Краткосрочная клиническая психотерапия

Введение. О психотерапии и психотерапевтах

ПСИХОТЕРАПИЯ в настоящее время является не однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, представляет собой их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения.

В общих чертах R. Bastine (1982) определяет психотерапию как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчёркивая многоплановость психотерапии S. Leder (1993) указывает на возможные представления о психотерапии, как о: 1) методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности; 2) методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесс научения; 3) методе инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля; 4) комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей.

Л. Волберг (1977) даёт следующее определение: «Психотерапия – это осуществляемое с помощью психологических средств решение затрагивающих эмоциональную сферу проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает профессиональные отношения с клиентом для реализации следующих задач: 1) устранить, изменить существующие симптомы или замедлить их развитие; 2) устранить нарушения в паттернах поведения; 3) способствовать позитивному росту и развитию личности».

Образцом медицинского определения психотерапии является следующее: «Психотерапия – это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путём коммуникации как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приёмов, с вполне определённой целью и на основе теории нормального и аномального поведения» (Strotzka H.H., 1982).

В Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г., психотерапия определяется следующим образом. 1. Психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию. 2. Психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности. 3. Гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов. 4. Образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах. 5. Доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

В отечественной традиции принятым является определение психотерапии как «системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного». Психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины (Карвасарский Б.Д., 1985).

J.W. Aleksandrowicz (1979) предпринял попытку классифицировать методы психотерапии следующим образом: 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей психотерапии; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).

Б.Д. Карвасарский (1985) подразделяет психотерапию на: 1) методы личностно-ориентированной психотерапии, 2) методы суггестивной психотерапии и 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.

К. Граве (1994) выделяет две основные группы методов психотерапии: поддерживающие (направленные на преодоление актуальных жизненных проблем пациентов) и раскрывающие (способствующие лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и устремлений).

Сам термин «метод» в психотерапии принимается неоднозначно. J.W. Aleksandrowicz (1983) на основе анализа значений, в которых используется понятие «метод» в психотерапии, выделяет четыре уровня его использования.

1. Первый уровень – методы психотерапии как конкретные методические приёмы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика). Это собственно методы как конкретные техники и приёмы.

2. Второй уровень – методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия, и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия). Это виды психотерапии.

3. Третий уровень – методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором – психотерапевтическая группа). Представляет формы психотерапии.

4. Четвёртый уровень – методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, определяющего характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие). Представляют теоретические направления.

Бурное развитие психотерапии во второй половине XX века привело к множеству различных, часто конкурирующих между собой подходов, методов, систем и школ (Доморацкий В.А., 2008).

При всём многообразии методов психотерапии выделяются общие факторы психотерапии : 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом – исходная предпосылка, на которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счёт информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного за счёт одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

В.А. Доморацкий (2008), опираясь на работы ведущих современных психотерапевтов, выделил следующие наиболее значимые общие факторы психотерапии:

1) позитивные ожидания пациента и психотерапевта;

2) терапевтические отношения;

3) хоторнский эффект (особое внимание психотерапевта к пациенту ведёт к улучшению состояния последнего);

4) раскрепощение эмоций и снижение в ходе психотерапии эмоционального напряжения;

5) когнитивное научение;

6) суггестия (явная и скрытая);

7) идентификация;

8) оперантное обусловливание;

9) корригирующий эмоциональный опыт;

10) возможность катарсиса;

11) приобретение в ходе терапии и закрепление в реальной жизни новых, более адаптивных поведенческих паттернов;

12) десенсибилизация к психотравмирующим обстоятельствам;

13) сердечный, вызывающий доверие, профессионально подготовленный и социально одобряемый психотерапевт.

Критерии эффективности психотерапии (по мета-анализу К. Граве, 1994):

1) глобальная оценка успеха;

2) индивидуальная проблематика или симптоматика;

3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп;

4) остальные параметры самочувствия;

5) изменения в личности и способностях;

6) изменения в межличностных отношениях;

7) изменение в использовании свободного времени;

8) изменения в работе или профессии;

9) изменения в сексуальной области;

10) изменения по психофизиологическим параметрам.

Мета-анализ показал, что психоаналитическая психотерапия и краткосрочный психоанализ отчётливо уменьшают симптоматику у пациентов с маловыраженными невротическими расстройствами, а фобии и психосоматические расстройства плохо поддаются этим видам психотерапии.

Поведенческие методы психотерапии семейных пар и интерперсонально-ориентированный подход системной семейной терапии способствовали успешному преобразованию отношений между пациентами и их близкими и часто приводили к уменьшению невротической симптоматики.

Методы когнитивно-поведенческой терапии были высокоэффективными при социальных и сексуальных фобиях, панических расстройствах и навязчивых состояниях, а результаты когнитивной психотерапии при депрессиях оказались лучше, чем при медикаментозном лечении или проведении психоанализа.

Эффективность гипнотерапии отмечена у пациентов с алгиями, психосоматическими расстройствами и бессонницей.

К Граве провёл сравнительный анализ двух групп методов психотерапии: раскрывающих (с помощью которых ищут ответ на вопросы, почему и как возникли проблемы) и поддерживающих (способствующих преодолению жизненных проблем пациентов). Оказалось, что поддерживающие методы (семейная, когнитивно-бихевиоральная терапия и др.) более эффективны, чем раскрывающие (психодинамические), причём со значительно (в 1020 раз) меньшими затратами. Результаты мета-анализа продемонстрировали, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Кроме того, они говорят скорее в пользу дифференцированного использования методов психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТЫ

А. Модель подготовки психотерапевтов, предложенная Общероссийской профессиональной психотерапевтической лигой, г. Москва.

Европейский сертификат психотерапевта задуман как единый документ Объединённой Европы в области психотерапии, позволяющий психотерапевтам получать работу в странах Европы без сдачи экзамена по специальности. В настоящее время он признаётся профессиональным сообществом. Занимаясь образованием в области психотерапии по программе Европейского Сертификата Психотерапевта, важно следовать принятой в Европейской Ассоциации Психотерапии (ЕАП) форме образования и наполнить её национальным содержанием. Общая, принципиальная рамка подготовки по программе Европейского Сертификата Психотерапевта (ЕСП), специально разработанная для отечественных условий представляется следующей.

1. Человек, желающий получить подготовку по программе Европейского Сертификата Психотерапевта, подаёт заявление с просьбой включения его в образовательную программу и зачисляется слушателем программы ЕСП.

2. Слушатель проходит курс психологических тренингов (не менее 144 часов) и получает рекомендации не менее, чем от двух официальных преподавателей и супервизоров практики (каждый из которых должен провести не менее 36 часов тренингов) о включении его соискателем в официальную программу подготовки по ЕСП.

3. Национальный сертификат врача-психотерапевта целиком и полностью признаётся в программе ЕСП, и часть полученных учебных часов засчитывается. Для обладателя национального сертификата психотерапевта достаточно одной рекомендации официального преподавателя и супервизора практики для включения в число соискателей.

4. Соискатель приобретает зачётную книжку и накапливает в ней Свидетельства установленного образца о прохождении образовательных программ.

5. Соискатель проходит базовые курсы подготовки по ЕСП. В них обязательно входят: введение в психологию – 144 часа; основы медицины – 144 часа; основы психиатрии – 144 часа, и курсы школ и методов психотерапии, официально признанных в странах СНГ или ЕАП.

6. После завершения Базового курса, который занимает около половины учебного времени (не менее 1315 часов) слушатель проходит собеседование с членами Центральной сертификационной комиссии и, получив их рекомендации на прохождение конкретного курса специализации, может приступить к курсу специализации.

7. Соискатель проходит курс специализации, который занимает не менее 1600 часов. При его завершении получает две рекомендации от официальных преподавателей и супервизоров практики для допуска к выпускным испытаниям.

8. Соискатель проходит личный анализ и терапию. Всего 300 часов. При его завершении получает рекомендацию для допуска к выпускным испытаниям.

9. Выпускные испытания состоят из представления соискателем компетентной комиссии продукта своей профессиональной деятельности. Это может быть дипломная работа, анализ нескольких завершённых терапий, авторская рукопись или собеседование по пройдённому курсу.

10. Соискатель оформляет необходимые документы и ОППЛ (Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига) ходатайствует перед Европейской комиссией по Стандартам Психотерапевтического образования ЕАП о выдаче Европейского сертификата Психотерапевта.

11. Европейский сертификат психотерапевта вручает ЕАП через Европейскую комиссию стандартов психотерапии. ОППЛ выдаёт приложение к Европейскому Сертификату Психотерапевта Диплом психотерапевта с вкладышем, содержащим перечень изученных дисциплин.

12. Слушатель, желающий получить диплом терапевтического партнёра ОППЛ, свидетельствующий о получении начального образования в области психотерапии, получает две рекомендации, проходит дополнительное образование 72 часа, собеседование с выпускной комиссией и получает диплом терапевтического партнёра ОППЛ.

13. Соискатель, желающий получить диплом помощника (консультанта, ассистента) психотерапевта ОППЛ, свидетельствующий о среднем образовании в области психотерапии, получает две рекомендации, проходит дополнительное образование 288 часов, выпускные испытания и получает диплом консультанта по психотерапии ОППЛ.

Примечания:

Тренинг – это совокупность психотерапевтических, психокоррекционных и обучающих методов, направленных на развитие навыков самопознания и саморегуляции, общения и межличностного взаимодействия, коммуникативных и профессиональных умений. Глубокое погружение в личность для тренинга не обязательно, тогда как при личном психоанализе и личной психотерапии будущего профессионала глубокое погружение в его личность обязательное условие личного анализа или личной психотерапии. В этой ситуации будущий профессионал становится клиентом или пациентом.

Б) Модель подготовки психотерапевтов в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, г. Санкт-Петербург, РФ.

Особенностью подготовки по психотерапии в НИПНИ им. В.М. Бехтерева является получение опыта практической работы с пациентами различных клинических групп (невротические расстройства, личностные расстройства, зависимости). Проведение программы в три этапа (три очных цикла в течение года) позволяет специалистам получить опыт самостоятельной работы на заочном этапе обучения, обратную связь, супервизию и помощь в работе на очных циклах. Форма обучения очно-заочная. Продолжительность очного обучения – 3,5 месяца, три очных цикла (504 учебных часа) в течение года. В заочной части проводится дистанционное обучение по специальным теоретическим и практическим учебным заданиям. Выдаются: диплом врача-психотерапевта и сертификат специалиста (в случае успешной сдачи экзаменов).

Основное содержание программы первичной специализации по психотерапии.

Общая психотерапия – 1-й очный цикл подготовки «Основы психотерапии»: Введение в психотерапию. Философские и теоретико-методические основы психотерапии. Организация психотерапевтической помощи. Основные направления психотерапии (психодинамическое, когнитивно-поведенческое, экзистенциально-гуманистическое). Другие направления в психотерапии. Психологические, клинические, социальные основы психотерапии. Психотерапевтический процесс с основами психотерапевтического контакта. Лингвистика и нарратив в психотерапии. Теории личности. Теории неврозов и психосоматических расстройств. Динамическая группа (группа личностного роста). Пограничная психиатрия. Клинические и клинико-психотерапевтические разборы психотерапевтических случаев.

Заочная часть : отработка навыков заключения психотерапевтического контакта. Внеметодическая работа с пациентами (использование неспецифических факторов психотерапии, установление психотерапевтического контакта).

Частная психотерапия – 2-й очный цикл «Современные методы психотерапии»: Понятие метода в психотерапии. Классификация методов. Основные методы психотерапии. Современные методы психотерапии и психопрофилактики. Техника и практика психоаналитической терапии (в том числе краткосрочная терапия). Техника и практика личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Техника и практика когнитивно-поведенческих методов психотерапии. Техника и практика экзистенциально-гуманистических методов психотерапии (клиент-центрированная психотерапия, экзистенциальная психотерапия, гештальт-психотерапия, психодрама, и т. д.). Техника и практика вспомогательных методов психотерапии (арт-терапия, телесная психотерапия, танцевально-двигательная, милье-терапия). Тренинг профессиональной коммуникации (навыки установления психотерапевтического контакта с пациентом, сложные случаи контакта). Клинические и клинико-психотерапевтические разборы. Практика на отделении неврозов и психотерапии (самостоятельная курация и представление на клиническом разборе пациентов).

Заочная часть: ведение и видеозапись психотерапевтического случая для супервизии.

Клиническая психотерапия — 3-й очный цикл «Клиническая психотерапия и супервизия». Теория и практика основных форм психотерапии (индивидуальная, семейная, групповая, психотерапевтическая среда). Психотерапия в клинике неврозов, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Психотерапия расстройств зрелой личности и поведения у взрослых. Психотерапия в клинике психозов. Психотерапия и психопрофилактика в детском и подростковом возрасте. Психотерапия в суицидологии, в клинике посттравматических стрессовых и кризисных расстройств. Психотерапия в клинике алкоголизма, наркоманий, токсикоманий и нехимической зависимости. Современные методы психотерапии зависимости и созависимости. Методическая психодинамическая группа. Балинтовская группа (специальная методика работы со сложными случаями в психотерапии). Индивидуальная супервизия. Клинические и клинико-психотерапевтические разборы.

Циклы повышения квалификации (сертификационные циклы) предназначены для врачей психотерапевтов, желающих продлить сертификат или специалистов смежных областей, нуждающихся в знаниях определённой тематики. Форма проведения: месячный цикл. Включаются вопросы состояния и развития психотерапевтической специальности и психотерапевтической помощи, современные методы психотерапии, клиническая практика, клинико-психотерапевтические разборы случаев, личный тренинг, супервизия. Выдаётся свидетельство о прохождении курса повышения квалификации. Сертификационный экзамен.

Циклы тематического усовершенствования посвящены углублённому обучению по выбранной тематике, что позволяет максимально освятить специфику вопроса, теоретические и практические аспекты частной темы. Выдаётся свидетельство о прохождении повышения квалификации.

Программы циклов тематического усовершенствования.

? Психодинамическая психотерапия.

? Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛО(Р)П).

? Экзистенциально-гуманистическая психотерапия.

? Гештальт-психотерапия.

? Телесно-ориентированная психотерапия.

? Психодраматическая психотерапия.

? Психотерапия зависимостей.

? «Индивидуальный стиль психотерапевта» (супервизионно-методический цикл).

? Цикл подготовки психоаналитически ориентированных психотерапевтов.

? Арт-терапия.

? Современные методы групповой психотерапии

В. Подготовка по психотерапии в Украинской военно-медицинской академии (УВМА)

Подготовка по психотерапии в Украинской военно-медицинской академии осуществляется в соответствии с требованиями государственного стандарта Украины. Первичная специализация осуществляется в течение четырёх месяцев (546 учебных часов) очной подготовки на базе Клиники психиатрии Главного военного клинического госпиталя МО Украины. Для проведения первичной специализации на кафедре разработано учебное пособие: О.Г.Сыропятов, Н.А. Дзеружинская «Психотерапия. Первичная специализация – теория и практика». К., 2010. – 316 с.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ СПЕЦИАЛИЗАЦИИ ПО ПСИХОТЕРАПИИ В УВМА

Раздел (модуль) 1. Введение в психиатрическую клинику. Этиология, клиника и систематика психических и поведенческих расстройств. Клинические и психотерапевтические разборы психотерапевтических случаев.

Тема 1. Систематика психических и поведенческих расстройств в МКБ (DSM). Теоретические основы пограничной психиатрии. Основные философские течения, лежащие в основе современных направлений психиатрии и психотерапии. Пограничные психические расстройства в МКБ-10. Системний анализ механизмов психической адаптации и состояний психической дезадаптации с проявлениями психических расстройств. Экспериментально-теоретический анализ общих закономерностей возникновения эмоционально-стрессовых и невротических расстройств.

Тема 2. Дифференциация и клинические особенности основных форм пограничных психических расстройств. Зависимость клинических проявлений пограничных состояний от индивидуально-типологических особенности личности пациента. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях.

Тема 3. Кризисные состояния. Понятие боевой психической травмы. Острая реакция на стресс, реакция горя, постравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Изменения личности после перенесенной острой психической травмы.

Тема 4. Расстройства личности. Понимание структуры личности в клиническом процессе. Психоаналитическая диагностика личности. Типы организации характеров. Асоциальные (диссоциальные) личности. Нарциссические личности. Гистрионические (театральные) и истерические личности. Диссоциативные личности. Шизоидные личности. Параноидные (паранойяльные) личности. Обсессивные и компульсивные личности. Значение структуры личности для психотерапевтического процесса.

Тема 5 . Классификация неврозов и невротические конфликты. Неврастения. Обсессивный и фобический неврозы. Истерический невроз. Ипохондрический невроз. Невротическая депрессия. Нарушения половой функции при неврозах.

Тема 6. Психосоматическая медицина. Теории психосоматической медицины. Психосоматические реакции. Психосоматические расстройства дыхания, желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата. Болевые синдромы.

Раздел (модуль) 2. Общая психотерапия.

Тема 7 . Содержание понятия психотерапия. Исторический контекст и современные представления о “психологическом лечении”. Психотерапевты и модели их подготовки. Клиническая и консультативная психотерапия и психокоррекция. Субъекты психотерапии – пациенты и клиенты. Общие функции теоретических основ и процедур в психотерапии.

Тема 8. Организация психотерапевтической помощи. Законодательство в сфере психического здоровья. Психотерапевтический контракт. Психотерапевтический процесс. Базовые коммуникационные навыки. Лингвистика и нарратив в психотерапии. Интерперсональные навыки (приветствие, активное слушание, эмпатия, язык, невербальная коммуникация, закрытие интервью). Навыки сбра информации. Этико-деонтологические аспекты психотерапии.

Заочная часть : отработка навыков заключения психотерапевтического контакта. Внеметодическая работа с пациентом. Использование неспецифических факторов психотерапии. Ведение и видеозапись психотерапевтических случаев для супервизии.

Раздел (модуль) 3. Основные направления психотерапии.

Тема 9. Обзор основных направлений современной психотерапии и тенденции их развития. Индивидуально ориентированная терапия. Суггестивная психотерапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия.

Тема 10. Определение показаний и особенности психотерапии при основных формах пограничных психических расстройств. Критерии и методы оценки эффективности психотерапии.

Тема 11. Введение в принципи психодинамики. История развития психоанализа и психодинамической психотерапии. Понятие конфликта. Бессознательные процессы. Свободные ассоциации. Сновидения. Оговорки и описки. Юмор. Тревога и психические страдания. Механизмы психологической защиты. Мотивация. Фазы развития. Модели сознания. Отношения в процессе терапии. Подбор пациентов для психоаналитической терапии.

Тема 12. Введение в практику психодинамики. Элементы психотерапии. Уровни психотерапии. Психоанализ и аналитическая психотерапия. Групповая психоаналитическая терапия. Семейная терапия и психоаналитическая терапия семейных пар.

Тема 13. Трансактный анализ и психотерапия. Структурный анализ индивидуума. Анализ трансакций и социальных связей, анализ игр, анализ сценариев, анализ взаимоотношений. Терапия функциональных психозов, неврозов, аддикций. Групповая психотерапия. Прогрессивный структурный анализ. Теоретические положения и техники трансактного анализа. Показания к проведению трансактного анализа.

Тема 14 . Нейролигвистическое программирование (НЛП). Основные понятия НЛП. Коммуникация. Раппорт. Присоединение и ведение. Репрезентативные системы. Глазные сигналы доступа. Субмодальности. Калибровка. Якоря. Обновление содержания слов. Метафоры. Рефрейминг. Конфликт и конгруэнтность. Психотерапия и изменения первого порядка. Техника взмаха. Изменения второго порядка. Жизненные стратегии.

Тема 15. Классический гипноз. Исследование степени суггестивности и гипнабельности. Техника гипноза. Особенности реакций пациентов при проведении гипноза. Показания к проведению гипносуггестивной терапии.

Тема 16. Эриксоновский гипноз. Учение Милтона Эриксона. Техники эриксоновского гипноза. Эриксоновский гипноз и психотерапия.

Тема 17. Биоэнергетический анализ Лоуэна и телесно-ориентированная терапия. Теория биоэнергетического анализа. Техника биоэнергетического анализа. Техника работы с телом. Область применения телесно-ориентированной терапии.

Тема 18. Пневмокатарсис. Изменение состояний сознания в древних духовных практиках. Введение в пневмокатарсис. Показания к использованию пневмокатарсиса.

Тема 19. Гештальттерапия. Основные понятия и методы гештальтерапии. Целостность. Контакт – уход. Фигура и фон. Тревожность. Ретрофлексия. Интроекция. Проекция. Зрелость. Работа с клиентом и работа с группой. Брачная и семейная психотерапия. Особенности работы с детьми при семейной психотерапии.

Тема 20. Групповая психотерапия. Психология группы. Преимущество группы. Участники, цели и роли. Лидерство. Групповой процесс. Виды групповой терапии. Т-группы, группы встреч, гештальт-группы, психодрама, группы телесной терапии, группы танцевальной терапии, группы терапии искусством, группы тренинга умений. Показания к групповой терапии. Социальная психотерапия. Группы встреч и другие новые направления.

Тема 21. Бихевиоральная и когнитивная терапия. Исторический путь когнитивной и поведенческой терапии. Бихевиоральный анализ. Подготовка пациента к терапии. Поведенческие техники при фобических расстройствах, социальной неадекватности, тревожных состояниях. Типовой сеанс проведения поведенческой терапии.

Тема 22. Когнитивная терапия. Теория когнитивной психотерапии. Когнитивная модель психопатологических расстройств при депрессии. Техники психотерапии: техника выявления автоматических мыслей, техники проверки обоснованности автоматических мыслей. Показания к проведению когнитивной терапии.

Раздел (модуль) 4. Клиническая психотерапия.

Тема 23. Партнерство в сфере охраны психического здоровья. Взаимодействие специалистов. Консультативная психиатрия и психотерапия. Перспективы развития психотерапии.

Тема 24. Отечественные направления психотерапии. Рациональная психотерапия. Патогенетическая психотерапия Мясищева. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Реверсивный психологический анализ Бахтияровой. Православная психотерапия.

Тема 25 . Психотерапия при основных формах психических поведенческих расстройств. Психотерапия шизофрении. Психотерапия аффективных расстройств. Психотерапия невротических и связанных со стрессом расстройств. Психотерапия аддикций и созависимостей. Психотерапия нарушений поведения и расстройств личности.

Тема 26 . Психотерапия отдельных категорий пациентов. Психотерапия детей и подростков. Психотерапия в геронтологической практике. Психотерапия при тяжёлых соматических заболеваниях. Психотерапия при кризисных состояниях и в суицидологии.

Методология обучения клинической психотерапии : методическая психодинамическая группа. Балинтовская группа для специальной работы со сложными случаями в психотерапии. Индивидуальная супервизия. Клинические и клинико-психотерапевтические разборы.

Заочная часть : ведение и видеозапись психотерапевтического случая для супервизии.

Предаттестационный цикл (ПАЦ) и тематическое усовершенствование (ТУ) в УВМА проводятся в течение 1 месяца (144 учебных часов). Для самостоятельной подготовки и контроля знаний слушателей на кафедре разработано пособие (О.Г.Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, Н.Г. Астафурова «Ответы на вопросы для устного экзамена по курсу специализации «психотерапия». – К., 2010. – 96 с.) Тематическое усовершенствование для врачей проводится по программе «Краткосрочная клиническая психотерапия», представленной в материалах данной монографии.

Г. Рекомендации по совершенствованию в психотерапии А. Лазаруса (2001)

? Супервизорская группа 1 раз в месяц по 3 часа.

? Обсуждение теоретических и практических проблем психотерапии с авторитетными коллегами.

? Обсуждение вопросов психотерапии со специалистами смежных специальностей по проблемным ситуациям в психотерапии.

? Использовании сети интернет для обсуждения актуальных проблем психотерапии (SSCPNET – Society for a Science of Clinical Psychology.)

Глава 1. Основные понятия краткосрочной клинической психотерапии

1.1. Клиническая психотерапия

Понятие «клинической психотерапии» точно отражено замечательным отечественным клиницистом М.Е. Бурно, который пишет: «Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть её неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением». У России своя душа и своя особенная психотерапия, одухотворённо-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума, Карвасарского. Сегодняшняя психотерапия – это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний и противопоказаний. По М.Е. Бурно под «клинической психотерапией» понимается «особая система психотерапевтического воздействия. Суть её в том, что психотерапевт-клиницист врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души и особенностями клинической картины, включая в неё и личностную почву во всех подробностях, – независимо от того, насколько здесь выражена патология. При этом психотерапевтический процесс понимается в биологической основе своей «органнизмически» – как душевное отворение биологических аптек пациента, и этими биологическими движениями обусловлены и самые тонкие, возвышенные целебные духовные движения, переживания. Где закрываются кавычки? Лишь обусловлены, но не тождественны им. Клиническая психотерапия в клиническом преломлении использует практически все жизненные психологические, психотерапевтические «механизмы». Клиническая психотерапия показана при всех клинических картинах. Клиническую психотерапию мы, в отличие от М.Е. Бурно, противопоставляем не «психологической психотерапии», а консультативной психотерапии , субъектами которой являются «клинически здоровые» люди с жизненными проблемами. Психологические же знания являются необходимыми для более полного понимания этиологии и патогенеза психических расстройств и «механизмов» психотерапевтического воздействия при патологических состояниях.

1.2 Определение краткосрочной психотерапии

Краткосрочная психотерапия (short-term therapy) представляет собой «естественный» курс психотерапии. Исследования показывают, что 70 % лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15 % пациентов прошли 21 сессию или более. Основателями краткосрочной терапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разработки более краткой и эффективной формы психотерапии. Современная эра краткосрочной терапии началась с работ Malan и Sifneos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими, ограниченными во времени методиками, такими, как когнитивная терапия Beck, «экзистенциальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

В.А. Доморацкий выделяет следующие краткосрочные методы психотерапии: 1) эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз; 2) краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП); 3) краткосрочная позитивная психотерапия (КПП); 4) нейролингвистическое программирование (НЛП); 5) когнитивная психотерапия; 6) рационально-эмотивная психотерапия; 7) поведенческая психотерапия; 8) краткосрочная мультимодальная психотерапия; 9) десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).

1.3 Отличие краткосрочной психотерапии от долгосрочной психотерапии

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной психотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита; 2) критерии терапии устанавливаются пациентом; 3) фокус лечения ограничен рамками терапии; 4) требуется повышенная активность со стороны врача.

1.4 Критерии исключения и включения пациентов для краткосрочной психотерапии

Важной и характерной частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, имеющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосрочной психотерапии.

Критерии исключения:

? Наличие психоза.

? Злоупотребление психоактивными веществами.

? Высокий риск самоповреждения.

Критерии включения пациентов в краткосрочную терапию.

? Умеренный эмоциональный дистресс.

? Желание облегчить боль.

? Способность формулировать или принимать конкретную причину или очерчивать проблему как фокус терапии.

? Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления позитивных обоюдных взаимоотношений.

? Функционирование как минимум в одной из сфер жизни.

? Способность соблюдать условия терапевтического контракта.

1.5 “Фокус” психотерапии

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о “фокусе” таинственным и непрямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса, т. е. фокуса, с которым согласен работать как врач, так и пациент.

Типы фокуса психотерапии : 1) кризис и копинг; 2) очень узкий эдипов комплекс и горе; 3) сопротивление и подавленный гнев; 4) центральная проблема; 5) автоматические мысли; 6) опыт межличностных взаимоотношений пациента; 7) проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциальные проблемы; 8) одна пограничная черта.

Устанавление функциональный фокус психотерапии.

Мощную и простую методику предложили Budman и Gurman, состоящую в вопросе: «Почему сейчас?». Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (П), пришедшего на приём к врачу (В) в клинику, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы.

В. «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сюда сегодня?»

П: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

В: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

П: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

В: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тяжесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

П: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провёл дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению фокуса лечения – уровень физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством повышения его физической активности.

Типичные функциональные фокусы психотерапии.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

? Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

? Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития (врач должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно задерживают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

? Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных межличностных взаимоотношениях).

? Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

? Тяжёлые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса может быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фокусов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

1.6 “Лечебный контракт”

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психотерапевтического опроса, в завершении второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать чёткий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт заключают лечебный контракт. В контракте определяется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие, как число сессий, меры при пропуске встреч и договорённость о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия состоит, как правило, из 10–24 сессий, но может включать и до 50 сессий. Начинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные. К пропущенным сессиям рекомендуется подходить гибко, и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущенной сессии нет, ей следует включать в счёт. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

1.7 Три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической депрессией (неспособность пережить горе, страх успеха и конкуренции и трёхсторонние конфликтные любовные отношения – “любовные треугольники”). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определённые обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффективное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman с соавт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Её можно рассматривать как сочетание психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП объясняются симптомы пациента (психообучение) и исследуются межличностные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает получить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-межличностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например по Beak, применяется более широко, как в плане свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной. Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстрировать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

При краткосрочной психотерапии требуется активность психотерапевта, которая подразумевает следующее: 1) структурирование каждой сессии; 2) домашние задания для пациента; 3) рабочий альянс; 4) ограничения молчания и неопределённости; 5) использование сравнения и пояснения; 6) быстрое направление негативного и чрезмерно позитивного переноса; 7) ограничение регрессии; 8) использование контроля.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполнение пациентом домашней работы между сессиями помогает повысить влияние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если пациент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения мотивации.

Рабочий альянс между врачом и пациентом позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного (забавного) материала. В ответ на подобную тактику врач должен напомнить о согласованном фокусе и спрашивать о том, каким образом излагаемые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание, как со стороны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродуктивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограничить регрессию. Существует две эффективных методики: 1) интерпретация событий в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций из текущей жизни пациента, а не с привлечением воспоминаний о травмах, пережитых в раннем детстве; 2) «перемещение» пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрессия в рамках сессии разрешается и даже поощряется.

Инструменты краткосрочной терапии.

Врач может активно использовать сравнение и разъяснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему под влиянием тревоги. Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выражается неопределённо или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкретные примеры неясных ситуаций и чувств. При краткосрочной психотерапии необходимо быстро исследовать и истолковывать негативный и позитивный перенос. Внимание психотерапевта может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить вероятность развития значительного сопротивления к лечению.

1.8 Фазы краткосрочной психотерапии

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психотерапии, выбор терапевтического фокуса и основного направления лечения. Для пациента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положительным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспокоится о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретает важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым проверяется вера психотерапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фокус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно вселяя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходима супервизия.

В конечной фазе терапии, как правило, появляется равновесие. Пациент осознаёт, что лечение будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапевтического фокуса прорабатываются планы по окончанию терапии и чувства пациента по отношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искушению изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

При окончании лечения следует ободрить пациента и дать ему понять, что при возникновении новых трудностей он может обратиться за помощью к психотерапевту.

Глава 2. Дефиниции, феноменология и психологические «механизмы» основных психических расстройств

2.1 Тревога и паника

З. Фрейд описывал ранние источники тревоги в следующей хронологической последовательности: а) отсутствие матери; б) наказания, приводящие к страху утратить родительскую любовь; в) страх кастрации или его женский эквивалент во время эдипова периода; г) неодобрение со стороны сверх-Я или наказание себя за действия, которые индивидуум считает неприемлемыми, несправедливыми или аморальными. В этих случаях Я ребёнка может реагировать тревогой.

Мелани Клейн считала, что источник тревоги заключён в страхе смерти. Клейн различала два типа тревоги: преследующую (persecutory), порождаемую страхом уничтожения Я, и депрессивную, связанную со страхом ребёнка причинить вред внешним и внутренним объектам любви из-за своих деструктивных импульсов.

Ролло Мэй характеризовал тревогу как опасение, вызываемого угрозой ценностям, которые индивид считает необходимыми для своего существования как личности.

Г.С. Салливан понимал тревогу как крайне неприятное состояние напряжения, возникающее вследствие переживания неодобрения в межличностных отношениях.

Самюэль Куташ разработал теорию тревоги, учитывающую достижения в области изучения тревоги и стресса. Тревога, или состояние потери равновесия, возникает, когда испытываемый человеком уровень стресса не соответствует оптимальному для его конституции. Спокойствие, или состояние равновесия либо псевдоравновесия, возникает при оптимальном уровне стресса, соответствующем конституции индивидуума, как в случае здорового баланса (равновесие), так и в случае нездорового баланса (псевдоравновесие). Тревога может быть адаптивной, если достаточно выражена и сигнализирует индивидууму о необходимости изменений, и неадаптивной, если её уровень настолько высок, что вызывает иммобилизацию, или же слишком низок, чтобы мотивировать к каким-либо действиям.

В психодинамической теории тревога или избегающее поведение интерпретируется как признак лежащего в основе интрапсихического конфликта (дистальный стимул); в теориях научения и поведенческих теориях тревога считается реакцией на какой-то непосредственно предшествующий ей стимул, поддерживаемый подкрепляющими последствиями (проксимальные стимулы). Непосредственные причины могут быть внешними, как, например, ожидание предстоящего экзамена или отвержение значимым другим, либо внутренними, например, принижение своих достоинств или воображаемые опасности. Бандура подчёркивал предиктивное значение нейтральных стимулов, сочетанных с аверсивными. Раз установившись, защитное поведение сохраняется, потому что избегание лишает испытуемого всякой возможности узнать, что исходные раздражители, возможно, претерпели изменения и больше не несут в себе опасности.

Согласно модели оперантного обусловливания подкрепление или наказание зависит от реакции испытуемого. Теоретики этого направления концентрируют внимание на поведении избегания и его результатах; терапевтическое воздействие при этом включает положительное подкрепление всё более точного воспроизведения желаемого поведения приближения. Акцент делается на подкрепляющих и сигнальных (дифференцированных) стимулах, а не на условных раздражителях.

Приступы паники представляют собой отдельные эпизоды сильного волнения или страха, сопровождающиеся характерными физическими и когнитивными симптомами. Панические расстройства диагностируются по следующим пяти критериям DSM-V:

? Панический приступ возникает неожиданно, вне связи с какой-либо определённой ситуацией.

? В пределах четырёх недель происходит четыре таких приступа, либо за одним таким приступом следует период не менее месяца, в течение которого отмечается страх его повторения.

? По меньшей мере один из приступов сопровождается четырьмя из следующих симптомов: а) одышка, б) головокружение, шаткость походки, обморок, в) сильные сердцебиения, г) дрожь, д) профузное потоотделение, е) удушье, ж) тошнота или расстройства желудочно-кишечного тракта, з) деперсонализация и дереализация, и) ощущение онемения или покалывания, к) приливы жара или озноб, д) дискомфорт в области груди, м) страх смерти, н) страх сойти с ума или утратить контроль поведения.

? В одном или большем числе приступов четыре симптома достигают своей максимальной интенсивности в течение 10 мин с момента начала приступа.

? Не обнаруживаются какие-либо органические факторы, которые могли бы объяснить появление приступов.

Подобно всем остальным эмоциям (Izard, 1992), приступы паники сопровождаются непреодолимым стремлением к деятельности; чаще всего возникает желание спастись бегством, гораздо реже появляется настоятельная потребность вступить в борьбу. У панических приступов есть два основных признака – физиологические симптомы и мысли, сопровождающие эти симптомы. При отсутствии физиологических симптомов следует расценивать приступы как «тревогу ожидания». Приступы паники характерны для множества разных тревожных расстройств и расстройств настроения и не обязательно являются признаком панического расстройства.

Агорафобия означает избегание или переживание ужаса в ситуациях, из которых нельзя или чрезвычайно трудно уйти, а помощи ждать неоткуда; при этом возникает приступ паники или развиваются симптомы, приводящие человека в замешательство или выводящие из строя, например, утрата контроля над функцией кишечника или приступ рвоты.

От 2 до 6 % популяции на том или ином этапе своей жизни страдает паническим расстройством с агорафобией или без неё. Паническое расстройство с агорафобией и без неё обычно сопровождается другими патологическими состояниями. В соответствии с критериями оси I чаще всего диагностируются специфические фобии, социальная фобия и дистимическое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, большой депрессивный эпизод и злоупотребление психоактивными веществами. Кроме того, от 25 до 60 % лиц с паническим расстройством удовлетворяют критериям расстройства личности. Наиболее распространены избегающее расстройство личности и расстройство типа зависимой личности. Успешная терапия панического расстройства приводит к позитивному изменению личностных качеств, вплоть до исчезновения некоторых «расстройств личности».

Можно отметить следующие когнитивно-поведенческие представления о паническом расстройстве с агорафобией и без неё:

? Паническое расстройство рассматривается как приобретённый страх физических ощущений, особенно тех, которые связаны с возбуждением вегетативной нервной системы.

? Эмпирически подтверждено наличие психологической уязвимости, т. е. склонность к восприятию тревоги как вредного явления – «тревожной сенситивности» (Anxiety Sensitivity Index).

? Склонность считать тревогу опасной ведёт начало с неприятных переживаний из личного опыта. С тревожной сенситивностью связано повышенное избирательное внимание к соматическим симптомам.

? Переживание в прошлом сердечно-сосудистой симптоматики и удушья является значимым предиктором приступов паники и панического расстройства.

? Острая «боязнь страха», развивающаяся после первых панических приступов, связана со страхом определённых физических ощущений, сопровождающих приступы паники (тахикардия, головокружение, парестезии). Этот страх обусловлен двумя факторами: а) в основе первого лежит «интероцептивное обусловливание», т. е. условно выработанная боязнь некоторых внутренних ощущений; вторым фактором является ошибочное толкование физических ощущений – трактовка этих ощущений как предвестников неминуемой смерти и т. п. Как и интероцептивное обусловливание, ошибочное толкование проявляется как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Непредсказуемый характер тревоги и паники способствует усилению хронических тревожных предчувствий и поддержанию тревожного ожидания по поводу повторения паники. Так образуется порочный круг паники и тревожных предчувствий. Кроме того, считается, что страх телесных ощущений усиливается в результате избегающего поведения.

? Мишенями психотерапевтических вмешательств при тревожно-панических расстройствах в соответствии с этими представлениями является острый страх телесных ощущений, хроническая тревога по поводу возможных приступов паники и связанных с ней физических ощущений, а также агорафобическое избегание.

2.2 Депрессия

Феноменология депрессии

Депрессия – термин, используемый для описания настроения, симптома и синдромов аффективных расстройств. Что касается настроения, депрессия означает преходящее состояние, для которого характерны чувства грусти, уныния, покинутости, безрадостности и/или подавленности. Как симптом, депрессия означает жалобы, часто сопровождающие группу биопсихосоциальных проблем. Депрессивный же синдром, напротив, включает широкий спектр психобиологических дисфункций, варьирующих по частоте, тяжести и длительности течения.

В Лексиконе психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов ВОЗ (2001) депрессия в медицинском контексте определяется как психическое состояние, характеризующееся снижением настроения, которое часто сопровождается целым рядом сопутствующих симптомов, в частности тревогой, ажитацией, чувством никчемности, суицидальными мыслями, снижением аппетита, психомоторной заторможенностью, а также различными соматическими симптомами, психологическими дисфункциями (например, бессонницей) и различными жалобами. В качестве симптома или синдрома депрессия во многих нозологических категориях является основным или важным признаком. Термин широко и не всегда точно используется для определения симптома, синдрома и болезненного состояния. В Российском национальном руководстве по психиатрии отмечается, что депрессия – не только психическое, но и соматическое расстройство. Во многих случаях именно соматические дисфункции (нарушения сна, аппетита, анергия, вегетативная неустойчивость) выступают первыми признаками начинающейся депрессии. Феноменологически можно выделить следующие признаки депрессивного расстройства .

Основная эмоциональная составляющая депрессивного синдрома – гипотимия (тоскливой, тревожной, тоскливо-апатической или недифференцированной модальности). Доминирующая эмоциональная характеристика переживаний обычно служит критерием отнесения депрессий к тоскливому, тревожному, смешанному тоскливо-тревожному либо тоскливо-апатическому типу наряду с выделением некоторых атипичных вариантов (Смулевич А.Б., 2003).

Гипотимия – характерный симптом депрессии, но далеко не исчерпывает и не всегда определяет сущность этого аффективного расстройства. При лёгких депрессиях довольно сложно отличить гипотимию как симптом болезни от психологически понятных гипотимных реакций и умеренно выраженных естественных колебаний настроения, связанных с ситуацией, общим самочувствием и т. п.

При типичных рекуррентных депрессивных расстройствах модальность гипотимии сочетается с другими симптомами депрессивного синдрома: тоска – с угнетённостью разных сфер деятельности; тревога – с более или менее выраженными либо хотя бы парциальными признаками возбуждения, тревожного беспокойства; тоскливо-апатическое изменение настроения – с признаками апатии как мотивационного угнетения. Возможна недифференцированная гипотимия.

Умеренно выраженная эмоциональная гиперестезия – нередкий симптом в продромальном периоде и начале развития депрессивного эпизода. Напротив, дисфории, выраженные гневливые реакции, не характерны для аффективного расстройства: их возникновение может быть связано с органически изменённой почвой, либо с дополнительными экзогенными факторами.

Суточные колебания настроения, активности с ухудшением утром или в первой половине дня закономерны именно для эндогеноморфных депрессий. Возможны также ухудшения, спады настроения среди дня независимо от ситуации. У некоторых больных ухудшение настроения и общего самочувствия возникает после дневного сна. Напротив, деятельность, пусть и требующая волевого усилия, обычно приносит временное улучшение. В части случаев гипотимия (преимущественно тревожная) в сочетании с признаками вегетативной лабильности снова возникает к вечеру.

На высоте развития эндогеноморфных депрессий тоскливый или тревожный сдвиг настроения приобретает особое качество – переживание витальной тоски, близкое к боли, или жгучей тревоги, не сопоставимых с обычным эмоциональным опытом. Это отличает меланхолию в классическом понимании от умеренно выраженных депрессий. Следует отметить, что иногда острая реакция горя при тяжёлых потерях может витализироваться и переживаться как особая душевная боль.

К особым патологическим эмоциональным симптомам выраженной эндоморфной депрессии можно отнести первичное чувство вины (голотимное, лишённое идеаторной разработки). Это переживание близко к витализации аффекта и может возникать как до формирования идей самообвинения, так и замещать их на высоте развития депрессии.

Ангедонию также можно отнести к эмоциональным нарушениям. Этому феномену придают принципиальное значение в диагностике депрессий, что соответствует клинической реальности. В диагностике депрессий представляется необходимым выделение и ангедонии, и утраты интереса как независимых феноменов.

Болезненная психическая анестезия – феномен, характерный для депрессий и специфичный для эндогеноморфных депрессий. Он тоже может быть отнесён к изменениям в сфере эмоций, поскольку переживается как ощущение утраты чувств, хотя граничит с сенсорной утратой чувственного тона восприятия. Анестезию витальных эмоций, в частности, отсутствие чувства сна, потерю вкусовых ощущений и др. можно более определённо связать с изменениями в сфере сенсорных функций.

Сочетание болезненных переживаний такого рода с чувством общей физической изменённости правомерно объединить понятием депрессивной деперсонализации.

Вегетативно-соматические изменения при депрессиях не менее важны, чем эмоциональные нарушения. В психопатологическом отношении существенным для диагностики рекуррентных депрессий является их характерная структурная простота, близость к простым болевым ощущениям или ощущению вялости, слабости, снижению витального тонуса, анергии.

Анергия при рекуррентных депрессиях первична и не может быть приравнена к утомляемости. Анергия, как настроение, подвержена при депрессиях закономерным суточным колебаниям с вялостью, общим снижением физического тонуса и психической активности в первой половине дня.

Изменение вегетативной регуляции при аффективных расстройствах описана как « триада Протопопова »: учащение пульса, расширение зрачков, запоры. Важный признак депрессии, отмечаемый также при гипомании и мании, – повышение уровня кортизола в крови и отсутствие существенного снижения его уровня в ответ на введение дексаметозона («дексаметозоновый тест») – свидетельство общего снижения физиологической реактивности при эндогенных депрессия.

Среди расстройств сна типичным для рекуррентных депрессий считают сокращение длительности сна и раннее утреннее пробуждение. Дневная сонливость для рекуррентных депрессий не характерна.

Двигательные нарушения чаще всего выражаются заторможенностью – от лёгкого замедления темпа движения, обеднения мимики и пантомимики до депрессивного ступора. На высоте развития депрессии на фоне заторможенности возможны вспышки двигательного беспокойства по типу меланхолического раптуса. Возможны сложные случаи сочетания заторможенности и возбуждения, например, застывшая поза и одновременно беспокойные движения пальцев рук, бегающий взгляд либо общее двигательное беспокойство и парциальные признаки двигательной заторможенности: однообразие жестов, поз, маскообразное лицо. Обычно двигательная заторможенность сочетается с речедвигательным торможением: замедление темпа речи, снижение громкости и утрата модуляции голоса. Парциальное речедвигательное возбуждение характеризуется эпизодами ускорения темпа речи при повторении однообразных оборотов.

Волевые (конативные) нарушения закономерны при депрессии и выражаются в затруднениях в принятии решений, в снижении побуждений к деятельности (особенно в утренние часы), отчётливом снижении интереса при выполнении необходимых обязанностей. Эти симптомам сопутствуют изменения витальных влечений : снижение либидо и аппетита.

Когнитивные нарушения при депрессиях разнообразны и связаны с другими психическими и соматическими изменениями. Нарушение исполнительных когнитивных функций в основном обусловлены депрессивным торможением (замедление темпа речи, угасающая речь, паузы, односложные фразы). Субъективные признаки выражаются в обеднении мыслей, затруднения в подборе слов, нарушениях внимания, памяти, идеях малоценности, самоуничижения, самообвинения. Вектор переживаний преимущественно направлен на прошлое, хотя при выраженной тревоге в структуре депрессий возможны опасения и предположения по поводу грозящих несчастий, неизбежности собственной беспомощности, связанной с прогрессированием болезни.

Психопатологическая структура переживаний малоценности, самообвинения, самоуничижения обычно ограничена уровнем сверхценных идей: «калькуляцией неудач», фиксацией на недостаточных достижениях, снижении работоспособности, неумении вовремя поддержать близких, предусмотреть неблагоприятные или трагические события. Х.Й. Вайтбрехт определяет эти переживания как «вину упущений», в отличие от «моральной вины».

Если возникает бредообобразование, опережающее другие составляющие депрессивного синдрома, следует думать о шизоаффективном или шизофреническом расстройстве.

Идеи обвинения не характерны для эндогеноморфных депрессий. Неструктурированные осуждающие упрёки в адрес окружающих со стороны больных более характерны для дистимии (невротической депрессии).

Идеи самообвинения, особенно близкие по структуре к депрессивному бредообразованию, часто сочетаются с мыслями о смерти. У значительной части этих больных существует вероятность формирования собственно суицидальных идей , обдумывание суицида и его обоснование. Несомненную суицидальную опасность представляют так называемые «улыбающиеся депрессии». В этих случаях больные нередко уже приняли решение о самоубийстве и даже испытывают некоторое облегчение.

Ипохондрические сверхценные идеи также возможны при депрессиях. Фиксация на изменениях самочувствия, преувеличение тяжести своего соматического состояние часто встречается при первичных депрессивных эпизодах. Ипохондрическое бредообразование с формированием нигилистических идей по типу бреда Котара свойственно шизофреническим или шизоаффективным расстройствам.

Депрессивный пессимизм – основную мишень когнитивно-бихевиоральной терапии, можно условно отнести к идеаторным нарушениям, хотя это не столько рациональное обоснование бесперспективности, потери смысла собственного существования, сколько иррациональная убеждённость в безуспешности попыток что-либо изменить. Используя условную аналогию, можно сказать, что депрессивный пессимизм – это негативная вера, неверие в себя и в своё будущее.

Критика – сознание болезни присутствует практически на любой стадии развития депрессивного синдрома, хотя собственно понимание болезни малодоступно больным.

Общая клинико-психопатологическая оценка депрессий требует выделения трёх её уровней (Краснов В.Н., 1997):

? Неврозоподобный (изменчивость симптоматики, возможность компенсации в деятельности, относительная зависимость психовегетативных и гипотимных нарушений от ситуации; гиперреактивность).

? Витальный (выраженные и устойчивые соматовегетативные симптомы; заторможенность с элементами напряжённости, особым «физическим» качеством угнетённого настроения; гипореактивность).

? Психотический (собственно бредовая структура депрессивных идей самообвинения, малоценности; утрата критики; депрессивные псевдокататонические расстройства – мутизм, ступор, меланхолические или тревожно-депрессивные раптусы).

В классической психиатрии выделяются также следующие феноменологические варианты депрессивных расстройств (синдромов): тоскливый (меланхолический); тревожный (ажитированный); апато-адинамический; дисфорический (дистимический); анестетический (деперсонализационный); истерический; депрессивно-обсессивный; сенесто-ипохондрический; астено-анергический; соматовегетативный (ларвированный); депрессивно-параноидный (Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю., 2003).

Обсуждая динамику депрессии при терапии следует упомянуть схему Kupfer (1991), который выделял следующие фазы: 1) превенции; 2) лечение в острой фазе (нормализации настроения), 3) лечение по выходе из острой фазы (от нормализации настроения до выздоровления), 4) поддерживающего лечения (предупреждения новых обострений). Эти фазы одинаково хорошо описывают оптимальный подход к построению и психиатрического (биологического) и психологического (психотерапевтического) лечения.

2.2.1 Психологические теории депрессии, лежащие в основе психотерапии

I. Психоаналитические теории

Существует много различных психоаналитических теорий депрессии. Согласно одной теории депрессия возникает в случае потери значимого другого, который был одновременно объектом любви и ненависти. В результате отрицания ненависти или гнева возникает чувство вины, выливающееся в направленную на себя враждебность. Другие теории усматривают истоки депрессии в оральной фиксации и зависимости, регрессии к инфантильному состоянию беспомощности и незащищённости, конформной структуре личности. Поиски возможностей реализации терапевтического потенциала психодинамической психотерапии приводят к созданию амальгамных методов – таких, как психодинамически-межперсональная терапия, поддерживающе-экспрессивная терапия и др., но данные об их эффективности противоречивы.

II. Когнитивно-поведенческие теории

а) Выученная беспомощность

Идея выученной беспомощности как элемента депрессии была выдвинута М. Селигманом на основе его исследований обучения животных избеганию. Селигман установил, что животные, оказавшиеся в ситуациях, когда они больше не могут избежать повреждений или наказания, становятся невосприимчивыми или «беспомощными». Селигман заметил, что этот паттерн реагирования во многих отношениях напоминает депрессию, и предложил термин «выученная беспомощность» для описания этого явления.

б) Когнитивное конструирование (истолкование) себя и реальности

Теория, выдвинутая психиатром А. Беком (A. Beck), основана на его исследованиях отношений между мышлением и эмоциональностью человека. Бек и его сотрудники предположили, что депрессию вызывают ошибки в мышлении. Бек указывал на негативную триаду устойчивых представлений депрессивных больных, включающую: а) видение себя лишенными каких-либо достоинств и ни на что не годными людьми; б) видение окружающего мира как жёсткого и вызывающего отвращение; в) безнадёжность в отношении к будущему. Эта негативная триада представлений ведёт к таким когнитивным искажениям у больного, как: а) произвольный вывод – заключение, сделанное в отсутствии достаточной информации; б) избирательная абстракция – вывод, сделанный только на основе одного из многих признаков; в) чрезмерное обобщение (сверхгенерализация) – необоснованно широкое заключение, сделанное на основе отдельного, возможно тривиального события; г) преувеличение и преуменьшение – грубые ошибки в оценке функционирования.

В соответствии с концепцией Бека, депрессия – причина ошибок мышления, а мышление может вызывать депрессию. Эти связи сложны, и казуальные направления не вполне ясны. Возможно, концепция Бека описывает то, что происходит с человеком, уже страдающим депрессией, а не механизм развития депрессивного расстройства.

Согласно последним разработкам когнитивного подхода, важным предрасполагающим фактором для многих пациентов с депрессией является наличие ранних схем . Бек подчёркивал важность схем при депрессии и дал следующее определение схем: «Схема – это когнитивная структура для отбора, кодирования и оценки стимулов, которые воздействуют на организм… Основываясь на схемах, индивид способен ориентироваться во времени и пространстве, а также осмысленно классифицировать и интерпретировать свои переживания». Группа авторов отмечает: «В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высоко персонифицированным уникальным содержанием, которые активируются при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые состояния, становясь доминирующими… Так, при клинической депрессии доминируют негативные схемы, что приводит к систематической склонности к негативизму при интерпретации переживаний, воспоминаний, а также отдалённых и ближайших прогнозов, в то время как позитивные схемы становятся менее доступны». Исследователи пришли к выводу, что «фокусирование на основных схемах является залогом эффективной краткосрочной психотерапии» (Freeman, Davison. 1997).

Выделяются следующие неадаптивные когнитивные схемы:

? Заброшенность – субъективно воспринимаемое поведение близких людей как ненадёжное.

? Недоверие – ожидание, что окружающие причинят ущерб.

? Эмоциональная депривация (депривация заботы; депривация эмпатии; депривация защиты).

? Ущербность – ощущение себя ущербным, нежеланным, некомпетентным, застенчивым.

? Чувство социальной изоляции и отчуждения.

? Зависимость.

? Повышенная восприимчивость к болезни, ожидание катастрофы.

? Отсутствие самодостаточности и чрезмерная эмоциональная вовлечённость.

? Убеждённость в неизбежности неудач в настоящем и будущем.

? Ощущение избранности и превосходства, стремление доминировать над другими.

? Недостаточная самодисциплина и низкая фрустрационная толерантность.

? Сверхориентированность вовне: подчинение, жертвенность, потребность в одобрении.

? Подавление эмоций: пессимизм, подавление гнева и агрессии, подавление позитивных эмоций, отсутствие свободы в выражении чувств, избыточная рациональность в ущерб эмоциям.

? Чрезмерная критичность и жёсткое следование стандартам, перфекционизм, религиозный фанатизм, убеждение, что за ошибки следует жестоко наказывать.

Ранние неадаптивные схемы имеют следующие отличительные особенности: 1) они воспринимаются как фактические знания о себе и окружающей действительности; 2) сами себя поддерживают и устойчивы к изменениям; 3) дисфункциональны; 4) часто активизируются внешними факторами; 5) в активном состоянии связаны с высоким уровнем аффекта; 6) обычно возникают в результате взаимодействия присущего ребёнку темперамента с дисфункциональными переживаниями в процессе развития от общения с членами семьи или осуществляющими уход за ребёнком лицами.

В фокусе когнитивной психотерапии находится изменение депрессивного мышления. Эти изменения достижимы несколькими способами: посредством поведенческих экспериментов, логических рассуждений, изучения фактов, решения задач, проигрывания ролей и мысленного реструктурирования.

Имеет ли когнитивная терапия (КТ) проспективный эффект, сохраняющийся и по прекращению лечения? Частота обострений депрессии по прекращении КТ в два раза меньше, чем по прекращении медикаментозного лечения, и проспективный эффект КТ не уступает эффекту продолжающейся медикаментозной терапии. При комбинированном лечении КТ с антидепрессантами эффективность возрастает на 20 %.

в) Теория обусловленного обстоятельствами положительного подкрепления реакции (Response Contingent Positive Reinforcement Theory).

Эта теория депрессии была развита Левинзоном, который выдвинул гипотезу о том, что депрессия у людей развивается из-за ощущаемого ими недостатка положительного подкрепления поведения. Это может происходить вследствие того, что: а) мало событий, которые потенциально могут быть положительным подкреплением для данного человека; б) окружающая среда бедна возможностями получения положительного подкрепления; в) данный человек не обладает социальными навыками, необходимыми для того, чтобы добиться положительного подкрепления. Эта теория не позволяет объяснить клинически выраженную депрессию. Остаётся открытым вопрос, ведёт ли депрессивное состояние к такому поведению, или же подобное поведение обусловливает возникновение депрессии.

III. Мультмодальная психотерапия А. Лазаруса

А. Лазарус, используя принцип технического эклектизма, разработал краткосрочную, чётко структурированную и последовательную модель психотерапии, при которой психотерапевт может использовать большое количество различных методов воздействия, индивидуально подобранных и направленных на различные модальности депрессии – BASIC I.D. : behavior – поведение, affect – эмоции, sensation – ощущения, imagery – представления, cognition – понимание, установки, ценности, interpersonal – межличностные отношения, drugs – лекарства/биология.

Для того чтобы понять, каковы основные составляющие BASIC I.D., необходимо многое знать о человеке, далее следует уделять пристальное внимание взаимодействию всех семи модальностей – тому, как определённое поведение влияет на эмоции, ощущения, воображение, мышление и значимые взаимоотношения и как они, в свою очередь, влияют на поведение. Это необходимо, чтобы достичь такого уровня точности предсказаний и контроля, при котором не остаётся места случайностям. В мультимодальной психотерапии исходят из того, что чем большему количеству способов реагирования человек научится во время терапии, тем меньшей будет вероятность возникновения у него рецидивов. Теория социального научения (А. Бандура, 1986) составляет теоретическую базу. Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытесненных комплексов отводится мало времени.

Мультимодальная психотерапия – это и искусство, и наука. Техники и цели психотерапии существенно варьируют в разных клинических ситуациях. Суть в том, чтобы с помощью мультмодальной оценки определить, кто и что принесёт данному пациенту наибольшую пользу. В мультимодальной психотерапии чаще всего применяются техники, из арсенала когнитивно-бихевиоральной терапии, поскольку при многих нарушениях они оказываются весьма эффективными.

Идеальная цель терапии заключается в том, чтобы обеспечить адекватные «совпадающие» реакции клиентов, минимум аффективного дистресса, способность к чувственному удовольствию, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни. Основная цель – переход клиента от неуверенности в себе к осознаваемой эффективности собственного «Я». Функционирование индивида, которое мы называем компетентным, требует не только определённых навыков и умений, индивид должен также верить в свою способность эффективно использовать их.

Всё вышесказанное сводится к подчёркиванию необходимости конкретности , а именно – определение того, « какое и кем проводимое лечение и при каких обстоятельствах окажется наиболее эффективным для этого человека, с этой конкретной проблемой» (Н. Пол, 1967).

IV. Супружеская и семейная психотерапия

Супружеские и семейные проблемы – очень частые спутники депрессии, могущие быть её триггерами и осложнениями.

Традиционные методы супружеской и семейной терапии используются широко, но исследованы сравнительно мало. F. Friedman с соавт. (1975) показали, что в лечении женщин с депрессией и супружеским дистрессом медикаментозное лечение было более эффективно в снижении острого дистресса, тогда как супружеская терапия – в улучшении качества отношений.

Семейные образовательные программы предназначены для предоставления пациентам и членам их семей информации о депрессии и других расстройствах, способах защиты от нежелательных эффектов болезней. В приложении к депрессии это имеет достаточно важный смысл, так как депрессивные люди часто вызывают враждебные реакции окружающих, переживание которых усиливает депрессию. Эффективность образовательных программ у женщин выше, чем у мужчин.

Фокусированная на семье терапия (FFT-Family-Focused Therapy) предложена в конце 1990-х годов для лечения биполярного расстройства и исходит из того, что семейные/супружеские отношения модерируют проявления биологической предрасположенности к депрессии. На 1-ой стадии пациентов и родственников снабжают информацией о биполярном расстройстве, учат распознавать его признаки и формируют план предупреждения обострений. 2-я стадия посвящена развитию коммуникативных навыков с акцентом на активном слушании и обеспечении позитивных обратных связей. На завершающей 3-й стадии пациент и его семья обучаются распознаванию и разрешению специфических семейных проблем с тем, чтобы усиливать чувство общности/сотрудничества и ослаблять эмоциональные конфликты. Проводится FFT в комбинации с лекарственным лечением.

Таким образом, депрессия сравнима с такими заболеваниями, как диабет и гипертония. Шансы на полное излечение достаточно призрачны: только около половины пациентов с депрессией реагируют на лечебное вмешательство и только около трети действительно достигают уровня ремиссии. Пациенты, не отвечающие на один вид вмешательства, могут реагировать на другой или на сочетание разных видов. Поэтому, хотя депрессия и поддаётся лечению, целесообразно ориентироваться на долгий терапевтический процесс, позволяющий убедиться, что депрессия не возвращается.

Слишком немногие пациенты имеют доступ к лечению с подтверждённой эффективностью. Депрессия, особенно на уровне первичных медицинских служб (общая практика), часто остаётся нераспознанной. Не всегда легко получить достаточную информацию о возможности получения компетентного лечения. Назначения антидепрессантов врачами общей практики часто страдают от недостаточно точного выбора препаратов и неадекватных дозировок. Вместе с тем, психотерапия с подтверждённой эффективностью распространена не очень широко, и многие специалисты предпочитают более традиционные психотерапевтические подходы с неустановленной эффективностью. Необходимы расширение доступа к эффективным видам психотерапии и большее внимание к изучению эффективности психотерапевтических методов. Наиболее важны усилия по превенции обострений, опирающиеся на то, что люди могут осваивать ведущие к снижению риска стратегии.

2.3 Психологические теории фобий, лежащие в основе психотерапии

Фобии – это иррациональный страх, который может проявляться в виде боязни специфических одушевлённых и неодушевлённых объектов («сад греческих корней»). Два критерия, не связанные с оценкой потенциальной опасности, дифференцируют фобии от рационального, не невротического страха. Во-первых, фобии имеют обсессивную природу. Больной с фобией часто вынужден застревать на своём страхе в гораздо большей степени, чем это необходимо в объективных обстоятельствах. Вторая характеристика, которая дифференцирует фобии от реалистичного страха, касается модуса проявлений тревоги. Фобии сопровождаются столь высоким уровнем тревоги, что больной оказывается обездвиженным, лишённым возможности действовать эффективным для снижения тревоги образом.

Существуют три основные модели фобии – психоаналитическая, поведенческая и когнитивная.

Психоаналитическая модель фобии

З. Фрейд описывал фобии как совокупность симптоматических неврозов страха. В ту же совокупность входила конверсионная истерия. По его мнению, фобии являются выражением вытесненных сексуальных фантазий, обычно эдиповой природы.

Модели социального научения (поведенческие)

Объяснения фобии с точки зрения бихевиоризма или теории социального научения сосредоточены на том, как индивидуум усваивает неадекватную, провоцирующую страх реакцию на первоначально нейтральный или не вызывающий волнения раздражитель. Используются три основные парадигмы: классическое обусловливание (Павлов), оперантное обусловливание (Скиннер) и моделирование (Бандура).

Когнитивная модель

Когнитивно-динамическая концепция фобии, разработанная А. Эллисом, дифференцирует и разъясняет мыслительные процессы, участвующие в расстройстве. Эллис утверждает, что ассоциации с мыслью «это хорошо» становятся такими положительными эмоциями человека, как любовь или радость, тогда как ассоциации с мыслью «это плохо» становятся отрицательными эмоциями, окрашивающими мучительные, злобные или депрессивные чувства. Фобия представляет собой алогичную и иррациональную ассоциацию, связывающую «это плохо» или «это опасно» с вещами, которые в действительности таковыми не являются.

Двухэтапная теория Моурера, описывающая возникновение и поддержание страха и избегающего поведения, широко используется для объяснения фобий и обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР). Переработанная Моурером в 1960 г., эта теория гласит, что вначале нейтральное событие связывается со страхом за счёт того, что сочетается по времени со стимулом, который по своей природе вызывает дискомфорт или тревогу. Благодаря формированию условного рефлекса, объекты, а также мысли и образы обретают способность вызывать дискомфорт. На втором этапе процесса формируется реакция избегания или спасения бегством с целью уменьшить тревогу или дискомфорт, вызванный разными условными стимулами; закрепляется эта реакция благодаря своей эффективности в отношении снижения дискомфорта. Исследования показали, что навязчивые мысли вызывают тревогу или дискомфорт, а навязчивые действия эту тревогу снижают.

Салковскис (1985) выделяет пять дисфункциональных допущений, характерных для лиц с ОКР, по которым их можно отличить от пациентов с другими расстройствами: 1) мысль о совершении действия равнозначна самому действию; 2) неспособность предотвратить (или попытаться предотвратить) ущерб себе или окружающим приравнивается к причинению этого ущерба; 3) ответственность не снижается в зависимости от других факторов, например, при низкой вероятности события; 4) неспособность нейтрализовать навязчивую мысль приравнивается к реализации её содержания; 5) человек должен и может осуществлять контроль над своими мыслями. Таким образом, если навязчивые мысли могут быть эго-дистонными, вызываемая ими автоматическая мысль всегда эго-синтонна. Согласно этой модели, вмешательство при ОКР должно преимущественно быть сосредоточено на выявлении ложных допущений и модификации автоматических мыслей.

Фоа и Козак (1996) попытались осмыслить тревожные расстройства в целом как специфические нарушения взаимосвязей в структуре эмоциональной памяти. Они рассматривают страх как информационную структуру, существующую в памяти и включающую представления о вызывающих страх стимулах и реакциях страха. Фоа и Козак предполагают, что, помимо патологического содержания навязчивых мыслей, ОКР отличаются от других расстройств нарушением механизма переработки информации.

Экзистенциальное и гуманистическое направления

Представители экзистенциального направления Р. Мэй и В. Франк рассматривают фобии как отражение отчуждения, бессилия и бессмысленности современной жизни, отчасти как последствие индустриализации и обезличивания. Представитель гуманистической психологии А. Маслоу рассматривает фобии, подобно неврозам в целом, как нарушение роста личности, крах возможностей реализации человеческого потенциала.

Глава 3. Основные направления краткосрочной клинической психотерапии

3.1 Межличностная психотерапия

Психотерапия депрессии. Межличностная психотерапия при депрессии.

Межличностная психотерапия (МЛТ/ IPT ) – краткосрочное индивидуальное вмешательство, эффективность которого в отношении депрессии считается доказанной (Weissman, Markowitz, & Klerman, 2000). Методика вмешательства опубликована и широко используется с 1984 г. (Klerman et al., 1984). Авторы определяют её как прагматическую, стратегическую, ограниченную во времени терапию. В клиническую практику МЛТ начала входить лишь в середине 1990-х годов. Её успешность в терапии депрессии быстро привела к тому, что она стала применяться и в других областях (семейной и групповой терапии, телефонном консультировании, руководствах по самопомощи). МЛТ предполагает, что жизненные события после раннего детства влияют на последующую психопатологию. Депрессия, по мнению МЛТ-терапевтов, – медицинское состояние со сложной этиологией. Чувство вины депрессивных пациентов в МЛТ смещается на неприятную болезнь, которая вовсе не обязательно вырастает из их личности или ограничений. Установление связи между текущими жизненными событиями и временем проявления депрессивных симптомов важно для помощи пациенту в понимании и противостоянии депрессии. Диагностические категории и клинические шкалы призваны помочь пациенту осознать, что он имеет дело не со своими «ошибками» или «недостатками», а с распространённым расстройством настроения, имеющим вполне предсказуемые проявления. Формально не препятствуя «роли больного» и самообвинениям, МЛТ-терапевт, вместе с тем, побуждает к принятию «роли пациента» и далее к восстановлению «роли здорового».

«В техническом смысле МЛТ эклектична» – говорят авторы, хотя речь идёт скорее не об эклектике, а скорее о прагматической ориентации на реальную сложность депрессивного бытия и терапевтического подхода к нему, не укладывающегося в ограниченные и ригидные рамки какой-либо одной терапевтической школы. Определение депрессии как болезни перекликается с психофармакологическим подходом и создаёт мосты между лекарственным лечением и психотерапией в восприятии и пациента, и терапевта. Хотя многие МЛТ-терапевты пришли из психодинамической терапии, МЛТ избегает интерпретаций сновидений, работы с переносом, а сосредоточена на настоящем и направлена не просто на осознание, но и на достижение реальных жизненных изменений. Подобно когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), МЛТ ориентирована на синдром, ограничена во времени, разворачивается в пространстве здесь-и-сейчас, использует ролевые игры. Для неё, в отличие от КПТ, характерна меньшая структурированность, отсутствие домашних заданий, обращение не столько к когнитивной, сколько к эмоциональной стороне межличностных проблем.

Лечение включает в себя три стадии.

• Начальная стадия МЛТ.

Несколько сессий посвящено истории расстройства, но это не сбор анамнеза в медицинском смысле. Тщательное исследование истории психотерапевтично и направлено на установление связей депрессивных симптомов с межличностной ситуацией пациента, которая рассматривается как проявление одной из четырёх проблем: 1) осложнённое горе в результате утраты или смерти значимого близкого человека; 2) ролевые разногласия, представленные борьбой, порождаемой неудовлетворёнными экспектациями в отношении со значимыми людьми; 3) ролевые переходы – изменения жизненного статуса, входящие в конфликт с видением собственного жизненного пути; 4) межличностные дефициты, приводящие к социальной изоляции, трудности в установлении и поддержании отношений. Это не проблемы как таковые, а проблемные области, которые у многих пациентов могут накладываться друг на друга. Задача начальной стадии – выделить одну, максимально две из них, которые могут быть терапевтическим фокусом.

• Средняя стадия МЛТ

Средняя стадия МЛТ – стадия проработки. На ней психотерапевт использует адресуемые проблемным областям подходы. При осложнённом горе – фасилитация катарсиса скорби и помощь в поиске компенсирующих утрату знаний или возможностей. При ролевых разногласиях – помощь в исследовании отношений и важных разногласий, возможных путей их разрешения. При ролевых переходах – обучение управлению изменениями (переживание утраты прежней роли, распознавание негативных и позитивных аспектов новой роли, овладение новой ролью. При межличностной дефицитарности – помощь в овладении навыками межличностного взаимодействия и развитии новых отношений.

• Заключительная стадия МЛТ

Заключительная стадия МЛТ посвящена распознаванию и организации результатов работы на первых двух стадиях и, в итоге, достижению пациентом чувства независимости и компетентности, подготовке к жизни без терапии. Ещё одна её цель – подготовка пациента к встрече с провоцирующими депрессию межличностными обстоятельствами и оптимальной реакции на них. В лечении обострения эта стадия требует нескольких сессий, в поддерживающем лечении – нескольких месяцев. В этом контексте понятно, что а) окончание психотерапии происходит без особых, свойственных, например, психодинамической психотерапии усилений: просто как естественный ролевой переход; б) психотерапевт помогает пациенту в стабилизации самооценки, подчёркивая не свою, а его роль в изменении жизненной ситуации

Эффективность МЛТ при депрессии, особенно в структуре комбинированного лечения, высока как при изолированном её использовании, так и в комбинации с антидепрессантами. Комбинированное лечение чаще рекомендуется при тяжёлых и хронических депрессиях. МЛТ применяется и для лечения пациентов с дистимическими расстройствами, булимией, для лечения депрессий при соматических заболеваниях (послеродовых депрессиях, у ВИЧ-инфицированных пациентов, у пожилых пациентов, у подростков).

В настоящее время МЛТ рекомендуется как срочное вмешательство с целью устранения симптоматики, профилактики рецидивов и повторных расстройств, коррекции психологических проблем для вторичной профилактики симптомов, а также устранения непрямых последствий депрессии (Weissman & Markowitz, 1994). Поддерживающая терапия МЛТ обычно проводится раз в месяц в виде 50-минутной сессии.

3.2 Краткосрочная мультимодальная психотерапия (КМП)

Основоположником метода является А. Лазарус. В 1967 г. Лазарус изложил достоинства технического эклектизма в психотерапии: «Я давно убеждён, что психотерапевт, который хочет, чтобы его работа с широким кругом проблем была эффективной, должен обладать гибкостью, быть разносторонне образованным и использовать технически эклектичный подход. Психотерапевт, не забывающий в своей деятельности об этике, может пользоваться разными техниками, которые кажутся ему полезными, независимо от их происхождения. Но одновременно с этим он должен с большой осторожностью подходить к использованию породивших эти техники теорий. Психотерапевтические процедуры могут быть эффективными по причинам, не имеющим ничего общего с их теоретической подоплёкой. Полезные техники можно почерпнуть из любого источника. Таким образом, психотерапевт, придерживающийся технического эклектизма, использует большое количество разнообразных методов воздействия, оставаясь при этом, приверженцем определённой теоретической структуры, правильность которой может быть подвергнута проверке и опровергнута».

Теоретическая основа и сущность метода (КМП)

Мультимодальная психотерапия представляет собой применение принципов и техник, основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а также клиническом опыте. Основное внимание уделяется внутриличностному функционированию и межличностным взаимодействиям в социальных и семейных системах. Для достижения устойчивых положительных изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющий справляться с жизненными трудностями. Индивид должен обладать ощущаемой им самим эффективностью «Я». Тщательная оценка предполагает изучение BASIC I.D. клиента. В своей основе человек – биохимическая и нейрофизиологическая единица. Следовательно, полноценное лечение заключается в коррекции дезадаптивного и девиантного поведения, неприятных чувств, негативных ощущений, нежелательных фантазий, дисфункциональных убеждений и биохимического дисбаланса.

3.3 Краткосрочная стратегическая терапия

В основе метода КСТ лежат психотерапия М. Эриксона, теория систем и исследование семьи и коммуникаций (Нардоне Дж., Вацлавик П., 2006).

М. Эриксон использовал гипноз как психосоциальный и межличностный феномен. Основой теории системного подхода в психотерапии послужило представление, что понятие причинности, принятое в классических психологических концепциях, является линейным и односторонним. С точки зрения системного подхода анализ индивида как предмета в себе, вне его отношений с другими людьми и вне контекста его ситуации невозможен. Кроме того, все субъекты коммуникаций посылают и получают обратную связь, которая и определяет круговорот информации и взаимовлияний между ними. В результате возникает причинность кругового типа. Г. Бейтсон и Д. Джексон (1956) применили принципы системного подхода к изучению семей, один из членов которых страдал психическим расстройством. В результате была создана теория, согласно которой в основе психических нарушений лежит дисфункциональное общение пациента с остальными членами его главной референтной группы. Соответственно фокус психотерапевтической работы стал смещаться с изучения прошлого субъекта и интрапсихического анализа на исследование его межличностного взаимодействия в настоящем.

Стратегическая терапия представляет собой краткосрочное терапевтическое вмешательство, ориентированное на исчезновение симптомов и на решение проблем (проблемы), представленных пациентом. Этот подход не является поведенческой терапией, но представляет собой реструктурирование и модификацию способа восприятия реальности пациентом и соответствующих поведенческих реакций.

Стратегические терапевты исходят из того убеждения, что решение проблемы требует ломки круговой системы взаимодействий, поддерживающей проблемность ситуации, и модификации восприятия и представлений о мире, которые вынуждают человека к дисфункциональным реакциям.

Существует два подхода в стратегической терапии: модель Хейли и модель MRI (П. Вацлавик и др.). Дж. Хейли (1973) разработал подход, концентрирующий на функции симптома или проблемного поведения. Симптомы понимают как метафорические послания, сигнализирующие о наличии проблем в отношениях, и одновременно как неадекватные способы их решения. Патологические системы описываются в терминах плохо функционирующих семейных иерархий, которые нуждаются в преобразовании.

Модель MRI концентрируется на процессе как замкнутом круге, когда попытки разрешить возникшие трудности не дают результата из-за ригидной системы убеждений субъекта. Считается, что если удаётся разорвать порочный круг, человек приобретает новые возможности.

В основе стратегического подхода лежит представление, что человеческие проблемы возникают и существуют благодаря двум основным вещам: 1) конструктам, которые определяют, как мы оцениваем наш прошлый опыт и предвидим будущее, то есть набор стереотипов интерпретаций реальности; 2) повторяющимся шаблонам поведения.

Дж. Нардонэ и П. Вацлавик (2006) приводят основные характеристики краткосрочной стратегической психотерапии.

Стратегический подход прямо обращается к современной конструктивистской философии. Он основывается на констатации невозможности любой отрасли науки предложить какое-то одно абсолютно верное и окончательное объяснение реальности. Напротив, эта реальность в значительной степени определяется пунктом наблюдения исследователя и используемых инструментов. По словам К. Поппера (1983), никакая теория не может найти подтверждение внутри себя самой с помощью своих собственных инструментов и избежать при этом «невозможности фальсификации». В фокусе внимания стратегического психотерапевта находятся отношения, которые каждый человек переживает с собой, другими людьми и с окружающим миром. Заданной целью является хорошее функционирование людей не в общих терминах нормальности, а в категориях их индивидуальной реальности и личного опыта.

Задача психотерапевта заключается не в анализе глубинных причин проблемы с целью выявления скрытых истин, а в том, чтобы понять, как действует проблема и как можно изменить затруднительную для субъекта ситуацию. Терапевтическое вмешательство состоит в сдвиге точки зрения субъекта с её изначально ригидной и дисфункциональной позиции на позицию более гибкую и адаптивную.

На уровне терапевтических процедур и процессов стратегический подход является результатом применения в области клинической практики математической теории логических типов (К. Рассел и др., 1913); теории систем и кибернетики (Р. Виннер, 1947; Г. Бейтсон, 1967; К. Форстерс, 1974). Он также основан на концепции круговой причинности, обратной связи между причиной и следствием и принципе прерывистости изменений и роста. За основу берётся убеждение, что система не может найти решения проблемы, потому что производит внутри себя изменения, которые не затрагивают саму систему (изменения первого типа). Решением проблемы являются только изменения второго типа, связанные с выходом из системы, скачком на другой уровень, что неминуемо приводит к изменению самой системы.

Большая часть психотерапевтических направлений исходит из предпосылки, что действие следует за мыслью, а следовательно, чтобы изменить неправильное поведение или проблемную ситуацию, нужно сначала изменить мышление пациента, и только после этого можно изменить его действия. Со стратегической точки зрения, которая является позицией радикального конструктивизма, для изменения проблемной ситуации следует сначала изменить действие и как результат этого – мышление пациента, а точнее его точку зрения или «рамку» восприятия реальности. Труды Ж. Пиаже убедительно показывают, что обучение происходит в процессе, который направлен от опыта к осознанию.

Таким образом, стратегический психотерапевт прагматически ориентируется на действия и на приоритетную ломку системы дисфункционального взаимодействия, которую пациент переживает в отношениях с самим собой, с другими людьми и окружающим миром. Считается, что понимание истинных причин проблемы на начальных этапах терапии нежелательно, поскольку повышает сопротивление пациента изменениям. Любая система подчиняется принципу гомеостаза, а значит, сопротивляется изменениям. Поэтому осознание изменений прежде, чем они произойдут, препятствует необходимым для разрешения проблемы системным сдвигам. К позитивным изменениям ведут действия, которые потом укрепляются и осознаются.

3.4. Краткосрочная позитивная психотерапия

Краткосрочная позитивная психотерапия (SFT) возникла в США в Центре краткосрочной семейной терапии в г. Милуокки. Инсоо Ким Берг в 1980-х гг. сформулировала три «философских правила SFT»: 1) не чините то, что не сломано (ориентация психотерапии на конкретный заказ пациента); 2) узнав, что работает, делайте это ещё (увеличить период достигаемого успеха намного легче, чем овладеть новыми и непривычными формами поведения); 3) если что-то не работает, то не повторяйте это опять, а делайте что-нибудь другое.

С. Де Шазер (2000) считает, что когда начинается психотерапия клиент использует слова (карту), для того чтобы описать свою проблемную реальность (территорию). Поскольку психотерапия имеет дело с настоящим и будущим, разговоры о решениях важнее, чем разговоры о проблеме. В Финляндии SFT активно используется за пределами клиники и носит название «Разговор о решении». В России SFT традиционно называют «краткосрочная позитивная психотерапия».

Б.А. Бараш (1993) и А.М. Ялова (1997) сформулировали базовые постулаты КПТ.

Качество жизни является производным мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт, как правило, не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «чёрное» видение своей жизненной ситуации на другое, более оптимистичное и жизнеутверждающее.

Конфронтация, то есть открытая борьба с проблемой, в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – вот реальный путь к решению.

Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов, супружеских пар или семей. Жёсткое следование догмам концепции может привести к навязыванию клиентам нереалистичных и неэффективных решений. Опыт и интуиция психотерапевта и его клиентов подсказывают наиболее верные пути решения. Нет сопротивляющихся пациентов, есть концептуальные или технически ригидные психотерапевты.

Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями близких людей, что не способствует терапевтическому сотрудничеству. Гораздо конструктивнее выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, которыми располагают клиенты и их окружение.

Сущность метода КПП опирается на приведенные выше постулаты:

1) позитивный подход – опора на ресурсы пациента;

2) использование только позитивного подкрепления;

3) убеждение терапевта в мудрости пациента;

4) опора на интуицию;

5) утилизация имеющихся симптомов и проблем;

6) экономичность и краткосрочность;

7) ориентация на будущее клиента;

8) сотрудничество;

9) гласность;

10) экоцентризм;

11) использование юмора как средства дистанцирования клиента от проблемы;

12) отношение к симптому как адаптивному стереотипу;

13) подстройка к пациенту и техническая пластичность в работе с ним.

С. де Шазер (1985) отметил следующие пути, ведущие к конструированию решений:

• сфокусированность на цели;

• сфокусированность на проблеме;

• сфокусированность на решении;

• сфокусированность на исключениях;

• выбор или спонтанность.

Построение решения опирается на следующие идеи.

1. Небольшие изменения ведут к обширным переменам (подчёркивается возможность системных сдвигов при воздействии на один из элементов системы).

2. Каждое решение уникально в силу уникальной индивидуальности каждого клиента.

3. Решения проистекают из бесед – изменения рождаются по ходу беседы о решениях.

4. Язык является нашей реальностью – следует говорить о настоящих, а не прошлых проблемах пациента.

3.5 Рационально-эмотивная психотерапия

Основоположником рационально – эмотивной психотерапии является А.Эллис. Теория РЭТ базируется на четырёх постулатах.

1. Выделяется три взаимосвязанные сферы функционирования человека: мышление, эмоции и поведение. Изменение в одной из сфер отражается на двух других. Изменение в мышлении изменяет эмоции и поведение.

2. В основе патологических нарушений эмоций лежат так называемые иррациональные суждения (когнитивные ошибки по А. Беку).

3. Сформировавшиеся иррациональные суждения – это самоподдерживающиеся автономные структуры и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, как правило, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому РЭТ фокусируется больше на анализе настоящего, чем на изучении прошлого.

4. Иррациональные суждения могут быть идентифицированы и изменены, что собственно и является главной целью рационально-эмотивной психотерапии.

А. Эллис подчёркивал необходимость дифференцировать два типа когниций. Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял в мире. Оценочные когниции отражают отношение к этой реальности. Для их обозначения Эллис использовал термин belief (B) – убеждение, вера. В рационально-эмоциональной психотерапии предполагается, что дескриптивные когниции обязательно соединены с оценочными когнициями связями разной степени жёсткости. С этой точки зрения, не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Расстройства в эмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов является результатом нарушений в когнитивной сфере (таких как сверхгенерализации, ложные выводы и жёсткие установки). Эти нарушения Эллис назвал иррациональными установками. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению целей. У здоровых индивидов имеется рациональная система оценочных когниций (RB), которую можно определить как систему гибких связей между дескриптивными и оценочными когнициями. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определённого развития событий, поэтому приводит к умеренным эмоциям.

Для описания роли когниций в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств в РЭТ используется модель АВС, где А обозначает активирующее событие (activating experience); В – рациональные или (и) иррациональные суждения (beliefs); C – последствия (consequences), которые могут быть эмоциональными или поведенческими.

Работа психотерапевта, придерживающегося РЭП, сводится к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтации с ними и пересмотру их, закреплению функционирования гибких рациональных установок. РЭТ показана пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установку между ним и психотерапевтом партнёрских отношений.

3.6 Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ)

Ф. Шапиро в 1987 г. разработала оригинальный психотерапевтический метод – десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ). В основе метода лежит модель ускоренной переработки информации, согласно которой у человека существует особый психофизиологический механизм, получивший название информационно-перерабатывающей системы, обеспечивающий поддержание психического равновесия (Шапиро Ф., 1995). При активации этой адаптивной системы происходит переработка любой информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами и проблемами выживания. Эти процессы в норме происходят во время REM – фазы сна, сопровождающейся быстрыми движениями глазных яблок. При блокаде информационно-перерабатывающей системы происходит ретенция психотравмирующего материала. Нейрональные структуры, хранящие в неизменном виде дисфункциональный материал, изолируются от других участков коры головного мозга. Поэтому активная психотерапевтическая информация не может получить должного отклика у пациента. Под воздействием различных триггеров психотравмирующая информация активируется в виде визуальных образов, звуков, физических ощущений, вкуса, запаха, аффекта, представлений и убеждений, связанных с травматическим опытом.

Суть метода состоит в искусственной активизации процесса ускоренной переработки и нейтрализации травматических воспоминаний, а также любой другой негативной информации, заблокированной в нейронных сетях мозга. Предполагается, что движения глаз либо альтернативные формы стимуляции (поочерёдное постукивание по ладоням рук или щелчки пальцами то у одного, то другого уха), используемые в ходе процедуры ДПДГ, запускают процессы, аналогичные происходящим во сне в фазе быстрых движений глазных яблок. Метод обеспечивает быстрый доступ к травматическому материалу, который подвергается ускоренной переработке.

При ДПДГ происходят быстрые изменения, что отличает метод от других форм психотерапии. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что инсайты происходят при соединении двух разделённых нейрональных сетей – восстановление связи между изолированной нейросетью, в которой хранится травматический материал, и другими нейрональными структурами мозга. В результате многочисленных исследований ДПДГ в настоящее время установлено, что движение глаз являются лишь одной из форм билатеральной стимуляции и не является неотъемлемой частью лечения.

Глава 4. Техники краткосрочной психотерапии

4.1 Техники межличностной психотерапии при депрессиях и других расстройствах

МЛТ сосредоточена на текущих взаимоотношениях пациента с учётом биопсихосоциальных факторов, усугубляющих его проблемы. Одна из задач МЛТ – помощь пациенту в выявлении и изменении неадаптивных межличностных взаимодействий. МЛТ включает оценку симптоматики депрессии, межличностного функционирования и общей психиатрической симптоматики. В конце начального этапа вмешательства психотерапевт кратко подытоживает для пациента уже известную информацию и описывает, в какой форме на предстоящих сессиях будут рассматриваться межличностные проблемы.

Промежуточные сессии включают применение специфических стратегий МЛТ к конкретной области межличностного взаимодействия пациента, а на заключительных сессиях внимание уделяется подведению итогов и психологическому просвещению пациента на тему возможных в будущем эпизодов депрессии. Вмешательство обычно включает от 12 до 16 индивидуальных сессий.

МЛТ обычно проводится индивидуально на амбулаторных сессиях, продолжительность которых составляет 50 минут. Исключаются пациенты с психотическими расстройствами, злоупотребляющие ПАВ, предпринимающие суицидальные попытки.

Психотерапевт, проводящий МЛТ, играет активную, поддерживающую роль в процессе вмешательства. МЛТ проводится по строго определённой методике, нацеленной на «здесь и сейчас». Цель МЛТ заключается не в изменении характера пациента, а в улучшении его межличностного функционирования и устранения депрессивной симптоматики.

На раннем этапе вмешательства (сессии 1–4) создаётся рабочий альянс и идентифицируются проблемные межличностные аспекты, наиболее полно отражающие текущие взаимоотношения пациента с окружающими. Выбирая фокус терапии, имеет смысл проанализировать основные события в жизни пациента за последние шесть месяцев, поскольку течение депрессии со временем сильно меняется. Начальные предпосылки текущего эпизода могут быть совершенно не связаны с недавними или текущими симптомами и затруднениями пациента; это особенно характерно для пациентов с дистимическим расстройством. На ранних сессиях МЛТ решаются три задачи: обзор депрессивной симптоматики; выяснение межличностных проблем и присвоение пациенту роли больного.

1) Обзор депрессивной симптоматики

Имеет значение вся депрессивная симптоматика, а не только отдельные симптомы. Следует в первую очередь использовать критерии депрессивного эпизода.

Основные симптомы:

? снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;

? отчётливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

? снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы:

? снижение способности к сосредоточению и вниманию;

? снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;

? идеи виновности и уничижения;

? мрачное и пессимистическое видения будущего;

? идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

? нарушенный сон;

? нарушенный аппетит;

? снижение либидо.

2) Выяснение межличностных проблем

Цель – составить представление о значимых для пациента людях в прошлом и настоящем. Подлежит оценке, как качество, так и количество взаимоотношений. Используют генограммы или графики наподобие «солнечной системы», в которых пациент помещается в центре, как солнце, а на концентрических орбитах, в зависимости от близости отношений, располагаются родственники и друзья. Ставятся вопросы: «С какими людьми вы встречались вчера или на этой неделе?», постепенно переходя к прошлым событиям. Обращается внимание на ключевые взаимоотношения с близкими людьми, на разрыв взаимоотношений в связи со смертью близких людей или изменением социального статуса. Качество взаимоотношений можно оценить, задав вопрос о том, кого бы они взяли с собой на необитаемый остров и почему. Следует оценить вероятность пациента получить как эмоциональную, так и действенную поддержку. Имеются ли в окружение пациента люди, способные оказать оба вида поддержки? Наблюдается ли преобладание одного вида поддержки над другой? Приходится ли пациенту жить в негативном окружении? Имеются ли прерванные или дистантные взаимоотношения?

3) Присвоение пациенту роли больного

Принятие роли больного позволяет человеку временно избавиться от некоторых своих обязанностей. Это помогает преодолеть усталость и трудности концентрации внимания, характерные для депрессии. Аналогия с другим заболеванием помогает пациенту признать серьёзность своего состояния. Перфекционизм в контексте депрессивной симптоматики может иметь чрезвычайно разрушительные последствия, поэтому необходимо, чтобы пациент принял роль больного и переложил часть своих обязанностей на окружающих.

Выбор фокуса психотерапии при депрессии

В фокусе психотерапии при депрессии находятся скорбь, межличностные конфликты, смена ролей и дефицит навыков межличностного общения. Выбор фокуса помогает психотерапевту и пациенту наилучшим образом использовать ограниченное время вмешательства. Важно установить, когда в ближайшем прошлом симптомы были наиболее выражены, и сопоставить этот факт с межличностным функционированием пациента. Недавнее усиление симптоматики часто указывает на соответствующую проблемную зону. Если пациент и психотерапевт не могут сойтись во мнениях относительно фокуса вмешательства – в таких случаях лучше согласиться с пациентом.

Промежуточные сессии МЛТ (с 4-й по 12-ю) проходят в работе над выбранной областью. На промежуточном этапе исследуются дисфункциональные аспекты конкретной сферы с использованием специфических для каждого из фокусов стратегий. Психотерапевтические задания на среднем этапе вмешательства включают предоставление поддержки, прояснение когнитивно-аффективных маркеров, предшествующих межличностных проблем, активное решение межличностных проблем.

Скорбь

При МЛТ скорбь выбирается в качестве фокуса вмешательства только в случае фактической смерти близкого человека. Психотерапевт, работающий со скорбью, помогает пациенту реактивировать процесс скорби. Это болезненный для пациента процесс. Психотерапевт соглашается с пациентом, но заверяет его, что проработка этих чувств поможет преодолеть депрессию. Когда этот процесс завершён, фокус психотерапии смещается на помощь пациенту в поиске смысла жизни и новых отношений, восполняющих утрату.

Ролевые конфликты

Конфликты могут иметь различные формы – это могут быть «скандалы» или «тихие конфликты» при соблюдении внешней благопристойности. Задача психотерапевта – выявить конфликт, уточнить его этап и помочь пациенту наметить план действий по его разрешению.

В конфликте выделяют три этапа: переговоры, тупик и разрыв отношений. Часто переговоры «подогревают» холодные и трудные взаимоотношения и вызывают обострение конфликта. При «тупиковой ситуации» в качестве оружия используется молчание или ненужные косвенные или невербальные взаимодействия, а также отсутствие осмысленного обсуждения многих аспектов взаимоотношений. Разрыв отношений является первым шагом в МЛТ, однако, если переговоры безрезультатны, психотерапевт помогает пациенту идти дальше.

Задачи вмешательства в том случае, если фокусом МЛТ выбран конфликт, заключаются в его выявлении, планировании действий и оценке стилей коммуникации. Специфические стратегии включают установление связи между симптомами депрессии и существующим конфликтом, уточнение этапа конфликта и изучение нереципроктных ролевых ожиданий. Отсутствие взаимности в отношениях характеризуется различием в ожиданиях, ценностях и задачах отношений. В некоторых случаях эти противоречия непримиримы.

Не менее важно исследовать проявляющиеся во время конфликта стереотипы поведения. Также необходимо составить представление о факторах, поддерживающих конфликт, и о том, не получает ли пациент в результате этого конфликта каких-либо вторичных выгод. Имеет смысл проанализировать допущения, лежащие в основе конфликта и прояснить эти допущения. Прояснение допущений часто помогает наладить взаимоотношения.

Смена ролей

Жизненные переходы часто сопровождаются сменой ролей в результате тех или иных жизненных событий (создание семьи, поступление на работу). Такие изменения могут быть желанными, нежелательными или нейтральными. Задача вмешательства при выборе в качестве фокуса смены ролей (переходов) заключается в том, чтобы помочь пациенту погоревать об утрате старой роли и принять новую роль. Большинство людей переживают снижение самооценки, когда вступают в новую роль. Они чувствуют себя недостаточно компетентными, потому что овладение всеми необходимыми навыками требует времени.

Стратегии МЛТ при работе с переходами включает обзор депрессивной симптоматики и увязывание её с конкретным переходом. Психотерапевт помогает пациенту освоиться с новой ролью. Изучение позитивных и негативных аспектов новой и старой роли – ключевая стратегия МЛТ при работе с переходами. Вторая стратегия заключается в том, чтобы поощрять пациента к переживаниям всех связанных с обеими ролями чувств. На протяжении курса МЛТ пациент должен освоиться с новой ролью; это часто подразумевает налаживание новых взаимоотношений или расширение уже существующих с целью перенять опыт у тех, кто уже владеет соответствующими навыками.

Дефицит межличностного общения

Задачи при терапии дефицита межличностного общения заключаются в том, чтобы помочь пациенту повысить качество и количество межличностных контактов. В ходе МЛТ проводится обзор депрессивной симптоматики, которая увязывается с присущим пациенту ощущением изолированности от окружающих. Обновляются прошлые взаимоотношения взамен утраченных. Когда социальное окружение пациента сильно ограниченно, терапевтические взаимоотношения могут стать фокусом вмешательства. В отличие от психодинамических подходов, в МЛТ не анализируется природа переноса, помимо работы с дефицитом общения. Исключение составляют случаи, когда перенос нарушает терапевтические взаимоотношения. В таких случаях этот вопрос подлежит изучению независимо от фокуса психотерапии.

Фокусируясь на дефиците общения, психотерапевт подвергает взаимоотношения пациента всестороннему изучению с учётом как позитивных, так и негативных аспектов. Пациенты с ограниченными социальными контактами получают от МЛТ гораздо меньшие результаты по сравнению с теми, у которых социальная поддержка достаточно выражена.

Заключительный этап МЛТ при депрессии

Заключение психотерапии планируется. Но это время утраты. Для многих пациентов со скорбью, прекращение терапевтических взаимоотношений даёт хорошую возможность проработать «состояние утраты». На этапе завершения решается следующие задачи: а) пациенту необходимо напомнить о его сильных сторонах и стратегиях совладания с депрессией, которые он освоил; б) пациенту важно уметь выявлять «ранние предвестники» депрессии; в) пациенту всегда необходимо иметь наготове план действий по получению квалифицированной помощи в случае необходимости. При завершении МЛТ обязательно проводится обзор межличностных отношений с обсуждением важности расширения социальных контактов при обострении симптомов депрессии.

Заключительный этап вмешательства (12–16 сессии) посвящён интеграции основных межличностных аспектов, которые обсуждались на начальных сессиях, особое внимание уделяется обнаружению и поддержанию новых стратегий межличностного общения. Кроме того, разрабатывается план обращений за помощью в случае возникновения в будущем депрессивных эпизодов.

4.2 Практика мультимодальной психотерапии по А. Лазарусу

Краткосрочная мультимодальная терапия по А. Лазарусу укладывается в рамки от 1 до 15 сеансов продолжительностью в 1 час, которые могут проводиться с частотой от нескольких раз в неделю до нескольких раз месяц. Короткий формат психотерапевтической помощи предполагает соблюдение нескольких важных принципов.

1. Необходимо определить наличие существенных проблем в каждой из семи модальностей BASIC I.D.

2. Совместно с клиентом выбирают три или четыре основные проблемы, которые требуют особого внимания.

3. При необходимости проводят медицинское обследование и, если требуется, назначаются необходимые психотропные средства и другие лекарства.

4. По возможности применяются наиболее адекватные (эмпирически доказавшие свою эффективность) техники работы с особыми проблемами.

В краткосрочной мультимодальной психотерапии господствует принцип конкретности, который находит своё отражение в первичном интервью с клиентом (А. Лазарус, 2001). Используются следующие вопросы:

1) каковы жалобы клиента, и в чём заключаются их основные последствия?

2) что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб?

3) кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?

4) достаточно ли ясно, что клиент ожидает от терапии?

5) каковы сильные стороны и положительные качества клиента?

6) почему клиент обратился за помощью именно в данный момент?

7) как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?

8) появляются ли у клиента какие-либо психотические симптомы?

9) наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям?

10) возможно ли установить взаимоудовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом или же его следует направить к другому специалисту?

11) предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жёстко определённого стиля общения (например, холодного или тёплого, формального или неформального, поддерживающего или конфронтационного)?

12) существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение?

Оценка BASIC I.D. (А. Лазарус, 2001)

B (поведение): Что мешает человеку почувствовать себя счастливым и реализовать свой потенциал (неадаптивное поведение, самаразрушающие действия)? Что необходимо клиенту увеличить или уменьшить? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?

A (эмоции): Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют у клиента? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, сниженным настроением или с их комбинациями, и в какой степени они выражены (например, раздражение в сравнении с яростью, печаль в сравнении с глубокой меланхолией)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции – определённые мысли, представления, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведёт себя), когда испытывает определённые эмоции? Важно найти взаимосвязь между процессами – как влияет поведение на эмоции человека и наоборот? Как это влияет на другие модальности?

S (ощущения): Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (например, тактильных, обонятельных, вкусовых удовольствиях) сообщает человек? (Здесь же следует анализировать индивида как чувственное и сексуальное существо, поскольку усиление удовлетворения в половой жизни является распространённой терапевтической целью).

I (представления): Какие фантазии и образы доминируют? Какой «Я»-образ сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные и навязчивые образы (например, воспоминания о травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями мышления, поведения, эмоционального реагирования, межличностными отношениями?

C (когниции): Можем ли мы определить главные установки, ценности, убеждения, мысли индивида? Какие «должен», «обязан», «следует» доминирует у человека? Есть ли определённые дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают нормальному функционированию?

I (межличностные отношения): Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он хочет, желает и получает от них? Что он, в свою очередь, даёт им и делает для них? Какие отношения приносят ему особое удовольствие или причиняют боль?

D (лекарства/биология): Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Какие особенности имеются у человека в отношении диеты, веса, сна, физических нагрузок, употребления алкоголя и наркотиков?

После проведения первичного интервью и оценки BASIC I.D. клиента выстраивается модальный профиль, в котором перечислены основные жалобы в каждой из семи исследуемых областей, а также предполагаемая терапия.

Модальный профиль при депрессивных расстройствах

Кратковременная депрессивная реакция .

При высоком уровне тревоги в структуре клинической симптоматики в лечение включались мероприятия, направленные на уменьшение выраженности аффективных симптомов с помощью транквилизаторов, антидепрессантов, а также психологически поддерживающих вмешательств и тренинга релаксации. Эти пациенты, согласно тесту Олдхэма-Морриса, отличались более высокими показателями по шкалам I – зависимого типа и М – мазохистического типа. Это требует коррекции личностных искажений в модальностях представлений и когниций, приводящих к дезадаптивным реакциям на психоэмоциональный стресс.

Пролонгированные депрессивные реакции.

У пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями обнаружено значительно более выраженное заострение черт тревожно-уклоняющегося типа, что при психотерапии требует коррекции когнитивных искажений, свойственных данному типу личности. Применяется психотерапия по трём направлениям: 1) работа с ощущением неадекватности и бесполезности собственного Я (рефрейминг); 2) работа с избеганием (тренинг ассертивности, понимание корней негативных схем – прогнозирующие эксперименты, направленное наблюдение, повторное переживание с помощью ролевой игры, основанной на связанных со схемой случаях из раннего детства); 3) работа, направленная на уменьшение дихотомического мышления («чёрное» или «белое», «всё» или «ничего», с помощью метафор, примеров обсуждения реальных случаев из жизни – мышление в терминах континуума оказывается более реалистичным и более адаптивным, чем дихотомическое мышление). Для коррекции ценностно-смысловой сферы личности применялись техники экзистенциальной психотерапии, направленные на конфронтацию со смертью, осознание свободы выбора и ответственности, преодоление бессмысленности собственной жизни и социальной изоляции. Для сохранения изменений проводилось обучение пациента методикам разотождествления, которые помогают преодолеть дисфункциональные убеждения и когнитивные искажения.

Депрессивный эпизод.

Пациенты с депрессивными эпизодами имеют более высокие показатели депрессивного и мазохистического типов, что может быть обусловлено как преморбидным складом личности пациента, так и влиянием самой депрессии на личность. В соответствии с более тяжёлой, по сравнению с другими клиническими группами, симптоматикой депрессии при расстройствах в рамках депрессивного эпизода в начальной фазе психотерапия носила поддерживающий характер и являлась дополнительной к интенсивной психофармакотерапии. Применяются следующие психотерапевтические вмешательства: а) направленные на нахождение сильных сторон в личности пациента и в психотерапевтической ситуации (когнитивная модальность); б) направленные на поиск ресурса в негативных ощущениях и способствующие поддержанию позитивных ощущений (модальность ощущений); в) способствующие большей активности и отвлечению от мрачных мыслей, а также угасанию депрессогенных поведенческих стратегий пациента (поведенческая модальность); г) направленную на ресурсную проработку конфликтных и стрессогенных ситуаций, связанных с отношениями пациента с актуальными для него людьми (модальность межличностных отношений) (Игумнов С.А., Жебентяев В.А., 2010).

Мультимодальный формат позволяет использовать несколько отдельных методов, которые улучшают качество диагностики и терапии:

1) построение моста;

2) процедура отслеживания;

3) вторичная оценка BASIC ID;

4) структурные профили.

Построение моста — техника, которая используется, когда клиенты не готовы говорить о своих чувствах, предлагая рационализацию или интеллектуализацию. Она состоит в том, чтобы войти в предпочитаемую клиентом модальность (например, когнитивную) и через несколько минут беседы спросить о другой (предположительно нейтральной) модальности, допустим, ощущениях. Таким образом, перекидывается мост от когниций к ощущениям. После короткого обсуждения сенсорных ощущений можно перекинуть мост дальше к эмоциям.

Отслеживание (А.Лазарус, 1981) – процедура, обычно применяемая в тех случаях, когда клиенты озадачены необъяснимыми эмоциональными реакциями (например, внезапными приступами паники). Клиента просят рассказать об одном из последних приступов паники, который возник у него без какой-либо видимой причины, чтобы выявить «порядок зажигания», т. е. последовательность событий непосредственно предшествовавших возникновению интенсивной, захлёстывающей тревоги. Путём интроспекции и тщательного самонаблюдения пациент обнаружил следующее: «Это случается так: всё вроде бы в порядке, и вдруг начинаю думать о том, что плохого может произойти. Тогда я начинаю видеть каждое из ужасных событий, о которых думаю. Я замечаю, что моё сердцебиение учащается, у меня возникает ощущение сильного сдавления черепа, и вскоре после этого начинается настоящий приступ паники». Итак, у этого клиента возникновению дисфункциональной эмоциональной реакции – пароксизма тревоги предшествует последовательность М-В-О (мысль-воображение-ощущение). Последовательность событий выстраивается субъективно и произвольно, но она может меняться. Иногда у человека при возникновении тревоги имеет место одна последовательность, а при депрессии другая. С клинической точки зрения процедура отслеживания важна потому, что она способствует увеличению точности выбора необходимых техник.

Рекомендуется выбирать техники для работы в соответствующем порядке, в котором, по словам клиента, «включаются» разные модальности. При наличии последовательности мысль-воображение-ощущение (М-В-О) в качестве первой стратегии можно применить когнитивный компонент тренинга самоинструктирования Д. Мейхенбаума (1977). В результате клиент научится говорить себе при появлении негативных мыслей: «Стоп! Я буду говорить только о приятном. Со мной всё в порядке. Я буду концентрироваться только на хороших, здоровых, успокаивающих мыслях». После этого надо будет обратить внимание на следующий элемент последовательности – воображение. Здесь главное – вызвать образы того, как клиент справляется с проблемами, а также успокаивающие сцены и приятные воспоминания (А. Лазарус, 1984). После этого следует начать работу с ощущениями при помощи методов релаксации, биологически обратной связи и т. д.

Вторичная оценка BASIC I.D. проводится, если терапия зашла в тупик. Она подразумевает сосредоточение на трудноразрешимой проблеме и повторное исследование её во всех семи модальностях, что часто позволяет получить новую информацию и найти верный путь к достижению позитивных сдвигов.

Структурный профиль выявляет предпочтительные модальности, позволяя провести количественную оценку по каждой из них. Даётся следующая инструкция : оцените себя в каждой из семи областей, используя оценки от 0 до 6 (6 – высокая степень проявления, то, что для Вас характерно; 0 – означает, что это для Вас абсолютно не свойственно).

Поведение . Насколько Вы активны? Как много Вы делаете? Вам нравиться постоянно чем-либо заниматься? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Эмоции . Насколько Вы эмоциональны? Склонны ли Вы легко возбуждаться или волноваться? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Ощущения. Насколько Вы сосредоточены на удовольствиях или страданиях, которые ощущаете? Насколько для Вас важны телесные ощущения от пищи, секса, музыки? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Представления. У Вас живое воображение? Вы часто уходите в фантазии или мечты? Вы думаете образами (картинками)? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Когниции. Насколько Вы являетесь мыслителем? Нравится ли Вам анализировать, планировать, искать причины? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Межличностные отношения. Насколько Вы общительны? Насколько другие люди важны для Вас? Насколько Вы стремитесь к людям? Желаете ли Вы близких отношений с другими? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Биологические факторы (здоровье, лекарства). Вы здоровы физически и душевно? Хорошо ли Вы заботитесь о своём телесном здоровье? Избегаете ли Вы переедания, частого употребления лекарств, чрезмерного употребления алкоголя и других веществ, которые могут быть опасными? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Несмотря на произвольность и субъективность этих оценок, из них можно извлечь полезную информацию об образе мышления клиента, его индивидуальном стиле и эмоциональных потребностях. Баллы по структурному профилю также помогают выбрать наиболее подходящие для данного клиента техники. Например, высокие оценки по представлениям и низкие по когнициям указывают на то, что такой человек будет лучше реагировать на техники визуализации, чем на работу в когнитивной модели.

4.3 Краткосрочная стратегическая терапия (КСТ)

Показания: обсессивные расстройства; фобические расстройства, включая агорафобию и приступы паники, сексуальные дисфункции, тревожно-депрессивные расстройства, нарушения пищевого поведения, проблемы партнёрства и взаимоотношений. Нозологический диагноз не используется, предпочтение отдаётся функциональному диагнозу – «типология проблем». (Дж. Нардонэ и П. Вацлавик, 2005).

Шесть фаз КСТ

1. Первый контакт с пациентом и построение терапевтических отношений – присоединение к пациенту.

2. Определение проблем пациента (симптомы, расстройства, конфликты). Вопросы для ясного определения проблемы:

• Что пациент определяет как проблему? Какова проблема? В чём она состоит? Какое поведение или переживание мешает жизни пациента?

• Когда появилась проблема?

• Какова частота и интенсивность проявления проблемы?

• Где и в каких ситуациях возникает проблема?

• Каким образом проявляет себя проблема? Как она внешне выглядит?

• В чьём присутствии появляется (обостряется) проблема?

• С кем проблема уменьшается или не проявляется?

• Какие бывают исключения из правил, связанных с появлением проблемы.

• Чем мешает проблема? Что из-за проблемы пациенту приходится делать иначе? «Как выглядело бы Ваше конкретное поведение без проблемы?».

• Какие из типов проблемного поведения проявляются во время сессии психотерапии?

• Как пациент объясняет проблему и в каких категориях?

• Какие способы решения проблемы использует пациент или предлагают использовать для него другие люди?

• Какое равновесие поддерживается проблемой? Для чего оно нужно? Какова его функция? Кому или для чего оно выгодно? Кто может потерпеть ущерб при успешном разрешении проблемы? (Выяснение «вторичной выгоды» от проблемы или симптома).

Таким образом, во второй фазе выясняется: 1) зачем пациент обратился; 2) как он сам видит свою проблему; 3) видит ли он возможности для её разрешения и в чём они заключаются.

3. Согласование целей терапии.

Цель терапии должна быть чётко сформулирована в позитивных категориях. Для этого часто приходится переформулировать запрос пациента: 1) переместить фокус внимания с проблемы на решение; 2) заменить формулировку проблемы с пассивной на активную; 3) конкретизировать понятия, заложенные в формулировку решения задачи. Пациент отвечает на следующие вопросы:

• Чего Вы хотите?

• Что Вам для этого надо?

• Как Вы узнаете, что достигли желаемого?

• Как Вы будете себя чувствовать, когда достигнете цели?

• Как Вы представляете себе: 1) картинку цели; 2) эмоциональное состояние, когда цель будет достигнута; 3) своё физическое состояние по достижению цели?

• Что изменится в Вашей жизни (окружение, уклад жизни, отношения и т. п.), когда Вы достигнете цели?

• Что изменится в Вас, когда Вы достигнете цели?

• Негативная сторона есть у всего, какие негативные моменты возможны на пути достижения цели, какие могут быть отрицательные последствия её достижения?

• Готовы ли Вы принять возможные негативные стороны достижения цели?

• Устраивает ли Вас то, что получается в результате такого анализа цели?

• Что будет через 1 год после достижения цели (через 3 года, 5 лет).

Принципиальное значение имеет вопрос: «Как Вы узнаете, что достигли цели?». Цели и воззрения пациента выполняют роль компаса, который указывает путь к наиболее желательным для него изменениям. Спрашивая о целях, важно одновременно создать ожидание позитивных перемен. Говоря о целях терапии, следует использовать слова: будете, когда, ещё . Чтобы над целью можно было работать, она должна быть принята и пациентом, и психотерапевтом.

В третьей фазе выясняется: 1) каким хочет стать пациент; 2) чего он хочет добиться; 3) что произойдёт, когда желаемый результат будет достигнут.

4. Определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему.

Следует изучить представления пациента и убеждения (конструкты), касающиеся проблемы, а также социальные взаимодействия, которые могут отрицательно влиять на попытки разрешения проблемной ситуации. В каждом конкретном случае следует правильно оценить, что будет наиболее эффективно – изменения в перцептивно-реактивной системе отдельного субъекта через непосредственное воздействие на неё или через цепную реакцию изменений во всей системе межличностных отношений субъекта. Необходимо установить, какая из трёх категорий отношений – с самим собой, с другими людьми или с окружающим миром должна явиться первоочередным объектом психотерапии. На этой основе выбирают один из трёх основных типов терапевтического вмешательства: индивидуальное, непрямое системное или прямое системное.

5. Разработка терапевтической программы и стратегии изменений.

Фундаментальная установка стретегической терапии – терапия должна приспосабливаться к пациенту, а не пациент к терапии. В КСП наиболее продуктивной считается тактика внесения небольших изменений. Согласно законам теории систем, даже небольшие изменения в системе приводят к нарушению равновесия всей системы и к модификации внутри неё. Стратегии вмешательства в КСП делятся на две большие категории: 1) действия и терапевтическое общение; 2) предписание поведения (Нардонэ Дж., Вацлавик П., 2005).

Действие и терапевтическое общение

1. Изучить язык пациента и говорить на нём (техника копирования НЛП).

2. Реструктурирование – изменение восприятия проблемы: переформулирование (рефрейминг); смена ярлыка (релейбинг) и дефрейминг (сомнения в правильности интерпретации).

3. Избегание негативных лингвистических норм.

4. Поиск исключений.

5. Техника волшебного вопроса: «Предположим, что ночью случилось чудо, и проблемы больше нет. Как Вы узнали об этом? Что заметили бы Ваши близкие люди? Когда наступят желательные изменения, как это будет выглядеть? Как Вы будете себя вести, чтобы люди заметили, что проблемы больше не существует?». При создании образа будущего, свободного от прежних проблем, психотерапевту следует использовать лингвистические обороты, которые утверждают в неотвратимости изменений: «Когда наступят изменения…». «Что ещё изменится?» Пациент составляет список позитивных изменений в результате «чуда». Следует учитывать, что люди склонны выполнять указания только тогда, когда предлагаемые модели поведения совпадают с их собственными представлениями о том, какими они хотели бы стать в результате изменений.

6. Измерительные шкалы. Ожидание изменений встроено в сам процесс задавания вопросов, поскольку использование шкалы делает более заметными изменения в необходимом или в нежелательном направлении.

7. Ориентация на будущее – позитивный взгляд в будущее, который привлекает надежду и является источником вдохновения для поиска решений.

8. Использование сопротивления через парадоксальное предписание сопротивления.

9. Использование метафор и притч. Метафоры позволяют успешно обойти сопротивление пациента.

10. Использование парадокса. Парадокс – тип логической ловушки, в которую попадают вся классическая рациональная логика. Парадокс обладает свойством разрушать замкнутые круги и упрямо повторяющиеся неэффективные попытки пациента решить проблему, поскольку парадокс вызывает кризис существующей у них системы восприятия реальности.

Предписания поведения

1. Прямые предписания – предписания поведения между сессиями: рекомендации с иллюзией выбора между двумя предложениями.

2. Задания первой сессии: «Я хочу, чтобы вы решили, что в Вашей проблеме хорошее, что Вы решили оставить в процессе терапии».

3. Интерпретации, направленные на изменение схемы привычных действий, связанных с проблемой (интервенции в шаблон). Интервенция в шаблон (стереотип) означает замену одного элемента поведенческого стереотипа другим, внешним по отношению к навыку, исключение одного из элементов шаблона либо добавление к нему новых элементов. Изменение поведенческого шаблона или стереотипа, связанного с проблемой, изменяет окружающий её контекст, и зачастую сама проблема в этом случае исчезает.

Основные способы интервенции в стереотип поВ. О’Хенлону (1987)

• Изменение частоты возникновения симптома или нежелательного поведенческого стереотипа.

• Изменение продолжительности течения (увеличение или уменьшение) симптома/стереотипа.

• Изменение времени возникновения (часы, дни или недели) симптома/стереотипа.

• Изменение местоположения (в теле, в окружающем пространстве) симптома/стереотипа.

• Изменение интенсивности симптома/стереотипа.

• Изменение отдельных качеств или обстоятельств возникновения симптома/стереотипа.

• Создание укороченного пути в последовательбности развития симптома/стереотипа.

• Изменение последовательности (всего порядка событий), сопутствующих симптому.

• Разрыв или остановка последовательности нежелательного поведенческого стереотипа.

• Деление какого-либо элемента стереотипа на более мелкие части.

• Добавление или изъятие, по крайней мере, одного элемента последовательности.

• Вызов симптома без прежнего поведенческого стереотипа.

• Вызов стереотипа без симптома.

• Изменение схемы развития стереотипа на обратную.

• Установление связи появления симптома-стереотипа с другим, крайне нежелательным стереотипорм обычно избегаемого поведения («терапия трудным испытанием»).

Следует помнить одно из важных положений КСП: «Проблемы появляются, воспринимаются, удерживаются и усугубляются благодаря тем же способам, которые использует человек для преодоления своих жизненных трудностей».

Непрямые предписания

Предписывается сделать что-либо с целью произвести эффект, отличный от того, о котором сообщают пациенту. Используют техники сдвига симптома. Например, пациенту с фобией при её возникновении предписывается детально записывать свои ощущения и мысли в тот момент, чтобы потом принести свои записи психотерапевту. Задание вызывает тревогу и чувство неловкости, в силу чего оно не выполняется и порождает чувство вины. Однако пациенты с удивлением отмечают уменьшение симптомов фобии. Происходит смещение внимания с симптома с симптома на «неудобное задание», что частично нейтрализует проявление симптома. Непрямые предписания играют важную роль в начале лечения, поскольку позволяют обходить сопротивление и способствуют быстрому разрушению ригидных дисфункциональных реакций пациента.

Парадоксальные предписания

В терапии парадокс охватывает ясное сообщение, направленное пациенту, которое так или иначе представлено в рамках другого, выраженного прямо или косвенно относительно противоположного сообщения. Это приводит пациента к дилемме – принять одно из них означает игнорировать второе. В эриксоновской терапии используются различные парадоксальные процедуры: рефрейминг, одобрение сопротивления, помещение пациента в ситуацию двойной связки. М. Эриксон и Э. Росси (1978) выделяют несколько типов двойных связок:

• Выбор без выбора: «Ты хочешь войти в транс сейчас или немного позже?».

• Сложный тип двойной связки, когда рекомендации даются сознанию, но на самом деле вызывают изменения на бессознательном уровне: «Если твоё бессознательное хочет войти в транс, то вверх поднимается твоя правая рука, в противном случае – вверх поднимется левая рука».

• Двойная связка, связанная со временем: «Ты хотел бы избавиться от своей привычки уже на этой неделе или на будущей? А может быть, я тороплю события, и ты хотел бы отвести на это больше времени, скажем, недели три-четыре?».

• Обратная двойная связка – категорический запрет пациенту откровенничать, что часто позволяет выявить скрываемый им материал.

• Двойная связка абсурда: «Ты бы хотел искупаться перед тем, как лечь в постель, или предпочёл бы одеть пижаму в ванной?».

Рефрейминг – изменение рамки в отношении утверждения, чтобы придать ему другой смысл. Выделяют рефрейминг контекста – изменение контекста утверждения с целью придать ему другой смысл: «В каких условиях это было бы подходящей реакцией?». И рефрейминг содержания – придание утверждению другого смысла путём перевода внимания на другую часть содержания, задавая вопрос: «Что ещё могло бы это значить?».

Предписание симптома.

Согласно Дж. Зейгу (1980), симптом – это сообщение, состоящее из ряда элементов, и психотерапевт может предписать пациенту любой из этих элементов. Выделяются следующие элементы симптома:

• Когнитивный (мысли, сопутствующие проявлению симптома).

• Аффективный (чувства, сопутствующие проявлению симптома).

• Поведенческий (поведение, сопутствующее проявлению симптома).

• Контекстуальный (контекст, в котором пациент переживает симптом).

• Релятивный (влияние симптома на окружение пациента).

• Связанный с позициями (позиция пациента в отношении симптома).

• Символический (объект, символизирующий симптом).

Дж. Зейг (1980) предложил пять техник, применение которых увеличивает шансы реализации директивы, предписывающей симптом.

1. Обоснование парадокса. Использование пояснений, как правило, не раскрывающих истинной сути задания, но придающих ему определённый смысл.

2. Косвенное применение метода. Симптом предписывается амбивалентным способом, например: «На этой неделе ничего не делайте со своей проблемой, чтобы мы получили возможность убедиться в том, насколько она серьёзна!» Данную технику можно применять относительно любого элемента симптома.

3. Предписание симптома таким образом, чтобы пациент мог отбросить некоторые указания психотерапевта. Перечисляется целый ряд условий, касающихся контекста, в котором должен проявлять себя симптом. В таком случае пациент может растратить сопротивление, отказываясь выполнять несущественную часть задания.

4. Использование любопытства пациента, который узнаёт, что в определённое время и в определённом месте он получит специальное задание (например, по телефону).

5. Вызывание мелких изменений в симптоме. Необходимо определить, какие аспекты симптома являются для пациента наиболее важными. Например, он может концентрироваться на чувствах, связанных с симптомом, но при этом никогда не вспоминать о сопутствующих мыслях. В этом случае психотерапевт предписывает ему когнитивный аспект симптома, так как изменение, воспринимаемое пациентом как мелкое и незначительное, вызовет наименьшее сопротивление.

Предписание симптома можно выразить в следующих метафорах (П.Вацлавик и др., 1974):

• «Афишируй себя вместо того, чтобы скрываться» (мелкие изменения могут привести к значительным результатам).

• «Прежде чем человек научится сдерживать симптом, он должен узнать, что его можно вызвать».

• Симптом так или иначе ещё проявит себя, поэтому лучше, если Вы сможете контролировать его».

Симптом следует запланировать таким образом, чтобы он был разыгран до того, как он возникнет спонтанно.

Техники сдерживания служат для облегчения достижения изменений или закрепления достигнутых результатов.

• Негативные последствия изменений. «Вы действительно готовы сделать это? По нашему мнению, в этом заключается большой риск, и даже опасность. Данный тип поведения сопутствовал Вам на протяжении большей части жизни, поэтому Вам следует хорошенько всё обдумать, прежде чем Вы решитесь от него отказаться ». Это провокация, рассчитанная на вызов сопротивления в отношении неизменности. Данный приём используется при затянувшихся проблемах и при сильном сопротивлении.

• Торможение и запрещение изменений: «Не пытайтесь измениться быстрее, чем Вы можете» или «Зачем Вам изменять то, что и так неплохо работает?». Пациенту напоминают о значении достижения мелких изменений.

• Капитуляция. Психотерапевт склоняет пациента к прекращению борьбы с симптомом, а затем предписывает ему его: «На протяжении всей следующей недели и не пытайтесь бороться с симптомом, просто обращайте внимание на то, что будет происходить. Мне бы хотелось услышать от Вас детальный отчёт».

• Техника мнимого запрета. Пациенту запрещают тренироваться в поведении, в котором тот хотел бы кое-что изменить.

Предвидение рецидива. Как правило, психотерапевт сначала предписывает парадоксальный рецепт, и, если он оказывается эффективным, симптом быстро исчезает. Следующим шагом является предвидение рецидива. Пациент информируется о том, что симптом скоро вновь проявит себя. Предвидя рецидив, его помещают в ситуацию терапевтической двойной связки. Терапевт должен демонстрировать пессимизм.

Предписание рецидива – последняя форма сдерживания. Иногда лучше предписать рецидив, нежели только предвидеть его. После выполнения каждого предписания всегда необходимо провести переопределение результата и похвалить пациента за проявленные им способности.

Завершение лечения. Целью заключительной сессии является консолидация всех позитивных изменений, которые ведут к обретению личной самостоятельности субъекта. Для этого подытоживают достигнутые результаты, объясняют суть использованных стратегий, подчёркиваются способности субъекта.

Принципы парадоксальной интервенции

• Использование симптома в качестве союзника с позитивным значением.

• Установление связи между симптомом и другими членами системы – предписывание симптому позитивной функции.

• Изменение вектора симптома – пациент должен сознательно разыграть симптом, что позволяет личности обрести над ним контроль.

• Парадоксальную интервенцию следует повторять в течение всего терапевтического процесса, чтобы не допустить рецидива. Используют один или несколько парадоксальных методов, причём наиболее эффективна следующая последовательность интервенций: переформулирование – предписание симптома – предвидение рецидива – предписание рецидива.

• Парадоксальная интервенция должна принуждать пациента к тому, чтобы он в той или иной форме выполнял задание. Например, ему рекомендуют демонстрировать симптом всякий раз, когда возникает некая ситуация Х. Может быть заключено письменное соглашение, которое пациент должен регулярно перечитывать.

Эффективность терапии в группе невротических пациентов колеблется от 67 до 95 %, а у лиц с партнёрскими проблемами достигла 100 %. Всего положительный исход лечения был зарегистрирован в 83 % случаев, а процент рецидивов на протяжении одного года последующего наблюдения был низок.

4.4. Краткосрочная позитивная психотерапия (КПТ или КПП)

Показания. Краткосрочная позитивная психотерапия используется практически при всех поведенческих расстройствах и в любых психотерапевтических форматах. Особенно ценна КПТ при адаптационных расстройствах. Разговор на языке решений делает этот метод психотерапии эффективным и при хронических психических расстройствах (К. Мартинес и др., 1994).

Техники КПП

1. «Волшебная палочка». Чтобы преодолеть ограничения, налагаемые действительностью, и установить цель терапии, пациенту можно предложить пофантазировать. Терапевт спрашивает: «Если бы у меня в руке была волшебная палочка, и я взмахнул бы ею… Как сейчас выглядит Ваша жизнь? Какие изменения произошли? Заметно ли это другим людям?».

2. «Воспоминания из будущего». Эта техника стимулирует к созданию положительных образов. Опишите, как выглядит Ваша жизнь в отсутствии проблемы. Благодаря чему стала возможна эта перемена?

3. «Работа с объяснениями». Ориентированные на действие объяснения дают возможность пациенту посмотреть на свою проблему, как на случайность или плохую привычку. «Хорошие» объяснения могут основываться на предположении, что проблема помогает человеку в достижении чего-то или научении чему-то. Задаются вопросы: « Какое самое необычное объяснение проблеме Вы можете придумать? Как бы могли объяснить эту проблему люди в другой культуре?». Психотерапевт избегает согласия или несогласия с объяснениями пациента. Это достигается с помощью мета-вопросов: «Итак, Вы думаете, что причина проблемы в том, что Ваш муж пьёт. Если бы это было действительно так, помогло бы это в решении проблемы или только всё ухудшило?».

4. «Ревизия прошлого». Проблемное решение увеличивает внутренние ресурсы пациента: «Как Вы думаете, пережитые трудности закаляют человека, или делают его слабее?».

5. «Маленькие ступеньки большой лестницы». Использование метафоры: «Если, спускаясь по лестнице, мы захотим сразу перепрыгнуть через целый лестничный пролёт, то, вероятно, просто разобьёмся. Но если переходить со ступеньки на ступеньку, то сможем спуститься по лестнице без проблем».

6. «Линия проблемы». Данная техника преследует сразу несколько задач. Нарисовав линию на листе бумаги и разделив её на десять частей, психотерапевт может предложить: « Предположим, что в точке начала этой линии находится самое плохое положение вещей, а в конце – самое лучшее. Где Вы находитесь сейчас? Если клиент говорит: «Всего-навсего на троечке», – терапевт может способствовать активации достижимости цели, например: «Я бы сказал, что Вы прошли уже треть пути. Это немало». «Что надо сделать, чтобы продвинуться на шаг вперёд?» Тем самым идёт работа над конкретизацией путей решения проблемы.

7. «Ступени достижений». Для реализации решения необходимо не только предвидение результата и планирование, но и возможность на каждом этапе реализации проверить, действительно ли изменения идут в заданном направлении. Кроме того, важно ощущение достигаемого прогресса. Эта техника способствует определению ориентиров: « Предположим, что Вы стоите на первой ступени десятиэтажного дома. На каком этаже находится Ваша цель? Расскажите, чем Ваше положение отличается от предыдущего на каждом из этажей. Теперь опишите, чем отличается каждая из пяти (десяти) ступенек первого пролёта. А второго? Что Вы должны сделать для того, чтобы подняться на каждую из этих ступенек?». Надо учитывать, что слишком дробное планирование также вредно, как и слишком общее и схематичное.

8. «Проверка будущим». Техника позволяет сформировать у клиента ясное представление своего будущего, что иногда даёт для решения проблемы больше, чем все логические представления. « Предположим, Вы достигли того, что хотели. Какой будет Ваша жизнь через полгода после достижения цели, год после достижения цели, два года (три, пять лет)?» … «Теперь представьте, что Вы не стали ничего менять (или приняли другое решение, если необходимо выбрать из нескольких вариантов). Какой будет Ваша жизнь через полгода после достижения цели, через год после достижения цели, два года (три, пять лет)?».

9. «Чувство динамики». Даже если клиент ничего не предпринимал до обращения к психотерапевту, то он уже как минимум: 1) понял, что у него есть проблема; 2) пришёл к выводу, что необходимо что-то менять; 3) предпринял реальный и весьма конкретный шаг, направленный на разрешение проблемы, – обратился за психотерапевтической помощью. Обо всём этом необходимо сказать клиенту.

10. «Незамеченный ресурс». Данная техника повышает ощущение собственных возможностей и способствует инвентаризации ресурсов. « На Вашем месте многие люди оказались бы в гораздо худшем положении. Как Вы сумели удержаться на таком уровне?» Что помогло Вам?».

11. « Сплетня о проблеме». Осветить проблему с разных точек зрения, всесторонне её изучить позволяет следующая интервенция: « Если бы Вашей проблеме сейчас рассказали Ваши жена (муж), мать (отец), брат (сестра), друг (подруга), что бы они о ней рассказали?».

12. «Театр в табакерке». Эта техника позволяет увидеть проблему «сверху», в целом, и тем самым снизить преувеличенное клиентом значение происходящего и ощущение бессилия. « Если бы Вы сейчас наблюдали сверху спектакль, в котором были показаны Вы, Ваша проблема, люди, которые Вас окружают, как бы это выглядело? Опишите, что Вы видите?».

13. «Проблема как друг». Позволяет выключить слепое сопротивление проблеме, блокирующее её разрешение, и занять позицию «сотрудничества» с проблемой. Наполнить смыслом переживаемые страдания или дискомфорт, ощутить ценность происходящего клиент может, ответив на следующие вопросы: «Многие думают, что проблемы и страдания не напрасны. А что думаете Вы? Для чего проблема появилась в Вашей жизни? Чему она хочет Вас научить?».

14. «Совет другу». Делегировав свою проблему другому человеку и имея возможность рассматривать её уже со стороны, клиент может с большей лёгкостью найти подходящее решение. «Если бы такая проблема была у Вашего друга, чтобы Вы ему посоветовали? Какие рекомендации могли бы дать? Как ему лучше разрешить проблему?».

15. «Вторая сторона медали». Данной техникой задаётся объективное, «объёмное» восприятие ситуации, активизируются ресурсы: «Медаль не может быть только с одной стороной. Там, где есть плохое, обязательно должно быть хорошее. Что бы это могло быть? Что есть хорошего в Вашем нынешнем положении?».

16. «Фокусирование на прогрессе». Тема прогресса используется как трамплин для продвижения к новым решениям: «Вы сказали, что сейчас Ваша ситуация несколько лучше. Как Вы объясняете эту перемену? Поскольку явно наметился прогресс, как Вы думаете, чем он обусловлен?».

17. «Использование случайностей». Позволяет подчеркнуть скрытые от сознания умения и ресурсы клиента: «Вы говорите, что несколько раз случайно получалось так, что целый день проблема будто отсутствовала. Опишите хотя бы один из этих дней шаг за шагом. Давайте проанализируем, какова Ваша роль в этих «случайностях».

18. «Признание вклада других лиц». Вызывает у клиента размышления о вкладе, которые внесли другие люди в решение его проблемы. Техника автоматически отменяет все осуждения в их адрес и поощряет чувство уважения и благодарности, усиливая тем самым сотрудничество. Она помогает клиентам развивать более тёплые, поддерживающие отношения с их семьями, друзьями, знакомыми, сослуживцами. «Предположим, Вы захотели бы поблагодарить всех тех людей, которые до сих пор Вам помогали. Чтобы Вы сказали каждому из них? Когда Вы достигаете своей цели, кого ещё кроме себя Вы сможете поблагодарить за Ваши достижения?».

Шаги техники, ориентированной на решение

1. Поставьте проблемы в ясных и чётких категориях.

2. Задайте вопрос: «Как Вам удалось существовать с этой проблемой до сих пор?».

3. При хронических проблемах: «Бывают дни, часы, когда становится легче?».

4. Ключевой вопрос: «Если бы ночью случилось чудо – Вы проснулись, а проблемы больше нет, как бы Вы узнали, что это произошло?».

5. Оценка баллов по шкале, где 0 – проблема в максимальной выраженности, а 10 – максимум того, что можно считать её решением. Обязателен вопрос: «А где бы Вас поставили другие (мать, отец, муж, друзья)?».

6. Что бы помогло Вам сдвинуться по этой шкале на 1 балл? Всё, что люди находят – материал для последующей работы.

7. Комплименты. Человек, подавленный проблемой, страдает от сниженной самооценки. Поэтому надо его похвалить, поддержать. Если трудно ухватить суть происходящего, то хвалят максимально неопределённо: «Я не могу этого объяснить, но мне кажется, что мы сделали что-то очень важное сейчас».

8. Домашнее задание. Оно делает работу более значимой. Если трудно предложить конкретное задание – можно дать неопределённое.

В дальнейшем необходимо время от времени возвращаться к шкале самооценки и спрашивать: «А где Вы сейчас находитесь?». Это позволяет психотерапевту лучше ориентироваться в достигнутых результатах, а пациенту осознавать положительную динамику.

4.5 Рационально-эмотивная психотерапия (РЭТ)

Рационально-эмоциональная психотерапия показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции и анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним партнёрских отношений. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент.

Начало работы включает принятие философии РЭТ, информирование пациента о принципах РЭТ: «Эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка».

Сбор информации о клиенте и выбор проблемы. Используется формула АО – АС – В – С (где АО – объективное событие, АС – субъективно воспринятое событие, В – система оценки пациента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С – эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика).

Работа строится с учётом схемы А, В, С.

Первый этап (I – прояснение активирующего события) – кларификация, прояснение параметров события А, в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии – не поощрение больного к уходу от столкновения с событиями, не изменение его, а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка её и только после этого – принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях.

Следующий этап (II – работа над последствиями) – идентификация следствий (С). Цель этого этапа – выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. Причинами недостаточной дифференциации эмоций могут быть алекситимия или вторичная выгода от болезни. Для достижения цели этого этапа используется ряд приёмов: наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своём восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Обычно такое высказывание помогает пациенту осознать свои эмоции. Можно также использовать приёмы усиления отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела.

Следующий этап (III – идентификация установок). Выявление системы оценочных когниций облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно. Вербализации же их помогает ряд технических приёмов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предложений типа «У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли»; вопросы с проекцией в будущее время, например: «Предположим, что произойдёт самоё худшее, что же это будет?».

Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, выражающие крайнюю степень эмоциональной вовлечённости пациента («ужасно», «потрясающе», «невыносимо» и т. п.), имеющие характер обязательного предписания («необходимо», «надо», «должен», «обязан» и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события.

А. Эллис выделил 4 наиболее распространённые группы иррациональных установок, создающие проблемы:

1) катастрофические установки;

2) установки обязательного долженствования;

3) установки обязательной реализации своих потребностей;

4) глобальные оценочные установки.

Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающий понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Наиболее часто встречаются такие иррациональные идеи.

• Необходимо, чтобы тебя любили и одобряли все важные люди вокруг: «Если она (он) меня не любит, то это ужасно».

• Чтобы стать человеком стоящим, я должен быть очень компетентным и отвечать всем требованиям.

• Некоторые люди плохи и должны быть наказаны за это.

• Лучше уклониться от трудностей и уходить от ответственности: «Ничего не изменится, если я не сделаю этого».

• Ужасно, если вещи не там, где им положено быть.

Диспут (IV этап) – реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения или на уровне поведения.

Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения её в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент ещё более отчётливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Пользование приёмом вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки.

При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить её уровень, осознать, за счёт каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведённой, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведённых на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение её реализации в поведении, перевод своего поведения на другую рациональную установку).

Таким образом, в диспуте выделяются две фазы: 1) изучение и критическое обсуждение связанных с проблемой иррациональных установок; 2) замена иррациональных установок на рациональные.

Закрепление изменений (V этап). Новые рациональные убеждения должны стать привычными для пациента, должны воплотиться в его повседневных поступках. Для закрепления изменений используются домашние задания, такие как поведенческий тренинг, заполнение дневника самонаблюдения за мыслями в реальной ситуации, прослушивание записей прежних упражнений, упражнения с использованием воображения.

Упражнение по рационально-эмоциональной терапии

Главным в этом методе является умение выявить и понять иррациональные идеи пациента. Наше общество приучило нас не обращать внимания на многие иррациональные идеи, которые мы ежедневно слышим, поэтому надо научиться слушать людей и применять АВС – анализ к их высказываниям. Упражнение рассчитано на 1–2 недели.

1) В течение трёх дней посвятите своё время выслушиванию иррациональных идей. Заметьте иррациональную идею у приятеля, клерка, у члена семьи, просто перескажите ему эту идею без каких-либо комментариев или оценок. К примеру, вы слышите: «Инфляция такая высокая, что невозможно свести концы с концами» или «У меня ужасные дети, я должно быть плохая мать». Составьте список иррациональных идей, которые вы пересказали. Вы заметите, что факты, события как-то связаны с определёнными высказываниями, мыслями, поступками этих людей. Не обязательно эта связь носит логический характер.

2) Научившись выслушивать иррациональные идеи, вы наберёте двадцать самых интересных утверждений и примените к ним АВС – анализ (письменно). Например, фразу «У меня плохие дети, я должно быть плохая мать» разложите так:

А. Объективный факт. Дети плохо вели себя в магазине, разрушив пирамиду из консервных банок.

В. Личностные убеждения. Дети, которые разбрасывают товары в магазине – плохие. «Если бы я была хорошей матерью, мои дети так бы не поступали. Поэтому…

С. Эмоциональное следствие. Мать чувствует себя плохой, у неё чувство вины за детей.

Продолжайте практиковаться в АВС – анализе.

3) Попробуйте выявить собственные иррациональные идеи и подвергните их АВС – анализу. Затем попросите приятеля, у которого вы отметили иррациональные идеи, сесть с Вами рядом и детально объяснить их. Объясните ему АВС – схему и поработайте над иррациональной идеей, классифицируя паттерны мышления. Попробуйте это упражнение с другими людьми, которые согласны поделиться с Вами своими мыслями.

4) В качестве последнего шага попробуйте свои способности к АВС – анализу в ролевой консультации. Задайте клиенту «проблему», которая выражается в виде иррациональной идеи, почерпнутой из Ваших наблюдений. Затем, используя имеющийся багаж знаний, плюс микротехнику пересказа, попробуйте применить АВС – анализ, взяв на себя роль психотерапевта. Повторите упражнение, пока не будет достигнута необходимая лёгкость.

Следует отметить, что эффективность РЭТ не изменяется при сравнении вариантов РЭТ с акцентом на когнитивных или поведенческих техниках.

4.6 Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ) при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР)

При применении метода ДПДГ от пациента требуется воспроизведение многих аспектов травматического воспоминания, включая образы, которые ассоциируются с травматическим событием, аффективные и психофизиологические реакции, негативные представления о себе, возникающие вследствие пережитого травматического опыта, а также альтернативные позитивные представления о себе. Ф. Шапиро (1995) описывает ДПДГ как структурированный, комплексный метод лечения, включающий восемь стадий.

1. История пациента и планирование лечения . На этом этапе психотерапевт досконально оценивает готовность пациента и возможные помехи терапии (например, вторичные выгоды, получаемые в случае сохранения патологии, вызванной травмой), а также дисфункциональное поведение, симптомы и особенности заболевания. Затем психотерапевт определяет соответствующее травматическое воспоминание («цели»), на которые впоследствии будет направлено лечение. План терапии ДПДГ включает работу не только с травматическими воспоминаниями, отражающимися в симптомах пациента, но и с тем, что напоминает пациенту о психотравмирующем событии в настоящем. Терапия также направлена на выработку навыков самокоррекции, которые могут пригодиться пациенту в будущем.

2. Подготовка . На этой стадии устанавливаются соответствующие терапевтические отношения. Пациенту представляют необходимую информацию о психической травме, рассказывают об основных идеях, лежащих в основе ДПДГ, обучают специальным навыкам совладания, предназначенным для проработки материала, связанного с психической травмой, помогают сохранить видение перспективы на случай реактивации травматических переживаний.

3. Диагностика . На этой стадии перед пациентом ставится задача структурировать и собрать воедино все компоненты травматического переживания. Этот процесс включает: а) определение образа, служащего источником беспокойства; б) идентификацию негативного представления, находящегося с первым в ассоциативной связи; в) выявление альтернативного позитивного представления; г) оценку значимости позитивного представления по 7-бальной Шкале соответствия представления (VoC); д) распознавание эмоций, связанных с травматическим переживанием; е) оценку субъективного уровня беспокойства по 11-бальной Шкале субъективной оценки беспокойства (SUD); ж) обнаружение связанных с травмой физических ощущений и их телесной локализации (например, спазмы в желудке).

4. Десенсибилизация и переработка . Это решающая стадия лечения, на которой пациента просят удерживать в сознании вызывающий беспокойство образ, негативное представление и физическое ощущение, ассоциирующееся с травматическим воспоминанием. В это время психотерапевт совершает движения пальцами перед лицом пациента на расстоянии около 30 см, задавая тем самым направление и темп движения глаз пациента. Альтернативной формой стимуляции может выступать постукивание по руке или звуковые сигналы. После завершения серии, состоящей приблизительно из двадцати движений глаз, пациента просят сделать несколько глубоких вдохов и выдохов и рассказать об изменениях в его образах, физических ощущениях, эмоциях и мыслях. Часто пациенты говорят, что у них возникли какие-то новые воспоминания, представления, чувства либо эмоции. После каждой серии движений глаз (или другой стимуляции) психотерапевт инструктирует пациента о том, на что обратить внимание при проведении следующей серии. Обычно терапевту рекомендуют давать минимум указаний, однако в ряде случаев, когда переработка травматического материала оказывается затруднена, от психотерапевта может потребоваться активное вмешательство и внесение некоторых корректив, если это может способствовать появлению когнитивных или эмоциональных изменений.

5. Утверждение позитивного представления . После того, как оценка уровня беспокойства пациента в отношении травматического переживания достигнет минимально возможных значений по SUD (нулевая отметка свидетельствует об отсутствии дискомфорта), пациента просят вновь оценить значимость позитивного представления по Шкале VoC. Его также просят удерживать в сознании выбранный в качестве цели образ, повторяя при этом про себя формулировку позитивного представления. Далее даётся очередная серия движений глаз и вновь измеряется степень значимости позитивного представления. Эта последовательность действий повторяется до тех пор, пока значение балла по VoC не станет как можно более близкой к отметке 7, что означает «полное соответствие». В рамках процедуры ДПДГ могут также прорабатываться специальные навыки совладания, направленные на воспоминания, эмоции, испытываемые в настоящий момент, а также оптимальные поведенческие реакции, которые могут пригодиться пациенту в будущем.

6. Соматическое состояние . На этой стадии пациента просят обратить внимание на любое проявление физического напряжения или дискомфорта. Подобные ощущения являются признаком незавершённости процесса переработки травматической информации. После этого пациента просят фиксировать внимание на этих физических ощущениях во время последующих дополнительных серий движений глаз.

7. Завершение . Цель этой стадии заключается в подготовке к завершению сессии. Из-за того, что актуализация травматических воспоминаний может вызвать сильный эмоциональный отклик, по окончанию каждой процедуры ДПДГ желательно использовать специальные техники завершения сеанса, такие, как релаксация или визуализация, чтобы помочь пациенту вернуться в состояние эмоционального равновесия. Пациента поощряют вести ежедневные записи о своих чувствах, мыслях и сновидениях, имеющих отношение к травме и проводимому лечению, а также выполнять дома специальные упражнения на самоконтроль.

8. Переоценка . Каждая новая сессия начинается с оценки того, насколько успешно была достигнута и закреплена цель прошлых сессий. Если травматический материал, избиравшийся в качестве предмета воздействия на одном из более ранних этапов, вновь вызывает у пациента беспокойство, необходимо ещё раз вернуться к его проработке. Для повторной проработки травматического воспоминания, актуальных размышлений пациента или его навыков могут быть назначены дополнительные сессии.

Стратегии, используемые при заблокированной переработке

• Изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движения глаз, с постепенным сдвигом их то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Большой успех даёт сочетание этих приёмов.

• Сосредоточение пациента на всех телесных ощущениях сразу или только на дискомфортных из них (отбросив образ и представление); в то время, как характер движений глаз подвергается систематическим изменениям.

• Стимулирование пациента к открытому выражению подавленных эмоций, невысказанных слов или свободному проявлению всех движений, ассоциирующихся у него с тем или иным физическим напряжением в теле. При этом выполняются серии движений глаз. Если пациент высказал какие-то слова между сериями, то потом надо повторить их во время следующей серии (несколько серий), пока он не сможет произнести их уверенно и без страха.

• С началом очередной серии движений пациенту предлагают надавить пальцем или всей рукой на то место тела, где локализуются, не меняясь, дискомфортные ощущения. Увеличение давления может привести к уменьшению негативных ощущений либо к появлению новых образов и мыслей, так или иначе связанных с травмирующим воспоминанием. Проявляющийся ассоциативный материал затем избирают в качестве предмета воздействия.

• Изменение точки фокусировки во время выполнения последующих серий движений. Пациента просят сосредоточиться на другой части образа травмирующего события либо сделать образ более ярким, уменьшить или увеличить его, превратить в чёрно-белый и т. д. Можно предложить пациенту припомнить звуковой стимул, вызывающий наибольшее беспокойство, и сконцентрироваться на нём.

• В слолжных случаях применяется когнитивное взаимопереплетение. Эта стимулирующая стратегия соединяет адаптивную информацию, исходящую от психотерапевта, с материалом, появляющимся в процессе психотерапии у пациента. Стимулирование переработки рекомендуется в следующих случаях:

А) «Мёртвая петля». После выполнения множества последовательных серий движений глаз у пациента продолжает сохраняться высокий уровень беспокойства с повторяющимися отрицательными мыслями, эмоциями и образами. Переработка остаётся заблокированной даже после того, как были использованы вышеописанные дополнительные приёмы.

Б) Дефицит информации. Жизненный опыт пациента, его образовательный уровень не обеспечивает его информацией, необходимой для адекватной оценки имеющихся проблем.

В) Недостаточная генерализация эффектов переработки. Не происходит перенесения положительных эффектов переработки одной цели на травматические ситуации, близкие к ней.

Г) Временной фактор. Сеанс подходит к концу, а пациент всё ещё находится в состоянии сильного эмоционального дискомфорта.

Варианты когнитивного взаимопереплетения:

• Психотерапевт сообщает пациенту новую информацию, которая позволяет повысить ему степень понимания драматических событий прошлого и собственной роли в них. Затем пациенту предлагают думать о сказанном ему и проводят серию движений глаз.

• Если психотерапевт считает, что пациент уже располагает необходимой информацией, но игнорирует её и неадекватно интерпретирует травматическую ситуацию, следует активизировать у него более адаптивный взгляд на происшедшее. А затем провести очередную серию движений глаз.

• Переопределение травмирующей ситуации через обращение к значимым для пациента лицам. Предлагается позитивно подумать о ситуации, а затем провести серию движений глаз.

• Представление возможной положительной альтернативы проблеме часто приводит к прорыву пациента через страх и беспокойство, особенно обусловленные вторичной выгодой имеющейся у него невротической симптоматики.

• Использование метафор и аналогий в форме притч, вымышленных историй или примеров из жизни, контекстуально соответствующих проблеме пациента. С помощью метафорических сообщений проводят параллели с реальной ситуацией пациента, даются скрытые подсказки для наиболее адаптивного её разрешения. Введение метафорической информации может быть осуществлено как в ходе серии движений глаз, так и вне её, с последующим предложением пациенту поразмыслить обо всём услышанном во время следующей серии.

• Сократовский диалог, в ходе которого психотерапевт задаёт ряд последовательных вопросов. Отвечая на них, человек постепенно приходит к определённому логическому умозаключению. После чего ему предлагают думать об этом и проводят серию движений глаз.

Диагностика проявлений страха перед изменениями

А) Постоянное напряжение и беспокойство, сохраняющееся вне зависимости от степени переработки травматического материала.

Б) Частые остановки во время движений глаз.

В) Трудности в выполнении самих движений глаз.

Г) Нежелание активно участвовать в сеансе, даже если предшествующий опыт терапии был положительным.

Выгоды от имеющихся невротических симптомов

Выгода от болезни – это общее обозначение всех видов прямого или косвенного удовлетворения, получаемого субъектом от своей болезни.

Первичная выгода – это один из мотивов возникновения невроза наряду с удовлетворением от симптома, бегством в болезнь, благоприятным для субъекта изменением отношений с окружением.

Вторичная выгода в отличие от первичной:

– становится возможна лишь задним числом, как своего рода добавочная прибыль от уже возникшей болезни;

– лишь внешне связана с первопричиной болезни и смыслом её симптомов;

– предполагает скорее нарциссические или же связанные с самосохранением, нежели собственно либидинальные удовлетворения.

Отреагирование является потенциально возможной и естественной частью эмоциональной и когнитивной переработки травматического материала. Отреагирование – эмоциональная разрядка и освобождение от аффекта, связанного с воспоминанием о травмирующем событии, вследствие которого это воспоминание не становится патогенным или перестаёт им быть. При правильном использовании ДПДГ не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку в ходе сеанса пациент сохраняет двойную фокусировку, как на травматических событиях, так и на безопасном настоящем. Можно использовать метафору движения поезда через тоннель (травматические переживания). Чтобы быстро миновать «опасное место» следует увеличить «скорость» путём движений глаз или другой стимуляцией. Поэтому, чтобы пройти через состояние дискомфорта, пациент должен продолжать движения глаз как можно дольше. На фоне отреагирования количество движений глаз в ходе одной серии может быть увеличено в 2–4 раза (с 20–40 до 45–90). Далее десенсибилизация проводится в обычном режиме.

Протоколы терапии (Ф.Шапиро)

Отдельное травматическое событие

Процедура ДПДГ применяется к следующим предметам воздействия:

1) воспоминания или образы действительно происходившего травматического события;

2) сцена, возникающая в навязчивых воспоминаниях (она может отличаться от образа представляющего всё травматическое событие);

3) образ сновидения или наиболее траматическая сцена повторяющегося ночного кошмара;

4) нынешние раздражители, вызывающие беспокоящие воспоминания или реакции (например, звук заводящейся машины или особого рода прикосновения).

Протокол для недавних травматических событий (до 1–2 месяцев).

1. Изложение пациентом последовательной истории травматического события.

2. Избрание (при необходимости) предметом воздействия наиболее беспокоящих аспектов воспоминания.

3. Переработка остальных моментов травматического события в хронологическом порядке.

4. Визуализация пациентом с закрытыми глазами всей последовательности событий и их переработка по мере возникновения беспокойства. Процедура повторяется до тех пор, пока пациент не сможет визуализировать всю последовательность событий, оставаясь в спокойном состоянии.

5. Визуализация пациентом всего события с открытыми глазами и инсталляция положительного самопредставления.

6. Завершение процедуры и проведение сканирования тела.

7. Переработка существующих в настоящее время раздражителей, ассоциативно связанных с травматическим событием.

Протокол для фобий.

Простые фобии (боязнь змей, пауков) предполагает переработку следующих целей:

1) воспоминание о моменте, когда страх был испытан в первый раз;

2) воспоминание о наиболее выраженном переживании страха;

3) самые недавние события, когда отмечались подобные переживания;

4) любые дополнительные события, ассоциативно связанные с фобией;

5) любые, связанные с фобией, нынешние раздражители;

6) физические ощущения или другие проявления страха, например, учащение дыхания, сердцебиение;

7) инкорпорирование положительного примера для будущего, свободного от чувства страха.

Процессуальные фобии (боязнь публичных выступлений, страх перед полётами). К протоколу для лечения простых фобий добавляются следующие этапы:

1) воспроизведение в уме всей последовательности события, вызывающего страх и переработка тех моментов, где этот страх возникает;

2) переработка новых целей воздействия, если таковые проявились между сеансами.

Протокол для случая острого горя

ДПДГ не устраняет и не ослабляет адекватные эмоции – в том числе чувство горя по поводу утраты, но позволяет легче его пережить. Переработка проводится в следующем порядке:

1) воспоминание о действительных событиях, в том числе страданиях или смерти любимого человека;

2) навязчивые образы;

3) Навязчивые кошмары;

4) нынешние факторы, вызывающие беспокойство и усиление горечи утраты;

5) проблема личной ответственности в связи со смертью близкого человека и возможный страх перед собственной кончиной.

Тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия

Последовательной переработке подвергаются:

1) наиболее запомнившиеся сексуальные неудачи;

2) воспоминания о негативной оценке партнёршей сексуальных качеств мужчины;

3) навязчивые мысли о собственной сексуальной неполноценности;

4) любые события, ведущие к появлению страха перед близостью;

5) неадекватные представления о половой жизни (с использованием техник когнитивного взаимопереплетения).

4.7 Техники эклектичной психотерапии

4.7.1 Курсовая психотерапия при депрессии

Психотерапия – это общий термин, которым называют множество вербальных и невербальных техник и методик, которые отличаются по их начальным, промежуточным и долговременным целям. Здесь мы используем термин «курсовая психотерапия», желая подчеркнуть важный, хотя и неспецифический элемент в ежедневной клинической практике, который может быть отграничен от формальных психотерапевтических подходов, использующих специальные техники. Доказательства эффективности курсовой психотерапии, применяющейся изолированно для лечения депрессивных расстройств, ограничены числом рандомизированных, контролируемых исследований краткосрочных структурированных форм псхотерапии, включая когнитивно-поведенческую терапию (CBT) (Churchill et al. 2000), интерперсональную психотерапию (IPT) (de Mello et al. 2005), поведенческую терапию (BT), супружескую психотерапию (MT), семейную психотерапию и краткосрочную психодинамическую психотерапию (BDP). В этих исследованиях участвовали пациенты с менее тяжелыми формами депрессивных расстройств, чем в исследованиях препаратов. Результаты показали, что курсовые, ограниченные по времени техники более эффективны, чем традиционные. В исследованиях, сравнивающих эффективность курсовой психотерапии и стандартных антидепрессивных препаратов, психотерапия и лекарственные средства зачастую были одинаково эффективны. Наиболее исследованы в этом отношении CBT и IPT. Однако только одно исследование эффективности психотерапии включало группу плацебо, что является обязательным в исследованиях эффективности антидепрессантов. В этом исследовании, CBT и IPT (две исследуемые техники) были менее эффективны, чем лекарственное лечение пациентов с умеренной и тяжелой депрессией (Elkin et al. 1989). Для пациентов с более мягкими болезненными проявлениями психотерапия и препараты показали сходную эффективность, однако ответ на лечение был быстрым при лекарственном воздействии. Существуют убедительные данные о том, что CBT снижает частоту обострений при изолированном использовании или в комбинации с антидепрессантами (Paykel 2007).

Клинический опыт показывает, что пациенты с психотическими проявлениями или тяжелыми вегетативными расстройствами менее способны вовлекаться в деятельность, связанную с психотерапевтическим процессом, и поэтому для них изолированное применение психотерапии не подходит. Наличие расстройств личности также может снижать или замедлять ответ на когнитивную, интерперсональную, и другую ограниченную во времени, симптом-ориентированную психотерапию, также как и на лекарственные средства. Неудовлетворенность супружеской жизнью является фактором риска обострения и ухудшения состояния после проведения IPT. Следовательно, применение психотерапии для редукции симптомов депрессивных расстройств, будут ли это дистимические или депрессивные эпизоды, может быть рассмотрено в качестве первого выбора только при слабой выраженности депрессии и отсутствии психотических или меланхолических проявлений. Убедительные доказательства для подобных рекомендаций существуют только для двух форм ограниченной по времени курсовой психотерапии: CBT и IPT. Если курсовая психотерапия оказывается неэффективной или же не удается достичь полной симптоматической ремиссии в течение 12 недель, следует рассмотреть возможность применения фармакотерапии. CBT оказывает большее влияние на симптомы депрессии, нежели на психосоциальные проблемы.

Курсовая психотерапия в комбинации с антидепрессантами

Результаты рандомизированных контролируемых исследований сочетанного применения препаратов и курсовой психотерапии в одних случаях показывают только умеренное преимущество комбинированной терапии по сравнению с изолированным применением фармако- или психотерапии, тогда как в других исследованиях было продемонстрировано отсутсвие преимуществ, особенно в отношении редукции симптоматики. C другой стороны, некоторые данные говорят о том, что комбинированное лечение может оказывать более широкое действие, чем только лекарственная терапия (Thase et al., 2007; Weissman, 1979;). В частности, было обнаружено, что психотерапия улучшает межличностные отношения и социальную адаптацию (Thase et al., 2007). Когнитивная психотерапия в сочетании с антидепрессантами приводит к снижению частоты обострений (Paykel, 2007). Комбинированное лечение может быть полезнымв следующих случаях.

1. Каждый вид лечения в отдельности эффективен лишь частично.

2. Клинические обстоятельства определяют две различные и отдельные мишени для терапии (например, редукция симптомов с помощью медикаментов, а курсовая психотерапия для психологических/социальных/профессиональных проблем).

3. Предыдущее течение болезни было хроническим – отмечались эпизоды с недостаточным восстановлением или большой продолжительности (например, длящиеся более 2 лет).

Может оказаться полезным назначение CBT в дополнение к фармакотерапии при наличии факторов риска обострения. Сюда относится присутствие резидуальных симптомов, которые не поддаются лечению, наличие в анамнезе обострений и рецидивов или же усиление депрессивной симптоматики при снижении дозы препарата.

4.7.2 Исцеление

Осознание дыхания – первое, на что следует обратить внимание.

• Какие части тела движутся у вас при дыхании?

• В какой последовательности?

• Сколько вдохов и выдохов вы делаете в минуту?

• Дышите ли вы через нос или через рот, или, может быть, одновременно – и так, и так?

• Выдыхаете ли вы весь воздух?

Упражнение.

1. Примите положение лёжа.

2. Поставьте согнутые в коленях ноги на пол.

3. Вдыхайте медленно через нос; в начале вдоха приподнимайте живот, затем грудь, а в конце, когда воздух полностью наполнит ваши лёгкие, вы почувствуете, как приподнимаются ваши плечи.

4. Когда вы почувствуете, что пора сделать выдох, страйтесь выдыхать медленно, сопровождая выдох звуком «с-с-с». Это похоже на то, как медленно выходит воздух из шара, когда вы сжимаете его отверстие. Втяните живот так, чтобы под давлением диафрагмы вышел весь воздух. Может быть, вы почувствуете, что голова при этом склоняется к груди.

5. Когда ощущаете, что неспособны больше выдыхать, расслабьтесь… и вы заметите, как ваша брюшная полость и грудь сами приподнимаются, впуская свежий чистый воздух.

Упражнение на осознание дыхания прекрасно демонстрирует, что основная работа при дыхании – это выдох.

Лучший метод дыхания, позволяющий заполнить воздухом все лёгкие, называется методом «Полного дыхания».

Упражнение «Полное дыхание».

1. Встаньте или сядьте прямо.

2. Дышите через нос, так чтобы сначала заполнялась нижняя часть лёгких. Это можно достичь, надувая брюшную стенку. Если вы втягиваете живот во время вдоха, тогда заполняется только верхняя часть лёгких, составляющая менее половины потенциального пространства для воздуха.

3. Затем заполните среднюю часть лёгких, расширяя нижнюю часть области рёбер и грудную клетку.

4. Затем заполните воздухом верхнюю часть лёгких, слегка приподнимая плечи и втягивая живот.

5. Задержите дыхание на несколько секунд.

6. Затем медленно выдохните, постепенно втягивая живот.

Дж. Рейнутер рекомендует делать серию таких полных вдохов, держа руку на животе перед зеркалом несколько раз в день.

Контролируемое дыхание помогает при тревоге . Концентрация на дыхании успокоит вас и принесёт облегчение.

Упражнение «Ритмичное дыхание»

1. Сядьте, выпрямив спину и сложив руки на коленях.

2. Положите руку на запястье другой руки и считайте пульс: 1, 2, 3 и т. д., пока не почувствуете ритм биения вашего сердца.

3. Затем начните выполнять упражнение «Полное дыхание».

4. Медленно сделайте полный вдох на шесть ударов пульса.

5. Задержите дыхание в течение трёх ударов пульса.

6. Выдохните медленно в течение шести ударов пульса.

7. Отдохните перед вторым вдохом в течение трёх ударов пульса.

8. Сделайте несколько раз полный вдох на шесть ударов пульса.

Чувствуйте себя комфортно, выполняя это упражнение. Дышите медленно во избежание гипервентиляции. Если вы торопитесь, выполняя это упражнение, может усилиться тревога, вплоть до паники. Тогда вдыхайте и выдыхайте в бумажный пакет и паника исчезнет. Это займёт немного времени.

Ритмичное дыхание – это прекрасное упражнение, которое можно рекомендовать пациентам, когда они испытывают тревогу и волнение.

Дыхательное упражнение, разработанное Everly G.S. (1981), предназначено для ускоренного вызывания (30–60 сек) состояния релаксации.

Упражнение по методу Эверли:

1. Займите удобное положение. Положите левую руку ладонью вниз на живот, точнее на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, однако с закрытыми глазами будет легче выполнять второй этап упражнения.

2. Вообразите себе пустую бутылку или мешок, находящийся внутри Вас – там, где лежат ваши руки. На вдохе представляйте себе, что воздух входит через нос, идёт вниз и наполняет внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком заполняется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю часть грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2 сек, затем, по мере совершенствования навыка, её можно увеличить до 3 сек.

3. Задержите дыхание. Сохраняйте воздух внутри мешка. Повторяйте про себя фразу: «Моё тело спокойно». Этот этап не должен длиться более 2 сек.

4. Медленно начните выдыхать – опустошать мешок. По мере того, как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: «Моё тело спокойно». С выдохом ощущайте, как опускаются приподнятые ранее живот и грудная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1–2 недели занятий его можно увеличить на 1 сек.

5. Повторите это упражнение 3–5 раз. Если у вас появится головокружение, остановитесь. Практикуйте упражнения 10 раз в день.

В этом упражнении используются самогипноз и дыхательная техники.

Расстройства пищевого поведения такие, как нервная анорексия, нервная булимия и их варианты, являются поведенческими расстройствами, которые методически и систематически изучались только в последние 30 лет (Eating disorders. Edited by Mario May et al, 2003). Для психологического лечения расстройств пищевого поведения используются когнитивно-поведенческая терапия, семейная психотерапия и эго-ориентированная индивидуальная психотерапия. Некоторые авторы отмечают эффективность психоаналитической терапии. Все авторы сходятся на мнении об эффективности, но недостаточности одной только психотерапии без психофармакотерапии. Полезным является применение следующих техник (упражнений) краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии при расстройствах пищевого поведения

Упражнение «Еда с полным осознанием»

1. Приготовьте небольшое количество разнообразных блюд.

2. Медленно поднесите вилку к пище, пытаясь почувствовать все ощущения, возникающие при движении: ощущение тяжести в руке, когда пища уже набрана, усиление запаха пищи по мере приближения её ко рту. Каковы ощущения во рту в тот момент, когда Вы ещё только предвкушаете пищу?

3. Каковы Ваши первые вкусовые ощущения?

4. Что вы чувствуете, когда пережёвываете пищу? Какими зубами Вы жуёте сначала? Передвигаете ли Вы потом пищу к другим зубам? Каким образом Вы передвигаете пищу во рту?

5. Каков вкус пищи, когда она смешивается со слюной?

6. Как Вы дышите, когда едите? Через нос? Или Вы захватываете воздух ртом вместе с пищей? Если да, попытайтесь класть пищу в рот сразу после выдоха, затем, когда начнёте жевать, закройте рот и вдохните.

7. Сколько жевательных движений Вы сделали, пока ели первый кусок? Начали ли Вы уже проглатывать какую-то часть пищи? Были ли какие-то непрожёванные кусочки в той пище, которую Вы проглотили?

8. После того, как Вы проглотили первый кусок, сделайте на некоторое время паузу и попробуйте ощутить послевкусие, после чем приметесь за следующий кусок.

Для краткосрочной психотерапии нервной булимии можно использовать техники гештальттерапии и психосинтеза «диалог с субличностью Обжора».

Упражнение «Диалог с Обжорой».

1. Найдите в себе ту часть Вашей личности, которая слишком много ест.

2. Скажите ей, что Вы чувствуете по поводу её обжорства.

3. Теперь поменяйтесь с ней местами и побудьте ею некоторое время.

4. Объясните, почему Вы так много едите. Скажите своему Критику, почему Вам это необходимо, что это Вам даёт, какие виды пищи доставляют Вам особое удовольствие.

5. Затем скажите своему Критику, что именно он должен дать Вам взамен, если Вы перестаните так много есть.

6. Поменяйтесь местами. Понимаете ли Вы теперь свою субличность Обжору? Может быть, у неё есть своё имя? Может быть, теперь Вы видите какие-то другие способы удовлетворения её потребностей…кроме еды?.. Попробуйте вместе с ней об этом подумать.

7. Когда Вам захочется закончить диалог и помириться, ещё раз поменяйтесь местами.

8. И наконец, проделайте упражнение по разотождествлению с этой субличностью: «У меня есть субличность Обжора, но я – это не она. Она слишком чувствительна к критике и стремится посластить её чем-то вкусненьким» и т. д. Составьте собственный монолог, соответствующий своей собственной субличности Обжоре.

Глава 5 Клиническая диагностика и терапия расстройств ЛИЧНОСТИ

Психопатии (расстройства личности)

Основные клинические критерии психопатий определяются триадой П.Б. Ганнушкина: тотальность (везде), относительная стабильность патологических черт личности (всегда) и их выраженность до степени социальной дезадаптации. Характерны ригидность, скрытая защитная тревога, недостаток сопереживания, психическая незрелость, межличностные трудности в социальной и личной жизни.

Для понимания генеза расстройств личности большое значение имеют труды З.Фрейда, К.-Г. Юнга, Г.С. Салливана, Э. Эриксона и других учёных.

В структурной теории З. Фрейд выделил три уровня психики: «Оно», «Я» и «Сверх-Я». Это явилось развитием топографической модели, отображающей концепции сознательного и бессознательного. «Оно» является вместилищем влечений, направленных на получение удовольствий; «Я» является центральным посредником, перерабатывающим «Оно», «Сверх-Я» (совесть и идеалы) и реальность. Конфликт, производящий сигнал тревоги, возникает, когда неприемлемые импульсы «Оно» угрожают проникнуть в сознание или реализоваться в поведении, неприемлемом для «Сверх-Я» и «Я».

К.-Г. Юнг считал, что бессознательное является более, чем продуктом истории индивида, и включает также коллективное бессознательное с памятью культурного прошлого, национальной памятью и даже дочеловеческой памятью. Бессознательное содержит архетипы, которые являются врождёнными идеями, аккумулированными многими поколениями и взаимодействующими с жизненным опытом. Архетипы включают врождённые представления о таких понятиях, как мать, отец, герой, а также живущие в человеке прототипы мужчины и женщины.

Г. Кохут разработал систему неопсихоанализа, которая часто обозначается как эгопсихология. В большей степени, чем инстинкты и конфликты, Г. Кохут рассматривал развитие «Я», особенно то, как оно относится к задержкам развития и недостатку эмпатии, соответствующей фазе. Он меньше уделял внимания сопротивлению, защите и конфликтам по сравнению с нарушениями развития, которые оставляют стойкий отпечаток на образе «Я» и самооценке. Наиболее важными из таких нарушений являются недостаток эмпатии и подражания, из-за чего у ребёнка развивается чувство пониженной самооценки.

Дж. Боулби обычно считают психоаналитиком, занимающимся изучением поведенческого комплекса, привязанностей. Его исследования предполагают особую значимость первичного симбиотического влечения в раннем детском возрасте, которое проходит определённые стадии развития. Это проявляется в симбиотическом поведении, включающем цепляние, сосание, преследование, крик, улыбку. Он рассматривал отношения родителя и ребёнка как центральные, а не как средства отреагирования.

О. Кернберг подчёркивал исключительное значение расщепления в диагностике и лечении пограничного расстройства личности. Расщепление включает неспособность соединить хорошие и плохие качества собственного «Я» или окружающих в целостный образ. Это часто приводит к тому, что одно и то же лицо либо идеализируют (любят), либо не ценят (ненавидят). Расщепление предохраняет пациента от распространения тревоги и препятствует поддержанию стабильных и позитивных интроекций. Другие механизмы защиты также имеют определённое значение, но являются второстепенными.

Г.С. Салливан наиболее известен своей теорией развития личности, которая подчёркивает важность межличностных отношений. Г.С. Салливан считал, что первые 5 лет жизни, хотя и являются важными для психологического развития, не полностью определяют структуру личности. Напротив, личность продолжает развиваться и изменяться на протяжении подросткового периода и даже взрослого состояния. Он подчёркивал влияние социального положения и условий на развитие. Теория Г.С. Салливана сфокусирована на комплексной концепции «Я», которая в значительной степени отличается от психоаналитической концепции «Я».

Э. Эриксон представил развитие личности человека в виде 8 больших последовательных стадий. Признавая теорию психосексуального развития З. Фрейда, Э. Эриксон расширил диапазон ее описания, включив социальные факторы помимо связи родитель – ребёнок, перенеся внимание с психопатологических образований на нормальный рост и развитие, а также сделав заключение о том, что процесс развития продолжается в течение всей жизни. Разрешение каждой из 8 стадий зависит, как утверждал Э. Эриксон, от качества предшествующей стадии и влияет на течение последующих стадий.

Психодинамика при расстройствах личности

Параноидальное расстройство личности

Характерны: тенденция приписывать окружающим злые намерения, недоверие, подозрительность, скрытность, ревность, поиск скрытого смысла в высказываниях и действиях других, недоброжелательность, неспособность прощать обиды, агрессивные реакции на воображаемые угрозы.

Психодинамика: проекция – приписывание отрицаемых побуждений другому; отрицание – игнорирование реальных событий и переживаний; рационализация – рассудочное обоснование скрытых побуждений. Стыд, оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты, а также несостоявшаяся индивидуализация.

Шизоидное расстройство личности

Пациенты ведут образ жизни, ориентированный на самоизоляцию безо всякого стремления к общению, с отчуждением от членов семьи, снижением или отсутствием интереса к сексуальным отношениям, с отсутствием близких друзей. Они равнодушны к похвале или критике, эмоционально бедны и холодны. Мышлению шизоида свойственны аутичность, умозрительность и символичность, склонность к идеалистическим философским построениям, исходящим не из фактов, а из схем, основанных зачастую на игре слов, со сближением далёких понятий. Характерна изолированность эмоциональной жизни, постоянный напряжённый внутренний конфликт с эпизодами аффективных разрядов, а также высокая ранимость. Отмечается неспособность понять душевный мир других людей наряду с повышенной чувствительностью к незнакомым или воображаемым людям.

Психодинамика: социальная заторможенность, эмоциональные ограничения и неприятие – защитные механизмы, наиболее часто используемые против агрессии. Возможно развитие шизофрении и других бредовых психозов.

Шизотипическое расстройство личности

Характерны многочисленные странности в поведении, мышлении, эмоциях, речи, внешнем виде. Могут быть идеи отношения, подозрительность, несоответствующие данной субкультуре, необычные убеждения или магическое мышление. Наблюдаются также необычные ощущения, неадекватность или обеднение эмоций, отсутствие друзей, чрезмерная требовательность в общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве.

Антисоциальное расстройство личности

Отличие – дезадаптивное поведение с игнорированием прав окружающих. Характерно сочетание черт эксплозивности и неустойчивости. Наблюдаются повторные нарушения законов и общественных норм поведения, склонность ко лжи и повторным обманам окружающих, использование вымышленных имён. Пациенты импульсивны, постоянно вступают в драки, безрассудно игнорируют личную безопасность и безопасность окружающих. Они безответственно относятся к своим обязанностям, равнодушны к жертвам своего поведения и всегда находят оправдания для него. Состояние больных значительно ухудшается в зрелом возрасте.

Психодинамика: импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям за счёт нарушений или пробелов в структуре личности, примитивном или плохо сформированном сознании. Дефицит в коммуникативной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, выраженной агрессией. Типичны признаки садомазохизма, нарциссизма, депрессии.

Пограничное (borderline) расстройство личности

Характерны отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочерёдными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Отмечается нарушение идентификации с выраженной и длительно сохраняющейся нестабильностью в представлении о себе или в самооценке. Больные импульсивны с неоправданным риском в трате денег, неразборчивы в половых связях. Выражена тенденция к самоповреждению, включая суицидальные попытки, связанная с длительными эпизодами выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, а также постоянным чувством опустошённости и озлобленности. Могут быть транзиторные, связанные со стрессом, паранойяльные мысли или выраженные диссоциативные симптомы.

Психодинамика: Расщепление – обычно транзиторное проявление гнева без осознания амбивалентных или положительных эмоций в отношении другого лица, тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравиться, и тех, кто его ненавидит. Примитивная идеализация – приписывание идеальных качеств другому лицу; безграничное стремление вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которая может устранить собственную амбивалентность. Проективная идентификация – бессознательное желание вызвать у психотерапевта те же чувства, которые пациент испытывает сам. Девальвация – презрительное умаление важного. Поворот отрицательных эмоций на себя – собственная личность становится объектом ненависти и отвращения. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения, часто сменяющие друг друга. Страх быть покинутым, нарушение процесса индивидуализации. Отсутствует тенденция к постоянству.

Истерическое (гистрионное), демонстративное расстройство личности

Для пациентов свойственен чрезмерно экспрессивный, подчёркнуто эмоционально выразительный стиль поведения. Ощущение дискомфорта в ситуациях, когда пациент не является объектом внимания. Характерны неуместные проявления сексуального обаяния во внешности или поведении, постоянное использование своей внешности для привлечения к себе внимания, лабильность и поверхностность эмоций. В зависимости от роли истероид проявляет высокомерие и унижение, упрямство и подчиняемость, он способен как на подвиг, так и подлость. Типичным является самодраматизация, самовзвинчивание, внушаемость, подверженность влиянию других людей или обстоятельств, понимание межличностных отношений как более интимных, чем в действительности.

Выделяют группу дефензивных истероидов – тревожных, застенчивых, с чертами инфантильности, переживанием своей неполноценности, душевной сложностью, повышенной рефлексией.

Психодинамика. Фантазии, эмоциональность и театральный стиль поведения. Репрессии – подавление нежелательных импульсов, отрицание – непризнание реального, идентификация со значимым другим, соматизация, конверсия, диссоциация, экстраверсия. Ложная идентификация и амбивалентные отношения с родителем противоположного пола. Фиксация на раннем генитальном уровне развития, страх перед сексуальностью, несмотря на склонность к обольщению.

Нарциссическое расстройство личности

Характерно преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения. Грандиозное чувство собственной значимости, поглощённость фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти или идеальной любви. Убеждённость пациента в своей уникальности и способности общаться с людьми и учреждениями, имеющими высокий статус. Потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих, чувство своей избранности и ожидание беспрекословного подчинения, тенденция использовать людей для достижения своих целей, отсутствие эмпатии, чувство зависти к окружающим или убеждённость, что другие завидуют пациенту. Поведение и взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью.

Психодинамика. Преувеличение своей значимости защищает от страха, примитивной агрессии и переживания зависти. Убеждённость в своей избранности и масштабности, хотя бы в постановке грандиозных целей или безмерного хвастовства, компенсирует чувство собственной неполноценности и трудности в формировании значимых привязанностей.

Обсессивно-компульсивное (ананкастное) расстройство личности

В отечественной психиатрии сохраняется название «психастения». Доминирует стремление к совершенству и отсутствие гибкости. Поглощённость деталями, правильной организацией или планированием достигает такой степени, что основная цель работы теряется. Стремление к усовершенствованию мешает завершить выполнения задания. Чрезмерная совестливость, скрупулёзность и отсутствие гибкости в вопросах морали проявляется в характерном сочетании крайней деликатности и аффективной категоричности, ригидности и упрямства. Чрезмерная занятость работой и достижением результатов достигает такой степени, что исключают возможность отдыха и дружеского общения. Скупость в отношении себя или окружающих, неспособность избавляться от поношенных и ненужных вещей. Длительно переживаются собственные этические промахи. Могут быть навязчивые опасения за своё здоровье.

Психодинамика. Изоляция чувств от мыслей, формирование реакции (нейтрализация неприемлемого импульса противоположным), интеллектуализация (рассудочное замещение эмоционального содержания), рационализация (маскировка скрытого побуждения приемлемым). Обычны эмоциональная недоверчивость, проблемы подчинения и неповиновения. Фиксация на анальной стадии развития.

Тревожное расстройство личности

Диагностируется также как уклоняющееся, избегающее расстройство личности, астеническая, сенситивная психопатия. Робкая или застенчивая личность. Избегающая профессиональной деятельности, требующей общения с другими людьми из-за опасения критики или недовольства. Пациент убеждён в своей неспособности к социальным контактам, отсутствии личного обаяния или превосходства окружающих. Не желает брать на себя ответственность или участвовать в новых видах деятельности из-за опасений оказаться в затруднительном положении. Пациенты не уверены в себе, легко ранимы и впечатлительны. У них бывает страх темноты, боязнь определённых животных и насекомых. Характерна эмоциональная неустойчивость с приступами бурных вспышек гнева, бывают длительные депрессивные состояния, напоминающие циклотимическую депрессию. Возможна социальная фобия.

Психодинамика. Уклонение от активной деятельности и подавление своих чувств является защитной реакцией от глубоко укоренившегося страха неодобрения. Имеется фоновая агрессия, появившаяся до или после возникновения эдипова комплекса.

Депрессивное расстройство личности

Преобладает унылое, мрачно-подавленное настроение. Отношение к себе основано на убеждении в своей неполноценности, никчемности и низкой самооценке. Выражена тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению своих заслуг. Отмечается склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства. Характерно негативное, критическое или осуждающее отношение к окружающим, пессимизм, склонность переживать чувство вины или сожаления. Возможно возникновение дистимического и большого депрессивного расстройства. Велик риск суицида.

Психодинамика. Сниженное самоуважение, самонаказание, ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности на себя и свои недостатки.

Зависимое расстройство личности

Преимущественно зависимая от других и покорная личность. Отмечаются трудности в принятии решений и повседневной жизни без помощи и убеждения со стороны, стремление перекладывать на других свою ответственность за решение задач в большинстве основных жизненных сфер.

Больным трудно выражать несогласие с другими из-за страха утраты поддержки или одобрения; трудно начинать новые дела или выполнять самостоятельные действия из-за отсутствия уверенности в себе. Наблюдается чрезмерное стремление к получению заботы и поддержки со стороны окружающих. Они переживают чувства дискомфорта и беспомощности в одиночестве из-за преувеличенного страха перед неспособностью позаботиться о себе. В случае утраты близких отношений они испытывают страх быть покинутыми и потребность новых тесных связей как источник заботы и поддержки.

Психодинамика. Неразрешённые проблемы индивидуализации и защита против агрессивных импульсов.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Характеризуется стремлением к постоянным спорам и возражениям, откладыванием дел на долгий срок, упрямством и непродуктивностью. Часты жалобы на непонимание или недооценку окружающими, угрюмость, беспричинная критика в отношении авторитетов или презрение к ним, выраженная зависть или злоба к тому, кто более успешен. Отмечается склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на свои несчастья, чередование непокорности и раскаяния. Им трудно угодить, поскольку они говорят о своих желаниях намёками и чаще в форме запаздалых упрёков, что их желания не угадали («чтение мыслей»). Негативные реакции окружающих замыкают порочный круг.

Психодинамика. Конфликты, связанные с авторитетом, подчинением и неповиновением, с самостоятельностью и зависимостью, страх перед агрессией.

Психотерапия личностных расстройств

Психодинамическая терапия.

Психотерапия, проводимая с шизоидными, пограничными и нарциссическими пациентами, особенно трудна и специфична (Аммон, Кернберг, Кохут). Психотерапевт должен обеспечить психологическую безопасность больным и интегрировать расщеплённые негативные и позитивные аспекты образа Я объектов. Для этого ему следует работать с примитивными защитами (расщепление, проекция, проективная идентификация, всемогущество, девальвация, примитивная идеализация), искажённым восприятием реальности и негативным трансфером. Важнейшее значение имеют эмпатическое сопереживание и точное распределение терапевтических приёмов во времени (Старшенбаум В.Г., 2003). Следует быть готовым к очень сильным контртрансферным чувствам, которые необходимо сдерживать (контейнировать) и исследовать в интересах пациентов. Самое важное в лечении таких больных – это способность психотерапевта понять, сдержать, интегрировать и, отразив, направить обратно к пациенту его интенсивные и болезненные чувства.

Следует подчеркнуть, что сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня (Мак-Вильямс Н., 1998).

Клинически полезной может служить эта несколько упрощённая формула: «людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации – индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах».

Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его.

Пациентам, находящимся на пограничном уровне, лучше всего помогает экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит. В безвыходных ситуациях можно обращаться за помощью к пациенту. В этих случаях полезно пресекать регрессию и поддерживать индивидуацию. Терапевт формирует своё понимание личности пациента, когда тот находится в состоянии спокойствия и принимает во внимание информацию, содержащуюся в контрпереносах.

А. Бек, А. Фримен (2002), описывая личностные расстройства и когнитивную терапию этих расстройств, предлагают опираться на следующие характеристики:

? представления о себе;

? представления о других;

? основное убеждение;

? основная стратегия.

Избегающая личность

1) уязвим к недооценке, отвержению;

2) критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные;

3) ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли; не могу терпеть неприятных чувств;

4) избегание ситуаций оценки; избегание неприятных чувств или мыслей.

Зависимая личность

1) социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный;

2) заботящиеся, поддерживающие, компетентные;

3) чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди; мне нужна постоянная поддержка и поощрение;

4) установление зависимых отношений.

Пассивно-агрессивная личность

1) некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;

2) назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;

3) другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим, я должен делать всё по-своему;

4) пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.

Нарциссическая личность

1) особенный, уникальный, заслуживает особых правил;

2) восхищаются, соблазняемые;

3) я лучше других; люди должны мне служить или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства;

4) манипуляции.

Шизоидная личность

1) самодостаточный, одиночка;

2) назойливые;

3) мне не нужны другие люди; взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны;

4) дистанцирование.

Обсессивно-компульсивная личность

1) дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный;

2) безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям;

3) я знаю, как лучше; детали имеют решающее значение; люди должны работать лучше и больше стараться;

4) применение правил, перфекционизм, оценка, контроль, использование слова «должен», контроля, наказания.

Параноидная личность

1) благочестивый, невинный, благородный, уязвимый;

2) вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению;

3) мотивы людей вызывают подозрения; будьте начеку; не доверяй;

4) настороженность, поиск скрытых мотивов, обвинения, контратака.

Антисоциальная личность

1) одиночка, независимый, сильный;

2) уязвимые, эксплуатирующие, подчинённые;

3) другие – это лохи и слизняки; они занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами;

4) падение, грабёж, обман, манипуляция, использование других, нарушение правил.

Гистрионная личность

1) обаятельный, впечатляющий;

2) чувствительные, восхищяющиеся;

3) я могу руководствоваться своими чувствами;

4) использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидальные попытки.

Когнитивные методы терапии пациентов с расстройствами личности включают в себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; 3) указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместные эмпирические выводы – работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; 5) исследование объяснений поведения других людей; 6) шкалирование – перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению; 7) реатрибуция – перераспределение ответственности за действия и результаты; 8) преднамеренное преувеличение – сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения; 9) исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной или вторичной выгоды; 10) преодоление катастрофического характера мыслей пациента – предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.

Библиография

1) Александров А.А. Современная психотерапия: Курс лекций. – СПб.: Академический проект, 1997. – 335 с.

2) Ахола Т., Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия. – СПб: Речь, 2000. – 220 с.

3) Бек А. и др. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – 304 с.

4) Беккио Ж., Росси Э. Гипноз XXI века. – М.: Класс, 2003. – 272 с.

5) Болстадт Р., Хэмблетт М. НЛП в психотерапии: Пер. с англ. – СПб.: Питер, 2003. – 240 с.

6) Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. – М.: Академический Проект, ОППЛ, 2000. – 719 с.

7) Варга А.Я. Системная семейная психотерапия: Краткий лекционный курс. – СПб.: Речь, 2001. – 144 с.

8) Домарацкий В.А. Краткосрочные методы психотерапии. – М.: Психотерапия, 2008. – 304 с.

9) Игумнов С.А., Жебентяев В.А. Дифференцированные подходы к краткосрочной психотерапии в комплексном лечении расстройств депрессивного спектра непсихотического уровня //Социальная и клиническая психиатрия. – 2010. – Т.20, № 3. – С. 34–41.

10) Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 2002. – 364 с.

11) Кейд Б., О`Хэнлон В. Краткосрочная психотерапия. Методическое пособие для слушателей курса психотерапии. – М. – 148 с.

12) Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу, 3-е изд. – СПб.: Питер, 2008. – 912 с.

13) Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия: Учеб. пособие. – 2-е изд. – Мн.: Выш. шк., 1997. – 464 с.

14) Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. Пер. с англ. – СПб.: Речь, 2001. – 256 с.

15) Лексиконы психиатрии Всемирной Организации Здравоохранения: Лексикон психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов (2-е изд). Лексикон терминов, относящихся к алкоголю и другим психоактивным средствам. Лексикон кросс-культуральных терминов, относящихся к психическому здоровью / Пер с англ. Под общей ред. В.Б. Позняка. – К.: Сфера, 2001. – 398 с.

16) Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Акад. Проект; Екатеринбург: Делов. книга, 2000. – 432 с.

17) МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. – СПб.: Речь, 2001. – 560 с.

18) Нардонэ Дж., Вацлавик П. Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапия. – М.: Ин-т психотерапии, 2006. – 192 с.

19) О`Коннор Д., Сеймор Д. Введение в нейролингвистическое программирование. – Челябинск, 1997. – 256 с.

20) Основные направления современной психотерапии /Ред. А.М. Боровиков. – М.: Когито-Центр, 2000. – 379 с.

21) Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. Депрессии. Современная терапия: руководство для врачей. – Харьков: Торнадо, 2003. – 352 с.

22) Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Для консультантов, психотерапевтов и психологов. – СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. – 383 с.

23) Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1000 с.

24) Психологическая энциклопедия. 2-е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. – СПб.: Питер, 2003. – 1096 с.

25) Рейнуотер Дж. Это в ваших силах. Как стать собственным психотерапевтом: Пер с англ. – М.: Прогресс, 1992. – 240 с.

26) Системная семейная психотерапия / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – СПб.: Питер, 2002. – 752 с.

27) Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 432 с.

28) Табачников С.И., Первый В.С. Фобии: клиника, диагностика, лечение, профилактика: Монография. – Д.: Арт-пресс, 2005. – 348 с.

29) Уолен С., Дигусепп Р., Весслер Р. Рационально-эмотивная психотерапия. – М.: Ин-т Гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.

30) Хейли Д. О Милтоне Эриксоне. – М.: Класс, 1998. – 240 с.

31) Хейли Д. Что такое психотерапия. – СПб.: Питер, 2002. – 224 с.

32) Холл М., Боденхамер Б. НЛП-мастер: Полный сертификационный курс. Высшая магия НЛП. СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2004. – 320 с.

33) Холл М., Боденхамер Б. НЛП-практик: Полный сертификационный курс. Высшая магия НЛП. – СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. – 272 с.

34) Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры. – М.: Класс, 1998. – 496 с.

35) Шоу Б. и соавт. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – 304 с.

36) Эриксон М. Мой голос останется с вами: Обучающие истории Милтона Эриксона. – СПб: Петербург-XXI век, 1995. – 256 с.

37) Эриксон М. Стратегии психотерапии. – СПб.: Летний сад, 1999. – 512 с.

38) Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. – СПб.: Питер, 2000. – 640 с.

39) Расстройства пищевого поведения /Пер. с англ. – К.: Сфера, 2008. – 444 с.

40) Foa E.B. & Kozak M.J. Psychological treatments for obsessive-compulsive disorder // M.R.Mavissakalian & R.P. Prien (Eds.) Long-term treatments of anxiety disorders (pp. 285–309). Washington, DC: American Psychiatric Press. – 1996.

41) Mowrer, O.A. (1939) A stimulus-response analysis of anxiety and its role as a reinforcing agent //Psychological Review, 46. – P. 553–565.

42) Salkovskis, P.M. (1985) Obsessional compulsive problems: A cognitive-behavioral analysis //Behaviour Research and Therapy. 23. – P. 571–583.

Сведения об авторах

Сыропятов Олег Геннадьевич – профессор кафедры военной терапии по курсам психиатрии и психотерапии Украинской военно-медицинской академии МО Украины, доктор медицины Латвии, доктор медицинских наук РФ и Украины, профессор, академик Крымской АН.

Дзеружинская Наталия Александровна – главный научный сотрудник Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доцент кафедры психиатрии и наркологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Украины, старший научный сотрудник.