|
|
Профессия и гипертония
ОглавлениеАнатолий Захарович Цфасман - Профессия и гипертония Введение Глава 1. Прогипертонические производственные факторы и профессии 1.1. О соотношении гипертонической болезни с профессиональными заболеваниями Глава 2. Особенности течения в связи с профессией. Понятие об артериальной гипертонии на рабочем месте Глава 3. Работоспособность и безопасность 3.1. Качество работы при артериальной гипертонии 3.2. Вопросы своевременной диагностики и экспертизы Глава 4. Артериальная гипертония у работающих с ночными сменами 4.1. Общие сведения 4.2. Суточные биоритмы и понятие о десинхронозе. Роль мелатонина 4.3. Суточный профиль артериального давления при работе с ночными сменами в сравнении с таковым при нормальном суточном образе жизни Глава 5. Особенности профилактики и лечения 5.1. Профилактика гипертонической болезни с учетом профессии 5.2. Антигипертензивные препараты и психофизиологические качества работающих в операторских профессиях 5.3. К вопросу ритма приема антигипертензивных препаратов при работе в ночную смену Литература Аббревиатуры
Анатолий Захарович Цфасман
Профессия и гипертония
Введение«Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (Всемирная организация здравоохранения. X пересмотр. Женева. 1995) классифицирует рассматриваемое здесь заболевание как «эссенциальная (первичная) гипертензия».
Для отечественной клинической школы более устоявшимся является термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), но в настоящее время здесь более употребительно в эпидемиологических исследованиях обозначение просто «артериальная гипертония/ гипертензия» (АГ). Далее обозначения ГБ и АГ используются как равнозначные (если нет оговорки о симптоматических гипертониях) [1] .
В многофакторной этиологии гипертонической болезни, сочетающей генетические и внешнесредовые факторы, существенное место отводится профессиональным воздействиям. Существуют попытки отобразить значимость генетических и внешнесредовых профессиональных факторов как ведущих в возникновении ГБ в пропорциональном выражении, отводя каждому из них в группе лиц управленческого труда примерно по одной пятой всех случаев заболевания [2] . (Остальное приходится на другие внешнесредовые факторы.) Приводятся также данные о том, что минимум каждый пятый больной ГБ мог ее избежать, если был бы вовремя элиминирован с напряженной работы (Belkic К. et al., 2006).
Наиболее логичным представляется в укрупненном виде следующий подход по соотношению генетических и внешнесредовых факторов в этиологии ГБ. Если генетическая прогипертоническая составляющая очень сильная [3] , то ГБ возникнет и в случае отсутствия прогипертонически направленных внешних влияний, но их наличие, в том числе профессиональных, поведет в этом случае к более раннему возникновению и более тяжелому течению заболевания. Если же генетическая структура выраженно антигипертоническая, то наличие прогипертонических внешних влияний скорее всего не поведет к ГБ. И естественно, должна существовать промежуточная группа.
В монографии как основные рассматриваются следующие вопросы:
– влияние экзогенных факторов, встречающихся в качестве профессиональных воздействий, и самих профессий, включая режимы труда и профессионально зависимые социально-экономические факторы, на возникновение АГ – ГБ;
– отдельно и более подробно: «работа в ночные смены и артериальная гипертония» с сопутствующими вопросами биоритмологии;
– особенности лечения АГ в связи с профессией.
Затрагивается в более краткой форме также ряд достаточно важных в общей проблеме вопросов (см. оглавление).
Настоящая монография в ее фактической части базируется в основном на результатах 40-летних исследований автора и его сотрудников (кроме лиц, указанных на титульном листе, это В.И. Козловский, И.Ф. Старых, М.В. Шеметова и др.); естественно, на фоне литературных данных и сопоставлений с ними. В подготовке рукописи к печати приняла участие Г.Д. Лебедева.
Рассматриваемая в монографии тема «Профессия и гипертония» находится в рамках пробивающего себе дорогу специального раздела кардиологии (частично и медицины труда с профпатологией) – «Профессиональная кардиология».
Глава 1. Прогипертонические производственные факторы и профессииВ центре внимания этиологии гипертонической болезни в рамках рассматриваемой в настоящей монографии проблемы остается психонейрогенная теория Г.Ф. Ланга [4] (1950). Психогенный прогипертонический фактор фигурирует под разными обозначениями и даже несколько различными понятиями. Это «психогенные стрессоры», «психосоциальные факторы», «психоэмоциональное напряжение», «нервно-психическое перенапряжение», «травматизация и эмоциональное напряжение», «эмоциональное напряжение в дефиците времени», «отрицательные эмоции» и ряд других встречающихся в литературе обозначений. Из отрицательных эмоций, связанных с работой, по данным Г.А. Турашвили (1978), особое значение для развития гипертонической болезни имеют эмоции, связанные с опасностью аварий, конфликтом с начальством или коллективом, напряженным умственным трудом. (Не совсем ясно, насколько напряженный, но спокойный, умственный труд способствует развитию данного заболевания.)
R.A. Karasek (1979) считает наиболее опасной прогипертонической работой таковую с большим психоэмоциональным напряжением при отсутствии контроля за ней. Большое значение имеют здесь и сверхурочные работы. Все это подтверждается большим числом исследований в последующее время (Karasek R.A. et al., 1981; Schnall P.L. et al., 1992; Steptoe A. et al., 1999; Lozano-Lazaro M.G. et al., 2010 и др.).
Психогенный фактор в развитии гипертонической болезни из всех экзогенных этиологических факторов данного заболевания наиболее признанный.
Тесно с психогенными факторами связаны социально-экономические. Последние, в свою очередь, во многом зависят от профессии, должности и характера работы. Особенно прогипертонически направленной считается работа с большими требованиями при низкой зарплате и ограничением принятия решений (Karasek R., Theorell Т., 1990; Ostry A.S. et al., 2003; Steptoe A., Willemsen G., 2004).
Во многих зарубежных исследованиях (Ciocoiu M. et al., 2000; De Guademaris R. et al., 2002; Radi S. et al., 2005; и др.) показано, что среди лиц, имеющих низкое образование и работающих на неквалифицированных, непрестижных и малооплачиваемых работах (у так называемых «синих воротничков»), АГ имеет место значимо чаще. Распространение АГ еще более возрастает, если данная работа требует быстрого темпа и идет с переработками, ночными сменами (эти факторы и сами по себе имеют прогипертоническую направленность). Объяснение находят в том, что данная категория лиц («синих воротничков») считает себя плохо устроенными в жизни, и одно это создает постоянное нервное напряжение. Они меньше следят за здоровым образом жизни, превышают необходимый каллораж пищи и набирают избыточный вес (возможно и повышенное потребление соли), чаще имеют вредные привычки – повышенное потребление алкоголя (все это прогипертонические факторы). «Белые воротнички» более образованны, в том числе в части отношения к своему здоровью, и более строго выполняют профилактические мероприятия. Указанная разница в частоте АГ в разных социальных группах основывается на результатах западных исследований и относится к устоявшемуся классическому капиталистическому обществу [5] .
В России ситуация может быть иной – несколько десятилетий тому назад считалось, что у рабочих ГБ имеет место реже, чем у инженерного состава. В развивающихся странах в более высоких социально-экономических группах, у людей с высшим образованием, образ жизни которых только начинает приближаться к «западному», АГ чаще, чем в низких классах (Piko В., 2005).
Кроме того, деление на «белых и синих воротничков» слишком грубое. В каждой из этих групп есть профессии с большей и меньшей прогипертонической направленностью. Например, среди «белых воротничков» наиболее неблагоприятна в рассматриваемом плане работа на низких административных должностях (Netterstrem В. et al., 2006).
Изучался также вопрос: на ком больше в плане развития АГ сказывается неквалифицированная, непрестижная, ограничивающая принятие решений и малооплачиваемая работа – на мужчинах или женщинах. Результаты оказались противоречивыми (Light K.S. et al., 1995; Brisson С. et al., 1999; Steptoe A., Willemsen G., 2004). Сравнение значимости профессиональных психологических стрессов и стрессов в семье выявило большую значимость как риска возникновения АГ первых (естественно, в среднем выражении, так как многое зависит от индивидуального отношения к тем и другим, от силы и продолжительности рабочих и семейных стрессов).
В последнее время особое внимание уделяется как прогипертоническому фактору десинхронозу, вызываемому сменной работой с ночными сменами (см. раздел 4 «Гипертония у работающих с ночными сменами»).
Шум является умеренно вероятным фактором, способствующим возникновению гипертонической болезни (Хаймович М.Л., 1980). Он относится к стрессорным агентам. Речь прежде всего идет именно о шуме, то есть о слышимых звуках. К ним относятся звуки с частотой 20–20 000 Гц при звуковом давлении 20-140 дБ. Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы начинаются обычно с 80 дБ при частоте в весьма широком диапазоне. Считается, что большее гипертензивное действие имеет импульсный шум в сравнении с постоянным. Хотя мнения здесь неоднозначны.
Гипертензивное действие шума находится также в прямой зависимости от его интенсивности и продолжительности воздействия. В этом же направлении идет частота, то есть при более высоких частотах больше гипертензивный эффект. Гипертензивным действием обладают шумы производственные, шум, связанный с движением транспорта, и др. Неприятные звуки чаще вызывают гипертоническую реакцию. Приятная, пусть даже громкая, музыка, напротив, способствует снижению давления.
Существует мнение (Шаталов Н.Н., 1976), что шуму весьма свойственно вызывать дистонические расстройства – наряду с гипертонией и гипотонию, большую лабильность АД.
Все же довлеющей является точка зрения, что шум – это фактор гипертензивной направленности и как таковой рассматривается в обобщающих сообщениях (Meyer J.D., 2003).
В одной из последних программ (СДС) Департамента здоровья США отмечается актуальность изучения влияния шума на возникновение АГ (2004). (Большая актуальность подчеркивается тем, что 9 млн жителей страны подвергаются воздействию шума высоких уровней.)
Артериальная гипертония, в развитии которой воздействие шума имеет значение, относится к гипертонической болезни. Хотя здесь и возникает какое-то двойственное положение, если признавать существование как самостоятельной нозологической формы «шумовая болезнь», в которую наряду со снижением слуха, поражением центральной нервной системы и некоторыми другими синдромами входят и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Вибрация – как прогипертонический фактор менее определенна. Все же в отчете «О ходе реализации Национального плана действий по гигиене окружающей среды (2002–2003)» Нижегородского НИИ гигиены отмечается, что повышенный риск развития АГ у работников виброопасных профессий установлен. Относительно большее значение как гипертензивному фактору придается вибрации высокочастотной.
По существующим представлениям, отмечаемое у работающих в условиях вибрации повышение артериального давления относится к гипертонической болезни и не является симптоматической гипертонией (несмотря на наличие нозологической формы «вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации», в симптоматику которой АГ обычно не входит).
Исследования, говорящие о гипертензивной направленности вибрации, уравновешиваются исследованиями с противоположными результатами – о гипотензивном действии вибрации. Отсюда вся неопределенность вибрационного фактора как прогипертонического.
Возможно ли развитие АГ при изменении температуры. В условиях горячих цехов с порядком температур от 26 до 50°, высокой влажности гипертензивный эффект, особенно в отношении систолического давления, увеличивается. Однако известно, что в жарких климатических зонах при эпидемиологических исследованиях в популяции устанавливаются более низкие уровни артериального давления (в том числе и по нашим данным – Цфасман А.З. с соавт., 1983, 1987). Тем самым есть достаточно оснований сомневаться в значимости повышенной температуры как в факторе с гипертензивной направленностью.
Гипертензивное действие пониженных температур обсуждается в основном в связи с эпидемиологическими наблюдениями в популяциях, живущих в северных областях. Более высокие уровни давления наблюдаются в популяции этих областей в целом (в том числе и по указанным нашим данным) и особенно среди живущих в плохо отапливаемых жилищах. Нашим сотрудником И.Н. Цветковой отмечено некоторое повышение артериального давления через 10 минут после начала работы в холодильнике со снижением его (ниже исходного уровня до начала работы) к концу рабочего дня и выходом из холодильника. В остальной рабочий период оно существенно от исходного не отличалось. У грузчиков и кладовщиков холодильников чаще отличалась лишь тенденция к артериальной гипотонии. Отсюда отношение к низкой температуре в холодильных цехах как фактору риска развития артериальной гипертонии сдержанное, примерно такое же, как к повышенной.
Повышение атмосферного давления, судя по работающим в кессонах и водолазам (Мирошников Е.Г., Федотов П.И., 1976), может вести к повышению артериального давления в остром наблюдении и при хроническом воздействии.
Лазерное излучение у работающих с соответствующими приборами, возможно, имеет гипертензивный эффект, но для подтверждения и уточнения этого факта нужны дальнейшие исследования.
Радиационному облучению в основном свойственна гипотензивная направленность, в частности, если судить по клинике лучевой болезни различных стадий. Симптоматическая артериальная гипертония развивается у лиц с радиационным нефритом, который может возникнуть и при неблагоприятных условиях работы с ионизирующим излучением. К нефритам данное поражение почек относится условно, так как преобладают дистрофические и затем склеротические процессы. Течение острое и хроническое, более легкое и весьма тяжелое, напоминающее течение экстракапиллярного нефрита. Повышение давления при данном нефрите является правилом. Симптоматическая гипертония при радиационном нефрите находит отражение в классификациях артериальных гипертоний (ВОЗ, 1980).
Возникшая до ионизирующего облучения ГБ при лучевой болезни ухудшает свое течение.
Излучения электромагнитные (магнитные поля) обладают скорее гипотензивным действием.
СВЧ и УВЧ рассматриваются как прогипертонические воздействия.
Физическая работа, умеренная и средней тяжести, по наиболее принятым представлениям, является антигипертензивным фактором. В отношении тяжелого физического напряжения есть сведения о его гипертензивной направленности. Повышение артериального давления при физическом напряжении хорошо известно как физиологическая реакция. Можно провести аналогию и с развитием артериальной гипертонии у спортсменов, наблюдаемой при особо интенсивных нагрузках. Это преимущественно гиперкинетическая систолическая гипертония. Вместе с тем, согласно обзору F.H. Epstein и R.D. Eckoff (1967), даже тяжелая физическая работа имеет скорее гипотензивную направленность. Однако ГБ при тяжелом физическом труде течет тяжелее. В целом роль тяжелого физического труда как прогипертонического фактора остается довольно неопределенной (Frydrych V., 1993).
Гиподинамия и профессии, с ней сопряженные, более определенно являются прогипертоническим фактором.
В случаях обсуждения возможного прогипертензивного действия высоких и низких температур, повышенного и пониженного атмосферного давления, лазерного излучения, тяжелого физического напряжения и гиподинамии и некоторых др. в результирующей части речь идет главным образом о их роли как факторов, способствующих гипертонической болезни. Хотя в ряде случаев возможна постановка вопроса и о симптоматических гипертониях (так же, как это обсуждено выше о «шумовой болезни»). Например, гиперкинетическую систолическую гипертонию спортсменов относят к симптоматической гипертонии. Если существует подобная гипертония при тяжелой (возможно, весьма тяжелой) работе, то и здесь можно обсуждать – не является ли она симптоматической.
Естественно, при сочетании нескольких прогипертонических факторов (здесь рассматриваются производственные) риск возникновения АГ возрастает в большей степени. Как один из примеров рассматриваются работники ургентных служб, у которых в рабочих возрастах прогипертонически направленные уровни АД и АГ имеют место значимо чаще, чем в группах сравнения (Kales S.N. et al., 2009).
_______________________________________________________________
АГ, связанные с химическими факторами, явно относятся к симптоматическим и являются профессиональными заболеваниями или синдромом при профинтоксикациях.
Симптоматическую артериальную гипертонию вызывает ряд химических факторов, из которых наиболее четко в данном отношении действует свинец. Свинец поражает почки, и потому данная гипертония является нефрогенной, хотя бы частично. Последнее в связи с тем, что имеют место и другие параллельно существующие механизмы повышения давления, в том числе повышение тонуса резистивных сосудов (минуя ренальный механизм). В случае острой свинцовой интоксикации (таковая описана в нескольких работах, в том числе и нами) может иметь месть в дальнейшем и стойкая артериальная гипертония, если осталось поражение почек.
В целом в отношении свинца имеется много исследований с однозначным выводом о наличии у него прогипертензивного эффекта (USEPA, 1990; Micciolo R., 1994; Schwartz Y.L., 1995; Nomiyama К. et al., 2002). В ряде из этих работ устанавливается прямая зависимость высоты АД от концентрации свинца в крови, начиная с достаточно низких величин.
Близко стоит кадмий. При воздействии кадмия артериальная гипертония подчас возникает ранее, чем уровень данного элемента достигает нефротоксической дозы. Вероятно, такова же ситуация и со свинцом (Harlan W.R., 1988), хотя это подтверждается не во всех исследованиях.
Сероуглерод может вызывать артериальную гипертонию через разные механизмы: нефропатию или атеросклероз (атеросклеротические гипертонии – Цфасман А.З., Хамидов Н.Х., 1985).
В некоторой мере прогипертонически действует хроническое повышение окиси углерода, ДДТ и некоторые др. гербициды, винилхлорид, мышьяк, ртуть, таллий.
В токсикологической базе данных СНЕ (the Collaborative on Health and the Environment) на 2007 год содержится более широкий список химических веществ, способствующих возникновению (ответственных за возникновение) АГ с указанием на степень доказательности:
* * *
Иллюстрируют значимость влияния производственных факторов на возникновение АГ материалы о распространении таковой у машинистов локомотивов и водителей других видов транспорта. Работа машинистом локомотива является образцом профессии, в которой сочетается ряд неблагоприятных экзогенных воздействий, имеющих отношение к возникновению гипертонической болезни (их насчитывается порядка 10), с ведущими факторами: значительным продолжительным психоэмоциональным напряжением в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями и работой по сменному графику с ночными сменами [6] .
Рис. 1.1. Распространение артериальной гипертонии (АД > 140/90 мм рт. ст.) у работников локомотивных бригад и лиц контрольной группы, по данным эпидисследования с однократным измерением АД (п>4 тысяч человек, из которых 2231 работники локомотивных бригад). V – р < 0,05
Распространение лиц с повышенным артериальным давлением среди работников локомотивных бригад (машинистов локомотивов и их помощников) и среди лиц контрольной группы с учетом возраста (по полу все обследованные мужчины), по результатам классического эпидемиологического обследования по «сплошному принципу» с ориентировкой на получение цифр АД при однократном исследовании, представлено на рис. 1.1 [7] .
Из рисунка следует, что у работников локомотивных бригад повышенное артериальное давление имеет место чаще, чем у лиц контрольной группы.
Частота повышения артериального давления нарастает с возрастом. При этом указанная закономерность в отношении большей частоты гипертонии у машинистов по сравнению с группой сравнения остается во всех возрастных группах. Слабее это выражено в более молодых группах (р>0,05). Последнее объясняется, с одной стороны, малым процентом машинистов, малым числом «гипертоников» в этом возрасте вообще и малым стажем работы; с другой – первоначальным медицинским отбором, при котором «отсеиваются» лица с выраженной артериальной гипертонией. Существенно, что, несмотря на такой отбор, в дальнейшем повышение давления у работников локомотивных бригад имеет место чаще, чем в контрольной группе. (В старшей группе увеличивается «отсев» машинистов в связи с ГБ.)
Среди пенсионеров по возрасту (старше 55 лет) у бывших машинистов АГ также чаще, чем в контрольной группе (стандартизованные показатели 38 против 28 на 100 обследованных; р<0,05).
Артериальная гипертония и в группах машинистов, и в контрольных группах чаще в северных областях, реже в южных. Вместе с тем устанавливаемая закономерность большей частоты артериальной гипертонии в одних и тех же возрастных группах у машинистов в сравнении с лицами контрольной группы сохраняется, если производить анализ внутри любой дороги.
Изучение рассматриваемого вопроса по диагнозу гипертонической болезни дает тот же основной результат – работники локомотивных бригад имеют гипертоническую болезнь чаще, чем лица контрольной группы. Это наблюдается во всех возрастах, но с большей достоверностью в возрасте 30–39 и 40–49 лет (р<0,05). Стандартизованные по возрасту показатели также свидетельствует о четком учащении гипертонической болезни у работников локомотивных бригад (7,1 по сравнению с 4,3 в контрольной группе).
У умерших в старших возрастах бывших машинистов гипертоническая болезнь как причина смерти или фоновое заболевание также фигурирует чаще, чем в контрольной группе (33 против 21 на 100 умерших; р<0,05).
Отдельный интерес представляет материал об АД по данным предрейсовых осмотров работников локомотивных бригад, когда в большом профессиональном контингенте у каждого лица набирается более ста измерений давления за год, и так в течение ряда лет. Однако использование этого материала для решения вопроса о влиянии профессии машиниста локомотива на возникновение гипертонической болезни ограничено возможностью сравнения только с помощниками, так как практически нет другой контрольной группы, в которой измерение давления осуществлялось бы столь же часто. Сравнение здесь распространения артериальной гипертонии в группах машинистов и помощников показало большую ее частоту у машинистов во всех возрастных группах (в наиболее статически значимой, более представительной по числу работающих группе 30–39 лет имеет место следующее: повышение АД более 3 раз в году до цифр > 160/95 мм рт. ст. у машинистов – 19,7 %, у помощников – 13 %, р<0,05; АД до цифр 140–159/90-94 мм рт. ст. в 14,9 % и 13,2 % соответственно).
Кроме того, что сама работа машиниста с психогенных позиций более нагрузочная, чем у помощника, и у них большая гиподинамия, надо еще учитывать, что первые более амбициозны – более устремлены на карьеру, многим до того приходилось сочетать учебу с работой.
Особо изучено влияние социально-бытовых факторов. Вопрос стоит так – значимы ли и насколько некоторые «нагрузочные» социально-бытовые факторы в возникновении гипертонической болезни на фоне напряженной психоэмоциональной работы (еще и с добавочными другими прогипертоническими факторами) или их роль будет значительно перекрыта ролью последней и они окажутся затушеванными. Оказывается, что социально-бытовые факторы здесь весьма значимы (даже более значимы, чем при спокойной работе). Так, у работников локомотивных бригад в случаях напряженных семейных отношений в сравнении с группой с нормальными отношениями гипертоническая болезнь в стандартизованных показателях встречалась соответственно в 10,5 и 7,1. В контрольной группе такие различия менее выражены: 5,4 к 4,5. Совмещение работы с учебой, если таковое давалось с трудом, вело к тому же результату: соответствующие отношения были 11,9 к 5,6 (последний показатель относится к лицам, не совмещавшим указанные виды деятельности). В контрольной группе в рассматриваемой ситуации различий не установлено (соответствующие показатели 5,5 и 5,9).
В связи с рассматриваемым вопросом определенный интерес представляет сопоставление распространения в цепочке: неврозы – нейрососудистая дистония – гипертоническая болезнь у машинистов локомотивов и рабочих депо с учетом возраста (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Распространение неврозов, нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни у работников локомотивных бригад и лиц контрольных групп (п машинистов 3516, рабочих 1091)
Таким образом, профессия машиниста локомотива (особенности труда в ней), содержащая ряд профессионально зависимых прогипертонических экзогенных факторов риска, явно способствует возникновению гипертонической болезни. Это достаточно четко доказывается перекрестными исследованиями с различными методическими подходами [8] .
Водители автотранспорта. Водители автотранспорта – шоферы с рассматриваемых позиций, с одной стороны, представляют отдельную целостную группу, с другой – в ней имеются значимо различающиеся подгруппы. Этими подгруппами являются: шоферы-профессионалы и любители; шоферы-профессионалы грузовых автомобилей, легковых, автобусов; работающие в городах и сельской местности; шоферы-«дальнобойщики» на трансмеридианных и трансширотных перевозках. Есть и другие классификации.
Общими основными профессиональными прогипертоническими факторами для шоферов являются: значительное психоэмоциональное напряжение и в какой-то мере шум. Для большинства значимы также большая загрузка внимания, плотность воспринимаемых и перерабатываемых сигналов (особенно у работающих в городах). Ряд шоферов работает с ночными сменами. У многих имеет место гиподинамия. При этом у водителей грузовых машин, которые участвуют в немеханизированной погрузке-выгрузке, никакой гиподинамии нет. Достаточно распространена монотония, на фоне которой неожиданно требуется экстренность действий (необходим высокий уровень бодрствования). Перечисление особенностей труда шоферов и их различий в отдельных подгруппах можно было бы продолжить (см. монографию А.И. Вайсмана «Гигиена труда водителей автомобилей», 1988), но достаточно еще раз заметить, что основным общим для них прогипертоническим фактором является большое психо-эмоциональное напряжение. Последнее связано с ответственностью за безопасность движения, огромным количеством-плотностью поступающей информации, необходимостью быстрой ее переработки и ответных действий, боязнью за свою жизнь, ответственностью за жизнь пассажиров и материальные ценности, острыми стрессовыми ситуациями в связи с авариями, наездами на людей и т. п. (Все это очень сходно с причинами психо-эмоционального напряжения у машинистов локомотивов, изложенными выше, а также со многими водителями других видов транспорта.)
Распространенность артериальной гипертонии среди шоферов, судя по наличию прогипертонически направленных внешнесредовых факторов, вредных привычек, патофизиологических сдвигов и ассоциированных с артериальной гипертонией заболеваний, должно быть более высоким, чем в общей популяции (точнее, в адекватных по полу и возрасту популяционных группах). А.И. Вайсман (1988) изучал распространенность артериальной гипертонии у шоферов по данным обращаемости, временной утраты трудоспособности, инвалидности в связи с ГБ и получил однозначные результаты о более высоких уровнях этих показателей в данной профессиональной группе в сравнении с общепопуляционными. Имела место прямая корреляция со стажем работы (в одних и тех же возрастных группах). Наиболее высокая заболеваемость с временной утратой трудоспособности по ГБ отмечается у водителей автобусов в сравнении с шоферами легковых и грузовых автомобилей. У водителей такси артериальная гипертония фиксируется чаще, чем у шоферов грузового автотранспорта. По данным А.М. Инароковой (1988), АГ среди водителей пассажирского автотранспорта имела место в 16,3 %, грузового – в 12,1 % (р <0,05). Именно у водителей пассажирского автотранспорта, особенно автобусов, имеет место наибольшая психо-эмоциональная напряженность.
Вместе с тем, А.А. Эльгаров и P.M. Арамисова (2001) сообщают, что при обследовании более 4 тысяч работников городских автопредприятий г. Нальчика артериальная гипертония встречалась реже (14,9 %), чем среди рабочих (19,8 %) и инженерно-технического персонала (20,8 %). Объяснение авторы видят в «отсеве» из группы шоферов «гипертоников» при поступлении и далее при выраженных стадиях заболевания, считая в результате многих полученных ими косвенных данных, что у водителей автотранспорта АГ (ГБ) должна быть чаще. (К тому же многие комиссуемые по АГ шоферы оказываются среди рабочих.)
В обобщающих сообщениях водители городского автотранспорта считаются одной из самых высоких профессиональных групп риска возникновения АГ (Meyer J.D., 2003).
Высокое распространение АГ у водителей трамваев отмечала И.Д. Манулова с соавт. (1979). То же отмечено у авиапилотов – увеличение частоты ГБ у летчиков на 11 % в сравнении с лицами наземных профессий. Ряд авиапилотов, согласно сообщению Н.А. Разсолова с соавт. (1999), продолжают работать с достаточно высокими цифрами АД. По официальным данным, 16–20 % авиапилотов имеют повышенное АД, но фактически эти относительные величины значимо большие, так как многие (более 55 %) скрывают повышение давления путем приема в порядке самолечения антигипертензивных препаратов (цит. по Ю.И. Воронкову с соавт., 2002).
Резюмирующая часть о влиянии профессий (обобщенных профессиональных групп) и присущих им вредных факторов на развитие АГ – ГБ представлена в таблицах 1.1 и 1.2.Таблица 1.1 Факторы, встречающиеся в качестве профессиональных воздействий, с прогипертонической направленностью
Таблица 1.2 Основные группы профессий с повышенным риском развития АГ [9]
1.1. О соотношении гипертонической болезни с профессиональными заболеваниямиПрофессионально обусловленные и собственно профессиональные заболевания отличаются по этиологической сущности и юридической составляющей. При этом, однако, различия в этиологической сущности носят часто во многом количественный характер. Имеется в виду тот относительный вклад, который работа с вредными условиями труда вносит в возникновение болезни. Если он довлеющий, заболевание считается профессиональным. В ситуации, когда он только дополнительный, способствующий – заболевание попадает в группу профессионально обусловленных.
Еще одно, особо не декларируемое, но присутствующее на практике отличие, состоящее в том, что при квалификации заболеваний в качестве профессиональных учитываются в основном вредные химические и физические факторы, физические перегрузки, инфекционные, аллергизирующие факторы и еще ряд других, но фактически отсутствуют психогенные перегрузки, быстрые темпы работы и другие подобные. А именно они в основном и являются ответственными за развитие профессионально обусловленных сердечно-сосудистых, в частности гипертонической болезни, заболеваний.
Юридические и социально-экономические отличия заключаются в том, что при квалификации заболевания в качестве профессионального заболевший получает материальную компенсацию и некоторые иные социальные. Центры санэпиднадзора в этом случае проводят соответствующий анализ и на предприятии должны активироваться профилактические мероприятия. Всего этого нет в случаях профессионально обусловленных заболеваний.
Имеется официальный список профессиональных заболеваний, в котором сердечно-сосудистые заболевания фактически отсутствуют. (Хотя в пояснениях имеется указание, что в определенных случаях, когда возможно доказать связь заболевания исключительно или в основном с профессиональными воздействиями, оно может быть признано профессиональным, даже если этой нозологии в списке нет. Однако в практической работе сделать это достаточно трудно.)
В свете рассматриваемого вопроса о соотношении профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний целесообразно обратиться к определению – какое заболевание можно считать профессиональным. Из ряда предлагаемых определений основными можно считать следующие два: «Профессиональным считается такое заболевание, в возникновении которого вредный профессиональный фактор(ы) является единственной или ведущей этиологической причиной» и определение МОТ: «Профессиональное заболевание – заболевание, развивающееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью». Последнее определение сближает профессиональные и профессионально обусловленные заболевания. При этом очевидно, что это далеко не одно и то же. Перевести все профессионально обусловленные заболевания, хотя бы только ССЗ, в разряд профессиональных означало бы, что чуть ли не половина населения попадает в разряд профпатологических больных. Во-первых, к этому нет никаких объективных оснований (и это самое главное) и, во-вторых, никакое современное общество не сможет вынести такое положение с социально-экономических позиций.
Но все же есть основания полагать, что среди всех больных с профессионально обусловленными ССЗ у некоторых, пусть очень немногих, эти заболевания являются фактически профессиональными. Это те случаи, когда условия производственного труда (обычно постоянное психоэмоциональное перенапряжение со стрессами, быстрый темп работы, ночные смены и т. п.) явились исключительной или главенствующей причиной возникновения данных заболеваний.
Как это можно пытаться определить в отношении ГБ и других ССЗ? Следует исходить из того, что в этиологии ГБ и ИБС имеют значение генетические и внешнесредовые факторы (см. выше). Если генетические, например прогипертонически направленные (то же здесь и ниже относится к ИБС и некоторым другим ССЗ), факторы у конкретного человека очень сильны, у него обязательно возникнет соответствующее заболевание, независимо от внешних факторов. Последние, если они в рассматриваемом отношении неблагоприятны, могут лишь ускорить появление заболевания и ухудшить его течение. Отсюда первым действием, направленным на выделение из группы больных с профессионально обусловленными ССЗ лиц, у части из которых далее выделяются те, у кого заболевание можно будет квалифицировать как профессиональное, является определение наличия генетической составляющей и ее выраженности. Здесь можно идти путем сбора и анализа семейного анамнеза, по возможности документированного, определенным образом составленных анкет (с грифами, определяющими ложность ответов) и исследования определенных генов. В некоторых случаях наследственный (врожденный) характер заболевания определяется клинически. Лица с выраженной (и, возможно, умеренной) соответствующей генетической составляющей отсеиваются, то есть у них далее не рассматривается возможность профессионального характера заболевания.
Вторым действием (последовательность действий в зависимости от случая может и меняться) является выделение из соответствующих неблагоприятных внешнесредовых воздействий производственно обусловленных и определение сил их воздействия. Это выделение, будучи непростым само по себе, осложняется еще и тем, что производственные и социально-бытовые факторы нередко бывают сцепленными. Методику выделения значимости в данном случае именно производственных факторов еще предстоит разработать.
Не следует полагать, что при указанном подходе среди общей массы больных с ГБ, работающих в условиях, которые могут предрасполагать к ее возникновению, окажется большой процент лиц с собственно профессиональной патологией. Во всяком случае это регулируемая величина, зависящая от уровня предъявляемых требований, которые определят необходимую относительную значимость профессиональных факторов.
Вопрос о выделении из общей когорты больных с профессионально обусловленной ГБ лиц, у которых эта патология может расцениваться как истинно профессиональная, ставился нами уже более двадцати лет назад (Цфасман А.З. с соавт., 1983). Актуальность такой постановки вопроса подтверждается и в последних работах. В обзоре «Cardiovascular illnesses produced by job stress» (США, 2006) отмечается, что ССЗ, прежде всего ГБ и ИБС, возникающие при психогенно нагрузочной работе, следовало бы включить в список профессиональных заболеваний. При этом, однако, оговаривается неготовность общества нести в результате этого материальные затраты. Предлагается переложить их на работодателей, которые должны обеспечить соответствующие страховки. Встречаются рекомендации и в более общей форме: больные с ГБ, у которых это заболевание возникло на напряженной работе, сопровождающейся психоэмоциональными перегрузками, стрессами, быстрым ритмом трудового процесса, ночными сменами, должны получать ту или иную компенсацию. В качестве примеров профессий приводятся пожарные и полицейские (Meyer J.D., 2003).
Все это при условии: человек начал соответствующую работу, не имея конкретного заболевания и выраженных его предикторов, а также достаточно стажирован в «напряженной» профессии.
Глава 2. Особенности течения в связи с профессией. Понятие об артериальной гипертонии на рабочем местеОсобенности течения АГ в связи с профессией (условиями труда) изучены менее, чем влияние профессий на возникновение заболевания. При этом, однако, логично было бы полагать, что те профессии и профессиональные факторы, которые способствуют возникновению заболевания, ухудшат и его течение. Наиболее вероятно, что так оно и есть. Хотя, возможно, это и не абсолютное правило.
Г.М. Зиненко с соавт. (2004) установили у специалистов геологической отрасли, работающих экспедиционно-вахтовым методом, сравнительно более высокий риск смерти от артериальной гипертонии, в то время как распространенность АГ у них не была повышена. (В одном из наших исследований язвенной болезни у машинистов не было найдено влияния профессии на возникновение заболевания, но протекало оно у них явно тяжелее – с учащением обострений и осложнений.)
Динамика самого АД в процессе того или иного труда может иметь свои особенности. У машинистов локомотивов более высокое давление имеет место в напряженный предстартовый период, а затем при «спокойном» ведении локомотива оно несколько снижается (рис. 2.1). (При этом в ряде случаев давление все же повышалось и во время «спокойного» движения.) Во время стрессовых ситуаций – проезд сигнала, наезд или угроза наезда на человека или животных и т. п. – артериальное давление резко повышается. Все это, как у лиц с гипертонической болезнью, так и у «нормотоников», но у первых реакция более выражена.
У шоферов (Вайсман А.И., 1988) (данные получены на смешанной группе «нормотоников» и «гипертоников» шоферов такси) систолическое давление наиболее высокое также в непосредственно предрабочем периоде, затем оно все время постепенно снижается и достигает минимума в конце 12-часовой смены. Диастолическое давление оказывается наиболее высоким на 9-м часу работы, а к 12-му часу несколько снижается, но остается еще выше, чем в предстартовый период. Наиболее низкие величины диастолического давления наблюдаются к 4-му часу работы. Все это в среднем выражении и сменах без чрезвычайных происшествий.
Рис. 2.1. Динамика артериального давления в процессе «спокойного» труда (в сравнении с началом работы) у машинистов локомотивов (n – 300)
У большинства машинистов гипертоническая болезнь течет, несмотря на выраженность ряда профессиональных прогипертензивных факторов, относительно доброкачественно (это не значит, что не более прогредиентно, чем в контрольных группах или популяции). Из всех лиц, которые в возрасте 30–40 лет были отнесены к гиперреакторам или больным гипертонической болезнью I стадии, за 15–25 лет работы машинистом в 75 % болезнь не развилась, прошла или особо не прогрессировала. С другой стороны, у остальных было явное прогрессирование заболевания.
При работе машинистом с 30-летнего возраста до 55 лет гипертоническая болезнь не только часто возникает, но у 6-10 % из всех работающих достигает II–III стадии. Последние показатели настораживают. (Но в данном случае из-за отсутствия соответствующей контрольной группы трудно сделать твердый вывод – насколько значимы здесь профессиональные воздействия. Хотя из общих приведенных выше фактических данных и логических посылок надо полагать, что они значимы.)
Особый вопрос – насколько существенны периодические и небольшие повышения давления как прогностический критерий в отношении развития ГБ. Наблюдение в течение 8 лет за работниками локомотивных бригад с повышающимся артериальным давлением показало следующее (рис. 2.2). Среди лиц с редко повышающимся давлением до уровня – 140/90-159/94 мм рт. ст. (без видимых изменений со стороны поражаемых при гипертонии органов-мишеней), которые были отнесены к гиперреакторам, 20 % в дальнейшем оказались стойкими нормотониками, у 25 % развилась явная гипертоническая болезнь (из них у 90 % – I стадия, у 10 % – II), остальные оставались гиперреакторами. У лиц с периодическим (от одного до 3 раз в год) повышением давления в начале наблюдения до уровня >= 160/95 мм рт. ст. – стойким «нормотоником» не стал ни один человек, 18 % остались гиперреакторами и 82 % имели гипертоническую болезнь (65 % из них – I стадию, 35 % – II).
Отсюда следует, что если при частом измерении давления (раз в 2–3 дня) периодически (порядка 3 раз за год) отмечается небольшое его повышение, то, с одной стороны, у большинства в ближайшие годы (порядка 8 лет) гипертоническая болезнь не развивается, с другой – это все же весьма существенный показатель риска развития заболевания, поскольку оно за указанный период проявляется у каждого четвертого.
Такое же периодическое повышение давления до уровня >= 160/95 мм рт. ст. у подавляющего большинства означает либо наличие гипертонической болезни уже при первом исследовании, либо ее развитие в ближайшие годы. Насколько приведенная ситуация в относительных величинах более характерна именно для машинистов локомотивов – вопрос открытый, так как здесь отсутствуют данные групп сравнения.
В отношении гипертонической болезни у водителей автотранспорта есть данные о более неблагоприятном, чем в адекватных для сравнения возрастно-половых группах из общей популяции, ее течении. У них в 1,5 раза чаще гипертонические кризы и другие ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания (Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001).
Рис. 2.2. Динамика развития артериальной гипертонии у машинистов локомотивов за 8 лет в зависимости от исходного уровня (в начале наблюдения) периодически повышающегося АД (п – 464)
* * *
Начальной точкой отсчета, от которой целесообразно проследить все течение АГ, являются такие состояния, как «гипертоническая гиперреакция», «реакция на белый халат», «нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу» и т. п. К этим состояниям примыкает и «стресс-индуцированная гипертония на рабочем месте» (Schnall P.L. et al., 1992; Осипова И.В., 2004, 2010).
Под последней понимается артериальная гипертония, выявляемая или усиливаемая во время работы – рабочей нагрузки (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002; Остроумова О.Д. с соавт., 2006; Осипова И.В. с соавт., 2010). Одним из критериев может являться разница между среднесуточным давлением, определяемым методом СМАД, в рабочие сутки (сутки с рабочей сменой) и сутки с выходным днем; или за рабочий период и соответствующее свободное время. К гипертонии на рабочем месте относят случаи, когда различия составляют >= 6/3 и 8/5 мм рт. ст. соответственно для систолического и диастолического АД. Исходно эти пациенты при рутинном подходе расцениваются часто как «нормотоники» или с начальными стадией ГБ и степенью повышения АД.
Примерно 1/5 работников промышленных предприятий, которые при рутинном подходе оцениваются как «нормотоники», в случае указанного подхода с применением СМАД попадают в группу «гипертоников на рабочем месте» (Stork J. et al., 1992). Еще большие различия отмечаются здесь в исследованиях Ж.Д. Кобалавы и К.М. Гудкова (2004).
Более часто гипертония на рабочем месте выявляется в особо стрессо-нагрузочных и близких к этому профессиях, при увеличении и других прогипертонических факторов (курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение и др.). В такой психогенно нагрузочной профессии, как машинист локомотива, И.В. Осипова с соавт. (2004) получили следующие данные. Суточное мониторирование артериального давления в выбранной когорте машинистов показало: в рабочие дни средне суточное САД 142,9 ± 10,2 мм рт. ст., ДАД 98,7 ± 9,5 мм рт. ст.; в выходные дни соответственно 128,1 ± 7,6 и 78,7 ± 6,1 мм рт. ст. Полученная разница в 15 мм рт. ст. для САД и 20 мм рт. ст. для ДАД свидетельствует о достаточно выраженной стресс-индуцированной артериальной гипертонии.
Повышенное в период рабочей смены АД часто остается таковым и на какое-то время после работы (Frederych V., 1993).
Имеется значительное число исследований, посвященных изучению АД при напряженной работе в рабочие и выходные дни (Van Egeren L.F., 1992; Steptoe A. et al., 1996; Goldstein J.B., 1999; и др.). Повышение АД при напряженной работе отмечается не только в рабочую смену, но и в день отдыха. При сравнении группы лиц с напряженной работой и спокойной работой большая разница в уровнях АД имеет место как раз в выходной день (что не означает отсутствия ее в рабочие дни) – D.B. O’Connor с соавт. (2000).
Течение артериальной гипертонии на рабочем месте, по данным И.В. Осиповой с соавт. (2010), хуже, чем в общей группе лиц с ГБ. Большие нарушения найдены уже на ранних стадиях заболевания. Раньше развивается гипертрофия миокарда левого желудочка и происходят некоторые нарушения в его функционировании, эндотелиальная дисфункция, начальные (косвенные) признаки атеросклероза [10] .
При всем указанном выше возникает вопрос – насколько целесообразно «артериальную гипертонию на рабочем месте» рассматривать как особую форму гипертонии, что подчас и предлагается. Во-первых, данная гипертония входит в понятие стресс-индуцированной гипертонии, к которой относится и «гипертония белого халата» и еще ряд других, первоначально быстро преходящих ситуационных гипертоний.
Во вторых, сама стресс-индуцируемая гипертония скорее является максимум вариантом эссенциальной гипертонии – гипертонической болезни. (Ранее высказываемые предложения разделить гипертоническую болезнь на две формы – эссенциальную и психогенную – не имели убедительного продолжения.)
Суть стресс-индуцируемой гипертонии в ее эндогенной части состоит в особо повышенной реактивности прессорной симпато-адреналовой системы (на общем фоне генетических особенностей ЦНС). По сути это лица, которые, в основном ранее, вполне обоснованно обозначались как «гиперреакторы». Прогипертонически направленных гиперреакторов достаточно много (по S.B. Manuck, 1999 – до 25 %).
В-третьих, по аналогии с гипертонией на рабочем месте можно выделить гипертонии в других местах. Например, «домашнюю» при напряженных отношениях в семье на фоне спокойной ненапряженной работы и т. п. [11]
Тем самым «гипертония на рабочем месте» не является особой формой гипертонии. Это обычная эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь), часто в стадии своего становления, с выраженной реакцией на рабочую ситуацию.
Другая сторона вопроса – выделение групп лиц гиперреакторов в рабочих условиях несомненно целесообразно с ряда позиций: подтверждение значимости психогенного фактора в этиологии гипертонической болезни, особенностей течения заболевания и возможностей профилактики.
Глава 3. Работоспособность и безопасностьРаботоспособность включает в себя качество работы, понятие усталости и т. п. Безопасность же в рассматриваемом контексте разумеет две разные оставляющие: минимизацию вреда для человека с ГБ (скорости ее прогрессирования, риска развития сердечно-сосудистых катастроф вплоть до внезапной смерти; риска травм и др.) и безопасность производственного процесса, зависящая от звена «человек».
3.1. Качество работы при артериальной гипертонииОчевидно, что качество (в определенном смысле и надежность) работы человека здорового по сравнению с имеющим сердечно-сосудистую патологию при прочих равных условиях должно быть выше или по крайней мере таким же. Однако это правило не без исключений, когда дело касается начальной стадии некоторых заболеваний и определенных профессий, что можно видеть на следующем примере.
Качество работы машинистов с гипертонической болезнью. Гипертоническая болезнь явно снижает трудоспособность во II и III стадиях. Это относится как к физической, так и умственной трудоспособности. Сложнее обстоит дело при I стадии.
Специально изучена качественная надежность работы машинистов локомотивов при гипертонической болезни начальных стадий – I и I–II – без каких-либо клинических начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и при наличии таковых [12] .
Рис. 3.1. «Встречаемость» машинистов локомотивов, имеющих браки в работе, на 100 работающих в каждой группе (в стандартизованных по стажу и возрасту показателях) в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)
Рис. 3.2. Относительная частота (%) грубых браков в работе среди всех браков у машинистов локомотивов в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)
Машинисты с браками в работе, в частности с грубыми нарушениями, чаще встречались в группе лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий при наличии НПНМК. Что касается группы лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий без НПНМК, то у них эти показатели самые низкие – ниже, чем у здоровых с нормальным артериальным давлением (рис. 3.1 и 3.2). То же подтверждается изучением ГЭД (табл. 3.1).
Таблица 3.1 Готовность к экстренному действию (ГЭД) машинистов с гипертонической болезнью без и с НПНМК и в контрольной («нормотоники») группе
Наилучшие показатели ГЭД отмечены у машинистов с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК. Показатели даже лучше, чем у «нормотоников». Худшими были показатели у лиц с гипертонической болезнью при наличии НПНМК. Средняя ГЭД оказалась у них плохой. Плохому уровню ГЭД соответствовало большое количество ошибок, допущенных испытуемым во время исследования («ложные нажатия», пропуски сигналов). Различия 1-й и 2-й группы с каждой из двух других статистически достаточно высокие (р<0,05). Тем самым работники локомотивных бригад с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК должны быть качественно высоко надежны в работе, а при наличии НПНМК качество резко снижается и в среднем становится даже ниже допустимой. Эти выводы делаются на основании средних показателей. Индивидуальный анализ в основном подтверждает отмеченное, хотя, естественно, колебания индивидуальных показателей есть и они таковы, что качественно могут переходить из одной категории в другую.
Факт снижения надежности работы машиниста при НПНМК полностью вписывается в существующие представления и не требует пояснения.
Несколько необычно другое: при гипертонической болезни начальных стадий, если она не сопровождается НПНМК, качество работы в профессии, относящейся к операторскому типу (требующей высоких уровней бодрствования, скорости реакций и т. п.), повышается. Объяснение здесь следующее. У больных гипертонической болезнью начальных стадий повышен уровень функционирования симпатоадреналовой системы, повышается кровоснабжение головного мозга, психологический профиль личности имеет повышение по шкалам тревожности и поисковой активности. Все это ведет к повышению уровня бодрствования, большей ответственности и повышению некоторых других показателей, которые суммарно увеличивают рассматриваемую качественную надежность и работоспособность в целом.
При этом создается ситуация, состоящая в том, что в рассматриваемом случае за повышенную работоспособность человек расплачивается гипертонической болезнью, то есть здесь высока «физиологическая» стоимость работы. Другое предположение состоит в том, что не высокая «физиологическая» стоимость работы ведет к гипертонической болезни, а сама гипертоническая болезнь, возникшая в некоторых случаях по другим причинам, вначале ведет к повышению надежности, также имеет право на существование. Отношения здесь переплетаются, а в прикладном значении с позиций безопасности производственного процесса важен конечный результат.
Относительно качества работы шоферов с гипертонической болезнью А.А. Эльгаров и P.M. Арамисова (2001) отмечают, что эта надежность снижается уже при I стадии заболевания. Это устанавливается по психологическим тестам и по увеличению ошибок в реальных условиях, частоте аварий. (При этом, однако, шоферы с гипертонической болезнью I стадии не были разделены на группы с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения и без таковых.)
Вообще при более грубом подходе без разделения ГБ I ст. на группы без НПНМК и с НПНМК принято считать, что ГБ уже в
I ст. снижает работоспособность как умственную, так и физическую. Умственная работоспособность в данном случае по тестовым нагрузкам и по рабочим показателям обратно коррелирует с уровнем давления во время работы, то есть при повышении артериального давления она ниже, чем у лиц с неменяющимся или несколько снижающимся давлением.
Физическая работоспособность лимитируется главным образом функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Снижение функциональных возможностей последней выявляется с помощью физических нагрузок также уже при I стадии ГБ.
При ГБ, начиная с I ст., несколько снижается цветовое зрение и потенцируется действие шума в отношении развития профессиональной тугоухости. Во II и III ст. заболевания зрение и слух падают более отчетливо. Все это важно для качества работы в целом ряде профессий.
3.2. Вопросы своевременной диагностики и экспертизыОсобенности диагностики часто возникают у лиц тех профессий, в которых работающий старается скрыть заболевание из-за боязни быть комиссованным по состоянию здоровья как профнепригодный.
При ГБ основным критерием диагноза является, естественно, повышение артериального давления. Если больной умышленно скрыто перед врачебным осмотром, прохождением комиссии принимает гипотензивные препараты, которые снизят давление до нормы, диагноз может быть пропущен. Важно, чтобы врач-эксперт отдавал себе отчет в возможности этой ситуации. (Методы определения гипотензивных средств или продуктов их превращений в организме, например в крови или моче, в обычной практике не применяются. Они для практики почти не разработаны.) Здесь особенно важно знакомство с предыдущей медицинской документацией обследуемого. Существенно тщательное исследование сосудов глазного дна, сердца (ЭКГ, рентгеновское и эхо-кардиологическое исследование на предмет гипертрофии левого желудочка), почек. Но при I стадии заболевания четких изменений со стороны этих органов нет.
Если речь идет о переосвидетельствовании работающего в профессии и на должности, при которых за человеком ведется постоянный медконтроль, то ситуация более проста. Как правило, здесь важно определение обычно лишь стадии заболевания.
В ранней диагностике существенно помогает СМАД, в том числе включающем рабочее время.
При определении нетрудоспособности, начиная с временной и кончая инвалидностью, надо учитывать и профессию. Здесь преследуется как сохранение здоровья больного, так и надежность выполнения профессиональных функций; последнее особенно в случаях, если ошибки в работе сопряжены с авариями или близкими к ним ситуациями. Весьма желательно учитывать напряженность работы и реакцией на нее конкретного человека (в идеале с изучением АД во время работы методом СМАД).
Тем самым критерии целесообразности работы – прежней или новой – лежат в медицинской и немедицинской плоскостях. Среди первой стоит учет стадии ГБ, степени АГ и клинических факторов риска. Сюда же относятся неблагоприятные показатели нагрузочно-инструментальных тестов. При этом для оценки предпочтительнее показатели, полученные на рабочем месте, по сравнению с таковыми, полученными в кабинетах функциональной диагностики (речь идет о тестах, которые могут быть проведены в производственных условиях, в том числе опять-таки СМАД). К немедицинским критериям относятся: желание больного, возраст и пол, уровень образования, степень престижности и творческой составляющей работы, удовлетворенности, величины заработка, требовательности к работнику и т. п.
Работа по нагрузке с рассматриваемой точки зрения ориентировочно оценивается по требованиям к работнику, наличию психических, температурных и иных стрессоров, статической и динамической нагрузке, шума и других вредных гигиенических факторов.
Подчас нетрудоспособность связана с такими в принципе устранимыми ситуациями, как депрессия, неадекватное лечение, недостаточная аккомодация к условиям работы, социально-экономические помехи, и некоторыми другими.
В конечном итоге вопросы трудоспособности и выбора работы в рассматриваемом случае решают в основном лечащий врач и врачебные комиссии с учетом всего сказанного.
________________________________________________________________
Одним из важных вопросов в экспертизе профпригодности лиц с ГБ является первичный медицинский отбор и другие близстоящие мероприятия. Первый выделен отдельно, поскольку он является здесь наиболее универсальным подходом. Из других мероприятий надо выделить периодические и предсменные медосмотры. Все эти мероприятия проводятся в тех отраслях и профессиях, в которых они регламентированы (легитимны). Это военные и другие силовые структуры, гражданская авиация, железнодорожная отрасль, автотранспорт и др.
Медицинский отбор и периодические медосвидетельствования обычно проводятся медкомиссиями, которые руководствуются официальными списками противопоказаний. Список, как правило, отдельный для каждой отрасли. Внутри отраслевых списков противопоказания дифференцированы по группам профессий (и в ряде отраслей касаются только части профессий). Есть подходы и чисто экспертно-профессиональные вне учета той или иной отрасли.
При ГБ подход весьма дифференцированный в зависимости от стадии заболевания, степени повышения АД, степени риска сердечно-сосудистых катастроф и конкретной профессии.
Если взять водителей транспортных средств, то различия в деталях медицинских противопоказаний в разных видах транспорта достаточно пестрые и не всегда обоснованные. В дальнейшем они должны быть скорректированы. Но это не означает их полную нивелировку. Особенности для водителей разных видов транспорта достаточно большие. Многое зависит от надежности автовождения, систем автоматизации, сигнализации и блокировки, контроля за состоянием человека в рейсе и ряда других составляющих.
Приказы (списки медицинских противопоказаний) будущего, возможно, будут учитывать риск развития ГБ не только в связи с нозологическими формами заболевания и синдромов, существующих у человека на данный момент, но и с целым рядом иных составляющих (генетическую предрасположенность – семейный анамнез, генные изменения липидного обмена и др.) в количественном суммарном выражении.
Такой подход с медицинских и экономических позиций помог бы в решении нескольких вопросов:
– уменьшить риск возникновения (или отдалить сроки появления и смягчить течение) АГ (путем хотя бы совета – не поступать на «нагрузочную» в рассматриваемом отношении работу и бороться с выявленными факторами риска);
– сориентировать поступающего в качестве ученика в приобретении более подходящей для него профессии, чтобы не остаться в трудоспособном возрасте не у дел с невостребованной у него профессией;
– продлить профессиональное долголетие работающего и всего контингента в производственной отрасли.
Наряду с медицинским профессиональным отбором традиционно существует психологический профотбор. Психодиагностика стала включать в себя соединение клинической, психологической и профессиональной составляющих. Это направление при сердечно-сосудистой патологии во врачебно-летной экспертизе гражданской авиации подробно разработано Т.А. Крапивницкой (2006).
Среди всех медицинских причин профнепригодности водителей на одном из первых мест стоит ГБ. У авиапилотов она как причина профнепригодности составляет порядка 17 % от всех причин (Разсолов Н.А. с соавт., 1999), а все ССЗ – от 51 до 58 % (цит. по Т.А. Крапивницкой, 2006).
В процессе производственного процесса важны также предсменные медицинские осмотры, для водителей транспортных средств это предрейсовые осмотры. Они проводятся во всех указанных группах (у шоферов при определенных видах работ, у моряков с учетом их специфики). Среди причин отстранения от рейса машинистов локомотивов на одном из первых двух мест стоит повышение (значимое в сравнении с «допустимым») АД – порядка 33 % от всех отстранений. У авиапилотов (Разсолов Н.А. с соавт., 1999) эта причина на первом месте с относительными величинами того же порядка. При отстранении от полета значения АД бывают часто особенно высокими: систолическое давление у каждого четвертого отстраненного по причине повышения АД – выше 200 мм рт. ст., диастолическое в 50 % – выше 110 мм рт. ст. (как эксквизитные отмечались случаи с САД выше 220 мм рт. ст., ДАД выше 130 мм рт. ст., что, видимо, в значительной мере связано с волнением во время осмотра).
Глава 4. Артериальная гипертония у работающих с ночными сменами
4.1. Общие сведенияС ночными сменами в развитых странах занято порядка 20 % работающего населения. В подавляющем большинстве случаев это работа, при которой ночные смены чередуются с дневными (у части – еще с утренними и вечерними). Есть и работы, протекающие исключительно в ночные смены.
Ночные смены, чередующиеся с дневными, являются правилом в отраслях с непрерывным циклом производственного процесса: железнодорожный и авиационный транспорт, металлургия, хлебопекарная промышленность, пожарная охрана, медицина (некоторые врачебные, фармацевтические, сестринские и младшего персонала работы) и ряд других.
Что касается профессий и должностей, связанных исключительно с ночными сменами, то, во-первых, их немного, во-вторых, не во всех этих случаях имеет место достаточно полная депривация ночного сна. Надо еще учитывать, что есть ночные смены с правом сна, многие спят в них де-факто (некоторые вахтеры и др.).
Официально ночной считается смена 22-6 часов. Близкие варианты 23-7 и 24-8 часов. К ночной причисляется смена, если в нее попадает 50 и более процентов рабочего времени. Некоторые предприятия вводят свое понимание ночной смены. Например, метрополитен ночной считает смену, начинающуюся в 16–18 часов и оканчивающуюся в 24 и 2 часа; затем ночной отдых, утром работа с 5–6 часов до 8.30 и 9.30. На железной дороге ночной считается смена, если часть ее попадает в интервал 1–5 часов [13] .
Графики работы с ночными сменами различны: чередование дневных и ночных смен; дневных, вечерних и ночных; утренних, дневных, вечерних и ночных; неделя дневных – неделя ночных смен. В большинстве случаев ночные смены подряд запрещаются, иногда оговаривается – «не более двух ночей подряд». Продолжительность ночных смен обычно регламентируется 8 (7,5) часами, однако де-факто часто они составляют 12 часов, не говоря уже о 24-часовых дежурствах. Существуют и другие графики. Есть работы, в которых человек принимается только на ночные смены. Наиболее неблагоприятной для здоровья считается работа со скользящим графиком, при котором дневные и утренние смены перемежаются с ночными. (Постоянная работа только по ночам с позиций здоровья считается лучшей, чем работа со сменным графиком, так как предполагает относительно лучшую адаптацию – Folkard S., 2008.)
Тем самым при изучении влияния ночных рабочих смен на биоритмы и здоровье приходится делать детальный выбор профессий и должностей, учитывать реальные особенности работы в выбранной группе. Однако возможен и более грубый обобщенный подход: через суммарно разные группы работающих ночью, исключая лишь тех, кто в ночные смены де-факто спят. Все это, естественно, при адекватно подобранных группах сравнения.
Сон днем после ночной смены большей частью короток и качественно не совсем полноценен (Akerstedt Т., 2003; Roach G.D. et al., 2006). Работающий с ночными сменами в среднем недосыпает за неделю не менее 5–7 часов (даже если вносится компенсация за счет удлинения ночного сна и короткого дневного сна перед рабочей сменой).
Адаптация к работе – бодрствованию по ночам, ее скорость и степень во многом связаны с индивидуальными особенностями. Только около 1/5 работающих по ночам почти полностью адаптируется к ним, у остальных же полной адаптации не происходит даже за год такой работы (Гуменюк В.А., Доскин В.А., 1991).
При всем этом есть люди, которые отмечают высокую трудоспособность в ночное время. Они относятся к категории «сов», то есть засыпают при обычном ритме жизни очень поздно и поздно просыпаются. У них наличествует так называемый синдром отсроченное™ наступления сна. Эти люди часто сами выбирают ночные смены.
Обычно работа в ночную смену нарушает циркадные ритмы и протекает на фоне снижения ряда показателей активности организма – психонейрофизиологических, биохимических, эндокринологических и других. Снижаются когнитивные функции и скорость реакций. Отсюда снижение качества работы (Gold D.R. et al., 1992; Rosa R.R. et al., 1995) и, в случаях причастности человека к соответствующим производственным процессам, увеличение риска аварий, увеличивается травматизм (Frank A.J.L., 2004; Fido A., Ghali А., 2008). Работающие по ночам чаще совершают дорожно-транспортные инциденты (Akerstedt Т. et al., 1994; Fol-kard S., 1997).
Сопоставление когнитивных способностей при недосыпании и приеме алкоголя дают следующий результат. Бодрствование в течение 18,5-21 часов сопоставимо здесь с концентрацией в крови алкоголя 0,05-0,08 %, а бодрствование в течение 28 часов – с 0,1 % (Dawson D., Reid К., 1997; Arnedt J.T. et al., 2001; цит. по P. Sherry, 2007). Наличие же в крови 0,1 % алкоголя ведет, согласно данным обзора В.П. Шилыковского с соавт. (1990), к повышению риска совершения аварий в 2–9 раз.
У авиадиспетчеров, работающих неделю исключительно в ночные смены, число ошибок возрастало на 15–18 % (Rhodes W. с соавт., 1996).
Целенаправленное анкетирование машинистов локомотивов показало, что усталость во время рейса в ночную смену у многих развивается ранее, чем в дневную. При работе в ночную смену типично чувство сонливости: до 80 % анкетированных указали на сонливость во время ночных рейсов, в то время как во время дневных на это указали только 15 %.
Работа – бодрствование по ночам вызывают (или способствуют) у многих расстройства сна, невротические расстройства – депрессию, тревожность, недомогания и др. (Ластвиченко В.Б., Ткаченко О.М., 2009). Расстройства сна носят как качественный, так и количественный характер [14] . Нарушается эмоциональная сфера, что нередко ведет к конфликтам с окружающими на работе и в семье. Ускоряются темпы старения (что связывают прежде всего с недостаточностью продукции мелатонина) и прослеживается отрицательное влияние на продолжительность жизни (ночная работа является оксидантным стрессором – Sharifian A. et al., 2005).
Более детальное изучение сна у работающих с ночными сменами выявило следующие особенности. По В.М. Шахнаровичу (1990) «полиграфические исследования ночного и дневного сна у машинистов после дневных и ночных поездок и у диспетчеров после дневных и ночных смен выявили существенные отличия от сна лиц контрольной группы с нормальным дневным режимом труда и ночным отдыхом. Отличия касаются как продолжительности или процентной представленности отдельных стадий сна, так и распределения стадий по циклам сна, латентного времени наступления той или иной стадии сна в первом цикле сна.
У машинистов с небольшим стажем работы значительно увеличена представленность глубоких стадий (3–4) дельта-сна – до 30 % при нормальном его распределении по циклам. Такое увеличение дельта стадий следует рассматривать как компенсаторное и вполне физиологичное. Лица с такими компенсаторными проявлениями удовлетворены своим сном и никаких жалоб не предъявляют.
У поездных диспетчеров с небольшим стажем работы обнаруживаются совершенно иные изменения в характеристиках сна. У них в первую очередь наблюдается увеличение представленности стадии быстрого сна при практически неизменной или даже несколько сокращенной представленности глубоких стадий медленноволнового сна. Уже на этом этапе многие диспетчеры предъявляют жалобы на неудовлетворенность качеством сна, на наличие у них профессиональных сновидений.
С точки зрения информационной теории сна обнаруживаемые сдвиги можно считать профессионально обусловленными. У машинистов они являются результатом предшествующей бессонной ночи при монотонной работе, а у диспетчеров – следствием воздействия профессиональных стресс-факторов.
У машинистов и диспетчеров с большим (более 5 лет) стажем работы изменения в характеристиках сна становятся более однотипными. Происходит сокращение представленности глубоких стадий дельта-сна, увеличивается представленность стадии быстрого сна, нарушается распределение дельта-сна по циклам сна в пользу последних циклов, приуроченных к утренним часам, имеет место «смешение стадий сна», на фоне быстрого сна могут появляться сонные веретена. Эти изменения свидетельствуют о том, что сонные механизмы компенсации работают с очень большой нагрузкой, а последний феномен – частный спутник неврозов. Действительно, среди работников рассматриваемых профессий более 90 % лиц предъявляют те или иные жалобы на свой сон: трудное засыпание, сон с пробуждениями, ранее пробуждение из-за сновидений неприятного характера, профессиональные сновидения и т. п. Таким образом, хотя и разными путями, машинисты и диспетчеры приходят практически к одному итогу – неврозам с нарушениями сна. Об этом же свидетельствуют результаты психологического обследования данных контингентов при помощи личностных тестов. Исследование этих лиц с помощью теста многостороннего исследования личности (МИЛ) указывает на целый ряд неблагоприятных тенденций в психологическом статусе испытуемых. У некоторых это проявлялось в появлении или возрастании невротической триады, что выражается в появлении или возрастании тревожности с активизацией, как правило, психических защит, у других возникают депрессивные тенденции. Имеет место соматизация тревоги – многие предъявляют жалобы на ухудшение состояния здоровья».
Из соматических заболеваний сменная работа с ночными сменами способствует возникновению метаболического синдрома: ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету II типа [15] (в том числе атеросклерозу – Esquirol Y. et al., 2009; Chen С.С. et al., 2010).
Причины наклонности к артериальной гипертонии видятся в повышении в эти смены «гормона стресса» – кортизола и снижении мелатонина (см. ниже).
Наиболее убедительно влияние работы с ночными сменами на развитие артериальной гипертонии показано в исследовании большого коллектива авторов в Японии (Suwazono Y. et al., 2008). Была прослежена в течение 14 лет динамика давления почти у 4 тысяч работающих только в дневные смены и без малого у 3 тысяч работающих по сменному графику с ночными сменами в сталелитейной компании. Сопоставление шло по многим параметрам. Результатом явилось утверждение, что работа с ночными сменами является столь значимым фактором риска развития артериальной гипертонии, что превосходит такой общеизвестный фактор, как возраст (а также нарастание массы тела, что является достаточно частым явлением при работе с ночными сменами).
Эпидемиологическое исследование гипертонической болезни у машинистов локомотивов, работающих, в частности, по сменному графику с частыми ночными сменами, также показало значимое учащение заболевания по сравнению с группой сравнения (Цфасман А.З. с соавт., 1983) – см. раздел 1. (При всем этом диссонансом звучит исследование С. Streddo et al. (2010), в котором не было найдено учащения АГ и предгипертонического уровня давления у медицинских сестер, работающих с ночными дежурствами.)
При изучении путей неблагоприятного влияния ночных смен на здоровье, в частности на возникновение метаболического синдрома, кроме развития десинхроноза из-за реверсии активности день / ночь, надо учитывать недостаток сна и другие нарушения. Среди них: нарушения питания, большее, чем в группах сравнения, табакокурение, неблагоприятные социальные факторы. И все же ведущим здесь скорее всего является десинхроноз.
4.2. Суточные биоритмы и понятие о десинхронозе. Роль мелатонинаЖизнь человека как бы вписана в природные временные циклы, имеет согласованные с ними свои биоритмы [16] . Важнейшим биоритмом является суточный (циркадный или близкий к нему циркадианный) ритм. В нем выделяются основные крупные составляющие: день – ночь, бодрствование – сон. Согласно делению биоритмов на классы, циркадный ритм считается среднечастотным.
В окружающей человека среде имеются такие значимые для циркадных биоритмов циклические колебания, как свет – темнота, изменения температуры и некоторые другие космические и геофизические факторы. Организм генетически подстроен к этим ритмам. С другой стороны, большое значение имеет образ жизни – бодрствование днем и сон ночью, степень физической активности, стрессы, вредные привычки, прием пищи и многое другое. Под все это организм вторично подстраивается, адаптируется своими ритмами.
Присутствие в циркадных биоритмах генетической и внешнесредовой составляющих сомнений не вызывает. С общебиологических позиций генетическая составляющая является как бы более фундаментальной. Клинические наблюдения, в частности за близнецами, во многом это подтверждают (Заславская P.M., 1991). В то же время есть ситуации, когда довлеющими здесь выступают внешнесредовые влияния, а генетические являются затушеванными (Baumgart P. et al., 1989).
Механизмы циркадных биоритмов начинаются с молекулярного, субклеточеского и клеточного уровней. Такой ритм прослеживается даже в культуре клеток. Затем это переходит на более крупные структуры, органы, системы и целостный организм.
Мультиосцилляторная модель возникновения и поддержания биоритмов целостного организма разумеет существование главного внутреннего пейсмейкера, который ведет этот ритм, и одновременно множества относительно самостоятельных осцилляторов – ритмов. Система работает во многом на принципах обратной связи, на фоне циркадно меняющейся чувствительности эфферентных структур к центральным импульсам (нейрогенно-эндокринно-гуморальным).
Центральным внутренним пейсмейкером является гипоталамус, его супрахиазматические ядра (СХЯ). Условно строится такая цепь (рис. 4.1): гипоталамус – эпифиз – гипофиз – вегетативная нервная система – периферические эндокринные железы – ткани и органы, выделяющие действующие гуморальные субстанции, – периферические рецепторы – эффекторные органы [17] .
Рис. 4.1. Звенья передачи световой импульсации к эпифизу (выработке мелатонина)
Выпадение некоторых из этих звеньев может и не нарушать (или не нарушать существенно) циркадную биоритмику организма. Сложность взаимоотношений, асинхронность некоторых звеньев в цепи циркадных биоритмов можно видеть на примере эндокринной системы (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992). Существует следующая в упрощенном виде классификационная последовательность: времязадатель – свет, рецептор – сетчатка глаза, колебатель – СХЯ, осциллятор I уровня – эпифиз, осциллятор II уровня – гипофиз, осцилляторы III уровня – эндокринная система и нервные окончания, осцилляторы IV уровня – органы и периферические системы.
* * *
Свет в обычной жизни, по общепринятым представлениям (Арушанян Э.Б., 2006; Анисимов В.Н., 2007; Zawilska J.B. et al., 2009), является внешним раздражителем, обусловливающим биоритмы, прежде всего циркадные, человека [18] .
В данной цепи свет является внешним, а супрахиазматические ядра внутренним пейсмекерами суточных биоритмов. Однако такая схема требует ряда уточнений. Свет в большинстве случаев, но отнюдь не всегда, выступает водителем означенных биоритмов. Гипоталамус со своими СХЯ «зациклен» с эпифизом – мелатонином, который в цепи стоит за СХЯ, но и сам он циклически воздействует на них. При этом все же первичны здесь функции СХЯ. Роль мелатонина в регуляции АД, его суточного ритма требует специального рассмотрения.
Свет – мелатонин – суточный ритм артериального давления. С фундаментальных биологических позиций при рассмотрении циркадных биоритмов основной интерес представляет природная освещенность [19] . Смена светового дня и темной ночи обусловливает циркадные биоритмы: сон – бодрствование, снижение АД ночью и др. Все это связывается с продукцией мелатонина, образуемого и секретируемого эпифизом в основном в темноте (отсюда мелатонин обозначается как «гормон темноты» или «ночной гормон»).
Днем освещенность на открытом пространстве колеблется в пределах (порядка) от 3000 лк в утренние и вечерние часы при дожде до 100 000 лк в полдень солнечного дня. Чаще всего речь идет об интервале 10 000–100 000 лк. В ясную лунную ночь освещенность составляет порядка лишь 0,25 лк. В офисах рекомендуемая освещенность составляет лишь 500–750 лк, что достигается тем или иным освещением. В относительно стандартном помещении с окнами освещенность внутренней стены составляет обычно 0,5–2,5 % от наружной.
Считается, что секреция мелатонина эпифизом прекращается при освещенности в 1500–2500 лк. Тем самым человек даже днем в помещении чаще всего находится еще в относительной биологической темноте. При этом есть мнение (цит. по В.Н. Анисимову, 2007), что уже значительно более слабая освещенность – 100 лк белого света может существенно снижать выработку мелатонина (встречаются величины 60 лк и даже 10 лк; наибольшая чувствительность имеет здесь место к голубому и синему участкам спектра).
Свет вызывает в организме целый ряд эффектов, среди них суточные биоритмы, часть из которых идет через подавление продукции мелатонина (Lewy A.J. et al., 1980; Czeisler С.A. et al., 1986; Horowitz T.S. et al., 2001) [20] . Природная освещенность влияет также, помимо ритма выработки мелатонина и ритма «сон – бодрствование», на настроение и степень активности, когнитивные функции; при этом степень реакции имеет некоторую зависимость от возраста, пола, времени суток, сезона года, широты (Eastman С., 1990; Cole R.J. et al., 1995; Kripke D.F. et al., 2004). Часть эффектов возникает в самом глазу (клетки сетчатки вырабатывают свой «периферический» мелатонин, здесь же богатая сеть рецепторов к мелатонину, светочувствительные ретинальные ганглиозные клетки продуцируют меланопсин, также имеющий отношение к суточным ритмам – Panda S. et al., 2005; Sekaran S. et al., 2005).
Значимость света в качестве пейсмейкера суточных биоритмов подтверждается обследованием слепых, у которых эти ритмы нарушены, вплоть до полного отсутствия некоторых из них; среди последних и мелатониновый ритм (Klein Т. et al., 1993; Lockley S.W. et al., 1997; Klerman E.B. et al., 2002; Jean-Louis G. et al., 2005).
Свет в 2500 лк в ночные смены снижает сонливость и повышает работоспособность, что совпадает со снижением (или прекращением продукции) мелатонина, особенно в 02.00 часа (Lowden A. et al., 2004). Вместе с тем в исследовании М. Riiger с соавт. (2005), подтверждающем стимулирующее действие света ночью в части снятия сонливости и слабости, отвергается мелатониновый путь действия.____________________________________________________
Следующим за внешним пейсмекером – светом и первичным внутренним – СХЯ идет эпифиз, продуцирующий мелатонин (М-ацетил-5-метокситриптамин). Эпифизарный мелатонин признается основным. Именно с ним связываются биоритмы, прежде всего циркадные. Кроме данного мелатонина наличествует в ограниченном количестве тканевой мелатонин. Он продуцируется клетками очень многих систем и органов: сетчатки глаза, слизистой кишечника, печени, почек, надпочечников, яичников, эндометрия, эндотелием, лейкоцитами, тромбоцитами и др. Роль данного мелатонина не совсем ясна. Одно из предположений состоит в том, что он действует только местно там, где образуется.
Как отмечено, основное количество мелатонина вырабатывается в темноте, то есть при обычном образе жизни во время ночного сна – порядка 3/4 его суточного продукта, хотя ночной сон составляет обычно лишь треть от суток. Пик продукции и концентрации в крови мелатонина при нормальном суточном ритме жизни с ночным сном отмечается в середине ночи. Пик выделения 6-сульфатоксимелатонина с мочой отстает не менее, чем на 2 часа.
Катоболизм мелатонина происходит на 90 % в печени, где образуется 6-гидроксимелатонин, который после соединения с серой превращается в 6-сульфатоксимелатонин. Последний выделяется в основном с мочой, и отражает уровни продукции мелатонина.
Продукцию мелатонина повышают: темная ночь, кальций и магний, никотиновая кислота и пиридоксин, некоторые антидепрессанты, медитация, рацион с пониженной калорийностью, легкая закуска на ночь; понижают: свет ночью, кофеин, некоторые антигипертензивные препараты (резерпин, (?-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев), кортикостероиды, парацетамол, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь, принятый незадолго до сна [21] .
Продукция мелатонина, помимо степени освещенности, в некоторой степени более прямо зависит от тех же факторов, которые указаны как влияющие на эффекты самой освещенности. Наиболее четко здесь выступает возраст. Постепенно идут атрофические процессы в эпифизе и параллельно снижается выработка мелатонина. В старости суточное количество продуцируемого и секретируемого мелатонина уменьшается в сравнении с таковым в среднем возрасте примерно вдвое, уплощаются суточные кривые его содержания в крови и продуктов его превращения в моче.
Сезонные колебания количеств мелатонина связывают с изменениями продолжительности дневной освещенности. Чем она больше, тем меньше образуется мелатонина (Zawilska J.B., 2009).
Действие мелатонина осуществляется через особые рецепторы. Имеется по крайней мере два типа рецепторов – МТ1 и МТ2.
Исходя из обзора J.B. Zawilska с соавт. (2009), можно считать, что МТ1 рецепторы обеспечивают вазоконстрикцию, МТ2 – вазодилатацию со снижением АД. МТ1 рецепторы широко представлены в гипоталамусе, включая СХЯ. Они имеются также в коре головного мозга, таламусе, гипокампе, мозжечке, ретине. МТ2 рецепторы выражены в ретине, СХЯ, гипокампе, мозжечке. Есть мелатониновые рецепторы и в самом эпифизе. Из периферических органов и тканей они присутствуют в сердце и артериях (МТ1 и МТ2), надпочечниках (МТ1, печени (МТ1 и МТ2), почках (МТ1, легких ( МТ1 и МТ2), кишечнике (МТ2), коже (МТ1 и МТ2), Т– и В– лимфоцитах (MT1).
Не исключено наличие и третьего типа рецепторов с наибольшей их плотностью в печени и почках. Кроме действия мелатонина на указанные мембранозные рецепторы, возможно его действие и на уровне ядер ряда клеточных структур. В суточной биоритмике, помимо количества мелатонина, важно и состояние рецепторного к нему аппарата.
Мелатонин, несмотря на некоторые противоречивые выводы части исследований [22] , является гипотензивным (в частности – антигипертензивным) агентом (Reiter R.J. et al., 2009). Набор, по крайней мере, следующих факторов позволяет считать данное утверждение верным:
– удаление эпифиза в эксперименте на животных и в связи с его опухолью у человека ведет к артериальной гипертонии (Vaughan G.M. et al., 1979);
– систематический прием, например в течение 3–6 недель на ночь, терапевтических доз мелатонина больными с артериальной гипертонией дает антигипертензивный эффект, а также гипотензивный у нормотоников (Cagnacci A. et al., 1998; Arangino S. et al., 1999; Scheer F.A. et al., 2004). P.M. Заславской с соавт. (2008, 2010) показано, что добавление мелатонина к стандартным антигипертензивным препаратам повышает эффективность терапии [23] ;
– у пациентов с гипертонической болезнью мелатонина меньше, чем в адекватных для сравнения группах здоровых (Frank A.J.L. et al., 2004; Бондаренко Е.В., 2008);
– у лиц группы non-dippers ночное количество мелатонина ниже, чем у dippers (Zeman М. et al., 2005);– прием терапевтических доз мелатонина нормализует суточные ритмы АД (Frank A.J.L. et al., 2004; Бондаренко E.B., 2008) [24] .
Механизм гипотензивного действия мелатонина в конечном итоге состоит в дилатации резистивных сосудов микроциркуля-торного русла, то есть снижении периферического сопротивления. Осуществляется эта дилатация через:
– снижение симпатического тонуса, снижение продукции нор-адреналина надпочечниками (Tuck M.L. et al., 1985; Kurpesa M. et al., 2002; Stolarz K. et al., 2002);
– снижение продукции вазопрессина гипоталамусом (цит. по Е.В. Бондаренко, 2008);
– улучшение эндотелиальной функции и «прямого» дилатационного эффекта (цит. по обзору A. Ka?mierczak et al., 2006).
В обзоре по мелатонину при сердечно-сосудистой патологии, помещенному в кн. «Мелатонин: теория и практика» (под ред. С.И. Рапопорта и В.А. Голиченкова, 2009), перечисляется большое число звеньев влияния мелатонина на снижение сосудистого тонуса: воздействие на МТ-рецепторы эндотелия и гладкомышечных клеток сосудов, воздействие на адренергические и пептидергические окончания периваскулярных нервов, воздействие на адренергические рецепторы или вторичные мессенджеры стимуляции мышечного сокращения, угнетение секреции серотонина, снижение продукции вазопрессина и норадреналина. Имеет значение также стимуляция продукции простагландина Е2, простациклина, активации дофаминэргических и ГАМК-эргических механизмов.
Более интимный механизм согласно L. Paulis и Е Simko (2007) выглядит следующим образом: мелатонин активирует МТ рецепторы в эндотелиальных клетках. Эта активация ведет к увеличению растворенного Са2+ в этих клетках – NO – гуанилциклазы в гладкомышечных клетках сосудов микроциркуляторного русла; отсюда дилатация последних.
Суточная ритмика «мелатонин – эффекторные биоритмы» координируется СХЯ, вторичными осцилляторными мозговыми структурами и происходит при участии гипофизарно-надпочечниковой и симпатической нервной системы. Многое здесь работает по типу «обратной связи». С позиций циркадной ритмики АД особый интерес представляет отношение мелатонин <-> симпатический тонус (норадреналин). Симпатические импульсы стимулируют выработку мелатонина, а последний снижает тонус симпатической нервной системы. Ночью мелатонина больше, а тонус симпатической нервной системы снижен возможно, частично за счет повышения мелатонина; почему же последний повышен, если для его повышения нужна повышенная симпатическая импульсация? Ясно, что в норме в ночное время отношение мелатонин <-» тонус симпатической нервной системы сдвинут в сторону мелатонина. Поэтому схема на рис. 4.1 не более чем упрощенная схема, в организме все сложнее.
Несмотря на то, что достаточно принято относить мелатонин к агентам «проциркаднофилическим», и здесь все не так просто. Э.Б. Арушанян (2006) на основании сопоставлений результатов ряда исследований считает, что мелатонин не столько ведет изначально к нормальным суточным биоритмам, сколько нормализует их десинхронизацию.
_____________________________________________
Данные о циркадном ритме мелатонина у работающих с ночными сменами или исключительно в ночные смены не однозначны – от неизменности данного ритма (то есть начиная от того, что, несмотря на бодрствование – работу ночью, мелатонина в этот период продуцируется больше – Grundy A. et al, 2009) до его инверсии. Многое, видимо, здесь связано со степенью искусственной освещенности во время работы. A.N. Viswanathan и E.S. Schernhammer (2009), разделяя мнение о снижении продукции мелатонина при работе ночью, вместе с тем считают зависимость этой продукции от продолжительности сна недоказанной.
S. Folkard (2008) в своем ревю отмечает, что работа исключительно в ночные смены совсем еще не является гарантией перестройки циркадного ритма мелатонина. Лишь у четверти из всех исследуемых произошла инверсия рассматриваемого ритма. Отмечены большие индивидуальные особенности.
М. Gibbs с соавт. (2002) изучали вопрос изменения циркадного ритма выделения 6-сульфатоксимелатонина в группе работающих 7 дней в дневные смены и затем 7 дней в ночные. К концу ночного цикла акрофаза 6-сульфатоксимелатонина сдвигалась с 05 часов на 10, в то время как к концу дневного цикла таковая не менялась [25] .
Делаются попытки (Burgess H.J. et al., 2002) снизить во время ночной работы продукцию мелатонина и тем самым улучшить качество работы путем усиления ночной освещенности рабочего места.Наши исследования по суточному ритму мелатонина при депривации ночного сна дали следующие результаты. Определялся продукт мелатонина 6-сульфатоксимелатонин в моче отдельно в дневной и ночной периоды (за периоды 09–01 и 01–09 часов, что примерно соответствует продукции мелатонина за 07–23 и 23–07 часов).
Рис. 4.2. Количество 6-сульфатоксимелатонина в моче за дневной и ночной периоды при обычном ритме жизни со сном ночью (п – 10; достоверность различий средних р < 0,01)
В исследование были включены лица с нормальным (преимущественно с «высоким нормальным») АД, находившиеся в клинических условиях, не получающие каких-либо препаратов и не имеющие серьезной патологии, которая могла бы повлиять на результаты исследования. Исследование проводилось у каждого дважды: в сутки с нормальным режимом и в сутки с депривацией сна.
На рис. 4.2 можно видеть, что в контрольные сутки со сном ночью у всех исследованных уровень (количество) 6-сульфатоксимелатонина (соответственно продукции мелатонина) ночью существенно выше, чем днем. В среднем ночная величина составила 75 % от суточной. Это подтверждает хорошо известный факт основной продукции мелатонина во время сна ночью.
При депривации ночного сна [26] ситуация менялась (рис. 4.3 и 4.4): ночное количество 6-сульфатоксимелатонина практически было равным дневному, составляя в среднем лишь 53 % от суточного.
Рис. 4.3. Количество 6-сульфатоксимелатонина в моче за дневной и ночной периоды при депривации ночного сна (n – 10; достоверность различия средних практически отсутствует р – 0,7)
Рис. 4.4. Количество 6-сульфатоксимелатонина в моче за ночной период во время сна и при депривации сна (n – 10; достоверность различий средних р < 0,05)
Рис. 4.5. Количество 6-сульфатоксимелатонина в моче за сутки при обычном образе жизни со сном ночью и с депривацией сна (n – 10; достоверность различий средних р < 0Д5)
Суммарное выделение за сутки 6-сульфатоксимелатонина (рис. 4.5), отражающее продукцию мелатонина, при депривации сна в сравнении с контрольными сутками значимо ниже (на 30 %). Это также неблагоприятно для здоровья в многоплановом направлении.
* * *
Насчитывается более ста суточных физиологических ритмов. Прежде всего это ритмы, связанные с периодами день – ночь. Из них на первом месте стоит сам ночной сон, затем ритмы вегетативной и эндокринной систем, артериального давления, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, скорости кровотока и других показателей деятельности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и многие другие. Ритмично в течение суток ведут себя обмен веществ, процессы анаболизма и катаболизма, уровни углеводного, жирового, белкового, нуклеинового и электролитного обменов. Наиболее общим для них является снижение активности ночью, с пиком вниз часам к 2–4, что естественно, поскольку ночью во сне организм отдыхает и восстанавливается.
Суточные ритмы достаточно синхронизированы. Рассогласование – десинхроноз есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма. Он может наступать от внешних и внутренних причин. Отсюда выделяются внешний и внутренний десинхроноз. Внешний десинхроноз – рассогласование циркадных ритмов организма с циркадными ритмами внешней среды; внутренний – рассогласование внутренних ритмов между собой.
Факторы, обусловливающие внешний десинхроноз, делят на вызывающие перестройку биоритмов и не вызывающие таковую. К первым относятся трансмеридиальные перемещения, периодические изменения суточного ритма жизни и нарушения во времени социальных условий; ко вторым – перенапряжения организма и другие подобные.
Демонстративен десинхроноз, вызываемый значительными сменами часовых поясов. При частых перемещениях такого рода он переходит как бы в хроническую форму: расстраивается сон, ухудшается работоспособность, развивается невроз. (Незаметное приспособление человека к смене часовых поясов не превышает 1–2 часов за сутки. Значительная видимая перестройка биологических ритмов происходит все же при суточном пересечении 4–5 часовых поясов. Быстрые перемещения в широтном направлении также приводят к десинхронозу.)
Из внутренних факторов, вызывающих десинхроноз, – заболевания, болезненные состояния. Распространенной является точка зрения: если есть внутренний десинхроноз, значит, есть какое-то заболевание; при этом уже и на ранней стадии (Алякринский Б.С., 1985). Но имеется и иная позиция (Дубров А.П., 1987): настоящее внутреннее рассогласование циркадных биоритмов, их извращение происходит обычно в поздних стадиях заболеваний; а на ранних стадиях данные ритмы остаются качественно обычными и согласованными, а изменения касаются лишь количественной стороны, амплитуды колебаний. Более того, автор считает, что и у здорового, и у больного человека биоритмы находятся под жестким контролем гелиогеофизических факторов, влияние которых «сбить» очень трудно. Есть и третья точка зрения: нормальная организация суточных биоритмов является обязательным условием здоровой жизнедеятельности организма, а первичная поломка этой организации ведет к заболеваниям. К внутреннему десинхронозу циркадных биоритмов, кроме заболеваний, может вести и старение.
На основе биоритмов, главным образом циркадианных, строится хронотерапия.
4.3. Суточный профиль артериального давления при работе с ночными сменами в сравнении с таковым при нормальном суточном образе жизниСуточной ритмикой АД, в частности при артериальной гипертонии – гипертонической болезни, при нормальном образе жизни (бодрствовании днем и сне ночью) начали интересоваться достаточно давно. Обычно дается ссылка на работу L. Hill 1898 года, как на первую, в которой изучался уровень АД днем и в ночное время. G.H. Katch и Н. Pansdorf еще в 1922 г. указывали на снижение АД по ночам во время сна. Этот вопрос при ночном сне в сравнении с дневным бодрствованием освещался, в частности, в классической монографии о гипертонической болезни Г.Ф. Ланга (1950). Отмечено, что наиболее низкое (базальное) давление имеет место ночью в 2–4 часа [27] .
Новый уточняющий и детализирующий подход к изучению суточной ритмики АД возник в 1970-х годах, когда было введено неинвазивное приборное суточное мониторирование АД (СМАД) с интервалами измерения через 15 мин – 1 час. (В основе лежат осциллометрический метод Е. Магеу или аускультативный Н.С. Короткова с манжетой S. Riva-Rocci.)
Имеется целый ряд преимуществ неинвазивного СМАД перед обычным (с субъективным участием измеряющего) измерением АД по Короткову, пусть даже многоточечному за сутки. В то же время есть и недостатки.
Среди показаний к СМАД: диагностика артериальных гипертоний и гипотоний (выявление «феномена белого халата», пограничной АГ, обследование лиц с гипертрофией левого желудочка сердца, ИБС, сосудистыми заболеваниями головного мозга, конституциональной гипотонией, синкопальными приступами и др.); определение показаний к назначению медикаментозной терапии, выбор препаратов, их доз, времени приема, оценка эффективности лечения в целом; научно-практические исследования.
Использование СМАД во многих исследованиях позволило уточнить ряд существенных деталей в суточной ритмике АД в норме и патологии. При этом, однако, другой ряд фундаментальных положений в данном вопросе, таких как факт ночного снижения АД, его динамика в течение дня, как указано, были известны еще до введения СМАД.
К преимуществам неинвазивного СМАД также относят:
• данные СМАД точнее отражают уровень АД в условиях обычной жизни пациента;
• средние значения АД, полученные при СМАД, теснее связаны с поражением органов-мишеней, чем данные рутинных клинических измерений;
• регресс поражений органов-мишеней теснее связан со снижением среднесуточных значений АД, чем с уровнем «обычного клинического» АД;
• данные СМАД, в том числе до начала лечения, могут иметь прогностическое значение в развитии сердечно-сосудистых осложнений.
К недостаткам неинвазивного СМАД относятся: технические погрешности, нарушения сна из-за периодического сжатия плеча раздуваемой манжетой и другие привходящие моменты (Parati G., 2000). В частности, J.P. Degaute с соавт. (1992) показали, что неинвазивное СМАД в его современном виде часто нарушает сон и это искусственно искажает суточный физиологический профиль АД. По сравнению с инвазивным непрерывным СМАД неинвазивный метод даже с относительно частыми дискретными измерениями не отражает абсолютную непрерывность. Отсюда также можно ожидать некоторых искажений. Однако при всем этом A. Villani с соавт. (1992), проводившие параллельные измерения непрерывным инвазивным методом и неинвазивным (с относительно частыми измерениями), не нашли существенных различий в суточном профиле АД [28] .
В обзоре Ю.В. Котовской и Ж.Д. Кобалава (2004) оценка СМАД освещена с сугубо клинических позиций. Методу дана, с одной стороны, высокая оценка; с другой – указывается на недооценку домашнего самоизмерения АД с помощью автоматических электронных приборов с записью получаемых показателей. Эти методы рекомендуются как дополняющие друг друга.
4.3.1. Суточный профиль артериального давления при нормальном суточном образе жизни
Наиболее типичная почасовая кривая уровней АД у здорового человека (с нормальным АД) при нормальном ритме жизни со сном ночью представлена на рис. 4.6. Самые низкие величины АД находятся в пределах 3–5 часов. Затем, еще во сне в предутренние часы, начинается подъем. Подъем оценивается по скорости и величине. В конечном итоге в утренние часы он обычно начинает превышать уровни АД в дневные часы. При этом утренний подъем ограничивается, по одним данным, 9-10 часами, по другим – 12 часами суток. Наиболее принято утренними часами с относительно более высоким АД считать первые 2–4 часа после пробуждения. Самые высокие показатели АД чаще имеют место в вечерние часы. Вместе с тем в деталях для нормы есть и более широкие временные рамки: минимум давления иногда относят к интервалу 0–4 часа, максимум – к 16–20 часам.
Именно степени ночного (во время сна) снижения АД и его последующему подъему уделяется основное внимание. Оптимальным и наиболее часто встречающимся в норме является среднее ночное снижение АД на 10–20(22)% по сравнению со средним дневным (так называемые dippers). Другие имеющиеся варианты представлены в табл. 4.1 и они значимо реже имеют место в норме.
Таблица 4.1 Разделение индивидуумов из общей популяции по группам с различными степенями ночного снижения артериального давления (СНСАД ) [29]
Относительно более резкое повышение АД начинается примерно за час до утреннего пробуждения. Большая относительная величина утреннего подъема имеет место у лиц с большим снижением АД в ночные часы, минимальная – у night-peakers.
При анализе утреннего подъема АД используют такие показатели, как величина подъема (ВУП), скорость (СУП) и индекс утренних часов (ИУЧ).
Параметров и методик расчетов и анализа суточных кривых (показателей), получаемых при СМАД, довольно много (сводные данные см. у И.Е. Чазовой и Л.Г. Ратовой, 2007).
Механизмы суточного ритма АД. СПАД, являясь здесь результирующей категорией, обусловлен, естественно, соответствующей суточной динамикой прессорно-депрессорных механизмов (составляющие этих механизмов являются частью относительно прямого действия, частью же опосредованно действуют через предыдущие). Из всех прессорно-депрессорных факторов в суточной ритмике АД внимание прежде всего обращается на мелатонин и симпато-адреналовую систему
Рис. 4.6. Типичный суточный профиль АД, полученный при суточном мониторировании у «нормотоника» с обычным ритмом жизни (сном ночью)
Как указано выше, мелатонин – депрессорный агент. Максимум его секреции эпифизом приходится на 3 часа ночи, что совпадает с самым низким уровнем АД.
Активность симпатической (симпато-адреналовой) нервной системы – этой значимой прессорной системы – также имеет свой суточный ритм. Несмотря на множество методов определения степени активности этой системы, наиболее распространенным и достаточно адекватным, несмотря на некоторые сомнения на этот счет, является метод определения катехоламинов в плазме крови и/или экскреции их с мочой.
Согласно M.L. Tuck с соавт. (1985), ночью во время сна конкордантно со снижением концентрации в крови норадреналина и ренина, снижается и АД.
Вместе с тем С. Dodt с соавт. (1997) нашли снижение концентрации в крови адреналина и норадреналина в фазе быстрого сна (она оказалась здесь ниже, чем в 1 и 2 фазах сна), которая преобладает перед пробуждением, когда АД начинает повышаться. Но при собственно утреннем пробуждении, когда АД продолжает расти, уровень адреналина значимо повышался. Норадреналин оказывается повышенным при вставании, он в большей мере отвечает за ортостаз (в это время АД продолжает расти).
G.F. Pieters с соавт. (1995) на основании исследования десяти адреналэктомированных субъектов вообще отрицают зависимость циркадного ритма АД от уровня секреции адреналина.
К. Stolarz с соавт. (2002) в патогенезе ночного (во время сна) снижения АД видят в основном снижение активности симпатической нервной системы и повышение экскреции натрия (мелатонин является натрийуретиком). Точнее: недостаточная СНСАД объясняется недостаточностью снижения тонуса симпатоадреналовой системы и задержкой натрия. В доказательство приводится уплощение СПАД за счет отсутствия должного ночного снижения АД или вообще отсутствия такового при феохромацитоме, гиперальдостеронизме, почечной артериальной гипертонии и даже без нее при почечной недостаточности; а также коррекция СПАД в рассматриваемом случае низкосолевой диетой.
Надо также иметь здесь в виду что симпатическая нервная система, кроме прямого действия на непосредственные механизмы повышения АД – вазоконстрикцию резистивных сосудов с повышением общего периферического сопротивления и повышением сердечного выброса – проявляет опосредованное действие в том же направлении через спазм сосудов почек, активацию ренин – ангиотензин II – альдостероновой системы, продукцию эндотелием прессорных агентов и некоторые другие прессорные составляющие (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003).
Согласно данным, приведенным в монографии И.И. Дедова и В.И. Дедова о биоритмах гормонов (1992), в утренние часы имеет место повышение таких прогипертонически направленных гормонов и веществ, как ренин, альдостерон (акрофаза в 6 часов), анти-диуретический гормон (в период 4–7 часов).
В целом очевидно, что СПАД на определенном патогенетическом этапе определяется балансом ритмов между симпатической и парасимпатической (сон – «царство вагуса») системами, прессорных и депрессорных эндокринно-гуморальных составляющих [30] .
Схематически зависимость СПАД от структур, расположенных в нисходящем порядке, может быть представлена следующим образом (со всеми присущими схемам недостатками): гипоталамус – эпифиз – гипофиз – надпочечники – вегетативная нервная система – барорефлекс – эндотелий – прочие структуры, вырабатывающие гуморальные прессорные и депрессорные агенты. Импульсация может первично исходить и из высших отделов ЦНС, сетчатки глаз, положения тела и др.
Есть ли зависимость СПАД от возраста и пола? В пожилых и старческих возрастах кривые суточного ритма АД уплощаются (Чибисов С. с соавт., 2007). Наибольшее уплощение идет по уровню ДАД. J. Staessen с соавт. (1992) устанавливают это у лиц старше 70 лет [31] . Вместе с тем имеются общие представления, что наиболее выраженное снижение АД в ночное время во время сна имеется у молодых, затем кривые СПАД уплощаются постепенно (что соответствует общебиологическим представлениям об изменениях биоритмов с возрастом: амплитуда нарастает от детства к зрелому возрасту и затем снижается к старшим возрастам).
По нашим данным (Цфасман А.З., 1985), значимое снижение систолического и диастолического АД в ночной период с минифазой в 2–4 часа ночи у людей старших возрастов все же остается.
Иные результаты получены К. Otsuka с соавт. (1990), которые нашли ряд различий кривых СПАД в разных возрастно-половых группах: повышение средней циркадной амплитуды АД, смещение акрофазы систолического и диастолического давления с возрастом нарастали, но только у женщин. Некоторые различия в типе (в величинах отклонения от средних) СПАД между мужчинами и женщинами отмечены G.L Schwartz с соавт. (1995).
В целом в пределах работоспособных возрастов – молодом и среднем – циркадная динамика АД меняется скорее всего незначительно.
Стабильность типа кривой СПАД весьма относительна. По данному вопросу значительный интерес представляет исследование С. Чибисова с соавт. (2007). Суточное мониторирование АД проводилось всем исследуемым непрерывно в течение 7 суток со сном ночью. Отмечена крайняя нестабильность СПАД у одного и того же человека. При этом подчас наблюдался переход не только от одного типа кривой в соседний, но и из одного крайнего типа в противоположный: от over-dipper в night-peaker и наоборот.
Неустойчивость СПАД объясняется (Stolarz К., 2002) в основном колебаниями дневного давления, когда человек ведет активный образ жизни (ночное во время сна АД остается обычно более стабильным).
J. Staessen с соавт. (1992) также пришли к выводу, что однократное СМАД недостаточно для заключения об индивидуальном типе СПАД.
Степень устойчивости и неустойчивости СПАД во многом определяется особенностями индивидуума, бытует даже термин: «лица с неустойчивым СПАД» [32] .
Целый ряд экзогенных факторов может отражаться на динамике уровней АД в течение суток. Среди прессорно направленных воздействий прежде всего следует отметить: волнения, физические нагрузки, табакокурение, прием алкоголя, кофе, нагрузка натрием, перегрузка жидкостью и некоторые др. Внешние события в течение суток могут отразиться в конечном счете и на итоге расчета средних значений АД в ночное время и тем самым на отнесении исследуемого к категории dipper или к иной категории (не говоря об оценке конкретных кратковременных пиков подъема АД на суточной кривой).
В частности, B.C. Волков с соавт. (2009) отмечают увеличение процентов non-dippers и night-peakers среди лиц, употребляющих 16 г и более поваренной соли в сутки. А.С. Leary с соавт. (2000) нашли выраженную зависимость СПАД от физической активности. При физической работе днем, ведущей к повышению АД в период ее выполнения, увеличивается вероятность «искусственного» отнесения человека в группу dippers или даже over-dippers. Физическая нагрузка ночью приводит к обратному результату.
Н.Р. Van Dongen с соавт. (2001) считают, что тип СПАД в большей мере определяется внешнесредовыми и поведенческими факторами, чем эндогенными. При всем этом надо учитывать, что внешние факторы накладываются на генетические особенности.
Внешними воздействиями можно объяснить и то, что К. Otsuka с соавт. (1990) нашли различия в кривых СПАД у жителей Японии в мегаполисе и в провинциях.
Одним из существенных факторов, влияющих на уровень АД во сне, является и сам характер сна. Храп во время сна, ночное апноэ ведут к повышению АД в эти моменты (особенно последнее); более того, могут при выраженном и длительном существовании вызывать хроническую АГ с уплощением кривой СПАД (Morrell M.J. et al., 2000; Grote L. et al., 2001; Калинкин A.Л., 2003).
Н.Э. Звартау с соавт. (2005) установили у лиц с синдромом ночного обструктивного апноэ / гипопноэ нарушение циркадной ритмики АД с отсутствием должного его снижения ночью, повышение АД в ночные и дневные часы и, как бы особо, более высокие величины в ранние утренние часы. При этом большие изменения (более высокие относительные уровни) в ночные часы касались диастолического давления.
Различные изменения в СПАД у лиц с синдромом ночного апноэ / гипопноэ отмечали и многие другие исследователи (Hoffstein V. et al, 1988; Carlson J. et al., 1993; Lavie P. et al., 2000 и др.).
Механизм повышения АД в момент обструктивного ночного апноэ видят прежде всего в повышении тонуса симпатической нервной системы с пиком в конце апноэ. Определенное место отводится гипоксии, «ложной гиперволемии» из-за усиления присасывающей силы отрицательного давления в грудной клетке. Рассматривается также значимость изменения барорефлекса, повышение эндотелина-1 и активности некоторых других прессорных звеньев (Калинкин АЛ., 2003).
Бессонница (причин которой может быть множество), естественно, отражается на СПАД за счет повышения АД в ночное время (Portaluppi F. et al., 1997).
G.A. Mansoor (2002) отмечает более беспокойный сон, судя по актографии, у non-dippers по сравнению с dippers.
Особый вопрос – о влиянии на уровень АД сновидений с учетом их характера. Нами (совместно с М.Л. Выдриным) этот вопрос изучался еще в домониторное – АД время. Больные будились в разные фазы сна и они опрашивались о наличии и характере сновидений. Оказывалось, что даже при страшных сновидениях, если бы все это происходило наяву, что должно было бы вести к стрессу и подъему АД, последнее у большинства значимо не повышалось (хотя в 19 % АД все же повышалось). Объяснений этому может быть несколько. (Подобное исследование надо повторить в настоящее время уже с использованием не только мониторирования ЭЭГ, но и неинвазивного мониторирования АД.)
Трансмеридиональные [33] перемещения, очевидно, должны, исходя даже только из логических построений, на какое-то время менять СПАД. Это подтверждается и фактическими наблюдениями (Чибисов С. с соавт., 2007). Что касается жизни в разных широтах, то у живущих в условиях Крайнего Севера СПАД, по мнению некоторых исследователей (Поляков В.Я., 2006; Саламатина Л.B. с соавт., 2006), в деталях несколько нарушается в неблагоприятную сторону (однако это показано только у лиц с АГ; здесь требовались уточняющие исследования – см. раздел 4.3.5).
В части сезонных колебаний СПАД, согласно обзору О.М. Хромцовой (2009), данные весьма пестрые. У лиц с нормальным давлением те или иные небольшие сезонные колебания СПАД отмечены. При гипертонической болезни изменений СПАД в зависимости от сезона года не выявлялось.* * *
Артериальная гипертония. Суточное мониторирование артериального давления позволило уточнить границы нормального давления, за которыми «формально» начинается АГ. Если до того граница определялась по единичным точечным врачебным измерениям, то с появлением мониторной методики определения СПАД к этому добавились средние величины за сутки, и отдельно за день и ночь во время сна (табл. 4.2).
Таблица 4.2 Нормативы АД (мм рт. ст.), разграничивающие нормотонию от гипертонии с учетом времени суток
Закономерным считается постепенное (по мере прогрессирования стадии ГБ и степени АГ) уплощение кривой СПАД за счет уменьшения СНСАД [34] . Может появляться и вечерне-ночной вариант наиболее высокого АД (Drager L.F. et al., 2009). Относительно рано отмечаются большая величина и скорость утреннего подъема АД (Carmona J. et al., 1992), увеличивается нагрузка давлением (цит. по И.Е. Чазовой и Л.Г. Ратовой, 2007). Постепенно увеличивается вариабельность систолического и диастолического АД.
П.П. Тихонов и Л.A. Соколова (2007) отмечают увеличение процента non-dippers среди больных гипертонической болезнью I и II стадий по сравнению с нормотониками в 2 раза (39 % и 19 % соответственно).
У лиц с АГ, у которых имеет место сдвиг СПАД по типу nondippers, чаще и в большей степени, чем при прочих равных условиях у dippers, встречается поражение органов-мишеней (Routledge F., McFetridge – Durdle J., 2007). Эти же авторы считают, что вариант non-dipper у формально нормотоников есть предвестник АГ. Факторы риска возникновения варианта non-dipper те же, что и АГ, а именно: увеличение возраста, постменопауза, повышенная чувствительность к соли, страхи, стресс, депрессия, неблагоприятные социально-экономические условия и, что ближе к рассматриваемому вопросу, качество сна, ночное апноэ.
М. Munakata с соавт. (1991) нашли, что при АГ акрофаза кривой суточного профиля систолического давления у юных лиц иная, чем у взрослых и лиц старших возрастов (что не отмечено при нор-мотонии). В целом схожие результаты опубликованы В.В. Загайновым с соавт. (2001).
В отношении СПАД при систолической гипертонии мнения противоречивы: от отсутствия ночного снижения, до его крайней выраженности – часты over-dippers. Во многом, видимо, дело в видах систолической гипертонии, которых насчитывается несколько. По нашим данным (исследование проведено с участием M.Л. Выдрина), у лиц со склеротической систолической гипертонией старших возрастов есть достаточно выраженное ночное снижение и САД, и ДАД с обычной мини-фазой к 3 часам ночи (Цфасман А.З., 1985). K.Kazuomi с соавт. (1996) при этой же систолической гипертонии отмечали частые весьма выраженные ночные снижения АД, что вело к нарушениям мозгового кровообращения. Вместе с тем Б.И. Гельцер и В.Н. Котельников (2001) обнаруживают при систолической гипертонии старших возрастов меньший перепад АД «день – ночь» и повышенный подъем в утренние часы. Авторы объясняют это относительным усилением симпатической активности ночью, не исключая и изменения в холинергической системе. В симпатическом звене ими отмечена даже инверсия суточного ритма.
При целом ряде симптоматических артериальных гипертоний имеет место недостаточное (вплоть до полного отсутствия) ночное снижение АД (почечные гипертонии, феохромацитома, гиперальдостеронизм, синдром Кушинга – включая лекарственный гиперкортицизм, эклампсия). Такая же ситуация при злокачественной гипертонии. Особо обращается внимание на ускоренное уплощение кривых СПАД при гипертонии, сочетающейся с метаболическим синдромом (Землянская М.М., 2008), при сахарном диабете с нейропатией (Ikeda Т. et al., 1993) и особенно с поражением почек (Котовская Ю.В. с соавт., 2003).
Суточная динамика АД при артериальной гипотонии по понятным причинам [35] изучалась менее, чем при гипертонии. Прежде всего есть разногласия в уровнях АД, с которых начинается гипотония. Эти уровни колеблются от 95/60 до 105/65 (и даже 110/65) мм рт. ст. при обычном точечном измерении безотносительно к возрасту и полу. С учетом возраста для лиц до 25 лет предлагается норматив ниже 100/60 мм рт. ст., старше 25 лет – ниже 105/65 мм рт. ст.При СМАД, когда речь идет об опасном снижении АД у гипертоников (обычно при антигипертензивной терапии), за гипотонию принимаются: среднее дневное АД менее 90/60 мм рт. ст., среднее ночное менее 80/50 мм рт. ст.
O’Brien с соавт. (1991; цит. по И.Е. Чазовой и Л.Г. Ратовой, 2007) предлагают за артериальную гипотонию при СМАД принять средние дневные и ночные величины АД с учетом возраста и пола, представленные в табл. 4.3.
Таблица 4.3 Нижние границы нормы АД при СМАД в средних величинах за день и ночь (мм рт. ст.)
Характерным для артериальной гипотонии (коституциональной) считается СПАД с монотонно-плоской кривой (Овчинникова В.А., 2000).
* * *
Отдельный вопрос: насколько нарушения в СПАД могут служить предикторами сердечно-сосудистых катастроф, коррелировать с поражением органов-мишеней, прежде всего с гипертрофией миокарда левого желудочка. Насколько данные СПАД должны учитываться при назначении антигипертензивной терапии. (Частично утвердительный ответ на этот вопрос дан выше в приведенной ссылке на исследование F. Routledge и J. McFedridge – Durdle, 2007).
Очевидно совпадение во времени учащения инсультов, скрытой или малосимптомной ишемии головного мозга, инфарктов миокарда, внезапной сердечной смерти с утренним подъемом АД (после средненочного снижения) (Muller J.E. et al., 1985; Giles T.D., 2006; и др.). Это время определяется между 6 и 12 часами, с пиком указанных событий в 9 часов. В эти же утренние часы перед пробуждением, при самом пробуждении и вставании активируются и некоторые другие физиологические и биохимические факторы, которые могут способствовать сердечно-сосудистым катастрофам, например повышается свертываемость крови, то есть нарастает риск тромбообразования. Отсюда некоторая неясность в значимости подъема АД как фактора, ведущего к данным сердечно-сосудистым событиям. Однако есть все же основания считать, что подъем АД здесь как причина достаточно значим сам по себе.
По данным Т. Ohkubo с соавт. (2002), недостаточное ночное снижение АД независимо от других факторов увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти. Повышение коэффициента ночь/день систолического или диастолического АД на 5 % увеличивало риск сердечно-сосудистых «событий» на 20 %. Это относится не только к «гипертоникам», но и к лицам, которые при обычном амбулаторном наблюдении относились к «нормотоникам» с АД < 135/80 мм рт. ст. (Данные получены при наблюдении за полутора тысячами пациентов в течение 4–9 лет.)
Принято считать, что увеличение массы миокарда более коррелирует именно с уровнем повышенного ночного АД. P. Palatini с соавт. (1992) отмечают прямую корреляцию между высотой ночного АД и поражением всех органов-мишеней. Однако R. Fagard с соавт. (1995) не нашли здесь большей зависимости, чем при сопоставлении с дневным уровнем АД; слабое значение имел в данном отношении и коэффициент ночь/день.
Есть и общеизвестная обратная сторона: выраженное ночное снижение АД может вызывать в этот момент ишемию жизненно важных органов, способствовать развитию ишемических инсультов и других близких состояний. Особенно это существенно при развитом стенозирующем атеросклерозе у лиц старших возрастных групп (Kazuomi К. et al., 1996).
4.3.2. Суточный профиль артериального давления при работе, включающей ночное время
Изучение «усредненной общей» для когорты людей, работающих с ночными сменами, суточной динамики АД в рабочее время производилось разными методами, начиная с построения кривых по временным (часовым) точкам уровней давления при приходе на работу в самые разные часы суток. Таковое явится достаточно доказательным для определения усредненного СПАД в данном случае при большом числе людей в группах и большом числе точек измерения, доходящих соответственно до десятков и сотен тысяч, или по крайней мере до сотен и тысяч.
В части конкретных нижеследующих оригинальных исследований разработка касалась машинистов локомотивов (все мужчины в возрасте 17–62 лет) [36] . Работа их начинается в самое разное время суток. Перед допуском в рейс они проходят медосмотр, включающий и измерение АД. АД измеряется аппаратным (КАПД-01-СТ) методом, в основе которого метод Короткова, но регистрация аускультативных фаз производится аппаратом без непосредственного участия измеряющего. Результаты заносятся в базу данных. За год на каждого человека набирается порядка 150 измерений АД с произвольным разбросом по всем часам суток. В части случаев производятся такие же послерейсовые измерения АД.
Другим методом являлся метод СМАД.
Использовался также рутинный метод измерения АД Короткова с многоразовыми измерениями в течение суток до и после работы и в процессе самой работы.
Усредненные показатели АД по часам суток во время работы (то есть в часы бодрствования, включая ночные рабочие часы) для общей когорты работающих с ночными сменами представлены на рис. 4.7. В данной общей когорте находились главным образом лица с артериальной нормотонией, а также гипертонией (в основном мягкой) и тенденцией к гипотонии.
Из данных рис. 4.7 вытекает, что, исходя из усредненных обобщенных показателей, во время бодрствования – работы в разные часы суток имеет место следующий циркадный ритм САД:
– наиболее низкий уровень в ночные часы с пиком вниз в 3–5 часов, и наиболее высокий в вечерние часы с пиком в 19 часов (при этом постепенный подъем начинается примерно с часа дня);
– утренний подъем АД в конечной точке достигает среднедневного, но не превышает его.
Представленная здесь же суточная кривая уровней ДАД в основном повторяет форму кривой САД с той разницей, что при утреннем подъеме в ранние утренние часы ДАД явно превышает показатели середины дня. Кривая среднединамического АД по форме ближе стоит к таковой для ДАД.
Рис. 4.7. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения АД; п – 30 566 чел., число измерений АД – 497 122)
Пульсовое АД, отражающее соотношения САД и ДАД, ведет себя в рассматриваемой общей когорте работающих с ночными сменами следующим образом. В глубокие ночные часы (3–4 часа) оно остается наиболее низким, что отражает несколько большее в абсолютных величинах снижение в это время САД. К 17 часам, когда пульсовое давление наиболее высокое, относительно более высоким является САД. Ко времени верхнего пика САД и ДАД к 18–19 часам пульсовое АД уже снижается, что отражает в данном случае относительно больший рост ДАД.
На рис. 4.8 представлена динамика САД и ДАД в тщательно отобранной «чистой» подгруппе «нормотоников». Ситуация здесь близка к таковой в общей когорте.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) (рис. 4.9) также наиболее низкая при бодрствовании и работе ночью, затем она поднимается днем, достигая наибольшего уровня в 16–18 часов, что в целом близко к динамике АД, хотя полностью, по часам, и не совпадает. В частности, нет «горба» в утреннем подъеме, который был бы выше дневного в середине дня.
Раздельный анализ СПАД по возрастным десятилетиям (в пределах рабочих возрастов) не выявляет различий в форме кривых во время бодрствования – работы в разные часы суток (рис. 4.10). При этом, естественно, с каждым десятилетием уровень кривых повышается в связи с хорошо известным ростом АД с возрастом (в пределах нормотонии, а также увеличением процента лиц с артериальной гипертонией и снижением числа лиц с гипотонией).
Нет существенных различий здесь в форме суточных кривых АД и по временам года, но зимой уровень их выше (рис. 4.11).
Насколько приведенные данные о динамике АД при бодрствовании – работе в разные часы суток корреспондируют с данными у людей, ведущих нормальный образ жизни, то есть бодрствующих днем и спящих ночью (последнее рассматривалось выше)?
При работах с ночными сменами во время бодрствования ночью остается циркадное снижение АД в типичные для этого часы (по направлению такое, как если бы человек спал), но снижение это небольшое (данные по всей «смешанной» когорте). Если перенести терминологию с индивидуальной оценки на групповую кривую, то она для общей когорты соответствует non-dipper. [По САД усредненная кривая расценивается как выраженная non-dipper (СНСАД 2,0 %), по ДАД также non-dipper, но почти на грани с night-peaker (СНСАД 0,4 %). Для СПАД «чистой» подгруппы нормотоников соответственно 2,4 % и 0,1 %, то есть здесь та же оценка.]
Рис. 4.8. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в «чистой» подгруппе «нормотоников», работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения АД; n – 250 чел., число измерений АД – 22 796)
Рис. 4.9. Распределение усредненных уровней ЧСС по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения ЧСС; n – 30 566 чел., число измерений ЧСС – 497 122)
Сопоставление с данными других исследований показывает следующее.
S. Sundberg с соавт. (1988) при СМАД нашли у работающих в ночные смены инверсию кривых СПАД: большее АД ночью и меньшее днем, то есть тип night-peaker. Близки к этому выводы в работе N.P. Chau с соавт. (1989). Н. Sternberg с соавт. (1995) нашли акрофазу САД и ДАД в ночные смены в 22–23 час, дневные – в 10–11 часов. В работах F. Yamasaki с соавт. (1998) и Т. Kitamura с соавт. (2002) отмечено, что у работающих со скользящим графиком СПАД в сутки с ночными сменами меняется с dipper на non-dipper.
Исследование О.А. Барбараш с соавт. (2008) методом СМАД касалось врачей хирургических и терапевтических профилей, несущих суточные дежурства (исследование проведено в сутки дежурств). В терапевтической группе по САД dippers было 35 %, non-dippers – 23 %; по ДАД dippers – 26 %, over-dippers – 16 %, night-peakers – не было. Иная ситуация у хирургов: dippers пи по САД, пи по ДАД пе было; были night-peakers по САД в 3 %, а по ДАД в 16 %. Надо полагать, что дело здесь в активной хирургической деятельности по ночам.
Рис. 4.10. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у лиц, работающих с ночными сменами, в различных возрастных группах из общей когорты.
(Метод многоразового предсменного измерения АД; п = 30 566 чел., число измерений АД – 497 122) (Достоверность различий по высоте кривых САД для возрастов 17–29 лет и 30–39 лет и тем более 17–29 лет и 50–62 лет; и также всех кривых ДАД между собой р < 0,01.)
Рис. 4.11. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами, с учетом времени года. (Метод многоразового пред сменного измерения АД; n – 30 566 чел., число измерений АД – 497 122). (Достоверность различий по высоте кривых САД и ДАД и тех и других между собой в разное время года – р < 0,01.)
У врачей, работающих с суточными дежурствами «по телефону», M.Rauchenzauner с соавт. (2009) при СМАД отметили более высокие значения среднесуточного и ночного ДАД во время дежурства в сравнении с сутками отдыха (83,5 и 80,2; 75,4 и 73,0 мм рт. ст. соответственно, р=0,025 в обоих случаях).
Рис. 4.12. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в группах лиц, работающих с ночными сменами, с тенденцией к АГ и мягкой артериальной гипертонией. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А. в группе с высоким нормальным АД n – 234 чел., число измерений АД – 8 101; Б. в группе с I ст. ГБ соответственно 164 и 5 676.)
Все эти данные подтверждают направленность изменений СПАД при работах ночью, но в степени изменений разнятся между собой и часть из них с приведенными выше нашими данными.
Касательно вечернего подъема АД в рассматриваемой категории работающих в различные часы суток, то сравнение с ведущими обычный образ жизни со сном по ночам показывает: в последней группе также в вечерние часы наблюдается наибольший подъем АД (см. выше), то есть здесь также нет больших особенностей во время работы у работающих с ночными сменами.
В отношении повозрастного анализа, не выявившего в настоящем исследовании различий в циркадном ритме АД у бодрствующих – работающих в ночные часы, надо заметить, что в популяции практически всегда спящих ночью СПАД, по данным многих сообщений, нивелируется в основном лишь в старших возрастах (которые здесь в разработку не вошли). Сам факт роста АД с возрастом подтверждается на современном этапе СМАД (O’Brien Е. et al, 1991).
Факт более высокого уровня временных суточных кривых АД в рассматриваемом контингенте зимой по сравнению с летом (при обычной одинаковой их форме в оба периода) совпадает с данными для лиц общей популяции, ведущей обычный суточный ритм жизни. При этом В.Я. Поляков (2006) отмечает у живущих в северных регионах еще и снижение процента dippers и нарастание non-dippers и night-peakers.
Изучение усредненного СПАД при работе в разное время суток по АД, измеряемому в конце рабочих смен (когда человек устал от работы), также показывает, что суточный профиль остается по форме обычным. То есть он близок к такому же, какой свойственен приходящим на работу и у спящих по ночам: наиболее низок уровень АД в ночные часы и наиболее высок в вечерние.
У лиц с артериальной гипертонией, работающих с ночными сменами, усредненная суточная динамика АД во время бодрствования – работы представлена на рис. 4.12. В исследование вошли лица с высоким нормальным АД и I стадией гипертонической болезни при мягкой гипертонии.
В группе лиц с высоким нормальным АД особенностью является затяжной подъем ДАД в вечерние часы с переходом на ранние ночные, а также практически отсутствие его спада в ночные часы бодрствования – работы по сравнению с дневными. Кривая СПАД для ДАД характеризуется как night-peaker (степень ночного повышения ДАД – 1,9 %). Кривая САД остается обычного для нормо-тоников и всей когорты профиля, то есть со снижением в ночные часы и характеризуется как non-dipper (СНСАД 1,2 %).
При I стадии гипертонической болезни выявляемые как и для предыдущей группы особенности суточной кривой ДАД в части отсутствия снижения этого давления в рабочие ночные часы становятся еще более выраженными. Усредненная кривая относится к категории night-peaker (степень ночного повышения ДАД – 2,3 %). Форма кривой САД близка к обычной, то есть характерной в данном случае для таковой у нормотоников и всей когорты работающих с ночными сменами (кривая характеризуется как non-dipper – СНСАД 1,2 %). (Большие неровности кривых в рассматриваемых случаях скорее всего объясняются сравнительно небольшим числом обследованных и точек измерения давления). Более рельефно отмечаемые особенности можно видеть на рис. 4.13.
То же подтверждается и при ином методическом подходе: АД измерялось дискретно многократно в процессе работы – рейса в разное время суток классическим методом Короткова. Динамика АД представлена на рис. 4.14. За базальное давление, величина которого принимается на данном рисунке за 100 %, взяты усредненные наинизшие величины при ночном сне в группах нормотоников и гипертоников с мягкой артериальной гипертонией. Из рисунка следует, что и при данном методическом подходе к исследованию остается тот же вывод: несмотря на работу – бодрствование по ночам СПАД у нормотоников остается по форме обычным (то есть, как и для спящих по ночам) – наиболее низкое давление имеет место в ночные часы. В случае гипертонической болезни (представлена I и II стадиями заболевания) суточные кривые давления носят более монотонный характер. Особенно обращает на себя внимание отсутствие значимого снижения в ночные часы диастолического давления.
Распределение по часам суток мягких гипертонических «кризов» (без ярко выраженных субъективных и объективных нарушений, кроме существенного подъема АД выше индивидуальной верхней границы, установленной для допуска к работе) в период бодрствования перед рабочей сменой представлено на рис. 4.15.
Рис. 4.13. Распределение усредненных уровней АД по четырем временным отрезкам суток в рабочее время. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А n в группе с высоким нормальным АД – 234 чел., число измерений АД – 8 101; Б. в группе с I ст. ГБ соответственно 164 и 5 676.)
Число «кризов» нарастает, начиная с 6–7 часов, и достигает максимума к 9 часам. Второй пик приходится на 18–21 час. Это совпадает «по смыслу»:
– с кривой суточной динамики уровней АД во время бодрствования – работы в общей когорте лиц и группе гипертоников, работающих с ночными сменами (рис. 4.7 и 4.12);
– кривой суточной динамики уровней АД у лиц с нормальным давлением и мягкой и умеренной артериальной гипертонией, ведущих нормальный суточный ритм жизни с бодрствованием днем и сном ночью;
– суточной ритмикой гипертонических кризов, а также инсультов, инфарктов и внезапных сердечных смертей (Muller J.E. et al., 1985; Габинский Я.Л., Сафонова Т.Ю., 2002) в группах, ведущих нормативный суточный ритм жизни с бодрствованием днем и сном ночью (особо в этом отношении – увеличением частоты инсультов и внезапных сердечных смертей – выделяют часы пробуждения и вставания).
У лиц с тенденцией к артериальной гипотонии [37] , работающих с ночными сменами, во время бодрствования, в том числе ночью, усредненный СПАД систолического давления остается таким же, как у нормотоников с обычным ритмом сна и бодрствования (рис. 4.16). То есть у них наблюдается ночное снижение САД и подъем его в вечерние часы. ДАД ведет себя несколько иначе: ночное снижение имеет место, но отсутствует вечерний подъем, точнее он отмечен в середине дня; а также имеет место весьма значимый подъем в утренние часы (СНС систолического АД 2,2 %, диастолического 2,7 %).* * *
Меняется ли циркадный профиль АД у постоянно (кроме выходных дней) работающих только в ночные смены – вопрос особый. Не происходит ли в этом случае полная адаптация суточных биоритмов, в том числе АД, к необычным для человека новым условиям, если он находится в них достаточно долгое время? Не инвертируется ли полностью СПАД? Пока мы находимся здесь в самом начале исследований.
Проанализированы данные о вечернем и ночном уровнях АД у 21 маневрового машиниста метрополитена, работающих исключительно в ночные смены (с произвольно разбросанными двумя выходными днями в неделю). Все взятые в разработку лица – нормотоники.
Сравнение усредненных уровней АД в позднее вечернее и последней трети ночного времени представлено на рис. 4.17. Из рисунка следует, что у постоянно бодрствующих – работающих только по ночам поздненочные показатели САД существенно ниже, чем соответствующие вечерние. Отсюда следует, что и у бодрствующих – работающих только по ночам остается в среднем ночное снижение САД (по крайней мере, у нормотоников).
Рис. 4.14. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами «нормотоников» и «гипертоников», полученных при многоточечном измерении АД врачом в процессе работы классическим методом Короткова с аппаратом Riva-Rocci (n – 79 чел.)
Рис. 4.15. Распределение числа гипертонических «кризов» по часам суток в рабочее время у лиц, работающих с ночными сменами (n – 8 569 чел., кризов – 131)
Рис. 4.16. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в группе лиц, работающих с ночными сменами, с тенденцией к артериальной гипотонии. (Метод многоразового пред сменного измерения АД; n – 247 чел., число измерений АД – 7 212.)
Рис. 4.17. Усредненное артериальное давление у работающих только по ночам, в 23 и 5 часов (метод – измерение АД врачом классическим способом Короткова аппаратом Riva-Rocci в начале и конце рабочей смены; n – 215 чел., число измерений АД – 430.)
Но происходит ли это по сравнению со среднедневным или же только с более высоким вечерним – вопрос, требующий уточнения. Так же как и то – какова СНС САД. В отношении ДАД ситуация иная, здесь нет какой-либо тенденции, картина пестрая. Тем самым ситуация со СПАД у работающих только в ночные смены, хотя, безусловно, и требует уточнения, но она близка к ситуации у работающих в ночные смены по обычному сменному графику.
4.3.3. Суточный профиль артериального давления у работающих с ночными сменами в периоды обычного ритма жизни со сном ночью
Вопрос стоит следующим образом: не изменяется ли суточный профиль артериального давления у лиц, работающих с ночными сменами, в обычные сутки между этими сменами и какое-то время после, когда человек ночью спит. Не возникают ли у них в это время, если не качественные (десинхроноз), то хотя бы количественные изменения. Нет ли здесь «отдачи» от ночных смен. При этом речь может идти как о сутках, непосредственно следующих за сутками, включающими ночную работу – бодрствование, так и о более отдаленных. Возможно, что в такой постановке вопроса есть какая-то аналогия с перемещениями на значимые трансмеридиальные расстояния, когда суточные ритмы адаптируются к местному времени лишь постепенно.
Для решения этого вопроса проведено исследование, в которое включены 97 пациентов стационара, работавшие ряд лет с частыми ночными сменами. СМАД проводилось в период от 3 суток до месяца после окончания сменной работы. Все пациенты страдали артериальной гипертонией, I и II стадиями гипертонической болезни с мягкой и умеренной гипертензией. Результаты представлены в табл. 4.4.
Из таблицы следует, что среди лиц с артериальной гипертонией, работавших с ночными сменами, очень высок процент non-dippers. Он почти в полтора раза выше процента dippers. Также относительно высок процент night-peakers. У здоровых лиц, постоянно ведущих обычный ритм жизни с бодрствованием днем и сном ночью, таких отношений не наблюдается (см. табл. 4.1), порядок dippers в этом случае около 3/4.Таблица 4.4 Распределение пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий, работавших с ночными сменами, по типам суточной динамики артериального давления*
Отнести полученные здесь, в группе лиц, работающих с ночными сменами, данные за счет наличия у них артериальной гипертонии – гипертонической болезни I и II ст. с мягкой и умеренной гипертонией – вряд ли возможно, по крайней мере полностью. У лиц, ведущих обычный образ жизни со сном ночью, с ГБ преимущественно II стадии (и лишь частично I), по данным В.В. Загайнова с соавт. (2001), соотношения СПАД следующие: dippers – 46 %, non-dippers – 36 %, over-dippers – 7 %, night-peakers – 11 %, то есть преобладают первые. Полностью это нельзя отнести и за счет того, что пациентам предстояла экспертиза, и они могли быть в связи с этим напряжены. Практически все пациенты отмечали в сутки проведения СМАД относительно нормальный сон.
Высказываемые сомнения нивелируются еще и результатами исследования Г.А. Батищевой с соавт. (2008). В исследование были взяты лица, работавшие с ночными сменами (машинисты локомотивов, диспетчера и проводники вагонов), и группы сравнения, в которые входили лица, работавшие только днем. Все имели гипертоническую болезнь I и II стадии (п-125). Исследование проведено вне экспертной клиники. Результаты: в группе работавших с ночными сменами с ГБ I стадии dippers составляли только 19–42 %, при II стадии – 23–38 %; а в группе сравнения они доходили до 84–92 %. Такое снижение dippers в группе работавших с ночными сменами происходило какое-то время тому назад за счет резкого увеличения non-dippers.
Если вернуться к сравнению данных табл. 4.4 с данными из цитируемых здесь работ, то возникает еще вопрос – не оценивался ли СПАД только по САД, а в таблице он приведен и по диастолическому давлению. Но если перейти к оценке только по систолическому АД, то и в этом случае у работавших с ночными сменами dippers вместе с over-dippers оказывается значительно меньше половины (32 %).
Кроме того, в ряде работ (Ohira Т. et al., 2000; Сорокин А.В. с соавт., 2004; Su Т.Е. et al., 2008; Lo S.H. et al., 2010) установлено при суточном мониторировании более высокое артериальное давление, особенно систолическое, не только во время ночных смен в сравнении с дневными, но и отсутствие полного его восстановления в ближайшие 12 часов и в выходные, после ночной смены, сутки.
Тем самым остается вывод: у большинства работавших с ночными сменами после окончания сменной работы и переходу к нормальному образу жизни со сном ночью на ближайшее время (дни и недели) имеет место «отдача» в виде недостаточного снижения АД ночью.4.3.4. Суточный профиль артериального давления при депривации ночного сна в условиях клиники
В рабочую ночную смену, кроме того, что человек не спит, он еще и работает. Условия тем самым отличны от депривации ночного сна дома или в клинике. Исследование этого вопроса в условиях клиники позволяет уточнить ряд деталей проблемы.
Результаты исследования в группе лиц с нормальным АД [38] представлены на рис. 4.18, из которого следует, что основной тенденцией при депривации ночного сна является переход из категории dippers или близкой к ней (при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью) в категорию night-peakers. (При этом отмечается индивидуальность в динамике АД.) Среднесуточное АД в группе при депривации ночного сна выше, чем в сутки с нормальным ночным сном (САД 120,4 и 118,5; ДАД 76,7 и 71,8 мм рт. ст. соответственно; р < 0,1). Происходило это в основном за счет повышения средненочного АД (САД 120,6 и 113,9; ДАД 79,1 и 67,3 мм рт. ст. соответственно; р<0,05). Усредненные по группам СПАД в контрольные сутки со сном ночью находились в зоне nondippers, а в сутки с депривацией ночного сна в зоне night-peakers.
Рис. 4.18. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/повышения (последнее представлено со знаком минус) АД (САД и ДАД) при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у «нормотоников»
– депривация ночного сна
– нормальный ночной сон;
В группе из 15 человек с ГБ I и I–II ст. и мягкой АГ, не принимавших какие-либо препараты, при депривации ночного сна у 7 кривые СПАД относились к категории явных night-peakers и по систолическому, и по диастолическому давлению; и еще у 5 они относились к таковым по одному из этих показателей. Лишь три пациента имели кривые, характерные для полных non-dippers. В категориях полных dippers или тем более over-dippers не было ни одного. Хотя группа обследованных небольшая, однако тенденция к инвертированию кривой СПАД с большим АД в ночное время выступает достаточно выраженной. Здесь уместно сравнение с данными, приведенными в разделе «Суточный профиль артериального давления у работающих с ночными сменами в периоды обычного ритма жизни со сном ночью», в сопоставимой группе из 97 пациентов с такой же стадией (и степенью) ГБ, спавших ночью: в ней 1/4 пациентов была полными dippers, а полными night-peakers были только 3 человека.
Типичные кривые СПАД при депривации ночного сна представлена на рис. 4.19.
Таким образом, депривация ночного сна в условиях клиники ведет большей частью к инверсии типичной кривой СПАД (то есть до степени night-peakers). Либо же она, находясь формально в зоне non-dippers, значимо уплощается.
Сопоставление с данными, приведенными в разделе «Суточный профиль артериального давления при работе, включающей ночное время», а именно рис. 4.7 и 4.8 и комментариями к ним, показывает: депривация ночного сна в условиях клиники ведет к большему относительному повышению ночного АД в клинике, чем в рабочих условиях бодрствования – работы в ночную смену. Видимо, здесь играют определенную роль и непривычность больничной обстановки в сравнении с привычной рабочей, а также некоторые различия в методических подходах.
Рис. 4.19. Типичное изменение суточного профиля АД при депривации ночного сна. А – контрольные сутки со сном ночью; Б – сутки с депривацией ночного сна. Кривые АД сверху вниз: САД, АД ср, ДАД, АД пульсовое (Пациент 3., 50 лет, ГБ I ст., 1 степени)
4.3.5. Суточный профиль артериального давления у работающих в полярные дни и ночи
В вопросе значимости природного освещения в суточной ритмике АД определенный интерес представляет изучение усредненного СПАД у работающих в разные смены дня и ночи в условиях полярных дней и ночей (точнее, суток) или приближающихся к ним.
Проведено три серии исследований. В первой серии все наблюдаемые [39] постоянно жили и работали в высоких северных широтах – за 60° с.ш.
На рис. 4.20 приведены данные о СПАД в середине зимы и лета у живущих и работающих в разное время суток между 60° и 69°северной широты: кривые САД почти обычные (несмотря на бодрствование в ночное время, они по форме такие же, как у ведущих обычный образ жизни со сном ночью, то есть ночью давление более низкое). Но при этом весьма существенно, что они уплощенные (СНС САД – зимой 0,8 % и летом 1,4 %, то есть СПАД относится формально к категории non-dippers, но коэффициент ночного снижения меньший, чем в общей когорте, живущих на разных широтах – см. раздел «Суточный профиль артериального давления при работе, включающей ночное время»). Кривые ДАД характеризуются более высоким давлением в ночное время, чем в средние дневные часы; с высокими пиками в утренние и вечерние часы. При всем этом с рассматриваемых здесь позиций принципиально главное: кривые по форме и САД, и ДАД при весьма значимых различиях в суточной природной освещенности существенно не различаются.
Таким образом, данная серия исследований как бы не подтверждает существенную значимость роли света в формировании циркадного ритма артериального давления. Это по крайней мере относится к конкретной ситуации: формированию суточного ритма АД у работающих – бодрствующих в разные (в том числе – ночные) смены в условиях различной природной освещенности в полярные дни и ночи или, точнее, что существенно (см. ниже), в условиях, приближающихся к этим дням и ночам (так как большая часть контингента жила и работала ближе к 60° с.ш.).
Иные в отношении выводов данные получены в другой серии исследований. Сравнение СПАД проводилось во время бодрствования – работы, включающей ночные смены, в группах лиц, живущих и работающих на разных широтах: от 45° до 69° северной широты. Из зимнего и летнего времени для анализа брались отрезки времени, соответствующие периодам полярных дней и ночей.
Рис. 4.20. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами в условиях укороченных и удлиненных световых дней и ночей в северных широтах 60°—69°. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А. п – 5 699 чел., число измерений АД – 63 895; Б. соответственно 6 477 и 70 769.)
В табл. 4.5 приводятся сравнительные данные о степени ночного снижения АД у лиц, живущих и работающих на 45° северной широты, где нет круглосуточных светлых и темных суток, и у работающих на 69° северной широты, где таковые имеются. Здесь же приведены данные (за те же календарные отрезки времени), относящиеся к промежуточным широтам. Раздельно рассматриваются зимние и летние отрезки времени. Из таблицы следует, что с нарастанием широты СИ С САД уменьшается, приближаясь к отсутствию таковой как в полярную ночь, так и в полярный день. (СНС ДАД в рассматриваемом случае с изменением широт фактически не менялась.) Соответствующие кривые СПАД представлены на рис. 4.21.
Таблица 4.5 Усредненная степень ночного снижения артериального давления (СНС АД%) во время бодрствования – работы в разное время суток у живущих и работающих на разных широтах
Третья серия исследований состояла в сопоставлении СПАД у живущих и бодрствующих-работающих в ночные смены на 69° с.ш. в разные сезоны года-зимой в период полярной ночи, летом в период полярного дня, весной и осенью в периоды практически равных по продолжительности световых дневных и темных ночных отрезков времени. На рис. 4.22 можно видеть, что в апреле и октябре суточный профиль САД со снижением (на 1,49 и 1,53 %) в темное ночное время остается, в то время как в полярные дни и ночи в обычное ночное время снижение фактически отсутствует (коэффициент ночь/день: зимой – 0,01, летом – 0,1).
Рис. 4.21. Распределение усредненных уровней САД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами в периоды, соответствующие полярным дням и ночам, на 45° и 69° с.ш.: зима – декабрь, лето – с 25 мая по 22 июня. (Метод многоразового предрейсового измерения АД; п обследованных и число измерений АД – см. табл. 4.5. Статистические различия по высоте кривых 45° и 69° с.ш. – р < 0,01.)
Рис. 4.22. Распределение усредненных уровней САД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами в условиях полярных дней и ночей (69° с.ш.) во все времена года (зима – декабрь, лето – с 25 мая по 22 июня, весна – апрель, осень – октябрь). (Метод многоточечного предрейсового измерения АД; n – число обследованных и измерений АД – см. табл. 4.5.)
Из второй и третьей серии исследований вытекает: отсутствие суточной периодичности природной освещенности меняет СПАД, приводя фактически к отсутствию или уменьшению степени снижения САД в ночное время [40] .
Опять-таки это относится к работающим в разные смены, включая ночные. Но не этим определяется сделанный вывод, поскольку сравнение во второй серии исследований произведено с живущими и работающими на широтах, в которых есть смена светлого дня и темной ночи и которые также бодрствовали – работали в ночные смены. (См. также раздел «Суточный профиль артериального давления при работе, включающий ночное время», где показано, что в общей когорте живущих и работающих на разных широтах, несмотря на бодрствование и работу в ночное время, СПАД с определенным снижением АД в ночное время существует.) Не влияли здесь на вывод и возрастные различия в сравниваемых группах, так как таковых фактически не было. Вряд ли существенную роль в уплощении суточных кривых САД у живущих и работающих в полярных широтах сыграло несколько более высокое усредненное давление, поскольку в группе не было «гипертоников» высоких степеней, и, кроме того, при ранних стадиях гипертонической болезни меняется в основном СПАД ДАД, а здесь речь идет о САД.
Наконец, третья серия исследований снимает какие-либо из указанных сомнений, так как проведена на одном и том же контингенте.
Соединяя результаты всех серий исследований, может быть сделан вывод: степень и продолжительность природной освещенности не сказывается существенно на СПАД; основное значение здесь имеют суточные колебания освещенности.
Глава 5. Особенности профилактики и леченияГлавной здесь является первичная профилактика, затем идет вторичная. Третичная занимает в данном случае скромное место. Профилактика и ее эффективность рассматриваются и оцениваются как в чистом виде для ГБ, так и в программе для предупреждения ССЗ (ИБС, ВСС, инсультов), в которых АГ является одним из основных факторов риска. Одно снижение диастолического АД на 5–6 мм рт. ст. ведет к 40-процентному снижению инсультов и 20—25-процентному снижению инфарктов миокарда (Spenser С., Lip D., 1996).
Профилактика ССЗ в целом и ГБ в частности является глобальной проблемой в мире, в том числе для улучшения демографической ситуации в России (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005).
5.1. Профилактика гипертонической болезни с учетом профессииВ общей программе профилактики ГБ выделяется подпрограмма профилактики в организованных профессиональных контингентах.
Профилактика в профессиональных контингентах при всех ее особенностях проводится на фоне общих профилактических рекомендаций для популяции. Они во многом одинаковые для ГБ и ИБС и состоят на фоне здорового образа жизни в целом, в основном в следующих частностях:
– нормализовать режимы труда и отдыха, избегать стрессов;
– не курить;
– не злоупотреблять алкоголем;
– достаточная (адекватная) физическая активность;
– питание с ограничением проатерогенных (и увеличением антиатерогенных) продуктов и каллоражем пищи, предупреждающим ожирение; не злоупотреблять количеством (или снизить его по сравнению с нормой) соли;
– борьба с неврозами и депрессиями.
Первая рекомендация – «здоровый образ жизни» является обобщающей и включает в себя не только все приведенные последующие, но еще и ряд других. Среди них и оптимальные с рассматриваемой точки зрения условия труда. При этом очевидно, что абсолютно здоровый образ жизни вряд ли практически достижим, но к нему желательно приближаться.
Профессиональный аспект профилактики ГБ сосредоточивается прежде всего на профессиях, должностях и условиях труда, которые к ней предрасполагают. Особое место занимают также профессии и производства, в которых сбой в «звене человек» представляет серьезную опасность для производственного процесса, экологии и окружающих людей. Здесь же рассматриваются социально-экономические группы, которые во многом сцеплены с профессией. Более того, сюда же примыкают и некоторые неблагоприятные бытовые факторы, если они возникают в связи с работой.
Направления в данном случае основных профилактических мероприятий могут быть следующими:
– на работах с большим психоэмоциональным напряжением, частыми стрессами желательно снижение, хотя бы частичное в пределах возможного, этого напряжения; борьбу со стрессом на работе надо проводить по всем возможным направлениям и пунктам, которые к нему ведут согласно перечислениям, представленным в разделе 1;
– соблюдение физиологически обоснованных графиков работы, перерывов, темпов работы; борьба с переработками и там, где это возможно, ночными сменами;
– соблюдение производственных гигиенических нормативов;
– медицинский отбор в профессии и медицинские переосвидетельствования (где первые и вторые регламентированы) с ранним выявлением АГ;
– борьба с курением, запрет курения в рабочих помещениях, где есть другие люди;
– в рабочих столовых использовать больше антиатерогенных продуктов (избегать соленых и проатерогенных);
– использование ведомственных (производственных) профилакториев в рассматриваемом направлении, в частности с физиотерапевтическими и другими безлекарственными методами лечения, обеспечением адекватной физической нагрузки;
– мониторинг за интересующими факторами риска и выполнением врачебных назначений через диспансеризацию у производственного врача, медицинские переосвидетельствования, предсменные медосмотры (в профессиях, в которых таковые предусмотрены);
– санпросветработа с разъяснениями опасности курения, злоупотребления алкоголем, гиподинамии, проатерогенного питания, ожирения, психогенных перегрузов со стрессами в бытовых условиях и других факторов риска ГБ, необходимости выполнения врачебных рекомендаций; разъяснять важность здорового образа жизни в целом.
Каждый из означенных пунктов имеет свое обоснование и разную удельную значимость в профилактике ГБ вообще и в зависимости от профессии и должности, условий труда.
Снижение напряженности труда, переработок, борьба со стрессами в разных направлениях, шумом наиболее значимы в соответствующих профессиях, обозначенных в разделе 1. Что касается режимов труда и отдыха, то именно полноценный организованный отдых подчас выдвигается на первое место (Беляев О.В., Кузнецова З.М., 2006). Здесь все виды отдыха, начиная с кратковременных перерывов во время работы.
У работающих с ночными сменами на одно из первых мест выходит нормализация количества и качества суточного и недельного сна, обратив особое внимание на сон перед ночной сменой и на дневной сон после нее (см. раздел 4).
Увеличение физической активности особенно важно в профессиях и работах, связанных с гиподинамией. Роль гиподинамии в возникновении ГБ, кроме указного выше в разделе 1, убедительно подтверждается исследованием R.S. Paffenbarger с соавт. (1983), в котором показано, что 6-10-летнее наблюдение за 15 ООО сотрудниками Гарвардского университета у систематически занимающихся физическими упражнениями, риск развития АГ был снижен на 35 %. (Другая сторона: медитация с мышечной релаксацией как процедура рекомендуется для снижения АД.)
Гиподинамия и неправильная диета – взаимодополняющие факторы риска ожирения и АГ. У лиц с АГ и избыточным весом снижение последнего уже на несколько кг давало ощутимый анти-гипертензивный эффект (Whelton Р.К. et al., 1996).
Должен соблюдаться баланс между энерготратами и каллоражем пищи, а при повышении ИМТ показан его сдвиг в сторону снижения каллоража пищи. Очевидна целесообразность снижения поваренной соли, особенно у «солечувствительных» в данном отношении людей.
Необходимость борьбы с вредными привычками – чрезмерным потреблением алкоголя и курением очевидна по многим причинам. Наши исследования подтверждают большую распространенность АГ у лиц, страдающих алкоголизмом. Большинство работ говорит и о действии в этом направлении табакокурения (это принятая точка зрения), хотя в наших исследованиях распространение АГ среди курящих и некурящих существенно не различалось.
Не совсем ясен вопрос с влиянием кофеина на развитие АГ. Способствует ли кофеин развитию ГБ? Вопрос обостряется у работающих в профессиях, требующих борьбы во время работы с засыпанием (см. ниже). Усредненно можно считать, что человек независимо от уровня АД (исключая случаи с очень высокими его показателями) может без особой боязни пить 2 чашки кофе средней крепости в сутки (исключая лиц с плохой его переносимостью, не пить перед сном и т. п.).
Очень большое значение в профилактике ГБ имеют ранняя диагностика, а среди определенных профессиональных коллективов медицинский профотбор и периодические медосвидетельствования, предсменные медосмотры и другие подобные мероприятия (см. раздел 3.2).
Высокую оценку заслуживает здесь и «Школа пациента с АГ».
А.О. Конради с соавт. (2002) в остро поставленном ими самими вопросе – «Обучение больных гипертонической болезнью – бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания?» весьма положительно оценивают здесь пользу «Школы пациента» [41] .
Профилактика ГБ в коллективах работающих, кроме определенной специфики, учитывающей профессию и условия труда, имеет по сравнению с профилактикой в популяции еще и организационные преимущества:
– проводить целевой медотбор и организовать систему для отобранных последовательных звеньев диспансеризации и экспертизы;
– нормировать режимы труда и отдыха;
– имеются преимущества в ранней диагностике;
– проще создать «Школу пациента»;
– строже контролировать употребление алкоголя;
– создавать врачебно-инженерные бригады;
– проводить оздоровление в ведомственных профилакториях;
– и некоторые др.
Насколько предлагаемые конкретные профилактические мероприятия в отношении развития (смягчения течения и как фон лекарственной терапии) ГБ обоснованы научно и действенны? В отношении ССЗ в целом и ИБС высокую их значимость в трудовых коллективах можно считать доказанной (Dobson A.J. et al., 1985; Hedberg G.E. et al., 1998; Тожиев M.C. с соавт., 2000). (Также обстоит дело в популяционных исследованиях – J.D. Meyer, 2003;
В. Piko, 2005. На это же есть указания в обзоре Р.Г. Оганова (2004) в части, относящейся к развитым западным странам.)
В литературном блоке «Social Factors, Work, Stress and Cardiovascular Disease Prevention in the European Union» (2007) приводятся в отношении профессиональных факторов следующие расчеты: 16 % ССЗ у мужчин и 22 % у женщин может быть предупреждено путем устранения вредных профессиональных факторов. При этом на устранение напряженности работы падает 6 и 14 % соответственно у мужчин и женщин, и на устранение сменной работы, включающей ночные смены, по 7 %. Во все эти расчеты АГ – ГБ входит как составляющая.
Идеология профилактики ГБ и соответствующие программы строятся и предлагаются научными кардиологическими и проф-патологическими структурами. Практически работа должна курироваться управленческими структурами здравоохранения всех уровней в содружестве с законодательными, исполнительными и профсоюзными структурами. Особое место отводится ведомственному здравоохранению тех отраслей, где оно существует, и медико-санитарным частям предприятий. Непосредственно профилактика осуществляется производственным врачом, кардиологом, профпатологом; в ней должны участвовать центры санэпиднадзора, санпросвет-организации, инженерно-врачебные бригады, местные профсоюзные организации, администрация предприятий всех видов собственности. К этой работе подключаются научные медицинские организации, при необходимости юристы, специалисты по мониторингу и др. специалисты по показаниям.
5.2. Антигипертензивные препараты и психофизиологические качества работающих в операторских профессиях5.2.1. Понятие о профессиональной клинической фармакологии
В настоящее время представляется целесообразным выделение специального направления «Профессиональная клиническая фармакология». Это направление возникает не на пустом месте, в нем содержится ряд вопросов, которые уже изучались, продолжают изучаться и результаты которых входят в практику. Вместе с тем некоторые задачи только намечаются к проработке, хотя их важность достаточно очевидна. Включение всех этих отдельных вопросов в единое направление «Профессиональная клиническая фармакология» призвано создать дополнительные преимущества в сравнении с раздельным их изучением.
К рассматриваемому направлению предлагается отнести следующие общие и частные составляющие.
Общие вопросы:
– изучение лекарственных средств (ЛC) с позиций их угнетающего действия на профессионально значимые качества работающих в определенных профессиях;
– лекарственные стимуляторы профессиональных функций; допустимость и недопустимость их применения в различных профессиях; «износ» организма от стимуляторов;
– разработка списка ЛC с указанием степени (класса) опасности их применения у лиц операторских профессий, в частности у водителей транспорта; вопросы специальной маркировки;
– учет фазовости действия лекарств и их резидуальных проявлений при назначении препаратов лицам определенных профессий;
– хронотерапия у работающих с ночными сменами (и исключительно в ночные смены);
– методы клинической оценки ЛС с позиций влияния их на профессионально значимые качества;
– правовые аспекты испытаний лекарств для оценки их с «профессионально допустимых позиций»;
– контроль за применением лекарств с позиций их допустимости для лиц определенных профессий.
Некоторые частные вопросы:
– ЛС и безопасность движения (влияние их на психофизиологические качества, зрение и слух водителей);
– ЛС, влияющие на интеллектуальные функции, и вопросы применения их у лиц умственного труда;
– допинги в спорте и у лиц сходных со спортсменами профессий;
– антигипертензивные препараты и психофизиологические качества водителей;
– антидиабетические препараты и психофизиологические качества водителей;
– кофеин как стимулятор профессионально значимых качеств и как корректор к препаратам с угнетающим действием;
– особенности приема снотворных препаратов с учетом профессии и времени резидуального действия и выхода в рабочую смену;
– ЛС и пароксизмальные состояния высокого риска (внезапная смерть, обмороки и др. во время работы); препараты, повышающие и снижающие риск внезапной сердечной смерти;
– ЛС в борьбе с производственными стрессами (их последствиями);
– лекарственная профилактика заболеваний в производственных коллективах;
– профессиональные заболевания и их фармакокоррекция;
– профессионально зависимые заболевания и их фармакокоррекция.
Естественно, перечисление частных вопросов в рассматриваемом направлении может быть продолжено.
5.2.2. О международных подходах к фармакотерапии у водителей транспортных средств
Актуальность проблемы опасности применения ряда лекарственных средств у водителей общепризнанна. По данным J.J. De Gier (1998), не менее 10 % погибших и раненых в дорожно-транспортных инцидентах шоферов принимали психоактивные препараты. В последние годы в Европе по причине приема лекарств с отрицательным действием на профессионально значимые качества водителя ежегодно погибает 4,5 тысячи и оказываются ранеными 135 тысяч человек (водителей), экономический ущерб составляет 6,3 млрд евро.
Опасными считаются в первую очередь препараты с седативным действием, ведущие к изменению поведения, постуральной гипотензии, головокружениям, неустойчивости и дрожанию, затуманиванию зрения и нарушению аккомодации (del Rio М.С., 2002), и с некоторыми другими подобными эффектами.
Более 10 стран (Скандинавские страны, Голландия, Бельгия, Франция, Испания, Австрия и др.) имеют списки лекарственных средств с распределением их по степени опасности применения водителями. Некоторые из этих списков содержат общедоступный для врачей и водителей компьютерный вариант. В голландском компьютерном варианте содержатся графы: групповая принадлежность препаратов, сами препараты и их дозы, общие факторы риска их применения, информация к назначению, специальная информация в отношении применения у водителей (с перечислением симптомов, представляющих опасность для движения, тем самым диктующих неприменение или отмену препарата). В России первый такой общедоступный список (для машинистов локомотивов с экстраполяцией на водителей большинства других видов транспорта и лиц иных операторских профессий) появился в 1989 г. и затем в современном виде в 2001, 2005, 2008 и 2011 гг. (Цфасман А.З. с соавт.).
Препараты в большинстве случаев делятся на три класса (категории): оказывающие выраженный отрицательный эффект на профессиональные качества водителей, с малым или умеренным таким действием и без такого действия (расположение категорий в ряде списков идет в обратном порядке). В некоторых списках выделяются подклассы, тогда общее их число достигает семи: нет отрицательного действия, предполагается отсутствие такого действия, малое действие, умеренное действие, нет сильного отрицательного действия, имеется такое сильное действие, подозревается отрицательное действие.
В Скандинавских странах выделяются «особо опасные» средства, которые определенно не следует применять водителям, и средства, требующие предупреждения в случае их применения данными лицами («потенциально опасные»). В первую группу попадают: гипнотические и седативные препараты, опиоидные аналгетики и противокашлевые, мышечные релаксанты центрального действия, антигистаминные первых поколений, некоторые антиэпилептики и психостимуляторы. Во второй группе оказываются, например, ненаркотические аналгетики, противодиабетические, анарексики, противопаркинсонические, нейролептики, антидепрессанты, антихолинэргетики. Здесь же значатся некоторые анти-гипертензивные препараты. (Приведено по A.G. Verstraete, 2002.)
Упомянутый наш список, классифицирующий фармакопрепараты по степени отрицательного влияния на профессионально значимые функции водителей, выделяет три класса препаратов. Препараты первого и второго классов здесь наиболее опасны, всего их более 140.
До 180 препаратов выделено в Бельгии в качестве возможных оказывать отрицательное действие на профессиональные качества водителей. Из них основные: наркотические, гипнотические – седативные – анксиолитические, антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики, антигистаминные, центральные стимуляторы и противодиабетические. Сюда же отнесены и (?-адреноблокаторы.
В ряде стран на препаратах, которые считаются опасными для применения водителями, имеются специальные наклейки – предупреждающие знаки. Голландский знак – желтая наклейка с черными буквами; в Норвегии, Дании, Финляндии, Швеции и Исландии – желтый треугольник; во Франции – красный треугольник с автомашиной в центре.
Современный этап характеризуется стремлением к унификации (интернационализации) классификации фармакопрепаратов с позиций отрицательного влияния на профессионально значимые функции водителей и унификации предостерегающей маркировки (Alvarez F.J., 2002).
Особой стороной является задача предупреждения водителя, принимающего фармакопрепарат, о том, на какие симптомы с рассматриваемой позиции он должен обращать внимание. Среди этих симптомов для шоферов особо выделяются: сонливость и трудности в концентрации внимания; необычность реакции на ординарные транспортные ситуации; забывчивость того, как он попал в точку назначения; трудности в твердости держать курс по транспортной линии; затуманивание взора (De Gier J.J., 2002).
Рекомендуется также водителю при начале приема нового препарата, в действии которого нельзя исключить отрицательного влияния на профессиональные его как водителя качества, первые несколько дней (в некоторых рекомендациях – недель) не заниматься вождением транспорта. В том же направлении существует настороженность при увеличении дозы.
5.2.3. Антигипертензивные препараты и психофизиологические качества водителей
В рассматриваемой проблеме изучены следующие основные группы антигипертензивных препаратов: (?-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, антагонисты Са, прямые вазодилататоры, препараты центрального действия, диуретики. Из каждой группы специально изучена часть конкретных фирменных препаратов (наиболее типичные представители) [42] .
Методически в оценке побочного влияния антигипертензивных препаратов на психофизиологические профессионально значимые функции водителей имеется несколько критериев. Самый весомый, но грубый критерий – клинические проявления в виде сонливости, заторможенности, головокружений, ортостатических обмороков и т. п. Очевидно, что данные проявления угрожают безопасности движения. Встречаются они реже в сравнении с клинически скрытыми проявлениями. Потому этот критерий, с одной стороны, бесспорен, весьма значим, с другой – не может, как иногда постулируется, быть единственным. (Наличие в справочниках и аннотациях к препаратам среди побочных его действий такого слова, как «сонливость», или подобного еще не решает полностью вопроса, так как за ними часто стоит малая степень выраженности и частоты. Такое же отношение к отсутствию подобных слов. Специальные исследования, приводимые ниже, подтверждают это положение.)
Предлагается в качестве рассматриваемого критерия оценки профессиональных качеств водителей пользоваться определением отдельных психических функций, выделяемых как профессионально значимые. При этом не учитывается, однако, что успешная профессиональная деятельность определяется не отдельными функциями и не простой их суммой, а структурой взаимокомпенсации.
Один из наиболее точных критериев – оценка профессиональных функций в условиях, максимально приближенных к реальности, на тренажерах с учетом совершаемых ошибок. (Особый вопрос – оценка препаратов с рассматриваемых позиций в натурных условиях без прерывания работы. Она может проводиться только в тех случаях, когда нет риска снижения безопасности движения.)
Приближающийся подход – определение изменений интегральной функции применительно к успешности выполнения профессиональных обязанностей. У большинства водителей такой интегральной функцией может явиться готовность к экстренному действию (ГЭД). У машинистов локомотивов, шоферов «дальнобойщиков» и у некоторых других водителей определение ГЭД должно проводиться в условиях монотонии. Снижение ГЭД, переход ее в категорию плохой при приеме того или иного препарата существенно увеличивает риск аварий, различных ошибок водителя.
____________________________________________
В исследованиях о влиянии антигипертензивных препаратов на психофизиологические профессионально значимые функции машиниста локомотива применен, как главный и «сквозной», проходящий почти через все препараты, критерий – определение функции ГЭД. Дополнительно в изучении тех или иных антигипертензивных препаратов определялись: переключение внимания по Шульте – Платонову, эмоциональная устойчивость по Горбову, реактивная и личностная тревога по Спилбергеру, экстраверсия и интроверсия по Айзенку, выявление свойств личности по Кэттелу, простая и сложная двигательная (зрительно-моторная) реакция и некоторые другие тесты.
В большинстве работ, посвященных изучению побочного действия антигипертензивных препаратов на психофизиологические профессионально значимые функции водителей – шоферов автотранспорта, использованы в основном более простые методические подходы: опрос о самочувствии и сонливости, скорость простой зрительно-моторной реакции, опросники для оценки качества жизни или 1–2 иных простых психологических теста. Однако результаты исследований и при таком методическом подходе в значительной мере ориентируют в проблеме и широко цитируются.
При оценке действия антигипертензивных препаратов на профессионально значимые функции авиапилотов больше применялось тестирование когнитивных функций по программе «Когскрин».
Применение различных методических подходов имеет и свою положительную сторону, так как в этом случае имеется как бы перекрестная проверка. Здесь еще уместно и сопоставление с общими фармакологическими сведениями. Все это вместе позволяет с большей достоверностью оценить влияние препарата на психофизиологические качества водителей.
Наиболее типичный временной период, за который изучалось влияние антигипертензивных препаратов на психофизиологические качества водителей, – недельный (от исходной – фоновой и конечной его точках; при этом в день тестирования после курсового лечения давался изучаемый препарат за 1 час до теста). Столь небольшое время обосновывается тем, что большинство неблагоприятных побочных эффектов проявляются в первое время (иногда даже после первого приема препарата). Некоторые варианты исследований продолжались 2–3 – 6 и более недель с еженедельными тестированиями. Более короткие наблюдения проводились в основном в стационаре, более продолжительные – в амбулаторных условиях.
5.2.3.1. ?-адреноблокаторы
Краткие клинико-фармакологические сведения . ?-адреноблокаторы являются в лечении артериальной гипертонии (гипертонической болезни) препаратами первой линии. С них часто начинается лечение и далее осуществляется поддерживающая терапия. Блокада ?-адренорецепторов ведет прежде всего к снижению сердечного выброса и отсюда к снижению АД. (У некоторых ?-адреноблокаторов преобладает вазодилатирующий компонент со снижением ОПСС.)
Несмотря на некоторые отличия в подгруппах и даже отдельных препаратов в каждой подгруппе, в их основном действии и побочных эффектах больше сходства. Основными побочными эффектами, которые в случае их появления (достаточно редкого) могут вести к нарушениям профессионально значимых функций водителей и которые должны здесь приниматься во внимание, являются, по данным общей клинической фармакологии, следующие: снижение концентрации внимания, скорости психических и двигательных реакций, наклонность к сонливости, легкие нарушения зрения и некоторые другие (другие побочные эффекты – см. табл. 5.16).Влияние (?-адреноблокаторов на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Динамика готовности к экстренному действию машинистов локомотивов (с гипертонической болезнью I и II стадий [43] ) при приеме (?-адреноблокаторов в средних величинах представлена на рис. 5.1, из которого следует: в группе принимавших анаприлин ухудшения ГЭД не отмечается; вискен дал такое небольшое статистически значимое ухудшение; при приеме корданума намечена тенденция к ухудшению.
Динамика индивидуальных качественных показателей (табл. 5.1) показывает, что у некоторых машинистов при приеме каждого из трех представленных здесь (?-адреноблокаторов происходит переход хорошей/средней ГЭД в плохую (или хорошей в среднюю). Однако при приеме анаприлина до 60 мг в сутки (что можно отнести к малым/средним дозам) ухудшений по индивидуальным качественным показателям не наблюдалось.
Рис. 5.1. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении (?-адреноблокаторами. Дозы: анаприлин – 20—120 мг/сут.; вискен – 10–15 мг/сут.; корданум – 50—150 мг/сут.
(n – 40, 11 и 13 соответственно;
* – р < 0,1 при сравнении с фоновым показателем)После однократного приема 20 мг анаприлина через 2 часа (n=15) ухудшения ГЭД ни по средним (0,129 ±0,02 с до приема и 0,121 ±0,03 с после приема; р>0,05), ни по индивидуальным качественным показателям не отмечалось. Реактивная тревога, определяемая по тесту Спилбергера, отражающая в известной мере седативный эффект препаратов, при приеме машинистами рассматриваемых ?-адреноблокаторов в указанных дозах имела небольшую тенденцию к снижению (средние показатели существенно не различались, р>0,05; индивидуальные – у всех оставались в среднем диапазоне).
Таблица 5.1 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении ?-адреноблокаторами
В исследовании влияния атенолола (в дозе 50 мг/сутки, продолжительность наблюдения 2–4 недели) на психофизиологические функции машинистов локомотивов установлена положительная динамика (Батищева Г.А. с соавт., 2004). Скорость простой двигательной реакции сократилась. Улучшилась также реакция на движущийся объект. Критическая частота световых мельканий не менялась.
Действие атенолола на психофизиологические профессионально значимые качества шоферов определялось И.Х. Альмовой (2000) по скорости простой зрительно-моторной реакции. Через 16 недель лечения этим препаратом в суточной дозе 25-100 мг ухудшений в скорости реакции в средних показателях не отмечалось. Субъективно сонливость отмечена у одного из 46 человек. Она прошла при снижении дозы.
Не выявлялось отрицательного действия обзидана (при курсовом применении в течение 14 дней в дозе 40 мг 3 р. в день) на профессионально значимые психофизиологические функции шоферов и по такому набору тестов, как величина критической частоты световых мельканий, время дифференцированной реакции, количество ошибок, величина латентного периода зрительно-двигательной реакции, время реакции на движущийся объект (Инарокова А.М., 1988).
Г.Л. Стронгин с соавт. (1997) изучали побочные реакции атенолола в отношении когнитивных функций у авиаторов с помощью компьютеризованной программы тестов «Когскрин», предназначенной для оценки профпригодности пилотов. Наиболее изменчивым из профессионально значимых качеств оказался тест «Раздвоенное внимание». При курсовом приеме малых и средних доз атенолола отмечалась отрицательная тенденция в показателях этого теста. Однако эти сдвиги не достигали степени, опасной для профессиональной деятельности авиапилота. (Так же было и по тесту «Подбор к примеру».) Вывод состоял в возможности применения атенолола для лечения гипертонической болезни у авиапилотов.
Ю.И. Воронков с соавт. (2002) тестировали с рассматриваемых позиций небиволол (небилет) в стандартных средних дозах. У авиапилотов в процессе лечения небилетом в динамике проводились тесты: «Расстановка чисел», «Количественные отношения», «Кольца Пандольта», «Часы». Тем самым определялись объем и избирательность внимания, мыслительные процессы, кратковременная память. Отрицательной динамики не выявлено и сделан вывод: небилет не влияет на операторскую работоспособность, не снижает профессионально значимых качеств авиапилотов и является безопасным для лечения артериальной гипертонии у них без прекращения профессиональной деятельности. (Качество жизни авиапилотов небилет также не снижал.)
Методические рекомендации по лечению артериальной гипертонии у авиапилотов без отрыва от работы допускали применение в данном случае ?-адреноблокаторов: обзидана, атенолола, небилета (Анитов Ю.М., 2003). Последний препарат относится к так называемым суперселективным (?1-адреноблокаторам. Именно этот препарат рекомендуется в последних указаниях.
В целом, в отношении влияния ?-адреноблокаторов на психофизиологические профессионально значимые функции водителей транспортных средств можно прийти к выводу: они, если и снижают эти функции, то в небольшой степени (особенно в сравнении с рядом других групп антигипертензивных препаратов – см. ниже). Многое зависит от дозы – большие дозы, видимо, угнетают эти функции, малые и близкие к ним средние дозы практически их не меняют [44] .
5.2.3.2. Ингибиторы АПФ
Краткие клинико-фармакологические сведения. Ингибиторы АПФ широко применяются в практике для лечения всех стадий, степеней и форм артериальной гипертонии (гипертонической болезни и многих симптоматических гипертоний). При пероральном приеме они действуют постепенно по нарастающей, пригодны для длительного лечения, лишены многих отрицательных свойств антигипертензивных препаратов из других групп.
В системе ? -глобулин + ренин = ангиотензин I + ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) = ангиотензин II последний является мощным вазопрессорным веществом. Снижение его концентрации ведет через дилатацию резистивных сосудов микроциркуляторного русла к гипотензивному эффекту. Ингибиторы АПФ действуют именно таким образом, блокируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Тем самым непосредственный гипотензивный гемодинамический механизм в данном случае – это снижение общего периферического сосудистого сопротивления (добавочный гемодинамический механизм – снижение объема циркулирующей крови).
Встречающимися побочными эффектами со стороны ЦНС, которые могут быть существенны в смысле снижения профессиональных качеств водителя, являются: головокружения, головная боль, сонливость, легкие дезориентация и снижение памяти, депрессия и утомляемость. (Другие побочные эффекты – см. в табл. 5.16.)Влияние ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Фактические материалы и мнения по этой группе лекарственных средств в отношении их влияния на данные качества водителей резко расходятся. Эналаприл при курсовом лечении в дозе 20 мг/сутки, по данным Г.Л. Стронгина с соавт. (1997), не приводил у авиапилотов к снижению их когнитивных профессионально значимых функций (по всей батарее тестов программы «Когскрин») [45] . Среди антигипертензивных препаратов, рекомендуемых официально для лечения пилотов, значится и ингибитор АПФ – рамиприл в дозах 2,5– 10 мг/сутки (оптимально 2,5–5 мг/сутки) (Анитов Ю.М., 2003). Действие периндоприла на некоторые психофизиологические показатели у машинистов изучалось в динамике путем определения среднего времени зрительно-моторной реакции с предупреждением (СВРсп) и без предупреждения (СВРбп). Из табл. 5.2 следует, что периндоприл не менял или даже улучшал показатели СВР.
Таблица 5.2 Динамика среднегрупповых показателей зрительно-моторной реакции (СВР в с) у машинистов локомотивов при лечении периндоприлом в дозе 4 мг/сутки (М+т; п-64)
Действие энапа в дозе 5—10 мг в сут. изучалось путем определения времени ГЭД, простой и сложной двигательных реакций (ПДР и СДР). Выявлено, что средние по группе показатели ГЭД на 14 день лечения, были аналогичны показателям до лечения, мало они различались и на 7-й день лечения. Не наблюдалось отрицательной динамики и при выполнении ПДР и СДР (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) простой и сложной зрительно-моторной (двигательной) реакций (ПДР и СДР в мс) у машинистов локомотивов при лечении энапом. Доза: 5-10 мг/сут. (п – 11; р>0,05 при всех сопоставлениях в каждой из групп)
При изучении динамики индивидуальных качественных показателей ГЭД при лечении энапом, также не наблюдалось различий с исследованием, проведенным до лечения.
По Ю.Н. Чернову и Г.А. Батищевой (2003), при лечении также машинистов локомотивов лизиноприлом (диротоном) у них укорачивается время простой и сложной зрительно-моторных реакций и улучшаются показатели теппинг-теста, то есть влияние на психофизиологические профессиональные качества машинистов положительно.
Противоположные данные относительно влияния ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально значимые качества водителей получены у шоферов в работах И.Х. Альмовой (2000), А.А. Эльгарова и P.M. Арамисовой (2001). В первой из них установлено, что при курсовом приеме рамиприла в дозе 2,5—10 мг/ сутки время простой зрительно-моторной реакции значимо увеличивалось: с 0,179+0,013 до 0,239±0,02 с (п=46, р<0,05). Сонливость устанавливалась чаще, чем при приеме (?-адреноблокатора атенолола.
Во втором исследовании изучался трандолаприл (курсовое лечение с дозой 1–4 мг/сутки, п = 28). В процессе приема препарата увеличивалось время латентной (с 0,154 ±0,04 до 0,386 ±0,04 с, р<0,05) и моторной (с 0,946±0,02 до 1,214±0,03 с, р<0,05) частей зрительно-моторной реакции; уменьшалась точность слежения; возрастало количество ошибок. Небольшая сонливость и заторможенность клинически выявлялась у 3 из 28 человек. Авторы обеих работ приходят к выводу об опасности применения ингибиторов АПФ у водителей автотранспорта.
Таким образом, вопрос о влиянии ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств является спорным. Но если препараты этой группы и снижают данные функции, то, конечно, не в такой степени, как препараты из групп центрального действия типа резерпина, клонидина и метилдопы (см. ниже). В целом вопрос требует дальнейших уточнений.5.2.3.3. Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Краткие клинико-фармакологические сведения . По конечному эффекту антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II соответствуют таковому ингибиторов АПФ. Однако они имеют здесь определенные преимущества.
Основной гемодинамический механизм снижения артериального давления – снижение общего периферического сосудистого сопротивления.
Препараты из группы блокаторов рецепторов ангиотензина II в сравнении с ингибиторами АПФ имеют меньше нежелательных побочных эффектов (см. табл. 5.16). Все же иногда со стороны ЦНС могут быть головокружения, еще реже – проблемы со сном, в том числе сонливость, снижение критики, депрессия, нервозность, мигрень, тремор, слабость.
Существуют обобщения, состоящие в том, что по побочным эффектам блокаторы рецепторов ангиотензина II сопоставимы с плацебо. Несколько иная точка зрения: по спектру этих эффектов они сопоставимы с ингибиторами АПФ, однако встречаются данные эффекты много реже (см. также табл. 5.16).
Влияние антагонистов рецепторов ангиотензина II на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Действие козаара на эти функции машинистов локомотивов представлено на рис. 5.3 и табл. 5.3, из которых следует, что данный препарат не оказывает здесь отрицательного действия.
Однако результаты более тщательного сопоставления индивидуальной динамики ГЭД в рассматриваемом случае несколько осложняют категоричность сделанного вывода. При анализе каждой из групп, выделенных по исходной величине ГЭД, выявлено, что не все лица, показавшие хорошую ГЭД до лечения, сохранили ее и после лечения (из 46 человек ГЭД осталась на хорошем уровне и после лечения у 33, у 5 ГЭД снизилась до среднего уровня, а у 8 дошла до плохого).
Рис. 5.3. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД с мс) у машинистов локомотивов при лечении козааром. Доза: 50 мг/сут. (n – 74; р>0,05)
Таблица 5.3 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении козааром
В группе из 16 человек с исходно средним уровнем ГЭД после лечения 5 человек осталось на том же уровне, снизились результаты у 2 человек, улучшились до уровня хорошей ГЭД у 9 человек. Из 12 пациентов с плохой до лечения ГЭД она в основном улучшилась до средней и хорошей. Тем самым в данном анализе чаще имелось улучшение ГЭД при лечении козааром. Однако в ряде случаев было существенное снижение ГЭД – с уровня хорошей и средней до плохой. Дело здесь либо в индивидуальной реакции на козаар, либо в спонтанных колебаниях ГЭД. (Последнее хотя и возможно, но вряд ли в такой степени, как это произошло в группе, принимавших козаар. Такое соображение вытекает, в частности, из нижеследующих данных по теветену.)
Козаар не менял, судя по средним показателям теста Спилбергера, личностную тревожность, но снижал реактивную тревожность (с 23 до 19 баллов, р<0,05), что косвенно может говорить о некотором седативном действии препарата.
Судя по средним величинам теста САН, самочувствие после лечения козааром оставалось на прежнем уровне, а в активности и настроении имеется некоторая тенденция к улучшению.
Данные по теветену в средних показателях представлены на рис. 5.4 и по индивидуальным показателям в табл. 5.4, из которых следует, что данный препарат не оказывает отрицательного действия на психофизиологические качества водителей (судя по ГЭД, ПДР и СДР).
Рис. 5.4. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД мс), простой и сложной зрительно-моторной (двигательной) реакций (ПДР и СДР в мс) у машинистов локомотивов при лечении теветеном. Доза: 600 мг/сут. (n – 50; р>0,1 при всех сопоставлениях в каждой из групп)
Таблица 5.4 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении теветеном (600 мг/сут)
При анализе индивидуальных качественных изменений готовности к экстренному действию отмечено в основном их улучшение. При исходно хороших показателях в процессе лечения теветеном плохой ГЭД не стала ни у одного из наблюдаемых (при исходно средней ГЭД она стала плохой лишь у двоих). Сравнение теветена с козааром показывает здесь явную предпочтительность первого.
Существенно, что все это происходило не только в случае тестирования через неделю, но и при дальнейших тестированиях госпитальных больных, принимавших препарат в течение трех недель.
В целом можно считать, что блокаторы рецепторов ангиотензина II практически не оказывают или оказывают небольшое индивидуальное отрицательное действие на психофизиологические профессионально значимые функции водителей. Из двух изученных препаратов – козаара и теветена – предпочтительнее последний.
5.2.3.4. Антагонисты кальция
Краткие клинико-фармакологические сведения . Антагонисты кальция, селективно блокируя медленные канальцы, ведут к затруднению трансмембранного поступления ионов кальция в мышечные клетки. С позиций антигипертензивного действия центральным является блокирование поступления кальция в гладкомышечные клетки артериол и других резистивных сосудов микроциркуляторного русла. Отсюда гипотензивное действие путем снижения общего периферического сосудистого сопротивления.
Прямо к нарушениям психофизиологических профессионально значимых качеств водителя относятся отмечаемая иногда в данном случае сонливость, заторможенность, перепады настроения, усталость, а также целый ряд других еще более редких, в том числе раритетных, изменений со стороны функций ЦНС. (Другие побочные эффекты – см. табл. 5.16.)Влияние антагонистов кальция на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Динамика показателей готовности к экстренному действию при приеме машинистами локомотивов коринфара представлена на рис. 5.5 и в табл. 5.5. Ни по средним, ни по индивидуальным показателям препарат не ухудшал ГЭД.
Рис. 5.5. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении коринфаром. Доза: 60 мг/сут. (n – 14; р > 0,05 при всех сопоставлениях).
Таблица 5.5 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении коринфаром
Показатели реактивной тревоги, определяемые по тесту Спилбергера, также существенно не менялись (р<0,05).
При 2-4-недельном приеме амлодипина в дозе 2,5–5 мг/сутки у машинистов локомотивов (п=15) улучшались показатели простой двигательной реакции с 345,3 до 331 ±3,1 мс (р<0,05), сложной с 551 ±4,2 до 423±6,3 мс (р <0,05), а также улучшались показатели теппинг-теста (Батищева Г.А. с соавт., 2004).
У шоферов рассматриваемый вопрос изучен на примере исрадипина (Арамисова P.M., Эльгаров А.А., 1996). Исрадипин не только не ухудшал усредненные психофизиологические показатели, но даже улучшал их.
Действие верапамила (в средней дозе 80 мг/сутки; п=41) на когнитивные функции авиапилотов (Стронгин Г.Л. с соавт., 1997) выражалось в небольшой отрицательной тенденции показателей тестов «Подбор к примеру» и «Раздвоенное внимание» (из набора тестов программы «Когскрин»). Однако эта тенденция не выходила за пределы, которые можно было бы отнести к опасным для выполнения их профессиональной деятельности.
У лацидипина при средней дозе 4 мг/сутки не отмечено какого-либо отрицательного действия на когнитивные функции авиапилотов (Воронков Ю.И. с соавт., 2001). (К тому же этот препарат обладает нежелательными побочными эффектами в меньшей степени, чем другие антагонисты кальция.)
В официальных рекомендациях по лечению авиапилотов с артериальной гипертонией последовательно во времени значились как
приемлемые коринфар – верапамил – лацидипин (Анитов Ю.М., 2003).
Казалось бы, что мнение об отсутствии у антагонистов кальция отрицательного действия на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств однозначно. Однако об его полном отсутствии вряд ли можно говорить. Во-первых, среди побочных действий препаратов этой группы в справочной литературе иногда фигурирует сонливость. Во-вторых, в тех наработках по лечению машинистов верапамилом, которыми мы уже располагаем, оказывается, что в средних показателях все обстоит благополучно, но в индивидуальных показателях у ряда лиц имеют место значимые отрицательные сдвиги ГЭД (это исследование находится в стадии продолжения).
Таким образом, антагонисты кальция ближе стоят (особенно препараты последней генерации) к лекарственным средствам с малым отрицательным влиянием (или даже практическим его отсутствием при применении малых доз) на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств [46] .
5.2.3.5. Прямые вазодилататоры гидралазинового ряда
Краткие клинико-фармакологические сведения . К прямым вазодилататорам относят препараты, наиболее прямо действующие на гладкомышечные клетки сосудов, прежде всего артериол и других резистивных сосудов микроциркуляторного русла. На первом месте здесь гидралазиновые препараты – гидралазин (апрессин). И все же кроме прямого спазмолитического действия на миофибриллы, какая-то часть патогенетического гипотензивного действия приходится на понижение центрального симпатического тонуса. Конечный гемодинамический механизм снижения артериального давления базируется на снижении общего периферического сосудистого сопротивления.
Побочные эффекты со стороны ЦНС обычно отсутствуют или они незначительны. Бывает головная боль, головокружение. (Другие побочные эффекты – см. табл. 5.16.)Влияние гидралазина на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Применение апрессина не вело у машинистов локомотивов, судя по динамике показателей готовности к экстренному действию, к ухудшению их психофизиологического профессионально значимого статуса. Это видно как по усредненным (рис. 5.6), так и по индивидуальным (табл. 5.6) показателям.
Рис. 5.6. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении апрессином. Доза: 30 мг/сут. (n – 12; при сопоставлении первых двух столбцов р>0,05)
Таблица 5.6 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении апрессином
Тем самым прямые вазодилататоры гидралазинового типа (апрессин) не снижают психофизиологические качества водителей.
5.2.3.6. Препараты центрального действия
Рассмотрены препараты клонидина, метилдопы, раувольфии и барвинка. Последние практически уже не применяются, но результаты по их тестированию представляют научный интерес и в настоящее время. Агонисты имидазолиновых рецепторов специальных исследований на предмет их влияния на психофизиологические профессионально значимые качества водителей не прошли и потому здесь не обсуждаются. (Вместе с тем они в рассматриваемом плане, судя по общефармакологическим данным, могут оказаться достаточно перспективными.)Краткие клинико-фармакологические сведения
Препараты клонидина (клонидин, катапресап, гемитон, клофелип) обладают выраженным гипотензивным эффектом. В настоящее время они стали применяться реже из-за значительного седативного эффекта и по некоторым другими причинам.
Являются стимуляторами (агонистами) ?2-адренорецепторов, расположенных в стволе головного мозга. Непосредственный гемодинамический гипотензивный механизм – снижение сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. При прекращении приема препарата имеется гипертензивный «синдром отмены».
Весьма существенно, что с рассматриваемых позиций основные препараты этой группы обладают достаточно сильным седативным действием, ведут к сонливости, депрессии, усталости (другие побочные эффекты – со стороны ЦНС и др. см. в табл. 5.16). Гуанединсодержащий аналог – гуанфацин (эстулик) обладает несколько меньшим седативным эффектом.
Препараты метилдопы. Препараты этой группы (метилдопа, альдомет, допегит и др.), так же как и предыдущей, являются стимуляторами центральных ?2-адренорецепторов (с несколько иным интимным механизмом). Отсюда следует снижение симпатической активности, ведущее к снижению сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления, что и является гемодинамическими механизмами снижения артериального давления.
Среди побочных эффектов со стороны ЦНС, имеющих отношение к профессионально значимым качествам водителя, отмечаются сонливость, депрессия и иные небольшие психические расстройства, головная боль, головокружения и еще целый ряд более редких, в том числе раритетных, проявлений. В целом же у препаратов метилдопы имеется очень много возможных нежелательных воздействий (см. табл. 5.16).Препараты раувольфии рассматриваются как в группе центрального действия, так и в отдельной группе симпатолитиков. Ослабление адреноэргических влияний на резистивные сосуды ведет к снижению общего периферического сосудистого сопротивления. Одновременно идет достаточно выраженное воздействие на центральную нервную систему, в мозге снижается содержание норадреналина, дофамина и серотонина. Отсюда их нейролептическое действие.
Основными препаратами являются резерпин и раунатин. Последний действует мягче. У него значительно слабее нейролептический эффект, артериальное давление снижается постепенно с максимумом действия к концу второй недели.
Основными побочными эффектами препаратов этой группы со стороны ЦНС являются: седативный, выраженная сонливость, головокружения, депрессия, снижение концентрации внимания. (Для резерпина, который применяется в психоневрологической практике как нейролептик, некоторые из этих эффектов нельзя даже называть побочными. Они являются в определенной мере побочными только если рассматривать препарат исключительно с гипотензивных позиций.) Другие побочные явления – см. в табл. 5.16.
Препараты раувольфии в настоящее время в чистом виде для лечения артериальной гипертонии применяются редко. Но они входят в комбинированные препараты, которые продолжают иметь достаточно широкое применение. Среди них на одном из первых мест – адельфан.Препараты барвинка – винкапан, винкатон, винканор, девинкан – оказывают очень мягкий гипотензивный эффект, улучшают мозговое кровообращение, оцениваются как обладающие умеренным седативным действием.
Влияние антигипертензивных препаратов центрального действия на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. У всех этих препаратов имеет место выраженное отрицательное влияние на ГЭД, что видно и по средним показателям, и по индивидуальным – рис. 5.7, табл. 5.7. (Хотя при приеме допегита изменение ГЭД менее достоверно, но с учетом изменений индивидуальных показателей его отрицательное действие в рассматриваемом плане сомнений не вызывает.)
Рис. 5.7. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении антигипертензивными препаратами центрального действия. Дозы: гемитон – 0,225 мг/сут.; допегит – 0,75 г/сут.; резерпин – 0,75 мг/сут.; винкапан – 30 мг/сут. (п чел.: гемитон 14, допегит 11, резерпин 15, винкапан 22; * р < 0,05, ** р< 0,1 при сравнении с фоновыми показателями)
Таблица 5.7 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в с) у машинистов локомотивов при лечении антигипертензивными препаратами центрального действия
Динамика показателей реактивной тревоги по Спилбергеру изучена при приеме в указанных дозах допегита и резерпина. К 7-му дню приема отмечается тенденция к снижению средних показателей, а при приеме резерпина статистически значимое снижение по сравнению с фоном (р<0,05) остается и через 3 дня после отмены семидневного курса.
Изучение действия препаратов из данной группы – клофелина, эстулика и раунатина – на скорость профессионально значимых реакций шоферов методами хронорефлексометрии дало следующие результаты (Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001). Клофелин вел к удлинению времени латентного (от 0,821 ±0,015 до 1,731 ± 0,015 с; р < 0,001) и моторного (от 0,242±0,024 до 0,346 ±0,001 с; р< 0,001) отрезков зрительно-моторной реакции. Увеличивалось также число ошибок и ухудшалась точность слежения за движущимся объектом (средние изменялись статистически высоко значимо – р< 0,001). В том же направлении по всем этим показателям действовал эстулик. Также существенно снижал соответствующие качества шоферов раунатин, в частности при его приеме увеличивалось значимо (р<0,05) число ошибок. Вообще, мнение об опасности применения водителями препаратов раувольфии уже давно практически едино. Такое же отношение к препаратам метилдопы.
Таким образом, антигипертензивные препараты центрального действия – из групп клонидина, метилдопы, раувольфии и барвинка – явно снижают психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств. Они не могут быть рекомендованы в рутинной практике лечения артериальной гипертонии у водителей без отрыва от работы.
5.2.3.7. Диуретики
Краткие клинико-фармакологические сведения . Диуретики относятся к одной из первых линий антигипертензивных в лечении гипертонической болезни. Они снижают артериальное давление через снижение массы циркулирующей крови с последующим присоединением снижения общего периферического сосудистого сопротивления. В основе лежит натрийуретический и следующий за ним диуретический эффект.
Диуретики, по крайней мере некоторые препараты из них, могут оказывать прямое и опосредованное влияние и на ЦНС. Сонливость бывает при приеме спиронолактона, ксипамида (аквафора), индапамида и некоторых других препаратов. Достаточно типичны слабость, головокружения, головная боль, снижение скорости реакций. Иногда отмечается также повышенная нервозность, тревога, легкие психические расстройства (спиронолактон). (Другие побочные эффекты – см. табл. 5.16.)Влияние диуретиков на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Отрицательной динамики ГЭД у машинистов локомотивов при приеме бринальдикса, триампура и верошпирона в средних величинах практически не отмечается (рис. 5.8). Однако таковая отмечена при анализе индивидуальных показателей у некоторых лиц (табл. 5.8). Лучшим здесь из четырех указанных препаратов оказался бринальдикс, худшим – гипотиазид. (При приеме гипотиазида средние показатели ГЭД оказывались сниженными.)
Рис. 5.8. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении диуретиками. Дозы: гипотиазид – 50 мг/сут.; бринальдикс – 20–40 мг/сут.; триампур – 1–2 таб. на прием; верошпирон – 75 мг/сут. (п чел.: гипотиазид 11, бринальдикс 12, триампур 11, верошпирон 10; * р < 0,1 при сравнении с фоновым показателем)
Таблица 5.8 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в с) у машинистов локомотивов при лечении диуретиками
Ю.Н. Чернов с соавт. (2004) при изучении влияния индапамида (в сочетании с атенололом) на скорость простой и сложной зрительно-моторной реакций у широкой группы лиц, связанных с движением поездов, показали, что данные показатели не ухудшаются.
Для авиапилотов в методических указаниях 1987 г. среди препаратов, допущенных к применению без отрыва от работы, значился гипотиазид. В последующих методических письмах он и другие диуретики уже не значились (Анитов Ю.М., 2003).
Таким образом, изученные диуретики несколько различаются в плане возможного отрицательным действием на психофизиологические профессионально значимые качества водителей. Худшими являются верошпирон и гипотиазид. По данной группе препаратов для уточнения рассматриваемого вопроса нужны дальнейшие исследования, в том числе с включением и других диуретиков.
5.2.3.8. Сравнительная оценка и индивидуальность реакций
Сравнительная оценка антигипертензивных с рассматриваемых позиций целесообразно приводится по данным специальных исследований. При этом, однако, не упускаются из вида и общие клинико-фармацевтические сведения о побочном действии препаратов на соответствующие функции ЦНС и степень их вероятности. Поскольку отсутствуют унифицированные (хотя бы по психофизиологическим методикам) многоцентровые исследования для адекватного сравнительного анализа сначала берутся исследования, в которых использованы одни и те же методики и они совпадают по ряду прочих составляющих (дозам препаратов, продолжительности лечения – кратности психофизиологического тестирования, контингентам исследованных и т. п.). С другой стороны, если при различных методических подходах выводы однозначны, то это делает их, естественно, более достоверными. То же в отношении совпадения выводов в специальных исследованиях с существующими общими клинико-фрамацевтическими представлениями.
Рис. 5.9. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении различными антигипертензивными препаратами (п – 312; * р < 0,05, ** р < 0,1 при сравнении с фоновыми показателями)
Сравнительное действие антигипертензивных средств на готовность к экстренному действию у машинистов локомотивов в усредненных показателях представлено на сводном рис. 5.9. При учете индивидуальных качественных показателей (табл 5.9, а также см. разделы 5.2.3.1.—5.2.3.7), данных других специальных по рассматриваемому вопросу исследований и общих клинико-фармацевтических сведений антигипертензивные [47] по степени их действия на психофизиологические профессионально значимые качества водителей распределяются следующим образом:
I – не оказывающие отрицательного действия (или, как правило, не оказывающие, или улучшающие): прямые вазодилататоры – гидралазин (апрессин); блокаторы рецепторов ангиотензина II (прежде всего теветен).
II – близко стоящие к предыдущей группе, то есть приемлемые, препараты, но все же с большей вероятностью некоторого негативного действия (в основном на индивидуальном уровне): p-адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин), атенолол, небиволол; антагонисты кальция – исрадипин; из мочегонных – бринальдикс.
III – требующие в рассматриваемом плане доизучения: ингибиторы АПФ; некоторые (?-адреноблокаторы (возможно сюда же следует отнести и антагонисты Са).
IV – явно снижающие рассматриваемые качества: препараты центрального действия – клонидина (гемитон, клофелин и др.), метилдопы (допегит и др.), раувольфии (резерпин, раунатин и др.), барвинка (винкапан, винкатон), из мочегонных – гипотиазид, верошпирон.
Еще раз необходимо подчеркнуть, что все это относится к малым и средним дозам препаратов.
Комбинации антигипертензивных препаратов. В случаях необходимости приема водителем транспортных средств одновременно двух антигипертензивных препаратов могут быть приняты во внимание, прежде всего следующие комбинации:
– ?-адреноблокатор (анаприлин) и гидралазин (апрессин)
– антагонист рецепторов ангиотензина II и антагонист кальция.
– ?-адреноблокатор и антагонист кальция (дигидропиридиновый)
При необходимости применения диуретика (пока в этом случае рекомендуется использовать в основном бринальдикс) он сочетается здесь с ?-адреноблокаторами и антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Комбинация АПФ + антагонист Са в отношении ее приемлемости для водителей требует уточнения в части АПФ [48] .Таблица 5.9 Сводные данные по динамике индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении различными антигипертензивными препаратами
Рекомендуемые и не рекомендуемые с общеклинических позиций и у водителей сочетания представлены на рис. 5.10. Несколько более развернутые рекомендации (не во всем совпадающие с предыдущими) по комбинациям из двух антигипертензивных препаратов с общеклинических позиций, то есть непосредственно не относящиеся к водителям, представляются в обзоре B.C. Моисеева и Ж.Д. Кобалавы (2002).
Рациональные комбинации гипотензивных препаратов
• Диуретик + ?-блокатор
• Диуретик + иАПФ
• ?-блокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый)
• Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) + и АПФВозможные рациональные комбинации гипотензивных препаратов
Диуретик + антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА II)
• Диуретик + агонист имидазолиновых рецепторов
Рис. 5.10. Рекомендуемые и не рекомендуемые в клинической практике сочетания из 2 антигипертензивных препаратов: указатели слева – рекомендуемые, справа – не рекомендуемые (или сомнительные в этом отношении). Жирными сплошными линиями указаны приемлемые для водителей сочетания, прерывистыми – сочетания только с некоторыми диуретиками
Возможные, но менее рациональные комбинации
Антагонист кальция + диуретик
• ?-блокатор + иАПФИз этих комбинаций для водителей могут быть взяты рациональные сочетания из препаратов, допускаемых к приему лицами данной профессиональной группы. Комбинация из трех гипотензивных препаратов (даже в малых дозах) для водителей вряд ли должна рассматриваться как рутинная по ряду причин.
* * *
Из комбинаций гипотензивных препаратов изучались целенаправленно с позиций влияния на психофизиологические профессионально значимые качества водителей: анаприлин + апрессин; анаприлин + апрессин + гипотиазид.
Результаты исследований у машинистов локомотивов в отношении этих комбинаций представлены на рис. 5.11 и табл. 5.10, из которых следует, что комбинация анаприлина с апрессином [49] , как и следовало ожидать (см. разделы 5.2.3.1. и 5.2.3.5.), не ведет к снижению готовности к экстренному действию. Добавление к этой комбинации гипотиазида, который сам по себе ведет к снижению ГЭД (см. раздел 5.2.3.7.), ведет к снижению ГЭД и при приеме всей комбинации из данных трех препаратов.
Рис. 5.11. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении некоторыми комбинациями антигипертензивных препаратов. Дозы: анаприлин – 20 мг/сут.; апрессин – 20 мг/сут.; гипотиазид – 25 мг/сут. (анаприлин + апрессин п – 12, анаприлин + апрессин + гипотиазид п – 18; р < 0,05 в обеих комбинациях)
Применение комбинации атенолола (50 мг/сутки) с индапамидом (арифоном, 2,5 мг/сутки) в течение 2-4-недель в этой же профессиональной группе (n=16) вело в целом к улучшению рассматриваемых психофизиологических качеств (Батищева Г.А. с соавт., 2004). Скорость простой двигательной реакции улучшилась с 489+10,5 мс до 385±8,3 мс (р<0,01), сложной с 578±10,6 мс до 541±8,2 мс (р <0,05). Скорость реакции при слежении за движущимся объектом имела также тенденцию к улучшению.
Таблица 5.10 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении комбинациями антигипертензивных препаратов
В целом можно прийти к выводу, что те антигипертензивные препараты, которые не ведут к снижению рассматриваемых функций каждый по себе, не ведут к их снижению и в комбинации. Если же в комбинацию входит один из препаратов, снижающий данные функции, то он делает то же в комбинации.
* * *
Индивидуальность реакций. Побочные действия многих фармакопрепаратов проявляются различно у тех или иных людей. В полной мере это относится и к антигипертензивным, что хорошо известно уже из клинической практики. Многое здесь зависит от врожденных особенностей личности, нейро-эндокринно-гуморальной системы и др. В части отрицательного влияния ряда антигипертензивных препаратов – раувольфии, клонидина, барвинка, метилдопы – на психофизиологические профессионально значимые качества водителей можно видеть на примере динамики готовности к экстренному действию у машинистов локомотивов. Ухудшение ГЭД по среднегрупповым показателям при приеме указанных препаратов, вызывавших это ухудшение, происходило в основном за счет снижения данного показателя лишь у некоторых больных. Другими словами, значительная часть лиц оказывается устойчивой в отношении изменения ГЭД. Анализ прогностической значимости для выявления устойчивых в данном отношении лиц ряда психологических показателей показал следующее. Ухудшение ГЭД при приеме соответствующих антигипертензивных средств отмечается по Za-критерию знаков достоверно (р<0,05) чаще у выраженных интравертов по Айзенку, чем у экстравертов. Об этом же свидетельствует наличие достоверной связи (r = – 0,48 при р < 0,01, n = 31) между ГЭД при лечении этими препаратами и шкалой F2 (интраверсия – экстраверсия) Кэттела. Видимо, более низкие пороги чувствительности интравертов обусловливают их повышенную восприимчивость по отношению к седативному эффекту данных антигипертензивных препаратов. Наиболее тесная связь ГЭД в процессе приема рассматриваемых средств (r = – 0,76 при р < 0,01, п = 31) отмечается по шкале (низкий самоконтроль – высокий самоконтроль) при отсутствии выраженности этой связи в фоне (r = -0,13 при р > 0,1, п=43) и при приеме плацебо в контроле (r = 0,17 при р>0,1, п=12). Это свидетельствует о том, что высокий уровень ГЭД сохраняется в первую очередь за счет включения механизмов осознанной волевой саморегуляции в ответ на изменение функционального состояния центральной нервной системы, вызванного приемом указанных антигипертензивных препаратов. Обнаружена также достоверная связь состояния ГЭД в процессе приема «угнетающих» антигипертензивных с ГЭД при фоновом обследовании (r = 0,38 при р < 0,01, n = 72): выявлено, что ухудшение ГЭД отмечается достоверно чаще у лиц с недостаточно высоким фоновым уровнем данной функции.
Тем самым принципиально возможен прогностический отбор водителей с относительно хорошей переносимостью «плохих» (в отношении влияния их на профессиональные психофизиологические функции) антигипертензивных препаратов. Эти лица должны иметь хорошую исходную ГЭД, высокий самоконтроль и не быть интравертами. При всем этом требуется еще наблюдение психолога в процессе приема конкретного препарата конкретным человеком. Однако практически пока это мало осуществимо.
Значимость высокого самоконтроля, мобилизации к работе в части выполнения теста ГЭД видна также на примере изучения его динамики после приема легкого снотворного – ивадала. Несмотря на то что через 2 часа после приема ивадала пациенты-машинисты испытывали чувство сонливости, некоторые из них давали хорошие показатели ГЭД, что логично связать с высокой мобилизацией к работе. Однако вряд ли эта мобилизация может держаться долго, например на протяжении всей рабочей смены.
При всем этом надо полагать, что причины различий в изменениях профессионально значимых психофизиологических функций водителей в ответ на антигипертензивные препараты значительно сложнее и многообразней, чем указанная связь с некоторыми исходными психологическими свойствами. Здесь нужны еще дополнительные специальные исследования.
5.2.3.9. Кофеин как корректор к антигипертензивным препаратам с отрицательным действием на психофизиологические профессионально значимые качества водителей
Вопрос рассматривается с позиций создания для водителей такого комбинированного препарата, в котором к антигипертензивному агенту с побочным отрицательным действием на психофизиологические профессионально значимые качества водителей был добавлен корректор, снимающий это отрицательное действие (не влияя на гипотензивное действие первого). Таким корректором выбран кофеин, который непосредственно после приема несколько повышает артериальное давление в основном при гипотонии и не оказывает существенного влияния в большинстве случаев на его уровень у «гипертоников». По данным J. Stamier с соавт. (1997), эпидемиологические исследования не устанавливают связь между потреблением кофеина и развитием АГ-ГБ.
Сам по себе кофеин повышает психофизиологические профессионально значимые функции водителей. Данные на этот счет по тесту готовности к экстренному действию у машинистов локомотивов представлены на рис. 5.12. Особенно это относится к лицам с исходно плохой ГЭД и при небольшой дозе кофеина в 0,04—0,08.
Рис. 5.12. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в с) у машинистов локомотивов под влиянием кофеина: доза кофеина ОД; доза кофеина 0,04-0,08
Положительное действие кофеина наступает рано и продолжается несколько часов. Через 3–5 часов развивается последействие, выражающееся в снижении ГЭД и скоростей зрительно-моторной и слухо-моторной реакций.
Для изучения действия кофеина как корректора из антигипертензивных специально были выбраны препараты с наихудшими в отношении влияния на психофизиологические профессионально значимые качества водителей свойствами – гемитон и резерпин. Результаты можно видеть на рис. 5.13 и в табл. 5.11, из которых следует, что кофеин снимает в основном рассматриваемые нежелательные эффекты гемитона и резерпина (что следует из сравнения с данными раздела 5.2.3.6).
Применение кофеина в качестве корректора показывает принципиальную возможность устранить нежелательное для водителя действие препаратов раувольфии и гемитона (и, видимо, некоторых других). Однако это еще не готовая для практики комбинация, так как достаточно пропуска приема препарата и действие кофеина снимается, а гипотензивного препарата будет продолжаться. Кроме того, к кофеину бывает привыкание, требующее постоянного увеличения дозы.
Рис. 5.13. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении анти-гипертензивными препаратами в комбинации с кофеином. Дозы: резерпин – 0,75 мг/сут.; гемитон – 0,150 мг/сут.; кофеин – 0,2 г/сут. (резерпин + кофеин n – 18, гемитон + кофеин п-15;*р<0,1в обеих комбинациях)
Таблица 5.11 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении антигипертензивными препаратами в комбинации с кофеином
Попытка применения в качестве корректора сиднокарба не привела к положительным результатам – нередко даже при небольших дозах это вело к возбуждению. Аминалон оказался слабым корректором. Отсюда комбинацию гипотензивных средств с корректором, которую можно было бы обозначить как «препарат для водителя, страдающего гипертонической болезнью», еще предстоит изыскать.
5.2.3.10. Влияние на зрение и слух
Согласно клинико-фармакологическим данным, ряд антигипертензивных препаратов могут в той или иной степени отрицательно влиять на функции зрения – от незначительного затуманивания и снижения хроматического зрения до двоения и более серьезных расстройств. Такие указания, согласно справочникам и аннотациям, есть по группам (?-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, раувольфии, диуретикам. В наименьшей степени это относится к блокаторам рецепторов ангиотензина II. Хотя и среди последних имеются препараты с иногда отрицательным на зрение действием (например, лозартан-козаар, телмисартан).
Однако, специальные исследования у машинистов локомотивов, проведенные при лечении гемитоном, допегитом, анаприлином, верошпироном, триампуром и бринальдиксом [50] (малые и средние дозы препаратов, наблюдение недельное), не выявили влияния на остроту зрения ни у одного из этих препаратов. Не выявлено и динамики цветового зрения в случае его определения по пигментным таблицам. Однако у гемитона, допегита и верошпирона имелось явное отрицательное влияние на устойчивость хроматического зрения, контрастную и спектральную чувствительность.
В целом нарушения зрения не относятся к частым и выраженным (клинически и профессионально значимым) побочным эффектам антигипертензивных препаратов. Лишь для некоторых из них, хотя и редко, отмечался такой побочный эффект, как двоение в глазах (амлодипин – норваск, лизиноприл – зестрил). В случаях, в которых отмечено отрицательное влияние на зрение, оно в большинстве характеризуется как затуманивание.
Многое здесь зависит от дозы. Например, при больших дозах нифедипина (максимальных его концентрациях) отмечена преходящая слепота.
Влияние антигипертензивных препаратов на слух, если и имеет место, то небольшое. Например, некоторое снижение слуха отмечено при приеме диуретиков (фуросемида и этакриновой кислоты), некоторых ?-адреноблокаторов [51] . В большинстве случаев речь идет о шуме (звоне) в ушах (?-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ). Эти побочные действия не отмечаются у блокаторов рецепторов ангиотензина II. В целом возможность отрицательного влияния антигипертензивных препаратов на слух у водителей практически обычно не учитывается.Антигипертензивные препараты могут иметь и ряд других побочных эффектов, представляющих опасность в водительских профессиях. Среди них на первом месте – острые сердечно-сосудистые расстройства.
При повышенной чувствительности, передозировке гипотензивных может возникать абсолютная или относительная для конкретного человека артериальная гипотония с головокружениями и другой опасной для выполнения профессиональных функций водителя симптоматикой [52] (антигипертензивные препараты, которым особенно свойственно давать коллаптоидные реакции, прежде всего ортостатические, в лечении артериальной гипертонии у водителей транспортных средств вообще не должны применяться).
Существенен учет возможного аритмогенного действия антигипертензивных. В числе аритмий и нарушений проводимости имеются и таковые высоких градаций – до степени причины внезапной сердечной смерти.
Важно иметь в виду и бронхоспастические явления, вызываемые некоторыми антигипертензивными.
Меньшее значение с рассматриваемых здесь позиций имеют побочные действия на обмен углеводов и пуринов (повышение сахара и мочевой кислоты в крови), ухудшение функции почек и печени и ряд других нарушений, не имеющих прямого отношения к развитию пароксизмальных состояний высокого риска для безопасности движения.
В современных рекомендациях по медикаментозному лечению артериальной гипертонии выделяются особые подходы к лечению при сахарном диабете, сосудистых поражениях головного мозга, сердечной и почечной недостаточности, систолической гипертонии в старших возрастах, у беременных и в некоторых других ситуациях. Все это очень существенно в общей клинической практике, но либо вообще не имеет отношения к лечению у водителей, либо не имеет здесь специфики.
Особо рассматривается отрицательное влияние антигипертензивных препаратов на сексуальную (главным образом эректильную функцию) активность. Профессиональные водители транспортных средств в основном мужчины сексуально активных возрастов; многие жалуются на сексуальные проблемы, импотенцию. В целом ряде случаев отказ от приема антигипертензивных лежит в этой плоскости. Здесь же вторично возникающие невротические расстройства, снижающие профессиональную надежность. Импотенция и иные нарушения полового акта, как побочное действие антигипертензивных, отмечено из современных применяемых в практике антигипертензивных у ?-адреноблокаторов [53] , антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, диуретиков и некоторых других гипотензивных. Лучшими в данном отношении являются блокаторы ангиотензин-II рецепторов, в частности (или особенно) теветен. У них это действие практически отсутствует (хотя у ирбесартана, телмисартана оно в какой-то степени имеется).
5.2.3.11. Снотворные препараты с позиций возможности применения у водителей в межрейсовый период
Ведение лиц с гипертонической болезнью в сочетании с расстройствами сна (его недостаточности) включает в себя как существенную составляющую нормализацию последнего. Примерно каждый пятый из всех работающих машинистов локомотивов субъективно страдает недостаточностью сна, а объективно в небольшой степени подавляющее большинство. В возрастах старше 40–45 лет процент лиц с данными нарушениями существенно нарастает. Из экзогенных воздействий, ведущих к бессоннице той или иной степени, в этом случае существенны напряженная психоэмоциональная деятельность и работа в самое разное время суток, что сбивает суточные ритмы. Эти же моменты имеют место у многих водителей других видов транспорта, прежде всего шоферов, авиапилотов. Многие из водителей, имеющие данные нарушения сна, вынуждены принимать снотворные препараты в межрейсовый период.
Специфика вопроса у водителей состоит в следующем. Большинство традиционных снотворных препаратов действуют тормозяще на реакции ЦНС достаточно продолжительное время. После 7-9-часового сна, когда человек чувствует себя выспавшимся, их тормозящее действие, судя по соответствующим тестам, может продолжаться. Это подчас приходится на время очередной рабочей смены. Отсюда необходим подбор коротко действующих снотворных, не имеющих скрытого тормозящего резидуального действия. С данных позиций изучены феназепам и золпидем (ивадал).
Выбор феназепама связан со следующим. Он обладает широким спектром транквилизирующего действия при различных формах и вариантах невротических расстройств. Сравнительное изучение клинического действия достаточно эффективных транквилизаторов при нарушениях ночного сна показало наибольшее нормализующее действие феназепама. По силе своего анксиолитического действия, выраженности других характерных для транквилизаторов показателей клинической эффективности, он также превосходит ряд других препаратов этого ряда. Отсюда вывод: терапевтическое воздействие транквилизаторов на расстройства засыпания и интрасомпические нарушения, которые проявляются при невротических расстройствах, находится в тесной взаимосвязи с собственно транквилизирующим их действием.
Субъективная оценка улучшения сна под воздействием феназепама подтверждается данными электрополиграфического исследования. Увеличивается общая длительность сна, в основном за счет значительного прироста первой стадии медленного сна, сокращаются сроки засыпания.Действие феназепама в дозе 0,5 мг изучено с указанных позиций у машинистов локомотивов. По субъективным отчетам, препарат приводил к увеличению продолжительности и крепости сна, улучшению самочувствия после 8-часового сна (в сравнении с таковым после сна без приема феназепама). Это отметили все принимавшие препарат.
Показатели ГЭД через 10 часов после однократного приема на ночь указанной дозы феназепама по средним показателям были такими же, как и при фоновом исследовании (табл. 5.12). Исходные по всей группе средние показатели и через 10 часов после приема препарата характеризовали ГЭД как хорошую. Анализ по подгруппам в зависимости от исходных показателей ГЭД дает следующую картину. У лиц с исходно средней ГЭД (плохой в этой подгруппе не было) имело место некоторое улучшение средних показателей. В подгруппе лиц с исходно хорошей ГЭД этот показатель существенно не менялся (0,141±0,04 и 0,144 ±0,07 с.). Индивидуальные качественные показатели практически не менялись, оставаясь хорошими или средними.
После курсового приема феназепама в течение 7 дней по 0,5 мг ежедневно и через 10 часов после последнего приема картина была практически такой же, как после разового приема (табл. 5.12).
Иная картина через 6 часов после приема тех же 0,5 мг препарата. Это исследование проведено у 9 человек. Исходно у 5 была хорошая ГЭД, у 4 средняя. После приема препарата она в это время осталась хорошей только у 2 человек, у 3 была средней и у 4 оказалась плохой. Среднегрупповой показатель изменился с 0,18±0,04 с до 0,28±0,08 с (р<0,05).
Таким образом, феназепам, принятый на ночь в обычной терапевтической дозе 0,5 мг, вызывает, если судить по самоотчетам, улучшение сна. Сон становится крепче, продолжительнее и дает большую бодрость.Таблица 5.12 Динамика среднегрупповых и индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов (п=30) через 10 часов после приема феназепама
Через 6 часов после приема препарата имеет место значимое угнетение профессионально важных функций машиниста. При этом у части лиц они снижаются до такой степени, что машинисты переходят в группу профнепригодных для работы в данной профессии (ГЭД становится плохой). Но через 10 часов после приема феназепама профессионально значимые функции полностью восстанавливаются или даже улучшаются.
___________________________________________________
Золпидем (ивадал) представляет собой снотворный препарат с быстрым всасыванием, относится к серии психотропных соединений – имидазолопиридинам. В дозе 10 мг препарат не вызывает эффектов отмены и тахифилаксии, а побочные явления мало отличаются от эффектов плацебо. Прием еды, алкоголя и кофеина, а также время приема в течение дня не изменяют его фармакокинетических параметров.
Возможность применения ивадала в дозе 10 мг для коррекции сна у машинистов локомотивов показало: улучшение качества сна в группе после приема ивадала отметили 25 из 33 человек. 3 человека отметили дискомфорт. Выраженных побочных явлений не было ни у одного человека.
Динамика среднегрупповой ГЭД представлена в табл. 5.13, из которой в целом следует: через 9 часов после приема ивадала значимого снижения ГЭД не происходит. При этом разброс индивидуальных данных при приеме ивадала больший в сравнении с данными при приеме плацебо. Существенно, что ни в одном случае через указанное время после приема ивадала ГЭД не стала плохой.Таблица 5.13 Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в с.) у машинистов локомотивов через 9 часов после приема ивадала и плацебо
Динамика времени переключения внимания через 9 часов после приема ивадала и плацебо представлена в табл. 5.14.
Таблица 5.14 Динамика индивидуальных показателей времени переключения внимания у машинистов локомотивов через 9 часов после приема ивадала и плацебо
Из таблицы следует, что изменение времени переключения внимания через 9 часов после приема ивадала не хуже, чем в группе, принимавших плацебо.
Динамика индивидуальных показателей времени простой и сложной зрительно-моторных реакций через 9 часов после приема ивадала и плацебо представлена в табл. 5.15, из которой следует, что различий в действии ивадала и плацебо не выявляется.Таблица 5.15 Динамика индивидуальных показателей времени простой (ПДР) и сложной (СДР) двигательной (зрительно-моторной) реакции у машинистов локомотивов через 9 часов после приема ивадала и плацебо
Динамика средних показателей времени зрительно-моторной реакции без предупреждения и с предупреждением через 9 часов после приема ивадала и плацебо также не имела значимой отрицательной направленности.
Тем самым, динамика различных зрительно-моторных реакций через 9 часов после приема ивадала также не указывает на его тормозящее действие в этот период.
Специальные исследования о влиянии золпидема на наличие у него резидуальных проявлений (в плане отрицательного влияния на профессионально значимые функции водителей) после ночного сна обычной продолжительности изучалось также у авиапилотов (Sicard В.А. et al., 1993) и шоферов (Восса M.L. et al., 1999). Дозировка препарата была обычной – 10 мг. Авиапилоты (летчики-истребители морской авиации – n=12) получили препарат в 1 час ночи и исследовались через 6,5 часа с применением визуально-аналоговой шкалы, тестов на скорость психомоторной реакции и записью ЭЭГ. По всем этим тестам золпидем через указанный промежуток времени не имел резидуальных эффектов (различий с группой принимавших плацебо не установлено).
У шоферов (n=16) определялось наличие резидуальных проявлений у золпидема тестами: вождение автомобиля на тренажере и определение некоторых зрительных функций. Через 10–12 часов после приема препарата (это время было выбрано контрольным для тестирования) резидуальных проявлений в отношении изучаемых профессиональных качеств не отмечено.
Кроме того, что феназепам и ивадал не имеют резидуальных проявлений как максимум после 9—10-часового сна, они еще наиболее подходят как корректоры нарушений сна у водителей транспорта в связи с типом нарушений сна у большинства лиц этой профессиональной группы.
Тем самым, поскольку для водителей транспортных средств с типичными для них расстройствами сна нередко нужны корректоры [54] , седативно направленные по механизму и с отсутствием резидуального действия, фенозепам и ивадал являются здесь приемлемыми препаратами (если очередная смена предстоит уже через 10 часов [55] после приема препарата в обычной дозе).
Приложение
Сводная таблица антигипертензивных препаратов с указанием возможного отрицательного побочного действия на профессионально значимые функции водителя
Нижеследующая таблица предваряется следующими пояснениями:
– в таблице суммированы сведения о побочных эффектах антигипертензивных препаратов, взятые из справочных изданий: Drugs, The PDR Pocket Guide – 2003; Энциклопедия лекарств. – 12 вып. / Гл. ред. Г.Л. Вышковский. – М.: 2005; Справочник Видаль. – 2011; М.Д. Машковский, Лекарственные средства. – М.: 2007, фирменных аннотаций к препаратам и наших целенаправленных исследований. При этом надо учитывать, что фирменные аннотации и указанный американский справочник построены по принципу перестраховки ответственности, а также нацелены на то, чтобы пациент был насторожен и как можно ранее обращался к врачу, а последний был ориентирован и в раритетах;
– если исходить из возможности всех осложнений «буквально», то все или почти все антигипертензивные препараты нельзя применять у водителей транспортных средств. Однако на практике дело обстоит иначе. Большинство указанных антигипертензивных препаратов водителями де-факто принимаются. Задача состоит в отборе более приемлемых и, главное, исключить явно неприемлемые в данном случае препараты;
– часть приводимых побочных эффектов возникает при употреблении больших доз препарата, в то время как у работающих водителей в поддерживающей терапии используются малые и средние дозы;
– немало приводимых побочных явлений связано с разнообразием индивидуальных реакций (непереносимостью), что подчас трудно предсказать заранее. Отсюда необходимость при назначении нового антигипертензивного лекарственного средства (и существенного увеличения дозы) водителю предварительного (вне работы) и далее периодического врачебного наблюдения за переносимостью и эффективностью препарата;
– некоторые осложнения возникают только при предшествующей явной или клинически скрытой сопутствующей патологии, что относится к общим клиническим противопоказаниям и не относится к рассматриваемому профессиональному аспекту у водителей;
– водитель, принимающий антигипертензивный препарат (препараты), должен быть предупрежден о возможности побочных эффектов и ориентирован в действиях в случае их появления.Таблица 5.16
Возможные побочные действия основных антигипертензивных препаратов
5.3. К вопросу ритма приема антигипертензивных препаратов при работе в ночную сменуХронотерапия гипертонической болезни изучалась при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью (Заславская P.M., 1991; Staessen J.A. et al., 1999 и др.). Отмечается, в основном, полезность такого подхода. Хотя, согласно обзору последнего времени N. Takeda и К. Maemura (2011), вопрос в значительной мере остается недостаточно изученным.
R.C. Hermida с соавт. (2007) отмечают, что (?-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать значительный эффект на СПАД. P. Cicconetti с соавт. (2007) считают, что адекватная антигипертензивная терапия имеет целью не только «простое» снижение повышенного АД, но и нормализацию СПАД.
В исследованиях Ambulatory Blood Pressure Monitoring for Prediction of Cardiovascular Events (MAPEC) изучались различия острых сердечно-сосудистых событий у «гипертоников» в зависимости от времени приема антигипертензивных препаратов – перед ночным сном или утром после пробуждения – у более чем 2 тысяч пациентов. Установлено, что при приеме антигипертензивных медикаментов перед сном (они продолжают действовать утром, когда без них АД обычно существенно повышается) острые сердечно-сосудистые события встречаются на 39 % реже, чем в группе принимавших эти препараты, сразу после сна – утром (цит. по N. Takeda и К. Maemura, 2011).
Вопрос о суточном времени приема антигипертензивных препаратов в ночные рабочие смены начал нами изучаться лишь в последние два года и здесь имеются только начальные результаты [56] .
Исследования проведены в клинических условиях при депривации сна1 (в сравнении с обычным ритмом жизни со сном ночью). Фоном для сравнения являлись также пациенты, не получавшие антигипертензивых (и каких-либо иных) препаратов (см. раздел 4.3.4).
В группе пациентов с артериальной гипертонией I и I–II ст. с мягкой степенью повышения АД, принимавших лизиноприл, депривация ночного сна привела к тому, что из 20 человек 6 попали в категорию полных night-peakers и еще 9 человек в ту же по ДАД, dippers не было ни одного, остальные оказались в категории non-dippers (полных – 5 и частичных по САД – 9). В то же время, у этих пациентов в контрольные сутки со сном ночью полных dippers было 6 (плюс 5 частичных по одному из показателей АД), полный night-peaker был только 1 (и один частичный по ДАД).
Более наглядно и с учетом индивидуальной динамики данные в рассматриваемой группе представлены на рис. 5.14. Рисунок, с одной стороны, подтверждает приведенные выше данные, с другой – говорит об индивидуальности реакций АД на депривацию ночного сна и в данном случае. Имелись несколько человек, у которых не было инверсии СПАД, и имелась даже небольшая тенденция к снижению АД ночью по сравнению с контрольными сутками, что, впрочем, в пределах спонтанных колебаний на уровне статистической ошибки.
Хотя лизиноприл является дюрантным препаратом со сроком действия не менее 24 часов, все же возникал вопрос – не будет ли различий в изменениях СПАД при депривации ночного сна в зависимости от его однократного приема утром или вечером. Из того же рис. 5.14 следует, что значимых различий здесь не получено.
Все это свидетельствует о том, что в случае депривации ночного сна дюрантный препарат (из группы ингибиторов АПФ) лизиноприл не спасает от инверсии кривой СПАД с более высоким АД ночью (или тенденции к такой инверсии).
Рис. 5.14. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/повышения (последнее представлено со знаком минус) САД и ДАД при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у больных гипертонической болезнью I и I–II ст., принимавших в сутки с депривацией ночного сна в 22 часа 10 мг лизиноприла
– депривация ночного сна
– нормальный ночной сон;
Как ведет себя среднесуточное АД при приеме лизиноприла с последующей депривацией ночного сна в сравнении с таковым в контрольные сутки с ночным сном? Оказывается (табл. 5.17), что усредненные по группе среднесуточные величины АД в сутки с депривацией ночного сна значимо выше, чем в контрольные сутки (несмотря на то, что в контрольные сутки со сном ночью пациенты антигипертензивных препаратов не получали). Данный факт относится как к систолическому, так и диастолическому давлению. Происходит это за счет более высокого АД в период депривации ночного сна (различия в дневное время малозначимы) [57] . Тем самым, можно считать, что в конкурентном влиянии на АД депривации ночного сна и лизиноприла в указанной дозе преобладающее влияние остается за депривацией сна (см. табл. 5.17 на с. 174).
* * *
В качестве антигипертензивных препаратов, действие которых распространяется примерно на «период ночного сна» (в данном случае на период его депривации), были взяты (?-адреноблокаторы метопролол и анаприлин. При приеме перед депривацией ночного сна 25 мг метопролола пациентами с I и I–II ст. ГБ из всей подгруппы в 10 человек 6 оказались в этом случае полными night-peakers и еще один таковым по ДАД; 3 были в зоне non-dippers. В то время как в контрольные сутки с ночным сном и без препаратов среди этих же пациентов не было ни одного полного night-peaker (лишь один был таковым по ДАД), 3 человека были полными dippers и еще 5 таковыми по одному из показателей. Более наглядно и с индивидуальной динамикой это представлено на рис. 5.15.
Усредненное по подгруппе среднесуточное АД в сутки с депривацией ночного сна, несмотря на прием 25 мг метопролола перед ночными часами, оставалось более высоким в сравнении с контрольными сутками со сном ночью и без применения препарата (хотя различия и малозначимы, видимо, из-за малого числа обследованных). Происходило это и в данном случае за счет ночного периода (табл. 5.18) [58] , и различия здесь статистически весьма значимы. То есть здесь также преобладает влияние на уровень АД депривации ночного сна.
Рис. 5.15. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/ повышения (последнее представлено со знаком минус) САД и ДАД при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у больных гипертонической болезнью I и I–II ст., принимавших в сутки с депривацией ночного сна в 22 часа 25 мг метопролола
– депривация ночного сна
– нормальный ночной сон;
Более благоприятная динамика СПАД получена в подгруппе пациентов (с такими же стадиями ГБ и степенью повышения АД как и в предыдущих), принимавших перед депривацией ночного сна 40 мг анаприлина (рис. 5.16 и табл. 5.19). Из 11 человек у 3 имело место улучшение показателей СПАД в ночь с депривацией и еще у трех динамика этого показателя по сравнению с сутками с ночным сном по одному из давлений фактически не было (как указано выше, депривация сна без предварительного приема анаприлина дает обратный эффект).
Существенно, что при приеме анаприлина непосредственно перед депривацией ночного сна усредненное АД имело небольшую тенденцию к снижению, как ночью, так и за сутки (во всяком случае оно не было выше фонового при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью – табл. 5.19.
Рис. 5.16. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/повышения (последнее представлено со знаком минус) САД и ДАД при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у больных гипертонической болезнью I и I–II ст., принимавших в сутки с депривацией ночного сна в 22 часа 40 мг анаприлина
– депривация ночного сна
– нормальный ночной сон;
Сравнение усредненных СПАД при депривации ночного сна в группах «гипертоников», не получавших антигипертензивные препараты и получавших анаприлин в указанное время и в указанной дозе, показало: в первом случае коэффициент СПАД по САД-0,85 и ДАД-2,46; во втором соответственно 1,3 и 6,4 (р<0,05 при сопоставлении САД и при сопоставлении ДАД между собой).
В целом можно считать, опираясь на исследования с анаприлином, что ?-блокаторы относительно короткого действия, принимаемые перед ночной депривацией сна в обычных терапевтических дозах, в значительной мере нормализуют СПАД (если под нормализацией понимать более низкое АД в ночное время). Степень этой нормализации в индивидуальном плане существенно различается.
У части больных преобладающим остается влияние самой депривации сна, а (3-блокаторы лишь несколько снижают это влияние; у другой части преобладает гипотензивное действие ?-блокаторов.Таблица 5.17 Средние значения артериального давления в разные периоды суток у лиц с гипертонической болезнью I и I–II ст., получавших лизиноприл 10 мг/сут. в 22 часа, при последующей депривации ночного сна (в сравнении с контрольным исследованием, проведенным при обычном суточном ритме жизни со сном ночью, без медикаментов)
Таблица 5.18 Средние значения артериального давления в разные периоды суток у лиц с гипертонической болезнью I и I–II ст., получавших метопролол 25 мг в 22 часа, при последующией депривации ночного сна (в сравнении с контрольным исследованием, проведенным при обычном суточном ритме жизни со сном ночью, без медикаментов)
Таблица 5.19 Средние значения артериального давления в разные периоды суток у лиц с гипертонической болезнью I и I–II ст., получавших анаприлин 40 мг в 22 часа, при последующей депривации ночного сна (в сравнении с контрольным исследованием, проведенным при обычном ритме жизни со сном ночью, без медикаментов)
Рис. 5.17. Количество 6-сульфатоксимелатонина, нг в моче за сутки при обычном образе жизни со сном ночью и при депривации сна с предварительным приемом 40 мг анаприлина (n – 8; степень достоверности различия средних р < 0,15)
Рис. 5.18. Количество 6-сульфатоксимелатонина, нг в моче за ночной период во время сна и при депривации сна с предварительным приемом 40 мг анаприлина (n – 8; степень достоверности различия средних р < 0,15)
Соотношение «?-блокаторы – симпатическая нервная система (норадреналин) – мелатонин – АД» весьма непростое. (3-блокаторы снижают активность симпато-адреналовой системы, что само по себе ведет к снижению АД; но оно же ведет к снижению продукции мелатонина, что должно вести к повышению АД. Запутанность ситуации, незнание многих деталей и соотношений прикрывается выражением «индивидуальность реакций» (см. также раздел 4.2). Определение циркадного ритма продукции мелатонина (по 6-сульфатоксимелатонину в моче), произведенное у 8 человек в той же группе пациентов, которые получали анаприлин, дало результаты, представленные на рис. 5.17 и 5.18. Количество 6-сульфатоксимелатонина суточное и ночное при депривации сна было значимо ниже, чем в фоновые сутки со сном ночью (р средних величин < 0,15). Здесь играет роль как депривация сна, так и действующий с ней синергично в данном отношении анаприлин.
ЛитератураАльмова И.Х. Влияние рамиприла и атеналола на качество жизни водителей автотранспорта с мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Авто-реф. канд. дисс. – Нальчик: 2000. – 22 с.
Алякринский Б.С. Закон циркадианности и проблемы десинхроноза // «Проблемы хронобиологии, хронофармакологии и хрономедицины»: Тез. докл. конф. «Хронобиология и хрономедицина». – Уфа: 1985. – Т. 1. – С. 6–7.
Анисимов В.Н. Мелатонин. Роль в организме, применение в клинике. – СПб.: 2007. – 40 с.
Анитов Ю.М. Артериальная гипертония в практике авиационной медицины. – М.: 2003. – 46 с.
Арамисова P.M., Эльгаров А.А. Безопасная терапия водителей автотранспорта с артериальной гипертонией. – Нальчик: 1996. – 30 с.
Арамисова P.M., Эльгаров АЛ. Исрадипин при артериальной гипертонии у водителей автотранспорта // Медицина труда и промышленная экология. – 1996. -№ 8. -С. 21–22.
Арушанян Э.Б. Уникальный мелатонин. – Ставрополь: 2006. – С. 400.
Барбараш О А., Башева Л.И., Смакотина С А. и др. Факторы сердечно-сосудистого риска у врачей различных специальностей. // Кардиология – 2008. – № 7. – С. 52–55.
Батищева Г.А., Чернов Ю.Н., Калюжная А.С. и др. Безопасность гипотензивной терапии у работников локомотивных бригад // Железнодорожная медицина. – 2004. – № 6–7. – С. 33–35.
Батищева Г.А., Чернов Ю.Н., Митичкин А.В. и др. Безопасность использования антигипертензивных средств у лиц операторских профессий // Матер, научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы 30 лет». – М.: 2004. – С. 16–17.
Батищева Г.А., Чернов Ю.Н., Тонких Е.В. Клинические проявления гипертонической болезни у работников железнодорожного транспорта // В кн. «Проблема артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта и особенности фармакологической корреляции». – Воронеж: Изд. ИПЦ ВТУ. – 2008. – С. 56–68.
Беляев О.В., Кузнецова З.М. Комплексный анализ факторов риска артериальной гипертонии у лиц, занятых управленческим трудом // Кардиология. – 2006. – № 4. – С. 20–23.
Бондаренко Е.В. Влияние монотерапии мелатонином на показатели суточного ритма артериального давления у пациентов пожилого возраста с гипертонической болезнью // Кровообiг та гемостаз – 2008. – № 2. – С. 79–83.
Вайсман А.И. Гигиена труда водителей автомобилей. – М.: 1988. – 190 с.
Волков B.C., Нилова С.А., Поселюгина ОБ. О соотношении повышенного потребления поваренной соли и изменений суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией // Кардиология. – 2009. – № 1.-С. 71.
Воронков Ю.И., Анитов Ю.М., Колесниченко О.Ю. и др. Эффективность и безопасность лаципила в лечении лиц летного состава с гипертонической болезнью I стадии, допущенных к летной работе // Методические рекомендации. – М.: 2001. – 19 с.
Воронков Ю.И., Анитов Ю.М., Филатова Л,М. и др. Небилет. Эффективность и безопасность при монотерапии лиц летного состава с гипертонической болезнью I стадии, допущенных к летной работе // Методические рекомендации. – М.: 2002. – 94 с.
Габинский Я.Л., Сафонова Т.Ю. Повторный инфаркт миокарда и время суток. // Уральский Кардиологический Журнал. – 2002. – № 1.
Гельцер Б.И., Котельников В.Н. Суточный профиль артериального давления и его взаимосвязь с вегетативной регуляцией сердца при изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертензии у пожилых // Кардиология. – 2001. – № 4. – С. 55–56.
Гуменюк В.А., Доскин В.А. Биологические ритмы. // В кн. Малая медицинская энциклопедия: в 6-ти т. АМН СССР Гл. ред. В.И. Покровский. – М.: Советская энциклопедия. – 1991. – Т. 1. – С. 237–239.
Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. – М.: Медицина, 1992. – 256 с.
Дробышев В.А., Ефремов А.В., Лосева М.И, и др. Динамика частоты фатальных и не фатальных осложнений артериальной гипертонии в популяции рабочих виброопасных профессий при 15-летнем наблюдении. // Кардиология. – 2002. – № 5.
Дубров А.П. Симметрия биоритмов и реактивности. – М.: Медицина, 1987. – 176 с.
Загайнов В.В., Хромцова О М., Кочмашева В.В. и др. Взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных артериальной гипертонией. // Уральский кардиологический журнал. – 2001. – № 2.
Заславская P.M. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы // М.: Медицина, 1991. – 320 с.
Заславская P.M., Логвиненко С.И., Лилица Г.В. и др. Мелатонин в комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний // Клиническая медицина. – 2010. – № 3. – С. 26–30.
Заславская P.M., Логвиненко С.И., Щербань Э.А. Мелатонин в комплексном лечении больных стабильной стенокардией и артериальной гипертонией // Клиническая медицина. – 2008. – № 9. – С. 64–67.
Звартау Н.Э., Свиряев Б.В., Ротаръ О.П. и др. Параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна. // Артериальная гипертензия. – 2005. – Т. 11 (4).
Землянская М.М. Особенности суточного ритма артериального давления у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией
Зиненко Г.М., Петриченко С.И., Мирошников М.П. и др. Кардиологическая патология у специалистов геологической отрасли // Клин. мед. – 2004. – № 5. – С. 27.
Инарокова А.М. Профилактика артериальной гипертонии среди работников автодорожных предприятий // Автореф. канд дисс. – Нальчик: 1988. – 23 с.
Калинкин А.Л. Синдром обструктивного апноэ сна – фактор риска артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия. – 2003. – Т. 09 (2).
Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – № 1. – С. 4–15.
Кобалава Ж Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. – М.: 2004. – 244 с.
Комаров Ф.И., Романов Ю.А., Моисеева Н.И. Хрономедицина – новое направление в медико-биологической науке и практике // Руководство – хронобиология и хрономедицина. – М.: Медицина – 1989 – С. 5—17.
Коркушко О.В., Бондаренко ЛA., Шатило В.Б. и др. Функциональная недостаточность эпифиза и артериальная гипертензия (экспериментально-клиническое исследование) // «Журн. АМН Украiни» – 2008. – т. 14. – № 2. – С. 373–381.
Котовская Ю.В., Кобалава Ж Д. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение? // Артериальная гипертензия. – 2004. – Т. 10 (1).
Котовская Ю.В., Кобалава Ж Д., Лобанкова ДА. и др. Диспропорциональность суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 // Артериальная гипертензия. – 2003. – Т 09 (2).
Крапивницкая ТА. Совершенствование врачебно-летной экспертизы при сердечно-сосудистой патологии (клинико-психологическое исследование) // Автореферат дисс. докт. – М.: 2006. – 48 с.
Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. – Л.: 1950. – 496 с.
Ластвичскко Б.Б… Ткаченко 0.У1. Нарушения фазовой структуры суточных биоритмов у операторов при сменном труде. Украiнський журнал з проблем медицини працi. – 2009. – Т. 3. – С. 46–51.
Малиновская Н.К., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. и др. Мелатонин и сердечно-сосудистая система // В кн. «Мелатонин в норме и патологии. – М.: ИД Медпрактика, 2004. – 308 с.
Манулова ИД., Суворов И.М., Петру к Ю.А. Распространенность и клиническое течение гипертонической болезни у водителей трамваев // В кн.: Медикобиологические проблемы трудовой деятельности водителей автотранспорта (тезисы докладов). – М.: 1979. – С. 158–160.
Машковский МД. Лекарственные средства: Т.1. – 15-е изд. – М.: 2007. – 1206 с.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Том 1 (часть 1). – Женева: 1995. – 698 с.
Мелатонин: теория и практика / Под ред. Рапопорта С.И. и Голиченкова В.А. – М.: Медпрактика. – 2009. – 99 с.
Мирошников Е.Г., Федотов П.И. Некоторые показатели функции сердечно-сосудистой системы и гемодинамики у водолазов // В кн.: VII Международный симпозиум по морской медицине. – Одесса: 1976. – С. 214.
Моисеев B.C., Кобалава Ж Д. Комбинированная фармакотерапия артериальной гипертонии // Сердце. – 2002. – № 5. Т. 1 – С. 228–231.
Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. – М.: 1965. – 615 с.
Овчинникова В А. Показатели суточного мониторинга артериального давления у больных идиопатической артериальной гипотензией // http://www.mks. ru/library/conf/angiodop/2000/func_diag/ovchin.html.
Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Тер. архив. – 2004. – № 6. – С. 22–24.
Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний – основа улучшения демографической ситуации в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005; 4(3), ч. I. – С. 4–9.
Осипова И.В., ЗалъЫгМан А.Г., Борисова Л.B. и др. Выявление и лечение стресс-индуцированной артериальной гипертонии как профилактика внезапной сердечной смерти у машинистов локомотивов // Железнодорожная медицина. – 2003–2004. – № 6–7. – С. 94–95.
Осипова И.В., Антропова О.Н., Зальцман А.Г. и др. Гипертония на рабочем месте: Диагностика. Особенности течения. Лечение. Профилактика // Барнаул: 2010. – 272 с.
Остроумова О.Д., Первичко Е.И., Гусева Т.Ф. и др. Гипертония на рабочем месте // Рус. мед. журнал. – 2006. – Т. 14, № 4. – С. 213–216.
Поляков В.Я. Особенности суточного мониторинга артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях Севера // Клиническая медицина. – 2006. – № 5. – С. 34–37.
Разсолов Н.А., Юстова В.Д., Броневская Н.Д. и др. Артериальная гипертензия как проблема врачебной экспертизы летного состава гражданской авиации // Авиакосмическая и экологическая медицина. – 1999. – № 2. – С. 50–55.
Рапопорт С.И. Теоретические и прикладные проблемы хронобиологии и хорномедицины в работе проблемной комиссии «Хронобиология и хрономедицина» РАМН. // Научн. труды VIII Международн. Конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации». 14–17 ноября 2007 г., РУДН, М., с. 536–548.
Саламатина Л.B., Буганов А.А., Токарева М.В. Суточный ритм артериального давления у лиц с артериальной гипертонией на Крайнем Севере. // Материалы 13 Международного конгресса по приполярной медицине в рамках Международного Полярного Года, 12–16 июня 2006 г., 1-я и 2-я книги тезисов.
Сорокин А.В., Овчинникова Т.И., Чемезова Т.П. и др. Особенности суточного мониторирования артериального давления у машинистов локомотивов с различной степенью повышения АД // Железнодорожная медицина. – 2004. – № 6–7 – С. 31–32.
Справочник Видаль «Лекарственные препараты в России» – издание 17, 2011. – 1726 с.
Стронгин T.Л., Макарова Н.Б., Турецкая А.С. Анализ побочных реакций при лечении артериальной гипертонии у авиаторов операторских профессий атеналолом, верапамилом и эналаприлом // Кардиология. – 1997. – № 1. – С. 31–36.
Тихонов П.П., Соколова Л.А. Особенности регуляторных механизмов автономной нервной системы у больных с артериальной гипертензией с нарушением суточного профиля артериального давления // Кардиология. – 2007. – № 1. – С.16–21.
Тожиев М.С., Шестов Д.Б., Воробьев А.М. и др. Распространенность ишемической болезни сердца. Ее связь с основными факторами риска и эффективность многолетней многофакторной профилактики на промышленных предприятиях // Тер. архив. – 2000. – № 6. – С. 23–26.
Турашвили Т.А. Экспертная оценка влияния некоторых факторов на возникновение и развитие гипертонической болезни // Сов. медицина. – 1978. – № I. – С. 149–150.
Турашвили Г. А., Сенник, Зисельман С.Б. и др. Факторы риска гипертонической болезни у работников промышленного предприятия // Сов. мед. – 1985. – № 8. – С. 97–99.
Федорова Е.П. О нормативах кровяного давления // Тер. архив. – 1955. – № 3. – С. 3–14.
Хаймович M.Л. Воздействие производственного импульсного шума на организм работающих // Автореф. дисс. докт. – Л.: 1980. – 29 с.
Хромцова О. М. Особенности сезонных ритмов артериального давления у здоровых и при гипертонической болезни // УрМЖ. – № 9 (63). – 2009. – С. 11–14.
Цфасман А.З. Систолическая гипертония у людей старших возрастов. // М.: Медицина. – 1985. – 159 с.
Цфасман А.З., Старых И.Ф., Журавлева Г.Н. и др. Профессиональные аспекты гипертонической болезни. – М.: 1983. – 96 с.; 1987. – 94 с.
Цфасман А.З., Хамидов Н.Х. Артериальная гипертония в старших возрастах. – Душанбе, «ИРФОН», 1985. – 157 с.
Цфасман А.З., Гутникова О.В, Горохова С.Г. и др. Лекарственные средства и безопасность движения поездов. – М.: 2011. – 86 с.
Чазов Е.И. Эмоциональные стрессы и сердечно-сосудистые заболевания // Вест. АМН СССР. – 1975. – № 8. – С. 3–5.
Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности антигипертензивной терапии (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе КЛИП-АККОРД). // Системные гипертензии. – 2007. Т09(1).
Чернов Ю.Н., Батищева Г.А. Возможности использования бета-адреноблокаторов у лиц операторских профессий // «Фундаментальные проблемы фармакологии» – Сб. тезисов 2-го съезда Рос. науч. общества фармакологов. – Часть 2. – М.: 2003. – С. 274.
Чернов Ю.Н., Батищева Г.А. Оптимизация состояния психофизиологических функций у лиц операторских профессий при фармакотерапии диротоном // «Клинические исследования лекарственных средств» – Матер. 3-й международной конференции. – М.: 2003. – С. 475–477.
Чернов Ю.Н., Батищева Г.А., Тонких Е.В. Индивидуальная реакция на прием атенолола и индапамида по результатам мониторирования показателей вариабельности сердечного ритма и психофизиологических функций у лиц, связанных с движением поездов // Матер. Всероссийской конф. «Проблемы и перспективы клинической фармакологии». – Барнаул: 2004 – С. 65–66.
Чибисов С., Корнелиссен Ж., Халберг Ф. и др. Анализ данных индивидуального семисуточного мониторирования артериального давления и ЧСС у студентов и преподавателей РУДН. // Материалы XII Международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации», 30–31 января 2007 г., РУДН, С. 486–488.
Шаталов Н.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы при воздействии интенсивного производственного шума // Автореф. дисс. докт. – М.: 1971. – 31 с.
Шаталов Н.Н. Сердечно-сосудистая система и воздействие интенсивного производственного шума //В кн.: Сердечно-сосудистая система при действии профессиональных факторов. – М.: 1976. – С. 153–166.
Шахнарович В.М. Режим труда и отдыха в основных профессиях, связанных с движением поездов // В кн. «Руководство по железнодорожной медицине» под ред. В.М. Сибилева, Ю.Н. Коршунова, А.З. Цфасмана. – М.: 1990. – С. 160–166.
Шилыковский В.П. К вопросу об экспертизе трудоспособности при психических нарушениях у работающих на транспорте // В кн. «Руководство по железнодорожной медицине» под ред. В.М. Сибилева, Ю.Н. Коршунова, А.З. Цфасмана – М.: 1990. – С. 103–131.
«Школа здоровья. Артериальная гипертония» Руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова. – М.: 2008. – С. 188.
Шляхто Е.В., Конради А. О. Причины и последствия активации симпатической нервной системы при артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. – 2003. – Т. 09 (3).
Эльгаров А.А., Арамисова P.M. Гипертоническая болезнь у водителей автотранспорта. – Нальчик: 2001. – 122 с.
Энциклопедия лекарств. – 12 вып./ Гл. ред. Г.Л. Вышковский. – М.: 2005. – 1440 с.
Akerstedt Т., Czeisler С.А., Dinges D.F., et al. Accidents and sleepiness: a consensus statement from the International Conference on Work Hours, Sleep and Accidents //J Sleep Res. – 1994. – vol.3. – p. 195.
Akerstedt T. Shift work and disturbed sleep/wakefulness. // Occup Med. – 2003. – vol. 53. – pp. 89–94.
Alvarez F.J. Medicinal Drugs and Driving: The Need for a Common International Three-Tier Categorization System and their Implementation. // Guidelines for medical drugs (working group session). 16th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety. – Montreal 2002 (ICADTS, T2002). – p. 553.
Andren L. Cardiovascular effects of noise. // Acta Medica Scandinavia – 1982 – p. 46.
Arangino S., Cagnacci A., Angiolucci M. et al. Effects of melatonin on vascular reactivity, catecholamine levels, and blood pressure in healthy men. // Am J Cardiol. – 1999. – vol. 83. – pp. 1471–1419.
Amedt J.T., Wilde G.J.S., MuntP.W., et al. How do prolonged wakefulness and alcohol compare in the decrements they produce on a simulated driving task? // Accident Analysis & Prevention. – 2001. – vol. 33. – pp. 337–344.
Baumgart P., WalgerP., Fuchs G. et al. Twenty-four-hour blood pressure is not dependent on endogenous circadian rhythm. //J Hypertens. – 1989. – vol. 7(4). – pp. 672–679.
Baumgart P., Walger P., Fuchs G. et al. Diurnal variations of blood pressure in shift workers during day and night shifts. // Int Arch Occup Environ Health. – 1989. – vol. 61(7). – pp. 463–466.
Belkic K., Landsbergis P., Schnall P. et. al. Is job strain a major source of cardiovascular disease risk? // Scand J Work Environ Health. – 2006. – vol. 32(6). – pp. 431–442.
Bocca M.L., Doze F. Le, Etard O., et al. Residual effects of zolpidem 10 mg and zopiclone 7.5 mg versus flunitrazepam 1 mg and placebo on driving performance and ocular saccades // Psychopharmacology. – 1999. – vol. 143 – pp. 373–379.
Brisson C., Laflamme N., Moisan J. et al. Effect of family responsibilities and job strain on ambulatory blood pressure among white-collar women // Psychosom Med. – 1999. – vol. 61(2). – pp. 205–213.
Burgess H.J., Sharkey R.M., Eastman C.I. Bright light, dark and melatonin can promote circadian adaptation in night shift workers. // Sleep Med Rev. – 2002. – vol. 6(5). – pp. 407–420.
Cagnacci A., Arangino S., Angiolucci M. et al. Influences of melatonin administration on the circulation of women. // Am J Physiol. – 1998. – vol. 274. – pp. R335-R338.
Carlson J., Davies R. et al. Obstructive sleep apnea and blood pressure elevation. What is the relationship? // Blood Pressure. – 1993. – vol. 2. – pp. 166–182.
Carmona J. Vasconcelos N., Amado P. et al. Blood pressure morning rise profile in hypertensive patients and controls evaluated by ambulatory blood pressure monitoring.// Abstracts of the 7th European meeting on hypertension. – 1992.
Chau N.P., Mallion J.M., de Gaudemaris R. et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in shift workers. // Circulation. – 1989. – vol. 80. – pp. 341–347.
Chen C.C., Shiu L.J., Tung K.Y. et al. Shift work and arteriosclerosis risk in professional bus drivers. // Ann Epidemiol. – 2010. – vol. 20(1). – pp. 60–66.
Cicconetty P., Donadio C., Pazzaglia M.C. et al. Circadian rhythm of blood pressure: non-dipping pattern and cardiovascular risk. // Recent Prog Med. – 2007. – vol. 98(7–8). – pp. 401–406.
Ciocoiu М., Azoicai D., Badescu M. et al. Occupational stress-risk factor in essential arterial hypertension. // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. – 2000. – vol. 104(2)-pp. 113–117.
Cole R.J., Kripke D.F., Wisbey J. et al. Seasonal variation in human illumination exposure at two different latitudes. //J Biol Rhythms. – 1995. – vol. 10. – pp. 324–334.
Czeisler C.A., Allan J.S., Strogatz S.H. et al. Bright light resets the human circadian pacemaker independent of the timing of the sleep-wake cycle. // Science. – 1986. – vol. 8. – pp. 667–671.
Davis S., Mirick D.K., Stevens R.G. Night Shift Work, Light at Night, and Risk of Breast Cancer. //J Natl Cancer Inst. – 2001. – vol. 93 (20). – pp. 1557–1562.
Dawson D., Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. // Nature. – 1997. – vol. 388. – p. 235.
De Gaudemaris R, Lang Т., Chtellier G. et al. Socioeconomic Inequalities in Hypertension Prevalence and Care. // Hypertension. – 2002. – vol. 39. – p. 1119.
Degaute J.P., van de Borne P., Kerkhofs M. et al. Does non-invasive ambulatory blood pressure monitoring disturb sleep? // J Hypertens. – 1992. – vol. 10(8) – P. 879–885.
De Gier J.J. Drugs and Driving Research: Application of Results by Drugs Regulatory Authorities. // Hum Psychopharmacol Clin Exp. – 1998. – vol. 13 – pp. 133–136.
De Gier J.J. Application of the Guidelines: an Introduction. // Guidelines for medical drugs (working group session). 16th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety. – Montreal: 2002 (ICADTS, T2002). – pp. 555–561.
Dobson A.J., Gibberd R. W., Leeder S.R. et al. Occupational differences in ischemic heart disease mortality and risk factors in Australia. // Am J Epidemiol. – 1985. – vol. 122(2). – pp. 283–290.
Dodt C., Breckling U., Derad I. et al. Plasma Epinephrine and Norepinephrine Concentrations of Healthy Humans Associated With Nighttime Sleep and Morning Arousal. // Hypertens. – 1997. – vol. 30. – pp. 71–76.
Drager L.F., Ueno L.M., Lessa P.S. et al. Sleep-related changes in hemodynamic and autonomic regulation in human hypertension. // J Hypertens. – 2009. – vol. 27(8). – pp. 1655–1663.
Drugs. The PDR Pocket Guide 6th Edition. – New York, London, Toronto, Sydney, Singapore. – 2003.
Eastman C. Natural summer and winter sunlight exposure patterns in seasonal affective disorder. // Physiol Behav. – 1990. – vol. 48. – pp. 611–616.
Epstein F.H., Eckoff R.D. The epidemiology of high blood pressure – geographic distributions and etiological factors, in The epidemiology of hypertension. – New York – London: Grune-Stratton. – 1967. – pp. 155–166.
Esquirol Y., Bongard V., Mabile L. et al. Shift work and metabolic syndrome: respective impacts of job strain, physical activity, and dietary rhythms. // Chronobiol Int. – 2009. – vol 26(3). – pp. 544–559.
Fagard R., Staessen J.A., Thijs L. The relationships between left ventricular mass and daytime and night-time blood pressures: a mata-analysis of comparative studies. //J Hypertens. – 1995. – vol. 13(8). – pp. 823–829.
Fido A., Ghali A. Detrimental effects of variable work shifts on quality of sleep, general health and work performance. // Med Princ Pract. – 2008. – 17(6). – pp. 453–457.
Folkard S. Black times: temporal determinants of transport safety. // Accid Anal Prev. – 1997. – vol. 29. – pp. 417–430.
Folkard S. Do permanent night workers show circadian adjustment? A review based in the endogenous melatonin rhythm. // Chronobiol Int. – 2008. – vol. 25(2).-pp. 215–224.
Frank A.J., ScheerL., GertA. et al. Daily nighttime melatonin reduces blood pressure in male patients with essential hypertension. // J Hypertens. – 2004. – vol. 43. – pp. 192–197.
Frederych V. Effect of occupational physical work on blood pressure. – 1993. – vol. 44(5). – pp. 477–483.
Gibbs М., Hampton S., Morgan L., et al. Adaptation of the circadian rhythm of 6-sulpha-toxymelatonin to a shift schedule of seven night followed by seven days in offshore oil installation workers. // Neurosci Lett. – 2002. – vol. 325(2). – pp. 91–94.
Giles T.D. Circadian rhythm of blood pressure and the relation to cardiovascular events. //J Hypertens. – 2006. – vol. 24 – pp. S11-S16.
Giles T.D. Relevance of blood pressure variation in the circadian onset of cardiovascular events. //J Hypertens. – 2006. – vol. 24 – pp. S35-S39.
Gold D.R., Rogacz S., Bock N. et al. Rotating shift work, sleep, and accidents related to sleepiness in hospital nurses. // Am J Public Health. – 1992. – vol. 82. – pp. 1011–1014.
Goldstein I.B., Shapiro D., Chic-Demet A., et al. Ambulatory blood pressure, heart rate and neuroendocrine responses in women nurses during work and off work days. // Psychosomatic Med. – 1999. – vol. 61. – pp. 387–396.
Grote L., Hedner J., Peter J.H. Mean blood pressure, pulse pressure and grade of hypertension in untreated hypertensive patients with sleep-related breathing disorder. //J Hypertens. – 2001. – vol. 19. – pp. 683–690.
Grundy A., Sanchez М., Richardson H. et al. Light intensity exposure, sleep duration, physical activity, and biomarkers of melatonin among rotating shift nurses. // Chronobiol Int. – 2009. – vol. 26(7). – pp. 1443-61.
Harlan W.R. The relationship of blood lead to blood pressure in the US population. // Environ Health Perspect. – 1988. – vol. 78. – pp. 9-13.
Hedberg G.E., Wikstrom-Frisen L.,Janlert U. Comparison between two programmes for reducing the levels of risk indicators of heart diseases among male professional drivers. – 1998. – vol. 55(8). – pp. 554–561.
Hermida R.C., Ayala D.E., Smolensky M.H. et al. Chronotherapy in hypertensive patients: administration-time dependent effects of treatment on blood pressure regulation. // Expert Rev Cardiovasc Ther. – 2007. – vol. 5(3). – pp. 463-75.
Hermida R.C. Ambulatory blood pressure monitoring in the prediction of cardiovascular events and effects of chronotherapy: rationale and design of the MAPEC study. // Chronobiol Int. – 2007. – vol. 24(4) – pp. 749-75
Horowitz T.S., Cade B.E., Wolfe J.M. et al. Efficacy of bright light and sleep/ darkness scheduling in alleviating circadian maladaptation to night work. // Am J Physiol Endocrinol Metab. – 2001. – vol. 281. – pp. E384-E391.
Hoff stein V., Rubinstein I., Mateika S. et al. Determinants of blood pressure in snor-ers. // Lancet. – 1988. – vol. 2. – pp. 992–994.
Ikeda Т., Matsubara Т., Sato Y. et al Circadian blood pressure variation in diabetic patients with autonomic neuropathy //J Hypertens. – 1993. – vol. 11. – pp. 521–529.
Jean-Louis G., Kripke D.E, Elliot J.A. et al. Daily illumination exposure and melatonin: influence of ophthalmic dysfunction and sleep duration. // J Circad Rhythms. – 2005. – vol. 3. – pp. 13.
Kales S.N., Tsismenakis A.J., Zhung C. et al. Blood Pressure in Firefighters, Police Officers, and Other Emergency Responders. // Am J Hypertens. – 2009. – vol. 22(1).-pp. 11–20.
Karasek R.A. Job demands, job decision latitude and mental strain: implications for job redesign. // Administration Science Quarterly. – 1979. – vol. 24. – pp. 285–307.
Karasek R.A., Baker D., Marer F. et al. Job decision latitude, job demands and cardiovascular disease. A prospective study of Swedish men. // Am J Public Health. – 1981. – vol. 71. – pp. 694–705.
Karasek R.A., Theorell T. Healthy work Basic Books // – New York. – 1990. – p. 54.
Ka?mierczak A., Lewandowski J., Lapinski M. Czy melatonina bierze udzial w regulacji dobowego rytmu cisnienia t^tniczego krwi? // Art Hypertens. – 2006. – vol. 10(1). – pp. 69–77.
Kazuomi K., Takefumi М., Hiroko K. et al. Nocturnal Fall of Blood Pressure and Silent Cerebrovascular Damage in Elderly Hypertensive Patients // Hypertens. – 1996. – vol. 27. – pp. 130–135.
Kitamura Т., Onishi K., Dohi K. et al. Circadian rhythm of blood pressure is transformed from a dipper to a non-dipper pattern in shift workers with hypertension. //J Hum Hypertens. – 2002. – vol. 16. – pp. 193–197.
Klein Т., Martens H., Dijk D.J. et al. Circadian sleep regulation in the absence of light perception: chronic non-24-hour circadian rhythm sleep disorder in a blind man with a regular 24-hour sleep-wake schedule. // Sleep. – 1993. – vol. 16. – pp. 333–343.
Klerman E.B., Shanahan T.L., Brotman D.J. et al. Photic resetting of the human circadian pacemaker in the absence of conscious vision. // J Biol Rhythms. – 2002. – vol. 17. – pp. 548–555.
Kripke D.F., Jean-Louis G., Elliot J.A. et al. Ethnicity, sleep, mood, and illumination in postmenopausal women. // BMC Psychiatry. – 2004. – vol. 4. – pp. 8–9.
Kurpesa М., Trzos E., Drozdz J. et al. Myocardial ischemia and autonomic activity in dippers and non-dippers with coronary artery disease: assessment of normotensive and hypertensive patients // Int J Cardiol. – 2002. – vol. 83(2). – pp. 133–142.
Lavie P., HererP., Hoff stein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. // British Med J. – 2000. – vol. 320(7233). – pp. 479-82.
Leary A.C., Donnan P.T., MacDonald T.M. et al. Physical activity level is an independent predictor of the diurnal variation in blood pressure. // J Hypertens. – 2000. – vol. 18(4). – pp. 405–410.
Lewy A.J., Wehr T.A., Goodwin F.K. et al. Light suppresses melatonin secretion in humans. // Science. – 1980. – vol. 210. – pp. 1267–1269.
Light K.C., Brownley K.A., Turner J.R. et al. Job status and high-effort coping influence work blood pressure in women and blacks. // Hypertens. – 1995. – vol. 25 (4 pt 1). – pp. 554–559.
Lo S.H., Lin L.Y., Hwang J.S. et al. Working the night shift causes increased vascular stress and delayed recovery in young women. // Chronobiol Int. – 2010. – vol. 27(7). – pp. 1454–1468.
Lockley S. W., Skene D.J., Arent J. et al. Relationship between melatonin rhythms and visual loss in the blind. // J Clin Endocrinol Metab. – 1997. – vol. 82 – pp. 3763–3770.
Lowden A., Akerstedt Т., Wibom R. Suppression of sleepiness and melatonin by bright light exposure during breaks in night work. // J Sleep Res. – 2004. – vol. 13. – pp. 37–43.
Lozano-Lazaro M.G., Antequera-Noves R., Conejo-de la Cruz M.R. et al. Continuous care, one more cardiovascular risk factor to consider? // Enferm Clin. – 2010. – vol. 20(5). – pp. 292–296.
Lusardi P., Piazza E., Fogari R. Cardiovascular effects of melatonin in hypertensive patients well controlled by nifedipine: a 24-hour study. // Br J Clin Pharmacol. – 2000. – vol. 49. – pp. 423–427.
Mansoor GA. Sleep actigraphy in hypertensive patients with the “non-dipper” blood pressure profile. //J Hum Hypertens. – 2002. – vol. 16. – pp. 237–242.
Manuck S.B. Cardiovascular reactivity in cardiovascular disease // Int Behav Med. – 1999. – vol. 1. – pp. 4-31.
Meyer J.D. Occupational Health and the Heart. – 2003.
Micciolo R. Non-occupational lead exposure and hypertension in northern Italy. // Int J Epidemiol. – 1994. – vol. 23. – pp. 312–320.
Morrell M.J., Finn L., Kim H. et al. Sleep Fragmentation, Awake Blood Pressure, and Sleep – Disordered Breathing in a Population-based Study // Am J Respir Crit Care Med. – 2000. – vol. 162(6). – pp. 2091–2096.
Muller J.E., Stoone PH., Turi Z.G. et al. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. // New England J Med. – 1985. – vol. 313(21).-pp. 1315–1322.
Munakata М., Abe K., Sasaki S. et al. Assessment of agedependent changes in circadian blood pressure rhythm in patients with essential hypertension. // J Hypertens. – 1991. – vol. 9(5). – pp. 790–798.
Netterstrem B., Kristensen T.S., Sjoi A. Psychological job demands increase the risk of ichaemic heart disease: a 14-year cohort study of employed Danish men. // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. – 2006. – vol. 13(3). – pp. 414–420.
Nomiyama K., Nomiyama H., Liu S. et al. Lead induced increase of blood pressure in female lead workers. // Occup Environ Med. – 2002. – vol. 59(11). – pp. 734–738.
O’Brien E., Murphy J., Tyndall A. et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years: the Allied Irish Bank Study. // J Hypertens. – 1991. – vol. 9(4). – pp. 355–360.
O’Brien E., Sheridan J., O’Malley K. Dippers and non-dippers. // Lancet. – 1988. – vol. 2. – pp. 397.
O’Connor D.B., O’Connor R.C., White B.L. et al. Job strain and ambulatory blood pressure in British general practitioners: a preliminary study// Psychology, Health and Medicine. – 2000. – vol. 5(3).
Ohira Т., Tanigawa Т., Iso H. et al. Effects of shift work on 24-hour ambulatory blood pressure and its variability among Japanese workers. // Scand J Work Environ Health. – 2000. – vol. 26(5). – pp. 421–426.
Ohkubo Т., Hozawa A., Yamaguchi J. et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in subjects with and without high 24-hour blood pressure: the Ohasama study. //J Hypertens. – 2002. – vol. 20 – pp. 2183–2189.
Ostry A.S., Kelly S., Demers PA. et al. A comparison between the effort-reward imbalance and demand control models // BMC Public Health. – 2003. – vol. 27. – pp. 3-10.
Otsuka К., Watanabe H., Comelissen G. et al. Gender, age and circadian blood pressure variation in apparently healthy rural vs metropolitan Japanese. // Chronobiologia. – 1990. – vol. 17(4). – pp. 253–265.
Paffenbarger R.S., WingA.L., Hyde R.T. et al. Physical activity and incidence of hypertension in college alumni. // Am J Epidemiol. – 1983. – vol. 117. – pp. 245–257.
Palatini P., Penzo М., Racioppa A. et al. Clinical Relevance of Nighttime Blood Pressure and of Daytime Blood Pressure Variability. // Arch. Int.Med. – 1992. – vol. 152(9).
Panda S., Nayak S.K., Campo B. et al. Illumination of the melanopsin signaling pathway. // Science. – 2005. – vol. 307 – pp. 600–604.
Parati G. Blood pressure reduction at night: sleep and beyond.// J Hypertens. – 2000. – vol. 18(12). – pp. 1725–1729.
Paulis L. Simko F. Blood Pressure Modulation and Cardiovascular Protection by Melatonin: Potential Mechanisms Behind. // Physiol Res. – 2007. – vol. 56. – pp. 671–684.
Pieters G.F., de Leeuw P. W., ArendJ.D. et al. Circulating adrenaline is not involved in the circadian blood pressure profile. //J Hypertens. – 1995. – vol. 13(12). – pp. 778–782.
Piko B. Epidemiology of cardiovascular disease (CVD). – 2005.
Pickering T.G. Psychosocial stress and blood pressure, in Hypertension Primer. – AHA. – 2000.
Pickering T.G. Mental stress as a casual factor in the development of hypertension and cardiovascular disease. // Current Hypertension Reports. – 2001. – vol. 3. – p. 249–254.
Portaluppi F., Cortelli P., Provini F. et al. Alterations of sleep and circadian blood pressure profile. // Blood Press Monit. – 1997. – vol. 2(6). – pp. 301–313.
Radi S., Lang Т., Lauwers-Cances V. et al. Job constraints and arterial hypertension: different effects in men and women: the IHPAF II case control study. // JOEM – 2005. – vol. 62. – pp. 711–717.
Rauchenzauner М., Ernst F., Hintringer F. et al. Arrhythmias and increased neuroendocrine stress response during physicians’ night shifts: a randomized crossover trial. // Eur Heart J. – 2009.
Rhodes W., Heslegrave R., Ujimoto K.V. et al. Impact of shift work and overtime on air traffic controllers – Phase II: Analysis of shift schedule effects on sleep, performance, physiology and social issues. // Final report TP12816E, Transportation Development Centre. Transport Canada. – 1996.
Reiter R.J., Tan D.-X., Korkmaz A. The circadian melatonin rhythm and its modulation: possible impact on hypertension. // J Hypertens. – 2009. – vol. 27 – pp. S17-S20.
Rio M.C. Strategy for the Implementation of a New Categorization System in Spain. // Guidelines for medical drugs (working group session). 16th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety – Montreal: 2002 (ICADTS, T2002). – pp. 547–552.
Roach G.D., Reid K.J., Ferguson S. et al. The relationship between the rate of melatonin excretion and sleep consolidation for locomotive engineers in natural sleep settings. //J Circadian Rhythms. – 2006. – vol. 4. – p. 8.
Rosa R.R., Bonnet M.H., Bootzin R.R. et al. Intervention factors for promoting adjustment to nightwork and shiftwork. // Occup Med. – 1995. – vol. 5. – pp. 391–414.
Routledge F., McFetridge-Durdle J. Nondipping blood pressure patterns among individuals with essential hypertension: a review of the literature. // Eur J Cardiovasc Nurs. – 2007. – vol. 6(1). – pp. 9-26.
Riiger М., Gordijn М., Beersma D. et al. Weak relationships between suppression of melatonin and suppression of sleepiness/fatigue in response to light exposure. //J Sleep Res. – 2005. – vol. 14. – pp. 221–227.
Sandberg S., Kohvakka A., Cor din A. Rapid reversal of circadian blood pressure rhythm in shift workers. // J Hypertens. – 1988. – vol. 6(5). – pp. 425–429.
ScheerFA., Van Montfrans, Van Someren E.J. et al. Daily nighttime melatonin reduces blood pressure in male patients with essential hypertension. // Hypertens. – 2004. – vol. 43. – pp. 192–197.
Schnall P.L., Schwartz J.E., Landsbergis P.A. et al. Relation between job strain, alcohol, and ambulatory blood pressure // Hypertens. – 1992. – vol. 19(5). – pp. 488–494.
Schwartz G.L. Lead, blood pressure, and cardiovascular disease in men. // Arch Environ Health. – 1995. – vol. 50. – pp. 31–37.
Sekaran S., Lupi D., Jones S.L. et al. Melanopsin-dependent photoreception provides earliest light detection in the mammalian retina. // Curr Biol. – 2005. – vol. 15.-pp. 1099–1107.
Sharifian A., Farahani S., Pasalar P. et al. Shift work as an oxidative stressor. // J Circadian Rhythms. – 2005. – vol. 3. – p. 15.
Sherry P. Managing Fatigue in the Railroad Industry. // National Center for Intermodal Transportation University of Denver. – 2007.
Sicard B.A., Trocherie S., Moreau J., et al. Evaluation of zolpidem on alertness and psychomotor abilities among aviation ground personnel and pilots // Aviation, Space and Environmental Medicine. – 1993. – pp. 371–375.
Sjolin-Israelsson В.A., Enstrom I.E. The impact of work on the night blood pressure dipping profile. // Blood Press. – 2007. – vol. 16(1). – pp. 45–49.
Spenser C., Lip D. Hypertension. Epidemiology and risks. // Pharm J. – 1996. – vol. 263(7059). – pp. 280–283.
Staessen J.A., Bulpitt C.J., O\'Brien E. et al. The diurnal blood pressure profile. A population study. // Am J Hypertens. – 1992. – vol. 5(6 pt 1). – pp. 386-92.
Staessen J.A., O’Brien E.T. Development of diagnostic thresholds for automated measurements of blood pressures in adults. // Blood Pressure Monitoring. – 1999. – vol. 4. – pp. 127–136.
Staessen J.A., ThijsL., Fagard R. et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. // TAMA. – 1999. – vol. 282(6) – pp. 539–546.
Stamier J., Caggiula A.W., Grandits G.A. Chapter 12. Relation of body mass and alcohol, nutrient, fiber, and caffeine intakes to blood pressure in the special intervention and usual care groups in: Multiple Risk Factor Intervention Trial. // Am J Clin Nutr. – 1997. – vol. 65. – pp. 338S-365S.
Steptoe A., Roy M.P., Evans O. Psychosocial influence on ambulatory blood pressure over working and non-working days. //J Psychophys. – 1996. – vol. 10. – pp. 218–227.
Steptoe A., Cropley M.,Joekes K. Job strain, blood pressure and response to uncontrollable stress. //J Hypertens. – 1999. – vol. 17. – pp. 193–200.
Steptoe A., Willemsen G. The influence of low job control on ambulatory blood pressure and perceived stress over the working day in men and women from the Whitehall
II cohort //J Hypertens. – 2004. – vol. 22(5). – pp. 915–920.
Sternberg H., Rosenthal Т., Shamiss A. et al. Altered circadian rhythm of blood pressure in shift workers. //J Hum Hypertens. – 1995. – vol. 9(5). – P. 349–353.
Stolarz К., Staessen J.A., O’Brien E.T. //Night-time blood pressure: dipping into the future? //J Hypertens. – 2002. – vol. 20(11). – pp. 2131–2133.
Stork J., Schrader J., Labrot B. et al. Arbeitsassoziierter Blutdruckanstieg und Hypertoniepravalenz – eine Querschnittuntersuchung // Zbl Arbeitsmed 42. – 1992. – vol. 11. – pp. 468–472.
Streddo C., Fuchs S.C., Merlo A.R. et al. Shift work is not associated with high blood pressure or prevalence of hypertension. // PLoS One. – 2010. – vol. 5(12). – p. el5250.
Su T.E., Lin L.Y., Baker D. et al. Elevated blood pressure, decreased heart rate variability and incomplete blood pressure recovery after a 12-hour night shift work. //J Occup Health. – 2008. – vol. 50(5). – pp. 380–386.
Suwazono Y., Dochi М., Sakata K. et al. Shift work is a risk factor for increased blood pressure in Japanese men. // Hypertens. – 2008. – vol. 52. – p. 581.
Takeda N., Maemura K. Circadian clock and cardiovascular disease. // Journal of Cardiology. – 2011. – vol. 57. – pp. 249–256.
Tuck M.L., Stern N., Sowers J.R. Enhanced 24-hour norepinephrine and rennin secretion in young patients with essential hypertension: relation with the circadian pattern of arterial blood pressure. // Am J Cardiol. – 1985. – vol. 1. – pp. 112–115.
U.S. Environmental Protection Agency. Air quality criteria for lead: supplement to the 1986 addendum. Research Triangle Park, NC: U.S. Environmental Protection Agency, Office of Health and Environmental Assessment, Environmental Criteria and Assessment Office. EPA 600/8—89—049E. – 1990.
Van Dongen H.P., Maislin G., Kerkhof G.A. Repeated assessment of the endogenous 24-hour profile of blood pressure under constant routine. // Chronobiol Int. —
2001. – vol. 18(1). – pp. 85–98.
Van Egeren L.F. The relationship between job strain and blood pressure at work, at home, and during sleep. // Psychosom Med. – 1992. – vol. 54. – pp. 337–343.
Vaughan G.M., Becker R.A., Allen J.P. Elevated blood pressure after pinealectomy in the rat // Endocrinol Invest. – 1979. – vol. 2 – pp. 221–224.
Verstraete A.G. Which medicinal drugs impair driving performance? An overview of the European experience, in H. Laurell and F. Schlyter (Els.); Alcohol; Drugs and Traffic Safety. – Stockholm. – 2002. – vol. 4 – pp. 1222–1227.
Villani A., Parati G., Groppelli A. et al. Noninvasive automatic blood pressure monitoring does not attenuate nighttime hypotension. Evidence from 24-h intra-arterial blood pressure monitoring. // Am J Hypertens. – 1992.
Viswanathan A.N., Schemhammer E.S. Circulating melatonin and the risk of breast and endometrial cancer in women. // Cancer Lett. – 2009. – vol. 281(1). – pp. 1–7.
Weber G. High Blood Pressure. Job Related Stress Increases. Blood Pressure While Sleeping. // About.com Guide. – 2007.
Whelton P.K., Applegate W.B. et al. Efficiency of weight loss and reduced sodium intake in the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly. // Circulation. – 1996. – vol. 94 (suppl 1). – pp. 1-178.
Yamasaki F., Schwartz J.E., Gerber L.M. et al. Impact of shift work and race/ethnicity on the diurnal rhythm of blood pressure and catecholamines. // Hypertens. —
1998. – vol. 32(3). – pp. 417–423.
Zawilska J.B., Skene D.J., Arendt J. Physiology and pharmacology of melatonin in relation to biological rhythms. // Pharmacol Rep. – 2009. – vol. 61. – pp. 383–410.
Zeman М., Dulkova K., Bada V. et al. Plasma melatonin concentrations in hypertensive patients with the dipping and non-dipping blood pressure profile. // Life
Sci. – 2005. – vol. 76. – pp. 1795–1803.
АббревиатурыАГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление
АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВСС – внезапная сердечная смерть
ГБ – гипертоническая болезнь
ГЭД – готовность к экстренному действию
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДДТ – дихлордифенилтрихлорэтан
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИУЧ – индекс утренних часов
ЛС – лекарственные средства
МИЛ – многостороннее исследование личности
МОТ – Международная организация труда
МТ1–2 – рецепторы к мелатонину
НИИ – научный исследовательский институт
НПНМК – начальные признаки недостаточности мозгового кровообращнния ПДР – простая двигательная реакция РСВ – полихлорированные бифенила ДАД – диастолическое артериальное давление САД – систолическое артериальное давление
СВР (сп и бп) – среднее время реакции (с предупреждением и без предупреждения)
СВЧ – сверхвысокая частота
СДР – сложная двигательная реакция
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СНСАД – степень ночного снижения артериального давления
СПАД – суточный профиль артериального давления
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
СХЯ – супрахиазматические ядра
УВЧ – ультравысокие частоты
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭЭГ – электроэнцефалограмма(графия)
САН тест – тест «Самочувствие, активность, настроение»
Примечания
1
По современным представлениям, среди всех артериальных гипертоний порядка 95 % приходится на эссенциальную гипертонию (Spenser С., Lip D., 1996; et al), то есть ГБ.
2
Однако отношение к этим числам должно быть достаточно сдержанным, так как они базируются на генетической идентификации по дерматоглиофике и косвенных математических расчетах (Беляев О.В., Кузнецова З.М., 2006).
3
Выделяются моногенные (фактически симптоматические АГ) и полигенные формы АГ (фактически ГБ). Полигенетичность включает в себя несколько десятков генов, ответственных за разные патогенетические звенья АГ.
4
Она вбирает в себя и некоторые генетические особенности со стороны ЦНС.
5
Близкую трактовку имеет факт большего распространения АГ в США у афро-американцев. Причину здесь, наряду с главными в данном случае биологическими (генетическими) факторами, видят и в низком социально-экономическом статусе.
6
Из дополнительных факторов – большая загруженность поступающей информацией (плотность сигналов, требующих быстрых ответов в дефиците времени и часто на фоне монотонии), шум, гиподинамия, переработки и др.
7
Все представляемые в настоящем разделе данные по распространению артериальной гипертонии (гипертонической болезни) у работников локомотивных бригад основаны на обследовании более 14 тысяч машинистов локомотивов, помощников машинистов и лиц контрольных групп (исследование в соавт. с И.Ф. Старых и др.).
8
Не следует лишь изучать данный вопрос по листкам временной нетрудоспособности, так как машинисты при прочих равных условиях менее охотно берут больничный лист.
9
Таблица составлена на основании сообщений Г.Ф. Ланга, 1950; Е.П. Федорова, 1955; A.Л. Мясникова, 1965; Н.Н. Шаталова, 1971; Е.И. Чазова, 1975; А.З. Цфасмана с соавт., 1983; Г.А. Турашвили с соавт., 1978,1985; В.А. Дробышева с соавт., 2002; R.A. Karasek et al., 1981; L. Andren, 1982; M.Ciocoiu et al., 2000; T.G. Pickering, 2000, 2001; R. De Gaudemaris et al, 2002; S.Radi et al., 2005; S.N.Kales et al., 2009.
10
В цитируемой монографии, к сожалению, не приводятся детальные описания основной группы (лица с артериальной гипертонией на рабочем месте) и группы сравнения (лица, относимые авторами к больным с «обычной» эссенциальной гипертонией). Если адекватность этих групп по всем остальным параметрам соблюдена, то худшее течение гипертонии на рабочем месте убедительно.
11
К тому же повышение АД во время напряженной рабочей смены имеет «отдачу» также в смысле его повышения и на период непосредственно после нее, в том числе во время ночного сна (Weber G., 2007).
Имеется еще и такой нюанс, как повышение АД в конце рабочей недели по сравнению с ее началом (Sjnlin – Israelsson BA., Enstrnm J.E., 2007).
12
Исследования касались наблюдения по бракам учета в течение двух лет за 962 машинистами и тестирования 115 машинистов по уровню готовности к экстренному действию (ГЭД) в трех группах: лица с нормальным давлением, лица с гипертонической болезнью I и I–II стадии без НПНМК и лица с теми же стадиями гипертонической болезни с НПНМК. Последние устанавливались по наличию двух и более таких субъективных симптомов, как головная боль, головокружение, шум в голове (если они повторялись не реже раза в неделю достаточно длительное время), снижение памяти и умственной работоспособности. (Исследование проведено совместно с М.В. Шеметовой.)
13
В медицинских исследованиях обычно за ночное время принимаются следующие варианты: 22–06, 23–07 и 00–08 часов.
14
Последние исследования показали, что среди машинистов локомотивов, работающих с ночными сменами, расстройства сна есть у 27 %. Среди них затруднение засыпания, поверхностный сон, беспокойный сон с частыми пробуждениями, бессонница.
15
Работа в ночные смены способствует также возникновению онкологических заболеваний (Davis S. et al, 2001; Viswanathan A.N., Schernhammer E.S., 2009).
16
Этим вопросом начали интересоваться по крайней мере еще в XVIII в.
17
В приведенной иерархической цепи, казалось бы, не хватает более высоких отделов ЦНС. Но хотя здесь и рассматривается соучастие опиатных пептидов мозга, лимбических и стволовых структур, они не являются в данном случае ведущими.
18
К раздражителям подобного рода относится и обонятельная цепочка. Затем среди внешних раздражителей следуют положение тела и некоторые другие, соответственно направленные стимулы.
19
В ряде специальных медицинских вопросов подчас на первый план выходит дозированное искусственное освещение.
20
Приводятся следующие эффекты постоянного освещения: угнетение синтеза и секреции мелатонина, усиление образования активных форм кислорода, стимуляция атеросклероза и развитие метаболического синдрома, стимуляция пролиферативных процессов и развития рака молочной железы и матки, угнетение синтеза и секреции пролактина, индукция овуляции и кист яичников, увеличение порога чувствительности гипоталамуса к торможению эстрогенами (Анисимов В.Н., 2007).
21
Цит. по обзору В.Н. Анисимова (2007).
22
Проведенных главным образом на экспериментальных животных и проводимых in vitro. Эти исследования дали основания Э.Б. Арушаняну (2006) считать вопрос о гипотензивном эффекте мелатонина спорным. Кроме того, однократный прием человеком мелатонина не всегда четко вел к снижению АД, что, впрочем, склонны объяснять разными фазами в СХЯ (Paulis L., Simko F.,
2007).
23
В лечении больных с артериальной гипертонией мелатонином в сочетании с некоторыми классическими антигипертензивными препаратами может возникнуть парадоксальный эффект – мелатонин ведет к повышению АД. Так, P. Lusardi с соавт. (2000) при фоновом лечении больных нифедипином показали, что добавление мелатонина вело к повышению среднесуточного АД. Причину видят в антагонистических отношениях мелатонина и нифедипина в кальциевом обмене на уровне кальциевых канальцев.
24
В обзоре A. Ka?mierczak с соавт. (2006) отмечается, что влияние мелатонина на циркадный ритм АД остается все же неясным.
25
Следует помнить, что выделение 6-сульфатоксимелатонина с мочой запаздывает от его секреции эпифизом примерно на 2 часа.
26
Искусственная освещенность, в которой исследуемый находился в период депривации ночного сна, составляла от 50 до 500 лк.
27
«Околобазальным» («основным») считалось тогда АД в момент пробуждения до вставания с постели, что уже, как минимум, не полностью совпадает с современными представлениями. Имеется также ссылка в указанной монографии на Элама и Смирка, которые считали основным наиболее низким АД, измеряемое в условиях определения основного обмена или близким к нему, а именно: утром, натощак до вставания с постели.
28
Параллельное с неинвазивным СМАД (с дневными интервалами 15 мин и ночными 30 мин) внутриартериальное измерение АД непрерывно велось в течение 48 часов по оксфордской технике у 17 больных с мягкой и умеренной АГ.
29
Данная классификация предложена Е.O’Brien с соавт. (1988) и является общепринятой. Авторы предложили ее, когда установили, что гипертоники non-dippers имеют более высокий риск развития инсультов, чем гипертоники dippers.
Приведенное разделение относится и к систолическому артериальному давлению (САД), и к диастолическому (ДАД), но все же более к первому. Диссонансы в оценках этих двух показателей разработаны менее. Однако различные оценки суточного профиля артериального давления по систолическому и диастолическому давлению часты.
30
В конечном итоге СПАД, естественно, зависит от колебаний величин периферического сопротивления и сердечного выброса, баланса между ними.
31
Это соответствует снижению секреции эпифизом мелатонина у лиц старших возрастов (Коркушко О.В. с соавт., 2008).
32
По общим представлениям (Комаров Ф.И. с соавт., 1989), повторяемость биоритмов весьма относительна по своему содержанию, но воспроизводятся они по единым закономерностям.
33
Относительно изменений СПАД в зависимости от разных широт фактических данных в литературе найти не удается. Однако они явно имеются на крайних широтах в зависимости от природной освещенности, о чем говорят наши исследования, результаты которых см. в подразделе 4.3.5 «Суточный профиль артериального давления у работающих в разные смены в полярные дни и ночи».
В обзоре С.И. Рапопорта (2007) о работе комиссии «Хронобиология и хрономедицина» РАМН отмечается существование «северной» гипертензии в высоких широтах с ультрадианной ритмикой.
34
Происходит это на фоне снижения общего уровня мелатонина и изменения его суточной ритмики.
В самой начальной стадии – вегетативно-сосудистой дистонии отмечается повышение в целом продукции мелатонина и коэффициента различий ночь/ день (Малиновская Н.К. с соавт., 2004).
Обзор о роли мелатонина в повышении АД, его продукции и суточной ритмике у больных с ГБ – см. в том же сообщении Н.К. Малиновской с соавт. «Мелатонин и сердечно-сосудистая система» (2004).
35
Поскольку она (идиопатическая, эссенциальная, конституциональная) не столь распространена и не столь опасна в сравнении с артериальной гипертонией.
36
Все приводимые ниже оригинальные исследования по данному вопросу включают в себя только мужчин в пределах указанного возрастного интервала.
37
У всех имелась тенденция к артериальной гипотонии: часто отмечалось АД <= 110/60 мм рт. ст. Данных за симптоматическую артериальную гипотонию не было. Клиническая симптоматика отсутствовала. То есть в этой группе – именно с тенденцией к артериальной гипотонии, а не с явной гипотонической болезнью, имел место указываемый СПАД. При явной гипотонической болезни в деталях возможны иные отношения.
38
Данное исследование было показано пациентам как помогающее в решении вопроса профпригодности и определении времени приема антигипертензивных препаратов, поскольку все они работали с ночными сменами. Пациенты, у которых диагноз ГБ не подтвердился и АД было нормальным, составили группу «нормотоников». Депривация ночного сна была полной – производилась в присутствии исследователя.
n в группе «нормотоников» – 10 чел., в группе «гипертоников» – 15 чел.
39
Во всем данном разделе все когорты (то есть нормотоники, гипер– и гипотоники) состояли из живущих и работающих на соответствующих широтах.
40
В последних наших исследованиях, выполненных на еще больыием материале, показано, что в рассматриваемом случа (т. е. у живущих и работающих с ночными сменами за полярным кругом с построением и анализом кривых СПАД в рабочие часы) снижение САД имеет место к концу ночи. Но, во-первых, кривые СПАД в темные зимние и светлые летние сутки остаются однотипными. Во-вторых, наблюдаемое снижение происходит на фоне высокого САД в первой половине ночи. Это ведет к нивелированию коэффициента СНС САД, который оказывается близким к нулю.
41
Суть школы здоровья при артериальной гипертонии – см. «Школа здоровья. Артериальная гипертония» под ред. Р.Г. Оганова (2008).
42
Препараты, которым свойственно давать выраженные коллаптоидные реакции (в том числе блокаторы о^-адренорецепторов), другие подобные эффекты явно опасные для профессиональных действий водителей, равно как и препараты, используемые для купирования гипертонических кризов, в разработки не включались.
Среди препаратов центрального действия изучались с рассматриваемых позиций и препараты барвинка, вышедшие у нас из практического применения. Отношение к этому в контексте всей проблемы – см. ниже.
43
При оценке всех далее следующих групп антигипертензивных препаратов они применялись у лиц с гипертонической болезнью этих же стадий.
44
Определенного уточнения требует все же вопрос о возможных различиях в воздействии на профессионально значимые функции водителей отдельных подгрупп и препаратов из общей группы (?-адреноблокаторов. Например, намечается, что неселективный пропранолол (анаприлин) меньше угнетает указанные функции, чем селективный талинолол (корданум). Селективные атенолол и небиволол оцениваются с рассматриваемых позиций более положительно.
45
Он оказался здесь даже лучшим из всех трех изучавшихся препаратов, а именно по сравнению с атенололом и верапамилом, которые сами по себе несколько снижали когнитивные функции пилотов, но не до степени, опасной для их работы.
46
Настораживающим моментом является также наличие указания в справочниках и аннотациях к целому ряду препаратов из группы антагонистов Са в отношении осторожности их применения у водителей.
47
Из тех групп, которые изучались специально, то есть находились в поле зрения по данной проблеме.
48
Сочетания составлены таким образом, что, с одной стороны, они включают в себя только те препараты, которые не оказывают, как правило, отрицательного действия на профессионально значимые функции водителя, или они, по крайней мере, отнесены в группу здесь не отвергаемых (максимум, они требуют в данном отношении дальнейшего изучения); с другой стороны – учитывают общеклинические рекомендации. Часть из этих комбинаций проверена экспериментально в отношении отсутствия отрицательного действия на профессионально значимые функции водителя, часть экстраполирована по логическим соображениям.
49
Эта комбинация логична с общих клинико-фармакологических позиций и апробирована с положительными результатами. Однако в общей клинической практике в настоящее время апрессин применяется редко. Для водителей же эту комбинацию желательно сохранить.
50
Другие препараты не исследовались.
51
В наших исследованиях о влиянии на слух машинистов локомотивов таких антигипертензивных препаратов, как допегит, анаприлин, триампур и бринальдикс (средние дозы при недельном лечении), такого влияния не выявлено.
52
Упомянутые выше (в кратких справочных клинико-фармакологических сведениях) возможные побочные эффекты антигипертензивных препаратов на ЦНС, такие, как головокружения и некоторые другие, нередко связаны с чрезмерным для конкретного человека гипотензивным их действием.
53
Данные в отношении p-блокаторов здесь неоднозначны.
54
Особую актуальность это имеет место у лиц с АГ.
55
Время взято с запасом в 1–2 часа (а при приеме ивадала и 3 часов).
56
При более крупной постановке вопроса о хронотерапии у работающих в ночные смены в ряде случаев обычный врачебный речитатив «принимать три раза в день», возможно, должен быть заменен на «три раза в рабочую ночь» или «перед ночной сменой» и т. п.
57
Сравнительно низкие абсолютные усредненные среднесуточные величины АД в данной группе объясняются начальными степенями повышения давления в сочетании со щадящим режимом.
58
Приведенные средние величины АД характерны для нормотоников, но у каждого из обследованных было несколько пиков подъемов АД, характерных для гипертонии. Кроме того, у них был «гипертонический анамнез», у части гипертрофия миокарда левого желудочка и др. признаки повышения АД.
Наш
сайт является помещением библиотеки. На основании Федерального
закона Российской федерации
"Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995
N 110-ФЗ, от 20.07.2004
N 72-ФЗ) копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения
произведений
размещенных на данной библиотеке категорически запрешен.
Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях.
 |
Copyright © UniversalInternetLibrary.ru - электронные книги бесплатно
