Эта книга представляет собой справочное пособие по эффективным техникам, применяемым в различных психотерапевтических направлениях и школах при лечении психосоматических расстройств. Она будет полезной для практиков – врачей и психологов, желающих повысить эффективность своей работы с психосоматическими пациентами.

Психосоматика (греч. psyche – душа, soma – тело) – направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы.

Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его невозможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы – психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии.

Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обусловливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии. Психосоматические соотношения, возникающие у больных, традиционно рассматриваются в пределах двух основных подходов. В рамках первого из них, психоцентрического, анализируется влияние на возникновение, клинические проявления, течение и прогноз заболевания острого и хронического психического стресса, а также разнообразных характеристик, связанных с психическим статусом пациента. В числе последних рассматриваются конституциональные особенности личности, интерпретируемые в рамках психодинамического и психометрического подходов, концепции алекситимии, специфических «профилей личности», поведенческого типа А, а также коморбидные рассматриваемому заболеванию психические расстройства (аффективные, тревожно-фобические и др.). В рамках второго, соматоцентрического, подхода изучаются нозогенные реакции – влияние особенностей клинических проявлений и течения болезни на субъективное восприятие пациентом своего заболевания и особенности психических расстройств, манифестация которых связана с соматическим страданием (соматогении и психогенные состояния, обусловленные комплексом психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием).

Настоящий справочник написан в рамках первого из указанных подходов, психоцентрического, что и определило подбор и расстановку материала в книге. Исходя из этого подхода, в книге не рассматриваются соматические аспекты возникновения и лечения психосоматических заболеваний.

Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche – душа и therapeia – забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века.

В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (Kazdin, 1994). Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Рассматриваемые в данном справочнике виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе – тело, в пациент-центрированной терапии – переживания (не просто испытываемые эмоции, а проживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и представления, и т. д.

Психотерапевтические подходы можно условно разделить на две группы: директивная терапия, ориентированная на проблему, и недирективная, ориентированная на пациента. Для школ, относящихся к первому типу, характерна установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент не желает «погружаться», это трактуется как сопротивление терапии. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, пациент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько уделять ей времени. Если он не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право говорить о том, о чем он сам желает.

Условно различают клинически-ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориентированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности. В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения. В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений.

Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы – стремления помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого «Я» в динамично изменяющемся мире. Иными словами, речь идет о воздействии на те или иные составляющие самосознания.

На сегодняшний день так и не сформулировано четкое общепризнанное определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.

В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Такая психотерапия используется при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная Организация Здравоохранения в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье – это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние физического, умственного и социального благополучия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание общей гармонии самочувствия в широком смысле слова, а не на «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.

Расширительное понимание области применения психотерапии закреплено в Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге в 1990 году. В этой декларации зафиксировано следующее:

• психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;

• психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;

• гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;

• образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально: оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других методах;

• доступ к такому образованию осуществляется с помощью различной предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

Даже если рассматривать психотерапию в рамках медицинской модели, следует обратить внимание на ее отличие от других методов лечения. Речь идет, прежде всего, о том, что при психотерапии используются психологические методы и средства, а не фармакологические, физические и т. п. Кроме того, в качестве пациентов выступают люди с теми или иными расстройствами психики, а в качестве специалистов – лица, имеющие профессиональную подготовку, среди прочего, в области основ психологии и медицины.

Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1997), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:

• исследование психологических проблем пациента и оказание помощи в их решении;

• улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;

• изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;

• развитие самосознания и самоисследование пациентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;

• содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.

Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте.

Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяет личность, делает ее другой. Строго говоря, изменений личности в смысле формирования каких-либо новых качеств или исчезновения уже имеющихся в ходе терапии, как и в ее результате, не происходит. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их наличие и делает личность таковой. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного тому, которое реально существует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств личности, приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений (Бурлачук и др., 1999).

Задача психотерапевта – помочь разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение пациента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т. п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с пациентом как психотерапевтическую или консультационную.

Сегодня в России наблюдается тенденция сближения медицинской и психологической психотерапии. Это проявляется в том, что и врачи, и психологи проявляют интерес к разнообразным (как новым, так и давно применяемым зарубежными специалистами) школам и техникам психотерапии, а также в размывании границ «врачебной территории», которая до недавнего времени строго охранялась от проникновения психологов.

В заключение следует сказать, что мы ни под каким видом не рекомендуем заменять необходимый курс традиционного медицинского лечения психологическими и психотерапевтическими техниками. Речь идет не о том, чтобы заменять физиологию психологией, а о том, чтобы дополнять чисто соматическое лечение психосоматическим.

ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ПСИХОСОМАТИКА

ГЛАВА 1 Психосоматика: определение понятия

Проблема психосоматических соотношений – одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием». В 1822 г. немецкий психиатр М. Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя. Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам (Deutsch, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине». Дойч, эмигрировав в сороковые годы в США, вместе с коллегами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов. Среди тех, кто развивал это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как Адлер, Сонди. В России наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И. П. Павлова при разработке метода экспериментального невроза.

По данным ВОЗ, от 38 до 42 % всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной – это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи о целостности в работе врача. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего – преобладание анализа как метода в медицинской науке. В настоящее время в медицине описано 10 000 симптомов и нозологических форм, а для того чтобы успешно справляться с болезнями человека, существует более трехсот медицинских специальностей.

По мере эволюции человека постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличивались имеющиеся психологические симптомы и синдромы. В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, определенные характеристики органов чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека помогали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников. По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме (Радченко, 2002).

Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализированной медицины.

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами (Александер, 2002).

Психосоматозы – психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их – первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

Позже этот список расширился – к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.

Несмотря на то что слово «психосоматика» употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят (душа и тело). С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином «психосоматика» подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений («психосоматическая медицина»).

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

• она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;

• исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;

• как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;

• как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;

• как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая однолинейная модель психосоматического заболевания. В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел интегральный психосоматический подход.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

2. наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);

4. личностными особенностями;

5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7. особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.

Принято считать, что психосоматическая медицина – ровесница прошлого века. Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела. Психосоматическая медицина стара, как само врачевание.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который совместно с Брейером доказал, что «подавленная эмоция», «психическая травма» путем «конверсий» могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд указывал, что необходима «соматическая готовность» – физический фактор, который имеет значение для «выбора органа».

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.

При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых – истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая душевное равновесие, повреждается телесное здоровье.

Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксацию.

Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что в конечном счете приводит к формированию патологического состояния. Таким образом, негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долговременная память.

Долговременная память – это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм – «следов памяти».

В итоге запас уже сложившихся энграмм получает особое значение для развития психосоматических расстройств. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживления ее следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действием вызванных им или случайно совпавших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием.

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

Предполагается существование так называемого препсихосоматического личностного радикала – тех личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте.

В современной психосоматике различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность – это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. Например, значение способствующих развитию болезни факторов при хронических заболеваниях стало известно лишь в последнее время. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь «предрасположенность – личность – ситуация».

Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощенные пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние.

Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность в объяснении их природы. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении – все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний.

1.1. Психосоматические теории и модели

Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. Мы коротко перечислим основные из них.

Характерологически ориентированные направления и типологии личности. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов – сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Эрнста Кречмера (Кречмер, 2000) и Уильяма Шелдона (Sheldon, Stevens, 1942).

Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар (Dunbar, 1947).

В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии «личностей риска», как это, например, предлагает рабочая группа Rosenman и Friedman (1959, 1978) в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А). Такие описания встречаются во многих исследованиях личности (Irvine et al., 1991; Siegman, Smith, 1994; Williams, 1994).

Психоаналитические концепции. Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена З. Фрейдом, создавшем конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму (Бройтигам и др., 1999).

К теориям данного направления относятся также: теория де– и ресоматизации Шура (Schur, 1974), модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале (Engel, Schmale, 1967), концепция потери объекта Фрайбергера (Freyberger, 1976), концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Митчерлиха (Mitscherlich, 1956).

Теория специфического психодинамического конфликта Александера. Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.). Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2002).

Интегративные модели. Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.

К данным моделям относятся: интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру (Weiner, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака (Uexkull, 1963, Uexkull, Wesiak, 1990), медицинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).

Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо упомянуть следующие:

Концепция алекситимии – неспособности к эмоциональному резонансу и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973). Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al., 1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1993; Numata et al., 1998).

Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) – экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).

Нейрофизиологическое направление (Анохин, 1975; Губачев, 1994; Судаков, 1987; Курцин, 1973), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000).

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний (Graves, Thomas, 1981; Smith, 1998).

Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация – это основная причина возникновения психосоматической патологии.

В качестве обзорных работ, освещающих различные теории патогенеза психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоцца и др., 2000; Исаев, 2000.

1.2. Стратегии поведения при стрессе

Теория совладания личности с трудными жизненными ситуациями (копинга) возникла в психологии во второй половине ХХ в. Термин введен американским психологом Абрахамом Маслоу (Maslow, 1987). Под «копингом» (от англ. to cope – справиться, совладать) подразумеваются постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними или/и внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними (Neal, 1998).

Копинг-поведение – форма поведения, отражающая готовность индивида решать жизненные проблемы. Это поведение, направленное на приспособление к обстоятельствам и предполагающее сформированное умение использовать определенные средства для преодоления эмоционального стресса. При выборе активных действий повышается вероятность устранения воздействия стрессоров на личность. Особенности этого умения связаны с «Я-концепцией», локусом контроля, эмпатией, условиями среды. По представлениям Маслоу, копинг-поведение противопоставлено экспрессивному поведению.

Выделяются следующие способы совладающего поведения:

• разрешение проблем;

• поиск социальной поддержки;

• избегание.

Совладающее поведение реализуется посредством применения различных копинг-стратегий на основе ресурсов личности и среды. Одним из самых важных ресурсов среды является социальная поддержка. К личностным ресурсам относятся адекватная «Я-концепция», позитивная самооценка, низкий нейротизм, интернальный локус контроля, оптимистическое мировоззрение, эмпатический потенциал, аффилиативная тенденция (способность к межличностным связям) и другие психологические конструкты.

В процессе действия стрессора на личность происходит первичная оценка, на основании которой определяют тип создавшейся ситуации – угрожающий или благоприятный (Averill et al., 1971). Именно с этого момента формируются механизмы личностной защиты. Лазарус (Lazarus, 1991) рассматривал эту защиту (процессы совладания) как способность личности осуществлять контроль над угрожающими, расстраивающими или доставляющими ей удовольствие ситуациями. Процессы совладания являются частью эмоциональной реакции. От них зависит сохранение эмоционального равновесия. Они направлены на уменьшение, устранение или удаление действующего стрессора. На этом этапе осуществляется вторичная оценка последнего. Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов стратегии совладания:

• непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство, восторг или любовное наслаждение);

• косвенная или мыслительная форма без прямого воздействия, невозможного из-за внутреннего или внешнего торможения, например вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности, изменение направления эмоции с целью ее нейтрализации и т. д.;

• совладание без эмоций, когда угроза личности не оценивается как реальная (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой техникой, повседневными опасностями, которых мы успешно избегаем).

Защитные процессы стремятся избавить индивида от рассогласованности побуждений и амбивалентности чувств, предохранить его от осознания нежелательных или болезненных эмоций, а главное – устранить тревогу и напряженность. Результативный максимум защиты одновременно является минимумом того, на что способно удачное совладание. «Удачное» совладающее поведение описывается как повышающее адаптивные возможности субъекта, реалистическое, гибкое, большей частью сознаваемое, активное, включающее в себя произвольный выбор.

Существует достаточно большое количество различных классификаций стратегий копинг-поведения (Fineman, 1987, 1983; Lazarus, 1966). Можно выделить три основных критерия, по которым строятся эти классификации:

1. Эмоциональный/проблемный:

1.1. Эмоционально-фокусированный копинг – направлен на урегулирование эмоциональной реакции.

1.2. Проблемно-фокусированный – направлен на то, чтобы справиться с проблемой или изменить ситуацию, которая вызвала стресс.

2. Когнитивный/поведенческий:

2.1. «Скрытый» внутренний копинг – когнитивное решение проблемы, целью которой является изменение неприятной ситуации, вызывающей стресс.

2.2. «Открытый» поведенческий копинг – ориентирован на поведенческие действия, используются копинг-стратегии, наблюдаемые в поведении.

3 . Успешный/неуспешный:

3.1. Успешный копинг – используются конструктивные стратегии, приводящие в конечном итоге к преодолению трудной ситуации, вызвавшей стресс.

3.2. Неуспешный копинг – используются неконструктивные стратегии, препятствующие преодолению трудной ситуации.

Представляется, что каждая используемая человеком стратегия копинга может быть оценена по всем вышеперечисленным критериям хотя бы потому, что человек, оказавшийся в трудной ситуации, может использовать как одну, так и несколько стратегий совладания. Таким образом, можно предположить, что существует взаимосвязь между теми личностными конструктами, с помощью которых человек формирует свое отношение к жизненным трудностям, и тем, какую стратегию поведения при стрессе (совладания с ситуацией) он выбирает.

Как отмечают многие авторы, существуют значительные сложности в разграничении механизмов защиты и совладания (Либина, Либин, 1998). Наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой психологическая защита характеризуется отказом индивидуума от решения проблемы и связанных с этим конкретных действий ради сохранения комфортного состояния. В то же время способы совладания подразумевают необходимость проявить конструктивную активность, пройти через ситуацию, пережить событие, не уклоняясь от неприятностей. Можно сказать, что предметом психологии совладания, как специальной области исследования, является изучение механизмов эмоциональной и рациональной регуляции человеком своего поведения с целью оптимального взаимодействия с жизненными обстоятельствами или их преобразования в соответствии со своими намерениями (Либин, Либина, 1996).

Современный подход к изучению механизмов формирования совладающего поведения учитывает следующие положения.

Человеку присущ инстинкт преодоления (Фромм, 1992), одной из форм проявления которого является поисковая активность (Аршавский, Ротенберг, 1976), обеспечивающая участие эволюционно-программных стратегий во взаимодействии субъекта с различными ситуациями. На предпочтение способов совладания влияют индивидуально-психологические особенности: темперамент, уровень тревожности, тип мышления, особенности локуса контроля, направленность характера. Выраженность тех или иных способов реагирования на сложные жизненные ситуации ставится в зависимость от степени самоактуализации личности – чем выше уровень развития личности человека, тем успешнее он справляется с возникшими трудностями. Согласно этому положению, встречающиеся в жизни человека препятствия имеют своим источником не только внешние (специфику среды), но и внутренние (индивидуальные предпосылки) условия. Как защитные, так и совладающие стили реагирования связаны с установками и переживаниями, отношением к себе и другим, со структурой жизненного опыта, то есть с когнитивными, эмоциональными и поведенческими уровнями иерархической структуры психики.

В отечественной психологии актуальная проблема поведения личности в стрессе изучалась в основном в контексте преодоления экстремальных ситуаций. Исключение составляют немногочисленные работы, посвященные изучению личности и жизненного пути (Анцыферова, 1995; Либина, 1995 а, б), а также терапии супружеских конфликтов (Кочарян, Кочарян, 1994).

В зарубежной психологии изучение поведения в трудных ситуациях ведется в нескольких направлениях. Лазарус и Фолкмен (Lasarus, Folkman, 1984) подчеркивают роль когнитивных конструктов, обусловливающих способы реагирования на жизненные трудности. Коста и Маккрей (Costa, McCrae, 1992) делают акцент на влиянии личностных переменных, детерминирующих предпочтение индивидом тех или иных стратегий поведения в сложных обстоятельствах. Лер и Томэ (Lehr, Thomae, 1993) уделяют большое внимание анализу самих трудных ситуаций, справедливо предполагая сильное влияние контекста на выбор стиля реагирования. Интерпретация феноменов защиты и совладания связана также с изучением природы индивидуального поведения в контексте проблемы стресса (Селье, 1991).

В зависимости от выбранной точки отсчета, авторы по-разному определяют цели изучения защитного и совладающего поведения. Это и анализ проблем адаптации индивида в окружающем социуме, и проблемы духовного самоопределения, позволяющего сделать выбор с учетом личностного потенциала. По мнению ведущего специалиста в области изучения coping styles («способов совладания») Лазаруса (Lazarus, 1966; 1991), несмотря на значительное индивидуальное разнообразие поведения в стрессе, существует два глобальных типа стиля реагирования.

Проблемно-ориентированный стиль , направленный на рациональный анализ проблемы, связан с созданием и выполнением плана разрешения трудной ситуации и проявляется в таких формах поведения, как самостоятельный анализ случившегося, обращение за помощью к другим, поиск дополнительной информации.

Субъектно-ориентированный стиль является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося конкретными действиями, и проявляется в виде попыток не думать о проблеме вообще, вовлечения других в свои переживания, желание забыться во сне, растворить свои невзгоды в алкоголе или компенсировать отрицательные эмоции едой. Эти формы поведения характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего.

Английский психолог Д. Роджер (Roger et al., 1993) в своем опроснике измерения coping styles выделяет четыре фактора – рациональное и эмоциональное реагирование, отстраненность и избегание. При этом под эмоциональным реагированием также подразумеваются лишь негативные переживания.

Стратегии поведения раскрываются в различных формах адаптации. Адаптация, в отличие от простого приспособления, понимается сегодня как активное взаимодействие человека с социальной средой с целью достижения его оптимальных уровней по принципу гомеостаза и отличающегося относительной стабильностью. Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой здоровья/болезни. Этот континуум неотъемлем от жизненного пути личности. Многофункциональность и разнонаправленность жизненного пути обусловливают взаимосвязь и взаимообусловленность процессов соматического, личностного и социального функционирования. Таким образом, адаптационный процесс включает в себя различные уровни человеческой жизнедеятельности.

Своеобразным «срезом» адаптационного процесса, охватывающего весь жизненный путь от рождения до смерти, является внутренняя картина жизненного пути, которая характеризует качество жизни человека и его адаптационные возможности на разных уровнях. Внутренняя картина жизненного пути – целостный образ человеческого бытия. Это ощущение, восприятие, переживание и оценка собственной жизни и в конечном счете отношение к ней. Внутренняя картина жизненного пути включает в себя ряд компонентов:

1. соматический (телесный) – отношение к своей телесности (к своему здоровью, изменениям в нем, включая болезнь, к возрастным и различным соматическим изменениям);

2. личностный (индивидуально-психологический) – отношение к себе как к личности, отношение к своему поведению, настроению, мыслям, защитным механизмам;

3. ситуационный (социально-психологический) – отношение к ситуациям, в которые оказывается включенным человек на протяжении своего жизненного пути.

Стратегии поведения являются различными вариантами процесса адаптации и подразделяются на соматически-, личностно– и социально-ориентированные в зависимости от преимущественного участия в адаптационном процессе того или иного уровня жизнедеятельности личностно-смысловой сферы. Если жизненный путь, состоящий из множества ситуаций, рассматривать в континууме здоровья/болезни, то окажется, что на полюсах этого континуума окажутся совершенно разные личности, т. е. имеются в виду в первую очередь различные системы ценностей, различный приоритет жизненных значимостей. Для больного человека наиболее значимыми представляются ситуации, имеющие отношение к его заболеванию, его возникновению, течению и исходу. При болезни круг остальных значимых переживаний резко сужается. На полюсе «здоровье» для человека важны совсем другие ситуации, в первую очередь связанные с социальным, профессиональным статусом.

Успешное разрешение ситуации зависит не в последнюю очередь от степени адекватности оценки происходящего. Часто тяжелые последствия перенесенного стресса оказываются результатом рассогласования между реальной сложностью неприятного события и субъективной оценкой его значимости. Поэтому успешность выбранного стиля реагирования связана и с тем, будет или нет событие восприниматься как угрожающее (Либина, Либин, 1998).

Смещение по шкале производимой личностью оценки слева направо при анализе значимости конкретной ситуации говорит о необходимости перейти от эмоциональных переживаний к решительным действиям. Если стадия негативных переживаний затягивается, особенно когда стрессовое событие получает субъективно высокую оценку, то неизбежен нервный срыв, провоцирующий неуправляемую и неадекватную реакцию. В этом случае стресс грозит перейти в дистресс.

Стили реагирования являются промежуточным звеном между случившимися стрессовыми событиями и их последствиями в виде, например, тревожности, психологического дискомфорта, соматических расстройств, сопутствующих защитному поведению, или же характерных для совладающего стиля поведения душевного подъема и радости от успешного решения проблемы.

Нахождение позитивных моментов в трагическом событии позволяет людям легче пережить его. Было выделено пять способов смягчения ситуации (на примере отношения к последствиям пожара) (Томпсон, 1986):

• обнаружение неожиданно появившихся побочных положительных моментов («Зато мы теперь живем вместе с детьми»);

• сознательное сравнение с другими погорельцами («У нас хоть стоимость дома была не до конца выплачена, а вот у соседей…»);

• представление более трагических последствий ситуации («Мы ведь остались живы, а ведь могли и погибнуть!»);

• попытки забыть о случившемся («Вы о чем говорите? О пожаре? Да мы об этом давно уже забыли»).

Стиль реагирования даже у одного человека может изменяться в зависимости от сферы жизни, в которой он проявляется: в семейных отношениях, работе или карьере, заботе о собственном здоровье.

В работе (Либина, Либин, 1998) предложена типология защитных и совладающих стилей реагирования, основанная на структурно-функциональной модели поведения (табл. 1). В таблице указаны отдельные примеры пунктов (1а – 4в) опросника «Стиль поведения» (Лазарус, 2000).

Таблица 1

Структурно-функциональная модель поведения человека в сложных ситуациях

К структурным компонентам относятся наиболее устойчивые базовые характеристики индивидуальности человека, такие, как первая и вторая сигнальная система (Павлов, 1980), свойства нервной системы (Теплов, 1986; Небылицын, 1974) и темперамент (Русалов, 1991). Под функциональными компонентами подразумевается (Анохин, 1975; Волков и др., 1987) специфика организации поведения и деятельности личности. В данном случае имеется в виду феномен, обозначаемый в исследованиях западных психологов как «фокусинг» (focusing) при изучении психических процессов или «orientation», «attitude» при анализе личности. Отечественные психологи оперируют соответственно термином «установка» и понятием «направленность личности». Особенный интерес представляет разработанная Неймарк (1972) классификация основных видов направленности личности, согласно которой выделяются направленность на себя, на других и на дело (объект).

Формы совладающего поведения в работе (Либина, Либин, 1998) названы рациональной компетентностью (образованной тремя самостоятельными первичными факторами – предметная направленность при решении проблем, коммуникативная направленность и рациональная саморегуляция) и эмоциональной компетентностью, имеющей схожую структуру. Новый вторичный фактор «эмоциональная компетентность» подчеркивает важность позитивной роли эмоций в осуществлении личностью конструктивной активности.

Эмоциональная компетентность (от лат. emover – волновать и competentis – соответствующий) обозначает способность личности осуществлять оптимальную координацию между эмоциями и целенаправленным поведением (Либина, 1996 а, б), основана на адекватной интегральной оценке человеком своего взаимодействия со средой. Адекватность означает учет внешних (стимул и обстановка) и внутренних (состояние организма и прошлый опыт) факторов, воздействующих на индивидуума в данной ситуации.

Эмоциональная компетентность развивается в результате разрешения внутриличностных конфликтов на основе коррекции закрепленных в онтогенезе негативных эмоциональных реакций (застенчивости, депрессии, агрессивности) и сопутствующих им состояний, препятствующих успешной адаптации индивидуума. При этом саморегуляция личности осуществляется не за счет подавления негативных эмоций, а за счет использования их энергии для организации целенаправленного поведения. Выработка навыков эмоционального совладания сопряжена также с созданием новых условно-рефлекторных позитивных связей, позволяющих вырабатывать индивидуальный стиль, сбалансированный по параметрам оптимальности, комфортности, адаптивности и результативности (Либин, 1993).

Анализ темперамента и характерологических черт личности в связи со стратегиями поведения в конфликте (Thomas, 1977; Гришина, 1981) показал, что стратегия избегания оказалась связанной со следующими признаками темперамента: низкой предметной (то есть направленной на дело) активностью и высокой эмоциональностью, понимаемой как чувствительность к несовпадению ожидаемого и полученного результата (Русалов, 1990), а также с негативным отношением к себе и низким уровнем самоуправления (Пантилеев, 1994). Стратегию сотрудничества предпочитают люди, характеризующиеся высокой предметной эргичностью (то есть потребностью в напряженной работе), более низкими показателями эмоциональности, интернальностью локуса контроля (Rotter, 1966) и позитивным отношением к себе и другим. Стратегия соперничества образует общий паттерн с высоким уровнем эмоциональности в коммуникативной сфере, экстернальным локусом контроля и выраженным ожиданием негативного отношения со стороны окружающих. Предпочитающие стратегию приспособления отличаются самыми низкими в выборке показателями по параметрам предметной и коммуникативной активности.

Таким образом выяснилось, что некоторые параметры стилей реагирования имеют в своей основе базовые психологические свойства личности. Сравнение индивидуально-психологических особенностей с характеристиками жизненного пространства (в том числе различными классификациями трудных ситуаций) позволит в дальнейшем выделить паттерны признаков, уточняющих природу стилей реагирования.

Еще одним из основных компонентов в исследовательской парадигме психологии совладания (Либина, Либин, 1996) оказывается «Я»-образ. «Простота», недифференцированность «Я»-образа связана с риском отреагировать даже на закономерные жизненные кризисы соматическими и психическими расстройствами, а это сопряжено с нарушением системы жизненных ориентиров и в конечном счете с усилением процессов деиндивидуализации (Зимбардо, 1994). Важным является также сопоставление данных о внутренних механизмах формирования способов реагирования с анализом типов ситуаций, с которыми субъект взаимодействует.

Попытки системных исследований как субъективных, так и средовых (ситуационных) особенностей в протекании заболевания предпринимались во многих работах в нашей стране (Коржова, 2002). Взаимоотношения человека и ситуации в возникновении и развитии того или иного заболевания рассматриваются по-разному в зависимости от принадлежности автора к определенному психологическому направлению: от понимания ситуации как толчка к заболеванию (the onset situation) до признания ее определяющей роли. В первом случае приоритет отдается личности (McFarlane, 1987; Pollock, 1978). Несмотря на различия во мнениях, во всех работах признается, что анализ личностных переменных во взаимодействии со стрессовыми событиями среды является одной из черт современной психологии и одной из тенденций ее развития (Holroyd, Coyne, 1987).

В противовес трактовке невротического конфликта в психоаналитическом и бихевиористическом понимании, учение о психологических механизмах психогений, в частности неврозов, а также психосоматических расстройств, основанное на концепции психологии отношений, обращает внимание на выявление взаимосвязи неблагоприятной ситуации и личности больного, которая сформировалась в конкретной социально-бытовой среде (Вассерман и др., 1990; Карвасарский, 1985).

Концепция психологии отношений связана в первую очередь с именем выдающегося отечественного медицинского психолога В. Н. Мясищева, который продолжил исследования своего учителя А. Ф. Лазурского в области изучения личности как системы отношений и осуществил детальную разработку этой концепции как в общепсихологическом плане, так и в приложении к теории и практике медицины. Система отношений, по В. Н. Мясищеву, является главной характеристикой личности. Отношения – это сознательная, основанная на опыте избирательная связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в действиях, реакциях и переживаниях. Отношения выступают движущей силой личности, характеризуя степень интереса, силу эмоций, желаний, потребностей. Столкновение значимых отношений личности с несовместимой с ними жизненной ситуацией становится источником нервно-психического напряжения, ведущего к нарушению здоровья. Психология отношений имеет существенное значение в исследовании нормы и патологии личности, происхождения и течения болезней, их лечения и предупреждения.

ГЛАВА 2 Диагностика в психосоматике

При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики – диагностическая беседа и психологическое тестирование.

Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.

Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.

При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы:

• Относительная простота применяемых методик.

• Быстрота их проведения.

• Полнота изучения исследуемого явления.

• Взаимная дополняемость применяемых методик.

• Высокая суммарная валидность.

• Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

2.1. Диагностическая беседа

При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке?

Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним? Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?

Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить «сценический» характер его поведения. Представляется ли пациент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения? Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?

Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой им информации. Психотерапевт, со своей стороны, может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с пациентом вопросы прогноза и возможностей лечения.

Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений психотерапевта и пациента. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование пациентом своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 2000).

В течение первых минут пациенты обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение.

Разговор с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это пациент должен чувствовать, т. к. он часто хотел бы начать лечение с момента, когда он переступит порог кабинета.

Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позволяют составить общую картину болезни.

1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к психотерапевту: «Что привело вас сюда?» Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «стенокардия», «язва», «ревматизм». Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?» Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотерапевт получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование.

3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?» Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях. Пациент должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». При сборе анамнеза разговор ведется об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.

5. В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» – такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных способов реагирования.

Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 1).

Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Психотерапевт оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают пациента на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы еще совсем не говорили о сексуальности. Вы еще не сказали о своем браке». При этом следует отрешиться от представления, что пациент все о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Пациент должен быть открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными. Наиболее важными оказываются те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре – это «ворота» для прорыва вытесненных до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жестко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Ошибочно также воспринимать молчание пациента «аналитически» и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса.

Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит им для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфликтов за счет переноса части своей психической энергии в физическую сферу.

Требование разработать в ходе психотерапии другие и, как кажется, лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, которая нередко в форме рационализирования используется расхожей концепцией соматической медицины, когда, например, язвенный больной говорит: «Доктор, у меня не в порядке желудок, а не голова».

Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить, что они могут быть связаны с трудностями эмоциональной природы. Гораздо чаще он хочет быть убежденным в том, что его страдание имеет органическую причину.

Такого рода сопротивление в особенности характерно для пациентов с функциональными болевыми синдромами. Их внутренняя неуверенность и лабильность, которая была удачно обозначена как «существование между» (Staehelin, 1963), заставляет их искать психотерапевта, который подтвердил бы наличие у них органического заболевания и освободил бы их от него. При этом они часто меняют психотерапевта.

Неспособность многих психосоматических больных осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая этому склонность к переоценке соматических проявлений часто являются выражением страха перед стигматизацией. Ибо разделение на «приличные» (органические) и «неприличные» (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. И психотерапевты иногда опасаются ясно обозначить в диагнозе психическую патологию.

К тому же эти клинические картины часто трудно распознать при психосоматических заболеваниях. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы в психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и пациента.

Субъективное отношение пациента к своей болезни есть существенный фактор начала, течения и исхода заболевания. Bleuler (1961) указал на то, что искаженное понимание болезни и неверная трактовка понятий могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья.

Психотерапевт должен учитывать вербальные и невербальные выражения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в начале беседы информативными могут быть следующие факты и особенности: отношение пациента к договоренности о консультации, ранний приход или опоздание на прием, сообщение избыточной информации персоналу, вступительные комментарии, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер рукопожатия, где и как усаживается пациент, звук его голоса и выбор слов, разговорчив ли пациент, молчалив, вздыхает, раздражителен, враждебен, бунтарствует или доступен.

Люди, которые приходят к психотерапевту, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем вообще никогда раньше не говорили или рассказывали очень редко. Их ожидания различны. Отчасти они рассматривают психотерапевта как «мозгового хирурга», отчасти видят в нем мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях пациентом предъявляются ожидания мудрости и компетентности психотерапевта.

Инициатива разговора должна быть предоставлена пациенту. При этом применима, например, техника «ассоциативного анамнеза», позволяющая пациенту постоянные колебания между обоими полюсами психической и соматической сфер. Сначала пациент дает информацию лишь о своих органических нарушениях, далее чаще замолкает в ожидании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если повторить в этот момент одну из последних фраз пациента в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения, значимые как для его эмоциональной жизни, так и относительно органического статуса. Так, он часто сам связывает свои соматические симптомы с эмоциями, окружением и межличностными отношениями. Во время пауз в разговоре, обозначаемых как эмоциональные узловые моменты, происходит исследование психотерапевта пациентом. Является ли психотерапевт человеком, который не только слушает, но и может хранить тайну? Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственно разговора.

Пациент должен рассматриваться как «субъект», а не как «объект». Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность психотерапевта, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание или, наоборот, злится на пациента и находит его «несимпатичным». Он должен распознавать эти личные побуждения и контролировать их повышенным самовосприятием. Он должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом. Он должен свободно думать и может иметь «сумасшедшие» мысли, но действовать обязан осторожно.

Психотерапевт, который может слушать, позволяет пациенту не только распространяться о своим симптомах, но и высказываться о своем отношении к миру, своих близких знакомых, своей скрытой агрессии и тайных желаниях.

Пациент должен чувствовать, что он может говорить, не боясь чьих-то суждений или осуждения. Он может позволить себе немножко агрессии без установки стены между вами, но должен хотеть довериться вам. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес психотерапевта и догадается о его цели – понять симптом как осмысленную, с точки зрения пациента, составную часть его жизни.

Чрезвычайно важным является способ формулирования вопроса психотерапевтом. Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому является более предпочтительным. Слишком точный вопрос ограничивает возможности ответа и угрожает спонтанности разговора. Он может, однако, помочь пациенту, когда он споткнется о свою проблему, не отважится затронуть ее. Таким образом можно иногда получить ответ, который даст интересную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого. В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит неожиданный для пациента поворот.

Часто пациенты страдают от психосоциальных конфликтов, которые могут быть решены не психотерапевтом, а лишь самим больным. Психотерапевт может, впрочем, предложить ценную помощь, выступая в роли понимающего партнера. В ходе терапевтической беседы часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов или рационального понимания, часто уже потому, что пациент их принимает.

2.2. Психологические тесты в психосоматической практике

Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом. Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею.

Существует огромное количество психологических тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота интерпретации зависит от квалификации психодиагноста.

Предлагаемые здесь методики не требуют сложного технического оснащения и длительной обработки результатов, просты и доступны.

Ответы на тесты с большим количеством вопросов удобно заносить в стандартный бланк с последующей обработкой результатов с помощью масок, на которых прорези соответствуют ответам, относящимся к определенной шкале. Широкое распространение получил компьютеризированный опрос с автоматической обработкой результатов тестирования.

Компьютеризированные и on-line версии многих психологических тестов доступны в Интернете на сайтах:

http://azpsy.chat.ru/tests.html

http://psy.agava.ru/prog02.shtml

http://www.psyworld.agava.ru/nauka_psydiagnos.html

http://www.psyserver.narod.ru/metodik.htm

http://www1.list.ru/catalog/

http://www.private.peterlink.ru/philo/blamet.html

http://www.eniostyle.ru/test/

http://tarassov.port5.com/psychology/tests/

http://www.infamed.com/psy/

http://psy.synnegoria.com/cgi-bin/

http://bodyandsoul.h1.ru/test/

http://www.fortunecity.com/millenium/scooby/454/Psytests/Tests/

Большинство личностных тестов имеет характер опросника: таковы тест-опросник Г. Айзенка (EPI) и методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF). Наибольшее распространение получил тест MMPI – миннесотский многомерный личностный перечень, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия), а также его сокращенный вариант – опросник Мини-мульт, содержащий 71 вопрос (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах полярных профилей; для определения уровня тревожности как свойства психики и состояния пациентов – шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра– и интроверсии – личностный опросник Айзенка (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для определения особенностей реагирования пациентов на заболевание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского института – ЛОБИ (Личко, Иванов, 1980; Вассерман и др., 1990) в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др., 2002).

Особое положение среди психологических тестов занимают проективные диагностические методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал.

Особое положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов.

Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные.

2.2.1. Торонтская алекситимическая шкала

Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999).

1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого.

2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухо-неструктурированное, во всяком случае, не передаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала… врач сказал…), либо вместо чувств описываются соматические ощущения.

3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.

4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки «субъект – объект» вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.

Таким образом, алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфически психосоматическим заболеваниям. В последние годы ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al.,1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1994; Numata et al., 1998).

Бланк опросника

Инструкция: Вам будет предложено некоторое количество вопросов; на вопросы следует отвечать поочередно, не возвращаясь к предыдущим ответам. Не нужно тратить время на обдумывание. Пропускать вопросы нельзя. Давайте только один ответ на каждое утверждение.

Оценка результатов

Ответ «совершенно согласен» оценивается в 1 балл, «совершенно не согласен» – в 5 баллов.

С тем же значением, но с отрицательным знаком, оцениваются следующие вопросы: 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 24.

Оценка уровня алекситимии производится путем суммирования баллов, полученных за ответы на вопросы. Уровень алекситимии у здоровых людей – до 62 баллов, 63–73 балла – зона риска, свыше 74 баллов – наличие алекситимии.

Ниже приведен средний уровень алекситимии у больных с психосоматическими расстройствами, больных неврозами и здоровых лиц (р‹0,01):

Психосоматические заболевания :

бронхиальная астма 71,8+1,4

гипертоническая болезнь 72,6+1,4

язвенная болезнь 71,1+1,4

Неврозы 70,1+1,3

Контрольная группа здоровых 59,3+1,3

2.2.2. Опросник Бека

Опросник Бека предназначен для диагностики депрессивных состояний.

Несмотря на то что утверждения теста очень прямые и позволяют испытуемому скрывать свое истинное состояние, использование опросника Бека в клинической практике показало его высокую эффективность при скрининговых и предварительных обследованиях.

Тестирование можно проводить в групповом и индивидуальном вариантах.

Результаты опросника высоко коррелируют с личностной и ситуативной тревожностью и алекситимией.

Все утверждения опросника Бека являются прямыми, поэтому для подсчета общего результата необходимо просто просуммировать все баллы, соответствующие выбранным утверждениям.

Бланк опросника

Инструкция: Перед вами находится опросник, содержащий тринадцать групп (А – Н) из четырех утверждений (0–3). Прочитывайте, пожалуйста, каждую группу утверждений целиком. Затем выбирайте из каждой группы одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как вы себя чувствуете сегодня, то есть прямо сейчас.

Обведите номер выбранного вами утверждения. Если несколько утверждений из одной группы кажутся вам одинаково хорошо подходящими, то обведите все их номера. Прежде чем сделать свой выбор, убедитесь, что вы прочитали все утверждения в каждой группе.

0 Мне не грустно

1 Мне грустно или тоскливо

2 Мне все время тоскливо или грустно, но я ничего не могу с собой поделать

3 Мне так грустно или печально, что я не могу этого вынести

0 Я смотрю в будущее без особого пессимизма или разочарования

1 Я чувствую разочарование в будущем

2 Я чувствую, что мне нечего ждать впереди

3 Я чувствую, что будущее безнадежно и поворота к лучшему быть не может

0 Я не чувствую себя неудачником

1 Я чувствую, что неудачи случались у меня чаще, чем у других людей

2 Когда я оглядываюсь на жизнь, я вижу лишь цепь неудач

3 Я чувствую, что потерпел неудачу как личность (родитель, муж, жена)

0 Я не испытываю никакой особенной неудовлетворен-

ности

1 Ничто не радует меня так, как было раньше

2 Ничто больше не дает мне удовлетворения

3 Меня не удовлетворяет все

0 Я не чувствую никакой особенной вины

1 Большую часть времени я чувствую себя скверным и ничтожным

2 У меня довольно сильное чувство вины

3 Я чувствую себя очень скверным и никчемным

0 Я не испытываю разочарования в себе

1 Я разочарован в себе

2 У меня отвращение к себе

3 Я ненавижу себя

0 У меня нет никаких мыслей о самоповреждении

1 Я чувствую, что мне было бы лучше умереть

2 У меня есть определенные планы совершения самоубийства

3 Я покончу с собой при первой возможности

0 У меня не потерян интерес к другим людям

1 Я меньше, чем бывало, интересуюсь другими людьми

2 У меня потерян почти весь интерес к другим людям, и почти нет никаких чувств к ним

3 У меня потерян всякий интерес к другим людям, и они меня совершенно не заботят

0 Я принимаю решения примерно так же легко, как и всегда

1 Я пытаюсь отсрочить принятие решений

2 Принятие решений дается мне с трудом

3 Я больше совсем не могу принимать решения

0 Я не чувствую, что выгляжу сколько-нибудь хуже, чем обычно

1 Меня беспокоит то, что я выгляжу старо и непривлекательно

2 Я чувствую, что в моем внешнем виде происходят постоянные изменения, делающие меня непривлекательным

3 Я чувствую, что выгляжу гадко или отталкивающе

0 Я могу работать примерно так же хорошо, как и раньше

1 Нужно делать дополнительные усилия, чтобы начать что-то делать

2 Мне нужно с трудом пересилить себя, чтобы что-то сделать

3 Я совсем не могу выполнять никакую работу

0 Я устаю не больше, чем обычно

1 Я устаю быстрее, чем раньше

2 Я устаю от любого занятия

3 Я устал чем бы то ни было заниматься

0 Мой аппетит не хуже, чем обычно

1 Мой аппетит не так хорош, как бывало

2 Мой аппетит теперь гораздо хуже, чем раньше

3 У меня совсем нет аппетита

Оценка результатов

Считается, что испытуемый страдает депрессией, если он набрал более 25 баллов. Результат менее 10 баллов говорит об отсутствии депрессивных тенденций и хорошем эмоциональном состоянии испытуемого. Промежуточную группу составляют испытуемые с легким уровнем депрессии ситуативного или невротического генеза.

В любом случае, интерпретируя результаты опросника, необходимо помнить о том, что состояние депрессии устанавливается специалистом в результате обследования и подробной клинической беседы, а результаты опросника могут дать лишь предварительное и приближенное представление о состоянии испытуемого.

2.2.3. Гиссенский опросник соматических жалоб

Гиссенский опросник соматических жалоб выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами.

Опросник имеет 5 шкал:

E: Истощение.

M: Желудочные жалобы.

G: Ревматический фактор.

H: Сердечные жалобы.

Общий балл.

Бланк опросника

Инструкция: Поставьте после каждого пункта опросника цифру, соответствующую вашему обычному состоянию:

0 – не беспокоит никогда;

1 – беспокоит очень редко;

2 – временами беспокоит;

3 – часто беспокоит;

4 – беспокоит почти постоянно.

Беспокоят ли вас:

Оценка результатов

E: Истощение. Характеризует субъективное представление человека о наличии/потере жизненной энергии и потребность в помощи. Коррелирует с депрессивным состоянием, алекситимией.

M: Желудочные жалобы. Шкала отражает выраженность психосоматических желудочных недомоганий (эпигастральный синдром).

G: Ревматический фактор. Шкала выражает субъективные страдания человека, носящие алгический или спастический характер.

H: Сердечные жалобы. Обычно у здоровых испытуемых сердечные жалобы наиболее необоснованны. Высокий балл по шкале свидетельствует о приписывании себе несуществующих симптомов с целью привлечь внимание или обратиться за помощью.

Общий балл: Общий балл показывает интенсивность соматических жалоб. Хорошо коррелирует с депрессией, алекситимией, личностной тревожностью.

Нормативов для отдельных шкал не предусмотрено. Оценивается общий балл исходя из того, что при максимально возможной сумме в 100 баллов среди здоровых людей 50 % имеет менее 14 баллов, 75 % – менее 20, 100 % – менее 40 баллов.

2.2.4. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)

Этот общеизвестный опросник состоит из 30 строк, в каждой из которых представлены два полярных утверждения, из них 10 строк характеризуют самочувствие испытуемого, 10 – активность, 10 – настроение.

Бланк теста и методика обработки результатов легко доступны во многих справочниках по психологии.

Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности – ниже 5,0 балла, настроения – ниже 5,1 балла расцениваются как низкие (ниже нормы).

2.2.5. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера – Ханина

Опросник представляет собой весьма надежный и информативный инструмент для измерения тревожности как индивидуального свойства личности и как состояния в какой-либо определенный момент в прошлом, настоящем, будущем.

Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, т. е. о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня.

Как реактивная диспозиция личностная тревожность активизируется при восприятии определенных «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке, самоуважению индивида.

Высокий показатель личностной тревожности дает представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, где речь идет об оценке его компетентности, подготовленности и воспринимаемых им как угрожающие. Эта группа людей обычно требует повышенного внимания со стороны психотерапевта.

Низкотревожные субъекты, напротив, не склонны воспринимать угрозу своему престижу, самооценке в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревожности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых случаях

Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различным по интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени.

Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния пациента в процессе лечения и является одним из наиболее удобных для оценки эффективности психотерапевтической коррекции.

Шкала Спилбергера – Ханина состоит из 40 вопросов, в том числе из 20 вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А) и еще 20 вопросов, характеризующих личностную тревогу (опросник Б).

В зависимости от задач исследования каждый из опросников может применяться самостоятельно либо оба вместе. В последнем случае реактивная тревожность измеряется первой.

Опрос может проводиться индивидуально или в группах, без ограничения времени.

Для снижения вероятности образования установки на положительные или отрицательные вопросы в каждый из опросников включено примерно одинаковое число суждений, характеризующих высокую и низкую степень тревожности.

Испытуемому предлагается ответить на вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность, 1-20 вопросы) и как он себя чувствует обычно (личностная тревожность, 21–40 вопросы).

На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности реактивной тревожности и по частоте выраженной личностной тревожности.

Бланк опросника

Опросник «А»

Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже утверждений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент . Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

Помните, что в каждой строке должна быть зачеркнута только одна цифра!

Опросник «Б»

Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете обычно . Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

Помните, что в каждой строке должна быть зачеркнута только одна цифра!

Обработка результатов

При ответах на высокотревожные вопросы «1» означает отсутствие либо легкую степень тревожности, а отметка «4» означает высокую тревожность. При обработке результатов балльные оценки в этих вопросах имеют обратную направленность.

Уровень реактивной тревожности вычисляется по формуле:

Тр = Ерп – Еро + 50, где:

Тр – показатель реактивной тревожности;

Ерп – сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18);

Еро – сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20).

Для исчисления уровня личностной тревожности применяется формула:

Тл = Елп – Ело + 35, где:

Тл – показатель личностной тревожности;

Елп – сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40);

Ело – сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

Показатель, не достигающий 30 баллов, рассматривается как свидетельствующий о низкой тревожности, от 31 до 45 баллов – об умеренной, свыше 45 баллов – о высокой.

2.2.6. Личностный опросник Айзенка

Данная методика используется для выявления особенностей характера, которые получили название «экстраверсия», «интроверсия» и «нейротизм».

Для экстравертов наиболее характерны такие черты, как общительность, отзывчивость, непринужденность, жизнерадостность, уверенность в себе, стремление к лидерству. Они имеют много друзей, оптимистически настроены, добродушно-веселы, но иногда бывают вспыльчивы, несдержанны.

Интроверты в большинстве своем спокойны, уравновешенны, рассудительны, осмотрительны, миролюбивы, контролируют свои поступки, действия их всегда продуманны, рациональны. Круг друзей небольшой, предпочитают книги, личные встречи, высоко ценят «эстетические нормы».

Нейротики отличаются нестабильностью, неуравновешенностью нервно-психических процессов, эмоциональной неустойчивостью, лабильностью вегетативной нервной системы, легко возбудимы. Для них характерны изменчивость настроения, сенситивность, а также тревожность, мнительность, медлительность, склонность к пессимизму, нерешительность.

Если показатель экстра-/интровертированности является достаточно стабильной характеристикой личности пациента и имеет значение лишь для выбора тактики поведения психотерапевта в процессе общения с ним, то показатель уровня нейротизма коррелирует с выраженностью его психоэмоциональной напряженности и помогает объективизировать эффективность психотерапии.

Бланк опросника и методика обработки и оценки результатов легко доступны во многих справочниках по психологии.

2.2.7. Опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни

Влияние любого хронического соматического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе и микросоциальной среде, круг интересов, уровень притязаний издавна не вызывает сомнений у клиницистов.

Естественно, что хроническое соматическое страдание приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности больного человека, необходимости формирования нового жизненного стереотипа.

При этом не так важно, насколько существенную роль в возникновении и течении данного заболевания можно отвести психогенным факторам и можно ли его с уверенностью отнести к психосоматическим заболеваниям или нет.

Исследования, проведенные на достаточно презентабельном массиве больных полярными с точки зрения психосоматической природы заболеваниями: с одной стороны, классическим психосоматозом – язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; а с другой стороны – таким заболеванием, которое никто из авторитетных специалистов не относит к психосоматическим – мочекаменной болезнью, показали, что, несмотря на абсолютно разную природу этих заболеваний, их дезадаптирующее влияние на социальный статус больных ни по частоте, ни по степени выраженности практически ничем не отличается и отмечается почти в ста процентах случаев (Михайлов и др., 2002).

Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а следовательно, и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на больного в процессе его реабилитации, ибо изменение отношения больного к своему страданию наряду с купированием невротической симптоматики и воздействием на патогенетические механизмы психосоматического заболевания – одна из главных задач психотерапии в соматической клинике.

Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что разные больные зачастую вкладывают в понимание такой самооценки совершенно разное содержание.

На основании опроса двух тысяч больных различными хроническими соматическими заболеваниями был разработан формализованный опросник, позволяющий выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса больных (Михайлов и др., 2002).

Бланк опросника

Инструкция: Вам предлагается 10 утверждений и 5 вариантов ответов. После каждого утверждения поставьте крестик в одной колонке, соответствующей вашему согласию или несогласию с этим утверждением.

Обработка результатов

Один из двух последних вариантов ответов расценивается как свидетельствующий о высокой либо очень высокой значимости для данного больного влияния болезни на ту или иную условно выделенную сферу его социального статуса (соответствующую номеру вопроса):

1. Ограничение ощущения силы и энергии;

2. Ухудшение отношения к больному в семье;

3. Ограничение удовольствий;

4. Ухудшение отношения к больному на работе;

5. Ограничение свободного времени;

6. Ограничение карьеры;

7. Снижение физической привлекательности;

8. Формирование чувства ущербности;

9. Ограничение общения;

10. Материальный ущерб.

Расположение их в виде векторов на диаграмме позволяет более наглядно судить о степени социальной значимости заболевания для данного больного в целом, а также о тех направлениях, которые следует рассматривать как «мишени» или «точки приложения» психотерапевтического воздействия в процессе его медико-социальной реабилитации.

2.2.8. Методика незаконченных предложений Сакса – Сиднея, модифицированная для психосоматических больных

Суть методики состоит в том, что испытуемому предлагается опросник, содержащий 64 незаконченных предложения с детерминирующим реакцию началом, и дается инструкция закончить их первой пришедшей на ум фразой.

Бланк опросника

Инструкция: Прочитайте внимательно эти незаконченные предложения, дополнив их первой пришедшей вам в голову мыслью. Делайте это как можно быстрее. Если вы не можете закончить какое-нибудь предложение, оставьте его, обведя кружком номер, и вернитесь к нему позже. Будьте правдивы. Ваши ответы никому, кроме психотерапевта, не будут известны.

1. Думаю, что мой отец редко…

2. Если все против меня, то…

3. Я всегда хотел…

4. Если бы я занимал руководящий пост…

5. Будущее кажется мне…

6. Если бы не болезнь…

7. Мое начальство…

8. Знаю, что глупо, но боюсь…

9. Думаю, настоящий друг…

10. Когда я был ребенком…

11. Идеалом женщины (мужчины) для меня является…

12. Когда я вижу женщину вместе с мужчиной…

13. По сравнению с большинством других семей моя семья…

14. Лучше всего мне работается с…

15. Моя мать и я…

16. Все-таки здоровые люди…

17. Сделал бы все, чтобы забыть…

18. Если бы только мой отец захотел…

19. Думаю, что я достаточно свободен, чтобы…

20. Я мог бы быть очень счастливым, если бы…

21. Если кто-нибудь работает под моим руководством…

22. Надеюсь на…

23. В школе мои учителя…

24. Большинство моих товарищей не знают, что я боюсь…

25. Не люблю людей, которые…

26. Раньше я…

27. Считаю, что юношей (девушек)…

28. Супружеская жизнь кажется мне…

29. Моя семья обращается со мной, как с…

30. Люди, с которыми я работаю…

31. Моя мать…

32. Моей самой большой ошибкой было…

33. Я хотел бы, чтобы мой отец…

34. Моя наибольшая слабость заключается в том…

35. Моя болезнь…

36. Моим скрытым желанием в жизни…

37. Мои подчиненные…

38. Наступит тот день, когда…

39. Когда ко мне приближается мой начальник…

40. Хотелось бы мне перестать бояться…

41. Больше всего люблю тех людей, которые…

42. Если бы я снова стал молодым…

43. Считаю, что большинство женщин (мужчин)…

44. Если бы у меня была нормальная половая жизнь…

45. Большинство известных мне семей…

46. Люблю работать с людьми, которые…

47. Считаю, что большинство матерей…

48. Когда я был молодым, то чувствовал себя виноватым, если…

49. Думаю, что мой отец…

50. Когда мне начинает не везти, я…

51. Когда я даю другим поручение…

52. Больше всего я хотел бы в жизни…

53. Когда я буду старым…

54. Люди, превосходство которых над собой я признаю…

55. Мои опасения не раз заставляли меня…

56. Когда меня нет, мои друзья…

57. Из-за болезни…

58. Моим самым живым детским воспоминанием является…

59. Мне очень не нравится, когда женщины (мужчины)…

60. Моя половая жизнь…

61. Когда я был ребенком, моя семья…

62. Люди, которые работают со мной…

63. Я люблю свою мать, но…

64. Самое худшее, что мне случилось совершить, это…

При затруднении испытуемому необходимо повторить инструкцию и дать пример ответа: «Я думаю, что мой отец бывает не прав». Ответы испытуемого группируются в ключе.

Ключ к методике незаконченных предложений

Сакса – Сиднея

1. Отношение к матери – предложения № 15, 31,47, 63.

2. Отношение к отцу – предложения № 1, 18, 36, 49.

3. Отношение к семье – предложения № 13, 29, 45, 61.

4. Отношение к женщинам (мужчинам) – предложения № 11, 27, 43 59.

5. Отношение к половой жизни – предложения № 12, 28, 44, 60.

6. Отношение к товарищам и знакомым – предложения № 9, 25, 41, 56.

7. Отношение к вышестоящим лицам на работе, в школе – предложения № 7, 23, 39, 54.

8. Отношение к подчиненным – предложения № 4, 21, 37, 51.

9. Отношение к товарищам по работе – предложения № 14, 30, 43, 62.

10. Страхи и опасения – предложения № 8, 24, 40, 55.

11. Сознание вины – предложения № 17, 32, 48, 64.

12. Отношение к себе – предложения № 2, 19, 37, 50.

13. Отношение к прошлому – предложения № 10, 26, 42, 58.

14. Отношение к будущему – предложения № 5, 22, 38, 53.

15. Цели – предложения № 3, 19, 36, 52.

16. Отношение к болезни – предложения № 6, 16, 35, 57.

Обработка результатов

Учитывается качество ответа (смысл законченного предложения), латентный период (время, затраченное на обдумывание ответа), а также эмоциональная реакция испытуемого.

Каждый ответ (система отношений) оценивается по 3-балльной системе (0, 1, 2).

0 баллов ставится в том случае, если адаптация не нарушена, конфликт не выявлен;

1 – если конфликт на субклиническом уровне, испытуемый сам видит пути разрешения конфликта;

2 – когда адаптация нарушена, требует психотерапевтической коррекции.

Анализируя ответы испытуемого, удается выявить его отношение к себе, своему прошлому, настоящему, будущему, окружающей среде и др.

Часть ответов бывает формального характера, соответствуя по содержанию началу фразы. Эмоционально значимые предложения даже при формальном соответствии ответа сопровождаются задержкой (удлинением латентного периода), мимико-вегетативной реакцией.

У пациентов с истерической акцентуацией, как правило, выявляется множество конфликтов, выражена демонстративность, вычурность ответов.

У пациентов со страхами и болезненными переживаниями выявляется неуверенность в будущем.

Чем категоричнее и ярче даже отрицательные ответы, свидетельствующие о конфликте, тем больше они свидетельствуют о социальной дезадаптации испытуемого.

Методика помогает сориентироваться в многообразной системе отношений личности пациента, выявить нарушения этих отношений, определить точки приложения психотерапевтической коррекции и реабилитации пациентов.

Включение четырех дополнительных предложений (№ 6, 16, 35, 57) позволяет оценить степень выраженности психотравмирующего воздействия на соматическое заболевание.

При этом следует иметь в виду, что заболевание как психотравма может находить свое отражение и в высказываниях пациентов по другим вопросам, прямо не связанным с болезнью.

2.2.9. Методика определения психологической характеристики темперамента

Опросник темперамента позволяет диагностировать следующие полярные его свойства: экстраверсию – интроверсию, ригидность – пластичность, эмоциональную возбудимость – эмоциональную уравновешенность, темп реакций (быстрый – медленный), активность (высокую – низкую) и, кроме того, искренность испытуемого в ответах на вопросы. Каждое свойство темперамента оценивается с помощью кода опросника.

Бланк опросника

Инструкция: Нужно ответить на каждый вопрос «да» либо «нет» и записать свой ответ (+ или —) рядом с номером вопроса. Не следует тратить много времени на обдумывание вопросов. Дайте тот ответ, который первым приходит в голову. Отвечайте на все вопросы подряд, ничего не пропуская. Чем искреннее вы это сделаете, тем точнее и правильнее сможете изучить свой темперамент.

1. Вы любите часто бывать в компании?

2. Вы избегаете иметь вещи, которые ненадежны, непрочны, хотя и красивы?

3. Часто ли у вас бывают подъемы и спады настроения?

4. Во время беседы вы очень быстро говорите?

5. Вам нравится работа, требующая полного напряжения сил и способностей?

6. Бывает ли, что вы передаете слухи?

7. Считаете ли вы себя человеком очень веселым и жизнерадостным?

8. Вы очень привыкаете к определенной одежде, ее цвету и покрою, так, что неохотно меняете ее на что-нибудь другое?

9. Часто ли вы чувствуете, что нуждаетесь в людях, которые вас понимают, могут одобрить и утешить?

10. У вас очень быстрый почерк?

11. Ищете ли вы себе сами работу, занятие, хотя можно было бы и отдыхать?

12. Бывает ли так, что вы не выполняете своих обещаний?

13. У вас много очень хороших друзей?

14. Трудно ли вам оторваться от дела, которым поглощены, и переключиться на другое?

15. Часто ли вас терзает чувство вины?

16. Обычно вы ходите очень быстро, независимо от того, спешите или нет?

17. В школе вы бились над трудными задачками до тех пор, пока не решали их?

18. Бывает ли, что иногда вы соображаете хуже, чем обычно?

19. Вам легко найти общий язык с незнакомыми людьми?

20. Часто ли вы планируете, как будете себя вести при встрече, беседе?

21. Вы вспыльчивы и легкоранимы намеками и шутками над вами?

22. Во время беседы обычно вы жестикулируете?

23. Чаще всего вы просыпаетесь утром свежим и хорошо отдохнувшим?

24. Бывают ли у вас такие мысли, о которых вы не хотели, чтобы о них знали другие?

25. Вы любите подшучивать над другими?

26. Склонны ли вы к тому, чтобы основательно проверить свои мысли, прежде чем их сообщать кому-либо?

27. Часто ли вам снятся кошмары?

28. Обычно вы легко запоминаете и усваиваете новый учебный материал?

29. Вы настолько активны, что вам трудно даже несколько часов быть без дела?

30. Бывало ли, что, разозлившись, вы выходили из себя?

31. Вам нетрудно внести оживление в довольно скучную компанию?

32. Вы обычно довольно долго раздумываете, принимая какое-то, даже не очень важное, решение?

33. Вам говорили, что вы принимаете все слишком близко к сердцу?

34. Вам нравится играть в игры, требующие быстроты и хорошей реакции?

35. Если у вас что-то долго не получается, то обычно вы все же пытаетесь сделать это?

36. Возникало ли у вас, хотя и кратковременно, чувство раздражения к вашим родителям?

37. Считаете ли вы себя открытым и общительным человеком?

38. Обычно вам трудно взяться за новое дело?

39. Беспокоит ли вас чувство, что вы чем-то хуже других?

40. Обычно вам трудно что-то делать с медлительными и неторопливыми людьми?

41. В течение дня вы можете долго и продуктивно заниматься чем-либо, не чувствуя усталости?

42. У вас есть привычки, от которых следовало бы избавиться?

43. Вас принимают иногда за человека беззаботного?

44. Считаете ли вы хорошим другом только того, чья симпатия к вам надежна и проверена?

45. Вас можно быстро рассердить?

46. Во время дискуссии обычно вы быстро находите подходящий ответ?

47. Вы можете заставить себя долго и продуктивно, не отвлекаясь, заниматься чем-либо?

48. Бывает ли, что вы говорите о вещах, в которых совсем не разбираетесь?

Обработка результатов

Следует построчно сложить ответы «да» (в коде указаны их номера) и полученные суммы умножить на коэффициент (3, 2 или 1 балл), затем то же сделать с ответами «нет». После этого вычисляется общая сумма баллов, характеризующая конкретное свойство темперамента.

Обработку результатов удобно проводить с помощью масок или в компьютеризированной форме.

Коды опросника :

В начале обработки результатов опроса оцените искренность ответов по соответствующей шкале: высокая – 13–20 баллов, средняя – 8 – 12 баллов, низкая – 0–7 баллов (ответы ненадежны).

Затем, руководствуясь таблицей «Средние оценки и зоны выраженности свойств темперамента», определите степень выраженности каждого свойства и зафиксируйте письменно, например:

«Темперамент характеризуется очень высокой экстраверсией (24 балла), средней пластичностью (7 баллов), очень высокой эмоциональной уравновешенностью (5 баллов), быстрым темпом реакций (14 баллов), низкой активностью (9 баллов)».

Средние оценки и зоны выраженности свойств темперамента:

2.2.10. Опросник Шмишека

Текст опросника

Инструкция: Вам предлагается ряд вопросов. Возле номера каждого из них поставьте «+», если вы с ним согласны, или «-», если для вас это нехарактерно.

1. Ваше настроение, как правило, бывает ясным, неомраченным?

2. Восприимчивы ли вы к оскорблениям, обидам?

3. Легко ли вы плачете?

4. Возникает ли у вас по окончании какой-либо работы сомнения в качестве ее исполнения и прибегаете ли вы к проверке – правильно ли все было сделано?

5. Были ли вы в детстве таким же смелым, как ваши сверстники?

6. Часто ли у вас бывают резкие смены настроения (только что парили в облаках от счастья, и вдруг становится очень грустно)?

7. Бываете ли вы обычно во время веселья в центре внимания?

8. Бывают ли у вас дни, когда вы без особых причин ворчливы и раздражительны и все считают, что вас лучше не трогать?

9. Всегда ли вы отвечаете на письма сразу после прочтения?

10. Вы человек серьезный?

11. Способны ли вы на время так сильно увлечься чем-нибудь, что все остальное перестает быть значимым для вас?

12. Предприимчивы ли вы?

13. Быстро ли вы забываете обиды и оскорбления?

14. Мягкосердечны ли вы?

15. Когда вы бросаете письмо в почтовый ящик, проверяете ли вы, опустилось оно туда или нет?

16. Требует ли ваше честолюбие, чтобы в работе (учебе) вы были одним из первых?

17. Боялись ли вы в детские годы грозы и собак?

18. Смеетесь ли вы иногда над неприличными шутками?

19. Есть ли среди ваших знакомых люди, которые считают вас педантичным?

20. Очень ли зависит ваше настроение от внешних обстоятельств и событий?

21. Любят ли вас ваши знакомые?

22. Часто ли вы находитесь во власти сильных внутренних порывов и побуждений?

23. Ваше настроение обычно несколько подавлено?

24. Случалось ли вам рыдать, переживая тяжелое нервное потрясение?

25. Трудно ли вам долго сидеть на одном месте?

26. Отстаиваете ли вы свои интересы, когда по отношению к вам допускается несправедливость?

27. Хвастаетесь ли вы иногда?

28. Сможете ли вы в случае надобности зарезать домашнее животное или птицу?

29. Раздражает ли вас, если штора или скатерть висит неровно, стараетесь ли вы это поправить?

30. Боялись ли вы в детстве оставаться дома одни?

31. Часто ли портится ваше настроение без видимых причин?

32. Случалось ли вам быть одним из лучших в вашей профессиональной деятельности?

33. Легко ли вы впадаете в гнев?

34. Способны ли вы быть шаловливо-веселым?

35. Бывают ли у вас состояния, когда вы переполнены счастьем?

36. Смогли бы вы играть роль конферансье в веселых представлениях?

37. Лгали ли вы когда-нибудь в своей жизни?

38. Говорите ли вы людям свое мнение о них прямо в глаза?

39. Можете ли вы спокойно смотреть на кровь?

40. Нравится ли вам работа, когда только вы один ответственны за нее?

41. Заступаетесь ли вы за людей, по отношению к которым допущена несправедливость?

42. Беспокоит ли вас необходимость спуститься в темный погреб, войти в пустую темную комнату?

43. Предпочитаете ли вы деятельность, которую нужно выполнять долго и точно, той, которая не требует большой кропотливости и делается быстро?

44. Вы очень общительный человек?

45. Охотно ли вы в школе декламировали стихи?

46. Сбегали ли вы в детстве из дома?

47. Обычно вы без колебаний уступаете место в автобусе престарелым пассажирам?

48. Часто ли вам жизнь кажется тяжелой?

49. Случалось ли вам так расстраиваться из-за какого-нибудь конфликта, что после этого вы чувствовали себя не в состоянии пойти на работу?

50. Можно ли сказать, что при неудаче вы сохраняете чувство юмора?

51. Стараетесь ли вы помириться, если кого-нибудь обидели? Предпринимаете ли вы первым шаги к примирению?

52. Очень ли вы любите животных?

53. Случалось ли вам, уходя из дома, возвратиться, чтобы проверить: не произошло ли чего-нибудь?

54. Беспокоили ли вас когда-нибудь мысли, что с вами или с вашими родственниками должно что-либо случиться?

55. Существенно ли зависит ваше настроение от погоды?

56. Трудно ли вам выступать перед большой аудиторией?

57. Можете ли вы, рассердившись на кого-либо, пустить в ход руки?

58. Очень ли вы любите веселиться?

59. Вы всегда говорите то, что думаете?

60. Можете ли вы под влиянием разочарования впасть в отчаяние?

61. Привлекает ли вас роль организатора в каком-нибудь деле?

62. Упорствуете ли вы на пути к достижению цели, если встречается какое-либо препятствие?

63. Чувствовали ли вы когда-нибудь удовлетворение при неудачах людей, которые вам неприятны?

64. Может ли трагический фильм взволновать вас так, что у вас на глазах выступят слезы?

65. Часто ли вам мешают уснуть мысли о проблемах прошлого или о будущем дне?

66. Свойственно ли было вам в школьные годы подсказывать или давать списывать товарищам?

67. Смогли бы вы пройти в темноте один через кладбище?

68. Вы, не раздумывая, вернули бы лишние деньги в кассу, если бы обнаружили, что получили их слишком много?

69. Большое ли вы значение придаете тому, что каждая вещь в вашем доме должна находиться на своем месте?

70. Случается ли, что, ложась спать в отличном настроении, следующим утром вы встаете в плохом расположении духа, которое длится несколько часов?

71. Легко ли вы приспосабливаетесь к новой ситуации?

72. Часто ли у вас бывают головокружения?

73. Часто ли вы смеетесь?

74. Сможете ли вы относиться к человеку, о котором вы плохого мнения, так приветливо, что никто не догадывается о вашем действительном отношении к нему?

75. Вы человек живой и подвижный?

76. Сильно ли вы страдаете, когда совершается несправедливость?

77. Вы страстный любитель природы?

78. Уходя из дома или ложась спать, проверяете ли вы, закрыты ли краны, погашен ли везде свет, заперты ли двери?

79. Пугливы ли вы?

80. Может ли принятие алкоголя изменить ваше настроение?

81. Охотно ли вы принимаете участие в кружках художественной самодеятельности?

82. Тянет ли вас иногда уехать далеко от дома?

83. Смотрите ли вы на будущее немного пессимистично?

84. Бывают ли у вас переходы от веселого настроения к тоскливому?

85. Можете ли вы развлекать общество, быть душой компании?

86. Долго ли вы храните чувство гнева, досады?

87. Переживаете ли вы долгое время горести других людей?

88. Всегда ли вы соглашаетесь с замечаниями в свой адрес, правильность которых сознаете?

89. Могли ли вы в школьные годы переписать из-за помарок страницу в тетради?

90. Вы по отношению к людям больше осторожны и недоверчивы, чем доверчивы?

91. Часто ли у вас бывают страшные сновидения?

92. Бывают ли у вас иногда такие навязчивые мысли, что если вы стоите на перроне, то можете против своей воли кинуться под приближающийся поезд или можете кинуться из окна верхнего этажа большого дома?

93. Становитесь ли вы веселее в обществе веселых людей?

94. Вы человек, который не думает о сложных проблемах, а если и занимается ими, то недолго?

95. Совершаете ли вы под влиянием алкоголя внезапные, импульсивные поступки?

96. В беседах вы больше молчите, чем говорите?

97. Могли бы вы, изображая кого-нибудь, так увлечься, чтобы на время забыть, какой вы на самом деле?

Обработка результатов

Количество совпадающих с ключом ответов умножается на значение коэффициента соответствующего типа акцентуации. Если полученная величина превышает 18, то это свидетельствует о выраженности данного типа акцентуации.

2.2.11. Тест Кейрси

Текст опросника

Инструкция: Опросник содержит 70 утверждений, каждое из которых имеет два варианта – а и b. Ваша задача – выбрать один из них. Имейте в виду, что оба варианта равноценны, не нужно искать какого-то «более правильного» из них, выбирайте тот, который больше соответствует вашему поведению, вашим представлениям о себе, вашим взглядам на жизнь. В бланке, помещенном в конце опросника, обведите кружком букву, соответствующую выбранному вами варианту каждого утверждения.

1) В компании (на вечеринке) вы

a) общаетесь со многими, включая и незнакомых;

b) общаетесь с немногими – только с вашими знакомыми.

2) Вы человек

a) скорее реалистичный, чем склонный теоретизировать;

b) скорее склонный теоретизировать, чем реалистичный.

3) Как вы думаете, что хуже —

a) «витать в облаках»;

b) придерживаться проторенной дорожки.

4) Вы более подвержены влиянию

a) принципов, законов;

b) эмоций, чувств.

5) Вы более склонны

a) убеждать;

b) затрагивать чувства.

6) Вы предпочитаете работать

a) выполняя все точно в срок;

b) не связывая себя определенными сроками.

7) Вы склонны делать выбор

a) довольно осторожно;

b) внезапно, импульсивно.

8) В компании (на вечеринке) вы

a) остаетесь допоздна, не чувствуя усталости;

b) быстро утомляетесь и предпочитаете пораньше уйти.

9) Вас больше привлекают

a) люди здравомыслящие;

b) люди с богатым воображением.

10) Вам интереснее

a) то, что происходит в действительности;

b) те события, которые могут произойти.

11) Оценивая поступки людей, вы

a) больше учитываете требования закона, чем обстоятельства;

b) больше учитываете обстоятельства, чем требования закона.

12) Обращаясь к другим, вы склонны

a) соблюдать формальности, этикет;

b) проявлять свои личные, индивидуальные качества.

13) Вы человек скорее

a) точный, пунктуальный;

b) неторопливый, медлительный.

14) Вас больше беспокоит

a) необходимость оставлять дело незаконченным;

b) необходимость непременно доводить дело до конца.

15) В кругу знакомых вы, как правило,

a) в курсе происходящих событий;

b) узнаете о новостях с опозданием.

16) Повседневные дела вам нравится делать

a) общепринятым способом;

b) своим оригинальным способом.

17) Вы предпочитаете таких писателей, которые

a) выражают свои мысли просто и четко, напрямую;

b) пользуются аналогиями, иносказаниями.

18) Вас больше привлекает

a) стройность мысли;

b) гармония человеческих отношений.

19) Вы чувствуете себя увереннее

a) в логических умозаключениях;

b) в практических оценках ситуаций.

20) Жизнь доставляет вам больше удовольствия, когда дела

a) решены и устроены;

b) не решены и пока не улажены.

21) Вы человек

a) скорее серьезный, ответственный;

b) скорее беспечный, беззаботный.

22) При телефонных разговорах вы

a) заранее не продумываете, что нужно сказать;

b) мысленно «репетируете» то, что будет сказано.

23) По вашему мнению, факты

a) важны сами по себе;

b) важны как проявления общих закономерностей.

24) Фантазеры, мечтатели обычно

a) раздражают вас;

b) довольно симпатичны вам.

25) Вы чаще действуете как человек

a) хладнокровный;

b) горячий, вспыльчивый.

26) Как вы думаете, что хуже —

a) быть несправедливым;

b) быть беспощадным.

27) Обычно вы предпочитаете действовать

a) тщательно оценивая все возможности;

b) полагаясь на волю случая.

28) Вам приятнее

a) покупать что-либо;

b) иметь возможность купить.

29) В компании вы, как правило,

a) первым заводите беседу;

b) ждете, когда с вами заговорят.

30) С вашей точки зрения, здравый смысл

a) редко ошибается;

b) часто попадает впросак.

31) Детям часто не хватает

a) практичности;

b) воображения.

32) В принятии решений вы руководствуетесь скорее

a) принятыми нормами;

b) своими чувствами, ощущениями.

33) Вы человек

a) скорее твердый, чем мягкий;

b) скорее мягкий, чем твердый.

34) Что, по-вашему, больше впечатляет:

a) умение методично организовать;

b) умение приспособиться и довольствоваться достигнутым.

35) Вы больше цените

a) определенность, законченность;

b) открытость, многовариантность.

36) Новые и нестандартные отношения с людьми

a) стимулируют, придают вам энергию;

b) утомляют вас.

37) Вы чаще действуете

a) как человек практического склада;

b) как человек оригинальный, необычный.

38) Вы более склонны

a) находить пользу в отношениях с людьми;

b) понимать мысли и чувства других людей.

39) Вам приносит большее удовлетворение

a) тщательное и всестороннее обсуждение спорного вопроса;

b) достижение соглашения по спорному вопросу.

40) Вы руководствуетесь более

a) рассудком;

b) велениями сердца.

41) Вам удобнее выполнять работу

a) по предварительной договоренности;

b) которая подвернулась случайно.

42) Вы обычно полагаетесь

a) на организованность, порядок;

b) на случайность, неожиданность.

43) Вы предпочитаете иметь

a) много друзей на непродолжительное время;

b) несколько старых друзей.

44) Вы руководствуетесь в большей степени

a) фактами, обстоятельствами;

b) общими положениями, правилами, принципами.

45) Вас больше интересуют

a) производство и сбыт продукции;

b) проектирование и исследования.

46) Что вы скорее сочтете за комплимент:

a) «Вы очень логичный человек»;

b) «Вы тонко чувствующий человек».

47) Более ценным качеством для себя вы считаете

a) невозмутимость;

b) увлеченность.

48) Вы предпочитаете высказывать

a) определенные и окончательные утверждения;

b) предварительные и неоднозначные утверждения.

49) Вы лучше чувствуете себя

a) после принятия решения;

b) не ограничивая себя решениями.

50) Общаясь с незнакомыми, вы

a) легко завязываете продолжительные беседы;

b) не всегда находите темы для разговора.

Бланк опросника

Обработка результатов

Под каждой из букв впишите сумму набранных ответов:

E = ?a в первом столбце; I = ?b в первом столбце.

S = ?a во 2-м и 3-м столбцах; N = ?b во 2-м и 3-м столбцах.

T = ?a в 4-м и 5-м столбцах; F = ?b в 4-м и 5-м столбцах.

J = ?a в 6-м и 7-м столбцах; P = ?b в 6-м и 7-м столбцах.

В каждой паре (E-I, S-N, T-F, J-P) выделите букву, которой соответствует большее число баллов (если в какой-либо паре числа равны, то выделите правую букву). Эти четыре выделенные буквы образуют формулу психологического типа респондента. Впишите полученную четырехбуквенную формулу в рамку, например:

...

E N F J

Описание результатов

Первая группа психологических типов (тип темперамента Дионисий ; главная черта – стремление к свободе) определяется сочетанием SP:

ESFP – Тамада : общительность, оптимизм, теплота, юмор, щедрость, богатство языка; поддаются соблазнам; способности к бизнесу, торговле.

ISFP – Художник : повышенная чувствительность, острота ощущения текущей минуты, неприятие всякого рода ограничений; сфера интересов – изобразительное искусство, музыка, танец.

ESTP – Антрепренер : энергия, прагматизм, поиск выгоды во взаимоотношениях, юмор, жажда острых ощущений, любовь к риску.

ISTP – Мастер : умелые руки, мастерство в обращении с инструментами, жажда действий, бесстрашие, часто – отсутствие интереса к теоретическому обучению и высшему образованию.

Вторая группа психологических типов (тип темперамента Эпиметей ; главная черта – чувство ответственности) определяется сочетанием SJ :

ESFJ – Торговец : открытый, практичный, компанейский, обладает житейской мудростью.

ISFJ – Хранитель традиций : спокойный, заботливый; хозяин в своем доме; соблюдает обычаи, преемственность, делает все по плану; больше исполнитель, чем руководитель.

ESTJ – Администратор : лидер, цельная натура; бесхитростен, не любит лишних выдумок; главные ориентиры в жизни – долг, план, порядок, иерархия.

ISTJ – Опекун : человек слова, хороший семьянин; спокоен, надежен, логичен, малоэмоционален, тверд, основателен, внимателен к деталям.

Третья группа психологических типов (тип темперамента Аполлон ; главная черта – стремление к духовному росту, самопознанию и самовыражению) определяется сочетанием N F:

ENFJ – Педагог : общителен, внимателен к чувствам других людей, умеет распределять роли в группе, не любит монотонности; лидер, образцовый родитель.

INFJ – Предсказатель : проницателен, прозорлив, обладает богатым воображением, поэтичен, раним, не любит споров и конфликтов; может быть хорошим психологом, врачом, писателем.

ENFP – Журналист : понимает людей, умеет влиять на них; чувствителен к новому, необычному; энтузиаст, оптимист, противник сухой логики, обладает богатой фантазией, творческими способностями, которые может проявить в искусстве, политике, бизнесе.

INFP – Романтик : идеалист, лирик, борец со злом за идеалы добра и справедливости, покладистый супруг; кто угодно – писатель, архитектор, психолог, – только не бизнесмен.

Четвертая группа психологических типов (тип темперамента Прометей ; главная черта – дух научного поиска, изобретательство, стремление к познанию и творчеству) определяется сочетанием NT :

ENTJ – Фельдмаршал : руководитель, требовательный родитель, интеллигент; логичный, целеустремленный; работу иногда ставит выше, чем семейное благополучие.

INTJ – Исследователь : высокий уровень интеллекта, сочетание логики и интуиции, большие способности к обучению, независимость, самоуверенность; слабость эмоций и возможные трудности в мире чувств.

ENTP – Изобретатель : новатор, энтузиаст, не выносит рутину и банальность; инициативен, обладает смекалкой, практической интуицией, чувством юмора, педагогическими способностями.

INTP – Архитектор : сложный внутренний мир, широкий кругозор, любовь к знанию; логичен, способен мгновенно оценивать ситуацию, полон новых идей; несколько высокомерен; интересы – в мире мыслей и речи, может быть прекрасным философом, математиком.

2.2.12. Опросник УСК (уровень субъективного контроля) Роттера

Опросник диагностирует локализацию контроля над значимыми событиями. В основе его лежит различение двух локусов контроля – интернального и экстернального и, соответственно, двух типов людей – интерналов и экстерналов.

Интернальный тип. Человек считает, что происходящие с ним события зависят прежде всего от его личностных качеств (компетентности, целеустремленности, уровня способностей и т. п.) и являются закономерными следствиями его собственной деятельности.

Экстернальный тип. Человек убежден, что его успехи и неудачи зависят прежде всего от внешних обстоятельств – условий окружающей среды, действий других людей, случайности, везения или невезения и т. д.

Любой индивид занимает определенную позицию на континууме, задаваемом этими полярными локусами контроля.

Текст опросника

Инструкция: Вам будет предложено 44 утверждения, касающихся различных сторон жизни и отношения к ним. Оцените, пожалуйста, степень своего согласия или несогласия с приведенными утверждениями по 6-балльной шкале: – 3–2 -1 + 1 + 2 + 3, от полного несогласия (-3) до полного согласия (+3).

Другими словами, поставьте против каждого утверждения балл от единицы до тройки с соответствующим знаком «+» (согласие) или «-» (несогласие).

1. Продвижение по службе больше зависит от удачного стечения обстоятельств, чем от способностей и усилий человека.

2. Большинство разводов происходит оттого, что люди не захотели приспособиться друг к другу.

3. Болезнь – дело случая; если уж суждено заболеть, то ничего не поделаешь.

4. Люди оказываются одинокими из-за того, что сами не проявляют интереса и дружелюбия к окружающим.

5. Осуществление моих желаний часто зависит от везения.

6. Бесполезно прилагать усилия для того, чтобы завоевать симпатии других людей.

7. Внешние обстоятельства, родители и благосостояние влияют на семейное счастье не меньше, чем отношения супругов.

8. Я часто чувствую, что мало влияю на то, что происходит со мной.

9. Как правило, руководство оказывается более эффективным, когда руководитель полностью контролирует действия подчиненных, а не полагается на их самостоятельность.

10. Мои отметки в школе, в институте часто зависели от случайных обстоятельств (например, настроения преподавателя) больше, чем от моих собственных усилий.

11. Когда я строю планы, то, в общем, верю, что смогу осуществить их.

12. То, что многим людям кажется удачей или везением, на самом деле является результатом долгих целенаправленных усилий.

13. Думаю, что правильный образ жизни может больше помочь здоровью, чем врачи и лекарства.

14. Если люди не подходят друг другу, то, как бы они ни старались, наладить семейную жизнь все равно не смогут.

15. То хорошее, что я делаю, обычно бывает по достоинству оценено другими.

16. Люди вырастают такими, какими их воспитывают родители.

17. Думаю, что случай или судьба не играют важной роли в моей жизни.

18. Я не стараюсь планировать далеко вперед, потому что многое зависит от того, как сложатся обстоятельства.

19. Мои отметки в школе больше всего зависели от моих усилий и уровня подготовленности.

20. В семейных конфликтах я чаще чувствую вину за собой, чем за противоположной стороной.

21. Жизнь большинства людей зависит от стечения обстоятельств.

22. Я предпочитаю такое руководство, при котором можно самостоятельно определить, что и как делать.

23. Думаю, что мой образ жизни ни в коей мере не является причиной моих болезней.

24. Как правило, именно неудачное стечение обстоятельств мешает людям добиться успеха в своих делах.

25. В конце концов, за плохое управление организацией ответственны сами люди, которые в ней работают.

26. Я часто чувствую, что ничего не могу изменить в сложившихся обстоятельствах.

27. Если я очень захочу, то смогу расположить к себе почти любого.

28. На подрастающее поколение влияет так много обстоятельств, что усилия родителей по его воспитанию часто оказываются бесполезными.

29. То, что со мною случается, это дело моих собственных рук.

30. Трудно бывает понять, почему руководители поступают именно так, а не иначе.

31. Человек, который не смог добиться успеха в своей работе, скорее всего, не проявил достаточно усилий.

32. Чаще всего я могу добиться от членов моей семьи того, что хочу.

33. В неприятностях и неудачах, которые были в моей жизни, чаще были виновны другие люди, чем я сам.

34. Ребенка всегда можно уберечь от простуды, если за ним следить и правильно одевать.

35. В сложных обстоятельствах я предпочитаю подождать, пока проблемы не разрешатся сами собой.

36. Успех является результатом упорной работы и мало зависит от случая или везения.

37. Я чувствую, что от меня больше, чем от кого бы то ни было, зависит счастье моей семьи.

38. Мне всегда было трудно понять, почему я нравлюсь одним людям и не нравлюсь другим.

39. Я всегда предпочитаю принимать решение и действовать самостоятельно, а не надеяться на помощь других людей или на судьбу.

40. К сожалению, заслуги человека часто остаются непризнанными, несмотря на все его старания.

41. В семейной жизни бывают такие ситуации, которые невозможно разрешить даже при самом сильном желании.

42. Способные люди, не сумевшие реализовать свои возможности, должны винить в этом только самих себя.

43. Многие мои успехи были возможны только благодаря помощи других людей.

44. Большинство моих неудач произошло от неумения, незнания или лени и мало зависело от везения или невезения.

Обработка результатов

Обработка результатов теста включает несколько этапов.

1-й этап. Подсчет «сырых» (предварительных) баллов по шкалам.

Показатели (шкалы):

1. ИО – шкала общей интернальности;

2. ИД – шкала интернальности в области достижений;

3. ИН – шкала интернальности в области неудач;

4. ИС – шкала интернальности в семейных отношениях;

5. ИП – шкала интернальности в производственных отношениях;

6. ИМ – шкала интернальности в области межличностных отношений;

7. ИЗ – шкала интернальности в отношении здоровья и болезни.

Подсчитайте сумму баллов по каждой из семи шкал, при этом вопросы, указанные в столбце «+», берутся с тем же знаком балла, а вопросы, указанные в столбце «-», изменяют знак балла на обратный.

В приведенной ниже таблице указаны номера утверждений, относящихся к соответствующим шкалам.

2-й этап. Перевод «сырых» баллов в стены (стандартные оценки) производится в соответствии с приведенной ниже таблицей. Стены представлены в 10-балльной шкале и дают возможность сравнивать результаты различных исследований.

Проанализируйте количественно и качественно показатели УСК по семи шкалам, сравнивая результаты (полученный «профиль») с нормой. Нормальным считается значение стена, равное 5. Отклонение вправо (6 и более стенов) свидетельствует об интернальном типе уровня субъективного контроля в соответствующих ситуациях, отклонение влево (4 и менее стенов) свидетельствует об экстернальном типе.

Описание оцененных шкал

1. Шкала общей интернальности – ИО. Высокий показатель по этой шкале соответствует высокому уровню субъективного контроля над любыми значимыми ситуациями. Такие люди считают, что большинство важных событий в их жизни является результатом их собственных действий, что они могут ими управлять, и, таким образом, они чувствуют свою собственную ответственность за эти события и за то, как складывается их жизнь в целом. Низкий показатель по шкале ИО соответствует низкому уровню субъективного контроля. Такие люди не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, не считают себя способными контролировать эту связь и полагают, что большинство событий и поступков являются результатом случая или действий других людей.

2. Шкала интернальности в области достижений – ИД. Высокие показатели по этой шкале соответствуют высокому уровню субъективного контроля над эмоционально положительными событиями и ситуациями. Такие люди считают, что они сами добились всего того хорошего, что было и есть в их жизни, и что они способны с успехом преследовать свои цели в будущем. Низкие показатели по шкале ИД свидетельствуют о том, что человек приписывает свои успехи, достижения и радости внешним обстоятельствам – везению, счастливой судьбе или помощи других людей.

3. Шкала интернальности в области неудач – ИН. Высокие показатели по этой шкале говорят о развитом чувстве субъективного контроля по отношению к отрицательным событиям и ситуациям, что проявляется в склонности обвинять самого себя в разнообразных неприятностях и страданиях. Низкие показатели ИН свидетельствуют о том, что человек склонен приписывать ответственность за подобные события другим людям или считать эти события результатом невезения.

4. Шкала интернальности в семейных отношениях – ИС. Высокие показатели означают, что человек считает себя ответственным за события, происходящие в его семейной жизни. Низкий ИС указывает на то, что субъект считает не себя, а своих партнеров причиной значимых ситуаций, возникающих в его семье.

5. Шкала интернальности в области производственных отношений – ИП. Высокий ИП свидетельствует о том, что человек считает свои действия важным фактором организации собственной производственной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, в своем продвижении и т. д. Низкий ИП указывает на то, что человек склонен придавать большее значение внешним обстоятельствам – руководству, товарищам по работе, везению-невезению.

6. Шкала интернальности в области межличностных отношений – ИМ. Высокий показатель ИМ свидетельствует о том, что человек считает себя в силах контролировать свои формальные и неформальные отношения с другими людьми, вызывать к себе уважение и симпатию. Низкий ИМ, напротив, указывает на то, что человек не может активно формировать свой круг общения и склонен считать свои межличностные отношения результатом активности партнеров.

7. Шкала интернальности в отношении здоровья и болезни – ИЗ. Высокие показатели ИЗ свидетельствуют о том, что человек считает себя во многом ответственным за свое здоровье: если он болен, то обвиняет в этом самого себя и полагает, что выздоровление во многом зависит от его действий. Человек с низким ИЗ считает здоровье и болезнь результатом случая и надеется на то, что выздоровление придет в результате действий других людей, прежде всего врачей.

Исследование самооценок людей с разными типами субъективного контроля показало, что люди с низким УСК характеризуют себя как эгоистичных, зависимых, нерешительных, несправедливых, суетливых, враждебных, неуверенных, неискренних, несамостоятельных, раздражительных. Люди с высоким УСК считают себя добрыми, независимыми, решительными, справедливыми, способными, дружелюбными, честными, самостоятельными, невозмутимыми. Таким образом, УСК связан с ощущением человеком своей силы, достоинства, ответственности за происходящее, с самоуважением, социальной зрелостью и самостоятельностью личности.

2.2.13. Опросник Келлермана – Плутчика

С помощью данного опросника выявляются характерные для испытуемого механизмы психологической защиты.

Текст опросника

Инструкция: Прочитайте приведенные ниже высказывания. Те из них, которые соответствуют вашему поведению и состоянию, отметьте в бланке для ответов знаком «+».

1. Со мной очень легко договориться.

2. Я сплю больше, чем другие мои знакомые.

3. Я всегда нахожу человека, на которого хочу походить.

4. Если меня лечат, я стараюсь узнать, почему мне это все делают.

5. Если я чего-нибудь захочу, не могу дождаться, пока не получу.

6. Я часто краснею.

7. Одно из самых больших моих достоинств – сдержанность.

8. Иногда у меня появляется побуждение пробить стену кулаком.

9. Я несдержанный.

10. Если меня кто-нибудь затянет в толпу людей, я готов его убить.

11. Я редко запоминаю свои сны.

12. Меня злят люди, которые командуют другими.

13. Мне часто бывает плохо.

14. Я – высоконравственный человек, как мало кто другой.

15. Чем больше приобретаю имущества, тем счастливее себя чувствую.

16. Я всегда нахожусь в центре своих мечтаний.

17. Мне делается неловко даже от мысли, что члены моей семьи ходили бы голыми.

18. Люди уже мне говорили, что я часто хвастаюсь.

19. Если меня кто-нибудь отвергает, у меня иногда даже возникает желание покончить с жизнью.

20. Люди мною часто любуются.

21. Я иногда бывал так ожесточен, что даже ломал вещи.

22. Меня очень раздражают люди, сочиняющие всякие сплетни.

23. Я всегда вижу лучшую сторону жизни.

24. Я хочу и все время стараюсь с помощью физзарядки изменить свой внешний облик.

25. Иногда мне хочется, чтобы атомная бомба разрушила бы окружающий мир.

26. Я не суеверен.

27. Мне уже говорили, что я бываю слишком импульсивным.

28. Меня раздражают люди, которые рисуются перед другими.

29. Ненавижу недружелюбных.

30. Я очень стараюсь никого не обидеть.

31. Я из тех людей, которые не плачут.

32. Я очень много курю.

33. Мне очень трудно расстаться с тем, что мне принадлежит.

34. Я плохо запоминаю лица.

35. Я много занимаюсь онанизмом.

36. Я с трудом запоминаю фамилии.

37. Если мне кто-то мешает, я ему ничего не говорю, а сразу же жалуюсь кому-нибудь.

38. Люблю выслушивать различные мнения по обсуждаемому вопросу, даже если знаю, как его надо решать.

39. Люди мне никогда не надоедают.

40. Я не могу спокойно усидеть на месте.

41. Я мало что помню из своего детства.

42. Я долго не замечаю отрицательные стороны своих знакомых.

43. Прежде чем сердиться, надо все хорошо обдумать.

44. Обо мне говорят, что я доверчив.

45. Мне неприятны люди, которые одним прыжком достигают своей цели.

46. Неприятные мысли я стараюсь выбросить из головы.

47. Я никогда не теряю оптимизма.

48. Перед путешествием я обдумываю каждую мелочь.

49. Иногда я сам вижу, что сержусь на кого-то больше, чем следовало бы.

50. Если дела идут не так, как мне хочется, я иногда становлюсь угрюмым.

51. Во время спора я люблю указывать другим на ошибки в их рассуждениях.

52. Если мне бросают вызов, у меня появляется сильное желание его принять.

53. Неприятные фильмы меня бесят.

54. Я раздражаюсь, если на меня не обращают внимания.

55. Люди говорят про меня, что я не эмоционален.

56. Приняв какое-то решение, я даже после этого обдумываю его.

57. Если кто-нибудь говорит, что моих способностей недостаточно, чтобы сделать что-либо, то я обязательно стараюсь сделать это.

58. Когда я вожу автомобиль, мне иногда хочется разбить другую машину.

59. Многие люди меня раздражают потому, что они эгоисты.

60. Уезжая в отпуск, я всегда беру с собой какую-то работу.

61. Я брезгую некоторыми пищевыми продуктами.

62. Я иногда грызу ногти.

63. Говорят, что я склонен обходить острые вопросы.

64. Я любитель выпить.

65. Я возмущаюсь, когда слышу вульгарные шутки.

66. Мне иногда снятся вещи, вызывающие неприязнь.

67. Карьеристы меня раздражают.

68. Я много вру.

69. Я брезгую порнографией.

70. Из-за своего характера я имел неприятности по работе.

71. Больше всего я ненавижу несчастных людей.

72. Разочарование в чем-либо приводит меня в плохое настроение.

73. Если я слышу или читаю о какой-нибудь трагедии, это не меняет моего настроения.

74. Прикосновение к чему-то слизистому вызывает у меня отвращение.

75. Когда я в приподнятом настроении, то начинаю вести себя как ребенок.

76. Я все-таки много спорю с людьми.

77. Я никогда не испытываю неприятных ощущений на похоронах от того, что нахожусь в одном помещении с покойником.

78. Не люблю людей, которые стараются быть в центре внимания.

79. Многие люди меня раздражают.

80. Мыться не в своей ванне для меня настоящее мучение.

81. Мне неловко произносить нецензурные слова.

82. Я раздражаюсь, когда чувствую, что нельзя доверять людям.

83. Мне нужно, чтобы обо мне говорили, что я сексуально привлекателен.

84. Что бы я ни начинал, я никогда не заканчиваю начатого дела.

85. Я стараюсь одеваться так, чтобы выглядеть более привлекательным.

86. Я придерживаюсь более строгих моральных принципов, чем мои знакомые.

87. В споре мои аргументы, как правило, бывают более логичными, чем у других.

88. Люди безнравственные мне неприятны.

89. Когда кто-то меня толкает, я способен взбеситься.

90. Я часто влюбляюсь.

91. Говорят, что я человек объективный.

92. Вид крови не вызывает у меня никакого волнения.

Бланк опросника

Опросник содержит 8 шкал. Ниже приводится ключ к опроснику, в котором указаны номера вопросов, относящихся к соответствующему механизму защиты.

Ключ к опроснику

1. Реактивные образования: 17, 53, 61, 65, 66, 69, 74, 80, 81, 86.

2. Отрицание реальности:1, 20, 23, 26, 39, 42, 44, 46, 47, 63, 90.

3. Замещение: 8, 10, 19, 21, 25, 37, 49, 58, 76, 89.

4. Регрессия: 2, 5, 9, 13, 27, 32, 35, 40, 50, 54, 62, 64, 68, 70, 72, 75,84.

5. Компенсация: 3, 15, 16, 18, 24, 33, 52, 57, 83, 85.

6. Проекция: 12, 22, 28, 29, 45, 59, 67, 71, 78, 82, 88.

7. Вытеснение: 6, 11, 31, 34, 36, 41, 55, 73, 77, 92.

8. Рационализация: 4, 7, 14, 30, 38, 43, 48, 51, 56, 60, 87, 91.

Обработка результатов

Ответы, относящиеся к каждой из восьми шкал, выделяются c помощью масок, изготовленных с помощью следующего бланка:

Нечетные (темные) строки содержат номер вопроса, четные (светлые) – количество баллов, которое присваивается каждому положительному ответу. Максимальное количество баллов по каждой из шкал одинаково, что позволяет дать им одинаковую – нормированную оценку. Подсчитайте общее количество баллов по каждой шкале и выясните, какой вид психологической защиты преобладает у респондента.

2.2.14. Методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки

Этот опросник авторы предложили для выявления важных, по их мнению, показателей и форм агрессии.

Текст опросника

Инструкция: Прочитывая предложенные утверждения, примеряйте, насколько они соответствуют вашему стилю поведения, вашему образу жизни, и отвечайте одним из четырех возможных ответов: « да», «пожалуй, да», «пожалуй, нет», «нет ».

1. Временами не могу справиться с желанием навредить кому-либо.

2. Иногда могу посплетничать о людях, которых не люблю.

3. Легко раздражаюсь, но легко и успокаиваюсь.

4. Если меня не попросить по-хорошему, просьбу не выполню.

5. Не всегда получаю то, что мне положено.

6. Знаю, что люди говорят обо мне за моей спиной.

7. Если не одобряю поступки других людей, даю им это почувствовать.

8. Если случается обмануть кого-либо, испытываю угрызения совести.

9. Мне кажется, что я не способен ударить человека.

10. Никогда не раздражаюсь настолько, чтобы разбрасывать вещи.

11. Всегда снисходителен к чужим недостаткам.

12. Когда установленное правило не нравится мне, хочется нарушить его.

13. Другие почти всегда умеют использовать благоприятные обстоятельства.

14. Меня настораживают люди, которые относятся ко мне более дружелюбно, чем я этого ожидаю.

15. Часто бываю не согласен с людьми.

16. Иногда на ум приходят мысли, которых я стыжусь.

17. Если кто-нибудь ударит меня, я не отвечу ему тем же.

18. В раздражении хлопаю дверьми.

19. Я более раздражителен, чем кажется со стороны.

20. Если кто-то корчит из себя начальника, я поступаю ему наперекор.

21. Меня немного огорчает моя судьба.

22. Думаю, что многие люди не любят меня.

23. Не могу удержаться от спора, если люди не согласны со мной.

24. Увиливающие от работы должны испытывать чувство вины.

25. Кто оскорбляет меня или мою семью, напрашивается на драку.

26. Я не способен на грубые шутки.

27. Меня охватывает ярость, когда надо мной насмехаются.

28. Когда люди строят из себя начальников, я делаю все, чтобы они не зазнавались.

29. Почти каждую неделю вижу кого-нибудь из тех, кто мне не нравится.

30. Довольно многие завидуют мне.

31. Требую, чтобы люди уважали мои права.

32. Меня огорчает, что я мало делаю для своих родителей.

33. Люди, которые постоянно изводят вас, стоят того, чтобы их щелкнули по носу.

34. От злости иногда бываю мрачным.

35. Если ко мне относятся хуже, чем я того заслуживаю, я не огорчаюсь.

36. Если кто-то пытается вывести меня из себя, я не обращаю на него внимания.

37. Хотя я и не показываю этого, иногда меня гложет зависть.

38. Иногда мне кажется, что надо мной смеются.

39. Даже если злюсь, не прибегаю к сильным выражениям.

40. Хочется, чтобы мои грехи были прощены.

41. Редко даю сдачи, даже если кто-нибудь ударит меня.

42. Обижаюсь, когда иногда получается не по-моему.

43. Иногда люди раздражают меня своим присутствием.

44. Нет людей, которых бы я по-настоящему ненавидел.

45. Мой принцип: «Никогда не доверять чужакам».

46. Если кто-то раздражает меня, готов сказать ему все, что о нем думаю.

47. Делаю много такого, о чем впоследствии сожалею.

48. Если разозлюсь, могу ударить кого-нибудь.

49. С десяти лет у меня не было вспышек гнева.

50. Часто чувствую себя, как пороховая бочка, готовая взорваться.

51. Если бы знали, что я чувствую, меня бы считали человеком, с которым нелегко ладить.

52. Всегда думаю о том, какие тайные причины заставляют людей делать что-нибудь приятное для меня.

53. Когда кричат на меня, кричу в ответ.

54. Неудачи огорчают меня.

55. Дерусь не реже и не чаще других.

56. Могу вспомнить случаи, когда был настолько зол, что хватал первую попавшуюся под руку вещь и ломал ее.

57. Иногда чувствую, что готов первым начать драку.

58. Иногда чувствую, что жизнь со мной поступает несправедливо.

59. Раньше думал, что большинство людей говорит правду, но теперь этому не верю.

60. Ругаюсь только от злости.

61. Когда поступаю неправильно, меня мучает совесть.

62. Если для защиты своих прав нужно применить физическую силу, я применяю ее.

63. Иногда выражаю свой гнев тем, что стучу по столу.

64. Бываю грубоват по отношению к людям, которые мне не нравятся.

65. У меня нет врагов, которые хотели бы мне навредить.

66. Не умею поставить человека на место, даже если он этого заслуживает.

67. Часто думаю, что живу неправильно.

68. Знаю людей, которые способны довести до драки.

69. Не огорчаюсь из-за мелочей.

70. Мне редко приходит в голову мысль о том, что люди пытаются разозлить или оскорбить меня.

71. Часто просто угрожаю людям, не собираясь приводить угрозы в исполнение.

72. В последнее время я стал занудой.

73. В споре часто повышаю голос.

74. Стараюсь скрывать плохое отношение к людям.

75. Лучше соглашусь с чем-либо, чем стану спорить.

Ключ для обработки результатов

При совпадении номера вопроса и типа ответа (да/нет) показателю присваивается значение 1, при несовпадении – 0.

1. Физическая агрессия – использование физической силы против другого лица: 1+, 9-, 17-, 25+, 33+, 41+, 48+, 55+, 62+, 68+. К =11.

2. Вербальная агрессия – выражение негативных чувств как через форму (ссора, крик, визг), так и через содержание словесных обращений к другим лицам (угроза, проклятия, ругань): 7+, 15+, 23+, 31+, 39-, 46+, 53+, 60+, 66-, 71+, 73+, 74-, 75-. К = 8.

3. Косвенная агрессия – использование окольным путем направленных против других лиц сплетен, шуток и проявление ненаправленных, неупорядоченных взрывов ярости (в крике, топанье ногами и т. п.): 2+, 10+, 18+, 26-, 34+, 42+, 49-, 56+, 63+. К = 13.

4. Негативизм – оппозиционная форма поведения, направленная обычно против авторитета и руководства, которая может нарастать от пассивного сопротивления до активных действий против требований, правил, законов: 4+, 12+, 20+, 28+, 36-. К = 20.

5. Раздражение – склонность к раздражению, готовность при малейшем возбуждении излиться во вспыльчивости, резкости, грубости: 3+, 11-, 19+, 27+, 35-, 43+, 50+, 57+, 64+, 69-, 72+. К = 9.

6. Подозрительность – склонность к недоверию и осторожному отношению к людям, проистекающим из убеждения, что окружающие намерены причинить вред: 6+, 14+, 22+, 30+, 38+, 45+, 52+, 59+, 65-, 70-. К = 11.

7. Обида – проявления зависти и ненависти к окружающим, обусловленные чувством гнева, недовольства кем-то именно или всем миром за действительные или мнимые страдания: 5+, 13+, 21+, 29+, 37+, 44+, 51+, 58+. К = 13.

8. Чувство вины, или аутоагрессия, – отношение и действия по отношению к себе и окружающим, проистекающие из возможного убеждения самого обследуемого в том, что он является плохим человеком, поступает нехорошо: вредно, злобно или бессовестно: 8+, 16+, 24+, 32+, 40+, 47+, 54+, 61+, 67+. К = 11.

Суммарные показатели:

(«1» + «2» + «3»): 3 = ИА – индекс агрессивности ;

(«6» + «7»): 2 = ИВ – индекс враждебности .

Обработка результатов При обработке данных ответы «да» и «пожалуй, да» объединяются – суммируются как ответы «да» (+); ответы «нет» и «пожалуй, нет» суммируются как ответы «нет» (-). Сумма баллов, умноженная на коэффициент К, указанный при каждом параметре агрессивности, позволяет получить удобные для сопоставления – нормированные – значения каждого показателя и двух суммарных индексов.

2.2.15. Методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе)

Текст опросника

Инструкция: Опросник состоит из 60 утверждений. На каждый предложенный вопрос надо ответить «да» или «нет».

1. Я могу долго работать не уставая.

2. Я всегда выполняю свои обещания, не считаясь с тем, удобно мне это или нет.

3. Обычно руки и ноги у меня теплые.

4. У меня редко болит голова.

5. Я уверен в своих силах.

6. Ожидание меня нервирует.

7. Порой мне кажется, что я ни на что не годен.

8. Обычно я чувствую себя вполне счастливым.

9. Я не могу сосредоточиться на чем-либо одном.

10. В детстве я всегда немедленно и безропотно выполнял все то, что мне поручали.

11. Раз в месяц или чаще у меня бывает расстройство желудка.

12. Я часто ловлю себя на том, что меня что-то тревожит.

13. Я думаю, что я не более нервный, чем большинство других людей.

14. Я не слишком застенчив.

15. Жизнь для меня почти всегда связана с большим напряжением.

16. Иногда бывает, что я говорю о вещах, в которых не разбираюсь.

17. Я краснею не чаще, чем другие.

18. Я часто расстраиваюсь из-за пустяков.

19. Я редко замечаю у себя сердцебиение или одышку.

20. Не все люди, которых я знаю, мне нравятся.

21. Я не могу уснуть, если меня что-то тревожит.

22. Обычно я спокоен и меня нелегко расстроить.

23. Меня часто мучают ночные кошмары.

24. Я склонен все принимать слишком всерьез.

25. Когда я нервничаю, у меня усиливается потливость.

26. У меня беспокойный и прерывистый сон.

27. В играх я предпочитаю скорее выигрывать, чем проигрывать.

28. Я более чувствителен, чем большинство других людей.

29. Бывает, что нескромные шутки и остроты вызывают у меня смех.

30. Я хотел бы быть так же доволен своей жизнью, как, вероятно, довольны другие.

31. Мой желудок сильно беспокоит меня.

32. Я постоянно озабочен своими материальными и служебными делами.

33. Я настороженно отношусь к некоторым людям, хотя знаю, что они не могут причинить мне вреда.

34. Мне порой кажется, что передо мной нагромождены такие трудности, которых мне не преодолеть.

35. Я легко прихожу в замешательство.

36. Временами я становлюсь настолько возбужденным, что это мешает мне заснуть.

37. Я предпочитаю уклоняться от конфликтов и затруднительных положений.

38. У меня бывают приступы тошноты и рвоты.

39. Я никогда не опаздывал на свидания или работу.

40. Временами я определенно чувствую себя бесполезным.

41. Иногда мне хочется выругаться.

42. Почти всегда я испытываю тревогу в связи с чем-либо или с кем-либо.

43. Меня беспокоят возможные неудачи.

44. Я часто боюсь, что вот-вот покраснею.

45. Меня нередко охватывает отчаяние.

46. Я – человек нервный и легковозбудимый.

47. Я часто замечаю, что мои руки дрожат, когда я пытаюсь что-нибудь сделать.

48. Почти всегда испытываю чувство голода.

49. Мне не хватает уверенности в себе.

50. Я легко потею даже в прохладные дни.

51. Я часто мечтаю о таких вещах, о которых лучше никому не рассказывать.

52. У меня очень редко болит живот.

53. Я считаю, что мне очень трудно сосредоточиться на какой-либо задаче или работе.

54. У меня бывают периоды такого сильного беспокойства, что я не могу долго усидеть на одном месте.

55. Я всегда отвечаю на письма сразу же после прочтения.

56. Я легко расстраиваюсь.

57. Практически я никогда не краснею.

58. У меня гораздо меньше различных опасений и страхов, чем у моих друзей и знакомых.

59. Бывает, что я откладываю на завтра то, что следует сделать сегодня.

60. Обычно я работаю с большим напряжением.

Обработка результатов

Оценка результатов исследования по опроснику производится путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности. В 1 балл оцениваются:

• ответы «да» к высказываниям 6, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 21, 23, 24, 25, 26, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 40, 42, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 53, 54, 56, 60

• и ответы «нет» к высказываниям 1, 3, 4, 5, 8, 14, 17, 19, 22, 39, 43, 52, 57, 58.

Лживыми считаются ответы «да» к пунктам 2, 10, 55 и «нет» к пунктам 16, 20, 27, 29, 41, 51, 59.

Суммарная оценка: 40–50 баллов рассматривается как показатель очень высокого уровня тревоги; 25–40 баллов свидетельствует о высоком уровне тревоги; 15–25 баллов – о среднем (с тенденцией к высокому) уровне; 5 – 15 баллов – о среднем (с тенденцией к низкому) уровне и 0–5 баллов – о низком уровне тревоги.

2.2.16. Тест Томаса – типы поведения в конфликте (адаптирован Гришиной)

Для описания типов поведения людей в конфликтах К. Томас считает применимой двухмерную модель регулирования конфликтов, основополагающими в которой являются кооперация, связанная с вниманием человека к интересам других людей, вовлеченных в ситуацию, и напористость, для которой характерен акцент на собственных интересах.

Выделяется пять способов регулирования конфликтов, обозначенные в соответствии с двумя основополагающими измерениями (кооперация и напористость):

1. Соревнование (конкуренция) – стремление добиться своих интересов в ущерб другому.

2. Приспособление – принесение в жертву собственных интересов ради другого.

3. Компромисс – соглашение на основе взаимных уступок; предложение варианта, снимающего возникшее противоречие.

4. Избегание – отсутствие стремления к кооперации и отсутствие тенденции к достижению собственных целей.

5. Сотрудничество – участники ситуации приходят к альтернативе, полностью удовлетворяющей интересы обеих сторон.

В своем опроснике по выявлению типичных форм поведения К.Томас описывает каждый из пяти перечисленных возможных вариантов 12 суждениями о поведении индивида в конфликтной ситуации. В различных сочетаниях они сгруппированы в 30 пар, в каждой из которых респонденту предлагается выбрать то суждение, которое является наиболее типичным для характеристики его поведения.

Ответы на вопросы заносятся в бланк.

Текст опросника

Инструкция: Перед вами ряд утверждений, которые помогут определить некоторые особенности вашего поведения. Здесь не может быть ответов «правильных» или «ошибочных». Люди различны, и каждый может высказать свое мнение.

Имеются два варианта, А и В, из которых вы должны выбрать один, в большей степени соответствующий вашим взглядам, вашему мнению о себе. В бланке для ответов поставьте отчетливый крестик соответственно одному из вариантов (А или В) для каждого утверждения. Отвечать надо как можно быстрее.

1. A. Иногда я предоставляю возможность другим взять на себя ответственность за решение спорного вопроса.

B. Чем обсуждать, в чем мы расходимся, я стараюсь обратить внимание на то, с чем мы оба согласны.

2. А. Я стараюсь найти компромиссное решение.

B. Я пытаюсь уладить дело с учетом всех интересов другого и моих собственных.

3. A. Обычно я настойчиво стремлюсь добиться своего.

B. Я стараюсь успокоить другого и, главным образом, сохранить наши отношения.

4. A. Я стараюсь найти компромиссное решение.

B. Иногда я жертвую своими собственными интересами ради интересов другого человека.

5. A. Улаживая спорную ситуацию, я все время стараюсь найти поддержку у другого.

B. Я стараюсь сделать все, чтобы избежать бесполезной напряженности.

6. A. Я пытаюсь избежать неприятностей для себя.

B. Я стараюсь добиться своего.

7. A. Я стараюсь отложить решение спорного вопроса, с тем чтобы со временем решить его окончательно.

B. Я считаю возможным в чем-то уступить, чтобы добиться другого.

8. A. Обычно я настойчиво стремлюсь добиться своего.

B. Я первым делом стараюсь ясно определить то, в чем состоят все затронутые интересы.

9. A. Думаю, что не всегда стоит волноваться из-за каких-то возникающих разногласий.

B. Я прилагаю усилия, чтобы добиться своего.

10. A. Я твердо стремлюсь достичь своего.

B. Я пытаюсь найти компромиссное решение.

11. A. Первым делом я стараюсь ясно определить, в чем состоят все затронутые спорные вопросы.

B. Я стараюсь успокоить другого и, главным образом, сохранить наши отношения.

12. A. Зачастую я избегаю занимать позицию, которая может вызвать споры.

B. Я даю возможность другому в чем-то остаться при своем мнении, если он тоже идет навстречу мне.

13. A. Я предлагаю среднюю позицию.

B. Я настаиваю, чтобы было сделано по-моему.

14. A. Я сообщаю другому свою точку зрения и спрашиваю о его взглядах.

B. Я пытаюсь показать другому логику и преимущества моих взглядов.

15. A. Я стараюсь успокоить другого и, главным образом, сохранить наши отношения.

B. Я стараюсь сделать так, чтобы избежать напряженности.

16. A. Я стараюсь не задеть чувств другого.

B. Я пытаюсь убедить другого в преимуществах моей позиции.

17. A. Обычно я настойчиво стараюсь добиться своего.

B. Я стараюсь сделать все, чтобы избежать бесполезной напряженности.

18. A. Если это сделает другого счастливым, дам ему возможность настоять на своем.

B. Я даю возможность другому в чем-то остаться при своем мнении, если он также идет мне навстречу.

19. A. Первым делом я стараюсь ясно определить то, в чем состоят все затронутые вопросы и интересы.

B. Я стараюсь отложить решение спорного вопроса с тем, чтобы со временем решить его окончательно.

20. A. Я пытаюсь немедленно преодолеть наши разногласия.

B. Я стараюсь найти наилучшее сочетание выгод и потерь для обеих сторон.

21. A. Ведя переговоры, я стараюсь быть внимательным к желаниям другого.

B. Я всегда склоняюсь к прямому обсуждению проблемы и их совместному решению.

22. A. Я пытаюсь найти позицию, которая находится посередине между моей позицией и точкой зрения другого человека.

B. Я отстаиваю свои желания.

23. A. Как правило, я озабочен тем, чтобы удовлетворить желания каждого из нас.

B. Иногда я предоставляю возможность другим взять на себя ответственность за решение спорного вопроса.

24. A. Если позиция другого кажется мне очень важной, я постараюсь пойти навстречу его желаниям.

B. Я стараюсь убедить другого прийти к компромиссу.

25. A. Я пытаюсь показать другому логику и преимущества моих взглядов.

B. Ведя переговоры, я стараюсь быть внимательным к желаниям другого.

26. A. Я предлагаю среднюю позицию.

B. Я почти всегда озабочен тем, чтобы удовлетворить желания каждого из нас.

27. A. Зачастую я избегаю занимать позицию, которая может вызвать споры.

B. Если это сделает другого счастливым, я дам ему возможность настоять на своем.

28. A. Обычно я настойчиво стремлюсь добиться своего.

B. Улаживая ситуацию, я обычно стараюсь найти поддержку у другого.

29. A. Я предлагаю среднюю позицию.

B. Думаю, что не всегда стоит волноваться из-за каких-то возникающих разногласий.

30. A. Я стараюсь не задеть чувств другого.

B. Я всегда занимаю такую позицию в спорном вопросе, чтобы мы совместно с другим человеком могли добиться успеха.

Бланк опросника

Ключ к опроснику

1. Соперничество: 3А, 6В, 8А, 9В, 10А, 13В, 14В, 16В, 17А, 22В, 25А, 28А.

2. Сотрудничество: 2В, 5А, 8В, 11А, 14А, 19А, 20А, 21В, 23В, 26В, 28В, 30В.

3. Компромисс: 2А, 4А, 7В, 10В, 12В, 13А, 18В, 22А, 23А, 24В, 26А, 29А.

4. Избегание: 1А, 5В, 6А, 7А, 9А, 12А, 15В, 17В, 19В, 20В, 27А, 29В.

5. Приспособление: 1В, 3В, 4В, 11В, 15А, 16А, 18А, 21А, 24А, 25В, 27В, 30А.

Обработка результатов

В ключе каждый ответ А или В дает представление о количественном выражении: соперничества, сотрудничества, компромисса, избегания и приспособления. Если ответ совпадает с указанным в ключе, ему присваивается значение 1, если не совпадает, то присваивается значение 0. Количество баллов, набранных индивидом по каждой шкале, дает представление о выраженности у него тенденции к проявлению соответствующих форм поведения в конфликтных ситуациях. Для обработки результатов удобно использовать маску.

2.2.17. Опросник Гарбузова для выявления доминирующего инстинкта

Бланк опросника

Инструкция: Отметьте знаком «+» в таблице номера наиболее близких вам и волнующих вас проблем и утверждений.

Номера вопросов

1. Вы уделяете достаточно времени и усилий проблеме сохранения своего здоровья, полагая, что здоровье превыше всего.

2. Вас более всего волнует здоровье ваших детей.

3. Вас более всего волнуют и огорчают проявления недоброжелательности людей по отношению друг к другу, отсутствие у многих истинной доброты.

4. Вы однозначно отдаете предпочтение исследовательской, экспериментальной, поисковой работе.

5. Вы всегда стремитесь к лидерству и для вас карьера – естественное самоутверждение человека.

6. Вас возмущают все формы подавления человека человеком, человека – государством.

7. Вы ни при каких обстоятельствах не потерпите высокомерия по отношению к вам.

8. Вы полагаете, что человек не должен упускать ни мига радости и удовольствия, поскольку жизнь одна и другой не будет.

9. Вас более всего волнуют проблемы, связанные с благополучием вашей семьи.

10. Более всего вы цените способность ощущать состояние другого человека, понимать его переживания.

11. Более всего вы мечтаете о работе в коллективе увлеченных и талантливых людей.

12. Вы предпочитаете управленческую, организационную работу, и вам близки утверждения: «Не мешайте деловым людям, и тогда придет изобилие».

13. Если бы вам предложили на выбор карьеру, богатство, безопасность или свободу, вы бы без колебаний выбрали свободу.

14. Вы всегда на стороне тех, кто готов поступиться благополучием ради сохранения своей чести и родовой гордости.

15. Вы не приемлете риска здоровьем и благополучием даже ради самых заманчивых целей и предложений.

16. Более всего вас волнует безопасность ваших детей.

17. Больше всего вы цените бескорыстие в отношениях между людьми.

18. Вы отлично понимаете людей, готовых покинуть обжитое место и уехать на новые земли, если там начинается новое и интересное дело.

19. Для вас более приоритетна перспектива служебного роста, чем материальные стимулы.

20. Вы полагаете, что из всех прав человека важнейшее – свобода слова, передвижения, вероисповедания.

21. Вам нравятся люди, ведущие самоотверженную борьбу против всех форм унижения человека человеком, человека – государством и имеющие право сказать: «В нашем роду не было подлецов».

22. Вы полагаете, что самая большая глупость на свете – с запозданием обратиться к врачу и тем самым запустить болезнь.

23. Более всего волнует и тревожит вас будущее ваших детей.

24. Вы тяжелее переживаете беды и несчастья своего народа, чем свои собственные.

25. Вас раздражает инертность и противодействие бездарных, облеченных властью людей новому, прогрессивному, талантливому, творческим людям.

26. Вы готовы к жесткой борьбе с конкурентами в главном для вас деле.

27. Более всего вас интересует независимость от кого бы то ни было и от чего бы то ни было.

28. Вы более всего нетерпимы ко всем формам ущемления вашего Я, и ваше кредо – «Честь превыше всего».

29. Вы абсолютно согласны с философом, утверждавшим, что «все вокруг имеет смысл, пока есть Я».

30. Лучше всего вы ощущаете себя в кругу своей семьи. Она ваша отрада, и ваше кредо: «Мой дом – моя крепость».

31. Более всего вас заботит и огорчает отсутствие заботы о слабых, больных, инвалидах и о пожилых людях.

32. Вас восхищают люди, готовые поступиться благополучием, здоровьем ради реализации своих творческих устремлений.

33. Вы цените людей дела, результата, сильную руку в управлении.

34. Вы не терпите ограничений в своей деятельности, в своей жизни, в своей свободе.

35. При любых обстоятельствах и перед лицом любой угрозы следует действовать в согласии с кредо: «Лучше умереть стоя, чем жить на коленях».

Обработка результатов

Наибольшая сумма баллов укажет на доминирующий инстинкт и на типовую принадлежность:

I – эгофильный тип (самосохранение – «Безопасность и здоровье превыше всего»);

II – генофильный тип (продолжение рода – «Интересы семьи превыше всего»);

III – альтруистический тип (альтруизм – «Доброта превыше всего»);

IV – исследовательский тип (исследование – «Творчество и прогресс – превыше всего»);

V – доминантный тип (доминирование – «Дело и порядок – превыше всего, будет хорошо всем – будет хорошо каждому»);

VI – либертофильный тип (инстинкт свободы – «Свобода превыше всего»);

VII – дигнитофильный тип (сохранение достоинства – «В нашем роду не было трусов и подлецов; честь превыше всего»).

Если равное количество баллов окажется у двух инстинктов, то респонденту свойственен смешанный тип. Чрезвычайно информативно отсутствие баллов по инстинктам альтруизма, самосохранения, продолжения рода.

2.2.18. Тест Кеттела (16PF – Form C)

Бланк теста и методика обработки результатов легкодоступны во многих справочниках по психологии.

Каждая из шкал теста оценивается в условных баллах – стенах. Здесь мы приведем только названия полярных характеристик личности, получаемых при интерпретации результатов тестирования.

1. Общительность – замкнутость (сдержанность) .

2. Мышление абстрактное – конкретное, примитивное.

3. Эмоциональная устойчивость – эмоциональная неустойчивость.

4. Независимость – подчиненность .

5. Озабоченность – беспечность .

6. Выраженная сила «Я» – беспринципность .

7. Смелость – робость .

8. Податливость – жестокость .

9. Подозрительность – доверчивость .

10. Непрактичность – практичность .

11. Гибкость – прямолинейность .

12. Тревожность – спокойствие .

13. Радикализм – консерватизм .

14. Самостоятельность – внушаемость .

15. Высокий самоконтроль – низкий самоконтроль .

16. Напряженность – релаксация .

17. Лживость – правдивость (высокая оценка по этой шкале дает основание подвергнуть сомнению достоверность полученных при опросе материалов).

2.2.19. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний

Текст опросника

Инструкция: Оцените свое текущее состояние по пятибалльной системе: 5 баллов – никогда не было, 4 балла – редко, 3 балла – иногда, 2 балла – часто, 1 балл – постоянно или всегда.

1. Ваш сон поверхностный и неспокойный?

2. Замечаете ли вы, что стали более медлительны и вялы, нет прежней энергичности?

3. После сна вы чувствуете себя усталым и разбитым (неотдохнувшим)?

4. У вас плохой аппетит?

5. У вас бывают ощущения сдавливания в груди и чувство нехватки воздуха при волнениях или расстройствах?

6. Вам трудно бывает заснуть, если вас что-либо тревожит?

7. Чувствуете ли вы себя подавленным и угнетенным?

8. Чувствуете ли вы у себя повышенную утомляемость, усталость?

9. Замечаете ли вы, что прежняя работа дается вам труднее и требует больших усилий?

10. Замечаете ли вы, что стали более рассеянным и невнимательным, забываете, куда положили какую-нибудь вещь, или не можете вспомнить, что только что собирались делать?

11. Вас беспокоят навязчивые воспоминания?

12. Бывает ли у вас ощущение какого-то беспокойства (как будто что-то должно случиться), хотя особых причин и нет?

13. У вас возникает страх заболеть тяжелым заболеванием (рак, инфаркт, психическое заболевание и т. д.)?

14. Вы не можете сдерживать слезы и плачете?

15. Замечаете ли вы, что потребность в интимной жизни для вас стала меньше или даже стала вас тяготить?

16. Вы стали более раздражительны и вспыльчивы?

17. Приходит ли вам мысль, что в вашей жизни мало радости и счастья?

18. Замечаете ли вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних интересов и увлечений?

19. Проверяете ли вы многократно выполненные действия: выключен ли газ, вода, электричество, заперта ли дверь и т. д.?

20. Беспокоят ли вас боли или неприятные ощущения в области сердца?

21. Когда вы расстраиваетесь, у вас бывает так плохо с сердцем, что вам приходится принимать лекарства или даже вызывать «Скорую помощь»?

22. Бывает ли у вас звон в ушах или рябь в глазах?

23. Бывают ли у вас приступы учащенного сердцебиения?

24. Вы так чувствительны, что громкие звуки, яркий свет и резкие краски раздражают вас?

25. Испытываете ли вы в пальцах рук и ног или в теле покалывание, ползание мурашек, онемение или другие неприятные ощущения?

26. У вас бывают периоды такого беспокойства, что вы даже не можете усидеть на месте?

27. Вы к концу работы так сильно устаете, что вам необходимо отдохнуть, прежде чем приняться за что-либо?

28. Ожидание вас тревожит и нервирует?

29. У вас кружится голова и темнеет в глазах, если вы резко встанете или наклонитесь?

30. При резком изменении погоды у вас ухудшается самочувствие?

31. Вы замечали, как у вас непроизвольно подергиваются голова и плечи или веки, скулы, особенно когда вы волнуетесь?

32. У вас бывают кошмарные сновидения?

33. Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь или за что-нибудь?

34. Ощущаете ли вы комок в горле при волнении?

35. Бывает ли у вас чувство, что к вам относятся безразлично, никто не стремится вас понять и посочувствовать, и вы ощущаете себя одиноким?

36. Испытываете ли вы затруднения при глотании пищи, особенно когда вы волнуетесь?

37. Вы обращали внимание на то, что руки или ноги у вас находятся в беспокойном движении?

38. Беспокоит ли вас, что вы не можете освободиться от постоянно возвращающихся навязчивых мыслей (мелодия, стихотворение, сомнения)?

39. Вы легко потеете при волнении?

40. Бывает ли у вас страх оставаться в одиночестве в пустой квартире?

41. Чувствуете ли вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость?

42. У вас бывают головокружения или тошнота к концу рабочего дня?

43. Вы плохо переносите транспорт (вас «укачивает» и вам становится дурно)?

44. Даже в теплую погоду ноги и руки у вас холодные (зябнут)?

45. Легко ли вы обижаетесь?

46. У вас бывают навязчивые сомнения в правильности ваших поступков или решений?

47. Не считаете ли вы, что ваш труд на работе или дома недостаточно оценивается окружающими?

48. Вам часто хочется побыть одному?

49. Вы замечаете, что ваши близкие относятся к вам равнодушно или даже неприязненно?

50. Вы чувствуете себя скованно или неуверенно в обществе?

51. Бывают ли у вас головные боли?

52. Замечаете ли вы, как стучит или пульсирует кровь в сосудах, особенно если вы волнуетесь?

53. Совершаете ли вы машинально ненужные действия (потираете руки, поправляете одежду, приглаживаете волосы и т. д.)?

54. Вы легко краснеете или бледнеете?

55. Покрывается ли ваше лицо, шея или грудь красными пятнами при волнении?

56. Приходят ли вам на работе мысли, что с вами может неожиданно что-то случиться и вам не успеют оказать помощь?

57. Возникают ли у вас боли или неприятные ощущения в области желудка, когда вы расстраиваетесь?

58. Приходят ли вам мысли, что ваши подруги (друзья) или близкие более счастливы, чем вы?

59. Бывают ли у вас запоры или поносы?

60. Когда вы расстраиваетесь, у вас бывает отрыжка или тошнота?

61. Прежде чем принять решение, вы долго колеблетесь?

62. Легко ли меняется ваше настроение?

63. При расстройствах у вас появляется зуд кожи или сыпь?

64. После сильного расстройства вы теряли голос или у вас отнимались руки или ноги?

65. У Вас повышенное слюноотделение?

66. Бывает ли, что вы не можете один перейти улицу, открытую площадь?

67. Бывает ли, что вы испытываете сильное чувство голода, а, едва начав есть, быстро насыщаетесь?

68. У вас возникает чувство, что во многих неприятностях виноваты вы сами?

Бланк опросника

Обработка результатов

Для удобства обработки рекомендуется изготовить маски для каждой из шести шкал. При обработке результатов используются таблицы значений диагностических коэффициентов по шкалам:

1. Шкала тревоги

2. Шкала невротической депрессии

3. Шкала астении

4. Шкала истерического типа реагирования

5. Шкала обсессивно-фобических нарушений

6. Шкала вегетативных нарушений

Для интерпретации результатов диагностические коэффициенты по каждой из шести шкал суммируют и выстраивают график. В каждой из шкал показатель больше +1,28 указывает на уровень здоровья по данному симптомокомплексу, меньше – 1,28 говорит о болезненном характере выявляемых расстройств.

2.2.20. Шкала депрессии Цунга

Тест адаптирован в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева Г. И. Балашовой.

Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.

Полное тестирование с обработкой занимает 20–30 мин. Испытуемый отмечает ответы на бланке.

Бланк опросника

Инструкция : Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

А – никогда или изредка

В – иногда

С – часто

D – почти всегда или постоянно

Обработка результатов

Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле:

УД = ?пр + ?обр, где

?пр – сумма зачеркнутых цифр к «прямым» высказываниям № 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19;

?обр – сумма цифр, «обратных» зачеркнутым, к высказываниям номер 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20. Например: у высказывания № 2 зачеркнута цифра 1, мы ставим в сумму 4 балла; у высказывания № 5 зачеркнут ответ 2, мы ставим в сумму 3 балла; у высказывания № 6 зачеркнут ответ 3 – ставим в сумму 2 балла; у высказывания № 11 зачеркнут ответ 4 – ставим в сумму 1 балл.

В результате получаем УД , который колеблется от 20 до 80 баллов. Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более чем 70 баллов.

2.2.21. Опросник Мини-мульт (сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного перечня MMPI)

Опросник Мини-мульт представляет собой сокращенный вариант MMPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал.

Первые 3 шкалы, оценочные, измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью.

1. Шкала лжи – оценивает искренность испытуемого.

2. Шкала достоверности – выявляет недостоверные ответы: чем больше значение по этой шкале, тем менее достоверны результаты.

3. Шкала коррекции – сглаживает искажения, вносимые чрезмерной осторожностью и контролем испытуемого во время тестирования. Высокие показатели по этой шкале говорят о неосознанном контроле поведения.

Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности:

4. Ипохондрия – близость испытуемого к астено-невротическому типу. Испытуемые с высокими оценками медлительны, пассивны, принимают все на веру, покорны власти, медленно приспосабливаются, плохо переносят смену обстановки, легко теряют равновесие в социальных конфликтах.

5. Депрессия. Высокие оценки имеют чувствительные, сенситивные лица, склонные к тревогам, робкие, застенчивые. В делах они старательны, добросовестны, высокоморальны и обязательны, но не способны принять решение самостоятельно, у них нет уверенности в себе, при малейших неудачах они впадают в отчаяние.

6. Истерия. Выявляет лиц, склонных к неврологическим защитным реакциям конверсионного типа. Они используют симптомы соматического заболевания как средство избегания ответственности. Все проблемы разрешаются уходом в болезнь. Главной особенностью таких людей является стремление казаться больше, значительнее, чем есть на самом деле, стремление обратить на себя внимание во что бы то ни стало, жажда восхищения. Чувства таких людей поверхностны и интересы неглубоки.

7. Психопатия. Высокие оценки по этой шкале свидетельствуют о социальной дезадаптации, такие люди агрессивны, конфликтны, пренебрегают социальными нормами и ценностями. Настроение у них неустойчивое, они обидчивы, возбудимы и чувствительны. Возможен временный подъем по этой шкале, вызванный какой-нибудь внешней причиной.

8. Паранойяльность. Основная черта людей с высокими показателями по этой шкале – склонность к формированию сверхценных идей. Это люди односторонние, агрессивные и злопамятные. Кто не согласен с ними, кто думает иначе, тот или глупый человек, или враг. Свои взгляды они активно насаждают, поэтому имеют частые конфликты с окружающими. Собственные малейшие удачи они всегда переоценивают.

9. Психастения. Диагностирует лиц с тревожно-мнительным типом характера, которым свойственна тревожность, боязливость, нерешительность, постоянные сомнения.

10. Шизоидность. Лицам с высокими показателями по этой шкале свойственен шизоидный тип поведения. Они способны тонко чувствовать и воспринимать абстрактные образы, но повседневные радости и горести не вызывают у них эмоционального отклика. Таким образом, общей чертой шизоидного типа является сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчужденностью в межличностных отношениях.

11. Гипомания. Для лиц с высокими оценками по этой шкале характерно приподнятое настроение независимо от обстоятельств. Они активны, деятельны, энергичны и жизнерадостны. Они любят работу с частыми переменами, охотно контактируют с людьми, однако интересы их поверхностны и неустойчивы, им не хватает выдержки и настойчивости.

Бланк теста и методика обработки результатов легкодоступны во многих справочниках по психологии.

2.2.22. Мотивация успеха и боязнь неудачи (опросник Реана)

Инструкция: Отвечая на нижеприведенные вопросы, необходимо выбрать ответ «да» или «нет». Если вы затрудняетесь с ответом, то вспомните, что «да» объединяет как явное «да», так и «скорее да, чем нет». То же относится и к ответу «нет»: он объединяет явное «нет» и «скорее нет, чем да».

Отвечать на вопросы следует быстро, не задумываясь надолго. Ответ, который первый приходит в голову, как правило, является и наиболее точным.

Текст опросника

1. Включаясь в работу, как правило, оптимистично надеюсь на успех.

2. В деятельности активен.

3. Склонен к проявлению инициативности.

4. При выполнении ответственных заданий стараюсь по возможности найти причины отказа от них.

5. Часто выбираю крайности: либо заниженно легкие задания, либо нереалистично высокие по трудности.

6. При встрече с препятствиями, как правило, не отступаю, а ищу способы их преодоления.

7. При чередовании успехов и неудач склонен к переоценке своих успехов.

8. Продуктивность деятельности в основном зависит от моей собственной целеустремленности, а не от внешнего контроля.

9. При выполнении достаточно трудных заданий, в условиях ограничения времени, результативность деятельности ухудшается.

10. Склонен проявлять настойчивость в достижении цели.

11. Склонен планировать свое будущее на достаточно отдаленную перспективу.

12. Если рискую, то, скорее, с умом, а не бесшабашно.

13. Не очень настойчив в достижении цели, особенно если отсутствует внешний контроль.

14. Предпочитаю ставить перед собой средние по трудности или слегка завышенные, но достижимые цели, чем нереально высокие.

15. В случае неудачи при выполнении какого-либо задания его притягательность, как правило, снижается.

16. При чередовании успехов и неудач склонен к переоценке своих неудач.

17. Предпочитаю планировать свое будущее лишь на ближайшее время.

18. При работе в условиях ограничения времени результативность деятельности улучшается, даже если задание достаточно трудное.

19. В случае неудачи при выполнении чего-либо от поставленной цели, как правило, не отказываюсь.

20. Если задание выбрал себе сам, то в случае неудачи его притягательность еще более возрастает.

Ключ к опроснику

«Правильными» считаются:

• ответ «да»: 1, 2, 3, 6, 8, 10, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 20;

• ответ «нет»: 4, 5, 7, 9, 13, 15, 17.

Обработка результатов и критерии оценки

За каждое совпадение ответа с ключом испытуемому дается 1 балл. Подсчитывается общее количество набранных баллов.

Если количество набранных баллов от 1 до 7, то диагностируется мотивация на неудачу (боязнь неудачи).

Если количество набранных баллов от 14 до 20, то диагностируется мотивация на успех (надежда на успех).

Если количество набранных баллов от 8 до 13, то следует считать, что мотивационный полюс ярко не выражен. При этом можно иметь в виду, что, если количество баллов 8–9, есть определенная тенденция мотивации на неудачу, а если количество баллов 12–13, имеется определенная тенденция мотивации на успех.

Мотивация на успех относится к позитивной мотивации. При такой мотивации человек, начиная дело, имеет в виду достижение чего-то конструктивного, положительного. В основе активности человека лежит надежда на успех и потребность в достижении успеха. Такие люди обычно уверены в себе, в своих силах, ответственны, инициативны и активны. Их отличает настойчивость в достижении цели, целеустремленность.

Мотивация на неудачу относится к негативной мотивации. При данном типе мотивации активность человека связана с потребностью избежать срыва, порицания, наказания, неудачи. Вообще, в основе этой мотивации лежит идея избегания и идея негативных ожиданий. Начиная дело, человек уже заранее боится возможной неудачи, думает о путях избегания этой гипотетической неудачи, а не о способах достижения успеха.

Люди, мотивированные на неудачу, обычно отличаются повышенной тревожностью, низкой уверенностью в своих силах. Стараются избегать ответственных заданий, а при необходимости решения сверхответственных задач могут впадать в состояние, близкое к паническому. По крайней мере, ситуативная тревожность у них в этих случаях становится чрезвычайно высокой. Все это вместе с тем может сочетаться с весьма ответственным отношением к делу.

2.2.23. Методика «Цель – Средство – Результат» (ЦСР)

Данный опросник рассчитан на исследование особенностей структуры деятельности. В основу его положено понятие Цель – Средство – Результат , отражающее основные черты любой деятельности. Согласно парадигме, любую деятельность можно рассматривать как состоящую из трех компонентов, обычно чередующихся последовательно. В начале любой деятельности человек, синтезируя большое количество информации, вырабатывает цель деятельности – начинает представлять более или менее ясную картину желаемого будущего, то конечное состояние, в которое он хочет привести ситуацию и себя. Далее в ход вступают средство – тот ресурс, который человек готов истратить на достижение цели. Завершением любой деятельности является актуализация результата – того итога, которого достиг человек.

Как разные люди, так и один человек в разные периоды жизни обладают неодинаковыми параметрами своей деятельности. Данная методика предназначена для определения личностных свойств индивида, связанных с деятельностью за период 1–2 месяца перед проведением теста. Иными словами, по результатам опросника ЦСР нельзя судить о том, обладал или нет обследованный тем или иным качеством в более ранний период (например, за полгода до проведения теста). Опросник рекомендуется применять, начиная с подросткового возраста. Допустима групповая форма работы.

Текст опросника

Инструкция: В опроснике содержится несколько десятков утверждений, касающихся вашего характера, поведения. К опроснику приложен бланк, где номера в клетках соответствуют номерам утверждений. Прочтите каждое утверждение и решите, верно оно или нет. Если вы решили, что данное утверждение верно, поставьте плюс на бланке ответов рядом с его номером. Если утверждение по отношению к вам неверно, поставьте минус. Если утверждение по отношению к вам бывает верно или неверно в разные периоды вашей жизни, выбирайте решение так, как это правильно в настоящее время. Если вы затрудняетесь однозначно ответить на какой-либо вопрос, то можете не ставить никакой знак. Однако учтите, что если вы пропустите 5 и более утверждений, то результат буден признан недостоверным.

1. Я активный человек.

2. Иногда я прихожу в сильное возбуждение.

3. Бывает так, что я чем-нибудь раздражен.

4. Я всегда ем то, что мне подают.

5. Чтобы добиться чего-то в жизни, надо уметь ставить перед собой цели.

6. Я бы сравнил себя с хорошо настроенным музыкальным инструментом.

7. Я всегда делаю так, как мне говорят.

8. Иногда я задумываюсь о смысле жизни.

9. Не люблю, когда мне подсказывают, как надо делать.

10. Я могу объяснить поступки каждого человека.

11. Часто мои близкие меня не слушают, и мне приходится повторять одну фразу несколько раз, пока наконец меня не услышат.

12. Часто со мной случаются странные вещи.

13. Обычно я не могу однозначно сказать про кого-то, хороший он человек или нет.

14. Я предпочитаю ставить перед собой цели не очень сложные, но и не очень простые.

15. Со мной часто происходят вещи, которые я не могу объяснить.

16. Когда остаюсь один, я много размышляю.

17. Я скучаю редко.

18. Мне можно доверить любую тайну.

19. В любой ситуации можно найти выход.

20. Вид заходящего солнца вызывает у меня вдохновение.

21. Когда я прохожу мимо лежащего мяча, у меня возникает желание пнуть его.

22. Когда волнуюсь, то чаще я краснею, чем бледнею.

23. Хорошая музыка меня воодушевляет.

24. Цели перед собой предпочитаю ставить сам.

25. Вид неприятного мне человека вызывает у меня желание его побить или нанести ему какой-нибудь другой ущерб.

26. Все, что мне дорого, одинаково ценно для меня.

27. Когда я что-то делаю, то охотно выслушиваю любые советы.

28. Удачно законченное дело вызывает у меня прилив хорошего настроения.

29. Принимая решение, я взвешиваю все «за» и «против».

30. Иногда бывает, что я говорю о ком-то плохо.

31. У меня характер скорее «нападающего», чем «защитника».

32. Стабильность лучше непредсказуемости.

Бланк опросника

Ключ для обработки результатов

Сначала подсчитываются следующие показатели:

Ц совп – количество совпадений по шкале «Цель» (например, положительный ответ на 5-е утверждение считается совпадением по шкале «Цель»).

Ц несовп – количество несовпадений по шкале «Цель» (например, положительный ответ на 8-е утверждение считается несовпадением по шкале «Цель»).

С совп – количество совпадений по шкале «Средство».

С несовп – количество несовпадений по шкале «Средство».

Р совп – количество совпадений по шкале «Результат».

Р несовп – количество несовпадений по шкале «Результат».

Л совп – количество совпадений по шкале «Ложь».

Л несовп – количество несовпадений по шкале «Ложь».

Путем вычитания получаются окончательные баллы:

Ц = Ц совп – Ц несовп (шкала «Цель»)

С = С совп – С несовп (шкала «Средство»)

Р = Р совп – Р несовп (шкала «Результат»)

Л = Л совп – Л несовп (шкала «Ложь»)

Недостоверными признаются результаты в случае 5 и более пропущенных утверждений, а также если Л больше 0.

Таблица интерпретации результатов

2.2.24. Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея

Эта методика (Holmes, Rahe, 1967) предназначена для самостоятельной оценки любым желающим своего «уровня стресса» и «стрессоустойчивости», но может с успехом применяться при диагностике психосоматических заболеваний.

Бланк опросника и объяснение результатов

Инструкция: Доктора Холмс и Рей (США) изучали зависимость заболеваний (в том числе инфекционных болезней и травм) от различных стрессогенных жизненных событий у более чем пяти тысяч пациентов. Они пришли к выводу, что психическим и физическим болезням обычно предшествуют определенные серьезные изменения в жизни человека. На основании своего исследования они составили шкалу, в которой каждому важному жизненному событию соответствует определенное число баллов в зависимости от степени стрессогенности.

Внимательно прочтите весь перечень, чтобы иметь общее представление о том, какие ситуации, события и жизненные обстоятельства, вызывающие стресс, в нем представлены. Затем повторно прочтите каждый пункт, обращая внимание на количество баллов, которым оценивается каждая ситуация. Сосчитайте число баллов, соответствующих тем событиям и ситуациям, которые за последние два года происходили в вашей жизни. Если какая-либо ситуация возникала у вас чаще одного раза, то число баллов за это событие следует умножить на соответствующее количество раз. Разделите полученную сумму на 2 (посчитайте среднее количество баллов в 1 год). Для упрощенной оценки можно сосчитать количество баллов за один последний год.

Подсчитанная цифра имеет большое значение: она выражает в цифрах степень вашей стрессовой нагрузки. Большое количество баллов – это сигнал тревоги, предупреждающий вас об опасности. Следовательно, вам необходимо срочно что-либо предпринять, чтобы ликвидировать стресс. Итоговое число определяет одновременно и степень вашей сопротивляемости стрессу.

Если, к примеру, сумма равна 300 баллам, то это означает реальную угрозу психосоматического заболевания, поскольку вы близки к фазе нервного истощения. Необходимо предпринять меры по нормализации своего состояния или обратиться к психотерапевту.

Обратите внимание: и хорошие, и плохие события в равной степени являются стрессогенными факторами! Приобретение или потеря крупной суммы, женитьба и развод, повышение и понижение по службе – все это является стрессорами.

В тех графах, где значение изменений не указано (изменение места работы, условий жизни и т. д.), событие оценивается независимо от того, к лучшему или к худшему были эти изменения.

150 баллов означают 50 % вероятности возникновения какого-либо заболевания, а 300 баллов увеличивают эту вероятность до 90 %.

2.2.25. Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко)

Бланк опросника

Инструкция: Ниже предлагается опросник, который фиксирует степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности.

Прочтите каждый вопрос и укажите один наиболее подходящий ответ (поставьте крестик в соответствующей графе таблицы).

0 – полностью удовлетворен;

1 – скорее удовлетворен;

2 – затрудняюсь ответить;

3 – скорее не удовлетворен;

4 – полностью не удовлетворен.

Обработка данных

По каждому пункту определяется показатель уровня фрустрированности (от 0 до 4 баллов).

Можно определить итоговый средний индекс уровня социальной фрустрированности. Для этого надо сложить показатели фрустрированности по всем пунктам и разделить сумму на число пунктов (20).

Интерпретация результатов

Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются с учетом величины балла по каждому пункту. Чем больше балл, тем выше уровень социальной фрустрированности:

3,5–4,0: очень высокий;

3,0–3,4: повышенный;

2,5–2,9: умеренный;

2,0–2,4: неопределенный;

1,5–1,9: пониженный;

0,5–1,4: очень низкий;

0-0,4: отсутствие (почти отсутствие) фрустрированности.

2.3. Краткий обзор проективных тестов

Существует огромное количество определений, отвечающих на вопрос, что же такое проективные тесты. Нет необходимости их перечислять, каждый автор предлагает, как правило, свое.

Существуют крайне поверхностные дефиниции, примером которых может служить предложенная Чарльзом Райкрофтом в «Критическом словаре психоанализа»: « проективные тесты, или Проекционные тесты, – психологические тесты, направленные на выявление личностных особенностей, где субъекту предлагается интерпретировать рисунки или неопределенные конфигурации, такие, как чернильные пятна, исходя из собственного воображения». Другие определения, напротив, громоздки и многословны. Однако общей особенностью любого адекватного определения является:

1. Упоминание проекции как принципа, положенного в основу метода;

2. Указание на свободный характер ответов испытуемого, не оцениваемых с точки зрения их правильности и неправильности, и

3. Указание на неопределенность и неоднозначность стимульного материала, который тем самым отличается от стимульного материала интеллектуальных и других тестов.

2.3.1. Тест Роршаха

Эта проективная методика исследования личности создана Г. Роршахом в 1921 г. По своей популярности в психодиагностических исследованиях личности она занимает ведущее место среди других проективных методик.

Стимульный материал теста Роршаха состоит из 10 стандартных таблиц с черно-белыми и цветными симметричными аморфными (слабоструктурными) изображениями (так называемые «пятна Роршаха»). Обследуемому предлагается ответить на вопрос о том, что изображено, на что это похоже. Ведется дословная запись всех высказываний обследуемого, учитываются время с момента предъявления таблицы до начала ответа, положение, в котором рассматривается изображение, а также любые особенности поведения. Завершается обследование опросом, который осуществляется экспериментатором по определенной схеме (уточнение деталей изображения, по которым возникла ассоциация).

Каждый ответ оценивается по пяти категориям:

1. Локализация (выбор для ответа всего изображения или его отдельных деталей);

2. Детерминанты (для формирования ответа могут быть использованы форма изображения, цвет, форма совместно с цветом и т. д.);

3. Уровень формы (оценка того, насколько адекватно форма изображения отражена в ответе, при этом в качестве критерия используются интерпретации, получаемые наиболее часто);

4. Содержание (ответ может касаться людей, животных, неодушевленных предметов и т. д.);

5. Оригинальность-популярность (оригинальными считаются очень редкие ответы, а популярными те, которые встречаются не менее чем у 30 % обследуемых).

Эти счетные категории имеют детально разработанные классификации и интерпретативные характеристики. Обычно изучаются «суммарные оценки», т. е. суммы однотипных оценок, отношения между ними. Совокупность всех полученных отношений позволяет создать единую и уникальную структуру взаимосвязанных особенностей личности.

Диагностические показатели теста Роршаха не имеют строго однозначного психологического значения. Однозначность достигается непосредственным контактом с обследуемым, его углубленным изучением. Дифференциально-диагностическое значение данных, получаемых при использовании теста, тем определеннее, чем больше изучаемая совокупность показателей, относящихся к конкретной задаче.

2.3.2. Сонди-тест

Эта проективная методика исследования личности опубликована Л. Сонди в 1939 г.

Стимульный материал состоит из 48 стандартных карточек с портретами психически больных людей (гомосексуализм, садизм, эпилепсия, истерия, кататоническая шизофрения, депрессия и мания). Большинство используемых в тесте портретов больных заимствованы из немецких учебников по психопатологии. Карточки-портреты разделены на 6 серий, по 8 в серии (по одному портрету от каждой категории больных). Обследуемому предлагается во всех сериях портретов выбрать по два наиболее и наименее понравившихся. Для получения устойчивых показателей обследование рекомендуется проводить не менее шести раз.

При интерпретации полученного материала исходят из того, что если четыре или более портретов одной категории больных получили благоприятную или неблагоприятную оценку, то данную «диагностическую область» следует признать значимой для обследуемого. Считается, что выбор портретов зависит прежде всего от инстинктивных потребностей. Отсутствие выбора свидетельствует об удовлетворенных потребностях, а неудовлетворенные, действующие с большой динамической силой, приходят к позитивному или негативному выбору. В случае позитивного выбора речь идет о потребностях, которые признаются, а выбор, отрицательно окрашенный, указывает на задержанные, подавленные потребности.

2.3.3. TAT – тематический тест апперцепции

Это одна из наиболее используемых в мире проективных методик исследования личности создана Морган и Мюрреем в 1935 г.

Стимульный материал ТАТ составляет стандартный набор из 31 таблицы: 30 черно-белых картин и одна пустая таблица, на которой обследуемый может вообразить любую картину. В используемых изображениях представлены относительно неопределенные ситуации, допускающие их неоднозначную интерпретацию. В то же время каждый из рисунков обладает особой стимулирующей силой, провоцируя, например, агрессивные реакции или способствуя проявлению установок обследуемого в сфере семейных отношений.

В ходе эксперимента в определенной последовательности представляются 20 картин, отбираемых из стандартного набора в зависимости от пола и возраста (есть картины для всех, для женщин, мужчин, мальчиков и девочек до 14 лет). Возможно использование сокращенных наборов специально подобранных картин. Предлагается придумать небольшую историю о том, что привело к ситуации, изображенной на картине, что происходит в настоящее время, о чем думают, что чувствуют действующие лица, чем эта ситуация закончится. Рассказы обследуемого записываются дословно, с фиксацией пауз, интонации, выразительных движений, других особенностей. Обычно прибегают к записи на скрытый магнитофон. Отмечается время с момента предъявления картины до начала рассказа и общее время, затраченное на рассказ по каждой картине. Завершает обследование опрос, основная задача которого – получение дополнительных данных об обследуемом, а также уточнение источников тех или иных сюжетов, разбор всех обнаруженных в рассказах логических неувязок, оговорок, ошибок восприятия и т. д.

В итоге исследователь получает сведения об основных стремлениях, потребностях обследуемого, воздействиях, оказываемых на него, конфликтах, возникающих во взаимодействии с другими людьми, и способах их разрешения, другую информацию.

Осуществляется также формальный анализ рассказов, включающий в себя расчет длительности рассказов, их стилевых особенностей и др. Этот аспект анализа может быть полезен для обнаружения патологических тенденций.

2.3.4. Рисуночные проективные тесты

Наиболее популярными в психологии являются такие тесты, как тест Маховера «Нарисуй человека», тест Гудинафа – Харриса «Рисование», тест «Автопортрет» в интерпретациях Бернса и Рида (Никитин, 1998).

Эти методики позволяют создать «психофизический» портрет индивидуальности на основе впечатлений реципиента о своем теле. Сопоставление выделенной терапевтом структуры признаков характера с представлениями его носителя об особенностях своей психофизики расширяет границы объективного восприятия целостного образа респондента. Посредством анализа изображенных на тестовом рисунке области, формы и степени развития мышечных и структурных напряжений мы приближаемся к пониманию психологической сущности личности, взаимосвязи ее психических и телесных проявлений.

В отличие от диагностических методик, построенных на вербальной оценке, информативность проективного рисунка, выделяющего дисфункции, значительно убедительнее для человека, проходящего психофизическую коррекцию, чем описание сложных умозрительных моделей, не совсем понятных и, как следствие этого, не полностью принимаемых тестируемым. Достоверность диагностики обусловлена и сопоставлением зон напряжения на рисунке и теле, и через реальное ощущение реципиентом дискомфорта и даже боли в различных частях тела.

При работе с психосоматическими больными рекомендуется применение следующих рисуночных тестов.

2.3.4.1. Тест «Образ себя»

Анализ исследований тестового рисунка «образа себя» в выборках, относящихся к различным культурным группам, позволил выделить ряд наиболее важных и универсальных критериев для описания и создания психологического портрета человека (Никитин, 1998).

• Уровень стереотипизации в представлении «образа себя». Акцент в подавляющем большинстве случаев делается на фрагментах лица (глазах), игнорируются конечности (пальцы рук); фигуры изображаются статичными, тяжелыми, в однообразной позиции (анфас), с укороченным туловищем и конечностями; в образе либо отсутствуют эмоциональные проявления и чувства, либо присутствует «посаженная» улыбка.

• Характер эстетической ориентации. Тела воспроизводят в грубой форме, без должного внимания. Для представителей женского пола характерна фиксация внимания на лице (глаза, губы) и одежде, для мужчин значимее все тело, мальчики сориентированы на демонстрацию силы. Редко можно увидеть проработанную пластику тела, динамичного, «летящего» человека; преобладают либо «солдатики» – руки по швам, ноги вместе, либо «полицейские» – руки спрятаны, ноги врозь.

• Уровень осознания телесной конгруэнтности. Голова и конечности, как правило, не уравновешены, пропорции и размеры их не соблюдены. Внимание к кистям мы наблюдаем только у художественно одаренных респондентов с хорошо развитой мелкой моторикой. У большинства – маленькие обрубленные пальцы либо их отсутствие, обрубленные стопы ног, прямая жесткая спина.

• Уровень рефлексии. Изображение, как правило, носит внеличностный характер. Реципиенты в большей степени сориентированы на существующие нормы представления себя, чем на проживание и отображение своего внутреннего мира. Личностные мотивы подавляются желанием выглядеть лучше в глазах будущих зрителей. Отсюда фантазии скорее сводятся к прорабатыванию деталей костюма, чем к попытке изобразить особенности своего типа характера.

2.3.4.2. Тест «Телесные состояния»

Этот тест одновременно является и методом коррекции состояния пациентов, применяемым в групповой телесно-ориентированной терапии. Он раскрывает сенситивный мир человека при восприятии им своего тела. Обычно тестирование проводят в группах пациентов. Перед началом рисования пациентам следует достигнуть состояния релаксации, чтобы прочувствовать характер телесных ощущений, вспомнить наиболее частые и типичные, комфортные и дискомфортные проявления в разных частях тела. Для углубления впечатления и большей объективизации восприятия предварительно выполняется комплекс диагностической гимнастики, специально разработанный для активизации суставов и позвоночника и ведущих мышечных паттернов, как в статике, так и в динамике. На последнем этапе предварительного знакомства со своим телом участники тренинга разбиваются на группы по 4–5 человек для проведения упражнения «Глина». Один из членов микрогруппы становится объектом воздействия со стороны своих коллег, гладящих, разминающих, толкающих, вытягивающих, катающих и бросающих его в течение 10–15 минут, чтобы вызвать ранее незнакомые ему ощущения и впечатления о своем теле. Только после столь тщательно и вдохновенно проведенной процедуры реципиенты воспроизводят в красках свои ощущения на рисунке. Интересно, что в результате нового телесного опыта информативность изображения увеличивается и респонденты впервые осознают ранее не замечавшиеся и не дифференцировавшиеся ими ощущения. В процессе терапии используемая палитра красок становится шире и утонченнее вместо используемых вначале трех-четырех основных цветов. По мере терапевтической проработки тела раскрываются все новые и новые горизонты его восприятия пациентом, в рисунок вносятся дополнительные элементы, отражающие более высокую степень проникновения субъекта в свою телесную самость. Одновременно расширяется и психологический спектр переживаний тела; с познанием материальной сущности меняется и оценка своей самости, своего места в мире и своего отношения к человеку в целом.

При сопоставлении рисунков тестов «Образ себя» и «Телесные состояния» обнаруживается тесная взаимосвязь между выделенными зонами «легкости», «напряжения» и «боли» и характером и формами изображения психологического образа.

Так, например, наблюдается явная проекция зон «напряжения» во внешнем облике нарисованного человека. Респондент бессознательно схватывает и вырисовывает участки тела таким образом, что в стиле изображения и в характере прорисовывания отдельных деталей тела можно увидеть проявление как психических, так и соматических дисфункций. Конечно, не в каждом случае возможно прямое сопоставление. Качество диагностики зависит и от умения респондентов рисовать, и от понимания ими поставленных задач, и от опыта психотерапевта наблюдать и чувствовать индивидуальность. Именно поэтому рисуночные тесты являются прежде всего дополнением для целостной оценки функционального состояния человека в рамках целостного подхода. Объективная достоверная диагностика не может быть сведена только к данному классу тестирования.

ГЛАВА 3 Психотерапия при психосоматических заболеваниях

3.1. Общие вопросы терапии психосоматических пациентов

Психотерапия определяется как целенаправленная вербальная или невербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и корректирующий метод (Бройтигам и др., 1999). Психотерапия является методом коммуникации, позволяющим изменять миры внутренних символов человека (Кэхеле, 1995).

В психологии часто акцентируют внимание на семи основных источниках эмоционально обусловленных (психосоматических) заболеваний (Радченко, 2002).

Первый источник – это внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них над другой. Например, при переедании можно выделить две различные части личности, которые формируют разные модели поведения. Часть первая как бы говорит: «Я хочу себя утешить, убаюкать едой, забыть все эти неприятные переживания». Вторая часть «призывает»: «Немедленно прекрати есть, посмотри, на кого ты похожа, во что превратилось твое тело». Обе эти части, как чаши весов, доминируют попеременно, конфликтуя между собой. Задача психотерапии в этом случае состоит в том, чтобы примирить обе части. Подавляя то одну часть, то другую, мы никогда не устраним заболевание.

Вторая причина называется мотивацией, или условной выгодой. Это очень серьезная причина, потому что часто симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может «открыть глаза» на многие проблемы, которые «мешает видеть» головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.

Следующий возможный источник эмоционально обусловленных заболеваний – эффект внушения другим лицом. Известно, что если ребенку в детстве часто повторять «дурочка, дурак, остолоп, жадина» и т. п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь, даже если потом оно рационально перерабатывается.

Четвертый источник – это «элементы органической речи». Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова «у меня сердце за него болит», «я от этого с ума схожу» могут превратиться в реальные симптомы.

Следующий, пятый источник – идентификация, попытка быть похожим на кого-то, на идеал. Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела. Живя все время в другой «ауре», он в конце концов начинает от этого страдать.

Шестой источник можно назвать самонаказанием. Если человек совершает неблаговидный со своей точки зрения поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Например, ребенку внушали, что нужно уважать своих родителей и делать только так, как они считают нужным. Когда он решает поступать по-своему, то совершает неблаговидный поступок с точки зрения его воспитателей, и тогда появляется чувство вины, а вина ищет наказания. Самонаказание – очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.

Последняя, самая серьезная и самая глубокая причина – болезненный, травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.

Еще одной базисной причиной психосоматических заболеваний может быть алекситимия. Чаще других пациентами психотерапевта становятся невротические личности. «Невротиков» отличает от других пациентов выразительная вербализация переживания, способность описывать свои чувства, опасения, страхи, испытываемый дискомфорт и т. д., даже если они кажутся нелогичными, двойственными, малоконструктивными для решения или поиска выхода из состояния. У психосоматических пациентов, напротив, способность выражать свои переживания, конфликтные содержания, ощущения крайне обеднена. Их словарный запас для этих целей так же беден, как и внутренняя способность дифференцировать свои чувства. Как правило, это социально хорошо адаптированные личности, а симптом алекситимии является ответом на семейный запрет с самого детства выражать себя и свои чувства. На смену возможности чувственно перерабатывать реальность приходит ригидное следование социальным нормам и правилам. Тогда язык органов, болевые ощущения становятся «неудобной» попыткой тела интегрироваться с душой человека.

Обычно люди стремятся к прекращению плохих взаимоотношений. Психосоматический пациент годами может терпеть отношения, которые не только не доставляют удовольствия, но истощают и разрушают его личность. Толерантность к неблагоприятным взаимоотношениям и природу психосоматических симптомов можно объяснить подавлением враждебности, агрессивности, злобы. Если обычно озлобленность побуждает людей к прекращению отношений, то психосоматическая личность подавляет злобу и продолжает отношения. Внешне такой человек даже не кажется страдающим, однако психотерапевт может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела. Непонятно, почему происходит подавление злобы, но известно, что психосоматические пациенты очень чувствительны к любым проявлениям озлобленности в себе и других (Кочюнас, 2000).

Важнейшая задача психотерапевта в беседе с психосоматическим больным – помочь ему выявить, хотя бы частично, скрытую озлобленность. Психотерапевт должен не только помочь пациенту осознать свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на поведении. Одни психосоматические пациенты слащавы и приятны, со всем соглашаются, и трудно поверить в их враждебность. Другие не способны почувствовать, да и не чувствуют недоброжелательности вокруг себя. При возникновении хотя бы малейшего спора они отступают. Если не могут устраниться из ситуации, прибегают к рационализации и говорят себе, что спорящие шутят. Иные склонны выражать свою злость, тем не менее изменяют ее действительный объект.

Беседа с психосоматическим пациентом об озлобленности обычно трудна и далеко не всегда успешна, хотя позволяет показать пациенту, какова его жизненная ситуация, как он подавляет свою враждебность и как это связано с его соматическими симптомами. Психотерапевт должен не только помочь пациенту распознать в себе злобу, но и побуждать его к отреагированию в процессе терапии. Поэтому неудивительно, если в случае успешной работы заменителем действительного объекта враждебности пациента временно становится психотерапевт.

Еще одна существенная причина трудности консультирования психосоматической личности состоит в ее «эмоциональной безграмотности», неспособности вербализовать свои внутренние переживания, нехватке символического мышления. Черты алекситимической (психосоматической) личности служат серьезным препятствием в консультировании и психотерапии. Больше всего психотерапевта фрустрирует отказ этих пациентов связывать свои соматические жалобы с конфликтами в эмоциональной сфере, хотя часто психологический контекст жалоб очевиден. Очень трудно помочь человеку психологическими методами, когда он свои эмоциональные проблемы понимает как соматические. Такой пациент говорит о разнообразных болях, много молчит, не проявляет никакой мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на медикаментозное лечение, постоянно принуждает психотерапевта к инициативе. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль пациента вызывает у психотерапевта раздражение, потому что он чувствует себя загнанным в угол. Попытка активно вовлечь пациента в эмоциональные отношения только увеличивает у того тревожность из-за неумения вербализовать чувства. Соответствующий всплеск физиологических реакций позволяет пациенту еще больше жаловаться на соматическое недомогание.

Если пациент – яркий алекситимик, следует применять техники, направленные не на конфронтацию, а на поддержку. Пациента также следует подготавливать к вербализации своих переживаний. Для этого можно использовать примеры эмоциональных слов и фантазий, анализ различных эмоциональных ситуаций, перевод умозаключений пациента на дифференцированный язык эмоций. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает эффективной, она в определенной степени помогает осознать эмоциональные проблемы и вербализовать их.

Таким образом, специфичность психосоматозов состоит в том, что душевное неблагополучие как первопричина серьезного физического недуга в этих случаях скрыто, замаскировано для самого больного. Поэтому психологическая коррекция неосознаваемой душевной причины телесного страдания требует от специалиста-психотерапевта и психолога особого подхода, модификации традиционной психотерапевтической помощи. Поскольку соматизация психологического конфликта связана с работой механизма психологической защиты, с вытеснением из сознания, подавлением истинных, психологических по своей природе, причин заболевания, то пациенты не просто не понимают психогенную природу своей болезни, но и вынуждены бессознательно сохранять симптом (феномен условной желательности болезни). В связи с этим возникает необходимость теоретического осмысления принципов и стратегий, освоения новых форм и технологий психокоррекционной и реабилитационной работы с психосоматическими больными.

Стало общепризнанным требование учета личностных особенностей больного. Однако на деле требование это остается больше теоретическим признанием, чем конкретно проводимым в клиническую практику принципом. Как правило, врачи не включают в изучение больного анализ структуры его личности, особенности его реагирования ни в целях клинико-диагностических, ни при составлении индивидуального плана терапевтических мероприятий.

Для выбора тактики психотерапии и удобства анализа предлагается делить пациентов на пять групп (Мацанов, 2000):

1. Больные циклотимного склада оптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения. Влюбленные в жизнь, они нередко долго отказываются от обследования и лечения, преуменьшают серьезность заболевания. Этот отказ идет не от глубокого внутреннего страха, как это иногда бывает, а от недооценки опасности заболевания: «Ерунда! Эта болезнь хорошо лечится, да и медицина у нас на уровне!» В разговоре с такими больными можно не бояться даже преувеличивать опасность заболевания, не опасаясь ятрогении.

2. Больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны до злобности, с прямолинейными, лишенными сомнений суждениями; они требуют четкой формулировки диагноза и перспективы лечения, сами рекомендуют врачу «вырезать все радикально». Любое сомнение для таких больных мучительно, и, подчиняясь внутреннему сопротивлению этому состоянию, они сами создают гипотезу, тенденциозно укрепляя ее фактами и превращая в теорию происхождения своего заболевания. Они могут подробно объяснить, «что и как у них произошло». С такими больными надо говорить четко и уверенно, по возможности показывая анализы и рентгенограммы. Два-три слова, даже не понятных больному, но проникнутых оптимистической безапелляционностью, действуют при этом весьма убедительно.

3. Больные ювенильного склада возбудимы и очень внушаемы, склонны бурно и многословно преувеличивать свои переживания. Плачут, громко рассказывают о себе, о положении дома, на работе в связи с болезнью, значительно преувеличивая значение собственной персоны. Склонные к яркому фантазированию, они рисуют страшные картины, видя себя то мучениками, то героями, вовлекая окружающих в свои фантазии и обращая на себя внимание. Такие больные тоже имеют свое представление о болезни, в которой разобрались «лучше всякого профессора». Следует отметить, что переживания у больных с ювенильным складом личности весьма нестойки. Внимание их легко переключается на другой предмет, и тогда они успокаиваются. Но вот снова яркие картины «ужасного будущего», и снова слезы и жалобы. Спокойный, доброжелательный, ласковый разговор врача их сравнительно легко успокаивает.

4. Больные астенического склада – застенчивые и робкие, обидчивые и честолюбивые, с вегетативной неустойчивостью, они легко краснеют, не любят быть в центре внимания, в отличие от больных ювенильного склада, постоянно требующих к себе особого внимания. Заболевание свое и его перспективы воспринимают как судьбу: «руки опускаются», теряются, не знают, куда идти, к кому обращаться, кого слушать. Добросовестные и пунктуальные, они не склонны детально размышлять о заболевании, аккуратно выполняют все назначения врача и легко успокаиваются от уверенного тона, доброжелательной и доверительной беседы «по душам».

5. Больные психастенического склада – мрачные, неловкие, во всем сомневаются, видят только плохие перспективы, «весь мир в черных красках». Склонны преувеличивать опасность даже там, где ее можно не ждать. Боятся всего неясного, неизвестного. Переживания исключительно тягостны, эмоционально и мысленно насыщенны. Отсутствие четких определений и ясной перспективы в начальный период болезни нередко приводит таких больных к мысли о самоубийстве. Они угрюмы, всем недовольны, трудны в коллективе. Их мучают сомнения. Тяжелые мысли лишают их сна, аппетита. Они замыкаются в себе, прислушиваются только к своим ощущениям. Дружеская беседа, уверенный тон и ободряющие разъяснения успокаивают их ненадолго. Снова и снова возникают новые мысли, новые сомнения, новые переживания.

В работе с психосоматическими больными используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного психотерапевтического метода и частных методик зависит от ряда факторов – клинической картины заболевания, личностных особенностей пациента, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).

Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.

Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью глубинно-психологических методов терапии – симптомы ослабевают и исчезают по мере того, как достигаются названные выше цели. К этой группе относится психоанализ, различные направления психодинамической психотерапии, экзистенциально-гуманистические методы (гештальт-терапия, психодрама и др.). Необходимыми условиями применения этих подходов являются способность пациента к саморефлексии и наличие достаточного времени для проведения курса психотерапии. Используются как индивидуальные, так и групповые формы глубинно-психологической терапии. Методы, направленные на раскрытие симптоматики, не применяют в острой стадии заболевания, т. к. это может привести к утяжелению состояния. Классический психоаналитический метод имеет ограниченную применимость в психосоматической практике в связи со слабостью Я психосоматических пациентов и их низкой толерантности к фрустрации.

К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, можно отнести когнитивно-поведенческую психотерапию, а также гипнотерапию и другие суггестивные и аутосуггестивные методы.

Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама).

Психологическая работа, направленная на коррекцию психосоматических нарушений и, прежде всего, алекситимических черт, может быть представлена в виде трех последовательных ступеней: релаксация и дидактическая направленность; опора на невербальные способы общения; «внутренний диалог». Релаксация является основой для использования всех приемов преодоления алекситимии. Дидактическая направленность имеет своей целью фиксацию пациента на сиюминутных переживаниях ситуации «здесь и теперь». Опора на невербальные способы общения предполагает широкое использование психогимнастических и психопантомимических приемов и методик, которые способствуют снятию напряжения и спонтанному выражению эмоций на невербальном уровне.

Различные невербальные техники создают основу, своего рода «банк переживаний», который в дальнейшем используется для тренинга распознавания различных эмоциональных состояний (как собственных, так и других людей) и их адекватной вербализации. Для развития внутреннего диалога, который также способствует погружению пациента в мир собственных эмоций, могут быть использованы самые различные приемы, в том числе заимствованные в гештальт-терапии:

1. Установление психологического контракта

Выяснение концепции болезни пациента и его представлений о собственной способности влиять на симптомы.

Беседа (в форме рациональной психотерапии) о психологических факторах риска болезни и сути психологического лечения: доступное, метафорическое объяснение патогенеза заболевания пациента, влияния психического состояния на возникновение симптоматики, а также саногенных возможностях образного мышления.

Установление психологического контракта: выяснение целей пациента и в случае готовности пациента – обсуждение проблемы болезни в мировоззренческом аспекте.

2. Психокоррекционная работа

Выяснение образного представления симптома, болезни (в случае трудностей образного моделирования – упражнения по формированию нейтральных образов).

Выяснение образного представления желаемого состояния, результата терапии.

Экологическая проверка: выяснение ограничивающих факторов, обстоятельств, делающих выздоровление, исчезновение симптома нежелательным (проработка условной желательности болезни).

Проработка вариантов перехода от нынешнего состояния к желаемому, выбор оптимального образного представления процесса выздоровления (здесь используются техники НЛП по работе с субмодальностями, с линией жизни пациента и т. п.).

Обучение пациента релаксации. Самостоятельная работа пациента по саногенной визуализации.

Обратная связь: контроль визуализации пациента через несколько дней с целью коррекции (использование самоотчета или рисунков).

* * *

На первом этапе возможно использование следующих психодиагностических методик: шкала социальной адаптации Холмса и Рея; определение психологического типа по Кейрси; определение уровня алекситимии; тест на интенсивность соматических жалоб; тест Розенцвейга; тест на доминирующую стратегию психологической защиты и др.

Психологическая проработка основных психологических патогенных личностных конфликтов (методы интегративной психотерапии и психокоррекции) проводится только при готовности и личном запросе пациента.

В беседе с психосоматическим больным психотерапевт нередко наталкивается на жесткое сопротивление попыткам тщательного уточнения истории жизни и болезни. Это объясняется несколькими причинами:

1. Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация болезни. Ведущая роль соматических причин не только более приемлема для пациента, но и глубоко укоренена в общественном сознании под воздействием медицинских установок. «Болезнь заключается только в органическом поражении» – так звучит лейтмотив одной из психиатрических школ.

2. Психическая болезнь привносит чувство ответственности перед самим собой, иногда стигматизацию, соматическая болезнь – наоборот, чувство облегчения. Многие больные испытывают такое чувство, когда узнают об органической природе их заболевания, хотя нередко это означает более тяжелый прогноз. Предполагается целенаправленная помощь, которую окажет врач, а собственные переживания и поведение больного не принимаются во внимание, больному не дают никаких рекомендаций вроде: «Вы должны изменить свой стиль жизни».

3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как особую форму изживания душевного конфликта, которая с раннего детства замещает собой другое, возможно речевое, изживание конфликта. Если при групповой терапии психосоматические больные находятся вместе с невротиками, то обращают на себя внимание серьезные затруднения, возникающие у психосоматических больных. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них слабо развита фантазия. Такие больные нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замещаются действиями: больные ажитированы, убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации, ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая этим свое поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических больных, их эмоциональной необразованности. Психосоматический больной говорит и оперирует «телесными» формулировками, проявляет себя соматической ажитацией, языком органного психосоматического симптомообразования. Такая «эмоциональная безграмотность» имеет довольно длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство или иметь наследственное происхождение.

3.1.1. Внутренняя картина болезни

Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) – возникающий у больного целостный образ своего заболевания – введено Р. А. Лурия (1977). По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным.

Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:

1. Чувственный – комплекс болезненных ощущений;

2. Эмоциональный – переживание заболевания и его последствий;

3. Интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка;

4. Мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования ВКБ используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью (Психология, 1990).

В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем «внутренней картины здоровья» (Каган, 1993). Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного. В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический (Рохлин, 1975). Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу (Рейнвальд, 1978). Наиболее подробная классификация отношений к болезни (Личко, Иванова, 1980) известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни – ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12. Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.

Возможно рассмотрение личностных реакций на болезнь в качестве различных видов психологических защит. Такое понимание реакции на болезнь характерно прежде всего для сторонников психоаналитической концепции. В настоящее время признается зависимость типов реакции на болезнь от особенностей функционирования Эго (Ford, 1984). Психологические защиты могут быть нормальными или, в случае их значительной выраженности, патологическими (табл. 2).

Таблица 2

Типы психологической защиты

При соматических заболеваниях особенно часто встречается такой вид психологической защиты, как отрицание.

При психосоматических заболеваниях наиболее частые формы психологической защиты – эйфорически-анозогнозическое поведение, характеризующееся отрицанием тяжести болезни и невниманием к своему состоянию, и истерическое поведение, характеризующееся аггравационными тенденциями и эгоцентризмом (Губачев, Стабровский, 1981).

Когнитивный аспект ВКБ характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на заболевание, наряду с эмоциональной реакцией и способом адаптации к болезни. Существуют различные классификации личностных значений болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий (Lipowski, 1983), согласно которой болезнь может восприниматься как:

1. Препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы).

2. Враг, угрожающий целостности личности.

3. Наказание за прошлые грехи.

4. Проявление врожденной слабости организма.

5. Облегчение (может приветствоваться, т. к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности; например, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности).

6. Стратегия приспособления к требованиям жизни (например, использование болезни для получения денежной компенсации).

7. Невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной).

8. Положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание искусства.

Впоследствии типы значений болезни свелись к основным четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание. По сходной классификации Vervoerdt (1972) в зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентаций, потребностей болезнь может выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба.

В отечественной психологии становление субъективного отношения к болезни рассматривается как объективный познавательный процесс, имеющий несколько этапов (и в то же время компонентов) – сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирования, который называется соматонозогнозия, отличается от патологического. Врачам и психологам хорошо известно, что декомпенсация определяется чаще всего болезненной реакцией личности на болезнь и лишь во вторую очередь – самой болезнью. Изменения личности обусловлены многими причинами. Войтенко (1981) обобщил их и предложил учитывать:

• биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы);

• социогенные (изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному – игнорирование болезни или снижение требовательности к больному);

• аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких).

Тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного (Бурлачук, Коржова, 1998). Например, среди всего многообразия личностных типов применительно к психосоматике выделяют 10:

1. Зависимые, требующие.

2. Контролирующие, склонные к порядку (обсессивно-компульсивные).

3. Драматизирующие, эмоциональные (актеры).

4. Долгострадающие, приносящие себя в жертву.

5. Подозрительные, принимающие меры предосторожности (паранойяльные).

6. «Лучшие» и «особые» (нарциссические).

7. Отчужденные, стремящиеся к уединению, холодные, равнодушные (шизоидные).

8. Импульсивные с тенденцией к немедленному осуществлению действия.

9. Лица, обладающие «скачущим» настроением (циклотимические).

10. Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью сознания (с хроническим мозговым синдромом).

С развитием медицинской социологии связано возникновение концепции «роли больного», выдвинутой Т. Парсонсом (Parsons, 1986). Человек в роли больного занимает в обществе особое положение. У него есть обязанности: ожидается, что больной хочет выздороветь и потому искать помощи, помогать врачу в своем выздоровлении. Есть и особые права: он освобожден от обычных общественных обязанностей, например, от посещения работы или учебы; о нем заботятся другие.

Конфликты с обществом разрешаются «ролью больного». Это происходит неосознанно, поэтому предлагается психосоматические симптомы рассматривать в ряду неврозов. Некоторым нелегко принять такой тип зависимости, другие легко осваиваются с ним. Здесь имеют значение свойства личности. Операция сама по себе не освобождает больных от прежнего страха произвести неблагоприятное впечатление на окружающих, обременить семью. Показано, что на выход из «роли больного» после операции на открытом сердце не влияет сложность операции, тяжесть состояния: имеет значение лишь склонность к принятию роли больного. Лица, более устойчивые к вхождению в эту роль, легче и выходят из нее после операции (Brown, Rawlinson, 1975).

Существует также понятие «поведение больного», предложенное для описания различных типов поведения, возникающего у людей в результате восприятия и оценки симптомов. Часто трудно отграничить истинные признаки болезни от индикаторов «поведения больного».

Являясь психологическим образованием, ВКБ имеет определенный нейрофизиологический базис. Современные представления о нем облегчают подход к пониманию ВКБ. Важно учитывать, что некоторые черты ВКБ могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функциональной организации мозга. В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

М. Кабановым с соавторами был осуществлен опыт теоретического моделирования ВКБ. В основу модели авторы положили понятие о «церебральном информационном поле болезни» – сохраняемой в долгосрочной памяти информации о проявлениях болезни. Его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, которые ассоциируются в функциональные комплексы, а последние служат основой представлений личности о своей болезни. Эти матрицы и их комплексы могут влиять на различные стороны работы мозга, а следовательно, и психики (Березовский и др., 2001).

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

Гипонозогностический тип – больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.

Гипернозогностический тип – у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, сформированные прежде всего воспитанием. Психологические критерии имеют большое значение для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

Как свидетельствуют клинические факты и результаты предварительных исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. «Удельный вес» различных составляющих ВКБ зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы ВКБ.

Наблюдается определенная динамика ВКБ с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. При некоторых заболеваниях преобладающие вначале чувственные элементы ВКБ могут полностью исчезать. Их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и динамике ВКБ создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности больного. Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что изменение ВКБ может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.

3.1.2. Нозогении (психогенные реакции) при психосоматических заболеваниях

Большинство хронических соматических заболеваний сопровождается психическими симптомами либо вследствие прямого повреждающего действия биологического патологического процесса на функционирование головного мозга (например, нервозность, возбудимость при гипертиреозе, депрессия, тревога, изменения личности при опухолях головного мозга), либо вследствие психологического реагирования на факт заболевания. В начале XIX века понятие «соматопсихический» было предложено немецким психиатром Якоби для того, чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых психических расстройств. В настоящее время многие авторы относят соматопсихические нарушения к области изучения психосоматической медицины (Исаев, 1996; Пезешкиан, 1996).

В отечественной литературе для обозначения психогенных реакций, возникающих в связи с соматическим заболеванием, принят термин «нозогении». Это понятие учитывает двойственную природу таких реактивных состояний, структура которых разворачивается в двух взаимодополняющих плоскостях: психопатологической, соответствующей общим синдромальным свойствам таких психогений, и психологической (метасиндромальной), отражающей осознание индивидуумом своего «телесного Я», его «отношение», «сознание», «субъективное восприятие» болезни, субъективный смысл заболевания, самооценку состояния здоровья и др.

Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами. Для обозначения метасиндромального уровня в отечественной литературе используется термин «внутренняя картина болезни», который подробно обсуждался в предыдущем разделе.

Во многих публикациях описываются особенности психической сферы больных теми или иными соматическими заболеваниями и делаются попытки их систематизации. Мы приводим две классификации: разработанную сотрудниками НЦПЗ РАМН под руководством проф. А. Б. Смулевича (Cмулевич и др., 1992; Смулевич, 1994) и предложенную в работе (Михайлов и др., 2002).

Типология нозогений на психологическом уровне предусматривает выделение двух наиболее значимых типов внутренней картины болезни – гипер– и гипонозогнозии (Смулевич и др., 1997).

Гипернозогнозия определяется высокой значимостью соматического страдания, эгосинтонным отношением. Эго-синтонность (в переводе с греческого – родственность Я) соответствует восприятию пациентом своего заболевания как диффузного, неструктурированного, неотделимого от собственной личности феномена.

Для гипонозогнозии характерна совокупность противоположных признаков – тенденция к недооценке значимости соматического страдания, эгодистонное отношение к проявлениям болезни, убежденность в возможности самостоятельного совладания с нею.

Выделенные типы дифференцируются в зависимости от способа формирования образа болезни, ведущей модальности реагирования, а также субъективной локализации контроля.

При гипернозогнозии соматическое страдание воспринимается как совокупность угрожающих жизни симптомов заболевания. Образ болезни складывается в виде перцепта непосредственно под воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом.

При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об имеющемся соматическом неблагополучии. Образ болезни в виде концепта складывается, если этому не препятствует невротическое отрицание соматического страдания, «вынужденно», опосредованно, под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько интерпретации состояния пациента окружающими (врачами, медицинским персоналом, соседями по палате, родственниками и т. д.).

Для гипернозогнозии предпочтительна эмоциональная модальность реагирования на заболевание (подавленность, тревога, страх); для гипонозогнозии – когнитивно-бихевиоральная (интеллектуально-поведенческая), реализующаяся в субъективном анализе собственного поведения, и открывается главенствующая роль в возникновении болезни.

Гипернозогнозии свойственно пассивное совладание с заболеванием, характеризующееся отказом от каких-либо самостоятельных действий, попытками переадресовать ответственность за все значимые события, связанные с соматическим страданием, другим лицам. Для гипонозогнозии, напротив, предпочтительно активное совладание, реализующееся в принятии личной ответственности за все значимые ситуации, ассоциирующиеся с болезнью, и в самостоятельных действиях, направленных на минимизацию ее проявлений.

Гипер– и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум клинических вариантов нозогений, дифференцированных на основании особенностей синдрома и его регистра. Соответственно выделяются гипер– и гипонозогнозические невротические, аффективные, психопатические (с формированием сверхценных идей) реакции. В качестве отдельных вариантов нозогений могут рассматриваться бредовые и некоторые иные реактивные состояния, формирующиеся при коморбидности соматической и эндогенной патологий.

Невротические синдромы (тревожно-фобические и «невротического отрицания»).

Гипернозогнозический вариант проявляется страхом и тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полной социальной реабилитации. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явления ригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, «щадящий» режим – диета, главенство отдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).

Гипонозогнозический вариант характеризуется проявлениями «невротического отрицания». В клинической картине на первом плане стоит синдром «прекраснодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма.

Эмоциональные реакции (реактивные депрессии, гипомании).

Гипернозогнозический вариант – синдром ипохондрической депрессии – определяется гипотимией с тревогой и чувством безнадежности, сочетающимися с астенией, снижением физической активности, алгиями и другими патологическими телесными сенсациями. Содержание реакции определяется пессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием. Представления об опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.

Гипонозогнозический вариант – синдром «эйфорической псевдодеменции» – характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, «забывают» о необходимости приема лекарств.

Патохарактерологические реакции (параноические, шизоидные, истерические) с выявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья, синдром «патологического отрицания болезни»).

Гипернозогнозический вариант – «синдром ипохондрии здоровья». Осознание связанных с соматической болезнью патологических изменений деятельности организма сопровождается стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, вопреки медицинским рекомендациям «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями – «преодолевающий стиль поведения» (Barsky, Klerman, 1983).

Гипонозогнозический вариант – синдром патологического отрицания болезни. Формируется обычно у больных с аномальными чертами, определяемыми психологическим термином «упругость». Речь идет о лицах параноического или шизоидного склада, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. При возникновении угрожающей жизни патологии (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.) для них предпочтительно отрицание тяжести болезни, ее угрожающего смысла. Зная, что при недуге, которым он страдает, возможен смертельный исход, пациент убежден, что благодаря чуду, волшебному воздействию неизвестного ранее средства он непременно исцелится. Основной темой становится здоровье. Будучи месяцами прикованными к постели, пациенты говорят, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь».

* * *

Другая классификация нозогений предложена в работе (Михайлов и др., 2002). Выделяют три основные группы:

Соматогенный астенический симптомокомплекс, который сформировался вследствие нейротоксического и психотравмирующего влияния соматических заболеваний. Основным патопсихологическим механизмом его формирования является изменение биосоциального статуса личности вследствие соматического заболевания как фактора, не зависящего от субъективно-волевой сферы больного.

У больных этой группы невротические жалобы появляются незаметно, постепенно, спустя некоторое время после выявления соматического заболевания, без значимых побочных психотравмирующих влияний.

Частота и выраженность соматогенного астенического симптомокомплекса растет с увеличением давности соматического заболевания и степени его тяжести. Астеническая симптоматика усиливается в периоды заострения соматического заболевания и, наоборот, смягчается, а в ряде случаев даже исчезает при улучшении соматического состояния больных.

Первыми признаками невротических нарушений у этих больных, как правило, становятся явления физической и психической астении, общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение обессиливания, снижение работоспособности и способности к концентрации внимания, ухудшение памяти, невнимательность, постсомнические нарушения. Практически все больные отмечают наличие головной боли нервно-мышечного характера, которую описывают как ощущение тяжести в голове, «шлема», «стягивающего обруча» и т. п.

Постепенно появляются расстройства эмоционально-волевой сферы: болезненная раздражительность, вспыльчивость, колебание настроения от мрачно-пессимистического до обычного, ровного. Впоследствии в эмоциональной сфере превалирующими становятся негативные эмоции, усиливается подавленность, снижение настроения, формируется ощущение тоски, внутреннего дискомфорта с элементами тревожности.

В то же время при изучении психического состояния больных обращает на себя внимание бледность, невыразительность, расплывчатость психологической симптоматики, ее парциальность. Больные в беседах самостоятельно не акцентируют на ней внимание, воспринимая ее как второстепенное, хотя и неприятное «дополнение» к соматическому заболеванию.

Преморбидные особенности личности больных выступают как облигатный фактор, который привносит в общую клиническую картину характерные личностные оттенки, однако и они несут на себе отпечаток бледности, невыразительности, парциальности.

Острые невротические расстройства, которые возникли у соматических больных вследствие перенесенных психотравм.

Невротические расстройства появляются у этих больных на фоне соматического заболевания, однако причинная связь их с соматическим заболеванием не прослеживается.

В то же время при опросе выявляются острые или хронические психотравмы (чаще всего семейно-бытового характера или связанные с работой больных), которые предшествовали манифестации невротических расстройств.

У большей части больных этой группы оказывается преморбидная акцентуация характера.

По длительности и качественным характеристикам невротические расстройства у них соответствуют клинике классической неврастении, диссоциативных (конверсионных) и обсессивно-компульсивных расстройств.

Острое начало невротических расстройств чаще встречается у больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами, острое и подострое более характерно для больных с обсессивно-компульсивными расстройствами, подострое и затяжное – при неврастении.

В отличие от больных с соматогенным астеническим симптомокомплексом, острые невротические расстройства у соматических больных по своей яркости, значимости как бы вытесняют проявления соматического заболевания. Попытки привлечь к ним внимание больных только высвечивают невроз, т. к. даже соматические жалобы у них носят невротический оттенок: «… так, боль бывает… такой ноющей, неприятной… не могу спать… нервничаю… переживаю… сжимаюсь, как пружина… ощущаю себя разбитой… несчастливой… мир не мил…».

Соматическое страдание как бы переламывается, растворяется в неврозе, придавая ему специфический оттенок в интерпретации актуальной психотравмы.

Наиболее типичными симптомами неврастении у соматических больных сначала являются ощущения недомогания, утомляемости, вялости, общей слабости, интрасомнических расстройств, выраженность которых уменьшается на некоторое время после отдыха, переключения внимания. Однако потом неизменно опять нарастают слабость, разбитость, ощущение усталости, головная боль, снижается возможность к концентрации внимания.

Постепенно на фоне нейросоматических проявлений растущей астении появляется и прогрессирует эмоциональная лабильность. Все чаще наступают периоды меланхолического, апатичного состояния, безразличия к окружению, подавленности. Растет тревожность, ожидание чего-то плохого. У части больных появляются фобии, формируется ипохондрическая интерпретация своего соматического состояния, результатов параклинических исследований.

У соматических больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами невротическая симптоматика непосредственно связана с острыми психотравмами, возникает остро, внезапно, отличается яркостью, демонстративностью. Эмоциональные нарушения часто наблюдаются в тесном сочетании с обильными вегетососудистыми, сенсомоторными и кинетическими расстройствами.

Оживленная мимика, экспрессия, аффективная насыщенность придают своеобразный колорит депрессивной симптоматике, в которую вплетается тема «самого тяжелого и опасного» соматического заболевания. «Несчастность» больных демонстрируется всем их поведением.

Обсессивно-фобические проявления также несут на себе печать чуждости, демонстративности. Безосновательные страхи рака, близкой смерти отличаются неустойчивостью, облигатностью и в то же время значительной эмоциональной насыщенностью. Характерными являются обидчивость, повышенная внушаемость, болезненное стремление привлечь к себе внимание, эгоцентризм, на фоне которых своеобразно проявляются эмоциональные радикалы астении – нестабильность настроения, раздражительность, вспыльчивость, несдержанность.

У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами на фоне соматического заболевания невротическая симптоматика манифестирует фобиями, как правило, сразу после острой психотравмы. У части из них позже формируются также обсессии идеомоторной или моторной сфер, но практически всегда в сочетании с фобиями. Чаще всего это страх закрытых помещений, рака, операций. Характерными особенностями эмоциональных нарушений у соматических больных с обсессивно-компульсивными расстройствами являются стойкость, конкретность, осознанность фобий, преимущественно астенического характера с тревожным и депрессивным фоном, включением в их структуру соматического заболевания и импрессивностью проявлений, которые, постепенно усиливаясь, приобретают депрессивно-ипохондрический характер.

Невротические расстройства с затяжным течением, на фоне которых развилось соматическое заболевание.

В отличие от больных острыми невротическими расстройствами, в этой группе невротическая симптоматика характеризуется потерей парциальности, осознанием болезненности состояния, синдромологическим усилением, потерей связи с психотравмой, ростом вегетативных и сомато-висцеральных компонентов, появлением астено-депрессивных, астено-ипохондрических, обсессивно-фобических, депрессивно-фобических психопатологических синдромов, а в дальнейшем и формированием психопатизации личности больных, проявлениями ригидности и дезадаптации.

Соматическое заболевание, которое развивалось на фоне этих невротических расстройств, у таких больных тесно переплетается с невротической симптоматикой, приводит к ухудшению их психического состояния, усилению депрессивного фона настроения, росту явлений астении. Характерный для этих больных низкий порог болевой чувствительности усиливает депрессивно-ипохондрические проявления и фиксацию. Обращает на себя внимание несоответствие степени тяжести соматического страдания, выраженности эмоционального восприятия и интерпретации его, преобладание негативных эмоций.

* * *

Таким образом, клинико-психопатологическое и анамнестическое исследование особенностей психического статуса больных различными соматическими заболеваниями позволяет констатировать:

1. Клиническую неоднородность непсихотических расстройств психической сферы, которые отмечаются у соматических больных;

2. Зависимость их от преморбидной акцентуации личности больных, давности и тяжести соматического заболевания, особенностей психотравмирующих факторов, соотношения времени появления невротических расстройств и соматического заболевания;

3. Необходимость дифференцированных подходов при построении системы психотерапии соматических больных.

Если психосоматические нарушения основываются не только на актуальной конфликтной ситуации и у пациента имеются также хронические проблемы и конфликты, а также если для заболевания имеет существенное значение личность пациента с ее сознательным и бессознательным аспектами, то показана длительная психотерапия.

Применяемые формы психотерапии имеют целью дальнейшее развитие личности путем устранения ранних детских фиксаций и воздействия на приобретенные в течение жизни ошибочные формы поведения, которые привели к психосоматическому заболеванию. Это достигается путем перевода конфликта в сознание с помощью новых корригирующих эмоциональных реакций и усвоенных форм поведения в рамках терапевтических отношений. В соответствии с характером нарушения, мотивацией и работоспособностью пациента и способностями врача показаны разные виды психотерапевтического лечения.

При определении показаний к адекватной форме психотерапии для психосоматических больных следует руководствоваться принципом пациентцентрированного плюрализма методов. Среди многочисленных возможностей терапии применять следует те, что наиболее соответствуют данной структуре личности больного, его заболеванию, но также и возможностям и способностям терапевта. Для успеха психотерапии представляется менее важным, какая техника будет использоваться, решающим будет – сможет ли терапевт справиться с возникающими проблемами или нет.

Ниже мы приводим обзор некоторых психотерапевтических методов, которые могут найти применение при лечении психосоматических больных.

3.2. Суггестивная психотерапия

Суггестивная терапия (от лат. suggestio – внушение) – форма психотерапии, в которой устранение телесных и психических нарушений достигается за счет применения внушения. При этом оказывается целенаправленное влияние на функциональные нарушения, вегетативные нарушения, состояния напряжения, а также телесные недуги (например, боль). Суть терапии состоит в том, что пациенту передают в форме устного сообщения правильные установки. Суггестивные формулировки описывают состояние, которое должно быть достигнуто, при этом они должны даваться только в позитивной форме – не допускается использование отрицательных языковых конструкций (Кондрашенко и др., 2001).

К суггестивной терапии относятся гипноз, внушение и аутотренинг.

Гипноз – это особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды.

Единой теории, объясняющей природу гипноза, в настоящее время нет. Существуют отдельные концепции, в той или иной степени обоснованные системы взглядов на механизм этого явления.

По И. П. Павлову, гипноз – это частичный сон. Он представляет собой промежуточное, переходное состояние между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможенных с разной степенью интенсивности участков головного мозга присутствует бодрствующий, «сторожевой» пункт в коре больших полушарий, обеспечивающий возможность «раппорта» между гипнотизируемым и гипнотизером.

По Фрейду, гипноз – это перенесение в сфере бессознательного на личность гипнотизера врожденных воспоминаний о племенном вожде, вытесненных отношений детей к родителям (например, сына к отцу). Этот феномен перенесения и создает, по мнению Фрейда, неодолимую власть гипнотизера по отношению к гипнотизируемому. Гипнотические взаимоотношения, по Фрейду, имеют эротическую основу.

Помимо физиологической теории И. П. Павлова и психоаналитической теории Фрейда, являющихся, по существу, антиподами, существует большое количество концепций, пытающихся объяснить природу гипноза.

Внушение – это различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям.

Посредством внушения могут быть вызваны различные ощущения, представления, эмоциональные состояния, волевые побуждения, изменения соматовегетативных функций организма.

Следует отличать убеждение и внушение как психологические категории и гипноз как особое состояние высших отделов центральной нервной системы. Внушение отличается от убеждения прежде всего тем, что информация при внушении воспринимается без должной критической обработки.

В то же время внушение является одним из методов психотерапевтического лечения. Врач, пользующийся авторитетом и доверием у больных, обстановка и процесс психотерапевтического лечения сами по себе, безотчетно или сознательно, оказывают на больных суггестивное воздействие.

Различают гетеросуггестию – внушение, производимое другим лицом, и аутосуггестию – самовнушение. Внушение, вызванное каким-либо процессом, действием, называют реальным, вызванное же с помощью слов – вербальным.

Внушение, реализуемое непосредственно через слово врача, определяют как прямое. Больной обычно может установить связь между произведенным прямым внушением и вызванным им действием, то есть источник поступления информации им осознается. При косвенном внушении врач прибегает к помощи добавочного (промежуточного) раздражителя, с которым больной, как правило, и связывает полученный лечебный эффект.

Внушение с лечебной целью может проводиться в бодрствующем состоянии, в гипнозе, а также в состоянии неглубокого естественного и наркотического сна.

Не последнюю роль при этом методе психотерапии играет аффективное состояние пациента. Подмечено, что страх, гнев, экстаз и другие эмоционально насыщенные состояния способствуют резкому повышению внушаемости и создают возможность осуществления массового внушения наяву (при боевых действиях, на митингах и т. д.). Внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов, особенно при истерическом, при алкоголизме и табакокурении, с целью коррекции девиантного поведения. Особенно эффективен этот метод лечения у детей и у лиц с повышенной внушаемостью.

Существует несколько вариантов техники внушения наяву .

Вариант 1. После предварительной разъяснительной беседы врач усаживает пациента напротив себя и, пристально глядя ему в глаза, повелительным, не вызывающим сомнения тоном повторяет несколько раз: «Вы безразличны к алкоголю, вы будете отказываться от алкоголя везде, где бы вам его ни предлагали». У наиболее внушаемых пациентов можно выработать тошнотно-рвотную реакцию на вид и запах алкоголя.

Вариант 2. Пациент усаживается поудобнее на стул или в кресло. Врач становится напротив и негромким, но уверенным голосом приказывает: «Закройте глаза!» Затем кладет пальцы своих рук на виски больного и, слегка сдавливая голову, напряженным, уверенным голосом 3–4 раза подряд с интервалом в несколько секунд произносит формулу внушения: «Вы спокойны, сердце ваше совершенно здорово. Здорово!» В интервалах между фразами нужно несколько уменьшить сдавливание висков. Можно положить руку на область пищевода и несколько раз повелительным тоном повторить: «Пища по пищеводу будет проходить легко и свободно».

Речь врача может быть тихой или, наоборот, нарочито громкой, но обязательно эмоционально окрашенной, выразительной и уверенной.

Вариант 3. Пациент укладывается на кушетку, закрывает глаза и внимательно слушает врача, который проводит внушение. Иногда рекомендуется предварительно проводить внушение полного безволия, полного подчинения. «Вы не спите, вам совершенно не хочется спать, но вы не оказываете сопротивления, вы полностью подчиняетесь мне, и все будет так, как я вам говорю…» Далее следует внушение, которое можно расценивать как вариант гипносуггестии.

Внушение в состоянии естественного сна. В настоящее время сон рассматривается как результат активного функционирования синхронизирующих сомногенных систем головного мозга. Доказано наличие в мозге не только активных механизмов, поддерживающих бодрствование, но и систем, участвующих в организации сна. Выделяют несколько стадий сна: переход от релаксации к дремоте, дремота, поверхностный сон, сон средней глубины и глубокий сон.

В связи с различной глубиной сна могут возникнуть различные фазовые состояния: уравнительная, парадоксальная, ультрапарадоксальная и наркотическая фазы сна. Фазовые состояния во время сна обусловливают избирательную чувствительность к определенным раздражителям, посредством которых можно поддерживать контакт с внешним миром.

Раппорт со спящим человеком можно установить с помощью речи. При этом верификация внушаемой информации в силу изолированности сигналов бывает очень низкой, а эффект внушения высоким. Не обязательно добиваться, чтобы пациент запомнил информацию, вводимую во время сна. Наоборот, внушение более действенно, если сказанное во время внушения после пробуждения подвергается амнезии.

В практике наиболее часто применяются следующие варианты внушения в состоянии естественного сна.

Вариант 1. Больного переводят из состояния сна в просоночное, налаживают с ним речевой контакт и после этого осуществляют внушение. Для этого прикасаются к спящему и, когда он слегка проснется, ему предлагают пошевелить рукой, ногой. Убедившись, что речевой контакт установлен, проводят лечебное внушение.

Вариант 2. С пациентами проводится предварительная беседа, во время которой им объясняется смысл лечения. Им говорят, что ночью они будут спать, но сквозь сон услышат сигнал (например, счет до десяти) и слова внушения. Текст внушения записывают на ленту магнитофона и предварительно дают прослушать (весь или только начало) пациентам в бодрствующем состоянии. Внушение проводится непосредственно врачом или посредством магнитофонной записи, которая включается и выключается автоматически или медицинским персоналом. Текст внушения может быть унифицирован (при однородном контингенте больных) или, наоборот, индивидуализирован. Чаще этот метод применяется при коллективных сеансах терапии.

Наиболее широкое применение данный метод нашел при лечении фобий и истерических симптомов у детей. Используется также для коррекции девиантных форм поведения, при ночном энурезе. У взрослых применим при различных формах неврозов и хроническом алкоголизме.

Гипносуггестия. Наиболее широкое распространение как у нас в стране, так и за рубежом нашел метод внушения в гипнозе. В основе метода лежит тот факт, что в состоянии гипноза значительно снижается верификация поступающей информации, а следовательно, повышается внушаемость.

Основным условием для осуществления метода внушения в гипнозе является умение врача вызвать состояние гипноза и уже на его фоне провести лечебное внушение. Весь процесс лечения можно условно разделить на несколько периодов (этапов): подготовительный, гипнотизации, лечебного внушения в состоянии гипноза, дегипнотизации с постгипнотическим внушением.

Лечение следует начинать только тогда, когда для этого созданы соответствующие условия.

Важным этапом подготовительного периода является предв арительная беседа с пациентом. Прежде всего нужно выяснить отношение больного к лечению гипнозом. Если больной по каким-то причинам боится гипноза и не хочет ему подвергаться, то спешить с гипнотизацией не следует. Гипнологи знают, что существует так называемый антисуггестивный ба рьер. Чем он выраженнее, тем меньше внушаемость.

Пробы на внушаемость . Многие врачи, прежде чем перейти непосредственно к гипнотизации, используют в своей практике пробы (приемы, тесты) на внушаемость: внушение невозможности разжать кисти рук, сомкнутых в «замок»; внушение несуществующих запахов при предъявлении больному трех чистых пробирок; внушение падения вперед или назад после того, как терапевт уберет руку от лба или затылка пациента; проба с маятником (пациенту внушают, что груз на нитке, которую он держит в руке, раскачивается сам собой), и другие.

3.2.1. Методы и техника гипнотизирования

В лечебной практике обычно применяют две группы методов: методы воздействия многократно повторяющимися монотонными раздражителями на различные анализаторы (сюда относится и вербальный метод) и шоковые методы, при которых гипноз вызывается действием сильного внезапного раздражителя (громкий звук, вспышка света, фарадический ток и др.) в сочетании с категорическим приказом: «Спать!»

На основании этих двух методов разработано множество вариантов техники гипнотизации. На их основе была разработана методика гипнотерапии (Михайлов и др., 2002). Методика предусматривает 16 последовательных этапов погружения в состояние гипнотического сна, лечебного внушения и дегипнотизации:

1. Установка на удобную позу : «Ложитесь (садитесь)… Примите удобную позу… Итак, принятое положение тела удобно. Закрывайте глаза. Успокаивайтесь. Находитесь в состоянии покоя и отдыха».

2. Адресация внушений к кинестетическому анализатору : «Мышцы рук, ног, туловища расслаблены… В них нет ни малейшего напряжения… Все тело приятно отяжелело… Вам не хочется ни двигаться, ни шевелиться… Постепенно тяжелеют ваши веки. Веки тяжелеют все больше и больше… Они отяжелели и плотно-плотно слиплись. Начинают расслабляться мышцы вашего тела. Расслабляется лоб. Расслабляются щеки. Чувствуете мышцы нижней челюсти. Полностью расслабились мышцы лица. Ваше лицо расслабилось. Расслабление переходит на мышцы шеи. Расслабляются мышцы груди. Расслабляются мышцы живота. Расслабляются мышцы спины. Расслабились мышцы туловища. Начинают расслабляться руки. Расслабились плечи. Расслабились предплечья. Расслабились кисти рук. Начинают расслабляться ноги. Расслабились бедра. Расслабились голени. Расслабились стопы. Полностью расслабились мышцы вашего тела».

3. Интероцептивное расслабление : «Начинают расслабляться внутренние органы. Вы ощущаете расслабление внутри головы, внутри груди, внутри живота. Расслабляется каждый нерв. Расслабляется каждая нервная клетка. Все расслабилось в вашей голове. Нет никакого напряжения». Адресация внушений к дыхательному аппарату : «Ваше дыхание стало ровным, спокойным, ритмичным». Адресация внушений к сердечно-сосудистой системе : «С каждым вдохом ваше сердце бьется все спокойнее, ритмичнее… Приятная теплота разливается по всему вашему телу».

4. Отключение от окружающего : «Окружающие звуки, шумы, шорохи, разговоры отдаляются от вас… отдаляются все дальше и дальше… Вы почти не воспринимаете посторонние раздражители… Они перестают доходить до вашего сознания… Отключаетесь от происходящего вокруг. Вы отключились от окружающего. Окружающие звуки, шорохи, разговоры как бы удалились от вас. Они ушли от вас далеко-далеко. Вы не воспринимаете посторонние раздражители. Они не доходят до вашего сознания». Успокоение и отключение от личностных переживаний и ощущений : «Вы постепенно успокаиваетесь… успокаиваетесь… переходите в состояние отдыха и покоя… Успокаивается каждая клеточка вашего организма… Успокаивается каждая частичка вашего организма… Успокаивается вся ваша нервная система… По мере успокоения нервной системы успокаиваются все внутренние органы… Все тревоги, заботы, волнения рассеиваются… уходят».

5. Адресация внушений ко второй сигнальной системе: «Течение мыслей в голове пассивно следует внушениям. Ни на чем постороннем не фиксируется… Вас покинули все тревоги, огорчения, заботы… Все, что раньше волновало и угнетало вас, ушло и сейчас не имеет никакого значения… Вам спокойно, хорошо».

6. Фиксация покоя : «Вы уже успокоились… Вы совершенно спокойны… Отдыхаете… Отдыхает нервная система, отдыхают все внутренние органы… Ничто вас не волнует, не нарушает вашего сосредоточения и покоя… ни душевного, ни телесного… Все, что прежде беспокоило вас, ушло, рассеялось, забылось… Вы испытываете сейчас чувство внутреннего покоя и полного умиротворения. Чувство спокойствия нарастает. Успокаивается каждый нерв. Успокаивается каждая нервная клетка. Успокаивается нервная система. Все ваши волнения рассеиваются. Спокойствие все больше и больше выражено. Вы чувствуете, как ваше тело наполняется приятным спокойствием. Ничто не волнует вас. Ничто не нарушает вашего покоя, ни телесного, ни душевного».

7. Перевод покоя в дремоту : «Мышцы туловища, рук, ног расслаблены. В них нет ни малейшего напряжения. Вам не хочется ни двигаться, ни шевелиться. Вы спокойны. Ваше спокойствие сочетается с ощущением сонливости, дремоты. Это состояние вам приятно… Постепенно вы погружаетесь в дремотное состояние… Приятная дремота овладевает всем вашим телом… Никакие посторонние звуки не доходят до вашего сознания. Никакие ощущения со стороны внутренних органов больше не воспринимаются. Вы приятно и спокойно отдыхаете… Ни о чем не думаете… Сонливость усиливается с каждым моим словом… Отдыхаете… Вы слышите только мой голос. Дремотное состояние все больше выражено. Ваше дыхание стало спокойным, глубоким, ритмичным. Вам дышится легко. Ваше сердце сокращается спокойно, ритмично, автоматически. Вы не чувствуете своего сердца, как не чувствует сердца каждый здоровый человек».

8. Формирование раппорта : «Окружающие звуки, шумы отошли далеко… Вы уже не воспринимаете их… Ничего не слышите, кроме голоса врача… Он действует на вас успокаивающе… На вас действует только мой голос. Мои внушения действуют на вас успокаивающе. Вы отключились от окружающего и воспринимаете только мой голос».

9. Перевод дремоты в гипнотическое состояние : «Вы все глубже погружаетесь в дремоту. Дремать надо, это полезное для вас состояние. Это особое состояние нервной системы. Вы слышите то, что я говорю. Все будете помнить. Однако это не обычная беседа. Вы находитесь в гипнотическом состоянии. Это полезное для вас состояние».

10. Потенцирование гипнотического состояния : «Глубина гипнотического состояния нарастает. Гипноз – это особое состояние нервной системы. Во время гипноза восстанавливается нормальная деятельность каждой клетки вашего тела, каждого органа, каждой системы. Сейчас организм приходит в оптимальное для него состояние. Нервная система, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и другие системы работают нормально. Из гипнотического состояния вы выходите иными. Вы будете чувствовать себя отдохнувшими, здоровыми, обновленными. Гипноз – это не беседа и не сон. Гипноз – это особое состояние организма, при котором слова врача оказывают исключительно сильное лечебное воздействие. Сейчас вы почувствуете, как под влиянием моих внушений у вас появятся непроизвольные движения, выполняемые без вашего участия» (внушаются движения, которые выполнялись при проведении проб на внушаемость).

11. Внушение общетерапевтического действия : «Во время гипноза наступает внутреннее расслабление. Расслабляются все мышцы внутренних органов. Вы ощущаете приятное расслабление в голове, приятное расслабление в груди, приятное расслабление в брюшной полости. Это расслабление выражено больше и больше. Все больше расслабляются гладкие мышцы внутренних стенок кровеносных сосудов. Расслабляются полностью все кровеносные сосуды. Проходят спазмы кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды всего тела расширяются. Ваше тело от этого начинает тяжелеть. Тяжелеют руки. Тяжелеют ноги. Чувствуете, как ваше тело становится тяжелым. Появляется ощущение, что ваше тело тяжелое и массивное. Это полезное изменение. Появляется приятная тяжесть в голове. Это также полезное ощущение. Расширяются кровеносные сосуды головы. Расширяются кровеносные сосуды головного мозга. От расширения кровеносных сосудов снижается повышенное артериальное давление. Артериальное давление снижается до нормального для вашего организма уровня. Тяжесть во всем организме нарастает. Голова все глубже уходит в подушку. Ноги тяжелые, стопудовые. Сердце работает спокойно, ритмично. Вы чувствуете себя спокойно. Вы входите в более глубокое гипнотическое состояние. Вы начинаете ощущать приятное тепло в области сердца. Вы чувствуете, как сердце прогревается теплом. Расширяются кровеносные сосуды сердечной мышцы. Улучшается кровоснабжение сердечной мышцы. Укрепляется сердечная мышца. Сердце работает спокойно. Каждое мышечное волоконце сердца получает все больше и больше кислорода и питательных веществ. Тепло в области сердца, расширение его сосудов оказывают исключительно благоприятное действие. Это повышает силу, выносливость, работоспособность сердца, оказывает хорошее профилактическое действие. Вы начинаете чувствовать, как во всем теле, наряду с тяжестью, появляется ощущение тепла. Руки теплые и тяжелые, ноги теплые и тяжелые. Все ваше тело теплое и тяжелое. Сейчас каждая клеточка вашего тела становится здоровее. Каждая клеточка вашего тела накапливает сейчас запас энергии. Улучшение состояния каждой клеточки приводит как бы к обновлению вашего организма».

12. Суггестия чувства комфорта : «Сейчас вы чувствуете себя хорошо. Вы спокойны. Ваше дыхание свободное, спокойное, автоматическое. Ритмичность вашего дыхания сейчас осуществляется автоматически. Под влиянием гипноза автоматическая регуляция дыхания становится более совершенной. Ваше сердце также работает спокойно, ритмично, автоматически. Под влиянием гипноза более совершенной становится автоматическая регуляция артериального давления. С каждым сеансом гипноза автоматическая регуляция артериального давления в вашем организме становится более и более совершенной. Так же улучшается автоматическая регуляция деятельности других систем: пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной. От этого у вас возникает чувство комфорта во всем теле. Это ощущение комфорта сохранится у вас после выхода из сеанса. С каждым сеансом чувство комфорта в теле будет ощущаться вами все более явно. Это чувство комфорта вызвано тем, что под влиянием гипноза все системы вашего организма, все органы и даже каждая клеточка функционируют оптимально. Саморегуляция деятельности вашего организма становится совершенной. Все реакции приходят в норму».

13. Закрепление спокойствия : «Вы чувствуете себя сейчас совершенно спокойно. Успокоилась нервная система, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и другие системы. Это спокойствие закрепляется в вашем организме. С каждым сеансом спокойствие будет все больше и больше выражено. Спокойствие закрепляется в вашем организме. С каждым сеансом спокойствие будет все больше и больше выражено. Спокойствие закрепляется в вашей нервной системе. Вы спокойнее реагируете на то, что раньше вас затрагивало. Спокойствие становится непоколебимым. Спокойствие становится основной чертой вашего характера. Все внушения закрепляются в вашей нервной системе».

14. Лечебные внушения . Они строятся с учетом особенностей личности больного, специфики симптоматики, характера течения заболевания. Формулы суггестий должны быть краткими, конкретными.

15. Пролонгирование лечебного действия гипноза : «Под влиянием моих внушений в вашем организме произошли целебные изменения. С каждым сеансом лечебный результат гипноза нарастает. Лечебный результат гипноза будет нарастать».

16. Дегипнотизация : «Вы хорошо отдохнули… Оздоровился весь ваш организм… Вы испытываете полное внутреннее успокоение… Вам легко и приятно… Когда вы придете на следующее занятие, и я предложу вам закрыть глаза, вы сразу же почувствуете тяжесть век… Ваши мышцы расслабятся, посторонние звуки исчезнут. Вы будете слышать только мой голос… С каждым занятием состояние отдыха, покоя и лечебного сна будет углубляться. С каждым днем ваше самочувствие будет улучшаться все больше и больше. Сейчас вы начинаете выходить из гипнотического состояния. Проходит тяжесть в вашем теле. Появляются приятная легкость, бодрость. Голова становится свежей и легкой. Руки стали легкими. Ноги легкие. Все ваше тело легкое. Спокойствие остается. Остается ощущение приятного тепла в области сердца. Во всем теле ощущение комфорта. Вы выходите из гипноза, чувствуете себя отдохнувшими, спокойными, здоровыми. У вас хорошее настроение. Вам приятно. Выходите из гипноза. Я начинаю считать. Со счетом „три“ вы свободно, спокойно откроете глаза и будете чувствовать себя хорошо. Сегодня вечером вы быстро заснете и ночью будете спать крепким и глубоким сном. Считаю: „один“ – вы выходите из гипноза. Вы спокойны. „Два“ – вы хорошо отдохнули. „Три“ – ваши глаза свободно открываются. Вам приятно, хорошо. Голова свежая, легкая. Ощущение такое, как будто бы вы несколько часов находились в состоянии глубокого крепкого сна».

Лечебное внушение в гипнозе

Лечебная эффективность внушения в гипнозе не всегда прямо зависит от глубины гипнотического транса. Многие гипнологи считают, что, для того чтобы получить хороший психотерапевтический эффект, нужно обязательно добиться сомнамбулического состояния. Действительно, в сомнамбулической фазе гипноза внушение реализуется легко, а полученный лечебный эффект в последующем удерживается достаточно стойко. Но опыт показывает, что такой же, а иногда и лучший лечебный эффект дает внушение в фазе сонливости или даже в легкой фазе «покоя-отдыха». Кроме того, внушение в начальной стадии гипноза тренирует гипнабельность больного и увеличивает глубину гипноза от сеанса к сеансу. Поэтому лечебное внушение можно и нужно начинать уже в самых первых и легких стадиях гипноза.

Для начинающих психотерапевтов особенно важным является вопрос о содержании лечебного внушения.

Различают общие и специальные внушения.

К общим относят внушения, снимающие болезненные симптомы и вызванные ими дискомфортные состояния, внушения, улучшающие общее самочувствие, повышающие тонус, вызывающие безразличие или даже амнезию к таким болезненным состояниям и травмирующим ситуациям, которые изменить уже нельзя.

Оптимальной при гипносуггестивной терапии до сих пор считается тактика Токарского (1890), который рекомендовал начинать внушение со снятия наиболее легко устранимых симптомов и, только получив положительный эффект, переходить к более устойчивым, тесно связанным с существом болезни патологическим явлениям. Постепенность обычно лучше обеспечивает прочность достигнутых результатов.

На первом сеансе пациенту внушают надежду на выздоровление, убеждают его в том, что лечению гипнозом он поддается хорошо. В последующем в формулу внушения вводят слова, поддерживающие и углубляющие успехи, достигнутые на предыдущих сеансах.

Специальные внушения более конкретны, чем общие, и при этом всегда индивидуализированы. Не может быть одинаковых «формул внушения» для всех больных даже при одном и том же заболевании. Вырабатывая каждый раз новую формулу лечебного внушения, врач исходит из жалоб больного, особенностей его личности, характера заболевания, этапа лечения и т. д.

Дегипнотизация

Вывод из гипнотического состояния обычно не представляет затруднений, но его нужно проводить не спеша. Рекомендуются следующие этапы дегипнотизации:

• закрепление позитивных элементов на постгипнотический период;

• внушение повышения гипнабельности на последующих сеансах;

• отключение пациента от привязанности к гипнотерапии.

Заканчивая сеанс, следует еще раз коротко и четко повторить формулу лечебного внушения. Например: «Появилась уверенность в выздоровлении. Вы стали спокойнее. Сон улучшился. Боли в сердце уменьшились. Болезнь уходит на задний план». После этого проводится дегипнотизация: «После сеанса вы будете чувствовать себя бодрым и вместе с тем спокойным, уравновешенным. Когда проснетесь, не будет никаких неприятных ощущений. Настроение и самочувствие будут прекрасными. Ночью вы будете спать глубоким, спокойным сном, а утром проснетесь полным сил и уверенности в своем выздоровлении. На следующем сеансе вы уснете еще быстрее и еще более глубоко. С каждым сеансом вы будете засыпать все быстрее и глубже, а мои внушения будут действовать на вас все сильнее и сильнее.

Ко мне вы будете относиться только как к лечащему врачу. Никаких других чувств, кроме уважения и полного доверия, у вас не возникнет. А сейчас на счет «пять» вы проснетесь. Раз… Вы начинаете просыпаться, тяжесть в мышцах исчезает, возвращается активность. Два… Мышцы ваши несколько напрягаются, вы начинаете хорошо различать посторонние звуки. Дремота становится все легче, все поверхностнее. Три… Возвращается легкость, желание двигаться. Вы просыпаетесь. После сеанса будете чувствовать себя бодрым, уравновешенным. Ночью будете спать хорошо. Четыре… пять. Глаза открылись. Вы проснулись».

Осложнения при гипнотизации

Следует различать осложнения, вызванные гипнозом, и осложнения, возникающие в результате внушений в состоянии гипноза.

При правильном проведении гипнотизации гипноз сам по себе совершенно безвреден. Тем не менее осложнения при гипнотизации хотя и редко, но встречаются. Остановимся на некоторых из них.

• Утрата раппорта во время сеанса.

• Спонтанный катарсис.

• Истерический гипноид.

• Спонтанный сомнамбулизм.

• Гипнотическая летаргия.

Показания и противопоказания к применению гипносуггестивной терапии

Прямым показанием к применению внушения в гипнозе является истерический невроз. Особенно благотворно воздействие гипносуггестивной терапии при истерических моносимптомах: параличах, расстройствах речи, слуха, амнезиях, заикании и т. д. Детям при наличии истерических проекций и «рентных» установок, склонности к конфабуляциям и гипнологическим галлюцинациям гипносуггестивная психотерапия противопоказана. Вместе с тем этот вид лечения показан при психогенном мутизме, невротическом заикании, респираторных тиках, выкриках, истерических расстройствах в виде амавроза, анестезии, парезов и параличей. Показана гипносуггестия детям при аллергических иммунных нарушениях, ночном энурезе. Следует отметить, что хороший терапевтический результат при лечении ночного энуреза внушением в гипнозе отмечается не только у детей, но в еще большей степени – у пациентов в подростковом возрасте.

Показана гипносуггестивная терапия при нарушениях сна, неврастении. Невроз навязчивых состояний и различного рода фобии лучше снимаются при групповой психотерапии и классическом психоанализе. Но иногда и здесь удается добиться положительных результатов: можно уменьшить тревогу, эмоциональное напряжение, фиксированность на навязчивых состояниях.

Гипносуггестия показана в борьбе с вредными привычками у детей (кусание ногтей, гримасничанье, онанизм) и как метод коррекции девиантных форм поведения у подростков (правонарушения, суициды, сексуальные девиации и т. д.).

Целесообразно применение гипносуггестивной терапии при психогенных депрессиях. Иногда хорошие результаты, особенно в сочетании с другими методами лечения, гипносуггестия дает при лечении сексуальных неврозов, в т. ч. при половой неудовлетворенности, виргогамии и вагинизме у женщин. Хорошие результаты гипносуггестивная терапия дает при дисменорее, меноррагии, нарушении лактации, токсических рвотах у беременных.

Постоянно расширяется круг показаний гипносуггестивной психотерапии при соматических заболеваниях. Внушение в гипнозе с хорошим эффектом применяется при начальных формах гипертонической болезни, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при различного рода аллергических состояниях. Хорошо снимаются внушением в гипнозе некоторые формы нарушения сердечного ритма, тревога и депрессия у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Показана гипносуггестивная терапия при наркоманиях, алкоголизме и табакокурении.

Показанием для гипносуггестивной психотерапии являются многие заболевания кожи: экзема, псориаз, красный плоский лишай, узловатая эритема, бородавки, кожный зуд.

Широкие возможности внушение в гипнозе открывает для хирургии, анестезиологии, стоматологии. У нас в стране и за рубежом под анестезией, вызванной внушением в состоянии гипноза, проводятся достаточно сложные хирургические операции.

Широкое применение гипносуггестивная терапия нашла при лечении обширных ожогов. С одной стороны, внушенная анестезия позволяет уменьшить страдания обожженных и дает возможность обрабатывать раны при смене повязок, с другой – под гипнозом можно внушить улучшение аппетита, снять депрессию, что очень важно для выздоровления ожоговых больных (Chertok, 1972).

Противопоказанием для гипносуггестии являются психозы, прежде всего шизофрении с бредом отношения или физического воздействия, с синдромом психического автоматизма (синдром Кандинского – Клерамбо). Противопоказано лечение гипнозом лиц с выраженной дебильностью, а также больных, у которых гипнотизация провоцирует эпилептиформные припадки. К числу противопоказаний следует отнести болезненные состояния, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, лихорадкой, нарушением сознания (сопор, кома).

Не следует применять гипносуггестию у больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. У этой категории больных при неосторожном применении гипноза могут появиться нежелательные вегетативно-сосудистые реакции, связанные с волнением перед сеансом.

Не рекомендуется использовать внушение в гипнозе как обезболивающее средство в случаях, когда боль является сигналом нераспознанного болезненного состояния (флегмонозный аппендицит, внематочная беременность и т. д.).

Лечение гипнозом противопоказано истерическим личностям с гипоманическими установками. Среди них часто встречаются больные с осложнениями типа истерического гипноида или психопатические личности с сексуальными девиациями и перверсиями.

3.2.2. Самовнушение

Самовнушение, так же как и внушение, категория психологическая. Сюда в определенном смысле можно отнести и такие понятия, как самовоспитание, саморегуляция, самовоздействие и т. п.

Самовнушение может быть непроизвольным и произвольным. Непроизвольное самовнушение обычно опосредовано дополнительными, усиливающими аутосуггестию факторами и несет в себе мощный эмоциональный заряд. Произвольное самовнушение возможно, если сосредоточить мысли и внимание на каком-либо одном представлении. Путем самовнушения можно влиять не только на психические процессы, но и на некоторые висцеральные функции организма.

Самовнушение, так же как и внушение, возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипнотического транса (метод Шульца).

Следует отметить, что сам Шульц рассматривал разработанный им метод аутогенной тренировки как самовнушение, проводимое в состоянии саморасслабления, как «концентрированное саморасслабление» (Кондрашенко и др., 2001).

В настоящее время разработано большое количество психотерапевтических методов, основанных на самовнушении. В лечебной практике чаще других применяются методы Куэ, Джекобсона, Шульца.

Произвольное самовнушение (метод Куэ)

Сознательное самовнушение по Куэ – это лечебный метод, позволяющий подавить болезненные, вредные по своим последствиям представления и заменить их полезными и благотворными. Куэ сравнивал болезненные представления с застрявшими в предсознательной части Эго штифтами, которые можно постепенно выбить и заменить другими.

Согласно Куэ, лечебные представления, которые он назвал «формулой самовнушения», являются по своей сути констатацией факта. Формула самовнушения должна быть простой и не носить насильственного характера. Например: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше и лучше».

При этом неважно, считает Куэ, соответствует ли формула самовнушения действительности или нет, так как она адресуется подсознательному Я, которое отличается легковерием. Подсознательное Я принимает эту формулу за истину, как приказ, который необходимо выполнить. Чем проще будет формула, тем лучше лечебный эффект. «Формулы должны быть „детскими“, – говорит Куэ, – они предназначаются не для нашего сознательного, критически настроенного Я, а исключительно как представление, как детские формулы».

Куэ неоднократно подчеркивал, что произвольное самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевых усилий. «Если вы сознательно внушаете себе что-либо, – писал он, – делайте это совсем естественно, совсем просто, с убеждением и особенно без всякого усилия. Если бессознательное самовнушение, часто дурного характера, бывает столь успешным, то это оттого, что оно осуществляется без усилий».

Лечение начинается с предварительной беседы, во время которой разъясняется влияние самовнушения на организм, приводятся примеры целебного воздействия внушения и самовнушения при различных заболеваниях. Далее врач совместно с больным составляет формулу самовнушения, которая может меняться в процессе лечения. Формула должна быть простой, состоять из нескольких слов, максимум из 3–4 фраз и всегда носить позитивное содержание. Например, «Я здоров» вместо «Я не болен». Иногда формула представляет своеобразный «код», понятный только больному. Так, для усиления веры в свои силы может быть использована формула: «Я могу, я могу, я могу». В других условиях формула может быть более расширенной. Например, в условиях групповой зависимости от алкоголя или наркотиков пациент внушает себе: «Мое решение победить тягу к спиртному (наркотикам) окончательное. Какой бы предлог ни выставляли друзья и как бы меня ни уговаривали, в любом случае мне безразличны уговоры, мое решение окончательно».

Во время сеанса больной занимает удобную позу сидя или лежа, закрывает глаза, расслабляется и шепотом, без всякого напряжения 20 раз произносит одну и ту же формулу самовнушения. Произносить формулу нужно монотонно, не фиксируя внимания на ее содержании, негромко, но так, чтобы сам больной обязательно слышал то, что говорит.

Сеанс самовнушения продолжается 3–4 минуты, повторяется 2–3 раза в день в течение 6–8 недель.

Прогрессивная мышечная релаксация (метод Джекобсона)

Метод предложен чикагским врачом Джекобсоном в 1922 г. Джекобсон исходил из общеизвестного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а успокоение – их релаксацией. Естественно было предположить, что расслабление мускулатуры должно сопровождаться снижением нервно-мышечного напряжения.

Занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон подметил, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение соответствующей группы мышц. Так, например, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры; страх – спазмом мышц артикуляции и фонации.

По мнению Джекобсона, снимая посредством произвольного самовнушения напряженность определенной группы мышц («дифференцированная релаксация»), можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.

Джекобсон полагал, что каждая область мозга функционирует в связи с периферическим нервно-мышечным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга.

Под релаксацией Джекобсон понимал не только релаксацию мышц, но и состояние, противоположное психической активности.

Лечение начинается с беседы с больными, в процессе которой психотерапевт объясняет механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивает, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно-полосатых мышц в покое.

Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации.

Первый этап. Больной ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом нужно зафиксировать внимание на ощущении мышечного напряжения и расслабления.

Второе упражнение – сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого больной упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышц лица, глаз, языка, гортани, участвующих в мимике и акте речи.

Второй этап (дифференцированная релаксация). Больной в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее – расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Третий этап. Больному предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицательных эмоциях (страх, тревога, волнение, смущение) или болезненных состояниях (боли в области сердца, повышение артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных напряжений можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.

Упражнения прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону осваиваются больными обычно в группах по 8 – 12 человек под руководством врача или опытного инструктора. Групповые занятия проводятся 2–3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения больные проводят самостоятельно 1–2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от получаса (индивидуальный) до часа (групповой). Весь курс обучения занимает 3–6 месяцев.

Аутогенная тренировка (метод Шульца)

Аутогенная тренировка – это самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипнотического транса (высшая ступень).

Аутогенная тренировка, предложенная Шульцем как самостоятельный метод, по своему характеру является методом синтетическим. В его основе лежат находки древнеиндийской системы йогов, опыт исследования ощущений людей, погружаемых в гипноз, практика использования самовнушения нансийской школой психотерапевтов (Куэ, Бодуэн), психофизиологические исследования нервно-мышечного компонента эмоций и опыт применения мышечной релаксации (Джекобсон), а также рациональная психотерапия (Дюбуа).

Предложенная Шульцем методика аутогенной тренировки в отличие от ее многочисленных модификаций называется классической и делится на 2 ступени: 1-я, или начальная (АТ-1), и 2-я, или высшая (АТ-2).

Техника АТ-1. Перед началом тренировки с пациентами проводится беседа, в которой в доступной форме объясняются физиологические основы метода, механизмы воздействия на организм тех или иных упражнений. Умело проведенная беседа, сопровождаемая демонстрацией эффективности отдельных упражнений, а также пациентов, добившихся путем тренировки позитивных результатов, способствуют успеху дальнейшего лечения. В беседе подчеркивается, что мысленное повторение формул самовнушения должно проводиться спокойно, без излишней концентрации внимания и эмоционального напряжения. Полезно с самого начала ознакомить больного с планом тренировок.

Сеансы самовнушения проводятся 3–4 раза в день. Первые три месяца длительность каждого сеанса не превышает одной-трех минут, затем время их несколько увеличивается (АТ-2), но не превышает получаса. На всем протяжении лечения тренировки должны проводиться под наблюдением врача. С этой целью не менее одного раза в неделю проводятся сеансы групповой тренировки. На первом этапе лечения необходимо овладеть шестью упражнениями. На тренировку каждого требуется примерно 10–15 дней. После этого наступает второй этап лечения (АТ-2), который длится не менее полугода. Полный курс аутогенной тренировки рассчитан на 9-12 месяцев.

Сеансы проводятся лежа или сидя, в «позе кучера» (голова склоняется вперед, кисти и предплечья – на коленях, ноги удобно расставлены).

Упражнение 1: вызывание ощущения тяжести. Мысленно повторяют: «Я совершенно спокоен» (1 раз); «моя правая (левая) рука тяжелая» (6 раз); «я спокоен» (1 раз). После нескольких дней упражнений ощущение тяжести в руке становится отчетливым. Далее таким же образом чувство тяжести вызывается в обеих руках, в обеих ногах, во всем теле. Каждое упражнение должно начинаться и заканчиваться формулой: «Я спокоен».

Упражнение 2: вызывание ощущения тепла. Мысленно повторяют: «Я спокоен» (1 раз); «тело тяжелое» (1 раз); «моя правая (левая) рука теплая» (6 раз). В последующем внушение тепла распространяется на вторую руку, ноги, все тело. Переходят к формуле: «Обе руки теплые… обе ноги теплые… все тело теплое».

В дальнейшем упражнения 1 и 2 объединяются одной формулой: «Руки и ноги тяжелые и теплые». Упражнение считается освоенным, если ощущение тяжести и тепла в теле вызывается легко и отчетливо.

Упражнение 3: регуляция ритма сердечной деятельности. Упражнение начинается с формулы: «Я спокоен». Затем последовательно вызывается ощущение тяжести и тепла в теле. Пациент кладет свою правую руку на область сердца и мысленно произносит 5–6 раз: «Мое сердце бьется спокойно, мощно и ритмично». Предварительно пациенту рекомендуется научиться мысленно считать сердцебиение. Упражнение считается освоенным, если удается влиять на силу и ритм сердечной деятельности.

Упражнение 4: регуляция дыхания. Используется примерно следующая формула самовнушения: «Я спокоен… мои руки тяжелые и теплые… мое сердце бьется сильно, спокойно и ритмично… Я дышу спокойно, глубоко и равномерно». Последняя фраза повторяется 5–6 раз. В последующем формула сокращается: «Я дышу спокойно».

Упражнение 5: влияние на органы брюшной полости. Больному предварительно разъясняется локализация солнечного сплетения и его роль в нормализации функции внутренних органов. Вызываются последовательно такие же ощущения, как при упражнениях 1–4, а затем мысленно 5–6 раз повторяют формулу: «Солнечное сплетение теплое… оно излучает тепло».

Упражнение 6: вызывание ощущения прохлады в области лба. Вначале вызываются ощущения, описанные в упражнениях 1–5. Затем 5–6 раз пациент мысленно повторяет: «Мой лоб прохладен».

По мере освоения упражнений формулы самовнушения могут сокращаться: «Спокоен… Тяжесть… Тепло… Сердце и дыхание спокойны… Солнечное сплетение теплое… Лоб прохладный».

После выполнения упражнения пациентам рекомендуется спокойно отдыхать в течение одной-двух минут, а затем вывести себя из состояния аутогенного погружения. Для этого дают себе мысленную команду: «Согнуть руки (2–3 резких сгибательных движения в локтевых суставах), глубоко вдохнуть, на вдохе открыть глаза».

Приведенные 6 упражнений низшей ступени являются подготовительными и позволяют в основном воздействовать на вегетативную нервную систему и вегетовисцеральные функции организма.

Техника АТ-2. К высшей ступени аутогенной тренировки Шульц относил упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации аффективных переживаний.

В основе упражнений высшей ступени аутогенной тренировки лежит медитация.

Упражнение 1: медитация на цвете. После исполнения упражнений низшей ступени пациент, не меняя позы, мысленно концентрирует свое сознание на образах характерного цвета: заснеженные горные вершины, зеленый луг, синий цветок. Во время упражнений пациент должен стремиться удерживать в сознании представление о цвете, а не о конкретных формах предметов.

Упражнение повторяется до тех пор, пока пациент не научится визуализировать цветные образы.

Упражнение 2: медитация на образе определенного цвета. Цель упражнения заключается в целенаправленном вызывании определенных цветовых представлений. Одновременно тренируются ассоциации цвет – ощущения. Например, фиолетовый – чувство покоя, черный – печаль, тревога и т. д.

Упражнение 3: медитация на образе. Цель упражнения – научиться произвольно визуализировать конкретный предмет или образ. Это может быть цветок, ваза, человек. Критерием успешности тренировки является целенаправленная визуализация самого себя.

Упражнение 4: медитация на абстрактной идее. Сущность упражнения заключается в вызывании образных эквивалентов таких абстрактных понятий, как свобода, надежда, радость, любовь и т. п. Образные эквиваленты подобных абстрактных понятий у всех людей сугубо индивидуальны. У одних свобода ассоциируется с парящей в небе птицей, у вторых – с морем, у третьих – с бескрайней степью.

Упражнение 5: медитация на эмоциональном состоянии. В процессе упражнений осуществляется переход к проекции визуализированных образов на себя, на собственные переживания. Шульц в качестве примера предлагал медитацию ощущения при виде гор. Фокус воображения должен быть направлен не на конкретный объект или пейзаж (море, горы), а на ощущения, которые возникают при их созерцании.

Упражнение 6: медитация на человеке. Сначала воображение концентрируется на незнакомом, а потом – на знакомом человеке. Основная задача упражнения состоит в том, чтобы научиться «освобождаться» от субъективных установок и эмоциональных переживаний по отношению к знакомым образам, сделать эти образы «нейтральными».

Упражнение 7: «ответ бессознательного». Овладев способностью к визуализации образов, пациент сам себе задает вопросы, а ответы на них получает в виде спонтанно возникающих образов, которые потом интерпретируются. Наиболее часто задаются такие вопросы: «Что я хочу от жизни?», «Какие ошибки я допускаю в жизни?», «В чем мои главные проблемы?», «Как я должен себя вести в конкретной ситуации?».

В настоящее время появилось большое количество модификаций методики Шульца. Остановимся коротко лишь на некоторых из них.

Модификация Клейнзорге – Клюмбиеса

Авторы рекомендуют формировать специальные лечебные группы по сходным психосоматическим синдромам (стенокардия, бронхиальная астма, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и т. д.).

В отличие от классической методики Шульца, авторы большое значение придают синдромологически ориентированным узкоспециализированным комплексам тренировки. Выделяют следующие группы комплексов:

«Покой» (соответствует первому стандартному упражнению АТ-1 по Шульцу). Группа комплексов направлена на достижение «телесного покоя». Используется методика прогрессирующей релаксации по Джекобсону. Показания: эмоциональные нарушения, расстройства сна.

«Сосуды». Образные представления акцентируются на ощущении тепла. Показания: нарушения периферического кровообращения, артериальная гипертензия.

«Сердце». При выполнении упражнения целенаправленно вызываются ощущения тепла в левой руке, а затем в области сердца. Возможен следующий вариант самовнушения: «Мое сердце бьется спокойно и равномерно. Я едва чувствую свое сердце, приятное тепло струится от левой руки в левую половину груди. Сосуды левой руки расширяются. Через сердце струится тепло. Совершенно самостоятельно, совершенно спокойно работает мое сердце». Показания: стенокардия, функциональная неврогенная аритмия.

«Легкие». Тренировка направлена прежде всего на ритмизацию дыхания. Это обеспечивается мысленным счетом временных интервалов фаз вдоха, паузы и выдоха.

Авторы рекомендуют следующую формулу самовнушения: «Я совершенно спокоен, совершенно спокоен. Легко и свободно струится воздух, прохладный и освежающий воздух. Дышится совершенно спокойно, без моего участия, самопроизвольно. Так прекрасно струится воздух, свободно, свободно и легко. Я совершенно спокоен. Совершенно спокоен».

Показания: бронхиальная астма, хронические пневмонии, психогенные нарушения ритма дыхания.

«Живот». Произвольное самовнушение тепла в отдельных органах брюшной полости – в области желудка, печени, кишечника.

Перед упражнением больному нужно подробно объяснить анатомическое расположение органов в брюшной полости.

Показания: хронические гастриты и гепатиты, спастические колиты, дискинезии желчного пузыря и т. д.

«Голова». Упражнение является модификацией 6-го стандартного упражнения по Шульцу. Формула самовнушения может быть несколько расширена: «Я совершенно спокоен… Моя голова свободная и легкая… Лоб приятно прохладен. Я чувствую, как прохлада окутывает всю голову… Голова становится легкой… думается легко… Я могу сосредоточиться на каждой мысли…» Иногда ощущение прохлады в области лба усиливают головные боли, головокружение. В этих случаях авторы рекомендуют самовнушение тепла в области лба.

Показания: вазомоторные нарушения мозгового кровообращения, мигрень, синдром Меньера.

Психотоническая тренировка по Мировскому – Шогаму

Обычно аутогенная тренировка направлена на расслабление, успокоение и в конечном итоге на транквилизирующий эффект.

Методика рассчитана на противоположный, стимулирующий эффект. Тренировка начинается непосредственно со специализированных мобилизующих (активирующих) упражнений. Релаксирующий этап тренировки резко сокращен или совсем исключен. Авторы предлагают формулы самовнушения примерно такого содержания: «Плечи и спину охватывает легкий озноб, будто от приятного освежающего душа. Все мышцы становятся упругими. Я – как стальная пружина. Все готово к борьбе!» Такой мобилизующей формуле предшествует формула покоя: «Я совершенно спокоен. Ничто и никто не отвлекает. Я совершенно спокоен».

Показания: гипостеническая форма астении, артериальная гипотензия.

Аутогенная тренировка и биологическая обратная связь

Любое эмоциональное состояние, психическое напряжение проявляется в изменениях показателей вегетовисцеральных функций организма. Волнение, страх, тревога сопровождаются ускорением пульса, повышением артериального давления, изменением температуры тела, напряжением поперечно-полосатой мускулатуры. Утомление, астения обычно сопровождаются артериальной гипоксемией; раздражительная слабость – нарушением ритма дыхания и т. п.

Факт изменения вегетовисцеральных функций организма при определенных эмоциональных состояниях известен давно. Эта зависимость висцеральных и психических функций является предметом серьезных исследований в клинике и физиологии (именно на этой зависимости основан «детектор лжи»). Стоит у больного неврозом или психогенной депрессией затронуть в беседе «больной пункт», как тут же выявляются яркая игра вазомоторов лица, груди, гипергидроз, тахикардия.

Биологическая обратная связь (БОС) позволяет пациенту получать информацию о таких изменениях его физиологических функций, которые он не в состоянии заметить самостоятельно, научиться самостоятельно управлять непроизвольными физиологическими процессами и – опять же в виде биологической обратной связи – вызывающими их эмоциями.

На этом принципе основана методика АТ в сочетании с БОС. Лобзин и Решетников (1986) рекомендуют проводить ее в 4 этапа.

1. Обучение базисным упражнениям АТ-1 с использованием специальной аппаратуры для получения и регистрации динамики физиологических процессов в процессе сеанса. С этой целью может быть использован оксигемограф, электромиограф, пневмограф, аппараты для регистрации АД, ЭКГ, ЭЭГ и т. д. В практике достаточно использовать один из этих приборов.

2. Под контролем информации, получаемой от приборов, осуществляется постоянный переход к замене сигналов обратной связи собственными ощущениями пациента. Например, снижение артериального давления, урежение пульса и дыхания сопровождаются каким-то ощущением, сугубо индивидуальным для данного субъекта. Затем в процессе АТ, производя самовнушение только этого ощущения, можно добиться снижения давления, урежения пульса и дыхания. Еще более сложные сочетания различных оттенков ощущений могут возникнуть при анализе ЭЭГ.

3. Усвоение приемов саморегуляции. Применение приборов ограничивается только контрольными замерами.

4. Лечебные приемы саморегуляции проводятся только под контролем собственных ощущений.

Сочетание AT с БОС особенно эффективно при лечении психосоматических заболеваний.

3.3. Психосинтез

Психосинтез используется как метод психотерапии психосоматических расстройств в первую очередь тогда, когда их причиной является глубокий и сложный конфликт между различными группами сознательных и бессознательных сил пациента или же когда они происходят в результате глубинных и мучительных кризисов. В последнем случае сами пациенты не всегда осознают или правильно оценивают происходящие в них процессы.

Психосинтез – динамическая концепция психической жизни человека, разработанная итальянским психологом Роберто Ассаджиоли. Суть ее заключается в определенном подходе к строению и функционированию внутреннего мира человека. Схематично внутренний мир человека был представлен в виде сферы (монады), погруженной в поле коллективного бессознательного (окружающую психическую среду). Оболочка сферы проницаема, как мембрана, что обеспечивает процессы взаимного влияния человека и среды. Внутренний мир человека состоит из низшего, среднего и высшего бессознательного поля сознания, сознательного Я (эго) и высшего Я. Задача психосинтеза – посредством специальных техник помочь человеку глубоко изучить собственную личность (свое бессознательное, свое истинное «Я»), установить контроль над различными элементами своей личности, выявить свои противоречия, понять себя после постижения своего истинного «Я» – создать новый, объединяющий его личность центр. Психосинтез заключается в формировании или перестройке личности вокруг нового центра, что в результате позволяет человеку стать хозяином своей жизни, избавиться от психических и соматических расстройств, развить свои способности, обнаружить свою истинную духовную природу и построить под ее руководством гармоничную, эффективную личность.

Ключевым в психосинтезе является понятие «субличности». Субличности – это те, как правило, неосознаваемые голоса, которые борются в сознании человека. Простейший пример – конфликт различных желаний. Количество и особенности субличностей могут быть разными у разных людей. Каждая субличность строится на основе какого-то желания целостной личности. Практика психосинтеза состоит в выявлении индивидуальных субличностей и нахождения осознанного компромисса.

Работа с субличностями состоит из следующих этапов (Руффлер, 1998):

1. Осознание и распознавание.

2. Принятие.

3. Координация и трансформация.

4. Интеграция.

5. Синтез.

Основными задачами психосинтеза, по Ассаджиоли, являются:

• постижение своего истинного (высшего) Я,

• достижение на основании этого внутренней гармонии и

• налаживание адекватных отношений с внешним миром, в том числе и с окружающими людьми.

Центральная проблема человеческой жизни – несвобода, кажущаяся «раздвоенность» (Я – личностное, не осознающее и отрицающее существование другого Я – истинного, присутствующего скрыто, не поддающегося непосредственному осознанию). На самом деле Я едино. Достичь внутренней гармонической целостности, истинной реализации своего Я и добрых отношений с окружающими можно через следующие этапы:

1. Глубокое познание своей личности – исследование низшего бессознательного, затем – среднего и высшего (психоанализ), открытие истинных призваний, неизвестных возможностей, которые были ранее подавлены.

2. Умение управлять различными элементами личности (метод дезиндентификации), состоящий в дезинтеграции выявленных вредных образов или комплексов (атак бессознательного) и управлении и использовании высвободившейся таким образом энергии. Нами управляет все, с чем мы себя отождествляем, и мы можем управлять всем, с чем мы себя дезиндентифицируем.

3. Познание своего истинного Я – открытие или создание объединяющего центра, чтобы расширить сознание своей личности до осознания своего Я (двигаясь по лучу света, проследить его направление до самого источника света и объединить низшее и высшее Я). При использовании соответствующих активных техник или естественном внутреннем росте каждый этап связан с новой идентификацией. Например, человек создает идеал своей личности, соответствующий его масштабам, этапу внутреннего развития и психологическому типу, и таким образом делает этот идеал достижимым. («Идеал – художник, реализующий себя через создание прекрасного»). Идеальные модели затрагивают основные отношения с внешним миром и другими людьми, идет проекция внутреннего мира вовне – человек не теряет себя во внешнем объекте, но в какой-то степени освобождается от эгоистических интересов и внутренней ограниченности; он реализует себя через внешний идеал, какую-то внешнюю суть. Эта внешняя суть – не прямой путь к высшему Я, но истинная точка соприкосновения с ним, связующее звено между человеком и его высшим Я, которое отражается во внешнем объекте и является его символом.

4. Психосинтез – формирование или реконструкция вокруг созданного нового центра новой личности, которой присущи согласованность, организованность и единство.

5. Процесс психосинтеза можно условно разделить на несколько этапов.

6. Выбор новой личности, к которой мы стремимся. Мы должны мысленно представить себе эту «идеальную модель», желательно визуализировать ее, подумать о том, чтобы она была для нас реалистичной, а потому достижимой. Все многообразие «идеальных моделей» обычно можно свести к двум основным группам. К первой группе относятся образы, олицетворяющие внутреннее гармоническое развитие, духовное совершенство. Такие модели более актуальны для интровертов. Вторая группа образов олицетворяет совершенство в определенной сфере деятельности (ученый, бизнесмен, политик и т. д.). Такие «идеальные образы» чаще выбирают экстраверты. Главное, чтобы выбранная для дальнейшего формирования «идеальная модель» была согласована с естественным ходом развития собственной личности. В результате психосинтеза можно стать лучше, совершеннее, но нельзя стать своим антиподом.

7. Использование всех имеющихся в распоряжении энергий. К ним Ассаджиоли относит прежде всего силы, высвобождающиеся в процессе анализа, в том числе в процессе «высвобождения» бессознательных комплексов, и устремления к гармонии, идеалу, присутствующие на разных психологических уровнях пациента и до конца не осознанные. Для того чтобы использовать энергию бессознательного, ее необходимо направить в нужное русло, превратить во что-то иное, «трансмутировать».

8. Развитие недостающих (или недостаточно развитых) для формирования «идеальной модели» элементов личности. Формирование новых качеств осуществляется двумя основными путями: с помощью самовнушения и с помощью систематической тренировки недостаточно развитых психических функций, таких, например, как память, воображение, чувства т. п.

9. Координация и соподчинение различных элементов психики, осознание гармонической целостной структуры личности. Это можно сравнить с творческим объединением (синтезом) отдельных звуков, цель которого – гармоничная музыка.

Более подробно с теоретическими положениями психосинтеза можно ознакомиться в работах (Ассаджиоли, 1992, 1994; Йоуменс, 1989; Руффлер, 1998; Рейнуоттер, 1996; Ферруччи, 1972; Firman, 1991; Rowan, 1990).

ТЕХНИКИ

Техника 1. «Работа с субличностями»

Упражнение 1: «Круг субличностей»

Перечислите все свои желания. Записывайте все, что приходит вам в голову. Убедитесь, что вы включили и то, что уже имеете, и то, что хотели бы иметь в дальнейшем (речь здесь идет, разумеется, не о вещах или подарках). Поскольку вы не имеете возможности взглянуть на списки других людей, ниже приводятся наиболее часто встречающиеся желания:

• закончить учебу;

• не болеть, и чтобы не болел никто из близких людей;

• иметь достаточно денег;

• любить;

• быть любимым;

• достигнуть успеха в работе/бизнесе;

• получить хорошее образование.

Теперь сосредоточьтесь на том, что вы чувствовали, когда читали список. Есть у вас субличность, которая говорит вам, что она тоже хотела бы иметь все это? Или субличность, осуждающая людей, имеющих желания, которых нет у вас или которые для вас являются несущественными? А теперь составьте список ваших собственных желаний.

Когда в вашем списке наберется двадцать пунктов (или когда вы почувствуете, что записали все желания), просмотрите список и выберите 5–6 самых существенных. Может быть, вы захотите что-то изменить в нем. Например, можно объединить желания «кататься на лыжах», «плавать», «играть в теннис» и «ходить в походы» в одно общее «заниматься спортом на свежем воздухе». Теперь выделите свои самые важные желания и не включайте те, которым хочет отдать предпочтение ваша субличность «Что Подумают Люди?».

На большом листе бумаги нарисуйте круг диаметром примерно 20 см. Внутри него – круг поменьше. Получилось кольцо, центральная часть которого – ваше «Я». А в самом кольце разместите те 5–6 субличностей, которые являются выразителями ваших желаний.

Нарисуйте (желательно цветными карандашами или красками) символы, отражающие ваши желания. Отсутствие художественных способностей в данном случае не имеет значения. Просто нарисуйте и раскрасьте любые пришедшие в голову символы.

Когда вы закончите рисовать, дайте каждой субличности свое индивидуальное имя. Некоторые из них могут походить на клички: Авантюрист, Благоразумный, Беззащитная Крошка, Здоровяк, Герой-любовник, Лекарь, Знаток. Другие будут более романтичны, например: Первобытный Любитель Лошадей и Гончих, Девушка Из Провинции, Лесная Фея, Мисс Совершенство и др. Важно придумать свои собственные, имеющие для вас смысл названия.

Теперь раскрасьте свое Я.

Это упражнение в первую очередь позволяет выявить позитивно направленные субличности, соответствующие нашим осознаваемым желаниям. Негативные субличности (Скептик, Критик), субличности, соответствующие подавленным желаниям, при выполнении этого упражнения остаются в тени.

Это упражнение можно повторять много раз, и названия некоторых субличностей, в том числе и самых важных, могут меняться по мере того, как вы будете точнее прояснять для себя, чего они хотят, как действуют и почему меняются.

Упражнение 2. «По следам субличности»

Встаньте и попробуйте изобразить любую из своих субличностей.

• В каких жизненных ситуациях появляется эта субличность?

• Как часто?

• Какие обстоятельства провоцируют появление этой субличности?

• Помогает ли вам эта субличность действовать в данной ситуации?

• Каким образом она вам помогает?

• Препятствует ли она вам в чем-нибудь?

• Что происходит с вашим телом?

• Что происходит с вашими эмоциями?

• Что происходит с вашими мыслями?

Запишите ответы на эти вопросы, чтобы лучше узнать вашу субличность. Самозаписывание как повторное обращение к полученному опыту является важной частью работы и нередко позволяет заметить какие-либо факторы, нюансы, которые не проявились столь ярко при самой работе с техникой внутреннего диалога.

Упражнение 3. «Знакомство с субличностью»

Вам понадобится блокнот и ручка для записей. Постарайтесь найти тихое удобное место, где вас никто не потревожит. Сядьте удобнее. Расслабьтесь. Можете включить негромкую расслабляющую музыку. Вы можете вести записи по ходу упражнения, можете сделать это потом. Делайте паузы там, где это вам необходимо, чтобы получить ответы на задаваемые вопросы.

Представьте, что вы находитесь в лесу. Почувствуйте, что под ногами у вас земля. Посмотрите на деревья. Пройдитесь немного по лесу, осматриваясь вокруг. Вы видите много деревьев и какие-то цветы. Обратите внимание на детали, вы испытываете любопытство, вам очень интересно все окружающее.

Оглянувшись, вы замечаете вдалеке маленькую избушку и идете к ней. Вы слышите, что из нее доносится какой-то шум. Вам становится интересно, что там происходит. Вы подходите ближе и замечаете, что у избушки есть окошко. Вы подходите к окошку и заглядываете внутрь. Там, внутри, откуда доносится весь этот шум, вы видите множество своих субличностей, и все они очень активны. Внезапно дверь избушки отворяется, и все они высыпают наружу, оставаясь такими же активными. Вы наблюдаете за ними с большим интересом. Вскоре вы замечаете, что одна из субличностей очень заинтересовалась вами и подходит к вам. Вы внимательно смотрите, на что она похожа. Она не обязательно должна быть похожа на человека. Это может быть животное или что-то вообще не похожее ни на что. Вы ее очень интересуете, она очень тянется к вам. Когда вы осознаете, что это какая-то ваша часть, она тоже становится вам интересной, и тогда вы приглашаете ее прогуляться. Вы идете с ней на опушку леса, где начинается красивый зеленый луг. Вы выходите с ней на луг. Вы отмечаете, как она движется, о чем говорит, о чем спрашивает. Вы начинаете с ней беседу. В этой беседе вы можете задавать ей любые вопросы, а она может спрашивать вас. Это просто возможность узнать друг друга. Поэтому вы спрашиваете свою субличность: кто ты? Какова твоя роль в моей жизни? Чего ты хочешь? Чего ты от меня ждешь? Чем я могу тебе помочь? Что ты для меня делаешь? Зачем ты это делаешь? Когда ты вошла в мою жизнь? Какие события, какие обстоятельства моей жизни вызвали твое появление? Возможно, ты явилась, чтобы помочь мне? Для чего ты помогаешь мне? И как ты мне помогаешь? Привнесла ли ты что-то в мою жизнь? А когда ты создаешь для меня проблемы? Итак, чего ты хочешь? В чем состоит твоя основная потребность, что тебе действительно нужно? Каково твое сущностное качество?

Сознаете ли вы, как вы относитесь к этой части? Сердитесь ли вы на нее, потому что она вам мешает? Или это очень важная часть, которая помогает вам, делает вас сильнее? Поговорите с ней, расскажите ей о ваших трудностях, связанных с нею, расскажите, как вы к ней относитесь. Спросите ее, не хочет ли она воспользоваться возможностью что-то сказать вам или о чем-то спросить?

А теперь пригласите эту субличность пойти с вами через луг прогуляться. Смотрите, как она на это отреагирует: может быть, она не хочет идти с вами? Или, наоборот, очень хочет?

Вы идете по лугу. Вы ощущаете ветерок, мягко овевающий ваше лицо, слышите звуки, которыми наполнен луг, – жужжание насекомых, пение птиц, и замечаете, что вы идете со своим спутником по тропинке. По мере того как вы идете все дальше, вы начинаете замечать, что тропа начинает подниматься на холм. Восходя на него, вы замечаете, что холм переходит в высокую гору. Вы ведете свою субличность на очень высокую гору. Гора высока, но идти легко. Обратите внимание, что вам открывается с этой горы? И вот вы достигаете вершины этой горы. Задержитесь немного и посмотрите с высоты на раскрывающиеся перед вами дали. Когда вы смотрите вниз, какими крохотными кажутся люди, дома, улицы, машины. Вы со своим спутником стоите на вершине этой горы и просто смотрите на все остальное. Много ли вы можете увидеть с этого места?

Стоя там, на вершине горы, вы начинаете сознавать, что рядом с вами находится какое-то другое, очень мудрое существо. Вы сознаете, что это существо обладает огромным состраданием, и можете почувствовать, как любит вас это существо. Это существо преисполнено света, и вы можете почувствовать это. Это существо способно говорить с вами, и вам предоставляется возможность задать ему любой интересующий вас вопрос о субличности, которая пришла с вами: и о том, каково ее назначение в вашей жизни, и как развивать ваши с ней отношения. Ибо вы знаете, что это очень мудрое и сострадающее вам существо. Возможно, у этого мудрого существа есть для вас подарок, которым вы сможете воспользоваться в своей жизни, который поможет вам. Задержитесь немного, чтобы почувствовать присутствие этого мудрого существа и указать на него сопровождающей вас субличности.

А теперь пришло время попрощаться с этим мудрым существом и поблагодарить его за то, что оно вам так сострадает. Мудрое существо говорит вам, что оно всегда в вашем распоряжении, когда бы вы сюда ни пришли. Итак, берите своего спутника и идите вниз. Осознайте, как чувствует себя теперь ваша субличность и что вы по отношению к ней испытываете. Возвращайтесь на луг, а затем отведите свою субличность назад в лес. Поговорите с ней, если хотите, или, возможно, если захочет она, о том, что произошло на горе. Скажите ей, что вы будете с ней разговаривать еще много раз и что вы ее не забудете. А затем приведите ее к лесной избушке, попрощайтесь с ней и возвращайтесь на луг.

Теперь медленно обратите внимание на свое тело, сидящее на стуле в этой комнате. Почувствуйте, что ваши ноги стоят на полу, что вы можете пошевелить пальцами ног. Откройте глаза, посмотрите вокруг.

Сделайте краткие заметки о своих переживаниях во время упражнения. Если вам не удалось выполнить его полностью, напишите об этом и попробуйте проанализировать, что помешало вам пройти по предложенному пути. Если вы затрудняетесь это сделать, напишите, почему вам это трудно. Первоочередное внимание следует обратить на следующие три вопроса:

• Чего хочет ваша субличность?

• Что ей нужно?

• Каково ее сущностное качество?

Возможно, обнаруженная субличность или какие-то из ее качеств не понравились вам. Это одна из общераспространенных реакций – усматривать в себе наличие каких-то отрицательных черт. Один из основных постулатов психосинтеза: у каждой, даже самой трудной субличности имеется здоровое ядро – ее сущностное качество. Сам синтез состоит в том, что, выявив сущностное качество, сущностную энергию субличности, мы можем начать интегрировать ее в свою жизнь, т. е. воссоединять, объединять ее с другими нашими частями.

Один из важных моментов в работе с субличностями состоит в признании того факта, что каждая из наших субличностей – в том числе страдающая, испытывающая боль – это наша часть и, как таковая, по-настоящему в нас нуждается. В практике психосинтеза никакие переживания не подавляются, а наоборот, им пытаются дать выход, «вызвать» их из глубин психики, а затем направить их энергию на самопреобразование и самоизменение. Очень важно выяснить, чего хочет страдающая субличность. Она не имеет того, что хочет, и это служит причиной страдания.

Сам факт некритического осознания беспокоящей нас части, сам факт осознания без осуждения резко понижает уровень оборонительной активности сознаваемой части. Принимая ее такой, какая она есть, мы создаем условия, в которых эта часть ощущает себя в большей безопасности. Исчезает сама почва для конфликтов. Вместо того чтобы говорить «Ты мне не нравишься», мы говорим «Привет». Это дает возможность подойти к процессу трансформации и интеграции. Вообще интеграция – это естественный процесс, который идет в человеке постоянно. В течение всей нашей жизни мы совершенно естественно интегрируем различные наши конфликтующие части. Но когда какая-то наша часть по той или иной причине (например, в результате подавления) останавливается в своем росте, она как бы отпадает от целого и утрачивает способность к естественной интеграции. Тогда необходима работа по восстановлению утраченной целостности.

Упражнение 4. «Диалог субличностей»

Для выполнения этого упражнения вам потребуется рисунок, получившийся у вас в результате выполнения упражнения «Круг субличностей». Можете добавить в этот круг субличность, с которой вы познакомились в ходе выполнения упражнения «Знакомство с субличностью».

Закройте глаза и представьте, что вы шагнули в центр круга и теперь вас окружают ваши субличности. Медленно поворачивайтесь и наблюдайте за ними. Может быть, вам покажется, что они разговаривают друг с другом.

• Что они говорят?

• Какая субличность играет главную роль?

• Какие субличности помогают друг другу?

• Какие борются друг с другом?

• Какие из них сильнее?

• Какие из них слабее?

• Узнаете ли вы свои привычки, стереотипы, повторяющиеся ситуации из обыденной жизни?

• А сейчас попробуйте так поговорить с этими образами, чтобы между ними воцарился мир.

• Можете ли вы помочь им лучше понять друг друга?

• Могут ли их взаимоотношения стать лучше?

• Что им нужно от вас?

• Что вам нужно от них?

Запишите самые важные наблюдения.

Одна из целей самонаблюдения – почувствовать центр, сущность собственного Я, усилить его, чтобы оно было способно разрешать конфликты между субличностями. Когда интересы таких неосознаваемых частей личности вступают между собой в конфликт, борьба между ними приводит к неэффективному расходованию творческой и жизненной энергии человека. Такой конфликт может проявляться и как спорящие между собой «внутренние голоса», и как сожаления о том, что «опять поступил не так, как хотел». При выполнении упражнения ваше Я не должно игнорировать или прогонять каких-либо из субличностей. Такая стратегия ошибочна, так как непринятие каких-либо своих черт, субличностей не отменяет их существование, а приводит лишь к усугублению проблемы. Помните, что каждая из субличностей отражает потребности целостной личности. Освоение техники «Диалога субличностей» позволяет также решать конфликты между отдельными двумя, тремя субличностями путем заключения между ними своеобразного трудового соглашения или контракта, когда ваше Я выступает в роли дирижера. Например, это соглашение может касаться того, как будут распределять между собой время Студент (которому надо сдать сессию), Любитель Поиграть в Футбол и Влюбленный. Контракт заключается на определенное время. Такой вид работы не предполагает трансформацию субличностей.

Для более серьезной трансформационной работы с парой конфликтующих субличностей или для более глубокого знакомства с какой-либо субличностью предлагается следующее упражнение. Оно дает пример практического применения одного из основных принципов практики психосинтеза: пребывая в какой-то одной из конфликтующих субличностей, конфликт разрешить невозможно, ибо каждая из них считает себя правой. Разрешение конфликта становится возможным только в том случае, когда человек находится в «осознающем центре». Из «центра» можно видеть ядро, сущностную часть каждой из субличностей.

Упражнение 5. «Конфликт субличностей»

Постарайтесь найти тихое удобное место, где вас никто не потревожит. Сядьте удобнее. Расслабьтесь. Можете включить негромкую расслабляющую музыку.

Представьте, что вы находитесь в центре своего Я. Ощутите, что вы находитесь в центре Я.

Теперь пригласите одну из субличностей появиться справа от вас. Если она появилась, наблюдайте за ней. Визуализируйте или каким-то иным образом почувствуйте появление этой части. Наблюдайте положение ее тела и выражение лица. Обратите внимание, почему она именно так держит голову, почему у нее такое выражение глаз, почему она так стоит или сидит. Если можете, обратите внимание на то, что она хочет сказать вам своим внешним видом.

А теперь представьте, что вы делаете шаг из центра и вступаете в эту часть. Став этой частью, представьте, что ее тело и чувства стали вашими. Как вы стоите или сидите? Что делают ваши руки? Как вы держите голову? Что выражают ваши глаза? Какой у вас прикус? Посмотрите, действительно ли вы чувствуете, что ваше тело стало телом этой части?

Скажите центру, кто вы: «Я…»

Скажите центру, в чем цель вашего бытия.

Теперь сделайте шаг из этой части обратно в центр и из центра опять взгляните на эту часть. Если вы дополнительно хотите что-то узнать о ее назначении, спросите ее об этом. Спросите эту часть, когда она вошла в вашу жизнь. Спросите ее, что она хочет вам сообщить. Посмотрите, можете ли вы почувствовать сущностное качество этой части. Спросите ее, чего она хочет, что ей нужно. И спросите себя в центре, действительно ли вы чувствуете себя готовым взять на себя ответственность за эту потребность.

Довольно, теперь отвлекитесь от этой части и опять обратите внимание на свое пребывание в центре, на свою способность наблюдать, способность сознавать, способность выявлять глубинную ценность и смысл любых своих частей.

А теперь пригласите противоположную часть появиться слева от вас. Когда эта часть появится, попробуйте получше рассмотреть ее. Некоторое время наблюдайте за тем, как эта часть представляет себя вам. Обратите внимание на ее позу и выражение лица. Обратите внимание на то, что она сообщает вам уже своим видом.

Теперь сделайте шаг из центра и вступите в эту часть. Вступая в нее, вы обретаете ее тело, ее позу, выражение лица. Станьте этой субличностью и скажите центру, кто вы. Скажите центру, в чем ваше назначение, в чем цель вашего бытия.

Теперь переместитесь из этой части назад, в центр. Если вы, пребывая в центре, обнаружите, что хотели бы еще что-то узнать о назначении этой части, спросите ее. Спросите эту часть, когда она вошла в вашу жизнь. Спросите ее, что она хочет вам сообщить. Посмотрите, можете ли вы почувствовать сущностное качество этой части. Спросите ее, чего она хочет, что ей нужно. Обратите внимание на то, чувствуете ли вы себя готовым взять на себя ответственность за эту потребность.

Теперь отвлекитесь от этой части. Ощущайте, что вы пребываете в центре, и только в центре. Суммируйте то, чему вы научились и что осознали, и начинайте постепенно выходить из этого внутреннего пространства, постепенно открывая глаза, ощущая свое тело, потянитесь, глубоко вдохните и резко выдохните.

Запишите свои впечатления об этом упражнении, свои мысли и чувства.

Иногда работа с конфликтующими частями в воображении делает переживание конфликта очень ярким, более ярким, чем в обыденной жизни. Может даже возникнуть чувство катастрофичности происходящего. Но это помогает яснее увидеть, в чем же состоит действительный конфликт, помогает увидеть действительное положение вещей.

Напоминаем еще раз, что даже если какая-то часть нам очень не нравится, мы не можем ее уничтожить, так как за ней стоит какое-то наше сущностное качество, наша «энергия», и она неуничтожима. Чем больше мы стараемся избавиться от того, что нам не нравится, тем больше оно выходит наружу, обостряя конфликт. И только через принятие, а не осуждение, можно подойти к реальной трансформации.

Критическое, негативное восприятие информации о себе, о своих субличностях может также быть обусловлено включением Судьи (Критика). У всех у нас есть такая субличность. Поэтому, когда вы начинаете судить себя, рассматривайте это как деятельность одной из своих субличностей – Критика и постарайтесь вернуться в «осознающий центр». Критик достаточно часто бывает силен и стремится занять центральное место. От вас могут потребоваться доброжелательная внимательность, чтобы замечать: «Ага, вот опять включился мой внутренний Критик», и определенные усилия по растождествлению с ним.

Следующие два упражнения нужны для знакомства и работы с субличностями, имеющимися у каждого, нередко мешающими нам воплощать свои планы в жизнь – Саботажником и Критиком.

Упражнение 6. «Определите своего Критика»

Что он говорит вам?

Возможно, он дает какие-то указания, начинающиеся со слов «Ты должен…» и «Когда ты только научишься…».

• Каким тоном он это говорит?

• Когда?

• Что он требует от вас?

• Что вы чувствуете по отношению к нему?

Дайте ему имя, отражающее его сущность. Если вы обозначили этого персонажа существительным, добавьте еще одно-два прилагательных, чтобы точнее описать его свойства.

Вот некоторые имена: Преследователь, Окружной Прокурор, Критик, Подрезающий Мне Крылья, Мисс Совершенство, Изобличитель и др.

Как вы назовете своего Критика?

Теперь станьте Критиком. Объясните своей целостной личности, как она в вас нуждается. Расскажите ей, какой без вас будет беспорядок.

В качестве своего Я осознайте ценные стороны Критика. Обсудите с ним, как сохранить и использовать его ценные качества и уменьшить негативные, причиняющие боль. Например, ценной стороной Преследователя может быть Покровитель.

Упражнение 7. «Встреча с Саботажником»

Подумайте о каком-нибудь деле, которое вы хотели бы успешно проделать. Это может быть поступление в учебное заведение, создание семьи, организация оздоровительного центра или прием гостей.

Теперь попробуйте придумать что-нибудь такое, что нанесет ущерб вашему предприятию, помешает его осуществлению. Вообразите эту картину.

Нарисуйте Саботажника или ту силу, которая толкает на саботаж, противодействует исполнению задуманного.

Теперь сами побудьте в роли Саботажника и обдуманно помешайте осуществлению своего проекта. Расскажите, какую выгоду вы извлекли из этого.

С точки зрения Я представьте встречу с Саботажником и проведите с ним переговоры.

Саботажник может также называться: Упрямый Ребенок, Зачем Пробовать – Все Бесполезно, Если Не Можешь Быть Самым Лучшим – Брось Это Дело, Придира, Разрушитель, Неудачник. Иногда Саботажник – это еще и Жертва, субличность, которой нравится чувствовать себя беспомощной, добиваться внимания искусным умением казаться неумелой, несуразной и т. д.

Как бы вы назвали вашего Саботажника?

Напоследок хотим напомнить, что субличность – это удобная модель, позволяющая нам иметь дело с движущими силами личности, но не надо забывать, что это всего лишь модель, не претендующая на статус оригинала. Когда говорят о субличности, имеют в виду определенную совокупность установок, поведенческих стереотипов, верований, влечений и т. д., которая обретает целостную различимую форму лишь в нашем сознании.

Упражнение 8. Групповой вариант упражнения

«Круг субличностей»

Тренинговое упражнение, о котором пойдет речь ниже, можно применять в групповой психологической работе. При этом проводить его следует в достаточно «продвинутой» группе и с большой долей осторожности. По своей сути это психотерапевтическое упражнение, поэтому протагонистом в нем становится человек, психологически готовый к встрече с противоречивыми тенденциями своего внутреннего мира.

Ведущий: Ежедневно каждый человек оказывается в ситуациях, в которых ему необходимо сделать выбор. Порой этот выбор мучителен.

А иногда наши противоречивые мотивы буквально раздирают нас на части. Создается впечатление, что во внутреннем мире звучат голоса разных людей, вступающих в споры и пререкания друг с другом.

Мы с вами можем попробовать разобраться с теми субличностями, которые живут в нас, и помочь им найти контакт друг с другом. Может быть, нам удастся отвести каждой субличности подобающее место в нашем внутреннем мире.

Первый этап.

Ведущий: Приготовьте, пожалуйста, листы бумаги и авторучки. Вам нужно написать на этих листах все свои желания, которые сегодня, сейчас, в эту минуту будут приходить вам в голову. Подчеркиваю – абсолютно все, любые желания! Это может быть желание пойти в туалет или желание стать министром образования, желание изучить английский язык или приобрести трехкомнатную квартиру. Не ограничивайте себя.

После завершения работы можете никому не показывать свои записи. Нумеруйте каждое желание, начиная его запись с новой строчки. Каждый пункт можно начинать со слов «Я хочу…». Слева на листе оставьте небольшие поля – достаточно двух-трех сантиметров.

Работа будет продолжаться 15–20 минут. Если вам покажется, что вроде бы все желания иссякли, не останавливайтесь. Если вам все понятно, то можете начинать работу.

Второй этап.

Ведущий: Давайте назовем количество зафиксированных вами желаний.

(Отвечает каждый участник.)

Перечитайте про себя записанные вами желания. Наверное, они оказались довольно разноплановыми: одни связаны с материальными потребностями, другие – с романтичными мечтами, третьи – с нацеленностью на личностное развитие. Впрочем, у каждого они особенные.

Выберите какие-либо критерии, по которым вы можете разбить ваши желания на отдельные группы. Обозначьте желания, относящиеся к одной группе, каким-нибудь символом – для этого мы и оставляли на листах слева поля. Символами могут быть галочки, квадратики, кружки и любые другие значки по вашему выбору. Не стремитесь к слишком дробной классификации. Неплохо, если у вас получится от трех до шести групп. Не надо стараться, чтобы группы были равными по объему. Количество желаний в группах может быть разным.

Третий этап.

Ведущий: Каждая группа желаний связана с какой-то стороной вашей личности, с какими-то главными мотивами, действующими в вашей жизни. Пользуясь терминами психосинтеза, можно сказать, что каждая группа отражает определенную субличность, проявившуюся здесь и сейчас.

Представьте, что за каждой совокупностью желаний стоит некий человек, имеющий собственный склад личности. Как можно было бы назвать такого человека?

Попробуйте придумать названия получившимся субличностям. Так, скажем, группу желаний, связанных с материальными приобретениями, можно было бы назвать «Руки загребущие», а группу романтических желаний о дальних путешествиях можно объединить названием «Синдбад-мореход». Чем ярче и остроумнее окажутся названия, тем лучше. Запишите эти названия под списком желаний, снабдив их соответствующими значками.

Дождавшись момента, когда большинство участников справится с заданием, ведущий предлагает каждому изобразить свою «диаграмму субличностей», распределив названия субличностей по секторам и приведя размеры секторов в соответствии с количеством желаний каждой субличности.

После этого ведущий предлагает желающим сообщить группе названия своих субличностей и количество желаний, попавших в соответствующую группу.

Ведущему надо обратить внимание на тех участников, кто вызвался озвучить получившиеся у него результаты. Как правило, именно кто-то из них на следующих этапах проявляет желание стать протагонистом.

Ведущему следует поощрять участников рассказывать о собственной «диаграмме субличностей», но не надо настаивать на этом. Иногда придуманные названия бывают очень остроумными и емкими: «Собака на сене», «Курица-наседка», «Луч света», «Наташка с крылышками» и другие.

Четвертый этап.

Здесь важнейшим действующим лицом становится протагонист и разворачивается психодраматическая процедура с привлечением вспомогательных лиц.

Ведущий: Итак, нам удалось вычленить некоторые из наших субличностей, которые проявились здесь и сейчас. Кто из вас желает поближе с ними познакомиться и попытаться выяснить, какая из ваших субличностей наиболее значима для вас? Предупреждаю, что этому человеку придется открыть другим список своих желаний.

Выбирается протагонист.

Ведущий: (обращается к протагонисту). Теперь вам необходимо выбрать из участников группы тех, кто, по вашему мнению, смог бы исполнить роль каждой из ваших субличностей.

Прошу участников не отказывать протагонисту, если на вас пал его выбор.

Протагонист указывает выбранных им «актеров» и называет их «роли».

Ведущий: Вы становитесь в середину круга. Ваши субличности занимают места вокруг вас – на одинаковом расстоянии. Ваша задача – просто слушать, а задача каждой субличности – убедить протагониста в том, что именно она самая важная, самая главная в его личности.

Чтобы знать, что говорить и как убеждать, вы должны хорошо понять, что представляет собой каждая субличность, какие желания сконцентрированы в ней. Поэтому я прошу протагониста объяснить субличностям содержание желаний.

Несколько минут уделяется подготовке актеров-субличностей к исполнению ролей. Содержание общения протагониста со вспомогательными лицами не обязательно должно открываться остальным участникам группы. Последние во время этой процедуры могут получить наставления от ведущего относительно внимательного наблюдения за тем, что будет происходить в дальнейшем.

По завершении подготовки актеров ведущий вновь обращается к ним и протагонисту.

Ведущий: Сложность предстоящей процедуры будет состоять в том, что все субличности должны будут говорить… одновременно !

У протагониста будет возможность регулировать этот процесс одновременного говорения следующим образом: поднятие руки означает просьбу к какой-то субличности говорить громче; опускание руки – говорить тише; хлопанье в ладоши в направлении какой-то субличности – замолчать; отстраняющее движение руки – чуть отойти; движение руки к себе – приблизиться; руки, скрещенные над головой, – замолчать всем.

Объясняя это, ведущий демонстрирует соответствующие сигналы. Начинать убеждать протагониста субличности могут только по сигналу ведущего после четкого уяснения инструкции.

Несмотря на внешнюю простоту этой процедуры, сила ее эмоционального воздействия необыкновенно велика. Нередко ее результатом становится подлинный катарсис. Ведущий должен предельно внимательно следить за ходом процесса и реакцией протагониста.

Обычно слушание субличностей протагонистом занимает две-три минуты, но они для него эмоционально очень насыщенны.

Обсуждение.

Обсуждение начинается с традиционного вопроса к протагонисту: «Что вы сейчас чувствуете?» Интересно, что в процессе одновременного говорения субличностей, часто воспринимаемого внешними наблюдателями как какофония, протагонист обычно слышит всех и улавливает смысл произносимого. Однако это очень непросто. Ощущения, возникающие у протагониста, порой довольно неожиданные и обычно очень яркие. Они нередко ведут к настоящим открытиям себя.

Затем своими впечатлениями делятся вспомогательные лица.

Во время одного занятия возможно проведение разговора субличностей с двумя или даже тремя протагонистами. Сравнение их ощущений и переживаний дает группе интересный опыт.

Упражнение 9. «Отождествление/разотождествление»

Следующее упражнение помогает нам узнать наших внутренних актеров и познакомиться с теми ролями, которые они исполняют в нашей жизни.

Позвольте себе сесть поудобнее, закрыть глаза, глубоко вдыхая и выдыхая воздух, и обратить ваше внимание вовнутрь.

Может быть, вы вспомните ситуацию, в которой вы оказались день или два тому назад и которая постоянно занимает ваши мысли.

Представьте, что вы можете увидеть себя в данной ситуации. Может, вы почувствовали раздражение, страх или злобу и повели себя соответствующим образом.

Просто позвольте всей этой сцене еще раз произойти перед вашим внутренним взором. После этого опять поместите себя в эту ситуацию.

• Что вы думаете?

• Что вы ощущаете в вашем теле?

• Какие эмоции вы осознаете?

• Где в теле вы ощущаете их?

• Каким выглядит мир отсюда?

• Как бы вам хотелось действовать?

• Сейчас сделайте глубокий вдох и выдох, отступите назад и проанализируйте, что происходит.

• Что вы наблюдаете?

• Какая ваша часть выражает себя в данной ситуации?

• Что эта часть старается сделать для вас?

• Старается ли эта часть помочь вам держать ситуацию под контролем?

• Хочется ли вам поблагодарить эту часть за то, что она старается вам помочь? Если да, то поблагодарите ее. Если нет, наблюдайте за вашим внутренним сопротивлением сделать это.

• Какие чувства вы испытываете по отношению к этой части самого себя?

• Каким образом эта субличность ограничивает вас? Обратите внимание на ее ограничивающее действие. Каким она видит мир?

• Что, по вашему мнению, она по-настоящему хочет от вас?

• Хотите ли вы дать ей то, в чем она нуждается?

• Как вы можете это сделать?

• Какие свои особые качества или способности предлагает вам эта субличность?

• Как вы можете воплотить эти качества в жизнь?

Почувствуйте себя в собственном теле; почувствуйте ваши руки и ноги, медленно пошевелите ими. После этого откройте глаза и при желании сделайте заметки.

В вышеописанном упражнении индивид отождествляет себя с ролью для того, чтобы лучше понаблюдать за телесными ощущениями, мыслительными конструктами и эмоциями. Для нейтрального восприятия ситуации происходит активация «наблюдателя». Это называется разотождествлением с ролью. С этой позиции становится возможным распознать субличность, которая в данный момент руководит спектаклем. Наряду с этим проясняются и ее (субличности) поведенческие паттерны. В результате человек осознает, что именно эта его часть свойственным лишь ей, пусть и искаженным, способом старается спасти ситуацию. Ограниченные возможности этой субличности становятся очевидными. Обнаружение с помощью наблюдателя ее скрытых качеств и реальность привнесения этих качеств в повседневную жизнь открывают для личности новые разнообразные перспективы.

Упражнение 10. «Знакомство с нашими внутренними актерами»

Цель этого упражнения заключается в том, чтобы приблизиться к субличностям при помощи спонтанно возникающих образов. Посредством визуализации происходит интенсификация содержания психики, которое становится видимым.

Как можно познакомиться с нашими субличностями? Визуализация – одна из основных техник, применяемая в работе с субличностями. Она дает возможность внутренним картинам и образам появиться в нашем сознании. Внутренние образы, которые представляют все богатство личностных аспектов, помогают нам осознать различные части своей личности. Мы осознаем их надобности, желания, присущие им качества и паттерны поведения. Кроме этого, наши внутренние образы выявляют качества наших обычных поведенческих паттернов, наши потребности и желания. Упражнение помогает распознать и принять наши психодинамические структуры.

Возьмите бумагу и карандаш и найдите удобное место для того, чтобы получше расслабиться. Закройте глаза, сделайте глубокий вдох и выдох и обратите свое внимание вовнутрь. Представьте, что вы режиссер спектакля. Вы находитесь в театре. Занавес опущен, и вы сидите перед сценой. На сцене, за занавесом, находятся актеры, принимающие участие в вашем спектакле. Им не терпится предстать перед вами.

Занавес поднимается, и появляется первый актер. Взгляните на него (на нее). Как вы реагируете? Может, вам хочется спросить о чем-нибудь?

• Спросите: «Для чего ты здесь?» (Пусть он или она ответят).

• После этого спросите: «Чего ты от меня хочешь?» (Пусть он или она ответят).

• Спросите: «Что тебе от меня надо?» (Послушайте, каким будет ответ).

• Задайте последний вопрос: «Что ты можешь предложить мне?»

• Теперь поблагодарите субличность и опустите занавес.

• Ощутите свое тело, пошевелите руками и ногами перед тем, как открыть глаза. Если хотите, можете записать свои впечатления.

Это упражнение можно повторить, чтобы познакомиться со множеством различных актеров во внутреннем спектакле нашей жизни. Подумайте, пожалуйста, над следующими вопросами:

• Что я как режиссер ожидаю от моих актеров?

• Какое поведение моих актеров для меня, как для режиссера, создало бы хороший спектакль?

• Может, некоторые из актеров слишком радикальны, слишком благородны или же чересчур властолюбивы?

• Каким образом я как режиссер могу помочь им проявить свой потенциал и вместе с тем выразить свое собственное творческое начало?

И режиссер, и наблюдатель могут получше познакомиться с нашими внутренними актерами и их ролями именно на внутренней сцене. Наблюдатель посредством определенных вопросов (некоторые из них приводятся выше) знакомится с целью, желаниями, потребностями и скрытыми качествами различных субличностей.

Упражнение 11. «Храм тишины»

Все мы очень хорошо знаем, насколько сегодня трудно найти тишину внутри и вовне нас. В следующем упражнении работа с субличностями связана с тишиной, переживание которой ведет нас к «Внутреннему Мудрецу».

Это упражнение дает нам возможность почувствовать измерение тишины и созерцать ее. Это приводит субличности в соприкосновение с «Мудрецом», с энергией «Сверхсознательного». Очень часто преображение старых психодинамических структур происходит только при помощи энергии сверхсознательного без применения каких-либо дополнительных методов трансформации.

Найдите спокойное место, где вас никто не будет беспокоить. Возьмите карандаш и бумагу, чтобы сделать заметки, если захочется. Сядьте поудобнее и закройте глаза. Глубоко вдохните и позвольте себе расслабиться.

Представьте, что вы находитесь на красивой лесной лужайке у подножия горы. Солнечно. Ваша кожа ощущает тепло. Вы видите тропинку, ведущую к вершине горы. На вершине вы видите храм.

Вам хочется взойти на гору. Тропинка не очень крутая. Чем выше вы поднимаетесь, тем прозрачнее и легче становится воздух.

Когда вы окажетесь на вершине, позвольте себе осознать тишину и спокойствие вокруг вас. Вы ощущаете тишину каждой клеткой своего тела. Чем ближе вы подходите ко входу в храм, тем глубже становится тишина. Ваши чувства, эмоции и мысли успокаиваются сами собой.

Войдите в храм. Через отверстие в крыше в центре храма льется солнечный свет. Этот солнечный свет вызывает ясное ощущение глубокой тишины. Отдайтесь этому ощущению. Если вы посмотрите наверх, на место, откуда врывается свет, вы увидите маленькую лестницу, ведущую ко входу на террасу, расположенную на крыше. Поднимитесь на террасу и вступите в солнечный свет. Если хотите, повернитесь лицом к солнцу. Позвольте себе ощутить исходящее от него тепло и энергию. Проведите здесь столько времени, сколько вам захочется.

Позовите свою самую значительную субличность, попросите ее подняться по ступенькам на террасу и присоединиться к вам. Пригласите ее встать рядом с вами и насладиться солнечным светом. Просто понаблюдайте за тем, что произойдет с вами, стоящими в тепле солнечных лучей.

В лучах солнца может появиться лицо Мудреца, с любовью смотрящее на вас. Вы ощущаете эту любовь, льющуюся на вас. Может, он захочет вам что-нибудь сказать. Может, вам захочется у него что-нибудь спросить.

Вы можете вступить в беседу с Мудрецом. Спросите, что будет следующим шагом в развитии стоящей рядом с вами субличности. Можете попросить Мудреца помочь вам.

Когда вы почувствуете, что беседа закончена, попросите Мудреца своим светом, любовью и теплом окутать вас.

Осознайте изменения, происшедшие с вами и вашей субличностью.

Поблагодарите Мудреца и попрощайтесь с ним. Медленно спуститесь по лестнице, а затем идите вниз по горной тропинке.

Почувствуйте свое тело, пошевелите руками и ногами перед тем, как открыть глаза. Если хотите, можете написать о том, что произошло на горе. Может, вам захочется спросить себя, как повлияли тишина, солнце и встреча с Мудрецом на ваши взаимоотношения с субличностью.

Изменилось ли что-либо под лучами солнца?

Если что-то изменилось, как вы привнесете это изменение в свою повседневность?

Вышеизложенное упражнение помогает вызвать глубокую релаксацию посредством визуализации природы, мирного окружения и солнечного света. Восхождение в храм на вершине горы позволяет соприкоснуться с измерением сверхсознательного. Особое значение имеет тишина. Второй подъем (по лестнице на крышу храма) и вступление в солнечный свет, ощущаемый телом через воображение, облегчают контакт с «Мудрецом Внутри Нас». Этот источник информации, указатель пути и внутренняя мудрость всегда доступны нам. Влияние энергии сверхсознательного на субличность часто оказывается достаточно для глубинного преображения.

Упражнение 12. «Диалог с субличностями»

Для лучшего ознакомления с субличностями используются следующие вопросы:

• В чем твоя цель?

• Почему ты здесь находишься?

• Что ты от меня хочешь?

• Что тебе нужно от меня?

• Что ты мне предлагаешь?

• От чего ты меня защищаешь?

Первый вопрос «В чем твоя цель?» позволяет субличности рассказать о цели своего существования. Это позволяет определить, насколько цель субличности соответствует сознательно выбранному направлению нашей жизни. Способствует ли цель субличности реализации нашего потенциала или же она противоречит нашим целям, интересам и идеалам?

Вопрос «Почему ты здесь находишься?» позволяет узнать о фактической деятельности субличности.

Ответ на данный вопрос делает доступной ценную информацию о действиях субличности. Помогают ли эти действия сознательной личности или же они препятствуют личности полностью выразить себя?

Следующий вопрос «Что ты хочешь от меня?» помогает открыть для себя надежды и желания субличности. Как наблюдатели, мы осознаем требования субличности и их проявление в повседневной жизни (что часто происходит против воли личности).

«Что тебе нужно от меня?» – выявляет скрытые реальные потребности субличности. Ответ указывает на тайные желания, глубоко спрятанные в субличности, и на возможности удовлетворения этих желаний.

«Что ты мне предлагаешь?» – показывает скрытые качества субличности. Они хоть и есть, но к ним нужно пробираться. Вместе с тем именно они указывают на возможности трансформации субличности и на потенциальное воздействие такой трансформации на личность.

«От чего ты меня защищаешь?» – позволяет понять мотивацию субличности. Ее первичная мотивация заключается в защите личности, но пути и средства защиты, избранные субличностью, часто оставляют желать лучшего. Довольно часто реакция субличности бывает противоположной ее первичному намерению. Признание первичной защитной функции субличности является необыкновенно полезным. Проявление искреннего понимания и сострадания особенно важно в том случае, когда мы имеем дело с трудными субличностями. Распознавание изначальной защитной функции является чрезвычайно полезным, особенно при попытках взаимодействия с трудной и неудобной субличностью, что требует понимания и неподдельного сострадания. Результатом этого является принятие тех качеств, которые на первый взгляд невозможно принять. За этим следует возросшее понимание очень трудных отрицательных частей нашей личности. Понимание и умение встать лицом к лицу с субличностью являются самым прямым и любящим путем смягчения и преображения жестких структур.

Упражнение 13. «Распознавание искаженных качеств»

Субличности наряду со своими положительными и отрицательными чертами несут в себе и скрытые качества, к которым личность может приобрести доступ. В следующем упражнении показано, как мы можем распознать и обнаружить эти качества. Часто в отрицательной субличности обнаружить их довольно трудно. Качество, противоположное отрицательной черте субличности, не является скрытым. Точнее, его надо искать между двумя полюсами. Скрытым является не противоположность демонстрируемого качества, а некое внутреннее свойство, которое предлагает субличность.

Проживание, переживание и укрепление нового качества открывают новые горизонты для изменения поведения субличности и преобразования будущих поведенческих паттернов с помощью принятия. Такое преобразование оказывает влияние на нашу личную, семейную и профессиональную жизнь.

Следующее упражнение направлено на субличность и ее искаженные качества. Цель упражнения заключается в обнаружении скрытых качеств.

Возьмите бумагу и карандаш. Сделайте глубокий вдох и начните расслабляться. Закройте глаза. Обратите внимание вовнутрь и сконцентрируйтесь на субличности.

• Как вам хочется ее назвать?

• Где и когда вы обычно встречаетесь с этой субличностью?

• Осознайте ваши телесные ощущения и чувства.

• От чего вас защищает эта субличность?

• Какие у нее искаженные качества?

• Какие качества являются противоположными?

• Какие у нее скрытые качества?

• Что случится, если вы проявите эти качества?

• Как изменится ваша жизнь, если вы сможете полностью проявить или прожить эти скрытые качества?

• Как бы это изменило ваши взаимоотношения с людьми вообще, с партнером, с семьей и с вашим окружением?

Позвольте себе ощутить эту возможность в себе и увидеть себя проживающим это качество.

В этом упражнении индивид дает имя субличности после того, как осознает ее присутствие в своей жизни. Далее происходит раскрытие искаженных и скрытых качеств субличности. Скрытые качества усиливаются и переживаются в теле, как определенная данность. Это переживание становится более ярким, если представить, какой эффект скрытые качества произведут на нашу жизнь, наши взаимоотношения и окружение. Этот вид работы с субличностями акцентирует существование искаженных, противоположных и скрытых качеств.

Упражнение 14. «Углубление работы с субличностями»: 1

Это упражнение направлено на аутистико-симбиотическую стадию (16 месяцев). Оно способствует обнаружению основных паттернов личности, которые формируются на ранней стадии развития. Любящее принятие чувств и эмоций, содержащихся в психодинамических структурах, позволяет заново пережить, прожить и высвободить эти чувства. Пациента всячески поддерживают в выработке собственного плана исцеления и регулярном его применении. Таким образом, он сам берет на себя ответственность за собственный рост и развитие.

Детские переживания, соответствующие аутистико-симбиотической стадии развития, локализуются в телесных ощущениях. Каждая клетка тела содержит в себе эти эмоциональные и структурные воспоминания. Следовательно, и освобождаться от них должна каждая клетка.

Закройте глаза, сделайте глубокий вдох и выдох и позвольте себе оказаться в прошлом. Позвольте вашим телесным ощущениям перенести вас в то время, когда вы лежали у материнской груди или же на руках у вашей няни. Позвольте себе пережить эти ощущения.

• Может, как раз сейчас вы сосете грудь.

• Какие это вызывает у вас чувства и ощущения?

• Что вы чувствуете? Комфорт или дискомфорт?

• Как ощущается физическая близость матери или няни?

• Достаточно ли у вас времени? Чувствуете ли вы себя в безопасности?

• Удовлетворены ли вы?

• Сейчас медленно возвращайтесь назад, ощутите свое тело и сделайте глубокий вдох перед тем, как откроете глаза.

• Опишите кратко то, что произошло с вами во время упражнения.

• Какие конкретно чувства и ощущения того времени пробудили в вашем теле какие-нибудь реакции?

• Какая из нынешних осознаваемых вами субличностей является результатом этого?

• Что должно произойти с вашим «Внутренним Ребенком», чтобы он стал испытывать иные чувства?

Упражнение 15. «Углубление работы с субличностями»: 2

Телесные ощущения и эмоции страха, защищенности и свободы являются самыми важными на стадии начальной независимости (10–18 месяцев). Это период, в течение которого ребенок обучается ходьбе. Чтобы трансформировать психодинамические структуры, с ними необходимо работать на этапе их первичного возникновения. Поскольку их первичное распознавание происходит через телесные ощущения и эмоции, то преобразование и исцеление также предполагает работу с телесными ощущениями и эмоциями. Психотерапевтическая работа должна быть непосредственно направлена на высвобождение их энергии.

Ниже приводится перечень вопросов, открывающих доступ к этим структурам.

Закройте глаза и позвольте себе возвратиться к тому моменту вашего детства, когда вы впервые пошли.

• Где вы находитесь? Где ваша мать (няня)?

• Каково это – стоять на ногах и пытаться ходить?

• Какие это вызывает чувства и ощущения?

• Что ощущает ваше тело?

• Какие у вас отношения с матерью (няней)?

Запишите кратко то, что произошло с вами во время упражнения.

• Какие реакции вызваны, какими чувствами?

• Узнаете ли вы субличность, которая порождена тем временем?

• Что должно произойти для того, чтобы чувства вашего «Внутреннего Ребенка» стали иными?

Техника 2. «Постижение своего истинного Я»

Упражнение 1. «Что есть я?»

Данное упражнение составлено таким образом, чтобы помочь вам достичь высокого уровня самосознания и открыть свое подлинное Я. Оно основано на допущении, что каждый из нас подобен луковице, то есть состоит из различных пластов, скрывающих самое главное: нашу сущность. Эти пласты могут иметь положительный или отрицательный характер. Они отражают различные аспекты нашей личности и наши взаимоотношения с окружающим миром. Некоторые из этих пластов подобны фасаду или маске, скрывающим то, что нам не нравится в самих себе. За другими прячутся какие-то положительные качества, которые мы неспособны осознать до конца. В любом случае где-то за этими пластами, в глубине каждого из нас, находится центр творчества и вибрации – наше подлинное Я, сокровенная сущность нашего существа. Упражнение, заключающееся в ответе на вопрос «Что есть я?», легко и ненавязчиво подводит нас к постижению этой сущности, пониманию и осознанию себя как личности, тождественности самому себе.

Выберите место, где вы сможете остаться наедине с собой и где вас никто не потревожит. Возьмите лист бумаги, напишите число и заголовок «Что есть я?». Затем постарайтесь дать письменный ответ на этот вопрос. Будьте как можно более раскованны и откровенны. Периодически останавливайтесь и вновь задавайте себе этот вопрос.

Расслабьтесь, закройте глаза, очистите голову от посторонних мыслей. Снова задайте себе вопрос «Что есть я?» и понаблюдайте за образом, который предстанет перед вашим мысленным взором. Не пытайтесь размышлять или делать какие-то выводы, просто наблюдайте. Затем откройте глаза и детально опишите все, что вы видели. Охарактеризуйте ощущения, испытанные вами в связи с образом, и его значение.

Встаньте так, чтобы вокруг вас было достаточно свободного места. Закройте глаза и вновь спросите себя: «Что есть я?» Вы почувствуете колебания вашего тела. Доверьтесь его мудрости, движение должно разворачиваться до тех пор, пока у вас не возникнет чувство его завершенности. Возможно, вам следует сопроводить происходящее каким-то звуком или пением. По окончании изложите на бумаге пережитое вами.

Рекомендуется выполнять это упражнение в течение какого-то периода времени. Его действие усиливается при повторных занятиях.

Упражнение 2. «Психосинтетическая автобиография»

Цель написания автобиографии.

Главная цель заключается в выявлении того, как повлияло и до сих пор влияет наше прошлое на настоящее. Это помогает выйти за рамки сложившегося под влиянием обстоятельств стереотипа поведения, который уже не отвечает вашим потребностям. Здесь первостепенное значение имеет простое перечисление событий ради них самих, а не «автобиография» внутренних процессов, изучение тех условий, ситуаций и людей, которые оказали влияние на нашу жизнь, а также путей нашего взаимодействия с ними. Для предоставления информации специалистам, которые будут работать с вашей автобиографией, необходимо кратко указать такие чисто формальные данные, как дата и место рождения, национальность, социально-экономический статус семьи, где вы воспитывались, число братьев и сестер, ваше место в семье, социальное окружение и естественные условия, в которых вы проживали. Попытайтесь указать влияние этих факторов на ваше развитие. Включая в автобиографию чисто внешние данные, укажите, какое воздействие, по вашему мнению, они оказали на вас как на личность.

Манера изложения.

Обычно пути изложения автобиографии варьируют от человека к человеку. Некоторые люди используют хронологический подход, рассматривая год за годом. Другие начинают с тех событий, которые кажутся им наиболее заслуживающими внимания. Каждый из этих подходов может принести пользу и оказаться эффективным. Иногда наилучший результат приносит их сочетание, то есть сначала описание основных моментов в хронологическом порядке, а затем их рассмотрение в зависимости от желания. Хронологический перечень служит здесь в качестве справочного указателя, не дающего пропустить что-то главное. Желательно, чтобы запись велась в свободной и наиболее простой форме, даже если это повлечет за собой нарушение грамматических правил и повлияет на стиль. Самое важное – отразить поток мыслей, а не форму этого отражения. Запись должна как бы фиксировать «поток сознания», где будут выделены какие-то главные моменты и темы, а не являться отражением попытки классифицировать данные по какой-то предопределенной схеме.

Попытайтесь описать свою жизнь честно и беспристрастно, не выбрасывая ничего, что, по вашему мнению, может представить вас в невыгодном свете. Необходимо отметить все, чего вы стыдитесь, а также указать ваши слабые места и болезненные точки. Попытка дать наиболее честное и объективное описание поможет вам вжиться в него и использовать его самым конструктивным образом.

Если вы вдруг обнаружите, что написанная автобиография очень объемна и запутана, то желательно поработать над ней еще какое-то время с целью создания более сокращенного и упорядоченного варианта. Это позволит, во-первых, более отчетливо увидеть проблемы, во-вторых, иметь в распоряжении руководство, определяющее направление психосинтеза. Очень подробный вариант помогает излить накопившееся, выразить себя. Он больше подходит для личного пользования. Краткое изложение может стать основой для работы в контакте с другими людьми, а также упорядочивает мысли и конкретизирует их.

Описание этапов развития.

Каким человеком вы были в различные периоды жизни? Изменились ли вы? Воспринимают ли вас окружающие таким, каким вы представляетесь себе? Какие маски вы носите в обществе? Меняетесь ли вы каким-то образом, если хотите понравиться окружающим или защитить себя от них?

Постарайтесь проиллюстрировать все положения с помощью рисунков.

Как вы разрешили психологическую проблему тождественности своему полу? Какие чувства вы испытывали в связи с тем, что вы женщина или мужчина, изменились ли ваши взгляды на этот счет? Что вам нравится или не нравится в вашей половой принадлежности? Представьте себе, что вы лицо противоположного пола: каковы, по вашему мнению, преимущества и недостатки?

К каким моделям вы возвращались в жизни несколько раз? Бывали ли случаи стереотипного конфликтного поведения, которое неоднократно повторялось в самых различных ситуациях? Извлекали ли вы какие-то уроки из вашего жизненного опыта?

Частные вопросы.

Каково ваше самое раннее воспоминание (то, насколько оно реально или вымышленно, не имеет значения)? Опишите любой из детских снов, который вы видели несколько раз.

Укажите любое травматическое событие, например болезнь, несчастный случай, смерть, разлуку, насилие, сексуальные проблемы и т. д. Как это повлияло на вас?

Модель и смысл жизни.

Какую разновидность архетипической модели отражает описываемая вами жизнь? Напишите мифическое произведение или сказку, повествующую о вашей жизни. Нарисуйте портреты главных персонажей, изображенных в архетипической форме. Какие названия или подписи вы бы хотели использовать в сочетании с рисунками? Принимаете ли вы ваш жизненный опыт или отвергаете его? Каковы, по вашему мнению, глубинный смысл и цель вашей жизни?

Упражнение 3. «Разотождествление»

На нас влияет все, с чем идентифицирует себя наше Я. Мы можем укротить, контролировать и использовать все, с чем мы себя не отождествляем.

Примите удобное положение, расслабьтесь, сделайте несколько медленных и глубоких вдохов (в качестве подготовительного этапа можно использовать любую из методик релаксации). Затем медленно и вдумчиво произнесите следующее:

«У меня есть тело, однако я не есть это тело. Мое тело может пребывать в различных состояниях: оно может быть здоровым или больным, отдохнувшим или усталым. Однако оно не имеет ничего общего с моим подлинным Я. Я отношусь к своему телу как к драгоценному инструменту, позволяющему осуществлять какие-то действия во внешнем мире, но это только инструмент. Я хорошо обращаюсь с ним, стараюсь делать все, чтобы оно было здорово. Тем не менее это не я. У меня есть тело, однако я не есть это тело». Теперь закройте глаза и повторите про себя основные моменты приведенного выше утверждения. Затем сконцентрируйтесь на самом главном положении: «У меня есть тело, однако я не есть это тело». Постарайтесь по возможности сильнее закрепить этот факт в вашем сознании. Затем откройте глаза и проделайте все в той же последовательности с двумя следующими этапами.

«Я испытываю какие-то эмоции, однако я не есть эти эмоции. Мои эмоции многообразны, они могут изменяться, становиться своей противоположностью. Любовь может перейти в ненависть, спокойствие в гнев, радость в печаль. При этом моя сущность, мое подлинное Я остаются неизменными. Я всегда Я. Хотя волна гнева может на время захлестнуть меня, я знаю, что это пройдет, потому что я не есть этот гнев, поскольку я способен наблюдать за своими эмоциями и понимать их истоки, я могу научиться управлять ими и гармонизировать их. Итак, совершенно ясно, что они – это не я, я испытываю какие-то эмоции, однако я не есть эти эмоции.

У меня есть разум, но я не есть мой разум. Мой разум – ценное средство познания и выражения, но он не является сущностью меня самого. Приобретая новые знания и опыт, впитывая прогрессивные идеи, он находится в непрерывном развитии. Иногда разум отказывается подчиняться мне, поэтому он не может быть мной, моим Я. С точки зрения как внешнего, так и внутреннего мира это орган познания, но это не я. У меня есть разум, но я не есть мой разум.

Теперь начинается этап отождествления. Повторите медленно и вдумчиво:

«После отделения своего Я от ощущений, эмоций и мыслей я признаю и утверждаю, что я – центр абсолютного самосознания, я – центр воли, способный наблюдать и подчинять себе все психологические процессы и свое тело, а также управлять ими». Сосредоточивайте внимание на ведущем положении: «Я – центр абсолютного самосознания и воли». Попытайтесь по возможности глубже проникнуться этой мыслью и закрепить ее в своем сознании».

Поскольку цель настоящего упражнения заключается в достижении особого состояния сознания, то при овладении ею можно значительно изменить технику его выполнения. Так, после определенной тренировки (некоторым людям удается сделать это с самого начала) можно модифицировать упражнение путем быстрого и динамичного прохождения этапов разотождествления, что подразумевает концентрацию только на ведущих положениях:

«У меня есть тело, но я не есть мое тело. Я испытываю эмоции, но я не есть эти эмоции. У меня есть разум, но я не есть мой разум».

В подобном случае целесообразно несколько расширить и углубить этап самоотождествления, который будет выглядеть следующим образом:

«Тогда что есть я? Что остается после того, как я отделил себя от тела? Мои ощущения, чувства, желания, поступки? Остается моя сущность – центр самосознания. Это постоянный фактор во всегда меняющемся потоке моей личной жизни. Это то, что дает мне ощущение бытия, постоянства, внутреннего равновесия. Я подтверждаю свою идентичность этому центру и осознаю его постоянство и энергию. (Пауза.) Я признаю и подтверждаю то, что являюсь центром абсолютного самосознания и творческой динамической энергии. Я понимаю, что, находясь в центре подлинной тождественности, я могу наблюдать за всеми психологическими процессами и своим физическим телом, а также управлять ими и гармонизировать их. Я хочу, чтобы осознание этого факта никогда не покидало меня в суете повседневной жизни, помогало мне и придавало ей определенный смысл и направление».

После того как вы научились концентрировать внимание на состоянии сознания, можно несколько сократить этап отождествления. Главная задача – достижение определенного навыка, позволяющего быстро и динамично пройти все стадии разотождествления, а затем оставаться в состоянии сосредоточения на своем Я в течение какого-то периода времени, зависящего от вашего желания. Это даст возможность в любой момент отделить подлинное Я от переполняющих эмоций, навязчивой мысли, нежелательной роли и т. д. и оценить ситуацию, ее значение и истоки, а также наиболее эффективные пути выхода из нее с позиции стороннего наблюдателя.

Наилучшие результаты приносят ежедневные занятия, которые желательно проводить в самом начале дня, то есть непосредственно после сна. Таким образом, выполнение упражнения можно рассматривать как символическое второе пробуждение. Важно также повторять его в редуцированной форме несколько раз в день, возвращаясь в состояние разотождествленного Я.

Упражнение может быть видоизменено и приспособлено к нуждам и целям индивидуума путем добавления этапов разотождествления или включения каких-то других аспектов, кроме трех фундаментальных (физического, эмоционального и ментального). Оно может начинаться с разотождествления, целью которого является отделение себя от чувств и желаний, порождаемых стремлением к накоплению материальных ценностей, или от ролей, играемых нами в повседневной жизни.

Ознакомьтесь с приведенными ниже примерами:

• «Я испытываю какие-то желания, но я не есть мои желания. Они возникают как следствие внутренних побуждений эмоционального или физического характера или под воздействием других причин. Желания часто меняются, вступают в противоречие друг с другом, меняют свою полярность, сдвигаясь от любви в сторону неприятия или ненависти и наоборот. Таким образом, мои желания – это не я. Я испытываю какие-то желания, но я не есть эти желания». (Лучше всего использовать данную модификацию упражнения между эмоциональным и ментальным этапами, описанными выше).

• «Я занимаюсь различными видами деятельности и играю в жизни самые разнообразные роли. Я должен играть их и стараюсь делать это наилучшим образом, будь это роль сына или отца, жены или мужа, учителя или студента, художника или администратора. Но я есть нечто большее, чем просто сын, отец, художник. Это только отдельные роли, которые я играю добровольно и за исполнением которых я могу наблюдать со стороны. Таким образом, я – это не мои роли. Я тождествен самому себе, я не только актер, но и режиссер спектакля».

Данное упражнение можно успешно и эффективно использовать при работе с группой. Проводящий занятия зачитывает все положения, а его участники слушают его с закрытыми глазами, стараясь как можно глубже осознать значимость слов,

Примечание . Широко используются еще два варианта фразы: «У меня есть…, но я не есть…» Они звучат следующим образом:

• У меня есть…, а я не есть…;

• У меня есть…, а я есть нечто большее, чем…

Упражнение 8: «Я не роль»

Сядьте удобнее, расслабьтесь, после этого мысленно скажите себе:

«Я вовлечен в различные виды деятельности и играю множество ролей. Я должен играть эти роли, и я хочу играть их как можно лучше, будет ли это роль мужа или жены, отца или матери, учителя или ученика, предпринимателя или политика. Это не более чем роли – роли, которые я добровольно играю. Следовательно, эти роли – не я. Я могу со стороны наблюдать за своей игрой, могу быть не только актером, но и режиссером этого спектакля». Сосредоточьтесь на мысли: «Я играю нужную мне роль, но я – это не роль» .

Поделитесь своим опытом с психотерапевтом.

Упражнение 4. «Самоотождествление»

Данная методика была разработана в целях определения положения внутреннего Я относительно высшего Божественного Я. В ее основе лежат определенные концепции, которые могут помочь в осуществлении контакта между этими «Я». Однако они также могут и препятствовать ему, здесь нет гарантий. Задача упражнения – сориентировать ваше сознание в нужном направлении.

Наиболее положительный результат достигается при постоянной и длительной тренировке. Она способствует неуклонному усилению связи с Я и росту осознания беспредельности бытия.

В качестве подготовительного этапа выполните упражнение «Разотождествление», которое следует выполнять в течение ряда дней, выбрав любую, наиболее подходящую его форму.

Научившись достигать состояния стороннего наблюдателя, следящего за потоком ощущений в физическом теле, а также за эмоциями и мыслями, сфокусируйте на этом состоянии все свое внимание, то есть постарайтесь «пронаблюдать» процесс наблюдения и понять его суть.

Представьте себе какой-то период времени, например, один час. Постепенно увеличивайте его до одного дня, недели, месяца, десяти, сотни и тысячи лет и т. д. Теперь, когда вы удерживаете в сознании огромный промежуток времени, постарайтесь раздвинуть его до вечности. Зафиксируйтесь на возникшем ощущении, запомните его.

Затем представьте себе сферическое пространство диаметром около 30 сантиметров. Постепенно увеличивайте диаметр до метра, пятисот метров, километра, нескольких десятков тысяч километров и т. д. Выбор пространства и его дальнейшее увеличение также абсолютно произвольны. Пусть все идет так, как это складывается само. Теперь, когда вы удерживаете в сознании огромное пространство, раздвиньте его до бесконечности. Зафиксируйтесь на возникшем ощущении и запомните его.

Теперь попытайтесь удержать в вашем сознании одновременно два ощущения: вечности и бесконечности, сконцентрируйте внимание на чувстве, которое возникает, и запомните его.

Сосредоточьтесь на своем дыхании, затем – на мыслях, на физическом теле. Делайте это до тех пор, пока не почувствуете, что полностью осознаете себя и свое привычное окружение.

Затем попытайтесь быстро и на короткое время вызвать ощущение того, что вечность и бесконечность тоже «здесь, рядом», и понаблюдайте, что происходит при этом. Отдохните, прислушиваясь к ритму дыхания, откройте глаза и подключитесь к окружающему через органы чувств.

Определенную пользу может принести запись впечатлений, образов инсайтов и ощущений, возникающих в процессе тренировки.

Упражнение 5. «Внутренний диалог»

Внутри каждого из нас заключен источник знания и мудрости, благодаря которому известно, кто мы такие, где пребывали и куда идем. Он как бы настроен на стоящие перед нами цели и способен точно предугадать те шаги, которые следует предпринять для их достижения. Вступая в контакт с этим источником, мы можем глубже осознать трудности на пути его развития. С его помощью мы получаем возможность направить весь наш разум и волю на разрешение стоящих перед нами проблем. Правильное использование этого источника способствует достижению целостности в повседневной жизни и объединению личностных и трансперсональных параметров, присущих нашей жизни внутри одной реальности.

Источник внутреннего руководства ассоциируется с целым рядом образов. Наиболее распространенные из них – это солнце, алмаз, звезда или луч света, ангел, орел, голубь, феникс, Христос или Будда. В разных обстоятельствах рождаются различные образы. Однако наиболее часто этот источник ассоциируется с образом мудрого и полного любви пожилого человека (мужчины или женщины). Это два самостоятельных архетипа, имеющих как сходство, так и вполне определенные различия. Следует осуществлять контакт с каждым из них. Это поможет лучше узнать их и составить четкое представление о том, к кому из них лучше обратиться в том или ином случае. Обычно старец подбадривает, стимулирует и вдохновляет, тогда как женщина, напротив, успокаивает, воспитывает и поощряет нас.

Данное упражнение способствует установлению связи с внутренним источником мудрости. Самый простой способ заключается в следующем: закройте глаза, глубоко вдохните несколько раз, представьте себе лицо мудрого старца (пожилой женщины), чей взгляд полон любви. Если вы испытываете трудности в воссоздании этого образа, то сначала представьте себе пламя свечи, горящее ровно и спокойно, а затем в центре его постарайтесь увидеть лицо.

Вступите в разговор со старцем (женщиной), используйте его присутствие (избрав для этого наиболее подходящий способ), чтобы с его помощью разобраться в происходящем, получить ответ на интересующие вас вопросы. Этот диалог может проходить как на вербальном, так и невербальном (визуальном) уровне. Затратьте на него необходимое количество времени. По его окончании опишите все, что происходило, в своем дневнике, по возможности давая оценку всем инсайтам.

После определенного периода тренировки необходимость создания образа может отпасть совсем, поскольку появляется возможность осуществлять контакт в другой форме. Это может быть внутренний голос (здесь уместно вспомнить Сократа). Информация может также приходить в виде прямого знания того, как следует вести себя в той или иной ситуации. С течением времени контакт с внутренним советчиком может стать настолько прочным, что его любовь и мудрость будут играть все большую роль в вашей жизни.

Работа с данным упражнением требует подключения двух процессов, протекающих на ментальном уровне: установления различия и интерпретации происходящего. Мы должны уметь видеть разницу между теми образами, которые подлинны и несут информацию, и химерами. Например, иногда может появляться образ критически настроенного и авторитарного человека, который не испытывает к вам искренней любви. Это может быть одна из ваших субличностей или знакомый человек, которые проецируются в надсознание. Таким образом, вам следует установить разницу, узнать, кто предстал перед вами, и сорвать с него маску. Кроме того, вы иногда можете услышать то, что хотели бы слышать, а не подлинное сообщение.

Во-вторых, полученная информация не всегда имеет четкий и ясный смысл и нуждается в правильной интерпретации.

Наконец, следует помнить, что при всей важности подобного контакта не следует злоупотреблять им. Сначала необходимо как можно глубже понять проблему, стоящую перед вами, и, лишь если вы действительно не можете найти пути ее разрешения, обратиться за помощью к советчику.

Только с учетом всего вышесказанного метод внутреннего диалога может стать эффективным и мощным средством продвижения на пути развития личности и духовности с помощью психосинтеза.

Техника 3. «Перестройка личности вокруг нового центра (психосинтез)»

Упражнение 1. «Пробуждение и развитие желаемых качеств»

Цель настоящего упражнения – создание внешних и внутренних условий, которые бы способствовали развитию того или иного качества по желанию занимающегося. Оно предназначается для ежедневных занятий. Здесь мы будем говорить о воспитании спокойствия. Однако упражнение можно легко видоизменить и направить на формирование таких качеств, как мужество, терпеливость, сострадание, оптимизм и т. д. Очень важно, чтобы выбор качества и решение о необходимости его формирования обуславливались не категорией долженствования, а свободным волеизъявлением индивидуума, стремящегося сделать еще один шаг на пути своего развития.

Техника выполнения:

Расслабьтесь и глубоко вдохните воздух несколько раз. Сосредоточьтесь на понятии «спокойствие», постарайтесь постичь его смысл и ответить на следующие вопросы: каковы характер, значение и суть этого качества. Записывайте все инсайты, идеи или образы, появляющиеся в процессе занятий, в ваш психологический дневник.

Углубите степень сосредоточения и проследите, какие еще идеи и образы, связанные с понятием «спокойствие», порождает ваше подсознание. Опишите наблюдения в дневнике.

Осознайте значение этого качества, его цель, возможности применения и ту важность, которую оно приобретает в нашем бурлящем современном мире. Превозносите это качество в мыслях, возжелайте его.

Попытайтесь достичь спокойствия на физическом уровне. Расслабьте все мышцы, дышите медленно и ритмично. Придайте вашему лицу выражение спокойствия. Здесь может помочь визуализация себя, пребывающего в данном состоянии.

Пробудите в себе это чувство. Представьте себе, что вы находитесь на пустынном берегу, в храме, на поросшей зеленью поляне или в любом другом месте, где вы в прошлом пережили ощущение спокойствия. Повторите несколько раз слово «спокойствие». Позвольте этому ощущению проникнуть в каждую клетку организма, постарайтесь идентифицировать себя с ним.

Воспроизведите мысленно те ситуации из вашей жизни, которые раздражали вас или лишали покоя. Возможно, это было пребывание в обществе враждебно настроенного человека, необходимость решить трудную проблему, обязанность быстро выполнить сразу несколько дел, столкновение с опасностью. Представьте себе это, но попытайтесь почувствовать, что на этот раз вы абсолютно спокойны (выполнение данного этапа может быть несколько отсрочено ввиду необходимости овладения предыдущими ступенями упражнения).

Примите твердое решение сохранять спокойствие в течение дня, быть его воплощением и источником.

Напишите слово «спокойствие» на табличке, используя шрифт и цвета, которые, по вашему мнению, наиболее отражают его смысл. Поставьте табличку на такое место, где вы сможете видеть ее каждый день и по возможности в тот момент, когда вам больше всего нужно быть спокойным. При каждом взгляде на нее попытайтесь вспомнить ощущение спокойствия и воспроизвести его.

Это упражнение по развитию желаемых качеств может стать основой достаточно обширной программы. Вы можете прибегнуть к помощи поэзии, музыки, драматического искусства, фотографии, танца, живописи, личных воспоминаний, то есть всего, что ассоциируется у вас со спокойствием. В подобном окружении вам будет легче пробудить и сформировать глубокое чувство спокойствия или любое другое качество. Вы можете использовать все, что находится вокруг вас, в целях достижения этого чувства путем творческого применения и синтеза самых различных форм.

В отдельных случаях наблюдается отрицательная реакция на упражнение. Другими словами, все попытки вызвать спокойствие, напротив, приводят к росту напряжения и беспокойства. Обычно это является признаком существования когнитивных отрицательных эмоций, которые блокируют развитие желаемых качеств. Подобная ситуация чаще всего возникает на шестом этапе упражнения. Если отрицательная реакция выражена очень ярко, то лучше всего прервать занятия, разобраться в возникших эмоциях и снять их влияние путем прохождения через катарсис. После этого можно возобновить занятия, которые приобретают исключительное значение, поскольку формулируемое положительное качество занимает «вакантное место», появившееся в результате устранения отрицательных эмоций.

Упражнение 2. «Формирование идеальной модели»

Творческое воображение – мощное средство развития личности. Оно может быть успешно использовано при разработке идеальной модели, концепции или образа личности, обеспечивая направление и возможности внешнего выражения в окружающем мире. Разработка идеальной модели означает создание реалистического и достижимого образа, который четко учитывает все то, что существует в нас, или позволяет проводить замену того, что ограничивает нас, придает нам некоторую односторонность и несовершенство. Эти внутренние осознанные или неосознанные аспекты нашей личности не только отличны по характеру, происхождению и энергетическому уровню, но часто взаимоисключают друг друга или находятся в состоянии конфликта. Цель данного упражнения – разработка идеальной модели Я, реалистического видения того, чем может и хочет стать человек.

Для этого прежде всего необходимо выделить и разобраться во множестве аспектов, которые ограничивают наше восприятие того, чем мы можем стать. После выявления всех возможных конфликтов начинается процесс целенаправленного воплощения идеальной модели.

Идеальная модель не является этапом в достижении совершенства, полным психосинтезом. Это скорее еще один шаг, стадия на пути развития, цель которых заключается в укреплении или придании законченной формы какому-то плохо проявленному аспекту личности, в формировании желаемого качества или совокупности свойств, в выработке более эффективного направления деятельности и т. д. Таким образом, это реальная модель внутренней и внешней жизни, к которой мы стремимся и которую можем модифицировать и обогащать по мере изменения нашего Я.

Приведенное ниже упражнение предназначено для индивидуального использования. Однако оно может быть легко видоизменено для работы с группой. Предложения по его применению в группах и в различных ситуациях будут даны в конце описания.

Подготовка:

Возьмите психологический дневник или приготовьте бумагу (не менее 7 больших листов для рисунков), масляные краски, цветные карандаши или пастель. Пронумеруйте листы бумаги и в дальнейшем используйте их по порядку. Выберите место, где вас никто не потревожит на протяжении полутора часов.

Примечание. Важно довести упражнение до конца без перерыва и постороннего вмешательства.

Сядьте удобно, расслабьте мышцы, успокойтесь. Очистите голову от мыслей, но сохраняйте контроль над происходящим. Затем внимательно прочитайте следующие слова:

1. Каждый из нас как-то недооценивает себя. Каждый создает некий образ или модель самого себя, которая намного хуже того, чем он (она) является на самом деле. Иногда мы считаем, что это подлинная модель.

Теперь закройте глаза и сосредоточьтесь на прочитанном. Представьте себе этот образ. Попытайтесь увидеть его очень ярко. Обратите внимание на чувства, которые он в вас будит. Поизучайте образ, постарайтесь проникнуть в него как можно глубже. Откройте глаза.

Нарисуйте увиденное. Иногда это может быть образ человека, иногда символ или абстрактное сочетание цветов. Если вы ничего не увидели, начните рисовать и посмотрите, что из этого получится.

Закончив рисовать, запишите все мысли, имеющие отношение к образу. Проанализируйте ваши чувства, смысл, который вы увидели в рисунке, роль образа в повседневной жизни или любую другую связанную с этим образом информацию.

Сосредоточьтесь на себе, отбросив образ. Глубоко вдохните несколько раз. Расслабьтесь и успокойтесь. Очистите голову от мыслей, но сохраняйте контроль над происходящим. Затем внимательно прочитайте следующее утверждение и поработайте с ним по той же описанной выше схеме. Закончив рисунок и записав мысли, переходите к следующему утверждению и т. д., пока не дойдете до пункта 6 включительно.

2. Я также и несколько переоцениваю себя. Образ самого себя, который я рисую, лучше, чем я есть на самом деле.

3. Во мне тайно живет еще один великолепный образ того человека, каким бы я хотел быть. Обычно он преувеличен и недостижим на практике и, следовательно, стерилен.

4. Кроме того, существует образ того, каким бы я хотел выглядеть в глазах других людей. Он – полная противоположность тому, каким я предстаю перед ними на самом деле.

5. Во мне также живут образы, являющиеся отражением того, каким видят меня люди, что думают обо мне, т. е. образы-проекции. Некоторые из них мне нравятся, другие я отвергаю.

6. Наконец, существует еще один образ. Это образ того, каким меня хотели бы видеть другие люди, что они ждут от меня и как хотят изменить.

Разложите рисунки по порядку и внимательно рассмотрите каждый из них. Воссоздайте пережитые чувства в отношении каждого образа, назовите их.

Встаньте, закрыв глаза, и прочувствуйте все ограничения, которые несут в себе образы. Почувствуйте их вес и негативное влияние. Затем движением тела стряхните их с себя. Избавьтесь от их тяжести, сбросьте эти ложные, навязчивые образы усилием воли, прикажите им уйти. Прислушайтесь к себе, к тому, как вы себя чувствуете. Затем откройте глаза.

7. Сядьте, снова закройте глаза, сосредоточьтесь на себе. Подумайте о том, каким бы вы действительно хотели и реально могли стать на самом деле. Создайте этот образ внутри себя. Делайте это медленно и основательно. Изучите образ, постарайтесь узнать его как можно лучше. Представьте себя таким. Затем добавьте те черты и аспекты, которые вы считаете подходящими, и уберите все, что рассматривается вами как плохое или бесполезное. Откройте глаза и нарисуйте образ или его символ. Затем запишите все, что вы о нем думаете.

Следующий и последний этап упражнения ставит своей целью «оживление» образа, оказание самому себе помощи в том, чтобы сделать его динамическим элементом в повседневной жизни. Ваша дальнейшая работа зависит от того, как вы воспринимаете проделанное ранее. Особенно это касается идеальной модели, описанной в пункте 7. Ее создание могло сопровождаться возникновением глубоких положительных эмоций, инсайтом или осознанием типа «да, это именно то, чем я хотел стать; удивляюсь, почему я не подумал об этом раньше». Вы можете также испытывать внутреннюю убежденность, что идеальная модель – то, чего вам не хватало, что ее реализация – шаг вперед в вашем развитии. Это, безусловно, не означает, что она совершенна и полна. Вы всегда сможете изменить или подправить ее в дальнейшем.

Если созданный образ (модель) отвечает вашим требованиям, вы можете продолжить упражнение, доведя его до логического конца. Если вы устали, вы можете прерваться в данном месте и продолжить занятия позднее или на следующий день. Однако длительный перерыв обычно гасит возникшие положительные эмоции, которые могут понадобиться для придания модели жизненной силы.

Иногда при анализе модели может возникнуть ощущение, что хотя в целом она и хороша, но это не совсем то, что вам хотелось бы. Другими словами, вы считаете, что модель нуждается в дальнейшем совершенствовании или изменении. В подобном случае вы можете работать над ней по 15–30 минут на протяжении нескольких последующих дней, пока не достигнете желаемого результата. Наряду с этим существует еще один вариант: вы просто продолжаете работу, не обращая внимания на недостатки модели. Однако при этом необходимо соблюдать некоторую осторожность, поскольку теперь вы как бы проводите эксперимент, в процессе которого совершенствуете модель на базе полученного опыта.

Возможно, у вас появится некоторое сомнение в том, насколько реально подходит вам модель и будет ли она шагом вперед, а не еще одним барьером. Почувствовав нечто подобное, возвратитесь к первым шести этапам и проанализируйте, не вмешивается ли в созданную идеальную модель что-то из того, с чем вы должны были расстаться в процессе работы над ними. Если это имеет место, постарайтесь отбросить все, что вам мешает. Затем сконцентрируйтесь на модели и задайте себе вопрос: на основании каких мотивов, оценок, целей, опыта и т. д. вы считаете ее идеальной. Этот момент может иметь очень большое значение для вашей полной удовлетворенности моделью. Все сказанное выше часто позволяет реально выявить причины тупика и подготовить здоровую почву для создания желаемого образа. Закончив пересмотр, вы можете еще раз отработать пункт 7.

Если вы довольны созданной идеальной моделью, закройте глаза и представьте себе, что вы и есть эта модель. Понаблюдайте за лицом, глазами, позой, поведением, другими особенностями, присущими модели. Затратьте на этот процесс столько времени, сколько потребуется для выполнения этой задачи. А теперь слейтесь с моделью, постарайтесь почувствовать, что значит быть ее носителем. Воссоздайте мысленно несколько повседневных ситуаций, в которых вы вели себя, демонстрируя качества и реакции, характерные для модели.

Теперь откройте глаза, проанализируйте пережитое и запишите все в дневник. Перечитав написанное, решите для себя, есть ли еще что-нибудь, что вы хотели бы изменить в вашей модели.

Восьмой пункт упражнения является практическим руководством к действию, которое может быть применено всякий раз, когда возникает потребность вести себя сообразно созданной модели. Он приносит огромную пользу даже при однократном выполнении. Его частое повторение (ежедневно в течение какого-то промежутка времени) дает самый наилучший результат. Занятия предпочтительно проводить по утрам, проигрывая в воображении какие-то частные ситуации, которые могут возникнуть в течение дня. Упражнение следует заканчивать принятием твердого решения действовать в момент развития обдуманных ситуаций в реальной жизни в строгом соответствии с качествами и позицией, присущими идеальной модели.

Настало время сказать несколько слов о необходимости соблюдать осторожность. Существуют случаи, когда во время занятий в какой-то воображаемой ситуации вы хотите продемонстрировать положительное качество, но испытываемые вами ощущения абсолютно противоположны тому, что вы хотели получить. Например, картина публичного выступления, во время которого вы видите себя спокойным и уверенным, вдруг становится причиной беспокойства. Представляя, как терпимо и ровно вы относитесь к определенному человеку, можно испытать приступ гнева. Это свидетельствует о существовании на уровне подсознания сильного и глубокого чувства. Оно должно быть извлечено из недр подсознания, а все связанное с ним напряжение снято до начала дальнейшей работы по вживанию в идеальную модель.

Возможность проявления отрицательных свойств при работе над положительными качествами – яркое свидетельство того, что концентрация на положительном (при условии соблюдения правильного и взвешенного подхода) не ведет к подавлению отрицательного. Скорее, она помогает нам вступить с ним в контакт, постараться устранить его, используя для этого установку на положительное как следствие осознания того, что отрицательные свойства нашей личности – подлинное препятствие на пути ее дальнейшего развития.

Сочетание этого упражнения с вечерним обзором событий, когда вы оцениваете свое поведение в течение дня с точки зрения идеальной модели, дает очень хорошие результаты.

Данное упражнение можно эффективно использовать при работе с группой. Что касается психологов, врачей или педагогов, проводящих занятия, то они должны сначала сами поработать с данным упражнением и лишь потом использовать его в практической деятельности. Это помогает приобрести опыт, необходимый для определения своевременности подключения пациента к работе и более глубокого понимания динамики происходящих процессов.

Было замечено, что на конечном этапе работы группу следует разбивать на небольшие подгруппы из 3–4 человек. Показ рисунков друг другу и обсуждение пережитого опыта способствуют формированию обратной связи.

Упражнение 3. «Рабочая тетрадь»

Предназначена для регулярного фиксирования процессов развития внутренней жизни. Внешние события могут записываться постольку, поскольку они связаны с динамикой внутреннего мира.

Такая тетрадь преследует несколько целей:

• учит четко и ясно выражать свои мысли, свои внутренние переживания;

• учит из многих точек зрения выбрать одну, главную;

• способствует самораскрытию, то есть учит раскрывать себя для самого себя;

• является стимулятором творчества.

В этой тетради вы можете высказать мысли, которые «накипели» и которые вы не решитесь высказать даже в лечебной группе, а это способствует снятию эмоционального напряжения.

Помимо текста в тетрадь можно заносить рисунки, схемы, только вам понятные символы. Такие рисунки отражают работу подсознания и могут использоваться для того, чтобы глубже понять себя.

Упражнение 4. «Синтез»

Каждый из нас хотел бы быть гармоничной личностью. Но сначала нужно выявить и осознать полярные качества своей личности (характера), а уж потом попробовать примирить их. Часто у личности недостаточно психической зрелости. Например, у подростков часто вместе уживаются рефлексия и самоуверенность, чувственность и черствость или даже жестокость, застенчивость и развязность, борьба с авторитетами и обожествление кумира, чувственное фантазирование и сухой рационализм.

Известно, что личность не может быть гармоничной, если идентифицирует себя только с одним из полярных качеств. Выберите полярное качество своей психики, с которым вы хотите работать.

Разделите чистый лист бумаги пополам и на одной половине листа нарисуйте одну из выбранных полярностей. На второй половине (напротив) сделайте свободный рисунок противоположной полярности. Качество рисунка не имеет значения. Итак, два полюса друг против друга. Вдумайтесь в их содержание, в возможность их взаимодействия.

Теперь ниже (или на другом листе) изобразите взаимодействие этих двух полюсов. Это могут быть: конфликтное столкновение, пробный контакт, отвращение и т. п.

Продолжайте делать рисунки, и пусть взаимодействие этих полярных качеств вырисовывается в какую-либо форму. Синтез может быть спонтанным: две части соединяются в одно целое. Если новое целое возникло, не бросайте его, а постарайтесь понять, что оно собой представляет и каково было ваше состояние, в котором появился этот синтетический образ.

Затем на обороте рисунка запишите все, что вы испытали, и сделайте предположение: как новый синтез мог бы осуществиться в вашей жизни.

3.4. Терапия, фокусированная на решении

Уже устоявшееся название – краткосрочная позитивная психотерапия – отечественное обозначение подхода, называемого в США терапией, фокусированной на решении (solution focused therapy) (Shazer, 1985; Kim Berg, 1991, 1992). В Финляндии пользуются названием «разговор о решении» (solution talk) (Furman, Ahola, 1992). Предлагаемая модель, будучи социо– и саногенетически ориентированной, чрезвычайно адекватна в широком диапазоне случаев: психотерапия и решение реабилитационных задач при психосоматических заболеваниях, семейное и профессиональное консультирование, школа и дошкольные учреждения и т. д.

В концепции терапии, фокусированной на решении, подчеркивается, что чувство вины является деструктивным для психотерапии, а самообвинение и обвинение своих близких являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с врачом, причиной низкой эффективности и длительности классической психотерапии. Поэтому психотерапевты, фокусированные на решении, принципиально не фиксируются на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а занимаются поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.

Основные постулаты и принципы психотерапии, фокусированной на решении.

1. Качество жизни – производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт в большинстве случаев не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и проблемы на более диалектичное.

2. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – путь к решению.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Следование концепции может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу «логической красоты» и догматической веры. Опыт и интуиция пациента, его семьи и врача закрепляют и подсказывают эффективные решения. Нет «сопротивляющихся» пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.

4. Анализ причин проблемы не должен сопровождаться самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями своих близких. Более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, имеющиеся у каждого пациента и его окружения.

Вышеприведенные постулаты диктуют стратегические принципы:

1. Акцент на ресурсах и позитивной динамике проблемы.

2. Использование опыта, мировоззрения, интересов и эмоций пациента, характера симптома или проблемы.

3. Позитивистский подход: нетеоретическое, ненормативное видение проблемы, опора на субъективную «концепцию здоровья/болезни» пациента.

4. Экономичность и краткосрочность («то, что можно сделать малыми средствами, не делайте большими»).

5. Преимущественная ориентация на будущее пациента («прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже существует, можно изменить лишь будущее»).

6. Сотрудничество и гласность, подразумевающие передачу ответственности за принятие решений пациенту. Акцентируется сотрудничество психотерапевта с пациентом, а не ожидание сотрудничества пациента с врачом, характерное для классической медицины.

7. Техническая пластичность и подстройка к конкретному пациенту.

Цель краткосрочной психотерапии не в том, чтобы «проанализировать» проблему, а в том, чтобы найти продуктивные способы ее осмысления и практические идеи обращения с ней. Традиционные психиатрические объяснения, включающие предположения о роли психологических факторов, личностных расстройствах, нарушениях или любых формах патологии в семье не приветствуются. Либо они заменяются более приемлемыми объяснениями, либо вопрос о причине проблемы полностью игнорируется.

ТЕХНИКИ

Данный раздел написан по материалам книги «Краткосрочная позитивная психотерапия» (Ахола, Фурман, 2000).

Последовательность техник и продвижение от техники к технике не являются жестко фиксированными. Они отражают логичный взгляд на последовательность работы с неким обобщенным образом пациента. Приводимые техники не только способствуют продвижению в сторону решения; их подбор работает на создание необходимой атмосферы психотерапевтической сессии, столь важной для успеха. Излюбленный способ введения ряда техник – это рассказ (иногда подробный) пациенту о случае из прошлой практики, о другом пациенте, успешно решившем проблему. Используются также притчи и истории из жизни, завершающиеся открытой позицией: «Нет ли чего-то подобного в Вашем случае?»

Эти рассказы, притчи, истории не должны звучать как утверждение «Ваш случай аналогичен». Действительно, прямые аналогии редко удачны и функция такой формы введения техник заключается в дополнительном стимулировании пациентов думать о своей ситуации непривычным для них образом.

Надо подчеркнуть, что не существует также и жесткого соответствия техники и блока, сами техники могут комбинироваться. Приветствуются импровизации, опирающиеся на интуицию психотерапевта.

Метод 1. «Работа с проблемой»

Терминология, вызывающая мысли о патологии, может иметь ряд нежелательных последствий. Даже общие слова «нарушение», «расстройство», «дисфункция» и «патология» вызывают образы ненормальности и дефицита.

Техника хороших наименований заключается в поиске такой формулировки, которая создает атмосферу надежды, позволяет смотреть на проблему, как нечто поддающееся изменению. Функция нового имени – помочь людям избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием, и сосредоточиться больше на своем потенциале, чем на проблемах. Новое имя должно явиться трамплином для новых творческих решений проблемы и позволить стать активными в ее решении.

Техника 1. «Придумывание имен и ярлыков»

Главная функция нового наименования – помочь людям, причастным к проблеме, избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием. Одно удачно выбранное новое имя может одновременно послужить целям облегчения разговора о проблеме и сыграть роль трамплина для новых творческих решений.

Образцы вопросов:

• Есть ли у вас какое-то прозвище (или уменьшительное имя) для этой проблемы?

• Может быть, начнем с того, что дадим этой проблеме симпатичное «психотероптимистическое» название. Что бы это могло быть?

• Как бы старое поколение, до того как появились психиатрия и психология, назвало проблему такого рода?

• Да, можно было бы воспользоваться термином «слабое эго» для описания этой проблемы, но, если мы скажем «сильное эго находится в состоянии сна», не будет ли это означать то же самое, но при этом звучать симпатичнее?

Следует подчеркнуть, что новое название проблемы не должно подрывать ее серьезности. Например, не следует называть злоупотребление лекарственными препаратами или наркотиками «исследованием» или жестокое обращение с домашними – «проявлением темперамента». Новое название не должно стать оправданием непринятия никаких мер по поводу проблемы, оно должно быть взаимно приемлемым термином, который дает возможность людям стать активными в решении этой проблемы.

Такие возможности дает, например, замена биологического психиатрического ярлыка нормальными оборотами речи из повседневного языка.

Так, слово «депрессия» используется, чтобы обозначить ситуацию, где люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают от недостатка энергии для разных дел. Оно лишает уверенности в себе, приводит в уныние. Для описания этой ситуации доступны выражения «проводить инвентаризацию своей жизни», «собирать силы», «находиться в поиске смысла жизни», «чувство хандры» «скрытая радость» и т. д.

Психотические симптомы могут называться фантазированием, грезами, необычными мыслями, общением с призраками, напуганностью смертью; или что жизненный стиль этого пациента – «быть в углу» (в зависимости от характера текущей проблемы).

Человек, который пьет слишком много, не должен называться алкоголиком. Стремясь к сотрудничеству с таким человеком, плодотворнее использовать более мягкие выражения, такие, как «чрезмерная выпивка». Иногда подходят юмористические альтернативы: так, можно предложить, что этого человека «грызет пьяный червь».

Еще один пример – когда пациенты и профессионалы разговаривают, используя такой ярлык, как «базальная тревога». Он отсылает к психоаналитическому представлению, что проблемы имеют свое происхождение в ранних взаимоотношениях между ребенком и лицом, осуществляющим уход, обычно матерью. В подтексте подразумевается вина матери и предполагается глубинность проблем. Может оказаться полезным заменить этот тяжелый термин менее обременительным. Однако отказ или оспаривание экспертных диагностических терминов нелегки. В таких случаях юмор удачнее, чем старание быть рассудительным. Вместо слов: «Я не думаю, что полезно говорить, что у этого ребенка – базальная тревога» может быть более удачным сказать: «Это благо, потому что люди с таким диагнозом особенно хороши в решении своих проблем» или: «Это у нас обоих». (Напомним, что юмор – явление контекстуальное).

Не всегда пациент способен сразу изменить «выстраданное» название, которое он носил с собой долгое время. Тогда возможно ограничиться тем, чтобы проблема получила какое-то имя или симпатичное прозвище.

В начальном описании пациента важно обращать внимание на то, что уже делалось пациентом или другими профессионалами для решения проблемы. Это поможет не повторять ошибки и не делать снова то, что не сработало.

Иногда могут быть случаи, когда начальное описание проблемы отсутствует: «Нет у меня никаких проблем. И вообще, хочу, чтоб все от меня отстали!» Это категория людей, которые вступили в контакт с психотерапевтом по инициативе или настоянию членов семьи, других социальных институтов. Их стремление отметиться, нанести визит с тем, чтобы, например, сказать потом жене: «Я был у доктора, как ты хотела. Твой доктор ничего в это не понимает». Правильная в целом, но слишком общая идея установления контакта с такими пациентами конкретизируется в технике работы с «визитером». Суть ее – в работе через третье лицо, когда психотерапевт занимает мета-позицию и исследует ситуацию без отождествления как с позицией пациента, так и с позицией других лиц.

Техника 2. «Работа с визитером»

Образцы вопросов:

• Чья идея была, чтобы вы пришли сюда?

• Что заставляет N думать, что вам надо сюда прийти?

• Что должно произойти, чтобы N оставил вас в покое?

• Что, по мнению N, вам необходимо делать по-другому?

• Как вы полагаете, что N скажет о том, чем ваш приход сюда будет полезен вам?

Еще один тип отношений с пациентом – когда тот видит себя в роли невинного постороннего или жертвы. Этот пациент-«жалобщик» охотно рассказывает о том, какую боль ему причиняют, но не делает никакой попытки разрешить проблему. Ответственность за решение возлагается на людей, которые, по мнению пациента, породили проблему. Такие пациенты, в отличие от «визитеров», охотно предоставляют информацию и видят в психотерапевте своего союзника. В такие моменты слишком рано начинать говорить о его стороне проблемы. Пока пациент не достигнет точки, где он видит себя участником поисков решения, следует относиться с сочувствием к его трудному положению и благодарить за предоставление информации. Лучше всего – принять его сторону, проявить сочувствие, подчеркивать любые его положительные действия, но упорно концентрироваться на чем-то, что он должен делать по-другому, чтобы найти решение.

Зачастую пациент предъявляет сразу несколько проблем, подразумевая, что одна влечет за собой другую, а наличие третьей делает неразрешимыми первые две. Пациенты, как и все люди, являются «природными психологами» и склонны совершать типичные атрибутивные ошибки, например, «после этого – значит, по причине этого».

В действительности установление точного типа взаимосвязи – отнюдь не простая задача и для профессионала. Наличие нескольких проблем ставит перед психотерапевтом вопрос: как ему следует думать о связи между несколькими одновременными проблемами? Являются ли они связанными друг с другом, и если это так, то какая из них причина, а какая – следствие? Возможно ли, что все проблемы должны рассматриваться как симптомы другой, лежащей в основании проблемы, которой еще предстоит быть обнаруженной? Возможно ли, что каждая из одновременных проблем независима и не связана с другими?

Объективный наблюдатель может составить список проблем, нарушений, совершенных человеком и совершенных по отношению к нему: например, пациентка выросла в детском доме, у нее не было контактов с матерью, оказалась «на крючке» у темных личностей, использовавших ее; у всех ее четверых детей разные отцы, и она не заботится о них и жестоко обращается с ними сейчас. Подобный перечень подразумевает, что эта пациентка обречена быть неудачницей в жизни. Для профессионалов имеется искушение связать ее проблемы вместе так, что они видятся как вызывающие, поддерживающие или осложняющие друг друга. Ясно, что такое мнение не помогает ей, в частности, потому, что все мы передаем то, что думаем и чувствуем, едва заметными невербальными способами. Когда психотерапевт чувствует подавленность нагромождением проблем, у него появляется тенденция искать оправдания своей неудачи, и пациенты получают характеристики «неперспективен для работы», «отсутствует мотивация», «оказывает сопротивление» и т. д. Альтернатива такому списку проблем – план того, что необходимо делать, нацеленный на постепенные малые изменения, отсекающие проблему за проблемой. Вместо списка того, что «неправильно у пациента», – карта, позволяющая определить, куда хочет попасть пациент (и психотерапевт).

Если во время консультации у профессионала всплывают несколько проблем, то соединение их друг с другом или видение их как вызывающих одна другую может служить препятствием способности людей сохранять свой оптимизм и творческий подход. Наличие «клубка» проблем вносит оттенок безысходности. Предпринимать шаги по расследованию действительного характера их связи – занятие трудоемкое, а результат не всегда соответствует затраченным усилиям. С точки зрения продвижения к решению в технике изоляции проблем плодотворнее принять как рабочую гипотезу, что названные проблемы случайно сосуществуют у одного человека, будучи независимыми друг от друга.

В конечном счете часто невозможно знать наверняка, вызывается данная проблема другой определенной проблемой или нет. Однако с прагматической точки зрения наилучшим может быть предположение, что нет необходимости в установлении какой-либо причинно-следственной связи между двумя сопутствующими проблемами. Посредством этого становится возможным концентрировать внимание скорее на фактической жалобе, чем на предполагаемой, гипотетически лежащей в основании проблеме. Сотрудничество в разрешение предъявленной проблемы может быть позитивным опытом, который вдобавок благоприятно отражается на других проблемах.

Когда существует множество затруднений, взгляд на каждую из них, как на независимый элемент со своей собственной жизнью, позволяет людям принимать во внимание возможность, что прогресс в обращении с одной проблемой может помогать в решении другой.

Техника 3. «Установление связи с другими проблемами»

При подходе к проблемам с ориентированной на решение позиции лучше воздерживаться от предположения причинных соотношений между существующими проблемами.

Образцы вопросов:

• У вас, по всей видимости, одновременно несколько проблем. Согласны ли вы, если мы сперва сфокусируемся на этой и рассмотрим другие позже, если в этом будет необходимость?

• Вы упомянули несколько проблем. Какую из них вы хотели бы разрешить в первую очередь?

• Возможно, разрешение какой-то одной из ваших проблем окажет положительный эффект на остальные. Какая, по-вашему, наиболее перспективна в этом отношении?

• Известен ли вам древний вопрос о курице и яйце? Считаете ли вы, что он применим к вашим проблемам?

Вы назвали несколько проблем. Какая из них больше всех научила вас чему-то? Можете ли вы применить то, чему научились благодаря этой проблеме, для решения некоторых остальных?

Иногда психотерапевт и пациент не согласны по поводу того, как сосуществующие проблемы причинно связаны друг с другом. В таких случаях психотерапевт должен либо принять точку зрения пациента, либо, если это невозможно, открыто обсудить разногласия с позиции возможных последствий такого расхождения.

Когда возможные причинные связи между двумя проблемами оспариваются или игнорируются, идеи по решению проблемы начинают легче рождаться и текут более свободно.

Другой подход к ситуациям, где имеются две предположительно связанные проблемы, – в том, чтобы поменять местами причины и следствия. Такой переворот «вверх дном» причинных отношений – способ обнаружить абсолютно новые пути в обращении с проблемами. Например, часто предполагается, что низкое самоуважение вызывает разнообразные проблемы. Противоположное мнение, что проблемы вызывают низкое самоуважение, – одинаково правдоподобно, но требует другого подхода.

Еще один способ связать две проблемы друг с другом – видеть их как помогающие в решении одна другой. При работе с двумя одновременными проблемами можно предложить план, в котором одна проблема используется в решении другой.

В психосоматической медицине существует общее представление, что соматическое расстройство – симптом, следствие лежащих в основе психологических проблем. Эта распространенная идея дает профессионалам возможность новых подходов в лечении. С другой стороны, когда она принимается пациентом, то это имеет отрицательную сторону. Мысль, что разум ответственен за возникновение проблем в теле, имеет результатом странное положение дел, когда две части человека рассматриваются как враждебные и виновны в конфликте друг с другом. Более плодотворный психосоматический подход – видеть разум и тело как партнеров, заботящихся и помогающих друг другу. Вместо предположения, что разум стремится обманом навязать свои собственные проблемы телу, более полезно думать, что разум поддерживает тело в его задачах совладания с болью и дискомфортом, заживления ран и восстановления тканей.

В заключение, обобщая все случаи, когда имеется более одной проблемы, следует отметить, что оказание предпочтения определенному взгляду на связь между проблемами влияет на достижение желаемого изменения.

Когда мы страдаем от проблемы, мы обычно смотрим на нее как на врага, на несчастье, которое приносит только горе. Однако позже мы можем быть в состоянии понять, что проблема, помимо немалых страданий, одновременно в чем-то помогла нам, но в то время это не было ясно. Проблемы могут быть нам полезны, облегчая разрешение других проблем или научая нас чему-то ценному, чего бы мы иначе не узнали.

Техника 4. «Проблема как друг»

Образцы вопросов:

• Существует поговорка: «У каждой тучи есть светлая сторона». Применимо ли это в какой-то мере к вашей проблеме?

• Многие думают, что проблемы и страдания не напрасны. А что думаете вы?

• Если эта проблема научила вас чему-то важному о жизни, о себе или о других людях – что это было в вашем случае?

• Знаете, иногда невозможно сразу понять, чему человека научили проблемы, это происходит значительно позже. Представим себе, что через несколько лет мы встретимся и я задаю вам этот вопрос. Как вы думаете, что бы вы ответили?

• Представим себе, что в один прекрасный день, когда у вас будут дети или внуки, вы захотите научить их чему-то важному в жизни, чему научили в свое время вас эти самые проблемы. О чем бы вы им сказали?

С точки зрения краткосрочной психотерапии попытка разрешить проблему всегда зависит от того, как человек ее определяет и объясняет. Изменение мышления о проблеме может коренным образом изменить способ, которым человек попытается решить ее.

Согласно такому взгляду на оказание помощи, тот, кто оказывает помощь, отвечает за придание такого направления разговору, при котором акцентируются не столько проблемы, сколько ресурсы и решения. Цель разговора о решениях – создать у людей приятный опыт, который превращает проблему в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество, стимулирует творческие способности и прежде всего помогает людям сохранить свое достоинство.

При работе с проблемой надо быть осторожным с вопросами, направленными на углубление в проблему, поиск ее причин. Такие вопросы приводят к выявлению двух мнений – пациента и профессионала. И эти мнения иногда в скрытом виде, а иногда – в явном, в виде спора, конфронтируют друг с другом. В таком случае это соперничество, где профессионал выступает с позиций авторитета (науки, профессиональных достижений, успешного человека). Следует избегать актуализации этой позиции «старшего» в отношениях с пациентом и избегать ситуации соперничества. Альтернативой являются вопросы, направляющие разговор к будущим целям.

Метод 2. «Работа с целью» Разговор о цели автоматически ориентирует нас на будущее. Следует стремиться перевести проблему в цель. Зачастую пациенты формулируют цель обобщенно. В этих случаях надо помочь конкретизировать цель, например, с помощью техники «знаки улучшения».

Техника 1. «Знаки улучшения»

Образцы вопросов:

• Давайте вообразим, что произошло чудо и вдруг в один прекрасный день проблема исчезла. По каким признакам вы заметили бы, что ее больше нет?

• Как могут заметить другие люди, что произошла перемена?

Техника 2. «Шкальные оценки»

В технике шкальных оценок вычерчивают графическую 10-балльную шкалу, где 10 баллами обозначен идеальный результат, а начало шкалы – наихудшее положение дел. Пациента просят отметить на этой шкале его сегодняшнюю ситуацию, а затем описать, какой должна быть его жизнь, чтобы он смог оценивать ситуацию на один балл больше. Следует не ограничиваться метками на бумаге или доске, а проговорить вслух их содержание.

Техники знаков улучшения и шкальных оценок индуцируют идею продвижения «со ступеньки на ступеньку».

В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что единственный перспективный вопрос, о котором следует говорить с пациентами, это – как им представляется будущее без их проблемы. Создание положительных фантазий о будущем имеет много преимуществ. Разговор о том, какие у человека надежды на будущее, порождает оптимизм. Это также помогает людям ставить перед собой конкретные цели, что представляется нам предпосылкой к изменению. Положительные представления о будущем также обладают силой изменять взгляд на настоящее и прошлое. Когда людям помогают предвидеть хорошее для себя, они автоматически начинают смотреть на свои трудности в настоящем как на переходную фазу, а не как на вечную изнурительную ситуацию. Мечта о позитивном будущем также проливает новый свет на прошлые и настоящие проблемы. Открывается возможность посмотреть на них в более благоприятном свете, не только как на бессмысленное страдание, но скорее как на трудности, которые в конечном счете содействуют способности человека достигнуть своей цели. Фантазии о будущем также помогают людям думать о возможных способах решения проблем, увидеть изменения, которые уже происходят, и понять, как разные люди могли бы способствовать осуществлению желаемого результата.

В технике «воспоминание из будущего» интересуются представлением пациента о сроках, когда проблема уже не будет существовать (цель будет достигнута); затем, предоставив возможность эмоционально «окунуться» в это замечательное время, любопытствуют насчет того, как удалось к этому прийти. Психотерапевт разговаривает, используя глаголы совершенного вида и прошедшего времени так, словно это замечательное изменение – свершившийся факт.

Большинство пациентов с удовольствием строят фантазии о положительном будущем. Однако иногда можно заметить, что пациент неохотно идет на сотрудничество. В таких случаях рекомендуется подробно объяснить ему, в чем цель фантазирования о будущем. Если он по-прежнему проявляет нежелание, может оказаться полезным проведение кругового опроса, т. е. вовлечение всех присутствующих на встрече в создание позитивных фантазий о будущем. Коллективное фантазирование о будущем обычно заставляет даже самого безучастного пациента включиться в этот процесс. Другой подход, который может быть использован, когда люди, по всей видимости, не интересуются разговором о позитивном будущем, сперва предложить, чтобы они представили себе пессимистическую картину будущего и только после выполнения этого задания перейти к созданию оптимистической картины.

Когда пациенты отчетливо представят, каким бы они хотели видеть будущее, им станет легче распознавать признаки прогресса, которые уже наметились. Поэтому предлагается, чтобы психотерапевт предложил пациентам составить представление о позитивном будущем прежде, чем он начнет разговор с ними об исключительных случаях и прогрессе.

Участие психотерапевта в мечтах пациента, даже если они заведомо нереалистические или фантастические – замечательный путь установления контакта. (Как и вообще участие одного человека в мечтах другого способствует хорошим отношениям.) Участие в таком словесном фантазировании совершенно не подразумевает, что психотерапевт собирается участвовать в их осуществлении. Смысл такого разговора в том, что психотерапевт избегает менторской позиции.

Большинство людей с удовольствием фантазирует о будущем: они охотно соглашаются, когда это предлагается психотерапевтом. Иногда, однако, люди кажутся или неспособными, или не желающими генерировать позитивное будущее. Когда это случается, уместна техника создания положительных представлений о будущем, где психотерапевт может создать собственные фантазииобудущем пациента и поделиться ими, предоставляя пациенту комментировать это позитивное видение. Когда на сессии присутствует несколько человек – друзья, члены семьи, студенты или другие помощники, – можно пригласить их предлагать их собственные или генерировать коллективные фантазии позитивного будущего, касающегося пациента.

Техника 3. «Создание положительных представлений о будущем»

Образцы вопросов:

• Представим себе, что эта встреча окончена. Предположим, что, уходя, вы поймете, что встреча была для вас полезной. В таком случае, на какие вопросы вы получили ответы?

• Давайте предположим, что мы встретились снова через год и этой проблемы больше нет. Как в таком случае выглядит теперь ваша жизнь?

• Когда проблема, наконец, больше не будет существовать, кого, кроме себя, вы будете благодарить?

• Давайте пофантазируем, что мы – в будущем и проблема довольно давно уже не существует. Мы случайно встречаемся. Мне интересно знать, как вы поживаете, я вас об этом спрашиваю. Что вы мне ответите? Я продолжаю интересоваться и спрашиваю, благодаря чему стала возможна эта перемена? Что вы ответите?

Когда пациенты упорно держатся за пессимистический взгляд на будущее, может оказаться полезным начать с генерирования негативного видения будущего. Даже в случае, где единственной вещью, которую пациент может представить в будущем, является суицид, психотерапевт неотступно занимается предвидением позитивного будущего, основываясь на суицидной фантазии пациента. После установления хороших взаимоотношений с пациентом психотерапевт может сказать: «Предположим, что после того, как вы умрете, вы обнаружите себя в небесных вратах. Вас уважительно приветствует ангел, который информирует, что ваш случай был пересмотрен и что вам дарован второй шанс. Когда вы вернулись на землю, то обнаружили, что ваши проблемы миновали и теперь ваша жизнь вполне удовлетворительна. Как теперь выглядит ваша жизнь?»

В некоторых случаях стоит создавать две и более картины будущего. Эти видения развиваются до тех пор, пока они не становятся положительными и оставляются открытыми для дальнейшего выбора. Эта идея оставления альтернатив открытыми основывается на том факте, что, когда двое или более людей находятся в конфликте друг с другом, никто из них не склонен ни принять другую точку зрения, ни согласиться на компромисс, лежащий где-нибудь посередине. Часто решение конфликта заключается в «третьей альтернативе», которую обе партии видят как довольно отличную от первоначальных конфликтующих предложений. Основной вопрос – откуда возьмется эта «третья альтернатива»? Генерирование позитивных видений будущего преодолевает «зацикленность» на сегодняшнем моменте и благоприятствует появлению такой «третьей альтернативы».

Будущее – одна из наиболее вознаграждающих тем для психотерапевтической беседы. Это территория, которой никто не может владеть, поэтому она открыта для всех возможных идей и представлений. Люди могут расходиться во взглядах насчет того, что будущее может принести. Но они в глубине души понимают, что никому не известно, что оно принесет, и потому эта ничейная территория – замечательное место для равноправных конструктивных разговоров.

Предвидение для себя позитивного будущего дает способность видеть свое прошлое как ресурс, распознавать свои успехи и ценить их, видеть других людей скорее как союзников, чем противников.

Часто при формулировании цели пациенты руководствуются скорее конвенциональными нормами, чем собственными мотивами. Поэтому следует также выявить и усилить мотивацию на ее достижение (пациент должен предвидеть для себя выгоды, которые последуют в связи с реализацией цели). Здесь уместно использовать технику нахождения выгод от дост ижения цели.

Техника 4. «Нахождение выгод от достижения цели»

Образцы вопросов:

• Какие положительные события начнут происходить, когда проблемы больше не будет? А еще?

• Какие из этих перемен уже начались? А еще?

• Что изменится в вашей жизни, когда вы достигнете того, что вы намечаете?… А еще?

Если уже установилась общая атмосфера взаимопонимания, усилению мотивации способствует также техника разубеждения.

Техника 5. «Разубеждение»

Образцы вопросов:

• Вы говорите, что из-за своей проблемы не можете сменить свою работу на более интересную и вышеоплачиваемую. Да зачем вам это надо? Ведь на этой работе спокойнее и есть свободное время.

• Вы говорите, что хотите бросить пить, чтобы сохранить брак. Да найдете себе другую жену!

• В этой технике в вопросах психотерапевта должны звучать нотки любопытства, юмора и уважения намерений, а не суггестия и недоверие (в последнем случае можно не усилить, а ослабить мотивацию).

Метод 3. «Работа с ресурсами» Все люди обладают какими-либо ресурсами – это навыки, способности, интересы, достойные восхищения черты характера и т. д. Они могут быть в той или иной степени использованы при разрешении проблемы. Однако эти ресурсы могут остаться и незамеченными, если психотерапевт намеренно не сфокусирует внимание на их появлении. Можно задавать прямые вопросы: «Есть ли что-то такое, что вам хорошо удается? Как можно было бы использовать это ваше умение в разрешении данной проблемы?» В технике «копинг-вопросов» стремятся выявить, каким образом человеку удается совладать со своими проблемами, противостоять их давлению.

Техника 1. «Выявление ресурсов пациентов»

Образцы вопросов:

• Если бы мне пришлось пройти через то, через что прошли вы, я бы, наверное, не выжил. Как вам удалось выжить? Откуда у вас взялись силы?

• Вам так долго удавалось избегать этой проблемы. Какие ресурсы вы для этого использовали?

• Есть ли что-то такое, что вам хорошо удается? Как можно было бы использовать это ваше умение в разрешении данной проблемы?

• Какая у вас самая хорошая черта характера? Как вы до сих пор использовали эту черту характера в подходе к этой проблеме? Что еще вы могли бы сделать, что позволило бы вам использовать эту черту для решения проблемы?

• Существуют ли похожие проблемы, которые вам приходилось решать до этого? Могли бы вы подумать о том, как использовать решение аналогичного типа в данном случае?

• Кто, по-вашему, мог бы разрешить эту проблему? Как вы себе представляете, что бы он или она сделали?

Краткосрочные позитивные психотерапевты склонны искать ресурсы везде и повсюду, например в прошлой жизни пациента.

Иногда люди убеждены, вне всяких сомнений, что за страдание ответственен определенный проступок, грех, совершенный ими по отношению к другим или совершенный другим лицом по отношению к ним. Негодование, чувство обиды или сильный и стойкий гнев, возникающие из ощущения несправедливости и причиненного зла, могут также (не отличаясь в этом от чувства вины) стать препятствием к наслаждению собственной жизнью.

Наша история – неотъемлемая часть нас. Когда мы думаем о прошлом, как об источнике наших проблем, мы причиняем себе боль. Прошлое, очень по-человечески, отвечает негативно на критику и отрицание и благосклонно к уважению и поглаживанию. Прошлое предпочитает быть увиденным как ресурс, как предание памяти, хорошее и плохое, и как источник мудрости, исходящей из нашего жизненного опыта.

Обычно, будто это само собой разумеется, господствует убеждение, что первопричина текущих проблем – в прошлых отрицательных переживаниях. Стало привычным думать, что неблагоприятный детский опыт (а также более поздние стрессирующие события) оставляют свой след, отпечаток на людях и проявляются в последующей жизни как симптомы. В клинической практике, основываясь на этой идее, пациентов зачастую поощряют «работать» через разговор о прошлых психотравмах. Это убеждение сейчас встречается не только в психиатрических и психологических учебниках и среди профессионалов, но также и в повседневных условиях.

Взгляд, что прошлый травматический опыт – источник проблем в последующей жизни, конечно, правдоподобен, по крайней мере в нашей культуре. Это мнение, однако, не является единственным. Противоположный взгляд, что прошлые тяжелые испытания – ценный обучающий опыт, одинаково разумен. Убеждение, что трагедии прошлого являются причиной последующих проблем и делают людей уязвимыми к будущим стрессам, может становиться самоисполняющимся пророчеством. И наоборот, мысль о своем прошлом как о ресурсе может помогать людям в достижении своих целей. Можно думать о негативных событиях, пережитых в прошлом, и как о тяжелых испытаниях, приведших к чему-то положительному, являющихся основой некоторых нынешних ресурсов и позитивных качеств.

Поэтому, хотя терапия, фокусированная на решении, стремится концентрироваться скорее на будущем, чем на прошлом, это не означает, что разговор о прошлом следует считать запретной или нежелательной темой. Прошлое должно обсуждаться не как источник затруднений, а как ресурс. Человек может научиться видеть свои прошлые несчастья как тяжелые испытания, которые, кроме причинения страдания, вызвали что-нибудь ценное и стоящее.

В технике «ревизия прошлого» мысль о том, что прошлое пациента способствовало увеличению его внутренних ресурсов не менее чем возникновению проблем, должна быть высказана в сердечной манере, предпочтительнее в форме рассказанной истории. Это входит в задачу пациента, а не психотерапевта – произвести обзор своей прошлой жизни в соответствии с этим взглядом.

Техника 2. «Ревизия прошлого»

Образцы вопросов:

• Если бы можно было каким-то образом узнать, имеют ли ваши прошлые переживания отношение к вашим текущим проблемам, и выяснилось бы, что ваша проблема не имеет ничего общего с вашим прошлым, будет ли ваш подход к своей проблеме другим?

• Есть ли что-то такое, чему вы научились из всего, через что вам пришлось пройти, что могло бы оказаться полезным в разрешении этой проблемы?

• Может быть, это к лучшему, что у вас было такое богатое событиями детство? Разве это неправда, что человек, прошедший через все, что пережили вы, с большей вероятностью сможет разрешить такого рода трудные проблемы, чем, скажем, человек, у которого было счастливое детство?

• Как вы думаете, трудное детство делает человека сильнее или слабее?

• Давайте представим себе, что прошло десять лет. В течение довольно долгого времени ваша проблема больше не существует, и если вы оглянетесь на свое прошлое, как, по-вашему, прошлые переживания помогли вам преодолеть свою проблему?

Мысль о том, что прошлое пациента больше способствовало увеличению его внутренних ресурсов, чем возникновению проблем, должна быть высказана в сердечной манере, предпочтительнее в форме рассказанной истории или мягкой аллюзии. Это должно входить в задачу пациента – не психотерапевта – произвести обзор своей жизни в соответствии с этой более положительной позицией.

Следует подчеркнуть, что этот взгляд, что неблагоприятные и даже мучительные жизненные обстоятельства могут позднее, в ретроспективе, видеться как ценный обучающий опыт, никаким образом не оправдывает совершенное насилие, оскорбление или пренебрежение. Мы делаем все, чтобы защитить себя и других.

Как эксперты в области психотерапии, профессионалы иногда не признают того факта, что пациенты зачастую являются экспертами по своим проблемам. Они уже испробовали многочисленные способы их решения, и это дало им отчетливое представление, какого рода решения непригодны в их случае. Они выслушали бесчисленные предложения родственников и друзей, а также профессионалов. Благодаря этому они стали экспертами в области более традиционных способов подхода к проблеме. Часто пациенты на удивление хорошо ознакомлены с литературой по своей проблеме и могли встречаться и разговаривать со многими людьми с похожими проблемами. Мы уже упоминали мысль М. Эриксона, что пациентам известно решение их проблем, даже если они не знают, что знают его.

Членов семьи также можно часто рассматривать как экспертов. Если у них была или продолжает существовать проблема, сходная с проблемами пациента, они многое могут сказать не только о том, как нужно решать такую проблему, но и о том, как ее не следует решать.

Техника «жизненного опыта» или «признания компетентности пациента» позволяет выяснить собственные, глубоко индивидуальные идеи пациентов о том, как подходить к решению проблемы, с тем чтобы в последующем опираться на эти идеи. Убеждение, что пациентам известно, что им не поможет, и что где-то в глубине рассудка у них даже есть мысль о том, как должна разрешаться их проблема, позволяет психотерапевту «проконсультироваться у своего Психотерапевта».

Техника 3. «Признание компетентности пациентов»

Образцы вопросов:

• Предположим, что ваш друг с проблемой вроде вашей пришел к вам за советом. Что бы вы ему сказали?

• Представьте, что в один прекрасный день вы получаете приглашение прочесть лекцию профессионалам о проблеме, подобной вашей. Что бы вы им рассказали?

• У меня есть предположение о том, что вы могли бы сделать, но, вероятно, вы лучше всех можете предвидеть, что произойдет, если попытаться решить вашу проблему тем или иным способом.

• Предположим, после этой встречи у вас будет чувство, что наш разговор был успешным. Как вы представляете, какие темы мы обсуждали бы в этом разговоре?

• Какое из ваших собственных решений проблемы на сегодняшний день оказалось самым успешным? Что еще, по-вашему, вам хотелось бы испробовать?

• Можете ли вы составить список решений проблемы, которые вы испробовали или предлагали, но убедились, что они неприменимы в вашем случае?

Просто поразительно, как часто пациенты дают положительные ответы, если их спрашивают, произошел ли какой-нибудь прогресс в решении их проблемы за последнее время. Намеренное фокусирование даже на незначительных признаках прогресса помогает созданию плодотворной атмосферы во время сессии. Она способствует выявлению выполнимых решений, найденных самими пациентами. Когда имеются свидетельства прогресса, пусть даже небольшого, ограниченного, разговор о нем позволяет естественно двигаться в направлении таких конструктивных предметов, как то, что сделало улучшение возможным (и в том числе, что сделали разные люди, чтобы его вызвать).

Если об этом не спросить, многие пациенты часто думают, что изменение не настолько значительно, чтобы о нем сообщать; оно им кажется совсем маленьким по сравнению с крупными проблемами, стоящими перед ними.

Техника 4. «Шкала надежды» – один из способов инициирования разговора о прогрессе. На стандартной 10-балльной шкале отмечаются наихудшее состояние проблемы и сегодняшнее положение дел. Типовой вопрос: «Что дает вам основание давать такую оценку, считать, что ваша ситуация сегодня лучше?»

Разговор о достигнутом прогрессе очень естественно ведет к вопросу о том, как его (прогресс, а не проблему!) объяснить. Это, в свою очередь, – богатый источник информации о том, что было полезным до сих пор. Собственные идеи пациентов о том, что им помогло, могут быть использованы как начальный пункт, из которого разрабатываются будущие планы.

Другой способ создания атмосферы, аналогичной вышеописанному, – фокусировать внимание на исключениях или периодах, когда проблема временно отсутствовала. Фокусирование на исключениях позволяет людям увидеть, что проблема не вечна и есть основания думать, что у них больше возможностей справляться с проблемой, чем кажется на первый взгляд.

Техника 5. «Фокусирование на исключениях и прогрессе»

Образцы вопросов:

• Были когда-нибудь такие ситуации или времена, когда проблема отсутствовала? Как вы это объясняете?

• Мы выяснили, что часто в момент, когда пациент встречается с врачом, желаемая перемена уже начала происходить. Вы не заметили, что уже наметился прогресс?

• Давайте предположим, что ваша проблема в ее худшей стадии была равна 10 баллам. Какой балл сейчас? Как вы объясняете эту перемену?

• Бывали ли такие ситуации, при которых проблема не возникала, несмотря на то что вы ожидали ее возникновения? Как вы объясняете такие ситуации?

• Бывали ли такие ситуации, когда вам удавалось устоять перед соблазном отреагировать так, как вы обычно реагируете? Как вы это сделали?

Ким Берг (1992) выявила в описаниях пациентов два типа исключений: обдуманные и случайные. Обдуманное исключение – это такое, создание которого пациент способен описать шаг за шагом. Ясно, что его задача – поступать так чаще. Случайный успех – когда он приписывается кому-то или чему-то. Метафора: «Чтобы парусник шел вперед, необходим не только ветер, но и поднятый парус». Фокусирование на прогрессе и исключении – больше, чем просто психотерапевтические техники установления факторов, содействующих решению. Это способ поощрения оптимизма пациентов и помощи им в усвоении более дальновидного подхода к их проблемам и даже к жизни в целом.

Профессионалы сталкиваются лицом к лицу и с ситуациями устойчивого ухудшения или недавней неудачи вместо прогресса. Одна из возможностей в таких случаях – установление позитивных аспектов несомненно враждебных обстоятельств. Когда ситуация кажется достигшей наихудшего, можно подойти к ней, как к обеспечивающей возможность усилить мотивацию для изменения или просто как к фазе в общем процессе восстановления.

Понимание, проникновение в более светлую сторону текущего серьезного затруднения делает его легче выносимым. Когда проблемы видятся в позитивном свете, люди становятся более творческими в их разрешении. Часто люди проявляют больше способности к прогрессу только после того, как поймут, что, кроме боли, их проблема несет что-то ценное.

Предлагая пациентам рассмотреть возможные позитивные следствия их ситуации, важно помнить, что это нелегко сделать, когда проблемы остры. Например, человеком, недавно пережившим утрату, такое предложение может быть сочтено обидным или оскорбительным. Важно ни в коей мере не навязывать этот взгляд пациентам. Задача психотерапевта в том, чтобы мягко, предпочтительно при помощи истории или иносказания, смысл которых понятен пациенту, привлечь его внимание к возможности «болезни, которая учит (или помогает)», после чего пациенту предоставляется свобода решать самому, подходит ли ему такой взгляд на проблему.

Очень часто осознание светлой стороны проблемы приходит позднее, когда человек способен оглянуться назад и представить вещи в разной перспективе. Чтобы помочь разобраться, можно задавать конкретизирующие вопросы о том, заметил ли пациент вследствие проблемы какой-то прогресс в своем личностном росте, физическом здоровье, семейных отношениях, работе, духовных вопросах, отношениях с друзьями, проведении свободного времени и т. д.

Иногда людям помогает конструктивно думать о своих затруднениях использование имени или прозвища для проблемы (см. технику «хороших наименований»). Трудно думать позитивно о своем «пограничном личностном расстройстве». Становится много легче узнавать полезные следствия, которые уже произошли, и представлять те, которые могут в конечном счете случиться, если назвать то же самое явление нейтрально-иронически, например «бантиком».

В качестве прогресса можно рассматривать очень разные вещи. Например, мысль о том, что надо пробовать бороться с проблемой, намного лучше, чем отсутствие такой мысли; появление такой мысли должно несомненно приветствоваться психотерапевтом.

Успех так же, как и ухудшение, в большей степени, чем мы привыкли думать, является социально конструируемым феноменом (или даже иллюзией, хотя этот взгляд может быть неожиданным). Чтобы успех случился (или чтобы случившееся стало успехом), надо, чтобы кто-то его увидел и сказал о нем. В ходе социализации реакции других людей интериоризируются, но сам механизм социального конструирования успеха продолжает действовать постоянно.

Тема успеха, как и разговор о любом типе ресурсов, естественным путем подводит к вопросу о том, как разные люди своим участием помогают пациентам. Такая помощь – необязательно прямое участие. Другие люди могут помогать своим положительным или отрицательным примером; оппоненты стимулируют уточнение и отстаивание своей позиции, благодаря некоторым людям можно лучше осознать свои стремления, и т. д. Таким образом, люди, окружающие пациента, – это тоже его ресурс, важность которого невозможно переоценить.

В какой мере должен психотерапевт раскрывать свои личные переживания перед пациентами – вопрос, часто обсуждаемый профессионалами. В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что сообщение пациентам сведений личного характера может быть полезно в тех случаях, когда информация о проблемах терапевта способствует повышению «психотероптимизма» и творческих возможностей пациентов. Рассказы о том, как у врача была аналогичная с пациентом проблема, а потом он преодолел ее или приспособился к ней, могут быть полезны во многих отношениях. Они могут вселить в пациентов надежду или новые идеи, могут помочь установлению гармоничных отношений между психотерапевтом и пациентом и помочь пациентам чувствовать себя более нормальными, когда они осознают, что даже у психотерапевтов бывают похожие проблемы.

В конце каждого занятия, где присутствует несколько человек, можно попросить не только пациента, но и остальных участников поделиться своими личными впечатлениями от участия в занятии. Эта просьба часто вдохновляет участников поделиться своими чувствами, сказать о том, чему они сами научились, или выразить свое уважение к пациентам. Такой обмен в конце встречи обычно оказывает сильное и положительное влияние на пациентов.

Техника 6. «Обмен личным опытом»

Образцы вопросов:

• Есть ли у кого-нибудь в этой группе подобный опыт, которым он хотел бы поделиться?

• Если у кого-нибудь есть настроение поделиться опытом из собственной жизни, который, по-вашему, мог бы принести пользу, прошу вас. Помните, что вы не обязаны говорить, что это были вы, можете сказать, что это был ваш сосед.

• Сегодня у нас с вами была эмоциональная дискуссия, и я подозреваю, что она на всех нас произвела впечатление. Хочет ли кто-то из участников поделиться своим личным опытом, и если да, то интересно ли вам (пациентам) послушать, что он скажет?

• Одна из наиболее трудных задач при обсуждении проблемы – задача, связанная с выработкой решения. Когда такая дискуссия ориентирована на решение проблемы, то сама атмосфера вдохновляет на решение. При работе в больших группах целесообразно деление их на меньшие группы, перед которыми ставится задача предлагать способы решения проблемы пациента.

Техника 7. «Выработка продуктивных решений»

Образцы вопросов:

• Если бы вам пришлось испробовать что-то другое, когда проблема возникнет в следующий раз, что бы вы сделали?

• Давайте искать творческое решение этой проблемы. Мы могли бы изобрести что-то немного абсурдное. Что бы это могло быть?

• Как, по вашему представлению, можно было бы разрешить проблему такого рода в стране, где нет психотерапевтов и других профессионалов?

• У нас есть для вас предложение… Что вы о нем думаете? Не захотите ли вы им воспользоваться? Как вы полагаете, что произошло бы, если бы вы так поступили?

• Я знаю одного человека с похожей проблемой, который поступил так… Не думаете ли вы, что нечто подобное могло бы помочь в вашем случае?

Возможно, те предложения, которые вы услышали от нас в этот момент, нельзя непосредственно применить в вашей ситуации. В таком случае нам было бы интересно узнать от вас через какое-то время о том решении, к которому вы придете сами.

Когда пациенты «не принимают» предложений профессионалов, это нужно рассматривать как доказательство того, что они лучше знают сами, что им подходит, а что нет. Когда пациенты следуют предложениям профессионалов, а потом снова приходят и сообщают об отсутствии прогресса, это можно рассматривать как приглашение к выработке новых решений.

Метод 4. «Работа с окружением»

Решение проблемы, по сути, представляет собой социальный процесс. Разные вовлеченные в него люди или подвергают его опасности, или поддерживают. Признание успехов пациента со стороны как можно большего числа людей, сочувствующих и содействующих его прогрессу, – эффективное противоядие от влияния тех, кто мешает решению проблемы. Это также возможность доброжелательно пригласить их присоединиться к партии, отстаивающей позитивные изменения в жизни пациента.

Сам акт размышления о том вкладе, который внесли другие люди в решение проблемы, автоматически отменяет осуждение в отношениях и поощряет уважение и благодарность, усиливая тем самым сотрудничество. И даже в тех случаях, когда сотрудничеству что-то угрожает, появляется возможность возродить его, разделив с другими заслугу в достижении прогресса. Техника «признание вклада других лиц в успех» или «распределение заслуг» помогает пациентам развивать более теплые и поддерживающие отношения с их семьями, знакомыми и другими людьми.

Техника 1. «Распределение заслуг»

Образцы вопросов:

• Как объяснить эту перемену? Что вы сами сделали? В чем проявилось участие вашей семьи? Что сделали помощники-профессионалы, чтобы помочь вам?

• Ваша девочка делает быстрые успехи за то время, когда она находится здесь на лечении. Что сделали вы, что могло бы объяснить эти изменения?

• Предположим, вы захотели бы поблагодарить всех тех людей, которые до сих пор вам помогали. Что бы вы сказали каждому из них?

• Представим себе, что в будущем, когда эта проблема какое-то время уже не будет существовать, вы решите устроить прием, чтобы отпраздновать эту перемену. Кого бы вы пригласили? Как бы вы отметили заслуги этих людей?

• Есть ли кто-то, кто, по-вашему, ничем не помог вам в разрешении этой проблемы? Можно ли все-таки думать, что даже этот человек внес каким-то образом свой вклад? Как бы вы ему (ей) об этом сказали?

Иногда человек не в состоянии думать, что кто-то другой мог внести свой вклад в его перемену. В таких случаях можно высказать мысль, что иногда даже негативный опыт в отношениях с людьми может быть полезен при разрешении проблемы. Даже если человек не способен понять это сейчас, впоследствии, может быть, можно будет толковать отрицательный опыт как испытания, которые научили чему-то важному или побудили настроиться на решение данной проблемы.

Психотерапевт задает вопросы, расспрашивает относительно персонального вклада в решение многих конкретных людей из окружения пациента, о которых стало известно в ходе сессии.

Признание вклада других лиц (распределение заслуг) не ограничивается ситуациями, где прогресс уже имел место; его также можно осуществить в фантазии, в сочетании с созданием положительных представлений о будущем. Сначала помогают придумать позитивное видение будущего и затем поощряют отдать должное всем тем людям, которых пациент смог представить содействующими тому, чтобы будущее стало настоящим. Психотерапевт предлагает благодарить их так, как если бы проблема был уже преодолена.

В ряде случаев психотерапевт и пациент разрабатывают программу тренировки, согласно которой пациент говорит (или пишет) людям из своего окружения об их вкладе в позитивное изменение. Пациенты могут тренироваться благодарить других как за действительный, так и за ожидаемый прогресс.

Если человек настроен позитивно, он может задевать этим других. Сообщение другому человеку о факте улучшения может быть скрытой критикой (если, например, вы достигли успеха в том, чего не достиг другой). Следует понимать и учитывать тот факт, что информация об улучшении может быть принята как плохие новости теми, у кого может оставаться чувство вины. Подразумеваемая вина, проистекающая из улучшения, может стать проблемой, спровоцировать соперничество среди окружающих и тогда, когда с одним пациентом имеют дело два или более профессионала (например, психиатр и психотерапевт или врач и социальный работник).

Поэтому признание вклада других людей в улучшение может быть полезно не только в непосредственной работе с пациентом, но и в контактах психотерапевта с другими лицами, ориентированными на помощь этому пациенту. Психотерапевту следует всячески распределять, передавать заслуги за улучшение пациента другим профессионалам.

Метод 5. «Работа с объяснениями»

В любой момент психотерапевтической работы мы можем услышать, что пациент сам объясняет проблему тем или иным образом. Диагноз и объяснение – это совмещающиеся понятия, так как название, употребляемое в разговоре о проблеме, часто подразумевает представление о ее причине.

Каузальные (в особенности традиционные психологические) объяснения во многих случаях отсылают в прошлое, подразумевая вину и сопровождаясь огромным обвинительным потенциалом («мои родители меня так воспитали»). Осуждение обладает эффектом разрушения сотрудничества и творческой деятельности, поскольку неизбежно вызывает у людей защитные или гневные реакции.

Способ, которым мы объясняем проблемы, и принимаемые меры тесно взаимосвязаны. Изменение способа, каким мы объясняем проблему, ведет в результате к переменам в способе, которым мы пытаемся решать ее, и наоборот. Объяснения проблем в значительной степени определяют то, что, по мнению человека, требуется сделать для их решения. Так, объяснение детских проблем в терминах семейной дисфункции обусловливает стремление психотерапевта делать что-нибудь с предполагаемой дисфункцией. Точно так же для людей в других культурах вера в то, что проблемы вызваны гневом предков, ведет к старанию задобрить их души.

Учитывая этот факт, краткосрочные позитивные психотерапевты могут выбрать другую возможность – разговор об объяснениях в ориентированном на решение ключе, где объяснения делятся не на верные и неверные, а на способствующие и препятствующие достижению цели. В такой прагматической позиции объяснения ценятся исключительно на основе их потенциальной пользы для разрешения того, что пациенты считают проблемой.

Объяснения различаются степенью, в какой они приписывают вину и вызывают стыд. Поэтому полезно замещение некоторых объяснений на новые, которые лучше помогают сотрудничеству и творчеству. Существуют многочисленные способы объяснения отдельных аспектов поведения. Эти различные объяснения вызывают разные эмоциональные и поведенческие реакции; некоторые из этих реакций, формируя необходимое настроение, более, чем другие, подходят для усиления сотрудничества и достижения цели.

Следует добавить, что пациенты будут либо согласны, либо не согласны с объяснениями причин другими людьми, в том числе и психотерапевтом. Согласие способствует близости и сотрудничеству, а несогласие – дистанцированию и отсутствию сотрудничества. Поэтому важно выявить уже существующие объяснения.

Существуют разные способы, как узнать объяснения пациентов. Можно задавать прямой вопрос: «Какова, по вашему мнению, причина психоза у вашего сына?» Если пациент затрудняется высказать свое объяснение, можно повторить вопрос в другой формулировке, попросить использовать воображение или выдвинуть ряд преувеличенных (или юмористических) альтернатив. Для миланской школы характерен прием «сплетничание в присутствии», где пациентов просят излагать объяснения других людей, присутствующих на сеансе: «Что, по вашему мнению, ответил бы ваш муж (мать, психиатр и т. д.), если бы я спросил его мнение о причине вашего состояния?» Во всех случаях психотерапевту следует быть любознательным и избегать согласия или несогласия с представленными объяснениями, т. к. и то и другое затрудняет исследование объяснений, предлагаемых пациентами.

Интерес профессионала к объяснениям пациентов (без согласия или несогласия с ними) имеет следующие преимущества:

• создает атмосферу равенства и взаимного уважения;

• уменьшает опасность споров;

• препятствует вовлечению в коалицию с одними из членов семьи против других;

• предупреждает фиксацию пациента на уже существующих объяснениях;

• извлекает на свет вредные объяснения, заподозренные психотерапевтом («скелеты из семейных шкафов»). Если вредные объяснения, о которых втайне думают пациенты, не сделать явными, они могут усиливаться;

• стимулирует образование новых и выявление полезных объяснений, способных продвинуть к новым типам решений.

Как уже было сказано, психотерапевт в разговоре избегает согласия или несогласия с объяснениями пациентов. Такой «взгляд с высоты птичьего полета» достигается с помощью техники «мета-вопросов».

Техника 1. «Мета-вопросы»

Образцы вопросов:

• Если все мы сейчас поверим в то, что депрессия Саши связана с его детскими переживаниями, что произойдет? Будет ли из-за этого Саша чувствовать себя лучше или хуже? Как с отношением Саши к родителям? Изменится ли оно?

• Итак, вы думаете, что причина проблемы в том, что ваш муж пьет. Если бы это было именно так, помогло бы это при решении проблемы или только все ухудшило?

Подобно названиям, объяснения могут служить препятствием на пути разрешения проблем. Осуждающее объяснение разрушает сотрудничество и творческую деятельность, поскольку неизбежно вызывает у людей защитные или гневные реакции.

Чтобы избежать явления, которое может быть названо «западня обвинительных объяснений», можно намеренно полностью обходить вопрос о причине проблемы, а вместо этого фокусировать внимание на других темах, таких, как позитивные представления о будущем, прогресс или способы разрешения проблемы. Другая возможность – это разговор об объяснениях в ориентированном на решение ключе.

Когда необходимо так или иначе объяснить проблему, лучше отдавать предпочтение объяснениям, где отсутствует мысль о том, что данная проблема вызвана другой проблемой или расстройством, которое трудно разрешить или излечить. Вместо этого следует выбирать ориентированные на решение объяснения, позволяющие полагать, что проблема – это просто случайность или плохая привычка. Ориентированные на решение объяснения могут также быть основаны на предположении, что проблема выполняет функцию помощи человеку в достижении чего-то, научении его чему-то.

Техника 2. «Формирование объяснений»

Образцы вопросов:

• Давайте придумаем творческое или шуточное объяснение того, почему существует эта проблема. Это может помочь нам подумать о новых типах решений. Есть ли у вас какие-нибудь предложения о совершенно ином типе объяснения?

• Представим себе – всего лишь на несколько минут, – что причиной ваших трудностей является не какая-либо эмоциональная проблема, а то, что у вас избыточная сексуальная энергия. Я знаю, что это может звучать несколько странно, но предположим, что в этом есть доля истины. Что бы вы сделали для решения этой проблемы?

• У меня интуитивное чувство, которое может показаться странным, но я хочу, чтобы вы подумали об этом, потому что у меня есть некоторые доказательства, подкрепляющие его. А именно: вы уже излечились от своей проблемы, но по той или иной причине пока не обнародовали это внутреннее изменение. Что вы скажете? Я не совсем ошибаюсь, да?

• Возможно, вы и правы, думая, что ее побег из дома с этим ее приятелем вызван тем, что она проходит трудную фазу независимости. Но возможно и другое: она посвятила себя тому, чтобы помочь этому мальчику снова встать на ноги. Это иногда бывает с молодыми женщинами. Это называется – «фаза социального работника». Что вы думаете? А если бы дело обстояло именно так, как бы вам следовало поступить?

• Предположим, ваша проблема – не психологическая, а больше связана с планированием в сфере призвания. Если бы это было так, вам была бы нужна не психотерапия, а что-то другое. Что бы это могло быть?

Никогда не следует оспаривать взгляды пациентов на причину проблемы, потому что обычно это заставляет их защищать свою позицию и тем самым еще больше укрепляет их в своем мнении. Поэтому новое объяснение должно выдвигаться в форме не более чем эксперимента или альтернативного взгляда на проблему. Другой вариант – это внести такое новое объяснение косвенно, в форме истории о ком-то другом с похожей проблемой.

Объяснения могут быть исследованы, но не в терминах истинности, а в терминах их действенности. Это позволяет новым решениям появляться без необходимости одобрения этих объяснений со стороны пациентов. По опыту рациональные объяснения, полностью соответствующие современным психологическим теориям, зачастую менее полезны для выработки решений, чем необычные или даже неправдоподобные объяснения.

Конечно, не все объяснения радуют слух профессионала. Вот далеко не полный список того, как люди объясняют свои проблемы: наследственность, органическая патология, невезение, порча, звезды, карма, происки недругов, усталость, перенапряжение, дефекты внешности, темперамент, высокая (низкая) сексуальность, родительское воспитание (или его отсутствие), привычка, отсутствие времени, лень, одиночество, наказание за грехи, последствия стресса… Вредные объяснения обычно связаны с приписыванием себе или другому того или иного вида неустранимой патологии, генетического дефекта или культурно неприемлемой характеристики.

Иногда пациенты имеют очень твердые, вне всяких сомнений в правильности, убеждения относительно причин своих проблем. В таких ситуациях психотерапевт опирается на принцип «пациент всегда прав». Наивные и направленные на поиск объяснений вопросы – достаточно мягкий способ противопоставить объяснениям пациентов другие объяснения.

Для того чтобы объяснения были полезными, они необязательно должны быть традиционными или благоразумными. Необыкновенные, богатые воображением объяснения (например, содержащие сексуальные нотки) – превосходные катализаторы для нахождения решений.

Всем психотерапевтам часто приходится предлагать идеи людям, которые отказываются их принять. Важно быть мягким, предлагая новые объяснения пациентам. Высказывая не одно, а несколько альтернативных объяснений, мы напоминаем пациентам (и себе) о важности держать разум открытым. Лучше рассказать человеку историю, чем инструктировать, что ему думать о причине проблемы. Такая история – приглашение стать партнером в поисках плодотворных объяснений. Рассказы из собственной жизни или из литературы, однажды увиденные случаи – пути предложения новых способов мышления. Истории оставляют пациентам «дверь открытой». Они могут сами решать, принять или отвергнуть различные объяснения, содержащиеся в истории.

3.5. Позитивная психотерапия

В широком смысле «позитивной» можно назвать всю новую волну мировой психотерапии, но термин «позитивная психотерапия» был впервые использован немецким психотерапевтом (армянином по происхождению) Носсратом Пезешкианом в 1972 г. для собственной психотерапевтической концепции и стратегии, и этот термин следует использовать только применительно к его психотерапевтической концепции.

Основа ее – в рассмотрении человека как особой ценности. Патопсихологические симптомы трактуются как формы реакции адаптации (депрессия как реагирование на глубокие эмоциональные конфликты, фригидность как отказ при помощи тела). От терапевта требуется не устранение нарушения или отклонения, а стимулирование резервных возможностей пациента и его психологических способностей.

Позитивная психотерапия основывается на:

• позитивном подходе к пациенту и заболеванию;

• содержательной оценке конфликта;

• пятиэтапной терапии, в основе которой лежит самопомощь.

Позитивная интерпретация симптомов или всего заболевания нередко противопоставляется общепринятой, традиционной их интерпретации. С точки зрения позитивной психотерапии в каждом симптоме можно найти не только плохое (негативное), но и хорошее (позитивное) начало. Боль, например, можно интерпретировать как сигнал о бедствии, повышенную температуру тела – как хорошую сопротивляемость организма, и т. д.

Основной целью позитивной психотерапии является изменение точки зрения пациента на свою болезнь и как следствие – новые возможности в поисках резервов в борьбе с недугом. А так как позитивная психотерапия исходит из того, что в основе многих психических и психосоматических заболеваний лежит конфликт, то смена точек зрения на симптомы или синдромы позволяет терапевту (и пациенту) более дифференцированно подходить к конфликту. Иными словами, психотерапевт, определив, что депрессия – это прежде всего «способность человека глубоко, эмоционально реагировать на конфликт», далее будет заниматься не столько депрессией, сколько конфликтом, который стоит за этим синдромом.

В позитивной психотерапии для достижения этой цели широко используются притчи, поучительные истории, «психотерапевтические сказки». По сути дела, каждый психотерапевт, имея богатый жизненный опыт, так или иначе пользуется этим методом. Важно, чтобы рассказанная история была яркой, в чем-то сходной с конфликтом пациента. Но сходство это не должно быть чрезмерно конкретным, «лобовым», а соприкасаться с конфликтом пациента как бы по касательной. Тогда эффект от рассказанной истории будет сильнее.

В основе концепции позитивной психотерапии лежит точка зрения, что каждый, без исключения, человек обладает двумя базовыми способностями: к познанию (когнитивность) и к любви (эмоциональность). Способность к познанию в свою очередь выражает рациональную, интеллектуальную суть человека (левое полушарие головного мозга), а способность любить – эмоциональную и душевную его суть (правое полушарие).

Способность к познанию означает способность учиться и учить. Из нее развиваются вторичные способности, такие, как пунктуальность, чистоплотность, аккуратность, послушание, вежливость, честность, открытость, верность, справедливость, трудолюбие, бережливость, обязательность, тщательность и добросовестность.

Способность к любви означает способность любить и быть любимым. Оба компонента одинаково важны: способность активно устанавливать эмоциональные отношения (любить) и способность эмоциональные отношения принимать и поддерживать (быть любимым). Способность к любви ведет в своем дальнейшем развитии к таким вторичным способностям, как умение любить, быть примером, иметь терпение, уделять время чему-то, умение устанавливать контакты, проявлять и принимать нежность и сексуальность, иметь надежду, уметь доверять, верить и сомневаться, приобрести уверенность и устанавливать единство.

Базовые способности являются актуальными, или психодинамически действующими. Они взаимосвязаны с такими категориями, как «Сверх-Я» и «Я-идеал», чувство самоценности и комплекс неполноценности, а также «желательным» и «нежелательным» поведением в поведенческой терапии.

Отмечено, что в Западной Европе, Америке больше выражена способность к познанию, в восточных странах – способность к любви. Межкультуральный подход проходит красной нитью через всю позитивную психотерапию, так как позволяет лучше понять структуру конфликта и поведения пациента. Очень часто то, что неприемлемо в странах с одной культурой и традициями (прием алкоголя, особенности половых взаимоотношений и т. п.), приемлемо в других. Это не означает, что одна культура хорошая, а другая плохая. Просто они разные, а поэтому и поведение пациента с позиции той или иной культуры может трактоваться по-разному.

Несмотря на все культурные и социальные различия и неповторимость каждого человека, мы можем наблюдать, что все люди при решении своих проблем прибегают к типичным формам переработки конфликтов. Если у нас есть проблема, мы сердимся, чувствуем себя перегруженными или непонятыми, живем в постоянном напряжении или не видим никакого смысла в нашей жизни, то все эти трудности можно выразить в следующих четырех формах переработки конфликта, соответствующих четырем измерениям способности к познанию:

1. тело/ощущения;

2. деятельность/разум;

3. контакты/традиции;

4. будущее/фантазия.

Эти формы переработки конфликтов являются относительно широкими категориями, которые каждый наполняет своими личными представлениями, желаниями и конфликтами. Каждый человек развивает свои собственные предпочтения в преодолении возникающих конфликтов. При гипертрофии одной из форм переработки конфликтов другие отодвигаются на задний план. Какие из форм переработки конфликтов предпочитаются, зависит в существенной степени от приобретенного опыта, прежде всего – полученного в детстве. Четыре формы реагирования моделируются в конкретной жизненной ситуации при участии конкретных концепций.

Расстройства сна, потеря аппетита, заболевания органов, раздражительность, бесконтрольный прием пищи, витальная депрессия, сексуальные расстройства, утомляемость, боли, адинамия, акустические и оптические галлюцинации, ипохондрические представления, а также нарушения восприятия и влечений и аффективные расстройства могут быть представлены как симптомы в сфере тело/ощущения.

Расстройства мышления и интеллекта, нарушения внимания, памяти, трудности в принятии решения, склонность к рационализации, мечтательность, навязчивости, дереализация и т. д. относятся к разуму и вместе с тем к деятельности.

Фиксации, предрассудки, стереотипы, фанатизм, слабость суждений, боязнь правды, чувства ненависти и вины, маргинальность и односторонность связаны с традициями и, таким образом, с контактами. Безудержные фантазии, отстранение от действительности, суицидальные фантазии, сексуальные фантазии, опасения, навязчивые представления, бред отношения и преследования могут быть причислены к сфере будущего/фантазии.

Тело/ощущение. Как человек воспринимает свое тело? Как переживает он различные ощущения и информацию из окружающего мира? Воспринимаемая в ощущениях информация проходит через цензуру приобретенного масштаба оценки. Отдельные характеристики ощущений могут быть конфликтными в связи с подобного рода переживаниями. При помощи своих ощущений ребенок с самого начала развития устанавливает контакт с окружающим миром. Общая активность контролируется ощущениями. Ритмы сна и питания могут стать важнейшими.

Информация, поступающая из внешнего и внутреннего мира, проходит сквозь призму собственного опыта, через цензуру приобретенных стереотипов. Может быть, именно в этом кроется разгадка того, почему в ответ на конфликт реагирует одна из четырех сфер. Более того, даже если в разрешении конфликта доминирует тело, то все равно встает вопрос: почему один человек реагирует на этот конфликт преимущественно сердцем, другой – желудком, третий – кожей (нейродермиты) или нарушением функции дыхания?

Поражение того или иного органа у пациента с психосоматическим заболеванием становится понятным при взгляде на концепции, которых он придерживается в отношении к телу в целом, отдельным его органам и их функциям, а также к здоровью и болезни.

Так, у больных с желудочными расстройствами, а также с ожирением мы можем наблюдать концепции, связанные с приемом пищи («Все, что на столе, должно быть съедено»). В противоположность этому у лиц с ишемической болезнью сердца мы часто обнаруживаем концепции, которые указывают на проблематичную ситуацию в отношении пунктуальности и распределения времени. Пациенты с ревматическими болезнями проявляются преимущественно типичными проблемами вокруг вежливости («Возьми себя в руки, что скажут люди»). У пациентов с кожными заболеваниями достаточно часто выявляются конфликтные концепции в отношении чистоплотности и общения.

Деятельность/разум. Измерение этого имеет особое значение в индустриальном обществе. Сюда же относятся способы становления норм деятельности и их включения в концепцию «Я». Мышление и разум сделают возможным систематически и целенаправленно решать проблемы и оптимизировать деятельность. Возможны две разнонаправленные реакции бегства: бегство в работу и бегство от требований деятельности. Типичные симптомы – проблемы самооценки, перегрузки, стрессовые реакции, страх увольнения, нарушения внимания и «дефицитарные» симптомы, такие, как пенсионный невроз, апатия, снижение активности и т. д. Концепции: «Если ты что-то можешь, тогда ты что-то из себя представляешь»; «Кончил дело – гуляй смело» и «Без труда не вытащишь и рыбки из пруда»; «Время – деньги» и т. д.

Контакты/традиции. Эта сфера подразумевает способность устанавливать и поддерживать отношения с самим собой, партнером, семьей, другими людьми, различными их группами, социальными слоями и культурными кругами; отношение к животным, растениям и вещам. Социальное поведение формируется под влиянием приобретаемого опыта и полученного наследства (традиции), особенно это касается становления наших возможностей налаживать контакты. Существуют социально обусловленные критерии выбора, которые ими управляют: например, человек ожидает от партнера вежливости, искренности, справедливости, аккуратности, общности определенных интересов и т. д. и выбирает себе партнера в соответствии с этими критериями.

Будущее/фантазия (интуиция). Можно реагировать на конфликты, активизируя фантазию, воображая решения конфликтов, представляя мысленно желаемый успех или наказывая и даже убивая в мечтах людей, на которых накопилась злость из-за того, что кто-то был не верен, не прав или придерживается других убеждений. Фантазия и интуиция могут, например, возбуждать и даже удовлетворять потребность при творческих изысканиях и сексуальных фантазиях. В качестве «личного мира» фантазия отгораживает от травмирующих и болезненных вмешательств действительности и создает временно комфортную атмосферу (например, алкоголь, токсикомания). Она может не воспринимать «злое дело» и болезненный разрыв с партнером как состоявшиеся; она может также и устрашать, становиться могущественной, делая действительность непереносимой вследствие проекции собственных страхов. Так воображение смешивается с восприятием и ведет к симптомам, которые встречаются в шизофрении в виде бредовых идей. Чтобы укротить пугающую, динамическую силу фантазии, некоторые люди вырабатывают навязчивое поведение, словно надевают корсет, который им помогает удержать в узде угрожающие фантазии и защищаться от неконтролируемых всплесков чувств. В этой сфере актуальные способности как содержание фантазий также играют главную роль.

Четыре сферы переработки конфликта могут уже здесь указать терапевту на существенные аспекты расстройства, которые обычно незаметны в круговерти обычной медицинской диагностики и терапии.

Эта «четверка» сравнима с некими весами, на чашах которых всегда должно быть по 25 %, чтобы сохранить душевное равновесие. Решающей для уравновешенного душевного состояния является способность мыслить позитивно-творчески. Это качество почти утрачено многими людьми, но его очень легко восстановить.

В личностной сфере односторонность в четырех качествах жизни проявляется внешне в открытых формах четырех реакций «бегства»: это «бегство» в болезнь (соматизация), в активную деятельность (рационализация), в одиночество или общение (идеализация или обесценивание) и в фантазии (отрицание).

Четыре сферы переработки конфликтов соотносятся с когнитивностью, т. е. с теми областями, с помощью которых мы вступаем в отношения с реальностью. Еще одно существенное измерение человеческой жизни определяется способностью к любви, которая также развивается во взаимодействии с окружающим миром. На основании этого мы интересуемся характером отношений, открывающих доступ к возможностям проявления эмоциональности.

При возникновении и проявлении заболевания (неврозы, психосоматические заболевания) большую роль играет так называемый актуальный конфликт. Он может быть результатом воздействия макропсихотравмы (к примеру, смерть близкого человека, эмиграция, безработица или смена профиля работы) или формируется под воздействием постоянно действующих микропсихотравмирующих факторов (конфликты в семье или на работе, общая эмоциональная напряженность в обществе и т. п.).

Актуальный конфликт сам по себе изначально нейтрален. Но когда этот конфликт касается конкретного человека, то он получает индивидуальное звучание и становится патогенным фактором. Личность здесь играет не менее важную роль, чем конфликт. Только тогда, когда личность пропускает конфликт сквозь призму своего Я, он приобретает индивидуальное значение.

Степень, в какой актуальный (нейтральный) конфликт станет для данной личности патогенным, зависит от многих причин, основными из которых являются конкретная ситуация, реакция на конфликт и личностные особенности.

Специфическое взаимодействие актуального и базового конфликта описывается в позитивной психотерапии следующей моделью: способности, ценностные установки, концепции и готовность к конфликту усугубляют внешние события и эмоционально окрашивают их на фоне биологически-биографической данности.

Например, в паре «учтивость – прямота» учтивость означает способность быть внимательным, подчиняться, говорить «Да» ценой интуитивного отказа и эмоциональной реакции страха; прямота как способность открыто выражать потребности, стоять за себя и утверждать себя определяет сопутствующий риск агрессии.

Это взаимодействие считается центральной «точкой включения», где решается дальнейшее направление переработки конфликта.

В этих событиях принимает участие весь организм, в особенности гормональная и вегетативная нервная система. Так могут возникать функциональные нарушения.

Основное внимание должно быть обращено на то, какое влияние оказывает конфликт на физическое состояние пациента, на его профессию, на контакты с окружающими, как он изменяет его планы на будущее. В профилактическом смысле хорошо привести в равновесие все четыре сферы разрешения конфликта.

Человек со здоровой психикой – это не тот, кто не имеет проблем, а тот, кто знает, как их преодолеть и выйти из создавшейся конфликтной ситуации. Поэтому одна из задач психотерапевта, практикующего позитивную психотерапию, состоит в умении вникнуть в суть конфликта пациента и попытаться равномерно перераспределить энергию, направленную на его разрешение, по основным четырем сферам.

Четыре модели для подражания, как они описываются в виде базового конфликта, проецируются на актуальные отношения человека в семье и вне семьи. Перенимается как опыт, полученный в общении с разными людьми, так и их идеалы. Эти отношения по образцу могут быть отдельно описаны актуальным и базовым конфликтом. На практике не следует совмещать обе модели и использовать их как одну целостную модель.

Отношение к Я. Оно во многом зависит от формы воспитания пациента. Деформированные формы воспитания (гипер– и гипоопека) обычно приводят и к деформированным формам отношения к себе.

Отношение к «Ты». Чаще всего воспроизводится модель поведения родителей и близких людей. Их взаимоотношения между собой, их представления о браке, сексуальности определяют в конечном итоге стереотипы поведения выросшего в этой семье ребенка. Отсюда и разные жизненные концепции: «я создам крепкую, гармоничную семью» или «я никогда не женюсь».

Отношение к «Мы». Модель поведения формируется по образцу родительского отношения к окружающим их людям. Если ребенку в семье и школе говорят о долге перед Родиной, чести, милосердии, а вокруг себя он видит лицемерие, разврат, воровство, то стереотипом поведения в дальнейшем становится не то, что этот ребенок слышит, а то, что он видит.

Отношение к «пра-Мы». Поведение определяется сформировавшимся мировоззрением, религией, отношением к существующему в стране общественному строю и т. д.

Выделение четырех стереотипов поведения человека в конфликтной ситуации чисто условно, в реальности они взаимосвязаны и взаимозависимы.

Есть личностные особенности, которые достаточно высоко оцениваются социальным окружением. К ним, например, можно отнести вежливость, честность, верность, обязательность, справедливость, добросовестность. Другие личностные особенности, такие, например, как необязательность, леность, неряшливость, высокомерие, жадность, вызывают у окружающих негативное отношение.

Естественно, что преобладание тех или иных личностных качеств влияет на формирование конфликта и форму выхода из него. Поэтому одна из задач психотерапевта – постараться максимально актуализировать позитивные личностные особенности и свести к минимуму негативные.

Модель позитивной психотерапии не стремится первично объяснить возникновение определенных конфликтов, а старается понять человека в его жизненной ситуации, в которой он заболевает. Терапевтическая модель разделена на пять этапов:

1. наблюдение/дистанцирование;

2. инвентаризация;

3. ситуативное обозрение;

4. вербализация;

5. расширение системы целей.

Дистанцирование от конфликта. Если представить конфликт в виде картины, то пациента можно сравнить с человеком, настолько близко подошедшим к картине, что он отчетливо видит только ее детали, но не в состоянии рассмотреть целиком и поэтому не понимает ее смысла. На первом этапе лечения психотерапевт должен помочь пациенту как бы отстраниться от создавшейся конфликтной ситуации, рассмотреть ее со стороны и постараться составить о ней полное представление. При этом важно помнить о культуральных особенностях пациента, о традициях и обычаях страны, в которой он воспитывался и живет.

Проработка конфликта. Отстранившись от конфликта и «увидев» его в целом, далее нужно тщательно проработать каждую его деталь. Не следует забывать о четырех основных сферах разрешения конфликта. Врачу совместно с пациентом важно выяснить, какое влияние оказал конфликт на самого больного, на его профессию, семью, межличностные отношения, социальный статус и т. п. Следует разобраться, какое влияние на формирование конфликта оказали взаимоотношения родителей, ближайшее окружение, внешняя среда, какую роль при этом сыграли личностные особенности самого пациента.

Только после тщательного анализа конфликта следует переходить к следующему этапу лечения.

Ситуативное одобрение. В конфликте обычно участвуют не менее двух людей, и в каждом из них есть как отрицательные, так и положительные личностные качества.

Ситуативное одобрение – это прежде всего попытка переставить акцент с отрицательных качеств своего партнера (партнеров) по конфликту на положительные. А таковые обязательно присутствуют даже у очень сильно обидевшего вас человека – нужно только попытаться найти их. Да и попытки критически оценить собственные недостатки тоже небесплодны.

Вербализация. Этот этап лечения подразумевает обсуждение конфликта. Следует беседовать с пациентом о конфликте, а не о предполагаемых его последствиях. Беседа должна быть конфиденциальной и доверительной. Терапевту следует честно высказать свой взгляд на решение конфликта, а пациент сам решит – воспользоваться этим советом или нет.

Расширение жизненных целей. Пациент, охваченный конфликтной ситуацией, всю энергию вкладывает в нее (или в ее последствия).

Роль психотерапевта в этом случае заключается в том, чтобы понять непропорциональность распределения жизненной энергии и попытаться вместе с пациентом перераспределить ее между четырьмя основными сферами разрешения конфликта. Кроме того, помимо конфликта всегда существуют более важные жизненные цели, куда можно вложить часть этой энергии.

Партнер приносит человеку конфликты, сложности, проблемы и кризисы. Одновременно с этим он дает также шанс дальнейшего развития личности и адекватного решения этих конфликтов. Конфронтация во многих сферах человеческих взаимоотношений по-своему может быть благоприятной: в отношениях родителей и детей, отношениях с партнером и его родителями, взаимоотношениях с окружающими. Видеть в горе только горе, а в конфликте – только разногласия означает глубокое непонимание, что в воспитании и психотерапии кроются необозримые возможности.

Отсюда ясно, что недостаточно спрашивать лишь о «почему» какого-то нарушения, страдания или испытания. Вы останетесь непонятыми, если затем не будет задан вопрос «для чего», который означает реинтеграцию, тенденцию к единству и дальнейшему развитию.

Позитивная психотерапия может сочетаться с другими методами психотерапии или применяться самостоятельно. Чаще всего практикуется кратковременная терапия, состоящая из 20–30 занятий длительностью около 50 минут.

Как правило, уже спустя относительно короткое время (10–15 встреч) наступает существенное улучшение состояния. Контрольные исследования через год в большинстве случаев выявляют стойкий терапевтический эффект. Имеется опыт лечения методом позитивной психотерапии партнерских проблем, трудностей воспитания, депрессий, фобий, сексуальных расстройств, психосоматических заболеваний, таких, как болезни желудка и кишечника, ревматические жалобы, диабет и астма. Метод также неоднократно использовался при лечении психопатий и шизофрении. Особый успех наблюдается в лечении невротических и психосоматических расстройств.

Девять тезисов позитивной психотерапии

1. Позитивная психотерапия учитывает позитивные аспекты каждой болезни. На практике это выглядит следующим образом: мы спрашиваем о том значении, какое имеет симптом для человека и его социальной группы, выделяя при этом позитивное значение: «Какие позитивные аспекты имеет покраснение? Какие преимущества обеспечивает заторможенность? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что у меня есть страх или депрессия?» и т. д.

2. Теория микротравм учитывает содержание конфликта и его динамику. Исходя из вопроса «Что общего у всех людей (осознание общности и единства) и чем они различаются (осознание индивидуальности и единственности)», позитивная психотерапия описывает содержание конфликта (актуальные и базовые способности). Зачастую это вовсе не глобальные потрясения, которые приводят к нарушениям и расстройствам, а постоянно повторяющиеся маленькие душевные раны, которые в конечном итоге формируют характер, особенно подверженный отдельным конфликтам (капля камень точит).

3. Транскультурное мышление является основой позитивной психотерапии. Оно включает множество индивидуально, семейно и культурно обусловленных явлений и предполагает единство в многообразии.

4. Концепции, мифология и притчи целенаправленно включаются в терапевтическую ситуацию. Притчи способствуют ликвидации внутреннего сопротивления и облегчают осуществление самопомощи, дополняющей психотерапевтические мероприятия.

5. Каждый человек неповторим. Лечение соответствует потребностям больного.

6. Члены семьи как индивидуумы и социальные факторы как определяющие условия включаются в терапевтический процесс.

7. Понятия позитивной психотерапии доступны каждому: речевые барьеры устранены (равенство шансов в психотерапии).

8. Позитивная психотерапия предлагает базовую концепцию для работы с любыми болезнями и расстройствами; она определяет три отправные точки: профилактика, собственно лечение и реабилитация (универсальность применения).

9. Позитивная психотерапия предлагает своим содержательным процессом такую концепцию, в рамках которой могут рационально применяться и дополнять друг друга различные методы и специальные направления (метатеоретические и метапрактические аспекты).

ТЕХНИКИ

Данный раздел написан по материалам книги «Позитивная психотерапия и психосоматика» (Пезешкиан, 1996).

Техника лечения, основанная на теории возникновения заболеваний

Ядром терапевтического вмешательства в позитивной психотерапии является пятиэтапная стратегия лечения. Точка ее терапевтического приложения – актуальные и базовые способности.

Позитивный процесс

Здесь делается попытка не упустить из внимания все возможности как расстройства, так и способностей. Так, например, зададимся вопросами: какие преимущества имеет застенчивость? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь или у меня депрессия?

И заболевания могут интерпретироваться позитивно:

Агрессивность: способность реагировать на что-либо спонтанно, эмоционально и расторможенно.

Алкоголизм: способность с помощью алкоголя временно сделать конфликт переносимым.

Амбивалентность: способность не принимать окончательного решения.

Депрессия: способность реагировать на конфликты с глубокой эмоциональностью.

Застенчивость: способность сдерживать себя и действовать по своему убеждению; если я не буду подвергать себя опасности, то мне нечего будет бояться быть задетым.

Инфаркт миокарда: способность принимать близко к сердцу нагрузки и факторы риска.

Клептомания: способность находить что-то прежде, чем другой это потеряет.

Лень: способность избегать требований достижения.

Мазохизм: способность дать возможность партнеру наслаждаться.

Мания: способность испытывать «море по колено», себя самого ощущать всемогущим и не обращать внимания на мелочи жизни.

Нарушение потенции: способность отстраниться от конфликтной сферы сексуальности.

Нарциссизм: способность любить самого себя и переживать свои собственные мнимые слабости позитивно.

Невроз навязчивых состояний: способность осуществлять что-либо с чрезвычайной точностью, добросовестностью, пунктуальностью и последовательностью.

Нервная анорексия: способность обходиться малыми средствами. Способность разделить тяготы мирового голода.

Ночное недержание мочи: способность плакать нижней половиной тела.

Ожирение: способность доставлять удовольствие и восполнять дефицит внимания при помощи еды. Акцентирование ощущений, таких, как вкус, эстетика блюд, широта взглядов в отношении продуктов питания.

Паранойя: способность видеть себя центром мира и его тайных сил.

Преждевременная эякуляция: способность быстро достигать цели.

Психосоматические симптомы: способность языком органов говорить о том, что в данный момент нет других средств справиться с конфликтом.

Распущенность: способность игнорировать принятые нормы или противостоять им.

Ревность: способность любить без того, чтобы своим поведением заслуживать любовь к себе.

Садизм: способность принимать активную роль.

Страх одиночества: потребность быть в обществе других людей.

Стресс: способность и приспособление организма к новой ситуации могут в этом смысле быть названы стрессом.

Упрямство: способность сказать «нет».

Фиксация: способность придерживаться твердых установок поведения.

Фригидность: способность сказать «нет» своим телом.

Шизофрения: способность отделить невыносимые сферы своего Я и заменить неудовлетворяющий окружающий мир фантастическим внутренним миром.

Экзистенциальная тревога: способность готовиться к будущему и не поддаваться иллюзии безопасности.

Содержательный процесс

Зачастую к заболеваниям ведут не большие события, а постоянно повторяющиеся маленькие душевные травмы, которые в конце концов формируют характер, особенно восприимчивый к отдельным конфликтам.

Следующие вопросы облегчают фокальный доступ к актуальному конфликту, например:

1. Как вы реагируете, если ваш партнер опаздывает на встречу с вами; если он не делает того, что вы считаете правильным и важным?

2. Что вы делаете, если кто-нибудь из окружающих оклеветал вас?

3. Как вы поступаете, если кто-то распространяет вокруг себя невыносимый запах или если вы вынуждены вести длительную беседу с человеком, у которого очень неприятно пахнет изо рта?

4. Что вы чувствуете, если к вам отнеслись несправедливо или предпочли вам другого?

5. Что вы чувствуете, когда замечаете, что вас обманывают, или когда ваш партнер изменяет вам?

6. Что вы ощущаете, когда вам предстоит экзамен?

Если не просто прочесть эти вопросы, а прислушаться к тем ощущениям и мыслям, которые они вызывают, можно заметить, что в них содержатся актуальные способности, вызывающие сильные эмоции.

Описанный здесь подход предлагает проводить опрос пациентов, направленный на выявление их готовности к конфликту. В то время как одни очень высоко ценят усердие/ деятельность или бережливость, другие обращают внимание на аккуратность, пунктуальность, контакты, справедливость, вежливость, честность и т. д. Каждая из этих норм, в свою очередь, обладает своим собственным ситуативным, групповым, общественным значением.

Ориентация целей

Эта ориентация сопутствует изменениям установок и поведения, помогает преодолеть невротические навязчивости и способствует более адекватному решению конфликта учтивость – прямота. Это облегчает человеку доступ к его потенциалу самопомощи и позволяет разорвать круг возникновения психосоматозов.

Описанная модель не ограничивается внутрипсихическим процессом, она стремится, помимо телесных и интрапсихических, затронуть также семейные и общественные условия. Критерием для этого являются ресурсы, которые удается мобилизовать для терапевтической ситуации, локализация фокуса конфликта и потенциалы терапевтического преодоления конфликта, на которые можно рассчитывать.

Техника «Пять этапов позитивной психотерапии»

Пятиэтапная позитивная психотерапия является терапевтической стратегией, лечебные аспекты которой взаимосвязаны с семейной терапией и самопомощью.

Пять этапов содержатся в любых межличностных отношениях. В них реализуется способность слушать (наблюдение/ восприятие), ставить целенаправленные вопросы (инвентаризация), мотивированно соглашаться с вербально и невербально воспринятым (ситуативное ободрение), целенаправленно определить проблему (вербализация) и, наконец, поддерживая отношения, направить взгляд на другие цели или точки зрения (расширение системы целей).

Уже первое интервью охватывает два этапа дифференциально-аналитического процесса: наблюдение/дистанцирование и инвентаризацию. Однако эти этапы прежде всего касаются терапевта: они обеспечивают ему полный обзор конфликтной ситуации пациента. Процесс, в который включается здесь терапевт, захватывает затем и пациента. Он учится при помощи наблюдения/дистанцирования узнавать конкретные условия своего конфликта и в дальнейшем при инвентаризации получать доступ к менее конфликтным личностным сферам. Это формирует многонаправленное терапевтическое отношение, в котором участвуют терапевт, пациент и окружающий мир в качестве равноправных партнеров психосоциотерапии.

Этап 1: наблюдение и дистанцирование

Терапевтические акценты: развитие способности слушать и воспринимать. Как участники конфликта, члены семьи пациента, как правило, потеряли дистанцию от своих противоречий. Это способствует развитию невротических и психосоматических расстройств. Участники конфликта ведут себя точно так же, как и тот, кто стоит перед картиной, почти уткнувшись в нее носом: он видит лишь маленькую часть, зато очень четко. В каком содержательном и цветовом сочетании находится эта часть, он не видит. Он потерял из виду картину как целое и вместе с этим ее смысл.

Симптоматика, факторы, способствующие проявлению симп томов, и их первое возникновение. Терапевт устанавливает отношения с пациентом и, при известных обстоятельствах, с его семьей. Он уделяет им время, приглашает на беседу, наблюдает ситуацию, которая представляется ему при встрече, и выслушивает их. Наряду с этим он структурирует эту информацию и выясняет собственные чувства, которые возникают у него в ответ на высказывания пациента.

Необходимо стараться использовать все доступные источники, которые дают ситуативную и анамнестическую информацию о представленных симптомах и сопутствующем им поведении. При наблюдении внутри терапевтической ситуации происходит нечто очень важное: каждый член семейной группы получает сначала возможность представить себя сам, не ожидая при этом негативной реакции или даже наказания со стороны терапевта.

Позитивное толкование: параллельно с выяснением симптоматики терапевт дает (сначала для себя) общую позитивную переинтерпретацию имеющегося расстройства. Она должна учитывать, какое значение имеет болезнь для пациента и его семьи. Этот процесс помогает терапевту дистанцироваться от своих собственных восприятия и модели мышления; вместе с тем он позволяет избежать повторения невротической концепции пациента. Терапевт в подходящей ситуации сообщает результаты своего мысленного эксперимента пациенту и его семье. Впоследствии он дает то толкование, которое обеспечивает эффективное изменение точки зрения. Успех этого процесса, разумеется, не должен приводить к соблазну нетерпеливо выделить позитивную переинтерпретацию из ее живых связей, так как при таких обстоятельствах она может быть воспринята как циничная насмешка (терапевт может при возникающих здесь трудностях отрефлексировать свои собственные проблемы с четырьмя измерениями идеалов).

Позитивный процесс приводит к новым исходным ситуациям, которые могут основательно изменить устои семьи. Одновременно с этим происходит нечто большее: семья учится преодолевать свои конфликты иными способами и отказываться от патологических фиксаций. Это первый шаг к самопомощи. На практике это выглядит следующим образом: терапевт спрашивает о том значении, какое имеет симптом для человека и его социальной группы, выделяя при этом также «позитивную» сторону: «Какие преимущества создает заторможенность? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь?» и т. д. Таким образом, здесь выделяются два аспекта: переинтерпретация симптома и подход к способностям пациента.

Транскультурный подход. Терапевт спрашивает о том, как одно и то же нарушение или заболевание воспринимается и оценивается в различных культурных традициях, как другие люди той же культуры, что и пациент, и его семья преодолевают эти состояния и какое особое значение имеют для них конфликты и каково их содержание. Эта относительность понимания болезни важна, помимо прочего, и для семейной динамики. В этом содержится определенная функция болезни: она вносит существенный вклад в отношения между членами семьи. При этом психический, психосоматический, психотический или соматический характер болезни имеет второстепенное значение.

Поговорки. Богатый арсенал для мобилизации ресурсов пациента – притчи и народная мудрость, которые терапевт может предлагать как контрконцепции: здесь покидается улица с односторонним движением в коммуникативной структуре пациент – терапевт.

В межличностных отношениях, так же как и в переживаниях и душевной переработке, при размышлении о притчах начинаются процессы, которые описываются как «функции» этих историй: функция зеркала, функция модели, медиаторная функция, депонирование, истории как носители традиций, как межкультурные посредники, как помощь в регрессии, как контрконцепции, как побуждение к изменению точки зрения. Притчи применяются в позитивной терапии не произвольно, а целенаправленно в рамках пятиэтапного лечения.

За время от 1 до 4 недель следует расставить акценты на привязанности и позитивной переинтерпретации. Этому помогут следующие мероприятия.

Наблюдение: понаблюдайте поведение вашего партнера. Запишите, на что вы сердитесь и чему вы радуетесь. Опишите эти ситуации точнее.

Вспомогательные вопросы:

• По отношению к кому и когда вы ощущаете раздражение и подавленность?

• Когда вы радуетесь и ощущаете себя счастливым?

• Что вам нравится в вашем партнере, что нет?

• Что привлекло вас друг в друге и что еще держит вас вместе?

Генерализованное неприятное ощущение сводится в один постижимый гештальт, который позволяет увидеть новые аспекты и включить в поле семейных взаимоотношений процесс переучивания.

Записи выполняют при этом вентильную функцию: пациент, занимаясь своим конфликтом, тем не менее не усиливает этим внешнюю конфликтную ситуацию.

Отказаться от критики: наблюдая за вашим партнером, не критикуйте его. Место критики занимает наблюдение за партнером, который уделяет вам недостаточно внимания, педантичен, невежлив и т. д. При помощи дистанцированного наблюдения и отказа от критики конфликт будет осознан. Противоположная сторона его уже с этого момента будет восприниматься с другой точки зрения. Для пациента, решившего сделать этот шаг к самопомощи, стадия наблюдения/дистанцирования требует времени, которое нужно уделить партнеру, и терпения, чтобы принимать его таким, каков он есть.

Решать проблемы вместе с партнером: проблемы – это личное дело. Не обсуждайте их с третьими лицами. Вместо того чтобы говорить о страхах, агрессии и депрессиях, заметьте те обстоятельства, при которых они возникают. Еще лучше: отметьте, при каких обстоятельствах не появляются проблемы.

Есть-ценность и Должно-ценность. Очертите ваши конфликты с позиций Есть-ценности и Должно-ценности. Исследуйте альтернативное поведение. Процесс переучивания обычно затруднителен потому, что участники конфликта не видят ничего, кроме него. Их реакции на конфликты кажутся предопределенными судьбой. Теперь необходимо, чтобы пациенты самостоятельно вырабатывали альтернативные установки и образ действий. Пациент коротко представляет создавшуюся конфликтную ситуацию. Есть-ценность воспроизводит его реакцию и включает задействованные концепции пациента. Должно-ценность описывает контрконцепцию, которая кажется пациенту подходящей.

Переносить беспокойство: многие люди боятся посмотреть в глаза своим проблемам и конфликтам. Поэтому они ощущают себя неуверенно, обеспокоенно и страдают, когда не могут этого избежать. Однако позитивная терапия предполагает именно такую конфронтацию. Это похоже на ощущения у зубного врача, когда он сверлит пораженный кариесом больной зуб. Этого усиления боли почти невозможно избежать. Но затем зубной врач ставит пломбу и закрывает образовавшееся дупло. Боли прекращаются. В аналогичной ситуации находится семья, которая решается на семейную терапию. Ее члены страдают. Но вмешательство терапевта обещает не мгновенное устранение неприятностей, а, наоборот, преходящее усиление беспокойства. Это, однако, не следствие терапевтической ошибки, но важный шаг в лечении и лучшее доказательство того, что затронута центральная болевая точка.

Этап 2: инвентаризация

Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно ставить вопросы. Пациенту коротко представляются 4 формы переработки конфликтов, которые в то же время играют важную роль при их возникновении. В данной ситуации его спрашивают: «Что произошло с вами, вашей семьей и вашим окружением в этих областях в последние пять лет? Как перерабатывались проблемы?» При этом терапевт принимает во внимание время возникновения симптомов или их прогрессирования. Кроме того, пациента информируют о значении микротравм согласно девизу «Капля камень точит».

Механизмы реакции на конфликты: какое влияние оказывают проблемы и заболевания на состояние общего благополучия, профессиональную деятельность партнера, семью и другие межличностные отношения, планы на будущее? Какое значение имеют тело и здоровье, профессия и работа, социальные контакты, общественные события, вопросы о смысле и планах на будущее для пациента и его семьи?

Модели для подражания: «путешествие в прошлое», или корни конфликтов: отношения с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими значимыми лицами в детстве; идеал родителей, брак родителей, контакты с внешним миром, «жизненная философия» родителей, семейные девизы, обычаи.

Актуальные способности: какие конфликты оказывают микротравматическое воздействие? Задерживались ли способности в своем развитии, пренебрегали ими или они сформированы односторонне? Какое влияние оказывает это в психодинамическом, семейном и социальном аспектах?

Задача терапевта – прояснить содержание конфликта и его динамику во всех трех аспектах. Например, с пациенткой, страдающей анорексией (сфера «тело/ощущения»), при помощи позитивной интерпретации (например, «способность разделить тяготы мирового голода»), транскультурного сравнения, поговорок и притч исследуются актуальные способности, которые содержательно связаны с симптомом (например, неверность партнера), как она на это реагирует (механизмы реакции на конфликты) и когда она обучилась этому способу реагирования (измерения идеалов). Результаты представляются с точки зрения пациента в присутствии партнера также и с его точки зрения: что означает, например, болезнь жены для партнера, какое влияние оказывает это на профессиональную деятельность, контакты и перспективы на будущее для других? Какое значение имеет «верность» или «неверность» для партнера и какие стереотипы (измерение идеалов) наблюдаются у него? На этой основе происходит анализ конфликта, который способствует пониманию существенных конфликтных потенциалов в этих партнерских отношениях как для терапевта, так и для самих партнеров, независимо от того, присутствует второй участник конфликта или нет. Этим обеспечивается начало терапевтической работы.

Сферы переработки конфликтов. Напишите, в каких сферах у вас возникают проблемы? Как ваш партнер преодолевает свои проблемы?

Четыре модели для подражания: кто был вашим кумиром? Какие отношения были у родителей к вам и между собой? Как ваши родители относились к другим людям и социальным группам? Как они относились к вопросам религии и мировоззрения? Как вам представляются четыре измерения идеалов для вашего партнера?

Актуальные способности: заполните дифференциально-аналитический опросник в отношении себя и других участников конфликта. Опишите как пояснение к вашим ответам соответствующие ситуации. На основании этого перечня актуальных способностей мы устанавливаем, в каких поведенческих сферах пациент и его партнер обладают позитивными, а в каких негативными качествами.

Инструкция к опроснику: «Случаются ли у вас конфликты в сфере пунктуальности (аккуратности и т. д.)? Кто из вас – вы или ваш партнер – придает больше значения пунктуальности (аккуратности и т. д.)?» Возможны различные модификации инструкции в зависимости от конкретного случая.

Дифференциально-аналитический опросник (краткая форма)

Отмечаются отдельные поведенческие сферы таким образом, что (+++) обозначает наивысшую субъективную оценку какой-либо категории, (– ) обозначает низшую оценку («Вообще не придает этому никакого значения…»); (+) свидетельствует об индифферентности по отношению к определенной поведенческой сфере; (++), (+), (-) и (-) отражают степени субъективного значения. Вторая графа воспроизводит самооценку пациентом его актуальных способностей. Третья графа отражает оценку пациентом качеств партнера; помимо этого, могут быть введены и дополнительные графы для значимых других. Последняя графа содержит спонтанные комментарии.

Концепции:

• Какие девизы или принципы были популярны в вашем доме?

• Какая концепция преобладает сегодня?

• Каковы концепции вашего партнера?

• Кто ваш любимый писатель?

• Какие из его высказываний приходят вам в голову и что они для вас означают?

• У кого вы лечились до настоящего времени?

• Как вы, ваш партнер, ваши родители, лечившие вас врачи относились к психотерапии?

Разногласия и анализ взаимодействия:

• В каких областях вы и ваш партнер имеете различные взгляды, которые приводят к возникновению конфликта?

• На какой из стадий (привязанность, дифференциация, отделение) ощущаете вы себя, на какой – вашего партнера?

Этап 3: ситуативное ободрение

Терапевтические акценты: развитие способности выделять малоконфликтные составляющие и позитивные аспекты симптоматики. Какие позитивные аспекты имели эти события для вас и вашего окружения? Как вы преодолевали предшествовавшие события и проблемы?

Делая акцент на тех моментах, которые мы переживаем как позитивные и вдохновляющие, нам становится легче считаться с теми моментами, которые мы воспринимаем как неприятные и негативные. Кратко говоря, это и есть основной принцип ситуативного ободрения в позитивной психотерапии. Если партнер или семья постоянно сталкиваются с конфликтами и проблемами, то ситуация зачастую накаляется до такой степени, что она становится неконтролируемой. Если же терапевт заинтересуется тем, что объединяет семью, несмотря ни на что, то он ободрит членов семьи, способствуя восстановлению уже давно ушедших в прошлое позитивных отношений. Тем самым терапевт создает общий базис, на котором семейные конфликты могут конструктивно преодолеваться, даже если ситуация в конце концов решится разводом или расставанием.

Этап 4: вербализация

Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно обращаться к не пережитым до конца событиям и конфликтам.

Какие проблемы еще открыты для вас, какие две-три должны быть решены в ближайшие месяц-полтора? При помощи техник позитивной психотерапии конкретизируются те конфликты, которые до сих пор оставались невысказанными или неосознанными, и (по возможности совместно со всеми участниками конфликта) вырабатывается стратегия поведения. Мы спрашиваем конкретно: по отношению к кому и как часто возникают конфликты в данной области? Как и когда они проявляются? Каких актуальных способностей они касаются («Какое отношение это имеет к справедливости, бережливости » и т. д.)?

В то время как на предыдущих этапах мы создавали ситуативные предпосылки, старались расшатать застывшие позиции и поощряли способность к пониманию, теперь начинается непосредственное семейное обсуждение: у каждого расширился собственный базис, и каждый приобрел при помощи техник позитивной психотерапии тот язык, которому он доверяет решать конфликты, вместо того чтобы просто пассивно терпеть их. Тот искаженный язык, который или полностью исключает чувства, или состоит лишь из стереотипов, знаменует нарушение межличностных отношений.

Чтобы построить доверительные отношения, пациент учится усиливать отдельные положительные качества своего партнера и принимать во внимание связанные с ними свои критически выраженные качества.

Относительность ценностей: каждый человек обладает положительными и отрицательными качествами. Что является позитивным или негативным, не установлено абсолютно, а зависит от концепций, которые для вас определяют масштаб. То, что вы считаете негативным, ваш партнер может не воспринимать как негативное. Спросите себя, какие ваши ожидания и установки соответствуют критическому поведению – вашему и вашего партнера. Критические элементы поведения вы можете установить при помощи техник позитивной психотерапии.

Ситуативное ободрение: не критикуйте вашего партнера. Поощряйте его позитивное поведение в течение одной-двух недель (содержательно, коротко и сразу). Этим вы способствуете развитию базиса доверия в вашем партнерстве. Будет недостаточно сказать: «Ты приятный человек» или «У тебя красивые глаза». Скорее подойдет усиление конкретного поведения или актуальной концепции.

Парадоксальное ободрение: поощряйте своего партнера и при его критическом поведении. Поищите позитивные аспекты, которые имеют его «ошибки» для вас и для него. Этим вы измените свою точку зрения. Если вы до сих пор прежде всего замечали неаккуратность вашего ребенка, то теперь вам откроются и позитивные стороны его неаккуратности: его собственный вид порядка и творческий подход к нему.

Преодолевать сопротивление: у вас может возникнуть вопрос: почему я должен ободрять партнера, с которым у меня конфликт, который меня злит и которого я охотнее бы наказал ( справедливость )? Постарайтесь найти ответ на этот вопрос.

Психосыворотка: займитесь аутогенной тренировкой, прогрессивной релаксацией или другими релаксационными методами. Если вы прекрасно чувствуете себя в расслабленном состоянии, представьте себе образно позитивные аспекты критического поведения. Пример: «Моя депрессия – это часть моего освобождения (моей разгрузки). Когда я чувствую себя подавленно, я позволяю упасть всем моим обязанностям, всему напряжению и даже себе самой. Моя депрессия – это противовес моей потребности быть все время лучшей и достигать все время наибольшего».

Притчи как психосыворотка: большая часть концепций и контрконцепций нашла отражение в поговорках и притчах. Их преимуществом является пластичное, живое слово, в которых проблемы и нерешенные конфликты конкретизируются и вербализуются. Представьте себе ваши концепции и контрконцепции в форме притч и поговорок. «Мы не подходим друг другу, мы совсем разные люди» (концепция) – «Гусь свинье не товарищ». «Общее приносит нам успокоение. Противоречия делают нас продуктивными» (контрконцепция) – «В спорах рождается истина».

Проведение партнерской, семейной или профессиональной группы.

Начните беседу с того, что партнер предъявляет свою проблему и пожелания. Слушайте внимательно, будьте вежливы. Спросите себя и вашего партнера, какое значение имеет для него проблема, с какого времени она существует и как он ее преодолевает. Прежде чем давать совет, попробуйте познакомиться с его концепцией и помочь ему познать его собственную концепцию самому. Если он, например, употребляет алкоголь, что это значит для него?

Будьте искренним: конкретизируйте для вашего партнера свою собственную проблему.

• Как вы относитесь к ней?

• Какое значение имеет для вас конфликт?

• Чего вы хотите этим достичь?

• Какова ваша болезненная точка?

Ищите возможности решения: для возникающих проблем ведется совместный поиск возможностей их преодоления. И вам самим, и вашему партнеру понадобится время, чтобы изменить точку зрения. Вы обладаете своей собственной волей. Свою личную волю имеет и ваш партнер. Если вы честно сказали, что считаете правильным, его делом будет извлечь что-то из этого. То же самое относится и к вам.

Правила беседы: участники обязуются сохранять в тайне содержание разговора. Не забывайте, что неуважение по отношению к вам и вашему партнеру повредит больше, чем открытый разговор в подходящий момент. Неуважение – это несправедливость по отношению к партнеру. Надо не упражняться в критике, а вовремя сказать, как можно сделать лучше.

Семейная группа: все члены семьи регулярно собираются в условленное время. Это может происходить и один раз в неделю, и только в особых случаях.

Разделение обязанностей и обмен ролями: один из членов группы принимает на себя на некоторое время обязанности и ролевые функции, которые до сих пор выполнял другой член группы. Так, например, отец становится домохозяйкой, мать берет ответственность за планирование семейного бюджета, которая обычно лежит на главе семьи, дети выполняют те обязанности, которые постоянно свойственны родителям, например ведение хозяйства, планирование, советы.

Этап 5: расширение системы целей

Развитие способности вкладывать энергию не только в проблемы, но и в другие жизненные сферы.

• Что бы вы сделали, если бы у вас больше не стало проблем?

• О чем вы мечтаете?

• Чему бы вы могли научиться у людей, которые ведут себя иначе, чем вы?

Умный торговец не станет вкладывать весь свой капитал в один-единственный проект. Он вложит его в различные проекты. Нарушенные коммуникации обычно приводят к ограничению контактов. Партнера наказывают тем, что ему что-то запрещают или отстраняются от него. Следствием этого становится охлаждение или отчуждение в межличностных отношениях. Этот процесс называется служением цели. Основным принципом расширения цели является осознание того, что наши партнеры обладают еще целым рядом возможностей, помимо тех областей, которые в настоящий момент конфликтны. Основой для расширения цели служит контрконцепция, или концепция расширения. Уже сама по себе каждая встреча с партнером, который представляет иные концепции, является по крайней мере потенциальным расширением цели: что бы вы сделали, если бы у вас не стало проблем? О чем вы мечтаете? Что бы вы хотели сделать, если бы вы однажды смогли позволить себе стать неразумным? Чему вы можете научиться у других людей, которые ведут себя иначе, чем вы?

Цели и пожелания на ближайшие 5 лет, 5 месяцев, 5 дней исследуются и разрабатываются в соответствии с четырьмя сферами переработки конфликта.

Расширение системы целей: расширьте ваши цели в сфере актуальных способностей: к каким актуальным способностям вы до сих пор относились излишне строго? Осваивайте новые для себя возможности в преодолении конфликтов: какие сферы были до настоящего времени вовлечены недостаточно? Какие формы отношений вы считаете перспективными для себя и вашего партнера (четыре измерения идеалов)?

Семейная группа, родительская группа, партнерская группа и обмен ролями по-прежнему продолжаются. Однако здесь они служат уже не только преодолению проблем, но и открытию новых возможностей и целей на будущее.

Партнер не принимает участия: что вы будете делать, если партнер не сотрудничает с вами? Не забывайте о том, что вы имеете свои интересы. Вы живете не только для других, но и для себя. Зачастую партнеру требуется время, чтобы последовать вашему примеру. Задайте себе вопрос: почему мой партнер не хочет сотрудничать? При этом наверняка обнаружатся признаки недопонимания: мой партнер не хочет сотрудничать, потому что чувствует себя застигнутым врасплох, или он нашел другой путь, который трудно принять мне, и т. п.

Пятиэтапная модель не является жесткой схемой, в которую нужно втиснуть живого пациента и его семью. Отдельные этапы не надстраиваются друг над другом статично, а взаимосвязаны друг с другом динамичными изменяющимися отношениями. Таковы наблюдаемые, отличительные, ободряющие, вербализуемые и расширяющие цели моменты терапевтического процесса, которые в соответствующей ситуации могут стать залогом успешного лечения. Кроме того, каждая встреча имеет структуру пяти этапов. Это относится прежде всего к первой семейно-терапевтической беседе, в процессе которой могут быть сообщены решающие импульсы для активизации самопомощи. Этим уже достигается существенная терапевтическая цель: семья сообща работает на основе пяти этапов в русле самопомощи. Терапевт больше не является «ведущим» семейной группы, а лишь «советником». Терапия, таким образом, часто завершается уже после первой беседы. То, что продолжается, это уже самопомощь, а она длится всю жизнь.

Общий опросник «Сферы переработки конфликтов»

Ф. И. О.____________________ №____________________

Тело/ощущения: вопросы к первой сфере переработки конфликтов

1. Какие физические недуги вас беспокоят, к каким органам относятся ваши жалобы?

2. Как вы расцениваете ваш внешний вид?

3. Воспринимаете ли вы свое тело как врага или как друга?

4. Важно ли для вас, чтобы ваш партнер хорошо выглядел?

5. Какой из пяти органов чувств для вас особенно значим?

6. Какие микротравмы (актуальные способности) играют роль для возникновения гнева, страха или радости? По какому органу ударяет вас страх?

7. Как реагирует ваш партнер (ваша семья), когда вы больны? Как вы ведете себя, когда болен ваш партнер?

8. Много или мало времени нужно вам для сна?

9. Задумываетесь ли вы перед сном о прошедшем и наступающем дне?

10. Какое влияние оказывают заболевания на ваше восприятие жизни и ваше отношение к будущему?

11. Довольны ли вы своей сексуальной жизнью?

12. Уделяет ли кто-нибудь в вашей семье большое внимание хорошему внешнему виду, занятиям спортом и физическому здоровью? Занимаетесь ли вы и ваш партнер спортом?

13. Кто был с вами нежен, целовал и ласкал вас, когда вы были ребенком?

14. Какое значение имеет для вас нежность сегодня? Ощущаете ли вы недостаток нежности?

15. Придавалось ли в вашем доме большое значение вкусной и полноценной пище?

16. Какое значение имеет для вас курение? Как вы реагируете, когда ваш партнер курит? Можете ли вы открыто высказать свое мнение?

17. Какое значение имеет алкоголь для вас, вашего партнера и вашей семьи?

18. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, какой эффект и какие побочные действия возможны?

19. Какое значение имеют для вас и вашей семьи лекарства?

20. Как реагировали ваши родители, когда вы играли со своим собственным телом (например, сосание пальцев, мастурбация)?

21. Как вас наказывали (били, ругали, лишали еды, лишали нежности и ласки и т. д.)?

Профессия/деятельность: вопросы ко второй сфере переработки конфликтов

1. Довольны ли вы своей профессией? Чем бы вы охотно хотели заниматься? Какая деятельность дается вам с трудом? Какие актуальные способности задействованы?

2. Важно ли для вас всегда добиваться успеха в вашей деятельности?

3. В чем заключаются ваши главные интересы (физическая, интеллектуальная, художественная деятельность, руководящая работа и т. д.)?

4. Когда вы судите о человеке, насколько важны для вас его интеллигентность и социальный престиж?

5. Нормально ли вы чувствуете себя, когда вам вдруг нечего делать?

6. Легко ли вам признавать достижения других (партнера, детей, коллег)?

7. Придавали ли ваши родители особое значение трудолюбию и деятельности? Говорили ли вам ваши родители, почему вы что-то должны делать? Хвалили ли вас за успехи и как? Наказывали ли вас, если вы делали ошибки?

8. Какие переживания типичны для ваших школьных лет?

Контакты: вопросы к третьей сфере переработки конфликтов

1. Считаете ли вы себя общительным?

2. Как вы чувствуете себя в многолюдном обществе?

3. С какими людьми вам легко или трудно установить контакт?

4. Что, как правило, является для вас поводом отказаться от приглашения гостей: не хватает времени; прием стоит денег; некоторых гостей приходится долго ждать; считаете, что не можете достаточно хорошо встретить гостей (нечего предложить из еды); вы устали от работы и хотите, наконец, отдохнуть.

5. Как часто вы улыбаетесь своим коллегам по работе?

6. Как часто вы ходите в кино, с кем?

7. Как часто вы бываете у родителей, братьев и сестер, родственников и друзей или же приглашаете их к себе? Каковы ваши отношения и отношения вашего партнера со своими родителями и родителями партнера?

8. Обращаете ли вы особое внимание на то, что скажут или могут подумать «люди»? Каких актуальных способностей это касается (например, бережливость, аккуратность)?

9. Кто из вас, вы или ваш партнер, более общителен?

10. Кто из ваших родителей был более общительным?

11. Когда к вашим родителям приходили гости, разрешалось ли вам присутствовать и участвовать в разговорах?

12. Когда вы были ребенком, у вас было много друзей или вы были изолированы?

13. К кому вы могли или можете обратиться, когда у вас были или есть проблемы и желания?

14. Особо ли ценили ваши родители хорошие манеры и вежливость?

Фантазии/будущее: вопросы к четвертой сфере переработки конфликтов

1. Часто ли возникают у вас и/или у вашего партнера хорошие идеи? Кто из вас уделяет больше внимания фантазии? Считаете ли вы себя пессимистом или оптимистом?

2. Как часто вы и ваш партнер смеетесь? Когда вы в последний раз плакали?

3. Чему посвящены ваши фантазии: телу (пища, сексуальность, сон, спорт, уход за телом), профессии (успехи, неудачи), общению с другими людьми, будущему (желание, утопии, мировоззрение, религия)?

4. Охотно ли вы предаетесь воспоминаниям? Задумываетесь ли вы о будущем? Охотно ли вы читаете фантастику?

5. Какие качества вашего партнера имеют наибольшее значение в ваших фантазиях? Какие актуальные способности значимы?

6. Задумываетесь ли вы иногда, какой бы могла быть жизнь с другим партнером, что бы было, если бы у вас была другая профессия?

7. Если бы вы на неделю могли поменяться местами с кем-нибудь, с кем бы вы поменялись? Почему? Если бы вы на один день стали невидимы, как бы вы использовали это время?

8. Как вы относитесь к искусству (живопись, музыка, литература)? Рисуете ли вы сами? Что вы изображаете на своих картинах?

9. Кто из ваших родителей уделял больше внимания религиозным и мировоззренческим вопросам? Разделяли ли ваши родители одно мнение в этих вопросах? Были ли у ваших родителей трудности во взаимоотношениях с их окружением, связанные с их религиозными или мировоззренческими позициями?

10. Кто из ваших родителей молился? Кто молился вместе с вами? Кто интересовался такими вопросами, как жизнь после смерти, смысл бытия, сущность Бога и т. д.? Какое значение имеют эти вопросы для вас?

11. Какое представление имели вы, будучи ребенком, о религиозных и общественно-политических событиях? Какое влияние оказывают ваши религиозная и мировоззренческая позиции на воспитание детей, выбор партнера и отношение к окружающим людям?

12. Какова была цель жизни ваших родителей? Какова ваша цель?

13. Как вы относитесь к представителям другой веры и других мировоззренческих убеждений?

14. Верите ли вы в жизнь после смерти? Если да, как вы ее себе представляете? Как часто вы ходите на кладбище?

15. Что бы вы сделали, если бы у вас не стало проблем? Как бы вы стали тогда жить? Каковы ваши цели на ближайшие 3–5 лет (месяцев, недель, дней)?

3.6. Гештальт-терапия

Гештальт-терапия (нем. Gestalt – форма, образ, структура) традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии в работе с широким спектром интрапсихических и межличностных конфликтов. Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, ее парадигма оказывается весьма продуктивной для понимания и терапии психосоматических расстройств.

Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.

Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь пациенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром. Много внимания уделяется повышению осознавания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом. Также важно раскрытие их значений и функций в настоящее время.

К основным понятиям гештальт-терапии относятся: фигура и фон, осознание и сосредоточение на настоящем, полярности, защитные функции и зрелость.

В основе всех нарушений лежит ограничение способности индивида к поддержанию оптимального равновесия со средой, нарушение процесса саморегуляции организма. Описывается пять наиболее часто встречающихся форм нарушения взаимодействия между индивидом и его окружением, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития, оказывается рассеянной или ошибочно направленной: интроекция, проекция, ретрофлексия, дефлексия и слияние. Эти формы нарушений часто называются сопротивлениями или защитными механизмами.

К основным процедурам гештальт-терапии относятся:

• расширение осознания;

• интеграция противоположностей;

• усиление внимания к чувствам;

• работа с мечтами (фантазией);

• принятие ответственности на себя;

• преодоление сопротивления.

Наиболее значимыми для психотерапевтической работы в условиях клиники являются следующие принципы гештальт-подхода (Гронский, 2001):

1. Принцип целостности – человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов (является единым гештальтом), и, что не менее важно, он представляет единый гештальт со своей окружающей средой (поле организм/среда).

2. Принцип равновесия – здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, т. е. способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности.

3. Принцип творческого приспособления – здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд (Перлз, 1996; Робин, 1996).

Соответственно у индивида, психическое или физическое здоровье которого нарушено, отмечается нарушение согласованности между отдельными физиологическими и психическими процессами, нарушение гомеостатического равновесия (жизненно важные потребности организма не удовлетворены в силу внешних или внутренних причин) и нарушение способности к творческому приспособлению (использование собственных возможностей и возможностей среды для удовлетворения потребностей).

В соответствии с указанными выше принципами, целями проводимых терапевтических мероприятий будут восстановление гомеостатического баланса организма и способности к творческому приспособлению (в противном случае восстановленный организмом баланс не будет сохраняться долго).

Согласно теории гештальт-терапии, патологические симптомы возникают тогда, когда индивид находится в поле, в котором фрустрируются его значимые потребности – в материальном благополучии, социальном статусе, физической безопасности, удовлетворяющих межличностных отношениях и т. д. Гомеостатическое равновесие нарушено, причем в текущий момент времени личность не знает, как удовлетворить прерванные потребности, и неспособна восстановить нарушенный баланс. В связи с этим первоочередной задачей психологической помощи становится создание поля, в котором хотя бы частично могут быть удовлетворены некоторые потребности пациента – потребность в безопасности, внимании, уважении и др.

Другая часть работы по коррекции психологического состояния заключается в осуществлении собственно психотерапевтического процесса. Гештальт-терапия является одним из типов личностно-ориентированной психотерапии. В связи с этим наиболее доступными для психотерапевтической помощи оказываются пациенты, для которых очевидна связь между их психологическими переживаниями и проявлениями соматического заболевания или психического расстройства.

В условиях ограничения времени принципиальной является фокусировка на наиболее актуальных проблемах пациента. Это может быть реакция на острое стрессовое событие (развод, смерть близких, изменение финансового или социального статуса и т. п.), приведшая к декомпенсации психического и соматического состояния, или устойчивый дезадаптивный паттерн поведения, приводящий к состоянию хронического дистресса. Главными целями индивидуальной психотерапии являются совместное осознавание пациентом и психотерапевтом наиболее значимых фрустрированных потребностей, которые привели к психическим и психосоматическим нарушениям, и поиск вариантов поведения, которые позволят удовлетворить эти потребности. Психотерапия также может фокусироваться на отказе от потребностей, которые уже невозможно удовлетворить (например, невозможность вернуть брачного партнера), и проживании связанных с этим чувств. Таким образом достигается феномен «завершения гештальта» и возникают условия для осознавания жизненных возможностей, которые остаются для индивида доступными. Наиболее выраженного клинического улучшения удавалось добиться у лиц, страдающих расстройством приспособления (Гронский, 2001).

С больными, чьи личностные особенности либо особенности психологического или соматического состояния не позволяют проводить психотерапевтическую процедуру, гештальт-подход может успешно использоваться для планирования неспецифических психокоррекционных мероприятий. Психотерапия не проводится с пациентами, которые по каким-либо причинам не хотят в ней участвовать. Как правило, это связано с недоверием к врачу и психологической помощи вообще, страхом перед самоисследованием и самораскрытием. Гештальт-терапия малоэффективна для пациентов с неразвитой способностью к саморефлексии.

Еще одна область применения гештальт-подхода в соматической клинике касается консультирования лечебного персонала по вопросам общения с пациентами. Гештальт-терапия позволяет наметить стратегии установления контакта с «трудными», вызывающими проблемы у лечебного персонала пациентами. «Трудный» пациент, как правило, характеризуется тем, что интенсивно проявляет один из механизмов прерывания контакта (проекция, интроекция, конфлюэнция, ретрофлексия и др.). Диагностика ведущего механизма позволяет сознательно выбирать те поведенческие паттерны, которые будут его нейтрализовать. Например, при общении с пациентом, склонным к конфлюэнции, медицинским работникам следует активно структурировать процесс разговора, напоминать об ограничениях времени. При общении с пациентом, склонным к созданию проективных фантазий по поводу окружающего мира, своего будущего и т. п. («врач был невнимателен и не оценил тяжести моего состояния»), – возвращать пациента к реальности, обращая внимание на конкретные факты и предоставляя адекватную информацию (Гронский, 2001).

В гештальт-терапии существует также стратегия работы с соматическими и психосоматическими заболеваниями, состоящая из четырех этапов.

1. Генерализация проекции. Пациенту предлагается побыть своей болезнью и поговорить от ее имени. Можно расспросить пациента о характере болезни, попросить описать ее.

2. Проявление активной нереализованной потребности, стоящей за больным органом, осознание этой потребности. Следует сделать акценты на позитивном аспекте болезни («Что ты можешь дать мне ценного и необходимого, без чего я не могу обойтись?»).

3. Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по отношению к личному окружению.

4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему целостной личности.

При работе с пациентом следует проанализировать функциональное значение болезни, степень ее жизненной важности, т. е. выяснить, что значит для него быть больным такой болезнью; выяснить, в чем заключается личностный смысл этой болезни для окружения, семьи, какое экзистенциальное послание может скрываться за этим симптомом и какими альтернативными путями оно может быть передано окружающим.

На социально-психологическом уровне рассмотрению подвергается функционирование симптома в системах межличностных взаимодействиий и отношениях с макросистемами. В межличностном плане мы видим регулятивную роль симптома в отношениях пациента с ближайшими людьми и терапевтом. Гештальт-терапия вслед за психоанализом уделяет значительное внимание тем явлениям, которые являются общими для контекста «там-и-тогда» (жизненные отношения) и контекста «здесь-и-теперь» (отношения терапевт – пациент). Важной дополнительной информацией является понимание социальных и правовых последствий той или иной болезни и социокультурное значение симптома.

Более подробно с теорией гештальт-терапии можно ознакомиться в работах (Александров, 2000; Перлз, 1996, 2000, 2001; Перлз и др., 2001; Наранхо, 1995; Польстер, Польстер, 1999).

ТЕХНИКИ

Техника 1. «Развитие осознания»

Упражнение 1

Попробуйте в течение нескольких минут составлять фразы, выражающие то, что вы в данный момент осознаете-замечаете. Начинайте каждое предложение словами «сейчас», «в этот момент», «здесь и сейчас».

Упражнение 2

Многие феномены не могли бы существовать, если бы не существовали их противоположности.

Придумайте несколько пар противоположностей, в которых каждая часть не может существовать без реального или подразумеваемого существования другой.

Упражнение 3

Рассмотрите какую-нибудь повседневную жизненную ситуацию, какие-нибудь объекты или действия, как будто они являют собой прямую противоположность тому, за что вы их обычно принимаете. Вообразите себя в ситуации, противоположной вашей собственной, в которой вы обладаете склонностями и желаниями, точно противоположными вашим обычным. Рассмотрите объекты, образы и мысли, как будто их функции или значения противоположны тому, чем вы их обычно считаете. Сталкивая их таким образом, воздержитесь от своих обычных оценок, что хорошо и что плохо, что желательно и что противно, что осмысленно и что глупо, что возможно и что невозможно. Стойте между противоположностями – точнее, над ними – в нулевой точке, заинтересованно к обеим сторонам, но не отдавайте предпочтение ни одной.

Польза, которая может быть извлечена из умения видеть вещи наоборот и быть беспристрастно заинтересованным в противоположностях, состоит в развитии способности находить собственные оценки.

Упражнение 4

Представьте себе движения вокруг вас повторяющимися вперед и назад во времени, как «кино наоборот», когда прыгун легко спрыгивает с трамплина в воду, а потом так же грациозно выпрыгивает из воды на трамплин.

Обратите функции. При каких обстоятельствах на стуле можно есть, а на столе – сидеть? Астроном смотрит в телескоп на Луну; что, если с Луны кто-то смотрит на него? Представьте себе потолок полом, переверните стены. Переверните картины вверх ногами. Представьте себе подводные лодки и рыб, летающих в воздухе. Дайте волю «шизофреническим» возможностям своего воображения; большинство из них не более странны, чем общепринятое предположение, что люди и общество в целом всегда ведут себя разумно.

Упражнение 5

Представьте себе, что было бы, если бы вы не встали с постели сегодня утром. Что случилось бы в определенной ситуации, если бы однажды вы сказали «нет» вместо «да»? Что если бы вы были на 10 сантиметров выше? Или весили на 10 килограммов меньше? Если бы вы были женщиной, а не мужчиной, или наоборот?

Упражнение 6

На некоторое время обратите внимание на какой-нибудь визуальный объект, например стул. Глядя на него, заметьте, как он проясняется, вырисовывается на мутнеющем фоне окружающего пространства и объектов. Затем обратитесь к какому-нибудь соседнему визуальному объекту и понаблюдайте, как он, в свою очередь, «опустошает» фон.

Точно так же вслушайтесь в какой-нибудь звук в вашем окружении и заметьте, как другие звуки отходят в фон. Наконец, «прислушайтесь» к какому-нибудь телесному ощущению, вроде боли или зуда, и заметьте, как и здесь остальные телесные ощущения отступают на задний план.

Упражнение 7

Динамика свободного протекания отношений между фигурой и фоном может быть нарушена одним из двух путей:

а) фигура может быть слишком зафиксирована во внимании, так что новый интерес не допускается в нее из фона (как раз то, что происходит в насильственно-произвольном внимании), или

б) фон может содержать точки сильного привлечения, которые не могут быть лишены интереса, и при этом они либо будут действительно отвлекать, либо должны быть подавляемы. Давайте проанализируем каждый из этих случаев отдельно.

Пристально смотрите на какую-нибудь фигуру, стремясь смотреть только на нее и ни на что другое. Вы заметите, что скоро она станет неясной и ваше внимание начнет рассеиваться. С другой стороны, если вы дадите своему взгляду «играть» с фигурой, все время возвращаясь к ней от различных фрагментов фона, фигура благодаря этим последовательным дифференциациям объединится, станет яснее и лучше видимой.

Выберите неспокойную ситуацию, например ожидание кого-либо или ожидание автобуса на остановке. Позвольте себе свободно видеть и слышать фигуры и фоны в окружающем, как в предыдущем эксперименте, то есть свободно переходя от одного к другому. Вы заметите, что возбуждение (волнение), вовлеченное в продолжающуюся ситуацию беспокойства (например, возрастающую тревожность по поводу того, что уже поздно, а тот, кого вы ждете, все не приходит), уменьшает интерес, который вы можете обратить на другие вещи. Продолжая замечать то, что вокруг вас (но без насильственного сосредоточения на чем бы то ни было), допустите в себя чувство осознания хаотической бессмысленности окружающего. Замечайте свои сопротивления, проблемы, грезы.

Упражнение 8

Дайте своему вниманию переходить от одного объекта к другому, отмечая фигуры и фоны в объекте и свои эмоции. Каждый раз выражайте эмоции словами вроде «мне это нравится» или «мне это не нравится». Разделяйте объекты на части: «это мне в объекте нравится, а это не нравится». Наконец, если это приходит естественно, дифференцируйте свои эмоции, например: «это вызывает у меня удивление, отвращение» и т. п.

Во время этого эксперимента вы можете встретиться с такими сопротивлениями в себе, как замешательство, смущение, опасение быть слишком грубым, слишком бесцеремонным или нескромным; или, может быть, вы обнаружите в себе желание скорее быть объектом внимания, чем уделять свое внимание. Если по отношению к людям, с которыми вы входите в соприкосновение, эти сопротивления становятся настолько сильными, что заставляют вас оставить эксперимент, переключитесь на время на животных и неживые объекты.

Упражнение 9. «Ваше положение в пространстве»

Замрите в той позе, в которой вы находитесь, ничего не изменяя. Обратите внимание на то, как именно вы сидите, как держите руки. Через минуту найдите точки, где происходит соприкосновение двух частей тела или места, где тело соприкасается с чем-то внешним – например, рука и подбородок. Дайте своему сознанию войти в руку, затем в подбородок. Попробуйте провести между ними беседу.

Упражнение 10. «Обострение ощущения тела»

Сосредоточьтесь на своих телесных ощущениях в целом. Дайте своему вниманию блуждать по различным частям тела, «пройдите» вниманием все тело. Какие части у себя вы чувствуете? Отметьте боли и зажимы, которых вы обычно не замечаете. Какие мышечные напряжения вы чувствуете? Не старайтесь их расслабить, дайте им продолжиться. Постарайтесь определить их точное местоположение. Обратите внимание на ощущение кожи. Чувствуете ли вы свое тело, связь головы с туловищем, ваши конечности?

Полностью ли вы осознаете себя? Какие «белые пятна», «пустоты» отмечаете в своем теле?

Упражнение 11. «Наше лицо»

Примите удобное положение. Обратите внимание на то, чтобы ваша голова ни на что не опиралась. Закройте глаза и начинайте чувствовать свое лицо изнутри, просто отмечайте, что с ним происходит. Постепенно, после того как вы нашли какое-либо напряжение, усильте его там, где обнаружили, даже если вашему лицу неудобно. Заметьте, не напрягается ли какая-нибудь часть тела. Отметьте, не приходит ли в голову какая-нибудь мысль, образ, воспоминание. Осознайте основную эмоцию своего тела. Наше лицо всегда «знает, что происходит».

Упражнение 12. «Жизнь без себя»

Когда забудешься, в первый момент кажется, будто застал мир, живущий без тебя. Представьте сейчас, что жизнь идет без вас, сама по себе. Посмотрите на нее со стороны… Теперь вернитесь к себе.

Изменился ли мир в ваше отсутствие? Значимы ли вы в этой ситуации жизни? Как стать живым?

Техника 2. «Развитие осознания» – групповые упражнения

Гештальт-терапия может проводиться в группе, обычно попарно. По возможности тренер также участвует в выполнении упражнения. После окончания упражнения всеми членами группы тренер просит их сесть в общий круг. Далее проводится обсуждение упражнения, при этом особо выделяются два аспекта: во-первых, процесс выполнения упражнения (как участники его выполняли и что при этом чувствовали), а во-вторых, содержание (то, о чем участники говорили, выполняя данное упражнение). Иногда тренер может принять решение проводить обсуждение только процесса. Тренер должен помогать группе в определении способов, при помощи которых знания, приобретенные в результате выполнения данного упражнения, могут быть соотнесены с личной или профессиональной жизнью участников. В заключение участников просят потратить несколько минут на обсуждение своих планов на ближайшее будущее: что они собираются делать на каникулах, в отпуске, на выходных, предстоящие «выходы в свет» и т. д. Это позволяет участникам немного отстраниться от выполнения упражнения и вернуться к своим «нормальным» ролям.

Упражнение 1. «Зоны сознания»

Условно разделите мир вашего сознания на три зоны:

1. внешний мир;

2. внутренний мир вашего тела;

3. мир ваших чувств, мыслей, фантазий.

Выберите себе партнера. Сядьте лицом друг к другу. Расслабьтесь. Делитесь по очереди осознанием внешнего мира. Начинайте свою речь словами «Сейчас я осознаю, что…» и заканчивайте ее рассказом о своих ощущениях от воздействия окружающей обстановки (света, запахов, вида партнера и т. д.). Говорите 5–8 минут. Теперь переключайтесь и внимательно слушайте то, что ваш партнер рассказывает о своем ощущении внешнего мира.

Далее по очереди рассказывайте об ощущениях, связанных с вашим телом (средняя зона). Начинайте рассказ словами «Сейчас я осознаю…» и заканчивайте его описанием своих ощущений, связанных с вашим телом (сухость во рту, тяжесть в руках, зуд, боль и т. д.). Рассказывайте о своих ощущениях 2–3 минуты, потом переключитесь и внимательно выслушайте партнера.

Переключитесь на свой мир чувств, мыслей, фантазий. Начинайте рассказ словами «Сейчас я осознаю…» и заканчивайте повествование о своих чувствах, связанных с данным занятием, о ваших заботах, мыслях. Не бойтесь спонтанных мыслей и чувств, старайтесь говорить о них, соблюдая принцип «здесь и теперь». Говорите 5–8 минут, потом внимательно выслушайте партнера.

Обменяйтесь с партнером своими впечатлениями. Вновь по очереди включитесь в процесс осознания. На этот раз «переходите» из зоны в зону.

В заключение постарайтесь «осознать» вашего партнера. Позвольте ему сделать то же самое в отношении вас.

Упражнение 2. «Непосредственное осознавание»

Всех участников просят разбиться на пары, затем члены каждой пары должны сесть друг напротив друга. После этого один из членов пары начинает описывать все, что ему попадается на глаза. Такое описание может быть весьма подробным. Рассказ может строиться, например, так: «Сейчас я осознаю, что ты сидишь напротив меня. Я вижу твое лицо и твою улыбку. Я вижу, что у тебя карие глаза и светлые волосы с несколькими темными прядями. Ты сидишь на старом сером стуле, ковер под ним зеленого цвета, на нем красивый узор…»

Это все, что требуется от участников. Их цель – описать как можно больше всего за пять минут. По прошествии этого времени члены пары меняются ролями и еще раз повторяют данную процедуру.

Тренер просит всех участников по очереди рассказать о двух вещах, которым, с их точки зрения, они научились, выполняя данное упражнение.

Упражнение 3. «Перемещающееся осознавание»

Участники разбиваются на пары, члены каждой пары садятся напротив друг друга. Один из них начинает описывать своему партнеру то, каким образом перемещается фокус его внимания с течением времени. Он пытается вербализировать все то, что он видит, чувствует, о чем думает – любые изменения в фокусе внимания. Рассказ может строиться, например, следующим образом: «Я осознаю, что сейчас смотрю на тебя… а сейчас я слегка смущен тем, что ты, улыбаясь, смотришь на меня… Смущение начинает исчезать, как только я тебе о нем сказал. Только что я вспомнил о другой ситуации, произошедшей на другом тренинге, в которой я также испытывал смущение. Сейчас я смотрю в окно, находящееся за твоей спиной, вижу людей, прогуливающихся по траве. Я понимаю, что мне очень хочется быть с ними. Сейчас я возвращаю свое внимание к тебе, и у меня создается впечатление, что ты глубоко погружен в какие-то свои мысли…»

Все это рассказывается в течение пяти минут, затем члены пары меняются ролями.

Каждый участник по очереди сначала говорит о том, что ему меньше всего понравилось в данном упражнении. Затем участники говорят о том, что им больше всего в нем понравилось. Ведущий группы также высказывает свое мнение.

Упражнение 4. «Описания»

Участники разбиваются на пары и садятся друг напротив друга. Тренер выдает каждому участнику по какому-либо предмету. Для этого можно использовать простые и привычные предметы, такие, как консервные банки, бутылки, вазы или украшения. Каждого участника просят описать своему партнеру полученный предмет, не оценивая его при этом и даже не рассказывая о его назначении. Например, банку с консервированными бобами можно описать следующим образом: «Этот предмет имеет цилиндрическую форму. На него наклеена зеленая этикетка, на которой написаны какие-то слова. Слова на этикетке написаны коричневым и красным цветом…»

Задача участников – как можно более полно и детально описать полученные предметы. Очень часто, выполняя подобные упражнения, люди начинают немного по-новому видеть привычные вещи. Такие изменения могут произойти и в том, что касается восприятия других людей в повседневной жизни. Об этом можно поговорить в ходе дальнейшего обсуждения.

Упражнение 5. «Медитация»

В рамках тренинга развития коммуникативных навыков медитацию можно использовать с самыми разными целями. Принципы, лежащие в основе медитации, тесно связаны с гештальт-терапией в том плане, что медитация способствует как концентрации на собственном Я, так и некоторому дистанцированию от него. Данное упражнение предполагает групповую медитацию, которая может быть проведена тренером.

Инструкция:

1. Сядьте удобно и неподвижно, закройте глаза.

2. Дышите спокойно и плавно. Вдыхайте воздух через нос, выдыхайте через рот.

3. Сконцентрируйте свое внимание на дыхании.

4. Начните считать вдохи и выдохи, от 1 до 10. Один – это полный дыхательный цикл, состоящий из вдоха и выдоха. Два – это следующий дыхательный цикл.

5. Когда вы сосчитаете до 10, начните снова считать от 1 до 10, и т. д.

6. Если вы отвлеклись или сбились со счета, просто вернитесь к началу и начните считать заново.

После медитации тренер раздает участникам небольшие опросники, содержащие в себе следующие вопросы:

• Понравилось ли вам принимать участие в выполнении данного упражнения?

• Какие чувства у вас возникли при выполнении данного упражнения?

• Какие составляющие данного упражнения было бы хорошо перенести в контекст ваших профессиональных отношений?

• Участникам дается пять минут на вопросы, выражение чувств, обращения к другим участникам группы и вообще проговаривание всего того, что возникло в процессе выполнения упражнения.

Упражнение 6. «Поток сознания»

Участники разбиваются на пары, члены каждой пары садятся напротив друг друга. Один из членов пары начинает говорить обо всем, что приходит ему в голову (до тех пор, пока он, проговаривая все это, не начнет запутываться). Данное упражнение напоминает метод свободных ассоциаций, используемый в психоанализе; о нем очень легко говорить, но его очень сложно выполнять. Описание «потока сознания» может быть, например, таким: «Я думаю о выполнении данного упражнения. А сейчас я думаю о лете… прогулка по пляжу… мать и отец… пристань… поход по магазинам в субботу… сейчас я заметил, что ты смотришь на меня… снова курорт… поезда на станции…».

Через пять минут члены пары меняются ролями. После этого тренер просит всех участников сесть в общий круг. Каждый участник по очереди сначала говорит о том, что ему меньше всего понравилось в данном упражнении. Затем участники говорят о том, что им больше всего в нем понравилось. Ведущий группы также высказывает свое мнение.

Упражнение 7: «Три фразы»

Сядьте напротив партнера и, глядя ему в глаза, скажите три фразы, начиная каждую из них со слов: «Я должен». Партнер, не комментируя сказанного вами, в свою очередь говорит три аналогичные фразы. Теперь вернитесь к своим фразам и по очереди повторите их, заменив в каждой слова «Я должен» на «Я предполагаю». Поделитесь своими ощущениями.

Далее по очереди с партнером произнесите три фразы, начиная каждую со слов «Я не могу», а затем то же самое, заменив слова «Я не могу» на слова «Я не хочу». Поделитесь своими переживаниями в связи с изменением смысла сказанных вами фраз.

Аналогично по очереди произнесите три фразы, начинающиеся со слов «Мне надо», а потом поменяйте эти слова на «Я хочу».

Наконец, по очереди с партнером произнесите три фразы, начинающиеся словами «Я боюсь, что», а затем поменяйте начало фразы на слова «Я хотел бы».

Слова «Я должен», «Я не могу», «Мне надо», «Я боюсь, что» отрицают или снижают степень вашей ответственности за себя. Изменяя фразы, вы повышаете ответственность за свои мысли, чувства и поведение. Постарайтесь осознать ощущения, связанные с изменением смысла сказанных фраз. Поделитесь своим опытом с группой.

Упражнение 8. «Ваши способности к искренности»

Это упражнение для того, чтобы лучше узнать свои способности к искренности. Проводится в парах в течение 15 минут.

Выберите удобное место. Сядьте лицом друг к другу. Посмотрите прямо в лицо друг другу. Поделитесь друг с другом действительно важным для вас: своими мыслями, чувствами. Когда рассказываете, старайтесь говорить свободно. Осознайте ваши чувства и выразите их. Осознайте, как изменяются ваши чувства. Поочередно поделитесь друг с другом несколько раз.

Какие чувства вы испытываете к своему партнеру после эксперимента?

Техника 3. «Концентрация внимания на чувствах»

Метод 1. «Дифференцирование и объединение»

Упражнение 1

В этом упражнении, поддерживая актуальность «здесь и сейчас» в качестве контекста, позвольте своему вниманию свободно играть с объектом, двигаться вокруг него. Постоянно сдвигающиеся фигуры и фоны обострят ваше ощущение разницы между «глазением» и видением, между смутным трансом и живым участием.

Для примера давайте рассмотрим такой обычный объект, как карандаш. (Позднее проделайте подобную процедуру с любым объектом по своему спонтанному выбору.) Заметьте прежде всего, что карандаш – та, именно та, уникальная вещь. Конечно, есть другие карандаши, но они другие, а не этот. Произнесите его название – «карандаш» – и ясно почувствуйте, что вещь – не слово.

Заметьте как можно больше качеств и особенностей этой вещи, которые ей присущи и ее составляют: цилиндрик черного графита, красноватое дерево, вес, твердость дерева, мягкость графита, его форму, желтую окраску его поверхности, вытисненную на нем торговую марку, кусочек резинки, прикрепленный к нему полоской жести, и т. д. и т. п.

Теперь подумайте о его функциях и возможных ролях в окружающем: им можно писать, им можно отметить какое-то место в книге, им можно поковырять в зубах, его можно нервно кусать; наконец, его можно продать. Подумайте о его более случайных ролях: он сгорит, если дом загорится, он попадет ребенку в глаз, если ребенок, бегая, на него наткнется, и т. д. Придумайте более отдаленные и экзотические ситуации: его можно подарить на Рождество; его могут съесть голодные термиты.

По мере того как вы абстрагируетесь от уникальной вещи, этого карандаша, многих его качеств и функций, обратите внимание, как в деталях они связываются друг с другом, образуя структуру; например, как дерево жестко держит графит и защищает его, как рука держит деревянную оболочку карандаша и т. д.

Вы можете увидеть в этом эксперименте различные уровни абстракции: свойство карандаша «быть таким» – этого графита, заключенного в эту деревянную оболочку, покрытую этой желтой краской, отличной от всякой другой желтой краски в мире; далее – его очевидные функции, те, для которых он предназначен, далее – более случайные, даже фантастические способы его употребления. Постарайтесь собрать как можно больше подобных сведений и связать в одном данном опыте. Если рассмотрение объекта ведет вас к фантазиям, не избегайте их, но все время возвращайте к данному в опыте объекту.

Упражнение 2

Попробуйте поэкспериментировать с картиной, которая вам нравится. Обратите внимание на линии и контуры независимо от изображенных объектов; потом, отдельно, – на цветовые пятна и оттенки.

Обратите внимание на структуру, создаваемую пустотами между контурами основных объектов. Рассмотрите структуры, создаваемые каждым из цветов в отдельности, скажем, красным или голубым. Если картина создает иллюзию трехмерного пространства, последуйте за удаляющимися планами, отметьте, что – на переднем плане, что – на втором, что – вдали.

Проследите игру света и тени. Обратите внимание на фактуру, на технику мазка. Лишь после всего этого посмотрите на то, что изображено – сцена, портрет, пейзаж и т. п.; обычно с этого начинают и на этом фиксируются.

Упражнение 3

Попробуйте проделать такой же эксперимент с музыкальным отрывком. Если вы не привыкли к музыке или считаете себя «немузыкальным», обратите внимание прежде всего на то, как трудно вам вообще поддерживать контакт со звучащей музыкой; звуки скоро начинают казаться хаотическими, а вы впадаете в транс. В таком случае (лучше всего иметь возможность воспроизводить звукозапись снова и снова) попробуйте узнавать вступление определенного инструмента или обращать внимание только на ритм.

Потом – только на тембр. Попробуйте различить мелодию и аккомпанемент. Может быть, вы обнаружите, что там есть «подголоски», «дополнительные мелодии», которых вы раньше не замечали.

Попробуйте определить то, что называют музыкальной гармонией – аккорды и их взаимосвязь, как вы ее слышите: где вы чувствуете неустойчивость, неразрешенность, необходимость продолжения, а где, наоборот, «разрешенность» и законченность. Если вы будете делать все это всерьез, в какой-то момент музыка неожиданно оживет для вас.

Упражнение 4

Обратите внимание на чей-нибудь голос. Как он звучит? Монотонно? Изменчиво? На высоких тонах? Резко? Скрипуче? Мелодично? Слишком тихо? Какова артикуляция, легко ли понять произносимое? Не слишком ли громко? Течет ли речь свободно или в ней есть паузы, колебания, остановки? Форсированно? Легко?

Теперь задайте себе два вопроса: во-первых, какова ваша эмоциональная реакция на определенные качества этого голоса; раздражает ли вас то, что он слишком тихий, или приводит в замешательство, что он слишком громкий, и т. п.

Второй вопрос: каково, по вашему мнению, эмоциональное состояние говорящего, что стоит за каждым из замеченных качеств голоса? Ноющий? Угодливый? Сексуальный? Сердитый? Соответствует ли тон тому, что говорится? Не пытается ли говорящий вызвать в вас именно ту реакцию, которую вызывает его голос?

Можете ли вы таким же образом послушать свой собственный голос? Это довольно трудно; известно, что, впервые услышав свой голос в записи, человек часто не узнает его; но если вы заранее знаете, что встретитесь с трудностями, это может увеличить успех попытки.

Упражнение 5

Теперь так же, как вы делали это с видением и слышанием, но менее детально, попробуйте эксперимент на детальную абстракцию с «близкими» чувствами – осязанием, обонянием, вкусом, чувствительностью своих мышечных реакций. Здесь вы заметите, что очень скоро вовлекаются эмоциональные факторы и возникает сопротивление или ускользание от опыта. Обнаружив это, не принуждайте себя продолжать, а переходите к следующим экспериментам.

Упражнение 6

«Просмотрите» свои привычки в еде. На чем вы обычно сосредотачиваетесь во время еды – на пище? На разговоре (так, что даже забываете есть)? Чувствуете ли вы вкус только первого куска или продолжаете ощущать вкус в течение всего процесса? Тщательно ли вы жуете? Отрываете ли вы кусок, захватив его зубами, или откусываете? Что вы любите и чего не любите? Не заставляете ли вы себя есть то, что до некоторой степени не любите (может быть, потому, что вам сказали, что это полезно для вас)? Экспериментируете ли вы с новыми блюдами? Влияет ли на ваш аппетит присутствие определенных людей?

Обратите внимание на связь между вкусом вашей пищи и «вкусом» мира. Если ваша пища – как солома, может быть, и мир кажется таким же серым? Если вы получаете удовольствие от еды, может быть, и мир тоже кажется интересным? Во время этой «ревизии» своих привычек не пытайтесь изменить что-либо, разве что исключите такие грубые отвлечения, как чтение, что может делать только человек, который рассматривает еду как неизбежное зло или как периодическую «заправку топливом». В конце концов, еда – это весьма важная биологическая и социальная функция. Вряд ли кто-нибудь будет читать во время исполнения такой важной биологической и социальной функции, как половой акт.

Метод 2. «Вспоминание»

Упражнение 1

Выберите какую-нибудь прошлую ситуацию, не слишком давнюю и не слишком трудную, например, посетите в воображении дом вашего друга. Закройте глаза. Что вы видите? Дверь – кто ее открывает? Обстановку? Других людей? Не пытайтесь «вытаскивать» что-то из ума, искать что-то, что должно быть здесь; просто «отправьтесь» в то место, которое вы вспоминаете, и замечайте, что там есть.

Упражнение 2

Теперь повторите эксперимент с воспоминаниями, но на сей раз не концентрируйтесь исключительно на видении, попытайтесь включить как можно больше чувств: вспомните не только то, что вы видели, но и то, что слышали, обоняли, чувствовали на вкус, осязали, как вы переживали собственные движения; попытайтесь восстановить эмоциональный тон, который сопровождает эти воспоминания.

Избегаете ли вы вспоминать определенного человека? Замечаете ли вы, что можете вспомнить неживые объекты или фотографии людей, но не самих людей? Когда вы вспоминаете ситуации, остаются ли они статическими или появляется движение? Присутствует ли нечто драматическое? Возникают ли только отрывки или вы можете прослеживать детали, не теряя целого? Удаляются образы или затуманиваются?

Метод 3. «Обострение ощущения тела»

Упражнение 1

«Сейчас я осознаю, что лежу на кушетке. Сейчас я осознаю, что собираюсь осуществлять эксперимент на осознавание. Сейчас я осознаю, что колеблюсь, спрашиваю себя, с чего начать. Сейчас я осознаю-замечаю, что за стеной звучит радио. Это напоминает мне… Нет, сейчас я осознаю, что начинаю слушать, что передают… Я осознаю, что возвращаюсь от блуждания. Теперь я опять ускользнул. Я вспоминаю совет держаться поверхности. Сейчас я осознаю, что лежу со скрещенными ногами. Я осознаю, что болит спина. Я осознаю, что мне хочется переменить положение. Теперь я осуществляю это…» и т. д.

Упражнение 2

Попробуйте сначала обращать внимание только на внешние события – то, что видится, слышится, источает запахи, но без подавления других переживаний. Теперь по контрасту сосредоточьтесь на внутренних процессах – образах, физических ощущениях, мышечных напряжениях, эмоциях, мыслях. Теперь попробуйте дифференцировать эти различные внутренние процессы, сосредоточиваясь на каждом из них так полно, как только можете: на образах, мышечных напряжениях и т. п. Следите при этом, как ранее за всеми возникающими объектами, действиями, драматическими сценами и т. д.

Упражнение 3

Сосредоточьтесь на своих телесных ощущениях в целом. Позвольте своему вниманию блуждать по различным частям тела. По возможности «пройдите» вниманием все тело. Какие части себя вы чувствуете? До какой степени и с какой ясностью существует для вас ваше тело? Отметьте боли и зажимы, которые вы обычно не замечаете. Какие мышечные напряжения вы чувствуете? Обращая на них внимание, не старайтесь преждевременно расслабить их, позвольте им продолжаться. Постарайтесь определить их точные местоположения. Обратите внимание на ощущения кожи. Чувствуете ли вы свое тело как целое? Чувствуете ли вы связь головы с туловищем? Чувствуете ли вы свои гениталии? Где ваша грудь? Конечности?

Упражнение 4

Ходите, разговаривайте или сидите; осознавайте-замечайте проприоцептивные детали, никоим образом в них не вмешиваясь.

Упражнение 5

Сидя или лежа удобно, осознавайте различные ощущения тела и движения (дыхание, возникающие зажимы, сокращения желудка и т. д.); обратите внимание, нет ли во всем этом определенных комбинаций или структур – того, что происходит одновременно и образует единый паттерн напряжений, болей, ощущений. Обратите внимание, когда вы сдерживаете или останавливаете дыхание. Соответствуют ли этому какие-нибудь напряжения рук, пальцев, перистальтика желудка, напряжение гениталий? Или, может быть, есть какая-нибудь связь между сдерживанием дыхания и напряжением ушей? Или между задерживанием дыхания и какими-нибудь тактильными ощущениями? Какие комбинации вы можете обнаружить?

Метод 4. «Опыт непрерывности эмоций»

Упражнение 1

Попробуйте воспроизвести определенное телесное действие. Например, напрягите, а потом расслабьте челюсти, сожмите кулаки, начните тяжело дышать. Вы можете заметить, что все это вызывает смутную эмоцию – в данном случае фрустрированный страх. Если к этому переживанию вы можете добавить, скажем, фантазию, представление о каком-то человеке или вещи в вашем окружении, которые фрустрируют вас, эмоция разгорится с полной силой и ясностью. И наоборот, в присутствии чего-то или кого-то, фрустрирующего вас, вы замечаете, что не чувствуете эмоции, пока не примете как свои собственные соответствующие телесные действия: в сжимании кулаков, возбужденном дыхании и т. п. вы начинаете чувствовать гнев.

Упражнение 2

Лежа, попробуйте почувствовать свое лицо. Чувствуете ли вы свой рот? Лоб? Глаза? Челюсти? Обретя эти ощущения, задайте себе вопрос: «Каково выражение моего лица?» Не вмешивайтесь, просто позвольте этому выражению быть. Сосредоточьтесь на нем, и вы заметите, как быстро оно меняется. В течение минуты вы можете почувствовать несколько разных настроений.

Упражнение 3

Посетите художественную галерею, желательно достаточно разнообразную. Бросайте лишь моментальный взгляд на каждую картину. Какую эмоцию, хотя бы неясную, она вызывает? Если изображается буря, чувствуете ли вы в себе соответствующие вихри и волнение? Не пугает ли немного вот это лицо? Не раздражает ли этот яркий подбор красок? Каким бы ни было ваше мимолетное впечатление, не пытайтесь изменить его добросовестным разглядыванием, переходите к следующей картине. Обратите внимание, какое тонкое эмоциональное чувство вызывает этот рисунок, и переходите к другому. Если ваши реакции кажутся очень смутными и мимолетными или вы вообще не способны их отследить, не думайте, что это всегда будет так, повторяйте опыт при каждом удобном случае. Если трудно попасть в галерею, можете проделать то же самое с репродукциями.

Упражнение 4

Вновь и вновь оживляйте в фантазии опыт, который имел для вас сильную эмоциональную нагрузку. Каждый раз старайтесь вспомнить дополнительные детали. Какой, например, наиболее пугающий опыт вы можете вспомнить? Прочувствуйте вновь, как все это происходило. И еще раз. И снова. Употребляйте настоящее время.

Возможно, в фантазии всплывут какие-то слова, нечто, что вы или кто-то другой говорил в этой ситуации. Произносите их вслух, вновь и вновь; слушайте, как вы произносите их, почувствуйте, как вы переживаете их выговаривание и слушание. Вспомните ситуацию, в которой вы были унижены. Воспроизведите ее несколько раз. Обратите при этом внимание, не возникает ли в памяти какой-нибудь более ранний опыт подобного рода. Если это так, перейдите на него и проработайте ситуацию.

Делайте это для разного эмоционального опыта – насколько у вас хватит времени. Есть ли у вас, например, незавершенные ситуации горя? Когда кто-то любимый вами умер, могли ли вы плакать? Если нет, можете ли вы это сейчас? Можете ли вы мысленно встать у гроба и проститься? Когда вы были более всего разъярены? Пристыжены? В замешательстве? Чувствовали себя виноватым? Можете ли вы пережить эту эмоцию вновь? Если не можете, то можете ли вы почувствовать, что блокирует вас?

Метод 5. «Вербализация»

Упражнение 1

Послушайте, как вы говорите в компании. Если есть возможность, запишите свой голос. Вы будете удивлены и, может быть, раздосадованы тем, как он звучит. Чем больше ваше представление о себе отличается от вашей реальной личности, тем сильнее в вас будет нежелание признать свой голос своим собственным.

Почитайте вслух стихи, которые вы знаете, и послушайте себя. Не вмешивайтесь в чтение, не старайтесь читать громче, яснее или выразительнее. Читайте так, как у вас получается, повторяйте чтение и слушайте, пока не почувствуете интеграции речи и слушания.

Затем прочтите то же стихотворение внутренней речью, «в уме». Теперь вам уже должно быть легко слышать собственную внутреннюю речь. Сейчас, когда вы просто читаете книгу или газету, вслушайтесь в свою внутреннюю речь, «проговаривание» читаемого. Сначала это замедлит чтение и, может быть, вызовет беспокойство, но через некоторое время вы сможете «слушать» так же быстро, как читаете; эта практика может улучшить вашу память благодаря возросшему контакту с материалом.

Наконец, попробуйте «прислушаться» к своему внутреннему «речевому думанию». Сначала это может заставить вас «замолчать», но через некоторое время беззвучное бормотание начнется снова. Вы услышите несвязные, «сумасшедшие» отрывки предложений, проплывающие вновь и вновь. Если это вызывает слишком большое беспокойство, поговорите с собой немножко намеренно: «Сейчас я слушаю себя. Не знаю, о чем бы подумать. Попробую проделать молча эксперимент „здесь и сейчас“. Да, это звучит так же, как если бы я делал это вслух. А теперь я забыл, перестал слушать…»

Отмечайте модуляции вашего внутреннего голоса. Какой он – сердитый, жалующийся, ноющий, напыщенный? Или он звучит по-детски? Проговаривает ли он педантично все подразумеваемое после того, как значение уже понято?

Упражнение 2

Постарайтесь поддерживать внутреннее молчание, воздержитесь от внутренней речи; при этом оставайтесь бодрствующим и осознающим. Поначалу это может удаваться лишь на несколько секунд, «думание» навязчиво возобновится. Для начала хорошо, если вы хотя бы почувствуете разницу между внутренним молчанием и речью; позвольте им сменять друг друга. Хороший способ – координировать это с дыханием. Попробуйте останавливать внутреннюю речь во время вдоха. Затем, во время выдоха, дайте проговориться внутренне возникшим словам. Если вы занимаетесь в одиночестве, то полезным может быть проговаривание этих слов вполголоса, шепотом. Если вы будете настойчивы в этом эксперименте, ваши визуализации станут ярче, ощущения тела – определеннее, эмоции – яснее, потому что внимание и энергия, используемые обычно в бессмысленном внутреннем говорении, теперь могут быть направлены на выполнение этих более простых и более фундаментальных функций.

Упражнение 3

Прислушайтесь к своей внутренней речи и постарайтесь ее интерпретировать: ее ритм, тон, «ходовые» фразы. Кому вы говорите? С какой целью? Придираетесь и ворчите? Льстите кому-то? Не поворачиваете ли вы фразы так, будто что-то скрываете, сами не зная что? Стараетесь произвести впечатление? Или это блеф? Или вам нравится, как слова текут, цепляясь друг за друга? Есть ли у вашей внутренней речи постоянная аудитория?

Метод 6. «Интегрирующее осознавание»

Упражнение 1

На основе осознавания любой реальной ситуации попробуйте произносить фразы, более или менее адекватно выражающие эту ситуацию с точки зрения тела, чувств, речевых привычек, социальных отношений и т. д. Например: «Я стискиваю челюсти и напрягаю пальцы… Иными словами, я сержусь, но не даю своему гневу выразиться… Иными словами, мой голос звучит с нервной дрожью, но он мягок и сдержан… Иными словами, в нашем обществе возможность длительного контакта между людьми зависит от определенных ограничений в их поведении…»

Каждая из таких формулировок – имеющий отношение к делу и существенный взгляд на живую ситуацию. Практикуйтесь в легкой смене точек зрения, это углубит и расширит вашу ориентацию в отношении того, где вы находитесь и что нужно делать.

Техника 4. «Интеграция полярностей»

Упражнение 1. «Разыгрывание ролей»

Участники группы по предложению терапевта по очереди проигрывают некоторые свои внутриличностные конфликты, которые ими до конца не осознаются, но очевидны для окружающих. Например, если участник, не замечая этого, излишне часто извиняется, говорит негромким голосом, смущается, то ему можно предложить сыграть роль застенчивого, робкого молодого человека. При этом его просят несколько утрировать именно те черты характера, которые у него особенно выражены.

Если участник осознает свое поведение и желает от него избавиться, ему можно поручить сыграть роль человека с противоположными чертами характера, например Хлестакова или Начальника, который разговаривает с подчиненными только в тоне приказания и нравоучений.

Для разыгрывания роли каждому участнику дается по 5 – 10 минут. Остальное время нужно оставить для обмена впечатлениями.

Упражнение 2. «Борьба противоположностей»

Психотерапевт определяет тему дискуссии, затем одному из участников поручает роль Нападающего, другому – Защищающегося.

Участники садятся лицом друг к другу и начинают дискуссию. Каждый из участников должен твердо придерживаться своей роли. Нападающий должен критиковать партнера, ругать его, поучать, говорить твердым авторитарным голосом. Защищающийся – извиняться, оправдываться, объяснять, почему у него не получается все то, что требует от него Нападающий.

Дискуссия длится 10 минут. После этого партнеры меняются ролями. Каждому участнику диалога нужно как можно полнее и глубже осознать чувство власти, агрессии Нападающего и чувство робости, унижения, незащищенности Защищающегося.

Сравните сыгранные вами роли с вашим поведением в реальной жизни. Обсудите полученный опыт вместе с группой.

Упражнение 3. «Антикварный магазин»

Сядьте на стул, закройте глаза, расслабьтесь. Представьте себе, что вы находитесь в магазине, где продают антикварные вещи. Мысленно выберите себе любой предмет и вообразите себя этим предметом.

Рассказывайте от имени этого предмета о себе: как вы себя чувствуете; почему оказались в магазине; кто и где ваш прежний хозяин, и т. д. Откройте глаза и поделитесь своими ощущениями с группой.

Точно так же можно идентифицироваться с цветком, деревом, животным, вообразив себя в соответствующих условиях. Не стесняйтесь своих ощущений. Старайтесь, чтобы у вас не осталось незавершенных переживаний.

Упражнение 4. «Два стула»

Нередко человек ощущает некоторую двойственность, расщепление противоположностями, чувствует себя в группе этих противоположностей, противостоящих сил. Вам предлагается сыграть диалог между этими сторонами. С каждой сменой роли вы будете менять стулья: «дружелюбное Я» и «раздраженное Я».

Исполняемая роль может быть ролью человека, какой он сейчас; ролью ребенка, матери, отца, супруги или начальника. Роль может быть физическим симптомом – язвой, головной болью, болью в пояснице, сильным сердцебиением. Она может быть предметом, встретившимся во сне, например, частью мебели, животным и т. д.

Упражнение 5. «Работа с именем»

Ощущение идентичности развивается под влиянием окружения. Это реакция на воздействия и влияния, которые были адресованы субъекту. Даже имя или имена, которые записаны в документах, влияют на судьбу. Они отражают родительские ожидания, направленные на ребенка, культурный и исторический фон, часто историю рода или историю страны. Кроме официального имени, человек несет детские и «особенные» имена – те, которыми его называли в детстве родственники и родители, как его называют сейчас близкие люди или враги.

Предлагается несколько вариантов экспериментов, которые могут активизировать чувства, связанные с именем, и ассоциированные с именем отношения в первоначальной семье.

Разные варианты экспериментов, выделяя разные фигуры, позволяют фокусироваться на разнообразных аспектах одной большой темы. Нет смысла делать их подряд, но стоит выбрать подходящий для данной сессии.

Вспомните имена и прозвища, которыми вас называли в детстве. Кто дал вам эти имена, в каких обстоятельствах вас называли тем или иным именем? Кто называл? Какие чувства вы испытываете сейчас, когда думаете об этих именах?

Выберите наиболее яркие детские имена. Какие чувства они вызывали? Соединитесь с проекцией. Поэкспериментируйте прямо сейчас. Какие чувства и кому выражало это имя? Как к вам относились те, кто давал это имя или прозвище? Проиграйте сценки с вашим партнером.

Какие у вас сейчас есть прозвища или ласкательные имена? Как вы их получили? Какие области жизни они затрагивают?

Есть ли у вас разные имена дома и на работе? Если да, с чем это связано?

Вспомните ваши имена (определения, характеристики) в разные периоды жизни. Как они влияли или влияют на ваше представление о себе сейчас?

Представьтесь в круге тремя разными именами, сопровождая каждое интонацией и пантомимой.

Вспомните отношение к своему имени в разные периоды жизни. Как оно менялось? Гордились ли вы, любили свое имя, или были периоды негативного отношения?

Какие у вас сейчас варианты имен? В каких ситуациях вас так называют, когда вы так представляетесь, кому, где? Какие чувства у вас ассоциируются с этими именами? Какие отношения с этими людьми?

Были ли случаи, когда вас называли именем, не соответствующим вашему полу, или которое вызывало насмешки?

Как выбирали ваше имя родители? В честь кого? Их ожидания – что вы об этом знаете?

Какое символическое значение вашего имени, что оно значит в переводе, что оно значило для вас в разные периоды жизни.

Как вы себя чувствуете с вашим именем среди других? Как относитесь к тем, у кого такие же имена: чувствуете ли вы себя хорошо или у вас возникают негативные чувства, когда есть еще люди с такими же именами? Если ваше имя уникальное – как вам среди тех, кто носит обыкновенное имя?

Если бы вы выбирали себе имя заново – какое бы вы выбрали второе имя и почему, что оно могло бы символизировать? Какие есть доводы для сохранения старого имени? Какие резоны для выбора нового?

Осознайте, как вы представляетесь – например, в данной группе; как вас называют – так, как вы представились, или иначе. Как вы на это реагируете? Как вы предпочитаете, чтобы вас называли, кто и когда? Какие варианты своего имени вы не любите?

(Для замужних.) Как повлияло на вашу идентичность смена или оставление девичьей фамилии после свадьбы, в случаях развода или вдовства? То, чью фамилию носите и почему – что это значит для вас? Если ваша фамилия отличается от фамилии мужа, то как на это реагируют люди?

Техника 5. «Работа со сновидениями»

Работа со сновидением в гештальт-терапии предлагает рассматривать элементы сновидения как части Я. Эти части – элементы личности, которые находятся в конфликте.

Упражнение 1

Расскажите сон от первого лица. Выделите наиболее «энергетизированные» элементы сна. Последовательно идентифицируйтесь с каждым «объектом» из сна, произнесите монолог. Возможна организация диалога между элементами сна. Найдите проекцию этих отношений в «дневной» жизни (это действие называется «челнок»).

Упражнение 2

Выберите фрагмент сна и нарисуйте его. В паре выберите два персонажа из сна. Вылепите из партнера, как из глины, одного из персонажей вашего сна. Это может быть движущаяся скульптура. Повзаимодействуйте с этой фигурой, действуя от имени второго персонажа. Поменяйтесь ролями – теперь вы сами сыграете ту роль, которую играл ваш помощник, он сыграет второго персонажа вашего сна.

Упражнение 3. «Диалог снов»

Нарисуйте иллюстрацию для сна, который приснился вам когда-то. Пусть это будет два или три предмета. В паре выберите из каждого рисунка по одному персонажу. Пусть каждый из вас в роли своего персонажа проведет диалог с персонажем из сна другого человека. Проведите диалог между этими фигурами, осознайте, как и с кем этот же диалог мог бы иметь место в жизни.

Упражнение 4. «Антисон»

Работа в парах. Расскажите сон последовательно. Выберите и запишите списком все существительные, прилагательные и глаголы. Найдите антоним для каждого слова. Расскажите новую историю (сон), который состоит из этих противоположных по значению слов, вашему партнеру.

Упражнение 5. (В группе)

Участник рассказывает сон. Каждый из слушателей выбирает одного «персонажа» и делает рисунок. Затем в парах проиграйте роли этих персонажей или разыграйте диалог между выбранными персонажами. Осознайте, какие ваши чувства оказались отражены в этом сне.

Техника 6. «Преодоление сопротивления»

Метод 1. «Превращение слияния в контакт»

Упражнение 1

Отметьте некоторые свои привычки – как вы одеваетесь, как чистите зубы, как открываете или закрываете дверь, как печете пирог. Если привычки кажутся не вполне эффективными или если новшества кажутся не хуже, а кроме того, привносят разнообразие, попробуйте изменить старые привычки. Что произойдет? Получите ли вы удовольствие, учась делать что-то по-новому? Или вы встретитесь с сильными сопротивлениями? Не опрокинет ли изменение одной какой-нибудь частности всю схему вашего заведенного порядка? Что происходит, когда вы наблюдаете, как кто-то выполняет работу, похожую на вашу? Не раздражают ли вас отличия, хотя бы небольшие, от того, как делаете это вы сами?

Упражнение 2

Проснувшись, прежде чем встать, подумайте о возможности чувствовать или действовать иначе, не так, как обычно. Не принимайте решений, которые должны быть непременно выполнены, просто живо визуализируйте возможные простые и легко выполнимые изменения в вашем обычном распорядке.

Упражнение 3

Рассмотрите как можно больше своих характерных черт – речь, одежду, поведение в целом и т. д. – и задайте себе вопрос, подражая кому вы их обрели. Друзьям? Врагам? Если вы одобряете в себе эту черту, чувствуете ли вы благодарность к ее источнику?

Упражнение 4

Понаблюдайте за своими реакциями на кинофильм или спектакль. Отметьте, насколько, обычно не замечая этого, вы отождествляетесь с действующими лицами. С какими именно? Не с теми ли, с кем вам трудно отождествить себя?

Упражнение 5

Вспомните, по отношению к кому вы чувствуете вину или обиду. Если бы подобные действия относились к кому-нибудь другому, вызвали ли бы они то же чувство? Теперь вспомните свои отношения с этим человеком в целом. В какой степени вы принимаете как само собой разумеющееся то, что, может быть, этим человеком вовсе не принимается как само собой разумеющееся? Хотите ли вы изменить статус-кво?

Тогда, вместо того чтобы мучить себя чувствами вины или обиды, поищите пути расширения области контакта!

Метод 2. «Работа с ретрофлексией.

Исследование ложно направленного поведения»

Упражнение 1

Когда мы употребляем такие выражения, как «Я спрашиваю себя» или «Я говорю себе», что имеется в виду? Такие выражения, которые мы используем на каждом шагу, предполагают само собой разумеющимся, что человек как бы разделен на две части, что это как бы два человека, живущих в одном теле и способных разговаривать друг с другом.

Попробуйте действительно понять, что, «спрашивая себя» о чем-то, вы задаете ретрофлексивный вопрос. Вы не знаете ответа, иначе бы вы не задавали вопрос. Кто в вашем окружении знает или должен был бы знать? Если вы можете определить, кто это, можете ли вы почувствовать, что хотели бы задать свой вопрос не себе, а ему? Что удерживает вас от этого? Застенчивость? Боязнь отказа? Нежелание обнаружить свое невежество?

Когда вы «советуетесь с собой» о чем-то, можете ли вы осознать свои мотивы? Они могут быть разными. Это может быть игра, домогательство, утешение или выговор самому себе. Чем бы это ни было, кого вы подменяете собой?

Рассмотрите угрызения совести. Вы найдете здесь не подлинное чувство вины, а лишь притворное ощущение себя виновным. Обратите упрек к тому, к кому он реально обращен. Кого вы хотите укорить? Кого вы хотите переделать? В ком вы хотите вызвать чувство вины, притворяясь, что испытываете его сами?

Рассмотрите случаи самосожаления и самонаказания в вашей жизни и попробуйте ответить на следующие вопросы. Кого вы хотите пожалеть? От кого вы хотели бы получить сочувствие? Кого вы хотите наказать? Кем вы хотели бы быть наказаны?

Упражнение 2

Хотя немногие из нас страдают неврозом навязчивости, но всем нам свойственна известная мера принудительности. Пытаясь заставить себя делать то, чего вы сами не хотите делать, вы работаете против мощного сопротивления. Перспектива достижения цели проясняется, если вместо принуждения вы займетесь выяснением того, какие препятствия стоят на вашем пути.

Обратите ситуацию, в которой вы принуждали бы себя, в ситуацию, когда вы принуждаете другого выполнить задание за вас. Будете ли вы пытаться манипулировать средой с помощью вежливых слов? Или вы будете угрожать, командовать, подкупать, награждать?

С другой стороны, как вы реагируете, когда вас принуждают? Притворяетесь глухим? Даете обещания, которые не собираетесь выполнять? Или вы реагируете чувством вины и выплачиваете свой долг презрением к себе и отчаянием?

Упражнение 3

Еще одна важная ретрофлексия – чувство презрения к самому себе, самоуничижение. Когда отношения человека с самим собой нарушены, все его межличностные отношения тоже нарушены. Человек хронически пребывает в плохих отношениях с самим собой, если у него сложилась привычка все время оценивать себя и сравнивать свои реальные достижения со своими наивысшими требованиями к себе.

В чем вы сомневаетесь относительно себя? Не доверяете себе? За что осуждаете себя?

Можете ли вы обратить эти отношения? Кто этот X, в котором вы сомневаетесь? Кого вы презираете? С кого хотели бы сбить спесь? Не является ли ваше чувство неполноценности скрытым высокомерием? Можете ли вы рассмотреть свое самоуничижение и увидеть в нем ретрофлексированное желание уничтожить некоего X?

Упражнение 4

Еще один важный тип ретрофлексии – интроспекция. Это «глазение» на самого себя. Наблюдающий раздвоен, отделен от наблюдаемой части, и пока это разделение не «срастется», человек не почувствует, что возможно самоосознавание – осознание себя как целостной личности.

Рассмотрите свою интроспекцию. Какова ваша цель? Вы ищете какую-то тайну? Пытаетесь вытащить какое-то воспоминание? Надеетесь (или боитесь) столкнуться с чем-то неожиданным? Не смотрите ли вы на себя пристальным оком сурового родителя, чтобы удостовериться, что вы не наделали недозволенного? Или вы стараетесь найти что-то, что будет соответствовать теории – например, той, которая развивается на этих страницах? Или, наоборот, вы находите, что таких подтверждений нет? Обратите подобные отношения на окружающих людей. Есть кто-нибудь, чьи «внутренности» вы хотели бы рассмотреть?

Есть ли кто-нибудь, за кем вы хотели бы строго смотреть? Независимо от цели вашего интроспектирования, как вы это делаете? Докапываетесь до чего-то? Или вы похожи на грубого полисмена, который стучит в дверь и требует открыть немедленно? Или вы смотрите на себя робко, украдкой или уставились на себя невидящими глазами? Или вы подтасовываете события, чтобы они соответствовали вашим ожиданиям? Фальсифицируете их путем преувеличения? Или вы выделяете только то, что соответствует вашим ближайшим целям? Короче, обратите внимание, как функционирует ваше Я. Это гораздо важнее, чем частное содержание.

Метод 3. «Работа с ретрофлексией.

Мобилизация мускулов»

Упражнение 1

В здоровом организме мышцы ни зажаты, ни расслаблены, они находятся в среднем тонусе, поддерживают позу, готовы обеспечивать движения или манипулирование объектами. В начале этого эксперимента не расслабляйтесь, пока не будете в состоянии справиться с возбуждением, высвобождаемым таким образом. С самого начала будьте готовы к неожиданным взрывам гнева, выкрикам, рвоте, мочеиспусканию, сексуальным импульсам и т. п. Такие импульсы, которые вы можете пережить вначале, довольно близки к поверхности, и вы легко с ними справитесь. Тем не менее, чтобы избежать возможного замешательства, мы советуем выполнять мышечные эксперименты в одиночестве. Кроме того, если вы склонны к приступам тревожности, прежде чем предпринимать интенсивное мышечное сосредоточение, проработайте то, что вы собираетесь делать, с помощью внутренней вербализации.

Лежа, не расслабляясь произвольно, почувствуйте свое тело. Отметьте, в какой области ощущаются боли – головная боль, боль в спине, писчий спазм, желудочный спазм, вагинизм и т. д. Почувствуйте, где есть зажимы. Не «входите» в зажим и ничего с ним не делайте. Осознайте напряжения глаз, шеи, области вокруг рта. Позвольте своему вниманию последовательно пройти по ногам, нижней части туловища, рукам, груди, шее, голове. Если вы заметите, что лежите сгорбленно, исправьте положение. Не делайте резких движений, дайте возможность ощущению себя мягко развиваться. Заметьте тенденцию вашего организма к саморегуляции – тенденцию отпустить что-то в одном месте, потянуться – в другом и пр.

Не обманывайте себя, что вы чувствуете свое тело в тех случаях, когда вы всего лишь визуализируете или «теоретически» знаете о нем. Если вы склонны к последнему, вы работаете с представлением о себе, а не с собой. Но это представление о себе навязано вам вашим Я с его сопротивлениями; оно не обладает саморегуляцией и спонтанностью. Оно не исходит из чувствования-осознавания организма. Можете ли вы, выжидая, не доверяя визуализациям и теориям, обрести жар осознавания, возникающий непосредственно в частях тела, на которых вы сосредоточиваете внимание?

Продвигаясь, обратите внимание, какие возражения каждому определенному моменту самоосознавания могут у вас возникнуть. Не питаете ли вы презрения к физическому функционированию? Или вы стыдитесь, что вы – тело? Не считаете ли вы дефекацию болезненной и грязной необходимостью? Не пугает ли вас тенденция сжимать кулаки? Не боитесь ли вы нанести удар? Или того, что ударят вас? Не беспокоит ли вас ощущение напряжения в гортани? Не боитесь ли вы закричать?

В тех частях тела, которые вам было особенно трудно ощутить, вы скорее всего испытаете острую боль, болезненную тупость, судорогу, когда восстановите чувствительность. Если такие боли возникнут, сосредоточьтесь на них. Разумеется, мы имеем в виду только функциональные или «психогенные» боли, а не результаты физических повреждений или инфекций. Старайтесь не впасть в ипохондрию, но, если возникают сомнения, обратитесь к врачу. Если возможно, найдите такого врача, который разбирается в функциональных расстройствах.

Упражнение 2

Чрезвычайно полезный метод понимать значение определенных болей и напряжений – вспомнить соответствующие расхожие выражения. Как правило, они содержат веками проверенную мудрость. Например:

Если у меня жесткая шея, не упрям ли я? У меня болит шея. Что причиняет мне боль в шее?

Я высоко задираю голову: не высокомерен ли я? Я выдвигаю вперед подбородок: не хочу ли я лидировать? Мои брови выгибаются дугой: не надменен ли я? У меня сжимается горло: не хочу ли я закричать? Я насвистываю в темноте: не боюсь ли я чего-то? Мое тело дрожит: я испуган? У меня нахмурены брови: я сержусь? Я чувствую себя разбухающим: не готов ли я разразиться гневом? Мое горло стянуто: нет ли там чего-то, что я не могу проглотить? Я чувствую тошноту: чего я не могу переварить?

Упражнение 3

До сих пор вы исследовали себя и мягко к себе приспосабливались. Теперь настало время явно выразить функции, которые скрыты в зажатых мышцах, превратить мышечные зажимы в контролируемое поведение. Наш следующий шаг в разрешении проблем хронических мышечных напряжений – и любых других психосоматических симптомов – состоит в обретении адекватного контакта с симптомом и принятии его за свой собственный.

Примените к головной боли или другому подобному симптому метод эксперимента на концентрацию. Отдайте ей свое внимание и позвольте спонтанно образовываться фигуре/фону. Если вы можете принять боль, она явится мотивирующим интересом; это ощущение, вызывающее заинтересованность. В рассасывании боли важно уметь ожидать ее развития. Позвольте этому происходить самому по себе, без вмешательства и без предварительных идей. Если вы войдете в контакт, фигура будет становиться все более ясной и вы сможете разрешить болезненный конфликт. Но нужно иметь в виду, что в течение длительного периода после начала работы изменения могут быть очень медленными, особенно если вы ждете с самого начала яркой драмы, так что вы рискуете потерять терпение.

Боль будет перемещаться, расширяться или сужаться, менять интенсивность, качество и т. п. Старайтесь замечать, в каких местах и в каком направлении вы сжимаете определенные мускулы, определять форму и размеры зажимов. Будьте внимательны к каждому дрожанию, почесыванию, «мурашкам» по коже, вздрагиванию – короче, ко всем знакам биологического возбуждения. Такие ощущения возбуждения, вегетативные или мышечные, могут появляться волнами или быть постоянными, возрастать или убывать. По мере развития зуда, например, посмотрите, можете ли вы удержаться от преждевременного почесывания; сосредоточьтесь на нем и следите за его развитием. Позвольте возбуждению выйти на передний план. Если эта процедура правильно проведена, она в конце концов оставляет вас с чувством здоровья и благополучия. Эта техника применима не только к психосоматическим болям, но также к усталости, неопределенным возбуждениям, приступам тревожности.

Упражнение 4

При выполнении предыдущих упражнений вы, возможно, испытаете тревогу, которая, как мы видели, является попыткой с помощью саморегуляции преодолеть неправильное дыхание во время усиливающегося возбуждения. Независимо от того, есть ли тревога, проделайте следующий дыхательный эксперимент.

Сделайте 4–5 глубоких, но без усилия вдохов и выдохов. Можете ли вы почувствовать поток воздуха в горле, в носоглотке, в голове? При выдохе ртом дайте воздуху спокойно выходить и подставьте руку, чтобы почувствовать поток. Не держите ли вы грудь расширенной, даже когда в нее не входит воздух? Втягиваете ли вы живот во время вдоха? Можете ли вы прочувствовать мягкий вдох до подложечной ямки и тазовой области? Чувствуете ли вы движение ребер вширь по бокам и на спине? Обратите внимание на напряжения в горле; на челюсти; на смыкания в носоглотке. Обратите особенное внимание на напряжения в диафрагме. Сосредоточьтесь на этих напряжениях и зажимах и следите за их развитием. В течение дня – особенно в те моменты, когда испытываете интерес (в работе, когда рядом кто-то сексуально привлекательный, при восприятии произведений искусства, при столкновении с важной проблемой) – обратите внимание, как вы стараетесь сдержать дыхание, вместо того чтобы дышать глубже, как биологически естественно в такой ситуации. Что вы удерживаете, сдерживая дыхание? Крик? Попытку убежать? Желание ударить? Рвоту? Выпускание газов? Плач?

Метод 4. «Работа с ретрофлексией.

Совершение вновь обращенного действия»

Упражнение 1

Сосредоточиваясь на различиях между левой и правой сторонами, вы можете в значительной степени восстановить тонкие моменты равновесия, необходимые для хорошей позы и правильного передвижения. Лягте на спину на пол. Поработайте сначала над дугами в пояснице и в шее. Хотя ни то ни другое не было бы в воздухе, если бы ваша лежачая поза была правильной, не старайтесь расслабиться или насильно заставить позвоночник распрямиться. Поднимите колени и слегка раздвиньте их, опираясь подошвами о пол. Это уменьшит напряжение в позвоночнике, но вы все еще можете почувствовать жесткость спины и тянущее ощущение в ногах. Допустите спонтанно возникающие изменения позы на более удобную. Теперь сравнивайте каждую анатомическую часть правой стороны с левой. Вы найдете много различий в том, что должно быть симметрично. Ощущение, что вы лежите «совершенно криво», выражает, хотя и в несколько преувеличенном виде, то, что есть на самом деле. Следуя внутренним давлениям в организме, по мере того как вы их замечаете, мягко меняйте позу – очень, очень медленно, без резких движений. Сравнивайте левый и правый глаз, плечи, ноги, руки и т. д.

В процессе этой работы держите колени несколько раздвинутыми, руки свободными и неперекрещенными. Отметьте тенденцию соединить их, если она возникнет. Посмотрите, что это может означать. Вы хотите защитить ваши гениталии? Вы чувствуете себя слишком открытым и беззащитным перед миром, когда вы так лежите? Кто может напасть на вас? Или вы хотите связать себя из страха, что иначе вы распадетесь на куски? Не являются ли ваши различия правого и левого выражением желания одной рукой ухватиться за кого-то, а другой – оттолкнуть его? Пойти куда-то и в то же самое время не пойти? Когда вы пытаетесь устроиться поудобнее, как вы это делаете? Вы извиваетесь? Ежитесь? Переползаете? Не чувствуете ли вы себя в ловушке?

Очень важная связь и важные различия существуют между передней и задней половинами тела. Например, возможно, что в то время, когда вы делаете вид, что смотрите перед собой, на самом деле вас постоянно интересует то, что сзади вас, так что вы никогда не видите, где находитесь. Какой неизвестной вещи вы ждете сзади? Или вы надеетесь, что нечто возьмет вас приступом? Если вы склонны спотыкаться и легко падать, сосредоточение на различиях между передней и задней частью может оказаться очень полезным.

Давая развиваться мышечным ощущениям, вы можете иногда почувствовать смутное, но сильное желание проделать определенное движение. Это может быть какое-то протягивание или вытягивание. Попробуйте последовать этому импульсу. Если чувство усилится, протяните всю руку и – как естественное продолжение этого жеста – все тело. К чему вы устремились? К матери? К отсутствующей возлюбленной? Не переходит ли в какой-то момент протягивание рук в отталкивание? Если это так – оттолкните. Оттолкнитесь от чего-то твердого, как стена. Делайте это с силой, соответствующей вашему чувству.

Или, предположим, ваши губы сжимаются и голова клонится на сторону. Дайте вашей голове двигаться из стороны в сторону и скажите «нет!». Можете вы сказать это твердо и громко? Или ваш голос дрожит и прерывается? Вы просите? Оправдываетесь? Или наоборот, ваш отказ вырастает в общее чувство неповиновения и бунта, с ударами, пинками и криками? Что это значит?

При выполнении этих подражательных движений ничего нельзя достичь насильно. Это превращается в актерство и сбивает вас с нужного пути. Ваше понимание того, что хочет быть выраженным, должно расти из исследования и развития ваших чувств в их собственном значении для вас. Если движения правильные и происходят в правильном ритме и в правильное время, они кристаллизуют ваши чувства и прояснят значение ваших межличностных отношений.

Метод 5. «Работа с интроекцией.

Интроецирование и еда»

Упражнение 1

Сосредоточьтесь на своей еде, без чтения или «думания». Просто обратитесь к вашей пище. Моменты еды стали для нас в основном поводом для различных социальных действий. Примитивное существо уединяется, чтобы поесть. Последуйте – ради эксперимента – его примеру: один раз в день принимайте пищу в одиночестве и учитесь есть. Это может занять около двух месяцев, но в конце концов вы обретете новый вкус. Если вы нетерпеливы, это может показаться слишком долгим. Вам захочется магических способов, быстрых результатов без усилия. Но, чтобы избавиться от своих интроектов, вы сами должны совершить работу разрушения и новой интеграции.

Отмечайте свои сопротивления при обращении к пище. Чувствуете ли вы вкус только первых кусков, а потом впадаете в транс «думания», грез, желания поговорить – и при этом теряете ощущение вкуса? Откусываете ли вы куски определенным и эффективным движением передних зубов? Иными словами, откусываете ли вы кусок мясного сандвича, который держите в руке, или только сжимаете челюсти, а потом движением руки отрываете кусок? Используете ли вы зубы до полного разжижения пищи? Пока просто замечайте, что вы делаете, без произвольных изменений. Многие изменения будут происходить сами собой, спонтанно, если вы будете поддерживать контакт с пищей.

Когда вы осознаете свой процесс еды, чувствуете ли вы жадность? Нетерпение? Отвращение? Или вы обвиняете спешку и суету современной жизни в том, что вам приходится проглатывать пищу? Иначе ли обстоит дело, когда у вас есть свободное время? Избегаете ли вы пресной, безвкусной пищи или проглатываете ее без возражений? Чувствуете ли вы «симфонию» запахов и фактуры пищи или вы настолько редуцировали свой вкус, что для него все более или менее одинаково?

Как обстоит дело не с физической, а с «ментальной» пищей? Задайте себе, например, подобные вопросы относительно читаемой печатной страницы. Проскальзываете ли вы трудные абзацы или прорабатываете их? Или вы любите только легкое чтение, то, что можно проглотить без активной реакции? Или вы принуждаете себя читать только «трудную» литературу, хотя ваши усилия доставляют вам мало радости?

А как с кинофильмами? Не впадаете ли вы в своего рода транс, при котором вы как бы «тонете» в сценах? Рассмотрите это как случай слияния.

Метод 6. «Работа с интроекцией.

Изгнание и переваривание интроектов»

Упражнение 1

Каждый раз во время еды один кусок – только один! – разжевывайте полностью до разжижения; не дайте ни одному кусочку проскользнуть неразрушенным, выискивайте их своим языком и вытаскивайте из уголков рта для дальнейшего разжевывания. Когда вы почувствуете, что пища полностью разжижена – проглатывайте ее.

Упражнение 2

В качестве функционального соответствия жеванию одного куска найдите себе такую же работу в интеллектуальной сфере. Например, возьмите одно трудное предложение в книге, которое кажется «крепким орешком», и тщательно его проанализируйте, разложите на части. Найдите точное значение каждого слова. Определите, ясно или смутно, истинно или ложно предложение в целом. Сделайте это предложение своим или уясните, какую его часть вы не понимаете. Может быть, это не ваше непонимание, а предложение непонятно. Решите это для себя.

Еще один полезный эксперимент, использующий функциональную тождественность между съеданием физической пищи и «перевариванием» межличностной ситуации. Когда вы пребываете в неспокойном настроении – сердиты, подавлены, обвиняете кого-то, то есть склонны к «проглатыванию», – произвольно примените свою агрессию, набрасываясь на какую-то физическую пищу. Возьмите яблоко или кусок черствого хлеба и обратите на него свое возмездие. В соответствии со своим состоянием жуйте его так нетерпеливо, поспешно, злобно, жестоко, как вы только можете. Но кусайте и жуйте, а не глотайте!

Упражнение 3

Хотя это и неприятно, но нет иного пути, чтобы обнаружить, что в тебе не является частью тебя, кроме как восстановить отвращение и сопровождающий его импульс отвержения. Если вы хотите освободиться от этих чуждых вкраплений, интроектов в вашей личности, вы должны, в дополнение к жевательному упражнению, интенсифицировать осознавание вкуса, находить места, где вкус отсутствует, и восстанавливать его. Осознавайте изменение вкуса во время жевания, различия в структуре, консистенции, температуре пищи. Делая это, вы наверняка возродите отвращение. Тогда, как и при любом другом болезненном опыте, который является вашим собственным, вы должны принять и осознать это. Когда, наконец, появляется импульс рвоты, последуйте ему. Это кажется вам ужасным и болезненным только из-за ваших сопротивлений. Маленький ребенок делает это с легкостью; сразу же после этого он снова счастлив, освободившись от чуждой материи, беспокоившей его.

Упражнение 4

Вот простое упражнение для того, чтобы начать работу над подвижностью фиксированной челюсти. Если вы заметили, что ваши зубы часто сжаты или что вы находитесь в состоянии суровой решимости, вместо того чтобы работать с легкостью и интересом, позвольте своим верхним и нижним зубам легко соприкасаться. Держите их не сжатыми и не разомкнутыми. Сосредоточьтесь и ждите развития. Рано или поздно ваши зубы начнут стучать, как от холода. Дайте этому развиться – если это произойдет – в возбуждение общей дрожи по всем мышцам. Дайте свободу этому состоянию, пока вы не будете весь трястись и дрожать. Если вам удался этот эксперимент, используйте возможность увеличить свободу и растяжение челюсти. Смыкайте зубы в различных положениях – резцы, передние коренные, задние коренные, а в это время сожмите пальцами голову там, где челюсти переходят в уши. Найдя болезненные точки напряжения, используйте их как места сосредоточения. Если вы достигли общей дрожи в этом или других экспериментах, используйте это для того, чтобы полностью отпустить всякую ригидность – до головокружения или прекращения напряжения.

Попробуйте противоположное – сильно сжать зубы в любом положении, как при откусывании. Это создаст болезненное напряжение в челюстях, которое распространится на десны, рот, горло, глаза. Сосредоточьтесь на паттерне напряжения и затем так внезапно, как можете, освободите челюсти.

Чтобы вернуть подвижность жесткому рту, откройте его широко, когда разговариваете, а затем «откусывайте» свои слова. Выбрасывайте их, как пули из пулемета.

Упражнение 5

В этом упражнении координируются дыхание и мышление (внутренняя речь). Поговорите про себя (молча, внутренне), но обращаясь к определенной аудитории, может быть, к одному человеку. Будьте внимательны к своей речи и своему дыханию. Постарайтесь не оставлять слов в горле («уме») во время вдоха; выпускайте одновременно дыхание и мысли. Заметьте, как часто вы сдерживаете дыхание. Вы вновь увидите, как много в вашем мышлении от односторонних межличностных отношений, а не обмена; вы всегда читаете лекцию, комментируете, судите или защищаете, расследуете и т. п. Поищите нужный ритм речи и слушания, отдавания и принятия, выдоха и вдоха. (Эта координация дыхания и внутренней речи – хотя одного этого и недостаточно – является основой терапии заикания.)

Метод 7. «Работа с проекцией. Обнаружение проекций»

Упражнение 1

Страх быть отвергнутым очень важен для всех невротиков, поэтому мы можем начать наши упражнения с него. Картина отвергнутости – сначала родителями, а теперь друзьями – в большой степени создается, обыгрывается и поддерживается невротиком. Хотя такие утверждения могут иметь основания, противоположное также верно – невротик отвергает других за то, что они не живут в соответствии с фантастическим идеалом или стандартом, который он им предписывает. Поскольку он спроецировал свое отвергание на других, он может, не чувствуя никакой ответственности за ситуацию, считать себя пассивным объектом разного рода необоснованной вражды, недоброжелательства и даже мести.

Что касается вас – вы чувствуете себя отвергнутым? Кем? Матерью, отцом, сестрой, братом? Таите ли вы на них зло за это? На каких основаниях вы отвергаете их? В чем они не отвечают вашим требованиям?

Вызовите в фантазии кого-нибудь из знакомых. Любите вы его (или ее) или не любите? Любите вы или не любите ту или иную его черту или образ его действий? Визуализируйте его и поговорите с ним вслух. Скажите ему, что вы принимаете в нем то-то и то-то, не хотите больше терпеть того-то, не выносите, когда он делает то-то, и т. д. Повторяйте этот эксперимент много раз. Говорите ли вы неестественно? Неуклюже? Смущенно? Чувствуете ли вы то, что говорите? Не появляется ли тревожность? Вы чувствуете себя виноватым? Боитесь, что своей искренностью вы можете непоправимо испортить отношения? Убедитесь в разнице между фантазией и материальной реальностью, что обычно проецирующий и путает.

Теперь решающий вопрос: не чувствуете ли вы, что это вы отвергаете на тех самых основаниях, на которых вы считаете себя отвергаемым? Вам кажется, что люди смотрят на вас свысока? Если так, можете ли вы вспомнить случаи, когда вы смотрели свысока (или хотели бы) на других? Не отвергаете ли вы в себе тех самых черт, за которые, как вы думаете, другие отвергают вас? Тощий, жирный, кривозубый – что еще вы не любите в себе? Полагаете ли вы, что другие так же презирают вас за эти недостатки, как вы сами? С другой стороны, не замечаете ли вы, как вы приписываете другим вещи, нежелательные в себе? Обманув кого-то, не говорите ли вы: «Он чуть было не обманул меня?»

Упражнение 2

Рассмотрите свои словесные выражения. Переведите их, как с одного языка на другой: все предложения, в которых «оно» является подлежащим, а «Я» – второстепенным членом предложения, замените такими, где «Я» будет подлежащим. Например: «Мне вспомнилось, что мне назначили встречу» поменяйте на «Я вспомнил, что у меня встреча». Ставьте себя в центр предположений, которые вас касаются; например, выражение «Я должен это сделать» означает «Я хочу это сделать», или «Я не хочу этого делать и не буду, но при этом я выдумываю себе оправдания», или «Я удерживаюсь от чего-то другого». Переделайте также предложения, в которых вы действительно должны быть объектом, в такие, где вы переживаете что-то. Например: «Он ударил меня» в «Он ударил меня, и я испытываю удар»; «Он говорит мне» в «Он что-то говорит мне, и я слушаю это».

Тщательно рассматривайте содержание этого «оно» в таких выражениях; переведите словесную структуру в визуальную фантазию. Например: «Мысль пришла мне в голову». Как она это сделала? Как она шла и как вошла? Если вы говорите: «У меня болит сердце», испытываете ли вы боль по какому-то поводу всем своим сердцем? Если вы говорите: «У меня болит голова», не сжимаете ли вы мускулы таким образом, что причиняете вред голове – или даже для того, чтобы причинить вред?

Вслушайтесь в язык других людей и попробуйте переводить его таким же образом. Это прояснит для вас многое в их отношениях. В то же время вы начнете понимать, что в жизни, как в искусстве, хотя важно и то, что говорится, еще важнее структура, синтаксис, стиль – это выражает характер и мотивацию.

Метод 8. «Работа с проекцией.

Ассимилирование проекций»

Упражнение 1

Чтобы растворить иррациональную «совесть», нужно сделать два шага. Во-первых, переведите фразу типа «Моя совесть или мораль требует…» в «Я требую от себя…», то есть переведите проекцию в ретрофлексию.

Во-вторых, обратите последнюю в обоих направлениях, то есть в «Я требую от X» и «X (например, общество) требует от меня». Нужно отличать действительные требования и принуждения общества как от своих личных требований, так и от своих интроекций. Посмотрите, как вы ведете себя в своей «совести»: придираетесь? Ворчите? Угрожаете? Шантажируете? Бросаете горькие, обиженные взгляды? Если вы сосредоточитесь на этих фантазиях, то увидите, сколь многое в вашем «моральном долге» является вашей собственной скрытой атакой, что представляет собой частично интроецированные влияния, и какая часть рациональна.

Метод 9. «Работа в группе»

Как и в других групповых методиках, после окончания каждого из описанных ниже упражнений тренер просит всех участников сесть в общий круг. Далее проводится обсуждение упражнения, при этом особо выделяются два аспекта: во-первых, процесс выполнения упражнения (как участники его выполняли и что при этом чувствовали), а во-вторых, содержание (то, о чем участники говорили, выполняя данное упражнение). Как и во многих других случаях, процесс более важен, чем содержание, и иногда тренер может принимать решение проводить обсуждение только процесса. Тренер должен помогать группе в определении способов, при помощи которых знания, приобретенные в результате выполнения данного упражнения, могут быть соотнесены с личной или профессиональной жизнью участников. По возможности тренер также участвует в выполнении упражнения.

После обсуждения упражнения участников просят потратить несколько минут на обсуждение своих планов на ближайшее будущее: что они собираются делать на каникулах, в отпуске, на выходных, предстоящие «выходы в свет» и т. д. Такая процедура позволяет участникам немного отстраниться от выполнения упражнения и вернуться к своим «нормальным» ролям.

Упражнение 1. «Я и объект»

Все участники разбиваются на пары. Затем их просят начать перемещаться по помещению и за его пределами и делать это до того момента, пока они не натолкнутся на какой-то действительно крупный объект, например на картину, арку или какую-то другую архитектурную или декоративную деталь. После этого один из членов пары начинает описывать данный объект, говоря от первого лица. Например, человек, остановившийся рядом с картиной, может сказать следующее: «Я большой, имею продолговатую форму. Я преимущественно выкрашен в зеленый цвет и поделен на две части. Моя нижняя половина темнее верхней…» Этот процесс продолжается до тех пор, пока не будет дано в достаточной степени подробное описание объекта. Далее члены пары меняются ролями, находят другой объект, и участник, который только что слушал описание своего партнера, сам начинает описывать выбранный объект.

Часто мы приписываем качества, являющиеся на самом деле нашими собственными, другим людям. Например, мы можем заметить, что какой-то человек чересчур разговорчив, в то время как другим людям абсолютно ясно, что в действительности это мы сами чересчур разговорчивы. В процессе выполнения данного упражнения становится вполне очевидно, что мы можем приписывать объектам собственные качества. Во время выполнения данного упражнения или в процессе обсуждения, проводимого после выполнения упражнения, часто получается так, что все участники приходят к пониманию того, что они описывали различные аспекты собственной личности, а не особенности и внешний вид объекта. Это можно сделать предметом обсуждения после выполнения упражнения.

Тренер просит всех участников по очереди рассказать о двух вещах, которым, как они считают, им удалось научиться, выполняя данное упражнение.

Участникам дается пять минут на вопросы, выражение чувств, обращения к другим участникам группы и вообще проговаривание всего того, что возникло в процессе выполнения упражнения.

Упражнение 2. «Самоописание»

Все участники разбиваются на пары, и члены каждой пары садятся друг напротив друга. Затем участники начинают описывать себя в третьем лице своим партнерам. Описание в третьем лице может быть, например, таким: «Сергей Петров – высокий мужчина, его вес находится практически в идеальном соотношении с его ростом. У него светло-коричневые волосы с легкой проседью. Он носит очки и выглядит…» Каждый участник описывает себя в течение пяти минут, затем члены пары меняются ролями.

Упражнение 3. «Я» и «не-Я»

Это один из вариантов медитативного упражнения. Все участники разбиваются на пары, и члены каждой пары усаживаются друг напротив друга. Затем один из членов пары начинает описывать себя своему партнеру, говоря о наличии у себя того или иного качества, а затем заявляя о его отсутствии: «Я испытываю чувство злости и я не испытываю чувство злости… Я добрый и я не добрый… Я человек спокойный и я человек не спокойный…» Это упражнение выполняется на протяжении пяти-десяти минут, за это время участник должен успеть рассказать своему партнеру о своих самых разнообразных личных качествах и чертах, обозначая при этом оба полюса. Затем члены пары меняются ролями.

Техника 7. «Работа с потерей (утратой)»

Алгоритм проживания при потере:

Сначала неверие в то, что картина мира изменилась, что в ней кто-то исчез, отрицание этого вплоть до психотических состояний, попытка строить жизнь по старым принципам, «как если бы он был со мной». Диагностически это значит, что у человека недостаточно ресурсов для того, чтобы пережить расставание и на психическом уровне организовать жизнь заново. По сути, человеку после утраты надо разрушить собственную привычную жизнь и не восстановить старую, а построить новую. Однако на это еще нет ресурсов – вместе с утратой разрушается слияние.

Обида (куда она спроецируется – на ушедшего, на себя или на мир, на врачей, на друзей – этого нельзя сказать заранее) символизирует то, что человек начал выходить из слияния, и тревога возросла. Это реакция на разрыв слияния.

Агрессия. Это направленная вовне энергия, бессильный гнев на то (на тех), кто «виноват». Эта агрессия диагностически означает, что человек вышел из слияния и выражает чувства в адрес проекции. Даже если это агрессия на себя («ах я, дурак!»), выход из слияния уже произошел.

Отчаяние, взрывы горя, которые сменяются печалью, умиротворением. Человек проходит через контакт с пустотой, признавая свою беспомощность, бессилие что-то изменить. Печаль или горе – это эмоциональное выражение окончательного расставания со старой картиной мира.

На руинах старого мира строится новый. Все хорошее, что было связано с ушедшим человеком, остается не как актуальное воспоминание, но как память, которая может стать ресурсом для новой жизни. «То, что отделено, можно взять с собой в новой роли».

Человек спонтанно переживает эти фазы, делая «работу горя». Терапевт может помочь ему пройти те этапы, в которых человек «застрял». Отменить прохождение этих, субъективно очень тяжелых, этапов невозможно, зато стоит поддержать качественное «проецирование» на каждом этапе, а после «насыщения» – переход к следующим этапам. Ускорять переходы или перескакивать из жалости через этап невозможно.

Часто непрохождение этапа связано с тем, что человек не решается пережить чувство, не санкционированное в данной культуре. Терапевт создает атмосферу принятия и «легализации» негативных чувств, тем самым давая возможность завершить незавершенные действия.

3.7. Когнитивно-поведенческая психотерапия

В основе некоторых современных подходов к изучению психосоматических расстройств лежит «оценочная теория стресса», акцентирующая внимание на роли каузальной атрибуции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким образом объясняются причины стресса, его преодоление представляет собой либо фокусировку на проблеме (попытку изменить ситуацию), либо концентрацию на эмоциональной стороне переживаемого события (попытку изменить чувства, явившиеся результатом стресса). Важнейшими детерминантами каузальной атрибуции является личный атрибутивный стиль и локус контроля. Исследования подтверждают, что локус контроля может сдерживать травмирующий эффект события. Что касается каузальной атрибуции, то она значительно влияет на выбираемые стратегии преодоления стресса.

Терапевты когнитивно-поведенческого направления предполагают, что психопатологические и психосоматические расстройства являются следствием неточной оценки событий, и, следовательно, изменение оценки этих событий должно вести к изменению состояния пациента. Подобно поведенческой терапии, когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов по-другому реагировать на ситуации, вызывающие приступы паники или агрессии. В этом случае устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее путем оспаривания их уместности.

Поведенческая терапия как систематический подход к диагностической оценке и лечению психологических расстройств сформировалась к концу 50-х годов (Вильсон, 2000). К современной поведенческой терапии относятся следующие подходы:

• прикладной анализ поведения;

• необихевиоральная медиаторная модель «стимул – реакция»;

• теория социального научения;

• когнитивная модификация поведения.

По сути, эти четыре подхода различаются степенью использования когнитивных концепций и методов. На одном крае континуума – прикладной анализ поведения, фокусирующийся исключительно на наблюдаемом поведении и игнорирующий какие бы то ни было опосредующие когнитивные процессы. На другом – теория социального научения и когнитивная модификация поведения, в существенной степени опирающиеся на когнитивные теории.

Лежащая в основе поведенческой терапии модель болезни рассматривает соматические и психические симптомы как заученную форму поведения, которая может и «запамятоваться». Самые важные модели объяснения этого опираются на классическое обусловливание (респондирующее обучение), оперантное обусловливание (предметное обучение) и познавательно-психологическую модель (в рамках познавательной поведенческой терапии). При этом исходят из того, что поведение в болезни обусловливается воздействием определенных условных раздражителей (респондентно заученное поведение) и через определенные положительные последствия их сохранения (предметно заученное поведение). В последних работах указывается, что определенные мысли и установки (познание) одновременно приводят к развитию соматических симптомов и способствуют их сохранению (Бройтигам и др., 1999).

Новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишенью «чистого» поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта – изменение восприятия себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. Аарон Бек (1967), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях:

• негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и приносит некоторое удовольствие большинству людей;

• безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события;

• сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Другим примером является рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (1962). Эллис исходит из того, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Терапия Эллиса стремится в первую очередь идентифицировать подобные наносящие ущерб личности («самопоражающие») и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптивные стереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику. Как и в когнитивной терапии Бека, в рационально-эмотивной терапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, в том числе домашним заданиям.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаруживается ряд общих черт (Doyle, 1987):

1. И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные – на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления.

3. И те и другие дают свои пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Когнитивные факторы и стратегии преодоления оказывают влияние на физиологические процессы: при тягостных представлениях наблюдаются повышение артериального давления, учащение дыхания, изменение кровообращения и другие соматические приспособительные реакции. Специальные методы, направленные на изменение познавательных процессов и их последствий, связаны с подавлением нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), с обусловливанием представлений и мыслей (скрытое обусловливание), с перестройкой автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) (Ellis, 1977; Beck, 1979), с техникой обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и с познавательными методами преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом) (Meichenbaum, 1977). В психосоматике когнитивные лечебные методики всегда могут сыграть роль в тех случаях, когда у больного вырабатываются специфическое ожидание, представления и оценка неблагоприятного течения болезни, т. е. болезненное поведение, и когда можно на основе этого добиться того, что изменение познавательных процессов приведет к облегчению.

Для пациентов, которые не могут проявлять по отношению к другим людям ни положительных, ни отрицательных эмоций и потому ущемлены в своих социальных взаимоотношениях, предлагается тренировка уверенности в себе; в результате подавленные пациенты решаются наконец выразить свои чувства и желания окружающим. Упражнения по формированию поведения проводятся в основном в виде ролевой игры; при этом придается также значение обучению модели поведения. Тренировка уверенности в себе важна при психосоматических и невротических нарушениях, которые связаны со страхами, неуверенностью в себе и с социальной угнетенностью.

Все большее значение в психосоматической медицине приобретают так называемые психовоспитательные методики, с помощью которых осуществляются стратегии по подкреплению поведения, благоприятного для здоровья, и отказу от поведения, оказывающего болезнетворное влияние (курение, алкоголизм, нарушения диеты, злоупотребление медикаментами).

Поведенческая терапия – предпочтительный метод лечения мужских и женских сексуальных проблем, таких, как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмическая дисфункция и вагинизм. Энурез – одна из детских проблем, наиболее хорошо поддающихся поведенческой терапии (Вильсон, 2000).

Выявлены специфические паттерны поведения, которые, по-видимому, повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Модификация этих жизненных стилей может заметно уменьшить вероятность заболевания. К числу факторов риска, становившихся объектом воздействия терапевтических программ, относятся курение, избыточный вес, недостаток физической активности, стресс, гипертония и чрезмерное потребление алкоголя. «Злоупотребление веществами» обычно лечат посредством сочетания нескольких процедур самоконтроля. Стресс и гипертония подвергаются воздействию таких методов, как тренинг релаксации. Методы поведенческой терапии применяются как к больным (индивидуально или в группе), так и к здоровым людям в их производственной или иной социальной среде для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Поведенческие техники также успешно применяются по отношению к таким проблемам, как головные боли, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия), астма, эпилепсия, расстройства сна, тошнота у онкологических больных в связи с лучевой терапией, страхи госпитализации и операции у детей и др.

Более подробно с теорией когнитивно-поведенческой терапии можно ознакомиться в работах (Александров, 2000; Бурлачук и др., 1999; Лазарус, 2000 а, б; МакМаллин, 2001; Beck, 1995; Ellis, 1973; Ellis, Dryden, 1996; Ellis, Grieger, 1977; Lazarus, 1995; Wolpe, 1969).

ТЕХНИКИ

Этот раздел написан по материалам книги «Практикум по когнитивной терапии» (МакМаллин, 2001).

Метод 1. «Формула АВС»

Техника 1. «Обучение основной формуле ABC»

Первый шаг в любой когнитивной терапии – доказать пациенту важность образа мыслей. Чтобы прояснить ситуацию, начните с двух простых формул.

Старая формула:

А – ->С

Нарисуйте эту схему пациенту в процессе сеанса.

А обозначает активизирующее событие, ситуацию, в которой вы оказались, толчок из внешнего мира, стимул – все, что обусловливает процесс реагирования в целом.

С обозначает либо ваши эмоции, либо поведение. С – последствия А . Это могут быть чувства или действия.

Старая теория утверждает, что А вызывает С , что внешняя ситуация вызывает внутренние чувства и заставляет вас действовать определенным образом.

Правильная же формула следующая:

А –-> С

Нарисуйте это пациенту.

В обозначает когниции, убеждения, установки. В обозначает наши представления о ситуации, мысли, образы, восприятие, воображение, интерпретации и выводы, которые мы делаем относительно А .

По окончании первого сеанса дайте пациенту следующие домашние задания.

Задание 1. В следующих примерах описаны ситуации АВС , но во всех отсутствует В . Вам нужно угадать, какие мысли (В) нужно вставить, чтобы связать ситуацию (А) и эмоции (С) . Определите в каждом случае А и С и впишите В .

1. Начальник Анатолия отчитал его за опоздание. После этого Анатолий чувствовал себя подавленным.

2. Елена прошла два сеанса терапии и бросила ее, потому что посчитала, что она не действует.

3. У Катерины заболел живот. Ей стало страшно.

4. Олега оштрафовали за превышение скорости, и он сильно разозлился.

5. Ирина смутилась, когда ее друзья заметили, что она плачет на романтических сценах фильма.

6. Сергей был разъярен, когда служащий попросил его документы в то время, как он заполнял анкету.

Задание 2. Приведите пять примеров из своей жизни, в которых ваши мысли (В) вызывали болезненные эмоции (С) . Опишите их в терминах АВС .

Техника 2. «Доказательства того, что мысли определяют эмоции»

Упражнение 1. «Создайте эмоцию прямо сейчас»

Терапевты могут показать своим пациентам, как их убеждения, а не внешняя среда, порождают те или иные эмоции. Терапевту нужно продемонстрировать, как пациент может почувствовать себя счастливым, не преобразуя ничего в своем окружении, детстве или биохимии, а только меняя свой образ мыслей.

Для того чтобы это сделать, дайте полное описание любой сцены, в которой задействованы несколько сенсорных модальностей. Чем больше ощущений пациент будет использовать в своем воображении, тем лучше. По очевидным причинам сцена должна быть скорее приятной, чем наоборот. Вы можете создать любое, какое пожелаете, описание. Попросите своего пациента представить эту сцену настолько ярко, насколько это возможно.

Упражнение 2. «Лучшие примеры из собственного

прошлого пациента»

Большинство пациентов уже имеют представление о силе В из своей собственной жизни. Полезно будет напомнить им о том, что они уже знают. Попросите их вспомнить моменты, когда они были чем-то сильно обеспокоены, потрясены или расстроены, но что больше не имеет над ними власти – то, что они смогли преодолеть. Попросите их сосредоточиться на первоначальном событии и определить А и С . Пусть они обрисовывают ситуацию, пока она не прояснится в их сознании, а затем попросите их установить В . Что они говорили себе, когда были так расстроены? Наконец дайте им сконцентрироваться на том, в чем они убеждены на сегодняшний день. Что такого они говорят самим себе сейчас, во что не верили прежде?

Упражнение 3. «Если изменится В, то изменится и С»

Приведите своим пациентам несколько примеров АВ . Возьмите в качестве константы ситуацию (А) , а в качестве переменной – внутренний диалог. Попросите их определить эмоцию, которую будут вызывать различные мысли (В) . Проанализируйте различные варианты реагирования (С) на одно и то же событие (А) .

Лучшие примеры – те, которые создает сам пациент. Их преимущество в том, что они являются лично значимыми и поэтому обладают внутренне присущей им убеждающей силой. Терапевт должен побуждать пациента думать, как в его собственных примерах В вызывают С .

A.____________________

B.____________________

C.____________________

A.____________________

B.____________________

C.____________________

и т. д.

Метод 2. «Определение убеждений»

Техника 1. «Определение ожиданий»

Упражнение 1

Отдельные В появляются до того, как случается А . Чаще всего это глобальная философия, или взгляд на мир, которая обусловливает то, каким образом пациенты встречают событие.

А – активирующее событие, или стимул

В – когниции и убеждения разных видов (в данном случае, это – ожидания)

Сэ – эмоциональная реакция – то, что мы чувствуем

Сп – поведенческая реакция – то, что мы делаем

Ожидания – это то, что пациенты хотят от себя, других и мира в целом. Это критерии, которые они используют, чтобы решить, были они успешны или провалились, их собственные притязания на то, как они должны себя вести. У пациентов могут быть заниженные или завышенные ожидания относительно себя, других или мира. Когда они нуждаются в достижении желаемого, то ожидания становятся требованиями. Зачастую нереалистичные ожидания являются единственной причиной эмоциональных проблем.

Попросите пациента сосредоточиться на проблемной ситуации и продолжать воображать ее до тех пор, пока она не прочувствуется достаточно отчетливо.

Попросите его определить наилучший исход в данной ситуации и отметить свой ответ на десятибалльной шкале. Крайние деления на шкале соответствуют наилучшему и наихудшему событиям, которые могли случиться с ним в жизни. Например, завоевание Нобелевской премии (10) может быть противопоставлено диагностике рака последней стадии (0).

Пусть пациент представит наилучший и наихудший исход в проблемной ситуации и отметит их значения на шкале.

Пусть ваш пациент решит, где будет находиться точка ПДП (просто-достаточно-приемлемое). Объясните, что ПДП – «это тот исход, который вы сочли бы просто достаточно приемлемым – минимум, необходимый для вас, чтобы воспринимать событие довольно позитивным».

Наконец, попросите пациента заполнить несколько шкал для других проблемных ситуаций, следуя той же процедуре. После этого вы будете в состоянии определить, какие ожидания, требования к себе и обозначения он использует, чтобы оценивать других и себя.

Эти шкалы помогут вам выявить различные аспекты невидимых ожиданий ваших пациентов. Пронаблюдайте, как измерительные шкалы пациентов отличаются от таковых большинства людей, сталкивающихся с подобными ситуациями. Например, следующие шкалы отражают такие искажения.

Техника 2. «Определение самоэффективности»

Упражнение 1

Сделайте так, чтобы ваш пациент расслабился и сосредоточился на определенной проблемной ситуации (АС) .

Попросите его предсказать свою способность успешно с ней справиться и проставить это значение на континууме (можете использовать те же шкалы, что и для ожиданий).

Пройдитесь по нескольким различным ситуациям, чтобы установить, как пациент понимает свою самоэффективность. Занижена она или завышена?

Будучи тесно связанной с самоожиданием, самоэффективность обычно обсуждается вкупе с ней; это соотношение синергично. Например, высокие ожидания и низкая самоэффективность – одна из самых неблагоприятных комбинаций. Депрессивные пациенты зачастую требуют от себя слишком многого и мало надеются на то, что они этого достигнут.

Можно попросить пациентов поместить обе переменные на одном континууме, как это показано ниже.

Низкая Средняя Высокая

«Покажите мне на этой шкале, что вы считаете для себя просто достаточно приемлемым результатом (ПДП). А теперь отметьте, какой эффективности, на ваш взгляд, вы можете добиться». Пациенты, которые видят свои проблемы подобным образом, впадут в уныние. Им будут казаться бессмысленными любые попытки, поскольку ожидаемый успех слишком далек даже от минимально приемлемого исхода.

Техника 3. «Определение „Я-концепции“

Упражнение 1

Несмотря на то что существует множество достаточно полезных способов измерить «Я-концепцию», вероятно, наиболее ценным для когнитивного терапевта методом будет извлечение «Я-концепции» из составленного пациентом списка В . Составьте список ведущих идей пациента. Выберите те В , которые напрямую обращены к «Я». Найдите позитивные и негативные валентности, которые пациент проявляет в каждом из этих убеждений. Например, такое В : «Мир – огромное и опасное место» – демонстрирует соответствующую «Я-концепцию»: «Я слабый и беспомощный». Такая установка будет негативной «Я-валентностью».

Техника 4. «Определение внимания»

Упражнение 1

Дайте своим пациентам инструкцию в следующий раз, когда они почувствуют, что расстроены, создать мысленную картинку того, что их беспокоит. Если они смогут, пусть сделают набросок ключевых компонентов.

Предложите им затем построить еще одну мысленную картинку, но с другим в другом ракурсе. Это будет трудно, потому что к ним постоянно будет возвращаться изначальный образ. Вдохновите их на то, чтобы они продолжали практиковаться: эта методика хорошо помогает научиться и в реальной жизни изменять свою точку зрения на различные проблемы.

Техника 5. «Избирательность памяти»

Упражнение 1

Объясните своему пациенту принципы избирательности памяти. Возможно, вы пожелаете предложить ему их письменное изложение. Этому поможет следующая памятка об избирательности памяти.

Избирательная память

Каждый раз, предаваясь воспоминаниям о прошлом – о великих событиях, произошедших с вами, когда вы были старшеклассником, о своей первой любви, о том чудном времени, что вы провели, живя в Петербурге, – вы должны быть осторожны, потому что ваши воспоминания могут обманывать вас. Вы могли создать фантазию о том, чего никогда не было, потому что выборочно опустили те предметы, эмоции и события, которые не совместимы с желаемым настроением. Обманываясь таким искажением и принимая его за истину, вы воспринимаете это сфабрикованное прошлое как реальное.

Иногда искаженная память о прошлом создает ощущение несчастья в вашем настоящем. В таких случаях единственный способ стать удовлетворенным в текущий момент – заставить себя аккуратнее воспроизводить прошлое. Только в том случае, если вы будете вспоминать о своей истории самым беспристрастным и непредубежденным образом, уроки прошлого опыта станут вашим ориентиром.

Лучше осторожно выбирать свое прошлое.

Упражнение 2

Смутное припоминание. Попросите пациента вспомнить какое-нибудь событие, но не в деталях, а общее впечатление. Пусть он запишет свои воспоминания на бумагу или аудиокассету.

Релаксация. Затем введите его в состояние релаксации: либо обучите систематическому расслаблению, либо дайте ему прослушать запись со звуками природы или успокаивающей музыкой.

Детальное припоминание. Пусть он представит, что путешествует назад в прошлое и возвращается к ранним эпизодам. Выберите определенную сцену для рассмотрения. Напомните пациенту, чтобы он подключил все ощущения для ее воспроизведения: зрение – какие цвета, освещение, предметы, движения, перспективу он видит? Слух – может ли он слышать разговоры? Воспринимает ли фоновые звуки, музыку, разговор в соседней комнате, гул машин на улице? Обоняние – какие замечает запахи? Кинестетика – двигается, стоит или лежит? Эмоции – чувствует себя счастливым, грустным, испуганным, разозленным? С какой силой и в какой комбинации? Пройдите по всем ступеням, не перепрыгивая и не обобщая. Используйте как можно больше деталей. Память можно стимулировать просматриванием фотографий, дневников и писем. Напомните ему о событиях, также происходивших в это время. Используйте любые подсказки, которые могут помочь вспомнить былое время.

Запись. Кратко набросайте то, о чем вспомнил ваш пациент.

Сравните первое (смутное) воспоминание с последним (детальным). Что не удалось вспомнить? О чем он забыл?

Техника 6. «Определение атрибуции»

Упражнение 1

Сосредоточьтесь на характерных для пациентов ситуациях (АС) .

Как они считают, что вызвало их проблемы?

Пусть они в своем воображения нарисуют все другие, какие они только могут себе представить, возможные причины. Продолжайте до тех пор, пока каждый не составит большой список.

Помогите им найти объективные доказательства «за» и «против» каждого пункта их списка. Отберите причину с наибольшим числом доказательств «за» и наименьшим – «против».

Техника 7. «Определение оценки»

Упражнение 1

Помогите пациентам составить список из десяти событий их прошлого, которые сильно расстроили их.

Помогите им отметить степень их расстройства на континууме от 1 до 7. На данном континууме событие было оценено в 6 баллов.

Затем пусть пациенты оценят урон, который они понесли вследствие этого события. На данном континууме показана оценка в 2 балла.

Разница в баллах показывает, насколько пациент преувеличивает события: +4.

Напомните своим пациентам, чтобы в следующий раз, когда они будут расстроены, они вспомнили, насколько они преувеличивают событие, и попробовали снизить свой страх до реалистичного уровня.

Многие оценки пациентами своих эмоций очень изощренны. Они выкручивают и выворачивают свои эмоции так, что не могут справиться с ними. Можно привести следующие примеры:

«Я не должен чувствовать это».

«Неправильно, что я должен испытывать это».

«Чувствовать опасно».

«Я должен уметь контролировать эту эмоцию и справляться с ней».

«Если я не избавлюсь от этого чувства, то оно одолеет меня и будет мной управлять».

«Я не вынесу этого чувства».

Техника 8. «Определение самоинструктирования»

Упражнение 1

Скажите своим пациентам, чтобы, когда они не заняты чем-то особенным, они обратили внимание на свой автоматический внутренний разговор. Пусть они записывают, о чем думают. Или, если им необходима помощь, вы можете вместе записать это на одном из сеансов. Скажите пациентам, чтобы они не сообщали об этих мыслях привычным образом. Пусть не пытаются построить законченное предложение, выбросить неуместные или отвлекающие мысли, не подвергают их грамматической или личной цензуре. Пусть они каждый раз, как появляется какая-нибудь автоматическая мысль, дословно записывают ее. Вы должны начать исследование после появления нескольких первых записей.

Попросите пациентов отложить свои записи на несколько дней и принести на следующий сеанс. Помогите им соотнести их записи с предыдущими.

Продолжайте анализировать спонтанные записи пациентов. Они станут для вас четкими снимками их внутренних процессов.

Техника 9. «Определение скрытого знания»

Упражнение 1

Попросите пациентов сосредоточиться на том, когда в последний раз они вели себя импульсивно. Ищите поведение, а не мысль или эмоцию. Выберите ситуацию, когда они хлопнули дверью, проклинали кого-то или убегали от какой-нибудь опасности.

Помогите пациенту припомнить те скоротечные мысли и ключевые когниции, которые позволили им действовать. Вот несколько возможных мыслей, которые вы можете обнаружить:

• «Я должен выразить свои чувства».

• «Я не могу их контролировать».

• «Это правильный образ действий».

• «Так я смогу избежать наказания».

• «Я не виноват, что-то вынудило меня сделать это».

• «Я должен сделать это».

• «Я обязан так поступить».

• «Я не могу избежать этого».

• «Я желаю это сделать».

Сосредоточьтесь на одной из мыслей пациента и измените ее, чтобы убедиться, что вы нашли нужную когницию. Пусть пациент представит, что он думает противоположным образом. Пусть он вообразит себе эту сцену так живо, насколько это возможно. Спросите его затем: «Если бы вы думали по-другому, вы бы все равно так себя повели?» Если он ответит, что нет, он не повел бы себя подобным образом, значит, вы нашли его скрытое знание.

Техника 10. «Объяснительный стиль»

Упражнение 1

Пусть ваши пациенты составят список своих центральных проблем. Например: «У меня неприятности во взаимоотношениях».

Помогите им решить, сколько из этих проблем являются долговременными и вряд ли изменятся. Например: «Я буду всегда портить отношения» или «Я испытываю трудности прямо сейчас».

Как много глобальных проблем по сравнению со специфическими? Например: «У меня ни с кем не может быть хороших взаимоотношений» или «У меня неприятности в отношениях с Олегом».

Уверены ли ваши пациенты в том, что сами вызвали свои проблемы, или же думают, что некие внешние силы создали их? Например: «Что-то не так во мне, если у меня проблемы в общении» или «Мне не везет со взаимоотношениями».

Помогите пациентам найти альтернативные объяснения. Если они оценили свои проблемы как внутренние и постоянные, превратите их во внешние и временные. Проделайте то же самое, если пациенты оценили проблемы как внешние и преходящие. Заметьте, как изменятся ощущения пациента, какие эмоции у него возникнут.

Метод 3. «Группы убеждений»

Техника 1. «Определение центральных убеждений»

Упражнение 1

Для всей последующей работы очень важно найти центральные убеждения пациента. Когнитивная терапия эффективна, только когда терапевт работает над верными центральными убеждениями.

Пусть ваши пациенты расслабятся на пять минут. Переведите их внимание с внешних событий на внутренние.

Обратите их внимание на А . Пусть они как можно более ясно представят волнующую их ситуацию. Пусть они используют все свои ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, кинестетические), чтобы как можно живее вообразить А .

Когда у них получится представить в уме А , переведите их фокус на Сэ , их эмоции. Какие эмоции у них возникают, когда они представляют А ? Попросите пациентов не придумывать эмоцию, пусть она появится сама. Дайте им возможность прочувствовать ее.

Теперь попросите пациентов сосредоточиться на своих мыслях. Спросите их: «Что вы говорите себе прямо сейчас об А такого, что это приводит вас к эмоции С ? Пусть это будут первые возникшие у вас в уме мысли». Если необходимо, прервитесь ненадолго и запишите эти убеждения, затем вернитесь к мысленной концентрации. (На этом этапе вы знакомитесь с поверхностными убеждениями пациентов.)

Держите в уме их убеждение и задайте вопрос вроде: «И что из того, что?…» или «Почему это так важно, чтобы?…» Продолжайте задавать один и тот же вопрос, пока вы не найдете ключевой ответ. Очень важно выслушать ответы пациентов и подождать, пока мысли не возникнут в их воображении. (Вы можете найти полезным записать весь процесс, чтобы облегчить себе анализ ответов пациентов.)

У пациентов обычно бывает серия центральных идей. Работая над изменением убеждений, лучше не начинать сразу с центрального. Оно слишком отдалено от непосредственно воспринимаемых и пациентом обычно не осознается.

Техника 2. «Определение жизненных ориентиров»

Упражнение 1. «Список критических событий и жизненных ориентиров»

Составьте список из 30 самых критических событий, случившихся в жизни вашего пациента. Выбирайте не только негативные (смерть любимого человека) события, но и другие поворотные точки, которые могут быть и позитивными, и негативными (получение степени или женитьба), или случаи, не представляющие значения для стороннего наблюдателя. Если они важны для пациента, то включайте их в список. Вам необходимы три списка: 10 инцидентов из детского возраста, 10 – из подросткового, 10 – из взрослого.

Разберите события в терминах А и Сэ . Что случилось и что чувствовал пациент?

Как только вы собрали все 30 АС-инцидентов, попытайтесь найти «тогдашние» центральные В для каждого из них. Это не то, что они думают сейчас об этом, а их мысли в то время. К каким выводам о себе, о других людях и о мире привело это событие?

Вернитесь к началу списка и проработайте его до конца, обращая внимание на повторение тем или В . Слова для обозначения тем могут меняться с годами. Составьте список подобных убеждений.

Упражнение 2. «Главный список идей»

В качестве заключительного упражнения, собирая убеждения своего пациента, составьте основной список его идей. Этот список должен включать в себя главные В пациента, собранные вами в процессе всей работы. В нем должно быть не менее 30 пунктов, и он должен быть как можно более исчерпывающим.

Каждую мысль пронумеруйте и запишите отдельно. Не беспокойтесь сейчас о словах, вы можете исправить их после. Единственная ошибка, которую вы можете сейчас допустить, не включить все В своего пациента. Записывайте все: если вы повторитесь, то потом можете вычеркнуть эти мысли.

Техника 3. «Когнитивные карты»

Упражнение 1

Составьте из списка основных идей вашего пациента когнитивную карту. Вы можете сделать это, взяв каждую мысль из списка и сопоставив ее со всеми остальными мыслями. Спросите себя и своего пациента: «Чем похожи эти мысли? В чем они разные? Какая мысль идет сначала, а какая следует за ней?» Например, если в списке есть мысль: «Я скверный человек» и «Мне нужно быть совершенным», то они определяются как связанные. Попытки стать совершенным могут быть компенсацией чувства неполноценности. Чувство своей неполноценности может быть результатом неосуществленных перфекционистских стандартов.

Зафиксируйте отношения между мыслями с помощью графика или когнитивной карты (рис. 2).

Через сеанс просмотрите карту и внесите все предложенные изменения. У людей с разными эмоциональными проблемами разными будут и когнитивные карты.

Метод 4. «Жесткие техники опровержения»

Техника 1. «Контратака»

Упражнение 1

Помогите пациенту найти веские контраргументы для каждой иррациональной мысли. Проверьте, действительно ли они ее опровергают. Например, аргумент: «Невозможно преуспевать во всем» сильнее, чем: «Часто бывает довольно сложно во всем добиваться успеха».

Пусть пациенты составят как можно больше контраргументов.

Убедитесь, что контраргументы реалистичны и логичны. Когнитивная реструктурирующая терапия не поддерживает мнение о силе позитивного мышления, когда очень часто люди занимаются позитивным самообманом. Вместо этого она подчеркивает силу правдивого, реалистичного мышления и просит пациентов говорить себе правду, а не только то, что приятно звучит.

Проинструктируйте пациента постоянно оспаривать иррациональные мысли. Иногда требуются месяцы, чтобы от техники появился эффект, и многие пациенты отказываются от такого вложения времени, говоря, что уже опробовали ее и безрезультатно. После выяснения затраченных пациентом усилий терапевт обычно обнаруживает, что пациент поспорил сам с собой в течение часа или двух. Пациенты должны понять, что им нужно опровергнуть утверждение столько же раз, сколько раз они за него до этого ратовали. Может быть, им придется по часу в день в течение года или более преодолевать то коренное убеждение, с которым они прожили всю жизнь.

Проверьте, чтобы каждый контраргумент был одной модальности с иррациональной мыслью. Соотнесите визуальные иррациональности с контрвизуализациями, лингвистические ошибки – с лингвистическими поправками, гневливые мысли – с сострадательными, пассивные – с активными, проприоцептивную неразумность – с проприоцептивной реальностью и т. д. Когда опровержение относится к одной модальности и тому же логическому типу, что и иррациональная мысль, больше вероятности, что оно будет иметь пробивную силу.

Атакуйте все иррациональные идеи пациента, а не только отдельные из них. Важно привязать опровержение ко всем когнициям, вызывающим эмоциональный отклик. Если были упущены главные установки, терапевт может потерпеть неудачу в работе по нейтрализации эмоций.

Упражнение 2

Составьте список веских контраргументов.

Помогите пациенту подобрать мощное опровержение. Пациент должен попрактиковаться в технике контратаки в вашем присутствии, моделируя ваше поведение, пока не будет достигнут необходимый уровень напряженности. Постепенно подводите ответы пациента к драматичной, напряженной и энергичной контратаке.

Терапевт может усилить контратаку, поощряя использование пациентом физического выражения эмоций, когда он постепенно сокращает мышцы. Вначале пациенты проводят контратаку с расслабленными мышцами, затем со слегка напряженными, потом – с сильно сжатыми. Часто физическое и эмоциональное напряжение у пациентов протекает параллельно.

Пациенты также могут усилить контратаку, модулируя голос, постепенно повышая тон и увеличивая громкость. Контрутверждение поначалу может произноситься мягко и в нос, затем нормально, ртом, затем, пока верхние доли легких наполняются воздухом, громко, затем очень громко, с легкими, полными воздуха. Как и при физическом выражении, голос становится аналогом степени разгневанности пациента.

Техника 2. «Контрутверждения»

Упражнение 1

Обучите пациентов основным принципам тренинга уверенности. Помогите им стать уверенными с самими собой прежде, чем они начнут практиковаться быть уверенными с другими. Например, вы можете сказать пациенту, критикующему себя за невыгодное вложение денег, что существует четыре различных способа справляться с ошибками. Вы можете быть:

• пассивным – проигнорируйте свою ошибку и притворитесь, что ничего не произошло. Это невыгодно, потому что вы, скорее всего, будете продолжать совершать ту же ошибку и не достигнете своих финансовых целей;

• агрессивным – атакуйте себя. Вините себя нещадно за то, что были так глупы и растратили деньги. Такой подход вызовет боль, снизит самоуважение и приведет к тому, что вы, вероятно, не воспользуетесь в будущем ни одним шансом выгодно вложить деньги;

• пассивно-агрессивным – вы можете наказать себя косвенно выпивкой, перееданием или нарочно худшим вложением денег. Это вредно не только потому, что вы не достигнете своих целей, но и потому, что, играя в прятки с самим с собой, вы перестанете понимать, какую ошибку совершили;

• ассертивным – будьте честны с собой в том, что вы допустили ошибку. Воспринимайте этот промах как недостаток суждения, а не характера. Уточните природу ошибки. Опишите, что в будущем вы постараетесь сделать по-другому.

Эффективными могут быть многие практические техники, но наиболее полезными для развития уверенности в себе являются ролевые игры и репетиция с аудиокассетой.

• Ролевая игра. Составьте список типичных конфликтных ситуаций, в которые попадает ваш пациент. Однако, в отличие от стандартного тренинга уверенности, конфликт должен быть не внешний, а внутренний. После этого пусть пациент потренируется в озвучивании четырех различных вариантов внутренней реакции. Попросите его обратить внимание на различные эмоции, которые вызывает каждый из подходов.

• Репетиция с аудиокассетой. Пациенты практикуют свои уверенные ответы, записывая их на кассету до тех пор, пока содержание и тон их не будет, на их взгляд, удовлетворительным.

Техника 3. «Диспут и оспаривание»

Упражнение 1

Будучи неструктурированной, когнитивная терапия тем не менее использует определенные установленные компоненты на различных стадиях терапевтического процесса.

Помогите пациенту сосредоточиться на центральной иррациональной мысли, вызывающей вину, страх, гнев или депрессию.

Попробуйте найти доказательства против этого убеждения.

Обсудите «катастрофицирование» (например: «Это так ужасно, кошмарно и катастрофично, что…») и требования пациента к себе («Я должен, я обязан, мне надо…»).

В большинстве случаев опровержения не выдаются терапевтом прямо. Вместо этого используются косвенные вопросы, чтобы помочь пациенту найти свои собственные опровержения.

Поощряйте обсуждение и оспаривание пациентом иррациональных мыслей каждый раз, как они проявляются. Предполагается ежедневная формальная практика. Часто полезными оказываются записывающие устройства.

Техника 4. «Форсирование выбора»

Упражнение 1

Найдите центральное ошибочное убеждение, которое вызывает наибольшую боль у пациента. Например, пациент может верить, что его или ее цель в жизни – это исполнить воображаемые «должен», «надо» и «обязан».

Опровергните ошибочные убеждения пациента, предоставив как можно больше убедительных противоположных взглядов. Например, что «должен» и «обязан» нигде, кроме человеческого ума, не существуют. Мир такой, какой он есть. И в нем нет ни «должен», ни «надо», ни «обязан».

Разыграйте ситуацию, в которой пациент сталкивается только с двумя выборами: следовать старому восприятию или перейти к новому. Например, предложите ситуацию, в которой два «должен» одинаковой силы противопоставлены друг другу и оба приводят к серьезным негативным последствиям.

Делайте все, что в ваших силах, чтобы помочь пациенту встретиться лицом с конфликтом. Если вы поддержите его и предложите дорогу к бегству, которая не требует от пациента смены убеждений, он воспользуется ею.

На высшей точке конфликта определите, какие перемены необходимы, и мотивируйте пациента их осуществить.

Техника 5. «Создание диссонанса»

Упражнение 1

Попросите пациентов представить вам свои когнитивные карты. Схема может быть общей или конкретной. В то время как пациенты описывают свои воззрения, терапевт очень внимательно записывает принципы, доказательства и подтверждения, которые они приводят.

Проведите несколько серий тщательно подготовленных вопросов, нацеленных на опровержение готовых схем пациентов. Вместо вопросов, направленных на контраргументацию, подготовьте такие, которые введут пациента в диссонанс.

Пациенты обычно защищают свои схемы, придумывая оправдания и новые объяснения. Вы должны продолжать задавать вопросы, которые порождают сомнения в формулировках пациентов. В любом случае поддерживайте у пациентов диссонанс, пока они не перестроят схему. Очень важно, чтобы вы не отвечали на вопросы за пациента.

По мере продвижения пациента к принятию новой, унифицированной схемы тщательно контролируйте этот процесс, чтобы быть уверенным, что новое восприятие не содержит семян будущих несчастий.

Техника 6. «Когнитивное наводнение»

Упражнение 1. «Образное наводнение»

Пусть пациент представит в самых ярких деталях устрашающую сцену и сопровождающие ее иррациональные мысли.

Пусть он продолжает это до тех пор, пока условная реакция естественным образом не ослабнет.

Дайте пациенту инструкцию, чтобы каждый раз, испытывая иррациональный страх, он удерживал эмоции до тех пор, пока не устанет от них.

Пациент должен погружаться в свой страх в разное время в течение дня, представляя одну и ту же сцену с одними и теми же мыслями снова и снова.

Терапевт может счесть полезным использовать гипноз, чередуя наводнение и расслабление.

Упражнение 2. «Вербальное наводнение»

Пусть пациент опишет в мельчайших деталях весь свой посттравматический опыт. Обсуждайте каждый случай много раз, пока пациент не устанет о них говорить.

Упражнение 3. «Прицельное наводнение»

Этот метод похож на предыдущие, но с той разницей, что пациент сосредотачивается выборочно на одной из условных реакций. Пациент пытается воссоздать все физические ощущения, связанные с тревогой, учащенное сердцебиение, неспокойный живот, дезориентацию, затрудненное дыхание. Так нужно продолжать до тех пор, пока симптомы не исчезнут сами по себе. Со страхом необходимо работать как можно осмотрительнее.

Для каждой техники обычно требуется три получасовых сеанса.

Упражнение 4. «Негативная практика»

Пусть пациент высказывает непрерывно все свои иррациональные мысли, пока он не устанет или пока ему не надоест или наскучит. Прекратите упражнение только тогда, когда он наотрез откажется говорить об этом.

Упражнение 5. «Иерархия»

Помогите своему пациенту составить иерархию самых страшных ситуаций и иерархию связанных с ними самых пугающих мыслей.

Представьте наименее устрашающий пункт списка, живо и со всеми эмоциональными эффектами. Продолжайте до тех пор, пока у пациента не останется ни одной условной реакции во время воображения ситуации.

Перейдите к следующей ступени иерархии и повторите процесс.

Основное во всех вариантах техники наводнения – то, что пациенты должны оставаться в пугающей сцене до тех пор, пока их тела естественным образом не сведут на нет условные реакции. Если они преждевременно прекратят упражнение, страх только возрастет.

Техника 7. «Когнитивное обусловливание отвращения»

Упражнение 1. «Самонаказание»

Используйте основной список убеждений пациента. Запишите основные типы ситуаций, в которых убеждения проявляются. Каждая ситуация должна быть достаточно детально описана конкретной сценой так, чтобы пациент мог ее четко визуализировать.

Пусть пациент представит одну из сцен с сопутствующими иррациональными мыслями; когда это будет сделано достаточно отчетливо, дайте ему следующую инструкцию: «Хорошо. Теперь представьте, пожалуйста, наихудшие возможные последствия от подобных иррациональных мыслей. Что плохого может произойти из-за такого образа мыслей? Какую боль он вам приносит? Что хорошего вы из-за него упустили и что так и не случилось? Какой урон был нанесен вашему самоуважению? Что произошло с вашими взаимоотношениями? Как это отразилось на вашей жизни? Вообразите себе, что все это случилось только благодаря вашим иррациональным мыслям. Не просто думайте обо всем плохом, а представляйте это до тех пор, пока оно не будет отчетливым настолько, что вы начнете испытывать негативные эмоции».

Повторите неприятную сцену как минимум три раза для каждой иррациональной мысли. Ваш пациент может комментировать вслух то, что он воображает, это поможет сделать сцены еще более отталкивающими.

Сделайте аудиозапись упражнения и проинструктируйте пациента слушать ее по три раза в неделю в течение нескольких недель.

Упражнение 2. «Стандартные отталкивающие образы»

Можно использовать такие стандартные образы, как рвота, яма со змеями, пауки или всеобщее презрение. Переплетите образы с иррациональными идеями так, чтобы между ними возникла тесная ассоциация. Можно использовать следующий неприятный сценарий.

Представьте себе, что в вашей жизни существует масса проблем, которые необходимо исправить. Ваша машина сломана, раковина засорилась, вам три года не повышали зарплату, в кошельке – ни копейки. Три года вы встречались с мужчиной, который говорил, что жениться еще не готов.

Вы начинаете думать: «Кто-то должен обо мне позаботиться. Мне нужен человек, который смог бы решить все эти проблемы. Я слишком хрупкая женщина, чтобы справиться с ними». Когда вы подумали об этом, вы почувствовали, как у вас сводит живот. Вас затошнило. Пища поднимается к горлу, во рту горечь. Вы сглатываете это. Вы начинаете думать о том, кто бы мог вам помочь, кто принес бы вам денег или вызвал сантехника. От этих мыслей вас тошнит еще больше. Глаза слезятся. Сопли текут из носа. Вас выворачивает. Вы думаете о том, чтобы позвонить вашему бывшему мужу, чтобы он позаботился о вас, о том, чтобы попросить маму пожаловаться вашему шефу, что вам не повышают зарплату, но от этого вам становится совсем мерзко. У вас начинается рвота. Рвотные массы уже везде вокруг вас. Они стекают на пол с ваших ног. Вы опять начинаете думать о ком-то, кто должен вам помочь, но вас выворачивает еще больше. Ваша одежда покрылась желто-коричневыми полосами. Вам уже нечем рвать, но позывы не прекращаются. Вам кажется, что ваши внутренности сейчас вывалятся наружу.

Лучшие образы, вызывающие омерзение, это те, которые выбирают сами пациенты, исходя из собственных страхов и неприязней. Пусть пациент опишет вам свои представления о самых омерзительных, отталкивающих образах, которые у него могут быть. Вы можете составить небольшую иерархию. Затем свяжите эти неприятные вещи с его иррациональными мыслями.

Упражнение 3. «Физическое отрицательное подкрепление»

Пусть пациент представит себе свою иррациональную идею. Когда он отчетливо ее воспроизведет у себя в мыслях, проассоциируйте его с каким-либо внешним неприятным стимулом, например электрическим током умеренной силы или ударом резиновой дубинки. Другие варианты – напрячь мышцы живота, задержать дыхание, почувствовать противный запах, например серы, выполнить трудное, болезненное физическое упражнение. Мысль и неприятные ощущения должны неоднократно связываться, чтобы сама мысль стала противной.

Упражнение 4. «Отсрочка»

Метод отсрочки позволяет пациентам погружаться в негативный образ мыслей, но только после того, как они выполнят множество различных неприятных действий. Выберите убеждение, которым поглощен пациент, например такое: «Я болен и всех недостоин». Объясните, что им можно думать об этом, но только после того, как они заслужат на это право. Чтобы заработать право, они должны сделать следующее: проделать 15-минутную зарядку, выпить три стакана воды, записать время и место, где они разрешат себе уйти в свои мысли, или записать все свои размышления за последние 20 минут, но лишь те из них, которые не относились к навязчивому убеждению. Только после выполнения этих заданий им разрешается окунуться в свою любимую мысль на 10 минут. Если им нужны еще 10 минут, они должны пройти через всю рутину снова. 10-минутное удовольствие становится настолько дорогим, что большинство пациентов предпочитают не испытывать его лишний раз.

Упражнение 5. «Устранение позитивных стимулов»

Другая форма негативного обусловливания представляет собой устранение чего-либо позитивного. Эффект аналогичен ассоциированию убеждения с неприятными стимулами. Позитивной переменной может стать многое: необходимая релаксация, приятный образ, приятная эмоция или позитивное убеждение – что-то одно или все вместе может быть ликвидировано, когда пациент поддается иррациональной идее. В литературе эта техника обычно называется ценой скрытой реакции или негативным подкреплением.

Подобно другим процедурам скрытой сенсибилизации, в этой необходимо большое число повторений. Пациенты практикуются с терапевтом и дома, прослушивая запись упражнения.

Упражнение 6. «Негативные ярлыки»

Слова – это символы более широких понятий, и эти символы часто имеют негативный подтекст, который вызывает неприятную эмоциональную реакцию. Ассоциируя негативные названия с иррациональными мыслями пациента, терапевт может помочь ему сформировать отрицательную реакцию на сами мысли.

Каждый раз, когда пациент думает или выражает иррациональные мысли, он должен говорить себе следующие слова: тупой, беспочвенный, пустоголовый, бессмысленный, глупый, абсурдный, ребяческий, идиотский, скучный, монотонный, бесполезный, смехотворный, убогий, бестолковый, ослиный, безмозглый, дурацкий, нескладный, недоделанный, наивный, несообразный, нелепый, пустой, неуместный, смешной, плоский, лепет, бред. Как и в любом другом негативном обусловливании, важно, чтобы пациенты навешивали ярлыки на свои мысли, а не на себя, например: «Я умный, но эта мысль идиотская».

Техника 8. «Когнитивное обусловливание отстранения»

Упражнение 1. «Уход от неприятного состояния»

Свяжите неприятный стимул с негативным убеждением. Вы можете использовать самонаказание, образы, вызывающие отвращение, неприятные физические ощущения или негативные определения.

После того как было сформировано неприятное состояние, пусть ваш пациент начинает думать о чем-то реалистичном и рациональном. Когда мысли будут отчетливыми, немедленно выведите его из негативного состояния. Если для создания этого состояния применялся удар пальца током, прекратите его сразу же, как только услышите рациональную мысль. Если используется негативный образ, он должен смениться на позитивный одновременно с появлением рациональной мысли. Например, в случае обусловливания отвращения, упомянутом ранее (сцена рвоты, переплетенная с иррациональной мыслью «кому-то нужно обо мне заботиться»), была предложена следующая сцена для выхода.

Вас еще очень сильно тошнит. Вас почти рвет, но вы начинаете думать о том, что на самом деле можете позаботиться о себе сами, сами можете решить свои проблемы. Вы можете починить машину и раковину, вы можете разобраться с финансовыми проблемами. Вы можете выдержать конфронтацию со своим другом и своим начальством. Вам тут же становится лучше. Вы делаете глубокий вдох, и ваши легкие и живот начинают очищаться. Вы выходите из дома и ощущаете свежий, чистый воздух. Солнце согревает вас. Дует легкий ветерок. Вы ложитесь на мягкую, пушистую траву под раскидистым деревом, расслабляясь, в то время как думаете о собственной силе и о том, как сами будете решать свои проблемы. Вы возвращаетесь в дом и распахиваете все окна. Вы все убираете, оттираете полы, стены, ковры и мебель. Вы выбрасываете испачканную одежду и одеваетесь в новую, свежую, накрахмаленную. Вы начинаете думать о том, как самостоятельно справитесь и с другими своими проблемами, как только покончите с этими. Вы решаете больше никогда никого не просить помочь вам с проблемами, которые вы можете решить сами. Вы чувствуете себя уверенной и оптимистичной.

Техника 9. «Скрытое избегание»

Упражнение 1

Составьте иерархию проблемных ситуаций и сопровождающих их иррациональных мыслей.

Выберите нижний уровень в иерархии и попросите пациента представить ситуацию и связанные с ней мысли. Свяжите мысли с отрицательной эмоцией, образом или внешним негативным стимулом. Повторите несколько раз, пока пациент не свяжет отрицательные чувства с иррациональной мыслью. Негативная эмоция должна быть достаточно сильной и неприятной.

Пусть пациент вообразит ту же ситуацию, но на этот раз заменит иррациональную мысль рациональной непосредственно перед тем, как появится отрицательная эмоция. Если пациент сильно убежден в рациональной мысли, то неприятные стимулы не появляются, если он в нее не верит – наоборот.

Продолжайте чередовать второй и третий шаг, продвигаясь вверх по иерархии, так, чтобы ваш пациент научился тому, что рациональное мышление поможет ему избежать негативных последствий.

Метод 5. «Мягкие техники опровержения»

Техника 1. «Оспаривание в состоянии релаксации»

Наиболее распространенный тип мягкого опровержения использует релаксационный тренинг. Сначала пациентам даются инструкции по одному или нескольким способам релаксации, а затем применяются техники опровержения. Наиболее существенным элементом в использовании данной техники является уверенность в том, что пациент остается расслабленным на протяжении всей процедуры.

Упражнение 1

Сначала пациент упражняется в одном или нескольких методах расслабления. К ним относятся аутогенная тренировка, применение биологической обратной связи по показателям кожно-гальванической реакции, электромиограммы, частоты сердечных сокращений; белый шум, звуки природы, релаксационная музыка.

Постройте иерархию иррациональных убеждений, которые вызывают тревогу. Расположите их по степени вызываемого страха или по силе приверженности этим мыслям.

Попросите пациента представить наименее провокационную мысль из иерархии. Когда она возникнет в уме отчетливо, начинайте глубокое мышечное расслабление. Продолжайте эту процедуру до тех пор, пока напряжение пациента не вернется к нулевому уровню, указывая на то, что мысль больше не вызывает тревогу. Например: «Теперь, пожалуйста, представьте следующую мысль в вашей иерархии. Нарисуйте ее в уме так ясно, как только вы можете. Если хотите, вообразите какую-нибудь конкретную ситуацию из прошлого, в которой у вас чаще всего появлялась эта мысль. Продолжайте думать об этом, пока мысль не станет совсем отчетливой. Дайте мне об этом сигнал правой рукой… Хорошо, стоп! Теперь расслабьтесь, как я вас учил, и расслабляйтесь до тех пор, пока вам снова не станет комфортно. Сообщите мне об этом. Теперь повторите это еще раз, но сцена должна отличаться от той, что использовалась вами ранее».

Двигайтесь по иерархии пациента, пока его тревога относительно всех ее компонентов не станет равной нулю. Запишите процедуру на аудиокассету, чтобы пациент мог упражняться дома.

Упражнение 2

Вы можете варьировать технику, применяя не релаксацию, а изменение ответных реакций. Вы можете использовать позитивные физические реакции, ассертивные реакции, записи звуков природы, приятные образы, которые лично пациент находит подкрепляющими, или низкие показатели сердцебиения, КГР, ЭМГ.

Упражнение 3

В качестве замены релаксации могут быть использованы также общие образы, связываемые с иррациональными мыслями. Терапевт должен помочь пациенту переплести эти образы с иррациональными мыслями таким образом, чтобы эмоциональная валентность образа была перенесена на убеждения. Оказались полезными следующие образы: супермен, «зеленый берет», любимые герои и героини, любимые предметы, подсолнух, цветущий лотос, солнце, звезды, луна, религиозные фигуры (Иисус, Будда и др.), мудрый гуру, природные стихии (реки, океаны, горы), представление себя героем фильма, визуализация себя в качестве родителя, взрослого, ребенка, какого-либо животного.

В идеале с негативным убеждением сцепляются один или более этих образов. Например, переплетение мысли «Я должен быть лучше всех» с теми чувствами, которые пациент испытывает по отношению к детям, может вселить идею о том, что ребенок ценен, даже если взрослый сильнее и мудрее его и достиг гораздо большего. Следовательно, превосходство еще не означает того, что ты стоящий человек. Подобным образом образ супермена можно связать с мыслью: «Я хуже других, потому что не умею кататься на велосипеде».

Релаксация – физиологическая реакция, в то время как мысли – явление когнитивное. Таким образом, в технике смешиваются две абсолютно разные перцептивные модальности, что, по всей вероятности, ослабляет эффективность техники. Лучшая замещающая реакция – та, что относится к той же модальности, что и первоначальный отрицательный условный стимул (визуальная, аудиальная, кинестетическая, сенсорная или эмоциональная). По этой причине данное упражнение наиболее эффективно связывает негативные мысли с позитивными.

Техника 2. «Антикатастрофицирующая практика»

Упражнение 1

Перечислите ситуации, в которых пациент «катастрофизирует».

Запишите предрекаемый им в каждой ситуации урон.

На континууме от 0 до 10 отметьте значение того урона, который пациент предполагает («0» означает отсутствие каких-либо потерь, «10» – ужасающие потери).

После дискуссии, опровергающей преувеличение, попросите пациента представить лучший возможный исход для каждой ситуации. Отметьте этот исход на том же континууме от 0 до 10.

Пусть пациент, опираясь на прошлый опыт, решит, что более вероятно – наилучший исход или катастрофа.

Если необходимо, попросите пациента использовать континуум для предсказания опасности в предстоящей ему ситуации, которой он боится. После того как событие произойдет, пусть пациент сверится со шкалой и оценит, насколько точно он предсказал степень опасности.

Пациенты должны упражняться в антикатастрофицировании регулярно, пока они не будут оценивать предполагаемую опасность более реалистично.

Техника 3. «Преодолевающие утверждения»

Упражнение 1

Составьте иерархию ситуаций, в которых пациент чувствует себя тревожно или подавленно.

Помогите пациенту подготовить его диалог с самим собой, который он мог бы использовать в стрессовой ситуации. В диалог должны входить реалистические прогнозы ошибок, недочетов, отрицательных эмоций и пошаговые инструкции, как преодолеть эти проблемы. Диалог должен захватывать время до, в течение и после тревожащей ситуации.

Воспроизведите диалог вслух вместе с пациентом по каждому компоненту иерархии. Для лучшего эффекта терапевт произносит диалог, а пациент сначала повторяет его, затем воспроизводит в своем воображении. Следите за пациентом во время выполнения задания и корректируйте любые ошибки.

Поддержите пациента в упражнении в техниках совладания, в применении метода, который оказался наиболее эффективным. Например, некоторые пациенты считают полезным пассивное прослушивание записанного на аудиокассету прочитанного терапевтом диалога, в то время как другие предпочитают кассету с детальным обсуждением каждой ситуации из иерархии, что позволяет им тренировать диалог про себя. Другие носят диалоги на карточках и читают их, когда сталкиваются с реальной ситуацией.

В большинстве случаев пациентам необходимо отрабатывать свои сценарии в течение по крайней мере шести недель.

Техника 4. «Скрытое угасание»

Упражнение 1. «Поведенческая практика in vivo»

Пусть пациенты тренируются с пугающим их событием до тех пор, пока не произойдет угасание страха.

Упражнение 2. «Поведенческая практика in vitro»

Пусть пациент мысленно представит, что он выполняет вызывающую страх деятельность без каких-либо неприятных последствий.

Упражнение 3. «Угасание убеждения»

Составьте список мыслей, которые у пациента ассоциируются с источником тревоги.

Пусть пациент представит, как в различных ситуациях, но без негативной эмоциональной реакции, у него появляются эти мысли.

Пациенту может понадобиться повторить опыт несколько сот раз, чтобы мысли больше не создавали условной реакции.

Упражнение 4. «Условное угасание»

Попросите пациента подождать, когда он снова будет чувствовать себя счастливым и уверенным, а затем прочитать или восстановить в уме свои иррациональные мысли. Скажите, чтобы он немедленно прекратил читать или думать о них, если почувствует, что расстраивается. Проинструктируйте его не выполнять процедуру тогда, когда он не чувствует себя счастливым.

Упражнение 5. «Нейтральные образы»

Составьте список иррациональных мыслей пациента и тех ситуаций, в которых они чаще всего появляются.

Составьте список нейтральных образов – таких, по отношению к которым пациент испытывает мало эмоций, например просмотр газеты, принятие пищи или чтение книги. Попросите пациента подтвердить, что данные образы вызывают только нейтральные эмоции.

Свяжите иррациональные мысли с нейтральными сценами. Скорее всего, вам потребуется около сотни повторений.

Упражнение 6. «Сформированное скрытое угасание»

Попросите пациента представить составляющие условный стимул эмоции или поведения таким образом, чтобы условная реакция не возникала. Например, тревожный водитель представляет себя сидящим на водительском сиденье, но не держащим руль. Поскольку стимул предъявлен не в полном объеме и его сила не превышает пороговых значений, то реакции не происходит. Постепенно увеличивайте силу стимула, не выходя за пределы пороговых значений, пока стимул в целом не будет вызывать никакой реакции. В частности:

1. Составьте список иррациональных мыслей пациента.

2. Разбейте мысли логически на составные части. Например, пациент думает: «Я никчемный человек, если у меня ничего не получается». Вы можете разделить «ничего» на множество различных оплошностей, например поломанный карандаш, невыгулянная собака, пропущенная при вязании петля и т. д.

3. Пусть пациент представит составные части своей мысли много раз. Убедитесь, что это не вызывает никакого дискомфорта. Вы можете использовать биологическую обратную связь или самоотчет пациента, чтобы определить, появляется ли у пациента условная реакция. Если она происходит, разбейте мысль еще больше.

4. Добившись отсутствия эмоциональной реакции, продолжайте достраивать мысль, приближаясь к ее первоначальной форме. Делайте это до тех пор, пока исходная мысль в целом не будет вызывать ни одной негативной эмоции.

Еще один тип сформированного скрытого угасания варьирует не мысли, а вызывающие страх образы. Например, боязнь ездить в лифте можно расчленить на образы большего лифта, стеклянного, пустого, такого, что поднимает только на один этаж вверх, и такого, что поднимает на сорок. Могут меняться и сами образы, если пациент посмотрит на себя в фобической ситуации с разных сторон. Пациент может вообразить, что он видит себя едущим в лифте по телевизору, смотрящим на себя из будущего, наблюдающим свое поведение в лифте в обществе друзей и т. д. Во всех случаях составные части образа преподносятся так, что эмоциональная реакция пациента не выходит за пределы пороговых значений.

Техника 5. «Непатологическое мышление»

Упражнение 1

Составьте основной список центральных убеждений пациента, которые связаны с его негативными эмоциями.

Пройдите по каждому убеждению и идентифицируйте все признаки, которые пациент определяет как психологическое расстройство.

Подробно объясните неправомерность ярлыка «болезнь» и в каждом убеждении подставьте понятия теории научения.

На протяжении всех терапевтических сеансов помогайте пациенту изменять мысли или слова, которые подразумевают заболевание. Обращайте внимание на такие выражения, как «ненормальный», «психически больной», «сумасшедший», «разбалансированный», «разваливающийся на части», «нервный срыв», «странное поведение», «слабый», «больной», «нездоровый», «неустойчивый» и т. д.

Замените медицинскую модель моделью социального научения. Обращайтесь с пациентами как со студентами, находящимися под вашим руководством, а не как с пациентами, которых вы лечите. Покажите пациентам, что вы ожидаете от них выполнения домашних заданий, изучения ваших принципов и того, что они будут спорить с вами, если в чем-то не согласны. Поясните, что вы рассматриваете консультации как совместную работу: вы даете инструкции, они учатся.

Техника 6. «Скрытое подкрепление»

Упражнение 1. «Лучшее возможное убеждение»

Создайте иерархию проблемных ситуаций и сопутствующих им мыслей – 10 или 15 компонентов.

Для каждой ситуации создайте список рациональных убеждений.

Пусть пациент в состоянии релаксации представит наилучший способ, которым можно справиться с каждой ситуацией. Попросите его, будучи погруженным в ситуацию, подумать о самых разумных и реалистических из возможных убеждений и представить эмоции и поведение, которые порождает новое мышление.

После того как вышеупомянутые образы будут очень отчетливыми, попросите пациента представить возможные последствия нового мышления не только в данной, но и во всех подобных ситуациях.

Повторите упражнение как минимум три раза для каждой позиции. Делайте это до тех пор, пока пациент не сообщит, что у него не возникает негативных эмоций при визуализации сцены. Для оценки уровня ответной реакции пациента можно использовать самоотчет или биологическую обратную связь.

Продолжайте упражнение, продвигаясь вверх по иерархии, которая была установлена в первом шаге.

Упражнение обычно записывают, и пациентам рекомендуется прослушивать кассету три раза в неделю.

Упражнение 2. «Стандартные подкрепляющие образы»

В этой технике выполняются те же шаги, что и в описанной выше процедуре, но вместо того чтобы просить пациента создавать свои образы наилучших возможных последствий рационального мышления, терапевт делает это сам. Эта модификация годится для пациентов, которые с трудом могут конструировать позитивные образы с интенсивностью, обеспечивающей их самоподкрепление.

Представьте, что, по мере того как вы начинаете мыслить все более и более реалистично, вы становитесь увереннее в себе. Сложности, которые были для вас проблемой, вы теперь разрешаете с относительной легкостью. Взаимоотношения, карьера и материальное положение – все начинает улучшаться. Когда проблемы все-таки случаются, вы разумно с ними справляетесь и движетесь к новым целям. Вы начинаете осуществлять свои стремления и те планы, которые вы себе наметили.

Упражнение 3. «Внешние вознаграждения»

Рациональные убеждения пациентов могут подкрепляться при помощи внешних вознаграждений. Любые действия, которые выполняются достаточно часто (например, поедание конфеты), могут выступать в качестве положительного подкрепления для более редких поступков (рациональное мышление). Следовательно, пациент может вознаграждать себя каждый раз, когда он замещает иррациональную мысль рациональной.

Пациенты могут намеренно связывать положительное подкрепление с желаемой мыслью или действием всегда, когда пожелают, и их нужно к этому поощрять. Необходимо их поддерживать в том, чтобы в своей практике они могли аккумулировать маленькие вознаграждения в большие в зависимости от значимости тех перцептивных и поведенческих барьеров, которые они захотели бы преодолеть. Таким образом, конфета может быть существенным подкреплением для преодоления небольшого препятствия, но в качестве вознаграждения за победу над действительно крупной проблемой пациент может поставить себе целью взять большой отпуск.

Метод 6. «Объективные техники опровержения»

Ниже следуют отдельные ключевые принципы, лежащие в основе различных типов объективного опровержения.

Пусть пациент идентифицирует основные центральные убеждения, которые приводят к негативным эмоциям.

Помогите пациенту разбить каждое утверждение на его основные логические компоненты. Скрупулезно избегайте субъективных суждений как о самом убеждении, так и о составляющих его частях.

С помощью пациента исследуйте каждое убеждение с позиций индуктивной и дедуктивной логики. Совместно решите, является ли данное убеждение логичным.

Если пациент оценивает суждение как ложное, пусть он запишет все логические доводы для такого опровержения.

Попросите пациента вспоминать все эти опровергающие доводы каждый раз, когда возникает ложное убеждение, пока оно не перестанет повторяться совсем.

Техника 1. «Альтернативная интерпретация»

Упражнение 1

Пусть пациент в течение недели делает записи о самых неприятных эмоциях, которые у него за это время возникнут, в одном-двух предложениях отмечая активирующее событие (ситуацию) и свою первую интерпретацию события (убеждение).

Пусть пациент продолжит это упражнение и на следующей неделе, но в этот раз попросите его придумать еще по крайней мере четыре интерпретации для каждого события. Каждая интерпретация должна отличаться от первой, но быть не менее правдоподобной.

На очередном сеансе помогите пациенту решить, какая из тех четырех интерпретаций поддерживается наибольшим числом объективных доказательств.

Попросите пациента продолжать поиск альтернативных интерпретаций, временно откладывая первоначальные суждения и принимая решение о корректной оценке только тогда, когда время и расстояние обеспечат необходимую объективность. Продолжайте эту процедуру по меньшей мере в течение месяца, пока пациент не будет выполнять ее автоматически.

Техника 2. «Рациональные убеждения»

Упражнение 1

Составьте список ситуаций, в которых пациент расстраивается. Это могут быть конкретные ситуации из прошлого или настоящего или общие жизненные ситуации, с которыми пациент чаще всего сталкивается.

Подготовьте рациональные убеждения или самовнушения, которые пациент в этих ситуациях сможет использовать. Эти убеждения должны преувеличивать положительные либо отрицательные стороны ситуации, но должны основываться на объективном взгляде на происходящее. Потратьте время на то, чтобы найти для ситуации наиболее здравомыслящие интерпретации.

На одной стороне карточки 10x15 см запишите пусковые стимулы к каждой ситуации. На другой ее стороне – полное описание рационального восприятия, которого пациент хочет достичь.

В течение как минимум шести недель по нескольку раз в день пациент должен представлять себя в одной из ситуаций как можно отчетливее.

Когда визуализация будет достаточно ясной, пациент должен представить рациональную мысль и также сделать ее отчетливой.

Пациент должен выполнять это упражнение до тех пор, пока он не начнет рефлекторно воспроизводить рациональное убеждение каждый раз, как воображает событие. Если иррациональные мысли внедряются в сознание пациента, он в тот же момент должен остановиться и снова попробовать воспроизвести рациональное убеждение.

Рациональные убеждения – это необязательно самое позитивное восприятие ситуации, но наиболее реалистичное. В большинстве случаев терапевту нужно тщательно исследовать ситуацию, чтобы определить наиболее разумную точку зрения.

Техника 3. «Утилитарные доводы»

Упражнение 1

Подготовьте список иррациональных мыслей пациента.

Составьте список ситуаций, в которых обычно возникают эти мысли.

Помогите пациенту выбрать конкретную поведенческую цель, которую он должен достичь в каждой ситуации. Пусть он спросит себя: «Чего я хочу сейчас добиться?» Например, вы можете взять в качестве цели ассертивный ответ на несправедливую критику или открытое признание ошибки и т. д.

Пусть пациент спрашивает себя относительно каждой мысли: «Помогает мне эта мысль достичь своей цели или нет?»

Независимо от того, является мысль правдивой или нет, помогите пациенту найти такие утверждения, которые были бы наиболее полезны для него в плане достижения своих целей.

Попросите пациента менять непрактичное убеждение на прагматичное при каждой возможности.

Вместе с пациентом проработайте все ситуации, двигаясь вверх по иерархии и меняя невыгодные мысли на полезные.

Техника 4. «Деперсонализация “Я”»

Упражнение 1

Составьте список из 20 негативных событий, которые произошли с вашим пациентом не так давно.

Запишите предполагаемые им свои внутренние недостатки (убеждения, приводящие к гиперперсонализации), которые, на его взгляд, послужили причиной происшествий.

Научите пациента искать причины событий во внешней среде. Используйте научный метод: отыщите стимулы, подкрепление, операнты или сопутствующие элементы среды, которые послужили пусковыми механизмами негативных событий. Переделайте все внутренние причины во внешние.

В случае если причин множество, примените «принцип Оккама»: самое простое объяснение должно рассматриваться в первую очередь, как наиболее вероятное.

Пусть пациент практикуется в определении внешних и внутренних причин тех событий, которые происходят с ним в течение дня. Научите его смотреть на себя и на других как на объекты, подверженные влиянию окружающей среды.

Как только пациенты научатся не брать на себя ответственность за эти влияния, расскажите им про различные методы решения проблем, которые могут использоваться для преобразования среды.

Техника 5. «Общественное значение»

Упражнение 1

Научите пациента различать воспринимаемое событие и его мысли об этом событии.

Помогите пациенту посмотреть на событие с позиций общественной и личной значимости. Общественное значение можно увидеть, если пациент потренируется воспринимать ситуацию с точки зрения других людей. Напомните пациенту, что у них уже есть общественный взгляд, так как в течение всей своей жизни они могли наблюдать за другими в тысяче различных ситуаций. Помогите пациенту перенести свое восприятие других людей на себя.

Для того чтобы перевести значение событий из разряда личного в общественное, пациент должен научиться отстранять от собственного восприятия эмоциональные переменные, интенсивное самонаблюдение и определенные метафизические предположения. Очевидно, что это невозможно осуществить в полной мере, но чем больше пациенты смогут к этому приблизиться, тем более объективным будет их взгляд на происходящее.

После того как было раскрыто понятие общественного значения событий, помогите пациенту составить список основных ситуаций, с которыми он сталкивался, а также общественных и личных значений для каждой из них. Сначала пациентам нужно будет проинтерпретировать событие с позиций общественности после того, как они автоматически восприняли его с личной точки зрения. По мере постепенного развития пациенты смогут все больше и больше приближать объективный взгляд на событие ко времени его совершения и в конце концов замещать персональное восприятие общественным во время самого события.

Техника 6. «Диспут по поводу иррациональных идей»

Упражнение 1

Попросите пациента при проверке своего убеждения ответить на следующие вопросы в предложенном порядке:

1. Какая идея вас волнует?

2. Можете ли вы дать ей рациональное подтверждение?

3. Какие существуют доказательства ее ложности?

4. Существуют ли какие-либо доказательства ее истинности?

5. Если судить реалистично и объективно, что произойдет скорее всего, если вы будете придерживаться подобного образа мыслей?

6. Что будет происходить, если вы не будете думать подобным образом?

Пусть ваш пациент практикуется в приложении этой серии вопросов к каждому своему убеждению. Он может выполнять это дома, но на следующий сеанс он должен прийти готовым изложить результаты своего анализа. Примените дополнительные когнитивные техники к тем проблемам, с которыми возникли затруднения.

Техника 7. «Логический анализ»

Процесс логического анализа включает пять шагов, каждый из которых дополняется множеством различных техник.

Шаг 1. «Обращение чувств в суждения относительно идеи»

Пусть пациент предоставит вам список чувств, которые вызывает у него проблема, и определит эти чувства настолько полно, насколько это возможно.

Ищите обвинение или суждение, подразумеваемое в каждом выражении, и переведите императивные и оценочные утверждения в эмпирические или аналитические (истинность или ложность которых может быть подтверждена), например:

Утверждение пациента: «Я напуган».

Подразумеваемое суждение: «Есть что-то опасное во внешнем мире, и мне лучше страшиться этого».

Утверждение пациента: «Ненавижу мужчин».

Подразумеваемое суждение: «Мужской пол заслуживает презрения».

Шаг 2. «Определение убеждений»

Перечислите центральные убеждения . Попросите пациента написать список своих центральных убеждений, выраженных в форме удобных для анализа суждений.

Уточните. Рассматривая по одному суждению за раз, внимательно изучите каждое важное слово. Попросите пациента как можно больше его конкретизировать и уточнить.

Определите понятия . Сформулируйте серию вопросов, которые помогут пациентам установить понятия. Например, терапевт может задать относительно убеждения «Я неполноценен» такой вопрос: «Что в вас неполноценно? Всегда ли это было так? Откуда вы знаете, что навсегда останетесь неполноценным? Неполноценный по сравнению с кем? Когда? Все время или только иногда? Во всем или только в отдельных вещах? Что в вашем предложении обозначает „Я“? О каком уровне неполноценности вы говорите? Вы совсем на дне или только отчасти неполноценны? Какую шкалу вы используете, чтобы оценить свою неполноценность? Эта шкала обоснована, или вы сами это придумали, потому что вам было плохо?»

Перепишите убеждения . После того как вы с пациентом конкретизировали, насколько это возможно, каждое слово в предложении, перепишите предложение, включая в него новые определения.

Практика . Попросите пациента тренироваться в уточнении предложений, пока он не поймет необходимость в конкретных определениях.

Шаг 3. «Нахождение значения понятий»

Эталонный случай. Вы и ваш пациент выбираете пример корректного использования ключевого понятия, взятого прямо из анализируемого суждения. Пример должен быть идеальным, таким, чтобы фактически каждый мог бы считать его обоснованным.

Контрастная модель. Выберите пример противоположного случая. Подберите идеальную ситуацию, как можно более похожую на первую, но в которой такое понятие, по мнению большинства людей, не употребляется.

Сравнение эталонного случая с противоположным. Определите, какие ключевые принципы присутствовали в первой модели, но не использовались во второй. Какие между двумя случаями есть сходства и различия? Перечислите их.

Шаг 4. «Оценка доказательств»

Методов обучения индуктивному рассуждению существует множество, и некоторые из них достаточно сложны и требуют солидной подготовки в области философии и научной методологии. Для клинической же практики существует более легкий метод, обеспечивающий подобные результаты. Он называется анализом графиков.

Терапевт и пациент ищут корреляции между двумя и более переменными, которые могут иметь отношение к симптомам пациента. Но это процесс сложный. С любым симптомом может быть связано огромное множество факторов. Анализ графиков предоставляет способ проанализировать только те переменные, которые кажутся многообещающими.

На чертежной бумаге постройте график двух переменных, которые могут быть важными для вас и вашего пациента.

Обсудите с пациентом отношения между переменными.

Шаг 5. «Решение и обязательства»

Скажите пациенту, что решение о том, является ли В истинным или ложным, он должен принять здесь и сейчас.

Если В истинно, то пациент должен сделать что-либо, чтобы изменить ситуацию, или, если это невозможно, принять ее.

Если В ложно, пусть пациент возьмет на себя обязательство исключать его в мыслях и действиях, независимо от того, сколько это может занять времени.

Пусть пациенты запишут решение и заключат контракт о том, что они собираются сделать, чтобы изменить мысли. Доказательством принятого обязательства становятся действия.

Иногда случается, что пациент убежден в истинности суждения, а терапевт считает иначе. Если пациент прошел все стадии процесса логического анализа, очень важно, чтобы терапевт поддержал его решение, даже если сам с ним не согласен. Пациент имеет право не работать над когницией и верить даже в то, что вы считаете иррациональным. Вы можете указать на результаты такого образа мыслей, отдаленные последствия, но принятие решения зависит от пациента. Акт принятия решения сам по себе психотерапевтичен, и пациенты позднее могут изменить суждение, если оно иррационально.

Техника 8. «Поиски уважительной причины»

Упражнение 1

Вероятно, наилучший метод пресечь эту ошибку – сказать пациенту, чтобы он признал человеческую склонность отыскивать уважительные причины своих действий и убеждений и компенсировал это активными поисками неблаговидных причин. Можно сказать пациенту: «Идите и найдите самую неблаговидную причину своей убежденности и сопоставьте это с вашей лучшей уважительной причиной. Затем, когда обе причины будут у вас в голове, вам будет легче увидеть действительный источник ваших проблем».

Метод 7. «Перцептивный сдвиг: основные процедуры»

Несмотря на то что разные изменяющие восприятие техники сильно отличаются по своей методологии, все они отражают следующие общие положения.

Мозг выборочно отражает сенсорную и проприоцептивную информацию.

Мозг формирует эти данные в паттерны.

Паттерны, сформированные мозгом, подвержены влиянию поступающей информации, но остаются отличными от нее.

В большинстве случаев эти паттерны заучиваются мозгом так же, как и любая другая информация. Тем не менее некоторые паттерны являются инстинктивными, они запускают автоматические эмоциональные и поведенческие реакции.

Несмотря на то что существует неопределенное число возможных паттернов, мозгом используются лишь некоторые персонифицированные схемы.

Раз сформировавшись, паттерны имеют тенденцию оставаться неизменными до тех пор, пока они не забудутся.

Большинство паттернов усваиваются от значимых других (семья, референтная группа, культура).

Чем чаще воспроизводится паттерн, тем жестче он становится и тем труднее его удалить или заменить.

Паттерны легче формируются и дольше сохраняются в более молодом мозге.

Эмоциональные и поведенческие реакции запускаются скорее мозговыми паттернами, нежели отдельными стимулами, хотя именно эти стимулы ошибочно считаются единственным источником ответных реакций пациента.

При помощи классического и оперантного обусловливания эмоции и действия могут связываться в паттерны.

Внешние стимулы могут стать условными по отношению к паттернам. Позднее эти стимулы могут приобрести способность самостоятельно запускать паттерны.

Язык и образы – это способы описания паттернов, но паттерны возникают раньше вербальных или визуальных представлений.

Изменение описаний паттернов может изменить сам паттерн, но не в соотношении «один к одному».

Паттерны обычно строятся не на логической основе, а на эмоциональном опыте.

Если паттерн не завершен, мозг достраивает его автоматически.

Некоторые паттерны неизменяемы.

Если паттерн не может быть проверен незамедлительно, возникает состояние паники.

Самый быстрый и законченный метод модификации негативных эмоций и дезадаптивного поведения – изменение паттернов, которые их вызывают.

Паттерн – это способ организации мозгом сырых данных, которыми может быть все, что доступно мозгу: информация, поступающая от органов чувств, подкорковых зон мозга, хранилищ памяти или телесных ощущений.

Техника 1. «Базовый перцептивный сдвиг»

Упражнение 1

Попросите пациента начертить четыре колонки на большом листе бумаги.

В первой колонке попросите его перечислить все мысли или убеждения, которые в определенной ситуации вызывают у него негативные эмоции. Очевидно, что список не может продолжаться до бесконечности. Тем не менее даже если некоторые мысли кажутся повторяющимися, то их лучше включить, чем оставить какой-либо паттерн незафиксированным.

Во второй колонке помогите пациенту решить, полезно или нет каждое убеждение. Найдите доказательства как «за», так и «против», и выберите, какие сильнее. Важно, чтобы пациент принимал решение на основе объективных данных, а не под влиянием субъективных чувств.

В третьей колонке пациент должен записать лучший аргумент «против» для каждой мысли или убеждения. В идеале этот аргумент должен быть как эмоционально убедительным, так и рационально звучащим.

В последней колонке пациент должен привести доказательство из собственного опыта в поддержку каждого аргумента. Это ключ к технике перцептивного сдвига. С помощью терапевта пациент должен доказать справедливость аргумента, подыскав подтверждение из своего жизненного опыта. Чтобы осуществить актуальный перцептивный сдвиг, пациенту необходимо как минимум по 30 минут в день медитировать на те критические события прошлого, которые доказывают ложность иррациональной темы.

Техника 2. «Рационально-эмотивное воображение»

Упражнение 1

Для пациента будет полезным расслабиться перед упражнением, так как это улучшает концентрацию.

Составьте иерархию ситуаций, которые расстраивают пациента. Ситуации должны быть описаны достаточно детально, чтобы пациент мог их себе хорошо представить. Посмотрите, нельзя ли привести их к какому-то общему знаменателю, чтобы уменьшить их число до нескольких центральных тем. Важно, чтобы пациент подтвердил, что конечный список точно отражает главные источники его дискомфорта.

Попросите пациента мысленно представить каждую ситуацию, ассоциирующиеся с ней чувства и те ведущие темы, которые лучше всего характеризуют эти чувства. Попросите его работать до тех пор, пока он не начнет чувствовать изменения в своих эмоциях.

Пусть пациент начнет с любой из этих ведущих тем и сосредоточится на связанных с нею чувствах, используя для их изменения любую придуманную им стратегию. Пациент должен продолжать работать, пока не почувствует изменения в своих эмоциях.

Скажите пациенту, что для того, чтобы произвести изменения в эмоциях, он должен сосредоточиться на том, что он говорит самому себе. Пусть он запишет советы, которые он дает сам себе, если это поможет ему лучше сосредоточиться и более четко их припомнить. Добейтесь, чтобы он начал полностью осознавать свои убеждения.

Пациент должен практиковаться по пятнадцать минут в день, пока он не сможет устойчиво воспроизводить альтернативные эмоции. Как только он проделает всю процедуру с первой выбранной им центральной темой, он должен применить эту технику и в отношении оставшихся в списке ведущих тем.

Чтобы пациенту было легче обрести контроль над своими эмоциями, он должен тренироваться вызывать у себя различные эмоции в процессе представления каждой из включенных в список исходных ситуаций. Он может тренироваться чувствовать себя счастливым, грустным, рассерженным, уверенным, расслабленным или каким угодно, изменяя только свой внутренний диалог с собой.

Техника 3. «Техники с использованием воображения»

Упражнение 1

Для того чтобы превратить языковые техники в трансформирующие, проделайте первые три шага: определите центральные метафизические идеи пациента, объективно проанализируйте их достоверность или ложность и придумайте серию контраргументов или замещающих рациональных идей.

Определите способности пациента к воображению, используя одну из шкал, разработанных Лазарусом (Лазарус, 2000 а). Эти шкалы помогут определить общую способность пациента к визуализации и укажут области, нуждающиеся в развитии. Шкалы исследуют способность пациента воссоздавать образы себя и других, прошлого, настоящего и будущего, приятного и неприятного и многих других.

Если пациент показывает низкие значения по своей способности к визуализации, вы можете попробовать описанные Лазарусом техники построения образа (Лазарус, 2000 б).

Для того чтобы помочь своему пациенту перейти от иррациональных убеждений к рациональным, отберите конкретные образы. Поскольку представление не задействует язык, пациентам зачастую удается более быстро изменить восприятие, используя только визуальные образы, а не семантику. Для создания таких перцептивных сдвигов вы можете использовать множество различных типов образов. Ниже приводится список основных типов.

Образы совладания, в которых пациент представляет себя успешно справляющимся со сложными ситуациями, используются для коррекции пассивного, избегающего мышления. («Представьте себе, что вы просите своего начальника о повышении зарплаты».)

Расслабляющие образы, включающие сцены природы и чувственные визуализации, используются для противопоставления мыслям, вызывающим страх или тревогу. Часто используются как часть когнитивной десенсибилизации.

Образы достижений, в которых пациент воображает, что он выполнил какое-либо задание в совершенстве, противопоставляются иррациональным мыслям о беспомощности и неудачливости. («Представьте себе, что у вас удачный, счастливый брак».)

Образы пошагового совладания, которые сфокусированы на частностях, помогают пациентам, которые чувствуют себя задавленными неразрешимыми проблемами. Используя этот метод, пациент может разбить главную проблему на серию более мелких и представить себе, как он преодолевает эти небольшие сложности.

Моделирующие образы могут использоваться в случае, если пациент испытывает сложности в представлении составных шагов решения проблемы или овладения тем или иным навыком. В этой технике пациент представляет в воображении человека, который образцово выполняет данное ему задание.

Неприязненные образы используются в обусловливании отвращения, отстранения и избегания в качестве противовеса нежелательному поведению. («Представьте, что ваша привычка курить вызывает у ваших детей эмфизему».)

Идеализированные образы используются, когда пациенты не могут подумать о своей конечной цели. («Где бы вы хотели жить через десять лет, с кем? Что бы вам хотелось делать?»)

Представления о вознаграждении подкрепляют реалистическое мышление. («Что произойдет хорошего, если вы завершите проект?»)

Нивелирующие образы уменьшают негативные эффекты неприятных, устрашающих визуализаций. («Представьте своего начальника в костюме утки, крякающего».)

Реконцептуализирующие образы изменяют интерпретацию событий. («Представьте, что ваша жена не была на вас рассержена, просто у нее были неприятности на работе».)

Негативные и позитивные образы – визуализация негативных ситуаций на позитивном фоне, как и обусловливание высшего порядка, может изменить эмоциональную валентность ситуации. («Представьте, что ваш противник критикует вас, а вы лежите на берегу реки в теплый, солнечный день».)

Корректирующие образы исправляют ошибки, допущенные пациентом в прошлом. («Представьте, как бы вы это сделали, если бы пришлось это делать снова».)

Обобщенные корректирующие образы позволяют пациенту исправить все прошлые инциденты определенного типа. К примеру, пассивный пациент может представить, что он вел себя ассертивно в те моменты, когда он отступал от проблемы.

Образы будущего заставляют пациента оглянуться на настоящее из будущего времени, таким образом проясняя главные ценности. («Представьте, что вам 85 лет и вы оглядываетесь на прожитую жизнь. Что вы теперь сочтете важным и что – ничего не значащим?»)

«Аварийные» представления учат пациента справляться с худшими возможными последствиями события. («Что может произойти самого плохого в результате того, что вы потеряете работу?»)

Визуализация маловероятных образов предполагает, что пациент представляет себе все возможные «ужасные» события, которые с ним могут произойти, для того чтобы научиться уходить от попыток контролировать все вокруг. В парадоксальных техниках часто применяется этот прием. («Что ужасного может с вами произойти, когда вы читаете газету? Когда вы принимаете ванну? Когда лежите в своей постели?»)

Представление ассертивных ответов может быть сопоставлено для контраста с представлениями пассивных, агрессивных и пассивно-агрессивных реакций, чтобы пациент увидел последствия каждого из ответов. («Представьте, что вы пассивно, агрессивно или ассертивно просите, чтобы вам вернули ваши деньги».)

Представление итоговых последствий требует, чтобы пациенты визуализировали приносящее беспокойство событие через неделю, месяц, год после того, как оно произошло, чтобы определить отсроченные последствия. («Если вы покончите с собой, представьте, как сильно будет переживать ваша девушка восемь лет спустя?»)

Эмпатические представления учат пациента воспринимать мир с точки зрения другого человека. («Как к вам относится человек, которого вы обидели?»)

Катарсические образы позволяют пациентам представить, что они выражают не проявленные прежде эмоции, такие, как гнев, любовь, ревность или печаль. («Представьте, что вы кричите в ответ на грубость».)

Представление нулевой реакции предполагает, что пациент визуализирует, как он воспринимает в фобических ситуациях только нейтральные последствия. Эти образы часто используются в процедурах погашения условных связей. («Представьте, что вы встали перед всеми собравшимися и вышли. Представьте, что никто этого не заметил и никому до этого не было дела».)

Фантастические образы разрешают в воображении такие проблемы, которые невозможно решить в реальности. («Представьте, что ваша умершая бабушка предстала сейчас перед вами. Какой она вам даст совет? Как она отнесется к тому, что вы сделали?»)

Превентивные образы используются для того, чтобы подготовить пациента справиться с проблемами, с которыми он может столкнуться в будущем, например, смерть, отвержение значимым лицом, болезнь, бедность и т. д.

Негативные подкрепляющие образы вызывают представление о страшной ситуации, которая избавляет от ситуации еще более ужасной. («Представьте, что вы избавляетесь от насмешек ваших сверстников, взяв в руки змею».)

Образы безопасности дают пациенту чувство уверенности в пугающей ситуации. («Когда вы находитесь в самолете, представляйте себе, что мама держит вас в теплом розовом одеяльце».)

Пресыщающие образы, использующиеся в процедурах скрытого наводнения, воспроизводят одну и ту же визуализацию снова и снова, пока пациенту не надоедает ее представлять. («В течение следующих двух недель по 50 раз в день представляйте себе, что ваша жена занимается любовью с каждым мужчиной, которого вы встречаете».)

Альтернативные образы используются, когда пациент должен определиться между двумя линиями поведения. («Представьте, на что будет похожа ваша жизнь в Москве и в глухой деревне, и сопоставьте эти два образа».)

Воображение негативных последствий выявляет неприятные последствия того, что кажется пациенту позитивным. («Представьте, что вы разбогатели и вашу дочь похитили бандиты и требуют выкупа».)

Представления, противостоящие искушениям, превращают желанные объекты в неприятные. («Представьте, что ваша сигарета набита сушеным навозом».)

Образы, опережающие время, позволяют пациентам отстраниться от травмирующего события, представляя, что они переместились во времени (например, на полгода вперед) и оглядываются на произошедшее. («Представьте, как вы будете через шесть месяцев относиться к тому, что ваш друг бросил вас».)

Попросите пациента практиковаться в визуализации до тех пор, пока выбранный образ не станет четким.

После того как пациент закончит работать с образами, повторно обратитесь к вербальному компоненту, попросив его суммировать изменения в системе его убеждений. («Теперь, когда при помощи этих образов вы изменили эмоции, к каким вы пришли выводам? Каким иррациональным мыслям вы были подвержены? Какие рациональные мысли у вас есть сейчас?»)

Метод 8. «Перцептивный сдвиг: наведение мостов»

Техника 1. «Связующие элементы восприятия»

Упражнение 1

Используйте основной список убеждений пациента.

Составьте сопутствующий список возможных замещающих убеждений, проверяя, согласен ли ваш пациент с тем, что это восприятие будет более полезным, если его достоверность можно продемонстрировать.

В процессе консультации найдите установки, которые уже приняты пациентом и могут связать старое воспоминание с новым. Выбирайте такие связки-мосты, которые обладают для пациента наибольшей личной значимостью и могут быть непосредственно привязаны к «Я-концепции».

Как только мосты определятся, попросите пациента поработать над изменением своих убеждений от старых к новым. Практика должна продолжаться до того момента, пока старая установка не будет смещена новой.

Техника 2. «Иерархия ценностей как связующее звено»

Упражнение 1

Исследуйте личную иерархию ценностей пациента. Это можно сделать при помощи стандартных тестов на ценностные ориентации, но лучше всего при помощи вопросов, в которых необходимо выбрать ту или иную ценность. К примеру, благодаря следующей серии вопросов и ответов становится ясно, что пациент ценит свободу больше, чем богатство, а богатство – больше, чем личные взаимоотношения.

Что вы предпочтете:

• Богатство или популярность?

• Безопасность или независимость?

• Богатство или независимость?

• Много друзей или богатство?

• Здоровье или много друзей?

• Друзей или свою независимость?

• Хорошую зарплату или должность начальника?

Составьте список старых, деструктивных убеждений и попросите пациента связать каждое утверждение с той или иной ценностью из их персональной иерархии.

Составьте список новых, предпочтительных убеждений и попросите пациента связать каждое с конкретной ценностью из их персональной иерархии. Эти новые убеждения (в противоположность обозначенным старым) можно четко сопоставить с более высокими ценностями. Пациент после этого должен практиковаться в восприятии более высоких ценностей всякий раз, когда он думает о новом убеждении.

В качестве повторения пациент тренируется в представлении высших ценностей в различных ситуациях. Это можно сделать с использованием воображения в терапевтическом кабинете или подождав, пока стимулы внешней среды не вызовут нужную мысль.

Терапевту важно помнить, что он строит мосты, опираясь на систему ценностей пациента, а не свою. Не важно, что думает терапевт о ценностях пациента, имеет значение лишь то, что о них думает сам пациент.

Техника 3. «Мосты – словесные ярлыки»

Упражнение 1. «Словесные ярлыки»

Составьте список значимых событий или ситуаций, с которыми у пациента ассоциируются негативные слова. К примеру, какие важные ситуации и события визуализирует пациент, произнося слова «неполноценный», «больной» или «слабый»?

Опишите эти события в объективных, безоценочных терминах. Что бы записалось на видеокамеру в этой ситуации? Что могло бы случайно услышать объективное третье лицо?

Перечислите основные негативные ярлыки, которые использует пациент при описании таких ситуаций.

Помогите пациенту перечислить нейтральные или позитивные обозначения, которые можно использовать при интерпретации этих событий. Объясните, как эти новые обозначения можно связать с более позитивными эмоциями.

Попросите пациента каждый день практиковаться в использовании новых обозначений, записывая ситуацию, подыскивая для нее негативный ярлык и связывая ее с более позитивно окрашенным словом.

Упражнение 2. «Символические ярлыки»

Идентифицируйте убеждение, вызывающее проблему.

Помогите пациенту обнаружить персональный символ, который бы представлял проблемную область. Символы должны быть глубинными, уходящими эмоциональными корнями в прошлое пациента.

Помогите пациенту определить позитивное или содействующее разрешению проблемы убеждение.

Помогите пациенту найти специфический символ, который мог бы перекинуть мостик от деструктивного убеждения к способствующей решению установке. Нет символов, которые можно было бы счесть за крайности, и терапевту нет необходимости понимать, почему они так важны, если это ясно пациенту.

Попросите пациента работать над формированием ассоциации между этими двумя символами. Начните с символа проблемной области и попросите пациента перейти к символу способствующего убеждения.

Техника 4. «Наведение мостов высшего порядка»

Упражнение 1

Попросите пациента сосредоточиться на старом убеждении и создать в своем воображении модель типичной сцены, где оно проявляется особенно выражено. Сцену необходимо представить в ярких деталях, задействуя все виды ощущений.

Запишите все перцептивные и понятийные переменные, связанные с образом.

Перцептивные переменные:

Визуализация. То, что пациент рисует в воображаемой сцене, необходимо расчленить на мельчайшие компоненты. Например, это неподвижная или живая картинка? Цветная? Ясная или смутная? Двух– или трехмерная? Видит ли пациент в этой сцене себя? На чем сфокусировано внимание пациента, на каком элементе сцены он сосредоточен? Сцена яркая или тусклая? Каков ракурс? Каковы размеры пациента по отношению к объектам на фоне в этой сцене? Двигаются ли люди?

Другие ощущения. Слуховые – может ли пациент отчетливо различать звуки? Какова их продолжительность? Насколько они сильны? Обонятельные – какие пациент ощущает запахи? Кинестетические – какая температура? И так далее.

Понятийные переменные

Любая существенная мысль, которая возникает у пациента до, во время и после работы с воображением, должна записываться. Терапевт помогает пациенту точно установить эти мысли. Вот основные типы мыслей, на которые следует обратить внимание.

Ожидание – предвосхищение пациентом того, что произойдет в ситуации.

Оценивание – как пациент оценивает себя в течение сцены.

Самоэффективность – как пациент оценивает свою способность эффективно выполнить задание.

Выгода – предполагаемое вознаграждение или выгода, которую, как думает пациент, он сможет извлечь из ситуации.

Наказание – неприятности, которые пациент предвидит.

«Я-концепция» – установки пациента относительно своей ценности как человеческого существа.

Атрибуции – мотивы и установки, которые пациент приписывает другим людям в сцене.

Цель – почему пациент в этой сцене занимает ведущее место.

Терапевт вместе с пациентом находит логические ошибки, которые могут всплыть в его интерпретациях этих сцен. Каждая ошибка записывается. Наиболее распространенными являются: дихотомичное мышление, сверхобобщение, неэкономные рассуждения, перфекционизм, материализация абстрактного, ошибка субъективности, нападение на оппонента, апелляция к авторитетам, априорное мышление, поиски уважительной причины, эгоцентрическая ошибка, самореализующиеся пророчества, ошибочное принятие вероятности за неизбежность и т. д.

После того как вся информация о перцептивных и понятийных переменных будет записана, терапевт просит пациента представить сцену, связанную с новым убеждением, к которому он хочет проложить мост. Это должна быть модельная сцена, которая представляет новое убеждение идеальным образом. Чем ближе будет новая сцена к старой по своему содержанию, тем лучше. Как и первая сцена, эта тоже должна быть представлена живо, ярко и как можно более детально.

Запишите все перцептивные переменные пациента в новой сцене. Когда список будет завершен, обратите внимание пациента на контраст между двумя различными точками зрения на образ.

Понятия, касающиеся новой сцены, тоже записываются. Терапевт должен сконцентрировать свое внимание на поиске атрибуций, ожиданий, «Я-концепции» и оценок, которые производит пациент в новой сцене. Терапевт записывает корректные рассуждения, имеющиеся в визуализации пациента.

В работе с воображением делается пауза. Терапевт и пациент обсуждают различия между перцептивными и понятийными представлениями в этих двух сценах.

Теперь терапевт готов к тому, чтобы провести обусловливание высшего порядка. Пациент воображает первоначальную сцену в течение двух минут. Постепенно, одно за другим, терапевт вводит перцептивные и понятийные представления из новой сцены, в то время как пациент мысленно рисует изменения, пока они не станут отчетливыми. Процесс продолжается до тех пор, пока не будут внедрены все элементы новой сцены. Когда это будет успешно выполнено, пациент будет в состоянии представить себе старую сцену, но вместе со всеми компонентами, которые связаны с новой.

Зачастую вся процедура записывается на пленку, так, чтобы пациент мог работать над обусловливанием дома по два-три раза в неделю. При достаточном количестве связей эмоциональные валентности сцен изменяются, и пациент с большей вероятностью готов принять новое мышление.

Метод 9. «Ресинтез прошлого»

Техника 1. «Ресинтезирование критических жизненных событий»

Упражнение 1

Пациент должен расслабиться.

Используйте составленный вами список критических событий его жизни. Иногда вы можете счесть, что более подходящим будет поменять обобщенный список на более конкретный. В таком списке перечислены события, связанные с симптоматикой пациента. После разговора с пациентом вы должны удостовериться, что убеждения, которые сформировались благодаря травмирующему событию, все еще вызывают у него проблемы в настоящем.

Обсудите с пациентом, как изменились его эмоции и поведение из-за сформированных во время критического события убеждений.

Помогите пациенту переинтерпретировать старые события, прибегнув к новым, более полезным убеждениям. Попросите его воспользоваться преимуществом отдаленности события во времени и пространстве и тщательно его исследовать, чтобы при помощи зрелых рассуждении можно было исправить прошлое ошибочное восприятие.

Прибегните к корректирующему воображению, чтобы пациент мог пересмотреть событие, представив, что он думал и вел себя разумно.

Пересмотрите все основные критические события, выявите убеждение и попросите пациента представить, что он исправляет ситуацию.

Техника 2. «Ресинтезирование жизненных ориентиров»

Упражнение 1

Используйте составленные вами когнитивные карты, но сделайте их лонгитюдными. Проследите истоки каждой мысли – как она трансформировалась в другие убеждения и как его представления менялись на разных стадиях жизни.

Какие другие мысли, эмоции, поступки или внешние стимулы стали ассоциироваться с данным ориентиром, когда он сформировался? Как неверная интерпретация распространилась из одной сферы жизни пациента в другие?

Попросите пациента представить себе, какой была бы его жизнь, если бы у него было другое восприятие. Попросите его вообразить, как бы он себя вел, не будь у него этих извращенных жизненных ориентиров.

Техника 3. «Ресинтезирование ранних воспоминаний»

Упражнение 1. «Упражнение с образами»

Попросите пациента представить себе нынешнюю ситуацию, в которой испытываются сильные эмоции. Потратьте на это некоторое время. Помогите пациенту для живости воображаемого использовать все ощущения. Когда сцена будет отчетливой, попросите его сфокусировать внимание на своем центральном убеждении, гештальте, ориентире.

Проинструктируйте пациента, чтобы он сосредоточился на первом или самом раннем воспоминании, в котором сформировалось это убеждение. Концентрируйтесь на исходной ситуации, когда возникла эмоция. Попросите пациента снова представить сцену и ясно ее визуализировать. Для облегчения этого можно произносить свое ложное убеждение голосом ребенка или подростка.

Относительно деструктивных убеждений спросите своего пациента: «Какие ошибки есть в вашей интерпретации события? Как вы могли его неверно воспринять? Что неправдоподобного говорили вы себе? Почему ваша интерпретация была ошибочной? Кто или что навело вас на ложное восприятие?»

Обсудите вместе с пациентом то, что он оценивает нынешнюю ситуацию так же неверно, как неверно он оценил и прошлую.

Скорректируйте раннее ошибочное убеждение. Попросите пациента представить, как он переделывает ситуацию, придерживаясь полезных, реалистических мыслей вместо того, во что он верил изначально. Попросите его представить, как он ведет себя и чувствует по-другому, обладая другим образом мышления.

Наконец, попросите пациента по-другому представить себе затруднения в настоящем. Исправьте ошибочное убеждение настоящего точно так же, как было исправлено предыдущее.

Упражнение 2. «Рабочий бланк для ресинтеза»

Этот бланк может пригодиться вам в процессе ресинтеза.

Используйте основной список убеждений пациента и попросите его связать убеждения с ситуациями, в которых они проявляются. Каждую из этих ситуаций нужно записать в строке «Ситуация в настоящем» рабочего бланка. Убеждения, связанные с каждой ситуацией, должны быть перечислены в строке «Настоящее убеждение».

Займитесь поисками критического опыта, который у пациента был до или во время раннего подросткового периода. Во-первых, идентифицируйте события. Очень ранние события ваши пациенты могут помнить лишь смутно, но даже если имеются только фрагментарные ощущения и впечатления, попросите пациента как можно ярче их визуализировать. Зафиксируйте их на рабочем бланке.

Сформулируйте одним предложением ошибочное убеждение, которое явилось результатом каждого из этих событий. Занесите эти предложения в рабочий бланк.

После детальной дискуссии с пациентом скорректируйте каждую из ранних мыслей. Запишите эту информацию в рабочий бланк. Прежние ошибочные интерпретации ранних событий должны быть вычеркнуты, когда пациент найдет им корректное толкование. Замените все прежние ошибочные когниции, связанные с событиями.

Как только прежние иррациональности были скорректированы, помогите пациенту исправить тот иррациональный образ мышления, который у него есть на текущий момент.

Попросите пациента регулярно использовать рабочий бланк – находить ошибочные убеждения, идентифицировать их первоисточник, корректировать прежнюю неверную интерпретацию и затем принимать более функциональное убеждение в качестве руководства в своем настоящем.

Техника 4. «Ресинтезирование семейных убеждений»

Упражнение 1

Нарисуйте схему, изображающую основных членов семьи пациента. Перечислите их имена и возраст и отразите при помощи толщины или числа стрелок важность для пациента отношений с ними. Проверьте, включили ли вы всех членов семьи, имеющих на пациента значительное влияние.

Перечислите основные убеждения, принципы, ценности и установки, которых придерживаются люди из схемы. Посмотрите, нет ли убеждений, которые разделяют большинство членов.

Посмотрите, не можете ли вы свести эти принципы к нескольким центральным убеждениям.

Как семья привила эти центральные убеждения? Как ее членов поощряли за исполнение этих принципов и как наказывали за неверие в них?

Опишите, в каких поступках семья вашего пациента отличается от других семей из-за своих убеждений? Сравните семейные убеждения с теми, что перечислены в основном списке убеждений пациента. Сколько из них соотносятся между собой? Зависимы ли они, схожи, противоположны или синергичны?

Техника 5. «Выживание и убеждения»

Упражнение 1

Пересмотрите основной список убеждений пациента. Помогите ему решить, улучшает или ухудшает его способность решать специфические насущные и социальные проблемы приверженность таким мыслям.

Если убеждение не помогает, помогите ему спланировать стратегию его изменения.

Если когда-то убеждение было полезным, а в настоящее время – нет, помогите пациенту осознать перемену.

Метод 10. «Практические техники»

Техника 1. «Ролевые игры»

Упражнение 1

Используйте основной список убеждений пациента. С его помощью составьте сопутствующий список аргументов к этим убеждениям.

Проведите игровой диспут между рациональными и иррациональными мыслями, в котором пациент занимал бы рациональную позицию, а вы, терапевт, разыгрывали бы иррациональный аргумент.

Варианты:

l Терапевт играет роль человека, который учит пациента заведомо ложным идеям, а пациент в это время спорит как с человеком, так и с его убеждениями.

Используя технику пустого стула, попросите пациента проиграть обе стороны – иррациональную идею и контраргументы, приводя доказательства за и против центрального убеждения.

Помогите пациенту расчленить иррациональные убеждения на их составные части и разыграйте каждую из них, при этом пациент их опровергает. Например, мысль «Я могу потерять контроль над собой и опозориться перед всеми» имеет много компонентов, которые можно проиграть. Терапевт может выступить в роли пациента, который хочет все контролировать или который стыдится в роли тревожности пациента сторонних наблюдателей, которые видят его смущение и т. д., в то время как пациент оспаривает каждый компонент.

В большинстве случаев будет лучше, если терапевт смоделирует ролевую игру, прежде чем это попробует пациент.

Техника 2. «Практика во внешней среде»

Упражнение 1

Перечислите все центральные убеждения пациента, связанные с его проблемой.

Обучите его всем аспектам скрытого изменения, опровержения, перцептивного сдвига или любых других когнитивных техник применительно к этим убеждениям.

После того как вы обсудите это с пациентом, составьте заключительный средовой тест для этих убеждений. Придумайте тест для каждой иррациональной мысли.

Пациент после этого проводит тест в реальности и фиксирует результаты.

Техника 3. «Изучение дневников и практика»

Упражнение 1

Попросите пациента записывать все техники, которые показались ему эффективными в снижении тревоги или других негативных эмоций, и оценить каждую технику по ряду 10-балльных шкал: а) сила эмоции до работы с техникой; б) сила техники; в) продолжительность использования техники; г) сила эмоций после применения техники.

Лучшие техники – те, которые устраняют сильные негативные эмоции. Пациент должен особенно тщательно и внимательно делать записи о тех техниках, которые устраняют или снижают интенсивность приступов тревоги и тяжелых депрессивных эпизодов.

После того как было собрано достаточное число работающих техник, попросите пациента отобрать те, которые лучше других снижают интенсивность негативных эмоций. Затем предложите пациенту создать целую серию новых техник, в которых акцентируются ключевые моменты ранее удавшихся процедур.

Попросите пациента продолжать совершенствовать техники методом проб и ошибок. В конце концов пациент должен сформировать несколько сильных и эффективных техник.

Во многих случаях полезно попросить пациента припомнить все техники, которые он использовал в своей жизни, чтобы избавиться от тех же или подобных мыслей. Часто бывает, что техники, которые хорошо работали в прошлом, сработают и в будущем.

Техника 4. «Когнитивный фокусинг»

Упражнение 1. «Общий фокусинг»

Сосредоточьтесь на протекающих у пациента в течение сеанса процессах. Разница между опытным и начинающим терапевтом заключается в том, что опытный терапевт следует ответным реакциям пациента, а не своей собственной программе.

Сосредоточьтесь не только на том, что пациент говорит вам, но и на том, как он это говорит. Обратите особое внимание на интонации, выражения, эмоции, позы и другие невербальные сигналы.

Когда происходит взаимодействие (вы задаете вопрос, предлагаете интерпретацию, уточняете чувства, даете объяснение, опровергаете мысль), фокусируйтесь на вербальных и невербальных реакциях пациента. Слушайте очень внимательно.

Следуйте ответным реакциям пациента, а не своим исходным высказываниям. Реакция пациента часто может обнаружить скрытый паттерн, или убеждение, лежащий в основе изучаемой вами проблемы.

Следуйте текущим реакциям, как только они возникают. Уточните когницию, которую пациент проявляет («Я-концепцию», атрибуции, самоинструктирование, экспектации, понятийный фокусинг).

Помогите пациенту обратить внимание на текущее состояние (например, терапевт может сказать: «Я заметил, что вы улыбаетесь»). Затем помогите пациенту перевести ощущение в когницию (например, пациент может сказать: «Я улыбаюсь потому, что мне кажется смешным, как он расстроился из-за того, что притворяется таким сильным»).

Когда пациент оказывается в замешательстве относительно того, что он имел в виду, помогите ему сфокусироваться на собственных чувствах, чтобы найти когницию, которая их проясняет.

Продолжайте работать над поиском когниции, которая была бы связана у пациента с ощущением осмысленности (например: «Да, это именно так!»).

Упражнение 2. «Специфический фокусинг»

Попросите пациента расслабиться и снять мышечное напряжение. Пусть он откинется в кресле и закроет глаза, если захочет.

Попросите его обо всем забыть и направить внимание внутрь себя, пока вы зачитываете сцену для упражнения. Если он пришел к вам без определенной проблемы, предоставьте ему аналогию, чтобы открыть главные источники его дискомфорта, например, такую:

«Представьте, что вы сидите в кладовке, заставленной коробками. В каждой коробке находится одна из ваших проблем. У всех проблем разные коробки, и в самой большой коробке лежит самая большая проблема. Теперь представьте, что вы передвигаете коробки по одной и расставляете их по углам так, чтобы можно было сесть. С относительно удобного нагромождения в центре комнаты внимательно изучите окружающие вас коробки. Вытащите ту, которую больше всего хочется открыть, и откройте ее. Выньте проблему из коробки и посмотрите на нее. Повертите ее и осмотрите со всех сторон. Постарайтесь отстраниться от себя и увидеть свою реакцию на нее».

Когда пациент выберет проблему из своей «кладовой», попросите его сфокусироваться на том, что он чувствует по поводу этой проблемы, сконцентрироваться на той эмоции, которая лучше всего описывает его общее состояние в связи с проблемой. Это будет нелегко для всех пациентов – для кого-то в большей, а для кого-то в меньшей мере. Многие пациенты научились предохранять себя от выяснения чувств как по отношению к себе, так и по отношению к другим. Чувства – явление сложное, составное, и поэтому многим пациентам трудно просто воспринять общее впечатление. Пациенты должны собрать воедино все свои жалобы и всю болтовню, которая может проноситься в их голове, чтобы осознать общее чувство.

Когда (к великой радости вашего пациента) он определит общее ощущение, подключите его к тщательному анализу различных нюансов и компонентов этого чувства. Поскольку обычно чувства бывают сложными, то вокруг центрального ощущения тревоги можно различить элементы гнева, вины, обиды, ревности и т. д.

Теперь попросите пациента припомнить во всех подробностях другие подобные ситуации, в которых он испытывал такие же эмоции. («Всегда ли вы тревожились, когда встречали его бывшую жену? Когда вы встречали кого-то еще, например, ее бывшую подругу или вашу тещу? Опишите эти ситуации. Скажите мне точно, что вы чувствуете по поводу каждой из них».) Попросите пациента эмоционально отреагировать на каждую ситуацию, так, чтобы вы могли убедиться, что это несомненная ассоциация общего ощущения тревоги со встречами. Ситуации могут извлекаться как из прошлого, так и из настоящего.

Самое важное – попробуйте определить, какая мысль возбудила эмоцию в каждой из этих схожих ситуаций. В каждом случае определите, что пациент говорил себе. Какое значение он приписывает ситуации? Проследите источники каждого из компонентов, чтобы понять, не ведут ли они к центральному ошибочному убеждению, которого придерживается пациент.

Теперь постарайтесь помочь пациенту изменить эмоцию. Первым делом попросите его сконцентрироваться на схожей ситуации, которая не вызывает общего негативного ощущения. «Было ли когда-нибудь такое, чтобы встреча с его бывшей женой не расстроила вас? Опишите, что вы тогда чувствовали». Напомните пациенту, что он должен не просто вспомнить, а воссоздать испытываемые чувства. Если ваш пациент может только припомнить негативное общее ощущение, попросите его сфокусировать внимание на том, как могут чувствовать себя в подобных ситуациях другие люди.

Затем попросите пациента сосредоточиться на мыслях, убеждениях или на том, что он говорит сам себе во время этих схожих ситуаций, которым присуще другое общее ощущение. («Опишите, о чем вы думали в тех случаях, когда вы не чувствовали тревогу при встрече с ней».) Помогите пациенту проанализировать эти чувства.

Наконец попросите пациента поработать над заменой чувств, которые у него были изначально, на чувства из других ситуаций. Ключевым моментом в смене эмоций является изменение мыслей. Пусть пациент представит, какие у него были мысли в случаях, когда он не испытывал тревоги, и перенесет их на тревожащие его ситуации.

3.8. Символдрама (метод кататимного переживания образов)

Среди направлений психотерапии и психокоррекции при лечении психосоматических расстройств клинически высокоэффективным оказался метод глубинно-психологически ориентированной психотерапии, получивший название символдрамы, или кататимно-имагитивной психотерапии. В качестве метафоры его можно охарактеризовать как психоанализ при помощи сновидений наяву (Клименко, Карловская, 1999).

Применение символдрамы показано при следующих патологических состояниях и нарушениях:

1. нейро– и психовегетативные нарушения и психосоматические заболевания средней тяжести;

2. состояния страха и фобии;

3. депрессивные неврозы;

4. неврозы с преимущественно психической манифестацией (кроме неврозов навязчивых состояний);

5. обусловленные невротическим развитием личности нарушения адаптационной способности;

6. психоневротические нарушения и невротическое развитие личности в детском возрасте;

7. нарушение адаптационной способности в подростковом и юношеском возрасте.

Плохими прогностическими признаками для применения символдрамы являются следующие клинические моменты и диагнозы:

1. недостаточное интеллектуальное развитие;

2. острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния;

3. церебрально-органические синдромы;

4. тяжелые депрессивные расстройства;

5. недостаточная мотивация;

6. явно выраженные истерические неврозы;

7. нарциссические синдромы.

Важную роль играет «возраст» симптомов. Если они существуют более трех лет, прогноз осложнен.

Также нужно, чтобы пациент испытывал определенный гнет страданий. Если его нет, прогноз может быть неблагоприятен. Чем дольше человек выдерживает превратности судьбы без появления симптомов, тем благоприятнее прогноз.

Пассивная выжидательная позиция по отношению к врачу, склонность к вялости, инертности, комфортности уже при первом обследовании или мгновенное, некритическое соглашательство, покорность неблагоприятны.

Симптомы изнеженности и пассивной зависимости, невротическая лживость и склонность к мошенничеству и авантюрам являются признаками «невротической запущенности». Неблагоприятны невротическое нетерпение и педантизм.

Предпосылкой для успешной психотерапии является абсолютная добровольность, при которой на пациента можно перенести часть ответственности за успех лечения. Благоприятно понимание и предвидение у вполне откровенных, привыкших к активной работе пациентов.

Важен уровень образования психотерапевта, его умение и опытность, потому что именно от его установки и искусства ведения, от его клинического и собственного опыта, от чувствительности и владения эмпатией зависит успех психотерапии по методу символдрамы.

Метод разработан известным немецким психотерапевтом Гансом Лейнером (Лейнер, Корнадт, 1997). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов-«картин» на заданную психотерапевтом тему. Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. В качестве общепринятых мотивов символдрамы выступают следующие: луг, ручей или озеро, опушка леса, цветок, идеал Я, дом, путешествие в глубь своего тела и поиск больного места, облако, гора, лев, пещера, вулкан, фолиант и др.

При этом происходит самораскрытие психики в процессе безинерционного протекания проекций. Развертывание процессов аутосимволизма осуществляется в соответствии с потоком настроений, эмоций пациента. Символдрама как метод очень близка работе со сновидениями в аналитической психотерапии Юнга: мотивы, используемые в ее сеансах, можно рассматривать в качестве архетипических.

Сам Лейнер выделяет следующие терапевтические факторы, действующие в символдраме:

1. образное представление, фокусировка воображаемых сцен и их эмоционального тона, чтобы их осознанно понять и сформулировать;

2. предметизация (наглядное представление, конкретизация) и перемещение содержания образов от полных фантазий до реально обусловленных представлений при спонтанной самоинтерпретации символов;

3. освобождение чувств и эмоций, вплоть до катарсиса;

4. эффект обратной связи превратившихся в объект конфликтов и стимулирование их креативного раскрытия.

Психотерапию по методу символдрамы можно представить как некую трехмерную систему координат, где одну ось представляет работа с конфликтами (первая составляющая), другую – работа, направленная на удовлетворение архаических потребностей (вторая составляющая), и третью – работа, нацеленная на развитие креативности пациента (третья составляющая). В каждом конкретном случае работы с пациентом психотерапевт как бы перемещается в этой системе координат, оказываясь ближе то к одной, то к другой оси, используя различные техники символдрамы.

Психотерапевт может вызвать похожие на сновидения наяву представления образов. Если предварительно дать пациенту общий мотив представления, то имагинация получается значительно легче. За первыми образами обычно очень скоро возникают последующие, которые по разным причинам представлены преимущественно образами ландшафта, животных и человека.

При этом представляющий образы человек часто может прийти к почти реальному переживанию, расширенному до трехмерного пространства, словно речь идет о действительно реальных структурах. Пациента просят сразу же сообщать сидящему рядом с ним психотерапевту о содержании появляющихся образов. Психотерапевт может оказать на них влияние, структурируя видения наяву по специально разработанным правилам. В этом диалогическом методе полное эмпатии сопровождение психотерапевта имеет особое значение.

Из дидактических соображений вся система разделена на три ступени: основную, среднюю и высшую. На основной ступени символдрамы следует довольствоваться ограниченными результатами. В особенности это касается лечения нарушений поведения или невротического развития характера во второй половине жизни, т. е. после 45 лет.

Система символдрамы основывается на двух основных положениях:

1. Человек способен развивать в своем воображении фантастические представления, которые известны не только как ночные сновидения, но и как дневные фантазии. При помощи своей имагинативной способности человек может каждый раз заново создавать свой образ и познавать себя в ходе четкого диалектического процесса.

2. В результате эмпирических наблюдений за фантастическими образами разработан ряд специфических правил и выявлены некоторые закономерности. Они подчинены первичному процессу, не интерпретирующемуся воздействием.

В соответствии со своей концепцией метод символдрамы близок к глубинной психологии и признает бессознательную психодинамику (символику сновидений, инстинктивные импульсы «Оно», защитные образования «Я», инстанции «Сверх-Я», регрессивные процессы).

Испытуемого усаживают в удобное кресло или на диван, просят закрыть глаза и вводят в состояние релаксации. В большинстве случаев хорошие результаты были получены при использовании легкого гипнотического состояния или первых двух ступеней аутогенной тренировки по Шульцу. Затем испытуемый должен установить глубокое и регулярное дыхание.

После того как испытуемый погрузился в состояние, для которого характерно понижение осознавания внешнего мира и уменьшение внутренней критики и самоконтроля, его просят представить себе стандартную серию из двенадцати символических сюжетов, которые предлагает ему психолог. Его, например, просят: «Постарайтесь представить себя на лугу».

Подобные неопределенные, лишенные конкретности символы-стимулы действуют как «центр кристаллизации» для специфического типа визуализаций, которые отличаются от простых образов, снов наяву и большинства фантазий. С точки зрения медицинской психологии они похожи на «гипногенные видения», но отличаются от них, во-первых, четкостью формы и содержания, что позволяет точно их описывать, а во-вторых, эти визуализации «живут своей жизнью», которая, хотя никогда не выходит полностью за пределы осознанного контроля, в большой степени субъективна и определяется бессознательным. Такой тип визуализации получил название аутохтонных, т. е. по большей части не зависящих от сознательного контроля. Лейнер называл их кататимными визуализациями.

Такие индуцированные картины содержат значимые символы, подобные символам сновидений.

После того как проведена вводная процедура и пациент начал представлять образы, его просят внимательнее присмотреться к тому, что окружает предложенный мотив, например появившийся луг, так, как это было бы в действительности. Пациент может описывать детали ландшафта, а терапевт в заключение спрашивает его, что ему хотелось сделать в представленном ландшафте и о том, какое настроение вызывает у него этот ландшафт.

Мотив луга, как начальный, имеет большое значение для символдрамы. К нему примыкают другие мотивы, которые естественным образом связаны с лугом. Пациент может найти ручей, который протекает через луг. Ручей тоже необходимо описать. Если пациент захочет, он может приблизиться к ручью и сделать с водой то, что ему захочется: свесить в воду ноги, смочить лоб, спуститься в ручей или искупаться в нем, половить рыбу и т. п.

Задача психотерапевта при этом – занимать по отношению к пациенту принципиально разрешительную позицию. Пациенту предоставляется возможность осуществить его желания, дается свобода следовать спонтанным импульсам. Тем самым пациенту дается возможность открыто проявить дремлющие в глубине души тенденции поведения и в соответствии с ними творчески оформить и развить предлагаемый каждый раз мотив.

Во время занятия терапевт предлагает пациенту по возможности сообщать подряд обо всех всплывающих образах. Психотерапевт постоянно поддерживает взаимосвязь (раппорт) с пациентом. На примере луга терапевт учится прорисовывать в своем собственном воображении образы фантазии пациента и весь мир его образных представлений. Это необходимая предпосылка для более глубокого понимания и эмпатического переживания с пациентом.

Психотерапевт занимает при этом такую позицию, как будто описываемые пациентом сцены действительно реальны. Воздействие психотерапевта через вопросы и указания, сформулированные как бы из квазиреальной перспективы, ведут к открытию дальнейших деталей кататимных образов пациента. Возникают новые образы и усиливаются уже существующие. При этом психотерапевт не должен, закрыв глаза, представлять себе образы вместе с пациентом, ибо из-за этого он часто впадает в управляемый бессознательными импульсами мир собственных образов, и тем самым он уже больше не в состоянии наблюдать и критически рефлексировать свое поведение как психотерапевта. Он должен уметь время от времени критически дистанцировать себя от своего пациента, чтобы анализировать его кататимную продукцию, сопоставлять ее со своими теоретическими знаниями и таким образом иметь возможность руководить психотерапией в интересах пациента.

Пациент должен описывать свои переживания образов во время имагинирования. Диалог о деталях представляемых в образах сцен не мешает. Психотерапевт может в осторожной форме задавать промежуточные вопросы, приспосабливаясь к стилю представления образов каждого отдельного пациента. Промежуточные вопросы должны, прежде всего, служить уточнению деталей образов и формированию сопутствующего эмоционального тона. В этом отношении структурирование плодотворно в ходе первых сеансов символдрамы, связанных с процессом обучения. На последующих этапах пациент уже сможет лучше использовать свою творческую фантазию, а структурированные психотерапевтом построения отходят на задний план.

В конце каждого сеанса символдрамы Лейнер, в соответствии с указаниями Шульца для аутотренинга, просит пациента «вернуться обратно». Пациента просят при этом сжать кулаки, три раза с силой согнуть в локтях и разогнуть руки, сильно напрягая мышцы. Затем он должен глубоко вдохнуть и открыть глаза.

Этот своеобразный ритуал не является самоцелью. Уже в ходе десятиминутного упражнения по методу символдрамы может возникнуть довольно глубокое гипноидное состояние. Часто оно вызывает ощущение особой тяжести в руках и ногах, а также ведет к изменению состояния сознания. «Возвращение обратно» физиологически активизирует ослабившуюся во время символдрамы деятельность коры головного мозга и относительно быстро возвращает пациента в состояние бодрствования. Это важно, так как иначе пациенту потребуется длительное время, пока он сможет совершенно бодро и ясно ориентироваться и действовать в реальном окружении.

После сеанса символдрамы пациент также мало способен когнитивно делать рассудочные умозаключения или внимательно воспринимать окружающее. Поэтому последующее обсуждение сеанса в большинстве случаев не заходит очень далеко. Пациент еще сильно захвачен миром внутренних образов и охвативших его чувств и эмоций. Ему не следует сразу выходить на улицу с оживленным движением и садиться за руль машины. Лучше предложить ему 10–15 минут побыть в приемной и полностью прийти в себя.

В случае работы с пациентом, отягощенным проблемами, психотерапевт должен быть готов к непредвиденным реакциям, а также должен уметь осторожно и дозированно производить воздействие, учитывая глубинно-психологические и психотерапевтические аспекты.

На основной ступени символдрамы и в случае работы с необученным пациентами предварительное задание мотива является технической необходимостью, способной создать стабильные и возобновляемые условия для введения имагинаций.

С предложением мотива всегда естественным образом связана и тематизация поля переживания. Хочет человек или нет, но с каждым мотивом представления при помощи соответствующего ему символического значения определяется определенная тема. Иногда это может быть что-то, имеющее общезначимую природу и подходящее многим людям. В другой раз это может затрагивать специфическую тему, касающуюся только индивидуальных обстоятельств мотива.

Часть мотивов задумана очень широко, как сцена, на которой могли бы спонтанно представляться всевозможные актуальные конфликты. Другие мотивы – более узкие, а некоторые тематически специально сужены и определены.

ТЕХНИКИ

Основная ступень

Основной ступени символдрамы соответствуют мотивы, символическое значение которых представляет широкое пространство для спонтанного развития индивидуальных проекций. Это:

• мотив луга , как начало сновидения наяву и сцена, плоскость проекций актуальных конфликтов;

• мотив ручья , с просьбой проследовать либо вверх по течению, до его истока, либо вниз, до его устья;

• мотив горы , которую сначала наблюдают издалека, а потом на нее надо подняться, чтобы увидеть с ее вершины панораму внизу;

• мотив дома , который осматривается самым тщательным образом;

• мотив опушки леса , видимой со стороны луга. Надо заглянуть в глубину темного леса, чтобы увидеть, какая символическая фигура выйдет оттуда.

Луг

Как выяснилось, луг – очень хороший способ вызвать визуализацию. Этот символ служит чем-то вроде «психологического Эдема», т. е. благополучным началом психического развития, на каком-то этапе которого что-то нарушается. Большинство взрослых и детей с готовностью принимают луг как удобное начало индуцированных визуализаций. Он является нейтральным или положительным центром для игры их воображения, даже если они выросли в городе. Луг обозначает возвращение к природе и возможность начать все заново. Большинство испытуемых вначале представляют себе луг, на котором они когда-то побывали в действительности. Им предлагается пройтись по этому лугу и описать словами то, что они видят и чувствуют. Так они идут и рассказывают о своих переживаниях, пока, наконец, не достигают части луга или какого-то другого луга, где они не бывали в реальной жизни и где, вследствие этого, их проекции получат большую свободу. Если же этого не происходит, введение следующего символического сюжета обычно индуцирует у них картины какой-то незнакомой местности, на которой могут развернуться более спонтанные и диагностически более значимые проекции.

Клинический опыт показал, что для постановки диагноза существенно, насколько высока трава на воображаемом лугу и насколько она зелена. Как яркость и тепло солнечного света, так и состояние травы на лугу дают достаточно точное представление об «общем психическом здоровье» испытуемого. Короткая, подстриженная трава часто является свидетельством нездорового психического механизма, например, чрезмерного развития интеллектуальной стороны жизни испытуемого за счет неполного выражения его эмоциональной стороны. У некоторых испытуемых обнаруживается такая враждебность по отношению к их внутренней жизни, что они способны представить только пустыню. В этом случае необходимо помочь им заглянуть под каждый камень и найти хотя бы одну травинку. Примером «символической терапии», на которую, очевидно, указывает данный случай, будет попросить пациента найти немного воды и полить эту травинку, чтобы она выросла.

Мотив задается пациенту в совершенно неопределенной форме. «Попробуйте представить себе луг, ведь представить себе что-то несложно, это вам будет совсем нетрудно. Так же хорошо вы сможете представить себе и любой другой образ».

Сценарий луга отражает часто более или менее осознанное настроение пациента. В соответствии с этим детали образа луга могут изменяться от сеанса к сеансу. Фактор настроения может быть представлен в самых разных областях, но чаще всего он представляется в погоде. Солнце – приподнятое, оптимистическое настроение, угрюмое небо – от задумчивости до депрессии.

Время года указывает на прочно укорененную базовую настроенность. Осенняя ситуация – печальное, плохое настроение, весенняя – оптимистическое ожидание, летняя – чувство удовлетворения от исполнения чего-то.

В случае с идеально здоровыми испытуемыми мы ожидаем приветливого, ласкового, залитого летним солнечным светом луга, плодородие которого представлено обилием трав и цветов. Его атмосфера светлая и радостная благодаря общему приятному окружению.

Луг – выражение добродушного, уравновешенного, относительно бесконфликтного, лишенного соперничества, плодородного материнского мира.

Однако гармоничный образ луга в сиянии солнца может возникать не только у идеально здоровых испытуемых, но нередко и у невротиков. В этом у людей с развитыми сильными защитными механизмами «Я» выражается умение скрывать конфликты и внутренние психические проблемы, то есть сильно их вытеснять. Но такой парадокс, в случае с мотивом луга, встречается все же относительно редко.

Большой интерес представляют частные детальные проекции конфликтов на мотив луга. Это формы нарушений, в результате которых нарушается идеальный луг с его плодородием и добродушием (луг обглодан, иссушен солнцем, крошечный, стеснен колючей проволокой, обнесен забором; бесплодный, топкий, мокрый).

У людей, находящихся в острой кризисной ситуации или с невротическими нарушениями, могут проявляться определенные признаки нарушения образа луга, на которые следует обратить внимание. Вместо луга появляется сжатое поле, болото, пустыня или даже заасфальтированная площадка. Скопление похожих сцен может означать особенно тяжелое нарушение, которое ставит под сомнение возможность психотерапии по методу символдрамы.

Работа с лугом не исчерпывается описанной диагностической стороной.

Если мотив луга более или менее приемлем, пациенту предлагается сначала делать то, что он хочет, задавая ему вопрос: «Что бы вам хотелось сейчас сделать?» У него могут появиться желания погулять, полежать в траве, пособирать цветы, изучить окрестности и т. д. Терапевт должен занимать разрешительную, все дозволяющую позицию. Иногда этот вопрос ввергает пациента в растерянность. Ему не приходит в голову: что бы он мог сделать? Это характеризует те тенденции поведения, которые свойственны данному человеку и в реальной жизни, хотя они им не всегда осознаются. Кому ничего не приходит в голову, тот, наверное, и в обычной ситуации не знает, что ему способно доставить радость. Не привыкший следовать собственным желаниям и импульсам человек склонен скорее к пассивной установке и привык получать от других людей указания и инструкции. Предоставление свободы может поставить такого пациента перед внутренней дилеммой и вызвать тягостное и беспомощное состояние.

В случае неблагоприятной картины луга логично поставить вопрос о вмешательстве психотерапевта. Он может попросить пациента представить другой, географически удаленный ландшафт, излучающий положительное настроение. Может предложить представить себе забор и попробовать перелезть через него, посмотреть, что находится за ним.

Структурирующие воздействия психотерапевта концентрируются прежде всего вокруг стимулирования представляемых образов. Основная идея при этом – исчерпать мотив в плане восприятия, по возможности во всех подробностях, выяснить все связанные с ним настроения. Восприятие осуществляется в двух направлениях: с одной стороны, в когнитивном направлении, с рассмотрением фактических признаков образа; с другой – в области настроений, чувств, эмоций.

Мотив луга со всем, что с ним связано, может занять собой как первый, так и многие последующие сеансы. Он может также остаться только одним коротким эпизодом, от которого отправляются все последующие мотивы.

Ручей

В этом же или в следующем сеансе пациенту предлагается, опираясь на мотив луга, переключиться на ручей. Это – структурное предложение, с мягким внушением, содержание которого остается, однако, совершенно неопределенным. Обычно этого достаточно, чтобы побудить пациента найти какой-то ручей. Конечно же, может произойти и обратное – мотив ручья не установится. В этом случае можно сделать вывод о некотором сопротивлении или защите. В положительном же случае мы сначала даем пациенту возможность описать детали ручья, а после – рассказать о впечатлениях.

Количество воды в воображаемом ручье является показателем общей психической энергии (либидо) испытуемого. Глубина и ширина этого ручья, по-видимому, соответствуют обычным описаниям человека как «глубокого», «неглубокого», обладающего «широкими» или «узкими» взглядами на жизнь. Препятствия, мешающие течению ручья, являются символическим выражением конфликтов и комплексов, о которых испытуемый знает хотя бы на бессознательном уровне и которые стоят на пути свободного выражения его психической энергии. Бурность потока свидетельствует о том, насколько испытуемого беспокоят его комплексы. Чистота и относительная прозрачность ручья указывают на осознавание испытуемым природы его либидо и слагаемых этой энергии.

Ручей может быть и маленькой канавкой, и широким потоком, и рекой. Терапевт просит сообщить о таких признаках, как скорость течения, чистота воды, характер берега и его растительности. Можно опять спросить, что пациенту хотелось бы здесь сделать. В то время как одни не проявляют инициативы, другим хочется опустить в воду ноги, побродить по ручью, поискать рыб и т. д.

Какое символическое значение мы можем приписать мотиву ручья? Ручей – это текущая вода, которая из источника устремляется по различным потокам в сторону моря и вливается в него. Основной мотив ручья – мотив постоянно текущего, меняющегося и развивающегося потока.

Мотив ручья является выражением психического развития, беспрестанного развертывания психической энергии.

Вода как «элемент» несет в себе жизненную силу. Конец реки, море – особый случай мотива «воды» – считается обычно символом бессознательного в целом.

После того как пациент подробно рассмотрел и описал ручей, ему предлагается на выбор – пойти вверх по течению к источнику или вниз по течению на такое расстояние, на какое он сможет. Идти вверх по течению легче, чем вниз. Для идеально здорового человека проследить ручей вниз по течению не будет особенно трудным. Он расскажет, как ручей становится все шире и шире, как он протекает через различные ландшафты, появляются большие деревни и города, потом он, может быть, впадает в большую реку. Следуя дальше по его течению, в конце концов можно прийти к месту его впадения в море. Тогда уже море само по себе станет особым мотивом.

Практически всегда по ходу движения возникают характерные мотивы возникновения препятствия-недопущения. Они дают сигнал о существующих проблемах.

Признаками, указывающими на существование внутреннего конфликта, являются ситуации, когда вода невидимо сочится из песка, источник течет тонкой струйкой или многочисленными ручейками растекается по лугу. Если у пациента с каким-то невротическим нарушением вода из источника вытекает широко и обильно, то можно сказать, что у данного пациента не нарушена витальность (жизнеспособность) и эмоциональная интенсивность.

Пациенту предлагается смочить водой лицо, попробовать воду на вкус. При этом обращается внимание на то, чувствует или нет пациент какую-либо влагу, в какой степени он может описать декорации окружения, какой эмоциональный тон и какое настроение они создают.

Если обратиться к глубинной символике, то источник – это оральное материнское обеспечение, материнская грудь. Когда в картине источника существует серьезное нарушение, можно с большой вероятностью сделать вывод о фрустрациях, связанных с самыми ранними отношениями «мать – ребенок», то есть идущими из области оральных потребностей. Неудовлетворение этих потребностей вызывает эмоциональные пробелы.

Признаками нарушения психики считается не только недостаточное развертывание образа источника, но и сложности с использованием его воды. Пациент отказывается пробовать воду, объясняя отказ свой тем, что она кажется ему грязной, содержит бактерии или может его отравить. Если он все же ее пробует, то вода может иметь неприятный вкус, она может оказаться горячей или крайне холодной. Терапевтически эффективно использовать прием медленного привыкания к родниковой воде, прием постепенной адаптации к ней.

Рекомендуется использовать такое упражнение – проследить, как ручей превращается в реку, потом в большую реку и, наконец, вливается в море. На этом долгом пути пациент почти всегда встречает обусловленные конфликтами мотивы препятствия-недопущения. Он может обнаружить запруду, бетонную стену, дощатую перегородку, вода может постепенно просачиваться в песок, исчезать в отверстии, в земле и явно продолжать свое течение под землей. Крайне острым признаком нарушения с актуальной динамикой Лейнер считает исчезновение воды с самого начала: русло ручья пусто! Встречаются маневры сопротивления, когда пациент, следуя по течению реки, через некоторое время с удивлением замечает, что ландшафт остается все время одним и тем же. Ожидаемое развитие не наступает.

Еще одна противоестественная ситуация возникает, если временами ручей в фантазии пациента течет в гору, преодолевая закон тяготения. Такое встречается у пациентов с несколько наивными или детскими представлениями, часто истерически структурированными. Это указывает на тенденцию отрицания реальности.

Интересна проработка возникающего у некоторых пациентов мотива водопада. Чем причудливее, необыкновеннее его образ, тем значительнее невротические нарушения – вода, например, может не доходить донизу, так как она, в представлении пациента, испаряется.

Сеанс, на котором пациент прослеживает течение ручья до впадения в море, требует много времени. Путь к морю можно сократить, предложив пациенту в какой-то момент лодку без весел, чтобы плыть вниз по течению реки. Спуск на неуправляемой лодке может быть тестом на способность отдаться (кому-либо, элементу или человеку). В море, к которому выплывает пациент, ему можно предложить искупаться и поплавать.

Лейнер не рекомендует погружать пациента в глубину моря. Он объясняет это тем, что существует опасность встретить там монстрообразных архаических символических существ, а у психотерапевта не будет ни достаточного опыта, ни необходимых знаний, чтобы путем соответствующих режиссерских указаний сделать встречу с ними терапевтически эффективной.

Техники, направленные на проникновение в глубину психических переживаний, опасны также возможностью активизации не только страхов, но и разнообразных защитных механизмов и тенденции вытеснения, при помощи которых пациент, прежде всего, должен себя защищать. В особо выраженных случаях это может привести к долго сохраняющимся сопротивлениям переноса, которые подрывают доверие пациента к психотерапевту или навязывают пациенту зависимую позицию, потому что он чувствует, что психотерапевт им манипулирует.

Если пациент с невротическим нетерпением настаивает на том, чтобы погрузиться в море, следует помнить, что его желание может определяться явной аутоагрессией и мазохистским угнетением. Пациент не может быть хорошим режиссером сновидений наяву. Психотерапевт, работающий по методу символдрамы, должен учитывать и контролировать спонтанные тенденции поведения пациента.

Гора

Гора инициирует «психическое движение» вверх в символическом пространстве. Высота горы, на которую в своем воображении забираются испытуемые, является показателем уровня притязаний относительно того, что в данном случае символизирует для испытуемого гора. Природа препятствий, которые большинство испытуемых спонтанно представляют на своем пути, является символическим диагнозом, который они сами себе ставят. Это психологические преграды, стоящие на пути их психического роста, которые осознают испытуемые, хотя бы на бессознательном уровне.

Нередко испытуемые представляют себе небольшой холм, на который, возможно, они взбирались в своей реальной жизни. В этом случае им дается указание, стоя на вершине этого холма, оглянуться и посмотреть – нет ли вдалеке какой-нибудь горы повыше. Если им удается увидеть какие-то горы, их просят забраться на самую высокую из них.

Мотив горы можно направить двумя различными способами: первая и более короткая установка – рассматривание и точное описание вида горы издалека. Вторая установка включает подъем в гору, который начинается непосредственно с дороги на лугу и должен привести на вершину.

При описании важно подробно охарактеризовать форму, высоту (сколько примерно метров может быть в этой горе?), какие деревья на ней растут и есть ли они вообще, какие горные породы ее слагают, покрыта ли она снегом и т. д. В конце задается особенно важный вопрос: хотел бы пациент подняться на эту гору?

Идеально здоровый человек или хорошо компенсированный пациент, живущий в Европе, описывает гору высотой не более 1000 метров, поросшую лесом, возможно, со скалистой вершиной, на которую, как ему кажется, он мог бы подняться, хотя, может быть, и с трудом.

Формы гор у невротиков могут быть примерно такими: гора – это только холм, иногда – куча песка, груда снега или, наоборот, гора очень высока, огромна, покрытая снегом и ледниками. Она может быть из папье-маше, из гладких скал, из зеркально-гладкого мрамора. Она может иметь форму сахарной головы с крутыми неприступными стенами, как это часто бывает у подростков и незрелых личностей.

Пациента просят рассмотреть и описать все характеристики горы и свои эмоциональные впечатления. Важно замечать, какими признаками описывается гора, так как перечисленные ее качества можно перенести на людей. Пациенты наделяют гору качественными понятиями, которые принято использовать при характеристике людей.

Мотив горы – особенно хорошая модель для того, чтобы четко показать объекты репрезентаций, то есть отражение самых близких людей из раннего детства, так называемых эмоционально значимых лиц или лиц отношения.

Следующий шаг – это подъем в гору. После того как четко установится образ луга, терапевт просит пациента: «Оглянитесь, пожалуйста, кругом. Может быть, вы где-то поблизости увидите дорогу или хотя бы маленькую тропинку?» Как правило, это быстро получается. Далее терапевт просит пациента пойти по этой дороге и заранее предупреждает, что она поведет его через лес, а потом в гору. С горы он увидит панораму окрестностей.

Это предсказание определяет все сценическое развитие. Но в деталях оно определяется индивидуально самим пациентом.

Идеально здоровый человек обычно без труда может подняться по этой дороге. Он проходит через лес, взбирается по внушительному подъему на гору средней величины. На ее вершине он находит место, откуда открывается панорама во все стороны. Погода хорошая, пациент видит далеко.

Как правило, ему открывается панорама привычного ландшафта, с полями и деревьями, дорогами и людьми, занятыми каким-либо делом. Вдали он может увидеть город, реку или озеро, может появиться море или горы на горизонте.

Мотив горы делится на три компонента – восхождение, панорама и спуск.

В обычной жизни в слова «подъем», «восхождение» мы вкладываем смысл движения вверх по служебной лестнице, карьеру, профессиональный рост и образование. Некоторые люди ставят перед собой высокие или даже крайне высокие цели, другие довольствуются средним уровнем и испытывают при этом меньше сложностей. Показана высокая корреляция между высотой горы и уровнем притязаний человека. Люди с высоким уровнем притязаний, отличающиеся непомерным тщеславием, представляют высокую гору, подняться на которую сложно и тяжело.

Следует обращать внимание на своеобразие подъема, крутизну отдельных участков, необходимость карабкаться, использовать альпинистское снаряжение. Это показывает, каким образом данный человек привык решать задачи и добиваться своих целей. Усердные и всегда готовые работать люди без каких-либо указаний начинают подниматься в гору, как только перед ними возникает ее образ. Люди, привыкшие к удобствам и избегающие проблем, выбирают прогулочный путь, утомляются, часто отдыхают в пути.

При тяжелых невротических нарушениях тропа становится скользкой и пациент все время скатывается вниз или, наоборот, идет не в гору, а спускается все ниже и ниже в темный лес.

Пациенты с особо сильно выраженной истерической структурой личности имеют достаточно фантазии, чтобы в своем воображении перепрыгнуть через тяжелое восхождение. Они поражают психотерапевта, сообщая: «А я уже наверху!»

Второй компонент мотива горы – это вид, открывающийся с вершины. Панорама – это вознаграждение за затраченное напряжение. Пациент наблюдает мир в совершенно иной перспективе, чем он привык. Он отдален от земли, все уменьшено, но вид, распростертый до горизонта, великолепен.

Важно уточнение – не нарушается ли обозрение в каком-то из четырех направлений. Терапевт просит пациента описать, что он может разглядеть позади себя, впереди, справа и слева. Вид сзади – это, как правило, взгляд в прошлое, вперед – ожидание будущего, справа акцентируется когнитивная, рациональная, мужская установка, слева – эмоциональная, женская.

На первых этапах психотерапии панорама часто открывается на образы ландшафта ранней весны – марта или апреля. По мере занятий символдрамой ландшафт делается плодороднее, происходит преобразование от весны к лету, вплоть до времени сбора урожая. Появляются реки и озера, может появиться море. Горные цепи становятся ниже. Это развитие кататимной панорамы указывает на бессознательную самооценку развивающегося терапевтического процесса. Повышенная оживленность явно указывает на растущее развитие и обогащение Я с одновременным разрушением закостенелых структур.

Оценивая признаки нарушения психики, прежде всего следует обратить внимание на ландшафт. Экзотические ландшафты – бесконечные саванны, пустыни, невозделанные территории – сигнализируют о существующих проблемах.

Третья часть мотива горы – спуск. Если пациент достаточно побыл на вершине горы, увидел панораму и описал ее, ему дается на выбор возможность спуска вниз либо по той же дороге, по которой он поднимался, либо по какой-нибудь другой. Нежелательно заканчивать сеанс прежде, чем пациент опять доберется до подножия горы.

Спуск не всегда происходит беспроблемно. Иногда пациенты неохотно спускаются вниз, особенно те, у которых высокий уровень притязаний. В культурно-лингвистическом контексте слово «опускаться» часто используется как отказ от важного положения, социальный спуск, снижение, моральное падение.

Некоторые пациенты уход с вершины горы воспринимают как возвращение в серые будни повседневной жизни. Обозрение панорамы они восприняли как облегчение, а возвращение, соответственно, прямо противоположно.

Другие, напротив, чувствовали себя на вершине неуютно, одиноко, отрезанными от мира людей. Для них возвращение вниз, к людям, к человеческим жилищам, приятно и желанно.

Опять-таки терапевт просит описывать детали ландшафта, по которому пролегает путь, окружение, эмоциональный тон.

Мотив горы чрезвычайно важен. Восхождение на гору следует постоянно повторять через определенные промежутки времени.

Если этого не делать, то вне поля зрения пациента может остаться проблема соперничества и достижения, которую необходимо прорабатывать. Внутреннее смирение или депрессивная пассивность останутся вытесненными.

Дом

Воображаемый дом является символом Я испытуемого. Чем больше доля воображения в представлении дома, тем прозрачнее его символизм. Нередко испытуемым приходится исследовать дом, с которым они знакомы в реальной жизни, прежде чем они могут перейти к исследованию воображаемого дома. Содержание и размеры комнат в этом доме, их отношения между собой отражают компоненты или функции психической структуры испытуемого, а также отношения между различными компонентами этой структуры.

Дом – очень многоплановый мотив. На его прорабатывание требуется много времени. Мотив дома следует предлагать только тем пациентам, которые уже хорошо освоились с символдрамой и которые способны, по мнению терапевта, выдержать определенную нагрузку.

Согласно существующему опыту, дом переживается прежде всего как символ собственной личности или одной из ее частей. В мотиве дома отражается структура, в которой пациент проецирует себя и свои желания, пристрастия, защитные установки и страхи.

Пациента просят представить себе дом. Потом он должен описать его, сначала снаружи, включая окружение, потом – изнутри. При внешнем осмотре дома следует спросить, что он напоминает пациенту? В некоторых случаях видно сходство с родительским домом, с домом бабушки и дедушки или других важных значимых лиц. То же относится и к внутренним частям дома.

Дверь дома редко бывает закрытой. Правда, для некоторых пациентов характерно возражение, что дом – чужой и в него просто так заходить нельзя. Рекомендуется обсудить с ними причины их нерешительности, которые, возможно, часто проявляются и в обычной жизни.

При осмотре внутри обращается внимание на то, каких помещений пациент избегает, какие хочет осмотреть в первую очередь, какой интерьер он видит. Вытесненные проблемы дают о себе знать в моментах избегания.

Особое значение имеет кухня, как место, где хранится и готовится еда. Она может быть сверкающе-чистая, с новой мебелью, или покинутая, полная грязной посуды, мусора и объедков.

Есть ли запасы продуктов? Что именно находится в кладовой или в холодильнике, как кладовой меньшего размера?

Состояние кухни и хозяйственные запасы позволяют делать прямые выводы об установке пациента относительно орального мира наслаждения.

Как дополнение к мотиву кухни следует обратить внимание на хозяйственные запасы в подвале, в погребе. Вполне может быть, что запасы, вместо того чтобы быть в кухне, в изобилии сложены в подвале (вытеснение оральных наслаждений).

Далее описываются жилые помещения, обстановка, царящая в них атмосфера. Хотел бы пациент тут жить? Следует спрашивать о чистоте помещений. Чрезмерная чистота и порядок являются противовесом уютной жилой атмосфере.

Особое значение придается также спальне, как интимной области, различные детали которой выражают партнерские отношения вплоть до эротически-сексуальных связей. Задаются вопросы относительно количества кроватей, спали ли уже на этих постелях, что в шкафах и на ночных столиках? Если молодые пациенты или подростки находят там старомодные платья, которые пошли бы разве что их родителям, они как бы сигнализируют тем самым, что вытесняют для себя сексуальные или похожие на брак отношения.

В качестве последних пунктов осмотра следует назвать чердак и подвал. В обоих помещениях психотерапевт может предположить наличие старых сундуков, ящиков и шкафов. Можно попросить пациента исследовать их содержимое. Осмотр старых вещей, игрушек, семейных альбомов может натолкнуть на важные реминисценции, воспоминания.

В случае с беспроблемными людьми появляется образ дома, предназначенного в основном только для одной семьи. Офис фирмы, учреждение, гостиница или что-то подобное дают основание предполагать, что сферой частной жизни пациент явно пренебрегает. Маленькая хижина вызывает вопрос, насколько развито у данного человека самосознание. Отсутствие окон позволяет сделать вывод о сильной замкнутости и недоверии к окружающему миру. Замок, часто имеющий огромный зал с троном, указывает на грандиозные ожидания и завышенную нарциссическую самооценку.

Важно удостовериться, не представляет ли один и тот же пациент в разное время и в зависимости от условий совершенно различные мотивы дома. Если контрастов и различий в образах разных домов слишком много, то можно предположить, что пациент привык жить, опираясь на разные роли или ядра Я, а консолидирующая идентичность Я у него еще не развилась. Если контрастов меньше, то в этом можно увидеть некоторую долю эластичности, гибкости и многосторонности личности.

В случае повторения мотива дома структуры образа будут тем более закостенелыми, чем более невротично фиксирован пациент.

С использованием мотива дома стоит быть очень осторожным. В процессе психотерапии не следует вводить его слишком рано. Мотив дома изменяется в ходе продвижения процесса психотерапии или под влиянием сильных переживаний, к примеру влюбленности. При благоприятном развитии он гармонизируется и совершенствуется.

Заглянуть во мрак леса

Лес – темная область земного ландшафта, которую нельзя видеть насквозь и где может скрываться все или ничего. В лесу безмятежно и свободно живут дикие звери; в лесу могут обитать злые и добрые существа, вроде фей, гномов, ведьм, разбойников и т. п. Лес часто внушает нам неопределенный страх.

В глубинной психологии лес является символом бессознательного. Никакой другой мотив основной ступени символдрамы не переживается так противоречиво, как лес. На этот мотив могут проецироваться очень амбивалентные, эмоциональные переживания. Здесь одновременно смешиваются чувства страха и удовольствия.

На основной ступени символдрамы терапевт принципиально удерживает пациента от вхождения в лес. Это относится и к тем случаям, когда пациент хочет туда пойти по собственному побуждению. Необходимо помнить о том, что в работе с образами и символами пациент ни в коей мере не может быть для себя лучшим советчиком.

На основной ступени задача психотерапевта – сохранение покровительственной позиции и избегание опасных ситуаций. Необходимо следовать старой психотерапевтической рекомендации – не освобождать на сеансе больше бессознательного материала, чем психика пациента сама спонтанно готова открыть. Работа с мотивом опушки леса означает осуществление этой возможности. Здесь речь идет об области бессознательного, которая находится непосредственно на земле, то есть поблизости от сознания.

Представляющиеся символические образы должны выходить из леса на луг, в известной степени из бессознательного на свет сознания. Цель терапии – в том, чтобы путем выхода из леса на луг вывести на свет сознания отщепленные и вытесненные пациентом тенденции. Занимаясь с ними, пациент принимает и признает их. Он описывает их, приближается к ним, позднее, возможно, даже сможет дотрагиваться и гладить их, как обычно поступают с животными. Часто пациенты к этому не готовы. Тогда психотерапевт должен помочь им, применяя специальные режиссерские принципы работы с образами.

В объяснении символических образов необходимо учитывать два дополняющих друг друга аспекта.

На первом уровне интерпретации образ можно рассматривать в контексте объектных отношений, то есть как воплощение отношений близких людей, значимых лиц, оказавших особо важное влияние на пациента. При неврозе они могут оказаться недооцененными, непризнанными или появляться в искаженной форме, т. е. так, как они эмоционально переживались ребенком в детстве.

Второй уровень интерпретации образов – субъективный, т. е. образы могут воплощать бессознательные тенденции поведения и установки – иными словами, эмоциональные и инстинктивные желания пациента, которые он отщепляет от своего реального поведения. Часто пациенты воплощают в образах часть «непрожитой жизни».

Лейнер предлагает для работы на основной ступени символдрамы использовать прежде всего принципы кормления, насыщения, примирения и нежного объятия . Они выбраны им для исходной работы с символами потому, что их сравнительно легко освоить и они практически не вызывают у пациентов никаких тревожных реакций. Тем не менее при целенаправленном применении они оказывают терапевтическое воздействие в четко определенных пределах.

Принцип кормления и насыщения дает психотерапевту возможность показать на примере ситуаций с враждебными образами, как следует себя вести в агрессивной или недружелюбной ситуации. При этом следует избегать бегства или враждебных действий ради защиты.

Нападение пациента на враждебный символический образ показывает агрессию, направленную против себя самого, вернее, против затрагиваемой при этом части его собственного Я.

Это подавление собственных импульсов пациент уже достаточно долго нарабатывал в своем невротическом поведении. Плодотворная психотерапевтическая интеграция происходит аналогично действиям укротителей диких животных. Укротитель пытается расположить и привязать к себе животных, при этом он прежде всего кормит их. Насколько это получится, зависит от вида предлагаемой пищи. Например, змее в имагинации можно поставить блюдце молока, а льву лучше предложить миску свеженарезанного мяса.

Предложив накормить животное, психотерапевт обсуждает с пациентом, какой корм лучше предложить. Цель заключается не в том, чтобы просто «кормить», а в том, чтобы предложить избыток пищи, ее должно быть значительно больше, чем невротический пациент может себе представить в своей оральной зажатости. Момент наступления «пресыщения», когда животное перекормят, имеет большое значение.

Что же происходит потом? Символический образ, как и живое существо, становится по-настоящему сытым и тем самым усталым и ложится отдохнуть. В дальнейшем поведение символического существа коренным образом изменяется. Оно утрачивает свою опасность, становится приветливым и доброжелательным. Пациент уже может приблизиться к нему и даже прикоснуться или погладить. Принцип кормления и насыщения сам собой переходит в следующий принцип символдрамы – принцип примирения. Возможно, здесь пациенту еще придется при помощи психотерапевта преодолеть остатки своего страха, но работать с ним будет уже гораздо проще.

Средняя ступень

Ниже приводятся стандартные мотивы и психотерапевтические техники средней ступени психодрамы.

Представление значимого лица

На лугу или в каком-то другом символическом месте, приятном испытуемому, собираются его родственники: родители, братья и сестры, супруг(а) и т. д. Для того чтобы яснее выразились эмоциональные отношения испытуемого к этим людям, его просят представить себе, скажем, не мать, а корову, которая, по свидетельству клинических и экспериментальных исследований, чаще всего является на редкость подходящим символом для фигуры матери. Большинству испытуемых удается проецировать свои эмоциональные отношения с отцом на слона или быка. Чаще всего бывает совершенно ясно, какое диагностическое значение имеет страшный слон или бык, равно как и конфликт между двумя названными животными.

Отца, мать, братьев, сестер, начальника, супруга, детей можно представить либо в реальном, либо в символическом воплощении. Личное появление таких фигур может вызывать сопротивления, которые смягчаются символическим представлением. Местом встречи могут быть реальные места или луг. Символическое значение может раскрываться в ландшафтных мотивах (как это часто бывает спонтанно): в мотиве горы, источника, ручья или в форме деревьев: как отдельно стоящее дерево, как два или несколько деревьев. Положение деревьев друг относительно друга точно так же отражает семейную динамику, как и положение животных. Фигуру животного можно интерпретировать как символ отца (например, фигура слона) или матери (корова). Поведение животных при попытках пациента приблизиться к ним, прикоснуться и заговорить с ними дает содержательную информацию о бессознательной установке по отношению к ним.

Мотив для исследования установки на сексуальность

Мужчин просят представить себе куст розы на краю луга. После того как пациент рассмотрит этот куст, его просят сорвать одну розу.

Важно, как выглядят цветы, нерешительность пациента, его страх уколоться и т. п. Насколько пышен этот куст, насколько насыщен его цвет, раскрылись бутоны или все еще продолжают расти – все это, как и способность сорвать воображаемый цветок, не уколовшись, символизирует психосексуальное развитие испытуемых-мужчин. Этот мотив имеет центральное значение для лечения сексуальных расстройств.

Женщин просят представить, как они в сумерках идут домой. За плечами долгий и изнурительный путь через сельскую местность. На дороге позади них появляется машина или повозка, запряженная лошадьми. Поравнявшись с ними, она останавливается, и водитель (кучер) предлагает подвезти пациентку. Как выяснилось, пол и внешность водителя, цвет и размер автомобиля – все это имеет диагностическое значение для определения сексуального развития большинства испытуемых-женщин. В искажении ситуации проявляется множество различных форм защиты, которые отражают проблемы, возникающие у пациентки в партнерских отношениях.

Особенно важны здесь признаки сопротивления, как, например, испытуемая видит дорогу, но ей не удается увидеть на ней автомобиль, или, когда она садится в автомобиль, тот исчезает.

Мотив для исследования установки на агрессивные импульсы

В качестве выражения способности к экспансивному и агрессивному поведению представляется лев.

Он может сидеть в клетке, выступать с трюками в цирке, свободно двигаться на природе. Животное может быть мягким, кротким, приветливым, как плюшевый мишка, выражая явную заторможенность агрессии какого-то особого человека.

Поведение льва во время визуализации служит показателем способности испытуемого выразить себя. Во время визуализации перед львом должны возникнуть какие-либо люди, противостоящие испытуемому в реальной жизни. Лев может либо напасть на них и их съесть, либо улечься у их ног. Любой из вариантов говорит о способности испытуемого победить своих противников в реальной жизни.

Мотив для определения идеала Я Это попытка понять ранние идеальные образования. С этим связана проблема идентичности. Пациента просят «услышать» в своем воображении первое пришедшее в голову имя человека того же пола, что и он. Затем просят представить себе воображаемого человека, которому принадлежит это имя. Как правило, воображаемый человек обладает личностью, которую, по представлению испытуемого, он сам мог бы или должен был бы иметь в результате развития своей личности. Нередко воображаемая личность является противоположностью личности испытуемого и представляет собой синтез качеств, принадлежащих идеальному человеку, и качеств самого испытуемого, т. е. представляет собой очевидную цель терапии.

Заболоченная лужа Испытуемых просят представить себе заболоченную лужу посреди луга (символическое безопасное место, где можно спрятаться, если дальнейшие картины станут слишком страшными). Их просят всмотреться в отражающую поверхность лужи. Очень часто оттуда на них поднимается какое-нибудь ужасное страшилище. Нередко испытуемые видят существо противоположного пола либо что-то вроде обнаженного мужчины, таящего в себе сексуальную угрозу, или эфирное существо с женскими формами. Эти фигуры обычно представляют расстройства в сексуальной сфере испытуемых, особенно репрессивные и регрессивные тенденции.

Существо из пещеры Испытуемых просят представить, что они стоят в тени под защитой дерева и ждут, когда кто-то или что-то появится из пещеры. В большинстве случаев оттуда выходят реальные или мифологические фигуры или фигура, может быть, родитель, друг, чудовищный змей, богиня, великан или какие-нибудь животные, более или менее агрессивные по своей природе. Эти фигуры обычно являются символическими проекциями подавленных или неразвитых областей личности испытуемых.

Извержение вулкана Сила извержения, тесно связанная с легкостью, с которой испытуемый может представить себе начало этого извержения, а также характер вещества, вылетающего во время извержения из вулкана, являются хорошим показателем природы и количества эмоционального напряжения, накопившегося в испытуемом. Легкость, с которой испытуемый может высвободить это напряжение, и то, как именно он это делает, также часто проецируется на извержение вулкана.

Картинки в старой книге Испытуемый находится в подвале воображаемого дома. Его просят представить, как он начинает рыть яму в земляном полу, чтобы разыскать зарытую там старинную книгу. В этой книге очень много картинок. Когда он отыскивает ее, его просят описать некоторые из картинок. Этот символ дает испытуемому возможность свободно проецировать себя на содержание книги. Обычно возникающие перед ним картины имеют отношение к тем символическим сюжетам, которые он видел до этого. Нередко эта визуализация каким-то образом восполняет то, что осталось невысказанным или неразрешенным во время предыдущих визуализаций.

* * *

В противоположность относительно структурированному методу основной ступени символдрамы здесь, на средней ступени, кататимные образы предоставлены свободному развертыванию. Частично на основе какого-либо стандартного мотива, частично полностью от него независимо психотерапевт предлагает в свободно-ассоциативной форме последовательно развертывать, как бы нанизывая друг на друга, образно представляемые сцены. Это удается только с пациентами с достаточно продуктивной фантазией. Нередко при этом свободно ассоциированные образы сходятся со сценами воспоминаний из раннего детства, имеющих травматический характер. Под покровительством психотерапевта спонтанно переживаются и испытываются во всей полноте драматические сцены, часто с освобождением страхов и других негативных эмоций.

Для высвобождения соответствующих эмоций Лейнер рекомендует использовать метод фокусирования острых конфликтов. В начале сеанса пациент вербализует насущный конфликт. Когда тема достигает кульминации, ему предлагается подходящий мотив символдрамы, чтобы представить конкретную насущную проблему в сновидении наяву. Тогда она проявляется в образной форме очень пластично, по-новому, приоткрывая на воображаемом уровне совершенно новые аспекты. В дополнение в ходе пробного действия может быть проиграно решение или попытка решения проблемы пациента.

Применение символдрамы при лечении психосоматических заболеваний

При работе с пациентами, страдающими психовегетативными и психосоматическими расстройствами, оправдало себя образное представление больного органа или соответствующей части тела с указанием, что там должно обнаружиться какое-то изменение. В распоряжении психотерапевта есть две техники: внушение рассматривать извне какой-то орган, как если бы он был открыт и его можно было бы наблюдать сквозь стекло, и техника уменьшения пациента до размеров сказочного мальчика-с-пальчик, который опускается через рот по естественным путям в больной орган.

Психотерапевтическое воздействие метода символдрамы опирается на глубокое эмоциональное прорабатывание внутренних бессознательных конфликтов и проблем. Наши проблемы имеют прежде всего эмоциональную природу. Символдрама позволяет работать с ними именно эмоциональными средствами. Само название метода – «символдрама» или «кататимное переживание образов» – указывает на связь с эмоциями. «Кататимное» на русский язык можно перевести как «эмоционально обусловленное» или «идущее из души». В общепринятом в медицине значении кататимия – это видоизменение или искажение психических процессов (мышления, восприятий, воспоминаний) под влиянием сильных эмоций. В символдраме терапевт имеет дело с наиболее глубокими и подлинными переживаниями. Благодаря этому даже негативные переживания в образе могут иметь мощный психотерапевтический эффект. Символдрама дает возможность глубоко пережить, проработать и принять то, что при использовании вербально-когнитивных техник психотерапии оставалось бы на поверхностно-понятийном уровне.

Исследования немецких и российских психотерапевтов и психиатров, использующих символдраму, позволяют рекомендовать этот метод как адекватное средство диагностики и лечения самых разных психических, психосоматических расстройств и заболеваний, таких, как гинекологические заболевания и сексуальные нарушения, мастопатии, онкологические заболевания, эндогенные депрессии, страхи и фобии и др.

3.9. Транзактный анализ

Транзактный анализ (от лат. transactio – сделка и греч. analysis – разложение, расчленение) – психотерапевтическая методика группового и личностного роста, предложенная американским психологом и психиатром Эриком Берном. Этот метод психотерапии основан на процедуре анализа структуры личности. В качестве личностных структур, как интериоризаций социального опыта, здесь рассматриваются особенности и взаимодействие трех состояний Я: «Родитель» , «Ребенок» и «Взрослый» . «Родитель» представляет собой авторитарные тенденции индивида, «Ребенок» – подчиненную позицию, «Взрослый» – умение отстаивать собственное мнение и организовать взаимоотношения с другими на основе равноправного партнерства.

Существует несколько ключевых идей, которые лежат в основе теории транзактного анализа: модель эго-состояний, транзакции, поглаживания, структурирование времени, жизненный сценарий и игры .

Практика терапии психосоматических заболеваний в транзактном анализе базируется на последовательном теоретическом подходе, основой которого является убеждение, что ранние решения, которые человек принимает в детстве о том, какие у него должны быть сценарные паттерны поведения, мыслей и чувств, могут быть изменены. В транзактном анализе говорят: «Для того чтобы лучше себя чувствовать, необязательно болеть».

Основная цель этого психотерапевтического метода – актуализация «Взрослого» в человеке, реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, непродуктивных стереотипов поведения, формирование новой системы ценностей. В процессе терапии должен учитываться актуальный психологический конфликт и влияние социальных факторов.

Данный вид психотерапии основан на контрактном методе, при котором пациент и терапевт несут взаимную ответственность за достижение целей контракта. Эти цели направлены на выход из сценария и достижение автономии, получение пациентом новых Родительских посланий, создание интегрированного Взрослого.

Кроме того, транзактный анализ позволяет проанализировать игры людей, страдающих психосоматическими расстройствами, и преимущества (выигрыши), вытекающие из них. Выигрыш всех игр направлен в той или иной степени на укрепление самозащиты, получение привилегий, уклонение от близких отношений и уход от ответственности.

Основой транзактного анализа является модель эго-состоян ий («модель РВД »). Эго-состояние – это совокупность связанных друг с другом поведений, мыслей и чувств как способ проявления нашей личности в данный момент. Модель описывает три различных эго-состояния:

Р – эго-состояние Родителя: поведение, мысли и чувства, скопированные у родителей или парентальных фигур

В – эго-состояние Взрослого: поведение, мысли и чувства, которые являются прямым реагированием на «здесь и теперь»

Д – эго-состояние Ребенка (Дитяти): поведение, мысли и чувства, присущие детскому возрасту.

Модель эго-состояний позволяет устанавливать надежную связь между поведением, мыслями и чувствами.

Транзакция имеет место тогда, когда я предлагаю вам какой-то вид коммуникации (общения), а вы отвечаете мне. Начало коммуникации называется стимулом, ответ – реакцией. Берн считал транзакцию «основной единицей социального взаимодействия». Общение между людьми всегда принимает форму подобных цепочек транзакций. Транзакции бывают параллельные (дополняющие), пересекающиеся и скрытые. Примеры схем транзакций приведены на рис. 3.

Структурирование времени. При встречах людей в группах или парах существует всего шесть различных способов проводить свое время. Эрик Берн дал следующие определения этим шести видам структурирования времени: уход, ритуалы, времяпрепровождение, деятельность, игры, интимность . По мнению Берна, все эти способы способствуют удовлетворению структурного голода человека.

Поглаживание определяется как единица транзакции. Можно классифицировать поглаживания следующим образом: вербальные или невербальные, позитивные или негативные, условные или безусловные.

Сценарий жизни . В детстве каждый из нас пишет свой собственный сценарий жизни. Основной сюжет мы пишем в раннем детстве до того, как научились говорить. Позднее лишь добавляем детали к нашему сценарию. К семи годам сценарий в основном написан, а в юношеском возрасте мы можем его пересмотреть. Будучи взрослыми, мы обычно не осознаем, что написали для себя сценарий жизни, но тем не менее в точности ему следуем. Без осознания этого факта мы устраиваем нашу жизнь таким образом, что движемся к той финальной сцене, которую определили в детстве. Наряду с моделью эго-состояний концепция сценария жизни является краеугольным камнем транзактного анализа. Она особенно важна в психотерапевтической деятельности. При анализе сценария мы используем концепцию сценария жизни для понимания того, как люди могут неосознанно создавать себе проблемы и как они решают их.

Берн выдвинул идею о том, что еще на раннем этапе формирования сценария маленький ребенок уже имеет определенные представления о себе и окружающих его людях. Эти представления, по-видимому, остаются с ним всю жизнь и могут быть охарактеризованы следующим образом: «я – ОК» или «я – не ОК»; «ты – ОК» или «ты – не ОК».

Если объединить эти положения во всех возможных комбинациях, мы получим четыре установки о себе и других людях:

1. Я – ОК, ты – ОК;

2. Я – не ОК, ты – ОК;

3. Я – ОК, ты – не ОК;

4. Я – не ОК, ты – не ОК.

Игнорирование в транзактном анализе – это бессознательное игнорирование информации, связанной с решением какой-то проблемы.

Мировосприятие и искажение . Каждый человек воспринимает окружающий мир по-своему, и твое восприятие мира будет отличаться от моего. Мировосприятие определяют как структуру ассоциативных ответов, интегрирующую различные эго-состояния при реагировании на определенные стимулы. Мировосприятие предоставляет человеку целостный перцептуальный, концептуальный, эмоциональный и двигательный набор, который используется для определения себя, других людей и окружающего мира.

Для облегчения понимания этого формального определения мировосприятие предлагают рассматривать как «фильтр на реальность».

Симбиоз имеет место тогда, когда двое или более людей ведут себя так, как будто вместе образуют одного человека. Люди, принимающие участие в таких взаимодействиях, не используют все имеющиеся у них эго-состояния. Обычно один из них исключает Ребенка и использует лишь Родителя и Взрослого, а другой занимает противоположную позицию, оставаясь в Ребенке и блокируя два других эго-состояния. При вхождении в симбиоз его участники чувствуют себя более комфортно. Каждый играет роль, которую от него ожидают, однако этот комфорт достигается за определенную плату: находящиеся в симбиозе блокируют многие свои способности и возможности, присущие им как взрослым.

Чувство рэкета определяется как обычная эмоция, зафиксированная и поощряемая в детстве, переживаемая в самых различных стрессовых ситуациях и не способствующая взрослому решению проблем. Рэкет представляет собой набор сценарных поведений, используемых вне нашего осознания как средство манипулирования окружением и включающее в себя переживания (ощущение) человеком чувства рэкета.

Игры и анализ игр. Можно выделить несколько характерных особенностей, присущих играм.

1. Игры постоянно повторяются. Время от времени каждый человек играет в свою любимую игру, при этом игроки и обстоятельства могут меняться, однако паттерн игры всегда остается одним и тем же.

2. Игры проигрываются вне осознания Взрослого. Несмотря на то что люди играют в одни и те же игры, они не осознают этого. Лишь на заключительной стадии игры игрок может спросить себя: «Как это опять могло случиться со мной?» Даже в этот момент люди обычно не понимают, что они сами начали игру.

3. Игры всегда заканчиваются тем, что игроки испытывают рэкетные чувства.

4. Игроки во время игр обмениваются скрытыми транзакциями. В любой игре на психологическом уровне происходит нечто совершенно отличное от того, что имеет место на социальном уровне. Мы знаем об этом потому, что люди играют в свои игры снова и снова, находя партнеров, игры которых подходят к их играм.

5. Игры всегда включают в себя момент удивления или смущения. В этот момент игрок ощущает, что случилось нечто неожиданное.

Описание приведенных ниже техник предполагает достаточно глубокое знакомство с положениями транзактного анализа. Для этого можно порекомендовать следующие работы: Берн, 1998; Гулдинг, Гулдинг, 1997; Стюарт, Джойнс, 1996; Steiner, 1990, 1996; Schiff, Schiff, 1971; Karpman, 1968.

ТЕХНИКИ

Данный раздел написан по материалам книги «Современный транзактный анализ» (Стюарт, Джойнс, 1996).

Техника 1. «Определение эго-состояний»

Упражнение 1

Напишите по одному примеру на каждый из трех способов своего поведения (Родитель, Взрослый, Ребенок) за последние сутки и связанных с этим мыслей и чувств.

Упражнение 2

Вернитесь к вашим примерам, когда вы в последние сутки находились в эго-состояниях Ребенка, Родителя и Взрослого.

Эго-состояние Ребенка. Подумайте о каждом случае, когда вы находились в эго-состоянии Ребенка. Запишите, какие чувства вы испытывали и о чем думали. Часто к мыслям Ребенка можно довольно легко подойти, спросив себя: «Что я думал о себе?» Отметьте, что вы думали о себе, о других людях и вообще о мире. Наконец, вспомните, как вы себя вели, когда были в Ребенке. Наилучшим способом для этого является проигрывание себя в Ребенке, глядя в зеркало. Возможно, вам удастся вспомнить, какие события в прошлом вы проигрывали. Сколько вам было лет в каждом из этих случаев?

Эго-состояние Родителя. Аналогичным образом запишите чувства, мысли и поведение для каждого случая, когда вы находились в эго-состоянии Родителя. И снова проиграйте это событие, если хотите. Часто к мыслям Родителя легче всего подойти, спросив себя: «Что „говорят“ во мне мать и отец (или другие родственники: тетя, дядя, дедушка)»? Проверьте, чтобы в тех случаях, когда вы были в Родителе, вы копировали бы поведение, мысли и чувства ваших родителей. Вам, вероятно, будет легко определить того человека, которого вы копировали в каждом отдельном случае.

Эго-состояние Взрослого. Запишите набор связанных друг с другом поведений, мыслей и чувств для случая, когда вы были во Взрослом. Для того чтобы отличить Взрослого от Ребенка или Родителя, спросите себя: «Соответствует ли это поведение, мысли и чувства взрослому подходу к ситуации, происходящей в данный момент?». Если да, то это реакция Взрослого.

Упражнение 3

Вспомните последние сутки. Отметьте случаи, когда вы были в позитивном Адаптивном Ребенке. Каким было ваше поведение в каждом случае? Можете ли вы вспомнить, какие детские ситуации вы проигрывали? Проделайте то же самое для случаев, когда вы были: в негативном Адаптивном Ребенке; в позитивном Свободном Ребенке; в негативном Свободном Ребенке. За одну минуту напишите слова, которыми, на ваш взгляд, можно описать кого-либо из ваших знакомых в позитивном Адаптивном Ребенке. Проделайте то же самое для описания: негативного Адаптивного Ребенка; позитивного Свободного Ребенка; негативного Свободного Ребенка.

Упражнение 4

Вспомнив прошедший день, отметьте случаи, когда вы вели себя по отношению к другим как Контролирующий Родитель. В каких случаях вы исходили из позитивного Контролирующего Родителя? Негативного Контролирующего Родителя? Вспоминаете ли вы, какого родителя или парентальную фигуру копировали в каждом отдельном случае? Проделайте то же самое для случаев, когда вы были позитивным или негативным Воспитывающим Родителем. За одну минуту напишите слова, которые, по вашему мнению, описывают человека, находящегося в позитивном Контролирующем Родителе.

Упражнение 5

Составьте свою эгограмму. Идея эгограммы заключается в том, чтобы нарисовать столбик над названием каждого эго-состояния. Высота столбика указывает на то, сколько времени вы находитесь в каждой функциональной части. Сначала нарисуйте столбик над той частью эго-состояния, в которой вы находитесь чаще всего. Затем – над частью, в которой находитесь меньше всего. Пусть высота двух столбиков совпадает с вашей интуитивной оценкой относительного количества времени, которое вы проводите в каждом эго-состоянии.

КР – Контролирующий родитель, ВР – Воспитывающий родитель; СД – Свободный ребенок, АД – Адаптивный ребенок.

Если вы работаете в группе, то при составлении эгограммы поделитесь своими мыслями с другим членом группы. Работайте быстро и интуитивно. Что вы узнали о себе?

Некоторые люди находят, что составленная эгограмма подходит к ним в любой ситуации. Другие считают, что им необходимо нарисовать две и более различных эгограмм. Возможно, у них получится «домашняя» и «рабочая» эгограмма. Если это подходит и для вас, то нарисуйте обе. Что вы узнали о себе нового? Объясните полученные эгограммы человеку, который вас хорошо знает. Попросите его нарисовать вашу эгограмму. Чему вы научились, сравнив его эгограмму со своей?

Упражнение 6

Хотите ли вы что-либо изменить в своей эгограмме? Если да, какой столбик нужно поднять, чтобы добиться результата? Запишите пять новых поведений, которые можно использовать для увеличения желаемого эго-состояния, и начните применять их со следующей недели. Затем вновь нарисуйте свою эгограмму. Если возможно, пусть хорошо знакомый вам человек изобразит вашу эгограмму. (Не говорите ему, какие изменения вы планируете сделать в эгограмме.) Соответствует ли ваша новая эгограмма гипотезе константности?

Упражнение 7

Возьмите большой лист бумаги и нарисуйте шесть вертикальных колонок. Обозначьте левую колонку «Факторы». Остальные пять колонок – названия пяти эго-состояний, как и в эгограмме. Вернитесь к колонке «Факторы». Сверху вниз напишите в ней пять подзаголовков:

Задание заключается в том, чтобы вы в каждой колонке записали поведенческие факторы на самого себя.

Возьмем колонку Контролирующего Родителя. В ней вы записываете поведенческие факторы, которые проявляете, когда копируете способы ваших родителей контролировать или управлять другими людьми. Продумайте ситуации, когда вы обычно «входите» в КР . Возможно, это происходит тогда, когда вы общаетесь с подчиненными или детьми.

Приведем несколько примеров того, что можно написать в колонку «КР» . Слова: «Не делай этого! Прекрати! Делай это! Вот так-то! Хорошо! Плохо! Тебе следует! Ты должен!». Тон голоса: глубокий, резонирующий, сердитый. Жесты: разрубаю рукой воздух, держу вместе пальцы, соединяю руки за головой. Положение тела: опрокидываюсь глубоко назад на стуле, запрокидываю голову, смотрю свысока. Выражение лица: кончики рта слегка опущены вниз, брови подняты вверх.

Возможно, вы обнаружите, что некоторые из этих факторов подходят также и для вас. Главное – составить ваш собственный уникальный список. А теперь приступайте к работе.

Отмечайте лишь то, что можно видеть и слышать. Не интерпретируйте. Например, в колонке «выражение лица» отметьте только то, что, по наблюдениям людей, вы делаете со своим лицом. Не пишите слова типа: «снисходительный, деловой, высокомерный…» Это будут интерпретации. Когда вы смотрите на меня и слышите мой голос, возможно, видите, что я веду себя как деловой человек. Однако деловитость – это не совсем то, что вы видите. Это интерпретация, т. е. не что иное, нежели то, что вы наблюдаете.

Когда вы закончите колонку Контролирующего Родителя, приступайте к аналогичному заполнению других колонок. Для Воспитывающего Родителя составьте список поведений, которые вы переняли у своих заботливых родителей.

Для Адаптивного Ребенка запишите поведенческие факторы, оставшиеся с детства, которые вы проявляете при подчинении приказам других людей. Возможно, вы поступаете так, когда соглашаетесь с кем-то в компании, говорите с начальником на работе и т. д.

Для Свободного Ребенка вспомните, когда в последний раз вы вели себя как когда-то в детстве, ни подчиняясь приказам других, ни восставая против них. Возможно, катаясь на американских горках, вы прятали лицо и пронзительно кричали, когда неслись вниз по склону. Возможно, во время очередной прививки вы замечали, что дрожите от страха при виде шприца в руках медсестры.

Помните, что функции Родителя и Ребенка могут проявляться как в негативном, так и в позитивном плане. Были ли случаи, когда вы своим поведением побуждали людей сменить позицию негативного Контролирующего Родителя? Если у вас есть дети, подавляете ли вы их? Если да, то как они видят и слышат, что вы находитесь в негативном Воспитывающем Родителе? Говоря с начальником, подстраиваетесь ли вы иногда под него, в то же время ненавидя его? Если да, то как бы вы видели и слышали себя на видеопленке в негативном Адаптивном Ребенке?

В колонке Взрослого отметьте поведения, которые вы проявляете, когда ведете себя как взрослый в ситуации «здесь и теперь». Это может быть случай на работе, когда вы обменялись информацией с коллегой. Возможно, это будет ситуация в универсаме, в котором вы делаете покупки. Может быть, это будет чтение нашей книги и изучение эго-состояний. Помните, что эго-состояние Взрослого связано с чувствами и мыслями «здесь и теперь». Следовательно, поведение Взрослого может включать в себя выражение эмоций, где чувства адекватны текущей ситуации.

Заполните колонку Свободного Ребенка примерами вашего поведения, когда вы ведете себя как спонтанный ребенок, а не спонтанный взрослый.

Упражнение 8

Вспомните последний случай, когда кто-либо отвечал вам из своего Ребенка. Какие поведенческие факторы другого человека вы интерпретируете как исходящие из Ребенка? Было ли это реагирование на вашего Контролирующего или Воспитывающего Родителя? Если это так, то просмотрите ваш список поведенческих факторов и объясните, как другой человек видел и слышал в вас Родителя. Как вы бы изменили свое поведение для того, чтобы окружающие отвечали из другого эго-состояния? Проделайте то же упражнение для последних случаев, когда кто-либо отвечал вам из Взрослого или Родителя.

Упражнение 9

Вернитесь вновь к списку поведенческих факторов, которые вы для себя отметили. Используйте исторический диагноз для проверки факторов каждого эго-состояния.

При анализе факторов Контролирующего и Воспитывающего Родителя отметьте, если помните, какого родителя или парентальную фигуру вы копируете в каждом поведении. Какие мысли и чувства сопровождают это поведение? Для факторов Адаптивного и Свободного Ребенка вспомните ситуации в детстве, когда вы вели себя таким же образом. Сколько вам было лет? Что вы думали и чувствовали в этих случаях? Для Взрослого отметьте, что ваше поведение не является проигрыванием вашего детства. Возможно, вы захотите перенести часть поведенческих факторов в другую колонку. Например, некоторые факторы, которые первоначально вы отнесли ко Взрослому, больше подходят к Адаптивному Ребенку.

Упражнение 10

Возьмите лист бумаги и озаглавьте его: «Я человек, который…» Затем за две минуты напишите все возможные способы закончить это предложение. После этого расслабьтесь и в течение некоторого времени осматривайте комнату, в которой вы находитесь. Для того чтобы помочь себе «войти» во Взрослого, сядьте на стуле прямо. Ногами упритесь в пол. Посмотрите, что вы написали. Каждый вариант законченного предложения проверьте на то, является ли он отражением реальной действительности или контаминацией Ребенком. Если вы решите, что какие-то варианты исходят из контаминации Ребенком, подумайте, какова реальная действительность. Выделите контаминированные Ребенком слова и употребите слова Взрослого. Например, если вы написали: «Я человек, который не умеет ладить с людьми», то это предложение можно переделать и так: «Я разумный и дружелюбный человек и вполне способен ладить с людьми». Измените подобным образом все контаминированные Ребенком варианты.

А теперь возьмите другой лист бумаги. За две минуты напишите все девизы и убеждения, которые вы слышали от своих родителей или парентальных фигур. Как и раньше, «включите» Взрослого. Посмотрите ваш список Родительских девизов и убеждений. Отметьте, какие варианты отражают реальность, а какие контаминированы Родителем. Если вы решите, что некоторые варианты нуждаются в изменении в соответствии со взрослой реальностью, вычеркните их и замените на новые. Например, вы могли вычеркнуть: «Если у тебя сначала что-то не получается, пытайся еще и еще» и написать вместо этого: «Если у тебя сначала что-то не получается, измени то, что ты делаешь так, чтобы получилось». Это упражнение можно делать в часы отдыха.

Техника 2. «Определение транзакций»

Упражнение 1

Существуют три случая параллельных транзакций: Взрослый – Взрослый, Родитель – Родитель и Ребенок – Ребенок. Нарисуйте параллельные транзакции для этих случаев. Для каждого примера продумайте слова-стимулы и слова-реакции.

Упражнение 2

Представьте себе разговор, состоящий из цепочки параллельных транзакций Взрослый – Взрослый. Сделайте то же самое для транзакций Родитель – Ребенок, Родитель – Родитель и Ребенок – Ребенок. Проверьте, соответствуют ли они первому правилу коммуникации. Если вы работаете в группе, проиграйте в парах каждый из четырех типов. Посмотрите, как долго вы можете обмениваться параллельными транзакциями.

Упражнение 3

Приведите собственный пример пересечения стимула В-В реакцией Д-Р . Как может продолжаться разговор, если человек, принявший эту реакцию, перешел в Родителя и направил из этого эго-состояния параллельную транзакцию? То же самое проделайте при пересечении стимула В-В реакцией Р-Д . Приведите пример пересечения стимула В-В реакцией Д-Д . Нарисуйте транзакционную диаграмму. В этом примере обратите внимание на то, что параллельные векторы не всегда означают параллельную транзакцию.

Если вы работаете в группе, попарно проиграйте разговор, в котором пересекается каждая транзакция. Каждый раз при общении с другим человеком определяйте, какое эго-состояние он пытается в вас вызвать (к какому вашему эго-состоянию он обращается). Войдите в другое эго-состояние и ответьте ему. В свою очередь он пересекает вашу транзакцию. Посмотрите, как долго вы сможете так продолжать, не входя в параллельные транзакции. Когда закончите, обсудите ваши ощущения при выполнении этого упражнения. Чем они отличались от более раннего упражнения, в котором вы обменивались только параллельными транзакциями?

Упражнение 4

Три добровольца рассаживаются перед группой на стульях, и каждый выбирает себе роль Родителя, Взрослого, Ребенка. Представьте себе, что вы гуляете в лесу. Каковы ваши ощущения?

Теперь пригласите еще трех добровольцев, которые будут Ребенком, Взрослым, Родителем лица противоположного пола. Эта личность сходила в кино. Что она там увидела?

Теперь поставьте стулья так, чтобы Р-Р, В-В и Д-Д были напротив друг друга. Это супружеская пара, у которой возникли проблемы. Заведите разговор примерно на пять минут. При этом можно обращаться как к другому человеку, так и к своему другому эго-состоянию. Каждый раз убеждайтесь, что ваши слова обращены к определенному состоянию эго. Можно сыграть и большее число эго-состояний.

Упражнение 5

Вспомните ситуацию, в которой вы чувствовали себя замкнутым в неприятной рутине параллельных транзакций с каким-нибудь человеком. Возможно, это какая-то ситуация на работе или взаимоотношения с близким вам человеком. С помощью функциональной модели определите эго-состояния, из которых исходите вы и другой человек. Выработайте четыре способа, которые вы могли бы использовать при выборе эго-состояния с целью пересечения потока транзакций. Первое время записывайте любое возможное пересечение. Из этого списка возможностей выберите один или несколько способов, которые быстрее всего приводят к успеху.

Если вы ранее исключили из выбора какую-либо возможность как неприемлемую, вернитесь к ней еще раз. Помните, что вы можете использовать любое из ваших эго-состояний. Иногда необычное пересечение срабатывает лучше всего. Проиграйте ситуацию для проверки возможностей вашего выбора и определения результатов.

В группе любой желающий может описать замкнутую ситуацию, из которой он хочет освободиться. Другие члены группы с помощью мозгового штурма определяют возможности для выбора, в каждом случае проигрывая пересечение по ролям.

Техника 3. «Поглаживания»

Упражнение 1

Приведите по пять примеров на каждый из четырех видов поглаживаний – позитивные условные и безусловные, негативные условные и безусловные. Приведите невербальные и вербальные примеры к каждому виду поглаживаний. В группе обменяйтесь по цепочке позитивным условным поглаживанием с человеком, сидящим слева от вас. В каждом случае наблюдайте за тем, как дается и принимается поглаживание. Когда круг закончен, обсудите то, что вы наблюдали. Затем проделайте то же по кругу в другом направлении. Снова обсудите, как даются и принимаются поглаживания.

Упражнение 2

Вспомните, как вы в группе по кругу раздавали и принимали поглаживания. Какие из них были прямыми, а какие поддельными? Подслащивал ли их кто-нибудь? Кто принимал поглаживания с искренним признанием? Кто игнорировал предлагаемое поглаживание? Как вы видели и слышали их в этот момент? Отказывался ли кто-либо открыто от поглаживания, которое не хотел принять, или игнорировал его?

Теперь разбейтесь в группы по четыре человека. Решите, будете ли вы в предстоящем упражнении работать только с позитивными поглаживаниями или с позитивными и негативными. Если кто-либо в группе хочет обмениваться только позитивными, его требование нужно принять. Выберите того, кто будет первым. В течение трех минут он слушает, как остальные три члена группы дают ему условные и безусловные вербальные поглаживания. По окончании трех минут он делится с остальными членами группы своими впечатлениями. Обсудите следующие вопросы: какое из полученных поглаживаний я ожидал получить; каких поглаживаний я не ожидал; какие поглаживания мне понравились; какие не понравились; были ли поглаживания, которые я хотел получить, но не получил?

Затем наступает очередь второго человека, и все повторяется.

Упражнение 3

Вернитесь к упражнениям по поглаживанию, которые уже проделали в группе. Обсудите, что вы испытывали, когда давали, принимали и отвергали поглаживания. Какие из них были вам приятны? Какие неприятны? Когда вам было неприятно, не проводили ли вы связь между этим чувством и правилами, которые родители установили для вас в детском возрасте?

Упражнение 4

Поделитесь на группы по четыре человека. Если хотите, пусть это будет та же группа, что и в упражнении, когда три человека раздавали поглаживания, а четвертый слушал. Это упражнение – просьба о поглаживании. Снова выберите члена группы, который в течение трех минут будет просить других о поглаживании.

Три других человека отвечают поглаживанием в том случае, если они искренне хотят его дать. Если вы не заинтересованы в искреннем поглаживании, ответьте: «Я не хочу тебя гладить сейчас». Не давайте никаких других объяснений. По окончании упражнения проситель делится своими ощущениями с другими членами группы. Затем наступает очередь другого человека, и все начинается снова.

Если вы работаете индивидуально, напишите пять позитивных поглаживаний, которые вы хотите получить, но о которых обычно не просите. Они могут быть вербальными, невербальными или теми и другими. В течение следующей недели попросите кого-нибудь дать вам каждое из этих поглаживаний. Если вы получаете поглаживание, поблагодарите того, кто его дал. Если нет, то затребуйте информацию из Взрослого о том, почему другой человек не захотел дать вам поглаживание, о котором вы просили.

Упражнение считается законченным после того, как вы попросили о поглаживании, независимо от того, получили его или нет. Когда вы попросили обо всех поглаживаниях в вашем списке, погладьте себя за это упражнение.

Упражнение 5

А теперь, работая быстро и интуитивно, нарисуйте собственный профиль поглаживания. Заполните таблицу:

В подзаголовок «просить о поглаживаниях» негативной колонки включите случаи, когда вы косвенно пытались привлечь внимание других людей, при этом испытывая болезненные и неприятные чувства. В этом случае вы будете проигрывать убеждение Ребенка в том, что «любое поглаживание лучше, чем его отсутствие». Аналогичным образом, когда заполняете негативную колонку «отказывается давать», включите в нее случаи, когда вы отказывали другим в негативных поглаживаниях, которые они пытались косвенным образом получить от вас.

Чтобы сделать оценки более наглядными, заштрихуйте колонки положительной и отрицательной частей таблицы до соответствующей графы – вы увидите свой «профиль поглаживаний».

Подумайте, что вы хотите в нем изменить. Если хотите что-либо изменить, начинайте увеличивать соответствующие колонки. Для этого запишите пять видов поведения, направленных на увеличение любой желаемой колонки. В течение ближайшей недели осуществите это поведение. Например, если вы хотите давать другим больше позитивных поглаживаний, то можете записать комплименты, которые могли бы искренне выразить друзьям, но никогда этого не делали. В течение следующей недели выскажите эти комплименты друзьям.

Упражнение 6

Каждый член группы по кругу рассказывает всем что-нибудь хорошее о себе. Если кто-то не желает делать это упражнение, то, когда подходит его очередь, пусть просто скажет «пас». Абсолютно нормально, что при выполнении этого упражнения вы открыто и искренне хвалите себя. Когда кто-либо из членов группы хвастается, остальные внимательно слушают и выражают ему свое одобрение.

Если вы чувствуете, что хотите сказать еще что-то хорошее о себе, то продолжите это упражнение. В этом случае пусть каждый член группы по очереди выходит в центр круга и без остановки похваляется в течение некоторого времени. Человек в центре круга должен обращаться к разным членам группы, делая это достаточно громко, чтобы слышали все. Если вы не знаете, о чем говорить, просто повторяйтесь. Остальные участники поддерживают человека в центре, высказывая ему свое расположение, например: «Здорово! Молодец! Ну, еще! Еще!»

Один из вариантов этого упражнения – «карусель самопоглаживаний». Группа делится на две подгруппы, образуя два круга, один внутри другого. Лица людей, сидящих во внутреннем круге, обращены к партнерам из внешнего круга, при этом образуются пары. Лидер группы или доброволец засекает время. В течение трех минут люди во внутреннем круге непрерывно похваляются, обращаясь к своим партнерам из внешнего круга, которые слушают их с вниманием и одобрением. Человек, следящий за временем, командует поменяться ролями, и участник из внешнего круга начинает хвастаться, а его партнер из внутреннего круга внимательно слушает. По истечении еще трех минут следящий за временем просит подвинуться. Сидящие во внутреннем круге смещаются на одно место влево, чтобы у них был новый партнер, и опять начинают хвастаться в течение трех минут. Затем в течение этого же времени похваляется их новый партнер из внешнего круга. После этого внутренний круг смещается еще на одно место и так далее. Можно продолжать это упражнение до тех пор, пока все участники не похвастаются друг перед другом.

Если вы занимаетесь один, возьмите большой лист бумаги и напишите все хорошее о себе без ограничения во времени. Прикрепите лист на видном месте или держите его всегда при себе. Каждый раз, когда вы подумали о себе что-то хорошее, допишите это в ваш список.

Составьте список пяти способов, с помощью которых вы могли бы гладить себя позитивно. Это может быть время, когда вы расслабляетесь в теплой ванне, слушаете вашу любимую музыку или путешествуете. Не считайте эти поглаживания наградой за что-либо, гладьте себя для своего удовольствия.

Проверьте с помощью Взрослого, являются ли на самом деле эти поглаживания позитивными. Убедитесь в том, что они доступны, безопасны и не вредят вашему здоровью, а затем осуществите каждое из этих поглаживаний.

Техника 4. «Структурирование времени»

Упражнение 1

Составьте схему структурирования времени. Для этого нарисуйте круг и поделите его на части, представляющие собой части времени, которое вы обычно каждый день тратите на шесть способов структурирования времени. Посмотрите, хотите ли вы изменить способы структурирования времени. Если да, то нарисуйте, чего вы хотели бы достигнуть. Напишите пять вариантов, с помощью которых хотите увеличить желаемые способы структурирования времени. На следующей неделе осуществите ваши планы и после этого вновь нарисуйте круг структурирования времени. Каждый день отмечайте, как вы и другие структурируют свое время. Анализируйте структурирование времени везде: на собраниях, на работе, в разговорах с соседями, на вечеринках. Не говорите другим о том, что вы делаете, пока не убедитесь, что они хотят узнать об этом.

Упражнение 2

Разделитесь на группы по шесть человек, выбрав любую тему для разговора. Обсуждайте ее в течение трех минут, при этом каждый человек проигрывает один из способов структурирования времени. В конце проведите обсуждение. Затем выберите другую тему для разговора, поменяйте способ структурирования времени и повторите упражнение. В большой группе рассчитайтесь от одного до шести. Все первые номера проигрывают уход, вторые – ритуалы, третьи – времяпрепровождение и так далее. Затем поменяйтесь ролями друг с другом. В конце поделитесь своим опытом с остальными членами группы.

Техника 5. «Определение жизненного сценария»

Упражнение 1. «Ваш сценарий»

Возьмите карандаш и бумагу и напишите ответы на следующие вопросы. Работайте быстро и интуитивно, записывая первый ответ, который придет в голову.

Какое название у вашего сценария? Что это за сценарий? Веселый или печальный? Победный или трагичный? Интересный или скучный? Затем опишите последнюю сцену: чем заканчивается ваш сценарий? Сохраните ваши ответы, к которым можно вернуться снова, получив дополнительную информацию о сценарии жизни.

Упражнение 2. «Расшифровка вашего сценария»

Сны, фантазии, сказки и детские рассказы могут привести к разгадке нашего сценария. Не сдерживайте вашего воображения при их выполнении. Не думайте о том, для чего они нужны и что означают. Не контролируйте себя и не пытайтесь угадать, что вам нужно сказать. Просто представьте какие-то образы и ощутите связанные с ними чувства. После этого можно приступить к анализу и расшифровке. Наилучший результат достигается в том случае, если вы работаете в группе или с партнером. При работе в группе или индивидуально было бы неплохо записывать ваши ответы на магнитофон. После этого прослушайте пленку несколько раз и дайте простор вашей интуиции. Вы будете, несомненно, удивлены тому, как много вы узнали о себе и своем сценарии.

Возможно, в процессе выполнения упражнений вы будете испытывать сильные эмоции, отражающие ваши детские чувства, которые выплыли на поверхность наряду с вашими сценарными впечатлениями. Если вы будете испытывать подобные чувства, то в любой момент можете решить, прекратить или продолжить упражнение. Если вы захотите остановиться, прекратите упражнение и сконцентрируйте внимание на каком-то предмете в комнате. Скажите себе (или вашему партнеру), что это за предмет, какого он цвета и для чего он нужен. Подумайте об обычной теме для взрослого разговора, например, что у вас будет на обед или когда вам в следующий раз нужно быть на работе. Выполняя упражнения, сидите или стойте прямо.

Герой или героиня. Кто ваш любимый герой? Возможно, это персонаж детской сказки, а может быть, герой или героиня пьесы, книги или фильма, который вы помните. Это может быть также и реальный человек. Начните с героя, который первым пришел вам в голову. Затем включите магнитофон и отвлекитесь от вашего партнера или группы. Станьте этим героем и говорите о себе столько, сколько вам хочется, при этом начинайте со слова «Я…». Независимо от избранного вами героя, начинайте работать, войдите в его образ и говорите о себе.

Сказка или басня. Другой вариант первого упражнения заключается в том, чтобы рассказать сказку или басню. И снова выберите то, что вам нравится, первое, что придет в голову. Это может быть детская сказка, классический миф – все, что хотите. Для того чтобы извлечь максимум пользы из рассказа, можно продолжить его, став каким-нибудь персонажем или предметом из него, при этом каждый раз говорите от первого лица.

Сон. Выберите какой-то из ваших снов. Больше всего можно узнать из недавнего или же много раз повторяющегося сна, хотя для этого упражнения подойдет любой сон. Расскажите ваш сон, при этом говорите не в прошедшем, а в настоящем времени. Затем, как и в упражнении со сказкой, станьте каким-либо человеком или вещью и начните говорить о себе от его имени. После того как вы закончите, сразу же скажите, что вы чувствовали. Было вам приятно или нет? Вам понравилось, как закончился сон? Если нет, вы можете продолжить упражнение, заменив концовку сна. При этом рассказывайте новое окончание вашего сна в настоящем времени. Убедитесь в том, что вы вполне удовлетворены концовкой сна. Если нет, придумайте еще один конец и так далее, сколько вам будет угодно.

Предмет в комнате. Осмотрите вашу комнату и выберите какой-нибудь предмет, лучше всего тот, о котором вы подумали в первую очередь. Затем станьте им и начинайте говорить о себе. Для того чтобы получить максимум пользы от упражнения, попросите партнера поговорить с вами, как с избранным предметом. Партнер должен просто разговаривать с вами, как будто вы дверь, камин и т. д.

Посмотрите на свою жизнь как на игру. Для этого упражнения необходим человек, который бы разговаривал с вами, исполняя роль ведущего, пока вы отдыхаете. Записывайте свои роли на пленку и прослушивайте их во время отдыха. Один ведущий может провести это упражнение для целой группы людей. Ведущий не должен повторять слово в слово свою роль. Лучше всего, если он наметит для себя последовательность рассказа, а затем начнет импровизировать. Между предложениями необходимо делать паузы, чтобы дать возможность участникам сконцентрироваться на том, что они видят.

Расслабьтесь на стуле или на полу. Можете закрыть глаза. После этого ведущий начинает говорить: «Представьте, что вы в театре. Вы ожидаете начала спектакля. Это спектакль о вашей жизни. Что за спектакль вы собираетесь смотреть? Комедию или трагедию? Драму или мыльную оперу? Интересный ли это спектакль или скучный, героический или заурядный – или какой-то еще? Полон ли театр, полупустой или пустой? Будет ли публика восхищаться или скучать? Веселиться или плакать? Будет ли она аплодировать или уйдет со спектакля – или что-то другое? Как называется ваш спектакль – спектакль о вашей жизни? А сейчас свет потушен. Поднимается занавес. Ваш спектакль начинается. Вы видите первую сцену. Эта самая первая сцена вашей жизни. Вы – младенец. Что вы видите вокруг себя? Кто там? Видите ли вы лица? Если видите лицо, обратите внимание на его выражение. Что вы слышите? Осознавайте то, что чувствуете. Может быть, вы чувствуете что-то физически или переживаете эмоции. Чувствуете ли вы какой-нибудь запах или ощущаете что-либо на вкус? А теперь на какое-то время осознайте эту первую сцену вашего спектакля». (Пауза.)

Ведущий продолжает: «А сейчас наступила вторая сцена. В этой сцене вашего спектакля вы – ребенок в возрасте от трех до шести лет. Где вы? Что видите вокруг себя? Есть ли кто-нибудь рядом? Кто это? Что они говорят вам? Что вы отвечаете? Слышите ли какие-нибудь другие звуки? Что вы чувствуете в этой сцене? Испытываете ли какие-то физические ощущения или эмоции? Может быть, вы чувствуете какой-то запах или ощущаете что-то на вкус? Затем осознайте то, что видите, слышите, чувствуете во второй сцене вашего спектакля, в которой вам от трех до шести лет». (Пауза.)

После этого ведущий теми же словами вводит вас в следующие сцены спектакля: сцену юношества, от десяти до шестнадцати лет; настоящую сцену, где вам столько лет, сколько сейчас; сцену десять лет спустя; последнюю сцену вашего спектакля – сцену вашей смерти. В репликах ведущего к этой сцене должен звучать вопрос: «Сколько вам лет в этой последней сцене спектакля?»

Наконец ведущий просит вас вернуться в настоящее, дав столько времени, сколько необходимо. Поделитесь с группой или партнером вашими ощущениями.

Упражнение 3. «Изменение сценария»

Проанализируйте, что нового вы открыли в своем сценарии при выполнении предыдущих упражнений. Определили ли вы отдельные аспекты своей жизни, в которых решили быть победителем, побежденным или непобедителем? Если это так, то для каждой области напишите, как бы вы узнали о том, что стали победителем, а не побежденным или непобедителем. Каким будет результат вашей победы? Затем для каждой области напишите пять действий для достижения выигрышных результатов. Каждый день выполняйте по одному действию и, если вы работаете в группе, расскажите о своем успехе товарищам.

Упражнение 4. «Резиновая лента»

Вспомните какую-нибудь недавнюю стрессовую ситуацию, которая завершилась для вас неблагоприятным образом. Припомните то неприятное чувство, которое вы испытывали в этой ситуации. Однако, выполняя упражнение, необязательно вновь испытывать это чувство. Теперь припомните ситуацию в прошлом году, которая также закончилась для вас неблагоприятно и в которой вы испытывали аналогичные неприятные чувства. Затем припомните ситуацию пятилетней давности, в которой вы испытывали те же чувства. После этого вспомните подобную ситуацию с такими же неприятными чувствами в юношестве. Вспомните подобную сцену из вашего детства. Сколько вам было тогда лет? Если возможно, подумайте об аналогичной сцене или сценах из самого раннего детства. Сколько лет вам было тогда? Кто в ней присутствовал? Что происходило?

Цель упражнения заключается в том, чтобы определить конец «резиновой ленты». Что общего между недавними ощущениями и вашими детскими переживаниями? Если в последней ситуации участвовал какой-то человек, какое лицо из прошлого вы надевали на него?

Когда вы осознаете, какую прошлую ситуацию проигрываете, можете рассоединить резиновую ленту. Пусть осознание Взрослого напомнит вам о том, что люди в ситуации «здесь и теперь» на самом деле отличаются от вашего отца, матери или других людей, чьи лица вы надеваете на них. Если вы начинаете испытывать то же самое неприятное чувство, осознайте, что текущая ситуация отличается от той, которая была в прошлом. Теперь вы обладаете всеми ресурсами и возможностью выбора взрослого человека, как, впрочем, и ребенка, которым вы были в первоначальной ситуации.

Упражнение 5. «Сценарная матрица»

Ваши мать и отец также имели эго-состояния Родителя, Взрослого и Ребенка. Они передавали вам сценарные послания, исходящие из каждого из их эго-состояний, а вы приняли и распределили их в трех ваших эго-состояниях.

Возьмите большой лист бумаги и нарисуйте на нем пустую сценарную матрицу (рис. 4), в которую можно записывать полученные от родителей послания.

Работайте быстро, доверяя своей интуиции.

Приказания. Просмотрев список приказаний, продумайте, ассоциируется ли каждое из этих приказаний с пережитыми вами жизненными трудностями или неприятными чувствами. Отметьте приказания, которые являются важными для вас. Имейте в виду, что некоторые приказания исходят от обоих родителей. Помните ли вы, в какой форме родитель давал вам это приказание? Было ли оно в форме прямых указаний или определений? Если вы сомневаетесь, работайте интуитивно. Если вы найдете более подходящее название для приказания, поставьте его в скобках после общепринятого обозначения, например: «Не будь ребенком (Не радуйся)».

Контрсценарий. Вспомните фразы «делай…», «не делай…» (указания и запреты), а также девизы и лозунги, которые родители вам часто говорили в детстве. Когда каждый из родителей был доволен вами? Недоволен? Какие они употребляли слова, чтобы показать, что они довольны или недовольны вами? Что они советовали для того, чтобы вы достигли успеха? Исходя из этого, определите ваш контрсценарий. Это легко можно сделать, вспомнив, от какого родителя исходил каждый приказ. Если не можете вспомнить, попробуйте догадаться. Иногда контрсценарий может исходить от других родственников или школьных учителей.

Программа. При заполнении сценарной матрицы мы обычно рассматриваем лишь негативную часть программы. (Для выявления тысяч полученных от родителей позитивных указаний «Вот как надо…» не хватило бы никакого места.) Помните, что негативная программа исходит из контаминированного Взрослого родителя, хотя на диаграмме она направлена просто из круга Взрослого. Говорил ли каждый из родителей, как нужно достичь определенного сценарного результата? Часто один родитель показывает, как подчиняться приказанию или контрприказанию, полученному от другого родителя. Например, мать может передать вам послание «Не чувствуй», а отец показывает «Вот как надо не чувствовать». Запишите вашу негативную программу предложениями, начинающимися «Вот как надо…». У некоторых людей нет явных негативных посланий в программе. Поэтому, если вы не можете их выявить, оставьте часть вашей матрицы незаполненной.

Использование фантазии, сказок и снов. Вернитесь к материалам, полученным при выполнении упражнений с фантазией, сказками и снами и записанным в свободной форме. Проанализируйте их в терминах формальной сценарной матрицы. Используйте ваше мышление и интуицию для выявления связей между этими данными и информацией в матричной диаграмме. Соответственно измените или исключите отдельные данные в вашей матрице.

Упражнение 6. «Ломка паттернов сценарного процесса»

Если вы не удовлетворены своим сценарным процессом, то можете выйти из него. В транзактном анализе эта цель достигается легче всего. Необходимо начать с выявления своих паттернов сценария, их осознания, а затем, осуществляя контроль Взрослого над своим поведением, разрушить эти паттерны.

Если вашим основным паттерном является сценарий «Пока не», сломайте его, радуясь и получая удовольствие еще до завершения этой работы. Для человека со сценарием «После» выход из сценарного процесса заключается в том, чтобы жить и радоваться сегодня, предварительно решив, что и завтра он будет радоваться. Например, если вы на вечеринке, пейте в свое удовольствие, но не слишком много, чтобы у вас назавтра не болела голова. Для слома паттерна «Никогда» решите, чего вы действительно хотите. Составьте список из пяти пунктов, которые можете осуществить для удовлетворения вашего желания, а затем ежедневно выполняйте один из этих пунктов. Если вы проживаете тему «Всегда», осознайте, что вам не следует постоянно повторять одни и те же ошибки. Если хотите, то можете бросить не удовлетворяющую вас работу, изменить плохие взаимоотношения или найти новое место жительства. Из паттерна «Почти – тип I» можно выйти, убеждаясь в том, что доводите свои дела до конца. Если вы убираете комнату, не оставляйте ее неприбранной, если читаете книгу, читайте все главы. Для ломки паттерна «Почти – тип 2» займитесь приятным занятием и радуйтесь любому достигнутому успеху. Составьте список ваших целей и при достижении вычеркивайте их. Не стремитесь к очередной цели, не добившись предыдущей.

Если вы считаете, что вам был передан сценарий с открытым концом, осознайте, что ваши родители, не ведая того, преподнесли вам подарок. Поскольку финальные страницы вашего первоначального сценария утеряны, вы можете свободно написать желаемую концовку. Каждый раз, когда вы поступаете вразрез с вашим сценарным паттерном, то ослабляете его для будущего, облегчая себе задачу последующего выхода из своей старой сценарной темы.

Выберите паттерн или паттерны, которые подходят к вам больше всего. Будете ли вы чувствовать себя уютно, если поступите в соответствии с этим паттерном или паттернами? Если нет, то выработайте пять типов поведения, которые идут вразрез с вашим сценарным процессом. Начните их осуществление немедленно, выполняя в день по одному пункту. Работайте до тех пор, пока не будете удовлетворены произошедшими изменениями.

Упражнение 7. «Обнаружение драйвера»

Известны пять драйверов: Будь лучшим, Радуй других, Старайся, Будь сильным, Спеши. Каждый из них характеризуется определенным набором слов, тоном голоса, жестами, положением тела и выражением лица.

Для обнаружения драйверов в анализе эго-состояний требуется определенная практика, так как драйверное поведение обычно проявляется в течение от половины до одной секунды. Однако с течением времени умение наблюдать процесс за такой краткий промежуток станет вашей второй натурой.

Не интерпретируйте свои наблюдения, анализируйте то, что вы реально видите или слышите. Например, при наблюдении за кем-то вам, возможно, захочется сказать, что он выглядит строгим. Какие изменения, позволившие вам сделать вывод о строгости, произошли с его лицом, телом и голосом? Видите ли вы, где у него напряжены мышцы? Какой у него голос (низкий, высокий, громкий, резкий)? Приподняты или опущены брови? На что направлен взгляд? Что он делает руками? Чтобы научиться обнаруживать драйверы, наблюдайте за этими сигналами.

Упражнение 8. «Практикум в обнаружении драйверов»

Посмотрите какое-нибудь телеинтервью, используя его для непрерывного наблюдения драйверного поведения. Если у вас есть видеомагнитофон, запишите эту передачу, а затем, используя медленное проигрывание и стоп-кадры, сравните ваши наблюдения с полученными ранее результатами. Определите, проявляют ли телекомментаторы различные главные драйверы. Отличается ли главный драйвер у вашего любимого телеведущего от драйвера неприятного вам политического деятеля? Что вы думаете о своем главном драйвере? Запишите ответ. После этого проведите объективную проверку. Это можно сделать с помощью человека, знакомого с драйверными сигналами, который будет наблюдать за вами, или записать себя на видео и просмотреть сделанную запись. Были ли вы правы в первоначальной оценке вашего главного драйвера?

Если вы работаете в группе, разбейтесь на подгруппы по три человека. Решите, кто будет пациентом, кто терапевтом, а кто наблюдателем. «Пациент» в течение трех минут рассказывает что-нибудь «терапевту». «Терапевт» слушает, при необходимости отвечает и следит за временем. Наблюдатель записывает обнаруженные им драйверы «пациента» и «терапевта». Для упрощения упражнения наблюдатель может сначала сконцентрироваться лишь на драйверном поведении пациента. По истечении трех минут наблюдатель сообщает о выявленных им драйверных сигналах. После этого участники меняются ролями и повторяют упражнение.

Отмечайте любые проявления драйверного поведения в повседневной жизни. Практикуйтесь в обнаружении драйверов на работе, в магазине, в транспорте, при общении с друзьями. Не говорите людям о ваших наблюдениях, пока не будете уверены в том, что их это интересует.

Упражнение 9. «Пять разрешений»

Для каждого драйверного послания имеется противоядие, которое называется разрешением, например:

Если вам повезло с родителями, то некоторые разрешения вы получили от них. Если нет, то можете придумать их сами.

Каждый раз, когда вы осознанно выходите из драйверного поведения и ведете себя свободно, то подкрепляете разрешение невербально. Разрешение можно также повторять перед сном и утром после пробуждения. Напишите его большими буквами и повесьте на видном месте.

Если вы будете испытывать неприятные чувства или дискомфорт при закреплении вашего разрешения, не практикуйте его некоторое время. Чувство дискомфорта сигнализирует о том, что драйвер вашего контрсценария скрывает под собой какое-то серьезное сценарное решение. Поэтому, прежде чем продолжить свой выход из драйвера, рекомендуется выявить и нейтрализовать это серьезное решение.

Упражнение 10. «Послания родителей»

Опишите детально свою мать и отца.

1. Имя матери (отца).

2. Описание: пациент описывает, терапевт записывает дословно, включая все повторения и оговорки.

3. Пациента просят сказать, что ему особенно нравится в матери (отце). Затем – что особенно не нравится.

4. Пациенту зачитывают каждое высказывание о матери (отце), спрашивают его, есть ли что-то негативное для него в этой характеристике, и если да, то какое скрытое послание лежит под этим качеством. Пациент формулирует приказания сам.

5. Пациент закрывает глаза, а терапевт со всем драматизмом, на который он способен, зачитывает приказания, исходящие от отца и от матери (не делая перерывов).

6. Пациента просят выделить те послания, которые актуальны для него сейчас.

Упражнение 11. «Куда ведет сценарий?»

Подумайте и напишите ответы на следующие вопросы:

l Что случается с людьми вроде меня?

Если я дальше буду таким, как есть, чем это по логике должно закончиться?

Что при этом скажут обо мне другие?

Упражнение 12. «Сценарный вопросник»

Чтобы ясно представить себе сценарий, мы должны понять каждый его аспект, историю этого аспекта и его связь со всеми другими аспектами. Это удобнее всего делать, располагая сценарные проблемы в хронологическом порядке. По каждой теме дается один вопрос, позволяющий извлечь максимум возможной информации. Включены также дополнительные вопросы, помогающие, когда нужен более углубленный анализ какой-то из тем. Альтернативные вопросы даются для тех случаев, когда основные либо нельзя задать, либо на них трудно осмысленно ответить. « Р » после номера вопроса означает, что вопрос адресуется не самому пациенту, а его родителям.

Предложите пациенту заполнить следующий сценарный вопросник.

I. Дородовые воздействия.

1) Каков был образ жизни ваших прародителей (дедушек и бабушек)?

2) Каково ваше старшинство в семье?

a) назовите дату вашего рождения;

b) назовите дату рождения родившихся перед вами брата или сестры;

c) назовите дату рождения следующего за вами брата или сестры;

d) имеется ли у вас особый интерес к датам?

3) Сколько у вас братьев и сестер?

a) сколько детей ваш Родитель (Взрослый, Ребенок) хочет (предполагает) иметь?

b) сколько детей хотели иметь ваши родители?

c) имеется ли у вас особый интерес к датам?

4) Вы были желанным ребенком?

5) ( Р ). Он был у вас желанным ребенком?

a) планировалось ли его появление?

b) когда и где он был зачат?

c) были ли попытки избавиться от беременности?

d) как вы относитесь к сексу?

6) Как мать отнеслась к вашему рождению?

7) Кто присутствовал при вашем рождении?

a) прибегали ли при вашем рождении к кесареву сечению или наложению щипцов?

8) Вы знакомы со своим свидетельством о рождении?

9) Кто выбрал вам имя?

10) В честь кого вы были названы?

11) Каково происхождение вашей фамилии?

12) Как вас звали в детстве?

a) каково ваше детское имя?

b) было ли у вас прозвище в детстве?

14) Как звали вас товарищи в школе?

15) Как вас сейчас зовут друзья?

a) как вас сейчас зовут мать, отец?

II. Раннее детство.

1) Как отец и мать учили вас вести себя за столом во время еды?

a) что говорила ваша мать, когда кормила младенца (брата или сестру)?

2) Что происходило, когда вы кормили грудью своего ребенка?

a) что вы ему говорили в это время?

3) Кто учил вас пользоваться горшком и туалетом?

4) Как вас учили пользоваться горшком и привыкать к туалету; что при этом говорилось?

a) что вообще говорили об этом ваши родители?

5) Когда и как вы приучали своего ребенка к горшку и туалету?

a) что вы ему при этом говорили?

6) Часто вам давали в то время закрепляющее или слабительное?

7) Когда вы были маленьким (маленькой), какое представление о самом себе внушали вам родители?

a) какого вы были представления о себе, когда были маленьким (маленькой)?

8) Какой урок вы вынесли для жизни из своего раннего детства?

9) Как окружающие люди относились к вам в вашем детстве?

a) какими вам представлялись другие люди?

10) Не помните ли, будучи ребенком, принимали ли вы решение никогда не совершать определенных поступков, никогда не выражать определенных чувств?

a) решали ли вы, наоборот, всегда делать что-то определенное – неважно что?

11) Вы победитель или неудачник?

12) Когда вы пришли к этому мнению?

13) Как вам кажется, каковы были отношения у ваших родителей, когда вы были ребенком?

a) как вы к этому относились?

14) Каких людей ваши родители не уважали?

a) какие люди вам больше всего не нравятся?

15) К каким людям ваши родители испытывали уважение?

a) какие люди вам больше всего нравятся?

16) Что обычно случается с такими людьми, как вы?

III. Средний возраст.

1) Что ваши родители внушали вам, когда вы были ребенком?

a) что они говорили вам, когда вы были совсем маленьким (маленькой)?

2) Какая была любимая фраза у ваших родителей?

3) Что они учили вас делать?

4) Что они вам запрещали делать?

5) Если бы вашу семью поместить на сцену, какая получилась бы пьеса?

IV. Позднее детство.

1) Какая сказка была у вас в детстве любимой?

a) какая колыбельная вам нравилась?

b) какую историю вы любили слушать?

2) Кто вам ее читал или рассказывал?

a) где, когда?

3) Что говорили об этой сказке рассказчик или рассказчица?

a) что при этом выражалось на его (ее) лице?

b) было ему самому интересно или это делалось только для вас?

4) Какой был у вас любимый персонаж?

a) любимый герой?

b) а из злодеев кто больше всех нравился?

5) Как реагировала ваша мать на жизненные трудности?

6) Как реагировал ваш отец на жизненные трудности?

7) Какие чувства были для вас самыми неприятными?

8) Какие чувства вам больше всего нравились?

9) Как вы чаще всего реагируете на трудности и проблемы?

10) Чего вы ждете от жизни?

11) О чем вы чаще всего думаете, говоря «если б только…»?

12) Как, по-вашему, выглядит Санта Клаус?

a) кто или что играет для вас роль Санта Клауса?

13) Вы верите в бессмертие?

a) каковы были любимые игры ваших родителей?

14) В какого рода неприятности попадали ваши родители?

15) Каким играм вы учили своего ребенка, когда он был маленьким?

a) во что вы играли с вашими родителями, когда сами были ребенком?

16) Как к вам относились учителя в школе?

17) Как к вам относились одноклассники?

18) О чем ваши родители обычно говорили за обедом?

19) У ваших родителей есть «пунктики»?

V. Юность.

1) О чем вы говорили с друзьями?

2) Кто сегодня ваш герой?

3) Кто для вас самый отвратительный человек в мире?

4) Как вы относитесь к тем, кто мастурбирует (занимается онанизмом)?

5) Как бы вы чувствовали себя, если бы мастурбировали?

6) Что с вами происходит физически, когда вы нервничаете?

7) Как ваши родители ведут себя, когда вокруг люди?

8) О чем они говорят, когда одни или в компании близких друзей?

9) Вас когда-нибудь охватывали кошмары?

a) каким предстает мир в ваших снах?

10) Расскажите какой-нибудь из ваших снов.

11) Бывали ли у вас галлюцинации?

12) Как люди к вам относятся?

13) Назовите самое лучшее из того, чего вы желали добиться в жизни.

14) А теперь самое худшее, во что вы не хотели бы превратить свою жизнь?

15) А что вы хотите сделать со своей жизнью?

16) Как вам кажется, что вы будете делать через пять лет?

a) а через десять?

17) Какое ваше любимое животное?

a) каким животным вам хотелось бы быть?

18) Каков ваш жизненный девиз?

a) какую надпись вы поместили бы на груди майки, чтобы люди знали, кто идет?

b) а что бы вы написали на спине майки?

VI. Зрелость.

1) Как вы думаете, сколько детей у вас будет?

a) сколько детей хочет ваш Родитель (Взрослый, Ребенок)? (Этот вопрос сопоставляется с вопросами 2 и 3 первого раздела.)

2) Сколько раз вы были женаты (замужем)?

3) Сколько раз был женат (замужем) каждый из ваших родителей?

a) были ли у каждого из них любовники?

4) Вы когда-нибудь попадали в тюрьму?