянув поршень шприца, по поступающей в него жидкости убедиться в успешности пункции. Если жидкость в шприц не поступает, нужно наложить на трубочку зажим и, разъединив ее со шприцем, изменить положение иглы – уменьшить глубину введения или несколько наклонить.

Полученную жидкость выливают из шприца в пробирки и делают мазки для микроскопии.

Если жидкость извлекается свободно, что свидетельствует о наличии высокого давления в плевральной полости, нужно использовать диагностический прокол для удаления некоторого ее количества (100–200 мл) с лечебной целью. Часто удаление даже небольшого количества жидкости является толчком к ее рассасыванию.

Диагностический прокол используют и с лечебной целью, вводя в плевральную полость антибиотики. Для этого после отсасывания жидкости зажим накладывают ближе к муфте иглы и снимают шприц. Тонкой иглой, надетой на шприц с раствором антибиотика, прокалывают резиновую трубочку между муфтой иглы и зажимом, предварительно продезинфицировав ее поверхность спиртом. Через этот прокол вводят раствор антибиотика. После окончания пункции иглу быстрым движением извлекают.

Неудачи прокола могут быть связаны с попаданием в толстые плевральные спайки или в легкое. В первом случае не удается получить жидкость, во втором – в шприце появляется кровь с пузырьками воздуха. В обоих случаях следует иглу навлечь и повторить пункцию через 1–2 дня.

Показания для лечебного извлечения жидкости из полости плевры возникают при значительном ее скоплении. Давление на органы средостения со стороны переполненной жидкостью плевральной полости вызывает смещение органов средостения и нарушение их функции. Появляются сердцебиение, одышка, синюха, отеки лица и шеи и может наступить внезапная смерть.

Медленное извлечение части скопившейся жидкости (0,5–1,5 л) дает выраженное улучшение состояния больного и вышеуказанные признаки исчезают. Если жидкость извлекать быстро и в большем количестве, то значительное изменение внутригрудного давления приведет к развитию коллапса у больного – появится сильная слабость, холодный пот, кожа побледнеет, конечности похолодеют, дыхание станет частым и поверхностным, упадет артериальное давление, пульс станет частым и едва прощупываемым.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Лечение кислородом применяется при многих заболеваниях, в механизме развития которых имеется та или иная степень кислородного голодания, наступившего остро или хронически как следствие недостатка кислорода в атмосфере, так и в силу внутренних причин: нарушения легочной вентиляции, затруднения прохождения кислорода через легочные мембраны и пр.

Кислородное голодание наблюдается при многих легочных заболеваниях (воспаление легких, бронхиальная астма, отек легких, эмфизема легких и др.), при недостаточности кровообращения, малокровии, отравлении окисью углерода и многих других болезнях.

Вдыхание кислородно-воздушной смеси быстро ликвидирует кислородное голодание, но кратковременное применение кислорода дает кратковременный эффект, поэтому целесообразны только длительные вдыхания кислородно-воздушной смеси.

В случаях тяжелого отравления угарным газом, при отеке легких и у некоторых легочных больных с тяжелой формой кислородного голодания наблюдается угнетение дыхательного центра. Так как кислород сам по себе угнетает дыхательный центр, то лечение таких больных кислородными ингаляциями может вызвать неприятные ощущения в начале ингаляции, а при продолжении ее могут появиться судороги, потеря ориентировки и сознания.

Вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся в возникновении сухости во рту, чувства жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т. д., поэтому для лечения используют газовую смесь, содержащую до 80 % кислорода (чаще 40–60 %).

Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогена, содержащего 95 % кислорода и 5 % углекислого газа. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелиокислородной смеси, состоящей из 60–70 % гелия и 30–40 % кислорода. При отеке легких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50 % кислорода и 50 % этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.

Оксигенотерапия может проводиться как при естественном дыхании, так и при использовании аппаратов искусственной вентиляции легких. В домашних условиях с целью оксигенотерапии применяют кислородные подушки. При этом больной вдыхает кислород через трубку или мундштук подушки, который он плотно обхватывает губами. С целью уменьшения потери кислорода в момент выдоха его подача временно прекращается с помощью пережатия трубки пальцами или поворотом специального крана.

В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха. Реже используют носовые и ротовые маски, интубационные и трахеостомические трубки, кислородные тенты-палатки.

Перед введением катетер кипятят и смазывают вазелином. При введении катетера в носовой ход нужно придать ему направление, перпендикулярное плоскости лица. Кончик введенного катетера можно увидеть, осмотрев зев. Наружную часть катетера прикрепляют к щеке и лбу полосками пластыря.

Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30–60 мин несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.

В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов (в том числе и при дыхательной недостаточности), сопровождающихся гипоксией, т. е. снижением содержания кислорода в тканях, применяется гипербарическая оксигенация, представляющая собой лечение кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в различные среды организма.

Всегда можно заранее определить наличие противопоказаний к лечению кислородом, поэтому медицинская сестра должна внимательно относиться к жалобам больного во время этой процедуры и при появлении неприятных ощущений немедленно прекратить ингаляцию и доложить врачу.

Хранят и перевозят кислород в баллонах, баллоны окрашены в голубой цвет, на них имеется надпись: «Кислород» и буква «М».

Обращение с кислородными баллонами требует соблюдения ряда правил.

Нельзя хранить жиры рядом с кислородными установками или смазывать части последних маслами, так как от соприкосновения с ними кислорода может произойти взрыв.

Во время транспортировки нужно предохранять баллон от толчков, ударов и падения.

Хранят кислородные баллоны в сухом помещении при температуре не выше 35°, на расстоянии не менее 2 м от источника тепла, в вертикальном положении, в особых гнездах или ограждениях. Курить и разводить огонь в помещении, где хранятся баллоны, категорически воспрещается.

При открывании вентиля кислородного баллона нельзя становиться лицом к струе кислорода, так как можно повредить зрение.

Заболевания органов кровообращения

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Функция системы кровообращения состоит в передвижении крови, транспортирующей органам и тканям кислород и питательные вещества и уносящей от них к органам выделения продукты обмена веществ и углекислый газ. Кровь разносит по всему организму разные гормоны, вырабатываемые железами внутренней секреции, и другие активные вещества, принимающие участие в регулировании различных функций организма. Передача тепла, образующегося в основном в мышцах и печени, другим органам и коже также происходит через кровь.

В систему кровообращения входят: сердце и артерии, по которым кровь двигается от сердца к капиллярам; капилляры, в которых происходит обмен веществ между кровью и тканями; и вены, по которым кровь возвращается к сердцу. Непрерывное движение крови по сосудам обеспечивается ритмическими сокращениями мускулатуры сердца – систолами, чередующимися с ее расслаблениями – диастолами. Во время систолы кровь из левого желудочка сердца поступает в аорту, артерии и капилляры всего тела, а из правого желудочка – в легочные артерии и капилляры. Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки. Правое предсердие наполняется из верхней и нижней полых вен, собирающих кровь из капилляров всего тела, левое предсердие – из легочных вен. Таким образом, в большой круг кровообращения кровь нагнетается левым желудочком сердца, а собирается из него в правое сердце (правое предсердие и желудочек). В малый круг кровообращения кровь нагнетается правым желудочком, а собирается из него в левое сердце.

Количество сосудов и протяженность их в большом круге кровообращения больше, чем в малом, соответственно и мышца левого желудочка сердца сильнее мышцы правого желудочка.

Каждая систола левого желудочка сердца выбрасывает в аорту 60–80 мл крови. От количества систол в 1 мин и систолического объема зависит минутный объем – количество крови, выбрасываемой сердцем в большой круг кровообращения в 1 мин. Минутный объем составляет в среднем 5,5–6,5 л крови.

Не вся кровь циркулирует по сосудам, часть ее (1–2 л) находится в резерве (депо) крови: в сосудах селезенки, печени, кожи и желудочно-кишечного тракта.

Давление крови в сосудах различно: чем дальше данный участок сосуда от сердца, тем давление в нем ниже. Так, в аорте оно равно 115–130 мм ртутного столба, в капилляры поступает кровь под давлением 20–40 мл, в мелкие вены – 8–15 мм, а в крупных венах давление ниже атмосферного на 2–6 мм ртутного столба. Ввиду отрицательного давления в крупных венах возвращение крови к сердцу (особенно из нижней половины тела) становится возможным благодаря сокращениям мышц, как бы выдавливающим кровь в направлении сердца. Обратное движение крови преграждается имеющимися в венах полулунными клапанами. Кроме того, движению крови к сердцу по венам способствует присасывающее действие отрицательного давления грудной клетки.

Высшим регулятором сердечно-сосудистой системы, приводящим кровообращение в соответствие с потребностями организма и условиями внешней среды, является центральная нервная система. Регуляция осуществляется через нервы, содержащие симпатические и парасимпатические волокна.

Симпатические нервы ускоряют ритм сокращений сердца, повышая возбудимость и проводимость мышцы сердца. Кроме того, симпатические нервы, усиливая обмен веществ и питание мышцы сердца, увеличивают силу сердечных сокращений. Блуждающий (парасимпатический) нерв замедляет ритм сокращений сердца, понижает возбудимость и проводимость сердечной мышцы и уменьшает силу сердечных сокращений.

Благодаря наличию собственной, автономной проводящей системы, сердечная мышца обладает способностью ритмично сокращаться.

Кровообращение зависит не только от работы сердца, но и от тонуса сосудов, с изменениями которого связано изменение ширины просвета сосудов, давление крови и распределение ее по органам.

Регулирование тонуса сосудов происходит рефлекторно через сосудосуживающие (симпатические) и сосудорасширяющие (парасимпатические) нервные волокна. Исключение составляют сердечные, мозговые и почечные сосуды, сужение которых происходит через блуждающий, а расширение через симпатический нерв.

В стенках сосудов есть рецепторы, при посредстве которых и происходит рефлекторная регуляция кровообращения. Прессорецепторы реагируют на изменения кровяного давления и вызывают его нормализацию. Хеморецепторы реагируют на состав артериальной крови, количество в ней углекислоты, кислорода и других веществ. В ответ на сигналы хеморецепторов изменяется работа соответствующих органов, и нормальный состав крови восстанавливается.

Изменения кровообращения происходят и в связи с изменениями в других органах. Например, мышечные сокращения вызывают усиление кровообращения, раздражение рецепторов брюшины (удар по животу) тормозит сердечную деятельность и т. д.

Изменения кровообращения наступают и условно-рефлекторным путем: для усиления кровообращения достаточно слова – сигнала о предстоящей работе.

Кровообращение усиливается и при значительном физическом напряжении: увеличивается число сердечных сокращений и сила каждого из них, систолический и минутный объемы увеличиваются в 5–6 раз, а у спортсменов – в 10 раз, количество циркулирующей крови возрастает за счет выхода ее из депо. Число одновременно открытых капилляров в работающих органах увеличивается, соответственно улучшается тканевый обмен.

Физический труд, спортивные тренировки требуют длительной напряженной работы сердца, что приводит к утолщению сердечной мышцы, увеличению каждого ее волокна – гипертрофии. Одновременно с гипертрофией мышцы сердца увеличивается и вместимость желудочков – происходит компенсаторное расширение сердца.

При различных заболеваниях сердца, а также при повышении артериального давления и других болезненных состояниях сердцу предъявляются повышенные требования, и оно отвечает на них так же, как и на длительное физическое напряжение, – гипертрофией мышцы и компенсаторным расширением полостей. В дальнейшем, если мышца сердца утомляется от постоянной напряженной работы, она слабеет и не может изгнать всю поступающую в полости сердца кровь, тогда развиваются застойное расширение сердца и другие признаки сердечной недостаточности.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Эти заболевания являются наиболее распространенной патологией внутренних органов и занимают первое место среди всех причин смертности. Растет заболеваемость гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нередко приводящими к преждевременной инвалидности, причем контингент больных «омолаживается».

Последние годы характеризуются увеличением технических возможностей диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наряду с обычной электрокардиографией (метод графической регистрации электрических потенциалов, возникающих при возбуждении сердца) в практику работы кардиологических отделений внедрены микропроцессорные электрокардиографы с автоматизированными функциями управления и анализа данных электрокардиограммы (ЭКГ), суточный мониторинг с помощью стационарных и портативных датчиков. Эти методы позволяют регистрировать нарушения сердечного ритма, возникающие в течение суток и не выявляющиеся при обычной записи ЭКГ. Работают специальные диагностические центры, оказывающие консультативную помощь медицинским работникам в расшифровке ЭКГ с помощью телеметрического контроля. В диагностике заболеваний применяют различные рентгенологические методы исследований. Традиционными считаются рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки. К специальным методам – рентгенокимография (обеспечивает получение изображения движения контуров тени сердца в ходе его сокращения); коронарография (выявляет изменения коронарных артерий с помощью введения контрастного вещества в кровеносное русло); фонокардиография (регистрирует звуковые явления, возникающие при сокращении сердца); поликардиография (синхронная запись ЭКГ, фонокардиограммы и колебаний кровенаполнения сонных артерий); ультразвуковое исследование, или эхолокация (дает возможность определить толщину стенки миокарда, состояние клапанов и объем полостей сердца и крупных сосудов); зондирование полостей сердца и др.

Сохраняют свое значение и сравнительно простые методы исследования (определение пульса с помощью ощупывания лучевой артерии, измерение артериального давления и т. д.). Во многих случаях они дают ценные сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. При хронической сердечной недостаточности уменьшаются систолический и минутный объемы, но увеличивается количество циркулирующей крови. Ослабленное сердце, даже участив ритм сокращений, не в состоянии перекачать всю притекающую к нему по венам кровь в артерии. Вены переполняются, давление крови в них повышается, в различных органах образуются венозные застои.

Насыщение крови кислородом в легких при хронической сердечной недостаточности уменьшено, а поглощение тканями кислорода увеличено. Поэтому в крови у таких больных мало соединенного с кислородом (окисленного) гемоглобина, имеющего алый цвет, и много восстановленного гемоглобина, имеющего красно-синий цвет. Переполненные такой кровью подкожные капилляры и мелкие вены придают коже синюшную окраску (цианоз), особенно в местах, где сосудистая сеть просвечивается (слизистые оболочки, ногти).

Одышка при сердечной недостаточности бывает различной формы и разной степени. Причинами ее являются: нарушение функции легких вследствие застоя крови в них, раздражение дыхательного центра углекислым газом, содержание которого в крови повышено, рефлекторное раздражение дыхательного центра.

Одышка ощущается больным как недостаток воздуха и затруднение дыхания, а проявляется учащенным дыханием вначале только при физическом напряжении, а затем и в покое соответственно стадии сердечной недостаточности.

При выраженной сердечной одышке полусидячее положение облегчает состояние больного, в то время как при горизонтальном положении работа дыхательной мускулатуры и сердца затруднена из-за увеличения количества циркулирующей крови.

Возникновение приступа сердечной астмы связано с быстро развивающимся застоем крови в легких вследствие острой слабости левого желудочка сердца. Приступ возникает ночью: больной задыхается, он вынужден сидеть, лицо его синюшно, кожа покрывается холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащено до 39–40 в мин, иногда появляется кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

Одним из главных проявлений сердечной недостаточности являются отеки. Повышение давления в венах и капиллярах, замедление тока крови в них и повышение проницаемости капилляров служат причиной усиления тока жидкости из крови в ткани. Задержка почками натрия и воды, а также понижение содержания в крови белка вследствие нарушения функции почек и печени способствуют развитию отеков.

Сначала накопление отеков может происходить скрыто. Так, при осмотре задержку 6 л жидкости в организме можно не заметить. О накоплении отеков в этот период судят по увеличению веса, уменьшению диуреза (образование и выделение мочи), преобладанию ночного диуреза над дневным (никтурия), увеличению скорости всасывания внутрикожно введенного физиологического раствора в количестве 0,1 мл.

Позже отеки на ногах к вечеру появляются, а к утру исчезают. Затем ночного отдыха становится недостаточно, отеки накапливаются в подкожной жировой клетчатке голеней, бедер, ягодиц, живота, груди и легко перемещаются в нижележащую часть тела. Если больной сидит, – отекают ноги, если лежит на спиле, – отеки скапливаются в области крестца, ягодиц и нижней поверхности бедер. При преимущественном положении на одном боку соответственно перемещаются и отеки.

При сердечной недостаточности отеки обычно мягкие – от надавливания пальцем (особенно, если подкожная жировая клетчатка лежит на кости) остается ямка. Длительно существующие отеки несколько плотнее.

Кожа над отеком становится гладкой, блестящей и температура ее понижается. Кожная чувствительность снижается, и от неосторожного применения грелки может легко возникнуть ожог. Так же легко возникают пролежни. Питание отечной кожи недостаточно, сопротивляемость инфекции понижена, поэтому ожоги и пролежни плохо поддаются лечению и легко нагнаиваются. Вводить лекарства в отечную подкожную жировую клетчатку не следует, так как они плохо всасываются, а через прокол кожи инъекционной иглой будет сочиться отечная жидкость и может проникнуть инфекция.

Кроме подкожной жировой клетчатки, отек может развиваться во внутренних органах (печень, легкие, желудок и др.), нарушая их функцию. Отечная жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), грудной (гидроторакс), в полости сердечной сорочки (гидроперикард).

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Так как необходимым условием лечения больных с заболеваниями сердца является покой, постель такого больного должна быть как можно удобнее. Желательно, чтобы она имела приспособления, обеспечивающие возвышенное положение верхней половине туловища и возможность опускания ног. Если такой кровати нет, на сетку обычной кровати нужно поставить подголовник и сделать упор для ног.

Необходим тщательный уход за кожей и профилактика пролежней.

Состояние покоя не должно быть длительным. С первых же дней болезни следует часто менять положение больного в постели (если нет противопоказаний) не только для профилактики пролежней, но и для профилактики тромбоза (свертывание крови внутри сосуда, приводящее к его закупорке), часто образующегося в глубоких венах ног. Неподвижное положение и длительный застой в легких способствуют развитию пневмонии.

Благоприятный эффект при сердечной недостаточности дает ингаляционное введение кислорода. Следует также заботиться о том, чтобы воздух в палате был постоянно свежим, нормальной влажности и температуры.

Диета больного должна быть пониженной калорийности (2500–2800 кал), с ограничением белка (65–70 г), жидкости и солей (стол № 10) и повышенным содержанием витаминов А, С и группы В. Первые 3–7 дней больной получает пищу в протертом виде 7 раз, а затем 6 раз в сутки. Готовят ее без соли, по назначению врача больному выдают 3–5 г соли.

Пища должна включать продукты, содержащие много солей калия (картофель, капуста, курага, инжир, шиповник) и кальция, обладающих мочегонным эффектом.

При уходе за больным с сердечной недостаточностью в обязанности медицинской сестры входит наблюдение за диурезом и количеством потребляемой больным жидкости. Систематический суточный учет диуреза и потребляемой жидкости в сочетании с ежедневным взвешиванием (если состояние больного позволяет) дает возможность ориентироваться относительно накопления отеков или уменьшения их под влиянием лечения.

Следует иметь в виду, что в организме при сгорании 100 г жира образуется 100 мл воды, 100 г белка – 40 мл, 100 г углеводов – 60 мл воды. В среднем из пищи в организме в результате обмена образуется 1000 мл воды и около 1500 мл поступает в организм в виде жидкости. Теряет человек в среднем через кожу 500 мл, через легкие 400 мл, с калом 100 мл, с мочой 1500 мл. 3/4 диуреза приходится на дневные часы.

В среднем количество потребляемой жидкости должно быть равно количеству выделяемой мочи. Если суточный диурез меньше 80 % количества выпитой за сутки жидкости, можно предположить накопление отеков, если больше, – отеки уменьшаются.

Сестра или больной могут вести запись количества выпитой в течение суток жидкости, включая и жидкие блюда: суп, кисель, компот, кефир и т. д. Измеряют количество мочи, собранной за сутки в индивидуальный сосуд, или отдельно каждую порцию мочи и суммируют. Сведения о количестве выпитой жидкости и выделенной мочи за сутки сестра ежедневно вносит в историю болезни.

Для выявления скрытых отеков по наличию никтурии проводят определение водного баланса. При обычном режиме больной получает в сутки строго 1 л жидкости. Собирают две порции мочи: дневную – с 8 часов утра до 8 часов вечера и ночную – с 8 часов вечера до 8 часов утра следующих суток. В норме количество дневной мочи больше, чем ночной, при наличии скрытых отеков отношения обратные.

Медицинская сестра, осуществляющая уход за больным с сердечной недостаточностью, должна уметь ставить пиявки на область печени, делать кровопускание, проводить лечение кислородом и т. д. Ввиду застойных нарушений функций желудочно-кишечного тракта необходимо следить за аппетитом больного, знать, сколько он съедает, чтобы информировать об этом врача. Также следует наблюдать за тем, чтобы больной не нарушал предписанной ему диеты в отношении ограничения соли и жидкости, проверять получаемые им передачи.

Нужно следить за работой кишечника.

БОЛИ В СЕРДЦЕ

При различных заболеваниях боли сердца отличаются по характеру, силе, длительности, месту возникновения и распространения.

При неврозе сердца боли носят колющий характер и ощущаются в области верхушки сердца. Эти боли длительны и появляются при волнении.

При грудной жабе (стенокардия) боли сжимающие, давящие, жгучие. Боли кратковременны и ощущаются за грудиной, реже – в подложечной области. Распространяются боли чаще всего в левую руку, лопатку, плечо, левую половину шеи и нижнюю челюсть. Возникают боли во время физического напряжения (стенокардия движения) и волнения, а в тяжелых случаях и во время сна (стенокардия покоя), сопровождаются чувством тоски и страхом смерти.

Причины возникновения этих болей различны, различны лечение и последствия. При неврозах сердца боли являются следствием общей повышенной и извращенной чувствительности, сердце же здорово, при грудной жабе боли возникают в мышце сердца от недостаточного ее кровоснабжения из-за спазма коронарных артерий.

Если спазм длителен, или в коронарной артерии образовался тромб, то боли, такие же, как и при грудной жабе, становятся длительными (более часа), а в обескровленном участке сердца наступает омертвение – инфаркт миокарда.

Определить причину болей в каждом отдельном случае часто бывает затруднительно, особенно в начале заболевания. Диагностические трудности объясняются и тем, что у больного, страдающего неврозом сердца, может развиться грудная жаба, а затянувшийся спазм коронарных сосудов вследствие присоединившегося тромбоза может привести к инфаркту миокарда.

Несмотря на трудности диагностики, лечение и уход за больным с болями в сердце должны быть правильными, так как малейшая небрежность и недооценка состояния больного могут привести к смерти от остановки сердца. Случаи, когда причина болей неясна, а также затянувшиеся приступы грудной жабы нужно рассматривать как подозрение на инфаркт миокарда.

До прихода врача больного нужно уложить в постель. Можно дать сосудорасширяющие (1–2 капли 1 % раствора нитроглицерина на кусочек сахара и положить под язык), принять таблетку валидола под язык.

Облегчают боли горчичники на область сердца, тепло в виде грелки к левой лопатке и руке или горячие ванны для левой руки. Хорошее действие оказывает вдыхание кислорода.

Оказывая помощь больному, следует наблюдать за его поведением, так как не все больные с инфарктом миокарда испытывают страх, некоторые недооценивают тяжесть своего состояния и иногда даже в очень тяжелых случаях впадают в беспричинное радостное настроение, их трудно бывает удержать в постели.

До прихода врача не рекомендуется промывать желудок, если больной жалуется на боли в подложечной области, тошноту и даже рвоту, так как все эти явления могут быть связаны с инфарктом задней стенки миокарда, и беспокоить больного процедурой промывания в таких случаях не только бесполезно, но и вредно.

Вопрос о возможности транспортировки больного с инфарктом миокарда решает врач. Перевозя больного из дома в больницу, не следует одевать его, нужно просто укутать одеялом и осторожно переложить на носилки. Санитарную обработку больного с инфарктом миокарда проводят по решению врача, но ее лучше не проводить, или ограничиться обтиранием. Менять белье нужно очень осторожно, не тревожа больного и не давая ему повода к самообслуживанию.

СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причиной нарушения кровообращения может быть не только сердечная, но и сосудистая недостаточность. Острая сосудистая недостаточность – коллапс, шок и обморок – возникают при уменьшении количества циркулирующей крови как в результате кровопотери или обезвоживания, так и вследствие острого увеличения вместимости сосудистого русла из-за падения сосудистого тонуса (кризис при инфекционных заболеваниях). Особенно большое количество крови при этом скапливается в расширившихся сосудах брюшной полости. Уменьшение массы циркулирующей крови ведет к уменьшению венозного притока к сердцу, вследствие чего уменьшается систолический объем и резко снижается артериальное и венозное давление. При этом питание жизненно важных органов, в первую очередь центральной нервной системы, оказывается недостаточным.

Признаки острой сосудистой недостаточности: бледность кожи с легкой синюшностью, слабость, понижение температуры тела (холодные конечности), холодный пот, пульс слабого наполнения и напряжения («нитевидный»), понижение артериального и венозного давления. При шоке сознание сохранено, но все функции центральной нервной системы заторможены. При коллапсе может быть затемнение сознания, а при обмороке – кратковременная потеря сознания.

Лечение таких больных зависит от причины острой недостаточности и от тяжести состояния. Чтобы вывести больного из состояния обморока, иногда бывает достаточно придать ему горизонтальное положение и, приподняв нижнюю половину туловища и конечности, усилить этим приток крови к мозгу или для рефлекторного воздействия на сосуды мозга дать больному вдохнуть нашатырный спирт.

Если случился коллапс, этих мер недостаточно. Применяются средства, повышающие сосудистый тонус, подкожные и внутривенные вливания.

При уходе за больным важно не пропустить первые признаки начинающегося коллапса, чтобы, сообщив о них врачу, оказать больному помощь.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА

Пульсом называют периодические колебания стенок кровеносных сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в течение одного сердечного цикла. В зависимости от того, в каком кровеносном сосуде определяют пульсовые волны, различают артериальный, венный и капиллярный пульс. Артериальный может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы). В диагностических целях пульс определяют на различных артериях: сонной – осторожно, из-за опасности резкого рефлекторного замедления частоты сердечных сокращений, височной, бедренной, подключичной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и др. Чаще всего пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

При исследовании пульса на лучевой артерии кисть располагают чуть выше лучезапястного сустава так, чтобы первый палец находился на тыльной поверхности предплечья, а остальные – над лучевой артерией. Прощупав артерию, прижимают ее к лучевой кости и начинают анализировать различные свойства пульса.

Прежде всего, прощупывая пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях, сравнивают величину пульсовых волн на обеих руках, которая в норме должна быть одинаковой. Различная величина пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях встречается при аномалиях развития, сужении или сдавлении соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий.

Если пульс на правой и левой лучевых артериях различный, определение других его свойств проводят при исследовании той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.

Ритм пульса оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если пульсовые волны появляются через одинаковые промежутки времени, то говорят о правильном ритме (ритмичный пульс). При различных интервалах между пульсовыми волнами ритм пульса будет неправильным. Если число пульсовых волн становится значительно меньше, чем частота сердечных сокращений (например, при мерцательной аритмии), принято говорить о наличии дефицита пульса.

Число пульсовых волн в 1 мин называют частотой пульса. При ее определении подсчитывают число пульсовых волн за 30 с и умножают затем полученный результат на 2. При неправильном ритме подсчет частоты пульса проводят в течение целой минуты.

У здоровых людей частота пульса колеблется в пределах от 60 до 80 ударов в 1 мин. При увеличении частоты сердечных сокращений свыше 80 (тахикардия), которое отмечается при различных физиологических и патологических состояниях (эмоциональная и физиологическая нагрузка, лихорадка), соответственно возрастает и частота пульса, который в этих случаях именуется также частым. При уменьшении частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в 1 мин (брадикардия) пульс становится редким (брадисфигмия).

Тахикардия наблюдается при инфекционной лихорадке, причем учащение пульса соответствует лихорадке: повышение температуры на 1є учащает пульс на 8-10 ударов в минуту. Отставание частоты пульса от повышения температуры характерно для брюшного тифа, воспаления мозговых оболочек, гриппа.

Тахикардия является постоянным признаком повышения функции щитовидной железы, одним из первых признаков сердечной недостаточности.

Брадикардия характерна для желтухи, для понижения функции щитовидной железы, для сотрясения мозга и некоторых других заболеваний.

Причиной тахикардии чаще всего является раздражение симпатического нерва, причиной брадикардии – раздражение блуждающего нерва.

Наполнение пульса определяется объемом крови, находящейся в артерии. При достаточном количестве крови в артерии говорят о хорошем наполнении, или полном пульсе. При уменьшении объема циркулирующей крови (например, при кровопотере) и слабом наполнении пульс называется пустым.

Усилие, которое необходимо применить для полного сжатия пульсирующей артерии, характеризует понятие напряжение пульса.

Степень напряжения пульса зависит от уровня артериального давления: при повышении артериального давления пульс становится напряженным, или твердым, при понижении – мягким.

Высота пульса и его величина зависят от амплитуды колебаний стенки артерии. При большой амплитуде колебаний (за счет увеличения ударного объема крови и снижения тонуса сосудистой стенки) пульс становится высоким, или большим. При уменьшении амплитуды колебаний стенки артерии появляется низкий и малый пульс. При некоторых состояниях, сопровождающихся падением сердечного выброса и уменьшением кровенаполнения артерий (при шоке, коллапсе), величина пульсовых волн настолько уменьшается, что пульс может едва прощупываться (нитевидный пульс).

Скорость, или форма, пульса характеризуются быстротой изменения объема прощупываемой артерии. При быстром растяжении стенки артерии и таком же быстром спаде принято говорить о быстром, или скором, пульсе (не путать с частым пульсом), который наблюдается, например, при одном из пороков сердца – недостаточности клапана аорты. При медленном подъеме и медленном спаде пульсовой волны появляется медленный пульс.

Чтобы получить представление о состоянии стенки артерии во время исследования пульса, следует закрыть просвет артерии, сдавив ее первым пальцем исследующей руки, а вторым и третьим пальцами, уже не ощущающими пульсацию, прощупать артерию, стараясь получить представление об эластичности или плотности ее стенок.

Правильная оценка тех или иных свойств пульса имеет большое диагностическое значение. Результаты определения частоты пульса ежедневно вносят в температурный лист.

Полученные точки соединяют друг с другом красным карандашом, образуя графическое изображение кривой частоты пульса.

Графическую запись пульсовых колебаний сосудистой стенки с ее последующим анализом (сфигмограмму) можно получить и с помощью специального аппарата – сфигмографа.

В диагностической практике применяется также исследование пульсовых колебаний кровенаполнения различных артерий.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий.

Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков, называется систолическим. Давление, которое поддерживается в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу, называется диастолическим. Разница между систолическим и диастолическим давлением образует пульсовое давление.

Измерять артериальное давление можно прямым методом, вводя датчик манометра непосредственно в кровеносное русло. Так с помощью катетеризации в кардиологии определяют давление в полостях сердца и крупных сосудах.

На практике артериальное давление чаще всего измеряют непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Н. С. Коротковым, с применением аппаратов сфигмоманометров (тонометров). Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного с манжетой и резиновой грушей. Поступление воздуха в манжету регулируется с помощью вентиля, позволяющего удерживать и плавно снижать давление в манжете.

Обычно артериальное давление измеряют в плечевой артерии, в которой оно оказывается достаточно близким к давлению в аорте (при необходимости артериальное давление можно определять в бедренной, подколенной и других периферических артериях).

Порядок измерения давления следующий. Перед измерением артериального давления больной должен 10–15 минут отдохнуть, в помещении должно быть тепло и тихо. Рука его должна быть освобождена от одежды, если рукав узок. Укладывают руку на стол или на край кровати приблизительно на уровне сердца, в разогнутом положении, ладонью вверх, мышцы ее должны быть расслаблены. Аппарат следует поместить на одном уровне с рукой.

На плечо больного или обследуемого (пациент в этот момент может сидеть или лежать) накладывают манжету (край ее с местом выхода резиновой трубки должен располагаться снизу) так, чтобы между нею и кожными покровами проходил только один палец. В локтевую ямку над плечевой артерией, которую находят с помощью определения ее пульсации, устанавливают фонендоскоп. Нажатием груши при закрытом вентиле начинают нагнетать воздух в манжету, ориентируясь при этом на показания манометра, до тех пор, пока величина давления в манжете не будет примерно на 30–40 мм рт. ст. превышать уровень давления, при котором исчезает пульсация плечевой артерии. Затем вентиль слегка приоткрывают, благодаря чему воздух из манжеты выходит и происходит постепенное снижение давления в манжете. Прослушивая с помощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе, отмечают момент появления звуков (по шкале тонометра ему будет соответствовать систолическое давление) и их исчезновения (ему соответствует диастолическое давление).

Записывают давление в виде дроби: в числителе – систолическое давление, в знаменателе – диастолическое.

Ошибки при измерении могут быть обусловлены неисправностью аппарата и нарушениями методики. Во избежание ошибок аппараты подлежат периодической проверке. Ошибки при измерении могут быть связаны и с изменением звуковых явлений, прослушивающихся в сдавленной артерии. Например, иногда тоны, появившись на уровне систолического давления, исчезают, затем вновь появляются и вновь исчезают на уровне диастолического давления. В этих случаях, если предварительно не поднять столб ртути на должную высоту, тоны, появившиеся после звукового провала, можно принять за систолическое давление. Чтобы этого не случилось, в сомнительных случаях (когда пульс напряжен, а систолическое давление нормально) следует для проверки прощупывать пульс. При измерении артериального давления почти одновременно с выслушиванием первого звука начинает прощупываться и пульс.

Другое отклонение в звуковых явлениях выражается в том, что тоны не исчезают до конца шкалы. В этих случаях диастолическое давление условно считают равным нулю. Это явление часто наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, но иногда встречается и при других болезненных состояниях.

В некоторых тонометрах с помощью установленного в них микрофона достигается объективизация момента появления и исчезновения звуковых явлений. В таких приборах сигналы микрофона передаются на световой индикатор шкалы.

В клинической практике артериальное давление измеряется и осциллографическим методом с применением специальных осциллографов, позволяющих, помимо артериального давления, определять также тонус и эластичность сосудистой стенки.

Нормальные показатели систолического артериального давления колеблются в пределах 100–120 мм рт. ст., диастолического – 60–80 мм рт. ст. В определенной мере показатели артериального давления зависят от возраста человека. Так, у пожилых людей максимально допустимые цифры систолического давления составляют 150 мм рт. ст., а диастолического – 90 мм рт. ст. Кратковременное повышение артериального давления (преимущественно систолического) наблюдается при эмоциональных нагрузках и физическом напряжении.

Повышение артериального давления носит название артериальной гипертензии (гипертонии), а снижение (менее 100/60 мм рт. ст.) – артериальной гипотензии (гипотонии).

Гипертензия, развивающаяся вследствие нарушений сложных механизмов регуляции артериального давления, встречается при гипертонической болезни, некоторых болезнях почек, сосудов, заболеваниях эндокринной системы. Длительное повышение артериального давления сопровождается возникновением серьезных изменений в различных органах и системах организма (сердечно-сосудистой системе, почках, центральной нервной системе и др.) и требует систематического медикаментозного лечения. При наблюдении и уходе за больными, страдающими артериальной гипертензией, большое внимание необходимо уделять соблюдению требований и правил лечебно-охранительного режима, поскольку различные нервно-психические факторы, отрицательные эмоции, недостаточный сон оказывают неблагоприятное влияние на течение заболевания.

Цифры артериального давления, полученные при ежедневном измерении, (в некоторых случаях артериальное давление определяют несколько раз в день) вносят в температурный лист.

В пищевом рационе больных с артериальной гипертензией целесообразно ограничить содержание поваренной соли до 1,5–2 г, что само по себе в ряде случаев уже способствует нормализации артериального давления. В начальных стадиях заболевания широко применяют различные физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру.

Резкое повышение артериального давления, сопровождающееся сильной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, называется гипертоническим кризом. Иногда затянувшийся гипертонический криз может привести к развитию нарушений мозгового кровообращения, ухудшению коронарного кровообращения вплоть до возникновения инфаркта миокарда. При гипертоническом кризе больным назначают строгий постельный режим, им можно поставить горчичники на затылок или сделать горячую ножную ванну. При появлении загрудинных болей следует обязательно принять нитроглицерин. Парентерально (внутримышечно и внутривенно) вводят гипотензивные средства (8-10 мл 0,5 % раствора дибазола, 10 мл 10 % раствора сульфата магния, 0,5–1 мл 0,01 % раствора клофелина, 0,5–1 мл 5 % раствора пентамина) и мочегонные препараты (40–80 мг лазикса внутривенно).

Внутривенное введение гипотензивных средств производят очень медленно, под постоянным контролем артериального давления. После этого больные должны обязательно находиться в постели в течение 2–2,5 ч, поскольку при попытке встать может возникнуть резкое падение артериального давления (ортостатический коллапс).

Артериальная гипотензия встречается порой у совершенно здоровых людей, особенно у худощавых субъектов (так называемой астенической конституции), но может быть и симптомом серьезных заболеваний, возникая, например, при кровотечении, инфаркте миокарда и некоторых других состояниях.

СТЕНОКАРДИЯ

В типичных случаях приступы стенокардии (грудная жаба) характеризуются появлением загрудинных болей давящего или сжимающего характера. Боли распространяются в левое плечо, лопатку, левую половину шеи; сопровождаются потливостью и чувством страха, продолжаются несколько минут и быстро проходят после приема нитроглицерина. В зависимости от того, в каких условиях появляются приступы стенокардии (при физической нагрузке, ночью во время сна и т. д.), принято выделять стенокардию напряжения и стенокардию покоя. Иногда эквивалентом стенокардии могут быть приступы удушья или перебоев в работе сердца.

Приступ стенокардии требует неотложной терапии, поскольку при длительном его течении возможен переход в инфаркт миокарда. При приступе стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, дать нитроглицерин (таблетку или 1–3 капли спиртового раствора на кусочке сахара под язык), который быстро устраняет спазм коронарных артерий. Хороший эффект может принести и постановка горчичников на левую половину грудной клетки.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда является чрезвычайно серьезным заболеванием, нередко угрожающим жизни больного, при этом в сердечной мышце происходит образование очагов ишемического некроза. Типичный болевой вариант инфаркта миокарда характеризуется тем, что прежние стенокардитические боли оказываются значительно более интенсивными, а главное – более продолжительными, затягиваясь на несколько часов. Боли сопровождаются резкой общей слабостью, страхом смерти. Могут встречаться также варианты инфаркта миокарда, которые проявляются удушьем, сильными болями в подложечной области, расстройствами сердечного ритма, нарушениями мозгового кровообращения.

Больным с инфарктом миокарда необходима срочная госпитализация в первые же часы заболевания. Транспортировку пациента желательно осуществлять специализированными бригадами скорой помощи, имеющими необходимую аппаратуру для борьбы с осложнениями инфаркта миокарда. При поступлении в стационар больные сразу же направляются в отделение, не принимая гигиеническую ванну и не переодеваясь в больничную одежду.

Для лечения больных с острым инфарктом миокарда созданы специальные отделения (палаты) интенсивной терапии. Эти отделения снабжены необходимой аппаратурой для постоянного мониторного наблюдения за функциями сердечно-сосудистой и дыхательной систем – частотой дыхания и пульса, ритмом сердечных сокращений, уровнем артериального давления и т. д., дефибрилляторами, позволяющими устранять тяжелые нарушения ритма, кардиостимуляторами для реанимационных мероприятий при остановке сердца, аппаратами для искусственной вентиляции легких и т. д. Эти отделения связаны с экспресс-лабораторией, что дает возможность круглосуточно проводить необходимые исследования, обеспечены необходимыми медикаментами и трансфузионными растворами.

После стабилизации течения острого инфаркта миокарда (устранение болей с помощью введения наркотических средств, снижение свертываемости крови посредством введения гепарина и фибринолизина, нормализация ритма сердечных сокращений и уровня артериального давления) больные обычно через 5–7 дней переводятся в общетерапевтическое или кардиологическое отделение. На протяжении первых 2–3 недель больные с инфарктом миокарда находятся на строгом постельном режиме. В первые дни им не разрешается даже поворачиваться в постели. В этот период большое значение приобретает проведение всех необходимых мероприятий по уходу: контроль состояния постели, своевременная смена нательного и постельного белья, кормление больных, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщательное наблюдение за функциями системы дыхания и кровообращения.

Заболевания крови и кроветворных органов

ГЕМАТОЛОГИЯ

Заболевания крови и кроветворных органов изучает раздел внутренних болезней, называемый гематологией. Наиболее распространенными гематологическими заболеваниями являются анемии (малокровие) и гемобластозы – заболевания кроветворной ткани опухолевой природы. Встречаются заболевания, обусловленные нарушением свертывающей системы крови (гемостаза). Это различные геморрагические диатезы – гемофилия, тромбоцитопении и др.

В гематологии применяют различные высокоинформативные методы исследования: трепанационную биопсию костного мозга, биопсию лимфоузлов, селезенки, печени, различные иммунологические исследования, хромосомный анализ, определение различных факторов свертывания, культивирование кроветворной ткани, различные методы микроскопических исследований (контрастная, электронная, сканирующая микроскопия) и др. Проводятся исследования на молекулярном уровне, позволяющие расшифровать механизмы возникновения ряда гематологических заболеваний. Современные методы диагностики дают возможность распознать некоторые генетически обусловленные болезни крови непосредственно у плода.

Актуальны и простейшие методы морфологического исследования крови, позволяющие во многих случаях быстро поставить правильный диагноз.

Для клинического анализа кровь берут обычно из IV пальца левой руки после предварительной обработки кожных покровов смесью спирта и эфира. Сбоку в мякоть первой фаланги на глубину 2,5–3 мм производят прокол иглой-скарификатором. После прокола кровь должна поступать свободно, так как при сильном надавливании на палец для улучшения выделения крови к ней примешивается тканевая жидкость, а это снижает точность исследования. Первую выступившую каплю крови стирают ваткой.

Общий клинический анализ крови включает в себя определение содержания гемоглобина, подсчет количества эритроцитов с последующим вычислением цветового показателя, подсчет общего числа лейкоцитов с оценкой лейкоцитарной формулы, подсчет числа тромбоцитов, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Для определения уровня гемоглобина в крови применяют колориметрические и газометрические методы, а также методы, основанные на анализе содержания железа в молекуле гемоглобина. У здоровых людей содержание гемоглобина в крови колеблется у женщин в пределах 120–140 г/л, у мужчин – 130–160 г/л.

Подсчитывают число эритроцитов в специальных счетных камерах. После предварительного разведения крови и определения числа эритроцитов в 5 больших квадратах счетной сетки камеры производят пересчет на содержание их в 1 л. Нормальное содержание эритроцитов в 1 л крови составляет: у женщин 3,9–4,7· 10¹², у мужчин 4-5-10¹².

Когда определено число эритроцитов и содержание гемоглобина в крови, можно рассчитать и цветовой показатель, который отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. Цветовой показатель определяют делением утроенного числа граммов гемоглобина на три первые цифры числа эритроцитов. В норме цветовой показатель находится в пределах 0,85-1,05.

Содержания лейкоцитов определяют также в счетной камере после предварительного разведения крови. После подсчета их числа в 100 больших квадратах счетной сетки камеры путем соответствующего перевода определяют их общее количество в 1 л крови. В норме содержание лейкоцитов в 1 л крови составляет 4,0–9,0-109 (4000–9000 в 1 мкл). Повышение числа лейкоцитов выше указанной нормы носит название лейкоцитоза, снижение – лейкопении. Лейкоцитарная формула представляет собой процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови. Для точной оценки после приготовления мазка крови просматривают не менее 200 лейкоцитов. Определение лейкоцитарной формулы имеет большое значение для диагностики многих заболеваний.

Исследование мазка крови позволяет обнаружить различные нарушения структуры эритроцитов (изменение формы, размеров, появление не вполне зрелых форм эритроцитов и т. д.), что играет большую роль в диагностике различных анемий.

Для диагностики ряда заболеваний важным может оказаться и подсчет числа тромбоцитов. В ряде случаев уменьшение числа тромбоцитов является причиной повышенной кровоточивости.

Большое значение в распознавании многих заболеваний имеет определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), которое производят путем набора крови в специальный капилляр с нанесенными на него миллиметровыми делениями. Потом капилляр ставят строго вертикально в штатив и через час определяют показатели СОЭ, которые соответствуют высоте отстоявшегося в течение часа столбика плазмы. Нормальные границы СОЭ для мужчин 2-10 мм/ч, для женщин 2-15 мм/ч. Увеличение СОЭ (иногда до 50–60 мм/ч и выше) встречается при воспалительных процессах, инфекциях, злокачественных опухолях и др. заболеваниях.

Широко используются в диагностике гематологических заболеваний оценка осмотической резистентности (устойчивости) эритроцитов, характеризующая их повышенное разрушение (гемолиз), исследование показателей свертывающей системы крови (времени свертывания крови, продолжительности кровотечения, активности различных факторов свертывания крови). Эти данные позволяют точнее дифференцировать различные формы анемий, геморрагических диатезов, гемобластозов.

АНЕМИИ

Анемии представляют собой заболевания, характеризующиеся снижением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови вследствие их общего уменьшения в организме. Распространение получила классификация анемий в зависимости от их происхождения. Выделяют: постгеморрагические анемии, возникающие вследствие кровопотерь (острых или хронических); анемии, развивающиеся в результате нарушенного кровеобразования и анемии, обусловленные повышенным кроворазрушением (гемолитические). Эта классификация не совсем удачна, так как, например, наиболее распространенную форму анемий (железодефицитные) приходится относить одновременно в две группы, поскольку из-за дефицита железа при ней страдает кровеобразование, а причиной развития дефицита железа чаще всего является кровопотеря.

Анемии классифицируют также по степени насыщения эритроцитов гемоглобином (цветовому показателю). Могут быть анемии с низким (гипохромные), нормальным (нормохромные) и высоким (гиперхромные) цветовым показателем.

При классификации анемий часто используется оценка регенераторной активности костного мозга, т. е. его способности вырабатывать молодые формы эритроцитов. Регенераторные анемии протекают с сохраненной способностью костного мозга вырабатывать новые эритроциты, при гипорегенераторных анемиях эта способность существенно снижается, а при арегенераторных эта способность исчезает почти полностью.

Острая постгеморрагическая анемия чаще всего бывает обусловлена массивным желудочно-кишечным кровотечением (при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка и толстой кишки), легочным кровотечением (при туберкулезе, раке легкого), маточным кровотечением и другими причинами кровопотери.

Среди хронически протекающих анемий наиболее распространенными являются железодефицитные и В₁₂—дефицитные анемии. К развитию железодефицитных анемий часто приводят повторные кровотечения (желудочно-кишечные, маточные и т. д.).

Повторные, часто скрытые желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются при язвенной болезни, раке желудка, эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки, раке толстой кишки, геморрое и некоторых других заболеваниях.

Маточные кровотечения у женщин могут быть обусловлены нарушениями менструального цикла (обильные менструации), фибромиомой, злокачественными опухолями матки. Повторные беременности, если они возникают с короткими интервалами, также в ряде случаев приводят к дефициту железа. Более редкими причинами железодефицитных анемий являются легочные кровотечения, кровотечения из мочевых путей, глистные инвазии (анкилостомидоз), нарушения всасывания железа, дефицит железа в пище.

Железодефицитные анемии относятся к группе гипохромных и сопровождаются снижением цветового показателя до 0,6–0,8 и ниже. При этом уменьшается диаметр эритроцитов (микроцитоз), появляются эритроциты неправильной формы (пойкилоцитоз). Регенераторная активность костного мозга остается нормальной, в ряде случаев она может даже повышаться. В анализах крови отмечается значительное снижение содержания сывороточного железа (нормальный уровень сывороточного железа колеблется в пределах 12,5-30,4 мкмоль/л, или 70-170 мкг %). Так как причиной развития железодефицитных анемий часто является хроническая кровопотеря, при обследовании таких больных для выявления источника кровотечения обычно проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка, гастроскопию, ирригоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию и др.). При маточных кровотечениях прибегают к диагностическому выскабливанию матки.

В12 —дефицитпая анемия (анемия Аддисона—Биржера) относится к анемиям, обусловленным нарушением кровеобразования, она связана с недостатком поступления в организм витамина B₁₂. Прежде эта анемия носила название пернициозной (злокачественной), поскольку из-за несовершенства ее лечения часто наступала смерть.

Основной причиной развития В₁₂—дефицитной анемии служит поражение слизистой оболочки желудка с последующим прекращением секреции соляной кислоты, пепсина и так называемого внутреннего фактора Кастла – гликопротеина (гастромукопротеина), секретируемого обкладочными клетками слизистой оболочки фундального отдела желудка и необходимого для всасывания витамина В₁₂. Факторами, приводящими к поражению слизистой оболочки желудка, могут быть наследственная предрасположенность и аутоиммунные нарушения. Более редкими причинами возникновения В₁₂ —дефицитной анемии являются нарушения его всасывания в связи с поражением кишечника, глистные инвазии широким лентецом, который поглощает много витамина В₁₂, обширные операции на желудке и тонкой кишке.

В связи с дефицитом витамина В₁₂ нарушается образование эритроцитов в костном мозге, содержание гемоглобина снижается в меньшей степени, так что цветовой показатель повышается до 1,2–1,5. При этом увеличиваются размеры эритроцитов (макроцитоз), изменяется их форма (пойкилоцитоз). Содержание ретикулоцитов в крови может быть нормальным или сниженным, оно возрастает на фоне лечения витамином В₁₂.

Особенности ухода за такими больными обусловливают нарушения функций различных органов и систем организма. Важное место, в частности, занимает уход за кожными покровами. У больных с анемиями нередко отмечаются сухость и трещины кожных покровов, наблюдаются изменения ногтей, которые становятся утолщенными, иногда даже вогнутыми (ложкообразными) и легко ломаются.

Большое внимание следует уделять уходу за полостью рта, поскольку при анемиях часто возникают трещины в углах рта, развиваются воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта (стоматит), отмечаются боли языка и его воспаления (глоссит).

У пациентов нужно регулярно измерять температуру тела, которая у больных с В₁₂—дефицитной анемией может повышаться в период обострения.

У пациентов, страдающих анемией Аддисона—Бирмера, часто наблюдаются признаки поражения периферической нервной системы: нарушается болевая чувствительность, они перестают отличать горячее и холодное, в связи с чем требуется большая осторожность при подаче больным грелки, применении других тепловых процедур.

У пациентов с анемией Аддисона—Бирмера встречаются и нарушения регуляции функции мочеиспускания, что иногда выражается в непроизвольном мочеиспускании и недержании мочи.

Особое внимание при уходе за больными с анемиями необходимо уделять наблюдению за состоянием сердечно-сосудистой системы. Нужно постоянно контролировать частоту пульса и уровень артериального давления. При анемиях обычно отмечается наклонность к тахикардии и артериальной гипотонии. Увеличение частоты сердечных сокращений и прогрессирующее падение артериального давления (вплоть до развития шока и коллапса) могут быть признаками обильного кровотечения, которое может внезапно возникнуть или возобновиться у больных с острой и хронической постгеморрагической анемией. Важно хорошо знать клинические проявления кровотечений, в частности желудочно-кишечных и легочных, и уметь отличать их друг от друга.

При лечении больных с анемиями большую роль играет правильная организация питания. Следует иметь в виду, что у больных с железодефицитными анемиями нередко наблюдается извращение вкуса, когда больные охотно едят мел, зубной порошок, уголь, сырую крупу и другие несъедобные вещества. При железодефицитной анемии в пищевой рацион нужно включать продукты с большим содержанием железа. Однако не стоит увлекаться чрезмерным употреблением яблок, гречневой каши, гранатов, так как содержащееся в этих продуктах железо, несмотря на его большое количество, всасывается плохо. Лучше усваивается железо, содержащееся в мясе и мясных продуктах.

При В₁₂—дефицитной анемии специальной диеты не требуется. Употребление сырой и слегка обжаренной печени прежде рассматривалось в качестве обязательной рекомендации, а в настоящее время считается излишним. Лечение этой анемии является достаточно эффективным, учитывая возможность парентерального применения препаратов витамина В₁₂. Сказанное относится и к железодефицитной анемии, которая сравнительно быстро исчезает на фоне приема препаратов железа.

Само собой разумеется, что эффективное лечение железодефицитной анемии возможно лишь при устранении источника кровопотери.

При тяжелой анемии, обусловленной массивной кровопотерей, может возникнуть необходимость в срочном переливании крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

Показания к переливанию крови в каждом конкретном случае определяет врач, он несет ответственность и за точность определения группы крови. Однако медицинские сестры также должны уметь определить группу крови больного и знать правила гемотрансфузий. Группу крови обязательно определяют у пациентов с высоким риском развития кровотечений (при язвенной болезни, циррозах печени), а также у больных, находящихся в отделениях реанимации.

Отношение крови человека к той или иной группе зависит от присутствия в эритроцитах определенных антигенов. Так как антигены, содержащиеся в эритроцитах, достаточно многообразны, то их объединяют в различные системы, которые в свою очередь образуют свои специфические варианты групповой принадлежности крови – группы крови системы АВ0, группы крови системы Rh, группы крови системы MNSs и др.

В клинической практике широко пользуются определением групп крови системы АВО. Специфические антигены эритроцитов обозначают в этой системе буквами А и В. Эритроциты I группы не содержат указанных агглютиногенов, и ее принято обозначать как 0/1. Эритроциты II группы крови содержат агглютиноген А, такую группу крови обозначают как А (II). У людей с III группой крови в эритроцитах обнаруживают агглютиноген В, и группу крови в этих случаях обозначают как В(III). Наконец, у лиц с IV группой крови в эритроцитах выявляют агглютиногены А и В, и группу крови у таких людей обозначают как AB(IV).

В сыворотке крови, кроме агглютиногенов, всегда содержатся антитела (агглютинины) к соответствующим агглютиногенам. Так, у людей с 0(1) группой крови обнаруживают агглютинины ? и ?, у лиц с А(П) группой крови – агглютинин ?; при наличии В (III) группы крови – агглютинин ?; в случаях, когда имеется AB(IV) группа крови, эти агглютинины отсутствуют.

Если к сыворотке определенной группы крови, содержащей агглютинины, добавить эритроциты другой группы крови, содержащие соответствующие агглютиногены, то произойдет склеивание эритроцитов (реакция агглютинации). Реакция агглютинации не произойдет, если эритроциты и сыворотка относятся к одной и той же группе крови. Агглютинация также будет отсутствовать, если добавляемые к сывороткам различных групп крови эритроциты относятся к 0(1) группе крови, поскольку эритроциты этой группы крови не содержат агглютиногенов. Реакция агглютинации также не произойдет, если эритроциты различных групп крови будут добавлены к сыворотке AB(IV) группы крови, так как сыворотка указанной группы крови лишена агглютининов.

На этих свойствах основаны и правила определения групп крови. Чаще всего используют стандартные сыворотки трех групп крови: 0 ?? (I), А? (II), B? (III), в необходимых случаях и сыворотку AB(IV) группы крови. Всегда реакцию ставят с двумя сериями сывороток (для контроля), причем одинаковый результат должен быть получен с сыворотками той и другой серии. Количество стандартной сыворотки, которое берут для определения группы крови, должно приблизительно в 10 раз превышать количество исследуемой крови.

На сухую и обезжиренную тарелку, предварительно разделенную на 6 секторов с обозначениями первых трех групп крови, наносят по одной большой капле стандартной сыворотки каждой группы крови (той и другой серии), так что образуются два ряда капель сывороток в следующем порядке: 0?? (I), А? (II), B? (III). Исследуемую кровь, взятую из пальца или мочки уха, наносят рядом с каждой каплей сыворотки. Затем кровь и сыворотку каждой группы перемешивают чистой стеклянной палочкой, после чего тарелку слегка покачивают. Полученные результаты (наличие или отсутствие агглютинации) отмечают через 5 мин (но не позже 10-й минуты).

Если агглютинация не наступила ни в одной из капель, это значит, что исследуемая кровь относится к 0(1) группе крови. Если агглютинация произошла в каплях с сыворотками 0?? (I) и B? (III) групп крови, то исследуемая кровь принадлежит к А (II) группе. Если агглютинация произошла в каплях с сыворотками 0?? (I) и А? (II) групп крови, то исследуемая кровь относится к В(III) группе. Если агглютинация наступила во всех каплях, то это указывает на принадлежность крови к АВ (IV) группе. Но, учитывая возможность ложной агглютинации (псевдоагглютинации), в таких случаях необходимо дополнительно поставить реакцию с сывороткой AB(IV) группы крови. Отсутствие агглютинации подтвердит правильность определения группы крови.

Для исключения псевдоагглютинации к полученной после реакции смеси можно добавить 1–2 капли физиологического раствора. Ложная агглютинация быстро исчезнет, тогда как истинная не изменится.

Всегда при определении групп крови необходимо обращать внимание на срок годности используемых сывороток. Истечение срока годности может стать причиной ошибочных результатов.

ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Переливание крови проводят при массивных кровопотерях, шоке различного происхождения, хронически протекающих тяжелых анемиях. В клинической практике чаще всего пользуются методом непрямого переливания крови. Прямое переливание крови (непосредственно от донора рецепиенту) применяют лишь по строгим показаниям (например, при тяжелых нарушениях свертывающей системы крови).

При проведении переливания крови соблюдают строгую последовательность действий. Вначале обязательно проверяют флакон с донорской кровью – его герметичность, правильность паспортизации, срок годности, отсутствие гемолиза эритроцитов, хлопьев, сгустков, осадка. Затем определяют группу крови больного и проверяют группу переливаемой крови для исключения возможной ошибки при первоначальном определении.

Сейчас принято переливание одногрупповой крови, совместимой также и по резус-фактору. Но даже при соответствии групп крови больного и донора может наблюдаться индивидуальная несовместимость. Поэтому перед переливанием крови обязательно ставят пробу на индивидуальную совместимость: после получения сыворотки больного ее большую каплю смешивают с небольшой каплей донорской крови. К переливанию крови приступают лишь при отсутствии агглютинации, в противном случае донорскую кровь подбирают индивидуально в пунктах переливания крови.

Первые 10–15 мл крови в начале переливания вводят струйно, затем в течение 3 мин гемотрансфузию продолжают медленно, со скоростью 20 капель в минуту. Эту манипуляцию повторяют трижды (биологическая проба), после чего при отсутствии симптомов несовместимости (тахикардия, ощущение жара, боль в пояснице) переливание крови продолжают.

При переливании крови возможны осложнения: пирогенные реакции с ознобом, лихорадкой, головной болью, аллергические реакции – зуд, крапивница, иногда анафилактический шок, тромбозы и эмболии. Переливание несовместимой группы крови может привести к гемотрансфузионному шоку с развитием острой почечной недостаточности. Признаками такого осложнения служат появление чувства стеснения в грудной клетке, жара, боли в поясничной области, падение артериального давления. Возможна также передача возбудителей ряда инфекционных заболеваний, поэтому вся донорская кровь, используемая для переливания, проходит проверку на зараженность ВИЧ.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы – это новообразования кроветворной ткани. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселяется опухолевыми клетками, носят название лейкозов. В случаях вне костномозгового разрастания опухолевых клеток принято говорить о гематосаркомах. Более распространенным заболеванием из группы гематосарком является лимфогранулематоз, при котором отмечается специфическое опухолевое поражение лимфоузлов, селезенки и других органов. В настоящее время по частоте распространения эти заболевания занимают 5-6-е место среди всех опухолей и 2-е место по потерям, обусловленным утратой трудоспособности. Нередко гемобластозы встречаются у детей и лиц юношеского возраста, составляя у них около 50 % всех опухолей.

Большинство ученых в оценке происхождения гемобластозов придерживается клоновой теории, считая, что клетки опухоли представляют собой потомство (клон) изменившихся (мутировавших) нормальных клеток. Предрасполагающими к возникновению гемобластозов факторами могут служить генетические изменения, в частности повреждения хромосом, вирусы, действие ряда химических веществ (например, бензола) и ионизирующей радиации.

Гемобластозы могут быть доброкачественными и злокачественными. Название чаще всего определяется в соответствии с названием тех клеток крови и кроветворной ткани, которые формируют морфологические особенности гемобластозов.

Лейкозы могут протекать остро и хронически. При острых лейкозах изменения кроветворения затрагивают малодифференцированные («бластные») клетки крови. При хронических лейкозах нарушения кроветворения возникают за счет более зрелых клеток. Лейкозы могут протекать со значительным увеличением числа патологических клеток в периферической крови (лейкемическая форма), с умеренным увеличением (сублейкемическая форма), с нормальным (алейкемическая форма) или даже пониженным (лейкопеническая форма) содержанием лейкоцитов в крови.

Сейчас возможность выздоровления больных с лимфогранулематозом, некоторыми формами лейкозов вполне реальна. С введением новых цитостатических препаратов и программ их применения значительно удлиняются сроки ремиссии и продолжительность жизни больных. Но часто тяжелое течение гемобластозов с наклонностью к развитию различных осложнений предъявляет большие требования к организации ухода за такими больными.

У больных с гемобластозами часто отмечается лихорадка, которая может быть субфебрильной (при хронических лейкозах), но нередко протекает по гектическому типу, с большими размахами температуры, ознобами и проливными потами. Такие больные нуждаются в соответствующем уходе как в период нарастания температуры, так и при ее падении. Большое значение имеет регулярная термометрия и систематическое ведение температурного листа. Некоторые типы лихорадочной кривой (например, волнообразный тип лихорадки при лимфогранулематозе) играют определенную диагностическую роль.

У больных с гемобластозами, особенно получающих высокие дозы цитостатических препаратов, часто снижается сопротивляемость к инфекции, т. е. возникает так называемый вторичный иммунодефицит. Пациенты становятся чувствительными к действию различных микроорганизмов, среди них легко распространяются внутрибольничные инфекции, протекающие иногда молниеносно и заканчивающиеся летально. Поэтому больных с гемобластозами лучше помещать в одно– и двухместные палаты, которые желательно регулярно кварцевать.

Внимания требует уход за кожными покровами. В связи с кожным зудом (при хроническом лейкозе, лимфогранулематозе) на кожных покровах могут возникать расчесы и трещины, присоединяться вторичные гнойничковые поражения кожи. Так как многие больные вынуждены длительное время соблюдать строгий постельный режим, необходимо своевременно применять весь комплекс мероприятий для профилактики пролежней. Развитию пролежней нередко способствует прогрессирующее истощение больных.

У больных часто отмечается кровоточивость десен, расшатывание и выпадение зубов, что обусловливает необходимость тщательного ухода за полостью рта.

Нужен постоянный контроль состояния дыхательной системы, поскольку у больных с гемобластозами часто возникают бронхиты и пневмонии. У них, кроме того, нередко наблюдаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы, тахикардия, различные нарушения сердечного ритма, артериальная гипотония (у больных с эритремией, напротив, артериальная гипертензия), которые могут привести к тяжелой сердечной недостаточности. Поэтому следует вести постоянный контроль уровня артериального давления, частоты дыхания и пульса, динамики отеков.

Лейкозы характеризуются наклонностью к повышенной кровоточивости. У больных могут возникать тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, которые порой заканчиваются летально. Тщательное наблюдение за пациентами позволяет своевременно распознать возможные перечисленные осложнения.

Так как у больных часто отмечается падение массы тела, важно, чтобы назначаемая диета была полноценной, высококалорийной и легкоусвояемой, с большим содержанием витаминов. Учитывая, что у больных обычно снижен аппетит, пища должна быть вкусно приготовленной, прием пищи должен быть частым, принимают ее небольшими порциями.

Заболевания органов пищеварения

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Исследованием причин возникновения и прогрессирования заболеваний органов пищеварения, способы их диагностики и лечения изучает раздел внутренних болезней – гастроэнтерология. Сегодня больные с различными заболеваниями пищеварительной системы, такими как язвенная болезнь и хронический гастрит, холецистит и желчнокаменная болезнь, панкреатит, энтерит, колит и др., составляют заметную часть пациентов терапевтических и хирургических отделений больниц и амбулаторных больных.

Для диагностики этих заболеваний часто используются методы, связанные с получением и последующим анализом содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки (желудочное и дуоденальное зондирование), рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые способы исследования. Возможности диагностики заболеваний органов пищеварения расширяются благодаря совершенствованию эндоскопической техники (телевизионной и люминесцентной), рентгенологических методов (компьютерной томографии), методов прижизненной биопсии органов пищеварения под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Во всех случаях первая помощь при многих неотложных состояниях в гастроэнтерологии во многом зависит от правильной оценки основных симптомов заболеваний органов пищеварения.

БОЛИ В ЖИВОТЕ

Боли – наиболее частые симптомы заболеваний пищеварительной системы. Их возникновение может быть различным. Боли, которые появляются при нарушении моторной функции органов пищеварения (спазме или растяжении), носят название висцеральных. Они наблюдаются при кишечной колике, печеночной колике, неосложненной язвенной болезни и т. д. Эти боли отличаются схваткообразным или ноющим, диффузным характером, распространяются в различные участки тела.

Если в патологический процесс вовлекается листок брюшины, покрывающий пищеварительные органы, например, при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, и начинают раздражаться его нервные окончания, появляются перитонеальные боли, которые обычно четко локализованы. Они постоянные, носят острый, режущий характер, усиливающийся при движении и сопровождающиеся напряжением мышц брюшной стенки.

Диагностировать боли в животе нередко достаточно сложно, требуются знания и большой опыт. При оценке болей учитывают их характер, интенсивность, локализацию, наличие или отсутствие распространения с места их возникновения (иррадиации), продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела, влиянием различных лекарственных препаратов.

Необходимо иметь в виду, что боли в животе могут появляться не только при заболеваниях органов пищеварения, но и при болезнях сердца (инфаркте миокарда), органов дыхания (крупозной пневмонии), неврологических заболеваниях и др. Все это может стать причиной диагностических ошибок. Если картина болей в животе не совсем ясная, не следует сразу назначать лекарственную терапию (обезболивающие, слабительные), грелки, клизмы, промывание желудка. Так, при неосложненной язвенной болезни использование грелки способствует уменьшению болевых ощущений, а при остром аппендиците или ущемленной грыже применение тепла может принести непоправимый вред. Промывание желудка, показанное при отравлениях, может значительно ухудшить состояние больного с инфарктом миокарда, протекающим с болями в животе (абдоминальная, или гастралгическая, форма). Только после уточнения происхождения болей в животе можно определять тактику лечения больного – применения спазмолитиков, холинолитиков, срочного хирургического вмешательства и т. д.

При заболеваниях органов пищеварения часто встречаются различные диспепсические расстройства, к которым относятся тошнота, отрыжка (непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества пищи), изжога (ощущение жжения за грудиной или в подложечной области), нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, запор (задержка стула), понос (частый жидкий стул) и др. Диспепсические расстройства требуют уточнения причин их возникновения и соответствующего лечения.

Рвота также относится к числу диспепсических расстройств. Она представляет собой сложнорефлекторный акт непроизвольного выбрасывания содержимого желудка или кишечника через пищевод, глотку, рот, носовые ходы. Рвота наблюдается при различных заболеваниях: повышении внутричерепного давления («центральная» рвота), отравлениях (гематогенно-токсическая рвота), многих заболеваниях внутренних органов (язвенной болезни и опухолях желудка, болезнях желчного пузыря и поджелудочной железы, почечной колике и др.).

Если есть рвота, уточняют время ее возникновения (утром, сразу после приема пищи, спустя несколько часов после еды), объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, реакцию, характер остатков пищи, наличие патологических примесей, в частности желчи, сгустков крови и др.

Рвота как симптом имеет не только важное диагностическое значение. Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: обезвоживанию, электролитным сдвигам, сопровождающимся расстройствами сердечной деятельности, нарушениями функций почек и т. д.

При рвоте важно своевременно оказать помощь больному, так как рвотные массы, особенно при бессознательном состоянии пациента, могут попасть в дыхательные пути, вызывая тяжелую инспираторную одышку, а затем и аспирационную пневмонию.

Больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют голову вниз, подставляют тазик, а к углу рта подносят лоток или полотенце. Рвотные массы при необходимости лабораторного исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию. После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия.

Лечение больных с рвотой зависит от вызвавших ее заболеваний. Если рвота связана с отравлением, то промывают желудок. В некоторых случаях применяется хирургическое лечение. При рвоте, сопровождающейся обезвоживанием организма, необходимо внутривенное вливание жидкости, растворов электролитов. Особого внимания заслуживают больные, у которых в рвотных массах есть примесь крови.

К диспепсическим расстройствам относится также метеоризм (вздутие живота). Метеоризм развивается при употреблении в пищу продуктов, богатых клетчаткой и дающих при переваривании большое количество газов (капуста, черный хлеб и т. д.), при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нарушении состава кишечной микрофлоры и кишечной непроходимости. При наличии метеоризма проводят обследование для установления причины и выбора тактики лечения. Назначают диету, исключающую капусту, бобовые, свежий хлеб, ограничивающую картофель, мучные блюда, рафинированные углеводы. Больным рекомендуют принимать активированный уголь или карболен, а при наличии показаний – ферментных препаратов – фестала, дигестала и др. Назначают ветрогонные травы (настой ромашки, укропа). При резко выраженном метеоризме применяют газоотводную трубку. Она представляет собой трубку длиной 30–50 см и диаметром 5–10 мм, смазанную вазелином. Ее вводят через прямую кишку на глубину 20–30 см, свободный конец трубки опускают в подкладное судно. Трубку извлекают через 1–2 ч.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть у больных язвенной болезнью, эрозиями (поверхностные дефекты слизистой оболочки) желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями желудка и пищевода, циррозом печени, протекающим с варикозным расширением вен пищевода, пациентов с различными заболеваниями кишечника – опухолями, геморроем, неспецифическим язвенным колитом, при приеме некоторых лекарственных препаратов, (ацетилсалициловой кислоты). Желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты или черного дегтеобразного стула. Если источник кровотечения находится в пищеводе, или у больного низкая кислотность желудочного сока, или объем кровопотери очень значительный, рвотные массы могут содержать неизмененную алую кровь. Но чаще при желудочном кровотечении рвотные массы представлены коричневатыми сгустками («кофейная гуща»), состоящими из солянокислого гематина, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты.

Черный цвет каловых масс обусловливается в основном примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике из крови под действием различных ферментов и бактерий. Неизмененная алая кровь в кале указывает не на желудочное кровотечение, а на кишечное, причем при опухолях толстой кишки кровь чаще бывает равномерно перемешанной с калом или располагается в виде прожилок, тогда как при геморрое отмечается примесь неизмененной крови в конце акта дефекации или же в виде следов крови на туалетной бумаге.

Нередко желудочно-кишечное кровотечение сопровождается и целым рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, иногда потерей сознания. Указанные симптомы могут стать ведущими в клинической картине желудочно-кишечного кровотечения, тогда как прямые его признаки (кровавая рвота и мелена) появятся лишь спустя несколько часов.

При наличии у больного признаков желудочно-кишечного кровотечения проводят срочное рентгенологическое и (или) эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, контролируют содержание гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови, определяют группу крови. Если есть необходимость, проводят анализ кала на скрытую кровь.

Такому больному назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю часть живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты и наполнения пульса, уровня артериального давления. С целью гемостатического (кровоостанавливающего) эффекта применяют, внутримышечные инъекции викасола по 1 мл 1 % раствора, внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, внутривенное капельное вливание эпсилонаминокапроновой кислоты, переливание крови. Вопрос о дальнейшей тактике лечения (терапевтической или хирургической) решают в зависимости от объема кровотечения и его развития.

ЖЕЛУДОЧНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Введение зонда в желудок применяют как с диагностическими, так и с лечебными целями. С помощью зондирования можно получить желудочное содержимое для исследования, промыть желудок. Введением зонда пользуются для откачивания желудочного содержимого при остром расширении (атонии) желудка и высокой кишечной непроходимости. Кроме того, применение желудочного зонда служит одним из способов искусственного питания.

Промывают желудок при отравлении, употреблении недоброкачественной пищи, сужении (стенозе) выходного отдела желудка, при выделении через слизистую оболочку желудка различных токсичных веществ, например мочевины при хронической почечной недостаточности. Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами, нарушения мозгового кровообращении, инфаркт миокарда.

Для промывания желудка применяют желудочный зонд диаметром 10–13 мм, длиной 1–1,5 м и воронку. Больной садится на стул, несколько наклонив вперед голову. На него надевают клеенчатый фартук, между его ног ставят таз или ведро. При тяжелом или бессознательном состоянии больного промывание желудка производят в положении больного лежа. При наличии у больного съемных протезов их вынимают.

Врач или медсестра становятся с правой стороны от больного. Левой рукой придерживают шею больного, а правой вводят толстый желудочный зонд, смоченный водой. Как только конец зонда достигнет корня языка, больного просят сделать несколько глотательных движений. Чтобы подавить рвотный рефлекс, больного просят глубоко и часто дышать носом. Зонд вводят до отметки 50 см.

После введения зонда начинают промывание по принципу сообщающихся сосудов: если воронку, наполненную водой, держать выше желудка, то из нее в желудок будет поступать вода – первый этап промывания. Если опустить воронку ниже уровня желудка, то введенная только что вода будет поступать обратно в воронку. Это второй этап промывания.

Сначала воронку держат на уровне колен больного, наполняют ее промывной жидкостью (кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия, изотоническим раствором хлорида натрия) и поднимают выше уровня рта больного, располагая воронку наклонно, чтобы в желудок не попал воздух. Когда верхний уровень жидкости достигнет выхода из воронки, ее опускают вниз до первоначального положения. При этом в воронку начнет обратно поступать промывная жидкость вместе с желудочным содержимым. Как только воронка наполнится, ее переворачивают и опорожняют в таз.

При необходимости первая порция промывных вод направляется в лабораторию (при подозрении на отравление). Процедуру промывания повторяют до тех пор, пока получаемая обратно из желудка жидкость не будет чистой, обычно на это уходит около 10 л промывной жидкости. После окончания промывания воронку и зонд очищают и кипятят.

Промывать желудок можно и без толстого желудочного зонда. Больной подряд быстро выпивает 6–8 стаканов промывающей жидкости, после чего раздражением слизистой оболочки глотки или корня языка вызывает рвоту. Эту процедуру повторяют несколько раз.

С использование зондирования проводят фракционное исследование секреции желудочного сока, которое имеет большое значение для диагностики язвенной болезни, хронического гастрита с повышенной или пониженной кислотообразующей функцией желудка. В таком случае применяют тонкий желудочный зонд диаметром 4–5 мм, который вводят в желудок так же, как и толстый. Больной при этом должен активно совершать глотательные движения, в противном случае эластичный тонкий зонд может свернуться.

После введения зонда к его свободному концу присоединяют 20-граммовый шприц, которым откачивают содержимое желудка. Иногда с помощью специального аппарата применяют постоянную аспирацию желудочного содержимого.

Первая порция, полученная после введения зонда (утром натощак), характеризует желудочную секрецию в ночное время и носит название тощаковой секреции. Далее в течение часа, с интервалом 15 мин, в пронумерованные пробирки собирают четыре порции желудочного сока, которые составляют так называемую базальную секрецию, т. с. выделение желудочного сока в межпищеварительный период. Потом вводят стимулятор секреции и снова в течение часа через каждые 15 мин получают четыре порции стимулированной секреции. Введение стимулятора секреции равнозначно по силе стимулирующего эффекта приему бифштекса с гарниром. Все извлеченные порции желудочного сока отправляют в лабораторию, где определяют его количество, цвет, консистенцию, запах, наличие примесей (желчь, слизь и др.). С помощью титрования желудочного сока 0,1 н. раствором едкого натра определяют свободную и общую кислотность в каждой порции, а затем по специальной формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию соляной кислоты.

Чтобы их избежать ошибочных результатов фракционного желудочного зондирования, необходимо учитывать два обстоятельства. Во-первых, зонд после его введения в желудок может занимать неправильное положение (сворачиваться, находиться в верхнем отделе желудка и т. д.). Поэтому, если при откачивании получается мало желудочного сока, нужно с помощью рентгенологического исследования проверить положение зонда в желудке. Во-вторых, следует отказаться от рекомендуемых иногда слабых стимуляторов желудочной секреции (капустный отвар, мясной бульон и др.), поскольку они не отражают объективно состояние желудочного кислотовыделения. В качестве стимуляторов секреции пользуются гистамином, а при наличии противопоказаний к его применению (заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции и т. д.) – пентагастрином в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела.

Для оценки кислотообразующей функции желудка широко используется рН-метрия – определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода. Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд. Нормальные показатели внутрижелудочного рН колеблются обычно в пределах 1,3–1,7.

Иногда рН желудочного содержимого определяют и с помощью эндорадиозондов – радиокапсул, снабженных миниатюрным радиопередатчиком. После проглатывания датчик передает информацию о рН, температуре и гидростатическом давлении в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки.

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Это зондирование представляет собой введение зонда в двенадцатиперстную кишку для получения ее содержимого. Данное исследование играет важную роль в диагностике различных гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью (для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря).

Зондирование проводят с помощью специального дуоденального зонда диаметром 4–5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде нанесены три отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 70 см (расстояние до выходного отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка).

Это зондирование проводят утром натощак. Вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движения пациента. Как только зонд достигнет отметки 45 см и попадет в желудок (что проверяется отсасыванием через зонд желудочного содержимого кислой реакции), больного укладывают на правый бок, подложив валик или свернутое одеяло. В таком положении пациент продолжает медленно заглатывать зонд (примерно до расстояния 75 см), который спустя определенное время (обычно 40 мин – 1 ч) проходит через привратник и оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки. Попытка более быстрого заглатывания зонда приводит к тому, что он сворачивается в желудке. Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок, штатив с которыми устанавливают на скамеечке ниже кушетки. О правильном положении зонда судят по появлению в пробирке содержимого желтого цвета, имеющего основную реакцию.

Проверить положение зонда можно и с помощью введения в него воздуха через шприц: если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуковыми явлениями. Если же зонд остается в желудке, то при введении воздуха отмечается клокочущий звук.

Точным способом проверки положения зонда является рентгенологический контроль. При неправильном положении зонда рентгенолог даст точные указания, в какую сторону нужно переместить зонд.

Дуоденальное зондирование обычно дает возможность получить три порции дуоденального содержимого. Первая порция (порция А), в норме прозрачная и имеющая золотисто-желтый цвет, представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока первая порция становится мутной.

После получения порции А через зонд вводят один из стимуляторов желчного пузыря: 25–40 мл 33 % или 40–50 мл 25 % раствора сульфата магния, 30–40 мл 40 % раствора глюкозы, 15–20 мл теплого растительного масла. Иногда парентерально используют желчегонные средства гормональной природы (питуитрин). Спустя 10–15 мин через зонд начинает поступать вторая порция (порция В) – пузырная желчь коричневого или оливкового, а при застое желчи темно-зеленого цвета. При слабой концентрационной функции желчного пузыря отличить по цвету порции А и В не всегда удается. Тогда целесообразно применять хроматическое дуоденальное зондирование: после приема накануне исследования 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле получаемая пузырная желчь окрашивается в синий цвет.

При некоторых заболеваниях (например, закупорке камнем желчного протока) получить порцию В не удается.

После выделения пузырной желчи (30–60 мл) через зонд начинает поступать более светлая печеночная желчь (порция С).

Характер и скорость желчевыделения можно уточнить при использовании так называемого минутированного зондирования, когда дуоденальный зонд переставляют в следующую пробирку каждые 5 мин.

Полученные порции дуоденального содержимого подвергают микроскопическому исследованию, которое позволяет выявить признаки воспаления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить бактерий и простейших, определить нарушения коллоидного состояния желчи и т. д.

КЛИЗМЫ

Клизмой называется введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью.

(Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости.) Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Очистительные клизмы предназначены для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки. Их используют при запорах, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм.

Противопоказаниями, для постановки очистительных клизм служат острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно-кишечные кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки, первые дни после операций на органах брюшной полости, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха (резервуар объемом 1–2 л с отверстием), к которой прикрепляют резиновую трубку длиной около 1,5 м с резиновым, эбонитовым или стеклянным наконечником. На конце трубки расположен кран, с помощью которого можно регулировать поступление воды из кружки.

Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1–1,5 л теплой воды (25–35 °C). Если надо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), можно применять воду более низкой температуры (12–20 °C). Если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), используют воду с температурой 37–42 °C. Для усиления очистительного действия клизмы иногда добавляют 2–3 столовые ложки глицерина или растительного масла, или растворяют в воде 1 столовую ложку стружки детского мыла.

В кружку наливают воду и, открыв кран, заполняют резиновую трубку, вытесняя воздух. Затем кран закрывают и кружку подвешивают выше уровня кровати. Больной ложится на левый бок, подтянув ноги к животу (в таком положении больного анальное отверстие находится поверхностно, что облегчает введение наконечника). Под больного подкладывают клеенку, край которой опускают в таз.

Затем первым и вторым пальцами левой руки раздвигают ягодицы больного, а правой рукой вращательными движениями осторожно вводят в прямую кишку на глубину 10–12 см наконечник, предварительно смазанный вазелином. Первые 3–4 см наконечник вводят по направлению к пупку больного, затем поворачивают соответственно просвету прямой кишки и продолжают введение параллельно копчику. После этого открывают кран и вводят жидкость, поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не поступает, необходимо выдвинуть наконечник и увеличить напор воды, подняв кружку выше. Напротив, при возникновении болей по ходу толстой кишки, напор воды уменьшают.

После окончания введения жидкости больного просят воздержаться от дефекации в течение 5-10 мин. Затем за счет стимуляции перистальтики толстой кишки происходит опорожнение ее нижних отделов от каловых масс. Использованные наконечники моют теплой водой с мылом и кипятят.

При упорных запорах применяют масляные клизмы. Для этого используют 100–200 г подогретого до 37–38 °C любого растительного масла, которое вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллончика или шприца Жане. Масляные клизмы, способствующие расслаблению стенки кишки и последующему усилению перистальтики, ставят обычно вечером (после нее больной должен спокойно полежать в течение получаса), послабляющий эффект наступает через 10–12 ч.

При атонических запорах для стимуляции опорожнения кишечника используют гипертонические (солевые) клизмы. 50-100 мл 10 % раствора хлорида натрия или 20–30 % раствора сульфата магния вводят в прямую кишку с помощью резинового баллончика или шприца Жане, после чего просят пациента воздержаться от дефекации в течение 20–30 мин. Гипертонические клизмы способствуют выходу воды из тканей в просвет прямой кишки, поэтому их применяют в борьбе с отеками, в частности с отеком мозговых оболочек.

При различных отравлениях, интоксикации продуктами обмена веществ (например, при хронической почечной недостаточности), при динамической и механической кишечной непроходимости (в последнем случае в качестве предоперационной подготовки), а также при неэффективности очистительных клизм с лечебной целью применяют сифонные клизмы. Их иногда используют и для диагностики кишечной непроходимости (отсутствие в промывных водах пузырьков газа и каловых масс служит одним из ее симптомов). При подозрении на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки применение сифонных клизм при кишечной непроходимости противопоказано.

Для постановки сифонной клизмы используют большую воронку емкостью 0,5–2 л, а также резиновую трубку длиной 1–1,5 м с диаметром не менее 1 см, соединенную с гибким резиновым наконечником или резиновой кишечной трубкой длиной 20–30 см. Можно воспользоваться и толстым желудочным зондом.

Больной принимает то же положение, что и при постановке очистительной клизмы (на левом боку или на спине с несколько согнутыми в коленях ногами). Гибкий конец резиновой кишечной трубки или толстого желудочного зонда, смазанный вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20–30 см. Действие сифонной клизмы, так же как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Подсоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают в наклонном положении немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания (чистой кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия). Воронку поднимают вверх на 50 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает поступать в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. Перевернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания повторяют до тех пор, пока из кишечника не будут поступать чистые промывные воды.

Обычно на 1 сифонную клизму требуется 10–12 л жидкости.

К лекарственным клизмам относят лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Лекарственные клизмы чаще всего являются микроклизмами, их объем составляет 50-100 мл.

Для лекарственных клизм используют резиновый грушевидный баллончик или шприц Жане с длинным резиновым наконечником (катетером), который вводят в прямую кишку на глубину 10–12 см. Перед введением лекарственных веществ, как правило, ставят очистительную клизму.

Различают лекарственные клизмы общего (резорбтивного) и местного действия. Лекарственные клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества. Так, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки используют клизмы с настоем ромашки и колларголом, при воспалении предстательной железы применяют микроклизмы с антипирином и т. д.

Клизмы общего действия применяют при невозможности или нежелательности перорального или парентерального введения лекарственных веществ. Как и при любом ректальном способе введения лекарственных средств, лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней. С помощью лекарственных клизм вводят, например, некоторые снотворные средства.

Если необходимо ввести через прямую кишку большое количество лекарственных растворов, применяют капельные клизмы. Такая потребность может, например, возникнуть при обезвоживании организма, когда внутривенное введение жидкости затруднено из-за большой вязкости крови. При постановке капельной клизмы в резиновую трубку (ближе к кружке Эсмарха) вставляют капельницу и зажим. Через прямую кишку на глубину 20–30 см вводят трубку с резиновым наконечником. Поступление растворов регулируется с помощью зажима, обычная скорость 60-100 капель в 1 мин.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ И ДР. ИССЛЕДОВАНИЯМ

Достоверность и информативность результатов рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых методов исследования органов пищеварительной системы в немалой степени зависят от качества подготовки больных к проведению этих исследований.

Так, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус, перистальтику и играет важную роль в распознавании язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолей и других заболеваний. Раньше перед рентгенологическим исследованием желудка во всех случаях считалось необходимым проведение специальной подготовки – соблюдения диеты с исключением продуктов, способствующих метеоризму, постановки очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования. Сейчас общепринятой является точка зрения, что больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка. Только при резко выраженном метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5–2 ч до исследования. При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) следует промыть желудок за 2–3 ч до исследования.

В качестве контрастного вещества при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчета 100 г порошка на 80 мл воды.

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей применяют чаще всего два основных метода: холецистографию (рентгенологическое исследование желчного пузыря с предварительным пероральным приемом рентгеноконтрастного препарата) и холеграфию (рентгенологическое исследование желчных протоков с внутривенным введением контрастного вещества). Перед проведением холецистографии и холеграфии пациент в течение трех дней должен соблюдать диету для предупреждения метеоризма. Скопления газа в кишечнике дают при рентгенологическом изображении округлые очаги просветления и могут накладываться на тень желчного пузыря, затрудняя правильную трактовку данных. Обязательных очистительных клизм, равно как и так называемых «жирных завтраков» накануне исследования, не требуется. Очистительную клизму ставят лишь при выраженном метеоризме.

При холецистографии больной накануне исследования принимает рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат (холевид и др.) из расчета 1 г на 20 кг массы тела больного, запивая сладким чаем, по 0,5 г через каждые 5 мин в течение получаса. Контрастное вещество, попадая в печень, выделяется с желчью и накапливается в желчном пузыре. При этом максимальная концентрация препарата в желчном пузыре наблюдается через 15–17 ч после приема. Поэтому, если холецистография назначена на 9-10 ч утра, то препарат следует принять накануне вечером в 17–19 ч. Больных предупреждают о возможности появления у них тошноты и жидкого стула после приема этих препаратов.

На следующий день делают рентгенограммы желчного пузыря. При анализе рентгенограмм оценивают интенсивность тени желчного пузыря, его форму, величину, положение, наличие или отсутствие деформации и конкрементов (камней) и др. Для уточнения двигательной функции желчного пузыря больному дают желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100–150 мл воды), после чего через 30–45 мин (лучше серийно, через каждые 15 мин) делают повторные снимки и определяют сократительную способность желчного пузыря.

При проведении холеграфии контрастное вещество (билигност, билитраст и др.) вводят внутривенно. С учетом возможности аллергических реакций вначале вводят пробную дозу (1–2 мл) 50 % раствора билигноста или билиграфина, подогретого до температуры тела. При отсутствии через 5-10 мин аллергических реакций (зуда, озноба) медленно вводят основную часть препарата.

Интенсивное наполнение протоков происходит после дополнительного введения больному 0,5 мл 1 % раствора морфина. Снимки проводят через 20, 30–40 и 45–60 мин после введения контрастного препарата. На рентгенограммах оценивают размеры, контуры, просвет внутри– и внепеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие в них конкрементов, уточняют концентрационную и сократительную функции желчного пузыря. Для более точного определения состояния общего желчного протока холеграфию часто дополняют проведением рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки (дуоденография).

Холецистографию не проводят при тяжелых поражениях печени, повышенной чувствительности к йоду, а холеграфию, кроме того, – при острых воспалительных заболеваниях желчных протоков, протекающих с повышением температуры (холангитах), выраженной гиперфункции щитовидной железы.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной клизмы. Это исследование позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании различных заболеваний – опухолей, полипов, дивертикулов, кишечной непроходимости.

Накануне исследования больному дают перед обедом 30 г касторового масла, вечером ставят очистительную клизму, лучше дважды с интервалом в 1 ч. Больной не ужинает. Утром больному дают легкий завтрак и снова ставят две очистительные клизмы. Иногда больному перед ирригоскопией забывают дать касторовое масло, в результате чего, несмотря на очистительные клизмы, он оказывается неподготовленным к исследованию, поскольку с помощью клизм освобождаются только нижние отделы толстой кишки.

В качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария (400 г порошка на 1600 мл воды), которую лучше всего готовить в электросмесителе. Подогретую до температуры тела взвесь вводят с помощью клизмы.

Эндоскопические методы исследования позволяют с помощью специального оптического прибора (эндоскопа) осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), толстой кишки (колоноскопия), органы брюшной полости (лапароскопия). А также провести в необходимых случаях биопсию (взять кусочек ткани) с последующим гистологическим исследованием, осуществить лечебные манипуляции (например, обкалывание язвенного дефекта лекарственными препаратами, облучение его гелий-неоновым лазером, удаление небольших полипов, конкрементов, находящихся в общем желчном протоке и т. д.).

Специальной подготовки больных для эзофагогастродуоденоскопии не требуется. Плановую гастроскопию проводят утром, натощак. Экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время суток. За 30 мин до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки глотки раствором дикаина. После эзофагогастродуоденоскопии в течение 1–1,5 ч больным не разрешают принимать пищу (до полного восстановления нормального глотания). Если бралась биопсия, пищу в этот день дают холодной.

Подготовка к ректороманоскопии включает в себя постановку очистительных клизм накануне вечером и утром за 1,5–2 ч до исследования. При острых воспалительных заболеваниях, например дизентерии, а также при значительной кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки исследование проводят без предварительной подготовки.

Подготовка к колоноскопии аналогична подготовке при ирригоскопии. Накануне исследования днем больному дают 30–50 мл касторового масла, вечером и утром (за 2 ч до исследования) повторно ставят очистительную клизму. При необходимости проведения экстренной колоноскопии (при подозрении на непроходимость толстой кишки) подготовку ограничивают сифонной клизмой. Через Ѕ-1 ч после нее проводят колоноскопию.

Для диагностики заболеваний органов пищеварения используют ультразвуковое исследование (эхографию), применение которого основано на том, что разные среды организма обладают неодинаковыми акустическими свойствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые сигналы. С помощью ультразвукового исследования можно определить положение, форму, размеры, структуру различных органов брюшной полости – печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты и т. д.

Как правило, эхографию органов брюшной полости проводят натощак. Подготовка к ней сводится к борьбе с метеоризмом, так как скопление газов в петлях кишечника затрудняет ультразвуковую визуализацию органов. С целью устранения метеоризма в течение 2–3 дней перед исследованием больным назначают прием активированного угля или карболена (по 0,5–1,0 г 3–4 раза в день), а также (по показаниям) – прием ферментных препаратов, например, фестала.

Болезни системы мочевыделения

РАСТРОЙСТВА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Основная функция почек – секреция мочи. Почти все вещества, входящие в состав мочи, доставляются кровью, кроме аммиака и некоторых других, образующихся в самих почках. Большое значение имеет участие почек в регуляции осмотического и кислотно-щелочного равновесия путем изменения концентрации мочи и ее кислотности.

Регуляция работы почек осуществляется сложным нейрогуморальным путем. Почки имеют свой нейрогуморальный аппарат, их деятельность регулируется вегетативной нервной системой. В регуляции деятельности почек своим антидиуретическим гормоном принимает участие гипофиз. Высшая регуляция функций почек осуществляется корой головного мозга.

Нормальный суточный диурез в среднем равен 1,5 л (от 1000 мл до 1800 мл). Увеличение диуреза – полиурия – может быть при чрезмерном потреблении жидкости, повышении осмотического давления крови вследствие увеличенного содержания в ней сахара (сахарный диабет), при нарушении реабсорбции воды в канальцах вследствие недостатка антидиуретического гормона гипофиза (несахарный диабет), при понижении концентрационной способности почек в случаях хронического нефрита.

Стойкое уменьшение диуреза (менее 500 мл) – олигурия – и полное отсутствие мочи – анурия – могут наступить как вследствие заболевания самих почек (острый нефрит, сулемовая почка), так и при обезвоживании организма, при закупорке мочеточников камнем или сдавленней их опухолью, при нарушении кровообращения и рефлекторно. Анурия может возникнуть вследствие закупорки почечных канальцев, лоханки и мочеточников солями сульфаниламидных препаратов, если лечение этими препаратами не сопровождалось обильным (щелочным) питьем. В норме опорожнение мочевого пузыря происходит в среднем 5–6 раз в сутки порциями мочи, соответствующими емкости мочевого пузыря, – 200–300 мл. Учащение мочеиспускания – поллакиурия – часто сочетается с полиурией, в этом случае учащение позывов связано с наполнением мочевого пузыря.

Поллакиурия в сочетании с болезненным и затрудненным мочеиспусканием – дизурией – бывает при воспалении или при камнях в мочевом пузыре вследствие раздражения слизистой оболочки. В этих случаях моча часто выходит малыми порциями.

Цвет мочи различен в зависимости от концентрации ее и имеющихся примесей. При полиурии моча имеет соломенно-желтый цвет, при олигурии – темно-коричневый, при гематурии (кровь в моче) приобретает цвет мясных помоев, при желтухе – цвет пива. Некоторые лекарства, выделяющиеся с мочой, могут окрасить ее в различные цвета: сантонин в зелено-желтый, метиленовая синь в синий и т. д. Помутнение мочи может быть связано с примесью гноя и солей.

Удельный вес мочи (отношение веса 1 л мочи к весу 1 л воды) здорового человека колеблется в значительных пределах (1002–1030) в зависимости от количества жидкости, поступившей в организм, и внепочечных потерь жидкости с потом, поносом и др. Обычно, чем больше выделяется мочи, тем ниже ее удельный вес. Исключение составляет сахарный диабет, при котором полиурия сочетается с высоким удельным весом пропорционально количеству сахара в моче.

Постоянное выделение мочи одинаково низкого удельного веса (изогипостенурия), приближающегося к удельному весу плазмы крови (1010), является основным признаком недостаточности концентрационной функции почек.

Запах свежей мочи специфический, при стоянии (особенно в тепле) она разлагается и начинает пахнуть аммиаком.

Альбуминурия – появление в небольших количествах белка в моче – может быть и у здоровых людей после физического напряжения, обильной еды, переохлаждения. У некоторых людей альбуминурия появляется при вертикальном положении тела и исчезает при горизонтальном (ортостатическая альбуминурия).

При заболевании почек альбуминурия является серьезным признаком, хотя степень ее не соответствует тяжести заболевания.

В осадке мочи при микроскопическом исследовании могут быть обнаружены белые (лейкоциты) и красные (эритроциты) кровяные тельца, клетки почечного эпителия и цилиндры.

Лейкоциты, единичные в поле зрения микроскопа, могут встречаться и у здоровых людей. Небольшое их количество наблюдается при заболеваниях почек (нефриты и нефрозы), очень большое количество лейкоцитов в моче (пиурия) характерно для воспаления почечных лоханок (пиелит), мочевого пузыря (цистит) и мочеиспускательного канала (уретрит).

Эритроциты, единичные в поле зрения, встречаются у здоровых людей. Эритроциты в небольшом количестве, определяемом только под микроскопом (микрогематурия) или в значительном количестве, определяемом и невооруженным глазом (макрогематурия), свидетельствуют о различных заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Выщелоченные эритроциты в моче (потерявшие гемоглобин) находят при почечных заболеваниях. Моча со свежими эритроцитами и сгустками крови характерна для опухолей, туберкулеза, травмы почек, но наблюдается и при нефрите и инфаркте почки.

Осмотр мочи, собранной в течение одного мочеиспускания в два стакана, позволяет ориентироваться относительно расположения болезненного процесса: макрогематурия, обнаруженная в первой порции мочи, указывает на заболевание мочеиспускательного канала. Макрогематурия в конце мочеиспускания указывает на заболевание мочевого пузыря. Окрашивание кровью обеих порций мочи бывает при заболевании почек и некоторых заболеваниях мочевого пузыря.

Гемоглобинурия – появление в моче свободного гемоглобина – указывает на усиленный процесс разрушения эритроцитов (гемолиз), при этом моча в зависимости от количества в ней гемоглобина принимает цвет от розового до черного.

Большое количество клеток почечного эпителия в осадке мочи говорит об изменениях слизистой оболочки, причем по форме клеток можно определить место этого изменения.

Почечные цилиндры бывают эпителиальные, гиалиновые, зернистые и восковидные. Образуются они в почечных канальцах. Эпителиальные и зернистые цилиндры встречаются при острых заболеваниях почек, восковидные – при хронических.

Различные заболевания почек и мочевыводящих путей (пороки развития, воспалительные процессы, опухоли и др.) часто встречаются в клинической практике. Нередко также наблюдаются вторичные поражения почек при тех или иных заболеваниях внутренних органов (например, при гипертонической болезни, сахарном диабете, системной красной волчанке и т. д.). Многие заболевания паренхимы почек и их осложнения, которые требуют обычно консервативного лечения (например, нефриты, хроническая почечная недостаточность), изучает раздел внутренней медицины, носящий название нефрология. Изучением клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящих путей (мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала), болезней половых органов у мужчин, а также заболеваний почек, требующих хирургического лечения (опухолей, абсцессов и др.), занимается раздел клинической медицины – урология.

В диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей применяют разные лабораторные и инструментальные методы исследования. Для оценки выделительной функции почек широко используют методы изучения почечного клиренса (очищения), определяющие скорость выделения (экскреции) почками тех или иных веществ из крови, например креатинина, мочевины. Изучение функций правой и левой почки проводится с помощью радиоизотопного исследования почек.

В распознавании болезней органов мочевыделения важное место занимают рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография почек, томография, экскреторная урография (с введением контрастного вещества), ангиография (позволяет выявить патологический процесс, например опухоль, по изменению сосудистого рисунка почек), компьютерная томография, томография с применением ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), с помощью которого получается раздельное изображение коркового и мозгового слоя паренхимы почек по распределению некоторых химических частиц в организме.

В диагностике урологических заболеваний широко используют эндоскопические методы исследования, позволяющие визуально определить состояние слизистой оболочки мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, провести катетеризацию мочеточников. В ряде случаев проводят прижизненную биопсию почек.

ВЗЯТИЕ МОЧИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диурезом называется процесс образования и выделения мочи. В нормальных условиях 60–80 % суточного количества мочи выделяется днем (в период с 8 до 20 ч). При некоторых заболеваниях (хронической сердечной недостаточности) за счет улучшения функции почек и сердца при горизонтальном положении больного большая часть суточного диуреза может приходиться на ночные часы.

Для общего анализа мочи используют утреннюю порцию мочи, которую получают после тщательного туалета наружных половых органов. Мочу в количестве 100–200 мл, собранную в чистую и сухую посуду относят в лабораторию. При невозможности быстрого исследования мочи ее сохраняют на холоде или же с помощью добавления консерванта (например, хлороформа, формальдегида).

В тех случаях, когда стремятся выявить изменения мочи, характерные именно для заболевания почек, рекомендуется брать среднюю порцию утренней мочи или пользоваться для этого катетером. Если необходимо установить источник возможных изменений в моче, применяют двух– или трехстаканную пробу (больной утром мочится последовательно в три сосуда). При этом изменения, обнаруживаемые только в первой порции, характерны для заболеваний мочеиспускательного канала, а выявленные в третьей порции – для поражений мочевого пузыря. При заболеваниях почек результаты исследования всех трех порций будут примерно одинаковыми.

При проведении общего анализа мочи учитывают ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, а также относительную плотность. Относительная плотность мочи (удельный вес) зависит от концентрации в ней растворенных веществ – мочевины, мочевой кислоты и др. и отражает концентрационную способность почек. Относительную плотность мочи измеряют урометром (прибор, устроенный по типу «поплавка» и имеющий шкалу со значениями относительной плотности от 1,000 до 1,050). Исследуемую мочу наливают в специальный цилиндр, куда затем опускают урометр. Показатели шкалы урометра, соответствующие верхнему уровню мочи в цилиндре, характеризуют ее относительную плотность. С помощью определения относительной плотности мочи в трехчасовых порциях в течение суток уточняется концентрационная функция почек.

При химическом исследовании мочи определяют наличие в ней белка (его появление в моче носит название протеинурии), сахара (глюкозурии), кетоновых тел (кетонурии), билирубина и уробилиновых тел (билирубинурии и уробилинурии), минеральных веществ (хлоридов, кальция, натрия и др.). Результаты химического исследования мочи помогают диагностировать различные заболевания. Например, протеинурия может свидетельствовать о тяжелом поражении клубочков почек. Глюкозурия считается одним из основных симптомов сахарного диабета. Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бетаоксимасляная кислоты), появляющиеся вследствие тяжелых нарушений жирового обмена у больных сахарным диабетом, могут быть предвестниками начинающегося грозного осложнения заболевания – диабетической комы. Обнаружение желчных пигментов в моче (билирубина и уробилиноидов) является важным признаком желтухи.

При общем анализе мочи проводят микроскопию осадка, составляющими которого являются эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки, кристаллы и аморфные массы солей.

Важным признаком многих заболеваний почек и мочевыводящих путей – острого и хронического гломерулонефрита, мочекаменной болезни, опухолей почек и мочевого пузыря – является гематурия.

Лейкоциты в моче (лейкоцитурии) свидетельствуют чаще всего о воспалительном процессе в мочевой или половой системе – остром или хроническом пиелонефрите, цистите, простатите. Обнаружение в моче цилиндров (гиалиновых, восковидных, зернистых), а также клеток почечного эпителия указывает на поражение клубочков и канальцев почек.

Кроме обычной микроскопии осадка, существуют количественные методы определения числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров). По сравнению с общим анализом мочи эти методы позволяют лучше распознавать скрыто протекающие (латентные) формы воспалительных заболеваний почек (гломерулонефрита и пиелонефрита), а также дают возможность достаточно объективно контролировать эффективность проводимого лечения.

К методам количественного определения форменных элементов в моче относятся способы исследования мочи по Каковскому—Аддису, Нечипоренко и Амбюрже.

При исследовании мочи по методу Каковского—Аддиса мочу собирают утром за 10 ч (больной мочится последний раз накануне вечером), причем у женщин для сбора мочи используют катетер. В дальнейшем из общего количества мочи берут порцию, полученную за 12 мин (1/50 всего объема), и центрифугируют. Форменные элементы осадка подсчитывают под микроскопом с помощью камеры Горяева и делают пересчет на суточное количество мочи. Нормальное содержание форменных элементов в моче по методу Каковского—Аддиса составляет: эритроцитов – до 1 000 000, лейкоцитов – до 2 000 000, цилиндров – до 20 000.

Значительно чаще применяют метод Нечипоренко, поскольку он имеет ряд преимуществ. Метод Нечипоренко является технически более простым, так как используется только средняя одноразовая порция мочи. Можно использовать малые количества мочи, взятые, например, при катетеризации мочеточников. Берут свежую мочу, тогда как при методе Каковского—Аддиса вследствие возможных повторных мочеиспусканий в ночное время может произойти распад форменных элементов в результате щелочного брожения мочи.

По методу Нечипоренко берут среднюю порцию мочи, в дальнейшем производят пересчет форменных элементов на 1 мл мочи. Нормальное их содержание при использовании данного метода составляет: эритроцитов – до 1000, лейкоцитов – до 4000, цилиндров – до 220.

По методу Амбюрже мочу собирают за 3 ч, а пересчет форменных элементов производят на то количество мочи, которое выделяется за 1 мин.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционной природы (например, циститах, пиелонефритах) часто проводят бактериологическое исследование мочи, позволяющее не только выделить возбудителя заболеваний, но и подобрать эффективно действующий на него антибиотик. Для этого 10 мл мочи собирают в стерильную пробирку и направляют в бактериологическую лабораторию, где производят посев мочи на специальные питательные среды в чашки Петри.

Для многих исследований (например, для определения суточной глюкозурии) необходимо собирать мочу в течение суток и учитывать ее количество. При этом подсчет начинают не с первой утренней порции (ее выливают), а с последующей и заканчивают утром следующего дня.

Заметное место в исследовании концентрационной функции почек занимает проба Зимницкого, которая проводится при обычном пищевом и питьевом режиме больного. Мочу собирают через каждые 3 ч в отдельную посуду, причем раздельно учитывают дневной (с 6 до 18 ч) и ночной (с 18 до 6 ч) диурез. В каждой порции определяют объем и с помощью урометра относительную плотность мочи. По максимальной относительной плотности мочи (в одной из 8 порций) можно судить о концентрационной способности почек, по минимальной – о способности почек к осмотическому разведению мочи. При этом, чем лучше сохранена функция почек, тем больше будут выражены колебания между максимальной и минимальной относительной плотностью мочи.

При анализе результатов пробы Зимницкого учитывают также соотношение дневного и ночного диуреза, которое в нормальных условиях характеризуется заметным преобладанием первого над вторым. Выделение равного количества мочи в дневное и ночное время, а также преобладание ночного диуреза над дневным подтверждает снижение концентрационной функции почек.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ИССЛЕДОВАНИЯМ

При рентгенологическом исследовании почек чаще всего применяют обзорную рентгенографию почек и мочевых путей и внутривенную (экскреторную) урографию, при которой контрастный препарат, выделяющийся почками, вводят внутривенно.

Так как почки расположены забрюшинно, то информативные результаты их рентгенологического исследования получаются лишь в том случае, если не будет значительного скопления газов в петлях кишечника, расположенных впереди почек. Это обстоятельство обусловливает необходимость соответствующей подготовки больных. В течение 3 дней перед исследованием больной соблюдает бесшлаковую диету с исключением продуктов, богатых клетчаткой. Вечером накануне и утром в день исследования ставят очистительную клизму.

Сначала делают обзорный снимок почек и мочевой системы и по нему судят о качестве подготовки больного. Затем внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного препарата, после чего после– довательно производят серию снимков. По полученным урограммам оценивают положение, размеры и форму почек, состояние чашечно-лоханочной системы (наличие деформаций) и мочеточников (изменение просвета, наличие конкрементов), мочевого пузыря (признаки аденомы предстательной железы), определяют функциональную способность почек.

Эхографический осмотр предстательной железы возможен лишь при наполненном мочевом пузыре, для чего больной выпивает 400–500 мл воды или чая за 1–2 ч до исследования.

При проведении цистоскопии (визуальный осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора) нет необходимости в предварительной специальной подготовке больных. Определение показаний (макрогематурия, подозрение на мочекаменную болезнь, опухоль мочевого пузыря и т. д.), а также противопоказаний (острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и др.) в каждом конкретном случае проводится урологом.

Кроме диагностических целей, цистоскопию применяют для удаления доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря, раздробления камней и др.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика относится к числу неотложных состояний, возникающих при заболеваниях почек. Почечная колика является частым симптомом мочекаменной болезни (уролитиаза) и возникает в случаях, когда камень, выходящий в мочеточник, закрывает его просвет. Резкое нарушение оттока мочи приводит к повышению давления в лоханке почки, растяжению почечной капсулы и появлению приступа болей.

При почечной колике боли локализуются в области поясницы (справа или слева), носят острый характер, распространяются по ходу мочеточников в паховую область и половые органы, нередко сопровождаются дизурическими расстройствами и макрогематурией, а в ряде случаев – рефлекторной тошнотой и рвотой, повышением температуры.

Во время приступа почечной колики больные часто бывают беспокойными, тщетно пытаются найти удобное положение. При длительной закупорке мочеточника камнем и нарушении оттока мочи из лоханки могут присоединиться инфекционные осложнения (пиелонефрит), в некоторых случаях происходит гибель паренхимы почек (гидронефроз).

Первая помощь при почечной колике заключается в применении тепла (грелки на поясничную область или горячей ванны с температурой 38–39 °C продолжительностью 10–20 мин), способствующего устранению спазма мочеточников, прекращению болей, а иногда и отхождению камня. Применяют инъекции спазмолитических препаратов (но-шпы, баралгина), холинолитиков (атропина), в необходимых ситуациях и наркотических анальгетиков (промедола). После снятия болей и дообследования принимают решение о дальнейшем лечении – медикаментозной терапии или операции.

ОТЕКИ. Отеки при заболеваниях почек возникают в результате повышения проницаемости стенки капилляров, потери белка с мочой и снижения его содержания в крови с последующим уменьшением коллоидно-осмотического давления плазмы, задержки ионов натрия в организме. Признаком почечной природы отеков является их локализация в тех областях, где много рыхлой подкожной жировой клетчатки (например, на веках). Период нарастания отеков сопровождается олигурией.

Если у больных с заболеваниями почек наблюдаются отеки, необходимо, так же как у пациентов с сердечной недостаточностью, ежедневно учитывать соотношение между количеством потребляемой жидкости и объемом выделенной мочи (диурез). В рационе питания больных ограничивают содержание хлорида натрия до 1–3 г в сутки. Потребление жидкости допустимо уменьшать лишь при отсутствии явлений почечной недостаточности.

Для лечения отеков применяют различные мочегонные препараты. Для оценки динамики отеков необходимо регулярное взвешивание больных.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия является частым симптомом заболеваний почек, возникает в результате ухудшения кровообращения в почках и последующего выделения в них ренина, способствующего повышению артериального давления.

Как правило, почечная артериальная гипертензия бывает достаточно стойкой (особой устойчивостью при этом отличается диастолическое давление) и при длительном течении приводит к перегрузке левого желудочка и развитию сердечной недостаточности, поражению сосудов сетчатки глаза и ухудшению зрения, расстройствам мозгового кровообращения.

При обнаружении у больных с заболеваниями почек артериальной гипертензии ведут ее систематический контроль (при необходимости несколько раз в день). Больным ограничивают потребление поваренной соли, назначают регулярный прием гипотензивных средств (клофелина, допегита и др.) в сочетании с мочегонными препаратами.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Если происходит снижение концентрационной функции почек, говорят о почечной недостаточности. При почечной недостаточности (тяжелые проявления ее носят название уремии) в крови накапливаются продукты белкового обмена (мочевина, креатинин и др.), различные токсические соединения, которые приводят к нарушению кислотно-основного состояния организма (ацидозу), тяжелым нарушениям функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, центральной нервной системы, органов пищеварения. Почечная недостаточность может быть острой или хронической. Острая почечная недостаточность возникает вследствие резкого уменьшения кровообращения в почках (например, при шоке), отравления нефротоксичными ядами, нарушения оттока мочи из почек из-за сдавления мочеточников. Клинически острая почечная недостаточность характеризуется тяжелым общим состоянием больных с расстройством сознания, одышкой, явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, тошнотой, рвотой, олигурией. В ряде случаев развивающаяся тяжелая уремия приводит к смерти больных. При благоприятном течении, спустя 2 недели диурез постепенно увеличивается, причем стадия олигурии сменяется значительным увеличением количества суточной мочи (полиурией), восстанавливается концентрационная функция почек, что проявляется нормализацией содержания мочевины и креатинина в крови.

Лечение больных с острой почечной недостаточностью сводится к удалению яда из организма (промывание желудка), проведению противошоковых мероприятий, госпитализации больных для применения аппарата «искусственная почка».

Хроническая почечная недостаточность возникает в результате длительного течения хронических заболеваний почек и характеризуется постепенным снижением концентрационной функции почек. В начальном периоде хроническую почечную недостаточность выявляют по изменению нормального ритма выделения мочи. При этом в анализе мочи по Зимницкому наблюдается тенденция к снижению относительной плотности мочи во всех порциях (изогипостенурия). В поздних стадиях почечной недостаточности, когда резко возрастает уровень азотистых шлаков в крови (азотемия), последние начинают выделяться через дыхательные пути, обусловливая появление запаха мочевины изо рта, через желудочно-кишечный тракт, способствуя возникновению упорной тошноты, рвоты, поносов. Прогрессируют тяжелые нарушения сердечной деятельности, расстройства функций центральной нервной системы с исходом в уремическую кому.

При лечении, наблюдении и уходе за больными с хронической почечной недостаточностью предусматривают снижение содержания белка в пищевом рационе (до 30–40 г в сутки, а в тяжелых случаях до 20–25 г в сутки), прежде всего за счет исключения мяса и рыбы. Ограничивают потребление поваренной соли до 2–3 г в сутки. При тяжелом уремическом поражении желудочно-кишечного тракта применяют повторные промывания желудка и очистительные клизмы с использованием 2 % раствора гидрокарбоната натрия. Ведут коррекцию кислотно-основного состояния организма (внутривенные вливания 5 % раствора гидрокарбоната натрия), применяют мочегонные и гипотензивные средства. В тяжелых случаях применяют гемодиализ (аппарат «искусственная почка») или пересаживают почку.

ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Задержка мочи (ишурия) заключается в невозможности опорожнить мочевой пузырь и встречается при различных урологических заболеваниях, при которых нарушается проходимость мочеиспускательного канала (например, при его сдавлении аденомой предстательной железы), после хирургических операций на органах брюшной полости, в послеродовом периоде, при нарушении нервной регуляции функций мочевого пузыря вследствие заболеваний или повреждений нервной системы.

Острая задержка мочи сопровождается сильными болями в надлобковой области с частыми безуспешными позывами к мочеиспусканию, беспокойным состоянием больных. Если задержка мочи вызвана поражением нервной системы, то она может протекать бессимптомно, проявляясь лишь отсутствием мочеиспусканий и обнаружением переполненного мочевого пузыря.

При задержке мочи неотложная помощь заключается в скорейшем выведении мочи из мочевого пузыря, при этом способ ее выведения зависит от заболевания, вызвавшего задержку мочи. Если задержка возникла в послеродовом или послеоперационном периоде, то можно попытаться вызвать опорожнение мочевого пузыря, не прибегая к катетеризации. В таких случаях самостоятельному мочеиспусканию могут способствовать шум льющейся воды из крана, орошение половых органов теплой водой, применение (при отсутствии противопоказаний) грелки на надлобковую область, подкожное введение 1 мл 0,05 % раствора прозерина. Если эти меры оказываются неэффективными, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

В зависимости от состояния мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин используют резиновые, пластмассовые или металлические катетеры, имеющие различный диаметр просвета, длиной до 25 см.

Для катетеризации мочевого пузыря у женщин применяют специальный женский (короткий) катетер длиной до 15 см. Металлические и резиновые катетеры стерилизуют кипячением в течение 30–40 мин после их предварительного мытья теплой водой с мылом, а непосредственно перед введением смазывают вазелиновым маслом или глицерином.

С учетом небольшой длины мочеиспускательного канала катетеризация мочевого пузыря у женщин не представляет особых технических сложностей. Важно соблюдать все правила асептики и антисептики, проводить тщательный туалет наружных половых органов. После мытья рук с мылом, обработки их спиртом и смазывания кончиков пальцев спиртовым раствором йода протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (например, 1 % раствором риванола), а затем правой рукой с помощью пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал. Извлекают катетер прежде, чем выделится вся моча, чтобы оставшаяся моча промыла мочеиспускательный канал.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с несколько разведенными ногами и ставят между ног резервуар для сбора мочи. Вначале правой рукой дезинфицируют наружно отверстие мочеиспускательного канала, затем большим и указательным пальцами левой руки раздвигают губки мочеиспускательного канала, а правой рукой также с помощью пинцета вводят катетер. Появление из катетера струи мочи подтверждает его нахождение в мочевом пузыре.

У мужчин при катетеризации мочевого пузыря мужчин может возникнуть целый ряд осложнений: разрыв стенки мочеиспускательного канала с образованием ложного хода (чаще при использовании металлического катетера), воспаление придатка яичка, так называемая уретральная лихорадка, связанная с проникновением бактерий через поврежденную слизистую оболочку уретры. Учитывая серьезность этих осложнений, желательно, чтобы катетеризацию мочевого пузыря у мужчин проводил врач. Для предупреждения возможных инфекционных осложнений после катетеризации мочевого пузыря, особенно повторной, необходимо промыть полость мочевого пузыря 0,05 % раствором риванола или 0,02 % раствором фурацилина, а также профилактически назначить антибиотики, препараты нитрофуранового ряда, нитроксолин.

Когда мочевой пузырь невозможно катетеризировать (повреждение уретры, сдавление ее аденомой или опухолью предстательной железы) прибегают к надлобковой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия (цистостомии) с введением цистостомической трубки.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Недержание мочи встречается при повреждениях или нарушениях тонуса сфинктера мочевого пузыря, пороках развития мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, заболеваниях нервной системы. У детей может наблюдаться ночное недержание мочи (энурез), связанное с недостаточным развитием механизмов центральной регуляции акта мочеиспускания. Постоянное выделение мочи приводит к мацерации кожных покровов, что может сопровождаться присоединением вторичной инфекции, а при тяжелом состоянии больных – способствует возникновению пролежней.

Уход за больными с недержанием мочи сводится к использованию мочеприемников, в том числе и мягких полиэтиленовых для постоянного ношения, тщательном уходе за кожными покровами, особенно промежности, регулярной смене нательного и постельного белья.

Лечение, будь это лекарственные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура или оперативное вмешательство определяется характером заболевания, которое вызвало недержание мочи. Для симптоматического лечения применяется вдыхание в полость носа порошка адиурекрина (препарат, получаемый из задней доли гипофиза), способствующего уменьшению диуреза и дающего однократный эффект в течение 6–8 ч.

Заболевания эндокринной системы

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Раздел клинической медицины, изучающий строение, функции и заболевания желез внутренней секреции, носит название эндокринологии. К эндокринной системе относят секреторные ядра гипоталамуса, гипофиз, шишковидное тело (эпифиз), щитовидную железу, паращитовидные железы, вилочковую железу (тимус), надпочечники, эндокринные структуры поджелудочной железы (островковый аппарат) и желудочно-кишечного тракта. Заметное место отводится гипоталамической области головного мозга, в которой в ответ на импульсы образуются гипоталамические нейрогормоны, стимулирующие (рилизинггормоны, или либерины) или тормозящие (статины) функцию передней доли гипофиза.

В основе заболеваний эндокринной системы лежит нарушение гормональной активности (гипер– или гипофункция) отдельных или нескольких эндокринных желез, что может быть обусловлено генетическими (в частности, хромосомными) нарушениями, воспалительными изменениями, расстройствами кровообращения, иммунными нарушениями и др. Для диагностики в эндокринологии используют радиоиммунные методы определения гормонов в биологических жидкостях и тканях организма, радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования и термографию (тепловидение). Применение в клинической практике компьютерной томографии значительно повысило частоту распознавания многих эндокринологических заболеваний, томография позволяет обнаружить поражения, которые не выявляются при обычном рентгенологическом исследовании (например, небольшие опухоли гипофиза).

Компьютерный анализ последовательности аминокислот позволил уточнить структуру ряда гормонов белковой природы и дал возможность синтезировать на их основе эффективные лекарственные препараты. Сегодня изучение механизмов действия различных гормонов проводят на молекулярном и субклеточном уровне. На уровне генов уточняют причины возникновения эндокринных нарушений, с помощью методов генной инженерии синтезируют отдельные гормоны, изучают факторы риска развития многих заболеваний, разрабатывают эффективные способы их лечения и профилактики.

Тем не менее, во всех экономически развитых странах отмечается заметный рост распространения эндокринных заболеваний, в первую очередь сахарного диабета. Многие страдают ожирением, заболеваниями щитовидной железы. Некоторые эндокринные заболевания, особенно заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, половых желез, характеризуются тяжелым течением, требуют длительного, иногда пожизненного, приема лекарственных средств (например, заместительных гормональных препаратов), нередко приводят к преждевременной утрате трудоспособности и инвалидности.

Изменения в организме при некоторых заболеваниях (ожирении или, наоборот, истощении, гигантском росте, или, напротив, задержке физического развития, изменении нормального типа оволосения у мужчин и женщин и т. д.), накладывают определенный отпечаток на психическое состояние пациентов, угнетают, способствуют подавленности и т. п. Особое течение ряда эндокринных заболеваний определяет и некоторые особенности в уходе за такими больными.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет – это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью выработки инсулина в ?-клетках островкового аппарата поджелудочной железы и характеризующееся возникновением по этой причине нарушений обмена веществ в организме. При дефиците инсулина в первую очередь страдает углеводный обмен. Замедление поступления глюкозы в мышцы и жировую ткань, нарушение синтеза гликогена и перехода углеводов в жиры, увеличение выхода глюкозы из клеток приводят к повышению содержания ее в крови (гипергликемия) и последующему появлению глюкозы в моче (глюкозурия). При тяжелом течении сахарного диабета уменьшение образования из углеводов высших жирных кислот и нейтрального жира, большое поступление в кровь свободных жирных кислот сопровождается исхуданием больных. Накопление при этом в крови промежуточных продуктов обмена высших жирных кислот: ацетона, ? —оксимасляной и ацетоуксусной кислот – может вызвать развитие кетоацидоза, иногда приводящего к возникновению серьезного осложнения – кетоацидотической комы. Нарушение белкового обмена проявляется в торможении синтеза белка, что ведет к образованию трофических язв.

Длительность заболевания сахарным диабетом способствует развитию тяжелых сосудистых изменений (ангиопатии), что проявляется поражением сосудов сетчатки глаза (ретинопатия), почек (нефропатия), вызывает прогрессирование атеросклероза, повышает риск развития инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, гангрены нижних конечностей.

Заболевания сахарным диабетом в экономически развитых странах достигают 3–5%. С учетом скрытого течения сахарного диабета его истинная частота оказывается почти вдвое выше.

Сахарный диабет, как причина смерти, занимает 3-е место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований.

Выделяют первичный, или истинный, сахарный диабет, связанный с непосредственным поражением ? —клеток поджелудочной железы, и вторичный, или симптоматический, который обусловлен нарушением функций других эндокринных желез (например, гипер-функцией гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы).

В свою очередь первичный сахарный диабет разделяют на инсулинзависимый и инсулиннезависимый. Как правило, инсулинзависимый сахарный диабет (диабет I типа) бывает генетически обусловленным, нередко характеризуется острым началом, часто возникает в молодом возрасте и отличается склонностью к тяжелому течению с развитием кетоацидоза. При инсулиннезависимом сахарном диабете (диабет II типа) нарушения обмена веществ бывают менее выраженными. Эта форма заболевания нередко протекает скрыто и для ее выявления приходится применять специальные меры.

Клиническая картина сахарного диабета является достаточно типичной. Одним из ведущих симптомов служит полиурия (увеличение количества выделяемой за сутки мочи), иногда достигающая 10 л и более, которая обусловливается осмотическими свойствами высокой концентрации глюкозы в моче. Возникающая жажда связана с обезвоживанием организма и сопровождается появлением выраженной сухости во рту.

Так как с мочой выделяется не только глюкоза, поступившая с пищей, но и образовавшаяся в организме из белков и жиров, то при инсулинзависимом сахарном диабете прогрессирует похудание больных. К другим симптомам относят повышенный аппетит, кожный зуд (особенно выраженный в области промежности и половых органов), слабость, сонливость, низкая работоспособность.

По проявлению клинических симптомов принято выделять преддиабет, скрытую и явную форму сахарного диабета.

В группу больных с преддиабетом включаются лица, имеющие серьезные факторы риска развития заболевания. Это лица с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету, женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг, пациенты с ожирением.

При скрытой форме сахарного диабета содержание глюкозы в крови оказывается нормальным, а заболевание выявляется лишь при проведении дополнительных проб на толерантность к глюкозе (способность организма усваивать прием определенного количества сахара).

По тяжести течения явная форма сахарного диабета делится на три степени. К диабету I степени (легкому) относятся формы заболевания, при которых нет кетоацидоза, а компенсация течения заболевания достигается только диетой. Для компенсации сахарного диабета II степени (средней тяжести) требуется применение пероральных сахароснижающих препаратов или небольших доз инсулина. При диабете III степени обнаруживаются выраженные явления диабетической ангиопатии, отмечается наклонность к развитию кетоацидоза. Потеря с мочой более 50 г глюкозы в сутки, а также появление ацетона в моче служат признаками декомпенсации заболевания.

Осложнением тяжелого течения сахарного диабета является диабетическая (кетоацидотическая) кома, связанная с накоплением в крови кетоновых тел на фоне выраженной недостаточности инсулина и их токсическим действием на центральную нервную систему. Осложнение возникает у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом.

Кетоацидоз может быть спровоцирован операцией, травмой, уменьшением дозы инсулина или его отменой. Клинические проявления кетоацидоза чаще нарастают постепенно. Сначала отмечается усиление жажды, полиурии, появляются тошнота, головные боли, сонливость. Подобное состояние носит название прекомы и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, переходя при отсутствии своевременного лечения в кетоацидотическую кому. В этот период сознание больных еще сохранено, хотя нередко бывает и спутанным, в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона, дыхание больного становится шумным и глубоким. При этом могут появляться сильные боли в животе, иногда напоминающие картину острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

При развернутой картине кетоацидотической комы сознание больного полностью отсутствует. Из-за обезвоживания организма нарастает сухость кожных покровов и слизистых, снижается тургор глазных яблок (они становятся мягкими), а также мышечный тонус. Почти полностью исчезают сухожильные рефлексы, «большое дыхание» Куссмауля становится слышным на расстоянии. Резко падает артериальное давление, пульс учащается, уменьшается его наполнение. В крови повышается уровень глюкозы (обычно в пределах 22–55 ммоль/л, или 400–800 мг %), увеличивается содержание кетоновых тел, снижается рН крови; в моче обнаруживаются кетоновые тела и высокое содержание глюкозы.

При лечении кетоацидотической комы используют высокие дозы инсулина. Вводят их преимущественно капельно со скоростью 8-10 ЕД в час. Для уменьшения явлений ацидоза также капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 4 % раствор бикарбоната натрия, другие электролиты (до 3 л и более в сутки), подкожно вводят кордиамин, камфару, кофеин.

Обследование больных сахарным диабетом обязательно требует определения содержания глюкозы в крови и моче.

Обычно у здорового человека уровень глюкозы в крови, взятой натощак, составляет 4,4–6,6 ммоль/л (80-120 мг %). (Границы нормальных показателей могут несколько колебаться в зависимости от метода определения.) У больных с тяжелым течением сахарного диабета уровень гипергликемии достигает 28–44 ммоль/л (500–800 мг %). При более легких формах заболевания содержание глюкозы в крови натощак может оказаться нормальным. Тогда уровень глюкозы в крови исследуют 3–4 раза в течение суток, а больной на протяжении дня соблюдает обычный режим питания.

Если колебания полученных показателей остаются в пределах нормы, что бывает, например, у больных со скрытым течением сахарного диабета, проводят пробу на толерантность к глюкозе. После определения содержания глюкозы в крови натощак больному дают выпить 50 г глюкозы в 200 мл воды. В течение последующих 3 ч каждые 30 мин проводят повторные определения уровня глюкозы в крови. При этом у здорового человека в течение часа содержание глюкозы в крови увеличивается примерно на 50 % по сравнению с исходным уровнем (но не более 9,4 ммоль/л, или 170 мг %). К концу второго часа наблюдается снижение уровня глюкозы до исходных показателей или даже ниже. У больных сахарным диабетом повышение содержания глюкозы в крови наступает позже и оказывается более значительным, при этом снижения до исходного уровня не наблюдается и по истечении 3 ч.

Следует иметь в виду, что однократное (обычно незначительное) повышение уровня глюкозы в крови может наблюдаться и при эмоциональном возбуждении. Повторное обнаружение гипергликемии говорит уже в пользу сахарного диабета.

Для определения содержания сахара в моче могут применяться качественные и количественные методы. Качественные, основанные на восстанавливающих свойствах сахаров, способны иногда давать ложноположительные результаты (например, при приеме салицилатов и т. д.). Используются и специальные индикаторные тесты (глюкотест), позволяющие быстро обнаружить наличие глюкозы в моче и ориентировочно определить ее количество. Точнее количественное содержание глюкозы в моче определяют поляриметрическим методом.

Параллельное определение суточного диуреза дает возможность рассчитать и суточную потерю глюкозы с мочой, что имеет большое значение для подбора дозы инсулина. Так, при суточном диурезе больного 4 л и концентрации глюкозы в моче, равной 2 %, общая потеря глюкозы с мочой в течение суток составит 80 г. Сбор суточной мочи в таких случаях производят в бутыль или кастрюлю большой емкости. Поскольку выделение глюкозы с мочой нередко происходит неравномерно, уровень глюкозы в моче часто определяют в двух или трех порциях в течение суток.

Определяют также наличие в моче кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и т. д.), обнаружение которых всегда является серьезным признаком, указывающим на тяжелое течение сахарного диабета, развитие его декомпенсации. Обычно для этого применяют пробу с нитропруссидом натрия, дающим в щелочной среде при реакции с кетоновыми телами фиолетовую окраску. В экстренных случаях для определения кетоновых тел используют тесты экспресс-диагностики. При оценке результатов этих проб следует учитывать, что ацетонурия может наблюдаться не только при сахарном диабете, но и при голодании, неукротимой рвоте и т. д.

Часто у больных сахарным диабетом развиваются воспалительные заболевания мочевыводящих путей, поэтому при обследовании таких пациентов необходимо проводить общий анализ мочи повторно, анализ мочи по Нечипоренко, обращая внимание на наличие в ней лейкоцитов.

Учитывая нередкое поражение при сахарном диабете клубочков почек с последующим развитием в них склеротических изменений и снижением концентрационной функции при обследовании пациентов, проводят анализ мочи по Зимницкому.

Уход за больными, страдающими сахарным диабетом, предусматривает тщательное проведение общих мероприятий по уходу и, кроме того, включает ряд специальных мер, связанных с особенностями лечения.

У больных сахарным диабетом на фоне упорного зуда и сниженной устойчивости к патогенным микроорганизмам часто отмечаются различные изменения кожных покровов – сухость, легкое шелушение, расчесы, фурункулез. Поэтому необходимо тщательно следить за чистотой кожных покровов и своевременным приемом больными гигиенической ванны. Моча, содержащая сахар, является хорошей питательной средой для различных бактерий и ее попадание на кожные покровы промежности вызывает сильный зуд и развитие опрелостей. Это обстоятельство обусловливает необходимость регулярного подмывания больных.

Из-за нарушений белкового обмена у больных сахарным диабетом, находящихся на постельном режиме, легко образуются пролежни, что также требует своевременного применения комплекса мер, направленных на профилактику пролежней.

Из-за низкой сопротивляемости организма у больных сахарным диабетом часто возникают воспалительные заболевания десен (гингивит) и слизистой оболочки полости рта (стоматит). Профилактика этих осложнений требует систематического ухода за полостью рта и санации ее стоматологом.

Больных необходимо регулярно взвешивать, поскольку динамика массы тела (похудание тучных больных или, наоборот, прибавка в весе больных, у которых тяжелое течение заболевания сопровождалось похуданием), как правило, отражает эффективность проводимого лечения.

Часто у больных сахарным диабетом выявляются сопутствующие заболевания органов дыхания – бронхиты, пневмонии и заболевания сердечно-сосудистой системы – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и др. На этом фоне возникают инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения, острая или хроническая сердечная недостаточность. Это обусловливает необходимость постоянного наблюдения за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем: сбора мокроты на анализы, подсчета частоты дыхания и определения свойств пульса, измерения артериального давления, контроля динамики отеков и т. д.

Следует уделять большое внимание правильной организации питания, тем более что соблюдение соответствующей диеты может быть основным методом лечения больных с легкими формами заболевания.

При назначении диеты учитывают калорийность пищевого рациона, массу тела больного и ее соотношение с идеальной, энергетические затраты организма.

Обычно больным сахарным диабетом с нормальной массой тела назначают диету № 9, богатую белками, но с уменьшением количества углеводов. При наличии сопутствующего ожирения должна быть уменьшена калорийность пищевого рациона с ограничением содержания в нем не только углеводов, но и жиров.

Исключают (полностью) сахар, мед, варенья, конфеты, пирожные, торты и другие сладости. Ограничивают продукты, богатые холестерином (жирные сорта мяса, яйца). В качестве заменителей кондитерских изделий можно использовать специальные сорта печенья, бисквитов и других продуктов, содержащих ксилит, сорбит, фруктозу. Рекомендуются продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы (черный хлеб), а также богатые витаминами (свежие овощи, несладкие фрукты). Оптимальным считается 4–5 разовый режим питания.

Отмечается благоприятное действие при сахарном диабете диеты с добавлением грубоволокнистой клетчатки. Включение в рацион питания пищевых волокон, содержащихся в овощах (капусте, моркови, свекле, фасоли), ягодах (малине, ежевике, смородине), фруктах (яблоках), орехах, отрубях и т. д., способствует снижению уровня холестерина в сыворотке крови, повышению синтеза и всасывания витаминов в кишечнике, снижению содержания глюкозы в крови.

Улучшения течения сахарного диабета удается достичь при использовании пероральных сахароснижающих препаратов: производных сульфанилмочевины (букарбан, манинил) и бигуанидов (фенформин, адебит). Эти средства оказываются эффективными при инсулиннезависимом сахарном диабете и отсутствии кетоацидоза. Доза препаратов подбирается индивидуально.

Лечение больных с инсулинзависимым сахарным диабетом проводят с использованием инсулина. Необходимость в его применении возникает при тяжелом течении сахарного диабета с наклонностью к кетоацидозу, часто у детей и лиц молодого возраста, при оперативных вмешательствах, способных вызвать декомпенсацию сахарного диабета, беременности, при неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами.

В настоящее время при лечении больных чаще всего сочетают применение препаратов инсулина короткого действия (суинсулина, или моноинсулина) с введением инсулина пролонгированного действия (суспензия цинк-инсулина, инсулин-семилонг суспензия, инсулин-ультралонг суспензия). Конкретная комбинация и частота введения каждого из препаратов могут быть различными.

Инсулин дозируют в интернациональных единицах и выпускают во флаконах по 5 мл, содержащих 200 ЕД инсулина (при этом 0,1 мл раствора содержит 4 ЕД). Расчет необходимой дозы инсулина (обычно кратной 4 ЕД) проводят с учетом показателей глюкозурии и гипергликемии, исходя из того, что 1 ЕД инсулина сберегает от 2 до 5 г глюкозы.

Чаще всего инсулин вводят подкожно. При этом избегают инъекций инсулина в одно и то же место, так как может произойти исчезновение подкожной жировой клетчатки в участках повторных инъекций (липодистрофия). При необходимости одновременного применения простого и пролонгированного инсулина их не рекомендуют вводить в одном шприце из-за возможности связывания простого инсулина. Больной должен принять пищу не позднее, чем через 30 мин после инъекции.

При инсулинотерапии возможно возникновение различных осложнений. К ним относятся аллергические реакции: кожный зуд (иногда только в месте инъекции), крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, анафилактический шок. Для предупреждения прогрессирования аллергических реакций целесообразна замена применявшегося препарата другим видом инсулина (суинсулином, монокомпонентным инсулином и др.).

Для борьбы с аллергическими реакциями применяют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, хлорид кальция), в иных случаях – кортикостероидные гормоны.

У пожилых больных сахарным диабетом возможно возникновение болей в загрудинной области, обусловленных быстрым снижением уровня сахара в крови. При их появлении необходимо уменьшить дозу вводимого инсулина или заменить его пероральными сахароснижающими препаратами, добавить коронарорасширяющие средства (сустанит, эринит и др.).

При возникновении липодистрофии, кроме смены мест инъекций, показано введение в указанные участки 0,5 % раствора новокаина.

При передозировке инсулина возможно падение содержания глюкозы в крови ниже нормального уровня (гипогликемия). Гипогликемические состояния проявляются слабостью, потливостью, чувством голода, сердцебиением, головокружением, дрожанием конечностей, иногда – психическим возбуждением и потерей ориентации. В тяжелых случаях возникает гиполикемическая кома, которая проявляется потерей сознания, бледностью кожных покровов, развитием судорог. Иногда при гипогликемической коме может наступить смерть.

Как только появятся признаки гипогликемии, больной должен тотчас съесть кусочек белого хлеба, несколько кусочков сахара или конфет, ложку меда или варенья, выпить стакан сладкого чая. Если состояние не улучшается, прием сладостей следует повторить. При развитии гипогликемической комы надо внутривенно ввести 40–60 мл 40 % раствора глюкозы.

Для компенсации течения сахарного диабета у некоторых больных приходится применять очень высокие дозы инсулина (до 100–200 ЕД в сутки и выше), что значительно превосходит суточную потребность организма в этом гормоне. Такое состояние, обусловленное нередко выработкой антител к вводимому инсулину, называется инсулинорезистентностью. При ее возникновении целесообразно применение по возможности только монопиковых (монокомпонентных) свиных инсулинов, очищенных от посторонних белковых примесей. Для подавления иммунных реакций в некоторых случаях применяют антигистаминные и кортикостероидные препараты.

При тяжелом течении сахарного диабета хорошо зарекомендовало себя применение специальных аппаратов, автоматически регулирующих скорость поступления инсулина в кровь в соответствии с уровнем гипергликемии, который определяется каждые 60-180 с. На практике используют и «шприц-ручки», которые имеют резервуар (контейнер), содержащий инсулин, оснащены стерильной иглой. Они значительно упрощают технику введения инсулина.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа – это самый крупный орган эндокринной системы человека. Гормоны, вырабатываемые в ней, – трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), кальцитонин играют большую роль в регуляции различных обменных процессов в организме, влияя также на функции других систем организма – сердечно-сосудистой, пищеварительной и др.

Заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, эндемический зоб, гипотиреоз, тиреоидиты, опухоли и др.) встречаются достаточно часто. В диагностике заболеваний щитовидной железы широко используют общеклинические методы исследования (увеличение щитовидной железы, которое носит название зоба, хорошо определяется при ощупывании); радиоиммунные методы определения содержания тиреоидных гормонов в крови; исследования функциональной активности щитовидной железы с помощью определения поглощения щитовидной железой радиоактивного йода, изучение структуры органа с помощью ультразвукового исследования, термографию, биопсию щитовидной железы и др.

Нередко заболевания щитовидной железы протекают тяжело. Часто при заболеваниях щитовидной железы страдает нервно-психическое состояние больных. Так, пациенты с диффузным токсическим зобом (заболевание, протекающее с повышением функции щитовидной железы) бывают раздражительными, вспыльчивыми, суетливыми, легко возбудимыми. Пациенты со снижением функции щитовидной железы (гипотиреоз), напротив, становятся вялыми, апатичными, сонливыми, теряют интерес к окружающему. Поэтому от медицинского персонала, осуществляющего уход за такими больными, требуется спокойное, ровное, терпеливое отношение.

У больных с заболеваниями щитовидной железы в результате нарушений обмена веществ нередко наблюдаются изменения массы тела. При диффузном токсическом зобе часто отмечается прогрессирующее похудание. При гипотиреозе, наоборот, увеличивается отложение подкожно-жирового слоя. Так что регулярное взвешивание больных позволяет судить о динамике массы тела, что в свою очередь отражает тяжесть течения заболевания и эффективность лечения.

В результате нарушений обмена веществ, сопровождающихся повышением или снижением основного обмена, у больных с заболеваниями щитовидной железы изменяется температура тела: она повышается у больных с диффузным токсическим зобом и снижается у пациентов с гипотиреозом. Поскольку температура тела нередко отражает тяжесть течения заболевания, термометрию целесообразно проводить несколько раз в день, фиксируя полученные данные в температурном листе.

Поскольку у больных с диффузным токсическим зобом отмечаются чувство жара, повышенная потливость, привычка легко одеваться, необходимо, с одной стороны, следить за температурой окружающей среды, не допуская перегревания больных, а, с другой, оберегать пациентов от сквозняков, которые могут привести к простудным заболеваниям.

Ухаживая за больными с гипотиреозом, часто зябнущими, надо следить за тем, чтобы температура окружающей среды не была слишком низкой, для согревания им нужна грелка.

Необходимо тщательно ухаживать за кожными покровами больных с гипотиреозом. Кожа у них становится грубой, утолщенной, легко шелушится, что требует применения специальных смягчающих и питательных кремов.

У больных диффузным токсическим зобом отмечаются различные глазные симптомы – расширение глазной щели, блеск глаз, пучеглазие и др. В ряде случаев прогрессирующее пучеглазие может привести к патологическим изменениям конъюнктивы и роговицы, что требует регулярного промывания конъюнктивального мешка раствором фурацилина, закапывания глазных капель с антибиотиками и витаминами, закладывания за веки глазной мази.

Нередко при заболеваниях щитовидной железы страдает сердечно-сосудистая система. Так, у больных диффузным токсическим зобом часто отмечаются тахикардия, артериальная гипертензия, различные нарушения ритма, иногда развитие симптомов сердечной недостаточности. У больных гипотиреозом обнаруживается снижение артериального давления и снижение частоты сердечных сокращений. Так что при уходе за больными с заболеваниями щитовидной железы необходимо регулярно следить за частотой пульса, измерять артериальное давление и отмечать все выявленные изменения.

При лечении больных диффузным токсическим зобом назначают диету с повышенным содержанием белков и витаминов, применяют антитиреоидных средств: мерказолила, препаратов йода и др. При значительном увеличении щитовидной железы, выраженных симптомах повышенной функции щитовидной железы и безуспешности консервативной терапии применяют оперативное лечение.

Больные с гипотиреозом нуждаются в проведении заместительной терапии, систематическом приеме тиреоидных препаратов. Осложнением диффузного токсического зоба является тиреотоксический криз, который может быть спровоцирован психической травмой, оперативным вмешательством, снижением дозы или отменой антитиреоидных препаратов. При кризе отмечаются резкое психическое возбуждение больных, повышение температуры тела до 39–41 °C, учащение пульса до 150–200 уд/мин, развитие мерцательной аритмии, боли в животе, тошнота, рвота, понос. Прогрессирование тиреотоксического криза может привести к потере сознания, развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При появлении признаков тиреотоксического криза применяют кортикостероидные средства, препараты йода, сердечные гликозиды.

ОЖИРЕНИЕ

Под ожирением понимают обусловленное нарушениями обмена веществ избыточное отложение жировой ткани в подкожной клетчатке и различных органах. В силу распространенности оно представляет собой достаточно серьезную медицинскую и социальную проблему. (До 20–30 % населения в экономически развитых странах имеют избыточную массу тела.)

Часто ожирение рассматривается как самостоятельное заболевание (первичное, алиментарное, экзогенно-конституциональное ожирение). Ожирение связано нередко с перееданием, малоподвижным образом жизни, наследственной предрасположенностью. У других больных речь может идти о вторичном ожирении, в происхождении которого ведущую роль играют нарушения функции органов эндокринной системы (гипофиза, яичников, щитовидной железы) или поражения центральной нервной системы (опухоли и травмы).

Есть многочисленные таблицы и формулы, позволяющие определить нормальную массу тела человека с учетом пола, возраста, типа телосложения. Наиболее простой, хотя и не всегда точной, является формула Брока. По ней нормальная масса тела (кг) является результатом простого арифметического действия: рост в см – 100. Превышение идеальной массы тела в пределах 10–29 % относится к I степени ожирения, в пределах 30–59 % – ко II степени, в пределах 60-100 % – к III степени, свыше 100 % – к IV степени ожирения.

Специфика ухода за больными с ожирением нередко определяется не только самим ожирением, но и сопутствующими заболеваниями, часто встречающимися у таких пациентов.

Больные часто жалуются на одышку, слабость, потливость, имеют склонность к повышенному артериальному давлению. Они часто страдают сопутствующими заболеваниями: атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, подагрой, желчнокаменной и мочекаменной болезнями. В этом отношении при уходе за больными следует обращать внимание на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой системы: вести подсчет частоты дыхания, определение свойств пульса, измерять артериальное давление.

У больных с ожирением часто отмечается повышенная потливость, приводящая к тому, что в местах соприкосновения кожных складок (в подмышечных впадинах и т. д.) могут возникать опрелости, гнойничковые поражения. Их профилактика заключается в тщательном уходе за кожными покровами, регулярном приеме гигиенической ванны и душа.

Важное значение имеет регулярное взвешивание больных. В таких случаях контроль динамики массы тела является надежным критерием эффективности проводимого лечения.

Важное значение в лечении больных с ожирением и уходе за ними имеет правильная организация питания. Пациентам, находящимся в стационарах, назначают низкокалорийную диету с достаточным содержанием белков, витаминов, пищевых волокон и низким содержанием животных жиров и углеводов, особенно легкоусвояемых. Общая калорийность пищевого рациона должна составлять 1000–1400 ккал.

Оптимальным является 4–5 разовый прием пищи небольшими порциями, 1–2 раза в неделю целесообразно назначать разгрузочные дни (кефирно-творожные, мясные или яблочные). Полное голодание (продолжительностью от 7-10 до 25–30 дней), которое применяется иногда в лечении больных с ожирением, является не вполне физиологичным, поскольку длительный дефицит белка может сопровождаться отрицательным азотистым балансом. Недопустимо проводить лечебное голодание самостоятельно, в домашних условиях. Его можно назначать лишь в специализированных отделениях под постоянным врачебным контролем.

Комплекс лечебных мероприятий, проводимых при ожирении, включает специальные физические упражнения (при отсутствии противопоказаний), водные процедуры, массаж. В необходимых случаях применяют лекарственные средства, снижающие аппетит, гормональные препараты и мочегонные средства.

Глава 3. ТУБЕРКУЛЕЗ

ТУБЕРКУЛЕЗ – инфекционное заболевание, возбудитель которого относится к микобактериям. Заболевание вызывают микобактерии человеческого или бычьего типа.

Особенностью микобактерий туберкулеза является их высокая устойчивость к воздействиям химических и физических факторов: кислот, щелочей, спиртов, солнечных лучей и т. д. Они длительное время сохраняют патогенность в мокроте, пыли и на предметах. Одна из форм изменчивости микобактерий туберкулеза – возможность развития лекарственной устойчивости к туберкулостатическим препаратам, которая может сохраняться длительное время.

Чаще всего заражение происходит через дыхательные пути (аэрогенный путь заражения). При этом имеет место как воздушно-капельная, так и воздушно-пылевая инфекция. Как правило, источником заражения является больной человек, выделяющий микобактерии туберкулеза (БК) при кашле, чихании и разговоре. Распространяют туберкулезную инфекцию и животные, больные туберкулезом. В таких случаях заражение происходит чаще через молочные продукты (алиментарный путь заражения). Возможен и контактный путь заражения: через кожу, слизистые оболочки. Решающую роль при распространении туберкулезной инфекции играют состояние организма больного, его реактивность и сопротивляемость, которая может снижаться при неблагоприятных условиях труда и быта.

Человек обладает естественной устойчивостью к туберкулезу. Иммунитет, т. е. устойчивость организма, обусловлен совокупностью наследственных и приобретенных факторов. Существенную роль играет и приобретенный, инфекционный или вакцинальный иммунитет, который при туберкулезе является не стерильным и обусловлен наличием в организме возбудителя при отсутствии клинических проявлений болезни. Этот иммунитет с течением времени ослабевает и может утрачиваться, поэтому необходима ревакцинация.

В результате развития инфекционного иммунитета возникает специфическая аллергия, т. е. чувствительность к повторному внедрению микобактерий или продуктов их жизнедеятельности. Эта особенность используется во фтизиатрической практике для определения инфицированности населения или степени аллергии у больных туберкулезом. В качестве аллергена применяют туберкулин. Аллергия может усиливаться, ослабевать, нормализоваться. Стерилизация организма сопровождается утрачиванием аллергии – «положительной анергией». Специфическая аллергия зависит и от общей реактивности организма, поэтому при тяжелых формах заболевания могут отсутствовать реакции на туберкулин – «отрицательная анергия» как результат истощения защитных сил организма.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Чаще всего используют туберкулин Коха – АТК, который не является антигеном, а содержит продукты жизнедеятельности микобактерий, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росла культура БК.

Наибольшее диагностическое значение туберкулиновые пробы имеют в детском, подростковом и юношеском возрасте, так как позволяют установить момент «виража», т. е. перехода отрицательной реакции на туберкулин в положительную. «Вираж» свидетельствует об инфицировании организма и позволяет выявить ранний период развития инфекции. С целью туберкулинодиагностики используют кожную (реакция Пирке), внутрикожную (реакция Манту) и подкожную (реакция Коха) пробы. У лиц до 30 лет используют внутрикожную пробу (Манту) с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) туберкулина. При отрицательных реакциях необходимо проводить вакцинацию и ревакцинацию. При положительной реакции Манту диаметр папулы должен быть не менее 5 мм.

У вакцинированных ранее лиц может наблюдаться поствакцинальная аллергия. Ее постепенное угасание и исчезновение служат показанием к повторной вакцинации. Наличие клинических симптомов и нарастание степени реакции позволяют отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной, т. е. поставить диагноз заболевания или инфицирования.

У больных туберкулинодиагностику применяют для установления степени чувствительности, т. е. реактивности организма. С этой целью в диспансерах и больницах используют различные разведения туберкулина. Для кожной пробы применяют 100 %, 25 %, 5 % и 1 % туберкулин (АТК), для внутрикожной – аннулированные растворы, содержащие в 0,1 мл от 2 до 100 ТЕ в разведении 1-10, 1-100, 1:1000 (№ 1, 2, 3) и т. д.

Пробу Пирке делают на коже средней трети предплечья. Кожу обрабатывают 2–3 % раствором карболовой кислоты. На обработанную кожу наносят либо 100 % туберкулин (для выявления инфицированности), либо 100 %, 25 %, 5 %, 1 % растворы туберкулина и каплю растворителя для контроля. В последнем случае необходимо строго соблюдать порядок расположения капель растворов – самый концентрированный должен быть у локтевого сгиба, а самый слабый и растворитель – ближе к кисти. Скарификацию при градуированной пробе начинают с растворителя. Ее производят на протяжении 5 мм очень поверхностно (крови не должно быть) оспопрививательным ланцетом, прокаленным на пламени горелки. Результаты пробы проверяют через 48–72 ч, измеряя диаметр папулы перпендикулярно царапине. Степень реактивности оценивают по величине окружающей папулу гиперемии, по характеру самой папулы (инфильтрат, везикула, некроз), по наличию лимфангита и регионарного лимфаденита, которые сопутствуют гипераллергии.

При отборе контингентов для ревакцинации клинически здоровым лицам без предварительной пробы Пирке проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Этой дозе соответствует 0,1 мл в разведении 1:5000. Кожу обрабатывают 70 % спиртом, после чего внутрикожно в средней трети передней поверхности предплечья однограммовым шприцем с тонкой иглой вводят 0,1 мл раствора туберкулина. Результаты отмечают через 48 и 72 ч. На месте введения должна образоваться папула («лимонная корочка»).

В клинической практике используют различные разведения туберкулина для определения титра. Титр – наименьшее количество туберкулина, вызывающее ответную реакцию. Обычно применяют внутрикожное определение титра после ориентировочной пробы Пирке.

Подкожную пробу (Коха) применяют с целью дифференциальной диагностики или для установления активности туберкулеза. В отличие от других проб подкожное введение туберкулина вызывает не только местную, но и общую и очаговую (в месте локализации процесса) реакцию. Общая реакция проявляется повышением температуры тела, чувством недомогания, слабости, разбитости, головной болью, изменениями в составе крови, т. е. симптомами интоксикации. Характер очаговой реакции зависит от локализации процесса и проявляется в обострении его. При туберкулезе легких может возникнуть, или усилиться кашель, хрипы в легких, боли в области поражения, может появиться мокрота, в которой в это время могут обнаруживаться БК.

Пробу Коха проводят после предварительной накожной пробы и внутрикожного определения титра. Для подкожного введения берут 0,1 мл разведения, в 10 раз слабее титра (например, при титре № 8 подкожно вводят 0,1 мл разведения № 9). Пробу производят на наружной поверхности плеча, в средней или верхней трети. Учитывают реакцию (по всем тестам) через 24 и 48 ч. Положительной реакцией считается образование инфильтрата диаметром 5–10 мм.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микобактерии туберкулеза можно обнаружить в мокроте, слизи, промывных водах бронхов, желудка, плевральном экссудате и т. д. Сейчас простое бактериоскопическое исследование является недостаточным. Рациональными считаются бактериологический (метод посева) и биологический (заражение лабораторных животных).

Чаще исследуют мокроту, а при ее отсутствии – промывные воды бронхов, желудка или слизь из гортани. Бактериоскопические методы выявления БК включают обычную бактериоскопию окрашенных по Цилю—Нильсену мазков или флотационного кольца, люминесцентную микроскопию. Обычная бактериоскопия обнаруживает микобактерии лишь при очень большом их количестве (не менее 50000 клеток в 1 мл материала). Для достоверности исследование проводят многократно и различными методами.

Большое значение, кроме БК, имеет обнаружение эластических волокон в мокроте, что указывает на разрушение легочной ткани. Пластические волокна могут обнаруживаться и при других заболеваниях легких, например при абсцессе, раке и др. При обострении старого туберкулезного процесса обнаруживают элементы, составляющие тетраду Эрлиха: обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, известь и БК.

Более чувствительным, чем простая бактериоскопия, является метод флотации. Мокрота (другой материал) гомогенизируется щелочью, а затем с помощью ксилола или бензина БК концентрируются в небольшом объеме поверхностно располагающегося «флотационного» кольца, которое и исследуют микроскопически после окраски по Цилю—Нильсену.

Еще более чувствителен метод посева. Выделение культур микобактерий позволяет определить их жизнеспособность, вирулентность, ферментативную активность и лекарственную чувствительность. А недостатком метода является медленный рост БК – результаты посева получают через 3–6 недель и позже.

Самым чувствительным является биологический метод – заражение морской свинки патологическим материалом. Если зараженная свинка не погибает в течение 3 месяцев, ее забивают и исследуют. Определение лекарственной чувствительности БК производят также методом посева на среды, содержащие различные концентрации туберкулостатических препаратов. Микобактерии, растущие при большом содержании препарата, относят к лекарственноустойчивым.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулезом чаще всего поражаются легкие. Раннее выявление туберкулеза – одна из важнейших задач, поскольку излечение возможно у большинства больных. Так как первичное инфицирование преимущественно происходит в детско-подростковом и юношеском возрасте, надо знать особенности клинических проявлений туберкулеза у больных этих групп.

Первыми и наиболее частыми признаками заболевания являются симптомы общей туберкулезной интоксикации организма (раздражительность, повышенная утомляемость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела, потливость и т. д.). Может быть отмечено и увеличение лимфатических узлов, чаше шейных. Нередко первичная интоксикация сопровождается заболеванием глаз, ушей, суставов.

При развитии туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах клиническая картина может напоминать грипп, пневмонию. У взрослых болезнь протекает чаше всего с очень скудной симптоматикой. У большинства туберкулез выявляется при профилактической флюорографии. Меньшая часть больных обращается с жалобами неопределенного характера, обусловленными интоксикацией, или с более выраженными симптомами, напоминающими картину бронхита, катара верхних дыхательных путей, гриппа или пневмонии. У некоторых заболевание начинается с охриплости голоса, болей в горле, обусловленных поражением гортани. Первым симптомом может быть и кровохарканье.

Местные симптомы (боль в груди, кашель, одышка) могут быть выражены в различной степени и зависят от формы, фазы и распространенности процесса.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Начинать обследование больного необходимо с выяснения факторов, способствовавших инфицированию организма. Особое значение имеет контакт с больным туберкулезом легких, характер контакта и его длительность. Наиболее опасен семейный контакт, возможен контакт на производстве. Важно выяснить характер и тяжесть заболевания человека, с которым обследуемый был в контакте. Необходимо учитывать и условия жизни, состояние обследуемого в период контакта. Как отмечалось, неблагоприятное влияние на организм оказывают плохие бытовые условия, нерегулярное питание, вредные привычки и др. факторы.

При начальных формах туберкулеза внешний осмотр сравнительно редко выявляет признаки заболевания. Прогрессирующие процессы могут изменять внешний облик больного: наблюдаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похудание, изменение формы грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, ногтей. При осмотре грудной клетки можно наблюдать асимметрию, ограничение экскурсии при дыхании, западание над– и подключичных ямок, обусловленные плевропневмосклерозом.

При пальпации выявляются симптомы рефлекторной защиты: болезненность и напряжение мышц грудной клетки или плечевого пояса. При постукивании по грудине иногда отмечается болезненность (при поражении лимфатических узлов средостения).

Посредством перкуссии, особенно сравнительной, удается выявить локализацию, а также определить характер патологических изменений. Интенсивное укорочение легочного звука чаще обусловлено массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом. Тимпанический характер звука может быть обусловлен пневмотораксом или большой полостью распада в легком.

Аускультация позволяет выявить изменение характера дыхания и хрипы. Ослабленное дыхание может быть симптомом щажения пораженного легкого или результатом нарушения бронхиальной проходимости, а также плевральным выпотом. Тщательное выслушивание областей наиболее частой локализации туберкулеза (верхние отделы легких, подмышечные области, межлопаточное пространство, нижний угол лопаток) обнаруживает разнокалиберные влажные или сухие хрипы, чаще сопутствующие деструктивным процессам. Мелкопузырчатые хрипы иногда удается выслушать только при покашливании на высоте вдоха, на очень ограниченном участке, особенно при начальных формах туберкулеза легких. Средне и крупные звучные хрипы чаще являются признаком каверны. Сухие хрипы свидетельствуют о воспалении слизистой оболочки бронхов.

При исследовании крови наиболее характерны небольшой лейкоцитоз (8-10 109 /л), увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (до 10–15 %), эозинопения или анэозинофилия, лимфоцитоз (реже лимфопения) и моноцитоз, а также умеренное повышение СОЭ (до 20–25).

Важно также исследование белковых фракций крови, так как воспалительный процесс вызывает, как правило, увеличение грубодисперсных белков (?2– и ?-глобулинов). Этот тест используют как специфический, если он возникает в ответ на пробу Коха.

Рентгенологические методы обследования больного туберкулезом включают рентгеноскопию, рентгенографию и рентгенотомографию в различных положениях. Преимущественно используют рентгенографию. Для большей контрастности изображения снимки производят обычно на высоте вдоха в прямой и боковой проекциях. Прицельные снимки производят в положении, при котором исследуемый участок виден особенно отчетливо.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основным методом лечения туберкулеза является антибактериальная терапия, включающая принципы: сочетанного применения нескольких туберкулостатических, нередко и патогенетических препаратов, длительности химиотерапии и индивидуального подхода в каждом конкретном случае заболевания. Необходимость сочетанного применения препаратов диктуется устойчивостью возбудителя, его высокой жизнеспособностью и приспособляемостью, а также тем, что различные препараты оказывают действие лишь на одну из сторон обмена возбудителя, ослабляя, но не убивая его. Комплексное применение препаратов препятствует развитию лекарственной устойчивости БК, или отдаляет ее, создает возможность длительной терапии. При этом усиливается действие каждого препарата. Индивидуальный выбор средств и методов лечения определяется не только характером, формой и фазой процесса, особенностями возбудителя, но и состоянием реактивности организма и переносимостью препаратов больным.

Имеется около 30 туберкулостатических препаратов, которые принято делить по эффективности на основные, или препараты I ряда, и резервные, т. е. препараты II ряда, более токсичные и в большинстве случаев менее эффективные, чем препараты I ряда.

К основным препаратам относят препараты ГИНК (изониазид, фтивазид, метазид, салюзид, ИНГА-17), стрептомицин, дигидро-стрептомицин и ПАСК. Наиболее активными являются препараты группы ГИНК – гидразиды изоникотиновой кислоты. Из них наиболее часто применяют изониазид. Он хорошо растворяется в воде, быстро всасывается, легко проникает через все тканевые барьеры организма и может накапливаться в больших концентрациях в очагах туберкулезного воспаления. Средняя суточная доза препарата 10–15 мг/кг массы тела больного, т. е. 0,6–0,9 г. Лицам, быстро инактивируюшим препарат, целесообразно увеличение дозы. Применяют препарат энтерально, в/в, интратрахеально, в свечах в 2–3 приема или однократно при всех формах заболевания. Выпускают в порошке и таблетках по 0,1, 0.2 и 0,3 г. Препарат может оказывать токсическое действие на центральную или периферическую нервную системы, что выражается в нарушении сна, головной боли или развитии невритов конечностей, иногда дерматитов в виде мелкоточечной зудящей сыпи. Для предупреждения токсического действия одновременно назначают витамин В6 и глютаминовую кислоту. Токсические симптомы могут быть ликвидированы при правильной дозировке и дробном введении препарата.

Применение витаминов является обязательным в химиотерапии туберкулеза, так как и туберкулезная интоксикация, и длительный прием туберкулостатических препаратов вызывают нарушение их синтеза и обмена в организме больного. Наиболее резко страдает обмен витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и витамина А. Поэтому при лечении препаратами ГИНК, этионамидом и другими целесообразно назначение витамина В6 в дозе 0,025–0,05 г 2–3 раза в сутки внутрь или по 2–5 мл 5 % раствора в/м в виде повторных циклов по 1-11/2 месяца на протяжении всего курса лечения. Целесообразно назначение и других витаминов этой группы (В₂, В₁, В₁₂, РР, В₅, В₃) с учетом особенностей действия туберкулостатиков и переносимости их больными. Большие дозы аскорбиновой кислоты (до 100 мг/сут) целесообразны при симптомах сенсибилизации организма.

Для повышения сопротивляемости организма (у тяжелобольных, при сочетании туберкулеза с сахарным диабетом и т. п.) показано назначение витамина Е по 3–9 мг/сут и витамина А по 5-30 мг, особенно при плохой переносимости туберкулостатических средств.

Дополнительные методы лечения включают различные виды патогенетической терапии: гормональную, туберкулинотерапию, коллапсотерапию.

Из гормональных препаратов применение находят кортикостероиды, обладающие противовоспалительным и антиаллергическим свойством. Их назначают при острых формах туберкулеза – экссудативном плеврите, менингите, инфильтративном или милиарном туберкулезе, а также местно (в виде аэрозолей гидрокортизона) при туберкулезе бронхов, гортани и выраженных аллергических симптомах непереносимости. Чаще применяют преднизолон в таблетках по 5-20 мг/сут в течение 1–2 месяцев под контролем общего состояния больного.

Туберкулинотерапия показана для стимуляции репаративных процессов, например при туберкулемах. Начальная доза определяется внутрикожным титром. Для терапии берут концентрацию, в 10 раз меньшую. Например, при титре № 8 лечение начинают с разведения № 9. Вводят туберкулин при лечении под кожу по 0,1–0,2 мл 2–3 раза в неделю. В зависимости от переносимости дозу постепенно увеличивают (до 1 мл). Заканчивают лечение разведением № 2 или № 1. Курс продолжается 1 Ѕ-21/2.

Искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость с лечебной целью) применяется редко. Терапевтический эффект обусловлен сложным рефлекторным механизмом действия, обеспечивающим состояние относительного функционального покоя в участке поражения, и изменением крово– и лимфообращения в коллабированном легком.

Лечение искусственным пневмотораксом проводят обязательно в сочетании с антибактериальной терапией в течение 10–12 месяцев.

Пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость) показан при двусторонних, преимущественно нижнедолевых, деструктивных процессах, т. е. чаще при диссеминированном и инфильтративном туберкулезе, при недостаточно эффективной антибактериальной терапии, а также при кровохарканье и легочном кровотечении.

Из хирургических методов лечения наиболее широко применяют частичную резекцию легкого в виде удаления 1–2 сегментов, доли (лобэктомия) и реже всего легкого (пульмонэктомия). Кроме резекции, применяют торакопластику, кавернотомию, дренирование каверны, пункции каверны и другие операции.

Хирургическое лечение показано после предварительной (4–8 месяцев) антибактериальной терапии, после ликвидации острых воспалительных явлений и стабилизации процесса у больных с туберкулемой, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. После операции необходимо продолжать туберкулостатическую терапию.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Организационно-методическим центром борьбы с туберкулезом является противотуберкулезный диспансер. Основные функции диспансера: профилактика туберкулеза, своевременное выявление и учет больных туберкулезом, активное наблюдение за ними и лечение, трудовая экспертиза больных, санитарно-просветительная работа.

Выявление туберкулеза осуществляется путем массовых систематических обследований населения. Взрослые контингенты обследуются методом флюорографии в городах ежегодно, в сельской местности – каждые 2 года. Детям до 3 лет и всем туберкулиноотрицательным лицам в возрасте до 30 лет (подлежащим вакцинации и ревакцинации) ежегодно проводят туберкулинодиагностику, позволяющую выявлять момент виража и самые ранние формы первичного туберкулеза. Лица, находящиеся в контакте с туберкулезными больными (сотрудники родильных домов, дошкольных учреждений, предприятий общественного питания, пищевой промышленности, коммунальных предприятий, общественного транспорта и торговли), а также длительно или часто болеющие обследуются чаще.

Для активного диспансерного наблюдения и учета больных туберкулезом контингенты диспансера регистрируются по определенной группировке, построенной по клиническому и эпидемическому принципам.

Группа I объединяет всех больных активным туберкулезом легких и делится на 2 подгруппы: больные, вновь выявленные и нуждающиеся в длительном комплексном лечении, и больные с хроническими деструктивными процессами. Отдельно выделяют в каждой подгруппе бацилловыделителей. Снимают больных с бациллярного учета через 2 года после прекращения бацилловыделения, подтвержденного троекратным исследованием методом посева. Больные этой группы в первую очередь пользуются стационарным и санаторным лечением и обеспечиваются отдельной жилплощадью, постоянно патронируются на дому.

Группа II объединяет больных с затихающим туберкулезом легких. Перевод из I группы во II производится при значительном клинико-рентгенологическом улучшении, т. е. исчезновении полости распада и прекращения бацилловыделения, не ранее чем через 1–2 года эффективной терапии. Больные этой группы получают так называемые профилактические (противорецидивные) курсы антибактериальной терапии 2 раза в год (весной и осенью) или при неблагоприятных условиях (травмы, беременность) по 2 месяца в течение 2–3 лет в зависимости от характера процесса.

Группа III (контрольная) – это лица, клинически излеченные от туберкулеза или впервые выявленные с неактивными процессами. Длительность наблюдения по III группе определяется характером исходного процесса, выраженностью остаточных изменений в легких, сопутствующими заболеваниями.

Группа IV включает здоровых лиц, находящихся в семейном или квартирном контакте с бацилловыделителями. Наблюдение по IV группе проводится в течение 2 лет после прекращения контакта, взрослые обследуются 1 раз в полугодие, дети и подростки – ежеквартально.

Группа V – больные внелегочным туберкулезом (активным, затихающим и неактивным). Лечатся и находятся под наблюдением специалистов по костному туберкулезу, урогенитальному и др.

В VI группе наблюдаются дети и подростки до 17 лет, инфицированные туберкулезом.

В VII группу входят лица с повышенным риском рецидива и заболевания туберкулезом.

0 (нулевая группа) объединяет лиц с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности.

Лечение больных туберкулезом в диспансере проводится в стационарных и амбулаторных условиях по общепринятым принципам. На каждого больного заводят карту антибактериальной терапии. Препараты для приема внутрь выдают больным сразу на 7-10 дней, а инъекции производят в процедурном кабинете или на дому. Участковый врач и сестра должны знать сроки выписки больного из стационара или санатория (куда передается карта учета терапии) и не допускать перерыва в лечении и наблюдении за больным.

САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА

Важно правильно проводить санитарно-профилактические мероприятия в эпидемиологическом очаге туберкулезной инфекции, т. е. в окружении бациллярного больного. Все впервые выявленные бацилловыделители подлежат госпитализации. Каждый очаг инфекции находится под тщательным контролем участкового врача-фтизиатра, медицинской сестры и эпидемиолога. В очаге должна проводиться текущая дезинфекция. Если больной находится дома: обеззараживание мокроты, стерилизация посуды, дезинфекция белья, вещей, мебели, жилища. При заключительной дезинфекции (во время лечения больного в стационаре, санатории и т. п.), кроме этого, проводят орошение помещений 5 % раствором хлорамина, побелку, окраску.

Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация проводится постоянно. БЦЖ – живая, ослабленной вирулентности вакцина. Иммунитет, приобретаемый организмом при вакцинации БЦЖ. постепенно ослабевает, в связи с чем необходимы повторные прививки – ревакцинация. Вакцинации подлежат все новорожденные, а ревакцинации – клинически здоровые туберкулиноотрицательные лица в возрасте до 30 лет: дошкольники, учащиеся средних и специальных школ, техникумов, вузов, допризывники, работники вредных производств, детских учреждений, общественного питания, пищевой промышленности, медицинские работники.

Применяется внутрикожный метод вакцинации и ревакцинации. Для этого используют сухую вакцину. Это белый порошок, выпускается в ампулах, содержащих 20 прививочных доз по 0,05 мг. Разводят вакцину 2 мл ампулированного изотонического раствора хлорида натрия. Вакцину применяют после разведения в течение 2–3 ч при строгом соблюдении асептики.

Вакцину вводят на наружной поверхности верхней трети (ближе к средней) левого плеча после обработки кожи 70 % спиртом строго внутрикожно, чтобы образовалась «лимонная корочка» – папула диаметром около 5–6 мм. Папула рассасывается через 10–15 мин. Через 4–6 недели на месте прививки развивается инфильтрат диаметром 5–8 мм с небольшим узелком в центре, иногда пустула с образованием корочки. Обратное развитие инфильтрата происходит в течение 2–3 месяцев, а у некоторых детей затягивается до 4–7 месяцев, после чего остается рубчик или пигментация.

Вакцинацию и наблюдение за вакцинированными проводит персонал общей лечебной сети – в родильных домах, детских садах, школах, поликлиниках, на фельдшерско-акушерских пунктах и т. д. Изменение местной реакции регистрируют ежемесячно.

Поствакцинальную аллергию исследуют ежегодно, она сохраняется в течение 5–7 лет, поэтому повторные прививки необходимо проводить строго индивидуально сразу после установления отрицательной реакции Манту.

Противопоказаниями к внутрикожной вакцинации новорожденных являются: родовая травма, повышение температуры выше 37,5 °C, диспепсия, заболевания кожи, желтуха, острые респираторные заболевания, пневмония, недоношенность при плохом состоянии ребенка и массе тела менее 2 кг. При ревакцинации детей раннего возраста к противопоказаниям относят диспепсию, гипотрофию II и III степени, спазмофилию, экссудативный диатез, эпилепсию; у детей старшей возрастной группы: кожные заболевания, острые и хронические инфекции (и в течение 2 месяцев после них), аллергические заболевания.

Другие профилактические прививки (кроме полиомиелита, бешенства и натуральной оспы по эпидемиологическим показаниям) можно проводить не позднее, чем за 2 месяца до и через 2–3 месяца после вакцинации БЦЖ. В отдельных случаях, при наличии противопоказаний к внутрикожной вакцинации, прививки могут проводиться энтерально или накожно.

Химиопрофилактика туберкулеза проводится у лиц, подвергающихся опасности заболевания. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичную проводят туберкулиноотрицательным лицам (детям, подросткам), которые находятся в тесном контакте с бацилловыделителем. Вторичную – инфицированным, т е. «виражным», не имеющим клинических и рентгенологических симптомов заболевания. Длительность курса 2–3 месяца. Инфицированные, находящиеся в контакте с бацилловыделителем, должны получать химиопрофилактический курс 2 раза в год – весной и осенью. Обычно назначается фтивазид (или изониазид) взрослым 1 г/сут, детям по 0,02 г/кг массы тела ежедневно.

Химиопрофилактику или противорецидивное лечение назначают лицам, перенесшим туберкулез и имеющим остаточные изменения. В зависимости от характера исходного процесса и выраженности остаточных изменений длительность курса составляет 1 Ѕ-3 месяца, лечение проводят 2 раза в год в течение 2–3 лет. В таких случаях, кроме препаратов ГИНК, могут использоваться и другие с учетом ранее проведенной терапии, ее эффективности и переносимости. Суточную дозу обычно назначают в один прием.

Глава 4. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Санитарно-гигиенические нормы в инфекционных отделениях. Уход за больными

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У нас принята классификация инфекционных болезней, в основу которой положен механизм передачи заразного начала и локализации его в организме. По этой классификации все инфекционные болезни делятся на четыре группы.

Кишечные инфекции. Возбудитель выделяется с фекалиями или мочой. Фактором передачи являются пища, вода, почва, мухи, грязные руки, предметы бытовой обстановки. Заражение происходит через рот. К этой группе относятся такие инфекции, как брюшной тиф, паратифы А и Б, дизентерия, холера, пищевые токсикоинфекции и др.

Инфекции дыхательных путей, или воздушно-капельные инфекции. Передача осуществляется воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Типичными воздушно-капельными инфекциями являются грипп, корь, дифтерия, скарлатина, оспа и др.

Кровяные инфекции, или трансмиссивные инфекционные заболевания. Возбудитель передается через укусы кровососущих переносчиков (комары, клещи, вши, москиты и др.). К инфекциям этой группы относятся сыпной и возвратный тиф, малярия, чума, туляремия, клещевой энцефалит и др.

Инфекции наружных покровов. Факторами передачи возбудителей большинства инфекций этой группы являются одежда, головные уборы, постельные принадлежности, полотенца, посуда, а также загрязненные руки человека. По числу инфекций эта группа наиболее многочисленна, в нее входят сибирская язва, бешенство, столбняк, венерические болезни, трахома, чесотка, парша и др.

Этими группами инфекционных болезней исчерпывается вся инфекционная патология человека. Однако для некоторых возбудителей характерна приспособленность не к отдельным органам и тканям, как это свойственно большинству микробов, а одновременно к двум, трем и даже четырем системам органов. Число таких инфекций с множественной локализацией возбудителя в организме с различной клинической картиной болезни и неодинаковыми механизмами передачи невелико (сибирская язва, туберкулез, чума, туляремия и некоторые др.).

Интенсивность распространения инфекционных болезней на отдельных территориях в разные отрезки времени может колебаться в очень широких пределах. Для большинства инфекционных болезней характерно распространение в виде единичных случаев. Такая заболеваемость называется спорадический.

Массовое распространение одноименных инфекционных заболеваний, значительно превышающее уровень спорадической заболеваемости, называется эпидемией.

Некоторые заболевания, например грипп, могут принимать характер, значительно превышающий уровень эпидемии, охватывая большие территории и целые континенты. В этом случае говорят о возникновении пандемии.

В эпидемиологии пользуются термином эндемические заболевания. Эндемии – это преимущественно болезни, встречающиеся только внутри конкретной страны или местности.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Распространение инфекционных болезней начинается всегда с возникновения эпидемического очага, который представляет собой место, где находится источник инфекции (больной человек и окружающая его территория, в пределах которой возможна передача возбудителя конкретной болезни). Эпидемический очаг может быть ограничен квартирой, где проживает больной. Заболевание развивается только в том случае, если возбудитель попадает в организм восприимчивого человека.

Невосприимчивость к инфекционным заболеваниям называется иммунитетом. Иммунный (защищенный) человек не заболевает инфекционной болезнью, частично иммунный – заболевает легко. Силу иммунитета можно выявить с помощью специальных исследований. Иммунитет может быть наследственным (врожденным) и приобретенным. Приобретенный иммунитет возникает в процессе жизни человека после перенесения инфекционной болезни или в результате вакцинации (прививок). Приобретенный иммунитет строго специфичен и не передастся по наследству.

Чтобы заболевание развилось, кроме источника инфекции и восприимчивого к этому возбудителю человека, необходимы пути передачи заразного начала от больного здоровому. Передача может произойти только через определенные факторы внешней среды. Механизм передачи инфекции при эпидемическом процессе представляет собой цепь звеньев, состоящую из: источника инфекции (больной, носитель), выделяющего заразное начало; фактора передачи и восприимчивого организма.

Источником инфекции в большинстве случаев является зараженный человек (больной, выздоравливающий, носитель), а при некоторых болезнях – зараженные животные. К болезням, при которых источником инфекции является больной человек, относятся брюшной тиф, дизентерия, холера, сыпной тиф, грипп, оспа и многие другие. К болезням, которыми человек заражается от больных животных, относятся туляремия, бруцеллез, бешенство, ящур и др.

Большинство инфекционных больных заразны для окружающих во все периоды болезни, начиная от последних дней скрытого периода (инкубации) до выздоровления, а иногда и более длительное время, когда переболевший остается носителем и продолжает выделять возбудителей болезни.

Возбудители инфекционных болезней приспособились к определенному механизму передачи, соответствующему локализации возбудителей и месту поражения. Например, при дизентерии местом поражения и локализации возбудителя является кишечник человека (кишечная инфекция). Из кишечника с испражнениями возбудители дизентерии попадают во внешнюю среду, заражая пищевые продукты, воду, предметы обихода, почву. Чтобы произошло заражение здорового человека, возбудитель должен попасть в его кишечник через рот вместе с пищей, водой или через грязные руки.

Факторами передачи при кишечных инфекциях являются вода, пищевые продукты, предметы, окружающие больного, мухи (механические переносчики).

При гриппе картина другая. Гриппозный вирус локализуется в дыхательных путях. Вместе с капельками слизи при кашле и чиханье больного возбудитель гриппа выбрасывается во внешнюю среду, заражая воздух и окружающие предметы. Грипп – воздушно-капельная инфекция, поэтому заражение им может произойти только при попадании вируса гриппа в дыхательные пути. К воздушно-капельным инфекциям относятся также корь, скарлатина, дифтерия, натуральная и ветряная оспа, эпидемический цереброспинальный менингит и др. Главным фактором передачи при воздушно-капельных инфекциях является воздух.

Для заражения некоторыми заболеваниями необходимо участие специфических переносчиков – насекомых. Насосавшись крови больного, они способны передать заболевание, внося возбудителя в кровь здорового человека. Такими болезнями являются малярия (переносчик комар), сыпной и возвратный тифы (переносчик вошь) и др. Это кровяные инфекции, при которых возбудитель находится в крови. Фактором передачи при кровяных инфекциях служат определенные (специфические) насекомые – живые переносчики инфекционных болезней (кровососущие насекомые), в организме которых возбудители размножается.

При некоторых болезнях заражение происходит через кожные покровы. К ним относятся столбняк, сап, бешенство, щур, сифилис и др. Например, заразиться столбняком можно только в случаях проникания столбнячной палочки в рану на коже.

Есть заболевания, при которых заражение возможно несколькими путями. Например, туляремией можно заразиться воздушно-пылевым путем, через желудочно-кишечный тракт, кожу, а также через переносчика (слепни).

К инфекциям с разными механизмами передачи относится и чума.

На основании особенностей путей передачи инфекционных болезней можно выделить несколько типов эпидемий: водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный и трансмиссивный (через кровососущих насекомых). Установить тип эпидемии очень важно, так как это необходимо для ее ликвидации.

Водный тип. Водные эпидемии возникают, когда патогенные микробы попадают в водные источники, используемые населением для питья или купания. Так как потребление питьевой воды имеет массовый характер, водные эпидемии начинаются внезапно, носят взрывной характер, давая сразу очень высокий подъем заболеваемости, и быстро затихают, если устранено заражение питьевого источника. Водный тип эпидемий свойствен кишечным инфекциям.

Пищевой тип. Возникает при загрязнении какого-либо пищевого продукта возбудителями чаще всего кишечных инфекций, иногда возбудителями бруцеллеза, туляремии и др. По своему началу пищевой тип эпидемии напоминает водный, но размеры его обычно меньше, так как зараженный пищевой продукт используется, как правило, меньшим числом людей, чем вода.

Контактно-бытовой тип. Характеризуется сравнительно медленным нарастанием заболеваний, но труднее ликвидируется. Распространяется заболевание путем прямого контакта с больным, его выделениями, вещами, окружающими больного, или людьми, бывшими в контакте с больным и ставшими носителями.

Воздушно-капельный тип. Возбудители заболеваний передаются через воздух. Это прежде всего грипп, корь, дифтерия, скарлатина, натуральная и ветряная оспа и др.

Трансмиссивный тип, когда инфекция передается через кровососущее насекомое. Сюда относятся малярия, сыпной и возвратный тифы, клещевой и комариный энцефалиты и др.

МЕРЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Так как инфекционные болезни распространяются при наличии трех факторов (источника инфекции, механизма передачи возбудителя и восприимчивых к заражению людей), то устранение одного из них ведет к прекращению распространения инфекционной болезни и ее ликвидации. Поэтому профилактические (с целью предупреждения) и противоэпидемические (борьба с уже возникшими инфекционными болезнями) мероприятия проводятся по трем путям: обезвреживание источника инфекции, ликвидация путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости населения к инфекции.

Обезвредить источник инфекции, если им является человек, можно путем госпитализации или изоляции и лечения. Если же источником инфекции служат животные, их или уничтожают (при бешенстве, чуме) или изолируют и лечат (при ящуре). Обезвредить источник инфекции полностью не всегда возможно. Например, во время эпидемии гриппа появляется сразу очень большое число заболевших, которых невозможно госпитализировать, часть изолируется дома.

Ликвидация путей передачи инфекции при кишечных инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф и др.) достигается проведением различных санитарных мероприятий (соблюдение правил личной гигиены, санитарное благоустройство жилищ, правильное водоснабжение, борьба с мухами и др.), так как факторами передачи являются вода, пища, мухи, грязные руки. При инфекциях дыхательных путей прервать пути передачи можно ношением специальных респираторов или марлевых повязок из 4–6 слоев, поскольку фактором передачи является воздух. При кровяных инфекциях устранение путей передачи достигается уничтожением переносчиков (насекомых) инсектицидными препаратами, а также отпугивающими средствами. Для профилактики вшивости необходимы мытье тела, чистая одежда, уборка помещения.

Повышение невосприимчивости населения к инфекции достигается иммунизацией путем применения профилактических прививок. При помощи прививок успешно проводится борьба с такими болезнями, как натуральная оспа, бешенство, столбняк, дифтерия, чума, туляремия, полиомиелит и др.

Ликвидация эпидемического очага. Противоэпидемические мероприятия в очаге охватывают больного, соприкасавшихся с ним лиц и окружающую обстановку. Мероприятия должны начинаться немедленно и независимо от того, сколько в очаге заболевших – один или несколько. Очень важны изоляция и лечение больного, так как при выздоровлении прекращается выделение возбудителя во внешнюю среду. Большую роль играет раннее распознавание болезни, обеспечивающее своевременную госпитализацию. Каждый инфекционный больной регистрируется, на него составляется карта экстренного извещения. При некоторых болезнях соприкасавшиеся с больным люди подвергаются лабораторному исследованию (брюшной тиф, дизентерия, дифтерия и др.), санитарной обработке (сыпной и возвратный тифы и др.), иногда медицинскому наблюдению, иммунизации и даже госпитализации (чума, оспа, холера). Меры в отношении окружающей обстановки включают дезинфекцию (уничтожение патогенных микробов), дезинсекцию (уничтожение насекомых) и дератизацию (уничтожение вредных грызунов).

Дезинфекция подразделяется на профилактическую и очаговую.

Профилактическая дезинфекция предупреждает распространение инфекционных болезней. Ее систематически проводят на пищевых объектах, включая магазины, столовые и пр., на сооружениях водоснабжения, в местах общественного пользования: на вокзалах, в театрах, поликлиниках, общественных туалетах и т. д.

Очаговая дезинфекция проводится в эпидемическом очаге. Пока больной или носитель выделяет возбудителя болезни во внешнюю среду, проводится текущая дезинфекция для немедленного обезвреживания выделений больного (кал, мокрота, моча, рвотные массы) и предметов, на которые могли попасть выделения. Особенно эффективна текущая дезинфекция при кишечных инфекциях, менее успешна – при инфекциях дыхательных путей. Текущая дезинфекция (дома, в больницах) проводится медицинскими работниками санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений. Заключительная дезинфекция производится в очаге тогда, когда больного переводят из одного места в другое: в квартире – немедленно после госпитализации больного, в палате – после перевода его в другую палату, а также после выписки. Дезинфекция как на дому, так и в больницах осуществляется при тех болезнях, возбудители которых, выделившись из организма больного, сохраняют жизнеспособность. Заключительная дезинфекция необходима при многих заболеваниях (брюшной тиф, паратифы, холера, чума, натуральная оспа, дифтерия и др.).

Для дезинфекции используются механические, физические и химические методы. Механический метод (влажная уборка и проветривание помещения, мытье рук и пр.) приводит лишь к удалению, но не уничтожению микробов. Поэтому механические методы обычно сочетают с другими.

Физические и химические методы уничтожают микробов. К физическим методам относятся кипячение, сжигание, обработка паром. Обработка текучим паром и паром под давлением проводится в автоклавах и дезинфекционных камерах для обеззараживания вещей и одежды больного. Кипячение применяют для обеззараживания посуды, инструментов. Сжиганию подвергают малоценные предметы, марлевые повязки, бинты и пр., иногда трупы животных. К химическим средствам дезинфекции относятся хлорсодержащие вещества, фенолы, крезолы, формальдегид. Из хлорсодержащих веществ чаще всего применяются хлорная известь и хлорамин. Хлорная известь может использоваться в порошке для обеззараживания кала из расчета 1:2 (500 г хлорной извести на 1 кг массы кала) и мочи из расчета 1:10 (100 г на 1 л мочи). Свежеприготовленное хлорно-известковое молоко применяется в 10–20 % концентрации, а осветленные растворы – 0,1-10 % концентрации. Хлорамины более стойки при хранении. Используются они в 0,1–0,2-0,5-1-3 и 5 % концентрации, обычно в очагах кишечных инфекций, инфекции дыхательных путей и кожных покровов. Фенол (чаще в виде 3 % мыльно-фенолового раствора) и лизол (3–8% раствор черного цвета) также применяются при кишечных инфекциях и инфекциях дыхательных путей. Формалин (40 % водный раствор формальдегида) используется в парообразном состоянии при камерной дезинфекции, а в жидком – для дезинфекции инструментов.

Эффективность дезинфекции химическими веществами зависит не только от их концентрации, но и от времени соприкосновения дезинфицирующего средства и обеззараживаемых предметов, выделений больного и пр.

Дезинсекция (уничтожение насекомых) проводится в очагах кровяных инфекций с целью уничтожения насекомых-переносчиков. Для этого применяются механические (различные виды вылавливания насекомых или натягивания на окна сеток, ношение защитных сеток), физические (выжигание мест скопления насекомых, применение сухого горячего воздуха или водяного пара в специальных камерах), химические (уничтожение насекомых и мест их выплода) способы.

УХОД ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЬНЫМИ

Успех лечения инфекционного больного во многом зависит от организации ухода за ним со стороны младшего медицинского персонала. Правильный режим, туалет больного, кормление и другие процедуры связаны с четкой и грамотной работой медицинской сестры.

Палата, в которой лежит инфекционный больной, должна быть чистой и хорошо проветренной. Медицинская сестра должна заботиться о том, чтобы кровать больного была не только чистой, но и удобной, чтобы все необходимые предметы (полотенце, плевательница и др.) больной мог взять лежа, не напрягаясь, чтобы матрац был упругим, а на простыне не было складок. Медицинская сестра должна быть внимательной, терпеливой и предупредительной, помня, что инфекционный больной из-за высокой температуры и интоксикации бывает беспомощным, раздражительным, придирчивым. Не реже одного раза в неделю инфекционный больной должен принимать гигиеническую ванну или душ со сменой постельного и нательного белья. Медицинская сестра должна помогать всем лежачим больным провести ежедневный туалет (умывание, чистка зубов, подмывание, мытье рук). Тяжелобольной нуждается, кроме того, в тщательном уходе за кожей и слизистыми оболочками. Ему необходимо ежедневно обтирать все тело теплой водой с добавлением спирта. Такая процедура нужна не только в гигиенических целях, но и для профилактики пролежней. Смена белья должна проводиться по мере надобности, иногда несколько раз в сутки. Предупреждению пролежней помогают частое поворачивание больного в кровати и подкладывание резиновых кругов под части тела, где чаще всего образуются пролежни (крестец, ягодицы, большой бугор бедра, пятки, локти, лопатки).

У тяжелобольных необходимо следить за чистотой полости рта. Для этого несколько раз в сутки нужно протирать язык и зубы ватным тампоном, смоченным кипяченой водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Очень внимательно следует относиться и к кормлению инфекционных больных, так как из-за снижения аппетита они часто отказываются от еды. Кроме того, тяжелобольные могут поперхнуться, и тогда попавший в дыхательные пути кусочек пищи может привести к развитию воспаления легких, которое отягощает течение инфекционной болезни. Велика ответственность медицинской сестры за своевременность выполнения лечебных процедур, в частности приема лекарств.

Лечение при инфекционных болезнях включает специальное (специфическое) воздействие, направленное на возбудителя болезни, и симптоматическое, имеющее целью ликвидацию или уменьшение отдельных симптомов. Специфическое лечение прекращает течение инфекционной болезни, устраняет все симптомы и предотвращает осложнения. Поэтому очень важно, чтобы специфическое лечение назначалось как можно раньше. К специфическим средствам лечения относятся лечебные вакцины и сыворотки, химиотерапевтические средства, антибиотики.

РЕЖИМ ИНФЕКЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ

Изоляция инфекционных больных является одной из обязательных мер в борьбе с этими заболеваниями, поэтому инфекционные больницы имеют свои особенности. От других инфекционные больницы отличаются особым режимом, начиная с приема больных, размещения, ухода и кончая выпиской. Цель такого режима заключается в том, чтобы не допустить распространения инфекции как в самой больнице, так и за ее пределами.

Приемное отделение размещают в отдельном корпусе. Если инфекционная больница занимает одно здание, приемное отделение находится в нем в изолированном помещении. В самом приемном отделении каждый больной поступает для осмотра в отдельные комнаты (боксы), предназначенные для разнородных инфекций. Бокс имеет самостоятельный вход и выход.

В приемном боксе должны быть кушетка, шкафчик с набором медикаментов для оказания неотложной помощи, шприц, стерилизатор, все необходимое для взятия материала на первичные лабораторные анализы (например, стерильные тампоны для взятия слизи из зева при подозрении на дифтерию, чашки Петри с твердой средой для посева на дизентерию и пр.).

Важной принадлежностью приемного отделения инфекционной больницы является санпропускник. Санитарная обработка инфекционных больных не ограничивается мытьем. Одновременно, если это необходимо, проводятся стрижка волос, обработка волосистых частей тела дезинсекционными веществами, а также дезинфекция одежды в специальных камерах при санитарных пропускниках.

Белье больных замачивают в дезинфицирующих растворах, высушивают и только после этого направляют для камерной дезинфекции, а затем и стирки в прачечную.

После санитарной обработки больного дезинфекции подвергают тазы, ванну и мочалки, которыми он пользовался. Чаще всего для этого применяют 1–2% раствор хлорамина и др. Совместное хранение чистых и грязных вещей в инфекционных больницах (отделениях) недопустимо.

После осмотра и санитарной обработки при установлении определенного диагноза больных направляют в соответствующие отделения или палаты. В случаях, когда диагноз в приемном отделении установить не удается, больных помещают в диагностическое отделение, где проводится тщательное и более длительное наблюдение.

Лечебные отделения состоят из боксов. Мельцеровский бокс имеет наружный предбоксник, через который поступает больной. Далее расположена центральная часть, где размещается больной, в отдельной помещении находятся ванна и унитаз. Из центральной части есть выход во внутренний предбоксник, где находятся умывальник и халаты для персонала. Внутренний предбоксник сообщается с коридором, через который производится обслуживание больного.

В боксе должен быть комплект необходимых предметов ухода за больными: грелки, клизмы, подкладное судно, инструментарий, дезинфицирующие средства, а также нательное и постельное белье. После выписки больной выходит через наружную дверь, минуя отделение, без контакта с больными других инфекционных отделений.

Выделения больных (моча, кал), подкладные судна подлежат обязательной дезинфекции. Нельзя сливать в унитаз или в уборную выделения больных без предварительной дезинфекции 5-10 % раствором хлорной извести или хлорамина в течение 4 ч.

В отделениях для больных кишечными заболеваниями окна закрывают плотной металлической сеткой. Мусор из отделений собирают в ящик с плотной крышкой, а затем сжигают.

При некоторых инфекционных заболеваниях, например сыпном тифе, наблюдаются бред, резкое возбуждение, больные могут убежать из отделения или выпрыгнуть из окна. За такими больными должно быть организовано круглосуточное наблюдение.

При длительном и тяжелом течении болезни серьезное внимание обращают на питание больных. Тяжелобольных надо кормить настойчиво и регулярно, чтобы восполнить потребности организма и компенсировать потери. Питание в этих случаях является необходимым элементом в успешном лечении и выздоровлении больного.

Выполняя санитарные требования по уходу за больными, медицинский персонал сам должен строго соблюдать все требования личной гигиены, чтобы предупредить возможность заражения и заболевания.

Обслуживающий персонал может занести в больницу другие инфекции. Для предупреждения подобных случаев наряду с другими профилактическими мерами проводится обследование персонала на бациллоносительство. При особо опасных инфекциях весь медицинский персонал подвергается прививкам, а привитые ранее – ревакцинации.

Важнейшее требование к персоналу – обязательная работа в халате и косынке. При обслуживании больных инфекциями, имеющими воздушно-капельный механизм передачи (грипп, дифтерия, корь, оспа), обязательно надевают ватно-марлевые маски (респираторы). После работы в отделении персонал моется под душем.

При уходе за больными кишечными инфекциями есть большая вероятность заражения через выделения больного (моча, кал), посуду, вещи, которыми он пользовался. Мытье рук и обработка их дезинфицирующим раствором после работы с заразным материалом и каждый раз перед приемом пищи являются обязательным требованием для всего медицинского персонала.

Соблюдение правил ухода за инфекционными больными во многом зависит от медицинских сестер. К числу их обязанностей относится пунктуальное выполнение назначений лечащего врача, так как при многих инфекционных заболеваниях проводится курсовое лечение, особенно антибиотиками, которые должны даваться больным несколько раз в течение суток через строго определенные промежутки. Назначаемые лекарственные препараты должны быть приняты больными в присутствии медицинской сестры.

Выздоравливающих или переболевших выписывают из инфекционных больниц только после полного клинического выздоровления и обследования на бактерионосительство.

Детей, посещающих дошкольные учреждения, после выздоровления переводят в отделение реконвалесцентов, где проводятся дальнейшее наблюдение, общеукрепляющее лечение, закаливающие процедуры, правильно организованное питание. Особое внимание уделяется организации воспитательных мероприятий, соответствующих физическому и нервно-психическому состоянию детей.

Длительность пребывания в отделении реконвалесцентов в зависимости от указанных условий составляет в среднем 2–4 недели.

После выписки, независимо от возраста, но с учетом особенностей инфекции, в больнице производят заключительную дезинфекцию. Помещение, где находился больной, постельные принадлежности, вещи, которыми он пользовался, подвергают дезинфекции.

Помещение проветривают, обеззараживают 3 % раствором хлорамина или 2 % осветленным раствором хлорной извести. Масляные поверхности стен, дверей протирают ветошью, смоченной растворами хлорамина или хлорной извести. Белье нательное и постельное замачивают в дезинфицирующем растворе и только после этого направляют в прачечную. Одеяла, матрацы, халаты (пижамы) доставляют в дезинфекционную камеру в мешках.

Инфекционные болезни

АМЕБИАЗ (АМЕБНАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ)

Болезнь вызывает гистолитическая амеба, которая может существовать в виде: большой вегетативной (тканевой), мелкой вегетативной (просветной) и инцистированной (в виде цист). Источниками инфекции являются больные с подострым и хроническим течением амебиаза в стадии обострения болезни, а также цистоносители, которые могут и не иметь каких-либо клинических проявлений амебиаза. Заражение происходит путем проникновения зрелых цист через рот в желудочно-кишечный тракт. Заражение человека может произойти через сырую воду, зараженную испражнениями больных амебиазом и цистоносителей, и употреблением в пищу зараженных продуктов (сырые овощи и ягоды, удобрявшиеся необезвреженными фекалиями людей, больных амебиазом и т. п.).

Инкубационный период длится в среднем 20–30 дней. Выделяют кишечный, внекишечный и кожный амебиаз. Основной клинической формой является кишечный амебиаз. Его клинические варианты – амебный колит и так называемая амебная дизентерия. Основные симптомы амебного колита: понижение аппетита, вздутие живота, урчание в нем, чередование запоров и поносов, после дефекации – ощущение неполноты опорожнения кишок, учащенный (до 4–5 раз в сутки) кашицеобразный стул с примесью слизи. Изредка в стуле отмечается примесь крови в виде прожилок или сгустков.

Отмечаются обложенный грязновато-белым налетом и утолщенный язык, болезненность по всему животу или в области уплотненных слепой и восходящей толстой кишок Температура в период острых проявлений болезни повышается умеренно и непродолжительно.

Для амебной дизентерии характерны жалобы больных на довольно интенсивные боли в животе схваткообразного или ноющего характера, слизисто-кровянистый стул, общую слабость, недомогание. Частота стула до 10 раз в сутки. Температура повышается до 38 °C и сохраняется повышенной в течение 3–5 дней. Язык обложен налетом, живот умеренно вздут, отмечается урчание; при пальпации выявляется уплотнение различных отделов толстой кишки, нередко – спазм сигмовидной кишки. В некоторых случаях умеренно увеличена печень.

Отмечаются плохой аппетит, пониженная трудоспособность, апатия, бессонница, анемия, похудание больных.

Болезнь распознается на основании эпидемиологических данных, анамнеза, клинической картины, данных ректороманоскопии и паразитоскопических исследований испражнений больного. Обнаружение тканевых форм гистолитической амебы служит подтверждением диагноза болезни и свидетельствует об активности течения патологического процесса.

Испражнения для исследования следует брать только в свежем виде, сразу после дефекации. При внекишечном амебиазе целесообразно применение серологических исследований.

Лечение: в период активных проявлений болезни необходимо проводить лечение только в стационаре с применением амебо-цидных препаратов, а также симптоматических и патогенетических средств. Больной должен находиться на постельном режиме, ему назначают механически и химически щадящую диету № 2. Применяют эметина гидрохлорид. Взрослым препарат вводят в/м по 1,5 мл 2 % раствора 2 раза в день с интервалами 6 ч между введениями. Курс лечения 6–7 дней, затем делают перерыв на 10 дней и при отсутствии или недостаточном клиническом эффекте проводят второй курс лечения эметином.

Менее токсичен дегидроэметин. Препарат вводят в/м в виде 1–2 % раствора (суточная доза 80 мг). Курс лечения 10 дней.

При всех формах амебиаза эффективен метронидазол (трихопол, флагил), который назначают в дозе 1,5–2,25 г/сут на протяжении 5–7 дней. Как вспомогательные средства применяют энтеросептол, а также антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин), витамины группы В, аскорбиновую кислоту, витамин Р. Абсцессы внутренних органов лечат хирургическим путем в сочетании с противоамебными средствами. При кожном амебиазе рекомендуется мазь с ятреном.

Профилактика. В местностях, где встречаются заболевания амебиазом, необходимо обеспечить правильное водоснабжение, разъяснять населению меры личной гигиены, говорить о необходимости пить только кипяченую воду, гигиенически содержать и дезинфицировать туалеты, охранять пищевые продукты от загрязнения цистами гистолитической амебы.

БЕШЕНСТВО

Болезнь вызывается нейротропным вирусом, поражающим нервные клетки головного мозга. Заражение бешенством происходит при укусе или ослюнении кожи и слизистых оболочек человека (при наличии на них ссадин и трещин) животным, больным бешенством. Наибольшее значение в эпидемиологии заболевания имеют собаки, носителями инфекции могут быть также волки, лисицы, кошки. Особую опасность представляют укусы в голову, область лица и шеи, в подобных случаях инкубационный период сокращается, клинические симптомы приобретают бурное развитие.

Инкубационный период длится в среднем 40 дней. В период от 1 до 3 дней у заболевшего на месте укуса бешеным животным появляется тупая, ноющая боль, а в окружности раны – жжение и повышенная чувствительность кожи. Отмечается бессонница, настроение подавленное; у некоторых больных зрительные галлюцинации угрожающего характера. В клиническом течении болезни принято выделять две стадии: стадию возбуждения, продолжающуюся от 4 до 7 дней, и стадию параличей, которая заканчивается смертью больного. Общая продолжительность болезни составляет 5, изредка 10–12 дней.

В стадии возбуждения температура тела повышается до 37,2-37,3 °C. К числу ранних симптомов относится расстройство дыхания, выдох происходит в виде 2–3 спазматических сокращений диафрагмы, за которыми следует пауза и глубокий шумный вдох. Отмечается неудовлетворенность больного вдохом («мало воздуха»). Больные возбуждены и встревожены, у них обостряется зрительная, слуховая и тактильная чувствительность. Яркий свет, различные звуки, шум, сквозняк. На 2-3-й день болезни появляются самопроизвольно возникающие судороги, тогда же возникает водобоязнь. При виде воды, звуке льющейся струи у больного рефлекторно возникают судороги глотательной мускулатуры, препятствующие глотанию жидкости. Несмотря на мучительную жажду, больной отталкивает поднесенный к его рту стакан с водой. Однако подкрашенные жидкости (чай) больным удается выпить.

Со 2-3-го дня болезни речь больного становится многословной, бессвязной, обрывочной. Появляется усиленное слюноотделение. Нарастают слуховые и зрительные галлюцинации угрожающего характера. Больные совершают необоснованные и агрессивные действия, рвут на себе одежду, царапают и кусают себя, иногда с такой же попыткой нападают на окружающих, пытаются выбежать из комнаты или выброситься в окно. По временам сознание у больных проясняется, но затем, через 1–3 ч, галлюцинации, бред преследования и судороги возобновляются.

Паралитическая стадия продолжается от 10 до 30 ч и заканчивается смертью. Развивается паралич конечностей, преимущественно нижних, больной без движения остается в постели, произносит бессвязные слова, затем наступает агония с расстройствами дыхания и смерть.

При постановке диагноза необходимо учитывать анамнез (укус или ослюнение кожи и слизистых оболочек подозрительным на бешенство животным), динамику клинических проявлений (особенно водобоязнь, аэрофобию, судороги, слюнотечение, возбуждение и галлюцинации).

Эффективных методов лечения бешенства не разработано. Если диагноз установлен правильно, то прогноз безнадежен. Для облегчения страданий больного применяют обезболивающие, наркотические и противосудорожные средства (под кожу пантопон, морфин, в клизмах хлоралгидрат по 2 г для взрослого 1–2 раза в сутки). Возбужденных больных укладывают на постели под веревочную сетку (гамак), обеспечивают тщательное наблюдение.

Важной мерой профилактики является уничтожение бродячих собак и кошек, имеют значение предохранительные прививки, сделанные животным, ношение собаками намордников, карантины для животных, привезенных из других стран. При укусах, царапинах и ослюнениях человека животными рана должна быть немедленно обработана мыльной водой и йодной настойкой, следует наложить стерильную повязку. Противопоказано хирургическое иссечение краев раны и наложение швов в первые дни после укусов. При укушенных ранах проводится экстренная профилактика столбняка, как и при других травмах. Внешне здоровое животное, покусавшее человека, изолируют и наблюдают в течение 10 дней. Всем лицам, укушенным, оцарапанным или ослюненным заведомо бешеными животными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными, включая хищных птиц, а также исчезнувшими в течение 10-дневного наблюдения животными, назначают прививки по безусловным показаниям. Прививки по условным показаниям назначают при любых укусах в лицо, голову, шею, пальцы рук, при множественных укусах туловища или конечностей, нанесенных здоровыми животными, в период 10-дневного наблюдения за ними. Если в течение 10 дней после укуса животное остается здоровым, начатые по условным показаниям прививки прекращают.

БОТУЛИЗМ

Возбудитель болезни спороносная, строго анаэробная палочка, переживающая в виде спор в почве, При прорастании спор в вегетативную форму бактерии ботулизма вырабатывают экзотоксин, являющийся сильнейшим из всех бактериальных ядов, не разрушающийся под влиянием кишечных соков человека. Бактерии ботулизма подразделяются на 6 типов (А, В, С, D, Е, F). Размножению бактерий ботулизма и накоплению экзотоксина в пищевых продуктах способствует отсутствие доступа кислорода и наличие хорошей питательной среды, содержащей белок.

В почву возбудитель ботулизма попадает из кишечника животных. Однако для возникновения ботулизма необходимо размножение возбудителя в пищевых продуктах с накоплением экзотоксина, который и вызывает заболевание. Наиболее часто человек заражается в результате употребления в пищу продуктов, инфицированных бактериями и токсинами возбудителя ботулизма: колбасы, ветчины, вяленной рыбы и грибов домашнего консервирования. Возможно, заражение человека при употреблении в пищу мясных, рыбных, овощных консервов, рыбы (осетрины, севрюги, белуги), выловленной с повреждением кишечника, содержимое которого инфицирует рыбу.

Инкубационный период составляет в среднем 18–24 ч. Начало заболевания острое. Общая слабость, незначительная головная боль, повторная рвота, неясность зрения, вследствие которой больной видит все предметы как бы в тумане. Затем появляется головокружение и возникает двоение в глазах. При попытке читать больной замечает, что строчки и буквы «разбегаются» и двоятся. Зрачки расширены, причем один из них шире другого. К этим симптомам присоединяются косоглазие, сужение и неравномерность ширины глазных щелей. У отдельных больных отсутствует реакция зрачков на свет. Иногда воспаляется сосок зрительного нерва, возникает ретинит с ограничением поля зрения. Голос больного становится слабым, речь – невнятной, больной испытывает сухость во рту. Глотание пищи становится затруднительным, у некоторых принятая жидкость частично выливается через нос вследствие пареза мягкого неба. Парез кишечника ведет к стойкому развитию запоров и метеоризма. Возможно, появление болей в животе. Температура тела нередко остается нормальной. В более поздних стадиях болезни присоединяется расстройство дыхания: оно становится аритмичным, появляется одышка. При тяжелом течении болезни развивается асфиксия, обусловленная поражением дыхательного центра и параличом диафрагмы.

При распознавании ботулизма необходимо учитывать анамнез (связь заболевания с употреблением определенного пищевого продукта), развитие аналогичных проявлений болезни у других лиц, употреблявших тот же продукт.

Больные подлежат госпитализации в инфекционные больницы и отделения.

Больному следует немедленно промыть желудок через толстый зонд теплым 5 % раствором гидрокарбоната натрия, поставить сифонную клизму, дать внутрь солевое слабительное (25–30 г сульфата магния). В/м или в/в (в зависимости от тяжести заболевания) после предварительной десенсибилизации организма вводят смесь моновалентных сывороток типов А, В и Е. Сыворотки типов А и Е вводят взрослым по 10 000-15 000 ME, типа В – 5000 ME, сыворотку предварительно нагревают до 37 °C. При тяжелых формах болезни сыворотку в тех же дозах вводят еще 1–2 раза с интервалами 6–8 ч. Для стимуляции активного иммунитета вводят нативный анатоксин в дозе 2 мл (по 0,5 мл типов А, В, С, Е) троекратно, с интервалами 5–7 дней. Назначают антибиотики. Назначают мочегонные, сердечно-сосудистые средства, аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Запоры устраняют с помощью клизмы. В тяжелых случаях питание больных осуществляют через зонд или парентерально.

При выраженных расстройствах внешнего дыхания прибегают к трахеотомии и подключают больного к аппаратам искусственного дыхания (на срок до 1 месяца). При расстройствах глотания проводят искусственное питание. За больным устанавливают круглосуточное наблюдение.

При групповых заболеваниях ботулизмом всем лицам, употреблявшим подозрительный продукт, с профилактической целью вводят в/м 2500–5000 ME сыворотки каждого типа. За ними устанавливается медицинское наблюдение сроком до 2 недель.

Профилактика. Строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований на пищевых предприятиях, консервных заводах, в торговле и системе общественного питания. Особенно это касается личного хозяйства – при домашнем приготовлении колбас, ветчины, сушеной и вяленой рыбы, консервировании грибов, овощей, фруктов и ягод, когда эти продукты сохраняются без достаточного доступа воздуха. Споры бактерий ботулизма погибают при автоклавировании. Нельзя употреблять в пищу колбасы и ветчину с признаками недоброкачественности (запах прогорклого масла), мясные и рыбные консервы со вздутием крышек банок (бомбаж), компоты из абрикосов, имеющих на поверхности темные пятна, грибы домашнего консервирования, приготовленные без достаточной очистки от загрязнения землей.

БРУЦЕЛЛЕЗ

Болезнь может вызываться одним из трех видов бактерий. Первый из них вызывает заболевания у коз и овец; передаваясь к человеку, инфекция протекает наиболее тяжело. Второй возбудитель бруцеллеза развивается у крупного рогатого скота, третий – у свиней. У нас наблюдались только случаи, вызванные бруцеллами первых двух типов, поражающих крупный и мелкий рогатый скот.

Распространение бруцеллеза среди людей зависит от степени поражения сельскохозяйственных животных. Симптомы заболевания бруцеллезом у сельскохозяйственных животных могут отсутствовать или болезнь проявляется лихорадкой, маститами (особенно у коз), артритами, самопроизвольными выкидышами.

Человек заражается от больных бруцеллезом коров и коз при употреблении сырого молока и молочных продуктов, от овец – при употреблении маловыдержанной брынзы. Заразиться можно и при употреблении в пищу малопроваренного или прожаренного мяса больных бруцеллезом животных, при уходе за ними (скотницы, доярки), оказании помощи абортировавшему животному (профессиональные заболевания ветеринарных работников).

Проникнув в организм через пищеварительный тракт, поврежденную кожу или слизистые оболочки, возбудитель распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам по всему организму. Бруцеллез может поражать любые органы и ткани организма, но особенно значительно страдает опорно-двигательный аппарат, поражаются синовиальные оболочки суставов, сухожилия, связки, суставные сумки, фасции.

Инкубационный период составляет в среднем 12–14 дней. У некоторых больных отмечается в первые 3–4 дня продромальный период, выражающийся общим недомоганием, потерей аппетита, нарушением сна, раздражительностью. Затем температура тела больного повышается до 38,5-39,5 °C. Примерно у 20 % больных бруцеллез начинается более остро. В дальнейшем течении бруцеллеза температурная кривая может развиваться по одному из следующих типов: волнообразная, свойственная главным образом бруцеллезу овечье-козьего типа; ремиттирующая; интермиттирующая; постоянная (колебания между утренней и вечерней температурой составляют менее 1°).

Первые 7-10 дней от начала болезни характерно несоответствие между высокой температурой и удовлетворительным самочувствием больных, которые в этот период сохраняют трудоспособность. Жалобы больных в течение первых 10 дней болезни заключаются в ощущении общей слабости, боли в области поясницы, пояснично-крестцового сочленения, мышц шеи, потливости, которую легко выявить и при объективном осмотре больного.

Приблизительно через 15 дней от начала болезни клинические симптомы бруцеллеза становятся достаточно ясно выраженными.

Распознавание заболевания основывается на тщательно собранном анамнезе (для уточнения возможных обстоятельств заражения), клинических симптомах в их развитии, результатах диагностических лабораторных исследований (картина периферической крови), результатах серологических и аллергических реакций (проб). После десятого дня от начала заболевания можно ставить кожную аллергическую пробу Бюрне, для чего строго внутрикожно на предплечье больному вводят 0,1 мл бруцеллина. Результаты оцениваются через 24 и 36 ч. При положительной пробе на месте введения в кожу бруцеллина образуется красное пятно (зона гиперемии диаметром не менее 3–6 см).

Для лечения больных острым и подострым бруцеллезом наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда, которые назначают по 0,3–0,4 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней. При отсутствии стойкого снижения температуры тела рекомендуются повторные курсы (2–3) с интервалами 10 дней. При затяжном течении (после снижения температуры) с целью предупреждения рецидивов рекомендуется вакцинотерапия.

Наряду с антибиотиками назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, дипразин), противовоспалительные препараты (реопирин, анальгин, бруфен), при резко выраженных аллергических проявлениях рекомендуются кортикостероиды

Для лечения подострого, а также хронического бруцеллеза в стадии рецидивирующей генерализации применяют вакцинотерапию, сочетаемую с лечением антибиотиками и другими указанными препаратами.

Более эффективен внутривенный метод вакцинотерапии. Первый раз в/в вводят 250 000 микробных тел вакцины и наблюдают за больным в течение 6 ч. При умеренно выраженной реакции, имеющей целебное значение, приступают к проведению курса вакцинотерапии. Если возникает шоковая реакция, от проведения этой терапии приходится отказаться.

После стихания островоспалительных изменений суставов больному назначают лечебную физкультуру, применяют аппликации на суставы парафина в теплом виде, а также сухое тепло. При наличии стойко нормальной температуры тела и снижении СОЭ до 15–16 мм/ч выздоравливающие могут быть направлены на курортное лечение.

Профилактика заключается, прежде всего, в ликвидации инфекции среди сельскохозяйственных животных и обеззараживании окружающей среды. В местности, где среди сельскохозяйственных животных встречаются заболевания бруцеллезом, большое значение приобретает обеззараживание продуктов и сырья животного происхождения. Молоко коров и коз можно употреблять только после кипячения или пастеризации. Все молочные продукты должны готовиться из пастеризованного молока. Значительную роль в борьбе с распространением бруцеллеза среди животных играют профилактические прививки специальными вакцинами. Необходима также вакцинация и ревакцинация людей, работающих с животными.

БРЮШНОЙ ТИФ

Возбудитель болезни – палочки, содержащие эндотоксин, освобождающийся из микробных клеток в процессе их жизнедеятельности или гибели. Длительное время они могут сохраняться в воде, канализации, различных пищевых продуктах, на поверхности овощей, фруктов, предметах обихода; размножаются в молоке, культивируются на искусственных питательных средах.

Источником инфекции являются больные брюшным тифом, выздоравливающие и бактерионосители. Выделяемые с их испражнениями возбудители инфицируют предметы внешней среды, воду и пищевые продукты. Возбудитель инфекции заносится в организм человека через рот – с грязных рук, грязных овощей и фруктов, при питье воды из открытых водоемов и колодцев или молока в «сыром» виде и т. д. Около 8-10 % людей, перенесших брюшной тиф, остаются хроническими бактериовыделителями. Проникнув через рот в пищеварительный тракт, возбудитель внедряется в лимфатические образования стенки нижнего отдела тонких кишок, вызывая их набухание с последующим образованием на их месте язв. Бактерии брюшного тифа проникают в ток крови и циркулируют в ней вплоть до окончания лихорадочного периода. Возбудитель внедряется в различные органы и ткани, поражаются сердечно-сосудистая и нервная системы.

Инкубационный период составляет 10–14 дней. Начало болезни постепенное, но может быть и острым. При постепенном развитии появляются общая слабость, недомогание, потеря аппетита, головная боль, ухудшается сон. Это – предвестники болезни, так продолжается 1–2 дня. Затем температура тела повышается к пятому дню болезни до 38,5-39,5 °C, и на этом уровне температура сохраняется в течение 2–3 недель, а при отсутствии лечения и дольше.

На 3-4-й день у больного обращают на себя внимание бледность лица, безразличие к окружающему, пассивное положение в постели. Кожа тела бледная сухая, горячая на ощупь. В легких могут прослушиваться единичные сухие хрипы. Пульс учащен, тоны сердца приглушены. В первые 6–8 дней болезни язык утолщен, отечен, на спинке обложен грязновато-белым налетом, по краям и с кончика – чистый; по боковой поверхности на языке заметны отпечатки зубов. При тяжелом течении болезни налет на языке становится коричневым, появляются глубокие трещины. Живот вздут. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется урчание газов в слепой и восходящей толстой кишке. Стул задержан. С 4-го дня болезни увеличиваются печень и селезенка.

К 10-му дню на коже живота (реже на груди) появляются розовые круглые пятна, имеющие 3–4 мм в диаметре, исчезающие на короткое время при надавливании на них или растяжении кожи. Нарастают головная боль и бессонница, температурная кривая приобретает волнообразный характер.

При отсутствии надлежащего лечения на 3-й неделе от начала заболевания возможны различные осложнения (кишечные кровотечения, перфорации язвы в стенке нижнего отдела тонкой кишки). Через месяц температура тела обнаруживает большие суточные колебания, а затем приходит к норме; исчезают и другие симптомы, начинается период выздоровления. У 6–8 % больных развиваются рецидивы, у 8-10 % формируется хроническое бактерионосительство.

При постановке диагноза необходимо учитывать анамнез больного, эпидемиологические данные, однако основную роль играют результаты лабораторных исследований. Среди этих методов решающее значение имеет положительный результат посева крови для выделения возбудителя – получения роста гемокультуры. Лаборатория дает предварительный ответ через 2 суток, окончательный – через 4 дня.

При подозрении на брюшной тиф следует проводить дифференциальный диагноз: в первые 3 дня заболевания – с гриппом, лептоспирозом; позже 3-го дня лихорадочного периода болезни – с инфекционным мононуклеозом, лихорадкой Ку, орнитозом, бруцеллезом.

Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации, должны находиться на строгом постельном режиме. Сидеть в постели разрешается не ранее 8-10-го дня после установления стойко нормальной температуры, а ходить в палате – еще через 3–4 дня.

Диета должна быть щадящей. Строгая диета должна соблюдаться вплоть до 12-15-го дня с момента нормализации температуры, затем постепенно переходить к назначению выздоравливающим общего стола (диета № 15). В лихорадочном периоде можно давать следующие продукты: хлеб белый получерствый (150–200 г взрослому), белые сухари (75 г в день), сливочное масло (30–40 г), простоквашу, кефир, ацидофилин (до 500 мл одного из молочных продуктов в сутки), сметану (100 г в день), яйца всмятку или желтки двух сырых яиц. За обедом больному можно дать 200 г бульона из нежирной говядины или курицы либо вермишелевый суп с мясными фрикаделями, слизистый суп из овсянки, суп из манной крупы. В качестве второго блюда дают паровые котлеты с добавлением 10–15 г сливочного масла, отварную рыбу, хорошо проваренную полужидкую гречневую кашу, отварную вермишель. Рекомендуются протертые свежие яблоки, муссы, кисели на черносмородиновом или апельсиновом соке, натуральные фруктовые, ягодные или овощные соки. Можно давать настой шиповника, сладкий чай, небольшое количество кофе для питья.

Назначают левомицетин по 0,5 г, 2,5–3 г/сут. Через 1–3 дня лечения температура снижается, интоксикация становится менее выраженной, затем исчезают и другие симптомы. Левомицетин в указанных дозах назначают до 2-го дня нормальной температуры, затем больной должен получать по 0,5 г 4 раза в день на протяжении еще 8-10 дней. Одновременно дают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, дипразин), витамины, нистатин (по 500000 ЕД 3–4 раза в день в течение 6–7 дней). Сочетая лечение левомицетином и двукратное (с интервалом 10 дней) введение под кожу 400 мкг очищенного препарата Виантигена, можно резко сократить частоту рецидивов и бактерионосительства.

При отсутствии терапевтического эффекта или плохой переносимости левомицетина применяют ампициллин по 1 г 4–5 раз в день до 10-го дня нормальной температуры.

В лихорадочный период назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рутин. По показаниям назначаются снотворные средства, анальгетики, антигистаминные препараты, сердечно-сосудистые средства. Срочных мероприятий требует кишечное кровотечение (абсолютный покой, холод на живот, викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, дробные переливания крови).

В профилактике важно раннее выявление и госпитализация больных, проведение дезинфекции в очаге. Испражнения и рвотные массы больного обезвреживают сухой хлорной известью из расчета 1/5 к объему выделений, тщательно перемешивают и оставляют на 3 ч до спуска в канализацию или выгребную яму. Белье, испачканное выделениями больного, перед кипячением замачивают в течение 2 ч в 1 % растворе хлорамина. Персонал инфекционного отделения должен строго соблюдать требования дезинфекции после осмотра, выполнения различных процедур, кормления и в процессе ухода за больным.

Необходимо поддерживать хорошее санитарное состояние населенных мест, обеспечить правильное водоснабжение и канализацию, проводить санитарно-просветительную работу, направленную на воспитание гигиенических навыков у населения. Здоровые люди, имевшие тесный контакт с больными брюшным тифом, должны быть под медицинским наблюдением в течение 25 дней с обязательным ежедневным измерением температуры, проведением однократного посева кала и мочи на брюшнотифозных бактерий. При появлении хотя бы незначительных признаков заболевания необходима госпитализация в инфекционное отделение больницы. Хронические бактерионосители подлежат систематическому наблюдению.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Возбудитель болезни – вирус, находящийся преимущественно в содержимом пузырьков, образующихся как на коже, так и на слизистых оболочках.

Инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем. Больной заразен с конца инкубационного периода и до полного отпадения корок. С момента образования корок на местах высыпаний возбудитель передается от больного к здоровому контактным путем. Болезнь очень заразна, особенно в раннем периоде. При появлении хотя бы одного больного в квартире, яслях или детском саду, все дети, находящиеся здесь, должны считаться заразившимися. В детских учреждениях объявляется карантин на 21 день; дети, проживающие в общежитиях, не должны общаться со здоровыми детьми на тот же срок.

Продолжительность инкубационного периода составляет от 11 до 21 дня. Изредка наблюдается кратковременный период предвестников, продолжающийся около суток.

Чаще болезнь начинается с повышения температуры до 38–39 °C, затем на различных участках тела, преимущественно на коже туловища, появляется обильная сыпь в виде круглых розовых пятен диаметром 1–3 мм. Сыпь возникает и на слизистых оболочках носоглотки и зева. Затем сыпь превращается в пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью, вокруг каждого пузырька образуется узкая красная каемка. В центре некоторых пузырьков появляется вдавление («пупок»), вследствие чего элементы сыпи становятся похожими на те, которые возникают при натуральной оспе. На 2-й день многие пузырьки лопаются или больной сдирает их ногтями и содержимое пузырьков засыхает на коже, образуя сухие темно-бурые корки.

На протяжении 6–7 дней могут наблюдаться повторные высыпания свежих пузырьков. На слизистых оболочках носоглотки, гортани, конъюнктивы век пузырьки легко лопаются, а эрозия служит входными воротами для вторичной инфекции. У истощенных ослабленных детей, страдающих алиментарной дистрофией, ветряная оспа может принимать очень тяжелое течение и в отдельных случаях ведет к смерти. Такой же тяжелый прогноз у детей, страдающих смешанной инфекцией (сочетание ветряной оспы с дифтерией, корью, скарлатиной). В редких случаях может развиться ветряночный круп с удушьем, стенотическим дыханием. Но в подавляющем большинстве случаев ветряная оспа заканчивается полным выздоровлением.

Болезнь распознается на основе анамнеза, эпидемических данных, оценки клинических симптомов.

Необходимо следить за чистотой постели и белья. Вскрывшиеся пузырьки смазывают тампоном, смоченным 1 % спиртовым раствором метиленового синего. Для уменьшения зуда соответствующие участки кожи смазывают 5 % спиртовым раствором ментола. При тяжелых формах вводят гамма-глобулин (3–6 мл в/м). У больных пустулезной или гангренозной формой ветряной оспы применяют в/м инъекции пенициллина для подавления вторичной (бактериальной) инфекции. В редко встречающихся случаях ветряночного крупа может потребоваться трахеотомия.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ (болезнь Боткина)

Существует три типа вируса-возбудителя болезни. Вирус типа А вызывает инфекционный гепатит, вирус типа В – сывороточный гепатит В. Маркером вируса В является так называемый австралийский антиген (антиген гепатита В), определяемый в сыворотке крови больных и вирусоносителей. Существует вирус (или вирусы), вызывающий гепатит, который не связан с вирусами А и В. По клиническим, биохимическим и эпидемиологическим признакам этот гепатит («ни А, ни В») является особой формой сывороточного гепатита. У больных этим заболеванием в сыворотках крови отсутствует антиген типа В, а у реконвалесцентов – антитела к нему.

Источником инфекции является человек. При инфекционном гепатите А основной механизм передачи – фекально-оральный. Вирус А содержится в кале, моче, крови больных в конце инкубационного, преджелтушного и в начале желтушного периодов болезни. При сывороточном гепатите основным механизмом передачи является парентеральный (переливания крови, операции, инъекции, взятие крови и т. д.). Вирус В содержится в крови больных как в инкубационном периоде заболевания (на протяжении последних нескольких недель), так и в течение всего острого периода и на протяжении длительного срока после выздоровления (до 10 лет и более). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде болезни, а также больные стертыми, субклиническими и безжелтушными формами болезни.

Инкубационный период при инфекционном гепатите составляет 15–30 дней, при сывороточном гепатите В 60-180. Более короткий инкубационный период наблюдается при сывороточном гепатите «ни А, ни В».

Обычно заболевание начинается постепенно. Выделяется несколько клинических вариантов. При диспепсическом варианте отмечаются выраженное снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в верхней половине живота, иногда – жидкий стул. При гриппоподобном (катаральном) варианте наблюдаются лихорадка, умеренные боли в горле, насморк, другие катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей. При артралгическом варианте отмечаются боли в суставах и мышцах. Астеновегетативный вариант характеризуется головокружениями, сильной общей слабостью, нарушениями сна, головной болью. Нередко наблюдается смешанное клиническое течение преджелтушного периода, когда сочетаются симптомы его основных вариантов. В 3–5 % случаев заболевание сразу начинается с желтухи. Продолжительность преджелтушного периода колеблется от нескольких дней до 10–15. В конце преджелтушного периода моча становится темной («цвета пива»), часто обесцвечивается кал.

Желтушный период характеризуется постепенным развитием желтухи разной интенсивности – от крайне умеренной до резко выраженной. Вначале наблюдается желтушность склер, слизистых оболочек (уздечка языка, слизистая неба), затем желтуха распространяется на кожу лица, туловища. При интенсивной желтухе возможен зуд кожи. В этом периоде у больных отмечается увеличение печени и часто пальпируется селезенка. Наблюдается интоксикация различной степени – общая слабость, недомогание, снижение и отсутствие аппетита, тошнота, при тяжелых формах – повторная рвота.

Период выздоровления начинается с улучшения самочувствия больных, постепенного уменьшения желтухи. Длительное время могут сохраняться легкая желтушность склер, умеренное увеличение печени, чувство тяжести в области печени.

Продолжительность вирусного гепатита при его остром течении до 2 месяцев, при затяжном от 2 до 4.

Наиболее тяжелым осложнением является печеночная кома, возникающая чаще при сывороточном гепатите В.

Возможны исходы вирусного гепатита в хронический гепатит и цирроз печени.

При распознавании вирусного гепатита необходимо учитывать данные анамнеза (наличие отчетливо выраженного непродолжительного преджелтушного периода, постепенное развитие желтухи), увеличение печени и селезенки, характерную гемограмму. Особое диагностическое значение имеют результаты определения АлАТ и АсАТ, повышение содержания которых в крови отмечается уже в преджелтушном периоде. При сывороточном гепатите В диагностическое значение имеет выявление в крови больных антигена гепатита В («австралийский» антиген). Диагноз сывороточного гепатита ставится также на основании данных о различных парентеральных вмешательствах (переливания крови, инъекции, операции и т. д.), имевших место не менее чем за 45 дней до появления у больного первых симптомов болезни. Указание в анамнезе на контакт с больным инфекционным гепатитом в срок от 2 до 6 недель до начала болезни, а также отсутствие парентеральных вмешательств, молодой возраст больных и сезонность заболевания позволяют поставить диагноз инфекционного гепатита. При отсутствии четких данных за инфекционный или сывороточный гепатит следует ставить диагноз «вирусный гепатит».

Больных госпитализируют в инфекционные отделения. Необходимо соблюдение постельного режима на протяжении всего острого периода болезни. Диета должна быть достаточно калорийной. Рекомендуются полноценные белки (мясо говяжье, курица, вареная рыба, молочные продукты), жиры (масло сливочное), углеводы (овощи, фрукты, крупы, мучные изделия, сахар, мед). Исключаются жареные, копченые, маринованные блюда, пряности, экстрактивные вещества (крепкие мясные и рыбные навары), все консервированные продукты, трудноперевариваемые жиры (говяжий, бараний, свиной). Категорически запрещается употребление алкоголя. Прием жидкости (вода, чай, соки, кисели) увеличивают до 2–3 л/сут. Назначают витамины группы В, аскорбиновую и никотиновую кислоты. При выраженной интоксикации вводят в/в капельно 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, плазмозаменители, 10 % раствор альбумина. При тяжелых формах вирусного гепатита назначают кортикостероиды, при геморрагическом синдроме назначают викасол, 5 % раствор аминокапроновой кислоты.

При острой печеночной энцефалопатии и печеночной коме суточную дозу преднизолона увеличивают до 70–90 мг (при невозможности принимать препарат внутрь его назначают парентерально, увеличив суточную дозу в 3–4 раза), вводят в/в капельно дезинтоксикационные растворы, ингибиторы биологически активных веществ (трасилол, контрикал и др.), витамины, препараты калия, антибиотики, для подавления кишечной микрофлоры промывают желудок, делают сифонную клизму с 2 % раствором гидрокарбоната натрия, при гипергидратации показаны диуретические средства.

Для профилактики большое значение имеет раннее и активное выявление больных вирусным гепатитом, их своевременная госпитализация. Срок госпитализации не менее 21 дня с момента появления желтухи. Наблюдение в очаге ведутся не менее 45 суток с момента последнего общения с больным. Лица, перенесшие вирусный гепатит, не могут быть донорами.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Возбудитель болезни относится к вирусам. Резервуаром инфекции являются некоторые виды мышевидных грызунов. Заражение человека возможно при контакте с инфицированными мышевидными грызунами, употреблении пищи, зараженной мочой этих животных, а также воздушно-пылевым способом – при вдыхании пыли, содержащей частицы вируса, попавшие в нее из мочи грызунов. Заболевание имеет сезонный характер.

Инкубационный период составляет 12–15 дней. Болезнь начинается с озноба и быстрого повышения температуры до 39,5-40,5 °C, такая температура сохраняется в течение 3–7 дней, после чего несколько снижается. Жалобы больного: ощущение жара во всем теле, чувство «разбитости», боли в мышцах живота и пояснице. Лицо гиперемировано, инъецированы сосуды конъюнктивы век и склер глаз. С 3-5-го дня болезни симптомы нарастают, развивается геморрагический диатез. Нарушения со стороны почек появляются на 3–4 дня позже. Суточное количество мочи значительно уменьшается вплоть до полного прекращения ее выделения, относительная плотность мочи резко снижена (1008–1002), отмечается гематурия. У значительной части больных развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения), реже наблюдается макрогематурия и крайне редко – кишечные кровотечения. Нарушается свертывание крови, возникает внутрисосудистое свертывание крови в капиллярах. При европейском варианте болезни выраженные проявления геморрагического синдрома отмечаются не более чем у 17–20 % больных.

При исследовании крови в первые 2–3 дня болезни отмечается лейкопения, которую после 4-го дня сменяет умеренный лейкоцитоз. Возможна умеренная гипохромная анемия, тромбоцитопения.

Лихорадочный период при геморрагической лихорадке с почечным синдромом продолжается от 4 дней до месяца, в конце его температура за 2–3 дня снижается до нормы. Тяжелое поражение почек с развитием острой почечной недостаточности в сочетании с геморрагическими и тромбогеморрагическими явлениями может стать причиной смерти больного. В большинстве случаев при рациональной терапии больные выздоравливают.

При постановке диагноза учитывают анамнез больного, пребывание за последние 3 недели в местности, где встречаются случаи геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Больные должны быть госпитализированы и находиться на строгом постельном режиме. С 4-5-го дня заболевания их переводят на молочно-растительную диету, богатую витаминами, в/в вводят 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 2 % раствор гидрокарбоната натрия, кортикостероиды, сердечнососудистые средства, при сильных болях – промедол или пантопон, при отеке легких – дегидратационные средства, при появлении бактериальных осложнений – антибиотики.

ГРИПП

Возбудителем гриппа является РНК-содержащий вирус типов А, В и С. Вирус гриппа А имеет подтипы АО, А1 и А2 (с рядом серологических вариантов). Вирусы паразитируют в эпителии слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, обладают сильным токсином, поражающим кровеносные сосуды и капилляры.

Источником инфекции является больной человек. Механизм передачи инфекции – воздушно-капельный. Заболевания протекают в виде эпидемий.

Иммунитет после перенесенного гриппа непрочен, возможны повторные заболевания даже на протяжении одного и того же года. Этому способствует то, что различные типы и подтипы, а также серологические варианты возбудителя не создают друг против друга перекрестного иммунитета и обладают большой изменчивостью иммуногенных свойств, делающей недостаточно эффективными прививки против гриппа.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 2 дней. Болезнь начинается с озноба или ощущения зябкости, повышения температуры тела до 38,0-39,8 °C. Появляются слабость, чувство «разбитости» во всем теле, головная боль, головокружение, шум в ушах. Типично ощущение сухости, першения в горле. При этом катаральный синдром развивается через несколько часов после начала заболевания и даже на 2-е сутки болезни, отставая во времени от развития симптомов общей интоксикации. У некоторых больных снижается обоняние, обостряется слуховая и зрительная чувствительность. Иногда появляется боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. В отдельных случаях развиваются насморк, кашель, конъюнктивит. Возможны светобоязнь и слезотечение. При осмотре зева выявляют гиперемию и зернистость слизистой оболочки миндалин, отечность язычка. Язык обложен сероватым налетом. Кожа лица гиперемирована, нередко отмечается инъекция сосудов склер. Дыхание учащено. В неосложненных случаях со стороны легких отмечается жесткое дыхание. Пульс учащен соответственно уровню температуры или несколько отстает от ее повышения. Со стороны сердца отмечается приглушение тонов, артериальное давление умеренно снижено.

В периферической крови лейкопения, эозинопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом. СОЭ повышена.

При среднетяжелом течении гриппа температура тела приходит к норме в конце 3-го дня болезни, интоксикация и другие симптомы исчезают, начинается период выздоровления. Тяжелое течение гриппа с выраженной интоксикацией может сопровождаться развитием серьезных осложнений. Это ранние гриппозные вирусно-бактериальные пневмонии, развивающиеся в первые дни болезни, особенно опасны вирусно-стафилококковые пневмонии. Они характеризуются резко выраженной общей интоксикацией, быстрым распространением в легочной ткани. К числу редких осложнений относятся геморрагический трахеобронхит и геморрагический гриппозный отек легких.

Крайне тяжелое течение гриппа, протекающее с инфекционно-токсическим шоком, может сопровождаться острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга, острой дыхательной недостаточностью.

В подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается выздоровлением, хотя слабость, постгриппозная астения могут оставаться в течение 6-12 дней после нормализации температуры.

Больных изолируют и назначают лечение на дому, при тяжелом течении и серьезных осложнениях необходима госпитализация в инфекционное отделение больницы. В течение всего лихорадочного периода и еще 1–2 дня после его окончания больной должен находиться на постельном режиме, затем не менее 1–3 дней дома.

Больного следует тепло укутать, периодически прикладывать грелки к ногам, давать обильное горячее питье (сладкий чай с лимоном, вареньем или джемом, медом). Полезны кофе или какао с молоком, теплое молоко с медом, отвар липового цвета. Рекомендуется ряд симптоматических средств: анальгетики (при сильной головной боли), кодеин, отхаркивающие средства, укрепляющие стенки капилляров и сосудов (аскорбиновая кислота, рутин), антигистаминные препараты.

Диета больных должна состоять из легкоусвояемых продуктов, насыщенных витаминами.

В первые сутки определенный эффект отмечается от лечения химиопрепаратом противовирусного действия ремантадином. Ремантадин назначают по следующей схеме: 1-й день – 300 мг, 2-й день – 200 мг, 3-й и 4-й дни – по 100 мг. Для уменьшения катаральных явлений в носоглотке рекомендуется оксолиновая мазь. Детям младших возрастных групп, пожилым, ослабленным больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в 1-е сутки болезни показано введение противогриппозного донорского гамма-глобулина (доза для взрослых – 3 мл в/м). При тяжелом течении гриппа противогриппозный гамма-глобулин вводят повторно каждые 6–8 ч.

При подозрении на осложнение гриппа бактериальной инфекцией, а также при тяжелом течении гриппа и при лечении больных, страдающих хроническими очаговыми инфекциями, применяют антибиотики (пенициллин, олеандомицин, эритромицин, олететрин и др.). Если присоединяется стафилококковая инфекция, проводят лечение большими дозами цефалоридина, полусинтетических пенициллинов. По показаниям назначают сердечнососудистые средства, при тяжелых формах гриппа – кортикостероиды, оксигенотерапию, дезинтоксикационные растворы, аскорбиновую кислоту в/в.

Больных изолируют, их медицинское обслуживание проводят на дому. Больного помещают в отдельную комнату или отгораживают ширмой, выделяют для него отдельную посуду, которую дезинфицируют в течение 1 ч 1 % раствором хлорамина, а затем кипятят. Так же дезинфицируют носовые платки и полотенца, которыми пользовался больной. Комната, где находится больной, должна хорошо проветриваться, желательна дезинфекция воздуха с помощью бактерицидной (ультрафиолетовой) лампы. Ухаживающие за больным должны носить при общении с больным маски из 6 слоев марли, тщательно мыть руки после выполнения лечебных процедур.

ДИЗЕНТЕРИЯ

Источниками инфекции являются больные в остром периоде заболевания, а также бактерионосители, из кишечника которых возбудители выделяются во внешнюю среду, где могут длительное время сохраняться на поверхности овощей, фруктов, предметов обихода, в воде. В некоторых пищевых продуктах они могут активно размножаться (в молоке). Заражение происходит при попадании дизентерийных бактерий через рот в пищеварительный тракт. Заболевания могут возникать в течение всего года, но чаще наблюдаются в теплое время. Существенную роль в распространении инфекции играют грязные руки и пищевые продукты, зараженные дизентерийными бактериями, отчасти мухи как переносчики инфекции.

Инкубационный период длится 2–3 дня. Болезнь начинается с общего недомогания, ощущении зябкости, слабости, потери аппетита. Температура тела за 6–7 ч повышается до 38,5-39,5 °C, появляется боль в левой подвздошной области. С первых же часов заболевания появляются жидкие испражнения, сначала они содержат только каловые массы, через 12–20 ч в них становится заметной примесь слизи, а иногда и крови в виде прожилок и сгустков. На протяжении первых 2–3 дней болезни стул учащен до 10–12 раз в сутки, в более поздние сроки заболевания из прямой кишки больного может выделяться небольшой комочек слизи с прожилками крови. Позже возникают судорожные сокращения, спазмы сигмовидной кишки. У больного несколько бледная, горячая на ощупь кожа, пульс учащен, язык равномерно обложен. При пальпации живота определяется болезненность в нижней половине, спастическое сокращение сигмовидной кишки. При ректороманоскопическом исследовании выявляют изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки, катар и мелкие участки геморрагии на слизистой оболочке.

Лихорадка продолжается 2–4 дня, затем температура нормализуется, стул становится реже (2–3 раза в сутки), из испражнений исчезает примесь слизи и крови, они становятся кашицеобразными. Позднее исчезает спазм сигмовидной кишки. К концу недели наступает период выздоровления.

Если лечение начато поздно, и при сопутствующих заболеваниях желудочно– кишечного тракта острая дизентерия сразу или после временного улучшения переходит в затяжную форму, которая характеризуется сменой обострений с повторным выделением полужидких или жидких испражнений, содержащих примесь слизи и крови. При этой форме болезнь продолжается до 2–3 мес.

В 1,5–2 % случаев у больных острой дизентерией развивается хроническая дизентерия, характеризующаяся длительными периодами обострений и такими же продолжительными светлыми промежутками кажущегося здоровья. Общая продолжительность хронической дизентерии может достигать 3–4 лет.

Развитию хронической дизентерии способствуют неправильное или недостаточное лечение, сопутствующие заболевания кишечника, несоблюдение диеты, курение, употребление алкоголя.

У детей при острой дизентерии чаще встречаются тяжелые формы болезни, обезвоживание организма, интоксикация, похудание, обильное выделение слизи в испражнениях. Дети более склонны к развитию затяжных и хронических форм болезни.

Для диагноза имеют значение эпидемиологические данные, развитие характерных клинических симптомов, данные ректороманоскопии, положительные результаты бактериологического исследования испражнений, данные серологических исследований.

Пациентов с острой дизентерией госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обязательно госпитализируют больных затяжной и хронической дизентерией в период обострения. Назначают постельный или полупостельный режим. В остром периоде болезни (2–4 дня) показана щадящая диета с ограничением жиров, углеводов и соли. Рекомендуются слизистые супы, каши на воде, суп из вермишели, протертый творог, картофельное пюре, черствый белый хлеб, тертые антоновские яблоки. С 4-5-го дня диета расширяется: рекомендуются паровые котлеты, тефтели, отварное мясо, отварная рыба, омлеты, кефир, натуральные фруктово-ягодные и овощные соки. С начала или середины 2-й недели назначают полноценную диету с исключением закусок, острых блюд и блюд, богатых клетчаткой, консервов, алкоголя.

Антибиотики и химиопрепараты при стертой и легкой формах острой дизентерии не назначают. Рекомендуются витамины группы В, аскорбиновая кислота, ферментные препараты (желудочный сок, панкреатин и др.). При дизентерии средней тяжести назначают антибиотики, химиопрепараты нитрофуранового ряда, производные 8-оксихинолина. После окончания курса лечения антибиотиками и химиопрепаратами при сохраняющемся жидком стуле необходимо исключить развившийся дисбактериоз. При этом состоянии рекомендуются бактериальные препараты (колибактерин, бифидумбактерин, бификол). При затяжном и хроническом течении дизентерии используют дизентерийную вакцину. При выраженной интоксикации, профузном поносе и повторной рвоте – внутривенное вливание солевых растворов («трисоль», «квартасоль», изотонический раствор натрия хлорида до 1–2 л).

У больных затяжной и хронической дизентерией необходимо лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистных инвазий.

Профилактика предусматривает изоляцию больных, правильное лечение, соблюдение правил выписки из стационара, выявление и учет бактерионосителей. Важно обеспечить хорошее санитарное состояние и очистку населенных мест, правильное водоснабжение и канализацию, соблюдение требований пищевой гигиены, санитарное просвещение с выполнением обязательных правил личной гигиены, тщательный бактериологический контроль за переболевшими, являющимися работниками системы водоснабжения, пищевых предприятий, молочных кухонь, буфетов, кафе и ресторанов, детских и лечебно-профилактических учреждений.

ДИФТЕРИЯ

Инфекция передается воздушно-капельным путем, источники инфекции – больные и бактерионосители. В отдельных случаях болезнь передается через предметы, игрушки. Болезнь может поражать людей любого возраста, но чаще болеют дети. Заболеваемость повышается в холодное и сырое время года. Часть перенесших дифтерию становятся бактерионосителями.

Инкубационный период составляет 3–5 дней. Различают дифтерию зева (наиболее распространенная форма), дифтерию гортани (круп), дифтерию носа и дифтерию глаз. Очень редко встречается дифтерия раны, кожи, половых органов. По степени интоксикации выделяют легкие, субтоксические и токсические формы.

При дифтерии зева в зависимости от локализации налетов различают локализованную и распространенную форму болезни. Первая начинается с повышения температуры, недомогания и незначительной болезненности при глотании. Через сутки можно отметить гиперемию зева, беловато-серые налеты. Эти фибринозные пленки плотные, после их снятия обнажается слегка кровоточащая поверхность. Увеличиваются в размерах подчелюстные, а иногда и переднешейные лимфатические узлы.

Распространенная форма дифтерии зева протекает с выраженной обшей интоксикацией, повышением температуры до 39 °C. Отмечаются отечность области зева и гиперемия миндалин, на которых, так же как на небных дужках, мягком небе, слизистой оболочке носоглотки, располагаются грязно-белые плотные налеты.

Тяжелым течением отличается токсическая форма дифтерии зева. Отмечается сладковатый запах изо рта больного, значительный отек шейной клетчатки, тахикардия. При несвоевременном или недостаточном энергичном лечении у больных дифтерией зева с 12–15 дня болезни (иногда и раньше) развивается миокардит, проявляющийся тахикардией, в части случаев аритмией, ритмом галопа, расширением границ сердца, приглушением его тонов, систолическим шумом на верхушке.

Геморрагическая форма протекает особенно тяжело, сопровождается носовыми кровотечениями, сыпью на коже, фибринозными пленками геморрагического характера в зеве. При исследовании крови отмечается лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения, моноцитоз.

Самостоятельно или в сочетании с дифтерией зева в отдельных случаях, главным образом у маленьких детей, может развиться дифтерия гортани.

Предварительный диагноз типичных форм дифтерии должен ставиться клинически, так как надо своевременно вводить антитоксическую противодифтерийную сыворотку. Сложен диагноз при атипичных формах дифтерии. Значение имеют эпидемиологические данные (наличие контактов с больными или носителями дифтерийного микроба, учет эпидемиологической обстановки в населенном пункте и др.).

Болезнь подтверждается обнаружением роста дифтерийных бактерий при посеве слизи из зева и носа на специальную питательную среду (свернутая сыворотка крови человека). Пробы слизи берут раздельно из зева и носа ватным тампоном, предварительно пропитанным сывороткой.

Больных дифтерией госпитализируют при любой клинической форме. Назначают постельный режим, богатую витаминами полужидкую высококалорийную пищу, частое дробное кормление. Больной дифтерией зева должен полоскать рот 1 % теплым раствором борной кислоты, маленьким детям рот спринцуют этим раствором.

Важно раньше приступать к введению противодифтерийной антитоксической сыворотки. Предварительно проводят десенсибилизацию. Внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки (1:100). Если через 30 мин реакция будет отрицательной или гиперемия в месте введения сыворотки менее 1 см в диаметре, под кожу вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии анафилактической реакции через 40–60 мин вся доза сыворотки вводится в/м.

При локализованных формах дифтерии первая разовая доза составляет 10000-30 000 ME сыворотки, при распространенной – 30 000-40 000 ME, при субтоксической – 40000-50000 МЕ, токсической I степени – 50 000-70 000 ME, II степени – 60000-80 000 ME, III степени и геморрагической 100000-120000 ME, при дифтерии гортани 40 000-50 000 ME, дифтерии носа – 10 000-20 000 ME. Курсовые дозы в 2–3 раза больше разовых. При локализованных формах ограничиваются однократным введением сыворотки, при отсутствии эффекта введение сыворотки может быть повторено через сутки. При токсических формах сыворотку вводят 3–4 дня, при этом в первые 2 дня по 2 раза в сутки.

Самостоятельного значения в лечении дифтерии антибиотики не имеют. Одновременно с назначением сыворотки может применяться тетрациклин. Этот препарат применяется также для лечения бактерионосителей. При токсических формах дифтерии применяют кортикостероиды, большие дозы аскорбиновой кислоты, никотиновую кислоту, витамины группы В, плазму, дезинтоксикационные растворы, оксигенотерапию.

При дифтерии гортани назначают литические смеси (с включением в их состав аминазина, промедола, антигистаминных препаратов). При отсутствии эффекта от консервативной терапии и усилении явлений стеноза необходима интубация или трахеостомия.

После госпитализации больного в очаге производят дезинфекцию. За лицами, находившимися в контакте с больными, ведут медицинское наблюдение, у них исследуют слизь из зева и носа. В детских учреждениях, отделениях или группах, где выявлен больной дифтерией, устанавливают карантин на 7 дней.

ИЕРСИНИОЗ

Источником инфекции являются животные (мышевидные грызуны, свиньи). Значение имеет инфицирование овощей, мясных и молочных продуктов в местах их хранения. Заражение происходит алиментарным путем.

Инкубационный период длится 1–3 дня. Заболевание начинается остро, температура повышается до 38,5-39,5 °C. Отмечаются головная боль, головокружения, у некоторых больных сильный озноб. Характерны общая слабость, мышечные боли. Нередки тошнота, рвота, появление частого жидкого стула. В случаях поражения червеобразного отростка – сильные боли при пальпации живота в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины. В первые 3–4 дня болезни возможно появление сыпи (мелкоточечной, розеолезно-папулезной, пятнисто-папулезной, иногда с присоединением геморрагии). Характерно увеличение периферических лимфатических узлов.

В крови у большинства больных – нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Ввиду разнообразия клинических симптомов иерсиниоз необходимо дифференцировать от ряда заболеваний: пищевых токсикоинфекций, дизентерии, острого аппендицита, вирусного гепатита, ревматизма, инфекционно-аллергического артрита. У детей и молодых лиц при появлении мелкоточечной сыпи возникает необходимость в дифференцировании иерсиниоза от скарлатины. Лабораторная диагностика заключается в выделении бактерий из кала, крови, спинномозговой жидкости.

Лечение заключается в назначении левомицетина (по 0,5 г 4 раза в день), тетрациклина (по 0,3 г 4 раза в день). При тяжелых формах заболевания и повторной рвоте антибиотики необходимо вводить парентерально. Продолжительность лечения антибиотиками от 5–7 до 12–14 дней (при тяжелых формах). Назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты, дезинтоксикационную терапию (в/в капельное введение 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, гемодеза).

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Источником инфекции являются больные в первые 10–12 дней заболевания, инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Отмечается сезонность заболеваний, которые нарастают в осенне-зимние месяцы и ранней весной.

Инкубационный период составляет 7-15 дней. Начало болезни острое с ознобом и повышением температуры до 38,5-39,5 °C за сутки. Одно из ранних проявлений болезни – боль при глотании (ангина). При осмотре зева заметны увеличение, отек и гиперемия одной или обеих миндалин, на их поверхности образуется некротический грязновато-белый налет. Иногда развивается язвенная или лакунарная ангина. Вместе с ангиной увеличиваются подчелюстные и шейные лимфатические узлы – они приобретают плотно эластическую консистенцию, не спаиваются между собой и с окружающей клетчаткой. Могут увеличиваться и другие периферические лимфатические узлы. Иногда увеличивается селезенка и печень. Возможно развитие желтухи.

К концу недели число лейкоцитов увеличивается до (12–18) – 109 /л, в лейкоцитарной формуле имеют место лимфодитоз и моноцитоз, появляются атипичные мононуклеарные клетки с широкой базофильной протоплазмой.

Продолжительность лихорадочного периода – 20–25 дней, иногда и после этого срока сохраняется температура, возможны рецидивы болезни, картина крови может оставаться нарушенной в течение 1–2 месяцев после полной нормализации температуры.

Для распознавания болезни, помимо клинических и эпидемиологических данных, особенно важна картина периферической крови, в частности обнаружения широкоплазменных одноядерных клеток.

Как правило, больных госпитализируют. Назначают полужидкую пищу. Для подавления вторичной бактериальной флоры при развитии некротических налетов в зеве вводят пенициллин или назначают эритромицин, олеандомицин. Противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты. Назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, при тяжелых формах болезни с высокой температурой, резко выраженным лимфаденитом в области шеи, сильным отеком миндалин назначают кортикостероиды. При желтушных формах в/в капельно вводят 5 % раствор глюкозы, гемодез, кортикостероиды – по показаниям.

КЛЕЩЕВОЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ

Инкубационный период длится 1–2 недели. Начинается болезнь с озноба и повышения температуры за несколько часов до 38,5-39,5 °C. На месте укуса на коже, возвышаясь над ее поверхностью, образуется папула темно-вишневого цвета. Во время первого лихорадочного приступа, продолжающегося 2–3 дня, у больного отмечаются слабость, недомогание, боль в икроножных мышцах, незначительная желтушность кожи, уздечки языка и склер глаз, умеренное увеличение селезенки. В конце приступа температура критически падает до нормальных цифр. Снижение температуры сопровождается обильным потоотделением. Продолжительность последующих приступов от 10–12 ч до 2–3 дней, всего за время болезни бывает 6-12, иногда 15–18 лихорадочных приступов.

Для диагностики важны природная очаговость болезни, конкретная эпидемиологическая обстановка, приступообразность течения и другие клинические признаки болезни, в частности наличие папулы на коже в месте укуса клеща. Обнаружение спирохет подтверждает диагноз.

Больных госпитализируют, назначают внутрь тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день (8-10 дней), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол) и нистатин.

В качестве профилактики рекомендуется индивидуальная защита человека от укусов клещей, уничтожение клещей (дезинсекция).

КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ

Болезнь характеризуется природноочаговым распространением, встречается лишь в определенных местностях (Красноярский край, Иркутская, Новосибирская, Омская, Кемеровская области, Алтай). Наибольшее число заболеваний приходится на май-июнь.

Инкубационный период протекает 4–5 дней. Болезнь начинается с озноба и повышения температуры до 39,5-40 °C. В отдельных случаях возможны недомогание, головная боль, чувство разбитости во всем теле. На месте укуса клеща на коже развивается первичный аффект в виде небольшого плотного инфильтрата, покрытого некротической корочкой коричневого цвета и окруженного узкой розовой каймой. Инфильтрат возникает преимущественно на открытых частях тела, чаще подвергающихся укусу клещей. Иногда первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом – увеличением затылочных, шейных, подмышечных лимфатических узлов. В редких случаях первичный аффект отсутствует и заметно лишь точечное красное пятно на месте укуса клеща.

Кожные высыпания состоят из розеолезно-папулезных элементов, приподнятых над поверхностью кожи и имеющих розовый цвет. Сыпь располагается преимущественно на груди, спине, сгибательной поверхности рук. Иногда сыпь бывает обильной, покрывая все туловище, располагаясь на лице, ладонях и стопах. Элементы сыпи сохраняются на протяжении всего лихорадочного периода.

При распознавании болезни учитывают пребывание в течение последних 7–8 дней в эндемичной местности, характер развития клинических симптомов, в том числе наличие характерного первичного аффекта и высыпаний на коже. Подтверждением диагноза служат положительные реакции агглютинации Вейля – Феликса и РСК с культурой возбудителя.

Больных госпитализируют. Назначают антибиотики (тетрациклин внутрь по 0,3 г 4 раза в день до нормализации температуры и еще в течение 2 дней). В тяжелых случаях применяют сердечно-сосудистые препараты. Выписка из стационара – на 12-й день нормальной температуры при полном выздоровлении.

КОКЛЮШ

Источником инфекции является больной, находящийся в ранней (катаральной) фазе заболевания. Болезнь передается воздушно-капельным путем. Коклюш чаще поражает детей в возрасте 2–4 лет. Близкий контакт больных и здоровых детей, скученность способствуют распространению инфекции. Наблюдаются как единичные (спорадические) случаи, так и вспышки заболевания. Заболеваемость повышается в холодное и сырое время года.

Инкубационный период длится 5–7 дней. Заболевание начинается с общей слабости, недомогания, осиплости голоса, насморка и кашля. Катаральные явления нарастают в течение 4–5 дней, сухой кашель с большим количеством сухих хрипов в легких наряду с небольшим повышением температуры может отмечаться до 10 дней и более. Позднее развивается судорожная стадия болезни, приступ кашля сопровождается задержкой дыхания, возникает несколько судорожных кашлевых толчков. После этого в дыхании наступают короткая пауза и глубокий вдох, затем – приступ мучительного судорожного кашля, лицо больного становится отечным, гиперемированным, иногда с синюшным оттенком. Усиленный выдох приводит к значительному высовыванию языка, на уздечке которого при травме о зубы появляется маленькая ранка-язвочка. Судорожный кашель приводит иногда к появлению кровоизлияний в склеры, носовых кровотечений. В раннем детском возрасте возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Во время приступа судорожного кашля после нескольких кашлевых толчков развивается реприз – свистящий протяжный звук, вызванный быстрым прохождением воздуха через оставшуюся замкнутой голосовую щель. Приступы кашля сопровождаются напряжением всей дыхательной мускулатуры. В конце приступа с кашлем выделяется немного стекловидной слизи.

При распознавании болезни принимают во внимание эпидемиологические данные, анамнез, последовательность развития и характер болезненных симптомов, характерную картину крови, результаты бактериологического исследования (посев мокроты, «метод кашлевых пластинок»: открытую чашку Петри со средой держат на расстоянии 5–8 см перед ртом больного во время кашля). Со 2-й недели судорожного периода серологические исследования: РСК, реакция агглютинации.

При легком и среднетяжелом течении коклюша больных детей изолируют на дому или в палатах-изоляторах детских учреждений. При тяжелом течении болезни госпитализация больных обязательна. Показаны прогулки на свежем воздухе, тщательное проветривание помещений. Детей первых месяцев жизни вскармливают грудным молоком, детям старшего возраста и взрослым дают полужидкую, легкоусвояемую, высококалорийную пищу, богатую витаминами, особенно B1, B2, В6 и аскорбиновой кислотой. Кормят больных часто и небольшими порциями.

Применение антибиотиков наиболее целесообразно в катаральной и в начале судорожной стадии болезни. Антибиотики тетрациклинового ряда дают внутрь по 30–40 мг/кг массы тела 4 раза в день в течение 8-10 дней. Рекомендуется специфический противококлюшный гамма-глобулин (по 3 мл в/м 3 дня подряд, затем несколько раз через день), оксигенотерапия, искусственное дыхание при тяжелых формах. При частых приступах спазматического кашля показаны аминазин, пропазин, антиспастические вещества (атропин, папаверин), антигистаминные препараты. При осложнении пневмонией показаны антибиотики противостафилококковой направленности. Для облегчения отхождения вязкой мокроты назначают ингаляции аэрозолей протеолитических ферментов.

Важнейшим профилактическим мероприятием заболевания является активная иммунизация. Находившимся в контакте с больным коклюшем детям в возрасте до 1 года и непривитым вводят с целью профилактики специфический противококлюшный или нормальный человеческий противокоревой гамма-глобулин (по 3 мл в/м двукратно через 48 ч).

Изоляция больных коклюшем проводится дома или в больнице в течение 25 дней от начала заболевания.

КОРЬ

Источник инфекции – больной, который особенно заразен в раннем, катаральном периоде болезни. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Чаще корью болеют дети.

Инкубационный период длится 9-11 дней. Температура повышается до 38,5-39 °C, появляются светобоязнь, конъюнктивит, насморк, сухой лающий кашель, лицо больного становится гиперемированным. На третий день катарального периода можно выявить симптом Вельского—Филатова – Коплика: образование на слизистой оболочке щек (против коренных зубов) мелких белесоватых точек, приподнятых над поверхностью слизистой оболочки. Это отрубевидное шелушение слизистой, напоминающее многочисленные уколы острием булавки. Этот симптом является абсолютно точным доказательством диагноза. С 3-го дня катарального периода на твердом небе наблюдаются разлитая гиперемия и разрыхленность.

Второй период течения кори (период высыпания) начинается на 4-й день болезни, сопровождается значительным повышением температуры (до 40,5 °C), появлением характерной крупнопятнистой коревой сыпи на коже. Сначала она возникает на коже лица, за ушами, распространяется на кожу туловища и ближайшие к нему участки верхних конечностей, с 3-го дня сыпь появляется и на нижних конечностях. Сыпь состоит из пятен диаметром 3–4 см насыщенного розового цвета, приподнимающихся над поверхностью кожи. У ослабленных, истощенных детей сыпь может приобретать синюшный оттенок.

Картина крови характеризуется лейкопенией и относительной лимфопенией. В начале катарального периода отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом.

Болезнь распознается на основании эпидемиологических данных, клинической картины с учетом катарального периода, положительного симптома Вельского—Филатова—Коплика, а в более позднем периоде – последовательности высыпаний на коже. Серологический метод диагностики заключается в определении титров противовирусных антител с помощью реакций торможения гемагглютинации, связывания комплемента, нейтрализации в парных сыворотках, взятых с интервалом 10–15 дней.

При легком и среднетяжелом течении кори больных изолируют на дому. Больные тяжелыми и осложненными формами кори помещаются в инфекционные больницы. Больной должен находиться в теплой, хорошо проветриваемой комнате с неярким освещением. Глаза больного промывают 4–5 раз в день кипяченой водой, 0,5–1 % раствором борной кислоты. Ватным тампоном, смоченным в глицерине или смазанным вазелином, прочищают носовые ходы. Маленьким детям тампоном, смоченным 0,5 % раствором борной кислоты, ежедневно протирают слизистую оболочку рта, а дети старшего возраста и взрослые прополаскивают рот раствором перманганата калия (1:3000).

По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, вливания 0,85 % раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы. У больных с осложнением пневмонией или бронхиолитом применяют антибиотики (пенициллин, тетрациклин, эритромицин), при пневмониях стафилококковой этиологии – цефалоридин (цепорин), полусинтетическне пенициллины. Уместны горчичники, горчичные обертывания (для детей раннего возраста), детям старшего возраста – банки на спину и боковые поверхности грудной клетки. При тяжелом течении болезни необходима оксигенотерапия.

Всем детям в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, не болевшим ранее корью и не привитым, которые имели контакт с больными, а также детям старше 2 лет, имеющим клинические противопоказания к проведению прививок противокоревой вакциной вводят для профилактики нормальный человеческий гамма-глобулин в/м в дозе 3 мл. При повторных контактах гамма-глобулин вводят повторно. Детям старше 2 лет, не имеющим клинических противопоказаний, делают прививки противокоревой вакциной. Гамма-глобулин им не вводят.

КРАСНУХА

Источником инфекции являются больные краснухой. Наиболее заразны больные первые 5 дней от начала заболевания. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Чаще болеют дети в возрасте 4-10 лет. Очень опасно заболевание краснухой у беременных, так как приводит к поражению плода и развитию уродств.

Инкубационный период длится от 12 до 24 дней. В начале заболевания отмечаются повышение температуры тела до 38,5 °C, насморк, небольшой сухой кашель, конъюнктивит. Самочувствие заболевшего удовлетворительное. Сыпь на коже появляется в конце 1-го или на 2–3 день болезни. Сыпь состоит из мелкопятнистых элементов, не возвышающихся над поверхностью кожи и расположенных на лице. Затем она распространяется по всему телу. Через 2–3 дня сыпь исчезает.

Одновременно с появлением сыпи увеличиваются затылочные лимфатические узлы, возможно увеличение и других групп лимфатических узлов (подмышечных, паховых), приобретающих плотноэластическую консистенцию, не спаянных между собой и с подкожной клетчаткой. Картина крови характеризуется лейкопенией, с 3-4-го дня болезни появляется моноцитоз.

Для распознания болезни важны эпидемиологические данные, отсутствие последовательности высыпаний, характер сыпных элементов, не приподнимающихся над кожей, увеличение шейных лимфатических узлов.

Больные краснухой в специальном лечении не нуждаются. Необходимо соблюдение постельного режима. По показаниям применяют симптоматические средства.

ЛЕПТОСПИРОЗ

Возбудитель болезни бактерии-лептоспиры, различают более 100 их серологических типов.

Заражение человека происходит при употреблении сырой воды, купании в зараженных водоемах, при работе на заливных лугах, полях орошения, в местах свалок, при уходе за домашними животными, употреблении инфицированных продуктов. Как профессиональное заболевание лептоспироз возможен у животноводов, ветеринарных работников, работников коммунального хозяйства. Наблюдается сезонность эпидемических вспышек в летне-осеннее время.

Инкубационный период длится 1–2 недели. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 39,5 °C, которая в последующие 6-10 дней сохраняется на высоком уровне. С первого дня болезни сильная общая слабость, головная боль в мышцах (особенно в икроножных), пояснице. Лицо и склеры больного гиперемированы, отмечается лихорадочный блеск глаз, конъюнктивит, на слизистых оболочках губ и крыльев носа возможны герпетические высыпания, иногда возникают носовые кровотечения. Зев гиперемирован, язык равномерно обложен сероватым налетом. Обнаруживается умеренное увеличение печени и селезенки. У отдельных больных возможно появление желтухи. На протяжении первых 4 дней болезни в крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. Моча содержит следы белка. Примерно в 20 % случаев с 4-5-го дня болезни появляется петехиальная или розеолезно-петехиальная сыпь, которая сохраняется в течение 1–3 дней, не оставляя после себя пигментации. У части больных отмечается ригидность затылочных мышц, что указывает на раздражение и отечность оболочек мозга (явления менингизма), возможно развитие тяжелого менингита.

При тяжелом лептоспирозе на фоне интенсивной желтухи появляются обильные геморрагии, развивается глубокое поражение почек с возможным осложнением уремией.

Диагноз основывается на эпидемиологических данных (работа на заболоченных лугах, купание, контакт с сельскохозяйственными животными) и клинической картине. Подтверждением диагноза могут служить исследования сыворотки крови больных в реакции агглютинации – лизиса и РСК.

Больные подлежат госпитализации. Эффективен пенициллин, тетрациклин. Курс антибиотикотерапии 7-10 дней. При тяжелой интоксикации, интенсивной желтухе, геморрагическом синдроме применяют кортикостероиды (преднизолон 40 мг/сут), в/в капельно вводят 5 % раствор глюкозы, гемодез, аскорбиновую кислоту. При развитии почечной недостаточности необходим гемодиализ. Применяются методы иммунотерапии.

Среди профилактических мер – уничтожение грызунов, своевременное выявление больных домашних животных, строгое соблюдение ветеринарно-санитарных правил, охрана водоемов, защита воды и пищевых продуктов от грызунов.

ЛИХОРАДКА КУ

Источником инфекции для человека служат зараженные риккетсиями Бернета овцы, козы и коровы; заразны их выделения, особенно моча, а также мясо, шерсть и кожа, иногда молоко. Человек может заражаться, употребляя недостаточно проваренное или прожаренное мясо таких животных, молоко, а также занимаясь переработкой кожи, шерсти. Заражение может быть бытовым и производственным. Возбудитель способен проникнуть в организм через трещины, ссадины и царапины кожи. Проникновение инфекции в организм возможно также воздушно-пылевым способом через верхние дыхательные пути, например, у людей, занимающихся обработкой овечьей шерсти.

Инкубационный период 2–3 недели. Начинается заболевание с озноба, быстрого повышения температуры, недомогания. Различают следующие клинические формы болезни: 1) циклическую (подразделяемую на острый и затяжной вариант течения); 2) септическую; 3) острую пневмоническую; 4) подострую пневмоническую. В 70–80 % случаев болезнь протекает в циклической форме. С первых же дней заболевания отмечаются недомогание, слабость, к 4–5 дню температура болезни достигает 38,5-40 °C. На протяжении первых 5-10 дней заболевания отмечаются головная и мышечная боль, плохой аппетит и сон, гиперемия зева, обложенный белым налетом язык, иногда – тошнота и боли в суставах, реже – небольшое увеличение селезенки и печени. Пульс несколько отстает от уровня температуры. В разгар болезни в крови обычно лейкопения, относительный лимфоцитоз, умеренно повышенная СОЭ. При септической форме лихорадки Ку температурная кривая обнаруживает значительные колебания, наблюдаются озноб, потливость, увеличение селезенки. Распознавание болезни основано на эпидемиологических данных. После 9-11-го дня болезни при подозрении на Ку-лихорадку необходимо поставить РСК в сыворотке крови больного.

В стационаре лечение проводят тетрациклином по 0,3 г 4 раза в день (6–8 дней), десенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин, дипразин).

При длительно протекающих затяжных пневмониях с возможным присоединением кокковой флоры назначают полусинтетические пенициллины, цефалоридин.

Среди профилактических мер – постоянное ветеринарное наблюдение за сельскохозяйственными животными, выявление среди них заболевших лихорадкой Ку, проведение санитарно-ветеринарных мероприятий. Кроме того, санитарно-просветительная работа и охрана труда людей, занятых скотоводством, а также обрабатывающих шерсть и кожу, с обязательным ношением спецодежды, перчаток и обуви. Уничтожение клещей, паразитирующих на животных. В местностях, где у животных обнаружены случаи заболевания лихорадкой Ку, в пищу можно употреблять коровье молоко только после пастеризации или кипячения, а брынзу – после длительного выдерживания.

МАЛЯРИЯ

Распространение малярии (кроме случаев завозных заболеваний) связано с областью обитания переносчиков – комаров анофелес. Источники инфекции – больные люди с активными проявлениями малярии, а также гаметоносители, в организме которых могут длительно сохраняться половые формы плазмодиев микро– и макрогаметоциты. Насосавшись крови больного малярией, комар анофелес заражается гаметоцитами. Комары анофелес могут обитать на заливных лугах, озерах, прудах, болотах, заводях и водохранилищах. В водоемах с непроточной или медленно текущей водой комары анофелес откладывают свои яйца.

Инкубационный период при трехдневной малярии составляет 10–20 дней, при четырехдневной 15–30, при тропической 8-16. При трехдневной малярии в течение первых 6–8 дней может наблюдаться лихорадка постоянного типа, затем с определенной периодичностью возникают малярийные приступы. От начала одного и до начала другого приступа проходит 48 ч. Приступы могут возникать в различные часы дня, но чаще всего поздним утром или в полдень. Приступ начинается с резкого озноба. Больной не может согреться даже под теплым одеялом. Затем, в течение 1–2 ч, температура повышается до 40–41 °C и даже более, остается на этом уровне 4–5 ч, а затем падает до нормы. На высоте развития приступа больной ощущает сильный жар во всем теле, сбрасывает с себя одеяло, его мучает жажда. При этом лицо больного гиперемировано, кожа горячая на ощупь, слизистые оболочки губ сухие, возможна тошнота и рвота. В конце приступа при снижении температуры отмечается профузный пот. По окончании приступа больной чувствует значительное облегчение и часто засыпает. Проснувшись через несколько часов, больной чувствует себя удовлетворительно.

Продолжающиеся в течение ряда дней повторные лихорадочные приступы приводят к развитию гепатолиенального синдрома, анемии гипохромного типа, истощению. Кожа и склеры глаз больного приобретают слегка желтушный характер. Картина крови отличается лейкопенией, анэозинофилией, нейтропенией, относительным лимфоцитозом.

Четырехдневная малярия протекает с повторением лихорадочных приступов через 72 ч. Тропической малярии свойственно более злокачественное и длительное течение, нерегулярность лихорадочных приступов, причем вслед за кратковременным снижением температура вновь может подняться, приступы могут отмечаться ежедневно. Этому виду малярии свойственны различные осложнения, в числе которых наиболее опасна малярийная кома. Развитие комы связано с массовой закупоркой кровеносных капилляров головного мозга огромным количеством малярийных плазмодиев, находящихся в эритроцитах.

Для распознавания болезни следует принять во внимание эпидемиологические данные и клиническую картину. Точное доказательство диагноза можно получить при обнаружении малярийных плазмодиев в мазке и толстой капле крови больного, окрашенных по Романовскому – Гимзе. Кровь для исследования можно брать не только на высоте лихорадочного приступа, но и во время апирексии.

У лихорадящих больных исследуют кровь на малярию в следующих случаях: у граждан, приехавших из тропиков в течение последних 2 лет; у больных с неясными лихорадками при увеличении печени, селезенки, развитии анемии неясного происхождения; при повышении температуры, появившейся у лиц в течение 3 месяцев после переливания крови.

Лечение следует начинать как можно раньше. При трехдневной малярии наиболее эффективным препаратом является хингамин (делагил, хлорохин, резохин), который назначают внутрь после еды и запивают большим количеством воды. В первый день назначают делагил по 0,5 г 2 раза в день. Во 2-й и 3-й дни лечения – по 0,5 г 1 раз в день. Курс лечения 3 дня.

При тропической малярии в 1-й день назначают 1,5 г хингамина (по 1 г и 0,5 г на прием) В последующие 4 дня препарат назначают по 0,5 г 1 раз в день. Курс лечения 5 дней.

Для подавления тканевых форм развития малярийных плазмодиев и предупреждения отдаленных рецидивов болезни через 4 дня после окончания терапевтического курса лечения хингамином проводят курс лечения хиноцидом. Это обеспечивает полное излечение 96–98 % больных и предупреждение поздних рецидивов малярии. Хиноцид назначают внутрь по 0,01 г 2 раза в день на протяжении 14 дней после еды, обильно запивая его водой. При завозной малярии, устойчивой к обычно применяемым противомалярийным препаратам, применяют хинин, сульфапиридазин, сульфаниламиды.

При злокачественном течении малярии и развитии малярийной комы применяют в/м введение хингамина (10 мл 5 % раствора). При отсутствии эффекта через 8 ч препарат вводят повторно в той же дозе.

Одновременно с введением химиопрепаратов вводят дезинтоксикационные растворы, полиионные солевые растворы, кортикостероиды, сердечно-сосудистые средства, по показаниям – диуретики. При развитии острой почечной недостаточности необходим гемодиализ.

Мероприятия по предупреждению заболевания малярией должны быть направлены на истребление личинок комара анофелес, создание условий, препятствующих их кладке, борьбу с окрыленными комарами, а также на коллективную и индивидуальную защиту людей от укусов комаров. По эпидемиологическим показаниям применяют осушение и дренаж заболоченных мест, очистку водоемов, уничтожение личинок комаров.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Под менингококковой инфекцией понимается группа заболеваний, вызываемых бактериями – менингококками Вексельбаума. К этим заболеваниям относятся: менингококковый назофарингит; эпидемический менингококковый менингит; менингококцемия, являющаяся результатом менингококкового сепсиса.

Источник инфекции – больной с клинически выраженными проявлениями менингококковой инфекции. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем.

Инкубационный период протекает от 2 до 10 дней. Эпидемический менингококковый менингит начинается остро, иногда отмечается в виде общей слабости, потливости, умеренной головной боли, небольшого повышения температуры в течение 1–2 дней. После озноба, а у маленьких детей часто и рвоты, температура тела за 6–8 ч повышается до 40 °C, возникает резкая головная боль. Больной принимает в постели вынужденную позу («положение легавой собаки» с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами). Обращают на себя внимание гиперемия лица, горячая на ощупь кожа, гиперестезия, стойкий красный дермографизм. У некоторых больных наблюдается герпетическая или петехиальная сыпь. Наблюдаются нарушения со стороны черепных нервов: нарушение конвергенции и аккомодации, косоглазие, неравномерное расширение зрачков правого и левого глаза. У некоторых больных отмечаются оглушенность, спутанность сознания, бред, двигательное беспокойство и мышечные судороги. Характерно развитие менингеального синдрома: ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. В анализе крови значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. При спинномозговой пункции из иглы вытекает под повышенным давлением мутная, гнойного вида жидкость, которая содержит много белка, большое число нейтрофильных лейкоцитов.

При тяжелом течении эпидемического менингита прогноз всегда серьезный, возможны осложнения. Поздним осложнением и исходом гнойного менингококкового менингита у маленьких детей может быть водянка головного мозга, сопровождающаяся значительным, стойким увеличением размеров головы, расхождением швов черепа.

Распознавание болезни основывается на эпидемиологических и клинических данных, при явлениях менингита большое значение имеют результаты исследования спинномозговой жидкости.

Обязательна срочная госпитализация в специальные палаты и отделения. Лечение следует начать возможно раньше. Основным средством лечения является в/м введение массивных доз пенициллина. Первую инъекцию пенициллина делают сразу же после установления диагноза, не дожидаясь госпитализации. Общая продолжительность курса лечения и суммарная доза пенициллина определяются наступлением стойкой нормализации температуры, исчезновением важнейших клинических симптомов и достаточно полной нормализацией спинномозговой жидкости.

При непереносимости пенициллина рекомендуется левомицетина сукцинат натрия. Проводится дезинтоксикационная терапия (5 % раствор глюкозы, гемодез), по показаниям – противошоковые кровезаменители, кортикостероиды, литические смеси с включением аминазина или тизерцина, промедола, антигистаминных препаратов, при отеке мозга – дегидратационная терапия.

Важнейшую роль в профилактике играет выявление и изоляция больных, а также распознавание носителей менингококковой инфекции. Детей-носителей инфекции не допускают в ясли и детские сады, пионерские лагеря. Взрослых носителей инфекции нельзя допускать к работе в больницах, клиниках, в детских учреждениях.

ОРНИТОЗ

Носителем инфекции являются дикие и домашние птицы (голуби, утки, куры). Возбудитель выделяется с испражнениями зараженных птиц, заражение человека чаще происходит воздушно-пылевым способом. Болезнь встречается в любом возрасте.

Инкубационный период длится до двух недель. Начало болезни чаще острое: озноб, повышение температуры до 38,5-39 °C, общее недомогание. Затем появляются тупая боль в грудной клетке и сухой кашель. Вскоре начинает выделяться незначительное количество слизистой мокроты. При тяжелых формах отмечаются повторные ознобы и потоотделение. Могут наблюдаться снижение аппетита, тошнота, рвота, боли по ходу толстого кишечника, поносы или запоры. У многих больных отмечается увеличение печени и селезенки. В тяжелых случаях возможны явления серозного менингита. Для картины крови характерны лейкопения, лимфопения, повышенная СОЭ.

Диагноз основывается на эпидемиологических данных, клинической картине. Подтверждением орнитоза служит положительная внутрикожная проба, а также положительная РСК в сыворотке крови больного (после 6–8 дней лихорадочного периода).

Назначают тетрациклин внутрь по 0,3 г 4 раза в день. Продолжительность курса зависит от сроков, в которые исчезают основные клинические симптомы и нормализуется температура. Во время лечения больному назначают десенсибилизирующие препараты, витамины, бронхорасширяющие средства, при тяжелых формах – оксигенотерапию. При затяжном и хроническом течении рекомендуется лечение вакциной.

ОСПА НАТУРАЛЬНАЯ

Натуральная оспа на земном шаре ликвидирована, однако сохраняется возможность внутрилабораторного заражения при проведении научных исследований с последующим распространением болезни.

Возбудитель оспы – ДНК-содержащий вирус, находится в элементах сыпи на коже и слизистых оболочках.

Роль источников инфекции играют больные, которые в первые дни заболевания выделяют возбудителя во внешнюю среду с частицами слизи из носоглотки, а в поздние сроки – при отпадении содержащих вирус корочек с кожи и слизистых оболочек (контактным путем).

Различают следующие основные клинические формы: 1) распространенная форма с обильной сыпью на коже и слизистых оболочках (встречается наиболее часто); 2) геморрагическая форма; 3) сливная оспа; 4) оспенная пурпура (очень тяжелая форма оспы с летальным исходом); 5) вариолоид – атипичная, стертая форма болезни у людей, обладающих в результате прививок той или иной степенью иммунитета.

Инкубационный период протекает 5-15 дней.

При распространенной форме начало болезни с ознобом, болью в области крестца, быстрым повышением температуры тела до 40–40,5 °C. Примерно у 20–25 % всех больных имеется сыпь, которая сохраняется 3–4 дня, не имея ничего общего с истинной оспенной сыпью, появляющейся позднее. По окончании продромального периода температура снижается до нормы или 37,2-37,3 °C, сохраняясь на этом уровне в течение 3–4 дней. За этот период образовывается истинная оспенная сыпь. Она имеет характерную локализацию: появляется на волосистой части головы, чаще – на лбу, отчасти на лице, кистях рук, в промежутках между пальцами рук и ног. Со второго дня элементы сыпи появляются на туловище, затем распространяются на верхние и нижние конечности. Первоначально они имеют вид круглых, до 3 мм в диаметре розовых пятен, быстро превращающихся в папулы. Через 1–2 дня на вершине каждой папулы образуется пузырек, наполненный мутноватой жидкостью. Пузырьки имеют удлиненную форму, окружены тонкой каемкой гиперемии. Если проколоть пузырек в одном из его участков тонкой иглой, то полного опорожнения пузырька не наступает, так как он многокамерный. Большинство везикул и пустул располагается на периферических участках тела. Высыпания на слизистых оболочках полости рта, носоглотки, гортани и трахеи имеют те же особенности.

Через 1–2 дня содержимое пузырьков нагнаивается, мутнеет, возникают гнойные пустулы, температура растет до 40–41 °C и держится на этом уровне в течение 10–15 дней. Пузырьки лопаются, гной истекает на кожу, вызывая зуд, раздражение и мацерацию кожи.

Состояние больного становится мучительным, его беспокоит зуд кожи, он теряет аппетит, страдает от бессонницы. Тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы может привести к летальному исходу. Прогноз всегда серьезен.

Болезнь распознается на основании эпидемиологических данных, анамнеза и клинической картины. Для подтверждения диагноза можно исследовать соскоб папул, содержимое пузырьков и пустул на специфический антиген возбудителя, обнаруживаемый в реакции встречной диффузии и преципитации в геле. Для экстренной диагностики используется реакция пассивной гемагглютинации с содержимым оспенных элементов. Для обнаружения вируса используются методы электронной микроскопии. Для подтверждения диагноза натуральной оспы проводится исследование парных сывороток крови в реакции торможения гемагглютинации.

Терапия симптоматическая. Необходимо строгое соблюдение гигиенических требований к нательному и постельному белью. С момента образования пустул их тушируют 2 % раствором перманганата калия на ватном тампоне. Кожу век протирают 1 % раствором борной кислоты, в глаза закапывают сульфацил-натрий, а в период гнойных высыпаний через день применяют официнальную тетрациклиновую глазную мазь. Слизистую оболочку полости рта и язык протирают 3 % раствором боракс-глицерина. Необходимы комплексная витаминотерапия, анальгетики, снотворные. По соответствующим показаниям применяют сердечно-сосудистые препараты, в/в вливания солевых растворов. При тяжелом течении оспы у ослабленных больных для подавления вторичной инфекции применяют антибиотики.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОРЗ)

К числу наиболее распространенных и хорошо известных ОРЗ относятся: аденовирусная инфекция, парагрипп, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, риновирусная инфекция, реовирусная инфекция, респираторная микоплазменная инфекция.

Источником инфекции при всех ОРЗ является больной человек или вирусоноситель. Передача инфекций происходит воздушно-капельным путем. При аденовирусной и реовирусной инфекциях дополнительным путем является фекально-оральный. Заболевания встречаются в виде спорадических случаев или локальных вспышек. Характерна сезонность заболеваний (холодное время года).

Инкубационный период составляет от 1 до 8 дней. Начало заболеваний острое, иногда постепенное (парагрипп). Температура – до 39 °C, легкие формы протекают с нормальной температурой. Даже при выраженной лихорадке интоксикация обычно незначительная. Основными клиническими проявлениями ОРЗ являются симптомы поражения дыхательных путей.

Аденовирусная инфекция в типичных случаях характеризуется развитием ринофарингита, острого тонзиллита, конъюнктивита, относительно высокой лихорадкой с продолжительностью от 2 до 14 дней. Часто наблюдается увеличение периферических лимфатических узлов. У 10–12 % больных увеличены печень и селезенка, у детей младшего возраста (у взрослых реже) могут быть боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул.

Парагрипп протекает с явлениями упорного ларингита и ларинготрахеита. Отмечаются охриплость и осиплость голоса, вплоть до полной его потери, небольшие боли в горле, сухой «лающий» кашель.

Респираторно-синцитиальная инфекция сопровождается развитием бронхита при умеренном поражении верхних дыхательных путей.

Риновирусная инфекция протекает с явлениями специфического ринита и конъюнктивита при незначительно выраженной интоксикации и нередко нормальной температуре.

Реовирусная инфекция характеризуется симптомами ринофарингита, субфебрильной температурой, частым развитием кишечного синдрома (боли в животе, жидкий зловонный стул). Возможно увеличение печени.

Респираторная микоплазменная инфекция протекает с поражением дыхательных путей в виде ринофарингита или фарингита с последующим бронхитом. Наблюдается длительный, упорный кашель, вначале сухой, затем с отделением скудной слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Часто ОРЗ протекают без присущих типичных признаков, когда клинически дифференцировать отдельные формы не представляется возможным.

ОРЗ распознается на основании симптомов поражения дыхательных путей в сочетании с умеренно выраженной интоксикацией, субфебрильной или более высокой температурой. Определенное значение имеют эпидемиологические данные. Сложной представляется клиническая диагностика отдельных заболеваний. В типичных случаях возможен лишь клинический диагноз аденовирусной инфекции, парагриппа, риновирусной инфекции. При большинстве ОРЗ этиологический диагноз ставится на основании данных лабораторных исследований. Наличие отдельных типичных черт в клинической картине болезни позволяет выбрать соответствующие исследования, необходимые для лабораторной диагностики. При невозможности дифференцированной клинической диагностики и отсутствии условий для своевременной лабораторной диагностики ставится диагноз ОРЗ.

Подавляющее большинство больных ОРЗ лечатся дома, госпитализировать следует больных с осложнениями и детей младшего возраста с выраженной интоксикацией и температурой. Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при осложнениях ОРЗ (пневмонии) и при подозрении на микоплазменную инфекцию (тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки на протяжении 7 дней). Лечение проводится симптоматическими средствами (кодеин, отхаркивающие микстуры). Рекомендуются аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, при трахеитах – горячее молоко с медом, содой, боржом, рекомендуются также горчичники и ножные ванны. При тяжелом течении вводят сывороточный полиглобулин, донорский гамма-глобулин (1–3 мл).

При начальных проявлениях ложного крупа ставят горчичники на область трахеи, горячие компрессы на область шеи, бромиды, димедрол, увлажнение воздуха в помещении. При нарастании стеноза – кортикостероиды, увлажненный кислород, сердечные средства. При затянувшемся крупе, выраженном стенозе и особенно при асфиксии необходима трахеостомия.

ПАРАТИФЫ А И Б

Это острые инфекционные заболевания, вызываемые бактериями паратифов А и Б, характеризующиеся общими с брюшным тифом эпидемиологическими свойствами и очень сходной клинической картиной. Источником инфекции являются больные, выздоравливающие и бактерионосители. Заражение происходит в результате проникновения возбудителя через рот.

При паратифе А более короткий инкубационный период, острое начало болезни, нередко с насморком и кашлем, повышение температуры сопровождается ознобом и обильным потоотделением, в ранние сроки отмечается появление сыпи, обилие кожных высыпаний.

Паратиф Б характеризуется острым началом болезни с появлением рвоты, поноса, сыпью, более коротким лихорадочным периодом.

Диагноз основывается на эпидемиологических данных, анамнезе, клинической картине и подтверждается при помощи бактериологических (посевы крови, кала, желчи, мочи), а также серологических исследований.

Лечение см. «Брюшной тиф».

ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ (СВИНКА)

Болезнь передается воздушно-капельным путем от больных, являющихся наиболее заразными в конце инкубационного периода и по 9-й день болезни включительно. Чаще заболевают дети.

Инкубационный период составляет 10–19 дней. Сначала отмечается небольшой озноб, быстрое повышение температуры до 40 °C, умеренная головная боль, общее недомогание. Через 2 дня на стороне поражения (слева или справа) появляется припухлость околоушной железы. Сначала припухлость заметна впереди ушной раковины, затем она распространяется кзади и вниз (за угол нижней челюсти), мочка уха несколько оттопыривается, а ямка, расположенная позади ее, выравнивается. Ощупывание железы становится болезненным. Кожа над увеличенной железой растянута, блестит и лоснится. На центральном участке увеличенная околоушная слюнная железа плотнее, по периферии имеет более мягкую консистенцию. При жевании и глотании пищи на стороне поражения пациенты испытывают болезненность. У некоторых больных через 1–2 дня после припухания одной околоушной железы увеличивается и другая, лицо больного принимает грушевидную форму («свинка»).

При благоприятном течении болезни лихорадочный период длится 3–4 дня, в тяжело протекающих случаях, у ослабленных детей и при двустороннем поражении околоушных слюнных желез может достигать 6–7 дней. В большинстве случаев течение болезни благоприятное, но изредка оно осложняется серозным менингитом или менингоэнцефалитом, панкреатитом, у мальчиков и мужчин – орхитом. Возможны парезы лицевого нерва, сдавленного увеличенной слюнной железой.

Болезнь распознается на основании эпидемиологических данных и клинической картины. Вспомогательными методами диагностики являются серологические реакции торможения гемагглютинации, РСК с определением нарастания титров антител в парных сыворотках.

Больных изолируют на дому, при тяжелом течении или осложнениях – госпитализируют и назначают на 8-10 дней постельный режим. На пораженные околоушные железы применяют сухое тепло. Рекомендуется молочно-растительная диета. Медикаментозная терапия сводится к лечению соответствующих осложнений (орхита, серозного менингита, панкреатита).

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

Болезнь вызывается различными видами бактерий из семейства кишечных, чаще – сальмонеллами, число разновидностей которых превышает 1700 типов.

Основную роль в происхождении пищевых токсикоинфекций играет употребление в пище продуктов, зараженных бактериями-возбудителями, а также содержащих в себе эндотоксины возбудителя. Чаще всего заражение и заболевание вызывается употреблением инфицированного мяса и рыбы. Инфицирование может происходить у сельскохозяйственных животных прижизненно, может быть связано с условиями убоя скота, разделки туш, хранением мяса без охлаждения, отсутствием должной кулинарной обработки. Наибольшую опасность представляют вареные колбасы, сосиски, сардельки, мясные фарши, котлеты, студни, если они оказались инфицированными и не хранились на холоде. В теплое время года случаи заболевания учащаются.

При пищевых токсикоинфекциях, вызванных сальмонеллами, источниками инфекции могут быть люди. При пищевых токсикоинфекциях стафилококковой этиологии чаще инфицируются молочные продукты, изделия, содержащие крем (торты, пирожные), мороженое. В этих случаях источниками инфекции обычно являются люди, страдающие стафилококковыми гнойничковыми заболеваниями кожи.

При заболеваниях, вызванных сальмонеллами, инкубационный период составляет от 3–5 до 20–24 ч. При заболеваниях стафилококковой этиологии инкубационный период может быть до 1 ч (максимальный – 6 ч). Пищевые токсикоинфекции, вызванные стафилококком, стрептококком, споровыми анаэробами, протеем, обычно протекают с клинической картиной острых гастроэнтеритов, гастроэнтероколитов и энтероколитов разной тяжести.

При пищевых токсикоинфекциях сальмолеллезной этиологии различают следующие клинические формы: гастритическую (наблюдается редко), гастроэнтеритическую (свыше 60 % случаев пищевых токсикоинфекний), гастроэнтероколитическую, энтероколитическую. Выделяют также генерализованные формы сальмонеллеза (тифоподобную и септическую). Все пищевые токсикоинфекции протекают со сходной клинической картиной.

Болезнь распознается на основании анамнеза (заболевания нескольких человек, употреблявших один и тот же продукт), клинической картины, данных лабораторных исследований. Клиническая картина пищевой токсикоинфекции при различной этиологии настолько схожа, что не позволяет без лабораторных исследований поставить этиологический диагноз. Первоначально ставится диагноз пищевой токсикоинфекции (с указанием формы и степени тяжести). Если при лабораторном обследовании не удается выявить этиологию заболевания, то ставится окончательный клинический диагноз пищевой токсикоинфекции.

Лабораторная диагностика включает бактериологические исследования испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка больного, крови и мочи; серологические исследования (реакция пассивной гемагглютинации с сальмонеллезными антигенами).

Больным необходимо безотлагательно промыть желудок, восполнить объем потерянной жидкости. Количество выпитой жидкости должно соответствовать ее потерям. При легком течении заболевания назначают солевые растворы, энтеродез. При более тяжелом течении, выраженной интоксикации и частой рвоте показано в/в капельное введение солевых растворов (квартасоль, трисоль) до 2000–4000 мл и более. При коллапсе назначают струйное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реонолиглюкин), в/в вводят кортикостероиды (преднизолон 60-120 мг, дезоксикортикостерона ацетат 2 мл 0,5 % раствора), сердечные гликозиды, продолжают вливание солевых растворов. При генерализации сальмонеллезной инфекции применяют антибиотики.

Профилактика требует ветеринарного надзора за скотом, подлежащим убою, строгого соблюдения всех санитарно-гигиенических норм при убое сельскохозяйственных животных, разделке и хранении мяса и рыбы, в процессе приготовления и хранения консервов. Категорически запрещается употреблять в пищу консервы, хранившиеся в банках, имевших вздутие (бомбаж), а также мясные (особенно вареные колбасы, фарши и студень) и рыбные продукты, которые по внешнему виду и запаху производят впечатление недоброкачественных. Большую роль в профилактике заболеваний играет правильная кулинарная обработка продуктов.

РОЖА. Рожа – спорадическое заболевание. Источником инфекции может быть больной любой стрептококковой инфекцией (ангина, скарлатина и др.). В свою очередь больной рожей может явиться источником других заболеваний стрептококковой этиологии Основной механизм передачи инфекции – контактный. Дополнительное значение имеет воздушно-капельный механизм передачи. Чаще болеют женщины. Характерна летне-осенняя сезонность болезни.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток. Болезнь начинается так: отмечаются быстрое повышение температуры тела до 39–40 °C, озноб, резкая общая слабость, головная боль. У многих больных наблюдаются тошнота и рвота. Местные проявления болезни возникают почти одновременно с развитием общей интоксикации или спустя несколько часов и даже сутки после начала болезни. Для эритематозной рожи характерна четко ограниченная гиперемия кожи, ее инфильтрация, отек, умеренная болезненность при пальпации, наличие регионарного лимфаденита. При эритематозно-буллезной роже на фоне эритемы образуются пузыри различных размеров, содержащие светлую, прозрачную жидкость. Сильно выражен отек кожи. При эритематозно-геморрагической роже появляются геморрагии в области эритемы. Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется наличием геморрагического и фибринозного экссудата в полости пузырей. Чаше всего рожа локализуется на лице, затем на ногах, значительно реже болезнь поражает руки и крайне редко поражает туловище.

Продолжительность лихорадочного периода при своевременно начатом лечении не превышает 2–4 сут. Местные проявления болезни исчезают через 1–3 недели и более. После стихания острого воспаления нередко остаются стойкий отек, лимфостаз. При рецидивирующем течении рожи возможно формирование слоновости.

Болезнь распознается на основании характерных клинических данных, указаний в анамнезе на перенесенное в прошлом заболевание рожей (в атипичных случаях). Дифференцируют от абсцесса, экземы, различных дерматитов, опоясывающего лишая, кожной формы сибирской язвы.

Больных с выраженной интоксикацией, распространенными местными проявлениями болезни, а также больных с часто рецидивирующей рожей госпитализируют в инфекционные отделения. Лечение других больных может осуществляться в поликлинике. Проводится лечение антибиотиками. При невозможности организовать в условиях поликлинического лечения регулярные инъекции пенициллина рекомендуются антибиотики для перорального применения (олететрин по 0,25 г 4 раза в день, эритромицин, олеандомицин по 300 000 ЕД 4 раза в день). Курс лечения антибиотиками 8-10 дней. Сульфаниламидные препараты при роже малоэффективны. При частых рецидивах болезни назначают цефалоридин, линкомицин, полусинтетические пенициллины. Показаны аскорбиновая кислота, рутин, витамины группы В, антигистаминные препараты. При вялом, затяжном течении рожи, частых рецидивах, развитии язв и эрозий назначают продигиозан в/м 1 раз в 4 дня по 50-100 мкг на инъекцию, курс лечения 3–5 инъекций.

Местное лечение проводится лишь при наличии обширных пузырей на коже конечностей (повязки с растворами риванола или фурацилина, в последующем – с левомицетиновой или синтомициновой эмульсией). В остром периоде рожи противопоказаны повязки с мазью Вишневского, ихтиоловой мазью. Для устранения отечного синдрома, лимфостаза применяется физиотерапия (озокерит, парафин, электрофорез хлорида кальция, радоновые ванны). При слоновости – хирургическое лечение.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА. Источником инфекции служат крупный и мелкий рогатый скот, отчасти – свиньи. К заражению сибирской язвой может вести нарушение санитарно-гигиенических требований при уходе за больными животными, убое скота, обработке кожи, шерсти или щетины. Фактором передачи инфекции является также почва на местах бывших скотомогильников. Возбудитель может проникать в организм человека через поврежденную кожу (контактный механизм передачи), через слизистые оболочки (верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт). Заражение воздушно-пылевым способом приводит к развитию редко встречающейся легочной формы болезни.

Различают следующие основные клинические формы болезни: кожную, легочную, желудочно-кишечную, первично-септическую.

Чаще встречается кожная форма. Инкубационный период составляет 3-14 дней. Развивается в результате проникновения спор и вегетативных форм бактерий через трещины, ссадины, царапины и раны. Сначала на месте проникновения возбудителя возникает красное, сильно зудящее пятно, которое вскоре превращается в плотный узелок – папулу. Через 10–20 ч на вершине папулы образуется пузырек, наполняющийся серозно-кровянистым содержимым. Пустула лопается, на ее месте образуется черный струп, состоящий из некротизированных тканей, напоминающих уголь. В дальнейшем струп западает, вокруг него образуется 4–5 вторичных, дочерних пузырьков, каждый из которых в дальнейшем приводит к образованию небольшого некротического струпа. Формируется так называемый сибиреязвенный карбункул. По периферии от центрального и периферических струпьев развивается массивный отек мягких тканей – кожи и подкожной клетчатки. Ткани в области отека студнеобразно напряжены, кожа лоснится. В области отека мягкие ткани совершенно безболезненны даже при покалывании булавкой.

Болезнь сопровождается значительным повышением температуры до 40–41 °C, слабостью, угнетенным настроением, бессонницей и потерей аппетита. В конце болезни как центральный, так и мелкие периферические струпья отторгаются, рубцовая ткань заменяет их с образованием поверхностного струпа.

При легочной форме начало болезни острое – с озноба, быстрого повышения температуры тела до 41 °C, затем появляется кашель, сопровождающийся выделением большого количества жидкой, пенистой розовой мокроты. Иногда отмечается боль в грудной клетке. Течение болезни тяжелое и прогноз всегда серьезный. Тяжело протекает и кишечная форма, для которой характерны выраженная интоксикация и симптомы геморрагического энтероколита.

Болезнь распознается на основании эпидемиологических и клинических данных. Диагноз подтверждается при выделении сибиреязвенных бактерий из организма больного (из карбункула, крови, мокроты, рвотных масс, испражнений). Ставится кожная аллергическая проба с введением внутрикожно специфического аллергена (0,1 мл антраксина).

Всех больных сибирской язвой госпитализируют. Лечат противосибиреязвенным глобулином. После предварительной внутрикожной пробы и десенсибилизации вводят в/м 30–60 мл 10 % раствора глобулина. Курс лечения 5–7 дней в убывающих дозах. При отсутствии глобулина может применяться противосибиреязвенная сыворотка (100–200 мл в/м). Правила десенсибилизации те же, что и при введении глобулина.

Введение иммунопрепаратов сочетается с антибиотикотерапией. При легких формах болезни можно ограничиться одними антибиотиками. Применяют пенициллин. Курс лечения 7–8 дней. Возможно применение тетрациклина, левомицетина. При тяжелых формах проводят дезинтоксикационную терапию, назначают противошоковые кровезаменители, кортикостероиды, сердечные средства, оксигенотерапию.

Профилактика заболеваний включает ветеринарный контроль сельскохозяйственных животных, исследование животного сырья (кожи, шерсти, щетины) на зараженность спорами сибиреязвенных бактерий и недопущение зараженного сырья в переработку без предварительного обеззараживания, соблюдение специальных правил захоронения трупов животных, павших от сибирской язвы, профилактическая иммунизация животных и людей специальными вакцинами. Категорически запрещается употреблять в пищу мясо больных или подозрительных на заболевание сибирской язвой животных. Лица, находившиеся в контакте с больными животными, подлежат врачебному наблюдению в течение 2 недель.

СКАРЛАТИНА

Источник инфекции – больной с начала заболевания вплоть до 4–5 дней после исчезновения клинических симптомов. Основной путь передачи инфекции– воздушно-капельный, инфекция также может передаваться через белье, предметы обихода, игрушки. Среди заболевших преобладают дети.

Продолжительность инкубационного периода – от нескольких часов до 7 дней. Типичная форма скарлатины начинается остро: после легкого озноба температура тела за 5–7 ч повышается до 38,5-40 °C. У маленьких детей при этом нередко появляется рвота. Больные жалуются на головную боль, недомогание, болезненность при глотании, дети отказываются от пищи и капризничают.

В конце первых суток заболевания появляются характерные мелкоточечные высыпания на коже. Сыпь появляется на шее и верхней части груди, затем распространяется по всему телу. Сыпь состоит из многочисленных мелкоточечных элементов, густо расположенных один около другого и образующих на коже сплошное розовое поле.

Лицо больного слегка одутловато, щеки ярко гиперемированы, а подбородок и окружность рта на участке, ограниченном носогубными складками, отличается бледностью («скарлатинозный треугольник»). В зеве отмечается гиперемия мягкого неба, язычка и миндалин. Грязновато-белый или слегка желтоватый налет покрывает миндалины и распространяется в дальнейшем на мягкое небо и язычок.

В первые 2–3 дня болезни язык остается влажным, покрыт серовато-белым налетом, с 3–4 дня налет исчезает и вид языка становится очень характерным. На кончике его можно видеть многочисленные выбухающие сосочки, а цвет языка становится ярко-красным («малиновый язык»).

Кровь в первые 2–3 дня отличается умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.

Температура тела сохраняется высокой в течение 3–6 дней, затем начинает снижаться и приходит к норме на 9-10-й день болезни. Одновременно улучшается общее состояние больного, уменьшается интоксикация, исчезают сыпь и другие симптомы.

Болезнь распознается на основании эпидемиологических данных, клинической картины. Для диагноза скарлатины важно обнаружение гиперемии, насыщенно-розовой окраски естественных складок кожи. Дифференциальный диагноз проводят с ангинами различной этиологии (включая катаральную и фолликулярную ангину), дифтерией зева.

Больных лечат на дому или в инфекционной больнице (отделении). Показаниями к госпитализации являются тяжелые, осложненные формы болезни и сопутствующие заболевания. Лечение проводят пенициллином (20 000 ЕД/кг в сутки). Антибиотики назначают всем больным вне зависимости от тяжести течения болезни. Курс лечения 5–7 дней. При тяжелых формах пенициллин комбинируют с другими антибиотиками, проводят дезинтоксикационную терапию (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез), назначают сердечные средства. При всех формах болезни показана витаминотерапия.

СТОЛБНЯК

Заражение и заболевание столбняком происходит в результате попадания в раны, трещины и ссадины кожи столбнячной палочки из почвы, куда она заносится вместе с фекалиями животных и человека и где очень долго сохраняется в своей спороносной форме.

Инкубационный период длится от нескольких дней до месяца. Ранний признак болезни – судорожное сокращение жевательных мышц, непроизвольное смыкание челюстей, затрудняющее раскрытие рта и жевание. В начале заболевания появляется тупая болезненность в области входных ворот инфекции уже закрывшейся раны. Примерно в 50 % случаев в этом периоде столбняка можно вызвать следующий симптом: разминая мышцы в области входных ворот инфекции можно отметить напряжение, ригидность мышц больного. Наблюдается также ригидность мышц затылка, затруднение при глотании. Повышение температуры отмечается только в первые 3–4 дня болезни.

В разгаре болезни лицо больного принимает характерный вид: длительные тонические судороги мимических мышц, наморщенный лоб, приподнятые брови, морщины вокруг глаз, стиснутые зубы. Судороги охватывают различные группы мышц, начиная с мышц головы и в нисходящем порядке. Приступы имеют тонический и клоническнй характер, приступ сопровождается значительной болезненностью в соответствующих группах мышц, резко обостряется их рефлекторная возбудимость. На пике приступа судорог голова больного запрокидывается назад, тело изгибается в виде дуги и принимает положение опистотонуса, опираясь на затылок и пятки. При этом возможен разрыв длинных мышц спины и переломы позвоночника.

При возникновении тонических мышечных судорог особенно резко напрягаются мышцы живота, судороги затрудняют глотание, мочеиспускание и опорожнение кишечника также задерживаются. Тонические судороги межреберных мышц могут вызвать серьезные расстройства внешнего дыхания, вести к асфиксии и аспирационной пневмонии. Шум, свет, прикосновения могут вызывать судороги рефлекторным путем.

Варианты: молниеносный столбняк, который сопровождается тяжелыми приступами судорог и параличом внешнего дыхания; местный столбняк, при котором судороги ограничиваются какой-либо областью тела. При родах, проходивших в антисанитарных условиях, возможен столбняк новорожденных.

Диагноз основывается на анамнезе и клинической картине.

Больных госпитализируют, обеспечивают полный покой. Применяют противостолбнячную сыворотку с предварительной внутрикожной пробой и десенсибилизацией. Сыворотку вводят в/м в дозе 100 000–150 000 МЕ/сут. За 30 мин до введения сыворотки вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл). Для купирования судорожного синдрома вводят нейроплегическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 0,5 мл 0,05 % раствора скополамина, 1 мл 2 % раствора промедола, 2 мл 1 % раствора димедрола) в сочетании с хлоралгидратом (4 % раствор в клизмах), барбитуратами. При отсутствии эффекта, усилении судорог, молниеносном столбняке проводится лечение миорелаксантами с переводом больного на управляемое дыхание. Необходимо введение солевых растворов, 5 % раствора глюкозы, 4 % раствора гидрокарбоната натрия, сердечных средств и антибиотиков для предупреждения осложнений

СЫПНОЙ ТИФ

Источником инфекции являются больные сыпным тифом; вошь, насосавшаяся крови больного, становится заразной через 5–6 дней и выделяет со своими испражнениями риккетсии Провацека. Переходя на тело здорового человека, при укусе она вызывает сильный зуд, а заражение происходит при инокуляции (занесении, втирании) испражнений вши в ранку, причиненную укусом, или в расчесы кожи.

Инкубационный период длится 12–14 дней. Болезнь начинается остро. После небольшого озноба температура тела быстро достигает 39–39,5 °C и сохраняется на этом уровне в течение последующих 7–9 дней. Сначала болезни возникают сильные головные боли, общая слабость, бессонница, потеря аппетита. Возможны потеря сознания, бред. Лицо больного гиперемировано и слегка одутловато, глаза красные («кроличьи») вследствие инъекции сосудов конъюнктивы век и глазного яблока. Кожа тела сухая, горячая на ощупь. Иногда кожа ладоней прокрашивается в желтый цвет. Пульс учащается соответственно повышению температуры, но может и отставать от ее уровня. Тоны сердца приглушены, может прослушиваться небольшой систолический шум на верхушке, артериальное давление снижается. Язык равномерно обложен. С 4-го дня болезни увеличиваются печень и селезенка. В течение первых 2–4 дней появляются, а затем и нарастают менингеальные и менингоэнцефалитические явления – ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, возбуждение, оглушенность.

Картина крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево и отсутствием эозинофилов.

С 4-го дня болезни появляются характерные кожные высыпания. Сыпь имеет локализацию на боковых поверхностях грудной клетки, на спине, отчасти на груди, на сгибательной поверхности рук, а иногда и на ногах. Сыпь представляет собой пятна неправильной формы розового цвета размером до 3–4 мм. В центре розеол возможны точечные кровоизлияния – петехии.

Через 8-10 дней температура постепенно снижается, достигая за 2 дня нормального уровня, интоксикация и другие симптомы исчезают.

Для распознавания болезни используют эпидемиологические данные, анамнез, клиническую картину, обнаружение антител в сыворотке крови больных по отношению к риккетсиям Провацека в реакциях связывания комплемента и пассивной гемагглютинации. Больных госпитализируют, обеспечивая постельный режим, легкоусвояемую, высококалорийную и насыщенную витаминами диету. По соответствующим показаниям применяют сердечно-сосудистые, седативные и снотворные препараты, при тяжелых формах – в/в вливания изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы. Результативно лечение тетрациклином, который назначают внутрь по 0,3 г 4–5 раз в день до 2-го дня нормальной температуры.

ТУЛЯРЕМИЯ

Человек заражается при контакте с зараженным грызуном. Заражение может произойти и при питье сырой воды из небольших водоемов, в которые с мочой зараженных грызунов проникли туляремийные бактерии, при употреблении зараженной пищи, попадании в верхние дыхательные пути и на конъюнктивы человека пылевых частиц с бактериями туляремии при обмолоте хлеба, инфицированного при нахождении его в скирдах мочой зараженных грызунов. Изредка болезнь может вызываться при укусе слепней, некоторых видов клещей, инфицированных от грызунов туляремийными бактериями.

Инкубационный период составляет 3–7 дней. Сначала болезни отмечаются повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание, снижение аппетита.

Различают следующие клинические формы туляремии: бубонную, язвенно-бубонную, ангинозно-бубонную, глазо-бубонную с развитием туляремийного конъюнктивита, легочную, желудочно-кишечного тракта, генерализованную.

При бубонной форме туляремии микроб проникает через кожу, не оставляй на ней следа. Температура тела повышается до 38–39 °C, появляются головная боль, общая слабость, боли в мышцах, другие проявления интоксикации. Через 2–3 дня развивается регионарный лимфаденит. Бубоны мало болезненны, имеют четкие контуры. В большинстве случаев наступает их полное рассасывание или склерозирование. У 30–40 % больных через 2–3 недели наблюдается размягчение, а затем вскрытие бубона с выделением гноя.

При язвенно-бубонной форме на месте внедрения в кожу возбудителя образуются красное пятно, затем папула с переходом ее в небольшую по диаметру, неглубокую язву. Увеличиваются и становятся плотноэластическими, но остаются безболезненными регионарные лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой. Такой регионарный лимфаденит развивается при всех клинических формах, кроме генерализованной формы туляремии.

При ангинозно-бубонной форме температура тела повышается до 38,5-39 °C, общая продолжительность лихорадки – 16–18 дней. Исход болезни благоприятный, язва эпителизируется, после чего образуется поверхностный плоский рубец, пакет увеличенных лимфатических узлов в течение 15–25 дней уменьшается в размерах до нормы. Иногда регионарные лимфатические узлы подвергаются размягчению и нагнаиваются с возможным образованием гнойного свища, в части случаев они подвергаются склерозированию. Ангинозно-бубонная форма туляремии, развивающаяся главным образом при употреблении сырой воды, а также пищи, инфицированной туляремийными бактериями, протекает с некротическими налетами на увеличенных и отечных миндалинах и увеличением подчелюстных и переднешейных лимфатических узлов.

При легочной форме наблюдается сухой кашель, в легких выслушиваются единичные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляют очаговую пневмонию, увеличение паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.

Кровь характеризуется умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.

Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Генерализованная форма протекает по типу обшей инфекции с выраженной лихорадкой, интоксикацией, иногда с кожными высыпаниями, поражениями суставов. Характерно увеличение печени и селезенки.

Туляремию распознают на основании эпидемиологических данных и клинической картины. Наиболее простым и надежным является подтверждение диагноза с помощью кожной аллергический пробы, которая становится положительной через 5–7 дней болезни. Для постановки пробы 0,1 мл тулярина вводят строго внутрикожно, результаты пробы фиксируются через 24 и 48 ч. При наличии туляремии на месте введения тулярина образуется зона гиперемии и отека кожи с наличием периферического валика и нередко с некрозом ткани в центре. У привитых против туляремии кожная проба остается положительной 10–15 лет после прививок или болезни.

Для постановки кожно-аллергической пробы можно использовать насечки кожи на предплечье, в которые втирается специально приготовленный аллерген (тулярген). Применяют также серологические методы диагностики (реакция агглютинации).

Лечение проводят стрептомицином по 0,5 г 2 раза в день в/м, при тяжелых формах, поражении внутренних органов, генерализации инфекции суточную дозу увеличивают до 2 г. Эффективны также тетрациклин, левомицетин. Продолжительность курса антибиотикотерапии 10–12 дней. Больным назначают антигистаминные препараты, витамины, при тяжелых формах – дезинтоксикационные растворы, сердечные средства. Возможно комбинированное лечение затяжных форм (антибиотики и вакцина). Проводят местное лечение компрессами, мазевыми повязками, применяют тепловые процедуры. При размягчении бубонов необходимо хирургическое лечение.

ХОЛЕРА

Источниками инфекции являются больные холерой, а также вибриононосители. Выделение вибрионов во внешнюю среду с испражнениями после перенесенного заболевания холерой может продолжаться до 2 месяцев. Заражение происходит в результате проникновения холерных вибрионов через рот, преимущественно с инфицированной не кипяченой водой или с грязных рук. Имеют значение и такие факторы, как сезон, температура внешней среды, в том числе воды в различных водоемах. Холерные вибрионы длительное время сохраняют свою жизнеспособность в воде (особенно в небольших закрытых водоемах), но быстро погибают под влиянием высокой температуры и прямых солнечных лучей, при воздействии дезинфицирующими веществами, а также в результате повышения кислотности внешней среды. При массовом распространении холеры различают водные, контактно-бытовые, пищевые и смешанные типы эпидемий.

Различают тяжелую, среднетяжелую, легкую и легчайшую (стертую) формы.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 дней.

Тяжелая форма холеры характеризуется острым началом, быстро прогрессирующим и резко выраженным обезвоживанием организма, наличием гиповолемического (уменьшение массы циркулирующей крови) и инфекционно-токсического шока, анурией, судорогами, с переходом к состоянию алгида, при котором наблюдается падение температуры до 35,5-35 °C. Эта форма холеры часто осложняется развитием коллапса. Больной обычно оглушен, лицо приобретает страдальческое выражение, глазные яблоки окружены темными дугами и западают в орбиты, щеки впалые. Появляется цианоз губ, кончика носа, нередко и всего лица. Склеры глаз сухие, голос исчезает. Поверхностные вены на висках, в области тыла кистей и стоп спадают, плохо видимы. На лбу капельки пота. Пульс значительно учащен, нитевидный, прощупывается с трудом. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление резко падает. Язык обложен, сухой. Живот втянут, мягкий и безболезненный. Часто отмечаются мышечные судороги клинического и тонического характера, анурия. Стул частый, в виде рисового отвара. При отсутствии или недостаточно рациональной терапии больные в этом состоянии нередко погибают.

При благоприятном исходе болезни ее симптомы постепенно стихают, прекращается рвота, реже становится стул, испражнения больного приобретают каловый характер, наступает выздоровление.

Среднетяжелая форма болезни начинается с появления жидкого стула калового характера, который становится частым и сильно разжижается на протяжении первых часов болезни. По прошествии 2–3 ч возникает повторная рвота. В первых порциях рвоты содержатся остатки съеденной накануне пиши, затем рвотные массы превращаются в мутноватую жидкость, окрашенную желчью.

К концу первых суток заболевания испражнения больного могут принимать характер «рисового отвара» – слегка мутноватой жидкости, в которой бывают взвешены хлопья. Возникают выраженные расстройства водно-электролитного баланса. Из-за нарастающего обездвиженья больной находится в состоянии оглушенности, нередко испытывает шум в ушах. Глазные яблоки глубоко западают, глаза окружены темными кругами, напоминающими оправу очков. Щеки втянуты, отмечается цианоз губ, кончика носа, конечности холодные. При значительно выраженном обезвоживании кожа на кончиках пальцев и на ладонной поверхности кистей имеет многочисленные складки («руки прачки»). Быстро теряется тургор кожи: если взять пальцами складку кожи на тыле кисти, в течение нескольких секунд она не расправляется. Нередко отмечаются клинические и тонические судороги мышц конечностей. Артериальное давление падает. Тоны сердца значительно приглушены. Язык равномерно обложен белым налетом, постепенно становится сухим. Живот втянут, мягкий и безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Количество мочи резко снижается, олигурия может вскоре перейти в состояние полной анурии. Среднетяжелая форма холеры может осложниться коллапсом, который чаще всего является непосредственной причиной смерти больных.

Атипичные и стертые формы холеры протекают с очень скудной клинической симптоматикой: стул повторяется 2–3 раза в день, имеет кашицеобразную консистенцию, рвота бывает лишь в самом начале болезни, обезвоживание организма выражено умеренно, мышечных судорог не наблюдается.

Распознавание болезни основано на тщательном выявлении всех эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможном заражении холерой, анамнезе, клинических данных и бактериологических исследований испражнений больного. Испражнения берут из прямой кишки ректальной трубкой или ватным тампоном и с предосторожностями направляют в лабораторию.

Больные подлежат обязательной госпитализации. Страдающих тяжелыми формами изолируют в отдельные палаты. Весь медицинский персонал холерных госпиталей (или стационаров, развертываемых в связи с эпидемический вспышкой) должен быть хорошо проинструктирован относительно правил ухода за больными и методов лечения, обязан поддерживать санитарно-гигиенический режим в палатах и отделении, выполнять требования личной гигиены.

При среднетяжелых и тяжелых формах холеры больных следует помещать на специальные кровати Филлипса, или на кушетки, в которых делается круглое отверстие, расположенное против ануса больного и снабженное резиновой трубкой (рукавом) для стока через нее жидких испражнений больного, принимаемых в подставленное снизу ведро из синтетических материалов. Для правильного учета количества выделяемых жидких испражнений ведро должно снабжаться делениями по 100–200 мл.

Немедленно приступают к инфузионной терапии – в/в вливаниям солевых растворов, главным образом жидкости Филлипса, раствора «трисоль». Раствор готовят на дважды дистиллированной стерильной, апирогенной воде. В 1 л растворяют 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия. Эти соли должны быть химически чистыми, их заготовляют в стерильном виде и соответствующей расфасовке. Не дает резких пирогенных реакций раствор «кварта-соль». Его состав: натрия ацетат 2,6 г, натрия гидрокарбонат 1 г, натрия хлорид 4,75 г, калия хлорид 1,5 г на 1л дважды дистиллированной, стерильной, апирогенной воды. Для вливания используют только свежеприготовленные растворы. Перед введением их подогревают до 38–40 °C. Больным с тяжелыми формами вводят раствор в количестве, равном 10 % массы больного. Первые 2 л вводят с большой скоростью – 100–130 мл в минуту, струйно, затем постепенно скорость уменьшают до 5-10 мл в минуту (через полтора часа после начала лечения).

По прошествии 1–2 ч от начала вливания уменьшается оглушенность больного, улучшается пульс, начинает повышаться уровень артериального давления. Тем не менее, вливания следует проводить длительно, добиваясь стойкого клинического эффекта, уменьшения частоты стула, прекращения рвоты, нормализации артериального давления.

После значительного улучшения состояния больного количество вводимого раствора должно строго соответствовать количеству выделенной жидкости. В зависимости от степени нарушений водно-солевого обмена на полный курс лечения идет от 5 до 20–25 л солевых растворов, вводимых внутривенно. При более легких формах холеры в/в струйно вводят лишь первые 500–800 мл раствора, затем переходят на капельное введение (до 60 капель в минуту). Противопоказано введение кровезаменителей, прессорных аминов, а сердечных гликозидов – до восстановления объема циркулирующей крови. При появлении пирогенных реакций на введение раствора назначают антигистаминные препараты, преднизолон.

После стихания рвоты и поноса больным может быть назначен внутрь тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день в течение 3–5 дней. Выписку больных, переболевших холерой, проводят после клинического выздоровления и 3 отрицательных результатов бактериологических исследований испражнений.

ЧУМА

Возбудитель болезни – чумная палочка. Человек заражается от грызунов либо при прямом контакте, либо через посредство блох, заразившихся от грызунов и передающих инфекцию людям при укусе. От больного легочной формой инфекция передается воздушно-капельным путем; у больных кишечной формой чумы заразны испражнения, а при бубонной форме – гной из лимфатических узлов. Чума относится к особо опасным, карантинным, инфекционным болезням, может встречаться в виде отдельных (спорадических) случаев и эпидемических вспышек. Различают бубонную, легочную, кишечную, первично-септическую и кожную формы болезни. Последние три формы болезни встречаются редко.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 6 дней.

Начало бубонной формы заболевания – острое, с ознобом, резкой общей слабостью, быстрым повышением температуры тела до 39,5–40,5 °C, головной болью. На месте проникновения в организм инфекции каких-либо изменений мягких тканей не развивается, но быстро увеличиваются регионарные лимфатические узлы, которые приобретают плотноэластическую консистенцию, становятся болезненными на ощупь, образуют целые пакеты (бубоны). Бубоны локализуются в паховой и подмышечной областях, на шее. Резкая болезненность бубонов объясняется явлениями периаденита. В течение 5–8 дней сохраняется высокая температура. Отмечаются резкая тахикардия, выраженные нарушения деятельности сердца. Язык густо обложен белым налетом («меловой язык»).

Болезнь представляет серьезную опасность для жизни больного. При своевременно начатом и правильном лечении уменьшаются регионарные лимфатические узлы. Но возможно нагноение или последующее склерозирование пораженных лимфатических узлов.

При легочной форме болезнь начинается остро, с болей в грудной клетке, быстрого повышения температуры тела. Появляется кашель с жидкой, окрашенной в розовый цвет пенистой мокротой (300–500 мл и более за сутки). Резко нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы. Без лечения антибиотиками летальный исход составляет 100 %.

Для распознавания чумы используют эпидемиологические данные, анамнез, клиническую картину болезни и результаты бактериологических и серологических исследований. Серологические исследования заключаются в постановке реакций пассивной гемагглютинациии, нейтрализации. Дифференциальный диагноз проводят при бубонной форме – с язвенно-бубонной формой туляремии, а при легочной форме – с аналогичными клиническими формами сибирской язвы и сапа, а также с тяжело протекающими геморрагическими пневмониями.

Больные подлежат госпитализации в специально выделенные больницы и временные стационары при соблюдении режима строгой изоляции (бокс, отдельная палата). У постели больного проводится текущая дезинфекция 8 % раствором лизола. Этим раствором, в частности, обеззараживается мокрота при легочной форме болезни. Весь медицинский персонал, ухаживающий за больным, должен носить полные противочумные костюмы.

Основным средством лечения больных чумой является тетрациклин, который назначают в первые 2 суток в дозе 4–6 г/сут, в последующие дни 2–3 г/сут. При тяжелых формах тетрациклин вводят в/в (1-е сутки). Стрептомицин рекомендуется в дозе 3 г в первые 2 сут, в последующие дни по 2 г/сут. Но большие дозы стрептомицина вызывают развитие осложнений (поражение почек, слухового нерва и др.). Курс антибиотикотерапии 7-10 дней. Назначают дезинтоксикационные растворы, сердечно-сосудистые средства, большие дозы аскорбиновой кислоты, антигистаминные препараты, оксигенотерапию.

ЭНЦЕФАЛИТ ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ, КЛЕЩЕВОЙ

Болезнь вызывается вирусом из группы арбовирусов. Носители инфекции в природе – различные виды грызунов (мыши-полевки, серые крысы, бурундуки и др.), а также иксодовые клещи, заражающиеся от инфицированных вирусом грызунов и передающие инфекцию при укусе человеку. Возможно инфицирование крупного и мелкого рогатого скота. До 20 % всех заболеваний клещевым энцефалитом у людей приходится на алиментарное заражение через сырое молоко. Отмечается весенне-летняя сезонность заболевания. Продолжительность инкубационного периода 1–2 недели. Болезнь начинается с небольшого озноба и быстрого повышения температуры тела до 40 єС, на этом уровне температура сохраняется 5–7 дней. В течение первых 2–3 дней болезни наблюдаются резкая головная боль, чувство разбитости во всем теле, однократная или повторная рвота. Лицо гиперемировано, отмечается инъекция сосудов конъюнктив. В тяжело протекающих случаях возможны расстройства сознания, менингеальные симптомы. В крови – анэозинофилия, лимфопения. При пункции спинномозгового канала жидкость вытекает под повышенным давлением, в ней увеличено содержание белка и форменных элементов, положительная реакция Панди.

Обычно болезнь заканчивается полным выздоровлением, однако у некоторых больных с 3-4-го дня болезни развиваются вялые параличи мышц шеи и верхнего плечевого пояса, приводящие к атрофии мускулатуры. При своевременном энергичном лечении парезы и параличи мышц ликвидируются, однако в ряде случаев они становятся необратимыми.

Распознавание болезни основано на эпидемиологических и клинических данных. Подтверждением диагноза является положительный результат исследования сыворотки крови в РСК, реакции пассивной гемагглютинации, реакции нейтрализации.

Больного госпитализируют до ликвидации симптомов инфекционного процесса и достаточно полного восстановления сил больного. В течение трех дней вводят противоэнцефалитный донорский гамма-глобулин (6–9 мл в/м). Эффект отмечается лишь при раннем применении. При отсутствии донорского гамма-глобулина вводят лошадиный гамма-глобулин после десенсибилизации. Проводят дегидратационную терапию (фуросемид, или лазикс, маннитол, 25 % раствор магния сульфата). При расстройствах дыхания применяется трахеотомия с искусственным аппаратным дыханием. Для ликвидации последствий парезов и параличей применяют физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.

ЭНЦЕФАЛИТ ЛЕТНЕ-ОСЕННИЙ

Источники инфекции в природе – дикие животные и птицы. Переносчиками инфекции могут быть шесть различных видов комаров, заражение человека происходит при укусе инфицированными комарами.

Инкубационный период составляет 5-14 дней. Начало болезни с озноба, быстрого повышения температуры, нарастающих общемозговых (резкая головная боль, затемненное сознание) и менингеальных (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига) симптомов.

В крови лимфопения, анэозинофилия. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, в ней увеличены содержание белка и цитоз (лимфоциты). Изменения спинномозговой жидкости могут быть и незначительными.

Иногда общемозговые явления выражены очень резко – с потерей сознания, комой и двигательным возбуждением. Возможна смерть больного, хотя большинство больных выздоравливает полностью.

Распознавание болезни основано на эпидемиологических (сезонность, нахождение заболевшего в последние 10–20 дней в эндемическом очаге) и клинических данных. Для серологической диагностики используют РСК реакции торможения гемагглютинации, нейтрализации, внутрикожную пробу с аллергеном. Дифференциальный диагноз проводят с весенне-летним клещевым энцефалитом, летаргическим энцефалитом и серозными менингоэнцефалитами различной этиологии.

Для лечения применяют гамма-глобулин (3–6 мл 3 раза в день в/м) или гипериммунную лошадиную сыворотку (15–20 мл в/м ежедневно). Иммунотерапия эффективна лишь при раннем назначении – в первую неделю болезни. Курс лечения составляет 3–4 дня. Перед введением иммунных препаратов проводится постановка внутрикожной пробы и последующая десенсибилизация. Назначают средства, уменьшающие отек мозга (фуросемид, или лазикс, маннитол, 25 % раствор магния сульфата), кортикостероиды. При нарушении дыхания рекомендуется искусственная вентиляция легких.

ЯЩУР

Источником инфекции для человека являются зараженные парнокопытные животные – преимущественно коровы, молоко которых (отчасти и моча) содержат возбудителей ящура. Заражение происходит при употреблении сырого молока от больных животных, несколько реже во время ухода за ними. Заболевают преимущественно дети, поскольку они употребляют в пищу молоко чаще, чем взрослые. Заболевание от больного человека другим людям не передается.

Инкубационный период протекает от 3 до 7 дней. Начало болезни острое: чувство разбитости во всем теле, резкая головная боль, повышение температуры тела до 39,5 °C. Через 6–8 ч появляется жжение слизистой оболочки полости рта, жевание твердой пищи становится болезненным, появляется обильное слюноотделение.

На слизистой оболочке щек высыпают многочисленные мелкие белесоватые пузырьки (афты). Через 3 дня болезни или несколько позже они лопаются, на их месте образуются поверхностные язвочки, края которых гиперемированы, а дно покрыто сероватым налетом. Иногда афты и язвочки располагаются также на слизистой губ и кончика языка. Слюнотечение настолько обильное, что изо рта больного постоянно вытекает тонкая струйка слюны. Жевание пищи и глотание при образовании язвочек особенно затруднительны. Мелкие афты появляются также вблизи ногтевого ложа на пальцах рук и ног. Картина крови характеризуется эозинофилией. Лихорадка продолжается 5–6 дней, температура снижается постепенно. Высыпания на слизистой оболочке рта и на коже исчезают через 10–15 дней.

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологических данных и клинического течения. Применяют также методы серологической диагностики (РСК, реакция пассивной гемагглютинации).

При тяжелом течении ящура у ослабленных детей при наличии сопутствующих заболеваний больных госпитализируют. В других случаях больных изолируют на дому до исчезновения клинических симптомов. Образовавшиеся на слизистой рта афты обрабатывают ватным тампоном, пропитанным 4 % раствором нитрата серебра (ляписа) или 3 % раствором перекиси водорода. Показаны частые полоскания полости рта 0,1 % раствором перманганата калия, 0,25 % раствором новокаина. При поражении глаз назначают сульфацил-натрий. Применяют витамины, антигистаминные препараты, а при осложнениях – антибиотики.

Глава 5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Общие понятия. Процедуры с хирургическими больными

ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Механическое разъединение или соединение тканей (разрез кожи, зашивание раны, удаление тканей и т. д.) называется хирургической операцией. Хирургические операции проводятся в операционных залах с использованием разнообразных хирургических инструментов. Есть различные группы инструментов: разъединяющих ткани (скальпели, ножницы, пилы, долота), соединяющих ткани (иглы, иглодержатели), кровоостанавливающих (зажимы и др.), вспомогательных (пинцеты, крючки, зонды и др.). Есть также наборы специальных инструментов для операций на костях, сердце, легких, сосудах и др.

Хирургическое вмешательство не обязательно связано с использованием упомянутых инструментов. В хирургии применяются и ручные методы лечения – манипуляции (например, вправление вывиха). Такое вмешательство называют бескровными операциями.

Заболевания, при которых основным методом лечения является механическое воздействие на ткани или органы, называют хирургическими. Они возникают вследствие приобретенных или врожденных нарушений строения органов или тканей. Приобретенные нарушения могут быть вызваны воспалительными заболеваниями, травмами, расстройствами кровообращения или опухолями. Наиболее часто встречаются следующие виды хирургических заболеваний: механические и термические травмы, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, воспалительные заболевания органов брюшной полости, доброкачественные и злокачественные опухоли.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА

Кожа рук содержит много микробов не только на поверхности, но и в порах, складках, волосяных мешочках, потовых и сальных железах. Особенно много бактерий под ногтями. Уход за руками состоит в бережном отношении к ним. Хирурги, прикасаясь к инфицированным ранам, инструментам и т. д., должны надевать перчатки. Им необходимо избегать царапин, трещин, чаще мыть руки и на ночь смазывать их каким-либо жиром (глицерин, вазелин). Перед операцией хирург снимает верхнее платье, надевает клеенчатый фартук и специальное белье, тщательно осматривая свои руки. При наличии гнойничков, воспалительных ран или экземы оперировать нельзя.

Перед мытьем рук необходимо очистить ногти от грязи, коротко и ровно постричь их и удалить заусеницы. Руки моют в особых умывальниках, в которых кран открывается и закрывается локтем, или в эмалированных тазах (в этом случае воду меняют не менее 2 раз). Простерилизованные кипячением щетки хранятся в металлической посуде или стеклянных банках. Мыть руки щеткой надо методично и последовательно. Сначала моют кисти и нижнюю часть предплечья, особенно пальцы на тех участках, где имеется наибольшее скопление бактерий (вокруг ногтей и в межпальцевых промежутках). Затем руки насухо вытирают стерильным полотенцем, начиная с пальцев, затем переходят на область лучезапястных суставов и предплечье, а не наоборот.

Методы обработки рук хирурга перед операцией делятся на две группы: механическая очистка кожи с последующим воздействием на нее антисептических средств или дублением и приемы, основанные только на дублении (растворы танина, йода), для уплотнения поверхностных слоев кожи и закрытия имеющихся пор.

Распространенным методом стерилизации рук является способ Спасокукоцкого—Кочергина. Он основан на действии щелочей, растворяющих жиры и вместе с ними удаляющих микробы. Руки моют в теплом 0,5 % растворе нашатырного спирта 2 раза по 3 мин. Если руки моют в тазах, то раствор меняют. Раствор готовят перед употреблением. В стерильный таз наливают дистиллированную воду и из мензурки добавляют нашатырный спирт в количестве, необходимом для получения 0,5 % раствора. Руки все время должны быть погружены в жидкость, каждую часть руки обрабатывают последовательно со всех сторон при помощи марлевой салфетки. После мытья руки досуха вытирают стерильным полотенцем и в течение 5 мин обмывают 96 % этиловым спиртом. Этот способ длительное время признавался одним из лучших. Многие хирурги и сейчас им пользуются. Кожа рук сохраняет свои свойства, остается эластичной. По способу Фюрбрингера руки моют щеткой в горячей воде с мылом в течение 10 мин. Затем вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 70 % этиловым спиртом в течение 3 мин и 3 мин раствором дихлорида ртути (сулема) 1:1000. В заключение концы пальцев смазывают йодной настойкой.

К группе методов, основанных на дублении, относятся метод Заблудовского и метод Бруна – 10-минутное мытье рук 96 % этиловым спиртом. Он может быть использован в случаях, когда нет воды или надо быстро подготовить руки.

Широкое распространение получил метод мытья рук раствором диоцида 1:5000 (диоцид состоит из 1 части этанолмеркурихлорида, 2 частей цетилпиридинийхлорида). В этом растворе при температуре воды 20–30 °C руки моют в течение 2–3 мин, затем насухо вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 70 % раствором этилового спирта.

Ни один метод стерилизации рук не обеспечивает асептичности, достаточной для выполнения операции, поэтому хирурги, помощники и операционные сестры после обработки рук перед операцией надевают простерилизованные резиновые перчатки. Перед работой руки в перчатках тщательно протирают стерильной салфеткой, смоченной в 96 % этиловом спирте. При смене перчаток во время операции руки также протирают спиртом.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Накануне операции больному необходимо принять гигиеническую ванну или душ. Перед операцией кожу вокруг раны или область операционного поля бреют (лучше сухим методом), после чего кожу протирают чистым спиртом. Из способов подготовки операционного поля непосредственно перед операцией многие хирурги применяют способ, модифицированный Филончиковым. Он состоит в двукратном смазывании операционного поля 10 % йодной настойкой. Для предупреждения ожогов у детей на местах с нежной кожей применяют 5 % настойку йода или 1 % раствор бриллиантового зеленого. После обработки операционного поля область операции отгораживают стерильными простынями и полотенцами, которые скрепляют между собой клеммами, или прикрепляют к коже больного при помощи цапок.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ШВОВ

Для сшивания рассеченных тканей применяют нити из различных материалов.

Шелк. Крученые или плетеные шелковые нити не раздражают ткани и не вызывают осложнений в процессе заживления операционной раны, но они могут содержать гноеродные микробы и их необходимо тщательно обеззараживать. Применяют различные способы стерилизации шелка. Можно пользоваться любым, но необходимо помнить, что одной стерилизации шелка при помощи высокой температуры (кипячением или автоклавированием) недостаточно, необходимо обработать его еще теми или иными антисептическими средствами.

Широкое распространение получил способ стерилизации, предложенный Кохером. Мотки шелка разматывают и разрезают на отдельные нити длиной 1–1,5 м, затем их помещают на 12 ч в эфир, а после этого еще на 12 ч в химически чистый этиловый спирт. Обезжиренные таким образом шелковые нити кипятят 5 мин в растворе ртути дихлорида (сулема) 1:1000. Затем руками (лучше в стерильных резиновых перчатках), подготовленными как для операции, наматывают рыхлым слоем на стерильные стеклянные катушки или предметные стекла. Катушки с шелком помещают в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой и заливают химически чистым этиловым спиртом с таким расчетом, чтобы верхний слой спирта был выше катушек на 3–4 см. Перед операцией нужное количество катушек вынимают стерильным корнцангом и кипятят 5 мин в растворе ртути дихлорида.

Кетгут. Кетгутовые нити изготавливают из серозной и мышечной оболочек кишечника овец. Учитывая большую загрязненность, стерилизовать этот материал надо с особой тщательностью. Кетгут не переносит кипячения и стерилизации. Его приходится обрабатывать различными химическими веществами. Простой и надежный способ заключается в обработке раствором Люголя. Кетгутовые нити разрезают на отдельные куски длиной 1–1,5 м, свертывают в моточек и заливают эфиром на 12–24 ч. Затем, слив эфир, заливают на 8-10 суток раствором Люголя (1 часть йода, 2 части калия йодида, 17 частей дистиллированной воды). Через 8-10 суток раствор сливают и заменяют таким же количеством свежего раствора Люголя, в котором хранят кетгут до употребления.

И шелк, и кетгут подвергают обязательному бактериологическому контролю. Посев берут из каждой банки от разных нитей. Допускается к использованию только материал, в котором не обнаружено роста бактерий.

Капрон и другие синтетические материалы отличаются большой прочностью. Обрабатывают их различно в зависимости от характера материала. Металлические нити применяют для костного шва. Изготавливают их из серебра, нержавеющей стали, титана и других сплавов, не поддающихся коррозии, стерилизуют кипячением или в автоклаве.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.

При экстренных операциях по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, непроникающих ранений мягких тканей достаточно инъекции раствора морфина или промедола, бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.

При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.

Обязанности медсестры. Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно-кишечный тракт больного. Медработник хирургического отделения должен помнить, что недобросовестное выполнение даже самых малозначительных, на первый взгляд, мероприятий ухода за хирургическим больным, может привести к трагическим последствиям.

В ожидании операции человек, естественно, волнуется, его беспокойство оправдано. Ожидание боли, а в некоторых случаях предчувствие собственной беспомощности в послеоперационном периоде тревожат и угнетают больного. Медицинская сестра, общаясь с больным, ни в коем случае не должна подменять врача и пытаться объяснить ему сущность предстоящей операции. Но она должна поддержать в больном уверенность в том, что благодаря высокой квалификации хирургов и анестезиологов, при помощи лекарств и других специальных приемов операция и послеоперационный период будут безболезненными. Важно убедить больного в успехе лечения. Это трудная задача, требующая в каждом случае индивидуального подхода к больному человеку. Независимо от своего собственного настроения необходимо постоянно поддерживать бодрость духа у больного, которому предстоит операция.

Очень важно укрепить доверие больного к тем специалистам, кто руководит его лечением и непосредственно проводит его. Это касается и тех специалистов, которые будут лечить больного в первые дни после операции в палате интенсивной терапии.

Абсолютно недопустимо, чтобы медицинская сестра критически отзывалась в присутствии больных о работе кого-либо из медицинского персонала, даже если для подобной критики есть основания.

Важным элементом деятельности медсестры является проведение дыхательной гимнастики, особенно при подготовке к операции больных пожилого возраста. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что послеоперационный период значительно легче протекает у тех, кто четко выполнял все назначения врача до операции. Правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений.

Медицинская сестра должна контролировать курильщиков. Надо убедить их в необходимости бросить курить, так как курение нарушает кашлевой рефлекс и способствует задержке мокроты в легких, что после операции влечет за собой легочные осложнения.

В полости рта человека содержится множество микроорганизмов, среди которых есть и болезнетворные. Особенно много их при кариесе зубов, воспалениях десен и хроническом тонзиллите (воспалении миндалин). У здорового человека происходит естественная очистка рта. После операции положение иное. У больных снижается выделение слюны, им трудно, а часто и невозможно чистить зубы. Ограничение или прекращение питья и приема пищи через рот создают дополнительные условия для развития инфекции, которая всегда может резко активизироваться и вызвать как местное воспаление оболочки полости рта, зева, околоушной железы, так и общие опасные для жизни осложнения (сепсис).

У больных с заболеваниями зубов и десен в предоперационном периоде необходимо произвести санацию полости рта. При отсутствии явных поражений органов полости рта предоперационная подготовка сводится к соблюдению правил гигиены: чистке зубов щеткой 2 раза в сутки (утром и перед сном) и обязательному полосканию рта после каждого приема пищи.

Если больной продолжительное время не чистил зубы, не следует рекомендовать ему в предоперационном периоде начинать чистку зубов, так как это вызовет раздражение и воспаление десен, что заставит отложить операцию. Такой больной может протирать зубы и язык марлевой стерильной салфеткой, смоченной раствором питьевой соды (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды). После этого следует прополоскать рот теплой водой.

Подготовка желудочно-кишечного тракта. Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно-кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечно-сосудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Наличие содержимого в желудке, которое обязательно встречается при закупорке опухолью выходного отдела желудка или при язвенном сужении, опасно тем, что во время вводного наркоза оно может попасть в рот больного, а оттуда – в легкие и вызвать удушье.

У больных без нарушения эвакуации из желудка подготовка верхних отделов пищеварительного тракта к операции ограничивается полным голоданием в день операции. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится откачивание содержимого желудка. Для этого используют толстый желудочный зонд и шприц для промывания полостей.

При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится промывание желудка, – вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку.

Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью.

Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода – добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета.

Подготовка кожных покровов. В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно-воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма.

Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных).

Волосы на голове больного должны быть аккуратно подстрижены, у мужчин борода и усы – сбриты. Ногти на руках и ногах обязательно должны быть коротко острижены. Лак с ногтей надо обязательно смыть.

Более эффективной санитарной обработкой тела больного перед операцией, несомненно, является душ, который легче переносится многими больными.

Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого – спиртом, одеколоном и т. п. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу.

Подготовка операционного поля. Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану.

Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)

Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.

Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5-10 мин в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.

Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.

Перед большинством крупных операций готовится вся анатомическая область хирургического вмешательства: при операции на голове бреют всю голову, при операции на животе – весь живот, включая лобок и т. д. Надо знать, какие участки кожи бреют перед типичными операциями. В некоторых случаях следует узнать у хирурга ход предполагаемого разреза кожи, а иногда и расположение возможного дополнительного разреза, чтобы заранее подготовить оба операционных поля.

Транспортировка больного в операционную. Сутки перед операцией больной должен провести в обстановке полного психического и физического покоя. Утром больной может встать с постели, почистить зубы, вымыть лицо и руки, побриться и посетить туалет. Утром же время бреют волосы операционного поля. Возвратившись в палату больной должен лечь в постель и не проявлять активности ни в разговорах, ни в движениях. Позже, около 8 ч утра обычно проводят инъекции: больному вводят лекарства, готовящие его к проведению наркоза (успокаивающие, наркотики и т. д.). Эта подготовка называется премедикацией. После этого больной должен соблюдать абсолютный покой и постельный режим. В палате должно быть тихо. Если больной не спит, следует напомнить о необходимости хотя бы подремать с закрытыми глазами.

До транспортировки в операционный зал больной должен помочиться. При подготовке некоторых больных к операции полезно выработать у них навык мочиться лежа в постели, что потом облегчит вынужденную необходимость мочиться лежа после операции, а многих избавит от введения резиновой трубки в мочевой пузырь – мероприятия неприятного и серьезного в смысле возможных инфекционных поражений мочевыводящей системы. Научить больного мочиться лежа должна медицинская сестра. Иногда больной может помочиться сидя на постели, после этого он ложится на каталку.

До транспортировки больного медсестра должна убедиться в том, что он правильно одет. Если операция на груди, рубашки у него не должно быть. При операциях на животе на мужчинах не должно быть нижнего белья. Хотя нижнее белье можно снять и в предоперационной.

Длинные волосы у женщин должны быть заплетены, аккуратно уложены на голове и завязаны марлевой косынкой. Часы, кольца и другие украшения должны быть сняты. Съемные зубные протезы оставляют в палате.

Недопустимо перевозить больного без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала. До транспортировки больного на операцию следует убедиться в готовности операционного и анестезиологического персонала принять его. Все инструменты на столах должны быть закрыты, следы предыдущих операций убраны, произведена влажная уборка операционной.

На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка больного лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят больного плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.

Доставив больного к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает больного стерильной простыней. Тяжелобольного переносит анестезиологическая бригада и операционная медицинская сестра.

Вместе с больным в операционный зал должны быть доставлены и переданы анестезиологу история болезни, пробирка с кровью или сывороткой (с фамилией и инициалами больного) для определения индивидуальной совместимости при переливании крови, а в некоторых случаях и необходимые больному во время операции лекарства, которыми он пользовался прежде.

Если больной с пониженным слухом, надо передать анестезиологической бригаде слуховой аппарат, так как он будет нужен для контакта с больным.

Подготовка к экстренной операции. При состояниях, угрожающих жизни больного (ранение, опасная для жизни потеря крови и т. п.), подготовку не проводят, больного экстренно доставляют в операционный зал, даже не снимая с него одежды. В таких случаях операция начинается одновременно с проведением наркоза и оживлением (реанимацией) без какой-либо подготовки.

Перед другими экстренными операциями подготовка к ним все-таки проводится, хотя и в значительно сокращенном объеме. После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования больного хирургом и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Подготовка желудочно-кишечного тракта может включать откачивание желудочного содержимого и даже оставление желудочного носового зонда (например, при кишечной непроходимости) на время операции. Клизму ставят редко, разрешается только сифонная клизма при попытках консервативного лечения кишечной непроходимости. При всех других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости клизма противопоказана.

Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде – душ или обмывание больного. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. Если приходится готовить пациентов, поступивших с производства или с улицы, у которых сильно загрязнены кожные покровы, подготовку кожи больного начинают с механической очистки операционного поля, которое в этих случаях должно быть минимум в 2 раза больше, чем предполагаемый разрез. Кожу очищают стерильным марлевым тампоном, смоченным одной из следующих жидкостей: этиловым эфиром, 0,5 % раствором нашатырного спирта, чистым этиловым спиртом. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля.

Во всех случаях медицинская сестра должна получить четкие указания от врача о том, в каком объеме и к какому сроку она должна выполнить свои обязанности.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

включает ликвидацию общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операционной травмой, период заживления раны и развития адаптационных и компенсаторных механизмов. При неосложненном послеоперационном периоде восстановление жизненно важных функций организма происходит довольно быстро, и мероприятия сводятся в основном к ликвидации и профилактике воспалительных процессов (если они имеются), профилактике легочных осложнений (дыхательная гимнастика, банки), контролю за мочеиспусканием и дефекацией (борьба с парезом кишечника и задержкой мочеиспускания), гигиеническим процедурам. Профилактикой многих осложнений является активное ведение больного и раннее вставание. Контроль за состоянием раны осуществляют при перевязках. Швы снимаются на 7-9-й день.

В каждом отдельном случае в зависимости от характера заболевания назначается строго индивидуальная диета. Нарушение послеоперационной диеты может вызвать тяжелые осложнения, поэтому средний и младший медицинский персонал должен внимательно следить за состоянием больного после операции и за соблюдением установленной послеоперационной диеты.

В послеоперационном периоде наблюдается значительное обезвоживание организма. Больной теряет много жидкости при кровотечении во время операции, высыхании тканей, потении, рвоте в послеоперационном периоде. По этим причинам у оперированных обычно развивается сильная, иногда мучительная жажда. Для утоления ее и устранения явлений обезвоживания после операции, произведенной под местной анестезией на поверхностно расположенных органах и тканях, оперированному разрешается пить простую или минеральную воду, чай, клюквенный морс и соки без ограничения.

После операций под общим обезболиванием и на внутренних органах обильное питье может вызвать неблагоприятные последствия и осложнения. После этих операций (в первые часы) приходится ограничивать больных в приеме жидкости. Разрешается только обтирание языка и губ, полоскание полости рта, а жидкость вводят парентерально, при помощи подкожных или капельных внутривенных вливаний изотонического раствора, хлорида натрия, раствора глюкозы, плазмозаменителей до 2 л в сутки.

Питание после операции под местной анестезией может быть начато, если это позволяет произведенное вмешательство.

После операции не на органах брюшной полости может быть назначена легкая диета, содержащая витамины и вещества, стимулирующие секрецию пищеварительных желез, белки и главным образом углеводы. На 2-3-й день больного переводят на обычное питание – стол N2 по Певзнеру. После лапаротомии – ограниченное питание (стол N1): бульон, суп с сухарями, кисель, печенье, яблоки, каша, яйца всмятку. После операции на желудке и кишечнике на 3-й день больному дают только жидкую пищу (бульон, жидкий кисель), затем постепенно разрешают принимать пищу в кашеобразном виде (манную кашу на воде, картофельное пюре, сливочное масло и т. п.). И только на 8-й день переходят на обычную диету. После операций на толстом кишечнике больному назначают диету, не содержащую клетчатку, которая не дает большого количества шлаков. В ряде случаев приходится прибегать к парентеральному питанию (в/в кровезаменители, денатурированные белки, другие питательные растворы).

Послеоперационные осложнения могут быть связаны как с обезболиванием, так и с самой операцией, и с реакцией организма на операцию. Наиболее грозными осложнениями являются коллапс, шок, кровотечение, тромбоз и эмболия, отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность.

Шок и коллапс развиваются непосредственно после операции под влиянием потока болевых импульсов. При этом наблюдаются побледнение кожи, цианоз, частый пульс (до 140 в минуту), падение артериальное давление. Кровотечение утяжеляет коллапс и шок.

Тромбоз отдельных вен (часто нижних конечностей) развивается на 2-4-е сутки. Отрыв тромба может привести к эмболии легочных артерий. Эмболия крупных ветвей часто заканчивается смертью.

Отек легких может возникнуть при закупорке слизью дыхательных путей, при вливании чрезмерно больших количеств жидкостей, при резком падении артериального давления и при острой левожелудочковой недостаточности. При отеке легких отмечаются резкая одышка, клокочущее дыхание, обильные влажные хрипы в легких и пенистая слизь в трахеобронхиальном дереве, резкий цианоз.

Сердечно-сосудистая недостаточность развивается после больших травматичных операций у больных с имевшимися до операции изменениями в сердечно-сосудистой системе.

Из осложнений более позднего периода (4-8-й день) могут наблюдаться послеоперационные пневмония, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (икота, рвота, отрыжка, поносы, метеоризм, запоры), задержка мочеотделения и т. д. Все это говорит о том, что больной в послеоперационном периоде подлежит самому тщательному наблюдению.

ПРАВИЛА ПЕРЕВЯЗКИ

Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки.

Как правило, бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, не нужно его скручивать, так как нижние слои его могут оказаться инфицированными. Бинты, сильно пропитанные кровью или гноем, не разматывая, разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия липкого пластыря его полоски смачивают бензином, а при отклеивании придерживают кожу рукой.

Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого перевязочная сестра подает корнцангом хирургический пинцет. Старую наклейку всегда следует снимать в направлении вдоль раны от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия.

Присохшие повязки с кисти и стопы лучше удалять после отмачивания, если состояние ран позволяет применять ручную или ножную ванну из теплого раствора лизола (0,5 %) или перманганата калия. Перед началом процедуры ванночку обжигают спиртом или моют горячей водой с синтетическими моющими средствами. Затем в ванночку наливают нужное количество воды, подогретой до 38–40 °C, и добавляют несколько капель 30 % раствора перманганата калия до получения интенсивной розовой окраски. Для получения такого раствора не надо применять кристаллы сухого перманганата калия, так кристаллы могут прилипнуть к коже больного и вызвать ожог. Конечности погружают в раствор на 4–5 мин вместе с повязкой. После этого, сняв повязку, конечность вынимают из воды, перевязочный материал вынимают из ванночки корнцангом и сбрасывают в таз. Далее хирург осматривает рану и обрабатывает ее. Если по плану лечения нужна лечебная гимнастика, больной под наблюдением врача проделывает необходимые движения, снова погрузив конечность в воду.

Закончив намеченные лечебные процедуры, конечность вынимают из ванночки, санитарка обтирает здоровую поверхность кожи чистым полотенцем или марлей, хирург накладывает на рану перевязочный материал, а санитарка фиксирует его бинтом. Воду выливают в раковину, предназначенную для мытья инструментов. Ванночку моют горячей водой с синтетическими средствами, обмывают лизолом или другими дезинфицирующими растворами, просушивают и хранят в сухом виде.

При обширных ожогах для удаления повязок часто приходится прибегать к общей ванне. Общие ванны делают в ванной комнате в специально выделенной ванне. В хирургических отделениях, где часто пользуются общими ваннами для лечения обожженных или гнойных больных, ванну устанавливают в перевязочной или в комнате, примыкающей к ней. Для укладывания больного в ванну есть специальные лямки-гамаки, в которых больного опускают в ванну и удерживают в положении, при котором его тело со всех сторон омывается теплой водой. Для перевязки в общей ванне, кроме хирурга, привлекаются перевязочная сестра и две санитарки. Через 4–5 мин после погружения больного в ванну хирург осторожно снимает нижние слои повязки и марлевыми шариками обрабатывает окружность раны. Общая ванна должна продолжаться не более 20–25 мин, после чего больного извлекают из воды с соблюдением мер предосторожности, вытирают насухо, переносят на перевязочный стол и перевязывают.

Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение, его останавливают, прижав кровоточащее место марлевым шариком. После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны.

Раны очищают марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, затем смоченными бензином, йод-бензином (5 капель настойки йода на 100 мл бензина) или техническим эфиром. Можно также воспользоваться мыльным спиртом, теплой мыльной водой, 0,5 % раствором нашатырного спирта.

Кожу протирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом капля жидкости не должна попасть в рану. По этой причине нельзя смачивать шарики слишком обильно. Кроме того, излишки бензина могут затечь в складку тела (на промежность, под молочную железу и т. д.) и вызвать дерматит.

При значительном загрязнении кожи вокруг раны можно, защитив раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, вымыть всю конечность мылом и щеткой. Если рана обильно гноится и гной засыхает на коже, то эту процедуру нужно периодически повторять и при последующих перевязках.

Очистив кожу, сухим шариком удаляют с нее остатки бензина, остатки мыльной пены удаляют шариками, смоченными 0,5 % раствором нашатырного спирта, изотоническим солевым раствором или перекисью водорода, а затем сухими шариками. Осушенную кожу обрабатывают йодом со спиртом, йодинолом или другим антисептиком.

Первое условие успешного лечения – чистота кожи вокруг раны. При ее механическом очищении снимаются остатки старого клеола и частички эпидермиса, при сильном нагноении кожа очищается от гнойных затеков. Одновременно вызывается местная гиперемия, которая положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление. При перевязках гноящихся ран недостаточный туалет окружающей кожи грозит появлением пиодермии, фурункулеза, рожистого воспаления и т. д.

Контрольная перевязка — это снятие старой наклейки, оценка состояния шва или раны, обработка линии швов раствором антисептика и наложение новой наклейки. При перевязке чаще всего производят такие манипуляции: снятие швов, зондирование области швов, промывание гнойных полостей, мазевая тампонада и т. д.

Снятие швов может производить сестра в присутствии врача. Чтобы снять шов, пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанных сбоку от линии швов, в сторону линии. Когда из глубины тканей покажется 2–3 мм подкожной части шелковой нити белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов свертывают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.

Для снятия скобок необходимо иметь скобкосниматель и зажим для скобок. Вместо зажима для скобок можно пользоваться кровоостанавливающим изогнутым зажимом Бильрота. Подведя браншу скобкоснимателя или зажима под среднюю согнутую часть скобки, сжатием инструмента скобку выпрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пинцетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчики. После снятия швов или скобок антисептиком обрабатывают линию швов и делают наклейку.

Перевязка раны с обильным гнойным отделяемым. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартук. Доставив больного в перевязочную, санитарка подстилает под него клеенку или большие куски пластика. По указанию сестры санитарка подставляет почкообразный тазик к ране или подкладывает несколько слоев лигнина или стерильной ваты для того, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойников санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение.

После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков, чтобы осушить раны. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем снова сухие шарики для осушки образовавшейся пенистой массы. После этого в зависимости от глубины и объема раны сестра готовит марлевую турунду или тампон для рыхлой тампонады полости.

Турунду длиной 20–30 см сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает в банку с 10 % раствором хлорида натрия, где ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора отжимается в банку с помощью пинцета.

Сестра фиксирует пинцетом свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе.

Во время работы сестра должна постоянно следить за чистотой помещения: случайно упавшие шарики и салфетки подбирают корнцангом или длинным пинцетом и собирают в ведро для гнойных материалов. Пол немедленно протирают 5 % лизолом или другим дезинфицирующим средством. При проведении особо грязных манипуляций, когда ожидается значительное выделение инфицированных жидкостей, около перевязочного стола стелют клеенку, чтобы оградить пол от попадания гноя. Клеенку замачивают в 5 % растворе лизола и оставляют до утра.

После гнойных перевязок производят внеочередную дезинфекцию перевязочной. Весь использованный перевязочный материал сжигают, белье отдают в стирку в отдельном мешке с биркой. Инструменты, бывшие в употреблении, моют и заливают лизолом не менее чем на 2 ч, после чего обрабатывают в обычном порядке. Стерильный стол разбирают: простыни отдают в стирку, а инструментарий кипятят. После окончания дезинфекции сестра перестилает стерильный стол.

Перевязка гранулирующей раны. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций на раневую поверхность после осторожного осушивания ее сухими марлевыми шариками накладывают салфетки или турунды с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией или фурацилиновой мазью и т. д. Порядок смачивания турунд и подачи их врачу тот же, что и при использовании гипертонического раствора. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.

Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки на раны с кишечным, желчным отделяемым (кишечные, желчные, панкреатические свищи) кожу в окружности раны необходимо защитить от мацерации и раздражения. Для этого покровы вокруг раны смазывают вазелином, цинковой мазью, пастой Лассара. Сестра шпателем аккуратно покрывает кожу толстым слоем пасты от краев раны и далее на протяжении 3–4 см.

Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва достаточно асептической наклейки. Она представляет собой распластанную во всю длину операционного шва марлевую салфетку, прикрытую одним слоем марли, размеры которой на 3–4 см больше размеров салфетки. Марлю по периферии приклеивают к коже клеолом. Швы на лице с первого дня можно оставлять без наклейки.

Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применяют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Такие же повязки накладывают сверху на раны, заполненные тампонами с гипертоническим раствором или мазью Вишневского. Если в ране есть дренажная трубка, то для выведения ее наружу повязку надрезают, проводя дренаж через надрез. Толщина слоя ваты определяется обилием отделяемого из раны, а размеры ватно-марлевой повязки определяются, исходя из размеров раны или послеоперационного шва с тем расчетом, чтобы повязка перекрывала линию швов на 3 см. При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты накладывают слой серой ваты, чтобы предупредить промокание повязки.

Фиксируют повязки бинтами, приклеиванием или при помощи сетчато-трубчатого бинта. Наклейка делается следующим образом. Ватной кисточкой, смоченной в клеоле, сестра смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину 3–4 см. Клеоловая наклейка не держится на волосистой поверхности и на ранах с обильным жидким отделяемым. Поэтому кожа вокруг раны должна быть чисто выбритой и обработана спиртом или бензином. После подсыхания клеола сверху накладывают, растягивая за углы, кусок марли, который на 4 см шире и длиннее наложенной повязки. Марлю плотно прижимают к коже, а края, оставшиеся не приклеенными, подрезают ножницами.

При фиксации коллодием марлю прикладывают на сухую кожу, а затем, придерживая края пинцетом, смазывают коллодием. Иногда для большей надежности поверх наклейки снова накладывают ватно-марлевую повязку, фиксируя ее бинтом.

Если повязка фиксируется лейкопластырем, хирург сближает руками края раны и удерживает их в нужном положении, а сестра отрывает полосу нужного размера и наклеивает ее на кожу поперек раны, не касаясь руками участка пластыря, который ложится на рану. Наклеивают обычно несколько полос шириной 1 или 3 см. Чтобы рана не разошлась, полосы липкого пластыря необходимо делать достаточной длины, захватывая не менее 10 см здоровой кожи. Особенно длинные полосы пластыря должны применяться при ранах, располагающихся по продольной оси конечности. Из-за цилиндрической формы конечности продольные раны все время испытывают растягивающее влияние эластических волокон кожи и стремятся разойтись. Поверх поперечных полос параллельно ране, отступая от ее края на 3–5 см, приклеивают две продольные полосы.

При ранах с особо зловонным отделяемым рекомендуется, закончив перевязку, капнуть в центр повязки 2–3 капли озонированного (отбеливающего) скипидара в качестве средства, уничтожающего дурной запах. Для этой же цели можно использовать порошок камфары.

Правильно произведенная перевязка обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождалась болезненными манипуляциями, вызванные ими боли быстро стихают. Необходимо обращать внимание на жалобы больного на усиление болей после перевязки. Чаще всего они зависят от неправильно (слишком туго) наложенной повязки, иногда – от ожога кожи неосторожным применением бензина или йода. Иногда боли могут иметь и более серьезное происхождение: например, вторичное кровотечение с образованием распирающей гематомы. Во всех случаях выясняют причину болей и принимают соответствующие меры.

По окончании перевязки надо убедиться в прочности наклейки. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитарка перевязочной.

После каждой перевязки клеенку, находящуюся поверх простыни, протирают дезинфицирующим раствором. Если случайно гной попадает на пол, санитарка сразу же протирает пол шваброй, смоченной дезинфицирующим раствором. После работы гнойный материал сжигают.

БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ

При бинтовании больной должен находиться в удобном положении, а часть тела, которая бинтуется, должна быть доступна со всех сторон. Стопу устанавливают под прямым углом к голени, голень слегка сгибают в коленном суставе до угла 160°, бедро немного отводят в тазобедренном суставе, пальцы кисти ставят в положение легкого сгибания, I и V пальцы противопоставляют друг другу, локтевой сустав сгибают под углом 90°. Плечо должно быть немного отведено от туловища, для чего в подмышечную впадину вкладывают ватный валик величиной с кулак, который прибинтовывается мягким бинтом. При наложении бинтовых повязок на туловище и таз пользуются тазовыми подставками и другими приспособлениями.

Сестра располагается лицом к больному, держа в правой руке бинт, а в левой – свободный конец бинта. При бинтовании головы и туловища лежачего больного сестра стоит справа от больного, при бинтовании конечностей – со стороны больной конечности.

Придерживаются следующих правил:

– бинтуют всегда «открытым» бинтом слева направо;

– начинают бинтовать с периферии конечности;

– бинтуют с равномерным натяжением по всей длине конечности без складок, причем каждый следующий оборот бинта должен покрывать предыдущий немного более чем наполовину;

– первый и последний туры бинта должны быть закрепляющими, их проводят вокруг наиболее узкой части туловища или конечностей.

Закрепляющие туры повязок на голове проводят вокруг лба и затылка, на кисти – вокруг нижней трети предплечья, на плечевом суставе – вокруг верхней трети плеча, на стопе – вокруг нижней трети голени и т. д.

Типы повязок. Ползучая повязка применяется в начале бинтования для временного закрепления на конечности ваты, шин, салфеток и прочего. Круговые туры бинта накладывают в спиральном направлении на расстоянии ширины бинта.

Крестообразная или восьмиобразная повязка удобна при наложении на коленный, локтевой, голеностопный и лучезапястный суставы, шею, грудь. Закрепляющий тур бинта проводят в наиболее узкой части конечности под суставом. Затем ходы бинта накладывают выше и ниже сустава с перекрестом.

Колосовидная повязка. Конечность бинтуют круговыми турами бинта, причем каждый следующий тур на 2/3 покрывает предыдущий. Там, где толщина конечности одинаковая (нижняя треть предплечья или голени), круговые ходы бинта накладывают поперечно к оси конечности.

При неравномерной толщине конечности ходы бинта располагают косо, а на самых выпуклых частях конечности производят перегибы, для чего пальцем левой руки придерживают за нижнюю масть наложенного до половины хода бинта и затем перегибают бинт по направлению к себе так, что верхний край его становится нижним.

Возвращающуюся повязку накладывают на культи или при необходимости целиком закрыть периферический отдел конечности (кисть, стопу). Несколькими круговыми ходами бинт укрепляют в поперечном направлении выше конца культи. Затем бинт перегибают под прямым углом и ведут в продольном направлении по культе, огибают конец культи, проходят по задней поверхности, где снова перегибают и закрепляют круговым ходом бинта. Затем то же повторяют до тех пор, пока вся культя не будет закрыта.

Пращевидную повязку накладывают на нос, подбородок, промежность. Изготовить ее можно быстро и легко из широкого бинта. Для этого берут кусок бинта длиной не менее 50–70 см и разрезают с концов вдоль так, чтобы посередине остался неразрезанным кусок бинта длиной около 10–15 см. Неразрезанную часть накладывают на нос или подбородок, а концы бинта перекрещивают и завязывают на затылке или на темени. Пращевидную повязку промежности привязывают к поясу, сделанному из бинта.

Повязка на голову. При небольших повреждениях можно наложить пращевидную повязку. Обширные раны, бессознательное состояние больного требуют наложения более надежных повязок. При бинтовании головы используют бинты шириной 10 см.

Шапочка – возвращающаяся повязка головы, закрепляющий тур бинта проводят вокруг лба и затылка. Затем спереди делают перегиб и ведут бинт несколько выше закрепляющего хода до затылка, где делают снова перегиб и ведут бинт с другой стороны. Четвертый тур бинта производят снова вокруг головы. В таком же порядке накладывают остальные ходы бинта, пока вся волосистая часть головы не будет полностью закрыта. Шапочка держится недостаточно прочно, поэтому лучше накладывать повязку «чепец».

Чепец незаменим у тяжелых больных и в тех случаях, когда нужно наложить давящую повязку для остановки кровотечения. От бинта отрезают завязку длиной около метра и располагают серединой на темя. Если больной в сознании, он держит обеими руками концы завязки, в других случаях это делает помощник сестры. Делают закрепляющий ход бинта вокруг лба и затылка, продолжая который, доходят до завязки. После этого бинт оборачивают вокруг завязки и ведут по затылку до завязки на другой стороне, снова оборачивают и ведут дальше вокруг головы несколько выше закрепляющего хода. Повторными ходами бинта полностью закрывают волосистую часть головы. Бинт завязывают вокруг головы или привязывают его конец к одной из лямок, после чего лямки завязывают под подбородком,

Повязка на один глаз. Повязку на правый глаз накладывают при бинтовании справа налево, на левый – слева направо. Закрепляющий ход проводят вокруг головы. Второй ход пускают сзади от затылка под ухом косо через щеку и закрывают больной глаз. Дальше – снова ход вокруг головы и т. д.

Повязка на оба глаза. Первым делают круговой ход вокруг головы. Следующий тур бинта спускают по темени и лбу вниз косо, закрывают левый глаз и ведут его вокруг затылка под правое ухо, выходят из-под уха на щеку и закрывают правый глаз. Таким образом, все ходы бинта выходят из-под уха, закрывают глаз и перекрещиваются в области переносицы. Последний ход – закрепляющий ход вокруг головы.

На затылок и заднюю поверхность шеи накладывают типичную восьмиобразную повязку. Закрепляющий ход бинта проводят вокруг головы, затем бинт ведут выше и сзади левого уха на шею или на затылок. Далее бинт обходит шею справа спереди и выходит на затылок слева снизу и идет вверх. После этого – снова закрепляющий тур вокруг головы. Основной перекрест повязки – на задней поверхности шеи и на затылке.

Повязка на ухо (неаполитанская шапочка) очень проста в наложении, но недостаточно надежна. Бинтовать начинают с круговых ходов и на больной стороне спускаются с каждым ходом бинта все ниже и ниже, закрывая область уха.

Повязки на верхнюю конечность. На лучезапястный и локтевой суставы накладывают крестообразную или восьмиобразную повязку. При небольших ранах и ссадинах на пальцы кисти накладывают возвращающуюся повязку из узкого бинта. Делают несколько возвращающихся ходов бинта от основания пальца через конец пальца на его тыл. В области основания пальца укрепляют возвращающиеся туры бинта круговым ходом и затем забинтовывают весь палец от конца до основания круговыми ходами.

Спиральная повязка пальца. Первый тур бинта производят вокруг лучезапястного сустава, второй – ведут косо через тыл кисти к концу больного пальца, тремя-четырьмя турами бинта забинтовывают весь палец до основания, откуда бинт идет опять по тылу кисти и лучезапястному суставу, где закрепляется после кругового тура.

Повязку на большой палец также начинают с кругового хода вокруг лучезапястного сустава, затем идут через первый межпальцевый промежуток к концу I пальца, обходят его по ладонной поверхности и по тыльной поверхности пальца и кисти снова идут к лучезапястному суставу. Туры бинта вновь повторяют, пока весь первый палец не будет закрыт.

Повязку на всю кисть накладывают по типу возвращающейся.

Повязка на предплечье. В нижней трети предплечья накладывают типичную циркулярную повязку, в средней и верхней – спиральную с перегибами.

На плечевой сустав повязку накладывают по типу колосовидной. Закрепляющий тур проводят вокруг верхней трети плеча, затем бинт идет в подмышечную впадину на противоположной стороне, по передней поверхности грудной клетки и плечевого сустава в подмышечную впадину на больной стороне и снова после перехлеста в области плечевого сустава – в подмышечную впадину на здоровой стороне. Повязку закрепляют вокруг верхней трети плеча.

На грудную клетку. Спиральная повязка на грудную клетку проста при наложении, но часто сбивается, поэтому для большей прочности перед наложением нужно смазать кожу грудной клетки клеолом. Используют широкие бинты (20 см). Вначале отрезают завязку длиной более метра и кладут ее на надплечье так, чтобы один конец был спереди, а другой – сзади. Круговыми ходами бинта бинтуют грудную клетку снизу вверх до подмышечных впадин. Конец бинта пришивают к повязке. Свободные концы лямки завязывают на противоположном плече. Таким образом, лямка препятствует сползанию повязки при дыхательных экскурсиях грудной клетки.

Если нужно прификсировать к грудной клетке руку, применяется повязка Дезо. Первый тур бинта всегда проводят по направлению к больной руке вокруг туловища и прижатого к туловищу плеча. Перед наложением повязки в подмышечную впадину вставляют небольшой ватно-марлевый валик. Второй ход бинта проходит через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны, откуда спускается вниз по задней поверхности плеча под локоть. Третий ход бинта идет через предплечье в подмышечную впадину здоровой стороны и по задней поверхности грудной клетки на надплечье больной стороны. Четвертый ход бинта проходит по передней поверхности плеча под локоть и далее через спину в подмышечную впадину здоровой стороны. После этого ходы бинта повторяют. При правильно наложенной повязке плечо и предплечье больного оказываются плотно прикрепленными к туловищу.

Повязка Вельпо несколько проще. Больную руку сгибают под острым углом в локтевом суставе и укладывают кистью на здоровое надплечье. В подмышечную впадину вставляют небольшой ватно-марлеиый валик. Первый тур бинта ведут по направлению от больной руки вокруг плеча и туловища. Второй тур – от здоровой подмышечной впадины на больное надплечье, далее по передней поверхности плеча под локтевой сустав и затем по передней поверхности грудной клетки на здоровую сторону. После этого ходы бинта повторяют, пока плечо и предплечье не будут прочно прикреплены к туловищу.

Повязка на молочную железу. При наложении повязки на правую молочную железу бинтование производят слева направо, на левую – справа налево. Правильно наложенная повязка слегка приподнимает железу. Первым делают круговой ход ниже молочной железы, затем примерно от мечевидного отростка бинт идет на противоположное надплечье и из подмышечной впадины снова выходит на грудную стенку. После этого ходы бинта повторяют.

Повязки на область живота и таза. Так как повязки на область живота требуют много бинтов, трудны при наложении и легко загрязняются, при их наложении пользуются, как правило, асептическими наклейками. Однако при ранениях ягодичной области, промежности, а также в тех случаях, когда повязка обильно промокает (кишечные и мочевые свищи, гнойные раны и т. д.), без хорошей бинтовой повязки не обойтись. Чтобы повязка не сползала, она закрепляется за верхнюю треть одного или обоих бедер. Для повязок используют бинты шириной 20 см.

Колосовидную повязку на область живота и таза накладывают следующим образом. Проводят круговой ход бинта вокруг поясницы, затем делают петлю через пах по задней поверхности бедра и снова по передней стороне бедра и живота к пояснице. Ходы бинта повторяют до тех пор, пока вся нижняя треть живота не будет закрыта.

Повязка на промежность. Закрепляющий ход бинта выполняют вокруг поясницы. Следующие ходы бинта ведут восьмиобразно через промежность. Для прочности повязку можно укрепить дополнительно ходами через бедро, как при колосовидной повязке.

На промежность можно наложить также пращевидную повязку, прикрепив ее к поясу, сделанному из бинта.

Повязки нижней конечности. На область коленного и голеностопного суставов накладывают восьмиобразную или черепашью повязку. На пальцы стопы – аналогично повязкам на пальцы кисти. На голени хорошо держится спиральная повязка. Бинтование бедра начинают в нижней трети со спиральной повязки, которая в верхней трети переходит в колосовидную и заканчивается закрепляющими турами вокруг поясницы.

Повязку на всю стопу вместе с пальцами накладывают по типу возвращающейся. Первый тур (закрепляющий) делают над голеностопным суставом, затем несколькими ходами по боковым поверхностям стопы от пятки к большому пальцу закрывают пальцы стопы, после чего спиральными ходами от пальцев стопы до пятки закрывают всю стопу. Повязку заканчивают циркулярным ходом бинта вокруг голеностопного сустава.

Повязка на стопу без пальцев. На правой стопе бинтование начинают с наружной стороны, на левой – с внутренней. Первый ход бинта идет по боковой поверхности стопы от пятки по направлению к пальцам стопы, второй ход – вокруг стопы в поперечном направлении, третий – снова по боковой поверхности стопы. Закрепляющий тур – вокруг голеностопного сустава.

Повязка на пяточную область. Первый ход бинта проходит через пяточный бугор, второй и третий – выше и ниже первого, четвертый ход проводят через пятку перпендикулярно первым турам. Закрепляющий тур проходит вокруг голеностопного сустава.

ПЕРЕВЯЗКА БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ

В комплексном лечении больных с ожогами и подготовке их к оперативному восстановлению кожных покровов перевязки занимают одно из ведущих мест. В этой связи значительно возрастает роль сестер при оказании медицинской помощи таким больным.

При проведении перевязок у больных с ожогами одна сестра в стерильном белье и перчатках должна находиться у стерильного стола, подавать необходимый инструмент и перевязочный материал лечащему врачу, выполняющему перевязку. Вторая сестра контролирует порядок очередности перевязок и участвует в них.

Для перевязки, кроме инструментов, необходимо иметь большой набор медикаментозных средств для местного лечения ожогов.

Фурацилин в растворе 1:5000 применяют как профилактическое и лечебное антисептическое средство для смачивания присохших повязок и удаления с поверхности раны, для туалета ожоговых ран и наложения марлевых влажно-высыхающих повязок. Риванол в растворе 1:1000, применяют в тех же целях и в случае проявления аллергии к фурацилину. Перекись водорода в виде 3 % раствора используется для отмачивания и удаления засохших повязок, а также для очищения ожоговой раны от раневого и гнойного отделяемого.

Новокаин в виде 1–2% раствора применяют для быстрого достижения обезболивающего эффекта после снятия повязок у больных с повышенной болевой чувствительностью. (Раствором новокаина смачивают двухслойные марлевые салфетки и накладывают на 2–3 мин на поверхность ожоговой раны.)

Нитрат серебра в виде 0,5 % раствора используют для наложения двухслойных марлевых салфеток на гранулирующие раны при подготовке к операции аутодермопластики. Перманганат калия в виде 5 % раствора используют как подсушивающее и дезодорирующее средство при обработке сухих некрозов, а также при отмачивании повязок у больных с ожогами кистей и стоп. Гипертонический раствор хлорида натрия 5-10 % применяют для усиления оттока раневого и гнойного отделяемого в повязку в период демаркационного воспаления и при появлении обильного нагноения в ожоговой ране. Метилурацил в виде 0,8 % раствора используют для восстановления нарушенного метаболизма тканей и стимуляции регенеративных процессов в ожоговой ране при подготовке больных к операции. Фурацилиновая мазь 2 % используется при местном лечении поверхностных ожогов и в процессе очищения ран при глубоких ожогах. Стрептоцидовая мазь 10 % – при поверхностных и глубоких ожогах как самостоятельное средство лечения и при аллергии к другим мазям. Мазь Вишневского применяют у больных с ограниченными глубокими ожогами при замедленном очищении раны от некротических тканей для усиления роста грануляций, увеличения их гидрофильности, а также для очищения пролежней. Синтомициновая эмульсия 5 % применяется при лечении ограниченных по площади поверхностных и глубоких ожогов как самостоятельное средство и при аллергии к другим мазям. Салициловая мазь 30 % используется для ускорения отторжения некрозов как кератолитическое средство после завершения процесса демаркации на 7-9-е сутки после ожога.

Необходимы также ферментные средства – трипсин или химотрипсин и мазь ируксол в качестве средств ферментативного отторжения некрозов.

При лечении ожоговых ран может возникнуть необходимость в местном применении антибиотиков, добавляемых в раствор антисептика или используемых в виде присыпок непосредственно на рану. Должно быть стерильное вазелиновое масло, применяемое для пропитывания повязок на донорских ранах накануне или за два дня до их удаления, а также для удаления остатков битума с поверхности ожоговых ран. Для фиксации повязок к неповрежденной коже необходим клеол. Для обработки кожи вокруг пролежней необходим камфорный спирт, бриллиантовый зеленый 0,1–0,2 % спиртовой или водный раствор. Нужен этиловый спирт для обработки рук персонала и врачей, нашатырный спирт (10 % раствор аммиака), применяемый для возбуждения дыхания и выведения больных из обморочного состояния. Необходим, конечно, и различный перевязочный материал.

При перевязке одна сестра должна подавать стерильный инструмент врачу и второй сестре, подготавливать и подавать врачу стерильный материал для туалета и второй сестре мазевую или влажно-высыхающую повязку. В обязанности второй сестры входит разрезать и снимать трубчатый, эластичный или обычный марлевый бинт, верхний слой повязки, отмачивать и снимать нижние слои повязки, накладывать по указанию врача новую мазевую или влажно-высыхающую повязку после проведенного им туалета ожоговой раны или других манипуляций на ней, укреплять повязку трубчатым, эластичным или марлевым бинтом.

Для предупреждения переноса внутрибольничной инфекции вторая перевязочная сестра пользуется только стерильными инструментами. Используя контурные повязки, размеры и форма которых соответствуют пораженному участку тела (грудь, живот, спина, ягодицы) или конечности (плечо, предплечье, бедро, голень), а также трубчатые или эластичные бинты, сестра значительно сокращает время перевязки. Эти бинты особенно удобны для укрепления повязок на волосистой части головы, кистях, стопах, конечностях, на которые они надеваются, как чулки.

По окончании перевязки палатная сестра и санитарка (санитар) помогают больному надеть чистое белье, верхнюю одежду и отводят или отвозят его на каталке (кресле) в палату.

При локальных ожогах лица, волосистой части головы, ушных раковин перевязка по указанию врача производится в положении больного сидя или лежа. Первая сестра подает врачу почкообразный тазик с находящимся в нем анатомическим пинцетом, остроконечными ножницами, шариками с перекисью водорода и сухими шариками. При поверхностных ожогах манипуляции на ране заканчивают ее туалетом и используют открытый метод лечения. При глубоких ожогах в стадии отторжения некротических тканей, сопровождающихся обильным нагноением, первая сестра должна вдвое увеличить количество материала, подаваемого врачу для туалета раны, и при необходимости дополняют его 2–4 турундами для обработки наружного слухового прохода. Вторая сестра по указанию врача должна наложить на волосистую часть головы и (или) ушные раковины мазевую или влажно-высыхающую повязку и укрепить ее эластичным или марлевым бинтом.

При локальных ожогах кисти и предплечий вторая сестра подвигает к кушетке, на которой сидит больной, манипуляционный столик, покрытый стерильной клеенкой, укладывает на него руки больного, аккуратно смачивает повязку раствором антисептика, налитым в стерильную кружку Эсмарха, затем осторожно разрезает повязку ножницами, снимает ее пинцетом и выбрасывает в таз. После этого вторая сестра меняет стерильную клеенку на манипуляционном столике. Затем первая сестра корнцангом подает врачу почечный тазик с находящимся в нем стерильным хирургическим пинцетом и ножницами Купера, шариками, смоченными в перекиси водорода, и сухими шариками. Если после снятия повязки больной испытывает сильные боли, то по указанию врача первая сестра подает ему среднюю марлевую салфетку, смоченную 1–2% раствором новокаина, для обертывания кисти больного. Салфетки удаляют через 2–3 мин, в течение которых боли обычно стихают.

Новую мазевую или влажно-высыхающую повязку вторая сестра накладывает на кисть по указанию врача, после того как он закончит туалет раны, причем на каждый палец сестра накладывает отдельную повязку, укрепляемую эластичным сетчато-трубчатым бинтом или марлевым бинтом. После этого палатная сестра или санитарка помогают больному надеть чистое белье, пижаму или халат и провожают его в палату.

При локальных ожогах стоп вторая сестра готовит больному ножную ванну (5 л воды с добавлением 5 % раствора перманганата калия до слабо-розовой окраски) и после отмачивания повязки укладывает его на кушетку, разрезает повязку ножницами Листера и удаляет ее пинцетом. Последовательность действий перевязочных сестер далее остается такой же, как и при ожогах кисти. По окончании перевязки палатная сестра или санитарка отвозят больного на каталке (кресле) в палату.

При обширных ожогах различной локализации перевязку всегда осуществляют на перевязочном столе, покрытом стерильной простыней. Процедуру проводит бригада из трех человек: лечащий врач, ассистент врача и вторая перевязочная сестра. Каждый из них пользуется отдельным стерильным инструментом. Все распоряжения по отмачиванию, разрезанию и снятию повязки отдает лечащий врач. Снятую повязку сбрасывают в таз или мешок разового пользования. Использованный инструмент собирает вторая сестра, моет его в проточной воде и складывает в таз с дезинфицирующим раствором. Когда врач закончит туалет ожоговой раны, вторая сестра накладывает на нее мазевые или влажно-высыхающие контурные повязки, укрепляет их эластичным, трубчатым или марлевым бинтом. Во время наложения и укрепления контурных повязок по указанию врача санитарка (санитар) последовательно приподнимает и поддерживает конечности или помогает больному приподняться для наложения повязок на спину.

При проведении этапных некрэктомий, первая сестра, зная заранее план работы, готовит дополнительно для каждого такого больного: хирургические пинцеты, ножницы Купера, скальпель остроконечный, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель с иглами, стерильный шелк и хромированный кетгут. Этот инструмент она подает врачу по мере удаления им некротических тканей. После некрэктомий по указанию врача вторая сестра накладывает на рану влажно-высыхающую или мазевую повязку, укрепляет ее эластичным, трубчатым или марлевым бинтом.

ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ

Гипсовые повязки широко распространены в травматологии и ортопедии и применяются для удержания отломков костей и суставов в приданном им положении.

Медицинский гипс – полуводная сернокислая соль кальция, выпускается в виде порошка. При соединении с водой через 5–7 мин начинается процесс отвердения гипса, который заканчивается через 10–15 мин. Полную прочность гипс приобретает после высыхания всей повязки.

Используя различные добавки можно ускорить или, наоборот, замедлить процесс твердения гипса. Если гипс плохо застывает, его нужно замачивать в теплой воде (35–40 °C). В воду можно добавить алюминиевых квасцов из расчета 5–10 г на 1 л или поваренную соль (1 столовая ложка на 1л). А 3 % раствор крахмала, глицерин задерживают схватывание гипса.

Так как гипс очень гигроскопичен, его хранят в сухом теплом месте.

Гипсовые бинты изготовляют из обычных марлевых. Для этого бинт постепенно разматывают и наносят на него тонкий слой порошка гипса, после чего бинт снова рыхло скатывают в рулон.

Очень удобны для работы готовые гипсовые неосыпающиеся бинты. Гипсовая повязка предназначена для выполнения следующих манипуляций: обезболивания переломов, ручной репозиции отломков костей и репозиции с помощью вытягивающих аппаратов, наложения клеевого вытяжения, гипсовых и клеевых повязок. В некоторых случаях допустимо производить наложение скелетного вытяжения.

Гипсовые бинты опускают в холодную или слегка подогретую воду, при этом хорошо видны пузырьки воздуха, выделяющиеся при намокании бинтов. В этот момент не следует надавливать на бинты, так как часть бинта может не пропитаться водой. Через 2–3 мин бинты готовы к применению. Их вынимают, слегка отжимают и раскатывают на гипсовальном столе или непосредственно бинтуют поврежденную часть тела больного. Чтобы повязка была достаточно прочной, нужно не менее 5 слоев бинта. При наложении больших гипсовых повязок не следует замачивать сразу все бинты, иначе сестра не успеет использовать часть бинтов в течение 10 мин, они затвердеют и будут непригодны для дальнейшего применения.

Во многих случаях производят закрытые репозиции переломов костей с последующим наложением гипсовых повязок. Репозиции выполняют под местной анестезией и в редких случаях под наркозом. Для местной анестезии готовят шприц вместимостью 10 мл, мензурку для новокаина, 2 помазка (со спиртом и с йодом), 2–3 шарика, короткую и длинную тонкие иглы. Все это складывают в стерильный лоток и накрывают стерильной салфеткой.

После обработки кожи над местом перелома короткой иглой подкожно вводят 1 % или 2 % раствор новокаина («лимонная корочка»). Короткую иглу меняют на длинную. Длинной иглой прокалывают кожу и мягкие ткани до места перелома, стараясь попасть в гематому, о чем свидетельствует поступление крови в шприц. После этого в гематому вводят от 10 до 40 мл 1–2% раствора новокаина. Через 7-10 мин приступают к репозиции отломков.

Закрытую репозицию производят ручным способом или при помощи специальных аппаратов. Наиболее часто выполняют закрытую репозицию переломов лодыжек с подвывихом стопы, переломов лучевой кости в типичном месте, переломов костей предплечья. У детей закрытая репозиция является методом выбора при лечении переломов со смещением отломков.

Репозицию переломов лодыжек выполняют при наложении гипсовой повязки или U-образной гипсовой лонгеты до ее застывания. Производят анестезию места перелома. Измеряют длину голени больного от коленного сустава и раскатывают лонгету шириной 15 см. Длина лонгеты должна быть равна удвоенной длине голени больного. Для замачивания гипса берут холодную воду, а лонгету отжимают слабо, чтобы увеличить срок схватывания гипса. Лонгету накладывают по наружной и внутренней поверхностям голени с захватом пятки (U-образно) и прибинтовывают марлевым бинтом. Травматолог захватывает руками стопу и голень больного и производит давление на них ладонями (но не пальцами!), смещая стопу внутрь, а голень кнаружи. Сестра поддерживает ногу больного за коленный сустав. Давление продолжается до застывания гипса. Ручная репозиция переломов лучевой кости – одна из самых распространенных. После анестезии травматолог захватывает одной рукой большой палец кисти больного, а другой IV–V пальцы. Чтобы пальцы не скользили, их можно смазать клеолом. Сестра охватывает руками плечо больного над локтевым суставом, сгибает руку под углом 90° и создает противотягу. В течение нескольких минут производят тракцию кисти по оси, затем кисть сгибают и отводят в лучезапястном суставе, надавливая пальцем на выступающий костный отломок. Обычно в этот момент происходит вправление отломков. После этого накладывают тыльную и ладонную лонгеты, не прекращая тракции по длине до затвердения гипса.

Вправление значительно облегчается, если используют аппарат Соколовского, при помощи которого создают тракцию по оси конечности. Отломки вправляют путем надавливания пальцами.

Вправление вывихов. Анестезия местная (вывихи пальцев, предплечья, реже плеча) или общая (вывихи бедра, плеча, застарелые вывихи). При местной анестезии 1 % раствор новокаина (до 40–60 мл) вводят длинной иглой в полость сустава. Вправление вывиха плеча производят по Моту или Кохеру. Во время вправления вывихов сестра подает набор для местной анестезии, а затем фиксирует тело больного, создавая противотягу травматологу. После вправления сестра накладывает бинтовую повязку, косынку или (вместе с травматологом) гипсовую повязку.

Необходимо остановиться на лечении вывихов акромиального конца ключицы повязкой-портупеей. Повязку лучше накладывать в положении больного стоя. После анестезии ключично-акромиального сустава больную руку сгибают под прямым углом и прижимают к туловищу. Ватный валик вкладывают в подмышечную впадину, локтевой сустав укрывают ватой. Делают гипсовый пояс вокруг туловища и локтевого сустава шириной 20 см. После застывания пояса берут длинный узкий гипсовый лонгет и накладывают на дистальный отдел ключицы. Концы лонгета (портупеи) пропускают под гипсовый пояс спереди и сзади и натягивают до вправления ключицы, после чего портупею прикрепляют к поясу.

Правила наложения повязок:

– перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по здоровой конечности;

– в большинстве случаев повязку накладывают в положении больного лежа. Часть тела, на которую накладывают повязку, приподнимают над уровнем стола при помощи различных приспособлений;

– гипсовая повязка должна предупреждать образование тугоподвижности в суставах в функционально невыгодном (порочном) положении. Для этого стопу устанавливают под прямым углом к оси голени, голень – в положении легкого сгибания (165°) в коленном суставе, бедро – в положении разгибания в тазобедренном суставе. Даже при образовании контрактуры в суставах нижняя конечность в этом случае будет опорной, и больной сможет ходить. На верхней конечности пальцы устанавливают в положении легкого ладонного сгибания с противопостановлением I пальца, кисть – в положении тыльного разгибания под углом 45° в лучезапястном суставе, предплечье сгибателя – под углом 90-100° в локтевом суставе, плечо отводят от туловища под углом 15–20° при помощи ватно-марлевого валика, подложенного в подмышечную впадину. При некоторых заболеваниях и в повреждениях по указанию травматолога на срок не более полутора– двух месяцев может быть наложена повязка в так называемом порочном положении. Через 3–4 недели при появлении начальной консолидации отломков повязку снимают, устанавливают конечность в правильное положение и фиксируют гипсом;

– гипсовые бинты должны ложиться равномерно, без складок и перегибов. Не владеющий приемами десмургии не должен накладывать гипсовые повязки;

– места, подверженные наибольшей нагрузке, дополнительно укрепляют (область суставов, подошва стопы и пр.);

– периферический отдел конечности (пальцы стопы, кисти) оставляют открытым и доступным для наблюдения с тем, чтобы вовремя заметить симптомы сдавливания конечности и рассечь повязку;

– до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована. Поглаживанием повязке придают форму части тела. Повязка должна быть точным слепком этой части тела со всеми ее выступами и впадинами;

– после наложения повязки производят ее маркировку, т. е. наносят на нее схему перелома, дату перелома, дату наложения повязки, дату снятия повязки, фамилию врача.

Способы наложения гипсовых повязок. По способу наложения гипсовые повязки делят на подкладочные и бесподкладочные. При подкладочных повязках конечность или другую часть тела вначале обматывают тонким слоем ваты, затем поверх ваты накладывают гипсовые бинты. Бесподкладочные повязки накладывают непосредственно на кожу. Предварительно костные выступы (область лодыжек, мыщелков бедра, ости подвздошных костей и т. д.) изолируют тонким слоем ваты. Первые повязки не сдавливают конечность и не дают пролежней от гипса, но не фиксируют достаточно прочно отломки костей, поэтому при их наложении часто происходит вторичное смещение отломков. Бесподкладочные повязки при невнимательном наблюдении могут вызвать сдавливание конечности вплоть до ее некроза и пролежни на коже.

По строению гипсовые повязки делятся на лонгетные и циркулярные. Циркулярная гипсовая повязка охватывает поврежденную часть тела со всех сторон, лонгетная – только с одной. Разновидностью циркулярных повязок являются окончатые и мостовидные повязки. Окончатая повязка – это циркулярная повязка, в которой вырезано окно над раной, свищом, дренажем и т. п. Нужно следить, чтобы края гипса в области окна не врезались в кожу, иначе при ходьбе мягкие ткани отекут, что ухудшит условия заживления раны. Выпячиванию мягких тканей можно помешать, если каждый раз после перевязки закрывать окно гипсовым лоскутом.

Мостовидная повязка показана в тех случаях, когда рана располагается во всей окружности конечности. Вначале проксимальнее и дистальнее раны накладывают циркулярные повязки, затем обе повязки соединяют между собой П-образно изогнутыми металлическими стременами. При соединении только гипсовыми бинтами мост непрочен и ломается от тяжести периферического отдела повязки.

Повязки, накладываемые на различные части тела, имеют свои названия, например корсет-кокситная повязка, «сапожок» и т. д. Повязка, фиксирующая только один сустав, называется тутором. Все другие повязки должны обеспечивать неподвижность не менее 2 соседних суставов, а тазобедренная – трех.

Гипсовую лонгету на предплечье накладывают чаще всего при переломах лучевой кости в типичном месте. Бинты раскладывают равномерно на всю длину предплечья от локтевого сустава до основания пальцев кисти. Гипсовая лонгета на область голеностопного сустава показана при переломах наружной лодыжки без смещения отломка и разрывах связок голеностопного сустава. Гипсовые бинты раскатывают с постепенным расширением в верхней части повязки. Замеряют длину стопы больного и соответственно на лонгете делают 2 надреза в поперечном направлении на месте сгиба повязки. Лонгету моделируют и укрепляют мягким бинтом. Лонгеты очень легко превратить в циркулярные повязки. Для этого достаточно их укрепить на конечности не марлевым, а 4–5 слоями гипсового бинта.

Подкладочная циркулярная гипсовая повязка накладывается после ортопедических операций и в тех случаях, когда отломки костей спаяны костной мозолью и не могут сместиться. Сначала конечность обматывают тонким слоем ваты, для чего берут серую вату, скатанную в рулон. Обкладывать отдельными кусками ваты разной толщины нельзя, так как вата сваляется, и повязка будет доставлять больному много неудобств при ношении. После этого поверх ваты накладывают гипсовыми бинтами циркулярную повязку в 5–6 слоев.

Большие гипсовые повязки типа корсета и др. предназначены для длительного ношения. Поэтому они должны быть максимально удобными и не вызывать у больного неприятных ощущений. При плохо наложенной повязке больные жалуются на боли в местах сдавления, на сползание повязки, если она слишком свободна, на зуд под гипсом вследствие осыпания гипса. При ношении плохой повязки могут образоваться потертости и пролежни под гипсом.

Гипсовый корсет предназначен для лечения заболеваний и повреждений позвоночника. Корсет должен быть следующих размеров: спереди верхний край – на уровне яремной вырезки, нижний – на уровне лона, сзади – от V–VI грудного позвонка до крестца. При реклинации на ортопедическом столе больной лежит на спине, при реклинации при помощи высокой подставки – на животе. После анестезии места перелома и укладывания больного на ортопедический стол постепенно придают положение резкого переразгибания позвоночника. В таком положении больной находится в течение 10–15 мин, после чего переразгибание уменьшают, и накладывают корсет. Клеолом приклеивают ватно-марлевые подушки на обе подвздошные ости и на область позвоночника от IV грудного позвонка до крестца. Затем соответственно всей поверхности будущего корсета накладывают 2–3 слоя гипсовых бинтов циркулярными турами. После этого накладывают лонгеты и повязку подрезают под мышками так, чтобы больной мог свободно опустить руки. Соответственно средней части живота вырезают окно. Повязку укрепляют 2–3 слоями гипсовых бинтов, окончательно отделывают и моделируют. Больного укладывают на жесткую кровать с валиком под поясницей. Гипсовый корсет сушат феном, соллюксом или рефлектором.

Тазобедренная (кокситная) повязка применяется при повреждениях и заболеваниях бедра, коленного и тазобедренного суставов. В тех случаях, когда необходимо сохранить постоянный угол отведения в тазобедренном суставе, накладывают так называемую большую кокситную повязку. Размеры повязки: от уровня сосков (V ребра) до концов пальцев стопы больной конечности и до коленного сустава здоровой. По задней поверхности больной и здоровой конечности на уровне нижней трети бедра устанавливают деревянную распорку. Во многих случаях накладывают облегченную кокситную гипсовую повязку, верхний край которой располагается на уровне мечевидного отростка. Повязку накладывают только на больную ногу. Последовательность гипсования: больного укладывают крестцом на специальную тазовую подставку или лучше на ортопедический стол. Таз обертывают тонким ватником, длинный ватник укрепляют в паху. Обе стопы закрепляют в ногодержателе, коленные суставы подвешивают при помощи бинта. Таким образом, больной опирается о стол только областью лопаток, крестца, коленными суставами и спиной. Важно придать небольшое отведение (25–30°) в тазобедренном суставе.

Тазовый пояс и область тазобедренного сустава гипсуют циркулярно-гипсовыми бинтами, как при обычной колосовидной повязке (3–4 слоя). Затем раскатывают 4 гипсовые лонгеты по 70–80 см и одну лонгету длиной 100 см. Более короткими лонгетами укрепляют пояс и область тазобедренного сустава, а длинную лонгету укладывают по задней поверхности голени, бедра и таза. Лонгеты укрепляют круговыми ходами гипсовых бинтов. Освобождают стопу и на нее накладывают повязку от концов пальцев стопы. Повязку моделируют, окончательно отделывают и маркируют.

Торакобрахиалъная повязка показана при заболеваниях и повреждениях области плеча и плечевого сустава. Повязка состоит из двух частей: одну накладывают на грудную клетку в виде «майки», а другую – на больную конечность до основания пальцев кисти. Обе части соединяют друг с другом в области плечевого сустава деревянной распоркой, идущей от верхней трети предплечья до грудной стенки.

Последовательность гипсования: конечность устанавливают в среднефизиологическое положение, в подмышечную впадину вставляют валик из ваты, грудную клетку обертывают тонким ватником с плечиками из стандартных ватничков. На грудную клетку накладывают 3–4 слоя гипсовых бинтов циркулярными ходами. Готовят 3 лонгеты длиной 60 см и одну лонгету длиной около 1 м. Короткие лонгеты укрепляют циркулярно на туловище, длинную – по наружнозадней поверхности плеча и предплечья от основания пальцев до здоровой лопатки. Лонгеты укрепляют 2–3 слоями гипсовых бинтов, затем вставляют и укрепляют гипсом распорку. Повязку отделывают и маркируют.

Гипсовый воротник («ошейник») применяют для лечения переломов шейного отдела позвоночника. В отличие от других повязок его накладывают в положении больного сидя или стоя с вертикальным вытяжением за голову при помощи петли Глиссона или скелетного вытяжения за теменные бугры. В зависимости от типа перелома позвоночника голове придают положение сгибания или разгибания. Шею, область подбородка, затылка, оба надплечья обертывают ватой или к ним приклеивают ватно-марлевые подушки. Размеры воротника – на палец выше края нижней челюсти, по края ушей и по верхней границе затылочной области. Нижняя граница проходит от остистого отростка VII грудного позвонка к обоим плечевым суставам и затем к мечевидному отростку. Раскатывают 2 лонгеты длиной 50 см, 4 лонгеты по 30 см, 2 лонгеты по 20 см. Длинные лонгеты укладывают от подбородка до мечевидного отростка и от затылка до VII грудного позвонка, 4 более короткие лонгеты укладывают рядом с предыдущими, короткие лонгеты – по боковой поверхности шеи. Лонгеты укрепляют круговыми ходами гипсового бинта. Воротник моделируют и маркируют. В правильно наложенном «ошейнике» больной может поднять руки, но не может повернуть голову.

Во многих случаях по высыхании повязок, наложенных на нижнюю конечность, к подошвенной части повязки прикрепляют каблуки, сделанные из гипса. Для этого замачивают узкий гипсовый бинт и пригипсовывают ею другим бинтом к пяточной части стопы ближе к середине. Удобно металлическое стремя: его изгибают и затем прикрепляют к повязке гипсовым бинтом или лейкопластырем.

Снятие гипсовой повязки. Повязку снимают с помощью гипсовых ножниц, пилки, гипсовых щипцов и металлического шпателя. Если повязка свободна, то для ее снятия можно сразу применить гипсовые ножницы. В других случаях надо вначале просунуть под повязку шпатель с тем, чтобы защитить кожу от порезов ножницами. Повязки разрезают на той стороне, где больше мягких тканей. Например, циркулярную повязку до средней трети бедра – по задненаружной поверхности, корсет– на спине и т. д. Для снятия лонгеты достаточно разрезать мягкий бинт.

КЛЕЕВОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

При повреждениях, не требующих больших усилий для устранения смещения по длине (например, при переломах плеча), пользуются клеевым вытяжением при помощи лейкопластыря, клеола, мастизола или цинк-желатиновой пасты.

Для наложения лейкопластырного вытяжения пользуются лейкопластырем шириной не менее 5 см. Вначале берут квадратную фанерку размером 5x5 см с отверстием в середине, через которое пропущен шнур с узлом на конце. После местной анестезии руку укладывают на отводящую шину в положении отведения под углом 45є (или больше), сгибания в локтевом суставе под углом 90-100° и тыльного сгибания кисти. Конец ленты лейкопластыря прикрепляют в области надплечья. Разматывая рулон, укрепляют его по всей наружной поверхности плеча до локтевого сустава. Затем в центре ленты делают отверстие, через которое пропускают шнур и приклеивают фанеру. Далее пластырь приклеивают по внутренней поверхности плеча. В области локтевого и плечевого суставов наклеивают дополнительно две полоски пластыря в поперечном направлении. Конец шнура прикрепляют к натянутой пружине или резиновой трубке, создавая необходимую тракцию по длине конечности.

Повязками с цинк-желатиновой пастой широко пользуются для лечения посттравматических отеков и других трофических расстройств. Цинк-желатиновая паста представляет собой белую резиноподобную массу, которая разжижается при нагревании на водяной бане до 40 °C. Больной конечности придают возвышенное положение не менее чем на 2–3 ч с тем, чтобы отек полностью исчез. При очень больших плотных отеках приходится укладывать конечность на шину на 2–3 суток. Повязку накладывают в положении больного лежа. Техника наложения: 5–6 марлевых бинтов шириной 14 см опускают в разогретую пасту до частичного пропитывания, и конечность бинтуют от основания пальцев в проксимальном направлении. При разматывании бинта непропитанные участки смачивают пастой Унны. Накладывают 3–4 слоя бинта. Сверху повязку бинтуют обычным марлевым бинтом.

Аналогичным образом накладывают цинк-желатиновое вытяжение. В области коленного, голеностопного или локтевого сустава делают петлю из обыкновенного марлевого бинта, за которую производят вытяжение.

ПРОЦЕДУРЫ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Анафилактический шок. Некоторые люди отличаются повышенной чувствительностью к лекарственным средствам. Особенно часто проявляется повышенная чувствительность к сывороткам, введению пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидных, йодсодержащих и других препаратов. Наиболее тяжелой реакцией на введение лекарственных веществ является анафилактический шок.

Проявляет он себя так. Внезапно или в течение 20–30 мин после введения препарата появляется слабость, беспокойство, одышка, бледность кожных покровов, синюшная окраска конечностей, холодный пот, учащается пульс при низком артериальном давлении. Нередко больной теряет сознание, появляются судороги. Если не принять меры, шок может закончиться смертью. Поэтому при первых признаках анафилактического шока необходимо срочно сообщить об этом врачу.

Лечение: немедленно вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора адреналина, а также 1 мл 1 % раствора мезатона или 1 мл 5% раствора эфедрина. После адреналина подкожно или внутримышечно необходимо внести 1 мл 1 % раствора димедрола или другого антигистаминного препарата, а также 125 мг гидрокортизона или 30–40 мг преднизолона, 2 мл 20 % раствора кофеина и 2 мл кордиамина. Одновременно с принятием этих мер следует срочно вызвать врача.

При нарушениях дыхания производят ингаляцию кислорода, искусственное дыхание, внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.

При судорогах внутримышечно следует ввести 10 мл 25 % раствора сульфата магния и внутривенно – 20–40 мл 40 % раствора глюкозы.

При остановке сердца врач производит закрытый массаж сердца.

Предупреждение таких осложнений подразумевает следующий порядок работы. Перед введением лекарственного средства необходимо выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к вводимому препарату. При наличии в прошлом острых реакций препарат применять нельзя. В перевязочной должно быть наготове все необходимое для борьбы с анафилактической реакцией: 2 стерильных шприца с иглами, система для внутривенного капельного введения, ампулированные антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), 10 % раствор хлорида кальция для внутривенного введения, 5 % раствор аскорбината натрия, 2,4 % раствор эуфиллина, 0,1 % раствор адреналина, 1 % раствор мезатона, а также полиглюкин.

Анестезия в перевязочной. В перевязочной методом обезболивания является местная анестезия. В особенности это касается амбулаторно-диагностической перевязочной. Преимущество местной анестезии в амбулаторных условиях объясняется тем, что она безопаснее для хирурга и для больного, не требует подготовки больного, а применяемые для этого медикаменты быстро выводятся из организма. Противопоказания к местной анестезии немногочисленны и обусловлены особенностью личности больного. Местной анестезии следует избегать у малодушных больных и детей моложе 5 лет. Надо быть осторожным при применении местной анестезии у стариков, больных стенокардией. Перед болезненной перевязкой или вскрытием гнойника сестра должна успокоить больного, убедить его в переносимости местной анестезии и отсутствии болезненных ощущений.

Местная анестезин инфильтрационная заключается в пропитывании зоны операционного поля раствором новокаина. Проводится хирургом. Сестра готовит стерильный стакан с 0,5 % раствором новокаина, шприц вместимостью 20 мл. При анестезии в области рубцов и плотной кожи (волосистая часть головы, ладонные поверхности кистей и т. д.) лучше пользоваться шприцами вместимостью 10 мл. Иглы должны быть тонкими, острыми, с небольшим скошенным краем. При наличии воспалительной инфильтрации мягких тканей этот метод малоэффективен.

Непереносимость новокаина иногда встречается после неоднократного применения местной анестезии в прошлом. Отравление начинается через 30–40 с после инъекции и выражается в ощущении недомогания, холода, головокружения. Появляется холодный пот, дыхание замедляется и становится прерывистым. Часто наблюдается спутанность сознания и возбуждение.

Лечение: подкожное или внутримышечное введение кофеина, кордиамина, вдыхание нашатырного спирта.

Местная анестезия проводниковая состоит в блокаде нервных стволов, несущих болевые ощущения из операционной зоны, раствором новокаина. Наиболее часто этот способ применяют при операциях на пальцах кисти – способ Лукашевича. Анестезию проводит хирург. Кроме стакана с новокаином и шприца, необходима стерильная резиновая полоска шириной 5 мм и длиной 12–15 см, которой туго перетягивают основание пальца. Затянутый жгут можно фиксировать кровоостанавливающим зажимом. Анестезия бывает полнее и длительнее, если жгут затянут на кисти, обескровленной в результате поднятия вверх.

Местная анестезия внутривенная применяется при операциях и перевязках на конечностях. Конечности придают возвышенное положение на 2–3 мин, после чего на проксимальный ее отдел накладывают резиновый жгут до исчезновения пульса. Целесообразно использовать манжетку от аппарата для измерения артериального давления, в ней создают давление на 30–50 мм рт. ст. выше артериального давления больного. После этого обрабатывают операционное поле и производят пункцию любой подкожной вены, расположенной дистальнее наложенного жгута. Обычным шприцем в вену вводят 100–250 мл 0,5 % раствора новокаина. Анестезия наступает через 10 мин после введения раствора новокаина и держится до снятия жгута.

Местная анестезия внутрикостная. Внутрикостное обезболивание в перевязочных стационаров и поликлиник применяют при операциях по поводу гнойных заболеваний кисти и стопы, репозиции вывихов, открытых и закрытых переломов кисти и стопы, при первичной хирургической обработке ран кисти и стопы, удалении инородных тел. Противопоказана внутрикостная анестезия больным с выраженными отеками конечностей, заболеваниями сосудов, рожистым воспалением. Готовят следующие инструменты: укороченную иглу Вира с плотно пригнанным мандреном, 1–2 резиновых жгута, шприц вместимостью 10 мл, тонкую иглу для анестезии кожи и 0,5–2% раствор новокаина. При гнойных заболеваниях к раствору новокаина добавляют антибиотики. На 2–3 мин конечности придают возвышенное положение, после чего проксимальнее операционного поля накладывают жгут или манжету до исчезновения пульса на периферии. Операционное поле обрабатывают, отграничивают стерильной простыней и при помощи тонкой иглы производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в намеченном участке. Иглой Бира с мандреном прокалывают кость. После извлечения мандрена внутрикостно вводят необходимое количество раствора новокаина. Это количество зависит от концентрации: 0,5 % раствора требуется от 30 до 100 мл; 1 % раствора – от 20 до 50 мл, 2 % раствора – от 8 до 25 мл. Чаще употребляют 0,5 % раствор, для анестезии кисти его требуется 40–60 мл, предплечья – 60–80 мл, голени – 80-120 мл. Обезболивание наступает через 5-15 мин после введения новокаина, держится до снятия жгута и прекращается через 5 мин после его снятия.

Местная анестезия охлаждением хлорэтилом имеет ограниченные показания вследствие незначительности распространения и очень короткой продолжительности. Анестезия распространяется только на кожу, нередко сопровождается неприятными ощущениями больного, но в то же время она совершенно безопасна. Проводит ее сестра. Она встает лицом к операционному полю так, чтобы направить струю хлорэтила приблизительно с расстояния 50 см. Достаточно сломать капилляр ампулы и наклонить ее книзу, чтобы получить выделение тонкой струи хлорэтила. Необходимо, чтобы испарение происходило непосредственно на коже без смачивания ее жидкостью. Если ампула расположена слишком близко к поверхности тела больного, кожа смачивается хлорэтилом и тогда анестезия наступает медленно. Концом скальпеля хирург указывает место, куда направить струю. Струя должна быть проведена точно по линии разреза от одного его конца до другого, не отклоняясь в ту или другую сторону. Примерно через 30–40 с становится видно, как кожа, вначале гиперемированная, быстро белеет и покрывается меленькими снежными кристаллами. В этот момент наступает анестезия. Сестра поднимает ампулу и закрывает капилляр большим пальцем, а хирург тотчас же производит разрез. Через 1–2 мин, как только исчезает белая окраска кожи, восстанавливается ее чувствительность. При длительном и чрезмерном замораживании после применения хлорэтила может наступить поверхностная эритема или даже некроз участка кожи.

Местная анестезия смазыванием употребляется при ларингоскопии, бронхоскопии, эзофагоскопии, манипуляциях в области уха, носа, ротовой полости. Применяются 2 %, 1 % и 0,5 % растворы дикаина (1 % раствор достаточно эффективный и малотоксичный). Проводит врач. Сестра готовит раствор и рыхлые ватные тампоны, намотанные на гортанный зонд, которыми врач производит смазывание слизистых оболочек.

Общее обезболивание. При невозможности достигнуть полного обезболивания новокаином (распространенные воспалительные процессы и др.) рекомендуется применение наркоза закисью азота, а при ее отсутствии – оглушающего наркоза хлорэтилом или эфиром. При любом виде обезболивания необходима психологическая подготовка больного, а в ряде случаев целесообразно сделать больному подкожную инъекцию морфина (1 мл 1% раствора) или промедола (1 мл 2% раствора).

Перед применением наркоза надо обязательно убедиться в том, что больной давно не принимал пищу, в противном случае следует опорожнить желудок путем введения зонда или отложить операцию, так как она должна производиться натощак или не ранее чем через 3–4 ч после последнего приема пищи. Мочевой пузырь должен быть опорожнен перед любой операцией. После операции, проведенной под наркозом, обязательно пребывание больного в поликлинике не менее часа. Больных, оперированных под наркозом, следует транспортировать домой в санитарной или другой автомашине в сопровождении медицинского персонала.

Блокады новокаиновые. Сестра готовит теплый 0,25-0,5 % раствор новокаина, два шприца, вместимостью 10 и 20 мл, и иглы разных размеров. Короткая новокаиновая блокада (обкалывание новокаином) применяется при острых воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки. Требуется 30–50 мл 0,25 % раствора новокаина, к которому по указанию хирурга добавляют антибиотики.

Футлярная новокаиновая блокада заключается во введении через длинную (10–20 см) иглу теплого 0,25 % раствора новокаина в фасциально-мышечные футляры конечности. Для создания футлярного блока на бедре требуется 150–200 мл новокаина, на плече —100–150 мл.

Блокада мест переломов. После обработки операционного поля тонкой иглой производят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Затем, сменив иглу на более толстую, пунктируют место перелома кости и пытаются аспирировать расположенную в этом месте гематому. Манипуляция заканчивается введением 10–20 мл 2% раствора новокаина.

Для блокады межреберных нервов при переломах ребер применяют 5-10 мл 1% раствора новокаина. Для достижения длительного обезболивания хирург производит спирт-новокаиновую блокаду межреберных нервов. Для этого должен быть приготовлен стерильный раствор следующего состава: новокаин 2 г, спирт этиловый 96 % 80 мл, воды дистиллированной 20 мл.

Блокада загрудинная применяется у больных с тяжелой травмой груди. Необходимо приготовить 50-100 мл 0,5 % раствора новокаина и шприц с длинной и тонкой иглой. После обработки кожи в области яремной ямки хирург вводит длинную иглу в загрудинное пространство, предварительно изогнув ее под углом для того, чтобы кончик иглы продвигался строго в переднем средостении, и не мог поранить дугу аорты.

Блокада паранефралъная (по А. В. Вишневскому). Больного укладывают на перевязочный стол на противоположный по отношению к стороне блокады бок и под поясничную область подкладывают валик. После обработки кожи раствором антисептика и изоляции операционного поля хирург берет шприц вместимостью 20 мл, наполненный 0,25 % раствором новокаина, и с помощью тонкой инъекционной иглы внутрикожно вводит 2 мл новокаина в области угла между XII ребром и длинными мышцами спины. Затем, сменив иглу на более длинную, хирург продвигает ее в глубину тканей, перпендикулярно поверхности кожи предпосылая продвижению иглы введение раствора новокаина. После достижения паранефральной клетчатки хирург медленно вводит 60-100 мл 0,25 % теплого раствора новокаина. По окончании блокады место пункции обрабатывают раствором антисептика и заклеивают клеолом.

Блокада внутритазовая (по Школьникову—Селиванову) применяется при переломах костей таза. После обработки антисептиком кожи в области крыла подвздошной кости хирург производит анестезию кожи 1–2 мл 0,25 % раствором новокаина. Затем длинной иглой проходит через обезболенный участок кожи по крылу подвздошной кости и забрюшинно вводит от 200 до 400 мл 0,25 % раствора новокаина с одной стороны. При необходимости делают блокаду и с другой стороны таким же количеством раствора новокаина.

Блокада вагосимпатическая шейная (по А. В. Вишневскому). Больного укладывают на перевязочный стол на спину, голова должна быть максимально повернута в противоположную от места блокады сторону. Под лопатки подкладывают небольшой валик. Рука на стороне предполагаемой блокады должна быть приведена к туловищу, причем ассистент хирурга или сестра сильно оттягивает ее вниз, благодаря чему опускается надплечье. Обработав кожу раствором антисептика и изолировав операционное поле большими стерильными салфетками, хирург внутрикожно вводит 2 мл 0,25 % раствора новокаина, пользуясь тонкой инъекционной иглой. Затем меняет иглу на более длинную и в область сосудисто-нервного пучка медленно вводит 30–50 мл 0,25 % раствора новокаина. Место инъекции обрабатывают раствором антисептика.

Венепункция. Применяется для взятия крови (с диагностической или лечебной целью), переливания крови и кровезаменителей. Местом пункции служат поверхностные вены локтевого сгиба. При недостаточно выраженных венах локтевого сгиба производят пункцию на тыле кисти, стопы или в области внутренней лодыжки. Прежде чем приступить к пункции вены, на среднюю треть плеча для набухания вены накладывают жгут, не сдавливая артерию. Больной несколько раз сжимает и разжимает пальцы, вследствие чего вены более интенсивно наполняются кровью. Место прокола иглы обрабатывают антисептиком и протирают спиртом. Пункцию производят только иглой либо иглой, соединенной со шприцем. Иглу вкалывают правой рукой, опираясь ею же на руку больного. Левой рукой слегка натягивают кожу и постепенно проводят иглу через кожу и стенку вены.

Прокол вены обычно производят в два приема: первоначально иглой по направлению тока крови под острым углом прокалывают кожу, а затем и стенку самой вены, причем последняя должна быть хорошо зафиксирована между двумя пальцами левой руки. При правильном проколе и попадании иглы в вену в шприце показывается струя крови, если этого нет, то потягиванием поршня убеждаются в том, что кровь из вены поступает в шприц. Недопустимо вводить лекарственные вещества при отсутствии уверенности в том, что игла находится в просвете вены, лишь убедившись в этом, снимают жгут и вводят раствор.

При взятии крови из вены жгут оставляют до конца манипуляции, а иглу удерживают все время правой рукой, избегая каких-либо движений. Когда пункция окончена, иглу быстро извлекают, место укола придавливают стерильной марлевой салфеткой и смазывают йодонатом. Больной сгибает руку в локте и сдавливает марлевую салфетку.

При венепункции и вливаниях возможен ряд осложнений. При проколе вены иглой насквозь возникает гематома. В этом случае иглу извлекают и накладывают давящую повязку. Раствор вводят в вену медленно, следя за тем, чтобы из шприца не попадали пузырьки воздуха. Образование припухлости при инъекции свидетельствует о том, что раствор попадает в подкожную клетчатку. В этом случае продолжать вливание нельзя. При попадании в подкожную клетчатку гипертонических растворов и особенно раствора хлорида кальция необходимо срочно произвести короткую новокаиновую блокаду и поставить в известность об этом лечащего врача.

Удаление инородных тел. Инородное тело глаза. (см. Глазные болезни.)

Инородные тела уха и носа. (см. Болезни уха, горла, носа.) Инородные тела пальца и кисти. Операционное поле, включая всю кисть, обрабатывают раствором антисептика. Нередко, особенно при производственной травме, возникает необходимость предварительно отмыть кисть больного от масла, окалины, угольной пыли и т. д. Это достигается осторожным мытьем в теплой воде с добавлением пенящихся порошков или раствором бензина, после чего кожу тщательно вытирают насухо стерильной салфеткой. После обработки операционного поля сестра укладывает руку больного на столик, покрытый стерильным полотенцем. Хирург, надев перчатки, вторым стерильным полотенцем изолирует кисть сверху. Анестезия – по Лукашевичу. Необходимо приготовить скальпель, 2–3 кровоостанавливающих зажима, один из которых используется и для извлечения инородного тела, несколько кетгутовых нитей № 2, несколько шелковых нитей № 4, иглодержатель, небольшую кожную иглу. После удаления инородного тела и наложения кожных швов сестра обрабатывает линию швов раствором антисептика, отсекает ножницами длинные концы нитей, снимает жгут с основания пальца и накладывает слегка давящую асептическую повязку узким бинтом.

Инородные тела желудочно-кишечного тракта извлекают хирургическим путем или с помощью эндоскопов.

Пункция брюшной полости (лапароцентез). Больного усаживают на табуретке таким образом, чтобы его спина упиралась в перевязочный стол. Вокруг пояса на уровне паховых сгибов подвязывают полиэтиленовый или клеенчатый фартук, закрывающий больному ноги. Край фартука должен свисать в таз, поставленный у ног больного. Подготовка операционного поля состоит в бритье передней брюшной стенки и обработке первомуром. Хирург, обработав руки, производит местную анестезию, для чего требуется 20–30 мл 0,5 % раствора новокаина в шприце с тонкой иглой. После анестезии хирург скальпелем надрезает кожу в месте предполагаемой пункции. Пункция производится троакаром, состоящим из металлической трубки, по которой скользит стальной стержень с острым концом в виде трехгранной пирамиды, основание стержня ввинчено в короткую и массивную металлическую ручку. После пункции стилет вынимают. Жидкость выпускают медленно, примерно 1 л за 5 мин, для этого периодически прикрывают шариком на хирургическом пинцете наружное отверстие трубки. Слишком быстрая эвакуация жидкости из брюшной полости может вызвать коллапс. При прекращении выделения жидкости проверяют, не закрылось ли отверстие кишкой или прядью сальника. Для этого пользуются мягким резиновым катетером. После извлечения трубки хирург накладывает на кожу два шелковых шва. После обработки первомуром или йодонатом накладывают марлевую салфетку.

Пункция плевральной полости (торакоцентез). Больной сидит, наклонившись немного вперед, поднятая на стороне пункции рука удерживается санитаркой. Если больной очень слаб, его укладывают на край перевязочного стола в положении на здоровом боку с поднятой выше головы рукой.

После местной анестезии новокаином хирург берет в руки пункционную иглу с трубкой, пережатой зажимом, и пунктирует плевральную полость. После этого он передает в руки сестры лежащий на трубке зажим. Этот зажим сестра открывает в момент отсасывания хирургом жидкости или воздуха из плевральной полости и закрывает его по указанию хирурга в конце отсасывания. Эвакуировать жидкость следует медленно (примерно 1000 мл за 15 мин), время от времени приостанавливая аспирацию. Не следует сразу удалять более 120001300 мл жидкости, удаление большого количества ее может вызвать отек легких. После извлечения иглы место пункции обрабатывают йодонатом и заклеивают марлевой салфеткой.

Постоянное дренирование плевральной полости при пневмотораксе. Больной лежит на перевязочном столе лицом вверх, верхние конечности – вдоль тела. Подготовка рук хирурга и операционного поля обычная. На конец хлорвиниловой трубки накладывают кровоостанавливающий зажим. После местной анестезии раствором новокаина в области второго межреберья по среднеключичной линии хирург делает прокол кожи скальпелем, у углов этого прокола накладывает два шелковых кожных шва и через этот разрез в плевральную полость проводит троакар. По извлечении стилета троакара хирург прикрывает пальцем со стерильной салфеткой отверстие в трубке троакара, сестра корнцангом подает хлорвиниловый дренаж с наложенным на него зажимом. Хирург быстро проводит дренаж в плевральную полость, извлекает трубку троакара и, перехватывая зажимом дренаж так, чтобы он не оставался открытым, фиксирует этот дренаж к двум заранее наложенным кожным швам.

Сестра в это время по указанию хирурга может присоединить к дренажу систему с разрежением для постоянной аспирации. После обработки йодинолом окружности дренажа на место его стояния наклеивают разрезанную до половины маленькую салфетку.

Удаление дренажа из плевральной полости. После обработки операционного поля и дренажа йодонатом производят местную анестезию вокруг дренажа раствором новокаина. Рядом с дренажом прошивают кожу шелковой нитью, оба конца которой в натянутом состоянии передают перевязочной сестре. Хирург берет в складку кожу в месте стояния дренажа, срезает нить, фиксирующую дренаж, и быстро удаляет дренаж, удерживая кожу в складке. Сестра затягивает нити наложенного шва и передает концы их хирургу, который и завязывает шов. Обрабатывают поле, накладывают асептическую наклейку.

Пункция перикарда. Больного укладывают горизонтально на спину, приподняв головной конец перевязочного стола. Под спину на уровне нижних ребер подкладывают небольшой валик. Перед пункцией больному через зонд опорожняют желудок.

После обработки операционного поля раствором антисептика и изоляции марлевыми салфетками хирург берет шприц вместимостью 20 мл, заполненный 0,5 % раствором новокаина. Тонкой иглой хирург производит анестезию кожи у основания мечевидного отростка. Затем берет иглу длиной 10–12 см и диаметром 1–1,5 мм и вместе со шприцем продвигает ее по задней поверхности грудины, предпосылая раствор новокаина. Пройдя 2–3 см, игла прокалывает перикард, и в шприц начинает поступать кровь или экссудат. Аспирацию экссудата производят медленно, обычно удаляют 100–400 мл жидкости. Место пункции обрабатывают антисептиком (йодинол) и заклеивают клеолом.

Уход за хирургическими больными и лечение

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

К закрытым повреждениям (травмам) относятся ушибы, растяжения и подкожные разрывы мягких тканей.

Ушиб является следствием кратковременного воздействия на ткани тупым предметом при ударе или падении. При повреждении мягких тканей ушиб сопровождается разрывами кровеносных сосудов – кровоизлияниями в ткани. Иногда возникает обширное кровоизлияние с образованием полости, расслаивающей ткани, – гематома. Заболеванию характерны боль, припухлость, кровоподтеки, местное повышение температуры, нарушение функции пострадавшей части тела.

Лечат ушиб обеспечением покоя. Для уменьшения отека ушибленной конечности придается возвышенное положение. При наличии обширной гематомы накладывают тугую бинтовую повязку. Мочить место ушиба нельзя. Рекомендуется применять «сухой» холод – пузырь, заполненный льдом или холодной водой. Под пузырь на тело больного кладут подстилку (полотенце). Через 2–3 дня по назначению врача для ускорения рассасывания кровоизлияния можно переходить к лечению тепловыми процедурами – грелками, компрессами, физиотерапевтическими процедурами. Это лечение дополняют массаж и движения.

Растяжения и разрывы возникают при действии сил в виде тяги. Возможны разрывы мышц, сухожилий, связок, сосудов и нервов. Лечение большинства разрывов мягких тканей оперативное – сшивание. В качестве первой помощи практикуют тугое бинтование, холод, возвышенное положение поврежденной конечности.

Растяжения связок случаются значительно чаще, чем разрывы. На первом месте растяжение связок голеностопного сустава. При этом заболевании больной испытывает резкую боль, обязательно повреждаются мелкие сосуды, и контуры сустава бывают сглажены. Функция голеностопного сустава резко нарушается – наступать на ногу очень больно.

Для лечения применяют тугое бинтование области голеностопного сустава. До наложения повязки на несколько минут конечности придают возвышенное положение для уменьшения отека. Необходимы покой, возвышенное положение голени (на подушке, шине). Эффективность дальнейшего лечения зависит от ухода за повязкой: при ее ослаблении лечение неэффективно. За ней надо следить и поддерживать давление бинта на сустав.

РАНЕНИЯ

Рана – это открытое повреждение, при котором нарушена целость кожи, слизистых оболочек, глубоколежащих тканей организма.

Признаками свеженанесенной раны являются боль, кровотечение и зияние (открытая рана). Среди ран выделяют операционные, которые наносятся преднамеренно с лечебной целью в условиях операционного зала с соблюдением правил асептики. Все остальные раны (случайные и преднамеренные) всегда загрязнены микроорганизмами, в них может развиться инфекция и возникнуть нагноение.

По характеру повреждения тканей раны подразделяют на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные (укусы ядовитых существ), огнестрельные. Раны могут проникать или не проникать в полости тела, по этому признаку их делят на проникающие и непроникающие.

Если говорить об операционной ране, то она практически стерильна. Как правило, операция заканчивается послойным зашиванием раны с наложением швов на кожу. После смазывания 5 % спиртовой йодной настойкой операционную рану закрывают стерильной повязкой или наклейкой. Уход за операционной раной сводится к обеспечению покоя, соблюдению чистоты повязки и наблюдению за раной. При этом в области раны не должны возникать припухлость и покраснения. Как правило, из операционной раны не должно быть никаких выделений. Исключение составляют раны в гнойной хирургии. При перевязках рану осматривает врач и принимает решение о дальнейшем лечении.

При загрязнении повязки, а также после снятия повязки для осмотра, производится ее смена. Это можно сделать в перевязочной или в палате. Следы от предыдущей наклейки в окружности раны удаляют тампоном, смоченным эфиром, а швы на ране смазывают йодной настойкой и на рану кладут стерильную салфетку – одну или несколько в зависимости от величины раны. Сверху накладывают стерильный бинт или наклейку. Края наклейки подрезают у границы приклеенной марли.

При уходе за больным, имеющим рану любого характера, всегда надо помнить о возможности наружного или внутреннего кровотечения, поэтому необходимо следить за состоянием повязки на ране и за общим состоянием больного. При малейшем подозрении на неблагоприятное развитие болезни вызывают врача.

Первичную хирургическую обработку ран у поступающих на лечение больных производит только врач. При открытых переломах также проводится первичная хирургическая обработка раны с наложением швов. Иногда одновременно делают операцию остеосинтеза (соединения костных отломков). Очень загрязненные раны, раны с размозженными мягкими тканями или при наличии гнойного воспаления рану не зашивают, а оставляют открытой. Раны после вскрытия гнойников и вообще гнойные раны любого происхождения никогда не зашивают, а дренируют, т. е. обеспечивают возможность оттока из раны гнойно-серозного отделяемого. Дренированием раны называют введение в нее, например, марлевого тампона с гипертоническим раствором поваренной соли. Иногда с этой целью в рану вводят стерильные резиновые трубочки, полоски резины и др.

Когда первичная хирургическая обработка выполнена профессионально, уход за раной не отличается от ухода за операционной раной. Сложнее уход за гнойными ранами. Все манипуляции у больных с гнойными ранами должны производиться только после окончания ухода за больными с чистыми ранами, чтобы избежать возможного заражения.

Гнойное отделяемое пропитывает повязку, поэтому при ее наложении приходится использовать стерильную вату или большое количество салфеток. Промокающую повязку периодически (в период между перевязками) подбинтовывают, подкладывая перевязочный материал. Медицинская сестра должна следить, чтобы повязка не пачкала белье больного и постель.

Снятые повязки с гнойных ран уничтожают.

При перевязке гнойной раны с особой тщательностью производят туалет кожи, окружающей рану. Саму рану промывают перекисью водорода или слабым раствором калия перманганата, а края раны смазывают йодной настойкой. С тканями раны обращаются очень осторожно. Недопустимо протирание раны марлей и грубое введение тампонов и т. д. Промывают рану с помощью шприца. Перевязку гнойной раны выполняют в стерилизованных резиновых перчатках и с помощью инструментов. Нельзя касаться раны и перевязочного материала руками, чтобы, с одной стороны, не внести инфекцию в рану, а с другой – не заразить инфекцией руки персонала. Перевязки должен производить врач, перевязочная сестра ему только помогает.

Если перевязка проводится в палате, медицинская сестра должна все подготовить. Надо обеспечить свободный доступ к больному, приготовить столик или тумбочку для размещения биксов с перевязочным материалом, набором инструментов и т. д. Надо приготовить емкости (ведро, таз и т. п.) для сбрасывания использованного перевязочного материала. При попадании перевязочного материала или отделяемого раны на постель, белье больного или на пол необходима смена белья и внеочередная уборка палаты вокруг постели этого больного.

ОЖОГИ. Ожоги вызываются действием высокой температуры (термические), химических веществ (химические) или излучения (лучевые). Чаще встречаются термические ожоги (пламенем, кипятком и т. п.).

По глубине поражения различают четыре степени ожогов.

Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи. Ожоги II степени характеризуются образованием пузырей. При ожогах III степени наступает омертвение кожи. Ожоги IV степени сопровождаются омертвением глубоких тканей, включая иногда и кости. Выделяется и V степень ожога – обугливание. Ожоги I и II степени считаются поверхностными, остальные – глубокими. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины поражения.

Первая медицинская помощь при ожогах заключается в обезболивании, наложении стерильных повязок и доставке пострадавшего в лечебное учреждение.

Ожоги вызывают общие и местные расстройства. Общие возникают при значительных (часто глубоких) по площади ожогах, и носят название ожоговой болезни. Ожоговая болезнь протекает стадийно – по периодам. Первый развивается вследствие раздражения огромного количества нервных окончаний кожи и прилива крови к коже – это ожоговый шок. Чем больше площадь ожога, тем чаще возникает и тяжелее протекает ожоговый шок. Второй период – токсемия («самоотравление» организма всасывающимися с ожоговой поверхности продуктами распада тканей). Третий период – септикотоксемия, когда на обожженной поверхности развивается инфекция и начинается нагноение. Это ухудшает общее состояние больного.

По ходу лечения состояние больного улучшается, начинают преобладать процессы восстановления – это период реконвалесценции, т. е. выздоровления.

Общие нарушения деятельности организма при ожоговой болезни лечат исключительно при помощи инфузионной терапии – внутривенных вливаний обезболивающих средств, крови (включая кровь доноров, перенесших ожоги), плазмы и плазмозаменителей. Через ожоговую поверхность организм больного теряет большое количество жидкости и белка, эти потери необходимо восполнить. Отравление организма продуктами распада вызывает малокровие и белковое голодание, так что необходимы, помимо полноценного питания, внутривенные вливания.

Больным с ожогами для проведения длительных капельных вливаний нередко делают вливания внутрикостно или внутривенно с обнажением вены (венесекция) и введением в просвет вены полиэтиленового катетера. Медсестра должна следить за сохранностью этих каналов. Надо наблюдать и за общим состоянием, так как у больных с ожогами бывают острые психозы.

Местное лечение ожогов требует особого внимания. Главное правило – строжайшее соблюдение асептики. Палата, в которую поступает больной с ожогом, должна быть дезинфицирована. Постель для больного медицинская сестра застилает стерильным бельем. Только в крайнем случае можно использовать постельное и нательное белье после интенсивного проглаживания его горячим утюгом с двух сторон. Лучше, чтобы все, с чем соприкасается обожженный, подвергалось надежной стерилизации или дезинфекции. Нельзя забывать, что обожженный крайне чувствителен ко всем видам инфекции. Ему угрожает не только заражение ожоговой поверхности, но и другие инфекционные осложнения – воспаление легких, инфекция мочевых путей и т. д. По этой причине в комплексную терапию ожогов входит и лечение антибиотиками.

В палате, где находится больной с ожогом, температура воздуха должна быть не менее 22–24єС. Надо соблюдать осторожность при смене постельного и нательного белья, гигиенических процедурах, проветривании палаты. Нельзя допускать охлаждения обожженных больных, которые отличаются высокой чувствительностью к холоду.

Первичную хирургическую обработку ожоговой поверхности с целью очищения и обеззараживания производит врач в операционном зале, иногда при этом снимают пузыри (с обезболиванием). После первичной обработки ожога применяются различные виды местного лечения. При закрытом методе ожог закрывают повязками с различными лекарственными веществами – масляно-бальзамическим линиментом по А. В. Вишневскому, эмульсией синтомицина или стрептоцида, стерильным вазелиновым маслом, стерильным парафином и др. Повязки меняют через несколько дней по назначению врача и под его контролем.

Глубокие ожоги лечат оперативно – иссечением омертвевших тканей. В ходе лечения применяют различные виды закрытия дефекта кожи – кожную пластику. Пересадка кожи (кожи больного с других участков тела, кожи доноров) ускоряет заживление ожоговой раны и обеспечивает хорошие косметические результаты (не образуются обезображивающие рубцы) и восстанавливает деятельность органа. После пересадки кожи используются повязки (обычно мазевые или с вазелином). При уходе необходимо обеспечить неподвижность повязки для хорошего приживления пересаженной кожи.

При лечении ожогов повязки могут промокать отделениями с ожоговой поверхности. По этой причине к лечению ожогов полностью относится сказанное о повязках больных с гнойными ранами.

Профилактику деформаций и нарушений двигательной функции при лечении ожоговых больных определяет врач.

Кроме закрытого метода местного лечения ожогов (под повязкой), существует метод открытого лечения (без повязки). Этот метод требует особенно безупречного соблюдения правил асептики. Метод заключается в обработке ожоговой поверхности веществами, способствующими образованию сухой корочки – струпа, который защищает ожоговую поверхность. Под струпом и происходит заживление ожога. Ожог обрабатывают крепким (до 10 %) раствором калия перманганата или 5 % раствором танина. Эта процедура болезненная, она требует обезболивания. После этого больного укладывают на стерильное белье под каркас, который накрывают стерильной простыней. Каркас имеет форму туннеля диаметром 50–60 см и соответствующей длины. Его назначение – предохранить ожоговую поверхность тела больного от соприкосновения с чем бы то ни было. Каркас перед установкой также должен быть тщательно продезинфицирован 2 % хлорамином или перекисью водорода и стиральными порошками. Под каркасом монтируют электролампы небольшой мощности (15–25 Вт), позволяющие поддерживать температуру воздуха не менее 25 °C. При такой температуре воздуха ожоговая поверхность подсыхает и формируется струп.

Лечение под каркасом требует постоянного наблюдения за больным. Нельзя перегревать ожоговую поверхность, поскольку пересыхание ведет к растрескиванию струпа и дополнительной термической травме со скоплением гноя под струпом. Поэтому все лампы под каркасом включают только тем больным, которые испытывают холод. Как только ощущение холода у больного проходит, горящие внутри каркаса лампы выключают частично или полностью. Обычно после первоначального согревания больного вполне достаточно простого пребывания больного под каркасом, закрытым одеялом.

Открытое лечение ожогов применяется редко и в основном при лечении обширных ожогов, ожогов лица, промежности и при лечении ожогов у грудных детей.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожения возникают в результате воздействии на ткани организма низких температур. Различают 4 степени отморожения. При отморожении I степени нарушения кровообращения обратимые. Кожа становится багрово-красной или синюшной окраски, может появиться отек. Отморожение II степени характеризуется образованием пузырей с прозрачным или кровянистым содержимым. При отморожении III степени наступает омертвение кожи, вследствие чего она нечувствительна к боли. Отморожение IV степени – омертвение всех слоев мягких тканей и костей.

Особенность отморожений заключается в том, что для определения степени отморожения нет достаточных признаков, и глубина поражения уточняется обычно только через 5–7 дней, а иногда и через 10–12 дней.

Первая помощь при отморожениях состоит в немедленном и быстром согревании пострадавшего в теплом помещении в ванне при повышении температуры воды в течение получаса с 36 до 40 °C. При этом надо следить, чтобы больной не погрузился в ванну с головой. Пострадавший должен принимать горячую пищу и питье. Допускается легкий массаж отмороженных частей тела. После согревания кожу обтирают спиртом. На пораженные части тела накладывают стерильную повязку, а поверх нее – слой ваты. Если есть пузыри, их удаляют в операционной.

Лечение отморожений включает общее и местное лечение. Общее предполагает усиленное полноценное питание, профилактику инфекции – антибиотикотерапию. Для местного лечения применяются воздушные ванны (под каркасом) и тепловые физиотерапевтические процедуры. Используются повязки с мазью Вишневского, стрептомициновой эмульсией и др. Уход за повязками у больного с отморожением не отличается от ухода за больными с ожогами.

При глубоких отморожениях, когда намечается демаркационная линия (линия на границе омертвевших тканей), применяется оперативное удаление пораженных участков. Отморожения конечностей IV степени чаще всего кончаются ампутацией.

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ

Вывих называют смещение суставных концов костей. Различают полный вывих (суставные поверхности костей полностью не соприкасаются) и неполный или подвывих. Вывихнутой считают ту кость из двух, которая расположена дальше от головы или туловища. Так, вывих в плечевом суставе называют вывихом плеча, в тазобедренном суставе – вывихом бедра и т. д.

Вывихи могут быть врожденными (у плода во внутриутробном периоде развития) и приобретенными. Приобретенные делят на травматические и патологические (вследствие заболеваний суставов). Чаще встречаются травматические вывихи.

Как правило, вывих сопровождается разрывом суставной капсулы, а вывих с разрывом кожи называется открытым вывихом. Для лечения открытого вывиха необходима операция. Часто повторяющиеся вывихи носят название привычных – они могут повторяться при обычных движениях без какого-либо воздействия извне.

Симптомы вывиха: боль, невозможность движения в поврежденном суставе и нарушение обычной его формы.

Первая помощь при вывихе заключается в наложении фиксирующей повязки и доставке больного в лечебное учреждение. Лечение вывихов сводится к вправлению, которое может быть оперативным (кровавое вправление) и ручным (бескровное вправление). Большинство вывихов удается вправить без операции. Вправление вывиха – это врачебная манипуляция.

Если на вывих наложена повязка, уход за ней сводится к наблюдению, чтобы она удерживала конечность в правильном положении и не допускала повторения вывиха. После вправления вывиха больному нужно создать в кровати удобное положение для конечности. Целесообразно придать конечности слегка возвышенное положение. В первые дни после вправления вывиха область поврежденного сустава нельзя согревать. Через 7-10 дней назначается лечебная физкультура.

Перелом – это полное или частичное повреждение целости кости. Переломы, как и вывихи, бывают врожденными и приобретенными. Последние могут быть патологическими (вследствие заболеваний костей) и травматическими. Большинство переломов травматического происхождения. Как и вывихи, переломы бывают открытые и закрытые.

Симптомы перелома: боль, патологическая подвижность на протяжении кости, хруст от трения костных отломков при их движениях (крепитация), деформация, припухлость в области перелома и нарушение функции.

При переломе первая помощь состоит в иммобилизации (обеспечение неподвижности) области перелома, обезболивании и доставке пострадавшего в лечебное учреждение. Транспортная иммобилизация проводится с применением различного рода шин. Иммобилизация может быть достигнута положением больного на щите (при переломе позвонков).

Лечение переломов всегда проводится под руководством и при участии врача. Есть два основных вида лечения переломов – оперативное и консервативное (без операции). При оперативном отломки кости скрепляют металлическими стержнями или пластинками. Металлические стержни («гвозди») вводят в полость кости – костномозговой канал. Пластинками при помощи шурупов скрепляют костные отломки снаружи кости. После операции, как правило, накладывают гипсовую повязку.

Консервативное лечение переломов – это правильное составление отломков и наложение гипсовой повязки, лечебной шины или применения скелетного вытяжения.

НАЛОЖЕНИЕ ШИН

Различают шины транспортные и лечебные. Транспортные могут быть проволочными и деревянными. Возможно употребление случайных предметов – досок, картона, палок. Для транспортной иммобилизации могут применяться пневматические (надувные) шины.

Транспортную шину накладывают на месте происшествия. При переломах верхней конечности применяются шины Крамера (проволочные), при переломах нижних конечности удобнее шины Дитерихса (деревянные). Но и для иммобилизации переломов бедра можно использовать шины Крамера. Главное требование: шина должна охватывать два сустава и обеспечивать неподвижность по обе стороны от места перелома. Так что для иммобилизации нижней конечности надо использовать не менее двух шин. Второе требование: фиксация должна быть надежной. Для этого шину туго прибинтовывают к конечности.

Перед наложением проволочной шины Крамера необходимо подготовить ее, изогнув по форме конечности. Правильное положение для иммобилизации верхней конечности достигается следующим образом. Надо опустить вдоль туловища плечо, в подмышечную область поместить ватно-марлевый валик, согнуть под прямым углом локтевой сустав, придав предплечью положение впереди живота с небольшим тыльным сгибанием кисти и слегка согнутыми пальцами. Шину Крамера из гигиенических соображений обшивают клеенкой, подложив под нее слой ваты. Если применяется не обшитая шина, ее необходимо изолировать от кожных покровов слоем ваты (одежды и т. п.).

Шина Дитерихса состоит из наружной шины (костыля), внутренней шины (костыль-бранш), подошвы и палочки-закрутки со шнуром. Перед наложением необходимо подогнать костыли в соответствии с размерами нижней конечности пострадавшего (раздвижная шина должна при упоре костылей в подмышечную впадину больного выступать на 10–15 см за пределы пятки). Потом обе составные части шины скрепляют (деревянные круглые шины вводят в гнезда) и прибинтовывают к туловищу и конечности больного. Подошву прибинтовывают к стопе больного, а закруткой производят вытяжение конечности.

Шины должен накладывать только врач. Все виды шин должны регулярно подвергаться обработке антисептиками (после каждого больного и перед новым их применением). Для обработки можно применять 2 % раствор хлорамина. Хорошими и эффективными средствами, которые не портят деревянные, кожаные и металлические детали, являются 5 % перекись водорода и стиральные порошки.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ

Часто гипсовая повязка существенно затрудняет уход за больным. Гигиенические процедуры, подача судна, перекладывание больного, перестилание постели, смена белья – все это заметно усложняется. Для выполнения этого приходится привлекать дополнительный персонал, выделять людей для поддержания повязки (особенно больших повязок: торакобрахиальной, охватывающей грудную клетку и плечо; кокситной, охватывающей таз и бедро; всей нижней конечности и т. д.). Надо тщательно следить за тем, чтобы крошки не проникали под повязку, где они могут вызвать раздражение кожи и воспаление. Для предупреждения этого осложнения в щель между гипсовой повязкой и кожей больного можно вложить несколько витков мягкого бинта. Эта простая мера очень эффективна. Также во время мочеиспускания и стула должны быть приняты меры, предупреждающие попадание мочи и кала под повязку и на нее. Надо помнить, что при обтирании больного повязку нельзя мочить. Трудности может вызвать смена нательного белья. Не надо натягивать белье на гипсовую повязку, поскольку большие гипсовые повязки сами заменяют соответствующие участки одежды.

Нельзя забывать, что во время сна и проветривания палаты больной должен быть тщательно укрыт, несмотря на самую замысловатую и неудобную для укрытия конфигурацию повязки. В таких случаях надо использовать дополнительное одеяло.

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Скелетное вытяжение – это один из видов лечения переломов. Для наложения скелетного вытяжения в операционном зале под местной анестезией через некоторые утолщенные участки длинных костей в поперечном направлении специальной дрелью проводят спицу. К спице крепят скобу, от которой через блок шины, куда уложена конечность, перекидывается трос. На конце его подвешен груз, который и осуществляет вытяжение. Чтобы груз не перетягивал больного (при лечении скелетным вытяжением переломов нижней конечности), обычно поднимают на стойки ножной конец кровати.

Скелетное вытяжение организуется, потому что длительное вытяжение преодолевает сокращение мышц и тем самым устраняет смещение отломков кости при переломе. Особенно часто применяется скелетное вытяжение при переломах бедра и голени, где сильные мышцы вызывают своим натяжением особенно большое смещение костных отломков. Иногда скелетное вытяжение является этапом в подготовке больного к оперативному лечению перелома.

При переломах костей нижней конечности скелетное вытяжение создает еще большие трудности для ухода за больным, чем гипсовая повязка. При наличии скелетного вытяжения передвинуть, переложить больного для смены постельного белья и т. д. крайне сложно, так как, кроме вытяжения, требуется еще одно условие для эффективности лечения: неподвижность области перелома. Так что все манипуляции: гигиенические процедуры, подача судна, смена постельного и нательного белья должны производиться с минимальными изменениями положения области перелома. Чрезвычайно трудна в таких условиях переноска больного, которую надо осуществлять вместе с шиной и грузом без смещения отломков в области перелома кости.

Все это означает, что больной со скелетным вытяжением требует особенно тщательного наблюдения медицинского персонала. Вокруг мест введения спицы не должно быть признаков воспаления. Участок кости, через который проведена спица, не должен смещаться, он должен находиться в центре спицы и удерживаться фиксаторами. Нога больного не должна упираться в спинку кровати, а груз – опускаться на пол, так как при этом вытяжение прекращается.

Больной со скелетным вытяжением, как и больной с гипсовой повязкой, должен быть тщательно укрыт одеялом. Чтобы оно не цеплялось за концы спиц, на их загнутые концы следует надеть пробки.

Уход за кожей ноги, уложенной на шину, проводится медицинской сестрой так же регулярно, как и уход за кожей остальных участков тела. Для обработки область перелома осторожно, сохраняя направление оси этой области конечности и вытяжения, обеими руками приподнимают.

Все манипуляции по уходу за такими больными удобно производить вдвоем.

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ

Травмы головы бывают проникающие и непроникающие. Проникающие – это раны с повреждением целости твердой мозговой оболочки. Открытые повреждения подлежат оперативному лечению. Особенно тяжелыми являются огнестрельные ранения.

Закрытые повреждения – это сотрясение головного мота, ушиб мозга, сдавление мозга и перелом основания черепа. Эти повреждения возникают вследствие травмы тупым предметом.

Сотрясение головного мозга характеризуется нарушением сознания, побледнением лица, учащением или замедлением пульса, потерей памяти на события, связанные с травмой. После сотрясения мозга больного могут беспокоить головные боли. Сотрясения головного мозга подразделяют на легкую, среднюю и тяжелую степени.

Ушиб головного мозга является следствием значительной травмы головы. После ушиба мозга, который может сопровождаться симптомами сотрясения, всегда определяются признаки ограниченного поражения мозга в виде параличей, парезов (временные параличи), нарушений зрения, дыхания и кровообращения. Одновременно с ушибом мозга могут происходить переломы костей черепа. При ушибе мозга всегда отмечается потеря памяти на события, связанные с травмой, в некоторых случаях она может дополняться потерей памяти и на события, последовавшие за травмой.

Сдавление головного мозга развивается после травмы постепенно. Сначала наблюдается картина сотрясения или ушиба мозга, в дальнейшем состояние ухудшается, сознание утрачивается, возникают нарушения дыхания, кровообращения и затем наступает смерть. Причиной сдавления мозга является внутричерепное кровотечение. Лечение сдавления головного мозга – срочная операция.

Перелом основания черепа относится к тяжелым повреждениям головы. При переломе наблюдается кровотечение и истечение спинномозговой жидкости из уха, носа или рта. Иногда выделяется и разрушенное мозговое вещество. Вокруг глаз (симптом «очков») и позади уха образуются кровоподтеки. Могут быть параличи или парезы (неполные нарушения функций) черепно-мозговых нервов.

Главное в лечении всех закрытых травм черепа и головного мозга (открытых травм – после операции) – абсолютный покой и лечебно-охранительный режим. Обязательное условие – строгий постельный режим. Это тем более необходимо, что некоторые больные с тяжелыми травмами мозга субъективно физически чувствуют себя удовлетворительно: могут вставать, ходить и т. д. Медицинская сестра должна терпеливо объяснять таким больным важность соблюдения режима для предупреждения в дальнейшем возможных необратимых поражений мозга (вплоть до параличей). Надо убедить больных в необходимости на протяжении времени, установленного врачом, пользоваться судном лежа в постели, не делая при этом резких движений. В некоторых случаях больным может быть запрещено даже поворачиваться на бок. Иногда при травме головного мозга возможны острые психозы (может возникнуть и белая горячка у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом).

Важное место в борьбе с отеком головного мозга, кроме медикаментозного лечения, занимает местное охлаждение головы больного. Голова тяжелобольного должна быть обрита наголо. Для местного охлаждения головы наиболее часто применяется пузырь со льдом. Кусочками льда заполняют наполовину резиновый пузырь и кладут его на лобную и теменную области головы по возможности так, чтобы пузырь прилегал к голове. Под пузырь следует подложить сложенное вдвое полотенце. Пузырь не должен подтекать.

Еще более эффективного охлаждения головы можно добиться, поместив лед в полиэтиленовый мешочек. Заполнив мешочек и плотно завязав, можно положить его на голову больного поверх полотенца, обеспечив значительно большее по площади прилегание к голове, чем при пользовании резиновым пузырем.

Чтобы избежать термической травмы, применение льда для местного охлаждения головы требует наблюдения за кожей. Лед прикладывают на 20–30 мин с перерывами по 10–15 мин.

Если у больного нарушены дыхание и кровообращение, наблюдение и лечение больного с травмой головного мозга осуществляет анестезиолог-реаниматор.

ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ ГРУДИ

Из этой группы больных чаще встречаются переломы ключицы, они не представляют большой опасности для больного. Для лечения переломов ключицы применяется операция, без операции переломы ключицы лечат при помощи шины Кузьминского или ватно-марлевых колец Дельбе. Оба метода неоперативного лечения приводят к составлению костных отломков, при этом плечевые суставы отводятся назад (шина Кузьминского дополнительно поднимает плечевой сустав). Уход за больными этой категории заключается в наблюдении за тем, чтобы не ослабевало натяжение заднего ремня шины или резиновой трубки, стягивающей сзади кольца.

Переломы ребер в зависимости от места перелома и количества сломанных ребер могут представлять серьезную угрозу для жизни больного, вызывая опасные нарушения дыхания. Иногда при переломах ребер происходят разрывы легких, печени, селезенки и почек.

В то же время одиночный перелом ребра без повреждений внутренних органов после обезболивания области перелома может не беспокоить больного и не требует особого внимания персонала. Однако множественные (особенно так называемые окончатые или створчатые – по нескольким линиям) переломы ребер с нарушениями дыхания и кровообращения требуют непрерывного наблюдения за такими больными.

Для профилактики застойных явлений в легких больной с переломом ребер должен находиться в постели в полусидячем положении с максимально поднятым подголовником. Под согнутые колени надо положить валик, фиксированный к кровати, или выдвинуть под колени больного секцию функциональной кровати, чтобы он не сползал вниз. Важно учитывать в динамике частоту дыхания больного. Медикаментозное лечение (противокашлевые и обезболивающие средства, антибиотики) проводится строго по назначению врача. При обнаружении у больного подкожной эмфиземы, проявляющейся «хрустом снега» при ощупывании подкожной клетчатки, очень важно не пропустить опасное нарастание этого симптома.

При кровохарканье больного надо наблюдать за динамикой количества отхаркиваемой крови. При малейшем изменении общего состояния, дыхания или поведения больного необходимо срочно вызвать врача.

Ранения груди могут быть проникающими и не проникающими в грудную полость. Не проникающие, как правило, не опасны. Проникающие ранения в зависимости от характера повреждений органов грудной клетки вызывают различные нарушения. Ранения сердца, больших сосудов и легких могут сопровождаться смертельными кровотечениями. Проникновение воздуха в грудную полость (пневмоторакс) вызывает спадение легкого и выключение его из дыхания. Повреждение легкого может вызвать внутреннее кровотечение в грудную полость (гемоторакс).

Лечение любого ранения груди требует неотложной операции. Оперативное лечение проникающих ранений груди с повреждением органов груди – трудный раздел хирургии и анестезиологии. Еще более сложные задачи ставят перед медицинским персоналом сочетания ранения органов грудной и брюшной полостей.

После торакотомии (операции со вскрытием грудной полости) больной должен находиться в палате в полусидячем положении с поднятым подголовником (исключение может быть для больного без сознания). Как и при переломах ребер, надо принять меры, чтобы больной не сползал вниз, т. е. подложить под согнутые колени укрепленный на кровати валик или выдвинуть соответствующую секцию функциональной кровати.

Показанием к экстренной операции со вскрытием грудной полости служит ранение сердца. При ранении сердца ведение больного и уход за ним должны включать аналогичные элементы ухода как после вскрытия грудной клетки (торакотомии). Но в данном случае есть некоторые особенности. Больной, которому произведена операция на сердце, в палате интенсивной терапии должен находиться на режиме больного с инфарктом миокарда (как и у больного с инфарктом миокарда, участок сердечной мышцы у него выключен из активной сократительной деятельности). После операции на сердце больному следует как можно раньше придать полусидячее положение, если, конечно, позволяет устойчивое артериальное давление. Такой больной первые сутки должен соблюдать покой.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ДРЕНАЖОМ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

После операций на органах грудной полости, а также брюшной (например, на желудке) с торакальным доступом (через грудную полость) обычно перед зашиванием операционной раны через отдельное отверстие на боковой поверхности груди выводят резиновую дренажную трубку, которую оставляют на несколько дней в грудной полости. Она необходима для откачивания через дренаж скапливающихся в грудной полости после операции воздуха и жидкого содержимого, в противном случае скопление их вызовет сдавление легкого и сердца с весьма опасными последствиями.

Тактика обращения с торакальным дренажем может быть двоякая.

Первый вариант: после удаления содержимого плевральной (грудной) полости на операционном столе после герметичного ушивания раны груди дренаж может быть завязан, и больной будет находиться в палате с закрытым дренажем. В этом случае для откачивания содержимого грудной полости дренаж, зажатый предварительно зажимом, развязывают и в конец трубки вставляют шприц Жане для промывания полостей. Во время откачивания шприцем зажим снимают с дренажной трубки, но перед выниманием наконечника шприца зажим вновь накладывают на трубку. При этом необходима точная согласованность действий обоих участников процедуры, чтобы ни в коем случае не допустить прохождения атмосферного воздуха через дренажную трубку в грудную полость (т. е. предотвратить возникновение пневмоторакса). Откачивание из грудной полости прекращают, когда не удается получить из нее ни газа, ни жидкости. Трубку надежно перевязывают после ее перегиба, тогда зажим может быть снят. Такую манипуляцию обычно повторяют 2 раза в сутки. Если содержимое грудной полости скапливается в большом количестве, то ее приходится производить чаще. Откачивание через дренаж содержимого плевральной полости – исключительно врачебная манипуляция.

Второй вариант: дренажная трубка может быть оставлена открытой для постоянного выделения через нее газа или жидкостей, скапливающихся в грудной полости. При этом, однако, необходимо принять меры, чтобы через дренаж не мог поступать воздух в грудную полость. Это достигается созданием на конце дренажа клапана одностороннего действия. Один вариант клапана получается, если на конец дренажной трубки надеть палец от резиновой перчатки с разрезанным кончиком и опустить его в раствор антисептика, например фурацилина. Чтобы получить плоский клапан, в палец вставляют в виде распорки кусочек спички, не сильно растягивая резину. Можно сделать двухбутылочный дренаж, в котором опущенная в воду стеклянная трубка второй бутылки явится водяным клапаном одностороннего действия для выхода газа, а первая (от больного) бутылка будет служить для собирания и учета количества жидкого отделяемого плевральной полости.

При устройстве дренажа важно понимать, что водяной клапан не должен создавать большого сопротивления, для чего должен быть погружен в раствор антисептика не более чем на 2–3 см, иначе вместо поступления через дренаж содержимое грудной полости будет в ней скапливаться.

С другой стороны, поступление в дренажную трубку воздуха (при не погруженном в раствор «клапане») сразу же приведет к развитию пневмоторакса со всеми его последствиями. При внезапном обильном поступлении крови по дренажу медицинская сестра должна срочно вызвать врача. Также необходимо поступить и при выпадении дренажа из раны.

Сосуды, в которые погружаются дренажи из грудной полости, обычно размещают под кроватью больного. Они должны быть значительно ниже уровня грудной полости, чтобы при глубоком вдохе больной не мог всосать в грудную полость раствор антисептика из этого сосуда или отделяемое.

Уход за раной вокруг дренажной трубки осуществляется по общим правилам. Врач удаляет дренаж, когда он становится ненужным, и накладывает швы на рану.

После операций по поводу ранений сердца в грудной полости может быть оставлен еще один дренаж – в полости перикарда (сердечная сумка). Обычно это тонкая резиновая трубка, ее оставляют открытой в глубине стерильной повязки. Перикардиальный дренаж имеет одну цель: при возникновении кровотечения из раны сердца не допустить сдавления сердца кровью. Это грозное осложнение называется тампонадой сердца. В случае кровотечения при наличии дренажа кровь будет по дренажу смачивать повязку, поэтому медицинская сестра должна очень внимательно следить за повязкой с перикардиальным дренажом и при появлении признаков кровотечения немедленно вызвать врача.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖИВОТА

Повреждение органов брюшной полости – абсолютное показание к экстренной операции. Уход за операционной раной должен проводиться по общим правилам. Обычно после экстренных операций на органах брюшной полости в полости оставляют только тонкий катетер, выводимый наружу через отдельное отверстие в передней брюшной стенке (или через операционную рану). Катетер является каналом для введения в брюшную полость антибиотиков. Если свободный конец его после операции завязывают, то для введения раствора антибиотиков катетер после обработки резины спиртом прокалывают иглой шприца. Иногда после операции в брюшной полости оставляют дренажи, свободные концы которых через дополнительную стеклянную трубку-переходник соединяют с резиновой трубкой, опускаемой в раствор антисептика. В этом случае надо следить за количеством и качеством отделяемого из брюшной полости и, меняя при наполнении сосуд, регистрировать в истории болезни.

После операции по поводу травмы органов живота больные должны строго соблюдать постельный режим и особую диету. Прием жидкостей и пищи разрешается только по указанию врача. Без указания врача недопустима постановка клизм. В первые сутки после операции на область операционной раны можно класть пузырь со льдом.

Распространенной операцией при раке и язве желудка является резекция желудка (удаление его части). Это крупное хирургическое вмешательство, которое нередко производится при общем тяжелом состоянии больного. В послеоперационном периоде важным является уход за системой органов пищеварения (операционная рана чаще заживает без осложнений). С первых дней после операции возможно развитие пареза культи желудка и кишечника, что может доставлять много забот больному и медицинскому персоналу. Для лечения этого осложнения могут применяться откачивания желудочного содержимого вплоть до оставления в желудке тонкого зонда. В комплексе борьбы за восстановление двигательной функции кишечника применяются гипертонические клизмы.

Наблюдения требует больной с резецированным желудком после начала приема жидкости и пищи через рот. В этот период недопустимо даже малейшее отступление от плана кормления, намеченного врачом. (До этого питание больного целиком осуществлялось при помощи внутривенных капельных вливаний.)

Нельзя забывать о возможности возникновения после резекции желудка внутреннего кровотечения.

Грыжесечение– это пластическая операция восстановления целости брюшной стенки. Сама по себе грыжа – это выпячивание внутренностей через различные анатомические отверстия и щели. Наиболее распространены паховые грыжи, анатомические особенности которых заставляют в послеоперационном периоде у мужчин обращать внимание на состояние мошонки, отек которой может быть осложнением грыжесечения. Для предупреждения этого осложнения по окончании операции надо тотчас же надеть больному суспензорий, поддерживающий мошонку. При отсутствии суспензория можно сделать поддерживающую Т-образную марлевую повязку. В крайнем случае, в первые сутки после операции нужно положить больного в постели на спину, подложив под мошонку подушечку и придав ей возвышенное положение. Суспензорий полезно носить 2–3 недели.

После грыжесечения у мужчин и у женщин следят за восстановлением нормального мочеиспускания.

Операции при холецистите (воспаление желчного пузыря) – сложные хирургические вмешательства, которые, как правило, производятся у больных пожилого возраста, страдающих и другими заболеваниями (чаще это сердечно-сосудистые заболевания и ожирение). После операции больных кладут в постель с приподнятым подголовником, пузырь со льдом помещают на область операции. После операций на желчных путях в брюшной полости почти всегда оставляют дренажи и тампоны. В связи с тем, что по тампонам на кожу живота может попадать желчь, требуется особенно тщательный туалет кожи.

Для профилактики легочных осложнений тучные и вялые больные (особенно при желтухе вследствие интоксикации) нуждаются в систематическом проведении с ними дыхательной гимнастики. При перестилании, перекладывании, смене белья и других манипуляциях надо следить за тем, чтобы не выдернуть дренажную трубку. Конец ее должен быть опущен в бутылочку, которую обычно подвязывают к раме кровати. Дренаж желчных путей при случайном удалении трубки может быть восстановлен только при повторной сложной операции.

Кишечная непроходимость бывает осложнением различных заболеваний (спаечная болезнь кишечника, рак, нарушения кровообращения) и всегда представляет для жизни больного серьезную угрозу. Часто кишечная непроходимость сопровождается перитонитом. При полной кишечной непроходимости необходима срочная операция. После операции у таких больных могут продолжаться проявления кишечной непроходимости, которые потребуют откачивания желудочного содержимого, введения газоотводной трубки, а в последующем – стимуляции деятельности кишечника (гипертоническая клизма). В зависимости от характера операции могут быть оставлены дренажи или тампоны.

Возвышенное положение головы и груди, дыхательная гимнастика и внимательное наблюдение – обязательные элементы ухода за этими больными.

После аппендэктомии наиболее эффективным методом предупреждения осложнений является активный режим. В день операции больной должен поворачиваться на бок, сильно прижимая ладонью область вмешательства, – этот прием позволяет избежать растяжения операционной раны давлением внутренностей, и поэтому уменьшает боли. На 2-й день после операции больной (при нормальной температуре тела) может сесть на край кровати и сделать с помощью медицинского персонала первые шаги. Однако после аппендэктомии нужно быть готовым к любым осложнениям – от кратковременного пареза кишечника до разлитого гнойного перитонита, поэтому медицинский персонал должен внимательно наблюдать за больным, перенесшим аппендэктомию, и анализировать все их обращения.

ПЕРИТОНИТ – воспаление брюшины вследствие ее заражения микробами, может быть осложнением многих заболеваний органов брюшной полости. Острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость с омертвением участка кишечника и другие заболевания обусловливают развитие перитонита (воспаление брюшины). Причиной перитонита могут быть и заболевания женских половых органов (воспаление придатков матки и др.).

Это опасное заболевание, серьезно угрожающее жизни больного. Особенно опасен разлитой гнойный перитонит. При перитоните наряду с интоксикацией организма происходят глубокие нарушения его внутренней среды, связанные с потерями воды и солей. Поэтому, кроме операции, всегда необходимо проведение интенсивной инфузионной терапии (внутривенных вливаний), антибиотикотерапии. Головному концу кровати следует придать возвышенное положение. Важное значение имеет учет количества мочи (диурез) и отделяемого через дренажные трубки.

Операция по поводу разлитого гнойного перитонита нередко заканчивается тем, что в брюшную полость вводят тампоны (из больших марлевых салфеток) и дренажи. Тампоны вводят в брюшную полость для оттока из нее жидкого отделяемого и отграничения основного гнойно-некротического слоя. Тампоны рыхло складывают на салфетке на поверхности передней брюшной стенки под повязкой. При смене повязки в случае ее промокания тампоны трогать не следует. Можно, осторожно поднимая тампоны пинцетом, произвести туалет кожи вокруг раны, положить новые стерильные салфетки и уложить на них тампоны, закрыв их салфетками. Сверху накладывают повязку или наклейку. Как и при лечении гнойных ран, в случае обильного промокания повязки можно подбинтовывать повязку с ватой, что не освобождает от необходимости производить перевязки более часто.

В связи с тем, что при перитоните обязательно бывает парез (нарушение двигательной функции) желудка и кишечника, у таких больных часто приходится откачивать желудочное содержимое. Головному концу кровати следует придать возвышенное положение. Важное значение имеет учет количества мочи (диурез) и отделяемого через дренажные трубки.

ГАСТРОСТОМА – желудочный свищ на передней брюшной стенке. Операция производится у больных с непроходимостью пищевода (рубцовое сужение после ожога, опухоль пищевода) или после резекции пищевода. При гастростомии для введения больному пищи в желудок на переднюю брюшную стенку выводят резиновую трубку. Трубку, как правило, пришивают к коже. В перерывах между введением пищи трубку перевязывают или накладывают на нее зажим, который на длинной петле бинта фиксируют за шею больного. Для кормления больного в трубку вставляют большую стеклянную воронку, в которую наливают приготовленную жидкую пищевую смесь. Обычно применяется высококалорийная пища: яйца, масло, сметана, сливки, молоко, протертое мясо, овощи, фруктовые соки и т. д. После окончания введения пищи через гастростомическую трубку необходим туалет кожи вокруг свищевого отверстия в брюшной стенке.

В первые дни после операции уход за раной живота осуществляется по общим правилам ухода за раной. В дальнейшем, после сформирования свищевого хода, по нему из желудка может поступать желудочный сок, который раздражает и разъедает кожу живота. Тогда на перевязке, кроме туалета кожи, окружающей свищ, перекисью водорода и спиртом, необходимо смазывать кожу вокруг свища изолирующими и предохраняющими мазями (цинковая паста, паста Лассара и др.). Пасту наносят плоским шпателем толстым слоем (не менее 0,5 см). Поверх пасты накладывают стерильную повязку или наклейку.

Если нарушилась проходимость, трубку можно попытаться осторожно промыть кипяченой водой с помощью шприца Жане, производя возвратно-поступательные движения поршнем шприца, герметично присоединенного к трубке. При выпадении гастростомической трубки из свища не следует пытаться ее вставить, надо обратиться к врачу.

Несколько слов об особенностях ухода за тяжелобольными после операций на органах брюшной полости. Больному в тяжелом состоянии необходимо выполнять назначения не менее, а более тщательно, чем больному в удовлетворительном состоянии. При этом не надо забывать, что такой больной, беспомощный вследствие тяжести своего состояния, не проявляет активности, присущей здоровому, и поэтому может создаться впечатление, что он по сравнению с другими больными не нуждается в особом уходе. Это обманчивое впечатление. Ухаживая за тяжелобольными, медицинская сестра должна быть крайне предупредительной и, не ожидая просьбы больного, выполнять все то, что необходимо в данное время для его лечения.

Операция на органах брюшной полости всегда создает дополнительный фактор, отягчающий состояние больного, связанный с тем, что он не может обычным способом (через рот) принимать пищу и жидкости. Внутривенные вливания не могут полноценно и длительно заменить естественное питание. Потери организмом жидкости через свищи, кишечник, с рвотой трудновозместимы. В связи с этим соблюдение на первых этапах послеоперационного периода гигиенического режима, скрупулезное выполнение всех правил ухода имеют для таких больных жизненно важное значение.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

При ряде заболеваний прямой кишки показано хирургическое лечение, наиболее часто делаются операции при геморрое, раке и выпадении прямой кишки.

Чтобы обеспечить успешное проведение операций на прямой кишке, необходимо, чтобы она не только не была заполнена каловыми массами в момент операции, но и в послеоперационном периоде по возможности долго не загрязнялась кишечным содержимым. Кишечник больного готовят заранее, а накануне операции ставят очистительную клизму. При большом скоплении содержимого в кишечнике, клизму ставят повторно. Утром в день операции снова ставят очистительную клизму.

Перед операцией по поводу геморроя дополнительно назначают в течение двух дней перед вмешательством жидкую пищу и слабительное. После операции для задержки стула тоже дают жидкую пищу и по 8-10 капель настойки опия 3 раза в день. На 6-7-й день снова дают слабительное. После стула применяют сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

Больным после операции по поводу выпадения прямой кишки необходимы индивидуальные режим и уход, назначает их врач. В первые дни больные должны избегать какого бы то ни было напряжения.

При раке прямой кишки в зависимости от расположения опухоли производятся различные операции. Особенности ухода за такими больными зависят от расположения операционной раны и ее характера.

Некоторые операции на прямой кишке при раке заканчиваются созданием свища толстой кишки на передней брюшной стенке. Обычно его накладывают в левой подвздошной области. Это так называемый противоестественный задний проход, предназначенный для выведения каловых масс.

Специального ухода требует свищ, так как из него постоянно выделяется содержимое кишечника – жидкое или в виде оформленного кала. При этом кожа в окружности свища раздражается. Для предупреждения воспаления кожи таких больных надо часто перевязывать. После каждого выделения очередной порции кала на область свища (выступающую часть слизистой оболочки кишки красного цвета) надо наложить стерильную марлевую салфетку, смоченную вазелиновым маслом, а поверх нее – еще несколько салфеток с ватой. Укрепить повязку можно бинтами или бандажом. Делать наклейки нецелесообразно, так как они раздражают кожу при частой смене повязки. Кожу вокруг свища закрывают цинковой пастой или пастой Лассара. Периодически надо счищать пасту и обрабатывать перекисью водорода и спиртом кожу в окружности свища. После заживления операционной раны больной должен ежедневно поддерживать гигиену кожи: мыться с мылом под душем. При задержке «стула» можно применить «клизму». Для этого в свищ без насилия вводят конец мягкого резинового зонда, соединенный с кружкой Эсмарха (500 мл воды).

После некоторых операций по поводу кишечной непроходимости у больных оставляют толстокишечный свищ в правой подвздошной области – цекостому. Здесь же может быть выведен тонкокишечный свищ – илеостома. Из этих свищей выделяется жидкое кишечное содержимое. Уход за ними обычный, но смену повязок делают чаще.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

После операций на органах мочевой и половой систем важнейшим моментом является своевременное выведение из организма мочи с последующим восстановлением нормального естественного мочеиспускания. Сохраняет свое значение уход за операционной раной, но основные особенности ухода за такими больными состоят в соблюдении гигиены наружных мочеполовых органов и обеспечении всех мер предупреждения инфекции при искусственном выведении мочи.

После операций на органах мочеполовой системы для выведения мочи при отсутствии или нежелательности самостоятельного мочеиспускания применяют два метода: оставление в мочевом пузыре постоянного катетера или выведение мочи путем периодической катетеризации.

Используются мягкие (резиновые) и жесткие (металлические) катетеры. Металлические катетеры должен вводить врач. Катетеры для выведения мочи стерилизуют кипячением, катетеризацию производят в стерильных перчатках. Половой член у мужчин (у женщин наружные половые органы) обмывают теплой водой и дезинфицируют раствором антисептика (сулема или оксицианистая ртуть 1:3000). Катетер смачивают стерильным вазелиновым маслом. Двумя пальцами левой руки берут и слегка отодвигают крайнюю плоть головки полового члена, одновременно слегка вытягивая его и придерживая остальными пальцами. При этом открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. При помощи анатомического пинцета правой рукой в это отверстие вводят мягкий катетер, одновременно левой рукой как бы натягивая на него половой член. Делать это надо мягко, применять насилие нельзя. Можно слегка вращать катетер. Возможный спазм мочеиспускательного канала, мешающий введению катетера, следует переждать. При достижении мочевого пузыря из катетера выливается моча.

Для сохранения постоянного катетера его закрепляют на головке полового члена полосками лейкопластыря. Свободный конец катетера опускают в «утку». После извлечения катетера отверстие мочеиспускательного канала снова обрабатывают раствором антисептика.

Введение катетера у женщин проще, если знать анатомическое положение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Постоянный катетер у женщин фиксируют бинтом к бедру или пояснице.

Промывание мочевого пузыря производят через катетер по указанию врача. Разовое количество раствора для промывания мочевого пузыря не должно превышать 150 мл.

Надлобковый свищ мочевого пузыря и пузырно-влагалищный свищ. Надлобковый свищ мочевого пузыря накладывают больным с ранениями мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, гипертрофией предстательной железы, а также больным, у которых в связи с повреждением спинного мозга нарушены функции тазовых органов.

Через свищ, как правило, проводят и оставляют постоянно в мочевом пузыре специальный катетер, имеющий на конце расширение, препятствующее его выпадению. Через переходник катетер соединяется резиновой трубкой с сосудом для собирания мочи, который удобнее расположить под кроватью больного или привязать к ее раме. Мочевой пузырь 2 раза в сутки промывают через катетер раствором нитрата серебра (1:5000), оксицианистой ртути (1:4000), фурацилина (1:5000) или слабым (розовым) раствором калия перманганата.

Если больной с надлобковым свищом не может сам передвигаться в постели, его надо периодически перекладывать, чтобы он не находился большую часть времени на спине, иначе не будет оттока мочи. Область операционной раны, куда неизбежно затекает вдоль трубки по свищу некоторое количество мочи, нуждается в обработке перекисью водорода, не менее 3-х раз в сутки необходима перевязка.

Значительные трудности для ухода представляют больные женщины с пузырно-влагалищными свищами. Такие свищи могут быть осложнением родов или следствием заболеваний и операций. При таком свище моча из мочевого пузыря непрерывно выделяется через влагалище, что требует частого подмывания для соблюдения гигиены половых органов и периодического промывания влагалища слабым раствором калия перманганата.

Таким больным, как правило, накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря, чтобы обеспечить условия для заживления пузырно-влагалищного свища или для подготовки к реконструктивной операции. Тогда для обеспечения постоянного оттока мочи необходимо, чтобы больная возможно дольше находилась на животе, это в положении обеспечивается при помощи подушек. Важно, чтобы не перегибался постоянный катетер надлобкового свища. Соблюдение гигиены области свища и половых органов – важнейшее условие как для рубцевания свища, так и для успеха оперативного лечения.

Наблюдение за дренажами, перекладывание и поворачивание больных с постоянными катетерами, подача им судна должны выполняться с соблюдением общих требований. Главное при этом – обеспечение гигиены кожи и половых органов и сохранение правильного положения катетера. Постоянный катетер должен все время обеспечивать отток мочи, допускается только кратковременное пережатие или перевязка его на время перемещения больной.

ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Травмы позвоночника относятся к крайне опасным. При повреждении спинного мозга возникают параличи конечностей, нарушения функций тазовых органов – мочеиспускания и дефекации. Транспортировка таких больных, обычно находящихся в тяжелом общем состоянии, должна проводиться так, чтобы исключить малейшее сгибание позвоночника, которое может дополнительно повредить спинной мозг. Транспортировать больного в положении на спине можно только на деревянном щите. При укладывании больного на щит требуется помощь минимум четырех человек: трое осторожно, подводя руки под больного и не допуская перемещения его позвоночника в какое-либо направление, поднимают больного, а четвертый подводит под него щит.

Независимо от того, установлено или не установлено повреждение спинного мозга, транспортировка больного с переломом позвоночника всегда должна производиться с соблюдением описанных правил. Необходимо помнить, что у больных с повреждением спинного мозга может отсутствовать чувствительность ниже уровня перелома, поэтому такие больные не могут сообщить о появлении болей или других ощущений при неправильной переноске.

При транспортировке больных с переломами шейного и поясничного отделов позвоночника под эти области дополнительно подкладывают мягкие валики.

Для больного с повреждением спинного мозга на кровать кладут матрац, а под него – деревянный щит. При переломах шейного и поясничного отделов позвоночника на уровне этих отделов подкладывают валики. На матрац настилают простыню, которую надо как можно лучше разгладить и натянуть, закрепив к торцам и краям матраца английскими булавками. Постель всегда должна быть сухой и чистой. У больных с параличами очень легко возникают пролежни, которые инфицируются и могут вызвать общее заражение организма – сепсис, поэтому кожу больного необходимо особенно тщательно обрабатывать. Приходится использовать и другие меры профилактики пролежней – надувные круги, частое перекладывание больного, т. е. выполнять соответствующие предписания врача. Больным с нарушением чувствительности нельзя применять грелки, так как могут возникнуть ожоги. Особенно внимательно нужно следить за своевременным мочевыделением и опорожнением кишечника, так как паралич тазовых органов проявляется в нарушении самостоятельного мочеиспускания и стула. Больным с параличами тазовых органов чаще всего накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря. При уходе за свищом и дренировании мочевого пузыря у этих больных необходимо безупречно соблюдать требования гигиены и асептики, так как восходящая инфекция мочевыводящих путей является наиболее частой непосредственной причиной смерти больных с травмой спинного мозга. При отсутствии самостоятельного стула не реже чем через день необходимо ставить очистительную клизму.

Уход за больным с повреждением спинного мозга очень трудный как физически, так и морально. Как правило, эти больные настроены агрессивно, предъявляют повышенные требования к персоналу, порой грубы, но, несмотря на все это, они нуждаются в помощи, терпеливом и внимательном уходе.

При некоторых переломах позвоночника применяются другие виды лечения: вытяжение при помощи петли Глиссона, скелетное вытяжение за теменные бугры, вытяжение лямками за подмышечные впадины и т. д. Головной конец кровати в таких случаях приподнимают, ножки ставят на подставки (всю кровать, но ни в коем случае не подголовник). Медицинский персонал должен регулярно следить за правильным функционированием вытяжения.

У больного с переломом таза, как и у больного с переломом позвоночника, под матрацем должен быть деревянный щит. Кроме этого, поперек кровати на уровне коленей больного кладут мягкий, но плотный валик. Больного укладывают на кровати в так называемое положение лягушки: под согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги подкладывают валик, колени слегка разводят в стороны, пятки при этом должны быть вместе. У больных с переломами таза могут быть повреждены мочевыводящие пути. В таких случаях им ставят постоянный катетер или накладывают надлобковый мочевой свищ.

При сочетании перелома таза с переломами костей нижних конечностей больным дополнительно накладывают скелетное вытяжение.

Во всех этих случаях особенности ухода за больными определяются применяемыми методами лечения.

Глава 6. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Санитарно-гигиенические нормы. Принципы ухода за роженицами и больными

ОСОБЕННОСТИ АСЕПТИКИ И АНТИСЕПТИКИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

После родов родовые пути женщины представляют собой обширную раневую поверхность. Так что если в полость матки через ссадины и трещины мягких родовых путей попадают микроорганизмы, может развиться послеродовая инфекция. Сильно возрастает вероятность инфекции при патологических родах. Источники инфекции могут быть эндогенными и экзогенными. Эндогенная инфекция – это гнойничковые заболевания, кариозные зубы, ангина, воспалительные процессы мочеполовых органов самой женщины. Из этих очагов по кровеносным и лимфатическим путям инфекция может попадать в родовые пути. Экзогенная инфекция проникает через руки, инструменты, перевязочный материал (микрофлора зева и носа персонала), т. е. через все, что соприкасается с половыми органами во время беременности, особенно в последние недели, во время родов и после них. Борьба с послеродовыми инфекциями ведется профилактическими мерами. Основой профилактики является строгое соблюдение асептики и антисептики в медицинских учреждениях и правила личной гигиены.

Во время беременности большое значение имеет выполнение правил гигиены беременности, устранение очагов инфекции, содержание тела в чистоте, запрещение половой жизни в последние 2 месяца беременности, изоляция беременной от инфекционного больного.

Если при поступлении в родильное отделение у роженицы температура выше 37,5 °C, гнойничковые заболевания на коже, ангина, грипп, катар верхних дыхательных путей, возникает подозрение на гонорею, трихомонадный кольпит. Такие женщины должны направляться во второе акушерское отделение. Роженицы, у которых наступила внутриутробная гибель плода, или у которых роды произошли в домашних (уличных) условиях, также поступают во второе акушерское отделение.

Обязательно при поступлении в любое акушерское отделение ставят очистительную клизму, сбривают волосы с кожи подмышечных впадин и с кожи наружных половых органов, обмывают наружные половые органы. После этого беременная принимает душ, надевает чистое белье и направляется в предродовую палату. В этой палате роженица проводит первый период родов. Под кроватью, на которой она лежит, должно быть индивидуальное продезинфицированное судно. Через каждые 5–6 ч производят туалет наружных половых органов обмыванием слабым дезинфицирующим раствором (1 % раствор лизоформа, раствор перманганата калия 1:6000 или 1:8000). Обмывание производят ватным шариком на корнцанге, весь материал, соприкасающийся с половыми органами, должен быть стерильным. Если роженице производят влагалищное исследование, то руки акушерка моет по одному из способов, принятых в хирургии.

Роды проводят в специальной родильной комнате, содержащейся в такой же чистоте, как операционные. Все белье, перевязочный материал, инструментарий должны быть стерильными.

Акушерка, ведущая роды, обрабатывает руки, как перед полостными операциями. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер роженицы обрабатывают 3 % раствором настойки йода. На роженицу надевают чистую рубашку и матерчатые чулки, под роженицу подкладывают стерильную простыню. Весь персонал в родильной комнате работает в марлевых масках, а акушерка перед приемом родов надевает стерильный халат. После родов родильнице обмывают наружные половые органы и, если есть разрывы, зашивают их с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

ОСОБЕННОСТИ САНИТАРНОГО РЕЖИМА АКУШЕРСКОЙ КОЙКИ

Санитарно-гигиеническое содержание родильной койки играет большую роль в профилактике послеродовых инфекций. Кушетка в смотровой должна быть застелена клеенкой, которую необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором после осмотра каждой женщины. Перед обследованием каждой женщины стелят чистую подкладную пеленку.

В родильной комнате клеенчатый тюфяк после каждых родов протирают теплой мыльной водой для удаления крови, затем раствором ртути дихлорида (сулема) или лизоформа и накрывают чистой подкладной клеенкой, а под роженицу кладут стерильную пеленку. Подкладную клеенку моют в моечной комнате на установленной наклонной доске струей теплой воды с мылом и щеткой, затем обмывают раствором ртути дихлорида и просушивают на специальной стойке.

После выписки родильниц кровать и клеенки моют водой и дезинфицирующим раствором, матрацы, подушки и одеяла проветривают не менее суток. После выписки лихорадивших родильниц постельные принадлежности дезинфицируют.

Во втором акушерском отделении, а также после лихорадивших или умерших родильниц обработку проводят особенно тщательно: койки моют и обрабатывают раствором ртути дихлорида, матрацы проветривают в течение 2 суток.

Индивидуальное судно с номером, соответствующим номеру койки, кипятят раз в сутки, а каждый раз после пользования моют водой и дезинфицирующим раствором. После выписки родильницы судно дезинфицируют, для чего сначала ополаскивают водой под краном, а затем стерилизуют паром или кипятят. Белье, снятое с больной, должно находиться отдельно, перед отправкой в прачечную его замачивают в растворе лизола в специальном баке.

ГИГИЕНА БЕРЕМЕННЫХ

При нормально протекающей беременности умеренный труд (физический и умственный) благоприятно действует на здоровье женщины. В то же время чрезмерное утомление и работа, связанная с возможным вредным воздействием на организм, беременной противопоказаны.

В свободное время беременная должна находиться на воздухе, совершать спокойные прогулки без резких движений и прыжков. Ее сон должен составлять не менее 8 ч в сутки. Половая жизнь в течение первых 2–3 месяцев беременности должна быть ограничена из-за возможности наступления выкидыша, а в последние 2 месяца беременности запрещается совсем, так как способствует занесению инфекции в половые пути. Беременная не должна курить (никотин отрицательно воздействует на организм как матери, так и плода), должна остерегаться контакта с инфекционными больными. Многие инфекционные болезни, особенно вирусные, приводят к заболеванию и даже внутриутробной гибели плода.

Ежедневно беременная должна обтирать тело водой комнатной температуры. Дважды в день надо подмывать наружные половые органы теплой водой с мылом (подмывание производят чистыми руками, движения подмывающей руки от лона к заднему проходу). Обязательно 1 раз в неделю беременная должна мыться под душем. Купание в ванне в последние месяцы беременности запрещается, так как загрязненная вода из ванны может попасть во влагалище. Спринцевания противопоказаны. Беременной необходимо иметь отдельную кровать. Особенно важно во время беременности следить за чистотой полости рта и состоянием зубов. Нужно чистить зубы утром и вечером, а после приема пищи полоскать рот теплой кипяченой водой. Обязательно бритье волос в подмышечных впадинах и ежедневное обмывание их теплой водой. Эти меры необходимы для того, чтобы гриб, который может обитать в подмышечных впадинах, не попадал на область молочных желез, а затем и к новорожденному.

Во время беременности следует подготовить молочные железы к будущему кормлению ребенка. Молочные железы ежедневно обмывают кипяченой водой комнатной температуры с последующим обтиранием полотенцем, сосок смазывают вазелином. Надо носить удобные лифчики, не сдавливающие молочные железы. На внутренней стороне лифчика соответственно проекции сосков рекомендуется пришить кружочки грубой холщовой материи – трение сосков об эту материю способствует огрубению кожи, что предохраняет соски от возникновения трещин. Если соски плоские или втянутые, их следует оттягивать. Делается это так. Чисто вымытыми руками захватывают сосок II и I пальцами и оттягивают кнаружи 2–3 раза в день по 2–3 мин. Полезны ежедневные воздушные ванны для молочных желез по 10–12 мин, при этом обнаженная до пояса беременная лежит на диване или постели.

Важно тщательно следить за правильной работой кишечника, регулируя его функцию диетой. Не следует назначать слабительных средств без специальных показаний. При запоре можно поставить клизму из чистой кипяченой теплой воды. При выявлении каких-либо признаков заболевания и осложнения беременную немедленно направляют к врачу. Особое внимание уделяют санации полости рта.

Требование к одежде беременной: она должна быть удобной и свободной. Особенно вредно стеснение грудной клетки и живота во второй половине беременности. Надо носить свободные платья, юбки с бретельками. Круглые подвязки и тугие пояса противопоказаны. Во второй половине беременности во избежание чрезмерного растяжения передней брюшной стенки надо носить бандаж, это особенно относится к беременным повторно. Бандаж надевают утром в горизонтальном положении и снимают только на ночь. Обувь должна быть на низком каблуке и не сдавливать ногу.

Большое значение имеют специальные физические упражнения, выполняемые под строгим медицинским контролем. Упражнения улучшают самочувствие беременной, укрепляют мышцы брюшной стенки, предупреждают образование полос растяжения кожи, улучшают обмен веществ. Особое внимание следует уделять технике дыхания. Быстрые и резкие движения противопоказаны.

Физические упражнения проводят в утренние часы, летом – на свежем воздухе или перед открытым окном, зимой необходимо предварительно проветрить комнату. После упражнений принимают чуть теплый душ, или делают обтирание, затем насухо вытирают тело махровым полотенцем. Общая продолжительность занятий не должна превышать 10–15 мин.

ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ И КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ

В первой половине беременности питание обычное. При тошноте лучше пищу принимать в охлажденном состоянии, лежа в постели, и только после этого вставать. Во второй половине беременности назначают мелочно-растительную пищу с ограничением мясных и рыбных блюд (до 2–3 раз в неделю). Рекомендуются молоко, кефир, простокваша, сметана, овощные блюда, каши. Полезны овощи и фрукты в сыром виде. Белки организм должен получать в виде творога, яиц, картофеля, хлеба, крупы. Запрещаются алкогольные напитки, перец, горчица, уксус, хрен и другие острые и пряные вещества. Прием жидкости следует сократить до 4–5 стаканов в день (включая супы, молоко, кефир и т. д.).

Потребность в витаминах во время беременности возрастает. Их недостаток уменьшает сопротивляемость к инфекциям, снижает трудоспособность, в последующем у ребенка могут возникнуть рахит, болезни нервной системы и другие заболевания. Источником витамина А служат печень и почки животных, молоко, яйца, сливочное масло, рыбий жир, морковь, шпинат. Витамин B1 содержится в черном хлебе, пивных дрожжах, зерновых н бобовых культурах, витамин В2– в печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах, витамин РР – в дрожжах, мясе, печени, зернах пшеницы. Для нормального течения беременности особенно необходим витамин С. Много витамина С в овощах, ягодах, плодах, особенно в смородине, шиповнике, незрелых орехах. Зимой и весной витамин С следует дополнительно вводить в виде драже, таблеток, порошков по 0,5–0,6 г в день. Витамина Е много в зародышевой части пшеницы, кукурузе, яйцах, печени, соевом масле. Как известно, витамин D предупреждает развитие рахита у внутриутробного плода. Им богаты рыбий жир, мясо жирных рыб, печень, икра, сливочное масло. Беременные нуждаются в повышенном количестве калия, который содержится в молоке, кураге, инжире, изюме. Кальций тоже должен употребляться в повышенных количествах. Он содержится в твороге, сыре, яйцах, молоке.

Питание беременной должно быть четырехразовым. Первый завтрак содержит 25–30 % пищевого рациона, второй – 10–15 %, обед – 40–50 % и ужин 15–20 %.

В первую неделю после родов рекомендуется легкоусвояемая пища. Во время кормления грудью питание должно быть полноценным, как и при беременности, с большим содержанием витаминов, без ограничения соли и жидкости, но с запрещением алкогольных напитков, острых и пряных блюд, не меньше 4 раз в день. Тучных женщин следует ограничить в приеме жиров, мучных и сладких блюд.

Во время беременности сестра или акушерка посещает беременную на дому, обучает ее уходу за собой, оказывает необходимую помощь. Очень важно, чтобы консультация как можно раньше брала на учет беременных. После выписки из родильного учреждения консультация продолжает наблюдение за родильницей. Сестра или акушерка посещает ее на дому, ведут наблюдение за тем, как она выполняет указания врача, помогают в организации быта, ухода за ребенком, за правильным его кормлением.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА РОЖЕНИЦАМИ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Медицинские сестры в акушерско-гинекологических учреждениях выполняют назначения врача, раздают больным лекарства, производят внутримышечные и подкожные инъекции, обеспечивают тщательное наблюдение за больными в послеродовом и послеоперационном периодах, готовят больных к различным процедурам и операциям. Медицинским сестрам приходится выполнять и более простые работы: участвовать в приеме больных, рожениц и родильниц, осуществлять наблюдение и уход за больными, производить утренний туалет и уборку больных в течение суток, следить за чистотой постели (вовремя оправлять ее, менять постельное и нательное белье), кормить и поить больных, обеспечивать уборку палат и чистоту в них, ставить очистительные клизмы, подавать больным судна и выносить их, следить за чистотой предметов ухода за больными (судна, пузыри для льда, подкладные клеенки, наконечники для клизм, термометры, грелки, газоотводные трубки и др.), доставлять больных на перевязку, сопровождать на процедуры и консультации к специалистам, в рентгенкабинет и др.

При уходе необходимо обеспечить роженице, родильнице или гинекологической больной соответствующий санитарно-гигиенический режим, спокойную обстановку, не допускать шума, принимать меры для охраны нервно-психического состояния больных, внимательно относиться к их жалобам и просьбам, следить за чистотой постели, отсутствием складок в постельном белье, перекладывать больных несколько раз в день, регулярно следить за кожей, не допускать у тяжелобольных пролежней, протирать кожу камфорным спиртом, а при первой возможности организовать мытье больной под душем или в ванне). Необходимо наблюдать за функцией желудочно-кишечного тракта (своевременно ставить очистительные клизмы, давать слабительные по указанию врача), обеспечить правильный туалет полости рта (регулярное полоскание или протирание ее). Особенно важны тщательное наблюдение и уход за тяжелобольными.

Гигиена роженицы, родильницы, гинекологической больной включает комплекс мероприятий, способствующих профилактике заболеваний и высокой эффективности лечения. Больных, поступающих в акушерско-гинекологические учреждения, подвергают тщательному осмотру и санитарной обработке (ванна, душ или влажное обтирание).

Уход за кожей начинается с приемного отделения, куда поступают больные. Если характер заболевания позволяет произвести санитарную обработку, то в первую очередь следует вымыть больную. У некоторых женщин, поступающих по скорой помощи, санитарная обработка упрощается (производится обмывание наиболее загрязненных мест – ног и промежности). Беременные и роженицы, поступающие в родильный дом в удовлетворительном состоянии, моются под душем. Если состояние роженицы не позволяет принять душ, ограничиваются влажным обтиранием тела, мытьем ног и подмыванием (после сбривания волос в области лобка и наружных половых органов).

Гинекологические больные (если нет противопоказаний) при поступлении принимают гигиеническую ванну. У больных и рожениц при поступлении коротко подстригают ногти на руках и ногах.

В туалетных комнатах для гинекологических больных должны быть условия для выполнения всех гигиенических процедур. Тяжелобольным в выполнении гигиенических процедур помогает младший медицинский персонал. Гигиенический душ или ванна рекомендуются в плановом порядке один раз в 7-10 дней с последующей сменой нательного и постельного белья.

При необходимости (повышенное потоотделение, загрязнение кожи и постели выделениями, рвотными массами и др.) врач может назначить душ или ванну в любой день, а также перед операцией. Гигиенический уход за женщинами имеет свои особенности. На коже могут скапливаться бактерии, которые у полных женщин могут вызвать раздражение в складках кожи под молочными железами, в паху и в области наружных половых органов. Раздражение, как правило, порождает зуд. Присоединение гноеродной инфекции может повлечь за собой появление гнойничков, фурункулов. В связи с этим особое внимание при уходе следует обращать на состояние кожи, в толще которой располагаются сальные и потовые железы, выделяющие на поверхность кожи жир, пот и другие продукты обмена веществ.

Наружные половые органы ходячие больные подмывают сами в душевой или в ванной либо в специальной комнате личной гигиены. Перед этим следует помочиться. Чисто вымытыми руками, поливая струей воды, обмывают не реже одного раза в день (а в дни менструации – 2 раза в день) наружные половые органы и кожу внутренней поверхности бедер. По окончании обмывания наружных половых органов тщательно обмывают область заднего прохода, а затем чистой салфеткой или отдельным полотенцем обсушивают кожу. Необходимо обучить женщину правильно совершать этот туалет. Лежачим больным наружные половые органы подмывают ежедневно один раз (если подмывание не назначено более часто). Перед подмыванием больная должна помочиться и опорожнить кишечник. Под больную подставляют судно и ватным шариком, захваченным корнцангом, поливая из кувшина, тщательно обмывают наружные половые органы, включая область клитора. Для подмывания рекомендуется пользоваться слабым (1:5000) раствором калия перманганата или 1 % водным раствором лизоформа.

Медицинская сестра должна следить за чистотой и своих рук. Частое мытье рук с мылом и теплой водой (с применением щеток) с последующим ополаскиванием их раствором хлорамина дает возможность сохранить руки в чистоте.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА РОЖЕНИЦЕЙ

Роды исключительно редко наступают неожиданно. Обычно перед наступлением их у беременной появляются симптомы, рассматриваемые как предвестники родов. К ним относятся опущение дна матки, предлежащей части, появление облегченного дыхания, выделение из влагалища густой тягучей слизи, выпячивание пупка, появление внизу живота и в пояснично-крестцовой области нерегулярных тянущих болей, переходящих в ощущение схваткообразного характера.

Начало родов характеризуется двумя признаками: выделением слизи из шеечного канала и появлением болей схваткообразного характера, которые называются подготовительными схватками и возникают вследствие сокращения мускулатуры матки. О начавшихся родах свидетельствует появление сильных, регулярных и продолжительных схваток.

Беременная называется роженицей в течение всего времени родов.

Схватки – сократительная деятельность матки. Они непроизвольны, периодичны и нередко болезненны. Промежутки между ними называют паузами.

Потуги – это сокращение мускулатуры матки и одновременно присоединяющиеся к ним ритмичные сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы.

Роды подразделяются на периоды. Период раскрытия – время от начала появления регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева. Схватки в начале родов могут продолжаться 6-10 с, в конце родов продолжительность их увеличивается до 40–50 с или несколько больше, а паузы между ними резко сокращаются.

При головном предлежании плода, нормальных размерах таза и хорошем функциональном состоянии матки часть нижнего сегмента плотно охватывает предлежащую часть плода, что приводит к разделению околоплодных вод на передние и задние.

Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у первородящих и повторнородящих протекают различно. У первородящих к началу родовой деятельности наружный и внутренний зевы закрыты, и шеечный канал сохранен на всем своем протяжении. Процесс раскрытия шейки начинается сверху. Сначала раскрывается в стороне внутренний зев, а шейка несколько укорачивается. После расправления шеечного канала шейка окончательно сглаживается, и только затем начинает раскрываться наружный зев. Прежде чем раскроется наружный зев, его края постепенно истончаются. Благодаря схваткам маточный зев раскрывается полностью и может определяться при влагалищном исследовании в виде тонкой каймы.

У повторнородящих на протяжении всего периода раскрытия процессы сглаживания и раскрытия шеечного канала происходят одновременно. На высоте одной из схваток при полном или почти полном раскрытии маточного зева разрываются плодные оболочки и изливаются светлые (передние) воды в количестве 100–200 мл. Если плодный пузырь вскрывается до полного раскрытия маточного зева, то принято говорить о раннем излитии околоплодных вод. Плодный пузырь может разорваться и до начала родовой деятельности – в таком случае излитие вод называется преждевременным. Чрезмерно плотные оболочки плодного пузыря могут привести к запоздалому его вскрытию.

Несвоевременное излитие околоплодных вод нередко влечет за собой нарушение физиологического течения родов и осложнения со стороны плода. Продолжительность периода раскрытия у первородящих составляет 12–18 ч (в среднем 15 ч), у повторнородящих она почти вдвое меньше, а иногда исчисляется всего лишь несколькими часами.

Период изгнания начинается с момента наступления полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Схватки после излития вод обычно ослабевают, полость матки несколько уменьшается в объеме, стенки ее более плотно охватывают плод. Вскоре схватки возобновляются, и к ним присоединяются ритмичные сокращения брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна (потуги). Потуги, следуя одна за другой, увеличивают внутриматочное давление, а плод, совершая ряд вращательных и поступательных движений, постепенно приближается к тазовому дну. Сила потуг направлена на изгнание плода из родовых путей. Потуги повторяются через 5-4-3 мин и даже чаще. Наблюдается изменение со стороны промежности, которая во время потуг начинает выпячиваться. На высоте одной из потуг из половой щели показывается нижняя часть головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при появлении следующей потуги вновь показывается. Это явление называется врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента механизма родов – внутренним поворотом головки. Через некоторое время головка, продвинувшись к выходу из малого таза, еще больше показывается из половой щели во время потуг. В промежутках между потугами головка обратно в родовые пути уже не уходит. Такое состояние называется прорезыванием головки и совпадает с третьим моментом механизма родов – разгибанием головки. Родовые пути в это время настолько расширены, что из половой щели рождается вначале предлежащая часть (чаще всего головка), а затем плечики и туловище плода. С плодом изливаются задние воды, смешанные с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.

Продолжительность периода изгнания у первородящих 1–2 ч, у повторнородящих – от нескольких до 30–45 мин.

Последовый период охватывает промежуток времени с момента изгнания плода до рождения последа. Продолжительность последового периода как у первородящих, так и у повторнородящих примерно одинакова (20–40 мин). Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, которая обычно не превышает 250 мл.

В некоторых случаях при патологическом течении беременности и родов в последовом периоде могут возникнуть тяжелые кровотечения, опасные для жизни. Медицинская сестра должна знать, что производятся активные вмешательства, если кровопотеря превышает 400 мл, или последовый период продолжается при отсутствии кровотечения свыше 2 ч. Следует помнить, что роженица в последовом периоде нетранспортабельна.

Женщина после рождения последа называется родильницей. Последовый период сменяется послеродовым.

В первые 2–4 ч после родов могут возникнуть опасные осложнения: гипотоническое кровотечение вследствие недостаточного или плохого сокращения матки, родовой шок и др. В связи с этим медицинская сестра внимательно следит за состоянием родильницы в раннем послеродовом периоде, особенно в ближайшие 2 ч после родов.

В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Поэтому, не дожидаясь истечения двухчасового срока, отделившуюся плаценту врач удаляет с помощью наружных приемов, а медицинская сестра оказывает врачу соответствующую помощь (держит стерильный лоток у наружных половых органов роженицы, показывает послед в случае его выделения, определяет кровопотерю и т. д.). Затем осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища, промежность, стенки влагалища, а у первородящих – и шейку матки.

При обнаружении разрывов медицинская сестра доставляет родильницу на каталке в перевязочную для зашивания.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ

Медицинский персонал, работающий в послеродовом отделении, обеспечивает тщательный уход за родильницей, соблюдая строжайшим образом правила асептики и антисептики. В палате должны находиться только здоровые женщины. Родильниц с повышенной температурой, разошедшимися швами, зловонными послеродовыми выделениями переводят в специальное акушерское отделение, где родильницы находятся под непрерывным врачебным наблюдением.

В первые 4 дня уборка в палате производится до 3–4 раз в сутки, в последующие дни – утром и вечером. Сестра следит, чтобы наружные половые органы родильницы содержались в чистоте.

При подмывании обращают внимание на область заднего прохода, где после родов нередко появляются геморроидальные узлы. Если узлы болезненны, к ним прикладывают пузырь со льдом, завернутый в стерильную пеленку, в прямую кишку один раз в день вводят свечу с белладонной. Большие геморроидальные узлы, если они вскоре не уменьшатся и не исчезнут, приходится вправлять внутрь. Делают это в резиновой перчатке 1–2 пальцами, смазанными вазелином, в положении родильницы на боку.

Во избежание инфицирования новорожденного не допускают соприкосновения его с постелью матери. Для этого ребенка кладут на клеенку или стерильную пеленку. Мать должна подготовиться к кормлению ребенка, руки ее должны быть чисто вымыты.

Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Рекомендуется обмывать их раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают 1 % раствором борной кислоты и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной.

При небольших трещинах на сосках применяют стерильный рыбий жир, им смазывают сосок и ареолу и прикрывают сосок ваткой. Рыбий жир можно заменить мазью календулы. Рекомендуется припудривать соски порошком стрептоцида.

Родильницы должны строго соблюдать правила личной гигиены. Особенно важна чистота тела, нательного и постельного белья, которое необходимо менять каждые 4–5 дней. Если родильница сильно потеет, белье следует менять чаще, особенно рубашки и простыни. Необходимо также часто менять подстилки, особенно в первые дни после родов. Должна соблюдаться строжайшая чистота палаты, постели и всех предметов ухода.

Сестра следит за тем, чтобы сон родильницы был достаточным, а в палате было тихо. Особое внимание придается диете родильниц. Питание должно быть разнообразным, калорийным, с достаточным количеством овощей, фруктов. В течение дня родильница должна выпить 0,5–1 л молока.

Если женщина жалуется на озноб, головную боль, боль внизу живота и т. д., необходимо измерить температуру, сосчитать пульс и сообщить об этом врачу.

Специально обученная сестра или методист проводит с родильницами лечебную физкультуру в целях укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна.

Если в первые дни после родов у женщины нарушено мочеиспускание, то до катетеризации мочевого пузыря надо попытаться вызвать самостоятельное мочеиспускание: под таз родильницы подкладывают теплое подкладное судно и поливает наружные половые органы теплой водой.

При отеке наружных половых органов их покрывают стерильной марлевой прокладкой, а сверху кладут пузырь со льдом.

В первые 3 дня может быть затруднена функция кишечника. При отсутствии противопоказаний можно поставить очистительную клизму.

Медицинская сестра обязана следить за температурой воздуха в палатах, которая не должна быть выше 18–20 °C.

Регулярно должна проводиться смена полотенец, наволочек, подкладных простыней и др. Смену постельного белья производят перед влажной уборкой помещения и не менее чем за час перед кормлением новорожденных. Баки с клеенчатым мешком с плотно закрывающейся крышкой подвозят непосредственно к месту сбора грязного белья. Категорически запрещается бросать белье на пол или в открытые приемники для белья.

Ежедневно не менее 3 раз в день необходимо производить влажную уборку пола, панелей, твердого инвентаря материнских палат, коридоров и всех подсобных помещений с использованием 0,15 % раствора хлорамина. Для текущей дезинфекции рекомендуется пользоваться не только хлорамином, хлорной известью, но также перекисью водорода с моющими средствами для обработки твердого инвентаря, пола, панелей. После влажной уборки палаты проветривают не менее 30 мин, затем облучают бактерицидной лампой.

Свои особенности имеет уход за родильницей при наличии швов на промежности. Туалет наружных половых органов родильниц проводится в палате в течение 4–5 дней послеродового периода. Подмывание производят очень осторожно, так как область швов нельзя протирать ватой. Внутренняя поверхность бедер и наружные половые органы обмываются слабым раствором перманганата калия. Швы обрабатывают 5 % настойкой йода или присыпают стрептоцидом, при появлении налетов на швах следует обмывать их перекисью водорода и один раз в день смазывать 5 % настойкой йода.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОЙ К ОПЕРАЦИИ

Предоперационным называется период между поступлением больной в лечебное учреждение и операцией. Длительность его зависит от характера болезни, тяжести предстоящей операции, ее срочности, состояния больной, ее физической и нервно-психической подготовленности, полноценности или функциональной недостаточности важнейших органов. Чем тяжелее заболевание и сложнее предстоящая операция, тем больше требуется времени для подготовки больной.

Операция называется экстренной (неотложной), когда заболевание не допускает промедления, например при внематочной беременности (разрыв беременной трубы). Промедление с операцией может резко ухудшить состояние больной или привести к смертельному исходу.

Срочными называются операции, которые не могут быть отложены на значительный срок. При экстренных и срочных операциях предоперационную подготовку сокращают до минимума и ограничиваются самыми необходимыми исследованиями: анализами мочи и крови, измерением артериального давления.

Подготовка больной к операции является важнейшим мероприятием, от правильности и тщательности проведения которого нередко зависит жизнь больной. За исключением экстренных и срочных операций, в день поступления больные оперируются редко. Обычно проходит несколько дней, необходимых для обследования больной и подготовки ее к операции.

Небрежное отношение обслуживающего персонала к больной, отсутствие внимания во время приема ее в больницу, пребывание больной в палате, где находятся женщины в тяжелом состоянии после операции, – все это негативно влияет на психику больной. Очень важно внимательное, чуткое отношение к ее жалобам, устранение страха перед операцией.

В отделении оперативной гинекологии проводится клиническое обследование больной с применением специальных методов обследования. Нередко больную консультируют специалисты, периодически ее осматривает врач на гинекологическом кресле с целью уточнения характера заболевания и назначения специальной подготовки к операции. Перед гинекологическим исследованием больная должна помочиться. Если стула не было, надо очистить кишечник с помощью клизмы. В тех случаях, когда больная не может помочиться самостоятельно, производят катетеризацию мочевого пузыря. Перед исследованием медицинская сестра должна подмыть больную.

Во время пребывания больной в стационаре у нее могут быть менструации. Медицинская сестра должна знать, что во время менструации половые органы и весь организм более восприимчивы к различным инфекционным заболеваниям, так как понижается общая сопротивляемость организма инфекции. Во время менструации нужно следить за чистотой тела, возможно чаще менять нательное белье, не менее 2 раз в день подмываться теплой водой. По окончании менструации больная должна принять душ, если эта процедура ей противопоказана, протирают тело камфорным спиртом или слабым раствором этилового спирта.

При некоторых заболеваниях женских половых органов врач перед операцией может назначить спринцевание, влагалищные тампоны или ванночки.

Спринцевание. Эта процедура выполняется с помощью стеклянной кружки Эсмарха и простерилизованного стеклянного наконечника. Кружку держат не выше 1 м над уровнем кровати. Больная лежит на спине, в этом положении стенки влагалища лучше и дольше орошаются, а по окончании спринцевания часть жидкости остается во влагалище. Наконечник нужно вводить всегда по задней стенке влагалища, одновременно выпуская жидкость, и доводить его, не задерживая, до заднего свода. Спринцевание производят кипяченой водой комнатной температуры или каким-либо дезинфицирующим раствором, после спринцевания больная должна оставаться в положении лежа не менее получаса.

Влагалищные тампоны. Обычно применяют ватный тампон – комок ваты величиной с крупный мандарин, перевязанный крест-накрест ниткой с длинными концами. Заготовленные таким образом тампоны стерилизуют. Спустя 1–1/2 ч после спринцевания в задний свод влагалища, обнаженный с помощью зеркал, вводят тампон, пропитанный каким-либо лекарственным веществом (рыбий жир, глицерин, эмульсия стрептоцида, синтомицина и др.). Зеркало извлекают, придерживая тампон длинным пинцетом или пальцем. Тампон остается во влагалище в течение 8-10 ч, затем его извлекают.

Влагалищные ванночки. Предварительно спринцуют влагалище тепловатым содовым раствором, затем вводят в него трубчатое зеркало, удаляют тупфером оставшуюся жидкость, а в зеркало наливают дезинфицирующий раствор (но назначению врача) так, чтобы в него погрузилась шейка матки. Спустя 3–4 мин вращательными движениями очень медленно (в течение 2–3 мин) выводят зеркало к входу во влагалище. Наклоняют зеркало книзу и в подставленный тазик выливают содержимое. Остаток раствора до извлечения зеркала можно высушить с помощью ватных тампонов. Ванночки применяют каждые 2–3 дня. Чтобы на белье не оставались пятна, надо пользоваться гигиенической повязкой.

Медицинская сестра накануне операции делает больной гигиеническую ванну и дополнительно осматривает те участки тела, где предстоит операция. При наличии волос она их сбривает, а, обнаружив фурункулы или гнойную сыпь, сообщает об этом врачу, так как в подобных случаях операцию откладывают. После ванны больная надевает чистое белье. Если ванна по состоянию здоровья противопоказана, больную можно обмыть в постели водой пополам со спиртом. Накануне операции нужно внимательно следить за температурой: повышение температуры также является противопоказанием к операции.

Подготовка желудочно-кишечного тракта занимает важное место в предоперационной подготовке больной. Перед экстренными операциями целесообразно удалить содержимое желудка при помощи желудочного зонда. Если предстоит операция на промежности (при пластических операциях), особенно при разрыве промежности III степени, очищение кишечника начинают за два дня до операции, больную переводят на легкую пищу, назначают слабительное и клизму.

Перед операцией чревосечения больная накануне принимает общую ванну, а в день операции повторно сбривают волосы с передней брюшной стенки, лобка и половых губ. Накануне и в день операции, не позднее чем за 3 ч до ее начала, ставят очистительную клизму. Непосредственно перед операцией выпускают катетером мочу.

Подготовленную к операции больную, переодетую в чистое белье, привозят на каталке в операционную и перекладывают на операционный стол, покрытый клеенкой и чистой простыней.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

К концу операции для больной готовят кровать и каталку. Постель согревают грелками. Одной грелкой согревают простыню, положенную на каталку. Больную осторожно снимают с операционного стола и на руках переносят на каталку, тщательно закрывают одеялом, к ногам (поверх одеяла) кладут грелку. В сопровождении врача или палатной сестры ее перевозят в специальную палату для оперированных больных.

Послеоперационный период охватывает время от окончания операции до выздоровления больной. Первые часы и сутки после операции медицинская сестра наблюдает за оперированной, так как осложнения могут возникнуть после операции или совершенно неожиданно в любой день после нее. Поэтому тщательное наблюдение за оперированной больной приобретает первостепенное значение.

Медицинский персонал внимательно следит за пульсом, артериальным давлением, дыханием, состоянием повязки, окраской кожи и видимых слизистых оболочек у оперированной. Периодически осматривают подкладные простыни и прокладки у больных, которым произведены влагалищные операции. Медицинская сестра должна периодически наблюдать за состоянием повязки в области операционной раны. Обо всех изменениях в состоянии больной необходимо сразу сообщать врачу.

Больную, доставленную из операционной, укладывают в положение на спине. Если операция проводилась под наркозом, подушку под голову в первые сутки не подкладывают. После пробуждения больной (если она ведет себя спокойно) можно согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, что приносит некоторое облегчение. Ослабленным больным по указанию врача подкладывают под ноги валик или свернутое одеяло.

Чтобы щадить психику больной, медицинский персонал ни в коем случае не должен в присутствии оперированной обсуждать характер ее заболевания и результат операции. Объяснения по поводу операции больной дает только врач. Заботливый уход за больной, четкое выполнение всех назначений создают у больной уверенность в успехе лечения и способствуют благоприятному течению послеоперационного периода.

Иногда в послеоперационном периоде наблюдается рвота, чаще всего это бывает после применения наркоза и продолжается несколько часов, а иногда 1–2 суток. Прежде чем начать лечение рвоты, выясняют ее причину. Причиной рвоты может быть и какое-либо осложнение в послеоперационном периоде. Иногда это бывает связано с раздражением слизистой оболочки желудка после наркоза или с введением тампона в брюшную полость, что приводит к раздражению брюшины. В других случаях рвота может указывать на начинающийся перитонит, острое расширение желудка или непроходимость кишечника.

После операции от больной нельзя отходить, пока у нее не появится выраженный мышечный тонус. При посленаркозной рвоте необходимо очищать от рвотных масс полость рта, глотку и нос.

С целью профилактики заболеваний полости рта (стоматиты, молочница), околоушной железы, кишечника необходимо уделять большое внимание уходу за полостью рта. Рекомендуется регулярно чистить зубы, полоскать рот раствором перекиси водорода или калия перманганата. При наличии налета на языке следует очищать его и слизистую оболочку полости рта ваткой, смоченной глицерином.

К послеоперационным осложнениям относится гнойное воспаление околоушной железы – паротит. Инфекция из полости рта проникает в околоушную железу. Паротиты развиваются нередко тогда, когда нарушается гигиенический уход за полостью рта. Большое значение при возникновении воспаления околоушной железы имеет питание больного. Если он плохо питался в течение продолжительного времени, или получал мало жидкости, то вероятность воспаления железы увеличивается. Ткань железы очень нежная, поэтому развитие воспалительного процесса в ней быстро приводит к гнойному расплавлению железы – некрозу.

Правильный уход за оперированными больными заключается в строгом выполнении гигиенических требований. После операции, естественно, в течение положенного времени (по назначению врача) нужно соблюдать постельный режим. За такой больной необходим тщательный уход. Утром после измерения температуры сестра подает подкладное судно и подмывает больную. Затем, вымыв руки, приносит кувшин с теплой водой и таз, умывает больную или она сама умывается, чистит зубы, прополаскивает рот кипяченой водой (или светлым раствором калия перманганата). Больную нужно причесать, протереть ей кожу, особенно в области спины, ягодиц и в подмышечных впадинах, камфорным спиртом.

Если постельные принадлежности грязные, белье меняют и перестилают постель, взбивают подушки, создавая тем самым удобное положение для больной.

При проветривании палаты надо следить за тем, чтобы не было сквозняка и больная была хорошо накрыта одеялом.

Уборку палаты производят влажным способом. Вначале везде вытирают пыль влажной тряпкой, осматривают тумбочку или холодильник для выявления испорченных продуктов, которые выбрасывают. Затем моют пол с добавлением дезинфицирующего вещества.

Медсестра должна ухаживать за кожей оперированных, в первую очередь за кожей в области паховых сгибов, заднего прохода и промежности, особенно у тучных и истощенных больных. Кожу протирают камфорным спиртом или одеколоном, складки и сгибы присыпают тальком. После операции объем дыхания уменьшен, поэтому протирание кожи камфорным спиртом улучшает дыхательную функцию кожи.

При уходе за больной может обнаружиться сыпь на коже. Сестра должна сразу сообщить об этом врачу, так как сыпь может быть результатом применения лекарств или симптомом какого-либо инфекционного заболевания.

Беременность и роды

АБОРТ

АБОРТ – это прерывание беременности в течение первых 28 недель. Аборт в течение первых 14 недель называется ранним, после 14 и до 28 – поздним. Плод, родившийся до 28 недель, как правило, нежизнеспособен.

Самопроизвольный аборт наступает без всяких вмешательств под влиянием различных причин. Это могут быть острые инфекционные заболевания (грипп, тифы, малярия); заболевания, сопровождающиеся высокой температурой, недоразвитие половых органов, воспалительные заболевания матки. Абортом могут завершиться и такие заболевания, как пороки сердца, болезни эндокринных желез (диабет, гиперплазия коры надпочечников, недостаточность желтого тела), авитаминозы, психические травмы, токсоплазмоз, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, хронические отравления ртутью, свинцом, анилиновыми соединениями. К аборту может привести также ионизирующее излучение.

Искусственный аборт – это преднамеренное прерывание беременности.

При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от матки, после чего погибает и под влиянием сокращений матки изгоняется целиком или частично. Аборт сопровождается схваткообразными болями и кровотечением различной интенсивности, что зависит от степени отслойки плодного яйца и просвета поврежденных сосудов. Интенсивность болей зависит от срока беременности и в ранние сроки боли выражены меньше.

Различают несколько видов абортов. Так, угрожающий аборт характеризуется следующими симптомами: плодное яйцо отслоилось от стенки матки на незначительном участке; боли внизу живота, кровянистые выделения обычно отсутствуют, шейка закрыта, беременность может быть сохранена при соответствующем лечении. Начинающийся аборт – плодное яйцо отслоилось частично, боли и кровянистые выделения небольшие, шейка матки закрыта или слегка приоткрыта, беременность сохранить можно, но труднее, чем при угрожающем выкидыше. Аборт в ходу – плодное яйцо отслоилось целиком и изгоняется из матки, боли схваткообразные, сильные, кровотечение обильное, канал шейки раскрыт, нередко в нем определяется при исследовании плодное яйцо. Полный аборт – отслоившееся плодное яйцо целиком вышло из полости матки, кровотечение прекращается, шейка матки закрывается. Неполный аборт – часть плодного яйца выделилась из матки, часть осталась. Наблюдается кровотечение различной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, проходим для пальца. Если остатки плодного яйца не удалены, вокруг них собираются кровяные сгустки, – образуется плацентарный полип, при котором матка полностью не сокращается, длительно наблюдаются кровянистые выделения. Если отслоившееся плодное яйцо целиком осталось в матке, оно, окруженное сгустками и пропитанное кровью, превращается в кровяной сгусток – кровяной занос. Постепенно из кровяного заноса выщелачивается кровяной пигмент, жидкость всасывается, занос уменьшается в размере, делается плотнее и принимает глинистый вид, – образуется мясистый занос.

Несостоявшийся, задерживающийся выкидыш – плодное яйцо погибает, но не изгоняется из матки и очень долгое время может оставаться в ней. Если микробы попадают в матку, возникает инфицированный аборт.

По степени распространения инфекции различают:

– не осложненный лихорадочный аборт, когда инфекция локализуется в матке;

– осложненный лихорадочный аборт – инфекция вышла за пределы матки, определяются изменения в придатках, брюшине и клетчатке таза;

– септический аборт – инфекция генерализовалась. Общее состояние больной тяжелое, озноб, гнойные очаги во многих органах. Дифференциальную диагностику проводят на основании клинической картины и анамнеза (задержка менструации).

Лечение: при угрожающем и начинающемся абортах, когда беременность можно сохранить рекомендуется постельный режим на 2–3 недели с запрещением половой жизни. Для уменьшения сокращений матки назначают свечи с папаверином (0,02–0,015 г) 2–3 раза в день в течение 10–12 дней, инъекции сульфата магния (по 20 мл 25 % раствора 1–2 раза в сутки), прогестерон в сочетании с эстрогенами. До 8 недель беременности применяют одновременно эстрогены и прогестерон по 5 мг в день или оксипрогестерона капронат (1 мл 6,5 % раствора 1 раз в неделю). После 8-9-й недели доза гормонов увеличивается. Обычно лечение заканчивают к 15-16-й неделе беременности, причем введение гормонов уменьшают постепенно, в течение 5–7 дней. Гормональное лечение сочетают с психотерапией, применением витаминов (аскорбиновая кислота по 0,1–0,2 г, витамин Е 200 мг 2–3 раза в неделю в/м).

При задержавшемся выкидыше длительное выжидание не рекомендуется из-за возможности возникновения опасных осложнений (инфицирование, нарушение свертываемости крови, развитие хорионэпителиомы). При ранних сроках погибшее плодное яйцо удаляют хирургическим путем (выскабливание). При позднем аборте для возбуждения родов используют схемы. После изгнания плодного яйца рекомендуется контрольное выскабливание матки. Если беременность не удается сохранить, производится инструментальное удаление плодного яйца.

При не осложненном лихорадочном аборте после антибиотикотерапии (пенициллин по 300 000 ЕД через 4 ч в течение 5–6 дней) и нормализации температуры следует осторожно произвести выскабливание матки. При осложненном лихорадочном и септическом аборте в первую очередь необходимо ликвидировать инфекцию (антибиотикотерапия). Назначают общеукрепляющие, болеутоляющие средства и одновременно с применением сокращающих средств способствуют изгнанию остатков плодного яйца. Выскабливание при инфицированном аборте, если не ликвидирована инфекция, производят только при возникновении кровотечения, опасного для жизни.

БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ

Развивается в тех случаях, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки. В зависимости от места имплантации различают трубную, яичниковую и брюшную беременность. Причиной внематочной беременности являются изменения, связанные с воспалением труб, препятствующие нормальному продвижению яйцеклетки в матку. При этом яйцо оседает в трубе и имплантируется в ее стенку. Воспалительные изменения в трубах чаще всего обусловлены гонореей, осложненными абортами и эндокринными расстройствами. Нередко причиной внематочной беременности служит недоразвитие половых органов – длинные, извитые, с узким просветом и слабой перистальтикой маточные трубы. Время прохождения яйцеклетки по такой трубе удлиняется, яйцо успевает в трубе достигнуть стадии развития, при которой наступает имплантация. Яйцеклетка, погрузившись в тонкую слизистую оболочку трубы, быстро разрушает ее ворсинами хориона и прорастает мышечную оболочку трубы. Обычно внематочная беременность прерывается на 5-6-й неделе, реже – на 8-й или в начале 12-й. Прерывание беременности происходит по типу трубного аборта и по типу разрыва трубы.

При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы, погибает, антиперистальтическими движениями трубы продвигается к ампулярному ее концу и изгоняется в брюшную полость. При отслойке плодного яйца в трубе возникает кровотечение, а если кровотечение значительное, кровь проникает из трубы в брюшную полость и, скапливаясь в заматочном пространстве, образует позадиматочную гематому. Очень редко отслоившееся плодное яйцо не погибает, а имплантируется в брюшной полости, тогда говорят о брюшной беременности, которая может развиваться до срока родов.

При разрыве трубы разрушается вся ее стенка, возникает сильное кровотечение, быстро приводящее к резкому малокровию, угрожающему жизни.

Симптомы: пока внематочная беременность не прервана, она характеризуется задержкой менструации, тошнотой и т. д. Матка слегка увеличена и размягчена, иногда удается определить справа или слева от матки колбасовидной формы опухолевидное, пульсирующее образование тестоватой консистенции. Типичные симптомы внематочной беременности возникают при ее нарушении.

При разрыве трубы внезапно или после небольшого физического напряжения появляется приступ сильной боли внизу живота, сопровождающийся обмороком или полуобморочным состоянием. Боль отдает в плечо, лопатку, задний проход. В связи с обильным кровотечением в брюшную полость быстро нарастает анемия: кожа и видимые слизистые оболочки бледнеют, дыхание учащается, падает артериальное давление, пульс становится частым, мягким. Живот может быть вздут, болезнен. В области скопления крови определяется притупление перкуторного звука. При влагалищном исследовании отмечается выпячивание заднего свода.

При трубном аборте типичны схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся головокружением или полуобморочным состоянием. Боли также отдают в лопатку, задний проход. Резко выраженной анемии не наблюдается. Появляются темные, кровянистые, иногда дегтеобразные, мажущиеся выделения.

При трубном аборте симптоматика может быть стертой, тогда можно ошибочно поставить диагноз: воспалительный процесс, аборт, аппендицит и другие заболевания. Существенное значение в этих случаях имеет анамнез. Характерны для внематочной беременности скудные темные выделения после задержки менструации. Дополнительными диагностическими методами служат: пункция заднего свода (получение крови подтверждает диагноз внематочной беременности).

Лечение: при подозрении на внематочную беременность женщина должна быть немедленно госпитализирована в больницу максимально удобным видом транспорта в сопровождении медицинского персонала. При установлении диагноза показана немедленная операция. При большой кровопотере переливают кровь и кровезаменяющие жидкости, применяют сердечные средства.

ДВОЙНЯ

Бывает однояйцевая и двуяйцевая. При однояйцевой двойне оплодотворенная яйцеклетка делится на два самостоятельных зародышевых зачатка, из которых развиваются близнецы. При двуяйцевой двойне происходит оплодотворение двух яйцеклеток. Однояйцевые близнецы имеют самостоятельные водные оболочки, но плацента и хорион у них общие. Однояйцевые близнецы всегда однополые. Двуяйцевые близнецы имеют отдельные плаценты, водные и ворсинчатые оболочки. Двуяйцевая двойня может быть разнополой.

При двойне во время беременности чаще наблюдаются токсикозы, особенно поздние, преждевременные роды. Роды могут протекать нормально, но возможны и осложнения. Нередко возникает слабость родовой деятельности из-за чрезмерно растянутой матки. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты еще не родившегося близнеца. Редким, но тяжелым осложнением является сцепление близнецов (при этом роды возможны только при помощи операции).

В последовом и раннем послеродовом периоде часто возникают кровотечения вследствие гипотонии матки. В послеродовом периоде чаще возникают замедленное обратное развитие матки и метроэндометрит.

При слабых схватках прибегают к стимуляции родовой деятельности. Если многоплодие сочетается с многоводием, показано раннее вскрытие плодного пузыря для уменьшения чрезмерного растяжения матки. Воды следует эвакуировать медленно, под контролем руки, во избежание выпадения пуповины, мелких частей, преждевременной отслойки плаценты.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. При однояйцевой двойне еще не родившийся плод может погибнуть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода сразу выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. Если осложнений нет, ждут 30–40 мин, и при отсутствии родов вторым плодом вскрывают его плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода сразу делают поворот на ножку и извлечение. Если возникает асфиксия плода или кровотечение, то при высоко стоящей головке делают поворот и извлечение. Если головка в полости или выходе таза, накладывают акушерские щипцы.

В последовом периоде профилактически после выпускания мочи катетером вводят п/к 1 мл питуитрина (если давление повышено, назначают питуитрин М) или 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Внутримышечную инъекцию сокращающих матку средств можно заменить в/в введением окситоцина (1 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы) со скоростью 40–50 капель в минуту. При возникновении кровотечения сразу начинают борьбу с ним. Кровотечение возможно и в раннем послеродовом периоде, поэтому после удаления последа целесообразно назначение сокращающих средств.

ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Это заболевания кожи, появляющиеся во время беременности и исчезающие после ее окончания. Симптомы: зуд, иногда мучительный, высыпания в виде экземы, крапивницы, эритемы. Дерматозы возникают в любой срок беременности, наблюдаются на отдельных частях тела (чаше в области наружных половых органов) или по всему телу. Диагностика не представляет трудностей. В каждом случае следует выявить связь дерматоза с беременностью. Во время беременности могут наблюдаться дерматозы, не связанные и не зависящие от беременности.

Лечение: назначают успокаивающие и регулирующие обмен средства (бромиды), противоаллергические (хлорид кальция, димедрол, супрастин или пипольфен по 0,025 г 1–2 таблетки в день), рациональное питание (ограничение белков и жиров) и правильный режим (покой, достаточный сон, пребывание на воздухе).

ДОНОШЕННОСТЬ ПЛОДА

О зрелости родившегося ребенка судят по совокупности ряда признаков.

Длина (рост) зрелого доношенного плода в среднем равна 50 см (колеблется от 48 до 57 см); масса 3200–3400 г (колеблется от 2600 до 5000 г и выше). Длина – величина более постоянная по сравнению с массой и точнее отражает степень зрелости плода. Новорожденные, имеющие длину меньше 45 см, учитываются как незрелые. Если длина новорожденного 45–47 см, то определение его зрелости или незрелости проводят на основании всех признаков, характерных для степени зрелости или незрелости. Заключение дают акушер и педиатр совместно. Если нет данных о росте, учитывают массу плода: новорожденный массой ниже 2500 г считается незрелым.

Другие признаки: грудь у зрелого плода выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком; кожа бледно-розового цвета, подкожный жир хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке не менее 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые раковины упругие. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь. Роды зрелым плодом считают родами в срок, а плод – доношенным. Роды незрелым плодом считают преждевременными, а плод недоношенным.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ И ПОСЛЕ НИХ

Атонические и гипотонические кровотечения. Понижение тонуса и сократительной способности матки (атония или гипотония матки) может вызывать кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде. Гипотоническое состояние матки может наступить при растяжении матки в связи с многоводием, многоплодием крупным плодом, пере– полнением мочевого пузыря, недоразвитием матки вследствие инфантилизма. Понижение сократительной способности матки вызывают и изменения в самой стенке матки (миомы, последствия воспалительных процессов, частые аборты). Очень часто причиной кровотечений служит неправильное ведение последового периода: разминание и массаж брюшной стенки и матки, потягивание за пуповину до отделения плаценты.

Кровотечение возникает вскоре после рождения плода. Очень быстро родильница может потерять 600-1000 мл крови и больше. Кровотечение, как правило, бывает наружным. Значительно реже кровь скапливается в полости матки, и тогда о кровотечении свидетельствуют признаки острой анемии и увеличенные размеры матки. Кожа и видимые слизистые оболочки родильницы бледные, артериальное давление низкое, пульс частый, головокружение, звон в ушах, потемнение в глазах. Степень реакции женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от индивидуальных особенностей организма. Особенно плохо переносят потерю крови женщины, страдающие до родов анемией, пониженным артериальным давлением.

Лечение нацеливают на опорожнение матки и вызов ее сокращения.

До удаления плаценты из матки следует решить, отделена ли плацента. Если плацента отделена, ее удаляют наружными приемами. Если плацента не отделена, применяют ручное пособие.

Одним из основных методов профилактики кровотечений в последовом периоде является правильное его ведение. Если у женщины ждут плохого сокращения матки, для предупреждения кровотечения необходимо: 1) ввести сокращающие матку средства в момент прорезывания головки или рождения переднего плечика; 2) опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера сразу после рождения плода; 3) тяжесть на низ живота.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде зависит от тех же причин, что и кровотечение в последовом периоде. Плохое сокращение матки обусловлено и задержкой части плаценты. Иногда кровотечение в этом периоде связано с нарушением механизма свертывания крови.

Симптомы: кровотечение, начавшись в последовом периоде, продолжается и после рождения последа. Матка плохо сокращена, увеличена в размерах. Иногда кровотечение происходит небольшими порциями. Maтка то сокращается, то расслабляется. Надо иметь в виду, что кровопотеря небольшими порциями очень коварна, так как необходимые меры иногда предпринимаются слишком поздно.

При гипо– и афибриногенемии матка обычно в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение без сгустков. В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте инъекций. Для диагностики подобного состояния по время кровотечения можно использовать пробу с растворением сгустка. Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (кровь не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.

Так как в раннем послеродовом периоде кровотечение может зависеть от разрыва мягких родовых путей, очень важной для диагноза является степень сокращения матки. При гипотонии матка сокращена плохо, при разрывах шейки и промежности матка плотная. Кроме того, введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю. Обследование половых органов должно исключить разрывы матки, влагалища и промежности.

При возникновении кровотечения нужно срочно вызвать врача. До его прихода акушерка сама начинает борьбу с кровотечением и нарастающей анемией. При обнаружении дефекта в плаценте или при сомнении в ее целости необходимо произвести ручное обследование матки. Рукой, введенной в матку, ощупывают внутреннюю поверхность матки с целью обнаружить и удалить задержавшиеся части плаценты. Если нет сомнения в целости плаценты, лечение включает:

– опорожнение мочевого пузыря;

– наружный массаж матки с одновременным введением п/к 1 мл питуитрина или 1 мл прегнантола, на низ живота после массажа кладут пузырь со льдом;

– если кровотечение не останавливается, производят массаж матки («массаж на кулаке»). При введении руки в матку удаляют сгустки, частицы оболочек и плаценты, если они оказались в матке. Затем сжимают руку в кулак, а наружной рукой массируют дно матки через брюшную стенку;

– е сли двуручный массаж не дает эффекта, можно в/в (медленно!) ввести питуитрин или окситоцин с глюкозой (1 мл в 100 мл 5 % глюкозы);

– если вышеуказанные меры не дают результата, надо произвести чревосечение и удалить матку или перевязать маточные сосуды.

Как временное мероприятие (при транспортировке родильницы) следует затампонировать матку широким марлевым бинтом. Поскольку при тампонаде матки возможно ее инфицирование, надо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. Во влагалище вводят широкие зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами и подтягивают к входу во влагалище. При помощи длинного изогнутого корнцанга полость матки туго тампонируют длинными марлевыми бинтами. Затем также туго тампонируют влагалище.

Борьбу с анемией проводят одновременно с остановкой кровотечения. Опускают головной конец кровати, больную обкладывают грелками (обязательно под затылок), дают крепкий сладкий чай со спиртом, п/к вводят 1 мл кофеина, 2 мл камфоры, до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5–8 капель 0,1 % раствора адреналина. Большое значение имеет переливание крови. Если после переливания 750 мл крови артериальное давление и пульс не выравниваются, следует переходить на внутриартериальное нагнетание крови с последующим ее в/в переливанием (или кровезаменителей). После установления стойкого артериального давления и пульса не следует перекладывать больную с места на место, так как даже малейшие движения могут способствовать повторению состояния.

Если кровотечение зависит от нарушений в свертывающей системе крови, наиболее рациональными являются в/в введение фибриногена (3–12 г), растворенного в 5 % растворе глюкозы (основной метод), переливание свежей, «теплой», крови (500–700 мл и даже больше в зависимости от количества потерянной крови), введение сухой плазмы, растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4–5 флаконов., т. е. до 1 л. Можно вводить в/в капельно 50-100 мл 6 % раствора аминокапроновой кислоты, в/в капельно 10–20 мл 1 % раствора протамина сульфата.

Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя сутки после родов, а иногда и позже. Наиболее частой причиной служит задержка части плаценты, реже – задержка оболочек и инфекция.

Симптомы и течение разнообразны: кровотечение, плохое сокращение матки, зияние зева, иногда повышенная температура. Если кровотечение обусловлено задержкой части плаценты, производят выскабливание послеродовой матки (выполняет врач). При инфекции и отсутствии угрожающего жизни кровотечения надо, прежде всего, ликвидировать ее, а затем уже выполнять выскабливание. При угрожающем кровотечении выскабливание производят немедленно.

МАСТИТ ПОСЛЕРОДОВОЙ

Заболевание вызывается гноеродными микробами (чаще стафилококком), которые заносятся загрязненными руками, бельем или капельным путем. Иногда инфекция возникает эндогенно. Развитию мастита способствуют трещины сосков, неправильное сцеживание и застой молока.

Выделяют начальную стадию (серозное воспаление), стадию инфильтрации и стадию нагноения (гнойный мастит). Мастит часто начинается с внезапного повышения температуры до 39 °C и выше, иногда с ознобом. В молочной железе появляется боль, возникают недомогание, головная боль, нарушается сон, понижается аппетит. Молочная железа увеличивается в размерах, в глубине ее пальпируется болезненный, уплотненный участок, кожа над ним иногда краснеет. Подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения обычно увеличены и болезненны. При неблагоприятных условиях процесс прогрессирует, и воспалительный инфильтрат нагнаивается (гнойный мастит). Общее состояние ухудшается, температура высокая, часто сопровождается ознобом. Боль в молочной железе усиливается, появляется участок зыбления, кожа над ним багрово-синюшного цвета. Наиболее частая форма гнойного мастита – абсцедирующая. Абсцессы могут быть поверхностными, располагаться в толще молочной железы и позади молочной железы.

Лечение следует начинать при первых признаках заболевания. Назначают антибиотики, согревающие компрессы на молочную железу (мазь Вишневского или камфорное масло). Обязательно надо ввести стафилококковый анатоксин. При нагноении показано хирургическое вмешательство.

В начальной стадии заболевания лучше прекратить кормление на 1–2 дня, а затем ограничить число кормлений до 1–2 в сутки. Если ребенок не берет грудь, надо бережно сцеживать молоко. При гнойном мастите и тяжелом течении, а также при обширном нагноении надо прекратить кормление больной грудью, а иногда и подавить лактацию.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД И УХОД ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ

Он начинается с момента рождения последа и кончается через 6–8 недель. Симптомы: матка после родов хорошо сокращается, стенки ее утолщаются, она плотной консистенции, очень подвижная из-за растяжения связочного аппарата. При переполнении соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С каждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки – в течение первых 10–12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1-2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10-12-й день дно матки обычно скрывается за лоном.

Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сначала закрывается внутренний зев, потом – наружный. Внутренний зев закрывается на 7-10-й день, наружный – на 18-21-й день после родов.

Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и происходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка на всей внутренней поверхности матки восстанавливается на 7-10-й день, а в области плацентарной площадки – к концу 3-й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения – лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые 3–4 дня лохии кровянистые, в следующие 3–4 дня – серозно-кровянистые, к 7-8-у дню уже не содержат примеси крови, становятся светлыми. С 3-й недели они становятся скудными, а к 5-6-й неделе послеродового периода выделения прекращаются. Если выделения и после 7-8-го дня с примесью крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что бывает при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспаления и т. д. Иногда выделения отсутствуют, лохии скапливаются в матке.

При нормальном течении послеродового периода состояние родильницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70–76 в минуту, нередко замедлен, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывают на осложнение послеродового периода, чаще всего на развитие послеродовой инфекции. Мочеотделение обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеиспускание. После родов может наблюдаться задержка стула, обусловленная атонией кишечника. Атонии способствует расслабление брюшного пресса и ограничение движений после родов.

На 3-4-й день после родов молочные железы начинают отделять молоко. Они набухают, становятся чувствительными, нередко при сильном набухании возникают распирающие боли. Иногда на 3-4-й день самочувствие родильницы может ухудшаться из-за сильного нагрубания молочных желез, хотя молока продуцируется немного в эти дни, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно.

В послеродовом периоде родильнице необходимо создать режим, способствующий правильному обратному развитию половых органов, заживлению раневых поверхностей, нормальной функции организма. Раневые поверхности в матке и других отделах родовых путей являются входными воротами для легкого проникновения инфекции. Поэтому основным правилом в организации ухода за родильницей является строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Уход за родильницей. Главное: наблюдение за общим состоянием и самочувствием, контроль пульса не менее 2 раз в день и температурой тела. Кроме того, следят за состоянием молочных желез (нет ли трещин на сосках). Ежедневно измеряют высоту стояния дна матки, ее консистенцию, форму, чувствительность; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохии. Следят за отправлением кишечника и мочевого пузыря. Все эти данные записывают в историю родов.

При болезненных послеродовых схватках можно назначить амидопирин, антипирин (по 0,3–0,5 г). При замедленной инволюции матки применяют средства, усиливающие сокращение матки.

При затруднении мочеиспускания проводят ряд соответствующих мероприятий. При задержке стула на 3-й день делают очистительную клизму, или назначают слабительное (касторовое или вазелиновое масло).

Если послеродовой период протекает без осложнений и нет разрывов промежности, родильнице на 2-е сутки разрешают сидеть, а на 3-4-е – ходить. Раннее вставание способствует лучшему опорожнению мочевого пузыря, кишечника, более быстрому сокращению матки. Не противопоказано раннее вставание и при разрывах промежности I–II степени (при этом не следует садиться). Здоровые родильницы со 2-го дня после родов начинают занятия лечебной гимнастикой. Занятия проводят в первой половине дня, лучше через 2 ч после завтрака, летом – при открытых окнах, зимой – после тщательного проветривания палаты. Занятия способствуют усилению обмена веществ, углублению дыхания, укреплению мышц брюшной стенки и промежности. Упражнения выполняют в медленном темпе. Продолжительность занятия 5-15 мин. Каждой родильнице, выписывающейся домой, надо разъяснить необходимость продолжения лечебной гимнастики и дома.

Перед каждым кормлением родильница должна мыть руки, ежедневно менять рубашку, не реже 2 раз в день производить туалет наружных половых органов. Молочные железы следует обмывать 0,5 % раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают 1 % раствором борной кислоты и обсушивают стерильной ватой. При значительном нагрубании молочных желез ограничивают питье, назначают слабительные средства. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, после каждого кормления необходимо сцеживать молоко молокоотсосом. Утром и вечером проводят воздушные ванны длительностью 15 мин.

В особом питании родильница не нуждается. К обычному питанию следует добавить 0,5 л кефира, 100–200 г творога, свежие фрукты, ягоды, овощи. Из рациона следует исключить острые и жирные блюда, консервы. Алкоголь противопоказан.

Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, послеродовыми заболеваниями необходимо изолировать от здоровых родильниц, для чего заболевших переводят в другое акушерское отделение или отдельную палату.

При нормальном течении послеродового периода родильницу выписывают через 7–8 сут после родов.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ И ПОСЛЕАБОРТНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эти заболевания возникают при проникновении в организм микробов (стафилококков, стрептококков, реже – кишечной палочки и возбудителей газовой гангрены) через внутреннюю поверхность послеродовой матки, трещины и ссадины, надрывы, образующиеся на шейке матки, во влагалище и на промежности. Развитию инфекции способствуют ослабление организма при тяжелом течении беременности, осложнения в родах (преждевременное отхождение вод, затяжные роды, оперативные роды с травмой мягких родовых путей, кровопотеря при родах). Послеродовые заболевания начинаются с воспалительного процесса в области раневой поверхности. Первичными очагами являются внутренняя поверхность матки, ссадины и разрывы шейки, влагалища и промежности. Возникают послеродовой эндомиометрит, послеродовые язвы. Но инфекция может распространяться и за пределы первичного очага по лимфатическим и кровеносным путям. Поражаются миометрий, околоматочная клетчатка, тазовая брюшина, вены матки, таза и бедра. Развиваются метрит, параметрит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, бедренной вены, сальпингоофорит, пельвиоперитонит. При слабой сопротивляемости организма, высокой вирулентности микроба и отсутствии правильного лечения происходит генерализация процесса, приводящая к разлитому перитониту и др.

Послеродовые заболевания протекают различно, но клиническая картина их имеет много общего: повышение температуры, учащение пульса, иногда пульс не соответствует высоте температуры, часты ознобы различной интенсивности, общее плохое самочувствие. При тяжелых послеродовых заболеваниях отмечаются нарушения со стороны центральной нервной системы (головная боль, бессонница или сонливость, бред), деятельности сердца, органов кроветворения, пищеварения, дыхания и т. д. В крови низкие цифры гемоглобина, высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Послеродовая язва может возникнуть в области разрывов и трещин на шейке матки, стенке влагалища, промежности.

Симптомы и течение заболевания. Жалобы на жжение в области наружных половых органов. Дно язвы на промежности покрыто налетом, окружающие ткани гиперемированы и отечны. Заболевание обычно начинается на 3-4-й день после родов с повышения температуры, учащения пульса, легкого недомогания. Через 4–5 дней температура становится нормальной, язва очищается от налетов и постепенно заживает вторичным натяжением. Эпителизация наступает на 10-12-й день. Иногда при неблагоприятных условиях возникают вульвиты, кольпиты, паракольпиты.

Лечение: постельный режим, накладывают марлевые салфетки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия с канамицином в сочетании с трипсином, химотрипсином (0,01–0,02 г в 20–50 мл 0,25 % раствора новокаина).

Послеродовой эндомиометрит– воспаление и некроз остатков децидуальной оболочки, мелкоклеточная инфильтрация, отек мышечных волокон, расширение и тромбоз кровеносных и лимфатических сосудов.

Симптомы: заболевание начинается на 3-4-й день после родов с повышения температуры, учащения пульса, снижения аппетита, нарушения сна, иногда головной боли и легкого озноба. Матка больше, чем положено на 3-4-й день послеродового периода, чувствительна при пальпации. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда с запахом. Заболевание длится 8-10 дней и обычно заканчивается выздоровлением. При неблагоприятном течении происходит генерализация инфекции.

Лечение: постельный режим, пузырь со льдом на низ живота, в/в 10 мл 10 % раствора хлорида кальция через 1–2 дня или внутрь 10 % раствор по 1 столовой ложке 3–4 раза в день, пенициллин по 500 000 ЕД через 3–4 ч в сочетании с сульфаниламидными препаратами по схеме.

Послеродовой гонорейный эндомиометрит. Заболевание обычно начинается на 6-8-й день послеродового периода с повышения температуры. Отмечается болезненность матки. Выделения гнойные или слизисто-гнойные. Диагноз уточняют путем микроскопического исследования выделений из матки.

Лечение: пенициллин и сульфаниламидные препараты по схеме. Необходимо организовать уход за родильницей так, чтобы исключить возможность переноса инфекции на ребенка и других родильниц. Для этого особенно тщательным должен быть уход за чистотой рук матери при кормлении ребенка. Туалет родильницы производят в последнюю очередь.

Септический шок– более тяжелое проявление септической инфекции. Наблюдается чаще при септических выкидышах, особенно в поздние сроки, реже при инфицированных родах. Возникает преимущественно в случаях массового лизиса грамотрицательных бактерий (группа кишечной палочки, протей, синегнойная палочка), при разрушении оболочки которых освобождается эндотоксин. Реже наблюдается при инфекции, вызванной стафилококками или стрептококками. В основе септического шока лежат острые расстройства гемодинамики. Нередко сопровождается нарушением свертываемости крови. Возникает опасность кровотечения от гипо– и афибриногенемии.

Симптомы: заболевание начинается внезапно ознобом и очень высокой температурой. Отмечаются тахикардия, гиперемия, гипотония. Через несколько часов артериальное давление резко падает, пульс становится частым, слабого наполнения. При диагностике важно, что падение артериального давления не связано с кровотечением. На этом фоне может развиться острая почечная недостаточность, выражающаяся сначала олигурией (мочи выделяется меньше 400 мл в сутки). Возникают парестезии, гипотония, расстройство сердечной деятельности (нарушение ритма, бради– или тахикардии, блокада сердца), ступорозное состояние, одышка, рвота. Через 5–6 дней постепенно восстанавливается диурез, наступает полиурия.

Надо срочно вызывать врача и сразу же начинать борьбу с шоком. Внутривенно вводят плазму или плазмозаменители. При кровопотере переливают кровь. В начальной стадии шока показаны антигистамины и сосудорасширяющие, при коллапсе – норадреналин, мезатон, гипертезин, в/в большие дозы преднизолона. Для предупреждения внутрисосудистого свертывания крови вводят в/в гепарин. Из антибиотиков – ампициллин и пенициллин в больших дозах. Удаление плодного яйца или матки возможно только после выведения больной из шокового состояния. При острой почечной недостаточности показана срочная госпитализация в специальное отделение.

Септицемия, септикопиемия. Септицемия – септическое поражение всего организма, при котором микробы, попадая в кровь и размножаясь в ней, разносятся по всему организму, вызывая интоксикацию. При септикопиемии микробы, попадая с током крови в разные органы, образуют в них метастатические очаги септической инфекции, которые обычно подвергаются нагноению.

Заболевание начинается на 2-4-й день после родов резким повышением температуры тела, учащением пульса, ознобом. Общее состояние родильницы тяжелое. Язык сухой, обложен, живот умеренно вздут. Кожные покровы имеют землисто-желтушный цвет, головная боль, жажда, сухость во рту. Матка дряблая, плохо сокращена, несколько чувствительна при пальпации, значительные кровянисто-ихорозные выделения. В моче белок, в крови лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В дальнейшем могут возникать метастатические очаги в разных органах. В зависимости от их локализации в клинической картине преобладают нарушения сердечной деятельности (поражение миокарда, эндокарда), органов дыхания (метастатическая пневмония), почек (очаговый нефрит). При обратном развитии метастатического очага инфекции наступает некоторое улучшение общего состояния со снижением температуры. Но при возникновении нового очага снова повышается температура, появляются озноб и симптомы, обусловленные поражением того или иного органа.

Лечебные мероприятия следует проводить на фоне тщательного ухода за больной – рациональное питание, обильное питье, соблюдение чистоты тела. Основное значение в лечении септицемии и септикопиемии имеют антибиотики, назначаемые в больших дозах и в разных сочетаниях. Необходимо определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Эффективны полусинтетические пенициллины, сочетание олеандомицина с тетрациклином, олететрин. Из сульфаниламидов большое значение имеют препараты длительного действия. Во избежание кандидоза необходимо одновременно назначать противогрибковые препараты.

Лечение антибиотиками сочетают с введением анатоксина, гамма-глобулина, переливанием крови, инфузиями полиглюкина, гемодеза и назначением витаминов.

Тромбофлебит– воспаление стенки вены с последующим образованием на этом участке тромба, полностью или частично закрывающего просвет сосуда.

По локализации тромбофлебиты делятся на тромбофлебиты вен матки, вен таза и вен бедра. Тромбофлебит вен матки возникает на почве эндомиометрита.

Симптомы: общее состояние больной ухудшается, пульс становится частым, субинволюция матки, болезненность ее, особенно по боковым поверхностям. Выделения кровянистые, обильные. При неблагоприятных условиях процесс распространяется на вены таза, при влагалищном исследовании пальпируемые в виде извитых, болезненных тяжей. При дальнейшем распространении процесса возникает тромбофлебит бедренных вен, который клинически проявляется на 2-3-й неделе после родов. Вначале озноб, частый пульс, высокая температура, боль в ногах, прежде всего в икроножных мышцах. Определяется сглаженность паховой области, уплотнение и болезненность по ходу вены, отек ноги, иногда резко выраженный. Температура держится 2–3 недели, отек в течение 1–2 месяцев. При неблагоприятном течении тромбофлебит может нагнаиваться и быть основным источником септикопиемии. Опасны эмболии легочных артерий на почве тромбофлебита.

Лечение: абсолютный покой с высоким положением ног (при тромбофлебите бедра), не применять в/в вливаний, на низ живота пузырь со льдом, пиявки по ходу пораженной вены ноги. Показаны реопирин, эскузан и др. При повышенной опасности тромбоза применяют гепарин в сочетании с пелентаном, фенилином. Антибиотики сочетают с применением спазмолитиков (промедол, папаверин). В отдельных случаях показана операция – тромбэктомия.

Если температура нормальная в течение недели, СОЭ ниже 30 мм/ч, исчезло ощущение ползания мурашек, больной разрешают вставать. После перенесенного тромбофлебита показано бинтование ног эластическим бинтом или ношение эластических чулок.

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдается в первые 2–3 месяца беременности, бывает несколько раз в день и сопровождается тошнотой. Аппетит понижается, появляется слабость, раздражительность, сонливость. Заметного похудания беременной не отмечается. Общее состояние удовлетворительное, температура и пульс нормальные. Рвота беременных легко поддается лечению или проходит самопроизвольно. Редко рвота усиливается, приобретая неукротимый характер.

Неукротимая рвота – тяжелое заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией и расстройством многих функций организма.

Симптомы: рвота до 20 раз и более в день независимо от приема пищи. Появляется отвращение к пище. Резко понижается масса тела; кожа сухая, дряблая, язык обложен, изо рта неприятный запах (иногда запах ацетона). Температура субфебрильная (без признаков инфекции), пульс учащается, артериальное давление падает. Больная страдает бессонницей, возбуждена или апатична. Диурез снижен, в моче ацетон, белок, цилиндры. В тяжелых случаях температура бывает высокой, пульс очень частым, отмечается желтушное окрашивание кожи, бред, выраженная альбуминурия.

Лечение обязательно стационарное с созданием обстановки полного покоя. Пища должна быть легкой (по выбору больной), принимается небольшими порциями в охлажденном виде. Назначают 40 % раствор глюкозы в/в по 40–60 мл или 5 % раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия в клизмах капельно или для п/к введения (в день 11/2–2 л), витамины. Вводят 10 мл 10 % раствора бромида натрия в/в ежедневно 10–15 дней, одновременно п/к 1 мл 10 % раствора 2 раза в день. Проводят лечение удлиненным сном, назначая барбитал-натрий в течение 7-10 дней. Хорошее действие оказывают в/в введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, повторные переливания (100–150 мл крови). С успехом применяют в/м 1 мл 2,5 % раствора аминазина в 0,5 % растворе новокаина или внутрь в таблетках по 0,025 г 3 раза в день. При лечении аминазином нужно следить за артериальным давлением. При тяжелых формах показан спленин в течение 10–15 дней. При безуспешности лечения беременность прерывают.

ТРЕЩИНЫ СОСКОВ

Обычно возникают в период кормления. Образованию трещин способствует неправильная техника кормления, когда ребенок берет сосок без околососкового кружка (правильная техника кормления особенно важна в первые сутки прикладывания ребенка к груди).

Для предупреждения трещин во время беременности рекомендуют подготавливать молочные железы к кормлению. Перед каждым кормлением необходимо обмывать молочные железы теплой кипяченой водой, соски обтирают 60–70 % этиловым спиртом, а после кормления смазывать вазелиновым маслом. При образовании трещин после каждого кормления следует их смазывать 1 % спиртовым раствором метиленового синего, на соски накладывают салфетку с синтомициновой эмульсией. Перед кормлением эмульсию следует смыть.

ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО

После перевязки пуповины ребенка переносят на теплый пеленальный столик (пеленальный стол должен иметь хорошо моющееся покрытие, на его бортике закрепляют сантиметровую ленту длиной 60 см). На ручку ребенка надевают браслетку с обозначением пола, даты и часа рождения, имени, отчества и фамилии матери, номера истории родов. Обрабатывают пуповину, измеряют рост и массу новорожденного, затем пеленают и поверх одеяла надевают резиновый «медальон» с обозначением фамилии матери, пола ребенка и номера истории родов. После пеленания ребенка переводят в детское отделение (или палату), где сестра отделения сличает номера на браслетке и «медальоне», проверяет по истории развития новорожденного рост и массу, осматривает повязку на культе пуповины. В дальнейшем осмотр ребенка производят 2 раза в сутки, проверяют все складки кожи, где легко возникают опрелости, повязку на пуповине, измеряют температуру. Лицо ребенка обмывают ваткой, смоченной кипяченой водой или 2 % раствором борной кислоты, глаза промывают 2 % раствором борной кислоты (каждый глаз отдельным ватным шариком). Носовые отверстия осторожно протирают ватным жгутиком с вазелиновым маслом.

После мочеиспускания и дефекации нижнюю часть тела ребенка обмывают струей воды, тщательно высушивают прикладыванием (не протиранием) пеленки, кожу ягодиц и паховых складок смазывают вазелиновым маслом. Если при осмотре кожи обнаруживают участки покраснения, их смазывают стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. При появлении мацерации рекомендуется смазывание 3 % раствором перманганата калия и припудривание.

При возникновении на коже гнойничков ребенка следует изолировать, а каждый гнойничок смазать 0,04 % спиртовым раствором грамицидина.

Перевязку пуповины производят после прекращения пульсации ее сосудов, обычно через 2–3 мин после рождения. Перевязка пуповины тотчас после рождения лишает новорожденного 50-100 мл крови, которая при сохраненной пульсации поступает в сосудистую систему плода из плаценты. Пуповину перевязывают и пересекают в асептических условиях, для чего пуповину на расстоянии 10–12 см от пупочного кольца протирают стерильным шариком, смоченным 95 % этиловым спиртом, и захватывают двумя зажимами Кохера. Между зажимами пуповину пересекают тупоконечными ножницами. Материнский конец пуповины перевязывают шелковой ниткой, или оставляют на нем зажим Кохера. Детский конец пуповины обрабатывают еще раз этиловым спиртом, завертывают в стерильную марлевую салфетку и дальнейшую обработку пуповины выполняют на теплом пеленальном столике, куда переносят ребенка.

Тщательно вторично обработав руки, детский конец пуповины протирают этиловым спиртом и перевязывают стерильной тесемкой или толстой шелковой ниткой на расстоянии 11/2–2 см от пупочного кольца. Концы лигатуры один раз завязывают на одной стороне пупочного канатика, второй раз – на противоположной. После этого отсекают конец пуповинного остатка на расстоянии 2–3 см выше места перевязки, поверхность разреза смазывают 10 % йодной настойкой. Пуповинный остаток завертывают сухой стерильной марлевой салфеткой, концы которой завязывают у пупочного кольца. Пуповинный остаток, завернутый в салфетки, можно прибинтовать к животу. Стерильную лигатуру, марлю, бинт, вату, палочку с ватным тампоном для йода, ленту длиной 60 см из медицинской клеенки для измерения новорожденного подготавливают для каждого новорожденного и хранят в отдельном индивидуальном пакете.

Пеленание. У доношенных новорожденных при пеленании в первые дни покрывают головку и ручки. В дальнейшем ручки и головку оставляют открытыми. С 3-4-го дня на ребенка надевают распашонку, запахивающуюся сзади, теплую кофточку с длинными, зашитыми на концах рукавами. Под нижнюю часть тела кладут подгузник (квадратная пеленка, сложенная в виде треугольника), разостланный на пеленках. Под пеленкой находится одеяло. Широкое основание подгузника достигает поясницы, нижние кончики протягивают между ножками, наружные завертывают вокруг туловища. Обертывают туловище ребенка большой мягкой пеленкой, затем теплой пеленкой и одеялом. Между легкой и теплой пеленкой кладут небольшую белую клеенку. Клеенку лучше заменить пеленкой, сложенной 6–8 раз. Новорожденного пеленают на пеленальном столике на тонком матраце, который обшит со всех сторон клеенкой. Клеенку после каждого ребенка протирают 2 % раствором лизола или лизоформа (мыльный раствор формальдегида), 1 % раствором хлорамина.

Гинекологические болезни

АЛЬГОМЕНОРЕЯ

Это болезненные менструации. Различают функциональную и органическую формы. Первая наблюдается при инфантилизме, заболеваниях нервной системы, вторая – при пороках развитии половых органов, эндометриозе, воспалительных процессах матки и ее придатков. Альгоменорея может быть первичной (инфантилизм, пороки развития) и вторичной (эндометриоз, воспалительные процессы половых органов).

При функциональной альгоменорее боли появляются накануне или в первый день менструации, при органической – в течение всей менструации и носят резкий характер.

Лечение: при функциональной альгоменорее назначают общеукрепляющее лечение, спазмолитики (но-шпа, папаверин, белладонна, атропин), анальгетики (амидопирин, анальгин). Показаны транквилизаторы.

АМЕНОРЕЯ

Так называют заболевание, выражающееся в отсутствии менструации. Различают физиологическую и патологическую аменорею. Физиологическая наблюдается до наступления половой зрелости, во время беременности и кормления грудью ребенка, а также в пожилом и старческом возрасте в период менопаузы.

Криптоменорея – скрытая (ложная) менструация. Клинически проявляется аменореей.

Патологическая аменорея может быть обусловлена функциональными и органическими заболеваниями. В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка различают гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную аменорею. Заболевание наблюдается при пороках развития половой системы, заболеваниях желез внутренней секреции, инфантилизме, заболеваниях нервной системы, психических потрясениях, туберкулезе половых органов, отсутствии матки или яичников после операции, повторных выскабливаний при аборте, при острых и хронических заболеваниях, вызывающих общее истощение (сепсис, туберкулез легких), хронических отравлениях свинцом, фосфором, ртутью и другими ядовитыми веществами, а также в результате воздействия ионизирующего излучения на яичники.

Причины аменореи распознать сложно, обычно требуется детальное обследование больной в стационаре. Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Это отсутствие беременности в браке после 2 лет замужества без применения противозачаточных средств. Причинами бесплодия в 60 % случаев являются изменения в организме женщины, в 40 % – у мужчины. Различают абсолютное бесплодие, при котором в организме мужчины или женщины имеются необратимые патологические состояния, при которых наступление беременности исключается. При относительном бесплодии причины его могут быть устранены. Бесплодие также может быть первичным, если у женщины не было ни одной беременности, и вторичным, если в прошлом беременность была.

Чаще всего причины бесплодия обусловлены патологическими изменениями в половых органах, в частности, воспалительными процессами гонорейной и туберкулезной этиологии. Первичное бесплодие обычно наблюдается при аномалиях развития полового аппарата, гормональных расстройствах, связанных с заболеваниями желез внутренней секреции. У мужчин более частой причиной бесплодия является неполноценность спермы, отрицательные эмоции, вызывающие нарушение эрекции и эякуляции.

Супругов обследуют гинеколог, уролог и эндокринолог.

ВАГИНИЗМ

Вагинизм – это болевой спазм мышц входа во влагалище и тазового дна. Симптомы: при попытке к половому сношению возникает спазм констриктора влагалища и судорожные сокращения приводящих мышц бедра, препятствующие введению полового члена во влагалище. Заболевание носит психогенный характер, встречается у инфантильных и астеничных женщин. Спазм может наступить от одной мысли о половом сношении. Вагинизм может быть также обусловлен болями, связанными с воспалением наружных половых органов, наличием ссадин, трещин и экзематозных поражений слизистой оболочки входа влагалища.

Поскольку при диагностике необходимо касаться интимных сторон жизни больной, расспрос должен быть проведен особенно тактично. Гинекологическое исследование должно выполняться с исключительной осторожностью, так как малейшее прикосновение к половым органам может вызвать болезненный спазм.

Необходима консультация врача-сексолога.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эти заболевания у гинекологических больных встречаются значительно чаще других заболеваний половых органов. Возбудителями могут быть различные бактерии: стафилококк, стрептококк, кишечная эшерихия, гонококк, туберкулезная палочка (микобактерия), трихомонады, грибы, а также анаэробные бактерии и др. Течение воспалительного процесса зависит от характера возбудителя и особенностей защитных сил организма женщин. При срыве защитных сил организма может произойти генерализация процесса (сепсис).

Различают острую, подострую и хроническую стадии воспалительного процесса. Воспалительные заболевания половых органов часто имеют очень длительное течение. В результате повторных обострений нередко снижается глюкокортикоидная функция коры надпочечников и изменяется функция гипофиза, иногда наблюдаются симптомы нарушения функции щитовидной железы, нервной системы.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов (матка, яичники, трубы, тазовая брюшина) сопровождаются нарушением менструальной и детородной функции (бесплодие, самопроизвольный выкидыш и др.).

Вульвит– воспаление наружных половых органов и входа во влагалище. Первичный вульвит бывает редко, возникает при нечистоплотном содержании и травмировании половых органов. Вторичный вульвит наблюдается при сахарном диабете, мочеполовых и кишечно-половых свищах, при раздражении наружных половых органов патологическими выделениями из шейки матки и влагалища вследствие эндоцервицита и кольпита.

Воспалительные заболевания половых органов могут быть неспецифической и специфической (туберкулез, гонорея) этиологии. Нередко воспалительные заболевания развиваются вследствие перехода инфекции с соседних органов (аппендицит, тифлит). Но, как правило, воспалительные заболевания возникают при нарушении целости тканей матки после абортов и родов.

Симптомы: в остром периоде отмечаются зуд, жжение, обильные выделения, покраснение и отек малых и больших половых губ, болезненность после мочеиспускания (раздражение воспаленных тканей мочой). Диагноз ставят на основании жалоб больной, изменений со стороны вульвы, обнаруженных при осмотре и бактериологического исследования.

Лечение нацеливают на основное заболевание, вызвавшее вульвит. В остром периоде рекомендуется обмывание наружных половых органов раствором перманганата калия, отваром ромашки или раствором борной кислоты, теплые сидячие ванны с раствором перманганата калия или отваром ромашки.

Вульвовагинит– воспаление наружных половых органов и влагалища. Заболевание наблюдается главным образом в детском возрасте, у взрослых значительно реже. Причинами его могут быть нарушения правил гигиены, травмы, хронические тонзиллиты, экссудативный диатез.

Симптомы: в острой стадии жжение, зуд и обильные выделения; в хронической стадии явления воспаления уменьшаются. При осмотре отмечаются отечность и гиперемия вульвы и слизистой оболочки влагалища (у девочек устанавливают с помощью вагиноскопии), серозно-гнойные или гнойно-кровянистые выделения (особенно при наличии инородных тел).

Лечение как и при вульвите.

Вагинит (кольпит) – воспаление слизистой оболочки влагалища в результате инфицирования его различными микроорганизмами, нарушения обмена веществ, недостаточности гормонов в организме (преждевременный климакс, после удаления яичников, в старческом возрасте), а также химической или механической травмы.

Симптомы: слизисто-гнойные и гнойные выделения, чувство тяжести внизу живота, болезненность в области влагалища, жжение, зуд. При осмотре отмечаются гиперемия слизистой оболочки, отек, иногда небольшие узелки на ней и влагалищной части шейки матки. При старческом кольпите имеются признаки возрастной атрофии, слизистая оболочка влагалища гладкая, бледная, местами гиперемирована с кровоточащими участками. Для выяснения причины кольпита необходимо бактериоскопическое исследование выделений.

Основное в лечении – устранение моментов, способствующих возникновению кольпита, общеукрепляющая терапия, обработка наружных половых органов раствором перманганата калия или отваром ромашки. При грибковом кольпите – спринцевание раствором гидрокарбоната натрия, введение во влагалище 20 % раствора буры в глицерине.

Кондиломы остроконечные (множественные разрастания по поверхности наружных половых органов и входа влагалища). Могут распространяться на промежность, влагалище, шейку матки. Причиной возникновения кондилом служит фильтрующийся вирус, развитию процесса способствуют обильные выделения из половых путей при кольпитах и эндоцервицитах. Очень быстро остроконечные кондиломы разрастаются при беременности.

Симптомы: кондиломы чаще всего локализуются на наружных половых органах, промежности, вокруг заднепроходного отверстия. В случаях некроза кондилом и присоединения вторичной инфекции появляется гнойное отделяемое. Кондиломы влагалища и шейки матки во время беременности и родов могут быть причиной кровотечения. Диагноз ставят на основании осмотра.

Лечение: при небольших кондиломах применяют присыпку с резорцином и борной кислотой или обрабатывают раствором резорцина на 70 % этиловом спирте. Предварительно смазывают кожу вокруг кондилом вазелином.

При обширном поражении производят удаление кондилом хирургическим путем или электрокоагуляцией.

Трихомоноз– специфическое заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Заболевание передается половым путем. Чаше всего наблюдается трихомонадозный кольпит, нередко трихомонады вызывают также уретрит, цервицит и проктит.

Симптомы: в острой стадии резко выражены зуд, жжение, тяжесть внизу живота. При осмотре обнаруживаются гиперемия слизистой оболочки влагалища, обильные гноевидные пенистые выделения.

В хронической стадии гиперемия исчезает, но остаются обильные характерные выделения. Течение заболевания длительное.

Диагноз ставят на основании микроскопического исследования выделений из влагалища.

Лечение проводят одновременно больной женщины и мужа. Необходима терапия сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений, а также воздействие на имеющиеся трихомонозные очаги. Назначают метронидазол (флагил, трихопол). Препарат применяется внутрь для лечения острого и хронического трихомоноза у женщин и мужчин. Дозировка: 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней. Общая доза на курс лечения для взрослых 5 г. (Метронидазол противопоказан при беременности, особенно в первые 3 месяца.) Одновременно с применением метронидазола рекомендуется обмывание наружных половых органов и спринцевание влагалища отваром ромашки или раствором перманганата калия. Относительно высокой противотрихомонадной активностью обладает трихомонацид. Применяется внутрь и местно.

Эндоцервицит– воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Может возникать при проникновении различных бактерий (стафилококков, стрептококков, гонококков, кишечной эшерихии и др.). Эндоцервицит часто сочетается с воспалительным процессом в других отделах полового аппарата – кольпитом, сальпингоофоритом, эрозией шейки матки.

Симптомы: слизисто-гнойные выделения из влагалища, болевых ощущений нет. Клинические признаки выражены мало. В острой стадии определяется гиперемия вокруг наружного зева и слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии гиперемии почти нет, выделения остаются. При длительном течении процесса развивается гипертрофия (утолщение) шейки матки – цервицит. Для выяснения этиологии процесса необходимо микроскопическое исследование выделений из влагалища.

Лечение зависит от характера возбудителя. При гонорее и трихомонозе назначают соответствующую терапию, при вирусном эндоцервиците – тетрациклин, при неспецифическом эндоцервиците применяют спринцевания раствором перманганата калия, отваром ромашки, а также синтомициновую или стреп-тоцидовую эмульсию. В хронической стадии эндоцервицита показана физиотерапия.

Эрозия шейки матки– нарушение покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Образование эрозии происходит под влиянием патологических выделений из шеечного канала, которые вызывают мацерацию и последующее слущивание многослойного плоского эпителия.

Симптомы: гнойные или слизисто-гнойные выделения из влагалища. При осмотре шейки матки определяется гиперемия вокруг наружного зева, чаще на задней губе шейки матки. Поверхность эрозии может быть гладкая или бархатистая, иногда отмечается кровоточивость при прикосновении.

Диагноз ставят при осмотре шейки матки с помощью зеркал. Эрозию шейки матки следует дифференцировать от рака шейки матки, туберкулеза и сифилитических язв.

Лечение: вместе с терапией эндоцервицита необходимо лечение сопутствующих заболеваний половых органов. Применяют тампоны с рыбьим жиром, облепиховым маслом, эмульсиями, содержащими сульфаниламиды и антибиотики. При длительно не заживающей эрозии показана электрокоагуляция.

Эндометрит – воспаление слизистой и мышечной оболочек матки.

Симптомы: острый эндометрит характеризуется болями внизу живота, повышением температуры, гнойными или гнойно-кровянистыми выделениями из матки. При двуручном пальпаторном исследовании отмечается болезненность матки, увеличение и мягковатая ее консистенция. При хроническом эндометрите наблюдаются боли, длительные кровянистые выделения. Температура, как правило, нормальная, болезненность матки при осмотре отсутствует. Диагноз ставят на основании анамнеза (внебольничный аборт, послеродовой период), повышения температуры, данных гинекологического исследования.

Метрит– воспаление всех оболочек матки. Развивается при прогрессировании эндометрита, часто являясь проявлением генерализованной септической инфекции.

Симптомы напоминают клиническую картину эндометрита, но носят более тяжелый характер и часто сопровождаются пельвиоперитонитом.

Параметрит– воспаление околоматочной клетчатки, чаще всего наблюдается после родов, абортов и других вмешательств (зондирование, расширение шейки матки).

Симптомы: при так называемом боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с маткой и доходит до костной стенки таза. Боковой свод соответствующей стороны сглажен. Консистенция инфильтрата плотная, при нагноении определяется флюктуация. При переднем параметрите инфильтрат локализуется кпереди от матки, при заднем – кзади. Для острой стадии характерны боли, повышение температуры, ознобы, учащение пульса, нарушение аппетита и сна. Могут быть дизурические явления, запоры, нарушения менструаций. При нагноении инфильтрата клиническая картина характерна для гнойных септических процессов. Диагноз ставят на основании указанных симптомов и данных лабораторного исследования.

Пельвиоперитонит– воспаление брюшины малого таза.

Симптомы: заболевание характеризуется острыми болями в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов, повышением температуры, учащением пульса. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в нижнем отделе, положительный симптом Блюмберга – Щеткина. В крови повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг белой формулы крови влево. При современном (стертом) течении возможна малая выраженность симптомов или отсутствие некоторых из них. Часто это затрудняет диагностику. При пельвиоперитоните может произойти скопление гноя в дугласовом пространстве. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться во влагалище или прямую кишку.

Значение имеет влагалищное исследование, при котором отмечается выпячивание заднего свода экссудатом. Больные нуждаются в особом наблюдении в связи с возможностью перехода пельвиоперитонита в разлитой перитонит, при котором необходима экстренная операция.

Сальпингоофорит– воспаление придатков матки. Обычно воспалительный процесс захватывает трубу и яичник, распространяясь часто на тазовую брюшину; изолированное поражение трубы или яичника наблюдается очень редко.

В острой стадии наблюдаются боли внизу живота, рвота, повышение температуры. Может быть нарушение менструального цикла (мено– и метроррагия). При влагалищном исследовании пальпируются увеличенные болезненные придатки матки (с одной или с двух сторон). Из-за резкой болезненности иногда не удается четко определить их границы. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг влево белой формулы крови. Процесс может сопровождаться пельвиоперитонитом.

В подострой стадии температура снижается, уменьшаются боли, улучшается общее состояние, нормализуются показатели крови. Заболевание не всегда заканчивается выздоровлением, при переходе сальпингоофорита в хроническую стадию наблюдаются периодические обострения, сопровождающиеся болями, повышением температуры, нарушениями менструальной функции. Диагностику проводят на основании данных анамнеза и объективного исследования, при этом учитывают все перечисленные выше симптомы и результаты бактериологического исследования мазков из влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала.

Лечение воспалительных заболеваний неспецифической этиологии: в острой стадии – покой, холод на живот, в/в раствор хлорида кальция или раствор глюконата кальцин; антибактериальная терапия – пенициллин в/м. Применяют и другие антибиотики (необходимо определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам). Особенно эффективны полусинтетические пенициллины. В тяжелых случаях применяют антибиотики широкого спектра действия. При этом следует всегда помнить о массированности инфицирования. Лечение должно быть комплексным и проводиться на фоне общеукрепляющей терапии, назначения витаминов, болеутоляющих, антигистаминных препаратов. В подострой и хронической стадии применяют физиотерапию, электрофорез хлорида кальция и йодида калия, диатермия, грязелечение.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Это маточные кровотечения, обусловленные нарушением секреции половых гормонов и несвязанные с беременностью, опухолями и воспалительными заболеваниями половых органов, болезнями крови. Более часто встречаются в период становления менструальной функции (ювенильные кровотечения) и в период угасания функции яичников (климактерические кровотечения).

У женщин детородного возраста кровотечения, как правило, наблюдаются на фоне воспалительных заболеваний половых органов. Причинами кровотечений являются неблагоприятные материально-бытовые условия, перемена климата, отрицательные эмоции, хронические инфекции и интоксикации (профессиональные вредности), гиповитаминоз, переутомление.

Кровотечения могут быть циклическими (меноррагия) и ациклическими (метроррагия). Меноррагия – увеличение количества теряемой крови во время менструации. Наблюдается как дисфункциональное маточное кровотечение, а также при тяжелых истощающих организм заболеваниях, болезнях сердца, крови, желез внутренней секреции и при некоторых гинекологических заболеваниях (фибромиома матки, воспалительные заболевания). Метроррагия – кровотечения, не связанные с менструацией. Бывают при нарушении функции яичников и других желез внутренней секреции, раке тела и шейки матки, подслизистой фибромиоме матки, хорионэпителиоме матки.

Дисфункциональные маточные кровотечения характеризуются периодами аменореи продолжительностью от 5–6 недель до нескольких месяцев с последующими кровотечениями различной продолжительности и интенсивности. У большинства больных кровотечения сопровождаются гиперплазией и полипозом эндометрия. Диагноз ставят на основании задержки менструации на 1–2 недели и более при наличии симптома «зрачка», однофазной ректальной температуры, гиперплазии или полипоза эндометрия, установленных при гистологическом исследовании соскоба эндометрия.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений проводит врач после исключения других заболеваний и детального обследования по тестам функциональной диагностики. Доврачебная помощь при профузных дисфункциональных маточных кровотечениях состоит в применении сокращающих средств, в/в введении раствора хлорида кальция, викасола, переливания крови и сухой плазмы.

КЛИМАКТЕРИЙ —

переходный к старости период. Начинается в возрасте 45–50 лет и продолжается в течение нескольких лет.

Симптомы: менструации становятся скудными, нарушается их цикличность. Общее состояние не страдает. При объективном исследовании определяются признаки гипотрофии половых органов, объясняемые угасанием функции яичников.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Это клинический симптомокомплекс, характеризующийся вегетативно-сосудистыми, обменными и эндокринными расстройствами. Часто наблюдается у женщин эмоционально неуравновешенных, перенесших стрессовые ситуации, страдающих хроническими заболеваниями, истощающих системы адаптации.

Симптомы: внезапные приливы жара к голове и грудной клетке, сопровождающиеся обильным потом, иногда наблюдаются головная боль, головокружения, повышение артериальное давление, раздражительность, плаксивость, бессонница, утомляемость. Эти симптомы могут встречаться в различных сочетаниях.

При лечении особенно важное значение имеет правильный режим труда, отдыха и питания. Необходимо назначить витамины С и группы В (или ундевит). Показана лечебная физкультура. Из медикаментозных средств эффективны транквилизаторы и нейролептики. Применять их следует в малых дозах в течение 4-12 недель. В некоторых случаях назначают гормонотерапию.

Крауроз вульвы– атрофический процесс, приводящий к сморщиванию кожи наружных половых органов. При этом исчезает подкожная жировая клетчатка половых губ, истончается кожа, выпадают волосы. Относится к предраковым заболеваниям. В результате сморщивания кожи суживается вход во влагалище, кожа становится сухой, хрупкой, легко ранимой. Крауроз вульвы сопровождается зудом и болезненностью при мочеиспускании.

Назначается общеукрепляющая терапия. Подмывание наружных половых органов отваром ромашки, раствором питьевой соды, смазывание мазью алоэ. Рекомендуется в/м введение алоэ по 2 мл в течение месяца. При сильном зуде возможно применение мазей, куда входит кортикостероиды. В некоторых случаях назначают мази, содержащие эстрогены.

ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ЕГО РАЗВИТИЯ

Физиологический период полового созревания начинается с 8–9 лет и заканчивается к 18 годам. Различают две фазы полового созревания: препубертатную (от 8–9 до 13–14 лет) и пубертатную (от 13–14 до 18 лет). В первой фазе отмечается быстрый рост тела, появляются вторичные половые признаки, менархе и заканчивается развитие вторичных половых признаков. Вторая фаза полового созревания характеризуется завершением развития вторичных половых признаков, замедлением роста, появлением регулярных менструаций. С этой фазой заканчивается соматическое и половое развитие, организм женщины подготовлен к осуществлению репродуктивной (детородной) функции.

Преждевременное половое созревание характеризуется более ранним появлением вторичных половых признаков и менструаций, но имеется задержка умственного развития и неврологической симптоматики. Причинами преждевременного полового развития могут быть изменения центральной нервной системы, врожденная дисфункция коры надпочечников, хронический тонзиллит, расстройства функции яичников при гормонпродуцирующих опухолях. Запоздалое половое развитие может быть обусловлено заболеваниями нервной системы (гипоталамо-гипофизарная область) и недостаточностью функции яичников.

ПОЛИП ШЕЙКИ МАТКИ

Наиболее часто встречается у женщин старше 40 лет. Характеризуется слизистыми и кровянистыми выделениями, часто протекает бессимптомно. Как правило, полипы шейки матки являются доброкачественными опухолями. Диагноз ставят на основании осмотра шейки с помощью зеркал.

Лечение: всегда показано удаление полипа с последующим выскабливанием слизистой оболочки шеечного канала и тела матки и гистологическим исследованием полипа и соскоба. Больные с рецидивирующими полипами должны быть направлены к онкологу.

Полипоз эндометрия– утолщение и разрастание слизистой оболочки матки в виде полипов. Развивается при нарушении функции яичников (чаще всего в климактерическом периоде), гормонпродуцирующих опухолях яичников и при других заболеваниях желез внутренней секреции. Полипоз эндометрия расценивается как предраковое состояние, особенно при рецидивировании процесса.

Симптомы: клинически проявляется мено– и метроррагиями. При подозрении на полипоз эндометрия показано диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и ее тела с гистологическим исследованием соскоба.

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

Это патологическое состояние, возникающее после хирургического удаления яичников. Проявляется приливами, головной болью, головокружениями, иногда повышением артериального давления. Диагноз ставят на основании анамнеза.

У 60 % больных проявления посткастрационного синдрома подвергаются обратному развитию в течение года без специального лечения. Больным с тяжелыми формами синдрома проводят общеукрепляющую терапию, курс лечения витаминами В₁, В₆, С, РР с 2 % раствором новокаина (в течение месяца).

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Комплекс симптомов, повторяющихся циклически и наблюдающихся только во второй половине цикла, чаще за 3-12 дней до менструации.

Симптомы и течение весьма разнообразны: головная боль, резкая раздражительность или депрессия, плаксивость, слабость, тошнота, рвота, кожный зуд, боли в сердце, приступы сердцебиения, боли в животе. При осмотре часто обнаруживают различные кожные высыпания, отеки лица, рук, всего тела, болезненное нагрубание молочных желез, метеоризм. Менструальная функция, как правило, не нарушена, иногда наблюдается гипоменорея.

У каждой больной предменструальный синдром имеет индивидуальные особенности, но у всех больных в первой фазе цикла все симптомы исчезают.

При лечении применяют успокаивающие средства. Для борьбы с отеками назначают 10 % раствор аммония хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день за 2 недели до менструации. При аллергических проявлениях во второй фазе цикла показаны антигистаминные препараты.

Глава 7. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Условно детство делят на пять периодов, каждому из которых свойственны свои анатомо-физиологические особенности. Они и определяют своеобразие реактивности, сопротивляемости организма, развитие и особенности течения заболеваний.

Первый период – новорожденные. Второй – грудной, начинается с возраста 3–4 недели и заканчивается в 1 год. В это время дети интенсивно растут, прибавляют в массе тела. Третий период – молочных зубов, он подразделяется на ясельный возраст – от 1 года до 3 лет и дошкольный – от 3 до 7 лет. Младший школьный возраст (7-12 лет) – это четвертый период. Усиленно развиваются и крепнут мышечная система, скелет. Молочные зубы полностью заменяются постоянными. И последний, пятый, период, – старший школьный возраст (12–16 лет), это период полового созревания. Характеризуется значительной перестройкой эндокринной системы, усиленным ростом.

Для оценки физического развития ребенка используются показатели роста, массы тела, окружности головы, груди и общее состояние. Интенсивность прибавки массы тела и роста зависит от возраста. Так, масса тела новорожденного к 4–5 месяцам удваивается, а к году утраивается, затем прибавка идет в среднем по 2 кг в год. Рост за первый год увеличивается на 25 см, к 5 годам рост удваивается, затем каждый год рост увеличивается в среднем на 5 см.

Детей раннего возраста взвешивают на специальных (чашечных) весах и измеряют рост на горизонтальном ростомере. Детей старшего возраста взвешивают на медицинских весах, рост с 2 лет измеряют на вертикальном ростомере.

В экономически развитых странах отмечаются явления акселерации, т. е. ускорение роста и развития детей начиная с внутриутробного периода, что отражается в рождении детей с массой тела более 4 кг и ростом более 50 см. У этих детей отмечается увеличение средних показателей данных антропометрии, более раннее прорезывание зубов, раньше появляется первая менструация у девочек и отмечается более раннее половое созревание мальчиков.

Кроме анализа антропометрических данных, при оценке физического развития ребенка обращают внимание на эластичность кожных покровов, плотность (тургор) мягких тканей, мышечный тонус, состояние статики, эмоциональной настроенности ребенка.

Правильное физическое развитие зависит от многих факторов внешней и внутренней среды: режима дня, питания, пребывания на свежем воздухе, занятия физкультурой.

Отрицательное влияние на физическое развитие оказывают заболевания ребенка, прежде всего врожденные пороки сердца, врожденные и приобретенные поражения центральной нервной системы, частые респираторные заболевания, рахит, эндокринные расстройства и т. д.

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ

Рациональное питание – основа правильного физического и психического развития ребенка, один из факторов профилактики различных заболеваний.

У детей первого года жизни различают три вида вскармливания – естественное (грудное), смешанное и искусственное.

Естественное (грудное) вскармливание ребенка – наиболее физиологично, его преимущества несомненны. В женском молоке значительно меньше, чем в коровьем, казеина – трудно перевариваемого белка. Белки грудного молока по своей структуре наиболее близки к белкам тканей ребенка. Женское молоко богато наиболее ценными и жизненно необходимыми аминокислотами, ферментами, иммунными телами, витаминами. Минеральные вещества – фосфор и кальций усваиваются с женским молоком в 2 раза лучше, чем с коровьим. Соотношение белков, жиров и углеводов в грудном молоке (1:3:6) наиболее благоприятно для ребенка первых 6 месяцев жизни. При организации естественного вскармливания необходимо придерживаться следующих правил:

– перед кормлением мать должна вымыть руки с мылом, обмыть сосок и околососковое пространство 0,5 % раствором борной кислоты или кипяченой водой;

– перед кормлением необходимо сцедить несколько миллилитров молока для удаления из выводных протоков молочной железы возможно загрязненного молока;

– на кормление ребенка прикладывают только к одной груди, последовательно меняя грудь в каждое кормление. Если после кормления в этой груди осталось молоко, его необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы;

– нужно следить за тем, чтобы ребенок во время кормления свободно дышал носом;

– держать ребенка у груди следует не более 20 мин, не давая засыпать; лишь в первую неделю жизни можно продлить это время до 30 мин;

– после кормления грудь обмывают кипяченой водой и обязательно обсушивают марлевым или ватным тампоном;

– первые 3–4 дня мать кормит ребенка лежа, с 4-5-го дня разрешается кормить сидя (если у матери не было осложнений при родах).

Секреция молока у некоторых женщин наступает не сразу после родов, лишь на 3–4 день отделение молока значительно увеличивается. В таких случаях новорожденного следует кормить, или докармливать сцеженным молоком другой женщины. В первые 2–3 дня у женщины выделяется молозиво, с 4-5-го дня и до конца недели переходное молоко и лишь затем зрелое молоко. Молозиво – это клейкая, густая жидкость желтоватого цвета, в нем содержится в 4 раза больше белка и в 2 раза больше солей, чем в зрелом молоке. Калорийность молозива выше и равна 150–110 ккал в 100 г. Новорожденного прикладывают к груди первый раз через 6–8 ч после рождения. Отклонения в сроках могут быть незначительные.

Новорожденного кормят 6–7 раз в сутки с 6-часовым ночным перерывом. Ребенка от 2–3 недель до 4–5 месяцев кормят 6 раз в сутки с 6-часовым ночным перерывом, далее до 1 года – 5 раз в сутки через 4 ч с 8-часовым ночным перерывом.

Ослабленного или недоношенного новорожденного ребенка кормят по индивидуальному режиму, но не чаще чем каждые 2 ч с 6-часовым ночным перерывом (10 раз в сутки). Строгий порядок кормления ребенка по часам необходим для выработки устойчивого рефлекторного выделения пищеварительных соков на время.

Суточная потребность в пище ребенка первого года жизни определяется несколькими способами.

В течение первых 7 дней жизни количество необходимого молока на одно кормление высчитывают по формуле:

10 · n, где 10 – количество миллилитров молока, n – число дней ребенка. Так, ребенку в возрасте 5 дней необходимо на одно кормление 50 мл молока (10 · 5). Для получения суточной нормы это количество умножают на 7, т. е. на число кормлений.

Расчет питания в зависимости от массы тела и возраста ребенка (при условии здорового, нормально развития ребенка): для ребенка в возрасте от 2 недель до 2 месяцев количество получаемого молока должно составлять 1/5 массы тела, от 2 до 4 месяцев – 1/6 массы тела, от 4 до 6 месяцев – 1/7 массы тела. Дети от 0,5 до 1 года должны получать в сутки 1 л пищи.

Есть расчет питания по калорийности. На 1 кг массы тела ребенок должен получать в сутки: в I четверть года – 120–130 ккал, во II четверть – 110–120 ккал, в III четверть – 100–110 ккал, в IV четверть – 90-100 ккал. Калорийность женского молока составляет 700 ккал в 1 л.

Грудное молоко полностью обеспечивает потребности организма ребенка только до определенного возраста. Рекомендуется следующая ориентировочная схема дотаций и прикорма.

С 1-го месяца (зимой) необходимо добавлять аскорбиновую кислоту в виде соков (лимонный, яблочный, морковный последовательно) от 5 капель с постепенным ежедневным увеличением к 4–5 месяцам до 40–50 мл/сут, давать соки надо после еды в 2 приема.

С 3-го месяца начинают давать рыбий жир по 1 капле, увеличивая дозу до 1 чайной ложки, один раз в день; сырое протертое яблоко от половины чайной ложки до 2 столовых ложек.

С 4 месяцев вводят первый прикорм: овощное пюре из моркови, репы, картофеля, капусты, зеленого горошка, кабачков, свеклы. В течение 1–2 недель овощным пюре может быть заменено целиком одно кормление грудью.

С 5 месяцев вводят второй прикорм: 5-10 % манная каша, позднее – рисовая, гречневая, овсяная. По половине яичного желтка через день; кефир, творог.

С 51/2-6 месяцев дают 10 % каши на цельном молоке, кисель, сливочное масло (3 г масла в порцию каши или овощного пюре).

С 7 месяцев овощное пюре 2 раза в неделю готовят на мясном бульоне. Сухари, печенье, цельное молоко.

С 7–8 месяцев дают мясной фарш, рыбный бульон и фарш. Позднее паровые мясные и паровые рыбные фрикадельки и к 1 году котлеты, печень, мозги.

С первых дней жизни ребенку необходимо давать слегка подслащенную кипяченую воду или слабый чай по 20–30 мл в день, а в последующие месяцы 50-100 мл/сут. В жаркое время года количество жидкости можно увеличить.

Таким образом, при естественном вскармливании постепенно вытесняется грудное кормление, с 10–11 месяцев ребенка можно отнять от груди, если это не совпадает с жаркими месяцами года или болезнью ребенка.

Противопоказания и затруднения при грудном вскармливании. Нельзя прикладывать ребенка к груди, если мать больна тяжелой формой сахарного диабета, тиреотоксикоза, сифилисом, активной формой туберкулеза, имеет тяжелое поражение почек, острый эндомиокардит, декомпенсированный порок сердца, заболела дизентерией, брюшным тифом, паратифом, цереброспинальным менингитом и некоторыми другими заболеваниями. Если у матери капельная инфекция (грипп, острая респираторная инфекция, ангина и т. п.) и ребенка можно изолировать в другое помещение, то кормить его лучше сцеженным материнским молоком. В других случаях ребенка прикладывают к груди, но мать при этом обязательно надевает маску из 4 слоев марли.

Нельзя прикладывать новорожденного к груди матери, если у ребенка есть признаки внутричерепного кровоизлияния, гемолитическая болезнь (при высоком титре антител в молоке матери), если ребенок родился в состоянии тяжелой асфиксии. Срок прикладывания к груди этих детей устанавливает врач-педиатр. Затруднением в кормлении ребенка грудью могут быть неправильная форма сосков (плоский, втянутый) или очень тугой сосок, ссадины и трещины сосков, мастит.

При наступившей новой беременности ребенка нужно отнять от груди через 4-41/2 месяца.

Затруднения со стороны ребенка: врожденные пороки развития полости рта и носа (заячья губа, волчья пасть), воспалительные заболевания полости рта и носоглотки (молочница, стоматит, насморк). Бывают «ленивые» сосуны, которые сосут грудь вяло, с большими перерывами, часто засыпают у груди. Таких детей следует докармливать с ложечки, будить, но ни в коем случае не нарушать режим кормления и не отнимать от груди. Постепенно эти дети начинают сосать хорошо.

Ослабленные или недоношенные быстро устают от сосания, их следует регулярно докармливать сцеженным молоком. Окрепнув, они также начинают хорошо сосать.

При затруднениях в естественном вскармливании возникает угроза развития гипотрофии у ребенка, поэтому необходим систематический контроль количества высасываемого молока и за нарастанием массы тела ребенка.

Необходимость перевода ребенка с естественного на смешанное вскармливание может быть обусловлена несколькими причинами. Прежде всего, это недостаточное количество грудного молока у матери, которая под влиянием лечения не ликвидирована и ребенок перестал прибавлять в массе, ухудшение качественного состава грудного молока, заболевания матери (недостаточность кровообращения и др.), при которых кормить ребенка грудью можно, но число кормлений должно быть сокращено.

При смешанном вскармливании основным в питании остается грудное молоко, а продуктами докорма являются цельное коровье молоко, кефир или физиологические молочные смеси.

В качестве заменителей женского молока применяют молочные смеси, кислые смеси (исходным продуктом служит 2-дневный кефир), сухие молочные и консервированные продукты для питания грудных детей. Лучший заменитель материнского молока – донорское молоко, так как биологические свойства и химический состав его почти идентичны.

Основные правила проведения смешанного вскармливания:

– на основании контрольного взвешивания ребенка до и после кормления устанавливают фактическую недостачу пищи в течение суток. Недостающее количество грудного молока восполняют докормом;

– докорм необходимо вводить постепенно и в течение 3–4 дней полностью покрыть количественный недостаток пищи;

– докорм можно добавлять к грудному кормлению, при этом сначала ребенок сосет грудь, а затем его докармливают (лучше с ложечки). Докорм может быть и отдельным, самостоятельным кормлением;

– при кормлении смесями из бутылочки необходимо использовать короткие упругие соски, в которых делается минимальное отверстие. Высасывание смеси должно быть затруднительным и вызывать некоторое напряжение, подобное тому, которое испытывает ребенок при сосании груди. В противном случае дети быстро привыкают легко получать пищу из бутылочки и отказываются сосать грудь;

– при смешанном вскармливании необходимо сохранить у матери имеющееся молоко, поэтому прикладывать ребенка к груди нужно не менее 3 раз в сутки. При более редком кормлении может быстро угаснуть лактационная функция молочной железы;

– режим питания остается таким же, как и при естественном вскармливании. Калорийность повышается на 5-10 %. Витамины, соки, рыбий жир и прикорм первый и второй можно начинать на 3–4 недели раньше, чем при естественном вскармливании.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Если у матери полностью отсутствует грудное молоко, или его количество составляет менее 1/5 общего объема пищи, необходимого для ребенка, или, если состояние здоровья матери не позволяет кормить грудью, ребенка переводят на искусственное вскармливание. Вводить его надо тем медленнее и осторожнее, чем меньше возраст ребенка. Детей первых 2–3 месяцев жизни желательно обеспечить донорским молоком. Если это сделать невозможно, новорожденного кормят смесями. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

– кормить ребенка следует реже, чем при естественном вскармливании, так как пища задерживается в желудке дольше; первые месяцы кормят через 31/2 ч, затем через 4 ч соответственно 6 и 5 раз в сутки;

– разовый объем пищи увеличивается, но суточный объем остается тем же и не должен превышать 1 л у детей старше 6 месяцев;

– калорийность увеличивается на 10–15 %. Соотношение белков, жиров и углеводов на 1 кг массы тела изменяется за счет увеличения белков в 2 раза и становится 1:1, 2:3–4.

– важна ранняя витаминизация пищи: введение соков, назначение препаратов аскорбиновой кислоты до 100 мг/сут и витаминов группы В;

– прикорм назначают в обычной последовательности, но все виды прикорма вводят на 1 месяц раньше, чем при естественном вскармливании;

– смесь должна быть подогрета до 40–45 °C; соски предварительно кипятят и сохраняют в закрытой чистой посуде; молоко должно вытекать из соски каплями, а не струйкой, чтобы длительность нормального кормления составляла 15–20 мин. Ребенка лучше держать на руках; положение бутылки должно быть таким, чтобы горлышко всегда было заполненным, иначе ребенок будет заглатывать много воздуха;

– детей первых месяцев жизни необходимо взвешивать не реже 2 раз в неделю. Задержка в массе тела более 10 дней требует изменений в питании. Для компенсации дефицита белка в пищу может быть добавлен творог, для компенсации дефицита жира – сливки или рыбий жир;

– не рекомендуются частые перемены в пище ребенка, так как к каждому новому виду питания ребенок должен привыкнуть.

Ребенок, находящийся на смешанном и особенно на искусственном вскармливании, требует большого внимания медицинского персонала и матери. Необходим систематический контроль прибавки массы тела, расчет объема и калорийности питания. Своевременные поправки позволят предупредить развитие гипотрофии (пониженного питания ребенка).

Большую помощь в организации правильного питания детей оказывают молочные кухни, которые являются профилактическими учреждениями медицинского типа. В молочных кухнях готовят питание для здоровых и для больных детей до 2 лет. Питание выдают по назначению врача или фельдшера. Молочные кухни обеспечиваются молоком высокого качества, к которому предъявляются особые требования: относительная плотность его должна быть в пределах 1028–1034, кислотность не выше 20° (по Тернеру), содержание жира 3–4 %. Количество эшерихий – не более 10 в 1 мл.

Важную роль в правильной организации питания детей первых месяцев жизни играют донорские, сливные пункты по сбору женского молока, которые обычно организуются при молочных кухнях или детских консультациях-поликлиниках. Здоровые женщины, имеющие избыток молока, привлекаются в качестве доноров. Мать-донор находится под систематическим врачебным контролем.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ

Болезни периода новорожденности имеют принципиальные особенности. В этом периоде могут наблюдаться:

– заболевания врожденные, которые развились у ребенка внутриутробно (токсоплазмоз, врожденный вирусный гепатит, цитомегалия, листериоз, врожденная малярия, туберкулез, сифилис); —заболевания, обусловленные врожденными пороками развития органов и систем (врожденные пороки сердца, легких, желудочно-кишечного тракта и т. д.);

– заболевания, связанные с родовым актом, родовые травмы (повреждение скелета, периферической и ЦНС – расстройства кровообращения мозга, последствия внутриутробной асфиксии, кровоизлияния в мозг, парезы и паралич);

– гемолитическая болезнь новорожденных, геморрагическая болезнь новорожденных и другие заболевания крови; заболевания, вызванные инфекционным началом и, прежде всего, кокковой флорой, перед которой новорожденный беззащитен, причем заражение может произойти внутриутробно, в период родов и после родов. Отмечается склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмоний.

К некоторым заболеваниям (корь, краснуха) новорожденные не восприимчивы, так как мать еще внутриутробно, а затем с грудным молоком передает ребенку специфические антитела.

Физиологические (пограничные) состояния детей в период новорожденности бывают кратковременными, в дальнейшем не повторяются, но при неблагоприятных условиях могут перейти в патологический процесс.

Альбуминурия– повышенное содержание белка в моче до 0,25 г/л. Наблюдается почти у всех новорожденных в течение первой недели жизни и обусловлено повышенной проницаемостью капилляров и увеличенным распадом эритроцитов, а также застойными явлениями в почках в период родов. Лечение не требуется.

Мочекислый инфаркт почек. В первые 2–4 дня жизни у новорожденного бывает 4–5 мочеиспусканий в сутки, к концу первой недели оно бывает 15–20 раз в сутки. Мочекислые инфаркты наблюдаются в первые дни жизни ребенка и обусловлены повышенным образованием мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. Моча при этом окрашена в красноватый цвет. При увеличении количества выпитой жидкости и выделенной мочи в течение первых 10–15 дней инфаркт проходит бесследно. Лечение не требуется.

Половые кризы. В первые дни жизни, независимо от пола ребенка, может наблюдаться увеличение молочных желез. Из сосков при надавливании (что противопоказано) выделяется жидкость, напоминающая молозиво. Состояние обусловлено переходом эстрогенных гормонов от матери внутриутробно к плоду. По мере освобождения организма ребенка от материнских гормонов набухание молочных желез исчезает. У девочек, также в результате присутствия в организме материнских половых гормонов, могут появиться слизистые, кровянистые выделения из половой щели. Может наблюдаться отек половых органов. Все это обычно бывает на 5-7-й день жизни и сохраняется в течение нескольких дней. Лечения не требуется.

Транзиторная лихорадка. Наблюдается у детей, родившихся с большой массой тела, в период максимальной потери массы тела – на 3–6 день жизни. Температура тела может повыситься до 38–39 °C и выше, сохраняется в течение нескольких часов, реже 1–2 дня. Общее состояние не нарушается, но в отдельных случаях появляются возбуждение, беспокойство, временный отказ от пищи. Лечение и профилактика транзиторной лихорадки заключаются в своевременном введении жидкости (кипяченая вода, изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) из расчета до 200 г в сутки, но не более 10 % от массы тела.

Физиологическая желтуха. Наблюдается у 60–70 % новорожденных, появляется на 3-й день жизни и постепенно угасает на 7-10-й день, в отдельных случаях сохраняется до 2–3 недель. Отмечается желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек, склер при сохраняющейся нормальной окраске мочи и стула. Лечение не требуется. При сильно выраженной желтухе назначают питье 5-10 % раствора глюкозы.

Физиологическая потеря массы тела. Колеблется в пределах от 3 до 8 % массы тела при рождении, максимальна на 3-4-й день жизни. Большинство детей восстанавливают первоначальную массу к 7-10 дню. Потеря массы обусловлена относительным недоеданием в первые дни, несоответствием между получаемой и выделяемой жидкостью, срыгиванием околоплодных вод и др.

Физиологическая эритема. Гиперемия кожных покровов иногда с цианотичным оттенком, обусловленная значительным расширением поверхностных капилляров, сохраняется 2–3 дня, затем наступает шелушение (больше на ладонях и стопах). Наблюдается у всех новорожденных. Если она отсутствует в первые дни жизни, необходимо выяснить причину. При обильном шелушении кожу смазывают стерильным рыбьим жиром, подсолнечным маслом. У некоторых новорожденных может быть токсическая эритема в виде слегка инфильтрированной сыпи. Одновременно с яркой пятнистой сыпью появляются беловатые, желтоватые узелки, окруженные венчиком гиперемии. Через 2–3 дня сыпь исчезает бесследно.

Принципы ухода и гигиены новорожденного. Комната, в которой живет новорожденный, должна содержаться в чистоте и порядке, хорошо проветриваться. Кроватка должна стоять ближе к окну. Матрац жесткий, покрытый клеенкой и затем простынкой. Под голову кладут плоскую маленькую подушку (не пуховую). Постельные принадлежности ежедневно проветривают, а клеенку моют с мылом. Детское белье после стирки обязательно проглаживают горячим утюгом с двух сторон

Новорожденного ежедневно купают в кипяченой воде 37 °C с последующим обливанием водой, температура которой на 1 °C ниже. Температура в помещении, где купают ребенка, должна быть 22–23 °C. Лучше купать ребенка вечером, перед кормлением. Ребенка следует подмывать каждый раз после опорожнения кишечника, лучше проточной водой температуры 36 °C, спереди назад от половых органов к заднему проходу, чтобы не занести инфекцию в половые органы. Ногти на руках и ногах осторожно обрезают маленькими ножницами 1 раз в 7-10 дней.

Нужно оберегать ребенка от контакта с чужими людьми, соблюдать строгую гигиену ухаживающих за ребенком; если используют соски и пустышки, перед употреблением их необходимо кипятить.

УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ

В родильном доме для таких детей выделяют отдельные палаты, детей с массой менее 1500 г помещают в специальные кювезы, в которых поддерживают постоянную температуру 32–34 °C с последующим постепенным снижением, постоянный состав воздуха и влажность. Переводить ребенка в обычную кроватку можно через месяц-полтора при достижении массы более 1500 г.

В палате для недоношенных должен быть обеспечен строгий температурный режим в пределах 22–23 °C, обязательны ежедневная влажная уборка дезинфицирующими растворами, регулярное проветривание и кварцевание палаты. Если ребенок находится не в кювезе, то все манипуляции (пеленание, купание, измерение температуры, инъекции и др.) нужно проводить при дополнительном обогревании электроприборами.

Для профилактики расстройств дыхания, приступов асфиксии и развития ателектазов надо систематически менять положение ребенка в кроватке, укладывать его с приподнятым изголовьем, туго не пеленать, периодически давать увлажненный кислород. Внутрь назначают по 1 чайной ложке 2–3 раза в день в течение 3–4 недели 0,5 % раствор кофеина, по показаниям – сердечные средства.

Процесс мумификации и отпадение пуповины у недоношенных происходят позже (обычно на 2-й неделе). Гигиенические ванны рекомендуется начинать только после отпадения пуповины, температура воды – 38 °C, к концу 1-го месяца жизни – 37 °C, длительность купания составляет 4–5 мин. Прогулки на свежем воздухе можно начинать с 1-го месяца, при массе тела не менее 2000 г зимой лучше на веранде при температуре не ниже 5–7 °C в течение 10–15 мин 1–2 раза в день, а в теплое время года прогулки без ограничения срока.

Выписывают недоношенного ребенка из родильного дома, если он здоров, с восстановленной первоначальной массой, но не менее 2200–2300 г, с тенденцией к нарастанию массы, со способностью высасывать из груди матери хотя бы половину положенной нормы молока и усваивать поступившую пищу, с устойчивой температурой тела, но не ранее 15-го дня жизни.

Дома строго следят за прибавкой массы, для чего в течение 1-го месяца необходимо взвешивать ребенка каждые 5–7 дней, затем в течение года – 2 раза в месяц.

Для своевременного выявления анемии 1 раз в месяц делают анализ крови. Для профилактики рахита с конца 1-го – начала 2-го месяца жизни назначают витамин D2 по 2000—10 000 ME ежедневно в течение 2–3 месяцев, после 6 месяцев курс можно повторить. С 3–4 месяца, после отмены витамина D2, можно назначить рыбий жир, начиная с 1–2 капель в день, постепенно увеличивая до 1/2 чайной ложки.

БОЛЕЗНИ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ

Ателектаз легких. Наблюдается у ослабленных, недоношенных детей, родившихся в асфиксии. Выявляется при рентгенологическом исследовании. Клинически выражены явления дыхательной недостаточности, легко присоединяется пневмония.

Если нет пневмонии, назначают кислород, сердечные средства, кордиамин, кофеин.

Атрезия пищевода. Может быть полная непроходимость пищевода, но чаще наблюдается сочетание атрезии пищевода со свищом в трахею. Симптомы: при первом же кормлении или приеме жидкости через 2–3 глотка принятая пища выливается обратно, возникает мучительный кашель, ребенок задыхается и синеет. Симптомы повторяются при любой попытке кормления, может развиться аспирационная пневмония.

Необходима срочная операция (в первые сутки жизни). Прогноз очень серьезный и зависит от сроков установления диагноза и присоединения аспирационной пневмонии.

Атрезияжелчных путей– порок развития. Симптомы: появление желтухи с первых дней жизни или несколько позднее. Кал обесцвечен, моча интенсивно окрашена, содержит желчные пигменты. Постепенно развивается цирроз печени, нарастает дистрофия, печень увеличивается в размерах, становится плотной, бугристой. Снижается уровень протромбина в крови, появляются геморрагии. Лечение только оперативное.

Гемолитическая болезнь новорожденных. Заболевание развивается внутриутробно, обусловлено несовместимостью крови матери и плода либо по резус-фактору, либо по группам крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных может проявляться тремя формами – отечной, желтушной и анемической.

Отечная форма – самая тяжелая. Характерен внешний вид новорожденного: резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, генерализованный отек подкожной клетчатки, накопление жидкости в плевральной, брюшной полостях.

При тяжелых формах гемолитической болезни необходимо раннее заменное переливание резусотрицательной крови. Кровь вводят из расчета 150 мл/кг массы ребенка (максимально 160–170 мл/кг, а при крайней степени желтухи – до 250 мл/кг массы). По показаниям заменное переливание крови можно повторять. Рекомендуется внутривенное капельное введение 10–20 % раствора глюкозы, переливание плазмы (10 мл/кг массы ребенка), введение витаминов группы В, гормональных препаратов. При поражении нервной системы – глутаминовая кислота, витамины В6, В15.

При анемических формах – дробное повторное переливание резусотрицательной, желательно одногруппной крови по 30–50 мл. В течение 2 недель ребенка не прикладывают к груди, кормят донорским молоком (из-за наличия в молоке матери резусантител).

Геморрагическая болезнь. Развивается вследствие физиологической недостаточности в крови некоторых факторов свертывания крови.

Симптомы: возникают различной локализации и интенсивности кровоизлияния и кровотечения (кровавая рвота, кровавый стул, кровотечение из пупочной ранки, из носа, кровавая моча, могут быть кровоизлияния внутричерепные, в надпочечники и т. д.).

Лечение: раннее назначение витамина К по 0,002 г 3 раза в день внутрь в течение 3 дней или викасола в/м по 0,2 мл. Аскорбиновая кислота, витамины B1, B12, P. 5 % раствор кальция хлорида по 1 чайной ложке 3–5 раз в день. При тяжелых кровотечениях – переливание одногруппной крови и плазмы из расчета 5-10 мл/кг массы, введение аминокапроновой кислоты.

Дерматит эксфолиативный Риттера. Одна из тяжелых форм пиодермии у новорожденных.

Симптомы: в конце первой недели жизни отмечаются участки покраснения кожи с обильными пузырями, которые быстро лопаются. Общее состояние ребенка тяжелое.

Лечение: дети нуждаются в индивидуальном уходе, пеленки должны быть стерильные. Эрозивные поверхности покрывают стерильной марлей, смоченной стерильным подсолнечным маслом. Назначают пенициллин в/м или полусинтетические антибиотики, переливание крови, плазмы, гамма-глобулин, комплекс витаминов.

Кровоизлияния внутричерепные. При осложненных беременностях, внутриутробной асфиксии плода, патологическом течении родов, воздействии физических факторов и в некоторых других случаях создаются благоприятные условия для повышенной сосудистой проницаемости, а иногда и для разрыва мозговых сосудов, что приводит к внутричерепным кровоизлияниям. Симптомы зависят от интенсивности и локализации кровоизлияния и очень многообразны. При незначительном кровоизлиянии ребенок вялый, сонливый, нарушены сосание и глотание. Иногда клиника внутричерепной родовой травмы появляется спустя 2–3 дня после рождения, что свидетельствует о первоначальном минимальном кровоизлиянии, которое постепенно продолжалось и нарастало. В тяжелых случаях ребенок бледен, движения скованы, широко открыты глаза с устремленным вдаль взглядом, крик монотонный, тихий, судорожные подергивания мышц лица и конечностей.

Лечение: строгий покой, к груди не прикладывать, кормят только с ложечки. Туалет проводят осторожно. Холод к голове, кислород. Внутрь витамин К до 5-10 мг в день в течение 3 дней, аскорбиновая кислота, хлорид кальция. По показаниям сердечные средства, при приступах асфиксии – средства, возбуждающие дыхательный центр, глутаминовая кислота. При тяжелом состоянии успокаивающий эффект дает аминазин. Для борьбы с отеком мозга и повышением внутричерепного давления показаны внутривенное вливание плазмы по 10 мл/кг массы ребенка каждые 1–2 дня (3–4 раза), а также мочегонные средства.

Прогноз зависит от локализации и интенсивности кровоизлияния. Листериоз– острое инфекционное заболевание. Заражается ребенок внутриутробно, трансплацентарно или при заглатывании околоплодных вод.

Симптомы: на коже с первых часов жизни появляется обильная мелкая сыпь (розеолы и папулы); на слизистой оболочке рта, глотки, пищевода часто бывают высыпания в виде мелких серовато-белых гранулем. Отмечаются лихорадка, расстройства дыхания, приступы цианоза, тахикардия, в легких отмечаются явления пневмонии. Увеличены печень и селезенка. Общее состояние напоминает сепсис. В крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. При поражении нервной системы клиника напоминает картину гнойного менингита.

Лечение: пенициллин комбинируют с тетрациклином в возрастной дозе.

Молочница– грибковое поражение слизистых оболочек рта, глотки, половых органов в виде белых точечных высыпаний, иногда сливного характера, трудно снимающихся. Чаще заболевание бывает у недоношенных или ослабленных детей, гипотрофиков, на фоне лечения антибиотиками, особенно широкого спектра действия. Лечение: при легких формах лечения не требуется, можно смачивать рот (не снимая налетов) 2 % раствором гидрокарбоната натрия или 20 % раствором буры с глицерином. В тяжелых случаях назначают нистатин внутрь. Желательно ребенка обеспечить материнским молоком.

Опрелость. При плохом уходе за ребенком на коже ягодиц, в паховых складках, подмышечных и шейных складках может нарушиться целостность эпидермиса. Чаще опрелость возникает в связи с мацерацией кожи мочой и каловыми массами. В легких случаях отмечается гиперемия кожи, при более выраженной опрелости на общем гиперемированном фоне кожи появляются отдельные эрозии, в тяжелых случаях – обширные эрозивные поверхности на фоне резкой эритемы.

Лечение: необходимо улучшить уход за ребенком, при легкой опрелости помогают обычная гигиеническая ванна и своевременная смена пеленок, обязательное подмывание после каждого опорожнения кишечника. Кожу смазывают стерильным подсолнечным, или персиковым маслом, рыбьим жиром. При тяжелой опрелости показана обработка эрозий 1–2 % раствором нитрата серебра с последующим смазыванием маслом.

Пневмонии новорожденных. Развиваются внутриутробно, и после рождения. Частота пневмоний в этом возрасте обусловлена анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, малой сопротивляемостью организма к инфекции, легкостью развития ателектазов, аспирацией околоплодных вод во время родов, аспирацией молока во время кормления, незрелостью дыхательного центра и некоторыми другими моментами. Причиной могут быть микробный и вирусный факторы, грибковая инфекция и простейшие.

Очаговая бронхопневмония чаще начинается с катаральных явлений: состояние ребенка ухудшается, снижается активность сосания и прибавка массы тела, появляются незначительная одышка, напряжение крыльев носа, пенистое выделение изо рта, цианоз носогубного треугольника, нарушается ритм дыхания, учащается апноэ; температурная реакция незначительная. В легких прослушивается жесткое дыхание, могут быть единичные влажные хрипы. Острая интерстициальная пневмония вызывается преимущественно вирусной инфекцией. Симптомы: высокая лихорадка, резкое беспокойство, сменяющееся вялостью, отказ от груди, потеря в массе тела, срыгивания, рвота. Может быть менингеальный синдром (напряжение родничка, ригидность затылочных мышц, судороги). Катаральные явления незначительны или отсутствуют. Дыхание «кряхтящее», стонущее, аритмичное, с апноэ, раздуванием крыльев носа; частота дыхания до 80-100 в минуту, цианоз.

Септическая пневмония чаще вызывается стафилококковой инфекцией. Септическая пневмония иногда имеет молниеносное течение с летальным исходом. В анамнезе могут быть указания на очаги стафилококковой инфекции (пиодермия, мастит у матери и др.). Начало бурное, выражен токсикоз. Характерны деструктивные изменения в легких: буллезная эмфизема с мелкими и крупными полостями и абсцессами различной локализации, иногда с прорывом в плевру и развитием пиопневмоторакса и эмпиемы.

Пневмония внутриутробная развивается у плода в результате заболевания матери в период беременности или при аспирации инфицированных околоплодных вод во время родов.

Общее состояние ребенка с первых часов жизни очень тяжелое: одышка, цианоз, приступы асфиксии, повышенная температура, в легких выслушивается жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы.

Пневмония ателектатическая чаще развирается у недоношенных и ослабленных новорожденных детей. Симптомы болезни не всегда четко выражены. Наблюдаются умеренная одышка, ухудшение общего состояния, усиление цианоза, возможны приступы асфиксии. Лечение пневмоний: естественное вскармливание, тщательный уход, обеспечение постоянного притока свежего воздуха и подача увлажненного кислорода; коррекция ацидоза. Антибиотики: пенициллин, полусинтетические препараты пенициллина, эритромицин, цепорин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия. Длительность непрерывного лечения антибиотиками 10–15 дней.

При затяжных, особенно стафилококковых пневмониях, показана стимулирующая терапия: антистафилококковый гамма-глобулин по 1,5–3 мл в/м через 2–3 дня, на курс 3–5 инъекций; переливание антистафилококковой плазмы, прямое переливание крови из расчета 5-10 мл/кг массы тела несколько раз через 3–4 дня. При токсикозе – питье 5 % раствора глюкозы и внутривенное вливание 10–20 % раствора глюкозы по 15–20 мл/кг массы тела ежедневно, изотонический раствор хлорида натрия.

С самого начала заболевания назначают кордиамин или сульфокамфокаин в дозах в зависимости от тяжести состояния.

Пупок. Пуповинный остаток мумифицируется и отпадает на 5-7-й день, пупочная ранка заживает через 2 недели. При инфицировании эти процессы затягиваются, могут развиться гангрена, мокнущий пупок, фунгус, омфалит. Могут наблюдаться и врожденные изменения – пупочный свищ и грыжа пупочного канатика.

При гангрене пуповинный остаток приобретает зелено-бурый цвет, появляется неприятный запах, нарушается общее состояние. Процесс может распространяться и вызвать перитонит.

Немедленно лечение начинают антибиотиками широкого спектра действия и систематический туалет пуповинного остатка, хирургически удаляют некротизированные участки.

При мокнущем пупке пупочная ранка заживает медленно, имеется серозное или серозно-гнойное отделяемое.

Нужна тщательная систематическая обработка пупочной ранки перекисью водорода и прижигание 5 % раствором нитрата серебра. Следует воздержаться от гигиенических ванн.

Фунгус – чрезмерное развитие грануляционной ткани, которая конусом выпячивается из ранки. Нужна тщательная обработка пупочной ранки и прижигание грануляций 5 % раствором нитрата серебра.

Омфалит – гнойное воспаление пупочной ранки, кожи и подкожной клетчатки вокруг пупка. Из пупочной ранки отделяется гнойное содержимое, кожа вокруг отечная, красная. Необходим посев на флору и дифтерийную палочку.

Требуется промывание пупочной ранки 3 % раствором перекиси водорода с последующей обработкой 5 % спиртовым раствором нитрата серебра. В дальнейшем – повязки с фурацилином или гипертоническим раствором хлорида натрия. При тяжелом течении назначают антибиотики широкого спектра действия и стимулирующую терапию.

Пупочный свищ – врожденное заболевание. Из пупочной ранки постоянно выделяются или каловые массы, или моча. Пупочная ранка не заживает. В имеющееся отверстие легко вводится зонд.

При полном незаращении лечение только хирургическое, при частичном требуется тщательный уход и обработка пупочной ранки. Если в течение 3–5 месяцев свищ не закрылся, показано хирургическое вмешательство.

Грыжа пупочного канатика. При малом размере грыжевого мешка в области пупка выходит только сальник, при этом он легко вправляется. Лечение проводят консервативно, накладывают специальные повязки. Необходимо устранять метеоризм. В тяжелых случаях в большой грыжевой мешок выпадают не только сальник, но и кишечник, печень, селезенка. Размер грыжи иногда может достигнуть величины головы ребенка. В этих случаях показано срочное оперативное вмешательство.

Заболевания пупочных сосудов – периартериит пупочной артерии и флебит пупочной вены – развиваются при нарушении правил антисептики во время обработки пуповинного остатка.

Общее состояние ребенка нарушается, повышается температура. Воспалительные явления в области пупка могут отсутствовать, но при пальпации брюшной стенки определяются уплотненные сосуды в виде тяжей на расстоянии 1,5–2 см от пупка. Воспаление сосудов может протекать латентно и осложняться флегмоной, перитонитом, диффузным гепатитом с абсцедированием печени, сепсисом.

Лечение: вскармливание грудным молоком, антибиотики широкого спектра действия, гамма-глобулин; повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия.

Сепсис– заболевание, к которому особенно предрасположены новорожденные. Инфицирование возможно внутриутробно, во время родов и внеутробно. Источником инфекции является больная мать, персонал, ухаживающий за ребенком. Имеют значение загрязненные предметы ухода, а также пища ребенка и вдыхаемый воздух. Сепсис не имеет определенных сроков инкубации. При внутриутробном заражении он может начаться на первой неделе жизни, в других случаях – на второй и позже.

Общие начальные проявления сепсиса – ухудшение самочувствия, вялое сосание, срыгивания, рвота, прекращение прибавки в массе или небольшое снижение массы тела. Может быть высокая лихорадка, низкий субфебрилитет и даже нормальная температура. Кожные покровы с сероватым оттенком.

Лечение. Тщательный уход, вскармливание грудным молоком. Немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Целесообразно вводить антибиотики в месте поражения (внутриплеврально, в полость абсцесса и т. д.). В тяжелых случаях показана комбинация антибиотиков с сульфаниламидными препаратами из расчета 0,2 г/кг массы тела в сутки.

Также проводят стимулирующую терапию – прямое переливание крови, введение плазмы (до 10 мл/кг массы тела каждые 3–4 дня) и гамма-глобулина направленного действия (1,5–3 мл через день, всего 3–5 раз). Кортикостероиды назначают коротким курсом только в остром периоде сепсиса при выраженных общих токсических явлениях (1 мг/кг массы тела в сутки). Рекомендуются витамины, ферменты, местное лечение септических очагов (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое).

Травма родовая, внутричерепная. Состояние характеризуется нарушением функции центральной нервной системы и регуляции деятельности других органов и систем. Причиной родовой травмы могут быть заболевания матери в период беременности, особенно токсикозы второй половины, сердечно-сосудистые заболевания, отклонения в течение родов: патологические роды, внутриутробная инфекция.

Симптомы: в родах – асфиксия, нарушение ритма и частоты дыхания, цианоз, в легких – ателектазы. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (глухие тоны сердца, брадикардия, аритмия, снижение артериального давления); снижение мышечного тонуса, рефлексов, возможен судорожный синдром, тихий монотонный крик; нарушение терморегуляции.

Лечение такое же, как и при внутричерепном кровоизлиянии.

БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ РАННЕГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Анемия. Чаще развивается у детей первых двух лет жизни в связи с дефицитом веществ, необходимых для кроветворения. При недостаточном пополнении железа за счет прикорма легко формируется железодефицитная анемия, так как основной вид пищи ребенка – молоко, даже материнское, содержит очень мало железа и микроэлементов. Развитию болезни способствует больший, чем у взрослых, расход железа, белка, микроэлементов в связи с быстрым нарастанием массы и длины тела, объема крови. Дети, страдающие анемией, чаще болеют, заболевания у них протекают тяжелее, а при пневмонии и желудочно-кишечных расстройствах у них легко развиваются угрожающие жизни состояния. Анемия может быть гемолитическая, связанная с кровопотерями (травмы, геморрагические диатезы), а также обусловленная аутоиммунными механизмами.

Симптомы анемии зависят, прежде всего, от основной причины, которая ее вызвала. При железодефицитной анемии резко снижается аппетит, постепенно увеличивается бледность, снижается мышечный тонус, появляется систолический шум при выслушивании сердца. В зависимости от степени анемии увеличиваются печень и селезенка. Лечение: строгий режим, длительное пребывание на свежем воздухе. Пища должна быть богата витаминами, минеральными солями, животным белком (овощи, зеленый горошек, морковь, фрукты, печень, мясо, творог, желток и др.). Назначают препараты железа, меди, аскорбиновой кислоты. При тяжелых формах анемии (содержание гемоглобина ниже 75 г/л) обязательно стационарное лечение – переливание эритроцитной массы, витамин В12, (в исключительных случаях парентеральное введение железа).

Астма бронхиальная. Различают две формы астмы: истинно аллергическую и инфекционно-аллергическую. В первом случае имеет значение сенсибилизация пищевыми аллергенами, разрешающими факторами могут быть острое респираторное заболевание, грипп, пневмония. Инфекционно-аллергическая форма астмы развивается на фоне повторных или хронических бронхолегочных заболеваний.

У детей раннего возраста предвестником заболевания нередко могут быть чихание, кашель, беспокойство, снижение аппетита. Постепенно развивается отек слизистой оболочки бронхов с усиленным образованием секрета, который с трудом отделяется, закупоривает просветы бронхов, что может привести к ателектазу. Выражена одышка с особым затруднением выдоха. В акте дыхания принимают участие все вспомогательные мышцы. В легких выслушивается большое число разнокалиберных влажных и сухих хрипов (влажная астма). Отмечается общее беспокойство ребенка.

У детей старшего возраста приступы бронхиальной астмы обычно протекают так же, как и у взрослых. Если заболевание начиналось с раннего возраста, то ребенок отстает в росте, у него выражена дистрофия, деформация грудной клетки. Приступы нередко принимают затяжной характер с развитием астматического статуса, Для купирования острого приступа удушья вводят под кожу 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,2–0,75 мл в зависимости от возраста, эффект наступает через 2–3 мин и сохраняется в течение часа. Стойкий эффект дает подкожное введение 5 % раствора эфедрина (по 0,1 мл на год жизни), спазм снимается через 40–60 мин, действие сохраняется 4–6 ч. Эфедрин можно давать также внутрь в таблетках. При тяжелых приступах необходима госпитализация. В крайне тяжелых случаях назначают кортикостероидные препараты и проводят бронхоскопию по жизненным показаниям. Лечение в межприступном периоде включает строгий режим, общеукрепляющую терапию, комплекс витаминов, санацию очагов хронической инфекции (носоглотка, полость рта), длительное пребывание на свежем воздухе. Имеют значение лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, санаторное лечение в условиях климатической зоны, в которой живет ребенок. Следует убрать из дома домашних животных, птиц, рыб, цветы с резким запахом, исключить из питания продукты, провоцирующие аллергические реакции и приступы астмы.

Бронхит астматический. Заболевание нередко предшествует бронхиальной астме, но может быть и особой формой бронхита.

Симптомы: катаральные явления, одышка, «пыхтящее» дыхание, частый, мучительный кашель, иногда приступами. В легких выслушиваются влажные, разнокалиберные сухие хрипы.

Лечение включает терапию основного заболевания (рахита, экссудативного диатеза), строгий режим, свежий воздух, систематическое проветривание помещения. Важны рациональное питание с исключением продуктов, усиливающих экссудативные проявления, назначение витаминов, гипосенсибилизация антигистаминными препаратами.

Бронхит острый. Воспаление слизистой оболочки бронхов. Вызывается различными микробами и вирусной инфекцией, чаще бывает весной и осенью.

Симптомы: ухудшаются самочувствие ребенка, аппетит, сон. Температура первые 2 дня может быть высокой. Кашель вначале сухой, затем влажный, с отделением мокроты, которую дети раннего возраста обычно заглатывают. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Длительность болезни 1–2 недели.

Рекомендуется постельный режим, проветривание комнаты, обильное теплое питье (настой малины, липового цвета, теплое молоко с подогретым боржомом или гидрокарбонатом натрия), ацетилсалициловая кислота, амидопирин. При сухом кашле у детей старше года назначают кодтерпин или кодтермопсис, при влажном кашле – отхаркивающие микстуры, нашатырно-анисовые капли, горчичники, банки.

Бронхит хронический. Обычно это исход острого бронхита у ослабленных детей. Симптомы: признаки общей хронической интоксикации – ребенок бледен, раздражителен, отказывается от еды, плохо спит, потлив. Отмечаются постоянный, периодически усиливающийся кашель. В легких определяется эмфизема, выслушиваются сухие и периодически влажные хрипы. Течение рецидивирующее, затяжное.

Лечение направлено на ликвидацию очагов хронической инфекции в носоглотке, придаточных пазухах, повышение общей сопротивляемости организма ребенка. Рекомендуется режим, полноценное питание, лечебная физкультура, комплекс витаминов, препараты кальция, периодические курсы антигистаминных средств (димедрол, дипразин, супрастин). В период обострения – сульфаниламидные препараты или антибиотики в течение 4–6 дней. УВЧ на область грудной клетки или ультрафиолетовое облучение.

Боли в животе. У детей грудного возраста боли в животе чаше всего обусловлены значительным скоплением газов в кишечнике. При этом живот вздут, ребенок беспокоен, кричит. Нередко боль имеет характер приступов. После опорожнения кишечника или отхождения газов ребенок успокаивается. У детей раннего возраста, правда, значительно реже, чем у старших детей, встречаются аппендицит и ущемление грыжи. У детей старшего возраста боли в животе могут возникать при острых и хронических заболеваниях кишечника (колит, энтероколит, дизентерия), при холецистите, остром или хроническом воспалении мезентериальных желез, глистной инвазии.

У нервных, легковозбудимых детей с вегетативными расстройствами частые боли в животе могут объясняться преходящим спазмом различных отделов желудочно-кишечного тракта. Подобные нарушения моторной функции можно подтвердить при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника с барием. Строгий режим питания и правильный распорядок дня, лечебная физкультура, средства, успокаивающие нервную систему, а в отдельных случаях антиспастические препараты обычно улучшают состояние детей.

Боли в животе у детей могут возникать и при болевой реакции, исходящей из мышц брюшного пресса, вследствие постоянного напряжения, например при длительном мучительном кашле при коклюше, бронхите, чрезмерных занятиях спортом. Боли могут быть обусловлены гиперестезией кожи при заболеваниях нервной системы (менингит), при тифе. В этих случаях боль не ограничивается только областью живота.

Для установления правильного диагноза необходимо тщательно осмотреть ребенка. При ощупывании живота следует максимально отвлечь внимание ребенка от проводимой манипуляции, так как если боли имеют рефлекторный характер, то даже глубокая пальпация не вызывает болевых ощущений. На фоне лечения основного заболевания обычно исчезают и боли в животе. До установления точного диагноза и выяснения причины болей нельзя прикладывать грелку к животу, делать клизму и давать обезболивающие средства.

Гипотрофия– хроническое расстройство питания и трофики тканей. Различают пренатальную и постнатальную гипотрофию. Пренатальная фиксируется уже при рождении ребенка (в первые 2–3 недели) его жизни. Причиной ее является нарушение трофической функции центральной нервной системы, вызываемое целым рядом факторов риска (токсикозами и заболеваниями беременных, патологией плаценты, алкоголизмом, курением и др.). Постнатальная гипотрофия развивается у ребенка под воздействием комплекса факторов – алиментарных, инфекционных, обусловленных конституциональными особенностями или пороками развития.

Гипотрофия I степени характеризуется отставанием в массе тела не более чем на 20 % по отношению к норме. Рост не отстает. Подкожный жировой слой на туловище уменьшен. При гипотрофии II степени масса снижена на 20–40 % по отношению к норме, есть отставание в росте. Подкожный жировой слой отсутствует на туловище и недостаточно развит на конечностях. Кожные покровы сухие, собираются в складки, снижен мышечный тонус. Ребенок бледный, вялый, раздражительный, аппетит снижен, появляются срыгивания, неустойчивый стул. Гипотрофия III степени, или атрофия, характеризуется снижением массы более чем на 40 % по отношению к норме, отставанием в росте, полным исчезновением подкожной жировой клетчатки на туловище, конечностях и на лице. Лицо ребенка морщинистое, старческое, глаза запавшие, кожные покровы серо-грязной окраски, сухие, мышцы дряблые, атрофичные. Конечности холодные, температура тела понижена. Тоны сердца глухие. Аппетит отсутствует, наблюдаются срыгивание, рвота, диспепсический стул. Апатия, периодически возбуждение. Отмечается резкое снижение иммунитета (сопротивляемости), поэтому при гипотрофии часто возникают различные осложнения.

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуальным. Необходимо выяснить причину гипотрофии и устранить ее. Основным является питание. При гипотрофии I степени и начальных признаках II степени ребенку нужно дать питание соответственно его возрасту. При гипотрофии II–III степени в течение первой недели питание назначают в количестве, равном Ѕ-2/3 объема питания, необходимого для ребенка данного возраста. Недостающий объем пищи восполняется чаем, глюкозой, изотоническим раствором хлорида натрия. При адаптации больного к такому питанию прекращаются рвота и снижение массы, нормализуется стул. Через 6-10 дней можно постепенно повышать объем и калорийность пищи за счет белка (свежий творог от 1 до 3 чайных ложек в день), а затем углеводов – до возрастной нормы. Вначале число кормлений должно быть более частым с интервалами до 2 ч, затем перерывы между кормлениями увеличивают. Детей грудного возраста в начале лечения нужно обеспечить материнским или донорским молоком (не менее 200–300 мл/сут). Сразу назначают фруктовые соки. Показателем правильного питания является улучшение общего состояния и аппетита, постепенное увеличение массы тела.

Рекомендуется и стимулирующая терапия: переливание плазмы по 5–7 мл/кг массы тела через 3–4 дня, переливание крови по 5–7 мл/кг массы тела через 5–7 дней, всего 3–5 раз.

При наличии гнойных очагов инфекции назначают антибиотики. Показаны комплекс витаминов, ферменты. Рекомендуются массаж, лечебная гимнастика (прежде всего дыхательная), тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками.

Диатез экссудативно-катаральный. Это необычные реакции со стороны кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного и мочевыводящего тракта на различные раздражители внешней и внутренней среды.

К ранним проявлениям экссудативного диатеза относятся себорея и молочный струп, который обычно возникает в первые 2–3 месяца жизни. В результате избыточного отделения секрета сальных желез на голове над бровями образуются желтые корки, которые после удаления появляются вновь. Позднее молочный струп обнаруживают на щеках как ограниченное покраснение кожи с некоторым утолщением эпидермиса и образованием чешуек, затем на этом месте может появиться сухая или мокнущая экзема с резким зудом. Развиваются опрелости в паховых складках, за ушами, в подмышечных впадинах и шейных складках. В возрасте 4–5 месяцев появляется строфулюс – почесуха, зудящие узелки красного цвета, располагающиеся на разгибательных сторонах конечностей. Отмечается склонность этих детей к конъюнктивитам, катарам верхних дыхательных путей, диспепсии.

Дети, страдающие экссудативным диатезом, отличаются повышенной возбудимостью, раздражительностью, тревожно спят. У них лабильный обмен веществ, особенно водно-солевой, чаше это дети «рыхлые», с повышенной массой, но при малейшем заболевании быстро теряющие ее. Любые заболевания на фоне экссудативного диатеза имеют склонность к затяжному течению.

У детей старше 3 лет экссудативный диатез обычно выражается экземой, нередко с исходом в нейродермит, периодической крапивницей.

В некоторых случаях на фоне экссудативного диатеза развивается бронхиальная астма. Течение болезни обычно волнообразное, у большинства детей к 2–3 годам кожные изменения исчезают, может сохраниться только особая чувствительность и ранимость дыхательных путей.

Прежде всего, необходимо выяснить, какие вещества или продукты питания усиливают экссудативные проявления у ребенка, исключить их из пищевого рациона, при этом в пище должны быть все необходимые ингредиенты для нормального физического развития ребенка с преобладанием растительной пищи и ограничением молока. Исключают яйца, шоколад, мед, какао, цитрусовые, концентрированные бульоны. В особо тяжелых случаях у детей первых месяцев жизни, вскармливаемых только материнским молоком, приходится переходить на смешанное вскармливание, а иногда полностью отнимать ребенка от груди. Детям более старшего возраста с избыточной массой ограничивают суточное потребление жидкости, углеводов, заменяя эти продукты овощами, белком. В рационе необходимо обеспечить большое количество витаминов, особенно группы В и аскорбиновой кислоты.

Уход за ребенком и режим должны быть индивидуальными, обязательны закаливание, лечебная гимнастика, массаж. Чтобы ребенок не расчесывал кожу при зуде, рукава распашонки зашивают, в отдельных случаях приходится даже фиксировать руки. При обширном поражении кожных покровов нельзя туго пеленать ребенка, так как может произойти перегревание с резким повышением температуры тела.

Лечение кожных проявлений местное и общее. Рекомендуются общие ванны со слабым раствором перманганата калия или череды. Лечение экземы зависит от ее характера. Если мокнущая, назначают противовоспалительные примочки, затем подсушивающие мази.

В тяжелых случаях назначают аминазин в возрастной дозе, короткие курсы преднизолона (0,5–1 мг/кг массы тела в сутки) с постепенным снижением суточной дозы в течение 7-10 дней до полной отмены препарата.

Профилактические прививки детям, имеющим среднетяжелую форму экссудативного диатеза, проводят в возрасте 2–3 лет с большой осторожностью на фоне антигистаминных препаратов и приема рутина, аскорбиновой кислоты, препаратов кальция.

Диспепсия простая. Причины болезни: неправильное вскармливание ребенка (перекорм, недокорм, пища, не соответствующая возрасту, перегрузка жиром, углеводами или белком и др.), нарушение режима, ухода, кишечная инфекция, а также другие заболевания (пневмония, отит, острое респираторное заболевание), на фоне которых развивается так называемая парентеральная диспепсия. Чаще диспепсия наблюдается у ослабленных детей, страдающих экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией.

Начало болезни острое: срыгивание, иногда рвота, снижается аппетит. Стул 8-10 раз в сутки, жидкий, с кислым запахом, желто-зеленого цвета с небольшим количеством слизи, в каловых массах белые комочки омыленных жиров. Метеоризм, поэтому ребенок периодически беспокоен, плачет, а после отхождения газов быстро успокаивается. Температура нормальная.

Лечение. Сначала необходимо выяснить причину, вызвавшую диспепсию, и устранить ее. В первые 6–9 ч пропускают 1–2 кормления, в это время дают ребенку обильно пить изотонический раствор хлорида натрия и чай из расчета 150 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки. При парентеральной диспепсии с небольшими диспепсическими явлениями можно не устраивать перерыва в кормлении.

После паузы в кормлении ребенка прикладывают к груди только на 5 мин, или дают сцеженное молоко, а при искусственном вскармливании – кислые смеси в половинном количестве. В последующие 2–3 дня количество пищи доводят до возрастной нормы. Недостающее количество питания компенсируют жидкостью. Назначают витамины, пепсин с хлористоводородной кислотой или натуральный желудочный сок, панкреатин.

При метеоризме, болях в животе показаны тепло на живот, согревающий компресс, укропная вода, отвар ромашки по 1 чайной ложке несколько раз в день, газоотводная трубка.

Запоры. Запоры наблюдаются часто как в старшем, так и в раннем детском возрасте. У новорожденных задержка стула может указывать на врожденную патологию различных отделов желудочно-кишечного тракта. Необходима срочная консультация хирурга.

У детей грудного возраста запоры возникают при голодании или при избыточном содержании в пище белка, жира (очень жирное грудное молоко или перегрузка сливками), при однообразном питании искусственными смесями, при снижении тонуса мышц брюшного пресса у детей, страдающих рахитом, гипотрофией. У детей старшего возраста при нарушении режима питания и однообразной пище, содержащей мало клетчатки, могут возникнуть привычные запоры. Кроме того, во время игры дети систематически подавляют позывы к дефекации, в результате чего постепенно растягивается нижний отрезок толстой кишки, нарушается тонус его мускулатуры, что также ведет к запорам. Запоры возникают после перенесенных острых кишечных заболеваний (дизентерия, колит), в результате сохраняющихся спастических явлений кишечника, а также при трещинах заднего прохода. При постоянных запорах у детей снижается аппетит, ухудшается сон, появляются быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность.

Лечение должно быть направлено на устранение причины запора. Грудным детям добавляют соки, при смешанном вскармливании систематически дают овощные, фруктовые пюре, чернослив. Детям старшего возраста назначают продукты, усиливающие перистальтику: черный хлеб, простоквашу, кефир и др. Необходимо приучать ребенка к регулярному опорожнению кишечника в одно н то же время, т. е. способствовать выработке условного рефлекса. Показаны лечебная гимнастика, массаж живота, а в старшем возрасте спорт. При трещинах заднего прохода – свечи с анестезином. Клизмы и слабительные средства целесообразны только вначале, пока устраняются причины запора, а затем их следует избегать.

Кровотечение носовое. Носовое кровотечение у детей наблюдается довольно часто, особенно в старшем возрасте при инфекционных болезнях (скарлатина, грипп), заболеваниях системы крови, других заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления. Причиной носовых кровотечений могут быть местные факторы: травмы носа, попадание инородного тела в нос, которые дети ясельного возраста часто засовывают в нос. Носовым кровотечениям способствуют большие аденоидные разрастания, высокая температура тела или окружающего воздуха, длительные игры.

Лечение: ребенок принимает полусидячее или сидячее положение с запрокинутой назад головой. В нос вводят ватный тампон, смоченный перекисью водорода или вазелиновым маслом, и прижимают пальцем крыло носа к носовой перегородке. При сильном кровотечении кладут пузырь со льдом или кусок ткани, смоченный холодной водой, на область переносицы и к затылку. К ногам кладут грелку. Дают пить раствор хлорида натрия (1 чайная ложка на 1 стакан воды) по 1 столовой ложке каждые 20–30 мин или 10 % раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 4–6 раз в день. Если кровотечение не останавливается, рекомендуется провести переднюю или заднюю тампонаду полости носа. При прекращении наружного кровотечения из носа всегда следует тщательно осмотреть зев, чтобы проверить, не стекает ли кровь по задней стенке глотки. Нужно установить причину носового кровотечения у ребенка, так как дальнейшая терапия и профилактика повторных кровотечений тесно связаны с устранением конкретного заболевания.

Круп ложный– это быстро развивающийся отек слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях может привести к асфиксии с летальным исходом. Ложный круп развивается при вирусных болезнях дыхательных путей, гриппе, кори, воспалительных заболеваниях гортани, химических или термических ожогах. Заболевание начинается внезапно: ночью появляются затрудненное дыхание, грубый кашель, голос сохраняется (в отличие от дифтерийного, истинного крупа, при котором очень быстро появляются осиплость голоса, а затем полная афония – потеря голоса). Выражены катаральные явления, лихорадка. При прогрессировании крупа (вторая фаза) на фоне затрудненного вдоха появляются втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, ребенок становится беспокойным. В тяжелых случаях в течение первых часов может наступить третья, асфиксическая фаза крупа, при которой резко усиливается цианоз, ребенок мечется, покрывается холодным потом, теряет сознание, пульс становится аритмичным, слабого наполнения. Если ребенку не оказать немедленную помощь, может наступить смерть.

Необходимо успокоить ребенка, обеспечить приток свежего воздуха, отвлекающие ножные или общие горячие ванны с температурой воды до 39–40 °C в течение 5–7 мин, теплое питье. Можно назначить антиспастический порошок атропин – 0,0001 г, папаверин – 0,002 г, амидопирин – 0,1 г; антигистаминные препараты (дипразин, димедрол, супрастин). В тяжелых случаях показаны гормональные препараты (преднизолон по 1 мг/кг массы тела в сутки в течение нескольких дней), внутривенное введение 20 % раствора глюкозы, кордиамин, кофеин. Проводят лечение основного заболевания антибиотиками. При переходе второй фазы процесса в третью и при отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо оперативное вмешательство – трахеотомия.

Ночное недержание мочи. Наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста с повышенной нервной возбудимостью. Причина: испуг, психическая травма или аномалии развития мочевыводящих путей, заболевания мочевого пузыря. Плюс неправильный режим дня, нерациональное питание, эндокринные нарушения и др.

Непроизвольное мочеиспускание наступает через 3–4 ч после засыпания, иногда повторяется в момент глубокого сна. Днем большинство таких детей бывают вялыми, апатичными, болезнь делает их замкнутыми. Наблюдаются симптомы вегетативной дистонии, снижение мышечного тонуса.

Лечение: систематическая психотерапия должна быть направлена на внушение ребенку, что заболевание пройдет. Строгий режим дня и гигиенический режим, полужесткая постель, каждую ночь через 2–3 ч после засыпания ребенка необходимо будить, чтобы выработать условный рефлекс на необходимость встать и опорожнить мочевой пузырь. Во вторую половину дня ограничивают употребление жидкости, в 6–7 ч вечера рекомендуется дать ребенку сухой ужин, состоящий из небольшого количества мяса, хлеба и масла. Перед сном дают небольшое количество соленой пищи – бутерброд с селедкой, икрой или ветчиной или 1–2 г соли. Назначают систематические занятия гимнастикой, обтирания, хвойные ванны.

Пиелит. Часто к пиелиту (воспаление почечных лоханок) присоединяется воспаление мочевого пузыря, а также поражение почечной паренхимы. Пиелонефрит, пиелит, пиелоцистит – наиболее частые формы поражения почек.

Часто возникает у детей грудного возраста, значительно чаще у девочек, чем у мальчиков. Частота пиелита в раннем возрасте объясняется пониженной сопротивляемостью организма к инфекции и некоторыми анатомо-физиологическими особенностями почечных лоханок и мочеточников, которые затрудняют свободный отток мочи. Причиной пиелита могут быть врожденные аномалии (поликистоз почки, удвоение почки, стеноз уретры и др.).

Симптомы скудны и нетипичны. При объективном обследовании отмечаются лишь явления обшей интоксикации, бледность кожных покровов, снижение питания, ухудшение аппетита, субфебрильная температура или однократные повышения температуры до 38–40 °C. Это состояние диктует необходимость исследования мочи для исключения диагноза пиелита.

При остром развитии заболевания у детей старшего возраста может быть упорная лихорадка до 39–40 °C с большими размахами в течение суток, иногда с ознобом и последующим профузным потом и адинамией. Интоксикация проявляется головной болью, головокружением, потерей аппетита, тошнотой, болью в поясничной области. Может быть кратковременная задержка мочи. У детей первого года жизни острый пиелит часто начинается с явлений токсикоза: рвоты, частого диспепсического стула, обезвоживания, затемнения сознания, иногда менингеального синдрома, судороги.

Моча мутная, со следами белка, в осадке большое число лейкоцитов, единичные эритроциты, иногда цилиндры. Лабораторная диагностика пиелита включает количественный подсчет лейкоцитов в моче по методу Каковского—Аддиса, Нечипоренко и др.

Лечение включает строгий гигиенический режим, особенно у девочек, терапию очагов хронической инфекции и основного заболевания. Обильное питье, в тяжелых случаях у детей раннего возраста вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы под кожу, в клизмах. Назначают антибиотики под контролем чувствительности микробной флоры, нитрофурановые препараты. При пороках развития мочевыводящей системы рекомендуется хирургическое лечение.

Пиелонефрит. Причина заболевания и предрасполагающие моменты те же, что и при пиелите. Кроме общих явлений интоксикации, отмечаются более выраженные отклонения в анализах мочи (содержание белка превышает 1 г/л, в осадке, кроме лейкоцитов, обнаруживают выщелоченные эритроциты и цилиндры). Нарушается концентрационная способность почек, относительная плотность мочи снижается.

Течение пиелонефрита волнообразное, длительное, за светлыми промежутками следуют периоды обострения. Обострению способствуют любые инфекционные заболевания, охлаждение, ангина, грипп, острые респираторные заболевания, нарушение режима. Исходом заболевания могут быть уремия и вторично сморщенная почка.

Лечение: то же, что и при пиелите. Кроме антибактериальных средств для борьбы с инфекцией, включают стимулирующую терапию: гамма-глобулин, комплекс витаминов. Лечение должно быть упорным, длительным, под контролем анализов мочи и функциональных почечных проб.

Плоскостопие. Деформация стоп в детском возрасте встречается очень часто. Причина – снижение мышечного тонуса у детей, перенесших рахит, гипотрофию, страдающих хронической интоксикацией, имеющих избыточную массу тела на фоне эндокринных нарушений.

Симптомы: боли в ногах во второй половине дня, иногда ночью, от которых ребенок просыпается. Чаще боли появляются после большой физической нагрузки, длительной ходьбы или игры в футбол. Боли бывают в икроножных мышцах, в стопах. При осмотре ребенка отмечаются снижение общего мышечного тонуса, вегетативные расстройства, уплощение свода стоп при нагрузке.

Лечение: специальная лечебная гимнастика, водные процедуры, ношение супинаторов или ортопедической обуви, временное ограничение физической нагрузки.

Пневмония очаговая острая. Одно из наиболее частых заболеваний у детей. Предрасполагают к пневмонии анатомо-физнологические особенности органов дыхания: чем младше ребенок, тем меньше его резервные возможности дыхания и тем выше потребность в газообмене. Поэтому при воспалительных процессах в легких легко возникают серьезные функциональные нарушения, отягощающие течение и исход заболевания. Чаще болезнь развивается у детей, находящихся на искусственном вскармливании, на фоне рахита, гипотрофии, экссудативного диатеза, при нарушении гигиенического режима. Непосредственной причиной болезни является инфекция, чаще вирусная. Более 90 % всех пневмоний у детей первых лет жизни начинается с острых вирусных респираторных заболеваний, затем к ним присоединяется бактериальная инфекция (стафилококк, пневмококк и др.), т. е. пневмония – вирусно-бактериальная инфекция, при которой необходимо соблюдать эпидемиологический режим.

В начале болезни обычно выражены катаральные явления, затем возникают беспокойство, раздражительность или, наоборот, вялость, снижается аппетит, дети плохо сосут грудь. Одним из первых микросимптомов пневмонии может быть цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при беспокойстве, выделение пенистой слизи изо рта, напряжение и раздувание крыльев носа. Затем появляется явная одышка. Дыхание становится прерывистым, охающим, стонущим, иногда «кряхтящим». Температурная реакция (38–39 °C) выражена с начала заболевания, но у детей с гипотрофией пневмония может протекать с субфебрильной или нормальной температурой. Легочные симптомы вначале отступают на второй план, а затем появляются участки укороченного перкуторного звука и ослабленного дыхания, бронхофония усилена, выслушиваются влажные мелко– и крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограммах в первые 3–4 дня болезни на фоне эмфиземы и усиленного легочного рисунка выявляются очаговые тени. В анализах крови – лейкоцитоз или лейкопения, увеличенная СОЭ.

У детей бывают токсические и токсико-септические формы пневмонии. Токсическая форма характеризуется крайне тяжелым общим состоянием ребенка с выраженной реакцией всех органов и систем и развитием угрожающих клинических синдромов. Наиболее часто отмечается синдром острой дыхательной недостаточности: бледность, цианоз, одышка, число дыханий превышает норму более чем вдвое, наблюдаются приступы апноэ и остановка дыхания с развитием асфиксии. Иногда развивается синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, тахикардия может сменяться брадикардией, зрачки расширены, остановившийся взор, общая пастозность.

Нередко наблюдаются гипертермический и судорожный синдромы: температура 40 °C и выше, кожные покровы холодные, спазм периферических сосудов, пульс нитевидный, отек мозга, клоникотонические судороги.

Токсико-септические формы пневмонии характеризуются присоединением септических, гнойных очагов в виде плеврита, отита, менингита, пиелита и др. Может развиться абсцедирующая пневмония,

У детей раннего возраста острая пневмония при правильном, своевременном лечении обычно заканчивается выздоровлением на 2–3-й неделе от начала заболевания. Однако у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, экссудативным диатезом, пневмония может принять вялое, затяжное течение, давать обострение. При тяжелых пневмониях возможен смертельный исход.

Лечение комплексное:

– борьба с инфекцией и токсикозом;

– устранение дыхательной недостаточности;

– восстановление функций органов и систем;

– повышение реактивности организма ребенка.

При назначении лечения следует учитывать не только основное заболевание, но и сопутствующие заболевания, а также организацию интенсивной терапии при угрожающих клинических синдромах.

Большое значение имеет режим. Необходимо обеспечить постоянный приток свежего воздуха, часто менять положение ребенка в кроватке, периодически носить на руках. Хорошее влияние оказывают прогулки по 10–15 мин на свежем, прохладном воздухе, в местах, защищенных от ветра. Ребенка на прогулку желательно выносить на руках. При положительной реакции на прогулку дети быстро успокаиваются, засыпают: уменьшаются одышка, цианоз. При отрицательной реакции (у недоношенных детей, гипотрофиков, при токсических формах пневмонии) ребенка следует немедленно внести в помещение.

Кроме того, в борьбе с дыхательной недостаточностью показано вдыхание увлажненного кислорода, длительность и частота процедур определяются индивидуально в зависимости от состояния больного. Необходимо обеспечить рациональное питание соответственно возрасту ребенка: если он находится на грудном вскармливании, при выраженном цианозе целесообразно временно кормить больного только сцеженным материнским молоком, так как прикладывание к груди и акт сосания могут усугубить явления дыхательной недостаточности. Ребенок нуждается в обильном питье.

Антимикробная терапия включает назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Основные принципы лечения антибиотиками:

– немедленное применение антибиотиков сразу после установления диагноза пневмонии;

– для повышения эффективности назначение двух антибиотиков с различным спектром действия в соответствии со схемой рациональных комбинаций антибиотиков по А. М. Маршак;

– определение дозы антибиотиков в зависимости от массы тела, возраста ребенка и тяжести процесса; смена комбинации антибиотиков при отсутствии эффекта терапии в течение 3–5 дней;

– длительность курса лечения 7-10 дней, в отдельных случаях до 15 дней;

– перед назначением лечения определение чувствительности флоры верхних дыхательных путей к антибиотикам для относительной направленности терапии;

– учет побочного влияния антибиотиков и своевременная его профилактика путем назначения одновременно антигистаминных, противоаллергических препаратов (димедрол, дипразин, супрастин), комплекса витаминов, особенно группы В, при применении антибиотиков внутрь, а также противогрибковых препаратов.

Сульфаниламидные препараты применяют в комплексе с антибиотиками из расчета 0,2 г/кг массы тела в сутки в тех случаях, когда назначение только антибиотиков не дает отчетливого эффекта. При тяжелых, токсических формах пневмонии в комбинации с антибиотиками назначают кортикостероидные препараты – преднизолон коротким курсом по 0,5 мг/кг массы тела в сутки в течение 7-15 дней с постепенным снижением суточной дозы. Стимулирующую терапию проводят по показаниям на фоне вялого, затяжного течения пневмонии или в период выздоровления при гипотрофии, рахите, анемии (переливание плазмы, введение гамма-глобулина). Детям с острой пневмонией по показаниям назначают сердечные средства, преимущественно сердечные гликозиды, сульфокамфокаин, отхаркивающие микстуры, горчичные обертывания, а в период выздоровления – лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж. После снятия тяжести состояния проводят лечение сопутствующих заболеваний – рахита, гипотрофии, анемии, экссудативного диатеза.

Профилактика острых пневмоний включает прежде всего повышение реактивности организма, рациональное питание ребенка, правильный воздушный и температурный режим в помещении. Пневмонии затяжные и рецидивирующие. Затяжными формами считают пневмонии, при которых клиническое и морфологическое выздоровление наступает на 2-4-м месяце от начала заболевания. Рецидивирующие пневмонии имеют волнообразное течение, очередное обострение начинается на фоне еще не разрешившегося процесса в легочной ткани, а общая продолжительность заболевания в пределах 1–2 лет.

Причины: к затяжному и рецидивирующему течению пневмонии может привести неправильное лечение, обусловленное либо поздней диагностикой, либо слишком короткими курсами антибиотиков, не обеспечивающими клинического выздоровления, либо, наоборот, чрезмерно длительное лечение массивными дозами антибиотиков, которое, как и лечение недостаточными дозами их, может способствовать аллергизации организма, предрасполагающей к рецидивам болезни. Затяжное и рецидивирующее течение наблюдается у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, анемией, у детей с пороками развития бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, инородными телами в бронхах.

Рецидивирующие пневмонии чаще наблюдаются у детей, имеющих хронические очаги инфекции в ЛОРорганах – хронический аденоидит, тонзиллит, гайморит и этмоидит. У детей раннего возраста главную роль играет аденоидит. Часто эти дети страдают экссудативным диатезом, нередко имеют избыточную массу. Заболевание сопровождается длительным, мучительным, приступообразным кашлем, особенно при засыпании, ночью и при пробуждении. Дети спят с открытым ртом, дыхание храпящее, постоянный ринит и часто повторяющиеся пневмонии – до 18 раз в год, быстро проходящие и протекающие по типу аденосинусопневмопатий и аллергозов легких, иногда с астматическим компонентом. При бронхоскопическом исследовании часто обнаруживают диффузный или очаговый эндобронхит. При рентгенологическом исследовании выявляют мутный фон легочной ткани – «сосудистый прилив», эозинофильные инфильтраты без отчетливых структурных изменений легочной ткани. У таких детей установлено хроническое носительство аденовирусов, стафило– и стрептококков. Они могут быть источником инфекции для окружающих детей.

Лечение зависит от причины, лежащей в основе затяжного, рецидивирующего бронхолегочного процесса. При пневмониях на фоне рахита, гипотрофии и анемии необходимо одновременно с пневмонией лечить основное заболевание. При ферментопатиях одновременно назначают заместительную терапию ферментами. А при аденосинусопневмопатиях необходима консервативная или оперативная санация носоглотки, при выраженном аденоидите – аденотомия. При частых ангинах, отитах и некомпенсированном хроническом тонзиллите показана аденотонзиллэктомия. При хронически текущем эндобронхите проводятся бронхологическая санация, электроаэрозоли, физиотерапевтические процедуры. При выраженной аллергии, сопровождающей затяжную или рецидивирующую пневмонию, антибиотики надо применять с особой осторожностью, а биостимуляторы (кровь, плазма, гамма-глобулин) противопоказаны.

Пневмония хроническая, неспецифическая. Заболевание с хронически рецидивирующим течением, в его основе лежат органические изменения органов дыхания (хронический бронхит, деформация бронхов, пневмосклероз) и функциональные нарушения со стороны органов дыхания и других систем центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, обмена веществ и др.

Непосредственной причиной являются острые пневмонии, развившиеся как осложнение кори, коклюша, гриппа, повторные респираторные острые инфекции, хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные пороки развития бронхолегочной системы, инородные тела в бронхах. В формировании хронической пневмонии особенно велика роль пневмоний, перенесенных на первом году жизни.

К хронической пневмонии предрасполагают ослабление защитных механизмов ребенка, аллергическая настроенность и постоянная сенсибилизация за счет очаговой хронической инфекции (тонзиллит, гайморит и др.), неблагоприятные бытовые, климатические условия, нерациональное питание и т. д.

Симптомы: при развитии пневмосклероза, ограниченного сегментом или долей легкого, создаются условия для повторных воспалительных процессов, каждый из которых усиливает склеротические изменения в месте поражения и способствует дальнейшему распространению процесса. В период обострения ведущими являются симптомы бронхита или вяло текущей, затяжной пневмонии. В отличие от острой пневмонии менее выражены общая интоксикация и температурная реакция. Отмечаются отставание в физическом развитии, полигиповитаминоз, деформация грудной клетки, одышка и цианоз носогубного треугольника, усиливающиеся при физической нагрузке. При перкуссии в легких выявляется стойкая эмфизема с участками укороченного звука (очаги пневмосклероза), чаще в паравертебральных областях. Жесткое дыхание, хрипов нет.

При тяжелой хронической пневмонии, когда, кроме пневмосклероза, имеются деформирующий бронхит или бронхоэктазы, отмечается постоянный влажный кашель с мокротой. Кашель усиливается по утрам и при физической нагрузке. Мокрота обычно слизисто-гнойная, без запаха. В связи с плохой дренажной функцией бронхов у детей часто могут возникать застой мокроты и вследствие этого кратковременные подъемы температуры («температурные свечи») и явления интоксикации. Надо учитывать, что дети раннего возраста не умеют откашливать мокроту и обычно ее заглатывают. Перкуторно определяется пестрая картина, чередование участков укороченного звука с участками коробочного звука. Постепенно прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы соответственно пораженным участкам легких как в период обострения, так и вне его. На рентгенограммах обнаруживают эмфизему, деформацию бронхососудистого рисунка, перибронхит, очаги пневмосклероза.

Лечение необходимо патогенетическое, этапное с учетом длительности болезни и фазы процесса (обострения или ремиссии). В период обострения ребенка необходимо госпитализировать, обеспечив длительное пребывание на свежем воздухе, высококалорийное питание и большое количество витаминов. Рекомендуются стимулирующая терапия и гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, дипразин, супрастин).

Антибактериальная терапия: целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия и полусинтетические препараты пенициллина, сочетать антибиотики с сульфаниламидными препаратами. Вначале антибиотики можно вводить в/м и в виде аэрозолей, затем – назначать только аэрозоли. Эффективны электроаэрозоли антибиотиков, так как препарат попадает непосредственно в глубокие отделы бронхолегочной системы, быстро всасывается в кровь и лимфу, обеспечивает пролонгированное действие антибиотика и непосредственное воздействие на инфекционное начало. Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью процесса, в среднем она составляет от 10 до 25 дней. Для улучшения дренажной функции бронхов рекомендуются аэрозоли с бронхолитическими препаратами, протеолитическими ферментами. Необходимы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика и физиотерапевтические процедуры. При обострении заболевания рекомендуются токи УВЧ, индуктотермия, электрофорез кальция и меди, в период ремиссии – ультрафиолетовое облучение, кислородные и жемчужные ванны, массаж, гимнастика, санаторно-курортное лечение.

При наличии бронхоэктазов рекомендуется проводить бронхоскопии для лучшей санации бронхиального дерева. Если локализация бронхоэктазов строго ограничена, но процесс имеет тенденцию к распространению, необходимо ставить вопрос об оперативном лечении, особенно при наличии мешотчатых бронхоэктазов.

Профилактика хронических пневмоний складывается из мероприятий, направленных на оздоровление и укрепление организма ребенка. Необходима своевременная санация очагов хронической инфекции, комплексное лечение острых пневмоний, особенно у детей раннего возраста.

Рахит. Это общее заболевание всего организма с нарушением обмена веществ (в первую очередь кальция и фосфора) и значительным расстройством функций многих органов и систем. Рахитом болеют дети преимущественно первых 2–3 лет жизни, но болезнь может встречаться и в более позднем возрасте, особенно в периоды усиленного роста ребенка. Непосредственной причиной развития рахита чаще является гиповитаминоз D, возникающий при недостаточном поступлении витамина D с пищей или в результате недостаточного образования его в организме. Имеет значение и повышенная потребность в витамине D в периоды усиленного роста ребенка, особенно на первом году жизни, а при недоношенности – на первых месяцах жизни.

Предрасполагают к развитию рахита неправильное, особенно одностороннее или искусственное, вскармливание; плохой уход за ребенком; недостаточное пребывание на свежем воздухе; частые респираторные или желудочно-кишечные заболевания; дефицит витаминов А, группы В и аскорбиновой кислоты.

Надо учитывать, что даже легкие формы рахита снижают сопротивляемость организма ребенка, ведут к частым респираторным заболеваниям. Пневмонии у детей, больных рахитом, имеют тяжелое, затяжное течение. На фоне рахита тяжелее протекают и другие болезни детского возраста. Рахит часто сопровождается дистрофией, анемией. В связи с этим проблема рахита сохраняет свою высокую актуальность.

Рахит подразделяют на следующие фазы: начальную, разгара, реконвалесценции, остаточных явлений. Степень тяжести может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Характер течения – острым, подострым и рецидивирующим.

Начальная фаза заболевания развивается у доношенных детей на 2–3 месяце жизни и характеризуется нервно-мышечными расстройствами. Ребенок становится беспокойным, плохо спит, становится раздражительным. Появляются потливость, кожный зуд, поэтому ребенок постоянно трет головкой о подушку и волосы на затылке вытираются, затылок как бы «лысеет». При развертывании ребенка ощущается кислый запах пота, усиливается аммиачный запах мочи. Постепенно снижается мышечный тонус, задерживается развитие статических функций, снижается аппетит.

Перечисленные симптомы связаны с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и постепенно развивающимся ацидозом. Для начальной фазы рахита свойственно повышенное выведение фосфора с мочой и снижение его уровня в крови с 0,005 до 0,0025-0,003 г/л при нормальном или даже повышенном уровне кальция (0,010-0,011 г/л) в крови и усиленном вымывании его из костей. Если лечение не проводить, рахит переходит в следующую фазу – фазу разгара, или «цветущий» рахит. В этот период в процесс вовлекаются все внутренние органы и костная система. Ребенок бледен, пастозен, плохо ест, мало прибавляет в массе, у него нарастают мышечная гипотония и атрофия мышц, дряблость тканей. Усиливаются изменения нервно-психической сферы: дети резко заторможены, задерживается развитие условных рефлексов, статических функций. В крови происходит дальнейшее снижение содержания фосфора (до 0,0018-0,0020 г/л) и кальция (до 0,007-0,008 г/л), усиливается ацидоз.

Вымывание кальция из костей приводит к их размягчению. Первыми размягчаются плоские кости: возникает податливость краев родничка, затылочных костей, грудины и ребер. В результате этих изменений уплощается затылок, вдавливается или выступает вперед грудина («грудь сапожника» или «куриная грудь»), уплощаются и деформируются тазовые кости, искривляются конечности. Неравномерное и усиленное разрастание росткового хряща при отсутствии отложения в нем солей кальция ведет к увеличению теменных и лобных бугров («башенный», «квадратный», «ягодичный» череп), утолщению запястий («браслетки») и концов костной части ребер («четки»). На рентгенограммах костей определяется остеопороз и «размытость», нечеткость контуров зон роста. В результате нарушения роста костей запаздывают прорезывание зубов, закрытие родничков и появление ядер окостенения. В связи с глубокими изменениями обмена и трофики тканей, повышенной проницаемостью сосудистой стенки нарушается состояние внутренних органов. В легких наблюдаются предпневмоническое состояние, отечность ткани, повышенная экссудация, наклонность к бронхоспазму. Выражена гипотония сердечной мышцы, отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, снижено артериальное давление. Снижен аппетит, нарушаются процессы переваривания и всасывания в кишечнике – стул неустойчивый, обильный. Живот увеличивается в объеме («лягушачий»), выражено расхождение прямых мышц живота. Увеличены периферические лимфатические узлы, печень и селезенка.

При соответствующем лечении постепенно исчезают потливость, раздражительность, беспокойство, ребенок начинает хорошо есть и спать, прибавляет в массе, восстанавливаются статические и двигательные функции, нормализуется содержание фосфора и кальция в крови. Однако остаточные явления – деформация черепа и скелета, мышечная гипотония, разболтанность суставно-связочного аппарата, плоскостопие сохраняются длительное время, мешая гармоничному развитию ребенка. Плоскорахитический таз у девочек в дальнейшем создает неблагоприятные условия родов и т. д. Это фаза реконвалесценции.

В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют три степени рахита. Первая степень (легкая) характеризуется умеренными нервно-мышечными и костными изменениями, соответствует начальной фазе рахита или началу фазы разгара. Своевременное и адекватное лечение приводит к выздоровлению. При второй степени (среднетяжелой) имеются более четкие симптомы поражения нервной системы, отставание в развитии статических функций, отчетливо выражены костные изменения и функциональные нарушения со стороны внутренних органов. Развивается рахит второй степени через полтора – два месяца от начала заболевания, т. е. на пятом месяце жизни, и соответствует фазе разгара болезни. Для третьей степени (тяжелой) характерны резкая заторможенность, значительное отставание в развитии статических функций или полная их утрата, выраженная мышечная гипотония. Ребенок сидит в типичной позе, опираясь руками на согнутые ноги, как бы сам себя придерживает. Выражены «рахитический горб» в поясничном отделе позвоночника и симптом «складного ножа» – туловище свободно ложится между ног. Резко деформирован скелет. Выражена одышка, «пыхтящее» дыхание и характерные для фазы разгара изменения различных органов. Развивается рахит третьей степени на 6–7 месяце болезни.

Рахит может иметь острое течение, особенно у детей первых месяцев жизни, недоношенных и быстро растущих. В этом случае отмечается быстрое прогрессирование всех симптомов заболевания. Подострое течение чаще наблюдается у детей ослабленных, с гипотрофией, анемией, а также при проведении профилактики или лечения рахита витамином D в недостаточной дозе. Заболевание развивается медленно, его симптомы выявляются чаще всего только во втором полугодии жизни.

Рецидивирующее течение болезни характеризуется сменой периодов обострений периодами клинической ремиссии, что обычно наблюдается у детей, часто болеющих и неправильно вскармливаемых. Возможно и непрерывное вялое прогрессирование процесса при неправильном и недостаточном лечении, отсутствии противорецидивной профилактики.

Поздний рахит развивается у детей старше 4 лет. Обычно это происходит в периоды бурного роста, при несоблюдении режима дня, питания, длительных заболеваниях, сопровождающихся стойким ацидозом. Некоторые симптомы позднего рахита ошибочно трактуют как явления вегетодистонии, особенно, если они возникают в период полового развития ребенка, но в основе их лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипофосфатемия) и полигиповитаминоз. Подростки часто жалуются на утомляемость, раздражительность, плохой сон, рассеянность, потливость, снижение аппетита, неопределенные боли в конечностях, тахикардию, они предрасположены к заболеваниям верхних дыхательных путей. Перечисленные признаки могут быть свойственны позднему рахиту. Мышечная гипотония и разболтанность суставно-связочного аппарата, связанные с рахитом, приводят к «школьным» нарушениям осанки и развитию плоскостопия. Костные изменения при позднем рахите встречаются редко. Из этого следует, что всегда необходимо помнить о возможности позднего рахита, своевременно проверять фосфорно-кальциевый обмен и правильно проводить неспецифическую профилактику во все периоды усиленного роста ребенка.

Профилактику рахита проводят детям до 2 лет. Она складывается из специфической и неспецифической профилактики. Последнюю проводят всем детям без исключения и особенно в периоды усиленного роста ребенка. Время и способы проведения специфической профилактики зависят от степени доношенности ребенка, времени года, наличия или отсутствия родовой травмы, заболевания почек и эндокринных нарушений.

Профилактика дородовая: беременная должна строго соблюдать режим дня, разнообразно и полноценно питаться, много гулять на свежем воздухе. В последние два месяца беременности необходима специфическая профилактика (только в осенне-зимнее время года) – облучение кварцем, внутрь рыбий жир по 1 столовой ложке 1 раз в день. Женщинам до 25 лет можно назначать витамин D2 в масляном растворе от 500 до 2000 ME ежедневно. Эти мероприятия проводят последовательно.

Послеродовая профилактика. В этот период мать должна продолжать все меры профилактики в течение 1–2 месяцев, чтобы стабилизировать содержание витамина D в грудном молоке.

Неспецифическая профилактика рахита у детей включает комплекс мероприятий, обеспечивающих нормальное развитие ребенка, прежде всего это правильное естественное вскармливание со своевременным введением фруктовых и овощных соков, яблочного и овощного пюре, яичного желтка, кисломолочных продуктов, мяса. Необходимы правильный режим дня, регулярное проведение гимнастики, массажа, воздушные и гигиенические ванны, ежедневные прогулки на свежем воздухе, летом – пребывание за городом (воздушно-солнечные ванны в тени).

Меры специфической профилактики: применение рыбьего жира, препаратов витамина D и ультрафиолетовое облучение (УФО). Суточная потребность здорового ребенка в витамине D составляет 400–500 ME, у больного или недоношенного ребенка при неблагоприятных условиях внешней среды – до 1000–2000 ME. В 100 мл грудного молока содержится всего 4–6 ME витамина D, в коровьем молоке его почти нет. Поэтому все дети должны получать витамин D дополнительно.

Профилактику рахита у здорового доношенного ребенка в осенне-зимнее время и ранней весной надо начинать с конца 1-го месяца жизни. В этот период суточная потребность ребенка в витамине D обеспечивается ежедневным назначением рыбьего жира, содержащего в 1 мл 100 ME витамина D, а в одной чайной ложке 300–400 ME. Назначают рыбий жир с 4-недельного возраста по 5 капель в день, постепенно количество его увеличивают до 1 чайной ложки 2 раза в день (после 6 месяцев). Обычно рыбий жир дают в холодное время года, принимает его ребенок во время еды. Кроме того, в течение первой зимы ребенку проводят 2 курса облучения кварцем по 15–20 сеансов. Рыбий жир во время облучения не применяют.

Недоношенным детям, больным и находящимся в неблагоприятных условиях профилактику рахита проводят с 2-3-недельного возраста витамином D. Вводят витамин уплотненным методом в течение 10 дней, затем переходят на поддерживающую дозу ежедневно на протяжении первого года жизни ребенка.

При искусственном и смешанном вскармливании поддерживающая доза витамина D может быть обеспечена назначением смесей или витаминизированного молока. Доношенным детям чаще назначают масляный раствор, а недоношенным – спиртовой раствор витамина D.

В летнее время специфическую профилактику рахита здоровым детям не проводят.

Переношенным детям, детям с ранним закрытием родничка, тяжелой внутричерепной родовой травмой, микроцефалией, эндокринными расстройствами, изменениями в моче витамин D с профилактической целью не назначают.

Лечение рахита зависит от активности процесса, тяжести заболевания и характера течения. Для обеспечения эффективного лечения необходимо, чтобы оно сочеталось с правильным вскармливанием, хорошим уходом, лечением сопутствующих болезней. Диета детей даже первых месяцев жизни должна быть обогащена солями, микроэлементами и витаминами, для чего назначают овощные отвары, растертый в молоке крутой желток, 5–10 г творога в день.

Лечебные дозы витамина D зависят от степени тяжести заболевания. Необходимо учитывать полученный ранее витамин D и последующую противорецидивную профилактику.

Вместе с витамином D назначают цитратную смесь, усиливающую всасывание кальция из кишечника, уменьшающую ацидоз и позволяющую снизить дозу витамина D до 2/3 положенной. Состав смеси: лимонная кислота – 7 г, цитрат натрия – 3 г, сахарный сироп – 20 мл, дистиллированная вода – 180 мл. Смесь назначают по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2–3 недель.

Более физиологичным способом применения витамина D является дробный метод, при котором ежедневно покрывается суточная потребность ребенка в витамине D. При уплотненном методе лечения витамином D, показанием к которому являются тяжелый рахит, острое течение, сопутствующее заболевание пневмонией, ребенок получает большие дозы ежедневно. Проводят лечение в стационаре.

Фракционный (толчкообразный) метод: 1 раз в неделю в поликлинике ребенку дают одномоментно 100000 ME витамина D, количество приемов зависит от курсовой дозы препарата.

Для лечения рахита, особенно тяжелых форм, применяют спиртовой и масляный растворы витамина D повышенной концентрации (первый содержит 4000–5000, а второй до 6000 ME в одной капле). При этом необходимо пользоваться стандартными глазными пипетками с неповрежденным концом. Флаконы с витамином D надо хранить в защищенном от света месте, плотно закрытыми. Нельзя пользоваться спиртовым раствором витамина D, если флакон его был давно вскрыт, так как спирт может выдыхаться и концентрация витамина D в одной капле может повыситься, в результате чего может произойти передозировка препарата.

Нельзя назначать витамин D летом, а также одновременно с УФО и витаминизированным рыбьим жиром. Препараты кальция и творог назначают одновременно с витамином D только при грудном вскармливании. При искусственном вскармливании и во втором полугодии жизни в период лечения ограничивают количество кефира и цельного молока, отменяют творог, так как всасывание кальция может быть чрезмерным.

Повторный курс витамина D назначают не раньше чем через полтора месяца после первого и по строгим показаниям, так как задержка кальция в организме при этом может превысить норму в 2–3 раза и, следовательно, возможно развитие гипервитаминоза D.

Осторожно назначают витамин D с лечебной целью детям с внутричерепной родовой травмой, патологией эндокринной системы, при заболеваниях печени и почек, потому что у них легко развивается гипервитаминоз D даже при малых курсовых дозах.

Лечение рахита проводят под контролем биохимических исследований крови. Если это невозможно, нужно периодически проводить пробу Сулковича на содержание в моче кальция. Реактив Сулковича: щавелевокислый аммоний – 2,5 г, щавелевая кислота – 2,5 г, ледяная уксусная кислота – 5 г, дистиллированная вода – 150 мл. Смешивают равные количества мочи и реактива, появление помутнения говорит о выведении кальция с мочой. При резко положительной пробе Сулковича витамин D отменяют, ребенок подлежит диспансерному наблюдению для возможно раннего выявления признаков гипервитаминоза D.

ГипервитаминозD возникает при повышении доз витамина, применяемых для лечения и профилактики рахита, неправильном его применении (например, в летнее время, одновременно с УФО, с назначением рыбьего жира), при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, выраженных обменных нарушениях. Гипервитаминоз D может возникать также и при чрезмерном употреблении творога, содержащего избыток кальция. Дело в том, что витамин D усиливает процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте солей кальция и утилизацию кальция в организме. Чрезмерное всасывание кальция ведет к повышенному содержанию его в крови и отложению в стенках сосудов, кишечнике, внутренних органах. Одновременно в желудочно-кишечном тракте усиливается всасывание продуктов неполного переваривания пищевых веществ, токсинов, проникновение бактерий в кровь, что может вызвать картину вторичного токсикоза и бактериемию.

Появлению гипервитаминоза D способствуют нерациональное искусственное вскармливание, приводящее к нарушению обмена веществ, в том числе кальция, выраженные обменные и эндокринные расстройства, родовая травма, нарушение функции почек.

Симптомы гипервитаминоза D развиваются постепенно, а проявляются снижением аппетита вплоть до анорексии, жаждой, учащением мочеиспускания, рвотой, задержкой стула, немотивированными повышениями температуры, быстро развивающейся дистрофией, преждевременным закрытием большого родничка. Кожа становится сухой, пигментированной, серовато-бледной, подкожный жировой слой исчезает. В то же время сохраняются свойственные рахиту мышечная гипотония, повышенная возбудимость, нарушение сна, отставание психического развития и статических функций, изменения внутренних органов. Перечисленные симптомы часто неправильно трактуется как «цветущий» рахит и при этом продолжается лечение витамином D, что еще более ухудшает состояние больного.

В крови определяется лейкоцитоз и повышение уровня кальция. В начале заболевания кратковременно повышается и уровень фосфора, но гиперфосфатемия быстро сменяется снижением уровня фосфора в крови, что тоже напоминает рахит. Кальций начинает усиленно выводиться с мочой, давая положительную и резко положительную пробу по Сулковичу. При рентгенографии костей выявляется увеличение числа ядер окостенения по отношению к возрасту ребенка, преждевременное закрытие зон роста. Усиливается отложение кальция в костях и зонах роста, избыток его в крови приводит к кальцинозу стенок сосудов и внутренних органов (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, мышцы), что дает пеструю картину поражения многих органов и систем, напоминающую рассеянный склероз у взрослых больных.

Гипервитаминоз D у детей может осложняться пневмонией, пиелонефритом и нефросклерозом, мочекаменной болезнью, миокардитом и миокардиосклерозом, артериальной гипертонией, тяжелой дистрофией. В связи со снижением реактивности организма возникают интеркуррентные заболевания, сепсис. В тяжелых случаях гипервитаминоз D может привести к летальному исходу.

Лечение гипервитаминоза D должно быть комплексным, направленным на устранение токсикоза, функциональных и обменных нарушений, повышение защитных сил организма. Необходимо правильное питание, предпочтительнее материнским молоком, обильное питье, ограничение или исключение молочных продуктов, творога. Дети должны получать витамин А в концентрированном растворе по 1–2 капли 2 раза в день в течение 2–3 недель, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, ферменты. Показано введение кокарбоксилазы по 25–50 мг в/м или в/в в течение 2–3 недель.

Для дезинтоксикации в/в капельно вводят плазму, гемодез и другие кровезаменители, глюкозу и изотонический раствор хлорида натрия, 4 % раствор гидрокарбоната натрия из расчета 4–5 мл/кг массы тела.

Если нет повышенного давления, назначают преднизолон по 1 мг/кг массы тела в течение 10–14 дней в убывающей дозе. В ряде случаев стимулирующее лечение включает гемонтрансфузии, гамма-глобулин. Необходимо применение сердечных средств и антибиотиков в сочетании (по показаниям) с сульфаниламидными препаратами.

Профилактика гипервитаминоза D заключается в соблюдении всех правил лечения и профилактики рахита, постоянном контроле биохимических показателей крови и систематическом проведении пробы Сулковича (особенно при лечении большими дозами витамина D), постоянном наблюдении за ребенком во время лечения.

Спазмофилия при рахите. В период реконвалесценции рахита, особенно при длительной инсоляции или применении массивных доз витамина D, может очень резко и быстро измениться состояние внутренней среды ребенка. Надо учитывать, что под воздействием витамина D усиливается поглощение кальция костями и может возникать гипокальциемия (до 0,007 г/л), сопровождающаяся относительной гиперкалиемией. Одновременно увеличивается обратное всасывание почками фосфора и аминокислот и развивается гиперфосфатемия (доО,008 г/л) и алкалоз. Остро наступающая гипокальциемия на фоне алкалоза ведет к развитию спазмофилии (тетании) – приступа клоникотонических судорог, сопровождающихся ларингоспазмом и асфиксией. Ребенок с коротким «петушиным» криком падает, теряет сознание, перестает дышать и резко синеет.

Признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости могут появиться до приступа судорог, это дает возможность предотвратить его. К предвестникам приступа спазмофилии относятся вздрагивания ребенка при включении яркого света, громком звуке, периодически могут появиться карпопедальный спазм и «рука акушера», подергивания отдельных мышечных групп (в частности, мимической мускулатуры). В таких случаях необходимо проверить уровень кальция в крови и своевременно назначить внутрь глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день.

Приступы тетании требуют экстренных реанимационных мероприятий: искусственное дыхание «изо рта в рот», раздражение шпателем задней стенки глотки и надгортанника, чтобы вызвать рефлекторный вдох, внутривенное введение 3–5 мл 5-10 % раствора хлорида кальция, в дальнейшем назначение хлорида кальция внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2–3 недель. Если при всех проводимых мероприятиях отсутствует эффект, нужна немедленная нижняя трахеотомия.

Токсический синдром. Токсический синдром может развиться (особенно у детей раннего возраста) на фоне различных заболеваний – острых желудочно-кишечных, пневмонии, гриппа, острых респираторных заболеваний, стафилококковой инфекции. Относительная частота токсических форм заболеваний в этом возрасте обусловлена особой ранимостью центральной нервной системы, лабильностью обменных процессов, повышенной сосудистой проницаемостью. Чем младше ребенок, тем больше возможность развития токсикоза. Клинически различают два варианта токсикоза: токсикоз с преимущественным нарушением водно-солевого обмена и гемодинамики и нейротоксикоз с преимущественной реакцией со стороны центральной нервной системы и вегетативной нервной системы.

Токсикоз с эксикозом чаще наблюдается у детей грудного возраста, первых месяцев жизни, ослабленных, страдающих гипотрофией, у которых снижены ферментативная деятельность пищеварительного аппарата и бактерицидная активность пищеварительных соков. В таких условиях под влиянием различных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды усиливается рост и патогенность кишечной микрофлоры и ее распространение. Бактериальные токсины, микробы и продукты их жизнедеятельности вместе с другими патологическими компонентами содержимого кишечника легко проникают через кишечный и печеночный барьеры в ток крови и оказывают токсическое воздействие на центральную нервную систему и ее регуляторные механизмы. При этом извращается функция и других органов и систем, резко нарушаются обменные процессы, снижается иммунитет.

Начало заболевания чаще всего острое, бурное. Ребенок возбужден, беспокоен, но быстро развиваются вялость, адинамия. Появляются частая рвота и позывы на рвоту независимо от приема пищи. В рвотных массах остатки пищи, слизь, примесь желчи. Количество рвотных масс превышает полученный ребенком объем пищи и воды. Стул частый – до 20 раз в сутки, обильный, водянистый, иногда брызжущий, бедный каловыми массами, с примесью слизи. В связи с нарушением всасывания воды и быстрой потерей жидкости развивается обезвоживание, уменьшается масса тела (на 1 кг и более на 2–3 сутки).

При обезвоживании организма заостряются черты лица, появляется сухость склер и слизистых оболочек, западают большой родничок и глаза, губы делаются яркие, сухие, кожные покровы приобретают землисто-серый оттенок, кожа, взятая в складку, плохо расправляется, тургор тканей снижен. Преимущественно на нижних конечностях уплотнение подкожной жировой клетчатки достигает хрящевой консистенции. Появляется токсическое дыхание (шумное дыхание «загнанного зверя»), нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы (пульс частый, малый, тоны глухие, артериальное давление снижено, конечности холодные), почек. Сознание периодически затемненное, взгляд устремлен вдаль, могут развиться автоматические движения пальцев, затем наступает судорожный синдром – коматозное состояние.

Кровь сгущается, при этом отмечается ложное повышение гемоглобина и числа эритроцитов. Отделяется мало мочи, в ней обнаруживаются белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, в крайних случаях может быть анурия. В начале заболевания почти всегда повышается температура до 39–40 °C, а затем быстро снижается.

В зависимости от преимущественной потери воды или солей клинические проявления токсикоза с эксикозом могут несколько варьировать, что должно учитываться при назначении лечения.

При соледефицитном эксикозе преобладает потеря электролитов, происходит резкий сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, снижается содержание калия, натрия, хлоридов, иногда и кальция. Ведущим в клинике является дефицит калия – резкая заторможенность, сонливость, вялость, адинамия, спутанность сознания, мышечная гипотония, снижение рефлексов. В связи с резким снижением тонуса мышц нарушается дыхание, расширяются границы сердца и отмечается особая глухость тонов сердца, снижается артериальное давление, развивается парез кишечника, сопровождающийся метеоризмом.

Вододефицитный эксикоз в чистом виде встречается редко. Ему свойственно резкое возбуждение ребенка, двигательное беспокойство, высокая температура, нарушение сна, склонность к гипертонусу мышц, напряжение затылочных мышц, судороги, повышенная жажда. При вододефицитном эксикозе резко снижены пото-, слюно– и мочеотделение.

Более часто наблюдается изотонический эксикоз, при котором потеря жидкости и электролитов равномерна, и клиническая картина зависит от степени и глубины нарушения обменных процессов.

Токсикоз развивается в течение 2–3 дней, при правильном лечении проходит через 3–4 дня, но полное выздоровление длится 2–3 недели. При неблагоприятных условиях в этот период может присоединиться вторичная инфекция (стоматит, отит, пиурия, пневмония и другие интеркуррентные заболевания). Всегда после перенесенного токсикоза у ребенка прогрессирует гипотрофия и гиповитаминоз. Если не оказать своевременную помощь, возможен смертельный исход.

Проводится комплексное лечение, включающее борьбу с токсикозом и причинами, его вызвавшими, а также устранение обезвоживания и ацидоза, борьба с инфекцией, восстановление ферментативной активности и нормальных процессов пищеварения, ведется симптоматическая терапия.

Устранения обезвоживания и дезинтоксикации достигают немедленным внутривенным введением плазмы или ее заменителей из расчета 10–20 мл/кг массы тела, назначением голодной водно-чайной диеты на 12–24 ч в зависимости от тяжести состояния. В этот период жидкость вводят из расчета 100–150 мл/кг массы тела, которая должна быть у ребенка в данном возрасте. Жидкость вводят через рот, в/в, под кожу, в клизмах. Пить дают примерно 1/3 от общего количества вводимой жидкости в сутки – воду, чай с 3 % сахара или раствор Рингера напополам с 5 % раствором глюкозы. Питье дозированное – по 1 чайной ложке каждые 5-10 мин. Если сохраняется рвота, жидкость закапывают в рот пипеткой. В/в жидкость вводят медленно в течение нескольких часов, сначала по 20 капель, затем по 10–15 капель в минуту. Состав вводимой жидкости определяется характером эксикоза. Если клинически характер токсикоза неясен, желательно пользоваться смесью из равных частей раствора Рингера и 5 % раствора глюкозы. При вододефицитном эксикозе соотношение раствора Рингера и глюкозы 1:3, при соледефицитном – 2:1. Необходимо помнить, что обильное введение в организм одной какой-либо жидкости (глюкозы или только раствора Рингера) может привести к тяжелым осложнениям. При дефиците калия следует вводить 0,3 % раствор хлорида калия в виде питья по 30–50 мл/кг массы тела, для внутривенного введения используют 7,5 % раствор хлорида калия, который вводят в смеси с раствором Рингера или 5 % раствором глюкозы.

После голодно-водной разгрузки рекомендуется кормление грудным сцеженным молоком по 10 мл каждые 2 ч, т. е. 10 раз в сутки.

Каждый следующий день на кормление прибавляют по 10 мл молока, постепенно доводя объем до возрастной нормы. С 5-6-го дня осторожно прикладывают ребенка к груди на 3–5 мин, затем докармливают сцеженным молоком.

При быстро уменьшающемся токсикозе можно несколько увеличить темпы количественной прибавки питания, но делать это надо осторожно. Возобновление метеоризма, срыгивания, рвоты, беспокойства указывает на перегрузку в питании, с которой ребенок еще не справляется, и у него может вновь усилиться токсикоз.

Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики, действующие на кишечную группу (левомицетин, тетрациклины в возрастных дозах) в комплексе с фталазолом и другими сульфаниламидными препаратами (по показаниям). Обязательно назначают ферменты: пепсин с хлористоводородной кислотой, натуральный желудочный сок, панкреатин. Делают это рано. Применяют симптоматические средства – сердечные препараты, кордиамин, кофеин, комплекс витаминов. Со второй недели расширяют стимулирующую терапию: вводят гамма-глобулин, переливают кровь, плазму.

Важно обеспечить ребенку хороший уход, тщательный контроль состояния кожи и слизистых оболочек, длительное пребывание на свежем воздухе, спокойный сон.

Ведущими в клинической картине нейротоксикоза являются симптомы со стороны нервной системы. В результате интоксикации развивается отек мозга, могут быть кровоизлияния в мозг и некрозы. Эксикоз отсутствует, но быстро нарушается сознание, возникают судороги, нарушение функций сердечно-сосудистой системы, почек. Ребенок может впасть в коматозное состояние.

Необходимо улучшить диурез, снизить внутричерепное давление, проводить жаропонижающую терапию. Для дегидратации в/в вводят 20–40 % раствор глюкозы, переливают плазму, назначают гипотиазид, фуросемид в возрастных дозах. Показаны кортикостероиды – преднизолон по 1 мг/кг массы тела в сутки коротким курсом. Антибактериальную терапию проводят в зависимости от характера основного заболевания, вызвавшего нейротоксикоз. При выраженном менингеальном синдроме, с диагностической и терапевтической целью необходима спинномозговая пункция.

Глава 8. НЕРВНЫЕ И ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДСЕСТРЫ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ И ПСИХИАТРИЧЕСКИМ ОТДЕЛЕНИЯХ

За больными в этих отделениях должно быть организовано тщательное и непрерывное наблюдение. Больные с нервно-психическими заболеваниями часто возбуждены, поведение их не соответствует обстановке, нередко они совершают действия, опасные для себя и окружающих. В связи с этим недопустимо оставлять таких больных без внимания ни на одну минуту.

В неврологическом, и особенно психиатрическом, отделении должно быть обеспечено тщательное хранение документации и лекарств. Процедурный кабинет должен быть постоянно закрыт, лекарства в нем необходимо содержать в специальных сейфах и шкафах. Важно следить, чтобы больные не выходили из отделения без разрешения врача, не подходили к раскрытым окнам (если они не оборудованы решетками).

Уход за неврологическими больными. Своеобразие работы в неврологическом отделении обусловлено контингентом больных и расстройствами здоровья, которые наблюдаются при заболеваниях нервной системы. Это параличи, снижение или повышение чувствительности, расстройства функций тазовых органов (задержка, недержание мочи и кала).

Уход за больными с параличами и парезами требует, помимо общего выполнения правил ухода за тяжелыми больными, тщательного наблюдения за чистотой кожи, регулярностью опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Параличи, снижение чувствительности обычно сопровождаются нарушением питания кожных покровов, особенно в тех участках, которые прижаты тяжестью тела. Вследствие этого образуются пролежни с глубоким изъязвлением кожи и подкожной клетчатки.

Длительное пребывание больного в положении на спине может создать угрозу другого осложнения – возникновения застойных явлений в легких с развитием пневмонии. Профилактика застойной пневмонии требует периодически перекладывать больного, подкладывать под спину дополнительные подушки, время от времени меняя наклон кровати вправо или влево. Важно следить за регулярностью мочеиспускания и дефекации. При задержке мочи и кала нужно не допускать переполнения мочевого пузыря, регулярно катетеризируя его, а также своевременно опорожнять кишечник (дача слабительного, очистительная клизма). В некоторых случаях задержка мочи продолжается несколько недель или месяцев, тогда при катетеризации необходимо также обрабатывать мочевой пузырь введением дезинфицирующего раствора. При недержании мочи и кала необходимо особенно тщательно поддерживать чистоту кожных покровов, поскольку попавшие на кожу экскременты способствуют образованию пролежней. Кроме того, инфицированные кожные покровы могут быть источником септических осложнений.

Больные, находящиеся в коматозном состоянии, требуют от медицинской сестры особенно тщательного внимания. Важно следить за положением больного в постели, голову необходимо слегка приподнять и повернуть в сторону, чтобы избежать западания языка и попадания в дыхательные пути слюны, слизи или рвотных масс. Необходимо следить за соблюдением больными правил личной гигиены, чистотой нательного и постельного белья. Не реже одного раза в неделю производится гигиеническая ванна. Больных со строгим постельным режимом следует регулярно умывать, или протирать мокрым полотенцем.

Ряд нервных заболеваний протекает тяжело, трудно поддается лечению, а иногда приводит к инвалидности, снижению памяти, интеллекта и другим расстройствам. В связи с этим каждый больной требует индивидуального подхода со стороны врача, среднего и младшего медицинского персонала.

За больными, находящимися в плохом, мрачном настроении, особенно длительно и тяжело болеющими, необходим постоянный контроль. Свои наблюдения за состоянием больного, его настроением медсестра должна сообщать врачу.

Уход за психическими больными имеет немаловажное значение при лечении. Больным с возбуждением, наличием суицидальных мыслей, а также ступорозным и неопрятным больным в психиатрической больнице назначают постельный режим в специальных наблюдательных палатах с постоянным, круглосуточным постом наблюдения. Наблюдение за больными в психиатрической больнице преследует ряд целей. Важно оградить больного от неправильных действий как в отношении себя, так и в отношении других лиц, предотвратить возможные у больных суицидальные попытки. Большое значение имеет наблюдение за течением болезни, так как при психических заболеваниях состояние больного в течение дня или ночи бывает различным. Наблюдение осуществляют врач и медицинские сестры.

Кроме постельного режима и наблюдения, большое внимание уделяется распорядку дня. В психиатрической больнице распорядок дня должен строго соответствовать проводимому лечению. Утренний туалет для слабых, ступорозных и возбужденных больных проводится персоналом. Питание больных должно быть разнообразным с учетом того, что возбужденные больные тратят много энергии, а также с учетом нарушений витаминного обмена при лечении нейролептическими средствами.

Лекарства больным выдают также в определенные часы. Медицинская сестра должна строго следить за тем, чтобы больные их принимали. Необходимо проверять тумбочки и карманы больных, так как они могут накапливать ненужные вещи и медикаменты. Белье больных необходимо менять своевременно. Еженедельно проводят гигиеническую ванну. Слабых больных протирают ароматным уксусом не реже 1 раза в неделю. Нужно тщательно следить за состоянием кожи у слабых больных, особенно в местах наибольшего давления – на лопатках, крестце, локтях. Слабых больных переворачивают несколько раз в день во избежание развития застойной пневмонии. Постель слабых больных должна быть ровной, белье без складок. При необходимости используют подкладной круг. В отделении наряду с наблюдательными палатами должны быть палаты для выздоравливающих больных, комнаты отдыха и комнаты для трудотерапии.

Распорядок дня должен включать в себя часы трудотерапии. Кроме работы в помещении или на свежем воздухе (вид труда назначается врачом), больным при улучшении состояния разрешается читать газеты, журналы и художественную литературу, которая должна быть подобрана в библиотеке больницы. Больные могут смотреть телевизор.

Уход за психически больными включает в себя также и симптоматическую терапию. При бессоннице назначают снотворные. Необходимо проводить общеукрепляющую терапию. По назначению врача могут применяться хвойные ванны, простые теплые ванны, гимнастика, массаж и другие виды физиотерапевтического лечения.

Наряду с общепринятыми мероприятиями по уходу за больными особое внимание должно быть уделено вопросам обращения с больными, тактике поведения врача и персонала. Несмотря на состояние возбуждения и неправильные поступки, психически больные должны пользоваться у врача и персонала внимательным, заботливым отношением. Недопустимы обращения к психически больному на «ты» или грубый окрик. Вместе с тем при возбуждении или агрессии больного персонал должен уметь бережно удерживать больного, пока возбуждение не будет купировано медикаментозными средствами. Персонал должен научиться правильному уходу за больными, внимательному к ним отношению и наблюдательности, которая позволяет предотвратить состояния выраженного возбуждения, агрессию и суицидальные попытки.

Транспортировка психически больных. При транспортировке психически больных в психиатрическую больницу могут возникнуть затруднения в связи с возбуждением больных, суицидальными попытками и бредом, под влиянием которых больной отказывается от госпитализации. По назначению врача больному вводят психотропные препараты. Медицинский персонал, сопровождающий больного в пути, должен получить от врача или фельдшера исчерпывающие инструкции о состоянии больного, необходимом надзоре и уходе за ним.

Нервные болезни

АБСЦЕСС МОЗГА

Возникает в результате попадания в мозговую ткань гноеродных микробов при гнойном воспалении среднего уха или внутренних органов, а также открытых травмах черепа.

Симптомы: головная боль, общее недомогание, вялость, тошнота, субфебрильная температура. Могут быть эпилептические припадки, параличи, мозжечковые нарушения и др.

Требуется хирургическое вмешательство. До и после операции назначают сульфаниламидные препараты, антибиотики и дегидратирующие средства.

АТАКСИЯ. Нарушение координации движений (больной не может попасть пальцем в кончик носа, его пошатывает при ходьбе). Заболевание возникает при поражении мозжечка, задних столбов спинного мозга. Наблюдается при многих заболеваниях (рассеянный склероз, спинная сухотка и др.).

Лечение: воздействие на основное заболевание.

АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Возникает преимущественно в пожилом возрасте. В основе заболевания нарушение липидного обмена. Развитию заболевания способствуют нервно-психическое напряжение, эндокринные расстройства, нарушения пищевого режима (злоупотребление жирной пищей), гипертоническая болезнь. При атеросклерозе стенки сосудов становятся плотными, неровными, просвет сосудов суживается.

Симптомы: снижение умственной работоспособности, ухудшение памяти, раздражительность, бессонница, шум в голове, головокружение.

Необходима нормализация режима питания, труда и отдыха, ежедневные прогулки, диета с ограничением животных жиров. Применяют витамины В1, В6, В15, С, препараты йода, микстуру Бехтерева, нигексин, циннаризин (стугерон).

АФАЗИЯ. Нарушение речи. Возникает при поражении коры головного мозга. При моторной афазии больной испытывает затруднения в произнесении слов, но понимает речь других. При сенсорной афазии грубо нарушено понимание речи. При амнестической афазии больной забывает названия предметов, хотя помнит их назначение.

Лечить необходимо основное заболевание; плюс логопедические мероприятия.

БЕССОННИЦА

Симптом, возникающий при различных заболеваниях. Для устранения необходимо лечить основное заболевание. Наступлению сна способствуют прогулки перед сном, общие или ножные ванны. Применяют димедрол, бромиды, снотворные.

ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ

Заболевание возникает при различных заболеваниях нервной системы и внутренних органов. Характеризуется нарушениями частоты пульса, колебаниями артериального давления, желудочно-кишечными расстройствами, повышенной потливостью, невротическими реакциями.

Лечение: воздействие на основное заболевание. Показаны бромиды, транквилизаторы, бромкамфора, ганглиоблокаторы, производные эрготамина, препараты атропина, физио– и бальнеотерапия (хвойные ванны, души).

ГИДРОЦЕФАЛИЯ (ВОДЯНКА ГОЛОВНОГО МОЗГА)

Заболевание является следствием увеличения количества спинномозговой жидкости в полости черепа. Различают внутреннюю гидроцефалию (скопление жидкости в желудочках мозга) и наружную (скопление жидкости в субарахноидальном пространстве). Водянка бывает врожденная и приобретенная – как результат перенесенного менингита, травмы, опухоли. У детей с врожденной гидроцефалией череп больших размеров, швы широкие, родничок напряжен и пульсирует. Наблюдаются экзофтальм, глазодвигательные нарушения, иногда умственная отсталость. У взрослых отмечаются головная боль, тошнота, рвота.

Лечение: воздействие на основную причину. Дегидратация: фуросемид, дихлотиазид. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Возникает при заболеваниях головного мозга и его оболочек, придаточных пазух носа, неврозах, заболеваниях внутренних органов, инфекциях и интоксикациях. Нарастающие головные боли, преимущественно по утрам, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, указывают на повышение внутричерепного давления.

Лечение: воздействие на основное заболевание. Анальгетики, дегидратационная терапия.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Наблюдается при болезни Меньера, лабиринтите, энцефалите, нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме и т. д. Может сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением походки.

Требуется воздействие на основное заболевание. Запрещаются профессии, связанные с работой на высоте, вождение транспорта. При приступе головокружения необходим покой, грелка к ногам, горчичники к затылку, экстракт белладонны – 0,015 г, беллоид, белласпон, инъекции 1 мл 0,1 % раствора атропина.

ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ

Возникает вследствие внутриутробного поражения головного мозга.

Симптомы: спастический тетрапарез или гемипарез; психические нарушения незначительны.

Лечение: массаж, ортопедические мероприятия, физио– и бальнеотерапия (диадинамические токи, радоновые, сульфидные ванны, горячие укутывания, грязевые аппликации).

ДРОЖАТЕЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ

Как самостоятельное заболевание (болезнь Паркинсона) наблюдается редко, чаще – при атеросклерозе мозговых сосудов, после перенесенного энцефалита, черепно-мозговой травмы.

Симптомы: дрожание рук и головы в покое, общая скованность, замедленность движений, походка мелкими шагами. Лицо маловыразительное, голос тихий, монотонный.

Лечение: тропацин – 0,015 г, депаркин – 0,25 г 2–3 раза в день, циклодол – 0,002 г 3 раза в день, инъекции витамина В6, массаж.

ЗАИКАНИЕ

Речь делается неясной, несоразмерной, с застреванием на одних слогах и растягиванием других. Встречается при неврозах как следствие психической травмы.

Лечение: занятия с логопедом, общеукрепляющая терапия, бромиды, транквилизаторы.

ИКОТА

Клонические судороги диафрагмы. Возникают при энцефалите, нарушениях мозгового кровообращения, непроходимости кишечника, неврозах, после операций и т. д.

Сначала необходимо уточнить причину икоты. Симптоматическое лечение: 0,5 % раствор новокаина внутрь по 1–2 столовых ложки, белладонна – 0,015 г, аминазин, этаперазин

ИНСУЛЬТ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ (КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ)

Возникает вследствие разрыва артерии или при гипертонической болезни, атеросклерозе мозговых сосудов.

Симптомы: внезапно после физической или эмоциональной нагрузки возникают потеря сознания, гиперемия лица, рвота. Развивается паралич конечностей на стороне, противоположной очагу поражения, повышается температура до 38–39 °C, отмечаются менингеальные симптомы.

Лечение: транспортировка возможна на специальной машине при отсутствии угрожающих жизни симптомов (глубокой комы, расстройства дыхания, падения сердечной деятельности). Необходимо своевременно освобождать полость рта от скапливающейся пенистой слюны, предупреждая ее попадание в дыхательные пути. Рекомендуются пиявки на область сосцевидных отростков, при повышенном артериальном давлении – гипотензивные средства (инъекции 1–2 % раствора дибазола по 2 мл п/к), дегидратация, димедрол или пипольфен по 1 мл п/к, в/в10 мл 10 % раствора хлорида кальция, в/м витамин С, викасол. Тщательный туалет кожи, систематическое протирание ее камфорным спиртом. Следить за деятельностью мочевого пузыря и кишечника.

ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧЕСКИЙ

Развивается преимущественно у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом. Некротический очаг (очаг серого размягчения) возникает при тромбозе и эмболии мозговых сосудов, при длительном их спазме, при падении сердечной деятельности у больных с коронарной и церебральной недостаточностью.

При тромбозе развитие заболевания постепенное, часто во время сна. Отмечается период предвестников в виде головокружения, кратковременной слабости и онемения в конечностях. Очаговые симптомы развиваются обычно при сохранном сознании. Эмболия возникает при эндокардитах, мерцательной аритмии. Очаговые симптомы появляются быстро, часто возникает кратковременная потеря сознания, иногда судорожные припадки.

Лечение: при отсутствии противопоказаний (кома, коллапс, нарушение сердечной деятельности) больного надо транспортировать в стационар. Применяют сосудорасширяющие средства: эуфиллин – 10 мл 2,4 % раствора в/в с глюкозой, папаверин – 2 мл 2 % раствора п/к. При падении сердечной деятельности – 0,5 мл коргликона или строфантина в/в с глюкозой, 1–2 мл кордиамина п/к. Применение антикоагулянтов прямого (гепарин) или непрямого (фенилин, пелентан) действия под контролем показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови. Ежедневный туалет кожи, профилактика пролежней (положить больного на резиновый круг).

КОМА. Состояние глубокой потери сознания с отсутствием реакции на раздражения. Наблюдается при сахарном диабете, уремии, мозговых инсультах, отравлениях, инфекционных болезнях, тяжелых черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга. Возникает торможение функций коры, а затем и подкорки.

Симптомы: глубокая потеря сознания, пульс учащается или урежается, зрачки широкие или узкие. По мере нарастания комы исчезают сухожильные и кожные рефлексы, расстраивается дыхание, падает артериальное давление.

Необходима экстренная помощь. Основное внимание надо обратить на устранение патологического процесса, вызвавшего кому (гипер– или гипогликемия, уремия и т. п.). Применяют дегидратацию: 1–2 мл фуросемида или новурита в/м. Назначают сердечные средства, при нарушении дыхания – цититон, лобелии, аппаратное дыхание. Необходимо следить за чистотой кожи, не допускать задержки мочи и стула.

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Раздражение мозговых оболочек, которое может быть при многих инфекциях, интоксикациях, менингитах, повышении внутричерепного давления, субарахноидальном кровоизлиянии.

Симптомы: головная боль, повышенная чувствительность к свету, прикосновениям, шуму. Из-за раздражения нервных корешков возникает рефлекторное напряжение мышц (ригидность). Голову больного невозможно пригнуть к груди. Согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу невозможно полностью разогнуть в колене.

Лечение: воздействие на основное заболевание

МЕНИНГИТ ГНОЙНЫЙ

Осложнение гнойных процессов, открытых травм черепа.

Симптомы: остро развивается менингеальный синдром, повышается температура. Спинномозговая жидкость мутная, зеленоватая, в ней значительное количество нейтрофилов и повышено содержание белка.

Лечение: большие дозы пенициллина и других антибиотков, в том числе и внутривенно. При обнаружении гнойного очага (отит) – хирургическое лечение.

МЕНИНГИТ СЕРОЗНЫЙ

Возникает при вирусном поражении оболочек и при общих инфекциях (грипп, корь, паротит и др.).

Симптомы: острое развитие менингеального синдрома, лихорадочное состояние. Спинномозговая жидкость прозрачная, содержит значительное количество лимфоцитов, ее давление повышено.

Лечение: анальгетики, диуретики, витамины В1, С. Для профилактики бактериальных осложнений назначают антибиотики.

МЕНИНГИТ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ

Следствие распространения туберкулезных бактерий по кровеносным сосудам из пораженных внутренних органов, костей, лимфатических узлов.

Симптомы: постепенное развитие, головная боль, слабость, потеря аппетита, субфебрилитет. Позже развиваются менингеальный синдром, парезы черепных нервов (опущение века, косоглазие и др.). Температура повышается до 39–40 °C, появляется брадикардия. Спинномозговая жидкость прозрачная, содержит большое количество лимфоцитов, увеличено количество белка, уменьшено содержание сахара. Через сутки из спинномозговой жидкости выпадает тонкая пленка.

Обязательная госпитализация. Назначают стрептомицин, фтивазид, витамины В1, С, димедрол, глюконат кальция. Лечение проводят до полной нормализации состава спинномозговой жидкости.

МИГРЕНЬ

Чаще возникает в юношеском возрасте, болеют преимущественно женщины. Играет роль наследственность.

Симптомы: приступы пульсирующей головной боли в одной половине головы, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Обычно перед приступом больные чувствуют тяжесть в голове, общее недомогание, затем появляются «искры» перед глазами или темные пятна. Иногда во время приступа отмечаются двоение предметов, парезы, афазия и т. д. Приступы длятся от нескольких часов до 1–2 суток. С возрастом приступы возникают реже и могут совсем исчезнуть.

Лечение: нормализация режима труда и отдыха, занятия спортом. В период предвестников и во время приступа – беллоид, белласпон в таблетках, дигидроэрготамин по 10 капель, кофеин – 0,1 г, никотиновая кислота – 0,02 г, эфедрин – 0,01 г, димедрол – 0,05 г, ацетилсалициловая кислота, спазмовералгин, седалгин, горчичники на затылок и на икры, транквилизаторы.

МИОПАТИЯ (МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ)

Медленно прогрессирующая атрофия мышц без поражения нервной системы. Заболевание наследственное. При юношеской форме атрофируются преимущественно мышцы плечевого пояса, при других формах – мышцы лица, плечевого и тазового пояса, спины. Детская форма поражает обычно мальчиков, характеризуется псевдогипертрофиями (конечности кажутся увеличенными в объеме из-за отложения жира на месте атрофирующихся мышц), быстрым прогрессированием заболевания с распространением атрофии на все отделы.

Лечение: инъекции витамина Е по 2 мл в/м, прозерин – 1 мл 0,05 % раствора п/к, ретаболил, глюконат кальция, витамины группы В, ЛФК, массаж.

НЕВРАЛГИИ И НЕВРИТЫ

Поражения периферических нервов, обусловленные охлаждением, инфекцией, травмой, интоксикацией, аллергией, нарушениями обмена веществ. Характеризуются болями и нарушениями чувствительности в зоне иннервации соответствующего нерва.

Невралгия тройничного нерва. Возникает при заболеваниях зубов, придаточных пазух носа, при сужении костных отверстий, через которые проходят ветви нерва.

Симптомы: заболевание проявляется сильнейшими приступами боли в лице длительностью несколько секунд или минут, возникающими чаще при разговоре и еде. Боли провоцируют простуда, инфекция, охлаждение. При обследовании выявляется болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва. Обнаруживаются определенные «курковые» зоны на лице, при прикосновении к которым можно вызвать болевой приступ.

Лечение: карбамазепин (тегретол, финлепсин), ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин, сухое тепло, УВЧ-терапия, ультразвук, электрофорез новокаина. При тяжелом течении – алкоголизация пораженной ветви или хирургическое вмешательство. Обязательно лечение больных зубов и воспаления придаточных пазух.

Неврит лицевого нерва. Возникает после переохлаждения, гриппа и других инфекций, реже – воспаления среднего уха, перелома основания черепа.

Симптомы: развивается паралич мышц лица на соответствующей стороне, больной не может наморщить лоб, зажмурить глаза, рот перекошен в здоровую сторону.

Лечение: ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, диуретики, антибиотики, глюкокортикостероидные средства, соллюкс, парафин, ультразвук, инъекции витамина В1; ЛФК, легкий массаж. При сухости глаз закапывать 30 % раствор сульфацила натрия.

Неврит лучевого нерва. Развивается в основном при травмах, иногда после длительного наркоза с фиксацией руки, инъекции в наружную поверхность плеча.

Симптомы: возникает слабость разгибателей предплечья, кисти с атрофией мышц, расстраивается чувствительность на наружной поверхности предплечья и на тыле пальцев и кисти. Кисть свисает, пальцы полусогнуты.

Неврит локтевого нерва. Чаще травматический, иногда при артрите.

Симптомы: нарушаются сгибание основных фаланг всех пальцев и приведение пальцев. Атрофируются межкостные мышцы («когтистая лапа»). Расстраивается чувствительность на пальцах.

Неврит срединного нерва. Развивается при инфекциях, травмах.

Симптомы: затруднено противопоставление I пальца, сгибание пальцев в кулак, атрофируются мышцы I пальца («обезьянья лапа»). Чувствительность нарушается на наружной поверхности ладони и на I, II, III и половине IV пальцев. Нередки боли.

Неврит бедренного нерва. Возникает часто при воспалительных и опухолевых заболеваниях органов малого таза, при травме.

Симптомы: появляются боли по передневнутренней поверхности бедра, затруднено сгибание бедра и разгибание голени, мышцы передней поверхности бедра атрофируются. Исчезает коленный рефлекс. Положителен симптом Вассермана (натяжение). Необходимо отличать от поражения тазобедренного сустава, при котором появляются боли не только при сгибании, но и ротации бедра, болезненна нагрузка по продольной оси ноги.

Неврит седалищного нерва (ишиас). Причины – общие для всех невритов, остеохондроз позвоночника.

Симптомы: боли в ягодичной области, задней поверхности бедер и голени, болезненно растяжение нерва. Отмечаются гипотония ягодичных, икроножных мышц, снижение ахиллова рефлекса.

Невралгия межреберная. Возникает при различных инфекциях.

Симптомы: появляются опоясывающие боли в грудной клетке, болезненна пальпация соответствующего межреберья. Боли усиливаются при кашле, чихании. Нередко межреберная невралгия является симптомом заболевания внутренних органов, позвоночника, поэтому необходимо тщательное обследование больного.

Лечение невритов: противовоспалительная терапия, анальгетики, витамины группы В, прозерин, алоэ. Физиотерапия, ЛФК, массаж.

НЕЙРОРЕВМАТИЗМ —

ревматическое поражение нервной системы. Выделяют: ревмоваскулит, протекающий с разнообразными нарушениями мозгового кровообращения (тромбоз сосудов, субарахноидальное кровоизлияние, эмболия сосуда); ревматический менингоэнцефалит; мозговой ревматизм с эпилептиформным синдромом; острые и затяжные ревматические психозы; ревматические невриты; ревматический энцефаломиелит; ревматический менингомиелит. Для нейроревматизма типичны множественность очагов поражения и их кратковременность. Сосудистые формы чаще встречаются в среднем и пожилом возрасте, энцефалиты – у детей.

Лечение: противоревматическая и симптоматическая терапия.

НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Характеризуется непроизвольным мочеиспусканием во время сна. Встречается чаще у маленьких детей. Причины разнообразны: неправильное гигиеническое воспитание ребенка, заболевание мочевыводящих путей, врожденные дефекты позвоночника и спинного мозга, психические травмы и др.

Лечение: правильное воспитание, гигиенический режим дня. Необходимо ограничить прием жидкости на ночь. Успокаивающие средства, физиотерапия, психотерапия.

ОБМОРОК. Внезапная кратковременная потеря сознания, возникающая при сосудистом кризе с острым малокровием мозга. Наблюдается при психических травмах, болевом раздражении, больших кровопотерях, интоксикации и т. д. Чаще бывает у лиц с вегетососудистой лабильностью. Длится несколько минут. Предвестники: головокружение, тошнота, ощущение нехватки воздуха. Обморок необходимо отличать от эпилептических приступов.

Требуется неотложная помощь: уложить больного, открыть форточку или окно, дать нашатырного спирта с ватки; инъекции кофеина или кордиамина.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Характеризуются общемозговыми симптомами (головная боль, чаще по утрам, с тошнотой и рвотой), связанными с повышением внутричерепного давления, и симптомами очагового поражения, зависящими от места расположения опухоли (параличи, речевые нарушения, эпилептические припадки и др.).

Необходима операция. Симптоматическая терапия: дегидратационные средства, при эпилептических припадках – противосудорожные препараты.

ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА

Опухоли, исходящие из корешков или оболочек, проявляются корешковыми болями, к которым затем присоединяются симптомы сдавления спинного мозга (парезы, параличи, расстройства чувствительности и др.). Внутримозговые опухоли характеризуются постепенно нарастающими симптомами поражения спинного мозга. Для уточнения диагноза необходимо обследование в неврологическом или нейрохирургическом отделении.

При внемозговых опухолях необходима операция, при внутримозговых – рентгенотерапия, иногда лучевая терапия. При сдавлении спинного мозга необходим тщательный уход за больным, профилактика пролежней. Очень важно следить за деятельностью мочевого пузыря и кишечника.

ПОЛИНЕВРИТЫ

Множественное поражение периферических нервов. Наблюдается при инфекциях (грипп, дифтерия), интоксикациях (алкогольные, свинцовые, ртутные и др.), обменных нарушениях (диабет), авитаминозах.

Симптомы: боли, онемение в конечностях, слабость и гипотония мышц дистальных отделов рук и ног, нарушения чувствительности в виде перчаток и чулок.

Лечение: воздействие на основное заболевание. Витамины В1, В12, прозерин, дибазол, массаж, физиотерапия, ЛФК.

ПОЛИОМИЕЛИТ

Вирус заболевания передается через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Выделяют 3 клинические формы: абортивную (протекает как легкое инфекционное заболевание с катаром дыхательных путей или желудочно-кишечными расстройствами), непаралитическую (в виде серозного менингита) и паралитическую (развиваются параличи мышц с атрофиями и исчезновением рефлексов).

Лечение: при подозрении на полиомиелит – немедленная госпитализация, постельный режим. Иммунная сыворотка в/м (30–60 мл), гамма-глобулин, прозерин, дибазол, витамин В1; в восстановительном периоде – ЛФК, массаж, ортопедическое и санаторно-курортное лечение.

РАДИКУЛИТЫ

Поражение корешков спинномозговых нервов первичное (инфекционное или токсическое), или вторичное (обусловленное обменно-дегенеративными, воспалительными, опухолевыми процессами в позвоночнике и окружающих тканях).

Шейно-грудной радикулит. Проявляется болью, двигательными и чувствительными нарушениями в области шеи, надплечья, спины, рук. Болезненны паравертебральные точки на шейно-грудном уровне.

Пояснично-крестцовый радикулит. Отмечаются боль в пояснице с отдачей в ногу, защитная противоболевая поза с напряжением длинных мышц спины, искривлением позвоночника. Нарушена чувствительность, снижены или не вызываются сухожильные рефлексы. Выражены болевые точки. При упорных болях необходима спинномозговая пункция для исключения опухоли.

Лечение: постельный режим, сухое тепло, анальгетики, диуретики, по показаниям – преднизолон. При обменных нарушениях в позвоночнике – уродан, атофан. Физиотерапия; в остром периоде УФО, электрофорез новокаина, ультразвук, синусоидальные модулированные токи; в восстановительном периоде – массаж, ЛФК. При хронических радикулитах – курортное лечение (грязевые аппликации, радоновые, сульфидные ванны). В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Инфекционно-аллергическое хроническое заболевание, характеризующееся периодами обострения и ремиссиями, постепенно прогрессирующее. Заболевают лица молодого и среднего возраста. В основе лежит образование очагов распада миелина нервных волокон с последующим разрастанием глин и образованием «бляшек». Начало и рецидивы заболевания провоцируются охлаждением, простудой, травмой.

Симптомы: в начальном периоде отмечают преходящие нарушения зрения, парезы, расстройства координации. Обнаруживают нистагм, скандированную речь, интенционное дрожание, отсутствие брюшных рефлексов. В дальнейшем эти симптомы делаются постоянными.

Лечение: кортикостероидные гормоны (преднизолон по 25 мг 3–4 раза в день в течение 2 месяцев), димедрол, супрастин, витамин В₁, прозерин, аутогемотерапия, витамины.

СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Непроизвольные сокращения отдельных мышц (локальные) или мышц всего тела (генерализованные). Приступы генерализованных судорог бывают при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, опухолях, энцефалитах, сосудистых заболеваниях, общих инфекциях (у детей), интоксикациях, эклампсии беременных. Приступы генерализованных судорог часто заканчиваются потерей сознания, упусканием мочи, прикусом языка. Локальные судороги наблюдаются при опухолях мозга, энцефалитах, после черепно-мозговой травмы. Наиболее тяжелая форма судорожного состояния – эпилептический статус, при котором развивается серия следующих друг за другом припадков. При этом возможна смерть от асфиксии, падения сердечной деятельности.

Лица, страдающие судорожными состояниями, должны избегать перегревания, приема алкоголя.

Лечение: во время припадка надо поддерживать голову больного, чтобы предохранить от ушибов, ввести в рот жгут из мягкой ткани или шпатель для предотвращения прикуса языка. Фенобарбитал – 0,05–0,1 г 1–2 раза в день, гексамидин – 0,25 г 2–3 раза в день, карбамазепин, бромиды, глюконат кальция – 0,5 г 1–2 раза в день. При эпилептическом статусе – 25 % раствор сульфата магния в/в, 50 мл 5 % раствора хлоралгидрата в клизме.

ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ

Сотрясение мозга. Характеризуется кратковременной потерей сознания, головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. Выявляются нестойкие очаговые симптомы (нистагм), колебания артериального давления.

Ушиб мозга. Более тяжелая степень поражения, чем сотрясение. Общемозговые симптомы сочетаются с выраженными очаговыми нарушениями (парезы, афазия).

Лечение: строгий постельный режим (при легкой степени сотрясения мозга не менее 10 дней). Анальгетики, дегидратирующая терапия (сульфат магния 10 мл 25 % раствора в/м, глицерин внутрь, в/в капельно 10–20 % раствор маннита), ганглиоблокаторы, антигистаминные препараты, витамины.

Сдавление мозга. Возникает при кровотечении из внутричерепных сосудов. Возможно субарахноидальное кровоизлияние, эпи– и субдуральное. Субарахноидальное кровоизлияние характеризуется развитием сразу же после травмы менингеального синдрома и наличием крови в спинномозговой жидкости. Для эпидуральной гематомы характерен «светлый» промежуток, т. е. ухудшение состояния обнаруживается через несколько часов после травмы. Важным диагностическим симптомом является расширение зрачка на стороне гематомы, появление локальных судорог или пареза в противоположных конечностях. При субдуральной гематоме общемозговые и очаговые симптомы возникают через несколько дней.

Лечение гематом оперативное. При субарахноидальном кровоизлиянии – викасол, глюконат кальция, витамин С, дегидратирующие средства.

ЭЛЕКТРОТРАВМА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Возможна при работе с переменным током, при разряде молнии.

Симптомы: нарушение сознания разной длительности, брадикардия, головные боли, головокружение, бессонница. В последующем часто развиваются астеноневротическое состояние и вегетососудистая дистония.

Лечение: удаление пострадавшего от источника тока. Реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, сердечные средства, внутриартериальное введение крови). В дальнейшем – витамины В1, В6, С, дибазол, седативные средства.

ЭНЦЕФАЛИТЫ. Воспалительные заболевания головного мозга первичные (эпидемический, клещевой, комариный) и вторичные (при общих инфекциях и интоксикациях).

Эпидемический энцефалит. Вызывается вирусом. Инкубационный период протекает от 1 дня до нескольких месяцев. Распространяется капельным путем. Заболевание развивается исподволь, появляются расстройства сна (сонливость или стойкая бессонница), двоение в глазах, косоглазие, головокружение, потливость, психические нарушения. Часто стертые формы заболевания. Температура чаще субфебрильная. Хроническая стадия заболевания протекает в форме дрожательного паралича.

Лечение: глюкокортикостероиды (преднизолон и др.), антибиотики широкого спектра действия. Снотворные при бессоннице, кофеин при сонливости.

Энцефалит клещевой. Вирусное заболевание, переносчики – иксодовые клещи. Заражение происходит при укусе. Инкубационный период – 10–14 дней. Начало острое, высокая температура, сильная головная боль. Наиболее типичны параличи мышц шеи и плечевого пояса с атрофиями, поражение черепных нервов, менингеальный синдром. Более распространены стертые формы без параличей.

Лечение: вводят в/м гипериммунную специфическую сыворотку по 40–50 мл по Безредке через 24 ч повторно, гомологичный гамма-глобулин по 3–6 мл 2–3 раза в сутки; по показаниям – глюкокортикостероиды, диуретики, витамины.

Психические болезни

АЛКОГОЛИЗМ ХРОНИЧЕСКИЙ

Психическое заболевание, вызванное длительной интоксикацией организма алкоголем и, как следствие, токсическим поражением головного мозга и внутренних органов. Развивается из бытового пьянства. Алкогольное опьянение характеризуется психическими, неврологическими и соматическими нарушениями различной глубины.

Выделяют три стадии алкогольного опьянения. Первая стадия легкое опьянение: приподнятое настроение, развязное поведение, разговорчивость, гиперемия лица, блеск глаз, тахикардия, тремор пальцев рук, нарушение координации точных движений. Субъективное ощущение облегчения мыслительных процессов. Исчезновение чувства неуверенности в себе. Объективно – снижение продуктивности мышления и критики. Вторая стадия: эйфория, болтливость, расторможение влечений, грубость, гневливость, утрата контроля своих поступков. Появление шаткости походки. Усиление гиперемии, появление синюшности. Третья стадия (тяжелое опьянение): резкое затруднение психических процессов, сонливость, нарушение координации движений, сужение зрачков.

Алкоголизм характеризуется появлением зависимости психического и соматического состояния от потребления алкоголя, т. е. стремлением облегчить состояние повторными приемами алкоголя. В итоге теряется самоконтроль за его потреблением, повышается толерантность к алкоголю в первых стадиях алкоголизма и понижается в третьей стадии. Прекращение приемов алкоголя ведет к развитию синдрома воздержания с неудержимым стремлением опохмелиться. У больных понижается настроение вплоть до подавленного состояния с тревогой, страхом, нарушением сна, слуховыми и зрительными галлюцинациями чаще в ночное время. Наблюдается слабость, потливость, тахикардия, головокружение, желудочно-кишечные, а в тяжелых случаях сердечные нарушения и расстройства функции печени. Возникают тяжелые формы опьянения (сопорозные и коматозные) с последующей амнезией (потеря памяти), запоями и деградацией личности.

Выделяют три стадии хронического алкоголизма. Первая: повышение толерантности, утрата контроля употребления алкоголя, появление тяжелых форм опьянения с амнезией, патологическое влечение к алкоголю. Астения с повышенной утомляемостью, раздражительностью, колебанием настроения в сторону понижения, неуверенностью в себе, снижением работоспособности. Вторая стадия: дальнейшее повышение толерантности к алкоголю, полное развитие синдрома зависимости и появление абстиненции с неудержимым бесконтрольным влечением к алкоголю, многодневное беспрерывное пьянство. Трудоспособность очень низкая. У больных изменяется характер: появляются непостоянство, лживость, грубость, эгоизм. Снижается интеллект и критика, ухудшается память. Характерна несдержанность, склонность к истерическим реакциям. В третьей стадии появляются истинные запои. Вследствие непереносимости алкоголя больной через неделю прекращает пить, а затем начинает пить вновь. Опьянение часто носит сопорозный характер с последующей амнезией. Выявляется алкогольная деградация личности. Могут возникать эпилептиформные припадки, алкогольные психозы, соматические нарушения: алкогольная кардиопатия, гипертония, поражение печени и почек, хронический гастрит. При неврологическом обследовании выявляются неравномерность сухожильных рефлексов, вегетативная дистония, иногда полиневрит.

Диагноз хронического алкоголизма ставят на основании синдрома зависимости от алкоголя с потерей самоконтроля за характером пьянства, наличием синдрома абстиненции, а также на основании алкогольных изменений личности. Анамнез, со слов больного, необходимо дополнить сведениями от родных, а также с места работы и места жительства.

Лечение хронического алкоголизма проводят в наркологическом стационаре или амбулаторно в наркологическом кабинете. Лекарственную терапию начинают с купирования интоксикаций или абстиненции. Проводят дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию в сочетании с сердечными средствами. Для купирования тревоги, беспокойства, нарушения сна после дезинтоксикации назначают нейролептики.

После ликвидации абстинентных явлений и улучшения соматического состояния проводят антиалкогольную терапию.

Антиалкогольная терапия наиболее эффективна в первой стадии хронического алкоголизма и менее эффективна в третьей стадии, для которой характерна деградация личности с формированием органических изменений в головном мозге (алкогольная энцефалопатия). В борьбе с хроническим алкоголизмом важную роль играют профилактические мероприятия – активное выявление больных алкоголизмом и лиц, неумеренно употребляющих спиртные напитки, их учет и диспансерное наблюдение для предотвращения развития синдрома алкогольной зависимости или для своевременного лечения.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкогольный бред ревности. Больные подозревают жену в измене, следят за ней, требуют признания в супружеской неверности. В состоянии алкогольного опьянения становятся агрессивными, могут совершить социально-опасные действия. Подлежат госпитализации в психиатрическую больницу. Лечение – нейролептические средства: аминазин, трифтазин, галоперидол.

Алкогольный галлюциноз развивается на фоне абстиненции, преобладают слуховые галлюцинации без помрачения сознания. Больной слышит голоса (два или несколько), которые либо бранят, либо защищают больного. Он прислушивается к голосам, относится к ним первое время некритично, воспринимая их как реальные. Нередко больные бывают возбуждены, испытывают страх и под влиянием галлюцинаций совершают различные, иногда опасные, действия.

Больные с острым алкогольным галлюцинозом в срочном порядке помещают в психиатрическую больницу, где должны находиться под круглосуточным надзором. Лечение – дезинтоксикационные средства: унитиол, глюкоза, левомепромазин (тизерцин), по 50–75 мг/сут в/м с одновременной инъекцией 2 мл кордиамина. После купирования возбуждения указанными препаратами назначают нейтролептики антигаллюцинаторного действия: галоперидол, трифтазин, одновременно назначают витамины группы В и вливания в/в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Нейролептики вводят внутримышечно до исчезновения галлюцинаций, а затем применяют внутрь с постепенным снижением доз. Далее проводят антиалкогольную терапию.

В ряде случаев течение галлюциноза принимает хронический характер, галлюцинации могут держаться годами. У больных появляется более критическое к ним отношение. Необходима госпитализация.

Лечение – нейролептические препараты: внутрь галоперидол – 30 мг/сут, трифлуперидол – 0,25 мг/сут с постепенным повышением суточной дозы до 2–8 мг, трифтазин – 60 мг/сут, витамины.

Алкогольный делирий (белая горячка) развивается при длительном запое или на фоне абстиненции при наличии добавочных вредностей (соматические заболевания, травмы мозга, психогения, послеоперационный период). Характеризуется нарушением сна, делириозным помрачением сознания, аффектом тревоги, страха и двигательным возбуждением. Наблюдаются соматические расстройства, тахикардия, падение артериального давления, потливость, диспепсия, повышение температуры. Белая горячка начинается со зрительных галлюцинаций в ночное время. По мере развития психоза галлюцинации становятся устрашающими и фантастическими. Наступает помрачение сознания в форме делирия с дезориентировкой в окружающем при сохранении сознания собственной личности, со зрительными галлюцинациями ярко сценического, иногда устрашающего характера. Сопровождается чувством страха, иногда отрывочными бредовыми идеями. Больные возбуждены, повышенно говорливы, защищаются от своих «видений». При тяжелой степени делирия наблюдаются некоординированные движения.

Часто встречаются микропсии: больные видят мелких зверей, маленьких червей и человечков. Течение заболевания острое, продолжается несколько дней и заканчивается либо выходом из болезненного состояния с неполными воспоминаниями, либо летально при наличии выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Больные подлежат срочной госпитализации в психиатрическую больницу и должны находиться на постельном режиме под круглосуточным наблюдением.

Лечение: купирование белой горячки проводят раствором 0,3–0,4 г фенобарбитала в 20 мл этилового спирта и 150 мл воды; раствор дают однократно, одновременно вводят 2 мл кордиамина п/к. Далее применяют дезинтоксикационные средства: унитиол – 5 мл 5 % раствора в/м, глюкоза – 20 мл 40 % в/в, большие дозы витаминов В₁ и В₆, никотиновая кислота, сердечные средства. На следующий день назначают левомепромазин (тизерцин) – 50 мг/сут в/м (под контролем артериального давления) либо галоперидол – 30 мг/сут в/м.

Корсаковский психоз характеризуется расстройствами памяти и полиневритом. Возникает чаще всего после белой горячки. Отмечается глубокая астения с резкой истощаемостью, слабостью. Запоминание резко нарушено при сохранении в памяти прошлого. Больные не ориентируются во времени и в окружающем, не могут днем сообщить о событиях, которые были утром. Критика к болезни отсутствует. Течение психоза длительное. Лечение – большие дозы никотиновой кислоты, ноотропил (пирацетам) по 0,4 г 3 раза в сутки, витамины В1 и В6, общеукрепляющая терапия, физиотерапия, лечебная физкультура.

Патологическое опьянение– психическое состояние, возникающее при приеме алкоголя в особом состоянии, связанном с изменением обстановки, длительной бессонницей, переутомлением, эмоциональным перенапряжением, перенесенным заболеванием. Может развиться при полете в самолете или переезде в поезде. Характерно помрачение сознания типа сумеречного: восприятие окружающего внезапно изменяется, появляются бредовые идеи преследования, галлюцинации, страх. У больных возникает возбуждение с гневом, яростью, агрессией. Характерный признак – отсутствие расстройства координации движений (больные не шатаются, походка у них уверенная). Начинается патологическое опьянение внезапно, протекает кратковременно и также внезапно заканчивается очень глубоким сном, сопровождается амнезией (потерей памяти).

АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга имеют прогредиентный характер. В соответствии с течением болезни они проявляются следующими периодами: 1) манифестный период с астеническими, неврозоподобными и психопатоподобными синдромами;

2) период выраженных клинических проявлений с тревожно-депрессивным, тревожно-ипохондрическим, тревожно-бредовым синдромами и острой спутанностью; 3) период деменции.

В начальном периоде наиболее часто выявляется астения. У больных снижается работоспособность, появляются быстрая утомляемость, трудность переключения с одного вида деятельности на другой, затруднение в освоении нового дела, недомогание, тяжесть и давление в голове, головные боли, головокружения. Астения развивается очень медленно, имеет волнообразное течение. Постепенно развивается снижение памяти, больному трудно припомнить даты, имена, термины. В течение ряда лет больные справляются со своими привычными обязанностями, однако затрачивают на их выполнение все больше времени. Отмечаются нарушения внимания, затруднение в использовании запасов памяти. В дальнейшем расстройства памяти углубляются. Больные с трудом запоминают и усваивают новые знания, но память на прошлое длительное время остается сохранной. Волнообразность течения постепенно становится менее выраженной; психические расстройства приобретают постоянный характер, обнаруживая тенденцию к прогрессирующему развитию. Меняется характер больных: появляются черты скупости, ворчливости, придирчивости, бесцеремонность с тенденцией вмешательства в чужие дела.

Во втором периоде на фоне нарастающих соматических и неврологических расстройств развивается тревожно-депрессивное состояние с подавленным настроением, слезливостью, неуверенностью в своих силах, тревогой за свое здоровье. Больные испытывают разнообразные сенестопатии («покалывает лицо», «печет затылок», «немеют ноги» и т. д.). Отмечается ипохондрическая фиксация на незначительных соматических болезненных ощущениях.

В третьем периоде отмечается состояние деменции (слабоумия). У больных резко расстраивается память на текущие события и относительно сохранена на прошлое. Отмечается выраженное слабоумие. Больные беспомощны, не могут себя обслуживать. Последствием перенесенных кровоизлияний в головном мозге может явиться постапоплектическое слабоумие, которое выражается в глубоких расстройствах памяти, насильственном смехе и плаче, полной беспомощности с невозможностью обслуживать себя и амнестической дезориентировкой в окружающем. Может развиться поздняя эпилепсия.

Лечение психических нарушений при атеросклерозе зависит от клинической картины. Астеническое и невротическое состояние в первом периоде является обратимым. После лечения атеросклероза применяют аминалон, общеукрепляющую терапию, транквилизаторы. Трудоспособность больных обычно восстанавливается. Необходимо динамическое наблюдение в психоневрологическом диспансере для предупреждения декомпенсации, которая обычно связана с психическими травмами, алкоголизмом и другими экзогенными факторами. Необходим правильный режим, чередование посильного труда и отдыха. Для лечения депрессий применяют пиразидол, азафен, амитриптилин, имизин (мелипрамин). При параноидных синдромах показаны трифтазин, аминазин. Лечение поздней эпилепсии проводят антисудорожными средствами. Трудоспособность больных в этом периоде обычно утрачивается. При атеросклеротическом слабоумии проводят симптоматическую терапию, больные нуждаются в уходе и надзоре.

Психические нарушения при гипертонической болезни трудно отличить от атеросклеротических. В начальной стадии гипертонической болезни также развивается астенический синдром, отмечается ослабление памяти – обычно расстраивается запоминание текущего, настоящего. Могут наблюдаться нарушения сознания, которые возникают внезапно, длятся от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаются резким подъемом артериального давления, а при снижении гипертензии проходят. Помрачение сознания может проявляться в виде делирия с яркими зрительными галлюцинациями иногда устрашающего характера.

Лечение: наряду с общетерапевтическими мероприятиями при гипертонических психозах могут быть применены психофармакологические препараты: резерпин, аминазин, пропазин, тиоридазин, галоперидол. Применение этих средств требует постоянного контроля за колебаниями артериального давления во избежание развития тяжелых коллапсов и постоянного наблюдения за неврологическим состоянием больных.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ

Психические нарушения могут возникать на разных этапах инфекционного заболевания. Как правило, по окончании инфекционного заболевания отмечается так называемая астения реконвалесцентов с повышенной истощаемостью, раздражительностью, головной болью. Астения проходит в течение 1–3 недель. Рекомендуется общеукрепляющая терапия. В остром периоде инфекционного заболевания у отдельных больных может развиться помрачение сознания в форме делирия, реже аменции. При развитии делирия появляются множественные зрительные галлюцинации фантастического или устрашающего характера, больные отрешены от окружающего, не ориентируются во времени и обстановке, но ориентировка в собственной личности сохраняется. Больные испытывают страх. Аменция сопровождается глубокой растерянностью, аффектом недоумения, бессвязностью мышления и речи. Отмечается дезориентированность в окружающем и собственной личности. Больные возбуждены, не отвечают на вопросы. Длительность помрачения сознания – от нескольких дней до нескольких недель, по выздоровлении больные не помнят острого периода болезни. Необходимо тщательно следить за состоянием больного.

Лечение: рекомендуется назначение снотворных, так как бессонница является ранним симптомом психических нарушений. Для купирования возбуждения, которое возникает при помрачении сознания, рекомендуется введение 25 % раствора сульфата магния – 10 мл в/м, 2,5 % раствора аминазина – 2 мл в/м или 0,5 мл 0,5 % раствора галоперидола в/м. Проводят дезинтоксикационную терапию (вливания глюкозы), массивную витаминотерапию, подкожные инъекции изотонического раствора натрия хлорида, обильное питье, рациональное калорийное питание. Больных с острыми инфекционными психозами не рекомендуется переводить в психиатрическую больницу. Их необходимо оставить в инфекционном отделении для лечения основного заболевания, изолировать от других больных и назначить индивидуальный круглосуточный санитарный пост.

ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ

Это психические нарушения, возникающие вследствие воздействия разнообразных токсических факторов – промышленных ядов, инсектицидов, ядовитых грибов и др. Для острой интоксикации характерно помрачение сознания чаще в форме делирия, иногда переходящего в сопор и кому. Сопровождается рядом соматических и неврологических расстройств. При длительной хронической интоксикации развиваются обратимые, но с протрагированным течением депрессивно-параноидные, кататонические синдромы, иногда амнестический (корсаковский) синдром. Далее снижается интеллект, нарушается память, постепенно нарастает органическое слабоумие.

Лечение симптоматическое, дезинтоксикационное, осторожное применение нейролептических средств только при протрагированных психозах. Необходима госпитализация больных, постельный режим, тщательное наблюдение.

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Заболевание характеризуется периодическими аффективными приступами (депрессиями или маниями) с последующим полным восстановлением здоровья (светлый промежуток). Этиология заболевания недостаточно ясна, придается значение наследственной отягощенности, в основе которой лежит конституциональная аномалия. К предрасполагающим моментам относятся психические травмы и соматические заболевания. Болезнь возникает обычно в зрелом возрасте, чаще болеют женщины.

В клинической картине депрессивной фазы ведущее место занимает расстройство настроения в виде тоски, а также другие изменения психической деятельности. Развернутый синдром характеризуется аффективным, идеаторным и двигательным торможением. Тоска носит витальный характер, сопровождается болями в области сердца. Больные безрадостны, не испытывают интереса к жизни, свое будущее представляют безнадежным, окружающее воспринимают мрачно. Мышление замедленно, отличается однообразным депрессивным содержанием, всякое умственное напряжение кажется тяжелым. Больные жалуются на снижение памяти. Много лежат, побуждение к деятельности снижено, выражение лица скорбное, речь тихая, односложная. Больные высказывают бред самообвинения, считают себя преступниками. У некоторых больных возникают суицидальные мысли и тенденции, снижается аппетит, нарушается сон, уменьшается масса тела. Отмечаются тахикардия, повышение артериального давления, широкие зрачки. Наблюдаются суточные колебания состояния: утром депрессия выражена сильнее, чем вечером.

Больных, у которых отмечаются суицидальные мысли и тенденции, стационируют в надзорное психиатрическое отделение. Они должны находиться под строжайшим круглосуточным надзором, об их состоянии должен быть поставлен в известность весь персонал отделения. Их вещи необходимо каждый день просматривать. Лекарства больные должны принимать под наблюдением персонала.

Депрессивные фазы могут быть менее глубокими, их клиническая картина в ряде случаев проявляется тревогой, двигательным беспокойством.

Возможно амбулаторное лечение под постоянным врачебным контролем и надзором со стороны родных, которые следят за приемом больным лекарств, за возможным резким ухудшением состояния.

Маниакальная фаза – немотивированно повышенное веселое настроение, сопровождающееся ускорением интеллектуальных процессов, речевым и двигательным возбуждением. Больные испытывают чувство необыкновенной бодрости, прилив сил. У них выражено стремление к деятельности, но ни одно дело они не доводят до конца. Они непоседливы, временами возбуждены, многоречивы. Возникающие при маниакальном состоянии идеи величия носят обычно конкретный характер и заключаются в преувеличении собственных достоинств или занимаемого положения. Наблюдается расторможение инстинктов: больные прожорливы, сексуальны, у них отсутствует контроль своего поведения. Сон обычно расстроен. Несмотря на прожорливость, больные худеют. Тахикардия, повышение артериального давления в маниакальной фазе выражены меньше, чем в депрессивной. Больные в маниакальном состоянии госпитализируются в психиатрическую больницу в связи с неправильным поведением.

Фазы маниакально-депрессивного психоза заканчиваются полным восстановлением здоровья с сохранением индивидуальных особенностей личности. Иногда в светлых промежутках могут возникать легкие колебания настроения без существенного изменения работоспособности. Выделяют депрессивный тип течения, при котором маниакальных фаз не возникает, маниакальный тип – без депрессивных фаз и циркулярный тип – с чередованием маниакальных и депрессивных фаз. Легкие формы этого заболевания называются циклотимией.

Лечение депрессивной фазы проводят антидепрессантами. Назначают мелипрамин в первую половину дня перорально или в/м; на ночь при нарушении сна рекомендуется левомепромазин (тизерцин) или нитразепам (эуноктин), или феназепам. Амитриптилин назначают в дозе 200–400 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта дозы постепенно снижают.

При ажитированной или ипохондрической депрессии из антидепрессантов может применяться пиразидол. При резко выраженном двигательном возбуждении, страхе, сенестопатиях рекомендуется применять нейролептики широкого спектра действия – аминазин или левомепромазин; постепенно дозы нейролептиков снижают, а дозы антидепрессантов увеличивают. Необходим контроль артериального давления, картины крови, протромбинового индекса, функции печени и почек.

Лечение маниакальной фазы проводят нейролептиками широкого спектра действия – аминазином или тизерцином. Одновременно назначают корректоры – циклодол, при бессоннице – неулептил.

НАРКОМАНИЯ И ТОКСИКОМАНИЯ

Наркомания – привыкание к наркотикам, вызывающим состояние эйфории, беспечности, меняющим психическое состояние наркомана. Токсикомания – пристрастие к некоторым лекарственным веществам, меняющим психическое состояние. Наркомания вызывается наркотиками, токсикомания – снотворными средствами, транквилизаторами, психостимуляторами.

Наркомании и токсикомании характерно формирование триады синдромов: синдрома лекарственной зависимости (зависимость психического и физического комфорта от приема препарата); изменение толерантности с повышением доз и изменением формы опьянения наркотиком или снотворным; наличие абстиненции и неукротимого влечения к наркотику, так как жизнедеятельность организма наркомана нормализуется лишь при определенном уровне наркотизации.

Злоупотребление наркотиками и снотворными ведет к деградации личности: наркоманы и токсикоманы идут на противозаконные ухищрении для добывания необходимого им препарата. У них падает активность, утрачиваются интересы к жизни, наступает физическое истощение с общей слабостью и бессилием. Снижается сопротивляемость к внешним неблагоприятным воздействиям. Смертность наркоманов и токсикоманов наступает раньше средней продолжительности жизни человека.

Клиническая картина и течение каждой формы наркомании или токсикомании имеют свои особенности, что связано с фармакологической активностью препарата, его наркогенной способностью.

Морфинизм– одна из форм наркомании. Заболеванию характерно быстрое привыкание и формирование синдрома зависимости, повышение толерантности, появление абстиненции происходит в течение 2 месяцев. Клиническая картина морфинного опьянения проявляется в быстром наступлении эйфории, которая сменяется благодушием, покоем, расслабленностью, чувством тяжести в конечностях, грезоподобными фантазиями при отрешенности от окружающего. Приблизительно через 4 ч это состояние переходит в сон, который длится до 3 ч. Морфинное опьянение сопровождается вегетативными нарушениями: сужением зрачков, бледностью и сухостью кожи, брадикардией, гипотонией.

Лечение морфинизма проводят в условиях наркологического отделения. В первое время лечебные мероприятия направлены на купирование абстиненции. Далее проводится лечение атропином. Рекомендуется лечебная гимнастика, трудотерапия. Проводят сеансы психотерапии. Влечение к наркотику у больных постепенно подавляется. Во избежание рецидива наркомании больные должны длительное время находиться в стационаре.

Пример токсикомании – злоупотребление снотворным (барбитураты). Острая интоксикация барбитуратами вызывает эйфорию, болтливость, суетливость, быструю смену настроения, агрессивность. Снижается частота пульса и возникает гипотония, отмечается дизартрия, нарушение походки и координации движений. Через 3 ч наступает сон, после которого больной медлителен, испытывает слабость, головную боль, тошноту. Через 5–6 месяцев после начала злоупотребления снотворными образуется синдром зависимости, повышается толерантность, появляется абстиненция, которая возникает в течение суток после последнего приема снотворного. Ее клиническая картина характеризуется злобностью больного, дисфорией, подавленным настроением, бессонницей, отсутствием аппетита. На высоте абстиненции иногда возникают судорожные припадки и развивается делирий, напоминающий алкогольный. Отмечаются озноб, потливость, расширение зрачков, судорожное сведение мышц голеней, тремор конечностей, понос, рвота, учащенное сердцебиение и подъем артериального давления. Длительность абстиненции до 1 месяца.

При длительном злоупотреблении снотворными развивается интоксикационная энцефалопатия с органическими изменениями в неврологическом состоянии больного и его психике: замедленность психических процессов, падение работоспособности, истощение, нарушение памяти, обеднение мышления и речи, снижение интересов. Внешний вид барбитуромана также свидетельствует об интоксикации: бледное одутловатое лицо с землистым оттенком, мутные глаза, тусклые («неживые») волосы, долго незаживающие раны при сниженной сопротивляемости к гнойничковой инфекции. Барбитуромания плохо поддается лечению, несмотря на длительное пребывание больных в наркологических стационарах, рецидивы наступают быстро и часто. Для купирования абстиненции назначают дезинтоксикационную терапию, пирроксан. Далее применяют препараты из группы ноотропов.

Важно раннее выявление наркомании и токсикомании, госпитализация больных и активное лечение в стационаре. НЕВРОЗЫ. Сюда входит группа заболеваний, в основе которых лежат временные обратимые нарушения психики функционального характера, обусловленные перенапряжением основных нервных процессов – возбуждения и торможения. Неврозы возникают в условиях длительной травмирующей ситуации и относятся к психогениям.

Истерический невроз характеризуется повышенной аффективной лабильностью и внушаемостью, тенденцией к подражанию, склонностью к фантазированию, поведением с элементами театральности. Больные реагируют на неприятности истерическими припадками с истерическим сужением сознания, рыданиями, патетичностью. Истерические припадки не сопровождаются резким внезапным падением с ушибами и повреждениями, не возникают, когда больной находится один. Двигательные расстройства носят выразительный характер и соответствуют содержанию переживаний больного. Иногда характер бурных проявлений аффекта меняется. Больной падает, беспорядочно размахивает руками и ногами, бьет ими об пол, выгибается дугой, выкрикивает отдельные слова. Длительность истерического припадка составляет от нескольких минут до нескольких часов. Истерический припадок не сопровождается выраженным нарушением мышечного тонуса, спазмами сфинктеров с последующим их расслаблением и недержанием мочи и кала, у больных сохраняется реакция зрачков на свет, могут быть вызваны сухожильные рефлексы, а также реакция на болевое раздражение, больные воспринимают обращение к ним и реагируют на него. После припадка у больных остается смутное воспоминание.

Расстройство сознания – одно из проявлений истерии, также возникающее под влиянием психической травмы. Восприятие окружающего нарушено, искажено. Обстановка кажется мрачной, угрожающей, она отражает травмирующую больного ситуацию. Аффективные нарушения характеризуются тревогой, страхом. В поведении появляются черты детскости, беспомощности, элементы ложного слабоумия. У некоторых больных развиваются неврологические нарушения: снижение чувствительности по типу чулок и перчаток, дрожание рук и ног, истерическая глухота, афония. Появляются вегетативные расстройства – сердцебиение, одышка, выраженные сосудистые реакции. Истерический невроз заканчивается после исчезновения психически травмирующей ситуации.

Неврастения возникает в результате истощения нервной системы. Характеризуется астенией, раздражительностью, слабостью, снижением работоспособности, нарушением сна. Имеется субъективное ощущение расстройства памяти. Развиваются вегетативные нарушения: повышенная потливость, сердцебиение, одышка.

Невроз навязчивых состояний характеризуется навязчивыми страхами, сомнениями и действиями, склонностью к самоанализу, неуверенностью в себе, нерешительностью, повышенной чувствительностью и ранимостью. У больных могут развиваться навязчивые страхи ипохондрического содержания. Иногда развивается страх высоты, страх попасть под транспорт. Нередко навязчивые страхи сочетаются с навязчивыми действиями. Больные критически относятся к этим явлениям, пытаются их преодолеть. Течение этого невроза более длительное, чем при неврастении и истерическом неврозе.

Невротическая депрессия проявляется подавленным настроением с некоторой замедленностью психомоторных реакций и мышления, однообразными депрессивными воспоминаниями, пессимизмом, фиксированностью на травмирующей ситуации. Сопровождается склонностью к слезам, раздражительностью, снижением аппетита и нарушением сна. Бредовых идей самообвинения, витальных нарушений, выраженной психомоторной заторможенности или ажитации, а также суточных колебаний состояния не отмечается. Невротическая депрессия не достигает глубины психоза, носит обратимый характер, проходит при разрешении травмирующей ситуации или под влиянием лечения.

Ипохондрический невроз характеризуется повышенным вниманием к своему здоровью, своим ощущениям, опасением в наличии неизлечимого недуга. Иногда возникает вследствие неосторожного замечания врача или медицинского персонала по поводу состояния здоровья пациента. Сопровождается тревогой, нарушением сна и вегетативными проявлениями, сердцебиением, учащением дыхания, дисфункцией кишечника. Носит обратимый характер, как и все неврозы.

При лечении неврозов важно устранить по возможности психотравмирующие ситуации или смягчить реакции пациента на эти ситуации. Показана госпитализация больных в санаторные отделения психоневрологических больниц. Выключение пациента из травмирующей ситуации (семейные неприятности, конфликт на работе) оказывает благоприятное действие. Лечебный режим, общеукрепляющее лечение также благоприятно влияют на больного. Показано применение транквилизаторов и психотерапии. Транквилизаторы снимают аффект тревоги, уменьшают чувствительность к внешним раздражителям, вызывают успокоение и мышечное расслабление, улучшают сон. Назначаются как курсовое лечение, со временем один транквилизатор заменяют другим во избежание привыкания.

На фоне смягчения невротической симптоматики проводят психотерапию: выработку у больного правильной реакции на ситуацию, воспитание у него определенных взглядов на свое поведение в травмирующей ситуации, изменение способа реагирования на эту ситуацию; аутогенную тренировку; групповую психотерапию больных с различными формами неврозов; гипнотерапию.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Клиника зависит от характера опухоли, локализации и давности заболевания. При злокачественной опухоли (или метастазе) психические нарушения возникают внезапно, проявляются нелепыми поступками, бессвязными и бессмысленными словами. Далее наступает оглушение, переходящее в сопор. При доброкачественных опухолях психические нарушения проявляются вначале гиперестезией, утомляемостью, постепенным снижением памяти и затруднением интеллектуальной деятельности, замедленной реакцией на окружающее, упорной головной болью. Иногда возникают судорожные припадки и пароксизмальные нарушения сознания. Далее присоединяется локальная симптоматика – психосенсорные нарушения, однообразные элементарные слуховые и зрительные галлюцинации, афатические и апрактические нарушения, развиваются синдромы помрачения сознания – оглушение, сопор, кома.

Лечение – нейрохирургическое. Больные нуждаются в особом уходе и постоянном надзоре.

ОЛИГОФРЕНИЯ (умственная отсталость) —

задержка развития психики и всего организма, характеризующаяся интеллектуальным дефектом. Этиология разнообразна: первая группа – олигофрении, связанные с поражением генеративных клеток родителей и с хромосомной аберрацией (болезнь Дауна и т. д.); вторая группа – олигофрении, связанные с врожденными нарушениями различных видов обмена (фенилпировиноградная олигофрения; олигофрении, связанная с галактоземией); третья группа – олигофрении, возникающие в связи с различными патогенными факторами, действующими во время родов, беременности, а также в раннем детстве (несовместимость групп крови матери и ребенка, врожденный сифилис, родовая травма, перенесенные в раннем возрасте энцефалиты и менингиты).

Проявления олигофрении зависят от глубины интеллектуального дефекта и особенностей этиологии. По тяжести интеллектуального дефекта олигофрении делятся на идиотию, имбецильность и дебильность.

Идиотия характеризуется вегетативным образом жизни больного, наличием инстинктов. Речь отсутствует. Больные ко всему равнодушны, слабо реагируют на окружающее, не могут ходить и стоять, не умеют одеваться; требуют ухода и надзора.

Имбецильность характеризуется менее выраженным интеллектуальным дефектом. Больные приобретают небольшой запас представлений, овладевают речью, но запас слов очень беден. Они обладают механической памятью. Легко внушаемы, недостаточно самостоятельны, способны к самообслуживанию, охотно повторяют заученные приемы несложных видов труда. К самостоятельной жизни не приспособлены, нуждаются в опеке.

Дебильность характеризуется еще менее глубоким интеллектуальным дефектом. Больные способны к обучению в специальных условиях (школа для умственно отсталых, индивидуальное обучение), приобретают определенный запас слов, но употребляют слова механически, без достаточного понимания смысла. Обобщения и абстракции больным малодоступны. Развитие эмоций недостаточное. Больные внушаемы. При наличии специальных условий могут приспособиться к жизни и овладеть несложной профессией.

У больных могут наблюдаться состояние дисфории, нарушение влечений, психомоторное возбуждение. При указанных состояниях больные подлежат госпитализации в психиатрическую больницу.

Лечение: для купирования возбуждения применяют галоперидол, неулептил в сочетании с циклодолом. Применяется витаминотерапия, глутаминовая кислота; при эндокринных нарушениях– лечение гормонами, при нарушениях обмена – специальная диета. Большое значение имеет правильное воспитание и обучение умственно отсталых, привитие им трудовых навыков. Целесообразно сочетать обучение с применением пирацетама по 0,4 г в капсуле 1–2 раза в день, повышая дозу до 0,4 г 3 раза в день. Под влиянием пирацетама улучшается интеллектуальная деятельность, память, повышается работоспособность. При выраженной расторможенности, неусидчивости показано сочетание пирацетама с неулептилом или тиоридазином в небольших дозах. Курс лечения 2 месяца, после двухнедельного перерыва курс повторяют.

ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ

Заболевание возникает вследствие поражения головного мозга бледной спирохетой. Инкубационный период после заражения сифилисом колеблется от 6 до 30 лет.

Симптомы: в начальной стадии заболевание характеризуется повышенной истощаемостью, раздражительностью, снижением памяти и огрубением эмоций. Больные становятся некритичными, бестактными. Работоспособность резко снижается, нарастает слабоумие. Личность теряет свои индивидуальные качества, резко снижается память, больные теряют профессиональные навыки, совершают нелепые поступки. Появляются неврологические и соматические расстройства, нарушается речь, меняется почерк. Появляется рассеянная неврологическая симптоматика – отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении на аккомодацию, неравномерность сухожильных рефлексов, амимия. Нарастают трофические изменения: повышенная ломкость костей, сосудов, дегенерация паренхиматозных органов.

Без лечения течение прогрессивного паралича прогредиентное: в течение 2–4 лет больные умирают в состоянии маразма. Лечение проводят в условиях стационара. Больные нуждаются в строгом круглосуточном надзоре и уходе. Трофические нарушения, легкость образования пролежней требуют тщательного ухода за кожей (протирание кожи, подкладывание резинового круга под крестец). При возбуждении очень бережно и осторожно удерживают больного во избежание переломов костей. Пищу подают не горячей (у больных снижена болевая чувствительность) и в измельченном виде (больные обычно не пережевывают пищу, у них могут быть нарушения глотания). Для лечения заболевания больному прививают трехдневную малярию, курс лечения включает 10–12 приступов малярии. При этом тщательно следят за соматическим состоянием больного: 4 раза в сутки измеряют температуру, следят за состоянием сердечно-сосудистой системы, объемом селезенки (возможен ее разрыв). Необходимы сердечные средства, строгий постельный режим. Затем малярию купируют акрихином. По окончании лечения применяют антибиотики в тех же дозах, что и при лечении сифилиса. Лечение прививками малярии приводит к полной остановке развития прогрессивного паралича, как правило, рецидивов болезни не наблюдается, обычно остается только некоторый интеллектуальный дефект. Возможно проводить лечение прогрессивного паралича одним пенициллином в больших дозах.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ИНФЕКЦИЯХ (энцефалиты, менингиты, арахноидиты, токсоплазмоз и т. д.)

В остром периоде внутричерепной инфекции психические нарушения проявляются в форме глубокой астении с выраженной истощаемостью, раздражительной слабостью, непереносимостью сильных внешних раздражителей, тяжелой головной болью, нарушением сна, рассеянностью внимания, снижением памяти. Состояние больных ухудшается вечером и ночью. На высоте заболевания возникают помрачения сознания, делирий с множеством ярких зрительных галлюцинаций, который может сменяться оглушением и сопором.

Больные нуждаются в надзоре и уходе.

ПСИХОЗЫ РЕАКТИВНЫЕ (ПСИХОГЕННЫЕ)

Это временные, обратимые психические расстройства, возникающие под влиянием психической травмы. Реактивные состояния легче возникают у психопатических личностей, а также на почве перенесенных инфекционных заболеваний, травмы головы, сосудистых заболеваний, переутомления, длительной бессонницы. Возраст больного также может иметь значение. Например, лица в климактерическом периоде оказываются более ранимыми относительно внешних воздействий. Для возникновения психогенной реакции имеет значение характер психической травмы. Так, острые потрясения вызывают иные реакции, чем длительные тяжелые травмы. Аффективные шоковые реакции чаще наблюдаются при массовых катастрофах (землетрясение, пожар, кораблекрушение). Они проявляются в гиперкинетической и гипокинетической формах. Гиперкинетическая форма характеризуется дезориентировкой в окружающем, бегством, бессмысленными поступками. При гипокинетической форме больной под влиянием страха становится недвижимым, молчаливым. Иногда наблюдается так называемый эмоциональный паралич: человек не испытывает никаких эмоциональных реакций страха, хотя понимает все, что вокруг происходит, и сознает опасность. Аффективно-шоковые реакции кратковременны и обратимы, сопровождаются вегетативной симптоматикой, нарушением сердечно сосудистой деятельности. Показано применение транквилизаторов.

Реактивная депрессия– тяжелое настроение с оттенком раздражительности, иногда злобности, двигательным торможением. Сон и аппетит нарушены. Мышление сосредоточено на травмирующих событиях, вызвавших депрессию. Идей самообвинения не наблюдается. Больные проявляют лабильность аффекта, бывают слезливы, капризны, следят за отношением к ним окружающих.

Острый реактивный параноид. Клиническая картина состоит из бредовых идей отношения и преследования, возникающих на фоне резко выраженного страха. Больные замечают, будто у людей в карманах ножи, которыми их убьют. Имеются галлюцинации (как зрительные, так и слуховые). Параноид может возникнуть в тюрьме, тогда в его содержании отражается травмирующая ситуация, тревога за свою судьбу. Иногда параноиды возникают в поезде, самолете. Больные беспокойны, временами агрессивны, под влиянием страха и галлюцинаций могут совершать неожиданные поступки (броситься в окно и т. п.).

Реактивный галлюциноз наблюдается редко. На первый план в клинической картине выступают истинные слуховые галлюцинации. Развивается при сенсорной депривации и травмирующей ситуации. Реактивные параноиды и галлюцинозы возникают остро и имеют кратковременный характер.

Острые истерические психозы. Встречаются более часто, проявляются небольшим количеством синдромов, которые могут переходить друг в друга.

Ганзеровский синдром– истерическое сумеречное расстройство сознания, во время которого больные ведут себя неправильно, дают нелепые ответы на самые простые вопросы, обнаруживают неспособность производить самые простые действия, не понимают назначения обыденных предметов. Состояние протекает остро и заканчивается в течение нескольких дней.

Псевдодеменция. От ганзеровского синдрома отличается меньшей выраженностью нарушений сознания и более упорядоченным поведением. Больные также дают неправильные ответы на простые вопросы, делают ошибки при простых действиях, но неожиданно могут справиться со сложной задачей. Выражение лица глуповатое, больные таращат глаза, иногда смеются, но при этом аффект депрессивный. Псевдодеменция может протекать остро и заканчиваться за несколько дней, иногда продолжается месяцами.

Пуэрилизм характеризуется выраженными чертами детскости в поведении, мимике и речи больного, характере суждений и эмоциональных реакций. Пуэрилизм имеет тенденцию к более продолжительному течению.

Психогенный ступор– полная обездвиженность больных и временное отсутствие речи. На лице выражение страха, больные отказываются от пищи, бывают неопрятны. Наблюдается тахикардия, повышенная потливость. Эта форма реактивного психоза развивается постепенно, имеет тенденцию к затяжному течению.

Лечение реактивных психозов включает комплекс мероприятий. Прежде всего, это срочная госпитализация больных в психиатрический стационар, надзор, уход, кормление, применение психотропных средств. Для купирования реактивного параноида или галлюциноза применяют аминазин, галоперидол в сочетании с корректорами в обычных терапевтических дозах. Лечение реактивного депрессивного психоза проводят антидепрессантами иногда в сочетании с транквилизаторами или нейролептиками. При лечении острого истерического психоза целесообразно назначение этаперазина, френолона и корректоров поведения – тиоридазина и др.

ПСИХОПАТИИ

Это патологические характеры и темпераменты, которые возникли на основе врожденной неполноценности высшей нервной деятельности и дисгармонии ее развития. Формирование патологического характера, как и нормального, происходит под влиянием внешней среды и воспитания.

Астеническая психопатия характеризуется сочетанием повышенной впечатлительности, чувствительности со значительной психической истощаемостью. Такие люди отличаются робким, нерешительным характером, легко впадают в уныние и теряются. Они застенчивы, стремятся уклониться от всего, что требует напряжения, так как невыносливы к выраженным психическим и физическим нагрузкам. Они часто жалуются на плохой сон, неприятные ощущения в теле, склонны к постоянным заботам о своем здоровье и ипохондрическим опасениям.

Возбудимая психопатия проявляется несоответствием выраженности эмоциональных реакций силе и качеству раздражителя. Возбудимые психопаты не в состоянии сдерживать себя, по незначительному поводу реагируют бурной вспышкой гнева, сопровождающегося бранью, криками. В состоянии раздражения больные могут быть агрессивными.

Аффективные психопатии– группа психопатий, характеризующихся повышенным или пониженным эмоциональным фоном. Больным характерен постоянно повышенный фон настроения. Эти люди оптимистичны, беззаботны, склонны к различным увлечениям. Они общительны, отзываются на все события. Энергичны, деятельны, предприимчивы. Иногда повышенное настроение сочетается с повышенной раздражительностью, склонностью к вспышкам гнева. Гипотимики характеризуются в основном пониженным фоном настроения. Эти люди пессимистично настроены, часто недовольные собой, но отзывчивы, общительны, хорошо работают и отличаются значительной продуктивностью. Часто склонны к ипохондрическим опасениям.

Ананкастические психопатии (психастения) характеризуются тревожной мнительностью, неуверенностью в себе, склонностью к образованию навязчивостей, которые возникают под влиянием психогений, носят более стойкий характер, чем при неврозе навязчивости.

Истерические психопатии характеризуются повышенной эмоциональностью, которая проявляется бурными аффективными реакциями по незначительному поводу. При этом внешние проявления реакции не соответствуют как причине, ее вызвавшей, так и глубине эмоционального переживания. Создают впечатление нарочитого преувеличения эмоциональных проявлений. Эмоции не отличаются глубиной и быстро сменяются противоположными. Мышление, поступки в значительной мере зависят от эмоционального состояния. Больные всегда стремятся быть в центре внимания, играть какую-то роль в глазах окружающих.

При распознавании психопатий нужно учитывать, что особенности характера проявляются не столько в высказываниях больного, сколько в его реакциях, поступках и поведении в целом. Поэтому при установлении диагноза психопатии необходимо опираться и на объективные сведения о больном. Наиболее важный диагностический признак при установлении диагноза психопатии – отсутствие прогредиентности. Это важно для отграничения психопатий от психопатоподобных состояний, которые могут возникать в начальном периоде прогредиентных психических заболеваний (таких, как шизофрения) или в результате легких органических изменений психики (под влиянием травм, инфекций и интоксикаций, сосудистой и эндокринной патологии).

Необходимо правильное воспитание, устранение психогенных травм, а также адекватное особенностям личности трудоустройство. Наряду с социальной реабилитацией возрастает роль психотропных медикаментозных средств в качестве симптоматической терапии при декомпенсации психопатий. При истерии или психопатии возбудимого типа могут применяться препараты нейролептического ряда: аминазин, пропазин, трифтазин, этаперазин в малых и средних терапевтических дозах. При улучшении состояния дозы могут быть снижены, а затем и отменены. Большое значение имеет психотерапия.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Это группа психозов, развивающихся вследствие соматических заболеваний, которые имеют общие принципы течения и сходную клиническую картину. Выделяют острые симптоматические психозы с помрачением сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние), протрагированные психозы без расстройства сознания (депрессивные, параноидные), органический психосиндром со снижением уровня личности.

Болезнь Боткина. Психические нарушения характеризуются подавленным настроением, тревогой, замедлением мышления. Эпизодически возникает помрачение сознания с обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Пеллагра. Клиническая картина психоза проявляется в форме депрессивного состояния с тревожным возбуждением, нигилистическим бредом, беспокойством в пределах постели. Больные плохо едят, не спят, истощены, выглядят старше своих лет. Галлюцинаторно-параноидная форма характеризуется наплывом галлюцинаций (в основном зрительных), примитивным бредом, содержание которого зависит от окружающей обстановки. В обеих формах наблюдаются эпизоды помрачения сознания (делирий и аменция). В тяжелых случаях может развиться органический психосиндром с грубым нарушением памяти.

Злокачественные опухоли. Психические нарушения вначале характеризуются симптомами астении, депрессией с беспокойством за свое здоровье, чувством безнадежности, иногда с суицидальными мыслями. На фоне кахексии развиваются психозы с депрессивно-параноидной клинической картиной, нигилистическим бредом, сменяющимся делириозным помрачением сознания. Раковые психозы в некоторых случаях возникают после операции.

Сердечно-сосудистые заболевания. Психические нарушения развиваются при острой и хронической сердечной недостаточности. На этом фоне возникают эпизоды помрачения сознания (делирий) и длительное состояние вялости и апатии с нарушением памяти. В период депрессивных состояний у больных нередко появляются суицидальные мысли и тенденции. При инфаркте миокарда иногда возникают выраженное двигательное возбуждение с ощущением тоски, страхом смерти.

Уремия. Психические изменения возникают при наличии острой или хронической почечной недостаточности и обусловлены токсическим влиянием на головной мозг не выведенных из организма продуктов распада. Острый нефрогенный психоз возникает внезапно и характеризуется помрачением сознания с резким двигательным возбуждением, иногда – судорожными припадками. Затем может развиться коматозное состояние. Протрагированный нефрогенный психоз развивается на фоне стойкой азотемии. Характеризуется вялостью, подавленностью, апатией, сонливостью, нарастающим слабоумием. Прогноз неблагоприятен.

Лечение психических нарушений при соматических заболеваниях такое же, как лечение соматических болезней, на почве которых они развивались. Симптоматическая терапия включает купирование возбуждения, ликвидацию галлюцинаторно-параноидных и депрессивных расстройств, дезинтоксикационные мероприятия, массивную витаминотерапию. Больных с соматогенными психозами переводят в психосоматические отделения больниц, их лечение должно проводиться с участием врача-терапевта. Необходим круглосуточный пост наблюдения.

СИФИЛИС МОЗГА

Ранним проявлением нейросифилиса является сифилитическая неврастения. Больные утомляемы, раздражительны, страдают головными болями, плохим сном, нередко испытывают боли в различных частях тела. Обнаруживаются неврологические нарушения – неравномерность зрачков, отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности реакции на аккомодацию, неравномерность сухожильных рефлексов. При менингитах и менингоэнцефалитах наблюдаются симптомы раздражения оболочек головного мозга, сопровождающиеся рвотой, головной болью и болью в спине. Отмечается помрачение сознания, иногда развиваются параличи и парезы конечностей. При исследовании спинномозговой жидкости определяется положительная реакция Вассермана, резкое увеличение количества клеток и увеличение содержании белка.

Сосудистая форма сифилиса мозга характеризуется поражением крупных и мелких сосудов. При поражении крупных сосудов нередко развивается инсульт. Клиническая картина зависит от локализации кровоизлияния и его размеров. После инсульта может развиться состояние слабоумия с нарушением памяти, снижением интеллекта, слезливостью. Инсульты у больных могут повторяться. При сифилисе мелких сосудов головного мозга развивается галлюцинаторно-параноидное состояние с бредом преследования и слуховыми галлюцинациями. Изредка возникает эпилептиформное течение сифилиса мозга, которое сопровождается припадками, переходящими в эпилептический статус.

Гуммозная форма характеризуется упорной головной болью, состоянием оглушенности, параличами. В целом клиническая картина напоминает опухоль мозга. В спинномозговой жидкости увеличивается содержание белка, количества клеток, сифилитический зубец в реакции Ланге. Реакция Вассермана может быть положительной или отрицательной.

Лечение проводят в стационаре. Лечение комбинированное – пенициллином и бийохинолом.

СТАРЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Эта группа психозов обусловлена атрофией клеток коры головного мозга. Заболевание возникает преимущественно после 60 лет. Клинические проявления характеризуются постепенным распадом памяти, дезориентировкой в окружающем. Больные перестают усваивать новое, не запоминают текущих событий, не узнают родных. Отмечается так называемый «сдвиг в прошлое»: больные утверждают, что им 15–18 лет, что они еще учатся, у них нет детей и т. д. Часто наблюдаются конфабуляции – фантастические вымыслы, которыми больные заполняют пробелы памяти. Больные обычно суетливы, настроение мрачно-подавленное или благодушно-беспечное. По ночам больные не спят, бродят по комнате, собирают ненужные вещи, связывают свою постель. При далеко зашедшем заболевании больные утрачивают привычные навыки, не могут самостоятельно одеваться и пользоваться ложкой во время еды, становятся неряшливыми, неопрятными. Больные со старческим слабоумием нуждаются в постоянном уходе и надзоре. Рекомендуется госпитализация в психиатрическую больницу.

Лечение: при выраженной суетливости и ночном беспокойстве рекомендуются аминазин, снотворные, препараты брома.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ —

психические нарушения, возникающие в остром, отдаленном и позднем периоде после травмы головы. При коммоции и контузии в остром периоде развивается кома. Выход из коматозного состояния может быть постепенным, через оглушение – к ясному сознанию с выраженной астенией. В некоторых случаях кома переходит в сумеречное состояние или делирий. Отдаленные последствия легких травм головного мозга характеризуются явлениями травматической церебрастении с астеническими расстройствами (повышенная утомляемость, плохая переносимость громких звуков, яркого света), вегетативной лабильностью, нарушением сна, головной болью, головокружением. Отмечается плохая переносимость жары, холода, переезда в транспорте. Отдаленными последствиями более тяжелой травмы являются энцефалопатия с эксплозивностью, агрессивностью, ослаблением памяти, тугодумием, а также энцефалопатия с апатией, брадипсихизмом, заторможенностью, вялостью.

В клинике различных вариантов травматической энцефалопатии нередко наблюдаются дисфории, для которых характерно пониженное настроение с недовольством всем окружающим, напряженностью, раздражительностью, доходящей до взрывов гнева. Дисфория длится несколько дней. Под влиянием психогенни, злоупотребления алкоголем или соматических заболеваний наступает декомпенсация травматической энцефалопатии: усиливается описанная симптоматика, развиваются выраженные истерические реакции с явлениями пуэрилизма, псевдодеменции, истерические нарушения сознания. В позднем периоде травм головного мозга на фоне травматической энцефалопатии у некоторых больных могут развиваться периодические травматические психозы, клиника которых определяется расстройствами сознания, амбулаторными автоматизмами и эпилептиформным возбуждением. При сумеречном помрачении сознания больные отрешены от окружающего, испытывают зрительные галлюцинации устрашающего характера, бред преследования, страх. Они возбуждены, могут быть агрессивными. У некоторых больных возникают эпилептиформные припадки.

Лечение: при травматической энцефалопатии необходимо организовать правильный режим труда и отдыха, применять общеукрепляющую терапию, тонизирующие средства при апатии, а при возбуждении – седативные препараты. Запрещается употребление алкоголя, длительное пребывание на солнце. Противопоказана работа в жарких, шумных цехах и работа в ночную смену.

ШИЗОФРЕНИЯ —

расщепление психики, часто встречающееся в психиатрической практике психическое заболевание с прогредиентным течением, нарастающим эмоциональным оскудением и расстройством мышления при формально сохранной памяти. Название заболевания определили несоответствие между характером аффективных реакций и содержанием мышления, а также наличие в клинической картине различных психопатологических синдромов.

Весомую роль в возникновении шизофрении играют эндокринно-обменные нарушения. Наиболее распространенной является аутоинтоксикационная теория происхождения шизофрении. Заболевание начинается в молодом возрасте, но известны случаи детской и поздней (после 40 лет) шизофрении. Течение шизофрении может быть непрерывным, периодическим и смешанным, т. е. занимающим промежуточное положение между первыми двумя типами течения. В рамках определенного типа течения и в зависимости от тяжести поражения формируются формы шизофрении.

При непрерывном течении шизофрении образуются вялотекущая, простая, параноидная формы и гебефрения.

Вялотекущая форма шизофрении. Эта форма характеризуется изменениями личности, появлением не свойственных больному психопатоподобных черт характера: раздражительности, патологической замкнутости, враждебности к людям. Развивается психическая астения с вялостью, падением продуктивности, повышенной чувствительностью к внешним раздражениям. Постепенно формируются аффективные нарушения в виде пониженного настроения с беспредметной тревогой, или в виде гипоманиакального состояния с расторможенностью влечений, суетливостью. Возникают нарушения мышления, паралогичность, склонность к рассуждениям, обстоятельность и неумение выделить главное. На фоне этих изменений у некоторых больных появляются навязчивости и фобии противоестественного характера: навязчивая мысль задушить своего ребенка, выколоть себе глаза, навязчивый страх смерти при хорошем физическом состоянии, страх заражения сифилисом. Нередко возникают необычные ощущения – сенестопатии (больные ощущают шевеление извилин мозга, ползание микробов по коже, отрывание мышц от костей).

Простая форма шизофрении. На первый план выступают тяжелые изменения личности с эмоциональным огрубением, безразличием ко всему, апатией, патологической замкнутостью, с расторможением влечений, носящих противоестественный характер (стремление нанести себе увечье, сексуальные извращения). Мышление больных непоследовательное, непродуктивное, с бесплодным мудрствованием. Встречаются рудиментарные бредовые идеи отношения (чаще всего больные враждебно относятся к родителям). Больные бездеятельны, неработоспособны.

Параноидная форма шизофрении характеризуется преобладанием бреда и галлюцинаций. Начинается либо с образования систематизированного бреда (преследования, ревности, изобретательства, любовный бред), либо с симптоматики, характерной для вялотекущей шизофрении, но с последующим более отчетливым развитием бредовых симптомов. Клиническая картина определяется систематизированным бредом преследования (больному кажется, что группа лиц или организация постоянно преследует его), физического воздействия, отравления, развитием слуховых, обонятельных, тактильных галлюцинаций, а также выраженным нарушением мышления в форме синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо: больным кажется, что их мысли и настроение известны всем окружающим и не зависят от их воли. Больные уединяются, избегают общества, убегают из дома, спасаясь от преследования, пишут жалобы на мнимых врагов, могут быть агрессивными. Возможен отказ от пиши вследствие бреда отравления или обонятельных («пища пахнет покойником») и слуховых («голос» запрещает есть) галлюцинаций.

Кататоническая форма шизофрении определяется в основном двигательными нарушениями. Инициальный период по своей клинике представляет сочетание симптоматики вялотекущей, простой и параноидной форм шизофрении. На фоне этих нарушений через несколько лет развивается кататонический синдром – возбуждение либо чередуется со ступором (обездвиженностью больного), либо состояние определяется только ступором. Во время возбуждения больные пытаются куда-то бежать, внезапно (импульсивно) набрасываются на окружающих, сопротивляются удержанию, не отвечают на вопросы. В состоянии ступора неподвижно лежат в постели с закрытыми глазами, нередко принимают внутриутробную позу, застывают в приданном положении. Попытка изменить позу больного вызывает резкое противодействие. Больные отказываются от еды, сопротивляются кормлению и уходу. Появляются вегетативные расстройства – сальность лица, повышенная потливость. Сознание обычно сохранено.

Гебефрения– наиболее бурно и злокачественно текущая форма. После короткого инициального периода по типу простой формы наступает психоз, в котором наблюдается калейдоскопическая смена рудиментов вышеописанных параноидных и кататонических нарушений, сопровождающихся дурашливым психомоторным возбуждением. Через 2–4 года развивается апатическое слабоумие.

ПЕРИОДИЧЕСКИ ТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

При периодическом (приступообразном) течении шизофрении образуется циркулярная, депрессивно-параноидная форма шизофрении и онейроидная кататония.

Циркулярная форма шизофрении характеризуется развитием аффективных (депрессивных и маниакальных) психотических приступов, перемежаемых состояниями ремиссии – удовлетворительного самочувствия с рудиментарными проявлениями болезни. Депрессивные приступы носят атипичный характер, тоска не всегда сопровождается идеаторным и двигательным торможением как при маниакально-депрессивном психозе. Нередко развиваются симптомы двигательного возбуждения с наплывом мыслей, отдельными явлениями психического автоматизма, бредовыми идеями отношения. В маниакальных приступах нередко появляются рудиментарные кататонические расстройства (в форме возбуждения), фантастический бред, резкое ускорение ассоциативных процессов, доходящее порой до бессвязности мышления. Приступы циркулярной шизофрении возникают нерегулярно и могут чередоваться с другими формами периодически текущей шизофрении.

Депрессивно-параноидная форма. Приступ начинается с симптоматики, характерной для циркулярной шизофрении. Больные возбуждены, настроение их тоскливое с выраженным страхом и ожиданием гибели. Больные не ориентированы в ситуации, не узнают своих родных, принимают их за подставных лиц. Развиваются разнообразные формы несистематизированного отрывочного бреда – воздействия, отношения, инсценировки. Больным кажется, что кругом разыгрываются какие-то сцены, готовится казнь. Иногда наступает онейроидное помрачение сознания.

Онейроидная кататония. Сознание помрачено и заполнено фантастическим бредом, сочетающимся с причудливым иллюзорным восприятием окружающего. Больной утрачивает сознание своего «я» и сам становится участником фантастических грез. После выхода из острого состояния сохраняются фрагментарные воспоминания о перенесенном приступе.

Фебрильная, или гипертоксическая, форма шизофрении встречается редко, сопровождается лихорадочным состоянием, явлениями токсикоза, кровоподтеками и нарастающим истощением. Психическое состояние определяется помрачением сознания и кататоническим возбуждением с упорным отказом от еды. Возможен летальный исход.

Течение шизофрении многолетнее. При непрерывно текущих формах шизофрении наблюдаются в основном терапевтические ремиссии – неглубокие и недлительные. Гебефрения обычно резистентна ко многим видам активной терапии, терапевтическая ремиссия непродолжительна. Периодически текущая шизофрения имеет более благоприятный прогноз: возможны спонтанные и терапевтические многолетние ремиссии (неполное выздоровление с рудиментами симптоматики острого периода).

Лечение острых приступов и обострений шизофрении проводится чаще в психиатрической больнице, реже – в дневном стационаре и амбулаторно. Необходимо сочетание активных методов лечения психотропными средствами с трудотерапией. При непрерывнотекущей шизофрении в период обострения показан аминазин, трифтазин, галоперидол и другие нейролептические препараты. При появлении депрессивных расстройств рекомендуются антидепрессанты.

При лечении периодической шизофрении показана комбинация нейролептиков и антидепрессантов. При лечении нейролептиками могут развиться депрессии с суицидальными попытками, передозировка антидепрессантов обостряет бред и галлюцинации, поэтому больные должны находиться под строжайшим надзором. При лечении психотропными средствами могут наблюдаться осложнения в виде токсической желтухи, лейкопении, гранулоцитопении, паркинсонизма, ортостатизма. Для предотвращения этих осложнений нужно избегать передозировок препаратов, необходимо проводить массивную витаминотерапию, особенно В6, назначать корректоры – ромпаркин, циклодол и т. д. Нейролептическую терапию необходимо проводить при систематическом назначении сердечных средств, контроле за артериальным давлением, картиной крови и мочи, функцией почек и протромбиновым индексом. Больные шизофренией в состоянии возбуждении всегда требуют особого внимания врачей и медицинского персонала и должны находиться под строгим надзором, чтобы не могли нанести повреждения себе или окружающим, были накормлены, так как в состоянии возбуждения больные могут не разжевывать пищу, а заглатывать ее большими кусками или совершенно отказываться от нее. Длительное состояние возбуждения ведет к физическому истощению, поэтому больным проводят общеукрепляющие мероприятия, организуют тщательный соматический надзор за ними. Необходимо следить за деятельностью сердечно-сосудистой системы и корригировать ее применением сердечных средств, применять все терапевтические меры для снятия возбуждения и укорочения его длительности.

ЭПИЛЕПСИЯ —

психическое заболевание с пароксизмальными расстройствами, прогредиентным течением и нарастающими изменениями личности. В основе эпилепсии лежат органические изменения головного мозга. Клиническая картина характеризуется судорожными и бессудорожными пароксизмами, изменениями личности по эпилептическому типу, а также острыми или хроническими психозами. К числу судорожных пароксизмов относятся большие и малые судорожные припадки. Большой судорожный припадок начинается с молниеносной потери сознания, тонической судороги мышц и падения тела. Дыхание при этом приостанавливается, наступает резкий цианоз. Тоническая фаза продолжается несколько секунд, затем наступают клонические судороги с ритмичным подергиванием всего тела. Во время клонической фазы непроизвольно выделяются моча и кал, повышается секреция слюнных желез, во рту сбивается пена. Через 1–2 мин клонические судороги прекращаются, дыхание постепенно восстанавливается. Больной остается в коматозном состоянии с полной арефлексией, зрачки на свет не реагируют. Постепенно кома переходит в оглушенность, рефлексы восстанавливаются, и наступает сон, продолжающийся несколько часов. После припадка и сна больной ощущает разбитость, астенические расстройства. Развитию большого припадка нередко предшествует аура – помрачение сознания, сопровождающееся вегетативными, реже двигательными нарушениями, массивными сенестопатиями, зрительными галлюцинациями.

Малый судорожный припадок характеризуется внезапной потерей сознания, наличием рудиментарных судорог и сопровождается в ряде случаев падением.

Бессудорожные пароксизмы протекают с помрачением сознания, отрешенностью больного от окружающего, наличием ярких зрительных галлюцинаций, бреда, аффектов страха, но с сохранением автоматизированных действий или резким психомоторным возбуждением, иногда опасным для окружающих. Помрачение сознания заканчивается внезапно, часто критическим сном.

Бессудорожные пароксизмы без помрачения сознания чаще всего проявляются дисфорией: у больных внезапно развивается злобно-тоскливое настроение с агрессивными тенденциями, в ряде случаев с подозрительностью, иногда с влечением к алкоголю, поджогам. К бессудорожным пароксизмам относятся транзиторно возникающая афазия, нарколепсия (внезапная непреодолимая сонливость), катаплексия. Последняя возникает в связи с аффективными переживаниями, у больных внезапно снижается тонус мышц, и больные падают. Тонус мышц восстанавливается также внезапно, через несколько мгновений. Пароксизмы могут возникать с разной частотой и через различные промежутки времени.

Эпилептические изменения психики характеризуются тугоподвижностью, вязкостью, медлительностью психических процессов. Мышление у больных обстоятельное, но тугоподвижное – больные не могут отделить главное от второстепенного, с трудом переключаются с одной темы на другую. Движения медлительные, тяжеловесные. При рано начавшейся эпилепсии наряду с описанными явлениями имеются черты инфантилизма (детскости).

Эпилепсия начинается в детстве или в молодом возрасте, но известны случаи и так называемой поздней эпилепсии. В отдельных случаях эпилепсия протекает почти без пароксизмальных расстройств (1–2 припадка в течение всей болезни) и выражается в прогрессирующих изменениях психики по эпилептическому типу, в нарастании эпилептического слабоумия (эта форма заболевания называется психической эпилепсией).

Лечение: основой терапии является применение антисудорожных средств с учетом характера и частоты пароксизмов. При больших судорожных припадках показана смесь Серейского или паглюфероль. В некоторых случаях назначают фенобарбитал или бензонал, а также хлоракон. Необходимо длительное и систематическое применение антисудорожных средств. Внезапная отмена препаратов может вызвать резкое учащение припадков и эпилептический статус: частые судорожные припадки, в интервалах между которыми больной находится в сумеречном или коматозном состоянии. Этот статус может длиться от нескольких часов до нескольких дней, он представляет угрозу для жизни больного вследствие нарушения дыхания и кровообращения. Больной нуждается в индивидуальном медицинском надзоре, так как выход из статуса нередко сопровождается сумеречным состоянием сознания, во время которого больной может совершить опасные действия

Кроме антисудорожной терапии, больные эпилепсией нуждаются в диетотерапии. Рекомендуется молочно-растительная пища, ограничение количества жидкости, поваренной соли. Больные должны воздерживаться от употребления алкоголя. Запрещается работа на транспорте, у движущихся механизмов, в горячих цехах, на высоте и т. п.

ЭНДОКРИНОПАТИИ

Болезнь Аддисона– характеризуется явлениями астении с вялостью, аспоптанностью, расстройствами настроения (депрессией), иногда сменяющейся эйфорией. Течение длительное с последующими интеллектуально-мнестическими нарушениями. На фоне этих изменений в клинической картине аддисонического криза могут возникать психозы с помрачением сознания, возбуждением, эпилептиформными припадками и острым галлюцинозом (зрительные и тактильные галлюцинации).

Акромегалия характеризуется постоянной дисфорией с раздражительностью, недовольством, неприязнью к людям, эгоцентризмом.

Тиреотоксикоз сопровождается астенией с гиперестезией, истощением, лабильностью настроения с повышенной раздражительностью. Темп психических процессов ускорен.

После струмэктомии иногда развивается делирий.

Сахарный диабет сопровождается астенией и аффективной лабильностью. Во время диабетической комы – глубокое помрачение сознания.

Болезнь Иценко – Кушинга. Симптомы: в начальном периоде болезни – вялость, астения, адинамичность, снижение настроения Нередко возникают эпилептиформные припадки. При длительном течении заболевания присоединяется гипертония. Психические изменения на этом этапе характеризуются сочетанием депрессивно-ипохондрических симптомов (тоска, суицидальные мысли, неприятные, необычные ощущения) с симптомами, свойственными гипертонической болезни. Острые экзогенные психозы возникают на фоне гипертонического криза. По мере течения болезни у больных нарушаются интеллектуально-мнестические функции, снижается критика к состоянию.

Микседема характеризуется замедлением психических процессов, апатией. Возникают головокружения, зябкость, чувство ползания мурашек по коже. При раннем появлении заболевания наблюдается задержка психического и физического развития.

Лечение: психотропные препараты в сочетании с терапией заболеваний эндокринной системы.

ПСИХОТЕРАПИЯ —

метод воздействия словом врача (медицинского персонала) на психику больного с лечебной целью. Известно несколько методов психотерапии: лечение внушением в состоянии бодрствования или в гипнотическом состоянии; рациональная или разъяснительная психотерапия; аутогенная тренировка; коллективная психотерапия; аналитическая психотерапия; каузальная психотерапия.

Психотерапия применяется как в сочетании с другими методами лечения, так и самостоятельно. В последнем случае ее применяют для лечения неврозов. У больных психозами основными методами лечения являются биологические (психофармакология, инсулинотерапия и т. д.). Психофармакология расширила границы применения психотерапии в лечении психозов: быстрое купирование психомоторного возбуждения, устранение галлюцинаторно-бредовых синдромов и нормализация настроения дают возможность применять психотерапевтические методы на более ранних этапах лечения психозов.

Особенно возрастает роль психотерапии в период возвращения больного в семейный круг и на работу, т. е. в период реконвалесценции и социальной реадаптации.

Психотерапию проводят в психиатрической больнице, дневном стационаре и амбулатории. Задача – достижение дезактуализации болезненных переживаний у больного, изменение его неправильных суждений, стереотипа реагирования и установок, а также облегчение адаптации к внешним условиям. Психотерапию проводит врач-психиатр, но в психотерапевтической работе большая роль принадлежит и медицинскому персоналу, деятельность которого направлена на организацию лечебного режима для больных. От медицинского персонала требуется известная активность в установлении контакта с психически больными, причем беседа не должна ограничиваться только вопросами состояния здоровья, необходимо привлекать внимание больного к его домашним делам, интересам, работе и т. д.

СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Цель реабилитационной медицины – восстановление психических и физических сил у перенесшего психическое заболевание человека до контрольного уровня, т. е. способности к нормальной жизни и работе. Социально-реабилитационные мероприятия составляют важную часть лечения психических заболеваний и проводятся как в амбулаторных условиях, так и в психиатрическом стационаре. В остром периоде психического заболевания, когда даже нормальная эмоциональная и трудовая нагрузка может вызвать усиление патологических изменений, больному необходим психический и физический покой – лечебно-охранительный режим, который осуществляется чаще всего в стационаре. При улучшении состояния под влиянием активной терапии лечебно-охранительный режим больного заменяется лечебно-активизирующим. При активизирующем режиме наряду с активной терапией рекомендуются социально-психологические воздействия: поощрение самообслуживания, стимуляция активного отношения к жизни отделения путем участия в коллективных мероприятиях по трудотерапии и культурным развлечениям. В дальнейшем рекомендуется постепенное увеличение трудовых нагрузок на больного.

Реабилитационные мероприятия призваны восстанавливать положительное отношение больного к семье, обществу, жизни и предотвратить формирование психического дефекта со склонностью больного к самоизоляции. Продолжающееся активное лечение больного приводит к компенсации психического состояния, что дает возможность больному держать под контролем собственных усилий остаточные проявления болезни. На этом этапе необходима всемерная стимуляция социальной активности больного, целью реабилитационных мероприятий становится восстановление у больных социальных связей, нарушенных болезнью.

В осуществлении социальной реабилитации большая роль принадлежит медицинскому персоналу, который контролирует систематическое выполнение больным реабилитационных мероприятий с увеличивающейся трудовой нагрузкой, учитывая при этом индивидуальные склонности больного и его интересы. Социальная реабилитация в амбулаторных условиях позволяет больному вернуться на прежнюю работу, или создает условия для рационального трудоустройства, а также способствует формированию у больных нормальных человеческих интересов, целесообразному использованию времени.

Глава 9. БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА, НОСА

БОЛЕЗНИ НОСА. ОБЩИЕ МЕТОДЫ УХОДА И ЛЕЧЕНИЯ

Самыми распространенными манипуляциями, которые приходится выполнять медицинской сестре у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух, является закапывание в нос капель и введение мазей. Закапывание капель должно производиться в положении больного лежа с запрокинутой головой, подложенной под шею подушкой, в противном случае капли будут стекать только по нижнему носовому ходу. Далее: лекарство нужно закапывать не прямо в полость носа, а спускать по верхневнутренней стенке носа. Взрослым закапывают по 5–6 капель в каждую половину носа, детям – по 2–3.

В таком положении находится больной и при введении в нос мазей. Стеклянной ложечкой необходимое количество мази вводят в носовую полость (преддверие носа). Под влиянием температуры тела больного мазь тает и равномерно распределяется по всей слизистой оболочке носа. Больной должен находиться в таком положении 20–25 мин.

Инородные тела и травмы носа. Инородные тела носовой полости наблюдаются чаще всего в детском возрасте: дети во время игры засовывают в нос различные предметы (монеты, пуговицы, бусинки и т. д.). Инородные тела удаляет врач при помощи специальных крючков или носовых пинцетов и щипцов под контролем риноскопии. Проталкивать инородные тела вслепую через полость носа в носоглотку не рекомендуется, так как возможны вклинивание их в носовые ходы, а также серьезные травмы тонких костных образований, отделяющих полость носа от полости черепа, околоносовых пазух и глазницы. Кроме того, возможна аспирация инородного тела. В обязанности медицинской сестры при этом входит подготовка соответствующих инструментов для удаления инородных тел, анестезирующих растворов, стерильного материала для осушения крови и тампонады полости носа при возможном кровотечении.

При удалении инородных тел из носа у маленьких, а также у очень возбужденных детей иногда приходится применять общее обезболивание.

Травмы носа могут быть открытыми и закрытыми, со смещением костно-хрящевых образований или без смещения. Как правило, травмы носа сопровождаются носовым кровотечением. Раны на коже носа необходимо обработать перекисью водорода или другим антисептическим раствором. Носовое кровотечение останавливают пальцевым прижатием крыльев носа, введением в носовые ходы ваты или марлевых турунд, пропитанных перекисью водорода. В случаях, если при травме произошел отрыв части наружного носа, необходимо тщательно промыть оторванный кусочек тканей в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия (физиологический раствор) и срочно направить больного в хирургическое отделение.

Первичную хирургическую обработку ран носа производит врач-отоларинголог или травматолог. Медицинская сестра обрабатывает операционное поле, готовит инструментарий и стерильный материал для осушки ран, зондирования их, вправления костных частей при травматических деформациях носовых костей и остановки носового кровотечения.

Часто при травме носа, кроме описанных нарушений, возникают разрывы кровеносных сосудов под слизистой оболочкой носовой перегородки, что ведет к частичной отслойке ее, – образуется гематома. Если в гематому попадает инфекция, она может нагнаиваться, что приводит к расплавлению хряща носовой перегородки и деформации (западению) спинки носа. Гематомы носовой перегородки вскрывает врач-отоларинголог при риноскопии с последующим дренированием в течение нескольких дней.

Если травматические деформации наружного носа со смещением хрящевых и костных отломков своевременно не вправлены, возникает стойкая деформация наружного носа (косметический дефект) либо деформация носовой перегородки.

Эти деформации требуют специального хирургического лечения в условиях стационара.

Острые и хронические насморки. Острый насморк – это, как правило, одно из проявлений острого респираторного заболевания или гриппа, хотя иногда острый насморк может быть и самостоятельным заболеванием. Часто насморк бывает симптомом таких детских инфекционных болезней, как коклюш, корь, скарлатина, эпидемический (инфекционный) паротит и др. Заболевание начинается с зуда и першения в носу, приступов чиханья. Слизистая оболочка краснеет, набухает. На вторые сутки появляются обильные слизистые выделения, а из-за набухания слизистой оболочки затрудняется носовое дыхание. Вследствие воспаления слизистой оболочки слезно-носового канала и сужения его отмечаются слезотечение и покраснение конъюнктивы. В последующем выделения из носа могут принимать гнойный характер. На слизистой оболочке носа появляются гнойно-геморрагические корки. При повторяющихся острых насморках и наличии дополнительной патологии в носовой полости или придаточных пазухах носа насморк может перейти в хроническую форму – хронический катаральный ринит.

Работа медицинской сестры при острых насморках, как правило, несложна, она заключается в уходе за носом у маленьких детей и резко ослабленных (тяжелых) больных с целью предупреждения раздражения кожных покровов вокруг носа. По назначению врача сестра производит инсуффляцию порошкообразных лекарственных смесей, закапывает в нос капли 3 % раствора эфедрина гидрохлорида с адреналином, гидрохлоридом, нафтизина (санорин) и др., вводит в полость носа лечебные мази, причем у маленьких детей санация носовых ходов осуществляется при помощи ватных фитильков. Детям до 3 лет не рекомендуются капли, в состав которых входят ментол или кокаин.

Хронические насморки делятся на катаральные, гипертрофические, атрофические, вазомоторные и аллергические.

Для лечения хронического катарального насморка применяют вяжущие капли: по 5–6 капель 3–5% раствора протаргола или колларгола в обе половины носа 3–4 раза в день, смазывание слизистой оболочки носа 5-10 % раствором нитрата серебра 2 раза в неделю (4–5 процедур на курс), физиотерапию – микроволны, фонофорез с йодидом калия, УВЧ, тубусный кварц.

Хронический гипертрофический ринит характеризуется периодической или постоянной заложенностью носа, затруднением носового дыхания, слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носа и носоглотки. К этим симптомам могут присоединяться жалобы, связанные с затруднением носового дыхания: быстрая утомляемость (снижение работоспособности), головные боли, ощущение тяжести в голове, болезненные ощущения в носоглотке и глотке.

При передней и средней риноскопии видно, что слизистая оболочка носовой полости застойно гиперемирована, утолщена. Как правило, наблюдается истинная гипертрофия слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин. Избыточные складки гипертрофированной слизистой оболочки носовых раковин спускаются вниз и частично или полностью обтурируют средний и нижний носовые ходы. Наиболее выражена гипертрофия слизистой оболочки на передних и задних концах нижних (реже средних) носовых раковин. При задней риноскопии обнаруживается, что задние концы нижних носовых раковин на значительном протяжении закрывают просвет хоан; они темно-вишневого или синюшного цвета, с неровной, часто зернистой поверхностью.

Истинную гипертрофию слизистой оболочки надо отличать от отечности (набухлости), т. е. ложной гипертрофии. Для этого слизистую оболочку смазывают раствором адреналина с кокаином. При ложной гипертрофии слизистая оболочка сокращается полностью, делая доступными для осмотра основные элементы носовой полости. При истинной гипертрофии на фоне сократившейся слизистой оболочки отчетливо выступают дополнительные мягкотканные образования, свисающие в просвет носовой полости. В случаях гипертрофических ринитов часто страдает обоняние.

Ранние стадии гипертрофического ринита лечат путем длительного применения вяжущих или дубящих слизистую оболочку капель – 1–2% раствора ротаргола и колларгола, цинковых или висмутовых мазей, смазыванием слизистой оболочки носа 2-10 % раствором нитрата серебра.

При выраженных формах гипертрофического ринита лечение хирургическое – прижигание посредством гальванокаустики нижних и средних носовых раковин, которое осуществляется, как правило, в амбулаторных условиях. При этом медицинская сестра готовит набор инструментов для осмотра ЛОР-органов, специальный трансформатор, набор гальванокаутеров, анестезирующие растворы, необходимые инструменты и материалы для тампонады носа. После операции в течение 5–7 дней для предотвращения рубцовых сращений между носовой перегородкой и носовыми раковинами необходимо 5–6 раз в день закапывать в нос сосудосуживающие средства.

Другим хирургическим методом лечения гипертрофического ринита является резекция гипертрофированных отделов нижних и средних носовых раковин и задних концов нижних носовых раковин. Резекция носовых раковин осуществляется при помощи специальных ножниц, а задние концы удаляют проволочной петлей, которую вводят через нос.

При хирургических вмешательствах довольно часто возникают сильные кровотечения, поэтому при подготовке медсестра должна позаботиться обо всем необходимом для передней и задней тампонады полости носа.

По окончании операции показана передняя или задняя тампонада с антисептической мазью. Смена или полное удаление тампонов производится не позднее 48 ч после операции. При задней тампонаде не рекомендуется оставлять тампоны без смены более чем на 48 ч, так как к этому сроку ткань тампонов инфицируется, что может привести к осложнениям (возникновению острого отита).

Хронический атрофический ринит проявляется выраженным ощущением сухости в носу и носоглотке, задержкой в носу и носоглотке густой, часто гноевидной слизи, образованием в носовых ходах сухих корочек. При риноскопии слизистая оболочка выглядит бледной, атрофичной, с матовой поверхностью. В носовых ходах содержатся отдельные корочки и густая слизь. Несмотря на то, что носовые ходы объективно расширены, больные часто жалуются на затруднение носового дыхания. Обонятельная функция часто снижена. Причина – длительное нахождение в сухой и резко загрязненной атмосфере, воздействие раздражающих и химических вредных веществ. Большое значение имеет наследственная предрасположенность к субатрофии слизистых оболочек.

Терапия хронического атрофического ринита часто представляет сложную задачу и требует времени, терпения и настойчивости, поскольку субатрофические процессы не ограничиваются слизистой оболочкой полости носа, а, как правило, захватывают и заднюю стенку глотки, иногда и гортань.

Для лечения наиболее часто применяются масляные капли (витамин А в масляном растворе), щелочно-масляные ингаляции, щелочные или щелочно-масляные носовые души. Нередко при назофарингитах хороший и длительный терапевтический эффект дают новокаиновые блокады с алоэ: 2–3 мл раствора вводят шприцем 2 раза в неделю в боковые валики глотки. Наряду с местным лечением применяют витаминотерапию, биостимуляторы (алоэ и др.).

Озена– инфекционно-трофическое заболевание, проявляющееся атрофией слизистой оболочки, а в тяжелых случаях и костного скелета носа с образованием обильного количества грязно-зеленых корок с тошнотворным запахом. Запах настолько неприятен и выражен, что больные озеной просто нетерпимы в обществе и при личных контактах. Это доставляет больным большие физические и моральные страдания.

Консервативное лечение озены ведется в основном двумя путями: массированным введением антибиотиков, действующих на грамотрицательную флору, введением в нос масляных капель с витамином А, синтомициновой эмульсии. Применяются также физиотерапевтические методы лечения: масляные ингаляции, электрофорез с йодидом калия, гальванический воротник по Щербаку и механическая обработка полости носа различными дезодорирующими растворами, смазывание полости носа и носоглотки раствором Люголя, введение в нос на тампонах хлорофиллокаротиновой пасты, которая устраняет тяжелый запах.

Если уже наступила выраженная атрофия костных элементов носовой полости, показано хирургическое вмешательство, при котором после местной анестезии новокаином под слизистую оболочку дна полости носа и носовой перегородки вводят пластинки гомо– или аутохряща или кости. Подсаженная ткань суживает носовые ходы, вызывает постоянное раздражение слизистой оболочки, что ведет к исчезновению или смягчению симптомов озены.

Носовые кровотечения. Причины носовых кровотечений могут быть местными, связанными с патологией носа и придаточных пазух, и общими, обусловленными заболеваниями других органов и систем. К местным причинам относятся травма носа (бытовая, уличная, автомобильная или хирургическая), расширение сосудов в области передних отделов носовой перегородки, опухоли носа. Причинами общего характера могут быть гипертоническая болезнь (с атеро– и артериосклерозом), болезни крови, гемофилия, болезнь Ослера, болезни почек и др.

Носовые кровотечения бывает различной силы – от нескольких капель до кровопотери в несколько литров. В зависимости от причины, локализации кровотечения и степени интенсивности его применяются различные методы остановки носовых кровотечений.

При носовых кровотечениях из передних отделов носовой полости эффективным приемом остановки кровотечения является прижатие крыльев носа к носовой перегородке на 3-10 мин. Хорошее действие оказывают также холодные компрессы на переносицу. Полулежачее положение больного с наклоненной вперед головой также способствует прекращению кровотечения. Если это не помогает, то производят тампонаду носа ватным тампоном. Для этого необходимо взять ватный тампон длиной 5–8 см, диаметром 1,5–2 см, смочить его перекисью водорода и ввести в полость носа носовым пинцетом. В ряде случаев вместе с местными манипуляциями по назначению врача больному необходимо вводить общие кровоостанавливающие лекарства.

Основным методом остановки кровотечения является тампонада полости носа.

БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ

Ангина и тонзиллит. Ангиной называется острое инфекционно-аллергическое заболевание, вызванное проникновением в миндалины патогенных микробов, чаще всего стрептококков и стафилококков. Ангина может наблюдаться и при инфекционных заболеваниях: кори, дифтерии, скарлатине, коклюше, оспе. Предрасполагающими моментами, способствующими возникновению ангин, являются общее или местное переохлаждение, общие простудные заболевания, понижение реактивности организма после тяжелых заболеваний других органов и систем.

По характеру и степени воспаления ангины делятся на катаральные, фолликулярные, лакунарные и флегмонозные. Начинается ангина, как правило, с короткого продромального периода: появляются слабость, недомогание, разбитость, головная боль. Затем возникают сильные боли в горле при глотании и повышается температура тела. Боли в горле могут быть настолько сильными, что больные отказываются от приема пищи и питья. При осмотре глотки видно, что небные миндалины и окружающие их складки слизистой оболочки (небные дужки) активно гиперемированы. При фолликулярной ангине на поверхности миндалин в лимфоидных фолликулах имеются точечные пробки, состоящие из гноя и детрита. При лакунарной ангине в лакунах миндалины образуются обширные гнойные налеты желто-зеленого или серого цвета. Припухают и становятся болезненными при пальпации лимфатические узлы шеи под углом нижней челюсти. Боли в горле и повышенная температура могут держаться от 3 до 7 дней, затем боли постепенно уменьшаются, и снижается температура тела.

Ангины могут давать осложнения, порой тяжелые, угрожающие не только здоровью, но и жизни больного. Такими осложнениями могут быть обострение или возникновение ревматизма с сердечными и суставными проявлениями, обострение или возникновение нефрита, ухудшение течения других хронических заболеваний.

Лечение включает общетерапевтические и местные мероприятия: постельный режим, согревающий компресс на шею и обильное питье. Глотку необходимо 5–6 раз в день полоскать антисептическими растворами (содовым, раствором фурацилина, перманганата калия). Внутрь назначают сульфаниламиды (стрептоцид по 1 г 4 раза в день), жаропонижающие (ацетилсалициловая кислота) и анальгетики (амидопирин по 0,3 г 3 раза в день). При плохом общем самочувствии, очень высокой температуре, наличии сопутствующих заболеваний других органов и систем необходимо внутримышечно вводить антибиотики (300000 ЕД пенициллина 4 раза в сутки). Сестра должна следить за тем, чтобы растворы для полоскания были в подогретом состоянии. Больному необходимо выделить специальную посуду, которую нужно держать отдельно от посуды других больных.

Если ангиной заболевает больной в общесоматическом или хирургическом отделении больницы, его необходимо перевести в инфекционное отделение.

Надежный терапевтический эффект дают физиотерапевтические методы лечения. Можно облучать миндалины ультрафиолетовыми лучами (тубусный кварц), применять УВЧ-терапию. Микроволновая терапия очень быстро купирует острый воспалительный процесс. Кроме воспаления небных миндалин, может возникнуть как самостоятельное заболевание воспаление глоточных миндалин (острый аденоидит) и язычной миндалины (язычная ангина).

Ангины при дифтерии характеризуются появлением на миндалинах грубых, толстых грязно-серых налетов (пленок), которые могут распространиться и за пределы небных миндалин – на мягкое небо, заднюю стенку глотки, гортаноглотку и гортань и привести к стенозированию верхних дыхательных путей и асфиксии.

При скарлатине ангина, как правило, катаральная и держится несколько дней, только в очень тяжелых случаях воспаление может принимать язвенную форму. Лечение и уход за больными дифтерией и скарлатиной приводятся в курсе инфекционных болезней.

Одной из форм острого воспаления небных миндалин является пленочно-язвенная ангина, или ангина Симановского – Венсана. Она характеризуется умеренными болезненными ощущениями в глотке при глотании и появлением на одной или обеих миндалинах эрозий и язвенных поверхностей, покрытых грубыми беловато-желтыми налетами. Температура тела не бывает высокой, реакция подчелюстных лимфатических узлов выражена нерезко. Ангина вызывается бактерией Венсана.

Кроме указанных выше методов, при лечении применяется смазывание язвенных поверхностей миндалин 10 % раствором нитрата серебра и полоскание глотки 10 % раствором перекиси водорода.

Сифилис глотки может быть во всех трех его периодах. Первичный сифилис проявляется вяло текущей и длительно протекающей ангиной. Небные миндалины (чаще одна) при этом застойно гиперемированы, с небольшими участками поверхностной эрозии и как бы подернуты белесовато-голубоватой пеленой. Регионарные лимфатические узлы увеличены, но при пальпации безболезненны. Может иметь место и типичный твердый шанкр. Вторичный сифилис проявляется в виде розеолезных кондилом, напоминающих папилломы. Третичный сифилис представляет собой гуммозное поражение, чаще мягкого и твердого неба или задней стенки глотки, после распада и последующего рубцевания которых остаются характерные грубые звездчатые рубцы.

Часто повторяющиеся ангины, протекающие на фоне ослабления местной и общей реактивности организма, приводят к возникновению хронического тонзиллита. Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся повторными ангинами и местными признаками хронического воспаления миндалин: застойной гиперемией передней и задней небных дужек. Рубцовыми спайками небных дужек с миндалинами, наличием гноя и казеозных пробок в лакунах небных миндалин, увеличением регионарных лимфатических узлов в подчелюстной области. Иногда наблюдаются не все признаки хронического заболевания, а лишь некоторые из них. Так существует форма безангинного хронического тонзиллита, когда ангинами больной практически не болеет, а объективные признаки хронического тонзиллита налицо. Возможны случаи, когда больной страдает тяжелыми повторными ангинами несколько раз в течение года, а патологических проявлений в миндалинах в межангинный период у него не выявляется.

Хронический тонзиллит является серьезным заболеванием, значительно снижающим работоспособность больного и приводящим к общей интоксикации организма, он может быть причиной серьезных поражений внутренних органов (сердца, суставов, почек). Различают две основные формы хронического тонзиллита: компенсированную, когда повторные ангины возникают редко (1–2 раза в течение 1–3 лет) и протекают без выраженных токсических проявлений и осложнений со стороны внутренних органов и систем; декомпенсированную, когда больной страдает частыми и тяжело протекающими ангинами, имеются выраженные хронические воспалительные изменения в миндалинах и регионарных шейных лимфатических узлах.

Различают консервативные, полуконсервативные и хирургические методы лечения хронического тонзиллита.

Одним из эффективных способов консервативного лечения хронического тонзиллита является физиотерапевтический. И теперь еще нередко применяющийся способ – облучение миндалин ультрафиолетовыми лучами (тубусный кварц) в сочетании с УВЧ-терапией облучением регионарных лимфатических узлов подчелюстной области (на курс 10–15 процедур). Значительно эффективнее терапевтическое воздействие других физических факторов – микроволн и ультразвука.

Одним из эффективных методов консервативного лечения хронического тонзиллита является промывание лакун небных миндалин антисептическими растворами. Промывание лакун производят 1–2 раза в неделю, это может делать (при известном навыке) и медицинская сестра.

Для промывания используются длинная игла с затупленным концом типа аттиковой канюли или канюли для промывания лобной пазухи и двадцатиграммовый шприц. Конец канюли под зрительным контролем (фарингоскопия) вводят в каждую лакуну и под давлением промывают небные миндалины антисептическим раствором (фурацилин, перманганат калия, раствор антибиотиков). Больной держит под подбородком почкообразный тазик, голова несколько наклонена вперед. В момент промывания во избежание аспирации промывной жидкости больной задерживает дыхание.

К полуконсервативным методам лечения хронического тонзиллита относится обкалывание миндалин растворами антибиотиков. Для этой процедуры необходимы длинная игла (10–12 см) и пятиграммовый шприц. Раствор пенициллина – 50000 ЕД на 1 мл в 2–3 мл 0,5 % раствора новокаина – вводят в область верхнего полюса небной миндалины, передней и задней дужек. Процедуру повторяют с каждой стороны 1–2 раза в неделю (всего 6–8 раз).

К полуконсервативным методам лечения хронического тонзиллита относится и введение в ткань небных миндалин склерозирующих растворов (слабые растворы формалина, спирта с новокаином и др.).

Аденоиды. Существуют две нозологические формы: воспаление носоглоточной миндалины – острый и хронический аденоидит и патологическая гипертрофия носоглоточной миндалины – аденоиды I–II–III степени.

В большинстве случаев гипертрофия носоглоточной миндалины возникает в детском возрасте – от 2–3 до 14–15 лет, в более позднем возрасте аденоидная ткань претерпевает обратное развитие и аденоиды встречаются крайне редко.

Симптоматика в детском возрасте: ребенок плохо дышит носом, спит с открытым ртом, во время подвижных игр дышит открытым ртом. У таких детей наблюдается постоянный или очень часто рецидивирующий насморк, носовое дыхание не улучшается даже после закапывания сосудосуживающих капель. Отсутствие или затруднение носового дыхания отрицательно сказывается на общем состоянии, физическом и умственном развитии ребенка. Ребенок вял, малоподвижен, быстро утомляется, с трудом сосредоточивается, отстает в учебе. Если аденоиды вовремя не были удалены, изменяется конфигурация лица, оно принимает так называемый аденоидный вид.

Диагноз аденоиды ставится на основании непрямого (зеркального) осмотра носоглотки, а у маленьких детей с помощью пальцевого обследования носоглотки. При этом медицинская сестра берет ребенка на колени, руками фиксирует его руки, а ноги ребенка располагаются между скрещенных ног сестры. Дополнительным методом диагностики является рентгенография носоглотки.

При гипертрофии носоглоточной миндалины II–III степени (аденоиды II–III степени) показано хирургическое лечение (аденотомия).

Абсцессы. Одним из наиболее частых осложнений ангин и обострений хронического тонзиллита являются паратонзиллиты, паратонзиллярные и парафарингеальные абсцессы.

Как правило, паратонзиллярные абсцессы возникают в конце затянувшейся ангины. Снова усиливаются боли в горле при глотании (чаще с одной стороны), повышается температура тела до 39–40 °C, боли в горле становятся настолько интенсивными, что больной не может глотать ни пищу, ни жидкость, не может спать. Такие боли продолжаются 2–3 суток, пока не закончится формирование абсцесса и не произойдет самопроизвольный прорыв его в полость глотки.

Потом наступает значительное улучшение общего состояния, уменьшаются боли, снижается температура тела. Однако при недостаточном дренировании (оттоке гноя из полости абсцесса) возможно рецидивирование абсцесса.

Кроме развития абсцесса в клетчатке, окружающей небные миндалины, ангины или обострения хронического тонзиллита могут привести к возникновению абсцесса в клетчатке задней и боковых стенок глотки, т. е. к парафарингеальным абсцессам. Клинические проявления этого страдания аналогичны тем, что имеют место при паратонзиллитах. Если при непосредственном осмотре отечность, инфильтрация, набухание тканей при паратонзиллитах наблюдаются в непосредственной близости к небной миндалине, то при парафарингеальных абсцессах эти изменения располагаются на задней или боковой поверхности глотки либо в области гортанной части глотки (нижние отделы глотки).

Терапия паратонзиллитов и парафарингитов на ранней стадии развития процесса (до формирования абсцесса) консервативная: полоскание глотки теплыми антисептическими растворами, согревающие компрессы на шею, антибиотики, сульфаниламиды и жаропонижающие, анальгетики.

Заметный терапевтический эффект на ранних стадиях развития процесса дает применение микроволновой терапии. Своевременное назначение этого вида лечения способствует в большинстве случаев обратному развитию воспалительного процесса, а иногда ускоряет созревание абсцесса.

Основным методом лечения при созревании абсцесса является хирургический – вскрытие абсцесса. В течение 2–3 суток после операции необходимо расширять операционное отверстие, чтобы предупредить склеивание его стенок и возникновение рецидива абсцесса. Аналогичная тактика лечения показана и при парафарингеальных абсцессах.

Развитие острого гнойного воспаления в глотке, особенно в нижних ее отделах, может сопровождаться отеком прилежащих тканей, а именно элементов гортани и гортаноглотки, что может привести к затруднению дыхания через гортань.

Обязанности медицинской сестры при этих заболеваниях заключаются в следующем. Измерение температуры у больного должно производиться через 3–4 ч (чтобы контролировать возможность септических осложнений). На фоне применения дозированной антибиотико– и сульфаниламидной терапии необходимо обеспечить больному обильное питье, хороший болеутоляющий и противовоспалительный эффект дают согревающие полуспиртовые компрессы. Надо следить, чтобы больной систематически, каждые 30–40 мин, полоскал полость рта и глотки подогретыми антисептическими растворами. При тяжело протекающих абсцессах, сопровождающихся высокой температурой тела, у больных с сопутствующей сердечно-легочной патологией (сердечно-легочная недостаточность II–III степени) необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Введение сердечных средств сестра производит по назначению лечащего или дежурного врача.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Дифтерия. Это острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Леффлера. Еще не так давно это заболевание уносило жизни многих детей, но, благодаря широким противоэпидемическим мероприятиям, уровень заболеваемости резко снизился, болезнь стала протекать в более легкой форме.

Начинается заболевание с общих симптомов поражения глотки и только в очень тяжелых случаях одновременно поражается гортань. Вместе с проведением общих противоинфекционных мероприятий необходимо обращать особое внимание на дыхание ребенка и при развитии симптомов стеноза гортани производить интубацию или трахеотомию.

Ложный круп, или острый стенозирующий ларингит. Поражает детей раннего возраста. В отличие от истинного ложный круп возникает, как правило, на фоне острого респираторного заболевания. Ложный круп начинается с катаральных явлений в зеве, глотке и гортани, с насморка, общего недомогания, головной боли. При тяжелом течении в подсвязочном отделе гортани слизистая оболочка набухает, инфильтрируется, выступает в просвет гортани за уровень голосовых складок.

Кашель приобретает лающий, спазматический, приступообразный характер, резко нарастают одышка, цианоз видимых слизистых оболочек, втягивание межреберных и надключичных пространств при вдохе. Если не принять экстренных мер, то возможна смерть от асфиксии.

При первых симптомах ложного крупа (острого подскладочного стеноза), которые, прежде всего, проявляются приступами характерного лающего кашля, сестра должна принять меры неотложной помощи: соблюдение больным постельного режима, назначение жаропонижающих и противоотечных средств (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин, димедрол, супрастин, гидрокортизон), согревающий компресс на шею, горячие горчичные ножные ванны.

Если появились признаки стеноза гортани (затрудненное дыхание), необходима срочная врачебная помощь. В отделении, где находятся больные с ложным крупом, всегда должен быть в полной готовности набор для трахеотомии.

Стенозы гортани и трахеи. Острые стенозы развиваются в результате воспалительных и инфекционных заболеваний или вследствие травмы гортани и трахеи. При ударах тупым или острым предметом в область гортани и трахеи может произойти перелом хрящей скелета гортани и трахеи, подкожный разрыв гортани, трахеи и пищевода или открытое ранение гортани, трахеи и пищевода с повреждением внутренних тканей. Во всех этих случаях развивается острый посттравматический стеноз гортани или трахеи.

При подкожных разрывах гортани и трахеи быстро развиваются симптомы асфиксии: затрудняется дыхание, в слюне и мокроте появляется кровь, возможно кровотечение изо рта и из носа. Вследствие нагнетания выдыхаемого воздуха через разрывы на внутренней поверхности гортани и трахеи появляется подкожная эмфизема: шея распухает, при ощупывании четко различается хруст пузырьков воздуха. Затрудненное дыхание перерастает в асфиксию, и больной, если ему срочно не сделать трахеотомию, может погибнуть.

Как правило, при открытых ранениях гортани из раны отмечается значительное кровотечение, а если ранен магистральный сосуд шеи – сонная артерия, – кровотечение в виде фонтана. Если не принять самых срочных мер (прижатие сонной артерии), больной погибнет через несколько секунд. Воздух при дыхании прорывается кровавыми пузырями, больной хрипит, дыхание затрудненное. Первая помощь в этих случаях заключается в разведении краев раны и введении трахеотомической или любой другой трубки в просвет разорванной гортани и трахеи, и остановке кровотечения. Все последующие мероприятия осуществляются в условиях хирургического стационара.

Хронические стенозы гортани могут развиться вследствие паралича внутренних мышц гортани, чаще всего после операции частичного или полного удаления щитовидной железы, когда при хирургическом вмешательстве травмируется нижний гортанный нерв. Паралич может быть односторонним и двусторонним, полным или частичным (частичный паралич называется парезом).

При одностороннем параличе возвратного нерва больные начинают жаловаться на охриплость, повышенную утомляемость при разговоре, изменение тембра голоса. При этом дыхание значительно не нарушается. В дальнейшем голос у большинства больных постепенно восстанавливается, крепнет, однако повышенная утомляемость при голосовой нагрузке сохраняется. Во время ларингоскопии видно, что одна из половин гортани при фонации не двигается, голосовая складка чаще всего находится в положении, близком к средней линии, и при вдохе голосовая щель раскрывается лишь наполовину.

При двустороннем параличе гортани голос может не изменяться (только несколько ослабевает его сила), однако больные сразу же отмечают нарастающее затруднение дыхания.

Причинами стеноза могут и быть рубцовые изменения гортани и трахеи, наступившие вследствие предшествующей травмы или трахеотомии, а также после тяжелых инфекционных заболеваний: кори, дифтерии, сыпного и брюшного тифов, туберкулеза, сифилиса, склеромы. В этих случаях в процессе болезни, сразу после нее или по прошествии значительного срока постепенно нарастает затруднение дыхания. Так как рубцовый стеноз развивается медленно, больные адаптируются к постепенному сужению воздушного пути и уменьшению поступления кислорода с вдыхаемым воздухом. Иногда при поступлении таких больных в стационар для планового лечения можно только удивляться, как мог взрослый человек дышать через миллиметровую голосовую щель длительное время.

Лечение хронических рубцовых стенозов гортани хирургическое и многоэтапное. Для обеспечения нормального дыхания больному сначала формируют трахеостому. Затем производят рассечение гортани и трахеи на уровне рубцового заращения с одномоментным иссечением рубцов, закрывающих просвет дыхательной трубки. В ларинготрахеостому на длительное время (от нескольких недель до нескольких месяцев) вводят специальные пластмассовые, чаще всего Т-образные, трубки и оставляют их, пока не сформируется достаточный для дыхания просвет гортани и трахеи. Затем ларинготрахеофиссуру ушивают, и к больному возвращается нормальное дыхание.

При параличах гортани после ларинготрахеотомии производят хирургическое вмешательство на голосовых складках или области черпаловидных хрящей. Благодаря этому вмешательству просвет голосовой щели расширяется и стеноз гортани ликвидируется. Уход за такими больными представляет некоторые трудности и требует специальных навыков.

Опухолевые поражения. Опухоли могут быть доброкачественными (фиброма голосовой складки, ангиофиброма, полипы, кисты гортани) и злокачественными (рак и саркома гортани). В зависимости от локализации в гортани опухоли проявляются различными симптомами. Наиболее рано проявляются симптомы опухолей, расположенных на голосовых складках, так как опухоли мешают их правильному смыканию, и поэтому нарушается голосовая функция, появляется охриплость.

При локализации злокачественной опухоли в вестибулярном отделе гортани симптомы проявляются поздно, тогда, когда опухоль уже достигает значительных размеров. Отмечаются болезненные ощущения в глотке, связанные с глотанием слюны и приемом пищи, боли, иррадирующие в ухо, общее недомогание и слабость.

Лечение доброкачественных опухолей чаще сводится к удалению новообразований. Лечение злокачественной опухоли гортани предполагает иссечение тканей органа или полное удаление его с предварительной или последующей лучевой терапией.

Интубация, трахеотомия и их осложнения. Стенозы гортани независимо от причины, их вызвавшей, принято делить на компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные и состояние асфиксии. Соответственно степени тяжести стеноза проводится последовательное консервативное или хирургическое лечение.

Лечение субкомпенсированных и декомпенсированных стенозов проводится в условиях стационара и начинается с консервативной терапии. Назначаются противовоспалительные (антибиотики) и противоотечные средства, горячие ножные ванны, согревающий компресс или горчичники на шею.

Если состояние продолжает ухудшаться, прибегают к так называемой медикаментозной трахеотомии – внутримышечному введению 1 мл преднизолона или внутривенному капельному введению 30 мг преднизолона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При стенозах гортани, угрожающих смертью от асфиксии, для восстановления дыхания через естественные пути может применяться интубация (введение в гортань специальных трубок) и трахеотомия. Как правило, интубацию производят при относительно кратковременных стенозах, в частности при инфекционных заболеваниях и ложном крупе. Классический вариант интубации, с которым мы познакомимся ниже, используется сравнительно редко: в большинстве случаев экстренная интубация производится реаниматологами с использованием необходимых медикаментозных средств, современных интубационных трубок и специальной аппаратуры для дыхания. При этом контролируется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Интубация в классическом варианте проводится специальными инструментами. В набор для интубации входят: роторасширитель, несколько трубок разного диаметра, интубатор и экстубатор. Инструменты стерилизуются кипячением. Интубацию проводят следующим образом: ребенка туго заворачивают в простынку и усаживают на руки санитарки, другой помощник фиксирует голову ребенка (анестезию не применяют). Рот ребенка раскрывают роторасширителем, введенным через угол рта. Хирург вводит в рот палец, нащупывает надгортанник, отжимает его к корню языка и по пальцу вводит в голосовую щель интубатор с укрепленной на его конце воронкообразной трубочкой. Трубочка до введения тщательно фиксируется двумя шелковыми нитями, концы которых остаются снаружи и прикрепляются на щеке пластырем. Параллельно проводится необходимое лечение по поводу основного заболевания.

Через сутки производится попытка экстубации – удаления трубки путем потягивания за нитку или при помощи экстубатора. Если ребенок дышит тяжело, трубку ставят в гортань снова. Дольше 3 суток металлическую трубку оставлять в гортани нельзя, так как могут развиться тяжелые осложнения, требующие операции (трахеотомии).

В процессе интубации и в период, пока трубка находится в гортани, необходим очень внимательный и правильный уход за больным как со стороны врачей, так и со стороны среднего и младшего медицинского персонала. Возможна частичная или полная закупорка просвета трубки за счет попадания в нее пленок, насыхания корочек или густой, вязкой мокроты и слизи. В этих случаях необходимо срочно вызвать врача, который произведет замену интубационной трубки.

Возможен отрыв шелковой нити, тогда трубочка может уйти в трахею или в пищевод. В первом случае трубочку удаляют посредством трахеотомии. Попадание в пищевод и желудок неопасно, так как интубационная трубка выходит через естественные пути. Серьезными осложнениями являются возникновение пролежней и анкилоза хрящей гортани, что приводит к хроническому стенозу, который требует многоэтапного хирургического лечения, а также присоединение воспаления легких (аспирационная пневмония), в связи с чем необходим строгий контроль состояния системы дыхания. Сестра должна фиксировать внимание на жалобах больного (кашель, боли в груди, вид и характер мокроты, температура тела) и строго выполнять все назначения врача.

Трахеотомия – это операция рассечения трахеи с введением в полученное отверстие трахеотомической трубки. Чаще всего эта операция производится экстренно для управления дыханием при острых стенозах гортани, тяжелых общих травматических повреждениях, но может быть сделана и в плановом порядке при хронических стенозах гортани и трахеи. Если отверстие в трахее создается выше перешейка щитовидной железы, говорят о верхней трахеотомии, что, как правило, соответствует 1-2-му кольцу трахеи. Нижнюю трахеотомию производят под перешейком щитовидной железы на уровне 3-4-го кольца трахеи.

Трахеотомию производят под местной инфильтрационной анестезией 0,5–1% раствором новокаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида в лежачем положении больного. Поскольку асфиксия наступает, как правило, внезапно, стерильный трахеотомический набор и необходимый материал должны всегда быть наготове и каждая медицинская сестра должна знать, где он лежит (операционная, перевязочная).

После обработки кожи шеи спиртом, йодом и местной анестезии производят разрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии шеи от вырезки грудины до нижнего края щитовидного хряща. Прямые мышцы шеи тупо разводят по средней линии – и становится виден перешеек щитовидной железы. В зависимости от того, какой вид трахеотомии необходимо сделать, перешеек щитовидной железы смещают вверх или вниз. В просвет трахеи при помощи шприца с иглой вводится 1–1,5 мл 1–2% раствора дикаина или 5-10 % раствора кокаина гидрохлорида, чтобы подавить кашлевой рефлекс, который возникает при вскрытии просвета трахеи. Поперечно рассекают 1–2 кольца трахеи, рану разводят трахеотомическим расширителем Труссо и в трахею вводят трахеотомическую трубку. На практике используется несколько видов трахеотомических трубок: металлические трубки, пластмассовые тефлоновые трубки и трубки из эластичных пластмасс с раздувными резиновыми манжетками. Сейчас применяют пластмассовые трубки, так как они более легкие, меньше поддаются коррозии и легче очищаются от корок и густой слизи.

Трахеотомическая трубка состоит из основного корпуса, вкладыша и муфты с петлями для держалок, при помощи которых она крепится на шее. Вкладыш укрепляется на муфте специальным замком, который не позволяет вылетать ему при кашле.

Медсестра должна хорошо знать основные виды конструкций трахеотомических трубок, уметь их собирать и разбирать для мытья и стерилизации, быстро и аккуратно вставлять и вынимать вкладыши непосредственно на больном, а с ростом профессиональной квалификации менять трахеотомическую трубку полностью.

Уход за больным состоит в строгом контроле дыхания, ибо трахеотомическая трубка может забиться гнойными или кровяными корками, густой мокротой, что требует немедленной помощи сестры. В таком случае сестра должна вынуть вкладыш и убедиться, что без него больной дышит свободно через основную трубку. Если этого не происходит, необходима смена трахеотомической трубки, которая осуществляется, как правило, врачом.

Кроме того, сестра по назначению врача систематически закапывает в трахеотомическую трубку 1–2% раствор натрия гидрокарбоната, масляные капли или средства, разжижающие мокроту.

Необходимо регулярно менять марлевые переднички, предохраняющие рану и зону, окружающую ее, от загрязнения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНА СЛУХА. УХОД И ЛЕЧЕНИЕ

Применение лекарственных средств. Уход за больными этой категории имеет свои особенности и требует специальных навыков. Медицинская сестра, работающая в ЛОР-отделении, должна владеть методами отоскопии, т. е. уметь пользоваться лобным рефлектором и манипулировать в наружном слуховом проходе. Основными местными лечебными мероприятиями при воспалительных заболеваниях органа слуха являются: туалет наружного слухового прохода, введение в него капель, турунд, мазей. Туалет наружного слухового прохода – это тщательная, но щадящая чистка его от патологического содержимого: гноя, слизи, крови и т. д. Для очистки слухового прохода используют специальный ушной зонд с нарезкой на рабочем конце. Рабочая часть ушного зонда должна быть стерильной. Для туалета наружного слухового прохода на рабочую часть зонда накручивают небольшой кусочек стерильной гигроскопической ваты таким образом, чтобы конец зонда был прикрыт мягкой ватной подушечкой. Под контролем зрения такой подушечкой из слухового прохода удаляют все патологическое содержимое. Необходимо помнить, что введение лекарственных веществ эффективно только после тщательного туалета уха.

У грудных детей туалет наружного слухового прохода производится с помощью ватных фитильков, для чего комочек стерильной ваты свертывается в довольно плотный столбик с мягкой кисточкой на конце. Фитилек, слегка смоченный вазелиновым маслом, легкими вращательными движениями вводят в слуховой проход до барабанной перепонки и собирают содержимое слухового прохода. Закапывают капли в ухо в лежачем положении больного, когда он лежит на здоровом ухе. Капли вводят глазной пипеткой подогретыми до температуры тела человека, причем капать нужно не прямо в просвет слухового прохода, а на боковую стенку, так как в противном случае над барабанной перепонкой может остаться пузырек воздуха, что нарушит контакт лекарства с патологическими тканями.

Мази вводят в слуховой проход также после тщательного туалета уха. Подушечку обмакивают в мазь таким образом, чтобы на ней остался комочек мази, затем смазывают стенки слухового прохода и барабанную перепонку.

При ряде острых воспалительных заболеваний наружного и среднего уха рекомендуется применение ушных полуспиртовых компрессов. Для этого в наружный слуховой проход ушным пинцетом вводят турунду, смоченную 3 % раствором борного спирта. На ухо или заушную область укладывают несколько марлевых салфеток, смоченных 50 % раствором спирта, салфетки покрывают вощеной бумагой, толстым слоем ваты и фиксируют повязкой. Компресс должен лежать на ухе 3–4 ч.

При перфорации барабанной перепонки, кроме перечисленных методов введения лекарственных веществ в наружное и среднее ухо, широко применяется метод инсуффляции (вдувания) в наружный слуховой проход различных порошкообразных лекарств или их смесей. Инсуффляция осуществляется при помощи специального прибора – инсуффлятора. Перед тем как ввести порошкообразное лекарство, нужно тщательно очистить наружный слуховой проход. При этом необходимо следить, чтобы порошок не вылетал из сопла иисуффлятора комками или сплошной струей, а поступал в виде дымообразной смеси.

Продувание ушей по Политцеру. При многих заболеваниях среднего уха (адгезивном отите, последствиях острого отита, хроническом гнойном перфоративном отите, евстахиите, после радикальной и слухоулучшающих операций на среднем ухе) одной из важных лечебных манипуляций является продувание среднего уха через слуховые трубы. Продувание ушей по Политцеру производят прибором, состоящим из резиновой груши и одетой на ее конец резиновой трубки длиной 30–35 см с оливой на конце. Больной сидит, врач или сестра, производящие продувание, стоят перед ним. После обработки спиртом оливу вставляют в нос и плотно зажимают его пальцами левой руки, при этом баллон груши находится в правой руке. Больного просят громко и раздельно произнести слова («па-ро-ход», «па-ро-воз») и в момент произнесения последнего слога резко сжимают грушу. Если продувание удалось, больной ощущает хлопок в одном или обоих ушах.

Следует иметь в виду следующее: продувание противопоказано при остром насморке, обострении хронического ринита и синуита, так как в этих случаях можно занести инфекцию в среднее ухо.

Удаление серной пробки и инородных тел из слухового прохода.

Одной из частых причин, ведущих к снижению слуха, является скопление серы в наружном слуховом проходе. Вследствие ряда анатомических особенностей (крутой изгиб слухового прохода, наличие экзостозов, обильное оволосение и т. д.) сера может скапливаться в костном отделе наружного слухового прохода. До того момента, пока слуховой проход не обтурируется полностью, понижения слуха не наступает, именно поэтому больные говорят, что они потеряли слух внезапно после мытья головы, попытки очистить слуховой проход и т. д.

Серная пробка из слухового прохода удаляется промыванием. Удалять серную пробку крючком или пинцетом не рекомендуется, ибо металлический инструмент достигает барабанной перепонки и может ее травмировать.

Принадлежностями для промывания, которое выполняет медицинская сестра, являются: шприц Жане, почкообразный тазик, полотенце, теплый антисептический раствор. Манипуляция производится следующим образом. На плечо больного на стороне промываемого уха кладут полотенце, чтобы брызги жидкости не замочили его одежду. Почкообразный тазик плотно прижимают вогнутой стороной к шее под ушной раковиной. Наконечник шприца с теплым раствором под контролем зрения вводят в хрящевой отдел наружного слухового прохода. Направление струи жидкости должно быть не по центральной оси слухового прохода, а под углом к задневерхней стенке слухового прохода, ушную раковину при этом оттягивают кверху и кзади. Жидкость подается в слуховой проход не равномерной струей, а толчками. Если пробка состоит из сухой плотной серы с включениями эпидермальных масс, до промывания в течение 3–4 дней больному рекомендуется 3–4 раза в день закапывать в ухо 3 % раствор перекиси водорода, а для промывания в этом случае требуется 2–3 шприца раствора. Остатки воды удаляют из слухового прохода ватным тампоном.

Противопоказано промывание уха, если у больного есть перфорация барабанной перепонки.

Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще всего обнаруживаются в детском возрасте. Обычно это мелкие бытовые предметы: комочки бумаги, семена бобовых или злаковых растений. Часто в наружный слуховой проход попадают мелкие насекомые, движение которых по барабанной перепонке вызывает очень неприятные ощущения. В этих случаях еще до обращения к врачу медицинская сестра или сам больной может закапать в ухо чистую воду или любое растительное масло.

Как правило, попадание в ухо инородного тела сопровождается болью, неприятным ощущением, снижением слуха.

Инородные тела в наружном слуховом проходе могут находиться длительное время и совершенно бессимптомно, а выявляются случайно при врачебных осмотрах.

Удаление инородного тела из слухового прохода – врачебная манипуляция, сестра только помогает врачу. В зависимости от формы, величины и фиксации инородного тела в слуховом проходе применяют разные способы удаления. Обычно попытки удалить инородное тело из слухового прохода начинают с промывания уха с помощью ушного шприца так, как это делается для удаления серной пробки. Если таким способом удалить инородное тело не удается, врач может попытаться удалить его специальным крючком. Крючок проводят между инородным телом и стенкой слухового прохода за инородное тело, разворачивают за ним и инородное тело извлекают движением на себя.

Нельзя пытаться удалить инородные тела, особенно круглые, пинцетом, так как инородное тело выскальзывает из браншей, углубляясь далее в слуховой проход, что может привести к разрыву барабанной перепонки.

Обычно сестра промывает ухо, готовит и подает врачу инструменты, надежно фиксирует голову больного, так как манипуляции в ухе могут быть болезненными и при резких движениях головы можно повредить барабанную перепонку и даже элементы среднего уха.

Особенно важно правильно и крепко фиксировать детей. Ребенка лучше всего завернуть в простыню, усадить сестре на колени, ноги зафиксировать между ногами сестры. Одной рукой сестра держит руки ребенка, а другой крепко прижимает его головку к груди.

При плотной фиксации инородного тела в слуховом проходе удаление его приходится производить под наркозом. Иногда удалить инородное тело из уха можно только оперативным путем.

Если в слуховой проход попадают инородные тела, имеющие способность увеличиваться в объеме от попавшей в ухо жидкости (семена бобов и др.), сначала необходимо попытаться удалить из них жидкость (сморщить) путем закапывания в ухо абсолютного (96°) спирта. Эта манипуляция значительно облегчает их удаление. Если при удалении инородного тела не были травмированы стенки слухового прохода и барабанная перепонка, больного можно отпустить домой.

Воспаление наружного и среднего уха. Острое воспаление кожи наружного слухового прохода может быть диффузным (наружный отит) или локальным (фурункул наружного слухового прохода).

Острый наружный отит начинается с ощущения зуда, легкой болезненности. Затем из уха появляются серозные или гнойные выделения, боль усиливается, в итоге может наступить понижение слуха. Кожные покровы наружного слухового прохода воспаляются, на их поверхности появляются эрозии.

Прежде всего, необходим тщательный туалет наружного слухового прохода. Он производится ватным тампончиком, навернутым на ушной зонд. После удаления из слухового прохода патологического отделяемого на кожу наносят тонкий слой антисептической мази (стрептоцидовая, синтомициновая и т. д.). Хорошим противовоспалительным действием обладают гормональные препараты, преднизолон (в порошке), эмульсия гидрокортизона. Из физических методов лечения показаны ультрафиолетовые лучи (через тубус), УВЧ– и микроволновая терапия.

При отсутствии надлежащего лечения воспалительный процесс может затягиваться – переходить в хроническую форму. При этом сохраняется ощущение болезненности в ухе, наблюдаются постоянные выделения из уха, может наступить снижение слуха. Лечение применяется то же, что и при остром процессе, но дополнительно к нему назначают стимулирующую терапию – аутогемотерапию (у больного берут кровь из вены: в первый день 5 мл, в последующие дни на 1 мл больше, до 10 мл при окончании курса). После добавления антибиотиков смесь вводят внутримышечно. Показаны также внутримышечное введение алоэ, витамины группы В, физиотерапия.

Фурункул. При фурункуле слухового прохода основным клиническим симптомом является резкая болезненность, особенно при надавливании на козелок. Кожа наружного слухового прохода очень тонкая и почти не имеет подлежащего слоя (подкожного слоя), в то же время иннервация этой области очень богатая. Как правило, боли носят иррадиирующий характер – отдают в затылок, глотку. Может повышаться температура тела.

Лечение при этой патологии местное и общее. Назначают анальгетики (анальгин, амидопирин), общую антибиотикотерапию, физиотерапию (УВЧ, микроволны). Местное лечение следующее: в наружный слуховой проход вводят турунду с борным спиртом. Когда фурункул вскрылся, необходим тщательный туалет наружного слухового прохода, иначе гнойное отделяемое может вызвать воспаление соседних участков кожи и тогда развивается фурункулез кожи наружного слухового прохода. При лечении этого заболевания к ранее приведенному местному лечению добавляется общая стимулирующая терапия (витаминотерапия, аутогемотерапия, антибиотикотерапия).

Острый средний отит. Острое воспаление среднего уха возникает вследствие проникновения через слуховую трубу в барабанную полость инфекции. Чаще всего отит развивается на фоне местного или общего переохлаждения или ослабления защитных сил организма только что перенесенным заболеванием: гриппом, ангиной, острым катаром верхних дыхательных путей, пневмонией и т. д.

Начинается острый отит болями стреляющего или колющего характера, снижением слуха, повышением температуры тела, общим недомоганием, слабостью. Сильные боли обычно продолжаются 1–2 дня, затем возникает ощущение прорыва в ухе. Из слухового прохода появляются кровянистые, слизистые или гнойные выделения, при этом боли несколько затухают, температура тела снижается до субфебрильной.

Если острый отит не лечить или лечить неправильно, он может перейти в хроническую форму или дать серьезные осложнения. Одним из самых грозных осложнений острого отита является менингит.

У детей грудного возраста острый отит проявляется в изменении поведения ребенка: он беспокоен, часто плачет, хватается ручками за больное ухо, а при касании уха снова возникает болевая реакция. Появляются общие признаки интоксикации: повышается температура и портится стул.

Лечение следующее: с первого дня заболевания должна производиться антибиотикотерапия – антибиотик тетрациклинового ряда по 200000 ЕД 6 раз в день в таблетках, если лечение проводится амбулаторно, и инъекции пенициллина, если больной лечится в стационаре. Антибиотикотерапия должна быть продолжена и после исчезновения болей в ухе и снижения температуры тела (температура снижается на 2-3-й день) до 6–7 дня болезни. Преждевременная отмена внутримышечного введения антибиотиков может привести к рецидиву заболевания, переходу острого процесса в подострый с экссудативным компонентом, а затем в адгезивный (рубцово-спаечный) процесс в барабанной полости.

При сильных болях назначают анальгезирующие средства (анальгин, амидопирин по 0,5–0,3 г 3 раза в день в таблетках или 50 % раствор анальгина в инъекциях). В наружный слуховой проход вставляют турунду, смоченную теплым 3 % раствором борного спирта, которую необходимо менять 2–3 раза в день. Если лечение проходит в домашних условиях, нужно закапывать в слуховой проход на турунду 3 % борный спирт. Поскольку при воспалении слизистой оболочки среднего уха в барабанной полости появляется воспалительный экссудат, необходимо регулировать функцию слуховой трубы, чтобы этот воспалительный экссудат мог уйти из полостей среднего уха в носоглотку. Поэтому при лечении острого среднего отита обязательно закапывание в нос сосудосуживающих капель: 3 % раствор эфедрина с адреналином, нафтизина, галазолина. На больное ухо рекомендуется наложить полуспиртовой компресс или согревающую повязку. В домашних условиях для этого лучше всего использовать платок из натуральной шерсти.

При лечении больного острым отитом в условиях стационара с первого дня заболевания показано применение физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, микроволны). Своевременное применение комплекса терапевтических мероприятий с включением физиотерапии, как правило, ведет к купированию воспалительного процесса и предупреждает переход катарального отита в гнойный перфоративный, т. е. исключает развитие в полостях среднего уха гнойного воспаления с разрушением части барабанной перепонки. При развитии гнойного перфоративного отита, кроме приведенных лечебных мероприятий, большое значение приобретает тщательная очистка слухового прохода от патологических выделений. После того, когда тщательно очистят наружный слуховой проход, больного укладывают на здоровое ухо и в наружный слуховой проход закапывают лекарство (3 % раствор борного спирта, 1–2% раствор нитрата серебра, свежий раствор антибиотиков и т. д.).

Особого внимания медицинского персонала требуют больные с обострением хронического гнойного среднего отита. Сестра должна внимательно следить за состоянием больного в течение дня и ночи, так как клинические проявления внутричерепных осложнений могут развиться внезапно в течение нескольких часов. Если обычно температуру тела измеряют у больных 2 раза в день, то при подозрении на внутричерепное осложнение (по назначению врача) – через каждые 3 ч. Необходимо обращать внимание на частоту дыхания больного, частоту пульса, т. е. на соответствие частоты дыхания и пульса температуре. Так, одним из важных симптомов развития абсцесса головного мозга является замедление пульса при значительном повышении температуры тела. Резкое усиление головных болей, внезапное помутнение или потеря сознания не должны ускользнуть от внимания дежурной медицинской сестры. Обо всех изменениях в состоянии таких больных сестра должна немедленно докладывать дежурному или лечащему врачу.

В обязанности сестры входит и подготовка больного к операции. Она включает общегигиеническую обработку, контроль и обеспечение приема в ночь перед операцией назначенных врачом седативных и транквилизирующих средств, подготовку операционного поля. Если операцию предполагается делать наружным разрезом (радикальная операция, операция при врожденных пороках развития наружного и среднего уха), надо сбрить волосы над ухом за раковиной на высоту 2–4 пальцев. В день операции необходимо проследить за своевременностью естественных отправлений, так как в ряде случаев, особенно после слухоулучшающих операций, больным после операции рекомендуется строгий постельный режим в течение 2–3 дней.

В послеоперационном периоде как после радикальной операции на ухе, так и после хирургического лечения врожденных пороков развития уха и слухоулучшающих операций по поводу отосклероза и адгезивного отита сестра следит за общим состоянием больного, измеряет температуру тела, следит за исполнением режима и питания, меняет асептические повязки, выполняет другие назначения врача.

Глава 10. ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Наиболее важным элементом зрительной функции является форменное (центральное) зрение, характеризующееся способностью различать форму, детали и др. Форменное зрение обеспечивается за счет небольшого участка сетчатой оболочки, носящего название центральной ямки желтого пятна. Говоря об остроте зрения, мы имеем в виду остроту центрального зрения.

Острота зрения характеризуется минимальным углом, под которым глаз способен различать две точки раздельно. Для большинства глаз пороговый угол зрения составляет угол величиной в 1ґ. На этом принципе построены таблицы для определения остроты зрения, состоящие из 12 рядов букв или знаков. Детали самых крупных букв видны под углом в 1ґ с расстояния 50 м, а детали самых мелких – с расстояния 2,5 м.

Острота зрения определяется по формуле:

V = d/D,

где V – острота зрения, d – расстояние от исследуемого до таблицы (обычно это расстояние равно 5 м), D – расстояние, с которого детали букв данной строчки различимы под углом в 1ґ. Если обследуемый с 5 м читает только первую строчку, то его зрение составляет 0,1. Человек с нормальным зрением различает детали букв с расстояния 50 м. Нормальная острота зрения у большинства людей 1,0, т, е. при такой остроте зрения с расстояния 5 м свободно различаются буквенные изображения 10-го ряда.

При исследовании остроты зрения следует соблюдать методику и тщательно выполнять все правила.

Во время определения остроты зрения медицинская сестра следит, чтобы больной не наклонял голову, не прищуривался, не надавливал на не исследуемый глаз рукой и т. д. При прищуривании вследствие уменьшения кругов светорассеивания близорукие показывают более высокую остроту зрения. Надавливание рукой на не исследуемый глаз ухудшает кровообращение в нем и рефлекторно в исследуемом глазу. Обычно исследуется острота зрения каждого глаза раздельно. Для исключения не исследуемого глаза из бинокулярного зрения удобно пользоваться специальным непрозрачным щитком белого цвета. При этом больной прикладывает щиток к спинке носа, а наружный край щитка несколько отдаляет от глаза. При таком способе исключаются недостатки, проявляющиеся при закрытии глаза ладонью. В начале исследования показывают мелкие знаки (10-го ряда), а затем переходят к более крупным.

Допускается неправильное называние или неузнавание двух знаков в строках, соответствующих остроте зрения 0,7; 0,8; 0,9 и 1,0, но об этом должна быть отметка в истории болезни.

Если неправильно называется или не узнается большее количество знаков, то острота зрения оценивается по вышестоящему ряду с более крупными знаками.

В строках таблицы, соответствующих остроте зрения 0,6; 0,5; 0,4 и 0,3 допускается одна ошибка в ответе. В первых двух верхних строках таблицы должны быть правильно определены все знаки.

Если обследуемый не может определить буквы верхней строки таблицы или определяет их с ошибками, следует попросить его приблизиться к таблице до расстояния, с которого он четко видит первую строку, и определить зрение по вышеуказанной формуле. Например, если больной читает буквы верхней строки таблицы только с 3,5 м, то острота зрения равна 0,07.

Чтобы определить остроту зрения меньше 0,1, рекомендуется на полу или стене глазного кабинета нанести метки через каждые 0,5 м.

Следует учитывать также, что два знака верхней строки легко запоминаются больными, и это может затруднить правильную оценку остроты зрения. В таких случаях удобно пользоваться оптотипами Ландольта или набором оптотипов Поляка. Размеры оптотипов рассчитаны так, что толщина линии и ширина просветов соответствуют остроте зрения 0,09; 0,08; 0,07; 0,06; 0,05 и 0,04 для расстояния 5 м. При определении остроты зрения оптотип помещают в аппарат для освещения таблиц. Если острота зрения исследуемого ниже 0,04, ее проверяют на тех же оптотипах с более близкого расстояния (2,5 м и меньше).

Остроту зрения ниже 0,1 иногда определяют путем показа пальцев с расстояния меньше 5 м. При этом условно допускают, что ширина пальца руки и ширина знака 1-го ряда таблицы приблизительно одинаковы. Определение проводится следующим образом. Больной сидит на стуле и смотрит прямо перед собой исследуемым глазом. Медицинская сестра показывает ему несколько пальцев на темном фоне картонки или дощечки и постепенно подходит к больному на расстояние, с которого он может правильно определить, сколько пальцев ему показывают. В зависимости от этого расстояния (d) по приведенной выше формуле определяют остроту зрения. При этом считают, что человек с нормальным зрением может сосчитать пальцы на расстоянии 50 м (D = 50 м). Так, если больной может сосчитать пальцы только с 2 м, то острота зрения равна 0,04.

Трудности возникают при определении остроты зрения у детей дошкольного возраста, В таких случаях пользуются таблицей с картинками. Перед началом исследования ребенка подводят к таблице и просят назвать изображенные на ней картинки, чтобы он мог освоиться и понять, что от него потребуется.

Исследование начинают с верхней строки и показывают по одной картинке, учитывая, что при исследовании дети устают. Если ребенок не сможет назвать картинку, для опознания предлагают все остальные картинки данной строки, выше расположенной строки и т. д., пока не будет правильно названо большинство картинок в данной строке. По этой строке и определяется острота зрения у ребенка.

В настоящее время для определения остроты зрения применяются более совершенные приборы, например проекторы испытательных знаков.

Человек обладает также периферическим зрением. Оно имеет большое значение. Благодаря периферическому зрению возможно ориентирование и свободное перемещение в пространстве. При утрате периферического зрения (даже при сохранности нормальной остроты зрения) человек оказывается инвалидом и ведет себя как слепой. Периферическое зрение менее четкое, и острога его во много раз меньше центрального. Это объясняется тем, что количество клеток, обеспечивающих четкость центрального видения, по направлению от центральной ямки к периферии значительно уменьшается. При ряде заболеваний (глаукома, заболевания зрительного нерва, сетчатки и др.) важное значение имеет определение периферического зрения.

Периферическое зрение характеризуют величиной поля, которое оно охватывает при фиксации какой-либо точки неподвижным глазом, т. е. под полем зрения понимают совокупность всех точек пространства, которые одновременно воспринимаются неподвижно стоящим глазом. Поле зрения каждого глаза имеет определенные границы. Нормальными границами поля зрения от центральной точки фиксации считаются следующие: кнаружи – 90°, кнутри – 55°, кверху – 50–55°, книзу – 65–70°.

Для точного определения границ поля зрения их проецируют на сферическую поверхность. На этом способе основано исследование поля зрения на периметре. В настоящее время техника периметрии значительно обогатилась новыми, совершенными приборами.

Изменение поля зрения может проявляться не только в сужении его границ, но и в выпадении половин поля зрения на обоих глазах (гемианопсия) или появления ограниченных дефектов, носящих название скотом.

Для нахождения этих скотом, расположенных вблизи центра, проводятся исследования на плоскости (кампиметрия). Обследуемого помещают на расстоянии 1 м перед черной доской размером 2х2 м и просят неподвижно фиксировать исследуемым глазом белую точку в центре доски. При этом от периферии к центру перемещают белый квадрат размером 3x3 мм или 5x5 мм и отмечают момент исчезновения и появления объекта. Следует учитывать, что и в норме в каждом поле зрения есть дефект, соответствующий диску зрительного нерва. Эго место носит название слепого пятна. Находится оно примерно в 15° от точки фиксации в сторону виска, размеры его в горизонтальном направлении равны приблизительно 6 дуговым градусам. При глаукоме, застойном диске зрительного нерва и ряде других заболеваний размеры слепого пятна значительно больше, что имеет значение в диагностике этих заболеваний.

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ

Цветоощущение, или способность глаза различать цвета, имеет важное практическое значение, особенно для таких профессий, как водитель, художник и др., которым необходимо наличие цветового зрения. Восприятие цветов обусловлено деятельностью колбочконесущих клеток, находящихся в основном в центральной ямке желтого пятна сетчатки. Количество цветных оттенков, воспринимаемых глазом, очень велико. Однако при смешивании в различных пропорциях трех цветов – красного, зеленого и фиолетового – можно получить все разнообразие цветовых оттенков. Первым о трехкомпонентности цветового зрения высказался великий русский ученый М. В. Ломоносов. Его исследования подтверждены и дополнены работами Юнга и других ученых. Согласно разработанной теории, допускается, что в сетчатке существуют три цветоощущающих компонента, каждый из которых, будучи специфичен для одного цвета, раздражается, но в меньшей степени, и двумя другими указанными цветами. Если у человека выпадает какой-либо цветоощущающий компонент, то нарушается все цветоощущение.

Человек, у которого функционируют все три компонента, считается нормальным трихроматом. Если функционирует два или один компонент, то этот человек называется цветоаномалом. Цветовая аномалия разделяется на цветовую слепоту на красный цвет – протаномалию, на зеленый цвет – дейтераномалию и на синий цвет – тританомалию. —

Исследование цветового зрения проводится при помощи полихроматических таблиц по следующей методике. Если исследование проводится при дневном освещении, обследуемого сажают спиной к окну. При искусственном освещении источник света располагается сзади и слева от обследуемого с таким расчетом, чтобы получить хорошее освещение таблиц. Освещенность при пользовании таблицами должна быть не ниже 200 лк. Медицинская сестра показывает таблицы с расстояния 0,5–1,0 м от исследуемого, держа их в строго вертикальной плоскости на уровне глаз обследуемого. При этом время экспозиции каждой таблицы составляет 5 с. Ответы обследуемого заносятся в специальную карточку для регистрации данных исследований цветоощущения. Оценка ответов производится для каждой таблицы отдельно.

СВЕТООЩУЩЕНИЕ

Светоощущение, или способность человеческого глаза воспринимать свет и различать степень световой яркости, является важным компонентом зрительной функции.

Эта способность имеет прямое отношение к процессу сумеречного и ночного зрения. Известно, что в темноте в первое время глаза не различают предметов. В дальнейшем происходит приспособление глаз (адаптация) к видению в новых условиях. Темновая адаптация, или способность различать предметы в темноте, важна для шоферов, летчиков, людей других профессий.

В акте светоощущения основная роль принадлежит клеткам сетчатки, в которых концентрируются специальные зрительные вещества. В темноте распад зрительных веществ не происходит так быстро, как на свету, и за счет этого усиливается световая чувствительность. Расстройства темновой адаптации отмечаются при некоторых заболеваниях. У лиц, страдающих гемералопией, или куриной слепотой, резко снижается способность ориентироваться в пространстве при пониженном освещении.

Исследуют светоощущения и темновую адаптацию при помощи специальных приборов – адаптометров. Принцип работы адаптометров основан на известном явлении, которое заключается в том, что в условиях сумеречного зрения происходит перемещение максимума яркости цветового спектра от красной к голубой части. Наиболее простой адаптометр представляет собой темную камеру, внутри которой находится цветная таблица из 4 квадратов: зеленого, голубого, желтого и красного. Яркость света, освещающего эту таблицу, постепенно усиливается. По мере наступления темновой адаптации обследуемый различает сначала желтый и голубой квадраты. При нормальном цветовом зрении и нормальной темновой адаптации это время колеблется между 15 и 60 с. Таким образом, о состоянии светоощущения судят по времени, которое требуется исследуемому на темновую адаптацию и различение квадратов таблицы.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ

Под бинокулярным зрением понимается координированная деятельность обоих глаз, обеспечивающаяся одновременным направлением зрительных осей на объект фиксации, слиянием зрительных изображений, получаемых в каждом глазу, в единый зрительный образ и локализацией этого образа в соответствующем месте пространства.

Благодаря бинокулярному зрению расширяется поле зрения в горизонтальном направлении до 180° (полуокружности) и достигается более четкое восприятие зрительных образов в результате суммирования раздражений. Бинокулярное зрение – это стереоскопическое зрение, позволяющее определить третье измерение или глубину расположения предметов окружающего нас мира.

Бинокулярное зрение особенно необходимо водителям, летчикам и др. Определение бинокулярного зрения проводится на цветовом приборе Белостоцкого – Фридмана. Прибор основан на принципе разделения полей зрения обоих глаз при помощи цветовых фильтров. В приборе два светящихся зеленых отверстия, расположенных по вертикали, между ними расположено отверстие белого цвета. Сбоку от него по горизонтали – отверстие красного цвета. На глаза исследуемого надевают очки с красным и зеленым стеклами. При рассмотрении цветных отверстий приборов через красно-зеленые очки обследуемый при отсутствии бинокулярного зрения видит отверстия только одного цвета (красного или зеленого), а при бинокулярном зрении – обоих.

ПОДБОР КОРРИГИРУЮЩИХ ОЧКОВ

Глаз имеет свою оптическую систему, в которой основными преломляющими элементами являются роговица и хрусталик, они выполняют роль линзы. Проходя через эти оптически более плотные, чем воздух, среды, свет отклоняется от прямолинейного направления и собирается в фокусе на определенном расстоянии от этих сред на оптической оси глаза. Роговица и хрусталик имеют выпуклую сферическую поверхность. Как известно, выпуклая линза состоит как бы из двух призм, соединенных вместе основаниями. Каждая призма, преломляя падающие на нее лучи, будет отклонять их в сторону основания, т. е. к оптической оси линзы, где и будут собираться в фокусе преломленные лучи.

Преломляющая сила измеряется в диоптриях. За единицу измерения, равную 1 диоптрии (1D), берется преломляющая способность стекла с фокусным расстоянием 1 м. Преломляющая способность обратно пропорциональна фокусному расстоянию.

Различают рефракцию физическую и клиническую. Под физической рефракцией глаза понимается преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях. У разных людей рефракция разная. Исследования позволили рассчитать преломляющую силу для усредненного схематического глаза – она равна 58, 64 D.

Надо помнить, что диоптрийная система глаза величина не постоянная. При рассматривании близко расположенных предметов рефракция усиливается, глаз как бы приспосабливается (аккомодирует) к новым условиям зрительного процесса. Отсюда различают рефракцию динамическую (при участии аккомодации) и статическую (когда глаз смотрит вдаль, или как говорят, глаз находится в покое).

Итак, аккомодация – это способность глаза усиливать преломляющую силу своей оптической системы и за счет этого обеспечивать ясное видение на различных расстояниях. В ее основе лежит способность хрусталика изменять свою кривизну. Под влиянием нервных импульсов, возникающих в глазу, в зависимости от расстояния до рассматриваемого предмета происходит сокращение цилиарной мышцы и расслабление волокон цинновой связки, поддерживающей хрусталик. Вследствие своей эластичности хрусталик становится более выпуклым, т. е. его преломляющая сила увеличивается.

Если приближать текст к глазу при закрытом втором глазе, то на определенном близком расстоянии произойдет максимальное напряжение аккомодационного аппарата. При дальнейшем приближении буквы расплывутся, чтение будет невозможно. То наименьшее расстояние, на котором возможно чтение мелкого шрифта при максимальном напряжении аккомодации, называется ближайшей точкой ясного зрения. Точка, с которой оптически установлен глаз при полном покое аккомодации, называется дальнейшей точкой ясного зрения. Лучи, исходящие из этой точки, после преломления оптическими средами глаз фокусируются на сетчатке.

Под клинической рефракцией понимается оптическая установка глаза к дальнейшей точке ясного зрения при полном покое аккомодации. Она характеризуется также не длиной фокусного расстояния, а положением главного фокуса по отношению к сетчатке.

Встречаются три варианта клинической рефракции:

– эмметропия, когда дальнейшая точка ясного зрения находится на бесконечно далеком расстоянии, а главный фокус – на сетчатке. Человек с такой рефракцией хорошо видит далекие и близкие предметы. Соотношение физической рефракции и длины оптической оси глаза соразмерны;

– миопия, или близорукость, – сильная рефракция, когда дальнейшая точка ясного зрения находится на определенном, довольно близком расстоянии от глаза. Например, для близорукости 4,0 D расстояние равно 25 см. Главный фокус параллельных лучей находится впереди сетчатки. Поэтому на сетчатке фокусируется расплывчатый круг. Для человека с такой рефракцией трудно, а чаще всего невозможно видение отдаленных предметов;

– дальнозоркость, или гиперметропия, – слабый тип рефракции. При гиперметропии дальнейшая точка ясного зрения является условной и находится за глазом. Она показывает ту степень схождения лучей, которую они должны были бы иметь, чтобы после преломления оптическими средами глаза соединяться на сетчатке. Условной она является потому, что в природе сходящихся лучей нет. Главный фокус в гиперметропическом глазу расположен за сетчаткой. Человек с такой рефракцией чаще испытывает затруднение при рассматривании близких предметов, а зрение вдаль может быть хорошим. Следует отметить, что большинство новорожденных являются гиперметропами (врожденная миопия встречается при пороках развития глазного яблока в целом). Только по мере роста организма и глаза степень гиперметропии или уменьшается, или переходит в эмметропию и миопию.

Умение определять клиническую рефракцию необходимо для подбора корригирующих стекол. Существует два метода определения рефракции: субъективный, основанный на показаниях исследуемого, и объективный, – по регистрации движения тени в области зрачка (скиаскопия). Тень появляется при поворачивании зеркала вокруг горизонтальной или вертикальной оси при исследовании глаза в проходящем свете при помощи офтальмоскопа.

При скиаскопическом методе определения рефракции необходим набор скиаскопических линеек. Для более точного определения статической рефракции глаза проводится объективное скиаскопическое исследование в условиях медикаментозного паралича аккомодации.

Для определения объективной рефракции существуют приборы: рефрактометры и офтальмометры. С их помощью удается провести более точное определение рефракции.

Медицинская сестра сталкивается с субъективным методом определения рефракции. Сначала определяют остроту зрения, затем из глазного набора стекол берут линзу +0,5D и приставляют к глазу. При этом могут быть следующие варианты:

– зрение ухудшилось по сравнению с предыдущим исследованием (можно предположить, что у исследуемого эмметропия или миопия). Приставляют к глазу линзу – 0,5 D (при миопии – улучшение, при эмметропии – без изменения или ухудшение);

– зрение не измелилось или улучшилось (можно предположить гиперметропию). Приставляют более сильные линзы, повышая их силу на 0,25-0,5 D до тех пор, пока линза не ухудшит зрение. Самая сильная линза, еще не ухудшившая зрения, определяет степень гиперметропии и одновременно является коррегирующим стеклом.

При миопии приставляют рассеивающие линзы (со знаком минус), постепенно повышая их силу на 0,25D, пока острота зрения не станет наилучшей. Самая слабая рассеивающая линза, с которой зрение станет наилучшим, определит степень миопии глаза и также будет корригирующим стеклом.

Иногда в одном глазу может быть неодинаковая степень рефракции или разные рефракции в вертикальном или горизонтальном меридианах или в меридианах, расположенных под углом к оптической оси глаза. В таких случаях ясного изображения светящейся точки на сетчатке не будет. Название этого явления – астигматизм, что означает «отсутствие единой фокусной точки».

Для исправления астигматизма служат цилиндрические стекла, т. е. стекла, изменяющие силу оптических сред глаза только в одном меридиане. Нередко подбор таких стекол бывает сложным, требует много времени и проводится специалистами при помощи приборов. В некоторых случаях можно пользоваться и субъективным методом определения астигматизма. Для этого перед глазом в специальной градуированной оправе ставят экран со щелевидным отверстием. Экран вращают до того момента, когда исследуемый покажет наилучшую остроту зрения. Заметив положение меридиана по градусной шкале оправы, определяют рефракцию в данном меридиане при помощи сферических стекол. Далее поворачивают щель на 90° и по тем же правилам определяют рефракцию в перпендикулярном меридиане.

Для исправлений астигматизма надо ликвидировать разницу в рефракции главных меридианов. С этой целью цилиндрическое стекло ставят так, чтобы его ось совпала с направлением того меридиана, рефракцию которого хотят оставить неизменной.

Например, мы определено, что рефракция глаза в вертикальном меридиане миопическая и равна 2,0 D (М 2,0 D), в горизонтальном – М 1,0 D. Ставим цилиндрическое стекло 1,0 D так, чтобы его ось совпала с горизонтальным меридианом. В результате в глазу с такой коррекцией останется миопия 1,0 D, которую можно исправить с помощью простой рассеивающей линзы 1,0 D.

Расстояние между центрами зрачков измеряют при помощи сантиметровой линейки или специального измерителя – лупилометра от наружного лимба роговицы одного глаза до внутреннего лимба другого глаза.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

Методы применения лекарственных веществ включают промывание, закапывание растворов и суспензий, закладывание мазей, глазных лекарственных пленок в конъюнктивальный мешок, подконъюнктивальные инъекции, введение лекарственных веществ при помощи электрофореза и др.

Более распространенным методом местного лечения является закапывание капель (инстилляция). Больному предлагают посмотреть вверх, оттягивают нижнее веко влажным ватным тампоном, который держат в левой руке. Пипетку держат правой рукой под углом к глазу, чтобы кончик ее не касался ресниц, век или слизистой оболочки глаза. Впускают 1–2 капли лекарственного раствора или суспензии в нижний свод конъюнктивальной полости.

Промывание – это орошение конъюнктивального мешка струей жидкости, оно показано при ожогах глаз, наличии поверхностных инородных тел, отделяемого и т. д.

Промывают из специальной ундинки, резинового баллона или прикладывают к глазу ванночку (небольшой стакан или рюмка с неострыми краями), наполненную лекарственным раствором.

Мази закладывают следующим образом: большим и указательным пальцами левой руки раздвигают веки, кладут стеклянную палочку с мазью на внутреннюю поверхность нижнего века, просят больного закрыть глаз и плавным продольным движением вытягивают палочку.

В мазях обычно вводят плохо растворимые лекарственные вещества.

Для смазывания краев век кусочек стерильной ваты, намотанный на тонкий зонд, смачивают лекарственным раствором и слегка отжимают, затем смазывают ресничный край век.

Субконъюнктивальными инъекциями называют введение лекарственного вещества под конъюнктиву глаза, инъекции проводятся после предварительной анестезии глаза. Таким путем вводят растворы антибиотиков, новокаина, кортизона и других лекарственных средств. Подконъюнктивально вводят 0,2–0,3 мл лекарственного вещества.

Электрофорез лекарственных веществ обеспечивает более длительный, чем при инстилляции капель, контакт лекарственного препарата с патологическим очагом. В офтальмологической практике применяют электрофорез на закрытые веки, ванночковую и эндоназальную методики.

Электрофорез на закрытые веки состоит в следующем: на нижнее веко закладывают ватный тампончик, смоченный лекарственным веществом. Индифферентный электрод представляет собой пластинку из прокатного свинца размером 6х10 см с матерчатой прокладкой. Его помещают на шею сзади и фиксируют эластичным бинтом. Сила тока составляет до 2,0 мА, продолжительность процедуры составляет 10–20 мин.

При ванночковой методике электрод—ванночку наполняют нужным лекарством и фиксируют эластичным бинтом.

При эндоназальной методике электрофореза на концы раздвоенного электрода наматывают вату, смоченную вводимым лекарственным препаратом. Индифферентный электрод располагают так, как и при методике на закрытые веки.

ЗАБОЛЕВАНИЯ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ. ЯЧМЕНЬ

Это довольно распространенное заболевание, представляет собой гнойное воспаление сальной железы у края века или в толще. Чаще ячмень образуется у ослабленных людей, страдающих авитаминозом, при охлаждении организма, при попадании стафилококковой инфекции в устье выводного протока сальных желез. Основной симптом заболевания – резкая локальная болезненность ресничного края припухшего, отечного, гиперемированного века.

Следует помнить, что при ячмене нельзя выдавливать гной из гнойного очага, так как инфекция может распространиться по венозной системе орбиты и возникнет опасность тромбоза орбитальных вен и кавернозного синуса.

Лечение ячменя. Инсталляция 20 % раствора сульфацилнатрия или 10 % раствора сульфапиридазиннатрия 3 раза в день, закладывание 1 % тетрациклиновой или эритромициновой мази на ночь. В начальных стадиях – физиотерапия УВЧ.

При рецидивах заболевания рекомендуются общеукрепляющая терапия, поливитамины, прием внутрь пивных дрожжей, закаливание организма (туризм, занятие физкультурой).

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА (КОНЪЮНКТИВЫ)

Наиболее распространенные воспалительные заболевания слизистой оболочки глаз – конъюнктивиты. Заболевания конъюнктивы по частоте занимают одно из первых мест в структуре глазной патологии. Больные с конъюнктивитами составляют 30–50 % от всех больных, обращающихся к окулисту за медицинской помощью на амбулаторном приеме. Этиологические факторы этих заболеваний разнообразны.

Различают следующие формы конъюнктивитов:

1. Бактериальные:

– гнойные (возбудители: золотистый стафилококк, пневмококк, гонококк, палочка Коха—Уикса и др.);

– негнойные (возбудители: диплобацилла Моракса—Аксенфельда, бацилла дифтерии и др.).

2. Вирусные.

3. Аллергические.

4. Конъюнктивиты, вызванные механическими, химическими и физическими факторами.

5. Заболевания конъюнктивы, вызванные агентами группы пситтакоз – венерическая лимфогранулема – трахома (ТРКВ).

6. Другие (в том числе неизвестной этиологии).

По клиническому течению конъюнктивиты могут быть острые и хронические.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ КОНЪЮНКТИВИТОМ

Главная цель ухода за такими больными – исключить распространение инфекции среди других лиц. Больного следует обеспечить индивидуальным полотенцем, подушкой, а также пипеткой и склянкой с лекарством. В глазном стационаре при обнаружении больного аденовирусным или эпидемическим геморрагическим конъюнктивитом объявляют карантин, чтобы максимально уменьшить контакт с другими больными.

Перед каждой глазной манипуляцией медицинская сестра обязательно моет руки. Больному конъюнктивитом не рекомендуется производить тонометрию, отменяют также физиотерапевтические процедуры.

Большое значение имеют влажная уборка помещения 2 % раствором хлорамина и обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, хорошая вентиляция.

Больным аллергическим конъюнктивитом в ряде случаев назначают специальные диеты, исключающие раздражающие пищевые аллергены. Ребенку с аллергическим конъюнктивитом не рекомендуется ношение одежды из синтетической ткани.

КАТАРАКТА

Основным изменением хрусталика является нарушение его прозрачности. Помутнение хрусталика называется катарактой. В большинстве случаев катаракта сопровождается понижением зрения, степень которого зависит от расположения помутнения и его интенсивности. При полном помутнении хрусталика зрение резко падает, но сохраняется способность глаза к правильному светоощущению.

Различают две группы катаракт: врожденные и приобретенные.

Врожденные катаракты нередко сочетаются с другими врожденными изменениями глаз – микрофтальмом, аниридией. Возникновение этих катаракт в значительной мере связано с внутриутробными заболеваниями. Здесь особая роль принадлежит вирусным инфекциям. Как правило, врожденные катаракты – заболевания стационарного типа. Наличие у ребенка врожденной слоистой или полной катаракты может сочетаться с косоглазием и нистагмом.

Оперативное вмешательство при слоистых и полных врожденных катарактах рекомендуется в раннем детском возрасте (от 1 года до 2 лет).

Приобретенные катаракты с возрастом прогрессируют. По этиологическому фактору их разделяют на: возрастные, или старческие; осложнения (обусловленные каким-либо заболеванием самого глаза); катаракты, вызванные механическими и химическими повреждениями хрусталика (травматические); лучевые; катаракты при общих страданиях – диабетические, тетанические, дерматогенные и др. Наиболее распространенными являются возрастные, или старческие, катаракты, которые развиваются у людей старше 50 лет.

По степени развития катаракты делят на стадии: начальную, незрелую или набухающую, зрелую или перезрелую. Начальная стадия катаракты характеризуется образованием спицеобразных помутнений под капсулой в передних и задних кортикальных слоях хрусталика. При исследовании в проходящем свете они представляются в виде черных спиц на фоне красного зрачка.

При прогрессировании процесса начинающаяся катаракта переходит во вторую стадию своего развития – незрелую катаракту. В этой стадии помутнения увеличиваются и сливаются друг с другом, закрывая постепенно область зрачка. Передние кортикальные слои хрусталика остаются прозрачными.

Зрелой катаракта считается в том случае, если все кортикальные слои мутнеют, вплоть до передней капсулы хрусталика. При этом предметное зрение утрачивается полностью.

Иногда при незрелой или зрелой катаракте происходит увеличение объема хрусталика (набухающая катаракта), становится мельче передняя камера, повышается внутриглазное давление. В таких случаях показана операция.

Медицинская сестра следит, чтобы больные с катарактой постоянно находились под наблюдением окулиста, и систематически измеряет у них внутриглазное давление.

Перезрелая стадия катаракты характеризуется дальнейшими изменениями. Хрусталик уменьшается в объеме и сморщивается, мутные кортикальные массы становятся плотными, а в капсуле хрусталика откладывается холестерин и известь. Кортикальное вещество хрусталика разжижается и превращается в жидкость подобную на молоко, в которой плотное ядро хрусталика в силу тяжести опускается книзу.

В начальной стадии катаракты показаны витаминотерапия, инстилляции вицеина 3 раза в день, в зрелой стадии – экстракция катаракты. Экстракция катаракты показана также в случаях значительного понижения зрения на оба глаза (ниже 0,1) и при незрелых катарактах.

ГЛАУКОМА

Название заболевания объясняется тем, что во время острого приступа заболевания зрачок кажется желтовато-зеленоватым. Еще в древности было замечено, если глаз приобретает цвет морской волны, то ему угрожает слепота. Отсюда и народное название заболевания – «зеленая вода».

Глаукома – это тяжелое и распространенное заболевание среди населения старше 40 лет, в детском и юношеском возрасте встречается сравнительно редко. Глаукома характеризуется следующими основными симптомами: постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, развитием типичных дефектов поля зрения и атрофии диска зрительного нерва.

Наружные оболочки глаза (склера, роговица) образуют замкнутое пространство, содержимое которого представляют внутренние оболочки с богатой разветвленной сетью кровеносных сосудов. Продукция их – водянистая влага, заполняющая в нормальных условиях переднюю и заднюю камеры.

Отток внутриглазной жидкости происходит через дренажную систему глаза: угол передней камеры и структуры, которые ограничивают его.

Внутриглазным давлением называют давление внутриглазной жидкости на стенки глаза. Оно характеризует напряжение глаза, или его тонус. Величина внутриглазного давления определяется рядом непостоянных факторов: степенью эластичности стенок глазного яблока и объемом его содержимого, зависящим от кровенаполнения внутриглазных сосудов, продукции и оттока водянистой влаги, а также обменных и других процессов. Поэтому нормальный диапазон величины внутриглазного давления у разных людей неодинаков и находится в пределах 18–26 мм рт. ст. Но и у одного человека внутриглазное давление не остается постоянным, в течение суток наблюдаются его колебания в пределах 2–4 мм рт. ст. При заболевании глаукомой величина внутриглазного давления повышается и увеличивается размах колебаний в течение суток.

Указанные цифры так называемого тонометрического внутриглазного давления фактически выше истинных значений. Определение истинного внутриглазного давления может быть осуществлено только на животных, так как при этом нарушается целостность стенки глаза, и его полость соединяется с манометром.

В клинических условиях о величине внутриглазного давления судят косвенно по сопротивлению глаза к вдавливанию или сплющиванию. Чем больше внутриглазное давление, тем труднее произвести сплющивание. На этом принципе построено обычно производимое медицинской сестрой в поликлинических условиях измерение внутриглазного давления при помощи тонометра Маклакова, который состоит из металлического полого цилиндра, заканчивающегося площадками из молочно-белого стекла диаметром 1 см, и поддерживающей рукоятки. Внутри цилиндра находится подвижной шарик из свинца (для придания прибору большей устойчивости). Масса цилиндра вместе с грузом 10 г. В наборе имеются цилиндры массой 5 г, 7,5 г, 15 г.

Измерение внутриглазного давления. Исследуемого укладывают на кушетку на спину. В конъюнктивальный мешок закапывают 0,5 % раствор дикаина для анестезии роговицы. Площадки цилиндра смазывают тонким слоем краски. Спустя 3–5 мин с момента закапывания дикаина производят измерение внутриглазного давления. Больному предлагают смотреть прямо перед собой. Фиксируя взгляд на кончике указательного пальца, ставят на центр роговицы тонометр. Петлю рукоятки, поддерживающую прибор, опускают до половины высоты цилиндра (в этот момент прибор своей тяжестью давит на роговицу и сплющивает ее). Затем поднимают петлю в исходное положение и снимают прибор с роговицы. Краска остается, с площадки тонометра она переходит на роговую оболочку, где произошло сплющивание. Диаметр площадки сплющивания при постоянной массе цилиндра соответствует определенному внутриглазному давлению в миллиметрах ртутного столба. Чтобы определить диаметр диска сплющивания, делают диск площадки на хорошей писчей бумаге, смоченной спиртом. По диаметру оттиска рассчитывают величину внутриглазного давления с помощью линейки, которую предложил Б.Л. Поляк.

Лечение первичной глаукомы. Основная задача – ликвидировать нарушение внутриглазного давления. Для этого назначают инстилляции 1–2% раствора пилокарпина или закладывание 2 % мази. Нередко применение пилокарпина сочетают с препаратами антихолинэстеразного действия: 0,25 % раствором физостигмина салицилата, 0,02 % раствором фосфакола, 0,005 % раствором армина и др. Следует учитывать, что длительное использование препаратов антихолинэстеразного действия может способствовать развитию катаракты. Частота применения указанных препаратов зависит от формы, стадии и степени компенсации глаукомы.

При непереносимости пилокарпина его можно заменить 3 % раствором карбохолина или 2 % раствором ацеклидина. Проводится также терапия, направленная на улучшение трофических процессов, кровообращения и т. д. (никотиновая кислота, витамин РР, витамины группы В, метионин, липокаин, АТФ и др.).

Если медикаментозная терапия неэффективна или недостаточна, прибегают к хирургическому лечению.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

При ранениях или тупых травмах придатков глаза возможны повреждения век различной степени – от маленьких разрезов до полного размозжения тканей, кровоизлияния в толщу век, подкожная эмфизема (наличие воздуха в толще век), повреждения слезной железы и слезоотводящих путей.

Раны века могут быть сквозные и несквозные. При расположении параллельно глазной щели они мало зияют, при перпендикулярном расположении раны век зияют широко, особенно при разрыве всей толщи края век. В слезные точки иногда попадают ресницы или другие инородные тела (волоски, мелкие насекомые и т. д.), которые торчат из верхней или нижней слезной точки и вызывают раздражение конъюнктивы и роговицы.

Инородные тела конъюнктивы век – это обычно мелкие песчинки, кусочки угля, камня, металла и т. д. Чаще всего инородные тела располагаются под верхним веком, поэтому при ощущении «песчинки в глазу», сопровождающемся светобоязнью, слезотечением, раздражением глаза, необходимо тщательно обследовать конъюнктиву верхнего века.

Ожоги различают химические, термические и лучевые, а также 4 степени ожогов век и конъюнктивы.

При ожогах I степени (легкие) наблюдаются гиперемия и припухлость кожи век и гиперемия конъюнктивы век.

При ожогах II степени (средние) наблюдаются образование пузырей на коже век и поверхностный некроз слизистой оболочки с наличием легко снимаемых беловатых пленок.

Ожоги III и IV степени (тяжелые) сопровождаю тяжелыми изменениями век и конъюнктивы с некрозом и обугливанием тканей.

При ожогах гашеной и негашеной известью частички ее нередко внедряются в конъюнктиву век и глазного яблока.

Для ожогов анилиновым карандашом характерны окрашивание конъюнктивы в фиолетовый цвет и некроз, вследствие чего могут образоваться глубокие язвы.

Неотложная помощь при повреждениях придаточного аппарата глаза. При ранении век кожу обрабатывают бриллиантовым зеленым или йодной настойкой, удаляют поверхностные инородные тела и промывают рану перекисью водорода, накладывают асептическую повязку. Вводят противостолбнячную сыворотку и больного направляют в глазной стационар.

При повреждениях век необходима ранняя хирургическая обработка (в течение первых 24 ч после ранения), которая при легких ранениях (поверхностные, несквозные раны) может быть проведена в амбулаторных условиях, а в более тяжелых случаях пострадавший нуждается в госпитализации.

При тупых травмах век, сопровождающихся эмфиземой и гематомой, пострадавшему необходимо сделать рентгенографию черепа для исключения переломов костей черепа.

Инородные тела конъюнктивы удаляют ватным тампоном, смоченным в растворе оксицианистой ртути, после предварительной анестезии.

Если удалить соринку ватным тампоном не удается, пользуются иглой для удаления инородных тел или желобоватым долотом. В конъюнктивальный мешок закапывают 10 % раствор сульфапиридазиннатрия или закладывают 1 % синтомициновую эмульсию.

При ожогах удаление химических веществ производят путем обильного и длительного промывания (в течение 10–15 мин) водой. После промывания водой рекомендуется промыть глаза 2 % раствором гидрокарбоната натрия (соды) при кислотных ожогах или 2 % раствором борной кислоты при щелочных ожогах. Затем закапывают 30 % раствор сульфацила или закладывают 2 % синтомициновую эмульсию для профилактики развития инфекции. Обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.

Глава 11. КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Кожные болезни тесно связаны с состоянием всего организма человека. Лечение заболеваний нервной системы, внутренних органов, желез внутренней секреции, изгнание глистов и лечение очагов инфекции имеют большое значение для успешного лечения больных с кожными заболеваниями. При знании этиологии заболевания лечение проводят, прежде всего, с целью устранения причины заболевания (например, уничтожение клеща при чесотке). Терапия больных с кожными болезнями должна быть комплексной и включать правильный режим, общие и наружные лечебные воздействия.

Наружное лечение кожных заболеваний ведут совместно с общим медикаментозным лечением и рациональной диетой. Оно преследует цель ускорить ликвидацию высыпаний и уменьшить чувство зуда, жжения, стягивания, боли. Наружное лечение проводится, как правило, медицинской сестрой.

Наружное лечение начинают с очистки очага поражения от чешуек, корок, гноя, обрывков стенок пузырьков и пузырей. При этом используют пинцет, кривые ножницы и ватные тампоны, смоченные 3 % перекисью водорода. Нельзя насильственно удалять чешуйки, корки, остатки мазей. Такие участки обильно смачивают подсолнечным, персиковым, льняным или каким-либо другим маслом и повторно обрабатывают через 10–15 мин или оставляют масляную повязку на более длительное время. Загрязненные эрозии и язвы обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода, а кожу вокруг очагов протирают камфорным или 2 % салициловым спиртом.

Если больному с кожным заболеванием двигаться трудно или даже невозможно (при эритродермиях, в тяжелых случаях грибовидного микоза, вульгарной пузырчатки, системной красной волчанки, псориазе и др.), смену простыни производит медицинская сестра вместе с санитаркой, как об этом рассказано в главе «Личная гигиена больного». Простыня и белье таких больных всегда должны быть хорошо расправлены, чтобы избежать образования пролежней. Смену рубашки у таких больных производят так: рубашку подтягивают за край до подмышек и снимают сначала с головы, затем с рук. В особо тяжелых случаях распространенных дерматозов (например, при эритродермиях) на больного надевают распашонку.

При тяжелом состоянии дерматологических больных медицинский персонал (фельдшер, сестра, младшая медицинская сестра) выполняет ряд гигиенических процедур. Так, для умывания больных воду льют из кувшина над тазом. Подмывают таких больных слабым раствором перманганата калия (1:1000) при помощи ватного тампона, закрепленного на корнцанге. Ватным тампоном, смоченным 2 % раствором борной кислоты, промывают веки. Полость рта прополаскивают слабым растворами фурацилина (0,02 %–1:5000), перманганата калия (0,01 % –1:10000), этакридина лактата (риванол) (0,05 %-1:2000). Язык и полость рта протирают 1 % раствором буры с 10 % раствором глицерина, марлей обертывают шпатель и смачивают этим раствором.

Для наружного лечения кожных заболеваний наиболее часто пользуются присыпками, примочками, влажными повязками, смазываниями, взбалтываемыми водными и масляными взвесями (болтушки), пастами, мазями, пластырями и другими лекарственными формами.

Присыпки состоят из порошкообразных веществ, которые наносят ровным тонким слоем на участок поражения. Индифферентные присыпки содержат окись цинка, тальк, крахмал, белую глину и оказывают зудоуспокаивающее, противовоспалительное действие, они подсушивают кожу (при опрелости), охлаждают ее и впитывают экссудат. Сульфаниламиды (белый стрептоцид и др.) в виде порошка, ксероформ, дерматол входят в состав присыпок для лечения эрозий и язв.

Примочки. Лекарственными растворами, предварительно охлажденными, смачивают 2–4 марлевые салфетки, слегка отжимают и накладывают на пораженный участок кожи. Смена примочки производится через 5-15 мин (по мере ее высыхания) в течение получаса, процедуру повторяют 3–5 раз в сутки (в зависимости от остроты процесса). Примочки уменьшают мокнутие и отечность, ослабляют зуд и жжение, т. е. действуют противовоспалительно вследствие сужения сосудов. Чаще всего используют 1–2% раствор танина, 0,25-0,5 % раствор нитрата серебра (ляпис), 2–3% раствор борной кислоты, 0,25-3% раствор амидопирина, свинцовую воду.

Дезинфицирующие примочки применяют в случаях, если присоединяется гноеродная инфекция. Такими примочками являются растворы этакридина лактата (риванол) (0,1 %), фурацилина (1:5000), калия перманганата (0,05 %), резорцина (1–2%).

Влажно-высыхающую повязку делают по тому же принципу, что и примочку, но марлевые салфетки имеют 8-12 слоев. Повязки меняют через полчаса – час или реже (по мере высыхания). В случае присыхания повязку насильственно не снимают, а отмачивают тем же раствором.

Такие повязки применяют при ограниченных очагах поражения кожи с выраженным инфильтратом и мокнутием. Гнойничковые заболевания кожи и распространенные острые воспалительные процессы являются противопоказанием к применению влажно-высыхающих повязок.

Компрессы согревающие используют при хронических воспалительных процессах с глубокими ограниченными инфильтратами кожи и подкожной клетчатки (нейродермит и др.). Сложенную в 10–12 слоев марлю смачивают одним из растворов (свинцовая вода, 2 % раствор борной кислоты и др.), выжимают и накладывают на очаг поражения соответственно его размерам. Поверх марли накладывают лист вощаной бумаги несколько больших размеров, затем – слой ваты и забинтовывают. Компресс меняют 1–2 раза в сутки.

В отличие от согревающего дерматологический компресс делается без ваты.

Смазывание производят спиртовыми и водными растворами анилиновых красителей (например, бриллиантового зеленого). При зуде, нейродермите – водно-спиртовыми растворами ментола (1–2%), карболовой кислоты (1–1,5 %) и водными растворами медного купороса (2-10 %), нитрата серебра (ляпис) (2-10 %).

Водные и масляные взбалтываемые взвеси (болтушки). Вода, глицерин и порошкообразные вещества (30 % всей массы) составляют водную болтушку. Порошкообразными веществами чаще бывают окись цинка, тальк, белая глина, крахмал. Водные болтушки действуют противовоспалительно, успокаивают зуд и жжение. Водно-спиртовые болтушки содержат спирт. Масляные болтушки готовят из тех же порошкообразных веществ и жидкой жировой основы (подсолнечное, персиковое или вазелиновое масло). Часто применяется «цинковое» масло (30 % окиси цинка и 70 % растительного масла). Масляные болтушки смягчают кожу, помогают снять чешуйки, корки и уменьшают чувство напряжения, стягивания.

Перед употреблением водные и масляные взвеси взбалтывают и кусочком ваты наносят на пораженный участок. К ним можно добавлять препараты серы, ихтиол, деготь, ментол и др. Взбалтываемые смеси на коже быстро высыхают, поэтому повязку не накладывают. Их нельзя применять при обильном мокнутии и на волосистых участках головы.

Пасты. Их изготовляют из равного количества порошкообразных веществ (окись цинка, тальк и др.) и жировой основы (ланолин, вазелин и др.). Они действуют глубже, чем болтушки, но менее активно, чем мази, оказывают противовоспалительное и подсушивающее действие. Пасты консистенции теста держатся на коже без повязки. На волосистой части головы при наличии мокнутия пасты не применяют. Пасты наносят на кожу 1–2 раза в день. Один раз в 3 дня пасту снимают тампоном, смоченным растительным маслом.

Часто применяют цинковую пасту, состоящую из равных частей окиси цинка, талька, ланолина и вазелина. При показаниях в пасту включают ихтиол, нафталан, резорцин, препараты серы, дегтя и др. Пасты наносят на очаги поражения шпателем и легким движением размазывают по очагу полосками. На поверхность смазанного участка накладывают марлю и забинтовывают (не более 2–3 туров).

Мази состоят из одного или нескольких лекарственных веществ, равномерно смешанных с жировой мазевой основой (вазелин, ланолин, свиное сало, нафталан и др.). Назначают мази при хронических и подострых кожных заболеваниях, при наличии в коже воспалительного инфильтрата, так как они оказывают глубокое действие. Употребляют 2-10 % серную мазь, 2–3% дегтярную, 1–3% белую ртутную, 2 % салициловую, 2–5% ихтиоловую, 2–3% нафталанскую и другие мази, а также мази с антибиотиками (эритромицин, биомицин и др.). При лечении пузырькового и опоясывающего лишая применяют интерфероновую мазь.

Применяют также мази, содержащие кортикостероидные препараты (преднизолоновая, гидрокортизоновая, деперзолоновая), кортикостероиды и антибиотики – оксикорт, геокортон, локакортен (с неомицином, виоформом, дегтем), ультралан, дермозолон, деперзолон, мономицино-преднизолоновую, синалар-Н – с неомицином или синалар С – с хиноформом.

Длительное время и особенно на больших участках кожи стероидные мази и кремы надо применять с большой осторожностью, так как из-за всасывания (особенно при эрозированной поверхности кожи) стероидные гормоны могут оказать нежелательное влияние на организм больного и дать местные осложнения (образование атрофических участков кожи, появление телеангиэктазий и др.).

Шпателем мазь наносят ровным слоем на кусочек полотна и накладывают его на очаг поражения, укрепляют бинтом или непосредственно накладывают мазь на кожу, оставляя без повязки. При чесотке, разноцветном лишае мазь втирают в кожу. Пораженные участки смазывают пастой или мазью 1–2 раза в день. Иногда ихтиол, деготь применяют в чистом виде (без мазевой основы), тогда смазывание производят 1 раз в 2 дня. Во время процедуры мази и пасты в стеклянных балках ставят на отдельном столе, необходимое количество медикамента медицинская сестра дает больному на вощаной бумаге.

Медицинская сестра должна следить, чтобы на банках, в которых хранятся мази, примочки, растворы, были аккуратно и четко написаны названия и дата приготовления. Применение наружных средств по истечении срока их годности не разрешается, так как они могут вызвать раздражение и воспаление кожи (дерматит).

Пластырь. В пластырную основу, кроме жира, входит воск или канифоль. Пластырь по сравнению с мазью имеет более густую и липкую консистенцию. Его предварительно нагревают и накладывают на пораженный участок толстым слоем, он действует еще глубже, чем мазь. Пластырь, не содержащий лекарственных веществ, используется для фиксации повязок на коже. Если обычный пластырь плохо пристает к коже, его слегка подогревают.

Мыло. К лечебным мылам относятся серное, дегтярное, ихтиоловое, резорциновое, серно-салициловое, серно-дегтярное и др.

Ванны. Лечебные общие ванны с добавлением хвойного экстракта, калия перманганата (1:10000), дубовой коры (1 кг коры кипятят в 6 л воды), отвара отрубей (1 кг пшеничных отрубей кипятят в 3 л воды) и местные (37–40 °C) применяют при кожных заболеваниях кистей, стоп, половых органов, заднего прохода. Так, горячие ванны для рук назначают при ознобах, вазомоторных расстройствах.

В зависимости от температуры воды ванны делят на индифферентные (34–36 °C), теплые (36–38 °C), горячие (39 °C и выше), прохладные (33–21 °C) и холодные (20 °C и ниже). Длительность обычных ванн – 15–25 мин, теплых– 10 мин, горячих – 5 мин.

Сначала ванну моют горячей водой с мылом, мочалкой или щеткой, которые предварительно кипятятся и хранятся в 1 % растворе хлорамина, и дезинфицируют 1–2% раствором хлорамина или 1 % раствором хлорной извести. Затем дезинфицирующий раствор смывают горячей водой. Раз в неделю ванну очищают разведенной соляной кислотой, раствором гидрокарбоната натрия, керосином или специальной пастой. Ржавые пятна очищают щавелевой кислотой.

Лечебные ванны надо принимать через 30–40 мин после легкого завтрака или через 1–2 ч после обеда.

Ванны с добавлением крахмала и отрубей (пшеничные или миндальные) принимают как противозудное и смягчающее кожу средство. Крахмал или отруби (500–1000 г) в полотняном мешочке опускают в ванну с водой индифферентной или тепловатой (37 °C) температуры и, чтобы содержимое поступало в воду, время от времени отжимают мешочек. Можно из 1–2 кг отрубей заранее приготовить отвар, процедить и добавить в ванну. Миндальные отруби можно добавлять прямо в ванну. Длительность лечебных ванн 30 мин – 1 ч и более.

Общие ванны, душ показаны при псориазе, нейродерматозах. Вода очищает кожу от остатков лекарственных веществ, корок, разрыхляет утолщенный роговой слой эпидермиса, оказывает успокаивающее действие на нервную систему, улучшает кровообращение.

АКНЕ (УГРЕВАЯ СЫПЬ)

Хроническое заболевание кожи, встречающееся у лиц обоего пола, особенно в период наступления половой зрелости. Ппроцесс развивается на фоне себореи, способствуют заболеванию нервное переутомление, желудочно-кишечные расстройства (запоры), гиповитаминозы, эндокринопатии и несоблюдение гигиены кожи. В основе формирования угрей лежит закупорка устьев сальных желез, последующий застой кожного сала в протоке содействует активации гноеродных микробов, развитию воспаления. Заболевание обычно локализуется на лице (лоб, крылья носа, подбородок, щеки), а также на затылке, спине, груди. Различают несколько разновидностей акне:

– белые угри («просянка») – белесоватые, мелкие, величиной с булавочную головку узелки, располагающиеся на коже, главным образом в области скуловых костей и крыльев носа. При выдавливании содержимое появляется в виде извилистого белесовато-сероватого «червячка»;

– черные угри – аналогичные высыпания, отличающиеся наличием черных пробок на вершине выдавленного «червячка»;

– обыкновенные, или юношеские, угри – воспалительные образования узелкового характера в области сально-волосяных фолликулов кожи лица, межлопаточной области, груди, шеи. Различают формы акне: гнойные, шаровидные и сливные.

Лечение предполагает сочетание средств общего и местного воздействия на организм. Показаны аутогемотерапия, антибиотики, иммунопрепараты, сера очищенная внутрь по 0,5 г 3 раза в день (2–3 месячных курса с 10-дневным перерывом между ними), витамин А по 20–25 капель 3 раза в день в течение 20–25 дней, затем после 2-х недель перерыва второй курс, всего 3–4 курса. Инъекции аевита по 1 мл в/м ежедневно в течение 20–25 дней, витамин B6. Назначают УФО (эритемные дозы) пораженных очагов через каждые 3–4 дня (2–3 сеанса).

Наружное лечение заключается в устранении гиперфункции сальных желез, т. е. лечении жирной себореи. Очень важен тщательный уход за кожей: утром умывание лица холодной водой с мылом, затем в течение дня 1–2 раза в день протирание лица соответствующим лосьоном, 1 % спиртовым раствором салициловой кислоты, 0,25 % нашатырным спиртом, календулой (2 столовые ложки на полстакана воды). Показаны также маски из бодяги, антисептические мази. Большое значение имеет ограничение в пищевом рационе острых, пряных, жирных блюд, сладостей и мучных продуктов. Тучным показаны разгрузочные дни (например, фруктовые), сбалансированный рацион питания.

БОРОДАВКИ

Вирусное заболевание кожи, встречающееся в любом возрасте. Различают обыкновенные (простые), плоские (юношеские) и подошвенные бородавки. Обыкновенные бородавки – плотные не воспалительные узелки размером от булавочной головки до горошины, имеющие неровную поверхность с сосочковидными выростами, которые могут группироваться в довольно крупные сплошные бугристые бляшки. Встречаются чаще всего у детей на тыльных поверхностях кистей, лице и на других участках тела. Плоские бородавки встречаются у юношей, имеют вид плоских и несколько выступающих над уровнем кожи плотных на ощупь узелков серовато-белесоватого цвета с розоватым оттенком. Поверхность их гладкая, реже покрыта отрубевидными чешуйками. Подошвенные бородавки – плотные, желтовато-сероватого цвета, конусообразно углубленные в дерму, болезненные, возникают на местах постоянного сдавливания при ношении неудобной обуви.

При лечении обыкновенных и плоских бородавок хороший результат дает гипнотерапия, местно применяют криотерапию, жидкость Гордеева, 10 % интерфероновую мазь, диатермокоагуляцию, сок свежего чистотела, прижигание различными кислотами, ляписом. При лечении подошвенных бородавках, кроме указанных средств местного лечения, часто прибегают к оперативному удалению их.

ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ. У больных наблюдается повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Условно различают две формы заболевания – хроническую и острую. Хроническая форма характеризуется появлением обычно на лице и коже волосистой части головы как бы ороговевших дисков розоватого цвета, округлых, овальных, реже неправильных очертаний, умеренно шелушащихся, в центре которых вскоре определяется рубцевидная атрофия. При множественных распространенных очагах говорят о диссеминированной разновидности. Иногда хроническая форма внезапно переходит в острую. Содействуют этому нерациональное лечение (мази, содержащие сильнодействующие средства), снижение иммунобиологической реактивности организма и др.

При лечении хронической формы применяют – резохин, хлорохина дифосфат и др. Больной в течение 8-10 дней получает по 3 таблетки (по 0,25 г) препарата в день, после чего в течение 5–6 недель – по 1 таблетке. Курсы повторяют с интервалами 3–4 недели. По другой схеме больной принимает резохин по 0,25 г 2 раза в день по 10 дней с трехдневными перерывами, курсовая доза 18–20 г препарата. Курсы повторяют. Применяют также глюкокортикостероидные препараты (кортизон, преднизолон и др.) в средних дозах, общеукрепляющие средства, поливитамины.

Одновременно с общими применяют местные средства – глюкокортикостероидные мази, прижигание снегом угольной кислоты. Ультрафиолетовые облучения и рентгенотерапия категорически запрещены.

ДЕРМАТИТ

Острое воспаление кожи, возникающее под влиянием различных факторов. Наиболее часто дерматит вызывают щелочи, кислоты, лаки, краски, органические растворители, клей, масла, скипидар, эпоксидные смолы. Нередко причиной дерматита являются антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, йод, мышьяк. Дерматиты растительного происхождения возникают под воздействием на кожу примулы, борщевика, лютика, герани, морского плюща и др.

Процесс сопровождается краснотой, отечностью, зудом, жжением, иногда болью. В тяжелых случаях возможно появление пузырей, иногда довольно крупных, а при присоединении пиококковой инфекции – фолликулитов и других пиодермий. При дифференциальной диагностике важно учитывать, что дерматит после устранения причины заболевания обычно довольно быстро регрессирует и полностью исчезает, а экзема носит хронически рецидивирующий характер.

Лечение предполагает устранение непосредственной причины дерматита, обильное питье, слабительные (сульфат магния), а также десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, дипразин – пипольфен, диазолин, супрастин, тавегил). Одновременно применяется местная успокаивающая, противовоспалительная терапия, охлаждающие примочки, смеси, цинковое масло, глюкокортикостероидные лосьоны, кремы, мази. Диета в основном молочно-растительная.

ЗУД КОЖИ. Зуд кожи может быть первичным, обусловленным внутренними заболеваниями (желтуха, диабет и др.), и вторичным, как симптом некоторых дерматозов. Чаще встречаются старческий зуд, зуд в области заднего прохода, половых органов и т. д. Старческий зуд часто носит универсальный характер, особенно интенсивным он может быть в области голеней, бедер и туловища. Появляется приступообразно, чаще после приема гигиенических ванн, душа. Старческий зуд обусловлен сухостью кожи. Расчесы способствуют возникновению вторичных пиодермий, возможна экзематизация. Зуд заднего прохода обусловлен нередко парапроктитом, простатитом, полипозом прямой кишки, глистными инвазиями, хронической дизентерией, расслаблением сфинктера прямой кишки и др. К локализованным формам зуда кожи относится также зуд половых органов, особенно часто – вульвы, реже – половых органов мужчин. Причиной зуда могут быть трихомониаз, кандидамикоз и некоторые другие воспалительные процессы. Иногда зуд кожи сопровождается ее утолщением, усилением рисунка.

При лечении прежде всего устанавливают причину зуда, после чего назначают терапию (лечение трихомониаза, кандидоза, дизентерии, дегельминтизация и др.) Применяют препараты, успокаивающие центральную нервную систему, улучшающие кожную трофику (инъекции алоэ, стекловидного тела, 1 % раствора новокаина, поливитамины, особенно А, Е, F, С), гипнотерапию, а также соответствующую гормонотерапию (после консультации эндокринолога). Местно применяют зудоутоляющие и противовоспалительные присыпки, лосьоны, кремы, мази, пасты.

КРАПИВНИЦА. Заболевание, возникающее как реакция в ответ на самые разнообразные эндо– и экзогенные раздражители (аллергены). Появляется не только от укусов насекомых, соприкосновения с крапивой, медузой, некоторыми гусеницами и др., но и при развитии индивидуальной сверхчувствительности к ряду медикаментов (антибиотики, амидопирин и др.), пищевым продуктам (шоколад, земляника, клубника, яйца, грибы, рыбные консервы и др.), при воздействии низких и высоких температур, солнечной радиации, механических факторов (сдавление, трение), при желудочно-кишечных интоксикациях и т. д.

Симптомы крапивницы: внезапное появление на коже множественных, островоспалительных, зудящих волдырей розовато-лилового оттенка, напоминающих волдыри от ожога крапивой. Волдыри имеют различную величину, после слияния могут приобретать вид довольно крупных бляшек с фестончатыми краями. При обширных высыпаниях на слизистой оболочке, особенно в области носоглотки, возможны приступы удушья, что вынуждает применять трахеотомию.

При подозрении на пищевое происхождение крапивницы рекомендуются очистительные клизмы, прием слабительных, разгрузочная (молочно-растительная) диета с ограничением соли. Антигистаминные препараты (димедрол, дипразин и др. в обычных дозах). В тяжелых случаях в/в вводят хлорид кальция (10 мл 10 % раствора), подкожно адреналин (1 мл 0,1 % раствора), внутрь дают атропин (0,00015 г 2–3 раза в день). Местно рекомендуется противовоспалительная терапия (холодные примочки, цинковое масло, взбалтываемые охлаждающие смеси). Эффективно применение глюкокортикостероидных кремов, мазей.

ЛЕПРА (ПРОКАЗА)

Хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы и других органов и тканей. Заражение происходит путем передачи от человека к человеку в результате длительного контакта. Инкубационный период может продолжаться до 10 лет и более.

Различают три основных типа лепры: лепроматозный, туберкулоидный и недифференцированный.

Лепроматозный тип – наиболее тяжелая форма, при которой поражаются многие органы и ткани. Кожные проявления отмечаются преимущественно в области лица, верхних и нижних конечностей. Процесс начинается с появления пятнистых высыпаний красновато-буроватого цвета, позднее с желтовато-мертвенным оттенком, которые затем превращаются в бугристые узлы. Высыпания сильно обезображивают больного, придавая вид «львиной морды». Характерным для лепры является выпадение бровей.

Туберкулоидный тип – процесс, протекающий относительно доброкачественно, поражаются преимущественно кожа и нервные окончания. На коже возникают пятнистые элементы, со стороны нервной системы отмечаются полиневриты, атрофии мышц, контрактуры, трофические язвы.

Недифференцированный тип лепры занимает промежуточное положение между лепроматозным и туберкулоидным и может переходить в один из них. Характеризуется преимущественным поражением кожи и нервной системы.

Для диагностики лепры, кроме бактериоскопических исследований и учета эпидемиологических данных, имеет значение ряд диагностических тестов: определение чувствительности, гистаминовая проба, проба на потоотделение и т. д.

Лечат в основном препаратами сульфонового ряда. Больные подлежат немедленной госпитализации в лепрозории, где создаются условия, приближающиеся к домашним.

ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ

Хроническое заболевание, для которого характерна мономорфная узелковая сыпь. Типичными признаками сыпи являются полигональность очертаний, своеобразный восковой блеск и пупкообразное вдавление в центре. Цвет обычно красновато-сиреневатый с перламутровым оттенком. Преимущественная локализация – сгибательная поверхность лучезапястных суставов, внутренняя поверхность предплечий, передняя поверхность голени, половые органы. Нередко лишай располагается на слизистой оболочке полости рта. Заболевание сопровождается зудом.

Различают несколько форм красного плоского лишая. Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте 20–50 лет. Течение болезни длительное, нередко рецидивирующее.

При лечении рекомендуются поливитамины внутрь, инъекции витаминов B1, В12, в/в 30 % раствор натрия тиосульфата по 10 мл. Применяют инъекции бийохинола, на курс 30–40 мл; антигистаминные препараты. Показаны элениум, триоксазин. Из физиотерапевтических средств эффективны ультразвук, косвенная диатермия шейных узлов, лазеротерапия. Местно рекомендуются глюкокортикостероидные кремы. При бородавчатой форме – криотерапия, диатермокоагуляция.

ЛИШАЙ ОПОЯСЫВАЮЩИЙ. Симптомы: на фоне гиперемии, чаше по ходу нервных окончаний, появляются изолированные или сливающиеся в крупные очаги высыпания пузырькового характера. Заболевание сопровождается зудом, жжением и болью. Часто локализуется на коже по ходу межреберных и лицевых нервов. Наиболее тяжело протекает гангренозная форма опоясывающего лишая, при которой наблюдаются пузыри с геморрагическим содержимым, участки некроза эпидермиса. При локализации опоясывающего лишая по ходу глазной ветви тройничного нерва в процесс может вовлекаться конъюнктива глаза. Заболевание продолжается 3–4 недели.

Лечение: анальгин по 0,5 г 3 раза в день, витамин В1 по 1 мл в/м. Прижигание высыпных элементов спиртовым раствором бриллиантового зеленого, спиртовым раствором метиленового синего. Показано применение оксолиновой мази.

ЛИШАЙ ПУЗЫРЬКОВЫЙ ПРОСТОЙ

Симптомы: на коже или на слизистых оболочках появляются пузырьки с прозрачным серозным содержимым, которое вскоре мутнеет и засыхает в виде желтовато-коричневых корочек, в дальнейшем они отпадают. Локализуясь в области рта, носа и на половых органах, пузырьковый лишай может часто рецидивировать и вызывать незначительную болезненность, иногда присоединяется вторичная инфекция. При локализации простого пузырькового лишая в области половых органов необходимо тщательно обследовать на сифилис, при необходимости обследуют полового партнера.

Лечение: наружная терапия – дерматоловая мазь, декаминовая мазь, 50 % мазь с интерфероном, оксолиновая мазь. При присоединении вторичной инфекции высыпания смазывают краской Кастеллани, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, при рецидивирующих формах – инъекции гамма-глобулина, витаминов группы В.

ЛИШАЙ РОЗОВЫЙ. Симптомы: начинается в виде легкой головной боли и небольшого повышения температуры. Высыпания на коже возникают остро, проявляясь пятнами розового цвета. Вначале появляется одно пятно, которое расширяется по периферии, затем появляются новые пятнистые элементы обычно на боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях конечностей и в области шеи. Через некоторое время центр пятен желтеет, принимает коричневатую окраску, несколько западает и эпидермис начинает шелушиться. Края пятен окружены красновато-розовым ободком, что придает им вид медальона. Иногда заболевание сопровождается слабым зудом.

Лечение: внутрь назначают диазолин по 0,1 г 2 раза в день, на ночь димедрол 0,05 г, поливитамины. Наружно – цинковое масло. Запрещается мытье тела до полного исчезновения высыпаний.

МИКРОСПОРИЯ. Болеют преимущественно дети школьного возраста. Различают микроспорию гладкой кожи и волосистой части головы.

Симптомы: При микроспории гладкой кожи образуются слегка возвышающиеся пятна розоватого цвета, правильно округлой формы с центральным незначительным шелушением, которое распространяется по периферии, а в центре возникает новый очаг (кольцо в кольце). Иногда очаги могут сливаться между собой. Реже образуются пятна бледно-розового цвета с мелким отрубевидным шелушением.

Микроспория волосистой части головы выражается в появлении мелких очагов правильной округлой формы с резко очерченными границами. Кожные покровы розоватого цвета, покрыты мелкими мукообразными чешуйками. Волосы в очагах поражения обломаны на высоте 4–8 мм, как бы коротко острижены. Для диагностики микроспории применяют метод осмотра больных под люминесцентной лампой, основанный на свойстве волос, пораженных грибом, давать зеленоватое свечение. Осмотр производят в затемненной комнате. При микроскопическом исследовании пораженных волос они представляются окутанными очень мелкими округлыми спорами, расположенными мозаично, в виде чехла, который при надавливании предметным стеклом распадается на отдельные куски.

При лечении микроспории волосистой части головы назначаются гризеофульвин по 0,25 г 3 раза в день, эпиляция волос; при микроспории гладкой кожи – местно 2 % настойка йода, серно-дегтярно-салициловые мази.

НЕЙРОДЕРМИТ

Заболевание из группы зудящих дерматозов. Различают нейродермит ограниченный и диффузный.

Симптомы: ограниченный нейродермит локализуется в области затылка, шеи, локтевых сгибах, подколенных ямках, паховых складках, на внутренних поверхностях бедер, у мужчин – на мошонке, у женщин – на наружных половых органах. Начинается заболевание с зуда, кожный процесс постепенно приводит к усилению кожного рисунка, при котором кожные бороздки становятся более глубокими, кожные поля рельефно выступают, образуя узелки бледно-розового цвета, покрытые мелкими чешуйками. В результате расчесов образуются бляшки, покрытые кровянистыми корочками. На участках нейродермита может наблюдаться неравномерное распределение пигмента.

Диффузный нейродермит преимущественно локализуется на конечностях, реже – на туловище. Кожа уплотненная, сухая, синюшно-красная, с серо-буроватым оттенком. Кожный рисунок резко выражен. Ногтевые пластинки блестящие, как бы отполированные. Иногда наблюдается поражение всего кожного покрова с присоединением вторичной инфекции.

Лечение должно быть направлено на причину или сопутствующие заболевания, ухудшающие течение нейродермита. Показаны в/в вливания 10 % раствора хлорида кальция по 10 мл, 10 % раствора тиосульфата натрия, в/м инъекции витаминов B1, B6. Внутрь назначают антигистаминные препараты, транквилизаторы, глюкокортикостероидные гормоны, переливание плазмы. Диета с ограничением углеводов, соли, разгрузочные дни. Местно рекомендуются глюкокортикостероидные мази, нафталановая нефть, противозудовые средства, содержащие ментол, анестезин, димедрол. ОБЛЫСЕНИЕ. Поредение и выпадение волос. Обычно возникает на фоне себореи, нервного потрясения, функциональных нарушений эндокринного аппарата и т. д. Различают несколько видов облысения. У больных в возрасте около 20 лет начинают выпадать волосы, затем они вырастают, но с каждой сменой становятся все тоньше, превращаются в пушковые, а затем полностью исчезают. Такая форма заболевания наблюдается у мужчин, у женщин волосы редеют и истончаются.

Заболевание начинается с лобно-теменных областей и затылка.

Симптоматическое заболевание возникает вследствие тяжелых инфекционных заболеваний (скарлатина, малярия, грипп и др.). При этом выпадение волос проходит остро и может привести к значительному поредению.

Гнездная плешивость возникает в результате тяжелых переживаний, травм головы, острых инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и др. Облысение начинается с появления мелких плешин округлой формы, которые медленно увеличиваются и достигают 10 см в диаметре. Сливаясь между собой, они образуют крупные очаги облысения. Кожа на облысевших участках нормальной окраски или слегка розоватая. По краям очага волосы в период роста легко выдергиваются, их корень истончается. Через несколько месяцев (или лет) очаги облысения начинают зарастать сначала пушковым, а потом нормальным волосом. Иногда вначале волосы бывают седыми, затем пигментируются. В некоторых случаях возникает полное облысение.

При раннем облысении показана общеукрепляющая терапия, витамин А, поливитамины. Местно – массаж, УФО. При жирной себорее кожу головы протирают 2 % салициловым спиртом, 2 % резорциновым спиртом, при сухой себорее втирают 5 % серную мазь, при перхоти – 3–5 % серно-салициловую мазь. При симптоматическом облысении показана общеукрепляющая терапия, полноценное питание. Местно – 2 % салициловый спирт, 2 % резорциновый спирт. При гнездной плешивости показаны внутрь витамины A, B1, поливитамины; местно – раздражающие спиртовые растворы, мазь капсицин, эритемные дозы УФО, орошение хлорэтилом.

ОПРЕЛОСТЬ

Воспаление кожи, развивающееся в местах соприкосновения кожных покровов и трения. Развитию опрелости содействуют повышенная потливость и несоблюдение гигиены тела. Наблюдается чаще всего в межпальцевых складках стоп, реже кистей, в паховой области, межъягодичных складках, в подмышечных впадинах, под молочными железами. Сначала опрелость проявляется в виде эритемы, затем появляются поверхностные трещины, роговой слой мацерируется, в результате чего возникают ссадины. Очаги поражения в результате отслойки рогового слоя увеличиваются в размерах, а иногда распространяются за пределы складок. Больных беспокоит зуд, жжение и боль.

Лечение: туалет кожи, протирание 1 % раствором метиленового синего, 1 % раствором бриллиантового зеленого. Для уменьшения потливости протирают складки кожи 40 % раствором гексаметилен-тетрамина, применяют присыпки (уротропин, окись цинка, тальк по 10 г).

ПАРАПСОРИАЗ. Различают пятнистую, лихеноидную, бляшечную и острую формы.

При пятнистом парапсориазе на коже туловища и конечностей внезапно появляются розовые, величиной с чечевицу, полушаровидные папулы, плотноватой консистенции. На их поверхности образуются своеобразные чешуйки в виде пленки. Количество папул постепенно увеличивается. Наряду с папулами образуются небольшие розовые пятна. Для диагноза имеют значение феномен «облатки» (отслоение эпидермиса эксцентрически вокруг элемента), скрытого шелушения, пурпура.

Бляшечный парапсориаз характеризуется образованием на коже пятен различной величины, без четких границ, постепенно сливающихся с окружающей здоровой кожей. На поверхности пятен заметно шелушение. Пятна существуют длительно, годами. Поражение локализуется на коже туловища, живота, ягодиц, верхних конечностей и бедер.

Лихеноидный парапсориаз – редкое заболевание, при котором высыпания имеют вид мелких плоских узелков розового или буровато-красного цвета. Сливаясь, они образуют полосы, складывающиеся в сетчатый рисунок. На поверхности папул отмечается незначительное шелушение.

При остром парапсориазе в центре появляющихся сразу в большом количестве папул образуются кровоизлияния, геморрагические пузырьки, засыхающие в виде плотных корочек черного цвета. Через 2–3 недели папулы разрешаются, оставляя небольшие рубчики. Нередко заболевание сопровождается повышением температуры и общим недомоганием.

Показаны общеукрепляющая терапия, витамины A, D2. В1, В6, никотиновая кислота, поливитамины, антибиотики. Местно – 1–2 % салициловая мазь, 2 % серно-салициловая мазь, глюкокортикостероидные мази. Физиотерапия – хвойные, морские ванны, УФО.

ПИОДЕРМИИ. Гнойничковые заболевания кожи, вызываемые гноеродными микробами (стафилококками и стрептококками). Занимают первое место по частоте среди других кожных заболеваний. На коже здорового человека обитает громадное количество гноеродных микробов, однако они вызывают заболевание только при переохлаждении, переутомлении, нервном перенапряжении, болезнях обмена веществ, нарушении общего питания, микротравмах, расчесах, порезах, царапинах, ожогах и т. д. Возникновению заболевания может способствовать также действие различных профессиональных раздражителей: дегтя, скипидара, керосина, пыли, смазочных масел.

Различают следующие клинические формы пиодермии: остиофолликулит, глубокий фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, множественные абсцессы у детей, сикоз, эпидемическая пузырчатка новорожденных, хроническая язвенная пиодермия и др.

Фолликулиты – множественные гнойнички, расположенные в устье сально-волосяных фолликулов. Пронизанные в центре волосом, они окружены узким воспалительным ободком красного цвета.

Лечение: смазывание краской Кастеллани, 1 % спиртовым раствором генцианвиолета, 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, оксикортом и др.

Множественные абсцессы чаще возникают у ослабленных детей в возрасте до 1 года, особенно при повышенной потливости.

На коже волосистой части головы, шеи и туловища возникают багрово-красные гнойнички величиной от булавочной головки до мелкой горошины, расположенные в устьях выводных протоков потовых желез. Гнойнички увеличиваются, вскрываются с выделением сливкообразного желто-зеленого гноя. Заболевание сопровождается повышением температуры, общей слабостью.

Лечение: антибиотики (инъекции пенициллина со стрептомицином в течение 6–8 дней), в/м инъекции крови матери или отца. Внутрь – поливитамины, димедрол или супрастин. Наружно – краска Кастеллани, стрептоцидовая эмульсия, синтомициновая эмульсия.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных – заразное заболевание, приводящее иногда к эпидемиям в родильном доме.

В первые дни жизни ребенка внезапно на внешне здоровой коже туловища, нижней части живота, складках шеи и спины появляются наполненные желтоватой жидкостью пузыри. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии. Повышается температура, ребенок плохо берет грудь, слабеет. Прогноз серьезный.

Лечение: антибиотики (инъекции пенициллина, олеандомицина, витациклина), сульфаниламидные препараты. Наружно – краска Кастеллани, синтомициновая эмульсия.

ПСОРИАЗ (ЧЕШУЙЧАТЫЙ ЛИШАЙ) —

хроническое заболевание, встречается часто.

Заболевание начинается с появления на здоровой коже мелких ярко-розовых узелковых элементов величиной от булавочной головки до чечевицы, которые быстро покрываются серебристо-белыми чешуйками. Увеличиваясь по периферии, узелки нередко сливаются, образуя значительные по величине очаги крупнофестончатых очертаний. В отдельных случаях поражение носит универсальный характер, возникает псориатическая эритродермия. Локализацией при псориазе являются разгибательные поверхности конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы.

Различают три стадии течения заболевания: прогрессивную, стационарную, регрессивную. В прогрессивной появляются свежие высыпания и увеличиваются в размерах имеющиеся. На месте царапин также появляются высыпные элементы. В стационарной стадии наступает стабилизация процесса, отсутствуют свежие высыпные элементы, в регрессивной стадии происходит обратное развитие высыпных элементов.

При диагностике методом поскабливания можно обнаружить так называемую псориатическую триаду, т. е. три характерных симптома. Симптом стеаринового пятна, при котором чешуйки, покрывающие высыпной элемент, распадаются на мельчайшие частицы, напоминающие каплю расплавленного стеарина, попавшего на кожу. При дальнейшем поскабливании обнаруживается гладкая поверхность бляшки в форме крупной пленки – это так называемый симптом терминальной пленки. По ее удалении возникает симптом точечного кровотечения в виде кровянистой росы.

Вследствие множества точечных углублений ногтевые пластинки напоминают наперсток. Рецидивы псориаза чаще возникают в осенне-зимнее время, реже летом. Перерыв между отдельными рецидивами длится обычно несколько месяцев. Псориатическая эритродермия характеризуется покраснением кожи, отеком, зудом. Расчесы могут способствовать возникновению вторичной инфекции. Одной из наиболее тяжелых форм является артропатический псориаз, когда в процесс вовлекаются суставы, преимущественно кистей и стоп. Сильные боли, деформирующий полиартрит, в дальнейшем анкилозы могут привести к инвалидности.

Лечение: длительный прием витамина А, в/м инъекции витаминов В1, В6, В12, аевит по 1 мл ежедневно, седативные средства. При лечении летней формы псориаза внутрь назначают хингамин. В тяжелых случаях при псориатической эритродермии и артропатической форме показаны глюкокортикостероидные гормоны с одновременным назначением внутрь 10 % раствора хлорида калия. При лечении псориаза применяют цитостатические средства. Больным с артропатической формой псориаза показаны внутрь салициловые препараты, бутадион.

Местное лечение подбирается индивидуально. В острой стадии рекомендуется смазывание пораженных участков кожи индифферентными или слабыми отшелушивающими мазями (1–2 % салициловая мазь, 1–2 % серно-салициловая мазь).

Успешно применяют метод разгрузочно-диетической терапии, а также метод фотохимиотерапии.

САРКОМА КОЖИ

Злокачественное новообразование кожи, различают фибросаркому и лимфосаркому. Фибросаркома наиболее часто исходит из подкожного жирового слоя. При пальпации опухоль производит впечатление плотной массы неправильной формы, вначале покрытой нормальной кожей. Опухоль быстро растет, по мере ее увеличения кожа приобретает пурпурный цвет и изъязвляется. Рано или поздно появляются метастазы, которые обычно возникают гематогенным путем.

Лимфосаркома появляется в подкожном жировом слое. Величина ее от чечевицы до сливы. Опухоль растет медленно, придавая коже застойную окраску. Лимфосаркома локализуется на любых участках кожного покрова. Лимфосаркома может самопроизвольно исчезнуть, но со временем появиться снова. Метастазы во внутренние органы не наблюдаются.

Лечение: при одиночных опухолях – хирургическое иссечение в пределах здоровой ткани: при множественных опухолях – химиотерапия, рентгенотерапия.

СЕБОРЕЯ. Заболевание, выражающееся в нарушении жирового обмена в коже. Возникновению себореи способствуют нервные расстройства, нерациональное питание, несоблюдение правил личной гигиены.

Различают жирную, сухую и смешанную формы себореи. При жирной форме кожа жирная, блестящая, устья сальных желез расширены, зияют. При сдавливании кожи из протоков сальных желез выделяются белые сальные «пробки». Высокая внешняя температура, физическая работа, умственное перенапряжение усиливают салоотделение. Волосы на голове сильно блестят и кажутся как бы склеенными, а к 20–30 годам начинают выпадать. Часто при жирной себорее возникают угри. Сухая себорея проявляется в менее выраженном салоотделении. На коже лица, груди, спины появляются камедоны в виде черных точек, они закупоривают устья волосяных фолликулов. Кожа утолщается, приобретает серовато-коричневый цвет, образуются различной формы угри, кисты сальных желез и так называемые атеромы, напоминающие опухоль. Атеромы могут воспаляться и нагнаиваться. Смешанная себорея характеризуется сочетанием признаков жирной и сухой.

При лечении назначают витамин А внутрь, в/м инъекции витаминов В1, В6 (по 20–30 инъекций), диета с ограничением углеводов, жиров, соли. Показаны седативные средства. Применяется разгрузочно-диетическая терапия. Местное лечение: правильный уход за кожей. При жирной себорее – кислотосодержащие маски (кефир, лимон), затем мытье кожи с мылом (можно применять питьевую соду, буру). При угревой сыпи полезны протирания 1 % салициловым, резорциновым спиртом, лосьонами. Применяют кремы, содержащие противовоспалительные средства. При сухой себорее за 30 мин до умывания показано обильное смазывание кожи жирным питательным кремом. Умывать лицо водой с мылом можно не чаще 2 раз в неделю. Полезны маски, содержащие яичный желток и растительное масло.

Эффективны гидротерапия (ванны, души, морские купания), гормонотерапия, иммунотерапия и при вторичной инфекции антибиотикотерапия.

ТОКСИКОДЕРМИЯ

Аллергическое заболевание, которое характеризуется появлением высыпаний. Наиболее часто причиной токсикодермий являются пищевые продукты, а также медикаменты.

Клиническая картина токсикодермий разнообразна и особенно сложна, если сочетается с другими дерматозами. Чаще всего возникают эритемы, которые могут быть отечными, в частности, на лице. На туловище возникают розеолы, которые быстро исчезают. Встречаются высыпания в виде эритемы и пузырей от применения фенацетина, салицилатов, амидопирина, препаратов сурьмы, висмута, йода, ртути, хинина, сульфаниламидов, эвкалиптового масла, витаминов группы В и др. Экземоподобные высыпания возникают от хинина, новокаина, эфедрина, формалина, пенициллина, сульфаниламидов и др. Крапивницу могут вызывать салицилаты, сульфаниламиды, пенициллин, атропин, препараты йода, брома, витамины группы В и др. Узелковые высыпания возникают от приема препаратов мышьяка, хинина, салицилатов и др. Пищевые продукты могут вызывать алиментарные токсикодермии в виде крапивницы, сильного зуда, фигурных эритем и др. При диагностике опираются на анамнез, а также накожные тесты.

Лечение: отмена всех применяемых медикаментов, а также пищевых продуктов, с которыми может быть связана токсикодермия. Внутрь показан прием слабительных, антигистаминных препаратов.

ТРИХОФИТИЯ. Заболевание кожи и ее придатков (волос, ногтей). Различают поверхностную, глубокую и нагноительную трихофитии. Источниками заражения поверхностной трихофитией являются больные, заражение происходит при непосредственном контакте с больными, чаше в условиях семьи, закрытого детского учреждения. Источниками заражения глубокой трихофитией являются больные животные при непосредственном контакте с ними или через предметы, загрязненные их шерстью.

Поверхностная трихофития гладкой кожи – это мелкие воспалительные, обычно единичные пятна, округлые и овальные, с периферическим валиком, на котором возникают пузырьки, подсыхающие в корочки. В центре пятна наблюдается шелушение. Зуда нет. Поверхностная трихофития волосистой части головы, бороды, усов – мелкие шелушащиеся очаги округлой формы с нечеткими границами, волосы в очагах разрежены, некоторые из них обломаны на высоте 1–2 мм в виде «пеньков». При хронической трихофитии взрослых наблюдаются множественные очаги неправильных очертаний, шелушащиеся, синюшной окраски, с нечеткими границами, тенденцией к слиянию. Характерна симметричная локализация (голени, предплечья, ягодицы). Шелушение на голове напоминает себорею.

При трихофитии ногтей они становятся тусклыми, бугристыми, серо-грязного цвета, утолщенными, легко крошатся. При глубокой нагноительной трихофитии – резкая гиперемия, инфильтрация кожи, фолликулярные пустулы в очагах. Очаги округлой, опухолевидной формы, темно-красного цвета, покрытые корками, при сдавливании из фолликулов выделяется гной. Нередки болезненность, увеличение регионарных лимфатических узлов, повышение температуры, вторичные аллергические высыпания.

Лечение поверхностной трихофитии кожи: смазывание 2–5 % йодной настойкой и втирание 5-10 % серно-дегтярной мази в течение 10–12 дней. Для лечения трихофитии волосистой части головы применяют гризеофульвин по 0,25 г 3 раза в день в течение 3 недель, затем через день в течение 2 недель. При нагноительной трихофитии корки удаляют с помощью повязок с 2 % салициловой мазью, далее накладывают влажно-подсыхающие повязки из 10 % раствора ихтиола, 0,5 % раствора нитрата серебра (ляписа); эпиляцию волос проводят с помощью 4 % эпилинового пластыря, назначают гризеофульвин. Абсцессы вскрывают.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Заболевание вызывается туберкулезной микобактерией человеческого, реже бычьего или птичьего типа. Возбудитель может внедриться в кожу извне, но чаще инфекция попадает в кожу вторичным путем – гематогенно или лимфогенно из пораженных туберкулезом внутренних органов, лимфатических узлов.

Симптомы зависят от типа возбудителя, его активности, пути заражения, локализации поражения, общего состояния организма больного. Различают несколько форм туберкулеза кожи.

Туберкулезная волчанка чаще поражает лицо, конечности, реже туловище. Нередко поражаются слизистые оболочки. В начале заболевания появляется розовато-красное пятно, бледнеющее при надавливании, которое затем превращается в узелок величиной с горошину. При надавливании стеклом узелок бледнеет и ясно просвечивает пятно бледно-желтого цвета (феномен яблочного желе). При надавливании на узелок пуговчатым зондом он как бы проваливается, возникает углубление («симптом зонда») в результате гибели эластичных волокон. С течением времени узелки сливаются, образуя большие бляшки. В то время как в центре наступает заживление с образованием атрофического рубца белого цвета, по периферии возникают новые узелки, вследствие чего образуются кольцевидные и ползучие фигуры. Бляшки изъязвляются и покрываются корками. Заболевание может привести к обезображиванию и злокачественному перерождению.

Скрофулодерма – плотные узлы величиной с орех. Постепенно они размягчаются, кожа над ними приобретает багрово-синюшный цвет, истончается. Вскоре узлы вскрываются, образуя ряд свищевых ходов, язв. Язвы имеют подрытые края, на дне вялые грануляции, которые, заживая, образуют мостикообразные рубцы.

Язвенный туберкулез чаще возникает у больных открытым туберкулезом легких, почек, кишечника. На слизистой оболочке полости рта, в области нижних конечностей, на ягодицах, в окружности заднего прохода появляются мелкие, быстро изъязвляющиеся, очень болезненные узелки, которые, сливаясь, образуют крупные язвенные очаги.

Бородавчатый туберкулез часто является профессиональным заболеванием патологоанатомов, ветеринарных работников, мясников и лиц, имеющих дело с трупами болевших туберкулезом. Бородавчатый туберкулез обычно локализуется на месте внедрения туберкулезной микобактерии на тыле кистей, пальцев рук, реже на стопах. Вначале появляется багрово-синюшного цвета узелок, быстро превращающийся в бляшку, покрытую бородавчатыми сосочковидными разрастаниями.

Папулонекротический туберкулез возникает гематогенным путем у больных туберкулезом молодых людей (чаще у девушек). На разгибательных поверхностях конечностей и на ягодицах возникают мелкие узелки с некрозом в центре, которые оставляют после себя вдавленный рубчик. Узелки высыпают толчкообразно, приступами, в результате чего можно одновременно видеть высыпания на разных стадиях развития.

Лихеноидный туберкулез (лишай золотушных) обычно встречается у детей. На коже туловища возникают мелкие, сгруппированные остроконечные узелки величиной с просяное зерно, соломенно-желтого или розовато-коричневого цвета.

Индуративный туберкулез – гематогенная форма туберкулеза, чаще поражающая молодых женщин. Локализация – сгибательные поверхности голеней. Глубоко расположенные узлы, исходящие из подкожного жирового слоя, покрытые багрово-синюшной кожей, нередко симметричные. Вскрываясь, узлы образуют вялые, длительно не заживающие язвы.

Лечение основано на применении противотуберкулезных средств: стрептомицин в/м – 0,5 г/сут (на курс 80–100 г), фтивазид – 0,5 г 2 раза в день в течение 5–7 месяцев. Одновременно показаны поливитамины, димедрол, диазолин, кальция пантотенат (0,2 г 3 раза в день), витамин D2 (по 30 000-75 000 ME) в течение нескольких месяцев. Значение имеют полноценное питание, хорошие условия труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

ЧЕСОТКА

Заболевание, вызываемое чесоточным клещом. Передается непосредственно от больного, а также при пользовании его постелью, полотенцем, одеждой, игрушками. Самка клеща прорывает в роговом слое кожи горизонтально идущий чесоточный ход, в котором откладывает яйца.

Симптомы: заболевание сопровождается сильным зудом, особенно по ночам. Зуд вызывает расчесы, обычно осложняющиеся вторичной инфекцией. На теле больного чесоткой видны чесоточные ходы, они обычно наблюдаются на руках, запястьях, боковых поверхностях пальцев рук, в области локтей, ягодицы, живота, по краю подмышечных впадин, у мужчин на половом члене, у маленьких детей на ладонях и подошвах.

Лечение: серная мазь 33 % для взрослых и 10 % – для детей. Применяют бензиловый эфир бензойной кислоты – бензилбензоат. В состав раствора входят: бензилбензоат – 20 г, зеленое мыло – 2 г, вода – 78 мл. Раствор втирают в кожу дважды и меняют белье.

ЭКЗЕМА

Воспалительное эритематозно-везикулезное, зудящее поражение кожи. Возникает остро, затем принимает хроническое течение со склонностью к рецидивам. Заболевание обусловлено различными экзогенными и эндогенными факторами.

Различают истинную себорейную, микробную и профессиональную экзему.

Наиболее частая локализация истинной экземы – тыл кистей и лицо. Острый период отличается высыпанием на эритематозном фоне микровезикул. После их вскрытия образуются мелкие точечные эрозии («серозные колодцы»), отделяющие в виде капель серозный экссудат. По мере затихания воспалительных явлений количество пузырьков уменьшается, часть их подсыхает с образованием корочек, а на пораженных участках появляется мелкое отрубевидное шелушение. Так как экзема развивается приступообразно, все элементы (пузырьки, мокнутие, корочки и шелушение) наблюдаются одновременно, что является наиболее характерным симптомом экземы (эволюционный полиморфизм). Заболевание сопровождается сильным зудом. В результате расчесов экзема осложняется вторичной инфекцией.

Экзематозный процесс часто имеет тенденцию к распространению, у отдельных больных он поражает значительные участки кожного покрова.

Себорейная экзема локализуется в области лица, волосистой части головы, груди, межлопаточного треугольника и возникает чаще у лиц, страдающих жирной себореей. Характеризуется высыпанием мелких точечных фолликулярных узелков желтовато-розового цвета, покрытых жирными серовато-желтыми чешуйками. Позднее из узелков образуются бляшки различной величины тоже желтовато-розового цвета, покрытые жирными чешуйками. Затем бляшки сливаются, формируя более крупные очаги с фестончатыми очертаниями. Отмечается незначительный зуд.

Профессиональная экзема возникает в результате сенсибилизации кожи к различным раздражителям: химическим, механическим, физическим. Преимущественная локализация на тыле кистей, предплечье, лице и шее. От истинной экземы отличается менее выраженным полиморфизмом, отсутствием обострений и быстрым излечиванием при устранении соответствующего раздражителя.

Микробная экзема характеризуется резкой ограниченностью, круглыми или крупнофестончатыми очертаниями. По периферии нередко виден воротничок отслаивающегося рогового слоя. Пораженный участок часто покрыт пластинчатыми корками, после удаления которых возникает сплошная мокнущая поверхность, на которой отчетливо выявляются «серозные колодцы». Микробная экзема локализуется на голенях, тыле кистей, реже – на волосистой части головы. За первичным очагом нередко возникает диссеминация процесса.

Лечение: в остром периоде при выраженном мокнутии назначают холодные примочки из свинцовой воды, буровской жидкости, 2 % раствор борной кислоты, 1–2 % раствор резорцина. При отсутствии мокнутия применяют взбалтываемые взвеси, лучше всего так называемое цинковое масло (окись цинка – 30 г, борная кислота – 1 г, подсолнечное масло – 70 г). По мере стихания процесса назначают пасты с нафталанской нефтью, жидкостью Дорохова. Противозудным действием обладают глюкокортикостероидные мази (преднизолон, фторокорт, синалар и др.). При наличии гнойничковой инфекции назначают краску Кастеллани.

Из общего лечения применяют 10 % раствор хлорида кальция, 30 % раствор тиосульфата натрия в/в, внутрь – антигистаминные средства, димедрол, аскорбиновую кислоту, пантотенат кальция, в/м инъекции витаминов B₁, B₆, В₁₂. При упорном течении назначают глюкокортикостероидные гормоны. Резкое ограничение углеводов, соли. С успехом применяют разгрузочно-диетическую терапию.

ЭПИДЕРМОФИТИЯ

Одно из самых распространенных грибковых заболеваний кожи и ногтей. Преимущественно поражаются своды подошвы, межпальцевые складки ног, паховые сгибы, кожные складки под грудными железами, особенно у тучных женщин. Поражаются и ногти, главным образом на пальцах ног. Плоскостопие и связанная с ним повышенная потливость стоп, вызывая мацерацию и разрыхление рогового слоя, способствуют заражению. Болеют, как правило, взрослые.

При эпидермофитии стоп на своде и на внутренней поверхности подошвы появляются плотные пузырьки, просвечивающие через роговой слой в виде саговых зерен. Постепенно отек кожи увеличивается, пузырьки сливаются друг с другом и, разрываясь, образуют эрозии, окруженные в виде венчика обрывками побелевшего рогового слоя. Субъективно отмечаются жжение, зуд, боль. В межпальцевых складках роговой слой набухший, белого цвета. В области кожных складок – дугообразные пятна, шелушащиеся по краям.

При наличии воспалительных явлений показаны холодные примочки 1–2 % раствора резорцина, раствора риванола (1:1000), горячие местные ванны из ромашки, перманганата калия. Крупные пузыри вскрывают и обрабатывают краской Кастеллани. После исчезновения воспалительных явлений накладывают мазь микосептин. При поражении паховой области и бедер – втирание 10 % серно-дегтярной мази. При поражении ногтей – ежедневное смазывание йодной настойкой.

ЭРИТЕМА УЗЛОВАТАЯ

Остро протекающее инфекционное заболевание. Чаще возникает весной и осенью. Нередко является симптоматическим заболеванием как проявление гриппа, ангины, туберкулеза, ревматизма, интоксикации от приема некоторых лекарственных средств (сульфаниламиды и др.).

Симптомы: на передней поверхности голеней возникают узлы, исходящие из подкожного жирового слоя, болезненные, особенно при надавливании. Кожа над ними красновато-синюшная. Часто нарушается общее состояние, до 40 °C повышается температура, появляется боль в суставах. Заболевание продолжается 3–4 недели. Узлы не изъязвляются.

Внутрь назначают антибиотики, амидопирин с анальгином, димедрол. Показан преднизолон. Местно назначают спиртовые компрессы, компрессы с 10 % раствором ихтиола, компрессы с мазью Вишневского. При рецидиве заболевания требуется всестороннее клиническое обследование.

ЭРИТЕМА ЭКССУДАТИВНАЯ МНОГОФОРМНАЯ

Остро протекающее инфекционное заболевание. Возникает чаще весной и осенью. Нередко является симптоматическим заболеванием как проявление гриппа, ревматизма, ангины, желудочно-кишечных заболеваний.

Симптомы: на тыле кистей, предплечий, стоп, на половых органах, в полости рта, на губах остро возникают пятнисто-папулезные высыпания розовато-красного цвета с синюшным оттенком. Увеличиваясь по периферии, они западают в центре, вследствие чего образуются кольца, окруженные розовым ободком. В тяжелых случаях возникают пузыри, наполненные геморрагическим содержимым. В зависимости от локализации субъективные ощущения выражаются затруднением акта жевания, чувством жжения, болью в суставах, плохим общим самочувствием.

Лечение: постельный режим, внутрь – ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день; пенициллин. Местно назначают примочки из 2 % раствора резорцина, риванола (1:1000), цинковое масло. При поражении полости рта – полоскание растворами перманганата калия (1:5000), питьевой соды, борной кислоты.

ЯЗВЫ ВАРИКОЗНЫЕ

Распространенное заболевание, характеризующееся дефектом кожи, чаще всего в области нижних конечностей, с упорным течением, трудно поддающееся заживлению. Возникает вследствие нейротрофических расстройств в нижних конечностях на почве варикозного расширения вен, тромбофлебитов, эндартериитов, повреждений периферических нервов.

Чаще всего язвы располагаются на внутренней стороне нижней трети голени, иногда занимают половину или почти всю голень, бывают как одиночные, так и множественные язвы. Обычно язвы сухие, но иногда покрываются сочными стекловидными бледно-розовыми или розовато-багровыми грануляциями. Из трофических язв выделяется светлый, водянистый сукровичный, чаще зловонный, гной, раздражающий по окружности кожу. Дно язвы в большинстве случаев покрыто сероватым слоем некротических масс, иногда с зеленоватым оттенком, края ровные или неправильной формы, плоские, отлогие, подрытые, мягкие или плотные, мозолистые. Кожа вокруг язвы истончена, атрофирована, пигментирована, имеет синевато-коричневый цвет. При этом соседние участки кожи вследствие рубцового процесса в глубине тканей втягиваются или в результате отека и разрыхления глубжележащих тканей поднимаются над язвой.

Нередко от раздражения выделениями кожа краснеет, мацерируется, изъязвляется. Вследствие расстройства кровообращения отек голени при варикозной язве бывает столь резким и стойким, что при длительном его существовании имеет вид слоновости. В результате раздражения в области язвы, а также в соседних отделах кожи возникает зуд, иногда очень интенсивный, плохо поддающийся лечению. Боль имеет различную степень выраженности.

Распознавание варикозных язв конечностей затруднений не представляет. При дифференциальной диагностике нужно исключить язвы голени, возникшие на почве сифилиса и туберкулеза, а также трофические язвы.

Лечение: назначаются внутрь поливитамины, ангиотрофин (1 мл в/м), экстракт алоэ в/м, при болях – анальгетики. Местно назначаются примочки (риванолевые, резорциновые, фурацилиновые), аппликации с маслом шиповника, бальзамом Шостаковского, соком алоэ, соком каланхоэ, облепиховым маслом. Широко применяется лазеротерапия.

Глава 12. ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

СИФИЛИС

Возбудитель заболевания – бледная трепонема Шаудинна—Гоффманна. Она обнаруживается во всех сифилитических проявлениях на коже и слизистых оболочках в заразный период сифилиса, обнаруживается она также и в лимфатических узлах, слюне, крови, эякуляте и других средах. При высыхании вне организма трепонема быстро погибает.

Источником распространения заболевания является больной человек, основной путь заражения – половое сношение, поцелуи. Возможен внеполовой сифилис (врожденный, бытовой), не– которые другие формы.

Проникнув в микротравмы, бледная трепонема начинает быстро адаптироваться и активно размножаться, по лимфатическим сосудам она проникает в близлежащие регионарные лимфатические узлы, а затем и в общий кровоток. Через 3–4 недели (инкубационный период) на месте вхождения инфекции появляется самый ранний клинический признак – твердый шанкр. Обычно это розоватого цвета безболезненная, часто округлых очертаний ссадина или язва с плотным в основании инфильтратом. С момента появления твердого шанкра начинается первичный период сифилиса, продолжительность которого варьирует обычно от 40 до 50 дней. После развития твердого шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы, спустя некоторое время больные могут предъявлять жалобы на недомогание, усталость, головную боль, бессонницу, боль в суставах, особенно по ночам, и др. Серологические реакции на сифилис у больных в первой половине первичного периода бывают еще отрицательными (первичный серонегативный сифилис). При этой стадии болезни раннее лечение дает наиболее выраженный аффект. Диагноз в этой стадии может быть установлен на основании изучения полового анамнеза, возможного выявления источника заражения и обязательного нахождения бледных трепонем в соскобе эрозии (язвы) или пунктате регионарных лимфатических узлов. Через 20–25 дней после выявления твердого шанкра серологические реакции становятся положительными (первичный серопозитивный сифилис).

Если не лечиться, процесс прогрессирует и наступает вторичный период сифилиса. Начало его знаменуется появлением на коже и слизистых оболочках высыпаний. Даже без лечения эти высыпания полностью и без следа исчезают (вторичный скрытый период), однако исчезновение сыпи не означает выздоровление, ибо заболевание обязательно вскоре проявится новой вспышкой высыпаний (вторичный рецидивный сифилис). На протяжении всего срока вторичного периода (до 5–6 лет) у одного и того же больного может быть несколько подобных рецидивов. Лечение этих запушенных форм по сравнению с ранним сифилисом более продолжительное, а в прогнозе менее благоприятное. Если больной не будет лечиться, или будет лечиться неаккуратно, сифилис перейдет в третичный период.

Срок перехода сифилиса в третичный период – 5-6-й год после инфицирования. Он характеризуется появлением высыпаний, исходящих уже из более глубоких слоев кожи и подкожного жирового слоя, – поверхностных бугорков и более глубоких гумм. Бугорки обычно группируются на тех или иных участках кожи в виде дуг, колец и в процессе эволюции распадаются с образованием типичных рубцов, характеризующихся пестротой и причудливостью. При распаде гумм образуются более глубокие язвенные дефекты, которые затем завершаются формированием грубых, как бы втянутых рубцов. Гуммы, кроме кожи и подкожного жирового слоя, могут возникать практически в любом органе (мозг, аорта, печень и др.). Врожденный сифилис. При отсутствии или неполноценности лечения сифилис может быть передан потомству (только матерью). Чаще всего заразившийся внутриутробно плод погибает еще в утробе беременной матери. Выкидыш происходит обычно на пятом месяце либо позже наступают преждевременные роды, причем ребенок рождается мертвым. Если ребенок рождается живым, то вскоре умирает. В зависимости от давности заболевания матери у родившихся в срок детей имеются, или отсутствуют вначале признаки врожденного сифилиса.

Первые признаки раннего врожденного сифилиса могут проявиться уже через месяц после рождения ребенка. К ним относятся: сморщенное лицо, глубоко запавшие глаза («дети-старички»), болезненные костные дистрофии, в связи с которыми дети много плачут. На коже и ее складках появляются множественные пятнистые узелковые пустулезные и буллезные высыпания. Типичным является наличие на губах и вокруг рта (в результате почти постоянного плача и раздражения слюной) болезненных трещин, которые обычно заживают нежными рубцами белесовато-перламутрового оттенка, остающимися на многие годы. Высыпания появляются и на слизистых оболочках, особенно большие беспокойства они причиняют при поражении слизистой оболочки носа. Возникают симптомы так называемого сифилитического насморка, ребенку трудно дышать через нос, он плохо берет грудь. При отсутствии лечения процесс переходит на хрящи носа, приводя в конечном итоге к их разрушению. В патологический процесс вовлекается костная ткань, в результате нарушения процесса костеобразования наблюдаются надломы и переломы длинных трубчатых костей. Из-за сильной боли ребенок не может шевелить ножками, лежит неподвижно. Поражаются и другие кости, в частности черепа, особенно лобные. Нередко развивается водянка головы, приводящая к тяжелому психическому заболеванию.

Первые симптомы позднего врожденного сифилиса проявляются у детей 5–6 лет, чаще всего в период полового созревания. Наиболее типичные признаки – деформации костей голени, выражающиеся в утолщении с искривлением их выпуклостью вперед («саблевидные голени»). Наблюдаются прободение твердого неба, разрушение костей черепа, дистрофия зубов. Часто отмечаются заболевания глаз (кератит) и органов слуха (глухота). Эта триада симптомов (дистрофия зубов, кератит и глухота) является признаком позднего третичного сифилиса. Кроме того, характерны общие дистрофии, слабоумие, судорожные припадки и даже параличи.

Диагностика сифилиса складывается из учета анамнеза, данных клинического обследования и лабораторного исследования.

Лечение: больных с активными проявлениями сифилиса лечат в условиях специализированного венерологического стационара, а больные латентным сифилисом могут лечиться амбулаторно у венеролога. Терапию проводят строго по специальным схемам лечения больных сифилисом.

ГОНОРЕЯ —

высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое гонококком Нейссера. Основной путь заражения – половой, в редких случаях возможно бытовое заражение через предметы, бывшие в употреблении больных (постельное белье, ночные горшки, мочалки, губки и т. д.).

Различают острую и хроническую гонорею. Острая гонорея начинается с зуда в мочеиспускательном канале, переходящего в резь (особенно при мочеиспускании) и выделении жидкого гноя желтовато-зеленоватого оттенка. Одновременно у мужчин отмечаются гиперемия и отечность наружного отверстия мочеиспускательного канала (передний гонорейный уретрит). При этой начальной стадии, если собрать мочу больного последовательно в два стакана, то мутной окажется только первая ее порция, а моча во втором стакане будет чистой, без примеси гноя (двухстаканная проба). При отсутствии лечения, употреблении алкоголя, физических, особенно спортивных нагрузках, процесс с передней уретры переходит на заднюю уретру и развивается переднезадний, т. е. тотальный, гонорейный уретрит. На этой стадии моча при двухстаканной пробе будет мутной в обоих стаканах.

По сравнению с острой гонореей хроническая протекает более спокойно и вяло, гнойные выделения скудные (иногда 1–2 капли), слабее выражены также субъективные признаки – зуд в уретре и резь при мочеиспускании. Но больные, так же как и при острой гонорее, являются весьма заразными. При отсутствии лечения или нарушении режима гонорея дает ряд осложнений: эпидермит (поражение придатков яичка), простатит (воспаление простаты), везикулит (воспаление семенных пузырьков), а также суставов, сужение мочеиспускательного канала и др. Нередко бесплодие у женщин и мужчин связано с перенесенной ранее и не долеченной гонореей.

Лечение: в основном применяют антибиотики (пенициллин, бициллин, олететрин, эритромицин и др.) по специальным схемам лечения гонореи. По соответствующим показаниям проводят также иммунотерапию, физиотерапию и обязательно местное лечение (инсталляция в уретру 0,25-0,5 % раствора ляписа, промывание уретры раствором перманганата калин – 1:5000, бужирование и др.). Важно строгое соблюдение назначенного больному режима – исключение из диеты острых блюд, алкогольных напитков, а также физических нагрузок и воздержание от половых сношений.

Глава 13. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Само собой разумеется, что течение большинства заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет характерные особенности. В структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимает такая патология, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. У пациентов редко выявляется лишь одна болезнь, значительно чаще обнаруживается сочетание двух, трех и более заболеваний. Сочетание у больного нескольких заболеваний создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз относительно выздоровления.

Некоторые распространенные заболевания могут протекать у пожилых людей скрытно, без четких клинических симптомов, но в то же время с наклонностью к развитию серьезных осложнений. Например, инфекционные и воспалительные заболевания у пожилых нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловливается сниженной реактивностью организма. Язвенная болезнь у лиц пожилого возраста может протекать бессимптомно и внезапно проявляться желудочно-кишечным кровотечением. Иногда смазанными оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний (органов брюшной полости и др.), требующих неотложного оперативного вмешательства. Эти особенности клинической картины затрудняют своевременную диагностику заболеваний и приводят к запоздалому началу лечения. Названные трудности порой связаны еще и с тем обстоятельством, то больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание возрастными причинами.

Кроме того, сочетание у одного пожилого больного нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, нередко делает невозможным проведение полноценного обследования. Например, из-за сопутствующих заболеваний (тяжело протекающей гипертонической болезни, нарушений сердечного ритма, перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) иногда не удается провести необходимое эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Неспособность больного удержать бариевую клизму делает невозможным проведение ирригоскопии и т. д. В итоге диагноз заболевания остается недостаточно ясным, что, естественно, отражается на эффективности лечения.

Дополнительные сложности в лечении таких пациентов создают особенности действия лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста. Во-первых, в связи с возрастными структурными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может нарушаться всасывание лекарственных препаратов, что приводит к более позднему появлению лечебного действия и его меньшей выраженности. Возрастное снижение обезвреживающей функции печени и выделительных способностей почек приводит к тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма выводятся из организма пожилых больных медленнее, чем у пациентов молодого возраста, что способствует кумуляции (накоплению) препарата и развитию побочных эффектов.

Возрастное снижение реактивности клеток может быть причиной того, что эффективность применения препарата оказывается иногда существенно ниже ожидаемой или вообще отсутствует. А вероятность побочных проявлений лекарственной терапии у пожилых больных бывает значительно более высокой, чем у пациентов молодого возраста.

Все это обусловливает необходимость назначения небольших доз препаратов, с последующим индивидуальным повышением дозы в зависимости от переносимости. В первую очередь это правило относится к сильнодействующим препаратам – сердечным гликозидам, седативным средствам, гипотензивным и гормональным препаратам и др., которые обладают побочными эффектами.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА

При уходе за пожилыми больными большое внимание должно уделяться деонтологическим аспектам. Надо помнить, что сам факт госпитализации может иметь для пожилого больного отнюдь не однозначные последствия. Больные пожилого и старческого возраста, как правило, тяжело переносят ломку привычного образа жизни и с трудом приспосабливаются к незнакомой для них обстановке. Наблюдается, когда после госпитализации пожилые больные, прежде вполне спокойные в психическом плане, начинали терять ориентировку в пространстве и времени, их состояние начинало прогрессивно ухудшаться, несмотря на адекватное лечение. По этой причине при отсутствии строгих показаний к госпитализации желательно, чтобы пожилой больной как можно дольше находился дома, в кругу семьи. Если госпитализация все же будет признана необходимой, нужно постараться убедить больного в том, что госпитализация временная и после стационарного обследования и лечения он вернется домой.

При уходе за больными пожилого и старческого возраста надо учитывать их психологические особенности. Некоторые больные, стремясь не замечать приближающейся или наступившей старости, продолжают вести тот же образ жизни, что и в молодом возрасте, выполняя значительную физическую нагрузку, испытывая нервные перенапряжения и не соблюдая режима питания, сна, отдыха. Это обычно неблагоприятно отражается на течении заболеваний, способствуя их прогрессированию и развитию осложнений.

Тактичное объяснение и убеждение больного в необходимости соблюдения предписанного режима имеет в таких случаях большое значение.

Пожилые больные в разговорах друг с другом и медицинскими работниками постоянно обращаются к прошлому, проявляя меньший интерес к настоящему и уж совсем небольшой – к будущему. Пожилые люди тяжелее переносят потерю родных и близких, с трудом приобретают новых друзей. У больных пожилого возраста часто отмечаются нарушения памяти. Больной часто хорошо помнит то, что было много лет назад, но плохо запоминает текущую информацию и путает события недавнего прошлого. Все эти особенности могут затруднять сбор у пациентов необходимых сведений, приходится обращаться за помощью к родственникам. При уходе за такими больными необходимо быть особенно тактичными и внимательными, терпеливо отвечать на вопросы, которые больные задают уже не первый раз.

В разговорах с больными пожилого и старческого возраста недопустимо напоминание об их возрасте с намеками на естественный конец жизненного пути. Обращения к пожилым больным типа «бабуся», «дедуля», пусть даже используемые из лучших побуждений, свидетельствуют о низкой культуре медицинских работников. Надо помнить, что пожилые больные вполне заслужили обращение к ним по имени и отчеству.

Больные пожилого и старческого возраста чаще всего, длительно болеющие люди, с хроническими, часто неизлечимыми заболеваниями. Так что часто при организации лечения вопросы ухода выступают на передний план, особенно в тех случаях, когда больной в силу различных причин вынужден длительное время находиться в специальных интернатах для престарелых.

В уходе за пожилыми больными большую роль играет создание оптимального лечебно-охранительного режима.

У больных пожилого и старческого возраста часто отмечаются расстройства сна. Такие пациенты нередко могут спать или дремать днем, а ночью бодрствовать, читать, ходить, принимать пищу и т. д., вызывая у окружающих сомнения в адекватности поведения. В этих случаях не следует торопиться с назначением успокаивающих и снотворных препаратов, так как причины нарушения сна могут быть различными и их сначала надо установить. К их числу прежде всего относятся разнообразные дизурические расстройства. Снижение концентрационной функции почек приводит к тому, что недостаточная функция почек в течение дня компенсируется увеличением ночного диуреза.

Дизурические расстройства у пожилых мужчин часто связаны с наличием аденомы предстательной железы. Такие больные вынуждены несколько раз в течение ночи мочиться, причем мочеиспускание происходит медленно, вялой струей. Ситуация нередко усугубляется еще и тем, что во многих больницах туалет (иногда один на все отделение) находится о коридоре, далеко от палаты. Понятно, что хождения пациента в туалет и обратно не способствуют хорошему сну. Выход из создавшегося положения может заключаться в предоставлении больному на ночь отдельной посуды. Полезно прибегать к ограничению приема жидкости во второй половине дня, особенно перед сном.

Могут быть и другие причины, способствующие нарушению сна. Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей вообще отмечается меньшая потребность во сне, чем у молодых людей. Если же пациенты дополнительно спят днем, то нарушение ночного сна часто становится почти неизбежным. Исключение дневного сна, замена его каким-либо интересным занятием во многих случаях позволяет добиться улучшения ночного сна.

Способствовать возникновению бессонницы может и плохо подобранная кровать с продавленной сеткой, поскольку при остеохондрозе позвоночника, который часто встречается в пожилом возрасте, лежание на такой кровати вызывает сильные боли по ходу позвоночника.

Распространенными причинами нарушений сна являются, кроме того, плохое проветривание помещения, храп соседей по палате, шум в коридоре и т. д.

Существенное значение в организации ухода за больными пожилого и старческого возраста имеет предупреждение травм и несчастных случаев, которые нередко встречаются у таких пациентов. Возрастное снижение зрения и слуха, шаткая походка с плохой координацией движения и легкой потерей равновесия приводят к тому, что больные падают в палате, коридоре, туалете, ванной комнате. Наблюдающиеся у пожилых людей изменения костной ткани (остеопороз) способствуют при падении возникновению тяжелых переломов. Переломы, достаточно серьезные и в молодом возрасте, у пожилых больных могут привести к летальному исходу из-за развития застойных явлений в легких (гипостатическая пневмония), связанных с вынужденным неподвижным положением в постели, и присоединения интоксикации за счет перелома.

Падениям и травмам могут способствовать мягкие, легко смещаемые в сторону дорожки, влажный и скользкий пол, загромождение мебелью палат и коридоров, отсутствие в коридорах специальных барьеров и приспособлений для опоры, плохое освещение.

Нередко несчастные случаи с больными пожилого возраста происходят во время купания в ванне: это бывают падения в скользкой ванне или на скользком, мокром полу. Возможны ожоги, которые получает больной, находящийся в ванне, если по ошибке открывает кран с горячей водой.

Во время приема гигиенической ванны или душа у пожилых больных могут развиться приступы стенокардии или даже нарушение мозгового кровообращения. Предупреждению несчастных случаев способствуют оборудование ванны специальными поручнями и скамейками, резиновыми ковриками на полу, подведение средств сигнализации. Но самой надежной мерой профилактики является присутствие при купании пожилых больных медицинских работников, оказывающих пациентам необходимую помощь.

При пневмонии, остром периоде инфаркта миокарда, выраженной недостаточности кровообращения и др. заболеваниях больные пожилого и старческого возраста вынуждены соблюдать длительный постельный режим, который может приводить и к некоторым неблагоприятным последствиям. Имеется в виду возникновение застойных явлений в легких, образование тромбов в венах нижних конечностей с последующими тромбоэмболиями в ветви легочной артерии, нарушение регуляции функций сердечно-сосудистой системы, затруднение мочеиспускания, усиление запоров, тугоподвижности суставов и т. д. Профилактика перечисленных осложнений предусматривает применение комплекса мероприятий.

В этой связи большое значение приобретает уход за кожей и предупреждение образования пролежней. Хороший эффект дают растирание и массаж, которые нужно проводить, учитывая тонкость и ранимость кожи у пожилых больных. Кроме того, в пожилом возрасте часто отмечаются сухость кожных покровов, вызывающая сильный зуд, изменения ногтей (их утолщение, повышенная ломкость), появление мозолей, ограничивающих двигательную активность.

Сухие участки кожи целесообразно смазывать специальными кремами, перед подстриганием ногтей для их смягчения полезно делать припарки, применяя касторовое масло. Нужно своевременно удалять мозоли. Следует всячески поощрять заботу пожилых больных о своем внешнем виде. Аккуратная прическа, регулярное бритье, опрятная одежда повышают настроение больных, способствуя улучшению их общего состояния.

Особого ухода требуют больные с недержанием мочи, которое может возникнуть у пациентов пожилого возраста в результате урологических заболеваний или вследствие нарушений центральной регуляции мочеиспускания, например при деменции (старческом слабоумии), вследствие нарушений мозгового кровообращения. В случаях, когда восстановить нормальное мочеиспускание не представляется возможным, необходимо пользоваться подкладным судном или мочеприемником.

Больные пожилого возраста, находящиеся на постельном режиме, часто страдают запорами, обусловленными преимущественно атонией кишечника. Борьба с запорами включает в себя диетические рекомендации, прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральных вод. Опорожнению кишечника иногда может способствовать выпитый натощак стакан водопроводной воды.

Не следует злоупотреблять клизмами, особенно, если к их постановке нет особых показаний, так как при частом применении они вызывают раздражение толстой кишки.

При геморрое у пожилых больных нужно следить, чтобы выпадающие геморроидальные узлы не травмировались грубой туалетной бумагой. После каждого акта дефекации целесообразно обмывание области анального отверстия, применение ванночек с отваром ромашки, ректальных свеч.

При длительном пребывании на постельном режиме отрицательную роль играет отсутствие двигательной активности (гиподинамия), негативно отражающаяся на функциональном состоянии различных органов и систем организма. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий необходимо обязательно включать лечебную физкультуру. Она показана даже при таких тяжелых заболеваниях, как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. При этом необходимо соблюдать большую осторожность в определении объема физических упражнений, начиная, как правило, с малых нагрузок и постепенно увеличивая интенсивность физических упражнений под контролем функциональных показателей сердечно-сосудистой системы.

Как только появятся неприятные ощущения или чувство усталости, физические упражнения следует немедленно прекратить.

Правильная организация питания занимает важное место в уходе за больными пожилого и старческого возраста. Поскольку у пожилых людей интенсивность обменных процессов в организме снижена, следует уменьшить калорийность пищевого рациона за счет уменьшения содержания жиров животного происхождения и углеводов. Оптимальное потребление жиров пожилым человеком составляет 60–70 г в сутки, при этом 25–30 % должно приходиться на долю жиров растительного происхождения, содержащих ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и другие), снижающие уровень холестерина в крови и обладающие антиатеросклеротическим действием.

Долю углеводов целесообразно уменьшить до 280–320 г в сутки. Поскольку в пожилом возрасте часто отмечается снижение инкреторной функции поджелудочной железы, в первую очередь следует уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов – сахара, конфет, меда, варенья и других кондитерских изделий. Напротив, продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку, нужно включать в пищевой рацион пожилых людей обязательно.

У больных пожилого и старческого возраста часто наблюдаются признаки сердечной недостаточности, повышенное артериальное давление, происходит задержка жидкости. Таким пациентам следует ограничить потребление поваренной соли до 5–8 г в сутки. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1–1,5 л в сутки), так как это может способствовать усилению запоров.

При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков и компотов, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Однако необходимо помнить, что у больных пожилого возраста из-за отсутствия зубов часто отмечается неполноценность жевательного аппарата, снижается секреторная активность желудка, поджелудочной железы и печени. Это обстоятельство обусловливает необходимость предусмотреть соответствующую кулинарную обработку пищи, уменьшающую нагрузку на органы пищеварительной системы.

Восстановительные процессы у больных пожилого и старческого возраста протекают медленнее, чем у молодых людей, что определяет и более длительный период восстановительной терапии. Но при настойчивом и продолжительном лечении можно добиться успехов в реабилитации пациентов, перенесших даже очень тяжелые заболевания. И здесь нельзя переоценить правильную организацию ухода за пожилыми больными.

Глава 14. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

РЕАНИМАЦИОННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ

Потенциальная возможность в ряде случаев полного восстановления важнейших функций организма привела к необходимости разработки широкого комплекса мероприятий, способствующих оживлению организма. Таким разделом клинической медицины, изучающим различные аспекты оживления организма и разрабатывающим методы лечения и профилактики терминальных состояний, является реаниматология. Применение для восстановления жизнедеятельности организма комплекса различных мероприятий получило название реанимации.

Реанимационные мероприятия проводятся при многих заболеваниях и состояниях: внезапном прекращении сердечной деятельности (при остром инфаркте миокарда, электротравме и т. д.), острой остановке дыхания (при закрытии трахеи инородным телом и др.), отравлении организма различными ядами, тяжелых травмах, кровопотере, выраженных нарушениях кислотно-основного состояния организма, острой почечной и печеночной недостаточности и т. д.

Реанимационные мероприятия не проводят в тех ситуациях, когда с момента клинической смерти проходит более 8 мин, если есть повреждения жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга, необратимого характера, если исчерпаны все компенсаторные резервы организма (например, в последней стадии злокачественных опухолей, протекающих с общим истощением).

Наиболее эффективными реанимационные мероприятия оказываются в тех случаях, когда их проводят в специализированных отделениях, оснащенных необходимой аппаратурой.

Существуют реанимационные отделения трех типов: отделения реанимации общего профиля, отделения послеоперационной интенсивной терапии и специализированные отделения реанимации.

Реанимационные отделения общего профиля организуются в крупных больницах, они предназначены для проведения реанимационных мероприятий у больных с различными заболеваниями и состояниями: травматическим шоком, массивной кровопотерей, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии развертывают в крупных хирургических стационарах для наблюдения и лечения больных (обычно в течение нескольких суток), перенесших операцию под наркозом.

Специализированные центры и отделения реанимации создаются для больных с определенными заболеваниями. Так, в токсикологических центрах концентрируются больные с отравлениями различными ядами. В отделения и центры кардиореанимации поступают больные с острым инфарктом миокарда, тяжелыми нарушениями сердечного ритма. Лечение больных с почечной недостаточностью проводят в реанимационных центрах, имеющих условия для проведения гемодиализа.

Крупные центры реанимации организуют специальные выездные бригады для оказания консультативной помощи, включая выезды (или вылеты на самолетах МЧС) в другие города страны и за рубеж.

Обычно, отделения реанимации располагаются недалеко от приемного отделения, чтобы доставка больных была максимально быстрой. В отделениях организуются специальные палаты для первичного осмотра больных, «шоковые» палаты («реанимационные залы») для проведения экстренных реанимационных мероприятий и выведения больных из тяжелого состояния, палаты для последующего лечения и наблюдения за больными.

Реанимационные отделения оснащаются необходимым диагностическим и лечебным оборудованием: системой для постоянного (мониторного) наблюдения за важнейшими функциями органов дыхания и кровообращения, электрокардиографами, спирографами, передвижным рентгеновским аппаратом, аппаратами для искусственного дыхания и наркоза, дефибрилляторами, кардиостимуляторами, бронхоскопами и т. д.

Как правило, современные отделения реанимации имеют возможности для проведения гемодиализа (очищения крови от различных токсичных веществ с помощью избирательной диффузии), гемосорбции (удаления токсинов из крови с помощью сорбентов).

В каждой палате оборудуют индивидуальные столики медицинской сестры со стерильными шприцами, иглами, системами для капельного введения лекарственных средств, медикаментами для оказания экстренной помощи при внезапных осложнениях (сердечные гликозиды, адреналин и др.).

Состояние больных в отделениях реанимации требует частого проведения различных лабораторных исследований, поэтому в стационарах обязательно предусматривается связь таких отделений с экспресс-лабораториями, выполняющими анализы в любое время суток. Помимо клинических исследований крови и определения уровня общего белка, креатинина, мочевины, глюкозы, протромбина, некоторых ферментов, экспресс-диагностика в отделениях реанимации предполагает исследование газового состава крови, кислотно-основного состояния, баланса электролитов крови и мочи.

В отделениях реанимации работа медицинского персонала является достаточно трудной и очень ответственной. Врачи-реаниматологи круглосуточно принимают вновь поступающих больных, проводят экстренные реанимационные мероприятия, осматривают всех больных в течение суток многократно, делают подробные записи в историях болезни и специальных листах назначений, консультируют больных в других отделениях.

Медицинские сестры, работающие в отделениях реанимации, должны не только вести постоянное наблюдение за состоянием находящихся в них больных, но и выполнять большое количество различных назначений – инъекций, капельных вливаний и др., помогать врачу в проведении многих манипуляций, а в ряде случаев и самим начинать проводить реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца), фиксировать выполняемые назначения и результаты наблюдений за больными (частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, диурез и др.) в специальные карты.

Так как больные в отделениях реанимации находятся в тяжелом (часто бессознательном) состоянии, большое место в организации ухода за ними занимает их транспортировка, смена нательного и постельного белья, уход за кожными покровами, кормление (порой парентеральное, зондовое). Так что средний медицинский персонал, работающий в отделениях реанимации, должен быть не только опытным и квалифицированным, он должен отличаться значительной физической выносливостью, иметь психологическую подготовку, принимая во внимание относительно высокую смертность в таких отделениях.

ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ И НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Искусственное дыхание (вентиляция легких) представляет собой замену воздуха в легких больного, осуществляемую искусственным путем с целью поддержания газообмена при невозможности или недостаточности естественного дыхания.

Необходимость в проведении искусственного дыхания возникает при нарушениях центральной регуляции дыхания (при расстройствах мозгового кровообращения, отеке мозга), поражении нервной системы и дыхательной мускулатуры, участвующих в обеспечении акта дыхания (при полиомиелите, столбняке, отравлении некоторыми ядами), тяжелых заболеваниях легких (астматическом состоянии, обширной пневмонии) и др. В таких случаях широко применяются различные аппаратные способы искусственного дыхания (с использованием автоматических респираторов). позволяющие поддерживать газообмен в легких в течение длительного времени. Искусственное дыхание часто выступает в качестве меры неотложной помощи при таких состояниях, как асфиксия (удушье), утопление, электротравма, тепловой и солнечный удары, различные отравления. В этих ситуациях нередко приходится прибегать к искусственному дыханию с помощью так называемых экспираторных методов (изо рта в рот и изо рта в нос).

Важнейшим условием успешного применения экспираторных методов искусственного дыхания является предварительное обеспечение проходимости дыхательных путей. Игнорирование этого правила является главной причиной неэффективности применения методов искусственного дыхания «изо рта в рот» и «изо рта в нос». Плохая проходимость дыхательных путей чаще всего бывает обусловлена западанием корня языка и надгортанника в результате расслабления жевательной мускулатуры и перемещения нижней челюсти при бессознательном состоянии больного. Восстановление проходимости дыхательных путей достигается максимальным запрокидыванием головы (разгибание ее в позвоночно-затылочном сочленении) с выдвижением вперед нижней челюсти так, чтобы подбородок занимал более возвышенное положение, а также введением через рот в глотку больного за надгортанник специального изогнутого воздуховода.

При проведении искусственного дыхания больного укладывают горизонтально на спину. Шею, грудную клетку и живот пациента освобождают от стесняющей одежды – расстегивают воротник, ослабляют узел галстука, расстегивают ремень. Полость рта больного освобождают от слюны, слизи, рвотных масс. После этого, положив одну руку на теменную область больного, а вторую подведя под шею, запрокидывают его голову. Если челюсти пациента плотно стиснуты, то рот открывают с помощью выдвижения вперед нижней челюсти посредством давления указательными пальцами на ее углы.

При использовании метода «изо рта в нос» оказывающий помощь закрывает рот больного, приподнимая его нижнюю челюсть, и после глубокого вдоха, обхватив губами нос пациента, производит энергичный выдох. При применении способа «изо рта в рот» наоборот, закрывают нос больного, а выдох осуществляют в рот пострадавшего, предварительно прикрыв его марлей или носовым платком. Затем приоткрывают рот и нос пациента, после чего происходит пассивный выдох больного. В это время оказывающий помощь отводит свою голову и делает нормальные 1–2 вдоха. Критерием правильного проведения искусственного дыхания служат движения (экскурсии) грудной клетки больного в момент искусственного вдоха и пассивного выдоха. При отсутствии экскурсии грудной клетки необходимо выяснить и устранить причины (плохая проходимость дыхательных путей, недостаточный объем вдуваемого воздуха, слабая герметизация между ртом реаниматора и носом или ртом больного).

Искусственное дыхание проводят с частотой 12–18 искусственных вдохов в 1 мин.

В экстренных ситуациях искусственное дыхание можно проводить и с помощью так называемых ручных респираторов, в частности специальный мешок, представляющий собой резиновую саморасправляющуюся камеру, имеющую специальный клапан, который обеспечивает разделение вдуваемого и пассивно выдыхаемого воздуха. При правильном применении эти методы искусственного дыхания способны поддержать газообмен в легких пациента в течение длительного времени (до нескольких часов).

К основным реанимационным мероприятиям относится и массаж сердца, представляющий собой ритмичное сжатие сердца, проводимое для восстановления его деятельности и поддержания кровообращения в организме.

В основном прибегают к непрямому (закрытому) массажу сердца. Прямой (открытый) массаж сердца, осуществляемый при помощи непосредственного сжатия сердца, применяют обычно в тех случаях, когда необходимость в его проведении возникает во время операции на органах грудной клетки с вскрытием ее полости.

При непрямом массаже сердца происходит его сдавливание между грудиной и позвоночником, благодаря чему кровь поступает из правого желудочка в легочную артерию, а из левого желудочка – в большой круг кровообращения, что приводит к восстановлению кровотока в головном мозге и коронарных артериях и может способствовать возобновлению самостоятельных сокращений сердца.

Проведение непрямого массажа сердца показано в случаях внезапного прекращения или резкого ухудшения сердечной деятельности, например, при остановке сердца или мерцании (фибрилляции) желудочков у больных с острым инфарктом миокарда, электротравме и т. д.

Определяя показания к началу проведения непрямого массажа сердца, ориентируются на такие признаки, как внезапное прекращение дыхания, отсутствие пульса на сонных артериях, сопровождаемые расширением зрачков, бледностью кожных покровов, потерей сознания.

Обычно непрямой массаж сердца бывает эффективным, если он начат в ранние сроки после прекращения сердечной деятельности. При этом его проведение (пусть даже не совсем опытным человеком) сразу после наступления клинической смерти часто приносит больший успех, чем манипуляции специалиста-реаниматолога, проводимые спустя 5–6 мин после остановки сердца. Это объясняет необходимость хорошего знания техники непрямого массажа сердца и умения провести его в экстренных ситуациях.

Перед проведением непрямого массажа сердца больного укладывают спиной на твердую поверхность. Если больной находится в постели, то его (при отсутствии твердой кушетки) перекладывают на пол. Пациента освобождают от верхней одежды, расстегивают поясной ремень.

Очень ответственным моментом непрямого массажа сердца является правильная постановка рук человека, оказывающего помощь. Ладонь руки кладут на нижнюю треть грудины, поверх нее помещают вторую руку. Важно, чтобы обе руки были выпрямлены в локтевых суставах и располагались перпендикулярно поверхности грудины, а также, чтобы обе ладони находились в состоянии максимального разгибания в лучезапястных суставах, т. е. с приподнятыми над грудной клеткой пальцами. В таком положении давление на нижнюю треть грудины производится начальной частью ладоней.

Надавливают на грудину быстрыми толчками, причем для расправления грудной клетки руки отнимают от нее после каждого толчка. Необходимая для смещения грудины (в пределах 4–5 см) сила надавливания обеспечивается не только усилием рук, но и массой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца. Поэтому при положении больного на топчане или кушетке оказывающему помощь лучше стоять на подставке, а в случаях, когда больной лежит на земле или на полу, лучше стоять на коленях.

Темп непрямого массажа сердца составляет обычно 60 сжатий в минуту. Если непрямой массаж проводят параллельно с искусственным дыханием (двумя лицами), то на один искусственный вдох стараются сделать 4–5 сдавливаний грудной клетки. Если непрямой массаж сердца и искусственное дыхание осуществляет один человек, то после 8-10 сдавливаний грудной клетки производят 2 искусственных вдоха.

Эффективность непрямого массажа сердца контролируют не реже 1 раза в мин. При этом обращают внимание на появление пульса на сонных артериях, сужение зрачков, восстановление у больного самостоятельного дыхания, возрастание артериального давления, уменьшение бледности или цианоза. Если есть соответствующие медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1 % раствора адреналина или 5 мл 10 % раствора хлорида кальция.

Иногда при остановке сердца удается добиться возобновления его работы с помощью резкого удара кулаком по центру грудины. При выявлении фибрилляции желудочков для восстановления правильного ритма применяют дефибриллятор. При неэффективности массажа сердца (отсутствие пульса на сонных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания) его прекращают, обычно это происходит через 20–25 мин после начала.

Наиболее частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются переломы ребер и грудины. Особенно трудно бывает избежать их у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой. Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка. Предупреждению этих осложнений способствуют технически правильное выполнение непрямого массажа сердца, строгое дозирование физической нагрузки на грудину.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ

К отравлениям относятся патологические состояния, возникающие при попадании в организм разных химических веществ, вызывающих нарушения функций тех или иных органов вплоть до смертельного исхода.

Арсенал химических веществ, способных вызвать отравления, чрезвычайно обширен. Сюда относятся, прежде всего, многочисленные средства бытовой химии, применяющиеся в домашнем хозяйстве (уксусная эссенция, нашатырный спирт, едкий натр, ацетон и др.), а также для борьбы с насекомыми (фосфорорганические соединения – хлорофос, карбофос); ядохимикаты, используемые в сельском хозяйстве для истребления грызунов, для уничтожения сорняков, для защиты растений от различных заболеваний (медный купорос, бордосская жидкость, сернистый ангидрид, хлорорганические инсектициды и др.).

В сельской местности имеют место случаи отравления угарным газом, вызванные нарушением правил пользования печным отоплением.

Широкое распространение имеют отравления ядовитыми растениями – красавкой, дурманом, беленой, полынью, пасленом, а также грибами – бледной поганкой, мухомором, ложными опятами, плохо отваренными строчками и сморчками и др. Встречаются отравления животными ядами, которые возникают при укусах пчел, ос, пауков, ядовитых змей и т. д.

В силу частоты и распространенности особое место занимают отравления алкоголем и его суррогатами – различного рода лосьонами, одеколоном, эликсирами, препаратами для чистки и полировки мебели, а также веществами, ошибочно принятыми внутрь вместо алкогольных напитков (этиленгликолем, метиловым спиртом и др.).

Нередко наблюдаются отравления лекарственными средствами, чаще всего снотворными и успокаивающими, спиртовыми настойками различных лекарственных средств. Часты пищевые отравления, связанные с употреблением продуктов, зараженных бактериями (стафилококками, сальмонеллами и т. д.), либо их токсинами.

Ситуации, в которых происходят отравления, различные. Нередко встречаются случайные отравления, особенно среди детей дошкольного возраста, внимание которых могут привлечь пестрая этикетка на упаковке, цвет жидкости, яркая окраска ягод и т. д. В ряде случаев отравления возникают вследствие несоблюдения правил техники безопасности при работе с токсичными веществами и ядохимикатами. Нередко ядовитые вещества принимают внутрь по ошибке вместо алкоголя, а иногда (например, вдыхание паров бензина) сознательно при токсикомании с целью получения одурманивающего эффекта.

Отравления отмечаются и при передозировке сильнодействующих или ядовитых лекарственных средств или при их ошибочном введении. В некоторых случаях ядовитые вещества принимают с целью самоубийства.

Ядовитые вещества могут попадать в организм человека различными путями: при приеме внутрь через рот (при пищевых отравлениях), ингаляционным путем (при вдыхании паров ядовитых жидкостей), через кожу (при укусах), при их введении с помощью инъекций. Признаки отравления могут проявляться спустя несколько часов или даже суток после приема ядовитого вещества, а в некоторых ситуациях почти сразу же после приема.

В клинической картине отравлений на первый план выступают симптомы поражения центральной нервной системы, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, почек. Нарушения функций центральной нервной системы наблюдаются при отравлении многими веществами (снотворными и успокаивающими препаратами, алкоголем и его суррогатами, угарным газом, фосфорорганическими соединениями и т. д.). Эти нарушения могут проявляться головными болями, головокружением, общей слабостью, возбуждением или заторможенностью, а в тяжелых случаях – серьезными психическими расстройствами (потерей ориентировки в пространстве и времени, галлюцинациями, судорогами, потерей сознания).

При отравлениях отмечаются различные нарушения функций органов дыхания. Например, наркотические средства, барбитураты, большие дозы алкоголя угнетают возбудимость дыхательного центра. Фосфорорганические инсектициды нарушают деятельность дыхательной мускулатуры, в результате чего резко ограничивается дыхательная экскурсия грудной клетки. При отравлении наркотическими средствами нарушается проходимость дыхательных путей в результате западания языка, усиления секреции слюнных и бронхиальных желез, спазма мускулатуры гортани и бронхов. Некоторые химические вещества (пары хлора, аммиак, крепкие кислоты) вызывают токсический отек легких. При нарушении функций дыхания в острый период отравлений в последующем нередко развиваются тяжелые формы пневмонии.

Поражение сердечно-сосудистой системы при отравлениях может характеризоваться повышением артериального давления, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями ритма и т. д. Повышение артериального давления отмечается в раннем периоде некоторых отравлений (фосфорорганическими соединениями, аммиаком, парами хлора). Острая сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается при отравлениях барбитуратами, мышьяком, уксусной эссенцией и т. д. и обусловливается угнетением активности сосудодвигательного центра, а также уменьшением количества циркулирующей крови в результате ее перераспределения.

Проявления токсического шока (падение артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов и др.), возникающие при отравлении кислотами и щелочами, связаны с резкими болевыми ощущениями. Расстройства ритма сердечных сокращений обусловливаются непосредственным действием токсичных веществ на функции сердечной мышцы, а также нарушениями электролитного баланса организма.

Нередко при отравлениях наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта, которые проявляются болями в подложечной области или по всему животу, диспепсическими расстройствами, прежде всего рвотой, пищеводно-желудочными и желудочно-кишечными кровотечениями. Например, кровотечения отмечаются при отравлениях кислотами и щелочами, дихлорэтаном, солями ртути и связаны как с непосредственным глубоким поражением стенки пищевода, желудка, кишечника, так и с нарушениями свертывающей системы крови.

При отравлениях бензолом, ядовитыми грибами, ядохимикатами, содержащими медь и соединения мышьяка, развиваются поражения печени вплоть до возникновения острой печеночной недостаточности.

Отравления этиленгликолем (антифризом), соединениями ртути и мышьяка, уксусной эссенцией нередко приводят к тяжелым поражениям почек, иногда с исходом в острую почечную недостаточность.

Лечебные мероприятия, проводимые при отравлениях, должны быть направлены в первую очередь на прекращение воздействия токсичных веществ и их удаление из организма. Если отравляющие вещества были приняты внутрь, то применяют промывание желудка. При ингаляционных отравлениях (например, угарным газом) пострадавшего выносят на свежий воздух. При попадании токсичных веществ на кожу их смывают чистой проточной водой. При укусах ядовитых змей выдавливают из ранки первые капли крови, прикладывают к месту укуса холод, вводят противозмеиную сыворотку.

Удаление токсичных веществ, уже попавших в кровеносное русло, проводят с помощью ускорения их выведения через почки методом так называемого форсированного диуреза. Этот метод особенно показан при отравлениях, когда попавшие в организм токсичные вещества выделяются почками (барбитураты, метиловый спирт и др.). Вначале внутривенно капельно вводят 5 % раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин в объеме 1–1,5 л, за счет чего происходит повышение объема циркулирующей крови и достигается уменьшение концентрации токсичного вещества в крови. Затем применяют мочегонные препараты и проводят необходимую коррекцию водно-электролитного баланса организма. В ряде случаев проводят переливание крови.

При лечении отравлений широко применяют противоядия – лекарственные средства, обезвреживающие различным путем (посредством адсорбции ядов, образования с ними неактивных комплексов, иммунологических реакций и т. д.) те или иные токсичные вещества. Например, в качестве противоядия (антидота) при отравлениях фосфорорганическими соединениями применяют атропин, при отравлениях наркотическими средствами – налорфин, при отравлениях соединениями ртути и свинца – тиосульфат натрия, при отравлениях мышьяком и передозировке сердечных гликозидов – унитиол, при укусах ядовитых змей – специфические противозмеиные сыворотки (антигюрза, антикобра).

При всех отравлениях проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Например, при нарушениях дыхания на фоне отравления этиловым спиртом применяют инъекции кордиамина и кофеина. При отравлениях оксидом углерода (угарным газом) хороший эффект оказывает оксигенотерапия. При лечении больных с отравлениями наркотиками, барбитуратами, фосфорорганическими соединениями показано искусственное дыхание с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких. При лечении острой сердечно-сосудистой недостаточности применяют капельное введение кровезамещающих препаратов с целью повышения объема циркулирующей крови, сердечных гликозидов, адреналина, мезатона и др. Для борьбы с болью и болевым шоком используют анальгетики, наркотические средства (по показаниям), новокаиновые блокады. Проводят лечение острой почечной и печеночной недостаточности, коррекцию кислотно-основного состояния (капельное введение 5 % раствора глюкозы, 4 % раствора гидрокарбоната натрия, витаминов и др.).

Для лечения больных с отравлениями созданы специальные центры, имеющие необходимое оборудование для быстрого уточнения характера отравления и выявления токсичного вещества. Для более интенсивного удаления ядов из организма широко применяют такие методы лечения, как гемодиализ с использованием аппарата искусственной почки, перитонеальный диализ (способ внепочечного очищения организма с помощью промывания брюшной полости специальным раствором), гемосорбцию и др., позволяющие улучшить результаты лечения.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ

Под утоплением понимают острые нарушения функций жизненно важных органов, прежде всего органов дыхания, кровообращения, центральной нервной системы, развивающиеся в результате погружения человека (или его головы, лица) в воду или в какую-нибудь другую жидкость, и нередко приводящие к смертельному исходу.

Механизмы смертельного исхода при утоплении могут быть различными. К ним относятся попадание воды в дыхательные пути и легочные альвеолы с проникновением ее в кровь и последующим развитием тяжелых нарушений водно-электролитного баланса организма и сердечной деятельности; рефлекторная остановка сердца; механическая асфиксия (удушье) за счет длительного спазма мускулатуры гортани и бронхов, приводящая к гипоксии органов и тканей; шок, вызванный действием холодной воды; нарушения функций вестибулярного аппарата при дефектах барабанной перепонки; черепно-мозговые травмы, полученные в результате ушибов при погружении в воду и др.

Смерть может наступить как непосредственно при погружении в воду, так и спустя некоторое время после извлечения пострадавшего из воды (в результате остановки сердца, необратимых изменений центральной нервной системы, отека легких, тяжелой пневмонии и т. д.).

В случаях утопления успех реанимационных мероприятий во многом зависит от правильного и своевременного их проведения. Важно, чтобы они начинались не на берегу (как это обычно делается), а уже на воде, во время буксировки пострадавшего к берегу. Даже несколько искусственных вдохов, проведенных в этот период, значительно повышают вероятность последующего оживления утонувшего. Понятно, что осуществление искусственного дыхания на воде требует незаурядной физической подготовки спасателей.

Более совершенная помощь пострадавшему может быть оказана в шлюпке или на берегу. Если у него отсутствует сознание, но сохранены дыхание и сердечная деятельность, тогда ограничиваются освобождением пострадавшего от стесняющей одежды и применением нашатырного спирта. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечной деятельности проводят одновременно искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Предварительно очищают полость рта и глотки пострадавшего от пены, слизи, песка, ила. Для удаления попавшей в дыхательные пути пострадавшего воды его укладывают животом на согнутое в коленном суставе бедро реаниматора так, чтобы голова свешивалась вниз и, поддерживая одной рукой голову пострадавшего, другой рукой слегка ударяют несколько раз между его лопатками. Эти подготовительные мероприятия необходимо проводить максимально быстро (в течение нескольких секунд), после чего, не теряя времени, сразу же переходить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.

В связи с опасностью возникновения поздних осложнений, прежде всего отека легких, пневмонии, острой сердечной и почечной недостаточности и др., пострадавшего немедленно госпитализируют. В отделении реанимации стационара проводят тщательное наблюдение за состоянием больного (часто с помощью мониторного контроля функций дыхания и кровообращения), определяют кислотно-основное состояние организма, электролитный баланс и газовый состав крови, контролируют диурез. Проводят ингаляции кислорода (или кислородно-гелиевой смеси), продолжают искусственную вентиляцию легких с помощью автоматических респираторов, проводят коррекцию кислотно-основного состояния и симптоматическое лечение для нормализации функций органов кровообращения, сердечно-сосудистой системы и почек.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЕПЛОВОМ И СОЛНЕЧНОМ УДАРЕ, ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

Под тепловым ударом понимают состояние, возникающее при перегревании организма в условиях высокой температуры окружающей среды. В основе теплового удара лежат расстройства процессов терморегуляции организма, обусловленные повышением теплопродукции и затруднением теплоотдачи, приводящие к большой потере жидкости, сгущению крови, нарушениям кислотно-основного равновесия организма и гипоксии тканей.

Тепловой удар возникает при работе, особенно физически тяжелой, в горячих цехах, в период изнурительных походов и маршей в жаркое время года. Предрасполагающими факторами могут служить теплая и плотная одежда, не пропускающая воздух, употребление алкоголя.

Перегревание организма, которое происходит вследствие действия прямых солнечных лучей, носит название солнечного удара. Возникновению солнечного удара способствует длительное пребывание на солнцепеке, особенно с непокрытой головой.

Легкие проявления теплового удара характеризуются общей слабостью, разбитостью, головной болью, тошнотой, учащением дыхания и пульса. В более выраженных случаях могут наблюдаться нарушения сознания, иногда с бредом и галлюцинациями, судороги, сильные головные боли с тошнотой и рвотой, повышение температуры тела до 39–40 °C и выше, учащенное поверхностное дыхание, тахикардия до 100–120 в минуту. Тяжелые формы теплового удара могут закончиться смертью больного.

При оказании первой помощи в случаях теплового и солнечного удара пострадавшего переносят в прохладное и хорошо проветриваемое место, защищенное от солнца, освобождают его от верхней одежды, лицо и грудь смачивают холодной водой, к голове прикладывают пузырь со льдом или холодный компресс. Для усиления теплоотдачи дают холодную воду или чай.

При нарушениях дыхания и сердечной деятельности применяют инъекции камфары, кофеина, ингаляция кислорода. При общем возбуждении используют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), успокаивающие средства (седуксен, реланиум и др.). При развитии обезвоживания организма и нарушениях кислотно-основного состояния организма применяют внутривенные капельные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы.

Электротравмы, представляющие собой поражение организма электрическим током, возникают чаще всего в производственной обстановке или в быту при несоблюдении техники безопасности при работе с электроприборами. Вариантом электротравмы служит и поражение атмосферным электричеством (молнией).

Тяжесть поражения электрическим током зависит от его физических параметров (особенно опасны электротравмы, нанесенные переменным током, током высокого напряжения), длительности воздействия тока, исходного состояния организма, в первую очередь от электрического сопротивления тела, условий окружающей среды (высокой или низкой влажности).

При электротравме могут наблюдаться как местные повреждения, так и общие нарушения, проявляющиеся поражением различных органов и систем организма. Местное поражение электрическим током характеризуется образованием на кожных покровах знаков тока, представляющих собой электроожоги.

Среди общих симптомов при поражении электрическим током наблюдаются расстройства функций центральной нервной системы (потеря сознания, судороги), нарушения дыхания и сердечной деятельности вплоть до остановки дыхания и прекращения сердечных сокращений.

Первая помощь пострадавшему заключается в устранении повреждающего действия тока. Необходимо выключить рубильник, перерезать, перерубить или отбросить провода, используя для этого деревянные предметы. При освобождении пострадавшего от действия тока оказывающий помощь должен блюсти и собственную безопасность: не дотрагиваться до открытых частей тела пострадавшего, пользоваться резиновыми перчатками или намотанными на руки сухими тряпками, работать по возможности в резиновой обуви, стоять на деревянном покрытии или резине (автомобильной шине).

При отсутствии у пострадавшего дыхания и сердечных сокращений немедленно начинают делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. (Закапывание пострадавшего в землю не имеет под собой никакого научного обоснования и приводит к потере драгоценного времени.) В дальнейшем принимают меры к доставке пострадавшего в лечебное учреждение, где осуществляют весь комплекс противошоковых мероприятий, лечение ожогов и т. д.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАДИАЦИОННОМ ПОРАЖЕНИИ

Радиационными (лучевыми) поражениями называются патологические изменения в организме, возникающие в результате воздействия ионизирующего излучения. Радиационные поражения в мирное время могут наблюдаться в случаях нарушения техники безопасности при работе с радиоактивными источниками.

Под влиянием ионизирующего излучения в организме образуются вещества, обладающие высокой химической активностью, возникают нарушения молекулярных связей на клеточном уровне, прежде всего в клетках кроветворения, кишечного эпителия, половых желез. Характер и выраженность радиационных поражений зависят от вида ионизирующего излучения (гамма-излучения, нейтронного и т. д.), его дозы, времени облучения, возраста и пола пациентов. Начальный период радиационных поражений проявляется местными и общими лучевыми реакциями, продолжающимися от нескольких часов до нескольких суток и характеризующимися покраснением кожных покровов, общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, повышением температуры тела. При высокой дозе ионизирующего облучения могут наблюдаться тяжелые расстройства сознания. Последующий латентный (скрытый) период длительностью от 2 до 4–5 недель протекает на фоне улучшения самочувствия больных, сопровождаясь, однако, прогрессированием патологических изменений в органах и тканях. Период выраженных клинических проявлений характеризуется тяжелым поражением кроветворной системы, кишечника, подавлением иммунитета, интоксикацией, повторными кровотечениями, в частности носовыми, присоединением инфекционных осложнений и сменяется при благоприятном течении через 2–3 недели периодом восстановления функций пораженных органов и улучшением состояния больных.

Радиационные поражения, возникающие при действии высоких доз ионизирующего излучения (свыше 600 рад), протекают значительно тяжелее, нередко приводя к смертельному исходу уже в первые сутки после облучения.

Первая помощь при радиационном поражении заключается в выводе пострадавшего из зоны радиационного заражения, проведения (в случаях радиоактивного загрязнения) полной санитарной обработки. С целью выведения попавших в организм радиоактивных изотопов (радионуклидов) промывают желудок, ставят очистительные клизмы. В качестве специфических антидотов используют вещества, образующие прочные комплексы с радионуклидами. Например, при попадании внутрь радиоактивных нуклидов радия и стронция применяют сульфат бария, для профилактики поражения радиоактивным йодом используют йодид калия.

В остром периоде лучевого поражения для уменьшения тошноты и рвоты назначают инъекции атропина и аминазина, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности – введение адреналина, сердечных гликозидов и кровезамещающих препаратов. Для профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериальные препараты под контролем содержания лейкоцитов в крови. Для борьбы с интоксикацией организма применяют внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы, а для повышения содержания лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов – переливание крови, лейкоцитарной, эритроцитарной и тромбоцитарной массы. В тяжелых случаях доходит до пересадки (трансплантации) костного мозга.

Очень важен правильный уход за больными с радиационными поражениями. Учитывая высокую частоту возникновения у них инфекционных осложнений, таких пациентов размещают в изолированные палаты, в которых с помощью бактерицидных ламп систематически обеззараживают воздух. При входе в палату к больным медицинский персонал надевает дополнительный халат, марлевые респираторы, а также обувь, находящуюся на коврике, смоченном 1 % раствором хлорамина.

Предупреждению инфекционных осложнений способствует тщательный уход за полостью рта и кожными покровами пострадавшего. На пораженные участки кожи накладывают повязки, смоченные раствором фурацилина или риванола. Поскольку после воздействия ионизирующего излучения, как правило, наблюдаются тяжелые поражения пищеварительного тракта, включая слизистую оболочку рта и глотки, для кормления таких больных часто применяют зонд, который вводят через носовые ходы, применяют также парентеральное питание.

УХОД ЗА УМИРАЮЩИМИ БОЛЬНЫМИ

Под смертью понимают необратимое прекращение жизнедеятельности организма. Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологии, являющейся разделом теоретической и практической медицины.

В качестве основных причин смерти могут выступать, например, тяжелые, несовместимые с жизнью, повреждения тех или иных органов, массивная кровопотеря, кровоизлияния, захватывающие важнейшие центры головного мозга, раковая интоксикация и т. д. Непосредственными причинами смерти при различных заболеваниях чаще всего бывают сердечная или дыхательная недостаточность.

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К такому состоянию относится и процесс умирания, постепенно захватывающий все органы и системы организма и включающий в себя несколько стадий.

Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющимся их урежением и др.). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. Например, при внезапной остановке сердца (вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных с острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует, тогда как при постепенном умирании при многих хронических заболеваниях он может продолжаться в течение нескольких часов.

Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 с до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).

Агония характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмечаются некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже непродолжительное (до нескольких минут) восстановление сознания. Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется резким падением артериального давления (до 10–20 мм рт. ст.), падением ритма сердечных сокращений (до 20–40 в минуту), глубокими расстройствами дыхания с редкими, короткими и глубокими дыхательными движениями, утратой сознания. При этом исчезает болевая чувствительность, утрачиваются роговичные, сухожильные и кожные рефлексы, наблюдаются общие тонические судороги, происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.

Аномальный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть является обратимым этапом умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях.

Обычно продолжительность этого периода составляет 5–6 мин. В эти сроки с помощью реанимационных мероприятий возможно полное восстановление жизнедеятельности организма. После этого в тканях (прежде всего в клетках коры головного мозга) возникают необратимые изменения, определяя уже состояние биологической смерти, при которой полного восстановления функций различных органов достичь не удается.

На длительность периода клинической смерти оказывают влияние вид умирания, его продолжительность, возраст умершего, температура тела при умирании. Например, при помощи глубокой искусственной гипотермии (снижения температуры тела человека до 8-12 °C) можно продлить состояние клинической смерти до 1–1,5 ч.

Наступление биологической смерти устанавливается как по прекращению дыхания и сердечной деятельности, так и на основании появления так называемых достоверных признаков биологической смерти: снижению температуры тела ниже 20 °C, образованию через 2–4 ч после остановки сердца трупных пятен (возникают вследствие скопления крови в нижерасположенных участках тела), развитию трупного окоченения (уплотнение мышечной ткани).

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ

Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой медицинской помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте обнаружения) по совокупности ряда признаков: прекращению дыхания и сердечной деятельности, максимальному расширению зрачков с утратой их реакции на свет, появлению трупных пятен, трупного окоченения, снижению температуры кожи.

Если больной умер в стационаре, то факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни. Труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми коленями, опускают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накрывают простыней и оставляют в отделении на 2 ч (до появления трупных пятен). После этого медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его фамилию и инициалы, номер истории болезни.

Труп перевозят в патологоанатомическое отделение для вскрытия. В сопроводительной записке указывают фамилию, имя и отчество умершего, отделение, номер истории болезни, дату смерти и диагноз. Вещи и ценности передают родственникам умершего под расписку.

Сейчас вскрытие разрешается проводить в любые сроки после установления врачами лечебных учреждений факта наступления биологической смерти.