|
|
Нестерова Алла Викторовна Лечебное питание при сахарном диабете
Введение
Это заболевание было известно еще древним грекам. В то время главным признаком сахарного диабета считалось обильное выделение мочи. В XVII веке было установлено, что моча больных имеет сладковатый вкус, и это подтвердилось в середине XVIII века, когда с помощью метода брожения было точно выявлено содержание в ней сахара. В ходе наблюдений многих исследователей удалось выявить связь между данным заболеванием и нарушениями в работе поджелудочной железы на анатомическом уровне. В конце XIX века известными медиками Мерингом и Минковским эта связь была подтверждена экспериментальным путем. В 1901 году Л. В. Соболев выявил роль лангергансовых островков в выработке противодиабетического вещества – инсулина – в патогенезе диабета. В дальнейшем было установлено, что инсулин продуцируется бета-клетками лангергансовых островков, и это еще раз подтвердило их роль в развитии сахарного диабета.
Последующие клинические наблюдения показали, что в развитии экстраинсулярно-инсулярных форм диабета участвуют в качестве основных и вспомогательных факторов центральная нервная система, мозговое вещество (адреналин) и кора надпочечников (гидроксикортикостероиды), передняя доля гипофиза (гормон роста и адренокортикотропный гормон), щитовидная железа (тироксин, трийодтиронин).
В терапии сахарного диабета долгое время применялись диеты. Сначала это были белково-жировые диеты, основанные на продуктах животного происхождения, а также голодные диеты Аллена и жировые диеты Петрена. В настоящее время используется физиологическая диета, предложенная Адлерсбергом и Поргестом. Позже в клинику диабета был введен инсулин, что позволило больным, за исключением особо тяжелых случаев, сохранять во время болезни работоспособность, сокращать частоту осложнений, предотвращать диабетический кетоз и успешно бороться с диабетической комой. Новые препараты инсулина во многом упрощают лечение сахарного диабета.
Это заболевание широко распространено во всем мире, и, по статистическим данным, особенно в странах с развитой экономикой и высоким уровнем жизни. Не случайно медики считают, что диабет является своего рода расплатой за неправильный образ жизни и неполноценное питание.
Заболеваемость диабетом отмечена среди всех групп населения независимо от социальных факторов. Диабетом страдает в среднем 2–4% населения земного шара. Так, в США смертность от этого заболевания занимает восьмое место по сравнению с остальными. Около 50% больных сахарным диабетом умирает от инфаркта миокарда, слепоты, атеросклероза конечностей, пиелонефрита, мочекаменной болезни – тех заболеваний, которые развиваются на фоне диабета.
Причины заболевания
Сахарный диабет является хроническим полиэтиологическим заболеванием. Основные характеристики – абсолютный и относительный недостаток инсулина, а также нарушение обмена веществ: углеводов с гипергликемией и гликозурией, катаболизм белка, жира. Уровень глюкозы в крови у больных диабетом натощак составляет более 7,2 ммоль/л, а при двухкратном исследовании – 18 мг%.
Этиология заболевания: наследственная предрасположенность, аутоиммунные и сосудистые нарушения, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекции.
К группе риска можно отнести также однояйцевых близнецов (если один с сахарным диабетом, другого обязательно обследуют), женщин, рожавших крупных детей.
По статистическим данным, около 25% больных сахарным диабетом имели указания на передачу его по наследству. В некоторых семьях заболевают практически все члены: родители, дети, братья, сестры, и т. д. У таких людей наблюдается врожденная неполноценность островкового аппарата поджелудочной железы.
Среди внешних факторов, вызывающих развитие данного заболевания, на первом месте – длительное переедание и избыточное употребление продуктов, богатых углеводами.
Нередко сахарный диабет сочетается с ожирением, что подтверждает гипотезу о вреде переедания, поскольку в основе любого ожирения лежит нарушение энергетического баланса, что бывает вызвано избыточным приемом пищи, которая не соответствует энергетическим затратам организма. Наиболее вредное действие производит переедание продуктов, насыщенных сахаристыми веществами.
Среди факторов, влияющих на развитие заболевания, немаловажную роль играют такие психические состояния, как испуг, страх, стресс, вызванный смертью близких или другими неприятностями, а также длительное психическое перенапряжение. Зачастую первые симптомы сахарного диабета возникают после острых психических травм. В таком случае бывает довольно сложно выявить первопричину болезни: либо это следствие психической травмы, либо заболевание протекало в скрытой форме. В послевоенные годы было отмечено резкое увеличение заболеваемости диабетом, ведь за годы войны люди пребывали в постоянном психическом напряжении, что обусловлено связью с определенным состоянием высших отделов нервной системы, а также с плохим питанием во время войны.
Вследствие перенесенных инфекций (ангины, гриппа и т. п.) происходит инфекционно-токсическое поражение островкового аппарата, что в дальнейшем приводит к заболеванию диабетом. Однако в данном случае нельзя исключать вероятность того, что недостаточность островкового аппарата протекала в скрытой форме.
Выявить с абсолютной точностью причину заболеваемости диабетом бывает достаточно сложно. В большинстве случаев удается определить причину только предположительно, иногда она остается невыясненной.
Патогенез заболевания
В патогенезе сахарного диабета центральное место занимает недостаточность бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что характеризуется недостаточной выработкой ими инсулина. Исследования позволили установить, что у больных диабетом наблюдаются такие изменения островков, как фиброз, гиалиноз, гидропическая дегенерация и др. Зачастую общее количество островков при диабете снижено.
Абсолютная недостаточность инсулина, то есть снижение уровня инсулина в крови, происходит вследствие нарушения его синтеза или секреции бета-клетками островков Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточность является, как правило, следствием снижения активности инсулина, что, в свою очередь, происходит в результате его повышенного связывания с белком, усиленного разрушения ферментами печени, преобладания эффектов гормональных и негормональных антагонистов инсулина – таких, как глюкагон, гормоны коры надпочечников, щитовидной железы, гормон роста и неэтерифицированные жирные кислоты. Данный вид инсулиновой недостаточности может быть вызван также изменением чувствительности инсулинозависимых тканей к инсулину.
Оба вида инсулиновой недостаточности вызывают нарушения углеводного, жирового и белкового обменов. Понижается проницаемость для глюкозы клеточных мембран в жировой и мышечной ткани. Затем усиливаются гликогенолиз и глюконеогенез, в результате развиваются гипергликемия, гликозурия, которые сопровождаются полиурией и полидипсией. Нарушается процесс образования жиров, и усиливается их распад, что вызывает повышение в крови уровня кетоновых тел – ацетоуксусной, бета-оксимасляной и продукта конденсации ацетоуксусной кислоты (ацетона). Происходит сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза, что способствует повышенной экскреции ионов калия, натрия и магния с мочой, а также нарушает функцию почек. Содержание щелочи в крови снижается до 25%, снижаются также буферные основания, наступает декомпенсированный ацидоз с понижением рН крови (до 7,2–7,0).
Вследствие липолиза происходит повышенное поступление неэтерифицированных жирных кислот в печень, что приводит к повышенному образованию триглицеридов. Усиливается синтез холестерина, снижается синтез белка, в том числе и антител, что приводит к уменьшению сопротивляемости организма различным инфекциям, другими словами, снижает иммунитет. Неполноценный синтез белка становится причиной развития диспротеинемии – заболевания, при котором происходит уменьшение фракции альбуминов и увеличение альфа-глобулинов. Вследствие полиурии организм утрачивает значительную часть жидкости, в результате развивается обезвоживание. Вместе с жидкостью организм катастрофически быстро теряет такие полезные вещества, как калий, хлориды, азот, фосфор, кальций.
У больных феохромоцитомой и токсическим зобом часто развивается сахарный диабет в связи с тем, что при данных заболеваниях длительно повышена продукция адреналина (при феохромоцитоме) и гормонов щитовидной железы (при токсических зобах). Развивается гипофизарно-панкреатический, адренало-панкреатический (корковый или мозговой), тиреогенопанкреатический диабет. При первичном действии экстрапанкреатических гормонов развивается диабет, связанный с вторичными стойкими изменениями островкового аппарата. В данном случае допускается и неполноценность бета-клеток островков.
При развитии сахарного диабета после нервного стресса допускаются два пути недостаточности островков: воздействие на них через прямые нервные пути от гипоталамуса к островкам или же через невросекреторные клетки гипоталамуса. Их секрет поступает к переднему его отделу по портальной системе гипофиза и повышает выработку соответствующих гормонов этой доли (гормона роста, тиреотропного гормона или АКТГ).
При панкреатите или раке поджелудочной железы развитие диабета связано с выключением большей части островков.
Течение и особенности сахарного диабета во многом зависят от возрастных факторов. У детей и молодых людей сахарный диабет развивается значительно реже, но заболевание зачастую протекает в тяжелой форме. Подобное явление обуславливается большой силой повреждающего агента при допустимой предсуществующей неполноценности бета-клеток, в связи с чем клетки утрачивают способность к морфологическому и функциональному восстановлению.
Долгое время вопрос о том, с чем связано возникающее при диабете нарушение углеводного обмена, оставался спорным. С одной стороны, утверждалось, что данное явление связано с недостаточным окислением углеводов (Минковский и др.), с другой – с повышенным сахарообразованием (Ноорден и др.). После введения глюкозы больным СД в тяжелой форме в крови не наблюдается увеличения уровня пировиноградной кислоты, между тем его увеличение происходит после введения инсулина. Таким образом, нарушение усвоения углеводов при диабете в основном на стадии выше образования пировиноградной кислоты. С увеличением сахара в крови у больных сахарным диабетом улучшается процесс усвоения организмом углеводов.
При диабете не только нарушается углеводный обмен, но и наблюдается повышенное образование углеводов из белков и, вероятно, жиров, что связано с нарушением усвоения тканями углеводов. В ответ на это и происходит их повышенное образование, что существенно увеличивает содержание сахара в крови и тканях, а также способствует усвоению углеводов. Повышение концентрации сахара в крови немного улучшает ассимиляцию углеводов, однако не способно поднять ее до нормального уровня. Вместе с тем данное явление приводит к дегенеративным изменениям в бета-клетках островков и провоцирует развитие диабета.
При сахарном диабете происходит изменение и других видов обмена. Распад белков идет быстрее, при этом понижается их синтез. Нарушение жирового обмена приводит к повышенному образованию кетоновых тел – ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот. Накопление этих кислот провоцирует токсикоз – кетоз. Нарушение водного обмена ведет к развитию гипергликемии и гликозурии, что вызывает дегидратацию и быструю потерю веса. Нарушение минерального обмена бывает при тяжелых формах сахарного диабета, при этом на фоне нейтрализации кислых продуктов происходит повышенное выделение натрия. Поскольку развивается деструкция клеток, калий начинает вырабатываться в больших количествах, но при этом протоплазмы клеток испытывают дефицит этого элемента. Обеднение калием тканей еще более усиливает тяжесть заболевания: ослабевает мышечная система, что в первую очередь сказывается на состоянии миокарда. В тяжелых случаях, особенно когда диабет сопровождается рвотой, развивается гипохлоремия.
Основные симптомы и течение
Основные симптомы сахарного диабета следующие:
– сильная жажда;
– учащенное мочеиспускание;
– полиурия (количество мочи увеличивается до 8–9 л в сутки);
– похудение;
– слабость.
При появлении этих первичных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу и пройти соответствующее обследование.
Сахарный диабет I типа вызывает у больных потерю в весе до 10–15 кг в месяц. Мочеиспускание при полиурии частое, с выделением большого количества мочи светлого цвета. Потребление жидкости больными соответствует количеству выделяемой мочи. Мучительная жажда утоляется лишь на некоторое время после приема жидкости. Жажда мешает нормальному сну, общее самочувствие ухудшается, и снижается работоспособность. При этом развивается повышенная слабость, появляется запах ацетона изо рта. В моче при этих симптомах всегда обнаруживается сахар, отмечается также высокое содержание сахара в крови натощак и в течение дня. Больные резко теряют в весе. Если не предпринять соответствующих мер (специфической инсулинотерапии), то заболевание может развиться в диабетическую кому, которая нередко приводит к летальному исходу.
Для больных II типом диабета проявление характерных симптомов заболевания зачастую происходит не сразу, поскольку заболевание в данном случае развивается более длительно. Однако следует обратить внимание на такие проявления, как возникновение кожного зуда (в том числе влагалища), гнойничковых поражений кожи (нейродермит, фурункулез, карбункулы, катаракта, альвеолярная пиорея и пр.), сухости во рту, жажды. Быстро прогрессирует кариес зубов. Эти симптомы являются типичными для сахарного диабета II типа. Диабетическая кома развивается крайне редко. Этот тип диабета протекает несколько благоприятнее по сравнению с I типом. Содержание сахара в крови в данном случае не превышает положенной нормы. Выявить диабет возможно только на основании определения кривой сахара крови с нагрузкой глюкозой или сахарозой. Высокий подъем сахара после нагрузки свидетельствует о скрытом диабете – преддиабете. При диагностировании помогает также клиническое наблюдение: сахарный диабет вызывает изменения различных тканей и органов, а также нарушения обмена веществ.
Диагностирование
Лабораторная диагностика заключается в следующих данных:
– уровень глюкозы в крови более 130 мг% (7,2 ммоль/л) – исследуется дважды;
– после еды уровень глюкозы в крови более 200 мг% (11,2 ммоль/л);
– тест на толерантность к глюкозе (ТТГ);
– глюкоза в моче (суточная порция).
Если уровень глюкозы в крови менее 130 мг%, но присутствуют факторы риска развития сахарного диабета, а также имеются сопутствующие заболевания, то прибегают по показаниям к ТТГ. Проводятся следующие действия:
– исследование на глюкозу в крови;
– до теста в течение 3 дней разрешается есть всего 300 г углеводов в день;
– в день нагрузки не разрешается курить, нельзя волноваться, принимать аспирин, трентал и глюкокортикоиды;
– при уровни глюкозы крови натощак более 130 мг%, нужно выпить 75 г глюкозы в 200 мл воды с лимоном, потом 100 г глюкозы в 250 мл воды с лимоном.
После того как выявляется сахарный диабет, необходимо установить, первичный он или вторичный. Проводится дифференциальный диагноз, суть которого сводится к следующему:
1. Выявляется тип диабета: сахарный или несахарный. Для несахарного диабета характерны жажда и полиурия. Данная болезнь определяется недостатком АДГ, вырабатываемого гипоталамусом. АДГ необходим для резервации жидкости в организме. Больные сахарным диабетом выделяют много мочи с невысокой плотностью. Моча больных несахарным диабетом имеет удельный вес менее 1005.
2. Выявляется наличие почечной гликозурии, связанной со снижением порога для глюкозы. Гликозурия обычно бывает умеренной и непостоянной.
3. Определяется гликозурия беременных. При этом отмечается содержание глюкозы в моче, в крови содержание сахара нормальное. Натощак наблюдается низкий уровень глюкозы в крови, но в моче есть глюкоза, следовательно, низкий порог.
4. Особо выделется диабет беременных. При этом плацента беременной женщины вырабатывает много антиинсулярных гормонов.
5. Устанавливается диагноз «сахарный диабет». В его основе лежат следующие факторы:
– наличие классических симптомов диабета: полиурии, полидипсии, кетонурии, снижения массы тела, гипергликемии;
– повышение уровня глюкозы натощак (при многократном определении) – не менее чем 6,7 ммоль/л;
– при гликемии уровень глюкозы натощак менее 6,7 ммоль/л, но при высокой гликемии в течение суток либо на фоне проведения глюкозотолерантного теста более 11,1 ммоль/л.
В некоторых случаях, когда остаются неясности или для выявления нарушения толерантности к глюкозе, проводится проба с нагрузкой глюкозой. Исследуется содержание глюкозы в крови натощак после приема внутрь 75 г глюкозы, предварительно растворенной в 250–300 мл воды. Берется кровь из пальца для анализа и определения содержания глюкозы. Кровь на анализ берется каждые 30 минут в течение 2 часов.
При нормальной толерантности к глюкозе гликемия натощак бывает менее 5,6 ммоль/л. В промежутке между 30 минутами и 1,5 часами проводимого теста – менее 11,1 ммоль/л, через 2 часа после приема глюкозы гликемия составляет менее 7,8 ммоль/л. Если гликемия натощак составляет менее 6,7 ммоль/л, между 30 минутами и 1,5 часами соответствует или меньше 11,1 ммоль/л и через 2 часа колеблется между 7,8 и 11,1 ммоль/л, то фиксируется нарушение толерантности к глюкозе.
Классификация
В классификации сахарного диабета выделяют клинические классы:
1. Сахарный диабет: содержание глюкозы натощак более 7,2 ммоль/л. Диабет бывает первичным (идиопатическим), который, в свою очередь, делится на I и II типы, и вторичным (симптоматическим).
2. Нарушение толерантности к глюкозе: с ожирением, с нормальной массой тела.
3. Диабет беременных.
Существует также достоверная группа риска, включающая такие факторы, как диабетическая наследственность, ожирение. В эту группу попадают лица, у которых в прошлом наблюдались нарушения толерантности к глюкозе, а также женщины, у которых во время беременности была глюкоза в моче, и т. д.
В 1985 году научной группой ВОЗ по сахарному диабету была предложена классификация сахарного диабета и смежных категорий нарушения толерантности к глюкозе, в которой выделяют следующие клинические классы:
– сахарный диабет (СД);
– инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД);
– инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД) у лиц с нормальной массой тела и у лиц с ожирением;
– сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания (СДНП).
К другим типам сахарного диабета были отнесены случаи, связанные с определенными состояниями и синдромами:
– заболевания поджелудочной железы;
– болезни гормональной природы;
– состояния, вызванные лекарственными средствами или воздействием химических веществ;
– изменения инсулина и его рецепторов;
– определенные генетические синдромы;
– смешанные состояния;
– нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) у лиц с нормальной массой тела и у лиц с ожирением;
– нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами;
– сахарный диабет беременных.
Выделяются статистически достоверные группы риска – лица с нормальной толерантностью к глюкозе (НТГ), но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета.
В данном случае наблюдались либо предшествовавшие, либо потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.
Наиболее часто в клинической практике наблюдаются больные с НТГ, содержание глюкозы в крови которых натощак и в течение суток не превышает нормы, однако при введении легкоусвояемых углеводов уровень гликемии превышает характеристики, свойственные здоровым лицам. Не менее часто встречаются в клинической практике больные истинным СД. Это может быть ИЗСД (тип I) и ИНСД (тип II) у лиц с нормальной массой тела или у лиц с ожирением. Данные заболевания сопровождаются характерными клиническими и биохимическими симптомами.
ИЗСД (тип I) – это юношеский диабет (инсулинозависимый), при котором большая часть клеток поджелудочной железы (почти 90%) погибает в результате вирусного или аутоиммунного поражения, инсулин не вырабатывается, отмечается абсолютная инсулиновая недостаточность. Данное заболевание бывает у детей и людей молодого возраста.
ИНСД (тип II) – инсулинонезависимый диабет, характеризующийся присутствием инсулина в организме, причем он может вырабатываться в повышенных количествах, но не оказывать своего физиологического воздействия из-за нарушения чувствительности к нему клеток тканей организма. Данная форма диабета определяется относительной инсулиновой недостаточностью. При диабете II типа большую роль играет наследственный фактор (семейный диабет). Наблюдается у лиц старше 40 лет. Основным фактором риска развития этого заболевания является избыточный вес, ожирение.
Первичный сахарный диабет
Это заболевание является полиэтиологическим. Выделяют ИЗСД с недостаточностью инсулина (I тип) и ИНСД с относительной недостаточностью инсулина (II тип). У таких больных содержание инсулина в крови в норме или немного повышено. Заболевание может быть у лиц как с ожирением, так и с нормальной массой тела.
ИЗСД (инсулинозависимый сахарный диабет) – аутоиммунное заболевание, в основе развития которого лежат следующие факторы:
– наследственный дефект в хромосомах, который связан с системой НЛА – Д3, Д4;
– вирусы свинки, кори;
– тяжелые стрессовые ситуации;
– некоторые химические вещества.
Большинство вирусов схожи с бета-клетками. Иммунитет здорового человека противостоит вирусам, но при дефекте происходит инфильтрация островков лимфоцитами: бета-лимфоциты вырабатывают цитотоксические антитела, бета-клетки гибнут, развивается недостаточность выработки инсулина, и в результате возникает сахарный диабет.
ИНСД (инсулинонезависимый сахарный диабет) вызван генетическим дефектом и проявляется без действия внешних факторов. Суть данного вида диабета сводится к следующим явлениям:
– дефект в самих бета-клетках и периферических тканях; при этом секреция инсулина может быть базальной и стимулированной (при уровне глюкозы в крови 6,5 ммоль/л);
– снижение чувствительности периферических тканей к действию инсулина;
– изменения в структуре инсулина.
Ожирение очень сильно влияет на развитие ИНСД. В данном случае клеткам требуется больше инсулина, его рецепторов в клетках не хватает.
В большинстве случаев ИЗСД развивается у молодых людей до 25 лет. Заболевание имеет выраженную клиническую симптоматику. Течение болезни часто лабильное, со склонностью к кетоацидозу и гипогликемиям. Часто ИЗСД начинается резко, протекает в острой форме, иногда с возникновением диабетической комы. В крови отмечается пониженное содержание инсулина и С-пептида или оно не определяется.
Больные чаще всего жалуются на сухость во рту, жажду, полиурию. Наблюдаются похудение, слабость, снижение трудоспособности, повышенный аппетит, кожный зуд и зуд в промежности, пиодермия, фурункулез. Иногда отмечаются головная боль, нарушение сна, раздражительность, боль в области сердца, в икроножных мышцах. У больных СД в связи со снижением резистентности часто развивается туберкулез, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей – пиелит, пиелонефрит. Уровень глюкозы в крови повышенный, в моче – гликозурия.
Вторичный симптоматический сахарный диабет
Этот вид СД встречается при патологии эндокринной системы. Это могут быть следующие отклонения и заболевания:
– болезнь или симптом Иценко – Кушинга (или болезнь хронического избытка кортизона);
– акромегалия, которая характеризуется избытком гормона роста;
– феохромоцитома – опухоль, в избытке продуцирующая катехоламины;
– симптом Кона – первичный гиперальдостеронизм, характеризуется тем, что под влиянием альдостерона уменьшается уровень калия, который необходим для утилизации глюкозы;
– глюкогонома – опухоль из клеток островков Лангерганса, заболевание характеризуется тем, что больные истощены, присутствуют язвы на конечностях.
Выделяют также вторичный панкреатический диабет. Он случается после удаления поджелудочной железы или при раке поджелудочной железы (ее тела и хвоста). И кроме того, гемахроматоз – болезнь накопления железа, когда уровень железа в крови (в норме он регулируется механизмом обратной связи) повышен: железа всасывается больше нормы, оно поступает в печень, поджелудочную железу, кожу. В данном случае отмечается триада: темная кожа серого цвета, увеличенная печень и сахарный диабет.
ИНСД II типа развивается у лиц зрелого возраста, чаще у людей с избыточной массой тела. Заболевание развивается медленно, течение спокойное. Содержание инсулина и С-пептида в крови в пределах нормы или может немного превышать ее. СД диагностировать достаточно сложно, в отдельных случаях заболевание выявляется лишь после развития характерных осложнений или при случайном обследовании. Для больных рекомендуется компенсация, которая достигается в основном диетой или пероральными гипогликемизирующими препаратами. Течение болезни не сопровождается кетозом.
Выделяют три степени тяжести СД, которые зависят от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений.
К легкой степени относят случаи заболевания, которые позволяют достигнуть компенсации путем диетотерапии. В данном случае кетоацидоз отсутствует, но возможно наличие ретинопатии I степени. Как правило, данная степень тяжести характерна для больных СД II типа.
К среднетяжелой степени относятся случаи заболевания, при которых компенсация достигается сочетанием диеты и пероральных гипогликемизирующих препаратов или введением инсулина в дозе не более 60 ЕД/сут. Отмечается уровень глюкозы крови натощак 12 ммоль/л. Наблюдается склонность к кето-ацидозу, нередко бывают слабовыраженные явления микроангиопатии.
К тяжелой степени СД относятся заболевания с лабильным течением, которые характеризуются выраженными колебаниями уровня сахара в крови в течение суток, склонностью к гипогликемии, кетоацидозу. При этом уровень сахара в крови натощак превышает 12,2 ммоль/л. Для компенсации требуется доза инсулина, равная 60 ЕД/сут и более. Наиболее выраженные осложнения при тяжелой степени СД: ретинопатия III–IV степени, нефропатия с нарушением функции почек, периферическая нейропатия. В связи со всеми перечисленными симптомами и течением болезни трудоспособность больных резко падает.
Таблица 1.
Сравнительные характеристики ИЗСД (I тип) и ИНСД (II тип)
Таблица 2.
Сравнительная эпидемиология I и II типов СД
Таблица 3.
Патанатомические изменения при I и II типах СД
Таблица 4.
Иммунологические изменения при I и II типах СД
Осложнения и нарушения
Выделяют 4 группы нарушений при сахарном диабете:
1. Метаболические нарушения, а также нарушения углеводного обмена (гипергликемия, катаболизм белка, катаболизм жира).
2. Периферическая и автономная полинейропатия.
3. Микроангиопатия.
4. Макроангиопатия или атеросклероз.
Метаболические нарушения
В данном случае функции инсулина сводятся к утилизации аминокислот и глюкозы из пищи человека. Состояние характеризуется тем, что тетраанаболический гормон снижает уровень глюкозы в крови, но ему противостоят следующие вещества:
– глюкагон, стимулом для секреции которого является уменьшение уровня глюкозы в крови. Действие происходит за счет гликогенолиза. В процессе увеличения глюкозы в крови нормализуется распад белка, из аминокислот образуется глюкоза;
– кортизон, который стимулирует катаболизм белка и глюконеогенез;
– гормон роста, который способствует синтезу белка, а также бережет глюкозу для синтеза РНК;
– адреналин, который нормализует и стимулирует распад гликогена и таким образом тормозит секрецию инсулина.
В норме концентрация глюкозы в крови должна быть менее 6,1 ммоль/л, хотя в течение дня может достигать максимальной границы – 8,9 ммоль/л.
Повышенное количество глюкагона приводит к тому, что глюкоза в клетках расходуется мало и, как следствие, уменьшается проницаемость. Больной обычно жалуется на сильную жажду, полиурию (при СД I типа), снижение веса и повышение аппетита. При повышении концентрации глюкозы (более 9–10 ммоль/л) она начинает появляется в моче, что вызывает и полиурию. Такое явление, как осмотический диурез, характеризуется большим количеством мочи с большим удельным весом. Жажда вызвана увеличением осмолярности крови, что стимулирует центр жажды. Снижение массы тела вызывается тем, что контринсулярные факторы обладают липолитическим действием, которое и способствует резкому похудению. Повышенный аппетит является следствием недостаточной эффективности утилизации глюкозы тканями, за счет чего стимулируется центр голода.
Нередко сахарный диабет II типа приводит к ожирению, поскольку большое количество инсулина провоцирует осуществление липогенеза. Но в некоторых случаях (у 5% больных) установить точно тип сахарного диабета бывает достаточно сложно.
Периферическая и автономная полинейропатия
Длительное течение СД часто приводит к развитию диабетической нейропатии. При этом поражаются как центральная, так и периферическая нервные системы. Периферическая нейропатия встречается чаще. Больные жалуются на частое онемение, чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в ногах, усиливающиеся во время покоя, ночью, а во время ходьбы уменьшающиеся. Наблюдается снижение или полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной и болевой чувствительности. В некоторых случаях развивается атрофия мышц в проксимальных отделах ног.
Причины развития периферической полинейропатии сводятся к следующим факторам:
– нервная система инсулинонезависима, при этом образуются осмотически активные вещества – такие, как сорбитол и т. п.;
– поражение капилляров, которые снабжают кровью нервы.
Автономная полинейропатия характеризуется упорной тахикардией, поражением желудочно-кишечного тракта, что сопровождается поносами, запорами или их чередованием, также развивается импотенция, задержка мочи и пр.
Микроангиопатия
Выделяют 2 основных фактора данного заболевания:
– гипергликемия и одновременно инсулиновая недостаточность;
– наследственный дефект.
При микроангиопатии развиваются изменения в капилляре – утолщается его базальная мембрана. Уридиндифосфоглюкозный путь синтеза гликогена инсулинонезависим. В процессе синтеза образуется глюкуроновая кислота, которую принято называть мукополисахаридом. При недостаточном количестве инсулина этот путь не подвергается изменениям и даже усиливается. Увеличение количества слоев базальной мембраны происходит за счет гликопротеидов. Постепенно утолщение прогрессирует, поскольку откладываются фибрин и лейкоциты, в дальнейшем капилляр погибает. Специфические поражения мелких сосудов при микроангиопатии – ангиоретинопатия, нефропатия и другие висцеропатии.
Поражение почек
Во время заболевания сахарным диабетом в почках больного развивается диабетический гломерулосклероз, диабетическая нефропатия. Пораженная почка в данном случае носит специфическое название – диабетическая почка. Очень часто почки при сахарном диабете подвергаются инфицированию, но основная причина ухудшения их состояния заключается в нарушении микрососудистого русла. Это проявляется гломерулосклерозом и склерозом афферентных артериол (диабетическая нефропатия).
Одним из первейших признаков диабетического гломерулосклероза является преходящая альбуминурия. Далее следует микрогематурия и цилиндрурия. Прогрессирование диффузного и узелкового гломерулосклероза сопровождается повышением АД, изогипостенурией, что ведет к развитию уремического состояния.
На начальных стадиях заболевания подобные факторы не проявляются. Течение гломерулосклероза делится на 3 стадии:
– пренефротическая стадия, когда имеются умеренная альбуминурия, диспротеинемия;
– нефротическая стадия, когда альбуминурия увеличивается, появляются микрогематурия и цилиндрурия, отеки, повышения АД;
– нефросклеротическая стадия, когда появляются и нарастают симптомы хронической почечной недостаточности.
В начале заболевания увеличивается внутрикапиллярное давление в клубочках. Постепенно происходит увеличение клубочковой фильтрации: если в норме она составляет 150 мл/мин, то при сахарном диабете равна 180–200 мл/мин. Развивается протеинурия, вначале непостоянная. Больные не испытывают недомогания и прочих неприятных ощущений, но после 3–4 исследований выясняется, что суточная потеря белка доходит до 1–1,5 г/сут. В дальнейшем развивается постоянная протеинурия, при которой суточная потеря белка достигает 1,5–2,5 г/сут. Если не провести своевременного лечения, то заболевание может привести к артериальной гипертензии.
Когда суточная потеря белка составляет 4–10 г/сут, речь идет уже о нефротической стадии заболевания, которая характеризуется нефротическим синдромом – гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, отеками и пр. В большинстве случаев больные не доживают до хронической почечной недостаточности (ХПН). Последнее заболевание на I и II стадии сопровождается нефротическим синдромом, когда происходит увеличение креатинина, повышение мочевины, уменьшение клубочковой фильтрации.
Нередко во время течения болезни наблюдается несоответствие между уровнем гликемии и гликозурией. Иногда уровень сахара в крови на терминальной стадии гломерулосклероза резко снижается. Развитие пиелонефрита при сахарном диабете исключается.
Диабетическая ретинопатия
Для СД характерна диабетическая ретинопатия. На начальной стадии развития заболевания больной ни на что не жалуется. В данном случае только консультация окулиста позволяет выявить следующие явления:
– диабетическая флебопатия, то есть расширение вен;
– микроаневризмы на сетчатке, которые выглядят как белые и красные точки;
– на сетчатке могут присутствовать множественные или одиночные кровоизлияния;
– пролиферативный ретинит.
Поражение сосудов сетчатки глаз, или диабетическая ретинопатия, сопровождается дилатацией вен сетчатки, образованием капиллярных микроаневризм, экссудацией и точечными кровоизлияниями в сетчатку. Это I стадия заболевания, которая называется непролиферативной. Во время II стадии диабетической ретинопатии, или препролиферативной, происходят венозные изменения, развивается тромбоз капилляров, ярко выражены экссудация и кровоизлияния в сетчатку. На III стадии, или пролиферативной, наличествуют все вышеперечисленные нарушения и изменения, а также наблюдается прогрессирующая неоваскуляризация и пролиферация. Эти два последних явления представляют серьезную угрозу для зрения и обычно приводят к отслоению сетчатки и атрофии зрительного нерва. Нередко у больных сахарным диабетом наблюдаются и другие явления, связанные с поражением глаз. Это могут быть следующие нарушения: блефарит, нарушения рефракции и аккомодации, катаракта и глаукома.
Диабетическая дермопатия
При этом заболевании прежде всего поражается кожа нижних конечностей. Появляются характерные коричневые пятна на голени, что в медицинской практике называется пятнистой голенью. Кроме того, могут образовываться язвы на тыле голени, стопы, на фалангах пальцев. Подобные явления называются диабетической стопой. Нередко язвы развиваются до гангрены, что зачастую приводит к ампутации конечности, если своевременно не были предприняты соответствующие меры.
Диабетическая кардиопатия
Кардиопатия при сахарном диабете бывает в большинстве случаев следствием микроангиопатии или результатом метаболических нарушений. У больных наблюдаются следующие явления:
– приглушенные тоны сердца;
– систолический шум;
– результаты ЭКГ показывают низкие, плоские, изоэлектрические волны T.
Довольно часто микроангиопатия сопровождается гипертрофией левого желудочка, развитие которой до сих пор не нашло научного объяснения. Основные симптомы заболевания: нарушение ритма сердца (аритмии), а также сердечная недостаточность.
Атеросклероз
Наблюдается в большинстве случаев у больных с сахарным диабетом II типа. Развитие данного заболевания объясняется тем, что инсулин является важным фактором роста, он стимулирует пролиферацию гладкомышечных волокон артерий и синтез холестерина, который откладывается в гладкомышечных клетках артерий, провоцируя сужение сосудов и нарушая процесс кровообращения. Характерные сосудистые осложнения: нейропатия, ангиопатия сосудов кожи, мышц и ускоренное развитие атеросклеротических изменений в таких крупных сосудах, как аорта, коронарные церебральные артерии и т. д.
Осложнения, связанные с органами дыхания
При длительном течении СД в результате дегидратации и пониженной резистентности к инфекции больной подвержен следующим заболеваниям дыхательных путей:
– фарингит;
– ларингит;
– бронхит;
– очаговая пневмония.
Последнее заболевание может случиться у больных в состоянии кетоза. Одним из наиболее неприятных осложнений является подверженность больных СД туберкулезному поражению легких. Причем данное заболевание протекает в ускоренном темпе с прогрессирующим образованием каверн.
Осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой
У больных СД происходят глубокие нарушения обмена веществ, которые приводят к атеросклерозу коронарных артерий с развитием грудной жабы, инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза. К более редким относится нарушение кровообращения нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом. Развивается явление перемежающейся хромоты с болями в икроножных мышцах при ходьбе. При длительном течении заболевания наблюдается побледнение и похолодание нижних конечностей, развитие гангрены на отдельных участках стопы, голени или бедра.
Иногда развивается одновременное поражение атеросклерозом коронарных артерий и артерий нижних конечностей. Гангрена протекает по типу сухой, с присоединением инфекции – по типу влажной. При нелеченой гангрене может наступить смерть от сепсиса.
Миокард изменяется под действием атеросклероза коронарных артерий, а также вследствие диабетического нарушения обмена веществ. На ЭКГ обнаруживаются следующие изменения: наблюдается различный характер изменения волны G, а также снижение сегмента SG. Однако при этих нарушениях электрокардиограммы следует исключить изменения миокарда, вызванные атеросклерозом коронарных артерий.
Острые осложнения сахарного диабета
К острым осложнениям при СД относятся следующие:
– диабетический кетоацидоз;
– гиперосмолярная кома;
– гипергликемическая кома.
Диабетический кетоацидоз (ДКА)
Это острое и очень тяжелое состояние, выйти из которого больной может только при оказании медицинской помощи. Не стоит полагаться на собственные силы. При несвоевременном обращении за помощью смерть может наступить в течение 3–4 дней. В среднем смертность от ДКА составляет 5–6% от всех известных случаев.
Диабетический кетоацидоз – это клинико-биохимический синдром, характеризующийся высоким уровнем глюкозы в крови, гликозурией, гиперкетонемией. Системный ацидоз ведет к резкому обезвоживанию организма, что впоследствии приводит к коллапсу. Основная причина наступления коллапса – резкий недостаток инсулина и избыток контринсулярных гормонов.
Развитие ДКА при сахарном диабете I типа может быть следующим:
– недиагносцированный диабет I типа;
– прекращение лечения инсулином в связи с вышеупомянутой причиной или по другим мотивам;
– быстрое течение СД и развитие ДКА на фоне тяжелых заболеваний.
Клиническая картина ДКА сводится к тому, что заболевание развивается относительно медленно: состояние больного ухудшается в течение 1–2 суток. По течению ДКА различают 2 варианта:
1. Начинающийся ДКА, или кетоацидотический сопор.
2. Кетоацидотическая кома.
На начальных стадиях развития болезни (состояние прекомы) отмечается симптоматика быстро прогрессирующей декомпенсации СД. Начинающийся ДКА характеризуется следующими симптомами:
– больной находится в сознании;
– имеются частые жалобы на слабость;
– в большой степени выражены жажда и полиурия;
– проявляется желудочно-кишечный синдром: анорексия, тошнота, рвота. Эти явления могут быть повторными, частыми. У 40–60% больных отмечаются сильные боли в животе, связанные с обезвоживанием организма.
Объективные данные при ДКА
Отмечаются следующие данные:
– кожа и слизистые сухие;
– сильно уменьшается тургор (внутриклеточное давление) кожи;
– появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
– большое шумное дыхание Куссмауля, которое вызвано раздражением артериальной крови ацетоном (pH > 7,2);
– тахикардия;
– нарастает депрессия ЦНС (сопор);
– возможно развитие циркуляторного коллапса;
– наступление комы – глубокой потери сознания.
Проявляется резко выраженная сосудистая гипотензия, гипотония глазных яблок, симптомы дегидратации, олигурия, анурия, гипергликемия, превышающая 16,55–19,42 ммоль/л и достигающая иногда 33,3–55,5 ммоль/л, кетонемия, гипокалиемия, гипонатриемия, липемия, повышение остаточного азота, нейтрофильный лейкоцитоз.
Поскольку при ДКА резко уменьшается почечная фильтрация, развивается острая почечная недостаточность. При этом pH < 7,0, а дыхание Куссмауля не наблюдается – это достаточно плохой прогностический признак. Содержание глюкозы превышает 300 мг% (18 ммоль/л). Отмечаются гликозурия, выраженная ацетурия; рН < 7,3.
Легкий ацидоз характеризуется тем, что pH равно 7,3–7,2; при выраженном ацидозе pH составляет 7,2–7,0; при тяжелом ацидозе – 7,0 и менее; если pH падает до 6,8, это становится несовместимо с жизнью.
При ДКА в периферической крови отмечаются следующие явления: гиперлейкоцитоз 13–35 со сдвигом влево; повышение креатинина от 0,2 до 0,5. Причины данных явлений: резкий катаболизм белка и преренальная азотемия, при этом содержание калия снижается.
ДКА может развиться в результате выраженной недостаточности инсулина в случае, если проводилось неправильное лечение СД, была нарушена диета, присоединились какие-либо инфекции, имела место психическая или физическая травма. Выраженная недостаточность инсулина может также служить начальным проявлением ДКА. При этом происходит усиленное образование кетоновых тел в печени и увеличение их содержания в крови. Между тем щелочной резерв крови снижается. Отмечается увеличение гликозурии, которая сопровождается усилением диуреза; все вместе вызывает дегидратацию клеток, усиление экскреции электролитов с мочой. В дальнейшем развиваются гемодинамические нарушения.
Гиперосмолярная кома (ГОК)
В данном случае состояние больного более тяжелое, чем при ДКА, однако гиперосмолярная кома встречается значительно реже, лишь в 0,001% случаев.
Отмечаются следующие явления: резко увеличивается осмолярность крови, гипергликемия выражена более значительно, чем при ДКА, и доходит до 2000 мг%. У больных не наблюдается кетоацидоз, лишь гипергликемия. В основном гиперосмолярная кома развивается у пожилых людей с диагнозом «сахарный диабет II типа». Для подавления липолиза при гиперосмолярной коме требуется небольшое количество инсулина, что предотвращает развитие ацидоза. Однако отмечается резко выраженный глюконеогенез, поэтому образуется довольно много сорбитола.
Клиническая картина развития гиперосмолярной комы
Больные, как правило, жалуются на те же неприятные ощущения и нарушения, что и при ДКА. Однако в данном случае желудочно-кишечный синдром выражен немного слабее, а состояние депрессии и потеря сознания наступают, наоборот, быстрее. Также не наблюдается дыхание Куссмауля и не отмечается запах ацетона изо рта. ГОК поддается быстрому лечению, причем достигаются вполне удовлетворительные результаты.
При ГОК лабораторные анализы показывают следующие данные:
– ацетон в моче либо отсутствует, либо составляет невысокий процент;
– pH крови находится в норме и составляет 7,35;
– креатинин повышенный, поскольку проходит катаболизм белка;
– гиперлейкоцитоз выражен в меньшей степени, чем при ДКА.
Выделяют гиперосмолярную некетонемическую диабетическую кому, при которой отсутствует запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе. Наличествует выраженная гипергликемия, которая составляет выше 33,3 ммоль/л, при этом уровень кетоновых тел в крови нормальный. Отмечаются гиперхлоремия, гипернатриемия, азотемия, повышенная осмолярность крови (эффективная плазменная осмолярность равна 325 мосм/л и выше). Наблюдаются высокие показатели гематокрита.
На фоне почечной недостаточности и гипоксии при неправильном лечении часто возникает лактацидотическая, или молочнокислая, кома. Как правило, она развивается у больных, получающих бигуаниды, в том числе и фенформин. Лабораторные данные свидетельствуют о том, что в крови содержится высокая концентрация молочной кислоты, наблюдается ацидоз.
Гипогликемическая кома
Сахарный диабет может вызвать состояние комы, связанное со значительным и резким понижением содержания сахара в крови. Такое состояние называется гипогликемической комой. Это заболевание может возникнуть в результате передозировки инсулина или особой повышенной чувствительности больного к нему. При этом прием углеводов после введения инсулина может быть недостаточным.
Гипогликемическая кома встречается чаще у детей. Если внимательно следить за состоянием здоровья ребенка, можно выявить ранние предвестники этой комы и тем самым предотвратить ее. На начальных стадиях у больных детей отмечается повышенное чувство голода, слабость, утомляемость, вялость, сонливость, резкая потливость, дрожат руки, ноги и подбородок. Постепенно проявляется выраженное побледнение кожных покровов. Дальнейшее течение болезни приводит к ухудшению состояния больного: лицо приобретает маскообразный вид, часто возникают судороги, вплоть до потери сознания. Однако такие характерные для коматозного состояния признаки, как податливость глазных яблок и специфический запах изо рта, при гипогликемической коме отсутствуют.
Психические расстройства при СД
Данные расстройства проявляются в основном в раздражительности больного, общей нервозности, быстрой утомляемости, нередко с головной болью. Если соблюдать назначенную для лечения диету, то эти явления быстро устраняются, особенно на ранних стадиях заболевания. Иногда у больных наблюдаются депрессивные состояния, но они зачастую носят легкий и более или менее продолжительный характер. Приступы повышенной жажды и аппетита случаются эпизодически. На последних стадиях тяжело протекающего заболевания понижается половое влечение, причем у женщин это происходит гораздо реже, чем у мужчин. Подобные обстоятельства, безусловно, способны вызвать раздражительность и нервозность, а в некоторых случаях и спровоцировать депрессию.
Диабетическая кома может вызвать более серьезные психические расстройства. Медики выделяют 3 фазы развития этих расстройств:
– состояние покоя;
– состояние сна;
– потеря сознания.
Больной переходит из одного состояния в другое в определенной последовательности. Иногда в период перехода из одной стадии в другую наблюдаются психические расстройства, выраженные спутанностью мыслей, галлюцинациями, бредом. Однако подобные возбужденные состояния встречаются довольно редко. Иногда больные переживают фантастические ощущения во сне при переходе из первой фазы во вторую. На протяжении третьей фазы наблюдаются судорожные подергивания и эпилептиформные припадки. Подобные явления встречаются и среди больных с гипогликемической комой.
Прочие психические расстройства при СД встречаются редко. У больных пожилого возраста наблюдаются так называемые диабетические психозы, которые скорее всего являются атеросклеротическими, пресенильными и сенильными психозами. Подобные психозы относят ошибочно к диабетическим в связи с тем, что в клинической практике диабета наблюдается гликозурия. Это расстройство случается в большинстве случаев из-за органических поражений головного мозга.
По всей вероятности, эпизодические приступы тревожной депрессии также ошибочно соотносят с сахарным диабетом. Это психическое расстройство относится к разряду атеросклеротических или маниакально-депрессивных психозов и зачастую сопровождается гликозурией.
К характерным диабетическим психозам относится быстро развивающийся корсаковский синдром, который возникает у больных на стадии заболевания диабетом, когда появляется и резко нарастает содержание ацетона и ацетоуксусной кислоты. Больные пребывают в состоянии сонливости с кратковременными эпизодами помрачения сознания. Иногда в период повышенной инсулинизации больные впадают в транс. В отдельных случаях наблюдаются преходящие псевдопаралитические психозы, некоторые из них переходят в состояние, близкое к тому, что наблюдается при болезни Пинка.
В клинической практике встречаются и такие кратковременные острые психозы, которые проходят в форме делирия и бредового возбуждения с галлюцинациями и элементами аменитивной спутанности. Подобные явления возникают, когда больной впадает в состояние диабетической комы.
СД и половые функции
Между сахарным диабетом и состоянием половых органов существует тесная взаимосвязь, которая многократно подтверждалась клинической практикой. Но установить, что первичное нарушение функций поджелудочной железы является главной причиной развития патологии менструального цикла и климактерического периода, бывает довольно сложно. По статистическим медицинским данным, у молодых девушек, больных СД, менструация наступает на 1–2 года позже, чем у здоровых. У взрослых женщин, больных СД, менструальный цикл протекает в норме лишь в 53% случаев. Как правило, менструация наступает нерегулярно, наблюдаются частые ановуляторные циклы. После введения инсулина менструальный цикл у больных СД нормализуется в 26% случаев, за исключением тех, когда у больных наблюдается резистентность к инсулину. По некоторым данным, у больных сахарным диабетом и страдающих аменореей менструация наступает через 2–12 месяцев после начала инсулинотерапии.
Менопауза и климактерический период у больных СД наступает значительно раньше, чем у здоровых. Очень часто СД проявляется у женщин именно в климактерическом периоде или во время менопауз. Но по мнению авторитетных исследователей в данной области, развитие СД в эти периоды не связано с изменениями в экскреции половых гормонов. Подобное явление связано скорее с возрастными изменениями. После искусственного климакса (кастрация рентгеновскими лучами, ампутация матки) нередко начинает развиваться СД, что было неоднократно подтверждено клинической практикой.
У мужчин, больных СД, часто наблюдается уменьшение полового влечения. Больные жалуются на ослабление эрекционной способности, уменьшение количества эякулята. В большинстве случаев нарушение половых функций является первым симптомом наступления СД. На поздних стадиях заболевания снижение половых функций становится уже скорее обычным симптомом.
На потенцию мужчин особенно вредное влияние оказывает гликозурия (даже небольшая) с ожирением. Установить взаимосвязь между количеством сахара в моче и состоянием половых функций не представляется возможным. Иногда встречаются больные СД, половые функции которых не изменились в худшую сторону. Если больные соблюдают надлежащую диету, находятся под наблюдением врача и своевременно проходят инсулинотерапию, то ухудшения половых функций практически не происходит.
До настоящего времени процесс изменения половых функций при СД остается невыясненным. Предполагается, что немаловажную роль в развитии импотенции играет патогенное влияние токсических продуктов, накапливающихся в организме (в том числе продуктов неправильного обмена веществ: ацидоз, токсемия, нарушения углеводного обмена), на центральную нервную систему: кору, подкорковые узлы, промежуточный мозг, спинной мозг. Расстройства центральной нервной системы в большинстве случаев слабо выражены и носят функционально-динамический характер. Зачастую они сопровождаются симптомами, связанными с вегетативной нервной системой. Эти явления оказывают вредное влияние на состояние центральной нервной системы и нарушают динамику тормозного и возбудительного процессов в коре головного мозга.
Сахарный диабет нередко приводит к расстройству условно– и безусловнорефлекторной сексуальной функции. У больных СД, вследствие нарушения питания и накопления в организме токсических веществ, образовавшихся в ходе нарушения обменных процессов, наблюдаются изменения в семенных железах. Эти изменения выражены в фиброзе межуточной ткани и атрофии сперматогенного эпителия. Клинические данные в этом случае указывают на наличие азооспермии и нарушение гормональной функции.
Если больные СД, наряду с инсулином, получают тестостерон, то течение болезни более благоприятное и уменьшается количество 17-кетостероидов. Между лангергансовыми островками в поджелудочной железе и семенными железами существует тесная взаимосвязь. После кастрации или при недостаточной деятельности семенных желез количество лангергансовых островков увеличивается, происходит гипертрофия их клеток. Возможно, в результате нарушения коррелятивной взаимосвязи между поджелудочной железой и половых желез происходит понижение деятельности последних.
Во время лечения половых расстройств при СД применяется действия, устраняющие первичное нарушение. Помимо основных средств, обычно назначается тестостерон, а также витамины, которые стимулируют весь организм, – такие, как С, Е, В1.
СД и беременность
До того как в практику лечения СД был введен инсулин, беременность у больных СД была редким явлением и часто заканчивалась гибелью матери еще в период вынашивания плода, во время родов или в послеродовой период. Чтобы предотвратить трагические последствия, беременность больных СД очень часто прерывалась. Позже в клинике диабета появился инсулин, а также стали применяться половые гормоны, что позволило исключить смертельные случаи среди матерей, однако проблема нормального развития плода так и осталась до конца не решенной.
У беременных женщин, больных СД, отмечаются 2 эндокринных синдрома:
– развитие гигантского плода, которое указывает на преждевременные гипофизарные импульсы роста, а повышение функции передней доли гипофиза играет большую роль в преддиабетической фазе;
– во второй половине беременности на течение заболевания СД влияет островковый аппарат поджелудочной железы плода, в связи с этим состояние больной может улучшиться.
У беременных женщин, больных СД, течение заболевания включает в себя в несколько этапов:
– первый этап проходит без осложнений;
– во второй половине беременности наступает ухудшение течения заболевания, увеличиваются гликозурия, гликемия, полиурия, появляется склонность к ацидозу (в 10–17% случаев);
– во многих случаях в последние недели перед родами наступает улучшение состояния больных СД; это объясняется тем, что островковый аппарат поджелудочной железы плода вырабатывает инсулярный гормон, который поступает и в организм матери.
Часто СД проявляется у женщин уже после родов, сами же роды протекают обычно без осложнений.
Для беременных, больных СД, назначается во всех без исключения случаях инсулинотерапия, даже если до беременности больная лечилась лишь диетой без назначения инсулина. Это особенно важно во второй половине беременности, когда в организме матери отмечается повышенный обмен веществ. Основной обмен увеличивается на 15–20% после 5-го месяца беременности, когда плод начинает усиленно расти и набирать вес.
Беременные женщины, больные СД, не получавшие раньше во время лечения инсулина, нередко начинают себя хуже чувствовать во время беременности. Возможны такие осложнения, как нефропатия, водянка, преэклампсия. Эти явления встречаются в 20–55% случаев. Многоводие наблюдается в 20–30% случаев. Однако в последнее время смертность матерей, больных СД, существенно снизилась.
Смертность детей
Это явление еще достаточно распространено и составляет 30–50% случаев, хотя в последнее время смертность детей, вынашиваемых и рожденных матерями, больными СД, немного снижается. Половина беременностей у матерей, больных СД, заканчивается внутриутробной гибелью плода, до наступления родовой деятельности, часть новорожденных погибает во время родов, а часть – в первые дни после рождения. 10% детей погибает от гипогликемии и асфиксии.
Причина гибели детей заключается в частоте токсикозов и осложнений во время родов. Иногда смерть происходит вследствие больших размеров плода и диабетогенного эритобластоза. Почти в 1/3 случаев у больных СД рождается плод весом 4 кг и более. Существует предположение, что большой вес плода развивается в результате повышенного содержания сахара в крови матери. Но это предположение научно не доказано, поскольку наблюдаются и такие случаи, когда большой вес плода отмечается у матерей в преддиабетический период, до наступления гипергликемии.
Крупный плод является причиной многих осложнений во время родов:
– большая голова плода превышает размеры таза матери, что вызывает продление родов и послеродовую слабость у матери;
– повышается травматизм плода – внутричерепная травма, повреждение плечевого пояса и т. п.;
– увеличивается вероятность травматизма матери – разрывы мягких частей, инфекция родовых путей и т. п.
В некоторых случаях требуется оперативное хирургическое вмешательство.
Нередко опасность для жизни крупного плода представляет склонность к ослаблению дыхания, связанная с нарушением деятельности центральной нервной системы. В отдельных случаях (8–10%) у детей, рожденных больными СД, отмечаются пороки развития. Крупный плод может быть псевдозрелым, что показывают рентгеновские обследования скелета.
В некоторых случаях, когда беременность протекает нормально и размеры плода соответствуют размерам таза матери, роды проходят без осложнений, в срок и самопроизвольно. При токсикозе матери, ацидозе, если плод слишком большой, допускаются преждевременные роды. Допустимый срок таких родов – 35–36 недель, когда плод уже жизнеспособен. Если имеются специфические акушерские показания, роды проводятся путем кесарева сечения. Его используют в 20% случаев при токсикозах, крупном плоде, резких нарушениях обмена веществ у матери, у старых первородящих и т. п. Однако в последнее время кесарево сечение применяется несколько реже в связи с повышенной смертностью детей.
По некоторым данным, успех родоразрешения больных СД зависит от гормонотерапии, хотя это утверждение и не доказано.
Во время беременности больная СД должна быть госпитализирована 2–3 раза для снятия показаний и принятия в случае необходимости срочных мер. Рекомендуется также ежедневное посещение терапевта и акушера, систематическая сдача на анализ мочи и крови на предмет обнаружения в них сахара и других показаний. Если наличествуют неблагоприятные факторы, то больную СД госпитализируют для проведения соответствующего лечения под постоянным наблюдением врача. После родов пациенты остаются в клинике на 2 недели, после выписки находятся на учете и под наблюдением терапевта и эндокринолога.
Больным СД во время беременности снижают введение углеводов до 300–350 г, назначают инсулин в различных дозах в зависимости от особенностей углеводного обмена (12–60 ЕД и выше в день). Диета должна быть индивидуальной, с ограничением жиров (до 50 г). В некоторых случаях одна и та же женщина на протяжении срока беременности может применять разные диеты в зависимости от показаний анализов на содержание сахара в крови и моче. Иногда содержание сахара в моче остается высоким, при этом в крови оно падает и держится на нормальном уровне, что может привести организм к обеднению углеводами. Если, кроме инсулина, больная не будет принимать дополнительных средств, ее состояние может резко ухудшиться и привести к гипогликемии со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Диета больных СД беременных и кормящих женщин должна быть полноценной:
– углеводов – 300–350 г/кг;
– белков – 1,5–2 г/кг;
– жиров – 60–70 г/кг.
Питание должно быть богато такими витаминами, как А, В1, В2, В6, С, D. В летне-осенний период важно употреблять свежие фрукты и овощи, зимой и весной дополнительно принимать витаминные препараты. Во второй половине беременности и в период кормления матерям важно употреблять пищу, богатую кальцием, а также его препараты.
Сахарный диабет у детей
Это заболевание у детей развивается относительно остро, приобретая тяжелое, прогрессирующее течение. Данный факт обусловлен лабильностью нейроэндокринной регуляции обмена, а также интенсивным ростом организма и высоким уровнем метаболических процессов. На ранних стадиях заболевания у детей младшего возраста наблюдаются большие колебания уровня сахара в крови в течение суток. У детей проявляется склонность к кетозу, что объясняет высокую частоту кетонемии и быстроту развития диабетической комы.
В детском возрасте при СД нередко возникает такое тяжелое осложнение, как синдром Мориака. Он заключается в том, что происходит существенная задержка роста, развивается гипогенитализм, наблюдается увеличение размеров печени, кетоз, гиперлипидемия и ожирение. Нередко при проведении инсулинотерапии у детей развивается гипогликемическая кома, что обусловлено неустойчивостью обмена, анорексией и недостаточным поступлением пищи после введения инсулина. Гипогликемическая кома у детей случается гораздо чаще, чем у взрослых.
Среди осложнений у детей, больных СД, следует отметить диабетические поражения сосудов, гломерулосклероз с почечной недостаточностью или болезнь Киммельстила – Уилсона. На поздних стадиях развития СД наблюдаются ретинопатии и катаракта, хотя они встречаются достаточно редко.
Клиническая картина
На ранних стадиях заболевания у детей отмечается полиурия, причем у маленьких детей она рассматривается как ночное недержание мочи. Встречается также и полидипсия: после того как белье высыхает, оно становится жестким, словно подкрахмаленным. Выделение мочи частое, в большом количестве – до 3–6 л в сутки, с относительно высокой плотностью – более 1020. В моче содержится сахар, в большинстве случаев обнаруживается ацетон.
Диабетическая кома развивается в отдельных случаях при неправильном лечении и пр. О ее развитии могут свидетельствовать следующие признаки:
– увеличивающийся диурез;
– быстрое падение массы тела;
– дегидратация;
– рвота;
– вялость;
– сонливость;
– запах ацетона изо рта.
У детей может развиться кетоз, но его можно предотвратить, внимательно наблюдая за состоянием здоровья. Первые признаки кетоза и нарастающего ацидоза следующие:
– увеличение глубины дыхания;
– учащение пульса;
– снижение артериального давления.
В современной медицине существует определенная классификация детей, подверженных заболеваемости СД. Выделяют следующие факторы риска:
– инфекционные заболевания – такие, как свинка, инфекционный гепатит, тонзиллогенная инфекция, малярия, корь и т. п.;
– психические травмы (острые и длительно действующие);
– физические травмы (особенно ушибы головы, области живота);
– неправильное питание с избытком жиров и углеводов.
Данные факторы в большинстве случаев помогают выявить скрытую недостаточность островкового аппарата поджелудочной железы у детей.
Немаловажная роль отводится наследственности, хотя в последнее время эту проблему можно решить. При неблагоприятной в отношении диабета наследственности, выраженной в крупной массе тела при рождении и нарушении углеводного обмена в анамнезе, отмечается содержание сахара в крови в пределах нормы, а проба на толерантность к галактозе также не выявляет отклонений. У таких детей часто наблюдается ожирение или его развитие.
Патогенез у детей, больных СД, не имеет существенных отличий от патогенеза взрослых. У детей с отягощенной наследственностью в периоде роста и полового созревания происходит физиологическая перестройка, в частности нейроэндокринные сдвиги, которые становятся причиной проявления генетически детерминированных аномалий обмена веществ. В дальнейшем это ведет к нарушениям метаболизма диабетического типа. С сахарным диабетом тесно связано и ожирение, причем на генетическом уровне. Данный фактор может длительное время предшествовать диабету.
Признаками развития СД могут быть и нарушения полового созревания. Проявлению диабета обычно предшествуют сосудистые нарушения – такие, как изменения ретинального кровообращения, нарушения артериального давления. Данная форма диабета очень часто встречается среди детей с наследственными диабетом или ожирением. За такими больными требуется особое наблюдение, желательно специальное диспансерное.
Для установления толерантности к глюкозе прибегают к стандартному глюкозотолерантному тесту, а также проводят исследования методом двойной нагрузки по Штаубу – Трауготту. При этом выявляются различные типы гликемической кривой: гиперинсулинемический тип, сомнительный, гипоинсулинемический, преддиабетический и даже диабетический. Все они отображают последовательность нарушений толерантности к углеводам, а также их глубину. Подобные исследования проводятся среди детей с отягощенной диабетической наследственностью.
В самом начале развития СД у детей уровень сахара в крови натощак и в суточной моче обычно бывает повышен. Только после уточнения этих исходных данных проводится для дальнейшей диагностики тест на толерантность к глюкозе (нагрузка глюкозой – 1,75 г/кг). Дифференциальный диагноз с наличием или подозрением на алиментарную гипергликемию проводится с помощью приема больших количеств сладостей. Таким же способом удается выявить почечную гликозурию, хотя почечный диабет обычно не сочетается с гипергликемией. Данный метод позволяет установить несахарный диабет, глистную инвазию, начальный этап тиреотоксикоза.
Для лечения СД у детей используют комплексный метод с обязательным применением инсулина и диетотерапии. Лечение обычно направлено не только на устранение основного заболевания, но и на обеспечение больным детям правильного, полноценного физического развития. Рацион должен соответствовать возрастным физиологическим нормам, однако экстрактивные блюда исключаются. В этот период потребность организма в сахаре можно покрыть за счет натуральных углеводов, содержащихся в молоке, некоторых фруктах и овощах. Детям рекомендуется ограничивать прием легкоусвояемого кристаллического сахара, конфет и жиров. Такой же диеты следует придерживаться и в период компенсации.
Если у ребенка наблюдается выраженный кетоз и ацетонурия, следует резко ограничить прием жиров. Количество поступающих в организм углеводов можно оставить на том же уровне и даже немного увеличить. Особенно рекомендуется обезжиренный творог, различные каши, мясные блюда, приготовленные на пару.
Для лечения детей исключается применение пероральных антидиабетических препаратов, которые являются производными сульфанилмочевины и бигуанидов. Такие препараты, как надизан, ростион, инвенол и другие сульфаниламиды, детям не назначаются. Нельзя забывать и о том, что детский организм наиболее чувствителен к инсулину, поэтому рекомендуется проводить инъекции с интервалом в 8 часов. Важно также учитывать гликозурический фактор: дозу, после которой отмечается наибольшее выведение сахара с мочой, необходимо повысить, а дозу, вызывающую максимальное снижение гликозурии, соответственно снизить.
Если имеется подозрение на диабетическую кому, нужно исключить использование пролонгированных препаратов инсулина. В профилактических целях (для предотвращения липодистрофии) необходимо периодически менять места инъекций инсулина.
На стадии компенсации СД рекомендуется применять лечебную гимнастику, очень рекомендуется катание на коньках, ходьба на лыжах, однако эти занятия должны проходить строго под контролем врача и родителей. Категорически воспрещается участие в каких-либо спортивных соревнованиях. Лечение диабетической и гипогликемической комы у детей проводится в большей степени так же, как и у взрослых. Каждый больной ребенок требует индивидуального подхода и назначения сугубо индивидуального лечения с определенной диетой и спортивными физическими нагрузками. Питание должно быть правильным – без переедания. Желательно употреблять продукты, богатые витаминами. При этом общий режим лечения такой же, как и у взрослых.
В целях профилактики осложнений СД необходимо установить диспансерное наблюдение за детьми с тяжелой наследственностью, тем более если среди членов семьи имеются больные СД. У таких детей периодически исследуются кровь и моча на предмет содержания в них сахара. Употребление сладостей ограничивается. Родителям больных детей необходимо подробно ознакомиться с вопросами клиники и лечения диабета, усвоить правила полноценного и диетического питания для детей, а также научиться проводить инъекции инсулина. Детей, больных СД, желательно ежегодно помещать в стационар для обследования. Если наблюдается ухудшение состояния больного, его следует немедленно поместить в клинику.
Под наблюдение врачей берутся также дети, родившиеся с большой массой тела, превышающей 4 кг. Если у ребенка из группы риска наличествуют признаки преддиабета, проводятся исследования гликемических кривых с двумя нагрузками.
Если заболевание было установлено в начале развития, были предприняты соответствующие меры для лечения (диетотерапия, введение инсулина и пр.), то дальнейший прогноз течения СД будет более благоприятным. Состояние не ухудшится, практически исключена вероятность развития тяжелых осложнений и присоединения инфекций.
Лечение СД
В лечении СД широко применяется диетотерапия, пероральные гипогликемизирующие препараты и инсулин, назначается лечебная физкультура. Все терапевтические мероприятия направлены на нормализацию нарушенных обменных процессов и восстановление массы тела, а также на сохранение или восстановление работоспособности больных. Лечение помогает предупредить и устранить различные сосудистые осложнения.
Для успешного лечения очень важны активное участие и желание самого больного. В современной клинической практике отмечается 5 основных последовательных стадий восприятия заболевания больным.
На первой стадии больной переживает шок после установления диагноза, он отрицает саму вероятность случившегося и потому не воспринимает рекомендаций врача.
На второй стадии больной переживает психологический бунт, который нередко вызывает агрессию по отношению к окружающим, однако врач не должен делать поспешных выводов, что пациент психически агрессивен.
На третьей стадии больной соглашается с установленным диагнозом и готов принять назначенное лечение, но при этом он все еще продолжает «торговаться», ставя свои условия.
Четвертая стадия подводит больного к глубокому самоанализу, когда депрессия борется с надеждой. Со стороны врача очень важно на этой стадии проявить как можно больше терпения и внушить мысль о полезности обучения, каким образом можно справиться с болезнью.
На пятой стадии больной полностью принимает диагноз и начинает понимать, что даже с этим заболеванием можно нормально жить и работать или заниматься своим любимым делом. На этой стадии пациент и врач наконец достигают полного взаимопонимания, что помогает эффективнее справляться с клиническими проявлениями заболевания.
Между врачом и пациентом должна быть строго разграничена ответственность за правильное проведение лечения и контроль. Когда больной находится в стационаре, наблюдение ведут врачи. Нередко у больного возникает полная зависимость от помощи извне, но в дальнейшем это может только помешать. Поэтому с самого начала больной должен примириться с мыслью, что вся его дальнейшая жизнь будет зависеть только от него самого, хотя, конечно, и при дополнительной помощи медиков. Тем более что с переходом на амбулаторное лечение больному придется самому контролировать многие свои действия, связанные с регулярным введением инсулина, диетой, лечебной гимнастикой и пр.
Когда поведение пациента соответствует рекомендациям врача и терапевтические мероприятия начинают давать положительные результаты, то можно сказать, что между врачом и больным достигнуто полное взаимопонимание. Такое явление получило в клинической практике название «комплаентность».
Этиотропное лечение СД I типа (ИЗСД)
В данном случае в обязательном порядке назначается инсулинотерапия, поскольку инъекции инсулина являются жизненно необходимыми для больного. Одному пациенту рекомендуется применять сразу два вида препаратов, один из которых обладает короткой продолжительностью действия, другой – средней.
Получают инсулин из желез крупного рогатого скота и свиней, а также синтетическим путем. Наиболее подходящими по праву считаются очищенные человеческие синтетические инсулины.
Этиотропное лечение СД II типа (ИНСД)
Для лечения этого типа диабета использование инсулина необязательно, поскольку заболевание характеризуется инсулинонезависимостью: в организме больного инсулин присутствует в достаточном количестве. В большинстве случаев в терапии диабета применяются сахароснижающие препараты в таблетках. Это производные сульфанилмочевины: букарбан, манинил, диабетон, глюренорм, минидиаб и др. В сутки рекомендуется принимать не более 3 таблеток. Данная группа препаратов помогает восстановить чувствительность клеток к собственному инсулину, тем самым способствует восстановлению обмена на клеточном уровне. Сахароснижающие препараты в таблетках делятся на 2 основные группы: сульфаниламиды и бигуаниды.
Сульфаниламидные препараты
Эти препараты являются производными сульфанилмочевины. Сахароснижающее действие этих препаратов связано с тем, что они оказывают стимулирующее действие на бета-клетки поджелудочной железы, а также повышают чувствительность инсулинозависимых тканей к инсулину путем воздействия на рецепторы. Препараты повышают синтез гликогена и способствуют его накоплению, снижают глюконеогенез. Кроме того, они оказывают антилиполитическое действие.
Сульфаниламидные препараты бывают I и II генерации. Дозировка препаратов I генерации – в дециграммах. К ним относятся следующие средства: хлорпропамид (диабинез, меллинез), орадиан, букарбан (надизан, оранил), бутамид (толбутамид, орабет, диабетол) и др. Дозировка препаратов II генерации – в сотых и тысячных долях грамма. К ним относятся такие средства, как глибенкламид (манинил, даонил, эуглюкон), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон), глюренорм (гликвидон), глипизид (минидиаб).
Когда назначаются препараты I генерации, лечение начинают с малых доз – 0,5–1 г, затем постепенно повышают до 1,5–2 г/сут. Не рекомендуется дальнейшее увеличение дозы, поскольку оно является нецелесообразным. На 3–5-й день от начала лечения начинает проявляться гипогликемизирующее действие, однако оптимальное действие возникает лишь через 10–14 дней.
Средняя доза препаратов II генерации не должна превышать 10–15 мг. В данном случае следует учитывать, что практически все сульфаниламидные препараты выводятся почками. Исключение составляет только глюренорм, который выводится из организма главным образом кишечником. В связи с этим глюренорм переносится больными с поражением почек вполне нормально. Нормализующее действие на реологические свойства крови оказывают такие препараты, как предиан (диамикрон) и некоторые другие. Они снижают агрегацию тромбоцитов.
Препараты сульфанилмочевины назначаются к применению при ИНСД средней тяжести, а также при переходе легкой формы диабета в среднетяжелую, поскольку в данном случае одной диеты бывает недостаточно для компенсации. Для лечения СД II типа средней тяжести иногда одновременно используются препараты сульфанилмочевины в комбинации с бигуанидами. Для лечения тяжелой формы СД I типа их применяют в сочетании с инсулином.
Подобное комбинированное лечение (с использованием инсулина и сульфаниламидов) нередко проводится при небольших операциях, при наличии инфекции, а также для терапии больных с пораженными почками и печенью, с отсутствием ярко выраженных нарушений их функции.
Побочные явления
Сульфаниламидные препараты редко вызывают побочные действия, хотя в некоторых случаях наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения, кожные аллергические реакции, нарушения функции печени и желудочно-кишечные расстройства. Передозировка лекарственных средств может привести к гипогликемическим явлениям, поэтому следует соблюдать известную осторожность, применяя данные препараты.
Окончание курса лечения сульфаниламидными препаратами будет зависеть от достигнутой компенсации, которая выражается стабилизацией уровня сахара в крови натощак и его колебаниями в течение суток. Они не должны превышать 8,9 ммоль/л, при этом должна отсутствовать гликозурия. Для больных с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы, которые сопряжены с основным заболеванием, при отсутствии ярко выраженных признаков гипогликемии допустимо повышение уровня сахара крови в течение суток до 10 ммоль/л, гликозурия – не выше 5–10 г. Подобные предостережения следует соблюдать во избежание развития гипогликемии. В амбулаторных условиях окончание курса лечения данными препаратами наступает в зависимости от определения уровня сахара в крови натощак и через 1–2 часа после завтрака. При этом попутно исследуется моча: производится сбор 3–4 порций в сутки.
Бигуаниды
Эти лекарственные препараты являются производными гуанидина. Среди них: фенилэтилбигуаниды (фенформин, диботин), бутилбигуаниды (адебит, буформин, силубин) и диметилбигуаниды (глюкофаг, диформин, метформин). Препараты делятся на 2 группы: те, что действуют в течение 6–8 часов, и те, что действуют более длительное время (пролонгированные) – 10–12 часов. Инсулин производит гипогликемизирующий эффект, который обусловлен инсулиновым потенцированием. Под действием вышеперечисленных препаратов происходит усиление проницаемости клеточных мембран для глюкозы в мышцах, торможение неоглюкогенеза, уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике. Кроме того, бигуаниды обладают важным свойством: они тормозят липогенез и усиливают липолиз.
Бигуаниды, как правило, назначаются к применению при ИНСД II типа средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии заболеваний печени и почек. Данные препараты особенно рекомендуются больным с избыточным весом при резистентности к сульфаниламидам. Их применяют в комбинации с инсулином, в особенности для лечения больных с избыточным весом. Другая комбинация – бигуаниды и сульфаниламиды – применяется для достижения максимального сахаропонижающего эффекта. В этом случае используются минимальные дозы препаратов.
Побочные явления
Среди побочных явлений следует отметить нарушения функции желудочно-кишечного тракта, когда у больного возникают ощущение металлического вкуса во рту, тошнота, рвота, поносы. Данные препараты могут также вызвать нарушение функций печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний и т. п. Передозировка и применение больших доз, особенно при наличии у больного нарушений функций печени и почек, склонности к плопоксии, сердечной недостаточности, могут привести к развитию токсической реакции. Она будет выражена повышением содержания в крови молочной кислоты, что свидетельствует о развитии лактатоцидоза. Самые безопасные с точки зрения токсичности препараты – метформин, диформин и глиформин.
Противопоказания
Пероральные сахароснижающие средства противопоказаны при наличии некоторых других заболеваний и осложнений. К ним относятся следующие:
– кетоацидоз;
– кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;
– беременность;
– лактация;
– обширные операции;
– тяжелые травмы;
– инфекции;
– выраженные нарушения функции почек и печени;
– заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.
Показания к назначению инсулинотерапии:
– СД I типа;
– кетоацидоз различной степени тяжести;
– кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;
– истощение больного;
– тяжелые формы СД с наличием осложнений;
– инфекции;
– оперативные вмешательства;
– беременность, роды, лактация (при любой форме и тяжести СД);
– наличие противопоказаний к применению пероральных гипогликемизирующих препаратов.
Инсулинотерапия
Для больных назначаются определенные дозы инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови. Препараты различаются по длительности действия: средней продолжительности, короткого и длительного действия. Простой инсулин относится к препаратам короткого действия и необходим для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ, особенно для лечения больных в состоянии прекомы и комы, а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией или травмой. Данное средство также используется при любой форме СД. В связи с кратковременностью его действия (всего 5–6 часов) необходимо производить инъекции 3–5 раз в сутки.
Компенсация СД с помощью простого инсулина достигается при введении его 4–5 раз в сутки. Применение данного препарата, помимо терапевтического действия, помогает определить истинную потребность организма в инсулине. В постоянной терапии нередко используется комплексное применение простого инсулина вместе с препаратами пролонгированного действия. В данном случае применяется инсулин, полученный из поджелудочных желез крупного рогатого скота и свиней (суинсулин), а также актрапид производства Дании.
Препараты средней продолжительности начинают действовать через 1–2 часа после введения, максимум – через 4–6 часов. Длительность их действия – 10–18 часов. К таким пролонгированным препаратам относится суспензия цинкинсулина аморфного (ИЦС-А). Ее действие проявляется через 1–1,5 часа, максимум – 4–6 часов. Длительность действия – 12–16 часов. ИЦС-А – препарат отечественного производства, и по своему действию он близок к зарубежному эквиваленту, инсулину Б (Insulinum semilente).
К препаратам инсулина длительного действия относится протаминцинкинсулин (ПЦИ). Начало его действия наступает через 6–8 часов после введения средства, максимум – 14–18 часов. Длительность действия – 20–24 часа. Если назначается именно этот препарат, то одновременно применяется дополнительное введение простого инсулина по утрам, чтобы снизить уровень гипергликемии в дообеденные часы. Существует также суспензия инсулинпротамина (СИП). Начало действия препарата – через 1–1,5 часа, максимум – через 8–12 часов. Длительность действия – 20–24 часа. Суспензия цинкинсулина кристаллического (ИЦС-К, или Insulinum ultralente) начинает действовать через 6–8 часов, максимум – через 12–18 часов. Длительность действия – 30 часов. Инсулинцинксуспензия (ИЦС) является смесью 30%-ного ИЦС-А и 70%-ного ИЦС-К. Этот препарат начинает действовать через 1–1,5 часа, максимум – 5–7 или 10–14 часов (в зависимости от дозы). Длительность действия – 18–24 часа.
Таблица 5.
Характеристика инсулиновых препаратов по длительности действия
Современные фармацевтические препараты более очищены и лишены белковых высокомолекулярных примесей монопиковых или монокомпетентных инсулинов. Они могут быть средней продолжительности, короткого и длительного действия. К ним относятся М-инсулин, действие которого (начало и продолжительность) соответствует действию суинсулина. Существуют также препараты, соответствующие по параметрам средствам гипогликемизирующего действия – инсулинам группы ИЦС (соответственно ИЦС-А, ИЦС и ИЦС-К). Это суспензии инсулина: семилонг, лонг и ультралонг. Помимо основного действия, они обладают меньшими аллергизирующими свойствами, поэтому риск появления аллергической реакции, а также липоатрофии сводится к минимуму.
Среди аналогичных зарубежных препаратов этого уровня следует отметить следующие: актрапид-МС, ленте-МС, монотард-МС, протафан-МС, рапитард-МС, семиленте-МС, ультраленте-МС. Кроме того, за рубежом выпускаются препараты человеческого инсулина. Это актрапид-КМ, монотард-НМ и протафан-НМ. Их целесообразнее назначать при выявленном сахарном диабете I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при показаниях на аллергию к инсулину, а также при липодистрофии и беременности.
Потребность организма в экзогенном инсулине рассчитать довольно сложно, поскольку реакции на этот препарат индивидуальные. Кроме того, чувствительность к инсулину в разные периоды заболевания бывает разной.
Чтобы определить в точности потребность в инсулине и достигнуть компенсации, проводят следующие действия:
– вводят инсулин короткого действия 4–5 раз в сутки;
– после достижения компенсации больного переводят на двухразовую инъекцию инсулина средней продолжительности или длительного действия в комбинации с инсулином короткого действия.
Это достигается тем, что, например, инсулин средней продолжительности действия и простой инсулин вводят перед завтраком и ужином либо вместо этого перед завтраком вводят инсулин средней продолжительности и короткого действия, перед ужином – короткого и сном – средней продолжительности действия. Хотя допускаются и другие варианты.
Подобный режим введения инсулина позволяет сопоставить «пики секреции» инсулина с периодами посталиментарной гипергликемии. Благодаря этому можно имитировать в конкретной степени секрецию инсулина в норме.
Существуют определенные критерии компенсации СД. Для СД I типа критерием служит то, что гликемия не превышает в течение суток 11 ммоль/л. При этом учитываются также отсутствие гипогликемии, признаки декомпенсации, трудоспособность больного, длительность заболевания, наличие сердечно-сосудистых нарушений и пр. В связи со всеми этими показаниями существуют индивидуальные критерии компенсации, которые требуют рассмотрения каждого конкретного случая в отдельности.
Передозировка инсулина или повышенные дозы (например, когда необходимо добиться нормогликемии и агликозурии) могут привести к развитию у больного синдрома хронической передозировки инсулина. Данное явление носит название «синдром Сомоджи». Его следует особенно опасаться при применении одной инъекции инсулина суточного действия.
При максимуме действия инсулина суточного действия вечерняя и ночная гипогликемия часто вызывает реактивную гипергликемию. Она фиксируется при определении гликемии натощак. Подобное явление обычно побуждает врача увеличить дозу инсулина, чтобы вызвать еще более выраженные колебания уровня глюкозы в крови, то есть усилить лабильность течения заболевания. Установить диагноз синдрома хронической передозировки инсулина позволяет анализ самочувствия больного на протяжении некоторого времени, а также колебания гликемии и гликозурии в течение суток. Для этих целей дозу инсулина постепенно снижают: препарат короткого действия вводят 4–5 раз в сутки, затем 2 раза в сутки вводят препараты средней продолжительности и короткого действия.
К побочным явлениям при лечении препаратами инсулина относится гипогликемия, когда у больного наблюдается резкое снижение уровня глюкозы в крови. В данном случае причиной этого становятся следующие факторы: нарушение режима питания и диеты, передозировка инсулина, а также тяжелая физическая нагрузка.
Основные симптомы развития гипогликемии: внезапная слабость, повышенная потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук и ног, головокружение. В некоторых случаях у больного наблюдаются немотивированные поступки. В дальнейшем могут возникнуть судороги, происходит потеря сознания, развивается гипогликемическая кома. В данном случае, чтобы предотвратить гибельные осложнения, необходимо дать больному легкоусвояемые углеводы.
Состояние гипогликемии особенно опасно в пожилом и старческом возрасте, поскольку существует вероятность скоротечного развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Если состояние гипогликемии повторяется неоднократно, то повышается возможность развития различных сосудистых осложнений. В тяжелых случаях гипогликемии и при большой продолжительности могут произойти необратимые дегенеративные изменения в центральной нервной системе.
Среди осложнений при инсулинотерапии следует отдельно отметить аллергические реакции. Это может быть местная аллергия с покраснением кожного покрова, уплотнением и зудом кожи в месте введения инсулина. Аллергия также может быть общей, когда больной испытывает слабость, появляются высыпания на коже (типа крапивницы), генерализованный зуд, повышается температура. В некоторых случаях у больного развивается анафилактический шок.
В клинической практике существует такое понятие, как «инсулинрезистентность». Оно означает большую потребность организма в инсулине для достижения компенсации. В большинстве случаев такое состояние возникает в связи с действием негормональных и гормональных антагонистов инсулина. Принято считать, что норма дозировки инсулина у больных СД равна 0,6–0,8 ЕД/кг, однако при инсулинрезистентности потребность в инсулине значительно превышает эту норму. Существует 3 степени инсулинрезистентности: легкая, средней тяжести и тяжелая. При первой суточная потребность в инсулине равна 80–120 ЕД, при второй – 120–200 ЕД, при третьей – более 200 ЕД инсулина.
Следует отметить еще одно побочное действие инсулинотерапии – липодистрофию (инсулиновые отеки), которая развивается в местах инъекций инсулина. Липодистрофия бывает гипертрофической или атрофической. Причина этого явления кроется в иммунных процессах, которые приводят к деструкции подкожной клетчатки. С дозой вводимого инсулина, компенсацией или декомпенсацией диабета липодистрофия не связана. Данное осложнение встречается довольно редко и наблюдается в основном в стадии декомпенсации сахарного диабета.
Лечение осложнений сахарного диабета
Если СД осложнен кетоацидозом, больному назначается дробное введение простого инсулина, при этом дозировка должна быть строго индивидуальной. Диетотерапия сводится к следующим действиям: в питании ограничивается содержание жиров до 20–30 г в сутки, увеличивается количество легкоусвояемых углеводов до 300–400 г/сут и выше. Назначаются продукты питания, насыщенные витаминами группы С и В, а также их таблетированные эквиваленты. Обязательно нужно принимать кокарбоксилазу, щелочное питье, ксилит.
Если больной находится в прекоматозном состоянии, его срочно госпитализируют. В данном случае отменяются препараты инсулина продленного действия, они заменяются простым инсулином, который вводят подкожно и дробно в 4–5 инъекций. Вначале доза инсулина составляет, как правило, 20 ЕД, затем дозировку рассчитывают в зависимости от динамики клинической картины и уровня гликемии. В комплексе с введением первой дозы инсулина одновременно проводят капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия: в течение 2–3 часов вливают 1,5–2 л раствора. При последующем лечении назначают щелочное питье и ксилит.
Кетоацидотическую кому можно лечить в стационарных условиях. Основные мероприятия сводятся к компенсации углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обменов и предупреждению развития вторичных осложнений. В последнее время широко применяется метод лечения путем введения небольших доз инсулина внутривенно. Данный метод называется режимом малых доз инсулина. Он позволяет в кратчайший срок и достаточно эффективно стабилизировать содержание инсулина в крови: снижает его концентрацию до того уровня, при котором происходит купирование коматозного состояния. Кроме того, он способствует плавному снижению гликемии, помогает быстро ликвидировать кетоз, сводит возможность развития гипогликемии к минимуму. Начальная доза введения инсулина будет зависеть от тяжести состояния, уровня гликемии и выраженности кетоацидоза.
Для внутривенных инъекций используют свиной или обычный инсулин. Его разовая дозировка равна 8–12 ЕД. Если СД осложнен гликемией, превышающей 33,3 ммоль/л, дозу инсулина повышают до 12–16 ЕД. При последующих введениях дозировку рассчитывают в зависимости от уровня глюкозы в крови, который определяют каждые 1–2 часа. Если уровень глюкозы в крови в первые 2–4 часа не понижается на 30%, то первоначальную дозу увеличивают почти в 2 раза. Если содержание сахара снижается в 2 раза, то исходную дозу вводимого инсулина тоже понижают в 2 раза.
Положительные клинические данные – такие, как снижение гипергликемии и кетонемии, восстановление гемодинамики, функций почек, центральной нервной системы, – являются показанием к назначению введения инсулина подкожно. Его вводят каждые 3–6 часов.
Помимо этого, внутривенно вводится изотонический раствор хлорида натрия в количестве 3–5 л/сут. Если происходит быстрое снижение гликемии, через 3–4 часа после первой инъекции инсулина вводят 5%-ный раствор глюкозы. Чтобы восстановить окислительные процессы, в инфузируемый состав добавляют 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты и кокарбоксилазу. Дополнительно в случае необходимости проводят кислородотерапию.
Спустя 4–6 часов после начала выхода больного из коматозного состояния в капельницу добавляют 10%-ный раствор хлорида калия в количестве 3–6 г/сут. Это необходимо для того, чтобы подкорректировать электролитные сдвиги. При этом проводят контроль содержания калия в сыворотке крови, ведут наблюдение за выделительными функциями почек, используя мониторное ЭКГ-наблюдение.
Для устранения ацидоза при гиперлактацидемической коме больному вводят бикарбонат натрия. В зависимости от показаний назначаются те или иные препараты. Это может быть строфантин (коргликон), кордиамин, мезатон, а также антибиотики. После того как больной приходит в сознание, в течение 3–4 дней продолжают дробное введение инсулина. Постепенно расширяется диета. Дальнейшее лечение сводится к тому, что начинают применяться препараты инсулина пролонгированного действия. Желательно отдавать предпочтение препаратам средней продолжительности действия и вводить их в две инъекции.
В лечении микроангиопатии главным является достижение полной компенсации обменных нарушений. Это возможно при сочетании адекватной диеты с инсулинотерапией или пероральными сахароснижающими средствами. В данном случае используются следующие лекарственные средства и препараты: ангиопротекторы (дицинон, доксиум, трентал, диваскан, пармидин), анаболические гормоны (метандростенопон, ретаболил, силаболин), препараты, понижающие уровень холестерина и липопротеидов в крови (клофибрат, мисклерон), препараты никотиновой кислоты (никошпан, нигексин, компламин), а также витамины (аскорутин, витамины группы В и ретинол).
В терапии ретинопатии используется коагуляция, проводимая с помощью лазера. В лечении неосложненной нейропатии применяются физиотерапевтические методы – такие, как индуктотермия, электрофорез и т. д.
Терапевтическое устранение гипогликемии достигается путем приема внутрь легкоусвояемых углеводов или введения внутривенно 40%-ного раствора глюкозы (20–100 мл одномоментно), внутримышечно – адреналина и глюкагона.
Аллергические реакции можно устранить, используя метод быстрой десенсибилизации. При этом вводятся препараты инсулина другого типа либо очищенные препараты инсулина – монокомпонентные и монопиковые.
Если наблюдается развитие инсулинрезистентности, то назначают очищенные препараты инсулина, кортикостероиды (20–40 мг). Дозы вводимых препаратов постепенно снижаются. Используют также комбинированное лечение: инсулин и пероральные гипогликемизирующие средства.
Чтобы устранить липодистрофию, проводят обкалывание свиным инсулином пораженного участка, а также электрофорез с лидазой.
Одним из самых важных моментов в лечении СД и его осложнений является обучение больных методам самоконтроля. Необходимо, чтобы они самостоятельно могли контролировать свое состояние и своевременно обращались к врачу за дополнительной консультацией. Очень важно соблюдать все специфические особенности гигиенических процедур и прочих действий, поскольку это является основной поддержкой компенсации СД, а также помогает предупредить возможные осложнения и сохранить трудоспособность.
Глобальная модель болезни
По общепризнанному мнению, здоровый человек должен чувствовать себя абсолютно благополучно и в физическом, и в психическом, и в социальном отношении. Соответственно, если один из этих компонентов неблагополучен, то говорить о здоровье не приходится.
Древневосточная религия утверждает, что состояние здоровья человека зависит от гармоничного сочетания психического и телесного, правильного взаимоотношения отдельного органа и всего организма, а также взаимосвязи человека с окружающим миром. Концепция единого организма является основой для понимания древневосточными целителями развития различных заболеваний. Внутренняя гармония и созвучие каждого индивидуума с внешним миром могут быть залогом долголетия. Древневосточные целители установили целую систему воздействия на организм механическим и физиологическим путем (иглоукалывание, точечный массаж и т. п.), данная система помогает привести в действие защитные функции организма в борьбе с болезнью. Каждая болезнь рассматривается индивидуально, и в соответствии с этим назначается лечение. Очень большое значение в данном случае отводится саморегуляции организма, как здорового, так и больного.
Одним из главнейших факторов выживания считается способность сопротивляться болезни, умение преодолевать ее как в физическом плане, так и в психологическом. Многие болезни человек создает сам, поскольку тело является зеркальным отражением наших убеждений, жизненных установок, мировоззрений и т. п. Любое наше действие, слово и даже мысль (а наши мысли материальны) воздействуют на наш организм, причем на клеточном уровне. Положительные эмоции и сопровождающие их приятные мысли, слова и поступки, вероятно, положительно сказываются и на самочувствии человека. Отрицательные же – такие, как страх, зависть, гнев, обида, злость, чувство вины и т. п., – способны спровоцировать развитие той или иной болезни.
Чтобы добиться эффективного результата в процессе лечения, в том числе при терапии СД, важно научиться контролировать свое состояние, не только физическое, но и психологическое. В большинстве случаев тяжелый недуг провоцирует возникновение плохих мыслей, вызывает раздражительность, депрессию. В результате возникает порочный круг, когда человек дурными мыслями лишь усугубляет свое состояние. Медицина может лишь оказать физическую поддержку больному организму, психологическое же состояние человек должен контролировать самостоятельно.
Болезнь становится проявлением дезадаптации, то есть нарушения приспособленности человека к жизни. Осознание ущемления своей свободы и достоинства порождает мучительное чувство неудовлетворенности, в результате которого в организме возникают разного рода нарушения.
По мнению известного философа В. Гумбольдта, со временем любое заболевание будет считаться признаком извращенного мышления, потому болеть будет стыдно. Уже в конце XX века было принято отводить основную роль психосоматическим заболеваниям, возникшим в результате длительных отрицательных переживаний. Эти заболевания в большинстве случаев вызывали нарушения в деятельности отдельных внутренних органов и влияли на общее состояние здоровья.
Как уже говорилось ранее, после того как поставлен диагноз, больной переживает пять стадий его восприятия. На одной из стадий наступает момент самооценки, осознания своего положения. В этот момент важно правильно воспринять случившееся, сопоставить те причины, что могли спровоцировать развитие заболевания, и сделать надлежащие выводы, которые помогли бы бороться с болезнью. Ведь разобраться в истинности этих причин может только сам больной.
В процессе лечения очень важно выбрать правильную тактику, чтобы каждый очередной прием или метод приводил к положительному результату. В данном случае больному СД рекомендуется вести специальной дневник, где можно отмечать следующие показатели: дату, время, уровень сахара в крови (ммоль/л), дозы инсулина (пролонгированного и короткого действия), прием пищи (в какое время был прием пищи и сколько было употреблено ХЕ). Дополнительно можно вести отдельную графу, куда будут записываться различные подробности: самочувствие в определенный день, какие-либо спортивные занятия или физические нагрузки, особенности питания или дополнительное введение инсулина и т. п. Такой подробный дневник поможет в полной мере контролировать состояние самочувствия как самому больному, так и его лечащему врачу.
Физические нагрузки
Данный фактор является одним из важных в процессе лечения СД. При выполнении физической работы производится мышечное усилие, при котором активно расходуется глюкоза. Содержание сахара в крови снижается. Постепенно начинают расходоваться и запасы гликогена, которые находятся в мышцах и печени. Гликоген расщепляется до глюкозы, которая обеспечивает мышцам необходимую энергию. Физическая усталость является признаком истощения запасов гликогена. У здорового человека скорость расщепления гликогена и жиров контролируется инсулином. Организм здорового человека даже после усиленной физической работы не испытывает дефицита энергетических запасов. Однако для больных СД такие нагрузки противопоказаны, поскольку в дальнейшем это может привести к истощению энергетических запасов и накоплению токсических продуктов распада белка и жира.
Больным СД показаны дозированные ежедневные умеренные физические нагрузки, позволяющие усилить утилизацию глюкозы тканями. Однако больные СД зачастую работают наравне со здоровыми людьми. Если соблюдается хорошо подобранная схема лечения, налажено правильное диетическое питание, то ухудшение состояния не возникает.
Если имеется незначительная гипергликемия, то интенсивный труд приведет лишь к понижению концентрации сахара в крови. При нормогликемии (4–5 ммоль/л) большая физическая нагрузка может привести к резкому снижению уровня сахара в крови и даже закончиться гипогликемической комой. Чтобы избежать неприятностей, если, например, предполагается лыжная прогулка или другое мероприятие, связанное с интенсивным расходом энергетических запасов, нужно утром уменьшить дозу инсулина на 2–4 единицы. Обязательно надо взять с собой сладкий кофе или чай в термосе и бутерброды (6–8 ХЕ).
Тем, кто принимает сахароснижающие препараты, рекомендуется предварительно, перед началом похода или активной работы в саду, плотно поесть, дозу вводимого утром препарата снижать не обязательно. Спустя 2–3 часа после начала деятельности стоит снова подкрепиться, использовав, например, бутерброды (2 ХЕ) и молоко. Таким образом удастся избежать скоротечного развития гипогликемии.
Рекомендуется также всегда иметь при себе 2–3 куска сахара, фруктовый сок или лимонад.
Если у больного наблюдается значительно повышенный уровень сахара в крови (до 15–16 ммоль/л), интенсивная работа в сочетании с дефицитом инсулина приведет к повышенному расщеплению жира, в крови появятся кетоновые тела, в моче – ацетон, что может вызвать интоксикацию, а в крайних случаях привести к диабетической коме. Хотя последнее явление, вызванное усиленной разовой физической нагрузкой, наблюдается очень редко.
Больным СД нельзя сочетать прием алкоголя с физическими нагрузками. Вероятность развития гипогликемии в данном случае увеличивается в 2 раза.
Больным назначаются специальные лечебные гимнастики. Они в некоторой степени могут компенсировать инсулин, хотя и не могут заменить его в полной мере.
Если нет осложнений или они незначительны, то рекомендуется вести полноценный здоровый образ жизни с посещением спортивных залов, походами в лес или горы, прогулками на велосипеде или лыжах и т. п. Наиболее приемлемы следующие виды спорта:
– бадминтон;
– аэробика;
– теннис;
– спортивные танцы и т. д.
При регулярном посещении спортивной секции 2–3 раза в неделю нужно в остальные свободные дни обеспечивать себе равноценную физическую нагрузку, чтобы организм не испытывал резких перепадов нагрузок. Для поддержания хорошего самочувствия рекомендуется перед началом занятия принять легкий завтрак или полдник (2–3 ХЕ).
Фитотерапия
В лечении СД широко используются лекарственные растения и травы. Известно, что средства, выработанные самой природой, оказывают куда более эффективное действие на организм человека, чем синтетические препараты. Тем более что натуральные средства в подавляющем большинстве случаев не вызывают побочных явлений. Метод фитотерапии основан на многовековом народном опыте. На основе лекарственных растений приготовляют специальные настои или отвары, которые применяют в процессе лечения. В основном фитотерапия используется в дополнение к основной терапии. Курс применения лекарственных препаратов длится от 3 недель до 2 месяцев в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и прочих факторов. В фитотерапии используются растения, являющиеся носителями целебных свойств.
Для лечения СД применяются определенные растения и травы, которые делятся на группы в зависимости от направленности действия и воспроизведения эффектов того или иного инсулинового препарата.
Бигуанидсодержащие фитопрепараты призваны защищать инсулин от разрушения. Они способствуют улучшению транспортировки глюкозы в клетки, стимулируют синтез белков и жиров, а также тормозят глюконез. Среди растений, относящихся к этой группе, – галега, или козлятник лекарственный (трава), горох посевной (створки плодов), фасоль обыкновенная (створки плодов), черника (листья и побеги). Из этих растений готовят отвар в соотношении 1 : 50. Из черники делают настой в том же соотношении. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды. Длительность курса лечения – 2 месяца.
Цинкосодержащие фитопрепараты повышают иммунитет и стимулируют синтез инсулина. К таким лекарственным растениям относятся: береза повислая (почки, листья), горец птичий (трава), золотарник канадский (трава), кукурузные рыльца, шалфей лекарственный (трава). Из этих растений готовят настой в соотношении 1 : 50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды. Длительность курса лечения – 2 месяца.
Хромосодержащие фитопрепараты улучшают контакт инсулина с рецепторами. Применяются следующие растения: арника горная (цветки), женьшень (корни), левзея (корневища с корнями). Из них делают настойку, которую принимают по 5–10 капель 2 раза в день. Длительность курса лечения – 3 недели.
Из имбиря лекарственного (корневища) и лавра благородного (листья) готовят настой в соотношении 1 : 50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды. Длительность курса лечения – 2 месяца. Из леспедезы копеечниковой (трава), ольхи серой (листья), пихты сибирской (концы веток), сабельника болотного (трава) и шалфея лекарственного (трава) делают настой в соотношении 1 : 50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.
Инсулиносодержащие фитопрепараты отличаются тем, что при гидролизе инсулина образуется фруктоза. Используется девясил высокий (корневища с корнями), из которого делают холодный настой в соотношении 1 : 50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение неограниченного срока по мере необходимости. Из одуванчика лекарственного (корни) и цикория (корни) делают настой в соотношении 1 : 50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев. Корни топинамбура употребляют в сыром виде в том количестве, которое необходимо в каждом конкретном случае.
Существуют фитопрепараты, которые оказывают выраженное гипогликемическое или многокомпонентное действие. К ним относятся: василек синий (цветки), грецкий орех (листья), ежевика сизая (листья), золототысячник зонтичный (трава), люцерна хмелевидная (трава), малина обыкновенная (листья), сельдерей пахучий (трава и корни), шелковица белая и черная (листья), эвкалипт шариковый (листья). Из этих растений делают настой в соотношении 1 : 50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.
Фитопрепараты из растений-адаптогенов помогают восстановить гормональное равновесие и организме и нормализовать обменные процессы. К ним относятся аралия маньчжурская (корни), женьшень (корни и листья), заманиха высокая (корневища с корнями), левзея сафлоровидная (корневища с корнями), лимонник китайский (плоды и семена), родиола розовая (корневища с корнями), элеутерококк колючий (корни и листья). Из этих растений готовят отвар в соотношении 1 : 50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.
В качестве фитопрепаратов, стимулирующих регенерацию бета-клеток островков Лангерганса, используются следующие растения:
– грецкий орех (листья), черника (листья и молодые побеги), шелковица белая и черная (листья). Делают настой в соотношении 1 : 50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев;
– лен посевной (семена). Делают препарат слизистой консистенции. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев;
– лопух большой (корни). Готовят порошок. Принимают по 0,5 г 3–4 раза в день одновременно с едой. Можно также сделать отвар в соотношении 1 : 50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев;
– солодка голая (корни). Готовят настой в соотношении 1 : 100. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.
В качестве фитопрепаратов, способствующих выведению из организма избытка глюкозы, используются растения, которые оказывают мочегонное действие. К ним относятся: береза (листья), брусника (листья и побеги), спорыш и хвощ. Из них готовят отвары и настои в том же соотношении, что и в ранее описанных рецептах. Режим приема, дозировка, длительность курса лечения – аналогичные.
Роль витаминов, минеральных веществ и минералов в лечении СД
При полноценном питании потребность организма в витаминах и полезных веществах полностью компенсируется. Однако у больных СД зачастую нарушена микроциркуляция, то есть процесс всасывания и усвоения этих веществ. Иногда для поддержания в организме нормального уровня витаминов и минеральных веществ производятся инъекции, но они малоэффективны. Дело в том, что инъекции являются лишь курсовыми мероприятиями (проводятся с длительными перерывами), что не позволяет в полной мере компенсировать дефицит в организме витаминов и минеральных веществ. Кроме того, витаминные препараты плохо усваиваются, поскольку процесс рассасывания из мест введения проходит очень сложно и долго. Нередко у пациентов после уколов могут развиваться местные инфекционные осложнения. Учитывая все вышеперечисленные факторы, желательно прибегать к натуральному восполнению в организме витаминной и минеральной недостаточности.
В настоящее время разработано достаточно много специальных витаминно-минеральных комплексов, которые помогают поддерживать в норме обменные процессы в организме и снабжают его всеми необходимыми и полезными веществами. Комплексы основаны на включении в рацион питания продуктов, содержащих витамины и минеральные вещества в достаточном количестве.
Среди витаминов, важных для поддержания здоровья и восстановления обменных процессов при заболевании СД, следующие: А, Д, С, Е, РР, В1, В2, В9, В6, В12, Н.
Витамин А (ретинол) и каротин
Этот витамин участвует во многих видах обмена веществ. Он необходим для здоровья глаз, поскольку оказывает влияние на слизистую оболочку и обеспечивает нормальные процессы зрения. Участвует в образовании светочувствительного вещества сетчатки глаз, играет важную роль в обеспечении ночного и сумеречного зрения. Недостаток витамина может привести к ухудшению зрения, в первую очередь утрачивается способность видеть в сумерках, развивается куриная слепота. Дневное зрение также ухудшается: сужается поле зрения и нарушается способность различать цвета.
Кроме того, витамин А важен для иммунологических процессов: он способствует восстановлению слизистых оболочек всего организма (особенно после их поражения), а также стимулирует регенерацию кожных покровов. Витамин А способствует нейтрализации свободных радикалов, которые очень опасны для организма человека, так как разрушительно действуют на слизистую оболочку. Повреждения же слизистой делают ее более уязвимой для проникновения в организм бактериальных и вирусных инфекций. Исходя из этого следует заключить, что для сохранения здоровья глаз, поддержания иммунной системы организма витамин А крайне необходим.
Суточная норма потребности организма в этом витамине – 0,9 мг.
Витамин А содержится в основном в продуктах животного происхождения: свиной, говяжьей печени и печени рыб, молоке, сливочном масле, сырах, куриных яйцах и рыбьем жире. Концентрация витамина в молоке летом значительно выше, чем зимой, поскольку в летнее время года в кормах животных находится больше каротина – провитамина А.
В растительных продуктах содержится только каротин, который, попадая в организм человека, перерабатывается в витамин А. Очень много каротина в моркови и во всех прочих овощах и фруктах красного и оранжевого цвета: томатах, красном сладком перце, кураге, абрикосах, ягодах облепихи и пр. В зеленом салате, капусте, зеленом горошке, зелени лука и петрушки также содержится провитамин А, но в этих овощах его содержание намного ниже, чем в вышеперечисленных.
Витамин А относится к группе жирорастворимых витаминов, поэтому он гораздо быстрее и лучше усваивается вместе с жирами. Рекомендуется употреблять овощи, насыщенные витамином А, одновременно с жирной пищей, что существенно помогает в короткий срок восполнить дефицит витамина в организме. Можно сочетать морковь, например, со сметаной или растительным маслом, подавать в виде гарнира к мясному блюду и т. д.
Во время приготовления продуктов питания, содержащих витамин А и каротин, следует учитывать, что этот витамин устойчив к нагреванию, но чувствителен к кислороду воздуха и ультрафиолетовым лучам. В связи с этим овощи и фрукты, содержащие каротин, рекомендуется хранить в темном месте. Измельчать продукты следует непосредственно перед самым началом тепловой кулинарной обработки или перед употреблением в пищу.
Витамин В1 (тиамин)
Тиамин, наряду с марганцем и некоторыми протеинами, принимает участие в основных обменных процессах, а также в кроветворении. Он поддерживает здоровье кожного покрова и слизистых оболочек организма. Этот витамин является составной частью ферментов, способствует выработке очень важных для нашего организма гормонов. Он обеспечивает поступление глюкозы к нервным окончаниям и мозгу, содействует скоординированному взаимодействию всех нервных узлов, благотворно влияет на работу нервной системы. Гиповитаминоз В1 проявляется слабостью мышц, болями в ногах, ослабленным вниманием, повышенной раздражительностью.
При сильной недостаточности витамина В1 может развиться полиневрит – множественное воспаление нервных стволов. Данное заболевание, которое носит также название «бери-бери», развивается при длительном однообразном питании зерновыми продуктами (освобожденными от наружных оболочек зерна), а также при употреблении риса в качестве основного продукта питания.
Суточная норма потребления этого витамина для взрослого человека составляет 1,5 мг. При напряженной физической и нервно-психической деятельности потребность организма в этом витамине увеличивается.
Тиамин содержится в продуктах и растительного, и животного происхождения. Большое количество В1 содержится в хлебных изделиях из муки грубого помола, особенно из отрубей. Достаточно высокая концентрация тиамина отмечается в крупах, горохе, В1 содержится в хлебных изделиях из муки грубого помола, особенно из отрубей. Достаточно высокая концентрация тиамина отмечается в крупах, горохе, фасоли, а также мясе (особенно в нежирных сортах свинины и субпродуктах). Много витамина в орехах, пивных и пекарских дрожжах. При необходимости дополнительная витаминизация производится за счет приема синтетических препаратов витамина В1.
Витамин В2 (рибофлавин)
Рибофлавин снабжает клетки организма необходимой энергией, а также способствует улучшению состояния кожи. Он оказывает существенное влияние на состояние и функции органов зрения, повышает способность различать цвета, улучшает остроту зрения, помогает развитию ночного видения.
Недостаточность витамина проявляется в воспалении слизистой оболочки глаз, может развиться светобоязнь, слезотечение, острота зрения существенно снижается. Гиповитаминоз В2 приводит к возникновению трещинок в углах рта (заеды), воспалению слизистой рта (стоматит).
Суточная норма потребления витамина взрослым человеком составляет 1,9 мг. Рибофлавин содержится в тех же продуктах питания, что и витамин В1, а также в яйцах. Особенно его много в дрожжах.
Витамин В3 (пантотеновая кислота)
Этот водорастворимый витамин в нашем организме является составной частью кофермента А. Он участвует во многих реакциях обмена веществ. Недостаточность пантотеновой кислоты может привести к различным нарушениям обмена веществ: дерматитам, прекращению роста, депигментации и пр.
Суточная норма потребления витамина В3 нашим организмом составляет 9,0 мг. Он содержится в дрожжах, печени, яичном желтке, молоке, моркови, зеленых частях растений и т. д. При необходимости для дополнительной витаминизации В3 назначается лекарственный синтетический препарат – пантотенат кальция.
Витамин В6 (пиридоксин)
Этот витамин имеет большое значение для нашего организма: пиридоксаль-5-фосфат и пиридоксамин-5-фосфат (активные фосфорилированные производные пиридоксина) являются составной частью коферментов, которые необходимы для нормального функционирования многих ферментных систем (в особенности для ферментов аминокислотного обмена). Пиридоксин участвует в обмене белков и жиров. Коферментные формы этого витамина участвуют более чем в 50 ферментативных реакциях, среди которых и метаболизм аминокислот. Например, пиридоксальфосфат необходим для реакций, способствующих карбоксилированию, трансаминированию, расщеплению, дезаминированию, десульфатированию, рацемизации и синтезу порфиринов, а также синтезу арахидоновой кислоты. Трансаминирование – очень важная реакция, катализаторами которой являются аминотрансферазы, обеспечивающие переход альфа-аминогрупп от аминокислот к бета-кетокислотам.
Гиповитаминоз В6 вызывает множественные нарушения. Возникает мышечная слабость, ухудшается состояние центральной нервной системы (появляется повышенная раздражительность, сонливость, утомляемость). Нередко дефицит пиридоксина приводит к полиневритам. Кроме того, ухудшается состояние кожных покровов и слизистых оболочек: отмечаются себорейный дерматит, ангулярный стоматит, конъюнктивит, хейлоз и глоссит. В некоторых случаях, в основном у детей, недостаточность витамина вызывает микроцитарную гипохромную анемию. Первые симптомы дефицита пиридоксина – тошнота, рвота, депрессия, периферический неврит, нарушение метаболизма производных щавелевой кислоты. Зачастую страдает иммунная система человека, делая организм более подверженным различным инфекционным заболеваниям.
Причиной недостаточности витамина часто становится прием определенных лекарственных препаратов – антагонистов пиридоксина. К таковым относятся дезоксипиридоксин, изониазид, пеницилламин, циклозерин, l-Дофа (диоксифенилаланин) и гидралазин. Иногда гиповитаминоз бывает вызван у женщин приемом противозачаточных средств.
Алкоголь в целом губительно действует на многие биологические процессы, в том числе может вызвать гиповитаминоз, особенно при его злоупотреблении. Наследственная ксантуренурия, гомоцистинурия, пиридоксинзависимая анемия, пиридоксинзависимый судорожный синдром и цистатионинурия – все эти наследственные дефекты также могут отразиться на функционировании пиридоксинзависимых ферментов, вызывая гиповитаминоз В6.
Гипервитаминоз В6 наблюдается крайне редко.
Суточная норма приема витамина взрослым человеком составляет 2,5 мг. Пиридоксин содержится в продуктах и растительного, и животного происхождения. Особенно его много в дрожжах и печени. Витамин В6 есть также в яйцах, молоке, сыре, рыбе и мясе. Среди растительных продуктов, которые являются источником пиридоксина, можно выделить картофель, бобы, горох, зеленый перец и некоторые фрукты.
Витамин В6 лучше усваивается организмом вместе с белковой пищей. При беременности и лактации, облучении ионизирующей радиацией, сердечной недостаточности, а также во время проведения некоторых методов лекарственной терапии потребность в пиридоксине значительно повышается.
Витамин В9 (фолиевая кислота, или фолацин)
Этот витамин участвует во многих биохимических реакциях. Он крайне необходим для нормального роста и развития нашего организма. Фолацин оказывает стимулирующее действие на кроветворение, повышает усвояемость витамина В12, участвует в синтезе некоторых аминокислот.
Дефицит витамина В9 – наиболее распространенная форма витаминной недостаточности. Она может вызвать малокровие или мегалобластическую гиперхромную анемию, которая характеризуется нарушением эритропоэза и поражением белой крови с явлениями лейко– и тромбоцитопении. Гиповитаминоз фолацина у беременных женщин может привести к нарушению психического развития плода. Часто длительная недостаточность витамина В9 приводит к возникновению различных заболеваний органов брюшной полости.
Суточная норма потребления фолацина для взрослого человека составляет 0,4 мг (для беременных женщин – в 2 раза больше). Этот витамин содержится во многих пищевых продуктах: печени и почках (из продуктов животного происхождения), бобовых, капусте, свекле, моркови, картофеле, листовых овощах и некоторых других, а также во многих фруктах. Много фолацина в дрожжах.
Следует отметить, что тепловая кулинарная обработка продуктов питания снижает содержание в них витамина, поскольку фолацин, в отличие от большинства других витаминов группы В, разрушается при нагревании.
Витамин В12 (цианкобаламин)
Этот витамин относится к биологически активным веществам и участвует во многих процессах в организме. Он входит в состав многих ферментов, активизирует белковый обмен, влияет на жировой и углеводный обмены, участвует в биосинтезе метионина и нуклеиновых кислот. Цианкобаламин очень важен для процесса кроветворения.
Недостаточность витамина может привести к развитию малокровия. Дефицит цианкобаламина в организме нередко вызван нарушением процесса его всасывания.
Суточная норма приема витамина взрослым человеком составляет 0,005 мг. Наибольшая концентрация витамина В12 отмечается в продуктах животного происхождения: печени (особенно говяжьей), почках, яйцах, сое. При необходимости витаминизация организма проводится путем приема синтетического препарата витамина В12.
Витамин РР (никотиновая кислота, или ниацин)
Этот витамин является составной частью некоторых окислительных ферментов, содержится в двух коферментах – НАД и НАДФ, которые входят в состав дегидрогеназ. Он активно участвует в окислительно-восстановительных процессах в качестве переносчика электронов, важен для обмена веществ. Витамин РР благотворно влияет на состояние нервной системы и кожного покрова.
Резкая недостаточность ниацина приводит к развитию такого заболевания, как пеллагра, что переводится как «шершавая кожа». При этом изменяется не только состояние кожного покрова, но и наблюдается расстройство деятельности кишечника, а также возникают нарушения деятельности центральной нервной системы (заторможенность психики). Дефицит витамина вызывает общую повышенную слабость, сонливость, утомляемость, раздражительность, бессонницу.
Симптомы гиповитаминоза РР: длительная диарея, глоссит, нарушение секреции желудочного сока, дерматит лица и открытых частей тела, нарушение чувствительности кожных рефлексов, адинамия, атаксия, раздражительность, психозы. В тяжелых случаях развивается деменция (слабоумие).
Недостаток витамина в организме может быть вызван односторонним питанием, например при употреблении в большом количестве продуктов, содержащих ниацин в связанной форме (кукуруза и т. п.). Подобное питание провоцирует развитие пеллагры. Недостаток полноценного белка, содержащего аминокислоту триптофан, которая является одним из наиболее важных источников витамина РР, и хронические заболевания органов брюшной полости также приводят к развитию гиповитаминоза РР.
Суточная норма потребления ниацина взрослым человеком составляет 15,0 мг. Витамин РР содержится в хлебе из муки грубого помола, крупе, фасоли, горохе, картофеле, мясе, рыбе, субпродуктах, яйцах, дрожжах, а также в некоторые овощах и грибах (сушеных).
Витамин Н (биотин)
Биотин часто называют витамином красоты и молодости, ведь именно этот витамин делает кожу здоровой и эластичной, способствует росту волос и ногтей. Биотин поддерживает в норме уровень сахара в крови, благотворно влияет на мышечные клетки. Этот кофермент участвует в реакциях переноса двуокиси углерода к органическим соединениям (в частности, при биосинтезе жирных кислот). В организме человека биотин синтезируется микрофлорой кишечника.
Суточная норма потребления биотина взрослым человеком составляет 0,25 мг. Недостаточность витамина Н в основном приводит к поражению кожи. Наибольшее содержание биотина отмечается в яичном желтке, дрожжах, молочных продуктах, злаковых культурах, цветной капусте и некоторых других овощах.
Витамин С (аскорбиновая кислота)
Этот витамин участвует во многих процессах жизнедеятельности организма человека. Он активизирует различные ферменты и гормоны, повышает иммунитет, способствует регенерации тканей, поддерживает устойчивость нервной системы к стрессам, обеспечивает нормальный процесс кроветворения и пр.
Недостаточность витамина С может спровоцировать многие нарушения в организме. Гиповитаминоз С приводит к нарушению синтеза белка коллагена, который необходим для построения соединительно-тканной основы сосудов. Это нарушение повышает проницаемость стенок сосудов, что характеризуется множественными кровоизлияниями в кожу, суставы, внутренние органы. Дефицит аскорбиновой кислоты в целом выражен такими симптомами, как повышенная слабость и раздражительность, быстрая утомляемость, кровоточивость десен, выпадение зубов, гипохромная анемия. При этом резко снижается иммунитет, что делает организм уязвимым и наиболее подверженным инфекционным заболеваниям. Падает работоспособность человека.
Суточная норма потребления витамина С взрослым человеком составляет 75,0 мг. Очень часто причиной дефицита витамина С становится исключение из рациона питания тех продуктов, которые в большом количестве содержат этот витамин. Особенно много аскорбиновой кислоты во фруктах и овощах – таких, как плоды шиповника и облепихи, рябина, черная смородина, сладкий перец, зеленый лук, белокочанная и цветная капуста, редис, зеленый горошек, укроп, петрушка, шпинат, томат и хрен. Высока концентрация витамина С в цитрусовых – лимоне, апельсине, грейпфруте. В картофеле этот витамин содержится не в таком большом количестве, однако этот овощ присутствует во многих блюдах, поэтому его ежедневное употребление может вполне компенсировать отсутствие прочих продуктов, содержащих витамин С, в рационе питания. Крайне важно поддерживать нормальный уровень витамина в организме в зимне-весенний период, когда употребление овощей и фруктов снижено, организм истощен и испытывает острый дефицит всех витаминов вообще. Восполнить недостаток аскорбиновой кислоты в это время поможет как раз картофель и квашеная капуста, а также настой сухих плодов шиповника.
При тепловой кулинарной обработке продуктов питания и при длительном хранении овощей и фруктов витамин С частично разрушается. Замороженные овощи и фрукты желательно опускать в кипяток, поскольку при медленном оттаивании витамин С также разрушается.
При вирусных и инфекционных заболеваниях, наряду с основной лекарственной терапией, назначается обязательный прием препаратов витамина С. Подобное действие обусловлено тем, что аскорбиновая кислота повышает синтез и активность интерферона с антиоксидантным действием. Витамин С является своего рода физиологическим ингибитором гиалуронидазы.
Гипервитаминоз С возникает при усиленном приеме витамина, превышающем всякие нормы. Переизбыток витамина в организме производит угнетающее влияние на инсулярный аппарат поджелудочной железы и приводит к повреждению гломерулы почек, что в дальнейшем ведет к гипертонической реакции. В связи с этим любое дополнительное употребление витамина С в виде таблеток аптечного производства следует проводить лишь после назначения врача и в строго обозначенных дозах.
Витамин D (кальциферол)
Этот витамин оказывает влияние на минеральный обмен, обеспечивает процесс всасывания кальция и фосфора в кишечнике, способствует отложению кальция в костных тканях. Витамин Д крайне важен для профилактики рахита у детей. В организме человека он образуется при облучении солнцем содержащегося в коже провитамина.
Суточная норма потребления витамина взрослым человеком составляет 0,005 мг. Дефицит витамина возникает вследствие отсутствия ультрафиолетового облучения, при работе в условиях полярной ночи. Содержится витамин Д исключительно в продуктах животного происхождения: сметане, сливках, молоке, яйцах, печени трески и тунца, а также в некоторых других морепродуктах.
Витамин Е (токоферол)
Этот витамин защищает клетки организма от свободных радикалов, способствует обезвреживанию (инактивации) продуктов обмена веществ. Он нормализует деятельность мышечной системы, предотвращает мышечную слабость и утомление. Благодаря его воздействию снижается интенсивность воспалительных процессов (антиоксидантное действие) и улучшается зрение. Токоферол тесно связан с функцией эндокринной системы, в особенности половых желез, щитовидной железы, гипофиза. Он стимулирует либидо.
Суточная норма потребления витамина взрослым человеком составляет 20 мг. Содержится витамин Е в продуктах растительного и животного происхождения. В большом количестве витамин присутствует в растительных маслах (особенно в подсолнечном, хлопковом и соевом). Много токоферола в пророщенной пшенице и злаковых культурах. В овощах, молоке, сливочном масле, бобовых, куриных яйцах, мясе и рыбе содержание витамина небольшое, хотя при ежедневном употреблении того или иного продукта вполне возможно обеспечить организм токоферолом.
Таблица 6.
Содержание витаминов в продуктах питания (из расчета на 100 г продукта)
продолжение таблицы 6
окончание таблицы 6
Минеральные вещества
Они необходимы организму человека, поскольку участвуют в построении клеток и тканей, улучшают деятельность ферментных систем. Минеральные вещества делятся на 2 группы: макро– и микроэлементы. Потребность организма взрослого человека в макроэлементах – таких, как натрий, фосфор, кальций, магний, железо и калий, – измеряется в миллиграммах и граммах. Микроэлементов – таких, как марганец, кобальт, молибден, никель, хром, йод, кремний, медь, цинк, фтор и пр., – требуется значительно меньше. Некоторые минеральные вещества особенно важны при заболевании СД.
Йод (I)
Этот микроэлемент необходим для образования тироксина – гормона щитовидной железы. Кроме того, йод способствует снижению уровня холестерина в крови, в связи с чем этот элемент с давних времен считается важным профилактическим средством атеросклероза.
Суточная норма потребления йода взрослым человеком составляет 0,1–0,2 мг. Недостаточность йода может привести к серьезным нарушениям деятельности щитовидной железы со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Наибольшее содержание йода отмечается в морских водорослях и морской рыбе. Он есть также в мясе, яйцах, молоке, свекле, салате, моркови, капусте, огурцах, картофеле, сливах, яблоках и винограде.
Железо (Fe)
Соединения железа являются необходимой составной частью многих тканей организма. Значительное количество железа содержится в красных кровяных тельцах (эритроцитах), этот элемент также входит в состав некоторых жизненно важных ферментов.
Суточная потребность организма взрослого человека в железе составляет 15–18 мг. Недостаток железа приводит к развитию малокровия.
Железо содержится в мясе рыбы, птицы, свинине, говядине, хлебе, гречневой крупе, гранатах, а также во многих других овощах и фруктах.
Магний (Mg)
Этот элемент играет большую роль в минеральном обмене. Обмен его солей связан с обменом фосфора и кальция. Соли магния участвуют в химических превращениях соединений фосфора, активизируют ферменты. Магний способствует укреплению костной системы, благотворно влияет на состояние мышечной и нервной систем. В частности, наличие магния в организме в достаточном количестве существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Суточная норма потребления магния взрослым человеком составляет 200–300 мг. Основные источники элемента – хлеб из муки грубого помола, крупы, бобовые, картофель, зеленые овощные культуры, орехи, молоко, а также специализированная минеральная вода с высоким содержанием магния.
Фтор (F)
Этот элемент необходим для построения костной ткани. В частности, он способствует формированию зубной эмали. Фтор является замечательной профилактикой остеопороза.
Суточная потребность организма взрослого человека во фторе составляет 1 мг. Недостаточность фтора ведет к усилению кариеса зубов. В тех городах, где содержание фтора в питьевой воде снижено, его поднимают до нужного уровня искусственным путем, производя фторирование. Избыток элемента (гипервитаминоз) может вызвать флюороз – заболевание, при котором проявляется крапчатость зубной эмали. При повышенном содержании фтора в питьевой воде проводят специальное очищение этой воды в ионообменниках – дефторирование, которое позволяет снизить содержание фтора до нормы.
Основной источник фтора – питьевая вода. Именно поэтому важно, чтобы содержание в ней фтора соответствовало норме. Этот элемент содержится также в рыбе (особенно в треске, соме), орехах и печени, мясе, некоторых фруктах и овощах, овсяной крупе, поваренной соли, чае и специализированной минеральной воде.
Кальций (Ca)
Этот элемент является одним из основных строительных элементов костной ткани, в частности зубов. Кальций важен для нормальной деятельности мышечной и нервной систем: стабилизирует возбудимость тканей, образующих данные системы. Он играет большую роль в обмене веществ.
Суточная норма кальция для взрослого человека составляет 800–1000 мг. Для тех, кто принимает эстрогены и в возрасте старше 50 лет, норма повышается до 1500 мг.
Недостаток кальция в организме ведет к повышенной ломкости костей, после переломов образуются костные мозоли, снижается мышечный тонус и страдает нервная система человека.
Соли кальция содержатся во многих продуктах питания, как растительного, так и животного происхождения. Очень много кальция в молоке (1%-ной жирности), твердом швейцарском и плавленом сыре, йогурте и других молочнокислых продуктах, куриных яйцах, крупах и овощах. Из овощей, содержащих высокую концентрацию кальция, можно отметить сельдерей, салат, лук, зеленые оливки. Среди фруктов наибольшее содержание кальция отмечается в кураге, инжире и изюме. Среди орехов и бобовых – в кунжуте, миндале, сушеных соевых бобах. Высокое содержание кальция в вяленой рыбе с костями, а также в сардинах (с костями).
Таблица 7.
Содержание минеральных веществ в продуктах питания (из расчета на 100 г продукта)
окончание таблицы 7
Продукты питания
Выделяют 3 группы продуктов. К 1-й относятся продукты, которые при СД можно употреблять без ограничения. Они отличаются минимальной калорийностью. Это в основном все овощи (кроме картофеля), кукуруза, горох, фасоль, а также низкокалорийные напитки. Ко 2-й группе относятся низкокалорийные продукты: фрукты, крахмалистые, белковые и молочные продукты. Их можно употреблять в умеренном количестве, деля обычную для здорового человека норму примерно на два (по принципу «дели пополам»). В 3-ю группу входят продукты с высокой калорийностью. Это жиры, сладости, содержащие сахар, и алкоголь. Эти продукты совсем исключаются из рациона питания больных СД; некоторые из них можно употреблять в минимальных количествах при отсутствии строгого запрещения со стороны лечащего врача.
Продукты питания 1-й группы
Напитки: чай, кофе без сливок и сахара, минеральная вода, напитки на сахарозаменителях (кока-кола лайт и т. п.).
2. Овощи: помидоры, все виды капусты, огурцы, перец, кабачки, баклажаны, свекла, морковь, редис, редька, репа, листовой салат, зелень, зеленый молодой горошек, фасоль, шпинат, щавель.
3. Грибы.
Калорийность продуктов 1-й группы (количество ккал/100 г продукта)
1. Овощи, бобовые и зелень:
– кабачки, огурцы, листовой салат – 10;
– шпинат, баклажаны, зелень петрушки и укропа – 20;
– редис, сельдерей, цветная, белокочанная, квашеная капуста, редька, щавель, помидоры, зеленый и красный перец, репа, тыква, зеленый лук – 20;
– краснокочанная и брюссельская капуста, грибы, стручки фасоли, морковь – 30;
– корень петрушки, свекла, лук репчатый, консервированный зеленый горошек – 40.
2. Фрукты, ягоды:
– лимоны – 20;
– айва, клюква – 30.
3. Продукты животного происхождения:
– яичный белок – 50.
4. Жиры, приправы:
– горчица – 75.
5. Напитки:
– минеральная вода – 0;
– чай и кофе без сахара – 0;
– пепси-кола лайт на аспартаме – 0,25;
– томатный сок – 20.
Продукты питания 2-й группы
1. Хлеб и хлебные продукты, макаронные изделия.
2. Яйца.
3. Крупы.
4. Молочные продукты: молоко и кисломолочные продукты обычной жирности, нежирные и обезжиренные, творог (менее 4%-ной жирности), сыры (менее 30%-ной жирности).
5. Мясные продукты: нежирные сорта мяса, нежирная рыба, нежирная колбаса.
6. Овощи: картофель, зрелые бобовые (зерна фасоли и чечевицы, сушеный горох).
7. Кукуруза.
8. Фрукты: все, за исключением сухофруктов и винограда.
Калорийность продуктов 2-й группы (количество ккал/100 г продукта)
1. Овощи, бобовые, зелень:
– свежий зеленый горошек – 70;
– картофель, кукуруза – 80;
– фасоль (бобы) – 340.
2. Крупы, макаронные изделия (в неприготовленном виде):
– манная, гречневая, перловая, ячневая, пшенная крупы и рис – 330;
– вермишель, макароны – 340;
– овсяные хлопья – 350.
3. Хлебобулочные изделия:
– ржаной хлеб – 200;
– пшеничный серый хлеб – 230;
– пшеничный белый хлеб – 260;
– сушки, баранки – 300.
4. Фрукты, ягоды:
– апельсины, ананасы, персики, абрикосы, мандарины, малина, брусника, клубника, черника, черная и красная смородина – 40;
– груши, яблоки, вишни, крыжовник – 50;
– сливы – 55;
– черешня, инжир – 60;
– виноград – 70;
– бананы – 80.
5. Молочные продукты:
– обезжиренный кефир – 40;
– снятое молоко – 45;
– пастеризованное молоко, натуральный кефир, простокваша – 50;
– цельное молоко – 65;
– обезжиренный творог – 90;
6. Мясные и рыбные продукты:
– щука, карп, окунь, треска, лещ, навага, ставрида, минтай, ледяная – 60;
– скумбрия, лососевые, морской окунь, сельдь – 150;
– курица (без кожи) – 110;
– почки, сердце, печень, мозги – 110;
– постная баранина – 150;
– говяжий язык – 175;
– кролик – 190;
– постная свинина – 200;
– сосиски – 230;
– докторская колбаса – 250;
– яйца куриные – 160.
7. Жиры, приправы:
– кетчуп – 110.
8. Напитки:
– морковный, апельсиновый, ананасовый, яблочный соки – 50.
Продукты питания 3-й группы
1. Масло (любое).
2. Мясные продукты: жирные сорта мяса, жирная рыба (балык, осетровые), сало, копчености, колбасы, кожа птицы, мясные, рыбные, овощные консервы в масле.
3. Молочные продукты: сметана, сливки, жирный творог (более 4%-ной жирности), жирные сыры (более 30%-ной жирности).
4. Майонез.
5. Семечки, орехи.
6. Алкогольные и сладкие (фанта и т. п.) напитки.
7. Сахар, мед, варенья, джемы, конфеты, шоколад, печенье и другие сладкие кондитерские изделия, мороженое.
Калорийность продуктов 3-й группы (количество ккал/100 г продукта)
1. Хлебобулочные изделия:
– сливочные сухари – 390.
2. Фрукты, ягоды:
– изюм и прочие сухофрукты – 300.
3. Молочные продукты:
– сливки (10%-ной жирности) – 115;
– сливки (20%-ной жирности) – 215;
– сырки творожные сладкие – 320;
– сметана (20%-ной жирности) – 250;
– сметана (30%-ной жирности) – 270;
– сулугуни, брынза, пошехонский и осетинский сыры – 250;
– плавленые сыры – 290;
– рокфор, чеддер, голландский, эдамский и российский сыры – 340–450.
4. Мясные и рыбные продукты:
– осетровые, балык, рыба в масле – 250–300;
– постная говядина – 140;
– жирная говядина – 200;
– жирная баранина – 250;
– жирная свинина – 400;
– утка – 380;
– гусь – 300;
– ветчина – 300;
– любительская колбаса – 280;
– варено-копченая колбаса – 350;
– копченая салями – 400;
– грудинка, корейка – 450;
– черная и красная икра – 250;
– яичный желток – 330.
5. Жиры, приправы:
– растительное масло – 900;
– сливочное масло, маргарин, майонез – 730;
– семечки, орехи – 650.
6. Напитки:
– какао – 200;
– лимонады, фанта и пепси-кола – 50;
– виноградный сок – 75;
– пиво – 60;
– квас – 100;
– сухие вина – 80;
– сухое шампанское – 100;
– сладкие вина – 150;
– водка – 285;
– коньяк – 360.
7. Сладкое:
– варенье (включая на ксилите или фруктозе), мармелад, зефир – 300;
– мед – 320;
– сахар, карамель, песочное пирожное с кремом – 400;
– бисквитное пирожное с кремом – 430;
– халва – 500;
– шоколад – 550.
Важные компоненты пищи
В состав пищевого рациона входят белки, жиры и углеводы. Соотношение этих компонентов должно быть следующим: белки – 15–20% от суточного калоража, углеводы – 40–45%, жиры – 40%. Однако, по мнению современных диетологов, процент жиров, приходящийся на суточный калораж, должен быть снижен до 30%, а углеводов, напротив, поднят до 50%. Употребляя в пищу 2 г жира, наш организм получает 18 ккал, которые полностью используются. При употреблении 2 г белка организм получает 8 ккал, из которых 4 ккал уходит на процесс усвоения этого белка. При съедании 2 г углеводов приход энергии составляет тоже 8 ккал, на усвоение же углеводов тратится 1–4 ккал (в зависимости от их типа). Поэтому уменьшение удельного веса потребляемой жирной пищи может существенно снизить конечный калораж, другими словами, позволит избежать накопления избытка массы тела. Помимо этого, жиры являются главной причиной развития атеросклероза, ограничение употребления животных жиров поможет избежать развития данного заболевания.
Белки
Этот материал необходим организму для построения тканей и органов. Белки являются составной частью инсулина – жизненно важного гормона. Белки могут быть животного и растительного происхождения. Животные белки содержатся в следующих продуктах: яйца, рыба, молочные продукты и мясо. Растительные белки есть в грибах, гречневой крупе и бобовых (сое, фасоли, чечевице, горохе).
Все белковосодержащие продукты практически не влияют на уровень гликемии, кроме молочных продуктов. Дело в том, что в молоке, сливках, кисломолочных продуктах содержится молочный сахар – лактоза. В кисломолочных продуктах лактозы несколько меньше. Если выводить углеводную ценность молочных продуктов, то получится, что 250 мл молока равны 1 куску хлеба весом 150 г, так что употреблять молоко наравне с прочими напитками, не содержащими сахар, довольно опасно.
Жиры
Этот компонент нашего рациона питания является источником энергии. Жиры входят в состав гормонов. Гормоны надпочечников синтезируются из холестерина. Жиры являются компонентами некоторых витаминов. Это жирорастворимые витамины А, D, К, Е, которые усваиваются организмом только в сочетании с жирами. Жиры бывают растительного и животного происхождения и делятся на скрытые и явные. Животные жиры из явных содержатся в масле, сале; скрытые жиры животного происхождения есть в мясе, рыбе, молочных продуктах. Растительные жиры из явных содержатся в растительных маслах (оливковое, кокосовое, кукурузное, подсолнечное и пр.), а также в маргарине, из скрытых – в орехах, семечках и кукурузе.
В рационе питания более предпочтительны растительные жиры, поскольку они при высокой калорийности практически не содержат холестерина. Для больных СД это особенно важно, однако больные СД I типа, не имеющие повышенного уровня холестерина и избыточной массы тела, могут употреблять одинаково жиры как животного, так и растительного происхождения.
Углеводы
Этот компонент пищевого рациона особенно важен для больного СД. Его процент от суточного калоража в норме составляет 45–50%. Углеводы являются важнейшим источником энергии для клеток. Поэтому очень важно делать правильные расчеты, включая в свой индивидуальный рацион питания определенное количество потребляемых в сутки углеводов. Многое будет зависеть от типа углеводов, скорости их усвоения и всасывания в кровь. В некоторых продуктах содержатся быстроусвояемые углеводы, которые повышают уровень гликемии уже через 3–5 минут после приема пищи. К таким относятся чистый сахар, глюкоза (особенно в растворах). В некоторых продуктах содержатся и чистый сахар, и глюкоза – это варенья, мед, фруктовое пюре и пр. В таком виде эти углеводы начинают действовать через 10–15 минут после приема пищи.
Выделяют также сложные углеводы, которые действуют на уровень гликемии, повышая его через 20–30 минут после приема пищи. К таким углеводам относятся дисахариды, полисахариды. Они всасываются в кишечнике после того, как произойдет их расщепление на простые углеводы – моносахариды. Данный процесс требует времени.
Фрукты и овощи содержат полисахариды, но, помимо этого, они богаты и клетчаткой, которая препятствует быстрому всасыванию углеводов. Клетчатки особенно много в ржаных и пшеничных отрубях, овсяной, гречневой, перловой крупах, сырых овощах – таких, как морковь, свекла, брюква.
Итак, по скорости всасываемости углеводы можно разделить на 3 группы:
1. Моносахариды, которые всасываются очень быстро, почти мгновенно – через 3–5 минут после приема пищи (частично даже в ротовой полости).
2. Дисахариды, которые всасываются достаточно быстро – через 10–15 минут после приема пищи.
3. Полисахариды, которые усваиваются медленно – через 20–30 минут после приема пищи.
Некоторые углеводы (клетчатка) совсем не всасываются.
Все продукты питания содержат различные типы углеводов, их сочетания, поэтому, рассчитывая удельный вес продукта в рационе питания, необходимо учитывать его сахароповышающее действие и скорость всасывания углеводов, входящих в его состав.
Продукты и блюда, содержащие быстровсасывающиеся углеводы, следующие:
– теплая и горячая пища;
– жидкая и полужидкая пища;
– газированные напитки;
– обезжиренные продукты.
Продукты и блюда, содержащие медленновсасывающиеся углеводы:
– холодная пища;
– твердая и грубая пища;
– пища, богатая жиром (однако такая пища в рационе питания способствует увеличению общего калоража);
– пища в сочетании с использованием препаратов (например, глюкобая), которые расщепляют сложные сахара до простых.
Кроме того, что сложные углеводы медленнее всасываются, что очень важно для больных СД, продукты, их содержащие, богаты клетчаткой. Это вещество существенно улучшает процесс пищеварения, тормозит всасывание простых углеводов и жиров. Такие продукты к тому же содержат, как правило, много витаминов и микроэлементов – не менее полезных для нашего организма веществ. Если включить в рацион питания много продуктов, содержащих клетчатку, то за счет этого удастся побаловать себя хотя бы единовременно каким-нибудь продуктом из разряда запрещенных.
Растительные волокна позволяют снизить риск онкологических заболеваний, особенно пищеварительного тракта. Эти волокна препятствуют накоплению избытка массы тела, поскольку создают чувство насыщения. Они обладают продвигающим (прокинетическим) действием, что снижает всасываемость в кишечнике других углеводов и жиров. Растительные волокна фруктов (пектины) и фасоли, бобов, дробленого овса, моркови (гуаровая камедь) снижают уровень холестерина в крови, поэтому очень полезно включать продукты, их содержащие, в рацион питания.
Простые, или быстрые, углеводы существенно повышают уровень гликемии: 10 г чистых углеводов после приема внутрь повышают гликемию на 1,7 ммоль/л.
Специалисты разделили все углеводы на группы в зависимости от их количества, вида, способа кулинарной обработки и по гликемическому ответу после их употребления.
К 1-й группе относятся солодовый сахар (мальтоза), мед, воздушный рис, кукурузные хлопья, картофельное пюре, различные колы. Они повышают сахар на 90–110% (по сравнению с глюкозой, которая повышает уровень сахара крови на 100%).
Во 2-ю группу входят такие продукты, как серый и белый хлеб, сухое печенье (крекеры), хрустящие хлебцы, рис, пшеничная мука, крахмал, бисквит, пиво и песочное пиво. Углеводы этой группы повышают содержание сахара крови на 70–90%.
3-я группа включает фруктовые соки без сахара, овсяные хлопья, бананы, хлеб с отрубями, ржаной хлеб, кукурузу, вареный картофель, свекловичный и тростниковый (пищевой) сахар. Углеводы этих продуктов повышают уровень сахара крови на 50–70%.
В 4-ю группу входят: молоко, йогурт (без сахара), кефир, макаронные изделия, бобовые, фрукты, мороженое. Они повышают уровень сахара крови на 30–50%.
К 5-й группе относятся чечевица, соевые бобы, орехи и фруктоза. Уровень сахара повышается менее чем на 30%.
Основные продукты, повышающие уровень сахара крови: яблоки, бананы, кукуруза, вишня, картофель, фруктовые соки, молоко, пищевой сахар, макаронные изделия, крекеры, ржаной и пшеничный хлеб, крупы.
Фруктоза и сахароза не столь опасны, хотя и являются простыми сахарами. В данном случае важную роль играет пролонгатор – замедлитель всасывания данного углевода.
Для упрощения подсчетов содержания в продуктах определенного количества углеводов и их калоража в диетологии было введено понятие «хлебная единица» – ХЕ, позволяющее довольно быстро представить углеводную ценность продукта. Данная система ХЕ является международной, что позволяет больным СД ориентироваться с оценкой углеводной ценности импортных продуктов. За 1 хлебную единицу (ХЕ) принимают условно 12 г углеводов. В 25 г черного хлеба (обычный кусок толщиной примерно 1 см) как раз содержится это количество углеводов. В некоторых источниках были другие варианты – 10–15 г, однако в большинстве случаев авторы работ по диетологии придерживаются принятых международных стандартов.
Составляя индивидуальную диету, необходимо учитывать и то, что рацион питания должен быть разнообразным, пищу нужно равномерно распределять на весь день, на несколько приемов, при этом продукты в общей совокупности должны содержать определенное количество ХЕ. Для больных СД допустимая норма приема в сутки углеводов рассчитывается врачом при участии самого больного. Эта норма может колебаться, в зависимости от типа СД, осложнений и сопутствующих заболеваний, веса тела, физической нагрузки, медикаментозной терапии, от 8 до 20–22 ХЕ. Система ХЕ позволяет достаточно быстро находить заменители тем или иным продуктам, делая питание более разнообразным и насыщенным.
Количество продукта, в котором содержится 1 ХЕ:
1. Молочные продукты:
– молоко, кефир, сливки – 200 мл.
2. Хлебобулочные изделия:
– белый хлеб – 20 г;
– черный хлеб – 25 г;
– сухое печенье (крекеры), сухари, панировочные сухари – 15 г.
3. Макаронные изделия:
– лапша, вермишель, рожки, макароны – 15 г.
4. Крупы, мука:
– кукуруза – 100 г;
– гречневая крупа, кукурузные хлопья, манная крупа, мука (любая), овсяная и перловая крупы, овсяные хлопья, пшено, рис – 15 г.
5. Картофель:
– жареный – 35 г;
– пюре – 75 г;
– чипсы – 25 г;
– вареный – 65.
6. Фрукты и ягоды (с косточкой и кожурой):
– айва, ананас, брусника, ежевика, смородина, черника – 140 г;
– абрикосы, киви, манго – 110 г;
– арбуз – 270 г;
– апельсин – 150 г;
– банан, виноград, хурма – 70 г;
– вишня, груша, сливы, яблоко – 90 г;
– гранат, грейпфрут – 170 г;
– дыня – 100 г;
– инжир – 80 г;
– клубника, земляника – 160 г;
– крыжовник, персик – 120 г;
– малина, мандарины – 150 г.
7. Прочие продукты:
– квас, пиво – 250 мл;
– мороженое – 50–65 г;
– сахар кусковой и сахар-песок – 10 г.
В таких смешанных продуктах, как блины, котлеты, пироги, сырники, оладьи, вареники и пельмени, также содержатся ХЕ. Количество этих единиц в каждом определенном продукте питания придется рассчитывать в зависимости от составляющих его компонентов, размера и способа приготовления данного блюда.
Рассчитывать калорийность рациона питания следует также с учетом трудовой деятельности. Специалисты условно разделили все виды трудовой деятельности на 5 основных видов:
1. Умственный труд (научные работники, инженеры, конструкторы, экономисты, редактора и пр.).
2. Легкий физический труд или умственный с незначительными физическими нагрузками (медсестры, швеи, работники сферы обслуживания, продавцы, парикмахеры и т. п.).
3. Умеренный физический труд (рабочие-станочники, врачи-хирурги, слесаря и пр.).
4. Тяжелый физический труд (рабочие нефтяной промышленности, сельскохозяйственные рабочие, строители и т. п.).
5. Очень тяжелый физический труд (кузнецы, землекопы, каменщики, грузчики и пр.).
Каждой группе людей требуется определенное количество энергии. Условно обозначим калорийность основного питания К. Тогда людям, относящимся к 1-й группе вида трудовой деятельности, требуется следующее количество энергии в сутки: К + 1/6 К. Людям из 2-й группы потребуется К + 1/3 К; 3-й группы – К + 1/2 К; 4-й – К + 2/3 К; и, наконец, работникам, относящимся к 5-й группе, потребуется количество энергии в сутки, равное 2К.
Расчет необходимого количества энергии в сутки производится также и с учетом массы тела. Идеальной массой тела для мужчин считается число, полученное в результате следующего вычисления: (рост мужчины – 100) – 10% от полученного в скобках числа. Для женщин: (рост женщины – 100) – 15% от полученного в скобках числа.
Человеку с худым телосложением, когда идеальная масса не превышена, требуется 25 ккал на 1 кг веса в сутки. Человеку с нормальным телосложением, когда идеальная масса превышена на 5–9%, требуется 20 ккал на 1 кг веса в сутки. При ожирении I–II степени, когда идеальная масса тела превышена на 10–49%, требуется 17 ккал на 1 кг веса в сутки. При ожирении III–IV степени, когда идеальная масса тела превышена на 50% и более, требуется 15 ккал на 1 кг веса в сутки.
Произведем расчет, для примера выбрав женщину ростом 160 см, с массой тела 56 кг. Идеальной массой тела в данном случае будет следующая: (160 – 100) – (60 х 0,15) = 60 – 9,0 = 51 кг. Фактическая же масса равна 56 кг. Таким образом, налицо превышение массы тела на 5 кг, что приравнивается к 9% и соответствует нормальному телосложению. Вычисляя суточную потребность этой женщины в энергии, умножаем фактический вес тела на положенные 20 ккал/кг веса: 56 х 20 = 1120 ккал. Это число и будет являться суточной нормой.
Энергетическая ценность продуктов питания (из расчета на 100 г продукта):
1. Мясные и рыбные продукты:
– говядина – 187 ккал;
– мясо курицы – 241 ккал;
– вареная колбаса – 300 ккал;
– яйцо – 157 ккал;
– треска – 75 ккал;
– карп – 96 ккал.
2. Молочные продукты:
– молоко – 60 ккал;
– сметана (10%-ной жирности) – 116 ккал;
– творог (нежирный) – 86 ккал;
– сливочное масло – 660 ккал;
– сыр российский – 370 ккал;
– мороженое – 180 ккал.
3. Овощи:
– картофель – 83 ккал;
– свекла – 48 ккал;
– морковь – 33 ккал;
– кабачки – 27 ккал;
– капуста – 28 ккал;
– репчатый лук – 43 ккал;
– укропа – 32 ккал;
– петрушка – 45 ккал;
– щавель – 28 ккал.
4. Фрукты и ягоды:
– виноград – 69 ккал;
– яблоки – 46 ккал;
– бананы – 91 ккал;
– апельсины, арбузы – 38 ккал;
– клюква – 28 ккал;
– черная смородина – 40 ккал.
5. Мучные изделия и крупы:
– черный хлеб – 190 ккал;
– белый хлеб – 240 ккал;
– мука (любая) – 327 ккал;
– сливочные сухари – 397 ккал;
– рисовая крупа – 323 ккал;
– пшено – 334 ккал;
– гречневая крупа – 329 ккал.
6. Сладкое:
– пищевой сахар – 374 ккал;
– пирожное с кремом – 544 ккал.
Алкогольные напитки при СД
О том, что употребление алкогольных напитков очень опасно при СД, говорилось уже неоднократно. Однако больной диабетом вовсе не должен совершенно лишать себя всех радостей жизни. Речь идет лишь об умеренном и рациональном употреблении некоторых продуктов, в том числе и алкоголя. Чтобы не выглядеть посторонним на «празднике жизни» во время семейного торжества или дружеской вечеринки, следует заранее ознакомиться с теми напитками, которые в определенном количестве и соотношении практически не принесут никакого вреда, зато позволят в полной мере насладиться приятным вечером, праздником и оставаться в компании почти наравне с остальными.
Алкогольные напитки могут спровоцировать одну из стадий гипогликемии, когда человек не может контролировать свою речь и даже поведение. Иногда алкоголь ведет к резкому развитию комы. Дело в том, что поджелудочная железа очень чувствительна к алкоголю, спирт тормозит процесс выхода из печени излишков сахара. Если больной СД выпьет даже 200–300 г крепкого алкогольного напитка, то уже через 30 минут уровень сахара крови повысится, а через 3–4 часа резко упадет. Алкоголь во много раз усиливает действие инсулина и сульфаниламидных (сахаросодержащих) препаратов. Алкогольная гипогликемия развивается не сразу, поэтому так велика ее опасность. Она может случиться ночью во сне и быстро достичь крайней стадии.
Все алкогольные напитки можно условно разделить на 2 группы:
1. Крепкие напитки с содержанием спирта около 40%, практически без сахара. К ним относятся джин, виски, коньяк, водка и т. п. Доза, превышающая 75–100 мл, грозит развитием гипогликемии. В качестве закуски рекомендуется использовать продукты, содержащие углеводы, – картофель, хлеб и т. п.
2. Напитки с более низким содержанием спирта и высоким содержанием сахара. Это сухие (сахара до 5%), полусухие, десертные, ароматизированные (вермут), а также крепленые вина (портвейн, херес, мадера и т. п.). Содержание сахара в крепленых напитках составляет 10–30%, алкоголя – 30%.
Все вина (включая шампанское), содержащие сахар выше 5%, при СД не рекомендуются к употреблению. Некоторые марки сухих вин и сухое шампанское следует употреблять в определенной дозе – не более 200 мл. Пиво, по мнению некоторых авторов, относится к группе допустимых напитков при СД. Хотя в пиве содержится большое количество углеводов, это компенсируется сахароснижающим действием алкоголя, присутствующего в нем. При расчете дозы инсулина количество углеводов не учитывается. Допустимая доза пива – 300 мл. В некоторых случаях пиво даже рекомендуется, например для быстрого выведения из состояния гипогликемии. Это связано с тем, что содержащийся в напитке дисахарид мальтоза способствует улучшению его всасывания.
Сахарозаменители и аналоги сахара
В качестве аналогов сахара можно использовать фруктозу, ксилит и сорбит. Это калорийные подсластители. Допустимая суточная норма – 40 г. Больным СД с избыточным весом их не следует использовать.
В отличие от аналогов сахара сахарозаменители некалорийны.
Фруктоза (левулоза)
Этот аналог сахара производится из растительного сырья. Отличается тем, что медленно всасывается из пищеварительного тракта и усваивается в большей степени без влияния инсулина, поэтому уровень сахара крови поднимается не на много. В 1 г фруктозы около 4 ккал. В горячих блюдах фруктоза аналогична глюкозе, в холодных – в 2 раза слаще. Резонно будет добавлять фруктозу в такие холодные блюда, как, например, творог и т. п.; для горячего чая или кофе лучше использовать другой аналог.
Ксилит (пентитол, ксилитол)
Этот аналог сахара производится из древесины. Усваивается подобно фруктозе и практически не влияет на уровень сахара крови. В 1 г ксилита 3,7 ккал. Ксилит слаще сорбита, по уровню сладости ближе к сахарозе. Может вызвать вздутие живота, тошноту, понос (диарею).
Сорбит (сорбитол, гекситол)
Этот аналог сахара, подобно фруктозе, производится из растительного сырья. Медленно усваивается, не оказывая существенного влияния на уровень сахара крови. Побочные эффекты аналогичны действию ксилита. По уровню сладости уступает сахарозе почти в 3 раза.
Аспартам
Этот сахарозаменитель получают химическим путем. Его калорийность очень низка, тем более что количество употребляемого за 1 раз аспартама очень небольшое. При кулинарной обработке расщепляется, поэтому не может использоваться для подслащивания горячего чая и т. п. По уровню сладости значительно опережает сахарозу (в 150–200 раз).
Сахарин
Его также получают химическим путем. Слаще сахара в 300–500 раз. Он не расщепляется в организме человека, выводится почками, в связи с чем вопрос о канцерогенном действии данного сахарозаменителя часто поднимался, хотя и не находил решения. Дело в том, что прямых доказательств «вредности» сахарина после длительного употребления так и не было предъявлено.
Цикламат
Как и предыдущие заменители, получают цикламат химическим путем. По уровню сладости опережает сахарозу в 30–50 раз, однако нетермостоек (расщепляется при кулинарной температурной обработке), поэтому используется в основном в сочетании с сахарином для того, чтобы устранить его неприятный привкус. По мнению некоторых авторов, цикламат обладает канцерогенным действием, поэтому его рекомендуется употреблять в дозированном виде: на 1 кг веса не более 5–15 мг, в сутки примерно 0,7–0,8 г. При беременности противопоказан.
Следует отдельно выделить группу сахарозаменителей иностранного производства: «Диет-лайн» (Франция), «Сурель» (Швейцария), «Сукродайт» (Израиль), «Цюкли» (Германия) и некоторые другие. Все они выпускаются в таблетированном виде. Производятся путем сочетания некалорийных химических производных. Суточная норма употребления этих заменителей – не более 8–10 таблеток.
В приготовлении кондитерских изделий очень часто используются различные сахарозаменители. При покупке следует обращать внимание на калорийность изделия и содержание жира. Выбор нужно делать в зависимости от этих данных и от индивидуальных особенностей состояния здоровья. Так, в некоторых сортах шоколада и шоколадных конфетах может содержаться белков около 4 г, углеводов 60 г, жиров 33 г (что довольно много), а энергетическая ценность при этом будет равна 445 ккал, что также много. Очень важно делать индивидуальные расчеты и придерживаться рациональной умеренности и осторожности.
Пищевые растения, рекомендуемые при СД
В процессе лечения СД в качестве вспомогательных средств широко применяются пищевые растения – такие, как барбарис обыкновенный, земляника лесная, ежевика сизая, шиповник майский, брусника обыкновенная и черника обыкновенная. Употребление в пищу в большом количестве растительной клетчатки вообще способствует снижению уровня сахара крови. Кроме того, пищевые растения способствуют нормализации работы кишечника, снижают всасывание излишков углеводов и жиров. Не случайно овощи с большим содержанием клетчатки и пектиновых веществ относятся к 1-й группе продуктов, которые можно есть без ограничения. Подобные пищевые растения лучше употреблять в сыром виде, можно слегка припущенными.
Желательно использовать те пищевые растения, которые неоднократно были проверены на практике и распространены на территории нашей страны. В этом случае будут исключены все возможные неприятные последствия, которые могут возникнуть при употреблении малознакомых препаратов, созданных на основе экзотических лекарственных трав. Наибольшее предпочтение отдается растениям, собранным самостоятельно и вдали от железнодорожных путей, шоссе, заводов и предприятий.
Лесные ягоды наших широт, как и большинство садовых, практически не оказывают сахароповышающего действия. Из них можно делать заготовки на зимне-весенний период с использованием естественных консервантов. При наблюдении больных СД, употребляющих большое количество садовых и лесных ягод в летне-осенний период, выявилось, что уровень гликемии в это время у них не повышается. Высокое содержание клетчатки, вероятно, способствует нормальной балансировке углеводов в рационе питания.
Самой полезной ягодой в плане содержания витамина С и калия считается черная смородина (в 100 г продукта содержится 200 мг витамина С и 372 мг калия; между тем в винограде соответственно 6 мг и 255 мг тех же компонентов).
Хорошо известно лечебное действие топинамбура (земляной груши). К сожалению, топинамбур нельзя заготовить впрок: он не высушивается и почти не сохраняет своих целебных свойств в консервированном виде. Обычно в пищу используют свежий или свежезамороженный корнеплод. Широко применяются препараты из этого корнеплода, содержащие инулин, которые оказывают сахаропонижающее действие. Но экстракт топинамбура (препарат инулин) достаточно дорогой, при том что его действие сравнительно слабое.
Ежевика сизая
Ягоды этого кустарникового растения используют для приготовления сока, джема, компота. В плодах ежевики содержатся фруктоза, витамины С, Е, каротин, соли калия, марганец и медь. Из листьев можно делать лекарственный чай. В листьях ежевики много дубильных веществ, органических кислот – таких, как яблочная, щавелевая, корбиновая. Листья ежевики входят в состав противодиабетических сборов, которые продаются в аптеках.
Терапевтическое действие ежевики многообразно: она действует как потогонное, мочегонное, противовоспалительное, бактерицидное, отхаркивающее и успокаивающее средство.
Из листьев ежевики можно приготовить настой. Для этого потребуется 300 мл кипятка и 30 г измельченных листьев. Настаивать в течение 2–3 часов, затем процедить. Принимать по 100 мл 3 раза в день за несколько минут до еды.
Земляника лесная
Из ягод и листьев земляники готовят различные лекарственные средства. Ягоды богаты витаминами группы В, С, в них есть каротин, фолиевая кислота, содержится фруктоза, много клетчатки и органических кислот, а также присутствуют дубильные, азотистые и пектиновые вещества. Из ягод можно приготовить компот, варенье, сок. Из сушеной земляники полезно делать отвар, который хорошо помогает при расстройствах желудочно-кишечного тракта. В свежем виде земляника также используется при терапии различных заболеваний: анемии, язвенной болезни и гастрите. Биологически активные вещества ягоды оказывают противовоспалительное действие на мочевыводящие и желчегонные пути. Настой листьев используется для полоскания рта, он очень хорошо помогает при лечении стоматитов. Наружное использование настоя способствует заживлению ранок и трещинок на коже, а также эффективно удаляет пигментные пятна.
Сушить ягоду и листья земляники следует после предварительного вяления на воздухе при температуре 45–50° С.
Брусника обыкновенная
Это очень ценный пищевой продукт, оказывающий разнообразное терапевтическое действие на наш организм. Из ягод брусники можно сделать варенье, джем, сок, применять как в сыром, так и в моченом виде. Сушеные ягоды измельчают в порошок и затем используют в приготовлении киселя и мармелада. В ягодах много витамина С, каротина (провитамина А), сахара, лимонной, яблочной, уксусной и бензойной кислот (из разряда органических). Из листьев готовят целебный чай. В них содержится естественный консервант – бенойная кислота. Даже семена брусники очень полезны: в них содержатся такие полинасыщенные жирные кислоты, как линоленолевая и линолевая.
Брусника действует как мочегонное, противовоспалительное, успокаивающее, вяжущее, антисептическое и противоглистное средство. Вообще, эта ягода является сильнейшим антисептиком, поэтому ее применяют как внутрь, так и наружно. В косметологии делают маски из ягод. Отвар листьев используют при мочекаменной болезни, воспалении мочевого пузыря, почечных лоханок, гастрите с пониженной кислотностью. В терапии СД брусника используется как хорошее мочегонное средство, помогающее выведению из организма излишков глюкозы.
Сушат листья брусники в тени при температуре 45–50° С. Для приготовления отвара потребуется 300 мл воды, 30 г измельченных сушеных листьев. Листья заливают водой, доводят до кипения и варят 5–10 минут. Затем снимают с огня, дают остыть под крышкой и процеживают. Принимают по 100 мл 3 раза в день за 1 час до еды.
Барбарис обыкновенный
В лечебных целях используются как ягоды, так и листья и даже корни этого растения. Среди препаратов, в состав которых входят заготовки из барбариса, можно назвать «Берберина сульфат» и «Берберис». При самостоятельном заготовлении растительного препарата листья барбариса собирают в период цветения и сушат их в тени при температуре 45–50° С.
Корни барбариса содержат каротин, витамины Е и С, эфирное масло, дубильные вещества. Ягоды богаты витамином С, содержат каротиноиды и пектины. Барбарис действует как желчегонное средство, обладает высокой витаминной ценностью, отлично помогает для лечении ранок и трещинок на коже. При лечении СД используются свежие ягоды, сок, отвар листьев барбариса. Сахароснижающее действие пищевого растения было неоднократно доказано экспериментальным путем.
Для приготовления отвара можно использовать листья или измельченные корни растения. Для этого потребуется 300 мл горячей воды, 30 г измельченного растения. Сырье заливают водой, доводят до кипения и варят на среднем огне 5 минут. Затем дают остыть под крышкой, процеживают и доводят до исходного объема добавлением кипяченой воды. Принимают по 25 мл 3 раза в день за несколько минут до еды. Этот отвар можно использовать и для полоскания рта при лечении стоматитов и других воспалений слизистой оболочки.
Черника обыкновенная
В терапевтических целях можно использовать и ягоды, и листья черники. В ягодах содержатся углеводы (большей частью фруктоза), витамины РР, С, В1, флавоноиды, лимонная, щавелевая и яблочная органические кислоты. Листья черники насыщены органическими кислотами, дубильными веществами, содержат эфирное масло, флавоноиды, витамины С и В, медь, хром, никель, железо, соли марганца.
Биологически активные вещества черники оказывают многообразное лечебное действие на организм человека: противомикробное, противовоспалительное (особенно при гнойных ранах), заживляющее, кровоостанавливающее, вяжущее, мочегонное, болеутоляющее, а также противодиабетическое. Листья черники входят во все диабетические сборы. Кроме того, черника помогает снизить артериальное давление и улучшает ночное зрение. Препараты черники можно применять больным СД с такими осложнениями, как диабетическая ретинопатия, а также при инфекционных заболеваниях.
Для приготовления отвара листьев черники потребуется 300 мл горячей воды, 30 г измельченного сырья. Листья заливают водой, доводят до кипения и варят на слабом огне 10–15 минут. Дают остыть, процеживают и доводят до исходного объема, добавив кипяченой воды. Принимают по 25 мл 3 раза в день за несколько минут до еды.
Шиповник майский
В лечебных целях используются плоды шиповника и его листья. Плоды шиповника содержат очень много витамина С, в чем они превосходят многие другие растительные продукты. Много в плодах шиповника и других витаминов – таких, как В1, В2, Р, РР, К, – каротина, есть также магний, кальций, соли железа, флавоноиды. Содержатся сахар, дубильные вещества, органические кислоты. В семенах шиповника, помимо прочего, обнаружен витамин Е, в цветах – флавоноиды, дубильные вещества и эфирное масло. Из листьев и плодов можно делать отвары и настои. Все препараты шиповника оказывают полезное действие на наш организм. Настой (и отвар) плодов является хорошим желчегонным, мочегонным, кровоостанавливающим, противовоспалительным средством.
Препараты шиповника помогают при атеросклерозе, судорогах и стрессах, стимулируют работу щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, повышают потенцию и либидо, укрепляют зубы и десны, повышают иммунитет. Биологически активные вещества этого растения укрепляют сосуды и вены, улучшают снабжение клеток кислородом. В целом шиповник повышает остроту мышления. Это идеальное профилактическое средство, предупреждающее простудные и инфекционные заболевания и помогающее бороться с ними. Кроме того, шиповник – настоящий источник всех необходимых для организма витаминов. В противодиабетических сборах шиповник присутствует именно по этим причинам.
Собирают спелые плоды, которые уже успели накопить все полезные вещества, до заморозков. Сушат при температуре 90° С.
Диетотерапия
При любых клинических формах СД всегда назначается определенная диета. Основные принципы данной системы лечения сводятся к следующим параметрам:
– индивидуальный подбор суточной калорийности питания;
– исключение из рациона легкоусвояемых углеводов;
– обязательное содержание физиологических количеств белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ;
– питание должно быть дробным, причем калории и углеводы необходимо равномерно распределять на каждый прием пищи.
Суточная калорийность продуктов питания для каждого отдельного случая рассчитывается индивидуально, с учетом массы тела больного и ежедневной физической нагрузки, которой он подвергается. Если физическая нагрузка умеренная, то диета строится из расчета 30–35 ккал на 1 кг идеальной массы тела, при этом учитывается рост в сантиметрах минус 100. Отдельного подхода требует диета при ожирении: калорийность должна быть снижена до 20–25 ккал на 1 кг идеальной массы тела.
Содержание белков, жиров и углеводов в пище должно находиться в соотношении, близком к физиологическому. На белки должно приходиться 15–20% общего числа калорий, на углеводы – 50–60%, на жиры – 25–30%. На 1 кг массы тела положено в сутки не менее 1–1,5 г белка, 4,5–5 г углеводов и 0,75–1,5 г жиров.
Рафинированные углеводы следует по возможности исключить из рациона питания или свести их содержание к минимуму. Среднее количество углеводов в продуктах питания суточной нормы должно равняться 125 г. Меньшее количество может привести к развитию кетоацидоза.
Содержание холестерина и насыщенных жиров необходимо также свести к меньшему количеству, чем обычно. Причем из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно– и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло).
Принимать пищу следует дробно – 4–6 раз в день. Подобная система позволит улучшить процесс усвояемости содержащихся в продуктах питания полезных веществ, особенно при наличии минимальной гипергликемии и глюкозурии.
Суточная норма количества потребляемой пищи:
1. Первый завтрак – 25%.
2. Второй завтрак – 10–15%.
3. Обед – 25%.
4. Полдник – 5–10%.
5. Первый ужин – 25%.
6. Второй ужин – 5–10%.
Набор продуктов, входящих в рацион питания при той или иной диете, составляют по соответствующим таблицам.
При СД с осложнениями или другими сопутствующими заболеваниями вопрос о диетотерапии будет связан с характером этих заболеваний. Обычно больному назначают пробную диету, но обязательно снижается уровень содержания углеводов. В отношении белков, жиров, витаминов и солей диета может оставаться полноценной.
Во время контрольного периода диетотерапии продукты, богатые углеводами, предлагаются в ограниченном количестве. Например, количество черного хлеба в сутки должно составлять 100–150 г для тех, кто занимается умственным трудом, и 200–300 г для тех, кто занимается легкой физической работой. Общее количество черного хлеба разбивается на 4–6 порций в течение суток.
Бедные углеводами овощи – такие, как цветная и белокочанная капуста, брюква, тыква, томаты, кабачки, огурцы и пр., – назначаются до 1–1,5 кг в сутки. Морковь и свеклу, предварительно проваренные и тушенные, можно употреблять до 400 г, яблоки или груши – до 400 г, 1 апельсин или 2 мандарина – до 300–400 г.
Состав стандартной диеты с учетом веса каждого отдельного продукта и содержанием белков, жиров и углеводов приведен в табл. 8.
Таблица 8. Стандартная диета
Общее количество калорий при этой диете – 2168,6.
Если при такой диете снижается уровень сахара крови натощак до уровня не выше 150–160 мг% и исчезает гликозурия, то через 2 недели рацион питания может быть расширен, но постепенно и сначала пробно. Желательно при этом проверять уровень сахара крови в течение дня соответственно после каждого приема пищи: в 10 часов, затем в 12, 14, 16 и 20. В среднем уровень сахара не должен превышать 150 мг%, хотя в отдельных случаях допускается его отдельное повышение до 180 мг%.
Расширение диеты проводится за счет продуктов, богатых углеводами. Через каждые 3–5 дней в рацион питания можно вводить по 25 г черного хлеба или по 50 г картофеля, 15 г крупы (за исключением манной и рисовой). Подобные добавления проводятся до достижения больным стабильного веса на желательном уровне. При этом важно регулярно проверять суточную мочу на содержание сахара, 2 раза в месяц уровень сахара крови натощак.
Если в процессе диетотерапии появилась гликозурия и повысился уровень сахара крови, то диету убавляют на 2 углеводные добавки. В дальнейшем расширение следует проводить в более замедленном темпе. Если же гипергликемия не снижается и гликозурия проявляется вновь, то необходимо назначить больному терапию с применением сульфаниламидов или инсулинов.
При одновременном лечении инсулином допускается состав диеты, предложенный в табл. 9 (с учетом веса продукта и содержания белков, жиров и углеводов).
Таблица 9. Диета при инсулинотерапии
Общее количество калорий при данной диете – 3021,4.
В зависимости от наличествующих осложнений или сопутствующих заболеваний (атеросклероз, ожирение, желудочно-кишечные заболевания и пр.), каких-либо особых диетических установок и характера выполняемой больным работы количество составных частей диеты (жиров, белков и углеводов), а также общая калорийность могут изменяться. В целом рацион при проведении диетотерапии и в смежные дни должен оставаться одинаковым, чтобы не произошло нарушения соотношения питания к вводимому инсулину, доза которого была определена в процессе лечения.
При налаженной инсулинотерапии можно не учитывать весовую значимость продуктов, содержащих белки и жиры.
Очень важно включать в рацион питания больного продукты, богатые пищевыми волокнами. Количество употребляемой в сутки поваренной соли не должно превышать 10 г, поскольку у больных СД наблюдается склонность к таким заболеваниям, как артериальная гипертензия, сосудистые и почечные поражения.
При нарушении толерантности к углеводам и легкой форме ИНСД можно проводить самостоятельный метод лечения диетотерапией. При компенсации СД показателями будут являться следующие признаки: гликемия в течение суток 3,85–8,9 ммоль/л, отсутствие глюкозурии.
Необходимо соблюдать по возможности время приема пищи, особенно с включением продуктов, богатых углеводами, а также соотносить его со временем введения инсулина.
Известными учеными А. А. Покровским и М. А. Самсоновым были выработаны основные принципы построения диеты, в том числе и для больных СД. Данные принципы основаны на определении индивидуальной потребности организма в тех или иных пищевых веществах, в определенном количестве энергии. При этом учитывались такие факторы, как характер нарушения обменных процессов, стадии болезни, возраст и антропометрические показатели. Выявлялось оптимальное использование в диете биологически активных веществ (витаминов, минеральных веществ), учитывались липотропные факторы, использование антиоксидантов. Для больных СД рекомендована диета № 9.
Цель этой диеты – нормализация углеводного обмена и предупреждение нарушения жирового обмена. Разработанная учеными диета содержит в умеренном количестве жиры (преимущественно животного происхождения) и углеводы. Количество витаминов и минеральных веществ остается в пределах физиологической нормы. Из рациона питания необходимо исключить сахар, варенье, кондитерские изделия и прочие продукты, содержащие высокую концентрацию сахара. Заменителями сахара в данном случае могут быть ксилит, сорбит и аспартам.
Вторые блюда для больных СД рекомендуется употреблять в отварном или запеченном виде. Прием пищи дробится на 5–6 раз. Общая калорийность суточного рациона питания – 2300 ккал. Количество употребляемой за один день жидкости составляет 1,5 л.
Диета № 9 включает следующие блюда и продукты:
1. Некрепкий кофе, чай, сок из кислых ягод.
2. Ржаной хлеб (не более 300 г/сут).
3. Супы, преимущественно вегетарианские.
4. Молоко, творог, кефир и простокваша, в ограниченном количестве сыр и сметана.
5. Крупы и макаронные изделия в ограниченном количестве.
6. Говядина, телятина, курица, индейка в отварном виде.
7. Нежирная рыба в отварном виде.
8. Овощи – белокочанная и цветная капуста, салат, огурцы, помидоры, кабачки, картофель, зелень овощных культур – в сыром, вареном и запеченном виде. Можно подавать как самостоятельное блюдо или как гарнир.
9. Кислые или кисло-сладкие фрукты и ягоды – антоновские яблоки, красная смородина, клюква и пр. (не более 200 г/сут).
При ИЗСД назначается диета, по химическому и физиологическому составу приближенная к рациональному столу с калорийностью 2700–3100 ккал. Преобладающее количество углеводов следует употреблять во время первого завтрака после введения инсулина. Перед ужином также вводится очередная доза инсулина. При этом необходимо оставить немного еды на ночь в целях предупреждения гипогликемии.
В случае появления первых признаков развития диабетической комы следует максимально снизить в диете количество жиров и белков, количество углеводов при этом не должно превышать 300 г. Одновременно увеличивается доза вводимого инсулина.
При некоторых формах диабета можно обойтись без лекарств, но без диеты достигнуть компенсации невозможно. Однако соблюдение диеты вовсе не является таким уж печальным фактом, если подходить к приготовлению диетических блюд творчески. Пища может быть достаточно вкусной и разнообразной. Главное, нужно помнить о 5 основных принципах диетотерапии:
– индивидуальный подбор калоража;
– соблюдение режима питания;
– взаимозаменяемость продуктов;
– исключение простых (рафинированных) углеводов из рациона питания;
– правильная дозировка сложных углеводов.
Рецепты диетических блюд
В состав диетических блюд могут входить допустимые при СД продукты питания в наиболее выгодном сочетании, чтобы полезные вещества усваивались более эффективно, и при этом не возникало нежелательных побочных эффектов и пр.
Салат из зелени со сметаной
Ингредиенты: 200 г зеленого салата, 50 г сметаны, 3 г зелени укропа и петрушки, 1,5 г соли.
Салат перебрать, удалить вялые и пожелтевшие листья. Помыть пригодные для приготовления листья, слегка просушить, разложив на полотенце, нашинковать, выложить в салатницу. Заправить сметаной, посолить, перед подачей к столу посыпать измельченной зеленью укропа и петрушки.
Салат со свежими овощами и фруктами
Ингредиенты: 100 г огурцов, 100 г помидоров, 50 г яблок, 20 г зеленого лука, 5 г зелени укропа, 25 мл растительного масла, 2 г соли.
Яблоки очистить, удалить сердцевину с семенами, помыть вместе с овощами. Мелко нарезать все ингредиенты. Выложить в салатницу, посолить, заправить растительным маслом и посыпать измельченными зеленым луком и укропом.
Салат из свежих огурцов, редиса и зелени
Ингредиенты: 100 г огурцов, 50 г редиса, 30 г зеленого салата, 5 г зеленого лука, 3 г зелени укропа и петрушки, 40 мл растительного масла, 3 г соли.
Овощи и зелень помыть. Огурцы и редис мелко нарезать, листья салата нашинковать, выложить в салатницу, посолить и заправить растительным маслом. Перед подачей к столу посыпать измельченным зеленым луком, укропом и петрушкой.
Салат из свеклы с репчатым луком
Ингредиенты: 200 г вареной свеклы, 15 г репчатого лука, сок половины лимона, 20 мл растительного масла, 4 г соли.
Вареную свеклу очистить и нашинковать. Подготовленный предварительно репчатый лук нарезать полукольцами и сбрызнуть лимонным соком. Выложить овощи в салатницу, добавить соль, заправить растительным маслом.
Овощной винегрет с зеленым горошком
Ингредиенты: 100 г свеклы, 100 г моркови, 120 г картофеля, 20 г зеленого лука, 20 г зелени укропа и петрушки, 60 г соленых огурцов, 20 г зеленого консервированного горошка, 50 г квашеной капусты, 25 г растительного масла, 6 г 3%-ного уксуса, 4 г соли.
Овощи помыть, картофель, свеклу, морковь отварить, дать остыть и очистить. Нарезать овощи кубиками, соленые огурцы кружками, выложить в салатницу. Добавить квашеную капусту и консервированный зеленый горошек. Посолить, добавить уксус и заправить винегрет растительным маслом. Перед подачей к столу посыпать измельченным зеленым луком, петрушкой и укропом.
Икра из баклажанов и овощей
Ингредиенты: 200 г баклажанов, 80 г моркови, 40 г репчатого лука, 100 г помидоров, 25 мл растительного масла, 5 г зеленого лука, 5 г зелени петрушки, 5–6 г соли.
Баклажаны помыть, удалить плодоножку, запечь в разогретой до 120–150° С духовке до готовности, дать остыть, очистить, мякоть измельчить. Репчатый лук и морковь очистить, нашинковать, пассеровать на растительном масле в течение 2–3 минут, затем добавить очищенные и нарезанные дольками помидоры, пассеровать еще 5–10 минут. Положить в томатную массу баклажаны, тушить до загустения на медленном огне, периодически помешивая, в течение 25–30 минут.
Посолить, дать остыть, переложить в салатницу. Перед подачей к столу посыпать измельченным зеленым луком и украсить веточками петрушки.
Кабачковая икра со свежими огурцами
Ингредиенты: 200 г кабачков, 80 г свежих огурцов, 20 г репчатого лука, 60 г помидоров, 25 мл растительного масла, 4 г зелени укропа, петрушки и сельдерея, 10 г лимонного сока, 3 г соли.
Кабачки очистить от кожицы, помыть, нарезать кружками и запечь в духовке до готовности, затем измельчить. Репчатый лук очистить, помыть, нашинковать, пассеровать на растительном масле, через 2–3 минуты добавить нарезанные дольками свежие огурцы, еще через 2–3 минуты положить очищенные от кожицы и мелко нарезанные помидоры. Пассеровать овощи на медленном огне 5–10 минут. Смешать массу с измельченными кабачками, добавить лимонный сок, тушить до готовности не более 10–15 минут. Икру посолить, дать остыть, переложить в салатницу, украсить зеленью укропа, петрушки и сельдерея.
Отвар из савойской и брюссельской капусты
Ингредиенты: 50 г савойской капусты, 25 г брюссельской капусты, 25 г моркови, 30 г корней сельдерея, 30 г репчатого лука, 15 г зелени укропа, сельдерея и петрушки, 1,7 мл воды.
Брюссельскую и савойскую капусту, морковь, репчатый лук, корни сельдерея очистить, помыть, крупно нарезать, сложить в емкость, залить горячей водой, довести до кипения и, накрыв крышкой, варить 15 минут. Добавить в отвар нарезанную зелень укропа, сельдерея и петрушки, варить еще 15 минут. Снять отвар с огня, оставить на 5 минут, процедить и настаивать 10 минут под крышкой. Употреблять в холодном или теплом виде, слегка разогрев на водяной бане. Отвар подходит для приготовления борща, щей, супа.
Вареные овощи можно использовать как гарнир к горячим мясным, рыбным блюдам. Из них можно также приготовить диетическое овощное пюре, протерев на крупной терке, слегка посолив и заправив растительным маслом по вкусу.
Отвар из белокочанной и цветной капусты
Ингредиенты: 50 г белокочанной капусты, 25 г цветной капусты, 25 г моркови, 30 г корней петрушки, 20 г репчатого лука, 15 г зеленого лука, 15 г зелени укропа и петрушки, 1,7 мл воды.
Овощи очистить и крупно нарезать, зелень нарубить. Подготовленные продукты сложить в емкость и залить горячей водой. Довести до кипения, накрыть крышкой и варить на медленном огне в течение 30 минут. Затем отвар процедить (еще горячим), накрыть крышкой и настаивать в течение 10–15 минут. Употреблять в холодном виде.
Оставшиеся вареные овощи можно использовать в качестве гарнира к мясным и рыбным блюдам, заправив предварительно растительным маслом и посолив. Не следует разогревать овощи повторно.
Диетический борщ
Ингредиенты: 120 г картофеля, 80 г свеклы, 80 г цветной или белокочанной капусты, 20 г моркови, 15 г корней сельдерея, 45 г помидоров, 20 г репчатого лука, 20 г сливочного масла, 15 г сметаны, 15 г муки, 25 мл воды (для пассеровки), 350 мл овощного отвара, 15–20 г зелени сельдерея, укропа, 2–3 г соли.
Капусту очистить от вялых и поврежденных листьев, помыть, просушить, нашинковать. Свеклу припустить в небольшом количестве воды, нарезать вместе с очищенным картофелем кубиками, а морковь и корни сельдерея – кружками. Подготовленные овощи опустить в кипящий овощной отвар, довести до кипения и варить на среднем огне 15 минут. Репчатый лук очистить, измельчить и пассеровать на сливочном масле, затем добавить очищенные от кожицы и мелко нарезанные помидоры, пассеровать еще 10 минут. Положить в борщ томатную массу, варить под крышкой 10 минут. После заправить мучной пассеровкой (мукой, разведенной водой), посолить, проварить 5 минут. Для дополнительного окрашивания можно ввести в борщ за 2–3 минуты до готовности свекольный настой (в котором припускали свеклу).
Перед подачей к столу борщ заправить сметаной, посыпать измельченной зеленью сельдерея и укропа.
Вегетарианские щи
Ингредиенты: 200 г белокочанной капусты, 20 г моркови, 15 г сладкого перца, 8 г репчатого лука, 6 г корней петрушки, 6 г зелени петрушки, 4 г зелени укропа, 45 г помидоров, 15 г сливочного масла, 15 г сметаны, 380 мл овощного отвара, 2 г соли.
Капусту помыть, удалить вялые и поврежденные листья, нашинковать, опустить в кипящий овощной отвар, довести до кипения и варить на среднем огне под крышкой. Морковь, корень петрушки, сладкий перец очистить, помыть, нарезать дольками, припустить в небольшом количестве воды и добавить в щи, варить 20–30 минут. Репчатый лук очистить, мелко нарезать, обжарить в сливочном масле, добавить помидоры, очищенные от кожицы и нарезанные, тушить 5 минут, затем опустить в щи за 5 минут до окончания варки, посолить.
Перед подачей к столу заправить щи сметаной и посыпать измельченной зеленью петрушки и укропа.
Щи с картофелем и зеленью
Ингредиенты: 100 г щавеля, 100 г шпината, 50 г листьев крапивы, 50 г картофеля, 30 г репчатого лука, 15 г пшеничной муки, 18 г сливочного масла, 1 яйцо, 15 г сметаны (или майонеза), 400 мл мясного бульона, 5 г зелени укропа, 5 г зелени петрушки, 5 г зеленого лука, 2 г соли.
Картофель очистить, помыть, нарезать соломкой, опустить в кипящий бульон, довести до кипения и варить под крышкой на среднем огне. Листья щавеля, шпината, крапивы помыть, нашинковать и опустить в бульон спустя 5–10 минут после картофеля. Еще через 5–10 минут добавить спассерованный на сливочном масле лук, мучную пассеровку (муку, разбавленную водой), посолить, варить, помешивая, в течение 5–8 минут. Перед подачей к столу заправить щи сметаной, положить в порционную тарелку половину сваренного вкрутую яйца, посыпать измельченной зеленью укропа, петрушки и зеленым луком.
Диетическая окрошка
Ингредиенты: 120 г отварной постной говядины, 1 сваренное вкрутую яйцо, 100 г свежих огурцов, 50 г отварного картофеля, 50 г отварной моркови, 30 г зеленого лука, 20 г листового салата, 10 г зелени укропа, 5 г зелени петрушки, 5 г зелени сельдерея, 40 г сметаны (или майонеза), 500 мл хлебного кваса, 2–3 г соли.
Отварную говядину, картофель, морковь и свежие огурцы нарезать кубиками и положить в салатницу. Добавить рубленую зелень укропа, петрушки, лука, сельдерея, листового салата, измельченное яйцо, посолить, залить квасом и перемешать. Перед подачей к столу заправить окрошку сметаной. Употреблять в холодном виде.
Вареный картофель с молоком
Ингредиенты: 100 г картофеля, 50 мл молока, 6 г сливочного масла, 4 г зелени укропа, 1 г соли.
Картофель очистить, помыть, нарезать кубиками, отварить в кипящей воде на среднем огне или на пару (варить 5–8 минут). Слить воду, залить картофель молоком, посолить и варить до полной готовности. Перед подачей к столу положить сливочное масло, посыпать измельченной зеленью укропа. Подавать в горячем виде.
Белокочанная капуста в сухарях
Ингредиенты: 300 г белокочанной капусты, 10 г сухарей, 5 г зелени укропа и петрушки, 15 г сливочного масла, 1–2 г соли.
Капусту помыть, нашинковать, отварить в подсоленной воде. Переложить капусту в блюдо, полить сливочным маслом, смешанным с подрумяненными сухарями и измельченной зеленью укропа и петрушки.
Цветная капуста с майонезом и зеленью
Ингредиенты: 300 г цветной капусты, 10 г листового салата, 5 г зеленого лука, 15 г майонеза, 1–2 г соли.
Цветную капусту помыть, нашинковать, отварить в подсоленной воде. Листья салата помыть, припустить в небольшом количестве воды и мелко нарубить, смешать с капустой, посолить, заправить майонезом и посыпать измельченной зеленью лука.
Картофельное пюре с зеленью
Ингредиенты: 100 г картофеля, 20 г шпината, 10 г листового салата, 10 мл молока, 5 г сливочного масла, 3 г зелени укропа, 2–3 г соли.
Картофель очистить, помыть, отварить в подсоленной воде. Воду слить, залить картофель молоком и сделать пюре. Листья шпината и салата помыть, нашинковать, припустить со сливочным маслом, протереть через сито и смешать с картофельным пюре, посолить. Перед подачей к столу посыпать измельченной зеленью укропа. Подавать в горячем виде.
Картофельное пюре с маслом и зеленью
Ингредиенты: 100 г картофеля, 5 г сливочного масла, 5 г зелени укропа, 2–3 г соли.
Картофель очистить, помыть, отварить в подсоленной воде. Отварной картофель протереть или размять до состояния пюре, заправить сливочным маслом. Посыпать измельченной зеленью укропа. Подавать к столу в горячем виде.
Картофельное пюре с морковью
Ингредиенты: 100 г картофеля, 20 г моркови, 10 мл молока, 4 г сливочного масла, 5 г зелени укропа и петрушки, 2–3 г соли.
Картофель и морковь очистить, помыть, картофель отварить в подсоленной воде. Воду слить, залить картофель молоком и сделать пюре. Морковь протереть на мелкой терке и смешать с картофельным пюре. Добавить сливочное масло и посыпать блюдо измельченной зеленью укропа и петрушки.
Тыквенное пюре с абрикосами
Ингредиенты: 100 г тыквы, 20 г абрикосов, 10 г сметаны, 4 г сливочного масла, 4 г муки, 5 г аналога сахара.
Тыкву очистить от кожуры и семян, нарезать кубиками, припустить в сметане. Абрикосы помыть, удалить косточки, припустить в небольшом количестве воды, добавить аналог сахара. Тыкву и абрикосы, протереть через сито, смешать с мукой. Полученную массу довести до кипения и снять с огня. Перед подачей к столу заправить сливочным маслом.
Тушеная цветная капуста
Ингредиенты: 150 г цветной капусты, 50 мл молока, 20 г листового салата, 20 г моркови, 3 г зелени укропа, 5 г сливочного масла, 2–3 г соли.
Цветную капусту помыть, удалить вялые и поврежденные листья, нашинковать, тушить с молоком до готовности, добавив в конце нарезанную соломкой морковь. Смешать полученную массу с нашинкованным салатом, посолить, заправить сливочным маслом и посыпать измельченной зеленью укропа.
Белокочанная капуста со сладким перцем
Ингредиенты: 150 г белокочанной капусты, 50 мл молока, 20 г сладкого перца, 3 г зеленого лука, 5 г сливочного масла, 2–3 г соли.
Капусту помыть, нашинковать, припустить в молоке. Сладкий перец помыть, удалить плодоножку и семена, нарезать соломкой и припустить в небольшом количестве подсоленной воды. Овощи смешать, посолить, заправить сливочным маслом и перед подачей к столу посыпать измельченным зеленым луком.
Зеленые овощи, тушенные с огурцами в сметане
Ингредиенты: 150 г свежих огурцов, 40 г листового салата, 40 г шпината, 20 г листьев крапивы, 4 г зелени укропа и петрушки, 50 г сметаны, 5 г сливочного масла, 5 г муки, 2–3 г соли.
Огурцы помыть и нарезать ломтиками, припустить в сметане. Листья салата, шпината и крапивы помыть, нашинковать и добавить к огурцам, ввести муку и тушить на среднем огне 10 минут. Перед подачей к столу заправить тушеные овощи сливочным маслом, посолить и посыпать измельченной зеленью укропа и петрушки.
Тушеная фасоль с черносливом
Ингредиенты: 100 г фасоли, 50 г чернослива, 20 г сливочного масла, 40 г сметаны, 10 г аналога сахара, 2 г соли.
Фасоль замочить в холодной воде на 2–3 часа, затем слить воду, залить свежей и варить до полуготовности. Чернослив замочить на 30 минут в холодной воде, воду слить, чернослив нарезать, положить к фасоли, добавить сметану, соль и половину сливочного масла, тушить 15–20 минут. В конце приготовления положить в блюдо аналог сахара, перемешать. Перед подачей к столу заправить оставшейся половиной сливочного масла.
Овощное рагу с кабачками
Ингредиенты: 100 г кабачков, 30 г помидоров, 20 г зеленого горошка, 30 г белокочанной капусты, 20 г свежих огурцов, 15 г репчатого лука, 10 г растительного масла, 4 г зелени укропа и петрушки, 45 г сметаны, 3–4 г соли.
Кабачки очистить, помыть, нарезать кубиками, обжарить на растительном масле (использовать половину). Репчатый лук очистить, мелко нарезать, обжарить на оставшемся растительном масле, добавив затем помидоры, очищенные от кожицы и мелко нарезанные. Капусту нашинковать и припустить в небольшом количестве воды вместе с зеленым горошком. Соединить томатную массу с кабачками, капустой и горошком, добавить нарезанные кубиками огурцы и сметану, посолить, тушить на медленном огне в течение 5–8 минут. Перед подачей к столу посыпать рагу измельченной зеленью укропа и петрушки.
Кабачки, жаренные в панировке
Ингредиенты: 100 г молодых кабачков, 5 г пшеничной муки, 5 г сливочного масла, 10 г сметаны, 5 г зелени укропа и петрушки, 1 г соли.
Кабачки помыть, нарезать кружочками, обвалять в муке, посолить и обжарить с двух сторон на сливочном масле. Переложить на блюдо, залить сметаной и посыпать измельченной зеленью укропа и петрушки.
Баклажаны, жаренные в панировке
Ингредиенты: 150 г баклажанов, 5 г пшеничной муки, 5 г растительного масла,5 г зелени укропа и петрушки, 10 г сметаны (или майонеза), 1 г соли.
Баклажаны помыть, очистить от кожицы, нарезать тонкими кружками, посолить, обвалять в муке, обжарить с двух сторон на растительном масле. Перед подачей к столу полить сметаной (или майонезом), посыпать измельченной зеленью укропа и петрушки.
Патиссоны, жаренные в панировке
Ингредиенты: 150 г патиссонов, 5 г пшеничной муки, 1 яйцо, 8 г сливочного масла, 5 г зелени укропа и петрушки, 8 г сметаны, 1 г соли.
Патиссоны очистить, помыть, нарезать кружками, обмакнуть во взбитое яйцо, посолить, обвалять в муке и обжарить на сливочном масле с двух сторон. Перед подачей к столу полить сметаной и посыпать измельченной зеленью укропа и петрушки.
Помидоры, жаренные с репчатым луком
Ингредиенты: 200 г свежих помидоров, 50 г репчатого лука, 20 г сливочного масла, 10 г сметаны, 3–4 г зелени укропа, 2 г соли.
Помидоры помыть, нарезать дольками, посолить, обжарить с двух сторон на сливочном масле (использовать половину).
Репчатый лук очистить, помыть, нарезать кольцами, обжарить на оставшемся сливочном масле, смешать с жареными помидорами, полить сметаной и посыпать измельченной зеленью укропа.
Жареная тыква с земляникой
Ингредиенты: 150 г тыквы, 50 г земляники, 10 г пшеничной муки, 10 г топленого масла, 15 г сметаны.
Тыкву очистить, помыть, нарезать тонкими ломтиками, обвалять в муке и обжарить на топленом масле. Положить на противень, украсить каждый ломтик вымытыми ягодами земляники, поместить в разогретую до 120–150° С духовку и довести до готовности. Перед подачей к столу полить каждый ломтик в отдельности сметаной.
Свекла, запеченная с морковью
Ингредиенты: 150 г свеклы, 50 г моркови, 5 г растительного масла, 15 г сметаны, 2 г сахара (или его аналога).
Свеклу варить до полуготовности в небольшом количестве воды, очистить от кожицы, нарезать тонкими кружками. Морковь очистить, помыть, натереть на крупной терке, смешать с сахаром. На каждый кружок свеклы положить немного морковной массы, переложить на смазанный растительным маслом противень, поставить в разогретую до 120–150° С духовку и запекать до готовности. Перед подачей к столу полить сметаной каждый ломтик свеклы в отдельности.
Овощные оладьи
Ингредиенты: 100 г картофеля, 50 г моркови, 1/2 яйца, 10 г пшеничной муки, 10 г растительного масла, 15 мл молока, 25 г сметаны, 5 г зелени укропа и петрушки, 2 г соли.
Сырой картофель очистить, помыть, натереть на терке, смешать с натертой морковью, яичным желтком, мукой, молоком, затем аккуратно ввести взбитый белок, перемешать и посолить. Из полученной массы сделать оладьи, поместив их на смазанный растительным маслом противень и поставив в разогретую до 120–150° С духовку. Перед подачей к столу залить оладьи сметаной и посыпать измельченной зеленью укропа и петрушки.
Котлеты из моркови с яблоками и малиной
Ингредиенты: 150 г моркови, 70 г яблок, 30 г малины, 15 г манной крупы, 10 г растительного масла, 20 г сметаны, 50 мл молока, 2 г соли.
Морковь очистить, помыть, нашинковать, припустить в молоке, посолить, смешать с манной крупой и довести до загустения. Яблоки очистить, удалить сердцевину с семенами, помыть, мелко нарезать, добавить к морковной массе. Разделать котлеты, украсить каждую ягодами малины, поместить на смазанный растительным маслом противень, поставить в разогретую до 120–150° с духовку, запекать до готовности. Перед подачей к столу полить сметаной.
Фруктовый компот
Ингредиенты: 50 г яблок, 30 г груш, 20 г абрикосов, 20 г крыжовника, 200 мл воды, 15 г сахара.
Яблоки и груши помыть, очистить от кожицы, удалить сердцевину с семенами, нарезать дольками. Абрикосы помыть, разрезать пополам, удалить косточки. Крыжовник помыть.
Выложить все фрукты и ягоды в подготовленную емкость, залить водой и довести до кипения. Снять с огня, оставить под крышкой на 10–15 минут, затем процедить. В компот добавить сахар и охладить.
Желе из вишневого сока
Ингредиенты: 100 г вишневого сока, 20 г вишни, 6 г желатина, 200 мл воды, 40 г сахара.
Вишневый сок смешать с водой, довести до кипения, ввести предварительно растворенный в воде желатин, добавить сахар.
Полученную массу настаивать 10–20 минут, разлить по формочкам, украсив каждую порцию вишенкой, поставить в холодное место.
Абрикосовый мусс
Ингредиенты: 20 г абрикосов, 4 г желатина, 0,1 г лимонной кислоты, 120 мл воды, 12 г сахара.
Абрикосы помыть, разрезать пополам, удалить косточки, отварить, затем протереть через сито вместе с отваром. Добавить к этой массе сахар, лимонную кислоту, разведенный желатин, охладить до 40°С. После этого массу нужно хорошо взбить, разлить по формочкам и поставить в холодное место.
Допустимая при СД выпечка в рационе питания
Выпекая мучное изделие, нужно учитывать калорийность каждого компонента, количество содержащихся в них углеводов, их тип по степени всасываемости и многие другие факторы. Некоторые рецепты выпечки не принесут вреда и вместе с тем обеспечат организм необходимыми витаминами и полезными веществами.
Ватрушки с грибами
Ингредиенты:
Для теста: 400 г муки, 200 г маргарина, 2,5 яйца, 120 мл сметаны.
Для начинки: 90 г отварных грибов, 20 г жареного репчатого лука, 30 г сливочного масла, 2 г черного перца, 2–3 г соли.
Маргарин нарубить с мукой, ввести яичные желтки, добавить сметану, замесить тесто. Накрыть его чистой салфеткой и убрать в холодное место на 24 часа. Раскатать тесто в лепешку толщиной примерно 5–6 мм, вырезать с помощью стакана кружки, на каждом втором кружке вырезать дополнительно в центре отверстие с помощью другого стакана с меньшим диаметром окружности (можно использовать рюмку). Намазать целый кружок белком, сверху положить другой кружок с отверстием, поставить в разогретую до 150–200° С духовку. Запекать в течение 15–20 минут.
Приготовить начинку. Жареный лук и отварные грибы пропустить через мясорубку, положить в полученную массу слегка растопленное сливочное масло, посолить, добавить перец, все тщательно перемешать. Полученным фаршем начинить ватрушки, поставить изделия вновь в духовку, разогретую до 200–220° С, на 5–8 минут.
Перед подачей к столу переложить ватрушки на блюдо и украсить при желании зеленью укропа или петрушки.
Таким же способом можно приготовить ватрушки с мясом или с мясом и грибами вместе.
Булочки с мясом и морковью
Ингредиенты:
Для теста: 400 г муки, 400 мл воды, 200 г сливочного масла, 8 яиц, соль по вкусу.
Для начинки: 400 г отварного мяса (постной говядины), 30 г маргарина, 1 сваренное вкрутую яйцо, 80 г репчатого лука, 2 г черного перца, 3 г соли.
В специально подготовленную для замеса посуду влить воду, довести до кипения, положить масло и соль. Помешивая, дождаться, пока масло растопится, затем ввести аккуратно муку, непрерывно помешивая. В конечном итоге должен получиться однородный вязкий комок. Тесто остудить, вести в него по одному яйца, размешивая тесто каждый раз после введения очередного яйца.
Противень смазать небольшим количеством масла, выложить тесто с помощью ложки или кондитерского мешка, формируя булки. Запекать в разогретой до 200–220° С духовке.
Сделать начинку. Говядину пропустить через мясорубку, смешать с рубленым яйцом, спассерованным репчатым луком, посолить и добавить перец. Все тщательно перемешать. Если фарш получится слишком густой, его можно разбавить небольшим количеством мясного бульона.
У готовых булочек сделать небольшие надрезы сбоку и начинить приготовленным фаршем.
Перед подачей к столу поставить булочки с мясом на несколько минут в разогретую до 200° С духовку.
Бисквит с зеленым луком
Ингредиенты:
Для теста: 200 г муки, 7 яиц, 2 г соли.
Для начинки: 450 г зеленого лука, 4 сваренных вкрутую яйца, 40 г растительного масла, 2 г черного перца, 2–3 г соли.
Взбить яйца с солью до получения пышной массы, ввести в нее муку, продолжая взбивать. Вылить массу на смазанный небольшим количеством растительного масла противень, поставить в разогретую до 200–220° С духовку. Выпекать до готовности, затем вынуть из духовки, разделить пласт на 2 части пополам.
Приготовить начинку из мелко нарубленного и поджаренного на растительном масле зеленого лука, рубленого яйца, соли и перца. Положить начинку на один пласт выпечки, сверху накрыть другим. Перед подачей к столу поставить в разогретую до 220° С духовку на несколько минут. При желании пирог можно разрезать на куски, украсить веточками зелени петрушки и укропа.
Бисквитный пирог с морковью
Ингредиенты:
Для теста: 200 г муки, 7 яиц, 2 г соли.
Для начинки: 350 г моркови, 60 г кураги, 100 г изюма, 150 г маргарина, 120 г толченых грецких орехов.
Тесто замешивается и пирог выпекается аналогично вышеописанному рецепту.
Начинку нужно приготовить следующим образом: морковь очистить, помыть, натереть на крупной терке, припустить в маргарине. Курагу и изюм замочить на 30–40 минут, затем просушить, измельчить и добавить к моркови, тушить все вместе 10–15 минут. Полученную массу охладить, смешать с толчеными грецкими орехами и начинить ранее приготовленный пирог.
Перед подачей к столу этот пирог также следует слегка разогреть. Его можно разрезать на несколько пирожных, украсить ядрами жареных орехов, консервированными ягодами или дольками свежих фруктов.
Пирог из творога с орехами и фруктами
Ингредиенты: 400 г свежего творога, 2 яйца, 90 г муки, 90 г отрубей, 90 г ксилита или сахарозаменителя для выпечки, 90 г толченых грецких орехов, 90 г яблок или груш, 3 г соды, 0,2 г лимонной кислоты, соль по вкусу.
Творог протереть через сито, смешать со взбитыми яйцами, добавить муку, отруби, ксилит, орехи, соду, лимонную кислоту, соль. Все тщательно перемешать, выложить в форму, посыпанную мукой, украсить ломтиками яблок или груш. Поставить пирог в разогретую до 200–220° С духовку, выпекать до готовности. Перед подачей к столу переложить на блюдо и разрезать на пирожные. При желании можно полить пирог сметаной.
Особенности диеты при СД I типа
В данном случае основной метод лечения будет заключаться в инсулиновой терапии, диета является лишь вспомогательным средством. При СД I типа погибают клетки, вырабатывающие инсулин, поэтому инсулинотерапия будет носить характер адекватной заместительной. Но в данном случае соблюдение правильного режима питания и выбор блюд являются не менее важными. В настоящее время определение уровня гликемии и методики инсулинотерапии дают возможность больному самостоятельно регулировать прием пищи, который будет зависеть от аппетита и других индивидуальных особенностей.
У здорового человека инсулин начинает выделяться после приема пищи. Инсулин, введенный при инъекции, не реагирует на процесс питания, так же как не зависит от физических нагрузок. Для пациента важно приводить действие инсулина в соответствие с употребляемыми углеводами. Ранее уже отмечалось, что именно углеводы влияют на уровень сахара в крови. Некоторые из них практически не повышают его, их можно употреблять без ограничения (кабачки, салат, петрушка, капуста, морковь, репа, баклажаны, бобовые и др.). Другие повышают уровень сахара существенно. Последние углеродосодержащие продукты можно разделить условно на 5 групп:
– продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (чистый сахар);
– жидкие молочные продукты – такие, как кефир, молоко и пр.;
– фрукты, ягоды;
– некоторые овощи (кукуруза, картофель и т. п.);
– зерновые, злаковые – такие, как хлебобулочные и макаронные изделия, крупы.
Для больных СД I типа с нормальной массой тела диетотерапия сводится к исключению из рациона питания продуктов первой группы, непревышению физиологического суточного калоража и дозировке углеводов в течение суток (на 1 прием пищи не более 4–5 ХЕ). Очень важно строго соблюдать режим питания. График приема пищи не обязательно должен укладываться в традиционные стандарты. При этом нужно учитывать индивидуальный ритм жизни и режим введения инсулина. Все отдельные моменты должны гармонично сочетаться: прием пищи, калораж, дозировка углеводов, физические нагрузки должны быть правильно подобраны.
Заместительная инсулинотерапия проводится с помощью подкожных инъекций. Пациенты могут проводить инъекции самостоятельно после соответствующего обучения. Для инъекций используются шприцы-ручки и инсулиновые шприцы. В настоящее время широко применяются качественные препараты инсулина, полученные путем генной инженерии, которые являются абсолютной копией человеческого инсулина. О видах инсулина уже говорилось ранее. Использование инсулина по временным характеристикам будет зависеть от индивидуальных колебаний всасывания. Быстрее начинает действовать инсулин, введенный под кожу живота, чуть медленнее – под кожу плеча, более медленно – под кожу бедра. В сутки требуется примерно 40 ЕД инсулина – именно столько выделяет поджелудочная железа здорового человека. Поступление инсулина в организм должно происходить дробно в течение суток и соответствовать каждому приему пищи. В организме должно быть постоянно фоновое содержание инсулина, чтобы контролировать сахар натощак.
Доза инсулина назначается индивидуально в условиях больницы. Иногда доза инсулина может расти с увеличением массы тела. В данном случае больные скорее всего переедают.
Существует 5 основных схем введения инсулина, которые имеют свои плюсы и минусы:
1. При однократном введении инсулина промежуточного действия больным приходится часто принимать пищу, однако завтрак должен быть почти без углеводов. К концу ночи и утром уровень гликемии может быть высоким, поскольку этот режим нефизиологичный. Увеличение дозы может приводить к гипогликемии в течение дня. Зачаcтую, используя данный метод, врачи прибегают к высоким дозам инсулина, что не оправдывает себя и вызывает инсулинрезистентность, в результате развиваются осложнения. По данной схеме в последнее время практически не работают.
2. При двукратном введении инсулина промежуточного действия общая доза меньше, чем в предыдущей схеме. Основная доза – 2/3 – вводится утром, вечером больной получает лишь 1/3. Однако при такой методике возникают сложности с распределением углеводов. Первый завтрак должен быть скромным, поскольку инсулин, полученный во время вечерней инъекции накануне, уже почти перестает действовать, а инсулин утренней инъекции еще не начинает развертываться.
Примерно через 4 часа после утренней инъекции наступает время второго завтрака. Он должен быть довольно плотным (около 4 ХЕ). Через 6–7 часов обед, который по плотности не уступает второму завтраку. Перед ужином уровень сахара в крови повышается, поэтому ужин должен быть легким. На ночь нужно дополнительно поесть и достаточно плотно, поскольку вечером вводится существенная доза инсулина.
По данной схеме работают в основном с больными, у которых СД развился сравнительно недавно и суточная норма обычно невелика. Утром это может быть 12 ЕД, а вечером – 6 ЕД.
Общее количество хлебных единиц в сутки должно составлять 15–16. Содержание углеводов на каждый прием пищи может быть следующим:
– первый завтрак: 2 ХЕ;
– второй завтрак и обед: по 4 ХЕ;
– ужин: 2 ХЕ;
– второй ужин: 3–4 ХЕ.
Вечерняя инъекция инсулина должна проводиться через 12–14 часов после утренней, но не позднее 23 часов.
3. Введение препарата длительного действия утром или вечером (1 раз в течение 24 часов). Средняя продолжительность действия препарата – 28–30 часов. Его действие заключается в том, что происходит как бы наслоение одной инъекции на другую, что помогает создать определенный уровень инсулина – базис. В течение дня вводится инсулин короткого действия после каждого основного приема пищи (примерно 3 раза в сутки). Данная методика называется базис-болюсной терапией. Она наиболее соответствует естественному ритму секреции инсулина и близка к идеальной. Но к сожалению, инсулины длительного действия обладают достаточно высокой нестабильностью по активности действия.
4 и 5. Двукратное введение инсулина промежуточного действия, введение простого инсулина перед каждым приемом пищи. Инсулин промежуточного действия обеспечивает базисный уровень. Некоторые пациенты пропускают введение простого инсулина перед обедом, объясняя это тем, что в это время бывает высокая активность промежуточного инсулина, введенного утором. И кроме того, на это время выпадают максимальные физические нагрузки.
Не рекомендуется вводить инсулин короткого действия на ночь. Его вводят перед ужином, примерно в 19–20 часов. Позднее вводится промежуточный инсулин, а через 12–14 часов вводится его вторая, утренняя доза. После вечерней инъекции необходим легкий второй ужин (примерно 2 ХЕ).
Данная схема терапии наиболее часто используется, поскольку физиологична и может подстраиваться под ритм жизни больного. В данном случае время приема пищи не ограничивается строгим графиком, ведь перед каждым приемом пищи вводится короткий инсулин. Но тем не менее больной не должен делать большие интервалы между приемами пищи, поскольку в организме неустанно действует промежуточный инсулин.
Основное правило диеты при ИЗСД – это прием пищи 5–6 раз в день небольшими порциями. Этот график приема пищи стремится приспособить питание к действию инсулина.
Наибольшую трудность представляют препараты инсулина длительного действия, поскольку в данном случае сложнее под них подстроиться. Если пропустить прием пищи, может резко упасть уровень сахара (гипогликемия), если употребить слишком большое количество углеводов, возникнет гипергликемия, ведь длительный инсулин оказывает плавное действие и не может устранить данное явление. Всасывание инсулина из подкожно-жировой клетчатки происходит колебательно, также непостоянно идет всасывание углеводов в кишечнике, хотя в некоторых случаях все-таки удается добиться синхронного действия пищи и инсулина.
Когда же в терапии используется инсулин короткого действия (после каждого основного приема пищи) в сочетании с продленным (доза которого снижена), то число приемов пищи можно сократить. Данная схема лечения позволяет уменьшить риск возникновения гипергликемии после приема пищи и гипогликемии. Как правило, данные схемы базис-болюсной терапии достаточно эффективны, снижается суточная доза инсулина и не наблюдается тенденции к увеличению массы тела.
Основные принципы диеты СД I типа:
– калорийность суточного рациона приближена к норме, содержание углеводов и растительных волокон в пище должно быть высоким (50–55% общего калоража);
– углеводы должны быть распределены по приемам пищи в зависимости от количества инъекций инсулина;
– должно учитываться количество углеводов, влияющих на уровень сахара в крови (использование системы ХЕ и разделение углеводов на группы в зависимости от гликемического индекса);
– при избыточной массе тела и повышенном уровне холестерина в крови нужно ограничить употребление жиров.
Подобная диета называется либерализованной, поскольку является вполне свободной и гибкой. Можно самостоятельно выбирать дозу короткого инсулина перед приемом пищи в зависимости от количества углеводов, которые предстоит съесть. Современная оценка углеводной ценности продуктов достаточно точная, что позволяет снижать или увеличивать дозу короткого инсулина в разумных пределах. Подобная схема инсулинотерапии позволяет добиться стойкого эффекта, при котором не развиваются осложнения СД.
Чтобы добиться подобного успеха, нужно сделать привычкой проведение лечебных мероприятий, связанных как с приемом пищи, так и с введением инсулина в положенное время. Подобный опыт накапливается с практикой, а практику можно приобрести, лишь если принимать самое активное участие в собственном лечении. Принимая ответственность за свое здоровье и процесс лечения, нужно в первую очередь завести дневник, в котором ежедневно отмечать все положенные факты и данные. Ведение дневника, по мнению специалистов, является обязательным условием компенсации СД. Собранные воедино, все сведения позволят объективно оценивать свое состояние и прогрессивность лечения. На основе этих данных можно с наибольшей рациональностью составить индивидуальный режим питания, рацион, отрегулировать режим работы и отдыха. Необходимо как следует выучить углеводную ценность продуктов, включаемых в диету, регулярно проверять срок годности инсулина. Во время простудных и инфекционных заболеваний, а также при увеличении массы тела потребность в инсулине возрастает.
Причинами развития лабильного диабета (труднокомпенсируемого) становятся, как правило, несобранность и лень больного.
Гипогликемия
Состояние гипогликемии возникает при снижении уровня глюкозы до 3,3–3,0 ммоль/л. При глюкозном голодании многих тканей клетки головного мозга получают глюкозу без влияния инсулина. При гипергликемии мозговая ткань не страдает, однако при диабетическом кетоацидозе токсические продукты поражают нервную ткань. Организм здорового человека экономит глюкозу для мозга даже в условиях голодания.
Как уже говорилось ранее, причины гипогликемии могут быть следующими:
– нарушение питания, когда между приемами пищи возникает слишком большой перерыв или когда углеводная ценность пищи резко снижена;
– слишком интенсивная или чересчур продолжительная физическая нагрузка;
– передозировка инсулина (при неверном расчете дозы, при высокой концентрации инсулина или при ошибочном повторном введении инсулина);
– прием большой дозы алкоголя;
– сочетание нескольких вышеописанных факторов, проявленных в небольшой степени по отдельности, но в совокупности играющих большую роль в снижении уровня глюкозы.
В некоторых случаях причины возникновения гипогликемии остаются невыясненными, хотя, возможно, пациенты склонны скрывать некоторые нарушения диеты, инсулинотерапии и пр.
Гипогликемия развивается очень быстро и может мгновенно привести к потери сознания. Повторные приступы способны вызвать губительные последствия для интеллекта больного. Все начинается с легкого чувства голода, головокружения, иногда возникает ощущение онемения губ, языка, легкое возбуждение. Затем появляются внутренняя дрожь, потливость, сердцебиение. В этом случае желательно установить уровень сахара в крови с помощью визуального теста или глюкомера. Нужно немедленно принять какой-либо углеводосодержащий продукт: сначала быстроусвояемый, например кусковый сахар (2–3 куска), стакан фруктового сока, сладкого чая или кваса; затем более медленно усвояемый – пюре, хлеб, кашу. Это сочетание продуктов, принятых свое-временно, поможет поднять уровень сахара в крови и придать ему относительную стабильность.
Если сам больной пропустил по каким-то причинам наступление гипогликемии, то ему потребуется посторонняя помощь. Чтобы человеку, больному СД, всегда могли оказать помощь в случае необходимости на улице, в метро, транспорте и т. п., нужно носить в наружном кармане рубашки или шведки, в браслете или кулоне специальную карточку, содержащую информацию о наличии СД.
Если вовремя не была оказана помощь, то проявляются вторичные признаки гипогликемии: резкая бледность, двоение в глазах, потливость, судороги, странное поведение – больной начинает вести себя словно пьяный, он даже сопротивляется помощи окружающих (отказывается принять необходимую в данном случае пищу). Если окружающие люди достаточно грамотные, то сумеют правильно расценить поведение больного и оказать помощь. При этом нельзя забывать, что больной СД должен обязательно иметь при себе всегда кусковый сахар.
Гипогликемия может перейти в кому, из которой вывести могут лишь врачи посредством введения внутривенно 40%-ного раствора глюкозы или препарата глюкагона (гормона, отвечающего за уровень глюкозы в крови).
При оказании помощи больному СД, потерявшему сознание, нельзя вливать ему в рот какие-либо напитки, поскольку он не может глотать и просто подавится. Необходимо вызвать «скорую помощь», больного нужно положить на бок, освободить дыхательные пути, удалить при необходимости зубные протезы и остатки пищи. Гипогликемия в легкой степени не приносит большого вреда и быстро устраняется, но в тяжелой форме требует более длительного восстановления. Гипогликемия, вызванная приемом большой дозы алкоголя, может протекать в довольно тяжелой форме.
После приступа гипогликемии каждый человек должен обязательно проконсультироваться с врачом для установления точных причин, вызвавших подобное состояние.
Особенности диеты при СД II типа
В данном случае инсулинотерапия применяется лишь в отдельных случаях, поскольку инсулин организмом вырабатывается. Повышение уровня сахара в крови у больных СД II типа может быть спровоцировано «ленивыми» рецепторами, которые вовремя не успевают проинформировать бета-клетки, и те не выделяют инсулин. В других случаях причина данного явления скрывается в том, что ткани организма нечувствительны к собственному гормону. Также больные, как правило, имеют избыточную массу тела (ожирение в 85–90% случаев).
Жировая ткань инсулинозависимая, поэтому при ее избытке требуется больше инсулина. Выделяемый в избытке инсулин вызывает повышенный липогенез – образование жира. Таким образом круг замыкается, и в итоге инсулярный аппарат погибает из-за высокого уровня гликемии, а также в связи с длительным повышением секреции инсулина. У больных возникает инсулиновая недостаточность, устранить которую можно лишь с помощью инсулинотерапии. В моче появляются сахар и ацетон, человек резко теряет в весе, слабеет и начинает чувствовать повышенную жажду.
Больные, длительное время имевшие декомпенсацию, в конечном итоге становятся инсулинозависимыми.
Избежать подобного финала можно лишь снижением количества инсулинозависимой ткани – жира. Похудение – единственный способ компенсации СД II типа и единственный путь борьбы с развитием возможных осложнений СД. Поэтому диета является в данном случае главным лечением. Также следует уменьшить нагрузки, в качестве вспомогательного средства используется терапия с помощью сахаропонижающих препаратов. О них уже достаточно много говорилось ранее, это производные сульфанилмочевины, бигуаниды и препараты, которые препятствуют превращению сложных углеводов в простые (акарбоза или глюкобай и др.). Последние уменьшают гипергликемию, возникающую после приема пищи.
Одни из препаратов стимулируют «усталую» железу, тем самым приводя к ее истощению и ко вторичной инсулиновой зависимости. Другие препараты мешают усвоению углеводов, третьи уменьшают их всасывание.
В большинстве случаев СД II типа можно лечить без медикаментов, если при этом будет верно составлена диета и больной будет ее строго соблюдать.
Сложность для многих больных СД заключается в том, что диета является пожизненной и обязательной. Если с этим не смириться, результаты лечения будут плачевны.
В данном случае велика роль врача, который должен не только помочь составить наиболее правильную и разнообразную диету, но и учесть при этом эмоциональное состояние пациента. Если будут соблюдены все эти условия, больной сам будет активно принимать участие в собственном лечении, то удастся избежать осложнений СД и развития сопутствующих заболеваний.
Постепенно правильно организованная диета позволит наблюдать положительные сдвиги: улучшатся углеводный и жировой обмены, повысится чувствительность тканей к инсулину, а также секреторная активность бета-клеток.
Оглавление
Введение Причины заболевания Патогенез заболевания Основные симптомы и течение Диагностирование Классификация Первичный сахарный диабет Вторичный симптоматический сахарный диабет Осложнения и нарушения Метаболические нарушения Периферическая и автономная полинейропатия Микроангиопатия Поражение почек Диабетическая ретинопатия Диабетическая дермопатия Диабетическая кардиопатия Атеросклероз Осложнения, связанные с органами дыхания Осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой Острые осложнения сахарного диабета Диабетический кетоацидоз (ДКА) Гиперосмолярная кома (ГОК) Гипогликемическая кома Психические расстройства при СД СД и половые функции СД и беременность Смертность детей Сахарный диабет у детей Клиническая картина Лечение СД Этиотропное лечение СД I типа (ИЗСД) Этиотропное лечение СД II типа (ИНСД) Сульфаниламидные препараты Побочные явления Бигуаниды Побочные явления Противопоказания Показания к назначению инсулинотерапии: Инсулинотерапия Лечение осложнений сахарного диабета Глобальная модель болезни Физические нагрузки Фитотерапия Роль витаминов, минеральных веществ и минералов в лечении СД Витамин А (ретинол) и каротин Витамин В1 (тиамин) Витамин В2 (рибофлавин) Витамин В3 (пантотеновая кислота) Витамин В6 (пиридоксин) Витамин В9 (фолиевая кислота, или фолацин) Витамин В12 (цианкобаламин) Витамин РР (никотиновая кислота, или ниацин) Витамин Н (биотин) Витамин С (аскорбиновая кислота) Витамин D (кальциферол) Витамин Е (токоферол) Минеральные вещества Йод (I) Железо (Fe) Магний (Mg) Фтор (F) Кальций (Ca) Продукты питания Продукты питания 1-й группы Продукты питания 2-й группы Продукты питания 3-й группы Важные компоненты пищи Алкогольные напитки при СД Сахарозаменители и аналоги сахара Пищевые растения, рекомендуемые при СД Ежевика сизая Земляника лесная Брусника обыкновенная Барбарис обыкновенный Черника обыкновенная Шиповник майский Диетотерапия Рецепты диетических блюд Допустимая при СД выпечка в рационе питания Особенности диеты при СД I типа Гипогликемия Особенности диеты при СД II типа
