Электронная библиотека
Форум - Здоровый образ жизни
Саморазвитие, Поиск книг Обсуждение прочитанных книг и статей,
Консультации специалистов:
Рэйки; Космоэнергетика; Биоэнергетика; Йога; Практическая Философия и Психология; Здоровое питание; В гостях у астролога; Осознанное существование; Фэн-Шуй; Вредные привычки Эзотерика


Джудит Бек

0x01 graphic
0x01 graphic

 

 

 

Cognitive Therapy:

Basics and Beyond

 

Judith S. Beck, Ph.D.

Foreword by Aaron T. Beck, M.D.

 

 

 

 

 

 

THE GUILFORD PRESS

New York London

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Когнитивная терапия

Полное руководство

 

 

 

 

 

 

Джудит Бек, д-р философии

Предисловие Аарона Бека, д-ра медицины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва • Санкт-Петербург • Киев

2006

 

 

ББК (Ю)88.4

Б42

УДК 616.89

Издательский дом "Вильямс"

Зав. редакцией Н.М. Макарова

Перевод с английского и редакция Е.Л. Черненко

Научный консультант канд. психол. наук Э.В. Крайников

По общим вопросам обращайтесь в Издательский дом "Вильямс"

по адресам:

info@williamspublishing.com, http://www.williamspublishing.com

115419, Москва, а/я 783; 03150, Киев, а/я 152

 

Бек, Джудит С.

 

Б42 Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с англ. - М.: ООО "И.Д. Вильямс", 2006. - 400 с.: ил. - Парал. тит. англ.

 

ISBN 5-8459-1053-6 (рус.)

 

Книга Когнитивная терапия: полное руководство представляет собой итог мно­голетней исследовательской и клинической практики автора. В этом полном руко­водстве рассматриваются основные концепции когнитивной психотерапии и пока­зания к ее проведению. Излагаются основные методы терапевтического процесса, определяется их место в коррекции различных когнитивных искажений пациентов и лечении психологических расстройств. Приводятся теоретическое обоснование и пошаговое описание отдельных техник когнитивной терапии. Книга богато иллю­стрирована клиническими примерами. Отдельная глава посвящена роли личности психотерапевта в практике психотерапии. Когнитивная терапия адресована пси­хологам и психотерапевтам, придерживающимся когнитивно - поведенческой тра­диции, специалистам других направлений, стремящимся расширить границы про­фессионального знания, учащимся психологических факультетов высших учебных заведений.

 

ББК (Ю) 88.4

Все права защищены. Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспро­изведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет письменного разрешения издательства Guilford Publications, Inc..

All rights reserved. No part of this book may be reproduced, stored in retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the publisher.

Russian language edition published by Williams Publishing House according to the Agreement with R&I Enterprises International, Copyright © 2006.

Authorized translation from English language edition published by Guilford Publications, Inc., Copyright

© 2006

ISBN 5-8459-1053-6 (pyc.)  © Издательский дои «Вильямс», 2006

ISBN 0-8986-2847-4 (англ.)  © The Guilford Press, 1995

_________________________________________________________                    

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Глава 1.  Введение                                                                                    19

Глава 2.  Когнитивная концептуализация                                                    33

Глава 3.  Структура первой терапевтической сессии                              47

Глава 4.  Вторая и последующие сессии: структурирование

и формат                                                                                 69

Глава 5.  Трудности в структурировании терапевтической сессии        87

Глава 6.  Выявление автоматических мыслей                                          101

Глава 7.  Выявление эмоций                                                                    121

Глава 8.  Оценивание автоматических мыслей                                        133

Глава 9.  Ответы на автоматические мысли                                             155

Глава 10.  Выявление и изменение промежуточных убеждений             169

Глава 11.  Глубинные убеждения                                                               201

Глава 12.  Дополнительные когнитивные и поведенческие техники      231

Глава 13.  Образные представления                                                        271

Глава 14.  Домашнее задание                                                                   293

Глава 15.  Завершение терапии и профилактика рецидива                      319

Глава 16.  Составление плана лечения                                                    335

Глава 17.  Трудности терапии                                                                 355

Глава 18.  Профессиональный рост когнитивного терапевта                 371

Приложение А. Рабочий бланк терапевтического случая                      375

Приложение Б. Рекомендуемая литература для терапевтов                   380

Приложение В. Рекомендуемая литература для пациентов

(и терапевтов)                                                              383

Приложение Г.  Информация для когнитивных терапевтов                   384

Библиография                                                                                         386

Предметный указатель                                                                          393

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ             

 

Предисловие                                                                                              13

Вступление                                                                                                     17

 

Глава 1. Введение                                                                                            19

Развитие когнитивного терапевта                                                   29

Как пользоваться этой книгой                                                        29

 

Глава 2. Когнитивная концептуализация                                                33

Когнитивная модель                                                                             34

Убеждения                                                                                       35

Отношения, правила и предположения                                           36

Взаимосвязь поведения и автоматических мыслей                       37

Пример случая                                                                                  39

Выводы                                                                                            44

 

Глава 3. Структура первой терапевтической сессии                          47

Цели и структура первой терапевтической сессии                       48

Определение повестки дня                                                             50

Оценка настроения                                                                          52

Знакомство с жалобами пациента, выявление его текущих проблем

и определение целей терапии                                                          53

Обучение пациента когнитивной модели                                        56

Ожидания от терапии                                                                      59

Разъяснение пациенту природы его расстройства                         61

Подведение итогов сессии и определение домашнего задания      63

Обратная связь                                                                                 65

Выводы                                                                                            67

 

Глава 4. Вторая и последующие сессии: структурирование

и формат                                                                                        69

Краткая оценка состояния и настроения пациента                  70

Связь текущей сессии с предыдущей                                             73

Определение повестки дня                                                             74

Анализ домашнего задания                                                               76

 

 

 

 

 

 

8                                                                                                                       Содержание

            Обсуждение вопросов повестки дня, определение нового

домашнего задания и периодическое подведение итогов           77

Заключительное подведение итогов и обратная связь                  83

Третья и последующие сессии                                                       84

Глава 5. Трудности в структурировании терапевтической сессии     87

   Обзор минувшей недели                                                                               89

   Оценка настроения                                                                                        90

   Связь с предыдущей сессией                                                                 93

   Определение повестки дня                                                                           94

   Анализ домашнего задания                                                                    96

   Обсуждение вопросов повестки дня                                                     96

   Определение нового домашнего задания                                                 97

   Заключительное подведение итогов                                                      98

   Обратная связь                                                                                       99

   Проблемы, возникающие из-за когниций терапевта                             99

Глава 6. Выявление автоматических мыслей                                      101

Особенности автоматических мыслей                                            101

Объяснение пациенту природы автоматических мыслей               104

Выявление автоматических мыслей                                                   106

Выявление проблемной ситуации                                                   112

Различия между автоматическими мыслями и интерпретациями  114

Различия между более и менее значимыми автоматическими

мыслями                                                                                           115

Уточнение запомнившихся автоматических мыслей                      115

Изменение формы "телеграфических" или вопросительных мыслей 116

Обучение пациентов распознаванию автоматических мыслей       118

Глава 7. Выявление эмоций                                                                  121

Отличие автоматических мыслей от эмоций                               122

Важность различения эмоций                                                         124

Трудности в обозначении эмоций                                                  126

Трудности с оценкой интенсивности эмоций                                 128

Применение шкалы интенсивности эмоций для планирования

терапии                                                                                             131

Глава 8. Оценивание автоматических мыслей                               133

Выбор автоматической мысли - "мишени"                                    133

Работа с автоматической мыслью                                                   135

Вопросы для оценивания автоматических мыслей                  136

Использование альтернативных вопросов                                     145

Выявление когнитивных искажений                                           147

Оценка выгоды автоматических мыслей                                         149

Содержание                                                                                                                    9

 

Эффективность оценивания автоматических мыслей                     150

Концептуализация неудачной оценки автоматической мысли       151

Глава 9. Ответы на автоматические мысли                                       155

Бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ)          155

Мотивирование пациентов использовать бланк РДМ                     164

Когда бланк РДМ недостаточно эффективен                                  165

Дополнительные способы поиска ответов на автоматические мысли 166

Глава 10. Выявление и изменение промежуточных убеждений       169

Когнитивная концептуализация                                                      170

Выявление промежуточных убеждений                                          176

Следует ли изменять убеждение                                                      180

Разъяснение пациентам природы их убеждений                            182

Преобразование правил и отношений в форму предположений    182

Определение преимуществ и недостатков, присущих убеждениям  183

Формирование нового убеждения                                                    184

Изменение убеждений                                                                      184

Глава 11. Глубинные убеждения                                                          201

Категории глубинных убеждений                                                   204

Выявление глубинных убеждений                                                   206

Представление пациенту глубинных убеждений                             207

Разъяснение пациенту природы и влияния глубинных убеждений  208

Изменение глубинных убеждений и формулирование новых идей   212

Бланк для работы с глубинными убеждениями                              213

Глава 12. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 231

Решение проблемы                                                                          231

Принятие решения                                                                            233

Поведенческие эксперименты                                                         235

Мониторинг и планирование видов деятельности                          238

Отвлечение и переключение внимания                                            250

Релаксация                                                                                       253

Копинг - карточки                                                                            253

Техника последовательного приближения                                     255

Ролевая игра                                                                                      258

Техника "пирога"                                                                             261

Функциональные сравнения и похвальные дела                             265

Глава 13. Образные представления                                                     271

Выявление образов                                                                          271

Разъяснение пациенту природы образных представлений            273

 

 

 

10                                                                                                                   Содержание

 

Поиск ответа на спонтанные образы                                               275

Ответ на спонтанно возникающие образы                                       285

Когнитивная терапия: создание образов как терапевтический прием 286

 

Глава 14. Домашнее задание                                                                 293

Определение домашнего задания                                                    294

Повышение вероятности успешного выполнения пациентом

домашнего задания                                                                                 300

Концептуализация трудностей                                                        308

Глава 15. Завершение терапии и профилактика рецидива                 319

Действия терапевта на первой сессии                                             319

Действия терапевта в процессе терапии                                          321

Действия терапевта перед завершением курса терапии                  325

Бустерные сессии                                                                             331

 

Глава 16. Составление плана лечения                                                       335

Достижение терапевтических целей в широком смысле                 335

Планирование вмешательства на протяжении сессий                     336

Разработка плана лечения                                                                337

Планирование отдельных сессий                                                    338

Выбор проблемы - "мишени"                                                           344

Смена темы на сессии                                                                      349

Изменение стандартного лечения для конкретных расстройств    350

 

Глава 17. Трудности терапии                                                                355

Выявление проблем                                                                         355

Концептуализация проблем                                                           358

Тупиковые ситуации                                                                      367

Решение проблем, возникающих в процессе терапии                 368

 

Глава 18. Профессиональный рост когнитивного терапевта           371

 

Приложение А. Рабочий бланк терапевтического случая                        375

Приложение Б. Рекомендуемая литература для терапевтов                   380

Приложение В. Рекомендуемая литература для пациентов

  (и терапевтов)                                                                       383

Приложение Г. Информация для когнитивных терапевтов                      384

 

Библиография                                                                                         386

Предметный указатель                                                                           393

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Моему отцу, Аарону Т. Беку, д-ру медицины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

 

 

 

 

 

«Какова цель этой книги?» - естественный вопрос, который задает себе читатель любой книги по психотерапии, и именно об этом следует поговорить в предисловии. Чтобы ответить на этот вопрос будущим читателям книги д-ра Джудит Бек Когнитивная психотерапия: полное руко­водство, мне необходимо вернуться назад, к истокам когнитивной терапии и ее последующему развитию.

Когда я впервые начал лечить пациентов с помощью набора терапевтиче­ских техник, который впоследствии назвал "когнитивной терапией", я и не подозревал, куда этот подход - так сильно отличавшийся от знакомого мне психоаналитического - меня приведет. Основываясь на своих клинических наблюдениях: и результатах некоторых системных клинических исследований и экспериментов, я предположил, что в основе таких психиатрических наруше­ний, как депрессия и тревожность, лежит расстройство мышления. Речь идет о систематических искажениях интерпретаций пациентом своего жизненного опыта. Обратив внимание пациента на эти искажения и предложив ему альтер­нативы - то есть более вероятные объяснения травмирующих его ситуаций, - я обнаружил, что таким образом добиваюсь почти немедленного ослабления симптомов расстройства. Для предупреждения рецидивов я обучал пациентов применению этих когнитивных навыков в повседневной жизни. Оказалось, что решение актуальных проблем пациента в плоскости "здесь и сейчас" приводит к почти полному избавлению от симптомов в течение 10-14 недель. Дальнейшие клинические исследования, проведенные моей исследовательской группой и другими клиницистами, подтвердили эффективность когнитивной терапии в лечении депрессивных, треножных и панических расстройств.

К середине 1980-х годов я уже мог утверждать, что когнитивная терапия достигла статуса "системы психотерапии". Ее составляли:

 

 

 

 

 

 

  

13

 

 14                                                                                                             Предисловие

 

теория личности и психопатология, основные постулаты которой были подтверждены эмпирически;

модель психотерапии с набором принципов и стратегий, разработанным на основе теории психопатологии;

убедительные эмпирические находки, основанные на результатах клинических исследований, подтверждающих эффективность этого под­хода.

Со времени зарождения когнитивной терапии новое поколение терапевтов / следователей / преподавателей провело ряд базовых исследований концептуальной модели психопатологии и прикладной когнитивной психотерапии относительно более широкого спектра психиатрических расстройств. Благодаря систематическим исследованиям были открыты базовые когнитивные определения личности и психиатрических расстройств, выработаны принципы идиосинкразической обработки и получения информации по этим расстройствам, а также изучена взаимосвязь когнитивной уязвимости и подверженности стрессу.

Применение когнитивной терапии к множеству психологических, психиатрических и соматических расстройств выходит далеко за пределы, которые я мог вообразить, когда лечил с помощью когнитивной терапии первых пациентов, страдающих депрессией и тревожностью. Исходя из результатов исследований, проведенных по всему миру, но особенно в США, достоверно установлено, что когнитивная терапия эффективна в лечении чрезвычайно широкого спектра заболеваний - от посттравматического стрессового расстройства до обсессивно-компульсивного расстройства, от фобий всех видов до расстройств приёма пищи. В сочетании с приемом медикаментов когнитивная терапия полезна в лечении биполярного аффективного расстройства и шизофрении. Также выяснилось, что применение когнитивной терапии дает успешные результаты в лечении ряда хронических соматических состояний, таких как боль пояснице, колит, гипертония и синдром хронической усталости.

При таких широких возможностях применения когнитивной терапии, как страстно увлеченный терапевт может обучиться главным ее принципам? Хочу ответить словами Алисы из Страны чудес: "Начните с самого начала" и вернуться к вопросу, заявленному в начале данного предисловия. Цель этой книги, написанной д-ром Джудит Бек, представителем нового поколения когнитивных терапевтов (которой довелось, будучи подростком, выслушивать и многочисленные рассуждения на любимую тему), - предоставить четкое основание для практики когнитивной терапии. Несмотря на широкие возмож­ности применения когнитивной терапии, в ее основе лежат одни и те же фундаментальные принципы, о которых и пойдет речь в данной работе - базовом руководстве для когнитивных терапевтов. (Другие работы, автором некоторых

Предисловие                                                                                                                15

 

являюсь я, проведут когнитивного терапевта через лабиринт каждого из кон­кретных расстройств.)

Я надеюсь, что даже опытные когнитивные терапевты найдут эту книгу весьма полезной для совершенствования навыков концептуализации, расши­рения набора терапевтических техник, обучения более эффективному плани­рованию лечения и устранению трудностей, возникающих в ходе терапии.

Конечно, ни одна книга по когнитивной терапии не заменит супервизии, которую можно получить у квалифицированных когнитивных терапевтов (см. приложение Г).

Д-р Джудит Бек является достаточно квалифицированным специалистом, чтобы предложить свое руководство когнитивным терапевтам. На протяжении последних десяти лет она проводила рабочие группы, семинары и организовы­вала конференции, а также читала лекции по когнитивной терапии, осущест­вляла супервизию многих начинающих и опытных терапевтов, участвовала в создании протоколов лечения различных расстройств и занималась исследо­вательской работой по вопросам когнитивной терапии. Обладая таким замеча­тельным багажом знаний и опыта, она написала книгу, содержащую поистине бесценную информацию, позволяющую максимально эффективно применять когнитивную терапию на практике.

Практика когнитивной терапии непроста. Я наблюдал за множеством участ­ников клинических исследований, например за теми, кто способен пройти че­рез процесс терапевтической работы с "автоматическими мыслями", не отдавая себе отчета в восприятии пациентами их личного мира и без малейшего чувства "совместного эмпирицизма". Цель д-ра Бек - обучить как начинающих, так и опытных когнитивных терапевтов основам когнитивной терапии, и она вели­колепно справилась с этой миссией.

 

 

Аарон Т. Бек, д-р медицины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16                                                                                                               Предисловие

 

 

 

ЖДЕМ ВАШИХ ОТЗЫВОВ!

 

 

Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, которые вам хотелось бы высказать в наш адрес.

Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать нам бумажное или электронное письмо либо просто посетить наш Web-сервер и ставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас.

Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и её авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изданию последующих книг. Наши координаты:

 

E-mail: info@williamspublishing.com

WWW: http://www williamspublishing.com

 

Адреса для писем:

из России: 115419, Москва, а/я 783

из Украины: 03150, Киев, а/я 152

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВСТУПЛЕНИЕ

 

 

На протяжении последних десяти лет я принимала участие во многих рабочих группах и семинарах, посвященных когнитивной терапии, как национального, так и международного уровня. И меня всегда удивляли три явления. Первое - растущий интерес к когнитивной терапии, одному из немногих целостных направлений психотерапии, эффективность которого подтверждена эмпирически. Второе - настойчивое стремление психологов, психотерапевтов и психиатров освоить принципы когнитивной терапии и до­сконально изучить техники так, чтобы последовательно применять их в своей практике, руководствуясь ясной концептуализацией. Третье - это бесчислен­ное множество заблуждений в отношении когнитивной терапии, самые распро­страненные из которых следующие: что она представляет собой исключитель­но набор техник, что в ней обесценивается значение эмоций, а умаляется роль терапевтических отношений, что в ней не придается значения коренящимся в детстве источникам многих психологических трудностей.

Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться те­рапия (как в рамках одной сессии, так и в целом - курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.

Многие участники рабочих групп сообщали мне, что долгие годы применя­ли когнитивные техники, не называя их таковыми. Другим, знакомым с пер­вым руководством по когнитивной терапии, "Когнитивная терапия депрессии" (А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Имери), на практике не удавалось применять эту форму терапии достаточно эффективно.

Данная книга адресуется широкой аудитории - от не знакомых с когни­тивной терапией специалистов, до тех, которые достаточно опытны, но желают улучшить свои навыки когнитивной концептуализации пациентов, планиро­вания лечения, применения множества техник, оценивания эффективности проведенного лечения и определения проблем, возникающих в ходе терапии.

 

 

 

 

17

 

 

 18                                                                                                                 Вступление

 

Стараясь улучшить подачу материала, в качестве примера для всей книги я выбрала один терапевтический случай. Салли была моей пациенткой, когда несколько лет назад я начала работу над этой книгой. Она оказалась идеальной пациенткой по многим причинам. Ее лечение наглядно иллюстрирует "стан­дартную" когнитивную терапию для неосложненного единичного эпизода де­прессии. Для простоты изложения Салли и все другие пациенты, случаи кото­рых рассматриваются в этой книге, представлены как женщины, в то время как терапевтом во всех этих примерах выступает воображаемый мужчина. Кроме того, я использую термин "пациент", а не "клиент", поскольку это определение обусловлено моим медико-ориентированным подходом к работе.

В этом руководстве по когнитивной терапии описаны процесс когнитив­ной концептуализации, принципы планирования лечения, структурирования сессий и диагностирования проблем, что необходимо при работе с любым па­циентом. Хотя в книге описано лечение простого депрессивного расстройства, представленные техники применимы для лечения пациентов с широким рядом проблем. В соответствующей главе приведены указания по лечению ряда рас­стройств, которые служат основой для правильного изменения терапии в соот­ветствии с потребностями конкретных пациентов.

Эта книга не была бы создана без революционной работы отца когнитивной терапии Аарона Т. Бека, который является и моим отцом, а также выдающимся ученым, теоретиком, практиком и неординарной личностью. Идеи, представ­ленные на суд читателей, сформировались в результате моего собственного многолетнего клинического опыта, дополненного чтением специальной лите­ратуры, супервизией и дискуссиями как с моим отцом, так и с другими про­фессионалами. Каждая супервизия, каждый мой ученик и пациент дарили мне бесценный опыт. Я благодарна им всем.

И наконец, я хочу поблагодарить всех, кто помог мне в создании этого ру­ководства, особенно Кевина Кюхльвейна, Кристин Падески, Томаса Эллиса, Дональда Била, Э. Томаса Дауда и Ричарда Басиса. Выражаю признательность Тине Инфорзато, Хелен Уэллз и Барбаре Черри, подготовившим рукопись, а также Рейчел Тичер и Хизер Богданофф, которые помогли мне нанести завер­шающие штрихи.

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                Глава 1

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

Когнитивная терапия была разработана Аароном Беком в Университете Пенсильвании в начале 1960-х годов как структурированный, кратко срочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназна­ченный для лечения депрессивных расстройств. Основной целью когнитив­ной терапии стало решение актуальных проблем пациентов, а также измене­ние дисфункционального, искаженного мышления и поведения (Beck, 1964) На протяжении многих лет А. Бек и его последователи успешно применяли когнитивную терапию, адаптировав ее для лечения целого ряда психических расстройств. Многочисленные изменения коснулись фокуса терапии, про­должительности лечения и непосредственно техник, но теоретические основы когнитивной терапии остались неизменными. В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искаженное, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь ис­кажает эмоции и поведение пациента). Реалистичная оценка и изменение та­кого мышления ведут к улучшению самочувствия и гармонизации поведения Итак, чтобы добиться устойчивых результатов, необходимо выявить, оценить и изменить дисфункциональные взгляды и убеждения, лежащие в основе лю­бого психологического расстройства.

Известными учеными были разработаны другие формы когнитивной терапии. Особо следует отметить рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), когнитивно-поведенческую модификацию Дональда Мейченбаума (Meichenbaum, 1977), мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса (Lazarus, 1976). Весомый вклад в развитие когнитивной терапии внесли мно­гие другие теоретики, включая Майкла Махони (1991), Витторио Гьюдано и Джованни Лиотти (1983). Исторические обзоры становления когнитивной терапии показывают, что она развивалась во многих направлениях (Arnkoff & Glass, 1992; Hollon & Beck, 1993).

В настоящей работе мы представляем читателям когнитивную терапию в том виде, в каком она была изначально разработана Аароном Беком.

 

 

19

 

20                                                                                                                          Глава 1

 

Когнитивная терапия уникальна тем, что включает в себя целостную теорию личности и психопатологии, основанную на веских эмпирических доказатель­ствах. Спектр ее применения чрезвычайно широк, что также подтверждается эмпирическими доказательствами.

С тех пор как в 1977 году было опубликовано первое исследование резуль­татов лечения (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977), когнитивная терапия под­вергалась всесторонним исследованиям. Контролируемые эксперименты под­твердили ее эффективность в лечении депрессии (см. мета-анализ: Dobson, 1989), генерализованного тревожного расстройства (Butler, Fennel, Robson, & Gelder, 1991), панического расстройства (Barlow, Craske, Gerney, & Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick, & Wright, 1992; Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton, & Gelder, 1992), социофобии (Gelernter и др., 1991; Heimberg и др., 1990), расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (Woody и др., 1983), расстройств приема пищи (Agras и др., 1992; Fairburn, Jones, Peveler, Hope, & Doll, 1991; Garner и др., 1993), проблем в отношениях с пар­тнером (Baucom, Sayers, & Scer, 1990) и госпитальной депрессии (Bowler, 1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop, & Dow, 1989; Thase, Bowler, & Harden, 1991).

В настоящее время когнитивная терапия применяется во всем мире в ка­честве единственного или дополнительного вида лечения многих других рас­стройств. Это обсессивно-компульсивное расстройство (Salkovskis & Kirk, 1989), посттравматическое стрессовое расстройство (Dancu & Foa, 1992; Parrott & Howes, 1991), расстройства личности (Beck и др., 1990; Layden, Newman, Freeman, & Morse, 1993; Young, 1990), рекуррентная депрессия (R. DeRubeis, личное общение в октябре 1993 года), хронический болевой синдром (Miller, 1991; Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983), ипохондрическое расстройство (Warwick & Salkovskis, 1989) и шизофрения (Chadwick & Lowe, 1990; Kingdon & Turkington, 1994; Perris, Ingelson, & Johnson, 1993). Когнитивная терапия успешно применяется не только в лечении психиатрических пациентов, но и в работе с людьми, отбывающими наказание в местах лишения свободы, со школьниками, с пациентами, страдающими разнообразными заболеваниями, и многими другими категориями населения.

Persons, Burns и Perloff обнаружили (1988), что когнитивная терапия эф­фективна для пациентов независимо от их происхождения, уровня образова­ния и доходов. Она была адаптирована для работы с пациентами всех возраст­ных групп, от дошкольников (Knell, 1993) до пожилых людей (Casey & Grant, 1993; Thompson, Davies, Gallagher & Krantz, 1986). Хотя эта книга посвящена исключительно индивидуальной терапии, когнитивная терапия была также мо­дифицирована для работы с группами пациентов (Beutler h zip., 1987; Freeman, Schrodt, Gilson, & Ludgate, 1993), решения проблем в отношениях с партнером (Baucom & Epstein, 1990; Dattilio & Padesky, 1990), а также семейной терапии (Bedrosian & Bozicas, 1994; Epstein, Schlesinger, & Dryden, 1988).

Введение                                                                                                                     21

 

Может возникнуть закономерный вопрос; как, претерпев столько нений, когнитивная терапия остается узнаваемой? Дело в том, что во все формах, образованных из первичной модели А. Бека, в основе лечения жит когнитивная формулировка конкретного расстройства и ее приложение концептуализации, или пониманию терапевтом пациента. В ходе лечения терапевт разными способами побуждает пациента осуществить когнитивные изменения - перестройку его мышления и системы взглядов и убеждений, - чтобы добиться устойчивых эмоциональных и поведенческих улучшений.

Чтобы подробнее и доступнее представить читателям как теоретические концепции, так и собственно процесс когнитивной терапии, на протяжении всей книги мы приводим фрагменты одного терапевтического случая. 18-летняя Салли представляет собой пациента, который по многим причинам идеально подходит для когнитивной терапии. Процесс ее лечения прекрасно иллюстрирует принципы когнитивной терапии. Салли обратилась к психотерапевту в конце второго семестра учебы в колледже, поскольку в течение последних четырех месяцев находилась в подавленном состоянии и испытывала постоянную тревогу. Ей с трудом давались повседневные дела. Как оказалось, состояние Салли соответствовало критериям депрессии средней степени тяжести согласно Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, 2000 (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) . Более полный психологический портрет Салли представлен в следующей главе, а так в приложении А.

Чтобы продемонстрировать особенности типичного вмешательства при когнитивной терапии, приведем выдержку из стенограммы четвертой терапевтической сессии Салли. Терапевт определяет актуальную для пациентки проблему, выявляет и оценивает дисфункциональные мысли, связанные с этой проблемой, продумывает рациональный план и оценивает предполагаем эффективность терапевтического вмешательства.

 

22                                                                                                                          Глава 1

Терапевт: Итак, Салли, вы утверждаете, что хотите решить свою проблему с поиском работы на неполный рабочий день?

Пациент: Да. Мне нужны деньги... но я не уверена.

Т: (Отмечая унылый вид девушки.) О чем вы думаете? Прямо сейчас?

П: Я не справлюсь с работой.

Т: А как вы себя чувствуете, когда думаете об этом?

П: Мне грустно. И тоскливо.

Т: Значит, вы подумали: "Я не справлюсь с работой" - и вам стало грустно. Скажите, а почему вы считаете, что не справитесь с работой?

П: Потому что мне с трудом дается даже учеба.

Т: Понятно. Что-то еще?

П: Я не знаю... Я так устала. Я не могу представить, как буду искать эту ра­боту, а тем более ходить куда-то каждый день...

Т: Давайте разберемся. Может быть, в действительности вам будет трудно искать работу: изучать предложения работодателей, оценивать разные вариан­ты, а вовсе не работать? В любом случае, есть ли другие доводы в пользу того, что вы не справитесь с работой, если получите ее?

П: ...Ничего не приходит на ум.

Т: А доказательства обратного? Что вы справитесь с работой?

П: Я уже работала, в прошлом году. И тогда я совмещала работу с учебой в школе и другими делами. Но сейчас... Я не знаю.

Т: Есть ли другие доказательства того, что вы сможете справиться с ра­ботой?

П: Я не знаю... Может быть, если это не будет отнимать у меня много време­ни... И не будет слишком сложным.

Т: Что это может быть за работа?

П: Может быть, продажи? Прошлым летом я работала агентом по про­дажам.

Т: А где вы можете найти такую работу?

П: Например, в [университетском] книжном магазине. Я видела там объ­явление о наборе персонала.

Т: Хорошо. Представьте, что вас приняли на работу в этот книжный мага­зин. Что может случиться самое плохое?

П: Самое плохое - если я не справлюсь.

Т: Сможете ли вы пережить это?

 

 

 

 

 

Введение                                                                                                                       23

 

П: Конечно. Я просто уйду с этой работы.

Т: А что может случиться самое хорошее, если вы получите эту работу?

П: Гм... У меня все получится.

Т: А какой вариант развития событий самый реалистичный?

П: Поначалу мне, конечно, будет сложно... Но, возможно, я справлюсь.

Т: Вспомните, пожалуйста, как на вас действует исходная мысль "Я не справлюсь с работой"?

П: Мне становится грустно и тоскливо... Пропадает всякое желание даже пытаться искать работу.

Т: А как вы себя чувствуете теперь, изменив свое мышление? Осознав, что возможно, у вас все получится?

П: Мне лучше. Я обязательно попробую туда устроиться.

Т: Что вы собираетесь предпринять для этого?

П: Пойти в этот книжный магазин. Сегодня же.

Т: Какова вероятность того, что вы действительно пойдете туда?

П: Я пойду обязательно.

Т: Как вы себя сейчас чувствуете?

П: Немного лучше. Я чуть сильнее нервничаю. Но у меня появилась на­дежда.

 

Теперь Салли способна с помощью стандартных вопросов (см. главу 8) вы­являть и оценивать свою деструктивную мысль "Я не справлюсь с работой". Многим пациентам, столкнувшимся с похожими трудностями, требуется го­раздо больше терапевтических усилий для того, чтобы возникло желание дей­ствовать и изменять свое поведение.

Хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существу­ют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.

 

Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающей­ся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт Салли стремится осмыслить ее трудности в трех временных рамках.

Для начала он выявляет, каково ее теперешнее мышление, которое вызывает грусть и тоску ("Я неудачница, я ни на что не гожусь, мне никогда не добиться успеха"), а также ее проблемное поведение - стремление к изоляции от окружающих, нежелание вставать с постели, отказ от обращения за помощью. (Обратите внимание, что подобное проблемное поведение обусловлено её деструктивным мышлением и в свою очередь усиливает его.)

 

 

24                                                                                                                            Глава 1

 

Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие Салли и способствуют возникновению депрессии (например, недавний уход из родительского дома и стремление хорошо учиться вопреки внутреннему убеждению в собственной никчемности).

Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стой­ких способах интерпретации пациенткой этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии. (Например, Салли всегда была склонна приписывать свои достижения удаче, при этом относилась к собственной (от­носительной) слабости как к отражению своей "истинной" сути.)

Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из тех данных, которые Салли предоставляет ему уже на первой сессии. По мере получения новых све­дений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догад­ки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собствен­ные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным.

Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевти­ческого альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отно­шения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внима­ние и компетентность - все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.

Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требу­ется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.

Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудниче­ству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каж­дую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках

Введение                                                                                                                       25

 

между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии про­являет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домаш­них заданий.

Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее про­блемы и определить цели терапии - чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью тера­певта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оце­нить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как "Я - ничто­жество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна"), и адек­ватно на них ответить. Для этого необходимо:

• оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на сессии, исходя из собственного опыта;

проверить мысли более тщательно, в ходе живого общения с друзьями и знакомыми.

Выявив искажения своего мышления и научившись корректировать мыс­ли, Салли не только разрешает актуальную для себя проблему, но и улучшает взаимоотношения с окружающими людьми.

 

Таким образом, терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешаю­щим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей. Многих пациентов, которые до начала расстройства успешно справлялись с различными жизненными обстоятельствами, не нужно специально обучать решения проблем. Им гораздо полезнее научиться адекватно воспринимать собственные дисфункциональные мысли, из-за которых они не в силах использовать ранее приобретенные навыки. Других пациентов, не приученных решать собственные проблемы, необходимо последовательно обучать использованию соответствующих стратегий. Итак, терапевт прежде всего должен индивидуальные специфические трудности пациента и наметить требуемый уровень терапевтического вмешательства.

Принцип 5. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и/или более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента в данный момент, обычно

26                                                                                                                         Глава 1

 

ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению его самочувствия. Таким образом, когнитивный терапевт обычно начинает терапию с того, что выявляет проблемы пациента, лежащие в плоскости "здесь и сейчас", отложив на будущее установление диагноза. Внимание терапевта смещается на про­шлое в следующих случаях:

пациент испытывает сильную склонность поступать так, а не иначе;

работа, направленная на решение текущих проблем, не приводит к ощутимым результатам в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах;

• терапевт убежден, что в данном случае важно определить, как и когда возникли значимые дисфункциональные представления и как они влияют на пациента в настоящий момент.

Например, терапевт обсуждает с Салли события ее детства, чтобы помочь ей осознать взгляды и установки, которые она усвоила, будучи ребенком: "Если я добьюсь успеха, я докажу, что я что-то из себя представляю" или "Если я не достигну успеха, это будет означать, что я ничтожество". Терапевт помогает Салли оценить, насколько достоверны эти взгляды как в прошлом, так и в на­стоящем, и сформировать более реалистичные представления. Если бы Салли страдала расстройством личности, терапевт поговорил бы с ней подробнее о ее жизни и обсудил бы коренящиеся в детстве источники определенных убежде­ний и способов поведения.

Принцип 6. Когнитивная терапия - это образовательная терапия, цель ко­торой - научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной те­рапии особое внимание уделяется профилактике рецидива. На первой же сес­сии терапевт объясняет Салли природу и течение ее расстройства, разъясняет суть процесса когнитивной терапии и знакомит с когнитивной моделью (пока­зывает, каким образом мысли влияют на ее эмоции и поведение). Терапевт по­могает Салли определить ее собственные цели терапии, распознать и оценить мысли и убеждения, запланировать определенные поведенческие изменения, а также обучает ее, как выполнить все это. На каждой сессии терапевт предла­гает Салли фиксировать в письменном виде наиболее важные выводы, к кото­рым она пришла в процессе терапии. Таким образом, у Салли появляется воз­можность перечитать свои записи и взглянуть на все по-новому, как в процессе терапии, так и после ее окончания.

Принцип 7. Когнитивная терапия ограничена во времени. Большинству па­циентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, можно помочь за 4-14 сессий. Терапевт Салли наметил в отношении нее те же цели, что и в отношении всех остальных своих пациентов: облегчить страдания девушки,

 

 

Введение                                                                                                                       27

 

добиться ремиссии ее расстройства, помочь ей решить самые сложные про­блемы и обучить ее навыкам, с помощью которых она сумеет предотвратить рецидив. Вначале Салли встречалась с терапевтом еженедельно. (Если бы v нее была глубокая депрессия или склонность к суициду, сессии проходили бы чаще.) Через два месяца они совместно решили попробовать встречаться раз в две недели, а затем раз в месяц. Даже после завершения лечения было решено проводить ежеквартальные бустерные сессии в течение одного года.

Однако не всем пациентам удается с ходу достичь значительных улучше­ний. Чтобы изменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения и мо­дели поведения, послужившие причиной хронического дистресса, некоторым пациентам требуется 1-2 года терапии (а бывает, и больше).

Принцип 8. В процессе когнитивной терапии сессии структурированы. Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана. Так, сначала терапевт Салли оценивает ее настроение, затем просит кратко рассказать о минувшей неделе, далее совместно с пациенткой определяет повестку дня на данную сессию, затем работает согласно повестке дня и, наконец, обсуждает с ней содержание домашнего задания. По ходу сессии терапевт часто подводит промежуточный итог, а в конце каждой сессии запрашивает у пациентки об­ратную связь. Такая структура сессий сохраняется на протяжении всего курса терапии. Как только состояние Салли улучшается, терапевт побуждает девуш­ку проявлять больше активности в обсуждении и установлении повестки дня, определении домашнего задания, оценивании своих мыслей и поиске адаптив­ного ответа на них. Благодаря соблюдению установленного порядка процесс терапии становится более понятным как для Салли, так и для терапевта. Также повышается вероятность того, что Салли будет способна проводить самотерапию после окончания курса лечения. С помощью такого формата сессии уда­ется сконцентрировать внимание Салли на самых важных для нее вопросах извлечь максимальную пользу из времени, отведенного на каждую сессию.

Принцип 9. Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оцениватъ их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы. Фрагмент сессии, приведенный выше в этой главе, показывает, как терапевт помогает Салли сосредоточиться на конкретной проблеме работы с частичной занятостью), распознать ее дисфункциональное мышление (выясняя, какие мысли возникают у Салли в тот или иной момент разговора), оценить достоверность этих мыслей (путем поиска подтверждающих и опровергающих доводов) и продумать план дальнейших действии. Терапевт

 

 

28                                                                                                                         Глава 1

 

проводит беседу, мягко используя метод сократического диалога . В резуль­тате Салли приобретает навык определения точности ее представлений путем тщательного анализа данных. Заметьте, что терапевт не требует от Салли не­медленного принятия решения и не склоняет ее к своей точке зрения. Во время других сессий терапевт организует управляемое исследование, в ходе которого выясняет у Салли значение ее мыслей и выявляет ее убеждения в отношении себя самой, окружающего мира и других людей. Попутно терапевт побуждает Салли оценивать, насколько достоверны и функциональны (полезны) ее убеж­дения.

Принцип 10. Техники когнитивной терапии направлены на изменение мыш­ления, настроения и поведения пациента. Хотя основным инструментарием когнитивного терапевта являются когнитивные стратегии, такие как сокра­тический диалог или управляемое исследование, также широко применяются и техники, заимствованные из других направлений психотерапии (особенно поведенческой терапии и гештальт-терапии). В выборе техник для каждого случая терапевт исходит из характера проблемы и собственных целей в отно­шении конкретных терапевтических сессий.

Эти базовые принципы когнитивной терапии применимы в каждом тера­певтическом случае. Однако ход лечения может в значительной мере варьи­роваться в соответствии с потребностями каждого пациента, природой его проблем, его целями, его способностью и готовностью создавать с терапевтом прочный терапевтический альянс, а также с его предыдущим опытом прохож­дения психотерапии и его предпочтениями в лечении. Акцепт в лечении за­висит в первую очередь от особенностей расстройства пациента. Например, в случае генерализованного тревожного расстройства когнитивный терапевт особо тщательно оценивает риск возникновения определенных (пугающих па­циента) ситуаций и определяет ресурсы, доступные пациенту, которые позво­лили бы ему справиться с предполагаемой опасностью (Beck & Emery, 1985). Лечение панического расстройства включает проверку катастрофических (ложных) истолкований пациента (обычно угрожающих жизни или рассудку ошибочных предсказаний) либо телесных или психических ощущений (Clark, 1989). В случае анорексии необходимо изменить представления пациента о собственной значимости и степени контроля над своим поведением (Garner & Bemis, 1985). При лечении пациентов, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотики, особое внимание надо уделить негативным убежде­ниям пациента и отношении собственной личности, а также мыслям об упо­треблении алкоголя или наркотиков (Beck, Wright, Newman, & Leise, 1993). Подробнее лечение этих и других расстройств мы обсудим в главе 16.

Введение                                                                                                                       29

 

РАЗВИТИЕ КОГНИТИВНОГО ТЕРАПЕВТА

Неискушенным наблюдателям когнитивная терапия иногда представляется обманчиво простой. Действительно, когнитивная модель, согласно которой мысли каждого человека влияют на его эмоции и поведение, проста. Однако опытные когнитивные терапевты одновременно выполняют множество задач: концептуализацию терапевтического случая, установление раппорта, социали­зацию и обучение пациента, определение его проблемы, сбор данных, исследо­вание гипотезы и подведение итогов. Работа начинающего когнитивного тера­певта, напротив, обычно более размеренная и структурирования; ему лучше сосредоточиться на выполнении одной задачи, прежде чем переходить к дру­гой. Хотя основная цель состоит в том, чтобы соединить различные элементы в единое целое и провести терапию настолько эффективно и разумно, насколько это возможно, начинающим терапевтам следует сначала освоить технологию когнитивной терапии, чего легче всего достичь, придерживаясь простого стиля.

Наработка опыта когнитивным терапевтом проходит в три этапа. (Предпо­лагается, что терапевт достиг профессионализма в демонстрации пациенту эмпатии, участия и компетентности.)

На стадии 1 терапевт учится структурировать сессии и применять основ­ные техники когнитивной терапии. Он осваивает концептуализацию терапев­тических случаев в терминах когнитивной терапии, основываясь на оценках и данных, полученных в процессе сессии.

На стадии 2 терапевт начинает интегрировать навыки концептуализации со знанием техник. Он совершенствует свои способности в понимании тече­ния терапии и определении ее основных целей. Терапевт приобретает опыт в понимании пациентов, уточнении своих предположений в процессе терапии и применении модели концептуализации для принятия решения о возможном вмешательстве. Он расширяет набор используемых техник и учится выбирать, распределять во времени и применять подходящие для конкретного случая практические стратегии.

На стадии 3 терапевт начинает автоматически интегрировать поступающие к нему по время сессий новые данные в модель концептуализации. Он также оттачивает свое умение формулировать гипотезу, подтверждающую или опро­вергающую его понимание пациента. Он варьирует структуру и основные тех­ники когнитивной терапии, чтобы подобрать действенные, необходимые для сложных случаев, таких как расстройства личности.

 

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭТОЙ КНИГОЙ

Эта книга предназначена для терапевтов разного уровня компетентности, испытывающих недостаток знаний фундаментальных основ когнитив­ной концептуализации и принципов лечения. Чтобы понимать, как и когда

30                                                                                                                          Глава 1

 

модифицировать стандартные схемы лечения для потребностей конкретных пациентов, необходимо знать базовые элементы когнитивной терапии.

Ваш профессиональный рост как когнитивного терапевта ускорится, если вы начнете применять задания, предложенные в этой книге, к самому себе. Во-первых, по мере чтения книги старайтесь концептуализировать собственные мысли и убеждения. В следующей главе мы подробно рассмотрим когнитивную модель: ваше эмоциональное состояние в любой момент времени (как и физиче­ские реакции, и поведение) зависит от вашего восприятия ситуации, особенно от мыслей по этому поводу. Не откладывая на потом, принимайтесь за иссле­дование собственного настроения. Если ваше расположение духа меняется или приобретает негативный оттенок, или у вас возникают какие-либо физические ощущения, связанные с плохим настроением, спросите себя, какую эмоцию вы сейчас испытываете, и задайте себе ключевой вопрос когнитивной терапии:

 

О чем я сейчас думаю?

 

Так вы научитесь распознавать свои собственные мысли, особенно автома­тические, о которых мы поговорим в следующей главе. Освоив основные на­выки когнитивной терапии на собственном примере, вам будет легче обучать этим навыкам своих пациентов.

Особенно полезно выявить свои автоматические мысли в процессе чтения этой книги и использования техник в работе с пациентами. Если, например, вы почувствуете, что ваше настроение ухудшается, спросите себя: "О чем я ду­маю?" Возможно, вы обнаружите такие автоматические мысли:

 

"Это очень сложно";

"Безнадежный случай";

"Это очень неприятно";

"Что если моя попытка не приведет к успеху?"

 

Опытные терапевты, первое направление работы которых не было когни­тивным, могут выявить следующие мысли.

 

"Когнитивная терапия неэффективна".

"Пациент не захочет этим заниматься".

"Это слишком поверхностный / структурированный / грубый/ простой / сложный подход".

 

 

 

Введение                                                                                                                       31

Обнаружив подобные мысли, запишите их и вернитесь к работе с книг и или обратитесь к главам 8 и 9, в которых речь идет об оценке автоматически мыслей и формировании адаптивного ответа на них. Сместив фокус внимал на собственные мысли, вы не только улучшите свои навыки как когнитивного терапевта, но и получите возможность изменить дисфункциональные идеи, таким образом, улучшить настроение (и поведение), повысить свою способность к восприятию информации и обучению.

Далее представлена аналогия, которая широко используется в работе с па­циентами, она также может быть полезна и начинающим когнитивным тера­певтам. Обучение навыкам когнитивной терапии сходно с обучением любым другим навыкам. Вспомните, как вы учились водить машину, или печатать вслепую, или работать на компьютере. Не чувствовали ли вы себя вначале не­много неуверенно? Приходилось ли вам уделять много внимания мельчайшим деталям и оттачивать отдельные движения, которые сейчас вы выполняете лег­ко, совершенно не задумываясь? Огорчались ли вы, когда что-то не ладилось? Не стал ли со временем процесс казаться вам все более и более осмысленным и более приятным и удобным? Не достигли ли вы, наконец, того уровня, ког­да способны действовать сравнительно легко и уверенно? Такой путь в свое время прошли большинство профессионалов в любой отрасли, в любой сфере деятельности.

Процесс обучения когнитивных терапевтов подчиняется тем же законо­мерностям. Приступая к работе с пациентами, ставьте перед собой небольшие цели, которые будут хорошо сформулированы и вполне реалистичны. Хвалите себя за незначительные достижения. Оценивайте свои успехи, сравнивая со своим же уровнем компетентности перед тем, как вы принялись за чтение этой книги, или даже перед тем, как начали изучать когнитивную терапию. Учитесь правильно реагировать на негативные мысли, возникающие, когда вы сравни­ваете себя с опытными когнитивными терапевтами. Не снижайте свою уверен­ность путем контрастного сопоставления вашего нынешнего уровня навыков и ваших основных, зачастую отдаленных, целей.

Наконец, эту книгу лучше читать от начала и до конца. Некоторым читателям, конечно же, захочется пропустить вступительные главы и углубиться изучение техник когнитивной терапии. Однако мы советуем вам внимательно прочитать следующую главу, в которой речь идет о концептуализации, посколь­ку для выбора эффективных техник требуется исчерпывающее понимание когнитивной модели пациента. В главах 3,4 и 5 мы обсуждаем структуру психотерапевтической сессии. Главы с 6 по 11 посвящены краеугольным камням когнитивной терапии: выявлению дисфункциональных автоматических мыслей и убеждений и формированию правильных ответов на них. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники представлены в главе 12, а автомати­ческие мысли, возникающие в форме образов и представлений, мы обсуждаем

32                                                                                                                         Глава 1

 

в главе 13. В главе 14 освещается роль домашнего задания и процессе когни­тивной терапии, а в главе 15 речь идет о завершении терапии и предупрежде­нии рецидива. Во всех этих главах закладывается фундамент для содержания глав 16 и 17, в которых мы говорим о планировании лечения (как в широком смысле, так и о структуре отдельных сессий) и диагностике проблем в когни­тивной терапии. И, наконец, в главе 18 мы даем рекомендации по профессио­нальному росту и развитию когнитивного терапевта.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                   Глава 2

 

 

 

КОГНИТИВНАЯ

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

 

 

 

 

 

Когнитивная концептуализация обеспечивает терапевту точку отсчета для последующего глубокого понимания пациента. Уже в начале лечении те­рапевт размышляет над следующими вопросами.

 

Каков диагноз пациента?

Каковы его текущие проблемы; как они возникли и за счет чего существуют?

Какие дисфункциональные мысли и убеждения пациента под­держи-вают эти проблемы; какие реакции (эмоциональные, физи­ческие и поведенческие) возникли в результате такого искажен­ного мышления?

 

Затем терапевт формулирует гипотезу о причинах возникновения у паци­ента данного расстройства.

 

Какие установки, усвоенные в раннем возрасте, пережитый опыт и, возможно, генетические факторы способствовали возникнове­нию проблем?

Каковы глубинные убеждения пациента (включая отношения, ожидания и правила), а также каковы его типичные мысли?

За счет каких когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов, позитивных и негативных, пациент уравновешивает свои дисфункциональные убеждения? Как он воспринимал (и воспринимает) себя, окружающих людей, свой внутренний мир и свое будущее?

Какие стрессовые факторы могли способствовать возникновению его психологических проблем или нарушить его способность разрешить эти проблемы?

 

 

 

 

 

 

34                                                                                                                         Глава 2

 

Терапевт приступает к построению модели когнитивной концептуализа­ции пациента уже на первой сессии и продолжает уточнять ее вплоть до за­вершения терапии. Эта живая, непрерывно развивающаяся и дополняющаяся формулировка помогает ему осуществлять наиболее эффективную и целесо­образную терапию (Persons, 1989). В основе когнитивной концептуализации лежит когнитивная модель, которую мы представляем читателям в этой главе. Также мы обсудим взаимосвязь мыслей и убеждений и познакомимся с Салли; выдержки из ее терапевтических сессий дополняют теоретический материал на протяжении всей книги.

КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ

Согласно когнитивной модели, эмоции и поведение людей зависят от восприя­тия ими различных жизненных обстоятельств. Не события сами по себе опре­деляют самочувствие людей, а способ, которым они их истолковывают (Beck, 1964; Ellis, 1962). Представьте себе, например, что несколько человек читают книгу об основах когнитивной терапии. У всех возникают различные эмоцио­нальные ответы на полученную информацию в зависимости от того, о чем они думают во время чтения.

Читатель А рассуждает так: "Хм, а это действительно толковая информа­ция. Эта книга поможет мне стать хорошим терапевтом!" Читатель А приятно взволнован.

Читатель Б, напротив, думает: "Это чепуха. Очень поверхностный подход. Это не сработает". Он разочарован.

Читатель В думает так: "Эта книга не оправдала моих ожиданий. Я зря по­тратил деньги". Он раздражен.

Читатель Г думает: "Наверное, мне стоит попробовать применить это в сво­ей работе. Но получится ли у меня?" - и его одолевает тревога.

Мысли читателя Д таковы: "Это очень сложно. Наверное, мне никогда этого не понять. Я не смогу стать хорошим терапевтом". Читатель Д крайне огорчен.

Таким образом, самочувствие человека зависит от способа интерпретации им жизненных ситуаций. Само по себе событие не определяет эмоциональный ответ, который обусловлен восприятием ситуации. Когнитивного терапевта особенно интересует тот пласт мышления, который существует наряду с оче­видным, поверхностным уровнем.

Например, читая эти строки, вы можете отметить, что у вас одновременно возникает много мыслей. Часть вашего сознания сосредоточена на получении новой информации, то есть вы стараетесь разобраться в тексте. В то же время вас посещают мимолетные оценочные мысли. Мы называем их автоматиче­скими мыслями; они не являются результатом размышлений, умозаключений и не обязательно поддерживаются доказательствами. Напротив, эти мысли

Когнитивная концептуализация                                                                                 35

возникают как бы сами по себе, зачастую они короткие и обрывочные. Вполне вероятно, что вы, не отдавая себе отчета в их наличии, осознаете эмоции ко­торые последуют за этими мыслями. В результате вы, скорее всего, слепо пой­мете свои автоматические мысли за правду. Однако в ваших силах научиться распознавать свои автоматические мысли, обращая внимание на изменение своего эмоционального состояния. Когда почувствуете, что погружаетесь в не­гативные эмоции, спросите себя:

О чем я только что подумал?

Научившись распознавать свои автоматические мысли, вы можете сделать следующий шаг; оценить их достоверность. Если вы поймете, что ваши интер­претации ошибочны, и измените их, ваше настроение улучшится. В терминах когнитивной терапии можно утверждать, что когда дисфункциональные мыс­ли поддаются рациональному осмыслению, вслед за этим обычно меняются эмоции. Об оценивании автоматических мыслей подробно говорится в главе 8.

Но откуда берутся автоматические мысли? Что заставляет людей воспри­нимать одну и ту же или схожие ситуации совершенно по-разному? Для ответа на эти вопросы мы должны представить вам более глубинный и устойчивый когнитивный феномен: убеждения.

УБЕЖДЕНИЯ

Начиная с детства у людей формируются определенные убеждения о самих себе, окружающих и мире в целом. Самые главные, или глубинные, убежде­ния — это установки, которые настолько глубоки и фундаментальны, что люди часто не могут их четко выразить и даже просто осознать. Носитель таких идей расценивает их как чистую правду просто потому, что так "есть". Например, читатель Д, который думал, что он не способен усвоить текст, мог иметь сле­дующее глубинное убеждение: "Я ни на что не способен". Подобное убеждение может влиять на этого человека только тогда, когда он страдает депрессией, или же быть активным большую часть времени. Когда этот глубинный взгляд активизируется, читатель Д интерпретирует все происходящее с ним через призму этого убеждения, несмотря на то что с позиций здравого смысла соответствующие объяснения могут быть откровенно ошибочными. В данном случае читатель Д, вероятно, склонен принимать во внимание только ту информацию, которая подтверждает его глубинное убеждение, игнорируя или недооценивая информацию, которая ему противоречит. Так он поддерживает глубинное убеждение, даже если оно ошибочное и дисфункциональное.

Например, читатель Д не учитывает, что многие умные и образованные люди не всегда способны полностью разобраться в незнакомом материале при первом прочтении. Он не принимает в расчет и возможность того, что автор мог изложить материал недостаточно доходчиво и понятно. Ему не приходит в

36                                                                                                                          Глава 2

 

голову, что трудности с пониманием текста могли возникнуть из-за рассеянности, а не глупости. Он забывает, что всегда испытывал трудности, сталкиваясь большими объемами новой информации, но впоследствии нередко добивался завидного успеха. Находясь под влиянием активизировавшегося убеждения в собственной неспособности, этот человек автоматически интерпретирует си­туацию преувеличенно негативным способом и обвиняет в мнимой неудаче  самого себя.

Глубинные убеждения - фундаментальный уровень убеждений; они всеобъ­емлющие, укоренившиеся и плохо поддающиеся изменениям, а также сверх­обобщенные. С другой стороны, автоматические мысли - вербальные фор­мулировки или образы - можно считать наиболее поверхностным уровнем познавательной деятельности. В следующем разделе представлены промежу­точные убеждения, которые занимают место между глубинными убеждениями и автоматическими мыслями.

 

ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ

 

На основе глубинных убеждений формируются промежуточные убеждения (которые также зачастую не поддаются четкому выражению словами), вклю­чающие отношения, правила и предположения. Читатель Д, например, может иметь следующие промежуточные убеждения.

Отношение: "Как ужасно быть ни на что не способным!"

Правила/ожидания: "Я должен постоянно упорно трудиться".

Предположение: "Если я буду упорно трудиться, я, возможно, смогу до­стичь того, чего другие люди добиваются без особых усилий".

Эти убеждения влияют на восприятие человеком ситуации, которое в свою очередь определяет способ его мышления, а затем - его эмоции и поведение. Взаимосвязь этих промежуточных убеждений, глубинных убеждений и авто­матических мыслей можно представить следующим образом.

0x01 graphic


Когнитивная концептуализация                                                                                  37

 

Откуда берутся глубинные и промежуточные убеждения? С раннего дет­ства люди стремятся постичь окружающий мир. Чтобы адаптироваться к раз­личным обстоятельствам и организовать свой опыт в определенную систему, они ищут в происходящем с ними логические взаимосвязи (Rosen, 1988). Взаимодействие с миром и другими людьми приводит к формированию и усвоению определенных выводов, то есть убеждений, точность и функциональ­ность которых могут варьироваться. Особо важен для когнитивного терапевта тот факт, что человеку под силу отказаться от дисфункциональных убеждений и приобрести новые, которые будут более функциональными и реалистичны­ми. Этой цели можно достичь в процессе когнитивной терапии.

В большинстве случаев первоначальное внимание терапевта обращено на автоматические мысли пациента, которые ближе всего к сознательному уров­ню. Чтобы улучшить самочувствие пациента и обнадежить его, терапевт учит его выявлять, оценивать и наменять проблемные мысли. И лишь затем тера­певт обращается к убеждениям, которые поддерживают дисфункциональные идеи. Значимые промежуточные убеждения и глубинные убеждения подверга­ются всестороннему анализу и затем изменяются, с тем чтобы изменилось вос­приятие пациентом себя, других людей и окружающего мира. Эти глубинные изменения снижают вероятность рецидива расстройства в будущем (Evans и др., 1992; Hollon, DeRubeis, & Seligman, 1992).

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОВЕДЕНИЯ И АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Когнитивную модель, как мы пояснили ранее, графически можно представить следующим образом.

0x01 graphic

В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные и про­межуточные) влияют на восприятие им этой ситуации, вследствие чего воз­никают автоматические мысли, характерные именно для этой ситуации. Эти мысли в свою очередь обуславливают эмоциональную реакцию.

Более того, автоматические мысли также формируют поведение и часто бывают причиной физиологического ответа организма, как это показано на рис. 2.1.

38                                                                                                                         Глава 2

0x01 graphic

 

Рис. 2.1. Когнитивная модель

 

Читатель, который думал: "Это очень сложно. Мне никогда в этом не разо­браться", не просто огорчен, он испытывает чувство тяжести в животе и закры­вает книгу. Конечно, если бы он умел оценивать свое мышление, то его эмоции, физиологическое состояние и поведение могли бы оказаться совсем другими. Например, он мог ответить своим мыслям так: "Минуточку! Возможно, это действительно трудно, но вовсе не невыполнимо. Я не раз разбирался в мате­риалах подобной степени сложности. Если я проявлю настойчивость, я справ­люсь". Ответив так своим мыслям, он преодолел бы свое огорчение и спокойно продолжил чтение.

Но почему у читателя Д возникли мысли, из-за которых он огорчился, а у его соседа - нет? Потому что восприятие им ситуации было обусловлено глу­бинными убеждениями в собственной неспособности.

Как мы объяснили в начале этой главы, терапевту следует концептуали­зировать трудности пациента в когнитивных терминах. Это даст ему возмож­ность определиться в отношении дальнейшего хода терапии, сформулиро­вать цели, успешно работать с автоматическими мыслями, убеждениями или

 

Когнитивная концептуализация                                                                                 39

 

повелением пациента; выбирать подходящие техники и формировать терапевтический альянс. Главный вопрос, который должен задать себе терапевт: "Почему этот человек сидит передо мной? В чем он уязвим? Как он компенсировал свои слабости, как справлялся с ними? Какие жизненные события (травмы, опыт, взаимодействие) оказали на него влияние? Какие автоматические мысли возникают у него и какими убеждениями они вызваны?"

Чтобы проявить по отношению к пациенту эмпатию - не только понять, что он чувствует, но и донести это понимание до пациента, - терапевт должен взглянуть на мир его глазами. Терапия окажется успешной лишь тогда, когда учтена личная история пациента и система его убеждений, приняты в расчет особенности его восприятия, образ мыслей, эмоций и поведения.

Относитесь к процессу терапии как к путешествию, в котором концепту­ализация выполняет функцию дорожной карты. Вначале терапевт и пациент обсуждают цели терапии ("пункт назначения"). Туда ведет множество путей и дорог; например, можно двигаться по скоростной трассе или по проселоч­ным ухабистым дорогам. Иногда, столкнувшись с препятствием, приходится менять первоначальный план путешествия и идти в обход. Приобретая опыт в концептуализации, терапевт постепенно наносит на "карту" мелкие детали, де­лает ее более подробной и точной, чем добивается большей целесообразности и эффективности терапии. (Тем не менее предостерегаем начинающих терапев­тов от излишней самоуверенности. Вначале имеет смысл предположить, что, возможно, терапию не удастся осуществить самым лучшим способом.)

Концептуализация начинается на первой сессии и уточняется (дополняет­ся) на каждой последующей, вплоть до завершения терапии. Основываясь на первоначально предоставленной ему информации, терапевт формулирует ги­потезу относительно пациента. На основе новых данных он подтверждает ги­потезу, опровергает ее или корректирует. Концептуализация, таким образом, не является жесткой структурой, она подвижна.

На определенном этапе терапевт представляет свою гипотезу пациенту и просит оценить ее достоверность. В большинстве случаев, если гипотеза правомерна, пациент подтверждает ее: соглашается, что картина, нарисованная тера­певтом, соответствует истинному положению дел.

 

ПРИМЕР СЛУЧАЯ

 

Салли - 18-летняя студентка первого курса колледжа - обратилась за помощью в связи с постоянно подавленным настроением, тревожностью и чувством одиночества. Терапевт диагностировал у Салли депрессию средней степени тяжести, которая началась четырьмя месяцами раньше, в первый месяц учебы в колледже.

40                                                                                                                           Глава 2

 

Большинство вопросов, на которые пришлось ответить Салли, были стан­дартными, помимо нескольких, которые помогли терапевту начать построение когнитивной концептуализации. Например, терапевт спросил Салли, когда она чувствует себя хуже всего - в каких ситуациях и в какое время суток. Девушка ответила, что хуже всего ей по вечерам, когда она ложится в постель и старает­ся уснуть. Терапевт уточнил: "А о чем вы думаете, когда стараетесь уснуть? Какие мысли вас посещают?"

Салли сообщила, что мысли обычно такие: "Я никогда не закончу курсовую работу", "Меня отчислят из колледжа за неуспеваемость", "Я ничтожество и ничего в жизни не достигну". Салли также рассказала, что часто представляет себя с чемоданом в руке, устало бредущую по улицам без цели. Она видит себя подавленной, она в отчаянии! Так, уже на первой сессии, терапевту удается вы­явить важные автоматические мысли пациентки.

В дальнейшем терапевт дополняет сформулированную им первоначальную модель концептуализации, используя при этом рабочий бланк терапевтиче­ского случая (приложение А) и диаграмму концептуализации (см. главу 10, рис. 10.2).

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ САЛЛИ

Будучи ребенком, Салли старалась понять себя, других людей и окружающий мир. Ее убеждения сформировались на основе се собственного опыта, взаимо­действия с окружающими, непосредственных наблюдений, а также явных и скрытых посланий, полученных от других людей.

Например, старший брат Салли был очень способным. Его достижения не шли ни в какое сравнение с успехами младшей сестры. Так Салли начала ве­рить (хоть и никогда об этом не говорила), что она ни на что не способна и - в целом - никчемна. Во всем, что она делала, Салли сравнивала себя со своим братом, и неизменно не в свою пользу. Ее часто посещали такие мысли: "Я ри­сую хуже его", "Он ездит на велосипеде лучше меня", "Я никогда не научусь читать так хорошо, как он".

Подобные дисфункциональные убеждения формируются далеко не у всех детей, имеющих старших братьев или сестер. Но взгляды Салли поддержива­ла и даже усиливала ее мать, которая слишком часто осуждала и критиковала свою дочь: "Ты бестолковая девчонка! Неужели ничего не можешь сделать как положено?", "У твоего брата отличный табель, а ты? Из тебя ничего путного не выйдет!". Как и большинство детей, Салли придавала большое значение таким словами, поскольку верила, что мама во всем права. Критика, а также прямые и косвенные обвинения в неспособности сделали свое дело: Салли в конце кон­цов совершенно уверилась в том, что она - ничтожество.

Во время учебы в школе Салли постоянно сравнивала себя с одноклассни­ками. Хотя успеваемость ее была выше средней, Салли сравнивала себя только

Когнитивная концептуализация                   41

 

с лучшими учениками, разумеется, снова не в свою пользу. Она думала: "Он учатся лучше меня", "Я никогда не разберусь в этой теме так хорошо, как они". Таким образом, убеждение в собственной неполноценности укреплялось ещё больше. Зачастую Салли не замечала фактов, которые противоречили ее убеждению, или преуменьшала их значимость. Получив хорошую оценку по контрольной работе, Салли рассуждала: "Просто задания оказались очень легкими". Она начала заниматься бальными танцами и скоро стала одной из лучших в своей группе. При этом она думала: "Я никогда не научусь танцевать так, как наша преподавательница".

Салли давала событиям негативные интерпретации, подтверждающие её дисфункциональные убеждения. Например, когда мать кричала на Салли из за табеля со средними оценками, обвиняя дочь в непроходимой тупости, Салли думала: "Мама, конечно же, права. Я полная дура и бестолочь". Все происходящие с ней негативные события девочка воспринимала как доказательство собственной неполноценности. К тому же, добиваясь успехов (например, побед; в школьном танцевальном конкурсе), Салли часто преуменьшала свою роль в случившемся: "Мне просто повезло. Это произошло по счастливой случайности".

Так, год за годом, негативное глубинное убеждение Салли в собственной неспособности и никчемности укреплялось. Тем не менее, оно не стало твердым, как скала. Отец Салли поддерживал ее и не боялся похвалить. Например, когда он учил дочь играть в баскетбол, то предпочитал не порицать ее за не удачи, а напротив, поощрять за удачные попытки. "Хорошо... отличный удар! У тебя получилось... Так держать, Салли!" Некоторые школьные учителя тоже хвалили Салли за хорошо выполненные задания. У девочки сложились хорошие отношения со сверстниками. Салли видела, что стоит ей потрудиться, и многое получалось у нее лучше, чем у ее друзей (например, игра в баскетбол) Итак, у Салли сформировалось также и уравновешивающее позитивное убеждение в том, что хоть в чем-то она может быть успешной.

Другие глубинные убеждения Салли, касающиеся окружающего мира и людей, были в основном позитивными и функциональными. В целом она воспринимала людей как дружелюбных, заслуживающих доверия и принимающих ее, а мир - как относительно безопасное, стабильное и предсказуемое место.

Итак, глубинные взгляды Салли на себя, окружающих и мир являются базовыми убеждениями, которые она не осознавала до тех пор, пока не обратилась за помощью к когнитивному терапевту. Обычно более активным были позитивные убеждения, но с началом депрессии начинали доминировать негативные глубинные убеждения.

 

 

42                                                                                                                        Глава 2

 

ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ САЛЛИ

 

Промежуточные убеждения Салли, включающие отношения, правила и пред­положения, были менее прочными структурами по сравнению с ее глубинными убеждениями. Эти промежуточные убеждения сформировались у нее таким же образом, как и глубинные убеждения: по мере развития Салли и ее попыток понять мир, окружающих, себя. Благодаря взаимодействию со значимыми людьми (особенно с членами ее семьи) у Салли сформировались следующие отношения и правила.

 

"Я должна добиваться успеха во всем, что делаю".

"Я должна все выполнять наилучшим образом".

"Нельзя давать себе поблажки".

 

Как и в случае с глубинными убеждениями, Салли не смогла бы четко вы­разить эти установки. Однако промежуточные убеждения оказывали большое влияние на ее мышление и поведение. Например, в старших классах школы Салли отказалась участвовать в выпуске школьной стенной газеты (хотя на самом деле ей было очень интересно), поскольку опасалась, что не сможет пи­сать достаточно хорошие статьи. Накануне экзаменов Салли всегда тревожи­лась (ожидая, что ее постигнет неудача) и испытывала чувство вины (порицая себя за то, что упустила время и не подготовилась как следует).

Когда в ее сознании господствовали позитивные глубинные убеждения, девушка относилась к себе гораздо лучше, хотя никогда не считала себя пол­ноценной, успешной и удачливой. У Салли сформировалось предположение: "Если я буду очень стараться, я преодолею свою неспособность и буду учиться хорошо". Но во время депрессии это предположение не действовало, и Салли заменяла его другим: "У меня столько недостатков, что у меня никогда ничего не получится".

 

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ САЛЛИ

 

Уверенность в собственной неполноценности всегда причиняла Салли эмо­циональную боль, для защиты от которой она выработала определенные по­веденческие стратегии. Следуя своим промежуточным убеждениям, Салли чрезвычайно старательно училась в школе и не щадила себя, занимаясь спор­том. Особенно тщательно она готовилась к экзаменам. Также она проявляла повышенную бдительность в отношении фактов, подтверждающих ее неспо­собность, и удваивала свои усилия в случае неудачи. Из страха обнаружить свою неполноценность перед окружающими Салли крайне редко обращалась за помощью.

Когнитивная концептуализация                                                                                    43

 

АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ САЛЛИ

Хотя Салли не могла бы четко сформулировать свои глубинные и промежу­точные убеждения, она, как минимум, осознавала свои автоматические мысли, возникавшие в определенных ситуациях. В старших классах школы (когда v нее еще не было депрессии), она решила записаться в секцию женского софтбола и хоккея. Ее приняли в секцию софтбола, и она подумала: "Отлично! Теперь я попрошу папу позаниматься со мной". И когда ее не приняли в хоккейную команду, Салли была разочарована, но не обвиняла себя в никчемности.

Однако в колледже у Салли началась депрессия. И однажды, когда студен­ты, живущие в ее общежитии, решили провести дружеский бейсбольный матч подавленное состояние Салли повлияло на ее мышление: "Я играю плохо. Я не сумею забить мяч". Получив оценку "удовлетворительно" на экзамене по английской литературе, Салли подумала: "Я дура. Наверное, я не закончу даже первый курс. Меня вышвырнут из колледжа".

Подводя итог, отметим, что в старших классах школы, когда у Салли не было депрессии, в ее сознании доминировали позитивные глубинные убеждения, благодаря которым ее мысли отражали реальность. С поступлением в колледж (и началом депрессии) активизировались негативные глубинные идеи Салли, из-за чего она стала смотреть на мир словно сквозь замутненное стекло. Она во всем видела негативный подтекст, а ее депрессивные мысли зачастую не от­ражали реальность. Эти искаженные мысли повлияли на поведение Салли, и она стала вести себя как человек, обреченный на провал. Неудивительно, что девушка сполна получала дополнительные доказательства собственной непол­ноценности и неспособности.

 

ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ У САЛЛИ

Почему у Салли возникла депрессия? Безусловно, свою роль сыграли ее нега­тивные убеждения. Едва поступив в колледж, Салли пережила несколько си­туаций, которые интерпретировала крайне негативно. Одно из этих происше­ствий случилось уже в первую неделю учебы. Она разговаривала с нескольки­ми однокурсниками, которые рассказывали о том, что благодаря сертификатам, полученным еще в школе, в колледже их освободили от посещения занятии нескольким основным дисциплинам. Салли, у которой не было никаких сер­тификатов, подумала, что эти студенты, должно быть, намного способнее ее. На занятии по экономике профессор подчеркнул, что просит студентов вы­полнять все его требования по данному курсу, и в голове у Салли пронеслась мысль: "Я не смогу провести исследование". Девушка не разобралась в матери­але первой главы учебника по статистике, и ее охватило отчаяние: "Если мне непонятна первая глава, как я буду учиться дальше?!"

 

44                                                                                                                          Глава 2

 

Таким образом, Салли привыкла интерпретировать события и ситуации в самом мрачном свете, основываясь на своих негативных убеждениях. Она не анализировала свои депрессивные мысли, а принимала их на веру. К развитию депрессии привели не мысли и убеждения. Однако с началом расстройства эти когнитивные установки стали играть ведущую роль и жестко обуславливали ее подавленное состояние. Депрессия же возникла вследствие совокупности биологических и психологических факторов.

Например, с каждым днем у Салли возникало все больше удручающих мыс­лей в отношении себя. Ее одолела тоска. Она накинулась на учебу и проводила непозволительно много времени за учебниками. Но концентрация внимания у Салли снизилась, и она чувствовала, что "все впустую". Обвинив во всех своих бедах себя, Салли ощутила полную безнадежность: "Что со мной происходит? Я не должна этого чувствовать. Почему мне так плохо? Что же мне делать?" Салли начала избегать общества сокурсников и перестала звонить старым друзьям, которые всегда ее поддерживали. Она прекратила занятия бегом и плаванием, которые дарили ей чувство успеха и удовлетворения достигнутым. Теперь Салли испытывала острую нехватку позитивных ощущений. Наконец у девушки пропало не только желание двигаться, но и аппетит и сон. Она пол­ностью обессилела. Возможно, у нее была генетически обусловленная пред­расположенность к депрессии, однако ее восприятие ситуаций и поведение в различных обстоятельствах способствовали обострению биологической и пси­хологической уязвимости, что и привело к возникновению расстройства.

 

ВЫВОДЫ

 

Концептуализация пациента в когнитивных терминах необходима для того, чтобы определить наиболее целесообразный и эффективный способ лечения, а также проявить по отношению к пациенту эмпатию - главный компонент, необходимый для установления хороших рабочих отношений. Вопросы, помо­гающие осуществить концептуализацию, таковы.

Что привело к развитию расстройства у пациента?

Какие в его жизни были значимые события, опыт и взаимодействие с окружающими?

Каковы основные (глубинные) убеждения пациента в отношении себя, мира и людей?

Каковы его предположения, ожидания, правила и отношения (промежуточные убеждения)?

Какие стратегии использует пациент, чтобы справиться с влиянием не­гативных убеждений?

 

Когнитивная концептуализация                                                                                45

 

• Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и поведению суще­ствует это расстройство?

Как убеждения пациента проявляются в различных жизненных ситу­ациях и делают пациента уязвимым - подверженным данному расст­ройству?

Что происходит в жизни пациента в настоящее время и как он это вос­принимает?

 

Итак, концептуализация начинается уже на первой терапевтической сес­сии и продолжается в дальнейшем, подвергаясь изменениям при получении новых сведений. Терапевт формулирует гипотезу, основываясь на полученных им первоначальных сведениях о пациенте, используя самые очевидные объ­яснения и воздерживаясь от интерпретаций и догадок, которые не основаны на фактических данных. По ключевым вопросам терапевт проверяет модель концептуализации с пациентом, чтобы убедиться в се точности и помочь паци­енту понять себя и свои трудности. Мы подчеркиваем значение процесса кон­цептуализации на протяжении всей книги; в главах 10 и 11 мы показываем, как жизненные события формируют понимание пациентом себя и окружающего мира.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                Глава 3

 

 

СТРУКТУРА ПЕРВОЙ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИЙ

  

 

Главная цель когнитивного терапевта - сделать процесс терапии понятным как для самого терапевта, так и для пациента. Терапевт также стремится к тому, чтобы лечение было максимально целесообразным. Соблюдение определенного формата сессий (наряду с введением пациента в основы тера­пии) способствует достижению этих целей.

Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться те­рапия (как в рамках одной сессии, так и в целом - курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.

Опытные терапевты, которые не привыкли намечать программу работы и структурировать сессии, как мы описываем в этой главе, часто называют этот основополагающий принцип когнитивной терапии обременительным. Дискомфорт зачастую возникает из-за негативных предположений; "Пациент будет недоволен", "Пациент почувствует, что его контролируют", "Отвлекаясь на несущественное, я упущу значимые сведения", "Это очень жесткая страте­гия". Мы советуем таким терапевтам провести эксперимент: испытать струк­турирование, как это предусмотрено принципами когнитивной терапии, и оценить результаты. Первоначальные неудобства могут быть вызваны более жесткими рамками работы, нежели те, к которым вы привыкли, но со време­нем вы убедитесь, что процесс терапии обрел второе дыхание, а достигнутые результаты вдохновят вас на дальнейшее развитие и совершенствование в ка­честве когнитивного терапевта.

В когнитивной терапии основными элементами каждой сессии являются:

•  краткая оценка текущего состояния клиента, включающая оценку эмо­ционального состояния и результатов (последствий) медикаментозного лечения;

•  установление связи данной сессии с предыдущей;

 

 

47

 

48                                                                                                                        Глава 3

 

•  определение повестки дня;

•  анализ домашнего задания;

•  работа согласно повестке дня;

•  определение нового домашнего задания;

•  заключительное подведение итогов;

•  обратная связь.

 

Опытные когнитивные терапевты могут время от времени отступать от этого стандартного формата, но новичку для более эффективной работы следует на каждой сессии строго придерживаться установленной структуры.

Эта глава посвящена структуре первой терапевтической сессии, а в следующей главе представлена общая структура последующих сессий. Трудностям, с которыми сталкивается терапевт при структурировании сессий, и путям их преодоления посвящена глава 5.

 

ЦЕЛИ И СТРУКТУРА ПЕРВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

 

Перед началом первой сессии терапевт знакомится с результатами первично го обследования пациента. Доскональное диагностическое обследование не­обходимо для планирования эффективного лечения, поскольку наличие расстройств по Осям 1 и 2 (согласно DSM-IV-TR) определяет изменения стандартной когнитивной терапии для данного пациента (см. главу 16). Знакомство с актуальными жалобами и проблемами пациента, с его текущим состоянием симптомами и жизненным опытом позволяет терапевту сформулировать пер­вичную модель концептуализации пациента и общий план терапевтической вмешательства. Терапевт может набросать на бланке для заметок (см. главу 4, рис. 4.3) вопросы повестки дня, которые он считает нужным затронуть во вре­мя первой сессии.

Вот возможные цели терапевта для первой сессии.

 

1. Установление доверия и раппорта.

2. Знакомство пациента с когнитивной терапией.

3. Объяснение пациенту природы его расстройства, когнитивной модели и процесса когнитивной терапии.

4. Упорядочение жалоб пациента, определение круга его проблем и внушение ему надежды на успех терапии.

5. Выявление (и, если необходимо, коррекция) ожиданий пациен­та в отношении терапии.

 

 

 

Структура первой терапевтической сессии                                                             49

 

6. Получение дополнительной информации о пациенте.

7. Использование дополнительной информации для составления списка целей пациента.

 

Рекомендуемая структура первой сессии, способствующая достижению этих целей, такова.

 

1. Определение повестки дня (с логическим обоснованием ее целесообразности).

2. Оценка состояния пациента с применением объективных мето­дов, оценочных шкал и тестов.

3. Выслушивание жалоб пациента и соотнесение их с результата­ми первичного обследования.

4. Распознавание проблем пациента и определение целей терапии.

5. Обучение пациента когнитивной модели.

6. Выявление ожиданий пациента в отношении терапии.

7. Разъяснение пациенту природы его расстройства.

8. Определение домашнего задания.

9. Подведение итогов.

10. Обратная связь.

 

Если пациент в связи с определенными психологическими проблемами принимает медикаменты, когда прием медикаментов необходим, либо если он злоупотребляет алкоголем или принимает наркотики, терапевт также включа­ет обсуждение этих важных фактов в повестку дня.

Прежде чем перейти к рассмотрению каждого элемента первой сессии, следует сделать предупреждение. Если пациент ощущает безнадежность или высказывает суицидальные намерения, цели и формат первой сессии (и лю­бой другой) необходимо изменить. В этом случае задача первостепенной важности - оценить степень суицидальных намерений, выяснить, почему пациент ощущает безнадежность, и вселить в него надежду (Beck и др., 1979; Frarmouw, dePerczel, & Ellis, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990). Необходимость в кризисном вмешательстве выходит на первый план и в том случае, если пациент находится в опасности или представляет потенциальную угрозу для окружающих.

 

 

 

 

 

 

50                                                                                                                           Глава 3

 

На первой сессии терапевт начинает устанавливать отношения доверия и раппорта с пациентом. Если у пациента отсутствуют личностные расстройства, этот процесс обычно не вызывает каких-либо существенных затруднений. В том случае, если пациент имеет только диагноз по Оси 1, терапевту обычно нет необходимости выражать эмпатию путем вербализации большого количества прямых утверждений. Вместо этого ему следует демонстрировать свои обязательства по отношению к пациенту и глубину своего понимания тоном голоса, выражением лица, позами и жестами.

Косвенные, а иногда и прямые сообщения терапевта должны выражать следующее:

•  о пациенте заботятся и его ценят;

•  терапевт уверен в возможности сотрудничества, а также в том, что суме­ет помочь пациенту и научит его быть терапевтом самому себе;

•  терапевт действительно желает вникнуть в проблемы пациента и бук­вально "влезть в его шкуру";

•  терапевта не поразил масштаб проблем пациента (возможно, сам паци­ент, считает свои трудности "неподъемными");

•  терапевт работал с пациентами, испытывающими те же трудности, что и этот пациент;

•  терапевт уверен, что когнитивная терапия - самый подходящий в дан­ном случае вид лечения и состояние пациента, несомненно, улучшится.

 

Кроме того, в конце каждой сессии терапевт выясняет, каково восприятие пациентом терапевтического процесса и его самого как терапевта. Получение честной обратной связи помогает укрепить терапевтический альянс. Обратная связь помогает терапевту оценить, удалось ли ему выразить по отношению к пациенту эмпатию, продемонстрировать свою компетентность и заботу, а также исправить на раннем этапе все заблуждения пациента. Большинство па­циентов рады редкой возможности дать обратную связь профессионалу; они делают вывод о важности собственной роли в терапии и своем влиянии на процесс лечения. Иногда мнения пациента и терапевта по поводу происходящего я терапевтической сессии расходятся; вероятность того, что у них обоих будет возможность исследовать эти важные моменты, возрастает, если терапевт вдумчив, отказался от защитной позиции и постоянно (по ходу и в конце каждой сессии) интересуется мнением пациента о происходящем.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ

Как уже упоминалось, на первой сессии необходимо познакомить пациента с когнитивной терапией. Как и с другими техниками, вначале желательно дать пациенту краткое логическое обоснование.

Структура первой терапевтической сессии                                                              51

 

Терапевт: Для начала я предлагаю определить повестку дня, или программу нашей работы, - то есть решить, о чем мы сегодня будем говорить, и при этом не упустить важные моменты. Мы будем делать это перед началом каждой сес­сии. Итак, приступим. У меня есть несколько предложений, а когда мы обсу­дим их, вы, если захотите, сможете что-то добавить. Хорошо?

Пациент: Да.

Т: Первая сессия немного отличается от последующих, потому что нам надо познакомиться и обсудить очень много вопросов. Для начала я хотел бы по­говорить о вашем самочувствии. Затем - услышать, как вы решились на те­рапию, чего вы ждете от нее, каковы ваши основные жалобы и проблемы. Вы согласны с этим?

П: Гм… да.

Т: Еще я хотел бы узнать, что вам известно о когнитивной терапии. А я объ­ясню, как мы будем работать. Затем мы определим, в чем будет заключаться ваше домашнее задание, и в конце я подведу итог: резюмирую, что мы обсуди­ли, и попрошу у вас обратную связь - мнение о прошедшей сессии... Хотите что-нибудь добавить к этой повестке дня?

П: Да. У меня есть несколько вопросов о моем диагнозе. И еще. Как долго продлится терапия?

Т: Отлично! Я запишу ваши вопросы, чтобы не забыть к ним сегодня вер­нуться. (Записывает.) Вы увидите, что я буду часто браться за ручку и бумагу во время нашей сессии. Я не хочу упустить важные детали... Итак, еще что-то по поводу сегодняшней повестки дня?

П: Нет, это все.

Т: Если вы вспомните еще о чем-нибудь важном в процессе работы, обяза­тельно дайте мне знать.

Повестку дня следует определять быстро и кратко. Предоставление логи­ческого обоснования делает терапию понятнее для пациента и побуждает его активно участвовать в структурированном, продуктивном процессе.

Отсутствие четко установленной повестки дня приводит к непродуктив­ной трате времени: в первую очередь, к пустым разговорам, не позволяющим терапевту и пациенту сосредоточиться на вопросах, имеющих для последнего первоочередное значение. Терапевт снова затрагивает тему определения по­вестки дня, когда назначает домашнее задание. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту определить (и назвать) ситуацию или проблему, которую он хочет рассмотреть на следующей сессии (и, возможно, записать ее). Большинство пациентов с готовностью подхватывают идею определения повестки дня. В главе 5 описаны стратегии, которые помогут наметить повест­ку дня в проблемных ситуациях.

 

 

52                                                                                                                      Глава 3

 

ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ

 

Определив на первой сессии повестку дня, терапевт кратко оценивает настро­ение пациента. Помимо еженедельного субъективного отчета пациента, те­рапевт пользуется результатами объективных опросников, таких как Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory) и Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Inventory Scale) (см. приложение Г). Внимательно изучая результаты этих тестов, терапевт вы­являет проблемы, не озвученные пациентом: нарушения сна, снижение сексу­ального тонуса, ощущение себя ничтожеством, возросшая раздражительность и т.д.

Если объективные тесты провести невозможно, терапевт на первой сессии обучает пациента оценивать свое состояние по шкале 0-100. ("Вспомните, как вы провели предыдущую неделю. Как вы можете оценить интенсивность ва­шей депрессии (тревожности, злости или любых других актуальных проблем) по шкале от 0 до 100, где 0 означает полное отсутствие депрессии, а 100 - наи­более ярко выраженную депрессию, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить".) Приведем пример, в котором терапевт перешел от обсуждения повестки дня к оценке настроения пациента.

Т: Итак, продолжим. Как насчет то го, чтобы поговорить о вашем состоянии в последнюю неделю? Я просмотрю результаты ваших тестов, (Просматривает.) Кажется, вы по-прежнему чувствуете себя подавленной, тревожность также на прежнем уровне. Цифры почти не изменились по сравнению с первичным об­следованием. Это так?

П: Да, мне очень плохо, как и раньше.

Т: (Предоставляет логическое обоснование.) Я предлагаю вам приходить на каждую сессию на пять минут раньше и выполнять эти три теста. Результаты расскажут мне, как вы чувствовали себя на прошедшей неделе, хотя я всегда буду просить вас описать самочувствие своими словами. Вы согласны?

П: Да.

Учитывая общий результат объективных тестов, терапевт определяет значимые моменты, которые необходимо включить в повестку дня. Особое внимание он обращает на жалобы и симптомы пациента, связанные с чувством безнадежности и суицидальными намерениями. Он также может графически отобразить результаты тестов на шкале от 0 до 100, чтобы изменения состояния пациента были очевидны для обоих (см. рис. 3.1).

Если пациент отказывается заполнять бланки, терапевт выносит это отдельным пунктом повестки дня, чтобы в процессе терапии помочь пациенту распознать и оцепить его автоматические мысли о заполнении диагностичес­ких бланков.

 

Структура первой терапевтической сессии                                                               53

 

0x01 graphic

 

Рис. 3.1. Графическое отображение результатов теста (Шкала депрессии Бека),

выполненного Салли

 

 

ЗНАКОМСТВО С ЖАЛОБАМИ ПАЦИЕНТА, ВЫЯВЛЕНИЕ ЕГО ТЕКУЩИХ ПРОБЛЕМ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ

 

На этом этапе первой сессии терапевт выслушивает жалобы пациента и его представление о волнующей его проблеме. Вначале он просит пациента ввес­ти его в курс дела, после чего приступает к обсуждению отдельных проблем. Затем, в качестве логического продолжения, терапевт предлагает пациенту трансформировать озвученные проблемы в цели терапии.

Т: (Подводит первые итоги.) Итак, мы определили повестку дня и оцепили ваше настроение. А сейчас я хочу убедиться, что правильно понял цель вашего обращения за помощью. Я ознакомился с результатами первичного обследо­вания и узнал, что на протяжении последних четырех месяцев вы находитесь в подавленном состоянии и что это началось вскоре после того, как вы посту­пили в колледж. Также у вас повышена тревожность, но это беспокоит вас в меньшей степени, чем депрессия. Правильно?

 

 

 

 

 

54                                                                                                                          Глава 3

 

П: Да, я плохо себя чувствую.

Т: Произошло ли что-нибудь важное с того момента, как вы прошли первичное обследование? То, о чем мне следовало бы знать? д. Нет, ничего. Все идет по-старому.

Т: Расскажите, пожалуйста, что конкретно вас беспокоит? Мне важно услышать это от вас.

П: О, я не знаю... У меня не жизнь, а сплошное мучение. Я плохо учусь, Хуже всех. Я постоянно плохо себя чувствую. Я очень устаю. У меня плохое строение. Иногда мне хочется бросить все это...

Т: Возникали ли у вас мысли о причинении себе вреда?

(Терапевт осторожно прощупывает почву в отношении суицидальных идей, случае если они присутствуют, ему придется сконцентрироваться непосредственно па чувстве безнадежности пациента..)

П: Нет. Мне просто хотелось бы избавиться от всех своих проблем.

Т: Кажется, вы действительно подавлены всем этим.

П: Да. И я не знаю, как мне быть.

Т: (Помогает девушке сосредоточиться и посмотреть на проблему более реалистично, представить ее в виде, который поддается решению.) Итак, похоже, в настоящее время у вас две основные проблемы. Первая - ваша плохая успеваемость, а вторая - плохое физическое самочувствие и подавленность, существуют ли другие проблемы?

П: (Пожимает плечами.)

Чего вы хотите достичь в процессе терапии? Как вы желаете изменить свою жизнь?

П: Я хочу быть счастливой, хочу лучше себя чувствовать...

Т: Побуждает пациентку выразить в поведенческих терминах, что означает  "быть счастливой" и "лучше чувствовать себя".) А если бы вы, были счастливой и чувствовали себя лучше, что бы вы делали?

П: Я бы лучше училась... Больше общалась с друзьями... Участвовала бы в разных мероприятиях, как это было в школе. Я бы перестала все время беспокоиться, радовалась бы жизни и не чувствовала себя одинокой.

Т: ( Побуждает пациентку активнее участвовать в процессе определения целей.) Хорошо. Все, что вы перечислили, может быть достойными целями. Не хотите ли записать их на этом листе самокопировальной бумаги, чтобы каждый из нас получил по копии?

П: Хорошо. А что я должна написать?

 

 

 

 

 

Структура первой терапевтической сессии                                                                 55

 

Т: Сверху укажите дату и напишите название: "Список целей"... Какая пер­вая цель? (Помогает пациентке составить список целей, сформулированных в поведенческих терминах.)

 

Список целей - 1 февраля

1. Улучшить успеваемость.

2.  Меньше волноваться перед экзаменами

3.  Больше общаться с друзьями,

4. Участвовать в разных мероприятиях.

 

Т: В качестве домашнего задания предлагаю вам просмотреть этот список и подумать, не хотите ли вы его дополнить.

П: Хорошо.

Т: Прежде чем мы продолжим, я подведу краткий итог того, чего нам уда­лось достичь. Мы определили повестку дня, проанализировали результаты ваших диагностических тестов, поговорили о причинах вашего обращения за помощью и начали составлять список целей.

 

Терапевту удалось выслушать жалобы пациентки, определить, что девушка не имеет суицидальных намерений и что со времени первичного обследования ее состояние не изменилось. Кроме того, терапевт помог пациентке трансфор­мировать отдельные проблемы в цели терапии. Если бы терапевт выявил суи­цидальные мысли, важные новые сведения или процесс определения проблем и целей проходил с затруднениями, ему пришлось бы уделить больше времени этой стадии первой сессии (но, безусловно, у него осталось бы меньше времени на остальные пункты повестки дня).

Предлагая пациенту записывать, терапевт побуждает его к более активно­му участию в терапевтической работе. (Необходимо использовать самокопи­ровальную бумагу или делать для себя ксерокопии записей пациента.) Если пациент соглашается записывать ключевые моменты сессии, но испытывает затруднения, терапевт дает ему подсказки. Если пациент не может или твердо отказывается записывать, терапевт берет это на себя. Неграмотные пациенты и маленькие дети могут рисовать картинки; допустимо также делать аудиозапи­си сессий, а впоследствии прослушивать их, повторяя и обдумывая ключевые идеи терапии.

Терапевт также побуждает пациента определить основную цель терапии ("Я хочу быть счастливой, чувствовать себя лучше") в поведенческих терми­нах. Вместо того чтобы позволить дискуссии о целях занять большую часть

 

 

56                                                                                                                           Глава 3

 

времени, отведенного на первую сессию, терапевт дает пациенту домашнее задание: уточнить и дополнить список целей. И наконец, прежде чем двигаться дальше, он подводит итог: чего им удалось достичь к настоящему моменту.

 

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОГНИТИВНОЙ МОДЕЛИ

 

Главная цель когнитивного терапевта - научить пациента быть терапевтом са­мому себе.

Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости коррек­тирует) представления пациента о данном направлении терапии. Используя собственный пример пациента, терапевт обучает его когнитивной модели и дает ему предварительные сведения о процессе терапии.

Т: Давайте поговорим о том, что вам известно о когнитивной терапии и как вы себе представляете процесс лечения.

П: Я знаю об этом лишь то, что сказал мне консультант.

Т: Что именно?

П: Надо говорить вам правду... Больше ничего не помню.

Т: Сейчас мы поговорим об этом подробнее. Во-первых, я хочу рассказать вам, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие. Можете ли вы вспом-нить какой-нибудь эпизод из своей жизни, когда менялось ваше настроение? Когда вами внезапно овладевали тоска и подавленность?

П: Думаю, да.

Т: Расскажите, пожалуйста, об этом случае подробнее.

П: Я обедала со своими знакомыми и вдруг почувствовала, что нервничаю, ни обсуждали одну лекцию, которую я совершенно не поняла.

Т: Помните ли вы, о чем подумали еще перед тем, как начали нервничать, в тот момент, когда ваши знакомые заговорили о лекции?

П: Я подумала, что я ничего не понимаю, но пи за что в этом не признаюсь.

Т: (Используя слова пациентки.) Значит, ваши мысли были такими: "Я никогда ничего не понимаю" и "Ни за что в этом не признаюсь"?

П: Да.

Т: И поэтому вы разнервничались?

П: Да.

Знаете, это прекрасный пример влияния мыслей на эмоции. Давайте изобразим его графически. (Помогает пациентке нарисовать схему, представленную на рис. 3.2, и обсуждает ее с девушкой.) Вам все понятно? Восприятие

 

 

 

Структура первой терапевтической сессии                                                               57

 

ситуации вызвало у вас определенные мысли, которые, в свою очередь, опреде­лили ваш эмоциональный "ответ".

П: Я понимаю.

Т: Давайте приведем еще какие-нибудь примеры, из недавних событий. Например, как вы чувствовали себя, когда ожидали начала сессии в холле?

П: Мне было грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Точно не помню.

Т: (Старается оживить воспоминания пациентки.) Представьте, что вы си­дите в холле в ожидании начала терапии. Можете представить эту картину? Опишите обстановку, как будто это происходит прямо сейчас.

П: Я сижу в кресле около двери, напротив столика администратора. Входит женщина, она смеется. Она разговаривает с администратором. Она выглядит довольной, шутит... С ней все нормально.

Т: Как вы себя чувствуете?

П: Плохо. Мне грустно.

 

0x01 graphic

 

Рис. 3.2. Заметки Салли во время первой сессии: когнитивная модель

 

Т: О чем вы думаете?

П: Она счастлива. У нее нет депрессии. А я никогда не стану такой, как она.

Т: (Закрепляет когнитивную модель.) Итак, мы получили пример того, как мысль "Я никогда не стану такой, как она" влияет на ваши эмоции: вам стало грустно. Это понятно?

П: Да.

Т: Теперь объясните мне своими словами связь между мыслями и чувства­ми. (Терапевт хочет убедиться, что пациентка способна вербализироватъ свое понимание когнитивной модели.)

П: Похоже, мои мысли влияют на то, как я себя чувствую.

Т: Да, это действительно так. И я предлагаю вам проследить за своими мыс­лями, когда у вас меняется настроение. Хорошо? (Побуждает пациентку за­крепить навык, освоенный на первой сессии, о течение следующей недели)

 

 

58                                                                                                                          Глава 3

 

П: Угу.

Т: Запишите, пожалуйста, это обязательство на самокопировальной бумаге (чтобы каждый из нас получил экземпляр): "Когда я замечу, что мое настроение меняется, я спрошу себя, о чем я думаю, и запишу эти мысли". Как вы по­лагаете, почему я прошу вас записывать эти мысли?

П: Наверное, потому, что из-за них я чувствую себя плохо.

Т: Или они, как минимум, способствуют вашему плохому самочувствию. А еще - чтобы вы получили наглядное представление о когнитивной терапии. Позже мы будем много раз выявлять мысли, вызывающие ваши негативные эмоции, анализировать их и оценивать, насколько они точны. Подозреваю, что чаще всего эти мысли будут не полностью точными. Запишите это, пожалуй­ста, своими словами.

П: (Пишет.)

Т: Мы будем анализировать (оценивать) ваши мысли, и постепенно вы на­учитесь управлять своим мышлением.

П: Наверное, это очень сложно.

Т: Вначале так думают многие пациенты, но вскоре им удается освоить это. Мы будем идти шаг за шагом. Кстати, хорошо, что вы распознали мысль: "Наверное, это очень сложно". Если у вас есть или появятся другие похо­жие мысли, запишите их, чтобы мы рассмотрели их на следующей сессии. Договорились?

П: Да.

Г: Как вы думаете, вам не будет сложно записывать мысли, как мы догово­рились? (Проверяет, не ожидает ли пациентка каких-либо трудностей.)

П: Нет. Я думаю, что справлюсь.

Хорошо. Но даже если не справитесь, ничего страшного. Через неделю мы встретимся и продолжим работу. Договорились?

П: Конечно. 

 

В этом разделе терапевт на собственном примере пациентки объясняет когнитивную модель, иллюстрирует ее и изображает графически. Он старается сократить свои объяснения до нескольких предложений и время от времени просит Салли своими словами пересказать полученную информацию, чтобы убедиться в понимании пациенткой его слов. (Когда когнитивные способности пациента ограничены, можно использовать более наглядные обучающие пособия, например изображения лиц, выражающих различные эмоции.) Терапевт также побуждает пациентку записывать ключевые тезисы сессии.

 


Структура первой терапевтической сессии                                                               59

 

Эта пациентка, Салли, быстро восприняла когнитивную модель. Если бы ей не удавалось распознавать свои мысли и/или эмоции, терапевту пришлось бы выбирать из двух возможностей:

• применить для достижения установленных целей другие техники (см. главу 6);

продолжить обучение пациента выявлению мыслей и эмоций (учиты­вая возможные последствия, например обострение дисфории или нару­шение терапевтического альянса).

 

Принимая решение отказаться от дальнейших попыток объяснения когни­тивной модели, терапевт старается не допустить самообвинения пациента. Он делает необходимую оговорку: "Выявить эти мысли не так уж просто. Обычно они мимолетны. Но ничего, мы вернемся к этому вопросу попозже".

В следующем примере терапевт исследует автоматические мысли, суще­ствующие в форме образов. Пациентам обычно намного труднее распознавать эти визуальные автоматические мысли. Они зачастую затрудняются привести пример таких мыслей. Тем не менее, учиться этому следует с самого начала терапии.

Т: Я хочу обратить ваше внимание на один момент. Когда я спрашиваю, о чем вы думаете, я имею в виду не только ваши мысли, но и образы, которые у вас возникают. Например, вы представляли меня еще до того, как вошли в эту комнату?

П: Гм... Я смутно представляла кого-то гораздо старше вас и, возможно, бо­лее строгого и более серьезного.

Т: Хорошо. Эта мысленная картина и есть образ. Поэтому, когда вы спра­шиваете себя: "О чем я сейчас думаю?", отмечайте как слова, так и образы. Запишите это.

Сообщая, что автоматические мысли могут существовать в различных фор­мах и даже различных сенсорных модальностях, терапевт повышает вероят­ность того, что пациент научится выявлять свои автоматические мысли неза­висимо от их формы.

 

ОЖИДАНИЯ ОТ ТЕРАПИИ

 

Пациенты часто приходят на первую сессию с убеждением, что терапия мистич­на, непонятна и они не смогут постичь процесс, в ходе которого их состояние магическим образом улучшится. Когнитивный терапевт развеивает подобные иллюзии, подчеркивая, что этот вид терапии реалистичный, упорядоченный и логически обоснованный. Состояние пациента улучшается оттого, что он

 

 

60                                                                                                                          Глава 3

 

начинает лучше понимать себя, учится эффективно разрешать жизненные про­блемы и осваивает приемы, которые затем применяет в повседневной жизни. Вводя пациента в курс терапии, терапевт даст ему понять, что ответственность за успех лечения лежит на них обоих. Большинству пациентов достаточно краткого обсуждения, пример которого приведен ниже.

Т: Как вы думаете, каким образом ваше состояние может улучшиться?

П: Я не понимаю, что вы имеете в виду.

Т: Видите ли, некоторые пациенты ожидают, что их будет лечить терапевт. Другие уверены, что терапевт лишь помогает, а работать придется им самим.

П: Перед началом сессии я думала, что вы будете меня лечить. Но из того, что вы сегодня рассказали, я поняла, что вы будете меня учить, как поступать.

Т: Правильно. Я помогу вам освоить приемы, которые выведут вас из де­прессии. Более того, они пригодятся вам, чтобы справляться и с другими про­блемами.

 

Желательно уже на первой сессии дать пациенту общее представление о продолжительности терапии. В большинстве случаев можно предложить ин­тервал от полутора до четырех месяцев, хотя некоторым пациентам достаточно более короткой терапии (или они вынуждены окончить лечение раньше в свя­зи с финансовыми обстоятельствами или ограничениями, предусмотренными условиями страховки). Другим пациентам, особенно страдающим хронически­ми психологическими расстройствами, может понадобиться год или больше терапии. Если у пациента нет глубокой депрессии, повышенной тревожности и суицидальных намерений и он не нуждается в дополнительной поддержке по любым другим явным причинам, с самого начала терапии вполне достаточ­но еженедельных сессий. Когда процесс терапии приближается к завершению, промежутки между сессиями следует увеличить, предоставляя, таким образом, пациенту возможность самостоятельно справляться с проблемами, принимать решения и использовать в повседневной жизни навыки, полученные в процес­се терапии.

В следующем примере терапевт рассказывает пациентке о том, как будет проходить терапия.

Т: Вы не против, если сначала сессии будут еженедельными? Когда ваше состояние улучшится, мы станем встречаться раз в две педели, а потом, воз­можно, раз в три или четыре недели. Эти решения (о частоте сессий) мы будем принимать совместно. А когда завершим терапию, я предложу вам приходить на бустерные сессии раз в несколько месяцев. Как вам эта идея?

 

 

Структура первой терапевтической сессии                                                                 61

 

П: Я согласна.

Т: Трудно сказать наверняка, сколько продлится терапия. Но моим самым оптимистическим предположениям, от восьми до четырнадцати сессий. Если мы обнаружим какие-то давние проблемы, над которыми вы захотите порабо­тать, будем встречаться дольше. Повторю еще раз: все решения нам предстоит принимать сообща. Хорошо?

 

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ЕГО РАССТРОЙСТВА

 

Большинство пациентов интересуются своим диагнозом, чтобы убедиться, что они не сошли с ума, а их терапевт уже имел дело и помогал людям с подобным заболеванием. В большинстве случаев лучше избегать ярлыков, описываю­щих диагноз расстройства личности. Вместо этого лучше сказать что-то очень общее и лишенное медицинского жаргона. Например: "Похоже, в течение по­следнего года вы испытывали депрессию, и у вас имеются давние проблемы во взаимоотношениях с другими людьми". Также желательно немного рассказать пациенту о природе его расстройства и прекратить или ослабить его самокри­тику, объяснив некоторые из трудностей особенностями расстройства.

Следующий пример показывает, как предоставлять информацию пациен­там, страдающим депрессией. (Конечно, подход требует изменений для паци­ентов с другими заболеваниями.)

Т: Последний пункт нашей повестки дня - ваш диагноз. Обследование по­казало, что вы, как и многие пациенты, с которыми мне доводилось работать, страдаете депрессией и у вас повышена тревожность. Я думаю, что смогу по­мочь вам и ваше состояние улучшится. О чем вы думаете сейчас?

П: Наверное, вы считаете меня сумасшедшей.

Т: Ничего подобного. У вас довольно распространенное заболевание, или расстройство, которое называется депрессией. С проблемами, похожими на ваши, сталкивались большинство моих пациентов. Но постойте-ка! Это же за­мечательная автоматическая мысль: "Вы считаете меня сумасшедшей". Что из­менилось, когда вы поняли, что это неправда?

П: Мне стало легче.

Т: Значит, исправление мыслей действительно вам помогло. В качестве до­машнего задания постарайтесь выявить другие мысли, подобные этой, и запи­шите их, а на следующей сессии мы их обсудим.

П: Хорошо.

Т: Негативное мышление - один из симптомов вашего заболевания. Депрессия влияет на то, как вы воспринимаете себя, события своей жизни и

 

 

62                                                                                                                          Глава 3

 

свое будущее. Большинство людей, страдающих депрессией, смотрят на себя и окружающий мир словно сквозь очки, стекла которых закрашены черной краской. Все выглядит мрачным и безнадежным. Часть того, что нам предстоит достичь в терапии, - это соскрести черную краску и помочь вам увидеть себя и мир более реалистично... Понятна ли вам эта аналогия?

(Применение аналогий часто помогает пациенту посмотреть на ситуацию под другим углом.)

П: Да, я понимаю.

Т: Хорошо. Теперь поговорим о других симптомах. Депрессия нарушает ап­петит, сон, сексуальный тонус и лишает сил. Она также влияет на мотивацию и интерес к жизни. Большинство людей, страдающих депрессией, винят самих себя за то, что не могут жить и чувствовать себя как прежде, до начала депрес­сии. Помните ли вы какой-нибудь недавний случай, когда вы обвиняли себя? (Выявляет конкретный эпизод.)

П: Конечно. Недавно я проспала, не выполнила то, что запланировала, и по­том долго ругала себя, называла лентяйкой.

Т: А если бы вы заболели воспалением легких, не смогли вовремя поднять­ся с постели и не успели выполнить все, что собирались, вы считали бы себя лентяйкой?

П: Наверное, нет.

Т: Мысль "Я лентяйка" очень неприятна. Давайте нанесем ей ответный удар?

П: Да, возможно, мне станет лучше.

Т: О чем вы можете напомнить себе? (Побуждает пациентку к ответу, вместо того чтобы дать прямое объяснение.)

П: Что у меня депрессия и мне все дается труднее, как если бы у меня было воспаление легких.

Т: Хорошо. И еще напомните себе, что по мере прохождения терапии ваша депрессия будет постепенно ослабляться и когда-нибудь вы от нее избавитесь. И тогда к вам вернется хорошее сочувствие и работоспособность. Запишите, пожалуйста, то, о чем мы поговорили, своими словами, чтобы не забыть. (Терапевт дает пациентке понять, что предполагает ее активное участие в процессе терапии.)

П: Хорошо.

Т: Чтобы больше узнать о депрессии, возьмите, пожалуйста, эту брошюру и прочитайте ее (Coping with Depression, см. приложение Г).

 

 

 

 

 

Структура первой терапевтической сессии                                                              63

  

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ СЕССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

 

Как и краткое резюмирование в процессе сессии (см. стр. 58), завершающее подведение итогов сводит воедино темы, которые поднимались во время дан­ной сессии, и позволяет акцентировать наиболее важные ее моменты. Сюда также входит и определение домашнего задания. На первых сессиях (в начале терапии) терапевт берет на себя ведущую роль в подведении итогов; позднее он побуждает к более активному участию пациента.

Т: Теперь я хочу подвести итог того, о чем мы сегодня говорили. Мы опре­делили повестку дня, оценили ваше настроение, установили несколько целей терапии и выяснили, как ваши мысли влияют на эмоции. Мы также обсудили, как будет проходить терапия. Мы собираемся работать над решением ваших проблем и достижением целей, а также вы научитесь изменять искаженное мышление. Теперь давайте посмотрим, что вы записали в качестве домашнего задания. Уверены ли вы, что вам по силам его выполнить и это принесет вам пользу?

 

__________Домашнее задание - 1 февраля____________

 

1.  Уточнить и дополнить список целей.

2.   Когда мое настроение меняется, спросить себя: ''О чем я думаю прямо сейчас?" и записать мысли (и образы). Напомнить себе, что эти мысли могут быть или не быть правильными.

3.   Напоминать себе, что мне с трудом могут даваться разные дела, потому что сейчас я страдаю депрессией, а не ленива.

4.   Подумать о том, что я хотела бы включить в повестку дня следующей сессии (какую проблему или ситуацию; придумать ей название).

5.  Прочитать брошюру о депрессии и заметки, которые я сделала во время сессии.

6.  За следующую неделю три раза сходить в бассейн или выйти на пробежку.

 

Терапевт должен убедиться, что пациент в состоянии выполнить домашнее задание (см. главу 14). Предположив, что пациент может не осилить какой-либо

 

 

 

 

 

64                                                                                                                          Глава 3

 

пункт обязательств, терапевт предлагает отказаться от этого пункта. ("Не ду­маете ли вы, что нам будет сложно записывать свои мысли? (если "да") Тогда давайте вычеркнем это задание из сегодняшнего списка. Не имеет большого значения, каким образом вы будете работать с мыслями".)

Если пациенту не правится термин "домашнее задание", терапевт должен отделить представление о домашнем задании как части когнитивной терапии (которое определяется совместными усилиями терапевта и пациента таким образом, чтобы состояние последнего улучшилось) от опыта, полученного ранее (обычно школьных домашних заданий, которые заключались в прину­дительных, без учета личных потребностей и часто бесполезных обязатель­ствах). Можно пронести "мозговой штурм", чтобы найти более приемлемый для пациента термин, например "самостоятельная работа" или "самопомощь". Решив семантическую проблему использования термина "домашнее задание", терапевт может рассмотреть (или мысленно отметить для будущего исследо­вания) значение для пациента необходимости выполнять домашнее задание, чтобы выяснить, обусловлено ли отношение пациента к этому термину более серьезными факторами (например, не чувствителен ли пациент к контролю со стороны окружающих? Не отказывается ли он выполнить домашнее задание, считая себя неспособным на это?).

Домашнее задание первой сессии (и последующих) обычно включает библиотерапию . Терапевт может предложить пациенту прочитать отрывок из популярной книги по когнитивной терапии (например, Burns, 1980, 1989; Greenberger & Padesky, 1995; Morse, Morse, & Nackoul, 1992) или популярную брошюру (см. приложение Г) и повышает вероятность того, что пациент вы­полнит данное задание: "Когда будете читать, отмечайте, с чем вы согласны и 1гласны, что нам подходит, а что вызывает сопротивление, чтобы потом поделиться со мной".

Вторая распространенная часть домашних заданий раннего этапа терапии - активный мониторинг и/или составление расписания видов деятельности. Цель этого - побудить пациента возобновить занятия, которые в прошлом доставляли ему удовольствие (подробно о мониторинге видов деятельности говорится в главе 12).

 

 

Структура первой терапевтической сессии                                                              65

 

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

 

Последний элемент каждой терапевтической сессии - это обратная связь. К концу первой сессии большинство пациентов настроены по отношению к те­рапевту и терапии позитивно. Запрос обратной связи еще больше укрепляет раппорт и убеждает пациента в том, что терапевта волнует его мнение. С по­мощью обратной связи пациент получает шанс выразить, а терапевт - быстро разрешить любое возникшее непонимание. Так, иногда реакция пациента на какие-либо высказывания или действия терапевта может оказаться идиосин­кразической. Поэтому вопрос, не беспокоит ли что-нибудь пациента, позволя­ет терапевту высказать и затем проверить свои умозаключения. Помимо вер­бальной обратной связи, он может предложить пациенту заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис. 3.3).

Т: В конце каждой сессии я буду спрашивать, как, по вашему мнению, про­шла встреча. Это называется обратной связью. У вас есть две возможности - сказать мне об этом прямо и/или после окончания сессии заполнить в холле Отчет о проделанной работе. Я прочту его, и если будут какие-то проблемы, мы внесем их в повестку дня нашей следующей сессии. Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?

 

Отчет о проделанной работе

1. Что важного вы узнали сегодня?

2. В какой степени вы можете доверять в настоящий момент своему терапевту?

3. Что беспокоит вас в сегодняшней сессии?

4. Какую часть домашнего задания вы выполнили сегодня? Насколько вероятно, что вы выполните новое домашнее задание?

5. О чем вы хотите поговорить на следующей сессии?

 

Рис. 3.3. Отчет о проделанной работе. Copyright 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.

 

П: Ничего. Все было хорошо.

Т: Что оказалось для вас самым важным?

П: Думаю, мне станет лучше, если я разберусь со своими мыслями.

Т: Хорошо. Еще что-то хотите сказать или внести в повестку дня следую­щей сессии?

П: Нет.

Т: Мне понравилось работать с вами. Заполните, пожалуйста, Отчет о про­деланной работе в холле, прямо сейчас, а с остальными тремя бланками, которые

 

66                                                                                                                        Глава 3

 

я дал вам раньше, поработаете дома. И постарайтесь выполнить домашнее за­дание, которое записано у вас на листке. Договорились?

П: (Кивает.) Хорошо. Спасибо.

Т: До следующей встречи.

Иногда во время первой сессии пациент демонстрирует негативную реак­цию. В этом случае терапевт старается определить проблему и установить ее значение для пациента. Затем он осуществляет терапевтическое вмешатель­ство и/или откладывает его на следующую сессию, как в этом примере.

Т: Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?

П: Я не знаю... Не уверена, что эта терапия мне подойдет.

Т: Вы сомневаетесь, поможет ли она?

П: Если честно, да. Понимаете, у меня настоящие, реальные проблемы. Это не только мои мысли.

Т: Рад, что вы сказали это. И поверьте, я действительно понимаю, что у вас реальные проблемы. Я не имел в виду, что у вас их нет. Проблемы с начальни­ком, и соседями, и чувство одиночества... Конечно, все это реальные проблемы; и мы будем работать над тем, чтобы решить их. Я не думаю, что все, что нам следует делать, - это анализировать мысли. Простите, если я дал вам повод так подумать.

П: Да нет, все нормально... Это просто... как будто... Я так подавлена всем этим, что не знаю, как быть.

Т: Хотите прийти через неделю, чтобы мы разобрались с вашим чувством подавленности?

П: Да.

Т: А наша договоренность о домашнем задании усугубляет чувство подав­ленности?

П: ...Может быть.

Т: Хотите, отложим его? Мы можем решить сейчас, что вы не станете выполнять домашнее задание на будущей неделе, вместо этого мы вместе поработаем над ним на следующей сессии. Или вы можете взять этот листок домой и подумать, хотите ли вы выполнить домашнее задание или нет.

П: Я буду чувствовать себя виноватой, если возьму листок, но ничего не сделаю.

Т: Тогда давайте откажемся от домашнего задания. Есть еще что-то, что беспокоит вас в связи с сегодняшней сессией?

 

 

 

 


Структура первой терапевтической сессии                                                              67

 

Здесь терапевт видит необходимость укрепления терапевтического альян­са. Если бы он не обратил внимания на проявления неудовлетворения паци­ентки сессией, она бы скрыла свои негативные чувства. Если бы терапевт не удосужился попросить пациентку об обратной связи или не проявил должной настойчивости в анализе негативной обратной связи, вполне возможно, что па­циентка не явилась бы на следующую сессию. Гибкость, проявленная терапев­том в отношении домашнего задания, помогла пациентке пересмотреть свои опасения насчет уместности когнитивной терапии.

В начале следующей сессии терапевт должен выразить свою надежду на сотрудничество с пациенткой - как в целом в терапии, так и в определении домашнего задания. Терапевт также использует данную трудность как возмож­ность уточнить концептуализацию пациентки. В дальнейшем он не отказыва­ется полностью от назначения домашнего задания, но внимательно следит, чтобы оно определялось сообща и его содержание и объем не оказались непо­сильными для пациентки.

Итак, получив от пациента обратную связь, терапевт реагирует на нее - вносит в процесс терапии логичные изменения, чем демонстрирует понимание пациента и эмпатию к нему. Это способствует созданию атмосферы доверия и сотрудничества.

 

ВЫВОДЫ

 

Основные цели первой терапевтической сессии таковы: установление раппор­та; уточнение концептуализации; ознакомление пациента с процессом и струк­турой когнитивной терапии; ознакомление пациента с когнитивной моделью и природой его расстройства; внушение ему надежды и улучшение его состо­яния. Чрезвычайно важно также создать прочный терапевтический альянс и побуждать пациента к сотрудничеству с терапевтом для достижения терапев­тических целей. В следующей главе представлена структура последующих те­рапевтических сессий, а глава 5 посвящена трудностям, возникающим в связи со структурированием процесса терапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                 Глава 4

 

 

ВТОРАЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ:

СТРУКТУРИРОВАНИЕ И ФОРМАТ

 

 

 

 

 

Начиная со второй, сессии строятся но одному и тому же принципу. В этой главе мы представляем стандартную структуру терапевтических сессий и описываем основной курс терапии, продолжающийся от второй сессии до завершения терапии. Заключительный этап терапии описан в главе 15, а ти­пичные проблемы, возникающие в связи с социализацией пациента на протя­жении ранних терапевтических сессий, представлены в главах 5 и 17. Вот типичная повестка дня второй и последующих сессий.

 

1. Краткая оценка текущего состояния и оценка настроения пациента (и, если необходимо, приема медикаментов, употребления алкоголя и/или наркотиков).

2. Связь текущей сессии с предыдущей

3. Определение повестки дня.

4. Анализ домашнего задания.

5. Обсуждение вопросов повестки дня, определение домашнего задания и периодическое подведение итогов.

6. Заключительное подведение итогов и запрос у пациента обрат­ной связи.

 

Опытным терапевтам удается при необходимости варьировать перечислен­ные составляющие сессии. Новичкам же мы советуем строго придерживаться указанной структуры.

Цели терапевта в отношении второй сессии обычно таковы.

 

•  Помочь пациенту выбрать проблему или цель для обсуждения.

•  Начать процесс решения проблем.

•  Укрепить понимание пациентом когнитивной модели.

•  Начать обучение пациента выявлению автоматических мыслей.

 

 

 69

70                                                                                                                          Глава 4

 

Следуя формату сессии, благодаря совместной работе, запросу обратной связи и началу обучения пациента переосмыслению прошлого и текущего опыта в свете когнитивной модели терапевт продолжает знакомить пациента с когнитивной терапией. Добившись определенного улучшения состояния па­циента, терапевт начинает работу по предотвращению рецидива расстройства (профилактике рецидива посвящена глава 15).

Итак, терапевт главным образом сосредоточен на построении терапевтиче­ского альянса и улучшении самочувствия пациента.

 

КРАТКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И НАСТРОЕНИЯ ПАЦИЕНТА

 

Оценка настроения обычно непродолжительна и может сочетаться с кратким обзором прошедшей недели. Терапевт просит пациента рассказать о своем самочувствии и затем сравнивает полученную субъективную картину с объ­ективными результатами тестов. Если между результатами тестов и самоот­четом имеются расхождения, терапевт сообщает об этом пациенту (например: "Вы утверждаете, что чувствуете себя лучше, но тесты показывают усиление депрессии. Что вы об этом думаете?") Терапевт также кратко сравнивает ре­зультаты тестов предыдущей сессии и текущей (например: "По результатам обследования, за последнюю неделю у вас снизился уровень тревожности. Вы действительно меньше тревожились?").

Обычно вторая сессия начинается следующим образом.

Терапевт: Добрый день, Салли. Как вы сегодня себя чувствуете?

Пациент: Кажется, немного лучше.

Т: Можно взглянуть на заполненные вами бланки? А вы пока расскажите, как прошла неделя.

П: В чем-то нормально, в чем-то не очень.

Т: Что произошло?

П: Кажется, моя депрессия пошла на убыль. Но я тревожусь гораздо больше, чем раньше. Я так волновалась перед экзаменом по экономике, что совсем не могла сосредоточиться.

Т: Внесем подготовку к экзамену по экономике в повестку дня? (Обучает пациентку быстрому определению проблемы, которая будет рассмотрена на датой сессии.)

П: Да. А еще у меня сложности с соседкой по комнате.

Т: Я запищу это отдельным пунктом, мы вернемся к нему позже. Что еще произошло за эту неделю, чем вы хотели бы поделиться со мной?

 

 

 

 

Вторая и последующие сессии: структурирование и формат                                 71

 

П: Больше ничего.

Т: Хорошо, тогда переходим к оценке настроения. Результаты этих тестов подтверждают, что депрессия несколько снизилась, но тревожность возросла. Как вы думаете, почему снизилась депрессия?

П: У меня появилась небольшая надежда. Наверное, терапия мне поможет.

Т: (Ненавязчиво напоминает о когнитивной модели.) Так, значит, у вас были мысли, похожие на "Терапия мне поможет", и благодаря этим мыслям вы по­чувствовали надежду и ваше настроение улучшилось?

П: Да... И я попросила Лизу - она посещает вместе со мной занятия по хи­мии - позаниматься со мной. Вчера мы несколько часов просидели над форму­лами. Из-за этого мне тоже стало лучше.

Т: О чем вы думали, когда занимались вчера с Лизой?

П: Хорошо, что я решилась к ней обратиться... И что она согласилась. Теперь я разобралась в сложной теме.

Т: Итак, мы выявили две причины, по которым ваше состояние на минув­шей неделе улучшилось. Во-первых, у вас были обнадеживающие мысли в от­ношении терапии. И во-вторых, вы сделали что-то иначе, чем раньше, — поза­нимались с Лизой, - и мне кажется, что вы похвалили себя за этот успех.

П: Да.

Т: Вы заметили на этих двух примерах, как ваше мышление улучшает ваше самочувствие?

П: (Кивает.)

Т: Я рад, что вам стало лучше! Чуть позже я расскажу вам, чего ждать от улучшений в процессе терапии. Кстати, предлагаю включить этот вопрос в по­вестку дня.

Как видите, Салли удалось кратко охарактеризовать свое настроение. Если бы она пустилась в пространные описания, терапевт попробовал бы подтолк­нуть ее к более лаконичному ответу (например: "Салли, позвольте мне пре­рвать вас. Попробуйте выразить все это одним предложением. Как менялось в последнее время ваше настроение? ...Или нам лучше включить "оценку настро­ения" в повестку дня и уделить этому вопросу больше внимания?").

Когда Салли сообщает о двух проблемах, терапевт, вместо того чтобы тут же начать дискуссию, также вносит соответствующие пункты в повестку дня. Позволив пациентке углубиться в более подробное описание этих проблем, те­рапевт лишил бы ее возможности осознать, что же самое важное для нее, о чем следует поговорить на данной сессии. Терапевт также уклоняется от обсужде­ния вопросов, способных нарушить ход терапии.

 

  

72                                                                                                                         Глава 4

 

Отметив даже незначительное изменение настроения Салли в лучшую сторону, терапевт интересуется у нее, за счет чего это могло произойти. Желательно сообщить пациенту, что успех достигнут в результате изменений его поведения и/или мышления, а не исключительно за счет изменивших­ся обстоятельств: "Значит, вы чувствуете себя лучше, но не знаете, почему. Но подумайте, на этой неделе у вас появились какие-то новые мысли? Или, мо­жет быть, вы изменили свое поведение?" Аналогично терапевт выясняет роль мышления или поведения пациента в том случае, если его настроение ухуд­шилось: "Как вы думаете, почему на этой неделе ваше состояние ухудшилось? Связано ли это с вашими мыслями? Или, возможно, с какими-то занятиями?" Так терапевт ненавязчиво напоминает пациенту о когнитивной модели и вы­ражает уверенность, что пациент способен управлять своим состоянием (и сле­довательно, несет ответственность за успех терапии).

Краткая оценка настроения и обзор прошедшей недели дают следующие преимущества.

•  Терапевт демонстрирует пациенту свое участие, интересуясь, как тот себя чувствовал на прошлой неделе.

•  Терапевт обсуждает с пациентом, что изменилось в его состоянии и по­ ведении.

•  Терапевт помогает пациенту понять и объяснить успех или, напротив, неудачу.

•  Терапевт усиливает когнитивную модель, акцентируя внимание пациента на том, что способ, которым пациент интерпретирует ситуацию, влияет на его настроение.

Терапевт внимательно анализирует результаты объективных исследований, стараясь определить значимые позитивные или негативные изменения состояния пациента (особенно касающиеся суицидальных намерений или чувства безнадежности). Терапевт может также задать пациенту дополнительные вопросы, не упомянутые в стандартных тестах (частота панических атак для пациентов, страдающих паническим расстройством, частота приступов булимии для пациентов, страдающих этим расстройством приема пищи, оценка чувства злости по шкале от 0 до 100 для пациентов с выраженной враждебностью к окружающим и т.д.)

Если пациент в связи с психологическими трудностями принимает лекарственные препараты, терапевт кратко выясняет, все ли в порядке, есть ли проблемы, выражены ли побочные эффекты, а также отвечает на вопросы пациента. Если терапевт - не врач, который назначил лекарство, он, с позволения пациента, время от времени общается с врачом для обмена информацией и предложениями относительно лечения. Хотя терапевт прямо не рекомендует пациенту

 

 

Вторая и последующие сессии: структурирование и формат                                 73

 

изменить прием медикаментов, он помогает ему справиться с мыслями, ко­торые затрудняют как прием медикаментов, так и отказ от них (когда прием их необходим). Хорошо, если терапевт поможет пациенту сформулировать и записать конкретные вопросы о побочных эффектах, дозах, альтернативных препаратах и т.д., повышая таким образом вероятность обращения пациента за разъяснениями к врачу. Терапевт признает, что одной из причин улучшения состояния пациента может быть воздействие медикаментов, но подчеркивает, что пациент внес собственную лепту в успех. Если терапевт полагает, что па­циенту, не принимающему медикаменты, требуется прием лекарственных пре­паратов, он направляет его на консультацию к врачу-психиатру.

 

СВЯЗЬ ТЕКУЩЕЙ СЕССИИ С ПРЕДЫДУЩЕЙ

 

Цель этой короткой части сессии - проверить восприятие и понимание па­циентом предыдущей сессии. Зная, что его спросят об этом, пациент лучше подготовится к очередной сессии, раздумывая о терапии в течение недели. Если пациент не может вспомнить, каковы были его переживания в ходе предыдущей сессии и/или ее важнейшие моменты, терапевт продумывает и при­нимает меры, направленные на то, чтобы пациент лучше усвоил и запомнил содержание текущей сессии. Например, пациенту можно представить рабочий бланк "Мост между сессиями" (см. рис. 4.1), с помощью которого подготовка к следующей сессии, мысленная или в письменной форме, окажется наиболее эффективной.

При обсуждении предыдущей сессии можно получить важную обратную связь, о которой пациент ранее умалчивал. Если возникает вопрос, требующий более длительного обсуждения, чем несколько минут, его следует отметить как дополнительный пункт повестки дня. Установление связи с предыдущей сесси­ей позволяет мягко вовлечь пациента в терапевтический процесс. Постепенно он начинает осознавать свою ответственность за содержание каждой сессии и все более откровенно делится с терапевтом тем, что его беспокоило на преды­дущей сессии, что смутило в словах или поведении самого терапевта.

Т: Теперь я предлагаю поговорить о том, как связана текущая сессия с предыдущей. Мы будем это делать на каждой сессии. Во-первых, что вы вынесли из предыдущей сессии? Что было важным для вас?

П: Ну... несколько моментов. Знакомство с вами, и с когнитивной терапи­ей. Меня обрадовала новость о том, что у меня депрессия, а не сумасшествие. Хорошо, что я узнала, как мысли влияют на эмоции.

Т: Хорошо. Второй вопрос: было ли что-то на предыдущей сессии, что бес­покоит вас?

П: Нет, все было хорошо.

74                                                                                                                          Глава 4

 

Рабочий бланк "Мост между сессиями"

1. Что важного мы обсуждали на предыдущей сессии? Чему вы научились? (1-3 предложения.)

2. Беспокоило ли вас что-либо в связи с предыдущей сессией? Было ли что-нибудь, о чем вам очень не хочется говорить?

3. Как прошла последняя неделя? Изменилось ли ваше настроение? (1-3 предложения.)

4. Случилось ли за эту неделю что-нибудь важное, что нам следовало бы обсудить? (1-3 предложения.)

5. Что вы хотите включить в повестку дня? (1-3 предложения.)

6. Что вы выполнили / не выполнили в качестве домашнего задания? Чему вы научились?

 

Рис. 4.1. Рабочий бланк "Мост между сессиями". Изменено с разрешения

Tomas Ellis, Ph. D.

Если бы пациент рассказал о чем-то неприятном в отношении предыдущей сессии, терапевт мог бы проанализировать это вместе с пациентом или вклю­чить этот вопрос в повестку дня. Также, если бы пациент не вспомнил ничего значительного с предыдущей сессии, терапевт мог бы спросить: "Помните ли вы, что мы говорили о связи мыслей с эмоциями?" Еще он мог поинтересовать­ся: "Как насчет того, чтобы внести обзор когнитивной модели в сегодняшнюю повестку дня?" Как мы упоминали выше, терапевт помогает пациенту принять на себя ответственность за запоминание важного содержания текущей сессии, например, так: "Что вы могли бы сделать в ближайшую неделю, чтобы запом­нить то, о чем мы будем говорить сегодня?" Заметьте, что главная причина "за­бывчивости" пациентов кроется в неспособности терапевтов убедить их запи­сывать важные тезисы непосредственно во время сессии.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ

На первых сессиях терапевт берет на себя ведущую роль в определении повестки дня, а затем постепенно передает ее пациенту. Освоив навыки определения повестки дня, пациент с большей вероятностью продолжит самотерапию после окончания курса лечения (глава 15).

Т: Сейчас нам нужно определить повестку дня. Мы уже отметили подготовку экзамен и проблему с соседкой по комнате. А еще я хотел бы поговорить о типичном ходе улучшений и немного об автоматических мыслях. И конечно, проведем анализ домашнего задания. Что-нибудь еще?

П: Наверное, нет.

Т: Это очень обширная повестка дня. Если нам не хватит времени, что мы можем отложить до следующей недели? (Учит пациентку расставлять приоритеты.)

Вторая и последующие сессии: структурирование и формат                                  75

 

П: Гм... Думаю, проблему с соседкой по комнате. Возможно, она разрешится сама собой.

Т: Хорошо, мы поставим ее последней в нашем списке и постараемся ре­шить ее сегодня, в противном случае вернемся к ней через неделю, если она все еще будет актуальной.

Чтобы помочь пациенту определить повестку дня, терапевту зачастую при­ходится проявлять настойчивость. Многие пациенты могут не осознавать, что их беспокоит, и/или сомневаться, заслуживает ли тот или иной вопрос внима­ния. Терапевт предлагает пациенту называть проблемы, в разрешении которых ему нужна помощь. "О чем вы хотели бы поговорить сегодня?", "Что вы хотите включить в повестку дня?", "Чем я могу помочь вам?", "Над чем нам стоит се­годня поработать?". Если повестка дня получилась очень объемной, терапевт и пациент совместно определяют более и менее приоритетные вопросы, устанав­ливают время, которое отведут на обсуждение каждого вопроса, и, при необхо­димости, откладывают один или больше пунктов до следующей сессии.

Важно отметить, что не всегда целесообразно строго придерживаться по­вестки дня. А в некоторых обстоятельствах ее даже не следует придерживать­ся. Отступая от установленной повестки дня, терапевт, однако, разъясняет па­циенту причины и получает его согласие.

Т: Салли, я вижу, что вы до сих пор беспокоитесь по поводу предстоящего экзамена, но у нас истекает время, отведенное на этот вопрос. Согласны ли вы продолжить нашу беседу, а другие вопросы отложить до следующей недели? Или постараемся уложиться с обсуждением экзамена в пять минут, чтобы у нас осталось время поговорить о проблеме с соседкой по комнате?

П: Думаю, проблема с соседкой по комнате может подождать до следующей недели.

Т: Хорошо, сейчас я запишу это, и мы продолжим разговор об экзамене.

Терапевт может изменить распределение времени в ходе сессии по ряду причин. Например, как в приведенном примере, пациент огорчен из-за опреде­ленной проблемы, которой необходимо уделить больше внимания. Или возни­кает новая тема, которая кажется значимой. Или настроение пациента во время сессии ухудшается. Терапевт уводит пациента от обсуждения второстепенных вопросов, которые не вошли в повестку дня и которые не могут играть важную роль в улучшении состояния пациента. Исключением является случай, когда терапевт намеренно (но обычно кратко) вызывает пациента на неформальный диалог для достижения определенных целей: чтобы улучшить его настроение, укрепить терапевтический альянс либо оценить когнитивные или социальные способности пациента. Например, терапевт может поинтересоваться, какой фильм пациент смотрел накануне, или спросить о его семье, или узнать его мнение о текущих политических событиях.

76                                                                                                                          Глава 4

 

АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

 

Исследования показывают, что пациенты, регулярно выполняющие домашние задания, достигают более быстрых и устойчивых улучшений, чем те, которые не выполняют (Persons и др., 1988; Niemeyer & Feixas, 1990). Анализ домашне­го задания на каждой сессии подчеркивает важность межсессионной работы. Основываясь на собственном опыте, мы можем утверждать, что если анализ домашнего задания не проводится, у пациента формируется представление, что выполнять домашнее задание не важно, и вероятность его выполнения су­щественно снижается. Иногда анализ домашнего задания относительно кра­ток; в других случаях он может продолжаться почти всю сессию, особенно если домашнее задание касается вопросов, которые пациент желает обсудить на данной сессии. Домашнее задание мы подробно обсудим в главе 14.

Вот пример успешного анализа домашнего задания.

Т: Следующий вопрос нашей повестки дня - домашнее задание. Что вы вы­полнили?

П: Я прочитала брошюру о депрессии.

Т: Вы захватили ее с собой? Не могли бы вы достать ее? Скажите, пожалуй­ста, что полезного для себя вы нашли в этой книге? Что показалось вам важ­ным? (Терапевт и пациентка несколько минут обсуждают содержание брошю­ры.) У вас остались вопросы по книге? Есть что-то, с чем вы не согласны или что не поняли?

П: Нет, это очень полезная книга.

Т: Хорошо. Еще у вас было задание отслеживать автоматические мысли, возникающие во время изменения настроения.

П: Я пыталась, но мне не всегда удавалось понять, о чем я думаю.

Т: Это нормально. Мы будем говорить об автоматических мыслях на каждой сессии, до конца терапии. Что касается этого домашнего задания, удалось ли вам распознать хоть какие-то автоматические мысли при изменении наст­роения?

П: Да, но я не записала их.

Т: А что это была за ситуация?

П: Я сидела в классе и вдруг начала сильно тревожиться.

Т: И о чем вы думали в тот момент?

П: Я думала, что скоро экзамен и нет никакой надежды на то, что я успею подготовиться.

Т: Хорошо. Позвольте, я запишу это, и мы вернемся к этим мыслям через которое время, когда будем говорить об экзамене.

 

 

 

Вторая и последующие сессии: структурирование и формат        77

 

П: Конечно.

Т: Какие еще автоматические мысли вы отметили на этой неделе?

П: Больше никаких.

Т: Хорошо. Давайте перейдем к следующему пункту домашнего задания. Вы дополнили свой список целей?

П: Нет. Я просматривала его, но больше ничего не придумала.

Т: Если захотите что-нибудь добавить, скажите мне об этом. А удалось ли вам напоминать себе о том, что вы испытываете разнообразные трудности из-за депрессии, а не потому, что ленивы?

П: С этим я справилась. Несколько раз ловила себя на мыслях о лени и тут же напоминала себе о депрессии.

 

Терапевт стремится проанализировать все пункты домашнего задания, по­этому он отмечает автоматические мысли Салли как вопрос для обсуждения на сессии. Терапевт не должен рассматривать домашнее задание отдельно от всех остальных пунктов повестки дня. Многие опытные специалисты объединяют анализ домашнего задания с работой по повестке дня. Однако начинающий те­рапевт нуждается в более четком представлении о том, где именно он сейчас находится и что еще предстоит выполнить. В этом случае легче придерживать­ся точного плана и лишь отмечать темы, которые предстоит обсудить позднее. Начинающим терапевтам легче, например, углубиться в дискуссию об экзаме­не в ущерб анализу остальной части домашнего задания.

 

ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ

НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ И ПЕРИОДИЧЕСКОЕ

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

 

В большинстве случаев терапевт спрашивает пациента, с какого пункта по­вестки дня тот хочет начать обсуждение. Поступая так, терапевт побуждает пациента к активности, укрепляет его уверенность в себе и подводит его к осо­знанию собственной ответственности. Иногда право выбора первой темы для обсуждения терапевт оставляет за собой, особенно если полагает, что выбор определенной темы будет более полезным и приведет к улучшению состояния пациента ("Вы не против, если мы начнем с проблемы в отношениях с началь­ником?").

Терапевт формулирует собственные цели обсуждения каждой темы. Так, на второй сессии терапевт не только старается помочь Салли решить некоторые проблемы, но и:

 

 

 

78                                                                                                                          Глава 4

  

•  устанавливает связь обсуждаемой темы с терапевтическими целями Салли;

•  усиливает когнитивную модель;

•  продолжает обучать Салли выявлению ее автоматических мыслей, стре­мится улучшить самочувствие Салли, помогая ей правильно реагиро­вать на тревожные мысли;

•  как всегда, поддерживает и укрепляет раппорт, выражая понимание и принятие пациентки.

 

ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 1

 

Т: Взгляните на повестку дня. Как вы думаете, с чего нам лучше начать? Выбирайте - поговорим о предстоящем экзамене или о характере улучшений в терапии?

П: Я думаю, об экзамене. Этот вопрос очень меня волнует.

Т: Эта тема касается двух ваших терапевтических целей - улучшения успе­ваемости и уменьшения волнения перед экзаменами, так?

П: Да.

Т: Расскажите, пожалуйста, как прошла эта неделя. Как вам давалась учеба? Получалось ли сосредоточиться на занятиях?

П: Я никак не могла начать подготовку к экзамену. Всякий раз, когда я уса­живалась за письменный стол, я начинала сильно волноваться. Иногда я не осознав ала, что мои мысли блуждают, и потом мне приходилось перечитывать несколько страниц заново.

Т: А когда экзамен, и сколько глав нужно выучить? (Стремится получить больше сведений, чтобы распознать возможные искажения мышления пациент­ки и помочь ей решить проблему)

П: Через две недели. Всего десять глав.

Т: И сколько вы уже прочли?

П: Три главы.

Т: Есть что-нибудь в этих трех главах, в чем вы не разобрались?

П: Очень много.

Итак, в двух словах: через две недели у вас экзамен, и вы беспокоитесь, что не успеваете как следует к нему подготовиться. Верно?

П: Да.

На первом этапе терапевт стремится получить полное представление о проблеме. Он ненавязчиво учит пациентку, как можно выразить проблему "в двух

 


Вторая и последующие сессии: структурирование и формат                                  79

 

словах". Затем терапевт подводит Салли к выявлению ее автоматических мыс­лей, побуждая ее вспомнить конкретную ситуацию.

Т: Можете ли вы вспомнить недавний случай, когда вы думали об учебе или собирались позаниматься, но в этот момент начали сильно тревожиться?

П: Конечно... Вчера вечером.

Т: В котором часу? И где вы были?

П: Это было около половины восьмого вечера. Я шла в библиотеку.

Т: Вы можете мысленно вернуться туда? Сейчас 19:30, вы идете в библио­теку... О чем вы думаете?

П: Что будет, если я завалю экзамен? И меня отчислят из колледжа?

Т: Отлично. Вам удалось выявить важные автоматические мысли. Как они повлияли на ваше самочувствие? Что вы испытали? Тревогу?

П: Да, очень сильную тревогу.

Т: Остановились ли вы и спросили себя: "Что будет, если я сдам экзамен? И успешно закончу этот курс?" (На примере этой проблемы, прежде чем при­ступить к ее решению, терапевт усиливает когнитивную модель)

П: Нет.

Т: А если бы вы сделали так, как вы думаете, что произошло бы с вашим настроением?

П: Если бы я поверила этому, мне бы стало лучше.

Т: Позвольте, я подробнее расскажу вам об этих мыслях. Их называют ав­томатическими, потому что они возникают неожиданно. Чаще всего вы даже не осознаете их. Зато вы замечаете, что вам стало тревожно или грустно, - и эти эмоции вызваны именно автоматическими мыслями. И даже осознав эти мысли, вы вряд ли решите оценить, насколько они точны, насколько досто­верны. Вы просто принимаете их за правду. Поэтому то, чему вам предстоит научиться здесь, в процессе терапии, - это выявлять автоматические мысли и оценивать их: отражают ли они действительность или искажены. А теперь давайте подробнее рассмотрим первую мысль. Какие существуют доказатель­ства того, что вы завалите экзамен? (Начинает процесс оценивания автомати­ческих мыслей.)

П: Ну, я совсем не разбираюсь в этой теме.

Т: Совсем?

П: Ну да... Кроме того, до экзамена осталось совсем мало времени.

Т: А существуют ли доказательства того, что вы можете не завалить эк­замен?

 

 

 

 

 

80                                                                                                                        Глава 4

 

П: Я хорошо написала первую контрольную работу.

Т: Что-нибудь еще?

П: Я разобралась в первых двух главах лучше, чем в третьей. Но с третьей главой у меня действительно серьезные проблемы.

Т: Что бы вы могли сделать, чтобы получше разобраться в этой главе? (Начинает процесс решения проблемы; побуждает пациентку проявить ини­циативу.)

П: Я могу перечитать ее. И просмотреть конспект лекций.

Т: Еще что-нибудь?

П: (С сомнением.) Больше ничего не могу придумать.

Т: Можете ли вы попросить кого-нибудь помочь вам?

П: Думаю, я могу обратиться к помощнику преподавателя или одному из студентов -старшекурсников.

Т: Кажется, это неплохие варианты! А теперь что вы думаете о своем пред­сказании, что вы завалите экзамен?

П: Теперь я понимаю, что часть материала уже усвоила. Может быть, я мог­ла бы постараться осилить и остальную часть.

Т: А как вы себя теперь чувствуете?

П: Немного лучше. Меньше волнуюсь.

Т: Подведем итог. На этой неделе у вас было много автоматических мыслей, из-за которых вы сильно тревожились. Но когда вы прекратили принимать эти мысли за истину и подошли к ним с позиций здравого смысла, оказалось, что у вас есть много возможностей подготовиться к экзамену и успешно его сдать. Правильно?

П: Да.

Т: В качестве домашнего задания на следующую неделю я прошу вас снова обращать внимание на изменения настроения и отслеживать сопутствующие им автоматические мысли. В этих мыслях может содержаться зерно истины, но чаще всего они тем или иным образом искажены. В следующий раз мы вместе рассмотрим доказательства, чтобы определить, являются ли мысли, которые вы записали, абсолютно точными или нет. Хорошо?

П: Да.

Т: Имейте в виду, что выявление и оценка мыслей - это навык, и он со­вершенствуется в процессе практики, подобно тому, как учатся водить машину или печатать вслепую. Вначале у вас будет получаться не очень хорошо, но со временем - все лучше и лучше. На следующих сессиях мы будем много

 


 

 

Вторая и последующие сессии: структурирование и формат                                 81

 

тренироваться. Посмотрим, как вам удастся выполнить домашнее задан не по выявлению автоматических мыслей. Но не ожидайте от себя мгновенного успеха.

П: Хорошо.

Т: Еще одно замечание. Когда вы будете записывать автоматические мысли, все время напоминайте себе, что эти мысли могут быть правдой, а могут и не быть. В противном случае записывание мыслей перед тем, как вы научитесь оценивать их, может несколько ухудшить ваше состояние.

П: Хорошо.

Т: Запишите это своими словами, прямо сейчас. (Терапевт закрепляет по­нимание пациенткой домашнего задания.) И еще, давайте посмотрим, может быть, какую-то часть предыдущего домашнего задания вы хотели бы продол­жить выполнять и на этой неделе? И возможно, вы захотите составить план подготовки к экзамену (рис. 4.2).

 

1. Когда в чувствую, что у меня меняется настроение, спросить себя: "О чем я думаю прямо сейчас?" и записать свои автоматические мысли (которые могут быть правильными, а могут и не быть). Стараться делать это хотя бы раз в день.

2. Если я не могу выя вить автоматические мысли, просто описать (письменно) ситуацию. Помнить, что распознавание автоматических мыслей - такой же навык, как и другие, и что со временем у меня будет получаться все лучше и лучше.

3. Попросить Рона помочь мне разобраться с главой 5 учебника по экономике.

4. Перечитывать записи, сделанные во время сессии.

5. Продолжить занятия бегом/плаванием. Три раза пригласить с собой Джейн (соседку по комнате).

Рис. 4.2. Домашнее задание Салли (сессия 2)

На этом этапе сессии терапевт одновременно достигает многих целей. Он обращается к вопросу повестки дня, который очень беспокоит пациентку; за­трагивает вопросы, связанные с терапевтическими целями пациентки; предо­ставляет пациентке больше информации об автоматических мыслях; помогает пациентке выявлять, оценивать автоматические мысли и правильно реагиро­вать на травмирующие ее мысли; способствует некоторому улучшению ее со­стояния, снижает ее тревогу; определяет домашнее задание и предостерегает пациентку от завышенных ожиданий в отношении качества выполнения до­машнего задания.

Процесс обучения пациента выявлению и оценке его автоматических мыс­лей подробно рассматривается в главах 6 и 8.

 

ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 2

 

На следующем этапе сессии терапевт рассказывает пациенту о характере улуч­шений в терапии. Закончив предыдущую часть сессии, терапевт кратко подво­дит итог.

 

 

82                                                                                                                          Глава 4

 

Т: Мы поговорили о вашем экзамене и о том, как ваши автоматические мысли вызывают тревогу и препятствуют решению проблем. Теперь, если вы не против, я хочу поговорить о характере улучшений в терапии.

П: (Кивает.)

Т: Я рад, что сегодня вам немного лучше, и надеюсь, что ваше состояние будет улучшаться и в дальнейшем. Но, скорее всего, вы не будете чувствовать себя все время лучше, день ото дня, до тех пор, пока не вернетесь к своему преж­нему состоянию. Вам следует ожидать как подъемов, так и спадов настроения. Есть причина, по которой я предупреждаю об этом. Представьте, о чем вы мо­жете подумать, если будете ожидать непрерывных улучшений, но однажды по­чувствуете себя немного хуже?

П: Скорее всего, я подумаю, что мне никогда не выбраться из депрессии.

Т: Правильно. Поэтому запомните, что мы предусмотрели возможное ухуд­шение состояния. Это периодическое движение назад - неотъемлемая часть общего процесса улучшений. Хотите записать что-то из сказанного мною?

В главе 15 приведен более полный фрагмент беседы о профилактике реци­дива и графическое изображение нормального хода улучшений.

 

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

 

Во время сессии терапевт подводит итоги двух типов. Первый тип - это крат­кое подведение итогов, когда завершен определенный этап терапии и оба - и пациент, и клиент - имеют четкое представление о том, чего они только что достигли и, что будут делать дальше.

Итак, мы поговорили о вашей проблеме нехватки времени и сил возобновить занятия бегом. Мы договорились, что вы попробуете в качестве экспе­римента два раза за следующую неделю выйти на пробежку. Вы не возражаете, теперь мы перейдем к обсуждению домашнего задания, которое вы выполняли в течение предыдущей недели? Удалось ли вам выявить автоматиче­ские мысли?

Второй вид подведения итогов касается содержания того, что представлено пациентом. Здесь терапевт кратко подытоживает суть сказанного пациентом, стараясь использовать слова пациента. Зачастую пациенты описывают проблему в мельчайших подробностях, и терапевт подводит итог, чтобы убедиться, он уловил суть жалобы пациента, а также представить ее в более сжатом виде, понятном для обоих. Терапевт демонстрирует когнитивную модель - снова и снова. Он использует слова пациента, чтобы тот почувствовал, что он правильно понят, а также чтобы удержать внимание пациента на актуальных для него проблемах.

Вторая и последующие сессии: структурирование и формат                                  83

 

Т: Позвольте мне убедиться, что я правильно вас понял. Вы размышляли, как бы вам найти работу на неполный рабочий день, и у вас появилась мысль: "У меня ничего не получится!" Вам стало грустно, вы закрыли газету с объяв­лениями, легли в кровать и проплакали полчаса. Правильно?

Если бы терапевт пересказал информацию, поданную пациенткой, своими словами и не использовал ее собственные слова ("Кажется, вы не очень-то уве­рены в том, что сумеете достичь успеха в работе с неполной занятостью"), он ослабил бы интенсивность автоматических мыслей и эмоций пациентки, и по­следующая оценка мыслей оказалась бы менее эффективной.

Кроме того, подведение итогов, сформулированное словами терапевта, мо­жет привести к тому, что пациентка почувствует, будто ее неточно поняли.

П: Нет, это не означает, что я не уверена в успехе; я боюсь, что не справлюсь в принципе.

 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ И ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

 

В отличие от сказанного выше (предыдущих этапов сессии), во время заклю­чительного подведения итогов терапевт воздерживается от активизации нега­тивных мыслей, ухудшающих состояние пациента. Он стремится в оптимисти­ческом тоне подчеркнуть главные моменты, раскрытые на протяжении сессии. На первых сессиях подводит итог сам терапевт, позднее эта роль переходит к пациенту. Подводить итоги легче, имея под рукой краткие записи, сделанные во время сессии. Представляем пример заключительного подведения итогов и обратной связи.

Т: У нас осталось всего лишь несколько минут. Вы не против, если я поды­тожу нашу работу и затем попрошу вас поделиться своим восприятием сегод­няшней сессии?

П: Хорошо.

Т: Мне кажется, что на этой неделе у вас было меньше безнадежных мыслей и поэтому депрессия пошла на убыль. С другой стороны, у вас было много не­гативных предсказаний в отношении предстоящего экзамена и, как следствие, усилилась тревожность. Но когда мы рассмотрели доказательства того, что вы провалите экзамен, предсказание оказалось неубедительным. Вместе мы опре­делили несколько эффективных способов получше подготовиться к экзамену, и некоторые из них вы опробуете на следующей неделе. Мы также обсудили, о чем вы должны напомнить себе в том случае, если ваше самочувствие вновь ухудшится. Наконец, мы поговорили о выявлении и оценке ваших автоматиче­ских мыслей - это навык, в котором вам предстоит практиковаться в ходе всей терапии. Кажется, ни о чем не забыл?

 

 

84                                                                                                                         Глава 4

 

П: Вроде бы, нет...

X: Сказал ли я сегодня что-нибудь неприятное или такое, что беспокоит? Или сделал что-то неправильно?

П: Я немного волнуюсь, что у меня может наступить ухудшение.

Т: Да, ухудшение возможно, и если вы почувствуете, что вам стало намного хуже, позвоните мне, не дожидаясь следующей сессии. С другой стороны, ваше настроение может и улучшиться - кто знает?

П: Я надеюсь на это.

Т: Должны ли мы включить вопрос "Возможные ухудшения состояния" в повестку дня следующей сессии?

П: Наверное, да.

Т: Что еще беспокоит вас в связи с этой сессией?

П: Гм... Плохо, что раньше я не знала, как мне улучшить свою учебу.

Т: В следующий раз мы можем поговорить об этом подробнее. Можем сформулировать этот пункт повестки дня так: что мешает вам самостоятельно успешно разрешать проблемы. Хорошо? Увидимся через неделю.

Если терапевт чувствует, что пациент не предоставил полную обратную связь, или полагает, что пациент может уйти, не осознав в полной мере то, что усвоил, он предлагает ему заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис. 3.3), но или в письменной форме.

 

ТРЕТЬЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ

 

Начиная с третьей, сессии проходят в одном и том же формате. Содержание варьируется в зависимости от жалоб, проблем и целей пациента, а также целей терапевта. В этом разделе мы коснемся хода терапии на протяжении сессий. Подробнее описание планирования лечения вы найдете в главе 16.

Как мы уже упоминали, вначале терапевт берет на себя составление повестки дня, активно помогает пациенту выявлять и оценивать автоматические мысли, определяет домашнее задание и подводит итоги сессии. Со временем ответственность постепенно смещается на пациента. К концу курса терапии большую часть повестки дня определяет пациент. Он же использует для оценки собственного мышления такие средства, как бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (см. главу 9), устанавливает для себя домашнее задание и подводит заключительный итог терапевтической сессии.

В течение курса терапии фокус внимания смещается с автоматических мыслей на исследование укоренившихся убеждений пациента (см. главы 10 и 11). Происходят и изменения в относительном акцентировании поведенческих

 

 

Вторая и последующие сессии: структурирование и формат                                   85

аспектов, хотя они и менее предсказуемы. Пациентов с депрессией с самого начала терапии следует побуждать планировать свои занятия и вести более ак­тивный образ жизни (см. главу 12). (Пациенты, страдающие глубокой депрес­сией, вначале могут быть не способны к когнитивной работе, поэтому терапевт старается активизировать их поведенческую активность и воздерживается от когнитивных вмешательств до тех пор, пока состояние пациента не улучшит­ся хотя бы в некоторой степени.) Когда терапия подходит к заключительной стадии, акцент смещается на подготовку пациента к завершению лечения и обучение его профилактике рецидива (см. главу 15).

Планируя индивидуальную сессию, терапевт учитывает текущую стадию терапии. Как подчеркивалось в главе 2, он управляет процессом терапии, ис­пользуя концептуализацию пациента. Перед началом сессии терапевт заносит вопросы повестки дня в бланк "Заметки о ходе терапии" (см. рис. 4.3), но готов к тому, чтобы в случае необходимости пренебречь ими. Когда пациент расска­зывает о своем настроении, о том, как прошла неделя, и определяет пункты повестки дня, терапевт мысленно формулирует конкретную цель или цели на данную сессию. Например, на третьей сессии цели терапевта следующие: обучить Салли оценивать свои автоматические мысли в структурированной форме и убедить ее продолжать планировать приятное проведение досуга. Во время четвертой сессии терапевт обсуждает с пациенткой проблемы с по­иском работы на неполный рабочий день и учит правильно реагировать на не­гативные автоматические мысли. Терапевт постоянно стремится совместить свои цели с вопросами, предложенными пациентом в качестве повестки дня. Таким образом, он обучает ее решению проблем и навыкам когнитивной ре­структуризации в контексте ситуаций, которые она выносит па терапию. Это сочетание решения проблем и помощи пациенту в реагировании на его мысли обычно дает терапевту и пациенту достаточно времени, чтобы рассмот­реть только одну или две проблемы из заявленных в повестке дня па данную сессию.

В процессе сессии терапевт делает заметки, которые помогают ему уточнить концептуализацию, отслеживать ход сессии и планировать последующие сес­сии (см. рис. 4.3). Кроме того, терапевт берет себе копию заметок, сделанных пациентом. Целесообразно отмечать обсуждаемые проблемы, дисфункцио­нальные мысли и убеждения (записанные слово в слово), степень изначальной веры в них пациента, вмешательства по ходу терапии, сравнительный успех этих вмешательств, новые, измененные мысли и убеждения и степень уверен­ности в них пациента, содержание домашнего задания и предполагаемые пун­кты повестки дня на следующую сессию. Даже опытным терапевтам не всегда удается запомнить вес эти важные факты без записей.

В этой главе речь идет о структуре и формате типичной ранней терапев­тической сессии и кратко описывается процесс терапии. Следующая глава

86                                                                                                                           Глава 4

 

посвящена проблемам, возникающим в ходе структурирования сессий, а глава 16 подробно описывает принципы планирования лечения перед началом каж­дой сессии, между сессиями и на протяжении всего курса терапии.

 

0x01 graphic
 

Рис. 4.3. Заметки о ходе терапии

                                                                                                                Глава 5

 

 

 

ТРУДНОСТИ В СТРУКТУРИРОВАНИИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

 

 

 

В структурировании сессий неизбежно возникают трудности. Когда тера­певт выявляет наличие проблемы, он вначале четко определяет ее, затем концептуализирует, почему она возникла, и наконец, разрабатывает реше­ние, которое не разрушило бы терапевтический альянс.

Общераспространенная трудность заключается в том, что терапевту не уда­ется эффективно социализировать пациента . Во многих случаях терапевту необходимо лишь углубить свои навыки в проведении социализации или оце­нить и проанализировать собственные автоматические мысли о структуриро­вании сессий.

Терапевту важно осознавать, что пациент, который не знаком с когнитивной терапией, не знает наперед, что терапевт попросит его рассказать о прошедшей неделе, описать настроение и кратко определить повестку дня. Пациент также не предполагает, что от него будут ожидать подведения итогов сессии, обрат­ной связи; а также того, что ему предстоит запоминать содержание сессий и ежедневно выполнять домашние задания. Когнитивный терапевт обучает па­циента не только определенным навыкам, но и новым способам взаимоотно­шений с терапевтом (особенно это касается тех, кто подвергался воздействию других видов психотерапии) и/или новому отношению к его трудностям, что­бы пациент мог принять более адаптивный, направленный на решение проб­лем подход.

Поэтому терапевт должен снова и снова представлять пациенту каждый из элементов терапевтической сессии, давать их логическое обоснование и иссле­довать результаты проведенной работы с помощью обратной связи, В против­ном случае пациент не предоставит терапевту наиболее важной информации, и следовательно, сессия окажется менее успешной.

 

87

 

88                                                                                                                         Глава 5

 

Другая распространенная сложность в структурировании сессий заключа­ется в нежелании пациента следовать установленной структуре сессии в связи с его самовосприятием, дисфункциональными убеждениями о себе, о терапев­те и/или процессе терапии. В этом случае терапевт концептуализирует причи­ны возникновения данной проблемы и продумывает способ ее решения. У него есть следующие возможности.

•  Признать дискомфорт пациента, но настаивать на соблюдении установ­ленных правил проведения сессии, например, в качестве эксперимента.

•  Позволить пациенту доминировать и контролировать ход сессии - поначалу.

•  Договориться с пациентом, то есть найти компромисс, который устраи­вал бы обоих, и со временем подвести пациента к соблюдению стандарт­ной структуры сессии.

 

Чаще всего наиболее целесообразен последний способ решения проблемы.

Как терапевт определяет, из-за чего возникли трудности в соблюдении установленного порядка сессии - из-за ошибочной концептуализации или из-за нежелания пациента придерживаться установленной извне (якобы навязан­ной ему) структуры? Вначале терапевт продолжает социализировать пациента в когнитивной терапии и оценивает его вербальные и невербальные реакции. В том случае, если причины сопротивления пациента вызваны всего лишь трудностями с социализацией, ответы пациента довольно нейтральны (или, возможно, слегка самокритичны), и в дальнейшем он легко идет на уступки. Если же пациент демонстрирует ярко выраженные отрицательные эмоции, он, вне всякого сомнения, негативно воспринимает запрос терапевта. В этом случае терапевту следует выявить и подробно проанализировать все реакции пациента.

Третья распространенная трудность в соблюдении установленной струк­туры сессий возникает, если манера высказываний терапевта чересчур требо­вательная или контролирующая. Терапевт может выявить эту проблему, про­слушивая аудиозапись или просматривая видеозапись сессии, и при первой же возможности исправляет допущенную ошибку: "Мне кажется, что на прошлой сессии я выразился чересчур жестко. Я прошу прощения и хочу убедиться, что вы согласны с тем, как будут проходить сессии".

Перейдем к рассмотрению типичных проблем, возникающих на каждой стадии терапевтической сессии, исключая те, которые возникли из-за грубых ошибок терапевта.


Трудности в структурировании терапевтической сессии                                         89

 

ОБЗОР МИНУВШЕЙ НЕДЕЛИ

 

Нередко сложности возникают, когда пациент начинает сессию с излишне детализированного или сбивчивого рассказа о событиях минувшей недели. В этом случае терапевт мягко, но настойчиво прерывает монолог пациента, подчеркивая важность сосредоточения в рамках одной терапевтической сес­сии на определенных проблемах.

Терапевт: Позвольте, я прерву вас на секунду. Мне очень важно увидеть общую картину прошлой недели и углубиться в детали, но немного позже. А сейчас не могли бы вы просто сказать мне, какой была эта неделя в двух, трех или четырех предложениях? Оказалась ли эта неделя в целом удачной? Или была неудачной? Или ваше настроение менялось - вы испытывали как подъ­емы, так и спады? Что произошло важного?

Если пациент продолжает углубляться в детали, вместо того чтобы сделать краткий обзор, терапевт может продемонстрировать, чего он ожидает от па­циента.

Т: Я понимаю, что вы хотите сказать: "Это была довольно сложная неде­ля. Я поссорился с другом, я постоянно тревожился и не мог сосредоточиться на работе". Это и есть общая картина, о которой я говорил. Она поможет мне определить важные моменты, которые следует включить в повестку дня и о чем следует поговорить позже. Стало ли вам теперь понятнее, чего я ожидаю от вас, когда в начале сессии спрашиваю, как прошла неделя? Сможете ли вы впредь отвечать мне подобным образом?

Позже, по ходу сессии, терапевт напоминает пациенту, чтобы перед нача­лом следующей сессии он мысленно подготовился к общему (всего лишь в не­сколько предложений) обзору минувшей недели.

Бывает, что пациент отлично понимает, чего от него ждут, и способен пред­ставить точный обзор, но не желает этого делать. Если терапевт предпола­гает, что вопрос о причинах отказа следовать установленным правилам спо­собен разрушить терапевтический альянс, он может позволить пациенту на данной стадии сессии действовать но своему усмотрению. (Принимая такое решение, терапевт учитывает вербальные и/или невербальные реакции паци­ента на прежние попытки структурировать процесс лечения, а также прямые утверждения пациента о его предпочтениях относительно процесса терапии либо сообщения самого пациента, который заявлял о своей бурной негативной реакции на попытки окружающих контролировать его или оказывать на него давление.)

Пациентов, которые принимают идею структурирования сессии "в шты­ки", не так уж много. Обычно терапевт может спокойно исследовать причины

 

90                                                                                                                         Глава 5

 

сопротивления пациента и затем совместно с ним решить эту проблему. Попросив пациента рассказать о минувшей неделе более кратко, четко и по су­ществу и отметив сдвиг в сторону негативных реакций, терапевт может спро­сить: "О чем вы подумали, когда я попросил вас рассказать о прошедшей не­деле в нескольких словах?" Выявив автоматические мысли пациента, терапевт может:

помочь ему оценить достоверность этих мыслей (насколько они отража­ют объективную реальность);

применить технику падающей стрелы (см. главу 10), чтобы установить значение для пациента этих мыслей;

•  произнести эмпатическое утверждение и приступить непосредственно к решению проблемы.

Предпочтительным обычно является последний из представленных вари­антов. А предлагать пациенту оценить его мысли в тот момент, когда он раз­дражен, следует очень осторожно. Если терапевт проявляет заботу о пациенте и готовность искать компромисс, тот часто перестает воспринимать терапевта как чрезмерно контролирующего и оказывающего давление (соответствующее действительности или нет).

Т: Мне жаль, что вам показалось, будто я снова вас перебиваю. Понимаю, что вам есть о чем рассказать, и я действительно хотел бы услышать все это. Предлагаю вам выбрать одну из двух возможностей. Либо мы продолжим об­суждать прошедшую неделю, либо поместим пункт "краткий обзор минувшей недели" в повестку дня сегодняшней сессии и уделим этому вопросу достаточ­но времени позднее (после того как оценим ваше состояние и определим, о чем еще нам следует сегодня поговорить).

 

ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ

 

Самые распространенные проблемы этой стадии терапевтической сессии - признание пациента, что он не заполнил диагностические бланки, его раздра­жение в связи с необходимостью их заполнения или жалоба, что ему сложно лаконично выразить свое настроение в течение минувшей недели. Причиной всех этих и подобных сложностей могут быть ошибки при обучении пациента заполнению бланков. В этом случае следует напомнить пациенту логическое обоснование необходимости заполнения бланков, подчеркнуть, что пациент дал согласие на проведение диагностики, и на основании полученных ответов определить, существует ли практическая трудность, которую можно разрешить (например, нехватка времени или забывчивость).

 

 

Трудности в структурировании терапевтической сессии                                         91

 

Если в ответ на просьбу заполнить бланки пациент выказывает раздраже­ние, терапевт интересуется его мыслями в те моменты, когда он думает о за­полнении бланков или работает с ними. Если пациенту не удается выявить ав­томатические мысли, терапевт спрашивает его о значении всей этой ситуации: "Что означает для вас просьба заполнить диагностические бланки?" В ответ на беспокойство пациента терапевт проявляет эмпатию, а также сообщает о своей готовности помочь ему оценить значимые мысли и убеждения и/или решить данную проблему. Следующие примеры иллюстрируют каждый из вариантов действий терапевта.

Пациент: Заполнение этих бланков - пустая трата времени. Половина во­просов совершенно бессмысленны.

Т: Я понимаю, что вам кажется, будто заполнение форм - пустая трата времени, поскольку не все вопросы имеют к вам непосредственное отношение. Однако так мы сэкономим массу времени на сессии, потому что я смогу быстро просмотреть ваши ответы и получить общее представление о вашем состоянии, не задавая десятки лишних вопросов. Согласны ли вы еще раз попытаться за­полнить эти бланки к нашей следующей встрече? А если это будет по-прежне­му беспокоить вас, мы поговорим об этом подробнее.

В следующем примере пациент своими словами, жестами и тоном голоса ясно дает терапевту понять, что раздражен.

П: Заполнение этих бланков - пустая трата времени. Половина вопросов совершенно бессмысленны.

Т: Что означает для вас просьба заполнить эти бланки?

П: Я очень занят. У меня много дел. Если я начну тратить время на выпол­нение бессмысленных заданий, я ничего не успею.

Т: Я вижу, что вы раздражены. А сколько времени займет заполнение этих бланков?

П: ...Не знаю. Наверное, минут десять.

Т: Я понимаю, что вы считаете эту работу несущественной, но на самом деле, если вы заполните бланки, мы сэкономим время сессии, потому что мне не придется задавать вам много вопросов. Согласны ли вы, чтобы мы попыта­лись решить эту проблему и подумать вместе над тем, как вам выкроить десять минут в неделю, которые необходимы для заполнения этих форм?

П: Тут нечего решать. Я сделаю это. Думаю, что в следующий раз мне надо просто пораньше уйти с работы.

 

В данном случае терапевт помогает пациенту осознать значение ситуации. Пациент явно преувеличивает сложность задания, и терапевт подводит его к

 

 

92                                                                                                                           Глава 5

 

мысли, что заполнение бланков не займет много времени. Терапевт избегает прямого оценивания идей пациента, поскольку тот раздражен и может воспри­нять это крайне негативно.

В третьем случае терапевт предполагает, что продолжив убеждать пациента заполнить бланки, он нарушит и без того хрупкий терапевтический альянс.

П: (Сердито.) Эти бланки - полная чушь! Это мне совсем не подходит. Я знаю, что вам надо, чтобы я их заполнил, но повторяю: я не буду этого делать!

Т: Хорошо, давайте отложим их на время, или же вы можете заполнять бланки лишь время от времени. Однако мне необходимо получить ясное представление о том, как вы себя чувствовали в течение минувшей недели. Согласны ли вы рассказать мне, насколько сердитым, грустным или встрево­женным вы ощущали себя, по шкале от 0 до 100?

Еще одна возможная проблема касается трудностей пациента в субъектив­ном выражении его настроения. Он либо противится этому сознательно, либо действительно не способен дать определение своему настроению.

Терапевт может мягко прервать пациента и задать четкие вопросы или по­казать ему пример ожидаемого ответа.

Т: Позвольте, я прерву вас на секунду. Можете ли вы ответить мне, всего одним предложением, каким было ваше настроение в течение минувшей неде­ли по сравнению с предыдущей? Я действительно хочу подробнее разобрать­ся к вашей проблеме с братом, но давайте поговорим об этом немного позже. Вначале скажите, чувствуете ли вы себя в целом лучше, хуже или так же по сравнению с предыдущей неделей,

П: Думаю, немного хуже.

Т: Больше тревожитесь? Больше грустите? Больше сердитесь?

П: Возможно, больше тревожусь. Грущу так же, как и раньше. И ни на кого не сержусь.

Если пациенту не удается подобрать нужные слова для описания своего состояния, отклик терапевта может быть иным.

Т: Похоже, вам сложно обсуждать свои переживания. Может быть, нам следует включить вопрос "Определение эмоций и состояний" в сегодняшнюю по­вестку дня?

Техники, с помощью которых терапевт учит пациента точно определять его настроение, представлены в главе 7.


 

 

 

Трудности в структурировании терапевтической сессии                                        93

 

СВЯЗЬ С ПРЕДЫДУЩЕЙ СЕССИЕЙ

 

На этом этапе терапии пациенту может не удаваться вспомнить содержание предыдущей сессии. Другой распространенной проблемой является отказ пре­доставлять терапевту негативную обратную связь. В качестве одного из реше­ний проблемы терапевт может перед началом каждой сессии предлагать паци­енту заполнить бланк "Мост между сессиями" (см. главу 4, рис. 4.1). Однако имейте в виду, что трудности в обсуждении ключевых моментов предыдущей сессии чаще всего возникают в тех случаях, когда терапевт не побуждает паци­ента вести записи по ходу сессии или когда пациент не выполняет домашнего задания, согласно которому эти записи следует перечитывать ежедневно.

Как убедить пациента честно рассказать о восприятии им предыдущей сес­сии? Для начала терапевту следует проявить большую настойчивость, как в примере, приведенном ниже (если терапевт подозревает, что у пациента сло­жилось негативное представление о предыдущей сессии).

Т: Итак, вы утверждаете, что прошлая сессия была удачной. Но если бы вас что-нибудь беспокоило, вы бы мне об этом рассказали?

П: Наверное, да.

Т: Хорошо. И поскольку я действительно хочу, чтобы ваше состояние улуч­шилось, я прошу вас делиться со мной любыми проблемами, чтобы мы решали их вместе.

Затем терапевт может попытаться выяснить, что означает негативная об­ратная связь для этого пациента.

Т: Итак, вы утверждаете, что в целом удовлетворены предыдущей сессией. На если бы вас что-нибудь беспокоило и вы сказали мне об этом, что это озна­чало бы для вас?

П: О, я бы никогда не осмелился критиковать вас. Я понимаю, что вы хотите мне добра и делаете все как можно лучше.

Т: Спасибо. Но я всего лишь человек и иногда допускаю ошибки. Что озна­чала бы для вас критика в мой адрес?

П: Я оказался бы неблагодарным...

Т: Хм... Неужели это автоматически следует одно из другого? Я имею в виду, неужели в том случае, когда вы честно делитесь со мной своими мыс­лями и чувствами [предоставляете мне негативную обратную связь, которую я попросил у вас и действительно хочу услышать], — это означает, что вы не­благодарны? Следует ли нам внести этот вопрос в повестку дня, чтобы позже поговорить об этом подробнее?

 

 

 

 

94                                                                                                                        Глава 5

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ

 

Типичные трудности на этом этапе сессии возникают, когда пациент не спо­собен или отказывается участвовать в определении повестки дня, отвлекается во время обсуждения повестки дня на посторонние вопросы или испытывает отчаяние и полагает, что в обсуждении вопросов, включенных в повестку дня, нет никакого смысла. Отказ пациента от участия в обсуждении повестки дня свидетельствует о том, что он либо недостаточно социализирован, либо при­дает участию в определении повестки дня негативное значение. Оба этих воз­можных случая иллюстрируются приведенными ниже примерами.

Т: Что вы предлагаете включить в повестку дня?

П: ...Если честно, то мне все равно...

Т: С какими трудностями вы сталкивались на минувшей неделе? Или какие проблемы видите в ближайшем будущем?

П: Я не знаю. Все идет как обычно.

Т: В таком случае, согласны ли вы внести в повестку дня вопрос о том, как вы продвигаетесь к целям, которые мы наметили в начале терапии?

П: Хорошо.

Т: Тогда в качестве домашнего задания к следующей сессии я прошу вас продумать цели, которые вы хотели бы включить в повестку дня следующей сессии, и записать их.

Если в точение следующей недели пациенту по-прежнему не удастся опре­делить цели (это будет однозначно свидетельствовать о том, что он испытывал трудности), терапевт пытается выявить сопутствующие автоматические мыс­ли пациента и/или значение для него этого задания.

Т: Если я не ошибаюсь, мы договорились, что вы продумаете повестку дня?

П: Да... Но я не знаю... Ничего не пришло в голову.

Т: Пытались ли вы обдумать возможные пункты повестки дня? Какие у вас возникали мысли?

П: Я не знаю... Что вы - врач и вам виднее, о чем следует говорить.

Т: Как вы себя чувствуете, когда я предлагаю вам составить повестку дня?

П: Нормально.

Т: Может быть, вы немного раздражены?

П: Немного.

Также терапевт может поинтересоваться ожиданиями пациента в отноше­нии терапии и помочь ему оценить преимущества и недостатки этих ожиданий.


Трудности в структурировании терапевтической сессии          95

 

Пациентам, которые с готовностью пускаются в подробные описания всех нюансов конкретной проблемы, вместо того чтобы просто назвать ее во время определения повестки дня, обычно требуется лишь немного пояснений.

Т: (Мягко прерывает пациента.) Очевидно, это важная проблема. Можете ли вы сейчас просто сформулировать название пункта повестки дня, а мы вер­немся к этому спустя некоторое время? Можно ли сказать так: "Проблема с моим начальником"?

П: Да.

Т: Так и запишем. Теперь сформулируйте, пожалуйста, название следующего пункта повестки дня. О чем еще нам следовало бы поговорить на этой сессии?

Пациента, который и на следующей сессии вместо краткого изложения сути проблем начинает вдаваться в мельчайшие подробности, следует попро­сить в качестве домашнего задания изложить пункты повестки дня в письмен­ном виде.

Третья проблема в определении повестки дня возникает, когда пациент охвачен отчаянием и обсуждение трудностей представляется ему бессмыслен­ным. В этом случае терапевт знакомит пациента с моделью решения проблем.

Т: Итак, у нас уже есть два пункта повестки дня: ваша утомляемость и орга­низация ваших финансов с целью выплаты налогов. Что-нибудь еще?

П: (Вздыхает.) Нет... Да... Я не знаю... Я просто не справлюсь со всем этим. Наверное, мне ничего не поможет.

Т: Вы полагаете, что разговоры, которые мы ведем здесь о ваших проблемах, не помогут их решить?

П: Конечно. Какой в этом смысл? Я имею в виду, что мы не исправим раз­говорами тот факт, что я задолжала огромные суммы и настолько плохо себя чувствую, что не в силах встать с постели по утрам. Не говоря уже о том, что я запустила свой дипломный проект и теперь меня наверняка исключат из уни­верситета.

Т: Да, это правда, что мы не можем исправить все сразу. Правда и то, что у вас настоящие проблемы, над которыми нам предстоит поработать вместе. И сейчас, поскольку у нас достаточно времени только для того, чтобы по­пытаться решить только одну проблему, какая, на ваш взгляд, заслуживает на­шего первоочередного внимания?

П: Я не знаю... Наверное, усталость. Если у меня появятся силы, я смогу действовать...

В приведенном примере терапевт подтверждает, что проблемы пациента реальны, что над ними можно работать по очереди и что пациенту не придется

 

 

96                                                                                                                        Глава 5

 

решать их в одиночку. Вынуждая пациента сделать выбор, терапевт способ­ствует смещению фокуса внимания на выбор проблемы и тем самым начинает процесс се решения. В случае отказа пациента выбрать первоочередную про­блему терапевт применяет другую тактику.

Т: Похоже, вы совсем утратили надежду. Я не могу гарантировать вам, что мы, работая вместе, изменим ситуацию, но все же нам стоит попытаться. Вы согласны? Для начала, давайте поговорим о вашей утомляемости, а там будет видно.

Признав чувство безнадежности пациента и невозможность гарантировать ему успех, терапевт предлагает последнему пойти на эксперимент.

 

АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

 

Терапевт допускает распространенную ошибку, если торопится перейти к об­суждению вопросов повестки дня и упускает возможность обсудить выполнен­ное пациентом домашнее задание. Терапевт с большей вероятностью вспомнит, что необходимо уделить внимание домашнему заданию, если держит в поле зрения список шести элементов терапевтической сессии (приведен в начале главы 4), свои записи, сделанные во время предыдущей сессии, а также описа­ние домашнего задания.

Когда терапевт проводит анализ домашнего задания очень скрупулезно, не торопясь переходить к вопросам повестки дня и зачастую не обращая внима­ния на негативные эмоциональные реакции пациента, он допускает противо­положную ошибку.

Другие трудности, касающиеся выполнения домашнего задания, мы под­робно обсуждаем в главе 14.

 

ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ

 

Распространенные проблемы, возникающие на этом этане терапевтической сессии, включают:

чувство безнадежности у пациента;

сбивчивое, отклоняющееся от темы обсуждение;

неэффективный темп дискуссии;

неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство.

Дискуссия отклоняется от темы в том случае, если терапевт не поддерживает установленную структуру сессии (мягко прерывая пациента, когда это необходимо, и возвращаясь к теме в нужный момент), а также если он не


Трудности в структурировании терапевтической сессии                                          97

 

акцентирует внимание на ключевых автоматических мыслях, эмоциях, убежде­ниях и поведении и/или не подводит время от времени промежуточный итог. В следующем примере терапевт подводит краткий итог сумбурного, занявшего несколько минут рассказа пациентки и побуждает ее к выявлению автоматиче­ских мыслей.

Т: Позвольте мне уточнить, правильно ли я вас понял. Вчера вы поссори­лись со своей сестрой. Из-за этого вы вспомнили о предыдущих ссорах и разо­злились еще сильнее. А потом сестра обвинила вас в том, что вы не помогаете маме. О чем вы подумали, когда она сказала; "В семье не без урода"?

Неэффективный темп дискуссии зачастую является проблемой начинаю­щих терапевтов, которым свойственно переоценивать свои силы и преувеличи­вать число тем и вопросов, которые можно обсудить на одной сессии. Поэтому желательно определить приоритеты и выбрать один или два первоочередных вопроса, обсуждению которых и посвятить текущую сессию. И терапевт, и па­циент должны следить за временем на протяжении сессии и совместно решать, за что браться, если сессия подходит к концу. (Иными словами, это означает, что необходимо расположить двое часов так, чтобы за временем мог наблюдать каждый участник процесса.)

Т: До подведения итогов и завершения сессии у нас осталось всего десять минут. Вы хотите еще поговорить об этой проблеме с вашим соседом или же за­кончить ее обсуждение в течение минуты или двух, чтобы у нас осталось время обсудить другой вопрос, например, ссору с вашим коллегой?

Третья проблема, возникающая на этом этапе терапевтической сессии, - неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство. Во многих случаях для улучшения состояния пациента не достаточно определения про­блемы или выявления дисфункциональных мыслей или убеждений. Терапевт должен осознавать свою цель - помочь пациенту - и правильно реагировать на дисфункциональные мысли и убеждения пациента, стремясь разрешить (хотя бы частично) его проблемы или определить содержание домашнего за­дания, которое должно быть направлено на разрешение проблемы либо сниже­ние ее остроты.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

 

В следующих случаях вероятность выполнения пациентом домашнего задания существенно снижается.

• Домашнее задание слишком сложное для пациента или не имеет отно­шения к его запросам.

 

 

 

98                                                                                                                          Глава 5

 

• Терапевт не предоставляет пациенту хорошее логическое обоснование необходимости выполнения домашнего задания.

• Терапевт не проводит анализ выполненного домашнего задания, о чем пациенту известно по предыдущим сессиям.

•  Терапевт не обращает внимания пациента на то, что необходимо еже­дневно выполнять домашнее задание в целом и определенные задания в частности.

•  Терапевт не учит пациента определять домашнее задание.

•  Терапевт не предлагает пациенту начать выполнение домашнего зада­ния непосредственно на сессии, не проводит предварительное проигры­вание ситуации (см. главу 14. раздел "Анализ возможных сложностей") и не задает стандартные вопросы о возможных обстоятельствах, способных помешать выполнению домашнего задания.

• Терапевт не побуждает пациента записывать установленное домашнее задание.

Терапевт самостоятельно определяет домашнее задание, которое паци­ент, возможно, не согласен выполнять.

 

Если ничто из перечисленного не отражает реальной ситуации, терапевт выясняет, нет ли у пациента дисфункциональных убеждений в отношении домашнего задания ("Если я не стану переутомляться, мое состояние улучшится", "Лечить меня должен терапевт, а мое дело маленькое", "У меня не получится выполнить это домашнее задание", "Домашнее задание - это пустая трата времени, оно не улучшит моего состояния" и т.д.) и помогает ему проанализировать их. Подробнее домашнее задание обсуждается в главе 14.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

 

Чтобы убедиться в понимании пациентом сути терапевтической работы, терапевт на протяжении всей сессии подводит промежуточные итоги и побуждает о записывать ключевые тезисы сессии. Заключительное же подведение итогов может представлять собой краткий обзор заметок пациента и вербальное подведение итогов любых тем, которые обсуждались в ходе сессии.

Если пациент не делает записей во время сессии, заключительное подведение итогов усложняется. К тому же пациенту не удастся надолго удержать в памяти содержание проведенной сессии.


 

 

 

 

Трудности в структурировании терапевтической сессии          99

 

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

 

Распространенная проблема на данном этапе возникает в том случае, когда па­циент к окончанию сессии испытывает негативные эмоции (а лимит времени исчерпан) или когда пациент не способен выразить свои негативные пережи­вания. Лучшее решение, позволяющее избежать выхода за временные рамки сессии, - приступить к завершению сессии за десять минут до ее предпола­гаемого окончания. В этом случае терапевт может эффективнее определить новое домашнее задание, подвести заключительный итог сессии, получить от пациента обратную связь и ответить на нее. Вот пример ответа терапевта на негативную обратную связь.

Т: Сказал ли я сегодня что-нибудь такое, что беспокоит вас?

П: Наверное, вы просто не понимаете, насколько мне сложно жить. У меня столько ответственности и столько проблем... Вам легко говорить, что я должен сосредоточиться на работе и забыть все, что у меня произошло с начальником.

Т: Прошу прощения, если дал вам повод так подумать. Я имел в виду, что понимаю ваше огорчение из-за ссоры с начальником и искренне хочу помочь вам. Если не возражаете, в следующий раз мы поговорим об этом подробнее. Но сказал ли я или сделал что-нибудь такое, что заставило вас подумать, будто я предлагаю вам просто-напросто забыть об этой проблеме с начальником?

Затем терапевт проясняет ситуацию для пациента.

 

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ИЗ-ЗА КОГНИЦИЙ ТЕРАПЕВТА

 

Когда мы ведем речь о проблемах, представленных выше, то предполагаем, что терапевт принимает стандартную структуру терапевтической сессии и спо­собен ее поддерживать. Ниже перечислены примеры типичных проблемных мыслей и убеждений терапевта, препятствующие проведению сессии согласно установленной структуре.

 

"Мне не удается структурировать сессию".

"Пациенту не понравится, что я структурирую сессию".

"У него (пациента) не получится кратко выразить свои мысли".

"Не хорошо перебивать пациента".

"Пациент разозлится, если я буду слишком категоричен".

 

 

 

 

100                                                                                                                        Глава 5

 

"Он не выполнит домашнее задание".

"Если я попробую оценить мышление пациента, он подумает, что я его обвиняю".

 

На протяжении каждой сессии и между ними терапевту необходимо оцени­вать свой собственный уровень дискомфорта и выявлять свои автоматические мысли. Выявив проблему, он оценивает свои мысли, ищет альтернативные от­веты на них и решает проблему, чтобы на следующей сессии эксперимент по соблюдению стандартной структуры сессии оказался более успешным.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                Глава 6

 

 

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ

МЫСЛЕЙ

 

 

 

Согласно когнитивной модели, автоматические мысли, которые определяют последующие эмоции, поведение и физиологический ответ организма, чаще обусловлены восприятием человеком ситуации, чем собственно ситуацией. Конечно, некоторые события могут быть безусловно травмирующими: оскорбления, отказы, всевозможные неудачи. Но людям, имею психологические нарушения, свойственно неверно трактовать нейтральные или даже благоприятные для них ситуации. В таких случаях автоматические мысли бывают искаженными и предвзятыми. Выявление ошибок мышления, их критичная оценка и коррекция способствуют улучшению состояния пациентов.

В этой главе представлены особенности автоматических мыслей, а также техники, позволяющие их выявлять. Вы узнаете о том, как следует разъяснять пациентам природу автоматических мыслей, разницу между автоматическими мыслями и интерпретациями и обучать пациентов выявлять их собственные автоматические мысли. Следующая глава посвящена негативным эмоциям: их выявлению и оценке интенсивности, а также отличиям от автоматических мыслей.

 

ОСОБЕННОСТИ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

 

Автоматические мысли - это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей (Beck, 1964). Эти мысли не свойственны исключительно людям, испытывающим психологический дистресс; они характерны для каждого из нас. Чаще всего мы не отдаем себе отчета в автоматических мыслях, хотя этому легко научиться. Научившись осознавать автоматические мысли, человек может также научиться проверять и него нет психологических расстройств).

Например, некий читатель этой книги, знакомясь с содержат главы, может думать: "Я этого не понимаю" и немного тревожиться. Однако он может спонтанно (то есть неосознанно) откликнуться на эту мысль более

 

101

 

102                                                                                                                       Глава 6

 

адаптивным способом: "Мне многое понятно; наверное, следует перечитать эту главу еще раз".

Это самый распространенный способ проверки негативных автоматиче­ских мыслей реальностью и ответа на них. Но прибегнуть к нему в состоянии дистресса нелегко. Поэтому в арсенале когнитивной терапии есть приемы, предполагающие осознанную и структурированную оценку автоматических мыслей, в том числе и при наличии сопутствующих негативных эмоций.

Приведем пример с Салли. Когда она читала учебник по экономике, у нее возникли такие же мысли, как и в предыдущем примере: "Я этого не пони­маю". Затем ее мышление стало даже более категоричным: "Я никогда этого не пойму". Девушка приняла эти мысли за правду и, естественно, огорчилась. В процессе терапии терапевт обучил Салли применению когнитивных навы­ков и предложил ей использовать свои негативные эмоции как сигнал к поис­ку, выявлению и оценке своих автоматических мыслей. Теперь Салли может дать более адаптивный ответ на подобные мысли: "Так, минуточку. Совсем не обязательно, что я никогда этого не пойму. Да, я пока не разобралась в этой теме полностью. Но если я перечитаю главу или вернусь к ней позже, когда немного отдохну, многое для меня прояснится. Но в любом случае, понимание этой темы - не самая главная жизненная задача для меня. К тому же, я могу попросить кого-нибудь из сокурсников помочь мне разобраться".

Хотя автоматические мысли возникают внезапно, их можно предсказы­вать, зная глубинные убеждения пациента. Когнитивный терапевт стремит­ся выявить характерные для пациента дисфункциональные мысли, которые искажают восприятие им реальности, вызывают негативные эмоции и/или препятствуют достижению поставленных целей. Дисфункциональные авто­матические мысли почти всегда негативны, кроме тех случаев, когда пациент страдает манией или гипоманией, нарциссическим расстройством либо упо­требляет психоактивные вещества.

Обычно автоматические мысли мимолетны и обрывочны. Чаще всего па­циент осознает лишь эмоцию, которая возникла как "ответ" на мысль. Во время терапевтической сессии пациент может заявить о своих эмоциональных пере­живаниях: тревоге, тоске, раздражении или смущении, не отдавая себе отчета в автоматических мыслях до тех пор, пока терапевт не поможет ему прояснить этот вопрос.

Эмоции, которые испытывает пациент, напрямую связаны с содержанием его автоматических мыслей. Например, Салли думает: "Я просто дура. Я не по­нимаю, что он (терапевт) имеет в виду", - и ее охватывает отчаяние. В другой раз девушка думает так: "Он посмотрел на часы. Для него я просто одна из мно­гих" - и начинает злиться. А когда у нее на уме мысли "Что если терапия мне не поможет? Куда мне обращаться?", ее поглощает тревога.

Выявление автоматических мыслей                                                                         103

 

Хотя автоматические мысли зачастую принимают сокращенную, "стенографическую" форму, пациент может легко озвучить их, когда терапевт интересу­ется у него значением этих мыслей. Например, "О, нет!" может означать: "Он (терапевт) дает мне очень большое домашнее задание". "Черт возьми!" может быть выражением такой идеи: "Я забыла свой ежедневник и не смогу опреде­литься с датой следующей сессии; я, конечно, полная дура".

Автоматические мысли могут существовать в вербальной, визуальной форме (образы и представления) или обеих сразу. Помимо вербальной автомати­ческой мысли "О, нет!", Салли представляет себя, сидящую за письменным столом поздно ночью и выполняющую домашнее задание (см. главу 13, посвя­щенную визуальным автоматическим мыслям).

Автоматические мысли можно оценить согласно критериям достоверности и выгоды. Чаще всего автоматические мысли некоторым образом искажены и существуют вопреки объективным доказательствам. Есть и точные автома­тические мысли, но вывод, который делает пациент, может быть неверным. Например, "Я не выполнил свое обещание" - вполне справедливая мысль, но ошибочен вывод, следующий из нее: "Поэтому я бестолочь".

Третий тип автоматических мыслей - достоверные, но, бесспорно, деструк­тивные идеи. Например, Салли готовилась к экзамену, и у нее возникла мысль: "Тут еще гора работы. Я не закончу раньше трех часов ночи". Эта мысль спра­ведлива, но она приводит к тому, что тревожность Салли возрастает, а концен­трация и мотивация - снижаются. Рациональным ответом на эту мысль может быть следующий: "Мне действительно придется еще долго заниматься, но я справлюсь. Со мной случалось такое. Если я буду пытаться угадать, сколько времени требуется, чтобы закончить подготовку, я буду плохо себя чувствовать и закончу еще позже. Лучше я постараюсь сконцентрироваться на выполнении одной части работы и похвалю себя, когда ее закончу". Оценка достоверности и/или выгоды автоматических мыслей и адаптивный ответ на них обычно спо­собствуют значительному улучшению эмоционального состояния пациента.

Итак, автоматические мысли существуют наряду с более явным и очевид­ным потоком мышления, возникают спонтанно и не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди часто в большей степени осознают эмо­ции, связанные с определенными автоматическими мыслями, чем собственно мысли. Однако этому легко научиться. Значимые мысли вызывают специфиче­ские эмоции в зависимости от содержания. Они часто короткие и мимолетные и могут принимать вербальную и/или образную форму. Люди обычно прини­мают свои автоматические мысли за истину, без размышлений или трезвой их оценки. Выявление и оценка автоматических мыслей, а также рациональный (адаптивный) ответ на них способствуют улучшению самочувствия пациента.

104                                                                                                                        Глава 6

 

ОБЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

 

Разговор об автоматических мыслях желательно построить на примерах, при­веденных самим пациентом. Один фрагмент такого диалога показан в главе 3, теперь представим еще один.

Терапевт: Давайте поговорим о связи между мыслями и чувствами. Можете ли вы вспомнить недавний случай, когда вы были расстроены?

Пациент: Да. Сегодня утром, когда я шла на занятия.

Т: Что вы испытывали: грусть, тревогу или злость?

П: Грусть. Т: А о чем вы думали?

П: Я смотрела на других студентов, которые разговаривали, смеялись, ле­жали на газоне.

Т: О чем вы думали, когда смотрели на них?

П: Я никогда не стану такой, как они.

Т: Итак, вы только что обнаружили автоматическую мысль. Такие мысли бывают у каждого; они приходят в голову внезапно. Мы не "вызываем" их со­знательно, поэтому они и называются автоматическими. Автоматические мыс­ли чаще всего мимолетны, и мы осознаем лишь следующую за ними эмоцию - в вашем случае это грусть. Большинство автоматических мыслей искажены. Но мы реагируем на них как на истину в последней инстанции.

П: Гм...

Т: Предлагаю вам научиться распознавать автоматические мысли и оце­нивать их, чтобы определять, насколько они отражают действительность. Например, давайте оценим мысль "Я никогда не стану такой, как они". Как вы думаете, что произойдет с вашими эмоциями, когда вы поймете, что эта мысль искажена и не отражает реальной ситуации, более того, когда вы избави­тесь от депрессии и осознаете, что вы уже такая же, как остальные студенты?

П: Мне станет лучше.

Здесь для того, чтобы проиллюстрировать когнитивную модель, терапевт предлагает альтернативный сценарий. Немного позже он применяет сократи­ческий диалог, чтобы проанализировать вместе с пациенткой ее мысли и на­учить ее рационально реагировать на них. Далее представлено, как терапевт предлагает Салли записать автоматические мысли, обращая ее внимание на когнитивную модель (см. рис. 6.1).

 

 

 

 

 

 Выявление автоматических мыслей                                                                        103

 

Т: Запишите это, пожалуйста. Когда у вас возникает мысль "Я никогда не стану такой, как они - другие студенты", вам становится грустно. Вы убеди­лись, как ваше мышление влияет на ваше состояние?

П: Гм... да.

Т: Мы называем это когнитивной моделью. И цель нашей терапии - научить нас распознавать автоматические мысли, возникающие при плохом настрое­нии. Это первый шаг. Затем вы научитесь оценивать свои мысли и изменять мышление в том случае, если оно не совсем правильное. Это понятно?

 

Мысли            —>  Чувства

То, что я думаю, влияет на то, как я себя чувствую.

Иногда мышление может быть неправильным или только частично правильным.

 

Мысли              Чувства

Я никогда не буду такой, как те студенты  —>  Грусть

 

Этапы терапии

Выявить автоматические мысли.

Оценить их и ответить на них. Найти решение проблемы, если мысли точны.

 

Рис. 6.1. Заметки Салли на первой терапевтической сессии

 

П: Думаю, да.

Т: Давайте запишем это. Шаг 1: выявлять автоматические мысли. Шаг 2: оценивать их и отвечать на них. Можете ли пересказать своими словами, как вы поняли связь между мыслями и чувствами?

П: Иногда у меня появляются мысли, которые не совсем верны, и из-за этих мыслей я плохо себя чувствую... Но как быть, если мысли правильны?

Т: Хороший вопрос. В этом случае необходимо решить проблему или понять, что именно в этих мыслях ухудшает ваше настроение, если они верны. Однако я думаю, что в вашем мышлении мы обнаружим множество ошибок, потому что у вас сейчас депрессия и вы настроены негативно. Для депрессии характерно искаженное мышление. В любом случае мы вместе решим, правиль­ны ваши интерпретации или нет. А сейчас не могли бы вы вспомнить другой недавний случай, когда вы были расстроены? Мы попробуем выявить другие автоматические мысли.

В конце сессии терапевт проверяет, хорошо ли пациентка поняла когнитивную модель.

Т: Повторим еще раз. Скажите, пожалуйста, как чувства связаны с мыс­лями.

 

106                                                                                                                        Глава 6

 

П: Иногда у меня возникают автоматические мысли, и я им верю. И тогда у меня портится настроение...

Т: Правильно. В качестве домашнего задания попробуйте выявить несколь­ко таких мыслей, хорошо?

П: Хорошо.

Т: Как вы думаете, почему я предлагаю такое задание?

П: Потому что иногда мои мысли ошибочны, и если я смогу понять, о чем думаю, я смогу изменить их, и мне станет лучше.

Т: Правильно. Запишите это задание, пожалуйста. "Когда я замечаю, что мое настроение меняется или портится, я спрашиваю себя..." (Пациентка за­писывает.) Какой это самый важный вопрос?

П: О чем я думаю?

Т: Отлично! Запишите это.

 

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

 

Обучение распознаванию автоматических мыслей подобно обучению любому другому навыку. Некоторые пациенты (и терапевты) осваивают этот навык до­вольно легко. Другим требуется больше практики. В следующих двух разделах мы опишем процесс выявления автоматических мыслей (см. краткое изложе­ние на рис. 6.2).

Первый метод позволяет выявлять автоматические мысли пациента, воз­никающие во время сессии. Цель второго метода - распознавание автоматиче­ских мыслей, возникающих между сессиями по поводу проблемных ситуаций, путем анализа воспоминаний пациента, его представлений (образов), проведе­ния ролевых игр или построения гипотез.

 

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ,

ВОЗНИКАЮЩИХ ВО ВРЕМЯ СЕССИИ

 

Легче всего выявить автоматическую мысль пациента тогда, когда у него меня­ется (ухудшается) настроение.

Т: Салли, я заметил, что-то изменилось в вашем взгляде. О чем вы только что подумали?

Необходимо чутко улавливать как вербальные, так и невербальные сигна­лы пациента, чтобы иметь возможность выявить "горячие когниции" - важ­ные автоматические мысли и образы, которые возникают непосредственно в процессе терапевтической сессии и вызывают изменение настроения. Эти

 

 

 

Выявление автоматических мыслей                                                                         107

 

"горячие когниции" могут касаться самого пациента ("Я ничтожество"), тера­певта ("Он меня не понимает") или предмета дискуссии ("Я обратился сюда, чтобы лечиться, а не выполнять домашние задания"). Порой они позволяют уточнить концептуализацию пациента.

"Горячие когниции" могут подрывать мотивацию пациента или его чув­ство собственного достоинства. Они могут препятствовать сосредоточе­нию пациента во время сессии и установлению терапевтических отношений. Безотлагательное выявление подобных автоматических мыслей дает пациенту возможность проверить эти мысли и сразу же ответить на них, что способству­ет дальнейшей успешной работе.

 

Техники идентификации автоматических мыслей

Базовый (основной) вопрос:

О чем вы думаете?

Чтобы идентифицировать автоматические мысли, выполните следующее

1 . Задайте основной вопрос, когда во время сессии замечаете изменение настроения пациента (или усиление у него негативных эмоций).

2. Попросите пациента описать проблемную ситуацию или эпизод, но время которого у него меняется настроение, и задайте ему основной вопрос.

3. Если необходимо, предложите пациенту подробно описать конкретную ситуацию с помощью образов (как если бы это происходило в данный момент) и затем задайте ему основной вопрос.

4. Если необходимо или желательно, проведите с пациентом ролевую игру и задайте основной вопрос.

Другие вопросы, которые помогут выявить автоматические мысли

1. Как вы полагаете, о чем выдумали?

2. Возможно, вы думали о ____ или _____? (Терапевт предлагает несколько вероятных вариантов.)

3. Может быть, вы представляли что-нибудь, что могло произойти, или вспоминали о чем-то, что произошло ранее?

4. Что эта ситуация означает для вас? (Или говорит о вас?)

5. Думали ли вы о __________? (Терапевт выдвигает идею, которая противоположна ожидаемому ответу пациента.)

Рис. 6.2. Обзор техник, направленных на выявление автоматических мыслей.

Copyright 1993, by Judith S. Beck, Ph. D

 

Чтобы заметить изменение эмоционального состояния пациента, тера­певт внимательно отслеживает невербальные сигналы, такие как изменение выражения лица, напряжение мышц, изменение положения тела или жесты. Вербальные сигналы включают изменение интонации, громкости или темпа речи. В такие моменты уместно спросить пациента, о чем он думает, бывает необходима помощь терапевта.

Т: Салли, о чем вы сейчас думаете?

П: Сама не пойму...

 

108                                                                                                                     Глава 6

 

Т: Как вы себя сейчас чувствуете?

П: Не знаю. Наверное, мне грустно.

Т: Где вы ощущаете грусть?

П: В груди. И за глазами.

Т: Итак, когда я спросил "Как у вас дела с учебой?", вам стало грустно. Есть предположения, о чем вы тогда думали?

П: Об уроках экономики. Об экзамене.

Т: О чем именно вы думали? Или что-нибудь представляли?

П: Да. Я представляла слово "неудовлетворительно", выведенное красными чернилами на титульном листе моей работы.

С незначительной помощью терапевта Салли смогла распознать свои об­разные автоматические представления. Если бы обращение к эмоциям ока­залось неэффективным, терапевт мог бы изменить предмет разговора, чтобы Салли не показалось, что се допрашивают, и чтобы не дать ей возможности по­чувствовать себя неудачницей из-за того, что она не способна распознать свои автоматические мысли.

Т: Ничего страшного. Давайте посмотрим, что у нас дальше в повестке дня.

С другой стороны, выявление "горячих когниций" весьма желательно. Пред­почтительнее подвести пациента к тому, чтобы он идентифицировал свои опре­деленные мысли, чем гадать о них, если пациент испытывает затруднение, и для этого можно задать наводящие вопросы. Терапевт может попросить Салли попробовать догадаться о своих мыслях или представить ей правде подобные, на его взгляд, возможности. Он может спросить, какие она видит образы, или поинтересоваться, что для нее означает вся проблемная ситуация. Терапевт также может предложить пациенту определенную мысль, которая противопо­ложна ожидаемой.

Т: О чем вы думали, когда я спросил: "Как у вас дела с учебой?" и вам стало грустно?

П: Я не знаю. Действительно, я не знаю. Мне просто стало очень плохо.

Т: Попробуйте догадаться, о чем вы могли подумать. (Или: могли ли вы подумать о школе, о поисках работы или о терапии? Или: возникли ли у вас какие-нибудь мысленные картины? Или: что для вас означал мой вопрос об учебе? Или: думали ли вы о том, как хорошо идут ваши дела?)

 

 

 

 

 

 

 

Выявление автоматических мыслей                                                                        109

 

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

В ОПРЕДЕЛЕННОЙ СИТУАЦИИ

 

Чтобы помочь пациенту идентифицировать автоматические мысли, которые возникают у него в промежутках между сессиями, подойдут те же самые воп­росы. Как и в предыдущем случае, терапевт вначале задает главный вопрос ("О чем вы думали") и предлагает пациенту описать проблемную ситуацию.

Т: Итак, вы были в классе, когда вдруг почувствовали, что нервничаете. О чем вы думали?

П: Я не знаю.

Т: А что происходило?

П: Преподаватель объяснял требования к работе, и мой сосед шепотом спросил меня, когда нужно ее сдать.

Т: Значит, ваш сосед задал вам вопрос в то время, когда преподаватель объ­яснял требования? И вы почувствовали, что нервничаете?

П: Да. Ой, вспомнила! Я подумала: "Что он сказал? Что я пропустила? Теперь я не буду знать, что делать".

Если для того, чтобы выявить автоматические мысли, недостаточно вер­бального описания ситуации, терапевт просит пациента представить ее так, как будто все происходит прямо сейчас. Терапевт побуждает пациента к подробно­му рассказу и предлагает говорить в настоящем времени.

Т: Салли, можете ли вы представить, что сейчас сидите в классе, препода­ватель объясняет требования к работе, ваш сосед шепотом задает вам вопрос, а вы нервничаете... Опишите эту ситуацию как можно подробнее. Как выглядит аудитория? Где именно вы сидите? Где сидит или стоит преподаватель? именно он говорит? Что вы делаете?

П: Я сижу в кабинете экономики. Преподаватель стоит на кафедре, перед студентами... (Задумчиво.) Я сидела в правом ряду и слушала очень внимательно...

Т: Значит, "Я сижу в правом ряду и слушаю очень внимательно…" (Побуждает пациентку описывать ситуацию так, как будто она происходит в настоящий момент времени.)

П: Преподаватель рассказывает о темах, из которых мы можем выбирать, о макроэкономике и... В этот момент мой сосед наклоняется ко мне и шепчет: "Когда нужно сдать курсовую?"

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Что сказал преподаватель? Что я упустила? Теперь я не буду знать, что делать.

 

 

 

110                                                                                                                        Глава 6

 

Итак, с помощью терапевта пациент заново "проживает" проблемную си­туацию, как будто она происходит в настоящий момент. Замечая, что пациент употребляет в рассказе прошедшее время, терапевт мягко корректирует рас­сказ, так, чтобы он звучал в настоящем времени. Кроме того, если пациент ис­пытывает трудности с идентификацией автоматических мыслей в ситуации межличностного взаимодействия, терапевт может помочь ему воссоздать ситу­ацию с помощью ролевой игры. Пациент описывает, кто и что именно говорил, а затем представляет самого себя, в то время как терапевт играет роль другого участника взаимодействия.

Т: Значит, вы были подавлены, когда разговаривали со своей однокурсни­цей о домашнем задании?

П: Да.

Т: О чем вы думали во время этого разговора?

П: (После паузы.) ...Я не знаю. Но мне было очень плохо.

Т: Можете вспомнить, что вы говорили ей и что она отвечала?

П: (Вспоминает и описывает диалог.)

Т: Давайте попробуем сыграть в ролевую игру? Я буду вашей подругой, а вы представите саму себя.

П: Хорошо.

Т: Когда мы будем проигрывать эту ситуацию, обратите внимание на свои мысли.

П: (Кивает.)

Т: Хорошо. Начинаем. Что вы сказали вначале?

П: Карен, я хочу спросить тебя кое о чем.

Т: Ладно, но давай немного позже? Я опаздываю на лекцию.

П: Это не долго. Я пропустила занятие... Что профессор Смит говорил о наших работах?

Т: Говорю тебе, я очень спешу. Позвони мне сегодня после семи, хорошо? Пока... Все. Ролевая игра закончена. Удалось ли вам понять, о чем вы думали?

П: Да. Я думала о том, что у нее нет времени для меня, что она не хочет мне помочь и я не знаю, что мне делать.

Т: У вас были мысли "У нее нет времени для меня", "Она не хочет мне по­мочь", "Я не знаю, что мне делать".

П: Да.

Т: И из-за этих мыслей вы расстроились?

П: Да.

 

 

 

 

Выявление автоматических мыслей                                                                        111

 

ВЫЯВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

 

После того как пациент обнаружил свои первичные автоматические мысли те­рапевт продолжает задавать вопросы.

Т: Значит, когда вы получили результаты контрольной работы, вы подума­ли: "Я могла бы написать ее лучше. Мне надо было лучше подготовиться" О чем еще вы думали?

П: Я написала работу хуже всех.

Т: И что?

П: Я подумала: "Мне не место здесь. Я полное ничтожество".

Терапевт должен учитывать, что у пациента могут быть другие автомати­ческие мысли, которые касаются не собственно ситуации, а его реакции на нее. Пациент может негативно воспринимать свои собственные эмоции, поведение или физиологические реакции.

Т: Значит, у вас была мысль: "Я могу оказаться в неловком положении", и вы почувствовали тревогу. Что произошло потом?

П: Мое сердце забилось очень быстро, и я подумала: "Что со мной проис­ходит?"

Т: И вы почувствовали...

П: Еще более сильную тревогу.

Т: И потом?

П: Я подумала: "Моя жизнь никогда не наладится".

Т: И вы почувствовали...

П: Тоску и безнадежность.

 

Обратите внимание, что вначале пациентка выявила автоматические мысли по поводу конкретной ситуации (выполнения какого-то задания). Затем у неё появились мысли о её тревоге и физиологической реакции (ускоренном сердцебиении). Во многих случаях эти вторичные эмоциональные реакции могут быть довольно травмирующими и в значительной мере ухудшить состояние пациента. Чтобы работа оказалась максимально эффективной, важно определить, в какой точке пациент испытывал самый глубокий дистресс (до, во время или после конкретного случая), а также каковы были его автоматические мысли в тот момент. Болезненные автоматические мысли могли появиться у пациента в предчувствии ситуации ("Что если она начнет на меня кричать?"), во время ситуации ("Она думает, что я дурак") и/или позднее, в ходе размышлений над тем, что произошло ("Я ничего не могу сделать толком; не следует даже пытаться").

 

 

 

112                                                                                                                         Глава 6

 

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ СИТУАЦИИ

 

Не всегда просто распознать автоматические мысли, связанные с определенной эмоцией. Но иногда пациент испытывает трудности в выявлении собственно ситуации или темы, которая причиняет ему наибольшее беспокойство (или же части ситуации, которая огорчает сильнее всего). Когда происходит подобное, перед терапевтом встает новая задача - помочь пациенту выявить собственно проблемную ситуацию. Методика заключается в том, что терапевт предлагает пациенту мысленно исключить из перечня проблем одну и определяет, улуч­шилось ли его состояние. Когда ясна конкретная ситуация, гораздо проще вы­явить связанные с ней автоматические мысли.

Т: (Подводит итог.) Значит, в последние дни вы были очень расстроены, но не знаете, почему, и не можете выявить свои автоматические мысли - вы про­сто расстроены и подавлены большую часть суток. Это так?

П: Да. Я не знаю, что со мной происходит.

Т: О чем вы думали все это время?

П: Ну, об учебе... и о том, что я не могу поладить с соседкой по комнате. И о том, что я снова пыталась дозвониться маме, но у меня не получилось... и... я не знаю... Обо всем.

Т: Итак, существуют проблемы с учебой, с соседкой по комнате и с попыт­ками дозвониться маме. Что-нибудь еще?

П: Да. Я плохо себя чувствую. И я боюсь, что могу заболеть и не закончить курсовую работу.

Т: Какая из этих проблем причиняет вам больше всего беспокойства - уче­ба, отношения с соседкой по комнате, попытки дозвониться маме или плохое самочувствие?

П: О, я не знаю. Это все так ужасно.

Т: Запишите, пожалуйста, все эти проблемы. Теперь давайте предста­вим, что мы можем полностью исключить проблему плохого самочувствия. Предположим, что вы сейчас в отличной физической форме. Насколько силь­но вы теперь тревожитесь?

П: Почти так же.

Т: Хорошо. А теперь представьте, что вам удалось дозвониться маме, ска­жем, как раз после нашей сессии. Вы поговорили с ней, у нее все хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?

П: Немного лучше. Совсем немного.

 

 

 

 

 

Выявление автоматических мыслей                                                                        113

 

Т: Хорошо. Теперь давайте предположим, что проблема с учебой... Кстати, что это за проблема?

П: К следующей неделе я должна закончить курсовую работу.

Т: Давайте предположим, что вы вовремя сдали работу и уверены, что на­писали ее хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?

П: Это было бы большим облегчением - если бы я сдала эту работу и была уверена, что хорошо написала ее.

Т: Похоже, проблема с написанием курсовой работы причиняет вам наи­большее беспокойство.

П: Наверное, да.

Т: А теперь, просто, чтобы быть уверенными... Если вам все еще будет не­обходимо закончить курсовую работу, но разрешится проблема с соседкой но комнате, как вы будете себя чувствовать?

П: Не очень хорошо. Думаю, что больше всего меня волнует моя курсовая работа.

Т: Сейчас мы рассмотрим эту проблему подробнее, но прежде я хочу, чтобы вы кратко повторили, как нам удалось вычислить самую травмирующую про­блему, чтобы в будущем вы могли выполнять это самостоятельно.

П: Сначала мы составили перечень проблем, которые волнуют меня, и по очереди исключали их.

Т: И вы смогли понять, решение какой из них принесет вам наибольшее облегчение.

П: Да.

(Затем терапевт и пациентка рассматривают проблему, связанную с напи­санием курсовой работы; они выявляют автоматические мысли, формируют адаптивные ответы на них и решают эту проблему.)

Эта же методика позволяет определить, какая часть значительной пробле­мы наиболее болезненна для пациента.

Т: Значит, вас очень беспокоят проблемы в отношениях с соседкой по ком­нате. А что именно?

П: О, я не знаю. Все.

Т: Можно подробнее?

П: Она берет мою еду, но никогда не возвращает. Вряд ли она это делает специально, но это раздражает меня. А еще у нее есть друг, и всякий раз, рассказывая о нем, она не забывает напомнить мне, что я до сих пор не встречаюсь ни с кем из парней. А еще она неаккуратна, повсюду разбрасывает свои вещи и мусор... Она невнимательна. Она все время забывает оставить мне записки, и вообще она все забывает.

 

 

 

114                                                                                                                     Глава 6

 

Т: Что-нибудь еще?

П: Это основное.

Т: Теперь мы выполним уже знакомое вам задание. Сейчас я повторю все сказанное вами, а попробуете определить, что волнует вас больше всего. Если не сможете, мы будем исключать эти проблемы по очереди, чтобы выяснить, какая из них больше всего влияет на ваше самочувствие. Хорошо?

 

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ

И ИНТЕРПРЕТАЦИЯМИ

 

Когда терапевт выясняет, каковы автоматические мысли пациента, следует узнать конкретные слова или образы, которые их составляют. Многие пациен­ты поначалу предлагают терапевту интерпретации, которые могут отражать, а могут и не отражать фактические мысли. Рассмотрим следующий пример.

 

Т: Когда вы увидели ту женщину в кафетерии, о чем вы подумали?

П: Думаю, я просто постаралась отвлечься от своих чувств.

Т: Но все-таки, о чем вы подумали?

П: Не пойму, что вы имеете в виду?

 

Здесь пациентка сообщает о своей интерпретации собственных чувств и мыслей. В этом случае терапевт проясняет ситуацию, обращая внимание на ее эмоции и даже намеренно усиливая их.

Т: Что вы почувствовали, когда увидели ту женщину?

П: Думаю, я просто попыталась отвлечься.

Т: Гм... А от чего вы хотели отвлечься?

П: Не знаю...

Т: Вы обрадовались, когда увидели ее? Испытывали радостное возбужде­ние? (Называет эмоции, противоположные тем, которые могла испытывать Салли, чтобы подтолкнуть ее к ответу.)

П: Нет, ничего подобного.

Т: Вспомните, пожалуйста, как вы зашли в кафетерий и увидели ту женщину. Можете ли вы представить себе эту картину?

П: Попробую.

Т: Что вы чувствуете?

П: Мне грустно.

Т: О чем вы думаете, глядя на нее?


 

 

 

Выявление автоматических мыслей                                                                         115

 

П: Мне очень грустно, и я ощущаю какую-то пустоту в животе. (Вместо автоматических мыслей сообщает об эмоции и о физиологической реакции.)

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Она такая красивая. Мне не сравниться с ней.

Т: (Записывает эти мысли.) Хорошо. Что-нибудь еще?

П: Нет. Я просто прошла к столику и заговорила с приятелем.

 

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ БОЛЕЕ И МЕНЕЕ ЗНАЧИМЫМИ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ

 

До того как пациент научится распознавать конкретные автоматические мыс­ли, которые причиняют ему беспокойство, он может сообщать о многих мыс­лях. Некоторые из них просто описывают ситуацию и не имеют отношения к обсуждаемой проблеме. Упоминание о значимых автоматических мыслях всег­да вызывает заметное беспокойство пациента. Как и в предыдущем разделе, терапевт пытается определить, на какой мысли или мыслях следует остано­виться в первую очередь.

Т: Значит, когда вы положили трубку, вам стало очень грустно? О чем вы подумали?

П: У моей подруги все так хорошо складывается... У нее есть работа, много друзей. Ей позволяют пользоваться машиной родителей. Иногда я хочу, чтобы у меня все было, как у нее. Она счастлива. А я ничтожество.

Т: Вы так и подумали: "Я ничтожество", когда положили трубку?

П: (Кивает.)

Т: У вас были другие мысли в тот момент?

П: Нет. Только мысль, что я - ничтожество. И мне никогда не стать такой, как она.

 

УТОЧНЕНИЕ ЗАПОМНИВШИХСЯ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

 

Чтобы эффективно оценивать автоматические мысли, пациенту необходимо научиться определять не только их содержание, но и конкретные слова, которые приходят ему на ум. Вот несколько примеров высказываний пациента и соответствующих им фактических мыслей.

 

 

 

 

 

116                                                                                                                     Глава 6

 

Высказывания

Фактические автоматические мысли

Мне кажется, я пыталась угадать, 
как он ко мне относится.

Я ему нравлюсь?

Не потрачу ли я время попусту, 

если пойду на консультацию
к преподавателю?

Наверное, я зря потеряю время,

если пойду на консультацию.

Я все никак не соберусь 

приняться за чтение.

Я не могу заставить себя

прочесть это.

 

Терапевт мягко подводит пациента к тому, чтобы тот вспомнил фактиче­ские слова, которые приходят ему на ум.

Т: О чем вы подумали перед тем, как покраснели у всех на виду?

П: Мне кажется, я боялась показаться ему странной.

Т: Вспомните, пожалуйста, точные слова, которые пришли вам на ум в тот момент.

П: (Озадаченно.) Не пойму, что вы имеете в виду.

Т: Вы думали: "Мне кажется, я боюсь показаться ему странной" или "Он подумал, что я странная"?

П: Конечно, второе. Если еще точнее, то я подумала так: "Наверное, он ду­мает, что я очень странная".

 

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ "ТЕЛЕГРАФИЧЕСКИХ"

ИЛИ ВОПРОСИТЕЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ

 

Пациенты часто сообщают о мыслях, которые обрывочны и неполны. Поскольку эти "телеграфические" мысли трудно оценить, терапевт побуждает пациента раскрыть их в более полной форме.

Т: О чем вы подумали, когда преподаватель рассказал о требованиях к кур­совой работе?

П: Ох, нет. Я подумала просто: "Ох, нет".

Т: Проговорите, пожалуйста, полностью. "Ох, нет" означает...

П: Я не успею сдать курсовую вовремя. Это непосильная для меня работа.

Если пациенту трудно "расшифровать" обрывочную мысль, терапевт мо­жет предложить в качестве варианта противоположную ожидаемой мысль: "Означало ли "Ох, нет" - "Все в порядке"?"


 

 

Выявление автоматических мыслей                                                                          117

 

Когда автоматические мысли принимают форму вопроса, оценить их также непросто. В этом случае терапевт, прежде чем приступить к анализу, побужда­ет пациента выразить мысли в утвердительной форме.

Т: Значит, вы тревожились? А о чем вы думали?

П: Я думала: "Сдам ли я экзамен?"

Т: Хорошо. Но прежде чем оценивать эту мысль, давайте попробуем вы­разить ее в утвердительной форме. Этим мы облегчим себе работу. Вы предпо­лагали, что сдадите или не сдадите экзамен?

П: Что не сдам...

Т: Так может быть, вашей мыслью была: "Я могу не сдать экзамен"?

Вот еще один пример.

Т: Значит, у вас возникла мысль: "Что со мной будет [если я буду нервни­чать все больше и больше]?" Чего именно вы боитесь?

П: Я не знаю... Наверное, потерять над собой контроль.

Т: Можно ли выразить эту мысль так: "Я могу потерять над собой конт­роль"?

В последнем примере терапевт подводит пациента к выявлению страхов. В следующем примере у пациента сначала не получалось выявить обусловлен­ную автоматической мыслью эмоцию - страх. Терапевт задал несколько наводящих вопросов.

Т: Итак, вы подумали: "И что дальше?" Как вам казалось в тот момент, что могло произойти дальше?

П: Не знаю.

Т: Опасались ли вы определенных событий, которые, как вы предполагали, могут произойти?

П: Не уверена...

Т: Что самое плохое могло произойти в той ситуации?

П: Гм... что меня исключат из колледжа.

Т: Вы этого боялись?

Приведем другие примеры перевода вопросительных автоматических мыс­лей в утвердительную форму.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

118                                                                                                                        Глава 6

 

Вопрос

Утверждение

Получится ли у меня?

Я не справлюсь.

Смогу ли я пережить наше расставание?

Я не вынесу расставания.

Что будет, если я завалю этот проект?

Мне грозит увольнение.

Что если она разозлится на меня?

Я не вынесу ее злости на меня.

Как мне пережить все это?

Я этого не переживу.

Что если мне не удастся измениться?

Если я не смогу измениться, это будет катастрофой.

Почему это случилось со мной?

Это не должно было случиться со мной. Это несправедливо.

 

 

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ РАСПОЗНАВАНИЮ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

 

Как описано в главе 4, терапевт начинает обучение пациента навыкам распо­знавания автоматических мыслей уже на первой сессии. Вот пример того, как терапевт, пользуясь удобным случаем, представляет пациенту когнитивную модель.

Т: Салли, когда на следующей неделе вы заметите, что ваше настроение изменилось или ухудшилось, остановитесь и спросите себя: "О чем я сейчас думаю?"

П: Хорошо.

Т: И постарайтесь записать выявленные мысли.

П: (Кивает.)

Если основного вопроса ("О чем я думаю?") оказалось недостаточно для того, чтобы пациент выявил автоматические мысли, на последующих сессиях терапевт обучает пациента другим техникам.

Т: Когда вам не удается определить, о чем вы думали, попробуйте выпол­нить то же, что мы сделали сегодня на сессии. Представьте ситуацию настоль­ко живо, насколько это возможно. Как будто все происходит снова. И обратите внимание на чувства, которые вы испытываете. Затем спросите себя: "О чем я думаю?" Попробуете? Или нам стоит еще потренироваться?


 

 

 

 

Выявление автоматических мыслей                                                                         119

 

П: Я попробую.

Если для выявления автоматических мыслей недостаточно и техники ис­пользующей воображение, терапевт просит пациента предположить, какие мысли тот может испытывать. Однако имейте в виду, что пациент может со­общить о дальнейших своих интерпретациях событий вместо фактических ав­томатических мыслей.

Т: Если вам не удастся определить, о чем вы думали [в определенной ситуа­ции], можете использовать эти вопросы-подсказки (см. рис. 6.2).

П: Хорошо.

Т: Первый вопрос: "Если бы я должен был догадаться, о чем я думал, что я мог бы предположить?" Или: Я думал о __________  или о ______? Или: "Я пред­ставлял или вспоминал что-то?" Или: "Что эта ситуация означает для меня?" А еще вы можете попробовать определить мысль, противоположную той, кото­рая могла у вас возникнуть.

П: Хорошо.

 

Подводя итог, следует сказать, что люди, имеющие психологические рас­стройства, допускают в своем мышлении предсказуемые ошибки. Когнитивный терапевт учит пациентов распознавать дисфункциональные мысли, а затем оценивать и изменять их. Процесс начинается с выявления конкретных авто­матических мыслей в четко обозначенной ситуации. Распознавание автомати­ческих мыслей - это навык, которому некоторые пациенты обучаются легко и естественно, в то время как другим он дается с трудом. Терапевт должен быть внимательным, чтобы убедиться, что пациент сообщает о действительных ав­томатических мыслях. Если пациенту не удается распознать свои автоматичес­кие мысли, следует применить другие техники. В следующей главе мы рас­смотрим, помимо остального, в чем состоит различие между автоматическими мыслями и эмоциями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                 Глава 7

 

 

ВЫЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ

 

 

 

Эмоции находятся в центре внимания когнитивного терапевта, ведь, по сути, главная цель когнитивной терапии - избавление пациента от сим­птомов расстройства, снижение уровня испытываемого им дистресса пу­тем изменения его дисфункционального мышления и в результате - улучше­ние его эмоционального состояния.

Интенсивные негативные эмоции крайне болезненны и могут быть дис­функциональными, если лишают пациента способности ясно мыслить, раз­решать жизненные проблемы, эффективно действовать и достигать удовлет­ворения. Эмоции пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, зачастую слишком интенсивны, чрезмерны или вовсе не соответствуют ситу­ации. Так, Салли, столкнувшись с необходимостью отменить встречу с подру­гой, испытывает чудовищное чувство вины и тоску. Обратиться за консульта­цией к преподавателю ей мешает необъяснимая тревога.

Хотя терапевт может достаточно легко распознать чрезмерность эмоций или их несоответствие ситуации, он воздерживается от прямого объявления их таковыми, особенно в начале терапии. Вместо этого терапевт признает эмоции пациента и выражает эмпатию. Он не пытается оценивать эти эмоции и даже не обсуждает их. Стремясь улучшить самочувствие пациента, терапевт обращается к оценке дисфункциональных мыслей и убеждений, которые лежат в основе душевных страданий пациента.

Однако терапевт не анализирует все болезненные для пациента ситуации. Цель когнитивной терапии - снизить эмоциональный дистресс, который вы­зван неправильной интерпретацией той или иной ситуации. "Нормальные" отрицательные эмоции - такая же неотъемлемая часть жизни, как и положи­тельные, и несут определенные функции (как и физическая боль, привлекая наше внимание к потенциальным проблемам, на которые следует обратить внимание).

Помимо этого, терапевт старается вызвать у пациента больше положитель­ных эмоций. Для этого он интересуется его увлечениями, просит вспомнить

 

 

 

 

121

122                                                                                                                     Глава 7

 

хорошие события, произошедшие за минувшую неделю, обсуждает с ним при­ятные воспоминания и др. В качестве домашнего задания терапевт предлагает пациенту почаще заниматься тем, что приносит ему удовольствие, посвящать больше времени делам, которые могут доставить ему чувство гордости за до­стигнутое (см. главу 12).

В этой главе мы разъясняем, как отличить автоматические мысли от эмо­ций, как распознать эмоции, как давать им названия и как оценивать степень их интенсивности.

 

ОТЛИЧИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ ОТ ЭМОЦИЙ

 

Многим пациентам трудно уловить разницу между мыслями и чувствами: тем, о чем они думают, и тем, что они испытывают на уровне эмоций.

Терапевт последовательно подводит пациента к переосмыслению его опыта через призму когнитивной модели. Так, он переводит сведения, предоставля­емые пациентом, в категории когнитивной модели: ситуация, автоматическая мысль и реакция (эмоция, повеление и физиологический ответ организма). Случаям, когда пациент упорно путает мысли и эмоции, необходимо уделять пристальное внимание. Учитывая ход сессии, ее цель и характер сложившего­ся сотрудничества, терапевт выбирает одну из трех возможностей: не обратить внимания на ошибку пациента, обратиться к ней немного позже или остано­виться на ней немедленно (рассмотрев ее поверхностно или подробно).

Когда пациент ошибочно принимает свою мысль за эмоцию, но это не имеет большого значения, к ошибке лучше обратиться позже, во время обсуждения другой темы в ходе сессии, если вообще обратиться. В следующем примере те­рапевт игнорирует ошибку.

 

Терапевт: Когда мы определяли повестку дня, вы сказали, что хотите по­говорить о телефонном разговоре с братом.

Пациент: Да. Я позвонила ему пару дней назад и почувствовала, что он со­всем не хочет меня слушать. Он говорил как-то отстранение. Я почувствовала, что ему было все равно, позвонила я или нет.

Т: Если бы это оказалось правдой - что ему все равно, позвонили вы или нет, что это означало бы для вас?

В этом примере терапевт хочет раскрыть глубинное убеждение пациентки и поэтому пропускает мимо ушей допущенную ею вербальную путаницу меж­ду чувствами и мыслями. Основное внимание терапевта приковано к работе с ключевым дисфункциональным предположением Салли.

 

 

Выявление эмоций                                                                                                    123

 

В другом случае подобная ошибка может оказаться значимой. Однако, рас­судив, что попытка немедленно прояснить эту неточность нарушит ход тера­певтического процесса или будет препятствовать достижению целей сессии (или данной части сессии), терапевт заканчивает обсуждение текущей темы и лишь потом заводит речь о различии между мыслями и эмоциями.

Т: Давайте вернемся к тому, о чем мы беседовали несколько минут назад Вы рассказывали, что вчера вечером вам надо было пойти в библиотеку, но вы почувствовали, что на это не способны?

П: Да.

Т: Знаете, я думаю, что в действительности у вас были мысли, например, та­кие: "Я не хочу никуда идти" или "Я плохо себя чувствую, чтобы куда-то идти". Вы согласны со мной?

П: Да, я подумала: "Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти".

Т: Какую эмоцию вызвала эта мысль, "Я плохо себя чувствую и не могу ни­куда идти"?

П: Тревогу.

Во многих случаях терапевт незаметно корректирует ошибку пациента, ко­торый перепутал мысли с эмоциями.

П: Я лежала в кровати, смотрела в потолок и чувствовала, что так и не вста­ну и опоздаю на занятия.

Т: Значит, вы лежали в кровати, и у вас возникло несколько мыслей: "Я так и не встану" и "Я опоздаю на занятия"?

П: Да.

Т: А какие эмоции вызывали эти мысли?

Наконец, иногда терапевт сразу же проводит четкое различие между мыс­лями и чувствами, рассудив, что это целесообразно, что ход сессии не нарушит­ся и не будет упущено ничего важного.

Т: Вы вспоминали на этой неделе о том, что вам нужно выполнить домашнее задание?

П: Да, несколько раз вспоминала.

Т: Расскажите, пожалуйста, об одном конкретном случае.

П: Вчера вечером, после ужина, я убирала в комнате и вспомнила, что на следующий день назначена сессия.

Т: О чем вы подумали в тот момент?

П: О, я почувствовала, что в этом нет никакого толку. И что мне наверняка ничего не поможет...

 

 

 

 

 

 

124                                                                                                                      Глава 7

  

Т: Но это мысли. Чуть позже мы вернемся к ним, чтобы оценить их, а вначале я хочу провести четкое различие между мыслями и чувствами. Вы со­гласны?

П: Конечно.

Т: Чувства - это то, что вы ощущаете эмоционально. Например, грусть, злость, тревога и т.д. Мысли - это возникающие у вас идеи. Они могут прини­мать форму слов, представлений или образов. Вам понятно это?

П: Думаю, да.

Т: Хорошо, давайте вернемся к разговору о вчерашнем вечере, когда вы ду­мали о домашнем задании. Как вы себя чувствовали?

П: Мне было грустно.

Т: А какие мысли у вас были?

П: "В этом нет никакого толку" и "Мне наверняка ничего не поможет...".

Т: Значит, у вас были мысли "В этом нет никакого толку" и "Мне наверняка ничего не поможет...", из-за которых вы испытывали грусть. Правильно?

П: Да.

Во всех предыдущих примерах этого раздела пациент называет мысли чув­ствами. Возможна и обратная ошибка, когда эмоцию принимают за мысль.

Т: Салли, о чем вы подумали, войдя в пустую комнату?

П: Мне было грустно, одиноко, очень плохо...

Т: Значит, вы испытывали грусть и чувство одиночества. Какая мысль или образ вызвали такое состояние?

 

ВАЖНОСТЬ РАЗЛИЧЕНИЯ ЭМОЦИЙ

 

Терапевт последовательно концептуализирует или переформулирует пробле­мы пациента, пытаясь понять его переживания и точку зрения. Он старается определить, каким образом глубинные убеждения пациента приводят к воз­никновению в определенной ситуации конкретных автоматических мыслей и оказывают влияние на его эмоции и поведение. Терапевта интересует вза­имосвязь мыслей, эмоций и поведения пациента. Когда пациент сообщает об эмоции, которая не соответствует содержанию его автоматических мыслей, терапевт проясняет ситуацию, как показано в следующем примере.

Т: Что вы испытывали, когда мама не перезвонила вам сразу же, как обе­щала?

П: Мне стало грустно.


 

 

Выявление эмоций                                                                                                     125

 

Т: О чем вы подумали?

П: О том, что с ней что-то случилось. Наверное, что-то не так, что-то плохо.

Т: И вам стало грустно?

П: Да, очень.

Т: Сомневаюсь. Ведь эти мысли больше похожи на тревожные мысли. О  чем еще вы думали?

П: Не знаю...

Т: Представьте себе эту картину. Вы сказали, что сидите возле телефона,  ожидая звонка...

(Терапевт помогает пациентке воспроизвести ситуацию в образной форме)

П: Я думаю: "Что если с ней что-то случилось? Наверное, что-то не так, что-то плохо".

Т: И что происходит потом?

П: Я смотрю на телефон и плачу.

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Если с мамой что-нибудь случится, не останется ни одного человека, ко­торый заботился бы обо мне.

Т: "Не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне". Как вы себя чувствуете из-за этой мысли?

П: Мне грустно. Очень грустно.

 

В начале этого разговора терапевт замечает противоречие. Увидев несо­ответствие между содержанием автоматической мысли и связанной с ней, по мнению Салли, эмоцией, он немедленно обращает на это внимание пациентки. Затем он побуждает девушку мысленно воспроизвести ситуацию, чтобы припомнить ключевую дисфункциональную мысль - "мишень" дальнейшей терапевтической работы. Если бы вместо этого терапевт направил внимание на тревожные мысли, он мог бы упустить более значимый источник беспокойства пациентки. Хотя работа с менее выраженной проблемой тоже может оказаться полезной, терапевт должен всегда стремиться к выявлению ключевых автоматических мыслей и работе с ними.

 

 

 

 

 

 

 

  

126                                                                                                                     Глава 7

 

ТРУДНОСТИ В ОБОЗНАЧЕНИИ ЭМОЦИЙ

 

Большинству пациентов удается легко и правильно называть свои эмоции. У некоторых, однако, это вызывает определенные трудности. Порой кажется, что словарь таких пациентов относительно беден и содержит мало названий эмоций. Есть пациенты, которые знают и понимают значение разных эмоци­ональных состояний, но затрудняются определять свои собственные эмоции. В последних двух случаях полезно научить пациента устанавливать связь между его эмоциональными реакциями в конкретных ситуациях и их названи­ями. Работа с "Картой эмоций", пример которой приведен на рис. 7.1, помогает пациенту научиться эффективнее определять названия своих эмоций.

Т: Салли, я хочу поговорить о разных эмоциях, чтобы мы разобрались, как вы себя чувствуете в разных ситуациях. Вы согласны?

П: Конечно.

Т: Вспомните, пожалуйста, случай, когда вы разозлились.

П: Гм... Когда мой старший брат приехал домой на каникулы... Он был та­ким высокомерным и не захотел даже минуты побыть со мной...

Т: Представьте себе эту картину.

П: Было Рождество. Я не видела его со Дня благодарения. Я думала, что мы пойдем куда-нибудь вместе, но сразу же по приезде он объявил, что идет на встречу с друзьями.

Т: И о чем вы подумали?

П: Что он себе воображает?! Он возомнил себя непонятно кем только по­тому, что уже учится в колледже!

Т: И вы почувствовали...

П: Что я вне себя от ярости !

 

Благодаря терапевту пациентка вспоминает конкретное событие, когда она вывала определенные эмоции. Из первого описания терапевт делает вывод, что Салли, скорее всего, правильно определила свою эмоцию. Желая полностью удостовериться в этом, он просит девушку выявить ее автоматические сопутствующие той ситуации. Содержание автоматических мыслей полностью соответствует ранее заявленной эмоции.

Затем терапевт просит пациентку вспомнить еще два случая, когда та злилась. На этот раз диалог происходит очень быстро, и терапевт не просит девушку выявить автоматические мысли, поскольку из ее описания видно, что эмоции названы точно. Далее терапевт переходит к определению домашнего задания.


 

Выявление эмоций                                                                                                   127

 

Т: Давайте начертим таблицу на три колонки. Первую назовем "Злость". Кратко, одним предложением, опишите каждую из ситуаций, которые мы только что обсудили (рис. 7.1).

 

Злость

Грусть

Тревога

1. Брат говорит, что он уходит на встречу с друзьями. 

1. Мама не позвонила

мне.

1. Поднимать руку на

уроках.

2. Соседка по комнате не

вернула книгу.

2. Вечеринка - никто не обращал на меня внимания.

2. Писать курсовую работу по экономике.

3. Соседка по комнате включает очень громкую музыку.

    

3. "Удовлетворительно"

на экзамене.

3.Пригласить друга пообедать вместе.

Рис. 7.1. Карта эмоций

 

П: (Выполняет это задание.)

Т: Теперь обозначим оставшиеся две колонки "Грусть" и "Тревога". В каче­стве домашнего задания попробуйте вспомнить ситуации, в которых вы испы­тывали эти эмоции, и запишите их в соответствующие колонки. Это не очень сложное для вас задание?

П: Наверное, я справлюсь.

Т: (Проверяет, помнит ли пациентка логическое обоснование необходимо­сти выполнения домашнего задания.) Вы помните, зачем надо учиться разли­чать эмоции?

П: Ну... Иногда я не уверена, что именно чувствую или что беспокоит меня, а это может помочь.

Т: Правильно. На следующей неделе просматривайте "Карту эмоций", ког­да отмечаете, что вы расстроены, и попытайтесь определить, какую именно эмоцию вы испытываете. Хорошо?

П: Да.

Т: Запишите это домашнее задание. Вы должны будете заполнить "Карту эмоций" и обращаться к ней в случае плохого настроения.

Заметьте, что с большинством пациентов нет необходимости применять эту технику дифференцирования эмоций. С другими целесообразно лишь кратко обсудить вопросы, которых мы касаемся в этом разделе. А некоторым будет полезно ознакомиться с полным перечнем негативных эмоций (рис. 7.2) и под­робно обсудить его с терапевтом.

 

 

 128                                                                                                                     Глава 7

 

Грусть, подавленность, одиночество, уныние

Тревога, беспокойство, испуг, страх, напряженность

Злость, ярость, раздражение, досада

Стыд, смущение, униженность

Разочарование

Ревность, зависть

Чувство вины

Уязвленность

Подозрительность (мнительность)

 

Рис. 7.2. Негативные эмоции

 

ТРУДНОСТИ С ОЦЕНКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ

 

Пациента необходимо научить не просто распознавать свои эмоции, но и оце­нивать степень их интенсивности. У некоторых пациентов существуют дис­функциональные убеждения в отношении эмоций, например убеждение в том, что незначительный дистресс со временем непременно усугубляется и стано­вится непереносимым. Научившись оценивать интенсивность эмоций, паци­енты смогут проверить это и другие подобные убеждения.

Оценка интенсивности эмоций позволяет определить, эффективной ли оказалась работа с мыслями или убеждениями. Терапевт и пациент совмест­но решают, требует ли данная когниция (мысль или убеждение) дальнейшего вмешательства, оценивая снижение интенсивности связанных с ней негатив­ных эмоций. Терапевт, пренебрегающий оценкой изменений интенсивности дистресса, может ошибочно решить, что вмешательство оказалось успешным, и преждевременно перейти к рассмотрению следующего вопроса. Также воз­можно и противоположное: терапевт будет инициировать дальнейшее обсуждение автоматической мысли или убеждения, не осознавая, что в этом нет не­обходимости.

Наконец, оценка интенсивности эмоций в конкретной ситуации помогает пациенту и терапевту определить, требует ли эта ситуация дальнейшего рассмотрения. Ситуация с меньшей эмоциональной нагрузкой может быть менее ценной в качестве предмета обсуждения, чем та, которая причиняет пациенту значительные душевные страдания и в процессе рассмотрения которой можно обнаружить важные убеждения пациента.

Т: Что вы почувствовали, когда подруга сказала: "Извини, сейчас у меня нет времени"?

П: Мне стало грустно.

Если 100% - это самая сильная грусть, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить, а 0 - это полное отсутствие грусти,

 

 

Выявление эмоций                                                                                                    129

 

насколько грустной вы были, когда подруга сказала: "Извини, сейчас у меня нет времени"?

П: Около 75%.

 

Пациентам, которым сложно определять интенсивность своих эмоций с по­мощью цифр, терапевт может предложить использовать такую шкалу.

 

0%

25%

50%

75%

100%

Совсем не грустно

Немного грустно

Довольно

грустно

Очень

грустно

Самая сильная грусть,

Которую испытывал(а) или могу себе представить

 

Т: Вы скорее вспомните свои эмоции, если представите себя в той ситуации. (Пытается оживить воспоминания пациентки.) Теперь взгляните на эту шкалу. Насколько грустной вы были после встречи с подругой? Немного грустной? Довольно грустной? Очень грустной?

П: Где-то между "очень грустно" и "самая сильная грусть"...

Т: Где-то между 75 и 100% грусти? Какой может быть эта цифра?

П: Думаю, 80% грусти.

 

Если у пациента по-прежнему не получается оценить интенсивность сво­их эмоций, терапевт предлагает ему построить идиосинкразическую Шкалу интенсивности эмоций, чтобы применять ее в качестве образца в дальнейшей работе (рис. 7.3). Терапевт выбирает доминирующую эмоцию пациента и пред­лагает (или выявляет) ее основную причину.

 

Т: Давайте попробуем составить список ситуаций, в которых у вас возни­кает определенная эмоция. Но вначале скажите: понимаете ли вы, почему я уделяю этому вопросу столь пристальное внимание? Зачем надо оценивать ин­тенсивность своих эмоций?

П: В прошлый раз вы говорили, что так можно определить, обсуждать ли дальше какую-то тему. И еще чтобы узнать, помог ли новый, правильный ответ на мысль.

Т: Хорошо. Теперь давайте припомним ситуации, в которых вам было тре­вожно. Когда вы испытывали самую сильную тревогу? Или просто представь­те себе такую ситуацию.

 

 

 

 

 

130                                                                                                                         Глава 7

 

Степень интенсив-

ности эмоции / тревожность

Ситуации

0%

Смотреть телевизор (в прошлую субботу)

10%

Бояться опоздать на сессию

20%

Боль в боку — аппендицит?

30%

Думать, когда же позвонит мама

40%

Раздумывать над тем, сколько дел на меня навалилось

50%

Поднимать руку на уроке, когда уверена в ответе

60%

Думать о том, что надо подойти к помощнику

преподавателя

70%

Разговаривать с друзьями о том, что мы будем

делать после окончания колледжа

80%

Поднимать руку на уроке, когда не уверена в ответе

90%

Ночь перед экзаменом по экономике

100%

Автомобильная авария, в которую попал мой отец

Рис. 7.3. Шкала интенсивности эмоций Салли

 

П: Гм... наверное, когда мой папа попал в автокатастрофу и я боялась, что он умрет.

Т: (Записывает или просит записать пациентку "Автомобильная авария, в которую попал мой отец" в нижней строчке таблицы.) А теперь вспомните ситуацию, когда вы ничуть не тревожились.

П: В прошлую субботу, когда я смотрела телевизор.

Т: Давайте запишем это в верхней строчке. (Записывает сам или предлагает сделать это пациентке.) А как насчет ситуации, когда вы испытывали умерен­ную тревогу?

П: ...Вчера, когда я думала о том, сколько дел на меня навалилось.

Т: (Записывает это в средней строчке таблицы.) Когда еще вы тревожи­лись в последнее время?

П: Недавно я вдруг почувствовала острую боль в боку и испугалась, не ап­пендицит ли это.

Т: Когда вы тревожились больше - ощущая непонятную боль в боку или раздумывая над тем, сколько дел на вас навалилось?

П: В последнем случае. Я не очень сильно переживала насчет боли в боку. Она очень быстро прошла.

Т: (Записывает или предлагает записать пациентке в верхней части табли­цы: "Боль в боку - аппендицит?") Еще одна ситуация?

П: Накануне экзамена по экономике.

Т: Где мы поместим эту запись?

П: Возле аварии, в которую попал папа.

 Выявление эмоций                                                                                                   131

                                                                                              

Терапевт и пациент продолжают работу до тех пор, пока не наберут десять ситуаций, в которых пациент испытывал одно и то же чувство тревоги, но раз­личной интенсивности. Выраженность эмоций в различных ситуациях ино­гда приходится переоценивать, а порой пациент вовсе исключает ситуацию из списка, рассудив, что она вызывает эмоциональные переживания той же ин­тенсивности, что и другой случай. Если на сессии недостаточно времени, что­бы вспомнить и записать десять ситуаций, терапевт предлагает пациенту за­кончить это задание дома.

Расположив ситуации в порядке от не вызывающей тревогу до наиболее тревожной, терапевт проставляет проценты, кратные десяти. Он просит паци­ента подтвердить, что цифры соответствуют степени выраженности данной эмоции в каждой из ситуаций, или пересмотреть их. Затем терапевт объясняет пациенту, как использовать составленную шкалу.

Т: Теперь давайте попробуем применить эту шкалу. Возникали ли на про­шлой неделе ситуации, в которых вы тревожились?

П: Да. Вчера вечером, когда я вспомнила, что не закончила домашнее за­дание по терапии.

Т: Используя составленную нами шкалу в качестве образца, скажите, на­сколько вы были встревожены?

П: Немного сильнее, чем когда боялась опоздать к началу сессии.

Т: На сколько процентов тревоги?

П: Думаю, на 15%.

Т: Хорошо. Обращайтесь к этой шкале всякий раз, когда определяете сте­пень своей тревоги. Это понятно?

П: Да, вполне.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ

ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ

 

Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуациях и определить, на что обратить первоочередное внимание. В следующем примере терапевт быстро выясняет, что ситуация, которую предложила Салли, не столь болезненна для пациентки, чтобы уделять ей время.

Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами?

П: Мне стало грустно.

 

 

 

132                                                                                                                      Глава 7

 

Т: Насколько грустно, по шкале от 0 до 100?

П: Не сильно, около 20 или 25%.

Т: Похоже, вы не очень плохо чувствовали себя в той ситуации. Что еще, связанное с вашей соседкой по комнате, огорчало вас на прошлой неделе?

Подводя итог, нужно отметить следующее. Терапевт стремится получить полное представление о ситуации, которая беспокоит пациента и сопровождается негативными эмоциями. Он также помогает пациенту четко отделить мысли от эмоций. Подчеркивая значение эмоций пациента на протяжении всего терапевтического процесса, терапевт учит пациента анализировать дисфункциональные мысли, которыми обусловлено его настроение и самочувствие.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                       Глава 8

 

 

ОЦЕНИВАНИЕ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

 

 

Пациентов ежедневно посещают тысячи мыслей, и лишь часть из них дис­функциональны. На каждой сессии терапевту приходится решать, каким мыслям пациента уделить внимание, чтобы терапия оказалась макси­мально эффективной. В этой главе описано, как выбирать самые полезные для работы автоматические мысли, как оценивать их и как обучать этой системе оценивания пациента.

 

ВЫБОР АВТОМАТИЧЕСКОЙ

МЫСЛИ-"МИШЕНИ"

 

На каждой сессии терапевт выявляет присущие пациенту автоматические мыс­ли. Обнаружив одну из них, как определить, что делать дальше? У терапевта есть несколько возможностей.

 

1. Сконцентрироваться на данной автоматической мысли. ("Давно ли у вас появилась эта идея?", "Какие эмоции вы испытываете, когда так думаете?", "Что вы делаете после того, как вас посетила эта мысль?".)

 

2. Выяснить больше подробностей о ситуации, в которой возникает ав­томатическая мысль. ("Что сказала Карен перед тем, как вы так поду­мали?", "Когда это произошло?", "Где вы находились в тот момент?",
"Расскажите подробнее об этом случае".)

 

3. Выяснить,  насколько  типична  для  пациента  эта  автоматическая мысль. ("Часто ли вас посещают подобные мысли?", "В каких случаях?", "Сильно ли такие размышления вас беспокоят?")

 

4. Выявить другие автоматические мысли и образные представления, воз­никающие в этой же ситуации. ("О чем еще вы подумали?", "Какие обра­зы вы себе рисовали или какие мысленные картины у вас возникали?")

 

 

 

133

 

134                                                                                                                     Глава 8

 

5. Приступить к решению проблем, связанных с ситуацией, в которой воз­никает автоматическая мысль. ("Что вы можете предпринять в этой ситуации?", "Как вы выходили из подобного положения раньше?", "Что
бы вы хотели сделать?")

6. Определить убеждение, которое лежит в основе этой автоматической мысли. ("Если бы эта мысль соответствовала действительности, что это означало бы для вас?")

7. Перейти к следующей теме, ("Хорошо. Я думаю, что понял вас. Скажите, а что еще важное произошло на минувшей неделе?")

 

Чтобы выбрать самую подходящую из перечисленных возможностей, тера­певт задает себе следующие вопросы.

1.    Чего я хочу достичь на этой сессии? Поможет ли работа над этой мыс­лью достичь терапевтических целей, которые я наметил на эту сессию?

2.    Что пациент определил в качестве повестки дня? Коснется ли работа с этой мыслью актуальной для него проблемы? Если нет, достаточно ли у нас времени, чтобы успеть рассмотреть и проблему, вызывающую бес­покойство пациента? Будет ли он сотрудничать со мной в оценивании этой мысли?

3.    Достаточно ли эта мысль значима для того, чтобы остановиться на ней подробнее? Вероятно ли, что она в значительной мере искажена или дисфункциональна? Она типична для пациента? Поможет ли пациенту работа с этой мыслью чувствовать себя лучше не только в этой единственной ситуации? Смогу ли я улучшить модель концептуализации пациента?

Так, Салли рассказала терапевту об одном неудачном посещении библиотеки.

Терапевт: О чем вы подумали, когда не смогли найти нужную вам книгу? Пациент: Что все так плохо организовано. Что неправильна сама система. Как вы себя чувствовали?

П: Разочарованной.

Т: Насколько разочарованной?

П: На 90%.

Т: Что произошло потом?

П: Я сказала: "Ну и черт с ней", быстро вышла из библиотеки, вернулась в комнату и стала учить химию.

 

 

 

 

Оценивание автоматических мыслей                                                                     135

 

Т: Что произошло с вашим настроением?

П: Мне стало лучше. Потом я одолжила книгу у Лизы. Я должна вернуть ее к понедельнику.

Т: Значит, вы решили эту проблему. Есть еще что-нибудь важное, связан­ное с этим случаем, прежде чем мы пойдем дальше?

Здесь терапевт рассудил, что проблема, которая причиняла пациентке значительное беспокойство, не заслуживает дальнейшего рассмотрения, по­скольку:

 

Салли больше не переживает по этому поводу;

Салли поступила разумно;

• ситуация разрешилась;

на повестке дня есть более значимые вопросы;

Салли раньше не демонстрировала сходные дисфункциональ­ные модели реагирования; вероятно, описанный ею случай - единичен.

 

РАБОТА С АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛЬЮ

 

Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, те­рапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он за­дает пациенту следующие вопросы.

1.  Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0-100%)?

2.   Какие чувства и эмоции возникают у вас из-за этой мысли?

3.   Насколько интенсивны эти эмоции (0-100%)?

Если пациент не слишком доверяет автоматической мысли и не испытыва­ет значительного дистресса, терапевт в большинстве случаев предлагает перей­ти к следующему вопросу. Если же пациент твердо уверен в истинности дис­функциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели.

 

1.  Когда возникает эта мысль? В каких именно ситуациях?

2.  Посещают ли вас в той же самой ситуации другие проблемные мысли и образы (представления)?

 

 

 

 

 

 

 

136                                                                                                                        Глава 8

 

 

3.  (Особенно для тревожных пациентов.) Вызывает ли у вас эта мысль ка­кие-либо физические ощущения?

4.  Что вы делаете после того, как у вас возникла эта мысль?

 

Получив общее представление о данной автоматической мысли и связан­ных с ней реакциях пациента, терапевт поступает одним из следующих спо­собов.

1.  Вслух или мысленно дополняет свою модель концептуализации паци­ента (подчеркивает, как вписывается в нее данная мысль): "Салли, а не является ли это еще одним примером того, как вы постоянно предсказы­ваете себе неудачу?"

2.  На примере конкретной автоматической мысли усиливает когнитивную модель (обычно в начале терапии), например: "Значит, когда вы были в библиотеке и пытались работать, у нас возникла мысль: "Я никогда не разберусь в этой теме". Из-за этого вы огорчились, захлопнули книгу и ушли домой. Так?"

3.  С помощью сократического диалога побуждает пациента оценить дисфункиональную мысль и найти адаптивный ответ на нее: "Салли, какие существуют доказательства того, что вы никогда не освоите эти темы по химии?"

4.  Вместе с пациентом ищет решение проблемы: "Салли, что вы можете предпринять, чтобы разобраться в этой теме?"

5.  Применяет технику падающей стрелы (см. главу 10, раздел "Выявление промежуточных убеждений"), чтобы выявить лежащие в основе автома­тической мысли убеждения: "Салли, если вы действительно не можете усвоить материал по химии, что это означает для вас?"

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Установив, что рассматриваемая автоматическая мысль значима для пациента и вызывает негативные переживании, а также определив сопутствующие ей реакции (эмоциональные, поведенческие и физиологические), терапевт помогает пациенту оценить эту мысль. Однако он не оспаривает эту автоматическую мысль прямо по двум причинам. Во-первых, ему заранее неизвестно, действительно ли данная мысль искажена. Во-вторых, в противном случае он нарушил бы фундаментальный принцип когнитивной терапии — принцип "совместного эмпиризма, согласно которому терапевт и пациент сообща проверяют автоматическую мысль, определяют ее достоверность и/или выгоду и находят адаптивный ответ. Терапевт учитывает, что автоматические мысли редко бывают

 

Оценивание автоматических мыслей                                                                        137

 

полностью ошибочными. Обычно они содержат в себе рациональное зерно, и его необходимо принимать во внимание.

Вопросы, позволяющие оценить конкретные автоматические мысли, тера­певт задает пациенту, начиная с первой сессии. На второй или третьей сессии он разъясняет данный процесс подробнее.

Т: (Подводит итог предыдущей части сессии и записывает выявленные ав­томатические мысли на листе бумаги.) Значит, когда по дороге в библиотеку вы встретили Карен, у вас возникла мысль: "Ей на меня наплевать", и из-за этого вы сильно огорчились.

П: Да.

Т: Насколько достоверной была для вас тогда эта мысль?

П: Очень достоверной. Примерно на 90%.

Т: И насколько сильно вы огорчились?

П: Примерно на 80%.

Т: Помните, Салли, о чем мы говорили в прошлый раз? Бывает, автоматиче­ские мысли соответствуют действительности, иногда они полностью ошибоч­ны, а чаще всего содержат лишь долю истины. Давайте попробуем определить, насколько точна ваша мысль о Карен?

П: Хорошо.

Т: Вот список вопросов, которые помогут нам в этой работе (рис. 8.1). Возьмите вашу копию. Вначале взгляните на первые пять вопросов. Итак, были ли у вас доказательства того, что эта мысль правдива, что вашей подруге действительно все равно, что с вами происходит?

 

Вопросы об автоматических мыслях

 

1.  Каковы доказательства, поддерживающие эту идею?

Каковы доказательства, противоречащие этой идее?