Электронная библиотека
Форум - Здоровый образ жизни
Саморазвитие, Поиск книг Обсуждение прочитанных книг и статей,
Консультации специалистов:
Рэйки; Космоэнергетика; Биоэнергетика; Йога; Практическая Философия и Психология; Здоровое питание; В гостях у астролога; Осознанное существование; Фэн-Шуй; Вредные привычки Эзотерика

Женское здоровье


Оглавление
  • Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия
  • Раздел I. Женский организм в период детства
  • Глава 1. Особенности анатомического строения
  • Глава 2. Нервно-психическое развитие девочек
  • Раздел II. Женский организм в период полового развития
  • Глава 1. Особенности анатомического строения
  • Глава 2. Особенности полового созревания девушки
  • Раздел III. Женский организм в период полового созревания
  • Глава 1. Строение половых органов
  • Глава 2. Гормональный фон и обменные процессы
  • Раздел IV. Климакс
  • Глава 1. Причины наступления климакса
  • Глава 2. Влияние климакса на состояние здоровья
  • Глава 3. Лечение и профилактика климакса
  • Раздел V. Беременность
  • Глава 1. Подготовка к беременности
  • Глава 2. Организм женщины во время беременности
  • Глава 3. О чем следует знать беременной женщине
  • Глава 4. Многоплодная беременность
  • Глава 5. Патология беременности
  • Раздел VI. Роды
  • Глава 1. Подготовка к родам
  • Глава 2. Естественные роды
  • Глава 3. Роды путем кесарева сечения
  • Глава 4. Роды при многоплодной беременности
  • Глава 5. Как вести себя во время родов
  • Раздел VII. Послеродовой период
  • Глава 1. Послеродовой период
  • Глава 2. Советы женщинам в послеродовом периоде
  • Глава 3. Естественное вскармливание
  • Раздел VIII. Как сохранить свое здоровье
  • Глава 1. Секреты косметологии
  • Глава 2. Медицинская косметология
  • Глава 3. Питание и здоровье женщины
  • Глава 4. Поддержание жизненного тонуса
  • Раздел IX. Женские заболевания
  • Глава 1. Нарушения менструального цикла
  • Глава 2. Заболевания молочных желез
  • Глава 3. Воспалительные заболевания половой сферы
  • Глава 4. Заболевания, передаваемые половым путем
  • Раздел Х. Секс в жизни женщины
  • Глава 1. Начало интимной жизни
  • Глава 2. Сексуальные отношения между партнерами
  • Глава 3. Сексуальные расстройства
  • Раздел XI. Контрацепция
  • Глава 1. Выбор метода контрацепции
  • Глава 2. Календарный метод контрацепции
  • Глава 3. Барьерные методы контрацепции
  • Глава 4. Гормональная контрацепция
  • Глава 5. Внутриматочная контрацепция
  • Глава 6. Посткоитальная контрацепция
  • Глава 7. Хирургические методы контрацепции
  • Раздел XII. Женские соматические заболевания
  • Глава 1. Болезни сердечно-сосудистой системы у женщин
  • Глава 2. Болезни дыхательной системы у женщин
  • Глава 3. Болезни пищеварительной системы у женщин
  • Глава 4. Болезни мочевыделительной системы
  • Глава 5. Эндокринные заболевания
  • Глава 6. Метаболический синдром (ожирение)
  • Глава 7. Анемии
  • Глава 8. Заболевания нервной системы
  • Раздел XIII. Нарушение репродуктивной функции
  • Глава 1. Причины нарушений репродуктивной функции
  • Глава 2. Диагностика нарушений репродуктивной функции
  • Глава 3. Лечение нарушений репродуктивной функции
  • Раздел XIV. Женская психология
  • Глава 1. Особенности женской психики
  • Глава 2. Стресс и его влияние на организм
  • Глава 3. Самооценка и аутотренинг
  • Глава 4. Психология семейных взаимоотношений
  • Глава 5. Карьера в жизни женщины


    Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия


    Раздел I. Женский организм в период детства


    Глава 1. Особенности анатомического строения

    Женский организм – особый, именно он служит зарождению новой жизни. Это накладывает особый отпечаток на строение и функции женского организма, чтобы женщина смогла благополучно зачать, выносить, родить и вскормить ребенка.

    Организм девочки – будущей матери – это еще не женский организм в миниатюре, поэтому он имеет структуру и функции, отличные от организма взрослого человека.

    В настоящее время в развитии девочки выделяют определенные периоды :

    1)  внутриутробный (до рождения);

    2)  период новорожденности (от рождения до 10—20-го дня после родов);

    3)  период грудного возраста (1 месяц – 1 год);

    4)  период молочных зубов :

    а)  преддошкольный (2–4 года);

    б)  дошкольный (5–6 лет);

    5)  отрочество (младший школьный возраст – 7–8 лет);

    6)  препубертатный (от 8 лет до менархе – первой менструации);

    7)  I фаза пубертатного периода (от менархе до 14 лет);

    8)  II фаза пубертатного периода , или юношеская (15–17 лет).

    Гинекологи 3, 4 и 5-й периоды объединяют под названием «нейтральный» (период гормонального покоя).

    Такое деление детства на отдельные периоды основано на характерных для каждого периода возрастных анатомо-физиологических признаках детского организма.

    Внутриутробное развитие

    Этот период развития девочки обычно исчисляется в 10 лунных месяцев, или 40 недель (1 лунный месяц соответствует 4 неделям), или 280 дней с первого дня последнего менструального цикла матери, или 270 дней с момента зачатия. В этом периоде выделяют несколько фаз :

    1)  фазу эмбрионального развития (до 3 месяцев), когда происходят формирование плода, закладка и начало функционирования основных органов и систем организма;

    2)  фазу плацентарного развития , характеризующуюся ростом плода и активной функцией плаценты, которая служит не только промежуточным звеном между матерью и плодом (по которой питательные вещества из организма матери идут к плоду), но и самостоятельно функционирующим органом (в том числе и гормональным), оказывающим разнообразное влияние на плод.

    ...

    Физическое развитие плода в этот период – это его формирование и интенсивный рост за счет питательных веществ, поступающих из материнского организма через плаценту.

    Длина тела плода рассчитывается по формуле: до 5-го лунного месяца рост в сантиметрах равен числу месяцев внутриутробного развития, возведенному в квадрат, например, в 1-й месяц – 1 см, во 2-й месяц – 4 см, в 3-й месяц – 9 см и т. д.

    С 6-го лунного месяца рост плода в сантиметрах равен числу месяцев внутриутробного развития, умноженному на 5, например: в 6 месяцев – 30 см, в 7 месяцев – 35 см, в 8 месяцев – 40 см и т. д.

    Современными ультразвуковыми и биохимическими исследованиями подтверждено, что закладка, формирование и даже начало (становление) работы всех органов и систем будущей женщины происходят в достаточно раннем периоде беременности.

    Девочка формируется уже с 5—8-й недели беременности, и происходит это под влиянием «женского» набора хромосом (кариотип 46,ХХ): сначала единично разбросанные в ткани мезенхимы половые клетки группируются в корковую и мозговую зону яичников; общий для мальчиков и девочек половой бугорок превращается у девочек в клитор, половые складки – в малые половые губы, половые валики – в большие половые губы; из мочеполового синуса образуются бартолиниевы железы (большие железы преддверия влагалища) и нижние 2/3 влагалища (вообще развитие почек, надпочечников и половых желез тесно взаимосвязано, они имеют общее происхождение из одной и той же области первичной мезодермы зародыша и развиваются практически параллельно); внутренние половые органы девочки (маточные трубы, матка и верхняя 1/3 влагалища) образуются из протоков Мюллера.

    Этот процесс называется первичной половой дифференцировкой . Гипофиз (центральный пункт регуляции гормонов в организме) появляется у эмбриона на 5-й неделе, а гипоталамус (руководящий гипофизом) – с 8-й недели, а уже с 9-й недели беременности гипофиз под влиянием гипоталамуса выделяет свои гормоны (их можно найти и в крови зародыша, и в амниотической жидкости, окружающей его).

    С 3-го месяца беременности плацента матери начинает активно функционировать.

    К 17—20-й неделе внутриутробного периода практически все органы у плода сформированы и начали понемногу функционировать. Развитие же гипоталамуса как высшего регулирующего центра заканчивается позже – к 28-й неделе беременности.

    Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что для правильного формирования и развития девочки особенно решающим является внутриутробный период развития в ранние сроки (с 5-й по 8—9-ю недели).

    Поведение женщины-матери в это время очень важно: все факторы, могущие нарушить органогенез (образование органов), а именно алкоголь, ионизирующая радиация, СВЧ-излучение, некоторые химические вещества, лекарства, вирусы, стрессовые ситуации, могут вызвать аномалии развития, вплоть до очень тяжелых и несовместимых с жизнью. И что особенно должно насторожить женщину: в эти сроки (5–6 недель) она может не знать или не думать о беременности, поэтому женщина, желающая забеременеть и родить здоровое дитя, всегда должна думать о том, что может вызвать нарушение в развитии плода, и постараться этих факторов избегать.

    ...

    Кроме того, по последним данным УЗИ, плод во внутриутробном периоде уже ведет себя как личность и реагирует на психическое состояние своей матери и на приятные ему самому факторы: на музыку, на ту или иную пищу, запахи, разные шумы, прикосновения к животу матери и приближение отца, его голос и др.

    Играет роль и общий настрой матери и всей семьи на беременность.

    Поэтому для правильного формирования физического и нервно-психического развития девочки беременной женщине надо создать соответствующие условия: необходимы добрая, спокойная атмосфера дома, правильный режим сна и отдыха, правильное питание. Следует избегать вирусных инфекций и лекарств. Необходимо также вовремя встать на учет в женскую консультацию под наблюдение врача (до 12 недель беременности).

    Период новорожденности

    С момента отделения плода от матери (т. е. с момента перерезки пуповины) начинается новый этап в жизни девочки, совершенно особый – период новорожденности . Плод сначала находился в тепле, темноте, спокойствии и сытости, тихо «плавая» в амниотической жидкости. И вдруг его начинают сильно, до боли, сжимать мышцы матки, куда-то резко выталкивая, при этом плоду периодически не хватает кислорода. Плод группируется, максимально сжимается в ожидании худшего, все его нервы напряжены. Самое тяжелое – последний рубеж – прорыв через вульву (которая перед этим сильно растягивается). И внезапно – очень яркий свет, холод, сильное удушье (ведь легкие еще не открылись, не привыкли к воздуху). От всех этих страданий и страха смерти плод делает резкий вдох, чтобы закричать; в легкие сразу поступает холодный, сухой, обжигающий глотку и всю внутренность воздух. Плод от боли кричит все сильнее, воздуха поступает все больше и больше, все альвеолы раскрываются, и ребенок начинает дышать атмосферным воздухом. Это для новорожденной огромный стресс.

    Период новорожденности продолжается 2–3 недели (иногда 10 дней, редко до 1 месяца), и это совершенно особый период. Происходит резкая перестройка организма девочки на жизнь не в организме матери, а в тяжелых для нее условиях внешней среды, где слишком светло, холодно и голодно. Абсолютно все ее органы находятся в состоянии неустойчивого равновесия, они перестраиваются и начинают активно работать. В первые секунды и минуты жизни устанавливается внеутробное кровообращение, без участия плаценты, кровеносные пути зародыша подвергаются регрессу; на коже – воспалительный процесс с последующим слущиванием; отсыхание и отпадение пупочного канатика с последующим заживлением пупочной ранки; снижение веса с последующим его восстановлением; изменение состава и физико-химических свойств крови; повышение основного обмена; включение в работу почек, желудочно-кишечного тракта.

    ...

    В нервной системе новорожденной процессы торможения и возбуждения неодинаковы, преобладает процесс торможения. Возможно, это «защитное» торможение на момент приспособления новорожденной к окружающей среде.

    Сказываются и несовершенство рецепторов, и незаконченность формирования центральной и периферической нервной систем. Зато иммунитет у новорожденной относительно высок за счет пассивной передачи ей антител матери (через плаценту и через грудное молоко). Поэтому в этом периоде очень редки инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия), но остается восприимчивость новорожденных к гноеродным стафилококкам, стрептококкам, а также к патогенным штаммам кишечной палочки.

    В гормональном плане новорожденная девочка (и мальчик тоже) переживает так называемый половой криз новорожденных . Дело в том, что во время беременности, с 3-го месяца, девочка находится практически полностью под действием активно функционирующей плаценты матери, выделяющей в большом количестве женские половые гормоны. После рождения прекращается связь с матерью и с ее гормонами, их уровень в крови девочки сразу резко падает, а это стимулирует выработку в гипофизе девочки ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона), которые кратковременно, но достаточно сильно заставляют яичники новорожденной вырабатывать в них эстрогены – женские половые гормоны. Также в гипофизе стимулируется выработка пролактина, управляющего молочными железами.

    В результате этого у новорожденной девочки происходит нагрубание молочных желез и даже выделение молозива из сосков, а также отмечаются другие проявления повышенного уровня женских половых гормонов (эстрогенов) – гиперэстрогении: набухание наружных половых органов (вульвы) и клитора, повышение слизистых выделений из влагалища (вход во влагалище может быть закрыт вязкой слизью), слизистая разрыхлена, в содержимом влагалища присутствуют палочки молочнокислого брожения, реакция содержимого – кислая. В некоторых случаях бывают кровянистые, менструальноподобные выделения. Матка у девочки находится в брюшной полости, не в малом тазу, а над входом в малый таз. Длина матки – 3 см, вес ее – 4 г, отношение длины шейки и тела матки равно 3: 1, т. е. шейка длиннее самой матки в 3 раза (у взрослых наоборот). В слизистой оболочке матки (эндометрии) имеются сильное разрастание (пролиферация) и даже секреторные изменения (слизистая начинает выделять секрет). И когда эти секреторные изменения достигают своего апогея (в некоторых единичных случаях у новорожденных девочек), происходит отторжение функционального слоя эндометрия, а это и есть менструация. В месте наружного зева шейки матки нередко бывает псевдоэрозия. Маточные трубы относительно длинные (около 35 мм), сильно извитые (так как они прикрепляются к широким связкам матки, а связки эти пока короткие, недоразвитые), но трубы проходимы на всем протяжении. Яичники располагаются в брюшной полости, при этом они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму, их длина – 1,5–2 см, ширина – 0,5 см, толщина – 0,1–0,35 см, поверхность гладкая.

    В яичниках – примордиальные (т. е. первичные, начинающие развитие) фолликулы, их около 700 000, много атрофических фолликулов, но есть и зрелые.

    После гормонального криза девочка более-менее привыкает к новым условиям своего существования (живет она пока за счет безусловных, врожденных рефлексов, самый главный из них – пищевой, затем – защитно-оборонительный), и новорожденная вступает в новую фазу своего развития – период грудного возраста, а с гормональной точки зрения с 1 месяца и до 8 лет – нейтральный период, когда уровень половых гормонов находится на минимальном уровне.

    Физическое развитие девочки в разные возрастные периоды и законы нарастания длины и массы тела

    Наибольшая интенсивность роста отмечается в грудном возрасте, особенно в течение первой и второй четвертей первого года жизни девочки.

    ...

    За первый год длина тела увеличивается на 20–25 см, в первой четверти месячная прибавка – 2,5 см, во второй четверти года месячная прибавка – 2,5 см, в третьей и четвертой четвертях – 1,5 см. Причем девочки в грудном возрасте отстают от мальчиков в росте примерно на 1–2 см.

    Таблица № 1

    Рост девочек по месяцам (средние показатели)

    После первого года жизни энергия нарастания длины тела ослабевает. К 2 годам длина тела – 80–82 см, к 3 годам – 90–91 см, к 4 годам – 100 см.

    Хотя длина тела и наиболее стабильный показатель, но на нее также влияют некоторые факторы – акселерация, наследственные генетические особенности фигуры, физическая активность ребенка и др.

    Наибольший прирост тела отмечается в 5–7 лет и в начале полового созревания.

    Таблица № 2

    Средняя длина тела девочек от 1 года до 15 лет

    До 10 лет длина тела ребенка равна 100 см + 6 Ч (число лет ребенка – 4). Например, в 8 лет девочка будет иметь рост:

    100 см + 6 Ч (8–4) = 100 + 6 Ч 4 = 124 см.

    Вес новорожденной девочки равен 3100–3300 г в среднем (у мальчиков больше – до 3500 г), но возможны колебания веса от 2500 до 4000 г.

    В первые дни жизни (до 4—5-го дня) идет физиологическая потеря массы тела (5–8 % веса теряется), если же потеря составляет 10 % и более (500–700 г), это уже патология.

    С 7—10-го дня масса тела восстанавливается, и за первый месяц ребенок набирает примерно около 650–700 г.

    Вес ребенка по окончании периода новорожденности продолжает нарастать: к полугодию (чаще к 5–5,5 месяца) он удваивается, к концу года – утраивается. Энергия нарастания веса с каждым месяцем жизни ослабевает.

    Норму прибавки веса после 3-го месяца можно рассчитать ориентировочно по формуле:

    месячная прибавка веса равна 800 г – 50 Ч (П – 3) ,

    где П – возраст ребенка.

    Например, за 4-й месяц жизни девочка должна прибавить в весе в среднем:

    800 – 50 Ч (4–3) = 800 – 50 = 750 г ;

    за 8-й месяц:

    800 – 50 Ч (8–3) = 800–250 = 550 г и т. д.

    Для определения массы тела ребенка в первом полугодии первого года жизни используют следующий расчет:

    вес ребенка (в граммах) = вес ребенка к рождению + 700 Ч число месяцев жизни.

    Например, ребенок, имевший при рождении вес 3500 г, в возрасте 5 месяцев будет иметь вес:

    3500 + 700 Ч 5 = 3500 + 3500 = 7000 г .

    Во втором полугодии вместо «700» в формулу можно подставить «600»; тогда вес этой же девочки в 10 месяцев будет:

    3500 + 600 Ч 10 = 3500 + 6000 = 9500 г.

    Во втором полугодии массу тела ребенка можно подсчитать и так:

    вес при рождении + 800 Ч 6 + 400 Ч (П – 6) ,

    где П – число месяцев жизни.

    В 10 месяцев вес этой же девочки будет:

    3500 + 4800 + 400 Ч 4 = 3500 + 4800 + 1600 = 9900 .

    Но это все приблизительные подсчеты, возможны отклонения от этих величин, что определяется индивидуальными особенностями организма ребенка и зависит от многих внешних факторов, главным из которых является способ вскармливания (естественный или искусственный), а также нейроэндокринность и иные нарушения в организме, образ жизни ребенка.

    Таблица № 3

    Средний вес девочек первого года жизни (мальчики приблизительно на 0,5 кг тяжелее)

    Таблица № 4

    Средний вес девочек старше 1 года

    За второй год вес увеличился на 2,5–3 кг; с третьего года ежегодная прибавка составляет около 2 кг. К 6–7 годам вес годовалого ребенка удваивается, а к 13–14 годам – увеличивается в 4 раза.

    До 11–12 лет вес мальчиков больше веса девочек; с наступлением периода полового созревания девочки по весу обгоняют мальчиков, а с 16 лет вес мальчиков снова превышает вес девочек-сверстниц.

    Приблизительный вес тела ребенка до 10 лет считают по формуле:

    масса ребенка = масса ребенка в год + 2 кг Ч П ,

    где П – число лет ребенка.

    Например:

    в 8 лет = 10 кг + 2 кг Ч 8 = 26 кг ;

    в 10 лет = 10 кг + 2 кг Ч 10 = 30 кг .

    Старше 10 лет:

    масса ребенка = масса ребенка в 10 лет + 4 кг Ч (П – 10) ,

    где П – число лет.

    Например:

    в 14 лет: 30 кг + 4 кг Ч (14–10) = 30 + 16 = 46 кг.

    Или вес ребенка после 10 лет можно рассчитать по формуле Воронцова:

    возраст в годах Ч 3 + последняя цифра возраста .

    Например:

    в 14 лет: 14 Ч 3 + 4 = 42 + 4 = 46 кг.

    Развитие мышечной системы

    У детей толщина мышечных волокон меньше, относительно большее количество интерстициальной (промежуточной) ткани и большее количество ядер как в клетках, так и в промежуточной соединительной ткани (что говорит об активности обменных процессов).

    Рост мышечной массы происходит не за счет нарастания числа мышечных волокон, а за счет их утолщения.

    У новорожденных мышцы не развиты и составляют всего 23 % веса тела. В процессе роста и развития ребенка вес мышц нарастает значительно сильнее, чем вес других органов (у взрослой женщины вес мышц составляет около 38 % веса тела).

    ...

    Для новорожденных и детей первых месяцев жизни характерна гипертония – повышенный тонус мышц, наиболее резко выраженный со стороны сгибателей конечностей. Гипертонус верхних конечностей проходит к 2–2,5 месяца, нижних – к 3–4 месяцам.

    Мышечная сила постепенно нарастает с возрастом; как правило, правая рука сильнее левой, мышечная сила у девочек меньше, чем у мальчиков.

    Если у ребенка преобладает работа левой рукой и левая рука сильнее правой, то, скорее всего, он левша. Это значит, что работа мозга у него идет по-другому, ведущим является правое полушарие мозга, которое таит много скрытых возможностей. В настоящее время переучивать (а тем более наказывать) ребенка-левшу не рекомендуется. Возможно, это будущий экстрасенс, великий ученый или артист и др. Для того чтобы ребенок не потерял активности правого полушария, но и резко не отличался от сверстников, тогда мягко, ненавязчиво рекомендуется учить его пользоваться и правой рукой. Тогда у родителей есть вероятность воспитать амбидекстра – человека, одинаково владеющего и левой, и правой рукой, а в жизни это может очень ему пригодиться.

    Развитие кожи и подкожной клетчатки

    Кожа новорожденной незрелая, склонна к раздражению и мацерации, легко инфицируется. При рождении кожа покрыта толстым слоем творожистой смазки, а после ее удаления появляется краснота с синюшным оттенком – физиологическое воспаление (катар) кожи, через несколько дней краснота сменяется мелким шелушением.

    На 2—3-й день жизни (реже от конца 1-го дня до 4—6-х суток) почти у 80 % новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер глаз – физиологическая желтуха новорожденных, которая исчезает к 7—10-му дню (реже окраска сохраняется 3–4 недели).

    Кожа новорожденных может быть покрыта пушком, особенно на плечах и спине.

    Сальные железы у новорожденных хорошо развиты, а потовые в течение 3–4 месяцев после рождения неразвиты и функционируют недостаточно. Поэтому у грудного ребенка страдает терморегуляция (терморегуляция нарушена и по другим причинам, но эта – одна из наиболее важных).

    Некоторые девочки при рождении почти лысые, у других имеется густая и длинная шевелюра. Количество и качество волос у новорожденной не связано с их дальнейшим количеством и качеством в детстве и юности. Лысые новорожденные могут иметь в дальнейшем густые и крепкие волосы. Волосы новорожденных – временное явление, они постепенно сменяются настоящими.

    Брови и ресницы у новорожденной практически не выражены, но в 3–5 лет они почти такие же, как у взрослых. Ногти обычно выражены хорошо.

    Набухание молочных желез и образование в них молозива не требует лечения и выдавливания.

    ...

    Тонкость и нежность детской кожи, обилие кровеносных сосудов в ней, недостаточная функция потовых желез плюс неполноценность регуляции со стороны центральной нервной системы ведут к несовершенству теплорегуляции и делают ребенка склонным как к переохлаждениям, так и к перегреваниям.

    Подкожный жир у доношенных девочек бывает хорошо выражен по всему телу. При рождении он интенсивно накапливается в течение 6 месяцев. У девочек он развит лучше, чем у мальчиков.

    Развитие и особенности костной системы детей

    Кости детей отличаются тем, что содержат больше воды, более эластичны, чем кости взрослых; на концах костей, в области суставов, в местах соединений костей черепа костной ткани как таковой нет, имеется соединительная ткань в виде хряща и связок, в которой находятся так называемые точки окостенения – активно функционирующие точки, из которых и происходит наращивание костной ткани в длину и в ширину. Окончание полового развития ребенка (высокий гормональный фон, соответствующий уровню взрослого человека) вызывает закрытие точек окостенения всех костей в организме, и таким образом рост организма прекращается (у девочек около 18 лет, у мальчиков чуть позже – около 20 лет). Но все точки окостенения закрываются не одновременно, а постепенно, в разные возрастные периоды. Первыми закрываются точки окостенения черепа, т. е. голова прекращает расти первой. Это – роднички и швы (роднички – в местах соединения 3–4 костей, в углу, а швы – по границе соединения 2 костей черепа). Малый родничок (в затылочной области) закрывается в течение первой четверти 1-го года жизни; большой родничок (на темечке) закрывается к концу 1-го года жизни, самое позднее – к 1,5 года жизни. Швы на черепе начинают закрываться (уплотняться) к 3–4 месяцам, хотя остаются податливыми еще длительное время.

    Кроме обучения ходьбе и первому слову, также главным событием в жизни девочки и ее семьи на первом году жизни является прорезывание зубов , особенно первого зуба.

    Таблица № 5

    Схема прорезывания молочных и постоянных зубов (полчелюсти)

    Во втором полугодии 1-го года жизни у девочки прорезываются зубы, она постепенно учится жевать пищу.

    Зубы закладываются в эмбриональном периоде, примерно около 40-го дня беременности (1,5 месяца). Как правило, девочки рождаются без зубов (хотя бывают и исключения).

    Первые зубы прорезываются в 6–8 месяцев. Сначала появляются нижние средние резцы, потом верхние средние и верхние боковые резцы; в конце первого года жизни прорезываются и нижние боковые резцы. Таким образом, у годовалого ребенка должно быть 8 зубов (все верхние и нижние резцы). К 2 годам прорезываются все молочные зубы.

    В 5–7 лет прорезываются первые постоянные коренные зубы (моляры) – или верхние, или нижние.

    С 7–8 лет начинается смена молочных зубов, происходящая примерно в таком же порядке, как и их прорезывание.

    У болезненных и ослабленных детей прорезывание зубов может сопровождаться общим недомоганием, повышением температуры, легкой диспепсией, задержкой нарастания веса и др.

    Развитие и функция органов пищеварения у детей

    Полость рта у новорожденных и грудных детей относительно мала, свод небольшой, зато относительно большой язык; жевательные мышцы и мышцы губ развиты хорошо. В толще щек новорожденной имеются комочки Биша – плотные жировые подушечки. Вдоль челюстных отростков проходит складка слизистой оболочки – плотный валик. Все это обеспечивает акт сосания.

    Сосательный акт слагается из 3 фаз: аспирации, сдавливания соска и проглатывания молока.

    В полости рта пища смешивается со слюной, выделяемой околоушными, подчелюстными и подъязычными железами. В первое время секреция слюны незначительна, а с 4–6 месяцев (иногда раньше) выделение слюны резко увеличивается, девочка даже не успевает ее проглатывать, и слюна часто вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение). Это происходит в результате роста самих слюнных желез, в результате развития центральной нервной системы, в результате раздражения тройничного нерва прорезывающимися зубами.

    С введением прикорма секреция слюны заметно увеличивается.

    Молоко вместе со слюной в желудке сворачивается в мелкие и легкоусвояемые хлопья.

    Размер пищевода у новорожденной: в длину – 10 см, диаметр – 7–8 мм; к концу года – 12 см и 1 см; у старших детей – 25 см и 1,2–1,5 см.

    У новорожденных детей желудок находится в горизонтальном положении, но, после того как ребенок начнет стоять и ходить, желудок принимает вертикальное положение.

    У детей одного и того же возраста и даже одного и того же ребенка форма и размер желудка могут сильно изменяться в зависимости от степени развития мышечного слоя и консистенции пищи.

    Емкость желудка у новорожденной 30–35 мм, в дальнейшем он увеличивается на 20–25 мм в месяц, таким образом, к 3 месяцам составляет 100 мм, а к году – 250 мм. Объем желудка определяет объем пищи, вводимой за одно кормление.

    Мышцы у входа в желудок развиты слабо, а у выхода из него (привратник), наоборот, сильно развиты. Это предрасполагает к срыгиванию и к рвоте.

    У новорожденной секреторная функция желудка (т. е. его переваривающая способность) понижена, но к концу второго года все нормализуется.

    ...

    Продолжительность нахождения пищи в желудке зависит от ее характера: при кормлении грудным молоком желудок освобождается от него через 2–3 ч, при кормлении коровьим – через 3–4 ч, при кормлении белковым молоком (молочной смесью с повышенным количеством белка) – через 6–6,5 ч.

    Пища, имеющая температуру тела, быстрее переходит в кишечник, чем холодная и горячая.

    Исходя из этого следует, что кормить ребенка надо пищей с температурой, близкой к температуре тела, а перерывы между кормлениями зависят от состава пищи (от 2 до 6 ч). Также чем младше ребенок, тем чаще он нуждается в еде.

    Желудочный сок уже у новорожденных содержит все необходимые ферменты и соляную кислоту, но переваривающая способность его зависит от вида питания (естественного или искусственного вскармливания).

    При рождении поджелудочная железа весит 2–4 г; к 3–4 месяцам вес ее удваивается; к 5—10 годам ее вес составляет 30–36 г; к 15 годам – 50 г. Кроме внешней секреции (выделение ферментов для переваривания пищи в кишечнике), поджелудочная железа обладает и внутренней секрецией – выделяет в кровь гормон инсулин.

    Выделение поджелудочной железой ферментов начинается еще во внутриутробном периоде: в 16 недель синтезируются белки, в 24 недели – белки и углеводы, в 32 недели – белки, углеводы и жиры.

    Печень у детей относительно велика: у новорожденной составляет 4,3 % веса тела (у взрослых – 2,8 %). К 8—10 месяцам вес печени удваивается, к 2–3 годам – утраивается. Особенно интенсивно растет она в 14–15 лет, достигая веса 1300–1400 г.

    Желчеотделение отмечается уже у 3-месячного плода (желчь составляет основную часть мекония – первородного кала, поэтому он черно-зеленого цвета). Желчь необходима для переваривания жиров; она нейтрализует кислую пищевую кашицу в кишечнике, что делает возможным действие ферментов поджелудочной железы; она усиливает перистальтику толстой кишки.

    Кишечник у детей длиннее, чем у взрослых, причем длинная сигмовидная кишка вызывает частые запоры у детей. Прямая кишка у детей также длиннее, причем слизистый и подслизистый слои плохо фиксированы, что предрасполагает к выделениям из прямой кишки у детей.

    Проход пищевой кашицы по кишечнику занимает меньше времени, чем у взрослых, и может колебаться в широких пределах: у новорожденных – от 4 до 18 ч, у более старших – около суток. По тонкому кишечнику пища проходит у старших детей за 7–8 ч, а по толстому – за 2—14 ч.

    Продолжительность кишечного переваривания у грудных при искусственном вскармливании значительно удлиняется и может быть равна 48 ч.

    Волевой момент в процессе дефекации у грудных малышей отсутствует.

    Слабое развитие мышечного слоя в кишечной стенке, нежность слизистой оболочки, богатство кровеносными сосудами, хорошее развитие ворсинок и складчатости слизистой оболочки при недостаточности секреторного аппарата и незаконченной нервной регуляции способствуют легкому возникновению функциональных расстройств моторики и секреции (так называемой диспепсии).

    Микрофлора . Кишечник плода стерилен и в течение первых 10–20 ч жизни ребенка почти свободен от бактерий. Затем количество микробов резко увеличивается и достигает максимума на 3-й день жизни. К 5—6-му дню происходит трансформация кишечной флоры, т. е. стафилококк, стрептококк и другие уступают место кишечной палочке, бифидум-бактериям, молочнокислым бактериям, ацидофильным бактериям. Эти бактерии помогают пищеварению, принимают участие в синтезе витаминов.

    Стул : новорожденный в первые часы и дни выделяет меконий – первородный стул темно-оливкового цвета (в его составе желчь, пищеварительные соки, слущенный эпителий и проглоченные околоплодные воды) – 60–90 г, его выделение заканчивается в течение первых 36–48 ч после рождения.

    Нормальный стул при кормлении грудным молоком имеет золотисто-желтый цвет, консистенцию горчицы, кислую реакцию и кисловатый ароматический запах (ближе к приятному). При искусственном кормлении стул более светлого оттенка, иногда серовато-глинистый, реакция его нейтральная, запах неприятный, консистенция вязкая, иногда даже бывает оформленный стул.

    Количество кала при грудном вскармливании – 20–25 г/сут. Это примерно 2,5–3 % от количества принятой пищи. При смешанном и искусственном вскармливании его количество увеличивается до 60–65 г, иногда до 100 г/сут.

    Число опорожнений кишечника колеблется в широких пределах: от 4–5 раз в сутки в первые недели до 2–3 раз в сутки, а к концу первого года – 1–2 раза в сутки. При искусственном вскармливании число дефекаций меньше. В старшем возрасте – 1 раз в сутки, иногда стул бывает через день.

    Обмен веществ у детей

    Обмен веществ – это всасывание в кишечнике, использование всосавшихся веществ, ферментативные процессы, построение новых и восстановление старых тканей организма, выделение продуктов межклеточного обмена. Часть всосавшихся в кишечнике продуктов переваривания используется ребенком не для построения тканей, а, подвергаясь сгоранию, превращается в теплоту и работу (это – обмен энергии).

    Химический состав организма, его особенности

    Самое сильное различие в тканях детей и взрослых идет по содержанию воды и минеральных веществ. Чем меньше возраст плода, тем больше в его тканях воды и меньше сухого остатка и минеральных веществ.

    Минеральные вещества нарастают постепенно в течение всей беременности, белки особенно энергично накапливаются в первой половине беременности, а жиры – в последние месяцы беременности (поэтому недоношенные дети даже по внешнему виду худые).

    Постепенное обезвоживание продолжается в течение всего детства. По сравнению с тканями взрослого у новорожденной больше воды, меньше белков, минеральных веществ и относительно больше жировой ткани (интенсивный рост и обмен веществ требуют большого запаса энергии).

    ...

    Организмы взрослого человека и ребенка отличаются по количественному и качественному составу. Например, состав минеральных веществ, ионное равновесие тканей с возрастом изменяются: количество кальция и фосфора особенно высоко в период формирования скелета плода, при этом количество хлора, натрия относительно снижается.

    Жировая ткань у детей также отличается от жировой ткани взрослого: в ней меньше олеиновой кислоты (жидкой) и больше стеариновой и пальмитиновой (плотных) кислот, поэтому она имеет более высокую точку плавления; она содержит также больше летучих жирных кислот. С возрастом состав жировой ткани у ребенка изменяется, приближается к нормам взрослого.

    Питание беременной женщины сильно влияет на состав ткани плода. Вот почему врачи так много внимания уделяют питанию беременных женщин (его разнообразию и полноценности рациона), а также питанию детей раннего возраста.

    Ферменты, общие понятия

    Все реакции обмена веществ делятся на 2 группы – процессы разрушения и процессы восстановления (синтеза). И во всех этих процессах главными действующими началами, пусковыми механизмами являются ферменты. Ферменты регулируют все виды обмена – белковый, жировой, углеводный, минеральный, энергетический . Замечено, что чем крепче ребенок, тем выше уровень всех его ферментов в крови. Так, у недоношенных уровень ферментов ниже, чем у доношенных новорожденных, а у детей с родовой травмой уровень ферментов еще ниже, чем у недоношенных. У здоровых детей, находящихся в нормальных для них условиях окружающей среды и получающих правильное питание, активность ферментов систематически нарастает. Но у отдельных детей она может колебаться в очень широких пределах.

    На активность ферментов (а значит, и на активность обмена веществ) влияют также некоторые «внешние» факторы. Например, длительное вскармливание только одним молоком (позднее назначение прикорма), острые и хронические расстройства питания и пищеварения, различные заболевания, инфекции и иное в большей или меньшей степени угнетают активность большинства ферментов (вот почему больной ребенок не хочет есть); а факторы, активизирующие весь организм (различные формы стимулирующей терапии, в том числе витамины, тканевая терапия – алоэ, стекловидное тело, аутогемотерапия и прочее, закалка, физическая зарядка, прогулки на свежем воздухе), усиливают активность ферментов и активизируют весь обмен веществ.

    Обмен энергии

    Энергия пищевых веществ необходима для:

    1) поддержания жизни в состоянии покоя;

    2) переваривания и усвоения пищи;

    3) мышечной работы;

    4) у детей – для роста и нарастания массы тела.

    Для измерения энергии используют понятие «основной обмен».

    Основной обмен – это количество энергии, необходимое для поддержания жизни натощак в состоянии полного покоя при + 20 °C окружающей среды.

    Суточный основной обмен у новорожденной равен 50–54 кал на 1 кг веса, или 650 кал на 1 м2 поверхности тела. Сравнительно низкий уровень обмена веществ у новорожденной в первые дни жизни – это характерная особенность периода новорожденности.

    Уже со второй половины 1-го дня жизни основной обмен постепенно повышается (у недоношенных и слаборожденных – более медленно) и к 1–1,5 года достигает максимальной величины 55–60 кал/кг, после чего он снижается, приближаясь к основному обмену взрослого (т. е. 24 кал/кг в сутки).

    По мере роста организма основной обмен у девочек немного снижается и ко второму полугодию жизни становится ниже, чем у мальчиков.

    При голодании основной обмен снижается у детей сильнее, чем у взрослых (поэтому абсолютное голодание применять детям нежелательно, при болезненных состояниях используют только более или менее легкую диету).

    Очень интересны различия в трате энергии основного обмена у детей и взрослых. Например, у взрослых около 30 % энергии идет на мышечную работу, а у детей раннего возраста очень велики потери энергии на крик и плач (расход повышается при этом на 100 и даже на 200 %). Дети у родителей-алкоголиков, которые часто предоставлены сами себе, отстают в развитии от детей в полноценных семьях, особенно в тех, где родителям помогают дедушки и бабушки, которые просто не выносят крика маленькой любимицы. Более избалованные дети, как правило, и более развиты как в психическом плане, так и в физическом. Здесь, возможно, надо выбирать золотую середину: не давать ребенку долго и часто плакать, но и не заласкивать, чтобы не избаловать. Около 15 % энергии у девочки расходуется на рост и запас тканевых веществ, а у взрослого при нормальном обмене веществ расходы на это равны нулю. И, напротив, расход на передвижение у взрослого составляет 25 %, у ребенка – 15 % (конечно, ребенок передвигается значительно меньше взрослого).

    Белковый (азотистый) обмен

    В белковом обмене (обмене азота) у взрослого наблюдается азотистое равновесие (количество вводимого азота с пищей равно количеству азота, выделенного с мочой и стулом). А у ребенка – положительный азотистый баланс (количество вводимого азота пищи больше количества выводимого), так как часть азота идет на построение белков тела. В первые дни периода новорожденности может быть временно отрицательный азотистый баланс (т. е. распад белков преобладает).

    Относительная величина положительного баланса азота максимальна в первом квартале первого года жизни. Белки покрывают 10–15 % калорий, используемых организмом в течение суток. Причем девочка нуждается не в минимальном, а в оптимальном для нее количестве белка, чтобы обеспечить нормальный обмен веществ и рост: на грудном вскармливании – 1,2–2 г (сутки на 1 кг веса), на искусственном – 3–4 г (сутки на 1 кг веса тела).

    При недостатке белков нарушается переваривание углеводов, при избытке белков могут появиться сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза и все характерные неблагоприятные его проявления (ацидоз – сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону увеличения кислотности крови, уменьшение рH): отеки, головные боли и плохое настроение у ребенка, разбитость и мышечная слабость, пассивность, повышенная агрессивность в играх, быстрая утомляемость, запоры или поносы и другое, т. е. ребенок при отсутствии явных признаков каких-либо заболеваний выглядит больным.

    Большое значение имеет и качественный состав белков, содержащих жизненно необходимые, в том числе и незаменимые, аминокислоты.

    Правильный белковый обмен возможен лишь при правильном взаимоотношении с другими пищевыми ингредиентами: углеводами, жирами, солями и с водой.

    Большая часть азота белков пищи выделяется с мочой в виде мочевины, в виде солей аммиака, в виде некоторых аминокислот (креатинин).

    Углеводный обмен

    Углеводы – это прежде всего легкий источник энергии, которая превращается в тепло. Поэтому углеводы важны для теплообразования и теплорегуляции, а также влияют на обмен белков, жиров и воды, участвуют в поддержании нормального кислотно-щелочного равновесия в организме, с углеводами поступают в организм некоторые витамины.

    В крови углеводы циркулируют в основном в виде глюкозы, часть ее распадается на воду и углекислый газ, что сопровождается освобождением энергии, большая часть синтезируется в гликоген и откладывается «про запас» в депо (печени и мышцах).

    Гормон поджелудочной железы инсулин усиливает окисление углеводов и повышает способность клеток печени, мышц и других тканей откладывать гликоген.

    Регуляция обмена углеводов осуществляется кроме инсулина гипофизом, щитовидной железой, надпочечниками, соответствующими центрами продолговатого мозга, корой головного мозга и др.

    ...

    В грудном возрасте на 1 кг веса тела должно вводиться 10–12 г углеводов в сутки. Благодаря им организм восполняет около 40 % всей калорийной потребности ребенка. В последующие годы ребенку необходимо от 10 до 15 г на 1 кг веса тела в сутки (покрывается 50–60 % калорий).

    Жировой обмен

    Жировой обмен также отличается у детей некоторыми особенностями.

    Жиры вообще необходимы организму как источник тепловой энергии, носитель витаминов (жирорастворимых витаминов А, D, Е), без жиров невозможна выработка нормального иммунитета, они защищают кишечник от травмирующего действия грубых элементов пищи, а также необходимы для правильного формирования испражнений. Жиры в кишечнике под действием ферментов расщепляются на жирные кислоты и глицерин. Глицерин всасывается в кровь, а жирные кислоты подвергаются дальнейшим химическим превращениям и затем также всасываются в кровь. В кишечнике у грудных детей всасывается 96 % жиров молока (при кормлении грудным молоком) и около 90 % – при смешанном и искусственном вскармливании, а у старших детей – 95–97 %. 5—10 % неиспользованных жиров выделяется со стулом.

    Часть жиров, всосавшихся в кишечнике, сгорает и превращается в энергию, значительная часть откладывается в резервных жировых депо (подкожной клетчатке, брыжейке живота), которые используются при голодании или при повышенных тратах энергии. Жировые запасы защищают организм от теплопотерь, защищают органы от травмы. Жир может образовываться в организме и за счет углеводов и белков пищи.

    У детей особенность жирового обмена заключается в том, что он неустойчив и жировые депо быстро истощаются (особенно у детей первых лет жизни): очень быстрая потеря веса происходит при голодании, стрессе или болезни.

    Девочка в первом полугодии жизни (от 1 до 6 месяцев) должна получать до 6–7 г жиров на 1 кг веса в сутки (в этот период они покрывают 50 % потребности в калориях); от 6 месяцев до 4 лет ей надо 3,5–4 г на 1 кг веса в сутки (30–40 % общего количества калорий); а в дошкольном и школьном возрасте – 2,5–3 г на 1 кг веса в сутки (25–30 % суточного количества калорий).

    ...

    Надо помнить, что избыток жиров в питании (как и избыток белков) ведет к сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза (окисляет организм). Учитывается не только количество, но и качественный состав жиров: жиры должны содержать ненасыщенные жирные кислоты, с которыми связаны и усвояемость витаминов, и выработка иммунитета.

    Кроме того, правильный жировой обмен возможен при правильном соотношении жиров с другими пищевыми компонентами. У детей раннего возраста особенно важно поддержание соотношения жиров и углеводов 1: 2.

    Обмен минеральных веществ в детском организме

    Минеральные вещества играют огромную роль во всех физико-химических процессах в организме: поддерживают нормальное осмотическое давление в тканях и жидкостях, течение всех ферментативных процессов, нормальное соотношение гормонов, регулируют возбудимость нервно-мышечной системы, свертывание крови и др. Для растущего организма их значение особенно велико: они участвуют в построении костной ткани, образовании белковой молекулы и др.

    Лучше всего у детей всасываются и задерживаются соли кальция, натрия, хлора и фосфора .

    Особенно большое значение у ребенка имеет кальций . Он содержится в организме в основном в виде неактивных отложений в костях (97 %) и 3 % – в крови и тканях. Затем потребность в кальции уменьшается и только в период полового созревания несколько увеличивается.

    Нормальное течение всех видов обмена требует присутствия ионов кальция.

    Фосфор – основной элемент каждой клетки, он необходим для построения скелета (причем необходимо определенное соотношение кальция и фосфора), для поддержания кислотно-щелочного равновесия в организме, для длительности ферментов, для нормальной функции желез, мышц, нервной системы и др.

    С возрастом организм в фосфоре нуждается в меньших количествах.

    Железо необходимо для образования гемоглобина (основного белка эритроцитов, участвующего в переносе кислорода) и как катализатор окислительных процессов в организме.

    При рождении девочка расходует запас железа (который у нее находится в печени), пока она получает в пищу лишь одно молоко, бедное железом. Главные источники железа – растительная пища, яичный желток, мясо. С переходом девочки на смешанную пищу содержание железа в ее крови увеличивается.

    Калий содержится в основном внутри клеток, а натрий – в тканевых соках. Калий повышает возбудимость нервно-мышечной системы, натрий поддерживает осмотическое давление в тканях.

    Сера – постоянная составная часть белков пищи. Она улучшает азотистый обмен, используется для построения белков организма.

    Хлор необходим для образования в желудке соляной кислоты, для правильного течения биохимических процессов.

    Хлористый натрий особенно необходим для связывания и выведения продуктов распада белков (аммиака) и поддержания кислотно-щелочного равновесия.

    Из других микроэлементов для детского организма особенно большое значение имеют магний, медь, бром, цинк, кобальт и фтор .

    Водный обмен

    Большое количество воды – это необходимое и постоянное условие быстрого роста девочки. С увеличением возраста плода и ребенка содержание воды в тканях постепенно уменьшается.

    У девочки грудного возраста суточная весовая прибавка в 25 г слагается из:

    1) 18 г воды;

    2) 3 г белка;

    3) 3 г жира;

    4) 1 г минеральных солей и гликогена.

    Ткани девочки имеют склонность к накоплению воды и к набуханию.

    Большая часть воды – внутриклеточная жидкость , значительно меньше ее содержится внеклеточно (в плазме крови, лимфе), соотношение внутриклеточной воды и внеклеточной равно 3: 1. Чем младше ребенок, тем у него относительно больше внеклеточной воды. При нарушении водного баланса (даже при плаче) у детей может быть сгущение крови. Поэтому потребность в воде у девочки очень велика. К концу первой недели жизни количество потребляемой жидкости составляет 500–600 г в сутки. Количество потребляемой жидкости зависит и от веса девочки: в первые недели – 150–200 мл/кг веса тела в сутки; затем потребность в воде несколько снижается: в 6 месяцев – 120–130 мл/кг в сутки; к концу года – 90—100 мл/кг в сутки, в 2 года – 95 мл, в 12–13 лет – 40–45 мл, но при этом, конечно, вес девочки увеличивается и общее количество воды, таким образом, увеличивается.

    Таблица № 6

    У девочек потребность в воде несколько меньше, чем у мальчиков. Учитывать надо и индивидуальные особенности ребенка (так, например, подвижные дети легко потеют, холерики потребляют больше жидкости).

    Вводимая вода временно задерживается в различных водных депо (часто их называют «предпочка»). Их три (основных): кожа с подкожной клетчаткой, мышцы, печень. Но их роль неодинакова: если кожа и мышцы просто задерживают, «откладывают» воду «про запас», то печень регулирует уровень воды в крови – переводит воду из сосудов в лимфатическую систему.

    Все сосудистые капилляры, содержащие специальные рецепторы, эндокринные железы, мозговые центры гипоталамуса и высший центр регуляций – кора головного мозга регулируют обмен воды в организме. Кроме того, обмен воды тесно связан с другими процессами: с обменом белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов.

    Большая часть воды, поступающей в кишечник, которую ребенок пьет, снова удаляется, а всасывается лишь 1–2 %. Около 60 % выводится почками, около 33 % – через кожу и легкие, около 6 % – через кишечник с калом.

    Равновесие воды в организме регулируется в основном усилением или ослаблением мочеиспускания. Ограничение количества необходимой ребенку жидкости вызывает у него тяжелые общие явления токсикоза, глубокие нарушения обмена.

    Витамины

    Известно свыше 40 витаминов . Отсутствие или недостаточное содержание витаминов в пище вызывает глубокие расстройства в организме, проявляющиеся сначала в витаминной недостаточности: это замедление нарастания, а затем и падение веса, общая вялость, потеря аппетита, снижение иммунитета и др. В дальнейшем могут присоединиться признаки более глубоких нарушений, характерные для каждого витамина.

    Витамин А – один из главных витаминов для детского организма – «гормон роста» . При его недостатке замедляется, а потом и останавливается нарастание веса и роста, снижается иммунитет, нарушаются секреция слизистых верхних дыхательных путей, образование зрительного пигмента и связанная с этим зрительная адаптация (зрение в темноте, появляется так называемая куриная слепота), нарушаются также секреция слюны, образование тромбоцитов.

    Но избыточное введение витамина А также ведет к тяжелым расстройствам пищеварения, нарушению обмена веществ, появлению желтухи (так как витамин разрушается в печени).

    Поэтому витамин А ребенку необходим, потребность в нем у детей выше, чем у взрослых, но во всем должна быть мера, передозировки недопустимы.

    Витамин А находится в «чистом» виде в жире, особенно в рыбьем жире, в печени рыб и животных, в яичном желтке, в жире молока он тоже присутствует. В растительных продуктах (зелени, овощах и фруктах красного, оранжевого оттенка) он находится в неактивной форме в виде каротина (провитамина А), который в печени под влиянием ферментов переходит в свою активную форму – в витамин А.

    Потребность в витамине А в первые 6 месяцев – 425–500 мкг в сутки; во втором полугодии – 300 мкг в сутки; в 2–3 года – 250 мкг в сутки.

    Витамин D – второй по важности витамин в детском организме, это антирахитический витамин. Рахит – типично детское заболевание, выражающееся в нарушении усвоения кальция в организме и проявляющееся соответственно в отставании в росте; у ребенка плохо прорезываются зубы, и они могут быть кариозными; плохие, тонкие и редкие волосы, ногти с пятнами, мелкие. Есть «специфические» для детей яркие симптомы – «квадратная», крупная голова (т. е. с выпирающими лобными и теменными буграми), «браслеты» (утолщения запястий и голеностопа), «четки» (на ребрах прощупываются утолщения в виде четок в местах присоединения ребер к грудине), но самое главное, особенно для девочек, – искривление нижних конечностей в виде букв «О» или «Х». Как только ребенок встает на ноги и стоит, если есть недостаток витамина D (способствующего усвоению кальция), то конечности не выдерживают веса тела и начинают искривляться. Если при этом еще ребенок длительно и часто болел и продолжает часто болеть ОРВИ (при недостатке витамина D снижается иммунитет), то маме надо задуматься: не рахит ли это?

    Слабые и средние проявления рахита сейчас встречаются, и не так уж редко. Причины могут быть очень незначительные. Например, ребенок живет в квартире, в которой солнце бывает редко (окна выходят на север или север-восток), а гулять маме часто с ним некогда (витамин D образуется в коже под действием ультрафиолетового излучения солнца), либо недостаточно полноценное питание ребенка (витамин D содержится в рыбьем жире, яичном желтке, печени животных и рыб, сливочном масле и молоке). И третья причина, которая часто не учитывается ни мамами, ни врачами: частые беременности, малый промежуток между беременностями (1–2 года), когда организм матери еще не восстановился после первой беременности, а уже необходимо строить другой организм. Кстати, и у самой матери при этом нарушается костная система (так как кальций организм плода черпает из ее костей), прежде всего страдают зубы у беременной.

    ...

    Избыток витамина D бывает при передозировке его препаратами (при лечении рахита), когда неправильно рассчитали дозу и время лечения (чаще при использовании спиртовых растворов витамина D, масляные растворы лучше): отмечаются избыточное отложение кальция в эпифизах костей, в стенках сосудов, почках, сердце, снижается аппетит, вес падает, появляется нарушение стула (поносы и др.).

    Но нелеченый рахит еще хуже – кривые ноги, общее ослабление организма, как следствие – позднее половое созревание, частые ОРВИ, плохая успеваемость в школе и т. д. Следовательно, не леча рахит, можно изменить судьбу ребенка в худшую сторону. Но и лечить надо «с умом», правильно оценить степень проявления рахита, возраст и вес ребенка. В процессе лечения нужно тщательное наблюдение за ребенком. По ликвидации симптомов рахита повторных курсов уже не требуется. Кривые ноги могут после первого же курса выпрямиться. Но относительно крупная голова, несколько утолщенные запястья и голеностопы могут остаться на всю жизнь. Кроме того, у таких детей возможно развитие плоскостопия. Рахит может быть у вполне крепких, крупных при рождении детей, которых хорошо (много) кормят, но питание их нерационально и они мало бывают на воздухе и на солнце.

    Третий витамин, который очень важен для детского организма, – витамин С. Эти витамины – А, С, D – основные для ребенка. Витамин С – аскорбиновая кислота – это общеизвестный витамин, он не синтезируется в организме, а должен поступать в готовом виде с пищей. Причем его передозировки не бывает, так как излишнее количество тут же выводится с мочой через почки. Его поступление должно быть ежедневным. Все окислительно-восстановительные процессы протекают с участием витамина С: он повышает активность ферментов, свертываемость крови, укрепляет сосудистую стенку и повышает устойчивость к инфекционным болезням. При недостатке витамина С наблюдаются следующие симптомы: общая слабость, быстрая утомляемость, плохой аппетит, т. е. общие признаки недомогания. Если не компенсировать витаминную недостаточность в этой стадии, появляется повышенная кровоточивость – вначале на деснах, затем на других слизистых и на коже – сначала мелкие точечные, затем и более обширные. Кровоизлияния в мышцы, суставы и сухожилия сопровождаются мышечной слабостью, болями, движения в суставах ограниченны и болезненны. В сильно запущенной стадии, при долгом отсутствии витамина С в пище, появляются воспалительные процессы на деснах, десны опухают, зубы расшатываются и выпадают – это так называемая цинга.

    Аскорбиновая кислота содержится во всех свежих овощах, фруктах, ягодах, зелени. Особенно ее много в плодах шиповника, в иглах хвойных деревьев, а также в плодах черной смородины, цитрусовых, репчатом и зеленом луке и др. В продуктах животного происхождения витамин С содержится в молоке, мясе и печени при условии, что это животное питалось свежей травкой, содержащей витамин С.

    При заболевании ребенка, при повышенной физической или умственной активности, стрессах, перемене климата, т. е. во всех случаях, когда происходит активизация окислительно-восстановительных процессов и обмена веществ, потребность в витамине С повышается. В этих случаях можно давать ребенку синтетические препараты витамина С, так как их передозировка невозможна, а польза может быть очень большая.

    ...

    Следует учитывать, что при замораживании фруктов, ягод витамин С сохраняется, а вот при тепловой обработке очень быстро разрушается. Суточная потребность на первом году жизни составляет 20 мг/сут., 40–50 мг – от 1 до 6 лет, 60–80 мг – для школьников.

    Витамины группы В : для ребенка наибольшее значение имеют витамин В 1, витамин В 2 (рибофлавин), витамин В 5 (РР – никотиновая кислота) и некоторые другие.

    Витамин В1 участвует в обмене веществ, при его отсутствии в организме ребенка накапливаются промежуточные (недоокисленные) продукты расщепления углеводов и белков, что проявляется изменениями со стороны мышечной и нервной системы – от мышечной слабости до судорог в конечностях и параличей. Поэтому он и называется «антиневритный». Синтетическими препаратами витамина В1 лечат заболевания и поражения центральной нервной системы и др. Витамин В1 (тиамин) в основном находится в злаках, в ржаном, пшеничном хлебе, дрожжах, бобах, печени, почках, яичном желтке.

    Потребность в витамине В1 на первом году – 0,5 мг/сут.; от 1 до 6 лет – 0,8–1,2 мг/сут.; школьникам – 1,7–1,9 мг/сут.

    Витамин В2 (рибофлавин) входит в состав окислительно-восстановительных ферментов и участвует в обмене веществ.

    Гиповитаминоз В2 в чистом виде бывает редко и обычно сочетается с проявлением недостаточности других витаминов группы В. Витамин В2 поступает в организм в основном с мясными продуктами, молоком, яйцами, плодами, злаками и овощами; особенно богаты им дрожжи пивные и пекарские, молоко и молочные продукты, сыр, творог.

    Потребность в витамине В2: 0,6 мг/сут. в первый год жизни: 1,1–1,6 мг/сут. – от 1 до 6 лет; 2,3–2,5 мг/сут. – для школьников.

    В6 (пиридоксин) также участвует в окислительно-восстановительных процессах, оказывает влияние на нервную деятельность и кроветворение. При его недостатке особенно выражены проявления со стороны нервной системы (повышенная возбудимость, раздражительность до развития судорожного синдрома), а также общие признаки (вялость, апатия, снижение аппетита и др.), изменения в крови (анемия, снижение лейкоцитов). Поэтому витамин В6 в лечебных дозах используется для лечения заболеваний нервной системы, заболеваний крови. Витамин В6 содержится в мясе, печени, рыбе, яичном желтке, овощах, фруктах, дрожжах. Суточная потребность – 0,5 мг/сут. в раннем возрасте; 1,0–1,4 мг/сут. – в 3–6 лет и 1,9–2,2 мг/сут. – для школьников.

    Витамин В12 (цианокобаламин) также участвует в процессе кроветворения и в обмене белков, в работе нервной системы. В12 поступает как с пищей (молоко, сыр, мясо, печень, яичный желток), так и синтезируется в кишечнике. Суточная потребность в витамине В12 у детей до 1 года – 0,3 мкг в сут., в 2–3 года – 0,9 мкг в сут.

    Витамин Е (токоферол) участвует в синтезе гормонов, это «гормональный» витамин: он обеспечивает нормальную гормональную функцию при зачатии, при вынашивании плода для сохранения беременности, в период полового развития и в период гормональной активности женщины. Это гормон развития. Также витамин Е находится в растительном масле (нерафинированном), в зеленых частях растений, в яичном желтке, молоке и сливочном масле. Витамин Е – мощный антиоксидант, необходим для нормальной работы нервно-мышечного аппарата и для процесса кроветворения.

    ...

    Из других витаминов для ребенка играют большую роль: В3 (никотиновая кислота, витамин РР), рутин (витамин Р), витамин В5 (пантотеновая кислота), фолиевая кислота (витамин Вс), витамин К (влияющий на свертывание крови).

    Таблица № 7

    Минимальная суточная потребность в некоторых витаминах

    Развитие эндокринной системы девочки

    Гормоны нормализуют специфический и неспецифический иммунитет, оказывают разностороннее влияние на обмен веществ, являются также регуляторами центральной и вегетативной нервной системы. При нарушении гормонального равновесия нарушается физическое и психомоторное развитие девочки.

    Все эндокринные железы в организме девочки взаимосвязаны и взаимозависимы. В разные периоды детства различно влияние тех или других желез.

    Щитовидная железа у новорожденной относительно больше, чем в последующие годы, но ткань ее незрелая. Ранее было отмечено, что девочка находится во внутриутробном периоде под действием гормонов плаценты матери (эстрогенов), это же относится и к другим гормонам. Плод находится под воздействием гормона щитовидной железы матери. Затем в первые 2 месяца после рождения функция железы несколько понижена; с 6 месяцев до 1,5–2 лет функция щитовидной железы максимальна; после 2 лет она снова несколько снижается, чтобы значительно усилиться в препубертатный период, и в 14–15 лет достигает максимума – в этот период она даже припухшая, действующим началом железы являются два гормона – тироксин и трийодтиронин , содержащий йод. Отсюда понятно, почему для успешного функционирования организма необходим йод, количество йода должно с возрастом увеличиваться. Щитовидная железа является одним из главных нормализаторов обмена веществ, оказывает влияние на возбудимость центральной нервной системы, по принципу обратной связи тормозит гипофиз, усиливает функцию мозгового слоя надпочечников.

    При недостатке у девочки йода или самих гормонов щитовидной железы наблюдаются задержка роста (приостанавливается рост костей), отсталость психологического развития, гипоплазия (недоразвитость) половых органов, значительное снижение основного обмена, общая заторможенность. И, наоборот, резкое повышение основного обмена и возбудимость нервной системы говорят о гиперфункции щитовидной железы.

    Гипофиз уже в ранние сроки беременности формируется и начинает потихоньку вырабатывать свои гормоны (так называемые тропные гормоны), которые по принципу положительной и отрицательной обратной связи регулируют образование всех гормонов организма. Это – гормональный центр организма. В нем выделяют 3 до-ли – переднюю, среднюю и заднюю . Передний гипофиз непосредственно производит и выделяет в кровь свои тропные гормоны : СМТ – соматотропный гормон , или гормон роста, АКТГ – адренокортикотропный (регулирующий надпочечники, которые выделяют ГК – глюкокортикоиды, мужские половые гормоны и др.), ТТГ – тиреотропный гормон (стимулирует щитовидную железу) и 3 гонадотропных гормона у девочки (ФСГ – фолликулостимулирующий, ЛГ – лютеонизирующий и ЛТГ – лютеотропный), которые стимулируют развитие фолликула в яичнике, овуляцию (выход яйцеклетки из фолликула в брюшную полость) и развитие желтого тела на месте развивавшегося фолликула, т. е. формируют двухфазный менструальный цикл девочки и женщины. Кроме того, гонадотропные гормоны девочки оказывают действие и на молочную железу (пролактин), ее рост и созревание.

    Средний гипофиз выделяет нейрогормон – интермедин .

    Задняя доля (нейрогипофиз)  – это единая гипоталамо-гипофизарная система. Нейрогипофиз очень тесно связан с гипоталамусом – высшим мозговым центром, контролирующим гипофиз и формирующим выделение его тропных гормонов. В гипоталамусе различают несколько отделов (ядер): некоторые выделяют рилизинг-факторы, которые по принципу положительной и отрицательной обратной связи контролируют тропные гормоны; другие выделяют гормон окситоцин (усиливает сокращения беременной матки) и вазопрессин (адиуретин – повышает кровяное давление за счет усиления обратного всасывания воды и торможения мочеиспускания).

    При нарушении гипоталамо-гипофизарной системы и уменьшении выработки тропных гормонов гипофизом развиваются гипофизарный нанизм (карликовый рост, задержка полового развития), но психика практически не страдает в отличие от гипотиреоза (недостатка гормонов щитовидной железы). Кроме того, при нарушениях в гипоталамусе появляются расстройства жирового и основного обмена, с нарушением полового развития – адипозогенитальная дистрофия; при гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы – гигантизм, или акромегалия (увеличение рук и ног). Таким образом, видно, какую огромнейшую роль играют гипофиз и гипоталамус в жизни растущего организма.

    Есть такой гормональный орган, который присутствует только в организме растущем, а у взрослых заменен жировой тканью, – это вилочковая железа (зобная железа) – она к периоду полового созревания достигает максимального развития.

    ...

    Главная функция зобной железы – защита иммунитета и ускорение роста организма, повышение мышечной деятельности, участие в тканевой дезинтоксикации, образовании антител и продукции лимфоцитов, регуляции всех видов обмена.

    Надпочечники состоят из 2 слоев – мозгового и коркового , причем у плода и новорожденной они чуть больше, чем у взрослого. Клетки надпочечников плода далеко не зрелые, строение, например, коркового слоя заканчивается лишь к концу 1-го – началу 2-го года жизни девочки.

    В мозговом слое образуются адреналин и норадреналин («гормоны стресса», «гормоны адаптации», гормоны, поддерживающие сосудистый тонус и общий тонус всего организма); в коре надпочечников образуются кортикостероиды 3 групп: глюкокортикоиды – ГК (переводят белки в углеводы, участвуют в энергетическом обмене, оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действия); кортикостероиды – мужские половые гормоны в большем количестве, поэтому кортикостероиды обладают андрогенным (мужским) действием: повышенное оволосенение конечностей, рост волос по мужскому типу на затылке и на лбу, грубоватый голос и др. Третий вид гормонов, вырабатываемых корой надпочечников, – минералокортикоиды , которые влияют на обмен углеводов и водно-солевой обмен, на соотношение Na+ и К+, способствуя задержке в организме Na+ и с ним – воды (из минералокортикоидов наибольшее значение имеет альдостерон).

    Гормоны коры надпочечников имеют большое значение в борьбе с токсическими и инфекционными агентами, они играют важную роль в поддержании связи с другими гормонами в организме, поэтому именно в растущем организме они очень важны.


    Глава 2. Нервно-психическое развитие девочек

    Мозг новорожденной девочки относительно велик по массе – 350–380 г и составляет около 10–12 % массы тела, но он далеко не зрелый и не сформированный. Нервные клетки не вполне оформлены, клеточные слои не разграничены, оболочки нервных путей (миелиновые оболочки) только начинают формироваться. Большие полушария мозга еще не функционируют. Относительно зрелые к моменту рождения – область дыхательного центра в продолговатом мозге и подкорковые образования, гипофиз, гипоталамус.

    Мозговая ткань очень богата водой, борозды выражены слабо, а некоторые из них отсутствуют. Мозжечок тоже развит слабо, имеет также неглубокие борозды и более продолговатую форму.

    Спинномозговой канал у новорожденных развивается раньше и к моменту рождения оказывается более оформленным по строению, а также он относительно длиннее, чем у взрослых. Вот почему у ребенка вначале развиваются двигательные функции и лишь позже начинает развиваться психика. Структура и функция органов взаимосвязаны. Уровень развития структуры определяет и уровень функции органа.

    Незрелость центральной нервной системы особенно проявляется в первый месяц жизни, когда у ребенка в основном фиксируются безусловные рефлексы (они на уровне спинного мозга), пониженная возбудимость, легкая утомляемость, а при действии любых раздражителей у ребенка отмечается реакция всего организма.

    ...

    Самый главный к моменту рождения – это пищевой рефлекс, проявляющийся поиском материнской груди ртом, сосательными и глотательными движениями.

    Головной мозг и у взрослого работает по принципу доминанты: то, что считается наиболее важным в данный момент, тормозит другое, менее важное. Так вот, у новорожденной имеется всего лишь одна доминанта – пищевая: поиск материнской груди и сосание, тормозящая в этот момент другие общие реакции (плач, движение).

    Новорожденная физически беспомощна: мышцы развиты слабо, они находятся в повышенном тонусе, особенно сгибатели, поэтому ручки и ножки согнуты.

    Только в период новорожденности (а некоторые и немного позднее) выявляются следующие рефлексы :

    1)  зевание ;

    2)  хоботковый (выпячивание губ при поколачивании щеки у рта);

    3)  положительный рефлекс Бабинского (при раздражении внутренней поверхности стопы происходят тыльное сгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев стопы);

    4)  рефлекс охватывания Моро (при неожиданном хлопке двумя руками с обеих сторон возле лежащего ребенка он раскидывает полусогнутые в локтях руки и растопыривает пальцы, а затем следует движение рук в обратную сторону);

    5)  тонический рефлекс рук (при прикосновении к ладони отмечается схватывание и прочное держание предмета);

    6)  положительный симптом Кернинга (невозможность полного разгибания ноги в колене, когда оно согнуто в тазобедренном суставе);

    7)  положительный феномен ползания (лежа на животе, малыш рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам руки) и др.

    Эти рефлексы в дальнейшем исчезают.

    Осязание, обоняние, вкус у новорожденной более-менее выражены. Движения глаз не совсем координированы, часто бывает физиологическое косоглазие. Вначале слух понижен, но в течение 1-й недели жизни слух у ребенка улучшается. Мимика лица новорожденной говорит о приятных или неприятных ощущениях.

    Для развития зрительных и слуховых анализаторов девочка нуждается в постоянных зрительных и слуховых раздражителях (а также, конечно, вкусовых и тактильных). Необходимо с 3-недельного возраста подвешивать над кроваткой яркие игрушки-погремушки. Очень важно в это время для девочки видеть склоненное улыбающееся лицо матери, слышать ее ласковые слова.

    У месячного ребенка крик уже имеет какую-то выразительность, эмоциональные оттенки. Именно в этом возрасте появляется первая улыбка, что приносит огромную радость родителям и становится событием в семье.

    Месячная девочка при положении на животе пытается поднять головку.

    Повышенный тонус мышц снижается, девочка начинает потягиваться.

    Если ставить ее на стол, поддерживая под мышки, она упирается ножками.

    Некоторые рефлексы новорожденной еще у нее остаются: симптом Кернинга (невозможность полного разгибания ноги в колене, если она согнута в тазобедренном суставе), феномен ползания и тонический рефлекс рук (при прикосновении к ладони охватывает и крепко держит какой-либо предмет или мамин палец).

    Сон длится около 20 ч в сутки.

    Если новорожденной вполне хватало для обеспечения существования безусловных рефлексов, то в месячном возрасте уже начинают формироваться условные рефлексы. Первый условный рефлекс – если ребенка кормят через строго определенное время (3 ч), то у него именно через это время возникает голодное возбуждение, и он кричит. Но на первом месяце жизни условные рефлексы вырабатываются слабо и непостоянно. В процессе роста и развития условные рефлексы становятся более устойчивыми, образуются быстрее и более дифференцированны (т. е. более разнообразны). В процессе выработки условных рефлексов между организмом ребенка и окружающей средой происходит непрерывное взаимодействие, в результате чего и формируются нервные и психические процессы.

    С самого начала формирование условных рефлексов у детей происходит неодинаково, с разной силой, уравновешенностью и подвижностью нервных процессов. Это зависит от унаследованных ребенком особенностей нервной системы, в результате чего в дальнейшем формируются различные типы высшей нервной деятельности, его темперамент.

    Типы темперамента :

    1)  сангвиник – сильный, уравновешенный, подвижный («живой»);

    2)  холерик – сильный, подвижный, но неуравновешенный, с преобладанием возбуждения («безудержный»);

    3)  флегматик – сильный, уравновешенный, но с низкой подвижностью нервных процессов («спокойный»);

    4)  меланхолик – слабый тип, отличающийся слабостью процессов торможения и возбуждения.

    Формирование психической деятельности ребенка осуществляется под влиянием окружающих его взрослых, под влиянием самостоятельной деятельности и в результате влияния окружающих детей.

    На 1-м году основную роль играют родители. На 2-м и 3-м году играют роль и самостоятельный опыт, и влияние других детей.

    ...

    С развитием ребенка на смену некоординированным, беспорядочным движениям конечностей постепенно приходят координированные и более плавные движения.

    На 2-м месяце уже четко проявляется зрительное и слуховое сосредоточение, у девочек лучше получается следить за двигающимися яркими предметами, прекращать сосание при показывании яркого предмета. Девочка четко реагирует на человеческий голос и любой неожиданный звук, в этом заключается ориентировочная реакция.

    Когда девочка лежит на животе, она хорошо поднимает голову и даже приподнимает грудь; если взять ее вертикально, удерживает голову уже в течение 1–1,5 мин, а если поставить на стол, поддерживая под мышки, долго стоит, но не сгибает ножки.

    Из рефлексов новорожденных остается только симптом Кернинга (повышенный тонус сгибания ног). Тонический рефлекс рук, обусловленный повышенным тонусом мышц верхних конечностей, исчезает, так как исчезает и повышенный тонус рук, кулачок уже раскрывается, девочка начинает удерживать предметы всей рукой.

    Она часто улыбается в ответ на улыбку взрослых, гулит более определенно, может спокойно бодрствовать сама какое-то время.

    В 3 месяца девочка уже хорошо зрительно концентрируется и длительно наблюдает за предметом, в вертикальном положении может находиться до 5–6 мин, поддерживаемая под мышки; четко улавливает различные звуки и поворачивается в направлении звука. Беспорядочный поиск ртом материнской груди сменяется открыванием рта при приближении к груди, при виде бутылочки или ложечки (условный рефлекс).

    Лежа на животе, она поднимает туловище, вовлекая в это дело предплечья и локти, и держится несколько минут; сидит при поддержке за таз; переворачивается со спины на бок; свободно держит головку.

    Движения руками становятся более осознанными: малышка тянет предметы в рот, ощупывает свою пеленку, тянется к игрушкам, удерживает игрушку.

    У некоторых исчезает уже и симптом Кернинга. Иногда девочка уже узнает мать, смеется в хорошем настроении, криком выражает неудовольствие, гуление становится более разнообразным.

    В ответ на разговор с ней проявляет радость, улыбается, гулит, оживленно двигает руками и ногами («комплекс оживления»), а также с удовольствием слушает музыку.

    В 4 месяца девочка хорошо следит глазами за перемещающимися предметами уже в положении на животе. Она ощупывает материнскую грудь при кормлении, узнает знакомые лица.

    У всех в этом возрасте исчезает симптом Кернинга, т. е. физиологическая гипертония мышц нижних конечностей.

    Приподнимаясь на руках, малышка уже опирается только на ладони, поворачивается со спины на бок и может повернуться на живот, делает «мостик», гладит и удерживает игрушки. Если поставить ее на стол, поддерживая под мышки, она хорошо опирается на ножки.

    Девочка уже долго гулит, начинает «петь»; если она недовольна, то уже не кричит, а хнычет; громко смеется, если с ней заигрывают. Может сидеть при поддержке за руки.

    5-месячная девочка отлично знает мать, на разных людей реагирует по-разному. Она уверенно хватает предметы и тащит их в рот, при этом в каждой руке удерживая по одному предмету не менее 20–30 с.

    Она хорошо сидит с поддержкой, но позвоночник еще легко подвижен и очень гибок, а мышцы слабы, из-за этого при сидении у нее появляется резкий кифоз, как бы горб, поэтому долго сидеть в 5 месяцев нельзя.

    Если малыша поставить на ножки и при этом его придерживать, то ножки не подгибаются и он ими переступает. При рассмотрении предметов на близком расстоянии уже четко проявляется аккомодация, т. е. содружественное движение обоими глазами (физиологическое косоглазие новорожденных проходит).

    Девочка уже различает основные цвета и формы предмета, а также различает интонации голоса. Подолгу гулит.

    В 6 месяцев свободно берет игрушку независимо от своего положения и положения игрушки. Она хватает игрушку одной рукой, при этом уже может проделывать различные манипуляции с игрушкой (размахивать, поднимать и т. д.).

    Эмоциональные проявления более разнообразны, она хорошо различает окружающие предметы, их цвета и выражает свое отношение к ним.

    Девочка ест с ложки, снимая пищу губами, но надо отметить, что есть с ложки ребенок научится раньше, если прикорм всегда осторожно давать с ложечки (начиная с сока).

    Девочка поворачивается уже не только со спины на живот, но и с живота на спину; ей уже можно сидеть достаточно длительно, и она сидит без поддержки; пытается ползать на четвереньках, может подниматься на ноги при опоре руками, и некоторые уже могут стоять (например, в манеже, держась за сетку).

    ...

    Можно сказать, что девочка в 6 месяцев уже очень подвижна и относительно самостоятельна, должна быть под постоянным присмотром, поэтому лучше приобрести манеж (особенно если бабушки бывают в гостях редко).

    В 7 месяцев девочка обращает внимание на свое изображение в зеркале; сама тянет в рот бутылочку; поднимается на четвереньки и ползет; садится через бок сама, при этом способна долго сидеть; встает на колени; стоит, держась руками за опору, хорошо переступает при этом. Движения ее становятся все более и более целеустремленными: игрушку уже перекладывает из руки в руку, стучит ею об пол, постукивает игрушкой об игрушку, размахивает ею.

    Движения эмоционально окрашены: протягивает руки матери и знакомым, появляются повторения слогов: «ба-ба-ба», «ма-ма-ма» и др. Девочка подолгу лепечет, строя из них «слова».

    На вопрос «где?» она находит предмет, если он всегда в одном и том же месте.

    В 8 месяцев девочка уже интересуется своим отражением в зеркале, улыбается ему; концентрирует свое внимание на нужном ей предмете, при этом проявляет большой интерес к новым вещам.

    Она уже очень уверенно садится из любого положения, может ложиться из сидячего положения, встает; стоит, поддерживаемая за одну руку; если поддержать ее за обе руки – делает попытки ходить; пытается хлопать в ладоши (по просьбе взрослого играет в «ладушки», «дай ручку», «до свидания» и др.).

    Она уже сама держит и ест твердую пищу (корочку хлеба), пьет из кружки, которую придерживают.

    Девочка 7–8 месяцев пытается воспроизводить звуки речи взрослого.

    В 9 месяцев ребенок хорошо ходит, поддерживаемый за обе руки, или на прогулке толкает перед собой прогулочную коляску; садится из вертикального положения; встает на колени, собирает мелкие предметы; достает предметы из ящика; катает игрушки; сжимает и разжимает игрушку; влезает по ступенькам лесенки-горки; на вопрос «где?» находит предмет в разных местах; сама придерживает чашку при питье, пытается сама манипулировать ложкой при еде; продолжает повторять слоги, повторяет за взрослыми новые слоги; щелкает языком, привлекая внимание взрослого.

    В 10 месяцев девочка уже сидит и поднимается без опоры; самостоятельно хорошо ходит за стулом и за коляской; пытается ходить при поддержке только за одну руку; подражает движениям взрослых; открывает и закрывает дверцы, открывает и закрывает коробочку; берет мелкие предметы уже двумя пальцами; не отдает игрушку; по просьбе «дай» дает знакомые предметы; влезает при поддержке на невысокую поверхность и слезает с нее.

    Ребенок употребляет упрощенные слова, которыми он называет одни и те же предметы, например: корова – «му», собака – «ав»; произносит упрощенные слова – «мама», «баба»; обычно выполняет простые требования родителей, понимает запрет.

    В этот период начинается воспитание ребенка, подальше убираются все лекарства, все острые и режущие предметы, закрываются розетки и др.

    В конце первого года жизни (11–12 месяцев) ребенок начинает ходить самостоятельно, и это самое главное событие в его жизни и в жизни всей семьи. Сначала он держится одной рукой. Девочка 11–12 месяцев уже пытается сама выполнять простые движения, такие, как присесть без опоры, поднять предмет с пола и др. Она уже знает определенное количество названий предметов, может указывать на части тела, выполняет простые требования родителей.

    В 12 месяцев она произносит примерно 10 простых и облегченных слов, знает имена нескольких взрослых и детей. Спит уже 14–16 ч в сутки.

    В этом возрасте девочка понимает функцию хождения на горшок, прерывает по приказу простые действия.

    В 12 месяцев начинаются основные воспитательные мероприятия, включая и обучение хождению на горшок.

    ...

    Таким образом, в первый год жизни будущей матери происходит становление основных функций организма, обеспечивающих сидение (6 месяцев), ползание (7 месяцев), стояние (6–8 месяцев) и хождение (11–13 месяцев).

    В этот год происходит также бурное развитие и совершенствование основных анализаторов – зрительного (переход от косоглазия и «отсутствующего» взгляда к синхронному зрению обоими глазами, фиксирующему предмет и следящему за предметом, к различию цветов и формы предметов), слухового (обострение слуха и появление способности определять точно направление и характер звука), тактильного, вкусового и др. Именно в первый год жизни появляются гуление и первые слова. И именно в этот год ребенок начинает осознавать себя и свое место в семье, появляются привязанность и любовь к своей маме.

    На втором году жизни также продолжается быстрое физическое развитие, условные рефлексы у девочки закрепляются быстрее. В этом возрасте она подвижна, в основном преобладают хорошие эмоции (смеется и улыбается), она говорит много слов, еще больше слогов. По статистике, девочки вообще начинают говорить отдельные слова и предложения значительно раньше мальчиков. Девочки по характеру более самостоятельны и независимы, мальчикам же часто требуется стимул, толчок к развитию (например, друг, брат одного возраста или чуть старше, или чуть младше). Некоторые мальчики начинают осмысленно строить предложения (и говорить за один раз более одного слова) лишь в возрасте, приближающемся к 3 годам, и это не патология.

    Девочка уже в 1,5 года может строить короткие предложения, появляются и прилагательные, и глаголы (пусть и в неправильной, неграмматической форме).

    До 1,5 лет у всех детей (и у девочек в том числе) в запасе почти исключительно существительные, и эта фаза (1–1,5 года) – фаза усвоения первых слов, ребенок как бы обдумывает те слова, которым он уже научился, совершенствуется понимание речи. До 1,5 лет запас слов небольшой (до 30–40 слов), из них много облегченных.

    В 1,5–2 года словарный запас уже расширяется до 300 слов (к 2 годам): существительные, прилагательные и глаголы, и девочки пытаются объединить их в предложения.

    Запас слов очень быстро расширяется, девочка уже связывает предметы по их существенным признакам.

    На 2-м году жизни у девочки появляется повышенный интерес к окружающему.

    В первом полугодии навыки (ходьба, координация движений), которые были приобретены ранее, существенно улучшаются.

    До 1,5 лет девочка понимает изображения отдельных действий и предметов, называя их; самостоятельно повторяет действия с предметами, ранее разученными со взрослыми; легко подражает новым действиям; отображает в игре отдельные, наиболее часто наблюдаемые действия окружающих; она может уже собирать пирамидку из 3–5 колец, матрешку и др. Различает предметы, резко контрастные по величине (большой – маленький); поднимается на лестницу высотой в 1 м и спускается приставным шагом; ходит по лежащей на полу доске шириной 25–30 см, перешагивает через палку, приподнятую на высоту 5—10 см от пола, а также:

    1) бросает одной рукой (попеременно) маленькие мячики в горизонтальную цель на 20–40 см;

    2) самостоятельно ест с ложки не только густую пищу, но и жидкую (суп);

    3) обращает внимание на грязное лицо, нос, руки, приучается к опрятности;

    4) знает место хранения игрушек и своей одежды;

    5) начинает рисовать – сначала штрихами.

    ...

    Во втором полугодии второго года жизни продолжается развитие уже имеющихся понятий и умений, а также идет возникновение новых, девочка начинает дифференцировать окружающих; преобладают сюжетные игры, она стремится к общению и играм с другими детьми. Она начинает осознанно выполнять требования родителей. В этот период ее следует постепенно приучать к правилам поведения.

    Девочка 1,5–2 лет :

    1) понимает смысл предложений, событий и явлений, часто повторяющихся в личном опыте;

    2) понимает рассказ о событиях, бывших в личном опыте (без показа, со слов);

    3) легко повторяет слова и простые фразы;

    4) обобщает предметы по существующим признакам;

    5) облегченные слова заменяет правильными;

    6) говорит по разным поводам;

    7) употребляет предложения из 3–4 слов, появляются грамматические изменения;

    8) употребляет в речи не только существительные, прилагательные и глаголы, но уже и местоимения;

    9) понимает несложный сюжет по картинке, охотно рассматривает картинки, отвечает на вопросы;

    10) задает вопрос: «Что это?»;

    11) обозначает свои действия словами;

    12) рисует не только штрихами, но и закругленными линиями;

    13) закрывает дверь;

    14) продолжает приучаться к опрятности, следит за своим видом, легко подчиняется требованиям взрослых;

    15) пытается довести и часто доводит начатое дело до конца;

    16) подбирает предметы по форме или цвету (различает четко пока 4 основных цвета);

    17) строит из кубиков;

    18) перешагивает через палку на 10–15 см от пола;

    19) бросает одной рукой маленькие мячики в горизонтальную цель на 60–70 см;

    20) влезает на лестницу-стремянку 1,5 м и спускается с нее приставным шагом;

    21) ест достаточно аккуратно;

    22) пользуется носовым платком по необходимости;

    23) частично сама раздевается и одевается, пытается складывать одежду;

    24) контролирует свои физиологические отправления – кстати, и здесь девочки успевают раньше мальчиков приучиться к горшку (у мальчиков иногда этот процесс затягивается еще на 5–7 месяцев).

    В течение третьего года жизни опять совершенствуются двигательные навыки, координация движений, расширяется ориентировка в окружающем пространстве и времени, совершенствуется речь (это фаза грамматической речи: ребенок переходит от несклоняемой и неспрягаемой речи к склонениям и спряжениям; учится строить уже более сложные предложения и понимать сочетания слов в предложении); усложняется игровая деятельность.

    Девочка узнает предметы на картинках, называет основные цвета, задает взрослым бесконечные вопросы, эта стадия – стадия «почемучки», она может запомнить простейшие стишки и мелодии. Появляются жалость, самолюбие, смущение и др. Важно отметить, что большинство людей помнят себя именно с этого возрастного периода.

    Спать в это время она должна 12–14 ч в сутки.

    Девочка 2–2,5 лет :

    1) понимает будущее, прошедшее;

    2) все больше задает вопросов: «Где?», «Почему?», «Куда?»;

    3) легко повторяет услышанные фразы;

    4) предложения становятся многословными, девочка начинает пытаться говорить грамматически правильно, но это получается еще у нее не очень хорошо, зато речь ее становится основным средством общения со взрослыми и другими детьми;

    4) она понимает рассказ без иллюстраций;

    5) словами заранее планирует свои действия;

    6) игра сюжетная (в игре воспроизводится ряд последовательных, связанных между собой действий);

    7) четко различает форму, величину и цвет предметов;

    8) в игре объединяется с 2–3 детьми;

    9) влезает на скамью 20 см от пола и слезает с нее;

    10) перешагивает через палку или веревку на высоте 20–28 см от пола;

    11) влезает на лестницу 1,5 м и сходит с нее;

    12) бросает одной рукой мяч в горизонтальную цель на расстояние 80–90 см;

    13) ест аккуратно сама;

    14) полностью одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки.

    Девочка 2,5–3 лет :

    1) легко запоминает стихи и песенки;

    2) в словарный запас входят все части речи, кроме причастия и деепричастия; слов 1200–1500;

    3) говорит придаточными предложениями, хотя и не без ошибок;

    4) появляются вопросы: «Зачем?», «Когда?»;

    5) произносит правильно все звуки, кроме Р, Л и шипящих;

    6) речь эмоциональна, выразительна; у некоторых может возникать толчкообразная речь типа заикания в результате того, что ребенок хочет много сказать, но еще недостаточно хорошо владеет речью;

    7) в игре все действия взаимосвязаны и последовательны, предметам придает воображаемое значение, появляются элементы ролевой игры;

    8) появляются сюжетные рисунки, но в них еще трудно узнать маму, папу, собачку; она хорошо знает цвета;

    9) имеет понятие о количестве: один, два, много; меньше – больше;

    10) влезает на скамейку высотой 24 см и спускается с нее;

    11) перешагивает через палку или веревку 30–35 см от пола;

    12) влезает на лестницу 1,5 м и слезает с нее;

    14) бросает мячик на 100–125 см в длину;

    15) может действовать вместе с другими детьми (например, ходить парами); может одновременно действовать рукой и ногой (топать ногой и хлопать в ладоши);

    16) она может резко менять движение, в том числе и по слову;

    17) одевается сама, может застегнуть пуговицу, завязать шнурки с небольшой помощью взрослого;

    18) моет руки перед едой без напоминания.

    Девочка получает впечатления не только от непосредственного воздействия окружающего мира, но и от прослушивания книг (или чтения, так как многие дети могут обучаться чтению уже с 5–6 лет), от рассказов взрослых. Одно из самых важных занятий для девочки в это время – игра: она развивает ум, чувства, волю; очень важно ее обучение с другими детьми. С 3 до 7 лет происходит дальнейшее обучение грамматически правильной речи. В 5 лет девочка должна правильно проговаривать все звуки. В 7 лет у нее должна быть беглая и связная речь. Она может много заниматься рисованием, лепкой, петь, конструировать. В это время необходимо прививать простейшие трудовые навыки – убрать игрушки, заправить кровать, стереть пыль, помыть посуду, выстирать себе носочки, покормить домашних животных. Хорошо, если в семье у нее будут постоянные обязанности. Начинается формирование моральных устоев, начальной эстетики и норм общественного поведения.

    У детей по мере взросления развивается мышление – из конкретно-реалистического в абстрактное.

    В развитии психики ребенка выделяют два кризисных состояния – 2–3,5 года и 12–15 лет . В 2–3,5 года идет быстрое формирование качеств личности (психических и физических), напрягается деятельность всех систем и органов. А в пубертатном периоде быстрый рост и гормональная перестройка всего организма также вызывают значительную нервно-психическую нагрузку. На этом фоне повышен риск психических нарушений и болезней.


    Раздел II. Женский организм в период полового развития


    Глава 1. Особенности анатомического строения

    Период до 7–8 лет рассматривают как асексуальный, или период гормонального покоя. В гипоталамусе образуются гонадотропин-рилизинг-гормоны в очень незначительном количестве; гипофиз выделяет лютеинирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон , и тоже в малом количестве. Причем гормоны эти и образуются, и выбрасываются в кровь несистематически, циклическая продукция отсутствует. Но так как гормоны все-таки есть, они действуют на яичники, поэтому в корковом слое яичников можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы.

    Уже к моменту рождения девочки наружные половые органы вполне хорошо сформированы, эта же структура сохраняется в период гормонального покоя: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами. Слизистая оболочка тонкая, гладкая, бледно-розовая. Большие вестибулярные железы не функционируют. Имеется девственная плева – тонкая полулунная или кольцевидная пленка. Влагалище расположено вертикально, стенки его тонкие, складчатость слабо выражена, своды практически отсутствуют. Содержимое влагалища очень скудное, реакция его нейтральная или слабощелочная, можно обнаружить до 10–15 лейкоцитов в поле зрения, микробная флора смешанная (и кокки, и палочки), т. е. видно, что по сравнению с показателями женщины девочка отличается большей ранимостью слизистой половых органов, ее низким иммунитетом, устойчивостью к воздействию патогенных факторов. Поэтому большую роль играют правильное гигиеническое воспитание девочки, обучение ее правильному уходу за половыми органами, а при наличии воспалительных проявлений (таких, как зуд, повышенное количество выделений, боли, покраснения и др.) необходимо обращение к детскому гинекологу для обследования и лечения. В этот период необходимо тщательное наблюдение за поведением девочки: игры уже могут носить сексуальную окраску; более «просвещенные» друзья могут обучить девочку тому, что ей еще не положено знать в этом возрасте. Кроме того, в этот период возможно появление мастурбации. Ругать и наказывать за это (если обнаружили) девочку нельзя, а надо ненавязчиво переключить ее внимание на другие занятия, следить, чтобы девочка всегда была занята каким-то интересным делом, интересной игрой, периодически следить, как и во что девочки играют, может быть, подсказывать и обучать, как интереснее сделать игру, т. е. увести интерес с сексуальных тем на несексуальные. Если девочку ругать и наказывать, можно воспитать закомплексованную и холодную в сексуальном плане женщину или, наоборот, резко повысить ее интерес к сексуальному вопросу, но она уже будет прятаться.

    У развивающейся девочки все должно быть вовремя. Информация, пришедшая преждевременно, может девочку испортить.

    Вдаваться в подробности, как правило, ребенок и не попросит, в это время ребенок не понимает строения половых органов.

    Внутренние половые органы также претерпевают изменения в этот период.

    В первые 3 года матка несколько уменьшается, а затем медленно увеличивается:

    1) к концу первого года длина матки – 2,5 см, масса – 2,3 г;

    2) к 4 годам масса матки – 2,8 г;

    3) к 6 годам масса матки – 4 г.

    Изменяется и соотношение шейки и тела матки :

    1) в конце 1 года – 2: 1;

    2) в 4 года – 1,7: 1;

    3) в 8 лет – 1,4: 1.

    К 3–4 годам матка опускается в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, а задняя стенка влагалища – к прямой кишке.

    Маточные трубы в «нейтральный период» изменяются незначительно, остаются удлиненными и извитыми. Изменяются, но незначительно и яичники: масса их увеличивается с 0,53 до 1,01 г и к 8 годам – 1,5 г. Увеличиваются яичники из-за роста фолликулов. Фолликулы созревают беспорядочно, ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула, происходят интенсивная атрезия фолликулов и гибель заключенных в них яйцеклеток.

    К 8 годам у девочки сформированы все пять уровней репродуктивной системы : кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз, яичники – матка, влагалище, трубы, молочная железа (органы-мишени). Но функционирует эта система пока только по принципу «отрицательной обратной связи»: выделение эстрадиола в яичниках ничтожно, созревание фолликула до конца происходит очень редко.

    Препубертатный период (с 8 лет до первой менструации – менархе) – I фаза периода полового созревания. Этот период в жизни девочки занимает 2–4 года, иногда больше, начинается с развития вторичных половых признаков, заканчивается с появлением первой менструации – менархе.

    В этот период благодаря активизации гипоталамо-гипофизарной системы надпочечников и яичников происходят значительные изменения в половых органах и во всем организме.

    Волнообразные выбросы лютеинизирующего гормона гипофиза исключительно во время сна стимулируют кору надпочечников, повышенная функция которой вообще характерна для препубертатного периода. Кора надпочечников усиленно выделяет андрогены (мужские половые гормоны), андрогены вызывают бурный рост девочки. Периодические выбросы фолликулостимулирующего гормона гипофиза способствуют выделению эстрогенов в яичниках, а под влиянием эстрогенов появляются первые изменения фигуры: округляются бедра (происходит увеличение количества и перераспределение жировой ткани), начинается рост костей таза.

    Половое развитие в этот период тесно связано с общим физическим развитием девочки и совпадает с интенсивным ростом костей.

    В 11–12 лет девочки опережают в росте мальчиков, и у девочек с хорошим физическим развитием, как правило, раньше происходит и половое созревание.

    Вторичные половые признаки в этом периоде развиваются неодновременно: увеличение молочных желез и оволосение лобка, например, начинаются раньше оволосения подмышечных впадин.

    Первая менструация (менархе) обычно возникает у девочки в 12–13 лет, в последнее время она стала появляться раньше, в 10–11 лет, но может быть и более позднее начало – с 14–15 лет. Если менархе появляется ранее 10 лет или отсутствует в 18 лет, необходимо обращаться к врачу. Раннее появление или запаздывание первой менструации не всегда связано с какими-либо болезненными изменениями. Здесь оказывают влияние климат, расовые особенности, бытовые условия и др.

    Пубертатный период (от первой менструации и до 14–15 лет) – по сути, это период становления менструальной функции, завершения развития как вторичных половых признаков, так и развития внутренних половых органов, период, когда девочка становится женщиной, готовой к оплодотворению, вынашиванию, рождению и вскармливанию ребенка. Гормональная функция на всех пяти уровнях регуляции окончательно стабилизируется, циклы становятся регулярными и овуляторными (т. е. сопровождаются выходом яйцеклетки). Но в первые 2 года пубертатного периода у 20 % девочек еще наблюдается ановуляторные циклы. Но даже при овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело яичника еще неполноценно и выделяет мало прогестерона.

    В результате отсутствует секреторная фаза эндометрия, т. е. слизистая матки хоть и подвергается циклическим изменениям, но она еще неполноценна и неспособна принять зародыш для его развития.

    И лишь к концу пубертатного периода появляются четкие промежутки между менструациями, оформляются овуляция и нормальная функция желтого тела, поэтому слизистая матки претерпевает все фазы изменений, включая и секреторную, т. е. готова к восприятию зародыша. В это время и физическое развитие девочки более-менее соответствует функции деторождения.

    Размеры половых органов также достигают зрелых величин – матка быстро увеличивается в размерах, изменяется соотношение тела и шейки (3: 1), матка устанавливается дном вперед, передней поверхностью – вперед и вниз, улучшается кровоснабжение матки и влагалища. Так как матка значительно увеличивается, то и широкая связка увеличивается, значит, и расположенные на ней маточные трубы становятся более прямыми.

    К концу пубертатного периода формируется сложение по женскому типу, изменяется тембр голоса, формируются женские черты психики (застенчивость, желание нравиться, повышенный интерес к своей внешности и др.).

    ...

    В препубертатном и пубертатном периодах особенно большое внимание надо уделять наблюдению за девочкой и ее воспитанию. В этом возрасте она уже способна понять строение женских половых органов.

    Наряду с общими гигиеническими навыками необходимо приучать ее к гигиене половых органов. Необходимо подготовить девочку к появлению менструаций, объяснить, что это нормальное явление и она становится женщиной (внезапное кровотечение может испугать девочку). Можно объяснить ей в упрощенной форме и функцию женских половых органов. Лучше, когда девочка все эти знания получит вовремя и от матери, чем будет их искать в сомнительных источниках. 13—15-летняя девочка должна знать уже и о механизме зачатия, что оно происходит при попадании полового члена мужчины во влагалище женщины, при этом сперма из полового члена, содержащая сперматозоиды, попадает из влагалища в шейку матки и в матку, затем через маточные трубы – в брюшную полость, а там уже находится вышедшая из яичника яйцеклетка женщины. Обе клетки сливаются, образуется новый организм, зародыш опять по трубам поступает в матку и там развивается до родов; а в родах матка сокращается и извергает плод через влагалище наружу. Эти элементарные знания просто необходимы девочке, так как, во-первых, она все равно будет их искать и добывать любыми путями, а во-вторых, ее нормальное воспитание просто будет невозможно без этих знаний, ведь девочке следует объяснять, что организм ее еще не до конца сформировался, что беременность и роды очень тяжелы для женщины, что главное в половом акте – это наличие любви, взаимного одухотворяющего чувства, что частые половые акты с разными мужчинами могут привести к инфекции, к бесплодию, к угрозе здоровью и др.

    Чем чаще мама беседует с девочкой и чем доверительнее их беседы, тем больше гарантии, что девочка не пойдет по неправильному пути и сохранит свое женское здоровье.

    Причем и в этом возрасте крики и угрозы только навредят в воспитании, девочка отдалится от родителей, замкнется в себе, может даже вообще уйти из дому. Надо учитывать, что в этом возрасте подростки вообще очень ранимы, а девочки особенно. У мальчиков, как правило, есть «стержень» внутри, который помогает противостоять крикам и ремню отца, сохранив свое «лицо» (хотя и мальчики тоже бывают разные). А девочки очень эмоциональны и ранимы, и неправильным поведением в это время можно навсегда отдалить от себя дочь, можно испортить ей будущую жизнь, поломав характер, можно просто сделать из дочери врага.

    ...

    Отличие девочки еще в том (родители должны помнить это), что девочка навсегда привязана к семье, к матери и отцу и, даже выйдя замуж, родителей не забывает. Хотя, конечно, бывают и исключения из правил – нежные мальчики и слишком эмансипированные и независимые девочки.

    Таким образом, видно, что половое развитие и половое воспитание в жизни девочки имеют огромное и первостепенное значение.

    Развитие органов дыхания девочки

    Органы дыхания у детей не до конца сформированы, а также меньше по размеру, чем у взрослых.

    Нос маленький, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие (нижний носовой вход в первые месяцы жизни отсутствует совсем), слизистая нежная, богата сосудами. Поэтому у детей часты расстройства носового дыхания, существует опасность асфиксии, часты нарушения сна из-за этого.

    Придаточные пазухи носа или отсутствуют, или очень малы, поэтому у детей раннего возраста в этих полостях очень редко бывают воспалительные процессы со слизистой носа (гайморитов у детей практически нет).

    Зато слезно-носовой канал короткий, клапаны его недоразвиты, что благоприятно для попадания инфекций в слезные пути, причем протекают они упорно, трудно лечатся. Это так называемые дакриоциститы, в том числе дакриоцистит новорожденных.

    Глотка у детей относительна узка, глоточные миндалины практически не выражены вначале, к концу первого года несколько увеличиваются, а в следующие годы наблюдается гипертрофия (т. е. чрезмерное увеличение) миндалин, максимальное развитие с 5 до 10 лет, в пубертатном периоде они начинают уменьшаться. У детей, склонных к разращению миндалин и лимфоидной ткани в носоглотке, учитывая узость глотки и носовых ходов, часто возникает затруднение дыхания при воспалительных процессах (до асфиксии).

    Гортань у детей не цилиндрическая, а воронкообразная, и голосовая щель тоже узкая, что способствует возникновению стеноза (сужению) дыхательного пути и асфиксии.

    Трахея у новорожденной в длину 4 см, к 14–15 годам достигает 7 см (у взрослого – 12 см). Поперечное ее сечение на первых месяцах жизни – эллипс, в дальнейшем (и у взрослых) – круг. Слизистая трахеи нежна, имеет большое количество кровеносных сосудов, суха в результате недостаточной секреции слизистых железок. Трахея у детей мягкая, легко сдавливается. В трахее также легко наступают стенотические явления.

    Бронхи – правый бронх представляет собой как бы продолжение трахеи, а левый отходит от трахеи под большим углом. Этим объясняется более частое попадание инородных тел в правый бронх. Бронхи тоже узкие, состоят из мягких хрящей, слизистая богата сосудами, но относительно суха.

    Легкие новорожденной весят 50 г, к 6 месяцам вес их удваивается, к году – утраивается, к 12 годам достигает 10-кратного первоначального веса (у взрослых легкие весят почти в 20 раз больше, чем при рождении). Правое легкое, как правило, немного больше левого. Легкие, как и большинство органов, гистологически несовершенны, т. е. клетки легких недоразвиты в функциональном отношении. С 6–7 лет гистологическое (клеточное) строение легких в основном совпадает со строением взрослого человека. Объем легких новорожденной – 70 см3, рост их происходит в основном за счет увеличения объема альвеол (легочных пузырьков), тогда как число альвеол остается постоянным.

    Относительно большие легкие, сердце и средостение занимают больше места в детской грудной клетке. Грудная клетка как бы находится все время в состоянии вдоха, межреберья сглажены, а ребра довольно сильно вдавливаются в легкие. Ребра стоят почти перпендикулярно к позвоночнику, и увеличение емкости грудной клетки за счет поднятия ребер почти невозможно. Этим объясняется диафрагмальный характер дыхания детей раннего возраста (т. е. дыхание «животом»).

    С возрастом угол между ребрами и положение грудины изменяются, диафрагма опускается, развиваются грудные и межреберные мышцы, и дыхание ребенка становится обычным (и реберным, и животом).

    ...

    Строение и форма грудной клетки детей сильно варьируются, что связано с индивидуальными особенностями, с перенесенными заболеваниями (рахитом, плевритом) и др.

    Частота дыхательных движений у новорожденной девочки – 40–60 в минуту; с возрастом дыхание становится более редким, приближается постепенно к ритму дыхания взрослой женщины.

    Таблица № 1

    Число дыханий у девочки

    У взрослой женщины число дыханий – 15–16 в минуту. До 8 лет у девочек более редкое дыхание, чем у мальчиков; в препубертатном периоде девочки по частоте дыхания обгоняют мальчиков, и уже во сне в последующие годы дыхание у девочек остается более частым.

    В отличие от взрослой женщины, у девочки более легкая возбудимость дыхательного центра: психическое возбуждение, легкие физические напряжения, незначительное повышение температуры тела или окружающего воздуха почти всегда вызывают значительное учащение дыхания, иногда – с неправильным ритмом.

    На 1 дыхательное движение у новорожденной в среднем приходится 2,5–3 удара пульса, в конце первого года жизни и у девочек младшего возраста – 3–4 удара пульса на 1 дыхание (у взрослых – 4–5). Эти соотношения обычно сохраняются при физических и психических нагрузках (т. е. учащение дыхания вызывает и учащение пульса, и наоборот).

    Для оценки функции дыхания у взрослых и детей учитывают объем одного дыхательного движения, минутный объем дыхания и жизненную емкость.

    Объем каждого дыхательного движения у новорожденной в спокойном состоянии – 20 см3, у месячной девочки – 25 см3, к концу 1 года достигает 80 см3, к 5 годам – 150 см3, к 12 годам – 250 см3 и к 14–16 годам – 300–400 см3 (эта величина приблизительная, может колебаться в широких пределах); при крике объем дыхания резко увеличивается – в 2–3 и до 5 раз.

    Минутный объем дыхания – это объем одного дыхания, умноженный на число дыхательных движений. С возрастом он быстро увеличивается: у новорожденной он составляет 800–900 см3, у месячной девочки – 1400 см3, к концу 1 года – около 2600 см3, в 5 лет – 3200 см3 и в 12–15 лет – около 5000 см3.

    Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – количество воздуха, максимально выдыхаемого после максимального вдоха: с 5–6 лет – 1150 см3, в 9—10 лет – 1600 см3, а в 14–16 лет – 3200 см3.

    ...

    У девочек ЖЕЛ несколько меньше, чем у мальчиков (наибольшая ЖЕЛ – при смешанном дыхании – и реберном, и животом; а при чисто грудном (без участия мышц живота и диафрагмы) – наименьшая ЖЕЛ).

    Тип дыхания меняется с возрастом и зависит от пола. Так, у новорожденных преобладает диафрагмальное дыхание; у грудных детей появляется грудобрюшное дыхание с преобладанием диафрагмального. С переходом ребенка в вертикальное положение (начало второго года жизни) также комбинированное дыхание, но в одних случаях может преобладать грудное, в других – диафрагмальное (дыхание «животом»). В 3–7 лет с развитием мышц груди все отчетливее проявляется грудное дыхание.

    В препубертатный и пубертатный периоды у мальчиков вырабатывается в основном брюшной (диафрагмальный) тип дыхания , а у девочек – грудной тип дыхания .

    Различие в газообмене девочки и взрослой женщины состоит, в частности, и в том, что взрослая женщина может усилить легочный газообмен, увеличивая частоту и глубину дыхания; девочка же почти не может увеличить объем каждого отдельного вдоха за счет анатомических особенностей строения грудной клетки и слабости грудных мышц, поэтому она вынуждена значительно учащать дыхание; это выражено тем сильнее, чем младше девочка.

    Известно, что акт дыхания регулируется нервно-рефлекторным путем через дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге. Но на функцию дыхательного центра оказывает постоянное регулирующее влияние кора головного мозга (ритм и глубина дыхания меняются под влиянием различных эмоциональных моментов; старшие дети и взрослые могут произвольно менять глубину и частоту дыхания, могут задерживать его). У детей раннего возраста часто наблюдаются нарушения ритма дыхания, даже его кратковременная полная остановка (например, у недоношенных). Это объясняется морфологической незрелостью у них центральной и периферической нервной системы, в том числе коры головного мозга.

    Развитие сердечно-сосудистой системы у детей

    С конца 2-го месяца внутриутробного периода жизни появляется плацентарное кровообращение, которое сохраняется до рождения девочки.

    Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веществами, поступает к плоду по пупочной вене (в пупочном канатике, где она соседствует с двумя пупочными артериями). Пройдя через пупочек плода (пупочное кольцо), эта вена делится, и одна часть впадает в нижнюю полую вену плода, другая подходит к печени и мелкими веточками проникает в нее (частично предварительно соединяясь с веточками нормальной вены). В нижней полой вене собирается кровь из нижней половины тела, а впадая в нее, плацентарная кровь обогащает ее кислородом и поступает в правое предсердие, куда впадает также и верхняя полая вена, несущая венозную кровь из верхней половины тела. В левом предсердии происходит смешение крови (поступившей туда через овальное отверстие) с кровью легочных вен (от нефункционирующих легких).

    При одновременном сокращении желудочков кровь из левого желудочка поступает через сонную артерию, подключичную артерию – в голову и верхнюю половину туловища, а через нисходящую аорту – в нижнюю половину тела, а из правого желудочка – в легочную артерию, через легкие и по легочным венам возвращается в левое предсердие, но большая часть крови правого желудочка попадает в нисходящую аорту и таким способом – в нижнюю часть тела.

    ...

    Получается, что у плода нет чисто венозной и чисто артериальной крови и вся кровь его – смешанная, только кровь, идущая от плаценты по пупочной вене, более насыщена кислородом, чем кровь, возвращающаяся к плаценте от плода через пупочные артерии.

    И это – одна особенность кровообращения плода . А вторая его особенность в том, что органы верхней половины туловища (и головной мозг в том числе) получают кровь, куда более насыщенную кислородом, чем органы нижней половины туловища. Также в наиболее благоприятных условиях находится печень плода, где артериальная кровь пупочной вены очень незначительно смешивается с кровью воротной вены печени (в нее не успевает попасть еще кровь не из нижней, не из верхней части туловища).

    С момента рождения ребенка прекращается плацентарное кровообращение , легкие расправляются и наполняются кровью, зародышевые кровеносные пути (в результате наличия которых кровь плода смешивается) зарастают (пупочная вена, пупочные артерии, боталлов проток и овальное отверстие). Но полное их зарастание заканчивается к 6—8-й неделе жизни, а овальное отверстие закрывается около 5—7-го месяца жизни.

    И, таким образом, у девочки устанавливается внеутробное кровообращение , при котором роль плаценты переходит к легким и происходит четкое отделение венозного круга от артериального.

    Вес сердца новорожденной равен 20–24 г и составляет около 0,8 % веса всего тела.

    В первые месяцы жизни у детей уменьшается относительный вес сердца: в 5–6 месяцев – 0,4 % веса тела, в дальнейшем – 0,5 % веса тела.

    Энергия роста сердца в различные годы жизни девочки разная: наиболее интенсивный рост сердца отмечается в течение первых 2 лет жизни, а также в 14–15 лет, а наименьшая энергия роста сердца – от 7 до 12 лет. Почти во всех возрастах вес сердца девочек меньше, чем у мальчиков, но около 14 лет (пубертатный период девочек) вес сердца девочек временно превышает вес сердца мальчиков, а после 16 лет мальчики опять опережают девочек.

    До 10–12 лет легочная артерия шире аорты, затем диаметры их сравниваются, а после полового созревания аорта начинает опережать легочную артерию.

    Сосуды вообще у детей относительно широки (в том числе и капилляры).

    Различные элементы структуры детского сердца созревают не одновременно, скачками. Например, окончательно созревание нервного аппарата сердца заканчивается только к началу школьного возраста. В препубертатном периоде сердце девочки по клеточному морфологическому строению уже не отличается от сердца взрослой женщины.

    Электрокардиограмма девочки тоже отличается от электрокардиограммы взрослой женщины: имеют место разные высоты зубцов и их соотношение, разные интервалы.

    Минутный объем сердца у новорожденной – 330 мл, к концу 1-го года – около 1200 мл, к 5 годам – 1800 мл, к 10 годам – 2500 мл, к 15 годам – 3150 мл.

    ...

    Минутный объем пропорционален потребности организма в кислороде: количество кислорода, потребляемое девочкой в конце первого года жизни, в 2–3 раза больше, чем у взрослой женщины (поэтому и минутный объем на 1 кг веса у грудных девочек в 2 с лишним раза больше, чем у взрослых женщин).

    Пульс у девочки значительно чаще, чем у взрослой: ткани детей нуждаются в большем количестве крови и удовлетворяют свою потребность за счет увеличения минутного объема сердца, но не за счет возрастания систолического объема (так как мышца еще слабая, несовершенная и большой силы сокращения не даст), а за счет учащения сердечных сокращений, учащения пульса.

    Здесь видна аналогия с органами дыхания: не имея силы увеличить объем и крови, и воздуха, детский организм повышает частоту – и пульса, и дыхания. И это основная особенность и дыхательной, и сердечно-сосудистой систем девочки.

    Таблица № 2

    Частота пульса девочки по возрастам

    Таким образом, видно, что у девочки младше 5 лет пульс выше 100 ударов в минуту, а старше 5 лет – меньше 100 ударов в минуту. У девочек вообще пульс всегда чаще, чем у мальчиков. Но у одного и того же ребенка частота пульса может изменяться в очень широких пределах, даже у совершенно здорового (при крике, беспокойстве, мышечных движениях, незначительных повышениях температуры и др.).

    Для детей очень характерна дыхательная аритмия: на вдохе пульс учащается, на выдохе – урежается (особенно при задержке после выдоха), это особенно четко видно во сне (когда другие «возбудители» не отвлекают ребенка). Это нормальное явление и с возрастом проходит, это проявление возрастной перестройки вегетативной нервной системы. Но если мама заметила аритмию у девочки, ее надо обязательно показать кардиологу, определять вид аритмии и ее опасность для организма должен врач.

    Артериальное давление у девочки тем ниже, чем меньше ее возраст. Максимальное давление у новорожденной – около 76 мм рт. ст.; постепенно повышаясь, оно достигает к концу 1-го года – 100, к 5 годам – 110, к 10–12 годам – 120–125 и к 14–15 годам – 130 мм рт. ст.

    Есть специальные формулы для определения максимального артериального давления: на первом году жизни оно равно 76 + 2 Ч n, где n – число месяцев жизни ( формула Попова ). В возрасте старше 1 года применяется формула: 100 + 2 Ч n, где n – число лет.

    ...

    Максимальное артериальное давление у новорожденной равно 34 мм рт. ст., к концу 1-го года оно повышается до 58, к 9—10 годам – до 78–79 мм рт. ст. и к 14–15 годам – до 86–88 мм рт. ст.

    Но, по последним данным, показатели Попова несколько велики, и давление нарастает более постепенно (максимальное):

    1) новорожденная – 60–70 мм рт. ст.;

    2) к концу 1-й недели – 70 мм рт. ст.;

    3) к концу 1-го месяца – 80 мм рт. ст.;

    4) к 1-му году – 90 мм рт. ст.;

    5) далее – к 10 годам – 90—100 мм рт. ст.;

    6) 12–13 лет – 100–105 мм рт. ст.;

    7) 13–15 лет – 110–115 мм рт. ст. (или чуть больше).

    Интенсивный рост детей , в том числе акселерация, вызывает гипотонию, т. е. сосудистая система не успевает за ростом костей и мышц. Поэтому в периоды резких скачков роста (и у более высоких детей) наблюдаются более низкие цифры максимального артериального давления (особенно у астеников – высоких и худых детей), но у детей гиперстенического склада (крепких, ширококостных и с хорошей мускулатурой) и с хорошим общим физическим развитием могут быть высокие цифры артериального давления. Но однозначно: среди детей одного веса и роста приблизительно одинакового сложения давление тем ниже, чем младше ребенок.

    Кровяное давление у каждого ребенка – свое, но у одного и того же ребенка в состоянии полного здоровья оно отличается значительным постоянством. Несколько снижается оно во сне, небольшое повышение может быть при мышечной работе, психических переживаниях, смехе, плаче, еде и др.

    У девочек обычно давление ниже, чем у мальчиков (но до 5 лет у девочек и мальчиков одинаково, а от 9 до 12 лет у девочек несколько выше).

    Особенности кроветворения у девочек

    У девочек и мальчиков кроветворение и состав крови абсолютно одинаковы.

    Первые очаги кроветворения у эмбриона появляются в кровяных островках в стенке желточного мешка.

    К концу 1-го месяца внутриутробного развития эмбриона кроветворение начинает протекать уже повсеместно, но скоро ограничивается в основном печенью (к концу 2-го месяца эмбриональной жизни в печени уже начинается кроветворение). У плода до 5 месяцев идет интенсивное кроветворение в печени, затем эта функция постепенно угасает.

    Наряду с печенью у плода к концу 4-го месяца развития кроветворение начинает совершаться и в селезенке. Около 7—9-й недели внутриутробного развития дифференцируется и первичный костный мозг, а с 4-го месяца он уже начинает производить кровяные клетки. Лимфатический аппарат (производящий клетки крови, – лимфоциты) начинает образовываться только к концу внутриутробного периода и достигает окончательного развития лишь после рождения девочки.

    Лимфоциты во внеутробной жизни образуются в лимфатической системе, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, лимфатические фолликулы и бляшки кишечника и др.

    РЭС (ретикуло-эндотемальная система) включает внутреннюю стенку кровеносных и лимфатических сосудов, соединительнотканные клетки; она является местом образования клеток крови моноцитов.

    Селезенка функционирует уже во внутриутробном периоде у плода, хотя ее строение заканчивается только к 3 месяцам грудного периода. В селезенке образуются лимфоциты, а также происходит разрушение эритроцитов и лейкоцитов (красных и белых кровяных телец). Вес ее к 5 месяцам удваивается, к 1 году – утраивается, к 10–12 годам – увеличивается в 10 раз по сравнению с весом селезенки новорожденной.

    Морфологические особенности крови растущего организма

    У новорожденной красная кровь содержит повышенное количество гемоглобина и повышенное количество эритроцитов . В течение первых часов внеутробной жизни гемоглобин продолжает нарастать, затем падает в течение первой недели жизни и остается на низких цифрах весь период грудного вскармливания (т. е. до 1 года). Причем уровень гемоглобина у новорожденных не зависит ни от веса и развития ребенка, ни от пола. Более высокие цифры у новорожденных отмечаются при более поздней перевязке пуповины (при более ранней перевязке эти цифры ниже). Число красных кровяных телец – эритроцитов – тоже изменяется, как и гемоглобин (в течение первых часов после родов повышается, затем падает и остается низким до 1 года). Эта «анемия» у грудного ребенка – нормальное явление, но мамочкам надо помнить, что самые разнообразные факторы (заболевания, неправильное питание, недостаточные прогулки, негигиенические условия жизни и др.) могут резко усиливать эту «анемию», которая уже из нормального, физиологического процесса переходит в настоящую анемию, в патологический, болезненный процесс. Поэтому диспансерное наблюдение за грудным ребенком с периодическим анализом крови более чем необходимо: есть определенные границы показателей, ниже которых уже требуется лечение врача.

    Число белых кровяных телец (лейкоцитов) при рождении тоже повышено и, как и число эритроцитов, в течение первых часов жизни повышается, затем падает. Колебания количества лейкоцитов в период новорожденности очень индивидуальны. Лейкоцитарная формула (т. е. соотношение разных видов лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов) также резко отличается от формулы взрослого и в течение первого года (и в дальнейшем) постоянно изменяется.

    И число лейкоцитов , и лейкоцитарная формула у различных совершенно здоровых и в одинаковых условиях развивающихся грудных детей могут отличаться. Даже совершенно незначительные моменты (плач, крик, прием пищи, физическая усталость, легкие инфекции и др.), воздействуя на крайне лабильный кроветворный и сосудистый аппарат девочки, легко вызывают качественные и количественные изменения состава крови. Учитывая это, понятно, почему, опять же, необходим постоянный контроль за состоянием крови девочки в детской поликлинике: только наблюдая данного ребенка в динамике у одного и того же врача, можно судить о патологии и о нормальных показателях крови этого ребенка.

    У девочки старше 1 года гемоглобин крови и количество эритроцитов постепенно нарастают, «анемия» грудного возраста проходит, чему способствуют и разнообразное питание, и увеличение физической активности на свежем воздухе. Цифры гемоглобина и эритроцитов постепенно приближаются к показателям взрослой женщины, но и здесь еще возможны очень значительные индивидуальные колебания показателей.

    ...

    С недавних пор как у детей, так и у взрослых отмечены более низкие показатели лейкоцитов, а также эритроцитов и гемоглобина. Вероятно, сказываются условия окружающей среды (повышенный фон ионизирующего излучения, химическое загрязнение воды и воздуха, повышенный радиационный фон в спектре солнечного излучения и др.).

    Количество крови

    У новорожденной количество крови зависит от первоначального веса и роста, от времени перевязки пуповины, а также от индивидуальных особенностей.

    Общее количество крови у новорожденной – 10,7—19,5 % веса тела (в среднем – 14,7 %); у грудных девочек – от 9 до 12,6 % веса тела (10,9 %); от 6 до 16 лет – около 7 %; у взрослой женщины – 5,0–5,6 % веса тела.

    Другими словами, на 1 кг веса новорожденной приходится 150 мл крови, у грудных – 11 мл, у девочек младшего школьного возраста – около 70 мл, старшего школьного возраста – 65 мл, у взрослых – 50 мл.

    У девочек количество крови несколько меньше, чем у мальчиков.

    Особенности мочевыводящей системы у девочек

    Почки, мочеточники и мочевой пузырь закладываются и развиваются у плода параллельно с развитием половой системы. И обе эти системы объединяются под названием «мочеполовая система» .

    У новорожденной почка весит около 11–12 г; к 6 месяцам вес ее увеличивается в 2 раза; к 1 году – в 3 раза; к половому созреванию – в 10 раз. Наиболее интенсивный рост почек отмечается на 1-м году жизни и в период полового созревания. У девочек младшего возраста структура почки отличается дольчатостью, которая исчезает к 2–4 годам.

    Мочеточники в грудном возрасте гораздо шире и более извилистые, развитие мышечной и эластической ткани недостаточно.

    Мочевой пузырь находится выше, чем у взрослых, передняя его стенка у девочек первого года жизни прилегает к брюшной стенке, и лишь с возрастом пузырь постепенно спускается в полость малого таза. Емкость пузыря у новорожденной – около 500 мл, к 3 месяцам она удваивается, к году достигает 200 мл, к 9—10 годам – 600–900 мл и к 12–13 годам – 850—1250 мл. У девочек она несколько меньше, чем у мальчиков. Слизистая мочевого пузыря нежна, относительно толста, мышечный слой и эластические волокна развиты сравнительно слабо.

    Уже на первом году жизни правильно воспитываемый ребенок начинает приучаться самостоятельно регулировать процесс мочеиспускания.

    Мочеиспускательный канал у новорожденной примерно равен 1–3 см, к периоду полового созревания его длина немного возрастает (до 3–5 см). Слизистая очень нежная.

    Мочевые пути у девочки ранимы и легко могут инфицироваться (из-за короткого мочеиспускательного канала).

    Деятельность почек регулируется центральной нервной системой и тесно взаимосвязана с другими системами и органами. На мочеобразование и выделение мочи влияют эмоциональные моменты и факторы окружающей среды (температура воздуха, влажность и др.).

    В мочевом пузыре новорожденной всегда находится небольшое количество мочи, ее отделение начинается еще во внутриутробном периоде.

    Количество мочи у девочек первых дней жизни колеблется в очень широких пределах.

    В 1-й день – от 2 до 61 мл/сут.

    Во 2-й день – от 11 до 145 мл/сут.

    В 5-й день – от 22 до 222 мл/сут.

    У недоношенных количество мочи относительно больше, при искусственном вскармливании количество мочи нарастает быстрее, чем у детей, получающих грудное молоко. У 4 % новорожденных в первый день может не быть мочи вообще, и это не патология, а объясняется недостаточным поступлением жидкости с пищей, большими потерями в первые дни жизни.

    К концу первого месяца жизни количество мочи составляет около 0,33 л, к концу первого года жизни – 0,75 л, что приблизительно соответствует 2/3 содержания воды в пище. В 4–5 лет девочка выделяет за сутки около 1 л мочи, в 10 лет – около 1,5 л, в препубертатном и пубертатном периодах – почти 2 л.

    Дети во всех возрастах выделяют мочи относительно больше, чем взрослые, так как у них более интенсивный водный обмен и относительно большое количество воды и углеводов в рационе.

    Число мочеиспусканий . Первые мочеиспускания происходят сразу после рождения девочки или даже во время родов. В первые дни жизни мочи мало, и редко отмечается за сутки более 4–5 мочеиспусканий. С 3-го дня жизни девочки число мочеиспусканий быстро нарастает и к 6—10-му дню достигает 20–25 раз в сутки (т. е. каждый час) – столько мочеиспусканий сохраняется в первые 6 месяцев жизни девочки. К концу первого года количество мочеиспусканий снижается до 15–16, к 2–3 годам – до 10, в дошкольном и школьном возрастах – до 6–7 раз в сутки.

    Объем каждого мочеиспускания с возрастом значительно увеличивается: в первые полгода – 30 мл, к концу года – 60 мл, к 3–5 годам – 90 мл, к 7–8 годам – 150 мл, к 10–12 годам – 250 мл.

    Температура девочки

    У новорожденной температура (в прямой кишке) – 37,7—38,2 °C, т. е. обычно на 0,1–0,6 °C выше температуры взрослой женщины в прямой кишке.

    Через 30–60 мин после рождения температура у ребенка заметно снижается, а через 2–3 ч (или несколько позже) падает на 2,0–2,5 °C.

    У здоровых детей через 12–24 ч (иногда через 2–3 дня) температура опять повышается и достигает 36–37 °C. Снижение температуры до 35 °C и ниже, позднее восстановление ее до нормальных цифр и значительные последующие колебания обычно указывают на недостаточность терморегуляции, что бывает у недоношенных, слаборожденных детей, детей, родившихся в асфиксии или сильно травмированных при рождении. На степень снижения температуры также влияют вес ребенка, размеры его тела, количество околоплодных вод и первородной творожистой смазки и условия ухода за новорожденной.

    Температура тела восстанавливается тем скорее, чем раньше налаживается достаточное и правильное вскармливание девочки.

    В дальнейшем обычно температура у девочки на 0,3–0,4 °C выше, чем у взрослой женщины.

    ...

    Как и все функции организма девочки, температура подвержена значительным колебаниям и зависит от приема пищи, беспокойства, движения, сна, голода, случайного охлаждения и др. Причем чем меньше возраст девочки, тем резче колебания температуры тела.

    Температура в прямой кишке обычно на 0,3–0,5 °C выше кожной, измеряемой в подмышечной впадине или в паху.


    Глава 2. Особенности полового созревания девушки

    Период полового созревания девочки , девушки в широком понятии включает возраст от начала формирования вторичных половых признаков до окончательного установления регулярного менструального цикла, т. е. до полного превращения девочки в зрелую женщину. Поэтому он охватывает 3 периода :

    I фаза – препубертатный : с 8 лет до первой менструации (менархе) – 12–14 лет;

    II фаза пубертатного периода – от первой менструации до 14 лет (период становления менструаций);

    III фаза пубертатного периода – юношеская (15–18 лет) – период завершения формирования девушки.

    Период полового созревания – самый важный в жизни девочки. Если период полового созревания девочки проходит в благоприятных условиях, с правильным поведением и отношением к ней родителей, с правильным воспитанием, то все эти роли в жизни девочка освоит с успехом и будет счастлива. И наоборот, неправильное поведение родителей даже при хороших данных организма девочки может нарушить физическое развитие, психику девочки, испортить ей будущую жизнь.

    Во время периода созревания формируются характер и мировоззрение девочки.

    Непослушание, желание проявить свою волю, критическое отношение к старшим, пробуждающийся интерес к мальчикам, повышенное внимание к своей внешности, к одежде, к макияжу, более длительные прогулки, новые интересы и пристрастия, появление отчужденности в семье – это наиболее частые изменения у девочек в период полового созревания, особенно в конце второго периода и в третий период.

    Изменения в организме девочки

    Уже в возрасте 7–8 лет (начало первого периода) телосложение девочки приобретает характерные черты, свойственные ее полу. По сравнению с мальчиками у девочки более узкие и покатые плечи, более широкие бедра, более обильное скопление жировой ткани в области груди, бедер, ягодиц. Приблизительно в возрасте 10–11 лет начинает развиваться грудь, в области наружных половых органов появляется характерный волосяной покров.

    В 13–14 лет происходят наиболее существенные изменения, связанные с половым созреванием. Об этом говорит прежде всего увеличение роста и веса тела . В приросте веса тела существуют два периода с наиболее интенсивным приростом веса (и длины тела), как бы две волны. Первая волна соответствует первому году жизни и совпадает у мальчиков и у девочек. Вторая волна интенсивного прироста веса (и роста) приходится как раз на периоды полового развития, которые у девочек и мальчиков не совпадают (у девочек начало этой волны в 12 лет, пик ее приходится на 14 лет, а у мальчиков начало с 15 лет, пик – 18 лет). Прирост веса немного предшествует приросту роста.

    ...

    Этот процесс интенсивного увеличения и развития охватывает весь организм, затрагивает каждый орган (сердце, легкие, печень, почки, скелет и др.). Но самые серьезные изменения происходят в половых органах, которые не только резко увеличиваются в размерах, но и начинают активно функционировать, они способны к выполнению своей основной функции – продолжению рода.

    Все начинается с центральной регуляции гормонов – деятельности гипоталамуса. В возрасте от 8 лет до первой менструации (т. е. в I периоде, препубертатном) деятельность его нерегулярная: гонадотропин-рилизинг -гормоны (ГнРГ) он выделяет эпизодически и в незначительном количестве, но они все же есть, поэтому происходит эпизодический выброс фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов гипофиза. ФСГ гипофиза стимулирует образование эстрадиола (женского полового гормона) в яичниках, но его тоже недостаточно для интенсивного полового развития. ЛГ гипофиза стимулирует женский половой гормон прогестерон и овуляцию – он должен это стимулировать теоретически, но на практике этого не происходит в препубертатном периоде. Для того чтобы произошла овуляция (т. е. яйцеклетка при выходе разрывает оболочку фолликула) с последующим развитием на месте рубца фолликула желтого тела, надо, чтобы этот фолликул достиг фазы наивысшего расцвета, которая возможна только при высоком уровне эстрадиола (и других эстрогенов), а его мало в этом периоде. Таким образом, низкий уровень эстрогенов не дает возможности полноценного развития фолликулам яичника, в результате все фолликулы недоразвившиеся, овуляции нет и гормон желтого тела не образуется. А раз нет гормона желтого тела, то нет и полноценного развития слизистой матки, так как наивысшей фазы развития (секреторной) слизистая матки достигает только под действием прогестерона – гормона желтого тела яичника.

    Но ЛГ в гипофизе все-таки образуется, и выбрасывается он в кровь волнообразно – исключительно во время сна (пики выброса ЛГ), а так как желтого тела в яичниках нет, то на ЛГ реагирует кора надпочечников – очень важный гормональный орган человека, которой также является органом-мишенью для ЛГ. Кора надпочечников также стимулируется и другим гормоном гипофиза – АКТГ (адренокортикотропным гормоном). Такая «двойная» стимуляция вызывает усиленную функцию коры надпочечников, и в крови появляется повышенное количество КС – кортикостероидов (мужских половых гормонов) и ГК ( глюкокортикоидов ), которые и вызывают бурный рост тела и органов. Вот почему в этом периоде (в 11–12 лет) девочки резко опережают в росте мальчиков. У девочек с хорошим физическим развитием, как правило, и половое развитие происходит раньше.

    Вторичные половые признаки , сильный рост и прибавка массы тела – это и есть главные признаки препубертатного периода.

    ...

    Поэтому, чтобы определить степень развития вторичных половых признаков данной девочки, надо наблюдать за ней в течение определенного времени. Есть некоторые общие критерии для определения развития вторичных половых признаков.

    Вторичные половые признаки включают: развитие молочных желез, оволосение лобка и оволосение подмышечных впадин – по ним и определяют степень полового развития в этом возрасте. Появляются они не одновременно, и у всех девочек возможны колебания в ту или иную сторону, как и размеры молочных желез, и качество оволосения. Сходство в одном – оволосение подмышечных впадин появляется в последнюю очередь.

    Молочная железа

    Ma0 – ткань молочной железы не определяется, пигментаций нет.

    Ма 1 – ткань ее пальпируется вокруг ареолы соска. Она плотная, несколько болезненная.

    Ма 2 – сосок и ареола приподняты, молочная железа в виде небольшого конуса.

    Ма3 – молочная железа – конус, основание которого по площади распространяется примерно от III до IV ребра, но сосок не поднимается над железой (над ареолой).

    Ма 4 – молочная железа полусферической формы, сосок пигментирован и возвышается над ареолой – этой, последней, стадии железа достигает в юношеском возрасте, т. е. после 15 лет.

    Оволосение лобка

    Рв 0 – нет оволосения.

    Рв 1 – прямые единичные волосы.

    Рв 2 – оволосение в центре лобка.

    Рв 3 – оволосение всего лобка, линия оволосения расположена горизонтально у девочек.

    Оволосение подмышечных впадин

    Ах 0 – нет оволосения.

    Ах 1 – единичные прямые волосы.

    Ах 2 – оволосение в центре подмышечной впадины.

    Ах 3 – оволосение всей подмышечной впадины.

    Формирование вторичных половых признаков заканчивается в пубертатном периоде.

    В препубертатном периоде под влиянием небольшого количества эстрадиола (которое постепенно повышается к концу препубертата, перед наступлением первой менструации) происходят рост и развитие самих половых органов. Слизистая оболочка наружных половых органов и влагалища становится бархатистой, девственная плева утолщается, увеличиваются малые половые губы, увеличивается складчатость влагалища, нарастает число слоев влагалищного эпителия (увеличивается количество зрелых клеток эпителия, их размеры увеличиваются). Количество отделяемого из влагалища также увеличивается, реакция среды из нейтральной переходит в кислую. Все это повышает иммунитет, защитные и барьерные свойства слизистой влагалища и наружных половых органов.

    Матка , имевшая длину 3,7 см в 7 лет, достигает к концу препубертатного периода, к началу месячных, длины 6,5 см (в 12–13 лет). Матка не только увеличивается в размерах, но и изменяется соотношение тела и шейки 1: 1, т. е. длина тела матки уже равна длине шейки матки (раньше тело матки всегда было меньше шейки матки).

    Масса яичников тоже увеличивается, в том числе и за счет роста фолликулов, но ни один из них в этот период не достигает стадии зрелости, овуляции нет, желтого тела нет, секреторных изменений в матке нет, менструаций – нет.

    Первая менструация появляется в возрасте от 12 до 14 лет (иногда даже 15–16 лет). Как известно, на появление первой менструации влияют индивидуальные особенности организма, расовые принадлежности, место проживания (у девочек, живущих на юге, первые менструации приходят раньше), бытовые условия жизни, питание (и количество, и качество), перенесенные заболевания, психогенные факторы (экзамены, плохие отношения в семье, неудавшаяся первая любовь и др.).

    У абсолютно здоровой девочки с хорошим физическим развитием менструации могут прийти позже обычного, если ее нервная система сильно травмирована. Это обусловлено тем, что высший уровень регуляции всех функций организма, в том числе и гормональных, – это кора головного мозга, которая может оказывать непосредственное влияние на гипоталамус и гипофиз, вызывая таким образом нарушение продукции гормонов и нарушение цикла.

    ...

    Также девочкам надо учесть вред всяких диет и голоданий в пубертатный период, так как уменьшение количества пищи (т. е. резкое ограничение калорийности) и (или) бедный химический состав пищи (диеты) могут очень легко вызвать нарушение менструального цикла, вплоть до полного прекращения менструаций.

    При плохих условиях жизни все силы организма должны быть направлены на выживание самого индивида, на поддержание на должном уровне его жизненно важных функций. Размножение стоит на втором месте после выживания. Поэтому при всех нарушениях и неурядицах, при тяжелых общих заболеваниях у женщины прежде всего страдает функция размножения. Перед приходом первой менструации (т. е. в конце препубертатного периода) уже обычно сформирована фигура девушки, которая отличается от фигуры юноши прежде всего формой таза. Таз более широкий: внутреннее его кольцо – вход в малый таз, а также выход из малого таза большего размера; вход круглый, а не треугольный, как у мальчиков, ведь в него должна войти головка плода; сама ось малого таза, по которой проходит ребенок, расположена под углом к горизонтальной плоскости, и при осмотре с боков таз девочки имеет переднезадний размер, в то время как таз мальчиков плоский, его передняя поверхность приближена к задней. Все эти особенности строения таза девочки учитывают необходимость прохождения плода. Фигура девочки более миниатюрна, кости у нее тоньше и легче, чем у мальчиков (кости таза тоже, кстати, менее массивные, чем у мальчиков, в конце беременности и в родах им приходится немного раздвигаться, чтобы расширить проход плоду); но жировой ткани у девочек больше, особенно в области таза и живота, – это опять же необходимо для защиты плода при беременности. Плечи, грудная клетка и вся мышечная система у девочек развиты хуже, чем у мальчиков, так как изначально организм женщины, в отличие от организма мужчины, не предназначен для тяжелой, грубой работы. Организм мужчины более вынослив, именно он должен помочь в выживании потомства, в добывании пищи.

    В пубертатном периоде, после прихода первой менструации, эти изменения в организме девочки усиливаются. К 16–18 годам (реже – к 20 годам) фигура обычно полностью сформирована, а с окончанием полового созревания на высоком гормональном фоне прекращается и рост, так как половые гормоны тормозят рост.

    В пубертатный период половые органы девушки-подростка продолжают дальнейший рост и развитие на всех пяти уровнях регуляции: центральном (кора головного мозга совершенствуется и развивается, ускоряется созревание гипоталамуса и гипофиза и связи между ними) и периферическом (яичники, матка, трубы, наружные половые органы).

    Гормональный фон

    В процессе созревания ядер гипоталамуса и упрочения связи его с гипофизом повышается количество выделяемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, также образуется тесная связь между самими клетками гипоталамуса, вырабатывающими разные нейрогормоны (ГнРГ – для ФСГ и ЛГ, соматолиберины – для СТГ – соматотропного гормона гипофиза – гормона роста, кортиколиберины – для АКТГ – адренокортикотропного гормона гипофиза , влияющего на надпочечники, тиролиберин – для ТТГ – тиреотропного гормона гипофиза , влияющего на щитовидную железу, и др.).

    Под действием ритмичной и постоянной стимуляции ГнРГ увеличивается синтез ГТГ (гонадотропных гормонов) гипофиза – ФСГ и ЛГ, их выброс также становится ритмичным. А увеличение ФСГ и ЛГ, как и положено, стимулирует выработку эстрогенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым гормонам в клетках всех органов половой репродуктивной системы, в том числе в гипоталамусе и в гипофизе. Изменяется их чувствительность к эстрадиолу (самому сильному из эстрогенов). И поэтому значительное повышение эстрадиола в крови вызывает мощный ответ гипоталамо-гипофизарной системы, увеличивая еще больше ГнРГ и ГТГ. В результате происходит дальнейшее увеличение эстрогенов, завершение созревания доминантного фолликула (одновременно созревает несколько фолликулов, но в процессе их развития постепенно один начинает опережать другие, и он достигает стадии расцвета). Это бывает чаще всего, но иногда стадии расцвета достигают 2–3 фолликула или более, что вызывает выход 2–3 и более яйцеклеток и появление разнояйцовых близнецов (или двойняшек). На пике максимального уровня гормонов происходит овуляция – яйцеклетки разрывают созревший фолликул и попадают в брюшную полость. Максимальный уровень эстрогенов по принципу обратной связи уже начинает тормозить образование ГнРГ и ФСН в гипофизе, но зато рилизинг-гормон ЛГ (лютеинизирующего гормона) и ЛТГ ( лютеотропного гормона ) нарастают, и это вызывает образование и начало функционирования желтого тела в яичнике на месте лопнувшего фолликула. И эта стадия желтого тела также достигает постепенно своего максимального уровня, так как гормона желтого тела мало, в результате сильнее стимулируется выделение ЛГ и ЛТГ в гипофизе, а это опять усиливает дальнейшее выделение гормона желтого тела. И так до максимального уровня, достигнув которого гормон желтого тела (прогестерон) уже вызывает в гипоталамо-гипофизарной системе тормозную реакцию, прекращая выделение АГ и ЛТГ.

    Положительная и отрицательная обратная связь (плюс-минус взаимодействие) в регуляции менструальной функции проявляется таким образом: в процессе увеличения количества какого-либо гормона в яичнике происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарной системы, но при достижении определенного пикового уровня этого гормона происходит тормоз в гипоталамо-гипофизарной системе. Можно сказать, что это саморегулирующаяся система, и она необходима для построения двухфазного цикла, так как, достигнув высокого уровня одних гормонов, организм начинает перестраиваться на другие гормоны.

    На стадии развития желтого тела вышедшая яйцеклетка проникает в трубы (этому способствует много факторов, в том числе движения ворсинок на конце труб) и начинает по ним двигаться. Если имелся половой акт и сперматозоид попал во влагалище, то этот сперматозоид проникает в шейку, затем в саму матку и по трубам выходит в брюшную полость. Таким образом, встреча яйцеклетки и сперматозоида происходит в брюшной полости, и если произошло оплодотворение яйцеклетки, то зародыш движется опять в том же направлении, что и неоплодотворенная яйцеклетка: по маточным трубам в сторону матки.

    По мере продвижения яйцеклетки (или зародыша) по трубам продолжается развитие фазы желтого тела, во время которой происходят многие изменения, главным из которых является подготовка слизистой матки к принятию возможного зародыша. В I фазу (эстрогеновую) слизистая увеличивалась в объеме, разрасталась. Во II фазу (фазу желтого тела, прогестерона) слизистая начинает функционировать: в ней появляются, разрастаются железы, которые начинают выделять секрет. В конце фазы желтого тела, когда яйцеклетка (зародыш) подойдет к матке, слизистая матки уже готова к его восприятию, чтобы обеспечить нидацию («посадку») зародыша и его хорошее питание.

    Если же оплодотворения не произошло, то действует опять обратная связь, в результате чего наступает резкое падение уровня всех гормонов – агормональная фаза.

    Уже в конце фазы желтого тела в слизистой оболочке матки начинают появляться участки с нарушенным питанием (участки гипоксии), так как, сдавливая саму себя чрезмерным разрастанием, слизистая пережимает питающие сосуды, а нулевой гормональный фон вызывает еще большие дистрофические нарушения в слизистой. Поэтому разросшаяся, пышная, активно секретирующая слизистая, не имея стимула для дальнейшей жизни и деятельности (нет гормона желтого тела), просто отторгается и выходит вместе с кровью из разорвавшихся сосудов – происходит менструация. Но отторгается только так называемый функциональный слой слизистой матки, т. е. тот слой, который каждый цикл подвергается превращениям под влиянием эстрогенов и прогестерона. А «базовые» клетки остаются, и из них вновь начинается разрастание слизистой в следующий цикл.

    Вышеописанные гормональные и структурные изменения в организме женщины повторяются ежемесячно, т. е. мы видим, что каждый месяц организм тщательно готовится к принятию зародыша, к поддержанию новой жизни.

    Но у 20 % девочек в первые 1–2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы : фолликулы начинают созревать и созревают циклически, но пикового развития не достигают и подвергаются обратному развитию.

    ...

    Иногда овуляции есть, но в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, т. е. прогестерона оно выделяет мало. Поэтому в обоих случаях (при отсутствии овуляции либо при неполноценном желтом теле) в матке отсутствует секреторная фаза развития эндометрия.

    Циклические менструальноподобные кровотечения есть, но это не настоящая менструация.

    К концу пубертатного периода у большинства девушек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела и менструальноподобные кровотечения переходят в настоящую менструацию.

    Но так как рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недостаточно, то возможны ювенальные маточные кровотечения , которые требуют в зависимости от выраженности либо срочной госпитализации в стационар и лечения (включающего и переливание крови при необходимости), либо наблюдения и лечения у детского гинеколога в детской поликлинике. Самолечением заниматься нельзя, только врач решит, какое лечение необходимо девочке, и только врач оценит опасность этого кровотечения для девочки.

    Однозначно: при продолжении кровянистых выделений более 7 дней в количестве, превышающем 200 мл (1 стакан) в сутки, необходимо показать девочку врачу. Но если неоднократно менструальноподобные выделения у девочки проходят в течение 6–7 дней и в «критическом» количестве (около 200 мл/сут.), да еще если девочка худенькая, маме надо задуматься о возможном развитии анемии и все равно обратиться к гинекологу, чтобы уменьшить количество теряемой крови.

    Дело в том, что были проведены исследования, которые подтвердили, что если у женщины в течение всей жизни менструации проходят по 6–7 дней и в количестве, близком к «критическому» (т. е. 150–200 мл/сут.), то к концу детородного периода эта женщина имеет стойкую анемию.

    В течение 6—18 месяцев менструальноподобные кровотечения могут происходить через 1–2 месяца. Нормальные промежутки у большинства девушек 26–28 календарных дней, считая от первого дня прошлой до первого дня настоящей менструации. У меньшего количества девушек нормальным считается также цикл в 30–32 дня (удлиненный) или цикл 25–26 дней и даже 21–22 дня (укороченный). Но у каждой девушки цикл индивидуальный и строго постоянный, отклонения наблюдаются в пределах 1–3 дней (если они бывают).

    Больший размах колебаний говорит о нерегулярности цикла и о нарушениях. Колебания цикла более 3 дней допустимы только 2–3 раза в году, и для них обязательно есть какая-то веская причина (экзамены, перемена климата, диета, развод, переезд, слишком резкое начало занятий спортом и т. д.). Ведь, как уже отмечалось, у женщины прежде всего при всех неурядицах и стрессах в жизни страдает менструальная функция.

    ...

    Если без всякой видимой причины менструальный цикл сдвигается более чем на 3 дня в ту или другую сторону (в сторону увеличения или уменьшения промежутка) и это наблюдается более 3 раз в году, надо думать о нарушении цикла, следует искать причину (т. е. идти на прием к гинекологу).

    В пубертатном периоде вторичные половые признаки достигают полного своего формирования. Происходит быстрый рост матки («взрослая» матка весит около 16 г), изменяется соотношение длины тела и шейки матки в пользу тела матки до 3: 1, т. е. шейка уже составляет лишь 1/3 длины тела матки. Матка устанавливается в правильном положении в малом тазу (поворачивается своим дном кпереди), а передней поверхностью – вперед и вниз. Маточные трубы (по которым проходит оплодотворенная яйцеклетка из брюшной полости в полость матки), или яйцеводы, расправляются, так как с ростом матки растет и широкая связка матки, на которой они находятся. Маточные артерии развиваются, становятся извитыми, улучшается кровоснабжение матки и влагалища.

    В юношеском периоде (с 15 лет) происходит окончательное становление циклических менструальных циклов, четко формируется и начинает работать механизм положительной и отрицательной обратной связи в регуляции менструальных циклов.

    В период созревания менструации могут быть более обильными, нерегулярными, а также могут протекать с сильными болями внизу живота или в пояснице, плохим общим самочувствием, с головными болями. Также присоединяются повышенная нервная возбудимость, нервозность, раздражительность, рассеянное внимание, апатия, стремление к уединению и др. В период менструаций некоторые девушки бывают абсолютно нетрудоспособны, и это не каприз. Родители должны быть очень внимательными, и при таких симптомах, резко выраженных, необходимо показать девочку врачу. Резко выражены недомогание и боли в период менструаций, альгодисменореи, требуют наблюдения и лечения гинеколога. При установлении регулярных менструаций и переходе девушки в юношеский период симптомы альгодисменореи могут исчезнуть, но в некоторых случаях остаются на всю жизнь. Симптомы альгодисменореи появляются не только с приходом менструаций, но и за 1–2 дня до кровянистых выделений. Кроме того, на 2—3-й день выделений они могут полностью закончиться.

    Таким образом, резко выраженные симптомы альгодисменореи (общие боли), продолжающиеся более 2–3 дней и вызывающие потерю трудоспособности девочки, требуют обращения ее родителей к детскому гинекологу.

    Периодическим изменениям менструального цикла подвергается также и молочная железа – это гормональный орган, орган-мишень для воздействия половых гормонов. В нем, как и в матке, происходят как пролиферативные процессы (разрастания ткани молочной железы), так и секреторные (активация эпителия железок).

    В конце фазы желтого тела молочные железы несколько увеличиваются в размерах и становятся болезненными, у некоторых девушек при надавливании на сосок может даже выделяться секрет в незначительном количестве. Родителям и самим девушкам надо знать, что эти явления не являются патологией. В I фазу цикла (фазу эстрогенов) молочная железа опять становится мягкой и безболезненной.

    Формирование психики

    Одновременно с физическим созреванием идет и формирование психики, мышления, характера, эмоционального статуса .

    Повышение уровня эстрогенов вызывает повышение либидо : у девочек начинает появляться интерес к мальчикам, к сексуальному вопросу.

    ...

    У девочек уже в препубертатном периоде возникает желание узнать о подробностях строения половых органов. Если родители хотят сохранить здоровье девочки, ее моральную чистоту и характер, они должны контролировать процесс ее полового созревания.

    Проявление нежных чувств к старшему по возрасту парню – характерная черта многих девушек в период полового созревания (иногда и после). Поэтому мама должна стать девочке подругой и соответственно ее возрасту проводить беседу на сексуальные темы, попутно предостерегая от той или иной ошибки. Ведь встречи с более старшим и опытным парнем (при отсутствии настоящего чувства с его стороны) могут привести к очень плохим последствиям для девочки-девушки, начиная от потери девственности и связанной с ней возможной моральной травмой и до венерических заболеваний и ранней нежелательной беременности.

    При нормальном, ничем не омраченном половом развитии постепенно неприязнь к мальчикам своего возраста у девочек проходит, уступая место взаимному интересу. Вначале встречи с мальчиками вызывают робость и застенчивость, имеют характер дружбы с возможными редкими поцелуями. Если мама это обнаружила, не надо сразу обрушивать на девушку весь огонь своего негодования: от поцелуев дети не рождаются, ухаживания мальчика, поцелуи (мальчика, близкого по возрасту) – это необходимый этап развития эмоций. Девочка должна знать это и знать пределы допустимого, которые опять выясняются при беседе с мамой. Желательно, чтобы мама девочки увидела мальчика, с которым девочка встречается, побеседовала с ним, узнала семью мальчика и др. Надо учесть, что в некоторых случаях дружба с мальчиком (юношей) из приличной семьи, с хорошим воспитанием и с хорошим психическим развитием может быть девушке более полезна, чем дружба с девочками из компании, где основные интересы – алкоголь, наркотики, флирт и др.

    Конечно, для этого периода характерно проявление независимости – в поведении, в одежде, в макияже и др. Именно поэтому девочка не должна ощущать давления и 100 %-ного контроля со стороны родителей. Контроль должен быть «подспудный» в виде доверительных дружеских бесед, в виде «подкладывания» ей хорошей литературы на сексуальные темы и др.

    В период созревания по мере прогрессирующего умственного, интеллектуального развития усиливается наблюдательность, появляется критическое отношение к окружающему, вырабатывается самостоятельная точка зрения. Подрастающие девушки начинают размышлять над многими вещами, охотно читают, дискутируют и рассуждают.

    Размышления над своей личностью приводят к тому, что девушки составляют представление о своих собственных достоинствах и недостатках. Часто случается, что, желая скрыть эти недостатки перед людьми, они избегают общества, ищут уединения. В других случаях свои слабые стороны характера девочки-подростки стараются скрыть за чрезмерной самоуверенностью, высокомерием, шутливостью. В этот период у них пробуждается желание испробовать собственные силы, сравнить свои достижения с достижениями других (и это выражается не только в спорте).

    Огромную роль играет общественное мнение , мнение класса, мнение своей группы. В этот период можно легко выработать у девушек такие черты характера, как сила воли, смелость, чувство ответственности, верность своему слову и другие положительные черты личности. Но, к сожалению, в этот период очень быстро прививаются и отрицательные черты: эгоизм, себялюбие, кокетство (излишнее), вещизм, легкомыслие, ветреность и др.

    Подрастающие девушки не имеют еще четких, определенных стремлений и целей, они сами не знают, чего хотят, отстраняя всякую попытку руководить ими, всякую навязываемую им помощь старших. В то же время они остро ощущают свое одиночество, нуждаются в доброжелательной заботе и сердечности, поэтому ищут опоры в дружбе.

    ...

    Почти каждая девушка находит себе подругу (или друга), и желательно, чтобы одной из ее самых сердечных подруг стала ее собственная родная мама.

    Период созревания – период проявления наиболее сильных чувств, эмоций. Однако у подростков еще нет равновесия между чувствами и рассудком, поэтому они склонны к не всегда продуманным поступкам. По мере дальнейшего интеллектуального развития, лучшего познания жизни и людей большую роль начинает играть рассудок. Чувства становятся более глубокими, полными. Взрослая девушка если любит или ненавидит, то уже отдает себе отчет, что является причиной этих чувств.

    В период созревания развивается чувство прекрасного . Девушки интересуются пением, музыкой, поэзией, живописью, литературой, становятся более восприимчивыми к прекрасному во всех его проявлениях. Таким образом, видно, что период созревания психики – очень ответственный и решающий период в жизни девочки, он совпадает с половым развитием. В это время формируется и устанавливается характер девушки, вырабатывается ее точка зрения на жизнь, на свое место в ней, формируются ее установки и «комплексы» . Поэтому от поведения и помощи родителей (особенно матери) в этот период зависит очень много. Родители могут помочь преодолеть этот тяжелый период и поспособствовать формированию хороших, достойных качеств личности либо могут усугубить страдания девочки, «помочь» установлению отрицательных черт личности либо большого количества комплексов, от которых потом будет очень тяжело или просто невозможно ей освободиться.

    Надо также учесть, что девушки, которые находятся под постоянной жесткой опекой родителей, позднее становятся самостоятельными, и период вхождения их во «взрослую» жизнь бывает очень резким и мучительным.

    Кроме того, абсолютное подчинение себе девочки, навязывание ей насильно своего мнения, полное подавление ее самостоятельности могут привести к тому, что девочка или станет безвольным орудием в руках других людей, или с ее стороны возникнет протест, бунт. Этот бунт может привести к тому, что девушка убежит из дому или выйдет замуж, руководствуясь не чувством, а желанием уйти из-под родительского контроля. И как несправедливо о ней тогда судят, называя ее неблагодарной дочерью.

    Поэтому контроль родителей и должен быть «закамуфлированным», нельзя жестко ограничивать ей свободу – и морально, и физически.

    Необходимо обратить внимание и на еще одну особенность полового развития.

    При воспитании подрастающей девочки надо учитывать и то, что она – будущая хозяйка дома. Желательно, чтобы дети участвовали в обсуждении семейного бюджета (особенно девочки). Девочке надо поручать покупки в магазинах соответственно возрасту, чтобы она знала, что и сколько стоит. Очень хорошо выдавать девочке какую-то небольшую сумму на собственные расходы. Эти, пусть и небольшие, деньги дают ей чувство самостоятельности и независимости, девочка научится различать бесполезность одних расходов и необходимость других, научится планировать, экономить и правильно использовать деньги. Учтите, дорогие мамы, папы, бабушки и дедушки, что «большие» деньги ребенка развращают и балуют, а необходимые ему деньги воспитывают хозяина. Невозможность удовлетворения собственных мелких потребностей приводит дочерей (и сыновей тоже) к обману, к необходимости обмана родителей, даже к мелкому воровству.

    Очень хорошо, когда мама советуется с дочерью о составлении меню, о перестановке мебели в квартире – это теснее связывает дочь с семьей, прививает эстетическое чувство, вкус, находчивость.

    Но перегружать девочку домашними делами, чтобы у нее вообще не оставалось свободного времени, тоже нельзя. У нее должно быть время для прогулок, на разные игры и спортивные занятия, на общение с подругами и друзьями, в противном случае у нее появится неприязнь к своей семье.

    В период созревания в связи с интенсивными процессами роста и развития всего организма, в связи с повышенной нагрузкой и уязвимостью психики и нервной системы в целом в школе и дома должны создавать наилучшие условия для работы или учебы.

    Дома у девочки должно быть свое постоянное рабочее место, где можно свободно разложить тетради, книги, пособия. Важно, чтобы это место было хорошо освещено. Важно следить за освещенностью помещения и осанкой девочки. Из-за искривления костей могут страдать не только осанка и внешний вид, но и деятельность внутренних органов (например, искривление позвоночника в грудном отделе может вызвать нарушения деятельности сердца и легких).

    Помещение должно обязательно проветриваться, так как в непроветренном помещении не только скапливаются вредные продукты обмена веществ живых организмов, но и обои, сами стены, полы, вся комната и мебель выделяют вредные вещества в воздух (вот почему ребенок, при игре закрывшийся в шкафу, может задохнуться), эти вещества удаляются только постоянным проветриванием. Люди, находящиеся в непроветренном помещении, быстро устают, часто и длительно болеют, у них часты головные боли, повышение артериального давления и др. При сне в непроветренном помещении утром человек просыпается невыспавшимся и разбитым.

    ...

    Уже с раннего детства девочку надо приучать к упорядоченному, размеренному образу жизни, т. е. к режиму. Она должна привыкать в определенные часы выполнять домашние задания, не откладывая их на потом.

    Этого правила надо придерживаться всем ученицам, включая также и очень способных. Не делающая уроки девочка становится беспокойной, нервозной, возбужденной, да к тому же часто не подготовившая уроки девочка начинает отставать в учебе, появляется «нелюбовь» к предметам, в которых она отстала. Втягиваясь в этот замкнутый круг, девочка отстает все больше и больше, начинает прогуливать уроки и т. д.

    Если выполнение уроков дома занимает слишком много времени и ребенок сидит до поздней ночи, надо выяснить, по какой причине: либо это плохие способности, либо повышенная нагрузка в школе. Обязательна беседа с классным руководителем: может быть, девочке надо поменять класс или школу на ту, где меньше нагрузка и меньше требований. Здесь опять же амбиции родителей и способности девочки должны соответствовать друг другу. Иначе можно вызвать и нервный срыв (до необходимости стационарного лечения), и нарушение общего развития ребенка, в том числе менструаций (ведь менструальная функция – то, что нарушается в первую очередь при стрессах и различных повышенных нагрузках: и нервной, и физической). Это же относится и к занятиям в спортивных секциях: нарушение менструального цикла может быть связано с повышенными физическими нагрузками на девочку.

    Режим дня и правильная планировка и чередование труда и отдыха девочки будут благоприятно сказываться на развитии и укреплении центральной нервной системы, формировании динамического стереотипа . Режим принятия пищи способствует лучшему перевариванию пищи и усвоению питательных веществ. Также и режим дня, т. е. определенные занятия в определенные часы, способствует тому, что организм как бы привыкает к этому и в эти часы уже настроен на те или иные занятия, восприятие новой информации и запоминание идут уже более эффективно.

    Чаще всего в конце периода созревания пробуждается первая любовь.

    Как и все чувства, в этот период любовь бывает стихийной, горячей. У некоторых она недолгая, у других – зрелая и полная, на всю жизнь. Некоторые девушки во время первой любви уже вполне владеют собой, своими поступками и сумеют своему чувству придать надлежащую форму, а другие еще не могут руководить своими чувствами и поступками.

    И здесь, как и во всех вопросах, бурные упреки, скандалы и запреты чаще всего бесполезны и даже вредны, чувства (особенно первую настоящую любовь) нельзя побороть силой.

    В это время подспудное наблюдение за девушкой, доверительные беседы с мамой, встречи с молодыми людьми у девушки дома (на глазах у родителей) – лучший выход из положения. Если девушка при этом слишком увлечена своими чувствами, перестает учиться, исчезает из дому, надо откровенно и серьезно с ней поговорить наедине, разъяснить, что может быть результатом такого поведения. Необходимо ей объяснить, что, пока она не добьется самостоятельности и независимости, ей не следует думать о замужестве.

    Из-за неопытности и незнания людей девушка может влюбиться в недостойного человека, нечестного, легкомысленного. Здесь опять же нужен подход, еще более тонкий. Необходимо ей тактично и сердечно объяснить, почему с таким человеком она не будет счастлива, указать ясно на все его недостатки, привести примеры неудачного брака, когда по вине мужчины женщина страдает всю жизнь.

    ...

    Необходимо подчеркнуть, что любовь – прекрасное и серьезное чувство, она приносит счастье, но только в сочетании с чувством уважения и доверия к любимому человеку, что только на такой основе супружеская связь может быть прочной и приносить радость.

    Надо объяснить, что беременность, роды, уход за ребенком и его воспитание приносят не только радость, но требуют от женщины больших усилий, самоотверженности, самопожертвования. Чтобы справиться с этой задачей, необходимо иметь относительно стабильный материальный достаток и атмосферу теплоты, дружбы и доброжелательности в семье. Девушка должна понять также, что, выбирая мужа, она выбирает детям отца, что она ответственна не только за свое счастье, но и за счастье детей и внуков, т. е., решая сейчас свою судьбу, она решает судьбу своих детей и внуков, своего рода.

    Сердечная, здоровая атмосфера в семье ограждает большинство девушек от всяких отчаянных поступков.

    Воспитывая девушку, необходимо также помочь ей в выборе профессии. Если она уже точно знает, чего хочет, то не следует мешать ей, а если она не представляет себе свое будущее, надо вместе с ней подумать и серьезно обсудить ее выбор. Нежеланно полученная профессия не принесет ей удовлетворения, и, возможно, она ее просто бросит, и это будет зря потерянное время. Здесь родители должны не следовать своим амбициям, а учитывать желания своей дочери.

    Как видно, психическое развитие подростков и девушек очень сложно, вести себя с ними правильно очень трудно. Это требует большого такта и прежде всего глубокого понимания своего ребенка и взаимного доверия.

    Нарушения периода полового созревания

    Нарушения полового созревания девочек – это изменение сроков появления менструации, времени и последовательности развития вторичных половых признаков. Причины нарушений могут находиться на всех уровнях регуляции цикла: в коре головного мозга и гипоталамусе, гипофизе, яичниках (надпочечниках, щитовидной железе). Яичники при этом являются и четвертым, и пятым звеном репродуктивной системы – гормонально-активный орган, производящий женские половые гормоны (в I фазу цикла – эстрогены, во II фазу цикла – гормон желтого тела – прогестерон), и одновременно – орган-мишень, реагирующий на эти гормоны (образование и рост фолликула, выход из него яйцеклетки и формирование желтого тела).

    Нарушения в центральной нервной системе , как правило, функциональные: различные неврозы, дистонии, инфекции и интоксикации, родовые травмы, повреждающие кору и подкорковые структуры (гипоталамус), могут вызывать либо преждевременное половое созревание (ППС) – 2,5 % гинекологических заболеваний у девочек, либо задержку полового развития (чаще), либо нарушение полового развития в пубертатном периоде функционального характера.

    Преждевременное половое созревание

    Преждевременное половое созревание (ППС) может протекать по женскому типу (изосексуальное) или по мужскому типу (гетеросексуальное).

    ППС изосексуального типа чаще обусловлено патологией коры головного мозга и подкорковых образований (гипоталамуса). Основную роль здесь при органических нарушениях играют асфиксия и родовая травма, которые, кроме непосредственного повреждающего влияния, создают благоприятный фон для инфекционных и токсических факторов в раннем детском возрасте, среди которых ведущую роль играют хронические тонзиллиты и тонзиллогенная инфекция.

    ...

    При функциональных нарушениях происходит преждевременное созревание гипоталамуса, следствием чего и является ППС, при этом интеллектуальное развитие девочки не страдает.

    Если же ППС развивается на фоне органического поражения центральной нервной системы, то симптомы ППС возникают на фоне развития неврологической симптоматики (отмечаются задержка интеллектуального развития, эмоциональная неустойчивость, наличие патологических рефлексов, нарушение мышечного тонуса, симптомы повышения внутричерепного давления), девочки злобны, агрессивны. При функциональных нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы признаки ППС появляются первыми, а иногда являются и единственными проявлениями.

    ППС характеризуется развитием молочных желез, оволосением, быстрым увеличением длины тела и наступлением менструаций в возрасте 1,5–5 лет. Вторичные половые признаки соответствуют пубертатному периоду.

    Если причина ППС находится в яичниках (гормонально-активная опухоль или фолликулярная киста яичника), неврологическая симптоматика отсутствует, первыми признаками появляются менструальноподобные выделения, а вторичные половые признаки возникают за ними. Ускорения роста тела не наблюдается.

    При гинекологическом исследовании обнаруживаются характерные для пубертатного периода изменения, плюс опухоль или киста яичника, обычно не более 4–5 см в диаметре. Если киста яичника начинает рассасываться, пропадают и симптомы ППС.

    Надо учитывать, что ППС по женскому типу очень редко может быть наследственным, конституциональным, и нарушений здесь не обнаруживается ни в центральной нервной системе, ни со стороны яичников, и последовательность появления признаков полового развития не нарушена.

    ППС по мужскому типу (гетеросексуальное) происходит в результате нарушения деятельности коры надпочечников или опухоли коры надпочечников (АГС – адреногенитальный синдром).

    Врожденный АГС выявляется сразу после рождения девочки в нарушении строения половых органов (отмечаются увеличение клитора от небольшой гипертрофии до пенисообразного, наличие урогенитального синуса – соединения влагалища с мочеиспускательным каналом, высокая промежность, недоразвитые малые и большие половые губы). При значительных отклонениях возникают затруднения в выборе пола новорожденного. В 10 лет резко ускорен темп роста, к 12 годам скорость роста резко замедляется, рост не достигает средних величин. Телосложение мужское: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, длинное туловище. Половое созревание начинается в 4–6 лет и протекает по мужскому типу (оволосение по мужскому типу, увеличение клитора, понижается тембр голоса, возрастает мышечная сила). Молочные железы и менструации отсутствуют, размеры матки значительно отстают от нормы.

    Задержка полового развития

    Задержка полового развития (ЗПР) – это отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие менструаций после 15 лет.

    ЗПР тоже может быть центрального происхождения (следствием нарушения функций в гипоталамо-гипофизарной системе) и яичникового происхождения (в результате снижения функции самих яичников).

    ЗПР центрального происхождения возникает после интоксикаций, инфекций, перенесенных в раннем детстве, которые нарушают работу гипоталамуса. В результате рилизинг-гормоны выделяются в небольшом количестве, поэтому гонадотропных гормонов гипофиз также вырабатывает мало, а значит, и яичники плохо стимулируются, в них тоже вырабатывается мало женских половых гормонов. Проявляется это так: телосложение девочки евнухоидное (высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище, уменьшение размеров таза), менструации отсутствуют, вторичные половые признаки недоразвиты, также недоразвиты наружные и внутренние половые органы, содержание в крови ГТГ гипофиза и эстрогенов снижено.

    ЗПР яичникового происхождения связана с недостаточной функцией яичников, что может быть вызвано инфекционным поражением фолликулов (вследствие паротита, коревой краснухи) с нарушением чувствительности яичников к ГТГ гипофиза.

    Может быть генетически обусловленная нехватка ферментов , участвующих в синтезе эстрогенов. Телосложение при этом тоже евнухоидное, менструации отсутствуют. Но есть отличие от ЗПР центрального происхождения в анализе крови. При яичниковой ЗПР в крови резко снижено количество эстрогенов, но в 2–2,5 раза повышено количество ГТГ гипофиза (которые стимулируются по принципу положительной и отрицательной обратной связи).

    ...

    Отсутствие полового развития может быть следствием дисгенезии гонад (ДГ) – нарушения развития, обусловленного врожденным дефектом половых хромосом. При этом ткань яичников практически отсутствует, что и ведет к резкой недостаточности половых гормонов.

    Проявляется дисгенезия гонад (ДГ) в 3 формах : синдром Шерешевского – Тернера, «чистая» форма ДГ и смешанная форма ДГ .

    Синдром Шерешевского – Тернера характеризуется низкой массой тела при рождении, характерными крыловидными складками на шее, обилием родимых пятен, пороками развития сердца, аорты, почек. При дальнейшем развитии отмечается отставание в росте, особенно заметное у девочек именно в пубертатном возрасте (длина тела редко превышает 150 см). Могут быть и другие пороки развития и отклонения: птоз (опущенные веки), косоглазие, низко посаженные уши неправильной формы, низкая линия роста волос на шее, синдактилия (срастание пальцев) и др. В пубертатном периоде у таких девочек не появляются вторичные половые признаки, соски широко расставлены. Резко недоразвиты наружные половые органы, влагалище и матка, слизистая сухая, эндометрий атрофичен, на месте яичников – соединительнотканные тяжи. Резко снижено содержание эстрогенов в крови, значительно повышен уровень гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), так как они стимулируются по принципу положительной и отрицательной обратной связи, в результате резкого недостатка эстрогенов. Кариотип 45,X; 45,Х/46,ХY; 45,Х/ХХ; ХХХ и др.

    «Чистая» форма дисгенезии гонад характеризуется женским фенотипом, т. е. нормальным или выше нормального ростом, полным отсутствием или резким недоразвитием молочных желез, скудным вторичным оволосением, недоразвитыми (инфантильными) наружными и внутренними половыми органами с наличием соединительнотканных тяжей на месте яичников. При этом аномалии развития отсутствуют. Кариотип – 46,ХХ или 46,ХY.

    Смешанная форма дисгенезии гонад называется так потому, что в кариотипе обязательно присутствует Y-хромосома: 45,Х/46,ХY или ее часть. Это находит отражение в строении тела и половых органов, где обязательно присутствуют и мужские черты, так называемые признаки вирилизации: гипертрофия клитора, резкое недоразвитие больших и малых половых губ, отсутствие молочных желез, нередко выраженный гипертрихоз (т. е. повышенное оволосение). На месте яичников с одной стороны – соединительнотканный тяж, с другой – дисгенетическое (неполноценное генетически) яичко, в котором часто развивается злокачественная опухоль (дисгерминома, арренобластома), при этом возникают вирилизация с резкой гипертрофией клитора, омужествление фигуры и т. д.

    Нарушения полового развития в пубертатном возрасте

    В этом периоде нарушения протекают по типу «стертой» вирилизации (появление мужских признаков). Причиной могут быть нарушения в гипоталамической области (центральные нарушения), в яичниках либо в надпочечниках .

    Нарушения в гипоталамусе чаще являются следствием нейротронных инфекций (т. е. инфекций, поражающих и центральную нервную систему), хронического тонзиллита, ревмокардита, гриппа и др.

    В результате нарушается синхронное созревание ядер гипоталамуса, а это приводит к длительной и неритмичной стимуляции гипофиза со стойким повышением ЛГ (лютеинизирующего гормона). Длительное повышение ЛГ и АКТГ вызывает гиперстимуляцию яичников и коры надпочечников, повышенное выделение эстрогенов и андрогенов в яичниках и андрогенов и глюкокортикоидов в коре надпочечников. Проявляется это в ускоренном половом развитии и называется нейроэндокринным синдромом пубертатного периода . У девочек менархе наступает раньше обычного (в 10–11 лет), но регулярный менструальный цикл отсутствует; развивается ожирение, появляются полосы растяжения на коже, гирсутизм (мужской тип оволосения у женщин). Как правило, имеются и вегетососудистые нарушения – расстройства сна, нарушение терморегуляции (повышенная потливость). Развитие наружных и внутренних половых органов не нарушено. Это гиперандрогения центрального генеза.

    Яичниковая гиперандрогения обусловлена врожденным (генетическим) или приобретенным (вследствие инфекций и интоксикаций) ферментным дефектом синтеза гормонов, при котором нарушается образование эстрогенов из андрогенов, синтезирующихся в яичниках. Первые симптомы появляются в 12–14 лет: редкие менструации, прогрессирующий гирсутизм (оволосение по мужскому типу), некоторое превышение массы тела, недоразвитие молочных желез; при исследовании через прямую кишку определяются кистозно-измененные яичники, увеличенные в 1,5–2 раза, плотные, подвижные, безболезненные, т. е. яичники кистозно изменены. Со временем из них формируются типичные поликистозные яичники – заболевание, главной неприятностью которого является бесплодие.

    Надпочечная гиперандрогения (пубертатная форма андреногенитального синдрома АГС) развивается в результате недостаточности фермента 21-гидроксилаза в коре надпочечников (менее значительной, чем при врожденной форме АГС). Поэтому ферментный дефект проявляется в пубертатном периоде, когда имеет место физиологическая активизация коры надпочечников. Проявляется это так, что в период полового созревания менструации редкие или отсутствуют. Отмечается некоторая вирилизация фигуры (широкие плечи, узкий таз), высокий рост, гирсутизм (оволосение по мужскому типу – на лице, вокруг сосков, на белой линии живота). Половые органы развиты по женскому типу, иногда наблюдается незначительная гипертрофия клитора. Характерно уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников.

    Для уточнения формы нарушения полового развития и определения лечения (амбулаторного, стационарного либо операционного) девочка должна находиться под наблюдением врача-гинеколога детской поликлиники.

    Обязанность родителей также состоит в том, чтобы вовремя проводить беседы с девочкой о строении и функциях половых органов, о необходимости правильной гигиены и питании, о менструальном цикле, о половом акте и механизме зачатия, о беременности и родах и др.

    Чем внимательнее и дружелюбнее будут отношения родителей и девочки в этот период, тем спокойнее он пройдет, тем здоровее и крепче будет девочка.


    Раздел III. Женский организм в период полового созревания


    Глава 1. Строение половых органов

    Каждая женщина должна знать строение и работу своих половых органов, чтобы понять, как работает ее организм и что именно может стать причиной возникновения и развития заболеваний половых органов, на что надо обратить ей внимание, какие симптомы (проявления) должны ее насторожить.

    У женщины есть наружные и внутренние половые органы. К наружным относятся: лобок, боль шие половые губы, малые половые губы, бартолиновы железы, клитор, наружное отверстие моче испускательного канала. Внутренние половые органы женщины расположены в полости малого таза и включают влагалище, матку, маточные трубы, яичники .

    Девственная плева у девочек служит как бы разделением между наружными и внутренними половыми органами.

    Лобок

    Лобок – треугольное возвышение, богатое подкожной жировой клетчаткой и располагающееся в нижней части брюшной стенки. Справа и слева от него находятся паховые складки . В период полового созревания он покрывается волосами (11–14 лет), причем женский тип оволосения отличается от мужского: у женщин верхняя граница волосяного покрова имеет вид ровной линии, а у мужчин она заостряется к пупку.

    ...

    Если у женщины мужской тип оволосения, это говорит либо о неправильной работе яичников, либо об избыточной функции коры надпочечников, т. е. неправильном гормональном фоне, о нарушении функции женского организма, которое может быть, в частности, и причиной бесплодия.

    Большие половые губы

    Ниже лобка располагаются большие половые губы – две произвольные складки кожи, которые ограничивают с боков половую щель. Спереди они переходят в кожу лобка, а сзади постепенно сужаются и соединяются по средней линии. Наружная поверхность их покрыта волосами, а внутренняя представлена нежной бледно-розовой кожей, напоминающей слизистую оболочку. Кожа наружной поверхности имеет потовые и сальные железы. Под ней находится богатая жиром клетчатка, в которой проходят сосуды, нервы и фиброзные волокна.

    Бартолинова железа

    В нижней трети каждой большой половой губы имеется бартолинова железа , вырабатывающая жидкость, предназначенную для увлажнения половой щели. Секрет бартолиновой железы беловатый, щелочной реакции, с характерным запахом. При половом возбуждении он выделяется наружу в большом количестве, увлажняет поверхность преддверия и входа во влагалище. Этот «незначительный» орган играет очень большую роль в половой жизни женщины.

    При половом недоразвитии (инфантилизме) и при недостатке гормонов в климактерическом периоде наблюдаются резкое снижение функции бартолиновой железы, резкое уменьшение количества смазки, у женщины отмечается сухость, а при половых актах и после них – жжение и саднение в области наружных половых органов и в области входа во влагалище, могут возникнуть боли.

    ...

    Женщине надо знать, что бартолинова железа может образовывать кисты и воспаляться, нагнаиваться.

    Киста образуется от закупорки выводного протока железы в результате воспаления. Чаще киста располагается в нижней трети большой половой губы. Она может быть небольших размеров – 2–3 см, имеет эластическую консистенцию и не мешает женщине. Но часто происходит нагноение кисты , появляются боль, отек, покраснение над кистой, температура тела женщины повышается. В этих случаях надо срочно прийти к гинекологу для направления в стационар, где произведут вскрытие железы и ее дренирование (т. е. вставят тонкую резинку в рану, чтобы рана преждевременно не зарастала, пока гнойный очаг полностью не опорожнится). После опорожнения очага и стихания воспалительных явлений может быть произведено удаление, вылущивание кисты. Это особенно показано при частых нагноениях. Но операция удаления железы делается только при полном стихании воспалительных процессов в кисте. Операция легкая и переносится хорошо.

    Малые половые губы

    Малые половые губы – это вторая пара продольных кожных складок, которые прикрыты большими половыми губами, вдоль них. Обычно они видны, если развести большие половые губы рукой. При половом инфантилизме большие половые губы не прикрывают малые. Это наблюдается и при относительном увеличении малых половых губ (их гипертрофии) – при чрезмерном растяжении в родах, при их слишком высоком положении (они выступают сверху). Малые половые губы покрыты слизистой оболочкой, к которой подходит огромное число сосудов и нервных окончаний.

    Клитор

    Клитор находится на вершине слияния малых половых губ. Это очень маленькое конусовидное тело, состоящее из двух сливающихся пещеристых тел. В его пещеристых телах (как и у мужского полового члена) расположены сообщающиеся полости, в которых циркулирует кровь. Кроме того, на нем расположено огромное количество нервных окончаний.

    ...

    Пожилые женщины и женщины старческого возраста также должны быть внимательны к своим наружным половым органам.

    Во-первых, изменяется гигиена: в результате истончения слизистой оболочки омовения необходимо проводить неиссушающими средствами; во-вторых, при повышенной сухости используют различные смазывания; в-третьих, в этом возрасте могут наблюдаться крауроз и лейкоплакия вульвы , являющиеся предраковыми заболеваниями, требующими наблюдения у гинеколога.

    Крауроз – это сморщивание и атрофия наружных половых органов с резким уменьшением жировой клетчатки больших половых губ, атрофией сальных и потовых желез. В результате резко сужается вход во влагалище. Кожа становится сухой и легкоранимой. Женщина жалуется на зуд и чувство жжения, что приводит к расчесам, вызывая сопутствующие воспаления вульвы.

    Лейкоплакия вульвы часто сочетается с краурозом, но может протекать и самостоятельно. На половых органах появляются сухие бляшки различной величины и структуры: плоские, возвышающиеся над кожей, либо в виде бородавок.

    Женщины с краурозом и лейкоплакией вульвы в обязательном прядке обследуются у гинеколога. У них берут отпечатки на наличие атипичных клеток, осматривают с помощью специального микроскопа (кольпоскопа), иногда берут биопсию. При исключении атипии (раковых клеток) женщинам врач назначает лечение – мази, содержащие гормоны, средства, снимающие зуд, витамины. Лейкоплакию лечат, прижигая лазером либо жидким азотом.

    Рак наружных половых органов чаще развивается на фоне крауроза и лейкоплакии у женщин старше 60 лет. Опухоль чаще располагается в области больших половых губ, клитора, малых половых губ, мочеиспускательного канала, задней спайки (редко – в бартолиновой железе). Рак проявляется в виде уплотнения, язвы, узлов либо сосочков. Женщина отмечает при этом вначале зуд и жжение в наружных половых органах, а при прорастании опухоли в подлежащие ткани появляется боль. При этом появляются увеличенные паховые лимфатические узлы.

    Преддверие влагалища

    Выделяют преддверие влагалища – пространство, находящиеся между клитором и спайкой половых губ. У девочек и девушек его границей служит девственная плева – перепонка со множеством кровеносных сосудов и нервных волокон. Ее разрыв происходит при первом половом акте. При разрыве девственной плевы возникает боль разной интенсивности и происходит небольшое кровотечение из разорвавшихся сосудов. Хотя бывают и неприятные исключения: в гинекологический стационар поступают иногда девушки после первой брачной ночи.

    Иногда бывает заращение влагалища в области девственной плевы – так называемая атрезия девственной плевы . Она обнаруживается в период полового созревания, когда выявляется отсутствие менструаций. Кровь, выделяющаяся во время менструации, скапливается во влагалище и растягивает его стенки. Влагалище представляет собой мешок, наполненный кровью. При повторных скоплениях крови и отсутствии возможности для ее естественного оттока кровь может проникнуть в матку, трубы. Девушка при этом отмечает периодически возникающую боль внизу живота, менструаций нет, хотя вторичные половые признаки соответствуют возрасту. При осмотре врач обнаруживает отсутствие отверстия в девственной плеве, она синюшная и выбухает. При затруднении в диагнозе проводят УЗИ. Лечение простое – делают крестообразный надрез плевы и края ушивают.

    ...

    Атрезии (т. е. заращения, нарушения проходимости) могут находиться и во влагалище (верхнем, среднем и нижнем отделах). Менструальная кровь в этом случае скапливается выше места атрезии.

    Атрезия проявляется тоже периодической болью внизу живота и поясницы при отсутствии менструаций. Врач зондирует влагалище, чтобы определить место его заращения, и делает УЗИ. Лечение тоже оперативное.

    Может быть врожденное отсутствие влагалища (аплазия) , при этом матка, маточные трубы и яичники недоразвиты. У девушки отсутствует менструация и невозможна половая жизнь. Лечение хирургическое – создание искусственного влагалища из участка сигмовидной кишки.

    В преддверии влагалища также находится наружное отверстие мочеиспускательного канала женщины – на 2–3 см ниже клитора, имеет округлую, щелевидную, звездчатую или полулунную форму.

    Влагалище

    Влагалище – трубный мышечный орган, имеющий эластичную структуру и начинающийся от девственной плевы (или ее остатков) и заканчивающийся у места прикрепления к шейке матки . Его длина составляет 8–9 см, ширина – 2–3 см. Изнутри стенки его покрыты слизистой оболочкой, имеющей бледно-розовый цвет. Влагалище имеет слой циркулярных (поперечных) и продольных мышц , продольную складчатость. Эти складки позволяют ему сильно растягиваться во время полового акта и в родах.

    После родов складки слизистой сглаживаются, а у многорожавших внутренняя поверхность влагалища вообще гладкая, но влагалище сохраняет эластичность. В старческом возрасте складчатость пропадает даже у нерожавших женщин в связи с постепенной атрофией половых органов, но у пожилых женщин пропадает еще и эластичность влагалища, емкость его уменьшается, смазки нет. Это надо иметь в виду пожилым женщинам, продолжающим жить половой жизнью.

    Выделения, имеющиеся во влагалище, выделяют железы цервикального (шеечного) канала . Сама слизистая оболочка влагалища не содержит желез и не выделяет секрета. В полном здравии женщина практически не ощущает выделений из влагалища, они очень незначительные, имеют кислую реакцию, так как влагалище содержит палочки Додерлейна – молочнокислые бактерии, выделяющие молочную кислоту. Создавая эту кислую среду, они препятствуют размножению других микроорганизмов и создают свою, почти стерильную среду во влагалище. Даже при попадании не слишком значительного количества других (в том числе патогенных) микроорганизмов они гибнут, т. е. влагалище здоровой женщины способно к самоочищению.

    ...

    Но если количество микробов велико и они усилены (вирулентны), либо защитные силы слизистой оболочки влагалища снижены, либо палочек Додерлейна мало, развивается тот или иной воспалительный процесс (в зависимости от вида возбудителя).

    При этом реакция влагалищного секрета меняется на щелочную, а в мазках из влагалища при их исследовании под микроскопом можно выявить большое количество «чужих» микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, дрожже вых грибков и нитей мицелия, трихомонад (при трихомониазе), простейших , а также при специальных исследованиях – микоплазмы, хламидии, различные вирусы и др. Сама женщина при воспалении влагалища независимо от вида возбудителя будет ощущать повышенное количество выделений из влагалища (того или иного цвета, с тем или иным запахом), чувство жжения, зуд. Также могут быть тяжесть внизу живота, покалывающие боли во влагалище. Температура при этом нормальная, общее самочувствие не страдает.

    При венерических заболеваниях , например при гонорее , страдает не только женщина, но и ее половой партнер: не зная о своем заболевании, женщина заражает тех, с кем живет половой жизнью, т. е. служит распространителем инфекции. Кроме того, запущенная гонорея ведет к развитию гнойных мешотчатых опухолей в брюшной полости, а это грозит перитонитом.

    В верхней части, у шейки матки, влагалище образует как бы карманы, так называемые передний, задний и боковые своды влагалища.

    Та часть шейки матки, которая выходит во влагалище, называется влагалищной частью шейки матки . Она толщиной 1–1,5 см, длиной около 2,5–3,5 см, цилиндрической формы. Внутри шейки проходит канал, называемый цервикальным (шеечным). Он очень узкий и всегда заполнен слизистой пробкой, которая и механически, и химически препятствует проникновению микробов в матку. Секрет желез шеечного канала обладает щелочной реакцией.

    Во влагалище погибают все болезнетворные микроорганизмы, не способные существовать в кислой среде, а кислотоустойчивые бактерии погибают в щелочной среде шеечного содержимого.

    Кроме того, разница в реакции влагалища и цервикального канала дает направление движению сперматозоидов , которые не выносят кислую реакцию и из влагалища в срочном порядке «бегут» в благоприятную для них щелочную среду цервикального канала. И чем быстрее они «пробегут», тем меньше их погибнет во влагалище. Достигнув цервикального канала, сперматозоиды всасываются слизистой пробкой и с помощью этого «лифта» доставляются сразу внутрь матки, так как при оргазме цервикальный канал приоткрывается, слизистая пробка немного выдвигается, а затем быстро всасывается обратно. Поэтому при одновременном или почти одновременном оргазме оплодотворение происходит быстрее и с меньшими потерями. Но даже если у женщины оргазма не наступает вообще, сперматозоиды все равно проберутся через слизистую пробку и рано или поздно так или иначе окажутся в полости матки.

    Барьерная (т. е. защитная от микробов) функ ция слизистой влагалища и шейки матки снижается при переохлаждении организма, после перенесенных инфекционных заболеваний, понижении общего иммунитета, после антибиотикотерапии (происходит уменьшение палочек Додерлейна во влагалище, развитие дисбактериоза влагалища), и это становится причиной воспалительных процессов и во влагалище, и в цервикальном канале шейки матки, а затем и на поверхности самой шейки матки. Развивается эндоцервицит (повышенное количество выделений), который при отсутствии лечения превращается в эрозию шейки матки. Эрозия шейки матки может быть также гормонального характера (у молодых девушек), либо травматического характера на фоне мелких трещин шейки матки после родов, либо на фоне больших разрывов с выворотом слизистой (эктропион).

    ...

    Эрозия шейки матки считается фоновым заболеванием, т. е. на фоне эрозии могут возникать другие, более тяжелые заболевания шейки матки, в том числе и предраковые, и лейкопении, и полипы, и рак шейки матки.

    Кроме того, при длительном существовании эрозии шейки матки на ней могут появиться участки перерождения злокачественного характера. При современном уровне развития гинекологии женщине должно быть просто стыдно не лечить эрозию шейки матки. У нерожавших молодых девушек врач исследует мазки на атипические клетки и делает кольпоскопию (исследование эрозии шейки матки с помощью специального микроскопа) для исключения ракового перерождения эрозии. При благоприятной картине проводят противовоспалительное лечение. У рожавших женщин необходимо в обязательном порядке после родов в женской консультации осматривать шейку матки для выявления воспалительных заболеваний и эрозии. При выявлении эрозии шейки матки обязательно исследование мазков на атипические раковые клетки и на наличие инфек ции с кольпоскопическим исследованием . При выявлении инфекции проводят лечение женщины в зависимости от вида возбудителя. При хороших показаниях последующих мазков проводят «прижигание» эрозии электрическим током (электрокоагуляция), жидким азотом (криокоагуляция) либо лазером (лазерокоагуляция). Эрозия у рожавшей женщины препятствует постановке внутриматочной спирали . На сегодняшний день это самый простой, безвредный и эффективный способ контрацепции.

    Правильное поведение женщины после родов заключается в осмотре у гинеколога в женской консультации после первых месячных (они, как правило, более обильные и длительные), при выявлении заболеваний. До прихода месячных и до постановки внутриматочной спирали необходимо полностью исключить половую жизнь, так как последующие беременности и аборты при наличии эрозии шейки матки еще больше ухудшают состояние эрозии и оттягивают лечение.

    В некоторых роддомах при нормальных родах и хороших анализах мазков из влагалища родильницам ставят внутриматочную спираль, но гарантии, что эрозия шейки матки не проявится по истечении послеродового периода, нет, поэтому все равно женщина должна после первых месячных прийти на осмотр в женскую консультацию.

    После коагуляции («прижигания») эрозии шейки матки необходимо также исключить половую жизнь для профилактики инфекции, а главное – для профилактики преждевременного отхождения «болячки» – струпа, что может вызвать кровотечение. В следующие месячные обычно происходит самопроизвольное отторжение струпа и открывается чистая, розовая слизистая на шейке матки. Женщина снова показывается врачу, и врач решает вопрос о постановке ей внутриматочной спирали.

    ...

    Женщинам надо знать, что есть такое заболевание, как эндометриоз – гормонально-активное заболевание, поражающее женщин как раз в самом активном возрасте и уменьшающееся до полного исчезновения после наступления менопаузы.

    Эндометриоз характеризуется тем, что за пределами слизистой матки развиваются очаги ткани, по строению и функциям похожие на слизистую оболочку матки. В этих очагах под влиянием гормонов яичников происходят абсолютно те же циклические изменения, что и в слизистой матки: разрастание, отмирание и отпадение с разрушением сосудиков и с тем или иным кровотечением. Эти изменения и вызывают те или иные симптомы у женщин, которые зависят и от места расположения очагов эндометриоза, и от степени его развития и распространения.

    Эндометриоз – прогрессирующее заболевание, консервативными методами его можно только приостановить, а оперативными – можно разнести его очаги на другие места. Для всех форм эндометриоза характерны боли и нарушения менструального цикла (болезненные месячные либо кровянистые, сукровичные выделения до и после месячных).

    Для эндометриоза шейки матки характерны кровянистые выделения между месячными, могут быть контактные кровянистые выделения после полового акта. Выделения особенно обильны в предменструальный период (за 3–5 дней до месячных), так как эндометриоидные очаги разрастаются (как и слизистая матки) особенно сильно в предменструальный период. Поэтому на прием к гинекологу для осмотра и выявления эндометриодных очагов необходимо приходить во вторую фазу цикла (за 3–5 дней до менструации), а во всех остальных случаях надо приходить к гинекологу после очередной менструации.

    Лечение эндометриоза шейки матки – лазерокоагуляция или криокоагуляция (электрокоагуляцию не проводят, так как она может способствовать распространению очагов эндометриоза). К фоновым заболеваниям шейки матки также относят лейкопению (белесые бляшки, выступающие над поверхностью), полипы, плоские кондиломы (разрастания эпителия после воспалительных процессов), эндоцервицит (воспаление из цервикального канала), рубцовые изменения шейки матки .

    К предраковым заболеваниям шейки матки относят так называемые эпителиальные дисплазии разной степени выраженности, лейкопении с атипией клеток и аденоматозм .

    Рак шейки матки – одна из наиболее частых злокачественных опухолей женской половой системы. Способствуют возникновению рака шейки матки фоновые и предраковые заболевания шейки матки, которые возникают после травм и микротравм шейки матки при родах, после абортов (особенно многочисленных), эндокринные нарушения, которые также возникают после искусственного прерывания беременности – аборта, длительно текущие, нелеченые или плохо вылеченные воспалительные процессы в цервикальном канале и на слизистой шейки матки. Определенная роль в возникновении рака матки приписывается вирусу герпеса и особенно вирусу папилломы человека. По статистическим данным, рак шейки матки чаще возникает у женщин, имевших трех и более половых партнеров. Об этом следует задуматься девушкам и женщинам, ведущим беспорядочную половую жизнь.

    Очень интересны данные интернет-опроса, проведенного уже в XXI в.:

    1) 32 % женщин молодого возраста занимались сексом с мужчиной, даже имени которого они не знали; 22 % спят с кем попало «от одиночества»;

    2) 11 % выходят вечером из дома, чтобы напиться и подцепить случайного мужчину;

    3) 35 % переспали в пьяном виде с мужчиной, который им совсем не нравился;

    4) 24 % соглашаются в пьяном виде на то, чего никогда не сделали бы на трезвую голову.

    Жалобы у женщин с раком шейки матки в основном те же, что и при других гинекологических заболеваниях: боли, бели (чаще водянистые), кровянистые выделения между месячными или контактные. Возраст больных – средний (35–40 лет) или более старший. Контактные кровотечения при раке шейки матки обычно бывают при половых сношениях, дефекации, влагалищном исследовании, подъеме тяжестей. Они возникают при разрыве травмируемых мелких сосудов опухоли. В первой стадии рака шейки матки у 50 % больных жалоб нет вообще.

    ...

    Большая роль принадлежит профосмотрам женщин, при первой стадии которых врач не только осматривает женщину на кресле, но и берет палочкой мазок на атипические (предраковые и раковые) клетки.

    В ранней стадии рака шейки матки этот мазок часто – единственный показатель заболевания. Диагностика в ранней стадии рака очень важна, так как чем в более ранней стадии женщина прооперирована, тем дольше она живет; 5-летняя выживаемость составляет 75–80 %; при второй стадии – 60 %; при третьей, запущенной, стадии – 35–40 %.

    Матка

    Матка женщины представляет собой орган грушевидной формы, находящийся в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вес ее у нерожавшей женщины составляет 30–40 г, у рожавшей – 70–80 г. Различают тело матки, шейку матки и перешеек . Вся матка по передней поверхности слегка вогнута, по задней несколько выпуклая. Шейка матки представляет собой цилиндрическое образование, нижней частью опускающееся во влагалище. Внутри проходит шеечный канал , соединяющий полость матки с влагалищем. Перешеек – передняя часть между шейкой и телом матки, его слизистая оболочка имеет такое же строение, как и тело матки, стенка больше напоминает строение шейки матки.

    Полость матки – щелевидное пространство треугольной формы. Верхние углы этого треугольника переходят в просветы маточных труб, нижний направлен в шеечный канал. Стенка матки состоит из слизистой оболочки, выстилающей ее изнутри, мышечной ткани и брюшины, покрывающей большую часть матки снаружи. Слизистая оболочка полости матки гладкая, тонкая, не имеет складок, в шеечном канале образуются складки, напоминающие древовидные фигуры. Гистологическое строение слизистой зависит от фазы менструального цикла.

    Мышечный слой состоит из гладкой мускулатуры. Брюшина покрывает матку спереди до уровня внутреннего зева, а затем переходит на мочевой пузырь, по задней поверхности она доходит до самых сводов влагалища. От верхних углов матки отходят маточные трубы длиной до 12 см, которые оканчиваются в виде воронки, округленной бахромой. Здесь, в непосредственной близости от входа в маточные трубы, располагаются яичники.

    Слизистая оболочка матки состоит из 2 слоев эпителиальных клеток. Кнаружи от них находятся 3 слоя хорошо развитых мышц матки, которые расположены в циркулярном (поперечном) направлении, в продольном направлении и в косом направлении. Такое расположение мышц обеспечивает матке эффективные сокращения при родах и в послеродовом периоде.

    Слизистая оболочка состоит из базального слоя клеток, которые находятся ближе к мышечному слою и которые являются основой для 2-го, функционального слоя. Этот слой так называется потому, что он функционирует, т. е. изменяется под влиянием изменяющегося гормонального фона. С каждым менструальным циклом он обновляется: во время менструации этот слой отторгается вместе с кровью, потом начинает потихоньку нарастать из базальных клеток, который к концу цикла и при отсутствии беременности снова отторгается в следующую менструацию. Этот циклический процесс необходим для того, чтобы в случае оплодотворения зародыш попал в наиболее благоприятные условия: вновь отросшую, пышную, активно функционирующую слизистую оболочку с большим количеством сосудов и желез; чтобы зародыш закрепился там и начал интенсивно развиваться и питаться.

    О матке женщины должны знать, что есть следующие распространенные отклонения и заболевания. Во-первых, это аномалии развития половых органов , в том числе и матки, которые влияют и на менструальную функцию, и на бесплодие, и на течение беременности, родов.

    Во-вторых, это неправильные положения матки , которые также оказывают влияние на все половые функции.

    В-третьих, отклонения в строении слизистой оболочки и заболевания слизистой оболочки матки.

    В-четвертых, доброкачественные опухоли, эндометриоз матки .

    В-пятых, злокачественные опухоли, рак матки .

    Аномалии развития наблюдаются у 1–2,7 % гинекологических больных. Они сопровождают различные нарушения менструальной функции. Нарушения развития появляются во внутриутробном периоде развития плода. Аномалии развития матки бывают в виде :

    1) двойной матки (две матки, две шейки матки, два влагалища), при этом обе матки не соединены, а отделены друг от друга;

    2) однорогой матки с нормальным влагалищем;

    3) двурогой матки с двумя шейками и нормальным влагалищем;

    4) однорогой матки со вторым рудиментарным (недоразвитым) рогом и нормальным влагалищем;

    5) перегородки тела и шейки матки (полная или неполная);

    6) седловидной матки (с внутренней перегородкой или без);

    7) редкой патологии – полное или почти полное отсутствие матки при наличии маточных труб и нормально работающих яичников.

    Практическое значение аномалии матки имеют при беременности (от потери плода до беременности в рудиментарном роге матки).

    Нормальное положение матки у здоровой половозрелой небеременной женщины при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике – это точно в центре малого таза, дном кверху и кпереди, шейкой – книзу и кзади (антефлексия). Таким образом, если проводить ось между телом и шейкой матки, то угол становится открытым кпереди.

    Такое положение нормальное, так как сперма, извергаясь, направляется в задний свод влагалища и тут как раз перехватывается шейкой матки. Таким положением матки обеспечивается более удобный и полный способ попадания спермы в матку (и именно при положении женщины на спине). Неправильные положения возникают в результате воспалительных процессов (спайки), опухолей, травм и др.

    В практике наибольшее значение для женщины имеют: патологическая (чрезмерная) антефлексия (т. е. «загиб матки» кзади), а также смещение матки вниз (опущение и выпадение влагалища, шейки и матки).

    ...

    При чрезмерной антефлексии (гиперантефлексии) угол между телом и шейкой получается острый (менее 70°).

    В таком положении матке тяжело освобождаться от менструальной крови, поэтому основной жалобой женщин являются болезненные и обильные менструации, а если эта аномалия выявляется на фоне полового инфантилизма, то менструации болезненные и скудные. Часто бывает бесплодие, обусловленное сниженной гормональной функцией яичников.

    При ретрофлексии («загибе матки») угол между телом и шейкой открыт кзади, т. е. тело матки отклонено назад, а шейка – кпереди. Кишечник при этом постоянно давит на матку, поэтому нередко возникает опущение половых органов. Ретрофлексия может быть причиной бесплодия (во время полового акта в традиционной позе сперма почти вся выливается), таким женщинам половой акт необходимо проводить в положении на четвереньках (женщина вниз лицом, мужчина сверху). Рефлексия в ранние сроки беременности может быть причиной болей и повышенного тонуса матки (симптомы угрожающего выкидыша), но если матка сама примет правильное положение (в 8–9 недель беременности), то беременность протекает совершенно без осложнений (если имеется нормальный гормональный фон).

    Ретрофлексия может возникать после родов (при похудании), при недоразвитии половых органов (матки и ее связок особенно), в результате воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

    При ретрофлексиях женщины жалуются на боли внизу живота и поясницы, болезненные и обильные месячные, запоры, нарушение мочеиспускания, невынашивание беременности. Но иногда женщины не предъявляют никаких жалоб, и «загиб матки» у них находят случайно во время медосмотра.

    При опущении влагалищная часть шейки матки не выходит за пределы половой щели. Неполное выпадение матки – когда шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу. При полном выпадении вся матка (шейка и тело) выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища, при этом обычно опускается и часть мочевого пузыря, а при выпадении задней стенки влагалища выпадает и передняя стенка прямой кишки.

    Причины выпадения и опущения внутренних половых органов у женщины :

    1) повышенное внутрибрюшное давление в сочетании с недостаточностью мышц тазового дна (в результате травмы промежности при родах);

    2) длительное повышение внутрибрюшного давления в результате тяжелой физической работы;

    3) ранний тяжелый физический труд (стирка, мытье полов и др.) после родов (особенно повторных);

    4) резкое похудание;

    5) ретрофлексия матки («загиб») в результате постоянного давления кишечника на матку;

    6) атрофия и ослабление тканей в пожилом возрасте.

    ...

    При опущении и выпадении внутренних половых органов женщины отмечают тяжесть и боли внизу живота и поясницы, нарушение мочеиспускания, чувство инородного тела во влагалище.

    Эти явления сильно ощущаются при движениях, подъеме тяжестей, кашле, чиханье. Заболевание характеризуется длительным и прогрессирующим течением, степень опущения со временем увеличивается.

    Выпавшие наружу стенки влагалища становятся сухими, грубыми, на слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки нередко возникают трофические язвы, являющиеся предраковыми процессами. Также в результате застоя из-за ущемления сосудов происходит отек шейки матки.

    Лечение опущения при небольшой степени выраженности: общеукрепляющее, полноценное питание, водные процедуры, специальная гимнастика, перевод с тяжелой работы на более легкую. Относительно молодым и здоровым женщинам с выпадением показана хирургическая операция. В старческом возрасте и (или) при наличии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой и других систем требуется ношение влагалищного кольца от 1-го до 3-го размера, соответственно размеру влагалища. Определить размер кольца и последующую его смену должен врач.

    Женщинам периода половой зрелости надо иметь в виду и такое заболевание, как эндометриоз. И чаще всего эндометриоз развивается в теле матки (внутренний эндометриоз, аденомиоз). Он может быть диффузный (распространен по всей матке) – аденомиоз либо очаговый (узловой), занимающий какую-то небольшую часть матки. При эндометриозе матки эндометриоидная ткань начинает прорастать в мышечный слой матки, т. е. на то место, где в норме эндометрия (слизистого слоя) не должно быть. Толщина прорастания эндометриоза в мышцы матки может быть до 1 см (поверхностно) либо на всю толщину мышечного слоя матки. А так как мышца матки при эндометриозе матки таким образом как бы повреждается, то и функция мышцы (сократительная) тоже нарушается. Поэтому основной жалобой при эндометриозе матки (как и вообще при всех формах эндометриоза) является нарушение месячных: они болезненные и обильные (могут быть по типу кровотечений), а также возникает жалоба на пред– и постменструальные кровянистые выделения. Для подтверждения диагноза эндометриоза женщине делают рентгенологическое исследование (гистеросальпингографию), УЗИ во II фазу цикла, за несколько дней до менструации для выявления характерной картины эндометриоза.

    Лечение эндометриоза матки в начальной стадии гормональное. Эндометриоз матки III степени (аденомиоз) и эндометриоз начальной степени при отсутствии эффекта от гормонального лечения (продолжающиеся обильные кровотечения) являются показаниями для оперативного лечения.

    Для профилактики эндометриоза необходимо предупреждение травм и операций половых органов: своевременная постановка на учет по беременности в женской консультации для разработки наиболее бережного и рационального плана ведения родов; своевременное и грамотное предохранение от нежелательной беременности (гормональные контрацептивы, внутриматочная спираль) для уменьшения или исключения искусственных абортов; полноценное лечение всех женских заболеваний в ранней стадии их возникновения.

    ...

    Для профилактики эндометриоза всех форм важную роль играет отсутствие половой жизни во время менструаций, особенно в период обильных кровянистых выделений, когда вместе с кровью из матки выходят частички эндометрия, которые и могут проникнуть при этом на свое «неположенное» место.

    В предклимактерическом и климактерическом периоде у женщины в результате нарушения гормональной регуляции могут развиться железисто-кистозная гиперплазия и (или) полип эндометрия . Оба эти заболевания являются предраковыми и уже поэтому требуют внимания женщин. А кроме того, оба они проявляются у женщин нерегулярными, как правило, более частыми и длительными менструациями по типу кровотечений. В климактерическом периоде эти кровотечения проявляются после более-менее длительных задержек (на 2–3 месяца или более). В результате нарушения функции яичников в них «затормаживается» переход первой фазы во вторую, так как эстрогены никак не могут достичь своего пика, овуляция никак не может произойти, а в слизистой матки продолжаются пролиферативные изменения, т. е. развитие и нарастание слизистого слоя, его увеличение (ведь эстрогены продолжают действовать). В результате, когда все-таки менструация приходит, она очень обильная и длительная, так как надо, чтобы вышло слизистой в 2–3 раза больше, чем обычно. Кроме того, остатки этой пышной слизистой, долго находясь в матке, задерживают ее сокращение. Полип эндометрия может развиваться и по другому механизму, но результат тот же: во время менструаций он мешает полноценному сокращению матки, в результате опять имеем маточное кровотечение. А если полип на тонкой ножке, он может перекрутиться либо ущемиться в шейке, в результате может наступить некроз тканей, а затем – перитонит.

    Так же протекает и другое заболевание матки – фибромиома матки – гормонозависимая доброкачественная опухоль матки. При этом узлы могут находиться в полости матки, в толще стенки матки либо на поверхности матки. Самые обильные кровотечения дают узлы, находящиеся в полости матки, так как при этом матка вообще не может сократиться. Узлы в толще стенки матки также нарушают сократительную способность матки, это проявляется более обильными и длительными месячными, а также кровянистыми выделениями до и после месячных. Узлы, находящиеся на поверхности матки, могут длительное время ничем не проявляться, их случайно находят при профосмотре женщин. Надо учесть, что и железисто-кистозная гиперплазия, и полипы, эндометриоз и фибромиома матки бывают и в относительно молодом возрасте женщины и являются предраковыми заболеваниями, а если при этом еще месячные обильные по типу кровотечений, то это уже прямая угроза жизни и здоровью женщины.

    Рак матки развивается в основном у пожилых женщин на фоне нелеченой железисто-кистозной гиперплазии и полипов эндометрия. Основной симптом – кровянистые или гноевидные выделения из половых путей, у более молодых – маточные кровотечения или межменструальные кровянистые выделения. Боль возникает при распространенном процессе. Для диагностики используют также рентгеновское исследование, УЗИ, цитологическое исследование мазков. Но главным для диагностики железисто-кистозной гиперплазии, полипов и рака является диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием тканей под микроскопом.

    Маточные трубы

    Маточные трубы (яйцеводы) начинаются от углов матки, идут в сторону боковых стенок таза по верхнему краю широких маточных связок (это связки, которыми матка крепится к стенкам таза изнутри) и заканчиваются относительно широкой воронкой. Длина труб равна 10–12 см, а толщина их неодинакова: там, где трубы сообщаются с полостью матки, диаметр их отверстий составляет 0,5–1 мм, а в области воронок диаметр маточной трубы достигает 6–8 мм. Воронка трубы сообщается с брюшной полостью, край ее представляет собой бахрому из ресничек, постоянно двигающихся и создающих ток из брюшной полости в матку, т. е. способствующих движению яйцеклетки (или зародыша) в полость трубы и в матку. Передвижение яйцеклетки (или зародыша) происходит при участии сокращения мускулатуры труб. Поэтому трубы играют важную роль при зачатии: по ним двигаются (на последнем этапе) сперматозоиды на встречу с яйцеклеткой, а затем в обратном направлении по ним движется зародыш, чтобы потом осесть в матке. При различных воспалительных процессах проходимость маточных труб нарушается, так как образуются спайки внутри трубы либо снаружи, в различных местах трубы, которые не пропускают зародыш в матку (при частичной непроходимости) либо не пропускают даже сперматозоиды (полная непроходимость, бесплодие). При частичной непроходимости, когда сперматозоиды (они очень мелкие) все-таки пролезают и оплодотворение происходит, но зародыш пройти в матку не может (его размеры значительно превышают размеры сперматозоида), может развиться внематочная беременность – очень опасное, угрожающее жизни заболевание, когда плодное яйцо (зародыш) развивается вне матки, а именно в маточной трубе (в 98,5 % случаев), в различных ее отделах (на конце трубы, в широкой части; в истмическом отделе – у места вхождения трубы в матку или в интерстициальном отделе – в толще стенки матки). В яичниках внематочная беременность локализуется редко. Зато возможна «посадка» плодного яйца в зачаточном (рудиментарном) роге матки (при аномалии развития матки) и на органах брюшной полости.

    Плохая проходимость маточных труб обусловлена не только воспалительными процессами, но и операциями на органах малого таза, искусственными абортами, опухолевыми образованиями матки и придатков (яичников и труб), эндометриозом, а также особенностями строения труб при половом инфантилизме (слишком длинные и извитые).

    Различают прогрессирующую (развивающуюся) трубную беременность и прерывающуюся по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы.

    При развивающейся трубной беременности зародыш «садится» (имплантируется, по-другому – происходит его нидация) на слизистую оболочку маточной трубы, а так как она очень тонкая и не дает нормальных условий для развития, то зародыш внедряется в мышечную стенку трубы, прорастая ее и вызывая ее разрушение. По мере развития зародыш растягивает истонченные и разрыхленные стенки трубы, труба приобретает веретенообразную форму. У женщины наблюдаются все признаки беременности (изменение аппетита, тошнота, слюнотечение, задержка менструаций, нагрубание молочных желез).

    Как правило, из матки идут сукровичные выделения и отмечаются боли внизу живота. Врач-гинеколог при исследовании отмечает, что увеличение размеров матки отстает от соответствующих сроков беременности по задержке месячных, иногда врач определяет мягкоэластическое опухолевидное образование сбоку и кзади от матки, но часто из-за этой размягченности можно вообще ничего не определить или принять это мягкое образование за петлю кишечника (тем более форма похожа). При подозрении на внематочную беременность гинеколог направляет женщину на УЗИ. Особенно четкая картина получается при использовании влагалищного датчика – при этом методе можно определить прогрессирующую беременность с 1,5 недель после оплодотворения (диаметр зародыша равен 4–5 мм), а сердечные сокращения его регистрируются на 3—4-й неделе после зачатия.

    ...

    Таким образом, женщина должна знать, что прогрессирующая внематочная беременность в своих проявлениях характеризуется практически теми же признаками, что и обычная, маточная беременность, только протекающая с признаками угрозы прерывания (характерны ноющие боли, тяжесть внизу живота, периодически кровянистые или сукровичные выделения).

    Надо срочно обратиться к гинекологу, даже если женщина считает, что беременность ей не нужна: самопроизвольное прерывание в ранние сроки маточной беременности (4–6—7 недель), как правило, никогда не заканчивается полным «выходом» плодного яйца, при задержке его частей в матке матка не может полностью сократиться, поэтому кровотечение не может остановиться; для его остановки необходимы выскабливание матки и удаление остатков плодного яйца. Поэтому кровянистые выделения и боли внизу живота при наличии признаков беременности требуют явки к гинекологу, осмотра и решения вопроса о дальнейшей тактике.

    Если наступает трубный аборт (трубный выкидыш), то плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенок трубы и ее сокращениями начинает изгоняться через ампулярный конец в брюшную полость. При этом появляются эпизодические боли по типу схваток, но не из матки, а из правой или левой паховой области (или чуть выше – подвздошной области), эти боли «отдают» в прямую кишку, бедро, крестец, иногда в соответствующую лопатку или ключицу. Приступы сопровождаются головокружением, иногда обмороком. Изгнание плодного яйца иногда проходит неоднократно, поэтому течение трубного аборта часто бывает длительным. Та кровь, которая изливается через трубу в брюшную полость, стекает в углубление между маткой и прямой кишкой, и там образуется заматочная гематома. В промежутках между острыми схваткообразными болями женщина может испытывать постоянные ноющие боли в низу живота, давление на прямую кишку.

    Таким образом, отличие от прогрессирующей внематочной беременности состоит в том, что к постоянным ноющим болям и тяжести внизу живота присоединяются острые схваткообразные боли, и если кровотечение в брюшную полость большое, то появляются ухудшение общего состояния, головокружение до обмороков, нарастающая слабость, бледность.

    Если у женщины наступил разрыв маточной трубы , то происходят сильное внутреннее кровотечение, шок, острая анемия, т. е. все вышеперечисленные симптомы развиваются стремительно: резкая боль, мощное кровотечение, потеря сознания, сильная бледность, вялость. Прерывание внематочной беременности чаще бывает при нахождении плодного яйца в истмическом или интерстициальном отделе, так как в этих отделах трубы узкие и возможности для их расширения ограничены стенками матки. При разрыве плодного яйца , находящегося в интерстициальном отделе трубы, как правило, возникает очень сильное кровотечение, так как здесь в стенке матки проходят крупные сосуды. Потеря сознания бывает кратковременной, оно быстро восстанавливается. Женщина при этом остается вялой, безучастной, с трудом отвечает на вопросы. При попытке поднять или повернуть ее может случиться повторная потеря сознания при резких повторяющихся болях. У женщины отмечается резкая бледность, губы синюшные, выступает холодный пот, пульс частый, слабый, низкое артериальное давление, живот резко вздут. При этих симптомах женщину необходимо как можно скорее доставить в стационар для экстренной операции.

    ...

    Лечение внематочной беременности всегда оперативное, объем операции зависит от состояния трубы и от состояния женщины: чаще трубу удаляют вместе с плодным яйцом, иногда, особенно у молодых нерожавших женщин, делают пластическую операцию на трубе, пытаясь восстановить ее проходимость.

    Следует иметь в виду, что эндометриоз может также поражать и маточные трубы. Он часто сочетается с эндометриозом матки и яичников, развивается и в культе не полностью удаленной трубы (операция по поводу внематочной беременности).

    Ведущим симптомом при эндометриозе маточных труб является альгодисменорея (т. е. болезненные менструации).

    Из «доброкачественных» образований маточной трубы следует иметь в виду часто встречающиеся гнойные мешотчатые опухоли, в которых и яичник, и труба спаяны в единый конгломерат, наполненный гноем. Такое заболевание встречается как осложнение воспалительных процессов в придатках и в основном имеет специфическую природу (при заболевании гонореей – распространенной венерической болезнью), причем в отличие от воспалений, вызванных другими микробами или, например, хламидиями, мешотчатые опухоли при гонорее, как правило, двухсторонние.

    Рак маточной трубы – достаточно редкое заболевание, возникает чаще на фоне предшествующего воспаления придатков у женщин, которым, как правило, уже больше 40 лет. При этом женщины ощущают повторяющуюся схваткообразную боль внизу живота, которая через некоторое время становится постоянной.

    При жидких светлых, кровянистых или гнойных выделениях из половых путей тоже следует срочно обратиться к врачу, так как это первый признак рака маточной трубы. Непосредственно после излития белей опухолевидное образование в области придатков уменьшается в размерах. Диагноз подтверждается цитологическим исследованием, УЗИ, лапароскопией.

    Яичники

    Яичники – главный орган женской половой системы. Они являются и гормонально-активным органом, железой, выделяющей половые гормоны, и органом-мишенью, т. е. тем органом, который реагирует на эти гормоны. Таким образом, яичники сами выделяют гормоны и сами же на них реагируют теми или иными изменениями.

    ...

    Яичники имеют миндалевидную (овальную) форму и неровную поверхность. Длина яичников равна 3,5–4 см, ширина – 2–2,5 см. В старческом возрасте яичники уменьшаются в размерах, в них развивается рубцовая ткань.

    Они расположены на широкой связке матки ниже маточных труб, по обеим сторонам матки.

    На протяжении всей жизни женщины в яичниках созревает 400–500 фолликулов , в которых находятся яйцеклетки . На 11—15-й день от первого дня менструации один из фолликулов разрывается. Яйцеклетка выходит в брюшную полость, а затем в трубу. Если яйцеклетка оплодотворяется, то она движется по маточной трубе в сторону матки, где внедряется в ее слизистую оболочку и начинает развиваться. На месте лопнувшего фолликула в яичнике образуется желтое тело, которое способно продуцировать гормоны (прогестерон и эстрогены). Эти гормоны поддерживают нормальное течение беременности на ранних стадиях до того момента, как сформируется и начнет работать плацента, которая не только «кормит» плод, но и выделяет большое количество женских гормонов, благодаря которым происходят рост и развитие плода и матки.

    Если яйцеклетка не оплодотворяется, то через 10–12 дней желтое тело уменьшается и рассасывается, у женщины возникает менструация, в первые дни которой в яичниках уже вновь начинают выделяться эстрогены, способствующие росту в них нового фолликула с яйцеклеткой, и цикл повторяется сначала.

    Гормоны

    Яичники как гормональный орган производят и выделяют в кровь три вида гормонов : эстрогены, прогестерон и андрогены .

    Эстрогены (эстрон, эстроил и эстрадиол – самый сильный) – основные гормоны женского организма, которые определяют половое созревание девушки и формирование ее по женскому типу, способствуют становлению менструального цикла:

    1) активируют пролиферацию (разрастание) эпителия в женских половых органах, включая регенерацию (восстановление) и рост эндометрия (слизистой оболочки матки) в первой фазе менструального цикла;

    2) подготавливают эндометрий к действию прогестерона;

    3) стимулируют секрецию шеечной слизи низкой вязкости, которая способствует проникновению спермы в период овуляции;

    4) эстрогены вызывают гипертрофию (разрастание) и усиление сократительной активности гладкой мускулатуры половых путей (это используют при слабости родовой деятельности);

    5) контролируют приближение фимбрий маточной трубы к овулирующему фолликулу, т. е. способствуют лучшему захвату яйцеклетки маточной трубой;

    6) повышают либидо женщины (половое влечение) в середине цикла;

    7) влияют на все виды обмена веществ (углеводный, белковый, жировой и обмен электролитов);

    8) эстрогены в большей степени, чем другие гормоны яичника, воздействуют на формирование положительной и отрицательной обратной связи в гипоталамо-гипофизарной системе;

    9) эстрогены стимулируют выработку в печени белков глобулинов, связывающих половые гормоны, стимулируют также образование ренина, триглицеридов и факторов свертывания;

    10) влияют на развитие и структуру кости (поэтому в старческом возрасте отмечаются повышенная ломкость костей, остеопороз).

    Прогестерон синтезируется в значительных количествах только в определенный период менструального цикла. Он синтезируется желтым телом и плацентой в период беременности.

    ...

    Прогестерон является гормоном беременности, и основная его функция заключается в подготовке половых путей.

    Происходит это следующим образом:

    1) пролиферирующий эндометрий переводится в секреторный (т. е. железы в эндометрии начинают интенсивно развиваться и выделять секрет);

    2) выделяется густая вязкая цервикальная слизь, которая затрудняет проникновение всего чужеродного в матку (бактерий, спермы и др.);

    3) прогестерон блокирует, тормозит сократительную активность матки, способствуя сохранению беременности (это используется в лечении угрожающего выкидыша);

    4) прогестерон способствует незначительному подъему базальной температуры (температуры в прямой кишке) во второй фазе цикла;

    5) прогестерон обеспечивает гормональный контроль обратной связи с гипоталамо-гипофизарной системой, в основном отрицательной обратной связи (при высоком уровне прогестерона происходит торможение синтеза люлиберина в гипоталамусе и лютеинизирующего гормона в гипофизе), хотя имеется и положительная обратная связь – стимуляция синтеза лютеинизирующего гормона (ЛГ) при низком уровне прогестерона, но только после предварительного срабатывания эстрадиола;

    6) прогестерон стимулирует рост молочных желез;

    7) прогестерон усиливает распад белков, углеводов, жиров;

    8) влияет на почечные канальцы, повышает устойчивость к альдостерону, что вызывает выделение натрия.

    Андрогены – мужские половые гормоны, образующиеся в строме яичников и так называемых тека-клетках (они образуются у женщин также в надпочечниках). Это – тестостерон, аднорстендион и др. Мужские половые гормоны усиливают либидо (половое влечение), обладают анаболическим действием (т. е. способствуют лучшему делению клеток и восстановлению, увеличению тканей в объеме, нарастанию веса, мышечной массы).

    Андрогены являются биохимическими предшественниками эстрогенов (ФСГ гипофиза стимулирует этот переход).

    При нормальном соотношении всех этих гормонов в организме яичники женщины функционируют нормально, организм в целом работает правильно. А при выпадении или нарушении какого-либо из гормонов (или 2, или всех сразу) наблюдается либо нарушение цикла, бесплодие, невынашивание беременности, либо нарушение всего развития организма (если это происходит в период его формирования).

    При различных генетических нарушениях (наличии измененных генов в ДНК, изменении хромосомного набора – хромосомных болезнях, болезнях с наследственным предрасположением, обусловленных взаимодействием нескольких генов) часто страдают и половые железы, в результате нарушая процесс развития и функцию женского организма. При рождении ребенка с наследственными заболеваниями или врожденными пороками, при наличии у родителей хромосомной перестройки, порока развития, при наличии бесплодия, самопроизвольных выкидышей, аменореи, в кровнородственных браках необходимо проводить медико-генетическое консультирование, чтобы получить определенные знания о последствиях данного заболевания, о вероятности его развития и наследования, о способах его предупреждения и лечения.

    Самыми частыми заболеваниями яичников являются их воспалительные процессы – аднекситы или сальпингоофориты (как правило, воспаление яичника сопровождается и воспалением соответствующей трубы, и наоборот, воспалительный процесс переходит с трубы на яичник).

    Воспалительные процессы могут быть острыми или хроническими . Острые воспалительные процессы характеризуются специфической болью внизу живота и общими воспалительными явлениями (повышением температуры, ознобом, недомоганием и др.). Женщинам надо учесть, что острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением при своевременном и правильном лечении. При этом функция яичников и трубы полностью восстанавливается. Если же процесс запустить, заболевание переходит в хроническую форму, продолжающуюся месяцы и годы. В результате начинает страдать менструальная функция (вплоть до отсутствия овуляции, заращения труб, т. е. бесплодия), а также возникает сопутствующее воспаление тазовых нервов, мочевого пузыря.

    ...

    При хроническом воспалении придатков матки, как правило, отмечаются постоянные боли с обострениями и усилениями после переохлаждения, в результате каких-либо заболеваний либо до и после месячных.

    Кроме того, длительное течение воспалительного процесса вызывает развитие спаек и непроходимости маточных труб, что является причиной бесплодия или внематочной беременности. А также могут сформироваться гнойные мешотчатые опухоли, являющиеся угрозой жизни женщины (угроза перитонита).

    Что интересно, нередко интенсивность боли не соответствует характеру изменений в яичниках при осмотре (при профосмотре гинеколог говорит женщине, что она здорова, хотя она просто мучается от постоянных болей).

    Лечить хронические воспалительные процессы в яичниках и трубах очень тяжело и долго, полного излечения все равно практически не достигается.

    В практическом плане играют роль еще опухолевые заболевания придатков, и яичников в том числе. Опухолей яичников имеется очень много видов. Есть опухоли, которые усиленно выделяют гормоны и нарушают гормональный фон женщины с вытекающими отсюда изменениями функции организма и даже внешнего вида. Есть индиф ферентные опухоли яичников, никак не влияющие на гормональный фон. Женщинам следует знать, что опухоли яичников (как, впрочем, и опухоли других органов) могут протекать абсолютно бессимптомно и находят их случайно во время профилактических осмотров. Поэтому желательно, чтобы женщины даже при отсутствии жалоб и нарушений цикла обязательно показывались гинекологу хотя бы 1 раз в год (приходить надо после месячных, на 6—8-й день цикла, после окончания выделений, но ни в коем случае не перед месячными). Это поможет своевременно выявить такие заболевания, как полипы, фибромиомы и эрозию шейки.

    Циклические изменения в яичниках

    В яичниках женщины детородного возраста происходят регулярно повторяющиеся изменения : в процессе овуляции созревает фолликул, из него выходит яйцеклетка, происходит образование желтого тела. С фазами менструального цикла связана и гормональная функция яичников. Первичные – примордиальные – фолликулы образуются в яичниках при внутриутробном развитии плода женского пола. К концу второго месяца жизни девочки в ее яичниках содержится 300 000–400 000 фолликулов, и в этом возрасте образование новых фолликулов прекращается. На появление фолликулов влияет гормональный фон матери. По мере роста девочки, девушки, женщины на протяжении жизни количество фолликулов постепенно уменьшается. Большое количество их распадается и рассасывается еще в детстве, до появления первых менструаций, а к 36–40 годам число их составляет лишь 30 000—40 000. Фолликул представляет собой яйцеклетку, окруженную одним слоем плоских клеток фолликулярного эпителия. Когда начинается процесс созревания, яйцеклетка увеличивается в размерах, клетки эпителия размножаются (с образованием 8—10 слоев) и округляются.

    Затем между клетками зернистого слоя появляется жидкость, которая по мере накопления раздвигает клетки эпителия, образуется полость. Накопленная жидкость оттесняет яйцеклетку к наружным слоям яичника. Здесь она окружается 20–50 рядами фолликулярных клеток, и возникает холмик – граафов пузырек , достигающий 10 мм в диаметре. Внутри его яйцеклетка продолжает развиваться и постепенно превращается в зрелый фолликул диаметром 1,2–2 см. Процесс созревания протекает примерно 10–14 дней, после чего происходит овуляция. Перед самой овуляцией фолликул смещается к поверхности яичника, в этом месте образуется выпячивание, ткань яичника истончается. Нарушается кровообращение, и, наконец, стенка фолликула развивается, и вместе с фолликулярной жидкостью яйцеклетка попадает в брюшную полость.

    ...

    Во время менструального цикла обычно созревает лишь один фолликул. При овуляции возникает небольшое кровотечение в брюшную полость и полость фолликула. Вышедшая яйцеклетка окружена 3–4 рядами клеток – лучистым венцом.

    Если не происходит оплодотворения, то через 12–24 ч фолликул начинает разрушаться в полости маточной трубы. Вместо лопнувшего фолликула в яичнике образуется желтое тело . Полость постепенно зарастает и окрашивается в желтый цвет.

    В разные фазы яичникового цикла ткани яичников продуцируют гормоны – эстрогены, прогестерон и небольшое количество андрогенов. В период созревания фолликулов выделяются в основном эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол), наибольшее количество их бывает к 11-му дню цикла, постепенно снижается и затем вновь повышается к 21—22-му дню в фазе расцвета желтого тела . Количество выделяемого прогестерона в первой половине цикла небольшое, с развитием желтого тела его количество возрастает и достигает максимума на 17—19-й день, затем начинает постепенно снижаться. Выделение тестостерона (андрогенный гормон) в первой фазе цикла небольшое, повышается во время овуляции, затем снижается и вновь возрастает к 26-му дню цикла. Во время менструации интенсивность его выделения низкая.

    Циклические изменения в матке

    Морфологическое строение матки и ее функция также зависят от возраста женщины, ее общего состояния, гормонального фона (работы яичников и других желез внутренней секреции), условий жизни женщины.

    В слизистой матки (эндометрии) выделяют два слоя – базальный и функциональный . Базальный слой прилежит непосредственно к мышечному слою матки и состоит из железистых и стромальных клеток. Этот слой не отторгается во время менструаций, а лишь незначительно изменяется в зависимости от циклических изменений в яичниках. Функциональный слой также состоит из двух видов клеток – секреторных и ресничных . Этот слой претерпевает значительные изменения в зависимости от фазы яичникового цикла. В шейке матки имеются железы слизистой оболочки, которые вырабатывают особое вещество, образующее так называемую слизистую пробку. Вязкость секрета изменяется в течение менструального цикла. Наиболее низкая она к моменту овуляции. Кровоснабжение эндометрия имеет свои особенности. Из мышечного слоя выходят мелкие артерии двух типов: более короткие – в базальный слой, и длинные извитые – в функциональный слой.

    В менструальном цикле различают следующие фазы изменений эндометрия – фазу пролиферации и фазу секреции с последующим кровотечением. Первая фаза начинается в конце менструации, после того как заканчивается десквамация (отторжение поверхностного слоя эндотелия). Сначала происходит эпителизация поверхности слизистой матки, в которой принимают участие клетки базального слоя. Затем наряду с ростом эпителия начинают развиваться железы эндометрия. Постепенно они увеличиваются, становятся извитыми, просвет их расширяется. Многократно возрастает количество мелких кровеносных сосудов, кровоснабжающих железы эндометрия. Функциональный слой становится рыхлым, толщина его достигает 8—10 мм. Железы выделяют секрет, состоящий в основном из мукоидов и гликогена . Начинаются регрессивные изменения – железы сближаются между собой, в просвете желез накапливается секрет, вены расширены, извиты, в них образуются тромбы, возникают отек ткани, очаговые кровоизлияния; вслед за этим происходит отторжение эпителия и наступает кровотечение. Кровотечение обусловлено следующими причинами:

    1) спадом гормонов – эстрогенов и гестагенов;

    2) нарушением кровообращения – возникают застой, расширение, затем спазм артерий, повышение проницаемости сосудистой стенки;

    3) пропитыванием лейкоцитами стромы;

    4) образованием участков отмирания и гематом;

    5) увеличением количества протеолитических и фибринолитических ферментов.

    В зависимости от фазы менструального цикла происходят циклически повторяющиеся изменения молочных желез.

    Причины нарушений менструального цикла крайне разнообразны. Это могут быть социальные, психологические, физические, инфекционные, биологические, механические, химические факторы. Обычно на организм влияют несколько факторов в различных соотношениях. Из суммы этих факторов необходимо выделять основной – причину болезни. Различают внутренние и внешние причины болезней. Внутренние – конституция, возраст, пол, взаимодействие с внешними факторами, и в ряде случаев невозможно точно определить причину нарушения.

    ...

    Нарушения менструального цикла могут возникнуть при сильных психических потрясениях: психических и нервных заболеваниях. Большое значение имеют нарушения питания (количественные и качественные), ожирение, авитаминозы.

    При недостатке витаминов В1, С, Р может развиться аменорея , или дисфункциональное маточное кровотечение , которое успешно лечится назначением соответствующих витаминов. На менструальный цикл оказывают влияние профессиональные вредности – радиоактивное излучение, вибрация, работа с некоторыми химическими веществами.

    Часто нарушения менструального цикла встречаются при опухолях головного мозга. При этом в ранней стадии развития опухоли наблюдаются нерегулярные менструальные циклы, которые в дальнейшем переходят в аменорею. Большое значение имеют инфекционные заболевания – гонорея, туберкулез, паразитарные заболевания.

    Гинекологические операции на матке и придатках являются причиной серьезных нарушений. После выскабливания матки может развиться аменорея. Ее причинами являются удаление не только функционального, но и базального слоя, развитие спаек внутри матки. В результате электрокоагуляции канала шейки матки может развиться его заращение. При удалении одного яичника более чем у половины женщин развиваются различные нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи. Нарушения возникают при таких общих заболеваниях, как лейкозы, гепатиты, циррозы, болезни сердечно-сосудистой системы, алкоголизм.

    Нарушение нейрогуморальной регуляции может возникнуть на различном уровне. В зависимости от этого различают следующие группы нарушений :

    1)  корково-гипоталамическое ;

    2)  гипоталамо-гипофизарное ;

    3)  гипофизарное ;

    4)  яичниковое ;

    5)  маточное ;

    6)  нарушения при заболеваниях щитовидной железы ;

    7)  заболевания надпочечников ;

    8)  генетические нарушения .

    Также надо учитывать, что нарушения могут быть функциональными и органическими, частичными и тотальными, количественными (гипер– или гипофункция) и качественными.

    Альгоменорея (болезненные менструации) чаще всего встречается у девушек вследствие функциональных и органических изменений половой системы. Функциональная альгоменорея развивается при общем или генитальном инфантилизме, неустойчивости нервной системы со снижением порога болевой чувствительности, при нарушениях гормональных соотношений между эстрогенами и прогестероном. Как следствие, возникают переполнение инфантильной матки менструальной кровью и нарушения из-за недостаточного расслабления шейки матки. Рефлексы с переполненной матки при снижении порога болевой чувствительности дают ощущение боли. Болезненные менструации органического характера возникают при пороках развития половых органов, таких, как рудиментарная вторая матка, маточный рог, удвоение матки и влагалища с заращением одного из влагалищ. Также альгоменорея может быть при воспалительных процессах в матке и ее придатках, при эндометриозе. При альгоменорее функционального генеза возникают схваткообразные боли внизу живота, отдающие в крестец, в первый день менструации или непосредственно перед ней. Иногда боли сопутствуют головокружение, тошнота, повышенная раздражительность.

    ...

    При органических поражениях боли более резкие в течение всей менструации и даже после ее окончания. Лечение при функциональной альгоменорее в основном общеукрепляющее с добавлением спазмолитиков (но-шпы, папаверина и др.) и обезболивающих.

    Для нормализации функции нервной системы применяют транквилизаторы. При выявлении пороков развития половых органов показано оперативное лечение. При воспалительных процессах в полости матки и придатках рекомендуются противовоспалительные средства, антибиотики.


    Глава 2. Гормональный фон и обменные процессы

    Рассмотрим теперь подробно, как же работает, функционирует сложный женский организм, как взаимосвязаны разные женские половые органы друг с другом и как происходит регуляция циклов женской жизни.

    Менструальный цикл

    В организме здоровой женщины во время половой зрелости происходят сложные изменения, которые подготавливают ее к беременности и родам. Эти изменения носят ритмичный характер и называются менструальным циклом .

    Менструальный цикл рассчитывается от 1-го дня месячных до 1-го дня следующих месячных. Режим менструаций в среднем составляет 26–28 дней. В основном у женщин цикл укорачивается до 23–25 дней или удлиняется до 30–33 дней. Иногда цикл бывает 21 день или 35 дней, 2–3 раза в год у женщины цикл может сдвигаться в зависимости от тяжелых заболеваний, нервных потрясений, воспалительных процессов в половых органах, операций и др. Если менструации чаще нарушаются, т. е. приходят раньше положенного срока или задерживаются на срок 5 и более дней чаще 4 раз в год без видимой причины, необходимо обратиться к гинекологу и выяснить причину этих нарушений.

    Весь организм женщины подчиняется циклическим явлениям. Эти циклические изменения происходят под действием женских гормонов, выделение которых регулируется иерархически. Выделяются пять уровней регуляции женского менструального цикла.

    Самый высший уровень регуляции всех процессов в организме (в том числе и менструальный цикл) – это кора головного мозга . Вот почему при абсолютно здоровых яичниках и матке и других органах регуляции, но при патологиях в коре головного мозга (сильном стрессе и т. д.) происходят нарушения цикла, вплоть до его полной остановки.

    Второй уровень регуляции – подкорковое образование головного мозга, выделяющее нейрогормоны, – гипоталамус . Он регулирует практически все гормональные функции, в том числе и половой цикл женщины, выделяя гонадотропинрилизинг-гормоны, т. е. рилизинг-гормоны («реализующие» гормоны) для гонадотропных гормонов гипофиза.

    Гипофиз – третий уровень регуляции , он также находится в головном мозге и полностью подчиняется гипоталамусу: при увеличении рилизинг-гормонов в гипоталамусе увеличиваются и тропные гормоны в гипофизе. Они называются тропными, так как «тропны», т. е. склонны, к определенным железам, выделяющим те или иные гормоны.

    Гормональные железы , находящиеся в полном подчинении гипофиза, – это четвертый уровень регуляции . В данном случае это яичники.

    А уже на гормоны , выделяемые в кровь гормональными железами (яичниками), реагируют соответствующие органы, органы-мишени, и это – пятый уровень регуляции , последний. На этом уровне (для половых гормонов яичника) находятся опять же яичники, где созревает яйцеклетка. Таким образом, яичники являются и гормональной железой, и органом, реагирующим на эти гормоны.

    ...

    Но кроме прямых положительных и отрицательных связей в регуляции женского цикла имеются положительные обратные и отрицательные обратные связи, благодаря которым в здоровом женском организме протекают циклические процессы.

    Мудрость организма проявляется в этой тонкой регуляции.

    Рассмотрим, как же это происходит в женском менструальном цикле.

    При низком уровне женских половых гормонов эстрогенов в яичниках (в первые дни менструации) начинает работать положительная обратная связь: на низкий уровень эстрогенов «откликается» гипоталамус, повышая количество своих рилизинг-гормонов для фолликулостимулирующего лютеинизирующего гормона гипофиза (ФСГ, ЛГ). В результате гипофиз усиливает выделение в крови ФСГ и ЛГ, которые, доходя до яичника, стимулируют в нем выделение эстрогенов (эстрона, эстриола, эстрадиола), – это прямая положительная связь (чем больше тропного гормона ФСГ гипофиза, тем больше и эстрогенов, а также чем больше рилизинг-гормона в гипоталамусе, тем больше ФСГ в гипофизе).

    ФСГ гипофиза стимулирует размножение гранулезных клеток в оболочке фолликула, продуцирующих гормоны, а также стимулирует переход андрогенных гормонов в эстрадиол. Эстрогены способствуют развитию в фолликуле 400 000–500 000 первичных (незрелых) фолликулов. Из них к концу полового созревания девушки остается 35 000—40 000, а остальные подвергаются обратному развитию. Но доходят до овуляции (полностью созревают) только 450–500 из них, а другие атрофируются, т. е. под действием эстрогенных гормонов, выделяемых яичником, в яичнике начинают расти и созревать сразу несколько фолликулов с яйцеклетками, но доходит до полного созревания и овуляции только один, доминантный, фолликул. Параллельно уровень ЛГ держится на постоянном низком уровне (он ждет «своего» момента). Это – первый этап менструального цикла , он называется фолликулярным , т. е. идет созревание фолликула.

    Процесс созревания фолликула имеет разную продолжительность. И разное количество дней цикла у женщин определяется именно разным количеством дней созревания фолликула. При 28-дневном цикле фолликул созревает 14 дней ( вторая фаза – фаза желтого тела – всегда постоянная и равна 14 дням, для вычисления продолжительности первой фазы надо из дней всего цикла вычесть 14). При 23-дневном цикле, следовательно, первая фаза продолжается 9 дней, а при 33-дневном – 19 дней.

    За это время яйцеклетка увеличивается в размерах в 5–6 раз; эпителий, покрывающий фолликул, из однослойного превращается в многослойный: между оболочкой фолликула и яйцеклеткой образуются полости, наполненные фолликулярной жидкостью, – в этой жидкости и содержатся эстрогенные гормоны, которые оказывают разностороннее действие на организм женщины в целом и половые органы в частности. Они способствуют развитию вторичных половых признаков, матки и всей половой системы в период полового созревания и вызывают соответствующие циклические изменения в матке, влагалище, шейке матки, молочной железе во время половой зрелости женщины. Созревший фолликул увеличивается в размерах, выпячивается над поверхностью яичника, ткань яичника в этом месте становится совсем тонкой. Как только оболочка зрелого фолликула разрывается, яйцеклетка выходит в брюшную полость. Этот процесс называется овуляцией. Она появляется на пике эстрогенных гормонов, особенно необходим для овуляции определенный уровень эстрадиола – самого сильного эстрогена.

    ...

    В овуляции также участвуют гонадотропные гормоны гипофиза – ФСГ (фолликулостимулирующий) и ЛГ (лютеинизирующий).

    Овуляция – очень сложный процесс, в ней участвуют не только гормоны, но и ферменты, и биологически активные вещества (БАВы), поэтому она очень легко нарушается. День овуляции – самый благоприятный день для оплодотворения. Если женщина долго не может забеременеть, ей надо высчитать наиболее благоприятные дни зачатия и жить половой жизнью именно в эти дни. Зная свой цикл (а для этого женщина должна вести календарь месячных постоянно), женщина отмечает дату ожидаемой менструации и от нее назад отсчитывает 14 дней (это вторая фаза – фаза желтого тела), этот день и будет днем овуляции: через 1 день вперед и еще через 1 день вперед, а также через 1 день назад, т. е. при 28-дневном цикле половые акты должны быть обязательно на 10–12—14—16-й день цикла, или ежедневно с 10-го по 16-й день цикла. И этих же дней следует избегать при предохранении от беременности (если используются пасты, кремы, таблетки, влагалищные перегородки, колпачки, спринцевания – малоэффективные средства).

    Возрастание эстрадиола стимулирует ЛГ гипофиза. Предовуляторный доминантный фолликул, продолжая увеличивать количество эстрадиола, приводит к предовуляторному пику эстрадиола, а это приводит к овуляторному пику ЛГ. На пике ЛГ происходит полное созревание доминантного фолликула и его разрыв с выходом яйцеклетки – овуляция. После овуляции секреция ЛГ сохраняется опять на определенном низком уровне и способствует превращению гранулезных клеток разорвавшегося фолликула в лютеиновые клетки. Так формируется желтое тело. Оно выделяет прогестерон и эстрадиол, которые подготавливают матку к возможной беременности. Высокий уровень эстрогенов, а потом и прогестерона в развивающемся желтом теле по принципу отрицательной обратной связи тормозит производство в гипоталамусе гонадотропин-рилизинг-гормонов, а значит, и уровень гормонов гипофиза ФСГ и ЛГ снижается.

    Фаза желтого тела практически постоянная у всех женщин и равна 14 дням. За эти 14 дней желтое тело в яичнике на месте разорвавшегося фолликула под влиянием ЛГ гипофиза развивается, функционирует (выделяет прогестерон и немного эстрадиола).

    Если яйцеклетка оплодотворена, то желтое тело продолжает расти и выделять большое количество прогестерона (и немного эстрадиола) еще на протяжении нескольких месяцев, пока его функции на себя полностью не возьмет плацента (т. е. в течение 10–12 недель).

    Если оплодотворения и имплантации нет, желтое тело подвергается обратному развитию, прекращается выделение им прогестерона и эстрадиола, и к наступлению следующих менструаций уровень этих гормонов практически сводится к нулю. Наступает короткая фаза – «нулевая» фаза, агормональная фаза . На фоне этой фазы и наступает менструация (агормональная фаза усиливает дистрофические процессы в слизистой матки, ее «отмирание»), и с первых же ее дней начинается нарастание эстрогенов в яичнике и созревание новых фолликулов. Это происходит опять же за счет обратной связи яичника с гипоталамусом (очень низкий уровень эстрогенов стимулирует выработку рилизинг-гормона для ФСГ, значит, ФСГ в гипофизе нарастает и, через кровь попадая в яичники, стимулирует там развитие фолликулов и образование эстрогенов), и все процессы начинаются сначала.

    Нарастание каждой фазы происходит за счет прямых связей, а переход в другую фазу – за счет обратных связей яичников с гипоталамусом: низкий уровень гормонов яичника вызывает продолжающееся их нарастание, а высокий уровень (избыток) вызывает переход в другую фазу цикла. Так и меняются фолликулярная (первая) фаза и лютеиновая (вторая) фаза цикла: нарастая до максимума и затем меняясь на противоположную – в течение всей жизни женщины, до возраста менопаузы.

    ...

    Под влиянием гормонов яичника возникают циклические изменения и в слизистой оболочке матки: меняются ее тонус, возбудимость и кровенаполнение. Однако самые значительные изменения происходят в эндометрии (слизистой оболочке) матки.

    Внутренняя (слизистая) оболочка отторгается, восстанавливается, меняется и снова отторгается. Слой эндометрия, подвергающийся этим циклическим изменениям, называется функциональным. Слой, из которого нарастает функциональный слой и который всегда присутствует в матке, – базальный слой.

    Маточный цикл (цикл изменений эндометрия в матке) также состоит из нескольких фаз.

    В первой его фазе (первые 3–5 дней от начала менструации) происходит отторжение и выделение из матки функционального слоя (его обрывков) вместе с кровью из разорвавшихся сосудов. В норме количество теряемой за день крови от 50 до 200 мл (т. е. не более 1 стакана), а кровянистые выделения продолжаются в течение 3–5 дней. В принципе нормальным считается и 7 дней выделений, но если все 7 дней они идут в количестве 150–200 мл (по максимуму) и так продолжается несколько дней, то в конечном итоге у женщины может развиться стойкая анемия, т. е. малокровие.

    Начало кровянистых выделений – начало гибели желтого тела в яичнике, агормональная фаза (почти полное отсутствие гормонов).

    Затем практически сразу (со 2-го дня менструации) функциональный слой начинает восстанавливаться, яичники начинают выделять эстрогены. Это – вторая фаза маточного цикла – фаза восстановления, она заканчивается к 5—6-му дню от начала менструации, т. е. к окончанию кровянистых выделений оболочка матки, ее функциональный слой уже восстановлены.

    Третья фаза совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается вплоть до овуляции. По-медицински эта фаза называется фазой пролиферации: слизистая оболочка интенсивно разрастается, утолщается в 4–5 раз, железы ее интенсивно растут.

    Четвертая фаза продолжается с 14—15-го дня до 28-го дня (при 28-дневном цикле), т. е. до начала новой менструации. В это время под воздействием гормонов желтого тела в матке происходят очень важные преобразования: разросшиеся железы слизистой матки начинают активно функционировать, вырабатывать секрет, поэтому эта фаза называется секреторной. В слизистой откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, т. е. матка интенсивно накапливает питательные вещества, микроэлементы для будущего зародыша. Железы слизистой матки становятся извитыми, выпячиваются в полость матки и начинают постоянно выделять секрет. Все это необходимо для лучшего питания зародыша при возможном оплодотворении.

    Если оплодотворения не произошло, то разросшиеся складки функционального слоя начинают сдавливать друг друга, и в условиях отсутствия гормонов (агормональная фаза) наступают гипоксия и омертвение участков разросшейся слизистой, она начинает отторгаться, и наступает новая менструация.

    ...

    Интересно, что сперма (ее первые порции) обнаруживается в маточных трубах уже через 5 мин после семяизвержения (хотя большинство сперматозоидов проходит это расстояние за больший отрезок времени), и сохраняются сперматозоиды в половых путях женщины до 5 дней и более.

    Само оплодотворение обычно происходит в течение нескольких часов после овуляции в наружной трети маточной трубы. Зародышам (зиготам) надо 3 дня для достижения ими полости матки. Еще 2 дня надо для начала имплантации, которая происходит в последующие 3 дня. Таким образом, внедрение зародыша происходит примерно через 9 дней после полового акта. В полости матки зародыш (зигота) начинает вырабатывать свой гормон – хориальный гонадотропин, который поддерживает работу желтого тела, синтезирующего прогестерон и эстрогены.

    Надо учесть, что многие оплодотворенные яйцеклетки не имплантируются, а выделяются с менструальной кровью.

    В аденогипофизе вырабатывается и еще один половой гормон – лактотропный , или пролактин, который стимулирует также выработку гормонов желтым телом во второй фазе цикла, стимулирует созревание железистых долек в молочной железе и выработку ими молозива и молока при беременности и после родов.

    Циклические изменения, подобные изменениям в слизистой матки, происходят и в слизистой оболочке шейки матки , и во влагалище, в наружных половых органах: к середине цикла, к моменту овуляции, слои слизистых оболочек увеличиваются, и там, где есть железы (цервикальный канал, бартолинова железа), они начинают интенсивно выделять секрет. В период развития желтого тела секреторная функция слизистых оболочек подавляется.

    Циклически изменяются и другие функции организма женщины

    Перед менструацией многие женщины жалуются на резкую смену настроения, утомляемость, сонливость, раздражительность . Эти неприятные симптомы исчезают после менструации, и на смену им приходят бодрость и прилив сил. Если у женщины эти изменения несущественны и не могут быть причиной снижения трудоспособности, то они – в порядке вещей. Если они резко выражены, то это говорит о заболевании – предменструальном синдроме , что требует обращения девушки или женщины к гинекологу.

    В течение менструального цикла присутствуют скачкообразные изменения в кровообращении, терморегуляции и обмене веществ . Они в первую очередь зависят от колебаний функций нервной системы . В период перед менструацией могут возникнуть учащение пульса, повышение артериального давления, небольшое повышение общей температуры тела (на несколько десятых долей градуса). С наступлением месячных пульс несколько замедляется, артериальное давление немного падает и температура снижается.

    Перед менструацией количество эритроцитов и гемоглобина в крови возрастает, а с наступлением месячных их уровень несколько снижается. Также и лейкоциты (белые кровяные тельца), и тромбоциты (кровяные пластинки, участвующие в процессах свертывания крови): перед менструацией их количество повышено, после менструации – ниже нормы. Через некоторое время (3–4 дня) после прекращения кровотечения уровень эритроцитов и тромбоцитов восстанавливается до нормы.

    ...

    Циклическим изменениям подвергаются и молочные железы: перед менструацией они набухают и становятся несколько болезненными, а после менструации возвращаются в свое обычное состояние.

    Выделение половых гормонов отражается на работе коры надпочечников и щитовидной железы, которая во время менструации несколько набухает.

    Отличие строения женского организма от мужского

    Как видно, строение и функция половых органов очень сильно отличают женщину от мужчины. Но отличия наблюдаются также в строении и функции почти всех органов и систем организма, существуют даже отличия в эмоциональном складе, в мышлении и отношении к жизни.

    Мужчина обязан был много бегать, охотиться, сражаться с дикими зверями и с конкурентами, поэтому и мышцы его крепкие, а значит, и кости, к которым они прикрепляются, чтобы выдержать давление мышц, тоже обязаны быть более толстыми и крепкими. Кости мужчины длиннее, толще и тяжелее, грудная клетка шире, череп крупнее и кости его толще (поэтому более грубые черты лица), кисти и стопы шире, даже фаланги пальцев мужчин мощнее, толще, чем у женщин.

    Строение скелета

    Но самое главное отличие скелета женщины от скелета мужчины заключается в строении костей таза . У мужчин к тазу прикрепляются мощные мышцы ягодиц (поддерживающие тяжелое тело в вертикальном положении, особенно при подъеме различных тяжестей), а также с тазом соединяются кости нижних конечностей, прочные и толстые. А у женщины все строение таза служит ее основной функции: вынашиванию и рождению ребенка (остальные функции у женщины менее важны). Поэтому таз женщины имеет следующие особенности строения :

    1. Кости таза женщины тоньше и легче, чем кости таза мужчины.

    2. Кости таза женщины соединены менее прочно, чем у мужчины, так как в момент родов они несколько расходятся и обеспечивают свободный проход головки плода.

    3. Женский таз, в отличие от мужского, не плоский, а «круглый», т. е. женский таз имеет переднезадний размер, имеет вход в таз почти круглой формы и достаточно вместительную полость таза. Это опять же необходимо для прохождения плода. А мужской таз – плоский, имеет очень небольшой переднезадний размер и маленькую полость таза.

    4. Женский таз имеет больший угол наклона к вертикали, а мужской – почти вертикальный с малым углом наклона.

    Следует отметить, что такое строение имеет таз женщины при ее правильном, без отклонений, физическом развитии с детства и при нормальном женском гормональном фоне.

    При недостаточном развитии , недостаточном гормональном уровне, при так называемом половом инфантилизме либо при недостаточном общем развитии (рахите), при перенесении тяжелых заболеваний или травм в детстве и подростковом возрасте таз женщины изменяется: либо его общие размеры уменьшаются, либо он искривляется. В этих случаях при родоразрешении бывает необходима операция кесарева сечения.

    Кроме того, таз может быть развит по мужскому типу. Это бывает при нарушении гормонального развития девочки. В таких случаях также бывают затруднения в родоразрешении, что может вести к необходимости кесарева сечения.

    ...

    При незначительных отклонениях в размерах и при небольших размерах плода, учитывая, что кости таза раздвигаются при родах, родоразрешение может закончиться вполне благополучно и естественным путем.

    В каждом конкретном случае решать должен врач. Вот почему женщина должна обязательно наблюдаться при беременности в женской консультации: уже при первой ее явке врач специальным «циркулем» измеряет ей таз, и, если находит какие-либо отклонения, сразу решается вопрос о плане ведения родов. Если женщина не наблюдалась у врача при беременности, да и если еще рожает дома, узкий таз может иметь очень тяжелые последствия как для плода, так и для матери. Кроме того, поступление в родах в роддом (без наблюдения в женской консультации) роженицы с узким тазом может вести к экстренной операции кесарева сечения, а внезапные операции у неподготовленных рожениц часто ведут к различным инфекционным осложнениям (нагноению послеоперационных швов, воспалению матки или малого таза и др.).

    И еще одно грозное осложнение при узком тазе и «домашних» родах (т. е. при позднем вызове «Скорой») – это разрыв таза в месте лонного сочленения. В этом месте таз при нормальных родах обычно немного раздается. Но если мы имеем узкий таз при крупном плоде и неконтролируемые роды, может наступить разрыв лонного сочленения, а это инвалидизирует женщину на всю жизнь.

    Поэтому следует быть благоразумными во избежание осложнений при родах и послеродовом периоде. Необходимо встать на учет в женскую консультацию на ранних сроках беременности, чтобы врачи могли заранее разработать план ведения беременности и родов в связи с вашими индивидуальными особенностями и чтобы могли наблюдать за вашим состоянием и вашего плода в течение всей беременности.

    Нервная и сосудистая системы организма

    Нервная и сосудистая системы организма очень тесно взаимосвязаны, поэтому нужно рассматривать их вместе.

    Мужчина и женщина различаются уже по строению головного мозга :

    1) мужской мозг больше, чем женский, но в женском мозге больше нервных клеток (нейронов);

    2) в затылочной части мозга находится так называемое мозолистое тело, которое связывает кору левого и правого полушарий мозга. Всем известно, что левая половина коры головного мозга отвечает за рациональное мышление, моторику, речь, а правая половина – за образное мышление, интуицию.

    И поэтому у женщин интуиция органично «вплетается» в рациональное мышление и используется в повседневной жизни (причем большинство женщин абсолютно не догадываются, почему же им обязательно хочется сделать именно так, а не эдак). И благодаря большому мозолистому телу женщина может одновременно воспринимать сразу несколько объектов (варить, стирать, ругать мужа, смотреть сериал и наблюдать за ребенком и др.), тогда как мужчине для этого необходима специальная тренировка. Средний мужчина, если ему приходится делать сразу 2–3 дела одновременно, быстро истощается, нервничает и все бросает. Правда, надо отметить, что, делая сразу несколько дел, женщины фиксируются на них поверхностно, не углубляясь, они рассеянны и сосредоточиться на одном деле глубоко для них большая проблема. Но это и позволяет женщине при наблюдении за ребенком охватывать всю окружающую действительность в целом, что дает ей возможность вовремя заметить опасность с любой стороны и вовремя принять меры, не углубляясь в детали. А ученых, углубленных в свою работу (и оторванных от реальной жизни), больше именно среди мужчин из-за их способности к концентрации и сосредоточению, за что человечество им очень благодарно. Строение мозолистого тела отражается и на течении болезней. Если кровоизлияние в левое полушарие полностью лишает мужчин способности говорить, то при том же поражении головного мозга у женщин речевая функция сохраняется, поскольку работу левого полушария коры головного мозга берет на себя правое полушарие;

    3) женщины также отличаются высокой эмоциональностью и неустойчивостью психики. И это тоже обусловлено необходимостью быстро реагировать на изменения внешней среды для своевременной защиты ребенка. Женщины склонны к сильным переживаниям даже по самым пустяковым поводам, тяжелее переносят стрессы и одиночество, нуждаются в признании и поддержке. Женщины гораздо больше мужчин подвержены депрессии (это доказано психологами). Мужчины быстрее и лучше реагируют на антидепрессанты, поэтому течение болезни у женщин обычно осложнено. А некоторые психические заболевания бывают только у женщин, например истерия. Эта болезнь в стародавние времена связывалась с нарушением расположения и функций матки (uterus – «матка»). Греки лечили истерию так: рот и нос больной намазывали веществом с очень плохим запахом. И это должно было «отогнать» матку на ее «законное место»; если эффекта не было, матку удаляли. Даже в начале ХХ в. американские хирурги по настоянию психиатров удаляли матку и яичники истеричным женщинам. Сейчас ясно, что развитие истерии, конечно, обусловлено особенностями гормонального обмена у женщин. Вообще, женские половые гормоны очень сильно влияют на нервный статус и настроение: всем известны колебания настроения женщин в зависимости от фазы менструального цикла; также у женщин климактерического периода возникают «приливы», депрессии, общая слабость, повышенная возбудимость из-за нехватки гормонов; а сексуально не удовлетворенная женщина – это известная тема анекдотов.

    Сердечно-сосудистая система

    То, что женщина выносливее мужчины, известно давно. Женское сердце сильно отличается от мужского: оно весит на 10–15 % меньше, а бьется на 8—10 ударов чаще. Мышечный слой женского сердца (определяющий его работоспособность) значительно тоньше и потребляет меньше кислорода, чем сердце мужчины. Кроме того, клапанные пороки сердца у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин. Но, вопреки всему, женское сердце оказывается более устойчивым к заболеваниям, в том числе к развитию инфаркта миокарда.

    ...

    Женщины подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы только в определенные возрастные периоды жизни.

    В юношеском возрасте (15–18 лет) девушки часто жалуются на «замирание» сердца – это невроз , и он не говорит о нарушении в работе сердца, а только свидетельствует о чрезвычайной чувствительности нервной системы девушки. Но если в этот период у нее появляются повышенные эмоциональные нагрузки дома или в учебе, то боли и неприятные ощущения в области сердца могут усиливаться. В этих случаях необходимо отрегулировать режим сна и отдыха, правильно распределив нагрузки, нормализовать питание (добавить витамины), обязательно включить прогулки и физические упражнения на свежем воздухе, возможен прием легких успокаивающих препаратов, трав. В климактерическом периоде (старше 45 лет) происходит угасание гормональной активности женщины, и это оказывает сильное воздействие на сердечную мышцу, может развиться так называемая дисгормональная кардиопатия . Появляются почти постоянные боли в сердце, небольшое повышение температуры тела (субфебрилитет) в пределах 37,0—37,5 °C, на электрокардиограмме определяют изменения, сходные с инфарктом миокарда, либо предынфарктное состояние, и врачи часто ставят неправильный диагноз, назначая соответствующее лечение, которое оказывается малоэффективным. И только лечение успокаивающими препаратами и гормонами в соответствующей дозировке дает женщине облегчение.

    Риск заболеваний сердца у женщин резко возрастает между 50 и 60 годами: женщина почти совершенно теряет самые главные женские гормоны – эстрогены, которые и защищали ее сердце в течение всей жизни. Именно поэтому более слабое и нежное женское сердце лучше противостоит различным болезням. Женщины и мужчины в возрасте 70 лет одинаково подвержены сердечным болезням. Но все-таки ишемическая болезнь сердца у женщин и у мужчин протекает по-разному: у женщин часты сердечные приступы по типу стенокардии, а у мужчин боли в сердце возникают только тогда, когда болезнь зашла слишком далеко и близок инфаркт миокарда. Кроме того, женщины склонны игнорировать боли в сердце и относить их к другим заболеваниям (остеохондрозу, нарушению пищеварения). Интересно, что, когда точно такие же боли беспокоят мужчину, женщина обязательно настоит, чтобы он прошел обследование у врача. Кардиологи всего мира отмечают, что причинами смерти от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда у женщин являются поздняя диагностика и невнимание к симптомам болезни. Лишь в одном женщины равны мужчинам: вероятность возникновения ишемической болезни сердца во всех возрастах у них резко возрастает, если ею страдали близкие родственники. В последнее время женщины стали гораздо чаще страдать ишемической болезнью сердца, что может быть связано с курением, гиподинамией, лишним весом, приемом алкоголя, наркотиков, повышенным ритмом жизни и стрессами (особенно у бизнес-леди).

    ...

    Особенно вредно курение женщине, если оно сочетается с приемом гормональных препаратов (противозачаточных таблеток): у таких женщин инфаркт миокарда бывает в 10 раз чаще, чем у некурящих, тем более если вес этой женщины резко превышает нормальный, а возраст – более 30 лет.

    Сами по себе противозачаточные таблетки (особенно таблетки нового поколения, содержащие малое количество эстрогенов) не повышают риска ишемической болезни сердца и вообще практически не имеют никаких побочных действий, но только если их принимает относительно здоровая и некурящая молодая женщина. При сахарном диабете наблюдается нарушение обмена веществ, который повышает риск возникновения ишемической болезни сердца в 3–4 раза (и еще больше увеличивается риск при сочетании сахарного диабета с ожирением и гипертонической болезнью). Избыточный вес (ожирение) часто сам по себе является причиной возникновения и развития сердечно-сосудистых заболеваний.

    Женщины полнеют при беременности и после родов, когда наблюдаются скачкообразные изменения обмена веществ , изменения регуляции жирового обмена, изменения в питании и уменьшение физической активности. Нужна большая сила воли, чтобы избавиться от лишнего веса после родов, но эти усилия стоят того, тем более что молодой организм очень хорошо сбрасывает вес при ограничении питания и изменении диеты и образа жизни. В климактерическом периоде в связи со снижением гормонального фона и замедлением обмена веществ (плюс снижение физической активности) вес также очень часто нарастает. Но уже в этом возрасте гораздо тяжелее сбросить лишние килограммы. Развивается порочный круг, из которого очень непросто выйти: снижение обмена веществ вызывает снижение количества свободной энергии, отложение жира в депо; а раз мало энергии, то нет сил, женщина устает от малейших усилий и еще больше снижает физическую активность, а снижение физической активности еще больше способствует снижению уровня обмена веществ и еще больше способствует отложению жира в депо. Женщине уже просто тяжело себя носить: вес большой, а энергии для жизни все меньше, и чем больше вес, тем меньше энергии. Выйти из этого круга могут далеко не все: для этого надо постоянно преодолевать слабость и нежелание двигаться, чтобы, несмотря на все, поддерживать высокий обмен веществ через усиление физической активности. Но это тяжело, поэтому лучше в молодом возрасте сохранять нормальный вес, приучая себя постоянно к физической активности и правильному питанию.

    Также и занятия спортом или каким-либо видом физической нагрузки (аэробикой, плаванием, силовой гимнастикой, йогой и др.) постоянно поддерживают в организме высокий уровень физической активности, женщина избежит ожирения, тугоподвижности суставов, да и вообще сохранит молодость на долгие годы.

    Ограничения рациона для профилактики ожи рения общеизвестны: ограничение мучного, сладкого, жирного. Необходимо свести к минимуму употребление белого хлеба и булок, пирожных, тортов, конфет, вафель, пряников, сахара, а также свиного сала, маргарина, жирного мяса, жирной рыбы, сливочного масла, жирного молока, сливок, сметаны. Снижение потребления соли также уменьшает вес за счет снижения отеков (при бессолевой диете хотя бы в течение одного дня вы сразу почувствуете мочегонный эффект), а также просто за счет снижения аппетита.

    ...

    Употребление кофе при ожирении надо ограничить (кофе сильно стимулирует аппетит, особенно на голодный желудок), лучше пить больше зеленого чая с небольшим количеством меда (мед усиливает очистку организма и способствует похуданию).

    Основой питания должны стать овощи и фрукты. Единственный овощ, который надо ограничить, – это картофель. А вот каши ограничивать не надо: это необходимый элемент питания, кладезь микроэлементов и растительного белка, углеводов в их рациональном сочетании. Кроме того, каши также способствуют очищению организма от шлаков. Надо только учитывать, что чем больше возраст женщины, тем более плавными должны быть переходы ее к другому питанию и к занятиям физическими упражнениями: объем, размах движений, количество занятий, время занятий постепенно увеличиваются и контролируются женщиной по ее самочувствию. Но самое главное – это самочувствие, нагрузки должны быть тренирующими, а не стрессовыми, т. е. после занятий должна быть приятная усталость (никаких болей), а на следующий день – повышение сил и настроения (а не боли, слабость и упадок). Надо просто понять свой организм, научиться его слушать и заботиться о нем. Женщины очень склонны к гипертонии. Систолическое давление выше 139 мм рт. ст. считается выше нормы. Когда повышение давления происходит регулярно, появляется опасность развития стенокардии.

    Артериальное давление часто повышается при беременности. Если это случается, то после родов женщина должна какое-то время наблюдаться у терапевта, она должна держать свое артериальное давление под контролем, а также начинать профилактику: борьбу с излишним весом, ограничение в диете и рациональную физическую нагрузку.

    Кроме того, при всестороннем исследовании ишемической болезни сердца у женщин кардиологи пришли к выводу, что некоторые женщины из-за особенностей своего характера более склонны к возникновению ишемической болезни сердца, чем другие. Какие же это черты характера? Эти черты напоминают мужские: решительность и твердость, боязнь не успеть что-то сделать или сделать не так. Эти женщины постоянно находятся в напряжении, могут даже быть враждебны к окружающим, мучаются от заниженной самооценки (комплекса неполноценности в той или иной степени), пытаются всегда достичь каких-либо недостижимых вершин – в карьере либо в семье. У женщин с таким характером часто нарушен обмен жиров и отмечается повышенное содержание норадреналина – гормона «борьбы», высокое содержание АКТГ (гормона гипофиза, который стимулирует надпочечники на выработку адреналина и норадреналина). К тому же организм женщин с повышенной нервной возбудимостью чрезмерно реагирует на сахар и вырабатывает слишком много инсулина, поэтому у них часты гипогликемии (снижение уровня сахара в крови), а это вызывает слабость, еще большую нервную раздражительность. Выйти из этого положения можно, только изменив свое поведение и отношение к жизни. Таким женщинам хорошо почитать работы Луизы Хэй, Синельникова, Зеланда и подобных авторов. Им необходимо попробовать переключить свое внимание на искусство, природу, сменить обстановку и (или) вид своей деятельности, заняться каким-то видом физической активности. Надо помнить, что жизнь многогранна, личность человека также многогранна, и не надо втискивать себя в узкие рамки какой-либо одной профессии, одной своей «роли» и отождествлять себя с ней. Освободитесь, раскройте свою душу миру, вдохните глубоко. Оглянитесь вокруг – жизнь прекрасна и изумительна, а вы еще столько не узнали и не испытали.

    ...

    Кардиологи также говорят, что к сердечным заболеваниям склонны женщины, лишенные любви. Женщина нуждается в любви с детства и до глубокой старости. Причем для женщины важнее отдавать любовь, важнее видеть, что она кому-то нужна. Статистика говорит, что сердечные приступы чаще регистрируются у одиноких женщин.

    На фоне отрицательных эмоций (таких, как злость, гнев, обида, раздражение, зависть и др.) возникает ишемическая болезнь сердца, а затем они же приводят к ее осложнению – инфаркту миокарда. Риск возникновения инфаркта миокарда возрастает в 2–3 раза в течение 2 ч после сильной вспышки гнева.

    Каков же механизм влияния стресса на сердце ? Стресс через свой гормон норадреналин вызывает спазм сосудов и повышение артериального давления, а также учащение сокращений сердца. При этом сужаются все сосуды, в том числе и сосуды, питающие сердечную мышцу. Все это вместе приводит к увеличению потребности сердечной мышцы в кислороде, а организм не может удовлетворить эту потребность, что и вызывает гипоксию, или отмирание участка сердечной мышцы. Также при стрессе атеросклеротические бляшки на стенках сосудов разрушаются, могут оторваться и затромбировать сосуд, питающий мышцу сердца, и это опять приводит к гипоксии тканей и к их отмиранию.

    При положительных эмоциях женщина чувствует легкость на сердце, и все ее органы функционируют хорошо. А отрицательные эмоции ведут к ощущению тяжести на сердце, и все органы работают с перебоями. Например, при физической близости с любимым человеком частота сердечных сокращений доходит до 130 уд./мин. В конфликтной ситуации такое сердцебиение было бы очень опасным для сердца, но в этом случае женщина получает множество положительных эмоций, и высокий уровень эмоционального возбуждения не истощает, а, наоборот, укрепляет сердечную мышцу. А половой акт, в котором женщина не получает сексуального удовлетворения, таким образом, очень плохо отражается на работе сердца: более 65 % женщин, не удовлетворенных в постели, имеют проблемы с сердцем.

    Но у женщин есть «предохранительный клапан»: смех и слезы. Женщины редко себя сдерживают (в отличие от мужчин), смех и плач помогают организму освободиться от психического напряжения, для здоровья полезно и плакать, и смеяться.

    В отношении сосудистых особенностей женщины важен еще один момент, имеющий практическое значение. При физической нагрузке женщина быстрее устает, так как объем мышц и их сила, конечно, у женщин меньше, чем у мужчин. Но быстрая утомляемость женщин объясняется еще и тем, что кровь не успевает вымывать токсические вещества, которые образуются при повышенной физической нагрузке, из мышц и удалять их через почки. Поэтому же женщины в большей степени страдают от всевозможных токсинов – табака, алкоголя, наркотиков и др. Токсины эвакуируются из организма женщины не так быстро, как из организма мужчины, по следующим причинам:

    1) склонность к накоплению жидкости в тканях, особенно в первую фазу цикла и в климактерическом периоде;

    2) более разветвленная сосудистая сеть, чем у мужчин, в связи с большим развитием жировой клетчатки (и подкожной, и в полостях тела) – она необходима женщине опять же для защиты развивающегося плода при беременности, а в жировой клетчатке очень много капилляров и более крупных сосудов;

    3) токсины (большинство) химически обезвреживаются в печени, для женщин характерны дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря. А это опять же нарушает выведение токсинов;

    4) более низкий уровень обменных процессов.

    Поэтому, дорогие женщины, учтите эти свои особенности и старайтесь меньше подвергать свой организм любому токсическому воздействию.

    ...

    Общеизвестно, что женщины при чрезмерном потреблении алкоголя гораздо быстрее мужчин превращаются в хронических алкоголиков и очень быстро оказываются «на дне», потеряв все, что имели.

    Желудочно-кишечный тракт

    Желудочно-кишечный тракт у женщин отличается от мужского: во-первых, потому, что беременность изменяет положение органов пищеварения (печени, желчного пузыря, желудка и петель кишечника), и, во-вторых, изменяет давление в брюшной полости (сначала давление повышается под давлением растущей матки, затем резко падает после родов). Поэтому у женщин заболевания желудочно-кишечного тракта часто проявляются в виде различных дискинезий, т. е. нарушений моторики, двигательной активности, в виде застойных явлений и на этой почве – хронических воспалительных процессов и камнеобразования. Это особенно хорошо видно на примере желчевыводящих путей и желчного пузыря.

    У мужчин очень редки заболевания желчного пузыря, а у женщин сплошь и рядом, в силу давления и нарушения оттока, чаще во время беременности, после родов развиваются дискинезия желчевыводящих путей, хронические холангит и холецистит (застойный), а затем и камни желчного пузыря и желчных протоков. Этот застой желчи у женщин обусловлен и особенностями их питания: они, как правило, склонны к мучному и сладкому, а это не способствует опорожнению желчного пузыря, так как желчь выделяется только при употреблении мяса, сала, яиц – той пищи, без которой мужчины жить не могут, а женщины обходятся легко.

    Язва желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин возникает в 1,5 раза реже, чем у мужчин, и течение этого заболевания у женщин не осложненное. Мужчины в 7 раз чаще подвергаются оперативному вмешательству по поводу болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. Но результаты оперативного лечения при этом у женщин в 2,5–4 раза хуже, чем у мужчин: у 15 % всех прооперированных женщин развиваются ранние послеоперационные осложнения.

    В связи с колебаниями давления в брюшной полости из-за беременности у женщин развиваются и дискинезии кишечника – метеоризм, запоры или запоры, чередующиеся с жидким стулом. В климактерическом периоде в связи со снижением гормонального фона эти явления резко усиливаются в результате резкого уменьшения перистальтики кишечника, на что влияет и гиподинамия (снижение двигательной активности в климактерическом и старческом возрасте).

    Но есть и положительные моменты в этих периодических растяжениях брюшной стенки при беременности: мышцы и связки брюшного пресса, постепенно растягиваясь, становятся эластичными. Поэтому у женщин редко возникают брюшные или паховые грыжи (что очень часто встречается у мужчин). Здесь, конечно, играет роль и то, что женщины не занимаются таким физически тяжелым трудом, как мужчины.

    Иммунная система

    У женщин выше иммунитет , чем у мужчин, т. е. женский организм намного лучше мужского противостоит инфекциям. Женщины вообще из-за своей мобильной психики лучше мужчин приспосабливаются к изменениям среды. Мужчины всегда более консервативны, им приспосабливаться тяжелее. Кроме того, эта жизнеспособность и высокий иммунитет женщин обусловлены еще и генетически.

    ...

    Женский пол закодирован в двух Х-хромосомах (ХХ), тогда как мужской пол определяется Х-хромосомой и Y-хромосомой (XY). Именно в Х-хромосоме заложена информация об иммунной защите, поэтому ясно, почему женщины в 2 раза лучше противостоят инфекции, чем мужчины.

    Надо учитывать и то, что у женщин чаще обновляется (регенерирует) кровь – и эритроциты, и тромбоциты, и все формы лейкоцитов (а они играют главную роль в поддержании иммунитета). Это связано с периодическими потерями крови при менструациях. С этими же потерями связано и то, что женщины хорошо реагируют на внезапные патологические кровопотери, т. е. они быстро восстанавливаются при кровопотерях после операций и травм. Мужчины хуже переносят кровопотерю, их организм не привык терять кровь и болезненно и трудно восстанавливается. Так, кровопотеря, которая для женщины будет легко восстановимой, для мужчины может оказаться смертельной.

    Особенности психики

    Интересно, что особенности психики женщины (рассеянность, малая способность к концентрации, способность одновременно воспринимать сразу несколько объектов) позволяют ей редко «зацикливаться» на своей болезни, «уходить» от нее. Однако эта особенность женской психики иногда приводит к другой крайности: женщина долго может игнорировать имеющееся у нее заболевание и начать лечение, когда оно перейдет уже в запущенную стадию. Каждой женщине надо иметь в виду: лучше периодически обследоваться у врача и жить спокойно (или принять какие-то меры), чем потом стать инвалидом либо потерять жизнь. Здесь надо упомянуть и то, что женщины любят обращаться ко всяким знахарям и экстрасенсам. Если при относительном здоровье и функциональных нарушениях вреда большого не будет и даже может быть облегчение (если женщина сильно верит в данного человека), то при тяжелых органических поражениях (раке, опасности гангрены, предынфарктном или предынсультном состоянии и др.) затягивание с правильным лечением в стационаре из-за надежды на знахаря может привести это тяжелое заболевание в неоперабельную форму, т. е. в ту, когда и операция, и лучевая, и другая терапия уже не помогут. А в наше время современных технологий и современных лекарств, когда женщины во всем мире уже практически не умирают от рака молочной железы, это, признайтесь, просто преступно глупо.

    Особенности эндокринной регуляции и обмена веществ

    Особенности эндокринной регуляции и обмена веществ у женщин очевидны. Основные «женские» гормоны, определяющие особенности женщины, – это эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол – самый сильный), которые выполняют в организме женщины многообразные функции: способствуют развитию половых органов и молочных желез, формированию скелета и таза, придают определенный тип оволосения на теле женщины, более тонкий голос из-за определенного строения гортани женщины.

    ...

    Эстрогены стимулируют женский организм и определяют высокий тонус и хорошее состояние всех органов и систем в первую фазу менструального цикла: эстрогены защищают женщину и ее сосуды от старения, от атеросклероза, делают стенки сосудов более эластичными.

    Сравнивая мужчину и женщину, нужно отметить, что у женщин объем тела несколько снижен. Отсюда и склонность к накоплению жировых отложений, малая физическая выносливость, замедленная переработка и выведение шлаков и др. Жировой обмен также не на высоком уровне, т. е. способность к расщеплению и использованию в виде энергии жиров у женщины низка по сравнению с мужчиной. Белковый обмен также «не блещет»: женщина вполне может длительное время обходиться без животных белков, и расщепляются белки для использования энергии в женском организме также тяжело. Но вот углеводный обмен на высоте, особенно у женщин с повышенной нервной возбудимостью: у них вырабатывается слишком много инсулина, который вызывает быструю утилизацию сахара в крови и отложение его «в запас» в виде гликогена в печени, а это вызывает гипогликемию и срочную необходимость пополнения содержания сахара в крови. Кроме того, при стрессе и интенсивной работе мозга организмом потребляется много углеводов, в том числе моносахаридов (глюкозы, сахарозы, фруктозы), ведь головной мозг не может черпать энергию из белков и жиров, а использует только глюкозу. И чем больше стрессов, тем «слаще» должна быть жизнь. А поскольку обмены всех веществ в организме взаимосвязаны, то избыток углеводов переходит в жировой обмен, откладывая эти избытки в виде жировых запасов.

    Таким образом, особенности общего обмена , обмена жиров и углеводов держат женщину под постоянной угрозой ожирения. И только правильный образ жизни и питание, правильное отношение и к себе, и к жизни могут помочь женщине остановиться в этом мощном процессе накопления жира. Для этого она сначала должна полюбить себя, понять свой организм, понять, что все ее здоровье и вся жизнь ее – в ее руках. Все ее счастье, долголетие, даже внешний вид зависят только от нее. Кем хочет быть женщина, тем она и станет.

    Строение органов дыхания

    Строение органов дыхания также имеет некоторые различия, начиная с того, что гортань женщины более узкая и миниатюрная, чем у мужчин, голосовые связки более тонкие и нежные (поэтому голос у женщины более высокий). Все остальные воздухоносные пути также более узкие и миниатюрные, вся грудная клетка имеет меньший объем. Поэтому жизненная емкость легких у женщин меньше, значит, объем вдоха и количество кислорода в этом объеме меньше, чем у мужчины, а поэтому организм компенсирует недостающее большим количеством вдохов (дыхательных движений), что особенно заметно при физической нагрузке: частота дыхания у женщины значительно превышает частоту дыхания у мужчины.

    Здесь видна аналогия с сердечно-сосудистой системой: при физической нагрузке у женщин прежде всего повышается частота пульса (сердечных сокращений), которая при одной и той же физической нагрузке у женщин выше, чем у мужчин. Но благодаря меньшим размерам легких вентиляция их все-таки лучше, чем у мужчин. А вентиляция нижних отделов легких лучше у мужчин за счет того, что для мужчин более характерен брюшной способ дыхания (либо смешанный), т. е. дыхание за счет подъема и опускания передней брюшной стенки, когда на вдохе брюшная стенка опускается, опускается и диафрагма (перегородка между легкими и брюшной полостью), значит, объем легких увеличивается, в грудной полости наблюдается разрежение, способствующее всасыванию воздуха. На выдохе брюшная стенка втягивается, давление в брюшной полости увеличивается, что производит давление на диафрагму, и она поднимается, выжимая воздух из нижних отделов легких.

    ...

    У женщины же преобладает грудное дыхание, реберное – за счет сокращения реберных мышц, мышц верхнего плечевого пояса, грудных мышц. Реже у женщин наблюдается смешанный тип дыхания.

    Вот почему у женщин чаще наблюдается патология легких, связанная с застойными явлениями в нижних отделах легких (хронические бронхиты и пневмонии).

    Поэтому, чтобы избежать патологии органов дыхания, мужчинам надо включать в акт дыхания верхний плечевой пояс и грудные мышцы (при вдохе, в конце вдоха слегка приподнимать плечи, на выдохе их опускать – вентиляция верхушек легких), а женщинам – активизировать очистку нижних отделов легких: включать в дыхание мышцы брюшного пресса и диафрагму.


    Раздел IV. Климакс

    Климакс – физиологический процесс возрастной перестройки всего женского организма, одним из компонентов которого является угасание гормональной функции яичников.


    Глава 1. Причины наступления климакса

    Климакс – проявление общего механизма старения. Старение генетически запрограммировано, в целом оно представляет собой разрушительный процесс, нарушающий деятельность клеток и систем организма, который в конечном итоге приводит к неполноценности всех его функций.

    ...

    Организм начинает стареть с момента его зарождения: в нем происходят постоянные динамические изменения.

    Одни изменения происходят быстро, другие – медленно, их можно обнаружить только через несколько дней, месяцев, лет.

    На протяжении всей своей жизни организм тесно контактирует с постоянно меняющейся окружающей его внешней средой. Чтобы соответствовать этим изменениям, как-то к ним приспособиться, организм изменяется сам. Но изменения эти не должны выходить за определенные «рамки».

    Постоянство внутренней среды организма, колеблющееся в определенных «границах», для каждого человека и для каждого возрастного периода – свое, и оно называется гомеостазом. Благодаря гомеостазу организм сохраняет свою жизнедеятельность, но тем не менее изменяется, переходя из одного возраста в другой, от одного этапа развития – к другому. Гомеостаз способствует устранению чрезмерных сдвигов в организме (которыми, по сути, являются все болезни) и даже предупреждает эти «аномальные сдвиги».

    Чтобы жизнедеятельность организма не нарушалась, необходимо, например, поддерживать температуру тела на одном уровне, определенное осмотическое давление крови и тканевой жидкости, определенный уровень артериального и венозного давления крови, постоянную концентрацию ионов водорода (создающую определенный уровень кислотности) и тот или иной уровень обмена веществ.

    Любое воздействие внешней среды может быть толчком к тому, что организм выйдет из «рамок» гомеостаза.

    Состояние внутренней устойчивости организма возникло и закрепилось в процессе эволюции, оно позволяет организму, сохраняя себя, адаптироваться к условиям окружающей среды.

    В процессе старения ослабляются механизмы регуляции. Стареющий организм, в противоположность основному свойству молодого организма восстанавливать нарушенный гомеостаз, характеризуется постепенной потерей постоянства своей внутренней среды, разбалансировкой всех своих систем, неадекватной (более сильной) реакцией на изменения внешней среды.

    Старение – постепенно повышающаяся чувствительность организма к воздействию различных факторов – внутренних и внешних, – приводящая к нарушению гомеостаза и в результате – к понижению жизнеспособности индивида. Устойчивость организма осуществляется в основном механизмом обратной связи через гипоталамус. Именно в нем происходит взаимодействие, с одной стороны, с высшими отделами центральной нервной системы, с корой головного мозга, с другой стороны (через гипофиз) – с нижележащими отделами эндокринных желез, внутренними органами.

    В течение всей жизни (с зарождения) происходит постепенное усиление деятельности гипоталамуса, который сначала стимулирует развитие органов и систем (в том числе и половое развитие девочки), а затем способствует нарушению их деятельности и угасанию. То есть один и тот же механизм и включает, и выключает половую деятельность организма (как и другие функции).

    В климактерическом периоде происходит усиление активности гипоталамуса, а значит, и стимуляция им гипофиза (гонадотропных гормонов), а гипофиз стимулирует выработку эстрогенов в яичниках. Но все звенья этой системы (и гипоталамус, и гипофиз, и яичники) уже плохо реагируют в климактерическом возрасте.

    Регрессивные (т. е. атрофические) процессы в яичниках женщины уже появляются с тридцати лет. Это склеротические изменения в самих яичниках и питающих их сосудах; сами яичники при этом уменьшены в размерах (в 30–40 лет масса яичника – 9,3 г; в 41–50 лет – 6,6 г; в 51–60 лет – 4,96 г; в 61–70 лет – 4 г); начинаются изменения и в структуре яичников: с возрастом уменьшается количество фолликулов (18–25 лет – 150 000 фолликулов; в 40–44 года – 8000–9000 фолликулов); истощается и сморщивается корковый слой яичника, содержащий фолликулы, и увеличивается количество соединительной ткани. Уменьшается число рецепторов к гормонам. Организм в этом возрасте начинает вырабатывать антитела к половым гормонам и к самим яичникам (органные антитела), которые также повреждают яичники и связывают (инактивируют) половые гормоны.

    Поэтому, несмотря на повышенную стимуляцию гипоталамусом через гипофиз (в климактерическом периоде ФСГ гипофиза у женщин увеличивается в 1,5–3 раза по сравнению с молодым возрастом), активную реакцию с усиленным повышением эстрогенов яичники не дают, но и овуляции не происходит, и нет желтого тела.

    Деятельность яичников бесконечно усиливается, не имея возможности затормозиться. В конечном итоге в яичниках развивается более или менее выраженный склеро-поликистозный процесс (большое количество маленьких кист на яичнике – это много фолликулов, которые не могут дозреть и лопнуть), а в матке разрастается слизистая оболочка (при патологическом течении климакса она дорастает до гиперплазии эндометрия).

    В молодом возрасте гипоталамус по системе отрицательной обратной связи через гипофиз тормозит образование эстрогенов во второй фазе цикла, а также возрастающее количество гормона желтого тела (прогестерона) противодействует влиянию эстрогенов. Тем самым предупреждается излишнее разрастание и гиперплазия эндометрия и происходят его секреторные превращения, созревание с последующим отторжением в очередную менструацию.

    Нарушения (задержки и нерегулярность) менструального цикла и излишнее разрастание недозрелой слизистой оболочки матки в климактерическом периоде происходят не столько и не только из-за более или менее повышенного количества эстрогенов, сколько из-за длительности их воздействия.

    ...

    Основной фактор – это именно длительность и непрерывность воздействия эстрогенов при абсолютном или относительном недостатке прогестерона.

    Задержки менструаций и при нормальном, и при патологическом климактерии происходят именно из-за неснижающегося уровня эстрогенов и отсутствия овуляции. Но слизистая матки рано или поздно все равно отторгается из-за развития в ней дистрофических процессов, после задержки происходит «менструация» в виде более или менее обильного кровотечения. Количество теряемой крови зависит от уровня эстрогенов и толщины наросшего слоя слизистой, а также от индивидуальных способностей к сокращению у матки и свертывающей системы крови.

    При нормальном (физиологическом) течении климактерического периода атрофические процессы в яичниках и их угасание соответствуют возрасту, и потому в ответ на сильную стимуляцию гипофизом (от гипоталамуса) такие яичники неспособны ответить «подобающим» образом. В конечном итоге происходит постепенное угасание функции: «месячные» становятся все реже, скуднее, пока совсем не прекращаются. У некоторых женщин (редко) цикл может сразу резко оборваться, но чаще все-таки 3–5—7 менструаций (или более) периодически приходят, но все менее обильные и все более редкие. Это не беспокоит женщину и не нарушает общего состояния ее здоровья.

    При патологическом течении климакса возможны 2 варианта развития.

    В первом случае сохраняется или даже повышается чувствительность яичников к воздействию ФСГ. Поэтому в ответ на сильную стимуляцию со стороны гипоталамуса и ФСГ гипофиза яичники начинают усиленно выделять свои гормоны – эстрогены. Но овуляция все равно не наступает, гипоталамус также не может дать отрицательную обратную реакцию, т. е. не может начать вырабатывать тормозящие гипофиз факторы в ответ на резкое повышение уровня эстрогенов (как в молодом возрасте). Поэтому в ответ на высокое количество эстрогенов и длительное, беспрерывное их воздействие в матке происходит разрастание слизистой – гиперплазия эндометрия.

    Возможны различные формы гиперплазии эндометрия, в зависимости от состава клеток: железистые (63,9 %), железисто-кистозные (9,8 %), смешанные формы.

    Железистая и железисто-кистозная гиперплазии эндометрия в рак переходят редко, но они являются фоном для развития атипичной гиперплазии эндометрия, а эта форма уже является предраковым заболеванием.

    Врачи считают, что длительно текущие, особенно в предклимактерическом и климактерическом периодах, кровотечения (даже необильные) вызывают реальную угрозу предраковых изменений эндометрия и развития рака матки. Кроме того, кровотечения при гиперплазии эндометрия бывают очень обильными и уже поэтому сами по себе также угрожают здоровью и жизни женщины.

    Второй вариант развития патологического климакса бывает при быстро наступающей недостаточности яичников (быстро снижающемся уровне эстрогенов) и дизрегуляции работы гипоталамуса, при этом развивается климактерический синдром, проявляющийся целым набором симптомов, главными из них являются «приливы» – периодически возникающие сосудистые реакции с ощущением чувства жара в верхней половине туловища и голове. Они появляются у 70 % женщин климактерического возраста.

    Причина этих изменений – резкое снижение уровня эстрогенов и нарушение равновесия вегетативной нервной системы из-за нарушений деятельности гипоталамуса. При этом нарушается обмен медиаторов вегетативной нервной системы. В частности, затрудняется переход норадреналина в адреналин, в крови накапливается норадреналин («гормон стресса»). Также снижается активность фермента холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин, который тоже накапливается в крови. Накапливается в крови и медиатор допамин. В результате расширяются кожные сосуды, а сосуды внутренних органов спазмируются, артериальное давление начинает «прыгать», появляется повышенная эмоциональная возбудимость, сердцебиение, при этом в коре головного мозга, наоборот, наблюдается усиление тормозных процессов.

    Таким образом, климактерический период у женщины может пойти по трем путям:

    1)  нормальный физиологический путь сначала с небольшим повышением, а затем постепенным снижением эстрогенов, с постепенным урежением месячных и уменьшением их количества; при этом общее состояние здоровья почти не нарушается;

    2)  патологический (болезненный) вариант климакса при значительно повышенном уровне женских половых гормонов (женщина выглядит моложе своих лет) с развитием гиперпластических процессов в матке, яичниках и даже в молочных железах, с появлением более-менее обильных и (или) длительных кровотечений после задержек;

    3)  патологический климакс на резко сниженном уровне женских половых гормонов, называемый климактерическим синдромом, основным проявлением которого являются «приливы» (женщина при этом быстро «стареет» внешне).

    «Приливы» могут быть и у женщины с первой формой патологического климакса, с гиперпластическими изменениями эндометрия и с повышенным гормональным фоном, так как главную роль в их появлении играет не столько сниженное количество эстрогенов, сколько нарушение в работе гипоталамуса как центрального регулятора функции вегетативной нервной системы и обмена веществ. Но чаще всего в практике наблюдается или то, или другое: или обильные кровотечения с гиперпластическими процессами, или климактерический синдром с «приливами».

    Как будет протекать климакс у женщины, зависит от нее самой. Если нервная система уравновешена, нет тяжелых и хронических заболеваний, хорошие отношения на работе и в семье, теплая, дружеская атмосфера любви и внимания, то у такой женщины климакс будет протекать по нормальному (физиологическому) типу, с медленным и постепенным угасанием, без заметных нарушений в состоянии здоровья, без снижения трудоспособности.

    ...

    Особо опасным является самый начальный период климакса, когда в ответ на стимуляцию гипоталамусом яичники начинают несколько повышать свою функцию.

    В этот период физиологический климакс может перейти в патологический под влиянием чаще всего психических и физических травм, перенапряжений и переутомлений, недосыпания и недоедания, а также под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, заболеваний, интоксикаций и др. Под влиянием этих воздействий в яичниках может наступить дизрегуляция и либо патологическое, чрезмерное усиление с последующими обильными кровотечениями, либо резкое снижение гормонов на фоне дальнейшей дисфункции гипоталамуса с появлением «приливов».

    Даже при нормальном течении климактерического периода у женщины все равно появляются симптомы общего характера, большинство которых характеризует старение эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной систем и ухудшение обмена веществ: нарушение ритма сна и засыпания, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность (т. е. повышенная эмоциональная возбудимость), ухудшение памяти, изменения артериального давления, нерезко выраженные изменения в сердце (кардиопатии), увеличение массы тела, изменение костной структуры. При нормальном течении климакса эти симптомы выражены умеренно, появляются постепенно, мало беспокоят женщину, и, как правило, нормализация режима работы и отдыха, прогулки, водные процедуры и фитотерапия (сборы трав) всегда помогают.

    Женщинам надо обратить внимание еще на то, что в климактерическом периоде может обостряться течение имеющихся заболеваний: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, тромбофлебиты до появления трофических язв, сахарный диабет и др. Кроме того, в настоящее время вообще преобладают стертые, атипично протекающие формы заболеваний, и в климактерическом периоде стертые формы значительно чаще наблюдаются, чем в другие периоды жизни женщины. Поэтому важно отличать симптомы нормального старения от признаков патологического климакса и от заболеваний, возникающих в климактерическом периоде.

    И главный критерий для женщины здесь – степень выраженности проявлений и самочувствие. То есть, как и в любые периоды своей жизни, женщина и в климактерическом периоде должна внимательно и заботливо относиться к себе, прислушиваться к своему организму, пытаться понять его и вовремя ему помочь.

    Внешние признаки нормального старения – это морщины на коже лица и шеи, увеличение отложения кожного жира – появляются уже на первой стадии – в пременопаузе. Затем более выраженные общие возрастные изменения появляются в постменопаузе: на коже кистей и рук – пигментные пятна – «пятна старости», седеют и редеют волосы, ногти становятся ломкими, разрушаются зубы, ухудшаются слух и зрение. А также уменьшается мышечная сила, точность и быстрота движений (т. е. снижается и координация), снижается жизненная емкость легких, повышается чувствительность к изменениям температуры окружающей среды и перемене климата. При физиологическом климаксе эти изменения возникают и развиваются постепенно и медленно. При этом около 40–50 % женщин адаптируются к возрастным изменениям и чувствуют себя практически здоровыми.

    Генетическая программа развития и старения индивидуальна. Но продолжительность жизни может повышаться, и качество жизни – тоже, если женщина будет себя беречь, прислушиваться к изменениям своего организма, вовремя обращаться к врачу, чтобы вовремя диагностировать и лечить заболевания, особенно сердечно-сосудистые и опухолевые.

    Чем сложнее функция, тем быстрее происходит ее ухудшение в старости. И в большей степени нарушаются именно те функции организма, которые требуют слаженной, скоординированной деятельности нескольких органов и систем. Функциональные нарушения в коре головного мозга в климактерическом возрасте возникают в сочетании с изменением функции гипоталамуса (промежуточного мозга). Старение хорошо изучено именно на примере нервных клеток, так как нервные клетки – высокодифференцированные, не способные к делению.

    В старости количество рецепторов на мембране нервных клеток уменьшается, что характерно и для яичников, это происходит и в других органах и клетках организма. Изменяется также состояние и самих оставшихся рецепторов.

    Изменения происходят и в коре головного мозга, и в синусах, вегетативных ганглиях, и в периферических нервных клетках. В результате нарушается реакция этих клеток на все раздражители (в том числе и на химические вещества, лекарства), а также нарушается взаимодействие между клетками, нарушается их слаженная работа, уменьшается участие клеток в общерегуляторных реакциях. Ослабляется контроль центральной нервной системы за деятельностью клеток.

    ...

    Старение нервных клеток вначале приводит к их функциональной неполноценности, а затем уже изменения в структуре и в обмене веществ заходят так далеко, что клетка в конечном итоге погибает.

    Напротив, в стволе головного мозга, в гипоталамусе не выявлено уменьшения нервных клеток. В связи с этим часто женщины отмечают ухудшение памяти, нарушение ритма сна, снижение концентрации внимания, снижение работоспособности, повышенную раздражительность, дискоординацию движений (уменьшение точности движений). С возрастом женщины становятся более разговорчивы, склонны повторять сказанное несколько раз; у них неустойчивое настроение, они легкоранимы при неблагоприятных житейских и служебных ситуациях. При нормальном, физиологическом течении климакса эти симптомы (как и все остальные) появляются постепенно, медленно прогрессируют и становятся более-менее выраженными, как правило, к 50–60 годам. Но практически здоровой женщине они не мешают нормально жить и трудиться.

    Нарушения в вегетативной нервной системе при физиологическом течении климакса проявляются в виде относительно редких головных болей, сердцебиения, нерезких болей в области сердца, повышения потливости, сухости во рту, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта в виде запоров либо поносов. Эти проявления могут быть не всегда, а возникать только при психическом и физическом переутомлении, переедании, систематическом недосыпании, длительном пребывании на солнце или холоде, резкой перемене климата, колебаниях влажности, температуры окружающей среды, атмосферного давления.

    Вегетативная нервная система более лабильна, более подвижна, чем центральная нервная система, поэтому даже при слабых раздражителях и незначительных нагрузках у женщины тут же возникают сердцебиения, нарушения пищеварения, ухудшение мочеиспускания (по типу учащения), колебания артериального давления – то повышение, то понижение.

    Все эти симптомы у практически здоровых женщин нестойкие и при устранении вызвавших их факторов либо ослабляются, либо вообще исчезают.

    Если же эти симптомы приобретают стойкий характер или становятся более выраженными, то женщине надо задуматься о том, что нормальное течение климакса, возможно, перешло в патологическое, и обратиться за медицинской помощью.

    Кроме того, надо помнить, что в период старения могут возникнуть такие заболевания нервной системы, как старческие психозы, шизофрения, депрессивные состояния и др.

    Все эти изменения обусловлены снижением уровня женских половых гормонов, которые уравновешивают нервную систему женщины в молодом возрасте, защищают ее от стрессов.

    Нарушения в сердечно-сосудистой системе в климактерическом периоде могут стать одним из основных факторов, влияющих на здоровье и продолжительность жизни женщины, здесь очень трудно разграничить возрастные изменения сердечно-сосудистой системы и поражение ее при атеросклерозе. С другой стороны, возрастные изменения обмена веществ в стенке сосудов – это и есть атеросклероз .

    Свойство женских гормонов положительно влиять на функцию сердечно-сосудистой системы снижается в климактерическом периоде, когда их уровень уменьшается. Женщина отмечает появление разного вида болей и неприятных ощущений в области сердца, сердцебиения, чувства тяжести и др.

    Ученые доказали, что давление крови у человека от 20 лет до старости постепенно повышается (причем у женщин больше, чем у мужчин). В 60 лет давление стабилизируется, а у женщин даже немного снижается. Также из-за развития атеросклероза с возрастом сосуды становятся более упругими и жесткими, что повышает их сопротивление, а значит, и артериальное давление.

    Давление в венах практически не изменяется, но структура их тоже нарушается, развиваются так называемые «расширения вен», тромбофлебиты, из-за чего могут даже появиться трофические язвы голени.

    Атеросклеротические изменения затрагивают и область пучка Гиса в сердце – то место, которое является водителем ритма, поэтому с возрастом может изменяться и частота пульса – либо учащение, либо урежение, либо аритмия вообще без четкого ритма. Поэтому сердце попадает в такие условия, когда при увеличении физической нагрузки, при психическом стрессе, при перееданиях, перемене погодных условий, т. е. при тех условиях, которые легко переносятся в молодости, уже в климактерическом периоде сердце может резко нарушить свое состояние, вплоть до развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

    В пременопаузе наблюдается изменение свертывающих свойств крови, умеренное повышение ее свертывания. С возрастом увеличивается активность тромбоцитов – кровяных телец, участвующих в свертывании крови, повышается внутрисосудистое фибринообразование и, кроме того, снижается способность рассасывать сгустки крови. Но этому есть противодействие – в постменопаузе в результате значительного снижения эстрогенов происходит угнетение тромбообразования и активация фибринолиза (рассасывание уже имеющихся сгустков). То есть возрастное снижение эстрогенов является генетически запрограммированным фактором, снижающим риск тромбоэмболий, а значит, инфарктов и инсультов. Этого фактора у мужчин нет.

    Изменения в других эндокринных железах практически идентичны изменениям в яичниках: в начале климактерического периода наблюдается их небольшая гипертрофия (увеличение) и повышение количества выделяемых гормонов, а в постменопаузе наступает гипотрофия, т. е. уменьшение железы, снижение ее функции.

    ...

    Щитовидная железа также несколько увеличивается в размерах в начале климактерического периода, а к 70–75 годам жизни женщины ее масса уменьшается на одну треть.

    При нормальном течении климакса у практически здоровых женщин наблюдается легкий тиреотоксикоз (повышение деятельности щитовидной железы) в начале климактерического периода (пременопаузе). А в постменопаузе наступает гипотрофия (уменьшение размеров железы) с гипотиреозом (снижение функции щитовидной железы), причем с возрастом эти изменения прогрессируют, железа все больше уменьшается в размере, и наступает резкая недостаточность ее функции, т. е. сильно выраженный гипотиреоз. Гипотиреоз вообще относится к медленно развивающимся заболеваниям, и его проявления очень похожи на проявления старения организма: сухость кожи, ломкость ногтей и волос, ухудшение памяти и снижение работоспособности, зябкость и даже чувство озноба, слабость, сонливость. Поэтому, чтобы точно поставить диагноз, надо исследовать и функцию щитовидной железы, и функцию гипофиза – гипоталамуса: если одновременно снижено содержание гормонов щитовидной железы и ТТГ (тиреотропного гормона) гипофиза, то это признак старения организма. Если же наблюдается только снижение гормона щитовидной железы, то это – патология щитовидной железы, гипотиреоз.

    В начале климактерического периода надпочечники берут на себя угасающую функцию яичников. Они тоже секретируют и женские половые гормоны, и мужские. Но больше все-таки наблюдается перевес в сторону мужских половых гормонов. Поэтому в начале климактерического периода у женщин наблюдаются так называемые вирильные симптомы (те, которые делают женщину похожей на мужчину: более низкий голос, гирсутизм (рост волос на подбородке, «усы», единичные волосы на молочных железах, повышенное оволосение рук и ног), пористость кожи лица, прыщи). Но, как и во всех остальных случаях, надпочечники истощаются, и у женщины появляются признаки недостаточности их деятельности: появляется и прогрессирует мышечная слабость, бледность и дряблость кожи, низкое артериальное давление.

    В кишечнике наблюдается нарушение моторной функции, которое проявляется запорами, реже – поносами либо чередованием запоров с поносами.

    Нарушения в печени также проявляются застоями – дискинезией желчных путей до образования камней в желчном пузыре и протоках. Изменения в печени – одна из причин, способствующих развитию нарушений обмена веществ и ожирению.

    В почках наблюдается некоторое снижение суточного количества выделяемой мочи. Но одновременно наблюдается учащение мочеиспускания.

    ...

    В костной системе с возрастом происходят значительные изменения. Уменьшается плотность и толщина костей, из-за чего даже может снижаться рост женщины.

    В соединительной ткани, которой особенно богата кожа, наблюдаются следующие изменения: уменьшается ее эластичность за счет уменьшения содержания воды в волокнах, за счет повышения прочности самих коллагеновых волокон и за счет снижения процентного соотношения промежуточного вещества. В результате появляются морщины, обвисает кожа и др.

    В течение самого климактерического периода медики выделяют три фазы:

    1)  пременопауза – период нарушения менструальной функции до последней «менструации» (менопаузы); возникает в 45–49 лет и длится от 2 до 6 лет; синдром нарушения овуляции;

    2)  менопауза – последняя «менструация», т. е. последнее маточное кровотечение; синдром стойкого возрастного прекращения циклической функции яичников; исчисляется через год существования стойкого прекращения кровотечений; наступает примерно в 50–55 лет;

    3)  постменопауза – синдром прогрессирующей атрофии гормонозависимых органов (матки, яичников, молочных желез) и возрастной эволюции организма; это период от прекращения кровотечений (менопаузы) до стойкого изменения гормональной функции яичников; продолжается 5—10 лет; с 49,5 до 60 лет.

    Изменения в каждой фазе климактерия

    Первая фаза климакса – пременопауза – самая первая и самая уязвимая, именно в это время нормальное течение может перейти в патологическое от различных провоцирующих факторов. Как уже было сказано, при нормальном течении климакса в этой фазе наблюдается постепенное уменьшение кровопотери при «месячных» и увеличение промежутков между ними до 40–90 дней и более до окончательной остановки (менопаузы). Иногда у женщин бывают скудные, с постепенным уменьшением количества крови до полного прекращения кровянистые выделения, но они приходят вовремя, и этот «цикл» сохраняется до менопаузы. Иногда кровянистые выделения прекращаются сразу. В любом случае, если женщина живет регулярной половой жизнью, нельзя исключать наличие беременности, и при длительных отсутствиях менструации необходимо показаться гинекологу и (или) сделать УЗИ матки. После менопаузы у женщины еще некоторое время (6—12 месяцев или более) сохраняются «скрытые циклы», т. е. хоть менструации и кончились, но ощущения, которые предшествовали и соответствовали дням менструации, остались.

    Возрастная перестройка центров гипоталамуса происходит у женщин задолго до начала нарушений в менструальной функции. Уже с 35–40 лет начинаются изменения углеводного, жирового, белкового обмена, увеличение массы тела, изменения артериального давления и функции сердечно-сосудистой системы, нарушения желудочно-кишечного тракта и др., что говорит о нарушениях, возникающих в гипоталамусе.

    ...

    Главное нарушение в пременопаузе в функции женских половых органов – это отсутствие овуляции и гормона желтого тела – прогестерона.

    В первых циклах овуляция еще может наступать (после задержки), но прогестерона уже мало, желтое тело очень плохо работает, а потом овуляция прекращается вообще и желтое тело отсутствует.

    Вторая фаза – менопауза , возраст ее наступления колеблется от 49 до 52 лет. Бывает более раннее наступление менопаузы (38–48 лет). Более позднее наступление менопаузы (старше 55 лет) не считается патологией, так как во всем мире наблюдается тенденция к увеличению возраста менопаузы и продолжительности гормональной активности женщины. Но женщины, у которых менопауза не наступает в 52–53 года, а тем более в 55 лет, составляют группу повышенного риска развития опухолевых заболеваний половых органов и подлежат наблюдению у участковых гинекологов с проведением соответствующих обследований. Прежде всего необходимо исключить опухоль яичников, затем – опухоль матки, предраковые и раковые изменения в слизистой матки. У женщин с поздним наступлением первой менструации имеется часто гипофункция яичников (сниженный гормональный фон), недоразвитые половые органы – у них и менопауза наступает раньше, так как слабые яичники раньше истощаются.

    В третьей фазе климактерия – постменопаузе – появляются более выраженные возрастные изменения в половой системе, во внешнем виде женщины и во всем ее организме. Волосы на лобке редеют, кожа больших половых губ становится дряблой, стенки влагалища становятся гладкими, бледно-розовыми, а затем – белесоватыми, матка значительно уменьшается в размерах, количество слизи резко уменьшается, и она со временем вообще исчезает, шейка матки и влагалище становятся «сухими» – это признак резкого снижения и даже отсутствия эстрогенов.

    Слизистая оболочка матки сначала в пременопаузе (и в самом начале постменопаузы) несколько гипертрофирована, разросшаяся, находится в стадии пролиферации (т. е. разрастания). Затем происходят постепенно гипотрофические процессы, эндометрий становится все тоньше, а затем вообще исчезает.

    Молочные железы – тоже гормонально зависимые органы, в них, как и в матке, наблюдаются такие же процессы: в первую фазу цикла (эстрогеновую) – пролиферация – разрастание желез, во вторую (прогестероновую) – созревание и секреция железок (может даже появляться молозиво). Так как вторая фаза (прогестероновая) в климаксе сначала сильно угнетена, а затем вообще отсутствует, то и в молочных железах (как и в слизистой матки) прекращается процесс созревания молочных железок и усиливается вначале их пролиферация (разрастание, увеличение количества), что грозит развитием мастопатии, доброкачественными (кисты) и злокачественными опухолями в молочной железе в первую фазу климактерия. Но в постменопаузе начинается атрофический процесс, и молочные железы постепенно уменьшаются в размере, становятся дряблыми, соски бледнеют и уплощаются.

    ...

    У полных женщин происходит жировое перерождение молочных желез, и размеры их даже увеличиваются.

    Существенные уменьшения половых органов обычно наступают через 3–5 лет после прихода менопаузы (53–55 лет) и постепенно усиливаются, прогрессируют с увеличением возраста.


    Глава 2. Влияние климакса на состояние здоровья

    Климактерический синдром протекает в трех формах.

    1.  Типичная форма , ее главный признак – «приливы» – ощущение жара, внезапно возникающее в голове и верхней половине туловища; они могут быть единственным проявлением, но чаще сочетаются с незначительно выраженными головной болью, повышенной раздражительностью, повышенной возбудимостью, потливостью, головокружениями, сердцебиениями, болями в области сердца, тошнотой, нарушениями ритма сна.

    2.  Атипичная форма – возникает редко у женщин, перенесших в прошлом физические и психические травмы, инфекционные, общие и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, работу в условиях повышенных перегрузок и профессиональных вредностей. При этой форме к симптомам «типичным» добавляются нетипичные симптомы, достаточно ярко выраженные: появление бессонницы, плаксивости, ухудшение памяти, снижение работоспособности, повышение аппетита, усиление болей в сердце, появление довольно ощутимых приступов сердцебиений, частые головные боли, запоры, поносы, учащенное и болезненное мочеиспускание, зуд рук, ног и половых органов, ухудшение зрения, слуха, быстрое повышение массы тела, боли в костях, выпадение волос, пигментные пятна кожи лица, рук, груди и др. Атипичная форма климактерического синдрома может проявляться в виде:

    1) климактерической кардиопатии – патологии в сердечной мышце, которую надо отличать от ишемической болезни сердца;

    2) симпатоадреналовых кризов: внезапные приступы тревоги, страха смерти, сопровождающиеся ознобом, повышением артериального давления, продолжащиеся от 10 минут до одного часа, в конце приступа – слабость, обильное мочеиспускание;

    3) особых форм климактерического синдрома:

    – сенильные (старческие) кольпиты – воспаление влагалища с повышенным количеством выделений;

    – недержание мочи, цисталгия (болезненный мочевой пузырь);

    – остеопороз;

    – прогрессирующее ожирение.

    3.  Осложненная, или сочетанная, форма возникает на фоне общих заболеваний. Она протекает на фоне:

    1) гипертонической болезни;

    2) ишемической болезни сердца;

    3) диэнцефального синдрома (патологии гипоталамуса с нарушением обмена веществ);

    4) эндокринных заболеваний (патология щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет);

    5) гепатита, холецистита, дискинезий желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни;

    6) аллергических заболеваний;

    7) психических нарушений и заболеваний: истерии, меланхолии, мании; кроме того, дефицит эстрогенов – это значительный фактор развития маразма в старческом возрасте.

    При типичной форме менопауза наступает своевременно (около 50 лет), в последующем (через 2–6 месяцев) в постменопаузе появляются типичные симптомы, которые на протяжении следующих 3–6 месяцев прогрессируют, а затем постепенно, через 15–20 месяцев, исчезают.

    По числу «приливов» выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый климактерический синдром.

    Легкий климактерический синдром – возникает до 10 «приливов» в сутки, общее состояние существенно не изменяется. Климактерический синдром в легкой степени возникает у 50 % женщин с климактерическим синдромом.

    Средней тяжести климактерический синдром – до 10–20 «приливов» в сутки, добавляются и другие симптомы (головная боль, головокружения, нарушения памяти), т. е. ухудшается при этом уже общее состояние женщины.

    Тяжелая форма характеризуется количеством «приливов» от 30 в сутки до 10–15 в час. Появляются вегетососудистые, обменные, эндокринные и трофические расстройства, и общее состояние женщины страдает очень сильно, необходимо обследование и лечение в условиях стационара.

    Существует шкала оценки тяжести климактерического синдрома, разработанная С. Н. Хейфецом.

    Таблица № 1

    Шкала С. Н. Хейфеца для оценки тяжести климактерического синдрома

    Оценка шкалы

    Если при сложении всех баллов у женщины получается не более 10, то она практически здорова.

    Если женщина набирает 11–20 баллов, то это легкая форма климактерического синдрома, она требует устранения провоцирующего фактора, нормализации режима сна и отдыха, питания, физической активности, прогулок на свежем воздухе, фитотерапии и др.

    Если в сумме баллов 21–35, то это среднетяжелая форма, она требует обращения женщины к гинекологу и (или) терапевту и другим специалистам для обследования и проведения специфического и более серьезного лечения, возможно, включающего не только специальные средства терапевта, но и гормонотерапию, которую назначают гинекологи.

    Если женщина набирает 36 баллов и более, такая форма климактерического синдрома требует, как правило, незамедлительной госпитализации, серьезного стационарного обследования и длительного лечения у специалистов.

    «Приливы» могут возникать и в пременопаузе, и в постменопаузе, и через несколько лет после наступления менопаузы. Часто «приливы» приходят по ночам, но бывают и днем. Сам «прилив» продолжается от нескольких секунд до 2–3 минут и дольше. Обострение обычно наступает весной или осенью.

    Влияние на сердечно-сосудистую систему

    Дисгормональная климактерическая кардиопатия, как проявление одной из форм атипичного течения климактерического синдрома, протекает с болями в области сердца, обусловленными повреждением сердечной мышцы некоронарогенного характера, т. е. при этом нет поражения сосудов, питающих сердце, как при ишемической болезни. При этом на ЭКГ выявляются симптомы, характерные для данной формы заболевания: нарушения реполязации, автоматизма, возбудимости и проводимости сердечной мышцы.

    ...

    Болезни сердечной мышцы (кардиопатия) отягощают течение климактерического синдрома и определяют его проявления: боли в области сердца, «приливы» менее выражены (не более 10 в сутки).

    Боли могут быть в области верхушки сердца (под соском левой груди) и в месте расположения сердца (в центре и левой части груди), боли отдают в левую лопатку, бывают разной интенсивности (от ноющей до сильной). Примерно у трети больных дисгормональная климактерическая кардиопатия протекает в сочетании с начальными стадиями ишемической болезни сердца (сочетанные формы заболеваний).

    Ишемическая болезнь сердца возникает в более позднем возрасте (51±2 года), а климактерическая кардиопатия связана с нарушениями менструального цикла (в пременопаузе или вскоре после наступления менопаузы) и появляется раньше, в 47±1,5 года.

    У женщин с климактерической кардиопатией, как правило, позднее менархе (первые менструации приходят в 14,5±1,3 года), соотношение родов и абортов 1:2, большое число гинекологических заболеваний (фибромиома матки, хронические воспаления придатков, дисфункциональные маточные кровотечения и ранняя менопауза (46,5±0,46 лет).

    Гормональное лечение приводит к нормализации жирового обмена и уменьшает проявления атеросклероза у больных с климактерической кардиопатией и с сочетанными формами ишемической болезни сердца. При «чистой» ишемической болезни лечение гормонами не даст абсолютно никакого положительного результата. Гормональная терапия больных климактерической каридиопатией приводит даже к обратному развитию заболевания, к уменьшению и исчезновению болей в сердце и даже к нормализации ЭКГ. Это происходит потому, что гормональное лечение (женскими половыми гормонами) приводит к снижению, по системе отрицательной обратной связи, выделения ФСГ и ЛГ гипофиза за счет тормозящего влияния на гипоталамус и таким образом ликвидирует главную причину развития климакса и его проявлений – чрезмерную активность гипоталамуса.

    ...

    Лечение, которое помогает при «чистой» ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркте миокарда) – препараты нитратов, блокаторы кальция и др., – совершенно неэффективно при климактерической кардиопатии.

    Если женщину лечит кардиолог от стенокардии, а эффект от лечения отсутствует, хотя на ЭКГ нет признаков тяжелого нарушения питания сердца, и, кроме того, женщина видит связь с нарушением менструальной функции, она должна обязательно сообщить об этом врачу, чтобы он совместно с гинекологом обсудил вопрос лечения ее с применением гормональной терапии.

    Таблица № 2

    Отличия климактерической кардиопатии и ишемической болезни сердца (ИБС) (стенокардии)

    Особенно резкие отличия видны на ЭКГ: при ишемической болезни сердца выявляются признаки нарушения питания сердечной мышцы, участки ишемии, чего совершенно нет при климактерической кардиопатии.

    Если у женщины климактерического возраста имеющаяся ИБС плохо поддается лечению и при этом имеются симптомы климакса («приливы» и др.), то ей лучше проконсультироваться с опытным гинекологом для возможного подключения к лечению гормональных средств, так как у нее возможно наличие сочетанной патологии: и ИБС, и климактерической кардиопатии.

    Симпатоадреналовые кризы, как проявление атипичного климактерического синдрома, отличаются от первичных гипоталамических нарушений, которые возникают в основном ночью у молодых женщин при сохраненном менструальном цикле.

    Женщине надо также отличать гипертоническую болезнь (и ее сочетанную с климактерическим синдромом форму) от типичного климактерического синдрома. При гипертонической болезни кризы (подъемы артериального давления) возникают относительно редко, длятся по нескольку суток, в отличие от кратковременных климактерических «приливов», нарушение состояния больной происходит длительное время.

    Влияние на гормональный фон

    Влияние на работу щитовидной железы

    Если у женщины на фоне климактерического синдрома начинает развиваться гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы), то к типичным «приливам» присоединяется частая сильная головная боль, очень быстрое нервное истощение и повышенная эмоциональность (женщина плачет, а через несколько минут может уже смеяться или наоборот). Сильная потливость почти постоянная, очень плохой сон, резко повышенный пульс на малейшую нагрузку, плохая переносимость жара. Есть характерные только для этого заболевания признаки: похудание (в отличие от типичного климакса, при котором почти всегда усиливается ожирение) и «большие глаза» на худом, с румянцем лице – это так называемый симптом Грефе, глаза как бы вылезают из орбит. У женщины с гипертиреозом влажная кожа, дрожание (тремор) рук, торопливость движений, быстрая речь, повышенная температура тела (37,0—37,4 °C) – субфебрилитет . При этом величина щитовидной железы и выраженность симптомов гипертиреоза (тиреотоксикоза) не связаны: при незначительных увеличениях щитовидной железы могут быть выраженные признаки тиреотоксикоза. И, наоборот, при сильно увеличенном зобе признаки повышенной функции могут вообще отсутствовать (эутиреоидный зоб).

    ...

    При гипертиреозе появляются или становятся сильнее боли в сердце с нарушением обмена веществ и питания сердечной мышцы – и это чаще всего служит показанием для оперативного лечения тиреотоксического зоба.

    При климактерических дисфункциональных маточных кровотечениях наблюдается гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз), крайним проявлением которого является мекседема – слизистый отек всего тела.

    Гипотиреоз проявляется совершенно другими, прямо противоположными климаксу, симптомами старения. При присоединении гипотиреоза к климактерическому синдрому женщина как бы стареет раньше времени. Появляются сильная сухость кожи и слизистых, ломкость волос и ногтей, повышенная сонливость, вялость, апатия, слабость, низкая температура тела (36,2—36,5 °C), замедленный пульс (менее 60 ударов в минуту), депрессия, снижение физической и психической активности, зябкость, отеки кожи и слизистых, отличие которых в повышенной плотности: кожу нельзя собрать в складку. Гипотиреоз требует назначения препаратов гормонов щитовидной железы, которые пьют постоянно, но дозу корректирует врач. Все эти симптомы обусловлены тем, что щитовидная железа отвечает за уровень и силу обменных процессов, поэтому при повышении ее функции обмен веществ в организме резко повышается, что и вызывает все симптомы, а при снижении функции обмен снижается и затормаживается.

    Влияние на работу поджелудочной железы

    Нарушение гормональной функции поджелудочной железы – диабет . Его проявления, особенно в начальной стадии, очень схожи с проявлениями типичного климакса: слабость, быстрая утомляемость, быстрая нервная истощаемость, усиленная жажда, полиурия (повышенное отделение мочи), зуд кожи, повышенный аппетит, изменение массы тела.

    ...

    Всем женщинам с проявлениями климактерического синдрома нужно в обязательном порядке сдавать кровь на сахар для исключения диабета.

    Влияние на работу надпочечников

    Заболевание надпочечников можно заподозрить по появлению симптомов гиперандрогении: гиперсутизм (усиление роста волос над верхней губой, на щеках, подбородке, на груди, на ногах и руках), акне (угревая сыпь), себорея (повышенная жирность волос с перхотью), увеличение клитора, гипертрофия мышц, огрубение голоса, облысение, уменьшение молочных желез. Важно, когда появляются эти симптомы. Если в детском возрасте – это АГС (адреногенитальный синдром), если в климактерическом периоде (они выражены при этом нерезко), то это показатель того, что климакс осложнился и необходима консультация эндокринолога. Если же эти симптомы появляются в любом возрасте и быстро прогрессируют, то, вероятно, это проявления опухоли надпочечников или яичников, так как источник андрогенов у женщины – это надпочечники и яичники.

    Влияние на работу репродуктивных органов

    Женщины также должны знать, что ряд гинекологических заболеваний ухудшает течение климактерического периода и, наслаиваясь на него, вызывает его патологическое течение (климактерический синдром либо гиперпластические процессы в матке с появлением кровотечений). Основные заболевания следующие.

    1. Заболевания яичников и маточных труб:

    1) кисты яичников и гормональноактивные опухоли яичников;

    2) хронические сальпингиты и сальпингоофориты (воспаления придатков матки) – серозные, гнойные, чаще играют роль воспаления туберкулезной или гонорейной этиологии;

    3) эндометриоз яичников и маточных труб;

    4) рак яичников и маточных труб.

    2. Заболевания матки и шейки матки:

    1) узловатые и диффузные миомы и фибромиомы тела матки и шейки матки;

    2) эндометриоз тела матки (аденомиоз) и шейки матки;

    3) атипичная гиперплазия эндометрия, полипы шейки матки, тела матки.

    3. Заболевания наружных половых органов и влагалища:

    1) лейкоплакия, крауроз, кольпиты различной этиологии, язвенные кольпиты;

    2) синдром тазовых болей.

    Дистрофическое поражение наружных половых органов в климактерическом периоде у женщин носит название крауроз, возникает он достаточно часто и доставляет женщине много страданий. Он проходит в своем развитии 3 периода:

    1.  Отек (набухание) и покраснение кожи и слизистых больших и малых половых губ, из-за этого начинает появляться зуд, почти постоянный, он становится мучительным, появляются боли в этой области.

    2.  Сухость тканей . Они становятся сухими, истонченными, теряют блеск и эластичность, приобретают розовато-белесоватый цвет, иногда коричневую окраску; волосы на больших половых губах выпадают; малые половые губы атрофируются; кожа постепенно приобретает вид сморщенной папиросной бумаги.

    3.  Сморщивание, рубцевание и склерозирование , происходит полная атрофия наружных половых органов, уплотнение кожи, вход во влагалище вначале зияет, затем начинает сужаться до полного заращения. Больше всего при этом заболевании женщину беспокоит зуд, приводящий иногда к тяжелому неврозу.

    Крауроз вульвы может сочетаться с другим заболеванием – лейкоплакией , которая характеризуется образованием белесоватых бляшек.

    И крауроз, и лейкоплакия – предраковые заболевания , но частота их перехода в рак колеблется в широких пределах – от 1–2 до 91 %.

    Изначальный толчок к развитию этих заболеваний – также поражение гипоталамуса, из-за чего нарушается функция яичников и коры надпочечников, а из-за этого происходит изменение рецепторов наружных половых органов, затем присоединяется инфекция.

    При краурозе необходимо полноценное, витаминизированное питание, отказ от подмываний с мылом, от синтетического и шерстяного белья. Подмывания надо проводить с отваром ромашки, календулы, пищевой соды, спринцевания – с молочной кислотой, с помощью сидячих ванн с ромашкой, горячих прокладок, смоченных отваром череды, зверобоя. Используют мази с анестезином, димедролом. Вышеописанное лечение женщина может проводить самостоятельно (после осмотра у гинеколога и уточнения диагноза).

    ...

    Гормональные препараты оказывают очень хороший эффект, но применять их можно только под контролем и по назначению врача-гинеколога.

    При этом используются эстрогеновые препараты (эстрон, этинилэстрадиол) в определенной дозировке с постепенно уменьшающейся дозой. Препараты эстрогенов используют и местно в виде кремов и мази, тоже под контролем врача. При длительном применении эстрогенов их сочетают с мужскими гормонами (андрогенами) в сочетании 1: 10 или 1: 20 для профилактики развития гиперпластических процессов в матке, яичниках и молочных железах.

    Хороший эффект оказывают и мази, содержащие гормоны надпочечников (кортикостероиды), – синалар, локакортен, фторокорт, оксикорт и др.


    Глава 3. Лечение и профилактика климакса

    Лечение климактерического синдрома только тогда будет эффективно, когда оно начинается с устранения провоцирующих факторов и сочетается с нормализацией сна (не менее 7–8 часов в сутки), режима труда и отдыха, исключением или хотя бы сведением к минимуму всех производственных вредностей, с постоянным лечением всех имеющихся заболеваний и наблюдением (при необходимости) у врачей соответствующего профиля.

    Двигательная активность и отдых

    Все симптомы климакса ухудшаются и обостряются в условиях гиподинамии. Поэтому даже непродолжительная утренняя гимнастика, пусть и в положении лежа, несомненно облегчит состояние женщины, улучшит кровообращение, облегчит переход от состояния ночного покоя к дневному бодрствованию. К любым физическим нагрузкам следует подходить с осторожностью. Если вес женщины не сильно превышает норму и она раньше занималась бегом, то необходимо это продолжать и в возрасте климакса, и в старости. Если же раньше женщина бегом не занималась, то все-таки лучше начинать с ходьбы, увеличивая расстояния, а затем и скорость ходьбы. А также если вес велик (ожирение II–III степени), т. е. превышает нормальный вес на 15–25 кг (или более), то начинать с занятий бегом нельзя: сердце просто не выдержит такую нагрузку. Чрезмерно полным женщинам надо начинать с зарядки и ходьбы, а как только вес немного нормализуется, можно начинать постепенно бегать, но под контролем частоты пульса и артериального давления. Желательно заниматься в группах здоровья (где есть специальный тренер и врач).

    Не следует непосредственно перед сном напряженно работать, плотно ужинать, долго смотреть телевизор, читать. При появлении первых признаков нарушения сна следует прекращать работу за 1–2 часа до сна, погулять перед сном, принять теплую ванну (или теплый душ).

    Прогулки, ходьба на свежем воздухе просто необходимы женщине всегда, а в этот период – особенно. Желательно в сутки около двух часов проводить на свежем воздухе.

    Водные процедуры

    Очень хороши в этом периоде водные процедуры: обтирания, обливания после физических занятий; теплый душ на воротниковую зону по утрам; ножные ванны вечером; занятия в плавательном бассейне, особенно сочетающиеся с занятиями в оздоровительной группе.

    Вечером или утром неплохо принимать контрастный душ (но не перед сном) – и для закалки, и для стабилизации нервной и вегетативной систем; но при этом необходима также постепенность и последовательность: контраст (разница между прохладной и теплой водой) увеличивается медленно, на основании собственных ощущений, которые должны быть приятными; заканчивать надо вначале теплой водой; воздействие прохладной (а затем и холодной) водой должно по времени быть в два раза короче (1 минута – холодная и 2 минуты – горячая).

    Половая жизнь

    С приходом климакса у большинства женщин снижается либидо, или влечение к противоположному полу, поэтому женщина всячески «отклоняется» от предлагаемого мужем полового акта. Сложности здесь могут быть у женщины в следующем. Ранее было сказано, что половая жизнь в климактерическом (и в старческом) периоде может быть затруднена из-за отсутствия смазки и сужения входа, уменьшения складчатости и растяжимости влагалища.

    ...

    Чем реже женщина будет жить половой жизнью, тем в большей степени и быстрее сузится влагалище и перестанет растягиваться.

    Постоянные «тренировки» и смазки затормозят этот необратимый процесс и сделают половой акт более приятным.

    Если же в постменопаузе появляется чрезмерное сужение и сухость, сильно затрудняющие половой акт, не поддающиеся коррекции различными мазями, то может возникнуть вопрос о гормональном лечении. Гормоны уже через 2–3 месяца могут увеличить и растяжимость влагалища, и его смазку. Но гормональное лечение назначает и контролирует только врач-гинеколог.

    Если есть возможность, то неплохо проводить и сеансы общего массажа тела, по 15–20 процедур хотя бы два раза в год (весной и осенью) или хотя бы массаж головы и шеи (воротниковой области). Массаж можно делать практически всем, только в случае каких-либо заболеваний необходима консультация врача. Массаж противопоказан при онкозаболеваниях, наличии доброкачественных и злокачественных опухолей.

    Питание

    Правильное питание в климактерическом периоде очень важно. Вообще-то оно важно в любом периоде жизни женщины – как мера профилактики ожирения, заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта, а также патологического климактерия.

    А в климактерическом периоде рациональное питание – один из методов лечения. При этом необходимо соблюдать 3 фактора:

    1) режим и кратность питания (питание должно быть дробным – 5–6 раз в сутки, через 3–3,5 часа);

    2) рациональный выбор пищевых продуктов;

    3) правильно подобранная калорийность пищи.

    Одним из характерных симптомов климактерия является увеличение (или, реже, уменьшение) массы тела, поэтому диетотерапия необходима практически всем женщинам в климактерическом периоде.

    В настоящее время в литературе приводятся многочисленные варианты разгрузочных диет. Выбор диеты должен быть обусловлен состоянием здоровья и наличием тех или иных заболеваний, характером ожирения, да и просто вкусами женщины: та диета, которая переносится легче и с удовольствием, быстрее приведет к успеху.

    Всем женщинам в период климакса рекомендуется ограничить потребление соли (не более 1,5 г/день), сахара, жидкости (до 1–1,5 л свободной жидкости в сутки в виде чая, лучше зеленого, компотов, киселей, кисломолочных продуктов); ограничить также количество хлеба и мучных продуктов (перейти вообще на хлеб грубого помола); экстрактивных (мясных) супов – лучше овощные супы и щи; острых приправ, а также продуктов с большим количеством холестерина (шоколад, яйца, мясо гусей, уток, свинина).

    ...

    Предпочтительными продуктами питания являются: сырые овощи и фрукты, отварная говядина, простокваша, творог, белковые омлеты, геркулесовая и гречневая каши.

    Из рациона надо исключить торты, пирожные, сдобное тесто. Последний прием пищи в течение дня должен быть не позднее 19.00.

    Целесообразно 1–2 раза в неделю проводить разгрузочные дни: кефирный – 1,5–2 л кефира в день, мясной – 400–500 г мяса плюс 200 г овощей, яблочный – 1,5–2 кг яблок несладких сортов.

    Можно проводить и полное голодание – полное воздержание от пищи (или от пищи и воды) на одни сутки с постановкой клизмы в конце дня голодания – это хорошая очистка организма и замедление процессов старения. Но важно правильно проводить восстановление после голодного дня: в течение двух дней нельзя употреблять соль, белковые продукты, сахар, свежий (и тем более сдобный) хлеб, сладкие газированные напитки, жареную и острую пищу, сливочное и даже растительное масло. При постоянном режиме однодневных голоданий (один раз в неделю или один раз в две недели) организм входит в ритм очистки, и через несколько месяцев начинается неуклонное снижение веса. Здесь главное – не начать интенсивное и обильное питание после восстановления и в период восстановления.

    Почти всегда у больных с типичной формой климактерического синдрома в легкой форме при помощи всех перечисленных мер удается полностью купировать синдром или облегчить его течение.

    Витаминотерапия

    При любых формах патологического климакса необходимо принимать витамины, особенно в зимне-весенний период.

    Витамин А . Гиперэстрогения (дисфункциональные маточные кровотечения с гиперплазией эндометрия и с мастопатией) требует приема витамина А, так как он уменьшает чувствительность молочной железы и половых органов к эстрогенам, является противоопухолевым, а также благотворно влияет на кожу и слизистые, повышает эластичность кожи, уменьшает сухость. Витамин А назначают по 10–15 капель на черный хлеб 2–3 раза в день в течение 15–20 дней с перерывом в 10–15 дней. При хорошей его переносимости лечение можно продлить до 6—12 месяцев. При климактерическом синдроме витамин А принимают в виде спиртового раствора под названием «Цитраль» – в этом виде он лучше действует именно на вегетативную нервную систему. «Цитраль» в виде 1 %-ного раствора принимают по 10–15 капель 1–3 раза в день в течение 2–4 недель. Если в течение этого времени улучшения нет, то дальнейший прием нецелесообразен. Если наблюдается улучшение, то «Цитраль» принимают курсами по 1–2 месяца с перерывами в 2–3 месяца.

    Витамин Е . Теоретически обоснованным является использование в климактерическом периоде витамина Е, так как он усиливает действие эстрогенов и прогестерона на организм, а также активизирует ЛГ и подавляет ФСГ, т. е. ликвидирует причину климакса. Также витамин Е оказывает гипотензивное действие (снижает артериальное давление), поэтому его хорошо применять при гипертонической болезни в сочетании с другими препаратами.

    ...

    Витамин Е хорошо влияет на кровообращение, укрепляя сосудистую стенку капилляров, улучшая таким образом капиллярное кровообращение и питание тканей.

    Тем более надо учитывать, что содержание витамина Е в сыворотке крови в климактерическом периоде снижается почти в два раза по сравнению с нормой.

    Наиболее эффективной дозой является доза витамина Е, равная 100–200 мг в сутки (максимальная – 300 мг) в течение 10–15 дней. Но может быть эффект и от 20–30 мг/сутки, поэтому дозу надо подбирать индивидуально, начиная с малых колличеств. При хорошем эффекте курсы витамина Е проводят повторно: 4–5 курсов в год. Витамин Е можно назначать тем больным, которым противопоказано назначение эстрогенов.

    Можно принимать препарат «Аевит» или внутрь, или внутримышечно по 1 мл 1 раз в день от 20 до 40 инъекций при склонности к атрофическим процессам.

    Учитывая весенне-осеннее сезонное обострение климактерического синдрома, с профилактической целью даже здоровым женщинам необходимо в этом периоде (после сорока лет) проводить поливитаминную терапию. Тем, кто принимает витамины А и Е отдельно, надо чередовать эти курсы с курсами поливитаминов (чтобы не было передозировки), особенно при расстройствах сна, эмоциональных и физических перегрузках – «Ундевит» по 1 драже 2–3 раза в день в течение 20–30 дней после еды, повторные курсы – через 1–2 месяца; «Декамевит» – после еды по 1 желтой и 1 оранжевой таблетке 1–2 раза в день, курсом 20 дней, через 2–3 месяца повторить (или другие поливитамины).

    Витамины В и С . У пожилых людей повышается и потребность в витаминах группы В и С. Вообще пожилой организм не способен ни производить, ни накапливать витамины микрофлорой кишечника, поэтому витамин С нашему организму нужен ежедневно и в больших количествах. Сырые овощи, фрукты и зелень в сезон компенсируют его недостаток, но в зимне-весеннее время его явно недостаточно. Кроме того, в пожилом возрасте организм даже удержать витамин С может с трудом. Чтобы удержать в организме витамин С, для его усвоения необходим витамин Р – рутин. Поэтому для этого возраста очень хороши таблетки «Аскорутина» по 1–2 таблетке 2–3 раза в день, тоже курсами по 3–4 недели с перерывом.

    При климактерической кардиопатии необходимы: витамины Е, А, С, а также витамины группы В (В1, В2, В6). Витамины группы В необходимы для нормального функционирования нервной системы, участвуют в окислительно-восстановительных реакциях организма, улучшают функцию ферментов, а также витамин В1 участвует еще и в обмене эстрогенов.

    Витамин В1 принимают по 10–12 мг ежедневно в течение 2–3 недель.

    Витамин С поддерживает функцию желтого тела, коры надпочечников, можно принимать его в драже по 100–600 мг в день в течение 2–3 недель.

    Женщинам после тридцати лет уже необходимо принимать курсами препараты кальция с профилактической целью, особенно находящимся в группе риска по остеопорозу (у кого в семье были случаи остеопороза или переломов в пожилом возрасте, у кого роды были «подряд» или имелись какие-то длительные хронические заболевания, эндокринные нарушения, операции, кровотечения, тяжелая работа или работа в Заполярье и др.). Кальция необходимо от 1000 до 1500 мг в день (т. е. 1–1,5 г).

    Но надо знать, что есть разные химические формы кальция, и поэтому усвоение его в организме, а значит, и эффективность – различны. Большинство грамотных врачей уже перестали рекомендовать глюконат кальция из-за его низкой усвояемости. Пока не было эффективных пищевых добавок, очень хорошо действовала на организм яичная скорлупа в растолченном виде. Курс лечения кальцием длительный – 2–3 месяца.

    Витамин D . Параллельно со скорлупой надо употреблять витамин D, который необходим для усвоения кальция. Летом витамин D вырабатывается в коже под действием лучей ультрафиолета.

    Кальций . В настоящее время появились отличные пищевые добавки, содержащие химически активный, легкоусваиваемый кальций, и любая женщина может по своему желанию, прочитав аннотацию, подобрать себе ту или иную пищевую добавку. Главная польза пищевых добавок в том, что вреда от них не будет никогда и женщина может сама по описанию принимать их.

    ...

    Очень хорошим препаратом кальция с добавлением витамина D является в настоящее время «Кальций D 3 никомед», содержащий и кальций, и витамин D, а также «кальций-актив».

    Принимая кальций, надо знать, что он необходим не только для профилактики остеопороза, это очень важный микроэлемент: кальций участвует в передаче нервного импульса, в механизмах возбудимости и проводимости, в поддержании иммунитета, в механизмах свертывания крови, в сокращении мышечных волокон и поддержании тонуса сосудов, в синтезе эстрогенов и в формировании яйцеклетки. После тридцати лет, когда функция яичников начинает ослабевать, необходимо поддержать ее препаратами кальция, но, учитывая две фазы менструального цикла, их надо принимать в первую, эстрагеновую фазу (т. е. с 1-й по 14-й день, считая от начала менструации). А если у женщины наблюдаются какие-то отклонения в цикле либо гинекологические заболевания, то во вторую фазу надо принимать витамин С для поддержания и стимуляции функции желтого тела. Буквально через 2–3 цикла таких чередований менструации приходят в норму, самочувствие улучшается. Такая профилактика способствует более длительному поддержанию менструальной функции.

    При явных признаках остеопороза и после переломов пожилым женщинам врач назначает, наряду с препаратами кальция и витамином D, и женские половые гормоны (эстрогены).

    Фитотерапия

    Для лечения климактерического синдрома важно прежде всего воздействовать на центральную нервную систему, поэтому женщины находят облегчение в успокаивающих растениях: пустырник, валериана, цветы боярышника, а также мята (перечная) и мелисса (лимонная мята).

    Действием, подобным эстрогенному, обладает североамериканский клопогон, но действует он не сразу, поэтому его принимают длительно (но не более 6 месяцев).

    Спазмолитическим действием (т. е. расслабляющим мышцы и сосуды) обладают: сушеница болотная (трава), календула (цветки).

    ...

    Зверобой – сильный природный антидепрессант, поэтому рекомендуется в составе смесей для травяных чаев при повышенной реактивности и склонности к депрессии.

    При повышенной потливости рекомендована трава шалфея. Очень хорош в климактерическом периоде следующий сбор трав:

    1.  Требуется: трава сушеницы топяной – 3 ч. л., трава пустырника – 5 ч. л., цветки боярышника – 4 ч. л., трава зверобоя – 2 ч. л., трава тысячелистника – 1 ч. л., цветки календулы – 2 ч. л., трава шалфея – 2 ч. л., цветки ромашки – 2 ч. л., плоды шиповника – 3 ч. л., кора крушины – 4 ч. л.

    Приготовление. Все смешать. Настоять в 400 мл кипятка, процедить.

    Применение. Пить по 50—100 мл 3 раза в день по 2 месяца с десятидневными перерывами.

    При ожирении используется, наряду с диетой, следующий сбор трав:

    2.  Требуется: кора крушины – 6 ч. л., корни одуванчика – 2 ч. л., плоды фенхеля – 2 ч. л., плоды петрушки – 2 ч. л., лист мяты – 2 ч. л.

    Приготовление. Все смешать, настоять в 500 мл кипятка 20 мин.

    Применение. Пить по 400 мл утром ежедневно в течение двух и более месяцев.

    При нарушении обмена веществ (в том числе и при ожирении):

    3.  Требуется: лист фиалки трехцветной – 3 ч. л., трава череды – 2 ч. л., лист земляники – 3 ч. л., трава хвоща полевого – 2 ч. л., трава тысячелистника – 2 ч. л., лист черной смородины – 2 ч. л., трава крапивы двудомной – 1 ч. л., корень лопуха – 3 ч. л.

    Приготовление. Все смешать. Залить 500 мл кипятка, кипятить 3 мин, настаивать 20 мин.

    Применение. Пить по 100 мл 3 раза в день не менее 3 месяцев.

    При сердечных болях нервного характера :

    4.  Требуется: листья и цветки боярышника – 2 ч. л., листья мелиссы (лимонной мяты) – 2 ч. л., листья пустырника – 2 ч. л.

    Приготовление. Все смешать в равных пропорциях. Взять 1–2 ч. л. сбора, залить 1 стаканом кипятка, настаивать 10–15 мин, процедить.

    Применение. Пить по 2–3 ст. л. в день.

    Если у женщины преобладает сильная потливость, заменить боярышник на лист шалфея. Отказаться от кофе и черного чая. Данный сбор укрепляет сердце и нервы, расслабляет и успокаивает.

    При сильных климактерических недомоганиях :

    5.  Требуется: трава манжетки – 2 ч. л., лист шалфея – 2 ч. л., трава тысячелистника – 2 ч. л., трава зверобоя – 2 ч. л.

    Приготовление. Смешать в равных пропорциях. Взять 1 ч. л. смеси, залить 1 стаканом кипятка, настаивать 10–15 мин.

    Применение. Пить по 1–2 стакана чая в день в течение 2 месяцев, разделив на 2–3 приема в день. Через 2 месяца сделать перерыв на 4 недели и повторить курс снова.

    При интенсивных «приливах», зуде, головных болях :

    6.  Требуется: ясменник пахучий – 2 ч. л., листья ежевики – 2,5 ч. л., цветки боярышника – 1 ч. л., трава пустырника – 2 ч. л., трава сушеницы болотной – 1,5 ч. л.

    Приготовление. Взять 1 ст. л. смеси на 1 стакан кипятка. Настаивать, укутав, 1 ч. Процедить.

    Применение. Пить по 1 стакану 3 раза в день как чай. 10 дней пить, 10–20 дней – перерыв.

    7.  Требуется: цветки бузины – 3 ч. л., трава грыжника – 3 ч. л., плоды аниса – 3 ч. л., кора крушины – 3 ч. л., корень солодки – 3 ч. л., цветки календулы – 2 ч. л., цветки просвирника – 2 ч. л.

    Приготовление. 1 ст. л. смеси заварить 1 стаканом кипятка, настаивать 30 мин.

    Применение. Пить по 2 стакана в день.

    8.  Требуется: цветки бузины – 3 ч. л., трава грыжника – 3 ч. л., трава фиалки трехцветной – 3 ч. л., корень стальника колючего – 3 ч. л., цветки боярышника – 2 ч. л.

    Приготовление. Залить 0,5 л кипятка, настаивать 2 ч.

    Применение. Пить по 2 ст. л. 3 раза в день.

    9.  Требуется: трава горца птичьего – 10 ч. л., трава хвоща полевого – 10 ч. л., трава золототысячника – 30 ч. л., трава лапчатки гусиной – 50 ч. л.

    Приготовление. 1 ст. л. смеси заварить 2 стаканами кипятка, настоять 2 ч.

    Применение. Пить по 2 ст. л. 3–4 раза в день.

    10.  Требуется: трава лапчатки гусиной – 2 ч. л., трава тысячелистника – 2 ч. л., цветки ромашки – 2 ч. л., трава чистотела – 2 ч. л.

    Приготовление. Залить 2 ст. л. смеси 0,5 л кипятка на ночь, укутать. Утром процедить.

    Применение. Пить по 1 стакану утром и вечером натощак.

    11.  Требуется: цветки липы – 2 ч. л., лист мяты перечной – 2 ч. л., трава полыни – 2 ч. л., плоды фенхеля – 2 ч. л., кора крушины – 2 ч. л.

    Приготовление. 2 ст. л. смеси залить 2 стаканами воды, кипятить на водяной бане 15 минут, охлаждать 45 минут. Процедить.

    Применение. Пить по 1 стакану утром и вечером.

    12.  Требуется: цветки ромашки – 1,5 ч. л., трава пустырника – 1,5 ч. л., плоды шиповника измельченные – 1 ч. л., трава шалфея – 1 ч. л., цветки боярышника – 1 ч. л., трава сушеницы – 1 ч. л., трава зверобоя – 1 ч. л., трава тысячелистника – 1 ч. л., цветки календулы – 1 ч. л.

    Приготовление. Взять 2 ст. л. сбора, залить 0,5 л кипятка, кипятить 5 минут на слабом огне, настаивать 1 ч. Процедить и добавить 2 ст. л. меда.

    Применение. Пить по 100 мл в теплом виде 3 раза в день.

    При головокружениях, головных болях используют траву веронику колосовидную или дубравную.

    13.  Требуется: вероника колосовидная – 1 ст. л.

    Приготовление. Сырье заливают 300 мл кипятка и настаивают 1 ч.

    Применение. Половину настоя выпивают за 10 минут до еды, а остальное – в перерывах между едой. За день надо выпить 600 мл настоя (чуть больше полулитра).

    14.  Требуется: сухие плоды боярышника – 1 ст. л.

    Приготовление. Сырье залить 1 стаканом кипятка. Настаивать 2 ч в теплом месте. Процедить.

    Применение. Пить по 2 ст. л. 3 раза в день.

    15.  Требуется: измельченные плоды боярышника – 5 ч. л., измельченные цветки боярышника – 5 ч. л.

    Приготовление. 3 ст. л. смеси заварить 3 стаканами кипятка. Настаивать 2 ч в теплом месте, процедить.

    Применение. Пить по 1 ст. л. 3 раза в день за полчаса до еды. Этот настой принимать с начала климактерического периода для профилактики.

    ...

    Фитотерапевты рекомендуют также в климактерическом периоде, кроме ежедневного употребления цитрусовых, периодическое, курсами, употребление сока сырой свеклы с медом.

    При краурозе, зуде вульвы надо сочетать растения, влияющие на регуляцию обмена веществ в организме: череда, фиалка трехцветная, корни лопуха, одуванчик, листья березы, хвощ полевой, листья крапивы, листья брусники, листья смородины черной (или сбор № 3). Местно на зудящие участки кожи – линимент алоэ или мазь календулы. Возможно использование общих ванн с лекарственными сборами.

    При сильном сердцебиении хорошо помогает чай из лепестков розы и свежих листьев шалфея. Непосредственно при «приливах» помогает обтирание лица и тела холодным настоем ромашки (из холодильника).

    Яблочный уксус (натуральный) – хорошее средство очистки организма: его по вкусу добавляют в компоты, чаи и просто в охлажденную воду. Особенно в летнюю пору такое питье способствует хорошему освежению организма. Яблочный уксус используют и наружно для уменьшения потоотделения: для этого полстакана уксуса разбавляют 1 л холодной воды. Обтирание вечером предотвращает ночную потливость.

    Ревень аптечный применяют при «приливах», обильном потении.

    Тыква в любом виде (сок из свежей тыквы, свежая тертая тыква в салаты, тушеная тыква, пареная и др.) хороша для женщин с патологией печени, и особенно при раздраженном мочевом пузыре – частых и болезненных мочеиспусканиях (при исключении фибромиомы матки, камней в мочевом пузыре).

    Ароматерапия

    При лечении климактерического синдрома можно использовать ароматические масла. В этом возрасте против проблем в климактерическом периоде используют масла герани, кипариса, лимона, мелиссы, мяты перечной, нероли, розы, ромашки, шалфея.

    Особенно эффективны при «приливах»: кипарис, мята перечная, шалфей мускатный.

    Важнейшие масла для климактерического периода: герань, роза, ромашка, мелисса.

    Масло герани уравновешивает гормональный дисбаланс, розовое масло укрепляет матку и другие половые органы.

    Аромалампа позволяет создать в комнате подходящую атмосферу с помощью подбора ароматических масел.

    Для приготовления смеси, позволяющей создать освежающую атмосферу и повысить настроение, требуется 3 капли бергамота, 4 капли масла петитгрейн, 2 капли масла нероли.

    Для приготовления эссенции, которая настроит на спокойный лад, требуется 2 капли масла мелиссы, 5 капель масла лаванды.

    ...

    При тошноте, головных болях необходимо делать массаж висков с маслом лаванды (несколько минут), используя 2 капли масла.

    При преобладании нарушений в нервной системе лечение начинают с применения отваров корня валерианы и пустырника по 2–3 ст. л. в день, таблеток валерианы – по 1 таблетке 4–6 раз в день, настойки этих же трав на спирту по 20–30 капель 2–3 раза в день либо специальной микстуры – микстура Кватера – по 1 ст. л. 3–4 раза в день.

    При хорошем действии эти средства применяют по 3–4 недели с таким же перерывом (чтобы не было привыкания). При длительном приеме одних и тех же трав организм перестает реагировать на них должным образом, поэтому травы надо чередовать либо делать перерыв. В среднем надо провести около 5–6 курсов лечения.

    Лечение с помощью этих методов будет неэффективным, если ранее женщиной уже применялись более активные средства, особенно транквилизаторы в средних и больших дозах, снотворное, гормональные препараты.

    Медикаментозное лечение

    При отсутствии эффекта по тем или иным причинам при всех формах патологического климактерия назначают препараты красавки – беллатаминал и белласпон по 1–2 таблетке в день и препарат френолон (нейролептик) – по 1–3 таблетки в день в течение 1–2 недель.

    Терапия транквилизаторами и нейролептиками

    Если эффекта нет, лечение прекращают, и только тогда начинают лечение транквилизаторами. К транквилизаторам относятся тазепам, феназепам, элениум, реланиум и др.

    Транквилизаторы – сильные лекарства, и их применение требует определенных правил. Во-первых, лечение всегда начинается с малых доз (например, 1/3—1/2 таблетки феназепама или тазепама) за 25–30 минут до сна. Их седативный эффект усилится, если добавить 25–30 капель корвалола или валокардина (если женщину беспокоят сердцебиение и боли в сердце). Женщина сама определяет минимальную эффективную дозу транквилизатора и на ней останавливается (сначала увеличивается доза – до 1 таблетки на ночь; если не помогает, увеличивают кратность приема, добавляя 1 таблетку днем, при отсутствии эффекта – еще 1 таблетку утром). Период прибавления – не менее 3 дней, чтобы понять, помогает эта доза или нет. Больше 3 таблеток в день принимать нельзя, значит, этот препарат просто не подходит человеку, можно попробовать другой транквилизатор после консультации с врачом.

    Другое правило при приеме транквилизаторов: нельзя применять их длительно. Прием должен быть не более 1–2 месяцев, затем делают перерыв. При необходимости лечение ими можно проводить в течение 6–8 курсов в год, повторный курс назначают не профилактически, а только при повторении симптомов болезни.

    Механизм лечебного действия транквилизаторов связан с их тормозящим влиянием на подкорковые образования, в том числе на гипоталамус, чрезмерная активность и дискоординация деятельности которого и вызывает нарушения в климактерическом периоде.

    При климактерической кардиопатии применяют также калийсодержащие препараты (панангин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней).

    Врач-кардиолог может назначить и специальные препараты: бета-адреноблокаторы, при сочетанных формах на фоне ишемической болезни сердца – нитраты, АТФ.

    Это естественное для организма вещество, оно вырабатывается во всех клетках организма. К сожалению, начиная с двадцатипятилетнего возраста, а иногда и гораздо раньше, производство коэнзима Q10 в организме снижается, а значит, нарушается производство энергии и сохранность клеточных структур. Именно по этой причине появляется быстрая утомляемость, уменьшается активность, ухудшается работа сердечной мышцы, ослабевает иммунитет.

    Дефицит убихинона и снижение его синтеза могут возникнуть из-за различных заболеваний, приема лекарств, больших физических и умственных нагрузок, возрастных нарушений, сбоев в работе обмена веществ и др.

    Чтобы компенсировать его поступление с пищей, надо, например, съедать не менее 200–400 г мяса в день или 500 г арахиса, а это очень большая нагрузка на пищеварение. Поэтому целесообразно использовать препараты с этим веществом, передозировка его невозможна, а сочетать его можно с любыми другими. 1 капля водорастворимого «Кудесана» содержит 1,5 мг убихинона (коэнзима Q10). Профилактически необходимо принимать по 10 капель утром, лечебная доза составляет от 20 капель в день. Показаниями к назначению «Кудесана» являются как нарушения в сердечной мышце, так и общеизвестный синдром хронической усталости, а также профилактика старения в целом.

    После курса лечения «Кудесаном» (два месяца приема) хорошо действует на сердечно-сосудистую систему и на само сердце препарат под названием «Магне В6» в таблетках.

    Для улучшения работы сердечно-сосудистой системы рекомендуется трава Гинкго билоба, обладающая сильным сосудорасширяющим для сосудов мозга свойством. Является и лечением, и профилактикой инсультов и старческого маразма. От этой добавки проходит головокружение, головная боль, шум в ушах, уменьшаются и даже исчезают осложнения инсульта – нарушения речи и координация движений. Улучшаются память и внимание, повышается умственная активность, снижается реакция на изменения погодных условий.

    Дозы Гинкго билоба – индивидуальные.

    Лекарственные добавки, содержащие комплекс «Омега-3» жирных кислот, изменяют липидный состав крови, способствуют и профилактике, и лечению атеросклероза (даже рассасываются атеросклеротические бляшки). Дозирование этих препаратов необходимо проводить соответственно их инструкции, но курс должен быть не менее 2–3 месяцев и не менее 2 раз в год.

    Препарат, который также оказывает влияние на причину развития климактерического синдрома (нарушение вегетативной нервной системы из-за дизрегуляции гипоталамуса), нормализует активную нервную систему, снимая тахикардию, нарушение ритма сна, колебания артериального давления и др. – это резерпин. Резерпин назначается в небольших дозах, и особенно тем женщинам, у которых есть тенденция к повышению артериального давления и к нарушению сна.

    Естественно, что полноценную терапию этими препаратами можно проводить только под контролем врача-терапевта или гинеколога.

    ...

    У женщин с преобладанием нарушений нервной системы теоретически оправдано применение нейролептиков.

    Нейролептики действуют аналогично транквилизаторам и имеют хорошую эффективность при климактерическом синдроме. Еще в 1976 году Е. М. Вихляева разработала схемы лечения климактерического синдрома нейролептиками, это лечение эффективно при климактерической кардиопатии и психоневрологических проявлениях.

    Таблица № 3

    Схемы лечения климактерического синдрома нейролептиками

    Дозу препарата постепенно снижают. Курс лечения составляет 4—12 недель, т. е. от одного до трех месяцев. Повторные курсы проводят при появлении рецидивов климактерического синдрома через 6 месяцев – 2 года половинными дозами.

    Сейчас появился новый отечественный нейролептик, который широко применяется при климактерическом синдроме, – фенибут.

    Вопросу о применении гормонов в менопаузе уже много лет. С тех пор, когда в 40-х гг. ХХ в. американцы получили из мочи кобыл первый эстрогеновый препарат, пригодный для лечения, названный кремарином, интерес к гормональному лечению женщин в климактерическом периоде не утихает. Вначале на волне эйфории от успехов лечения гинекологи рекомендовали его чуть ли не всем подряд женщинам с профилактической целью по принципу: чего не хватает, надо добавлять, и это решит все проблемы. Но постепенно у гормональных препаратов начали выявляться и отрицательные стороны действия, и гинекологи от них практически отказались.

    Применение гормонов в этом возрастном периоде всегда индивидуально: учитывается возраст женщины, фаза климакса, общее состояние здоровья и наличие тех или иных заболеваний, их тяжесть, наличие показаний и противопоказаний к назначению эстрогенов и комбинированных препаратов, а также ближайший эффект от действия гормонов.

    ...

    Назначать гормоны и контролировать эффект их применения и действие на организм должен обязательно врач-гинеколог.

    Но принять решение о необходимости гормонотерапии с учетом всех возможных последствий должна сама женщина, а уже приняв решение, она обсуждает с врачом, какие именно гормоны, в какой дозировке и сколько примерно времени ей принимать, а также с какой частотой и какие обследования в процессе лечения (для его контроля) ей надо проходить. На Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят документ «Консенсус по гормонозаместительной терапии», в котором четко были определены показания и противопоказания к гормонотерапии, а кроме того, указано, что решение о приеме гормонов должна принять сама женщина, получив от врача исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья и последствиях терапии.

    Гормонотерапия

    Польза адекватной гормонотерапии

    1. Риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы снижается почти на 50 % (по данным американских врачей, риск ишемической болезни сердца уменьшается на 35 %), даже риск смерти от ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда) снижается на 80 %. Это происходит потому, что эстрогены изменяют состав липидов крови: увеличивают количество «хорошего» холестерина – липопротеидов высокой плотности и уменьшают количество «плохого» холестерина – липопротеидов низкой плотности, которые и откладываются в виде бляшек на стенках сосудов и являются проявлениями атеросклероза. Также они улучшают эластичность сосудов, способствуют их расширению и поэтому снижают вероятность инсульта.

    2. Длительная заместительная терапия гормонами предотвращает потерю костной массы во время менопаузы и в течение 5 лет после ее наступления. Снижается больше, чем на 50 %, риск переломов шейки бедра от остеопороза. По данным американских врачей, риск перелома шейки бедра уменьшается на 25 %, а риск перелома позвонков уменьшается на 50 %.

    ...

    Большинство врачей сходятся в том, что для профилактики остеопороза надо применять гормонотерапию не менее 15 лет (минимум до 65 лет).

    3. По данным американских терапевтов, препараты с эстрогенами снижают на 20 % риск возникновения рака кишечника.

    4. При лечении сочетанными препаратами (эстрогены + прогестины) снижается риск развития рака мочевыделительной системы, а также эстрогены восстанавливают ткани мочеиспускательного канала и эластичность мочевого пузыря, предотвращают развитие инфекции в мочевыделительной системе.

    5. Эстрогены (и сочетанные препараты) восстанавливают эластичность, складчатость (объем) стенок влагалища, нормализуют секрецию цервикальной слизи и секрета бартолиновых желез, т. е. улучшают «смазку» влагалища.

    6. Гормоны помогают поддерживать в хорошем состоянии мышечные ткани, т. е. женщина лучше сохраняет работоспособность, меньше устает.

    7. Они замедляют процессы старения кожи, волос, улучшают состояние ногтей, зубов.

    8. Гормоны улучшают общее состояние организма, улучшают настроение, снимают стрессы и депрессии (эстрогены).

    9. Самое важное – эстрогены снижают вероятность развития старческого маразма. Они улучшают память, рефлексы, координацию движений, способность к восприятию новой информации и способность к обучению.

    Опасности заместительной терапии гормонами

    1. Рак эндометрия. Лечение одними эстрогенами в течение 10–20 лет увеличивает риск развития рака эндометрия в восемь раз, но добавление гормонов прогестероновой группы (комбинированных) снижает риск развития рака эндометрия даже по сравнению с теми женщинами, которые вообще не лечились гормональными препаратами. Но, с другой стороны, добавление прогестинов снижает эффективность эстрогенов, например, при климактерической кардиопатии.

    2. Рак молочной железы – это наиболее частая форма рака у женщин, им болеет 1/8 часть женского населения. Риск развития рака молочной железы не повышается, если женщина принимает гормоны не более 5 лет, т. е. для лечения климактерического синдрома. Но если заместительная гормонотерапия продолжается 10–20 лет, то риск заболеть раком молочной железы увеличивается на 25 %.

    ...

    Заместительная гормонотерапия не рекомендуется женщинам, у которых в семье кто-либо болел раком молочной железы, а тем более если сама женщина оперирована по этому поводу.

    3. У женщин, получающих заместительную гормонотерапию, в 2,5 раза увеличивается риск развития желчнокаменной болезни. Эстрогены обладают способностью сгущать и концентрировать желчь.

    4. Эстрогены повышают свертываемость крови. Особенно риск повышается, если женщина курит. Поэтому женщинам, у которых были тромбофлебиты, нельзя применять заместительную терапию.

    Абсолютные противопоказания для проведения гормонотерапии

    1. Рак молочной железы или операции в анамнезе по этому поводу.

    2. Рак эндометрия.

    3. Острые поражения вен (острые тромбофлебиты или флеботромбозы).

    4. Тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функции (гепатит, цирроз, почечная недостаточность), сердечно-сосудистая недостаточность с отеками; тяжелый сахарный диабет (инсулинозависимый).

    5. Кровотечения из половых путей невыясненной причины.

    6. Установленная или предполагаемая беременность.

    7. Возраст старше 70 лет.

    8. Меланома.

    Относительные противопоказания для проведения гормонотерапии

    При следующих заболеваниях женщины целесообразность проведения гормонотерапии определяется только врачом.

    1. Страдающие мастопатией, доброкачественными кистами молочных желез либо имеющие родственников, больных раком молочной железы.

    2. Имеющие доброкачественные опухолевые заболевания и гиперпластические процессы (гиперплазию эндометрия, кисты эндометрия, полипы слизистой оболочки матки, миому матки, опухоли и кисты яичников) – или в настоящее время, или в прошлом, а также имеющие родственников с этими заболеваниями; сюда же относится эндометриоз.

    3. Имеющие или имевшие поражения вен вне обострения (типа «расширение вен» с узлами либо заболевания вен у родственников).

    4. Имеющие желчнокаменную болезнь, хронический холецистит.

    5. Сахарный диабет и тяжелое ожирение (когда вес превышает норму на 40 кг и больше).

    6. Позднее наступление менопаузы (старше 55 лет).

    7. Наличие генетических аномалий в строении половых органов.

    8. Эпилепсия.

    9. Гипертоническая болезнь.

    10. Головные боли типа мигреней.

    11. Возраст более 60 лет.

    Заместительная терапия показана женщинам с ранним климаксом (ранее 48 лет) или если у нее удалены яичники в этом возрасте.

    Если у женщины имеется тяжелое проявление климактерического синдрома, не поддающееся коррекции другими путями (в том числе климактерическая кардиопатия, особенно сочетанная с ишемической болезнью сердца, чрезмерная сухость и сужение влагалища и др.). Лечение обычно от полутора до 3–5 лет, до ликвидации синдрома с постепенным снижением.

    Женщинам с угрозой перелома шейки бедра или с угрозой ишемической болезни сердца (отягощенная наследственность). В этом случае гормонотерапия длительная (например, для профилактики остеопороза и переломов необходимая доза должна поступать в организм как минимум до 65 лет).

    ...

    Американские врачи подчеркивают (и российские врачи их в этом поддерживают), что при удалении матки для большей эффективности может проводиться лечение чистыми эстрогенами, а не комбинированными.

    Американцы также считают, что относительно короткое лечение проявлений климактерического синдрома (до его коррекции) можно также проводить чистыми эстрогенами в течение 1,5–2 лет.

    Перед назначением тех или иных гормонов врач проводит обследование и назначает:

    1) УЗИ половых органов;

    2) маммографию (рентгеновское исследование молочной железы для исключения мастопатии и опухолевых заболеваний);

    3) анализ крови для исследования свертывающей системы крови;

    4) кровь из вены на холестерин, липопротеиды крови;

    5) измерение артериального давления, ЭКГ сердца.

    Во время лечения проводятся повторные осмотры у гинеколога для контроля лечения: первый раз через 3 месяца, затем через каждые 6 месяцев, с назначением повторно и других обследований по необходимости (маммография, УЗИ и др.).

    Но женщина должна прийти к гинекологу, если появились какие-то новые, необъяснимые симптомы.

    Побочные эффекты заместительной гормонотерапии

    В процессе лечения могут возникать различные побочные эффекты гормонотерапии. У различных женщин эффекты эти разные, но есть наиболее типичные.

    1. Возобновление менструального цикла хотя и в меньшем количестве, но очень болезненного.

    ...

    У более 50 % женщин циклы менструаций сохраняются в течение всего периода гормонотерапии.

    Внезапные обильные кровотечения и межменструальные кровянистые выделения не должны появляться в процессе циклической гормонотерапии, если это происходит, женщина немедленно должна сообщить об этом врачу. Кровотечения могут свидетельствовать о начавшемся заболевании эндометрия (гиперплазии), что требует срочного исследования (раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала либо УЗИ).

    2. Задержка жидкости в организме – отеки.

    3. Болезненность и чувствительность молочных желез (обычно исчезает через 3–4 месяца).

    4. Увеличение веса, которое связано частично и с задержкой жидкости, отеками и наблюдается примерно у 25 % женщин.

    5. Головные боли.

    6. Тошнота и даже рвота (проходит через 2–3 недели).

    7. Повышение артериального давления.

    8. Аллергия на гормоны (зуд, сыпь, отечность).

    9. Появление симптомов предменструального синдрома: головная боль, раздражительность, подавленное настроение, болезненность молочных желез, периодические боли внизу живота, вздутие живота. Если есть циклические «менструации», то эти симптомы появляются непосредственно до них (за 2–5 дней) и во время их.

    При появлении любых побочных симптомов женщина должна посоветоваться с гинекологом: продолжать ли лечение, заменить ли препарат, или как-то откорректировать дозу, либо вообще прекратить гормонотерапию и перейти к другим видам лечения.

    Есть препараты, которые и уменьшают проявления климактерического синдрома, и замедляют процессы старения организма. Это антиоксиданты .

    ...

    Основное действие антиоксидантов – это связывание «вредных» свободных радикалов, недоокисленных остатков молекул, которые с возрастом накапливаются в организме и разрушают его изнутри.

    Антиоксидантом, например, является обыкновенный зеленый чай, а также витамины А, С, Е.

    К антиоксидантам относится пищевая добавка «селен-актив», от приема которой у пожилых людей проходят или уменьшаются боли в сердце, повышается настроение и энергетика организма. «Селен-актив» необходимо принимать курсами в рекомендованной дозировке не реже чем 1 раз в полгода.

    Есть серия антиоксидантов, содержащая экстракт семян красного винограда, – очень сильный антиоксидант, помогающий в том числе и больным опухолевыми заболеваниями.

    Адаптогены – вещества, которые увеличивают способность организма к адаптации (приспособлению). К ним относятся: женьшень, элеутерококк, радиола розовая, заманиха, левзея сафроловидная, аралия маньчжурская, пантокрин, экстракт корня солодки. Эти препараты, как правило, в виде спиртовых настоек, их принимают по 10–15—25—30 капель (см. инструкцию) по 2–3 раза в день курсами около месяца, 3–4 раза в год.

    Широко применяется такая группа, как биостимуляторы, к которым относятся: экстракт алоэ, ФИБС, взвесь и экстракт плаценты, эмбриональные препараты. Для женщин в аптечной сети сейчас много плацентарных масок с различными добавками, имеющих иногда очень хороший эффект для кожи лица.

    Иммунотропные вещества – вещества, обладающие иммунокорригирующим или иммуностимулирующим действием. Из этих препаратов в аптеках широко представлены препараты эхинацеи – не только стимулируют иммунитет, но и предупреждают старение.

    Существует патологический тип климакса, характеризующийся появлением дисфункциональных климактерических маточных кровотечений. При разборе причин появления патологического климакса было отмечено, что при разной степени реакции яичников у женщины в климактерический период будет и разное течение климакса – нормальное или патологическое (по типу дисфункциональных кровотечений или по типу климактерического синдрома).

    При всех формах идет усиление активности гипоталамуса и гипофиза, которые начинают усиленно стимулировать яичники. Но если старение проходит нормально, яичники начинают немного хуже воспринимать стимуляцию и постепенно угасают, несмотря на активный гипоталамус. При климактерическом синдроме яичники угасают слишком быстро, а также присоединяется нарушение вегетативной нервной системы из-за неправильной деятельности гипоталамуса.

    При дисфункциональных климактерических маточных кровотечениях яичники слишком активно реагируют и начинают усиленно выделять эстрогены под действием гормонов гипоталамуса и гипофиза. В результате возникают гиперпластические процессы, прежде всего в слизистой оболочке матки, а также в яичниках и молочных железах.

    Женщина и внешне выглядит моложе своих лет, и половые органы развиты хорошо. Причины этого могут быть разные. Дисфункциональные маточные кровотечения чаще бывают у женщин с наследственной предрасположенностью к гиперпластическим, опухолевым заболеваниям (доброкачественным и злокачественным), перенесших различные инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов.

    ...

    Маточные кровотечения могут быть даже семейным заболеванием всех женщин в данной семье и «передаваться» от матери к дочери.

    Также родовая травма у девочки может быть причиной раннего полового созревания и затем дисфункциональных маточных кровотечений.

    Ювенильные маточные кровотечения (в подростковом и юношеском возрасте) могут быть предпосылкой климактерических кровотечений.

    Если с менархе (первых месячных) у подростка отсутствует регулярный ритм менструаций, значит, отсутствует овуляция и желтое тело, т. е. создаются условия для гиперпластических процессов в слизистой матки.

    А также регулярные, но всегда обильные и (или) длительные менструации с менархе являются одним из проявлений дисфункциональных маточных кровотечений в зрелом или в климактерическом возрасте и, возможно, развития миомы матки.

    Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания половых органов – это достаточно частая причина дисфункциональных маточных кровотечений, в том числе и в климактерическом периоде. Длительная и беспорядочная противовоспалительная терапия может способствовать развитию гиперпластических процессов в матке, яичниках, молочных железах либо вызвать нарушения в гипоталамусе и в гипофизе.

    Самый надежный и информативный метод обследования больных с дисфункциональными кровотечениями – это раздельное диагностическое выскабливание полости матки и полости шейки матки (цервикального канала) . Последующее исследование под микроскопом позволяет поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Кроме того, при обильных кровотечениях диагностическое выскабливание является одновременно и лечебным, так как после этого пустая матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. УЗИ матки тоже позволяет «рассмотреть» слизистую оболочек матки, но тут есть определенный процент ошибок; этот метод исследования хорош для уточнения маточной и внематочной беременности, опухоли яичника, миомы матки разной локализации.

    Врач-гинеколог использует также так называемые тесты функциональной диагностики: определение ректальной температуры, мазки влагалища на состав клеток. По этим тестам врач может определить, повышенное количество эстрогенов у женщины или пониженное.

    Лечение маточных кровотечений эффективно только тогда, когда врач назначает его после полного обследования больной, точно устанавливающего, на каком гормональном фоне протекает маточное кровотечение и как этот фон изменяется под влиянием лечения.

    Дисфункциональные климактерические маточные кровотечения наиболее часто начинаются в пременопаузе, 42–46 лет. Сначала появляется задержка очередных месячных от 8—10 дней до 3 месяцев и более. Затем появляется кровотечение различной интенсивности – от скудного до очень обильного, требующего срочного хирургического вмешательства, начинающегося с диагностического выскабливания, которое в данном случае является и лечебным.

    ...

    Кровотечения из матки в климактерическом периоде чаще бывают на фоне повышенного уровня эстрогенов с гиперпластическими процессами в матке.

    Но могут быть и на фоне низкого уровня эстрогенов (менее обильные по характеру), а также на фоне развившейся фибромиомы матки (при этом нарушается сократительная способность измененных мышц матки), на фоне эндометриоза, из-за полипа (который тоже не дает матке сократиться). В этом возрасте кровотечения у женщины могут быть обусловлены и заболеваниями, не относящимися к матке (сердечно-сосудистыми, крови, нарушением обмена веществ и др.).

    Лечение женщин зависит от установленной причины кровотечения. При хорошем общем состоянии, отсутствии анемии, хороших результатах гистологии (микроскопического исследования соскоба) врач может ограничиться кровоостанавливающими средствами. При выявлении тех или иных гормональных нарушений врач назначает гормональный гемостаз; а затем, если возраст женщины не превышает 48 лет, – гормональную коррекцию для восстановления цикла менструаций. Если же женщина постменопаузального возраста, то дальнейшее лечение направлено на полную остановку менструаций. Это является мерой профилактики последующих кровотечений и развития предраковых и гиперпластических процессов в слизистой матки.

    Во всех случаях кровотечения в климактерическом периоде очень сложны для лечения и требуют постоянного наблюдения и корректировки у врача-гинеколога.

    Особенно опасны кровотечения в постменопаузальном периоде, когда после периода прекращения менструаций в течение нескольких месяцев (или 2–3 лет) внезапно появляются кровянистые выделения. В 28 % случаев постменопаузальных маточных кровотечений выявляют злокачественные опухоли (наиболее часто аденокарциному матки), в 41 % – пролиферативные процессы (железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия и полипы цервикального канала). Если в постменопаузе появляются кровянистые скудные выделения и периодически обильные водянистые бели, это может быть проявлением рака маточной трубы.

    Кровотечения при фибромиоме матки часто сочетаются и с изменениями эндометрия, и с патологией других органов (гипертонией, сахарным диабетом и др.). В процессе обследования женщин с кровотечением на фоне фибромиомы матки решается вопрос об оперативном или консервативном лечении. При консервативном лечении врачом-гинекологом также может назначаться гормонотерапия для остановки менструаций (в соответствующем возрасте) и уменьшения миомы. При неэффективности проводят операцию. Решение о том или ином лечении врач принимает также на основании всестороннего и тщательного обследования.

    ...

    Женщина обязана выполнять все назначения врача и вовремя приходить на осмотр и на обследование.

    Cопутствующее лечение и профилактика

    Климактерический период является отражением всей предшествующей жизни женщины (условия жизни, особенности детородной функции, заболевания и их лечение, в том числе нарушения менструальной функции, воспалительные и др.). Сущность профилактики заключается главным образом в своевременной диагностике, проведении правильного лечения (на основании тщательных обследований) в каждом периоде жизни до полного излечения. Это относится и ко всем гинекологическим заболеваниям, и особенно к сердечно-сосудистым заболеваниям (доказано, что гормональные, т. е. климактерические, кардиопатии, своевременно не леченные, переходят в стойкую ишемическую болезнь сердца, а затем и инфаркты миокарда), это относится и ко всем остальным заболеваниям.

    Такой же подход необходим, в частности, при ожирении и других нарушениях обмена веществ. Женский организм находится постоянно под угрозой ожирения, поэтому рациональное его лечение в начале проявления этой патологии еще в молодом возрасте на современном уровне знаний достаточно эффективно. А в климактерическом периоде лечить ожирение чрезвычайно сложно, особенно если масса тела достигла значительной величины и превышает нормальный вес на 30 и более килограммов (ожирение III–IV степени). При склонности к ожирению лучше проводить профилактику его смолоду и на протяжении всей жизни. Ожирение значительно увеличивает риск развития атеросклероза, заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта, гипертонии, сахарного диабета и др. Лишние килограммы вызывают у женщины комплекс неполноценности, связанный с изменением внешнего вида, а эти отрицательные эмоции скапливаются в гипоталамусе и опять же провоцируют еще большие нарушения в нем, отягощая течение климактерического периода.

    Примерно то же можно отметить и в отношении патологического уменьшения массы тела.

    Ожирение и уменьшение массы тела должны находиться под контролем врача с момента их возникновения и постоянно корректироваться. В этом случае эти заболевания не прогрессируют и не осложняют течение наступившего климактерия.

    Важным для профилактики патологического климактерия является и своевременное лечение заболеваний печени, желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта. При присоединении этих заболеваний к климактерическому синдрому он протекает в тяжелой форме.

    Многочисленные наблюдения и исследования установили, что течение климакса зависит от состояния нервной системы, условий быта и труда, особенно за 5—10 лет до менопаузы.

    ...

    Если женщина продолжает работать в этом периоде жизни, ей надо исключить или хотя бы уменьшить те производственные факторы, с которыми она сталкивается.

    Особенно важно устранить:

    1) шум;

    2) вибрацию;

    3) неблагоприятные микроклиматические условия в производственных помещениях;

    4) вредные вещества, вызывающие хроническую интоксикацию организма.

    При длительном воздействии этих факторов в сочетании с предрасполагающими моментами (нарушениями цикла, большим количеством абортов, отягощенными родами, различными гинекологическими заболеваниями и др.) климактерический синдром возникает в более раннем возрасте и протекает более тяжело.

    Неблагоприятные условия труда значительно усиливают влияние остальных факторов на функции организма.

    Например, получены такие данные. Среди женщин, работающих в обстановке шума и вибрации, а также имеющих контакт с токсическими веществами, соответственно у 75,1 % и 74 % климактерический синдром развивался раньше сорокапятилетнего возраста, причем «ранний» климакс (41–42 года) выявлен у 8,2 % и у 18,4 % больных соответственно. Для сравнения: среди работающих в обычных условиях в возрасте 41–42 лет климактерический синдром развился лишь у 1,3 % женщин.

    В отношении длительности воздействия вредных факторов: если женщины поступали на работу во «вредные» цеха в 36–40 лет (при этом у них имелись отягощающие аборты, психические травмы и др.), то лишь у 20 % развивался легкий климактерический синдром (у остальных – средней и тяжелой степени); а у их коллег, начавших испытывать воздействие вредных производственных факторов в более молодом возрасте, легкое течение синдрома наблюдалось более чем в 2 раза чаще – примерно у 42 % женщин. Возможно, тут играет роль и состояние адаптационных возможностей: в возрасте, близком к климактерическому, возможность перестроиться у женщин ниже, чем в молодом возрасте.

    ...

    Профилактика патологического течения климактерического периода определяется многими факторами: медицинскими, социальными, производственными, психологическими.

    Профилактические мероприятия необходимо проводить на протяжении всей жизни женщины. Основными принципами должны быть: правильная оценка гармоничного развития и своевременного угасания женского организма, ранняя диагностика нарушений физического и полового развития, начальных форм гинекологических и терапевтических заболеваний, правильное и обоснованное лечение и вылечивание по возможности этих заболеваний, обязательно сочетающееся с коррекцией психики и лечением нервных расстройств, с организацией режима труда и отдыха, обязательными физическими упражнениями, рациональным питанием и закаливающими мероприятиями.

    При этом можно реально снизить возможность возникновения патологического климактерия – и в форме синдрома, и в форме кровотечений, а также исключить или уменьшить тяжесть имеющихся терапевтических заболеваний.


    Раздел V. Беременность


    Глава 1. Подготовка к беременности

    Возраст родителей

    Очевидно, что стать матерью в 40 лет намного труднее, чем в 20, но отнюдь не невозможно. Однако нельзя не упомянуть о печальной статистике, так как вероятность рождения ребенка с какими-либо хромосомными или геномными аномалиями у женщины от 40 лет возрастает примерно в 30 раз по сравнению с 20—25-летними роженицами.

    С каждым годом в женском организме происходят все большие и большие изменения. К таким изменениям относится, например, ухудшение состояния матки, следовательно, процессы имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость матки и закрепления ее там с каждым годом все труднее осуществляются, т. е. возникают проблемы не только с вынашиванием ребенка (а риск невынашивания плода тоже увеличивается в несколько раз), но и с зачатием вообще.

    ...

    Наиболее тяжелыми последствиями для здоровья малыша могут обернуться такие ранее перенесенные и имеющиеся сейчас патологии, как инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, аборты, гормональные нарушения, употребление алкоголя, никотина, наркотических средств, а также накопившееся нервное и физическое перенапряжение и стрессы.

    В частности, при наличии одного или нескольких абортов в анамнезе стоит обратить внимание на то, что при аборте нарушаются основные механизмы, защищающие матку от проникновения инфекции, и возникает ряд гормональных нарушений. Гормональные нарушения возникают вследствие того, что женский организм настроился на вынашивание плода (т. е. образовалась специфическая железа – желтое тело, – вырабатывающая необходимый для беременности и тормозящий овуляцию прогестерон, значительно снизилась концентрация эстрогенов в крови и т. д.), а аборт, прерывая беременность, влечет гормональный дисбаланс, что может стать следствием гормональных нарушений у плода при следующей беременности.

    Инфекционные заболевания, в частности заболевания, передающиеся преимущественно половым путем (ЗППП), длительное время могут протекать бессимптомно. С наступлением же беременности иммунологическая защита материнского организма слабеет, и сам организм значительно перестраивается, что дает возможность инфекции манифестировать, вызывая внутриутробные инфекции у развивающегося ребенка. Кроме этого, многие ЗППП приводят к таким патологиям, как рак шейки матки, непроходимость маточных труб, множественные кисты яичников, которые являются противопоказанием к беременности как таковой.

    Другим необходимым этапом подготовки женского организма к беременности является его очищение. Очищение должно быть полным и желательно ступенчатым. Лучше использовать медицинские способы очистки организма, в результате которых происходит постепенное очищение кишечника, почек, желчевыводящих путей от накопившихся за 30–40 лет шлаков. При этом восстанавливается нормальный уровень гормонов, а следовательно, значительно улучшается репродуктивная функция организма, что благоприятно влияет на течение беременности и родов.

    Столь длительная подготовка организма к материнству связана в первую очередь с особенностями женской репродуктивной системы. Дело в том, что все яйцеклетки, выделяющиеся организмом женщины в течение репродуктивного периода, закладываются изначально (во время внутриутробного развития), поэтому с возрастом женщины яйцеклетки тоже «стареют», ухудшается их качество, особенно под влиянием вышеперечисленных факторов.

    Мужская репродуктивная система устроена иначе. В течение всей жизни мужчина может всячески пренебрегать своим здоровьем, неправильно питаться, злоупотреблять алкоголем, никотином и кофеином, плохо спать и много нервничать, однако если он исключит из своей жизни все эти вредные факторы за 3–3,5 месяца до предполагаемого зачатия, то в его половых железах сформируются новые, полноценные сперматозоиды.

    Несмотря на это, последние медицинские исследования доказали, что позднее отцовство тоже влечет ряд неблагоприятных последствий. В частности, у женщин, которые ждут ребенка от мужчин старше 35 лет, в 3 раза чаще возникает выкидыш, а женщины, чьи мужья значительно старше их, в 2 раза чаще страдают такой формой гестоза, как преэклампсия.

    Говоря о возрасте женщины, нельзя не упомянуть и о женщинах младше 16 лет. У женщин младше 16 лет очень высок риск развития таких осложнений беременности, как преэклампсия и эклампсия. Женщины с массой тела менее 40–45 кг чаще всего рожают детей с недостаточным весом. Несоответствие размеров таза и плода (ввиду недоразвития костного скелета женщины) влечет за собой различные осложнения в родах и преждевременные роды. Среди беременных женщин 14–16 лет намного чаще встречаются нарушения сократительной деятельности матки в виде дискоординации или гипотонии. Кроме того, они более подвержены патологическим кровопотерям в родах из-за несовершенного строения сосудистой стенки маточных артерий.

    Физическое и эмоциональное перенапряжение женщины во время беременности крайне неблагоприятно сказывается на здоровье будущего ребенка. Если в течение беременности женщина часто находится в стрессовых ситуациях, то велика вероятность того, что родившийся ребенок будет чрезмерно тревожным и раздражительным или же, наоборот, застенчивым, стеснительным и нерешительным (особенно в школьном возрасте). Причина этого в том, что при стрессе вырабатываются определенные стрессорные гормоны, которые через плаценту передаются плоду, т. е. ребенок чувствует то же самое, что и его мать.

    Последние научные исследования доказали, что длительные стрессовые ситуации являются причиной долгих, болезненных или же преждевременных родов. Чрезмерная активность плода (учащение производимых им движений), которая возникает при стрессовых ситуациях, может стать причиной выкидыша на сроке от 24 недель.

    Кроме всего перечисленного, существуют так называемые отсроченные воздействия стресса на ребенка. Если в течение беременности женщина часто нервничала, то впоследствии может сформироваться негативное отношение к самому ребенку, в результате чего нарушаются внутрисемейные отношения.

    Генетические факторы

    Безусловно, в идеальной ситуации к врачу-генетику должны обращаться все пары, решившие родить ребенка. Однако для некоторых пар посещение врача-генетика является обязательным этапом планирования беременности. К таким парам относятся:

    1) семейные пары, у которых ранее родился ребенок с каким-либо наследственным заболеванием или врожденным пороком развития;

    2) наличие у одного из будущих родителей наследственно передающегося заболевания;

    3) возраст родителей от 35 лет и старше (мужчины от 40 лет);

    4) тератогенное (вредное) воздействие различных факторов окружающей среды на женский организм, особенно в ранние сроки беременности;

    5) осложненный акушерско-гинекологический анамнез, а именно наличие выкидышей или мертворождений в прошлом;

    6) прием лекарственных препаратов во время беременности.

    ...

    Задача врача-генетика – узнать вероятность появления у будущего ребенка какого-либо наследственного заболевания.

    Генетический риск менее 5 % считается низким, 6—20 % – средним (является показанием к применению методов пренатальной генетической диагностики), более 20 % – высоким. Наличие высокого риска развития генетического заболевания является абсолютным показанием для использования методов пренатальной диагностики, а в некоторых случаях – и для прерывания беременности.

    На сегодняшний день наиболее часто используются такие методы генетического анализа, как:

    1)  клинико-генеалогическое исследование – основывается на данных, собранных со слов обратившихся, и анализе их родословных;

    2)  цитогенетическое исследование – детальное изучение структуры хромосом каждого их родителей (или же плода, для чего используется амниотическая жидкость). Чаще всего это исследование назначается женщинам с привычным невынашиванием плода, первичной аменореей (отсутствием менструаций) или же при наличии мертворождений в анамнезе;

    3)  биохимическое исследование , в основе которого выявление нарушений обменных процессов в организмах родителей (например, сахарный диабет).

    Пренатальная диагностика – обнаружение вероятности развития какой-либо патологии еще не родившегося плода.

    Методы пренатальной диагностики включают в себя неинвазивные и инвазивные методики диагностики (хирургические и нехирургические).

    Неинвазивные методы перинатальной диагностики

    Неинвазивные методы перинатальной диагностики можно использовать применительно ко всем беременным женщинам. К ним относятся: определение концентрации в крови таких веществ, как хорионический гонадотропин, б-фетопротеин, неконьюгированный эстриол, а также широко распространенное УЗ-исследование.

    УЗ-исследование

    Ультразвуковое исследование, как наиболее распространенное на сегодняшний день, требует более подробного рассмотрения. Различные нарушения развития плода возможно диагностировать еще на ранних этапах развития (в I или II триместре). К ранее диагностируемым нарушениям относятся: различные черепно-мозговые и спинномозговые грыжи, а также грыжи передней стенки живота, не полностью разделившиеся плоды, поликистоз почек и пр. Ультразвуковое исследование необходимо проводить в обязательном порядке всем женщинам 3 раза в течение беременности (при сроке 12, 21–24 и 30–33 недель).

    Уровень б-фетопротеина

    Определение б-фетопротеина дает возможность выявлять женщин с высоким риском рождения ребенка с патологией нервной системой (такой, как расщелины спинного мозга, анэнцефалия и т. п.). Определение данного плацентарного биологически активного вещества становится возможным на 18—20-й неделе беременности, а диагноз можно уточнить при помощи ультразвукового исследования на более позднем сроке.

    Инвазивные методы пренатальной диагностики

    Инвазивные методы пренатальной диагностики необходимы для получения клеточного (биологического) материала, который в дальнейшем используется для проведения анализов. Однако в силу того, что данные методики могут способствовать развитию различных осложнений беременности (вплоть до угрозы ее прерывания), они используются лишь при высоком риске развития пороков.

    1. Наиболее ранним методом диагностики (от 5 недель) является эмбриоскопия . Однако этот метод используется крайне редко для обнаружения нарушений кровообращения зародыша и его развития.

    2. На начальных сроках беременности (до 12 недель) проводится хорионическая биопсия (из хориона в процессе эмбриогенеза развивается детское место). Эта процедура предполагает прокалывание передней брюшной стенки и самого плодного пузыря. Показаниями к проведению хорионической биопсии являются: наличие у одного из родителей изменения хромосомного набора, возраст женщины старше 35 лет, наличие в семье одного и более детей с врожденными аномалиями хромосомного набора или сцепленных с полом заболеваний (к примеру, гемофилии).

    3. Самым распространенным методом диагностики считается исследование околоплодной жидкости, так называемый амниоцентез , а наиболее удачным сроком для его проведения считается 15–18 недель. Этот метод диагностики считается наиболее информативным. Он позволяет определить хромосомное строение плода (анализ структуры ДНК развивающегося плода), концентрацию ферментов и гормонов и некоторые пороки развития жизненно важных систем (пороки сердца, аномалии костной системы). Амниоцентез практически не представляет опасности для женщины и развивающегося плода, однако существует малая доля вероятности неблагоприятных последствий этой процедуры. Так, у 0,5 % женщин случается выкидыш и в единичных случаях может произойти повреждение плода иглой.

    4. Кроме перечисленного, существуют еще инвазивные методы дородовой диагностики заболеваний плода – это плацентоцентез и кордоцентез . Проводят их, как правило, в последние 3 месяца беременности. Механизм этих исследований следующий: при помощи специальной диагностической иглы делают прокол в передней брюшной стенке женщины под постоянным ультразвуковым контролем и берут фрагмент плацентарной ткани или крови плода (при кордоцентезе) для анализа.

    ...

    Данные методы диагностики позволяют распознать такие наследственные патологии, как, например, синдром Дауна, а также большинство генных заболеваний.

    Осложнения от выполнения этих исследований бывают достаточно редко, однако недостатком является то, что проводить их можно лишь на довольно большом сроке.

    Наследственные заболевания подразумевают изменение наследственного аппарата организма, т. е. клеток. Эти изменения могут быть получены как в результате воздействия химических, термических или биологических факторов, так и в результате генетических дефектов – мутаций. Мутации могут быть генными – изменения количества хромосом (в норме 46), хромосомными – изменения в самих хромосомах и геномными – нарушения структуры молекулы ДНК.

    Исходя из причин возникновения мутаций (излучение, химические загрязнения окружающей среды, биологические мутагенные факторы), профилактика сводится к устранению этих влияний на организм.

    Наиболее часто встречающиеся наследственные заболевания плода

    Гемофилия

    Гемофилия – это наследственно передающееся заболевание крови, характеризующееся нарушением функционирования системы свертывания. Заболевание является сцепленным с полом (а именно с Х-хромосомой). Чаще всего смерть наступает от обильной кровопотери вследствие незначительного пореза или небольшой гематомы. В зависимости от того, какой фактор свертывания крови отсутствует, различают 3 вида гемофилии:

    1)  гемофилия А – отсутствует VIII фактор;

    2)  гемофилия В – отсутствует X фактор;

    3)  гемофилия С – нет XI фактора свертывания крови.

    Гемофилией болеют только мужчины. Женщины не страдают гемофилией, однако выступают в роли носительниц этого заболевания. Они могут передать его сыновьям или дочерям, которые также выступают в роли носительниц. Это связано с тем, что половые хромосомы девочек – ХХ, а мальчиков – ХY. Поэтому при наличии дефекта в одной из Х-хромосом девочки он компенсируется второй нормальной Х-хромосомой. У мальчиков же нет второй Х-хромосомы, вследствие чего у них и проявляется Х-сцепленная болезнь (сцепленная с полом).

    На сегодняшний день болезнь неизлечима, но жизнедеятельность можно поддерживать при помощи инъекций того фактора свертывания крови, которого не хватает. Поэтому сегодня продолжительность жизни страдающих гемофилией не отличается от таковой у здоровых людей.

    Дальтонизм

    Дальтонизм – это нарушение цветового зрения и цветовосприятия, т. е. больные дальтонизмом неспособны различать один или несколько различных цветов. Орган зрения человека устроен так, что рецепторы, отвечающие за восприятие цветного изображения, расположены на сетчатке (наибольшее скопление в центральной ее части в области желтого пятна), и они носят название колбочек. Существует 3 вида колбочек, в состав которых входит разный тип цветовоспринимающего пигмента. В составе одних колбочек пигмент чувствителен к красному цвету, в составе других – к зеленому, а в составе третьих – к синему цвету. Люди с правильным цветоощущением и цветовосприятием содержат достаточное количество всех трех видов пигмента – трихроматы (от греч. hromos – «цвет»). Дальтоники лишены одного или нескольких видов пигмента, из-за чего и происходит нарушение цветового зрения.

    ...

    Дальтонизм является наследственным заболеванием, ген наследования которого сцеплен с Х-хромосомой, т. е. часто передается от матери к сыну, поэтому мальчики болеют в десятки раз чаще, чем девочки.

    Наиболее часто встречается частичная цветовая слепота с нарушением восприятия красного цвета.

    Цветовое зрение изучается при помощи таблиц Рабкина, на которых цифры или геометрические фигуры изображены множеством цветных кружков, отличающихся по цвету.

    Гемохроматоз

    Гемохроматоз – наследственное заболевание, для которого характерно нарушение всасывания железа в кишечнике с последующим накоплением этого элемента в тканях органов (печени, поджелудочной железе, почках, сердце и пр.). Вместо суточной нормы, составляющей 3–5 г железа, в организме его задерживается до 60 г. Гемохроматоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основном железо откладывается в паренхиматозной ткани печени, что приводит к развитию цирроза (самый ранний симптом гемохроматоза). Вторым по частоте депонирования железа органом является сердце, накопление железа в котором ведет к дилатации его полостей и развитию сердечной недостаточности. Для гемохроматоза характерно также нарушение эндокринных функций в виде гипогонадизма, сахарного диабета и дисфункции передней доли гипофиза.

    При накапливании железа в ткани поджелудочной железы происходит нарушение ее функций (как эндокринных, так и экзокринных), что приводит к развитию сахарного диабета. Из-за чрезмерного накопления железа в тканях органов происходят дегенеративные изменения их клеток, разрастается соединительная ткань, постепенно замещающая ткань органа. К этим изменениям в скором времени присоединяется воспалительная реакция. Причем на начальных этапах заболевания депонируется чистое железо, а в последующем – железосодержащий белок гемосидерин.

    В течение большого количества лет основными жалобами являются слабость, утомляемость, похудание и снижение половой функции, могут быть сухость и пигментация кожных покровов, а также атрофия яичек. Пик заболевания приходится на 40–60 лет. На сегодняшний день частота встречаемости этого заболевания в популяции составляет 0,3 %.

    Синдром Дауна

    Синдром Дауна представляет собой разновидность хромосомной патологии, при которой наблюдается не 2 хромосомы с порядковым номером 21, а три 21-е хромосомы, т. е. общее количество хромосом равняется 47 (при норме 46). Наиболее характерными признаками синдрома Дауна являются отставание ребенка в психическом и физическом развитии, снижение мышечного тонуса, нарушение функций эндокринных желез, в частности щитовидной. Дети, страдающие синдромом Дауна, имеют характерный внешний вид: переносица, как правило, плоская и широкая, глазные щели сужены и расположены косо по отношению друг к другу, во внутреннем углу глаза имеется кожная складка, закрывающая слезный бугорок, рот слегка открыт, пальцы рук короткие и имеется характерная складка на ладонной поверхности кисти. Мальчики и девочки в одинаковой степени подвержены этому заболеванию. Наиболее часто синдром Дауна встречается среди детей, рожденных женщинами от 35 лет и старше (примерно 1 случай на 600 родов), так как с возрастом все больше увеличивается возможность нерасхождения 21-й хромосомы при делении. Большинство страдающих синдромом Дауна являются бесплодными.

    Синдром Кляйнфельтера

    Синдром Кляйнфельтера характерен только для лиц мужского пола. Частота возникновения этого синдрома составляет 2–2,5 на 1000 новорожденных мальчиков. У мужчин с синдромом Кляйнфельтера отмечаются такие симптомы, как чрезмерно высокий рост, бесплодие, развитие молочных желез (гинекомастия), ожирение, нарушения психики, вялость, апатия, внушаемость, умственная отсталость, галлюцинации, депрессии, психозы, алкоголизм, навязчивые состояния. Первые клинические симптомы появляются в период полового созревания. Лечение основано на введении мужских половых гормонов, в результате чего достигается восстановление вторичных мужских половых признаков, однако бесплодие в этом случае терапии не поддается.

    Синдром Тернера

    Синдром Тернера представляет собой наследственное заболевание, которым болеют девочки. В основе этого синдрома лежит недостаток одной или обеих Х-хромосом в генотипе родившегося ребенка женского пола. Заболевание встречается довольно редко (с частотой 1 случай заболевания на 3000 новорожденных девочек). Клиническая картина синдрома Тернера заключается в следующем: девочки часто маленького роста, характерная кожная складка между плечами и шеей, широкая грудная клетка, наличие множественных очагов гиперпигментации на коже и отсутствие менструаций. Стоит отметить, что умственное развитие имеет свои характерные особенности: девочки, как правило, вовсе не способны к математике и другим точным наукам, однако могут достигнуть больших успехов в гуманитарных науках. При адекватной гормональной терапии девочки могут вести нормальную половую жизнь, однако пока не было ни одного случая беременности.

    Фенилкетонурия

    Фенилкетонурия представляет собой заболевание, относящееся к группе наследственных ферментопатий, и характеризуется нарушением обмена аминокислот, в частности фенилаланина и продуктов его расщепления, из-за недостатка соответствующего фермента печени (фенилаланин-4-гидроксилазы). Данный фермент необходим для того, чтобы фенилаланин превращался в тирозин. Это заболевание сопровождается тяжелыми нарушениями функции ЦНС, которые проявляются существенным затруднением умственного развития.

    При нарушении обмена фенилаланина начинается активация альтернативных путей его расщепления, в результате чего появляются и накапливаются такие продукты обмена, как фенилмолочная или фенилвиноградная кислота. Чрезмерная концентрация этих веществ обеспечивает нарушение липидного обмена, в частности в головном мозге, что и является причиной снижения умственных способностей.

    Избежать этого заболевания можно, если во время беременности строго ограничивать количество поступающего в материнский организм фенилаланина (например, различных газированных напитков). Лечение фенилкетонурии основано на полном исключении продуктов, содержащих фенилаланин, из употребления (это рыба, мясо, молочные продукты и иные продукты животного происхождения).

    Муковисцидоз

    Муковисцидоз представляет собой наследственное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы, причиной которого является мутация на генном уровне (тип наследования аутосомно-рецессивный). Мутация генов определенной локализации приводит к изменению физико-химических свойств слизи, выделяемой железистыми клетками дыхательной и пищеварительной систем, она становится более густой и вязкой и труднее эвакуируется из путей. Это сопровождается тем, что выводные протоки значительно расширяются, а сами железы постепенно атрофируются. Из-за вышеперечисленных факторов нарушается функционирование реснитчатого эпителия, который в норме способствует удалению секрета из просвета дыхательных или пищеварительных путей.

    Все перечисленные изменения в легких ведут к постепенному развитию хронического бронхита, пневмонии, пневмосклероза, ателектазов или эмфиземы легких, может присоединяться какая-либо бактериальная или вирусная инфекция. В печени может развиться жировая или белковая дистрофия, задержка желчи в мелких желчных протоках может привести к развитию цирроза. Выделяют кишечную, легочную и смешанные формы муковисцидоза, диагностика которых основана на соответствующей клинической картине болезни и данных лабораторных исследований. Лечение проводится симптоматическое с применением соответствующей диеты (увеличение содержания белка в пище на 15–30 % по сравнению с нормой).

    Гемоглобинопатии

    Гемоглобинопатии – наследственные заболевания, характеризующиеся тем, что в состав эритроцитов (красных кровяных клеток крови человека) входит патологически измененный гемоглобин (белок, отвечающий за связывание кислорода и доставку его к клеткам организма). Гемоглобин состоит из белковой и железосодержащей части. Патологии гемоглобина влекут за собой изменения и самих эритроцитов, они становятся более восприимчивыми к факторам, вызывающим их разрушение. Чаще всего гемоглобинопатии встречаются в странах с тропическим или субтропическим климатом (в Грузии, Азербайджане и пр.). Наиболее распространенная гемоглобинопатия – это серповидно-клеточная анемия, которая характеризуется таким нарушением структуры молекулы гемоглобина, при котором она становится кристаллической формы (гемоглобин S), а красные кровяные клетки приобретают характерную форму серпа (что и дало название заболеванию). Столь выраженное изменение структуры гемоглобина отрицательно сказывается на его функциональных возможностях. В частности, перенос кислорода резко снижается, что влечет за собой сильно выраженное кислородное голодание тканей организма. Имеется более легкая форма данного заболевания, когда наряду с патологически измененными эритроцитами есть нормально функционирующие клетки. В таком случае клинические проявления выражены намного слабее.

    Галактоземия

    Галактоземия – наследственная патология, для которой характерно нарушение перехода галактозы, поступающей вместе с пищей, в глюкозу (галактоза входит в состав молочного сахара – лактозы). Данное превращение становится невозможным из-за врожденного отсутствия необходимого для этого фермента. В результате этого галактоза скапливается в тканях организма, оказывая токсическое действие на центральную нервную систему, печень, поджелудочную железу и хрусталик глаза.

    В большинстве случаев первые симптомы заболевания появляются в первые дни после рождения ребенка. Основные клинические проявления – желтуха, увеличение размеров печени, подергивания глазных яблок, снижение мышечного тонуса, нарушение глотания, рвота. Позднее обращает на себя внимание отставание в психическом и физическом развитии. При лабораторной диагностике определяется увеличение содержания галактозы в крови до 0,7–0,8 г/л. В первые дни жизни галактоза обнаруживается в моче. А повышение ее уровня в крови новорожденного ребенка до 0,2 г/л является абсолютным показанием для более тщательного обследования. В том случае, если диагноз галактоземии подтвердился, ребенка необходимо перевести на диету с исключением женского молока и применением специальных продуктов: нутрамиген, сояваль, энпит и пр.

    Влияние заболеваний и операций

    Беременность и роды являются очень серьезным испытанием для женского организма. А при наличии каких-либо сопутствующих заболеваний резко возрастает вероятность внутриутробной гибели плода или же рождения ребенка с какими-либо патологиями. Помимо этого, могут развиться стремительные роды, которые могут сопровождаться обильным кровотечением, эмболией, околоплодными водами. Также может развиться предлежание плаценты.

    ...

    Абсолютно любые заболевания, например грипп, ангина, туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, анемия (снижение количества гемоглобина ниже нормы), заболевание печени, почек, сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания, заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, а также любая хирургическая патология, отрицательно влияют на развитие плода, его внутриутробное состояние и течение беременности.

    Помимо этого, беременность может спровоцировать обострение имеющихся у женщины заболеваний.

    Заболевания сердечно-сосудистой системы

    Наиболее часто любая сердечно-сосудистая патология у женщины проявляется именно во время беременности. Это связано с тем, что нагрузка на сердце неизменно возрастает, матка увеличивается, приподнимает купол диафрагмы вверх, а вместе с ней и все органы, расположенные в грудной полости и средостении. Объем циркулирующей крови также резко увеличивается, следовательно, миокард, обеспечивающий кровоснабжение как организма матери, так и ребенка, испытывает двойную нагрузку, которая к концу беременности увеличивается в 2–3 раза. Эти условия способствуют обострению имеющихся заболеваний сердца (в том числе и пороков). Наиболее часто встречающиеся из пороков сердца – ревматические поражения сердечной мышцы, клапанная недостаточность (митрального клапана или клапана аорты), а также митральный и аортальный стенозы.

    Зная о своем заболевании, беременная женщина непременно должна встать на учет к кардиологу, чтобы в течение всей беременности находиться под строгим контролем специалистов. Наиболее распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются различные виды нарушения ритма сердечных сокращений, одышка, периодически возникающие приступы удушья, сердечные шумы, выявляемые при аускультации, тахикардия и т. д.

    Артериальная гипертония

    Артериальная гипертония во время беременности может быть не только проявлением ранней стадии гестоза беременных, но и самостоятельным заболеванием, которое является наиболее распространенным среди беременных женщин старше 30 лет.

    Резкое повышение давления в сосудах приводит к спазму сосудов, кровоснабжающих матку, а следовательно, к ухудшению кровотока в них, из-за чего нарушается снабжение плода всеми необходимыми питательными веществами и кислородом. Это может привести к задержке внутриутробного развития и внутриутробной плодной гипоксии. Помимо этого, артериальная гипертония во время беременности может быть причиной развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (это довольно тяжелое осложнение беременности, развивающееся на позднем сроке и сопровождающееся кровотечением). Если артериальная гипертония развилась лишь с началом беременности, то после родов она, как правило, исчезает. Терапия в этом случае заключается в определенной диете и соблюдении постельного или полупостельного режима.

    Тромбозы вен

    Тромбозы вен (как глубоких, так и поверхностных) представляют собой реальную угрозу для здоровья женщины и ребенка. Тромбозы вен развиваются из-за повреждения внутренних стенок сосудов и замедления скорости тока крови по ним, а в некоторых случаях – и из-за повышения свертываемости крови. Эти изменения свойств крови и сосудов являются следствием того, что растущая матка сдавливает сосуды подвздошной области. Кроме этого, увеличивается объем циркулирующей крови, что приводит к перегрузке вен.

    Выбор способа лечения зависит от локализации тромботического поражения сосуда. Однако при беременности начинают с консервативной терапии (кроме тромбоза большой подкожной вены), которая включает в себя применение холода, различных мазей, применение противовоспалительных средств, антиагрегантных, противоаллергических препаратов и средств, улучшающих микроциркуляцию.

    Варикозное расширение вен

    Причиной развития варикозного расширения вен является нарушение строения стенок и клапанов сосудов. У 80 % женщин возникновение этой патологии связано с беременностью. По одной из версий, это связано с резким уменьшением содержания эстрогенов в крови, из-за чего происходит снижение мышечного тонуса стенок сосудов. Помимо этого, увеличивающийся объем циркулирующей крови способствует возрастанию венозного давления и замедлению скорости кровотока, особенно в венах нижних конечностей.

    Примерно в 20 % случаев роды у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей осложняются преждевременным разрывом плодного пузыря и излитием околоплодных вод, отслойкой нормально расположенной плаценты и атоническими кровотечениями после родов. Предпочтение отдается родоразрешению через естественные родовые пути с применением тугого бинтования нижних конечностей эластичными бинтами с использованием (при необходимости) антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов.

    Заболевания дыхательной системы

    Бронхит

    Для бронхита характерна сезонность заболеваемости – осенне-весенний период. Бронхиты беременных чаще всего носят первичный характер и развиваются вследствие переохлаждения или попадания патогенных микроорганизмов в верхние отделы дыхательных путей. Особенность течения бронхита при беременности заключается в том, что во время беременности происходит физиологическое набухание слизистой оболочки бронхов, за счет чего отхаркивание мокроты затруднено. Необходимо помнить, что, несмотря на относительную безвредность этого заболевания для развивающегося плода, возможно его внутриутробное заражение.

    Пневмония

    Пневмония у беременных женщин характеризуется наиболее тяжелым течением, чем у женщин небеременных. Это связано с тем, что растущая матка, приподнимая купол диафрагмы, уменьшает амплитуду дыхательных движений легких и создает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. При лечении пневмонии предпочтение отдают антибиотикам, предварительно выяснив чувствительность к ним возбудителя конкретного случая заболевания. Однако необходимо помнить о тератогенном влиянии некоторых препаратов на внутриутробное состояние плода.

    Бронхиальная астма

    В основе бронхиальной астмы лежит раздражение дыхательных путей различными факторами, вызывающими воспаление, спазм (сужение) и повышенную реактивность бронхов крупного, среднего и мелкого калибров. К раздражающим факторам можно отнести: пыль, шерсть домашних животных, пыльцу растений, холодный воздух, сигаретный дым, чрезмерные физические нагрузки, нервное перенапряжение и стрессы. Кроме этого, приступы удушья, сопровождающие бронхиальную астму, могут быть спровоцированы смехом или плачем.

    Как правило, с наступлением беременности усугубляется состояние женщины, больной бронхиальной астмой, однако в очень редких случаях состояние, наоборот, заметно улучшается.

    С целью предотвращения приступов бронхиальной астмы назначаются различные бронхорасширяющие препараты, при назначении которых учитывается их влияние на внутриутробное развитие плода.

    Анемия

    Анемия – снижение количества красных кровяных клеток (эритроцитов), а следовательно, и гемоглобина. Встречается у беременных женщин примерно в 50–60 % случаев. Незначительное снижение содержания гемоглобина не сопровождается выраженными нарушениями и не представляет опасности для плода. Однако существуют анемии, вызванные наследственными поражениями системы крови, которые могут привести к внутриутробной гибели плода. С целью поддержания уровня гемоглобина в пределах нормы необходимо сбалансированно питаться и принимать соответствующие медикаментозные препараты по назначению врача.

    Инфекционные заболевания

    ...

    Наибольшую опасность для здоровья будущего ребенка представляют инфекции, развившиеся в последние 10 недель беременности. Именно в этот период резко возрастает восприимчивость женщины к различным инфекциям, так как снижается иммунная защита ее организма.

    Наиболее тяжело протекают инфекции, вызванные вирусами (грипп, гепатиты, герпес и пр.). Что касается бактериальных инфекций, то с 20-й недели беременности резко возрастает вероятность заражения такими заболеваниями, как гонорея, туберкулез и т. д. Из грибковых инфекций наиболее высок риск заражения кокцидиодозом. А такие инфекционные заболевания, как токсоплазмоз или амебиаз, протекают наиболее тяжело.

    Различные грибковые инфекции, возникающие во время беременности, характеризуются распространением по всему организму в достаточно сжатые сроки. Такой тенденции к распространению не наблюдается у небеременных женщин или же встречается значительно реже. Иными словами, помимо типичной локализации патологического процесса, наблюдаются грибковые поражения различных внутренних органов (например, внутренней оболочки сердечных полостей, легких, лимфатических узлов или селезенки).

    Грипп

    Вирус гриппа оказывает очень большое влияние на плод, особенно на ранних сроках беременности. В том случае, если гриппозная инфекция протекает с повышением температуры тела, поступлением токсичных продуктов жизнедеятельности возбудителя в кровь, могут развиться выкидыш или преждевременные роды. Наиболее опасным осложнением, которое может развиться после гриппозной инфекции, является воспаление легких (пневмония). Для диагностирования пневмонии необходимо провести рентгенологическое исследование, во время которого живот женщины закрывают специальным защитным фартуком.

    Ветряная оспа

    Наиболее опасным вирусным инфекционным заболеванием, представляющим реальную угрозу для внутриутробного роста и развития плода, является ветряная оспа (ветрянка). Ветряная оспа характеризуется повышением температуры тела и появлением характерных высыпаний на коже. На здоровье матери данное заболевание не оказывает влияния. Однако при развитии осложнений в виде ветряночной пневмонии возможен летальный исход (в 30–40 % случаев). При развитии инфекции на сроке до 12 недель вероятно рождение плода с такими патологиями, как атрофия конечностей, пальцев, головного мозга, судороги и парезы. Чем больше срок беременности, тем более выраженные поражения наблюдаются у плода. Внутриутробная смертность встречается в 30–35 % случаев. Профилактика заболевания заключается во введении специфического иммуноглобулина беременным женщинам, находившимся в контакте с больными ветряной оспой, а всем женщинам, у которых имеется низкая концентрация антител, вводят вакцину против возбудителя данной инфекции.

    Краснуха

    Краснуха представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое вирусом краснухи, которое передается воздушно-капельным путем, причем только с близкого расстояния (до 1 м). Краснуха сопровождается резким повышением температуры тела и характерными высыпаниями на коже. Наблюдается некоторая сезонность заболеваемости краснухой – зимне-весенний период. Переболев, женщина должна в течение 3 месяцев предохраняться от беременности, так как это может стать причиной серьезных осложнений беременности и поражений плода. Краснуха является одной из главных причин развития врожденных пороков сердца, глухоты, слепоты и пр. Заражение плода краснухой на более поздних сроках менее опасно, чем в I триместре беременности. Поэтому перенесение женщиной краснухи на ранних стадиях беременности является показанием к ее прерыванию. А женщина, не болевшая краснухой, должна сделать от нее прививку за 3 месяца до планируемого зачатия.

    Токсоплазмоз

    Токсоплазмоз – это инфекция, вызываемая токсоплазмой. Это довольно распространенное в мире заболевание (примерно 8 инфицированных на 1000 новорожденных). Чаще всего заражаются при употреблении плохо прожаренного или проваренного мяса, а также при контакте с любым предметом, загрязненным фекалиями кошки (поэтому при планировании беременности рекомендуют не заводить домашних животных). Наиболее характерными клиническими проявлениями токсоплазмоза являются увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов, слабость, недомогание, болезненность в мышцах при движении, может быть незначительное повышение температуры тела. Однако опасность состоит в том, что у беременных женщин симптомов может вообще не быть или они перекрываются более выраженными симптомами раннего токсикоза беременных.

    В случае если заражение данной инфекцией пришлось на первые 6 месяцев беременности, возможно развитие таких осложнений, как преждевременные роды или выкидыш. Чем раньше произошло заражение токсоплазмой матери, тем меньше влияния это оказывает на ребенка. Однако если заражение случилось на 25—35-й неделе беременности, резко возрастает вероятность врожденного токсоплазмоза у ребенка. Внутриутробное заражение плода данной инфекцией часто влечет за собой внутриутробную гибель плода. А при рождении могут наблюдаться уменьшение размеров головного мозга, желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, гидроцефалия, увеличение размеров печени и селезенки и пр. К наиболее отсроченным проявлениям токсоплазмоза у детей относят отставание в психическом и физическом развитии. Лечение токсоплазмоза необходимо начинать как можно раньше (желательно в первые 3 месяца беременности), для того чтобы снизить риск внутриутробного заражения плода. С целью профилактики необходимо соблюдать правила личной гигиены, избегать контакта с уличными (домашними) кошками, тщательно проваривать и прожаривать мясо и мясные полуфабрикаты.

    Туберкулез

    Туберкулез представляет собой опасное инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза. Характерным симптомом этой инфекции является образование специфических очагов воспаления – гранулем – в различных органах и тканях (чаще в верхних долях легких). Помимо нижних отделов дыхательной системы могут быть поражены лимфатические узлы, кожные покровы, кишечник и опорно-двигательная система (кости и суставы). На сегодняшний день очень большой процент женщин не могут иметь детей, так как перенесли туберкулез легких, а следовательно, и туберкулез половых органов. Беременность сопровождается увеличением нагрузки на легкие, поэтому воспалительный процесс может обостриться. Опасность состоит в том, что возбудитель может проникнуть от матери к плоду преимущественно двумя путями: при заглатывании околоплодной жидкости (внутриутробно) или сразу после рождения – воздушно-капельным путем (наиболее часто).

    В зависимости от тяжести заболевания акушером-гинекологом и фтизиатром принимается совместное решение о лечении женщины. В некоторых случаях принимается решение о направлении в специальный санаторий, а иногда лечение проводят амбулаторно под наблюдением врачей. Беременных с туберкулезом в активной стадии следует лечить такими препаратами, как изониазид, пиридоксин, рифампицин. Курс лечения составляет около 9 месяцев. Кормление ребенка грудью не противопоказано женщинам, принимающим противотуберкулезные препараты.

    ...

    Во многих европейских странах вакцинация противотуберкулезной вакциной (БЦЖ) является одной из первых прививок, которую делают новорожденному. Это способствует снижению тяжести клинических проявлений и ограничению распространения заболевания.

    Новорожденных изолируют на срок от 2 до 12 недель, а после вакцинации выписывают домой, после чего в возрасте от 2 до 4 месяцев проводят кожную пробу (реакцию Манту). Необходимо знать, что вакцинация БЦЖ категорически противопоказана детям с ослабленной иммунной защитой (например, при увеличении тимуса или при подозрении на ВИЧ-инфицирование).

    Заболевания, передаваемые преимущественно половым путем (ЗППП)

    Еще в начале ХХI в. считалось, что случаи заражения венерическими заболеваниями беременных женщин сократились до минимума. Однако в последние 3–4 года заболеваемость гонореей, сифилисом и СПИДом резко возросла.

    Гонорея

    Гонорея является единственным заболеванием, передающимся половым путем, которое может повышать риск развития внематочной беременности. Чаще всего передается от носителей инфекции, у которых она протекает незаметно, без клинических проявлений.

    Лишь у 50 % женщин заболевание сопровождается характерным зловонными, пенистыми выделениями из влагалища, болями в низу живота и болезненным мочеиспусканием. У остальных 50 % инфекция может протекать без клинических проявлений. Диагноз подтверждается лабораторным исследованием выделений из влагалища при обнаружении в нем возбудителей. Наличие гонореи значительно повышает риск преждевременного вскрытия плодного пузыря и раннего излития околоплодных вод. Для плода данная инфекция чревата развитием конъюнктивита, вульвовагинита и воспаления среднего уха.

    Сифилис

    Необходимым этапом перед подготовкой к родам является анализ крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию, так как многие женщины могут не подозревать о наличии того или иного заболевания. А так как на сроке 4–5 месяцев плацента начинает пропускать возбудителя сифилиса, вследствие чего он может проникнуть к плоду, эти анализы необходимы для предотвращения внутриутробного заражения плода. В том случае, если женщина переболела сифилисом до беременности, никакого риска для ребенка нет, однако в период беременности рекомендуется пройти дополнительный курс лечения. В случае заболевания сифилисом во время беременности при своевременно начатом лечении никакой угрозы для плода тоже нет. Однако, если женщина не будет лечиться, могут произойти выкидыш, мертворождение или преждевременные стремительные роды.

    ВИЧ-инфекция легко передается от матери к плоду внутриутробно, а также во время и после родов с вероятностью 30–50 %. Кроме этого, заражение возможно и во время кормления грудью, так как вирус обнаруживается в грудном молоке. Наличие ВИЧ-инфекции является показанием для прерывания беременности.

    Заболевания пищеварительного тракта

    Панкреатит

    Как правило, панкреатит во время беременности развивается на фоне желчнокаменной болезни, чаще на поздних сроках – 33–38 недель. Панкреатит может развиться из-за целого ряда причин, таких, как нарушение оттока сока поджелудочной железы вследствие сдавления протока камнем желчного пузыря, нарушения обмена веществ (например, повышенное содержание триглицерида в крови), различные вирусные инфекционные заболевания или язвы двенадцатиперстной кишки. Беременность не изменяет клинической картины панкреатита, что облегчает диагностику этого заболевания. Учитывая соответствующее изменение лабораторных показателей крови (к примеру, повышение содержания амилазы в крови), постановка диагноза, как правило, не вызывает затруднений. При остром панкреатите возможно значительное повышение температуры тела, что может отрицательно сказаться на здоровье ребенка, поэтому следует как можно раньше начать лечение стандартными способами с использованием специального насоса для регулярного опорожнения желудка. Лишь в случае осложнений (образование кисты) необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству (дренированию кисты).

    Заболевания печени

    Стоит отметить, что у женщин с хроническими нарушениями функционирования печени резко снижена вероятность забеременеть. А в случае наступления беременности многократно возрастает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Это является основанием для того, чтобы регулярно наблюдать за состоянием беременной женщины, главным образом в последние 3 месяца беременности.

    Гепатит . Примерно 1–2 % женщин в период беременности отмечают желтушное окрашивание кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек. Причина этого в большинстве случаев – гепатит. Гепатит (воспаление печени) является вирусным заболеванием, причем вирус обладает способностью проникать сквозь гематоплацентарный барьер. Возбудители гепатитов типа А, В и С одинаково легко проходят сквозь плаценту, вызывая внутриутробное заражение плода. Основными жалобами женщин являются снижение аппетита, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, увеличение размеров печени, боли в суставах, желтушность кожи и склер и пр. Диагноз ставится после лабораторного подтверждения – увеличение содержания в периферической крови желчного пигмента – билирубина и присутствие антигенов и антител.

    Опасность вирусных гепатитов в период беременности состоит в том, что они способствуют возрастанию вероятности преждевременных родов. Однако не выявлено зависимости между заболеванием матери и врожденными пороками ребенка, но внутриутробное заражение возможно с вероятностью от 10 % (в начале беременности) до 70 % (от 27 до 40 недель беременности).

    Заболевания почек и мочевыводящих путей

    Почечнокаменная болезнь

    Почечнокаменная болезнь у беременных женщин – явление довольно редкое, даже несмотря на то, что содержание кальция в моче резко повышено. Если же болезнь все-таки развивается, то главенствующими симптомами становятся почечная колика и появление примеси крови в моче. Женщина часто предъявляет жалобы на сильные боли, преимущественно с одной стороны поясницы. Наиболее точным диагностическим мероприятием является проведение экскреторной урографии с использованием контрастного вещества и последующей оценкой полученных снимков.

    В целях избежания каких-либо осложнений почечнокаменную болезнь у беременных начинают лечить консервативными методами, применяя сильные обезболивающие средства и вводя большие объемы жидкостей. Однако если консервативное лечение оказывается неэффективным, необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.

    Инфекционные болезни почек

    Во время беременности происходит ряд физиологических изменений в организме женщины. Так, постепенно увеличивающаяся в размерах матка начинает оказывать давление на мочеточник, что способствует замедлению продвижения мочи в мочевой пузырь. Это является фактором, способствующим задержке бактерий в мочевыводящих путях. Уже с 4—5-й недели беременности наблюдаются небольшое увеличение размеров почек, расширение почечных полостей. Это увеличение размеров связано как с изменением гормонального фона женщины, так и со сдавлением мочеточника растущей маткой. Активность сокращений мочеточников снижается, напряжение мышечной стенки мочевого пузыря тоже падает, что и создает условия для развития пиелонефрита – воспаления почечных лоханок.

    Кроме этого, инфекция может быть занесена извне при различных инструментальных вмешательствах (например, осмотре или диагностических процедурах). Как правило, инфекция распространяется снизу вверх, от влагалища к мочевому пузырю, мочеточникам и почкам (приводя к развитию пиелонефрита или цистита). Основными симптомами являются затрудненное или болезненное мочеиспускание, а также изменение лабораторных показателей мочи. Стоит помнить о том, что беременность, осложненная инфекциями мочевыводящих путей, часто заканчивается досрочным родоразрешением и несвоевременным (ранним) разрывом плодного пузыря, что может повлечь за собой внутриутробную гипоксию плода.

    Как уже говорилось, во время беременности возрастает нагрузка на все органы и системы женского организма, в том числе и на почки. Поэтому, если беременная женщина страдает почечной недостаточностью любой степени тяжести, физиологическое родоразрешение возможно только при постоянном мониторинге за состоянием женщины и внутриутробным состоянием плода. При наличии тяжелой почечной патологии показано родоразрешение путем операции кесарева сечения на сроке от 28 недель.

    Заболевания щитовидной железы

    Снижение или увеличение функции щитовидной железы во время беременности часто обостряется, что может отрицательно сказаться на внутриутробном состоянии плода. Вещества, стимулирующие щитовидную железу матери (различные медикаментозные препараты), проникают через плаценту и усиливают активность щитовидной железы ребенка. При этом замедляется рост плода и наблюдается тахикардия. Препараты, которые тормозят выработку гормонов щитовидной железы материнского организма, также обладают способностью проникать сквозь плацентарный барьер, вызывая у ребенка кретинизм (снижение и задержку умственного развития).

    Довольно часто у женщин, которые благополучно, без осложнений, перенесли беременность, наблюдается нарушение функции щитовидной железы, особенно в первые 6 месяцев после родов. Это является поводом для проведения контроля уровня гормонов не только на протяжении беременности, но и после нее.

    Беременность и эпилепсия

    В ХХ в. было широко распространено мнение о том, что женщины, больные эпилепсией, не могут иметь детей или же способны произвести на свет лишь неполноценных детей с врожденными пороками развития. Однако на сегодняшний день доподлинно известно, что достоверных данных о влиянии эпилепсии на течение и исход беременности нет. Вообще эпилепсия представляет собой периодически повторяющиеся судорожные припадки, возникающие из-за электрических импульсов в головном мозге. Если эпилептические приступы встречались до беременности, то велика вероятность того, что они участятся во время беременности (примерно в 40 % случаев). Если же женщина перестанет во время беременности принимать противосудорожные средства, то частота припадков увеличится вдвое (ошибочно мнение о том, что все противосудорожные препараты отрицательно сказываются на здоровье ребенка). Более того, прекращение применения этих препаратов может привести к формированию эпилептического статуса (это серия повторяющихся эпилептиформных припадков с потерей сознания и его восстановлением между припадками). Беременным категорически противопоказано применение таких препаратов, как триметадион, вальпроевая кислота (однако ее не всегда можно отменить, так как существует форма эпилепсии, поддающаяся лечению только этим препаратом, в этом случае необходимо применение большого количества поливитаминов по назначению врача). Абсолютно безопасного противосудорожного средства не существует, однако можно подобрать препарат, обладающий наименьшим тератогенным эффектом. У беременных женщин, принимающих противосудорожные препараты, наблюдаются такие осложнения беременности, как маточные атонические кровотечения, мертворождение, преэклампсия и эклампсия, выкидыш и пр. У ребенка могут быть повышенная кровоточивость (так как противосудорожные препараты, принимаемые матерью, снижают свертываемость крови), угнетение дыхания. Последние исследования доказали, что употребление фолиевой кислоты в конце III триместра беременности (примерно с 34-й недели) значительно снижает риск формирования пороков у ребенка.

    ...

    Кроме перечисленных патологических состояний, которые могут возникнуть или обостриться с наступлением беременности и осложнить ее течение, стоит упомянуть о том, что во время беременности изменяется микрофлора половых путей, что влечет за собой различные патологические состояния.

    К проявлениям изменения качественного и количественного состава влагалищной микрофлоры можно отнести бактериальный вагиноз . Чаще всего этот процесс развивается на фоне изменения соотношения половых гормонов. Основными клиническими проявлениями являются патологические обильные выделения из половых путей.

    Опасность бактериального вагиноза заключается в том, что он может стать причиной развития довольно серьезных осложнений, например хориоамнионита (воспаления плодных оболочек), преждевременных родов, выкидыша, раннего излития околоплодной жидкости и пр. Кроме этого, у женщин, у которых во время беременности наблюдалась патология влагалищной микрофлоры, в 7–8 раз чаще развиваются послеродовый эндометрит и другие воспалительные послеродовые или послеоперационные осложнения.

    Заболевания, требующие немедленного хирургического вмешательства

    В течение беременности у женщины может возникнуть патология, которая потребует оперативного лечения, например холецистит, аппендицит, кишечная непроходимость, киста яичника, различные костные переломы и пр. Естественно, беременность создает сложности как в диагностике хирургической патологии, так и в выборе необходимого хирургического доступа.

    Холецистит

    Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря. Чаще всего встречается после 30 лет, а у повторнородящих женщин риск развития холецистита увеличивается вдвое. Болевой приступ при остром воспалительном процессе необходимо снимать при помощи анальгетических средств. Однако, если боль не купируется, необходимо хирургическое лечение. Наиболее благоприятный период для хирургического вмешательства – с 3-го по 6-й месяц беременности, так как на этом сроке риск преждевременных родов и выкидыша значительно снижен. Наиболее желательным методом является лапаратомическая операция – удаление воспаленного желчного пузыря через маленькие проколы в брюшной стенке.

    Аппендицит

    Аппендицит – воспалительный процесс в червеобразном отростке слепой кишки – аппендиксе. Надо отметить, что у беременных женщин аппендицит встречается довольно редко. Симптомы аппендицита очень похожи на симптомы других хирургических заболеваний, что сильно затрудняет дифференциальную диагностику. Кроме этого, из-за увеличения размеров матки червеобразный отросток смещается вверх и немного вперед, следовательно, боль проявляется в нетипичном для аппендикса месте, имитируя боли при холецистите, гастрите, панкреатите и пр. В диагностике помогает метод УЗИ. При подтверждении диагноза аппендицита необходимо немедленное хирургическое вмешательство, которое чаще всего проводят под общим обезболиванием (наркозом) методом открытой лапаротомии (полостная операция).

    Киста яичника

    Киста яичника представляет собой доброкачественное новообразование, которое возникает из-за накопления специфической жидкости в полости яичника. В том случае, если киста не имеет злокачественного характера, необходимо воздержаться от оперативного вмешательства хотя бы в I триместре беременности (так как существует риск диагностической ошибки, когда за кисту ошибочно принимают желтое тело). На сроке после 12 недель беременности диагностика кист яичника становится более затрудненной, так как беременная матка вместе с яичниками приподнимается из полости малого таза и становится менее доступной при осмотре.

    Кишечная непроходимость

    Кишечная непроходимость во время беременности может иметь очень тяжелые последствия. В частности, гангрена кишечника (одно из осложнений кишечной непроходимости) является показанием к прерыванию беременности из-за развития перитонита и септического шока.

    Костные переломы

    Беременность часто сопровождается нарушением равновесия и неуверенностью движений, так как происходит смещение центра тяжести. При рентгенологическом подтверждении перелома костей необходимо срочное оперативное вмешательство, так как откладывание операции может привести к неправильному образованию костной мозоли, а следовательно, к неправильному сращению кости. Как правило, сопоставление костных отломков проводится под местной анестезией. Особенностью является то, что при беременности увеличивается срок срастания костей, так как большие запасы кальция расходуются на построение скелета плода.

    Абсолютные показания для прерывания беременности

    Существует ряд заболеваний, наличие которых является абсолютным показанием к прерыванию начавшейся беременности. К таким заболеваниям относятся:

    1) инфекционные и паразитарные болезни: активные формы туберкулеза, вирусный гепатит, поздний скрытый сифилис, резистентный к противосифилитическому лечению; злокачественные опухоли всех локализаций; тиреотоксикоз средней и тяжелой формы, тиреотоксический зоб, нарушение функции паращитовидной железы, болезни надпочечников;

    2) апластические анемии, пурпура, различные геморрагические состояния; психические и поведенческие расстройства: симптоматические психические расстройства, психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, шизофрения, бредовые расстройства, умственная отсталость;

    3) болезни центральной нервной системы, системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему, рассеянный склероз, демиелинизирующие болезни центральной нервной системы, отслойка и разрывы сетчатки;

    4) болезни радужной оболочки, глаукома, нарушения рефракции и аккомодации, тяжелые формы кератита, тяжелые формы или снижение зрения, не корригируемое очками; слепота и пониженное зрение на оба глаза ниже 0,05;

    5) осложнения беременности, родов, такие, как пузырный занос;

    6) неврит зрительного нерва, глухонемота, нарушения функции мозжечка и координации, отосклероз, глухота, болезни системы кровообращения: острая ревматическая лихорадка, хронический ревматический перикардит, болезни (пороки) митрального, аортального, трехстворчатого клапана с недостаточностью кровообращения, болезни (пороки) митрального и аортального клапанов (сочетанные), болезни с повышенным артериальным давлением, ишемическая болезнь сердца (нарушение легочного кровообращения и сердечная недостаточность, перикардиты, миокардиты, нарушения ритма сердечных сокращений, выпячивание и выбухание стенки аорты, эмболия и тромбоз артерий);

    7) непроходимость пищевода, грыжи, неинфекционный энтерит, синдром оперированного желудка, синдром мальабсорбции; гломерулярные болезни;

    8) системные поражения соединительной ткани, воспалительные полиартропатии, остеопатии и хондропатии; медико-генетические показания: пороки, несовместимые с жизнью или не поддающиеся лечению, хромосомные перестройки, наследственные нарушения метаболизма.

    Медицинскими противопоказаниями к прерыванию беременности являются острая или подострая гонорея, воспалительные и инфекционные заболевания в стадии обострения.

    Аборт

    ...

    Нельзя обойти вниманием факт о беременности и родах при наличии одного или нескольких актов прерывания беременности (абортов) в анамнезе, так как это также считается хирургическим вмешательством в организм будущей матери.

    Общеизвестным является тот факт, что наличие актов прерывания беременности в течение жизни женщины существенно сказывается на возможности забеременеть и выносить ребенка.

    Есть несколько видов абортов.

    Mедицинский аборт (хирургическое вмешательство в материнский организм) – заключает в себе извлечение плодного яйца из полости матки и последующее выскабливание слоя эндометрия. Как правило, выполняется до 12 недель беременности в специализированном стационаре под общей анестезией.

    Mедикаментозный аборт (после приема лекарственного средства, чаще таблетированного, происходит самоудаление плодного яйца из полости матки, что сопровождается кровотечением). Существуют также такие методы прерывания нежелательной беременности, как вакуум-аспирация (проводится на сроке 4–5 недель).

    Bнутрипузырное введение специальных растворов , которые стимулируют сокращения матки, имитируя родовую деятельность.

    Mалое кесарево сечение , проводимое на большом сроке беременности строго по медицинским показаниям.

    К нехирургическим методам прерывания нежелательной беременности, кроме медикаментозного аборта, относятся: гомеопатия; иглорефлексотерапия; магнитная индукция , проводимая только при отсутствии медицинских противопоказаний.

    Любое вмешательство в нормальное течение беременности может повлечь за собой тяжелые последствия и осложнения. В самом худшем случае из-за истощения мышечной ткани матки может наступить бесплодие. Кроме этого, возможно развитие каких-либо воспалительных заболеваний репродуктивной системы женщины или же формирование осложнений последующей беременности, таких, как неправильное прикрепление плодного яйца, задержка роста и развития плода, истмико-цервикальная недостаточность и т. д. Помимо этого, после проведения медицинского аборта резко увеличивается вероятность развития в дальнейшем внематочной беременности, так как при проведении хирургического вмешательства может произойти повреждение слизистой оболочки или (реже) мышечного слоя, на месте повреждения образуется соединительная ткань (рубец), которая может стать препятствием для попадания яйцеклетки в полость матки. Следовательно, оплодотворение может произойти в нетипичном месте (чаще в маточной трубе), где и происходит имплантация (погружение оплодотворенной яйцеклетки в толщу стенки органа) плодного яйца. Возрастает вероятность рождения мертвого или неполноценного ребенка из-за нарушения снабжения матки и плаценты питательными веществами и кислородом. Наиболее частым осложнением является внутриутробная гипоксия плода. Гипоксия плода – это изменения в организме плода, возникающие в результате недостаточности поступления в его ткани и органы кислорода.

    Влияние лекарственных препаратов и контрацептивов на зачатие и беременность

    По данным последних исследований, проводившихся в Великобритании, примерно у 3,5 % новорожденных, матери которых применяли какие-либо лекарственные средства во время беременности, обнаруживались патологии и пороки развития, сформировавшиеся из-за тератогенного (повреждающего) действия лекарств на развивающийся плод. Из-за физиологических особенностей организма беременной женщины (таких, как увеличение объема циркулирующей крови, увеличение скорости образования мочи, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, уменьшение скорости всасывания, способность многих лекарственных препаратов проникать сквозь гематоплацентарный барьер и пр.) концентрация лекарственных препаратов в организме беременной женщины (при одинаковом режиме дозирования) значительно выше, чем у небеременной.

    В зависимости от влияния лекарственного препарата на внутриутробное развитие плода все медикаментозные препараты были разделены на 3 обширные группы .

    К первой группе относятся препараты, не обладающие способностью преодолевать гематоплацентарный барьер, а следовательно, не оказывающие никакого влияния на внутриутробное состояние плода.

    Ко второй группе были отнесены такие препараты, которые легко проникают через гематоплацентарный барьер, однако повреждающего действия на плод не оказывают.

    И, наконец, к третьей группе относятся препараты, легко проникающие сквозь гематоплацентарный барьер, при этом отрицательно влияя на плод. Способность проникать сквозь физиологические барьеры зависит от молекулярной массы (чем она ниже, тем легче вещество проникает), способности к растворимости и пр.

    В зависимости от срока внутриутробного развития лекарства могут оказывать различное действие – эмбриотоксическое, тератогенное и фетотоксическое . В конце беременности, когда плод уже полностью сформирован, лекарственные препараты могут оказать на него свое непосредственное фармакологическое действие.

    На этапе, когда формируется зигота и бластоциста (в самом начале беременности – до 5—7-го дня), лекарства оказывают свое эмбриотоксическое действие. Результатом является формирование грубейших пороков развития. Они либо несовместимы с дальнейшим развитием и происходит выкидыш, либо родившийся впоследствии ребенок нежизнеспособен и умирает после рождения. Но чаще все-таки беременность заканчивается выкидышем.

    Тератогенное действие лекарства врачи считают наиболее злокачественным, потому что оно приводит к развитию всевозможных врожденных аномалий, которые после рождения устранить нельзя.

    Фетотоксический эффект заключается в том, что происходит досрочное закрытие естественных внутренних отверстий плода, что приводит к развитию гидроцефалии (нарушение оттока спинномозговой жидкости) и других повреждений органов.

    В Соединенных Штатах Америки были разработаны критерии степени безопасности лекарственных препаратов и некоторых пищевых продуктов, на основании которых они были разделены на 5 категорий.

    Первая категория (категория А) включает в себя лекарственные средства, которые применялись беременными женщинами, после чего не было обнаружено никаких патологий у родившихся детей.

    Ко второй категории (категории В) относятся лекарственные средства, после применения которых у 5 % родившихся детей наблюдались врожденные пороки и аномалии, однако никакой точной закономерности между этими фактами не установлено.

    К третьей категории (категории безопас- ности С) относятся медикаментозные препараты, изучаемые на животных. Было установлено, что они обладают способностью оказывать повреждающее действие на плод, однако это действие обратимо, т. е. стабильных врожденных аномалий не развивалось. Исследования с человеческими эмбрионами не проводились.

    К четвертой категории (категории D) относятся лекарственные препараты, которые вызывают или могут вызывать (теоретически) развитие врожденных аномалий у новорожденных.

    K пятой категории (категории Х) относятся препараты с высоким, практически 100 %-ным риском развития врожденных аномалий и патологий плода, применение которых категорически противопоказано во время беременности.

    Наибольшей угрозе подвергается центральная нервная система плода, в частности головной мозг, так как медикаментозные средства, проникающие сквозь гематоплацентарный барьер, могут проникать через глазные оболочки в головной мозг плода и оказывать на него повреждающее действие. Чем меньше срок беременности, тем более выраженным оказывается токсический эффект на развивающийся плод.

    Влияние некоторых препаратов на развитие плода

    Антибиотики

    Антибиотики, широко применяемые при лечении различных инфекционных и воспалительных заболеваний, способствуют развитию большого количества осложнений. Менее опасные для ребенка антимикробные и антивирусные препараты, например из группы пенициллинов, могут стать причиной различных аллергических реакций у новорожденных детей.

    Вообще на вопросе о применении антибиотиков в период беременности стоит остановиться более подробно.

    С первого взгляда безопасный антибиотик стрептомицин и другие аминогликозиды при употреблении их во время беременности вызывают у плода глухоту и недоразвитие вестибулярного аппарата. Поэтому беременным препарат назначают только по жизненным показаниям.

    Препараты для ингаляционного наркоза (наркотан, севоран) способны спровоцировать выкидыши, особенно при применении в первом триместре беременности, а во время родов у ребенка может возникнуть угнетение дыхания.

    ...

    Очень велико количество научных исследований, проводившихся в Европе и США, целью которых было сравнение влияния различных групп антибактериальных препаратов на внутриутробное развитие плода. Результатом этих исследований стало признание пенициллинов наиболее безопасными из всех медикаментозных антибактериальных препаратов. А самыми безопасными из них являются пенициллин, цефазолин, цефотаксим, некоторые препараты из группы макролидов (эритромицин, азитромицин).

    Конечно, применение этих препаратов нежелательно, однако в случае пневмонии, цистита, уретрита или сепсиса их применение в терапевтических дозах не наносит вреда плоду.

    Во время беременности следует категорически отказаться от приема препаратов группы аминогликозидов (амикацин, гентамицин обладают выраженным отрицательным влиянием на слуховой анализатор), сульфаниламидов (оказывают отрицательное влияние на систему крови), тетрациклинов (доксициклин, тетрациклин приводят к недоразвитию тканей зубов, эмали, поражению печени и скелета плода), фторхинолонов (ципровлоксацин провоцирует недоразвитие скелета у плода), метронидазола (вызывает развитие злокачественных новообразований жизненно важных органов, особенно при применении в первые 3 месяца беременности). Помимо перечисленных препаратов, категорически запрещается применять нитроксолин (наиболее часто используется при лечении воспалительных заболеваний мочевыводящих путей).

    Применение теофилина не вызывает выраженных физических отклонений, однако сопровождается повышенной возбудимостью ребенка, нарушением сна и капризностью.

    Индометацин – представитель нестероидных противовоспалительных препаратов. Он применяется при заболеваниях, сопровождающихся активным воспалением соединительной ткани, заболеваниях суставов и сосудов. Используется в современной медицине при нефротическом синдроме. Его применение может привести к серьезным нарушениям развития плода, вплоть до его смерти. А родиться ребенок может уже с повышенным давлением в легочном кругу кровообращения или неонатальным дистресс-синдромом.

    Препарат эуфиллин может стать причиной судорог и чрезмерной рвоты новорожденных детей. Наиболее опасными для здоровья и развития плода являются такие медикаментозные препараты, как фенобарбитал, делагил, касторовое масло, диазепам, амидопирин и прочие транквилизаторы, противосудорожные и противовирусные препараты, аминазин, атропин, теофиллин, линкомицин, борная кислота, анальгин и т. д.

    Наиболее быстро и легко в кровоток к плоду попадают сульфаниламиды – сульфадиметоксин, сульфадимезин , сульфален. Практически все активное вещество проникает в организм плода. Эти препараты способны вытеснять неконъюгированный билирубин из связи с белком, что приводит к желтухам у плода и новорожденного. Большое количество билирубина в организме плода приводит к тому, что он накапливается в головном мозге и вызывает билирубиновую энцефалопатию – это уже необратимое повреждение головного мозга.

    На втором месте – гентамицин, стрептомицин, тетрациклины, фурадонин . В организме плода при попадании к нему лекарственного вещества может образовываться «замкнутый круг». «Переработанный» малышом препарат выводится почками, но выводится он в околоплодные воды, а из них снова всасывается внутрь. Поэтому долгое время поддерживается стабильная концентрация вещества в организме плода. В этом смысле самыми безопасными для будущего малыша являются антибиотики группы цефалоспоринов и пенициллин с ампициллином. Они не вызывают развитие аномалий и пороков, поэтому их даже можно использовать для лечения внутриутробных инфекций, вызванных чувствительной к ним флорой.

    Ампициллин более токсичен, потому что может усилить или вызвать желтуху новорожденных, если применять его в конце беременности.

    Антибиотики группы тетрациклина оказывают токсическое действие на зубы плода. Эта группа противоинфекционных препаратов способна образовывать стойкие соединения с кальцием, находящимся в зубной ткани и костной ткани. Вследствие этого нарушается развитие костей скелета плода, а также неправильно формируются зубы. Еще один токсический эффект тетрациклинов связан с их способностью нарушать жировой и белковый обмен, вызывая жировой гепатоз.

    Левомицетин – это представитель антибиотиков группы левомицетина. Влияет на многие грамположительные и грамотрицательные бактерии, риккетсии, спирохеты и некоторые патогенные вирусы. Применение левомицетина во время беременности приведет к тому, что малыш будет отказываться от еды, у него разовьется тошнота, возможна рвота. А что самое опасное, этот препарат угнетает развивающийся костный мозг ребенка, что приводит к различным анемиям.

    Группа аминогликозидов (канамицин, гентамицин и др.) влияет главным образом на органы слуха. Они нарушают функционирование слуховых нервов и вестибулярного аппарата у плода, что приводит к снижению слуха вплоть до полной глухоты.

    Группа макролидов , к которым относится эритромицин, повышает риск развития гипербилирубинемии, из-за того что способен накапливаться в печени плода и нарушать билирубиновый обмен.

    В настоящее время очень редко используется препарат бисептол , содержащий триметоприм. Он тоже очень токсичен для плода, потому что нарушает образование необходимой тетрагидрофолиевой кислоты из поступающей в организм фолиевой кислоты. Из-за этого нарушается синтез белка в клетках. Белок – основной строительный материал для развивающегося организма, и его недостаток приводит к глубокой задержке развития.

    Нитрофурановые препараты – фурагин, фуразолидон, макмирор, энтерофурил. Они очень легко проходят через плаценту, скапливаются в большой концентрации в околоплодной жидкости, всасываются в организм малыша и вызывают растворение его эритроцитов.

    Средства, которые используются для лечения и профилактики малярии, также очень токсичны, если их применять во время беременности. Примером такого препарата является хлорохин , который применяется при малярии, инвазии амебами. Но, к сожалению, кроме воздействия на простейшие, этот препарат оказывает свое губительное влияние и на организм человека. Он снижает активность синтеза нуклеиновых кислот, ферментов, оказывает супрессивное действие на иммунитет человека и иммунологические реакции, поэтому его еще применяют при лечении диффузных заболеваний соединительной ткани – системной красной волчанке и др. Способен оказывать противоаритмическое действие, поэтому применяется при аритмиях и различных экстрасистолиях, чтобы восстановить правильный сердечный ритм. Кроме того, он оказывает ототоксичное воздействие, сильно влияет на орган слуха плода, что приводит к ухудшению слуха вплоть до полной глухоты.

    Противовоспалительные средства

    Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, оказывают противовоспалительное, жаропонижающее, а также болеутоляющее действие. Их широко применяют при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и в качестве противоревматического средства. Обладая высокой аллергизирующей активностью, могут вызвать у ребенка аллергические сыпи, изменение кислотно-основного состояния.

    ...

    Поэтому на время кормления желательно аспирин заменить парацетамолом (хотя он тоже токсичен, но в меньшей степени, чем аспирин).

    Препараты, действующие на ЦНС

    Триметадион – противоэпилептическое средство, применяют при малых припадках, не поддающихся лечению другими препаратами. Употребление этого препарата во время беременности приводит к тому, что ребенок рождается с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы, органа зрения, у него формируются специфические черты лица в виде низко посаженных глаз и V-образных бровей. Впоследствии у таких детей регистрируется задержка нервно-психического и интеллектуального развития.

    Препараты лития . Показаниями к применению данной группы препаратов в качестве лечения и профилактики являются такие расстройства психики, как маниакально-депрессивные синдромы (с частыми обострениями), психозы аффективного характера. Если эти препараты применяются во время беременности, то возможно формирование у плода пороков сердца, врожденного диффузного токсического зоба, понижение артериального давления.

    Имипрамин применяется при депрессивных расстройствах различной этиологии и степени тяжести, ночном энурезе у детей старше 6 лет (в случаях, когда не обнаружены органические нарушения), головных болях, мигрени (профилактика). Внутримышечно препарат вводят при депрессии и депрессивных состояниях различной этиологии (эндогенной, органической, психогенной), сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью, при панических расстройствах, обсессивно-компульсивных расстройствах.

    Имипрамин уменьшает двигательную заторможенность, улучшает настроение, способствует нормализации сна, оказывает выраженное психостимулирующее действие, что выражается в бодрости, повышении общего тонуса организма.

    Влияние его на плод выражается в развитии пороков дыхательной системы, костно-мышечного аппарата. Может возникнуть задержка мочи, учащение сердцебиения, формируется респираторный дистресс-синдром.

    Нортриптиллин применяют главным образом при эндогенных депрессиях. Особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления. Не вызывает обострения бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики. Ребенок рождается с цианозом, повышенным артериальным давлением, тремором и задержкой отхождения мочи. Может развиться дистресс-синдром.

    Транквилизаторы . Наиболее распространенным препаратом является диазепам, который применяется в качестве седативного и снотворного средства. Область его применения широка, но чаще всего он используется в психиатрии при всех видах тревожных расстройств, в том числе неврозах, психопатиях, неврозоподобных и психопатоподобных состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональным напряжением. А также при поражениях центральной нервной системы, в том числе при цереброваскулярных заболеваниях, при соматических болезнях, сопровождающихся признаками эмоционального напряжения, тревоги, страха, повышенной раздражительностью, сенестоипохондрическими, навязчивыми и фобическими расстройствами, при нарушениях сна. Применяется также для купирования психомоторного возбуждения и тревожной ажитации при указанных заболеваниях. У плода и новорожденного он вызывает понижение температуры, артериального давления, аномалии развития конечностей в виде их раздвоения, недоразвития.

    Препарат мепротан (мепробамат)  – это самый первый транквилизатор, который начал применяться в медицине. Обычно его используют для лечения неврозов и состояний, сопровождающихся неврозами, чтобы снять негативную раздражительность, немотивированную тревогу и страхи, при психоневротических состояниях, связанных с тяжелыми соматическими заболеваниями, а также при заболеваниях, сопровождающихся повышенным мышечным тонусом, при болезнях суставов со спазмами мышц. Так как этот препарат способен оказывать успокаивающее действие, то его можно использовать при вегетососудистых дистониях по гипертоническому типу, повышении артериального давления, дерматологических заболеваниях и язве желудка. У плода этот препарат вызывает главным образом пороки сердечно-сосудистой системы, но могут также развиться и пороки диафрагмы (грыжи, отверстия) и, конечно же, синдром отмены.

    Хлордиазепоксид (хлозепид) оказывает выраженное успокаивающее действие на ЦНС. Подавляет тревогу, возбуждение, эмоциональное напряжение. Ослабляет навязчивые мысли и страхи, повышает восприимчивость к гипносуггестивной терапии. Оказывает антипаническое действие, снимает тремор, обладает слабым противосудорожным эффектом. Уменьшает выраженность тревоги и страха, связанных с предстоящим оперативным вмешательством. Характерной особенностью хлозепида является способность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения при невротических состояниях. Ребенок при употреблении хлозепида рождается с синдромом отмены, с преобладанием отрицательных эмоций, повышенной возбудимостью.

    Противоэпилептические препараты . Если беременная женщина больна эпилепсией, то эти препараты ей необходимы, но все-таки стоит вначале привести эту болезнь в состояние ремиссии, а потом планировать ребенка.

    Фенобарбитал . Его широко применяют при генерализованных тонико-клонических припадках (grand mal), а также при фокальных приступах у взрослых и детей. Токсичный для плода препарат, оказывает тератогенное действие в первые 3 месяца развития малыша. Вызывает глухоту, угнетение центральной нервной системы, внутриутробную анемию, а также при использовании мамочкой фенобарбитала ребенок рождается уже с синдромом отмены – развивается внутриутробное привыкание. Может подниматься артериальное давление.

    Этосуксимид обладает противосудорожной активностью при малых формах эпилепсии. Эффективен также при миоклонических приступах. Вызывает очень характерные нарушения у плода в виде монголоидной внешности, задержки внутриутробного развития. У таких малышей короткая шея, может быть третий добавочный сосок или дермоидная фистула.

    Фенитоин применяется при больших судорожных припадках, эпилептическом статусе, тонико-клонических припадках. Получены клинические данные, что применение фенитоина может вызвать у плода образование опухоли (нейробластомы), расщепление верхней губы и неба. Реже наблюдалась задержка умственного развития, аномалии черепа, кровотечения и врожденные пороки сердца.

    Депакин – это препарат вальпроевой кислоты, применяется для лечения генерализованной или парциальной эпилепсии, а также для лечения специфических синдромов. При использовании вальпроата в I триместре беременности может развиться лицевой дисморфизм, реже многочисленные пороки развития, особенно конечностей. Нарушается развитие эмбриональной нервной трубки, что приводит к миеломенингоцеле (мозговая грыжа), spina bifida (расщепление позвоночника).

    Хлорпромазин – это лекарственное вещество, которое относится к группе антипсихотических средств. Применяется при различных галлюцинаторных и параноидных состояниях, в состоянии психомоторного возбуждения при шизофрении, в случае алкогольного психоза, маниакального возбуждения, а также при невротических заболеваниях, сопровождающихся повышением мышечного тонуса. Хлорпромазин и его метаболиты способны выделяться с грудным молоком, и его применение на время грудного вскармливания следует прекратить. При попадании в организм ребенка вызывает гинекомастию у мальчиков, а также появление грудного молока у девочек. Кроме того, у малышей развивается головокружение, может наступить летаргический сон.

    Диазепам способен накапливаться в организме малыша, если он получает его с молоком, и поэтому, даже после окончания его применения мамочкой, ребенок продолжает находиться под воздействием этого препарата. А его эффект заключается в том, что он угнетает центральную нервную систему малыша, оказывает седативное действие.

    Противоопухолевые средства

    Цитостатики – большая группа препаратов, применяющихся для лечения опухолей различного генеза и диффузных заболеваний соединительной ткани. Их действие на плод также неблагоприятно, потому что опосредованно они влияют и на еще не сформировавшийся иммунитет плода и обладают тератогенным действием.

    Азатиоприн . Этот препарат применяется при гомотрансплантации почек, ревматоидном артрите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, миастении, пузырчатке, синдроме Рейтера, лучевом дерматите, псевдогипертрофической миопатии, псориазе, хроническом гепатите и др. У плода вызывает множественные пороки развития в виде стеноза легких, увеличения количества пальцев на руках и ногах, нарушения развития лицевой части черепа.

    Бусульфан – противоопухолевое средство, которое используют для лечения миелолейкоза, эритремии, т. е. опухолевых заболеваний крови. Его применение во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития, врожденной катаракте. При последующих беременностях может вызвать хромосомные нарушения у ребенка.

    Хлорамбуцил – также противоопухолевое средство, применяющееся при лимфогранулематозе, хроническом лимфолейкозе, аденокарциноме яичников, раке молочной железы. Обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием. Влияет главным образом на почки плода и вызывает нарушение их функции.

    Фторурацил – это препарат, который относится к ряду противоопухолевых, способен подавлять рост раковых клеток. Применяется для лечения злокачественных опухолей молочной железы, желудка, поджелудочной железы, прямой кишки и других отделов толстого кишечника, рака мочевого пузыря, предстательной железы, яичника, шейки матки, печени, злокачественных опухолей головы и шеи. Вызывает выкидыши, аномалии развития лицевого черепа у плода.

    Колхицин – средство, влияющее на обмен мочевой кислоты, подавляет клеточное деление, обладает антимитотическим действием. Вследствие этого вызывает хромосомные нарушения, может родиться ребенок с синдромом Дауна. Увеличивается частота спонтанных абортов.

    Меркаптопурин – также представитель противоопухолевых препаратов. Область его применения – это острый лимфобластный лейкоз, острый миелолейкоз (в том числе острый миелоцитарный лейкоз), обострение хронического миелолейкоза, хорионэпителиома матки, ретикулез, хронический гранулоцитарный лейкоз. Так как он обладает и иммуносупрессивным действием, то его также применяют для лечения системных заболеваний соединительной ткани. Он также увеличивает риск развития выкидыша и аномалии развития лицевого отдела черепа.

    Метотрексат применяется в основном для лечения опухолевых заболеваний крови, а также входит в состав комбинированной терапии рака молочной железы, яичников. Влияет в основном на костную систему плода. Вызывает сращение костей черепа, недоразвитие лобной кости, увеличивает риск развития выкидыша, задержки внутриутробного развития.

    Винкристин применяют главным образом в комплексной терапии острого лейкоза, нейробластомы, опухоли Вильмса, используют также в комплексной терапии лимфогранулематоза, меланомы, рака молочной железы и других опухолей. При его применении чаще регистрируются поперечные положения плода и задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу.

    Циклофосфамид – также противоопухолевый препарат, который используется для лечения различных видов опухолей. Его достоинством является то, что он более мягко влияет на тромбоцитарный росток крови по сравнению с другими препаратами противоопухолевого ряда. Применяется циклофосфанид при мелкоклеточном раке легкого, раке яичников, раке молочной железы, ретикулосаркоме, лимфосаркоме, хроническом лимфолейкозе, остром лимфобластном лейкозе, множественной миеломе, опухоли Вильямса, костной ретикулосаркоме, ангиосаркоме. Угнетая иммунитет у мамы, он соответственно угнетает его и у ребенка.

    Доксорубицин обладает высокой противоопухолевой и противолейкозной активностью при низкой избирательности действия. Способен оказывать супрессивное влияние на кроветворение, угнетает иммунитет в большой степени. Обычно применяют этот препарат при раке молочной железы, саркомах мягких тканей, остеогенной саркоме, раке легкого, лимфосаркоме, раке яичников, плоскоклеточных раках различной локализации, раке мочевого пузыря, опухоли Вильмса, раке щитовидной железы, острых лейкозах, лимфогранулематозе. Очень токсичен для сердечка ребенка, вызывает различные аутоиммунные процессы в сердечной мышце, а также тормозит деятельность костного мозга, что опять же влияет на состояние крови и иммунитета малыша.

    Препараты, снижающие уровень сахара в крови

    Хлорпропамид – препарат, используемый для лечения диабета 2-го типа. Опосредованно снижает уровень сахара в крови ребенка и вызывает множественные пороки развития.

    Метимазол является синтетическим антитиреоидным (тиреостатическим) веществом. Как и другие вещества этой группы, вызывает уменьшение синтеза тироксина в щитовидной железе, благодаря чему оказывает специфическое лечебное действие при ее гиперфункции. Подобно другим антитиреоидным веществам, понижает основной обмен. Применяют при диффузном токсическом зобе (легкой, средней и тяжелой формах). Угнетая функцию щитовидной железы у матери, препарат способен вызвать развитие зоба у плода, а также язвы волосистой части головы.

    Тольбутамид – это средство, понижающее уровень сахара в крови. Он стимулирует секрецию гормона инсулина клетками поджелудочной железы, а также повышает чувствительность тканей к действию инсулина. Применяется для лечения сахарного диабета 2-го типа без выраженных нарушений кровообращения. Снижая уровень сахара в крови мамы, он также воздействует на ребенка, вызывая у него состояние гипогликемии, а также развитие или усиление желтухи новорожденного.

    Препараты для лечения мочевыделительной системы

    Нитрофурантоин (фурадонин) используется при лечении инфекционных заболеваний мочевых путей. Применяется при пиелите, пиелонефрите, цистите, уретрите. Его применяют также для предупреждения инфекций при урологических операциях, цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря и т. п. У детей с врожденными нарушениями обмена веществ этот препарат может вызвать разрушение эритроцитов с последующим развитием желтухи и анемии.

    Налидиксовая кислота . Этот препарат применяют главным образом при инфекциях мочевых путей (цистит, пиелит, пиелонефрит), вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, наиболее эффективен при острых инфекциях. Назначают также для профилактики инфекций при операциях на почках и мочевом пузыре. Рекомендуется при энтероколитах, холециститах, воспалении среднего уха и других заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, в том числе устойчивыми к другим антибактериальным средствам. Как и фурадонин, вызывает у малыша разрушение эритроцитов.

    Гормоны

    Андрогены – мужские гормоны. Применение этих гормонов во время беременности приводит к развитию гермафродитизма у плода женского пола. Андрогены подавляют эстрогеновый фон – развивается гермафродитизм. Кроме того, действие андрогенов может привести к формированию врожденных аномалий – хондродисплазиям, аномалиям трахеи, пищевода, врожденным порокам сердца.

    Диэтилстильбэстрол – это препарат, оказывающий влияние на эстрогеновый фон женщины. Применяется чаще всего в гинекологической практике как эстрогенное средство. Очень опасный с точки зрения действия на плод препарат. Влияет как на плод мужского рода, так и на женский плод. У будущих девочек вызывает развитие аномалий матки, влагалища, яичников. Может сформироваться аденокарцинома влагалища. Особенно активно его воздействие при применении препарата с 8-й по 16-ю неделю внутриутробного развития. Действие диэтилстильбэстрола на будущих мальчиков проявляется в том, что озлокачествляется эпителий предстательной железы, ее протоки расширяются, а их стенки истончаются.

    ...

    Диэтилстильбэстрол (ДЭС) был изобретен в 1938 г. в Америке ученым Чарльзом Доддсом. Препарат был первым синтезированным эстрогенным веществом, полностью синтетическим и по своей химической структуре и физическим свойствам абсолютно несхожим с природным препаратом эстрадиола.

    Его изобретение вызвало много радости – его посчитали прорывом в области синтетической фармакологии, и с 1945 по 1971 г. в Америке начали применять диэтилстильбэстрол в гинекологической практике направо и налево. Никто и не предполагал, какие последствия ожидают врачей и тем более их пациенток. Все эти годы диэтилстильбэстрол использовали в акушерстве для сохранения беременности, соответственно препарат, проникая через плаценту, каким-то образом влиял на плод. Каким именно образом, врачи пока не знали. Все было замечательно до тех пор, пока рожденные от таких матерей девочки не достигали возраста полового созревания. Все без исключения девочки страдали аномалиями репродуктивного здоровья (даже бесплодие), у них развивались патологии беременности и родовой деятельности. Они часто болели из-за нарушения иммунного статуса, и у них часто были приступы необоснованных депрессий. В таком раннем возрасте у этих девочек развивалась аденокарцинома влагалища – злокачественная опухоль. Мальчиков, рожденных от таких мам, тоже не обошло действие диэтилстильбэстрола. Все начиналось с банального крипторхизма (неопущение яичек в мошонку). Могли быть различные кисты придатка яичка, водянка яичка, а также другие нарушения, которые в конечном итоге приводили к снижению репродуктивной функции.

    Прогестины также влияют как на женский, так и на мужской плод. У девочек они могут вызвать так называемую маскулинизацию плода – псевдогермафродитизм, когда женские половые органы (в частности, клитор) настолько увеличены, что напоминают мужские. Если мама во время беременности употребляла эти вещества, то впоследствии у ее сына разовьется преждевременное половое созревание. Как у мальчиков, так и у девочек прогестины могут вызвать такую аномалию, как крестцово-поясничное сращение.

    Эстрогены – женские половые гормоны. Большая группа лекарств содержит эстрогены. И применяются они обычно в качестве контрацептивных средств или средств для лечения миом матки. Эстрогены вызывают различные аномалии плода: пороки сердца, крупных и мелких кровеносных сосудов, может развиться феминизация мужского пола. Поэтому если женщина применяла противозачаточные гормональные средства и захотела забеременеть, то планировать беременность нужно только спустя год после прекращения приема оральных контрацептивов.

    Вещество метилтестостерон является аналогом тестостерона, но только полученного искусственно. Ему присущи все свойства природного тестостерона, он способен оказывать интенсивное стимулирующее воздействие на образование и развитие половых органов и половых признаков по мужскому типу. Его назначают женщинам при дисфункциональных маточных кровотечениях, и он способен вызвать маскулинизацию плода женского пола за счет избытка мужских половых гормонов.

    Хинин . Этот препарат был очень популярен в старые времена. Порошки хинина назначали практически при всех заболеваниях, веря в его чудодейственную силу. Этот препарат способен частично блокировать центры терморегуляции в головном мозге и тем самым снижать температуру тела при лихорадочных состояниях. Хинин понижает способность миокарда к возбуждению, увеличивает период расслабления и уменьшает способность к сокращению. Оказывает влияние и на мышцу матки, возбуждая и усиливая ее сокращения и сокращения селезенки.

    ...

    Хинин также влияет на центральную нервную систему, угнетая ее. При передозировке возникают оглушенность, головная боль, боль и звон в ушах, зрение также может нарушиться.

    На современном этапе развития медицины хинин применяется для лечения малярии.

    Употребление хинина во время беременности вызывает выраженные изменения в развитии центральной нервной системы плода. В частности, может возникнуть недоразвитие мозжечка, продолговатого мозга и даже самих больших полушарий. Вообще спектр тератогенного действия хинина широк. Может сформироваться врожденная глаукома, различные пороки мочеполовой системы или плод погибнет внутриутробно. Если беременность завершится благоприятно, то впоследствии ребенок может отставать в нервно-психическом развитии.

    Контрацептивы

    Спермициды . Применение спермицидов является химическим барьерным методом контрацепции. Спермицидами называют химические соединения, которые резко снижают функциональную активность сперматозоидов и не дают им проникнуть в матку. Спермициды выпускаются в следующих формах: вагинальные суппозитории, вагинальные таблетки, вагинальный крем, вагинальные тампоны и вагинальные капсулы. Необходимо помнить, что каждый новый половой акт должен сопровождаться введением новой таблетки, капсулы или порции крема. Спермициды могут применяться и как самостоятельное средство предохранения от нежелательной беременности, и в сочетании с презервативами или вагинальными колпачками.

    Преимущества спермицидов: снижение риска заболеваний, передающихся половым путем, нет выраженного системного действия на организм, успешное сочетание с барьерными методами контрацепции. Недостатком является необходимость соблюдения 5—10-минутного перерыва перед каждым половым актом.

    Учитывая тот факт, что время действия спермицидов очень короткое, они не могут отрицательно воздействовать на способность женщины забеременеть в дальнейшем, так как уже к следующему половому акту (без средств контрацепции) оплодотворение станет возможным.

    ...

    Риск использования спермицидов как средства предохранения от нежелательной беременности заключается в том, что в том случае, когда беременность все же наступит на фоне применения спермицидов, ребенок может родиться с различными врожденными пороками развития жизненно важных органов.

    Комбинированные пероральные контрацептивы . Комбинированные пероральные средства контрацепции являются наиболее распространенным методом предохранения и содержат эстрогенный (чаще всего этинилэстрадиол) и гестагенный компонент (либо производные прогестерона, не дающие контрацептивного эффекта при приеме внутрь, так как разрушаются под действием желудочного сока, поэтому применяются только при инъекционной контрацепции, либо производные нортестостерона). В зависимости от количественного соотношения эстрогена и гестагена выделяют высокодозированные, низкодозированные и микродозированные гормональные препараты. Контрацептивное действие осуществляется на различных уровнях регуляции овуляции. Этот механизм основывается на подавлении выработки гонадотропинов гипофизом из-за снижения выработки рилизинг-гормонов гипоталамуса. Это приводит к торможению овуляции и временной стерильности. Кроме действия на центральные звенья регуляции, комбинированные контрацептивы оказывают выраженное действие на функционирование яичников. Под действием противозачаточных препаратов яичники уменьшаются в размерах, роста и развития фолликулов не происходит, в результате чего секреция ими эстрогеном уменьшается почти в 2 раза по сравнению с исходным уровнем. Прогестагены обладают способностью повышать вязкость цервикальной слизи, в результате чего создается барьер для прохождения сперматозоидов. Гестагенный компонент пероральных контрацептивов снижает перистальтику маточных труб и стимулирует атрофические изменения эндометрия, в результате чего (если оплодотворение все же имело место) имплантация плодного яйца становится невозможной. Выделяют монофазные ораль ные контрацептивы – все таблетки в упаковке имеют одинаковый состав и многофазные оральные контрацептивы – в упаковке содержится несколько видов таблеток, отличных по цвету и соотношению эстрогена и гестагенного компонента, в результате чего они вызывают в организме циклические процессы, аналогичные нормальному менструальному циклу.

    ...

    Препараты с высоким содержанием эстрогена – высокодозированные; препараты с низким содержанием эстрогена – низкодозированные; препараты с минимальным содержанием эстрогена – микродозированные.

    Абсолютными противопоказаниями к применению гормональных контрацептивов являются тромбофлебит, инфаркт миокарда в анамнезе, гепатиты, маточные кровотечения неясной этиологии, беременность, курение более 15 сигарет в день в возрасте больше 40 лет, аллергия.

    Основными побочными эффектами являются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, такие, как тошнота, рвота, а также со стороны половой системы: метроррагии, аменорея, нагрубание молочных желез и пр. Иногда могут беспокоить головные боли и увеличение массы тела (как следствие задержки жидкости в организме), кожная сыпь.

    Существует ряд побочных эффектов, которые требуют немедленного обращения к врачу и прекращения применения данного препарата: сильные головные боли, изменение слуха, зрения, речи, чувство сдавления или тяжести в грудной клетке, боли в ногах, отеки, желтуха, кожный зуд, резкое повышение артериального давления, тяжелые депрессии, увеличение живота.

    Как правило, после прекращения употребления пероральных гормональных контрацептивов менструальная функция восстанавливается в среднем за 2–3 месяца, и около 95 % женщин могут забеременеть в течение ближайшего года.

    Говоря о пероральной контрацепции, нельзя не сказать о редком, но все же встречающемся осложнении – так называемой посттаблеточной аменорее , т. е. прекращении менструаций на срок от 2 до 6 месяцев. Чаще всего данное осложнение встречается у девушек младше 18 лет и женщин старше 35 лет.

    Достоверно известно, что применение этих средств контрацепции не влияет на детородную функцию женщины, и большинство женщин (при отсутствии какой-либо гинекологической патологии) способны забеременеть после прекращения их применения.

    Кроме того, не получено данных, свидетельствующих, что применение оральных контрацептивов повышает риск внематочной беременности, невынашивания плода и нарушения внутриутробного развития.

    Однако рекомендовано прекратить прием пероральных контрацептивов минимум за 3–4 месяца до планируемой беременности, так как, кроме сроков восстановления детородной функции, есть еще ряд факторов, связанных с этими препаратами. В частности, пероральные контрацептивы (комбинированные препараты) нарушают баланс витаминов и минералов в организме женщины, нарушается усвоение витамина С, фолиевой кислоты.

    Кроме комбинированных гормональных препаратов существуют оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили), которые показаны женщинам, имеющим противопоказания для применения эстрогенов. Их действие направлено на изменение свойств цервикальной слизи (а именно на повышение ее вязкости), снижение сократительной активности маточных труб и на уменьшение функционального слоя эндометрия. Принимают мини-пили регулярно с 1-го дня менструального цикла по 1 таблетке в день. Пропуск приема таблетки требует использования дополнительных мер контрацепции.

    Прием мини-пилей также рекомендуется прекратить за 3–4 месяца до планируемой беременности.

    Внутриматочная контрацепция – это способ предотвратить наступление беременности при помощи лекарственных препаратов, введенных в полость матки. Данный способ является оптимальным для рожавших женщин, имеющих одного полового партнера. Все средства внутриматочной контрацепции подразделяются на инертные (пластиковые конструкции различной формы, например петля Липпса) и медикаментозные (состоят из пластиковой основы, различной по форме и конфигурации, и металла, меди или серебра, вместо металла может быть гормон левоноргестрел). Медикаментозные внутриматочные контрацептивы отличаются меньшим количеством побочных эффектов и большей эффективностью.

    Примерами наиболее часто применяемых внутриматочных контрацептивов являются:

    1)  Multiload – Cu 375 : Ф-образной формы с выростами для закрепления в полости матки. Срок применения – 5 лет;

    2)  Cooper Т 380 : Т-образная конструкция с большим содержанием меди. Срок использования – 6–8 лет;

    3) внутриматочная система «Мирена» сочетает в себе свойства гормонального и внутриматочного контрацептива, так как состоит из Т-образного компонента с полупроницаемой мембраной, сквозь которую из специального резервуара выделяется 20 мкг левоноргестрела в сутки.

    Предохраняющее действие внутриматочных средств основывается на том, что они способствуют снижению активности или гибели сперматозоидов, а добавление металла еще более увеличивает сперматотоксический эффект. Кроме этого, внутриматочные контрацептивы способствуют усилению активности макрофагов, которые поглощают сперматозоиды, попавшие в полость матки. В том случае, если оплодотворение все-таки произошло, внутриматочные контрацептивы действуют как абортивное средство: усиливают перистальтику маточных труб (в результате чего плодное яйцо, не готовое к имплантации, попадает в полость матки); способствуют развитию септического воспаления эндометрия, в результате чего развиваются ферментные нарушения, что препятствует имплантации плодного яйца; стимулируют сокращения матки.

    Гормональные внутриматочные контрацептивы, помимо перечисленных свойств, регулярно выделяют гестагены, а это препятствует пролиферации функционального слоя эндометрия, вызывая атрофию слизистой оболочки.

    Внутриматочный контрацептив можно установить на любой день менструального цикла (лучше на 4—6-й), сразу после прерывания беременности, через 2–3 месяца после родоразрешения, а также через 5–6 месяцев после операции кесарева сечения.

    ...

    Абсолютными противопоказаниями к применению внутриматочных контрацептивов являются беременность, острые воспалительные заболевания наружных или внутренних половых органов, подростковый возраст, отсутствие родов в анамнезе.

    Относительные противопоказания: эндометриоз, аномалии развития половой системы, инфантильная матка (длина полости менее 6 см), эрозия шейки матки, нарушение менструального цикла, рецидивирующие воспалительные заболевания матки и ее придатков, наличие внематочной беременности в анамнезе, аллергия на медь, частые половые контакты (более 5 в неделю), наличие более чем одного полового партнера.

    Перед началом использования внутриматочного контрацептива необходимо провести обследование, которое включает в себя:

    1) анализ анамнеза жизни женщины с целью выявления возможных противопоказаний;

    2) гинекологическое обследование с целью выяснения положения и размеров матки;

    3) бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры;

    4) анализ крови на ВИЧ, гепатит В, реакцию Вассермана;

    5) УЗИ органов малого таза с целью исключения возможной патологии.

    По истечении 5 лет внутриматочный контрацептив рекомендуется удалить или заменить на новый.

    Возможные осложнения от использования внутриматочных контрацептивов: нарушения менструального цикла в виде гиперполименореи или же ациклических кровотечений; перфорация дна матки (место установки контрацептива); инфицирование (показание к удалению и антибиотикотерапии); внематочная беременность; боль.

    Детородная функция женщины восстанавливается спустя довольно короткое время после извлечения внутриматочного контрацептива. Несмотря на это, с целью нормализации работы матки, маточных труб и уменьшения риска невынашивания плода и внематочной беременности гинекологи рекомендуют воздержаться от зачатия около 3 месяцев после извлечения внутриматочного контрацептива. У подавляющего большинства женщин желаемая беременность наступает в течение года.

    Сам контрацептив (например, спираль) необходимо извлекать на 2—3-й день менструального цикла (наиболее безболезненно из-за немного приоткрытой шейки матки).

    Существует вероятность наступления беременности в период применения внутриматочного средства контрацепции. В этом случае, если женщина хочет оставить ребенка, необходимо избавиться от контрацептива (чаще всего путем потягивания за нити, если их нет, то для извлечения необходима госпитализация). Если же врач не находит способов извлечь контрацептив, его оставляют – никаких отрицательных последствий это не несет, так как до сих пор не обнаружено никакой связи между использованием средств внутриматочной контрацепции и рождением детей с какими-либо пороками развития.

    Витамины и минералы

    Йод . Полезные препараты йода при употреблении беременной мамочкой могут вызвать у плода гипотиреоз (недостаточность функции щитовидной железы) или кретинизм. Кретинизм – это врожденный гипотиреоз, развивается при дефиците тиреоидных гормонов.

    Препараты витамина А – ретиноиды (изотpетиноин, ацитpетин) оказывают противосеборейное действие и применяются для лечения тяжелых форм угревой сыпи (не поддающейся лечению другими средствами). Обладают выраженным тератогенным эффектом и вызывают аномалии ручек и ножек, черепа, пороки сердца, центральной нервной и мочеполовой систем, а также гипоплазию (недоразвитие) ушных раковин.

    Антикоагулянты

    Если у женщины развивается тромбоз периферических, мозговых или коронарных артерий, то в таких случаях назначается препарат варфарин . Он является антикоагулянтом, т. е. замедляет процесс свертывания крови. Поэтому, попадая к плоду, он не только оказывает тератогенное действие, но и вызывает кровотечения у плода, что может привести к его смерти. Кроме того, ребенок может родиться с атрофией зрительного нерва, с глубокой задержкой внутриутробного развития.


    Глава 2. Организм женщины во время беременности

    Изменения физиологических процессов

    Беременность – это сложный физиологический процесс, благодаря которому в организме женщины из оплодотворенной яйцеклетки развивается плод. Естественно, что организм будущей матери претерпевает ряд сложных перестроек и многочисленные изменения со стороны практически всех органов и систем. Все эти физиологические перестройки нужны для обеспечения внутриутробного развития и нормальной жизнедеятельности плода, а также эти изменения готовят женский организм к родовой деятельности и грудному вскармливанию ребенка. Так устроено природой, что во время беременности между женщиной и плодом развиваются многочисленные иммунологические реакции. Без реакций иммунитета невозможно нормальное протекание беременности, они являются важным звеном во всем механизме вынашивания плода.

    И. А. Аршавский, подробно изучая вопросы акушерства и гинекологии, высказал предположение о наличии доминанты беременности: после того как произошло оплодотворение яйцеклетки и она имплантировалась в слизистую матки, возникает очаг возбуждения в центральной нервной системе, а значит, создается постоянный источник афферентных (т. е. имеющих восходящее направление, в ЦНС) нервных импульсов из интерорецепторов матки.

    ...

    Pефлекторные реакции, которые возникают вследствие сложных взаимоотношений между матерью и плодом, также являются неотъемлемой частью физиологически нормального развития беременности.

    В начале беременности возбудимость коры головного мозга снижается, это влечет за собой повышение рефлекторной активности подкорковых центров, центров в спинном мозге. Об этом впервые заговорил И. М. Сеченов. В дальнейшем возбудимость коры головного мозга, наоборот, повышается и остается таковой до окончания срока беременности.

    К моменту наступления родов возбудимость коры головного мозга резко снижается, а возбудимость спинного мозга, в свою очередь, резко вырастает. Такое перераспределение необходимо для того, чтобы многократно усилить спинномозговые рефлексы, а значит, обеспечить высокую активность сократительного аппарата матки.

    Изменения со стороны желез внутренней секреции

    Нервная и эндокринная системы тесно взаимосвязаны, их важнейшая функция заключается в координации всех органов и систем организма, обеспечении постоянства внутренней среды. Если нервная система обеспечивает взаимодействие организма с внешними раздражителями и генерирует определенные ответные реакции, то эндокринная система организует внутренний контроль. Эндокринная система представляет собой железы внутренней и внешней секреции, они выделяют в кровь вещества – гормоны , посредством которых они выполняют свои функции.

    По характеру своего действия гормоны подразделяются на 2 группы. Гормоны, относящиеся к первой группе, действуют на определенные органы (органы-мишени). Примером может быть тиреотропный гормон, который воздействует на щитовидную железу, эстрогены, влияющие в основном на матку. А гормоны, относящиеся ко второй группе (например, кортикостероиды, соматотропный гормон), обладают общим действием на все органы и ткани организма. Чтобы обеспечить нормальную деятельность органов и систем, необходимо четкое соответствие количества вырабатываемого гормона потребностям организма в нем. Это важное соответствие возможно при слаженной работе нервных, гуморальных и гормональных факторов. Естественно, что при беременности эти взаимодействия меняются некоторым образом.

    Половые органы мужчин и женщин, кроме выработки половых клеток (яйцеклеток у женщин и сперматозоидов у мужчин), выполняют функции эндокринных желез, выделяя основные половые гормоны. Последние регулируют развитие половых органов, появление первичных и вторичных половых признаков. Женские половые органы – яичники – выделяют эстрогены и в незначительном количестве – андрогены. Мужские половые железы – семенники – вырабатывают андрогены и в небольшом количестве эстрогены.

    Гормон тестостерон, который начинает вырабатываться при наступлении полового созревания, обеспечивает развитие вторичных мужских половых признаков – рост бороды, ломку голоса, развитие телосложения по мужскому типу.

    В яичниках по достижении половой зрелости вырабатывается эстрадиол, он вызывает развитие телосложения по женскому типу. Еще в яичниках синтезируется прогестерон, который регулирует менструальный цикл и другие немаловажные процессы.

    Изменения, происходящие в яичниках при беременности

    С наступлением беременности яичники увеличиваются в размерах, овуляция в них прекращается; желтое тело начинает функционировать в одном из яичников. Гормоны, вырабатываемые желтым телом прогестерон и в небольшой степени эстрогены, помогают обеспечить нормальные условия для правильного развития плода. Желтое тело подвергается инволюции (т. е. обратному развитию) после 4-го месяца беременности. Это связано с наличием функционально зрелой плаценты.

    ...

    Плацента – это мощная железа внутренней секреции, в ней крайне интенсивно происходят процессы синтеза, распада, секреции и превращения гормонов и стероидной, и белковой природы.

    Плацента синтезирует гормоны белкового происхождения, а именно хориальный гонадотропин и хориальный соматомаммотропин; и гормоны стероидной природы – гестагены и эстрогены. Но и это еще не все биологически активные вещества, синтезируемые этим органом. Плацента выделяет другие белково-пептидные гормоны, например меланоцитостимулирующий гормон, тиреотропный гормон, релаксин, вазопрессин, окситоцин.

    Биологическое действие эстрогенов во время беременности связано с ростом матки; они способствуют гиперплазии и гипертрофии миоцитов матки, что необходимо для вынашивающей способности матки; кроме того, эстрогены положительно влияют на рост молочных желез.

    Гипофиз (мозговой придаток) – это железа внутренней секреции, находящаяся в основании черепа в специальном образовании – турецком седле. Если говорить о топографии, то гипофиз находится в самом центре головы. Несмотря на очень маленький вес (всего 1 г) и размер 14–15 см, гипофиз выполняет огромную по значимости функцию. Состоит гипофиз из двух частей, называемых долями: передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз).

    Передний гипофиз самостоятельно вырабатывает гормоны. Его клетки – железистые, которые делятся на 5 типов: соматотрофы, лактотрофы, кортикотрофы, тиротрофы, гонадотрофы . Это разделение связано с образованием определенных гормонов.

    Соматотрофы вырабатывают соматотропный гормон (гормон роста, СТГ) – это главный гормон, который отвечает за рост организма.

    Лактотрофы – это клетки, которые продуцируют пролактин (лютеотропный гормон). Этот гормон ответствен за выработку молока молочными железами. При развитии беременности количество данных клеток увеличивается практически в 2 раза, и очевидно, что размер гипофиза также увеличивается.

    Кортикотрофы – это железистые клетки, вырабатывающие различные биологически активные вещества. Главный гормон, который выделяется этими клетками, – адренокортикотропный гормон (АКТГ). Он регулирует синтез надпочечниками ряда гормонов – кортизола, гидрокортизона и др.

    Тиреотрофы секретируют тиреотропный гормон (ТТГ) – он влияет на рост щитовидной железы.

    Гонадотрофы вырабатывают половые гормоны (гонадотропины). Различают 2 вида гормонов – фоликулло-стимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) – они отвечают за стимуляцию овуляции у женщин и образование сперматозоидов и выработку тестостерона у мужчин.

    Что касается задней доли – нейрогипофиза, то в ней не вырабатываются, а накапливаются два вида гормонов – антидиуретический гормон (он контролирует диурез) и окситоцин (стимулирует сократительную активность матки).

    Таким образом, во время беременности особенно увеличивается аденогипофиз, так как активно синтезируются лютеинизирующий и лютеотропный гормоны. Именно эти вещества активируют развитие и функционирование на должном уровне желтого тела, а также подготавливают молочные железы к кормлению. Отмечается также выработка тиреотропного, соматотропного и адренокортикотропного гормонов. Гормон роста вырабатывается потому, что во время беременности необходимо увеличение матки и других органов половой системы женщины. Но гормон роста действует на все органы и ткани, поэтому может появиться увеличение конечностей, нижней челюсти у беременных.

    Изменения со стороны щитовидной железы и надпочечников

    У 35–40 % женщин в период беременности наблюдается увеличение щитовидной железы. В крови повышается содержание йода, который связан с белком, но явлений тиреотоксикоза не наблюдается.

    В связи с развитием беременности надпочечники также изменяются некоторым образом. Происходит значительное образование глюкокортикоидов (кортикостерона, гидрокортизона), эти гормоны контролируют углеводный и белковый обмен и минералокортикоидов, которые ответственны за минеральный обмен. Есть мнение, что кора надпочечников усиливает синтез эстрогенов, андрогенов и прогестерона во время беременности. Корковый и мозговой слой надпочечников в сочетании с действием АКТГ создают необходимый высокий уровень обмена веществ во всех органах и тканях женщины, готовящейся стать матерью.

    Еще во время беременности под влиянием лактогена, выделяемого плацентой, повышается выработка инсулина, так как в нем увеличивается необходимость.

    Обмен веществ беременной женщины

    Ферментный обмен

    При наступлении беременности обменные процессы значительно изменяются, так как коренным образом перестраивается функционирование центральной нервной и эндокринной систем.

    В крови беременной появляется другой состав ферментов, некоторые из них особенно активны. К примеру, в начале беременности очень активируются ферменты-фосфатазы, это ферменты, которые отвечают за реакции распада и синтеза фосфорных эфиров. Также значительно повышается активность фермента, расщепляющего гистамин, – гистаминазы. Отмечается снижение активности холинэстеразы – фермента, отвечающего за разрушение ацетилхолина – важного регулятора активности родовой деятельности.

    Основной обмен

    Такие показатели, как величина основного обмена и потребление кислорода, в период беременности, конечно, возрастают. Это связано с развитием нового организма, а точнее, с его возрастающей потребностью в кислороде и питательных субстратах. Так, после 4-го месяца беременности отмечается увеличение основного обмена на 15–20 %, это объясняется прогрессирующей стимуляцией важного звена эндокринной системы – гипофиза.

    Но особенно повышается основной обмен во второй половине беременности, а также во время родов.

    Белковый обмен

    Важные перестройки затрагивают и белковый обмен: отмечается накопление азота, так как этот элемент важен как для организма матери, так и для плода. Количество остаточного азота в крови беременной не превышает нормы, а содержание мочевины понижено. С мочой выделяется пониженное количество мочевины, а аммиака и аминокислот, напротив, больше нормы.

    Углеводный обмен

    Изменения со стороны углеводного обмена: количество сахара в крови беременной натощак обычно в норме, но тест на толерантность к глюкозе покажет снижение толерантности у 6—40 % беременных. Нередко у беременных наблюдается наклонность к появлению сахара в моче. Гликоген имеет способность накапливаться не только в печени и мускулатуре, но и в плаценте. Если отмечается колебание уровня сахара в крови при нормально протекающей беременности, то нужно проверить функциональное состояние бета-клеток поджелудочной железы, которые отвечают за синтез инсулина, а также активность гормонов – антагонистов последнего.

    Жировой обмен

    В крови беременной женщины отмечается повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот, холестерина, фосфолипидов. Помимо крови накопление липидов отмечается еще и в надпочечниках, плаценте и клетках молочных желез. Липиды необходимы для нормального формирования тканей плода.

    Минеральный и водный обмен во время беременности

    Отмечается значительное повышение содержания железа – до 950—1150 мг. Причем 180 мг (при расчете 0,6 мг в сутки на протяжении всей беременности) составляют расход организма самой матери в связи со значительным повышением костномозгового кроветворения, 300–570 мг направлено на выработку дополнительного гемоглобина, 250–400 мг отправляется на нужды плода, 50—100 мг – необходимо на построение плаценты, примерно 50 мг запасается в мускулатуре матки, и, наконец, при грудном вскармливании теряется 180 мг железа за полгода. Поэтому становится понятным, что на всем протяжении беременности женщина должна получать не менее 20 мг железа в сутки. Много продуктов содержит железо, но, например, в зерновых продуктах железо на 60 % находится в неусваиваемой форме, а железо овощей и фруктов легко всасывается тканями организма.

    Помимо железа, в организме беременной женщины задерживаются такие микроэлементы, как калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь. Все эти вещества также необходимы плоду, так как они ответственны за нормальное течение обменных процессов и роста. Запас неорганических веществ имеет важное биологическое значение для матери, а именно требуется для подготовки организма к родам и грудному вскармливанию.

    Из-за накопления неорганических веществ изменяется и водный обмен. При беременности отмечается задержка воды в организме. Регулирует водный обмен гормон задней доли гипофиза – вазопрессин, а также минералокортикоиды (альдостерон) – это гормоны коры надпочечников.

    Повышена потребность организма женщины при беременности в витаминах (особенно А, В1, D, Е, К, PP, С).

    Cyточная потребность женщины в витамине С – аскорбиновой кислоте – возрастает в 2–3 раза; он необходим для нормального образования и функционирования оболочек зародыша и плаценты. Важнейшее значение ретинола (витамина А) – в процессах роста плода, тиамина – витамина В1 – в регулировке состояния нервной системы и важных обменных ферментативных процессов. Витамин Е называют антибесплодным, т. е. он способствует развитию беременности. При его недостаточности может наступить выкидыш, что обусловлено развитием некротических процессов в плаценте.

    Изменения по органам и системам во время беременности

    Дыхательная система

    Организму беременной женщины требуется гораздо больше кислорода, в связи с этим значительно усиливается деятельность легких. У беременных диафрагма постепенно поднимается кверху и происходит ограничение дыхательных движений, при этом отмечается, что емкость легких возрастает. Это явление происходит из-за некоторого расширения грудной клетки и значительного увеличения проходимости воздуха через бронхиальную систему. Последнее возникает под воздействием активности гормонов, вырабатываемых плацентой.

    Увеличение объема вдыхаемого воздуха в период беременности способствует более легкому выделению использованного плодом кислорода через плаценту. Частота дыхательных движений у беременной женщины составляет 16–18 раз в минуту, лишь к окончанию срока беременности слегка повышается. Следовательно, при наличии одышки или иных нарушений со стороны дыхательной системы беременной следует незамедлительно проконсультироваться со специалистом.

    Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

    У беременной женщины возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, это связано с повышением объема циркулирующей крови, увеличением матки, с развитием довольно мощной системы маточно-плацентарного кровообращения. Сердце беременной женщины постепенно адаптируется к повышенной нагрузке: в норме отмечается развитие физиологической гипертрофии левого желудочка, увеличивается минутный объем, повышается сосудистый тонус, учащается пульс. В связи тем что диафрагма поднимается, в последние месяцы беременности электрическая ось сердца принимает горизонтальное положение, а обусловленные этим перегибы крупных сосудов объясняют появление функциональных систолических шумов. Все эти изменения проходят после родов бесследно. Артериальное давление в норме изменяется незначительно: сначала оно может несколько понижаться; спустя 16 недель отмечается склонность к повышению. Но, чтобы не ошибиться, нужно знать, каково обычное давление женщины, так как часто встречаются женщины с гипотонией, давление 90/60 мм рт. ст. для них нормальное; для других женщин артериальное кровяное давление 120/80 мм рт. ст. означает гипертонию. Причем важны не только абсолютные цифры артериального давления, но и процент прироста этого давления к исходной величине.

    Также важно следить за динамикой диастолического и пульсового давления: если беременность протекает нормально, оно не должно превышать 75–80 мм рт. ст., а пульсовое не должно быть ниже 40 мм рт. ст.

    Изменения со стороны крови

    В период беременности значительно усиливается кроветворение, повышается число эритроцитов (это называется эритроцитозом), увеличивается количество гемоглобина, плазмы крови. Объем циркулирующей крови растет и к концу беременности увеличивается на 35–40 %.

    Наблюдаются изменения со стороны кислотно-щелочного состояния крови, это выражается в накоплении кислых продуктов обмена веществ. По мере того как увеличивается срок беременности, картина метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза становится более выраженной. В основном эти изменения имеют компенсационный характер, и сдвига рН крови не наблюдается, это говорит о достаточной работе буферных систем организма женщины при беременности.

    Костно-мышечная система

    В период беременности происходят перестройки и в костно-мышечной системе – возникают разрыхления и серозное пропитывание суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошных сочленений под действием специального вещества – релаксина , который образуется в плаценте. Поэтому увеличивается подвижность в сочленениях таза, что необходимо для некоторого увеличения емкости таза в период родов.

    Кожа

    ...

    Кожа, как зеркало, отражает все процессы, проходящие в организме женщины. Нередко при беременности в коже лица, белой линии живота, сосков отмечается отложение коричневого пигмента – меланина. Такая усиленная пигментация кожи связана с повышенной активностью надпочечников во время беременности.

    С увеличением матки отмечается растяжение передней брюшной стенки, появляются полосы беременности. Это линии дугообразной формы, которые заостряются на концах, несколько похожие на рубцы; их цвет во время беременности розовый а после родов цвет становится серебристо-беловатым. Местоположение этих полос может быть где угодно: часто вокруг пупка, на бедрах, в нижних отделах живота, на молочных железах.

    Другие физиологические изменения

    Большинство физиологических изменений, которые всегда возникают во время беременности, оказывают благотворное влияние на здоровье женщины, способствуя наиболее полному развитию жизненно важных функциональных систем. Нормально протекающая беременность переносится легко. Но нарушения правил гигиены, нерациональное, неправильное питание, психическое и физическое перенапряжение могут вызвать сбой в работе органов и систем организма, что приведет к развитию патологии беременности. У женщин, в анамнезе которых есть аборты, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, частые стрессовые ситуации, даже при незначительных нарушениях общего режима и правил гигиены могут развиться серьезные нарушения физиологических процессов, что опасно для жизни плода.

    У большинства беременных на ранних сроках выявляются некоторые изменения в органах системы пищеварения. Увеличение аппетита в начале беременности позже становится обычным.

    Характерным является появление тошноты и рвоты, особенно по утрам, могут меняться вкусовые ощущения, иногда появляется тяга к необычному – глине, мелу. Часто эти метаморфозы проходят к середине беременности, а иногда и позднее.

    Под действием гормонов, вырабатываемых плацентой, понижается тонус кишечника, а это нередко является причиной запоров. Петли кишечника отодвигаются увеличенной маткой вверх, следовательно, желудок тоже поднимается наверх и немного сдавливается, а это может привести к возникновению обратного заброса из желудка его содержимого в пищевод, что вызывает чувство изжоги. Если беременная жалуется на неприятное ощущение жжения через некоторое время после приема пищи, то ей рекомендовано принимать небольшие порции щелочных растворов (таких, как питьевая сода, боржоми), а также принимать пищу за 2 ч до сна, причем положение головы в кровати должно быть на высокой подушке.

    ...

    На печень в период беременности также накладывается весомая нагрузка, потому как она устраняет действие токсических продуктов обмена веществ как матери, так и ребенка.

    Часто отмечается некоторое сгущение желчи, а это может быть причиной возникновения кожного зуда. Еще прогестерон оказывает релаксирующее воздействие на сфинктер желчного пузыря, поэтому может быть застой желчи, а склонность к холестазу (застою) часто приводит к выявлению заболеваний желчного пузыря. Статистика говорит, что более чем у 80 % беременных определяются патологические изменения желчного пузыря или почек. Если наблюдаются сильный зуд кожи, выраженная мучительная рвота и боли в животе, то стоит немедленно обратиться за медицинской помощью.

    Гистологических изменений в печеночных клетках не наблюдается, несмотря на увеличение нагрузки и прибавление функций. Может накапливаться гликоген, отмечаются жировые отложения в печени.

    Мочеполовая система беременной женщины

    Почки, как и печень, во время беременности выполняют очень активную работу, так как им приходится выделять из организма продукты обмена веществ и самой беременной женщины, и развивающегося плода. Они функционируют в напряженном ритме. Количество выделяемой мочи, как всегда, зависит от объема потребляемой жидкости. Суточное количество мочи, которое выделяет беременная женщина, в норме составляет около 1200–1600 мл, причем 950—1200 мл мочи выделяется днем и оставшаяся порция – в ночное время. Гормон прогестерон влияет на тонус мочевого пузыря, значительно снижая его, при этом мочевой пузырь становится более вялым и приобретает вытянутую форму. Эти изменения часто являются причиной застоя мочи. Еще к застою приводит придавливание мочевого пузыря головкой ребенка. Все перечисленные условия могут способствовать заносу инфекционного процесса в мочеполовую систему, поэтому заболевания мочевой системы инфекционной природы часто отмечаются у беременных. Кроме этого, увеличивающаяся при беременности матка, немного поворачиваясь вправо, способствует затруднению оттока мочи из правой почки, и здесь наиболее часто возникает гидронефроз, т. е. происходит накопление жидкости в лоханке почки больше, чем нужно. Если в анализе мочи появляются лейкоциты более чем 10–12 в поле зрения, то можно предположить наличие инфекции в мочевыводящих путях, в этом случае нужно сделать посев мочи на микробиологическую флору. В условиях нормы бактерий должно содержаться не более 0,1x106 в 1 мл, но если выявляется большее количество, то это бактериурия, протекающая бессимптомно. Ее нужно лечить, так как может возникнуть вероятность появления гнойно-септических состояний в послеродовом периоде.

    У беременных нередко выявляются пиелонефриты или обострения хронического нефрита. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

    Максимальная нагрузка на почки беременной женщины возникает на 32-й неделе беременности.


    Глава 3. О чем следует знать беременной женщине

    Посещение женской консультации и обследования

    Женская консультация существует для того, чтобы оказывать различные виды акушерской и гинекологической помощи женщинам всех возрастов, от подросткового до пожилого, независимо от того, беременна ли женщина или ей требуется специфическая гинекологическая помощь. Кроме того, целью женской консультации является охрана здоровья матери и ребенка, также женская консультация оказывает услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья. В женской консультации работает участковый гинеколог и должна быть своя участковая акушерка, которая готовит инструменты, документы, измеряет артериальное давление, взвешивает беременных и выполняет многие другие манипуляции.

    Как только женщина узнает, что скоро станет мамой, она должна обратиться в женскую консультацию, лучше всего, если обращение будет до 13 недель беременности. Всего посетить консультацию придется 14–15 раз во время беременности и не менее 2 раз после родов. Итак, в первой половине беременности, если нет никаких осложнений, беременная женщина должна посещать консультацию 1 раз в месяц. После 20 недель беременности – 2 раза в месяц и, наконец, после 30 недель беременности – 1 раз в 7—10 дней. На беременную женщину сразу же заводится индивидуальная карта родильницы и беременной. А ей на руки выдается обменная карта беременной женщины, которую она должна все время носить с собой на случай непредвиденных обстоятельств (например, внезапное начало родов), чтобы при госпитализации врачам были известны результаты всех обследований. Если обменной карты не будет, то женщину положат в так называемое обсервационное отделение роддома и ей придется заново сдавать все необходимые анализы.

    При первом посещении женской консультации врач, к которому обратилась женщина, тщательно расспрашивает женщину – собирает анамнез, т. е. все то, что каким-либо образом может повлиять на здоровье ребенка. Такие данные необходимы врачу для того, чтобы выявить факторы риска развития какой-либо патологии у будущего малыша.

    ...

    Если риск развития патологии велик, то врач направляет женщину в высокоспециализированный стационар, где ей будут оказывать профессиональную помощь в полном объеме.

    Акушер-гинеколог регистрирует паспортные данные женщины, в том числе возраст. Если у женщины ожидаются первые роды, то определяется возрастная группа: до 18 лет женщина является юной первородящей, женщина 26–30 лет – пожилая первородящая, старше 30 лет – старая первородящая. Соответственно возраст от 18 до 25 лет является наиболее благоприятным для зачатия и вынашивания малыша. В возрасте до 18 лет организм женщины не вполне подготовлен к беременности. Во-первых, в этом возрасте женщина сама еще не сформировалась, а во-вторых, ее организм не готов к связанным с беременностью физиологическим и гормональным изменениям. Кроме того, женщина должна быть психологически готова к беременности, должна осознать свое предназначение как матери, испытать чувство ответственности и радости. И к моменту беременности у будущей мамы уже должен быть какой-нибудь жизненный опыт, который она впоследствии сможет передать своим детям. Поэтому самый оптимальный с точки зрения психологии возраст для зачатия ребенка – это промежуток от 22 до 30 лет. А уже начиная где-то с 34 лет гормональный фон у женщины начинает снижаться и ее репродуктивная функция тоже ослабляется. Кроме того, с возрастом в яйцеклетке начинают накапливаться различные генетические дефекты, так как яйцеклетки в организме женщины не обновляются, и включаются защитные механизмы, препятствующие наступлению беременности, потому что возрастает риск рождения больного ребенка.

    Что касается возраста будущего папы, то он, конечно, влияет в меньшей степени, чем женский возраст. Это связано с тем, что половые клетки мужчины (сперматозоиды) постоянно обновляются. Но у мужчин тоже с возрастом снижается гормональный фон – уменьшается уровень тестостерона – главного мужского гормона. Если сравнить сорокалетнего мужчину и восьмидесятилетнего, то у второго уровень тестостерона уменьшен вдвое, а в среднем выработка тестостерона каждый год уменьшается на 1 %. Поэтому после 30 лет шансы мужчины стать папой постепенно уменьшаются, зато увеличивается вероятность зачатия и рождения ребенка с различными генетическими патологиями. А вот сама разница в возрасте между родителями никакого значения не имеет. Особенно детально врач расспрашивает женщину об акушерско-гинекологическом анамнезе, начиная с того, когда появились первые месячные, какова их периодичность, сопровождались ли они болевыми ощущениями, какова по счету данная беременность и какие исходы у предыдущих, каков временной интервал между беременностями (наиболее оптимальным интервалом является 3 года – организм женщины полностью восстанавливается и готов к вынашиванию очередной беременности). Любая патология предыдущих беременностей является информативной для доктора, потому что не исключено, что она может повториться, – это тоже является дополнительным фактором риска.

    Также врачу необходимо знать, пользовалась ли женщина контрацептивами до наступления беременности и какими именно. Если женщина пользовалась оральными гормональными контрацептивами, то наилучшим вариантом является прекращение их приема где-то за год до предполагаемого зачатия, чтобы функция яичников и естественный гормональный фон полностью восстановился. Хотя и говорят, что после прекращения их приема восстановление происходит полностью за 2–3 месяца, но случалось, что развивались и выкидыши, и внематочные беременности. Некоторые женщины предпочитают пользоваться методами предохранения пролонгированного действия. К таким относятся гормональные инъекции, гормональные имплантаты. После них полноценная способность к зачатию восстанавливается через год-полтора, а до этого лучше перейти на барьерную контрацепцию и воздержаться от зачатия, потому что также велик риск развития внематочной беременности. Такие методы вообще рекомендуются уже рожавшим женщинам.

    Применение внутриматочной спирали (ВМС) тоже показано уже рожавшим женщинам. Хотя после ее использования фертильные функции восстанавливаются достаточно быстро, но все равно необходимо подождать хотя бы полгода, чтобы восстановились функции матки и яичников, чтобы не развивались выкидыши и внематочная беременность. Все-таки внутри находилось инородное тело и организм должен прийти в себя после такого вмешательства.

    Кроме того, очень важной является информация о перенесенных заболеваниях, особенно инфекционных. Всем известно, как опасно заболеть во время беременности краснухой, – возникает огромный риск рождения ребенка с множественными врожденными уродствами. Поэтому всем девушкам, не болевшим в детстве краснухой, рекомендуется сделать прививку, чтобы обезопасить и себя, и ребенка. Болезни почек, печени, сердца и эндокринные заболевания, как уже говорилось в предыдущих главах, тоже оказывают большое влияние на беременность, поэтому сведения о них тоже заносятся в индивидуальную карту беременной женщины. Важно знать, проводились ли беременной женщине какие-либо операции (в том числе гинекологические) или переливания крови.

    ...

    Здоровье членов семьи тоже оказывает огромное влияние как на беременную женщину, так и на плод, поэтому очень важно знать, каким заболеваниям подвержены ближайшие родственники.

    Особенное внимание обращается на наличие в семье алкоголизма, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, психических, а также эндокринных заболеваний. Уточняется возраст мужа, его группа крови и резус-фактор, а также место работы, потому что здоровье папы влияет на малыша не меньше, чем здоровье мамы.

    Также врач расспрашивает о месте работы будущей мамы. Если работа связана с какими-либо профессиональными вредностями (физическими, химическими, биологическими), то врач совместно с женщиной решает вопрос о более рациональном трудоустройстве или уходе в отпуск. Если на работе женщины есть медицинский пункт, то сведения о беременности передаются этим врачам. Это необходимо для того, чтобы за женщиной велось постоянное наблюдение – осуществлялась охрана матери и плода. Врачи медицинского пункта или медсанчасти проводят необходимые процедуры, лечебную гимнастику, отвечают на интересующие женщину вопросы. Но врачи санчасти являются лишь дополнительным звеном наблюдения за мамой и будущим малышом, основная работа лежит на женской консультации.

    Когда беременная женщина первый раз приходит на консультацию, она проходит обязательные процедуры – сдает лабораторные анализы. Самое большое внимание уделяется крови, потому что именно по ней можно судить о здоровье или нездоровье организма в той или иной степени.

    Обязательные анализы

    Общий анализ крови

    Общий анализ крови берут из пальца при постановке на учет, а затем в первом триместре беременности женщина сдает кровь 1 раз в месяц, а с 30-й недели – 1 раз в две недели. Общий анализ крови помогает выявить какие-либо сопутствующие заболевания у матери или развивающиеся осложнения беременности (например, анемию беременных по количеству эритроцитов и гемоглобина).

    Определение группы крови и резус-фактора

    Для определения группы крови и резус-фактора также берут капиллярную кровь из пальца. Анализ делают один раз, потому что группа крови и резус-фактор – величины постоянные и в течение жизни не меняются. Эти данные необходимы для того, чтобы в последующем исключить или предупредить развитие резус-конфликта у матери и ребенка, а также не проводить этот анализ уже в родах, если вдруг экстренно понадобится переливание крови.

    Aнализы крови на инфекции

    Очень важны специфические анализы крови на инфекции – ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит В. Анализ крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию сдается еще 2 раза – в 30 недель и непосредственно перед родами. Обследование на гепатит В проводится однократно. Если предыдущие беременности заканчивались выкидышами или мертворождениями, то женщина также сдает анализ крови на количество гемолизинов и специфический анализ на токсоплазмоз.

    Биохимический анализ крови

    Данный анализ необходим для определения количества белка, сахара, мочевины, времени свертывания крови – проводится для того, чтобы узнать, хорошо ли функционирует печень, почки беременной женщины, предупредить развитие осложнений беременности. Кровь на содержание сахара впоследствии еще раз повторяют в 37 недель, чтобы исключить риск развития гестационного диабета (диабета беременных).

    Общий анализ мочи

    Общий анализ мочи женщина сдает для того, чтобы выявить хронический очаг инфекции (например, пиелонефрит, цистит). Если в моче появляется большое количество белка, то это может говорить о развитии гестоза второй половины беременности – нефропатии беременных. Это грозное осложнение, которое нуждается в стационарном лечении. В последующем этот анализ сдается 1 раз в месяц.

    Мазки

    Гинеколог собирает мазок из влагалища. Если в нем определяются признаки воспаления (наличие лейкоцитов, эритроцитов), то мазок также исследуется на заболевания, передающиеся половым путем. Обычно проводят исследование на гонорею, хламидиоз, трихомониаз, цитомегаловирусную инфекцию, уреаплазмоз, гарднереллез, герпетическую инфекцию. Мазок также повторяют в 36–37 недель, если патологии в первом мазке выявлено не было.

    Наконец, у женщины берут мазок из зева на носительство стафилококка, кал на яйца глистов и бактериологический анализ кала.

    ...

    Все полученные данные заносятся в обменную карту, с которой беременная женщина затем поступит в родильный дом.

    При наличии соматических заболеваний женщина проходит осмотр терапевта, ЛОР-врача, окулиста и эндокринолога, медицинского генетика, которые также заносят свои рекомендации в индивидуальную карту и обменную карту. Осмотры потом повторяются через определенные промежутки времени. При наличии у беременной женщины тяжелой степени миопии врач-окулист должен решить вопрос о том, каков будет план ведения родов, особенно его второго периода. Чаще всего женщины с высокой степенью миопии рожают путем кесарева сечения.

    Задача стоматолога – провести санацию полости рта, чтобы исключить хронический очаг инфекции. Эндокринолог диагностирует наличие эндокринных заболеваний и при необходимости назначает анализ крови на содержание гормонов. При наличии патологии также решается вопрос о сохранении данной беременности и способе родоразрешения.

    Медицинский генетик консультирует женщин, у которых в роду была какая-либо генетическая патология (синдромы, наследственные заболевания). При необходимости составляется генеалогическое древо, проводятся специфические анализы.

    Через 7—10 дней беременная женщина должна прийти к своему врачу и взять у него заключение – сможет ли она вынашивать эту беременность. С шестнадцатой недели беременности консультация выдает женщине справку, что ей запрещается работать на вредном производстве, что она должна быть освобождена от ночных смен и командировок.

    При последующих приемах врач акушер-гинеколог проводит акушерское исследование полностью, измеряет артериальное давление. Если регистрируется повышенное давление, необходимо исключить у женщины артериальную гипертензию, а также развитие гестоза – нефропатии беременных. Все данные тщательно заносятся в обменную карту. Если на каком-то этапе беременности выявляется патология, то женщина госпитализируется в стационар. При выписке из женской консультации составляется подробный отчет обо всех проведенных исследованиях, этот отчет также вкладывается в обменную карту.

    Обязательным в течение беременности является измерение массы тела. Этот показатель очень важен – по нему судят о развитии плода. Прирост массы беременной женщины свидетельствует о том, что малыш, который находится внутри нее, растет и развивается.

    ...

    Важно помнить, что чрезмерный набор веса может говорить о развивающейся патологии беременности (многоводие) и, наоборот, остановка в весе может говорить о замершей беременности.

    Если женщина весит менее 50 кг, это уже препятствие для нормального зачатия и правильного развития ребенка. А избыток веса приводит к повышению уровня гормонов эстрогенов, а это является причиной нарушения регулярности цикла и нарушения овуляции.

    Осмотр врача

    При непосредственном осмотре беременной женщины кроме роста, веса и артериального давления врач замечает состояние подкожной жировой клетчатки, слизистых оболочек, наличие отеков, осматривает молочные железы. Внутреннее акушерское исследование помогает определить размеры таза, узнать состояние внутренних половых органов – определить размеры матки, правильность развития органов, наличие патологий.

    Размеры таза измеряются врачом как при внутреннем, так и при наружном акушерском исследовании. Зная эти размеры, врач может судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самостоятельных родов, потому что они являются отражением пути, по которому пойдет плод во время родов. Обычно измеряют 4 размера – они наиболее важны.

    1. Расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. В норме этот размер должен быть равен 25–26 см.

    2. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Должно равняться 28–29 см.

    3. Расстояние между большими вертелами бедренных костей – 30–31 см.

    4. Наружная конъюгата, она является прямым размером таза, равна 20–21 см, по величине наружной конъюгаты можно судить о величине истинной конъюгаты.

    Выделяют анатомически узкий таз и клинически (функционально) узкий таз .

    Анатомически узкий таз выявляется в том случае, если хотя бы один из размеров таза уменьшен на 2 см.

    По форме сужения выделяют общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более), простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахитический таз (наибольшее сужение прямого размера входа в таз – истинной конъюгаты; наряду с этим имеются значительные изменения крестца) и общесуженный плоский таз (сочетание общеравномерносуженного и плоского таза). В акушерской практике стали чаще выявляться поперечносуженные тазы, уплощения крестцовой впадины. Анатомически узкий таз имеет IV степени сужения:

    I степень – истинная конъюгата 9—11 см.

    II степень – истинная конъюгата 7,5–9 см.

    III степень – истинная конъюгата 6,5–7,5 см.

    IV степень – истинная конъюгата 6,5 см и менее.

    Если у женщины диагностировали первую или вторую степень сужения, самостоятельные роды при этом возможны, но при условии, что у нее нет аномалий родовой деятельности и у малыша нормальная конфигурация головки. Но необходимо отметить, что в случае второй степени сужения таза врачи предпочитают прибегать к операции кесарева сечения, чтобы обезопасить женщину и ребенка от часто развивающихся при этой патологии осложнений в родах. Третья степень сужения таза предполагает только оперативное родоразрешение – операцию кесарева сечения. Если роды уже начались и головка вклинилась в малый таз или плод мертвый, то выход – это плодоразрушающая операция. Что касается четвертой степени сужения, то женщину уже планово готовят к кесареву сечению. Обычно беременность при наличии узкого таза у женщины протекает без явной патологии, но в третьем триместре беременности может произойти раннее излитие околоплодных вод, развиться неправильное положение плода, а при схватках может выпасть петля пуповины.

    В родах нередко отмечаются слабость схваток (первичная и вторичная), увеличена частота гипотонических кровотечений. Чтобы этого не допустить, врач и измеряет женский таз.

    Kлинически узкий таз можно только предугадать, потому что размеры такого таза могут быть нормальными, а в родах, например при крупном плоде, он становится узким по отношению к малышу, поэтому все обследования должны быть комплексными.

    ...

    После 20-й недели беременности акушер-гинеколог начинает измерять размер живота, а также проводить его пальпацию и выслушивать сердечную деятельность плода.

    При пальпации врач определяет степень эластичности мышц брюшной стенки, состояние пресса. Позже можно через наружную стенку живота определить тонус матки, расположение плода и количество околоплодных вод, почувствовать двигательную активность плода. Чтобы правильно произвести пальпацию живота беременной женщины, врач использует определенную последовательность приемов, называемых приемами Леопольда. Вначале производится первый прием, с помощью которого определяют, каково же положение плода. Вторым приемом можно узнать позицию плода и ее вид, т. е. определить, куда направлена спинка, а куда мелкие части плода, одновременно определяется степень возбудимости матки. Третьим приемом определяется степень подвижности головки и предлежащая часть. Четвертый прием является дополнением и продолжением третьего приема, позволяет выявить высоту стояния головки.

    Выслушивание сердечной деятельности проводят только с 20-й недели, и до этого срока данные о сердцебиении плода в карте не записывают, даже если оно прослушивается. Проводят это исследование акушерским стетоскопом. В норме частота сердечных ударов плода должна быть 130–140 уд./мин. Кроме того, выслушать сердцебиение можно при помощи УЗИ и такого исследования, как допплерометрия.

    Итак, после полного объективного и лабораторного обследования женщины врач акушер-гинеколог определяет группу риска , в которую по каким-либо причинам входит эта беременная женщина. Суммируются все факторы риска, каждый из которых выражается в баллах, и заносятся в специальную шкалу «Оценка пренатальных факторов риска в баллах». Если риск достаточно высок, то женщину могут направить в специализированный стационар, для надежного и правильного ведения данной беременности.

    Обычно в группы риска входят следующие женщины:

    1) женщины, рожающие первого ребенка до 18 или после 26 лет;

    2) женщины, переболевшие во время беременности инфекционными заболеваниями: гриппом, гепатитом, герпесом, сифилисом, микоплазмозом и другими, а также женщины с ВИЧ-инфекцией;

    3) беременные с ранним токсикозом или поздним гестозом;

    4) беременные, страдающие такими заболеваниями, как порок сердца, сахарный диабет, ревматизм, варикозное расширение вен, холецистит, заболевания почек и др.;

    5) женщины с настоящей многоплодной беременностью или многоплодной беременностью в анамнезе;

    6) женщины, у которых неоднократно были выкидыши или медицинские аборты;

    7) женщины, до беременности подвергавшиеся интенсивному ионизирующему или радиационному облучению, а также женщины, партнеры которых подвергались интенсивному облучению (профессиональные вредности, место жительства);

    8) женщины, у которых рождался ребенок-инвалид.

    Определение даты родов

    ...

    Одной из первостепенных задач врача женской консультации является, конечно же, определение даты родов. Будущая мама должна знать, когда на свет появится ее малыш.

    Определить истинную продолжительность беременности не может никто, потому что очень сложно установить время оплодотворения, скорость движения сперматозоидов и точный срок овуляции (даже в норме от цикла к циклу этот срок колеблется в незначительных пределах). Даже если точно известна дата полового контакта, который мог привести к беременности, это не говорит о том, что точно известна дата оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Кстати, распространенная ошибка, что во время менструации забеременеть нельзя. Это неправильно. Если сама менструация длится долго, а цикл короткий, плюс еще активные сперматозоиды, то беременность вполне возможна.

    В зависимости от продолжительности менструального цикла овуляция наступает между 8-м и 16-м днем цикла, соответственно в эти дни и может произойти оплодотворение.

    Существует несколько способов определения даты родов. В большинстве случаев, как известно, физиологическая беременность продолжается 10 акушерских месяцев (лунных по 18 дней), или 280 дней, если начинать отсчет от первого дня последней менструации. В случае если беременность многоплодная, то, рассчитывая дату родов, надо помнить о том, что многоплодная беременность заканчивается на 1–2 недели раньше, чем ожидается. При наличии у беременной каких-либо экстрагенитальных заболеваний учитывают, что дата родов изменяется, чаще всего ребенок родится позже предполагаемой даты.

    1. Женщина может сама и без помощи врача определить приблизительную дату родов. Для того чтобы определить дату родов, необходимо к первому дню последней менструации прибавить 280 дней, или 9 календарных месяцев. Понадобится только календарик. Для этого от даты первого дня последних месячных нужно отсчитать назад 3 календарных месяца и прибавить 7 дней. Этот метод называется методом Негеля . Он работает в случае постоянного стабильного цикла в 28 дней.

    2. Можно воспользоваться и другим методом: от первого дня ожидаемой, но не наступившей овуляции нужно отсчитать назад 14–16 дней и к полученной дате прибавить 273–274 дня. Для расчета даты родов выпускаются специальные акушерские таблицы и календари, а также линейки.

    3. Если беременная женщина помнит время первого шевеления плода, то дату родов можно определить, прибавив к дате первого шевеления 5 акушерских месяцев у первобеременных. Если же беременность повторная, то к дате первого шевеления надо прибавить 5,5 акушерского месяца. Этот способ очень недостоверный и носит лишь вспомогательный характер, потому что за первое шевеление можно принять, например, перистальтику кишечника.

    4. Одним из способов определения даты родов является расчет исходя из срока беременности при первой явке в женскую консультацию. Этот метод точен, если женщина приходит в консультацию до 13 недель. Чем позже, тем будет больше погрешность в расчете. Врач поможет определить дату родов при помощи объективного обследования и инструментальных методов диагностики.

    5. Предположить дату родов можно по таким признакам, как величина матки, величина живота, высота стояния дна матки. На сроке в 4 недели матка достигает размеров куриного яйца, на 8-й неделе – гусиного яйца. В конце 12-й недели матка достигает размеров головки новорожденного, и теперь уже матку можно прощупать над лоном. Начиная с 4-го месяца беременности дно матки можно прощупать через брюшные стенки, и о сроке беременности судят по высоте ее стояния. В конце 4-го акушерского месяца дно матки можно прощупать посередине между лобком и пупком, в 20 недель дно матки прощупывается на 2 поперечных пальца ниже пупка, животик начинает округляться и выпячиваться. В 24 недели дно матки находится на уровне пупка. В 28 недель высота стояния уже на 2–3 пальца выше пупка. В 32 недели пупок начинает сглаживаться, высота стояния матки – между пупком и мечевидным отростком. В 36 недель высота стояния матки достигает максимума – доходит до мечевидного отростка. И наконец, в 40 недель дно матки начинает постепенно опускаться – организм готовится к родам. Окружность живота максимальна, головка плода опускается и прижимается ко входу в малый таз. Такой метод довольно точен при условии здоровья как матери, так и плода. Потому что, если есть многоводие или многоплодная беременность, если плод задерживается в развитии, этот метод неприменим и необходимо использование инструментальных методов.

    6. Дополнительным методом определения срока беременности, а следовательно, и родов является измерение длины плода. Такие измерения проводятся при помощи обычного тазомера. Одна пуговка тазомера накладывается на головку плода (через брюшную стенку), а вторая пуговка – на дно матки, туда, где находятся ягодички. Расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода, поэтому величину умножают на 2 и из этого числа вычитают 2–4 см (толщину брюшных стенок). Полученную длину плода делят на 5, и получается срок беременности, из которого соответственно рассчитывают дату родов.

    ...

    Наиболее точным методом исследования является инструментальный метод – ультразвуковое исследование плода.

    Наиболее точным с точки зрения определения даты родов является УЗИ, сделанное до 13-й недели беременности, при этом измеряются размеры плодного яйца – средний внутренний диаметр. Если УЗИ делают на поздних сроках, то измеряются размеры частей плода – головки, грудной клетки, живота. Главным размером является размер головки.

    Таким образом, точную дату родов определить невозможно, все методы относительны, потому что каждая женщина, каждая беременность строго индивидуальны. Но самое главное, чтобы ребенок был желанным, чтобы чувствовал любовь своей будущей мамы.

    Определение степени развития плода

    На протяжении всей беременности малыш растет и развивается из одной клеточки в полноценного человечка. В разные сроки беременности формируются разные системы, существуют критические периоды внутриутробного роста и развития, поэтому важно проследить, как развивается малыш, все ли с ним в порядке, комфортно ли ему, нужна ли ему помощь врача. Чтобы все это узнать, врачи женской консультации проводят различные обследования. Эти обследования утверждены приказом № 457 Минздрава Российской Федерации.

    Для чего необходимо знать степень развития плода? Для того чтобы исключить такое состояние, как задержка внутриутробного развития, которое в последние годы все чаще и чаще подстерегает малышей.

    Задержка внутриутробного развития – это патология, при которой малыш отстает в своем развитии внутри маминого животика. Бывает 2 формы ЗВУР – симметричная (гипопластическая) и асимметричная (гипотрофическая). Гипопластическая характеризуется равномерным отставанием в массе, росте и окружности головки. Эта форма более благоприятная, потому что ребенок хоть и задерживается в развитии, но хотя бы пропорционален. Развивается гипопластическая форма, если были нарушения в течение второго триместра беременности.

    Асимметричная форма характеризуется отставанием в массе на фоне нормального роста и окружности головки. Обычно развивается при неблагоприятной беременности в третьем триместре.

    Кроме того, задержка внутриутробного развития может сопровождаться и нарушением развития плода – формированием пороков развития, стигм дизэмбриогенеза, нарушением пропорций тела, телосложения. Этот вариант ЗВУР называется диспластическим и является самым злокачественным.

    Еще ЗВУР можно разделить по степеням:

    1-я степень, когда плод отстает в развитии на 2 недели;

    2-я степень – задержка от 2 до 4 недель;

    3-я степень – отставание более чем на 4 недели.

    Задержка внутриутробного развития может быть обусловлена множеством различных факторов, но их можно разделить на 3 основные группы .

    Первая – непосредственные заболевания самого малыша. К ней относятся:

    1) наличие каких-то хромосомных и наследственных заболеваний, для которых характерно отставание в развитии;

    2) эндокринная патология, например недостаточность щитовидной железы;

    3) внутриутробные инфекции;

    4) непосредственное действие неблагоприятных факторов окружающей среды (радиация, лекарства).

    Вторая группа – патологическое развитие плаценты, которая является одновременно легкими малыша, его выделительной системой и органом детоксикации (удаление вредных веществ).

    Патология плаценты может быть при гестозе беременности, при поражении сосудов фетоплацентарного кровотока, небольших размерах плаценты или ее предлежании. А если беременность многоплодная, то одному плоду может не хватать плацентарного питания и у него может возникнуть ЗВУР.

    Третья группа – факторы, связанные с материнским здоровьем. Практически любое соматическое заболевание мамы может повлиять на малыша и привести к задержке его развития, но особенно опасны в этом отношении эндокринные заболевания, болезни сердечно-сосудистой и выделительной систем. Ну и, конечно, вредные привычки.

    ...

    Самое простое и безопасное исследование – УЗИ плода. Делается в динамике, трехкратно за время беременности при нормальном ее течении и большее количество раз при ее патологии.

    Итак, как уже было сказано, первый этап обследования проводится в 9—15 недель, когда женщина пришла в женскую консультацию. Врач сразу должен посмотреть состояние плода и степень его развития и соответствия сроку беременности.

    Первое УЗИ оценивает толщину воротникового пространства, которое в норме должно быть не более 3 мм (если больше, то возникает подозрение на развитие болезни Дауна), оценивает состояние хориона, т. е. развитие плода на ранних его этапах.

    Второе УЗИ проводят в 20–24 недели беременности. Целью его является подробное изучение плода на наличие каких-либо анатомических пороков развития, которые могли сформироваться за это время. Это могут быть как грубые пороки развития, так и незначительные дефекты, но при помощи ультразвукового исследования их можно определить. После того как врач подробно рассмотрел плод, а также матку и плаценту, проводится измерение основных размеров плода, по которым и оценивают степень его развития. Это окружность головы (обязательно измерить отношение теменного и лобного отделов), окружность живота и длина бедра. Для каждого срока эти размеры свои, и, измерив их, врач может определить, соответствуют ли они норме или малыш медленно растет. Кроме того, измеряют вес плода, и при значительном отклонении какого-либо из этих параметров производится расширенное исследование с измерением поперечного размера мозжечка, расстояния между глазницами, длины нижней челюсти, окружности грудной клетки, длины ключицы, плечевой, лучевой, радиальной, большой и малой берцовых костей, стопы, диаметра поперечно-ободочной кишки. Для гипотрофической формы характерно уменьшение размеров животика, соответственно по отношению к окружности живота окружность головки увеличивается и возникает как раз асимметрия. Гипотрофическая форма тяжелее, чем гипопластическая, потому что нарушается равномерное развитие организма.

    Третье УЗИ делают в 32–34 недели и с помощью его определяют темпы роста малыша, а еще выявляют врожденные пороки развития, которые опять же могут сформироваться за это время, и в общем оценивают степень развития плода с целью исключения задержки внутриутробного развития.

    Чтобы женщина знала, какие параметры измеряются при проведении УЗИ, приводим пример стандартного бланка этого исследования, установленного приказом № 457 Министерства здравоохранения РФ.

    Схема ультразвукового обследования беременной женщины (протокол УЗИ пренатальной диагностики)

    Степень развития плода также оценивают и по другим анализам.

    Если женщина старше 35 лет, в роду имеются наследственные заболевания или на УЗИ определяется увеличение воротникового пространства у плода, то проводят биопсию ворсин хориона с целью диагностики формы наследственного заболевания биохимическими методами или ДНК-анализом по взятым клеткам плода.

    ...

    Для того чтобы определить степень и правильность развития будущего малыша, маме проводят анализ крови на содержание б-фетопротеина и хорионического гонадотропина.

    Используются также инвазивные методы (т. е. с проникновением в полость матки). Используют кордоцентез, амниоцентез – по состоянию плаценты врач косвенно может судить и о состоянии плода. Широко распространено также допплеровское исследование фетоплацентарного кровотока, по нему тоже можно посмотреть, есть ли у малыша какие-то проблемы.

    Основным стимулятором роста плода является гормон инсулин. Он усиливает образование жиров и стимулирует синтез белков. Поэтому при наличии у матери сахарного диабета у плода накапливается много инсулина, развивается гиперинсулинизм, и он усиленно растет, выходя за пределы нормы. Профилактика задержки внутриутробного развития состоит в том, чтобы беременная соблюдала гигиену, хорошо и правильно питалась (больше витаминов), вела здоровый образ жизни и вовремя приходила на обследование, потому что, как говорится, «кто предупрежден, тот вооружен». Если задержку уже диагностировали, то применяются сосудорасширяющие и спазмолитические средства, а также дополнительно витамины и микроэлементы.

    Таблица № 1

    Показатели физического развития плода в зависимости от срока беременности

    Определение положения плода в матке

    Одним из обследований, проводимых врачом акушером-гинекологом в женской консультации, является определение положения плода в мат-ке . Существует правильное (физиологическое) и неправильное положение плода . Оно влияет на тактику ведения беременности и выбор cпособа родоразрешения.

    В первую половину беременности будущий малыш очень мал по размерам – он свободно «плавает» в околоплодной жидкости, поворачиваясь в разные стороны и переворачиваясь с ног на голову. По мере роста плоду становится все теснее и теснее в матке и, конечно же, труднее поворачиваться. Сам малыш может менять свое положение до 31-й недели, затем его положение становится фиксированным.

    Когда женщина приходит к врачу, он обязательно определяет положение плода и его предлежание.

    Положение плода – это то, как располагается малыш по отношению к матке (отношение продольной оси плода к длиннику матки). Оно может быть продольным (как должно быть), поперечным или косым. При ощупывании живота в таком случае врач в области дна матки не может определить ни головку, ни ягодички, а определяются лишь мелкие части – ручки и ножки. Поперечное и косое положения являются патологическими – при них возникают препятствия для рождения плода и необходима срочная помощь врача. Чаще всего проводят операцию кесарева сечения. Запущенное поперечное положение может привести к разрыву матки. При этом матка приобретает форму «песочных часов», плод становится неподвижным, и женщина может погибнуть от разрыва матки, а малыш от того, что нарушилось кровообращение в плаценте. Поперечное положение может осложниться дородовым излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода (чаще ручки). При запущенном положении выпавшая ручка становится отечной, синюшной.

    Если плод небольших размеров, а околоплодный пузырь сохранен, то врач может попытаться сделать «поворот плода на ножку», чтобы не прибегать к операции кесарева сечения. Но в настоящее время считается, что процедура поворота достаточно травматична как для мамы, так и для малыша. Поперечное положение встречается очень и очень редко, чаще всего у многорожавших женщин, у которых перерастянута мышечная стенка живота и матка.

    Предлежание плода – это отношение крупной его части (головки или ягодичек) ко входу в таз. Если над входом в таз мамы находится головка плода – это головное предлежание, оно физиологическое. Если тазовый конец – предлежание тазовое.

    При головном предлежании также могут встречаться разные варианты, некоторые из них неблагоприятны. Если ко входу в малый таз обращен затылок малыша, это затылочное предлежание – наилучшее положение плода. Может также быть переднеголовное, лобное, лицевое. При тазовом предлежании тоже есть варианты – когда ко входу в таз обращены только ягодички, ягодички с ножками или только ножки. Считается, что причинами тазового предлежания могут быть сформировавшееся многоводие (ребенок получает «свободу движений»), снижение по каким-то причинам тонуса матки или узкий таз. Поэтому врачи-гинекологи не рекомендуют девочкам в возрасте 11–15 лет носить обтягивающие джинсы – они замедляют развитие тазовых костей.

    Не прибегая к помощи различных аппаратов, врач сам может определить положение плода путем пальпации живота и влагалищного исследования женщины. При пальпации, как уже говорилось, используются приемы Леопольда .

    Первым приемом определяют часть плода, располагающуюся в дне матки, – при головном предлежании это тазовый конец плода. Ее можно узнать по тому, что она менее крупная и менее плотная, чем головка.

    Вторым приемом определяют положение плода. При продольном положении плода с одной стороны живота врач прощупывает спинку, с противоположной – мелкие части плода (ручки и ножки).

    Третьим приемом определяется предлежащая часть – головка прощупывается в виде плотной, круглой части с четкими контурами. При поперечных же и косых положениях предлежащая часть совсем не прощупывается.

    После пальпации живота врач обычно приступает к выслушиванию сердечной деятель-ности плода – этот признак тоже помогает определить положение и предлежание плода.

    При затылочном предлежании и при поперечном положении сердечко хорошо прослушивается ниже пупка. Но выслушивание сердечных тонов не является признаком, достоверно говорящим о положении плода, поэтому далее врач приступает к влагалищному исследованию. Хотя для определения положения плода влагалищное исследование информативно при наступлении родов, когда уже начала раскрываться шейка матки.

    ...

    В век современных технологий огромное диагностическое значение врачи придают УЗИ, поэтому обязательно для уточнения диагноза врача проводят это исследование. Оно помогает точно определить положение плода, хотя тоже во многом зависит от квалификации врача.

    Раньше, когда метод УЗИ был недоступен, врачи в случае затруднения с диагнозом назначали рентгенографическое исследование. Этот метод достаточно опасен, потому что будущий малыш очень чувствителен к воздействию ионизирующего излучения, лучше от него отказаться.

    После определения положения и предлежания плода врач вместе с будущей мамой решает, как поступить дальше. На ранних сроках, если формируется неправильное положение, врач может порекомендовать специальные упражнения, которые помогают укрепить мышцы живота и матки.

    Определение пола будущего ребенка

    Это обследование также проводится врачом женской консультации, но только по желанию женщины. Если будущая мама хочет знать, кто у нее родится, то акушер-гинеколог проводит различные исследования, чтобы это узнать.

    1. Самым распространенным и простым методом определения пола является УЗИ. Кроме того, он еще и безопасен – исследование наружное, противопоказаний для его проведения нет, а точность определения почти 100 %. Хотя бывают случаи, когда плод в матке располагается таким образом, что увидеть какие-либо половые признаки трудно, в этом случае врач может действительно ошибиться.

    Пол ребенка при ультразвуковом обследовании можно увидеть с 13—16-й недели его внутриутробного развития – именно тогда, в первой половине внутриутробного развития, формируются и развиваются его половые железы. На рост и развитие половых желез постоянно влияют эстрогены матери, которые поступают к плоду по кровотоку через плаценту, а также гормоны самого плода, осуществляющие контроль развития половой системы. Считается, что если при ультразвуковом исследовании определяются яички в виде округлых образований в нижней части туловища, то это мальчик, если же яички не визуализируются, то родится девочка. Ультразвуковая диагностика проводится как при нормальном течении беременности, так и при патологии и входит в стандарт обследования беременной женщины. Другие же обследования, при которых тоже можно узнать пол ребенка, менее безопасны и проводятся только при подозрении на наличие какой-либо патологии.

    2. Амниоцентез. Под этим названием понимается процедура прокола оболочек плодного пузыря и забора некоторого количества околоплодных вод для исследования. Забирают приблизительно 10–15 мл. Прокол проводят через переднюю брюшную стенку в области наибольшего содержания околоплодных вод. Этот метод проводят только по очень строгим показаниям на сроке 16–18 недель. Околоплодные воды исследуют – проводят биохимический и морфологический анализ (определяют степень зрелости плода), генетическое исследование. Устанавливают наличие или отсутствие хромосомных аберраций и попутно определяют пол ребенка.

    3. Биопсия ворсин хориона – также далеко не безопасный способ, делается в основном не для определения пола ребенка. Обычно его проводят, если есть подозрение на какое-то наследственное заболевание, но при этом пол будущего малыша можно узнать уже на 10-й неделе внутриутробного развития.

    Кроме того, в разработке находится такой анализ, при помощи которого женщина могла бы сама определить пол ребенка. Этот метод будет представлять собой модификацию теста на беременность – определение гормона хорионического гонадотропина, но не только его наличия, но и количества. Установлено, что если в животике у мамы девочка, то уровень этого гормона несколько выше, чем у женщин, вынашивающих мальчика.

    Медицинская статистика говорит также о том, что чем моложе женщина, тем больше у нее вероятность рождения мальчика. Беременность, начавшаяся в день овуляции, практически всегда заканчивается рождением мальчика.

    Мальчики растут быстрее, чем девочки, начиная с 20-й недели внутриутробного развития, прибавляя и в росте, и в весе.

    Влияние образа жизни на здоровье будущего ребенка

    Будущая мама и ребенок очень тесно связаны друг с другом. Проще говоря, что делает мама, то делает и ребенок внутри ее. Если она курит, употребляет алкоголь и наркотики, то это делает и ребенок, только неосознанно, потому что он зависит от своей мамы.

    ...

    По определению Всемирной организации здравоохранения, «здоровье – это не только отсутствие болезней и дефектов, но и полное физическое, духовное и социальное благополучие».

    Не только вредные привычки влияют на малыша, но и постоянные стрессы, эмоциональное напряжение, экологический фактор.

    Все вещества, питательные и вредные, поступают в развивающийся организм ребенка через плаценту. Она отвечает за дыхание, питание, выработку гормонов и биологически активных веществ. Как ни обидно, но практически все вредные и токсические вещества могут пересекать плаценту: никотин, алкоголь, наркотики, лекарственные препараты. Некоторые вещества являются «захватчиками» – они блокируют поступление питательных веществ к плоду, нарушают обмен веществ, извращают его – делают все, чтобы будущему малышу было плохо и неуютно.

    Сигареты

    Чтобы выносить беременность, женщина должна отказаться от этого «удовольствия», потому что курение увеличивает риск развития патологии в несколько раз. Никотин из легких по кровеносным сосудам разносится по организму, сужая сосуды, доходит до плаценты (а она вся состоит из сосудов), наступает спазм, и ребенок начинает «задыхаться», ему не хватает кислорода, потому что он поступает по артериям плаценты, и несколько минут плод голодает, клетки его хрупких тканей гибнут. Всякая выкуренная сигарета приводит к тому, что в крови мамы и малыша на 10 % увеличивается содержание токсичного карбоксигемоглобина, а уровень необходимого кислорода соответственно уменьшается, причем в тканях плода окись углерода накапливается больше. Этот повышенный уровень сохраняется в течение 7 часов. За эти 7 ч женщина опять захочет курить – получается замкнутый круг. А еще необходимо учитывать, что, когда женщина курит, у нее уменьшается аппетит, поступление питательных веществ к плоду замедляется, к кислородному присоединяется еще и обычное голодание. Это и является одной из причин, почему у курящих женщин рождаются маловесные дети или дети с задержкой внутриутробного развития. Еще одной причиной внутриутробных гипотрофий является то, что никотин способен блокировать специальные холинэргические рецепторы плаценты, вследствие чего биологически активное вещество ацетилхолин становится неактивным, и транспорт нужных малышу аминокислот ослабевает и замедляется. Все вредные вещества (метиловый спирт, пиридиновые основания, метиламин, простейшие амины, этил-меркаптан и др.) из сигареты в это время накапливаются в организме плода в больших количествах, потому что поглотительная способность организма плода гораздо выше, чем у взрослого человека. Пути для проникновения никотина не ограничиваются только кровью матери. Это вредное вещество способно проникать через кожу и желудочно-кишечный тракт плода – поглощение никотина происходит через околоплодные воды, где он и концентрируется, даже если мама – пассивная курильщица. При этом в волосах новорожденных детей находят активный метаболит никотина – котинин. Мало того, никотин увеличивает пропускную способность плаценты и для других токсических веществ, которые циркулируют в организме матери, он как бы приоткрывает дверь к ребенку. В последние недели беременности выкуривание 2–3 сигарет приводит к тому, что дыхательные движения (дыхание) плода уменьшаются почти на одну треть. Можно говорить, что у курящих женщин дети – пассивные курильщики с рождения, у них формируется табачный синдром плода.

    Это все от одной выкуренной сигареты, но во время беременности их выкуривается далеко не одна, и, конечно, постоянное кислородное голодание приводит к своим последствиям. Развиваются выкидыши, преждевременные роды, потому что плод стремится покинуть место, где ему так плохо и неуютно. Исследования течения беременности у курящих (активно и пассивно) женщин показали, что частота недонашивания беременности у таких женщин намного выше. Еще один исход беременности у курящей женщины – это асфиксия плода. Конечно, если всю беременность малыш задыхается, логично, что он родится в удушье. Ну и, конечно, процент мертворождаемости тоже выше по сравнению с женщинами, ведущими здоровый образ жизни. И в 2 раза чаще у таких деток развивается синдром внезапной детской смерти.

    Активное и пассивное курение будущей мамы также увеличивает вероятность преждевременной отслойки плаценты. Установленный факт, что курение воздействует на расположение плаценты в матке, – никотин увеличивает риск расположения плаценты в нижнем сегменте матки практически на 50 %. С началом родовой деятельности нижний сегмент матки изменяет свою форму, а если там расположена плацента, то она начинает отслаиваться. Это грозное осложнение, которое сопровождается кровотечением, угрожающим жизни будущего малыша и, конечно, беременной женщины. Никотин может привести и к тому, что плацента расположится на выходе из матки, и при родах мы рискуем потерять женщину от кровотечения, которое развивается при предлежании плаценты. Каждая затяжка способствует разрушению плаценты, развитию в ней кальцификатов, уменьшению кровеносных сосудов, которые являются ниточками, связывающими маму и ребенка.

    Многие женщины могут возразить, сказав, что у них родился здоровый малыш, а они курили. Это неправда. Если патология не проявилась сразу, то она проявляется потом, чаще всего в виде развития минимальной мозговой дисфункции у ребенка. Этот синдром проявляется возбудимостью ребенка, неустойчивостью внимания, немотивированными приступами агрессии, снижением интеллекта. На момент наступления 11-летия у детей, матери которых курили во время беременности, наблюдалось отставание в навыках чтения по сравнению с другими детьми на 3 месяца, а если ребенок плохо читает, то интеллектуальное развитие его тоже страдает.

    Еще один аспект вредного воздействия курения на плод связан с тем, что возникают проблемы, связанные не только с интеллектуальным развитием, но и со слухом младенца. Никотин влияет на мозг, в том числе и на слуховую зону коры больших полушарий. Поэтому у новорожденных с табачным синдромом снижен порог слуховой чувствительности, некоторые звуки они вообще не слышат. Это нарушение сохраняется вплоть до начала пубертатного возраста. Из-за того что восприятие звуков затруднено, у таких деток снижена слуховая память.

    ...

    Доказано, что курение и развитие сахарного диабета напрямую взаимосвязаны. Риск развития этого заболевания повышается на 30 %, если будущая мама курит, потому что никотин воздействует на формирование поджелудочной железы ребенка (этот орган отвечает за выработку инсулина).

    И у детей курящих мам чаще встречаются заболевания дыхательных путей (трахеиты, ларингиты, пневмонии).

    Aлкоголь

    Все больше и больше женщин начинают злоупотреблять алкоголем, а для плода это яд в самом прямом смысле. Дети, рожденные от пьющих и курящих женщин, появляются на свет уже «алкоголиками», потому что тоже привыкают внутриутробно употреблять алкоголь. Он легко проходит через плаценту, оказывая свое разрушающее действие. Если мамочка особо злоупотребляет в первой половине беременности, то рождается ребенок с ярко выраженным фетальным алкогольным синдромом (FAS – Fetal Alcohol Syndrome) и грубыми пороками развития, чаще сердца и наружных половых органов.

    Алкоголь оказывает на плод сильнейшее токсическое воздействие. Сам он и продукты его метаболизма, в частности такое вещество, как ацетальдегид, легко проникают сквозь плаценту в кровоток плода, у которого полностью отсутствует фермент алкогольдегидрогеназа, который ответственен за переработку алкоголя. Этот фермент образуется в печени, а у плода печень еще неспособна к выработке каких-либо ферментов. Попадая в организм будущего малыша, этиловый спирт угнетает образование белка, приводит к дефициту глюкозы, нарушает обмен веществ и всасывание питательных веществ.

    К тому же влияние алкоголя рассматривается не только с медицинской, но и с социальной точки зрения. Десятилетия ученые проводят исследования по влиянию алкоголя на плод и будущего малыша, и с каждым годом открываются все новые и новые аспекты его отрицательного влияния. Алкоголь начинает свое негативное воздействие на будущего малыша еще до его зачатия, потому что он оказывает токсическое действие на половые клетки, приводя к нарушению их генетического строения. При этом еще надо учитывать, что если сперматозоиды обновляются, то яйцеклетки – нет, накапливая с каждым годом свои мутации. Хотя папин «вклад» в развитие алкогольных мутаций тоже ощутим. По данным исследователей-клиницистов, степень алкоголизма отца прямо пропорциональна степени отставания в умственном развитии будущего ребенка, причем физическое развитие ребенка при этом страдает намного меньше.

    Кроме того, у детей, родители которых злоупотребляли алкоголем, чаще развивается эпилепсия и другие психические заболевания.

    Фетальный алкогольный синдром характеризуется тремя основными признаками: задержкой роста, умственной отсталостью и специфичными чертами лица. «Детей алкоголя» легко узнать по характерному внешнему виду: у них плоский затылок, широко расставленные, оттопыренные, глубоко посаженные уши, маленькие (за счет недоразвитой короткой глазной щели и блефарофимоза), широко поставленные глаза, уплощенная низкая переносица. Носогубная складка сглажена, верхняя челюсть плоская, недоразвитая, может быть косоглазие, птоз (опущение верхнего века), у некоторых детишек образуется так называемый эпикантус – добавочное третье веко, как у птиц, в углу глаза. За счет недоразвития мозга у них маленький череп (микроцефалия), а лицо удлиненное. У них плохо развита нервная система, поэтому они плохо сосут, у таких деток слабые рефлексы. Патология нервной системы может проявиться сразу после рождения – развитие судорог, опять же слабость рефлексов, мышечная слабость, дрожь, опистотонус. А иногда нервная система дает о себе знать уже после периода новорожденности. Это проявится умственной отсталостью, олигофренией или развитием гидроцефалии. Став еще старше, дети резко отстают в интеллектуальном и психическом развитии, поведение становится асоциальным, они плохо обучаемы, предрасположены к криминальным действиям.

    Кроме этих основных признаков, фетальный алкогольный синдром характеризуется большим разнообразием признаков и симптомов. Кроме многочисленных признаков черепно-лицевого дисморфизма, следующим важнейшим признаком является дистрофия, которая проявляется как во время внутриутробного периода, так и после рождения ребенка. Причем чем больше мать употребляла алкоголь во время беременности, тем больше будет у ребенка нехватка массы. При развитии задержки внутриутробного развития по гипопластическому типу будет еще и отставание в росте. И даже после года ребенок все еще будет отставать в этих параметрах за счет снижения скорости прибавки. Организм, отравленный алкоголем, так и не может развиваться в полную силу. Что касается развития самого организма, то прием мамочкой алкоголя дает ребенку целый «букет» врожденных аномалий и заболеваний. Пороки развития костно-мышечной системы представлены очень широко. Начиная с аномалий структуры и количества пальцев на ручках и ножках в виде сращения, увеличения или уменьшения числа пальчиков, а также укорочения кистей и стоп. Может быть врожденный вывих или патология тазобедренных суставов, что при отсутствии лечения приводит к хромоте или даже полной обездвиженности. Развиваются различные деформации грудной клетки – вдавления, недоразвитие мечевидного отростка грудины и т. д. Пороки половой системы тоже достаточно разнообразны. У мальчиков это гипоспадия (когда отверстие мочеиспускательного канала открывается не там, где надо). У девочек может быть удвоение влагалища. Также вероятны всевозможные пороки и аномалии внутренних органов в виде отсутствия анального отверстия, атрезии прямой кишки, врожденных пороков сердца, поражения печени и сосудов.

    В зависимости от доз получаемого во время внутриутробного развития алкоголя, длительности его воздействия и степени выраженности нарушений и симптомов алкогольного поражения плода выделяют легкую степень тяжести, среднюю и тяжелую.

    Изучая фетальный алкогольный синдром, врачи пришли к выводу, что он возникает при употреблении пяти небольших доз алкоголя ежедневно. А легкая форма алкогольного синдрома возникает уже и при двух ежедневных дозах.

    Злоупотребление кофе

    Кофеин по своему действию приравнивается к легкому наркотику. Он содержится в кофе, чае, кока-коле. На время беременности по возможности лучше сократить прием этих напитков. Действие кофеина аналогично действию никотина, он также сужает сосуды плаценты, у ребенка наступает кислородное голодание, и от этого прежде всего страдают клетки головного мозга. Кофеин очень легко проникает через плаценту. Да и для самой будущей мамы подъем артериального давления очень даже нежелателен, потому что спазм сосудов ухудшает приток необходимых веществ и в организм беременной женщины.

    ...

    Существенный фактор действия кофеина – он является мочегонным средством, и если, например, есть проблемы с почками или начинается нефропатия беременных, то кофеин может быть очень и очень опасен.

    Также доказано, что употребление женщиной кофеина приводит к тому, что у плода перестает развиваться головной мозг, уменьшается масса больших полушарий, развиваются аномалии. Впоследствии у таких детишек, конечно, появлялись проблемы с обучением и памятью.

    Наркотики и психотропные препараты

    В современном мире все больше и больше женщин начинают употреблять наркотики до, во время беременности и после нее. Они не думают ни о своем здоровье, ни о здоровье малыша. Употребление наркотиков даже нельзя отнести к нездоровому образу жизни – это полное отсутствие какого-либо образа жизни. Беременную женщину, употребляющую наркотики, можно приравнять к убийце, потому что она совершает умышленное убийство своего ребенка, еще находящегося внутри ее, а противиться малыш не может. Да и рожденный от наркоманки ребенок сам очень часто становится наркоманом.

    Даже однократное употребление наркотика во время беременности приводит к необратимым последствиям для будущего малыша. Употребление психоактивных веществ приводит к тому, что ребеночек уже рождается в состоянии «ломки».

    Каждый человек хоть раз в жизни употреблял снотворные средства. Не секрет, что снотворное действие барбитуратов (реланиума, например) связано с их наркотическим действием. Беременная женщина, употребляющая барбитураты, особенно в первой половине беременности, рискует родить малыша с большим количеством врожденных уродств. Новорожденные от таких женщин возбужденные, у них развиваются судорожные припадки, повышен тонус мышц, они плохо сосут, беспокойны.

    Сюда же можно отнести и бензодиазепины, они в какой-то мере тоже обладают снотворным эффектом. Самое главное воздействие, которое они оказывают на плод, – это нарушение дыхания. Повзрослев, такие дети очень часто страдают таким состоянием, как срыв адаптации, они очень стрессонеустойчивы. При ежедневном употреблении мамочкой бензодиазепинов ребенок рождается в «ломке», которая проявляется чрезмерным возбуждением, бессонницей и потерей аппетита, могут развиваться эпилептические припадки. Синдром абстиненции в данном случае может продолжаться до восьми месяцев.

    Наиболее опасным наркотиком для не рожденного еще малыша является кокаин. У 10 % мам, употребляющих кокаин, развивается преждевременная отслойка плаценты и беременность заканчивается смертью плода и мертворождением. Часто, практически в четверти случаев, беременность прерывается и развиваются преждевременные роды. На фоне преждевременных родов процесс рождения ребенка замедляется, роды затягиваются. При употреблении кокаина очень легко может наступить передозировка, что приводит к развитию у беременной судорог, эпилептических припадков, нарушений ритма сердечной деятельности, – все эти состояния могут привести к механическому повреждению плода либо к внутриутробной смерти от асфиксии. Но чаще при употреблении кокаина отмечаются мертворождения.

    Кокаин проникает через сосуды плаценты в кровоток плода и вызывает спазм сосудов. Разумеется, у плода повышается артериальное давление, учащается сердцебиение. При передозировке кокаина у матери малыш может даже погибнуть от инсульта. Кроме того, действие кокаина аналогично таковому у никотина, только блокирует он кальциевые каналы в клетках, поэтому гипотрофии и задержки внутриутробного развития также сопровождают «детей-кокаинщиков». Кокаин остается в околоплодных водах в течение 6 дней, и плод соответственно поглощает кокаин в момент заглатывания околоплодных вод. Получается, что мама принимает одну дозу, а ребенок находится в наркотическом опьянении всю неделю.

    Когда кокаин попадает в организм матери и плода, то происходит цепочка его химических превращений. Кокаин превращается в свой метаболит – бензоилекгонин, который способен откладываться в клетках практически всех органов и тканей, но все же наибольшее его количество накапливается в тканях головного мозга, который является основным органом-мишенью для бензоилекгонина, тогда как кокаин в большей степени накапливается в печени.

    Через несколько часов после рождения за счет повышения давления у таких малышей могут развиваться инфаркты или острые нарушения мозгового кровообращения. Отдаленные последствия таковы, что у таких детей, если они выживают в период новорожденности, отмечается задержка речи и нервно-психического развития. Они раздражительны, могут быть неуправляемы, в тяжелых случаях даже необучаемы.

    Мамам, употребляющим кокаин, запрещается вскармливать ребенка грудью, потому что метаболиты кокаина и он сам содержатся и в грудном молоке. После употребления такого молока малыш становится раздражительным, вплоть до возникновения у него эпилептических припадков и судорог.

    Героин, морфин, кодеин и некоторые другие вещества, оказывающие разрушительное влияние на личность и физическое здоровье человека, тем более беременной женщины, входят в группу опиатов. К героину, как известно, физическая зависимость развивается уже с первой инъекции, поэтому осложнения беременности при употреблении опиатов связаны не только с приемом, но и с прекращением приема этих веществ. Опиатные наркотики действуют на соответствующие опиатные рецепторы и опять же блокируют высвобождение медиатора ацетилхолина, который расширяет сосуды плаценты и улучшает кровообращение между матерью и плодом. Понятно, что опять же транспорт аминокислот к плоду ухудшается – плод голодает.

    Так как живущие «на героине» мамы мало заботятся об их будущем ребенке, обычно роды преждевременные, дети рождаются маловесными, недоношенными, с задержкой внутриутробного развития. Роды обычно длительные, потому что мама и ребенок находятся в состоянии наркотического опьянения. Если женщина вдруг решила резко бросить свою пагубную привычку, то это грозит выкидышем или рождением мертвого ребенка, потому что у плода развивается острый синдром отмены – «ломка».

    Так же как и кокаин, опиаты содержатся в грудном молоке, поэтому естественное вскармливание нежелательно.

    В зависимости от получаемой внутриутробно дозы опиата малыш рождается либо сонным, с пониженной возбудимостью, либо, наоборот, чересчур активным. Доказано, что употребление опиатов приводит к формированию тазового предлежания плода. Морфин также воздействует на центр дыхания, находящийся в продолговатом мозге. Это приводит к прекращению дыхательной деятельности плода, и он умирает, потому что не может дышать. Раньше роды обезболивали морфином, но потом отказались от этого метода, потому что слишком непредсказуемы последствия такой анестезии.

    В период младенчества такие дети заметно отстают в росте и прибавке массы тела, у них формируется микроцефалия, потому что отравленный мозг просто не может развиваться. Они часто болеют, и у них повышен риск развития синдрома внезапной смерти. Следующие этапы развития малыша тоже не радуют. Физическое, умственное, нервно-психическое развитие таких детей сильно отстает, у них проблемы с процессом засыпания, они плохо обучаемы и управляемы, раздражительны. Все органы чувств характеризуются сниженным порогом восприятия.

    Распространенный в «ночной жизни» экстази влияет на плод так же, как и кокаин. Но вдобавок еще экстази способен вызвать у малышей формирование дефектов зубов и аномалии развития нижней челюсти.

    Гашиш и марихуана, вопреки распространенному мнению об их безобидности, являются все-таки наркотиками, а сильных и слабых наркотиков, как известно, не бывает. Плод и мама находятся в состоянии кислородного голодания, что приводит к отставанию плода в развитии. Роды при употреблении каннабиса обычно более продолжительные. Дети рождаются слабовозбудимые, сонные, они медленно растут. У мальчиков впоследствии снижаются их прямые детородные функции, что проявляется либо аспермией, либо малой подвижностью сперматозоидов, либо ранним наступлением импотенции. Каннабис также очень заметно влияет на формирование нервной системы и органов чувств, поэтому детки могут родиться с патологией нервной системы и чаще с патологией органа зрения (косоглазие, миопия, слепота). Марихуана и гашиш передаются через грудное молоко, поэтому опять же малыша держат на искусственном вскармливании.

    Распространены в настоящее время наркотики с галлюциногенным эффектом – галлюциногенные грибы, ЛСД, фенциклидин, циклодол, димедрол и тарен. Эти вещества объединяет то, что они вызывают галлюцинации, причем не только веселые и приятные, но и ужасные. Наиболее часто при употреблении этих веществ наблюдаются выкидыши. Если же ребенок рождается жизнеспособным, хоть и недоношенным, то впоследствии его ждет отставание в нервно-психическом развитии, формирование микроцефалии (мозг не развивается), неустойчивость эмоционально-волевой сферы, ослабление рефлексов. Галлюциногены оказывают токсическое действие еще и на хрящевые ткани, поэтому у детей формируются контрактуры (ограничение подвижности суставов), хондродисплазии.

    Особенно опасен в плане токсического воздействия наркотик фенциклидин. Он очень свободно проникает через плаценту и, пагубно влияя, вызывает преждевременные роды. Родившийся ребенок находится в состоянии глубокой интоксикации.

    ЛСД также вызывает мутации, преждевременные роды, отслойку плаценты. Применение растворителей и клея вызывает комплекс изменений, подобный тому, что происходит с плодом при употреблении матерью алкоголя. Формируется фетальный алкогольный синдром, но менее выраженный.

    На основании всего вышеизложенного будущие мамы, да и все женщины, должны сделать для себя определенные выводы.

    Употребление любых психоактивных веществ подвергает здоровье будущего малыша значительному риску, поэтому необходимо придерживаться следующих правил:

    1) за месяц до предполагаемого зачатия будущим родителям нужно перестать употреблять алкоголь, исключить его во время беременности и кормления;

    2) бросить курить и по возможности меньше бывать в компаниях, в которых курят, чтобы не становиться пассивным курильщиком;

    3) по мере возможности, после консультации с врачом, исключить употребление снотворных и транквилизаторов;

    4) не употреблять наркотики.

    Придерживаясь этих рекомендаций, женщина сможет снизить риск развития патологии беременности до минимума.

    Эмоциональное состояние беременной женщины

    Эмоциональное состояние беременной женщины – очень важный фактор, от которого зависит комфорт развивающегося в ее животике ребенка.

    ...

    Частые стрессы, переживания выводят женщину из состояния душевного равновесия, заставляя ее переживать, нервничать, испытывать негативные чувства.

    Конечно, на сегодняшний день жизнь очень беспокойна, полна стрессов и негативных эмоций, но беременная женщина должна все-таки немного себя поберечь.

    Главным аспектом влияния на развитие ребенка являются, конечно же, генетические факторы и физические факторы, воздействующие на беременность, но все-таки эмоциональный статус будущей мамы – немаловажный фактор. Зарубежные и отечественные ученые много внимания уделяют проблеме условий, в которых протекает беременность той или иной женщины, ими проводилось большое количество исследований, и вот к каким выводам они пришли.

    Основными причинами развития стресса во время беременности являются тревожности, фобии и различные психические расстройства, у некоторых женщин возникают проблемы с мужьями, что также осложняет течение беременности. Если будущая мамочка во время вынашивания ребенка часто испытывает стрессовые ситуации, то впоследствии у малыша развиваются патологии эмоционально-волевой сферы, поведенческие расстройства в виде гипер– или гиповозбудимости, а кроме того, стрессы мамы влияют на развитие мозга ребенка, а следовательно, на его интеллектуальную сферу.

    При сравнении контрольной группы детей и детей, находящихся под наблюдением, выяснили, что умственное развитие деток, чьи мамы испытывали стрессы, проходило медленнее, а познавание чего-то нового сопровождалось страхами и тревогами, чаще формировались неврозы детского возраста и такие нарушения хуже поддавались медикаментозному лечению.

    Сам механизм влияния стресса, перенесенного беременной женщиной, на формирующийся плод до конца еще не выяснен. Предполагают, что при стрессе в крови матери повышается содержание гормона кортизола, который проходит через плаценту к плоду и накапливается там в околоплодных водах.

    Формирование теории влияния стресса матери на плод в нашей стране еще только начинается, может быть, через несколько лет мы точно будем знать, как это происходит. Однако стресс необязательно приведет ко всем вышеописанным последствиям. Он может просто явиться пусковым фактором, который накладывается на другие, более действенные факторы и приводит к этим изменениям, потому что все-таки скорость умственного развития больше зависит от наследственной предрасположенности, а неврозы детского возраста чаще возникают уже под влиянием факторов окружающей среды непосредственно на ребенка. В любом случае будущая мамочка должна беречь себя от негативных сторон нашей жизни.

    Стресс также может быть одной из причин ненаступления беременности – отсутствия овуляции (так называемые ановуляторные циклы). Психологи и акушеры-гинекологи выделяют даже психогенную форму бесплодия. Все системы нашего организма связаны воедино и регулируются посредством координированной работы центральной нервной системы. Особенно эта связь важна и хрупка между нервной системой и эндокринной системой. Поэтому нервное перенапряжение приводит к тому, что в организме нарушается баланс гормонов, в том числе и половых. А это, в свою очередь, ведет к тому, что репродуктивная функция у женщины нарушается. Гормоны, ответственные за овуляцию, образуются в части головного мозга, которая называется гипофиз. При стрессе в гипофизе снижается синтез таких гормонов, яичники соответственно тоже начинают работать не в полную силу – возникают циклы без овуляции, потому что гормонов не хватает, чтобы яйцеклетка покинула яичник.

    Еще один немаловажный аспект – желанность будущего ребенка. Желанный ребенок – это радость для родителей, его хотят, ждут в этом мире, для него уже все готово. Будущая мама разговаривает с ним, хочет, чтоб он был здоровым. С момента зачатия такой малыш получает от мамы положительные эмоции, знает, что мама и папа его любят. Нежеланные, случайные дети – это понятие, которое совсем недавно вошло в нашу жизнь и совсем не вяжется с образом женщины. Малыш, которого никто не ждет в этом мире, чувствует это с самого начала. Его психическое состояние нарушается задолго до рождения, а постоянный приток стрессовых гормонов оказывает неблагоприятное воздействие на формирующийся мозг ребенка. Послеродовые осложнения очень часты при такой ситуации. Внутриутробно малыш живет и развивается с ощущением одиночества и ненужности. Установлено, что нежеланные дети менее активны внутри, словно не хотят лишний раз напоминать о себе маме. Ребенок не виноват в проблемах родителей, в любом случае рождение малыша – великое чудо и предназначение каждой женщины, и никакая проблема не сравнится со здоровьем ребенка, оно всегда должно быть на первом месте, и такого понятия, как нежеланный или случайный ребенок, не должно быть в нашей жизни.

    ...

    Беременность сама по себе является для женщины стрессом. Ее самочувствие напрямую зависит от гормональных и физиологических изменений, происходящих в ее организме.

    Она становится уязвимой, настроение меняется по нескольку раз на дню. Возникает некоторая изоляция будущей мамы от окружающего мира – теперь она больше живет «в себе», прислушивается к происходящим в ней изменениям. Опять же в случае нежеланной беременности подкрадывается депрессия. В этой ситуации женщина сама является либо благоприятным, либо неблагоприятным фактором, влияющим на течение беременности и плод. В какой-то степени она сама избирает линию эмоционального поведения, что напрямую сказывается на малыше. Немотивированные приступы агрессии, непонимание близких, отдаленность от проблем других людей, эгоизм – женщина может измениться. А может быть, наоборот, будущий ребенок – счастье, поэтому мамочка излучает благодушие и умиротворенность – так должно быть.

    Большое влияние на формирующегося ребенка оказывают мужчины. Взаимоотношения отца и матери напрямую передаются малышу. Любящие, заботливые папы имеют больше шансов получить здорового карапуза, нежели бесчувственные мужчины. Настоящие папы всегда должны быть рядом, оберегать женщину, понимать ее состояние и поэтому не обращать внимания на некоторые «странности» беременной, а также быть готовыми к тому, что после рождения малыша женщина разделит свою любовь и уже не будет принадлежать ему полностью. Ну и, конечно же, обеспечивать семью материально, чтобы у женщины не болела голова о том, где взять денег на памперсы. Известно, что если папа разговаривает с ребенком во время беременности, то сразу после рождения малыш будет узнавать по голосу не только маму, но и папу. Слух ребенка начинает работать уже с 7-го месяца внутриутробного развития, поэтому необходимо разговаривать с малышом. Можно читать ему сказки, слушать спокойную музыку, особенно при усилении двигательной активности плода. Музыка должна быть именно спокойная, умиротворяющая. Мамы, любящие рок и металл, во время беременности должны отказаться от своих пристрастий – такого типа мелодии негативно влияют на ребенка, вызывая возбуждение. Агрессия и низкие частоты вызывают у плода учащение сердцебиения, сужение сосудов, в том числе и плаценты, что приводит к кислородному голоданию. Повышается артериальное давление, поэтому воздержитесь от этих музыкальных направлений. Что касается классической музыки, то опять же не вся она действует положительно, особенно если у мамы нет к ней особой тяги. Она будет нервничать, и это передастся ребенку, поэтому лучше остановиться на чем-то нейтральном. Кстати, песни, которые прослушивал малыш во время беременности, вызывают у него оживление после рождения, видимо, на подсознательном уровне плод может запоминать мелодии и уже выделять среди них свои любимые.

    Если мама верующая, то церковь тоже может оказать благотворное влияние на плод. Простое пребывание в церкви действует на плод умиротворяюще, и в какой-то степени он тоже «очищается» от плохих, негативных эмоций, полученных от мамы.

    Будущей маме будет полезно походить по музеям, театрам, но с одним условием: что она будет созерцать что-то красивое, умиротворяющее.

    Мама является первым «домом», в котором поселяется ребенок, логично, что ему должно быть там комфортно как в физическом, так и в духовном плане.

    Внутриутробный период – самый быстрый период развития человека в его жизни, в его течении много критических периодов. Поэтому мамочка своим поведением и образом жизни совместно с врачом должна обеспечить ему все необходимое для нормального развития, в том числе свою любовь. От того, в каких условиях будет протекать беременность матери, во многом зависит будущее поведение и развитие ребенка.

    При ультразвуковом исследовании врачи нередко регистрируют, что плод с конца 3-го месяца внутриутробного развития начинает сосать палец. Предположительно это происходит оттого, что у мамы длительное время сохраняется тревожное или печальное настроение. Ученые пока еще точно не выяснили, почему так происходит, но предполагают, что тем самым малыш себя успокаивает, как успокаивают себя взрослые какими-то монотонными повторяющимися движениями. Любая эмоция беременной женщины, положительная или отрицательная, оказывает влияние на сердечную деятельность плода, уровень обмена веществ и скорость кровообращения. Сильные положительные эмоции вызывают в организме мамы повышение содержания в крови гормонов «счастья» – эндорфинов, ребенку тоже их передается больше, и он быстрее растет и формируется. Если будущая мамочка постоянно находится в мрачном настроении, ничто ее не радует и она испытывает ежедневные стрессы, то ребенок тоже находится в их власти. А уж если ребенок нежеланный и мама подумывала об аборте, то у таких деток с самого рождения наблюдаются всяческие нервные расстройства. Такие дети часто плачут, трудно успокаиваются, словно хотят выплакать весь тот негатив, который они накопили за свою внутриутробную жизнь. Они трудно адаптируются в жизни и к окружающим людям, наверное, испытывая к ним недоверие и страх. Таким образом, мамы просто «выращивают» в себе собственные мысли и чувства, а потом за это приходится расплачиваться, потому что любви ребенок требует еще задолго до своего рождения.

    Плод способен регистрировать, улавливать все эмоции и чувства, получаемые во время внутриутробного периода, и откладывать их в памяти на генетическом уровне, на уровне клеток. Это накладывает определенный отпечаток на формирование характера малыша. Если будущая мама окружена духовной красотой, то малыш внутри тоже строит себе эту красоту.

    ...

    Итак, беременная женщина должна придерживаться основных правил.

    1. По мере возможностей избегать стрессовых ситуаций.

    2. Относиться к развивающемуся внутри ребенку с любовью, нежностью и заботой.

    3. Стараться больше бывать на природе, наслаждаться искусством, красивой музыкой.

    4. Разговаривать с будущим малышом, рассказывать ему о любви к нему, читать, делиться своими впечатлениями.

    5. Стараться приобщать папу и вместе помогать малышу правильно развиваться духовно.

    Питание женщины

    Для беременной женщины очень важным является правильное, сбалансированное и полноценное питание, так как недостаток тех или иных витаминов и микроэлементов влияет на рост и развитие плода. У малыша есть только один способ получения необходимых ему питательных веществ – это организм матери. По сосудам плаценты от мамы плод получает то, что ему нужно. Поэтому несбалансированное или недостаточное питание (например, многочисленные изнуряющие диеты) может оказать огромное влияние на формирование плода. Без «строительного материала» невозможно правильно сконструировать живой организм. Мама должна питаться так, чтобы питательных веществ хватало не только ей, но и малышу. Недостаток питания подчас ведет к последствиям, сопоставимым по действию с употреблением наркотиков или алкоголя или воздействием инфекционных агентов. Если до беременности женщина питалась недостаточно, то необходимо компенсировать этот недостаток. Но, с другой стороны, если имелся избыток массы тела, то желательно мягкими методами нормализовать соотношение массы тела и роста. Будущая мама должна задуматься о том, что ее рацион нужно сбалансировать по калоражу, энергетической ценности и соотношению белков, жиров и углеводов.

    Нарушение пищевого статуса во время беременности может привести к различным последствиям во время беременности, а также и после рождения, у детей первого года жизни. Существуют некоторые осложнения, возникающие из-за нарушения поступления микронутриентов в организм матери и ребенка.

    Осложнения со стороны мамы :

    1) материнская смертность из-за увеличения риска развития различных кровотечений;

    2) гипотонические кровотечения в третьем периоде родов;

    3) гестозы и токсикозы возникают при нарушениях питания практически в 90 % случаев;

    4) из-за ослабленного иммунитета появляются различные гнойно-септические осложнения, особенно после родов (эндометриты, инфекции мочеполовых путей).

    Самые распространенные осложнения ребенка – это задержка внутриутробного развития, врожденная гипотрофия плода различных степеней. При серьезных нарушениях питания может даже произойти гибель плода внутриутробно или выкидыш на ранних или поздних сроках беременности. Могут сформироваться врожденные пороки развития, а после рождения ребенок будет отставать в нервно-психическом развитии и процесс адаптации к внеутробной жизни будет у него протекать гораздо тяжелее.

    Когда женщина находится «в положении», ее потребность в витаминах и микроэлементах возрастает практически в два раза. Это обусловлено тем, что ускоряется обмен веществ, изменяется гормональный фон и большую часть витаминов забирает на себя развивающийся малыш. После родов тоже теряется часть витаминов, с молоком матери.

    Причины, которые могут привести к недостатку витаминов, чрезвычайно разнообразны, но основными из них являются недостаток самого питания, его бедность витаминами, наличие вредных привычек (самых разнообразных), прием лекарств, которые уменьшают всасывание некоторых витаминов, и неправильное хранение и обработка продуктов питания, т. е. экзогенные, внешние причины. Поэтому в любом случае беременной женщине нужно принимать витаминные препараты специально для будущих мам, где сбалансированы все витамины и микроэлементы в дозах, необходимых для правильного развития малыша и хорошего самочувствия матери.

    Самый главный витамин для беременной женщины – это фолиевая кислота, которая относится к витаминам группы В. При недостатке этого витамина формируются различные пороки развития нервной трубки у плода. Витамин D тоже важен. Он является профилактическим средством состояний гипокальциемии у новорожденных, ну и, конечно, кости развиваются прочными, а будущие зубы закладываются крепкими.

    Витамин С способствует усвоению необходимого железа, чтобы не развивалась анемия, а каждая клеточка вдоволь получала кислород. Витамин С поможет защититься маме от инфекций и стресса, потому что обладает антистрессовой активностью за счет детоксицирующей способности. Он также защищает организм от повреждений при повышении уровня глюкозы в крови, при сахарном диабете или других состояниях, приводящих к повышению сахара.

    ...

    Но все-таки «аскорбинка» не такая безобидная, как кажется. Как избыток, так и недостаток этого витамина может привести к прерыванию беременности, поэтому принимать его следует строго в нужной дозе, ни больше ни меньше.

    Витамины группы В

    Витамин В 2 (рибофлавин)

    Участвует во всех видах обмена веществ, а кроме того, играет важную роль в формировании органа зрения и в синтезе гемоглобина. Недостаток этого витамина приводит к тому, что у плода формируются многочисленные пороки развития, наиболее часто деформируются конечности, развивается «заячья губа» или «волчья пасть», пороки сердца или гидронефрозы, может развиться гидроцефалия.

    Витамин В 6

    Недостаток витамина В6 влияет больше на течение самой беременности и здоровье беременной женщины. У таких мам чаще развиваются токсикозы, анемия беременных, может развиться маловодие, что непосредственно повлияет и на плод. Нередки также и аллергические состояния – у беременной женщины может возникнуть аллергия на то, что раньше переносилось спокойно. Достаточное употребление витамина В6 способно уменьшать тошноту при токсикозе беременных, уменьшать риск развития диабета и гипертонии при нефропатии беременных.

    Витамин В 9 (фолиевая кислота)

    Прием фолиевой кислоты в нужной, правильной дозе уменьшает риск развития выкидышей и преждевременных родов. Способствует правильному развитию кишечника и функционированию печени. Способствует интенсивному кроветворению и улучшает состояние кожи. Благотворно влияет на состояние и формирование центральной нервной системы плода. Но при передозировке витамина В9 у плода возможны аллергические реакции, а также грозное осложнение – повышение свертываемости крови, что может привести к тромбообразованию. Гиповитаминоз витамина В9 очень неблагоприятен, потому что может привести к микрофтальмии плода.

    Витамины группы В лучше употреблять в комплексе, потому что отдельно они встречаются редко и очень трудно подобрать дозу для каждого из них.

    Витамин В 12

    Витамин В12 необходим для правильного и достаточного образования клеток крови, также участвует в синтезе аминокислот, белковом обмене. Его достаточное количество очень важно, чтобы правильно формировались миелиновые оболочки нервов плода – правильно развивалась нервная система.

    Витамин РР, или никотиновая кислота

    Витамин РР, или никотиновая кислота, действует на обмен углеводов, жиров, оказывает сосудорасширяющее действие. Недостаток витамина РР (никотиновой кислоты) может привести к развитию у будущего малыша врожденной катаракты, но, с другой стороны, чрезмерно паникующие мамы, которые потребляют витамины в больших дозах, могут добиться развития гипервитаминоза, который приведет к формированию различных врожденных пороков, т. е. окажет эмбриотоксическое действие.

    Витамин А

    Витамин А (ретинол) ответственен за состояние кожи, ногтей, органов зрения и волос. При беременности его следует применять с осторожностью, особенно в первые три месяца. Его недостаток может привести к внутриутробной гибели плода, развитию пороков мочеполовой системы и органов зрения. Но гипервитаминоз витамина А, с другой стороны, приводит к развитию пороков центральной нервной системы, формированию «волчьей пасти», а также окуловертебральной дисплазии. Поэтому никогда не превышайте дозу витамина А. Его количество в дозе 2500 МЕ в сутки уже начинает давать тератогенный эффект.

    Витамин Е

    Витамин Е – токоферол – известный всем природный антиоксидант. А также в первом триместре беременности он обеспечивает стабильную и нормальную выработку женских половых гормонов. Тоже достаточно опасен при его избытке. Обладает эмбриотоксическим эффектом, особенно в период после имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

    Витамин D

    Витамин D (эргокальциферол) нужен в нашем организме для того, чтобы усваивался кальций, необходимый для формирования костей. Поэтому при недостатке этого витамина в организме беременной женщины у плода может уже внутриутробно развиться рахит или остеопороз.

    ...

    Гипервитаминоз эргокальциферола оказывает мембранотоксическое действие на клетки, приводит к тому, что у плода утолщается слуховая мембрана, формируется глухота, могут поражаться глаза (утолщается роговица), сосуды.

    Следует отказаться от сырых или недостаточно прожаренных (проваренных) продуктов из мяса или рыбы, необходимо исключить из рациона сырые морепродукты, яйца, сыры с плесенью (это необходимо, чтобы предупредить развитие инфекций, которые опосредованно могут повредить малышу), покупать молоко пастеризованное или кипяченое.

    С другой стороны, чрезмерная термическая обработка может привести к тому, что все питательные вещества и витамины просто исчезнут, останется просто масса для наполнения желудка, поэтому все хорошо в меру. Пища должна быть приготовлена в оптимальном варианте.

    Высококалорийные продукты должны быть заменены продуктами с нормальным содержанием калорий. Не нужно путать с продуктами, содержащими высокое или низкое количество жира. Калораж от этого не зависит. Обезжиренные продукты могут быть калорийны за счет углеводов. Но все равно лучше употреблять сметану, йогурт, молоко, хлебобулочные изделия с низким содержанием жира или вообще без него, следует отказаться от газированных напитков (рекомендуются свежевыжатые соки, минеральная вода без газа, холодные морсы, компоты), тортов. Сладкие кукурузные хлопья, чипсы, сладкую вату и т. д. можно употреблять, но в очень умеренных количествах, лучше чипсы заменить нежирным попкорном, а хлопья пусть будут цельнозерновыми.

    Многие будущие мамы уверены, что «в положении» им нужно есть за двоих, а то и за троих. Это совсем не так. Так было задумано природой, что плод, развивающийся в организме беременной женщины, получает приток кислорода и питательных веществ только от мамы, причем строго в определенных количествах, поэтому он стремится приложить все усилия, чтобы получить свою порцию в полном объеме. У плода рефлекторно начинают сокращаться скелетные мышцы, от этого убыстряется фетоплацентарный кровоток.

    Любой человек, а тем более беременная женщина, должен ограничить или вообще исключить из рациона продукты, содержащие различные химикаты и большое количество консервантов.

    Двигательная активность

    Беременная женщина должна вести активный образ жизни. Прогулки на свежем воздухе, гимнастика для беременных женщин укрепят организм, сделают его устойчивым к простудным заболеваниям, укрепят мышцы, чтобы малышу было легче появиться на свет.

    Нужно регулярно заниматься физическими упражнениями, так как это облегчит предстоящие роды.

    Впжно соблюдать следующие правила:

    1) начать занятия до наступления беременности;

    2) заниматься регулярно;

    3) нагрузку увеличивать постепенно;

    4) проверять свой пульс каждые 10–15 мин занятий, он не должен быть выше 140 уд./мин;

    5) одежда для занятий должна быть удобной и свободной.

    Влияние окружающей среды на течение беременности

    Воздух

    Окружающий воздух год от года загрязняется все сильнее. Деревьев все меньше, а заводов, различных предприятий и машин все больше. Именно загрязнение воздуха становится причиной очень многих заболеваний, в том числе аллергических и онкологических. Целый раздел медицины посвящен именно таким заболеваниям.

    В состав атмосферного воздуха входит большое количество веществ. «Чистый» воздух полезен для организма, он насыщает кровь кислородом, помогает легким раскрыться, но воздух промышленных городов богат не полезными веществами, а сотнями химических продуктов, вредных для нашего организма. В основном транспорт и промышленные конструкции «обогащают» атмосферу этими вредными газами и частицами. Если на протяжении всей беременности будущая мамочка дышит таким воздухом, потому что живет около какого-нибудь крупного промышленного комплекса, может, на нее это не произведет никакого эффекта – она уже привыкла, но малыш почувствует себя не очень хорошо. Ученые доказали, что все вредные вещества воздуха, частички пыли, сажи и копоти проникают в организм ребенка и дают все неблагоприятные эффекты (начиная от эмбриотоксического) в полном объеме. Дети, которые родились в районах с неблагоприятным экологическим фоном, практически во всех случаях страдают аллергическими заболеваниями, чаще всего они подвержены бронхиальной астме. Кроме того, ядовитые вещества воздуха способны проникать в органы репродукции женщины, вызывая различные генетические мутации, что приводит к развитию генетических болезней и синдромов у предполагаемого в будущем ребенка.

    ...

    Именно поэтому дети, рожденные в сельской местности, значительно здоровее, чем дети современных мегаполисов, у которых уже изначально снижен иммунитет, которые чаще рождаются маловесными и с врожденными патологиями.

    Не только воздух на улицах может привести к патологиям беременности, но и воздух в помещениях. Источниками загрязнения при этом могут быть различные факторы, в частности попавшие в помещение вещества с улицы через открытые окна или двери. Источником вредоносных веществ может быть и само помещение. Так как пространство закрытое, то все эти вещества накапливаются и оседают, а не разносятся ветром, как на улице. Накапливаясь, они становятся постоянным источником ядовитых испарений. Кроме того, в плохо вентилируемом воздухе накапливаются и размножаются различные инфекционные агенты (грибы, в том числе плесневые, бактерии, вирусы). Источником вредных влияний атмосферного воздуха в помещении также является пыль, в которой как раз и накапливаются микроорганизмы, несомненно, сигаретный дым, а также электрические приборы, которые излучают магнитные поля, притягивающие пыль. Находясь ежедневно в таком помещении, беременная женщина увеличивает риск развития выкидышей на ранних сроках беременности, а также развития множественных врожденных аномалий развития, даже несовместимых с жизнью.

    Наиболее опасным соединением, содержащимся в загрязненном атмосферном воздухе, является свинец, который используется в промышленном производстве с давних времен. Свинец содержится в бензине, красках. Особенно подвержены воздействию свинца женщины, живущие в домах старого жилищного фонда, потому что раньше, до 80-х гг. XX в., дома красились краской, содержащей большую концентрацию свинца. А когда краска слетает, превращается в пыль, то свинец вместе с этой пылью разносится в окружающую среду. Вдыхая воздух, содержащий высокую концентрацию свинца, беременная женщина подвергает опасности еще не родившегося малыша. Так увеличивается риск развития выкидыша, патологического течения беременности. Свинец приводит к задержке внутриутробного развития плода чаще по гипотрофическому типу, дети рождаются маловесными, часто развиваются преждевременные роды. Новорожденные дети, которые после рождения будут проживать в таких районах, будут отставать в физическом, нервно-психическом и интеллектуальном развитии. Очень часто развивается негативизм, немотивированная агрессия, гипервозбудимость. Таким детям впоследствии очень трудно учиться и осваивать общешкольную программу. Если концентрация свинца очень высока, то к расстройствам психического развития присоединяются еще и соматические расстройства: могут быть немотивированные боли в животе, нарушения координации движений, а также внезапные потери сознания.

    Начиная от лака для волос или ногтей и заканчивая чистящими и дезинфицирующими средствами, практически каждое средство содержит в своем составе химикаты. В своей повседневной жизни женщина достаточно широко их использует. Если это растворители, то они очень быстро испаряются в окружающем воздухе (жидкость для снятия лака). Любое топливо тоже содержит в своем составе летучие органические соединения. Принесенная из химчистки одежда также должна некоторое время проветриться. Рекомендуется не покупать газеты и книги, сделанные из бумаги низкого качества. Во время беременности лучше не затевать ремонт и не переезжать в только что отремонтированную квартиру, потому что стройматериалы обязательно пропитываются химическими соединениями. Непосредственного патологического влияния на ребенка эти вещества не оказывают, но на беременную женщину действуют очень даже сильно. Они вызывают тошноту, рвоту, не связанную с приемом пищи, головные боли, плохо купирующиеся приемом анальгетиков, а также кровотечения из носа и сыпь на коже.

    Пестициды

    Около 700 различных химических веществ относятся к группе пестицидов. Они используются для уничтожения различных насекомых-вредителей, сорных трав или при заболеваниях растений. Беременная женщина не должна использовать в своем доме средства для уничтожения насекомых хотя бы на время беременности. Эти вещества способны вызывать выкидыши, преждевременные роды, а также множественные врожденные аномалии и пороки развития, особенно пестициды влияют на развитие конечностей, вызывая их деформацию.

    Если есть такая возможность, то лучше на время беременности уехать жить за город, в деревню, село или хотя бы подальше от центра или промышленной зоны. Лучше это делать в самом начале срока, потому что именно в первые три месяца и происходит закладка важнейших систем организма на клеточном уровне. Но в любом случае необходимо ехать в такое место, где есть какое-то медицинское учреждение для оказания помощи в непредвиденных ситуациях. Сейчас активно строятся специальные пансионаты для беременных женщин. Они находятся в природной зоне, никаких машин и заводов – сплошной зеленый массив и водный ландшафт. И к услугам будущих мам всегда есть квалифицированные врачи, готовые оказать помощь в любой момент. Только один минус есть у таких пансионатов – это роскошь, доступная не всем материально.

    Если все-таки возможности куда-то уехать нет, то хотя бы можно сделать чище воздух в вашем доме. Огромное количество кондиционеров, сплит-систем, воздухоочистителей помогут сделать ваш микроклимат чище и безопаснее, особенно если вы живете в экологически опасном районе.

    Влияние солнечного излучения

    Из-за деятельности заводов, фабрик и автомобилей озоновый слой, защищающий нас от воздействия неблагоприятного излучения, истончился, а кое-где даже полностью исчез. Недостаток солнечных лучей для беременной женщины чреват последствиями – у будущего малыша разовьется рахит. Попадая на кожу, активные лучи с длиной волны 280–310 нм действуют на хранящееся в эпидермисе вещество, расщепляют его и превращают в провитамин D. Путем дальнейших превращений этот провитамин превращается в такой нужный витамин D. Развитие психических и сердечно-сосудистых заболеваний тоже в какой-то мере связано с недостатком солнечного света. Поэтому лучше загорать, только пользоваться специальными солнцезащитными очками, ухаживающими кремами, разрешенными к применению во время беременности, и на пляже надевать панамку. Наилучшим вариантом является пребывание на пляже в период с 9.00 до 11.00 и с 16.00 до 18.00. Следует избегать загара между 11 и 15 ч, в этот период лучше больше находиться в тени, так как интенсивность ультрафиолетового облучения в полдень максимальная. Особенно осторожными нужно быть людям светловолосым, рыжим, со светлой кожей, голубыми и серыми глазами, а также детям – их кожа наиболее чувствительна. Для беременных женщин самым лучшим вариантом можно считать загар под «кружевным» солнцем – сквозь листву.

    Женщина не должна «злоупотреблять» солнечными лучами. Во-первых, от переизбытка солнечных лучей грубеет и быстро стареет кожа, могут даже образовываться родинки (пигментные невусы). Доказано, что избыток солнечных лучей снижают иммунитет, а для женщины, ждущей своего малыша, болеть просто противопоказано, чтобы не принимать лекарства, не подвергать себя инфекционному стрессу и не навредить ребеночку. У некоторых женщин во время беременности может снижаться острота зрения и развиваться миопатия беременных. Солнечные лучи могут увеличивать риск возникновения миопатии. Что касается риска онкологических заболеваний, то эта теория еще не доказана, потому что для образования онкологии необходимо сочетание предрасположенности и воздействия неблагоприятного фактора.

    Влияние электромагнитного излучения

    Его действие неощутимо. Кроме того, последствия его влияния проявляются не сразу, а лишь спустя некоторое время после воздействия. В ходе многолетних наблюдений и многочисленных исследований был установлен механизм действия этого излучения на организм беременной женщины:

    1) происходит снижение иммунитета, что увеличивает подверженность различным инфекциям;

    2) выявляется нарушение работы эндокринной системы;

    3) вероятны врожденные аномалии развития, недоношенность плода (преждевременные роды) и выкидыши (аборты на ранних сроках).

    Радиация

    Самое опасное излучение на Земле – это радиоактивное излучение, или радиация. К естественным источникам радиации на Земле относятся природные залежи радиоактивных веществ (радона и урана). Все остальное, к сожалению, человек придумал сам – атомные электростанции, рентгеновские установки и некоторое другое медицинское оборудование. В зависимости от дозы облучения, времени воздействия и интенсивности радиационные лучи влияют на человека по-разному. При интенсивном и длительном облучении у человека развивается так называемая радиационная болезнь. Самое главное – как влияет радиация на плод и ребенка. Последствия ее влияния ужасны. Во-первых, влияние радиации на плод начинается еще до его зачатия. Радиационное излучение влияет на половые железы будущих родителей, изменяя ДНК половых клеток, уже заранее программируя беременность и ребенка на пороки. Наибольшая чувствительность плода к излучению регистрируется в первом триместре беременности до 16-й недели гестации. Кроме многочисленных пороков развития и врожденных уродств, радиация вызывает глубокую задержку внутриутробного развития, нарушение интеллектуального развития вплоть до развития олигофрении. Также радиация вызывает образование злокачественных опухолей еще до рождения ребенка.

    Продукты химической промышленности

    Технический прогресс дошел до того, что в современном обществе производится, а затем и попадает в окружающую среду и атмосферу огромное количество химических веществ, которые способны оказывать на человека такой же эффект, какой оказывают на него гормоны эстрогены (а некоторые из них способны даже подавлять эффект гормонов андрогенов). Это очень большая группа веществ, различных по своему химическому и физическому строению, которые создал человек. Называются они экоэстрогены или ксеноэстрогены. К этой группе веществ относятся практически все пестициды, некоторые лекарственные препараты, продукты нефтяной промышленности. В состав пищевых добавок и пластмассы тоже входят экоэстрогены . Накапливаясь в атмосфере, они оседают в водоемах, почве и даже в каменистых породах. В настоящее время ведется очень много исследований, посвященных ксеноэстрогенам , и ученые бьют тревогу, потому что их влияние на человека очень неблагоприятно.

    Исследование пестицидов началось тогда, когда активно начало развиваться сельское хозяйство и фермерство. Их применяют очень интенсивно, потому что они спасают урожай от вредителей. Но мало кто знает, что большинство пестицидов принадлежат к группе ксеноэстрогенов. Практически во всех странах в качестве пестицида применяли ДДТ. А когда начали изучать его свойства и влияние на окружающую среду и человека, то выяснилось, что ДДТ и вещества, в которые он превращается, кроме токсигенных свойств обладают очень нехорошим эффектом. Дело в том, что ДДТ и его метаболиты действуют аналогично гормону эстрадиолу. Это вещество относится к эстрогенам. ДДТ, имитируя действие эстрогенов, связывается со специальными чувствительными эстрадиоловыми рецепторами в железистых клетках половой системы (как женской, так и мужской). И только несколько лет назад было выяснено, что многие из метаболитов ДДТ обладают еще и антиандрогенными свойствами.

    ...

    После этого, начиная с 70-х гг. XX в., использование ДДТ в России и странах ближнего зарубежья запретили или строго ограничили.

    Но, исследуя и другие хлорсодержащие пестициды, ученые узнали, что многие из них тоже обладают эстрогенными свойствами. А используются они и в настоящее время. К ним относятся: метоксихлор, эндосульфан, алдрин, диэлдрин, атразин и некоторые другие вещества. Вначале исследовали такой эстрогенный и антиандрогенный эффект на животных. Проводилось много опытов в разных странах, изучались животные (млекопитающие и земноводные), живущие в условиях загрязнения окружающей среды ксеноэстрогенами (в данном случае пестицидами). Результаты были неутешительными: у животных снижались репродуктивные функции, у них нарушалось половое развитие, изменялось половое поведение и инстинкты. У самцов происходила значительная феминизация, и некоторые из них становились неспособными к оплодотворению.

    В норме у любой женщины вырабатываются эстрогены в нужной ей дозе. Но если она еще извне получает дополнительную дозу этого гормона, то развивается гиперэстрогенемия. Это особенно опасно в период, когда оплодотворение уже произошло, а имплантация яйцеклетки еще не началась. Это очень важный период, и повышение эстрогена в это время может привести к невозможности имплантации и соответственно к прерыванию беременности. Если же влияние ксеноэстрогенов не такое сильное, то срыв имплантации может и не произойти, беременность будет доношенная и ребенок родится. Но влияние экоэстрогенов во время беременности впоследствии отразится на репродуктивной системе родившегося ребенка.

    Опасно то, что ксеноэстрогены действуют именно на репродуктивную систему мужчины и женщины и на развивающийся плод. Изменяется не только физическое здоровье, но и, что самое важное, генетическое здоровье. Развитие человека полностью, с момента его зачатия до взрослого состояния, подвержено воздействию экоэстрогенов.

    Вода

    Многочисленные очистительные сооружения обеспечивают население вполне пригодной для жизни питьевой водой. Иногда, конечно, вода может резко пахнуть и иметь неприятный привкус, но зато она является безопасной для организма. Но все равно, чтобы уберечь себя от какого-либо риска, нужно использовать специальные фильтры для очистки воды, которые представлены на современном рынке в огромном ассортименте. Самое главное, чтобы этот фильтр был качественным и сертифицированным.

    Окрашивание волос

    Очень много спорных вопросов возникает вокруг такой темы, как окраска волос во время беременности. Краска для волос (любая, даже самая дорогая) содержит различные химические вещества, которые обладают свойством токсичности, а любое токсичное вещество приводит к различным физическим и генетическим аномалиям зародыша и плода. Другое дело, если окраска волос или химическая завивка делается женщиной не чаще одного раза в месяц, поэтому та доза химии, которая поступает в организм плода, ничтожно мала для того, чтобы вызвать какой-то дефект. Ученые проводили опыты на животных, эти опыты показали отрицательное воздействие химикатов краски для волос, но доза этих веществ была в сотни раз больше, чем та, которую получает женщина при завивке или окраске. Но все же на время беременности лучше воздержаться от этой процедуры или проводить ее во втором триместре беременности.

    ...

    Рекомендуется не красить волосы в I триместре беременности, а если уж красите, то лучше выбирать дорогую краску с наименьшим содержанием токсичных веществ.

    При окрашивании волос дома, самостоятельно, нужно обязательно пользоваться перчатками (они есть в каждой упаковке с краской) и обязательно при открытых окнах или балконе. И наконец, химикаты проникают в организм не через сам волос, а через кожу, поэтому лучше не осветлять корни волос.

    Ремонт

    Если в доме начался ремонт, то покраска любого помещения должна осуществляться обязательно при открытых окнах и дверях. Краска должна быть основана на воде. Не рекомендуется использовать масляные краски, а уж тем более краски, содержащие свинец или ртуть. Эмбрион и плод на всех стадиях внутриутробного развития очень чувствителен к воздействию ртути. Это наиболее токсичный тяжелый металл. Ртуть влияет даже в малых количествах практически на все органы и ткани беременной женщины и плода, но основной ее мишенью является нервная система будущего малыша – у плода возникает атрофия и недоразвитие головного мозга, может быть слепота и задержка умственного и физического развития, поражаются незрелые почки плода, легкие, печень. Все эти формирующиеся пороки могут привести и к внутриутробной смерти плода. Поэтому к выбору краски следует подходить очень ответственно.

    Следующий аспект – это применение полиуретановых лаков и красок. Пользоваться ими следует в виде растворов, а не спреев, чтобы избежать чрезмерного распыления по комнате. Обязательно нужно проветривать помещение, и лучше после покраски не заходить в это помещение в течение суток.

    ...

    Прежде чем избавляться от старой краски, желательно знать о ее безопасности, потому что, превращаясь в пыль, частички старой краски вместе со всеми токсичными веществами попадают в легкие будущей мамы, а оттуда в кровоток к плоду.

    Особенно в этом случае опасны краски со свинцом. Малыш после влияния такой краски может родиться умственно отсталым, с низким весом. Часто развиваются преждевременные роды, множественные аномалии или даже внутриутробная гибель плода. Если же малыш все-таки рождается без видимой патологии, то влияние свинца все равно отразится на последующем умственном развитии и адаптации к школе.

    После покраски на коже обязательно остаются пятнышки, которые необходимо смыть. Ни в коем случае не следует использовать растворители типа скипидара, ацетона и других высоколетучих соединений.

    Использование бытовой химии

    Любая женщина каждый день сталкивается с чистящими веществами. Многие чистящие вещества безопасны полностью, но есть и такие, которые вредны, поэтому необходимо проявлять осторожность.

    Любую работу по дому, связанную с уборкой, следует проводить в резиновых перчатках. Некоторые средства бытовой химии имеют резкий запах, особенно жидкости, поэтому производить уборку рекомендуется при раскрытых окнах. Те же самые аэрозоли должны быть заменены кремами или гелями. Они не так летучи и практически не оседают в помещении. Не следует использовать средства, содержащие аммиак и хлор. Получающееся в результате такой химической реакции соединение очень токсично и в больших дозах может даже привести к смерти. Некоторые фирмы сейчас специализируются на выпуске именно полностью безопасной, экологически чистой бытовой химии, не содержащей опасных для здоровья ингредиентов. Она не продается в магазинах, а выписывается через каталог. И на время беременности лучше начать пользоваться именно такими средствами. Выбирать продукцию нужно без запаха или со слабым запахом. Чистящие средства для ванн и туалетов обычно обладают резким запахом, и на период беременности лучше ими не пользоваться.


    Глава 4. Многоплодная беременность

    Многоплодной называется беременность, при которой в матке женщины одновременно формируется два либо большее число плодов (двойня, тройня и т. д.). Такие роды двумя и более плодами относят к многоплодным, а родившиеся дети называются близнецами.

    Рождаемость близнецов – 0,4–1,6 %, беременность двойней составляет 1: 90, тройней – 1: 902, четверней – 1: 903. По подсчетам, из всех близнецов мальчиков рождается гораздо больше, чем девочек. Также установлено, что примерно на каждые 10 млн родов рождается один сиамский близнец.

    По статистическим данным, в последние годы вероятность родить двойню или даже тройню значительно возросла. Специалисты эту тенденцию связывают с более активным применением технологий вспомогательной репродукции, таковой является метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

    Но нельзя забывать о немаловажной причине многоплодной беременности – лечение бесплодия.

    ...

    При медикаментозной стимуляции овуляции, как правило гормональными препаратами, может одновременно созреть и оплодотвориться сразу две и более яйцеклетки.

    А увеличение числа случаев рождения тройняшек и четверняшек с большой долей вероятности связывают именно с гормональным лечением матери. Происходит это из-за терапии гормонами, которая способствует выходу яйцеклетки в середине цикла. При высокой дозе препарата из фолликула выходит не одна, а две и даже большее количество яйцеклеток. Из всех многоплодных беременностей 35 % обусловлено приемом средств, стимулирующих работу яичников.

    Существует теория, исходя из которой женщины среднего возраста (35–40 лет) чаще рожают детей-близняшек, чем молодые женщины до 35 лет. Одной из возможных причин является повышение у женщин 35–40 лет секреции фолликул – стимулирующего гормона, который обладает способностью к множественной овуляции, таким образом, в период перед климактерическим состоянием в женском организме происходит как бы «последний всплеск» гормонов, из-за этого поздние беременности бывают многоплодными. Почему так происходит, неизвестно, но факт подтвержден научно, и рост числа матерей от 35 до 40 лет неуклонно увеличивается.

    Известно также, что на секрецию гормона, стимулирующего яичник, положительно влияет длительность светового дня. Вероятность зачать двойню весной больше, потому что увеличивается активность половых гормонов.

    Наблюдались в мировой практике случаи, которые указывали на наследственный механизм многоплодной беременности. Например, женщина в течение 33-летнего замужества родила 44 ребенка, из них 13 двоен, 6 троен. Одна из ее сестер родила 41 ребенка, другая – 23. Есть данные о частоте двойни при врожденных аномалиях, при которых матка в своей полости имеет перегородку, в результате чего могут одновременно оплодотвориться две и более яйцеклетки.

    Национальность играет немаловажную роль в развитии близнецов. Чаще всего рождаются двойни у чернокожих матерей, также подтверждено, что многоплодная беременность крайне редко наблюдается в Азии. Русская национальность – не исключение, и во все времена русские женщины рожали двойни и тройни, и это не было редкостью. В Книгу рекордов Гиннесса внесен русский крестьянин по имени Федор Васильев, который жил в конце XVIII в. и за два брака имел 9 троен, 22 двойни, и 4 раза его жена подарила ему сразу по 4 ребенка. Из 87 детей выжили 84.

    Многоплодная беременность может быть двух видов: полиовулия и полиэмбриония .

    Под полиовулией подразумевается оплодотворение одновременно двух и более созревших яйцеклеток. А при полиэмбрионии развиваются 2 и более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки. Соответственно близнецы, оплодотворенные из 2 (3 и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцовыми (многояйцовыми, дизиготными) , а двух (и более) эмбрионов из одной яйцеклетки – однояйцовыми (монозиготными) .

    Различают 3 метода происхождения многояйцовых близнецов (двуяйцовых).

    1. Одновременная овуляция и созревание двух и более фолликулов в одном яичнике (ovulatio uniovarialis).

    2. Созревание двух и более фолликулов с одновременной овуляцией в обоих яичниках (ovulatio biovarialis).

    3. Оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле. В таких случаях яичники содержат фолликулы с двумя и более яйцеклетками. Такой способ развития двуяйцовых близнецов на практике чрезвычайно редок (ovulatio unifollicularis).

    4. Оплодотворение двух и более яйцеклеток в период их овуляции сперматозоидами разных мужчин. Этот способ называется сверхоплодотворением (superfoecundatio).

    Также врачи не опровергают тот факт, что возможно оплодотворение яйцеклетки при уже существующей беременности. Этот факт описал в русской литературе Н. Сочава, который обнаружил у женщины с полным раздвоением матки (аномалия развития матки – двурогая матка), что в каждой из маток одновременно развивается беременность: в одной – 12-недельная, во второй – 4-недельная. Как обычно бывает, с наступлением беременности овуляция прекращается. Но если овуляция не прекратилась, вполне возможно оплодотворение яйцеклетки на фоне уже недавно существующей беременности, в том числе и от разных партнеров, т. е. эта теория допускает зачатие двух плодов с разницей в несколько дней. Не так давно средства массовой информации сообщили о женщине, проживающей в Италии, которая на приличном сроке идущей беременности зачала тройню. При первой беременности она родила девочку, и при этом удалось сохранить идущую вторую многоплодную беременность.

    Диагностируется повторное зачатие и оплодотворение при существующей беременности при исследовании УЗИ, которое указывает на разный срок дизиготных плодов.

    При внутриутробной гибели одного из плодов на ранних сроках второй плод способен выжить и развиваться без патологий. Когда с точностью и большой достоверностью срок разнояйцовых плодов ставится разный, необходим обязательный регулярный контроль врачей и повторное УЗИ. Если и второй плод будет сильно отставать в развитии, чаще женщине предлагают прерывание беременности. Но в каждом конкретном случае все определяется и решается индивидуально.

    Наиболее часто встречаются дизиготные двойни (в 66–75 % всех двоен). Частота рождения разнояйцовых близнецов колеблется от 4 до 50 на 1000 родов. Из всех стран мира в Африке наблюдается самый высокий порог рождения близнецов, Европа и США на втором месте, за ними следует Япония, где отмечается самая низкая частота двоен.

    Двуяйцовые близнецы могут быть однополыми и разнополыми, и группа крови у них может быть одинаковой или различной, общих генов – от 40 до 60 %, как у обычных братьев и сестер, родившихся в разное время. Случается, что они совсем не похожи друг на друга, как обыкновенные дети из одной семьи. Развиваются эмбрионы самостоятельно. Для дизиготной двойни характерно наличие отдельной для каждого близнеца плаценты, которые тесно связаны между собой и, соприкасаясь друг с другом, образуют как бы единую плаценту, но на самом деле их можно отделить друг от друга. У каждого близнеца развиваются своя водная и ворсистая оболочки. При внедрении оплодотворенных яйцеклеток в полости матки далеко друг от друга плаценты будут раздельными, а в случае близкой имплантации оба плодных яйца будут иметь общую децидуальную оболочку. Под децидуальной оболочкой понимают такой функциональный слой слизистой оболочки матки, который претерпевает изменения в связи с беременностью женщины.

    Самой важной и главной причиной образования разнояйцовых двоен является сильная гормональная стимуляция яичников под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), синтезирующегося в гипофизе, который вызывает в большинстве случаев созревание и одновременную овуляцию нескольких фолликулов в одном или двух яичниках или развитие в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще две яйцеклетки происходят из одного фолликула. Аналогичный принцип зарождения близнецов происходит при искусственной стимуляции овуляции, т. е. при медикаментозном вмешательстве на фоне лечения бесплодия.

    При генетической предрасположенности развитие двуяйцовых близнецов передается по женской линии.

    ЭКО и индуцированная беременность – это так называемое оплодотворение в «пробирке» – и вообще искусственная беременность часто является причиной многоплодной беременности. При этом методе в полость матки матери помещается 3–6 оплодотворенных ранее, в пробирке, эмбрионов. Многое зависит от общего состояния здоровья, перенесенных ранее гинекологических операций и множества условий. В том случае, если нет противопоказаний, беременность наступает с вероятностью 40 % или могут прижиться чуть ли не все эмбрионы. По желанию или рекомендации врача делают редукцию, т. е. убирают одного или несколько эмбрионов, особенно если есть признаки отставания в развитии плода. Замирание зародыша наступает, как правило, у «нежизнеспособного» эмбриона на ранних сроках беременности, а остальные выживают и рождаются здоровыми близнецами.

    Происхождение однояйцовых двоен (моно зиготных)

    1. Оплодотворение яйцеклетки, которая содержит два и более ядер. Каждое из ядер сливается с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Если разделение плодного яйца произошло в первые 3 дня после оплодотворения, то однояйцовые двойни будут в дальнейшем иметь две плаценты и две амниотические полости. А при делении плодного яйца между 4-м и 8-м днем после оплодотворения развиваются два эмбриона, каждый из которых будет располагаться в отдельном амниотическом мешке с одной плацентой на двоих. Если разделение происходит на 9—10-й день после оплодотворения, то образуются близнецы с общим амниотическим мешком и плацентой. Разделение яйцеклетки в поздние сроки (на 13—15-й день после зачатия) будет неполноценным, что приведет к сращению близнецов. Из истории известно о сиамских близнецах Ианге и Энге, которые жили в XIX в. При рождении они были сращены в области грудины. В дальнейшем были женаты и произвели на свет много детей. Умерли в 63 года с разницей в 2 часа. Такой вид образования однояйцовых близнецов встречается довольно редко, примерно на 1000 родов.

    2. Разделение на две части эмбрионального зачатка в стадии дробления – из каждой части образуется плод.

    Монозиготная (однояйцовая) двойня развивается вследствие отделения одного плодного яйца от другого на разных стадиях развития. Частота распространенности однояйцовых близнецов – величина постоянная, составляющая 3–5 на 1000 родов, в отличие от дизиготных близнецов.

    Современная наука в условиях эксперимента указывает на то, что раздвоение зародыша может произойти в результате временного замедления имплантации и дефицита кислородной насыщенности, а также из-за нарушения кислотного баланса и ионного состава среды, воздействия вредных, токсических и других факторов.

    ...

    Однояйцовые близнецы всегда одного пола – два мальчика либо две девочки, внешне они сильно похожи друг на друга, общая группа крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, имеют абсолютно одинаковый набор генов.

    Развитие интеллекта и способность к учебе, как правило, одинаковой степени. Восприимчивость к окружающему миру, адаптационные возможности организма, психический статус являются общими для однояйцовых близнецов. Даже заболевают в одно и то же время одним и тем же заболеванием.

    Важно заметить, что тройни могут быть однояйцовые и разнояйцовые, два однояйцовых и один одиночный плод. Четверни могут быть также однояйцовыми и разнояйцовыми, две двойни или тройни – с одним одиночным плодом. Рождение большого количества детей сразу требует повышенного родительского внимания.

    Длительность беременности при многоплодии напрямую зависит от количества плодов. Примерная продолжительность беременности для двуяйцовых двоен составляет 260 дней (37 недель), а для троен – 247 дней (35 недель).

    При течении многоплодной беременности к организму женщины предъявляются высокие требования, так как работа сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек и других органов происходит с огромным напряжением. Так, например, при смещении диафрагмы увеличенной маткой достаточно ощутимо возникает дискомфорт в области грудной клетки, за счет небольшого смещения сердца появляется одышка, быстрая утомляемость, тахикардия. По мере увеличения матки, особенно в последний период беременности, происходит постепенное сдавливание внутренних органов живота, что проявляется нарушением ряда функций кишечника, учащенным мочеиспусканием вследствие давления на мочевой пузырь, изжогой, запорами. Часто отмечается гестоз, который отличается более ранним появлением, затяжным и более агрессивным клиническим течением. Из-за повышенной потребности железа в связи с его интенсивным потреблением и утилизацией у беременных нередко развивается железодефицитная анемия различных степеней проявления. Может возникнуть грозное осложнение в виде предлежания плаценты (полного либо частичного) в нижнем сегменте матки, причиной которого является распластанная, увеличенная в размерах плацента или несколько плацент сразу. Значительно чаще, чем при беременности одним плодом, наблюдаются такие осложнения, как токсикоз (рвота, слюнотечение, отеки, эклампсия), поздний токсикоз с тяжелыми клиническими проявлениями, даже сочетающийся с острым пиелонефритом беременных (боли в области поясницы, тазовых костей), расширение вен нижних конечностей (варикоз), многоводие одного из плодов, преждевременное прерывание многоплодной беременности, низкая масса тела новорожденных, разница в массе тела близнецов от 200–300 г до 1 кг и больше, функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т. д., внутриутробная гибель одного плода (синдром «исчезновения двойни»), кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности, неправильные положения плодов и др.

    Необходимо отметить, что преждевременные роды являются наиболее частым осложнением при многоплодной беременности, что может привести к ее прерыванию. При двойнях преждевременные роды отмечаются в 25–50 % случаев, а при тройнях – еще чаще. Подобный механизм объясняется значительным перерастяжением матки за счет часто появляющегося многоводия, дефицитом маточно-плацентарного кровообращения, гестозом, более часто встречающейся иммунологической несовместимостью группы крови по системе АВ0 и другими осложнениями.

    Родившиеся в срок близнецы по развитию не отстают и в большинстве случаев бывают нормальными. Но зачастую масса их тела меньше (на 10 % и более), чем у одиночных плодов. При двойнях вес детей при рождении не бывает больше 2500 г (наблюдается в 40–60 %). Масса близнецов уменьшается пропорционально, т. е. чем больше плодов, тем меньше масса каждого из них.

    Низкая масса близнецов прежде всего обусловлена неодинаковым поступлением питательных веществ из маточно-плацентарного круга кровообращения, который, в свою очередь, не удовлетворяет потребностей, необходимых для обеспечения адекватных условий нормального роста и развития двоен. Следствием этого является задержка развития плодов, которая ведет к функциональной незрелости, но при правильном уходе и вскармливании доношенных плодов эти признаки исчезают. Но тяжелая недостаточность как питательных веществ, так и кислорода ведет к значительному нарушению развития вплоть до гибели одного из близнецов. Такое часто встречается у монозиготных близнецов. Мертвый плод давит на второго близнеца, при этом околоплодные воды всасываются, плацента перестает функционировать, один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца, сердце последнего становится бездеятельным. Погибший близнец подвергается мумифицированию («бумажный плод», foetus раpyraceus) и при родоразрешении выходит из матки после здорового близнеца.

    Большое количество вод одного близнеца также нарушает нормальный рост и развитие другого плода. Установлен тот факт, что при многоплодной беременности пороки развития эмбриона встречаются в 2 раза (до 18,8 %) чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью, и наиболее типичны для однояйцовых плодов. Сросшиеся двойни являются наиболее типичным наглядным примером аномалий, наблюдаемых только при расположении близнецов в общей амниотической полости. У сросшихся двоен всегда определяются анатомические пороки развития, которые, вероятнее всего, обусловлены нарушением эмбрионального деления (сращение может быть в любой части тела).

    Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) является одним из осложнений при однояйцовой двойне и возникает в 5—25 % наблюдений. Его сущность заключается в образовании анастомозов (сообщений) между сосудистыми системами обоих плодов плаценты, у двоен, имеющих общую хориальную оболочку. Образующиеся анастомозы между артериями и венами приводят к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). В зависимости от степени перераспределения крови через анастомозы, от их размеров, числа, от направления крови выделяют различные степени СФФГ. СФФГ бывает легкой, средней, тяжелой степеней.

    ...

    Для определения синдрома широко используют ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением цветного допплеровского картирования.

    При тяжелой степени СФФГ лучшим способом лечения является амниоцентез – прокол плодного пузыря и излитие нужного количества вод под контролем ультразвукового сканирования. Положительной стороной этого метода является уменьшение вероятности самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Эффективность этого метода составляет 30–83 %. Существует другой метод, при котором в сосуды плаценты однояйцовой двойни вводят через сосуды одной из пуповин красящую недиффундирующую жидкость и инъецируемая масса распространяется по всей сосудистой системе обеих плацент. Это показывает, что имеются анастомозы в плаценте между сосудами, принадлежащие к общей системе кровообращения каждого из двоен. Значит, в плацентарных сосудах происходит смешение крови обоих близнецов. Можно установить кровяное давление; если оно уравновешенное («симметричное»), оба близнеца находятся в благоприятных условиях. Но если баланс нарушен в результате асимметрии плацентарного кровообращения, то к одному из близнецов поступает больше крови, чем к другому, что ведет к развитию нарушения их питания и роста.

    Заболеваемость близнецов в процессе всей жизни в 5 раз выше. Закономерно, что и оценка по медицинской шкале Апгар также чаще бывает ниже, чем при одноплодной беременности.

    Положение плодов при многоплодной беременности в полости матки обычно бывает нормальным (90 %). Если плод в продольном положении, то может быть несколько вариантов предлежания – оба плода предлежат головкой ко входу в малый таз, оба тазовым концом, либо один – головкой, а другой – тазовым концом. При продольном предлежании один плод может закрывать другой, расположенный сзади, в связи с чем бывает затруднена диагностика количества плодов. Гораздо реже встречается поперечное положение одного плода и продольное другого, а также поперечное положение обоих близнецов.

    При многоплодной беременности необходим особый режим и тщательное наблюдение за беременной женщиной. Обязательными являются регулярные исследования сердечно-сосудистой системы, почек и других органов, учет и анализ лабораторных данных (общий анализ крови, мочи, на группу крови, резус-фактор, биохимическое исследование крови, измерение артериального давления, взвешивание), акушерское исследование (вагинальное исследование), наружный осмотр (прощупывание двоен и матки через брюшную стенку, выслушивание сердечных тонов близнецов, определение положения), специальные методы исследования – повторные УЗИ (для определения развития близнецов, оценки их роста и размеров, измерения объема околоплодных вод, определения зрелости плаценты), допплер, проводятся консультации с врачами-специалистами (терапевтом, окулистом и др.). При появлении любых признаков осложнений беременную необходимо в срочном порядке направлять в отделение патологии беременности родильного дома для дальнейшего обследования и лечения. При отсутствии каких-либо осложнений, учитывая всю сложность течения многоплодной беременности, рекомендуется направлять в родильный дом за 2–3 недели до предполагаемого срока родоразрешения, а при наличии тройни – за 4 недели.

    Диагностика многоплодной беременности затруднительна в первой ее половине, но чем ближе к концу беременности, тем легче распознать и диагностировать с большей вероятностью. Специалисты основываются на оценке данных анамнеза (расспроса), результатах клинических (жалобы), инструментальных и лабораторных методов исследования. При наличии у беременной или у ближайших ее родственников указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Также помогает информация о том, что женщине накануне беременности проводили медикаментозную стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции (ЭКО).

    При диагностике многоплодной беременности учитываются следующие признаки:

    1. Достоверным признаком является быстрое увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. Особенно четко это проявляется во втором триместре беременности, так называемый симптом «скачка». Возникает при высоком стоянии дна матки (особенно в конце беременности), окружность живота достигает 100–110 см и более. Следует помнить, что такие критерии бывают при многоводии и крупном плоде. При внутреннем акушерском исследовании характерно определение двух и более крупных частей плодов.

    2. Непостоянными и недостоверными признаками является выпячивание углов верхней части матки (дна матки) с ее углублением, образующееся за счет расположения в ней крупных частей плода. При продольно расположенных близнецах образуется продольное углубление в передней стенке матки в результате прилегания плодов друг к другу. Определение горизонтальной борозды при поперечном положении двоен.

    3. Предположить многоплодную беременность можно на основании высокого стояния дна матки при наличии предлежания маленького размера головки. При дальнейшем полном инструментальном обследовании устанавливают, что предлежит не только головка, но и тазовый конец другого плода.

    4. Субъективное ощущение движения плода в разных местах живота также указывает на многоплодие.

    5. При акушерском обследовании важно четкое определение трех и более крупных частей плода, которое убедительно говорит о двойне, например, двух головок и одного тазового конца, либо двух тазовых концов и одной головки.

    Существенное значение имеет длина плода, так как если размер между наиболее отдаленными полюсами близнецов (головка и ягодицы) достигает 30 и более сантиметров (вместо обычных 24–25 см), а головка маленькая (10 и меньше сантиметров), то наличие двойни является вероятным.

    6. Если при аускультации (выслушивании) тонов сердца прослушивается отчетливое сердцебиение в разных участках живота (два пункта отчетливого сердцебиения) и между этими участками есть зона, где сердцебиение не прослушивается или имеет неодинаковую частоту (при разнице 10 ударов в минуту), то этот симптом с большой вероятностью свидетельствует о многоплодии.

    7. Одним из достоверных методов выявления многоплодной беременности является ультразвуковое исследование с возможностью применения уже на первой половине беременности. Его используют повсеместно в силу простоты, высокой достоверности (80–90 %), быстроты определения и безвредности.

    8. Существует метод регистрации сердечных тонов близнецов с помощью фоноэлектрокардиографии. Применяется как в поздние сроки, так и на 20—22-й неделе и раньше.

    9. Большую роль играет эхографическое исследование, позволяющее не только диагностировать многоплодную беременность на ранних сроках, но и выявить: положение и предлежание плодов, характер развития плодов, расположение, строение и число плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и гибель плодов в период беременности, состояние плодов с функциональной точки зрения.

    ...

    В большинстве случаев распознавание многоплодия возможно только после комплекса методов исследования, данных пальпации (три крупные части), аускультации (сердцебиение двух плодов) и наличия нескольких клинических признаков.

    При подтверждении и уточнении многоплодия необходимы следующие мероприятия:

    1. Сменить прежний режим питания, распределить суточное количество пищевых ингредиентов для нормального развития плодов, т. е. для каждого близнеца должно поступать не менее 300 ккал. Специальный щадящий режим и диета, которая удовлетворит повышенную потребность организма в белках, жирах, углеводах, витаминах. Диета заключается в употреблении каш, говядины, печени и других субпродуктов, сардины, репы, артишоков, дыни, картофеля, запеченного в «мундире», шпината, соевой фасоли, патоки, сушеных овощей. Так как сосуды испытывают большую нагрузку, следует употреблять витамин С. При получении оптимальной дозы витамина С в день нужно съедать любые два из следующих продуктов: 1 грейпфрут, 1 стакан грейпфрутового сока, три средних апельсина, один плод манго, два больших помидора, 100 г овощного сока, один сладкий перец, вареную цветную капусту. Из-за сдавливания желудка растянувшейся маткой придется разделить приемы пищи на 5–6 порций, которые будут включать в себя полноценные вещества на троих (или четверых). Для удовлетворения ежедневной потребности в кальции (при одноплодной беременности норма потребления кальция составляет 1,280—1,300 мг в день, это приравнивается к 200 мл обезжиренного молока или 110 г лосося с костями из банки) нужно умножить 200 мл молока или 110 г рыбы на два. Значит, женщине, ожидающей двойню, нужно в течение дня съесть 220 г лосося или выпить 400 мл молока.

    2. Особое внимание следует обращать на выявление ранних симптомов гестоза, его еще называют токсикозом беременных. У женщин, ожидающих появления двойни или тройни, риск развития гестоза в 4 раза выше, чем при обычной беременности. Многие беременные путают гестоз с токсикозом, который у них был в первой половине беременности. Это вполне логично, так как он имеет схожие жалобы на тошноту и рвоту. Но на самом деле гестоз – это опасное явление, развивающееся преимущественно во второй половине беременности, в отличие от раннего токсикоза. Его проявлениями являются скрытая отечность, повышение артериального давления и наличие белка в моче (протеинурия). Эти признаки часто не воспринимаются женщиной с должным вниманием и не ощущаются, но отражаются на плаценте и впоследствии на близнецах. Развивается постепенная недостаточность кислорода и адекватного питания, что зачастую отражается на их центральной нервной системе и может вызвать ряд неблагоприятных последствий.

    Существует общепринятое подразделение гестоза на два вида – чистый и сочетанный. Чистый гестоз бывает у женщин, у которых ранее не наблюдалось никаких симптомов и жалоб, т. е. беременность в первом периоде протекала нормально. Сочетанный развивается на фоне предшествующего заболевания и протекает тяжелее у беременных с гипертоническими болезнями, сахарным диабетом, заболеваниями почек, печени и желчевыводящих путей, патологией эндокринных органов (щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников), нарушениями жирового обмена. Также гестоз возникает из-за наследственной предрасположенности, иммунного несоответствия (конфликта) между матерью и близнецами, сильных стрессовых перегрузок (особенно у женщин, занимающих высокие посты на работе, телефонисток, студенток), возраста беременной (группой риска являются женщины моложе 18 или старше 35 лет), количества беременностей, короткого промежутка времени между беременностями (менее 2 лет).

    Одним из первых признаков гестоза является сильная жажда. Потребность в воде увеличивается, а мочи выделяется гораздо меньше, чем было выпито жидкости. Эта задержавшаяся жидкость переходит в ткани, нарушается водно-солевой обмен, из-за повышения степени проницаемости сосудистых стенок жидкость из сосудов попадает в ткани и способствует развитию скрытых отеков. В такой момент беременной женщине необходимо снизить потребление жидкости до 1–1,2 л в день (сюда должны входить вода, жидкие блюда, напитки, молоко). Бывает, что врачи ограничивают жидкость до 600 мл в день.

    Также, чтобы уменьшить риск образования позднего токсикоза, необходимо во второй половине беременности отказаться от шоколада, жареных, острых, пряных и соленых блюд, консервов, копченостей. Полезной едой будет отварное мясо и рыба. Овощными салатами с растительным маслом, кашами (овсяной и гречневой), творогом и кисломолочными продуктами не следует злоупотреблять. Соблюдение режима дня (спать не менее 8–9 ч в сутки) и ежедневные прогулки на свежем воздухе, спокойствие и уверенность способствуют предупреждению появления гестоза. Если вдруг в третьем триместре появились головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение или шум в ушах, тошнота, отечность и повышенное кровяное давление – срочно необходимо обратиться к врачу.

    3. Анемия, или малокровие, развивается в результате уменьшения количества красных кровяных клеток (эритроцитов) и низкого уровня гемоглобина, который содержится в эритроцитах и переносит кислород. Эта патология возникает из-за недостатка железа в организме женщины. Симптомы анемии – слабость, очень быстрая утомляемость, бледный вид. Больным трудно подняться по утрам с постели, их часто беспокоит головокружение. Не исключены обмороки, звон либо шум в ушах, одышка и учащенное сердцебиение (тахикардия).

    ...

    Идеальным уровнем гемоглобина в крови считается титр от 120 до 160 г на 1 л.

    Этот уровень позволяет без проблем перенести потерю крови во время родов и без труда кормить грудью. Тем более женщинам, беременным двойней, необходимо большое количество железа и фолиевой кислоты, в которых нуждаются оба плода, также дополнительное количество железа требуется для роста малышей, роста груди и плаценты. Большое количество женщин не получают железо в достаточных количествах и не восполняют его потери, следовательно, страдают анемией во время беременности и повышают риск возможного выкидыша, преждевременных родов и других осложнений.

    Опасность анемии заключается в более частом возникновении токсикозов (в 1,5 раза чаще), чем у здоровых женщин.

    Гестоз с характерными отеками, белком в моче, повышенным артериальным давлением появляется у 40 % беременных с анемией. Выкидыши и преждевременные роды – у 15–42 %. Чаще развиваются осложнения в родах.

    А у двоен первого года жизни, которые родились у женщин с малокровием, характерны острые респираторные, вирусные инфекции, высок риск развития пневмоний, заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки (чаще энтероколиты) и различных форм аллергии (в том числе диатеза).

    Недостаток фолиевой кислоты тоже является причиной анемии. Фолиевая кислота содержится в больших количествах в овощах зеленого цвета и необходима для образования новых клеток растущих детей.

    В первую очередь, чтобы предупредить недостаточность железа, нужно проконсультироваться со своим врачом, который по результатам анализов назначит соответствующее лечение.

    Бывает, что некоторые препараты плохо переносятся организмом матери, но это не говорит о необходимости полного прекращения их приема, в таком случае можно сделать одноразовую инъекцию в вену руки, которая поможет восполнить запасы железа.

    Чаще врачи назначают препараты железа в виде таблеток или капсул (Феррокаль, Ферроплекс, Конферон, Мегаферин, Тардиферон и Гино-тардиферон). Но не стоит заниматься самолечением, так как может произойти передозировка, что негативно скажется на состоянии плода.

    Широко применяемый в быту способ борьбы с анемией – употребление исключительно фруктов и овощей (в особенности яблок, моркови, свеклы, гранатов и т. д.). Конечно, это только плюс, так как в этих продуктах содержатся и другие витамины и микроэлементы. Но на самом деле, чтобы восполнить дефицит железа, нужно сделать акцент на мясе (из мяса всасывается 6 % железа, а из растительной пищи – только 0,2 %). Печень очень насыщена железом.

    Нельзя забывать о том, что питание должно быть разнообразным и полноценным, включающим в обязательном порядке овощи и фрукты, богатые витаминами, но не следует увлекаться излишним потреблением препаратов железа.

    4. Внимательно следить за динамикой массы тела. При неудовлетворительной динамике необходимость консультации акушера-гинеколога, диетолога, психотерапевта обязательна.

    5. Наблюдения в женской консультации должны быть чаще, чем у женщины с одноплодной беременностью.

    6. Обязательное посещение занятий психопрофилактической подготовки к родам. Необходимо для снятия напряжения и снижения риска нежелательных явлений во время родов.

    7. Регулярный отдых и расслабление, пешие прогулки на свежем воздухе. Рекомендуется принимать положение полулежа не менее 2–3 ч в день, располагать ноги на возвышениях для снятия интенсивного напряжения и давления с нижних конечностей и шейки матки.

    8. Придется отказаться от излишней спортивной и домашней нагрузки, кроме, может быть, плавания, но только с разрешения врача.

    При многоплодии часто наблюдаются фетоплацентарная недостаточность и атипичное (аномальное) расположение плаценты в полости матки. В связи с этим уже с 37-й недели беременности необходимо особо следить за состоянием близнецов и функцией фетоплацентарного комплекса. Для оценки состояния плодов, строения и функции плаценты используют ультразвуковое исследование, допплерографию, эхокардиографию.

    После 30–32 недель эхографическая оценка должна проводиться каждую неделю. Целесообразно делать допплерографическое исследование кровообращения у каждого плода в отдельности.

    При подозрении на аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения функциональной зрелости легких плода используют исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под контролем эхографии.

    Само наличие многоплодия подразумевает высокий риск и угрозу прерывания беременности и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента определения многоплодной беременности.

    В случае инфекций мочевых путей, шейки матки и влагалища следует проводить активное лечение, чтобы не допустить проникновения микроорганизмов в полость амниона. Если таковые имеют место, то необходима соответствующая активная терапия антибиотиками.

    На 30—35-недельном сроке беременности, когда развивается максимальное растяжение матки, зачастую возникает угроза преждевременных родов.

    Течение как беременности, так и родов при многоплодной беременности специалисты относят к разделам, пограничным между физиологическими (нормальными) и патологическими. При нормальном течении родов происходит раскрытие зева, затем разрывается один плодный пузырь и рождается первый близнец. Наступает небольшая пауза в родовой деятельности, продолжительностью от 15 мин до 1 ч (бывает и более часа), в это время происходит сокращение мышц матки и восстановление ее к своему уменьшенному размеру. Затем схватки возобновляются, разрывается второй плодный пузырь, и рождается второй плод. Как правило, интервал между рождениями близнецов составляет около 20–30 мин. И только после рождения обеих пар близнецов происходит рождение двух последов (двух плацент) из родовых путей.

    Однако благополучное протекание родоразрешения двоен встречается редко, и в большинстве случаев роды протекают с осложнениями.

    1. Нередко преждевременные роды приводят к осложнениям, которые способствуют несвоевременному отхождению вод, неправильному положению плода, аномалиям родовых сил и др.

    2. Слабости родовых сил и затяжное течение родов зачастую возникают из-за преждевременного и раннего излития околоплодных вод одного из плодов (25–30 %). Это приводит к замедлению сглаживания шейки матки, раннему раскрытию зева матки, возможности развития инфицирования полости матки и возникновению асфиксии плода.

    3. Перерастянутая матка с наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами (особенно при многоводии) способствует слабости родовых сил и выключению из активных сокращений большей области миометрия (мышц) матки, где расположены две либо одна большая плацента. Возможно, снижение возбудимости и сократительной способности связано с недостаточностью необходимых веществ для ее сокращения или врожденной патологией.

    4. Если существует слабость родовых сил, то момент раскрытия зева матки растягивается во времени, роженица устает, что приводит к снижению родоразрешения. Может затянуться период, когда происходит изгнание (рождение) плодов. Чтобы этого не было, проводят специальную профилактику и лечение слабости родовых сил.

    5. Грозным осложнением может явиться ранняя отслойка плаценты после рождения первого плода (от 3 до 7 %). Основной симптом – кровотечение (обычно сильное), которое угрожает жизни женщины и асфиксией – плоду.

    6. Может возникнуть такая ситуация, когда разрыв второго плодного пузыря запаздывает. Здесь применяют его вскрытие.

    7. После рождения первого близнеца матка может не сократиться, как это положено, а остаться в неизменном виде, что способствует повышенной подвижности плода. При нахождении в поперечном положении плод может перейти в продольное, но если изначально плод находился в продольном положении, его переход в поперечное положение грозит обязательной акушерской операцией.

    8. Крайне серьезным и опасным осложнением является сцепление близнецов, т. е. одновременное вступление в таз головок обоих плодов. Такой редкий механизм патологических родов возникает, когда первый близнец, рождаясь в тазовом предлежании, продвигается через родовые пути тазовым концом вперед, а другой вслед идет головой вперед. Таким образом, в малом тазу встречаются две головки двоен, которые не могут родиться вследствие их сцепления друг с другом. В этом случае проводятся роды только оперативным способом.

    9. При многоплодной беременности высока частота мертворождаемости в силу наличия преждевременных родов, функциональной незрелости и недоношенности близнецов, которые ведут к внутриутробной асфиксии.

    10. После рождения близнецов и последа может возникнуть кровотечение из-за неполной отслойки плаценты либо в результате сниженной сократительной способности матки и невозможности остановить кровотечение из ее зияющих сосудов.

    11. Чаще бывают осложнения в послеродовом периоде вследствие медленного восстановления (инволюции) матки в ее нормальные размеры.


    Глава 5. Патология беременности

    Гестозы

    Гестозы , это очень распространенное осложнение беременности, занимает важнейшее место в современных проблемах акушерства и гинекологии. Старое название этого явления – поздние токсикозы беременности, но ученые пришли к выводу, что это определение не совсем точно отражает суть процессов, протекающих в организме женщины. Поэтому в 1985 г. советом ученых-гинекологов и акушеров было принято новое название этой патологии – ОПГ-гестозы (О – отеки, П – протеинурия (белок в моче), Г – гипертония – это так называемая триада Цангемейстера ).

    ...

    Именно из-за этой патологии наблюдается самая высокая смертность как матери, так и плода. Несмотря на то что проблема эта весьма актуальна и ученые над ней работают многие годы, до сих пор в этой области много неясного.

    Степень тяжести гестоза

    Гестозы – явление достаточно частое: до 20 % беременностей, и в последние годы участились случаи этой патологии. Наиболее подвержены этому недугу женщины, страдающие заболеваниями почек, печени, сердечно-сосудистыми болезнями, частыми простудами, а также женщины, перенесшие в детстве некоторые инфекционные болезни (корь, краснуху, скарлатину). К группе риска относятся женщины с нарушенным обменом веществ, в частности с ожирением. Гестозы чаще проявляются у молодых (до 19 лет) рожениц и у женщин старше 30 лет. Важно учитывать наследственные предпосылки – были ли гестозы ранее по материнской линии или при предыдущей беременности. Женщины, имевшие профессиональные вредности и вредные привычки, также входят в группу риска. Но гестозы коварны тем, что могут проявиться у здоровых женщин, не имеющих в анамнезе ни одного из перечисленных выше заболеваний. Это так называемые чистые гестозы, на их долю приходится до 30 % всего числа гестозов. Остальные 70 % – это сочетанные (или вторичные) гестозы, они развиваются на фоне различных заболеваний, развиваются раньше и протекают более осложненно. Поэтому, если вылечить сопутствующее заболевание до беременности, автоматически снижается риск развития гестоза.

    В основе заболевания можно выделить следующие нарушения:

    1. Частые подъемы артериального давления – артериальная гипертония без выраженной протеинурии (т. е. без высокого содержания белка в моче):

    1) после 3 месяцев беременности;

    2) во время родовспоможения или в течение 2 суток после родов. Как правило, после родов подъемы артериального давления прекращаются.

    2. Развитие выраженной протеинурии:

    1) после 3 месяцев беременности;

    2) во время родов или в течение 2 суток после родов.

    3. Преэклампсия – это такое состояние, когда у женщины после 20-й недели беременности возникает гипертония в сочетании с обнаружением белка в моче и, как следствие, наличие отечного синдрома.

    4. Эклампсия – тяжелое осложнение беременности, когда возникают приступы судорог, которые не имеют обоснования со стороны центральной нервной системы женщины, – в этом случае структуры мозга, отвечающие за моторику, не повреждены. Эклампсия может возникнуть:

    1) в течение беременности;

    2) во время родовспоможения;

    3) в послеродовом периоде.

    В основе классификации гестоза лежат разная степень проявления задержки жидкости в организме, наличие осложнений со стороны почек и сосудистых реакций, а также присутствие судорожных проявлений и как самое серьезное осложнение эклампсии – кома. В Российской Федерации принята такая классификация, которая включает водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Если из всех проявлений присутствует лишь водянка, то в диагнозе женщины пишут: «Гестоз, отечный вариант». Если имеет место повышение артериального давления, то указывается: «Гестоз, гипертензивный вариант». Если присутствуют все три нарушения – водянка, артериальная гипертония, нефротический синдром, то заболевание звучит: «Гестоз, классический вариант».

    В Америке официально приняты лишь 2 формы проявления гестоза – преэклампсия и эклампсия. Таким образом, вопросы классификации до конца не решены, и проблемы терминологии остаются открытыми по настоящий день.

    Очень важным вопросом является правильная оценка тяжести гестоза. Если это сделать неадекватно, то могут развиться осложнения родов, возникнет опасность за жизнь и здоровье как матери, так и ребенка. Нередко наблюдаются стертые формы гестоза или умеренные проявления нарушений, и врачи ошибочно говорят о легком течении гестоза, тогда как имеет место скрытая тяжелая, опасная форма патологии. В таблице № 5 отражены критерии, по которым легко определить степень тяжести гестоза.

    Таблица № 2

    Если к клиническим признакам гестоза любой степени присоединяются такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, то ставят диагноз «преэклампсия».

    Возникновение гестозов

    Существует ряд теорий, которые пытаются пролить свет на данный вопрос. Например, аллергическая теория связывает проявление патологии как результат аллергической реакции на «чужеродные» белковые компоненты плаценты и плода. Почечная теория заключается в том, что увеличивающаяся в размерах матка сдавливает сосуды почек, по ним поступает меньшее количество крови, возникает ишемия, а затем включаются сложные компенсаторно-приспособительные механизмы, в результате которых развиваются симптомы гестоза. Гормональная теория связывает патологию с повышенным выделением разнообразных гормонов, вызывающих развитие гестоза. Плацентарная теория подразумевает развитие гестоза из-за раннего старения плаценты, нарушение кровообращения которой вследствие недостаточной выработки гормонов (эстрогенов, прогестерона) приводит к перестройке обменных процессов.

    Каждая теория по-своему права. В целом организм не может справиться с новыми условиями, а именно с беременностью. При этом нарушается регуляция всех процессов жизнедеятельности, страдает обмен веществ. Так как гестоз не встречается без беременности, то, следовательно, основным инициатором его развития является плод. Не секрет, что беременность является физиологическим стрессом для организма женщины. Еще Ганс Селье выделил 3 стадии стресса – стадию тревоги, защиты и истощения. Все они связаны с определенным гормональным сдвигом, и скорость перехода одной стадии в другую зависит от индивидуальных приспособительных возможностей человека. Многие ученые связывают беременность, протекающую легко, без осложнений, с I и II стадиями стресса. Если беременность осложняется гестозом, значит, наступила III стадия стресса – стадия истощения гормонов – глюкокортикоидов.

    У женщин с легко протекающей беременностью могут проявляться небольшие отеки голеней. Это связано с такими причинами, как:

    1) сдавление маткой вен, ухудшение оттока венозной крови;

    2) физиологическое снижение тонуса вен;

    3) повышение проницаемости капилляров;

    4) нарушение водно-электролитного баланса в организме;

    5) повышение давления в мельчайших сосудах – капиллярах.

    Отеки при гестозах имеют совершенно другой механизм развития. Увеличивается общее содержание жидкости в тканях, а в сосудах объем циркулирующей крови уменьшается тем больше, чем тяжелее гестоз. Это компенсируется учащенной работой сердца – возникает тахикардия, которая также нарастает пропорционально тяжести гестоза.

    Изменения в организме женщины при гестозе

    Работа почек при гестозе

    Принято считать, что основные функции почек при гестозе не изменяются, так как уровень азотсодержащих веществ у беременных в норме. Но при тяжелых формах патологии снижается уровень клубочковой фильтрации, почечный кровоток уменьшается. Это влечет за собой задержку натрия в жидкости и тканях, а этот элемент всегда «тянет» за собой молекулы воды, постепенно, таким образом, возникает отечный синдром.

    Изменения со стороны печени

    Очень опасно, если сочетаются острая почечная с острой печеночной недостаточностью; как правило, прогноз беременности в таком случае неблагоприятен. Такая сочетанная недостаточность приводит к снижению общего белка в крови. В моче появляются желчные пигменты, в крови наблюдается слишком высокое содержание билирубина. У беременных с тяжелым гестозом наблюдается гемолиз, т. е. разрушение эритроцитов (красных кровяных телец) в сосудах – с выходом гемоглобина, который выводится с мочой. Гемоглобин и его производные токсичны для ткани почек, а значит, ситуация усугубляется.

    ...

    В сложных случаях нарушается печеночный кровоток, клетки печени недополучают кислород и постепенно атрофируются.

    Естественно, функции печени могут необратимо измениться, и развивается картина так называемой шоковой печени.

    Нарушения со стороны ЦНС

    Если имеют место церебральные нарушения, значит, гестоз имеет тяжелое течение и прогноз беременности крайне неблагоприятен. К поражениям мозга относятся острые изменения мозгового кровообращения – отек мозга, тромбоэмболия мозговых сосудов, ишемия ткани мозга.

    Гипертензия может явиться фактором риска инсульта у беременных. Симптомы предынсультного состояния – онемение конечностей, покалывание кончиков пальцев, появление судорог.

    При отеке мозга наблюдается брадикардия – уменьшение частоты сердечных сокращений, пульс становится напряженным.

    Кровоизлияние в мозг протекает как следствие отека мозга и развивается при эклампсии.

    Течение эклампсического припадка . Предвестники его – нарастающая головная боль, головокружение, могут быть апатия, сонливость, безразличие ко всему. Часто при эклампсии наблюдается кратковременная потеря зрения. Может быть тошнота, рвота. Все эти признаки обязательно следует учитывать при обследовании женщины. Если не учесть все вышеперечисленные признаки, может показаться, что припадок проявляется неожиданно. Припадок подразделяется на 3 периода:

    1) вводный – характеризуется подергиваниями мимической мускулатуры, затем непроизвольными подергиваниями рук, туловища. Взгляд больной направлен в одну точку. Время периода – примерно полминуты;

    2) второй период проявляется тоническими судорогами, которые направлены сверху вниз, охватывая все тело. Голова запрокинута назад, язык прикушен, челюсти плотно сжимаются. Зрачки расширены, пульс определить не удается, дыхания нет. Этот период длится 25–30 с;

    3) наступает период клинических судорог, которые длятся 1 мин. После этого возникает глубокий вдох, дыхание постепенно возвращается к норме. К женщине возвращается сознание, причем о припадке она не помнит.

    Различают легкую форму эклампсии, если припадки возникают редко, в единичных случаях, а коматозное состояние после припадка длится не более 1 ч. Средняя тяжесть – коматозное состояние более длительное, приступы случаются чаще.

    Об эклампсическом статусе говорят в том случае, если припадки в коматозном состоянии повторяются часто, это тяжелая степень эклампсии.

    Изменения со стороны дыхательной системы

    При тяжелых гестозах может развиться отек мозга. При сдавливании продолговатого мозга, в котором находится дыхательный центр, нарушается регуляция дыхания. Эклампсия приводит к мелкоклеточным кровоизлияниям в мозг, в ткани органов. Стенки сосудов легочной ткани истончаются, становятся особенно проницаемыми – жидкость устремляется и задерживается в полости альвеол – внутри сосудов кровь свертывается, образуются тромбы в легочных сосудах и развивается отек легких. Если нарастает недостаток кислорода, то отек легких усиливается, развивается картина «шокового» легкого.

    Изменения со стороны сердца

    Как правило, жалобы беременных заключаются в наличии боли в области сердца, одышки, тахикардии.

    Нарушения функций сердечной мышцы сопровождают тяжело протекающую беременность.

    При тяжелой форме гестозов наблюдаются наличие ДВС-синдрома. Это синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. распространенное по всему организму образование мельчайших тромбов в самых мелких сосудах – артериолах, капиллярах, венулах. Кровь не сворачивается, и, как следствие, проявляются множественные кровоизлияния. Этот синдром имеет большое значение в развитии ишемических нарушений структуры плаценты и внутренних органов.

    Изменения со стороны иммунной системы

    Специфические вещества – антигены плода – являются чужеродными для организма матери, на них у матери формируется защита – антитела. Образно говоря, плод – как трансплантат в организме матери, в определенное время он должен отторгнуться. В норме это 40 недель. При утяжелении беременности из-за развития гестоза значительно сокращается этот срок. Поэтому у 30 % беременных с гестозом существует угроза выкидыша.

    Прогноз гестозов

    Возможность развития гестозов нужно прогнозировать в первом и во втором триместрах беременности. Причем чем раньше будет сделан этот прогноз, тем лучше будет для здоровья матери и плода.

    ...

    Ранняя диагностика и предупредительная профилактическая работа позволяют снизить показатели материнской и перинатальной смертности, уменьшить тяжесть гестоза.

    Самое эффективное лечение наблюдается тогда, когда оно начато еще в доклинических проявлениях.

    Важное прогностическое значение имеет увеличение массы тела беременной. Принята определенная величина – массово-ростовой коэффициент , если он высок, то речь идет об ожирении. Беременные с ожирением входят в группу риска по возникновению гестозов. Надо заметить, что и при ожирении, и при гестозе наблюдается некоторая общность – снижение объема циркулирующей крови. Если тщательно следить за прибавлением беременной в массе тела, можно выявить наличие скрытых отеков. За весь период беременности женщина приблизительно набирает 11 кг. После 30 недель еженедельное прибавление в массе должно составлять не более 400 г, т. е. 50 г в день. В таблице № 3 приведены принятые нормы прибавки массы тела беременной женщины в определенный срок беременности.

    Таблица № 3

    Лечение гестозов

    1.  Медикаментозное лечение . Лечение должно включать в себя терапию, направленную на приведение в норму реологических свойств крови, лекарственные средства для улучшения кровообращения плаценты и матки. Важная роль отводится рациональному питанию для исключения нарушений со стороны ЖКТ. Для профилактики до первых проявлений клиники рекомендуется 1 раз в неделю проводить разгрузочный день.

    Для улучшения показателей липидного спектра крови используются антиоксиданты (например, витамин Е – токоферол). Доказано благоприятное влияние использования антиоксидантов не только для лечения гестозов, но и для снижения различной патологии у младенцев.

    С профилактической целью для предотвращения гестоза назначают драже «Гендевит», этот препарат ликвидирует гипокалиемию (т. е. низкое содержание калия в крови), улучшает переносимость мочегонных средств. Витаминотерапия дает хороший эффект: биотин, пиридоксин, кальция пангамат, а также аскорбиновая, никотиновая кислоты, рибофлавин применяются в витаминном комплексе 3 раза в день.

    Если наблюдается слишком большое увеличения массы тела, назначается гипотиазид в сочетании с оротатом калия.

    2.  Инструментальная терапия . С помощью микроволновой терапии и ультразвука на поясничную область достигается нормализация сосудистого тонуса почек. Улучшить маточно-плацентарное кровообращение можно методом электрорелаксации матки, который был предложен Хасиным.

    3.  Фитотерапия – наиболее древний метод сохранения беременности, он применяется в народной медицине тысячелетиями. Но до сих пор нет научно обоснованных рекомендаций к показаниям или противопоказаниям к использованию беременными каких бы то ни было растений. Дело в том, что некоторые растения имеют многофакторное действие одновременно на многие органы и системы. Рассматривается как прямое, так и опосредованное действие растения. После всасывания в ЖКТ отвары и настои расщепляются на мельчайшие частицы, действие которых на клетки организма может быть непредсказуемым. Незнание подобных факторов может привести к тяжелым осложнениям беременности. Например, применение кровоостанавливающих растений (тысячелистника, горца почечуйного, крапивы) при кровотечениях у беременных должно быть крайне осторожным. Эти растения не только способствуют остановке кровотечения, но и резко поднимают тонус гладкой мускулатуры. Часто бывает, что беременные при появлении у них кровянистых выделений начинают самолечение. Как результат – резкие схваткообразные боли, вплоть до развития преждевременных родов.

    Многие растения (шалфей, солодка, мята, кукурузные рыльца, хмель) содержат большое количество эстрогенов. Другие растения (ромашка, зверобой, тысячелистник) стимулируют синтез эстрогенов эндогенно, в организме женщины, что может нарушить гормональное равновесие.

    Поэтому применение фитотерапии должно согласовываться с врачом. Так, для предупреждения отечного синдрома предлагается лекарственный фитосбор, включающий семена укропа, валериану, траву пустырника, листья толокнянки, ягоды шиповника, листья брусники. При прогнозе гипертензивной формы гестоза советуют сборы, включающие корень валерианы, плоды боярышника, листья брусники – по 1 части и 2 части плодов шиповника. Эти сборы следует пить по полстакана 3 раза в день, можно добавить мед. Длительность приема – примерно 5 недель.

    Внематочная беременность

    За последнее время проблема развития внематочной беременности опять обрела актуальность в медицинской среде. Современные женщины все чаще и чаще обращаются с этой патологией в медицинские учреждения.

    Дело в том, что число женщин, перенесших воспалительные заболевания половых органов, увеличивается, оперативные вмешательства на органы малого таза, использование ВМС нередко приводят к развитию беременности с аномальным расположением плода. Очень важными моментами являются ранняя диагностика патологии и предотвращение неприятных последствий и осложнений.

    Для России еще характерна и очень высокая цифра абортов. С каждым годом увеличиваются показатели, отслеживающие частоту обращений к специалистам женщин на искусственное прерывание беременности. Это – грозный фактор, который может привести в последующем к эктопической, т. е. внематочной, беременности. Аборт опасен еще и возможными осложнениями, которые довольно часто дают о себе знать. К большому сожалению, в основной массе населения применяется узкий спектр контрацептивных средств, поэтому, когда женщина узнает о незапланированной беременности, ей приходится идти на аборт.

    Доказано, что увеличение числа эктопических беременностей связано с увеличением числа беременностей, которые возникают при экстракорпоральном оплодотворении.

    Эктопическая , или внематочная, беременность – это беременность, при которой имплантация, т. е. внедрение, плодного яйца происходит за пределами полости матки. Существует несколько вариантов такой патологии.

    Классификация

    Ниже представлена классификация, которая позволяет дифференцировать ту или иную беременность. Классификация существует для удобства понимания проблемы.

    Международная классификация болезней выделяет следующие типы эктопической беременности:

    1) абдоминальная (или брюшная) беременность;

    2) трубная беременность;

    3) яичниковая беременность;

    4) другие формы внематочной беременности, а именно шеечная, комбинированная, беременность в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки, неуточненная эктопическая беременность.

    Помимо этого, российские специалисты предлагают расширить эту классификацию, подразделив трубную беременность на три вида в зависимости от локализации в трубе: ампулярную, истмическую, интерстициальную.

    Беременность, которая локализовалась в яичнике, можно разделить на беременность, развивающуюся на поверхности яичника и развивающуюся непосредственно внутри яичника.

    Брюшная беременность может быть разделена на:

    1) первичную беременность, это значит, что плод с самого начала развивается в брюшной полости;

    2) вторичную, т. е. имплантация в брюшной полости случается в момент движения и изгнания плодного яйца из маточной трубы.

    Основные причины, которые приводят к развитию внематочной беременности

    1. Прежде всего это различные инфекции органов малого таза. Нередко при инфекции, затронувшей маточную трубу, в слизистой развиваются необратимые изменения – начинает усиленно синтезироваться соединительная ткань – развивается фиброз маточной трубы, а это значит, ее стенка будет утолщаться, а просвет трубы соответственно сужаться. Кроме того, клетки, выстилающие слизистую (эпителиальные), могут измениться, и, как результат, движение плодного яйца по суженному просвету с измененным эпителием будет тормозиться.

    ...

    Кроме того, может сформироваться ложный ход, также способствующий застою плодного яйца в полости трубы, а затем и его имплантации.

    2. При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, как правило, затрагиваются и правая, и левая маточные трубы. Есть опасность, что после первой эктопической беременности, скажем, в правой маточной трубе, вторая беременность разовьется в левой трубе. Частота подобных случаев составляет примерно 15 %. Причиной сужения просвета маточной трубы могут быть:

    1) врожденные дефекты в строении маточной трубы – так называемые дивертикулы и карманы;

    2) сдавление трубы опухолью или кистой;

    3) развитие фибромиомы матки в области впадения трубы;

    4) после аппендицита или других операционных вмешательств на органах малого таза могут развиваться околотрубные спайки.

    3. Следующей причиной, приводящей к эктопической беременности, является неправильная миграция яйцеклетки после соединения ее со сперматозоидом. Если речь идет о внешней миграции (к примеру, из левого яичника через брюшную полость в правую маточную трубу), оплодотворенная яйцеклетка увеличивается в размерах, причем настолько, что не может пройти через перешеек маточной трубы.

    Когда речь идет о внутренней миграции, оплодотворенная яйцеклетка благополучно достигает матки, но не останавливается, а движется дальше, поступая в противоположную трубу.

    4. Следующая частая причина внематочной беременности – использование внутриматочной спирали.

    5. И, наконец, беременности, которые получены с помощью экстракорпорального оплодотворения, нередко заканчиваются внематочной имплантацией.

    Механизм развития внематочной беременности

    В основе развития внематочной беременности лежит следующий механизм: в маточных трубах, в роге матки, а также в брюшной полости отсутствует мощное развитие функционального слоя слизистой. Но в матке слизистый слой развит очень сильно, это необходимо для нормального развития плода. Растущий плод усиленно растягивает место имплантации, и если матка устроена таким образом, что прекрасно выдерживает это растяжение, то другие, не свойственные для развития плодного яйца места не справляются с этой задачей. Происходит перерастяжение подлежащей ткани, могут быть разрывы близлежащих сосудов. Следовательно, развитие эктопической беременности будет сопровождаться более или менее выраженными кровотечениями.

    Чем толще мышечный слой участка трубы, тем дольше может развиваться беременность. Например, если беременность развивается в интерстициальном отделе трубы, где мышечный слой достаточно толстый, беременность может длиться до 12 недель. А если локализация беременности – в истмическом отделе, то уже к 6-й неделе могут произойти перенапряжение стенки и разрыв трубы с сильным кровотечением.

    Бывает и так, что плодное яйцо после выхода из трубы остается в брюшной полости и некоторое время развивается.

    ...

    К редким случаям к внематочной имплантации относится беременность, развивающаяся в яичнике, но, как правило, такой вид беременности в силу строения яичника не может продолжаться долго, происходит разрыв яичника, сопровождающийся массивным кровотечением.

    Клинические признаки внематочной беременности

    Признаки разрыва маточной трубы

    Неожиданно начинается приступ острых болей в нижней части живота, которые отдаются в плечо, лопатку. Больная покрывается холодным липким потом, болевой синдром настолько сильный, что возможна потеря сознания. При осмотре больной женщины врач отмечает бледность кожи, пульс в этом случае слабый, но учащенный, давление падает. При исследовании внутренних половых органов отмечается небольшое увеличение матки, к ней применим термин «плавающая матка», так как она более подвижна, чем в своем обычном состоянии.

    Признаки трубного аборта

    При этом возникают резкие приступообразные боли внизу живота, в паховой области, появляются кровянистые выделения. Не редкость потеря сознания, так как боль носит очень острый и жгучий характер. Исследование внутренних половых органов выявляет некоторую припухлость в области одного из придатков матки, это образование болезненно при пальпации.

    Проведение диагностики

    Для начала после анализа жалоб беременной предполагают наличие внематочной беременности. Основные жалобы – кровотечения или просто подозрительные кровянистые выделения, боли внизу живота, паховой области. Как правило, обращают внимание на наличие в анамнезе факторов риска, инфекционных заболеваний гениталий и органов малого таза и т. д. Но чтобы не ошибиться в постановке диагноза, нужно исключить некоторые патологические состояния со сходной клиникой:

    1) острый аппендицит, а также перекрут кисты яичника протекают с резкими болями с правой стороны. Но в этом случае не бывает аменореи, кратковременной потери сознания, анемии. Общий анализ крови свидетельствует о наличии воспалительного процесса;

    2) прерывание обычной маточной беременности. Отличие прерывания маточной беременности от внематочной локализации: в первом случае кровотечение обильнее и сильнее, чем боль. А эктопическая беременность характеризуется преимущественным болевым синдромом.

    Для дифференциального признака играет важную роль характер выделений: при прерывании маточной беременности выделения жидкие, ярко-алого цвета. При прерывании эктопической беременности выделения похожи на крошки коричневого цвета (типа кофейной гущи), что объясняется тем, что кровь взаимодействует с отмирающей тканью.

    Существуют определенные методы диагностики внематочной беременности.

    Стандартный анализ мочи на беременность бывает отрицательным в половине случаев внематочной беременности. Нужно заметить, что часто при прерывании внематочной беременности, основываясь на наличии кровотечения и болевого синдрома, ошибочно предполагают угрожающий аборт.

    С помощью УЗИ органов малого таза можно исключить внематочную беременность в том случае, если внутри матки по истечении 7 недель с момента последней менструации определяется плодное яйцо.

    А вот выявление матки и яичника, увеличенных в размере при УЗИ, не может быть диагностическим признаком, так как увеличенная матка наблюдается при ранней нормальной беременности.

    При использовании трансвагинального УЗИ (при данном методе нужен трансвагинальный датчик) плодное яйцо выявляется раньше приблизительно на 6 дней, чем при обычном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании брюшной полости.

    Пункцию прямокишечно-маточного углубления (кульдоцентез) осуществляют, чтобы выявить наличие свободной крови в брюшной полости. Проводят эту пункцию при предъявлении жалоб на резкую боль внизу живота, кровотечение, кратковременную потерю сознания.

    Результатом проведения этой пункции является получение жидкости. В норме в содержимом шприца – несколько миллилитров жидкости желтоватого цвета. Если в брюшной полости есть кровь, то пунктат будет содержать темную кровь. Может быть и так, что в шприце нет содержимого – это наблюдается при наличии сгустков крови, которые препятствуют забору требуемой жидкости. Этот случай не исключает наличия внематочной беременности.

    Если диагноз поставить так и не удается, то производят лапароскопию , которая позволяет осмотреть маточные трубы и яичники. Конечно, производить лапароскопию – значительный риск, но этот риск оправдан, потому как осложнения невыявленной патологии намного серьезнее. Не стоит забывать и о противопоказаниях для проведения лапароскопии, каковыми являются перенесенный ранее перитонит, метеоризм, другие заболевания со стороны ЖКТ, а также тяжелые невротические расстройства и заболевания сердечно-сосудистой системы.

    Проведение гистологического (микроскопического изучения) исследования эндометрия . Если при кровотечении врач принимает решение о необходимости выскабливания полости матки при подозрении на самопроизвольный аборт, то полученная децидуальная ткань без ворсин хориона является прямым признаком эктопической беременности.

    Следующий метод, позволяющий выявить внематочную беременность, это реография органов малого таза . При этом исследовании появляются подробные данные о кровенаполнении соответствующих органов, и, как следствие, можно делать выводы об их функциональной активности.

    Лечение внематочной беременности

    Оперативные методы лечения

    Как правило, все методы лечения в любой области делятся на консервативные и оперативные. Лечение эктопической беременности не исключение. Оба метода до сих пор успешно применяются. Но, естественно, каждый из них имеет свои плюсы и минусы. Многие отечественные акушеры и гинекологи отдают предпочтение оперативному вмешательству . На Западе опубликованы работы, свидетельствующие о благоприятном исходе при применении синтетических гормоноподобных препаратов для лечения эктопической трубной беременности.

    Наиболее успешным является комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он используется в России недавно, но зарекомендовал себя как оптимальный метод. Этот комплексный метод лечения включает в себя:

    1) операцию;

    2) предотвращение кровотечения, геморрагического шока, борьбу с кровопотерей;

    3) большое внимание уделяется послеоперационному периоду, он должен обеспечить больной максимально комфортные условия, важны абсолютный покой и отсутствие стрессовых ситуаций, так как организм женщины еще не оправился от шока и стресс-реакции, каковыми является эктопическая беременность;

    4) восстановление (по возможности) репродуктивной функции организма женщины.

    Все операции, осуществляемые при трубной беременности, могут выполняться и лапаротомическим , и лапароскопическим путем. Обе методики имеют свои особенности, свои плюсы и минусы. К плюсам лапароскопических операций можно отнести:

    1) снижение продолжительности операции;

    2) снижение времени послеоперационного периода;

    3) общее сокращение времени нахождения в больничных условиях;

    4) минимальные рубцовые изменения на брюшной стенке, а значит, с косметической точки зрения эта методика операции более предпочтительна.

    Удаление нормального яичника применялось раньше. Считалось, что если есть неизмененные придатки матки с другой стороны, то эта операция оправданна. Сегодня, учитывая достижения медицины XXI в., врачи пытаются максимально восстановить генеративную функцию половых органов, так как существует хорошая методика экстракорпорального оплодотворения.

    Прогрессирующая трубная беременность представляет большой риск для женщины.

    ...

    Сегодня осуществляется ранняя диагностика этой патологии, поэтому существуют и так называемые щадящие (по сравнению с трубными самопроизвольными абортами) методы лечения.

    Операции при трубной беременности

    1.  Выдавливание . Если плодное яйцо находится в ампулярной части трубы, то его можно аккуратно выдавить. Сегодня к этому методу прибегают редко, так как высок риск повторной ситуации.

    2.  Сальпингостомия – удаление плодного яйца из трубы; выскабливание.

    3.  Посегментарная резекция маточной трубы . В основе этой операции лежит удаление участка маточной трубы, содержащей имплантированное плодное яйцо. После резекции (удаления) соединяют два конца трубы с помощью анастомоза.

    Операции при брюшной беременности

    Как правило, в основе операции – удаление плодного яйца и последующая остановка кровотечения. Особенности послеоперационного периода:

    1) непосредственно после окончания операции женщину обкладывают грелками, а на живот кладут пузырь со льдом;

    2) если есть необходимость, продолжается обезболивание;

    3) применение антибиотиков обязательно;

    4) большая роль для скорейшего восстановления отводится правильному питанию применительно к ослабленному организму женщины, проводится витаминотерапия.

    После перенесенной операции в первые 1,5–2 месяца нежелательно вести половую жизнь. В течение последующих 6 месяцев обязательно нужно предохраняться от беременности, причем предпочтение отдается гормональным противозачаточным средствам. Это необходимо для исключения развития повторной эктопической беременности.

    Консервативные методы лечения

    Эти щадящие методы используются при ранней диагностике прогрессирующей внематочной беременности. Хорошо зарекомендовал себя препарат метотрексат.

    Метотрексат – это антагонист фолиевой кислоты. Он тормозит обменные процессы в тканях, особенно это выражено в снижении активности метаболических реакций в зародыше.

    Но существует грозное осложнение, развивающееся через 10–15 дней после прекращения приема лекарства: может открыться массивное кровотечение из бывшего плодовместилища.

    Восстановление репродуктивной функции . Здесь речь идет о постепенном медленном восстановлении проходимости маточной трубы. Назначается покой, желательны отдых у моря, санаторно-курортное лечение.

    Есть данные, что у женщин, перенесших эктопическую трубную беременность, часто возникает та же патология и в другой трубе. Поэтому такая женщина находится в группе риска. Благоприятными будут проведение противовоспалительной терапии, контроль состояния здоровья. Женщина должна беречься, выполнять все предписания врача. Если все же не удается естественное зачатие ребенка, то отчаиваться не стоит, ведь существует экстракорпоральное оплодотворение.

    Последствия внематочной беременности

    Это и воспалительные процессы брюшной полости, образование спаек в малом тазу, и возможная повторная внематочная беременность, и бесплодие.

    К некоторым опосредованным явлениям, которые могут наблюдаться при протекании эктопической беременности и должны настораживать женщину, относятся: периодически возникающие резкие приступообразные боли внизу живота, темные кровянистые выделения вместо очередной менструации, постоянное набухание молочных желез, появление молозива при нажатии на соски.

    Невынашивание беременности

    ...

    Как известно, продолжительность беременности в норме составляет 290–294 дня. Это время от момента зачатия и непосредственно до родов. Но нередко наблюдаются некоторые изменения в сроках вынашивания.

    Так, различают такие патологии, как недоношенная и переношенная беременность .

    Невынашивание – это самопроизвольное прерывание беременности в какой-либо срок от момента зачатия до 37 недель. В настоящее время частота этого явления приближается к 25 % и не имеет склонности к снижению. Причем в медицинской среде во всем мире принято называть невынашивание беременности до 28 недель самопроизвольным выкидышем (или абортом); прерывание же беременности в сроки свыше 28 недель относится к преждевременным родам (беременность недоношенная).

    Самопроизвольные выкидыши (аборты) делятся на ранние (до 16 недель) и поздние (после 16 недель). Самопроизвольные прерывания беременности, возникающее 2–3 раза подряд, имеют название «привычное невынашивание беременности». Частота встречаемости этой патологии – 1 %.

    Причины развития невынашивания

    1. Какие-либо гормональные сдвиги в организме играют первостепенную роль, а особенно в первом триместре. Эти сдвиги чаще всего обусловлены недостаточным количеством в организме женских половых гормонов – эстрогенов и избытком мужских половых гормонов – андрогенов. В норме и те и другие гормоны вырабатываются в организме человека, только в организме женщины доминируют эстрогены, а в организме мужчины – андрогены. Когда по каким-либо причинам меняется соотношение этих гормонов, говорят о гормональных расстройствах. Функции яичников меняются, если в анамнезе присутствует искусственное прерывание беременности (аборт), особенно при первой беременности; вяло текущие воспалительные заболевания половых органов. Помимо нарушения соотношения эстрогенов, прогестерона и андрогенов, гормональный фон изменяется и при заболеваниях щитовидной железы (причем как при условии усиления, так и уменьшения выработки ее гормонов), при нарушении выработки инсулина поджелудочной железой, т. е. при сахарном диабете. Все это может неблагоприятно сказаться на течении беременности, в том числе и на ее продолжительности.

    Гормональные расстройства приводят к тому, что:

    1) эндометрий недостаточно подготовлен к беременности;

    2) плодное яйцо имплантируется неправильно, с каким-либо дефектом;

    3) возбудимость мышечного слоя матки (миометрия) чрезмерно повышена;

    4) может развиться первичная плацентарная недостаточность, и, как следствие, нарушается развитие плода.

    2. Следующая частая причина развития невынашивания беременности – генетическая предрасположенность . Более чем половина абортов происходит по причине мутаций на уровне генов, а эмбрионы с «неправильными» хромосомами составляют до 70 % среди абортов на ранних сроках, в сроке до 10 недель – 45 %, а в сроках до 20 недель – 20 % случаев выкидышей. Важно, что грубые хромосомные перестройки (например, когда какая-то хромосома представлена в утроенном варианте) влекут за собой прерывание беременности на очень раннем этапе (до 4-й недели). В этом прослеживается закон природы, эффективно действующий и в человеческой популяции, – естественный отбор. Так устраняется 96–97 % мутаций. Чем старше роженица, тем слабее действует этот отбор, тем выше вероятность появления ребенка с какой-либо патологией. Таким образом, самопроизвольное прерывание беременности на ранних этапах развития рассматривается как механизм, выработанный в процессе эволюции, который в большинстве случаев предотвращает рождение детей с уродствами, грубыми аномалиями развития.

    3.  Инфекционные заболевания . Это могут быть и на первый взгляд безобидные инфекции типа тонзиллита, и хронически текущие заболевания различных органов и систем (воспаление половых органов, хламидиоз, инфекции мочевыводящих путей, листериоз, инфекции, вызванные простейшими, – токсоплазмоз). Неблагоприятно влияют на течение беременности острые респираторные вирусные инфекционные заболевания. Инфекционный агент опасен тем, что может прямо повредить плодное яйцо, проникая через плаценту, и опосредованно – путем токсического действия на мать, а также может оказать губительное действие на плод.

    4.  Врожденные нарушения в строении матки (одно– и двурогая, седловидная, двойная матка), опухоли матки и яичников (миома матки, киста яичника), развитие на матке послеоперационного рубца.

    5.  Иммунологические конфликты (например, несовместимость по резус-фактору) часто приводят к самопроизвольному выкидышу.

    6. Предрасполагающими к развитию самопроизвольных абортов являются различные неинфекционные заболевания половых органов и осложнения беременности , которые приводят к нарушениям в структуре плаценты, неблагоприятно действуя на ее функцию.

    7. Большую роль играют и социально-демографические факторы :

    1) возраст женщины; неблагоприятные условия жизни (недостаточность питания, авитаминоз);

    2) производственные – влияние шумового загрязнения, вибрации, повышенной влажности воздуха, тяжелого физического труда;

    3) неблагоприятное действие окружающей среды (радиация, загазованность, высокие концентрации химикатов в воздухе);

    4) вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), которые оказывают вредное действие на плод. Необходимо отметить, что у мужчин половые клетки (сперматозоиды) обновляются в среднем 1 раз в 3 месяца, а женщина рождается с определенным количеством яйцеклеток. Поэтому даже небольшой опыт курения может отразиться в далеком будущем.

    Клиническая картина

    Клиническая картина патологии зависит от срока беременности и от стадии выкидыша. Симптоматическое проявление: беременные жалуются на боль внизу живота и пояснице. Боль обусловлена периодическим напряжением матки – спазмом мускулатуры.

    Клиницисты выделяют 5 периодов в течение раннего аборта:

    1) угрожающий аборт;

    2) начавшийся аборт;

    3) аборт в ходу;

    4) неполный аборт;

    5) полный аборт.

    Соблюдение режима и своевременное лечение при первых двух стадиях аборта могут сохранить беременность. В следующих стадиях необходимо удаление всего плодного яйца.

    На первой стадии – при угрожающем аборте – шейка матки не изменена. Отличительными признаками начала второй стадии являются укороченная шейка матки с приоткрытым каналом, более выраженный болевой синдром, наличие кровяных выделений, повышенный тонус матки.

    Поздний выкидыш проходит стадии родов:

    1) раскрытие шейки матки, выход околоплодных вод;

    2) рождение плода;

    3) рождение последа.

    Симптомы – схваткообразная или ноющая боль внизу живота, напряжение матки, кровянистые выделения (возникают не всегда).

    При привычном невынашивании беременности супругам назначаются следующие обследования:

    1. Кариотипирование эмбрионов с последующим изучением кариотипа родителей.

    2. УЗИ органов малого таза – чтобы исключить наличие патологий и нарушения в строении яичников и матки.

    3. Выявление, диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

    4. Контроль над гормональным статусом женщины.

    После этих обследований при получении положительных результатов предпринимают следующее: если подтверждены какие-либо аномалии кариотипа, необходимы консультация специалиста-генетика, гормональная коррекция и терапия; отнесение беременности в «группу высокого риска», если есть опасность осложнений, например, фетоплацентарная недостаточность, гестоз; госпитализация в случае опасности в критические сроки беременности.

    Аборт в ходу

    Характерна полная отслойка плодного яйца от стенки матки, оно попадает в нижние отделы полости матки, в канал шейки матки, а его нижняя часть может даже выступать за пределы наружного зева. Аборт в ходу завершается развитием как полного, так и неполного аборта.

    ...

    Полный аборт, как правило, развивается в более поздние сроки беременности, в этом случае матка освобождается от плодного яйца полностью.

    Симптоматически отмечаются резкие боли внизу живота, кровянистые выделения. Канал шейки матки открыт, плодное яйцо изгоняется, матка усиленно сокращается, и кровотечение прекращается. При осмотре выявляется плотная матка с четкими контурами, но ее размеры намного меньше ожидаемых, канал шейки матки закрыт. Если развился аборт до 14–26 недель, то выполняют выскабливание матки, так как велика вероятность, что в матке присутствуют остатки плодного яйца. В более поздние сроки выскабливание не проводят.

    Неполный аборт

    Неполный аборт отличается от полного тем, что после изгнания плодного яйца в полости матки задерживаются частицы плодного яйца, плацента, ее фрагменты. Данная патология нередко сопровождается сильным кровотечением, остановку которого производят в условиях стационара.

    «Несостоявшийся аборт»

    При этой форме осложнения плодное яйцо гибнет, но не изгоняется из полости матки, в этом случае нет признаков угрозы прерывания беременности. Погибшее плодное яйцо при неустановлении диагноза может находиться в матке относительно долго, в результате чего эмбрион подвергается различным морфологическим превращениям. Например, не исключается обызвествление плода. Если срок беременности не превышает 14 недель, производят одномоментное инструментальное удаление плодного яйца из полости матки. Во втором триместре беременности для того, чтобы изгнать плод из матки, используют различные сокращающие матку препараты, которые вводят или внутривенно, или в амниотическую полость, или во влагалище.

    Если самопроизвольный аборт длится некоторое время, то микроорганизмы из влагалища могут попасть в матку и, как результат, инфицировать ее. Если инфекция попала только в матку, то это явление называется «неосложненный инфицированный аборт». Если же инфекция затрагивает органы малого таза, то это будет осложненный инфицированный аборт. Ну, а если в инфекционный процесс вовлекается весь организм, то речь идет о септическом аборте.

    Клинически септический аборт проявляется как тяжелый воспалительный процесс: отмечаются повышенная температура тела (до критических цифр), признаки интоксикации, гнойное отделяемое из матки, болезненность внизу живота, снижение артериального давления, почечная недостаточность.

    ...

    Лечение такой формы патологии производится только в стационаре и сводится к антибиотикотерапии, интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Первостепенную важность в лечении имеет удаление очага инфекции.

    Лечение нeвынашивания беременности

    Лечение невынашивания беременности будет эффективным, если обследование супружеской пары будет тщательным, причем еще до зачатия, потому что часто при беременности невозможно выявить причину ее прерывания. Обследование супругов до наступления беременности проводят не только для выяснения причины самопроизвольных абортов, но и для того, чтобы оценить функциональное состояние репродуктивной системы обоих супругов и провести реабилитационные лечебно-профилактические мероприятия для исключения повторного невынашивания. Опрос женщины должен быть тщательным, включая подробные сведения даже о давно перенесенных заболеваниях, особенности менструального цикла. Только целая картина, включающая данные анамнеза, общего осмотра (характер телосложения, тип оволосения) и результаты гинекологического исследования могут указать на причины невынашивания беременности. Сегодня разработаны многочисленные тесты функциональной диагностики, проводится бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки. Благодаря современному уровню медицины прерывание беременности, особенно в повторном случае, можно предотвратить.

    Подготовка к беременности обязательно предполагает лечебно-профилактические мероприятия, которые направлены на нормализацию гормонального статуса женщины, состояния репродуктивной системы супругов, полное избавление от патогенных инфекционных агентов, лечение хронически вялотекущих инфекционных заболеваний. Если ставится диагноз «истмико-цервикальная недостаточность», то показано оперативное вмешательство – производится пластика шейки матки.

    Контроль над протеканием беременности является обязательным даже вне патологии.

    В первом триместре беременности, чтобы первично оценить степень развития плодного яйца, проводится УЗИ, при угрозе прерывания и просто для перестраховки ставится ряд функциональных проб и тестов (определяют базальную температуру, содержание в моче хорионического гонадотропина, 17-кетостероидов в динамике и др.).

    Во втором триместре также проводится ультразвуковое исследование, исследуют сократительную деятельность матки. Если имеет место привычное невынашивание беременности, то осуществляется контроль за состоянием шейки матки. Это позволяет своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность.

    Если есть угроза прерывания беременности, то желательно стационарное наблюдение за роженицей в диагностических центрах, специализированных отделениях. При отсутствии возможности госпитализации ее может заменить «стационар» в домашних условиях. Таких беременных нужно оградить от физической нагрузки; показан максимальный душевный и эмоциональный покой, им выдается больничный лист на довольно длительный срок. Для лечения применяются седативные препараты (валериана, пустырник), спазмолитики (но-шпа, магния сульфат, папаверин). Если есть необходимость, в первые 3 месяца беременности назначают гормональные препараты (хорионический гонадотропин, микрофоллин, туринал, дексаметазон), иммунотерапию. Наряду с этим используются альтернативные методы лечения: иглорефлексотерапия, электроаналгезия, эндоназальная гальванизация. Во втором и третьем триместрах беременности (при угрозе выкидыша) используются препараты, расслабляющие мускулатуру матки, – спазмолитики (магния сульфат, индометацин). Помимо лекарственных препаратов, ослабить тонус матки можно, применив иглорефлексотерапию, электрорелаксацию матки. Если привычное невынашивание беременности обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью, то во втором триместре беременности проводится оперативное вмешательство – сужение внутреннего зева, ушивание наружного зева шейки матки (последнее применяется реже).

    Лечение угрожающего аборта . Необходимы соблюдение постельного режима, спазмолитики, успокоительные средства. Беременным после 18 недель назначают бета-адреномиметики (гинипрал, партусистен). Если лабораторные исследования подтвердили избыток андрогенов, то назначаются кортикостероидные препараты (дексаметазон). При недостаточности гормона желтого тела (что тоже должно быть подтверждено соответствующими исследованиями) назначают лекарственные средства на основе прогестерона.

    Перенашивание беременности

    Переношенная беременность – важная проблема, стоящая перед современным акушерством. Подробное изучение этой патологии имеет важное диагностическое значение, так как часто она приводит к осложнениям родов. Отмечаются высокие цифры детской смертности при запоздалом рождении. Подробно эту патологию изучил Беллентайн, а затем Рунге. Они же сформулировали признаки перезрелости у переношенного ребенка, и по авторам этот комплекс признаков назван синдромом Беллентайна – Рунге.

    Очень многие женщины ошибочно полагают, что недоношенная беременность опаснее переношенной. На самом деле переношенная беременность может принести много проблем как ребенку, так и его матери.

    Перенашивание беременности – это несвоевременное (запоздалое) развитие активной родовой деятельности, когда беременность длится более 42 недель. При этой патологии часто нарушается сократительная активность матки. В результате этого число оперативных вмешательств растет, возрастает и перинатальная смертность.

    Принято классифицировать переношенную беременность на:

    1) истинную, т. е. биологическое перенашивание беременности;

    2) ложное перенашивание, или пролонгированную беременность. Рассматривается как вариант нормы, такое перенашивание вреда для плода не несет, а способствует лишь его дозреванию.

    При биологическом перенашивании ребенок появляется на свет с признаками перезрелости, как правило, это состояние представляет для него опасность. Признаки переношенности: уменьшение или отсутствие сыровидной смазки, уплотнение костей черепа, узкие швы и роднички, «банные» стопы и ладони, длинные ногти пальцев рук, сухая шелушащаяся дряблая кожа. Рождение такого ребенка задерживается на 10–14 дней после нормального ожидаемого срока родов (290–294 дня). При истинном перенашивании наблюдаются патологические изменения со стороны плаценты (жировое перерождение плаценты, петрификация). Плод, как правило, крупный.

    Некоторые авторы предлагают следующие критерии оценки перезрелости плода:

    I степень . Ребенок рождается сухим, кожные покровы нормального цвета. Слабо выражена сыровидная смазка. Светлые околоплодные воды, несколько уменьшены в количестве. В целом состояние ребенка не вызывает опасений.

    II степень . Сухость кожи выражена гораздо сильнее. Смазки практически нет. Околоплодные воды, а также кожные покровы новорожденного окрашены в зеленый цвет. Перинатальная смертность новорожденных достаточно высока.

    III степень . Околоплодные воды, а также кожа и ногти новорожденного имеют желтый цвет. Это показатель серьезной гипоксии, но смертность среди этих детей меньше.

    Переношенная беременность, как и любое патологическое явление, может быть вызвана определенными причинами и развиваться на определенном неблагоприятном фоне.

    Перенашивание беременности могут спровоцировать аборты, воспалительные заболевания внутренних органов. Эти процессы могут неблагоприятно повлиять на функциональное состояние матки, а также привести к эндокринным нарушениям. Эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, тяжелые токсикозы беременности, генетическая предрасположенность, патология ЦНС, психические травмы – все это часто приводит к перенашиванию. Важно отметить, что у беременных в первый раз, а особенно в критическом (слишком молодом или слишком позднем) возрасте, перенашивание наблюдается чаще.

    Важная роль в развитии данной патологии отводится состоянию плаценты и самого плода. Фетоплацентарная недостаточность может стать причиной позднего развития родовой деятельности. Плод перезревает, ему требуется большее количество кислорода, постепенно снижается устойчивость центральной нервной системы к кислородному голоданию. В это же время возникает патология в плаценте, связанная или с повышенным отложением солей кальция (петрификация), или с ее жировым перерождением. Таким образом, возникает следующая неблагоприятная ситуация: плод находится в условиях гипоксии (т. е. недостатка кислорода), а патологические изменения в плаценте не облегчают доставку кислорода тканям плода, а лишь усугубляют положение. По этому принципу формируется замкнутый круг патологических явлений, которые свойственны переношенной беременности. Не исключено, что перенашивание беременности может развиться и при специфическом заболевании плода. Об этом свидетельствует то, что частота пороков развития у переношенных детей в 3 раза выше, чем при беременности, закончившейся в ожидаемый срок. Причем доминируют аномалии развития центральной нервной системы (анэнцефалия – отсутствие развития головного мозга, гидроцефалия – водянка, микроцефалия – уменьшение головного мозга), болезнь Дауна, поликистоз почек.

    Факторы риска, которые могут привести к перенашиванию беременности:

    1) привычное невынашивание беременности;

    2) грубые нарушения структуры и функции яичников;

    3) угроза прерывания текущей беременности;

    4) гормонотерапия;

    5) наличие в анамнезе перенашивания беременности;

    6) предшествующее рождение ребенка с повышенной массой тела (более 4 кг);

    7) экстремальный возраст беременной (слишком ранний либо пожилой);

    8) сопутствующая патология любых органов и систем может осложнить течение любой беременности;

    9) поздний гестоз;

    10) тазовое положение ребенка;

    11) малоподвижный образ жизни женщины как до, так и в течение беременности.

    Так как клинические признаки переношенной беременности не очень сильно выражены, диагностика этого состояния несколько затруднена. Если возникает истинное перенашивание беременности, то отмечается отсутствие увеличения веса беременной или даже его снижение более чем на 1 кг. Количество околоплодных вод снижается, следовательно, уменьшается окружность живота на 5—10 см, тургор кожи снижается; возможны зеленое окрашивание околоплодных вод; выделение молока, а не молозива; изменение частоты и ритма сердечных тонов плода; незрелость шейки матки; повышенная масса плода, уплотнение костей черепа, узкие роднички и швы. При мнимом перенашивании отмечается только большой размер плода.

    Роды при переношенной беременности часто протекают с различными осложнениями; аномалией родовой деятельности, роды могут принять затяжной характер, плод в результате крупных размеров может появиться на свет с родовыми травмами, а в результате гипоксии дети часто рождаются с патологией различных органов и систем. Развитию кислородного голодания способствует пониженное функционирование надпочечников плода, а более зрелая центральная нервная система тонко реагирует на гипоксию и усугубляет ее.

    Диагностика переношенной беременности

    Такой диагноз ставят, опираясь на:

    1) данные анамнеза (учитываются день последней менструации, дата первого шевеления плода, срок беременности по данным УЗИ);

    2) данные объективного обследования (плотность костей черепа, уменьшение окружности живота роженицы, состояние сердечной деятельности плода, уменьшение двигательной активности плода);

    3) данные других методов исследования. С этой целью используются следующие методы.

    Кардиотокография

    Это метод исследования функционирования сердца плода. С помощью специальных датчиков регистрируются и записываются на ленту амплитуда сердцебиений плода и количество сократительных движений матки. Известна средняя частота сердцебиений при нормальном протекании беременности, она составляет от 110 до 160 уд./мин. Уменьшение или увеличение этих цифр свидетельствуют об отклонении от нормы, а значит, об ухудшении состояния плода.

    Фонокардиография

    С помощью этого метода можно косвенно судить о состоянии перезрелого плода. Доказано, что количество амниотической жидкости максимально в 38 недель беременности, а затем ее количество идет на спад (уменьшается примерно на 145 мл за 1 неделю). Когда количество амниотической жидкости значительно уменьшается, то это свидетельство перенашивания беременности.

    УЗИ и допплерометрия

    Ультразвуковое исследование настолько себя зарекомендовало, что без него сегодня не обходится ни одна клиника. В акушерстве при ультразвуковом исследовании у рожениц с истинным перенашиванием беременности обнаруживают снижение толщины плаценты, уменьшение околоплодных вод, крупные размеры плода, уплотнение костей черепа, обнаружение петрификации в плаценте. Важную роль в диагностике переношенной беременности имеет определение интенсивности кровотока в сосудах пуповины, плаценты, а также в маточных артериях и сосудах головного мозга ребенка. Это исследование имеет название допплерометрия.

    Амниоскопия

    Это исследование околоплодных вод. Цервикальная амниоскопия используется на последних сроках беременности, суть ее в том, что специальный прибор вводится в шейку матки, и благодаря ему можно увидеть воды, окружающие плод. Если воды имеют зеленый цвет, то это означает, что выделяется меконий – первородный кал, а это является признаком перезрелости плода. Амниоскопию невозможно применить в том случае, если шейка матки не пропускает этот прибор, т. е. матка недостаточно подготовлена к родам.

    На переношенную беременность указывают следующие моменты:

    1) уменьшенное количество околоплодных вод;

    2) выявление мекония;

    3) уменьшение или отсутствие сыровидной смазки;

    4) характеристика степени отслаиваемости оболочек нижней части плодного пузыря от стенки матки.

    Это показатель готовности женского организма к наступлению родов. Если произошла отслойка не менее чем на 4 см, то роды наступают не позднее 48 ч.

    Лабораторное исследование анализов

    Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет не только распознать явление перенашивания беременности, но и оценить функциональное состояние как плода, так и плаценты.

    Еще применяют лабораторное исследование – выделение гормона эстриола в моче беременной женщины. При условии выделения эстриола с мочой в количестве 41,62 мкмоль/сутки и выше состояние плода характеризуется как хорошее, прогноз дальнейшей беременности и последующих родов благоприятен. При снижении уровня эстриола до 13,87 мкмоль/сутки состояние плода подвергается опасности; а уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки свидетельствует о внутриутробной гибели плода.

    Срок беременности и родовспоможения определяется по нескольким признакам:

    1) по дате последнего наступления менструации (280 дней);

    2) по оплодотворению (268–275 дней);

    3) по овуляции (266 дней);

    4) по первому обращению в женскую консультацию;

    5) по первому шевелению;

    6) по специально разработанным формулам Жорданиа, Скульского;

    7) по данным ультразвукового исследования.

    При проведении акушерского обследования женщины с истинным перенашиванием беременности выявляются:

    1) явление дегидратации – уменьшение объема живота после 290-го дня на 5—10 см;

    2) снижение тургора кожи роженицы;

    3) уменьшение массы тела беременной на 1 кг или более;

    4) изменение лонно-мечевидного расстояния. При доношенной беременности это расстояние составляет 34 см, при истинной переношенной беременности—36 см; а при пролонгированной беременности – 35 см;

    5) выделение на завершающих этапах беременности из молочных желез молока, а не молозива;

    6) часто отмечается наличие «незрелой» шейки матки.

    Уменьшение количества околоплодных вод приводит к уплотнению матки, к ограничению подвижности плода; при влагалищном исследовании отмечаются повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков. Косвенно на наличие перенашивания беременности указывает изменение аускультативной картины сердечной деятельности плода. При выслушивании определяется изменение характера сердечных тонов (изменение звучности, частоты ритма) – это результат гипоксии плода, плацентарной недостаточности.

    Роды при переношенной беременности могут возникнуть самопроизвольно, но бывает, что врачи вынуждены прибегать к возбуждению и активации родовой деятельности, чтобы избежать или хотя бы снизить влияние перенашивания на плод. Особенно часто к родовозбуждению прибегают при ухудшении аускультативной картины сердечной деятельности плода, снижении его двигательной активности.

    Консервативные методы родовозбуждения – это электроанальгезия, физиотерапевтические процедуры, акупунктура, т. е. иглоукалывание. Медикаментозные методы – это негормональная подготовка шейки матки к родам в течение 5–7 дней. Если шейка матки недостаточно подготовлена к родовой деятельности, то за несколько дней в стационаре производится ее смягчение с помощью гормонсодержащих гелей. После этого начинается стимулирование сократительной деятельности матки специальными лекарственными препаратами (такими, как окситоцин, питуитрин, динопрост, динопростон).

    В настоящее время врачи предпочитают комбинированный метод родовозбуждения , т. е. применяют медикаментозный метод родовозбуждения вкупе с хирургическим, к которому относится амниотомия – прокол плодного пузыря.

    Обязательным условием ведения переношенной беременности и родов является четкое наблюдение за сердечной деятельностью плода. Врач акушер-гинеколог, который курирует роды, выслушивает сердцебиение ребенка каждые 15 мин в первом периоде родов, а во втором периоде – после каждой потуги. Параллельно ведется кардиомониторинг, при котором на живот беременной прикрепляется специальный датчик, который регистрирует сердечные сокращения плода. Если врачи предполагают признаки нарастающей гипоксии у плода, то они стараются ускорить родовспоможение. Роды у женщин с переношенной беременностью в осложненных случаях заканчиваются не через естественные родовые пути, а посредством операции кесарева сечения. Эта операция производится при развитии острой гипоксии плода, ослаблении родовой деятельности, при клинически узком тазе и других явлениях. Иногда врачи сразу решают произвести роды оперативным путем – при сочетании перенашивания беременности с крупным плодом, возрастом впервые рожающей женщины старше 30 лет, тазовым предлежанием плода, рубцом на матке.

    Перенашивание беременности может сильно навредить плоду. После рождения ребенок может иметь нормальные размеры, а может быть значительно крупнее. Так как кости черепной коробки уплотняются, швы и роднички уменьшаются в размере, то головка плода менее способна к конфигурации при прохождении через родовые пути матери, что может привести к различным родовым травмам. Потребность плода в кислороде значительно возрастает при перенашивании, и плацента не справляется с функцией обеспечения плода кислородом и питательными веществами, гипоксия начинает нарастать. В плаценте при перенашивании снижаются обменные процессы, синтез гормонов, витаминов, возможны патологические дистрофические изменения в ворсинах хориона. Затем нарушаются процессы кровоснабжения и не исключены инфаркты – участки некроза ткани, лишенные кровоснабжения. При длительном перенашивании пуповина становится дряблой. Из-за уменьшения околоплодных вод и изменения их состава ухудшаются условия внутриутробной жизни плода.

    Часто переношенная беременность осложняется развивающимся ранним токсикозом и поздним гестозом, угрозой естественного прерывания беременности как на ранних, так и на более поздних этапах беременности. Гипоксия может привести к легочным осложнениям, поражениям центральной нервной системы ребенка, развитию врожденных пороков.

    Роды при переношенной беременности также могут протекать с некоторыми осложнениями. При этом могут пострадать как мать, так и ребенок. Наиболее часто встречающиеся осложнения:

    1) преждевременное отделение околоплодных вод, после которого наблюдается длительный безводный промежуток, он чреват возможными инфекционными осложнениями;

    2) слабость родовой деятельности, так как часто снижена сократительная активность матки;

    3) повышается риск развития родовых травм, так как плод, как правило, укрупнен, кости черепа уплотнены, а швы и роднички сужены;

    4) асфиксия (удушье) у ребенка при рождении, так как процесс родовспоможения удлинен;

    5) возможное кровотечение в раннем послеродовом периоде объясняется нарушением процесса отслойки плаценты, разрывами тканей родовых путей.

    Исследования выявили, что после рождения у детей, родившихся в результате истинного перенашивания беременности, отклонения от нормального развития встречаются в 20–50 % случаев. Асфиксия отмечается почти у половины детей, появившихся на свет. У переношенных часто наблюдаются желтуха, гормональный дисбаланс, нарушения со стороны ЦНС, снижение адаптационных возможностей, они более подвержены инфекционным заболеваниям, так как у этих детей сниженный иммунитет.

    Есть научно обоснованные сведения, что дети после переношенной беременности задерживаются и в своем физическом развитии. Стоять, ходить, а иногда и говорить они начинают с опозданием, первые зубы у них прорезываются позже, чем у детей, появившихся на свет в срок.

    Аномалии сократительной деятельности матки

    Данный вид патологии достаточно часто осложняет течение родов. Даже с сегодняшним уровнем развития медицины нет 100 % безвредных методов профилактики и лечения аномалий родовых сил. А если не предотвратить или не облегчить развитие данной патологии, то и мать, и плод подвергаются опасности. Статистика показывает, что снижение сократительной деятельности матки у рожениц старше 30 лет встречается приблизительно в 2 раза чаще, чем у женщин в возрасте 20 лет.

    Чтобы установить наличие аномалий сократительной деятельности матки, необходимо правильно оценить ее тонус и мышечную активность. Если наблюдается неосложненное течение родов, то имеет место ауксотонический эффект, это означает, что тонус матки постепенно нарастает параллельно с развитием активности родового акта.

    Вот как в норме нарастает сила сокращения: возникает сокращение в области трубных углов, здесь находится активная зона – водитель ритма, или пейсмейкер. Затем это сокращение направляется сверху вниз, причем по темпу и величине оно уменьшается. Получается, что максимальные по силе и продолжительности сокращения выявляются в области дна матки. Еще при нормально развивающейся родовой активности матки наблюдаются взаимосвязь силы и интенсивности сокращения тела и нижних отделов матки и координированность всех ее отделов. Помимо этого, отдельные фазы маточного цикла имеют каждая свою длительность: начальная фаза и период нарастания силы сокращения матки в несколько раз короче по продолжительности фазы расслабления мышечного слоя матки.

    ...

    Учеными установлено, что нормальное развитие родовых сил матки говорит о готовности женского организма к родовой деятельности. Готовность организма женщины к родовспоможению формируется в течение подготовительного периода.

    У большей части беременных подготовительный период не вызывает ухудшения самочувствия и состояния. А в некоторых случаях у женщины отмечается клинически выраженный подготовительный период, который характеризуется сокращениями матки, похожими на схватки при родах. В отличие от настоящих схваток они не вызывают характерных изменений структуры шейки матки. Чтобы определить готовность организма к родам, изучают состояние шейки матки. Существуют признаки «зрелости» шейки матки, которые проявляются благодаря морфологическим и гистологическим преобразованиям в ее структуре.

    Изучить степень тонуса, возбудимости и сократительной деятельности мышц матки можно благодаря специальной аппаратуре или при изучении клеточного строения влагалищного мазка. Чем ближе роды, тем яснее цитологическая картина мазка: характерны некоторые особенности в виде увеличения числа поверхностных клеток и уменьшения базофильных клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия. О готовности к родам также свидетельствует состояние плода. Используются различные методы, такие, как эхо-, электро– и фонокардиография, УЗИ и ряд других, которые позволяют оценить, на каком этапе развития находится плод, как он себя чувствует.

    Причины, приводящие к данному виду патологии, можно разделить на следующие:

    1. Патология со стороны организма матери:

    а) эндокринные нарушения, приводящие к развитию заболеваний (нейроэндокринная патология, ожирение, сахарный диабет и др.);

    б) патология центральной нервной системы;

    в) возраст после 30 лет, до 18 лет;

    г) патология течения беременности;

    д) перерастяжение матки;

    е) поражения мышечного слоя матки различной природы, наличие в анамнезе абортов, операций на матке;

    ж) генетически обусловленная недостаточность функции мышечных волокон матки, в результате чего снижаются возбудимость и тонус миометрия.

    2. Патология со стороны плода и плаценты:

    а) поражения нервной системы плода;

    б) аплазия (отсутствие зачатка) надпочечников плода;

    в) фетоплацентарная недостаточность; развитие иммунного конфликта между матерью и плодом (например, наличие резус-конфликта);

    г) низкое расположение плаценты;

    д) неправильное (ускоренное или запоздалое) созревание плаценты.

    3. Препятствия, мешающие продвижению плода:

    а) узкий таз беременной;

    б) опухоль в области малого таза любого генеза;

    в) неправильное расположение плода;

    г) нарушение вставления головки плода;

    д) наличие анатомической ригидности шейки матки;

    е) многоплодие, большое количество околоплодных вод.

    4. Не одномоментная подготовленность организма матери и плода к родам.

    5. Ятрогенный фактор, т. е. причина патологии родов заключается в неправильных действиях медицинских работников (несвоевременное применение средств, стимулирующих родовую деятельность, неправильное обезболивание и т. д.).

    Существует классификация аномалий сократительной деятельности матки, которая принята международной классификацией болезней (МКБ-X).

    1. Формы слабости сократительной деятельности, связанные со сниженным тонусом:

    а) первичная слабость родовых сил;

    б) вторичная слабость;

    в) слабость потуг.

    2. Формы патологии сократительной деятельности, связанные с повышенным тонусом матки:

    а) неправильно протекающий прелиминарный период;

    б) нарушение координации родовой деятельности, например, тонус нижнего сегмента матки значительно повышен по сравнению с тонусом дна матки;

    в) слишком быстро протекающие, стремительные роды – чрезмерно развивающаяся родовая деятельность;

    г) тетанус матки – это собственно гипертоническая форма слабости родовых сил.

    Первичная, или гипотоническая, слабость родовой деятельности

    ...

    Чтобы дать характеристику родовой деятельности, нужно правильно оценить, как влияют схватки и потуги на скорость раскрытия шейки матки, а также на динамику продвижения плода по родовым путям.

    Если роды протекают нормально, то от первых схваток и до полного раскрытия шейки матки проходит до 10 ч, а от полного раскрытия шейки матки и до появления ребенка на свет – приблизительно 1,5–2 ч. Конечно, цифры эти могут изменяться у разных женщин в зависимости от индивидуальных особенностей строения. Но если речь идет о слабости родовой деятельности, то это время может удлиняться до 20 ч. Первичная слабость характеризуется следующими клиническими закономерностями:

    1) снижены возбудимость и тонус матки;

    2) схватки и потуги изначально редкие, короткие. Они повторяются не больше 1–2 раз за 10 мин, продолжительность их составляет 15–20 с, по силе они слабые;

    3) схватки регулярные, но из-за малой силы и сниженной частоты они не причиняют сильной боли;

    4) характерная перестройка шейки матки и раскрытие маточного зева происходят замедленно; плод медленно продвигается по родовому каналу, подолгу оставаясь в каждой плоскости малого таза;

    5) процессы раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу носят асинхронный характер;

    6) отмечается вялость плодного пузыря;

    7) при влагалищном исследовании во время схватки отмечается мягкость края маточного зева.

    Если имеется этот тип патологии, то роды очень затягиваются, и роженицы очень устают. Часто при первичной слабости родовых сил происходит раннее излитие околоплодных вод, из-за удлинения безводного промежутка может произойти инфицирование половых путей, а плод в результате недостатка воздуха может погибнуть. Неблагоприятное влияние оказывает долгое нахождение головки плода в одной плоскости, это приводит к сдавливанию и отмиранию мягких тканей, в результате чего могут образовываться мочеполовые и кишечно-половые свищи. Клинический диагноз слабости родовой деятельности ставят, если он соответствует объективным данным, выявленным при наблюдении за роженицей. Если в течение 4–5 ч регулярно возникающих схваток роды не переходят в активную фазу, то говорят об одной из перечисленных форм нарушения родовой деятельности.

    Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг

    Под вторичной слабостью родовых сил понимают такую патологию родовой деятельности, при которой изначально присутствуют нормальные и сильные схватки, но с течением времени они ослабевают, ритм их становится все реже, короче, постепенно эти схватки могут и вовсе прекратиться. В таком случае тонус и возбудимость матки также снижаются. Маточный зев раскрывается до 5–6 см, а затем приостанавливается, плод по родовому каналу практически не продвигается. Вторичная слабость родовой деятельности возникает, как правило, в активную фазу родов, или в конце периода раскрытия шейки матки, или во время изгнания плода. Этот вид аномалии развивается в результате переутомления женщины или при наличии факторов, мешающих продвижению плода. Клинически картина вторичной слабости родовых сил не отличается от проявлений первичной слабости, но роды увеличиваются по продолжительности в конце, в периоде изгнания плода.

    Слабость потуг может наблюдаться при:

    1) недостаточности мышц брюшного пресса, что наблюдается при родах у женщин, которые уже рожали несколько раз;

    2) каких-либо дефектах стенки живота (грыже белой линии, расхождении прямых мышц живота);

    3) наличии крупных размеров плода, тазовом предлежании и др.

    Вот факторы риска, при сочетании с которыми слабости родовых сил показано оперативное вмешательство: плод крупных размеров, неправильное вставление головки, тазовое предлежание плода, анатомически узкий таз, прогрессирующая гипоксия плода, перенесенные операции на матке, закончившиеся формированием рубца, экстремальный возраст роженицы, отягощенный анамнез, различные патологии беременности.

    Принципы лечения слабости сократительной деятельности матки

    Очень важным фактом успешного лечения является своевременное выявление причин аномалии – несоответствия размеров таза матери и головки плода, несостоятельности стенки матки, ухудшающегося состояния плода. Если имеются эти или другие явления патологии, то любая терапия, направленная на родостимуляцию, может быть смертельно опасна. Поэтому при этих аномалиях сократительной деятельности матки показана операция по абдоминальному родоразрешению – кесарево сечение.

    Применение адекватных лечебных мероприятий при слабости сократительной деятельности должно быть своевременно, промедление с каждым часом может повлечь за собой осложнения в виде инфицирования матери и плода, повышения перинатальной смертности. Причем действия врача ориентированы на каждую конкретную ситуацию.

    Бывает так, что затянувшиеся роды настолько утомляют женщину, что она уже не способна на самостоятельное родоразрешение. Но если дать роженице отдохнуть, то возможно восстановление родовой активности. Ну, а если все-таки после отдыха родовая деятельность не начинается, то через 1–2 ч врач проводит родостимуляцию, если нет противопоказаний. Стимулирующую терапию всегда проводят очень осторожно, чтобы предотвратить нарушение координации родовой деятельности матки. Доза стимулирующего препарата должна быть таковой, чтобы за 10 мин происходило не более 5 схваток.

    Наиболее известный и эффективный стимулирующий препарат – это окситоцин. Его вводят внутривенно. Окситоцин – препарат, применяемый в активной фазе родов. Наибольшая его эффективность проявляется при раскрытии маточного зева более чем на 5 см. Важнейший момент родостимуляции препаратом окситоцина – то, что его необходимо применять только лишь после того, как будет вскрыт плодный пузырь.

    Чтобы введение окситоцина имело свой эффект и при этом не было опасным для здоровья роженицы, нужно правильно рассчитать дозу препарата.

    ...

    Роль окситоцина проста – нужно достичь физиологически нормально развивающейся родовой деятельности.

    Начинают внутривенное введение окситоцина с минимальной дозы, число капель соизмеряется по количеству схваток. Минимальная доза составляет 1 мл (10 капель) в 1 минуту. Через 15 мин прибавляют 10 капель. Таким образом увеличивается доза, а максимум ее – 40 капель в минуту. Но при высокой чувствительности матки к окситоцину для достижения результата достаточно и средней дозировки.

    Оптимальная родовая деятельность достигается, если количество схваток за 10 мин составляет 3–5.

    Другим способом стимуляции родовой деятельности является внутривенное введение препаратов из группы простагландинов Е2 (простенон). Если окситоцин преимущественно применяют в активную фазу родов, то простагландины используются, когда определяется недостаточная зрелость шейки матки или определяется первичная слабость родовых сил. Техника введения препаратов этой группы сходна с методикой применения окситоцина.

    Если нет эффекта от родостимуляции этими и другими лекарственными средствами, то обращаются к наложению акушерских щипцов, реже – к вакуум-экстракции плода.

    Чрезмерно сильная родовая деятельность

    Такая родовая деятельность со стремительным изгнанием плода встречается в клинике довольно редко. Она характеризуется наступлением очень сильных и часто повторяющихся схваток. Характерны достаточно быстрое раскрытие шейки матки и достаточно быстрое продвижение плода по родовым путям. Чрезмерно сильная родовая деятельность может проявиться у женщин с осложнениями родов в виде акушерской патологии или нарушений других органов и систем (такими, как поздний гестоз с тяжелым течением, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печеночная и почечная недостаточность), а также у преждевременно рожающих женщин. Часто схватки наступают внезапно и быстро прогрессируют, и женщина не успевает попасть в акушерское отделение, роды в этом случае чреваты осложнениями. Состояние роженицы характеризуется тем, что она очень возбуждена, пульс и частота дыхательных движений увеличены, давление повышается.

    Если из-за быстрого развития родовой деятельности происходит нарушение кровообращения между матерью и ребенком, то можно ожидать развитие кислородного голодания плода. А из-за быстрого движения плода по родовым путям могут развиться механические травмы, такие, как переломы ключиц, деформация суставов, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния в спинной мозг, под капсулу печени, в ткань надпочечников, внутричерепные кровоизлияния.

    Стремительное протекание родов может стать причиной серьезных травматических повреждений у роженицы – бывают обширные разрывы шейки матки, влагалища, промежности. Может быть преждевременная отслойка плаценты с последующими осложнениями родов. Следствием быстрого освобождения матки является развитие гипотонии матки, так как плод быстро изгоняется и матка не успевает адаптироваться к новым условиям и ее тонус резко падает. В результате этого в раннем послеродовом периоде возникают кровотечения.

    Главная цель врача – ослабить чрезмерную активность матки. Зарекомендовали себя в этом плане препараты, которые обладают адреномиметической активностью (партусистен, алупент, ритодрин), т. е. действующие на специальные адренорецепторы, расположенные в стенке матки. Такие препараты называются токолитическими средствами, их главная роль – устранение сократительной активности матки при преждевременных родах. Токолитики активны и эффективны только при их назначении в начале родового акта. Также для ослабления сократительной активности используют наркотические средства (подкожно промедол, омнопол) в сочетании с сульфатом магния.

    Дискоординированная родовая деятельность

    Такой вид патологии тоже встречается не очень часто. В зависимости от того, на уровне каких отделов матки нет согласованности сокращений, степень выраженности клинических симптомов патологии будет различной. Бывает, но крайне редко, тетания матки – полностью спазмируются мышцы матки, возникает слишком длительное сокращение матки, которое с равной силой и частотой охватывает все ее отделы.

    Различают нарушение сократительной деятельности по вертикали и по горизонтали. В первом случае волна сокращения берет свое начало не в верхних отделах матки, а в ее нижнем сегменте, распространение этой волны идет не сверху вниз, а снизу вверх. В этом случае клиницисты говорят о наличии доминанты нижнего сегмента матки.

    Дискоординация по горизонтали означает, что нет согласованности в сократительных движениях правой и левой половины матки.

    Еще различают такую форму нарушения, как дистоция шейки матки. Этот вид патологии проявляется у женщин, которые ранее перенесли операции или тяжелые воспалительные процессы на матке и у них остались рубцовые изменения, а также у женщин при отсутствии хорошо выраженной «зрелости» шейки матки.

    Если наблюдается этот вид патологии, то, как правило, схватки носят очень болезненный характер, причем боль отдает в область крестца, а не в низ живота. Нарушенная сократительная деятельность матки может вызвать изменение маточно-плацентарного кровообращения, и, как следствие, может развиться кислородное голодание плода.

    Признаки дискоординированной родовой деятельности. Нет или почти нет увеличения степени раскрытия шейки матки, хоть и присутствуют энергичные родовые схватки. Этот признак ярко проявляется при тетании матки, дискоординации ее по вертикали, а также при дистоции шейки матки. При внутреннем исследовании врач определяет необычное состояние краев маточного зева: они либо утолщены, либо тонкие, либо натянутые в виде струны. Если нет своевременного принятия адекватных лечебных мер, то может развиться отек краев зева, а нарастание степени его раскрытия возникает только после глубоких разрывов шейки матки.

    Из-за того что при этой патологии нет нарастания степени раскрытия шейки матки при наличии активных схваток, некоторые клиницисты называют эту форму аномалии спастической слабостью родовой деятельности. Но все же более верным выражением является «дискоординированная родовая деятельность», так как оно точнее обосновывает суть патологического процесса.

    Лечение этой формы патологии направлено на нормализацию сократительной активности матки. Врачебной ошибкой в этом случае будет назначение родостимулирующей терапии, так как она усугубит и без того патологическое состояние матки.

    Если ставится диагноз «тетания матки», то роженице назначают кратковременный ингаляционный наркоз (фторотан) или вводят ГОМК. Если присутствует дистоция шейки, то баралгин (внутривенно или внутримышечно) оказывает выраженное спазмолитическое действие. Если дистоция развилась из-за рубцовых изменений на матке, то назначается внутримышечное введение фермента лидазы, разведенного в 5 мл 0,5 %-ного раствора новокаина.

    ...

    Несмотря на большой выбор лекарственных средств и методов терапии различных аномалий родовой деятельности, нет 100 %-ной уверенности в том, что женщина сможет сама родить ребенка.

    Поэтому, чтобы снизить риск развития осложнений и облегчить усилия роженицы, врачи принимают решение выполнить операцию кесарева сечения. К профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение и предотвращение аномалий родовой деятельности, относятся лечебная физкультура, обследование и повышенное наблюдение за женщинами, относящимися к группе риска.

    Анатомически и клинически узкий таз

    Женский таз имеет ряд особенностей в строении и отличается от мужского не только толщиной костей, но и формой, конфигурацией. Костный таз включает «большой» и «малый» таз и четыре плоскости: вход широкой и узкой части полости малого таза, проводную ось таза, выход.

    Проблема узкого таза достаточно актуальна в современном акушерстве. Беременные женщины с подозрением на узкий таз входят в группу высокого риска развития осложнений во время родов, в женской консультации они должны быть взяты под наблюдение специалистов. Часто беременность у женщин с узким тазом заканчивается оперативным родоразрешением. При ведении беременности с узким тазом нужно своевременно обозначить его функциональную оценку, чтобы врач быстро сориентировался при родах.

    Узкий таз – это такой женский таз, который представляет препятствия для рождения ребенка. Частота проявления такой патологии беременности – от 2 до 24 %. Выделяют узкий анатомически и клинически узкий таз . Анатомически узкий таз – такая форма женского таза, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1,5–2 см. Клинически узкий таз может по размерам быть в пределах нормы, но он представляет препятствие для рождения ребенка при неправильном вставлении головки, при беременности крупным плодом. Клинически узкий таз может сопровождать анатомически узкий таз, а может и самостоятельно проявляться при крупном плоде, неправильном вставлении и предлежании головки. Протекание родов в этом случае зависит от той степени несоответствия, которая сложилась между размерами головки плода и таза.

    Причин и предрасполагающих факторов к возникновению аномалии в строении таза много: к анатомически суженному тазу приводят частые различные острые и хронические заболевания, перенесенные в детстве и подростковом возрасте, рахит, заболевания позвоночника и суставов, различные травмы костей и сочленений таза, повышенные физические нагрузки в пубертатном периоде.

    Классифицируют узкие тазы, опираясь на причины их развития или на основе оценки анатомически узких тазов по степени сужения и форме.

    На территории России применяют классификацию узких тазов, которая основана на форме и степени сужения. Помимо этого, классифицируют узкие тазы еще и по частоте встречаемости.

    I. Часто встречающиеся формы узкого таза.

    1. Поперечно-суженный таз.

    2. Плоский таз:

    1) простой плоский таз;

    2) плоскорахитический таз;

    3) таз с уменьшением широкой части полости.

    3. Общеравномерносуженный таз.

    II. Редко встречающиеся формы узкого таза.

    1. Кососмещенный и кососуженный таз.

    2. Таз, суженный костными опухолями в результате переломов таза.

    3. Косопоставленный таз.

    4. Другие формы таза.

    III. В зависимости от изменения величины истинной конъюгаты (это означает по степени суженности таза). Эту классификацию принято считать основной.

    IV. Существует классификация Литцмана, которая выделяет 4 степени сужения:

    I степень сужения – до 9 см.

    II степень сужения – до 7,5 см.

    III степень сужения – до 5,5 см.

    IV степень сужения – меньше 5,5 см.

    V. Классификация Красовского, ее используют наиболее часто.

    I степень – величина истинной конъюгаты от 2 до 9 см. Роды возможны через естественные родовые пути доношенным, но не крупным плодом.

    II степень – величина истинной конъюгаты от 7 до 9 см. Роды возможны через естественные родовые пути живым, но недоношенным плодом.

    III степень – величина истинной конъюгаты от 5 до 7 см. Роды невозможны через естественные родовые пути живым плодом.

    IV степень – величина истинной конъюгаты от 5 см и меньше. Это абсолютно узкий таз.

    VI. Западные ученые-акушеры предпочитают классификацию Колдуэлла и Молой, которая основывается на данных, полученных при рентгенологическом исследовании. Эта классификация предполагает наличие 4 основных форм таза: гинекоидный, андроидный, платипеллоидный и антропоидный, и 14 «промежуточных» форм, которые выделяются по форме переднего и заднего сегментов малого таза. Помимо формы, еще определяют размеры таза. Размеры могут быть разные, и в зависимости от них тазы делятся на малые, средние и большие.

    Узкие тазы . Чаще всего диагностируют поперечносуженный таз; несколько реже – простой плоский таз; гораздо реже устанавливают наличие общеравномерносуженного и плоскорахитического таза. Но довольно часто бывают такие разновидности сужения, что их нельзя отнести к определенному типу. Тогда говорят о «стертых» формах узкого таза.

    Диагностировать анатомически узкий таз достаточно легко. Когда производится оценка таза, обращается внимание не только на результаты измерений всех наружных размеров таза и диагональной конъюгаты, но и на своеобразие строения внутренней поверхности всех стенок таза (наличие деформаций, костных опухолей).

    ...

    Беременность при узком тазе протекает без отличий от беременности с нормально сформированным тазом, только есть некоторые особенности на заключительном этапе: головка плода долгое время остается подвижной над входом в малый таз.

    Часто встречаются тазовое предлежание, а также неправильное положение плода. Поэтому часто наблюдается раннее излитие околоплодных вод. Живот имеет остроконечную форму у первородящих и отвислую – у женщин, рожающих повторно. Поэтому обоснованной является дородовая госпитализация за 2–3 недели до предстоящего срока родов, чтобы избежать возможных осложнений.

    Особенности родов с узким тазом

    Особенности в строении узкого таза, конечно, накладывают свой отпечаток и на механизм протекания родов. При разных формах суженного таза наблюдают разные типы вставления головки (асинклитическое вставление головки, прямое высокое стояние и поперечное низкое стояние стреловидного шва). Например, при поперечносуженном тазе наблюдают асинклитическое вставление головки, а если уменьшены прямые размеры таза, то головка плода вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз – это явление называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. Затем головка плода сгибается, без ротации проходит все плоскости таза, а рождается в переднем виде затылочного предлежания. Для простого плоского таза (или, как его называют по автору, таз Девентера) присущи другие особенности в биомеханизме родов: продолжительное стояние головки стреловидным швом в поперечнике входа малого таза в состоянии среднего (умеренного) разгибания, расположение стреловидного шва – асинклитическое. Более часто диагностируется передний асинклитизм (или по автору – Негеле), несколько реже – задний асинклитизм (Лицмана). В малом тазу при уменьшении прямых размеров его плоскостей поворота головки нет, и появляется низкое поперечное стояние стреловидного шва. Если таз общеравномерносуженный, то возникает сильное сгибание головки плода (так называемый асинклитизм Редерера), это также считается особенностью биомеханизма родов, который свойственен лишь этой форме сужения таза. Если таз плоскорахитический, то присутствует длительное стояние головки плода стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза, а вставление наблюдается в состоянии умеренного разгибания и асинклитизма.

    Ведение родов

    Выбор тактики ведения родов при наличии узкого таза зависит от формы таза, степени сужения таза, предполагаемой массы плода, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии и патологии беременности.

    Основные моменты ведения родов при узком тазе: проводятся кардиомониторинг за состоянием плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза, характерно использование обезболивания, спазмолитических лекарственных средств, обязательна профилактика гипоксии плода, если родовые пути к родам не готовы – вводятся родостимуляторы (цервипрост, препидил-гель).

    Если ставится диагноз «анатомически суженный таз II степени и более», а также если имеют место I степень сужения таза в сочетании с крупным плодом или тазовое предлежание плода, то женщине выполняют кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе являются травматическим способом родоразрешения и для матери, и для ребенка.

    Роды при узких тазах сопровождаются различными осложнениями, как то: излитие околоплодных вод не в свое время, выпадение пуповины, слабость родовой активности матки, асфиксия плода, инфицирование родовых путей. Долгое стояние головки плода в одной и той же плоскости опасно возможным развитием мочеполовых свищей. Если головка плода не соответствует размерам таза, то возможны перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. В раннем послеродовом периоде не исключено развитие кровотечения, так как матка, как правило, пребывает в гипотонусе после такого сильнейшего напряжения.

    Таким образом, роды при узком тазе характеризуются повышенным травматизмом, высокими цифрами перинатальной и детской смертности, велик риск развития послеродовых заболеваний.

    Часто возникающие эти и другие осложнения могут быть опасны для жизни не только ребенка, но и матери. Поэтому диагностика и прогнозирование проводятся тщательным образом, а залог успешного родоразрешения в сложных случаях – своевременное и правильное вмешательство.

    Прежде чем принять решение, врач должен:

    1) адекватно оценить физическое и психическое состояние беременной, изучить, были ли в анамнезе патология других органов и токсикоз, характер его течения;

    2) уточнить размеры таза, определить емкость таза, уяснить особенности его строения; оценить размеры плода, сравнить с размерами таза;

    3) определить, в каком состоянии находятся мягкие родовые пути, нижний сегмент матки;

    4) предположить развитие родовой деятельности на всех этапах родоразрешения, сформулировать тактику ведения и коррекции родов;

    5) сохранить плодный пузырь до полного раскрытия шейки матки. Чтобы выполнить это указание, нужно придать беременной удобное лежачее положение с первых схваток;

    6) необходимо следить за состоянием мочевого пузыря. Длительное нахождение головки в одном положении может привести к сдавливанию мочевыводящих путей, а это – прямая угроза возникновения мочеполовых свищей. Чтобы предупредить это явление, нужно в родах провести исследование мочи на содержание красных кровяных телец – эритроцитов. Если мочеиспускание затруднено и становится невозможным, проводится катетеризация мочевого пузыря;

    7) определить в родах степень соответствия головки иногда размером малого таза роженицы при помощи признака Вастена. Этот диагностический признак более верно отражает функциональное состояние таза при удовлетворительной родовой деятельности, фиксированной головке плода, пустом мочевом пузыре.

    Если признак Вастена отрицательный, то при активной родовой деятельности исход родов через естественные родовые пути благоприятный. Продолжительность родов в этом случае больше обычной.

    Если признак Вастена «вровень», то головка плода длительное время пребывает в одной плоскости, присутствует угроза развития мочеполового свища. Не исключены аномалии в родах. Если оперативного вмешательства не намечается, прогноз благоприятного родоразрешения через естественные родовые пути сомнителен.

    Если признак Вастена положительный, то продвижение головки полностью блокировано, есть большой риск возникновения разрыва матки (перерастяжение ее нижнего сегмента), гибели плода. Показано срочное оперативное вмешательство.

    Еще существует классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия размеров таза женщины и головки ребенка. Исходя из этой классификации, имеются 3 степени несоответствия указанных величин:

    I степень – это относительное несоответствие: конфигурация головки плода хорошая, присутствуют особенности вставления головки и те механизмы родов, которые свойственны имеющейся форме сужения таза.

    II степень – значительное несоответствие: конфигурация головки плода резко выражена, присутствует длительное стояние головки плода в одной плоскости таза, признак Вастена «вровень», возможны затруднение мочеиспускания и гематурия (кровь в моче) за счет сдавливания мочевого пузыря.

    III степень – абсолютное несоответствие, его характеризуют следующие признаки:

    1) особенности вставления головки, которые характерны для данной формы сужения таза, но часто возникает механизм вставления головки, который не соответствует для данной формы анатомически суженного таза;

    2) выраженная конфигурация головки или даже отсутствие способности головки к конфигурации, особенно это проявляется при переношенности;

    3) признак Вастена положительный;

    4) мочевой пузырь сдавлен значительно;

    5) появление раньше срока непроизвольных потуг, которые не имеют никакого эффекта;

    6) при раскрытии шейки матки полностью и активной родовой деятельности нет поступательного движения головки плода;

    7) появляется угроза разрыва матки.

    Продолжительное стояние головки плода в одной плоскости, а также долгие роды могут оказать вред здоровью женщины, а также повышают цифры перинатальной смертности.

    ...

    Ведение родов при II степени несоответствия с анатомически суженным тазом, а также возрастом женщины, рожающей впервые, свыше 30 лет лучше закончить оперативным родоразрешением.

    Кесарево сечение при узком тазе проводится в случаях, когда возникает:

    1) анатомическое сужение таза III–IV степени – в этом случае операция проводится в плановом порядке;

    2) клиническое несоответствие II или III степени при живом плоде;

    3) опасность разрыва матки;

    4) опасность образования свищей (мочеполового и кишечно-полового);

    5) неправильные вставления головки.

    Если плод мертвый, то применяют соответствующее оперативное вмешательство.

    Распространенные способы диагностики анатомически суженного таза: подробный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрия, измерение ромба Михаэлиса, индекса Соловьева, проведение наружного и внутреннего акушерского исследования).

    Дополнительные методы исследования: УЗИ позволяет определить истинные размеры малого таза с погрешностью в 2 мм. Чтобы определить примерную массу плода, используют формулы Жорданиа, Ланковица, Джонсона.

    Чтобы выяснить истинную конъюгату, используют 4 способа:

    1) по диагональной конъюгате;

    2) по наружной конъюгате;

    3) по размеру Франка;

    4) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса.

    Диагностируют узкий таз в женской консультации, а для уточнения диагноза беременную нужно поместить в стационар за 2 недели до срока родов.

    Патология плаценты

    Каждая женщина хочет, чтобы ее ребенок родился здоровым, и не последнюю роль в этом играет плацента – детское место. Она является органом, где происходит газообмен между кровью матери и плода. Через нее к плоду доставляются питательные вещества и выводятся продукты обмена плода. Плацента выполняет функцию легких, органов пищеварения, выделения и др. Также плацента продуцирует гормоны – гонадотропные, эстроген и прогестерон, без которых не может протекать нормальная беременность.

    Формирование плаценты

    Формируется плацента из оболочек плодного яйца. Ворсины хориона сильно разрастаются, превращаются в многократно ветвящиеся древовидные образования, внутри которых проходят кровеносные сосуды. В конечных ветвях находятся только петли капилляров, покрытые двумя слоями эпителия, что облегчает проникновение газов и питательных веществ к плоду и продуктов обмена обратно. На поверхности ворсин располагаются клетки, расплавляющие сосуды децидуальной оболочки. В результате мельчайшие ворсинки оказываются в межворсинчатом пространстве, куда изливается кровь из сосудов материнской части плаценты. Эта кровь свободно проходит между ворсинками, не свертывается и не смешивается с кровью плода. Именно здесь и происходит постоянный обмен веществ. Внешне плацента напоминает толстую мягкую лепешку. В конце беременности ее диаметр достигает 15–18 см, толщина – 2–3 см и вес – 500 г. Материнской поверхностью плацента прилежит к стенке матки, плодовая поверхность обращена в полость амниона (плодного яйца). По мере роста и созревания плацента приобретает дольчатое строение. По плодовой поверхности радиально проходят сосуды, которые собираются вместе в центре и через пуповину идут к плоду. Иногда плацента состоит из двух или нескольких частей. Изредка плацента бывает ненормально тонкая и обширная. Иногда встречается плацента с добавочными дольками, соединенными с основной частью сосудами, идущими между оболочками. Наличие добавочных долек может послужить причиной кровотечения во время родов. Поэтому необходимо тщательное обследование родившейся плаценты на наличие обрывающихся сосудов, что говорит об оставшейся в полости матки добавочной дольке.

    Площадь соприкосновения ворса с кровью межворсинчатого пространства составляет около 14 м2. Если по каким-то причинам эта площадь уменьшается, то возникает гипоксия плода, которая при выраженной патологии плаценты может закончиться его гибелью.

    Обычно плацента прикрепляется в верхнем сегменте матки.

    Плацента формируется на третьем месяце беременности, до этого газообмен и поступление питательных веществ к зародышу происходят непосредственно через оболочки. Но надо отметить, что через плаценту может проходить и множество химических веществ: мышьяк, ртуть, фосфор, медь, йод, бром, алкоголь, никотин, морфин, атропин, антибиотики и другие вещества. Очень многие из этих веществ являются токсичными для плода, способствуют развитию у него уродств, наследственных и генетических заболеваний; происходит задержка физического и умственного развития.

    Послеродовый период – отделение плаценты

    Так как плацента (детское место) нужна только для развития плода во время беременности, после рождения плода она также выходит из полости матки во время третьего периода родов – послеродового. Этот период делится на:

    1) отделение плаценты и оболочек от стенки матки;

    2) изгнание последа из родовых путей.

    Главным условием отделения плаценты является сохранение нормальной сократительной способности матки.

    После рождения ребенка мышечная ткань матки сокращается, матка приобретает округлую форму, дно ее – на уровне пупка. Затем начинаются послеродовые схватки – ритмичные сокращения мышц матки и брюшного пресса. В это время не должно быть никаких внешних вмешательств (массажа, разминания, выдавливания), так как это может привести к нарушению механизма нормального отделения плаценты, может вызвать неравномерное сокращение мышц матки (например, внутреннего зева, углов труб), что приведет к неправильной, неравномерной отслойке плаценты или задержке уже отделившегося последа из-за спазма внутреннего зева.

    В норме при послеродовых схваток происходит сокращение всей матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (эта область называется плацентарной площадкой). Так как плацента не обладает способностью к сокращению, она смещается относительно плацентарной площадки. С каждым сокращением плацента все больше отделяется от стенок матки, в виде складок выступает в полость матки и затем полностью отслаивается. Отслойка может проходить двумя способами: с центра или с ее края.

    При первом способе отделение плаценты начинается с центра; между отделившимися участком и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома – скопление крови, излившейся из межворсинчатого пространства. Эта гематома наряду с сокращениями способствует дальнейшему отделению плаценты. Постепенно плацента отделяется вся, выпячиваясь в полость матки, затем рождается вместе с оболочками. В этом случае плацента выходит плодовой поверхностью вперед, а оболочки плодного яйца вывернуты наизнанку. Наружное кровотечение начинается в самом конце этого процесса.

    При втором способе сначала отделяется периферия плаценты. Ретроплацентарная гематома не возникает, кровь из разрушенных сосудов стекает между стенками матки и оболочками – возникает наружное кровотечение. По мере продолжения схваток отделяются все новые участки плаценты. После полного отделения плацента скользит вниз и выходит из половых путей нижним краем вперед. Оболочки в этом случае сохраняются в том виде, в котором они были в матке. В норме выделяется 150–300 мл крови, что является физиологичным и не представляет опасности для жизни женщины. Затем сократившиеся мышечные волокна сдавливают просвет сосудов, и кровотечение прекращается.

    Послеродовой период при нормальном течении родов продолжается не более 2 ч и не требует каких-либо дополнительных вмешательств, необходимо только учитывать количество излившейся крови и следить за общим состоянием роженицы.

    После того как плацента полностью отделилась, нужно помочь вывести ее из полости матки. При отделении последа наблюдаются следующие признаки:

    1)  признак Шредера – дно матки поднимается выше пупка примерно на ладонь;

    2)  симптом «песочных часов» – появление выпячивания брюшной стенки внизу живота;

    3)  признак Альфреда – после отделения последа пуповина опускается вниз;

    4)  признак Клейна – при натуживании пуповина выходит из половой щели и не втягивается;

    5)  признак Чукалова – Кюстнера – при сильном надавливании на брюшную стенку внизу живота пуповина не втягивается во влагалище.

    Существует несколько способов выделения отделившегося последа. Сначала приподнимают голову и верхнюю часть туловища и предлагают женщине потужиться. Если нет эффекта, применяют способ Абуладзе : опорожняют мочевой пузырь, делают легкий массаж матки, затем берут брюшную стенку двумя руками в продольную складку и предлагают потужиться. Если послед не выделился, прибегают к более интенсивному воздействию – ладонью надавливают на дно матки по направлению книзу.

    Еще более энергичный (но и более опасный) способ – способ Лазаревича – Креде : после опорожнения мочевого пузыря проводят легкий массаж, чтобы вызвать сокращение матки, затем охватывают дно матки так, чтобы большой палец был на передней брюшной стенке, а остальные четыре – со стороны задней стенки матки, и производят выжимание, надавливая на дно матки вниз вперед. При этом способе плацента обычно легко выходит наружу.

    Плаценту внимательно осматривают, чтобы выявить целостность ее и оболочек. Для этого плаценту раскладывают на гладкой поверхности материнской поверхностью вверх и исследуют каждую дольку, края плаценты, нет ли отходящих оборванных сосудов, указывающих на наличие добавочной дольки, которая могла остаться в полости матки.

    Если какая-то часть плаценты осталась в матке, то это грозит сильным кровотечением, которое может открыться после рождения последа или в более поздние сроки. Осмотр может производиться с помощью специального матового шара с лампой внутри. Плаценту вместе с оболочками натягивают на шар материнской поверхностью наружу, и при освещении очень хорошо видны края плаценты, сосуды, переходящие с плаценты на оболочки.

    Патология развития плаценты

    Одним из видов аномального развития плаценты является ее нетипичное расположение, так называемое предлежание плаценты. Оно может быть 4 видов:

    1) центральное, когда плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки и полностью прикрывает область внутреннего зева шейки матки;

    2) боковое, когда плацента частично прикрывает область внутреннего зева шейки матки;

    в) краевое, когда плацента своим краем доходит до внутреннего зева матки;

    г) шеечное, когда плацента прикреплена непосредственно к тканям шейки матки.

    Одним из осложнений предлежания плаценты является маточное кровотечение , которое может возникнуть как во время беременности, так и во время родов.

    ...

    В течение беременности увеличивается объем полости матки, вследствие чего возникает смещение ее стенки в нижнем сегменте по отношению к неподвижной плаценте.

    При этом маточно-плацентарные сосуды разрываются и кровоточат. Кровотечение обычно возникает в поздние сроки беременности, иногда ночью, без видимых причин. Оно безболезненное, иногда в виде мажущихся кровянистых выделений, иногда отходит более значимое количество жидкой крови или сгустков, затем после временной остановки кровотечение возобновляется.

    При значительном кровотечении приходится прибегать к досрочному родоразрешению по жизненным показаниям.

    Кровь выходит из сосудов матери, плод крови не теряет, но при наличии больших участков отслоившейся плаценты плоду угрожает асфиксия (удушье), так как отслоившаяся плацента не участвует в газообмене. Отслойка плаценты при предлежании является одной из причин гибели плода.

    Так как предлежащая плацента находится в нижнем сегменте матки, она мешает головке плода опуститься, что часто приводит к возникновению тазового предлежания, поперечных и косых положений плода. Могут наступить преждевременные роды.

    В прошлые годы распознавание предлежания плаценты было затруднительно. Заподозрить его можно было при появлении кровотечения, и только опытный врач исследовал мягкие ткани плаценты в нижнем сегменте матки. Окончательный диагноз ставился только во время родов при полном раскрытии зева матки.

    В настоящее время диагностика предлежания плаценты упрощается. Каждой женщине во время беременности трижды проводится ультразвуковое исследование, при котором легко определяется положение плода и плаценты.

    При выявлении предлежания плаценты наблюдение за беременной должно быть максимально внимательным. Если возникает кровотечение, необходимо точно учитывать количество теряемой крови, для чего регулярно исследуется кровь (до 2–3 раз в неделю). Беременную с предлежанием плаценты необходимо госпитализировать в акушерский стационар, где она находится под наблюдением врачей до родов.

    Тактика ведения родов зависит от степени кровотечения. При значительной анемизации показаны переливание донорской крови, диета, богатая витаминами, постельный режим. На больших сроках беременности в зависимости от степени доношенности и состояния плода (жив, асфиксия) возможно немедленное оперативное родоразрешение, выбор которого зависит от вида предлежания плаценты.

    При краевом предлежании и правильном продольном положении плода вскрывают плодный пузырь. При этом отходят околоплодные воды, а головка опускается, прижимает предлежащую плаценту и сосуды, кровотечение останавливается, и дальнейшее течение родов может пройти без осложнений.

    В случае если после разрыва оболочки головка быстро не опускается и кровотечение продолжается, то применяют метрейриз-грушевидный баллон. В свернутом состоянии его вводят в полость плодного пузыря, затем через трубку заполняют физиологическим раствором. При этом происходит придавливание отслоившейся части плаценты к нижнему сегменту матки, что приводит к остановке кровотечения. Затем при достаточном открытии зева происходит рождение метрейринитера и после него – плода. Иногда накладывают кожно-головные щипцы. Ими захватывают складку кожи на головке плода и при помощи груза подтягивают головку к выходу в таз. После вставления головки и прекращения кровотечения щипцы снимают, и роды происходят естественным путем. При центральном, а иногда и боковом предлежании плаценты необходима операция – кесарево сечение.

    Нередко течение послеродового периода при предлежании плаценты осложняется нарушением отслойки плаценты. Это объясняется тем, что нижний сегмент матки, где прикреплена плацента, не обладает хорошей сократительной способностью.

    Редкой формой предлежания является так называемое шеечное предлежание . В этом случае говорят о шеечной беременности. Ткань шейки матки содержит большое количество сосудов. При увеличении размеров плодного яйца развивается сильное кровотечение, остановить которое невозможно. По жизненным показаниям в данной ситуации возможно только одно лечение – полное удаление матки.

    Причины возникновения предлежания плаценты могут быть разными. По данным различных исследований, у 65 % беременных женщин с предлежанием плаценты в прошлом имели место аборты. На возникновение этой патологии влияют перенесенные воспалительные процессы, инфекции (септический, гонорейный эндометрит), использование внутриматочных средств предохранения от возникновения беременности.

    В норме оплодотворенное яйцо через фаллопиевы трубы попадает в матку в верхнем сегменте, здесь же внедряется в слизистую оболочку и начинает развиваться. Внедрению способствует появление протеолитических ферментоподобных веществ, которые на определенном сроке развития начинают выделять оболочки плодного яйца. Если в верхнем сегменте условия для внедрения нарушены из-за дистрофических процессов, вызванных вышеперечисленными причинами, плодное яйцо спускается ниже и прикрепляется там, где эти условия сохранились, т. е. в нижнем сегменте матки. Наличие в полости матки внутриматочных средств предохранения ускоряет продвижение плодного яйца, что способствует выведению его из матки – беременность не наступает. Но в некоторых случаях яйцо может успеть прикрепиться к слизистой оболочке около выхода из полости матки.

    В некоторых случаях причиной предлежания плаценты может являться позднее развитие плодного яйца, из-за чего выделение протеолитических веществ возникает только к моменту смещения плодного яйца в область нижнего сегмента матки.

    Другой патологией плаценты является преждевременное отделение нормально прикрепленной плаценты . Как правило, это обусловлено травмой или заболеванием матери. Травмой может быть не только удар по животу, но также и наружный поворот плода, грубое исследование, короткая пуповина, чрезмерная подвижность плода и другие факторы.

    Спонтанное отделение плаценты чаще возникает при поздней беременности, при наличии гипертонической болезни, болезни почек, печени, органических поражений сердца, поздних токсикозов и других заболеваний. Изменения в сосудах делают их хрупкими, сосуды теряют эластичность, и при незначительных механических воздействиях происходит их разрыв. При этом кровь изливается в межворсинчатое пространство и образуется ретроплацентарная гематома. Излившаяся кровь подвергается свертыванию. При небольшой площади отделения плаценты могут происходить тромбирование маточных сосудов и сдавление ворсин. При обширном кровотечении кровь скапливается между плацентой в сторону амниотической полости. При наличии значительного количества крови могут произойти отслоение оболочек от стенки матки и возникновение наружного кровотечения. В области гематомы происходит пропитывание стенки матки кровью. Это пропитывание может распространяться на всю матку. Мышца матки становится дряблой, хрупкой, она почти не реагирует на физические, термические, фармакологические воздействия. Теряются тонус и сократительная способность матки, наблюдаются снижение или отсутствие ее тонуса, или атония. Происходит нарушение кровообращения и метаболизма в поврежденной мышце. Продукты распада оказывают общее токсическое воздействие на организм женщины. Вследствие образования сгустков в гематоме возникают нарушения в свертывающей системе крови, что способствует продолжению кровотечения.

    Возникает болевой синдром. Степень его зависит от давления в ретроплацентарной гематоме и от выраженности повреждения нервно-мышечного аппарата матки. Вначале боль возникает в месте отделившейся плаценты, потом она переходит на всю поверхность матки. Она может быть тупой, выраженной, постоянной или нарастающей. Зависит это от состояния беременной или роженицы, от типа ее высшей нервной деятельности, реакции рефлекторных защитно-приспособительных процессов.

    Если ретроплацентарная гематома сравнительно небольшая, она может не влиять на состояние матери и плода. При большей площади отделения плаценты может страдать плод от недостатка кислорода и питательных веществ, но это состояние может быть компенсировано и у плода, и у матери. При обширном отделении плаценты (более 50 %) плод обычно погибает, а состояние матери характеризуется нарастающей острой анемией и болевым шоком.

    При полном или почти полном отделении плаценты появляются следующие признаки:

    1) нарушение кровообращения матери – снижается артериальное давление, учащаются пульс и дыхание, пульс становится слабым, могут быть бледность, слабость, повышенное потоотделение, головокружение, звон в ушах без видимых органических изменений сердечно-сосудистой системы и видимого кровотечения;

    2) внутриутробная гибель плода; иногда можно зарегистрировать предшествующее нарушение его кровообращения;

    3) появление болей в месте отделения плаценты, в дальнейшем – по всей поверхности матки;

    4) изменение формы матки – выбухание в области отделившейся плаценты, матка становится плотной (может быть, как дерево), резко болезненной при пальпации. Части плода не определяются.

    Лечение проводят в двух основных направлениях:

    1) наиболее быстрое и бережное родоразрешение;

    2) борьба с шоком и нарастающей анемией.

    ...

    Для выбора метода родоразрешения следует оценить степень кровопотери, состояние матки (нормальная сократительная способность, гипотония или атония), плода.

    При отслойке плаценты во время беременности или в начальной стадии родов при неполном раскрытии зева производят кесарево сечение, так как быстрое родоразрешение через естественные пути в этом случае невозможно.

    При полном открытии зева необходимо вскрыть плодный пузырь, затем производят влагалищные родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию, поворот плода на ножку, извлечение за тазовый конец. Если плод мертвый, проводят одну из плодоразрушающих операций и быстро извлекают плод. Сразу вслед за этим удаляют отслоившуюся плаценту.

    Параллельно с родоразрешением проводится противошоковая терапия. Для этого применяют переливание крови, согревающие процедуры, внутрь дают крепкий чай или кофе. Для восполнения жидкости вводят физиологический раствор, глюкозу, витамины, сердечные средства. При снижении тонуса матки применяют меры, направленные на усиление сократительной способности матки и остановку кровотечения. В том случае, если матка пропитана кровью и в связи с отсутствием родовой деятельности пришлось выполнить операцию кесарева сечения, необходимо решить вопрос о возможности сохранения матки. Если она темно-фиолетового цвета, дряблая, не реагирует на механическое и фармакологическое воздействие, ее следует удалить методом надвлагалищной ампутации. Это необходимо для предотвращения поступления в организм женщины активаторов свертывающей системы крови и профилактики гипо– или атонического кровотечения.

    Правильное и своевременно примененное лечение при преждевременной отслойке дает возможность сохранить жизнь матери, а в некоторых случаях – и плоду.

    Другими причинами маточного кровотечения в родах могут быть плотное прикрепление, приращение, врастание или прорастание плаценты. При этом часть плаценты остается прикрепленной к стенке матки, из-за чего сокращение матки неравномерно, что ведет к появлению маточного кровотечения.

    Чаще бывает плотное прикрепление плаценты, но при этом при принятии необходимых мер (ручном отделении плаценты) восстанавливается нормальное течение родового процесса.

    Приращение плаценты может быть частичным и полным. При полном приращении плацента не отделяется от стенки матки, и кровотечение не возникает. При частичном приращении кровотечение возникает всегда, интенсивность его зависит от площади приращения плаценты и степени сокращения мышц матки в месте прикрепления.

    Разделить полное прикрепление и приращение плаценты можно только в процессе ручного отделения плаценты. Когда рукой не удается отделить часть плаценты, приходится прибегать к инструментальному методу удаления при помощи кюретки, а при его неэффективности – к надвлагалищному удалению матки.

    Грозным осложнением является врастание ворсин плаценты в толщу мышечного слоя матки, особенно прирастание всей толщи матки с выходом в брюшную полость. В этом случае плаценту удалить невозможно, приходится производить надвлагалищную ампутацию матки. Такое состояние обычно наблюдается при атрофии слизистой оболочки матки после тяжелых инфекционных процессов в матке, после полного удаления слизистой оболочки, а также при наличии рубцов или измененного миометрия. С целью сохранения жизни матери производится экстренное удаление матки.

    Во всех случаях затягивания послеродового периода следует заподозрить врастание ворсин плаценты в ткань матки. Для уточнения необходимо приступить к ручному отделению плаценты. При невозможности ручного отделения проводят инструментальное выскабливание акушерской кюреткой. Но если кровотечение продолжается, производят надвлагалищное удаление матки, не дожидаясь развития тяжелых гемодинамических осложнений.

    Кроме вышеперечисленных осложнений, может развиться патология плаценты, возникшая на фоне хронических заболеваний женщины, на фоне токсикоза беременности. Все эти женщины входят в группу риска.

    В первую группу риска входят женщины с неблагоприятным социально-биологическим статусом. Имеют значение возраст отца и матери, злоупотребление ими курением, алкоголем, работа на вредном производстве, семейное положение женщины, эмоциональные нагрузки, стрессы на работе и дома.

    Ко второй группе риска относятся женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом. Учитываются пороки развития половых органов, наличие опухолей. Учитываются результаты предыдущих родов – преждевременные роды, кровотечения, мертворождение.

    К третьей группе риска относятся женщины с патологией различных органов: болезнями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, заболеваниями крови, острыми и хроническими инфекциями.

    В четвертую группу входят осложнения данной беременности, такие, как многоплодие, много– или маловодие, кровотечение во второй половине беременности, угроза прерывания и перенашивания беременности, несовместимость крови матери и плода, тяжелые формы гестоза.

    Гипотрофия плода и снижение гормона эстриола в моче прямо указывают на патологию плаценты. Эти женщины входят в пятую группу риска.

    Нарушение функции плаценты называется плацентарной недостаточностью. Плацентарная недостаточность может быть компенсированной и декомпенсированной. От степени компенсации зависит тактика ведения беременной и роженицы. О функции плаценты можно судить по содержанию в крови плацентарных гормонов – плацентарного лактогена и прогестерона. Снижение, а иногда и повышенное содержание их в сыворотке крови говорит о неблагоприятном течении беременности. Снижение их содержания на 50 % свидетельствует о плацентарной недостаточности. При развитии гипоксии плода уровень плацентарного лактогена снижается в 3 раза, а при падении концентрации гормонов на 70–80 % происходит гибель плода.

    Уровень содержания в крови прогестерона снижается при органических поражениях плаценты и при патологических изменениях в тканях надпочечников и печени плода.

    ...

    Чтобы уточнить функцию плаценты, необходимо провести комплексное обследование. Кроме определения гормонов крови, исследуют состояние плода.

    Для этого снимают ЭКГ, ФКГ плода, проводят кардиотахографию, амниоскопию, ультразвуковое исследование. Все это позволяет выявить и уточнить степень хронической гипоксии плода, вследствие чего происходит задержка его развития.

    Причины патологии плаценты могут быть разными. Это могут быть гормональные нарушения у женщины, хронические инфекции, сосудистые расстройства, болезни почек, а также токсикоз беременных, угроза прерывания, перенашивания и т. д.

    Первичная плацентарная недостаточность развивается до 16 недель на фоне нарушения функции яичников, анатомических нарушений строения прикрепления плаценты. Обычно первичная недостаточность приводит к развитию грубых врожденных пороков плода и последующему самопроизвольному аборту в ранние сроки.

    Вторичная плацентарная недостаточность развивается в уже образовавшейся плаценте свыше 16 недель под действием факторов, исходящих от матери.

    При наличии у матери гипертонической болезни во время беременности усиливаются спазмы сосудов, в том числе и маточно-плацентарных, при этом снижается поступление к плоду питательных веществ и кислорода. Возникает кислородная недостаточность плода. В случае тяжелой формы гипертонической болезни возможны задержка развития плода, преждевременные роды, выкидыши. Может быть мертворождение. При сахарном диабете уровень плацентарного лактогена повышен по сравнению со здоровой женщиной, но это не говорит о хорошем состоянии плаценты и плода. При таком состоянии увеличивается их масса, но при этом снижается концентрация эстриола, что ведет к функциональной незрелости плода.

    При перенашивании беременности (41–42 недели) происходит «старение» плаценты. Функции ее существенно нарушаются. Концентрация плацентарного лактогена снижается. Состарившаяся плацента не может выполнять свои функции, что является угрозой для плода и может закончиться его гибелью. Критическое падение плацентарного лактогена является сигналом для проведения немедленного родоразрешения.

    При несовместимости матери и плода по резус-фактору крови возникает сенсибилизация. Масса плаценты увеличивается. В анализах крови определяется повышенный уровень (в 1,5–2 раза) плацентарного лактогена. Это приводит к тяжелой отечной форме гемолитической болезни и гибели плода.

    При тяжелых заболеваниях почек (хроническом пиелонефрите или гломерулонефрите, осложненном гипертонией или почечной недостаточностью) выделительная функция почек снижена, вследствие чего в крови накапливаются гормоны. Высокий их уровень надо расценивать как неблагоприятный прогностический признак, так как вслед за этим нарушается функция плаценты, снижается уровень плацентарного лактогена и прогестерона, развиваются функциональные нарушения у плода.

    При тяжелой форме гестоза также появляется синдром плацентарной недостаточности, что ведет к замедлению развития плода.

    Лечение плацентарной недостаточности должно быть комплексным. Диета беременной должна быть разнообразна, богата белками (желательны рыба, мясо, творог, яйца) и витаминами.

    Обязательно при плацентарной недостаточности необходимо применять сосудорасширяющие средства. Они улучшают плацентарно-маточное кровообращение, способствуют развитию новообразованных сосудов. Для снятия повышенного тонуса матки и мышц брюшного пресса применяют физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры на околопочечную область).

    Для коррекции нарушений свертываемости крови (изменения вязкости, тягучести крови, склонности ее к свертыванию, тромбообразованию) применяют средства, способствующие облегчению кровообращения. Длительность их применения способствует развитию сосудистого ложа мышечного слоя матки и плаценты.

    В комплексное лечение плацентарной недостаточности включают также средства, улучшающие газообмен и обмен веществ в плаценте. Это применение кислородолечения, аминокислот, витаминов, препаратов железа, а также глюкозы и нестероидных анаболических средств. Хорошо влияют на метаболическую функцию плаценты оротат калия и рибоксин. Лечение плацентарной недостаточности должно продолжаться не менее 1,5 месяца (в стационаре, затем в условиях женской консультации).

    Профилактика плацентарной недостаточности заключается в исключении неблагоприятных воздействий на организм женщины, таких, как курение, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, лечение хронических заболеваний, инфекций. С наступлением беременности необходимы полноценное питание, нормальный сон.

    Особое внимание уделяется женщинам, относящимся к группам риска. Для них обязательны проведение профилактических курсов лечения, регулярное наблюдение.

    Еще одно редко встречающееся заболевание плаценты – пузырный занос . В норме при развитии плодного яйца ворсины части хориона разрастаются, становятся ветвистыми и превращаются в плаценту. Но иногда ворсинки превращаются в пузырьки, которые наполнены светлым жидким содержимым. Пузырьки различных размеров, от мелких до величины вишни, напоминают грозди винограда. Эпителий ворсин разрастается, развивается их отек. Пузырьки растут в полости матки и постепенно врастают в оболочки, мышечную ткань матки. Иногда стенка матки полностью разрушается, пузырный занос проникает в брюшную полость. При врастании пузырьков в оболочки вокруг них образуются кровоизлияния из разрушенных сосудов.

    Различают полный и частичный пузырный занос. При полном происходит перерождение всех ворсин хориона. Такая форма развивается в начале беременности, следовательно, плацента образоваться не может, плод погибает на ранних сроках, распадается и рассасывается.

    В более поздние сроки может развиться частичный пузырный занос, когда перерождается лишь часть ворсин. Плод обычно тоже погибает, но иногда возможно его развитие, если патологический процесс затронул небольшую часть плаценты.

    После гибели и рассасывания плода пузырный занос продолжает быстро расти, матка увеличивается. Рост матки не соответствует сроку беременности. Размеры ее намного больше, чем должны быть. Матка тугоэластической консистенции, части плода не определяются, не прослушиваются тоны сердца. Через некоторое время после перерождения ворсины возникает кровотечение, которое то усиливается, то ослабевает. На этом фоне обычно развивается анемия (малокровие). Иногда в жидкой выделившейся крови можно обнаружить отдельные пузырьки заноса. Часто течение пузырного заноса осложняется токсикозом беременности (отеками, рвотой, нефропатией).

    Обычно пузырный занос рождается самостоятельно на 5—6-м месяце. Под влиянием схваток происходит его отделение от стенок матки, кровотечение при этом усиливается. При прорастании пузырного заноса через стенку матки возникает кровотечение, угрожающее жизни. Еще одна опасность пузырного заноса заключается в том, что после него иногда развивается хорионэпителиома – злокачественная опухоль, которая очень быстро растет, и так как она развивается на сосудах, то очень быстро появляются метастазы в различных органах (мозг, печень, кишечник, легкие и другие органы).

    При установлении диагноза пузырного заноса женщину госпитализируют. Для ускорения рождения заноса назначают средства, усиливающие сократительную способность матки. Иногда при сильном кровотечении и достаточном открытии зева занос удаляют вручную. При закрытом зеве расширяют цервикальный канал расширителями и затем выскабливают полость матки тупой кюреткой. При прорастании заноса в брюшную полость матку удаляют.

    ...

    После удаления пузырного заноса женщину ставят на диспансерный учет и 1–1,5 года регулярно наблюдают, чтобы не пропустить начало хорионэпителиомы.

    Учитывая все вышесказанное о плаценте, можно сделать следующие выводы:

    1. Состояние плаценты играет решающую роль в развитии плода и рождении здорового ребенка.

    2. Для профилактики патологии плаценты необходимо вести здоровый образ жизни (необходимы отказ от курения, злоупотребления алкоголем, полноценное питание и сон, освобождение женщины от работ, связанных с токсическими веществами, и др.).

    3. За беременными с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, а также имеющими отягощенный акушерский анамнез (патология предыдущих беременностей и родов, недоразвитие и патология развития половых органов) необходим тщательный медицинский контроль.

    4. При выявлении патологии плаценты врач должен своевременно назначать соответствующее лечение в условиях женской консультации, а при необходимости – и в стационаре.

    5. Регулярное наблюдение женщины врачом должно начинаться в ранние сроки беременности.

    «Резус-фактор» патология беременности

    Система антигенов эритроцитов Резус была открыта в 1940 г. австралийским ученым Карлом Ландштейнером (он же в 1900 г. открыл группы крови, за что в 1930 г. получил Нобелевскую премию) и американским ученым А. С. Винером. Ими был впервые обнаружен антиген в эритроцитах крови обезьяны вида макак-резус. От названия вида обезьяны происходит название «резус-фактор» . В настоящее время насчитывают 48 антигенов.

    Клиническая роль многочисленных антигенов эритроцитов крови человека весьма неодинакова. Клиническое значение антигенов определяется способностью аллоантител (антитела, не имеющие специфичности к собственным антигенам эритроцитов человека) к данным антигенам вызывать разрушение эритроцитов в крови реципиента.

    Среди антигенов системы Резус наибольшее клиническое значение имеют шесть антигенов: D, d, C, c, Е, е, также системы Келл и некоторых других систем, которые определяют с помощью соответствующих антисывороток. Серологически не выявляется антиген d. Каждый из этих шести антигенов системы Резус имеет свои разновидности: Du (D-слабый: сниженное количество антигенных детерминант в 3—10 раз по сравнению с обычным антигеном D; D-вариантный: антигенные детерминанты отличаются качественно друг от друга, а количество их не снижено),Cw, cv, cx и другие (редкие). Антигенной детерминантой называется часть антигена, непосредственно взаимодействующая с антителом. Одна молекула антигена может содержать одну или несколько антигенных детерминант.

    В настоящее время благодаря использованию моноклональных антител стало возможным дифференцировать D-слабый и D-вариантный антигены друг от друга.

    Многочисленными исследованиями установлено, что беременные женщины с D-слабым антигеном считаются резус-положительными и им можно переливать как резус-положительную, так и резус-отрицательную кровь, а беременные женщины с D-вариантным антигеном считаются резус-отрицательными, и им можно переливать только резус-отрицательную кровь.

    Антигены системы Резус эритроцитов, которые имеют наибольшее клиническое значение, по своей активности располагаются в следующей последовательности: D с Е С е.

    Итак, из данных антигенов, и это экспериментально доказано, наиболее активным является антиген D, который и подразумевается под термином «резус-фактор». Другими словами, люди, которые имеют антиген D в своих эритроцитах, а таких насчитывается 85 %, считаются резус-положительными (Rh+), а те, которые не имеют этого антигена, – резус-отрицательными (Rh—) и составляют всего 15 %. Эти антигены у отдельных людей имеют различное сочетание (как буквы в словах) и составляют 28 групп системы Резус. В четырнадцати группах содержится антиген D, поэтому они являются резус-положительными, а другие четырнадцать групп не содержат антигена D – считаются резус-отрицательными.

    По иммуногенной активности за антигеном D следуют с, Е, С, е, т. е. любой фактор этой системы, как и антиген D, может вызывать образование изоиммунных антител у лиц, его не имеющих, но значительно реже и большей частью лишь как сопутствующих антителам против антигена D.

    К антигену с-сенсибилизация (образование изоиммунных антител антирезус) населения почти такая же высокая, как и к антигену D, так как около 20 % людей не содержат антигена с в своих эритроцитах. Поэтому эти люди находятся в группе повышенного риска развития посттрансфузионных осложнений (ПТО), так как им в 80 % случаев переливают эритроциты, содержащие антиген с системы Резус.

    ...

    Число переливаний с-положительных эритроцитов с-отрицательным реципиентам и число беременностей с-положительным плодом с-отрицательных женщин составляет примерно 16 на 100.

    Чтобы уменьшить индекс сенсибилизации населения и избежать ПТО, обусловленных этим фактором, целесообразно у каждого резус-положительного реципиента определять с-антиген и при его отсутствии переливать реципиенту кровь доноров с-отрицательных (гомозиготных по антигену С). Поэтому на станциях и в отделениях переливания крови необходимо иметь резервную группу таких доноров или запас с-отрицательной эритроцитарной массы.

    Доказано, что антигены системы Резус имеют белковую природу. Поэтому они разрушаются протеолитическими ферментами. Распределены белки, как и липиды, в мембранах эритроцитов неравномерно. Антигенные участки на клеточной мембране расположены случайным образом. Количество детерминант антигенов системы Резус на эритроцитах человека колеблется в больших пределах и зависит от генотипа. У антигена D самое большое количество детерминант – от 10 000 до 200 000. Установлено, что чем больше антигенных детерминант на эритроцитах, тем активнее эритроциты вступают в агглютинацию со специфическими сыворотками, тем легче выявить антиген при типировании.

    Группа крови и резус-принадлежность не меняются в течение жизни человека, передаются по наследству.

    Гены A и B (обозначаются как антигены, только «итальянскими» буквами) кодируют не антигены А и В непосредственно, а продукцию ферментов, отвечающих за транспорт гликозильных остатков, необходимых для формирования антигенных детерминант. Ген 0 (также обозначается «итальянской» буквой) не кодирует продукцию каких-либо ферментов, так как антигена 0 не существует, т. е. ген 0 является «молчащим». Установлено, что доминантный признак проявляется, даже когда наследуется от одного из родителей, а рецессивный – от обоих родителей. В тех случаях, когда по какому-то признаку организм содержит два одинаковых гена (два рецессивных или два доминантных), он называется гомозиготным по данному признаку. Если же организм содержит один доминантный и один рецессивный ген, то он называется гетерозиготным по данному признаку и в этом случае проявляются те свойства признака, которые кодируются доминантным геном.

    Так, наследование группы крови контролируется аутосомным геном. Локус этого гена обозначают буквой I, три его аллеля – А, В и 0. Установлено, что аллели А и В доминантны в одинаковой степени, а аллель 0 рецессивен по отношению к ним обоим. Известно, что существует четыре группы крови, которым соответствуют следующие генотипы: первая (I) 00, вторая (II) АА; А0, третья (III) ВВ; В0, четвертая (IV) АВ.

    Наследование всех антигенов эритроцитов системы Резус осуществляется двумя генами RHD и RHCE . Ген RHD отвечает за продукцию антигена D, а ген RHCЕ – антигенов С, с, Е, е. До настоящего времени не подтверждено существование антигена d, так как нет гена, отвечающего за синтез данного антигена. Но символ d применяется до сих пор в иммуногематологии для обозначения фактора отсутствия антигена D на эритроцитах при описании фенотипов. Исследованиями последних десятилетий установлено, что лица с резус-положительной принадлежностью крови имеют два гена: RHD и RHCE , лица с резус-отрицательной принадлежностью крови имеют один ген – RHCЕ. Таким образом, генотип резус-положительных людей может быть либо гомозиготным – DD, либо гетерозиготным – Dd. А генотип резус-отрицательных людей может быть только dd.

    «Резус-положительные» свойства крови обусловлены влиянием доминантного гена, а «резус-отрицательные» – рецессивного гена.

    Многочисленными исследованиями доказано, что в отличие от нормальных естественных антител системы АВ0 резус-антитела, так же как и другие аллоиммунные антитела, не являются врожденными, а появляются в крови резус-отрицательных людей лишь при особых условиях.

    Условиями, которые способствуют образованию резус-антител, являются введение резус-отрицательному человеку резус-положительной крови или беременность резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

    Для предупреждения переливания резус-несовместимой крови, а также для диагностики возможного заболевания плода или новорожденного гемолитической болезнью необходимо определение резус-антител наряду с определением резус-принадлежности.

    Резус-антитела бывают разные по форме – полные и неполные и по специфичности – анти-D, анти-С, анти-Е, анти-с, анти-е. Наиболее часто при иммунизации резус-отрицательных людей повторными трансфузиями крови или беременностями могут образоваться не только антитела анти-D, но при этих же условиях и другие резус-антитела. Поэтому при определении антител в сыворотке крови человека необходимо эту сыворотку испытывать с резус-положительными эритроцитами. Обязательно содержащими антигены резус: D, С, Е, с, е.

    В целях предупреждения посттрансфузионных гемолитических осложнений, гемолитической болезни новорожденных следует помнить, что кровь эритроцитов резус-положительных и резус-отрицательных людей несовместима по системе Резус. Так как при попадании в кровь резус-отрицательного человека резус-фактора происходит образование антител, которые могут привести к разрушению эритроцитов реципиента, имеющих на своих мембранах соответствующий антиген.

    ...

    Резус-отрицательным пациентам можно переливать только резус-отрицательную кровь, резус-положительным можно и резус-положительную, и резус-отрицательную.

    При определении резус-принадлежности крови доноров недостаточно разделения их на резус-положительных и резус-отрицательных по реагенту анти-D, а необходимо дополнительно использовать сыворотки, содержащие антитела анти-С и анти-Е. В число резус-отрицательных доноров зачисляются лица, кровь которых не содержит ни одного из этих антигенов, т. е. фенотипа ссdее. Определение антигенов системы резус С, Е, с, е производится реагентами, содержащими антитела соответствующей специфичности. Иногда такие дополнительные исследования необходимо проводить и у других лиц – у больных с подозрением на изосенсибилизацию и у беременных женщин.

    Если эритроциты содержат слабую разновидность антигена резус (Du), частота которого около 1 %, то в этих случаях резус-принадлежность крови больного или беременной женщины указывают как резус-отрицательную, а резус-принадлежность крови донора – как резус-положительную, таким образом, не допуская переливания резус-отрицательным реципиентам резус-положительной крови.

    Кровь доноров

    В Службах крови независимо от резус-принадлежности сыворотку доноров в обязательном порядке исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов. При обнаружении антител, для того чтобы не допустить серьезных осложнений, цельная кровь или плазма донора не должна использоваться для переливания реципиентам (допускается приготовление отмытых или размороженных эритроцитов). Специфичность и титр выявленных антител исследуют при каждой кроводаче. У доноров, в сыворотке которых нет антител к антигенам эритроцитов, повторные исследования проводят один раз в год.

    Кровь больных

    Кровь больных на наличие антител к антигенам эритроцитов проверяется в том случае, когда предполагается проведение гемотрансфузионной терапии. При наличии антител в крови больного специфичность их должна устанавливаться каждый раз при проведении исследования для исключения антител другой специфичности, которые могли выработаться дополнительно.

    Кровь беременных женщин. У беременных независимо от резус-принадлежности крови проводят исследование сыворотки на содержание антител к антигенам эритроцитов. Первичное исследование рекомендуется проводить в 16–20 недель беременности, в случае отсутствия антител в сыворотке повторно – в 30–32 недели. При обнаружении антител или наличии в анамнезе выкидышей, мертворождений или гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузий исследование антител проводят в динамике ежемесячно, а также после родов.

    Необходимым является исследование в сыворотке крови иммунных анти-А, анти-В антител, если группа крови женщин 0, А, или В и не совпадает с группой крови мужа.

    Антитела наиболее часто встречаются в акушерской практике, у хирургических больных, больных гематологическими заболеваниями. Большое значение имеет диагностика аллосенсибилизации к эритроцитам для профилактики посттрансфузионных осложнений гемолитического типа. Частота встречаемости антител к антигенам эритроцитов в среднем составляет 1–1,5 %.

    ...

    Значительная часть исследователей указывает на прямую связь между количеством трансфузий и степенью аллоиммунизации.

    Другими словами, чем больше у больных было гемотрансфузий, тем больше частота встречаемости антител.

    Установлено, что клинически значимые антитела в два раза чаще вырабатываются женщинами, чем мужчинами. Сыворотки крови женщин, которые сенсибилизированы при беременности, чаще содержат моноспецифические антитела. У больных, получивших многократные гемотрансфузии, чаще выявляются полиспецифические антитела.

    Транспорт антител от матери к плоду через плаценту является физиологическим: антитела матери защищают новорожденного от инфекции, так как у плода механизм синтеза иммуноглобулинов не сформировался.

    Разрушение эритроцитов при резус-конфликте

    Разрушение эритроцитов (гемолиз) начинается тогда, когда в организме появляются чужеродные антигены, на которые вырабатываются антитела клетками иммунной системы (главные клетки иммунной системы – лимфоциты). Антитела вырабатываются только к антигенам, которые отсутствуют на эритроцитах человека. Все виды существующих антител собирательно называются иммуноглобулинами. Известно 5 классов иммуноглобулинов: G, A, M, E и D. Установлено, что антитела к антигенам эритроцитов относятся к IgM, IgG и IgA. Сейчас известно около 236 антигенов эритроцитов, которые распределяются в 29 генетически независимых системах.

    Антигены эритроцитов – это структурные компоненты мембран эритроцитов, передаются по наследству, обладают иммуногенностью, т. е. вызывают выработку антител и взаимодействуют с антителами, образуя комплекс антиген-антитело.

    Доказано, что антитела реагируют с антигеном не всей поверхностью, а определенным участком – активным центром, имеющим форму впадины или щели, глубина и размер которой соответствуют величине и форме детерминантных групп антигена (часть антигена, непосредственно взаимодействующая с антителом, называется антигенной детерминантой). Одна молекула антигена может содержать одну или несколько антигенных детерминант, также и антитела содержат различное количество активных центров. Так, молекула IgG имеет 2 активных центра для связывания с антигеном, а молекула IgM имеет 10 активных центров для связывания с антигеном. Существует выражение «ключ к замку» – так подходят антитела к антигенам.

    Образовавшийся комплекс антиген-антитело фиксирует комплемент и активирует его компоненты, что приводит к лизису мембраны и разрушению эритроцитов в сосудистом русле плода и новорожденного. Комплемент – это гуморальный фактор антиинфекционной защиты, который присутствует у всех здоровых индивидуумов. В организме здоровых людей и животных этот комплемент структурно не сформирован, и в их крови циркулируют его компоненты – С1q, С1r, С1s, С2, С3…С9. А в разобщенном состоянии они являются инертными белками – предшественниками комплемента. Формирование комплемента в единое целое происходит при внедрении в организм чужеродных антигенов в присутствии при резус-конфликте, например, IgG антител, имеющих места связывания с компонентом комплемента С1q.

    Заключительным этапом активации комплемента является формирование комплекса С5-С9, атакующего мембрану, это и приводит к лизису клеток.

    Частота посттрансфузионных осложнений (ПТО) гемолитического типа, по данным некоторых авторов, колеблется от 0,002 до 0,2 % от числа всех проведенных гемотрансфузий.

    Преимущественное внутрисосудистое разрушение (внутри кровеносного русла) эритроцитов имеет, как правило, острое начало болезни, характеризуется повышенным содержанием свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Самой частой причиной этого гемолиза являются трансфузии, несовместимые по антигенам эритроцитов системы АВ0, Анти-А, Анти-В антитела.

    Преимущественное внутриклеточное разрушение (в селезенке, печени) эритроцитов имеет в большинстве случаев хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов.

    Внутрисосудистый гемолиз является реакцией, связанной в основном с абсорбцией на мембране эритроцитов антител класса IgM и активацией системы комплемента. Внутриклеточный гемолиз является достаточно медленным процессом, сопровождается сначала адгезией на эритроцитарной мембране IgG, затем фагоцитозом «маркированных клеток».

    Четкой границы между внутрисосудистым и внутриклеточным гемолизом нет. В некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. При преимущественном внутриклеточном гемолизе частично идет и внутрисосудистый гемолиз и наоборот. Степень гемолиза зависит от титра антител и от активности клеток органов ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень).

    ...

    Резус-антитела в основном являются IgG (неполные антитела). Эти антитела не фиксируют комплемент и поэтому редко вызывают внутрисосудистый гемолиз.

    Это явление связано с тем, что антигенные детерминанты системы Резус расположены на большом расстоянии друг от друга.

    Антитела к антигенам эритроцитов системы Резус и Келл вызывают гемолиз несовместимых эритроцитов преимущественно в селезенке, частично в печени, окончательное разрушение эритроцитов происходит в макрофагах.

    Степень внесосудистого разрушения несовместимых эритроцитов антителами зависит от:

    1) объема перелитых эритроцитов;

    2) количества антигенных детерминант на эритроцитах;

    3) концентрации антител у реципиента;

    4) активности макрофагов в связывании комплекса антиген-антитело;

    5) скорости макрофагов переваривать или лизировать эритроциты, чтобы захватить другие.

    В результате внесосудистого разрушения перелитых донорских эритроцитов, несовместимых по антигенам системы Резус, Келл и другим, клинические проявления посттрансфузионных гемолитических осложнений обычно возникают через час или несколько часов после трансфузии. Время задержки разрушения эритроцитов зависит от концентрации антител и их способности связываться с антигеном на эритроцитах: чем ниже концентрация антител, тем больше времени проходит до проявления клинических признаков гемолиза.

    При внутрисосудистом гемолизе несовместимых эритроцитов в плазме реципиентов чаще всего обнаруживается свободный гемоглобин. Гемоглобин, поступая в почечные канальцы, адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается с образованием гемосидерина и ферритина. В результате возникает гемосидероз почечных канальцев. Нагруженные гемосидерином эпителиальные клетки почечных канальцев слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125–135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной, поэтому в моче появляется свободный гемоглобин. Четкой зависимости между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует. Гемоглобинурия может возникнуть при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы при постоянной гемоглобинемии. При длительном гемолизе происходит снижение гаптоглобина в крови в результате его потребления, что может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. Часть гемоглобина при высокой гемоглобинемии окисляется до метгемоглобина, распадается в плазме до гема и глобина . Гем связывается альбумином или специфическим белком – гемопексином . Затем комплексы так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов или поглощается и разрушается макрофагами селезенки. Лабораторные признаки: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

    При внесосудистом гемолизе несовместимых эритроцитов скорость разрушения эритроцитов медленная, поэтому гемоглобинемия может не проявляться. Хотя в клинической практике отмечается выявление свободного гемоглобина и при этом виде гемолиза.

    Внесосудистое разрушение эритроцитов проявляется в виде анемии, иктеричности склер и кожных покровов, в увеличении печени, селезенки, повышении количества билирубина в сыворотке, иногда гемоглобинурии, а также отсутствии роста гемоглобина после трансфузий, увеличении количества уробилина в моче и стеркобилина в кале. Редко развивается подъем температуры, озноб, ДВС и почечная недостаточность.

    Отсроченные гемолитические реакции при резус-конфликтах

    Отсроченные гемолитические реакции возникают чаще у реципиентов, имеющих многократные трансфузии цельной крови и компонентов и при повторных беременностях, так как при этом повышается вероятность получения антигена, отсутствующего у реципиента, и возникновения иммунного ответа. Если частота встречаемости антигена в популяции низкая, как для антигена К (10 %), риск трансфузии крови, несовместимой по антигену К, возрастает с увеличением количества трансфузий. Если встречаемость антигена в популяции велика, как, например, для антигена D (85 %) или с (82 %), существует высокая вероятность, что первая же трансфузия вызовет иммунный ответ и аллосенсибилизацию.

    После первой трансфузии или первой беременности, при низкой частоте встречаемости антигена, уровень циркулирующих антител в крови может снижаться до уровня невыявляемости, повторная реиммунизация приводит к быстрому иммунному ответу и повышению титра антител в сыворотке (достигает пика на 10—15-й день после трансфузии).

    ...

    Установлено, что интенсивность разрушения эритроцитов пропорциональна нарастающей концентрации антител. Процесс зависит также от количества перелитых эритроцитов, которые находятся в циркуляции.

    Наибольшее разрушение наступает в основном на 5—8-й день после трансфузии, хотя описаны случаи начала разрушения эритроцитов через 1 месяц.

    Отсроченные гемолитические реакции у женщин наблюдаются чаще, чем у мужчин, в связи с предрасположенностью женщин к аллоиммунизации. Этот тип реакций встречается редко, распознается плохо и мало знаком клиницистам.

    У больного может наблюдаться гемотрансфузионный шок, геморрагии или острая почечная недостаточность, если разрушение перелитых несовместимых эритроцитов донора пойдет по внутрисосудистому пути. Правда, почечная недостаточность встречается редко (наблюдается у лиц, которые имели почечную недостаточность до трансфузии). Основными клиническими признаками данных гемолитических реакций при внесосудистом разрушении эритроцитов у больного будут нарушения пигментного обмена: желтушность кожи, склер, увеличение печени, селезенки, темный цвет мочи, кала. Лабораторные показатели свидетельствуют об анемии, повышенном количестве уробилина в моче, стеркобилина в кале, билирубина в сыворотке крови.

    В мазке крови наблюдается сфероцитоз – это первый признак разрушения эритроцитов.

    Диагностируются отсроченные гемолитические реакции по результатам исследования сыворотки реципиента в образце крови, взятом до и после трансфузии. В образце крови реципиента, взятом после трансфузии, выявляются слабоактивные аллоантитела и аутоантитела (антитела, имеющие специфичность к собственным антигенам эритроцитов индивида) на эритроцитах. При этом прямой антиглобулиновый тест (прямая реакция Кумбса) остается положительным до полного выведения эритроцитов донора из организма реципиента. В смыве антител, полученных с эритроцитов реципиента в образце крови, взятом после трансфузии, обнаруживаются антитела того же типа, что и в сыворотке.

    Патология беременности при резус-конфликте

    Вероятность резус-конфликта, который приводит к серьезным и опасным осложнениям, существует в тех случаях, когда у женщины отрицательный резус-фактор, а у плода – положительный, унаследованный от отца. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – это состояние, возникающее в результате наличия в крови у матери антител (безвредных для нее, но разрушающих эритроциты плода) к антигенам эритроцитов плода, способных проходить через плацентарный барьер в кровоток ребенка и взаимодействовать с его эритроцитами, вызывая их гемолиз. Эритроциты плода могут подвергаться внутрисосудистому гемолизу или попадать в селезенку и разрушаться там под действием фагоцитов (внутриклеточный гемолиз). Усиленный гемолиз и анемия могут стимулировать повышенный выброс костным мозгом в периферическую кровь плода и новорожденного эритробластов. Однако эритробластоз даже при тяжелых формах поражения плода может отсутствовать.

    Часто гемолиз быстро развивается после рождения, этому способствует поступление большого числа антител в кровь ребенка при нарушении целостности сосудов плаценты.

    Разрушение эритроцитов в результате ряда химических преобразований идет по такой цепочке: эритроцит-гемоглобин-вердоглобин-биле– вердин-билирубин-уробилин-стеркобилин. Из разрушенных эритроцитов высвобождается гемоглобин, который находится в их составе. В результате ряда химических превращений, которые претерпевает гемоглобин, образуется билирубин. Билирубин – вещество красно-коричневого цвета, нерастворимое в воде, очень токсичное для организма, особенно для нервных клеток. Во внутриутробном периоде билирубин находится в несвязанном состоянии, поэтому может проходить через плаценту в организм матери и нейтрализоваться ферментом, вырабатываемым ее печенью. Такой процесс приводит к снижению степени билирубинемии плода. Так как эритроциты плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка стараются ускорить выработку новых эритроцитов, увеличиваясь при этом в размерах. В конце концов и они не справляются с восполнением разрушенных эритроцитов. Наступает сильное кислородное голодание, появляется новый виток серьезных нарушений.

    ...

    В связи с недостаточной ферментативной функцией печени новорожденного превращение свободного в связанный билирубин в печеночных клетках идет медленно.

    Поэтому после рождения у новорожденного концентрация в крови свободного билирубина, который не может выделиться почками, начинает быстро возрастать. Вследствие этого развивается гипербилирубинемия, клинически это выражается в желтухе кожного покрова и слизистых оболочек новорожденного. Так как свободный билирубин хорошо растворяется в жирах, при высокой концентрации происходит его накопление в богатых липидами нервных клетках. При дальнейшем нарастании количества непрямого билирубина под его действием часто поражаются подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате этого развивается ядерная желтуха – билирубиновая энцефалопатия.

    Билирубиновая энцефалопатия развивается в основном при тяжелой форме гемолитической болезни новорожденного. Значительное повышение концентрации свободного билирубина оказывает токсическое действие на все ткани новорожденного и плода, поражаются печень, почки, головной мозг. Так как повышенная концентрация свободного билирубина вызывает набухание митохондрий, происходит нарушение процессов окислительного фосфорилирования, снижение уровня энергетических фосфатов.

    Не менее опасно поступление в организм плода большого количества антител матери, которые могут привести к поражению капилляров с последующим развитием водянки плода и плаценты , в результате чего нередко наблюдается внутриутробная гибель плода.

    Возникновение гемолитической болезни новорожденного зависит от различных факторов: материнской аллоиммунизации, количества антител, попавших к плоду, разрушения эритроцитов плода.

    Известно, что гемолитическая болезнь новорожденных может зависеть не только от несовместимости крови матери и плода по системе Резус, но и при групповой несовместимости по системе АВ0, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А или анти-В агглютинины матери. А и В антигены в тканях эмбриона присутствуют уже с 5—6-й недели беременности. Чаще иммунная несовместимость развивается при наличии у матери I группы крови, а у плода – II, реже III группы крови (когда у матери I группа, а у отца плода II или III). Выполненные исследования, по мнению авторов, доказывают, что гемолитическая болезнь новорожденных при групповой несовместимости по системе АВ0 встречается довольно часто, однако тяжелая форма этого заболевания развивается очень редко, иногда даже не имеет признаков гемолитической болезни, поэтому ее часто принимают за физиологическую желтуху новорожденных.

    Процесс выработки антител к антигенам эритроцитов плода у беременной женщины зависит от присутствия на эритроцитах плода антигена, отсутствующего на эритроцитах матери; активности (иммуногенности) антигена эритроцитов плода; количества эритроцитов плода, которые попадают в циркуляцию матери, их должно быть достаточно для стимуляции иммунного ответа.

    Небольшое количество крови плода всегда проникает в материнскую циркуляцию во время нормально протекающей беременности, однако этого объема обычно бывает недостаточно для выработки антител. Вероятность появления антител в материнской циркуляции увеличивается с увеличением объема трансплацентарных кровотечений.

    Достоверно доказано, что проникновению антигенов плода в материнский кровоток способствуют инфекционные агенты, повышающие проницаемость плаценты, токсикоз беременных, наружное исследование, кесарево сечение, любые кровоизлияния, мелкие травмы и другие повреждения плаценты. Часто первая беременность у резус-отрицательной женщины при отсутствии в сыворотке ее крови антител перед беременностью протекает без осложнений.

    Во время родов в кровоток большинства женщин поступает около 25 мл эритроцитов плода. Достоверно установлено, что сенсибилизация организма резус-отрицательной женщины может быть при переливаниях несовместимой крови (проводимых даже в раннем детском возрасте), при беременностях и родах (если у плода резус-положительная кровь), после абортов, выкидышей, операций по поводу внематочной беременности. По статистике исследователей в области сенсибилизации беременных, после выкидыша возникает сенсибилизация, т. е. образование антител в крови, в 3–4 % случаев, тогда как после медицинского аборта – в 5–6 %, после внематочной беременности – приблизительно в 1 % случаев, а после нормальных родов – в 10–16 %. Для обеспечения безопасности последующих беременностей в настоящее время после любого прерывания беременности и нормальных родов женщине с резус-отрицательной кровью с профилактической целью вводят антирезус-иммуноглобулин.

    Если у женщины первая беременность и ранее она не встречалась с резус-положительной кровью, то у нее нет антител, а следовательно, и риска резус-конфликта с плодом. При первой беременности антител вырабатывается не так много. Но если число проникших в кровь матери эритроцитов плода было существенным, в организме женщины остаются «клетки памяти», которые при последующих беременностях организуют быструю выработку антител против резус-фактора.

    Достоверно выявлено, что при последующих беременностях концентрация антител все более и более возрастает, за счет малого размера (неполные антитела – IgG) они способны свободно проникать через плаценту в кровоток плода и повреждать его резус-положительные эритроциты и кроветворные органы. Результатом такого проникновения антител является возникновение у плода и/или новорожденного всевозможных неблагоприятных последствий.

    Известно, что IgM – полные антитела – не проходят через плаценту и не вызывают гемолитической болезни новорожденного (ГБН). В развитии гемолитической болезни плода и новорожденного основное значение имеют неполные антитела, которые относятся к иммуноглобулинам класса G. IgG легко проникает через плацентарный барьер и циркуляцию плода, участвует в агглютинации, преципитации, иммунном лизисе и фиксации комплемента.

    ...

    Тяжесть заболевания плода и новорожденного определяет способность антител вызывать разрушение эритроцитов.

    Количество антител, которое необходимо для гемолиза в крови организма, может быть гораздо меньшим, чем необходимо для обнаружения антител в прямом антиглобулиновом тесте. Поэтому результаты выявления аутоантител иногда бывают отрицательными при наличии клинической картины ГБН.

    Гемолитическая болезнь плода до 24 недель беременности наблюдается редко, так как до этих сроков перенос IgG медленный. Количество переноса антител на более поздних сроках увеличивается, и в родах количество IgG антител плода становится больше количества IgG антител у матери, а гемолиз является максимальным.

    Гемолиз эритроцитов новорожденного при своевременном и адекватном лечении – явление проходящее, так как после рождения ребенка прекращается поступление антител от матери.

    Известно, что антигены эритроцитов системы Резус хорошо развиты на эритроцитах плода к 30–40 дням беременности. Данные антигены высокоиммуногенны, даже в малых дозах способны вызывать образование иммунных антител, которые являются причиной тяжелой и даже фатальной гемолитической болезни. Как уже было сказано, среди антигенов системы Резус наиболее иммуногенным является антиген D, за ним по активности следуют с, С, е.

    Антитела к антигенам системы Резус являются иммунными антителами и появляются при иммунизации матери эритроцитами плода.

    Причиной тяжелого течения ГБН в 95 % случаев является антиген D. Несовместимость между D-отрицательной матерью и D-положительным отцом и ребенком встречается в среднем в 10–13 % случаев. Иммунизация матерей фактически наблюдается у 5–9 % женщин. Сенсибилизация может наступить при первой беременности, а иногда только после 4–5 беременностей. Опубликованы данные, свидетельствующие о том, что АB0 несовместимость матери и плода значительно уменьшает возможность иммунизации другими антигенами эритроцитов.

    Несмотря на то что случаи материнской аллоиммунизации значительно уменьшились после введения резус-профилактики, ГБН продолжает встречаться из-за невозможности выполнить резус-профилактику иммуноглобулином анти-Rhо (D) повсеместно, а также из-за сенсибилизации к другим антигенам.

    Клиника течения гемолитической болезни, обусловленной анти-D антителами, различна: около 50 % плодов больны в легкой форме и после рождения не нуждаются в лечении. Примерно 25 % детей рождаются живыми, но если их не лечить сразу после рождения, то у них развивается ядерная желтуха. Нередко родившиеся умирают; выжившие (один из десяти) будут с тяжелым гемолизом, с нейросенсорной тугоухостью, с приобретенным атетозом, с различной степенью умственного недоразвития; 25 % будут в гидропсе и умрут внутриутробно.

    ...

    Анти-с антитела вызывают гемолитическую болезнь почти с такой же тяжестью, как и анти-D, которая может закончиться гидропсом и мертворождением.

    Лечение может включать внутриматочные трансфузии, а новорожденных – проведение заменного переливания крови и/или фототерапии. Анти-Е не вызывают гидропс плода, но у новорожденного может быть тяжелая гипербилирубинемия, которая требует заменного переливания крови и/или фототерапии.

    Редко вызывают гемолитическую болезнь анти-С, Се, Сw, требующую лечения после рождения или во время беременности.

    Лабораторная диагностика гемолитической болезни, обусловленной антигенами эритроцитов системы Резус.

    Для лабораторной диагностики ГБН по системе Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов используются следующие критерии:

    1. Есть клинические доказательства наличия заболевания у новорожденного (резкая желтуха, увеличение селезенки и печени, кожные геморрагии).

    2. Исследования подтверждают, что сыворотка матери содержит аллоантитела, специфичность которых установлена.

    3. По результатам фенотипирования эритроцитов доказано, что новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела.

    4. Прямой антиглобулиновый тест – прямая реакция Кумбса – положительный, т. е. антитела на эритроцитах присутствуют.

    5. Результаты исследования элюата (смыва антител) с эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность их соответствует специфичности аллоантител матери.

    6. При определении общего анализа крови – анемия, иногда со значительным количеством эритробластов, достигающих 100–150 тыс. в 1 мкл, и высоким ретикулоцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов.

    7. В сыворотке крови – неконъюгированная (не прямой билирубин) гипербилирубинемия.

    8. В моче повышенное содержание уробилина, в кале – стеркобилина (билирубин выделяется из организма в виде стеркобилина кала и уробилина мочи, поэтому по их концентрации можно судить об интенсивности гемолиза).

    Профилактика сенсибилизации к антигену D

    В настоящее время медицина располагает способами борьбы с гемолитической болезнью в виде введения иммуноглобулина анти-Rhо (D) беременным женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови, имеющим риск сенсибилизации резус-положительными эритроцитами плода. Установлено, что профилактика выработки антител эффективна при условии соблюдения 2 правил:

    1. Иммуноглобулин анти-Rh0 (D) необходимо ввести до того, как началась иммунизация.

    2. Иммуноглобулин анти-Rh0 (D) необходимо ввести в адекватной дозе.

    Профилактическая доза иммуноглобулина анти-Rh0 (D), которая вводится при родах, составляет в разных странах 100–300 мкг. Считается, что этого количества достаточно для предотвращения выработки антител при попадании до 30 мл крови плода в организм матери. В случае увеличения объема ТПК необходимо повысить дозу иммуноглобулина анти-Rh0 (D). Сроки введения и доза иммуноглобулина анти-Rh0 (D) во время беременности регламентируются для каждой страны нормативными документами.

    Иммуногематологическое исследование женщин во время беременности

    ...

    Для выбора методов иммунологического исследования крови необходимо собрать акушерский и трансфузионный анамнез: наличие предшествующих беременностей, их неблагоприятный исход (мертворождение, выкидыши, рождение детей с ГБН), наличие в анамнезе гемотрансфузий.

    Данные об акушерском и трансфузионном анамнезе вносятся в соответствующую документацию в установленном порядке. После определения групповой и резус-принадлежности крови необходимо провести исследование на обнаружение антител с помощью резус-положительных эритроцитов, обязательно содержащих антигены резус: D, С, Е, с, е, Сw. Такие исследования в первую очередь проводятся беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови.

    Если выявление антител дало положительный результат, то необходимо проводить идентификацию антител.

    Клиническое значение в развитии ГБН антитела IgG. Антитела IgM не вызывают ГБН, так как не проходят через плаценту к плоду. Если у беременной выявлены IgM антитела и специфичность антител направлена к антигенам, которые могут вызвать ГБН, следует в последующем проводить выявление антител в динамике наблюдения, так как дополнительно к IgM могут выработаться IgG антитела.

    После первичного исследования на антитела все беременные классифицируются по следующим группам:

    1. Сенсибилизированные беременные.

    2. Несенсибилизированные беременные.

    3. Беременные с повышенным риском аллоиммунизации.

    4. Женщины, не имеющие на данном этапе антител в крови, но имеющие потенциальную возможность их приобрести в процессе беременности. К этой группе принадлежат беременные, кровь которых несовместима с кровью плода по системе Резус и/или по групповой системе АВ0 (ноль), и женщины с отягощенным анамнезом.

    Сделан вывод, что беременным, у которых выявлены антитела к антигенам эритроцитов системы Резус и/или другим клинически значимым антигенам эритроцитов, до 28 недель беременности контроль титра антител необходимо проводить 1 раз в 4 недели, а затем – 1 раз в 2 недели.

    Установлено, что контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы АВ0 (ноль) необходимо проводить при первичном обращении и в 28 недель беременности. По мнению многих исследователей, так как тяжесть гемолитической болезни новорожденных при несовместимости по системе АВ0 (ноль) не связана с титром антител, нет необходимости часто исследовать их титр, как это предусмотрено для антител к антигенам эритроцитов системы Резус.

    Несенсибилизированным женщинам группы повышенного риска аллоиммунизации необходимо повторить исследование на наличие антител в 28 и 36 недель беременности и в течение месяца после родов. В случае появления антител дальнейшее исследование беременной проводится так же, как и сенсибилизированным женщинам. Тем женщинам, у которых антитела не выявились, проводят повторное исследование в 36 недель.

    Во избежание неблагоприятных реакций беременным женщинам с D-слабым или вариантным антигеном необходимо проводить исследования на наличие аллоантител по такой же программе, как и беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови.

    Иммуногематологическое обследование плода проводится по необходимости и включает определение группы крови, резус-принадлежности, а также фиксированных антител антиглобулиновым тестом в образцах крови пуповины.

    Иммуногематологическое обследование новорожденного

    1. Определение группы и резус-принадлежности крови новорожденного позволяет установить или исключить возможность иммунологического конфликта матери и новорожденного.

    ...

    Следует учитывать, что новорожденные, которым проводились внутригрупповые трансфузии, часто при рождении типируются как D-отрицательные или слабоположительные, так как до 90 % их эритроцитов являются донорскими.

    2. Для новорожденных с клиническими признаками ГБН, а также для родившихся от сенсибилизированных женщин и женщин повышенной группы риска необходимо проведение прямого антиглобулинового теста с его эритроцитами. Для проведения этого исследования целесообразно использовать моноспецифический анти-IgG реактив взамен полиспецифической антиглобулиновой сыворотки. Положительный результат теста говорит о присутствии на эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител.

    3. Выявление IgG антител системы Резус и других антител в сыворотке матери и новорожденного.

    4. Выявление IgG антител анти-А, анти-В в сыворотке крови матери при разногруппности плода и матери по системе АВ0. Положительный результат говорит о возможном иммунологическом конфликте мать – новорожденный по антигенам эритроцитов системы АВ0.

    5. Исследование смыва антител с эритроцитов новорожденного.

    Этот тест позволяет установить специфичность антител, которые вызвали разрушение эритроцитов, и подобрать эритроциты совместимого донора для заменных трансфузий.

    На момент рождения ребенка о степени выраженности гемолиза эритроцитов судят по повышенному содержанию непрямого билирубина в сыворотке крови.

    Показанием к проведению заменных трансфузий служит уровень общего билирубина сыворотки больше 340 мкмоль/л. А при наличии клинических признаков ядерной желтухи заменные гемотрансфузии проводят при более низком уровне билирубина – 300–340 мкмоль/л. Нередко оценивают почасовой прирост билирубина.

    Для заменной трансфузии при подборе эритроцитов исходят из того, что до 3 месяцев жизни у новорожденного все антитела являются антителами матери. Поэтому подбор совместимых компонентов крови необходимо производить с учетом специфичности антител матери.

    При несовместимости матери и ребенка по антигену D системы антигенов эритроцитов Резус переливаются резус-отрицательные эритроциты первой группы крови. Если мать и ребенок имеют одинаковую группу крови АВ0, возможны трансфузии эритроцитов донора одноименной группы резус-отрицательной принадлежности.

    ...

    Индивидуальный подбор крови при несовместимости мать – плод по антигенам эритроцитов других клинически значимых систем проводится среди образцов, не имеющих антигена, к которому найдены антитела, явившиеся причиной заболевания с учетом АВ0 совместимости матери.

    Для заменных трансфузий эритроциты доноров должны быть использованы не позднее 5 дней после заготовки.

    При использовании для заменных трансфузий цельной консервированной крови целесообразно предварительно удалять лейкоциты лейкофильтрацией.

    Если кровь матери недоступна для проведения иммуногематологических исследований, то наличие и идентификацию антител к антигенам эритроцитов проводят в сыворотке новорожденного. При подозрении на ГБН проводят одновременно исследование элюата (смыва антител с эритроцитов), полученного с эритроцитов новорожденного. Исследование антител рекомендуется проводить антиглобулиновым тестом.


    Раздел VI. Роды


    Глава 1. Подготовка к родам

    Основное чувство, когда наступает девятый месяц беременности, – ожидание рождения будущего ребенка. Для многих женщин девятый месяц беременности тянется наиболее долго.

    Чувства, возникающие в последний месяц беременности, особенные и не характерны для других периодов жизни.

    Часто возникает двойственность чувств. С одной стороны, женщина хочет как можно быстрее родить, увидеть своего будущего ребенка, кормить его, заботиться о нем. Безусловно, женщина устает от изменения тела и хочет вернуться в свое прежнее состояние, просто лечь на живот во время сна. С другой стороны, возникает чувство сожаления, что скоро она лишится такого чувства. Между ребенком, находящимся в утробе, и матерью образуется теснейшая взаимосвязь, и многие женщины, боясь изменений после родов, не хотят, чтобы беременность заканчивалась. Однако должно утешать то, что эта близость вскоре сменится другой.

    Беременность – это удивительное состояние, особенно для первобеременных молодых женщин, однако материнство обычно потрясает будущую мать.

    У многих возникает потребность в уединении, усиливается склонность к размышлению, хочется больше побыть в одиночестве. Следует вспомнить животных, беременных кошек, собак, которые ближе к родам стараются меньше показываться на глаза людям, ждут родов в укромном месте.

    В последнем месяце беременности многие женщины становятся особенно чувствительными и ранимыми. Многих в еще большей степени начинает раздражать супруг, беспокоить старшие дети, беременная начинает выходить из себя по мелочам, которые в ином положении оставила бы без внимания.

    ...

    Беременная начинает защищать себя от внешних воздействий – ревностно оберегать свой покой.

    Бессонница также характеризует последний месяц перед родами. С одной стороны, беременная очень волнуется, чтобы роды прошли благополучно. Даже если беременная готовилась к предстоящим родам в течение всех 9 месяцев, тайные опасения все равно остаются, что является абсолютно нормальным.

    Таким образом, усиление озабоченности и страха особенно характерно для конца беременности.

    Возможные ощущения, возникающие в конце беременности и за несколько недель до родов

    Ощущение значительных увеличений своих размеров. Многие беременные отмечают, что на девятом месяце их тело стало по-настоящему большим. У некоторых болят мышцы живота, которые выполняют тяжелую работу, удерживая беременную матку с плодом, а также мышцы промежности и бедра, особенно во время ходьбы. Ноги начинают казаться большими и тяжелыми.

    Истощение сил

    На 9-м месяце многие будущие матери чувствуют, что их силы совсем истощены. Становится крайне тяжело носить свое тело, особенно после того, как ребенок опускается и изменяется центр тяжести. На 9-м месяце беременные должны оставить свою работу и не выполнять значительной нагрузки. Большинство женщин сообщают об отчаянии, которое охватывает их из-за невозможности выспаться. Как бы сильно они ни уставали, беременные плохо спят и никогда не чувствуют себя отдохнувшими, причиной чему является значительное физическое и эмоциональное перенапряжение последнего месяца беременности. Уже сейчас женщина привыкает к чуткому сну, который после рождения ребенка станет привычным и удобным, для того чтобы в последующем покормить ночью ребенка или посидеть с ним рядом, пока он снова не заснет.

    На последнем месяце беременности (особенно в последние две недели) ребенок может прибавлять в весе от 20 до 50 г в сутки. Но, несмотря на это, сама беременная начинает убавлять в весе. Это происходит за счет действия гормонов и уменьшения амниотической жидкости. Уменьшение выработки амниотической жидкости в организме и частое мочеиспускание могут привести к снижению веса.

    Поза перед родами

    На последнем месяце беременности и перед родами особенно трудно найти комфортную позу. Беременной неудобно стоять, сидеть, лежать в одном положении более нескольких минут, и она никак не может найти подходящую позу для сна. Именно сейчас необходимы короткие и частые перерывы на дневной сон (желательно спать хотя бы 2 раза днем). Необходимо использовать все возможные способы, чтобы отдохнуть и расслабиться перед предстоящими родами:

    1) почитать книгу, которая нравится, но вызывает только положительные эмоции;

    2) посмотреть комедию или смешной видеофильм;

    3) позвонить знакомым, подругам-оптимисткам;

    4) побаловать себя каким-либо деликатесом, сладостями (после рождения ребенка от многого придется отказаться на время кормления грудью);

    5) сходить в кинотеатр, музей;

    6) послушать любимую музыку.

    Только на 9-м месяце беременности исчезают неприятные ощущения, характерные для более ранних стадий беременности: одышка и изжога. После того как ребенок опускается вниз, головкой в малый таз, опускается дно матки, в результате чего освобождается пространство для экскурсии диафрагмы и становится легче дышать. Одновременно с этим ослабевает давление на желудок и может исчезнуть изжога. Однако головка ребенка опускается вниз, сильнее давит на мочевой пузырь и нижние отделы желудочно-кишечного тракта, по причине чего могут появиться старые неприятные ощущения: учащенное мочеиспускание и запоры.

    ...

    По мере опущения ребенка в полость таза может появляться острая колющая боль в пояснице или в центре таза, затрудняющая ходьбу.

    Некоторые женщины ощущают неприятное покалывание и пощипывание в области шейки матки. При попытке поднять ногу или встать с постели возможно появление чувства тяжести или резкой давящей боли, которое может охватывать всю поясницу или бедро. Усиление болезненных ощущений в области таза на девятом месяце беременности связано с ослаблением и растяжением связок, которые готовятся к предстоящей работе во время родов. Ослабить дискомфорт поможет смена положения тела. Необходимо выполнять физические упражнения: совершать ежедневные прогулки медленным шагом или выполнять упражнения на велотренажере в медленном темпе. Можно обратиться к массажисту, если физические упражнения приносят вам дискомфорт.

    Перед родами толчки и движения ребенка в утробе начинают менять свой характер. Это связано опять же с опусканием ребенка в полость таза, уменьшением свободного пространства. Происходят увеличение силы толчков и уменьшение амплитуды.

    На последнем месяце беременности женщины ощущают неприятные чувства во всем теле, особенно те, кто болен артритом. Головка ребенка давит на нервные окончания, что может быть причиной судорог мускулатуры бедра.

    Развитие ребенка на последнем месяце беременности (почему важно доносить ребенка?)

    К дате родов вес новорожденных составляет от 3000 до 3900 г, рост – от 47 до 53 см. На последнем месяце беременности ребенок накапливает подкожный жир. Происходит уменьшение количества сыровидной смазки, но она сохраняется, чтобы облегчить движение ребенка по родовым путям. В последние недели перед родами ребенок может совершать сосательные движения, глотать, делать дыхательные движения, моргать, перебирать ножками, поворачивать голову, сжимать кулачок, сосать пальчик. Важным этапом его развития является созревание сурфактанта (это вещество, которое позволяет легким оставаться расширенными после каждого дыхательного движения), которое происходит на 35—36-й неделе внутриутробного развития. Созревание очень важно для возникновения адекватного дыхания у ребенка после родов. Вот почему так важно доносить беременность до 37–38 недель.

    Выбор места родов. Структура родильных домов

    В последние 10 лет больницы и родильные дома начали обращать внимание на потребности семьи, матери, ребенка. Начали появляться семейные родильные дома, предоставляющие возможность совместного пребывания в одной палате матери и ребенка после родов.

    В настоящее время в большинстве государственных родильных домов сохранился принцип перевода женщины из палаты в палату. При этом чаще всего проводится дородовая госпитализация беременной, после чего она находится в дородовой палате. После установления диагноза родов и начала родовой деятельности женщина переводится в родильный зал, где еще 2 ч после родов находится вместе с ребенком, а затем в послеродовую палату – одиночного либо совместного (с ребенком) пребывания. В большинстве родильных домов действует строгий режим для родственников и других посетителей.

    Акушерский стационар в обычном родильном доме устроен следующим образом.

    Он имеет некоторые подразделения: приемно-пропускной блок, физиологическое отделение (в него госпитализируются беременные без патологии), отделение патологии беременности (в него госпитализируются беременные с различными заболеваниями), обсервационное акушерское отделение (в него госпитализируются беременные с различными инфекционными заболеваниями, чаще всего генитальными, а также с повышенной температурой тела), родовое отделение, послеродовые палаты.

    Подробнее рассмотрим предназначение и структуру каждого из элементов родильного дома.

    Приемно-пропускное отделение

    Приемно-пропускное отделение предназначено для первичного обследования беременных и рожениц с последующим их направлением в физиологическое, обсервационное или отделение патологии беременности. Из приемно-пропускного отделения беременные могут быть направлены в специализированный стационар при наличии у них соматических заболеваний.

    Отделение патологии беременности. В него госпитализируются беременные с соматическими заболеваниями (сердца, кровеносных сосудов, крови, соединительной ткани, почек), осложнениями беременности (гестозом, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточностью), при неправильном положении плода (поперечном, ягодичном), наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

    ...

    В отделении работают терапевты, акушеры-гинекологи, имеется кабинет функциональной диагностики для исследования беременной и плода (УЗИ, КТГ, ФКГ, доплерография).

    Физиологическое отделение

    Физиологическое отделение включает в себя санитарный пропускник, родовое отделение, послеродовые палаты, отделение для новорожденных, выписную комнату. Здесь госпитализируются и рожают женщины без патологических состояний.

    Родовое отделение

    Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивной терапии, родовых залов, операционного блока (для проведения, например, кесарева сечения), включающего большую операционную, предоперационную, наркозную комнаты, помещения для хранения донорской крови.

    Работа в палатах организована таким образом, что госпитализация в них чередуется с периодами тщательной санитарной обработки. В настоящее время в родильных домах стремятся, чтобы каждая женщина рожала в отдельном родильном зале. В родильном зале женщина находится во время родов и в течение двух часов после них, затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовую палату для совместного пребывания.

    Палата интенсивной терапии

    Палата интенсивной терапии предназначена для беременных и рожениц с различными акушерскими осложнениями: преэклампсией, эклампсией, тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. Там же в течение нескольких суток находятся под наблюдением женщины после операции кесарева сечения. Чаще всего такие палаты имеют тамбур для изоляции шума, собственный туалет и ванную комнату. В палате имеется оборудование для проведения реанимации и интенсивной терапии.

    Операционный блок

    Операционный блок родильного дома состоит из операционной, предоперационной, наркозной, подсобных помещений, иногда имеются малые операционные. В большой операционной выполняют кесарево сечение. При наличии малых операционных в них выполняют вмешательства, не связанные с чревосечением: наложение акушерских щипцов, зашивание мягких тканей и др. При их отсутствии малые акушерские операции выполняются непосредственно в родильном зале.

    Послеродовые палаты

    Послеродовые палаты имеют в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания грудного молока, введения вакцины БЦЖ, комнаты гигиены. В послеродовом отделении также соблюдают цикличность заполнения палат, т. е. эту палату заполняют роженицы с примерно одинаковым сроком выписки, чтобы после этого провести санитарную обработку помещения. В настоящее время широко распространено совместное пребывание новорожденных и матерей с целью снижения послеродовых заболеваний у новорожденных и рожениц.

    Обсервационное отделение

    Обсервационное отделение (при его наличии в составе родильного дома, поскольку имеются родильные дома, где проводят только физиологические роды и куда не госпитализируются беременные с различными воспалительно-инфекционными заболеваниями половых органов) является, по сути, самостоятельным родильным домом. Там имеются свои приемно-смотровая часть, предродовые, послеродовые палаты, родильный зал, операционная и другие помещения.

    ...

    В обсервационном отделении оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для других.

    В родильном доме имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты, палаты для выхаживания новорожденных – недоношенных детей, а также детей с различными врожденными патологическими состояниями.

    Перинатальные центры

    В настоящее время создаются перинатальные центры, которые предназначены для оказания амбулаторной и стационарной высококвалифицированной медицинской помощи женщинам группы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям.

    В перинатальных центрах производится дородовая госпитализация беременных, проводится пренатальная диагностика угрожаемых и патологических состояний матери и плода, при необходимости назначается корригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин высокого риска развития перинатальной патологии, своевременно и адекватно проводится интенсивная терапия новорожденных, в том числе недоношенных.

    В перинатальном центре имеется высокотехнологичное оборудование для оказания медицинской помощи как новорожденным, так и их матерям.

    Семейные родильные дома

    В нашей стране роды в домашних условиях практически не практикуются. Большинство женщин рожают в государственных родильных домах. В последнее время начали появляться семейные родильные дома. Они имеют много положительных качеств. В палатах создается домашняя атмосфера. Они становятся похожими на комфортабельные гостиничные номера: занавески на окнах, красивые покрывала на кроватях, колыбелька для будущего младенца, возможность совместного пребывания в родильном доме с мужем или другими членами семьи, бывают даже ванные и туалет.

    В некоторых современных родильных домах палаты одноместные, где-то роды происходят в той же палате, где и находилась беременная, в других рожениц все-таки переводят в родильный зал. Имеется возможность присутствия членов семьи на родах, фото– и видеосъемки.

    В каком родильном доме рожать, женщине выбирать самой. Это во многом зависит от ее менталитета и настроения, а также от финансовых возможностей семьи. Однако при выборе родильного дома необходимо выяснить:

    1) поддерживает ли администрация больницы индивидуальное ведение родов, дружелюбен ли коллектив, медицинские сестры, врачи, хотят ли они знать желания роженицы и готовы ли помочь ей в самых различных вопросах и просьбах;

    2) достаточно ли хорошее питание в родильном доме;

    3) в какую палату будет помещена женщина перед родами, как устроен родильный зал, какие в нем акушерские кровати для родов, достаточно ли они удобны;

    4) как осуществляется послеродовая реабилитация, сколько мест в палате, имеется ли возможность совместного пребывания матери и ребенка в послеродовой палате;

    5) практикуется ли в данном родильном доме раннее, в течение первого часа, прикладывание ребенка к груди;

    6) входит ли данный родильный дом в состав многопрофильной больницы, имеется ли там хирургический штат, дежурит ли при родильном доме анестезиолог-реаниматолог на случай, скажем, экстренного выполнения операции кесарева сечения, или его вызывают на дом;

    7) каковы возможности данного родильного дома по уходу за новорожденными, имеется ли необходимое оборудование для ухода за новорожденным после родов;

    8) есть ли в штате родильного дома акушерки;

    9) поддерживается ли желание двигаться во время родов и принимать желаемое положение, которое представляется вам наиболее удобным;

    10) каково отношение персонала больницы к применению лекарственных препаратов, какими методами производится обезболивание родов;

    11) какова политика родильного дома в отношении мониторинга состояния плода, является ли применение кардиотокографии плода в родах обычной практикой;

    12) позволено ли женщине перекусить или выпить водички во время родов;

    13) должен ли ребенок провести некоторое время в палате для новорожденных с целью наблюдения, предусмотрены ли дополнительные методы кормления грудных детей, поощряется ли желание матери оставлять ребенка на ночь с собой и кормить его ночью грудью;

    14) какое дополнительное обучение предлагается женщинам в родильном доме, чтобы помочь правильно начать и как можно дольше сохранить грудное вскармливание, проводятся ли занятия по правильному уходу за младенцем. Имеется ли в штате сотрудников больницы специалист по грудному вскармливанию;

    15) установлены ли ограничения на фото– и видеосъемку, возможно ли присутствие родственников или мужа на родах;

    16) каковы расценки дополнительных услуг;

    17) как в родильном доме относятся к посетителям. Могут ли родственники или старшие дети посещать вас до родов или после;

    18) предоставляет ли больница медицинскую сестру или консультанта по грудному вскармливанию, чтобы проверить ваше состояние и состояние ребенка, когда вы вернетесь домой.

    Женская консультация

    Важным моментом в подготовке к родам является получение женщиной информации, как правильно вести себя в родах на различных их этапах. В женской консультации к концу беременности проводятся курсы подготовки к родам, где квалифицированные специалисты рассказывают про механизмы, периоды родов, поведение женщины в родах. Даже если вы являетесь медицинским работником, не надо игнорировать такие курсы, поскольку благодаря им можно почерпнуть много нового и полезного для себя.

    Для женщины важно определить момент, когда же начались роды. Формально и чисто теоретически диагноз родов ставится, когда раскрытие маточного зева составляет 4 см. Однако некоторые женщины могут находиться на этой стадии несколько дней или неделю, прежде чем у них начнутся регулярные схватки. Таким образом, первый период родов начинается с появлением регулярных схваток.

    Выделяют предродовые, или ложные, схватки и истинные схватки (или родовые), которые можно четко отдифференцировать.

    Характеристика предродовых, т. е. ложных, схваток :

    1) нерегулярные (у них нет определенного ритма в течение нескольких часов);

    2) не прогрессируют, т. е. не становятся сильнее, чаще и продолжительнее;

    3) ощущаются в основном спереди в нижней части живота;

    4) безболезненные или просто неприятные, ощущаются в большей степени как давление, а не как боль;

    5) становятся слабее или исчезают при изменении положения тела, ходьбе или в положении лежа, после приема горячей ванны;

    6) матка становится похожей на твердый шар.

    Характеристика истинных, или родовых, схваток :

    1) регулярные, т. е. следуют в определенном ритме, хотя он редко выражен с точностью до минуты;

    2) прогрессируют, т. е. становятся сильнее, чаще или продолжительнее, схватки удлиняются, интервалы между ними становятся короче;

    3) ощущаются в основном в нижней части живота и распространяются на поясницу;

    4) ощущения варьируются от неприятного давления до схваткообразной дергающей боли, которую можно терпеть или даже уменьшить, сознательно расслабляя отдельные мышцы тела;

    5) не ослабевают при изменении положения тела, могут усиливаться при ходьбе;

    6) могут сопровождаться кровянистыми выделениями (за счет разрыва мелких сосудов на шейке матки).

    ...

    Для того чтобы определить, начались роды или нет, более точно дифференцировать схватки, используют подсчет при помощи формулы 1–5—1.

    Если схватки продолжаются не меньше минуты, а интервал между схватками меньше 5 мин, после чего следует схватка продолжительностью опять же минуту или около того, то это с большой вероятностью говорит о начале родов.

    Как правильно вести себя во время родов?

    Перед родами необходимо научиться, как правильно вести себя. Это касается дыхания, возможности расслабиться.

    Рассмотрим правильное дыхание во время родов.

    Дыхание

    Это бессознательное движение, однако необходимо обязательно научиться правильно дышать во время родов на курсах подготовки к родам. Это очень важно. У любого физиологического упражнения есть свой правильный и рациональный дыхательный ритм, он обязан быть и при родах.

    Правильное дыхание не только позволяет уменьшить болевые ощущения во время родов и может быть отнесено к немедикаментозным методам обезболивания, но также способствует правильной и координированной родовой деятельности. При неправильном дыхании появляются головокружение и головная боль. Медленное и глубокое дыхание оказывает расслабляющее действие и способствует насыщению крови кислородом, тем самым улучшая маточно-плацентарный кровоток и состояние плода в утробе. Частое и поверхностное дыхание имеет обратный эффект и приводит к развитию гипоксии плода.

    Правильным надо считать такое дыхание, при котором максимальное количество кислорода поступает к ребенку при минимальных усилиях.

    Основные принципы правильного дыхания во время родов:

    1) между схватками надо дышать спокойно и естественно, так же как во время сна;

    2) когда начинается схватка, необходимо сделать глубокий вдох через нос, а затем медленно выдох – длительно и ртом. На выдохе надо постараться расслабить мышцы лица и конечностей, представить, например, что с выдыхаемым воздухом напряжение и тяжесть покидают тело;

    3) на пике схватки надо помнить, что дышать необходимо в удобном ритме;

    4) можно дышать вместе, глубоко и медленно. Супруг должен следить, как дышит роженица, и предупреждать ее, когда она переходит на частое поверхностное дыхание;

    5) если не помогают эти методы для урежения дыхания, надо задержать дыхание, сделать глубокий вдох, а затем глубокий выдох, представив, что задуваете огонь

    Ошибки при дыхании во время родов:

    1. Не надо часто и тяжело дышать. Такое дыхание неестественно для человека. Кошки или собаки так дышат во время родов, потому что у них отсутствуют потовые железы. Это их способ охлаждения тела. Подобное дыхание утомляет женщину, а также может приводить к нарушению поступления кислорода к плоду.

    2. Необходимо избегать гипервентиляции. Частое и тяжелое дыхание может приводить к снижению концентрации углекислого газа в крови, избытку кислорода, что клинически проявляется головокружением, чувством покалывания лица, пальцев рук и ног. Некоторые женщины имеют тенденцию к гипервентиляции во время схваток, поэтому им нужно постоянно напоминать, чтобы дышали редко и глубоко. При появлении признаков гипервентиляции необходимо как можно медленнее вдыхать через нос и выдыхать через рот.

    3. Не надо задерживать дыхание. Даже во время потуг задержка дыхания, от которого бледнеет лицо и набухают шейные вены, не только утомляет роженицу, но и неблагоприятно сказывается на состоянии ребенка, вызывая его гипоксию.

    4. Несмотря на все сказанное выше о важности правильного дыхания во время родов, не надо беспокоиться. Во время родов необходимо сохранять здравый ум и слушать советы врачей.

    Фазы родов

    В течении родов выделяют три стадии: фазу раскрытия, раннюю фазу и изгнание плаценты.

    В первой фазе родов выделяют раннюю (или скрытую) фазу, активную фазу и переходную фазу.

    Ранняя фаза

    До открытия маточного зева на 4 см. У некоторых рожениц уже на этой фазе возможно отхождение околоплодных вод, хотя у большинства это происходит в активной фазе. Большинство женщин в этой фазе сохраняют спокойствие и контроль над ситуацией. Назначение этой фазы родов – стирание шейки матки и ее раскрытие.

    На этой фазе родов женщина может почувствовать эйфорию, станет болтливой, может ощутить внезапный прилив сил и желание чем-нибудь заняться, возможно появление стремления найти укромный уголок. Не надо тратить много энергии на этой фазе родов, хотя у некоторых женщин организм требует этого. Наоборот, необходимо отдыхать, так как сила и энергия потребуются женщине на дальнейших этапах родовой деятельности.

    ...

    Необходимо поспать или просто отдохнуть. Надо делать все, чтобы сэкономить как можно больше сил для родов.

    Нельзя поддаваться страху. В этом периоде родов желательно поговорить с близким человеком, которому можно довериться.

    При усилении схваток начинают появляться сильные болезненные ощущения. При этом надо использовать приемы естественной релаксации и обезболивания. Возможно изменение положения тела. Если болевые ощущения очень сильны в положении лежа на спине, то можно изменить положение тела, лечь на бок или встать на четвереньки, в общем, найти положение, в котором будет меньше чувствоваться боль. На этой стадии родов можно перекусить, чтобы накопить силы для следующего этапа. Обязательно надо опорожнить мочевой пузырь (пустой мочевой пузырь помогает родовой деятельности), персоналом родильного дома выполняется очистительная клизма.

    Переход из начальной к активной стадии родов наблюдается при раскрытии матки более чем 4 см, при этом состояние женщины может измениться от эйфории до углубленности в себя. У роженицы возникает желание отключиться и укрыться в спокойном и тихом месте.

    Активная фаза

    На активной фазе первого периода родов схватки становятся такими сильными, что женщина может умолкать на полуслове от боли. Схватки в активной фазе родов следуют с интервалами в 3–5 мин и продолжаются от 45 до 60 с. Если роженица ходит во время схватки, то она должна остановиться, может даже замирать дыхание. На этой стадии необходимо использовать все возможные немедикаментозные методы обезболивания родов, а также лекарственные препараты, если в этом есть необходимость.

    Схватки в активной фазе родов можно сравнить с волной, которая начинается в верхней части матки (у одного из углов маточного дна, где находится водитель ритма) и распространяется вниз или пробегает от спины к животу. Интенсивность этих волн достигает максимума в середине схватки, а затем снижается. В активной фазе родов может возникнуть ощущение, что в схватке принимает участие все тело. Роженица может почувствовать интенсивное давление или напряжение прямо над лобковой костью, а также давящую боль в пояснице или тазовой области. Именно в этой фазе первого периода родов чаще всего происходят разрыв плодовых оболочек и выход амниотической жидкости.

    На этой фазе родов надо следовать следующим правилам:

    1) необходимо отдыхать в промежутках между схватками, чтобы восстановить силы;

    2) следует расслабиться и не сопротивляться во время схваток. Почувствовав приближение схватки, надо сделать вдох, дышать медленно и равномерно, при этом вдыхая через нос и выдыхая через рот. После окончания схватки необходимо сделать глубокий вдох, а потом глубокий выдох, чтобы попытаться избавиться от накопившегося напряжения;

    3) можно часто менять положение тела, при этом можно даже импровизировать, принимать то положение, которое удобнее и при котором наименее болезненны схватки;

    4) каждый час надо опорожнять мочевой пузырь.

    Во многих родильных домах сейчас практикуется дородовая госпитализация беременной. Это имеет многочисленные положительные моменты: женщина подвергается детальнейшему обследованию, составляется план родов, контролируется состояние плода. Однако существуют ситуации, когда женщина начинает рожать дома, здесь надо четко определиться, когда ехать в родильный дом.

    При принятии решения, особенно в случае первых родов, надо воспользоваться правилом по подсчету схваток – 1–4—1. Если схватка имеет продолжительность минуту (интервал между схватками меньше 4 мин, после чего следует схватка, имеющая такую же продолжительность, как предыдущая), то надо срочно ехать в родильный дом.

    Если схватки настолько сильные, что заставляют женщину остановиться, замолчать или применять серьезные методы обезболивания, также необходимо госпитализироваться в родильный дом.

    ...

    Женщине надо прислушаться к своему внутреннему голосу и тревогам. Если она чувствует, что что-то не так, даже если не начались роды, надо обратиться в родильный дом.

    Переходная фаза

    Это момент перехода от первой стадии родов ко второй. Эта самая интенсивная, но в то же время самая короткая фаза родов. Она длится от 15 мин до 1,5 ч, а число схваток за время переходной фазы второго периода родов составляет 10–15. В этой фазе увеличивается частота, уменьшается интервал между схватками, при этом практически не остается времени на отдых и восстановление сил.

    Когда ребенок пересекает границу между маткой и влагалищем, возможны появление интенсивных болей в спине, а также сильное давление в области таза и прямой кишки. Кроме того, интенсивность схваток может вызывать тошноту, приливы жара и холода, дрожь во всем теле, особенно в ногах. Многие женщины теряют терпение на этой фазе родов. Схватки начинают накатываться как приливные волны, между которыми практически нет промежутка.

    Переходная фаза чрезвычайно интенсивна, поэтому надо использовать все доступные методы расслабления и обезболивания:

    1) надо менять положение тела, чтобы найти позу, в которой будет наиболее легко (можно становиться на колени или на четвереньки, ложиться на бок, садиться на корточки – тело само подскажет, как ему удобно);

    2) не надо лежать на спине – это усилит болевые ощущения;

    3) между схватками надо постараться отдохнуть, расслабиться и не сопротивляться родовому процессу, не надо вспоминать предыдущую схватку и представлять новую;

    4) сосредоточьтесь на том, что происходит внутри, представьте, как движется ребенок в утробе;

    5) не поддавайтесь желанию тужиться, все время выдыхайте из себя воздух. Если начать тужиться раньше, чем шейка матки раскроется полностью, то она станет толще, а протолкнуть через нее головку ребенка будет намного труднее. Сопротивляться рано возникшему желанию тужиться очень сложно, поэтому о появлении этого желания необходимо сообщить врачу или акушерке, чтобы они оценили ситуацию и разрешили или запретили тужиться.

    Второй период родов

    Наконец первый период родов завершен, наступает второй период – от момента полного раскрытия маточного зева до изгнания плода.

    Второй период намного проще, чем переходная стадия первого периода, и заканчивается рождением ребенка. Схватки становятся менее болезненными и частыми, промежутки между ними составляют от трех до пяти минут.

    В этом периоде родов между сильнейшими болями, которые имеют место в переходной фазе родов, и желанием потужиться возникает небольшая пауза – отдых.

    ...

    Большинство женщин в эту фазу испытывают прилив сил – открытие второго дыхания перед тяжелой работой.

    После небольшого отдыха у роженицы возникает непреодолимое желание потужиться.

    К моменту окончания переходной фазы шейка матки полностью раскрывается, позволяя головке опуститься в родовые пути. По мере опускания головка растягивает мышцы влагалища и тазового дна, при этом раздражаются микроскопические рецепторы этих тканей и возникает желание тужиться. Данный рефлекс способствует выработке окситоцина.

    Если женщина знает, как и когда тужиться, то ребенок родится быстрее и с меньшими усилиями. Самое опасное осложнение при потугах – это разрыв промежности. В настоящее время считается, что тужиться надо, когда у женщины возникает такое желание во время родов. Потуги по советам врачей или других присутствующих на родах лиц очень часто приводят к разрывам промежности.

    Важным является адекватное дыхание во время потуги. Если тужиться и надолго задержать дыхание, то повысится давление в грудной полости, уменьшится возврат крови к сердцу, после чего могут наблюдаться нарушение маточно-плацентарного кровотока и ухудшение кровоснабжения матки, выполняющей тяжелую работу. Исследования показали, что задержка дыхания более 6 с во время потуги приводит к нарушениям сердечного ритма плода в родах.

    Не надо торопиться в родах. Часто роженицы и их ассистенты хотят ускорить выталкивание ребенка. Женщина быстрее хочет закончить роды и взять на руки своего малыша. Считалось, что чем больше идет вторая стадия родов, тем больше вероятность развития у ребенка кислородного голодания и гипоксии в родах. Этому способствует не длительность второго периода родов, а чрезмерные и длительные потуги. Во время родов часто проводится мониторинг состояния плода при помощи кардиотокографии. Не пугайтесь, если во время схваток вы услышите звуковые сигналы аппарата. Естественно, что при схватках частота сердечных сокращений урежается, а ритм восстанавливается в паузы.

    Эпизиотомия в родах. Как ее избежать?

    В настоящее время эпизиотомия широко распространена в акушерской практике. Сущность эпизиотомии – надрез кожи, мышц промежности и влагалища непосредственно перед прорезыванием головки, чтобы расширить проход. Проводится эпизиотомия во втором периоде родов – на высоте потуги, чтобы не так чувствовалась боль.

    Многие положения, касающиеся эпизиотомии, не совсем верны и требуют более детального исследования.

    Считается, что ровный разрез ножницами, проходящий через все слои кожи и мышцы, заживает быстрее, чем естественные разрывы тканей. Это отчасти верно, потому что врачу удобнее наложить шов на разрез прямой формы, чем на зигзагообразные разрывы мягких тканей.

    ...

    Сторонники эпизиотомии считают, что естественные разрывы могут распространяться до прямой кишки, а эта процедура препятствует таким тяжелым разрывам.

    Однако исследования показали, что именно разрезы при эпизиотомии более склонны распространяться до прямой кишки, чем естественные разрывы мягких тканей.

    Эпизиотомия – это процедура, которая имеет строгие показания: патологическое состояние ребенка (необходимость извлечь его как можно быстрее), дистоция плечиков, когда в родовых путях застревают плечики, ягодичные роды естественным путем, роды с применением акушерских щипцов, угроза разрыва промежности.

    Однако при нормальных физиологических родах эпизиотомия совершенно не укорачивает вторую стадию родов. Сторонники эпизиотомии считают, что она уменьшает возникновение проблем в послеродовом периоде, особенно с мышцами тазового дна.

    Самое тяжелое – это адаптация и восстановление в послеродовом периоде после эпизиотомии: женщине просто невозможно сесть, запрещается носить ребенка и тяжести.

    Чтобы понизить риск эпизиотомии в родах, надо следовать следующим правилам:

    1) в последние шесть месяцев беременности следует выполнять упражнение Кегеля, делая не менее 100 повторений в день. Простейший способ тренировки – сокращения ректальных мышц, как будто вы пытаетесь остановить дефекацию и одновременно напрягаете мышцы, управляющие мочеиспусканием, пытаясь остановить и его;

    2) во время родов надо управлять и контролировать свои потуги. Чрезмерное напряжение и слишком быстрое родоразрешение увеличивают вероятность разрыва промежности и применения эпизиотомии. Тужиться надо постепенно, так как при естественных потугах мышцы влагалища и промежности расширяются постепенно;

    3) во время прорезывания ребенка необходимо расслабиться. Как только вы почувствуете жжение, которое сопровождает растяжение тканей промежности при прорезывании головки ребенка, надо перестать тужиться, при этом акушерка поможет головке родиться.

    Во время родов решение о проведении эпизиотомии принимается мгновенно, поэтому преимущество родов без эпизиотомии надо обсудить во время посещения врача или при госпитализации в родильный дом.

    Через некоторое время после начала потуг можно заметить, что половые губы становятся выпуклыми. По мере того как растягиваются промежность и половые губы, появляется ощущение жжения, называемое кольцом огня. Это жжение – сигнал, подаваемый телом, что временно не надо тужиться. Через несколько минут давление головки снизит чувствительность нервных окончаний и жжение прекратится.


    Глава 2. Естественные роды

    Роды – это физиологический процесс изгнания плода из матки после достижения им жизнеспособности.

    В настоящее время медицинские технологии и условия реанимации новорожденных позволяют выходить детей с экстремально малой массой.

    ...

    По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения жизнеспособным считается плод с массой более 500 г при сроке беременности более 22 недель.

    Если роды наступают на сроке беременности от 37 до 42 недель, то они называются своевременными, при сроке беременности менее 37 недель – преждевременными, а при сроке беременности более 42 недель – запоздалыми.

    Предвестники родов

    Некоторые клинические признаки, появляющиеся в конце беременности и говорящие о скором наступлении родов, были объединены в их предвестники.

    К ним относятся:

    1) опущение живота беременной, которое происходит за 2–2,5 недели до родов. В шейке матки формируется нижний сегмент, он растягивается, и головка опускается к входу в малый таз, при этом наблюдается отклонение дна матки кпереди в результате незначительного снижения тонуса брюшного пресса и облегчения дыхания. Определить этот признак можно при регулярном измерении высоты стояния дна матки в женской консультации. Акушер-гинеколог, ведущий наблюдение беременной, должен обратить на это внимание, чтобы своевременно порекомендовать дородовую госпитализацию;

    2) выпячивание пупка кпереди;

    3) перемещение центра тяжести беременной кпереди. Оба предыдущих признака связаны с изменением положения плода в полости матки и соответственно с изменением его центра тяжести. За 2–2,5 недели до родов беременная начинает ходить, опустив плечи и голову кзади;

    4) понижение двигательной активности плода. При опущении плода книзу ограничивается свободное пространство в полости матки, что сказывается на объеме и интенсивности его движений;

    5) появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных тянущих ощущений или даже болей схваткообразного характера. Это обусловлено раздражением тазового нервного сплетения опустившейся головкой плода;

    6) усиление сокращений Брэкстона – Хикса, которое наблюдается за 2 недели до родов. Схватки-предвестники из неприятных начинают превращаться в болезненные, напоминая при этом менструальные спазмы. Эти изменения способствуют созреванию шейки матки;

    7) за несколько дней до родов наблюдаются изменения в центральной и вегетативной нервных системах, что проявляется повышенной возбудимостью или, наоборот, апатией;

    8) гормональный фон воздействует на желудочно-кишечный тракт, что может привести к усилению перистальтики кишечника и появлению диареи, возможно также появление тошноты;

    9) за 5–7 дней до родов происходит выделение слизистой пробки, закрывающей внутренний маточный зев, что проявляется тягучей слизью из половых путей. Часто это может сопровождаться незначительными кровянистыми выделениями, что является нормальным физиологическим процессом и связано с надрывами краев маточного зева;

    10) созревание шейки матки. Оно происходит за счет морфологических изменений коллагена и эластина, размягчения соединительной ткани, повышения ее гидрофильности. Вначале размягчается область наружного зева, в последнюю очередь – внутреннего, укорачивается влагалищная часть.

    ...

    Зрелость шейки матки принято измерять в баллах. В России применяется шкала Е. А. Чернухи.

    При влагалищном исследовании акушер-гинеколог оценивает консистенцию шейки матки, длину, проходимость цервикального канала и положение в баллах (от нуля до двух), после чего считает суммарный балл, который позволяет судить о степени зрелости шейки и готовности ее к родам.

    Оценка отдельных признаков зрелости шейки матки

    Консистенция: 0 баллов – плотная, 1 – размягчена, но в области внутреннего зева плотноватая, 2 – мягкая.

    Длина шейки матки: 0 баллов – больше 2 см, 1 – от 1 до 2 см, 2 – меньше 1 см или сглажена.

    Проходимость канала, внутреннего зева: 0 баллов – наружный зев закрыт, пропускает только кончик пальца, 1 – канал шейки матки проходим для одного пальца, но не далее внутреннего зева, где имеется уплотнение, 2 – канал проходим для 2 и более пальцев при сглаженной шейке.

    Положение: 0 баллов – кзади, 1 – кпереди, 2 – срединное.

    После подсчета суммарного балла определяют зрелость шейки: от 0 до 2 баллов – незрелая, от 3 до 4 – недостаточно зрелая, более 5 – зрелая.

    Современные представления о причинах наступления родов

    Роды – это сложный физиологический процесс, протекающий под воздействием родовой доминанты. Она объединяет высшие центры регуляции (центральную и вегетативную нервные системы), гормональные органы, а также исполнительные органы (матку и фетоплацентарный комплекс).

    Перед началом родов усиливаются тормозные влияния в коре больших полушарий и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельностью. Также происходит усиление возбудимости периферической нервной системы – внутренних рецепторов, передающих импульсы с половых органов.

    Вегетативная иннервация деятельности матки осуществляется через синапсы, медиаторами в которых являются ацетилхолин, адреналин, норадреналин.

    Ацетилхолин

    Оказывает стимулирующее действие на миометрий. Перед родами обнаруживается увеличение концентрации ацетилхолина в плазме крови беременной. Одновременно с этим значительно снижается концентрация ацетилхолинэстеразы (фермента, осуществляющего разрушение медиатора ацетилхолина).

    Адреналин и норадреналин

    Оказывают как стимулирующее, так и тормозное влияние на миометрий. Стимуляция сократительной деятельности матки происходит при взаимодействии катехоламинов с б1-адренорецепторами миометрия. При связывании с в2-адренорецепторами матки наблюдается тормозное влияние.

    Очень важно для начала родового акта изменение гормонального фона беременной женщины. Только при определенном соотношении гормонов в крови возможна рефлекторная возбудимость матки.

    ...

    К гормонам и биологически активным веществам, регулирующим сократительную деятельность матки, осуществляющим подготовку к родам, относятся эстрогены, простагландины, окситоцин, кинины.

    Эстрогены и прогестерон

    В период подготовки к родам наиболее важно повышение уровня эстрогенов (особенно эстрадиола) на фоне снижения гормона беременности прогестерона. При изучении гормонального фона в крови сочетание эстрогенов и прогестерона перед родами составляет 1: 1, а при беременности 1: 100.

    Под влиянием эстрогенов в матке наблюдаются следующие изменения:

    1) начинается депонирование кальция в саркоплазматической сети миометрия (кальций необходим для мышечного сокращения);

    2) повышается скорость метаболизма арахидоновой кислоты с образованием простагландинов;

    3) повышается проницаемость клеточных мембран миометрия для ионов калия, кальция и натрия, что приводит к повышению чувствительности клеток мускулатуры матки к раздражителям (мышечное сокращение при этом возникает при действии более слабых раздражителей, чем раньше);

    4) увеличиваются кровоток в миометрии, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, происходит активный синтез сократительных белков (актина и миозина), наблюдается резервирование энергетических соединений (АТФ и гликогена). Актомиозин, АТФ и ионы кальция являются главными факторами для обеспечения мышечного сокращения.

    Под влиянием эстрогенов наблюдается активная подготовка мускулатуры матки к родовому акту, понижается порог возбуждения, интенсивно производятся синтез и резервирование факторов, необходимых для мышечного сокращения.

    Простагландины

    Основными стимуляторами родовой деятельности являются простагландины. В конце беременности наблюдается старение плаценты, хориона, амниона, децидуальной оболочки. Этот процесс сопровождается активацией фосфолипаз и образованием арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота является источником простагландинов. Они синтезируются в плодной (хорион и амнион) и децидуальной оболочке. В плодной оболочке образуется простагландин Е, а в децидуальной – простагландины Е и F2б.

    Под влиянием простагландинов в матке развиваются следующие изменения;

    1) угнетается синтез окситоциназы (фермента, который во время беременности разрушает окситоцин – гормон гипоталамуса, вызывающий сокращение миометрия);

    2) на мембранах клеток миометрия активно появляются новые рецепторы к гормонам и медиаторам – ацетилхолину, адреналину, норадреналину (появляются только б2-адренорецепторы), серотонину;

    3) простагландины обеспечивают автоматическое сокращение матки.

    Окситоцин

    Это важный регулятор сократительной деятельности матки, пусковой гормон в развитии родовой деятельности. Концентрация окситоцина в плазме крови прямо зависит от концентрации простагландинов, однако тонизирующее матку действие возможно только при определенном уровне эстрогенов.

    Под воздействием окситоцина происходят повышение тонуса матки, стимуляция частоты и амплитуды схваток.

    Под влиянием окситоцина происходят следующие изменения:

    1) возбуждение б1-рецепторов;

    2) угнетение активности холинэстеразы и соответственно повышение концентрации ацетилхолина в крови;

    3) увеличение скорости связывания ацетилхолина с рецепторами, а также ускорение его обратного освобождения;

    4) повышение мембранного потенциала и возбудимости мышечной клетки.

    Кинины и серотонин

    Кинины усиливают сократительную деятельность матки за счет улучшения скорости кровотока в маточных сосудах.

    Серотонин обладает выраженным воздействием на миометрий. Он угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, т. е., так же как и окситоцин, способствует ускорению передачи нервного импульса с нервного волокна на клетки миометрия.

    Также серотонин способен опосредовать свое воздействие через стимуляцию синтеза окситоцина в нейрогипофизе.

    ...

    В настоящее время имеется теория, что существенное влияние на родовую деятельность оказывают гормоны плода, а точнее – состояние его гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

    При повышении уровня плодового кортикотропина наблюдаются снижение концентрации прогестерона в крови матери и увеличение содержания эстрогенов. В нейрогипофизе плода к родам синтезируется окситоцин, который по своей структуре и действию аналогичен окситоцину матери.

    Мелатонин

    На гормональный фон матери также оказывает влияние мелатонин плода. При повышении уровня мелатонина в крови плода наблюдается его снижение в крови матери, в результате этого изменяется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону преобладания последних.

    Периоды и течение родов

    В течении родов выделяют три периода: период раскрытия – от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева, период изгнания – время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода, последовый период – отделение и выделение последа.

    В настоящее время имеется тенденция к уменьшению продолжительности родов: у первородящих – 12–16 ч, у повторнородящих – 8—10 ч.

    Период раскрытия

    Первый период родов, или период раскрытия, продолжается от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева. Продолжительность первого периода у первородящих составляет 10–11 ч, у повторнородящих 7–9 ч. С течением этого периода изменяются продолжительность, сила и частота схваток. Промежуток между двумя схватками получил название паузы.

    Главное действие первого периода родов – раскрытие маточного зева, которое осуществляется двумя основными механизмами: сокращением мускулатуры матки и действием изнутри на шейку матки предлежащей части головки, а также повышенным внутриматочным давлением.

    В течение первого периода родов выделяют латентную, активную фазы и фазу замедления.

    Латентная фаза

    Это время от начала регулярных схваток до появления изменений в шейке матки, т. е. до открытия маточного зева на 3–4 см. Длительность латентной фазы у первородящих составляет 4–8 ч, а у повторнородящих – 4–6 ч и во многом зависит от зрелости шейки матки и влияния вводимых фармакологических препаратов. В данной фазе матка хорошо поддается влиянию токолитических препаратов (лекарственных средств, снижающих тонус и сократительную деятельность матки). Скорость раскрытия шейки матки в этой фазе составляет 0,35—0,5 см в час.

    Активная фаза

    Вторая фаза первого периода родов – активная фаза – сопровождается быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки в эту фазу у первородящих составляет 1,5–2 см, у повторнородящих – 2–2,5 см (минимальная нормальная величина составляет 1,2 см в час для первородящих и 1,5 см в час для повторнородящих).

    Фаза замедления

    В третьей фазе – фазе замедления – начинает быстро опускаться головка плода. Происхождение этой фазы можно объяснить захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов. Раскрытие шейки матки в этой фазе происходит со скоростью 1–1,5 см в час.

    Тройной нисходящий градиент

    В 1960 г. был окончательно установлен механизм сократительной деятельности матки во время родов и выделен принцип тройного нисходящего градиента.

    При сокращении матки волна сокращения имеет направление сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где локализуется водитель ритма, затем волна сокращения распространяется до другого трубного угла, переходит на тело матки с убывающей продолжительностью и силой и направляется вниз к нижнему сегменту. Распространение сокращения матки осуществляется со скоростью 3 см в секунду, при этом вся матка охватывается сократительной деятельностью во время схватки за 15–20 с.

    ...

    Несмотря на то что различные отделы матки сокращаются в различное время, максимальное сокращение всего миометрия происходит одновременно.

    Длительность волны сокращения уменьшается по мере ее распространения от дна матки к нижнему сегменту. Таким образом, более длительный эффект действия обеспечивается в верхних отделах матки и менее длительный – в области шейки и нижнего сегмента.

    Интенсивность (или амплитуда) сокращения матки уменьшается по мере распространения от верхних отделов матки к нижним. В результате этого в теле матки создается давление 50—120 мм рт. ст., а в области нижнего сегмента – 25–60 мм рт. ст., при этом верхние отделы сокращаются в 2–3 раза больше, чем нижние.

    При сокращении матки за счет одновременного давления на околоплодные воды со всех сторон они спускаются вниз к нижнему сегменту матки. В центре нижнего сегмента располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем.

    В механизме раскрытия шейки матки имеют значение две силы, действующие противоположно: влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента и давление сверху вниз плодного пузыря или предлежащей части.

    Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой – сглаживается, а затем происходит раскрытие внутреннего зева. У повторнородящих наружный и внутренний зевы раскрываются одновременно. При раскрытии 10–12 см раскрытие считается полным.

    При головном предлежании после раскрытия шейки матки начинается разделение околоплодных вод на передние и задние под действием спускающейся в малый таз головки. После полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свои функции и становится нефункциональным. Если к концу первого периода родов плодный пузырь имеет плоскую форму (такой пузырь не имеет воды) или не вскрылся, то он задерживает роды и необходимо провести его вскрытие – амниотомию, которая является безболезненной (так как в плодных оболочках отсутствуют нервные окончания) процедурой.

    В норме после полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды через влагалище изливаются наружу. Так происходит своевременное излитие околоплодных вод.

    В настоящее время при родах применяют амниотомию в середине первого периода родов, для того чтобы ускорить родовой процесс, например при выраженном гестозе или тяжелой фетоплацентарной недостаточности.

    Если разрыв плодного пузыря происходит до начала регулярной сократительной деятельности матки, говорят о дородовом, преждевременном излитии околоплодных вод. Если плодные оболочки очень плотные, то разорваться им очень тяжело и плодный пузырь разрывается после полного раскрытия маточного зева. При этом говорят о запоздалом разрыве плодного пузыря и позднем излитии околоплодных вод. Раньше в акушерской практике случались ситуации, когда плодный пузырь вообще не разрывался и плод рождался покрытым плодными оболочками, откуда пошло выражение «родиться в сорочке».

    ...

    После вскрытия плодного пузыря на некоторое время могут полностью прекратиться или сильно ослабеть схватки, однако через некоторое время они усилятся с прежней силой.

    При целостности плодного пузыря вокруг плода поддерживается определенное внутриматочное давление, одинаковое со всех сторон. После вскрытия плодного пузыря давление на предлежащую часть становится равно атмосферному, а в полости матки оно ниже. Это способствует образованию на предлежащей части (головке, ягодицах, лице – при различных видах предлежаний) родовой опухоли.

    Период изгнания

    После полного раскрытия маточного зева начинается второй период – период изгнания. Это время от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода.

    Он имеет различную продолжительность у первородящих и повторнородящих. У первородящих период раскрытия продолжается от 1 до 2 ч, а у повторнородящих он длится от 5—10 мин до 1 ч.

    После излития околоплодных вод схватки становятся менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом, после этого схватки усиливаются.

    Одновременно с сокращением гладкой мускулатуры матки во втором периоде родов принимает участие сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна, в результате чего возникают потуги.

    Потуги

    Это рефлекторный акт, который возникает под давлением предлежащей части (головки или ягодиц) плода на нервные окончания мышц тазового дна и шейки матки. При этом внутриматочное давление еще больше усиливается, вся сила направлена на изгнание плода из полости матки.

    Плод в период изгнания из полости матки и на выходе совершает последовательные сложные движения, определенные при каждом положении, приближается к тазовому дну и оказывает на него давление.

    При этом рефлекторно возникают сокращения мускулатуры брюшного пресса, усиливающие позывы роженицы на потуги. Они начинают появляться все чаще и чаще – через каждые 3–5 мин. После рождения плода наступает третий период родов – отделение плаценты, или последовый период.

    Механизм родов при различных положениях плода

    В процессе родов плод при прохождении по родовому каналу роженицы совершает совокупность движений, которые получили название биомеханизма родов.

    Родовой канал состоит из костей малого таза и мягких тканей. Костная основа родового канала во время родов не меняет пространственных соотношений, а мягкие ткани (развернутый нижний сегмент матки, мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, мышцы тазового дна, промежность) растягиваются и принимают активное участие в механизме родов.

    Продвижение плода по родовому каналу сопровождается его прохождением через следующие плоскости: вход в малый таз, плоскость широкой части малого таза, узкую часть полости малого таза, плоскость выхода.

    Наибольшее значение при прохождении через родовой канал имеют соотношения размеров головки и таза женщины. Для этого на первых этапах наблюдения за беременной женщиной в условиях женской консультации производят измерение всех размеров таза, после чего при поступлении в родильный дом лечащим врачом все измерения производятся заново, чтобы исключить даже вероятность ошибки.

    ...

    Проведение УЗИ перед родами позволяет оценить массу и размеры предполагаемого ребенка.

    Кости черепа плода соединены швами, которые не заращены полностью, и головка может легко менять свою форму, чтобы проходить через родовой канал.

    Перед родами и во время них определяют симптом (или признак) Вастена – признак соотношения головки плода и размеров малого таза. При этом если имеется несоответствие, то головка будет находиться над лобковым симфизом (положительный признак Вастена), а если они соотносятся нормально, то головка будет прижата к входу в малый таз (отрицательный признак Вастена).

    Размеры таза женщины (с акушерской точки зрения) и размеры головки плода . Измерение таза является очень важным методом исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов. Измерение внутренних размеров таза недоступно для тазомера, поэтому производится измерение всех возможных наружных размеров, по ним приблизительно судят о внутренних размерах.

    Измерение размеров таза проводят при помощи специального инструмента – тазомера. Он имеет форму циркуля, снабжен шкалой, на которой нанесены смытые и полусмытые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладываются к местам измерений.

    В женской консультации, а также в родильном доме при поступлении беременной проводят измерение трех поперечных и одного продольного размера:

    1) расстояние между передневерхними подвздошными остями подвздошных костей. Размер этот в среднем составляет 25–26 см (Distantia spinarum);

    2) расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Это расстояние равняется 28–29 см (Distantia cristarum);

    3) расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскиваются наиболее выступающие точки больших вертелов, к ним прижимаются пуговки тазомера. Этот размер равняется 31–32 см (Distantia trohanterica);

    4) наружная конъюгата – прямой размер таза. Для ее измерения женщину нужно положить на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – выпрямляют. Одно основание тазомера устанавливается на верхненаружный край лонного сочленения, а другой конец – к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня.

    Наружная конъюгата в норме равняется 20–21 см. Она имеет очень большое значение в акушерской практике, так как по ней можно судить о размерах истинной конъюгаты: для этого из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. В норме величина истинной конъюгаты составляет от 11 до 13 см.

    ...

    Размеры черепа плода также имеют большое значение в ходе родовой деятельности.

    Череп малыша состоит из двух лобных костей, двух теменных, височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой.

    Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:

    1) сагиттальный, или стреловидный, шов соединяет обе теменные кости, спереди он переходит в большой родничок, сзади – в малый;

    2) лобный шов. Так как у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой, имеется лобный шов – между двумя соседними лобными костями;

    3) венечный шов – соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и затылочному швам;

    4) затылочный шов соединяет затылочную кость с теменными.

    В местах соединения швов имеются роднички – это участки, где полости черепа покрыты только мягкими тканями. К моменту родов у новорожденного имеются два родничка, играющие важную роль в родах.

    Большой родничок располагается на месте соединения стреловидного, лобного и венечных швов. Он имеет ромбовидную форму, и от него отходят 4 шва: кпереди – лобный, кзади – сагиттальный, влево и вправо – венечные швы.

    Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и затылочный швы. Он имеет треугольную форму, и от него отходят три шва: кпереди – сагиттальный, влево и вправо – соответственно затылочные швы.

    За счет родничков акушеры-гинекологи при влагалищном исследовании в родах ориентируются на положение головки плода.

    Биомеханизм родов

    Плод в период изгнания стремится преодолеть препятствия со стороны родового канала матери. Это достигается благодаря поступательным движениям плода, особенно предлежащей его части, сочетающимся с другими видами движений: сгибательным, вращательным, разгибательным. В связи с этим под биомеханизмом родов следует понимать совокупность всех движений плода, которые он проделывает при прохождении через родовые пути матери. За несколько недель до родов, если предлежащей частью плода является головка, она располагается над входом в таз в слегка согнутом состоянии. Стреловидный шов совпадает с одним из косых размеров (12 см) или с поперечным размером (13 см) входа в таз. В конце беременности у первородящих головка прижимается к входу в таз. У повторнородящих в силу большей дряблости брюшной стенки головка плода к началу родов располагается над входом в таз.

    ...

    При совершении поступательного движения она устанавливается во входе в таз стреловидным швом по срединной линии – на одинаковом расстоянии от мыса и лонного сочленения.

    Нередки случаи, когда стреловидный шов отклоняется от срединной линии либо кпереди – ближе к лонному сочленению, либо кзади – к мысу. В связи с этим следует различать срединное, или синклитическое, вставление головки и внесрединное, или асинклитическое. Асинклитизм может быть передним, когда головка вставляется передней теменной костью глубже, чем задней (стреловидный шов располагается ближе к мысу), и задним, когда головка вставляется задней теменной костью глубже, чем передней (стреловидный шов ближе к лонному сочленению).

    Роды при переднем виде затылочного предлежания

    В биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания можно выделить следующие 4 момента.

    Первый момент – сгибание головки . Он заключается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, а затылок опускается вниз. Малый родничок является проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти полость малого таза уменьшенным размером: вместо прямого размера (12 см) – малым косым (9,5 см). При соответствии размеров головки плода и таза роженицы максимального сгибания головки не происходит. Она беспрепятственно проходит из широкой части полости малого таза в узкую, умеренно сгибаясь. При наличии узкого таза, когда головка испытывает затруднения со стороны родового канала, появляется необходимость в максимальном ее сгибании.

    Второй момент – внутренний поворот головки . При нормальных размерах таза она без затруднений проходит широкую часть полости малого таза. Поступательное движение головки несколько приостанавливается в узкой части таза, так как она встречает некоторое противодействие дальнейшему продвижению. Головка начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок плода повертывается кпереди (к лонному сочленению), личико – к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или косого размера начинает постепенно поворачиваться в прямой размер выхода из малого таза. Второй момент биомеханизма родов заканчивается установлением головки в строго прямом размере выхода таза. Подзатылочная ямка (точка фиксации), расположенная поблизости от малого родничка, подходит под лонное сочленение.

    Третий момент – разгибание головки . Оно происходит в выходе из малого таза. Головка плода, продвигаясь по родовому каналу, начинает постепенно разгибаться в выходе малого таза. В первую очередь из-под лонной дуги начинает рождаться затылок, а лоб выходит за пределы копчика. Промежность начинает вытягиваться: сначала задняя ее часть, а затем передняя. После фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона головка начинает разгибаться значительно быстрее. После нескольких потуг она разгибается полностью. Рождение головки из половых путей происходит малым косым размером.

    Четвертый момент – наружный поворот головки и внутренний поворот туловища . По завершении третьего момента родов, т. е. после окончательного разгибания головки в выходе из таза, плечики плода вставляются в поперечный или в один из косых размеров входа в таз. Наряду с поступательным, сгибательным, вращательным движениями головки плечики, продвигаясь по родовому каналу, также постепенно производят сложные движения, в первую очередь вращательные. Поперечный размер плечиков из поперечного или одного из косых размеров входа в таз постепенно переходит в прямой размер выхода из таза. Одновременно с внутренним поворотом плечиков в прямой размер выхода головка плода производит наружный поворот. При первой позиции затылок повертывается к левому бедру матери, при второй – к правому бедру. Переднее плечико из-под лонной дуги рождается первым, затем рождается заднее плечико. В этот момент отмечается боковое сгибание туловища плода, которое рождается без особых затруднений.

    ...

    В родах необходимо периодически производить как наружное, так и внутреннее исследование, позволяющее судить о том или ином виде биомеханизма родов.

    При наружном исследовании следует пальпировать части плода: спинку, затылок, лоб, подбородок, переднее плечико. Влагалищное исследование позволяет выяснить расположение стреловидного шва, его вставление, взаимное расположение большого и малого родничков, плотность костей, расположение родовой опухоли и т. п. Регулярно выслушивают сердечные тоны плода, подсчитывают количество их в минуту, отмечают их характеристику (сердцебиение плода может быть ясным, глухим, ритмичным, аритмичным; к нему может присоединиться шум пуповины) и перемещение места наиболее четкого выслушивания сердечных тонов.

    Роды при заднем виде затылочного предлежания

    Затылок плода к началу родов обращен несколько кзади. В первый момент биомеханизма родов головка сгибается меньше, чем при родах в переднем виде, вследствие чего она устанавливается своим средним косым размером (10,5 см) слегка в косом размере входа малого таза. Проводной точкой является середина расстояния между большим и малым родничками (условно принимают большой родничок). При родах в заднем виде затылочного предлежания ротация головки происходит неправильно: затылочная часть поворачивается не кпереди, а кзади. В третий момент биомеханизма родов головка упирается в лонную дугу в области передней границы волосистой части головы (первая точка фиксации) и проделывает дополнительное