Акупунктура, Аюрведа Ароматерапия и эфирные масла, Консультации специалистов: Рэйки; Гомеопатия; Народная медицина; Йога; Лекарственные травы; Нетрадиционная медицина; Дыхательные практики; Гороскоп; Правильное питание Эзотерика

Предисловие

Основатель серии Академия доктора Родионова Антон Родионов и главный редактор медицинского направления Ольга Шестова

От Ольги Шестовой

Желудочно-кишечным трактом занимается врач-гастроэнтеролог, и для освещения этой нужной для здоровья темы мы пригласили Алексея Парамонова. Доктор Парамонов, терапевт, гастроэнтеролог – яркий представитель серии «Академия доктора Родионова» – сможет простым человеческим языком объяснить сложные медицинские вещи о вашем здоровье.

Тема книги важна буквально для каждого, потому что, с одной стороны, всем знаком дискомфорт в области живота, а с другой – в этой медицинской области, как ни в какой другой, распространены мифы и заблуждения, и не только среди нас, пациентов, но и среди врачей. Не все знают, что многие проблемы, с которыми, казалось бы, надо идти к терапевту или педиатру, на самом деле находятся в ведении гастроэнтеролога.

Например, если у вас болит горло, на нем пузырчатые высыпания, скорее всего, проблема вызвана гастрологическим заболеванием, это может быть энтерит.

У двух процентов детей в нашей стране периодически наблюдается рвота. Это очень большая цифра, если перевести на человеческие жизни. Синдром циклической рвоты – вариант нормы, состояние, которое не требует лечения. К сожалению, педиатры, как правило, почти поголовно не в курсе, и в результате в медицинскую карту младшего школьника записывают «гастрит» и прописывают ненужную терапию.

Диагноз «поверхностный гастрит» часто вообще не имеет смысла и не требует никакого лечения. Просто надо знать, что его пишут, чтобы у недоверчивого пациента было ощущение, что он не зря пришел к врачу, все-таки что-то обнаружили. Учтите, пожалуйста, что поверхностный гастрит – это то же самое, что «практически здоров».

В то же время правильное, вовремя начатое лечение, когда оно действительно нужно, может избавить человека от тяжелых заболеваний, включая онкологические. Медицинская статистика бесстрастно фиксирует, что количество людей, болеющих раком желудка, снизилось во много раз с тех пор, как начали принимать меры по уничтожению хеликобактер пилори, – это называется «эрадикация». Эти явные успехи медицины больше других убеждают в необходимости получения проверенной информации от знающего врача, такого как автор этой книги Алексей Парамонов.

Прочитав эту книгу, вы сможете задавать врачу вопросы, которые помогут ему быстрее поставить диагноз и определиться с необходимостью лечения или обоснованного отказа от него. Всегда нужно помнить, что есть болезни, которые не требуют агрессивной терапии и проходят со временем сами.

Главный редактор

медицинского направления,

канд. биол. наук Ольга Шестова

От Антона Родионова

Гастроэнтерология – раздел медицины с очень непростой судьбой. Когда в 90-е годы поднялся «железный занавес» и выяснилось, что «буржуазная» наука ушла далеко вперед, то гастроэнтерология оказалась одним из самых консервативных разделов терапии, который до последнего не хотел сдавать завоеваний «советской медицинской школы»: до сих пор у гастроэнтерологов лидирует «большая тройка» достаточно бессмысленных диагнозов: гастрит, панкреатит и дисбактериоз. Несмотря на то, что мировая медицинская литература сейчас вполне доступна, большинству практикующих врачей оказалось очень непросто привести свою практику в соответствие с общемировыми тенденциями. В связи с этим найти грамотного гастроэнтеролога – это как найти иголку в стоге сена. Когда меня спрашивают, могу ли я посоветовать хорошего врача, который занимается болезнями желудочно-кишечного тракта, то долго размышлять не надо: отправляйтесь к доктору Алексею Парамонову.

Признаюсь, будучи по первому образованию терапевтом, в дальнейшем посвятившим свою практику кардиологии, я чуточку недолюбливаю гастроэнтерологию по одной простой причине – далеко не во всех ее разделах я уверенно ориентируюсь. Хотя мне, как преподавателю, приходится постоянно читать различные специализированные руководства, я вдруг с удивлением для себя обнаружил, что книга доктора Парамонова даже для меня расставила многие вещи на свои места.

Наслаждайтесь увлекательным литературным путешествием по желудочно-кишечному тракту, и пусть изжоги, поносы и запоры обойдут вас стороной!

Основатель серии «Академия доктора Родионова»

канд. мед. наук Антон Родионов

От автора

Уважаемые слушатели Академии доктора Родионова! Вы уже успешно освоили девять курсов-книг по различным разделам медицины и держите в руках десятую, посвященную гастроэнтерологии.

В медицинском институте будущие врачи на первых курсах, изучив сначала фундаментальные медицинские науки – биологию, биофизику, патологическую и нормальную физиологию и анатомию, фармакологию, – переходят к изучению болезней и их симптомов. На более старших курсах акцент делается уже на синдромы – различные сочетания симптомов, которые врач, как детектив, должен распознать и найти их причину – болезнь. Хотя эта книга, как и все остальные выпуски «Академии», написана несложным языком, мы все же почувствуем себя старшекурсниками и рассмотрим материал не по отдельным заболеваниям, а по синдромам. Почему, я полагаю, такой подход может быть более уместен? Думаю, нашему читателю интересна не только общая, энциклопедическая, информация в гастроэнтерологии, но и практический аспект использования этой информации. Например, здесь не будет глав «Язвенная болезнь» или «Гастрит». Но будет глава, посвященная боли и дискомфорту в верхней части живота, тошноте и рвоте, где от этих симптомов мы постепенно, логически придем к их причинам – язвенной болезни, функциональной диспепсии или хроническому гастриту. Названия самих болезней по большей части в оглавлении не упоминаются, но их легко будет найти в алфавитном указателе, который даст ссылку на страницу, где расследуют «преступления» искомой болезни и показывают ее диагностические признаки.

Еще одна особенность этой книги – в ней много клинических примеров (как сейчас принято говорить – кейсов), каждый из которых взят из моей практики, и их описание отражает те этапы поиска и обследований, которые пришлось пройти с реальным больным для постановки диагноза. Иногда этот путь был долгим и многолетним. Я предложу вам использовать определенный логический аппарат, который может сократить этот путь многократно и позволит задавать вашему лечащему врачу правильные вопросы, совместно с ним быстрее обнаружить болезнь и назначить правильное лечение.

Третья особенность – значительное место в книге занимают клинические случаи гастроэнтерологических пациентов с психосоматическими расстройствами. Афоризм «все болезни от нервов» в значительной мере справедлив, особенно это ярко видно на примере болезней желудочно-кишечного тракта.

Четвертая особенность – это свойство всей этой серии. Вы не найдете здесь скрытой рекламы, препаратов с недоказанной эффективностью и секретных чудо-разработок. Коммерческие названия лекарств используются наряду с международными, поскольку именно под этими названиями они продаются в аптеках. Врачи – авторы книг серии «Академия доктора Родионова» – предлагают вам диагностические и лечебные алгоритмы, основанные на международных рекомендациях профессиональных ассоциаций: европейской, американской, японской, российской и т. д., которые основаны на данных современных исследований, выполненных по правилам доказательной медицины, когда каждое утверждение требует проверки математикой и сравнения с контрольной группой, если это в принципе возможно.

С уважением, Алексей Парамонов.

Глава 1
Острая и хроническая боль в животе: что делать, если заболело внезапно

В этой книге мы часто будем делить симптомы на острые и хронические. Это важно, поскольку их происхождение и прогноз, порядок действий при них различаются коренным образом.

Внезапная острая боль в животе может быть признаком серьезного заболевания, требующего срочной операции, хотя может быть и следствием того, что вчера вы съели много фруктов, которые вызвали повышенное газообразование и кишечную колику.

Цель этой главы – помочь вам определить, когда можно самостоятельно принять безрецептурный препарат, а когда нужна экстренная госпитализация.

Итак, появилась боль. Какие симптомы должны быть маркерами тревоги:

? раньше так не болело никогда;

? боль невероятной силы, как будто кинжал вонзили;

? живот раздулся и внешне увеличился в размерах;

? перистальтика необычно сильная, со звуком и болью;

? живот молчит, раздулся, но стула нет и даже газы не отходят;

? боль сопровождается многократной рвотой;

? рвота имеет черно-коричневый цвет;

? кал стал совершенно черным или необычно светлым;

? боль возникла в верхней части живота, но постепенно спустилась вниз, стала менее явной, но все же весьма назойливой;

? боль сопровождается подъемом температуры, падением давления и увеличением пульса.

Перечисленные симптомы могут быть проявлениями различных состояний: пищевого отравления, кишечной непроходимости, язвенного кровотечения, острого аппендицита, острого гепатита, желчной колики и многих других – общее у них одно: необходим осмотр врача, обычно врача «Скорой помощи».

Если симптомов тревоги нет, боль непродолжительная, после стула или однократной рвоты она прекратилась и состояние улучшилось, то, вероятно, врач не нужен и можно принять симптоматическое средство, например, дротаверин (но-шпу), антациды или адсорбенты – эти ситуации и препараты подробно описаны в пятой книге этой серии.

?Если острая боль в животе сопровождается лихорадкой, падением давления и с течением времени только усиливается, срочно вызывайте «Скорую». Это может быть опасно для жизни!

В случае если боль неоднократно появлялась раньше, то это боль хроническая, и ее причиной служит одна из болезней, которые мы обсудим в последующих разделах.

Но, допустим, врач «Скорой помощи» вас осмотрел, и ситуация вызвала у него беспокойство. Он доставит вас в приемный покой больницы, имеющей хирургическое отделение. В больнице, особенно в выходные и по ночам, не всегда, к сожалению, все происходит быстро и по оптимальному сценарию. Поэтому рассмотрим основные варианты развития событий, чтобы вы лучше понимали, что происходит, и могли задать врачу правильный вопрос.

Основная задача врача в приемном отделении – понять, есть ли у вас инфекционное заболевание как причина этих симптомов. Обычно он приглашает хирурга, чтобы исключить хирургические заболевания. Но пока он не уверен, что это не инфекция, вы будете пребывать в палате наблюдения приемного отделения. Здесь вам при необходимости сделают анализы и ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, могут пригласить инфекциониста. Если врачи установят инфекционный диагноз, а состояние не внушает опасений, вам предложат лечиться дома. Если состояние тяжелое, вас должны перевести в инфекционную больницу. Если инфекции нет, вас госпитализируют в хирургическое отделение. Но и здесь операция может быть предложена далеко не сразу или не предложена вовсе. Иногда хирург должен наблюдать несколько часов за течением болезни, чтобы утвердиться с диагнозом и окончательно определить показания к операции. В особенно сложных случаях могут назначить лапароскопию – это мини-операция, при которой в передней брюшной стенке делают прокол, вводят в живот видеокамеру и осматривают его изнутри, выявляя источник проблемы. Если проблема найдена – например, аппендицит или кишечная непроходимость, диагностическая лапароскопия может перейти в лечебную операцию.

Но оставим эти классические хирургические ситуации хирургам и рассмотрим следующий вопрос: «А могут ли приводить на операционный стол состояния терапевтического плана, которые операции не требуют, а только симулируют хирургическую болезнь?»

Да, такие ситуации бывают:

? это приступы периодической болезни (периодической средиземноморской лихорадки) – наследственного заболевания, которое связано с национальностью, болеют обычно армяне, евреи, ассирийцы. Болезнь проявляется в повторяющихся приступах боли по всему животу с повышением температуры. В крови повышаются лейкоциты и маркер воспаления – С-реактивный белок. Ситуация очень похожа на хирургическую, но учет национальности, рассказа о повторении стереотипных приступов и наличия похожих болевых эпизодов у ближайших родственников позволят избежать ненужной операции;

? приступы боли в животе при геморрагическом васкулите и порфирии. Эти нечастые болезни обычно известны пациенту, и он должен предупредить хирурга о них.

Одну ситуацию, когда может быть сделана необоснованная операция, разберем подробнее на клиническом примере. Подобные ситуации встречаются достаточно часто, а информированность о ней не только пациентов, но и врачей оставляет желать лучшего.

Девушка (25 лет) поступает в хирургическое отделение с жалобами на острую, невыносимой силы боль по всему животу с распространением в таз. Доставлена из аэропорта, прилетела из страны – члена Евросоюза. За границей в течение последних трех месяцев были выполнены две операции: по поводу аппендицита и кисты яичника, операции проводили при подобных приступах боли, но затем боль повторялась вновь. Хирург, осмотрев пациентку, увидел несоответствие между высокой интенсивностью боли и отсутствием симптомов раздражения брюшины, которые всегда сопровождают катастрофы в брюшной полости. Был созван консилиум, и подробный расспрос позволил установить, что приступы боли стали возникать после эмоционального потрясения, которое повторялось перед каждой госпитализацией. Данные анализов и УЗИ не выявили существенных проблем. Консилиум решил воздержаться от диагностической лапароскопии и выдвинул гипотезу о наличии соматоформного расстройства (когда психологическая проблема имитирует заболевания физического тела). Пациентке был внутривенно введен противотревожный препарат (диазепам), и в течение 20 минут боль была купирована и более не повторялась. Последующее лечение, включавшее курс антидепрессантов, пациентка получила у психотерапевта.

Глава 2
Боль и дискомфорт в «желудке»

Эта глава, помимо заявленной темы, содержит понятийный аппарат, который будет использоваться на протяжении всей книги, поэтому прочесть ее особенно важно.

В этой главе мы обсудим боль и дискомфорт выше пупка. Неприятные ощущения в этой зоне обычно бывают по центру, но нередко смещаются вправо или влево.

Начнем с классики. Откроем руководство по внутренним болезням XIX века. Что-то с тех пор нисколько не изменилось, а только прочно устоялось и перестало вызывать сомнения. Такой незыблемый столп в гастроэнтерологии – голодная боль. Это боль, дискомфорт или неясное ощущение в верхней половине живота, а иногда еще немного вправо от пупка (зона Шоффара), которые проходят или достоверно ослабляются почти сразу после еды.

Рис. 1. Зона Шоффара располагается в верхней половине живота, справа от пупка

Нередко этот симптом сочетается с ночной болью. Ночная боль – вариант голодной боли. Ночью мы спим и желудок пуст. Обычно голодная боль будит пациента во второй половине ночи или под утро. Старинные книги связывают этот вид боли почти исключительно с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и пилорического (выходного) отдела желудка, более поздние добавили как причину еще и гастрит. Это верный, но далеко не исчерпывающий список. Механизм этой боли понять нетрудно – когда человек сыт, пилорический сфинктер (круговая мышца на выходе из желудка) закрыт, и кислота из желудка не поступает в двенадцатиперстную кишку. Как только желудок закончил свой цикл переваривания, кислота вновь устремляется в двенадцатиперстную кишку и раздражает ее стенку. Но возникает вопрос:

2.1. Почему у одного человека не болит большая язва, а у другого невыносимо болит «маленький» гастрит

Ответить на этот вопрос поможет уже не букинистическая книга, а современный документ, консенсус, который называется «Римские критерии IV». Консенсус в медицине – это согласительный документ высшего уровня, для его создания врачи определенной специальности собираются со всего континента, или даже мира, и анализируют всю имеющуюся на сегодняшний день информацию по обсуждаемой проблеме. В результате они получают высоко достоверные рекомендации, лишенные влияния медицинского и фармацевтического бизнеса.

Опираясь на «Римский консенсус IV» пересмотра от мая 2016 г., мы можем ответить на заглавный вопрос: почему при гастроскопии ничего не нашли, а болит сильно? Дело в том, что для формирования боли важен не только факт выброса кислоты в двенадцатиперстную кишку. В норме она тоже туда попадает, но нейтрализуется щелочами кишечного и поджелудочного соков. При этом здоровый человек боли и ее эквивалентов не чувствует. Ключевое значение для восприятия боли играет индивидуальная болевая чувствительность, это настройки болевой системы организма. Иногда они сбиваются, и минимальное воздействие, которое в норме мы не замечаем, воспринимается как боль. Напротив, бывают ситуации, например при сахарном диабете, когда нервные окончания повреждены и пациент не чувствует образования даже крупной язвы. Такая «немая» язва может проявить себя впервые кровотечением или прободением – жизнеугрожающими осложнениями.

?Ученые доказали, что боль в животе во многом зависит от индивидуальной чувствительности пациента. Иногда при «сбое в программе» может болеть вполне здоровый орган. Если сбой произошел на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки, врачи его назовут функциональной диспепсией.

Как же называется ситуация, когда язвы и гастрита нет, а боль есть? Это функциональная диспепсия – состояние, когда пациента беспокоят разнообразные жалобы в верхней части живота, а при гастроскопии, УЗИ, лабораторных исследованиях никаких проблем не выявляют или выявленные отклонения не могут быть причиной жалоб. «Римские критерии» описывают несколько подвидов функциональной диспепсии, мы не будем разбирать их отдельно, не уверен, что такая сложная классификация полезна даже врачам.

Назовем основные симптомы, которые в разных комбинациях встречаются при функциональной диспепсии:

? голодная боль, а также любая другая боль в эпигастрии (верхней срединной части живота), в том числе боль после еды;

? чувство раннего насыщения, ощущение инородного тела в эпигастрии – «как кирпич проглотил»;

? изжога;

? отрыжка.

Вариант функциональной диспепсии с изжогой мы рассмотрим в соответствующей главе. Здесь попробуем понять, как различить органические заболевания – язву, рак, гастрит и функциональную диспепсию.

Для наглядности попробуем это сделать на примере историй реальных больных.

Пациент, мужчина (25 лет), с 15 лет страдает голодной болью в эпигастрии. Боль возникает 3–5 из 7 дней недели. Умеренной силы, но настойчивая и надоедливая. После еды ненадолго стихает, но обычно не полностью, а только ослабляется. Вынужден есть понемногу, по 6 и более раз в день. Нередко просыпается в 3–5 часов утра с ощущением боли и не может больше заснуть. Постоянная боль, как он думает, привела к подавленному настроению, снижению работоспособности. Мысли о здоровье и вероятной тяжелой, возможно, онкологической болезни, перестали покидать его, он потерял интерес к спорту и игре в преферанс, которые раньше очень любил. Пациент многократно обследовался, проводили разнообразные анализы крови, кала и мочи; гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости выявляли «поверхностный гастрит», быстрый Хелик-тест при гастроскопии нашел хеликобактер. Ему провели лечение хеликобактерной инфекции и назначили противокислотный препарат омепразол. Облегчение было, но очень незначительное, что удивляло врача пациента. «Очень странная ваша болезнь! – говорил он. – При большой-то язве такое лечение за три дня помогает, а у вас маленький гастритик, месяц лечим, а толку нет».

Когда такой пациент приходит на прием, его обследовать не приходится, поскольку ему уже выполнили все исследования, предусмотренные «Римским консенсусом», и даже много сверх того. Такой пациент нуждается в одном – осмыслении истории болезни и обследований: болезнь очень длительная, беспокоит часто, боль не сильная, но психологически переносится тяжело, эффективные при язве и гастрите ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, нексиум, париет, контролок, нольпаза, ультоп и т. д.) оказались малоэффективны. При этом есть признаки снижения настроения, апатии и навязчивых мыслей о состоянии здоровья. В таком случае диагноз функциональной диспепсии сомнений не вызывает. Назначаем тот же ингибитор протонной папы в небольшой дозе сроком на два месяца. Назначаем антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на 6 месяцев и рекомендуем посетить психотерапевта.

2.2. Невидимые связи: зачем гастроэнтеролог назначает антидепрессант

Мы лечим депрессию? Нет, задача другая. Функциональная диспепсия часто ассоциирована с каким-либо психологическим феноменом – депрессией, тревогой, навязчивыми мыслями и действиями, но гастроэнтеролог только высказывает подозрение о наличии такой проблемы и предлагает пациенту посетить психиатра/психотерапевта. Однако антидепрессанты он может назначить самостоятельно и совсем вне связи с депрессией. Они входят в круг рекомендаций «Римского консенсуса» и ряда других. Сугубо гастроэнтерологические препараты высокоэффективны при органической диспепсии (связанной с язвой, гастритом). При функциональной диспепсии они часто требуют поддержки антидепрессанта, нейролептика или противотревожного препарата. Исследования показали, что результаты лечения при таком подходе лучше. Через полгода этот пациент пришел в очередной раз, впервые за 10 лет чувствуя себя здоровым.

Рассмотрим другой случай, когда обследования не было и мы должны составить его план самостоятельно.

Обратился мужчина 55 лет. Жалобы на высокоинтенсивную голодную боль в эпигастрии каждый день в течение 2 месяцев, изжогу, тошноту. Боль ослабляется едой, но много есть пациент не может, боль сменяется чувством мучительной тяжести в желудке. Кроме того, ограничивает себя в выборе продуктов – не ест острое, жирное, кислое, похудел на 10 кг.

Такой двухмесячный эпизод впервые в жизни. Курит 1,5 пачки сигарет в день с подросткового возраста. Отец умер, не дожив до 60 лет, от рака желудка. Лечился только рекомендованными фармацевтом антацидами, которые приносили краткосрочное облегчение.

У этого пациента есть факторы риска органических заболеваний: возраст старше 50, курение, рак желудка у отца. Есть тревожные симптомы: похудание, боль возникла впервые в жизни всего 2 месяца назад.

Назначаем обследование: клинический и биохимический анализ крови, гастроскопию, УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на антиген хеликобактера.

В клиническом анализе крови гемоглобин снижен до 110 г/л (должен быть выше 130), СОЭ повышена до 30 мм/ч. В биохимическом анализе резко повышен маркер воспаления С-реактивный белок до 80 мг/л (выше 5 мг/л возникает подозрение на системное воспаление), фермент амилаза, маркер панкреатита, повышен в 2,5 раза, незначительно повышены печеночные ферменты. Анализ кала на хеликобактер положителен. При гастроскопии 3 язвы выходного (пилорического) отдела желудка от 1 до 2 см в диаметре, глубокие, одна из них покрыта гематином, что указывает на состоявшееся кровотечение. Из язв взята биопсия. При УЗИ стенка пилорического отдела желудка утолщена, увеличена головка поджелудочной железы, вокруг них множественные увеличенные лимфоузлы.

В этом случае мы видим массу проблем, ведущая из которых – язвы желудка. И пока мы с уверенностью не можем исключить онкологический процесс в области желудка и поджелудочной железы. У пациента может быть рак желудка, рак поджелудочной железы со вторичными язвами, лимфома желудка. Из неонкологических сценариев самый убедительный – проникновение (пенетрация) язвы желудка в поджелудочную железу. Это предположение может объяснить все: и высокий С-реактивный белок с амилазой, и увеличение поджелудочной железы с лимфоузлами. Пока ожидаем результата биопсии из язв (которая тоже не 100 %-ный метод диагностики), назначаем противоязвенное лечение с комплексом для уничтожения (эрадикации) хеликобактера. Это показано и при язве, и при раке желудка, эрадикация позволит предотвратить повторное кровотечение. Такого больного мы госпитализируем, поскольку течение язвы у него осложнено состоявшимся кровотечением и вероятной пенетрацией. Клинический эффект лечения оказался очень хорош – боль прошла в первые сутки. Через 4 дня получаем результат гистологического исследования из краев язв – воспаление и некроз, опухоли нет, обсеменение хеликобактером. На контрольном УЗИ размеры стенки желудка, поджелудочной и лимфоузлов уменьшились. Все это обнадеживает, утверждаемся в диагнозе язвенной болезни с пенетрацией и кровотечением, но полностью исключить онкопроцесс мы сможем, только вылечив больного. В дальнейшем проводили повторные гастроскопии, УЗИ, компьютерную томографию, повторные биопсии из заживающих язв. Через 2 месяца пациент был здоров. Через месяц после завершения лечения мы тестируем его на хеликобактер повторно, тест отрицательный. А через полгода он пришел с жалобами на неясную монотонную, почти постоянную боль в эпигастрии, при гастроскопии не выявили ничего плохого. Да, язва и связанные с ней эмоциональные переживания не прошли даром, они стали основанием для дебюта функциональной диспепсии.

2.3. Гастрит или функциональные нарушения?

У молодого человека из первого примера при гастроскопии был диагностирован поверхностный гастрит. А в итоговом диагнозе – функциональная диспепсия – гастрит не поминается вовсе. Это произошло, поскольку заключение эндоскописта, поверхностный гастрит можно увидеть чуть ли не у каждого, прошедшего это исследование. Такая ситуация возникла в силу не совсем медицинских причин – от желания пациента получить результат при обследовании (как же так, врач ничего не увидел!) до нежелания страховых компаний оплачивать нерезультативные исследования. В результате «поверхностный гастрит» в переводе на русский язык теперь звучит как «практически здоров».

?Поверхностный гастрит – это не заболевание, а «отметка» в карте больного для всеобщего спокойствия: пациент был проверен по всем правилам!

Значит ли это, что гастрит уже не актуальный диагноз? Нет, это не так. Но набор симптомов, который в наших поликлиниках обычно объясняют гастритом, на самом деле проявление функциональной диспепсии. При этом истинный гастрит – диагноз гистологический, когда при биопсии из желудка выявляют признаки воспаления и атрофии. При этом может вообще ничего не болеть или могут быть симптомы, похожие на язву или функциональную диспепсию. Но в отличие от функциональной диспепсии они хорошо контролируются классическим лечением – ингибиторами протонной помпы и эрадикацией хеликобактера. Причин гастрита много – токсический при злоупотреблении алкоголем, лекарственный, аутоиммунный, но самый распространенный – хеликобактерный. Об этом в следующей главе.

Глава 3
Хеликобактерная инфекция (H. pylori): насколько она ужасна и заразна

3.1. Можно ли гастрит победить диетой? Вся правда о лечебном питании

Говоря о H. pylori, начну издалека, с конца XIX века, когда в желудках животных, а в 1906 году и человека были обнаружены «спирохеты». Их много раз видели на месте преступления – в язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда пытались их привлечь как преступников, но доказательств всегда не хватало, и они уходили от ученых преследователей. Постепенно инфекционная теория язвенной болезни и гастрита стала считаться устаревшей и не модной, а ее последователи чуть ли не отщепенцами. С 1930-х годов и до самого последнего времени доминировало представление, что причина язвы и гастрита – плохое питание и нервный стресс. Изучению этих причин язвы были посвящены тысячи научных работ. В этом направлении работали НИИ питания АМН СССР и несколько институтов гастроэнтерологии. Эта теория доминировала во всем мире, но в СССР хорошее, калорийное «лечебное» питание, помимо медицинского, приобрело идеологический оттенок. Руководитель клиники Института питания профессор М.И. Певзнер создает знаменитую систему лечебных диет, состоящую из 15 основных столов и десятков их вариантов. Она была призвана обеспечить сохранение здоровья, работоспособности и обороноспособности советского человека, а если он заболеет – скорейшее его возвращение в строй строителей коммунизма. Диетическая система стала обязательной для больниц и санаториев. В разных городах открывались столовые и магазины лечебного питания. Обычная, не лечебная, система общепита тоже не избежала влияния этой моды – вся жизнь советского человека стала измеряться калориями, процентом содержания жиров и количеством витаминов. Язве и гастриту были посвящены сразу несколько «столов» системы М.И. Певзнера. Интересен тот факт, что лечение диетами по Певзнеру официально сохранялось до 2003 года, когда Минздрав выпустил новый приказ о лечебном питании. Однако и это помогло мало, ведомственные больницы и санатории не изменили старой системе, государственные и муниципальные больницы привели наименования «столов» в соответствие с требованиями приказа, но содержание их изменилось мало. Это все та же меню-раскладка, рекомендуемая Институтом питания, имеющая в своей основе разработки М.И. Певзнера почти столетней давности. Сама система Певзнера создавалась в те годы, когда еще не существовало достоверных критериев оценки влияния продуктов на здоровье, поэтому она глубоко умозрительна и отражает только представления ученых начала прошлого века о физиологии питания.

?«Столы» Певзнера – устаревшая на 100 лет система лечебного питания, которая не имеет никакого отношения к реальной жизни.

Реальные факты о влиянии питания на здоровье человека стали появляться только в 1950-х годах на основании данных Фремингемского исследования, начатого в 1948 году и длящегося по сей день. В рамках этого исследования проходит наблюдение за жизнью и медицинскими показателями жителей одноименного американского городка. Предмет исследования был много шире влияния только диеты на здоровье, но именно в этом исследовании было впервые доказано вредное влияние холестерина, гиподинамии, курения и, напротив, защитное действие малых доз алкоголя и безопасность регулярного употребления кофе. К настоящему моменту есть уже десятки хорошо спланированных исследований о влиянии пищи на здоровье. В обсуждаемом нами аспекте влияния диеты на течение язвы гастрита и функциональной диспепсии обнаружено не было.

3.2. Инфекционная природа гастрита и язвы

Когда австралийские врачи Marshall B.J. и Warren J.R в 1983 году провели ряд экспериментов, убедительно доказавших связь хеликобактерной инфекции с язвой и гастритом, включая эксперименты на себе с самозаражением, медицинская общественность их приняла далеко не сразу. Идея об инфекционной природе язвы и гастрита настолько не вмещалась в сознание докторов тех лет, что безупречные исследования не были приняты к публикации в ведущих медицинских журналах. Эти данные были опубликованы только через год, когда эксперименты повторили независимые исследователи из других стран. После первой публикации количество исследований в этой области стало нарастать как снежный ком, и уже исчисляется тысячами, однако во врачебную практику это новое знание приходило с огромным трудом.

Ситуацию с лечением хеликобактер-зависимых заболеваний и сейчас в России нельзя назвать удовлетворительной, и, думаю, корни этого все еще лежат в конфликте двух концепций происхождения язвенной болезни – нутритивной (питание) и инфекционной, – которые еще борются в головах некоторых врачей. Вспоминая себя в конце 1990-х, могу сказать, что, отлично зная результаты изучения хеликобактера, как и большинство российских врачей того времени, понимал их головой, но не принимал сердцем. Назначал антибиотики при язве с некоторым удивлением по отношению к самому себе. Однако мне этот внутренний конфликт помог преодолеть случай – у меня время от времени болел желудок, с чем я боролся курсами ингибиторов протонной помпы. Но однажды я заболел гайморитом, и курс омепразола совпал с назначением антибиотика кларитромицина. С тех пор после непредумышленного убийства хеликобактера проблем с желудком, а также внутреннего конфликта по поводу эрадикации хеликобактера у меня нет.

Я на личном опыте убедился, что при применении «противохеликобактерного» антибиотика проблемы с желудком уходят.

Но настало время от лирической части этого повествования перейти к фактам. Они изложены в «Европейских консенсусах «Маастрихт IV» (2012 год) и «Маастрихт V» (2017 год) и глобальном «Киотском консенсусе» (2015 год) – это международные соглашения, в которых врачи приходят к единому мнению относительно необходимых анализов при диагностике заболеваний.

«Киотский консенсус» во многом связан с Японией. В этой стране люди особенно подвержены раку желудка и колоректальному раку, а потому экспертам свойственна особенная онконастороженность и готовность принимать более жесткие решения в отношении скрининга и профилактики рака, чем это принято в Европе. Поэтому их решения не всегда подходят для европейских пациентов.

Ниже представлены ответы на наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся хеликобактер-ассоциированных заболеваний (подробнее – моя статья в Медицинском вестнике, 2016, № 20 – Эрадикация H. pylori – как это делать в России).

Кому нужен тест на хеликобактерную инфекцию

Поголовное тестирование клинически и экономически не оправдано.

?Тестировать нужно:

• пациентов с диспепсией;

• тех, кто принимает или собирается длительно принимать НПВС (нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак, ибупрофен, кеторол, мелоксикам и т. д.), а также аспирин, в том числе в малых дозах;

• пациентов с язвами желудка и/или двенадцатиперстной кишки любой степени давности;

• пациентов с атрофическим гастритом (акцентирую внимание на атрофии, хотя в период после «Маастрихт» показано, что не менее важны гистологически выявляемые кишечная метаплазия и активный гастрит, особенно захватывающий большую площадь желудка);

• пациентов с железодефицитной и В₁₂-дефицитной анемией;

• родственников первой степени родства пациентов с раком желудка;

• пациентов, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), например по поводу рефлюксной болезни;

• пациентов с MALTлимфомой желудка.

Если у этих пациентов выявили хеликобактер, его необходимо уничтожить (эрадицировать). Поголовное лечение, как и тестирование, не нужно.

«Киотский консенсус» значительно расширяет этот круг – рекомендуют тестировать всех, даже здоровых людей, взрослых и детей старше 12 лет. Поскольку единого мнения на этот счет пока нет, в последней главе этой книги я сформулировал собственную средневзвешенную позицию, в которой постарался преодолеть имеющиеся противоречия между «Маастрихтским» и «Киотским» консенсусами.

3.3. Кого лечить не надо

Не следует тестировать родственников пациентов с выявленным хеликобактером. Это оправданно только у самых близких родственников (родители, дети, братья и сестры) больных раком желудка. Если у члена вашей семьи выявлен хеликобактер, лечить всю семью до третьего колена не только не нужно, но и опасно риском осложнений антибиотикотерапии без надежды получить какую-либо пользу. Очень многие люди носят хеликобактер у себя в желудке, но их генетические особенности таковы, что он не приносит им вреда. А неоправданная антибиотикотерапия может вызвать грозное заболевание – антибиотик-ассоциированный колит, не считая других побочных эффектов. Перечень ситуаций, когда хеликобактера выгоднее уничтожить, чем мириться с ним, перечислен выше.

Не нужно тестировать пациентов с рефлюксной болезнью. Хеликобактер не играет роли в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако при многомесячном приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП), для того чтобы избежать развития атрофического гастрита у инфицированных хеликобактером лиц, в начале лечения все же показана эрадикация.

«Киотский консенсус» предлагает поголовное тестирование в популяциях с высоким риском рака желудка. Это мы обсудим в соответствующей главе.

3.4. Методы тестирования и лечения

Можно часто не только услышать, но даже прочитать в научных журналах перечня ВАК, что золотой стандарт выявления хеликобактера – это гистологический и цитологический методы. Понятно, нас же со времен Пирогова этому учили. На самом деле гистологический и цитологический методы обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. То есть велик риск не найти хеликобактер, когда он на самом деле есть. Гистологические и цитологические методы нужно применять по прямому назначению – для оценки воспаления, предраковых и раковых процессов, если при этом заодно выявят хеликобактер – это дополнительный бонус. Современный золотой стандарт: 13С дыхательный тест и определение антигена хеликобактера в кале моноклональными антителами. Эти методы неинвазивны, высокочувствительны, специфичны и недороги.

?NB! Подмена понятий! Часто для пациента дыхательный тест – это любое исследование на хеликобактер, где нужно дуть в трубочку, но под именем дыхательного теста могут скрываться совершенно разные методики. 13С дыхательный тест с меченной 13С изотопом углерода мочевиной выполняется едва ли в десяти частных и государственных научных организациях по всей стране. Из всех видов дыхательных тестов только он упоминается во всех международных согласительных документах и национальных рекомендациях. Тот дыхательный тест, который вы встретите везде, от сельской амбулатории до федерального центра, – это почти всегда Хелик-тест, при котором используется в качестве реактива обычная мочевина без 13С радиоактивной метки. Тест намного дешевле, не требует дорогостоящей аппаратуры, зарегистрирован Минздравом, имеет патент на изобретение. Но внимание – тест не имеет ничего общего с 13С дыхательным тестом, упоминаемым в «Маастрихтском консенсусе», исследования его чувствительности и специфичности лично меня и многих моих коллег не удовлетворяют по методологическому уровню. Независимые от производителя исследования показывают, что специфичность Хелик-теста существенно ниже 50 %. В практике я его не применяю, и в международных рекомендациях его нет.

С тестом на антиген хеликобактера ситуация много лучше – его выполняют многие сетевые лаборатории, но акцентирую внимание, это не ПЦР, а именно хроматография антигена с моноклональными антителами. Здесь важен преаналитический (долабораторный) этап, если все сделать правильно по требованиям лаборатории – получите максимальную чувствительность и специфичность.

Для городов, удаленных от медицинской лабораторной инфраструктуры, самым надежным и доступным по-прежнему остается тест на определение антител к хеликобактеру класса G в крови. Подчеркну, что антитела других классов использоваться для этих целей не должны и тест предназначен только для первичной диагностики, а для контроля лечения он не годится.

Быстрые уреазные тесты надлежащего качества могут быть использованы при гастроскопии. В России рынок принадлежит Хелпил-тесту, который не исследован должным образом по международным стандартам доказательной медицины. По крайней мере, в базе данных PubMed из почти 4000 публикаций о быстрых уреазных тестах со всего мира, нет ни одного про Хелпил-тест. Своим пациентам я его не рекомендую. Аналоги импортного производства в наших больницах встречаются крайне редко, поэтому, по моему мнению, на данном этапе этим методом следует пренебречь.

Как лечат хеликобактер

Любой курс эрадикации не дает 100 %-ного результата. Примерно 15 % пациентов потребуется повторное лечение. В развитых странах ведется мониторинг резистентности хеликобактера к определенным видам антибиотиков, и для разных местностей рекомендации могут отличаться. В России есть отдельные исследования в отдельных социальных группах некоторых городов, и экстраполировать их на общую популяцию рискованно. К сожалению, продажа любых антибиотиков без рецепта, традиции назначения антибиотиков при лечении ОРВИ, практика использования антибиотиков резерва как препаратов первой линии в амбулаторных условиях, позволяют нам предполагать, что Россия – это регион с высокой резистентностью хеликобактера к стандартной терапии. Поэтому разумно брать верхние планки рекомендаций «Маастрихтского консенсуса».

Первичная терапия: кларитромицин + амоксициллин + омепразол (или любой аналог) – все вместе принимать 14 дней. «Маастрихт IV», в отличие от третьего, допускает добавление к этой схеме висмута субцитрата (де-нола). По причинам, изложенным выше, считаю это оправданным.

Терапия второй линии: меняем кларитромицин на левофлоксацин, остальные компоненты те же.

Если есть непереносимость амоксициллина, используем тетрациклин, или, что доступнее, доксициклин.

Есть и другой вариант лечения: назначаем на 5 дней ИПП с амоксициллином с переходом во второй половине лечения на ИПП + тинидазол + кларитромицин.

Это наиболее часто назначаемые схемы, но могут быть и другие.

Важно: никогда не лечитесь антибиотиками самостоятельно. Это опасно для здоровья! Правильную схему лечения может назначить только врач.

Ни одна схема лечения не может длиться менее 10 дней, она должна содержать два антибиотика и ингибитор протонной помпы. Если какое-либо из этих условий не соблюдено, лечение вряд ли будет эффективным. Выше изложена общая информация. В каждом конкретном случае показания к эрадикации, выбор схемы и длительности лечения должен определять только врач.

Терапия третьей линии требует посева хеликобактера из биоптата желудка с определением чувствительности к антибиотикам. В России рутинно этот метод недоступен. Это делается единично в научных программах. Пока ни одна сетевая лаборатория данный метод не освоила. В этой связи нам остается вновь проводить эмпирическую терапию с висмутом, используя антибиотики, которые ранее не применяли, или направлять пациента в зарубежные клиники.

?При гастрите диета не требуется. Необходимо исключить откровенно вредные продукты и перейти на более частые приемы пищи в небольших дозах.

В отношении использования пробиотиков есть доказательства снижения риска антибиотик-ассоциированной диареи (о ней подробно в главе 8) при назначении лактобактерий или сахаромицетов на весь срок эрадикации. Отдельные сообщения указывают, что пробиотики еще и улучшают результаты лечения, это отражено в Киотском согласительном документе.

Все ИПП (нексиум, париет, контролок, лосек, нольпаза, ультоп, эманера, омез) в эквивалентных дозах одинаково эффективны, естественно, при условии надлежащего качества производства.

А вот диета при язве и гастрите не нужна, ни по Певзнеру, ни какая-либо другая. Разумно соблюдать принципы здорового питания – избегать сильно зажаренных и копченых продуктов, длительных перерывов между приемами пищи, переедания. Кроме того, каждый знает индивидуально непереносимые для себя продукты, от которых болит живот или возникает тошнота; их в период обострения следует избегать.

Значит ли это, что диета при гастроэнтерологических заболеваниях потеряла всякий смысл? Нет, при некоторых болезнях она играет важную роль, но об этом мы поговорим в соответствующих главах.

Итак, резюме по главам 2 и 3:

? если есть жалобы на боль в эпигастрии или зоне Шоффара, голодную или после еды, чувство тяжести, раннего насыщения, в сопровождении или без сопровождения тошноты – мы говорим о наличии диспепсии;

? если у человека высокий риск язвы или рака: он старше 50 лет, курит, у родителей, братьев, сестер, детей выявляли рак желудка; если он похудел, повышение температуры, изменения в обычном киническом анализе крови и клиническом анализе кала, стул темный, была коричневая рвота – ему необходима гастроскопия;

? если человек молодой, без факторов риска и тревоги – гастроскопия не обязательна, достаточно сделать тест на хеликобактер, если он положителен – эрадикация, которая решит проблему примерно у 10 % пациентов. У остальных окажется функциональная диспепсия, ее лечим, как обсуждали в главе 2. Гастроскопия им показана только при неэффективности лечения;

? если уж мы решились на гастроскопию, она должна быть максимально информативна – с биопсией из пяти разных участков желудка. Гистологическое исследование биоптатов позволит сказать, есть гастрит или нет, а также оценить онкологический риск по объему пораженной гастритом поверхности желудка, наличию атрофии, метаплазии и дисплазии. Предпочтительно выполнять гастроскопию при помощи современной аппаратуры высокой четкости с увеличением и подсветкой источником узкого спектра. Такие современные аппараты доступны пока далеко не всем клиникам, но они должны стать стандартом, поскольку позволяют выявлять предраковые состояния с высокой достоверностью и брать прицельную биопсию из подозрительных мест. Если выявляем признаки воспаления, атрофии или язву – тестируем на хеликобактер и проводим эрадикацию;

? если гастрит и язву мы вылечили, хеликобактер уничтожили, а все равно живот болит, то, вероятнее всего, речь идет о сочетании органического поражения (гастрит, язва) и функциональной диспепсии.

Глава 4
Опоясывающая боль в верхней части живота и боль в подреберьях. Особенности «отечественного» панкреатита

Эта глава будет невелика, поскольку заболевания, создающие эти симптомы, преимущественно связаны с поджелудочной железой, желчным пузырем и желчными протоками, а это, наряду с болезнями печени, тема следующей книги.

Тем не менее ключевые моменты мы здесь обсудим.

Рис. 2. Строение панкреатобилиарной системы

Для лучшего понимания этой главы необходимо представлять строение панкреатобилиарной системы. Желчь образуется в печени и по желчным протокам собирается в один главный желчный проток (врачи его часто называют «холедох»). Под печенью расположен желчный пузырь, который связан с холедохом, в нем собирается и концентрируется желчь между приемами пищи. Вход в него, и он же выход, только один – из холедоха. Далее холедох, проникая через головку поджелудочной железы, следует к двенадцатиперстной кишке, где открывается в нее на большом дуоденальном сосочке. Там же, рядом с ним на сосочке, обычно открывается в двенадцатиперстную кишку и главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При этом они нередко сливаются вместе и открываются в кишку общим устьем. На выходе из холедоха имеется циркулярная мышца – сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Когда в двенадцатиперстной кишке оказывается еда, желчный пузырь сокращается и выбрасывает на нее приготовленный запас желчи.

Желчь обеспечивает более эффективное всасывание жиров и активирует ферменты поджелудочного сока, которые играют в пищеварении основную роль.

Ключевое исследование для выявления болезней этой локализации – УЗИ органов брюшной полости. УЗИ видит размеры желчного пузыря, холедоха и поджелудочной железы, видит конкременты (камни) в этой зоне. Это недорогой, точный и безвредный метод, поэтому мы его применяем при любой боли в животе, а для боли, обсуждаемой в этой главе, он просто обязателен.

Боль в правом подреберье, реже в левом, возникающая вскоре после еды и носящая схваткообразный характер – это билиарная боль. При ней делаем УЗИ желчного пузыря и протоков, если находим конкремент – диагностируем желчнокаменную болезнь. Если нет, это может быть спазм сфинктера Одди.

Если боль постоянная, монотонная, преимущественно справа, и при этом прием пищи может ее уменьшать, речь может идти о нарушении двигательной функции желчного пузыря. В этом случае мы делаем не просто УЗИ, но еще и УЗИ с пробным завтраком или фармакологической стимуляцией. Здоровый желчный пузырь должен опорожниться. Если этого после стимуляции не происходит, он остается большим и вялым, диагностируем нарушение его функции.

Если боль опоясывающая, отдает в спину, длительная, мало зависит от еды, скорее можно подозревать панкреатит. УЗИ здесь может показать увеличение отделов поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока, иногда, если панкреатит тяжелый и повторяющийся, УЗИ видит жидкость вокруг поджелудочной железы или полость с жидкостью в ее проекции (псевдокиста).

?Острый и интенсивный приступ хронического панкреатита часто протекает с повышением температуры, тошнотой, рвотой, диареей. При этом в крови повышается уровень амилазы и липазы, а если процесс затронул и желчные протоки, то и печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, ГГТ и щелочная фосфатаза).

Если симптомы, похожие на панкреатит, возникают редко и проходят самостоятельно, без длительного лечения, речь опять может идти о спазме сфинктера Одди.

Когда какие-либо из описанных симптомов сопровождаются желтухой (пожелтение белой части глаза, кожи, потемнение мочи, осветление стула), мы должны установить ее тип.

Желтухи по происхождению делятся на:

? надпеченочные (когда печень и панкреатобилиарная система ни при чем), например при гемолитической анемии;

? печеночную (например, при гепатите);

? подпеченочную, может сопровождать заболевания обсуждаемой зоны.

Самый простой биохимический признак подпеченочной желтухи – повышение преимущественно прямого билирубина. В обычном биохимическом анализе крови определяют два вида билирубина: непрямой билирубин – продукт переработки красной крови – в печени превращается в «прямой» и в этом виде выделяется с желчью в кишечник. Вместе они составляют общий билирубин.

Из всех желтух только при подпеченочной в крови прямого билирубина больше, чем непрямого. В свою очередь, подпеченочная, она же механическая, желтуха возникает, если есть препятствие оттоку желчи – камень в желчном протоке или сдавление его опухолью или отечной поджелудочной железой. В любом случае желтуха – это всегда осложнение, которое требует госпитализации. Я тут так подробно пишу о видах желтух не от хорошей жизни – слишком часто приходилось видеть, как пациента со всеми признаками механической желтухи отправляли в инфекционную больницу «на всякий случай, чтобы исключить гепатит», а это потерянное время, которое иногда бывает драгоценным и невозвратным.

4.1. Желчнокаменная болезнь. Когда нужна операция

По современным рекомендациям хирургических профессиональных сообществ, бессимптомная желчнокаменная болезнь операции не требует, за исключением гигантских конкрементов (3 см и больше). При маленьких бессимптомных конкрементах риск осложнений настолько низок, что он меньше риска, кстати, очень небольшого, который сопутствует современной лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря через прокол) и наркозу. Большой камень создает риск пролежня и нагноения желчного пузыря, его лучше удалить.

?Врачи рекомендуют делать операцию по удалению камня из желчного пузыря (холецистэктомию), если размер конкремента превышает 3 см.

Если у пациента с желчнокаменной болезнью есть билиарная боль – это показание к холецистэктомии, иначе есть риск холедохолитиаза – когда камень из пузыря попадает в холедох, вызывая желчную колику и желтуху.

4.2. Можно ли не удалять желчный пузырь

Есть ли альтернатива холецистэктомии? По большому счету, нет. Дистанционная литотрипсия (дробление камней), как при почечных конкрементах, при желчнокаменной болезни не применяется ввиду большого риска повреждения печени. Лазерная литотрипсия применяется у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых повышен риск классической операции. При лазерной литотрипсии лазер вводят в желчный пузырь через холедох и разрушают камни, но дальше обломки должны выходить через тот же холедох, это может сопровождаться желчной коликой, кроме того, рецидив образования камней весьма вероятен.

Есть еще один вариант – если камень недавно образовался, он менее 10 мм и он один, его можно попробовать растворить препаратами урсодехоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот – урсофальк (урсосан), хенофальк. Лечение это длительное, многомесячное, далеко не всегда эффективное, и в случае успеха – вероятен рецидив, требуется пожизненный УЗИ-контроль.

4.3. Вся правда о полипах желчного пузыря

Это видимые при УЗИ образования на стенке пузыря, которые почти всегда оказываются отложениями холестерина – полиповидным холестерозом. Холестериновый полип по мере роста нередко отсоединяется от стенки желчного пузыря и становится конкрементом. Обычно лечения не требуется, только наблюдение. Холецистэктомия показана, если полип крупный – 10 мм и более, если в полипе при УЗИ в режиме доплера виден кровоток – это признаки вероятной опухоли. Операция показана при тотальном холестерозе – когда покрыта полипами вся стенка пузыря, при этом повышен риск рака желчного пузыря.

Нужна ли диета?

При всех заболеваниях этой зоны рекомендуют ограничивать жирные и острые продукты. В острой фазе панкреатита рекомендуют голод. А дисфункцию сфинктера Одди провоцирует сочетание жирного с холодным (свиная рулька с холодным пивом, например).

Вне обострения нужна политика разумных ограничений. Всю жизнь питаться куриным суфле и геркулесом на воде не нужно. Для возникновения панкреатита гораздо большее значение имеют курение и высокий уровень триглицеридов крови, правда, последние тоже от диеты зависят.

?Курение напрямую влияет на развитие панкреатита!

Основные препараты:

Ингибиторы протонной помпы (лосек, нексиум, эманера, контролок, париет, омез и т. д.), ферменты, лучше микрокапсулированные (креон, панцитрат, эрметаль, микрозим), спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, дицетел, бускопан).

Особенности отечественного панкреатита:

Пациент 1. Мужчина (30 лет), в течение 7 лет 2–3 раза в год стереотипные периоды обострения заболевания: боль в эпигастрии и подреберьях, вынужден голодать, тошнота, температура 37,5°, в анализе крови амилаза до 2 норм, С-реактивный белок до 30 мг/л (выше 5 мг/л признак воспаления). Вынужден постоянно соблюдать диету, избегает жирных и острых продуктов, бросил курить. Алкоголь не употребляет. При УЗИ расширен Вирсунгов проток. При мультиспиральной компьютерной томографии в стенке двенадцатиперстной кишки, в области дуоденального соска, кистозные образования, сдавливающие Вирсунгов проток. Проведена операция – панкреатодуоденальная резекция (удалены измененные части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы), после чего ремиссия заболевания (оно перестало беспокоить). При исследовании операционного материала кисты в стенке двенадцатиперстной кишки оказались дистопическими (не к месту расположенными) дольками поджелудочной железы, разрушенными в результате повторных обострений панкреатита.

Пациент 2. Женщина (55 лет), с 20 лет страдает хроническим панкреатитом. Ежегодно госпитализируется, чтобы получить курс лечения капельницами. В лабораторных анализах всегда норма, амилаза не повышалась. При УЗИ «признаки хронического панкреатита в виде повышения эхогенности паренхимы поджелудочной железы». Пациентку годами беспокоит монотонная изматывающая боль в левом подреберье, не связанная с едой. Получала десятки видов препаратов «от панкреатита» без заметного эффекта.

У пациентки с участием психиатра выявлена депрессия, назначены антидепрессант и нейролептик, впервые за многие годы достигнута полная ремиссия – отсутствие боли.

Если первый случай описывает пациента с настоящим хроническим панкреатитом, то второй вариант – типичный «отечественный панкреатит», когда классических признаков панкреатита нет, но есть принятая у нас гипердиагностика при УЗИ. Таких пациентов с функциональной диспепсией или соматоформными расстройствами, скрывающимися под маркой «панкреатит», еще многие тысячи неприкаянно бродит по нашим поликлиникам и больницам.

Резюме главы 4:

? если боль в верхней половине живота и подреберьях возникает периодами, связана с нарушением диеты, сопровождается тошнотой, повышением температуры, воспалительными изменениями в клиническом анализе крови, повышением С-реактивного белка, амилазы и липазы крови – речь идет о панкреатите;

? если беспокоит только боль при неизмененных или незначительно повышенных ферментах крови, боль длится недолго, до 3 дней, речь скорее о дисфункции сфинктера Одди;

? монотонная постоянная боль в подреберьях может быть признаком гипокинеза (сниженной двигательной активности) желчного пузыря, нужно делать УЗИ с пробным завтраком;

? если при УЗИ найдены камни небольшого размера, а симптомов нет – операция не нужна;

? если при наличии камней есть билиарная боль (в правом подреберье и эпигастрии, спастическая, усиливающаяся после еды) или камень 30 мм и более – нужна операция;

? длительно, годами, повторяющиеся боли в подреберьях, с «диффузными изменениями поджелудочной железы» при УЗИ без повышения амилазы, липазы и С-реактивного белка – это «отечественный панкреатит», то есть скорее всего соматоформное расстройство, имитирующее панкреатит.

Глава 5
Боль около пупка, в подвздошных областях, боль по всему животу. Что же раздражает кишечник

Боль указанной локализации чаще всего связана с кишечником. И встречается очень часто. Так же как и при диспепсии, она может быть связана с органическими или функциональными причинами. Причем функциональные причины – синдром раздраженной толстой кишки, функциональный запор, функциональная диарея – встречаются в несколько раз чаще, чем все органические заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, антибиотик-ассоциированный колит, колоректальный рак), вместе взятые.

При этом ключевым документом в этом разделе также является «Римский консенсус IV».

5.1. Толстая или тонкая

Часто от пациента, особенно с функциональным расстройством, можно услышать: «Обследуйте мне тонкую кишку, толстую мне много раз уже обследовали и ничего не нашли!» Обсудим в этом подразделе проблемы тонкой кишки, поскольку весь остальной объем этой главы будет посвящен толстому кишечнику, с заболеваниями которого гастроэнтерологу приходится иметь дело гораздо чаще.

Рис. 3. Отделы кишечника

Болезни тонкой кишки относительно редкие, но «меткие», обычно имеют яркие проявления. Основное проявление – это энтеритическая диарея – очень частый, обильный, водянистый стул; и признаки тонкокишечной непроходимости, к которым относится резко выраженное вздутие живота, болезненное бурление в нем, рвота, общее тягостное самочувствие.

Причины энтерита:

? болезнь Крона;

? лимфома;

? туберкулез;

? амилоидоз кишечника и ряд еще более редких болезней.

?Самая частая причина энтерита (воспаления тонкой кишки) – это инфекция. Но инфекционные энтериты всегда острые и быстро проходят.

Из хронических поражений тонкой кишки встречается достаточно часто – до 2 % – глютеновая энтеропатия (целиакия). Это генетически обусловленная непереносимость белков клейковины пшеницы, ячменя и некоторых других злаков. Классически протекающая целиакия проявляется в раннем детстве – вздутие живота, понос, отставание в наборе веса, низкий гемоглобин (железодефицитная анемия). Педиатры эту болезнь хорошо знают и неплохо диагностируют. Гораздо хуже обстоит дело со стертыми формами, которые служат причиной обращения к врачу уже взрослого пациента.

Целиакия бывает не только у детей, но и у взрослых. Правда, терапевты плохо диагностируют непереносимость глютена.

Такой пациент жалуется на вздутие живота, иногда болезненное, послабление стула, часто при анализе крови находят железодефицитную анемию. Однако в отличие от педиатров, терапевты редко бывают насторожены в отношении выявления целиакии взрослых и не выполняют простые скрининговые тесты на эту болезнь. Это высокоинформативные анализы крови – на антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию. Если эти тесты положительны, то с высокой вероятностью можно заподозрить целиакию. Окончательно диагноз ставят путем исследования биоптата из двенадцатиперстной кишки. Под микроскопом находят «облысевшую» слизистую, у которой атрофировались кишечные ворсинки, необходимые для нормального пищеварения. Атрофия эта происходит в результате хронической инфильтрации лейкоцитами, которые агрессивно реагируют на поступления глютена и других белков клейковины. Кроме того, сетевые лаборатории освоили генетический анализ на целиакию, который выявляет ее непосредственную причину – мутантный ген. Единственное эффективное лечение как у взрослых, так и у детей – безглютеновая диета. Сейчас создана целая индустрия производства безглютеновых продуктов, в сети Интернет есть пациентские сообщества, где больные помогают друг другу бороться с целиакией и повышать качество жизни, в том числе предоставляя информацию о доступных безглютеновых продуктах.

?Безглютеновые диеты показаны только больным целиакией. Никакой пользы здоровым людям они не несут.

При этом обращаю внимание, что возникшая среди поклонников «здорового питания» модная тема назначать безглютеновую диету всем подряд, с любым другим заболеванием или даже вовсе здоровым – идея бессмысленная и вредная. Эта диета необходима только пациентам с целиакией, у остальных она снизит качество жизни без какой-либо пользы.

Теперь об «обследовании тонкой кишки». В большинстве случаев такое обследование и не нужно, заподозрить патологию тонкой кишки можно по симптомам, указанным выше. Доступного и эффективного метода, такого, как колоноскопия для толстой, для тонкой кишки не существует. Если есть подозрение на сужение тонкой кишки, полезную информацию может дать рентгеноскопия с принятием внутрь сульфата бария: врач-рентгенолог с интервалом в несколько часов и еще на следующий день оценит движение контраста по кишечнику. Видеокапсульная эндоскопия – когда пациент глотает капсулу с видеокамерой – может быть полезна для выявления болезни Крона или эозинофильного эрозивного энтерита, но болезни эти редкие, а информативность исследования оставляет желать лучшего. Настоящая видеоэнтероскопия – метод не рутинный, малодоступный и мучительный для пациента ввиду своей длительности. Поэтому в большинстве случаев тонкую кишку обследовать либо вовсе не нужно, либо достаточно посмотреть, как барий движется по ней.

5.2. Толстая кишка: причины боли и показания к колоноскопии

Когда пациент заходит в кабинет и жалуется на нелокализованную боль в животе или боль со сменой ее локализации, боль в подвздошных областях, указывает на связь боли с дефекацией, с вероятностью более 80 % можно говорить о наличии у него функционального расстройства кишечника. Однако, прежде чем мы придем к такому выводу, мы должны исключить наличие тревожных симптомов и учесть факторы риска.

Мы думаем об органическом поражении в следующих ситуациях:

? болезнь имеет недавнюю историю;

? при потере веса;

? при повышении температуры;

? если в стуле есть примесь крови;

? боль или диарея нарушают сон;

? в обычном клиническом анализе крови понижен гемоглобин, повышены лейкоциты и СОЭ, а в биохимическом – С-реактивный белок;

? при положительном анализе кала на скрытую кровь и при наличии лейкоцитов и эритроцитов в кале по результатам его клинического анализа (копрограммы).

Кроме того, мы должны учесть, что риск выше у людей старше 50 лет, если ранее выявляли полипы кишечника, если в семье есть случаи колоректального рака.

При подозрении на органическое заболевание толстой кишки необходима колоноскопия – осмотр через портативную видеокамеру, расположенную на конце видеоколоноскопа (еще можно встретить фиброколоноскопы, выглядят они примерно так же, но качество изображения несопоставимо хуже, это устаревшая техника). Исследование позволяет осмотреть и конечный отдел тонкой (подвздошной) кишки, который особенно часто поражается болезнью Крона. Колоноскопию, так же как и гастроскопию, можно выполнять «во сне», под внутривенным наркозом. Это намного более комфортно, чем наживую. Следует учесть, что объяснения, даваемые некоторыми врачами-эндоскопистами пациентам о якобы большей опасности перфорации (разрыва) кишки при исследовании под наркозом, несостоятельны. Текст этот звучит примерно так: «Когда я ввожу аппарат, вы сообщайте мне, если будет больно, и я не стану дальше давить в том направлении, изменю движение аппарата». Это говорит привычка, недостаточные образованность и кругозор, а зачастую просто плохие технические возможности клиники. На самом деле проведение процедуры под наркозом комфортно и для врача, и для пациента, позволяет провести исследование более качественно и гарантированно достигнуть самых дальних отделов толстой кишки, а не прекращать исследование на полпути, потому что больной кричал. Не случайно в странах Западной Европы 95–98 % колоноскопий происходит под наркозом.

?Колоноскопию можно и нужно проводить под наркозом. Это позволит провести исследование более качественно и получить максимально информативный результат. А для пациента это будет менее травматичным и физически, и психологически.

Колоноскопия дает нам практически исчерпывающую информацию о состоянии слизистой толстой кишки. В современных аппаратах применяют те же повышающие качество визуализации методики, что и при гастроскопии: цифровое изображение высокой четкости, возможность увеличения в десятки и сотни раз, осмотр в специальном свете узкого волнового диапазона. В результате врач выявляет зоны, подозрительные на воспаление, метаплазию, дисплазию, и берет биопсию прицельно из этих мест. Замечу, что отечественная традиция брать биопсию только из видимых проблемных участков – язв, полипов – не оправданна. Биопсию следует брать при проведении любой колоноскопии, поскольку иначе некоторые болезни, например микроскопический колит, диагностировать невозможно (об этом в главе про диарею).

Колоноскопию не могут заменить другие процедуры. Ни КТ, ни рентген с барием, ни виртуальная колоноскопия не дают достаточно достоверных результатов.

Часто пациенты спрашивают, а чем можно заменить колоноскопию? Может быть, сделать рентген с барием? Компьютерную томографию? Видеокапсульную эндоскопию? Ответ: ничем. Все эти методы приносят пользу, имеют свои показания и дают определенную информацию о состоянии кишки, но колоноскопию заменить не могут. Ближе всего из неинвазивных методов к колоноскопии по диагностическим возможностям подошла мультиспиральная компьютерная томография в режиме колоноскопии (виртуальная колоноскопия). Но и этот метод все же дает немалый процент ошибок и не достиг по разрешающей способности уровня даже классической фиброколоноскопии, не говоря о современных цифровых технологиях, о которых я писал выше. Поэтому виртуальная колоноскопия рекомендуется чаще для повторных, контрольных исследований, первым исследованием должна быть видеоколоноскопия.

Если пациент, зная все сказанное, все же от колоноскопии отказывается, в какой-то мере может помочь для диагностики воспалительных заболеваний кишечника анализ кала на кальпротектин. Но это может сработать у молодого человека, у которого мы проводим дифференциальный диагноз (выбор) между функциональным расстройством и воспалительным заболеванием. В старшем возрасте, когда растет риск онкологических заболеваний, этот анализ также плохой помощник.

5.3. Возможные результаты колоноскопии. Что же мы нашли

Итак, мы провели колоноскопию и нашли что-то, что заставляет думать об органическом поражении. Если найдена опухоль, пациент с результатами биопсии направляется к онкологу.

Если найдены язвы, вероятно, речь идет о воспалительном заболевании кишечника (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, недифференцированном воспалительном заболевании кишечника), болезни Бехчета, эозинофильном колите, псевдомембранозном колите. Все эти болезни могут давать нелокализованную боль, но чаще всего они проявляются диареей, подробнее мы их рассмотрим в соответствующей главе.

Отдельно следует сказать о такой находке, как полипы толстой кишки. Это выросты слизистой размером от 2–3 до 20 мм и более. Существуют генетические заболевания кишечника с образованием большого количества полипов в молодом возрасте, к счастью, это большая редкость. Обычно мы имеем дело с единичными полипами, вероятность возникновения которых существенно возрастает после 50 лет, и они играют значительную роль в возникновении колоректального рака. Подробно этот вопрос освещен в последней главе этой книги.

Если при колоноскопии патологии не найдено, речь, скорее всего, идет о функциональном расстройстве.

5.4. Синдром раздраженной кишки или дисбактериоз

В книге «Лекарства: как выбрать нужный и безопасный препарат» доктор Родионов уже писал, что дисбактериоза не существует, что это продукт отечественного медицинского мифотворчества. Однако значительная часть пациентов приходит на прием именно с этим псевдодиагнозом, который их сопровождает не один год. Они сдают анализы кала «на дисбактериоз», принимают антибиотики и пробиотики, проверяют, как этот анализ «улучшился» после лечения. Анализ этот имеет крайне низкую воспроизводимость. То есть без всякого лечения, если его сдать на следующий день, результат будет совершенно другим. Поэтому для оценки результата лечения с таким же успехом можно ориентироваться на сводку погоды.

?Анализ кала на дисбактериоз абсолютно неинформативен, так как имеет крайне низкую воспроизводимость. Делать его бессмысленно.

Почему же тогда антибиотики иногда помогают? Антибиотики подавляют размножение кишечных бактерий, которые ответственны за усиленную перистальтику и газообразование, и могут на небольшое время принести облегчение, независимо от истинной причины этих симптомов. Однако долго антибиотики принимать нельзя, и даже недолго, без достаточных показаний, это может быть опасно. Ближайший аналог дисбактериоза в научной медицине – это синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). При этом заболевании происходит усиленное размножение бактерий в кишечнике, которые мигрируют из толстой кишки в тонкую, провоцируют усиленную перистальтику, боль, газообразование, диарею. Основная причина СИБР – неправильное, избыточное, богатое легкодоступными углеводами питание: сдоба, сладкое, некоторые фрукты. Диагностируют СИБР при помощи водородного дыхательного теста – дают пациенту выпить раствор глюкозы (иногда других сахаров), а затем в выдыхаемом воздухе фиксируют прирост содержания водорода, который синтезируется из глюкозы кишечными бактериями. Лечение – отказ от переедания и ограничение углеводов.

?Вероятная причина дискомфорта в кишечнике – это не дисбактериоз, а результат избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Единственный подходящий вид лечения при этом – не переедать и не употреблять в большом количестве углеводы.

В подавляющем большинстве случаев причиной нелокализованной и мигрирующей боли в животе, боли в подвздошных областях в сочетании с диареей или запором является также функциональное расстройство кишечника – синдром раздраженной толстой кишки (СРК). Как доктор диагностирует СРК? В первую очередь ему нужно исключить органические заболевания, для чего применяют вышеперечисленные критерии, определяют показания к колоноскопии, при необходимости выполняют ее.

Если при колоноскопии органических проблем не нашли или для нее нет очевидных показаний по данным предварительного обследования – боль, вероятно, связана с СРК. Сам синдром раздраженной кишки бывает с преобладанием диареи, запоров или смешанный вариант. Главная особенность – это смена периодов запора, поноса и нормального стула. При разных формах длительность этих периодов разная, какой-то из них обычно преобладает.

?Главная особенность синдрома раздраженной кишки – смена периодов запора, поноса и нормального стула в течение не менее трех месяцев.

СРК, так же как и функциональная диспепсия, в значительной мере связан с психологическими феноменами – тревогой, депрессией, навязчивостями. Это хроническое состояние, симптомы которого проявляются регулярно, раз в неделю и чаще, на протяжении трех и более месяцев.

Лечение СРК во многом сходно с лечением функциональной диспепсии. Здесь не применяют ингибиторы протонной помпы, но используют спазмолитики (мебеверин, дюспаталин, дицетел, бускопан, спазмомен) и противотревожные средства, а также назначают антидепрессанты (дулоксетин, флуоксетин, пароксетин, паксил, прозак, симбалта, ципрамил, ципралекс и т. д.). И, как в случае с функциональной диспепсией, препараты эти назначают не для лечения депрессии (она может у пациента или быть, или отсутствовать, и ее коррекцией должен заниматься психиатр), а для лечения собственно СРК.

Рассмотрим довольно типичную историю из практики.

Мужчина (30 лет) обратился в связи с монотонной, настойчивой, не очень сильной, но навязчивой и изматывающей болью в животе. Боль возникает в разных отделах живота, но чаще слева внизу живота – в подвздошной области. Боль ровная, монотонная, но перед дефекацией и сразу после нее усиливается и становится схваткообразной. Более выражена по утрам, но может длиться весь день, мешает заснуть, но если заснуть удалось, то не становится причиной пробуждения. Иногда боль сопровождается послаблением стула до 4 раз, преимущественно в утренние часы. Описанные жалобы примерно с 20 лет возникали периодами по 2–6 месяцев, а в последние 3 года существуют непрерывно. Пациент неоднократно обращался за медицинской помощью. Проводили обследования: разнообразные анализы крови и кала, УЗИ, колоноскопию, компьютерную томографию. Существенных проблем выявлено не было. Состояние его расценивали как дисбактериоз, хронический панкреатит, колит, спаечную болезнь (когда-то у пациента была операция по поводу аппендицита). Назначали лечение пробиотиками, ферментными препаратами, сульфасалазином без отчетливого эффекта. Пациент считает, что длительная болезнь сделала его раздражительным и тревожным. Из анамнеза стоит отметить, что три года назад он получил значительное повышение по службе, из заместителя начальника отдела до начальника управления, что совпало со значительным ухудшением течения болезни. Психологическое тестирование выявило ярко выраженную тревогу. Пациенту были назначены спазмолитик мебеверин (дюспаталин), противотревожное средство диазепам (реланиум) на короткий срок и антидепрессант циталопрам (ципрамил) на 6 месяцев. Через месяц у пациента оставались минимальные жалобы, к концу курса лечения достигнута полная ремиссия (жалобы отсутствовали). Параллельно пациент работал с психотерапевтом, была найдена связь тревоги с внутренней неготовностью пациента к высокой должности и руководству большим коллективом, психотерапевт помог пациенту преодолеть этот страх.

Проанализируем этот случай, поскольку он собрал в себе несколько типичных врачебных ошибок, которые приходится наблюдать чуть ли не ежедневно.

Пациенту ставили диагноз «дисбактериоз» и лечили от несуществующей болезни.

Пациенту ставили диагноз «колит» и лечили серьезным противовоспалительным препаратом – сульфаслалазином. Диагноза «колит», без уточнений, какой именно, также не существует. Колит всегда должен быть уточнен прилагательным, определяющим его природу, – неспецифический язвенный, антибиотик-ассоциированный, инфекционный, микроскопический и т. д. У этого пациента признаков колита, то есть воспаления толстой кишки, по данным колоноскопии и прочих обследований, не было. Нередко приходится видеть, что под этим неуточненным и безосновательным «колитом» скрывается именно СРК.

И наконец, «спаечная болезнь». Этот реально существующий диагноз можно увидеть выставленным без каких-либо оснований настолько часто, что стоит обсудить его подробнее.

?Спаечная болезнь и хронический аппендицит – реальные болезни, ставшие «диагностической свалкой».

Эти два диагноза нередко можно встретить у пациентов с СРК и другими видами функциональной боли. Когда длительный срок не могут найти причину боли, диагнозы спаечной болезни и хронического аппендицита вручаются как орден, в статуте которого написано: «сей страдалец болеет долго, непонятно, был у всех профессоров, и медицина перед ним бессильна».

На самом деле эти болезни встречаются много реже, чем одноименные диагнозы. Спаечная болезнь развивается у пациентов, перенесших большие операции и/или большое воспаление в животе – перитонит. Петли кишечника, упакованы, как в пакеты, в брюшину, которая подвешивает их на брыжейке.

Рис. 4. Кишечник на брыжейке

Петли кишок, обернутые брюшиной, свободно скользят друг относительно друга, между ними находится жидкость, выполняющая функцию смазки. При повреждении брюшины она воспаляется, и листы ее из разных петель могут срастаться между собой, иногда образуя большие конгломераты, где кишечник оказывается скован и проходимость его существенно снижается. Однако при небольших нагрузках, если есть понемногу и пищу, не провоцирующую газообразования, не содержащую больших кусков, кишечник со своей работой справляется и в этих условиях. Но если пищевая нагрузка избыточна, содержит или крупные куски овощей, или слипшиеся куски теста (хинкали, беляши), возникает затруднение прохождения пищи разной степени выраженности. В легких случаях это схваткообразная боль в животе, которая уменьшается после дефекации и отхождения газов. А при развитии спаечной кишечной непроходимости боль становится очень сильной, сопровождается вздутием живота и нередко рвотой. Это острое состояние требует помощи хирурга.

Как видим, по механизму боль при спаечной болезни не может быть монотонной постоянной, а только спастической схваткообразной и связана не с фактом наличия спаек, а с растяжением кишки, неспособной пропустить весь объем своего содержимого. Лечение здесь может быть симптоматическим – спазмолитики в момент боли. Радикальное лечение – оперативное рассечение спаек, но эффективность операции не всегда так высока, как мы бы хотели. Зато заведомо бессмысленно использование средств «для рассасывания спаек». Лидазы, лонгидазы, вобэнзима, флогэнзима и им подобных – это шарлатанские снадобья.

?Любые средства для рассасывания спаек – абсолютное шарлатанство!

Хронический аппендицит тоже популярный диагноз для объяснения постоянных болей в животе, особенно в правой его половине. В реальности же под этим названием скрывается набор различных воспалительных осложнений острого и рецидивирующего аппендицита. Это либо аппендикулярный инфильтрат, либо абсцессы с локальным осумкованным воспалением брюшины. То есть хронический аппендицит можно расценивать как осложненное течение неоперированного (реже оперированного) острого аппендицита. Инфильтрат представляет собой опухолеподобное образование, состоящее из воспалительных клеток – лейкоцитов. Абсцесс – полость, заполненная гноем. При хроническом аппендиците возможна монотонная боль, но выявляются симптомы воспаления – пусть небольшое, но повышение температуры, повышение лейкоцитов и СОЭ в крови, повышение С-реактивного белка (наиболее чувствительный маркер воспаления). УЗИ и компьютерная томография позволяют увидеть и собственно субстрат этой болезни – инфильтрат или абсцесс.

?Диагноз «первично хронический аппендицит», когда нет ни воспаления, ни температуры, ни типичных признаков при УЗИ и КТ, скорее подходит для парамедицинского фэнтези, чем для истории болезни реального пациента.

Если хронический аппендицит действительно есть в виде аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, лечение его обострения возможно антибиотиками, но обычно хирургическое вмешательство рано или поздно оказывается необходимым.

Еще один источник хронической и рецидивирующей боли в животе, особенно в левой ее половине, – дивертикулит. Дивертикулит – воспаление дивертикула.

?Дивертикул – это выпячивание истонченной стенки кишки в виде пузырька.

Дивертикул можно обнаружить при рентгене с барием, его устье (отверстие, соединяющее пузырек с кишкой) можно рассмотреть при колоноскопии. Однако заключение колоноскопии: «дивертикулы без признаков дивертикулита» – не гарантия отсутствия этой болезни. Дело в том, что колоноскопия – это взгляд изнутри. А при дивертикулите основные события происходят снаружи пузырька. Вокруг дивертикула формируется воспалительный инфильтрат, который может затрагивать брюшину и брыжейку, в тяжелых случаях формировать абсцессы в брюшной полости. Лучше всего такие признаки дивертикулита выявляет компьютерная томография. Кроме того, при дивертикулите боль обычно сочетается с эпизодами запора или поноса, повышением температуры, общим недомоганием. В крови повышены СОЭ и С-реактивный белок.

Для лечения дивертикулита в остром периоде используют антибиотики. При осложненном течении – оперативное лечение. Однако при рецидивирующем дивертикулите, если еще недавно основным методом лечения была операция, то теперь главным методом стало лечение противовоспалительным препаратом месалазином. В зависимости от формы болезни лечение месалазином может продолжаться месяцы и годы.

5.5. Маски. Когда на самом деле болит не живот: хроническая боль в передней брюшной стенке; миофасциальный болевой синдром; хроническая тазовая боль

Иногда боль в животе не связана с патологией желудочно-кишечного тракта. Из внутренних органов боль в животе могут давать:

? почки;

? сердце;

? яичники.

Ситуации эти известны урологам, кардиологам, гинекологам, и обычно они своевременно диагностируются, поэтому подробно их здесь обсуждать не вижу смысла; кроме того, установить такую связь по силам только врачу. Да и ситуации эти обычно острые, разрешаются они достаточно быстро.

Миофасциальный болевой синдром

Совсем другая ситуация с болью в передней брюшной стенке при миофасциальном болевом синдроме. Здесь правильный диагноз скорее редкое исключение, поскольку он не в традициях отечественной терапии и неврологии. Распространенность заболевания высокая, чего не скажешь об осведомленности врачей о нем.

Чтобы понятно было, о чем речь, я написал мини-эссе, которое отражает собирательный образ такого пациента. Хотя это и некое литературное творчество, здесь описаны симптомы нескольких реальных моих пациентов.

Допустим, вы первый вице-президент крупной компании, человек сильный, умный, эрудированный, прозорливый, профессионально компетентный. А в президенты компании Бог вам дал сына основного акционера, вдвое вас моложе, вчерашнего студента, у которого только спортивные автомобили на уме. Но дела вести вам, и прибыль акционер спросит с вас. И все бы хорошо, но молодой человек не понимает границ своей компетенции и учит вас предмету, который для вас стал образом жизни, например финансовому менеджменту в строительстве. И глупости говорит, и ладно говорит, не подписывает выстраданные вами необходимые для производственного процесса документы. Вы договариваетесь с акционером. Бумаги подписаны, сын получил нагоняй и обиду затаил. Но вскоре все повторяется вновь. С каждым разом эту дремучесть преодолевать все труднее. Раздражены и вы, и акционер, и сынок.

И вот утром вам ехать в Министерство строительства, а вы просыпаетесь от невероятной боли в спине. Она вскоре перемещается на живот. Живот плотный, любая попытка движения – резкая боль. У вас VIP-страховка, приезжает «Скорая» от известной частной клиники. Очевидного диагноза нет, но состояние живота беспокоит врача, тот предлагает госпитализацию. Вы не согласились, поехали в министерство, но «Скорая» забирает вас оттуда. Госпитализируют по ДМС в ведущий ведомственный стационар. Хирурги вас готовят к диагностической операции – лапароскопии. И тут консультант-терапевт, старый и много повидавший в клинической жизни, или, напротив, молодой и много читающий иностранную профессиональную литературу, высказывает мнение, что происхождение боли нервно-мышечное, в рамках миофасциального синдрома, сформировавшегося в ответ на хронический стресс. Вам вводят транквилизатор, назначают антидепрессант и отправляют, вместо операции, в удовлетворительном состоянии домой.

Выше описана крайняя ситуация, в наиболее ярком варианте чаще приходится наблюдать не очень интенсивную, но настойчивую, нередко многолетнюю боль в какой-либо части живота, которая серьезно нарушает качество жизни пациента. В отличие от проблем с внутренними органами, включая функциональные расстройства, эта боль не связана с дефекацией и не сопровождается вздутием живота и другими элементами диспепсии. Она нередко ослабляется в положении лежа или, напротив, в момент физических нагрузок. Такие особенности этого вида боли связаны с ее происхождением. При миофасциальном болевом синдроме в мышцах возникают участки локального гипертонуса (триггерные точки), пальпация которых болезненна и может спровоцировать болевой приступ. Считается, что их появление связано с сочетанием стресса и недостаточной двигательной активности. Предполагается, что эволюционно, в древности, реакцией на стресс была двигательная активность – человек, завидев опасность, либо спасался, либо нападал. В любом случае медиаторы стресса потреблялись в процессе физической активности. Современный человек реагирует на стресс иначе, но рефлекс повышения мышечного тонуса сохранился. И если физическая активность недостаточна, гипертонус фиксируется и могут формироваться триггерные точки практически в любой группе мышц. Если это происходит в мышцах передней брюшной стенки, миофасциальный синдром симулирует проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Если у вас нервная и стрессовая работа и при этом нет возможности сбросить напряжение, неизрасходованная энергия может накапливаться в мышцах брюшной полости, в результате чего будет возникать боль, похожая на боль в животе.

Такие пациенты годами ищут помощи, но получают диагнозы «хронический панкреатит», «спаечная болезнь» или что-то еще более нелепое. У них так же, как при СРК, множественные обследования не выявляют никаких проблем. Ключевое отличие от СРК то, что боль не связана с дефекацией, ослабляется физической активностью, и при пальпации передней брюшной стенки можно выявить болезненные триггерные точки, при этом глубокая пальпация внутренних органов менее болезненна.

Лечение миофасциального синдрома – сочетание лечебной физкультуры, тепловых процедур, работы с психотерапевтом и прием медикаментов – обычно это антидепрессанты и антиконвульсанты (прегабалин, габапентин, лирика, нейронтин).

Близкие ситуации – хроническая тазовая боль, боль в области прямой кишки и анальный зуд. Эти состояния также отличаются настойчивостью и монотонностью проявлений, отсутствием изменений при обследовании и высокой эффективностью антидепрессантов и антиконвульсантов. Могут быть как соматоформным проявлением депрессии, так и самостоятельной проблемой.

Резюме главы 5:

? при распространенной нелокализованной боли в животе прежде всего думаем о проблемах с кишечником;

? тонкая кишка крайне редко является причиной неприятностей. Исключение – целиакия. Она встречается не только у детей, но и у взрослых. Боль при ней сочетается со вздутием живота, диареей и железодефицитной анемией. Простой скрининговый тест на нее – антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию;

? хотя самая частая причина такой боли в животе – синдром раздраженной толстой кишки, прежде чем его диагностировать, следует исключить органические причины боли (опухоли, язвы, воспаление). Оцениваем маркеры тревоги и факторы риска (описаны выше), при их наличии – колоноскопия с биопсией;

? если органическое заболевание исключено, почти наверняка можно сказать, что боль связана с СРК или существует в рамках диагноза функциональной абдоминальной боли. Однако, если нет диареи и запоров, боль не связана с дефекацией – она может быть проявлением миофасциального синдрома или соматоформного расстройства.

Глава 6
Тошнота и рвота

Эти симптомы принято тесно связывать с желудочно-кишечным трактом. Они действительно могут быть важными симптомами заболеваний внутренних органов, но также могут быть и проявлением нервных, эндокринных и психических болезней.

?Рвоту следует отличать от срыгивания.

При рвоте в акте освобождения желудка от содержимого обязательно присутствуют сильные скоординированные рефлекторные сокращения мышц живота и диафрагмы. При срыгивании этого компонента нет.

Тошнота часто встречается при заболеваниях органов верхнего этажа брюшной полости, которые мы уже обсудили, – язва, гастрит, функциональная диспепсия, панкреатит, желчнокаменная болезнь, спазм сфинктера Одди и др. Тошнота – дополнительный симптом, который мы учитываем при отнесении боли к источникам в желудочно-кишечном тракте. То есть сочетание боли с тошнотой, как и другими признаками диспепсии, помогает уточнить диагноз. То же может относиться и ко рвоте, но она встречается много реже тошноты. Таким образом, рвота и тошнота при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта – только симптомы болезней, которые рассмотрены нами в других разделах. Эта глава посвящена ситуациям, когда тошнота и рвота их главное проявление. Эти ситуации почти всегда носят функциональный характер.

6.1. Если тошнота и рвота единственные симптомы

В этом случае вероятность того, что мы имеем дело с патологией желудка и панкреато-билиарной системы, резко снижается, хотя и не исключается. Мы должны искать доказательства такой связи – анализировать связь с едой, оценивать изменения в лабораторных анализах, УЗИ, при гастроскопии. Если ничто, кроме самих тошноты и рвоты, не указывает на наличие патологии внутренних органов, причина, скорее всего, в другом. Рассмотрим основные варианты тошноты и рвоты, не связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

? Раздражение рвотного центра. Это настойчивая интенсивная рвота, которая может сопровождать опухоль мозга, менингит, инсульт. Эти состояния все тяжелые, требуют госпитализации и достаточно легко диагностируются. Обследование и лечение таких пациентов – прерогатива неврологов и нейрохирургов. Такую природу могут иметь только острые или подострые (несколько месяцев) тошнота и рвота, но не хронические, длящиеся годами.

? Синдром хронической тошноты и рвоты (СХТР). Этот синдром выделяется в классификации функциональных расстройств «Римского консенсуса IV». Указанное состояние представлено изолированными этими симптомами. Больше пациента ничего не беспокоит, обследования патологии не выявляют. Тошнота с рвотой или без может длиться годами, присутствует не реже раза в неделю в течение трех месяцев в каждом полугодии. Эти пациенты тоже из серии «странников», годами ходят по врачам и обследованиям, не получая адекватного диагноза и лечения.

? Природа этого состояния, так же как и других функциональных расстройств, лежит в области взаимодействия нервной и пищеварительной систем. Лечение – психотерапия, нейролептики, антидепрессанты. Высокоэффективные при органической рвоте трописетрон, ондансетрон, гранисетрон в этом случае окажутся малополезны.

? Тошнота и рвота при психических заболеваниях. В отличие от СХТР, когда, кроме ассоциированной с нервной системой тошноты и рвоты, других симптомов нет, при психических заболеваниях психиатры находят синдромы, позволяющие отнести тошноту и рвоту к какому-либо психическому заболеванию (эндогенному, истерии, обсессивно-компульсивному расстройству, нейрогенной анорексии/булемии и т. д.).

? Синдром циклической рвоты. Заболевание распространено преимущественно среди детей и подростков, с возрастом приступы урежаются и могут пройти совсем, болеют в разных формах до 2 % детей раннего школьного возраста. Заболевание описано педиатром Samuel Gee в 1882 году и входит во все мировые классификации, включая «Римские консенсусы», но в отечественной педиатрической традиции диагноз остается нелюбимой падчерицей, нередко дети имеют в своей карте надуманные гастрит, дуоденит, панкреатит, а то и вовсе трагикомичное «подозрение на сахарный диабет». Такое причудливое течение клинической мысли обусловлено выявлением продуктов метаболизма диметилкетона (ацетона) – кетонов в моче и крови при циклической рвоте, подобно тому, как они выявляются при декомпенсированном сахарном диабете. Но на этом сходство и заканчивается.

Кетоны – нормальный продукт энергетического обмена в организме. В некоторых ситуациях, например при декомпенсированном диабете или просто на фоне голодной диеты, их количество увеличивается. При циклической рвоте нередко ребенок не может есть, и возникает кетоновый сдвиг, характерный для голода. Клинического значения появление кетонов не имеет, это только указание, что ребенка при первой возможности следует покормить или хотя бы напоить сладкой водой.

?Синдром циклической рвоты характерен для детей раннего школьного возраста, он наблюдается у 2 % малышей. Проявляется в виде рвоты в период жары, в ситуации стресса или при респираторных инфекциях.

Происхождение синдрома циклической рвоты (СЦР) до конца не установлено. Считается, что он имеет два компонента: генетический дефект органелл клетки, отвечающих за энергетический обмен (митохондрий), и вегетативную дисфункцию, ассоциированную с психической активностью.

СЦР часто связан с мигренью, головной болью, эмоциональными переживаниями и стрессом. Также приступы могут провоцировать обезвоживание (жаркая погода, вирусные респираторные инфекции) и длительные перерывы между приемами пищи.

?СЦР характеризуется интенсивной многократной рвотой, по 6 и более раз за час, способной привести к обезвоживанию. Приступ длится от одного дня до недели и более, сменяется светлыми периодами, когда в течение нескольких месяцев ничего не беспокоит.

Лечение делится на купирование приступа с устранением его последствий и профилактику приступов. Прежде всего следует устранить обезвоживание, для этого часто бывает необходимо проводить внутривенное вливание растворов солей и глюкозы. Если перерывы между рвотой значительные, ребенка стоит поить. Причем есть данные, что обычный сладкий фруктовый сок (например, яблочный) – более удачный выбор, чем специальные смеси (регидрон и т. д.). Эффективны противорвотные средства, особенно трописетрон, ондансетрон, гранисетрон.

?Профилактика приступов – достаточный сон, избегание стрессов, регулярное питание без длительных перерывов.

Медикаментозной профилактики не существует, за исключением случаев сочетания с мигренью. При этом варианте болезни бета-блокаторы, используемые для профилактики мигрени, могут предупреждать и приступы СЦР. С возрастом болезнь обычно ослабляет свои проявления, и даже они проходят совсем. СЦР у взрослых встречается редко.

? Тошнота и рвота при спонтанном пароксизмальном позиционном головокружении (СППГ). Это состояние встречается довольно часто и почти всегда сопровождается тошнотой и нередко рвотой. Как видно из названия, при этом синдроме обязательно наличие головокружения. Кроме того, у такого пациента есть нистагм – подрагивающее невольное движение глаз. Иногда такой пациент незаслуженно получает диагноз «хронический панкреатит», часто – «болезнь Меньера». Болезнь Меньера гораздо более известна врачам, чем СППГ, но встречается во много раз реже, обычное дело, когда пациенту с СППГ ошибочно ставят диагноз болезнь Меньера. Особенность тошноты и рвоты при СППГ такова, что их, вместе с головокружением, можно устранить без лекарств, особым упражнением, которое называется маневр Эпли. Дело в том, что СППГ связана нарушением работы внутреннего уха (органа равновесия). Во внутреннем ухе есть микроскопические «камешки» – отолиты, которые двигаются по ресничкам эпителия, и, определяя их положение, орган равновесия узнает положение всего тела. При СППГ отолиты скапливаются на каком-либо участке эпителия и усиленно раздражают его. Задача маневра Эпли сместить их в другое место. Делают это серией движений головой и всем телом. Механика процесса хорошо иллюстрируется многочисленными видео в сети Интернет. Более подробно болезнь описана Ксенией Клименко в другой книге нашей серии – «УхоГорлоНос».

6.2. Тошнота, рвота и диарея при инфекциях

Тошнота и рвота – визитная карточка многих инфекционных заболеваний. К ним относят пищевую токсикоинфекцию, вирусные гастроэнтериты (ротавирусные, энтеровирусные и др.), бактериальные гастроэнтериты (сальмонеллез, иерсинеоз, эшерихиоз, кампилобактериоз и др.). Такие симптомы также свойственны холере и брюшному тифу, но эти тяжелые болезни, к счастью, редки, и ввиду большой инфекционной опасности врачи ежегодно проходят тренинги по их выявлению.

?Особенность тошноты и рвоты инфекционной природы – это острота (внезапное начало и длительность от нескольких часов до нескольких дней) и наличие интоксикации (слабость, потливость, общее недомогание).

Иногда тошнота и рвота при инфекциях сопровождаются сыпью и повышением температуры, и почти всегда – энтеритической (обильной жидкой) диареей.

? Пищевая токсикоинфекция (ПТИ). Это ситуация, когда бактерии размножаются в пищевых продуктах, при приготовлении и хранении которых были нарушены гигиенические правила. При этом как таковой инфекции нет. Отравление происходит готовым бактериальным токсином. Проявляется тошнотой, рвотой, диареей, иногда лихорадкой. Болеют обычно все, кто ел испорченный продукт, но из-за индивидуальных особенностей и количества съеденного выраженность отравления может у сотрапезников сильно различаться. Лечение – промывание желудка, если в нем еще что-то осталось, активированный уголь в большой дозе – 10 и более таблеток на прием, устранение обезвоживания (эксикоза) – об этом ниже. Рвота и понос при инфекциях и токсикоинфекции носят защитный характер, и вначале их подавлять нельзя, они очищают желудочно-кишечный тракт от токсинов. Однако, если рвота и понос многократные, их следует подавить для предупреждения эксикоза. Рвоту подавляют мотилиумом (домперидон), трописетроном, ондансетроном, гранисетроном. Диарею – лоперамидом (имодиум, лопедиум).

? Вирусные гастроэнтериты – воспаление желудка и тонкой кишки. Большая их часть вызывается ротавирусами и возбудителями из группы «малых вирусов» – норфолк, норовирусы, кальцивирусы; группа энтеровирусов (Коксаки, ECHO инфекция) имеет массу проявлений по многим органам, но есть и гастроэнтеритический вариант (с основным проявлением в виде тошноты и рвоты).

?Вирусы – самая частая причина острой рвоты и диареи.

Опытные читатели серии книг «Академия доктора Родионова», конечно, знают, что антибиотиками вирусные инфекции лечить бесполезно, однако стандартное назначение от инфекционной рвоты и диареи, к сожалению, – это ципрофлоксацин (норфлоксацин или другие фторхинолоны) или амоксиклав/аугментин, или вовсе бисептол, фталазол, левомицетин. Эти препараты могут давать большой набор побочных эффектов, а пользы при вирусной диарее не принесут, при большинстве бактериальных тоже.

Острую рвоту и диарею не лечат антибиотиками! Исключение составляют случаи, когда инфекционистом установлен специфический диагноз.

?Ротавирусы дают интенсивную рвоту и диарею, но возможна и стертая форма с небольшой выраженностью симптомов. Именно ротавирус – причина эпидемий рвоты и диареи в ограниченных коллективах – детских садах, школах, больницах с пиком во второй половине зимы, а также на курортах в жаркий августовский период. Именно он чаще всего именуется кишечным гриппом, поскольку начало болезни обычно сопровождается насморком, болью в горле и повышением температуры.

«Кишечный грипп» – простонародное название ротавирусной инфекции. Основные сезонные «пики» – вторая половина зимы и последний месяц лета.

Особенно вирусным рвоте и диарее подвержены дети. Ротавирус – виновник большинства случаев тяжелой рвоты и диареи с обезвоживанием у младенцев, эту опасность можно нейтрализовать вакцинацией. Всемирная организация здравоохранения рекомендует прививать детей в возрасте шести недель, это их защищает до двух – трехлетнего возраста, когда ротавирус перестает нести высокий риск обезвоживания.

Не реже встречаются гастроэнтериты, вызванные группой «малых круглых» вирусов – Норфолк, кальцивирус и др. В этом случае в клинической картине доминирует диарея. Угрожающее тяжелое обезвоживание эти возбудители провоцируют гораздо реже.

?Энтеровирусы имеют массу проявлений помимо гастроэнтерита – от так называемой «герпангины» (множественная пузырьковая сыпь в горле) до серозного менингита.

Если диарея сопровождается головной болью, лихорадкой, вялостью, сыпью – это повод обратиться к врачу.

? Бактериальные гастроэнтериты клинически трудноотличимы от вирусных. Но главное – их точная диагностика скорее важна для вопросов эпидемиологии и допуска к работе декретируемых контингентов граждан, например повара в детском учреждении после перенесенного сальмонеллеза. Для лечения большинства неосложненных гастроэнтеритов антибиотики не показаны – они не улучшают прогноз, но могут ухудшить его. Доказана способность некоторых пробиотиков (лактобактерий и сахаромицетов) сокращать длительность инфекционной диареи.

6.3. Обезвоживание

Лечение любого гастроэнтерита – это прежде всего устранение обезвоживания. Обезвоживание может быть смертельно опасно, особенно у детей, пожилых и людей с хроническими заболеваниями. Дети и пожилые не всегда могут внятно сформулировать, что их беспокоит. У стариков обезвоживание часто возникает и без гастроэнтерита, ввиду неадекватного питьевого режима. Признаки обезвоживания: сухая кожа, сухие слизистые (язык, глаза), ребенок может плакать без слез, кожная складка при щипке расправляется замедленно, становится мало мочи, и она концентрированная, нет слюны – пациент не может плюнуть, если его об этом попросить.

Если у пациента нет непрерывной рвоты и обезвоживание умеренно выражено, его нужно поить. Подойдет любая жидкость. Существуют специальные солевые растворы с глюкозой (регидрон, гидравит, хумана-электролит), однако исследование способов лечения обезвоживания у детей показало, что фруктовые соки, например яблочный, дают лучший результат, чем лекарственные растворы. Возможно, это связано с тем, что дети более охотно пьют сок, чем невкусный раствор. В любом случае не так важно, какой напиток, важно, чтобы больной его действительно пил. За ребенком и стариком следует неустанно ходить с чашкой и давать по глотку при каждом удобном случае. Если питье не помогает или неукротимая рвота делает его бесполезным, вводят внутривенно солевые растворы и глюкозу. Это можно делать на дому, в более тяжелых случаях необходима госпитализация.

Резюме главы 6:

изолированные хронические тошнота и рвота чаще не связаны с заболеваниями внутренних органов, а являются функциональными расстройствами, проявлением неврологических и психических заболеваний;

? острые тошнота и рвота чаще всего имеют инфекционное происхождение;

? тошнота и рвота при органических заболеваниях обычно сопровождаются другими симптомами: болью, повышением температуры, изменениями в лабораторных анализах;

? основная опасность повторной рвоты – обезвоживание (эксикоз), его нужно стремиться устранить как можно скорее частым питьем, а при необходимости – внутривенными вливаниями;

? не следует назначать антибиотики и антибактериальные препараты при инфекционной тошноте, рвоте и диарее.

Глава 7
Изжога, отрыжка и болезни, с ними связанные

Изжога – это чувство жжения, ощущения тепла за грудиной на протяжении от шеи до эпигастрия. Она может быть изматывающим, неприятным симптомом. Изжогой принято называть только симптомы, связанные с пищеводом. Жжение в груди может также возникать при болезнях сердца и соматоформных расстройствах. Для того чтобы понять, является ли жжение в груди изжогой, необходимо анализировать условия ее возникновения. Изжога часто провоцируется определенной пищей (шоколад, кофе, мороженое), возникает в положении лежа, при наклонах, при поднятии тяжестей. Жжение, связанное с заболеваниями сердца, чаще коррелирует с физической нагрузкой, например появляется при быстрой ходьбе и проходит после остановки. Жжение при соматоформных расстройствах (похожих на болезни внутренних органов, но на самом деле имеющих причину в психической сфере) чаще не связано с внешними факторами, но иногда можно проследить связь с эмоциональными потрясениями. Важный отличительный признак: истинная изжога хотя бы ненадолго, но легко купируется противокислотными средствами – антацидами (альмагель, маалокс, ренни, фосфалюгель и др.).

?Отрыжка – непроизвольный выход воздуха или жидкого желудочного содержимого через рот, без участия двигательной мускулатуры живота и диафрагмы (этот компонент обязателен при рвоте).

7.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Это наиболее известная и частая причина изжоги и отрыжки. Настолько известная, что при выявлении изжоги пациенту автоматически ставят диагноз ГЭРБ. При этом менее известные симптомы ГЭРБ часто остаются неправильно оцененными, и этот диагноз не устанавливается.

В основе ГЭРБ лежат различные процессы в брюшной полости, из которых наиболее важный – снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Эта круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка большую часть времени находится в сжатом состоянии. Когда пища спускается к сфинктеру из пищевода, он ее пропускает и закрывается вновь. При рефлюксной болезни сфинктер бывает открыт или ослаблен и пропускает обратное движение пищи из желудка в пищевод. Эти обратные забросы называются рефлюксами.

Среди причин ГЭРБ существенную роль играет лишний вес. У полных людей увеличение объема жировой клетчатки передней брюшной стенки и внутри живота приводит к увеличению внутрибрюшного давления. Любое напряжение мышц живота или тесная одежда в моменты, когда желудок наполнен пищей, создают условия, при которых давление в желудке становится выше уровня, который способен сдержать пищеводный сфинктер. Давление на сфинктер также растет, когда человек на полный желудок ложится, или наклоняется, или поднимает что-то тяжелое. Если подобные ситуации повторяются регулярно у предрасположенных лиц с врожденной слабостью соединительной ткани, желудок смещается кверху, выталкивает пищевод из отверстия в диафрагме и занимает его место. Описанная ситуация называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжу нельзя назвать непосредственной причиной рефлюкса, но она частый его спутник и усугубляющее обстоятельство.

Рис. 5. Нижний пищеводный сфинктер, кардиальный отдел и рефлюкс

Помимо внутрибрюшного давления, другой важный фактор – снижение тонуса пищеводного сфинктера под воздействием пищевых продуктов и лекарств.

?Рефлюкс провоцируют кофеинсодержащие продукты (кофе, шоколад, крепкий чай, энергетические напитки, кола), мятные напитки, жевательные резинки, жирные и томатные соусы, мороженое, цитрусовые, продукты из ананаса.

Важный провокатор рефлюкса – курение. Из препаратов условия для рефлюкса создают спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, теофиллин, дипиридамол, пентоксифиллин), кальциевые блокаторы (коринфар, нифедипин, норваск, амлодипин, дилтиазем, верапамил).

Рис. 6. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Таким образом, влияя на описанные механизмы (диета, снижение веса, избегание физических нагрузок, положения лежа и наклонов на полный желудок), можно существенно уменьшить частоту рефлюксов.

Рефлюксы как явление бывают и у здоровых людей, но при рефлюксной болезни они возникают намного чаще и бывают более продолжительными.

Рефлюксы разделяют на:

? кислотные – с кислым желудочным содержимым;

? щелочные – с содержимым двенадцатиперстной кишки.

Изжога – обычно это проявление кислотного рефлюкса. В клинической практике для исследования наличия, частоты, продолжительности рефлюксов и кислотности в желудке и пищеводе используют суточную импедансную pH-метрию.

?Желудочное зондирование – устаревший метод исследования, не несущий достоверной клинической информации.

Изучение кислотности желудочного сока имеет давнюю историю. Во второй половине XX века было популярно желудочное зондирование, когда в желудок помещали резиновую трубку и брали пробы желудочного сока. Это исследование давало не слишком достоверные результаты, поэтому сейчас его не применяют. Но с тех пор нередко пациенты старшего возраста сообщают о наличии у них «нулевой кислотности» или «гастрита с пониженной кислотностью». Эти сообщения не несут ценной клинической информации, а только транслируют заблуждения исследователей позднесоветской эпохи. Затем в больницы пришла pH-метрия при гастроскопии. Метод достоверный, но клинически также бессмысленный, одноразовое определение кислоты никак не характеризует состояние здоровья пациента. Суточная pH-метрия, напротив, – метод весьма полезный. При этом исследовании пациенту через нос вводят тонкий проводок, который обычно определяет кислотность в трех точках. Проводок можно расположить по-разному, но стандартно один датчик расположен в кардиальном отделе желудка, а два других – в пищеводе. Проводок соединен с регистратором – небольшой коробочкой, которую пациент носит на поясе. Исследование обычно продолжается сутки, но может длится от восьми часов до нескольких дней. Пациенты pH-метрию переносят неплохо. Проводок настолько тонкий, что через 15 минут больной перестает его замечать. В течение исследования (обычно это сутки) пациент отмечает свои действия в дневнике, когда он спал, лежал, ел, испытывал изжогу или боль. Анализ этих фактов и сопоставление их со временем рефлюкса, по данным pH-граммы, дает возможность уточнить причины изжоги и боли в груди в неясных случаях. При рН-метрии рассчитывают индексы, которые позволяют оценить время воздействия рефлюксов на стенку пищевода. При истинной ГЭРБ эти индексы высокие, что позволяет отличить ГЭРБ от других причин изжоги.

7.2. Нестандартные проявления рефлюкса. Хроническая ангина или ГЭРБ? Острый панкреатит или эзофагоспазм? Просто запах изо рта или…

Изжога и отрыжка – самые частые проявления ГЭРБ, но далеко не единственные. Иногда этих симптомов нет, а ГЭРБ есть, и диагностировать ее может быть непросто.

Рассмотрим еще один клинический пример с пациентом-странником, который много лет ходил по больницам, но оставался без правильного диагноза:

Мужчина (25 лет), с детства страдает хроническим фарингитом (воспалением глотки) и хроническим тонзиллитом (воспалением нёбных миндалин). Многократные обострения тонзиллита привели к операции по их удалению в возрасте 14 лет. Однако частые обострения фарингита сохранились и после операции. В последние три года состояние еще больше ухудшилось – боль в горле при глотании стала ежедневной, особенно выражена по утрам; многократно в течение дня пациент испытывает ощущение наличия инородного тела в глотке и пытается отхаркать его, при этом отходит вязкая желтая слизь.

Не раз обращался к врачам различных специальностей. Назначали повторные курсы антибиотиков, до 6 раз в год, при этом стрептотест (экспресс-анализ на наличие стрептококка) или посев из глотки не проводили ни разу.

Странствия пациента продолжались до тех пор, пока он не попал на прием к ЛОР-врачу, одному из авторов этой серии, Ксении Клименко. Она провела видеоринофарингоскопию (разновидность эндоскопии для носа и глотки), заподозрила рефлюксную природу фарингита и направила пациента ко мне. Далее гастроскопия, рентгеноскопия желудка и суточная рН-метрия подтвердили наличие патологического кислого рефлюкса и рефлюксного воспаления пищевода (эзофагита). Был назначен ингибитор протонной помпы на длительный срок, даны рекомендации по модификации образа жизни (их я перечислял выше), и через два месяца у пациента остались минимальные жалобы.

Обращаю внимание, что у этого пациента не было ни изжоги, ни отрыжки, ни каких-либо еще проявлений рефлюкса, кроме описанных. Рефлюксная болезнь чаще, конечно, сопровождается изжогой. Но важно помнить, что единственным ее проявлением может быть боль в горле, неприятный запах изо рта (галитоз), хронический кашель (вследствие заброса желудочной кислоты в дыхательные пути). Мне памятен один случай, когда пациент страдал галитозом много лет, даже приобрел стоматологический агрегат стоимостью более 30 000 евро, раз в неделю к нему приезжал стоматолог и обрабатывал полость рта при помощи этого аппарата, но эффект был кратковременным. Трудно описать изумление этого пациента, когда застарелая мучительная проблема была решена диетой, ингибиторами протонной помпы и чисткой корня языка с использованием антибактериального геля метронидазола (метрогил дента). Последний потребовался, потому что хронические рефлюксы создали условия для размножения анаэробных (не любящих кислород) бактерий на корне языка, метронидазол с ними отлично справляется. Дорогостоящий аппарат больше не использовался.

Еще одно проявление рефлюкса опишу клиническим примером, ввиду того что оно не редкость, а вот правильная оценка этого симптома как рефлюксного, встречается, увы, нечасто.

Пациент (55 лет) был госпитализирован «Скорой помощью» с диагнозом «нестабильная стенокардия». Что такое нестабильная стенокардия, доктор Родионов описывает в кардиологических разделах нашей серии. Кратко – это опасная ситуация с сосудами сердца, которая часто заканчивается инфарктом миокарда. Типичное ее проявление – загрудинная боль. От обычной стенокардии нестабильную отличает впервые возникшая боль или боль, ставшая возникать в последнее время при минимальной физической нагрузке и в покое. У этого пациента боль появилась впервые, интенсивная, невероятно мучительная, возникающая волнами, длящаяся на момент госпитализации уже 12 часов. Боль локализовалась за грудиной и распространялась в левую руку, шею и нижнюю челюсть. Надо сказать, что такая локализация боли типична для стенокардии. У пациента на повторных кардиограммах изменений не нашли, тест на тропонин (маркер поражения сердца) был отрицателен, эхокардиография (УЗИ сердца) патологических изменений не выявила. Все это многократно снижало вероятность кардиального диагноза, но не исключало его. Следующий шаг в обследовании – коронарография, метод незаменимый при нестабильной стенокардии или инфаркте, но не совсем безобидный. При коронарографии делают прокол сосуда на ноге или руке, вводят катетер в полость сердца и впрыскивают рентгеноконтрастное вещество непосредственно в его сосуды (коронарные артерии).

Мне приходилось видеть многих больных с выполненной коронарографией в аналогичных случаях. Но нашему пациенту напрасного исследования удалось избежать. Помог тщательный анализ истории его болезни (анамнеза). Дело в том, что он много лет страдает уже известной ему рефлюксной болезнью с ежедневными изжогами. Накануне «сердечного приступа» он на даче поднимал тяжелые вещи, после чего изжога была необычно сильная, а ночью того же дня возник описанный болевой приступ. При подробном расспросе добавились новые характеристики боли – боль усиливалась в положении лежа и уменьшалась в положении стоя «грудь колесом» (именно это положение уменьшает внутрибрюшное давление и препятствует рефлюксу). Боль также уменьшалась на несколько минут, если пациент пил теплую воду. С этими поправками связь боли с патологией пищевода слала очевидной. При гастроскопии обнаружены эрозии пищевода и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Назначены ингибиторы протонной помпы в высокой дозе, спазмолитики, обезболивающие центрального действия, которые сняли затянувшийся приступ, назначено длительное лечение ингибитором протонной помпы.

В клиническом примере описано крайнее проявление болевого синдрома. Его основа – эзофагоспазм (спазм пищевода). Эзофагоспазм бывает при разных заболеваниях пищевода. При рефлюксной болезни он становится вероятным, если есть длительное раздражение пищевода кислотой, особенно осложнившееся эзофагитом (воспалением пищевода). Боль может быть не такой сильной, как в примере, и повторяться время от времени – от раза в год до раза в неделю, обычно по ночам, особенно во вторую половину ночи. Нередко таким пациентам ставят диагноз «хронический панкреатит», они получают бессмысленное лечение ферментами и капельницами с гордоксом и контрикалом.

Тем не менее, как бы мы ни были уверены в происхождении боли от эзофагоспазма, исключить кардиологическую ее причину может только врач и только после регистрации ЭКГ.

Эзофагоспазм также следует отличать от ахалазии кардии, о которой поговорим далее.

Ахалазия кардии. Дисфагия

Вы помните, мы говорили о нижнем пищеводном сфинктере. Это круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка. Мы обсудили, что при ее слабости развивается ГЭРБ. При повышении ее тонуса, когда она не может расслабляться должным образом и перестает пропускать пищу и даже воду, развивается ахалазия кардии.

Основным симптомом ахалазии является дисфагия – нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Традиционно, хотя и весьма условно, дисфагию делят на органическую и функциональную:

? органическая дисфагия вызывается наличием физического повреждения пищевода (опухоль, язва, дивертикул, склеродермия и т. д.), отличается стабильностью, и ее выраженность постепенно нарастает;

? функциональная дисфагия, связанная с ахалазией кардии или с психическими расстройствами, эзофагоспазмом, весьма лабильна, она может нарастать и проходить без видимых причин. Признаком функциональной дисфагии может быть ее вариант – парадоксальная дисфагия, когда твердая пища глотается лучше, чем жидкая. Порой сложно проглотить даже воду.

?Любая дисфагия – это повод для немедленного обращения к врачу. Диапазон ее причин велик – от стволового инсульта до рака пищевода. Среди причин дисфагии нет таких, которые можно игнорировать и отложить обращение к врачу на потом.

Такой вариант возможен и при ахалазии. Другие проявления ахалазии:

? боль при глотании (одинофагия);

? изжога;

? рвота застоявшейся в растянутом пищеводе пищей и слизью.

Диагностика ахалазии – это рентгеноскопия пищевода с барием, эзофагогастроскопия, манометрия (измерение баллончиком с датчиком давления в области нижнего пищеводного сфинктера).

Лечение ахалазии – вопрос непростой. Используют спазмолитики (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), в далеко зашедшей стадии используют расширение пищевода баллоном и применяют операции, из которых оптимальна транспищеводная эндоскопическая эзофагомиотомия.

7.3. Функциональная изжога и смежные проблемы. Антирефлюксные операции. О жжении в языке

Несмотря на то что изжога, имеющая функциональные причины, встречается не реже, чем ГЭРБ, я сознательно рассказом о ней завершаю эту главу, поскольку для диагностики функциональной изжоги необходимо исключить все то, о чем написано в самом ее начале.

Однако, даже выполнив все исследования и обнаружив признаки ГЭРБ, мы не можем исключить ее сочетание с функциональной изжогой. Главное отличие заключается в течении болезни, ответе на антирефлюксное лечение. При классической ГЭРБ эффективность ингибиторов протонной помпы против изжоги очень высока. Даже очень небольшие дозы, иногда 10 мг омепразола через день, оказываются эффективны. При функциональной изжоге они тоже работают, но далеко не так убедительно. При ГЭРБ эффект ИПП дозозависимый – не помогло 10 мг, поможет 20, или 40, или 80. При функциональной изжоге повышение дозы чаще к успеху не приводит. Как и в случае с функциональной диспепсией, функциональная изжога тесно связана с психологическими феноменами (тревогой, депрессией, навязчивостями). Эффективным лечением, так же как и при функциональной диспепсии, оказывается сочетание ИПП с антидепрессантами, нейролептиками, антиконвульсантами. Частый спутник функциональной изжоги, аэрофагия, – бессознательное избыточное заглатывание воздуха при еде, питье и даже разговоре с последующей массивной отрыжкой. Аэрофагию также лечат антидепрессантами. При функциональной изжоге, если нет сочетания с ГЭРБ, суточная рН-метрия не выявляет больших отклонений, а при гастроскопии нет признаков воспаления пищевода.

Отличать ГЭРБ от функциональной диспепсии и изжоги особенно важно, когда речь идет об оперативном лечении. При ГЭРБ антирефлюксные операции весьма эффективны и имеют минимум побочных эффектов. При функциональной изжоге картина полностью противоположная.

Мне посчастливилось работать с группой хирургов под руководством профессора Эдуарда Галлямова, имеющей, по всей видимости, самый большой опыт антирефлюксных операций у нас в стране. И, наблюдая оперированных пациентов, я редко видел побочные эффекты антирефлюксной хирургии, что было обусловлено не только мастерством хирургов, но и тщательным отбором кандидатов на операцию. Отказ в операции пациентам с функциональной изжогой – краеугольный камень в основании дальнейшего успеха лечения.

?Проводить антирефлюксные операции пациентам с функциональной изжогой нельзя!

Напротив, немало пациентов приезжает из других городов в поисках спасения после неудачных по результатам операций. Неудачных по результатам – поскольку технически они были оперированы грамотно, но ошибки при отборе делали результат операции неприемлемым. Изжога не проходила, а к ней еще добавлялись дисфагия, одинофагия, болезненная отрыжка и невозможность отрыжки при аэрофагии, когда пациенты страдают от болей в перерастянутом воздухом желудке.

Основная антирефлюксная операция сегодня – лапароскопическая фундопликация по Ниссену и ее модификации. При этой операции в верхней части желудка делают складку, обертывают этой складкой нижнюю часть пищевода, повышая давление в нижнем пищеводном сфинктере. При ГЭРБ операция показана, если лечение таблетками неэффективно. Лекарственная терапия обычно хорошо справляется с изжогой, но не всегда помогает против других симптомов – фарингита, аспирационного рефлюксного бронхита, ринита. В этих случаях операция – единственный выход. Операция также может быть альтернативой постоянному многолетнему приему лекарств.

Далеко не всем пациентам с ГЭРБ помогает лечение курсами препаратов, и они вынуждены принимать ИПП пожизненно. К настоящему моменту накопилось достаточно сведений о безопасности многолетнего приема ИПП. Опасения, что они повышают риск появления злокачественных опухолей, не подтвердились. Однако они могут снижать уровень магния в крови и провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей. И даже есть данные ретроспективных исследований о повышении риска инсульта (это не подтверждено пока в рандомизированных исследованиях – о видах исследований написано в пятой книге серии). Поэтому при необходимости многолетнего лечения операция становится альтернативой, о которой мы обязаны информировать пациента.

Пожизненный прием ингибиторов протонной помпы при ГЭРБ не приводит к онкологии, но может провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей.

И последнее в этой главе. Ситуация, которая встречается довольно часто и порождает самых безнадежных пациентов-странников, путешествующих по миру с неоправданным диагнозом ГЭРБ или вовсе с комическим «хроническим глосситом».

Речь идет об одном симптоме – навязчивом ощущении жжения или боли в языке (глоссалгии).

С такой жалобой чаще обращаются пациенты пожилого возраста. Обычные фоновые заболевания у этих пациентов – атеросклероз сосудов головного мозга, часто – перенесенные «мелкие» лакунарные инсульты. Пациенты жалуются на настойчивое, практически ежедневное жжение в языке. Иногда это единственный симптом, в других случаях он сопровождается признаками функциональной диспепсии. Эти больные обычно обследуются у стоматологов, им берут соскобы и посевы с языка, диагностируют что-то вроде кандидоза и лечат противогрибковыми средствами. Лечение оказывается неудачным, и дальше они мигрируют в сторону гастроэнтеролога с диагнозом ГЭРБ и получают столь же бесполезное лечение ИПП. Причины у такой навязчивой глоссалгии могут быть разные, но всегда они связаны с поражением нервной системы или лежат в психической сфере. У пожилых пациентов это обычно сосудистое поражение головного мозга. И здесь, помимо лечения основного заболевания (гипотензивные, холестеринснижающие), эффект по устранению самого симптома дают нейролептики и антидепрессанты, иногда необходим прегабалин.

Резюме главы 7:

? при жжении в груди пытаемся понять: изжога это или нет (алгоритм изложен выше);

? обнаружив изжогу, определяем, связана она с рефлюксной болезнью или это функциональная изжога. При рефлюксной болезни при гастроскопии есть изменения, рН-метрия выявляет патологически частые и длительные рефлюксы, а противокислотные препараты хорошо помогают. При функциональной изжоге гастроскопия и рН-метрия существенных отклонений не выявляют, а ИПП помогают не всегда;

? помним, что к проявлениям ГЭРБ относят не только изжогу, но и боль в горле, осиплость голоса, хронический кашель, неприятный запах изо рта;

? ГЭРБ может проявляться интенсивной болью за грудиной, ее следует дифференцировать с болезнями сердца, перикарда, плевры;

? при принятии решения об антирефлюксной операции особенно важен тщательный отбор, нельзя проводить операцию пациентам с функциональной изжогой.

Глава 8
Диарея (понос)

Диарея — стул чаще трех раз в день – симптом очень многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Может быть основным и единственным проявлением, может сочетаться с болью, лихорадкой, потерей веса и другими симптомами.

Диарея бывает острой и хронической. Острая длится до двух недель, и почти всегда это проявление инфекционного гастроэнтерита, который мы обсудили в шестой главе. Есть еще разделение на энтеритическую (связанную с тонкой кишкой) и колитическую (связанную с толстой) диарею. Как отличить одну от другой?

Энтеритическая диарея – водянистая, обильная, быстро приводит к обезвоживанию.

Колитическая – малого объема, стул при ней более оформленный, часто с примесью крови, большим количеством слизи, сопровождается ложными позывами на дефекацию.

Энтеритическая диарея чаще всего острая. Хроническая бывает при целиакии, амилоидозе, лимфоме и еще ряде редких заболеваний. В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с колитической хронической диареей.

Алгоритм диагностического поиска здесь такой же, как мы применяли при других симптомах – сначала исключаем органические заболевания и, если их не нашли, приходим к выводу о наличии функционального, обычно это синдром раздраженной кишки (СРК).

8.1. Органические причины диареи. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Микроскопический колит

Как и в ситуации с нелокализованной болью в животе (глава 5), чтобы заподозрить органическое заболевание, мы выявляем «маркеры тревоги» – настораживающие симптомы.

Основные маркеры тревоги:

? потеря веса;

? повышение температуры;

? примесь крови в стуле;

? позыв на дефекацию, нарушающий сон;

? увеличение лимфоузлов.

В первичных лабораторных анализах мы будем оценивать признаки воспаления в клиническом анализе крови, снижение гемоглобина, ненормальные диаметры эритроцитов (очень большие или маленькие), повышение С-реактивного белка крови, обнаружение эритроцитов и лейкоцитов в клиническом анализе кала. Пациентам старше 50 лет, а при наличии настораживающих симптомов в любом возрасте проводим колоноскопию с обязательной биопсией. Биопсию берут даже при внешне неизмененной слизистой, это существенно повышает вероятность выявления органической диареи.

Пример: Пациент (25 лет) страдает диареей в течение 10 лет, стул 3–4 раза в день, кашицеобразный, небольшого объема, иногда позыв на дефекацию нарушает сон. Кроме того, длительно страдает болью в шейном и поясничном отделах позвоночника, болью в крупных суставах. Боль в спине привела к госпитализации в неврологическое отделение, где я его и осмотрел. В клиническом анализе крови найден невысокий гемоглобин 118 г/л, маленькие размеры эритроцитов (это чаще всего проявление железодефицита), С-реактивный белок 15 мг/л – немного повышен. Назначаю колоноскопию с обязательной биопсией. При колоноскопии визуально патология не найдена. Однако гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки показало наличие массивной лейкоцитарной инфильтрации – в стенке кишки было активное воспаление, невидимое глазу эндоскописта. Далее делом техники было сопоставление данных анамнеза о болях в позвоночнике, суставах с наличием диареи – все это проявления одного заболевания. Оказалось, что пациент страдает неспецифическим язвенным колитом, ассоциированным с серонегативной спондилоартропатией (аутоиммунное воспаление позвоночника и суставов), свойственный для нее положительный тест на наличие антигена HLA B27 подтвердил это предположение.

?Помните, диагноза «колит» без уточнения, какой именно, не существует. Если вам поставили диагноз «колит» без «прилагательного», обратитесь к другому врачу.

Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, недифференцированное воспалительное заболевание кишечника, колит в рамках болезни Бехчета, колит при других системных заболеваниях сходны тем, что присутствует воспалительное поражение толстой кишки, имеющее общие черты при всех этих состояниях. Хотя формально к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относят только первые три диагноза, далее этот термин я буду использовать в расширенном смысле, имея в виду любое воспаление толстой кишки, имеющее аутоиммунную природу. Писать здесь подробно, как эти болезни отличить друг от друга, я не стал – эта задача посильна только врачу, и то, бывает, для уточнения диагноза требуются годы наблюдения. Думаю, важно рассмотреть общие их черты, позволяющие заподозрить ВЗК и стать на долгий путь уточнения диагноза.

Для воспалительного заболевания кишечника характерны:

? колитическая диарея (иногда с примесью крови, гнойной слизи);

? возможна нелокализованная боль в животе, обычно связанная с дефекацией;

? потеря веса;

? железодефицитная анемия;

? повышение температуры.

Для ВЗК характерны также внекишечные проявления, об одном я уже писал в клиническом примере. Например, поражение печени (аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз), воспаление почек (нефрит), многочисленные кожные проявления. При болезни Крона помимо кишки могут поражаться глотка, желудок, тонкая кишка, часты парапроктиты и длительно незаживающие раны (свищи) другой локализации. Болезнь Бехчета отличается присутствием пузырьковых высыпаний с последующим изъязвлением в полости рта и на половых органах.

В лабораторных анализах можно обнаружить воспалительные изменения в крови, особенно важно оценить С-реактивный белок. В клиническом анализе кала находят скрытую кровь, эритроциты, лейкоциты.

При любом подозрение на ВЗК необходима колоноскопия с биопсией.

?Хороший маркер воспаления в толстой кишке – анализ кала на кальпротектин. Также при любом подозрении на ВЗК врач обязан провести колоноскопию и взять биопсию.

Лечение ВЗК – это всегда задача для гастроэнтеролога, здесь изложу только общие его принципы. При легком и среднетяжелом течении неспецифического язвенного колита эффективны препараты месалазина (салофальк, пентаса, месакол, месалазин), они пришли на смену более токсичному сульфосалазину, но последний иногда еще применяют, главным образом из-за дешевизны. При других ВЗК, за исключением НЯК, месалазин существенно менее эффективен. Для лечения обострений используют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред, буденофальк) курсом длительностью несколько недель. Они высокоэффективны и достаточно безопасны при условии недлительного использования. Глюкокортикоиды непригодны для постоянного лечения – побочные эффекты начинают преобладать над полезными. Базовая терапия для профилактики обострений – это цитостатики, обычно азатиоприн, меркаптопурин, микофенолата мофетил. Эти препараты начинают действовать медленно, их эффект виден только через несколько месяцев. При долговременном приеме они достаточно безопасны.

?Сульфасалазин – устаревший препарат. Он гораздо токсичнее, пришедшего ему на смену месалазина, но по-прежнему применяется, а всё – исключительно из-за дешевизны!

Значительные успехи в лечении ВЗК достигнуты благодаря использованию биологической терапии. Это препараты антител к воспалительным агентам в теле человека, которые представляют собой иммуноактивный белок, связывающий и нейтрализующий факторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухолей) или антигены (молекулы) на клетках воспаления. Первым и наиболее изученным стал инфликсимаб, с каждым годом все больше биологических препаратов получают разрешение для лечения ВЗК. Они не решили эту проблему окончательно, но существенно улучшили прогноз у пациентов с тяжелым течением ВЗК.

К воспалительным заболеваниям близки по механизму развития микроскопические колиты – лимфоцитарный и коллагеновый. Клинически они отличаются мало, поэтому будем говорить обобщенно о микроскопическом колите, тем более что, возможно, лимфоцитарный и коллагеновый колиты – это формы одной болезни.

Микроскопический колит – еще одна падчерица отечественной гастроэнтерологии, диагноз этот ставят достаточно редко. Основной и зачастую единственный синдром при микроскопическом колите – водянистая диарея. Болезнь возникает обычно после 50 лет. Всякий случай длительной диареи требует его исключения. Особенность этой болезни такова, что при колоноскопии обнаружить его признаки невозможно. Нужна множественная биопсия из разных отделов толстой и терминального отдела тонкой кишки. При микроскопии выявляют массивную инфильтрацию слизистой оболочки кишки лимфоцитами. Для того чтобы поставить правильный диагноз, важно качество гистологического исследования. Одна из причин редкой в России постановки этого диагноза – удручающее состояние дел в отечественной патологической анатомии специалисты, способные качественно провести гистологическое исследование, увы, стали исключением. Кроме гистологии, другие методы для постановки диагноза играют незначительную роль – в клиническом анализе крови возможно повышение СОЭ, в клиническом анализе кала могут находить лейкоциты и не всосавшиеся жиры. Лечение сходно с ВЗК – глюкокортикоиды (будесонид, буденофальк) и месалазин.

8.2. Антибиотик-ассоциированная диарея и колит

Дела с их диагностикой у нас нехороши. Пара иллюстраций из жизни.

Звонит мне как-то профессор-ортопед с таким сообщением: «Слушай, у меня тут одна больная после протезирования тазобедренного сустава есть. Отлично операция прошла, протез стал как родной. Но что-то помирает она у меня. Уже три антибиотика сменил, а все лихорадит, кровь как при сепсисе и понос. Забери себе, а то помрет, жалко ведь». Получил я эту больную в тяжелом состоянии. Обезвоженную, уже три недели у нее понос и температура выше 39 градусов. В клиническом анализе крови лейкоцитоз выше 30 000 на мкл (норма до 9000), в биохимии огромный С-реактивный белок – 120 мкмоль/л. Вздутый болезненный живот. Стул 10–15 раз в день, небольшого объема, со слизью и желтыми гноеподобными выделениями. Пациентка лечилась у меня в отделении в течение месяца. Хотя болезнь можно было остановить в начальной стадии и не доводить до ситуации, когда возникла уже угроза жизни.

Вторая история еще более показательна. Она приключилась с профессором-хирургом, человеком, которого многие сегодняшние звезды лапароскопической хирургии называют своим учителем. Я это подчеркиваю, потому что у него была возможность получать помощь в любом федеральном институте, которыми руководят его многочисленные ученики. И даже такой уровень не помог быстрой постановке диагноза. Когда меня пригласили на консилиум к нему, он уже сменил третий такой федеральный институт, а состояние продолжало ухудшаться.

Он находился в реанимации, сознание его уже было нарушено. Симптомами были длившиеся более 3 месяцев диарея и лихорадка (высокая температура: 38–39 градусов). К моменту осмотра у него были распространенные отеки, снижен альбумин в крови, была жидкость в брюшной полости (асцит). По данным компьютерной томографии, обнаруживалась резко утолщенная стенка ободочной кишки и увеличенные лимфоузлы вокруг нее.

При колоноскопии – тотальное поражение всей толстой кишки в виде отека, инфильтрации, многочисленных эрозий и язв, покрытых воспалительными фибринными пленками.

Эндоскописты мне с упоением рассказывали, какой ужас они увидели при колоноскопии, и ничто не помешало им квалифицировать увиденное как болезнь Крона.

Изучение истории болезни этого пациента позволило установить, что несколько месяцев назад ему делали плановую операцию по устранению вентральной грыжи и на короткий срок назначали антибиотики. После этого началась диарея, а потом она стала обрастать другими симптомами и в итоге привела его на грань жизни и смерти. Потребовался простой тест – анализ кала на клостридиальный токсин, третий такой анализ дал положительный результат. Полгода мы боролись за жизнь профессора, и нам повезло, в итоге он выздоровел, хотя в такой стадии псевдомембранозного антибиотик-ассоциированного клостридиального колита это бывает далеко не всегда, наверное, не обошлось без руки Провидения. Как напоминание об этой эпопее у меня в гостиной висит подаренная им прекрасная картина вида на Троице-Сергиеву лавру.

Как видно из примеров, у нас пациенту лучше самому знать об антибиотик-ассоциированном и псевдомембранозном колите или положиться на волю провидения.

Теперь материальная часть этих болезней. При назначении антибиотиков диарея может возникать как побочный эффект. Например, макролиды (азитромицин, сумамед, кларитромицин, вильпрофен, рулид и др.), а также клавулановая кислота (входит в состав амоксиклава, аугментина, флемоклава и др.) способны вызвать диарею, напрямую стимулируя кишечник.

Ситуации, описанные в клинических примерах, были вызваны микробом Clostridium difficile. Микроб этот в норме живет вокруг нас (на поверхности предметов, в земле) и у нас в толстой кишке и не приносит вреда, поскольку его потенциально опасная сущность сдерживается микробами нормальной кишечной флоры. Но при назначении антибиотиков баланс сил в кишке нарушается и создаются условия, при которых палочка клостридия, нечувствительная к большинству антибиотиков, начинает бесконтрольно размножаться и производить токсины, вызывающие клостридиальный колит. Такая ситуация возникает далеко не при каждом приеме антибиотика, но она возникает много чаще, чем диагностируется. В клинических примерах были показаны крайние, запущенные случаи клостридиального колита, когда возникает язвенное поражение кишки с псевдомембранами (налетами из белка фибрина), такая стадия болезни очень опасна и носит название псевдомембранозный колит. Но гораздо чаще все ограничивается просто антибиотик-ассоциированной диареей (ААД). И такое послабление стула необходимо предупреждать, выявлять и лечить, поскольку никто не знает, пройдет ли эта диарея сама или прогрессирует в псевдомембранозный колит. Для развития антибиотик-ассоциированной диареи иногда достаточно одной таблетки любого антибиотика. И никто не знает, почему ААД развилась в данном конкретном случае. Известно, что есть факторы риска, например, пожилой возраст или перенесенная операция, но точно предсказать все равно нельзя.

?Антибиотик-ассоциированная диарея – очень опасное заболевание. Оно может возникнуть вследствие приема антибиотиков. Если после терапии у вас появился жидкий стул – это повод исследовать токсины клостридии в кале.

При подозрении на ААД необходимо исследовать токсины клостридии в кале. Не посев кала, как часто ошибочно делают, а именно исследование на клостридиальные токсины. Это просто, даже экспресс-тесты полосками есть. Однако я по пальцам одной руки могу посчитать клиники, где их используют. С уверенностью сказать, что дело не в клостридии, можно, только получив четыре отрицательных анализа на токсин. В клиническом анализе кала будут признаки воспаления, особенно важно для диагноза обнаружение лейкоцитов. В запущенной стадии присоединятся симптомы, описанные в клинических примерах.

Риск ААД можно снизить, принимая вместе с антибиотиком особый вид лактобактерий, так называемые LGG лактобактерии и/или сахаромицеты (энтерол).

?Главная профилактика антибиотико-ассоциированной диареи – не принимать антибиотики по пустякам.

Отечественная традиция лечить любой насморк или любой вирусный трахеобронхит антибиотиками – образец глупости. Основания для назначения антибиотика при ОРВИ должны быть гораздо весомее, чем «у меня температура уже пять дней», или «у меня зеленые сопли», или «у меня появилась желтая мокрота». Еще существенный фактор – отечественная традиция «профилактики осложнений антибиотиками» при операции и после нее. На самом деле такой курс антибиотиков приносит только вред. По международным рекомендациям, достаточно однократного введения антибиотика перед операцией. Курс антибиотиков оправдан, только если операция проводится по поводу гнойного процесса и в условиях сепсиса.

Лечение ААД существует, на ранних стадиях оно весьма эффективно. Палочка клостридия, устойчивая к большинству антибиотиков, гибнет от метронидазола (трихопол, метрогил) и ванкомицина. Оба препарата применяют в виде таблеток. Однако ванкомицин в таблетках в России не зарегистрирован, есть только формы для внутривенного введения. Такой порошок для внутривенного введения принимают через рот. Внутривенно он будет неэффективен, внутривенное назначение при ААД – распространенная ошибка. Кроме двух основных препаратов применяют вспомогательные – рифаксимин (альфа нормикс), энтерол, лактобактерии. Они применяются в основном для профилактики рецидивов, поскольку ААД, даже при удачном лечении, может возвращаться через какое-то время.

Помните, тяжелая форма антибиотико-ассоциированного колита достаточно часто заканчивается летально! Если понос не проходит больше недели и носит усугубляющийся характер, обязательно обратитесь к врачу!

При тяжелой ААД возможно применение пересадки кала (фекальной трансплантации) от донора в толстую кишку больного. Как бы странно это ни звучало, нередко это приносит желаемый результат.

В настоящее время метод фекальной трансплантации одобрен в США и Европе для лечения клостридиального колита, резистентного к стандартной терапии. Для лечения отбирают здорового донора, берут у него кал, готовят из него препарат, который вводят одним из следующих способов: в виде клизмы, через канал колоноскопа, через назоинтестинальный зонд (трубочка через нос идет в тонкую кишку) или в виде капсул. Количество побочных эффектов невелико, а эффективность высокая. Тем не менее метод этот пока не стал стандартным, отдаленные побочные эффекты и инфекционная безопасность изучаются.

?Сегодня в мире стал применяться сравнительно новый способ лечения клостридиального колита – фекальная трансплантация. На основе кала донора готовят препарат и вводят его больному. Эффективность доказана.

Другие показания для фекальной трансплантации пока носят статус экспериментальных – есть попытки ее применения для лечения неспецифического язвенного колита, синдрома раздраженной толстой кишки и даже неврологических болезней (рассеянного склероза и болезни Паркинсона). О больших успехах в этих направлениях говорить пока нельзя.

Изучение фекальной трансплантации как метода лечения ожирения не показало его эффективности, но это не остановило желающих похудеть, и на черном рынке им предлагают фекальную трансплантацию. Это незаконно, неэффективно и на том методологическом уровне, который могут обеспечить полуподпольные доктора, просто опасно.

8.3. Панкреатическая стеаторея (диарея) и лечение ферментами

Нечастая причина хронической диареи – панкреатическая стеаторея. Это диарея, возникающая при плохой работе поджелудочной железы.

?Диагностировать панкреатическую диарею, то есть ту, причиной которой стала плохая работа поджелудочной железы, достаточно просто – надо провести анализ кала на панкреатическую эластазу.

При стеаторее поджелудочная железа выделяет недостаточное количество ферментов, переваривающих прежде всего жиры. Невсосавшиеся жиры выделяются в виде жирного маслянистого кала. Диагностика стеатореи достаточно проста. В анализе кала определяют непереваренные жиры. Но это не самый точный анализ. Если кишечник работает очень быстро, например, при синдроме раздраженной толстой кишки, жиры могут не успевать перевариться даже при нормальном содержании панкреатических ферментов. Однако есть высокоточный неинвазивный тест, позволяющий установить недостаточность выделения ферментов поджелудочной железой, – это анализ кала на панкреатическую эластазу. Если эластазы мало, диагностируем панкреатическую недостаточность и стеаторею. Если ее достаточно, диагноз «панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью» неправомерен. К сожалению, такой диагноз можно увидеть довольно часто и совсем незаслуженно – при нормальной эластазе или вовсе когда тестирование на нее не проводили.

Если панкреатическая стеаторея найдена, назначают заместительную терапию ферментными препаратами. Использовать нужно препараты микрокапсулированного панкреатина – креон, эрметаль, панцитрат, микрозим. Препараты панкреатина предыдущего поколения (панкреатин, фестал, мезим, панзинорм) содержат мало ферментов, и главное, ферменты из них, по большей части, гибнут в желудке и не работают.

При этом, если собственных ферментов достаточно, принимать эти препараты смысла не имеет, собственная поджелудочная производит их гораздо больше. Практика лечить чуть ли не любую проблему в животе ферментами не оправдана – это выброшенные деньги, хотя и большого вреда нет. С другой стороны, если препараты ферментов действительно показаны, принимать их можно безбоязненно длительный срок. Теория, что собственная поджелудочная железа при этом перестанет работать, не имеет под собой серьезной основы. Поджелудочная железа мониторирует содержание ферментов в просвете тонкой кишки, если их достаточно, сбавляет темп, если их становится меньше, производство возобновляется.

Системная энзимотерапия. Красиво звучит? Раз уж речь пошла о ферментах, расскажу и о ней. Это метод лечения практически всех болезней на свете ферментными препаратами вобэнзим и флогэнзим. По составу они мало отличаются от «старых» ферментных препаратов типа мезима. Но замечательны они не составом и фармакологическими свойствами, а удивительной по степени мистификации маркетинговой легендой. Фирма-производитель уверяет, что эти препараты при приеме внутрь попадают в кровь и обладают целительным действием при трех десятках заболеваний – от инфаркта миокарда до невынашивания беременности. Недавно ко мне в руки как раз попало свежее руководство – сборник протоколов лечения невынашивания. И там «ученые» из известного акушерско-гинекологического института рекомендовали вобэнзим и для рассасывания спаек, и для восстановления проходимости маточных труб, и даже для «разрушения иммунных комплексов на бактериях для обеспечения доступа к ним антибиотиков».

?Вобэнзим и флогэнзим – это большая маркетинговая кампания почти бесполезных препаратов. Они способны помочь только при запорах. В остальных случаях абсолютно бесполезны.

Сказать обычное в таких случаях замечание, что эти утверждения ни на чем не основаны, не подкреплены исследованиями, будет мало. Здесь случай более тяжелый. Дело в том, что ферменты, попадая в кишечник, как и все другие белки, в кровь попадать не могут, они разрушаются до аминокислот. Малая их часть всасывается в неизменном виде через особые клетки – светлые энтероциты, но тоже не попадает в кровь, а передается клеткам иммунной системы для выработки к ним антител. Поскольку чужеродному белку в организме не место, иммунная система должна его уничтожить сразу при попытке проникновения. И это не новость. Это известно со времен И.П. Павлова. Это базовые фундаментальные знания, которые есть у хорошего школьника, а у студента первого курса мединститута и подавно. Так что же, авторы многочисленных статей и диссертаций по вобэнзиму не знают об этом? Не могу сказать, но явно у них большие проблемы либо с базовым образованием, либо с совестью.

Так что же, вобэнзим совсем бесполезен? Нет. Некоторая польза от него все же есть. Он действует как обычный мезим, он может помочь справиться с запором (хотя есть гораздо более надежные средства). И главное: это чудесный тест при приеме врачей – соискателей на работу. Я прошу соискателя обосновать применение вобэнзима при каком-либо заболевании. И если он мне начинает рассказывать про системную энзимотерапию и «разрушение тромбов и вредных антител в кровеносном русле», я понимаю, что первые два курса института он прогулял и дальнейший разговор не имеет смысла.

8.4. Дисбактериоз и пробиотики: какие «полезные бактерии» на самом деле работают

Врачам – приверженцам доказательной медицины многие годы пришлось бороться с ненаучно-фантастической концепцией дисбактериоза. И мы уже почти победили ее. Все чаще врач, диагностировавший дисбактериоз, выглядит нелепо в глазах пациента и коллег. Но прозревшие неофиты теперь могут видеть зло не только в диагнозе «дисбактериоз», но и в препаратах, которыми его лечили, – пробиотиках. Тем не менее последние находятся в сфере доказательной медицины и присутствуют в международных согласительных документах самого высокого уровня. Другое дело, что они у нас назначаются не по делу – при синдроме раздраженной кишки и других странных показаниях. И назначаются не те пробиотики, что в международных рекомендациях.

?Пробиотики – важная часть лечения ряда гастроэнтерологических заболеваний. Важно правильно выбрать препарат.

Самый высокий уровень доказанной эффективности имеют лактобактерии LGG и сахаромицеты. Но их эффективность доказана в ограниченном числе ситуаций: они полезны для профилактики и лечения антибиотик-ассоциированной диареи и любого вида инфекционных диарей. Сахаромицеты на нашем рынке – это энтерол. LGG у нас в виде препаратов не зарегистрированы, к сожалению, мои пациенты покупают их за границей. В России LGG присутствуют только в виде пищевых добавок «бифиборм кидс» или «бифиформ комплекс», да и там не в чистом виде, а со всякими сомнительными витаминными составляющими.

8.5. Функциональная диарея. Синдром раздраженной толстой кишки

Весь долгий путь восьмой главы вел нас к этому разделу, потому что для диагноза синдром раздраженной кишки (СРК) и функциональная диарея необходимо исключить все, о чем писалось выше. Тем не менее СРК как причина диареи встречается в несколько раз чаще, чем все вышеперечисленные диагнозы, вместе взятые. Итак, мы не нашли органической причины диареи и диагностировали СРК. При СРК возможно различное сочетание симптомов. Есть варианты с преобладанием диареи и с преобладанием запоров. Болезнь может сопровождаться нелокализованной болью по всему животу или в подвздошных областях (внизу живота слева и справа). История СРК длится не менее трех месяцев, и симптомы возникают не реже раза в неделю. Диарея не будит пациента во сне, не сопровождается симптомами тревоги, о которых написано выше. И почти всегда сопровождается психологическими феноменами тревоги, депрессии, навязчивостей и др.

Все, что сказано выше о функциональной диспепсии, относится также к СРК, можно сказать, что это функциональная диспепсия на кишечном уровне.

Есть органные особенности: при синдроме раздраженного кишечника не играет роли кислота, симптомы связаны со спазмами толстой кишки, а также с участками ее перерастяжения выше мест спастического сужения.

Важность психологического компонента отмечу на кратком примере: пациент более 10 лет страдал диареей до 5 раз в день, иногда из-за нее не мог добраться до работы. Лечился разнообразными способами. А все прошло в тот день, когда он уволился с работы, где был начальник с агрессивным мизантропическим стилем управления.

Для лечения СРК используют спазмолитики (дюспаталин, дицетел, бускопан), опиоидный антидиарейный препарат лоперамид (имодиум, лопедиум). Существенную роль играют антидепрессанты, преимущественно группы СИОЗC – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (паксил, аурорикс, ципралекс, ципрамил, бринтелликс). Некоторым пациентам помогает психотерапия.

?Если у вас длительные кишечные проблемы и многочисленные обследования ничего не находят, почти наверняка это синдром раздраженной кишки.

Отмечу, что шестимесячный курс СИОЗC порой позволяет достигать улучшения и длительных ремиссий даже у пациентов, которые десятилетиями страдали диареей, болью или запорами.

Резюме главы 8:

? при длительно существующей диарее смотрим на наличие симптомов тревоги и факторов риска, принимаем решение о необходимости колоноскопии с биопсией, смотрим анализы кала на кальпротектин, скрытую кровь, клинический анализ кала. Если ничего подозрительного не нашли, речь идет о функциональной диарее, синдроме раздраженной толстой кишки;

? помним о возможности антибиотик-ассоциированной диареи, вплоть до псевдомембранозного колита. Недопустим прием антибиотиков по показаниям «ОРВИ», «ротавирусная инфекция» и т. д.;

? да, дисбактериоза не бывает. Но пробиотики – препараты с доказанной эффективностью при антибиотик-ассоциированной и инфекционной диарее;

? диарея при панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью должна сопровождаться снижением панкреатической эластазы в кале.

Глава 9
Запор

Запор – это редкий стул с частотой менее трех раз в неделю, и/или когда кал бывает плотным, а дефекация происходит с натуживанием.

Иногда запор сопровождает органические заболевания кишечника, обсужденные в предыдущей главе. Внезапно возникший запор может быть симптомом органического заболевания, включая колоректальный рак. Нужно обратиться к врачу, и, возможно, потребуется колоноскопия.

У взрослых частая причина запора – синдром раздраженной толстой кишки. В этом случае мы исключаем органические заболевания, у лиц старше 50 лет делаем колоноскопию, а в младшей возрастной категории можно обойтись клиническим анализом кала, иммунохимическим анализом кала на скрытую кровь и анализом кала на кальпротектин. При форме СРК с преобладанием запоров они не постоянны, но доминируют. При этом возможны периоды нормального стула и даже поносов. СРК ассоциирован с тревогой, депрессией, но об этом мы уже писали.

?Наиболее частая причина запора у взрослых людей – синдром раздраженной толстой кишки.

Самая частая ситуация – функциональный запор. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще бывает у пожилых людей, а его корни можно нередко проследить с детского возраста. Запор у детей и пожилых имеет свои особенности.

9.1. Запор у детей

Недавно мне звонила мама одного 3-месячного грудничка и рассказала, что у него стула не бывает по 4 дня. Она боится непроходимости, обратилась к врачу, ребенку назначено 5 препаратов, включая нормофлорин, дюфалак, панкреатин и еще не помню что. При этом малыш находится на грудном вскармливании, отлично себя чувствует и прибавляет в весе. Стул раз в 3–5 дней мягкой консистенции.

Правильное лечение в этом случае – отсутствие лечения. На грудном вскармливании в норме стул может быть и несколько раз в день. Но молоко может настолько хорошо усваиваться, что стул появляется раз в неделю.

Критерием запора здесь будет плотный стул, который выделяется с болью, может вызывать надрывы анального отверстия и сопровождаться каплями крови. Если ребенок плачет, живот вздувается, малыш отстает от возрастной нормы прибавки веса, кал плотный или замазкообразный – лечение необходимо, и оптимальный выбор – макроголь (полиэтиленгликоль, форлакс). Макроголь – это полимер, вещество, которое обеспечивает удержание воды в просвете кишечника и размягчает стул, увеличивает его объем, чем стимулирует рефлекс кишки сокращаться при наполнении. Макроголь не вызывает привыкания, не всасывается и не попадает в кровь. В редких случаях при запоре у грудных детей и младенцев замазкообразный стул вызывает кишечную непроходимость. Макроголь способен предотвратить это осложнение, поэтому в европейских и британских рекомендациях по лечению запора у детей он находится на первом месте.

?Если ребенок находится на грудном вскармливании, живот спокоен, а стул мягкий, но случается 1–3 раза в неделю, значит, молоко полностью усваивается. Проблем с запором у него нет!

В легких случаях можно обойтись без препаратов, обеспечивая достаточный питьевой режим и присутствие в пище клетчатки (например, овощных пюре, фруктов, каш).

С течением времени запор у грудничков и младенцев часто проходит самостоятельно, по мере созревания нервного аппарата, участвующего в управлении кишечником.

У детей постарше – «тоддлеров» (1–3 года) – важное значение приобретает психологический фактор. Если ребенок на фоне запора при дефекации чувствовал боль, он может бояться дефекации и максимально избегать ее, задерживая каловые массы в себе. Это приводит к усугублению ситуации и закреплению патологического рефлекса, поддерживающего запор. Сопутствующая этому возрасту социализация тоже может внести свой негативный вклад. Дети иногда стесняются ходить в туалет вне дома, в детском саду и школе, такие отложенные дефекации – тоже путь к запору.

?В возрасте 1–3 лет причиной запора может служить психологический фактор. Если ваш ребенок боится ходить в туалет в детском саду, стоит отложить на время эту форму социализации.

Важный симптом запора у детей – выделение жидкой части стула между дефекациями с загрязнением белья. Ребенок не может контролировать этот процесс. Причина этого явления в том, что плотная часть каловых масс находится в прямой кишке в виде плотного комка, а жидкая часть кала обтекает его вокруг, как река вокруг острова. Это явление смущает ребенка и усугубляет психологические проблемы, особенно, если взрослые ругают его за испачканное белье.

Макроголь и в этом случае – базовое решение. Он делает стул мягким, регулярным и, главное, безболезненным, помогая преодолеть страх перед дефекацией.

?Клизмы играют вспомогательную, эпизодическую роль. Делать их регулярно не следует, это ослабит моторику кишки и усилит запор.

Кроме макроголя (полиэтиленгликоля, форлакса) применяют препараты лактулозы, но их недостаток – провокация газообразования. Обычные стимулирующие слабительные, такие как лист сенны, могут быть применены однократно, но стратегически, для долговременного приема они непригодны.

Важную роль играет психологический комфорт ребенка, иногда требуется привлечение психолога или психотерапевта.

9.2. Запор у взрослых и пожилых людей

У взрослых пациентов нередко можно проследить историю функционального запора с детского возраста, механизмы его возникновения мы рассмотрели выше. Вторая частая причина запора – синдром раздраженной толстой кишки.

С возрастом тонус кишечника снижается и вероятность запора растет, особенно если пациент в результате каких-либо болезней стал малоподвижен.

Пожилые люди иногда из-за проблем с зубами или из-за общей слабости и недомогания делают выбор в сторону рафинированной пищи, которую несложно жевать. У меня был пациент, у которого в рационе остались только молоко, печенье и сахар. Родственники таких пациентов должны следить за качеством их питания. Например, есть фруктовые и овощные пюре им будет несложно, а пищевых волокон при этом они будут получать достаточно для нормализации работы кишечника.

?Важную роль в нормальной работе кишечника играет присутствие в диете овощей, фруктов, некоторых круп (перловка, овсянка).

Следующая важная угроза для пожилых и хронически больных людей – обезвоживание. Оно подкрадывается исподволь и не всегда правильно оценивается не только больным и родственниками, но и врачами. Запор – одно из его проявлений. Пожилые и тяжело больные люди иногда не испытывают чувство жажды в должной мере и могут пить много меньше необходимого. У такого человека будет сухой язык, сухая кожа с замедленным расправлением кожной складки, если кожу немного щипнуть; может снижаться артериальное давление, а привычные лекарства от гипертонии вдруг начинают действовать слишком активно и избыточно. Когда мне говорят о пожилом человеке, который был активен, ходил в магазин и по другим делам, интересовался общественной жизнью и вдруг «слег», я в первую очередь подумаю об обезвоживании. Такого человека необходимо «отпаивать». Он не может самостоятельно следить за своим питьевым режимом, ему необходима помощь близких людей.

?Обезвоживание – одна из основных причин запора. Пожилых и больных людей требуется «отпаивать» и четко следить за качеством их питания.

Еще одна важная проблема, особенно тяжело решаемая у пожилых, – злоупотребление стимулирующими слабительными. Это лист сенны и все его многочисленные препараты: бисакодил, гутталакс, регулакс и многие другие. Проще назвать препараты, к ним не относящиеся, – макроголь, лактулоза, семя подорожника (мукофальк), вазелиновое масло и незарегистрированный в России линаклотид. Стимулирующие слабительные при длительном постоянном применении требуют увеличения доз для поддержания эффекта. Встречаются пациенты, принимающие несколько упаковок (!!) бисакодила или сенны в день. Надо помнить об этой опасности и принимать стимулирующие слабительные нерегулярно. Если потребность в таком слабительном возникает раз в неделю, проблемы нет. Если они нужны каждый день – пора перейти к более подходящим для этого препаратам.

При длительном течении функционального запора, и особенно у пожилых, можно встретить пациента, который говорит: «Я испробовал все, мне ничего не помогает, стул удается получить только клизмой». На самом деле помочь можно почти всегда. Такой пациент накопил длительную историю борьбы с запором путем проб и ошибок. И ошибки обычно преобладают. К типичному сценарию относится частый, ежедневный прием стимулирующих слабительных в возрастающих дозах, короткие, недостаточные курсы приема макроголя или лактулозы, решение вопроса при помощи клизмы. У этого пациента кишка, с одной стороны, измождена стимуляторами, с другой – развращена клизмой. Такая кишка атонична и недеятельна, она утратила природный рефлекс к опорожнению.

?Бесконтрольный прием стимулирующих слабительных усугубляет проблему запора. Тем не менее, как бы долго вы ни «мучили» свой организм подобными препаратами, восстановить функцию кишки можно. Главное – терпение.

Задача лечения – этот рефлекс восстановить. Работа эта длительная, требует настойчивости и от врача, и от пациента. Базовым препаратом опять же должен быть макроголь. Возможно использование лактулозы, но при ее применении может возникать избыточное газообразование. Часто пациенты, начав лечение макроголем, прекращают его из-за неэффективности. Дело в том, что осмотические слабительные, увеличивающие объем каловых масс, такие как макроголь, способствуют восстановлению нормальных кишечных рефлексов далеко не сразу. При их применении в условиях «уставшей», атоничной кишки часто поначалу мы не получаем ничего, кроме вздутия. Это не повод отказываться от макроголя, это повод на начальном этапе лечения комбинировать его с бисакодилом или гутталаксом. Фоновым стимулятором может быть прокинетик, например ганатон. Иногда требуется дополнительное лечение местными средствами – глицериновыми свечами и микроклизмами микролакс. При известной настойчивости успех практически гарантирован.

Еще один важный феномен, встречающийся обычно у пожилых, – это образование каловых камней. Чаще такой камень формируется в прямой кишке. При этом, как и у детей, кал может расслаиваться на жидкую и твердую фазы, жидкая часть вытекает из анального отверстия непроизвольно и пачкает белье. Сам же каловый камень, в силу анатомии прямой кишки, по диаметру значительно превышает диаметр анального отверстия при нормальной дефекации. И хотя анус способен к значительному растяжению, это растяжение весьма болезненно, и пациент иногда помогает выходу калового камня руками. Понятно, до таких ситуаций лучше не доводить. Лучшая профилактика – регулярный стул. Если каловый камень все же появился, разумно обратиться к врачу.

?Не удаляйте каловый камень руками. Это может травмировать кишку. В случае частого образования каловых камней необходимо обратиться к специалисту.

Запор при синдроме раздраженного кишечника (СРК) имеет свои особенности. В отличие от функционального запора, в его основе лежит не снижение тонуса кишки, а дискоординация ее деятельности. Обычно часть толстой кишки спазмирована, а другая ее часть, выше по течению, перераздута и перерастянута. Понятно, что в такой ситуации раздражающие слабительные могут усугубить спазм. Для лечения запора при СРК используют спазмолитики (дюспаталин, дицетел, метеоспазмил) и осмотические (объем дающие) слабительные (макроголь, семя подорожника).

Резюме главы 9:

? запор у грудных детей – это не редкий, а плотный или замазкообразный болезненный стул, особенно в сочетании с отставанием от графика прибавки веса;

? у детей постарше главный механизм поддержания запора – боязнь болезненной дефекации;

? в любом возрасте запоры предупреждают достаточный водный режим и двигательная активность, присутствие в диете растительной клетчатки;

? стимулирующие слабительные пригодны для эпизодического лечения. Основной препарат длительного лечения запора – макроголь (полиэтиленгликоль); он присутствует в аптеках под десятками разных названий;

? если речь идет об СРК с запором, дополнительно могут потребоваться спазмолитики и антидепрессанты.

Глава 10
Рак пищевода, желудка и колоректальный рак. На роду написано или можно изменить судьбу

В этой главе поговорим об основных видах рака, поражающего желудочно-кишечный тракт. Дело в том, что некоторые виды рака можно предупредить или попытаться выявить на ранней стадии. Поскольку диагностика требует достаточно неприятных для пациента исследований – колоноскопии и гастроскопии, – подход к профилактическим обследованиям должен быть весьма взвешенным, чтобы возможные осложнения не превысили пользу от них.

Рак пищевода

Длительное существование неконтролируемой гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни вызывает хроническое воспаление и метаплазию эпителия нижней трети пищевода. Метаплазия, при которой нормальный многослойный плоский эпителий нижней трети пищевода замещается цилиндрическим, характерным для кишечника, называется пищеводом Барретта. Пищевод Барретта повышает риск рака пищевода. Однако доминировавшее ранее мнение, что пищевод Барретта – это практически неизбежный предвестник рака и требует самого агрессивного лечения, сейчас пересмотрено. На самом деле риск рака повышается не так значительно, лишь на несколько процентов в год. Калечащие операции резекции пищевода (удаления его нижней части) оказались скорее вредны, чем полезны. Сейчас принята более разумная тактика ежегодного эндоскопического наблюдения пациентов с пищеводом Барретта с проведением повторных биопсий. Если при биопсии, помимо метаплазии, выявлен более опасный предраковый процесс – дисплазия, проводят прижигания диспластичных участков лазером или радиоволнами.

?К провоцирующим факторам рака пищевода относятся злоупотребление слишком горячей пищей и курение.

Рак желудка

Рак желудка – редкий пример онкологического заболевания, распространенность которого стремительно снижается. Это снижение, сейчас уже очевидно, связано с распространившейся практикой эрадикации (уничтожения) хеликобактера при язве и гастрите. В главе 3 мы уже говорили о роли хеликобактера в развитии рака желудка. На момент написания этой книги европейские рекомендации по выявлению и лечению хеликобактера не содержат указаний на необходимость тотального скрининга. В то же время в каждой последующей редакции рекомендаций показания к тестированию и эрадикации расширяются именно в связи с противораковым эффектом такого лечения. Сейчас американские, российские, японские рекомендации и глобальный «Киотский консенсус» далеко не единодушны по этому вопросу. Кроме того, рекомендации учитывают не только медицинские, но и экономические аспекты. Например, гастроскопия иногда не рекомендуется не потому, что она малоинформативна, а потому, что стоит денег. Ниже я постараюсь высказать средневзвешенную точку зрения по этому вопросу, руководствуясь медициной, а не экономикой.

Учитывая, что Россия – страна с высокой заболеваемостью раком желудка и распространенностью хеликобактерной инфекции, начиная с 50 лет, раз в 5 лет разумно проходить гастроскопию, а также делать комплексный лабораторный анализ крови «гастропанель» для выявления атрофического гастрита.

Гастроскопия на порядок более информативна, если проводить ее видеогастроскопом высокой четкости со светом узкого спектра и другими дополнительными технологиями визуализации. Проводится множественная биопсия слизистой из разных отделов желудка, особенно из участков, подозрительных на наличие метаплазии и атрофии. Под микроскопом подтверждают наличие атрофии, метаплазии и ищут дисплазию. На основании этих исследований определяют индивидуальную профилактическую стратегию.

Помимо гастроскопии доказана высокая информативность комплексного лабораторного анализа крови «гастропанель» для выявления атрофического гастрита. Атрофический гастрит – самостоятельный фактор риска развития рака желудка, требующий особой программы наблюдения.

Колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки).

Этот вид рака, в отличие от рака желудка, сдаваться не собирается и укрепляет свои позиции. Тем не менее и у него есть слабые места. Главная его особенность, что он редко возникает «на пустом месте», обычно раковая трансформация происходит в полипах толстой кишки. Если не брать редкую и опасную группу болезней – наследственные семейные полипозы, единичные полипы могут появиться у любого человека, и эта вероятность растет с возрастом. Разумно в 50 лет провести первую колоноскопию для выявления полипов. Если их нет, следующую колоноскопию проводят через 5–7 лет. В период между колоноскопиями раз в 1–2 года проводят анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, который особенно точен и не зависит от диеты и иных внешних факторов.

Что касается полипов, то при их размере менее 10 мм вероятность обнаружить в них рак ничтожна, но при размере 15 мм эта вероятность достаточно высока, и далее, по мере роста полипа, она растет в геометрической прогрессии. Полипы размером от 30 мм в большинстве случаев содержат участки раковой трансформации.

Хорошая новость заключается в том, что удаление полипа предупреждает рак.

В заключение этой главы еще раз подчеркну, что предложенные мной рекомендации далеки от европейских и скорее близки к японским и южнокорейским. Однако их жесткость и настойчивость в поиске рака определяется устранением присутствующего в большинстве рекомендаций фактора «определения стоимости одной спасенной жизни». Я намеренно опустил важный для плательщика – государства или страховщика – фактор стоимости, чтобы пациент сам определил, готов ли он платить за раннее выявление и профилактику раков желудочно-кишечного тракта.

Заключение

Вы получили достаточную подготовку по болезням желудочно-кишечного тракта, теперь вы можете гораздо легче найти общий язык с врачом, а иногда и подсказать ему более краткий путь к диагнозу.

В этой книге мы вскользь коснулись болезней желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы и совсем не рассматривали болезни печени. Печень – один из наиболее важных и сложно устроенных органов в нашем теле. Этим она удостоилась отдельного подробного рассмотрения в одной из следующих книг серии «Академия доктора Родионова».

До новых встреч, мой дорогой, хорошо подготовленный к встрече с медициной читатель!

Об авторе

Парамонов Алексей Дмитриевич. В 1997 году окончил Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова. Окончил ординатуру и защитил кандидатскую диссертацию на кафедре терапии и профболезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на базе клиники им. Е.М. Тареева.

В течение 15 лет возглавлял отделение гастроэнтерологии клинической больницы № 3 Медицинского центра Управления делами мэра и правительства Москвы. Директор лечебно-диагностического центра этой больницы, главный врач поликлиники.

В настоящее время основатель и директор клиники доказательной медицины «Рассвет» на Красной Пресне, Москва. Руководитель центра экспертной гастроэнтерологии этой клиники.

Автор более 30 печатных работ по гастроэнтерологии и гепатологии.

Часто задаваемые вопросы

10 лет назад у меня была язва желудка. Нужно ли мне делать гастроскопию каждый год?

Нет, не нужно, если вас ничего не беспокоит. Однако необходимо убедиться, что наиболее вероятная причина язвы желудка – хеликобактер – была устранена. Для этого нужно сделать анализ кала на антиген хеликобактера или 13С дыхательный тест (см. главу 3). При обнаружении хеликобактера следует провести его эрадикацию (уничтожение).

У меня боль в верхней части живота почти каждый день, при гастроскопии обнаружили «поверхностный гастрит». При обследовании нашли хеликобактер и вылечили его. Пока лечили, боли не было, но после прекращения приема лекарств боль вернулась вновь. Что делать?

Читать главу 2. Вероятнее всего, у вас функциональная диспепсия, а не гастрит. Лечение противокислотными препаратами должно быть более длительное, и, возможно, придется добавить антидепрессант.

Меня каждый день беспокоит изжога. Она проходит, только если я принимаю эзомепразол каждый день. Я уже год пью это лекарство. Чем мне грозит такое длительное лечение?

Многолетний прием ингибиторов протонной помпы, к которым относится эзомепразол, признан достаточно безопасным. При длительном лечении может снижаться концентрация магния в крови и развиться остеопороз. Раз в год следует проверять уровень магния и проводить денситометрию. Альтернативой такому лечению может быть антирефлюксная операция.

У меня синдром раздраженной толстой кишки. Я придерживаюсь в течение года диеты 4а по Певзнеру. Я похудел на 10 кг, у меня теперь дефицит веса, и я постоянно голодный. Можно ли мне смягчить диету?

Жесткая диета вам не нужна. Диета не играет существенной роли при синдроме раздраженной толстой кишки. Если у вас есть запоры, в диете должна быть клетчатка, если поносы – ограничьте сладкие фрукты. Если плохо переносите молоко, откажитесь от него. В остальном диетических ограничений для вас нет.

У моего 6-месячного ребенка периодически бывает зеленый кал. Он хорошо ест, развитие по возрасту, какает через день без затруднений. Не свидетельствует ли такой цвет кала о скрытой болезни?

Нет, не свидетельствует. Цвет кала определяется видом пищи и скоростью прохождения каловых масс по кишечнику. Иногда метаболизм билирубина в кишечнике, который определяет цвет кала, так хорош, что он успевает стать зеленым. Это не признак болезни.

У меня на коже лица, плечах и спине множественная угревая сыпь. Дерматолог мне сказал, что причина в плохом кишечнике, но живот меня не беспокоит. Действительно ли причина в нем?

Угревая сыпь связана с нарушением выделения секрета сальной железой и ее инфицированием. Это никак не связано с кишечником. Сейчас существуют высокоэффективные методы лечения угревой сыпи. Обратитесь к другому дерматологу.

Мой отец умер в 55 лет от рака сигмовидной кишки. Как мне не повторить его судьбу?

Рак толстой кишки, в том числе сигмовидной, очень редко возникает на пустом месте. Обычно он формируется в полипе толстой кишки. Полип растет несколько лет, и его можно обнаружить и удалить, пока рака еще нет. Для этого вам в 50 лет следует сделать колоноскопию, а дальнейшую тактику врач определит в зависимости от того, найдут у вас полипы или нет.

У меня в желчном пузыре при УЗИ нашли два камня по 10 мм. Меня ничего не беспокоит, но хирург сказал, что, если их не удалить, у меня будет желтуха и придется делать большую сложную и опасную операцию. Так ли это?

При бессимптомном носительстве конкрементов такого размера операция не показана. Действительно, иногда камень выходит в общий желчный проток и провоцирует желтуху. Однако при бессимптомном носительстве вероятность такого осложнения настолько мала, что риск даже лапароскопической холецистэктомии выше риска всех осложнений, вместе взятых.

Оглавление

Предисловие

От автора

Глава 1 Острая и хроническая боль в животе: что делать, если заболело внезапно

Глава 2 Боль и дискомфорт в «желудке»

  2.1. Почему у одного человека не болит большая язва, а у другого невыносимо болит «маленький» гастрит

  2.2. Невидимые связи: зачем гастроэнтеролог назначает антидепрессант

  2.3. Гастрит или функциональные нарушения?

Глава 3 Хеликобактерная инфекция (H. pylori): насколько она ужасна и заразна

  3.1. Можно ли гастрит победить диетой? Вся правда о лечебном питании

  3.2. Инфекционная природа гастрита и язвы

  3.3. Кого лечить не надо

  3.4. Методы тестирования и лечения

Глава 4 Опоясывающая боль в верхней части живота и боль в подреберьях. Особенности «отечественного» панкреатита

  4.1. Желчнокаменная болезнь. Когда нужна операция

  4.2. Можно ли не удалять желчный пузырь

  4.3. Вся правда о полипах желчного пузыря

Глава 5 Боль около пупка, в подвздошных областях, боль по всему животу. Что же раздражает кишечник

  5.1. Толстая или тонкая

  5.2. Толстая кишка: причины боли и показания к колоноскопии

  5.3. Возможные результаты колоноскопии. Что же мы нашли

  5.4. Синдром раздраженной кишки или дисбактериоз

  5.5. Маски. Когда на самом деле болит не живот: хроническая боль в передней брюшной стенке; миофасциальный болевой синдром; хроническая тазовая боль

Глава 6 Тошнота и рвота

  6.1. Если тошнота и рвота единственные симптомы

  6.2. Тошнота, рвота и диарея при инфекциях

  6.3. Обезвоживание

Глава 7 Изжога, отрыжка и болезни, с ними связанные

  7.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

  7.2. Нестандартные проявления рефлюкса. Хроническая ангина или ГЭРБ? Острый панкреатит или эзофагоспазм? Просто запах изо рта или…

  7.3. Функциональная изжога и смежные проблемы. Антирефлюксные операции. О жжении в языке

Глава 8 Диарея (понос)

  8.1. Органические причины диареи. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Микроскопический колит

  8.2. Антибиотик-ассоциированная диарея и колит

  8.3. Панкреатическая стеаторея (диарея) и лечение ферментами

  8.4. Дисбактериоз и пробиотики: какие «полезные бактерии» на самом деле работают

  8.5. Функциональная диарея. Синдром раздраженной толстой кишки

Глава 9 Запор

  9.1. Запор у детей

  9.2. Запор у взрослых и пожилых людей

Глава 10 Рак пищевода, желудка и колоректальный рак. На роду написано или можно изменить судьбу

Заключение

Об авторе

Часто задаваемые вопросы

Fueled by Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg

Наш сайт является помещением библиотеки. На основании Федерального закона Российской федерации "Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ) копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений размещенных на данной библиотеке категорически запрешен. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях.

Copyright © читать книги бесплатно