Акупунктура, Аюрведа Ароматерапия и эфирные масла, Консультации специалистов: Рэйки; Гомеопатия; Народная медицина; Йога; Лекарственные травы; Нетрадиционная медицина; В гостях у астролога; Дыхательные практики; Гороскоп; Цигун и Йога Эзотерика

Мукерджи Сиддхартха
Царь всех болезней. Биография рака

Посвящается Роберту Сандлеру (1945–1948) и тем, кто был до и после него.

Болезнь — это темная сторона жизни, своего рода другое гражданство. Рождаясь, всяк получает двойное гражданство в царстве здоровья и в царстве недуга. И хотя все мы предпочитаем пользоваться паспортами страны здоровья, рано или поздно каждый из нас вынужден хотя бы на время покинуть ее пределы.

Сьюзен Зонтаг. Болезнь как метафора

В 2010 году примерно шестьсот тысяч американцев и более семи миллионов людей по всему свету умерли от рака. В Соединенных Штатах каждая третья женщина и каждый второй мужчина рано или поздно заболеет раком. Четверть всех смертей в Америке и примерно пятнадцать процентов смертей во всем мире произойдет из-за рака. В некоторых странах рак обгонит сердечные заболевания и станет наиболее частой причиной смерти.

Введение

Эта книга — история рака, хроника древнего недуга: болезни, что когда-то была почти незаметна, о которой лишь перешептывались, но которая переродилась в смертоносную вечно-изменчивую стихию, исполненную такой всепроникающей метафорической, медицинской, научной и политической силы, что рак нередко называют чумой нашего поколения. Эта книга — «биография» в самом точном смысле слова, попытка проникнуть в суть бессмертной болезни, постичь ее природу, развеять окутывающую ее завесу тайны. Но главная моя цель состоит в том, чтобы поднять вопрос, выходящий за рамки биографии: возможно ли в будущем положить конец этому недугу? Возможно ли навсегда искоренить его из наших тел и нашего общества?

Рак — не одна болезнь, а множество разных заболеваний. Мы называем их «рак» потому, что все они обладают фундаментальным общим свойством: аномальным делением клеток. Помимо этой биологической общности, различные инкарнации рака глубоко вплетены в общие культурные и политические проблемы, и это тоже оправдывает объединение их всех в едином повествовании. Подробно ознакомить читателя с каждым из отдельных типов рака не представляется возможным, но я попытался осветить глобальные темы, пронизывающие всю четырехтысячелетнюю историю существования этой болезни.

Проект, при всей его грандиозности, начинался с куда более скромного замысла. Летом 2003 года я прошел медицинскую резидентуру и, защитив выпускную работу по онкологической иммунологии, начал стажировку по узкой специальности (клиническая онкология) в Онкологическом институте Даны и Фарбера и Массачусетской клинической больнице в Бостоне. Изначально я всего лишь хотел вести дневник — так сказать, заметки из окопов. Однако моя затея переросла в настоящую исследовательскую экспедицию, в долгое странствие по дебрям не только науки и медицины, но также культуры, истории, литературы и политики — своего рода экскурс в прошлое и будущее рака.

В центре моего повествования стоят два персонажа — современники, идеалисты, дети послевоенного американского подъема науки и технологии, захваченные водоворотом гипнотического, одержимого желания развязать национальную «войну с раком». Первый из них — Сидней Фарбер, отец современной химиотерапии, случайно обнаружив, что аналог витамина помогает против рака, загорелся мечтой создать универсальное лекарство от этой болезни. Вторая — Мэри Ласкер, легендарная фигура в светских кругах Нью-Йорка, общественная деятельница, активная участница социальной и политической жизни США, долгие годы энергично поддерживала Фарбера в его исканиях. Ласкер и Фарбер служат ярким примером дерзаний, воображения, изобретательности и оптимизма бесчисленных поколений мужчин и женщин, которые на протяжении четырех тысяч лет вступали в битву с раком. В некотором смысле моя книга — это летопись войны с бесформенным, всепроникающим, бессмертным и изменчивым противником. В этой войне бывают свои победы и поражения, кампании следуют за кампаниями, возникают герои и тщеславные наглецы, проявляются чудеса стойкости и сопротивления — и неизбежно остаются раненые, обреченные, забытые, павшие. Рак, войдя в полную силу, стал, по словам одного хирурга девятнадцатого века, «императором всех недугов, владыкой ужаса».

Сразу предупреждаю: в науке и медицине, где огромную роль играет первенство открытия, мантия изобретателя или первооткрывателя даруется сообществом ученых и исследователей. Хотя в этой книге неоднократно упоминаются всевозможные открытия и изобретения, ни одно из этих упоминаний не является юридическим свидетельством безусловного первенства.

Моя работа основана на материалах книг, исследований, журнальных статей, воспоминаний и интервью, а также на огромном вкладе отдельных лиц, библиотек, коллекций, архивов и документов, с благодарностью перечисленных в конце книги.

Впрочем, одну из благодарностей я должен выразить в самом начале. Этот труд не только странствие в прошлое рака, но еще и мой личный путь становления как онколога. Путь, который был бы невозможен без пациентов, ведь именно они учили и вдохновляли меня превыше всех прочих. Я в неоплатном и вечном долгу перед ними.

Этот долг налагает на меня и определенные обязательства. Описывая в своей книге истории больных, я столкнулся с большой проблемой: как сделать это, не нарушая приватности и не нанося урона достоинству пациентов. В тех случаях, когда о факте болезни было известно широкой общественности (в результате предшествующих интервью или статей), я использовал настоящие имена. В случаях же, когда посторонние не знали о болезни или когда мои собеседники настаивали на сохранении конфиденциальности, я использовал вымышленные имена и нарочно искажал характерные признаки и обстоятельства, чтобы затруднить опознание. Однако все тут — реальные пациенты и реальные обстоятельства, и я прошу читателей уважать их самих и их личное пространство.

Пролог

Одно отчаянное средство может Болезнь отчаянную излечить.

В. Шекспир. Гамлет^[1]

Рак начинается с людей и кончается ими же. Среди научных абстракций легко забыть этот основной факт… Врачи лечат болезни — но они врачуют и людей. Эти основополагающие, диаметрально противоположные требования профессии создают конфликт интересов.

Джун Гудфилд

Утром 19 мая 2004 года Карла Рид, тридцатилетняя воспитательница детского сада из массачусетского городка Ипсвич, мать троих малышей, проснулась с головной болью.

— И не просто какой-то там головной болью, — вспоминала она позднее. — Вся голова словно бы онемела. От такого онемения сразу ясно — что-то очень и очень не в порядке.

Что-то было очень и очень не в порядке вот уже почти целый месяц. В конце апреля Карла обнаружила у себя на спине несколько кровоподтеков — они появились как-то утром, внезапно и беспричинно, потом увеличились в размере, но в течение месяца исчезли сами собой, оставив на спине большие следы, похожие на карту неизвестных земель. Десны у Карлы почти незаметно, мало-помалу начали белеть. К началу мая Карла, энергичная и полная жизни женщина, привыкшая проводить многие часы в классной комнате, бегая вперегонки с пяти- и шестилетками, уже с трудом поднималась по лестнице на второй этаж. Иногда по утрам, изнемогая, не в силах встать на ноги, она на четвереньках переползала из одной комнаты в другую. Она спала урывками, зато по двенадцать — четырнадцать часов, а, просыпаясь, ощущала такую неимоверную усталость, что валилась обратно еще немного полежать.

Дважды за эти четыре недели Карла в сопровождении мужа посещала терапевта, но всякий раз возвращалась без диагноза и без каких бы то ни было обследований. Кости то болели, то снова переставали болеть. Врач неловко мямлила какие-то объяснения. Наверное, мигрень, предположила она и велела Карле попить аспирина, от которого побелевшие десны Карлы стали кровоточить сильнее.

Общительная, жизнерадостная и энергичная от природы, Карла была скорее озадачена, чем встревожена этим изнурительным заболеванием. Она никогда серьезно не болела. Больницы были для нее абстракцией, она никогда не посещала врачей-специалистов, а уж тем более онкологов. Она придумывала и воображала самые разные причины, которые объясняли бы все эти симптомы — переутомление, депрессию, несварение, невроз, бессонницу. Какое-то глубинное чутье — седьмое чувство — подсказало Карле: по ее телу бродит неведомая катастрофическая болезнь.

Девятнадцатого мая Карла оставила детей у соседей, а сама отправилась в клинику, настаивая на том, чтобы ей сделали анализ крови. Врач назначила ей обычный клинический анализ. Нацедив из вены пациентки пробирку крови, лаборант заинтриговано пригляделся к ней. Бледная, водянистая жидкость, что текла из вен Карлы, почти и не походила на кровь.

Тем вечером Карла напрасно ждала новостей. Ей позвонили на следующее утро, когда она отправилась на рыбный рынок.

— Надо сделать повторный анализ, — сказала медсестра.

— Когда мне приехать? — спросила Карла, мысленно перекраивая сумбурное расписание на день. Потом она вспоминала, как, разговаривая, покосилась на часы на стене. В сумке с покупками лежало полфунта лосося — если не убрать поскорее в холодильник, чего доброго, испортится.

Первые впечатления Карлы о болезни сложились из обычнейших мелочей: часы, поездка на машине, дети, пробирка с бесцветной кровью, желание принять душ, портящаяся на жаре рыба, напряженный голос по телефону.

— Приезжайте прямо сейчас, — ответила медсестра. — Как можно скорее.

Я узнал о случае Карлы в семь утра двадцать первого мая, в поезде бостонского метро, между станциями «Кендалл-сквер» и «Чарльз-стрит». Фраза, высветившаяся на моем пейджере, была отрывиста и бесстрастна, как все неотложные медицинские вызовы: «Карла Рид/Новая пациентка с лейкемией/14-й этаж/Принять срочно». Поезд выехал из длинного черного туннеля, перед глазами мелькнули стеклянные башни Массачусетской больницы и окна палат четырнадцатого этажа.

Наверняка Карла сейчас сидела в одной из этих палат, испытывая гнетущее одиночество. За пределами палаты кипела лихорадочная деятельность. От поста в лабораторию бегом несли пробирки с кровью. Медсестры со взятыми образцами сновали по коридорам, интерны собирали данные для утренних отчетов, пищали сигналы тревоги, рассылались сообщения. Где-то в недрах больницы включился микроскоп, нацеливая объективы на клетки крови Карлы.

Я хорошо представлял себе все это, потому что после прибытия пациента с острым лейкозом весь госпиталь будто пробирает дрожь — от онкологического отделения на верхних этажах до клинических лабораторий в глубоких подвалах. Лейкемия — это рак лейкоцитов, белых кровяных телец, рак в одном из его наиболее бурных и смертоносных воплощений. Как любила напоминать пациентам одна из медсестер в отделении, при этой болезни «даже бумагой порезаться — уже смертельно опасно».

Для стажера-онколога лейкемия представляет собой особое воплощение рака. Ее скорость, острота течения, умопомрачительная, безжалостная дуга нарастания, необходимость принимать кардинальные решения — все это ужасно испытать, ужасно наблюдать и ужасно лечить. Порабощенное лейкемией тело подходит к физиологическим пределам напряжения — все системы органов, сердце, легкие, кровь работают на грани возможного. Медсестры рассказали мне то, чего я еще не знал о новой пациентке. Анализы крови, выполненные врачом Карлы, показали критически низкий уровень эритроцитов в крови — втрое ниже нормы. Вместо нормальных лейкоцитов в крови у нее кишели миллионы огромных злокачественных белых клеток — бластов, как они называются в онкологическом словаре. Лечащий врач Карлы, с грехом пополам поставив верный диагноз, направила больную в Массачусетскую клиническую больницу.

Шагая к палате Карлы по длинному пустому коридору в антисептическом блеске только что вымытого хлоркой пола, я перебирал в голове список анализов, которые ей потребуются, и мысленно проигрывал предстоящий разговор. В своем сочувствии я сокрушенно отмечал заученные, механические нотки. Шел десятый месяц моей стажировки — двухлетней программы полного погружения для обучения специалистов-онкологов, — и казалось, я уже достиг самого дна. За десять неописуемо тяжелых и мучительных месяцев умерли десятки пациентов, находившихся на моем попечении. Я чувствовал, как медленно привыкаю к смертям и отчаянию — приобретаю иммунитет против постоянного эмоционального выгорания.

В онкологическом отделении больницы было семь стажеров, включая и меня. На бумаге мы выглядели внушительной силой: выпускники пяти медицинских кафедр и четырех клинических больниц, в общей сложности шестьдесят шесть лет медицинской и научной подготовки и двенадцать дипломов по разным специальностям. Но никакие годы обучения, никакие дипломы не подготовили нас к этой вот программе. Медицинские кафедры, интернатура и резидентура изматывали и физически, и эмоционально, но первые же месяцы стажировки стерли прежние воспоминания, словно весь предыдущий наш опыт был лишь игрой, детским садом медицинского образования.

Рак занял главенствующее место в нашей жизни. Он царил в нашем воображении, заполнял воспоминания, проникал во все разговоры и помыслы. И если мы, врачи, с головой погружались в рак, то жизни наших пациентов были в буквальном смысле слова перечеркнуты болезнью. В романе Александра Солженицына «Раковый корпус» Павел Николаевич Русанов, моложавый мужчина сорока с небольшим, обнаруживает у себя на шее опухоль — и немедленно оказывается в раковом корпусе какой-то безымянной больницы на суровом севере. Диагноз «рак» — не сама болезнь, а просто клеймо ракового больного — становится для Русанова смертным приговором. Болезнь лишает его индивидуальности, облачает в больничную пижаму (трагикомически жестокий наряд, такой же зачумляющий, как арестантская роба). Русанов обнаруживает, что получить диагноз «рак» — все равно что вступить в бескрайний медицинский ГУЛАГ, государство еще более инвазивное и парализующее, чем то, откуда он пришел. (Возможно, Солженицын хотел провести параллели между этой абсурдно-тоталитарной онкологической больницей и абсурдно-тоталитарным государством за ее пределами, однако когда я как-то спросил про эту параллель женщину с инвазивным раком шейки матки, она сардонически ответила: «К несчастью, при чтении этой книги мне метафоры не понадобились. Раковое отделение стало моим местом ссылки, моей тюрьмой».)

Будучи врачом-онкологом, я лишь краем глаза заглядывал за стены этой тюрьмы, но, даже просто обходя ее по краю, ощущал всю ее силу — могучее, неустанное притяжение, вовлекающее на раковую орбиту все и вся. В первую неделю моей работы коллега, недавно закончивший стажировку, отведя меня в сторону, дал ценный совет.

— Это называется программой полного погружения, — сказал он, понизив голос. — Но погрузиться полностью — значит, утонуть. Не позволяй работе просочиться во все, чем ты занимаешься. Живи хоть какой-то жизнью вне больницы. Тебе это необходимо — не то затянет с головой.

Однако оказалось, что не утонуть невозможно. Вечерами, в ошалелой прострации, я сидел на больничной парковке — в промозглой бетонной коробке, залитой светом неоновых фонарей. В машине невнятно бормотало радио, а я судорожно проигрывал события минувшего дня. Меня одолевали истории пациентов, преследовали принятые мной решения. Стоило ли продолжать очередной раунд химиотерапии шестидесятишестилетнему аптекарю с раком легких, на которого не подействовали все предыдущие лекарства? Что лучше — применить к двадцатишестилетней женщине с болезнью Ходжкина испытанное и заведомо действенное сочетание препаратов, рискуя при этом сделать ее бесплодной, или выбрать экспериментальную методику, которая, возможно, сохранит ей возможность рожать? Стоит ли зачислять на новые клинические испытания испаноговорящую мать троих детей, больную раком толстой кишки, если она не в состоянии толком одолеть формальные и запутанные формулировки формы о согласии?

Изо дня в день, занимаясь прикладными вопросами рака, я наблюдал, как передо мной в красочных и четких подробностях проигрываются жизни и судьбы моих пациентов — словно в телевизоре с высокой контрастностью. Я не мог оторваться от экрана. Я инстинктивно понимал, что все эти отдельные случаи — часть куда большей битвы с раком, однако общие очертания и границы поля битвы находились за пределами моего понимания. Я обладал типичным для новичка стремлением узнать общую историю, но, как типичный новичок, был не в состоянии вообразить ее полный объем.

Однако когда я вынырнул из опустошающего морока двух лет стажировки, вопросы о глобальной истории рака встали передо мной еще более остро. Давно ли появился рак? Куда уходят корни нашей борьбы с этим недугом? Или, как часто спрашивали меня пациенты, где мы сейчас в «войне» с раком? Как к этому пришли? Будет ли конец этой войне? Возможно ли вообще в ней победить?

Книга, которую вы сейчас читаете, выросла из попытки ответить на эти вопросы. Я углублялся в историю рака, стремясь придать форму постоянно меняющему обличья недугу, с которым мне довелось столкнуться. Я обращался к прошлому, чтобы объяснить настоящее. Одиночество и ярость тридцатишестилетней женщины с третьей стадией рака молочной железы отзывались древним эхом страданий Атоссы, персидской царицы, что кутала пораженную недугом грудь в ткань, но потом в приступе пророческой ярости отрицания, по всей видимости, велела рабу отсечь ее ножом. Желание пациентки вырезать охваченный раком желудок — «без всякой пощады», как заявила она мне, — несло память об Уильяме Холстеде: в девятнадцатом веке этот хирург, одержимый стремлением к совершенству, вырезал опухоли все более и более масштабными операциями, уродуя пациента, но надеясь, что чем больше удалишь, тем вернее вылечишь.

Из подобных медицинских, культурных и метафорических аспектов рака рождалось смутное понимание биологических основ болезни — понимание, которое менялось, порой самым радикальным образом, от десятилетия к десятилетию. Как мы теперь знаем, рак вызывается бесконтрольным делением клетки. Запускают этот процесс мутации — изменения в ДНК, специфически затрагивающие гены, которые стимулируют неограниченное деление. В нормальной клетке существует весьма действенный генетический механизм, регулирующий процесс ее деления и смерти. В раковой же клетке этот механизм дает сбой, а в результате клетка, начав делиться, уже не может прекратить процесс.

То, что в основе столь гротескной и многогранной болезни лежит такой на первый взгляд простой механизм — ничем не ограниченное клеточное деление, — неоспоримо свидетельствует о неизмеримой мощи этого простого процесса. Клеточное деление помогает нам расти, приспосабливаться, восстанавливаться, выздоравливать — жить. И оно же, искаженное, сорвавшееся с узды, позволяет раковым клеткам расти, множиться, приспосабливаться, восстанавливаться — жить ценой нашей жизни. Раковые клетки быстрее растут и лучше приспосабливаются. Они — наша усовершенствованная копия.

Очевидно, секрет победы над раком состоит в том, чтобы найти либо способы предотвратить мутации в уязвимых клетках, либо способы уничтожать мутировавшие клетки, не препятствуя при этом нормальному делению. Лаконичность этого утверждения не соответствует грандиозности задачи. Злокачественное и нормальное клеточное деление так переплетены генетически, что расплести их, отделить друг от друга — пожалуй, одна из самых серьезных научных проблем, стоящих перед человечеством. Рак встроен в наш геном: гены, что спускают с цепи бешеное размножение клеток, отнюдь не чужеродны нашим телам, они мутировавшая, искаженная версия тех же самых генов, что исполняют жизненно важные клеточные функции. Само наше общество отмечено клеймом рака: стараясь продлить длительность жизни нашего рода, мы неизбежно спускаем с цепи процессы злокачественного деления (мутации в раковых клетках накапливаются с годами, таким образом, рак от природы связан с возрастом). Если мы стремимся к бессмертию, то к тому же, в некотором извращенном смысле, стремится и рак.

Как именно будущие поколения сумеют разделить переплетенные нити нормального и злокачественного деления, остается загадкой. («Вселенная, — как любил говорить живший в двадцатом веке биолог Дж. Б. С. Холдейн, — не только страннее, чем мы предполагаем, но и куда страннее, чем мы в состоянии предположить». То же относится и к путям науки.) Одно ясно наверняка: в основу любого развития событий лягут непреходящие достижения прошлого, создавая повествование о стойкости, упорстве и изобретательности в борьбе с врагом, которого один писатель назвал самым «безжалостным и коварным» из всех недугов. Однако это будет и рассказ о тщеславии и спеси, патернализме и заблуждениях, о ложной надежде и мошенничестве, расцветших на фоне болезни, про которую всего лишь три десятилетия назад повсюду трубили, что, мол, за считанные годы она станет «излечимой».

В голой больничной палате, куда и воздух-то подавался стерильным, Карла вела свой собственный бой с раком. Когда я появился там, она сидела на кровати с напускным спокойствием — учительница, делающая заметки. («Но какие заметки? — вспоминала она потом. — Я просто писала и переписывала одно и то же, все те же мысли».) Ее мать, заплаканная, с покрасневшими глазами, только что с ночного рейса, ворвалась в комнату и тихонько уселась в кресле-качалке у окна. Бурная деятельность вокруг Карлы сливалась в водоворот: медсестры сновали взад-вперед с растворами, интерны натягивали маски и халаты, на стойку капельницы привешивали пакеты с антибиотиками, чтобы пустить их по венам больной.

Я, как мог, объяснил ситуацию. Предстоящий день будет целиком посвящен разнообразным анализам, сплошной беготне из лаборатории в лабораторию. Я возьму пробу костного мозга, патологи проведут другие обследования. Однако предварительные анализы показывают, что у Карлы острый лимфобластный лейкоз — одна из самых распространенных форм рака у детей, но редкость у взрослых. И — тут я для вящей выразительности выдержал паузу и посмотрел прямо на Карлу — он часто излечим.

Излечим. Услышав это слово, Карла кивнула, взгляд у нее прояснился. В комнате повисли неизбежные вопросы: насколько излечим? Каковы ее шансы выжить? Сколько времени займет лечение? Я выложил все менее приятные подробности. Как только диагноз будет подтвержден, начнется химиотерапия, которая продлится больше года. Шансы Карлы выжить составляют примерно тридцать процентов, то есть чуть меньше, чем один к трем.

Мы говорили около часа — должно быть, немного дольше. Когда я вышел, было уже девять тридцать утра. Город под нами окончательно пробудился. Дверь за мной захлопнулась, и порыв воздуха вытолкнул меня наружу, запечатав Карлу в палате.

Часть первая
ЧЕРНАЯ ЖЕЛЧЬ

При решении подобных задач очень важно уметь рассуждать ретроспективно. Это чрезвычайно ценная способность, и ее нетрудно развить, но теперь почему-то мало этим занимаются.

Артур Конан Дойл. Этюд в багровых тонах

Нагноение крови

К его постели прикатили

Врачи — светило на светиле.

Но каждый, пряча кошелек,

«Болезнь неизлечима» рек.

Хилэр Беллок

Насущная задача тут — облегчение страданий, а исцеление — лишь трепетная надежда.

Уильям Касл о лейкемии, 1950 г.

В сырой и крошечной (четырнадцать на двадцать футов) лаборатории в Бостоне, декабрьским утром 1947 года, ученый по имени Сидней Фарбер нетерпеливо ждал прибытия посылки из Нью-Йорка. «Лаборатория» размерами была немногим больше аптекарской кладовой — плохо вентилируемая каморка, погребенная в полуподвале Детской больницы, практически на самых задворках. В нескольких сотнях футов от нее медленно пробуждались больничные палаты. Детишки в белых пижамах беспокойно ворочались на маленьких железных койках. Доктора и медсестры деловито сновали между палатами, проверяли медкарты, выписывали рецепты и раздавали лекарства. Одна лаборатория Фарбера оставалась пустой и безжизненной — скопище химикалий и стеклянных колб, соединенное с больницей чередой промерзших коридоров. В воздухе плавала острая вонь формалинового раствора для хранения препаратов. Сюда никогда не попадали пациенты — лишь тела и ткани больных, принесенные через лабиринт переходов для вскрытия и исследования. Фарбер был патологом. В его обязанности входило делать срезы образцов, проводить вскрытия, определять клетки и диагностировать болезни — но не лечить пациентов.

Фарбер специализировался в педиатрической патологии, изучении детских болезней. Он почти двадцать лет провел в этих подвальных комнатах, одержимо глядя в микроскоп и карабкаясь по академической иерархической лестнице к посту главы отделения детской патологии. Но для Фарбера патология стала альтернативной формой медицины, дисциплиной, более занятой мертвыми, чем живыми. Фарбер больше не хотел наблюдать недуги со зрительского места, не касаясь живых пациентов и не занимаясь ими. Он устал от клеток и тканей. Ему казалось, что он попал в капкан, заформалинен в своем собственном стеклянном шкафу.

И потому Фарбер решил кардинально сменить область профессиональной деятельности. Вместо того чтобы щуриться в окуляры микроскопа на безжизненные образцы, он должен проникнуть в жизнь больничных палат наверху, перейти из хорошо известного ему микроскопического мира в увеличенный реальный мир болезней и пациентов и употребить знания, почерпнутые из патологических образцов, на то, чтобы изобрести новые терапевтические подходы. Посылка из Нью-Йорка содержала несколько пузырьков с желтым кристаллическим веществом под названием «аметоптерин». Фарбер заказал его для своей бостонской лаборатории в смутной надежде, что оно способно остановить развитие лейкемии у детей.

Спроси Фарбер любого из обходящих палаты наверху педиатров, возможно ли создать лекарство от лейкемии, они бы посоветовали ему даже и не пытаться. Детские лейкозы удивляли, обескураживали и ставили в тупик врачей уже более ста лет. Этот недуг был самым скрупулезным образом изучен, классифицирован, подклассифицирован и разделен на группы; в пыльных книгах в кожаных переплетах на библиотечных полках детской больницы — андерсоновской «Патологии» или бойдовской «Патологии внутренних болезней» — страница за страницей были покрыты изображениями лейкозных клеток и их подробнейшими таксономическими описаниями. Однако все эти познания лишь преумножали ощущение беспомощности медицины. Болезнь превратилась в объект пустых увлечений, в манекен из музея восковых фигур, в нечто, изученное и сфотографированное в мельчайших подробностях, но без какого бы то ни было терапевтического или практического подхода. «Это давало докторам массу поводов схватиться на медицинских конгрессах, — вспоминал онколог, — но ничуть не помогало их пациентам». Пациента с острым лейкозом привозили в больницу в вихре всеобщего возбуждения, с профессорской величественностью обсуждали на врачебных заседаниях, а потом, как сухо отмечали медицинские журналы, «ставили диагноз, делали переливание крови — и отсылали домой умирать».

Изучение лейкемии с самого начала погрязло в смятении и отчаянии. В марте 1845 года шотландский врач Джон Беннетт описал необычный случай: двадцативосьмилетнего каменщика с загадочным вздутием в селезенке. «Он смугл, — писал о своем пациенте Беннетт, — и в обычном состоянии здоров и порывист; утверждает, что двадцать месяцев назад начал ощущать сильнейшую вялость и апатию, которая продолжается и по сей день. В июне он заметил с левой стороны живота опухоль, которая постепенно росла, пока через четыре месяца этот рост не остановился».

Возможно, опухоль каменщика и достигла постоянного, окончательного размера, но состояние его продолжало ухудшаться. На протяжении последующих недель пациент Беннетта переходил от симптома к симптому: лихорадка, кровотечения, внезапные приступы боли в животе — сначала постепенные, потом более резкие, быстро нарастающие и частые, практически без перерывов между приступами. Скоро каменщик оказался на краю смерти, а в подмышках, в паху и на шее у него появились новые опухоли. Его лечили пиявками и клизмами, но все без толку. На вскрытии через несколько недель Беннетт убедился, что за всеми этими симптомами стояла реальная причина. Кровь пациента была битком забита лейкоцитами. (Лейкоциты — важнейшая составляющая гноя, типичный сигнал ответа на инфекцию, поэтому Беннетт предположил, что каменщик стал жертвой какой-то заразы.) «Этот случай кажется мне особенно ценным, — самоуверенно писал врач, — поскольку он демонстрирует наличие истинного гноя, универсально образуемого сосудистой системой»^[2].

Объяснение звучало бы совершенно удовлетворительно, если бы Беннетту удалось найти источник гноя. Во время посмертного вскрытия он тщательно проверил все тело, ткани и органы больного в поисках следов раны или абсцесса. Но никаких иных признаков инфекции не обнаружилось. Судя по всему, кровь испортилась — загноилась — сама по себе, спонтанно полыхнув истинным гноем. Беннетт назвал этот случай «нагноением крови» и на том успокоился.

Конечно же, Беннетт ошибался относительно спонтанного «нагноения» крови. Примерно через четыре месяца, после того как Беннетт описал болезнь каменщика, двадцатичетырехлетний немецкий исследователь Рудольф Вирхов независимо опубликовал описание клинического случая, поразительно похожего на историю пациента Беннетта. Пациенткой Вирхова стала кухарка пятидесяти с небольшим лет. Лейкоциты стремительно заполонили ее кровь, образуя густые тягучие скопления в селезенке. При вскрытии патологам наверняка даже не понадобился микроскоп, чтобы различить плавающий поверх красного густой молочный слой белых клеток.

Вирхов, знавший о случае Беннетта, не верил его теории. Кровь, возражал он, не станет ни во что превращаться самопроизвольно и беспричинно. Более того, ему не давали покоя необычные симптомы: несоразмерно увеличенная селезенка, отсутствие на теле какой бы то ни было раны или иного источника гноя. Вирхов начал задумываться — а что, если кровь сама по себе была ненормальной? Не в состоянии подобрать универсального объяснения происходящему и ища для этого состояния какое-нибудь название, он в конце концов остановился на weisses Blut — белая кровь, белокровие — буквальном описании миллионов белых кровяных телец, видимых в микроскоп. В 1874 году Вирхов сменил это название на более академически звучащее «лейкемия» — от греческого слова «белый» — leukos.

Переименование болезни из вычурного «нагноения крови» в невыразительное weisses Blut, белокровие, на первый взгляд не выглядит проявлением научного гения, однако оно произвело мощнейший эффект на понимание природы лейкемии. Любая болезнь на момент открытия — лишь хрупкая идея, тепличный цветок, названия и классификации оказывают на нее огромное, непропорциональное влияние. К примеру, более ста лет спустя, в начале 1980-х годов, переименование связанного с гомосексуализмом иммунодефицита (СГИД) на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) ознаменовало эпохальный сдвиг в понимании этого недуга^[3]. Подобно Беннетту, Вирхов не понимал природы лейкемии, однако в отличие от Беннетта не претендовал на то, что ее понимает. Его прозрение состояло исключительно в отрицании. Стерев с письменной таблички все предвзятые и незрелые суждения, он тем самым расчистил место для мысли.

Скромность названия (и кроющееся за ней не менее скромное понимание природы болезни) олицетворяла типичный подход Вирхова к медицине. Молодой профессор Вюрцбургского университета Вирхов не ограничился тем, что дал название лейкемии. Патолог по образованию, он начал проект, которому посвятил всю жизнь: описание болезней простыми клеточными терминами (то есть терминами клеточной биологии).

Проект этот был порожден разочарованием. Вирхов вступил на медицинское поприще в начале 1840-х годов, когда практически любой недуг относили на счет той или иной незримой силы: миазм, неврозов, гуморальных расстройств или истерии. Озадаченный невидимым, Вирхов с революционным пылом устремился к видимому, а именно к изучению клеток под микроскопом. В 1838 году ботаник Матиас Шлейден и физиолог Теодор Шванн заявили, что все живые организмы построены из основных строительных элементов, называемых клетками. Вирхов заимствовал и расширил эту идею, создав «клеточную теорию» биологии человека, основанную на двух фундаментальных постулатах: первый — что человеческое тело, равно как тела всех иных животных и растений, состоит из клеток; и второй — что клетки образуются только от других клеток, или, по его собственному выражению, omnis cellula е cellula.

Эти два простейших на первый взгляд постулата позволили Вирхову выдвинуть исключительно важные гипотезы о природе роста человека. Если клетки образуются только от других клеток, то рост организма происходит двумя способами: либо за счет увеличения числа клеток, либо за счет увеличения их размеров. Вирхов назвал две эти модели гиперплазией и гипертрофией. При гипертрофии число клеток не меняется, зато каждая индивидуальная клетка становится больше — как надуваемый воздушный шарик. Гиперплазия же, по контрасту, определяется увеличением числа клеток. Каждая растущая ткань человеческого тела может быть описана в терминах гипертрофии или гиперплазии. У взрослых животных жир и мышцы обычно растут путем гипертрофии. Печень же, кровь, кишечник и кожа растут за счет гиперплазии. Клетки порождают новые клетки, а те снова порождают новые клетки и так далее, omnis cellula е cellula.

Объяснение звучало весьма убедительно и предлагало новое понимание не только нормального роста, но и роста патологического. Патологический рост также может происходить путем гиперплазии или гипертрофии. Сердечная мышца, вынужденная проталкивать кровь через перегороженную артерию, нередко адаптируется за счет того, что каждая мышечная клетка становится больше и сильнее, а в результате сердце так увеличивается в размере, что подчас уже не способно нормально функционировать, — это патологическая гипертрофия.

Соответственно — что важно для нашего повествования — Вирхов вскоре заинтересовался основным недугом патологической гиперплазии: раковыми заболеваниями. Изучая раковые опухоли под микроскопом, Вирхов обнаружил бесконтрольное деление клеток — крайнюю форму гиперплазии. По мере того как Вирхов исследовал архитектуру рака, ему все чаще казалось, что опухоли живут своей собственной жизнью, точно клетки одержимы новым и загадочным стремлением расти и размножаться. Это был не обычный рост, но образования совершенно нового типа, нового качества. Вирхов пророчески, хотя и не понимая механизма явления, окрестил его неоплазией — новым, необъяснимым, искаженным ростом, — и слово это прогремело в истории рака^[4].

Ко времени смерти Вирхова в 1902 году из всех этих наблюдений постепенно выкристаллизовалась новая теория рака. Согласно ей, рак был болезнью патологической гиперплазии, во время которой клетки начинали автономно делиться по собственной воле. Такое аномальное бесконтрольное клеточное деление создавало тканевые новообразования (опухоли), поражающие различные органы и уничтожающие нормальные ткани. Кроме того, эти опухоли могли распространяться по всему организму, создавая так называемые метастазы в самых различных участках тела, таких как кости, мозг или легкие. Рак приходил в самых разных формах — лейкозы, лимфомы, рак молочной железы, желудка, кожи, шейки матки. В любом случае клетки приобретали одну и ту же характеристику: неконтролируемое патологическое деление.

Вооруженные этим новым пониманием патологи, изучавшие лейкемию в конце 1880-х годов, вернулись к трудам Вирхова. Выходит, лейкемия не нагноение, а неоплазия крови. Первоначальное измышление Беннетта породило необозримое поле для фантазии его последователей, которые искали (и исправно находили) самых разных невидимых паразитов, размножающихся в лейкозных клетках. Но как только патологи перестали искать причины инфекции и навели объективы на сам недуг, обнаружились очевиднейшие аналогии между лейкозными клетками и клетками иных форм рака. Лейкемия была злокачественным разрастанием белых кровяных телец — иначе говоря, текучей, жидкой формой рака.

С этим судьбоносным наблюдением изучение лейкозов внезапно обрело ясность и стремительно рванулось вперед. К началу двадцатого века стало очевидно: болезнь приходит в нескольких формах. Она бывает хронической и вялотекущей, медленно душащей костный мозг и селезенку, как в первом описанном Вирховым случае, впоследствии получившем название хронического лейкоза. Или же совсем другой — стремительной и острой, со вспышками жара, периодическими кровотечениями и ошеломляюще быстрым размножением клеток — как у пациента Беннетта.

Эта вторая форма заболевания, названная острым лейкозом, далее делилась на два подтипа в зависимости от типа задействованных в ней раковых клеток. Нормальные лейкоциты крови в целом делятся на два типа: миелоидные клетки и лимфоидные клетки. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — это рак миелоидных клеток. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — рак незрелых лимфоидных клеток. (Рак более зрелых лимфоидных клеток называют лимфомой.)

У детей чаще всего наблюдались лейкозы типа ОЛЛ — острые лимфобластные лейкозы, — почти всегда быстро приводившие к летальному исходу. В 1860 году ученик Вирхова, Михаэль Антон Бирмер, описал первый известный науке случай этой разновидности лейкоза у детей. Мария Спейер, энергичная, живая и веселая пятилетняя дочка вюрцбургского плотника внезапно попала в больницу потому, что заснула в школе непробудным сном, а на коже у нее проступили синяки. На следующее утро у нее развилась ригидность шеи и начался жар. Бирмера вызвали к ней на дом. Он взял у Марии кровь из вены и при свете свечи у постели девочки посмотрел на мазок в микроскоп. В крови обнаружились миллионы лейкозных клеток. Тем вечером Мария спала урывочно и беспокойно. На следующий день, после полудня, когда Бирмер возбужденно показывал коллегам образцы «exquisite Fall von Leuk"amie» (превосходного случая лейкоза), Марию вырвало алой кровью, и девочка впала в кому. Вечером Бирмер вернулся навестить пациентку, однако Мария умерла за несколько часов до его прихода. Стремительное и беспощадное заболевание — от первых симптомов до смерти — длилось не более трех дней.

Хотя болезнь Карлы протекала далеко не так агрессивно, как лейкоз Марии Спейер, однако же была удивительна сама по себе. У взрослых в среднем на микролитр крови приходится около пяти тысяч лейкоцитов, в крови Карлы же их оказалось девяносто тысяч — почти в двадцать раз больше нормального уровня. Девяносто пять процентов этих клеток были бластами — злокачественными лимфоидными клетками, размножающимися с неимоверной скоростью, но неспособными образовывать зрелые лимфоциты. При остром лимфобластном лейкозе, как и при некоторых других видах рака, перепроизводство раковых клеток сочетается с загадочной задержкой нормального созревания клеток. Таким образом, лимфоидные клетки образуются в огромном количестве, но, неспособные созреть, не могут исполнять свои нормальные обязанности по борьбе с микробами. В иммунологическом смысле Карла страдала от нищеты при видимом изобилии.

Белые клетки крови производятся в костном мозге. Мазок костного мозга Карлы, каким я увидел его под микроскопом в то утро после первой встречи с ней, показывал глубочайшую патологию. При всей своей кажущейся аморфности костный мозг обладает высокоорганизованной структурой — по сути, является полноценным органом — и вырабатывает всю кровь взрослых людей. В обычном случае полученный при биопсии образец костного мозга содержит костные балки, а между ними — островки растущих клеток крови — как бы ясли для образования новой крови. В костном мозге Карлы эта структура была абсолютно нарушена. Все пространство заполнили слои злокачественных бластов, полностью уничтожившие всю анатомическую архитектуру и не оставляющие места для производства нормальной крови.

Карла находилась на грани физиологической катастрофы. Количество эритроцитов так резко упало, что кровь утратила способность обеспечивать организм кислородом (в ретроспективе стало ясно, что головные боли были первым признаком недостаточности кислорода). Количество тромбоцитов — клеток, ответственных за свертывание крови, понизилось почти до нуля, что и вызывало появление синяков и кровоподтеков.

Лечение Карлы требовало экстраординарной точности. Ей предстояла химиотерапия, чтобы убить лейкозные клетки, но побочный эффект химиотерапии состоит в уменьшении оставшихся нормальных клеток крови. Для спасения Карлы необходимо было подтолкнуть ее к краю бездны, через которую пролегал единственный путь к избавлению от недуга.

Сидней Фарбер родился в городе Буффало, расположенном в штате Нью-Йорк, через год после того как в Берлине скончался Вирхов. Отец его, Саймон Фарбер, бывший лодочник из Польши, эмигрировал в Америку в конце девятнадцатого века и работал в страховом агентстве. Семья скромно жила на восточной окраине города, в тесной и дружной, но зачастую экономически ненадежной еврейской общине, состоящей из мелких лавочников, фабричных рабочих, книготорговцев и разносчиков. Беспощадно подталкиваемые к успеху, отпрыски Фарберов должны были соответствовать самым высоким образовательным стандартам. В доме говорили на идише, но настаивали, что для повседневного общения следует использовать только немецкий и английский. Отец часто приносил домой учебники и раскладывал на столе, чтобы каждый ребенок выбрал один из них, хорошенько освоил, а потом составил подробнейший отчет о прочитанном.

Сидней, третий из четырнадцати детей, процветал в этой обстановке высоких устремлений. В колледже он изучал биологию и философию и в 1923 году окончил университет штата Нью-Йорк в Буффало, зарабатывая на учебу игрой на скрипке в мюзик-холлах. Свободно владея немецким языком, он обучался медицине в Гейдельберге и Фрейбурге, а затем, добившись больших успехов в Германии, нашел себе место студента второго года в Гарвардской медицинской школе в Бостоне. Окружной путь из Нью-Йорка в Бостон через Гейдельберг был в те времена совершенно обычным делом. В середине 1920-х годов еврейские студенты часто не могли получить место в американском медицинском институте, зато преуспевали в каком-нибудь европейском, зачастую даже в немецком учебном заведении, а потом возвращались доучиваться медицине на родине. Попав таким образом в Гарвард, Фарбер оставался там чужаком. Коллеги считали его невыносимым зазнайкой, а ему мучительно было заново учить давно затверженные уроки. Он держался официально, педантично и манерно, весь словно накрахмаленный, а вдобавок — требовательный и властный. Очень скоро его прозвали Сид-На-Все-Пуговицы, потому что на все занятия он неизменно являлся в строгом костюме.

В конце 1920-х годов Фарбер окончил расширенный курс патологии и стал первым официальным патологом Бостонской детской больницы. Он написал превосходное исследование по классификации детских опухолей и учебник «Посмертное обследование», повсеместно считающееся классикой в этой области. К середине 1930-х годов выдающийся патологоанатом — «доктор по мертвецам» — прочно обосновался на задворках больницы.

Однако Фарбера одолевало неутомимое желание лечить больных. Летом 1947 года, сидя в своей подвальной лаборатории, он загорелся поистине вдохновенной идеей и решил сфокусироваться на самом прихотливом и безнадежном из всех раков — на детской лейкемии. Чтобы понять рак в целом, рассуждал он, надо начать с самого дна, так сказать, с тех же подвалов. Лейкемия, несмотря на многочисленные малоприятные особенности, обладает единственным достоинством: ее можно измерять количественно.

Наука начинается с исчисления. Чтобы понять какой-либо феномен, ученый сперва должен описать его; а чтобы описать объективно, он должен сначала его измерить. Если раковую медицину предстояло превратить в точную науку, в раке надо было найти какие-то параметры для подсчета — то, что можно измерить надежно и воспроизводимо.

Именно этим лейкемия и отличалась от почти всех остальных типов рака. До появления компьютерной томографии и МРТ определить нехирургическими методами количественные изменения размеров внутренней опухоли легких или молочной железы было практически невозможно: нельзя измерить то, чего не видишь. Но лейкемию, свободно струящуюся по крови, можно было измерять легко и просто — по параметрам клеток крови: достаточно всего лишь взять образец крови или костного мозга и рассмотреть его под микроскопом.

Если лейкемию можно посчитать, рассуждал Фарбер, значит, эффективность любого вмешательства — например, введенного в кровь того или иного химического вещества — можно оценить у живых пациентов. Можно наблюдать, как увеличивается или падает число клеток крови, и использовать эти показатели для определения успеха или провала лекарства. На раке можно провести эксперимент!

Эта мысль совершенно заворожила Фарбера. В 1940–1950-е годы молодых биологов будоражила идея объяснения сложных феноменов при помощи простых моделей. Они считали, что сложную конструкцию проще постичь, если начнешь строить с самых азов. И тогда одноклеточные организмы вроде бактерий расскажут, как функционирует большое многоклеточное животное, например, человек. Что справедливо для микроскопической бактерии E.coli, то, как напыщенно заявил в 1954 году французский биохимик Жак Моно, будет верно и для слона.

Для Фарбера эту биологическую парадигму олицетворяла лейкемия: на ее простом нехарактерном примере он собирался делать выводы для всего обширного мира разнообразных онкологических заболеваний. Бактерия, считал он, научит его размышлять о слонах. Стремительный и импульсивный Фарбер инстинктивно принял качественно новое решение. В то декабрьское утро в его лабораторию пришла посылка из Нью-Йорка. Вытаскивая из коробки стеклянные пузырьки с химическими реагентами, он вряд ли осознавал, что открывает совершенно новый подход к постижению рака.

Чудовище ненасытнее гильотины

Важность лейкемии для медицины диспропорциональна фактической распространенности недуга… Проблемы, возникающие в системном лечении лейкемии, всегда являлись основным индикатором общего направления онкологических исследований.

Джонатан Б. Такер. Элли: девочка, которая сражалась с лейкемией

Лечение диссеминированных опухолей редко заканчивалось успехом… Оставалось лишь бессильно следить, как опухоль постепенно становится все больше и больше, а пациент — все меньше и меньше.

Джон Лазло. Лечение детских лейкозов: эпоха чудес

Адресованная Сиднею Фарберу посылка с химическими реагентами прибыла в один из поворотных моментов истории медицины. В конце 1940-х годов фармацевтические открытия, будто из рога изобилия, сыпались на лаборатории и клиники США. Самыми культовыми из новых лекарств стали антибиотики. Пенициллин, это драгоценное и редкое средство во время Второй мировой войны (в 1939 году пенициллин экстрагировали из мочи принимавших его пациентов, чтобы не потерять ни единой молекулы), в начале 1950-х годов производился тысячелитровыми цистернами. В 1942 году первая порция пенициллина, выпущенная компанией «Мерк» — всего пять с половиной граммов, — составляла половину всего имеющегося в Америке антибиотика. Через десять лет пенициллин производился в массовом количестве, причем столь эффективно, что его цена упала до четырех центов за дозу — восьмая часть стоимости литра молока.

За пенициллином последовали новые антибиотики: хлорамфеникол в 1947 году, тетрациклин в 1948 году. Зимой 1949 года, когда еще один чудодейственный антибиотик, стрептомицин, был выделен из комка плесени с птицефермы, обложка журнала «Тайм» провозгласила: «Исцеление у нас на задворках». На задворках Детской больницы, в кирпичном флигеле, где располагалась лаборатория Фарбера, молодой ученый по имени Джон Эндерс выращивал в пластмассовых колбах полиовирус — первый шаг к разработке полиовакцин Сэбина и Солка. Новые лекарства появлялись с ошеломляющей скоростью: медикаменты, общеупотребительные в 1950 году, были совершенно неизвестны предыдущему десятилетию.

Впрочем, национальную картину заболеваемости изменили не столько новые чудотворные препараты, сколько сдвиг в состоянии общественного здоровья и гигиены. Брюшной тиф — заразная болезнь, способная в считанные недели выкосить целые области, — отступил благодаря масштабной правительственной программе по очистке зараженных водохранилищ. Исчезал даже туберкулез, знаменитая «белая чума» девятнадцатого столетия: с 1910 по 1940 год частота его уменьшилась вдвое, главным образом в результате улучшения санитарии и общественной заботы о гигиене. Средняя продолжительность жизни американца за полвека выросла от сорока семи до шестидесяти восьми лет — увеличение, несоизмеримое с достижениями предыдущих столетий.

Победоносное шествие послевоенной медицины иллюстрировало могущественную преобразующую роль науки и технологии в американской жизни. Строились новые медицинские учреждения — между 1945 и 1960 годами в США появилось свыше тысячи новых больниц, — а ежегодный прием пациентов вырос больше чем вдвое в период между 1935 и 1952 годами, увеличившись с семи до семнадцати миллионов человек. С улучшением качества медицинского ухода росли и ожидания общественности по части количества излечимых болезней. Как заметил один студент: «Если сообщить пациенту, что его болезнь неизлечима, то он оскорбленно усомнится в способности врача идти в ногу со временем».

В новых, подвергнутых санитарной обработке пригородах новое поколение мечтало о чудо-лекарстве — о жизни без смерти и болезней. Завороженные идеей долгой жизни, молодые люди жадно скупали долговечные товары: «студебеккеры» размером с небольшую яхту, трикотажные спортивные костюмы, телевизоры, радиоприемники, летние домики, гольф-клубы, грили для барбекю, стиральные машины. В пригородном Левиттауне — символической утопии, выстроенной на картофельных полях Лонг-Айленда, — «болезнь» занимала лишь третье место в списке основных поводов для волнений, уступая «финансам» и «воспитанию детей». Фактически воспитание детей превратилось в национальное пристрастие американцев на совершенно беспрецедентном уровне. Рождаемость постепенно увеличивалась — в 1957 году на территории США каждые семь секунд рождался ребенок. Описанное экономистом Джоном Гэлбрейтом «общество изобилия» воображало себя заодно и вечно молодым, с дополнительной гарантией вечного здоровья — иными словами, непобедимым обществом.

В отличие от прочих заболеваний рак решительно отказался отступать перед шествием прогресса. Если опухоль носила чисто местный характер (то есть была ограничена одним-единственным органом или местом, так что ее можно было удалить хирургическим путем), то еще оставался некоторый шанс на излечение путем полного удаления пораженного органа. Эта процедура, получившая название экстирпации, была наследием хирургических достижений девятнадцатого века. Например, одиночное злокачественное образование в груди удаляли путем радикальной мастэктомии, впервые выполненной великим хирургом Уильямом Холстедом в больнице Джонса Хопкинса в 1890-х годах. В начале двадцатого века, после открытия рентгеновских лучей, для уничтожения опухолевых клеток в конкретном месте использовали еще и радиацию.

Однако в научном смысле рак все еще оставался «черным ящиком», загадочной сущностью, которую лучше отрезать целым куском, чем лечить при помощи каких бы то ни было глубинных медицинских прозрений. Для излечения рака (если оно вообще возможно) у врачей существовало лишь две стратегии: удалить опухоль хирургически или выжечь радиацией — выбор между жаром луча и холодом лезвия.

В мае 1937 года, почти за десять лет до того как Фарбер начал эксперименты с химическими препаратами, журнал «Форчун» опубликовал некий «панорамный обзор» раковой медицины. Отчет оказался неутешительным: «Самый поразительный факт состоит в том, что никакого нового принципиального подхода — ни к лечению, ни к профилактике рака — так и не было представлено… Методы лечения стали более эффективными и гуманными. Грубые операции без анестезии и антисептиков сменились современными безболезненными хирургическими методами, выполняемыми с исключительной технической точностью. Щелочи, разъедающие плоть предыдущих поколений раковых больных, уступили место облучению рентгеновскими лучами и радием… Но все это не отменяет того факта, что „лечение“ рака до сих пор включает только два принципа — удаление и уничтожение пораженных тканей (первое — хирургией, второе — облучением). Никакие иные методы так и не оправдались».

Статья в «Форчун» носила заголовок «Рак: великая тьма» — и тьма, по мнению авторов, означала положение дел не только в медицине, но и в политике. Раковая медицина буксовала не только из-за окружавших ее медицинских загадок, но и из-за систематического пренебрежения исследованиями в области онкологии: «В США существуют всего двадцать фондов, посвященных фундаментальным исследованиям рака. Уставной капитал в них варьируется от пятисот до двух миллионов долларов, но в совокупности их общий акционерный капитал, со всей очевидностью, не сильно превышает пять миллионов долларов… Публика охотно тратит треть этой суммы за вечер — на просмотр футбольного матча».

Инертность исследовательских фондов резко контрастировала со стремительным взлетом значимости самого заболевания. Американская медицина девятнадцатого века имела представление о раке, но ее основные усилия были направлены на борьбу с более распространенными заболеваниями. Когда Розвелл Парк, известный хирург из Буффало, заявил в 1899 году, что в будущем рак, перегнав оспу, брюшной тиф и туберкулез, станет основной причиной смертности в стране, его слова воспринимались скорее «ошеломляющим пророчеством», гиперболическим умопостроением человека, который всю жизнь оперировал только раковых больных. Однако к концу десятилетия слова Парка казались все менее ошеломляющими и все более пророческими. Тиф, если не считать разрозненных вспышек, стал крайне редок. Оспа шла на убыль — ей предстояло окончательно исчезнуть из Америки в 1949 году. К тому времени рак уже перегнал прочие заболевания, проворно поднимаясь по иерархической лестнице главных убийц. Между 1900 и 1916 годами число обусловленных раком смертей выросло на 29,8 процента, обогнав даже смертность от туберкулеза. К 1926 году в США рак стал вторым по распространенности смертельным недугом, уступая только сердечным заболеваниям.

В объединение и координацию борьбы со смертельным недугом в национальном масштабе свой вклад внес не только панорамный обзор журнала «Форчун». В мае того же года журнал «Лайф» опубликовал подробную статью о трудностях изучения и исследования раковых заболеваний, настаивая на срочности и важности этой проблемы. В газете «Нью-Йорк таймс» появилось два отчета о росте заболеваемости раком, первый в апреле, а второй в июне. В июле 1937 года, когда статья о раке появилась на страницах журнала «Тайм», интерес средств массовой информации к «раковой проблеме» уже превратился в настоящую эпидемию.

В США предложения создать национальную систему борьбы с раком то и дело возникали с самого начала двадцатого века. В 1907 году хирурги, собравшиеся в вашингтонском отеле «Нью-Уиллард», основали Американскую ассоциацию научных исследований в области раковых заболеваний — организацию, которая должна была добиваться от конгресса выделения фондов для исследований в области рака. В 1910 году они убедили президента Тафта выдвинуть предложение конгрессу об открытии государственной лаборатории, посвященной онкологическим исследованиям. Поначалу план вызвал интерес общественности, но не получил поддержки в вашингтонских политических кругах, несмотря на судорожные попытки сторонников претворить его в жизнь.

В конце 1920-х годов, через десять лет после предложения Тафта, исследования в области рака нашли себе нового и неожиданного защитника — Мэтью Нили, упорного и пышущего энергией бывшего адвоката из города Фейрмонт, избранного в сенат от штата Западная Виргиния. Хотя Нили недоставало опыта политической деятельности в сфере науки, от него не укрылся тот факт, что смертность от рака за предыдущее десятилетие возросла с семидесяти тысяч человек в 1911 году до ста пятнадцати тысяч в 1927 году. Нили обратился к конгрессу с просьбой выделить пять миллионов долларов в качестве вознаграждения за любую «информацию, способствующую остановке раковых заболеваний».

Что и говорить, не слишком высокоинтеллектуальная стратегия — научный эквивалент тому, чтобы вывесить в полицейском участке фотографию подозреваемого. Ответ она вызвала соответствующий: через несколько недель кабинет сенатора в Вашингтоне завалили тысячи писем от всевозможных шарлатанов и знахарей, предлагающих мыслимые и немыслимые чудо-средства от рака: притирания, тоники, мази, миропомазанные носовые платки, бальзамы и святую воду. Конгресс, изнуренный подобным откликом, выделил пятьдесят тысяч долларов на представленный Нили законопроект о контроле над раковыми заболеваниями, комически урезав его бюджет до одного процента от изначально затребованной суммы.

В 1937 году неутомимый Нили, переизбранный в сенат, предпринял еще одну попытку организовать общегосударственную атаку на рак, на этот раз совместно с сенатором Гомером Боуном и членом палаты представителей Уорреном Магнусоном. К этому времени интерес к раку в глазах общественности значительно вырос. Статьи в журналах «Форчун» и «Тайм» раздули искры тревоги и беспокойства, и многие политики жаждали продемонстрировать конкретный ответ. В июне состоялось совместное заседание сената и палаты представителей с целью создать законопроект, посвященный этой тематике. После первоначальных слушаний законопроект был одобрен конгрессом и единогласно принят на совместной сессии 23 июля 1937 года. Двумя неделями позже, пятого августа, президент Рузвельт подписал Закон о создании Национального института онкологии (НИО)^[5].

Согласно этому закону, новое научное учреждение предназначалось для координирования исследовательской деятельности и просвещения общественности в области раковых заболеваний. В консультационный совет НИО вошли представители различных университетов и больниц. В Бетесде, тихом пригороде Вашингтона, среди парков и садов возникли ультрасовременные лабораторные корпуса со сверкающими конференц-залами. «Страна дружными колоннами выступает на борьбу с раком, величайшей напастью, обрушившейся на род человеческий», — оптимистично заявил сенатор Боун 3 октября 1938 года, выступая на церемонии закладки здания института. Казалось, после почти двадцати лет бесплодных усилий координированный общенациональный ответ на рост числа раковых заболеваний набирает силу.

Этот отважный и решительный шаг в нужном направлении был сделан не в самое удачное время. В начале зимы 1938 года, через несколько месяцев после строительства кампуса НИО в Бетесде, битва против рака отступила на второй план, вытесненная грозными предвестниками совсем иной войны. В ноябре отряды нацистов начали широкомасштабные еврейские погромы в Германии, тысячами сгоняя евреев в концентрационные лагеря. К концу зимы на территории Азии и Европы начались локальные военные действия. К 1939 году эти вспышки обратились в пожар Второй мировой войны, и в декабре 1941 года Америка оказалась втянута в глобальный конфликт.

Война неизбежным образом повлекла за собой резкую смену приоритетов. Больницу военно-морского флота в Балтиморе, которую НИО надеялся переоборудовать под клинический онкологический центр, поспешно преобразовали в военный госпиталь. Финансирование научных исследований прекратилось, средства вкладывались в проекты и разработки военного значения. Ученые, лоббисты, врачи и хирурги исчезли с радаров общественности — «практически умолкли», как вспоминал потом один исследователь, и «вклад их сводился в основном к некрологам».

С таким же успехом некролог можно было писать и Национальному институту онкологии. Обещанные конгрессом фонды для «программного ответа на раковую угрозу» так и не материализовались, и НИО пребывал в небрежении. Оборудованные по последнему слову медицинской техники сверкающие корпуса института превратились в город призраков. Один ученый шутливо охарактеризовал его как «славное тихое местечко за городом». «В те дни, — продолжал рассказчик, — приятно было дремать на солнышке у громадных окон»^[6].

Общественная шумиха по поводу рака тоже затихла. После короткой вспышки внимания в прессе рак опять перестали упоминать, будто запретный недуг, о котором тайком перешептываются, но вслух не обсуждают. В начале 1950-х годов Фанни Розенау, общественная деятельница, сама пережившая рак, решила дать в газете «Нью-Йорк таймс» объявление о группе поддержки для женщин с раком молочной железы. Ее долго переключали с одного телефона на другой и наконец соединили с редактором по связям с общественностью. Когда Фанни изложила свою просьбу, последовала долгая пауза.

— Простите, мисс Розенау, но мы не можем опубликовать на страницах нашей газеты слова «молочная железа» или «рак». Если желаете, — продолжил редактор, — мы поместим объявление о встрече, посвященной заболеваниям грудной стенки.

Розенау с отвращением повесила трубку.

* * *

Когда Фарбер в 1947 году вступил в мир рака, общественный интерес к заболеванию угас, а политики и вовсе предпочитали не упоминать о недуге. В просторных палатах Детской больницы врачи и пациенты по-своему сражались с раком, но Фарбер вел особую личную битву, экспериментируя с химическими препаратами в лабиринтах своего подвального убежища.

Уединение стало ключом к первым успехам Фарбера. Вдали от придирчивых взглядов публики он трудился над маленьким и неясным кусочком головоломки. Среди прочих недугов лейкемия занимала положение сироты: у терапевтов не имелось лекарств для ее лечения, а хирургам нечего было вырезать. «До Второй мировой войны, — сказал один врач, — лейкемию раком не считали». Ни ученые, ни исследователи не проявляли особого интереса к недугу, изгнанному в пограничные, окраинные области страны болезней. Чувствовал себя бесприютным изгнанником и сам Фарбер.

Единственной областью, к которой хоть сколько-нибудь относилась лейкемия, была гематология, изучение нормальной крови. Фарбер рассудил: чтобы найти лекарство от лейкемии, надо изучать кровь. Если ему удастся понять способ воспроизводства нормальных клеток крови, то, возможно, найдется и способ блокировать деление аномальных лейкозных клеток. Соответственно стратегия подхода к болезни заключалась именно в том, чтобы идти от нормального к аномальному — атаковать рак с тыла.

Многому из того, что Фарбер знал о нормальной крови, он научился у Джорджа Майнота, худощавого лысеющего аристократа со светлыми пытливыми глазами. В Бостоне Майнот заведовал лабораторией, расположенной в украшенном колоннами особняке недалеко от Харрисон-авеню, в нескольких милях от больничного комплекса на Лонгвуд-авеню. Перед зачислением в штат Детской больницы Фарбер, подобно многим гарвардским гематологам 1920-х годов, прошел краткий курс обучения у Майнота.

У каждого десятилетия есть своя уникальная гематологическая загадка, и в эпоху Майнота такой загадкой была пернициозная анемия — злокачественное малокровие, то есть недостаточность эритроцитов. Наиболее распространенные формы заболевания вызываются нехваткой железа — элемента, жизненно необходимого для образования эритроцитов. Однако злокачественное малокровие, изучаемый Майнотом редкий подвид этой болезни, вызывалось не недостаточностью железа (заболевание не поддается стандартному лечению анемии с помощью железа). Майнот и его группа исследователей кормили пациентов отвратительными смесями — полфунта куриной печенки, полфунта непрожаренного мясного фарша, сырой свиной желудок и даже унция желудочного сока, взятого у одного из студентов, приправленная сливочным маслом, лимоном и петрушкой, — и наконец в 1926 году продемонстрировали, что злокачественное малокровие вызывается нехваткой жизненно важного микроэлемента, одной-единственной молекулы, впоследствии получившей название витамин В₁₂. В 1934 году Майнот и двое его коллег получили Нобелевскую премию за эти новаторские исследования. Майнот доказал, что данное гематологическое заболевание поддается лечению с помощью этой молекулы, которая полностью восстанавливает нормальность крови. Кровь оказалась системой, действие которой можно включать и выключать при помощи молекулярных переключателей.

Существовала и еще одна форма алиментарной анемии, которой группа Майнота не занималась, анемия столь же «злокачественная» — хотя бы в моральном смысле этого слова. За восемь тысяч миль от лаборатории Майнота, на хлопчатобумажных фабриках Бомбея, принадлежащих английским купцам и управляемых жестокими посредниками из местного населения, рабочим платили так мало, что они жили в крайней нищете, без медицинской помощи, и постоянно недоедая. В 1920-е годы, обследовав рабочих на этих фабриках, английские врачи обнаружили, что у многих, особенно у рожавших женщин, ярко выражены крайние стадии анемии. (Вот еще одна гримаса колониального строя: загнать коренное население в нищету, а потом сделать предметом социальных и медицинских экспериментов.)

В 1928 году Люси Уиллс, выпускница Лондонской медицинской школы для женщин, получила грант на поездку в Бомбей для исследования этой анемии. Среди гематологов Люси выделялась своей неординарностью — предприимчивая молодая женщина, наделенная неиссякаемым любопытством к работе крови и готовая поехать в далекую страну, чтобы разрешить загадку таинственной анемии. Она знала работы Майнота, однако обнаружила, что бомбейская анемия в отличие от описанной им не лечится ни его питательными смесями, ни витамином В₁₂. К своему изумлению, Люси Уиллс выяснила, что бомбейскую анемию можно лечить мармайтом, популярной среди приверженцев здорового образа жизни в Англии и Австралии питательной белковой пастой, изготавливаемой из пивных дрожжей. Уиллс так и не удалось выявить ключевого химического элемента в мармайте. Она назвала его «фактором Уиллс».

Фактор Уиллс оказался фолиевой кислотой, или фолатом, витаминоподобным веществом, содержащимся в овощах и фруктах, а также в изобилии присутствующим в мармайте. Для деления клеткам необходимо сделать копии ДНК — вещества, несущего генетическую информацию клетки. Фолиевая кислота — жизненно необходимый элемент для построения ДНК, а следовательно, и для клеточного деления. Поскольку клетки крови на фоне прочих клеток организма делятся с поистине устрашающей скоростью — за день образуется более 300 миллиардов клеток, — то генезис крови зависит от наличия фолиевой кислоты, без которой (в частности, при недостатке овощей в диете, что и произошло в Бомбее) образование в костном мозге новых клеток крови прекращается. Миллионы недозрелых клеток накапливаются, будто груда деталей на сломанном конвейере. Костный мозг превращается в неисправный завод, истощенный биологический комбинат, странным образом напоминающий пресловутые хлопчатобумажные бомбейские фабрики.

Взаимосвязи между витаминами, костным мозгом и нормальной кровью особенно занимали Фарбера в начале лета 1946 года. Впрочем, первые клинические испытания, навеянные этой зависимостью, обернулись чудовищной ошибкой. Люси Уиллс обнаружила, что фолиевая кислота восстанавливает нормальное кроветворение у пациентов с алиментарной анемией. Поэтому Фарбер задумался, способна ли фолиевая кислота восстанавливать нормальную кровь и у детей, больных лейкемией. Следуя этим смутным догадкам, он раздобыл немного синтетической фолиевой кислоты, набрал группу детей с лейкемией и начал делать им инъекции.

За следующие несколько месяцев он понял, что фолиевая кислота не останавливает лейкемию, а лишь пришпоривает ее. У одного пациента количество лейкоцитов подскочило вдвое, у другого лейкозные клетки прорвались в кровяное русло и образовали островки злокачественных клеток в коже. Фарбер торопливо прекратил эксперименты. Он назвал этот феномен акселерацией, словно некий опасный объект, перейдя в состояние свободного падения, стремительно движется навстречу неизбежному концу.

Педиатров Детской больницы эксперименты Фарбера привели в ярость. Аналоги фолиевой кислоты не просто подстегивали лейкемию, но и ускоряли смерть детей. Однако Фарбера это заинтриговало. Если фолиевая кислота ускоряет течение лейкемии у детей, быть может, следует перекрыть ее поставку в организм каким-нибудь другим лекарством — антифолатом? Может ли химическое вещество, блокирующее размножение лейкоцитов, остановить лейкемию?

Наблюдения Майнота и Уиллс начали складываться в туманную общую картину. Если костный мозг — активная клеточная фабрика, в которой все начинается, то при лейкемии тот же костный мозг подобен фабрике, работающей на износ, хаотически производящей раковые клетки. Майнот и Уиллс включили производственные линии костного мозга, снабжая организм микроэлементами. Но нельзя ли выключить злокачественный костный мозг, лишив организм этих веществ? Можно ли терапевтическими средствами воспроизвести в больницах Бостона анемию рабочих из Бомбея?

Проделывая пешком неблизкий путь от лаборатории в подвалах Детской больницы до своего дома на Эймори-стрит в Бруклайне, Фарбер неустанно размышлял о подобном лекарстве. Вечерние трапезы в обитой темным деревом столовой проходили холодно и рассеянно. Норма, жена Фарбера, писательница и музыкант, рассуждала об опере и поэзии, Сидней — о вскрытиях, экспериментах и пациентах. Под несущиеся вслед гаммы он возвращался в больницу, неотвязно преследуемый мыслями о лекарстве от рака. Фарбер воображал его себе, ощущал физически, со всем пылом фанатичного энтузиаста. Однако он не знал, ни что это за лекарство, ни как его назвать. Слово «химиотерапия» в том смысле, как мы понимаем его сейчас, для раковой медицины еще не прозвучало^[7]. Разработанного инструментария «антивитаминов», о которых столь страстно мечтал Фарбер, не существовало и в помине.

* * *

Фолиевую кислоту для первого катастрофического клинического испытания Фарбер получал из лаборатории своего старого друга, химика Йеллапрагады Суббарао — или, как попросту называли его большинство коллег, Йеллы. Во многих отношениях Йелла был самым настоящим первопроходцем: врач, ставший клеточным физиологом, химик, невзначай заинтересовавшийся биологией. Его блужданиям в науке предшествовали куда более отчаянные и полные приключений настоящие скитания. Он появился в Бостоне в 1923 году, без средств к существованию и слабо представляющий, что ждет его в Америке. Медицинское образование Йелла получил в Индии и добился стипендии для обучения в Гарвардской школе тропической медицины. Как выяснилось, бостонский климат разительно отличался от тропического. Посреди стылой зимы, без лицензии на занятия медициной в США, работу по специальности Йелла найти не мог. Он начал с должности ночного дежурного в Бригхемской больнице: открывал двери, перестилал простыни и выносил судна.

Близость к медицине оправдалась. Суббарао завел друзей и знакомых в больнице и стал научным сотрудником на кафедре биохимии. Его первоначальный проект заключался в выделении из живых клеток отдельных очищенных молекул, то есть химическое препарирование клеток с целью определения их состава — по сути, биохимическое «вскрытие» живых клеток. Этот подход требовал не воображения, а бесконечного терпения и упорства, однако принес поразительные дивиденды. Суббарао выделил молекулу, получившую название АТФ (аденозинтрифосфат) — источник энергии для всех живых организмов (АТФ переносит химическую «энергию» в клетке), и еще одну молекулу, получившую название «креатин» — переносчик энергии в мышечных клетках. Любого из этих достижений хватило бы, чтобы гарантировать ему место профессора в Гарварде. Однако Суббарао — иностранец с сильным акцентом, нелюдимый полуночник, вегетарианец, обитающий в крохотной квартирке, — водил компанию лишь с другими такими же нелюдимыми полуночниками, в частности с Фарбером. В 1940 году, не добившись ни постоянного контракта, ни признания, Йелла переехал на север штата Нью-Йорк, где возглавил группу химического синтеза в фармацевтической компании «Лаборатории Ледерле», принадлежавшей «Американ цианамид корпорейшн». Он быстро переформулировал свою прежнюю стратегию и сосредоточился на изготовлении синтетических аналогов обнаруженных им в клетках природных соединений, надеясь использовать их как биологически активные добавки. В 1920-е годы другая фармакологическая компания, «Эли Лили», сколотила целое состояние на продаже концентрированной формы витамина В₁₂, недостающего элемента при злокачественном малокровии. Суббарао решил сконцентрироваться на еще одной разновидности малокровия, всеми забытой анемии при недостаточности фолиевой кислоты. Однако в 1946 году, после бесчисленных попыток выделить это вещество из свиной печени, он сменил тактику и при помощи группы ученых, включая молодого химика Харриет Килти, начал синтезировать фолиевую кислоту лабораторными методами.

Химические реакции, используемые при производстве фолиевой кислоты, принесли неожиданный бонус. Поскольку процесс проходил через несколько промежуточных стадий, Суббарао и Килти могли, незначительно изменяя условия, создавать различные вариации фолиевой кислоты. Эти вариации, очень близкие по молекулярному составу, обладали парадоксальными свойствами. Энзимы и рецепторы в клетках, как правило, распознают молекулы по их химической структуре. Однако «обманные» молекулярные структуры, очень похожие на природные молекулы, могут связываться с рецептором или энзимом, блокируя его действие — как поддельный ключ застревает в замке. Некоторые из молекулярных имитаций Йеллы, таким образом, могли служить антагонистами фолиевой кислоты.

Это и были те самые антивитамины, о которых мечтал Фарбер. Он связался с Килти и Суббарао, прося разрешения использовать синтезированные ими антагонисты фолатов для лечения лейкозных больных. Суббарао согласился. В конце лета 1947 года первая посылка с антифолатом покинула «Лаборатории Ледерле» и прибыла во владения Фарбера.

Фарбер бросает вызов

Много веков люди, страдавшие этим недугом, становились объектом всех мыслимых и немыслимых экспериментов. Леса и поля, аптекарские кладовые и храмы обшарили вдоль и поперек в поисках лекарства для облегчения этой несговорчивой болезни. Едва ли найдется зверь, который бы не внес своего вклада — шерстью или шкурой, зубами или когтями, печенью или селезенкой, тимусом или щитовидной железой — в напрасные поиски целительного средства.

Уильям Бейнбридж

Поиски избавления от этой напасти… оставлены на милость беспомощных дилетантов и не связанных между собой исследователей.

«Вашингтон пост», 1946 г.

Всеми милях к югу от Лонгвудских больниц Бостона раскинулся Дорчестер — типичный пригород Новой Англии, треугольник, втиснутый между чадящими промышленными зонами на западе и серовато-зелеными заливами Атлантического океана на востоке. В конце 1940-х годов волны еврейских и ирландских иммигрантов — кораблестроителей, металлургов, железнодорожников, рыбаков и фабричных рабочих — обосновались в Дорчестере, заселяя ряды кирпичных и дощатых домиков, что обступили вьющуюся вверх по холму Блу-Хилл-авеню. Дорчестер стал квинтэссенцией семейного городка: с парками и детскими площадками вдоль реки, полем для гольфа, церковью и синагогой. Воскресными вечерами семьи стекались во Франклин-парк, гуляли по тенистым дорожкам или любовались страусами, белыми медведями и тиграми в зоопарке.

Напротив зоопарка стоял дом, где 16 августа 1947 года ребенок докера с Бостонских верфей заболел какой-то загадочной хворью с невысокой температурой, которая две недели то падала, то снова поднималась непонятно почему, сопровождаясь все нарастающей сонливостью и бледностью. Роберту Сандлеру было два года. Его брат-близнец Элиот оставался бойким ангелочком с отменным здоровьем.

Через десять дней после первого приступа лихорадки состояние Роберта значительно ухудшилось. Температура поползла вверх, щеки из розовых сделались молочно-белыми, словно призрачными. Малыша привезли в Бостонскую детскую больницу. Его селезенка — вырабатывающий и запасающий кровь орган, в обычном состоянии размером с кулак и едва прощупывающийся под грудной клеткой, была заметно увеличена и, выпирая, свисала, точно набитый мешок. Капля крови под микроскопом показала Фарберу суть болезни — тысячи незрелых лимфоидных лейкобластов лихорадочно делились, хромосомы их конденсировались и деконденсировались, точно крошечные сжимающиеся и разжимающиеся кулачки.

Сандлер попал в Детскую больницу всего через несколько недель после того, как Фарбер получил первую посылку из «Ледерле», и 6 сентября 1947 года Фарбер начал делать Сандлеру инъекции птероиласпартановой кислоты, или ПАА, первого из антифолатов производства «Лаборатории Ледерле». В те времена никакого согласия на испытание того или иного лекарства — даже токсического — обычно не требовалось. Родителям иногда кратко упоминали про испытание, детей же никогда не информировали и не консультировали. Нюрнбергский кодекс — свод правил о проведении экспериментов на людях, — требующий развернутого и добровольного согласия пациента, был вчерне написан 9 августа 1947 года, меньше чем за месяц до начала испытаний ПАА. Сомнительно, чтобы Фарбер в Бостоне слышал о каких-то правилах и необходимости согласия пациента.

ПАА практически не подействовала. В течение следующего месяца Сандлер становился все сонливее и апатичнее. Болезнь пережимала ему позвоночник, так что ребенок начал хромать. Появилась ломота в суставах и сильные мигрирующие боли. Затем лейкемия прорвалась в бедренную кость, вызвав перелом и непрестанную, невыносимую и неописуемую боль. В декабре случай казался совершенно безнадежным. Край селезенки, особенно густо набитый лейкозными клетками, опустился до самого паха. Весь отекший, изнуренный, бледный и беспокойный малыш находился на грани смерти.

Тем не менее 28 декабря Фарбер получил от Суббарао и Килти аметоптерин — новую разновидность антифолата, химическое вещество, по структуре самую малость отличающееся от ПАА. Фарбер торопливо схватил новое лекарство и принялся делать инъекции мальчику, надеясь хотя бы на небольшое улучшение.

Реакция превзошла все его ожидания. Растущее с астрономической скоростью количество белых клеток — десять тысяч в сентябре, двадцать тысяч в ноябре и почти семьдесят тысяч в декабре — внезапно перестало подниматься и вышло на плато. Затем, что еще более примечательно, оно начало опускаться, лейкобласты постепенно выходили в кровь, а потом исчезали. В канун Нового года число их по сравнению с пиком опустилось в шесть раз, достигнув почти нормального уровня. Рак никуда не исчез, под микроскопом в крови обнаруживались все те же злокачественные клетки, однако недуг временно отступил, застыл в гематологической патовой ситуации, точно замороженный стылой бостонской зимой.

Сандлер вернулся в больницу 13 января 1948 года, впервые за два месяца шагая самостоятельно. Селезенка и печень у него настолько уменьшились, что, по наблюдениям Фарбера, «штанишки сползали с пояса». Кровотечения прекратились. К мальчику вернулся аппетит, и не просто вернулся, а стал волчьим, как будто Роберт пытался наверстать все, утраченное за шесть месяцев потери веса. На месяц или чуть больше Роберт и Элиот Сандлер снова стали одинаковыми, как и положено идентичным близнецам.

Ремиссия Сандлера — беспрецедентная в истории лейкемии — вызвала у Фарбера всплеск бешеной активности. К началу зимы 1948 года в больнице появились новые маленькие пациенты: трехлетний мальчик с больным горлом и девочка двух с половиной лет с опухолями на голове и шее. Обоим в конце концов поставили один и тот же диагноз — ОЛЛ. Фарбер разрывался между изучением действия различных антифолатов Йеллы и необходимостью заботиться об отчаянно нуждавшихся в нем пациентах, поэтому нанял себе помощников-врачей: гематолога по имени Луис Даймонд и группу ассистентов — Джеймса Вульфа, Роберта Мерсера и Роберта Сильвестра.

Руководство Детской больницы невзлюбило Фарбера еще с самого первого клинического испытания, теперь же дело приняло совсем плохой оборот. Больничный персонал принял решение удалить всех интернов-педиатров из отделения химиотерапии лейкозов, сославшись на то, что в лейкозных палатах царит атмосфера отчаяния и безудержного экспериментаторства, противоречащая образовательным целям. Фарберу и его ассистентам пришлось самим осуществлять весь уход за пациентами. Как заметил один хирург, больных раком детей обычно «запихивали в самые дальние закоулки больницы». Педиатры говорили: все равно они уже на смертном одре, добрее и милосерднее будет «дать им спокойно умереть». Когда какой-то хирург предложил использовать новые «препараты» Фарбера лишь в самых крайних случаях, как последнее средство, Фарбер, вспомнив свое прошлое патологоанатома, парировал: «К тому времени им понадобится только раствор для бальзамирования».

Заднюю комнатку возле уборных Фарбер на скорую руку переоборудовал в амбулаторию. Его немногочисленный персонал ютился кто где, в свободных углах по всему отделу патологии — в каморках, на лестничных клетках, в пустующих кабинетах. Помощники Фарбера сами подготавливали иглы для аспирации костного мозга — устаревшая практика, к тому времени сравнимая лишь с предоперационной правкой скальпеля на точильном колесе. Фарберовские ассистенты описывали течение болезни у пациентов, тщательно вникая в результаты каждого анализа, каждое переливание крови, каждый подъем температуры. Все документировалось самым дотошным образом. Если им было суждено победить лейкемию, то Фарбер хотел зафиксировать для потомков каждую минуту этой битвы — пусть даже никто больше не проявлял желания наблюдать за ходом сражения.

Зимой 1948 года на Бостон сошла унылая лютая стужа. Зарядили метели, и в клинике Фарбера наступило временное затишье. Узкую асфальтовую дорогу, что вела к Лонгвуд-авеню, завалило грудами грязного мокрого снега. В подвальных помещениях, где и осенью-то топили еле-еле, стало совсем холодно. Частоту введения антифолатов сократили с ежедневных инъекций до трех раз в неделю. В феврале, когда метели утихли, ежедневное введение препаратов возобновилось.

Тем временем новости о достижениях Фарбера в области детских лейкозов получили распространение, в клинику медленной струйкой потекли новые дети. И так, случай за случаем, невероятная закономерность подтвердилась: антифолаты способны понизить число лейкозных клеток — подчас даже вовсе уничтожить их, — во всяком случае, на какое-то время. Случилось еще несколько ремиссий, столь же ярких и демонстративных, как и в случае Сандлера. Два мальчика, получавших лечение аметоптерином, вернулись в школу. Малышка двух с половиной лет снова начала бегать и играть после семи месяцев, проведенных в постели. Как только кровь возвращалась к норме, к пациентам возвращалось и нормальное детство.

Однако заканчивалось все и всегда одинаково. После нескольких месяцев ремиссии рак неминуемо возникал снова, рано или поздно преодолевая действие даже самых сильных средств Йеллы. Раковые клетки вновь образовывались в костном мозге, а потом прорывались в кровь, и даже самые активные антифолаты не могли сдержать их деление. Роберт Сандлер умер в 1948 году, после нескольких месяцев успешного лечения.

Однако ремиссии, пусть даже временные, все же были настоящими ремиссиями — и историческим событием. К апрелю 1948 года у Фарбера накопилось достаточно материала на предварительную статью для «Нью-Ингленд джорнал оф медисин». Группа Фарбера лечила шестнадцать пациентов. Десять из шестнадцати откликнулись на лечение, а пятеро детей — почти треть первоначальной группы — оставались в живых через четыре или даже шесть месяцев после постановки диагноза. При лейкемии шесть месяцев жизни казались вечностью.

В опубликованной 3 июня 1948 года статье Фарбера насчитывалось семь страниц, и она была до отказа набита таблицами, графиками, фотографиями препаратов, лабораторными данными и результатами анализов крови. Написана она была сухим, формальным, отстраненным и очень научным языком, однако, подобно всем великим медицинским статьям, читалась на одном дыхании. Как любая хорошая книга, работа оказалась неподвластна времени. Даже сегодня, читая ее, окунаешься в бурную деятельность бостонской клиники: пациенты цепляются за жизнь, а Фарбер со своими помощниками силится найти новые лекарства от смертоносного недуга, что исчезает на миг, но снова возвращается. Это настоящая драма с полноценным сюжетом: завязка, развитие событий и, к несчастью, конец.

Статью восприняли, как вспоминает один исследователь, «со скептицизмом, недоверием и яростью». Однако для самого Фарбера исследование таило мучительно-дразнящую весть: рак, даже в самой агрессивной форме, поддается медицинскому лечению при помощи химических препаратов. Таким образом, на протяжении шести месяцев на рубеже 1947 и 1948 годов Фарбер видел, как извечно запертая дверь приоткрылась — на миг, на самую щелочку — и снова захлопнулась наглухо. В эту щелочку он разглядел ослепительную возможность. Исчезновение агрессивного системного рака стало беспрецедентным событием во всей истории раковой медицины. Летом 1948 года, взяв биопсию костного мозга у больного лейкозом ребенка, только что прошедшего курс лечения аметоптерином, один из ассистентов Фарбера буквально не поверил глазам. «Костный мозг выглядел до того нормально, — писал он, — что невольно начинаешь мечтать о полном выздоровлении».

Фарбер как раз и мечтал — о специальных антираковых лекарствах, убивающих злокачественные клетки; о том, как нормальные клетки восстанавливаются и снова занимают положенные им места; о целом ряде системных антагонистов, способных уничтожать злокачественные клетки; о том, чтобы лечить лейкемию химическими препаратами, а потом перенести полученный опыт на более распространенные формы рака. Он бросил вызов от имени всей раковой медицины, и новому поколению врачей и ученых предстояло этот вызов принять.

Частная чума

Мы выдаем себя метафорами, которые выбираем для описания космоса в миниатюре.

Стивен Джей Гулд

Три с лишним тысячи лет это заболевание известно медицине. И три с лишним тысячи лет человечество стучится в двери медицины, алча излечения.

«Форчун», март 1937 г.

Настал черед рака становиться болезнью, что заходит без стука.

Сьюзен Зонтаг. Болезнь как метафора

Мы склонны думать о раке как о «современном» заболевании, поскольку все связанные с ним метафоры очень современны. Это болезнь перепроизводства, болезнь молниеносного размножения — неостановимого, срывающегося в бездну бесконтрольности. Современная биология предлагает нам представить себе клетку как своего рода молекулярный агрегат, механизм. Рак сравним с машиной, неспособной подавить первоначальную команду — расти и размножаться — и тем самым преобразующейся в несокрушимый автономный аппарат.

Мнение, что рак — напасть, парадигматически связанная с двадцатым веком, напоминает о другой болезни, которая некогда считалась эмблемой века девятнадцатого: о туберкулезе. Обе болезни, как справедливо указывает Сьюзен Зонтаг в своей книге «Болезнь как метафора», кажутся в равной степени «непристойными — зловещими, отталкивающими, безобразными и отвратительными». Обе вытягивают из больного все жизненные соки, обе растягивают процесс встречи со смертью: при обеих болезнях слово «умирание» определяет недуг в большей степени, чем слово «смерть».

Однако, несмотря на все эти параллели, туберкулез принадлежит иному веку. Чахотка, как часто называли этот недуг, служила воплощением викторианского романтизма, доведенного до патологической крайности, и была болезнью лихорадочной, безжалостной, удушающей и неотвязной. От этого недуга поэтов медленно угасал Джон Китс в своей каморке, выходившей окнами на Испанские ступени в Риме, а Байрон, одержимый романтик и неутомимый позер, любил воображать свою чахоточную кончину, к вящему ужасу своих возлюбленных. «Болезнь и смерть прекрасны, как… лихорадочный чахоточный расцвет», — писал Торо в 1852 году. В «Волшебной горе» Томаса Манна этот самый «чахоточный расцвет» пробуждает в своих жертвах лихорадочную творческую силу — очистительную, душеспасительную, осветляющую силу, словно бы пронизанную самой сутью эпохи.

Рак связан с более современными образами. Раковые клетки — отчаянные индивидуалисты, «нонконформисты во всех возможных смыслах этого слова», как отмечал писатель-хирург Шервин Нуланд. Термин «метастазы», использующийся для описания миграций рака с одного места на другое, сам по себе является занятным гибридом латинских слов «meta» и «stasis», что по-латыни значит «вне покоя» — сорвавшееся с привязи, нестабильное состояние, отражающее особую нестабильность современности. Если в былые времена чахотка убивала жертв патологическим опустошением (бациллы туберкулеза постепенно выедают легкие изнутри), то рак убивает, переполняя человеческое тело излишком клеток. Рак — болезнь экспансии, он захватывает ткани, основывает колонии во враждебном окружении, ища «убежища» в одном органе, а затем перебираясь на следующий. Он живет отчаянно, интенсивно, свирепо, собственнически, искусно и оборонительно — все сразу, словно бы своим примером учит нас, как выживать. Противостояние раку равносильно борьбе с параллельным видом, причем видом более приспособленным к выживанию, чем мы сами.

Этот образ — рак как наш отчаянный, злобный двойник-современник — столь назойливо прилипчив еще и потому, что в какой-то мере это чистая правда. Раковая клетка — поразительное искажение клетки нормальной. Рак — феноменально успешный завоеватель и колонизатор отчасти за счет того, что пускает в ход те самые свойства, что приносят успех нам самим: как виду в целом, так и отдельным организмам.

Подобно нормальной клетке, раковая клетка зависит от размножения в самом основном и элементарном смысле — от деления одной клетки на две дочерних. В нормальных тканях этот процесс жестко регулируется: одна группа сигналов стимулирует деление, а другая — останавливает. Но при раке деление бесконтрольно, оно порождает поколения за поколениями новых клеток. Биологи используют слово «клон» для описания клеток, обладающих одним генетическим предком. Рак, как мы теперь знаем, клоновое заболевание. Почти все известные типы рака происходят от одной-единственной клетки-предка, которая, приобретя способность к бесконечному делению, дает бесчисленное количество потомков — повторенный до бесконечности принцип Вирхова omnis cellula е cellula е cellula.

Однако рак — не просто клоновое заболевание; это клоновое заболевание, способное эволюционировать. Если бы при делении не шло никакой эволюции, раковые клетки не обладали бы столь высокой способностью завоевывать, выживать и метастазировать. В каждом поколении раковых клеток появляется небольшое количество клеток, генетически отличных от родительских. И когда рак атакуют лекарства, используемые при химиотерапии, или иммунная система больного, в рост идут те мутантные клоны, что лучше других могут отразить эту атаку. Происходит выживание наиболее приспособленных раковых клеток. Этот безрадостный и безжалостный цикл мутации, отбора и бесконтрольного деления порождает клетки, все более и более приспособленные к размножению и выживанию. Иногда мутация ускоряет процесс образования новых мутаций. Генетическая нестабильность, как совершенное безумие, дает больший стимул порождать мутантные клоны. Таким образом, рак в отличие от прочих болезней использует фундаментальную логику эволюции. Если мы, как вид, являемся конечным продуктом дарвиновского естественного отбора, то же самое верно и в отношении этого невероятного недуга, притаившегося внутри нас.

Подобные метафорические соблазны могут завести нас довольно далеко, однако, когда речь идет о раке, они неизбежны. Взявшись за эту книгу, я сперва воображал свой проект «историей» рака, однако не мог отделаться от чувства, что пишу не о чем-то, а о ком-то. Предмет моих изысканий с каждым днем менялся, приобретая индивидуальность, превращаясь в личность — загадочное, хотя и искаженное, отражение в зеркале. И то, что задумывалось медицинской историей болезни, стало более личным, более реальным и даже жестоким — биографией недуга.

Итак, приступая к делу, каждый биограф должен коснуться рождения своего героя. Где рак появился на свет? Когда? Кто первым описал его как отдельное заболевание?

В 1862 году Эдвин Смит — весьма незаурядная личность: полуученый, полуторговец, подделыватель антикварных диковин и египтолог-самоучка — купил (или, как поговаривают, украл) у продавца древностей в Луксоре папирус длиной в пятнадцать футов. Папирус находился в удручающем состоянии — крошащиеся желтые страницы, покрытые беглыми египетскими иероглифами. Теперь считается, что он был написан в семнадцатом веке до нашей эры и представлял собой список с древней рукописи, относящейся к двадцать пятому веку до нашей эры. Переписчик, как видно, очень спешил, делал много ошибок и нередко отмечал поправки красными чернилами на полях.

Этот папирус, переведенный в 1930 году, содержит избранные места из учения Имхотепа, великого египетского врачевателя, жившего примерно в 2625 году до нашей эры. Имхотеп, один из немногих известных нам египтян Древнего Царства, не принадлежавших к королевскому роду, по натуре был человеком эпохи Возрождения, волей судеб заброшенный в Возрождение египетское. Будучи визирем при дворе фараона Джосера, он проявлял интерес к нейрохирургии, пробовал себя в архитектуре и занимался астрологией и астрономией. Когда греки, прошедшие по Египту победоносным маршем много веков спустя, столкнулись с испепеляющим интеллектом врачевателя, то сочли Имхотепа древним чародеем и увековечили его черты в образе своего бога-врачевателя Асклепия.

Однако самое удивительное в папирусе Смита не волшебство и религия, а их отсутствие. В мире, полном заклятий, чар и ворожбы, Имхотеп писал о переломах костей и смещении позвоночника отрешенным и стерильно-точным языком, характерным для современных учебников хирургии. Сорок восемь упоминаемых в папирусе случаев — перелом руки, прорывающиеся абсцессы на теле, раздробленные кости черепа — рассматриваются как медицинские состояния, а не оккультные феномены, и каждый наделен собственным анатомическим словарем, диагнозом, резюме и прогнозом.

Именно в этих четких и ясных наблюдениях древнего хирурга рак впервые выступает как отдельное заболевание. Описывая случай сорок пять, Имхотеп советует: «Когда исследуешь распухающие уплотнения в груди и обнаружишь, что они распространились по всей груди, а ежели положишь руки на грудь, обнаружишь, что жара там нет и на ощупь ткани прохладны и нету в них зернистости или внутренней жидкости или жидких выделений, однако ж при касании они выпукло выступают, то можешь сказать про больного так: „Ныне лечу я разрастание тканей… разросшиеся уплотнения груди означают наличие в груди распуханий, больших, распространяющихся и твердых, а прикоснуться к ним — что пощупать клубок перевязочной ленты, или можно еще сравнить их с неспелым плодом, твердым и прохладным на ощупь…“».

«Распухшие уплотнения в груди» — прохладные, твердые, плотные, как неспелый плод, и распространяющиеся под кожей, — едва ли можно придумать более ясное и живое описание рака молочной железы. Каждый описанный в папирусе случай сопровождался кратким обсуждением методов лечения, пусть даже паллиативных: капать в уши нейрохирургическому пациенту молоко, применять разнообразные припарки для ран и бальзамы для ожогов. Но случай за номером сорок пять Имхотеп обходит совершенно нехарактерным для него молчанием. В разделе «Лечение» он пишет лишь короткую фразу: «Не имеется».

После этого единственного признания значимости рака заболевание исчезает со страниц древней медицинской истории. Прочие болезни свирепствуют по всему земному шару, оставляя загадочные упоминания в легендах и документах. Жестокая чума — скорее всего тиф — опустошила портовый город Аварис в 1715 году до нашей эры. В двенадцатом веке до нашей эры буйствовала оспа, оставившая предательские следы на лице Рамзеса V. Туберкулез расцветал и ослабевал в долине реки Инд подобно сезонным разливам. Но если в промежутках между этими губительными эпидемиями рак все еще продолжал существовать, то он существовал тихо, не оставив явственного следа в медицинской литературе — да и ни в какой литературе вообще.

Через два тысячелетия после первого описания Имхотепа вновь появляются упоминания о раке: заболевание, окутанное молчанием, предстает как тайный позор. В пространном сочинении «История», написанном примерно в 440 году до нашей эры, греческий историк Геродот упоминает персидскую царицу Атоссу, внезапно пораженную необычным недугом. Она была дочерью Кира и женой Дария, успешного ахеменидского императора, о жестокости которого слагали легенды и который правил огромной территорией от Лидии на Средиземном море до Вавилонии на Персидском заливе. Однажды царственная Атосса заметила у себя на груди кровоточащую шишку — вероятно, признак одного из самых злокачественных видов рака молочной железы, то есть воспалительного (при воспалительном раке молочной железы злокачественные клетки проникают в грудные лимфатические железы, образуя там красные раздувшиеся массы).

Пожелай Атосса, полчища врачей от Вавилонии до Греции стеклись бы к ее постели, чтобы предложить лечение, — но она затворилась в яростном и неукоснительном одиночестве. Закутавшись в покрывала, она сама поместила себя в карантин. Лекари при дворе Дария, возможно, и пытались врачевать ее, но тщетно. Наконец раб-грек по имени Демокед убедил ее позволить ему вырезать опухоль.

Вскоре после этой операции Атосса загадочным образом исчезает из текста Геродота, сыграв незначительную роль в развитии сюжета. Неизвестно, вернулась ли опухоль, как и где Атосса умерла, однако ясно, что сама процедура имела по крайней мере временный успех. Царица выжила исключительно благодаря Демокеду. Освобождение от боли и недуга повергло ее в лихорадочную благодарность и привело к возникновению неуемных территориальных амбиций. Дарий обдумывал кампанию против Скифии, граничащей с его империей на востоке. Подстрекаемая Демокедом, мечтавшим вернуться в родные края, Атосса упросила мужа развернуть кампанию на западе и вторгнуться в Грецию. Этот поворот Персидской империи с востока на запад и последовавшая за ним череда греко-персидских войн ознаменовали один из определяющих моментов ранней истории западного мира. А значит, именно рак Атоссы втихомолку снарядил тысячи кораблей. Рак, даже оставаясь тайным недугом, оставил свою печать на всем древнем мире.

Однако Геродот и Имхотеп — всего лишь рассказчики, и в их повествованиях, как в любых историях, есть пробелы и неувязки. Упоминаемый ими «рак» мог быть истинными злокачественными новообразованиями или нечетко описанными абсцессами, язвами, бородавками или родинками. По-настоящему неоспоримыми случаями рака в древней истории могут считаться лишь те, где злокачественные ткани каким-либо образом сохранились до наших дней. Чтобы встретиться с подобным раком лицом к лицу и посмотреть в глаза древнему недугу, надо посетить тысячелетний могильник в далекой песчаной пустыне на южной оконечности Перу.

Эта пустынная равнина раскинулась на северной границе пустыни Атакамы — выжженной солнцем безжизненной полосы земли длиной в шестьсот миль, что лежит с подветренной стороны от гигантского свитка Анд, тянущихся из южного Перу в Чили. Здесь постоянно веет жаркий иссушающий ветер, а дождя не было с начала письменной истории человечества. Трудно представить, что некогда там жили люди, однако же это так. Равнина усеяна сотнями могил: неглубокие ямки выкопаны в глине, а затем тщательно выложены камнями. На протяжении многих веков собаки, бури и гробокопатели разрывали эти могилки, вытаскивая на свет божий прошлое.

В могилах покоятся мумифицированные останки людей из племени чирибайя. Этот народ не предпринимал никаких специальных усилий, чтобы сохранить тела своих мертвецов, однако местный климат чудесным образом благоприятствует мумификации. Глинистая порода вытягивает из тел воду и прочие жидкости, а ветер высушивает ткани. Таким образом, тела, нередко размещенные в сидячем положении, прекрасно сохраняются.

В 1990 году могильник, содержащий около ста сорока тел, привлек внимание Артура Ауфдерхайда, профессора из университета штата Миннесота в Дулуте. По образованию Ауфдерхайд — патологоанатом, однако специализируется на палеопатологии, изучении древних образцов. В отличие от Фарбера он вскрывает не тела недавно умерших пациентов, а мумифицированные останки, найденные при археологических раскопках. В Миннесоте в огромном, как склеп, хранилище собраны и разложены по стерильным бутылочкам из-под молока почти пять тысяч образцов тканей и десятки образцов биопсий, а в шкафах — сотни переломанных скелетов.

На раскопках могильников чирибайя Ауфдерхайд установил самодельный секционный стол и за несколько недель провел сто сорок вскрытий, сделав на одном из них удивительное открытие. Мумия принадлежала молодой женщине лет тридцати с небольшим, захороненной в сидячем положении с поджатыми ногами в неглубокой яме. Осматривая ее, Ауфдерхайд нащупал твердое «выпуклое образование» слева под мышкой. Складки прекрасно сохранившейся высушенной кожи позволяли добраться до этого образования, пронизанного костными иглами. Это, без сомнения, была злокачественная опухоль костной ткани — остеосаркома, отлично сохранившийся в мумии рак тысячелетней давности. Ауфдерхайд предполагает, что опухоль прорвалась через кожу еще при жизни больной. Даже самые маленькие остеосаркомы необыкновенно мучительны, и судя по всему, женщина испытывала невыносимые страдания.

Ауфдерхайд — не единственный палеопатолог, обнаруживший рак в мумифицированных телах. В наилучшей сохранности, как правило, находятся опухоли костной ткани — они с большей вероятностью способны уцелеть в веках из-за того, что образуют твердые кальцинированные ткани. «В мумиях найдены и другие виды злокачественных образований с хорошо сохранившейся тканью. Самый древний из них — абдоминальный рак, найденный в останках из египетского оазиса Дахла и датируемый примерно четырехсотым годом нашей эры», — заявил Ауфдерхайд. В других случаях палеопатологи не обнаруживали собственно раковых тканей, но находили следы, оставленные опухолью в теле. Некоторые скелеты изрешечены крохотными дырочками, образованными раком в черепных или плечевых костях — результаты метастаз рака кожи или молочной железы. В 1914 году группа археологов нашла в Александрийских катакомбах мумию двухтысячелетней давности с раком в костях таза. Луис Лики, археолог, откопавший некоторые из самых ранних известных ученым человеческих скелетов, обнаружил на соседних раскопках челюстную кость, датируемую примерно 4000 годом до нашей эры, на которой остались следы определенной разновидности лимфомы, эндемически обнаруживаемой в юго-восточной Африке, хотя природа этого рака так и не была подтверждена патологоанатомами. Если эта находка все же являет собой древние следы злокачественного образования, то рак — отнюдь не «современная» болезнь, а, напротив, один из самых древних недугов человечества.

Впрочем, самым поразительным открытием стало не то, что рак существовал и в далеком прошлом, а то, что он встречался относительно редко. Когда я спросил об этом Ауфдерхайда, тот лишь рассмеялся. «Ранняя история рака, — сказал он, — заключается в том, что ее очень мало». Жители древней Месопотамии страдали от мигреней, у египтян было специальное слово для судорог. Проказоподобное заболевание, tsara’at, упоминается в книге Левит. В индусских «Ведах» есть медицинский термин для водянки и богини оспы. Туберкулез был настолько распространен и хорошо известен в античности, что — совсем как в ситуации со льдом и эскимосами — для каждой его разновидности существуют особые слова. Но даже самые частые типы рака — молочной железы, легких и простаты — подозрительно отсутствуют в словарях и в литературе. За немногими примечательными исключениями на всем огромном пространстве медицинской истории нет ни книги о раке, ни специально посвященного ему божества.

Тому сыщется несколько причин. Рак — заболевание, связанное с возрастом, причем связь эта зачастую экспоненциальна. Например, риск рака молочной железы составляет 1:400 для тридцатилетней женщины, но возрастает до 1:9 у семидесятилетней. В большинстве древних культур с невысокой продолжительностью жизни люди становились жертвами туберкулеза, водянки, холеры, оспы, проказы, чумы и пневмонии, а заболеть раком попросту не успевали. Он тонул в море прочих недугов. Действительно, широкое распространение рака в мире — результат двойного отрицания: недуг становится частым гостем только тогда, когда все остальные убийцы уничтожены. Врачи девятнадцатого века нередко связывали рак с цивилизацией. По их мнению, рак вызван спешкой и стремительностью современной жизни, каким-то образом стимулирующей патологический рост клеток в организме. Хотя связь сама по себе правильна, объяснение причин — ошибочно: цивилизация не порождает, а обнаруживает рак ввиду увеличения продолжительности жизни.

В начале двадцатого века долголетие стало важным, однако вряд ли единственным фактором в распространении рака. Тогда же существенно возросла наша способность выявлять рак на все более и более ранних стадиях, а также распознавать его как причину смерти. Гибель ребенка от лейкемии в 1850 году отнесли бы на счет абсцесса или инфекции (или, как сказал бы Беннетт, «нагноения крови»). Вдобавок наше умение диагностировать рак значительно повысила техника хирургических операций, биопсий и аутопсий. Введение маммографии для выявления ранних стадий рака молочной железы резко увеличило частоту его встречаемости — внешне парадоксальный результат, обретающий смысл, если принять во внимание, что рентген делает возможным раннюю диагностику опухолей.

И наконец, изменения в структуре современной жизни радикальным образом сдвинули спектр рака — увеличили частоту одних его разновидностей и уменьшили частоту других. Например, до второй половины девятнадцатого века в некоторых популяциях самым распространенным видом рака был рак желудка — вероятно, из-за того, что в состав консервантов и приправ для маринования входили определенные канцерогены, да к тому же некоторые эндемичные инфекции также провоцировали возникновение именно этого рака. С появлением современных холодильников — и, вероятно, в связи с переменами в области общественной гигиены, уменьшившими частоту эндемичных инфекций, — эпидемии рака желудка резко сошли на нет. По контрасту встречаемость у мужчин рака легких резко возросла в 1950-х годах в результате повышения табакокурения в начале двадцатого века. Начало массового курения среди женщин приходится как раз на 1950-е годы, и для этой группы частота встречаемости рака легких еще не достигла пика.

Последствия подобных демографических и эпидемиологических перемен были — и остаются — поистине неизмеримы. В 1900-е годы, как отмечал Розвелл Парк, туберкулез являлся самой частой причиной смерти в Америке. По пятам за ним следовала пневмония (Уильям Ослер, знаменитый врач из Университета Джонса Хопкинса, назвал ее «главарем смерти»), диарея и гастроэнтерит. Рак все еще находился на далеком седьмом месте. К началу 1940-х годов он взлетел на второе место в списке, уступая лишь сердечным заболеваниям. За тот же промежуток времени средняя продолжительность жизни американцев увеличилась на двадцать шесть лет. Доля людей старше шестидесяти лет — возраста, когда рак начинает разить со всей беспощадностью — увеличилась почти вдвое.

Однако, несмотря на относительную редкость рака в древности, невозможно забыть найденную профессором Ауфдерхайдом опухоль в кости мумии женщины, скончавшейся в возрасте тридцати пяти лет. Несчастная вряд ли понимала, что за боль гложет ее кости и что за нарост медленно образуется на руке. Глядя на эту опухоль, невозможно отделаться от чувства, что перед нами — младенчество ужасного чудовища.

Onkos

Черная желчь без вскипания вызывает рак.

Гален, 160 г.

А значит, мы так ничего и не узнали о подлинных причинах рака или о настоящей его природе. Мы никуда не ушли от древних греков.

Фрэнсис Картер Вуд, 1914 г.

Дурная желчь. Дурные привычки.

Дурное начальство. Дурные гены.

Мел Гривс. Рак: Наследие эволюции, 2000 г.

В каком-то смысле болезни не существует, пока мы не признали ее существование — заметив ее, дав ей имя и на нее отреагировав.

К. Э. Розенберг

Даже древним чудовищам нужны имена. Назвать болезнь — значит составить конкретное описание страдания, то есть в первую очередь это деяние литературное, а уже потом медицинское. Задолго до того как пациент станет предметом медицинских манипуляций, он становится рассказчиком, повествующим о своем страдании, — путником, забредшим в царство недуга. Лечение болезни начинается с того, что пациент делится тяжким грузом, своей печальной повестью.

Названия древних болезней — сами по себе истории в миниатюре. Тиф, бурное заболевание, протекающее с перемежающейся, непостоянной лихорадкой, называется в честь греческого tuphon, отец ветров, — слово, породившее также современное слово «тайфун». Инфлюэнца (также называемая гриппом) получила имя от латинского influentia, «влияние», поскольку средневековые врачи считали, будто циклические эпидемии этой хвори вызываются влиянием звезд и планет, то приближающихся к Земле, то удаляющихся от нее. Туберкулез образован от латинского tuber, относящегося к распухшим железам, похожим на небольшие клубни. Скрофула (золотуха или туберкулез лимфатических желез) названа по латинскому слову scrophula, «поросенок» — тем самым вызывая удручающий образ разбухших желез, выстроившихся рядком, как поросята-сосунки.

Во времена Гиппократа, около 400 года до нашей эры, в медицинской литературе появилось специальное обозначение рака — karkinos. Опухоль, оплетенная клубком распухших кровеносных сосудов, напомнила Гиппократу зарывшегося в песок краба, раскинувшего ноги по кругу. Образ вышел довольно эксцентричным — на краба раковые опухоли похожи редко, — зато ярким и живым. Последующие авторы, как врачи так и пациенты, добавили к нему красочности. Некоторым отвердевшая, плотная поверхность опухоли напоминала панцирь краба (или рака). Другим, по мере того как заболевание медленно расползалось по телу, чудилось, будто у них под кожей ползает краб. Третьим во время внезапных приступов порожденной болезнью боли казалось, будто они попались раку в клещи.

С историей рака связано и греческое слово onkos, которое порой использовали для описания опухолей. От этого слова произошло современное название целой дисциплины — онкологии. Греки называли так груз или тяжесть — а рак, опухоль, представляли ношей, отягощающей тело. В греческом театре тем же самым словом обозначали трагическую маску, нередко «отягощенную» тяжеловесным конусом, изображающим психологическую ношу персонажа.

Однако если все эти яркие метафоры и резонируют с нашим современным восприятием рака, то недуг, который Гиппократ называл karkinos, и болезнь, известная нам как «рак», по сути — два совершенно разных существа. Karkinos Гиппократа были главным образом крупными поверхностными опухолями, легко различимыми взглядом: рак молочной железы, кожи, челюсти, шеи и языка. Гиппократ не знал разницы между злокачественными и доброкачественными образованиями: его karkinos включали в себя все возможные формы распуханий: родинки, бородавки, полипы, чирьи, туберкулезные бугорки, прыщи и гнойники, воспаления желез — любое образование немедленно попадало в одну и ту же категорию.

У древних греков не было микроскопов. Они понятия не имели о структурной единице, называемой «клеткой», а уж идея, что karkinos являются результатом неконтролируемого деления клеток, им и в голову прийти не могла. Их занимала механика жидкостей — мельничные колеса, поршни, клапаны, цилиндры и шлюзы; революция в гидравлической науке, порожденная трудами по водоснабжению и прокладке каналов, достигла апогея, когда Архимед, лежа в ванне, открыл свой знаменитый закон. Эта одержимость гидравликой отразилась и на древнегреческой медицине и патологической анатомии. Гиппократ изобрел сложную доктрину, объяснявшую болезни — любые болезни — с точки зрения жидкостей и объемов. Он смело прилагал эту доктрину к пневмонии и ожогам, дизентерии и геморрою. Человеческое тело, предполагал Гиппократ, составлено из четырех основных жидкостей, называемых гуморами, или соками: кровь, черная желчь, желтая желчь и слизь. Каждая из гуморов имеет свой характерный цвет (красный, черный, желтый и белый), густоту и природу. В нормальном здоровом теле эти жидкости пребывают в идеальном, хотя и шатком, равновесии. При болезни же оно нарушается избытком какой-либо одной из них.

Врач Клавдий Гален, плодовитый писатель и влиятельный греческий целитель, практиковавший в Риме около 160 года нашей эры, довел гуморальную теорию Гиппократа до наивысшего развития. Подобно Гиппократу, Гален классифицировал все болезни в терминах излишка той или иной жидкости. Воспаление — красное, горячее и болезненное распухание — было отнесено на счет переизбытка крови. Туберкулезные бугорки, гнойники, катары и набухания лимфатических узлов — белые, холодные и мешкообразные — считались избытком слизи. Желтуху приписывали обилию желчи. Для рака же Гален приберег наиболее зловещую и неприятную из всех четырех жидкостей — черную желчь. С избытком этой маслянистой вязкой жидкости связывали еще одно заболевание, так же обильно оснащенное метафорами, — депрессию. И в самом деле, меланхолия, средневековое название депрессии, происходит от греческих слов melas, «черный», и khole, «желчь». Таким образом, депрессия и рак — болезнь психики и болезнь тела — оказались тесно связаны между собой. Гален предполагал, что рак — «плененная» черная желчь, застоявшаяся, неспособная найти выход из пораженного места и потому спекающаяся в плотную массу. «От черной желчи, непрорвавшейся, порождается рак, — излагал теорию Галена Томас Гейл, английский хирург шестнадцатого века, — и ежели опухоль остра, то она образует язвы, и в таком случае эти опухоли темнее цветом».

На будущее онкологии это краткое, но образное описание оказало колоссальное влияние — куда большее, чем мог вообразить Гален или Гейл. Рак, по представлениям теории Галена, возникал вследствие систематического злокачественного состояния, внутренней передозировки черной желчи. Опухоли же были местными проявлениями глубоко засевшей поломки организма, физиологическим дисбалансом, растекавшимся по всему телу. Гиппократ однажды высказал расплывчатое мнение, что «рак лучше вообще не лечить, потому что так больной живет дольше». Через пять веков Гален объяснил это афористическое утверждение своего учителя совершенно фантастическим вихрем физиологических домыслов. Проблема в лечении рака хирургическим путем, предположил Гален, состоит в том, что черная желчь находится всюду — жизненно необходимая и всепроницающая, как любая иная жидкость. Можно вырезать рак, но желчь все равно продолжит течь, как древесный сок из надломанной ветки.

Гален умер в Риме в 199 году нашей эры, но его влияние на медицину длилось многие века. Теория происхождения рака от черной желчи, соблазнительная своей метафоричностью, надолго обосновалась в умах врачей. Из-за этого хирургическое удаление опухолей — локальное решение системной проблемы — считалось делом бессмысленным и неразумным. Поколения за поколениями докторов присовокупляли свои наблюдения к наблюдениям Галена, тем самым все более и более укрепляя его теорию. «Не поддавайся соблазну и не назначай операцию, — писал в середине четырнадцатого века Джон Ардерн, — иначе ты лишь опозоришь себя». Леонард из Бертипальи, вероятно, самый влиятельный хирург пятнадцатого столетия, добавил предостережение и от себя: «Кто утверждает, будто исцелил рак иссечением, ампутацией и удалением оного, всего лишь превратил неязвенный рак в язвенный… За всю свою практику я не наблюдал ни единого случая излечения рака ампутацией, равно как и не знал никого, кому бы это удалось».

Очень может быть, что, сам того не желая, Гален оказал будущим жертвам рака большую услугу — по крайней мере временную. В отсутствие анестезии и антибиотиков хирургические операции, выполняемые в сыром средневековом лазарете или в какой-нибудь цирюльне, при помощи ржавого ножа да кожаных ремней для фиксации пациента, ставили под угрозу жизнь пациента и, как правило, заканчивались печально. В шестнадцатом веке хирург Амбруаз Парэ описал методы выжигания опухолей — либо раскаленным на углях железом, либо мазью на основе серной кислоты. Даже обычная царапина, подвергшаяся подобному «лечению», легко становилась источником смертельного заражения крови. Опухоли же обильно кровоточили от малейшего воздействия.

Лоренц Гейстер, немецкий хирург, живший в восемнадцатом веке, однажды описал производимые в его клинике ампутации молочной железы, как ритуальное жертвоприношение: «Многие женщины выдерживают операцию с величайшим мужеством и почти без единого стона. Другие же поднимают такой крик, что способны лишить присутствия духа даже самого неустрашимого хирурга и тем самым помешать операции. Для проведения операции хирург должен держаться стойко и не отвлекаться на вопли пациентки».

Неудивительно, что, столкнувшись с подобными «неустрашимыми лекарями», пациенты отдавали предпочтение методам Галена, принимая общетерапевтические лекарства для очищения от черной желчи. Аптеки заполнились огромным выбором всевозможных чудодейственных средств от рака: тинктура свинца, мышьяковая настойка, кабаний клык, лисьи легкие, измельченная слоновья кость, шелушеное семя клещевины, толченый белый коралл, рвотный корень, сенна и груда слабительных и рвотных. Для неустранимых болей существовали спирт и настойка опия. В семнадцатом веке большим спросом пользовалась густая мазь из крабьих глаз, вероятно, из-за принципа «лечись подобное подобным» или «тушить пожар огнем». В состав притираний и мазей стали входить совершенно фантастические ингредиенты: козий помет, лягушки, вороньи лапки, собачья ромашка, черепашья печень. Практиковались также наложение рук, святая вода или сдавливание опухоли свинцовыми пластинами.

Несмотря на заветы Галена, иногда небольшую раковую опухоль удавалось удалить хирургическим путем. По слухам, сам Гален выполнял подобные операции — возможно, в косметических или паллиативных целях. Идея хирургического удаления рака как метода лечения рассматривалась только в самых крайних обстоятельствах. Когда же лекарства и операции не помогали, врачи возвращались к общепринятому способу лечению рака, позаимствованному из учения Галена, а именно к ритуальной череде разнообразных методов очистки желудка и кровопусканий, предназначенной для того, чтобы выдавить соки из тела, словно из отяжелевшей набухшей губки.

Исчезающие соки

На изувеченных телах анатомии не изучить.

Джон Донн

Зимой 1533 года девятнадцатилетний школяр из Брюсселя Андреас Везалий прибыл в Парижский университет, надеясь приобщиться там к Галеновой анатомии и патологии и самому начать практиковаться в хирургии. К полному потрясению и разочарованию Везалия, уроки анатомии в университете пребывали в полнейшем хаосе. В школе медицины не было даже специального помещения для проведения вскрытий. Подвал старейшей парижской больницы «Отельдьё», где проводились анатомические занятия, являл собой поистине жуткую картину — преподаватели расчленяли полуразложившиеся трупы, а псы под столом ловили летящие на пол ошметки тел. «Помимо восьми мышц живота, перепутанных и расположенных в неправильном порядке, мне никто не показывал вовсе никаких мышц, равно как и костей, не говоря уж о последовательности нервов, вен и артерий», — писал Везалий в письме. Не имея схемы расположения человеческих органов, хирурги прокладывали себе путь в теле, точно моряки, отправившиеся в море без лоции, — слепой вел больного.

Удрученный этими бессистемными вскрытиями Везалий решил сам создать анатомическую карту. Тела для вскрытий он брал на кладбищах в предместьях Парижа. На парижской городской виселице в Монфуко, где казнили мелких преступников, частенько болтались тела повешенных. На Кладбище Невинных в полузасыпанных братских могилах покоились скелеты жертв Великой Чумы.

Виселица и погост — магазин самообслуживания для средневекового анатома — исправно снабжали Везалия трупами. Он по нескольку раз в день наведывался к месту казни, тайком срезал образец с болтающегося в цепях тела и препарировал его в своей каморке. В этом мрачном царстве мертвых для него ожила анатомия. В 1538 году, в сотрудничестве с художниками из студии Тициана, Везалий начал создавать подробные анатомические иллюстрации — тщательно выполненные и скрупулезно прорисованные гравюры и офорты, схематично изображающие расположение артерий и вен, нервов и лимфатических узлов; отвернутые один за другим слои тканей, обнажающие нежные хирургические плоскости под ними; серия горизонтальных срезов человеческого мозга, иллюстрирующая связь между цистернами и желудочками головного мозга, — своего рода компьютерная томография, на века опередившая свое время.

Анатомический проект Везалия начинался как чисто умственное упражнение, однако вскоре начал приносить практическую пользу. Галенова теория, что все заболевания проистекают от избытка в организме одного из четырех основных жизненных соков-гуморов, требовала удаления из тела больного излишних жидкостей путем кровопускания или очищения желудка. Чтобы кровопускание прошло успешно, его надо было проводить в определенной части тела. Для предотвращения недуга практиковалось профилактическое кровопускание, причем отворять кровь следовало подальше от места предполагаемой болезни, чтобы оттянуть оттуда жизненные соки. Однако же если пациент нуждался в терапевтическом кровопускании для лечения уже развившегося заболевания, то вскрывать требовалось ближайший сосуд, ведущий к пораженному органу.

Чтобы хоть как-то прояснить эту невнятную теорию, Гален позаимствовал у Гиппократа туманное выражение

Наш сайт является помещением библиотеки. На основании Федерального закона Российской федерации "Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ) копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений размещенных на данной библиотеке категорически запрешен. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях.

Copyright © UniversalInternetLibrary.ru - читать книги бесплатно