Рак легкого (doc)

476625.htm

V- COG

БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

А. X. ТРАХТЕНБЕРГ

РАК ЛЕГКОГО

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1987ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА

В последние десятилетия рак легкого стал наиболее распространенной формой злокачественных опухолей.

В СССР в структуре онкологических заболеваний рак легкого уступает по частоте только злокачественным опухолям желудка, но занимает первое место у мужчин. В 1980 г. удельный вес рака легкого среди онкологических заболеваний составил 14,3%. В Советском Союзе число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака легкого увеличилось с 50 389 в 1970 г. (табл. 1) до 77 891 в 1980 г. [Напалков Н. П. и др., 1982].

Если в 1962 г. стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого в нашей стране равнялся 14,1 на 100 000 населения, то в 1980 г. он возрос до 29,4 (рис. 1). Таким образом, в СССР в последние 20 лет заболеваемость раком легкого возросла более чем в 2 раза. Годовой прирост заболеваемости для всего населения составляет 3,8%, для мужчин — 3,9% [Мерабишвили В. М. и др., 1982].

Особенно выражен рост заболеваемости раком легкого за рубежом. В Великобритании, Финляндии, ГДР, ЧССР

и США показатели заболеваемости раком легкого значительно превышают таковые в СССР [Напалков Н. П. и др., 1979]. Наиболее высокие ее уровни зарегистрированы за 1969—1984 гг. в Англии и Уэльсе (57,5%ооо), ФРГ (62,2°/Оооо), Франции (66,6°/оооо).

D. Carter (1981) сообщает, что в последние 50 лет частота рака легкого возросла в 14 раз и снижения темпов роста заболеваемости не ожидается. Так, если в США в 1978 г. заболело раком легкого 100 000 человек, в 1982 г. — 129 000, то к 2000 г. предполагается зарегистрировать почти 300 000 новых случаев [Rosenow E., Carr D., 1979; Linz A. et al., 1980; Кох J. et al., 1982]. В Испании за 1960—1975 гг. частота всех опухолей у мужчин возросла на 15,8%, а частота рака легкого — на 66,6% [Егге-zoia S. et al., 1981]. Рост заболеваемости происходит параллельно росту потребления табака, в том числе наиболее вредных дешевых сортов [La Vecchia N. et al.,

Даже в Исландии, в стране с традиционно низкой заболеваемостью раком легкого, являющейся минимальной в Европе, в последние годы отмечено значительное уча-

щение этой патологии (14,9°/0000) [Hallgrimsson Y. et. al., 1983].

Непрекращающийся рост заболеваемости раком легкого является в настоящее время установленным фактом и связать его только с улучшением диагностики и демографическим постарением населения нельзя. В настоящее время распространение этой формы рака приняло характер эпидемии. Такой интенсивный рост заболеваемости, по мнению А. Лилиенфельд (1979), указывает на появление какого-то агента или агентов в окружающей человека среде, обусловливающих данное явление. Генетические факторы не могут вызвать столь заметных изменений за такой короткий период.

Эпидемиология рака легкого раскрывает тесную связь заболеваемости с уровнем промышленного развития и загрязненности вдыхаемого воздуха. В СССР наиболее высокие показатели заболеваемости злокачественными но-воборазованиями трахеи, бронхов, легкого (на 100 000 жителей) в 1980 г. зарегистированы в Эстонской ССР (39,2), в Литовской ССР и УССР (35,7), в РСФСР (34,1), в Латвийской ССР (31,7).. Наиболее низкие показатели отмечены в Таджикской ССР (5,8), Узбекской ССР (6,4), Туркменской ССР (8,0) [Напалков Н. П. и др., 1982] (рис. 2). Та же зависимость обнаруживается при сравнении показателей

заболеваемости и темпа ее прироста городского и сельского населения. В городах с 1970 г. заболеваемость на 100 000 жителей увеличилась за 10 лет с 23,5 до 31,4, в то время как в сельской местности — с 17,2 до 25,9 [Напалков Н. П. и др., 1982]. Темп прироста заболеваемости сельского населения более высокий: за 20 лет (1959— 1978) среди городского населения она возросла в 3 раза, среди сельского — в 4 раза. Тенденция к увеличению заболеваемости раком легкого сельского населения усиливается в связи с прогрессивно растущей индустриализацией сельского хозяйства, интенсивным развитием промышленности и транспортных средств на селе и обусловленным этим загрязнением воздуха [Хоранов А. X., 1984].

Аналогичные данные регистрируются и зарубежными исследователями. Например, заболеваемость раком легкого в Берлине превышает заболеваемость в целом в ГДР, причем в более значительной степени у женщин. Соотношение заболеваемости на 100 000 населения у мужчин в целом по стране составляет 87,3, а в Берлине — 97,4 [Kluge E. et al., 1983].

По данным американских исследователей, если в 50-х годах заболеваемость повышалась преимущественно в урбанизированных северных штатах США, то к 70-м годам различие сгладилось и максимальные показатели стали регистрировать на юге в городской и сельской местности

[Blot W. et al., 1982]. В южном американском штате Флорида смертность от рака легкого за период с 1970 по 1975 г. по сравнению с 1950—1969 гг. возросла с 44,9 до 61,9, причем более значительно в одном из округов штата [Hennekens К. et al., 1981].

В нашей стране заболеваемость злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов, легкого неуклонно повышается во всех возрастно-половых группах (рис. 3). По данным Н. П. Напалкова и соавт. (1982), минимальные показатели заболеваемости и темпы ее прироста в 1980 г. отмечены в возрасте до 30 лет (О,2и/оооо у мужчин и О,1°/оооо У женщин), максимальные — в 60—69 лет (328,5°/оооо Для мужчин и 39,1°/оооо для женщин) (табл. 2).

Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными опухолями легкого на 100 000 населения возросли у мужчин с»43,2 в 1970 г. до 55,0 в 1980 г. Аналогичные показатели у женщин составили 6,1 и 7,1 [Ме-рабишвили В. М. и др., 1982; Напалков Н. П. и др., 1982].

Значительно возросла заболеваемость раком легкого у женщин в ряде капиталистических стран. В США частота рака легкого у женщин с 1950 по 1982 г. увеличилась в 5 раз — с 4,6 до 20,9 на 100 000 населения [Stoley В., 1983]. Существенное увеличение заболеваемости раком легкого у женщин старше 50 лет отмечено, например, в ФРГ [Frentzel-Beyme F., 1984], в Гонконге [Chan К. et. al., 1982] и др. Заболеваемость раком легкого у женщин на Кубе занимает третье место в мире, а соотношение больных мужчин и женщин составляет 2,7:1 [Perez P. et al., 1981].По прогнозам J. Horm и соавт. (1982), заболеваемость раком легкого у мужчин и женщин к 2000 г. сравняется. Рост заболеваемости у женщин связывают с широким распространением курения (к началу 60-х годов курили более 40% американок), увеличением потребления продуктов, содержащих большое количество предшественников диметилнитрозамина, широким вовлечением женщин в сферу общественного производства.

Более чем в 20 странах рак легкого является одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин среднего возраста [Гарин А. М., 1980; Watson W., 1968].

Неуклонный рост смертности при раке легкого регистрируется за рубежом. В США с 1965 по 1981 г. она возросла более чем в 2 раза — с 48 500 до 105 00Q умерших в год [Eisert D. et al., 1982]. В Италии, Испании и Австралии рак легкого уже в 1974 г. занял первое место в ряду причин смерти от злокачественных опухолей у мужчин, причем продолжается заметное повышение этого показателя [Errizoia S. et al., 1981; Rohan K. et al., 1982; Le Vecchia M. et al., 1984]. Среди итальянцев 35—44 лет он составил 13,4 + 0,6, что даже превышает аналогичные показатели в США, Франции, Англии. В Японии регистрируется увеличение смертности от рака легкого практически во всех районах страны, причем происходит стирание географических различий в уровне частоты рака легкого [Kurihara et al., 1982]. Среди мужчин смертность возросла в 3,4 раза, среди женщин — в 3,1 раза. К 1990 г. в Японии ожидается 27 000 случаев смерти от рака легкого у мужчин, а в 2000 г. — 40 000 [Hamajima N., Aoki К., 1984].

Наиболее высокие показатели смертности у мужчин в 1975 г. констатированы в Шотландии (84,8 на 100 000 населения), Англии и Уэльсе (73,9), Нидерландах (73,3), Бельгии (69,9), Чехословакии (68,2). У женщин наиболее высокие показатели смертности отмечаются в Шотландии (16,4), Англии и Уэльсе (15,2) и на Кубе (14,1) [Ме-рабишвили В. М. и др., 1981]. По данным американских исследователей, рост смертности от рака легкого среди женского населения США столь значителен, что в настоящее время она почти сравнялась со смертностью от рака молочной железы, занимающей в стране первое место. Если в 1978 г. разрыв в числе умерших от рака легкого и рака молочной железы составил 10 000, то в 1983 г. разница уменьшилась до 3200 [Stoley В., 1983], а в штате ю

Луизиана смертность от рака легкого заняла первое место i [Correa P., Zavela D., 1984].

Неуклонный рост заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований обусловливает высокую актуальность проблем диагностики и лечения рака легкого, дальнейшее совершенствование медицинских и общегосударственных мер по профилактике и выявлению ранних форм заболевания.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО

В основу существующих классификаций рака легкого положены два принципа: клинико-анатомический и гисто-морфологический, знание которых необходимо для правильной диагностики, выбора метода лечения и прогнозирования исхода заболевания. Симптомы рака легкого в значительной степени зависят от анатомической локализации первичной опухоли в легком (в том или ином отделе бронхиального дерева, в паренхиме), характера ее роста относительно просвета бронха.

Различают центральный рак легкого, возникающий в крупных бронхах (главный, долевой, промежуточный, сегментарный), и периферический, исходящий из субсегментарных бронхов и их ветвей или локализующийся в паренхиме легкого.

В отечественной литературе обычно применяется кли-нико-анатомическая классификация рака легкого, предложенная А. И. Савицким (1,957):

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) пери бронхиальный узловой рак;

в) разветвленный рак. *

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (Панкоста);

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазиро-вания:

а) медиастинальная

б) милиарный карциноматоз и др.

Многочисленные классификации других авторов включают варианты заболевания, связанные с прорастанием органов или с отдаленными метастазами, что не способствует выработке диагностической и лечебной тактики. Однако большинство исследователей признают целесооб-

празность выделения центрального и периферического рака, поскольку клинико-рентгенологическая и эндоскопическая картина при этих формах значительно разли| чается.

В клинике зачастую приходится наблюдать типичную рентгенологическую картину периферического рака одновременно со своеобразными эндоскопическими признаками поражения сегментарного, долевого и даже главного бронхов. В подобных случаях употребляют термин «периферический рак легкого с централизацией».

Во всех статистических разработках с первых лет интенсивного изучения рака легкого преобладал центральный рак, частота которого доходила до 80%. По сводным данным 32 отечественных и зарубежных клиницистов, центральный рак легкого встречается в среднем в 71,8% и периферический — в 28,2% случаев [Павлов А. С. и др., 1979].

Последние годы отмечается более высокий процент периферического рака легкого, особенно у оперированных больных по сравнению с неоперированными или общим числом обследованных. По материалам поликлиники ВОНЦ АМН СССР, среди впервые обратившихся больных раком легкого центральный рак диагностирован у 67% и периферический — у 33% больных, в то время как после операции центральная форма рака установлена у 53% и периферическая — у 47% больных [Петер-сон Б. Е., 1979]. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, центральный рак легкого наблюдался у 62,5%, периферический — у 37,5% больных. Среди оперированных до 1975 г. частота периферического рака достигает 45,9%. За 1980—1983 гг. среди оперированных в МНИОИ им. П. А. Герцена центральный рак диагностирован у 47,1% и периферический — у 52,9% больных. Одинаковую частоту обеих клинико-анатомических форм рака легкого можно объяснить улучшением выявляемости ранних стадий заболевания, особенно при периферическом раке.

Соотношение центрального и периферического рака легкого у мужчин и женщин различно. Среди всех наблюдавшихся нами больных соотношение мужчин и женщин было примерно 8:1. Несмотря на значительный рост заболеваемости раком легкого среди женщин, в соотношении полов прослеживается тенденция к преобладанию мужского контингента. Если в 1960—1980 гг. соотношение мужчин и женщин равнялось 9:1, то в последующие 3 года 10,9:1. При центральном раке легкого оно составило

11,7:1, а при периферическом только 6,1:1. У мужчин центральный рак наблюдается в 64,2%,, у женщин — в 48,3% случаев [Павлов А. С. и др., 1979].

Правое легкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Опухоли локализуются преимущественно в верхних долях легких.

Существенное значение в характеристике рака легкого имеет особенность роста опухоли.

Экзофитный рак с эндобронхиальным ростом опухоли" характеризуется ростом опухоли в просвет брон-ха. При этом опухоль чаще всего имеет вид полипа, поверхность ее бугристая, полностью лишена нормального

эпителия.

Эндофитный рак с экзобронхиальным ростом опухоли характеризуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы. При этой форме роста длительное время сохраняется проходимость бронха. Разветвленный рак с перибронхиальным ро-стбм опухоли характеризуется муфтообразным расположением" опухоли вокруг бронха. ОйухоТпГ'как бы повторяет его очертания и распространяется по направлению бронха, равномерно суживая его просвет.

На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Точно установить характер роста опухоли только на основании клинико-рентгенологических и бронхологических данных, без изучения препарата, взятого во время операции или патологоанатомического исследования, чрезвычайно трудно. В связи с этим характер роста опухоли, определенный морфологом при изучении макропрепарата, должен найти отражение в окончательном морфологическом диагнозе. Главенствующую роль в определении последнего играет указание на клинико-анатомическую форму опухоли — центральную или периферическую.

ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Выработка морфологической классификации представляет значительные трудности именно в отношении рака легкого, так как клетки опухоли зачастую имеют весьма мало общего с эпителием, из которого они происходят. В легких эпителиальные структуры, имеющие большую поверхность, могут дать начало злокачественному росту.

13В первой отечественной гистологической классификации рака легкого Г. В. Шор (1903) различал цилиндрический, полиэндрический и плоскоклеточный рак. Классификация, предложенная A. Marchesani в 1924 г., включала следующие формы: 1) базально-клеточный рак; 2) полиморфно-клеточный рак; 3) плоскоклеточный оро-говевающий рак; 4) цилиндроклеточную аденокарциному. Эта классификация получила широкое распространение, и ее придерживалось большинство исследователей. Впоследствии базально-клеточный рак получил название «ана-пластической», или недифференцированной», карциномы.

В дальнейшем в многочисленных классификациях опухолей легкого начали выделять недифференцированный рак. Изучая так называемые овсяноклеточные саркомы заднего средостения, В. Barnard (1926) доказал, что они по гистогенезу являются медуллярным раком бронхов. Исторически можно проследить стремление авторов во всех классификациях ограничить число типов опухолей. В основе современных гистологических классификаций лежит систематизация, предложенная А. И. Абрикосовым в 1947 г.

В 1967 г. ВОЗ опубликовала Международную гистологическую классификацию опухолей легких, включающую все гистологические типы. В ней выделен мелкоклеточный анапластический рак, подразделенный по клеточному составу на: веретеноклеточный, полигонально-клеточный, лимфоцитоподобный (овсяноклеточный) и прочие.

В 1981 г. опубликована Международная гистологическая классификация опухолей легких:

I. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный):

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

И. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный рак;

б) промежуточно-клеточный рак;

в) комбинированный овсяноклеточный рак. III. Аденокарцинома:

а) ацинарная аденокарцинома;

б) папиллярная аденокарцинома;

в) бронхиоло-альвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный рак;

б) светлоклеточный рак.

V. Железисто-плоскоклеточный рак.

VI. Карциноидная опухоль,

VII. Рак бронхиальных желез: а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермоидный рак;

в) другие виды. VIII. Прочие опухоли.

Представленные в этой классификации типы и виды рака легкого не отражают особенностей биологического «поведения» опухоли и не могут удовлетворить клиницистов [Schmid К., 1984].

В практической работе необходима классификация опухолей, учитывающая направление и уровни дифферен-цировки клеток. Отсутствие единого подхода к гистологическим формам усложняет оценку отдаленных результатов лечения рака легкого в зависимости от степени диффе-ренцировки клеток опухоли. Этим требованиям, на наш взгляд, отвечает гистологическая классификация рака легкого, предложенная Н. А. Краевским, А. С. Ягубовым (1969) и И.Г.Ольховской (1982):

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифференцированный рак;

б) умеренно дифференцированный рак (без ороговения);

в) малодифференцированный рак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный, лимфоцитоподобный, веретеноклеточный рак;

б) плеоморфный рак.

III. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная аденокарцинома (ацинарная, папиллярная);

б) умеренно дифференцированная аденокарцинома (железисто-солидная);

в) малодифференцированная аденокарцинома (солидный рак с образованием слизи);

г) бронхиоло-альвеолярная аденокарцинома («аденоматоз»).

IV. Круп но клеточный рак:_

а) гигантоклеточный^рак;

б) светлоклеточный рак.

V. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мелкоклеточный и т.д.).

Значимость этой классификации заключается в достаточно четком определении критериев каждого типа и подтипа опухолей, что позволяет дифференцировать их на практике с большей уверенностью.

Для интерпретации характера роста опухоли учитывают как направление, так и степень дифференцировки клеток, а также возможность сосуществования клеток с низкой и более высокой степенью дифференцировки.

Плоскоклеточный высокодифференцированный рак представлен крупными полигональными

15или шиловидными клетками, напоминающими покровный эпителий, расположенными в виде ячеек и тяжей. Цитоплазма хорошо выражена, ядра округлые с четкими ядрышками. Выражены стратификация и базальная ориентация клеток. Обильное развитие стромы не характерно. Важная отличительная черта — образование кератина с формированием роговых «жемчужин» (рис. 4).

Плоскоклеточному умеренно дифференцированному раку свойственны больший полиморфизм клеток и ядер, значительное число митозов. При просмотре плана опухоли определяются тяжи и ячейки клеток с характерной слоистостью. Характерно наличие межклеточных мостиков и кератина в некоторых клетках (рис. 5).

Плоскоклеточный малодифференциро-ванный рак представлен полиморфными полигональными клетками, иногда несколько вытянутыми. Ядро веретенообразное или округлое, много митозов. Стратификация и базальная ориентация почти утрачены. Кератин встречается лишь в отдельных клетках. Строма хорошо развита. В различных участках опухоли можно обнаружить переходы от плоскоклеточного рака к веретено-клеточному.

Мелкоклеточный рак легкого представлен комплексами мелких клеток различной формы, с гипер-хромными ядрами и крайне скудной цитоплазмой, что создает впечатление голых ядер (овсяноклеточный или лимфоцитоподобный рак). При увеличении размеров и изменении формы клеток, напоминающих полигональные, большем обогащении их цитоплазмой говорят о промежуточно-клеточном раке. Строма скудная, клетки часто располагаются вокруг сосудов в виде псевдорозеток (рис. 6). *

Аденокарцинома высокодифференци-рованная представлена железистыми структурами в виде трубочек или сосочковых структур. Клетки, как правило, цилиндрические, местами кубические или призматические, с округлыми или вытянутыми ядрами, много митозов. В кубических клетках цитоплазма светлая (рис. 7). По мере уменьшения степени дифференцировки клетки становится более выраженным полиморфизм.

Аденокарцинома умеренно дифференцированная (железисто-солидная) состоит также из крупных железистых клеток кубической или призматической формы, с обильной цитоплазмой, округлыми илиовальными ядрами. В участках солидного строения клетки полигональной формы. Много митозов. Обнаруживаются поля мелких округлых клеток с гиперхромными ядрами. Аденокарцинома малодифференциро-ванная состоит из крупных полиморфных клеток с уродливыми светлыми ядрами, хорошо видимым ядрышком и обильной цитоплазмой. ^Селезистоподобные структуры только угадываются в отдельных участках опухоли (рис. 8).

Бронхиол о-а львеолярная аденокарцинома («аденоматоз») состоит из призматических клеток, растущих по стенкам предсуществовавших альвеол [Ольховская И. Г., 1982]. Клетки опухоли мономорфны и часто образуют большое количество слизи (рис. 9).

Крупноклеточный рак характеризуется отсутствием признаков функциональной, клеточной или структурной дифференцировки. Реакции на кератин и слизь отрицательные.

Смешанный (ди-, три- и полиморфный) рак наблюдается достаточно редко и представляет интерес как иллюстрация злокачественного роста из многих зачатков, сливающихся в один узел [Шабад Л. М., 1979]. При изучении гистологического препарата выявляют различные структуры, причем возможны любые сочетания. Степень злокачественности процесса и склонность к метастазиро-ванию при комбинированных опухолях обусловливаются клетками с более низкой степенью дифференцировки.

Ведущим методом морфологической диагностики по-прежнему остается" световая микроскопия. Данные, полученные другими методами (иммуногистохимическими, электронно-микроскепическими), должны учитываться как вспомогательные и применяться в сложных для морфологической диагностики случаях, например, при выделении подтипов рака легкого [Nash G., 1983; Sobin M., 1983]. В настоящее время существуют две теории происхождения мелкоклеточного рака легкого: эктодермальная — из плюрипотентных клеток базальных слоев эпителия бронхов, и нейроэктодермальная — из клеток неврального зачатка, т. е. из клеток АПУД-системы [Краевский Н. А. и соавт., 1985]. Разделение опухолей по морфологическим типам в достаточной мере условно, что, возможно, является одной из причин столь различного клинического течения опухолей с одинаковой гистологической структурой, рак может исходить из различных зачатков и дифференцироваться в одинаковом направлении. С другой

19стороны, предполагают наличие единой клетки-предшественницы, малигнизация которой приводит к развитию любого типа рака легкого — плоскоклеточного (в основном центрального), аденокарциномы (в основном периферической) и, вероятно, мелкоклеточного рака [Carter D.,

1983].

Частота плоскоклеточного рака, по материалам различных авторов, колеблется от 27 до 75%, железистого — от 6 до 53%, недифференцированного — от 0,9 до 60%.

На большом материале (28 119 опухолей) К. Percy и М. Sobin (1983) обнаружили плоскоклеточный рак в 32%, мелко клеточный (включая овсяноклеточный) — в 16%, аде но карциному — в 27%, крупноклеточный рак — в 8% и другие опухоли — в 17% наблюдений.

С клинической точки зрения типы рака легкого различают по темпу роста и прогнозу. Медленнее всего развивается дифференцированный плоскоклеточный или железистый рак, быстрее — недифференцированный. Клинические проявления плоскоклеточного рака легкого отличаются более торпидным течением. Аденокарцинома также развивается сравнительно медленно, но чаще приводит к раннему поражению плевры и гематогенному метастази-рованию. Недифференцированные формы рака легкого характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным и ранним гематогенным метастазированием. В клинической картине преобладают симптомы, обусловленные наличием регионарных и отдаленных метастазов.

Отчетливо выражено различие в частоте гистологических типов в зависимости от клинико-анатомической формы рака легкого. При центральном раке легкого чаще встречаются плоскоклеточная структура и недифференцированные формы. Наоборот, аденокарцинома почти в 4 раза чаще наблюдается при периферическом раке.

У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68,1%), аденокарцинома встречается достаточно редко (9,1%). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще, чем у мужчин, и на ее долю приходится 35—40% больных раком легкого. При среднем соотношении заболевших раком легкого мужчин и женщин 8,8 : 1 при плоскоклеточном раке это соотношение составляет 14,8 : 1, при недифференцированном — 11,2 : 1, а при аденокарци-номе — только 2,1 : 1 [Павлов А. С. и др., 1979].

Выражена зависимость между возрастом больных и частотой основных гистологических форм рака легкого. В возрасте до 40 лет у 55,8% больных наблюдаетсяплоскоклеточный рак и самая высокая частота железисто- I го и недифференцированного рака (16,3 и 27,9% соот-1 ветственно). С возрастом нарастает частота плоскокле-И точного рака и реже встречаются более злокачественныеИ формы. Так, в возрасте старше 60 лет перечисленные^ гистологические структуры рака наблюдаются соответст-И венно у 77,6; 5,5 и 16,7% больных. I

Таким образом, несмотря на большое число гистоло-1 гических вариантов рака легкого, на современном этапе! можно достаточно разграничить их по направлению и I уровню дифференцировки клеток. Правильность диагноза I во многом зависит от квалификации и опыта патолого-1 анатома. I

Гистологическая характеристика будет неполной, если I не упомянуть о фоновых предраковых изменениях брон- I хиальной стенки, играющих важную роль в патогенезе I рака легкого. Выявление подобных изменений помогает I установить исходную точку роста опухоли, дифференцировать первичный рак легкого от метастазов и прогнозировать развитие первично-множественных опухолей или рецидива.

В наибольшей степени изучены предраковые изменения, на фоне которых развивается плоскоклеточный рак, так как в последнее время все чаще обнаруживаются самые ранние, начальные этапы злокачественного роста бронхогенного рака, что позволило изучить их проявления. В настоящее время плоскоклеточный рак является единственным типом рака легкого, при котором наблюдается стадия дисплазии — атипичной метаплазии бронхиального эпителия [Carter P., 1983].

По данным Т. Wakimoto и соавт. (1982), плоскоклеточная метаплазия обнаруживается в половине наблюдений плоскоклеточного рака легкого.

Дисплазия эпителия чаще возникает в области раз-ветвления бронхов, на_ так называемых шпорах' На отдельных участках /тигпгтяпия npppYTjr/rcrrj в прединвазив-ный рак (carcinoma in sit»), что морфологически выражается в нарастании клеточной атипии, появлении большого числа митозов, причем во всех слоях эпителиальной выстилки. При выявлении подобной картины, особенно в биопсийном материале, следует более пристально изучить имеющийся материал, сделать дополнительные срезы с целью выявления микроинвазии рака. Важность такой находки заключается в том, что это влияет на определение стадии процесса и дальнейшую лечебную тактику. По на-

22шим данным, даже микроинвазивный рак способен давать регионарные метастазы (рис. 10).

По данным патологоанатомических исследований, дисплазия эпителия бронхов встречается в 30—50% наблюдений: у 12% некурящих, у 60—80% курящих, у 40—60"% больных хроническим бронхитом, в 25% случаев в отсутствие воспалительных изменений, у 50—90% больных на фоне рака легкого. Четкую границу между' дисплазией бронхиального эпителия III степени и пред-инвазивным раком провести практически невозможно [Vallhaber К., 1982].

При патологоанатомическом исследовании резецированного препарата, кроме определения гистологической структуры опухоли, ее размеров и характера роста, наличия метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, необходимо установить, имеется ли опухоль по краю резецированного органа и инвазия ее в кровеносные или лимфатические сосуды, находится ли опухоль только внутри капсулы лимфатического узла или распространяется на окружающую ткань. При положительных ответах на эти вопросы прогноз для больного ухудшается [Cohen М., 1979].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ И ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ СИСТЕМЕ TNM

Распространенность опухолевого процесса является одним из ведущих факторов, определяющих выбор метода лечения, объем оперативного вмешательства и прогноз. Стадия заболевания зависит от размера и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и тканям, а также от метастазирования — локализации и количества метастазов. Различные сочетания факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса, нередко затрудняют разграничение стадий заболевания.

Классификация рака легкого по стадиям позволяет оценить эффективность организационных мероприятий по выявлению этого заболевания, обеспечить обмен информацией относительно результатов лечения различными методами.

Единая классификация рака легкого по стадиям заболевания отсутствует, а имеющиеся не полностью удовлетворяют клиницистов. Отечественная классификация, опубликованная в сборнике инструкций Министерства

стазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, диссеминацией по плевре, специфическим плевритом или опухоль любой степени местного распростра-. нения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

В МНИОИ им. П. А. Герцена на протяжении многих лет принята приведенная ниже классификация по стадиям (табл. 3).

В настоящее время пользуются классификацией рака легкого по системе TNM, опубликованной специальным комитетом Международного противоракового союза в 1978 г. Добавление цифр к этим компонентам указывает на различную анатомическую распространенность опухолевого процесса.

Правилом системы TNM является применение двух классификаций:

а) клинической классификации TNM, основанной на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и других исследований. Определяется до лечения, может основываться на дополнительных данных, полученных при использовании хирургических методов диагностики;

б) постхирургической, патогистоло-гической классификации, называемой pTNM. Основана на сведениях, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных при оценке данных, полученных во время хирургического вмешательства или исследования операционного препарата.

Клиническая классификация TNM

Т — первичная опухоль

ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — прединвазивный рак (carcinoma in situ)

Tl — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, которая сопровождается ателектазом доли или обструк-тивной пневмонией, распространяющейся на область корня легкого, без плевральноге выпота. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается не менее чем на 2 см от карины.

ТЗ — опухоль любого размера непосредственно переходит на соседние анатомические структуры (грудная стенка, диафрагма, средостение и его содержимое) или опухоль, не доходящая до шпоры бифуркации трахеи менее чем на 2 см, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого или с плевральным выпотом.

ТХ — любая опухоль, которая не может быть определена, или опухоль, доказанная при цитологическом исследовании мокроты или смыва из бронхов, но невидимая при рентгенологическом и бронхоскопическом исследовании.

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет данных о поражении регионарных лимфатических узлов.

N1 — имеется поражение перибронхиальных и (или) лимфатических

27узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 — поражены лимфатические узлы средостения.

NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М — отдаленные метастазы

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml —имеются отдаленные метастазы.

MX—недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Постхирургическая, патогистологическая классификация pTNM

рТ — первичная опухоль соответствует Т. pN — соответствует категории N. рМ — соответствует категории М.

G — степень дифференцировки опухолевых клеток (гистопатологические градации)

G1 — высокая степень дифференцировки.

G2 — средняя степень дифференцировки.

G3 — низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак.

GX — степень дифференцировки не установлена.

Группировка по стадиям

Скрытый рак TXN0M0 ;.

Стадия la T1N0M0, T2N0M0

Стадия 16 T1N1M0

Стадия II T2N1M0

Стадия Ш T3N0—1М0 ТО—3N2M0

Стадия IV ТО—3N0—2М1

Признавая важность, простоту и удобство приведенной выше Международной классификации, следует отметить! ряд недостатков. Недостаточно четко классифицировано поражение лимфатических узлов. Символ N2 недостаточно конкретен, поскольку определяет состояние, всех медиа-стинальных лимфатических узлов — верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных и переднего средостения. Между тем очень важно знать, какие и сколько перечисленных лимфатических узлов содержат метастазы. От этого, как известно, во многом зависит прогноз лечения. Кроме того, символ М1 отражает метастазирование как по плевре с наличием плеврального выпота, в надключичные лимфатические узлы, так и в отдаленные органы. Лечебная тактика зависит от характера распространения опухолевого процесса Ml.

Международная классификация, несмотря на ее несовершенство в предлагаемом варианте, позволяет более точно судить о степени распространения первичной опухоли и характере метастазирования в лимфатические узлы и органы, что дает довольно полное представление о контингенте леченых больных и особенностях течения различных гистологических форм рака легкого.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЛЕГКОГО

Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, бытовыми привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Рост заболеваемости отражает нарастание вредного воздействия современной индустрии на организм человека, что особенно заметно в странах Европы и Северной Америки. Эта очевидная связь заболеваемости раком легкого с факторами окружающей среды и устойчивость его к современным лечебным воздействиям логично определяют одно из главенствующих направлений в борьбе с недугом — профилактику рака легкого.

Профилактика рака легкого базируется на современных достижениях онкологии и делится на первичную и вторичную.

Первичной, или .гигиенической, профилактикой является система медицинских и государственных мероприятий, направленных на прекращение или резкое уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признаваемых в настоящее время канцерогенными. Вторичной, или клинической, профилактикой называется специально организованная система выявления и лечения предопухо-левых заболеваний.

Из специфических этиологических факторов наряду с курением особое значение имеют химические вещества и ионизирующая радиация. В связи с этим в предупреждении рака легкого ведущую роль играет гигиеническая профилактика, основной целью которой является борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения.Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметило-вые эфиры, винилхлорид и т. д.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канцерогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания и промышленные выбросы в атмосферу. Особенно много бензпирена образуется при форсированной работе двигателей при разгоне и торможении автотранспорта, при взлете и посадке реактивных лайнеров. Следует упомянуть о производственных вредностях. Еще в начале XX века было установлено, что высокая заболеваемость раком легкого у шахтеров Саксонии связана с высоким содержанием радиоактивных примесей в руде. Отмечено значительное увеличение заболеваемости лиц, пострадавших при атомной бомбардировке Хиросимы и Нагасаки. Влияние ионизирующей радиации доказано при обследовании шахтеров урановых рудников в США [Weiss W., 1981].

Зарубежные авторы отмечают повышение заболеваемости раком легкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического, асбестно-цементного и фосфатного производства; у лиц, контактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности, у шоферов, рабочих плантаций сахарного тростника [Palmer К. et al., 1981; Blot W. et al., 1982; Neuburger M. et al., 1984, и др.]. Значение перечисленных факторов в увеличении заболеваемости раком легкого подтверждено наукой и практикой. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой — курением. Курящие шахтеры в урановых рудниках, как и курящие рабочие асбестовой промышленности, заболевают раком легкого гораздо чаще, чем некурящие [Чаклин А. В., Грицюте Л. А., 1982; Weiss W., 1981].

Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. В настоящее время этот факт не вызывает сомнения. Установлена взаимо-

связь частоты рака легкого с интенсивностью курения и сортами потребляемого табака. Например, для выкуривающего более двух пачек сигарет в сутки риск заболевания раком легкого в 25 раз выше, чем для некурящего. Наиболее вредно интенсивное курение, употребление и сигар, и сигарет, дешевых темных Табаков, полное докуривание сигареты, глубокие затяжки дымом, особенно после физической нагрузки.

В настоящее время разрабатываются достаточно эффективные меры профилактики рака легкого. Намного сложнее практическая реализация этих мероприятий. Наглядным примером является недостаточная эффективность борьбы с курением. Она должна включать ряд административных мер, направленных на запрещение курения в местах общественного пользования, ограничение продажи табачных изделий. Но главное место должно быть отведено широкой пропаганде смертельной опасности этой вредной привычки. Если в организации административных мероприятий уже сделан ряд серьезных шагов (запрещение курения в самолетах, ресторанах, кафе, предупреждение о вреде курения на упаковке сигарет и папирос и т. п.), то пропаганда остается недостаточно эффективной.

Перечисление многочисленных вредоносных факторов табачного дыма с трудными названиями химических соединений (бензпирен, N-нитрозамины, мономер винил-хлорида и др.), сведения о нарастании заболеваемости раком легкого с многократно.доказанными параллелями с увеличением потребления сигарет не достигают цели из-за отвлеченности, отсутствия демонстративной связи с местными условиями. В пропаганде борьбы с курением необходимо использовать преимущественно местные данные (на примере области, района, города или даже предприятия). Только конкретная, живая связь примеров вреда курения с повседневной жизнью может быть успешна.

Неоценимую пользу в борьбе с курением оказывает отказ от вредной привычки лиц, пользующихся авторитетом в обществе. Следует шире внедрять в практику борьбы с курением помощь психоневролога, сеансы внушения, гипноза, иглоукалывания. Главное заключается в том, что люди должны понять жизненную необходимость отказа от курения. Знаменательно, что почти 100% лиц, обследовавшихся или лечившихся в онкологических учреждениях по поводу заболеваний легких (не обязательно по поводу рака), довольно легко бросают курить.

31Основным направлением в первичной профилактике рака легкого являются мероприятия по охране внешней среды от загрязнения выбросами промышленных предприятий, автотранспорта, ТЭЦ, котельных и т. д. Это достигается созданием санитарно-защитных зон вокруг промышленных предприятий, вывод существующих промышленных предприятий в промышленную зону, снижение выбросов в атмосферу городов крупными промышленными предприятиями. Необходимо постоянно стремиться к совершенствованию технологических процессов, чтобы выбросы промышленных предприятий содержали как можно меньше канцерогенных агентов. Лучше всего подобный эффект достигается созданием безотходных производств. При невозможности их создания или реконструкции на всех предприятиях необходимо организовать строгий контроль путем создания соответствующих лабораторий. Естественно, что столь широкие мероприятия возможно осуществить только в государственных масштабах.

Важной составной частью защиты атмосферы является предотвращение загрязнения воздуха выхлопными газами автотранспорта. Для уменьшения загазованности необходимо рассредоточение потоков автотранспорта, строительство объездных магистралей, что уже выполняется в большинстве крупных городов. Руководители автопредприятий и ГАИ должны усилить контроль за исправностью двигателей с целью снижения дымности и токсичности выхлопных газов. Это можно достигнуть широким применением газоанализаторов в повседневной практике, например, проводить техосмотр автотранспорта только с определением состава выхлопных газов и при повышенном содержании в них токсичных веществ не допускать эксплуатации автомобилей.

Второй путь профилактики рака легкого — клиническая профилактика. В настоящее время не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака легкого у лиц с заболеваниями легких в анамнезе. Нередко опухоль развивается в области рубцов. Такие рубцы формируются в результате перенесенных туберкулеза, гриппа, пневмонии. Если на такой фон воздействуют канцерогенные факторы, то риск рака легкого резко увеличивается.

Выявление и полноценное лечение этой группы лиц важно еще потому, что рак скрывается именно под маской легочных заболеваний. В связи с этим вопросы ор-

ганизации клинической профилактики рака легкого целесообразно рассматривать одновременно с принципами раннего выявления рака легкого.

ПУТИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Организацию активного выявления рака легкого в настоящее время можно считать основным медицинским и социальным мероприятием, способным значительно улучшить результаты лечения. При ранних формах (T1N0M0) 5-летняя выживаемость после хирургического лечения достигает 60—80%.' Кроме того, при лечении рака легкого в ранних стадиях достигается несомненный экономический эффект. Например, средняя стоимость хирургического лечения одного больного раком легкого, перенесшего частичную резекцию, значительно меньше, чем при пневмонэктомии (466,59 и 563,71 руб. соответственно). Следовательно, диагностика ранних форм рака легкого, сопровождающаяся увеличением числа лиц, которым выполняют частичную резекцию, может способствовать заметной экономии государственных средств [Вагнер Р. И. и др., 1985]. Кроме того, нарастание числа органосбе-регательных операций при ранней онкологической патологии легких способствует увеличению контингента практически здоровых людей, способных продолжить трудовую деятельность после лечения.

Выявление рака легкого неразрывно связано с определением понятия «ранний рак». Толкование этого термина отличается разнообразием, противоречивостью и часто не имеет конкретного клинического смысла [Чиссов В. И. и др., 1983]. i

В связи с совершенствованием организационных форм выявления и методов диагностики в настоящее время к раннему раку легкого относят опухоли небольших размеров. По мнению одних исследователей, диаметр опухоли не должен превышать 1 см, другие относят к раннему раку микроинвазивный рак, а третьи — лишь carcinoma in situ.

С морфологических и теоретических позиций ранним раком легкого целесообразно считать патологический эпителий с признаками малигнизации без поражения базальной мембраны, т. е. carcinoma in situ. С клинических (онкологических) позиций объектом ранней диагностики должен быть не только рак в пределах T1N0, но и облигатный предрак.

Современные методы позволяют диагностировать

2-1652

33carcinoma in situ до начала лечения. Однако до сих пор эту форму дисплазии обнаруживают редко. Как правило, она является находкой при цитологическом исследовании мокроты и целенаправленном бронхологическом поиске с гистологическим изучением биоптатов [Вагнер Р. И. и др., 1979; Петерсон Б. Е. и др., 1981; Трахтенберг А. X. и др., 1984; Aliperta В. et al., 1981, и др.]. В настоящее время нецелесообразно приравнивать раннюю диагностику рака легкого только к выявлению carcinoma in situ, хотя в литературе имеются отдельные сообщения о хирургическом лечении больных раком легкого в этой фазе развития опухоли [Yoshida К. et al., 1981]. Возможно, в будущем при совершенствовании имеющихся и разработке новых методов диагностики ранним раком будут считать только эту форму.

Микроинвазивный рак легкого — это рентгенонегатив-ный центральный рак, выявляемый эндоскопически в группах повышенного онкологического риска. Применение современных методов скрининга и диагностики позволит выявить больше больных на данном этапе развития заболевания.

В условиях практики под ранней диагностикой мы вынуждены понимать диагностику рака легкого в стадии T1N0M0. Во-первых, такая опухоль выявляется современными методами; во-вторых, в этой стадии можно добиться стойкого выздоровления большинства больных.

Представляется целесообразным различать два этапа в ранней диагностике опухолей легких: 1) организационные мероприятия для выявления больных с различной легочной патологией, с подозрением на рак легкого и направление их на консультативную онкопульмонологи-ческую комиссию или в специализированное лечебное учреждение; 2) дифференциальную диагностику рака легкого с определением морфологической структуры и распространенности опухоли.

Первичным звеном обследования являются флюорографические станции противотуберкулезных диспансеров или флюорографические кабинеты поликлиник, проводящие плановое обследование населения и лиц, впервые обращающихся к врачу.

Среди организационных вопросов основное значение имеют диспансеризация населения, ежегодное флюорографическое исследование легких, выделение групп повышенного риска и проведение рентгенологического исследования легких для этого контингента больных дважды

в год, цитологическое исследование мокроты, бронхологи-ческое исследование при затянувшихся или повторных пневмониях.

Методы диагностики рака легкого достаточно многочисленны и неравнозначны. Со временем одни методы утрачивают свою роль, другие обретают решающее значение.

Делом первостепенной важности в организации раннего выявления рака легкого в настоящее время мы считаем широкую и всестороннюю информацию населения о больших возможностях и хороших результатах лечения начальных, доклинических, форм рака легкого. Распространенное мнение о фатальном прогнозе рака легкого и складывающееся в результате этого негативное отношение к профилактическим осмотрам, флюорографии и другим мероприятиям может значительно снизить результативность любой работы по организации выявления ранних форм рака легкого. В санитарно-просветительной работе должны участвовать все медицинские работники. Организационно-методическими центрами должны быть областные, краевые и республиканские дома санитарного просвещения.

Ведущими методами раннего выявления легочной патологии, в том числе рака легкого, по настоящее время остаются флюорография и цитологическое исследование мокроты [Вагнер Р. И. и др., 1981; Панков А. К. и др., 1982; Muhm J. et al., 1983].

В последние годы в ряде городов нашей страны число больных раком легкого, выявленных при профилактической флюорографии, увеличилось и составляет 20—40% первично зарегистрированных [Вагнер Р. И. и др., 1982]. В большинстве случаев рак легкого удается диагностировать в I—II стадиях. По данным U. Ungar и соавт. (1981), 96% больных раком легкого, выявленных флюорографи-чески в доклиническом периоде, оказались операбельными, тогда как среди обратившихся с жалобами, операцию удалось выполнить только у 58,1% больных.

Возможно выявление даже начальных форм центрального рака легкого. Однако на практике существует явное несоответствие между возможностями флюорографии и результатами исследования. Это объясняется не недостаточной эффективностью метода, а наличием серьезных недостатков в планировании и проведении исследований. Дело в том, что флюорография была предложена как метод раннего выявления туберкулеза легких. Флюоро-

2* 35графические станции создавались и функционируют при противотуберкулезных диспансерах. В комплексе противотуберкулезной борьбы они сыграли свою роль. В настоящее время эпидемиологическая обстановка коренным образом изменилась. Например, в Ленинграде два-три десятилетия назад заболеваемость туберкулезом в 8 раз превышала заболеваемость раком легкого, а в 1976 г. заболеваемость раком легкого превысила заболеваемость туберкулезом в l'/г раза. В период широкого распространения туберкулеза стремились к стопроцентному охвату населения, в том числе молодых людей, флюорографией. Для выявления рака легкого флюорографическим методом обследование всего населения неэффективно, тем более, что обычно удается обследовать не более половины всего населения [Вагнер Р. И. и др., 1982]. Многочисленными исследованиями доказано, что почти 90% больных раком легкого составляют больные в возрасте старше 50 лет, тогда как более 2/з обследованных методом сплошной флюорографии значительно моложе 50 лет.

Рак легкого поражает преимущественно длительно и много курящих мужчин, лиц с хроническими воспалительными заболеваниями легких и лиц, контактирующих с неблагоприятными производственными факторами. Именно в этом контингенте населения следует целенаправленно искать больных раком легкого. По данным J. Gerritsen и соавт. (1983), половина больных раком легкого, выявленных в основном при скрининге, страдала хроническим бронхитом и 86% составляли злостные курильщики. В связи с правильным отбором обследуемого контингента из 128 больных у 101 (79%) удалось выявить бессимптомный рак легкого. На основании пятилетнего опыта обследования 178 259 человек с использованием рентгенологического исследования и анкетирования японским исследователям удалось выделить группу риска, составившую 23%, и выявить рак легкого у 74 больных, в том числе у 16 ранний [Sawamura Т., 1981].

При обследовании 2 раза в год 6365 заядлых курильщиков L. Kubik (1983) у 49 выявил бессимптомный рак легкого и у 26 диагностировал опухоль в связи с появившимися жалобами.

При поголовном обследовании удается спасти жизнь 8 больным из 1 000 000, тогда как при обследовании, ограниченном только группой старше 40 лет, это число составляет 28 на 1 000 000. Количество выявляемых опухолей в группе старше 40 лет в З'/г раза превышает

количество их у обследованных при массовой флюорографии. Лиц старше 40 лет необходимо обследовать не реже одного раза в 6 мес [Comino E. et al., 1982].

Следует подчеркнуть необходимость скрининга рака легкого у пациентов, ранее леченных по поводу злокачественной опухоли и находящихся под динамическим наблюдением. По материалам МНИОИ им. П. А. Герцена, среди 155 больных раком легкого в стадии T1N0M0 у 13% он был второй злокачественной опухолью.

Целенаправленное изучение фоновых процессов у больных раком легкого в стадии T1N0M0 показало, что при периферическом раке у 60% больных исходным фоном развития опухоли был рубец (посттуберкулезный, постинфарктный и др.), а при центральном раке у 40% больных рак развился на фоне хронического воспалительного (неспецифического, специфического) процесса в легких. Некоторые авторы указывают на ведущую роль эндоген- ных факторов — генетической предрасположенности к раку легкого, способности к метаболической активации канцерогенов в тканях организма.

На основании анализа данных литературы и наших наблюдений можно сделать вывод, что основными критериями определения степени онкологического риска для рака легкого являются:

I. Генетические факторы риска:

1. Первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли).

2. Три и более наблюдений рака легкого в семье (ближайших родственников).

II. Модифицирующие факторы риска:

А. Экзогенные:

1. Курение.

2. Загрязнение окружающей среды канцерогенами.

3. Профессиональные вредности. Б. Эндогенные:

1. Возраст старше 45 лет.

2. Хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.).

Флюорографии каждый должен подвергаться один раз в год, а лица, отнесенные к группе повышенного риска, — 2 раза в год [Zrilic M., 1980; Wilde P. et al., 1983; Kubik L., 1983; Meier E., Cvitanovic M., 1983].

Диагностические возможности флюорографии в ряде случаев снижаются из-за низкой квалификации рентгенологов. Между тем обнаружение начальных стадий патологии легкого, в том числе рака, требует большого опыта.

37Следует признать обоснованным мнение Б. К. Шарова и Я. И. Нестеровского (1984) о том, что просмотр флюо-рограмм должен быть поручен врачам первой и высшей категорий. Возможно, следует проводить специализацию рентгенологов по флюорографической диагностике.

Важным организационным моментом качественного флюорографического исследования является обеспечение ретроспективного изучения флюорограмм прошлых лет. Несмотря на ряд достоинств журнального способа учета (компактность, дешевизна, простота в работе), более современным и правильным следует считать учет с использованием карточек единого образца, регламентированных приказом Министерства здравоохранения СССР (учетная форма № 49-у).

Эффективность метода зависит от качества снимков. Следует отказаться от методики производить только один снимок в прямой проекции. Согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР по проведению медицинских профилактических осмотров населения с целью раннего выявления злокачественных новообразований, у каждого обследуемого выполняют одну переднюю и две боковые средне- или крупноформатные флюорограммы. При выявлении на флюорограммах патологической тени контрольное дообследование проводят немедленно на том же аппарате, которым осуществляли съемку с профилактической целью. Для этого производят серию флюорограмм в разных проекциях и в разных фазах дыхания, а также прямое увеличение флюорограмм. В случае получения некачественных снимков исследование необходимо повторить.

Кроме того, качественный снимок следует правильно интерпретировать. По данным Р. И. Вагнера и соавт. (1979), только на 50% флюорограмм с ранними признаками рака легкого рентгенологами флюорографических станций были замечены изменения. Ошибки в трактовке флюорограмм обусловлены отсутствием должной онкологической настороженности рентгенологов, монотонным характером работы при просмотре флюорограмм и отчасти ограниченными возможностями зрения человека, различающего на флюорограммах и рентгенограммах лишь 8—10 уровней яркости [Шубин Б. М. и др., 1984].

В основном не выявляются округлые образования диаметром менее 5 мм. Даже при повторном просмотре эти изменения обнаруживаются только при указании на конкретную флюорограмму и даже на характер тени и

координаты. Указанные погрешности визуального анализа можно преодолеть внедрением в практику считывающих электронно-оптических систем. Однако в настоящее время этот метод находится в стадии разработки. Основное внимание следует уделять повышению квалификации рентгенологов и совершенствованию методики флюоорогра-фии.

При флюорографической диагностике рака легкого, как правило, удается выявить округлую тень в легочной ткани, расширение или потерю структурности одного из корней, сегментарное или долевое затемнение. Обнаруживают преимущественно периферический рак, единственным постоянным признаком которого является шаровидное образование в легком.

Вместе с тем совершенствование флюорографии не дает возможности решить все проблемы ранней диагностики рака легкого. Важным организационным моментом является создание консультативных онкопульмонологиче-ских комиссий, в состав которых входят высококвалифицированные специалисты — пульмонолог, онколог, фтизиатр и рентгенолог. Больному назначают необходимое дообследование, а в большинстве случаев при подозрении на опухоль направляют в консультативный центр, созданный на базе специализированной поликлиники и возглавляющий всю систему организационных мероприятий по выявлению рака легкого в крупном промышленном районе, или в торокальную клинику. Наиболее часто на консультации направляют больных с солитарными округлыми образованиями (38%) и сегментарными (долевыми) уплотнениями (27%). Примерно у 20% консультированных больных устанавливают диагноз рака, у 9% — туберкулез и у 22% больных — доброкачественные опухоли легких и средостения [Вагнер Р. И. и др., 1979; С. А. Барчук, 1984]. Ответственность за организацию онкопульмоноло-гических комиссий и консультативных диагностических центров должна быть возложена на руководящие местные органы здравоохранения. Создаются комиссии и центры на базе специализированных учреждений (противотуберкулезные и онкологические диспансеры, торакальная клиника и др.), имеющих пульмонологическую ориентацию.

Помимо лиц, у которых изменения в легких выявлены при флюорографии, на онкопульмонологические комиссии должны быть направлены больные хроническими воспалительными заболеваниями легких, у которых в течение месяца отсутствуют объективные признаки улучшения.

39Выбор метода дифференциальной или уточненной диагностики ранних форм рака легкого зависит от его кли-нико-анатомической формы. При центральном раке признанными методами являются цитологическое исследование мокроты и бронхологическое исследование, а при периферическом раке — трансторакальная пункция с иг-ловой биопсией под рентгенотелевизионным контролем и эндоскопическое исследование с прямой или