УДК 616.98:618.053.31

ББК55.1

В 608

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ПАТОЛОГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

(под редакцией К.В. Орехова). - М.: Медпрактика - М. - 2002, 252 с.

В настоящее время проблема возможной внутриутробной инфекции, связанной с заболеваниями родителей, является особенно актуальной. Высокая инфицированность взрослого населения вирусами и простейшими определяет значительную внутриутробную патологию.

Процессы, не диагностируемые во время беременности, обусловливают возможность появления заболеваний эмбриона и плода, что указывает на целесообразность своевременной диагностики и лечения инфекционного процесса у женщин и мужчин.

Внутриутробная патология может проявиться заболеванием с развитием различных органных пороков или латентно текущим процессом с элементами персистенции в постнатальном периоде.

Своевременная диагностика и терапия идущего процесса могут приостановить течение инфекции и предупредить возможные тяжелые последствия.

Предлагаемая монография представляет уникальную характеристику значительного количества инфекций, которые могут протекать внутриутробно.

Рецензент: академик РАМН, профессор В.А. Таболин

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 4

Синдром внезапной смерти

К.В.Орехов 7

Внутричерепная родовая травма

К.В.Орехов. 23

Герпес врожденный и приобретенный

К.В.Орехов, М.В.Голубева 42

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

К.В.Орехов, М.В.Голубева 61

Врожденные цитомегаловирусные менингоэнцефалиты

К.В.Орехов, М.В.Голубева, Л.А.Гарбуз 82

Врожденный и приобретенный токсоплазмоз

К.В.Орехов, М.В.Голубева. 90

Врожденные гепатиты

К.В.Орехов, С.М.Безроднова 111

Врожденный вирусный гепатит В

К.В.Орехов, С.М.Безроднова, С.Ш.Рогова 123

Врожденная ВИЧ-инфекция

К.В.Орехов, Л.В.Погорелова 132

Врожденный и приобретенный хламидиоз

К.В.Орехов, М.В.Голубева 148

Врожденный листериоз

К.В.Орехов, Е.В.Попова 171

Врожденная краснуха

К.В.Орехов, Т.Б.Татарова 181

Врожденная микоплазменная инфекция

К.В.Орехов, М.А.Гарбуз 193

Врожденная аденовирусная инфекция

К.В.Орехов, О.С.Заводнова 200

Врожденный грипп

В.Г.Мосиянц 209

Врожденный сифилис

Л.Ю.Барычева 218

Кожные заболевания новорожденных

К.В.Орехов, К.Ю.Байда, О.В.Лаптева 231

Литература 239

ВВЕДЕНИЕ

С тех пор, как биологическая эволюция человека породила социальную форму его жизни как объект истории, человек перестал быть чисто биологическим существом. Биологическая форма его телесной и нервно - психической организации вошла в соприкосновение с условиями и требованиями социальной жизни. С этого момента человек стал развиваться как индивидуум под совокупным контролем неразрывно взаимодействующих программ (биологических, возникших в процессе эволюции, и социальных, сформировавшихся на определенном фундаменте и получивших в ходе развития человека все возрастающую силу). Тем самым он стал продуктом не только биологической, но и социальной жизни. В качестве природного существа человек, с одной стороны, наделен природными жизненными силами (задатки и способности, увлечения), а с другой стороны, он, подобно животным и растениям, является страдающим и ограниченным существом, т.е. вне его существуют необходимые для его жизнедеятельности предметы.

НТР преобразует все стороны, все компоненты производительных сил, как материальные, вещественные, так и человеческие. Та тенденция, которая сегодня трактует понятие "здоровья", независимо от различных уголков нашей необъятной территории, не имеет правомерности, так как не имеет одномерных характеристик в подходе к определению этого понятия и с точки зрения экологических условий. Это принципиальный вопрос, т. к. социальные факторы, которые определяют эти воздействия, имеют достаточно большое количество различий в регионах страны.

В центре внимания современной научной медицины находится изучение здоровья и болезни человека как целостного биосоциального существа. Вопросы детерминированного здоровья и болезни занимают в медицине центральное место. Принцип причинности выполняет не только объяснительную роль, но и индуктивную функцию. Причина как таковая объясняет не физиологические возможности, а лишь патологические реакции. Теория патологии определяет медицинскую теорию как таковую. Пока мы пытаемся определять не физиологическое, опосредованное, причинное развитие человека, а определяем лишь причины, формирующие патологические проявления в человеке. В этом кроется огромнейшая теоретическая недостаточность, которая определяет мышление человека, мышление врача и мышление ученых на сегодняшний день.

Можно ли понимать состояние человека без динамической характеристики? Можно ли физиологию человека представить без анализа онтогенетического развития? Необходима характеристика возрастных аспектов в онтогенезе. Взрослого надо анализировать, учитывая различия возрастных характеристик, которые несут в себе определенные физиолого-клинические элементы. Надо рассматривать причинность в развитии и взрослого человека. Развитие как таковое мы определяем генетическими возможностями, а не теми опосредованными факторами, которые определяют вынужденное или необходимое состояние. Без причинности нет достаточных индукторов, определяющих те физиологические фенотипические проявления состояния, которые должны отражать тот или иной возрастной период человека в конкретном регионе проживания.

Проблема отношения социального и биологического в лучшем случае формировалась как проблема влияния некоторых социальных факторов на жизнедеятельность организма человека. Ускорение темпов социального развития сказалось на структуре заболеваемости и смертности населения. Стало невозможным пренебрегать значением влияния социальных факторов.

В условиях научно-технического прогресса особенно большое значение приобретает адаптация человека к изменяющимся условиям внешней среды. Проблема адаптации - это общебиологическая проблема. Природа и физиологические особенности человека не могут развиваться так быстротечно, как технические процессы. Несоответствие между ними имеет большое значение, и на сегодняшний день не учитывать эти моменты нельзя. Усиливающаяся социализация жизни современного человека сказывается на его патологии. Социальные условия жизни современного человека оказывают определенное влияние также и на общее направление фенотипических характеристик человека.

Таким образом, актуальность медицинской науки проявляется не в констатации зависимости здоровья и болезни от факторов социальной среды, а в изучении структуры взаимодействия природного и социального с последующим воссозданием законов самодвижения: человек -окружающая среда. Здесь человек рассматривается как единство биогенных, психогенных и социальных структур, и его внешняя среда представлена собственно природой и искусственной средой обитания, т.е. общественными институтами и отношениями.

В настоящее время выделяется несколько общественно-значимых аспектов социально-биологической обусловленности здоровья и болезни человека. Здоровье не является только биологической категорией, это есть важнейший показатель общественного прогресса. Здоровье человека - это богатство не только в социальном, но и в экономическом смысле. Поэтому ответственность за него несет не только здравоохранение, но и весь комплекс структур, которые имеются на территории, все ответственные институты.

Среда человека - это не только природа. Помимо природных условий, среда формируется и социально-экономическими условиями. Последнее создается самим человеком и формирует его среду. Экология ориентирует нас на эволюционно-исторический подход к проблемам заболеваемости, к этиологии, патогенезу, диагностике, прогнозированию. Экология выступает как теория, описывающая общие закономерности взаимоотношений окружающей среды и общества. Общество выступает с позиции определенной социально-экономической формации.

Экология человека и прогноз здоровья находятся в прямой зависимости от состояния географической среды и производительных сил региона. Методология экологии человека требует расчленения всей когорты населения на исторически сложившиеся группы. Пока же в методике подхода к анализу здоровья этого не делается. Видимо настаёт время, когда нельзя, не анализируя времени проживания в том или ином районе человека, давать прогностическую характеристику его здоровья.

Говоря о прогнозе развития здоровья человека, нельзя не учитывать наследственные факторы будущего человека и его внутриутробное развитие. Наверное, стоит пересмотреть определение зависимости состояния здоровья только периодом раннего онтогенеза. Нарушение внутриутробного развития определяют биолого-физиологические возможности индивидуума на всю последующую жизнь: короткую или длинную. В этом отношении большое прогностическое значение приобретают внутриутробные инфекции.

Внутриутробные инфекции являются одной из причин неонатальной заболеваемости и смертности. Внутриутробная патология может приводить к разнообразным тяжелым нарушениям, приводя к возможной инвалидности и смертности в старших возрастах.

Инфекционная патология детей периода новорожденности представляет очень сложную проблему. При этом вирусно-бактериальное воздействие и воздействие простейшими может проявляться в нескольких вариантах последствий: нарушение органогенеза, нарушение функционального становления систем, своеобразное воспалительное проявление с генерализацией процесса в различные периоды внутриутробного развития, первичное нарушение становления иммунологи ческой функциональной системы, специфическое "физиологическое инфицировавшие новорожденного", генерализированный процесс в периоде новорожденности, индукция иммунологических составных системы иммунитета с извращенной реакцией в связи с гестационно незрелыми структурами, персистенция вирусно-бактериального агента с более поздним возможным клиническим проявлением инфекционного процесса.

В периоде новорожденности инфекционное заболевание имеет характерные клинические особенности. На особенности будут оказывать значительное влияние, совпадение или несовпадение календарного гестационного возрастов: или отставание гестационного возраста, или наоборот, опережающий запуск структуры, функционально конечно незрелой.

Различная патология течения беременности в большинстве своем оказывает задержку нормального онтогенеза интеграции функциональных систем и удлинения фаз периода новорожденности.

Таким образом, направленное ведение ребенка с инфекционной патологией и прогноз развития вообще здоровья будущего человека полностью будет зависеть от особенностей его внутриутробного развития и соответственно его адаптационных способностей, и управления развитием ребенка.

СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

В практике судмедэкспертизы внезапная смерть в детском возрасте оставляет 33-35% всех случаев скоропостижной смерти. Раньше причины внезапной смерти грудных детей связывали с 3 факторами.

Механическим сдавлением трахеи, блуждающего нерва и его сердечных ветвей, гипертрофированной зобной железой;
Токсическим воздействием экскреции гипертрофированной зобной железы на сердце, дыхательный центр и вегетативную систему;
Нарушениями взаимоотношений между эндокринными железами, в частности, между зобной железой и адреналовой системой.

Прежде, чем перейти к конкретному описанию состояния, следует подчеркнуть фазы адаптивного процесса родившегося ребенка в постнатальном периоде.

Период новорожденного, по данным динамических процессов, делится на три этапа: I - родовой стресс реакции - первые сутки жизни; II - этап (период) первичной адаптивной реакции - со вторых до пятых суток; III - период относительной адекватности реакции с начальной интеграцией регулирующих систем - 6-10 сутки жизни (К.В. Орехов, 1973, 1976 гг.).

В функциональном состоянии здоровых новорожденных детей выявляется три фазы функционального становления регуляторных систем: I - фаза следового, индукционного влияния (навязывания) 3-4-сутки жизни; И фаза разбалансированного состояния регуляторных систем - 4-6 сутки жизни; III - фаза начального интегрирования регуляторных и функциональных систем - 7-10 сутки (К.В. Орехов, 1976).

Неожиданная смерть детей первого года жизни естественно привлекает к себе пристальное внимание. Все такие трагические случаи имеют различный характер. Общеизвестно, что внезапное наступление смерти может иметь место при всех заболеваниях с достаточно выраженными клинико-морфологическими проявлениями. В этих случаях все эти факторы включаются в понятие "скоропостижная смерть". Большие сложности встают при разборе тех случаев, когда смерть ребенка внебольничного учреждения наступает на фоне видимого клинического благополучия. Данные случаи стали обозначаться как синдром внезапной смерти (СВС).

Естественно, особое внимание синдрому внезапной смерти объясняется как нечеткими представлениями о сущности его, наличием ореола мистики вокруг данного состояния, так и значимой роли данного состояния в общей структуре детской смертности. По статистическим данным ряда стран - США, Англии, Германии и др., синдром внезапной смерти в последние 2-3, приблизительно, десятилетия является одной из важных причин смерти детей первого года жизни. Его частота составляет от 0,6 до 3,8 на 1000 родившихся живыми, что весьма значимо в постнатальной смертности.

В различных странах мира для выделения этого синдрома используют формулировку, предложенную на XI Международной конференции по синдрому внезапной смерти (1968 г).

К синдрому внезапной смерти грудного ребенка относят такую смерть, которая наступила неожиданно, не могла быть предсказана исходя из анамнеза, и при которой полное посмертное исследование не смогло выявить адекватной причины смерти. Таким образом, использование термина синдрома внезапной смерти следует ограничить исключительно теми случаями, при которых полностью исключены любые формы злокачественно текущих инфекций, интоксикаций, насильственная смерть, а так же другие болезни и патологические состояния, способные обусловить летальный исход.

Считается, что в семьях с низкой культурой, с плохими социальными условиями, среди детей матерей-одиночек процент такой смертности значительно выше, а среди детей, родившихся от курящих матерей, такая смертность наблюдается в 2 раза чаще.

Среди причин синдрома внезапной смерти выявляются различные факторы состояния функциональных систем, органов, биохимических показателей и биохимических процессов. Эти причины можно представить в виде перечня состояний:

Гиперплазия вилочковой железы;
Функциональная недостаточность надпочечников;
Аллергико-анафилактический шок;
Дисфункция паращитовидных желез;
Гипогликемия;
Гипергликемия;
Гипернатриемия;
Гипокалиемия;
Висцеро-висцеральный рефлекс, исходящий из верхнего ларингеального нерва, который вызывает внезапную остановку сердца и дыхания;
Нарушения механизма дыхания, приводящего к острому приступу обструктивного апноэ;
Инфекционная теория;
Внезапное апноэ.

Согласно данных многих авторов, причиной внезапной смерти грудных детей является инфекционное заболевание, протекающее без ясной симптоматологии. Авторы указывают на глубокие патоморфологические изменения в ряде органов и систем, являющихся выражением реакции, организма внезапно умершего ребенка на инфекцию и общий токсикоз.

Среди морфологических находок преобладают альтернативные изменения в ряде паренхиматозных органов и пролиферативные процессы в мозге и ретикулоэндотелии печени. У умерших детей обнаруживают гиперплазию лимфоидной ткани носоглотки, гиперплазию лимфатических узлов, катар слизистой верхних дыхательных путей, иногда геморрагический отек легких. Причиной смерти детей в данных случаях считают острую резорбцию токсических продуктов из очагов инфекции.

Смерть внезапно умерших детей обусловлена исключительно инфекционными заболеваниями: 76% внезапных смертельных исходов приходится на заболевания органов дыхания (капиллярный бронхит, бронхиолит); 9,2% - на желудочно-кишечный тракт; 7,3% на менингит; 3,5% - острые детские инфекции. Остальные 4% за счет опухолей и других заболеваний.

Так, по данным судебно-медицинской экспертизы, при исключении насильственной смерти, при изучении подробного анамнеза, при глубоком макроскопическом, гистологическом, бактериологическом, серологическом исследовании внезапно умершие дети могут быть ориентировочно разделены на 2 группы.

К первому варианту синдрома внезапной смерти относится приблизительно 8,7% всех случаев. У этой группы детей отсутствовали клинико-анатомические признаки жизнеугрожающих состояний. Смерть этой группы детей наступала неожиданно для окружающих во время сна на вполне благополучном фоне. На вскрытие дети доставлялись без диагноза. Морфологически обычно констатировались признаки быстрого наступления смерти. Эти проявления заключались в выраженных обильных трупных пятнах сине-фиолетового цвета, цианозе губ и ногтей, жидкой крови правого желудочка и крупных сосудах, более или менее выраженных мелкоточечных кровоизлияниях в капсуле тимуса, эпикарде, под висцеральной плеврой, а так же в полнокровии внутренних органов.

Наряду с этим имеются умеренный сегментарный отек легких и (или) выраженная эмфизема, небольшое количество кровянистой жидкости в серозных полостях, отек и набухание головного мозга, малое количество мочи в мочевом пузыре, высокое стояние диафрагмы при резком вздутии желудка газами или пищевыми массами, наличие небольшого количества желудочного содержимого в верхних дыхательных путях у части детей.

Выявлялись также очаги кроветворения в печени, увеличение органов лимфоидной системы - тимуса, лимфатических узлов, пейеровых бляшек. Тимус обычно крупных размеров, а в массе превышал принятые возрастные нормативы в 2-3 раза, часто занимая все переднее средостение. Он определялся много дольчатым, с преобладанием корковой зоны, богатой тимоцитами с мелкими и редкими тельцами Гассаля в мозговом слое.

Селезенка, в отличие от тимуса, не превышала возрастной нормы или была меньше ее и даже, как правило, имела редкие и мелкие фолликулы без герменативных центров.

Констатируется увеличение лимфоидной ткани, ассоциированной с бронхами в виде скопления лимфоцитов в подслизистой оболочке с непостоянной и слабо выраженной инфильтрацией лимфоцитами эпителиального слоя. Четкого формирования фолликулов не отмечалось.

Лимфоидные формирования кишки имеют светлые центры, лимфоэпителиальная инфильтрация слизистой оболочки кишки выражена слабо.

В надпочечниках отмечаются проявления компенсаторных гиперпластических процессов в виде аденоматозных разрастаний в дефинитивной коре, большого числа микрокист, гигантских клеток в фетальной коре. Все это отмечается на фоне общей гипоплазии органа.

Все перечисленные признаки являются характерными для детей, погибших в результате синдрома внезапной смерти. Они являются обязательными, но могут быть выражены в большей или в меньшей степени.

Кроме того, некоторые авторы указывают, что при синдроме внезапной смерти могут быть выявлены увеличение толщины стенок мелких легочных артерий, гипертрофия стенки правого желудочка, увеличение бурого жира в околопочечной клетчатке, увеличение гломусных клеток в мозговом веществе надпочечников, очаги глиоза в мозговом стволе.

Результаты бактериологического, иммунофлюоресцентного и серологического исследований секционного материала в этих наблюдениях были отрицательными. На основании всестороннего клинико-морфологического исследования во всех этих наблюдениях был диагностирован синдром внезапной смерти.

Ко второму варианту синдрома внезапной смерти относится около 59% случаев. Эти дети, как и дети предыдущей группы, поступают на вскрытие без диагноза. Однако, почти у половины (42%) анамнестически отмечались минимально выраженные клинические признаки респираторных инфекций. У всех этих детей обнаруживаются антигены респираторных вирусов и (или) микоплазм, иногда имеется высокое содержание антител в крови. У большей части детей имеются структурные изменения, характерные для отдельных острых респираторных инфекций, иногда с признаками незначительного бактериального поражения легких.

Наряду с минимальными изменениями в органах, характерных для респираторных вирусных и бактериальных инфекций, у всех детей этой группы имеются также морфологические признаки, перечисленные выше при характеристике детей первой группы. Почти у всех детей (91%) тимус превышал возрастную норму. У 1/3 детей селезенка по размерам и массе соответствовала возрастной норме или была меньше нормы и оставалась ареактивной; у 2/3 детей этой группы отмечалось небольшое увеличение ее массы с появлением в отдельных фолликулах светлых центров. Оценивая возможное значение острых респираторных вирусных инфекций в танатогенезе детей данной группы, следует отметить, что диагностированные у этих умерших детей изменения, являющиеся проявлением острых респираторных вирусных инфекций, были явно недостаточными для того, чтобы объяснить причины наступления смерти. Отсутствовали изменения, характерные для инфекционно-токсического шока и (или) синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. У этих детей имелись нарушения микроциркуляции, однако они были слабо выраженными. Острые респираторные вирусные инфекции в подобных случаях должны расцениваться как сопутствующее или, точнее, фоновое состояние, в то время как синдром внезапной смерти выставляется как основной диагноз.

Таким образом, синдром внезапной смерти часто развивается на фоне острых респираторных вирусных инфекций с малыми проявлениями процесса.

Проведенные данные, а также исследования ряда физиологических особенностей детей грудного возраста указывают на то, что дети – жертвы синдрома внезапной смерти, далеко не всегда являются совершенно здоровыми в периоде, непосредственно предшествовавшем смерти. По анамнезу у них чаще наблюдаются периоды затрудненного носового дыхания, нерегулярность дыхания, особенно выраженная в периоде сна, задержки дыхания с видимым цианозом. В периоде, предшествовавшем смерти, констатируется повышенная возбудимость и бессонница, "сопение" носом, покашливание и рвота. Чрезвычайно характерной особенностью синдрома внезапной смерти является возрастное распределение погибших детей. При анализе имеющихся наблюдений выясняется, что наибольшая частота смертей относится к возрасту от 2 до 4 месяцев жизни. В распределении частоты скоропостижной смерти у детей первого года жизни от тяжелых заболеваний подобные пики отсутствуют. Сезонное распределение синдрома внезапной смерти в значительной мере соответствует сезонности респираторных заболеваний. Так, при оценке времени наступления смерти, у детей первых двух групп оказалось, что она чаще отмечалась в зимне-весенние месяцы, а в течение суток преимущественно в ночные часы. Это, с одной стороны, позволяет рассматривать синдром внезапной смерти как своеобразную реакцию ребенка на вирусную инфекцию, особый механизм патогенеза и танатогенеза, а с другой стороны, создает определенные трудности в разграничении синдрома внезапной смерти от респираторно-вирусных инфекций, дает основания для субъективного подхода к формулированию диагноза и причины смерти. По различным статистическим данным, от 40 до 100% детей, погибших при картине синдрома внезапной смерти, имеют вероятные или достоверные признаки изменений, свойственных респираторным заболеваниям, хотя и незначительные по степени выраженности. Изменения подтверждаются выявлением вирусов или их антигенов в органах дыхания.

СКОРОПОСТИЖНАЯ СМЕРТЬ ДЕТЕЙ

Около 33% наблюдений составляют случаи неожиданного наступления смерти, но это уже при наличии угрожающих состояний, что, конечно, принципиально отличает их от ранее разобранных двух вариантов. Такой исход болезни следует рассматривать не как синдром внезапной смерти, а как скоропостижную смерть. В числе причин или фоновых состояний скоропостижной смерти могут быть:

неинфекционные болезни, чаще всего врожденные пороки развития, опухоли или другие процессы;
2) тяжелые инфекционные заболевания - внутриутробные инфекции, пупочный сепсис, тяжелые острые респираторные вирусные инфекции, Менингококковая, стрептококковая и другие инфекции.

При этом выявлялись резко выраженные структурные изменения, характерные для этих болезней. Непосредственной причиной смерти были инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, легочно-сердечная недостаточность и другие патологические процессы и состояния. У детей этой группы в большинстве случаев имелись признаки акцидентальной трансформации и инволюции тимуса разной степени выраженности в сочетании со значительной гиперплазией селезенки с активацией светлых центров и миелоидной реакцией.

ОФОРМЛЕНИЕ ДИАГНОЗА ПРИ НЕОЖИДАННОЙ СМЕРТИ РЕБЕНКА

Практически важен в такой же степени для патологоанатомов, вопрос о постановке диагноза в случаях неожиданно наступившей ненасильственной смерти детей грудного возраста, в частности, при наличии острых вирусных инфекций с разной степенью выраженности их проявлений. Для более точного статистического учета рекомендуется использовать следующие варианты диагнозов:

Внезапную смерть ребенка грудного возраста следует рассматривать как синдром внезапной смерти и считать его основным заболеванием при отсутствии данных о насильственной смерти и при отсутствии клинико-патологоанатомических признаков какого-либо заболевания. Случаи шифруются как синдром внезапной смерти.
Внезапную смерть грудного ребенка следует расценивать как синдром внезапной смерти, считая его основным состоянием, и в тех случаях, когда клинико-патологоанатомические признаки какого-либо заболевания (чаще всего острой респираторной вирусной инфекции) незначительны и явно недостаточны для объяснения причины смерти. В этих случаях данное заболевание, например острая респираторная вирусная инфекция, следует рассматривать как фоновое.

При наличии значимых клинико-морфологических проявлений, характерных для того или иного заболевания, с высокой степенью вероятности летального исхода, включая и тяжелые формы острых респираторных вирусных инфекций, их следует рассматривать в качестве основного заболевания. Указания на скоропостижную смерть надо обосновывать в эпикризе.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Возможные механизмы развития синдрома внезапной смерти являются предметом интенсивного изучения. Популярные ранее теории механического удушения, аллергии к коровьему молоку и ряд других в настоящее время в значительной мере потеряли свою актуальность.

Большое значение имеют различные формы апноэ, преимущественно центрального происхождения. В результате применения кардио-респираторных мониторов установлено, что для детей с риском синдрома внезапной смерти характерны продолжительные апноэ, регистрируемые во сне.

Хотя природа пускового механизма или импульса, лежащего в основе данного явления остаётся неясной, известно, что периоды апноэ наиболее характерны для недоношенных, незрелых детей, возникают в фазе быстрого сна, который составляет до 60% от общего сна, что значительно больше, чем у взрослых. Количество апноэ и продолжительность пауз апноэ, которая может достигать 20 сек, коррелирует с частотой синдрома внезапной смерти. Выявлена часть детей, у которых во время сна полностью отсутствуют рефлексы, направленные на компенсацию возникшей гипоксии. Во время фаз сна имеет место извращение нормальных рефлексов со стороны слизистых оболочек, активизируется гастро-эзофагальный рефлюкс; попадание жидкости на слизистую оболочку гортани трахеи и бронхов не приводит к возникновению кашлевого рефлекса, вместо него возникает задержка или прекращение дыхания.

Естественным провоцирующим воздействием, способным усугубить расстройство дыхания, является респираторно-вирусная инфекция. При этом для ребёнка с конституционально-незрелой регуляцией может быть достаточным и минимальный воспалительный процесс, приводящий к небольшому нарушению проходимости носовых ходов и изменению рефлексов с поверхностных рецепторов слизистых оболочек.

Существенным значением в танатогенезе синдрома внезапной смерти имеют кардиальные механизмы. Обращает на себя внимание частота нарушений сердечного ритма, возникающих в различные фазы сна, роль рефлексов со слизистых оболочек дыхательных путей и пищеварительного тракта в усугублении этих нарушений. "Электрическая нестабильность" сердца, имеющая важнейшее значение в реализации жизнеугрожающих аритмий, может быть обусловлена временными возрастными изменениями, связанные с активной дифференцировкой и ростом сердца, дисхронией созревания правых и левых звёздчатых ганглиев симпатической системы, дисбалансом между симпатической и парасимпатической иннервацией сердца. При этом роль пускового триггерного механизма в провоцировании жизнеугрожающих аритмий, в отношении правого и левого сердца, могут играть разнообразные неспецифические факторы, даже достаточно умеренные по своей выраженности.

Существенное значение играют и другие механизмы синдрома внезапной смерти, особенно синдром иммуно-эндокринной недостаточности. В частности, всегда большое внимание привлекает больших размеров тимус погибших детей. Это сочетается с гипоплазией надпочечников, сопровождающейся длительным дефицитом глюкокортикоидов. В результате существенного уменьшения массы гормонопродуцирующей паренхимы надпочечников происходит нарушение гомеостаза: изменение кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного o6мена снижение возбудимости в центрах головного мозга, в результате чего ответные реакции организма на любые воздействия внешней среды окажутся неадекватными. В таких условиях даже острые респираторно-вирусные инфекции с минимальными клиническими проявлениями и морфологическими находками могут обусловить внезапную смерть.

Возможны и другие механизмы, объясняющие возникновение синдрома внезапной смерти.

ГЕНЕЗИС СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Возникновение синдрома внезапной смерти является предметом интенсивного изучения. Имевшее место объяснение возможного механического удушения, так называемого "присыпания", аллергии к коровьему молоку и целый ряд возможных причин описанных ранее, в настоящее время в значительной мере потеряли свою актуальность.

Рассматривая этап онтогенеза при рождении ребенка как процесс адаптации к внеутробной жизни с процессом индукции и соответственно интеграции регуляторных структур и функциональных систем, необходимо учитывать гестационную готовность к функциональному состоянию.

Совершенно очевидно, что будущее организма уже переформировано на стадии зиготы не только в ее геноме, но и в цитоплазме, поскольку, образовавшись, она уже представляет организм специфический для каждого вида, но на своей стадии развития.

П.Г. Светлов (1978) считал, что из обобщений, которые должны лечь в основу всякой теории развития, важны три принципа: 1) комплексная целостность организма на любой стадии развития; 2) развитие как реактивный процесс, т. е. активным отношением самого развивающегося организма к соответствующим условиям среды в разные возрастные периоды; 3) принцип фаз. Последний предполагает деление всего цикла индивидуального развития на возрастные периоды, каждый из которых характеризуется специфическими особенностями физиологических отправлений.

Согласно теории критических периодов развития, разработанной П.Г. Светловым, главными причинами любых ненаследственных уклонений развития от нормы являются преимущественно внешние воздействия на зародыш во время критических периодов. При этом самые различные агенты могут вызвать в основном одинаковые уклонения, если они действуют на одни и те же стадии развития зародышей, а один и тот же агент может оказать совершенно различные действия на зародышей, находящихся на разных стадиях развития.

Повреждающее действие инфекционных агентов на эмбрионы может следствием образования в материнском организме токсических продуктов, либо результатом непосредственного повреждения эмбриона этими агентами, вызывая аномалии в развитии эмбрионов.

Если инфекционные агенты могут оказывать повреждающее действие на эмбрион, то инфекционный процесс у эмбриона и плода протекает иначе, чем во взрослом организме. В эмбриональный период организм либо вовсе не реагирует на инфекцию, либо дает совершенно неспецифическую реакцию на инфицирование. Специфические для инфекции изменения у подов начинают проявляться лишь во второй половине их внутриутробного развития, а это означает, что только с этого периода организм плода начинает активно сопротивляться действию болезнетворных агентов.

То, что эмбрион и плод не способны воспроизвести комплекс признаков, характерных для течения инфекционного процесса во взрослом организме, является отличительной особенностью реакции организма во внутриутробном периоде. Инфекция, несмотря на отсутствие реакции со стороны эмбриона, а возможно вследствие отсутствия таких защитных реакций, может привести к нарушениям формообразования, задержке развития и задержке функционального становления.

Мощным фактором, особенно сильно действующим на развитие эмбриона и плода, являются ионизирующие излучения, которые могут приводить как к гибели плода, так и к возможности развития различных аномалий.

Оказалось, что чувствительность эмбрионов к действию патогенных факторов с совершенно различным характером действия возрастает резко перед имплантацией зародыша в стенку матки и в период формирования плаценты. У человека первый из этих периодов приходится на конец первой недели после зачатия, второй - ориентировочно на 4-7-ю неделю беременности.

Зародыш человека в любых стадиях развития - живой организм с комплексом потребностей, удовлетворение которых обязательно для нормального хода развития. Изменения в развивающемся зародыше касаются не только строения его тела, но и реакций на окружающую среду, способов питания, темпов обмена веществ, курения, потребление алкоголя и т.д.

По мнению П. Г. Светлова причины многих детских заболеваний нужно искать в условиях внутриутробной жизни. Это касается не только резко выраженных аномалий развития в виде недоразвития различных органов, но и пониженной сопротивляемости к инфекционным и другим заболеваниям, расстройств эндокринной системы и патогенеза нервных и психических заболеваний.

В этом отношении стоит подчеркнуть и роль адаптации в формировании индивидуума и его развитии. По представлению Н.В. Тимофеева - Ресовского, адаптация является постоянно возникающими, изменяющимися, совершенствующимися и иногда исчезающими эволюционными приспособлениями организма в среде в самом широком понимании. При этом подчеркивается, что адаптации могут возникать лишь при наличии у организмов определенных онтогенетических предпосылок. Именно в связи с этим принято говорить о проспективной адаптации, или пре-адаптации, т.е. предварении некоторых эволюционных процессов. Различают мутационную, или генотипическую, и модификационную, или фенотипическую адаптации.

И.А. Аршавский дает следующее определение понятия адаптация, причем имелось в виду его биологическое содержание (1976). Адаптация есть реакция физиолого-морфологического преобразования организма и его частей, в результате которой повышаются его структурно-энергетические потенциалы, т.е. свободная энергия и рабочие возможности, а также общая неспецифическая резистентность. Реакция эта осуществляется на такие стрессовые раздражения среды, которые названы физиологическими, хотя они требуют напряжения и обязательных энергетических трат.

В результате имеет место спиралеобразный переход развивающегося организма на новый, более высокий уровень потенциальных рабочих возможностей.

В этой связи необходимо подчеркнуть роль пейсмекера в жизнедеятельности. Пейсмекер - это особое внутреннее устройство, определяющее уровень активности. Как считаете. Адольф (1971) в общем, с пейсмекерами связано существование любой единицы живого -они обеспечивают спонтанную активность этих единиц, их метаболизм и поддержание их функций на постоянном уровне. Пейсмекерам присуща эндогенная регуляция. Общее правило сводится к тому, что собственный уровень любого вида спонтанной активности запрограммирован в самой ткани уже при ее возникновении. Позднее он может изменяться, поскольку ткань приобретает избирательную чувствительность к некоторым влияниям, превращается в своего рода чувствительную мишень. Приобретение чувствительности означает, что в функционирующей ткани появилось рецепторное вещество или какое-то другое соответствующее свойство.

Пейсмекер действует или непрерывно или периодически. Периодичность такая, например, как при сокращениях сердца, свидетельствуете наличии процессов, находящихся между собой в реципрокных отношениях.

Характерно, что пейсмекер обладает значительным фактором надежности, что обеспечивает поддержание активности в определенном диапазоне. Обычно, по данным Э. Адольфа, эти клетки разряжаются почти одновременно, создавая своего рода залп. Т.о. пейсмекер служит одновременно как синхронизатором, так и самозапускающимся устройством.

В миогенных пейсмекерах наличие длительного рефрактерного периода в какой-то мере гарантирует состояние покоя всех клеток перед каждым следующим разрядом. Однако сам по себе рефрактерный период не может ограничить уровень частоты. В нейрогенных пейсмекерах рефрактерный период слишком мал, чтобы обеспечить длительное состояние покоя. В этих пейсмекерах каждое возбуждение представляет собой залп импульсов. Залп этот приводит к перемежающемуся разряду всех клеток пейсмекера.

Т.о. в процессе программированного развития сначала устанавливаются эндогенные регуляции. Они находят выражение в появлении пейсмекеров, направляющих активность или определяющих ее уровень. Пейсмекеры могут действовать непрерывно или периодически. Каждая активность имеет свой нормальный уровень, который устанавливается в определенном возрасте и может изменяться в соответствии с генетической программой. Программированное развитие предполагает также приобретение способности воспринимать экзогенную регуляцию, которая приспосабливает данный процесс к разнообразным условиям и координирует его при помощи целого ряда систем связи (Э.Адольф 1971).

Роль эндокринной системы, которая в постнатальный период является одной из ведущих функциональных систем в регуляции процессов жизнедеятельности организма, в антенатальный период заключается преимущественно в регуляции дифференцировки и роста тканей плода.

Степень выраженности возможности эндокринных желез плода и системы в целом определяется генетическими факторами и обстоятельствами внутриутробного развития. Адаптационные возможности плода, новорожденного в значительной мере зависят от зрелости его эндокринной системы. Особенности формирования эндокринной системы в антенатальный период предопределяют не только адаптационные реакции организма в постнатальной жизни, но они могут лечь в основу развития различных заболеваний взрослого человека, а также могут сказаться на характере обменных процессов, выраженности иммунного ответа, свойствах бластогенеза и в итоге на продолжительности жизни человека.

Одно из центральных мест в нейроэндокринной системе занимает гипоталамус. В гипоталамусе происходит трансформация эфферентной информации в типично гуморальную, что обеспечивает оптимальный режим работы эндокринных желез и гомеостаза. Анализ формирования фатального гипоталамуса заключается не только в учете его места в иерархической системе центральной регуляции защитно-приспособительных реакций плода, но это необходимо для правильного понимания сущности многих физиологических и патологических процессов, возникающих на различных этапах постнатальной жизни.

Для нейросекреторных ядер гипоталамуса характерны этапы внутриутробного развития: 7-11 недель -время закладки, обособления ядер и высокой митотической активности клеток матрикса; 12-19 недель -период цитодифференцировки нейронов и становление их нейросекреторных функций, и формирование дополнительной группы нейросекреторных клеток в виде "дорожки" супраоптического ядра; 20-31 неделя дальнейшее увеличение количества нейросекреторных клеток с нарастанием их объема и быстрым ростом отростков. К 31 неделе развития завершается формирование гипоталамических ядер. 32-40 недель развития характеризуется увеличением размеров гипоталамических ядер. Формирование нейрогипофиза проходит также в 4 этапа: 5-11 недель внутриутробного развития происходит закладка нейрогипофиза, интенсивное размножение клеток матрикса, заполнение первичной полости диэнцефального выроста паренхимой и клеточными элементами; 6-12 недель в нейрогипофизе прорастают волокна гипоталамо-гипофизарного пути, происходит дифференцировка всех видов питуицитов, появляются первые крупные сосуды; в 12 недель беременности в нейрогипофизе впервые начинает выявляться нейросекрет: 17-31 неделя происходят усложнения гистоархитектоники нейрогипофиза, установление тесного контакта с промежуточной долей гипофиза, накопление нейросекреторного вещества; 32-40 недель происходит количественное наращивание всех составных частей.

Ч. В. Кобозева с соавторами приходит к выводу, что гипоталамо-гипофиазрная нейросекреторная система развивается неравномерно. Гетерохрохрония в формировании различных отделов гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы объясняется важнейшей ролью нейрогипофиза в реализации защитно-приспособительных реакций формирующегося организма.

Из нейрогипофиза в момент стресса выбрасывается в общую циркуляцию значительное количество нейрогормонов - окситоцина и вазопрессина. Такая реактивность нейрогипофиза может проявляться на ранних этапах антенательного развития с 13 недель беременности при формировании первого нейрогемального отдела гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в области контактов задней доли.

Мозг плода после рождения находится в состоянии физиологического отека. Такое состояние может быть связано с повышенной активностью гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в последние недели беременности. Усиленная нейросекреция приводит к поступлению в кровь большого количества вазопрессина (антидиуретического гормона), что вызывает задержку жидкости в организме.

При неосложненной беременности констатируется повышение функциональной активности. Первое повышение нейросекреции в 20-25 недель объясняется формированием прямых "коротких" связей между гипоталамусом и гипофизом и в этот период реакция гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы плода на различные раздражители становятся адекватной.

Второе повышение нейросекреторной активности происходит в 32-34 недели беременности, что возможно связано с установлением тесных внутритканевых связей между нейросекреторными клетками и элементами нейроглии. В этот же период происходит повышение функциональной активности почти всех эндокринных желез. Считают, что в это время образуются прямые и обратные связи между гипоталамусом и эндокринными органами.

Третья фаза активности нейросекреции является результатом перестройки в гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системе плода, связанной с резким изменением окружающей среды после его рождения. Как образно считают, что плод как бы выходит "на сушу" и это не может не сказаться на гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системе, которая регулирует среди многих процессов и водный обмен, Имеет значение и стимулирующее воздействие родового стресса на фетальный гипоталамус.

Т.о., развитие гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в антенатальном онтогенезе человека в условиях неосложненного течения беременности имеет характер строгой закономерности. Физиологические параметры фетальной нейросекреции уже внутриутробно обеспечивают высокий уровень защитно-приспособительной реакции и способствуют адаптации организма плода в процессе родового акта и сразу после рождения. В связи с этим плод может без особых последствий перенести различные затруднения в родах и приспособиться к измененным условиям среды в острой фазе адаптации.

Осложненное течение беременности приводит к различным отклонениям в развитии гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы плода.

Фетальная гипоталамо-гипофизарная нейросекреторная система ранних сроков беременности реагирует на различные раздражители, исходящие из окружающей среды. Имеются критические периоды развития гипоталамо-гипофизарной системы, когда чувствительность клеток к гипоксии повышается. Такими периодами являются сроки 5-16, 20-25 и 32-34 недели беременности. Воздействие в эти периоды приводит к особенно значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системе, причем, чем раньше начинается патологическое воздействие, тем серьезнее оказывается нарушение.

Если до 17 недели беременности нарушения носят в основном морфологический характер, а при дальнейшем развитии от 17 до 40 недель воздействие повреждающего фактора в первую очередь отражается на функциональном состоянии гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы и в основном это проявляется в угнетении функционального состояния.

В зависимости от длительности действия повреждающего фактора выделяют два типа реакций: недлительное действие - приводит к повышению функциональной активности всех отделов гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы плода; длительное действие - приводит к дезорганизации и угнетению нейросекреторных процессов, при этом отставание в развитии нейросекреторных формаций может достигать 3-4 недель и даже больше.

В результате длительного воздействия патологического фактора происходит гибель 20-40% в зависимости от срока беременности нейросекреторных клеток, при этом компенсаторных реакций со стороны гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы плода почти не наблюдается.

В условиях длительного действия повреждающего фактора происходят повышения функциональной активности гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы, при этом возрастает выброс в кровоток висцеротропных нейрогормонов, важнейшими из которых являются окситоцин и вазопрессин. Усиленная продукция окситоцина вызывает сужение сосудов пуповины и плаценты, что может приводить к гипоксии.

Клинические симптомы, которые вызваны гиперсекрецией вазопрессина, объединены под названием "синдром неадекватной секреции вазопрессина". Этот синдром у новорожденных проявляется развитием судорог, гипонатриемией, олигурией, отеком мозга, нарушением сердечно-сосудистых реакций. Выявляется важная роль экзогенных повреждающих факторов, как этиологических моментов синдрома неадекватной секции вазопрессина. Если у женщины во время беременности отмечается нефропатия, тяжелое соматическое или инфекционное заболевание, при этом часто у новорожденных детей имеются симптомы гиперсекции вазопрессина. Считают, что гиперсекреция вазопрессина возникает как следствие активизации нейросекреторных центров плода в процессе адаптации организма к внешним воздействиям, и в начале клинические симптомы отсутствуют. Однако если повреждающий фактор воздействует длительно (более 3-4 недель), то появляются симптомы "отравления" эндогенным вазопрессином в виде синдрома неадекватной секреции вазопрессина.

Усилению клинических проявлений синдрома способствует родовая стресс, функциональная перестройка гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы новорожденных в острой фазе адаптации и др.

При длительном действии повреждающего фактора в гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системе плода наблюдаются изменения с дезорганизацией и угнетением нейросекреторных процессов, в таких случаях вследствие гибели до 40% нейронов и расстройства кровообращения наступают необратимые изменения в нейросекреторной деятельности гипоталамуса. Истощение нейросекреторных процессов и дистрофические изменения в гипоталамических центрах могут привести к гибели плода во время беременности или сразу после рождения - острой фазе адаптации. Плод может не перенести, по мнению Н.В. Кобозевой даже физиологически протекающий родовой акт, так как центральный орган, регулирующий адаптационную деятельность, - гипоталамус - почти не функционирует.

В более легких случаях результатом длительного воздействия повреждающего фактора могут быть расстройства адаптационной деятельности у новорожденного, гиподинамия, гипотония, судороги, эксикоз в постнатальном периоде, гипоталамо-гипофизарная недостаточность при дальнейшем развитии.

В этом отношении должен быть правильный анализ генетических аспектов прогноза жизни и в такой же степени выделение его для создания для детей так называемого маршрута жизни групп риска здоровья.

Прежде чем перейти к выделению возможных групп риска мне бы хотелось остановиться на так называемых критических периодах внутриутробного периода.

Классификация, принятая на московском симпозиуме ВОЗ по борьбе с перинатальной смертностью в 1962 г предлагает следующее определение перинатального периода: начало - 28 недель беременности, конец - 7 день новорожденности. Классификация предполагает определение критериев отличия плода при позднем выкидыше и преждевременных родах. Предполагается считать плодом при позднем выкидыше плоды весом менее 1000 г и ростом менее 35 см. Плоды массой менее 1000 г и ростом менее 35 см, жившие дольше конца перинатального периода, т. е. больше 7 дней, относятся к родившимся преждевременно.

Ещё в свое время, по мнению Б.Н. Клосовского (1960 годы), родившихся детей, как с возможной патологией, так и с явной предлагалось разделить на три группы в зависимости от причин вызвавших заболевание или пороки развития.

К первой группе отнесены дети с врождёнными нарушениями и пороками развития органов и систем, возникших в результате неблагоприятного влияния внешней среды во время внутриутробного развития.

Для второй группы характерны хромосомные аномалии, первоначально в основном возникшие под влиянием вредных факторов, действовавших на родителей, как на женщин, так и на мужчин при наличии уже имевшихся заболеваний желез внутренней секреции и внутренних органов.

К третьей группе относятся дети, неполноценность которых связана с патологической наследственностью, для проявления которой большую роль играют внешние и внутренние факторы.

Первая группа составляет - 80% патологии, 2 - и 3 по 10% детей.

По современным данным 20% пороков развития основной патологии периода киматогенеза связано с гаметопатиями; 10% с хромосомными аберрациями; 10% с вирусными инфекциями; в 60% пороков развития этиология остаётся невыясненной. Полагают, что для человека чаще имеет место комбинация наследственных и экзогенных факторов, когда экзогенные влияния оказывают провоцирующий эффект (Т. Е. Ивановская, 1976 г.).

Существенный раздел медицинской генетики составляют наследственные предрасположения. Так, в числе новорожденных детей 10% имеют наследственные дефекты, из которых 0,5% хромосомные, 0,7% молекулярные заболевания, 1,8% полигенные наследственные заболевания и остальные 7% - наследственные предрасположения (Н.П. Бочков).

При анализе причин перинатальной смертности и заболеваемости получены следующие данные: патология, приведшая к мертворождению и смерти новорожденных, возникает в 60% случаев в антенатальный период, в 21,1 % случаев - в интранатальный и лишь в 5,7% случаев - в периоде новорожденности.

Следует обратить внимание на состояние процесса развития плода в критические периоды: в период имплантации и плацентации, период эмбриогенеза и органогенеза, фетальный период ранний и поздний: первый - первые 7-9 дней после зачатия, плацентации - 3-4 недели после имплантации, эмбриогенеза - органогенеза - первые 12 недель, после 12 недель - фетальный - до 28 недель ранний и от 28 недель до родов - поздний.

Естественно традиционно к лицам с повышенной вероятностью синдрома внезапной смерти относят детей, имевших низкую массу при рождении и особенно меньше 2000 г, братьев и сестёр, умерших внезапно детей, а также выживших после абортивных случаев протекания синдрома внезапной смерти. Однако, несмотря на высокую частоту синдрома внезапной смерти в указанных группах, выделение в группу высокого риска синдрома внезапной смерти на основе только какого-либо одного из перечисленных признаков не позволяет с достаточной полнотой охватить наблюдением контингента лиц, угрожаемых поданному состоянию. Так, по литературным данным, дети с массой при рождении 2000 г и менее составляют 8 % от числа жертв синдрома внезапной смерти; апноэ в периоде новорожденности отмечалось у 7% погибших от синдрома внезапной смерти, а предшествовавшие случаи синдрома внезапной смерти в семьях умерших регистрировались в 0,7 %. Поэтому формирование группы риска должно основываться на многофакторном анализе с учётом комплекса признаков.

А.В.Цинзерлингом, И.М.Воронцовым с сотрудниками на основе определённого набора факторов была предложена диагностическая таблица для оценки степени риска синдрома внезапной смерти у детей первого года жизни. В таблицу вошли 16, по их мнению, наиболее информативных признаков. Таблицей могут пользоваться как педиатры для прогноза перспектив жизни, а также и патологоанатомы с точки зрения ретроспективной оценки вероятности синдрома внезапной смерти. В связи с тем, что в основе внезапной смерти детей грудного возраста лежит существенная гетерогенность причин и механизмов, представляется возможным в дальнейшем разделение синдрома внезапной смерти по клинико-морфологическому признаку и механизму возникновения как минимум на два типа: 1) респираторного генеза и 2) нереспираторного генеза, вероятнее всего, кардиального, гипоталамо-гипофизарного генеза, патологического органогенеза, и, соответственно, становление функциональной активности, с выделением в каждом из этих типов на основе особенностей танатогенеза отдельных подтипов.

Таким образом, можно, в общем, попытаться прийти к выводу, что уже как-то реально намечаются не только пути дальнейшего научного поиска и повышения его направленности, но и возникают практические подходы и рекомендации, направленные в какой-то степени, на предупреждение внезапной смерти.

В этом отношении можно говорить о рекомендации, чтобы дети с высоким риском синдрома внезапной смерти должны находиться под непрерывным контролем взрослого человека и врача-педиатра, и особенно при возникновении у них острых респираторных вирусных инфекций в первые несколько месяцев жизни и, особенно во время сна.

Целесообразно ознакомление родителей детей с техникой простейших реанимационных мероприятий, так имеются наблюдения об их эффективности с абортивными приступами синдрома внезапной смерти.

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ РОДОВАЯ ТРАВМА

К одной из актуальных задач здравоохранения и медицинской науки настоящего времени следует отнести дальнейшее снижение детской смертности и заболеваемости.

Смертность детей преимущественно обусловлена смертностью детей первого месяца жизни, что составляет 65-80% всей детской смертности, в то время как смертность детей первой недели жизни составляет 60-75% смертности детей первого месяца жизни. Таким образом, можно сказать, что первая неделя жизни является как бы проверкой жизненных возможностей детей.

Частота внутричерепных родовых травм, по данным многих авторов, различна и по сегодняшний день колеблется в переделах 12-70% у умерших новорожденных. А.Ф. Тур указывал, что у 1/3 детей, умерших в течение первого месяца, обнаруживаются внутричерепные кровоизлияния. И.С. Дергачев и соавт. наблюдали на вскрытиях внутричерепные кровоизлияния до 70% среди вскрытий новорожденных детей.

Естественно, что все вышесказанное указывает на большую распространенность данной патологии и об отсутствии еще в настоящее время единого подхода понимания данной патологии.

Литературные истоки о внутричерепной травме, внутричерепном кровоизлиянии уходят далеко в прошлые столетия. Еще в начале XIX века Crunveilhier указывал, что 1/3 мертворождений связана с кровоизлияниями в мозг новорожденных, иногда даже, казалось бы, и при легких родах. Первыми авторами, занимавшимися внутричерепными кровоизлияниями, были Denis (1826) и Billard (1828).

В России первые работы по изучению родовой травмы появились во второй половине XIX века.

Причины, вызывающие внутричерепную родовую травму, выдвигаемые в последние годы большинством авторов, можно разделить в основном на 5 групп.

Большое число авторов сводит внутричерепную родовую травму к механическому повреждению мозга, другие объясняют внутричерепную родовую травму как следствие венозного застоя в мозгу, третьи – говорят о внутричерепном кровоизлиянии как результате асфиксии, четвертые связывают ее появление с неполноценностью сосудов новорожденного, особенно у недоношенных детей, пятые связывают либо с патологией свертываемости крови, либо с недостаточностью витамина К и гипопротромбинемией.

Важное значение в возникновении внутричерепной родовой травмы имеет механическое воздействие, которое испытывает плод, особенно при патологических родах.

"Сам родовой акт, - писал Гутнер, имеет более или менее выраженные механические вредности, которые изменяют формы наиболее неподатливой части плода - головки».

Обычным следствием повреждения мозга при родовом акте, подчёркивает Б.Н. Клосовский, является кровоизлияние, нередко сопровождающееся распадом мозгового вещества в ограниченных или рассеянии по всему мозгу участках.

Возникновение травмы зависит от совместного воздействия трёх факторов: действия изгоняющих сил, противодействия родового канала и сопротивляемости организма ребенка.

Часто внутричерепная родовая травма может быть следствием патологических родов в связи с неправильным положением плода или суженным тазом роженицы.

По данным А.А. Лебедева, тазовые предлежания и поперечное положение плода в 5-6 раз чаще осложняется травмой новорожденного.

Некоторые авторы отмечают, что чем больше вес ребенка, тем большая вероятность возникновения у ребенка внутричерепного кровоизлияния. Следует подчеркнуть, что, по данным литературы, недоношенные дети все же чаще травмируются, несмотря на свой малый вес, что в данном случае связано с их особенностью.

Механические воздействия особенно резко выступают и усиливаются при быстрых родах, при которых предлежащая часть не успевает приспособиться к нормальному прохождению через родовые пути матери, вследствие чего наступает резкая разница давлений, с которой не справляются сосуды. Стремительные роды ведут к резкому и сильному сдавлению головки, кровоизлияниям и другим мозговым осложнениям и реже к асфиксиям.

Внутричерепная родовая травма в равной степени возникает как при быстрых, так и при затяжных родах, при которых в силу длительного сжатия плода возникают сосудистые расстройства, способствующие возникновению родовой травмы.

По данным И.Ф. Жорданиа, большое значение имеет затянувшийся первый период. Чаще в период раскрытия шейки матки ослабевают силы роженицы в той или иной мере, следствием чего бывает вторичная родовая слабость, при которой мертворождаемость увеличивается в 2-3 раза.

Большое значения для развития внутричерепной родовой травмы имеет наличие длительного безводного периода. Вследствие раннего отделения вод головка плода принимает на себя все механическое воздействие по проторению путей.

Нельзя не обратить внимание и на отрицательное влияние на плод оперативного вмешательства, которое достаточно часто дает внутричерепные родовые травмы.

Некоторые авторы возникновение внутричерепной родовой травмы связывают с повышением после разрыва плодного пузыря разности внутриутробного и атмосферного давления. Атмосферное давление ниже внутриутробного, вследствие чего под влиянием присасывающего действия атмосферного давления затрудняется отток крови из продольного синуса.

В последние годы большое значение в происхождении внутричерепных родовых травм придается асфиксии.

М. Д. Гутнер связывает появление асфиксии с нарушением во время в интактности дыхательного центра под влиянием неравномерного давления во время родов.

При нарастании этих раздражений наступает его функциональное нарушение. Перевозбуждение дыхательного центра ведет к преждевременному дыханию и асфиксии с последующими кровоизлияниями. Изучая причины мертворождения, С.А. Кейлин приходит к выводу, что доминирующим этиологическим фактором при узком тазе является внутриутробная асфиксия плода, на фоне которой в ряде случаев возникают кровоизлияния в мозг. На фоне асфиктического состояния плода, сопровождающегося резкой аноксемией и венозным полнокровием в черепе, даже и нормальные роды могут привести к обширным кровоизлияниям в мозг.

Аноксия и гипоксия ведут к развитию венозного застоя в сосудах мозга, развиваются дистрофические изменения в клетках ЦНС. Происходит расплавление аргирофильного вещества, что повышает проницаемость сосудистой стенки.

По мнению А.П.Николаева, значительный недостаток кислорода или полное прекращение снабжения им мозговой ткани плода быстро ведет к нарушению всех видов обмена, к развитию протеолитических процессов в клетках мозга и к гибели последних. Многими исследователями установлено, что при внутричерепной родовой травме резко снижается насыщение крови кислородом.

Отдавая должное значению асфиксии, большинство авторов приходят к выводу, что асфиксия плода не является самостоятельной патологией, а возникает вследствие различных причин. «Однако, - пишет Л.С.Персианинов, - асфиксия не самостоятельное заболевание, а лишь следствие многих видов акушерской патологии, личных заболеваний материнского организма и самого плода. Поэтому диагноз «асфиксия» как причина гибели плода в настоящее время нас не может удовлетворить. Придается большое значение для развития асфиксии патологическим родам, затяжным родам, сдавлению или перерастяжению пуповины, при истинном узле, при прижатии пуповины.

Особенно нужно подчеркнуть возможность развития асфиксии при различной патологии плаценты, которая возникает при разнообразных нарушениях течения беременности.

Следует отметить, что сердечно-сосудистые заболевания с нарушением кровообращения, вызывая кислородное голодание материнского организма, часто сопровождаются возможным развитием асфиксии плода, особенно при декомпенсированных пороках сердца.

И.А. Аршавский выделяет две группы причин, обусловливающих развитие асфиксии у плода и новорожденного. Первые действуют в антенатальном периоде, вторые - в интранатальном. В первом случае причины вызывают нарушение образования физиологически полноценной плаценты, что вызывает хроническую гипоксию, и тем самым снижает лабильность и возбудимость дыхательного центра.

Некоторыми авторами придается большое значение в возникновении внутричерепной родовой травмы нарушению мозгового кровообращения, которое в дальнейшем ведет к асфиксии. Однако это состояние считается вторичным, функциональным.

Функциональное повреждение дыхательного центра может привести к венозному застою, которое в свою очередь ведет к явлениям гипоксии. По мнению М.И. Олевского, ткани мозга при явлениях асфиксии могут сильно повреждаться и без каких-либо кровоизлияний.

Одним из предрасполагающих моментов для возникновения черепной родовой травмы является бедность сосудов новорожденного эластическими волокнами, особенно у недоношенных детей.

Изучая проницаемость сосудов введением под давлением в аорту трупов новорожденных раствора синьки, Гессе пришла к выводу, что мозг сильнее окрашивается, чем другие органы. Синька в мозге располагается, главным образом, в области зрительного бугра, хвостатого и полосатого тела, отчасти продолговатого мозга и мозжечка, причем у более старших детей синька с трудом проникает через сосудистую стенку, При острой травме мозга морфологически обнаружено расплавление основного аргирофильного вещества. Вызванное этими изменениями нарушение проницаемости сосудистых стенок способствует развитию мелких кровоизлияний и отека мозга.

Некоторые авторы объясняют наклонность к кровоизлияниям у новорожденных пониженной свертываемостью крови вследствие недостаточности антигеморрагического витамина К и низкой концентрации протромбина в крови в первые дни и часы жизни ребенка. Особенно опасны для внутричерепных кровоизлияний 3-5 дни жизни ребенка, когда наиболее выражена физиологическая гипопротромбинемия. Большинство исследователей гипопротромбинемию связывают с авитаминозом витамина К. Нормальный распад протромбина в организме ведет к обеднению им в крови, и к концу первых суток жизни новорожденного у него наблюдается гипопротромбинемия. Она объясняется отсутствием витамина К в пище или же плохим всасыванием его из кишечника, вследствие того, что в этот период жизни еще не установилась нормальная секреция желудочных кислот. Да еще в кишечнике у новорожденного не развилась в достаточной степени флора, которая способствует синтезу витамина К.

Заслуживает внимания точка зрения Водкайло Штефан и Улуиту Марчел о развитии внутричерепной родовой травмы, которую они называют нейро-сосудистым синдромом новорожденных. "Акт рождения - приходят они к заключению, - направлен на осуществление систематической тренировки высших нервных центров плода для обеспечения их безупречного функционального состояния к началу внеутробной жизни".

Осуществление этой тренировки требует от матери и ребенка значительного адаптационного усилия. Неудача приспособительных реакций ведет к возникновению нейро-сосудистого синдрома.

Таким образом, в литературе имеется разноречивое толкование генеза внутричерепной родовой травмы.

Для травматического шока характерно фазовое развитие процесса.

Сначала под влиянием потока импульсов с места травмы возникает фаза возбуждения ЦНС и прежде всего в коре больших полушарий, при этом внутреннее торможение становится недостаточным. Этот период характеризуется двигательным и речевым беспокойством, повышением артериального давления, тахикардией, гипергликемией, гиперадреналинэмией, одышкой, повышением обмена веществ, в первую очередь в ткани головного мозга. Возбуждение головного мозга носит разлитой характер, охватывает кору головного мозга и подкорковые отделы. Эта фаза называется эректильной. Изменение от дальнейшего потока импульсов приводит к запредельному торможению, ко второй фазе - торпидной: развивается общее угнетение, индифферентное отношение к окружающему, понижение артериального и венозного давления, поверхностное дыхание, снижение обмена веществ.

Нам представляется, учитывая все вышесказанное, что в генезе внутричерепной родовой травмы при наличии у плода всех предрасполагающих моментов, патология беременности и родов может вести к расстройству маточно-плацентарного кровообращения. В свою очередь это расстройство маточно-плацентарного кровообращения ведет к асфиксии, сосудистому коллапсу или кровоизлияниям в мозг даже в период нормальной родовой деятельности.

Введение термина «нарушение мозгового кровообращения» является расплывчатым и по своему происхождению различным, да и к тому же отражает функциональное состояние организма.

Не удовлетворяет требованиям и название «мозговое кровоизлияние», которое отражает морфологические изменения, которых иногда и не бывает.

На объединенном пленуме акушеров и педиатров было решено, что следует объединить: морфологические понятия «асфиксия» и «внутричерепное кровоизлияние» под термином «внутричерепная родовая травма».

По мнению итальянских ученых, нормально протекающие роды являются стресс-реакцией плода. Значит, конечным результатом в родах при уже измененном состоянии плода может быть или углубление процессов гипоксии или кровоизлияние различной интенсивности и в различные места мозга, а также и в органы ребенка. Учитывая, что в большом проценте случаев имеется только поражение тканей мозга, целесообразно говорить о внутричерепной родовой травме.

Таков, по нашему представлению, генез внутричерепной родовой.

В клинике внутричерепной родовой травмы следует отличать различные варианты первоначального состояния. Нам кажется, что можно полностью согласиться с предложением А.В. Чебуркина о выделении 3 форм внутричерепной травмы. В то же время необходимо выделить ещё одну форму, часто встречающуюся при внутричерепной родовой травме - шоковую.

I формой внутричерепной родовой травмы является ирритативная форма. Для этой формы внутричерепной родовой травмы характерно состояние резкого возбуждения, с преобладанием клонико-тонических судорог, мышечной гипертонии, с отсутствием сна, с постоянным монотонным криком ребенка.

II формой является коллаптоидная форма внутричерепной родовой травмы. Для нее характерно преобладание нарушений периферического кровообращения. Кожные покровы бледны, часто имеют серовато-бледный оттенок. Отмечается похолодание верхних и нижних конечностей. Ребенок без сознания, вял, не реагирует на проводимые манипуляции. Данное состояние часто развивается в связи с резким перераспределением крови, возникающим при рефлекторном расширении сосудов, чаще в брюшной полости. Наступает падение артериального и венозного давления.

III форма - гипоксемическая, для которой характерно нарушение ритма дыхания и резко выраженного цианоза. Дыхание носит прерывистый характер, с частым апноэ. Могут отмечаться явления гипотермии с похолоданием конечностей.

IY форма - шоковая. Для шоковой формы внутричерепной родовой травмы характерными симптомами являются тахикардия, учащенное поверхностное дыхание, кратковременное повышение артериального давления, переходящее в гипотонию, бледность кожных покровов, безразличие к проводимым манипуляциям без потери сознания, понижение температуры, отсутствие рефлексов.

Выделение вышеперечисленных форм внутричерепной родовой травмы, на наш взгляд, имеет большое практическое значение и дает возможность своевременной диагностики внутричерепной родовой травмы.

Предполагаемая стадийность течения данного заболевания, по Г.П.Поляковой, не всегда может соответствовать обязательной последовательности и в какой-то степени не соответствует истинному физиологическому процессу.

Г.П.Полякова выделяет 3 стадии состояния внутричерепной родовой травмы: 1) стадия общего угнетения; 2) стадия возбуждения; 3) стадия пониженной активности жизненных процессов.

Первая стадия тяжелых мозговых поражений характеризуется резким понижением мышечного тонуса, отсутствием активных движении: реакция на внешнее раздражение либо совсем не отмечается, либо бывает замедленной и слабой. Крик у такого ребенка отсутствует или бывает тихим, стонущим. Кожные покровы обычно бледные с цианотичным оттенком. У многих детей сразу после рождения отмечается выраженное пучеглазие с резкой инъекцией сосудов склер. Сердцебиение замедленно, реже наблюдается учащение сердечного ритма, и выраженная аритмия. Характерным симптомом для этой стадии является расстройство дыхательной функции.

Вторая стадия - возбуждения. В этот период ребенок становится беспокойным, почти не спит, лежит большей частью с широко открытыми глазами, иногда отрывисто громко вскрикивает, но на внешнее раздражение реагирует слабо.

Появляются беспорядочные движения, резкий тремор конечностей и приступы клонических судорог, которые начинаются обычно с подергивания мимической мускулатуры, а затем распространяются на мышцы конечностей и туловища. Характерно наличие дистонии, т.е. смены гипотонии гипертонией, с преобладанием преимущественно разгибательной мускулатуры.

Третья стадия характеризуется постепенным восстановлением функций больших полушарий. В этот период отмечается вялость, малоподвижность, слабость сосания, плохая прибавка в весе.

Сразу после рождения можно отметить у ребенка тяжелое состояние. Большей частью дети не кричат, в некоторых случаях наблюдается громкий крик. Дети не берут грудь матери. Иногда может наблюдаться отсутствие не только сосательного, но и глотательного рефлекса. Сосательный рефлекс появляется большей частью на 3-5 день. Часто можно видеть приступы вторичной асфиксии, что, по мнению некоторых авторов, связано с нарастанием внутричерепного кровоизлияния.

В дальнейшем у ребенка выявляется нарушение как нервно-психического, так и физического развития. Чаще всего наблюдается гипертонус мышц, с высокими сухожильными рефлексами, отмечается дистония мышц конечностей, расширение рефлексогенных зон, иногда с клонусом или клонусоидом, парезом лицевого нерва, неравномерностью сужения глазных щелей. Головка ребенка деформирована, часто имеется нахождение костей черепа друг на друга, с маленькими размерами большого родничка.

Могут наблюдаться симптомы Грефе, имеющие прогностическое значение, нистагм и косоглазие, тремор нижней челюсти и конечностей, частые срыгивания и рвота. Наблюдается брадикардия с частым поверхностным дыханием. Почти всегда отсутствуют симптомы: ладонно-глазо-головной, Переса, Моро, Галанта и рефлексы: пяточный, хватательный, хоботковый, поисковый.

В некоторых случаях отмечается наличие ригидности всей мускулатуры или гипотонии мышц, симптома «пяточных стоп», напряжение и выбухание большого родничка. Наблюдаются в некоторых случаях продления клонических или тонических судорог, гиперестезии, выявляются содружественные рефлексы. Черты лица амимичны.

Реже встречаются явления микроцефалии, спастической диплегии, хореоатетозных движений, которые чаще встречаются у более старших детей, акроцианоз, экзофтальм, наличие симптома Хвостека, «плавниковых рук», частая зевота и икота, самопроизвольный тремор нижней челюсти, верхних и нижних конечностей. Можно обнаружить видимые кровоизлияния на теле, в склеру глаз и на слизистой и рта.

В некоторых случаях сухожильные рефлексы вызвать не удается. Частью симптомов является нарушение терморегуляции в виде гипертермии или в резком охлаждении ребенка.

По тяжести течения внутричерепную родовую травму можно разделить на три степени.

К внутричерепной родовой травме легкой степени относятся все случаи, при которых были выражены явления нерезкой гипотонии, гипорефлексии, нестойкие парезы на фоне общей вялости. Периодически может появляться тремор конечностей. Ребенок вяло сосет. Терморегуляция не нарушена. Характерна быстрая динамика улучшения.

К форме средней тяжести относятся заболевания, при которых наблюдаются частые приступы цианоза, выраженная гипотония и гипорефллексия, парезы или гипертония мышц со спастическими явлениям нистагм, тремор конечностей, недлительное нарушение терморегуляции. Часто наблюдается беспокойство, срыгивания и рвота.

Тяжелая форма внутричерепной родовой травмы характеризуется полной адинамией, атонией, арефлексией, часто отсутствием сосательного и глотательного рефлексов. Гипотония может смениться спастическими явлениями, судорогами, гипертонией, опистотонусом, параличами. Могут наступить периоды резкого беспокойства с отсутствием сна. Выражен общий цианоз. Рвота и срыгивания очень частые. Наблюдается брадикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Может быть выражена одышка с частым апноэ.

Одним из частых фактических проявлений внутричерепной родовой травмы может быть пневмония, которая в данном случае связана по своему происхождению единым генезом с внутричерепной родовой травмой - гипоксией. Многими авторами отмечено при наличии ранений головного мозга моментального появления пневмонии. Пневмония наблюдается у 62,7% у доношенных и 40,7% у недоношенных детей. Ателектаз у доношенных детей встречается до 40,5% и до 65,7% у недоношенных детей.

Кроме вышеперечисленных изменений, можно еще выделить две основные группы повреждений, которые по-разному трактуются авторами. В первую очередь можно отнести повреждения, относящиеся к истинному родовому травматизму, перелом ключицы и т.д.

Ко второй группе можно оговариваясь отнести, как это делает М.Ф.Дещекина, изменения функционального характера, обусловленные возникающим при внутричерепной родовой травме нарушением регулирующей роли ЦНС. Появляются изменения со стороны разных органов и систем. Особенно следует обратить внимание на состояние органов системы дыхания и разного рода поражения надпочечников.

Клинически нарушения со стороны органов дыхания проявляются в виде учащенного, поверхностного, аритмичного дыхания с резким втяжением всех податливых мест грудной клетки, частыми апноэ и приступами асфиксии.

При внутричерепной родовой травме может наблюдаться как непосредственное повреждение надпочечников, так и их нарушения, вызванные влиянием гипоксии. Надпочечники принимают большое участие в адаптационных реакциях организма, поэтому нарушение их функции ухудшает течение основного заболевания, а наличие поражения надпочечника является тяжёлой патологией для организма.

Предрасполагающими факторами к легкому возникновению кровоизлияния в надпочечник является гипопротромбинемия, повышенная васкуляризация, а также их относительно большие размеры и расположение в легко травмируемом месте.

Очень высок риск повреждения надпочечников у недоношенных детей и у детей, родившихся в ягодичном предлежании.

Характерными симптомами кровоизлияния являются общая вялость и адинамия, бледность кожных покровов, отсутствие или резкое снижение физиологических рефлексов, резкая болезненность при пальпации брюшной стенки.

лечебные мероприятия

В момент рождения головы ребенка отсасывают слизь из полости рта и носовых ходов. Эту процедуру повторяют сразу после рождения еще до отделения его от матери. Затем перерезают пуповину и, просушив кожу ребенка стерильной пеленкой, его укладывают на реанимационный столик. Далее при отсутствии дыхания отсасывают слизь из верхних дыхательных путей и трахеи под контролем прямой ларингоскопии. При средней тяжести внутричерепной родовой травмы полное восстановление проходимости дыхательных путей проводят оксигенацию, используя кислородную маску. При отсутствии эффекта в течение нескольких минут ребенка лечат как при тяжелой внутричерепной родовой травме.

Тяжелая внутричерепная родовая травма является абсолютным показанием для интубации трахеи, дренажа трахеобронхиального дерева через интубационную трубку и искусственной вентиляции легких.

Искусственную вентиляцию легких проводят с помощью системы Айра или аппаратами, предназначенными для новорожденных и детей младшего возраста "Млада", "Вита-1 ", "Ангстрем" и др. В первые минуты для искусственной вентиляции используют 100% кислород, а затем (в зависимости от динамики состояния ребенка) 50-60% кислородно-воздушную смесь. Принудительное давление первых вдохов составляет 30-40 мм рт. ст. (93,9-5,2 кПа), а в дальнейшем не более 20 мм рт. ст. (2,6 кПа). Дыхательный объем устанавливают обычно в пределах 15-25 см3 (6 см3/кг), состояние вдоха и выдоха 1:2, частоту дыхания 40-50 в 1 минуту.

В случае отсутствия самостоятельных вдохов в течение 15-20 минут от начала ИВЛ реанимационные мероприятия следует прекратить, так как это свидетельствует о тяжелых необратимых изменениях головного мозга. Исключением являются дети, родившиеся в состоянии медикаментозного сна (кесарево сечение, роды под наркозом и др.).

После окончания ИВЛ в том случае, если она продолжалась более 10 минут, ребенка целесообразно перевести на спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях – метод Грегори или Мартина-Буйера. Избыточную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси подбирают индивидуально в зависимости от состояния ребенка и показателей газового состава крови (Ра О2 не должен превышать 10,4 кПа или 80 мм рт. ст.).

При первичной реанимации новорожденных используют только ортотрахеальную интубацию эластичными интубационными трубками, наружный диаметр которых для доношенных детей составляет 3-3,5 мм, а для недоношенных (в зависимости от массы тела при рождении) – от 2 до 3 мм. Интубационную трубку вводят на глубину около 2 см (длина трахеи у доношенных детей около 4 см, а у недоношенных - около 2 см). После интубации проверяют правильность наложения интубационной трубки (методом аускультации симметричных легочных полей в надключичной области), после чего ее фиксируют лейкопластырем.

Лаваж бронхиального дерева проводят в случае массивного аспирационного синдрома стерильным физ.раствором в количестве нескольких миллилитров с последующим тщательным его удалением электроотсосом через тонкий катетер, заведенный через интубационную трубку на глубину не более 5 см. Наружный диаметр катетера составляет не более 2/3 внутреннего сечения интубационной трубки. Отрицательное давление на моновакуометре электроотсоса не должно превышать 3,05 кПа. Длительность процедуры следует ограничивать 20 с, сочетая её с вибрационным массажем грудной клетки.

После восстановления самостоятельного дыхания необходимо удалить содержимое желудка через зонд.

При отсутствии сердцебиений или выраженной брадикардии (менее 60-70 ударов в 1 минуту) осуществляют закрытый массаж сердца с частотой около 100 в 1 минуту и амплитудой смещения грудины 1,5-2 см Закрытый массаж сердца проводят первыми пальцами обеих рук, установив их в области мечевидного отростка новорожденного, при этом кисти рук охватывают его грудную клетку. Отсутствие сердечных сокращений являются также показанием для внутрисердечного введения раствора адреналина.

После очистки дыхательных путей и налаживания оксигенации тем или иным способом проводят коррекцию метаболических нарушений. В случае средней тяжести внутричерепной родовой травмы пунктируют пупочную вену и струйно медленно со скоростью 2-3 мл в 1 минуту вводят 20% раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг, а также 8-10 мг/кг кокарбоксилазы (ККБ).

Детям, перенесшим тяжелую гипоксию, целесообразно с первых минут жизни проводить инфузионную терапию через постоянный катетер, введенный в пупочную вену (в асептических условиях, обработка рук, как для хирургической операции). Наружный диаметр катетера составляет 2-3,5 мм, зависит от массы ребенка при рождении и должен плотно закрывать просвет сосуда (во избежания кровотечения). Пупочную ранку закрывают стерильной салфеткой, а катетер фиксируют пластырем к коже живота. Через постоянный катетер медленно (лучше капельно со скоростью 20 капель в 1 минуту) вводят 2,5 мл/кг 4% раствора натрия гидрокарбоната, 1-2 мг/кг преднизолона (или 5 мг/кг гидрокортизона), 5 мл/кг 20% раствора глюкозы, 10 мг/кг кокарбоксилазы.

Повторное введение раствора натрия гидрокарбаната проводят только при наличии декомпенсированного ацидоза (рН 7,2 и менее), однако при адекватной дыхательной и сердечно-сосудистой реанимации необходимость в этом чаще всего отпадает.

При шоке прибегают к капельной инфузии гиперосмолярных растворов для борьбы с отеком мозга, а также в/в введению глюкокортикоидов, допамина, дезагрегантов (эуфиллин, курантил), гепарина (20 ЕД./кг каждые 6 часов). Целесообразность назначения дезагрегантов при тяжелой внутричерепной родовой травме обусловлена сгущением крови, тенденцией к тромботическим осложнениям в первые часы и дни жизни. Предпочтительнее вводить пирацетам (50-100 мг/кг 2 раза в день), который улучшает обменные процессы и кровообращение мозга.

При отсутствии показаний к парентеральному питанию детям, родившихся с тяжелой внутричерепной родовой травмой в первые 2-4 суток жизни ежедневно вливают внутривенно капельно витамино-глюкозо-энергический комплекс (10% раствор глюкозы 15-20 мг/кг, ККБ 8-10 мг/кг, аскорбиновая кислота 25 мг/кг), внутримышечно назначают 0,2 мл/кг 25% раствора магния сульфат 1 раз в сутки, витамин К (0,3-0,5 мл 1 % раствора 1 раз в сутки при рождении). В случае внутричерепной родовой травмы средней тяжести вливание витамино-энергетического комплекса делают по показаниям.

Медикаментозная терапия внутричерепной родовой травмы зависит от степени тяжести заболевания: при легкой степени назначают викасол (2-5 мг) внутримышечно однократно; фенобарбитал по 1,5 мг/кг 2-3 раза в день; витамины группы В (В6 и В12 по 0,002 г 2 раза вдень).

При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания проводится посиндромная терапия, направленная на уменьшение и ликвидацию отека мозга, судорожного синдрома и метаболических расстройств, нормализацию гомеостаза.

Гормональную терапию назначают только при клинических признаках надпочечниковой недостаточности.

Для нормального формирования контаминационной резистентности кишечника детям с внутричерепной родовой травмой показано назначение эубиотиков (бифидумбактерин по 2 дозы 2 раза вдень, БАД-2).

Гипогликемия клинически диагностируется у новорожденных при уровнях глюкозы в крови менее 1,39 ммоль/л в первые 3 суток и менее 1,67ммоль/л более старших детей со ЗВУР около 20%. Клинически гипогликемия проявляется у 50-70 % детей с низким уровнем глюкозы в крови: бледность, потливость, мышечная гипотония и апатия, вялость, слабый крик, снижение тонуса глазных яблок, склонность к гипотермии, приступы одышки, цианоза, судорог, тахикардия. Иногда могут быть мышечные подёргивания конечностей, апноэ, брадикардия, остановка сердца, кома.

Гипокальциемия диагностируется при уровне кальция в сыворотке крови менее чем 1,75 ммоль/л и проявляется гипервозбудимостью, гиперестезией, тремором конечностей тоническими судорогами, раздражительным пронзительным криком, одышкой и тахикардией с цианотическими эпизодами, бледностью кожи, вздутием живота.

После судорог может быть общая вялость.

Гипомагниемия верифицируется при уровне магния в сыворотке крови менее 0,62 ммоль/л. Клинически гипомагниемия выделяется при снижении концентрации магния в сыворотке крови до 0,49 ммоль/л и менее признаками гипервозбудимости - тремором, мышечным дрожанием и мышечными подёргиваниями, ригидностью мышц, тоническими судорогами. При средней тяжести и тяжёлой патологии проявлением гипомагниемии могут быть вялость, мышечная гипотония, приступы апноэ, брадикардия гипотония глазных яблок, необычный крик с преобладанием высокочастотного компонента.

Антибактериальную терапию назначают при присоединении бактериальных инфекций.

Все новорожденные с выраженными неврологическими нарушениями подлежат переводу в специализированные неврологические стационары или отделения для дальнейшего лечения. Оптимальный возраст новорожденных при переводе 5-6 сутки жизни.

Лечение в подостром периоде направлено на ликвидацию ведущего неврологического синдрома и стимуляцию трофических и репаративных процессов в нервных клетках.

Медикаментозное лечение в остром периоде внутричерепной родовой травмы

Синдромы	Медикаментозная терапия
Отек мозга	Концентрированная сухая плазма по 5-10 мл/кг внутривенно 1 раз в сутки; Маннитол или сорбит по 0,5-1 г сухого вещества на 1 кг массы тела 1-2 раза в сутки внутривенно (10 % раствор); Лазикс 2-3 мг/кг внутривенно 2-3 раза в сутки, Пирацетам 50-100 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки.
Геморрагический	Кровь (свежая или 1 -2 дневная) или плазма по 10-15 мл/кг внутривенно 1 раз в сутки; Витамин Е (2-5 мг) внутримышечно однократно; 12,5 % раствор этамзилата (дицинон) по 1 мл внутривенно 2-3 раза вдень
Судорожный	0,5% раствор седуксена по 0,04-0,1 мл/кг внутримышечно или внутривенно, при отсутствии эффекта инъекции повторяют через 30-60 мин; 20% раствор ГОМК по 0,5-0,75 мл/кг внутримышечно или медленно внутривенно; дроперидол 0,5 мг/кг, но не более 2 мл 1 раз в сутки
Болевой	50% раствор анальгина по 0,05-0,1 мл внутримышечно 2 раза в сутки, обычно в сочетании с дроперидолом (0,25% раствор 0,1 мл/кг); 0,25% раствор новокаина по 0,5-1 мл/кг внутривенно медленно 1-2 раза в сутки

Противосудорожная терапия проводится с использованием транквилизаторов: фенобарбитал 5 мг/сутки в 2-3 приема; после купирования судорожного синдрома фенобарбитал назначается однократно на ночь по 0,005 г в течение 10-14 дней, а после отмены препарата - коктейли из лекарственных трав (корня валерианы и шишек хмеля по 1 части, мяты перечной 0,5 части, пустырника и травы душицы по две части; способ приготовления: 1 полную чайную ложку сбора засыпать в термос, залить 100 мл кипятка, настаивать 2 часа, поить по 5 мл 4 раза в сутки в течение 4-6 недель. С целью предупреждения фебрильных судорог на фоне интеркуррентных заболеваний фенобарбитал назначают по 0,005 г 2 раза в день до нормализации температуры тела. При упорном эписиндроме, особенно при сочетании больших припадков с психомоторным возбуждением, показано применение финлепсина по 0,025 г 2-3 раза в сутки (средняя поддерживающая доза для детей 10-20 мг/кг) до купирования судорог.

При наличии оперкулярных пароксизмов (эквивалентов судорог), а также при миоклонических судорогах используют суксилеп до 100 мг в сутки в 2 приема до прекращения судорог, а затем переходят на поддерживающую терапию фенобарбиталом 0,005 г 1 раз на ночь под контролем ЭЭГ.

Дегидратационная терапия проводится диакарбом от 30 до 80 мг/кг в сутки в 1-2 приема (по 0,5-1 таб. на прием), в первую половину дня. Продолжительность лечения диакарбом индивидуальна и зависит от течения гипертензионно-гидроцефального синдрома: в остром периоде (с 4-5 дня жизни) ежедневно в течение 2-3 недель до стабилизации состояния, затем прерывистым курсом в течение 2-3 недель (через день). В перерыве между приемом диакарба и после окончания курса назначат дегидратационный травяной коктейль (полевой хвощ, цветы василька, лист березы в равных количествах; способ приготовления и дозировка такая же, как и седативного коктейля) до 3-4 месяцев. Одновременно с диакарбом необходимо использовать препараты калия (панангин или аспаркам от 0,5 г измельченной таблетки 2-3 раза в день).

При срыгиваниях применяют 1 % раствор церукала внутримышечно по 0.1-0,2 мл или через рот по 0,5 мг/кг в сутки в 2-3 приема; 2,5 % раствор аминазина по 1 капле на 1 кг массы тела 2-3 раза в день; 2% раствор но-шпы по 0,15-0,2 мл 1 -2 раза в день внутримышечно или через рот по 0,005 г 2 раза в день; 0,1 % раствор метацина по 0,018 мл/кг внутримышечно или через рот по 0,0001 г 1 раз в день. При синдроме двигальных нарушений для снижения мышечного тонуса используют следующие препараты: мидокалм - первоначальная доза 0,0005 г 1-2 раза в день перед массажем, затем дозу подбирать индивидуально, курс лечения 4 недели; скутамил Ц - по 0,025 г 2 раза в день в течение 3-4 недель; баклофен по 0.005 г 2-3 раза в день, повышая дозу в течение 3-4 недель; по 0,0001 -0,0002 г 1 раз в день в течение 3-4 недель.

При синдроме мышечной гипотонии назначают препараты, обладающие холинэстеразной активностью: галантамин - 0,5 мл 5% раствор по 0,18 мг/кг подкожно однократно в течение 10 дней; прозерин 0,5% раствор по 0,009 мг/кг внутримышечно 1 раз в сутки, 10-15 инъекций; оксазил - по 0,0001-0,0002 г 1-2 раза в день, 3-4 недели; дибазол по 0,001 г 2 раза в день в течение 3-4 недель; сангвиритрин - по 0,0001 - 0,0002 г 1-2 раза в день в течение 3-4 недель.

Улучшению процессов миелинизации способствуют витамины группы В: а в остром периоде заболевания используют витамины В1, В6, В12 в возрастных дозировках, а с конца 2-3 недели жизни можно назначать витамин В12 по 10-15 мкг/кг до 15-20 инъекций на курс; алоэ по 0,3-0,5 мл внутримышечно через день, до 15-20 инъекций на курс.

Для восстановления трофических процессов в головном мозге назначают ноотропные препараты: ноотропил (пирацетам) от 50 до 100 мг/кг 1 - 2 раза в сутки, курс от 2-3 недель до 2-6 месяцев, а при необходимости курс лечения повторяют через 2 месяца; пиридитол (энцефабол) по 1 мл сиропа 2-3 раза в день или по 0,025 г через 30 мин после кормления, курс от двух недель до 3 месяцев, повторные курсы проводят через 3-6 месяцев. При синдроме пониженной возбудимости ЦНС можно назначать глутаминовую кислоту по 0,05-0,1 г за 30 мин до еды в течение 1 - 2 месяцев. У детей с грубой задержкой психомоторного развития используют церебролизин по 0,3-0,5 мл внутримышечно 1 раз в день через день по 20-25 инъекций на курс (противопоказан при судорожном синдроме и гидроцефалии). Для нормализации обмена, структуры и функции поврежденного мозга в комплексной терапии может быть использован липоцеребрин по 0,125-0,25 г 1 раз в день в течение 2-4 недель.

Основным условием в лечении детей с внутричерепной родовой травмой является предоставление новорожденному полного покоя.

Особое внимание следует обратить на правильное вскармливание ребенка. Правильное вскармливание является ведущим фактором в развитии ребенка, повышении его общей сопротивляемости. В первые 3-5-8 дней к груди не прикладывают, а кормят из ложечки или пипетки сцеженным грудным молоком малыми порциями. При нарушении или отсутствии глотательного рефлекса дети кормятся через зонд. При редком кормлении, а иногда и при частом зонд не оставляют введенным, а вставляют каждый раз. Молоко вводится шприцом.

При наличии большой кефалогематомы прикладывается холод к голове. При лечении детей с внутричерепной родовой травмой применяют нейроплегические средства, аминазин, реже пипольфен, особенно при судорожных состояниях, гипертермии, частых срыгиваниях, рвотах, при нарушении дыхания и расстройствах со стороны сердечно-сосудистой системы. При резком возбуждении аминазин можно комбинировать с 0,5% раствором бромистого натрия или люминалом. В некоторых случаях назначается отдельно 0,5% бромистый натрий или люминал.

РЕАНИМАЦИЯ. МЕТОД ПЕРСИАНИНОВА

До отделения ребенка от матери на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца производят прокол иглой и вводят толчкообразно 3 мл 10% раствора хлористого кальция, затем 5-7-8 мл 40% раствора глюкозы.
После отделения от матери - то же самое в просвет иглы. При нарушении сердечной деятельности в более позднее время кровь одногруппную 35-40 мл. Давление в ампуле повышают до 180 мм рт. ст. до введения и во время введения до 220 мм рт. ст.
Первая помощь - искусственное дыхание изо рта в рот, изо рта в нос, и введение в/в адреналина, корглюкона, хлористого кальция.
Интубация и установление управляемого дыхания. Закрытый массаж сердца в течение 1 минуты. Если эффекта нет, то в/сердечное введение адреналина и хлористого кальция.
Подкрепление восстановленного периода: в/в введение норадреналина 1 мл в 200-250 мл физ. раствора, гидрокортизона, переливание плазмы, кровезаменителей.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечебный массаж 2,5 недель и лечебная гимнастика.
В/в введение 20% глюкозы от 10 до 50 мл с аскорбиновой, кислотой.
Вит. В6 по схеме. При наличии сгибательной мышечной ригидности в течение 1-3 месяцев.
Вит. В12 по схеме.
Алоэ или ФИБС начиная с 2-3 недель по 0,1-0,2 мл под кожу; в течение 30 дней.
Глютаминовая кислота, аминалон по 0,5x3 раза, церебролизин 1 мл в/м.
Тропацин до 0,001-0,02 1 -2 раза в сутки при мышечной гипертонии. Применять можно длительно при переносимости препарата.
Галантамин 0,25% 0,1-0,2 детям 1-2 лет. Применяется при нарушении в двигательной области, при проведении возбуждения.
В более поздний период детям с 1,5 лет назначают резинал по 0,003 или 0,005. При длительном применении может вызывать анемию.
Армин - детям старше 4-5 лет. Арпенал.
Мелликтин - 0,002-0,005 в таблетках. По 1 таблетке 1-2 раза в день. Начинают давать с 1/3 таблетки. При спастических состояниях курс от 3 недель до 2 месяцев.
Гемотрансфузии.
Фолиевая кислота при выраженных дистрофических изменениях для детей до года 0,25 мг на 2 приема в течение 20-30 дней.
Элатин по 0,001. Курс от 3 недель до 2 месяцев. Для снижения мышечного тонуса и улучшения мышечной активности, особенно при поражении пирамидной системы. Курс можно повторить через 2-3 недели.

Прозерин назначается в восстановительный период при наличии параличей. Курс лечения можно назначать в течение 25-30 дней по 0,1 - 0,05% раствора.
Дибазол в течение 5-10 дней или через день однократно в дозе 0,001.
Вит. В6 per os для детей 0,002 и 0,005 разовая доза до 10-20 мг в сутки.
Вит. В15- пантогамовая кислота, курсами по 20-40 дней, повторный курс через 2-3 месяца, по 25-50 мг в порошках.
Продольная диатермия (15-20) процедур.
Стимуляция мышц импульсными токами.

Учитывая способность уменьшать потребность тканей в кислороде аминазин показан при всех формах внутричерепной родовой травмы Лучше применять небольшие дозы от 0,5 до 2 мг на кг веса в 2-3-4 приёма, внутримышечно. Первая доза - 1/6 суточной, вводится в/в. Длительность введения составляет от 3 до 5-7 дней в зависимости от эффекта воздействия. При признаках нарастания внутричерепного давления, а иногда и при резком возбуждении можно назначать внутримышечно 25% раствор сернокислой магнезии.

Дипразин обладает антигистаминным действием, усиливает действие снотворных. Пипольфен 0,25% 2-3-4 мг/кг веса.

Принимая во внимание наличие при внутричерепной родовой травмы нарушения внутричерепного кровообращения в сочетании с периваскулярным и перицеллюлярным отеком мозга, препятствующим нормальной диффузии кислорода из крови непосредственно в клетки мозга, необходимо вводить ребенку концентрированные растворы глюкозы (20%) и плазму. Трансфузия плазмы, с одной стороны, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, с другой, - вследствие большого содержания белков, обладает большой осмотической активностью, ведет к дегидратации тканей. Кровь переливается у более старших детей и только при наличии анемии с целью стимуляции гемопоэза.

Бикарбонат натрия - 5% раствор 10-15 мл вместе с 20% раствором

глюкозы.

Для нормализации процессов обмена в мозговой ткани и устранения токсического действия аммиака детям с внутричерепной родовой травмой назначают глутаминовую кислоту в виде 1 % раствора или в виде порошка внутрь до 0,3-0,5 г в сутки, длительностью от 1 до 3 месяцев. Глутаминовую кислоту лучше давать с сахарным сиропом или с глюкозой.

Церебролизин - гидролизат, вытяжка вещества мозга 0,5 мл 1 раз в день. Аминалон, гаммалон - гамма аминомасляная кислота 5% раствор 5-10 мл 2-4 месяца или 0,5-3 г в сутки до 2-6 месяцев.

Для борьбы с гипоксией, улучшения процессов обмена, функций дыхания и кровообращения, уменьшения возбуждения ЦНС применяют кислород. Кислород, предварительно увлажненный, вводился или с помощью носового катетера или соски в течение 15-20 минут, но не боле 1/4 подушки (7,5 литров).

В особенно тяжелых случаях дети помещаются в кислородные палатки на 30-50 минут, с концентрацией кислорода не более 50%. При необходимости кислородные палатки включаются повторно общее пребывание ребенка в палатке не превышает 4-5 часов в сутки. Учитывая наличие нарушения терморегуляции у детей с внутричерепной родовой травмой пользуются кувезами.

В остром периоде показана гормональная терапия в течение 7-10 и особенно при наличии поражения в надпочечниках в дозе 1-3 мг на 1 кг веса.

Нарушение витаминного обмена связывает с падением окислительно-восстановительных процессов у детей. Учитывая вышесказанное, детям необходимо назначать витамины С, В1, В2, К. Витамины С и К назначаются также с антигеморрагической целью. Необходимо также назначать витамины В6 и В12. Витамин В6 способствует нормализации нервной деятельности. Витамин В12 вводится больше с целью гемопоэза и иммуногенеза в дозе 5 грамм на 1 кг веса.

Из сердечно-сосудистых средств лучше назначать кордиамин. В случае резкого угнетения можно и кофеин, но не очень часто и осторожно. При явлениях коронарной недостаточности - глюкоза и стрихнин 0,05% - 0,05-0,1 по 1-2 раза в сутки.

При резко нарастающих явлениях гидроцефалии можно производить люмбальные пункции.

Переливание крови осуществляется со второй недели.

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ РОДОВОЙ ТРАВМЫ

Лечебная физкультура, начиная с 2-3 недельного возраста.

Патанатомические изменения при внутричерепной родовой травме могут иметь самый различный характер: от биохимических изменений в клетках до поражения всех структурных элементов мозга. Могут возникать множественные мелкие геморрагии и с разрывами сосудистых стенок и проникновением крови в окружающее мозговое вещество.

В случае длительной гипоксии патоморфологические изменения проявляются в неравномерном кровенаполнении, в периваскулярном, перицеллюлярном отеке, деструкции сосудистой стенки и дистрофических изменениях в нервных клетках. Описанные изменения наиболее отчетливо выступают в коре головного мозга, зрительном бугре и подбугровой области.

В эксперименте установлено при длительном кислородном голодании замедление роста плода, отсутствие развития нервной системы, сердечно-сосудистой системы, крови, скелета и внутренних органов. Наличие недлительной гипертензии может привести к остановке развития сосудов мозга и соответственно клеток мозга.

Большинство авторов отмечает значительное влияние внутричерепной родовой травмы на дальнейшее физическое и психическое развитие детей. Примерно около 30% детей, перенесших внутричерепную родовую травму, отстают от своих сверстников в физическом и в нервно-психическом развитии.

Чаще наблюдаются у таких детей двигательные беспокойства причинная суета, пониженная работоспособность, при относительном сохранении интеллекта.

У значительного количества детей наблюдаются глубокие нарушения умственного развития с грубыми очаговыми изменениями со стороны ЦНС. Наблюдаются микроцефалии, краниостеноз, гидроцефалии, множественные парезы и параличи, эпилептиформные приступы судорог, нарушения вестибулярного аппарата. Б.В. Лебедев (из отдела акад. Б.Н. Клосовского, изучающего проблемы развития мозга) при энцефалографическом обследовании таких детей отмечал распространение поражения коры и подкорковых образований мозга.

Ряд авторов, занимаясь изучением причин олигофрении (фенил-пипвиноградной, в результате токсоплазмоза, резус несовместимости) установил, что у половины детей олигофрения явилась следствием внутричерепной родовой травмы. Кроме нервно-психических нарушений, у детей можно наблюдать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде упорных анорексий, большой склонности к рвоте и запорам. У детей наблюдается раннее развитие гипотрофии, плохо поддающееся терапии.

Большинство авторов подчеркивают необходимость осторожности в трактовке прогноза при внутричерепной родовой травме, так как отсутствие отклонений в первые месяцы жизни не исключает тяжелых последствий в дальнейшем.

Проведение своевременной комплексной терапии оказывает благоприятное влияние на отдаленные последствия внутричерепной родовой травмы.

К интересным выводам приходит К.А. Семенова. Она отметила, что у этих детей функция афферентного отдела двигательного анализатора значительно изменена. Кроме вестибулярно-мозжечковых симптомов, удалось выявить значительное снижение физиологической лабильности кинестатического анализатора. Возбудимость высших отделов кинестатического анализатора оказалась сниженной.

В определенной степени описываемая патология высших уровней афферентного двигательного анализатора должна являться причиной затруднения, а иногда и невозможности замыкания двигательных условно-рефлекторных связей и развития у них на этой основе сложных дифференциальных движений. Опираясь на гипотезу, что в основе двигательных нарушений при церебральных параличах лежат не только деструктивные изменения двигательной системы, но и ее недоразвитие в связи с поражением на ранних этапах эмбриогенеза, проводилась терапия током Ледюка. Терапевтический эффект в большинстве начинал сказываться уже в течение первого курса. Уменьшалась интенсивность спазмов, происходили значительные изменения в грубо нарушенной вегетативной сфере.

Все это указывает на большие компенсаторные возможности ЦНС ребенка и соответственно терапевтический эффект.

Большая смертность детей с внутричерепной родовой травмой большей частью связана с высокой заболеваемостью этих детей интеркуррентными заболеваниями в первые месяцы жизни.

Отмечено, что у здоровых новорожденных детей к 7 дню жизни восстанавливаются все нарушенные во время родов показатели неспецифического иммунитета.

У детей с внутричерепной родовой травмой в течение первого года жизни эти показатели не достигают нормального уровня здоровых детей. Низкая сопротивляемость инфекции у этих детей соответственно обусловливала более тяжелое течение всех интеркуррентных заболеваний.

Изучая состояние детей, перенесших внутричерепную родовую травму, мы пришли к выводам, что внутричерепная родовая травма оказывает неблагоприятное влияние на физическое и психическое развитие ребёнка. У наблюдаемых детей отмечено частое присоединение различных интеркуррентных заболеваний.

Показатели неспецифического иммунитета - титр пропердина и титр комплемента - у детей с внутричерепной родовой травмой снижены. Более глубокое нарушение можно констатировать при изучении титра пропердина. Титр пропердина к концу первого года жизни остается на низких цифрах, титр комплемента достигает к концу года жизни границ нормы.

Не выявлено заметного влияния характера вскармливания, колебания веса ребенка, наличия рахита первой степени и гипотрофии первой степени у детей с внутричерепной родовой травмой на изучаемые показатели неспецифического иммунитета.

У детей с внутричерепной родовой травмой не установлено соответствия между показателями неспецифического иммунитета и температурной реакцией, количеством лейкоцитов, высотой СОЭ.

При присоединении интеркуррентных заболеваний отмечена характерная динамика показателей неспецифического иммунитета: снижение перед клиническим проявлением заболевания, повышение в разгар, а затем постепенное снижение при стихании процесса и при клиническом выздоровлении. Повышение титра пропердина и титра комплемента в разгар интеркуррентных заболеваний не превышает обычно средние показатели. При катамнестическом наблюдении у детей с внутричерепной родовой травмой, переболевших пневмонией, отмечено повышение показателей неспецифического иммунитета.

Стимулирующая терапия повышает у детей с внутричерепной родовой травмой уровень пропердина и комплемента. Более высокий уровень отмечен при введении гамма-глобулина и плазмы.

Исследования титра пропердина и титра комплемента у детей в динамике могут быть использованы как прогностические показатели. Быстрое снижение этих показателей может расцениваться как возможное присоединение интеркуррентного заболевания.

Исследования в динамике титра пропердина и титра комплемента у детей с внутричерепной родовой травмой могут быть использованы для диагностики иммунологической реактивности и назначения индивидуальной патогенетической терапии.

ГЕРПЕС, ВРОЖДЕННЫЙ И ПРИОБРЕТЕННЫЙ

Герпетическая инфекция (ГИ) - самая распространенная вирусная инфекция человека, существующая в организме преимущественно в латентной форме и проявляющаяся на фоне иммунодефицитных состояний поражениями кожи, слизистых оболочек, глаз, печени и центральной нервной системы. Инфицированность взрослого населения вирусами простого герпеса (ВПГ) достигает 90%. Треть населения в развитых странах страдает манифестными формами инфекции. ГИ являются наиболее частой причиной врожденных и неонатальных болезней среди всех инфекционных причин.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус простого герпеса входит в семейство герпесвирусов. В настоящее время семейство герпесвирусов насчитывает около 70 вирусов. 8 из них являются вирусами человека. В их числе вирусы простого герпеса 1 -го и 2-го типов, варицеллазостер (ветряной оспы и опоясывающего лишая), цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр и В-лимфотропный вирус (герпеса 6-го типа). Под термином герпетической инфекции подразумевается инфекция вирусом простого герпеса 1 -2 типа.

ВПГ является сложной частицей, состоящей из трех основных компонентов: 1) нуклеотида (двунитевая ДНК); 2) капсида; 3) липопротеидной оболочки.

Вирус не содержит аппарата для воспроизведения, поэтому для репликации ему необходима живая клетка. Репликация вируса происходит сравнительно быстро - цикл занимает менее 24 ч. Возбудители герпеса инактивируются при температуре 50-52°С, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, этилового спирта, протеолитических ферментов, желчи. ВПГ устойчив к воздействию низких температур и высушиванию.

По антигенным свойствам ВПГ делится на два типа- ВПГ-1 и ВПГ-2, Ранее ВПГ-1 назывался «орофациальным», а ВПГ-2 - «генитальным» поскольку преимущественный путь распространения для 1 типа - респираторный, для 2 типа - половой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Единственным источником и резервуаром вируса простого герпеса является человек. ВПГ относится к убиквитарным вирусам, т.к. широко циркулирует среди населения земного шара. Источником инфекции являются больные с различными формами герпетической инфекции (как первичной, так и рецидивирующей), в том числе и больные латентной инфекцией.

Возбудители герпетической инфекции передаются контактно-бытовым, воздушно-капельным, половым путями, а также при переливании крови, трансплантации. Большую значимость имеет вертикальная передача инфекции от матери плоду.

Наиболее частый путь передачи герпетической инфекции – контактный. Вирус содержится в слюне и слезной жидкости и передается через предметы обихода, при поцелуях, во время стоматологических или офтальмологических манипуляций. Воздушно-капельный путь инфицирования имеет место тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания. Контактным и воздушно-капельным путями ВПГ-1 инфицируются чаще всего дети в возрасте от 6 мес. До 3 лет. Вторичное инфицирование (суперинфекция) гениталий вирусом герпеса 1-го или 2-го типа обычно происходит в результате половых или орогенитальных контактов. Генитальный герпес может наблюдаться и при аутоинокуляции, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции (например, лица) на половые органы.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами инфекции являются неповрежденные или травмированные кожные покровы, слизистые губ и ротовой полости (возможно, и ЖКТ), носа и конъюнктивы, гениталий.

Первичное заражение сопровождается репликацией вируса в месте инвазии. В дальнейшем развивается первичная вирусемия. Вирус простого герпеса циркулирует в крови, в форменных элементах крови -эритроцитах и лейкоцитах. После первичной вирусемии ВПГ активно размножается в клетках внутренних органов, в которые он проникает через барьер капилляров, по-видимому, путем диапедеза. Массивный выброс вируса из пораженных органов и тканей в кровеносное русло приводит к развитию вторичной вирусемии и фиксации вируса в эпителиальных и нервных клетках.

В дальнейшем вирус способен распространяться неврогенно, лимфогенно и гематогенно. Более вероятным является аксоплазматический путь и вовлечение в процесс сенсорных ганглиев. Достигнув нейронов, например сакральных, вирус становится латентным.

ВПГ, попав в организм, сохраняется в нем на протяжении всей жизни человека, периодически вызывая рецидивы. Определенная фиксированность очагов высыпания объясняется поражением только нескольких ганглиев, которые иннервируют ограниченную зону кожи и слизистых. Кроме того, возможна локальная восприимчивость слизистых, обусловленная особенностями местного иммунитета.

Обязательным этапом как первичной, так и рецидивирующей герпетической инфекции является вирусемия.

В настоящее время предложены 2 гипотезы для объяснения персистирования и возникновения рецидива заболевания: статическая и динамическая.

Согласно статистической теории, вирус находится в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев в интегрированном или свободном непродуктивном состоянии. Он не размножается либо из-за недостатка интегральной транскрипции, или вследствие иммунологического контроля за его репродукцией. Существуя в виде нуклеиновой кислоты, ВПГ находится под контролем ДНК-азы.

Под влиянием стресса лейкоциты синтезируют ингибиторы ДНК-азы крови, что позволяет вирусной ДНК проникать в новые клетки. Таким образом, под влиянием «пускового» фактора, активируясь, вирус из центробежного ганглия мигрирует по аксону периферического нерва и вызывает активную репродукций эпителиальных клетках.

Динамическая теория предполагает, что репродукция и выделение из ганглия небольшого количества вируса происходит постоянно. Если количество размножающихся вирусных частиц превышает определённый порог, то ВПГ по периферическим нервам возвращается из сакральных ганглиев к половым органам, где размножается в эпидермисе и приводит к характерным рецидивам или бессимптомному выделению вируса с цервикальным секретом.

Первичное инфицирование проявляется острой или инаппарантной (бессимптомной) инфекцией. В большинстве случаев у лиц, перенесших острую стадию первичной инфекции наступает клиническое выздоровление, однако организм не освобождается от ВПГ, который проникает в нейроны ганглиев и персистирует в них. Такая форма инфекции может сохраняться в течение длительного времени, пока какой-нибудь фактор не реактивирует «дремлющий» вирус, что проявится рецидивом заболевания. У 75% лиц в течение жизни отмечаются рецидивы заболевания. Длительное пребывание вируса в организме (персистенция) проявляется тремя формами инфекции: латентной (бессимптомная персистенция вируса, при которой нарушен полный цикл репродукции возбудителя, и он существует в клетках хозяина в виде субвирусных структур), хронической (периоды обострения на протяжении ряда лет или даже в течение всей жизни перемежаются ремиссиями), медленной (длительный многомесячный или даже многолетний инкубационный период с последующим медленным, но неуклонно прогрессирующим патологическим процессом, заканчивающимся тяжелыми расстройствами и смертью больного). Примером медленной герпетической инфекции является подострый энцефалит у детей, развивающийся в результате внутриутробного заражения плода вирусом простого герпеса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Инкубационный период при приобретенной герпетической составляет 1 – 26 дней (чаще 6 - 12).

Клинические проявления весьма разнообразны и зависят от локализации поражения и распространенности. Наиболее частыми клиническими формами первичной герпетической инфекции, манифестирующими в возрасте 6 мес. - 3 лет являются афтозный стоматит, острое респираторное заболевание, поражение конъюнктивы или роговицы глаза. Латентная инфекция является наиболее частой формой герпетического процесса. Латентные формы при первичной инфекции у детей достигают 50%.

Классификация приобретенной герпетической инфекции

Форма нфекции	Локализация поражений	Заболевание
Латентная		Бессимптомное носительство
Локализованная	Кожа Слизистые оболочки полости рта Глаза Половые органы Верхние дыхательные пути -легкие	Простой герпес Герпетиформная экзема Язвенно-некротический герпес Зостериформный герпес Везикулярно-эрозивный, язвенно-некротический, язвенный стоматит Конъюнктивит, блефароконъюнктивит, кератоиридоциклит Цервицит, вульвовагинит ОРЗ, пневмония
Генерализованная	ЦНС Печень Мочевыделительная система Кожно-слизистые и органные поражения	Энцефалит, менингоэнцефалит Гепатит Уретрит, цистит Симптомокомплекс

Локализованные формы характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, половых органов, верхних дыхательных путей.

ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ

Простой герпес (простой пузырьковый лишай)

Первичный герпес кожи наблюдается у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и старше. Типичная локализация - красная кайма губ и кожа вокруг рта, крылья носа, ушные раковины. В развитии герпетических рузырьков выделяют 4 стадии: 1) эритемную; 2) везикулезную; 3) корковую; 4) клинического выздоровления (отторжение корок). В типичных случаях герпес проявляется высыпаниями, состоящими из групированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эриттемы и отечности кожи. Обычно за 1-2 суток герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления, проявляющиеся жжением и покалыванием, зудом и другими объективными расстройствами. Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет, из-за примеси крови оно может становиться геморрагическим.

Сыпь появляется обычно единичными очагами, состоящими из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков. Вследствие мацерации и травматизации они разрываются, образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры высыпанных элементов. Дно их мягкое, гладкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании или раздражении эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. При этом часто возникает регионарный лимфаденит - лимфатические узлы тестоватой консистенции, несколько болезненные при пальпации. На месте эпителизировавшихся эрозий или отторгнувщихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком. В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. После регрессирования высыпаний может оставаться нестойкая пигментация. На участках кожи с утолщенным роговым слоем (пальцы рук и др.) простой герпес может проявляться папулезными элементами. Типичные везикулезные элементы отсутствуют. Процесс сопровождается кожным зудом, чувством жжения и нередко выраженными болями по ходу нервов. Местные изменения характеризуются отеком и гиперемией кожи.

Герпетиформная экзема

Экзема встречается у детей грудного или более старшего возраста, страдающих экземой и другими поражениями кожи. Впервые эту форму описал в 1887 г. Калоши. Начало острое, сопровождающееся повышением температуры тела до 40°С, ознобом и интоксикацией в первые сутки заболевания. На 3-4-й дни на пораженных участках кожи появляются однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым, распространяющиеся на соседние здоровые участки кожи. Пузырьки лопаются, образуются мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%.

Язвенно-некротический герпес

Язвенно-некротическая форма развивается на фоне тяжелых иммунодефицитных состояний. Язвы могут сливаться в обширные язвенные поверхности с неровными краями. Дно язвы имеет признаки некроза и покрыто серозно-геморрагической жидкостью, а при присоединении бактериальной микрофлоры - гнойным отделяемым. Иногда язвы покрываются водянистыми корками. Такие кожные поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с отторжение корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием проходит очень медленно. Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные ВП сохраняющиеся свыше 3 мес.

Зостериформный герпес

Характеризуется расположением высыпаний по ходу того или ин нерва конечности, ягодицы, лица и сопровождается невралгией.

ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Герпетическчй стоматит

Острый герпетический стоматит - одно из наиболее частых проявлений первичной инфекции. Чаще болеют дети в возрасте от 6 мес. до 3 лет. После инкубационного периода (1-8 дней) острый герпетический стоматит характеризуется бурной клинической картиной. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39°С, общего недомогания, головной боли, повышенной сонливости и появления болезненных высыпаний в полости рта. Высыпания локализуются чаще на слизистой оболочке языка, десен, губ, реже на мягком и твердом небе, миндалинах. Появлению сыпи обычно предшествует локальное жжение и покалывание. Сыпь при везикулярно-эрозивном стоматите нередко носит ограниченный характер и представляет везикуло-эрозивные островки, расположенные на фоне эритематозно-отечных участков слизистой оболочки Основными элементами сыпи являются сгруппированные пузырьки. Прозрачное их содержимое через 1-3 дня становится желтовато-мутным, пузырьки лопаются, образуя округлые эрозии с остатками отслоившегося эпителия. На плотной поверхности десен эрозии едва различимы, так как имеют вид точек. На небе могут также образовываться сливающиеся эрозированные очаги с фестончатыми контурами. Почти всегда увеличиваются регионарные подчелюстные лимфатические узлы. Возникновению герпетического гингиво-стоматита может способствовать прорезывание у детей зубов. Заболевание продолжается 10-1 4 дней. Рецидивирующий герпетический стоматит после выздоровления наблюдается у 40% больных, протекает без выраженных общих явлений и отличается ускоренным разрешением высыпаний. Язвенный и язвенно-некротический стоматит чаще развивается при наслоении бактериальной флоры.

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ

Офтальмо-герпес чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 месяцев. До 5 лет и у взрослых в возрасте от 1 6 до 25 лет. Офтальмо-герпес может характеризоваться развитием фолликулярного, катарального или везикулезно-язвенного конъюнктивита с сопутствующим увеличением регионарных лимфатических узлов. Часто наблюдается сочетанное поражение конъюнктивы и век - блефароконъюнктивит. Болезнь начинается остро с появления конъюнктивита, язвочек или герпетических пузырьков на коже век вблизи ресничного края. При локализации блефароконьюнктивита в области внутренней трети век может развиться каналикулит с последующей обструкцией слезных точек и канальцев и появлением слезотечения. Вовлечение в процесс роговицы сопровождается герпетическими высыпаниями в эпителиальном ее слое, после вскрытия пузырьков остается эрозированная поверхность или поверхностная язва. Это сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом иньекцией сосудов склер и неврологическими болями. Течение поверхностных кератитов обычно доброкачественное.

Наиболее тяжело протекают глубокие герпетические кератиты, часто сочетающиеся с воспалением переднего отдела сосудистого тракта кератоиридоциклиты. Они имеют торпидный и часто рецидивирующий характер. В исходе кератоиридоциклита может быть помутнение роговицы и снижение остроты зрения.

ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Генитальный герпес является одной из самых частых форм герпетической инфекции у взрослых. У детей поражение половых органов возникает обычно вторично, вслед за другими проявлениями герпетической инфекции.

Инкубационный период при генитальном герпесе в среднем составляет 3-9 дней.

При первичном эпизоде заболевание характеризуется обширными высыпаниями и тяжелой общей симптоматикой. В продромальном периоде беспокоит боль, чувство жжения, зуд, парестезии в области промежности. Общие симптомы характеризуются ознобом, лихорадкой недомоганием. В остром периоде появляются везикулезные и эрозивно-язвенные высыпания диаметром 2-4 мм, возникающие на эритематозно-отечной коже и слизистой больших и малых половых губ, промежности, влагалища, шейки матки. Возможны контактные кровотечения. У девочек высыпания локализуются на больших и малых половых губах, в промежности, на внутренней поверхности бедер, реже на слизистой оболочке влагалища, клиторе, анусе.

Острый период генитального герпеса составляет 5-10 дней. Температура нормализуется в течение 2-3 дней, в дальнейшем подсыхают высыпания, оставляя вторичную эритему, депигментированные пятна. Рецидивы заболевания наступают под влиянием провоцирующих факторов (стресс, половые контакты, менструации, травмы, переохлаждения, употребление спиртных напитков). При генитальном герпесе рецидивы возникают значительно чаще, чем при экстрагенитальной локализации инфекции - в 50-75% случаев.

По особенностям клинической картины генитальный герпес разделяется на типичный, атипичный и бессимптомный (вирусоносительство) При атипичных формах отсутствует манифестный признак инфекции - сгруппированные везикулы, наполненные серозной жидкостью, трансформирующиеся в эрозии и язвы. Генитальный герпес может протекать в виде вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, сальпингитов, эндометритов.

У мужчин типичные везикулезные высыпания появляются на внутреннем листке крайней плоти, в заголовочной бороздке, на головке и стволе полового члена, у мальчиков на коже мошонки, внутреннем я крайней плоти. Местные изменения сопровождаются ощущением жжения, саднения, болезненностью, иногда возникают упорные невралгии. В процесс может вовлекаться слизистая оболочка уретры, и тогда появляется болезненное мочеиспускание. Может развиться цистит.

ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Герпетическая пневмония клинически не отличается от поражений легких вызванных другими этиологическими факторами.

Кроме локальных проявлений герпеса, возможно развитие генерализованной герпетической инфекции. Генерализованная герпетическая инфекция может развиться в результате как первичной, так и вторичной вирусемии, вызывая состояние «вирусемического сепсиса». Обычно «вирусемический сепсис» формируется на фоне иммуносупрессии.

поражение нервной системы

Инфицирование мозга и его оболочек обычно обусловлено вирусемией. Поражение ЦНС может протекать по типу энцефалита, менингита, менингоэнцефалита, менингоэнцефалорадикулита. Поражение периферической нервной системы протекает по типу невритов и полирадикулоневритов.

Энцефалит и менингоэнцефалит - наиболее частые формы герпетической нейроинфекции. Обычно они наблюдаются у детей раннего возраста на фоне первичной генерализованной инфекции. Локализованное поражение ЦНС развивается у детей старшего возраста и у взрослых.

Заболевание начинается бурно, с подъема температуры до высоких цифр, недомогания, головной боли, повторной рвоты. Герпетические высыпания на коже и слизистых чаще отсутствуют (наблюдаются у 17-20% больных). Через 2-3 дня от начала заболевания (но нередко и без предшествующей респираторной инфекции) состояние больных резко и прогрессивно ухудшается за счет нарастания обще мозговой и очаговой симптоматики.

Острое лихорадочное начало заболевания, появление не купируемых судорог и нарушение сознания - характерная триада герпетического энцефалита у детей.

Обще мозговая симптоматика проявляется очаговыми поражениями ЦНС в виде парезов, параличей, центральных нарушений лицевого и подъязычного нервов, амнезии, афазии, реже подкорковых гиперкинезов.

Очаговые симптомы маскируются коматозным состоянием с преобладанием атонии, либо децеребрационной ригидности.

Судороги генерализованные, реже локальные, многократно повторяющиеся, имеют клонико-тонический характер. После 3-5 дня появляется умеренно выраженный менингеальный синдром.

Тяжесть клинических проявлений определяет некротический характер процессов. Отмечаются признаки острого набухания и отека, а также размягчение мозга, преимущественно в височных областях. В процесс могут вовлекаться также базальные отделы лобных долей, гиппокампа.

Летальные исходы при остром некротическом менингоэнцефалите достигают - 80%. Выздоровление сопровождается развитием грубых явлений в виде слабоумия, эпилептических припадков, гидроцефалии, декортикации.

Гепатиты герпетической этиологии и инфекция мочевыделительной системы развиваются при генерализованных формах инфекции. Поражение печени характеризуется гепатомегалией, иногда спленомегалией. В сыворотке крови отмечается повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов, связанного билирубина, падение уровня протромбина. Поражение мочевыводящей системы проявляется клиникой цистита или уретрита.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Материалом для цитологического исследования служат мазки-отпечатки из соскобов клеток эпителия в области повреждений на коже, слизистой оболочке полости рта, конъюнктивы, роговицы, кожи и слизистых наружных половых органов, эпителия шейки матки, осадок цереброспинальной жидкости.

1. Вирусологический культуральный метод

Вируссодержащим материалом заражают культуру тканей (диплоидные фибробласты, клетки почек кролика, клетки VERO, клетки человеческого амниона и др.). В зараженных культурах на 2-3 день, а при большой дозе вируса уже через 8 часов определяется образование гигантских многоядерных клеток, округлых клеток и их конгломератов, в которых обнаруживаются внутриядерные включения. Метод является высокоспецифичным, но крайне трудоемким.

2. Цитологический метод

При цитологическом исследовании в световом микроскопе методом флюоресцирующих антител обнаруживаются специфические многоядерные гигантские клетки и изменения ядерного хроматина - появление внутриядерных включений. Мазки-отпечатки окрашивают по Папаниколау после фиксации спиртом. Цитологический метод является достоверным, но низко чувствительным (10%).

3. Выявление вирусного антигена и его специфических фрагментов (антигены, ДНК)

Для оценки количества антиген-содержащих клеток используется метод флюоресцирующих антител. Образовавшийся при реакции меченный флюорохромом комплекс антиген-антитело обнаруживается по характерному изумрудно-зеленому свечению в сине-фиолетовых луча люминесцентного микроскопа. ИФА является достаточно чувствительной и объективной методикой, хотя возможны и ложноположительные результаты.

4. Генно-инженерные технологии выделения специфических ДНК

Метод гибридизации нуклеиновых кислот характеризует активное начало вируса - его геномную нуклеиновую кислоту.

Метод высокочувствителен, обладает коротким сроком исполнения - 6-8 часов, однако сложен и использует в качестве метки для ДНК-зондов радиоактивный фосфор.

Полимеразная цепная реакция основана на амплификации ДНК термостабильным полимеразным ферментом. ПЦР высокочувствительна и специфична, но может давать ложноположительные результаты из-за загрязнения посторонней ДНК.

Серологический метод

Для серологической диагностики могут быть использованы различные методы: РСК, РН, РТГА, РПГА, иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, радиоиммунологический анализ, иммунный блотинг, энзимиммунологйческий - ELISA-метод, латекс-агглютинация и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение герпетической инфекции представляет большие трудности. Ни один из известных в настоящее время противовирусных препаратов не способен полностью элиминировать вирус из организма, и, таким образом, существенно влиять на латентное течение заболевания. Поэтому необходимо проводить комплексное лечение герпетической инфекции, направленное на блокаду репродукции вируса при одновременной стимуляции факторов специфической и неспецифической резистентности организма.

Эффективность противовирусных препаратов может реализоваться только в фазе репликации вируса, т.е. лечение эффективно только при острых и рецидивирующих формах. Поскольку вирус герпеса вызывает прогрессирующие некрозы, необходимо проводить терапию на ранних этапах заболевания.

Наибольшим вируцидным эффектом обладают синтетические нуклеозиды, избирательно блокирующие репликацию герпесвирусной ДНК в пораженной клетке. Препараты первого и второго поколения обладают высокой избирательностью на пораженные клетки и отсутствием выраженных токсических свойств.

Препаратом выбора при тяжелых формах герпетической инфекции остается ацикловир (виролекс, зовиракс, лизавир) и валтрекс.

При первичной генитальной инфекции ацикловир вводится по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. Для лечения рецидивирующей герпетической инфекции можно применять эпизодическое лечение каждого обострения или длительную супрессивную терапию с целью предотвращения рецидивов. Эпизодическое лечение целесообразно назначать в продромальном периоде по 200мг 5 раз в течение 5 дней. Супрессивная терапия назначается больным с шестью и более обострениями в год.

Ацикловир применяется в течение 12 месяцев по 200 мг 4 раза в день или по 400мг 2 раза в день.

Валтрекс (валоцикловир) назначается по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. При первом эпизоде курс увеличивается до 10 дней.

Менее эффективными нуклеозидами при простом герпесе являю фамцикловир (пенцикловир), ганцикловир, видарабин, цитарабин, рибавирин, идоксиуридин, трифтортимидин.

К препаратам, инактивирующим внеклеточный вирус, относятся бонафтон, оксолин, теброфен, флореналь, ридоксол, алпизарин, флакозид, хелепин, тромантадин, дезоксирибонуклеаза, полирем, пандавир. Они используются в виде мазей, растворов для местного применения и таблеток.

Важным направлением в лечении герпетической инфекции является применение внутривенных глобулиновых препаратов с высоким титром противовирусных антител: сандоглобулин, интраглобин, пентаглобин, цитотект, поливалентный глобулин для внутривенного применения, везикбулин. Широкий спектр антител к различным возбудителям, содержащийся в этих препаратах, обосновывает их применение при присоединении к основному процессу вторичной флоры.

Перспективным является применение интерферонов и препаратов индуцирующих продукцию интерферона. Они обладают противовирусным и иммуностимулирующим эффектом, активируют клеточный иммунитет, усиливают фагоцитоз, цитотоксичность моноцитов. К препаратам интерферонов относятся концентрированный лейкоцитарный интерферон, рекомбинантные альфа-, бета- и гамма-интерфероны. Наибольшим эффектом обладают альфа-интерфероны: реаферон, лейкинферон, роферон А, интрон А, веллферон, фиблаферон.

Эффективным препаратом для ректального введения, сочетающим эффект интерферона с мембраностабилизирующими свойствами является виферон.

К индукторам интерферона относятся ларифан, ридостин, циклоферон, неовир, камедон, кагоцел. Способностью индуцировать продукцию интерферона обладают производные пиримидина (метацил, диуцифон), пурина (изопринозин, мерадин). Рекомендуются также препараты тимуса - тимопентин, тактивин.

Иммуномодулирующие препараты назначаются в течение 1-2мес.

Во время рецидива заболевания целесообразно проводить комбинированный курс лечения с использованием химиотерапии, индукторов интерферона, иммуноглобулинов, а также неспецифической терапии, включающей витамины группы В, десенсибилизирующие препараты и транквилизаторы.

Для предупреждения рецидивирующей герпетической инфекции, через 2 месяца после острой фазы, используется вакцинотерапия. Применяются живые, инактивированные и рекомбинантные герпетические вакцины.

Вакцина применяется в виде курсов внутрикожных инъекций. Вакцинотерапию следует проводить во время ремиссии. Противорецидивная вакцинотерапия у взрослых проводится 2 раза в год по 0,2 мл с ин валом 2-3 дня курсом 5 инъекций. Вакцинотерапия хронической инфекции продлевает ремиссию вплоть до полного прекращения рецидивов и обеспечивает более легкое течение заболевания.

ВРОЖДЕННАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Врождённая герпетическая инфекция - неуправляемая инфекция, передающаяся ребенку в анте- или интранатальном периоде. Частота неонатального герпеса составляет 1 случай на 2, 5-1 5 тыс. родов. Смертность от неонатального герпеса достигает 50-70%, здоровыми остаются только 15% детей, остальные страдают тяжелым и неврологическими заболеваниями.

эпидемиология

При врожденной инфекции источником заражения является мать, страдающая преимущественно половым герпесом. Большинство инфекций новорожденных вызывается ВПГ-2. Однако, учитывая возможность гематогенного заражения, не исключена эпидемиологическая опасность инфицирования плода и при другой локализации процесса (кожные, слизистые покровы и др.).

Наибольший риск инфицирования имеет место при первичном заражении матери во время беременности - 40-50%, реже при рецидиве инфекции - 5-8%. Первичная ВПГ-инфекция в ранние сроки беременности приводит к спонтанным абортам или возникновению аномалий плода. Проницаемость плаценты не является постоянной величиной и прогрессивно возрастает до 32-36 недели беременности. Заражение матери после 32 недель беременности приводит к инфицированию 10% плодов, а накануне родов - 40-60%. Неблагоприятный исход беременности может быть связан не только с манифестной, но и с бессимптомной герпетической инфекцией матери, которая во время беременности наблюдается в 30-60% случаев. В случаях рецидивирующего герпеса риск инфицирования плода меньше и достигает 8%, что объясняется пассивной передачей материнских антител, более низкими титрами вируса, укороченным периодом воздействия вируса.

Поражение вирусом простого герпеса плода и новорожденного может происходить контактным, восходящим и транс-плацентарным путем.

Большинство детей (60-70%) инфицируется при прохождении через инфицированные половые пути во время родов через кожу или при заглатывании и аспирации околоплодных вод. Инфицирование возможно также в виде восходящей инфекции.

Транс-плацентарное инфицирование ВПГ с форменными элементами крови происходит редко и возможно при вирусемии у матери в результате первичного инфицирования.

ПАТОГЕНЕЗ

При инфицировании плода вирусы могут проникать в его организм через поврежденную плаценту или после предварительного повреждения её, что характеризуется воспалительно-дегенеративными изменениями всех трех оболочек и сосудов пуповины. В результате возникает фиброз стенок сосудов с редукцией сосудистого русла.

Наличие такого плацентита часто обусловливает преждевременное рождение недоношенного ребенка, внутриутробную гипоксию, нарушение трофики плода. Серьезным исходом плацентарной недостаточности является нарушение проходимости антител от матери плоду, что способствует развитию транзиторной гипоиммуноглобулинемии G у новорожденного.

Исход инфицирования плода зависит прежде всего от сроков беременности. Если заражение происходит в 1 триместре, отмечается гибель плода, возникают врожденные пороки развития, стигмы, нарушение органогенеза. Установлена достоверная связь герпетической инфекции с пороками развития желудочно-кишечного тракта. В раннем фетальном периоде воспаление приводит к развитию склеротических процессов. Инфицирование в позднем фетальном периоде приводит воспалению органов и тканей. Свойство вируса вызывать некроз тканей определяет значительную тяжесть остаточных явлений. Вирус герпеса может вызывать органическое поражение ЦНС (порэнцефалию, микро- и гидроцефалию, ДЦП, эпилепсию), поражение печени (цирроз неонатальный гепатит), глаз (тяжелый хориоретинит, дисплазию сетчатки, микрофтальмию, катаракту), легких (тяжелую внутриутробную пневмонию), кожи и слизистых (герпетические высыпания и изъязвления на коже, гингиво-стоматит).

При инфицировании в интранатальный период патогенез аналогичен приобретенному процессу. Часто заболевание приобретает рецидивирующий характер с длительной персистенцией возбудителя в организме. У детей с различными вариантами иммунодефицитного состояния наблюдаются обострения с полиорганным характером поражения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Врожденная герпетическая инфекция (ВГИ) может протекать в разнообразных формах - от субклинических до генерализованных и иметь различную степень тяжести. У недоношенных ВГИ встречается в 4 раза чаще, чем у доношенных.

Наибольшую опасность для плода и новорожденного представляет вирус герпеса 2 типа. При отсутствии специфической противовирусной терапии у новорожденных отмечается высокая летальность. 80-90%-при генерализованных формах, до 50% - при поражениях ЦНС. Среди выживших полными инвалидами становятся до 50%.

Инкубационный период при интранатальном инфицировании составляет 3-14 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

А. Генерализованная форма.

Б. Локализованная:

Церебральная
Печеночная
Слизисто-кожная
Резидуальная

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА

Генерализованная форма является наиболее тяжелым вариантом герпетической инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в родах или в последние недели беременности. Признаки генерализованной инфекции обычно появляются на 4-5-й день жизни.

Особенностью этой формы является наличие воспалительных изменений многих органов и систем: в основном поражаются печень, мозг и надпочечники, но в процесс могут быть также вовлечены легкие, гортань, трахея, пищевод, желудок, кишечник, селезенка, почки, поджелудочная железа, сердце.

Клинические признаки врожденной герпетической инфекции неспецифичны и напоминают проявления неонатального сепсиса.

Первые признаки этой тяжелой инфекции часто расцениваются как «пост-гипоксические», «посттравматические» нарушения. В дальнейшем поражение ЦНС проявляется комой, возбуждением, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, нарушением эндокринной функции (особенно при вовлечении в процесс гипоталамуса). Специфический энцефалит при генерализованной ГИ выявляется у 60-70% новорожденных. В мозг вирус проникает, вероятно, через кровь, что вызывает множественные очаги кортикального геморрагического некроза. Патогномоничным признаком инфекции считаются характерные везикулярные высыпания, однако, более чем у 20% новорожденных их может не быть. Частым является геморрагический синдром, тромбоцитопатия.

Выраженный инфекционный токсикоз может сопровождаться развитием шока, респираторного дистресс-синдрома.

Поражение печени является ведущим признаком генерализованной герпетической инфекции. Неонатальный гепатит характеризуется гепатомегалией, желтухой с прямой гипербилирубинемией, увеличением трансаминаз.

При интранатальном заражении, заглатывании и аспирации околоплодных вод возникают поражения легких. ВПГ может внедряться и размножаться в эпителии дыхательных путей. Пневмония носит интерстициальный характер, сопровождается быстрым развитием дыхательной недостаточности. Физикальные данные отличаются скудностью: пестрота легочного тона, единичные хрипы. На R-грамме, помимо признаке нарушения гемодинамики, усиления сосудистого рисунка, отмечаются признаки пневмопатии: ателектазы, кистозные образования. Течение герпетических пневмоний затяжное, волнообразное, с частыми бактериальными осложнениями.

В основе поражения почек лежат некротические изменения эпителия, а также расстройства кровообращения. Клинически это проявляется протеинурией, лейкоцит- и эритроцит-урией. Нередкая локализация процесса в почках имеет диагностическое значение. Слущенные в просвет канальцев гигантские клетки с включениями могут быть обнаружены в осадке мочи. Клетки нефротелия при врожденном герпетическом процессе подвергаются характерному для герпеса превращению. Состояние часто осложняется присоединением вторичной флоры.

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА

Локализованные варианты чаще развиваются на 2-3 неделе жизни Печеночная форма

Является частой локализованной формой врожденной герпетической инфекции. Вовлечение печени в процесс может объясняться прямым попаданием и фиксацией вируса при транс-плацентарном заражении через систему воротной вены, отсутствии ограничительных возможностей внутри печени.

Желтуха появляется с первых дней жизни, может иметь волнообразный характер. Уровень билирубина в начале клинических проявлений повышается преимущественно за счет непрямой фракции. Активность цитолитических ферментов низкая, так как поражается прежде всего строма и РЭС, щелочная фосфатаза повышается в 2-3 раза. Характерно снижение общего белка за счет гипоальбуминемии и гипо-гаммаглобулинемии. Моча светлая. Повышение прямой фракции билирубина в начале заболевания возможно при формировании атрезии желчевыводящих путей, портального цирроза и склерозирующего холангита. В разгаре заболевания появляются и нарастают признаки холестаза.

При появлении холестатического синдрома желтуха приобретает зеленоватой оттенок, моча темнеет, кал обесцвечивается. Повышается и преобладает уровень прямого билирубина. Печень плотноэластической консистенции, увеличивается преимущественно за счет правой доли. Выражена спленомегалия. Гиперферментемия умеренная, значительно повышается щелочная фосфатаза, холестерин. Могут отмечаться симптомы портальной гипертензии, усиление венозного рисунка подкожных вен, может присоединяться геморрагический синдром.

Церебральная форма

Инфицирование мозга ВПГ приводит к развитию энцефалита. Около трети новорожденных имеют только энцефалитный компонент болезни. В отсутствие признаков генерализованной инфекции энцефалит, по-видимому, является следствием ретроградной аксональной трансмиссии вируса.

При этой форме герпетической инфекции преобладают поражения нервной системы, в основе которых лежит некротический менингоэнцефалит. Герпетический энцефалит у новорожденных характеризуете диффузным поражением мозга, в отличие от такового у детей старшего возраста, у которых отмечено преимущественное поражение височных долей мозга. Для герпетического менингоэнцефалита новорожденных характерно преимущественное поражение лобных, теменных и височных долей мозга с участками некроза и кистозными полостями, формирование субэпендимальных кист.

При интранатальном заражении дети заболевают на 18-25 день жизни. Эволюция поражения следующая: 1) нерезкий отек мозга (до 3-4 нед. жизни); 2) прогрессирование отека, сдавление желудочков, снижение артериальной пульсации, начинающаяся энцефаломаляция (инфильтраты, некроз) (4-5 нед. жизни); 3) прогрессирующее расширение желудочков, развитие кист, кальфицикатов в белом веществе мозга (5-6 нед. жизни и позднее); 4) атрофия, рубцевание, глиоз.

Из клинических проявлений преобладают судороги, сонливость, повышенная возбудимость, тремор, плохой аппетит, экзофтальм, признаки поражения пирамидного пути. Разбалансирование интегрирующей функции нервной системы выражается в расстройстве терморегуляции, дыхания, эндокринной функции. У выживших имеются неврологические повреждения в виде задержки психомоторного развития, часто в ассоциации с микроцефалией, кисты головного мозга, выражены спастичность, слепота, хориоретинит, неспособность к обучению.

Возможна фиксация вируса в мозговой ткани и запуск аутоиммунных механизмов, направленных на лизис клетки-хозяина. Есть версия, что поражение нервной системы в неонатальном возрасте, что в практике проходит под диагнозом "перинатальная энцефалопатия" является вялотекущим герпетическим процессом или его последствием. Клинически отмечаются гидроцефально-гипертерзионный синдром, очаговая симптоматика, отставание психического и физического развития.

Слизисто-кожная форма

Слизисто-кожная форма врожденной герпесвирусной инфекции характеризуется везикулярной сыпью на кожных покровах туловища, конечностей, в том числе ладоней и подошв, лица, шеи. Кластеры пузырьков вначале возникают на поверхности тела, находившейся в прямом контакте с вирусом во время родов, а затем на 10-11 -и день жизни могут распространиться на другие части тела. Элементы сыпи обычно подсыпают в течение 2-6 недель. Если поражаются слизистые оболочки, то буквально все - полости рта, носа, глотки, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, конъюнктив и т.д. Рецидивы могут возникать в течение первых 6 мес. и позднее.

Врожденная слизисто-кожная форма относительно благоприятна в плане прогноза, но при присоединении вторичной флоры или генерализации процесса может привести к гибели новорожденного.

Резидуальная форма

Для резидуальной формы при врожденной герпетической инфекции характерны стойкие поражения органов дистрофического характера, прежде всего за счет фиброза, цирроза, рубцевания. Имеет место замещение значительного объема функциональной ткани соединительной тканью. В числе грубых пороков развития чаще отмечены пороки развития желудочно-кишечного тракта.

Классическая триада признаков при врожденной герпетической инфекции: рубцы на коже, заболевание глаз (катаракта, микрофтальмия и дисплазия сетчатки, хориоретинит), микроцефалия или гидроцефалия.

Вследствие снижения белково-синтетической функции печени развивается гипотрофия, вследствие гипопластических процессов в костном мозге - ишемия. Возможно формирование цирроза печени, развитие синдрома портальной гипертензии.

ВПГ при внутриутробном заражении вызывает выраженное иммуннодепрессивное действие, угнетая прежде всего клон лимфоцитов Т4 (хелперов), т.е. оказывает то же действие, что и ВИЧ в старших возрастных группах, что приводит к развитию сепсиса, обусловленного бактериальной флорой, грибами, простейшими.

При присоединении вирусных, кишечных инфекций имеет место развитие различных неадекватных состояний: токсикозов, энцефалических реакций. Резко снижены адаптационные возможности и перспективное развитие ребенка.

В ряде случаев может сохраняться текущий воспалительный процесс со стойкой персистенцией возбудителя. Клинически эти изменения проявляются нарастающей гидроцефалией, развившейся вследствие рубцовых и спаечных процессов в желудочковой системе мозга и спастическим состоянием. Существует версия, что детский церебральный паралич - это суперинфекция энтеровирусной инфекции на текущий герпетический процесс.

Длительное персистирование ВПГ в организме, сформированное в неонатальном возрасте лежит в основе таких аутоиммунных заболеваний как нефрит, тиреоидит, миокардит и другие.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Современная диагностика неонатальной герпетической инфекции является достаточно сложной. В клинической практике значение имеет учет факторов риска и признаков внутриутробной инфекции. Диагноз ставится на основании учета эпидемиологического анамнеза, клиники инфекционного процесса у ребенка и оценки одновременно нескольких методов лабораторных исследований. Для повышения достоверности диагноза обследуется мать.

При выявлении групп высокого риска внутриутробного герпеса следует обращать внимание на родителей, страдающих герпетической инфекцией. Значительную угрозу для плода представляет генитальный герпес родителей, особенно первичное инфицирование женщины во время беременности. Среди неблагоприятных факторов отмечены гормональная и иммуносупрессивная терапия матерей в связи с невынашиванием или бесплодием, плацентарная недостаточность, гипоксия, затяжные роды, незрелость, гипотрофия, повреждение кожи ребенка, социальная дизадаптация женщины, отсутствие мужа, частая смена половых партнеров, низкий уровень образования.

Ценную информацию может дать исследование околоплодных вод, путем амниоцентеза, однако, высок риск и осложнения. Во беременности следует обращать внимание на значительное число лейкоцитов в мазках из влагалища - от 40-50 до 200-250 в поле зрения может явиться признаком ВПГ-инфекции.

У детей материалом исследования чаще служат кровь, ликвор, моча, слюна и другие секреты, у матерей - кровь и соскобы эпителия вульвы и влагалища.

Диагностически ценными для новорожденных и детей до 3 месяцев жизни считаются серологические методы обнаружения специфических Ig М которые не проникают через плаценту. При интерпретации результатов необходимо учитывать тот факт, что ввиду незрелости иммунной системы и иммунодепрессивных свойств вируса имеет место феномен «иммунологической толерантности» (терпимости к чужеродному агенту) плода и новорожденного, что приводит к «отсроченному» образованию специфических антител. Другим обстоятельством, не позволяющим исключить ВУИ при отрицательных серологических реакциях у новорожденного является инфицирование во время родов. Следует помнить, что при тяжелых формах, сопровождающихся гибелью ребенка, также не отмечается нарастания титра антител. Обнаружение антител IgG у детей до 3-6 месяцев жизни не является информативным и может быть следствием их пассивного переноса через плаценту из организма матери. Высокий уровень антител может иметь место как у практически здоровой женщины, так и у страдающей рецидивирующей формой инфекции. Диагноз врожденной инфекции является весьма вероятным при превышении в пуповинной крови уровня суммарных антител в 4 и более раз над уровнем антител в сыворотке крови матери или, если при повторном исследовании крови ребенка в первые месяцы жизни уровень IgG не снижается (катаболизм материнских иммуноглобулинов в организме ребенка с периодом полураспада 16-26 дней).

При подозрении на энцефалит необходима люмбальная пункция. Давление как правило повышено, выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, в острый период обнаруживаются эритроциты. В спинномозговой жидкости могут выявляться антитела.

Лечение

Для лечения генерализованных форм герпетической инфекции у детей, в том числе у новорожденных, применяется ацикловир, который вводится внутривенно капельно в суточной дозе 5-8-15 мг/кг через 8 часов в течение 1 часа. Курс лечения - 8-10 дней.

При локализованных формах герпетической инфекции предпочтение отдаётся таблетированным препаратам. Равноценен ацикловиру недорогостоящий отечественный препарат - лизавир. Ориентировочная доза для детей 1 года жизни - 10 мг/кг веса, от года до 2 лет - 0,1 (половина дозы взрослого). Препарат назначается 5 раз в день. Курс - 5 дней. Для предупреждения рецидивов заболевания препарат применяется длительно.

Специфический противогерпетический иммуноглобулин назначается в дозе 0,5 мл/кг массы тела 3 раза в день. Он также используется для предотвращения развития герпетической инфекции новорожденных в течение 3-х дней после рождения.

Интерферон применяют 1 раз в день в/м в дозе до 10 млн. ЕД 5-6 дней.

Иммуностимулирующий препарат тактивин назначается детям из расчета 2 мкг/кг в течение 5 дней, затем - 1 раз в неделю. Курс - 5 недель. При рецидивирующем герпесе рекомендуется комбинированная терапия зовираксом и тактивином: 5 дней в указанных дозах, затем оба препарата 1 раз в неделю, длительность курса лечения - 4-5 недель. В случае рецидива - вновь ежедневный прием препаратов.

В лечении энцефалитов, помимо противовирусных препаратов, используется короткий курс гормонов с антинекротической целью. Поскольку в основе поражения нервной системы лежат гемодинамические расстройства, важное значение отдается кавинтону и другим дезагрегантам: курантилу, тренталу, никотиновой кислоте.

При резидуальной форме врожденной герпетической инфекции лечение складывается из симптоматических средств, направленных на восстановление функций поврежденных органов и неспецифической иммуностимуляции. При поражении ЦНС - рассасывающая терапиям нормализация внутричерепного давления. Назначается диакарб прерывистым курсом, ноотропил. При поражении печени назначается рибоксин, карсил, при холестазе - холекинетики (сульфат магния 12% внутрь, лимонно-масляные тюбажи). При гипербилирубинемии за счет непрямой фракции - фенобарбитал. С иммуностимулирующей целью применяют препараты вилочковой железы: тималин, тимаген, тимозин, тактивин; неспецифические стимуляторы иммунитета: дибазол, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил; индукторы интерферона: неовир. ханерол, хелепин; эубиотики.

ПРОФИЛАКТИКА

Основной профилактической мерой является выявление и лечение родителей, страдающих генитальным герпесом, в том числе субклиническим. Противовирусные препараты у беременных применяются в основном местно, что сокращает тяжесть и длительность проявлений, но не влияет на последующие рецидивы. При первичном заражении возможно применение ацикловира внутривенно за 2-4 недели до предполагаемых родов. Проводится общеукрепляющая терапия, иммуноглобулино-терапия (гамма-глобулин, КИП в вагинальных свечах за месяц до родов). Родоразрешение путем кесарева сечения необходимо, только если активные герпетические повреждения присутствуют в течение последней недели беременности или во время родов.

ВРОЖДЕННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - широко распространенное заболевание человека, вызываемое цитомегаловирусом и протекающее преимущественно в латентной форме.

Инфицированность населения цитомегаловирусом (ЦМВ) достигает

40-100%.

Приобретенная ЦМВИ чаще характеризуется латентным течением. Первичное инфицирование протекает бессимптомно или манифестирует с клиническими симптомами, подобными мононуклеозу или ОРВИ, Реактивация инфекции обычно протекает бессимптомно.

у больных с нарушениями иммунитета инфекция ЦМВИ может приводить к развитию генерализованной цитомегалии, ЦМВ-гепатита, холангита, пневмонии, миокардита, энцефалита, колита, эзофагита, язвенной болезни кишечника, ретинита. ЦМВИ - типичная оппортунистическая инфекция и маркер иммунодефицитных состояний.

Будучи инфицированным, человек остается носителем вируса в течение всей жизни. Персистенции ЦМВ способствует образование трансформированных цитомегалических клеток, которые формируют своеобразный биологический барьер между вирусными антигенами и иммунокомпетентными клетками.

Способность цитомегаловируса к длительной персистенции и его иммунотропность обусловливают его патогенетическую роль в развитии таких заболеваний как хронический гломерулонефрит, ревматизм, сахарный диабет, агранулоцитоз, прогрессирующие поражения ЦНС.

Врожденная цитомегалия - классическая антенатальная трансплацентарная инфекция. В отличие от других агентов внутриутробных инфекций, ЦМВ способен вызывать поражение плода даже при наличии антител у женщины, т.е. после перенесенной острой инфекции. ЦМВИ - самая частая фетонеопатия среди всех инфекционных причин. Вирус и антитела к нему обнаруживаются примерно у 1-10% новорожденных и Детей первых 2-3 месяцев жизни.

Приоритет открытия цитомегаловирусной инфекции принадлежит немецкому патологу М.Рибберту, который впервые в 1882 году обнаружил в почке ребенка с врожденным сифилисом клетки, похожие на простейших.

этиология

ЦМВ относится к группе вирусов герпеса (герпес-вирус типа 5): имеет однотипное с ними строение и ряд общих свойств (термолабильность, способность к длительной персистенции, онкогенность, устойчивость к колебаниям рН среды). Выделено 3 штамма ЦМВ: Давис, АД 169 и Керр.

ном представлен двуспиральной ДНК. Цитомегаловирус - внутриклеточный паразит. «Пожизненным» носителем вируса являются лимфоциты крови, но он может жить в моноцитах и полиморфноядерных лейкоцитах. Цитомегаловирус обладает выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам, но особенно к эпителию желез - почти в 100% наблюдается поражение слюнных желез.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Резервуаром цитомегаловируса в природе является только человек. Возможными путями заражения считаются контактный, трансфузионный, трансплацентарный. Допускается путь воздушно-капельного и фокально-орального инфицирования. Факторами передачи могут быть слюна (отсюда название «болезнь поцелуев»), моча, слезная жидкость, кровь, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма, в которой вирус сохраняется долго и в высокой концентрации. Вирус наиболее интенсивно передается в семьях, живущих в условиях большой скученности.

Основным источником заражения новорожденных и детей первых месяцев жизни являются матери - носители цитомегаловируса. Серологическое свидетельство цитомегаловирусной инфекции имеется у 50-80% женщин детородного возраста.

Первичное инфицирование встречается редко, хотя и является наиболее опасным для плода. Реактивация латентной инфекции происходит у иммунологически неблагополучных женщин, часто на фоне хронических инфекционных заболеваний. Неблагоприятному течению ЦМВИ подвержены повторно-беременные женщины, имеющие несколько половых партнеров, с наличием эндокринных нарушений, предшествующим бесплодием, частыми выкидышами и абортами в анамнезе. Отмечена зависимость между воспалительными заболеваниями гениталий и обнаружением на слизистых половых путей цитомегаловируса.

Заболевание матери обычно протекает без специфических клинических проявлений и проявляется осложненным течением беременности в виде ранних и поздних гестозов, анемии беременных, угрозы прерывания, самопроизвольного аборта, антенатальной гибели плода, неразвивающейся беременности. Беременность может осложняться развитием нефропатии, заболеваний мочевой системы, многоводия. Во время беременности могут отмечаться повторные повышения температуры, гриппоподобные и мононуклеозоподобные заболевания, воспаления генитального тракта.

Пренатальная и перинатальная цитомегаловирусная инфекция поражает до 10% детей. Заражение ребенка происходит внутриутробно (более, чем в 90% случаев), реже интранатально (в 5%) и в первые дни после рождения (в 1%). Наибольшую опасность представляет внутриутробное инфицирование, особенно в случаях первичного заражения во время беременности, когда у матери нет защитных антител. Поражение плода может произойти и при реактивации латентной инфекции. Активация ЦМВИ у беременных происходит, как правило, во 2 и 3 триместрах. В послеродовом периоде ребенок может быть инфицирован при кормлении грудью, поскольку вирус выделяется с молоком. Другими факторами передачи являются слюна и моча матери.

Значительный риск заражения новорожденного ЦМВ существует при переливании крови. Поскольку дети, зараженные цитомегаловирусом в первые дни жизни, многие месяцы продолжают выделять вирус с мочой и

слюной, они остаются потенциальным источником заражения серонегативных лиц, в том числе повторно-беременных серонегативных матерей. Выделение вируса с мочой при врожденной инфекции длится 2-4 года.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфицирование плода осуществляется трансплацентарным путем. При контактном заражении вирус первоначально попадает в слюнные железы беременной, вызывая их поражение с образованием цитомега-яов. Из слюнных желез вирус проникает в кровь. Вирусемия при первичной инфекции или реактивации латентно-хронической инфекции сопровождается вовлечением в патологический процесс ряда органов, включая плаценту. Возможно проникновение вируса в плод из родовых путей при нарушении барьерной функции плодных оболочек. Плод может аспирировать или заглатывать инфицированные околоплодные воды. Входными воротами ЦМВИ могут служить поврежденные внешние покровы плода.

После проникновения вируса в клетку вирусные протеины реплицируются на ДНК и активируют иммунную реакцию: выработку антител, и главный фактор защиты - цитотоксические лимфоциты. Токсические продукты нарушенного метаболизма и погибших клеток вызывают интерстициальное воспаление, некроз, васкулит, острые дистрофические изменения в окружающей ткани.

Особым свойством вирусов группы herpes является лимфотропность и способность вызывать глубокое угнетение Т — субпопуляций лимфоцитов. Во внутриутробном периоде в процессе созревания Т- и В-лимфоцитов антигены вируса связываются со специфическими рецепторами клеток, нарушая процессы распознавания вирусных частиц и вызывая клональную элиминацию лимфоцитов, требуемых для развития иммунного ответа на данный вирус. Неблагоприятное воздействие цитомегаловируса в периоде органогенеза способствует возникновению первичных иммунодефицитов. Цитомегаловирус способен персистировать в лейкоцитах и фагоцитах, встраиваться в геном моноцитов, вызывать дисфункцию макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов, резко подавлять активность клеток-киллеров, угнетать продукцию интерферона.

Имеются данные, свидетельствующие о непосредственном воздействии вирусов на хромосомный аппарат клеток. С врожденной цитомегаловирусной инфекцией связана высокая частота болезни Дауна, Иммунодефицитные состояния на фоне врожденной цитомегаловирусной инфекции могут проявляться также в форме аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваний в результате неспецифического извращения иммунного ответа, поликлональной активации В-лимфоцитов, формировании аутоантител и иммунных комплексов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопические изменения при цитомегалии неспецифичны и мало характерны. Выявляются непостоянные мелкие кровоизлияния характерно относительное увеличение массы селезенки в сочетании с уменьшением массы тимуса.

Микроскопически все формы цитомегалии диагностируются по Патогномоничным для данной вирусной инфекции цитомегалам. Морфологическая картина характеризуется триадой изменений. Прежде всего это наличие гигантских клеток в отдельных органах, внутриядерные а также протоплазматические включения, обнаруживаемые в увеличенных клетках. Преимущественно поражаются эпителиальные клетки.

По размерам гигантские клетки обычно в 2-4 раза превышают величину нормальных (35-65 мк), при этом соотношения ядра и протоплазмы не меняются. В клетках всегда обнаруживается одно ядро, которое оказывается смещенным к основанию эпителиальных клеток. В центре ядра располагается ацидофильное включение, имеющее диаметр около 8-10 нм и отделенное от отчетливо выраженной оболочки ядра зоной просветления. Ядерное включение при распаде клетки становится базофильным. В большинстве случаев можно установить, что эти включения состоят из массы ацидофильных зерен, которые представляют собой скопления элементарных вирусных телец.

Гигантская цитомегалическая клетка «совиный глаз» является одной из стадий трансформации клетки. Кроме типичных цитомегалов, могут обнаруживаться другие варианты цитомегалических клеток, отражающие различные стадии развития процесса (Орехов, 1994):

Цитомегалическая киста со значительно увеличенным ядром, содержащим гранулированное или гомогенное включение.
Образование вокруг ядерного включения светлых вакуолей или светлого ободка «совиного глаза».
Образование мелких включений вблизи ядерной мембраны или в ней самой орбитальных включений. В цитоплазме появляются пенистые поля и имеется небольшое количество мелких базофильных включений.
Ядро с включением сдвигается в сторону базальной мембраны.
Ядерное включение подвергается распаду, часто остается только ядерная оболочка.
Полная дезинтеграция цитомегалической клетки: ядра нет, ободка также нет, имеется только клеточная оболочка.

Косвенными признаками ЦМВИ являются лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, гранулемы, очаги миелоэритробластоза, очаги склероза, кистозного фиброза железистых органов, которые могут иметь локальный и распространенный характер, различную степень выраженности.

В патологический процесс при цитомегалии вовлекаются преимущественно эпителиальные органы, особенно те из них, которые к моменту внедрения вируса активно функционируют.

Наиболее часто при цитомегалическом процессе поражаются слюнные железы и легкие, несколько реже почки, печень, головной мозг, кишечник. Признаки цитомегаловирусного процесса могут быть обнаружены в пищеводе, сердце, тимусе, селезенке, надпочечниках. Нередко вирус поражает островковый эпителий поджелудочной железы.

Если инфицирование наступает незадолго до рождения или интранатально, то ребенок рождается в генерализованной форме или генерализация развивается вскоре после рождения.

Течение генерализованной формы обычно острое (до 3 мес.), но может быть и затяжным (до 6 мес.), преимущественно при наличии бактериальных осложнений.

Если инфицирование плода возникает в позднем фетальном периоде и фаза генерализации протекает внутриутробно, клинические проявления следующего этапа патогенеза характеризуются преимущественным поражением какого-либо органа-мишени (печени, головного мозга, почек, легких, поджелудочной железы). По существу, локализованная форма является генерализованной с преимущественным поражением органа. Процесс при локализованной форме носит воспалительный характер или отражает функциональную несостоятельность органа.

Течение процесса при локализованной форме может иметь различную остроту в зависимости от времени инфицирования и иммунологического состояния матери и плода. Различают острое (до 3 мес.), затяжное (до 6 мес.) и хроническое (более 6 месяцев) течение.

Если инфицирование происходит в раннем фетальном периоде или в периоде органогенеза, ребенок рождается в резидуальной форме, со сформированными пороками развития. Особенностью пороков в раннем фетальном периоде является фиброзно-кистозный характер перерождения органов (цирроз печени, атрезия желчевыводящих путей, порэнцефалия, кистоз почек, легких, муковисцидоз). Пороки периода органогенеза часто несовместимы с жизнью (аплазия или гипоплазия органов).

Классификация врожденной ЦМВИ

(построена по патогенетическому принципу, отражающему период внутриутробного инфицирования /Орехов К.В с соавт., 1991.)

Тип	Течение
Генерализованная форма: типичная типичная с неполной клинической симптоматикой	острое затяжное хроническое
II Локализованная форма Церебральная печеночная легочная почечная Смешанная
III.Резидуальная форма		латентное
IV. Бессимптомная форма

При резидуальной форме процесс считается законченным. Не наблюдается вирусемии и выделения возбудителя в окружающую среду. Поскольку вирус не элиминирует из организма, он находится в латентном состоянии.

При бессимптомной форме клинические признаки заболевания не обнаруживаются, однако в организме происходят морфологические и иммунологические изменения, выделение возбудителя во внешнюю среду.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженность клинических проявлений при врожденной цитомегаловирусной инфекции варьирует от ярких манифестных форм до субклинических. Отличительной особенностью ЦМВИ от других внутриутробных инфекций является наличие большого числа малосимптомных форм. Манифестные и бессимптомные формы распределяются в соотношении 1:10-20.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА

Особенностью генерализованных форм является наличие клинической симптоматики с первых часов или дней жизни, вовлечение в процесс многих органов и систем.

Типичная

Классический синдромокомплекс при типичной генерализованной форме характеризуется выраженными признаками токсикоза, желтухой, геморрагическим синдромом, гепатоспленомегалией, поражением ЦНС, желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы.

В большей части случаев дети рождаются недоношенными, поскольку внутриутробное инфицирование способствует преждевременному родоразрешению. Состояние тяжелое уже при рождении, однако его ухудшение может отмечаться не с рождения, а с конца 1 -2-х суток.

Среди ведущих клинических проявлений выделяется значительный интоксикационный синдром. Выражена вялость или возбудимость, снижение аппетита, вялое сосание, задержка прибавки массы тела, лихорадка. У недоношенных может быть субфебрильная или нормальная температура. Кожные покровы бледные, мраморные, с цианотичным или сероватым оттенком. Отмечается позднее отпадение пуповинного остатка, кровянистые выделения из пупочной ранки. Дисфункция желудочно-кишечного тракта сопровождается рвотой, диареей. вздутием живота. Отмечаются нарушения дыхания и сердечной деятельности: апноэ, диспноэ, тахипноэ, тахи-, брадикардия, нарушения ритма.

Изменения со стороны ЦНС характеризуются снижением или отсутствием рефлексов у новорожденных, мышечной гипо- или гипертонией судорожной готовностью или различного рода судорогами.

Кроме гиппоксических и травматических повреждений мозга, которые патогенетически связаны с токсическим воздействием и проявляются синдромами возбуждения, угнетения, гипертензионным, вегето-висцеральными нарушениями, возможны специфические воспалительные изменения в оболочках и веществе головного мозга. Развитие ЦМВ-энцефалита на фоне генерализованного процесса наблюдается в 3-25% случаев.

Желтуха появляется с первых дней жизни или выявляется уже при рождении. Желтушную окраску имеют кожа, слизистые, склеры. Моча чаще остается светлой, кал не обесцвечивается. Желтуха характеризуется умеренной интенсивностью, имеет волнообразный характер. Уровень билирубина повышается преимущественно за счет непрямой фракции. Активность цитолитического процесса незначительная (АЛТ, АСТ в 1,5-2 раза выше нормы), ЩФ повышается в 2-3 раза. Характерна гипо-и диспротеинемия со снижением альбумина и преобладанием альфа-глобулиновой фракции. Печень и селезенка увеличены.

Типичным выражением цитомегалии является геморрагический синдром, хотя он встречается реже, чем желтуха и гепатолиенальный синдром. Часто геморрагический синдром выявляется уже при рождении или в течение первых суток после рождения. На лице, туловище и конечностях появляется петехиальная сыпь, точечная или мелкопятнистая, обильная, иногда возникают экхимозы, кровоизлияния в слизистые, кровотечение из пупка, мелена, гематурия. Геморрагический синдром при ЦМВИ связан с тромбоцитопенией. Количество тромбоцитов снижается до 100000-50000 в 1 мм3 и даже ниже. Другим характерным гематологическим изменением при ЦМВИ является выраженная анемия. Сразу после рождения анемия выражена нерезко, но она быстро нарастает в первые дни жизни. В периферической крови обнаруживаются эритробласты, реже - нормобласты. Геморрагический диатез исчезает через 8-10 дней, но иногда снова появляется через несколько недель. К этому времени уровень тромбоцитов обычно нормализуется. Анемия держится обычно дольше и даже усиливается. Изменения белой крови мало характерны, может наблюдаться как лейкоцитоз, лейкемическая реакция, так и лейкопения.

На 2-4 неделе жизни заболевание у большинства новорожденных характеризуется токсико-воспалительными полиорганными изменениями и проявляется пневмонией, реже менингитом, гепатитом, конъюнктивитом, омфалитом, инфекцией мочевыводящих путей. Пневмония отмечается почти у всех детей, сопровождается дыхательной не-

достаточностью, всегда двусторонняя, часто волнообразная. Таким образом, процесс при типичной генерализованной форме имеет характер септического, в том числе в результате присоединения бактериальной флоры. В 8% случаев наблюдается летальный исход.

Исходом генерализованного процесса может быть вторичная микроцефалия, отставание в психомоторном и физическом развитии, обмен-нарушения. Дети попадают в группу часто болеющих, имеют длительный дисбактериоз, частые аллергические заболевания.

Типичная с неполной клинической симптоматикой

Встречается чаще, чем типичная генерализованная форма. Генерализованная форма с неполной клинической симптоматикой характеризуется отсутствием одного или нескольких ведущих синдромов и более постепенным появлением новых клинических признаков. Могут наблюдаться желтуха, гепатоспленомегалия, нарушения со стороны ЦНС. Геморрагического синдрома может не быть. Сыпь чаще пятнисто-папулезная, необильная, имеет неопределенный характер локализации.

При рождении внутриутробная цитомегаловирусная инфекция может не иметь специфических проявлений инфекционного процесса. Влияние внутриутробной инфекции приводит к развитию асфиксии, внутричерепной родовой травмы, гипотрофии, рождению недоношенных или незрелых детей, когда биологический возраст не соответствует гестационному. Характерно развитие синдрома энергетической недостаточности с длительным периодом восстановления массы. Часто процесс сопровождается наслоением бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА

При локализованной форме ребенок рождается с клиническими проявлениями поражения какого-либо органа. При данной форме высок риск мертворождения.

Церебральная форма

Поражение ЦНС является наиболее частым и прогностически неблагоприятным синдромом. Частота неврологических нарушений при типичной симптомной форме - 90%, при бессимптомном течении - 20%.

Многие из экстраневральных проявлений врожденной ЦМВИ, особенно при заражении в поздние сроки беременности могут купироваться в течение определенного срока без специфического лечения. Неврологические нарушения необратимы, хотя степень инвалидности бывает различной.

Церебральная форма характеризуется развитием специфического цитомегаловирусного энцефалита. Для ЦМВ-энцефалита особенно подозрительно появление или нарастание неврологической симптоматики на 2-4 день жизни.

Острый период цитомегаловирусного энцефалита проявляется клиникой нарушения мозгового кровообращения. Симптоматика носит рассеянный характер без превалирования по частоте какого-либо синдрома. Выявляются синдромы угнетения, двигательных нарушений, гипервозбудимости. Могут быть проявления гипертензионно-гидроцефального и судорожного синдромов. В тяжелых случаях развиваются обшемозговые и очаговые признаки поражения ЦНС - нарушение сознания, пирамидные знаки, гемипарезы, иногда бульварные явления с нарушением дыхания, глотания, усиленной саливацией. К 1,5-2 мес. отчетливо выявляются пирамидные расстройства - спастическая диплегия, гемипарезы, может быть гипотония или дистония.

При исследовании ликвора обнаруживается нормальный или умеренный 2-3-значный лимфоцитарный плеоцитоз, несколько повышенное содержание белка.

Осложнениями текущего процесса являются нарастающая внутренняя гидроцефалия, вентрикулит, пио- и порэнцефалия.

Затяжное течение цитомегаловирусного энцефалита характеризуется чередованием периодов улучшения и ухудшения. Обострение процесса обычно наблюдается при присоединении вирусной или бактериальной инфекций и характеризуется появлением судорог, общеинфекционной симптоматикой, повторной температурной волной, у некоторых больных симптомами раздражения мозговых оболочек и нарушением сознания. Затяжной характер процесса приводит к резкому отставанию в психическом и физическом развитии, нарастающей гидроцефалии, формированию стойких эпилептиформных синдромов. Летальный исход может наступить как в остром периоде, так и спустя 1-1,5 года от начала болезни, на фоне закончившегося воспалительного процесса с исходом в глиофиброз, поликистоз, кальциноз и гидроцефалию.

В ряде случаев наблюдается хронический энцефалит с умеренно прогрессирующим течением, поскольку цитомегаловирус персистирует в клетках мозга, вызывая задержку их роста.

В результате перенесенной нейроинфекции у всех детей формируется задержка психомоторного и речевого развития в различной степени выраженности. У большинства детей сохраняются пирамидные расстройства, гипертензионно-гидроцефальный синдром, очаговые нарушения, иногда церебрастения, атрофия зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость.

УЗИ отражает стадийность процесса. В раннем неонатальном периоде наблюдаются отечность мозговой паренхимы и участки повышенной эхоплотности. В позднем неонатальном периоде - формирование петрификатов, преимущественно в перивентрикулярных и гипоталамических отделах. В 1-3 мес. появляются множественные петрификаты и кисты. Кисты расположены паравентрикулярно, примыкают к затылочным рогам и отделены от них тонкой мембраной, кальцификаты расположены вдоль сосудов и в области желудочков мозга. Этим кальцификаты при ЦМВИ отличаются от кальцинатов при токсоплазмозе, которые располагаются в веществе мозга. В 3-12 мес. к петрификатам и кистам Добавляются признаки атрофических изменений, нарушения архитектоники мозга, развития наружно-внутренней гидроцефалии.

Печеночная форма

Поражение печени является частым признаком внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Высокий уровень метаболических процессов в незрелой печени создает хорошие условия для репликации и размножения вируса и быстро приводит к срыву компенсаторных реакций, Печёночная форма является более благоприятной формой врожденной

цитомегаловирусной инфекции. Фетальный гепатит характеризуется значительной частотой рождения доношенных детей и умеренными или

слабо выраженными неврологическими проявлениями при рождении.

В зависимости от времени инфицирования выделяют острый циклический, затяжной и хронический врожденный гепатит.

Ведущим признаком острого врожденного циклического гепатита является желтуха, которая появляется в первые дни жизни, характеризуется одно-волновым течением и сопровождается слабовыраженными проявлениями интоксикации. В первые недели жизни изменения цвета мочи и каля не наблюдается. При обследовании выявляется увеличение печени и селезенки и выраженная гипербилирубинемия (до 160-220 мкмоль/л), преимущественно за счет непрямой фракции до 140-190 мкмоль/л. Белковосинтетическая функция печени не страдает, цитолитический синдром выражен умеренно (в 1,5-3 раза выше нормы). У большинства детей с 3-4 недели жизни отмечаются признаки холестаза. При этом наблюдается потемнение мочи в виде следа на пеленке и появление пестрого или обесцвеченного стула. Уровень общего билирубина повышается преимущественно за счет связанной фракции до 80-170 мкмоль/л. Желтуха сохраняется в течение 3 недель - 2 месяцев. После перенесенного процесса у большинства детей отмечаются нарушения функционального становления микрофлоры кишечника в виде неустойчивого стула, метеоризма, срыгиваний, сниженного аппетита.

Затяжной гепатит сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, 2-волновой или персистирующей желтухой легкой или умеренной интенсивности. Желтуха появляется с первых часов или дней жизни. Возможны эпизоды темной мочи и пестрого стула. Активность цитолитического процесса незначительная, характерна гипо- и диспротеинемия. Затяжное течение ЦМВ-гепатита возможно при суперинфицировании ребенка.

В редких случаях у детей с изолированной печеночной формой формируется хронический гепатит. Хронический врожденный гепатит чаще возникает как первично-хронический персистирующий процесс и протекает без желтухи со значительной активностью печеночно-клеточных ферментов и стойкой гипо- и диспротеинемией. В ряде случаев развивается активный гепатит с быстро прогрессирующим течением. Активный гепатит обычно развивается на фоне нарушенного формообразования и сочетается с полной или частичной атрезией желчевыводящих путей.

Значительная часть детей с печеночной формой подвержена частым вирусным заболеваниям и затяжному течению инфекционных процессов. У детей на протяжении первых 3 лет жизни отмечаются признаки дисбактериоза кишечника в стадии компенсации и субкомпенсации, неврологические нарушения с формированием астено-невротических расстройств.

Легочная форма

Органы дыхания при врожденной цитомегаловирусной инфекции вовлекаются в процесс почти всегда. В зависимости от сроков внутриутробного инфицирования и иммунологического состояния ребенка возможно развитие острой, затяжной и хронической внутриутробной цитомегаловирусной пневмонии.

Острая пневмония у новорожденных большей частью является проявлением генерализованного процесса с преимущественным поражением бронхолегочной системы. Для острого процесса характерно не только поражение легочной паренхимы в виде интерстициальной пневмонии, но и

вовлечение в процесс мелких бронхов и бронхиол с развитием перибронхита. Цитомегаловирус поражает эпителий альвеол, бронхов, реже трахеи

слизистых желез. Цитомегаловирусная пневмония проявляется с первых недель жизни в виде кашля, интенсивность которого усиливается, нарастающей одышки. Температура тела в первые дни остается нормальной,

затем может быть субфебрильной. Физикальные данные скудные.

Особенностью внутриутробных пневмоний является длительное течение с постепенным нарастанием тяжести. Тяжесть состояния обусловлена быстрым появлением синдрома дыхательных расстройств и присоединяющимся синдромом интоксикации. Важным дополнением пневмонии является катар верхних дыхательных путей: выраженная заложенность носа, затем серозные и серозно-слизистые выделения. Симптомы могут развиваться с катастрофической быстротой. Нарастает интоксикационный синдром: вялость, бледность, синюшность кожных покровов. На рентгенограмме наиболее типичным является наличие очаговых или сегментарных уплотнений легочной ткани на фоне эмфиземы. Фокус в легких может быть не виден на рентгенограмме. Эмфизема - один из наиболее первых и ранних признаков легочной инфекции. Эмфизема легких затеняет первые очаги легочной инфильтрации. При спаде острых проявлений пневмонии воспалительный пневмонический фокус уменьшается и четко располагается на рентгенограмме. Преобладает отек интерстициальной ткани.

Поражение легких при врожденной ЦМВИ часто обусловлено не только цитомегаловирусом, но и наслоившейся бактериальной и вирусной (чаще респираторно-синцитиальной) инфекцией. При наслоении инфекции состояние резко ухудшается, появляется высокая температура (до 38-39°С), одышка, цианоз, апноэ, судороги, повторные срыгивания, отказ от еды, снижение массы тела. Выслушиваются влажные хрипы, рентгенологически определяются паренхиматозные изменения (чаще очаговая пневмония).

Помимо легочной, быстро развивается сердечная недостаточность. Тревожный синдром - развитие стойкой прогрессирующей брадикардии. Нередко появляются осложнения: плеврит, гнойный менингит, медиастенит, отит.

Особенностью затяжного процесса является длительное подострое течение, склонность к обострениям, бактериальные осложнения, частое двустороннее поражение легких. При переходе острой формы в хроническую в легких развивается фиброз и пневмосклероз.

Почечная форма

Почки при перинатальной инфекции цитомегаловирусом поражаются очень часто. Цитомегалическому метаморфозу в виде дисплазии и дистрофии подвергается как эпителий канальцев, так и эндотелий клубочков Наиболее часто развивается интерстициальный нефрит. Могут диагностироваться гломерулопатии. Цитомегаловирусный процесс в почках, особенно при генерализованных формах, может привести к развитию картины нефроза. Часто появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Проявлениями врожденной ЦМВИ могут быть различные пороки развития: подковообразная почка, диспластические изменения в почках стенозы мочеточников, микрополикистоз.

В анализах мочи отмечаются: цилиндрурия, повышенное количество эпителиальных клеток, протеин-, лейкоцитурия. Частая локализация цитомегалических клеток в почечных канальцах используется для обнаружения клеток с включениями в осадке мочи.

Смешанная форма

Для смешанной формы характерно сочетанное поражение органов. Клинически часто диагностируется пневмония, гепатит, перимиокардит менингоэнцефалит, нефрит. На секции доминирующими являются поражения легких и головного мозга, реже сердца, печени, почек.

Следует отметить, что вирус может поражать островковый эпителий поджелудочной железы. Проявлением внутриутробного поражения может быть муковисцидоз.

РЕЗИДУАЛЬНАЯ ФОРМА

Если рождение ребенка приходится на заключительную стадию заболевания, диагностируется резидуальная форма. При резидуальной форме отмечается раннее воздействие инфекционного фактора и нарушение формообразования органов и систем. Исходом завершенного внутриутробного процесса является формирование остаточных поражений в виде аномалий развития. Пороки развития при резидуальной форме возникают в сроки от 6-й до 24-й недели беременности. В группе пороков периода органогенеза чаще диагностируются аномалии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и бонхолегочной систем, головного мозга, реже почек, печени, поджелудочной железы.

Пороки развития сердца представлены дефектом межпредсердной и межжелудочковой перегородки и эндокардиальным фиброэластозом. Наиболее частыми аномалиями развития головного мозга являются кисты в веществе мозга и кальцификаты, расположенные вблизи желудочковой системы. Наиболее тяжелыми дефектами являются порэнцефалия, голопрозэнцефалия, агенезия мозолистого тела, черепно-мозговые и спинномозговые грыжи. Спаечные процессы ликворных путей приводят к развитию внутренней окклюзионной гидроцефалии. Часто выявляются слуховые дефекты, аномалии глаз и зубов.

Среди пороков развития почек чаще наблюдаются нарушения ее конфигурации (подковообразная, 5-образная почка), микрополикистоз, стенозы мочеточников, диспластические изменения в почках. В группе аномалий желудочно-кишечного тракта чаще диагностируются атрезии пищевода и кишечника.

Возможно кистозное перерождение поджелудочной железы. Резидуалыные изменения бронхолегочной системы характеризуются кистозом легких и пороками развития бронхиального дерева. В большинстве случаев отмечается врожденный фиброз печени

может быть хронический гепатит в сочетании с атрезией внутри- и внепеченочных желчных ходов. Активный фиброгенез возможен и в постнатальном периоде при возникновении воспалительных изменений желчевыводящих протоков и холангиол.

Наиболее частыми пороками при врожденной ЦМВИ являются фиброэластоз эндокарда и кистозная энцефалопатия. Пороки раннего фетального периода, характеризуются альтеративно-пролиферативной реакцией и приводят к фиброзу органов и тканей, в том числе легочной паренхимы, печени, поджелудочной железы, слюнных желез, внутри-брюшные и арахноидальные спайки.

Часто повреждение плода при цитомегаловирусной инфекции отражает многократный характер реактивации. Пороки развития при врожденной ЦМВИ обычно сочетаются с повреждениями более позднего по времени воздействия. Чем позже происходит встреча плода с вирусом, тем больше шансов на благоприятный исход с возникновением латентной инфекции.

Резидуальная форма характеризуется рождением маловесных, стигмированных детей в тяжелом состоянии. Ухудшение состояния развивается с первых часов жизни и сопровождается развитием гнойно-септических осложнений, ранним появлением грубых неврологических расстройств, прогрессивным нарастанием токсико-дистрофических нарушений и полиорганной недостаточности. Возможно развитие геморрагических нарушений, отеков, желтухи. Высока летальность.

Особенностью резидуальной формы является развитие интеркуррентных заболеваний в подостром периоде и частое возникновение бактериальных, вирусных и грибковых инфекций у детей. Сопутствующая патология представлена пневмонией, бронхитом, инфекцией мочевыводящих путей, энтероколитом, кардитом, затяжным гепатитом, вялотекущим энцефалитом. Формированию вторичных и даже первичных иммунодефицитных состояний способствует иммунотропность и иммунодепрессивность цитомегаловируса. Сопутствующие заболевания в подостром периоде часто приводят к декомпенсации жизненно-важных Функций и летальному исходу.

Резидуальная форма характеризуется наиболее неблагоприятными неврологическими последствиями и иммунными нарушениями. Все дети

отстают в психомоторном развитии. У них отмечаются очаговые и двигательные нарушения, гидроцефалия, патология зрительного анализатора. Половина детей входит в группу часто болеющих, четверть страдает обменными и аллергическими нарушениями.

БЕССИМПТОМНАЯ ФОРМА

Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинической симптоматики при рождении.

Субклинические и стертые варианты могут проявиться через несколь ко недель или месяцев жизни при наличии неблагоприятных факторов таких как инфекционные заболевания, операции или даже погрешности вскармливания и ухода. Хотя материнские антитела не всегда защищают плод от внутриутробного заражения, они ослабляют вирулентность возбудителя. После рождения происходит катаболизм материнских антител и ребенок лишается этого фактора защиты. Бактериальные осложнения являются сигналом манифестации давно существующего процесса, который клинически был выражен слабо, но препятствовал становлению гомеостаза в развивающемся организме. Цитомегаловирусный процесс может проявить себя с 1-2-го месяцев жизни, определяя максимальную летальность в 3-4 месяца.

Клиника врожденной ЦМВИ может быть очень скудной - «скрытый» цитомегаловирусный синдром. Дети рождаются «здоровыми», однако в отдаленном периоде у них выявляются неврологические расстройства: детский церебральный паралич, задержка умственного развития, нарушения в поведении, а также дефекты зрения, слуха, речи, хроническая патология печени.

ДИАГНОСТИКА

Своевременная диагностика врожденной цитомегаловирусной инфекции основывается изданных эпидемиологического анамнеза, учете факторов риска, тщательной оценке клиники инфекционного процесса у ребенка и оценки одновременно нескольких методов лабораторных исследований или инструментальных методов.

Для лабораторной диагностики цитомегаловирусной инфекции используются методы выявления вируса или его фрагментов (антигены, ДНК), цитологические, вирусологические, серологические методы (выявление специфических антител).

1. Цитологический. Определение в световом микроскопе специфических цитомегалических клеток, содержащих внутриядерные включения в осадках слюны, мочи, спинномозговой жидкости, грудного молока, слизистой цервикального канала. Цитологический метод является наиболее простым и доступным, но при этом обладает невысокой чувствительностью. Анализ должен проводиться тщательно и многократно, поскольку определяемость составляет 5-10%.

2. Вирусологический. Наиболее оптимальной культурой для выращивания цитомегаловируса являются фибробласты эмбриона человека. Метод достоверный, но очень трудоемкий. Размножающийся в клетках культуры вирус обнаруживают через 4 недели по цитопатогенному эффекту Выделение ЦМВ из мочи, цервикального и вагинального секретов у матери служит подтверждением первичной или реактивированной латентной инфекции. Выделение цитомегаловируса из слюны, мочи, лимфоцитов новорожденных считается критерием врожденного инфицирования.

3. Молекулярно-биологический. Основан на выявлении вирусной ДНК в любых биологических объектах. Методы молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, полимеразная и лигазная цепные реакции являются наиболее специфичными и высокочувствительными экспресс-методами диагностики внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Широкое применение ДОТ-гибридизации ограничивается использованием радиоактивной метки. Сущность полимеразной цепной реакции (ПЦР) заключается в многократном копировании определенного участка ДНК с помощью термостабильной ДНК-полимеразы, что позволяет визуализировать продукты реакции. Чувствительность этой реакции абсолютная, поскольку она выявляет в любой клетке хотя бы одну молекулу инфицированной ДНК. Методом ПЦР можно обнаружить геном ЦМВ в околоплодных водах, крови, моче, слюне, спинномозговой жидкости даже при отсутствии синтеза специфических антител класса М. Однако с помощью ПЦР невозможно диагностировать репликативную форму ЦМВИ.

4. Выявление вирусного антигена. Иммунологические методы экспресс-диагностики позволяют выделять цитомегаловирусные антигены или белки с помощью иммуноферментного анализа, иммунофлюоресценции, радиоиммунологического анализа, латекс-агглютинации и др. Обнаружение вирусных антигенов в лимфоцитах новорожденных является одним из достоверных методов диагностики внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Эти методы страдают некоторой субъективностью и могут давать ложно-положительные результаты.

Самые надежные методы диагностики внутриутробного процесса -выделение ЦМВ или ЦМВ-антигена в первые 2-4 недели жизни. Первое выявление ЦМВ в материале, полученном позже четырехнедельного возраста, не может служить однозначным свидетельством пренатальной инфекции (а не перинатальной).

5. Серологический. Для серодиагностики могут быть использованы различные методы: реакции связывания комплемента, нейтрализации, торможения гемагглютинации, пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценция, радиоиммунологический анализ, иммунный блотинг, латексагглютинация, радиоиммунопреципитация и др. Наиболее широко применяется чувствительный и специфичный метод иммуноферментного анализа.

Методы серодиагностики используются для оценки инфицированности матери на различных сроках беременности и для определения специфических противовирусных антител непосредственно в сыворотке крови плода и новорожденного. О первичной инфекции женщины свидетельствует либо 4-кратный прирост титра суммарных антител, либо наличие антител класса М и появление низкоавидных антител класса G. При определении специфических противовирусных антител в сыворотке крови плода и новорожденного значение имеет только выявление маркеров активной инфекции, свидетельствующих о собственной реакции плода или новорожденного на инфекцию.

Маркерами активной инфекции являются IgМ и IgА. Антителогенез у плода к 22-й неделе достигает такого уровня, что в его крови (путем кордоцентеза можно выявить IgМ острой фазы инфекции. Однако, особая иммунорезистентность цитомегаловируса во внутриутробном периоде способствует подавлению выработки собственных антител, что значительно затрудняет диагностику врожденной ЦМВИ. Для краснухи процент выявления инфицированных плодов достигает 80%, для токсоплазмоза - 50%. У инфицированных цитомегаловирусом плодов специфические IgМ выявляются крайне редко, а у новорожденных с врожденной ЦМВИ детекция антител класса М становится возможной лишь через месяц после рождения и позже.

Обнаружение противовирусных антител IgG не является информативным и может быть следствием их пассивного переноса через плаценту из организма матери (выявляются в крови новорожденных до 3-6 месяцев). Диагноз врожденной инфекции становится весьма вероятным при превышении уровня суммарных антител к ЦМВИ в 4 и более раз над уровнем антител в сыворотке крови матери.

6. Инструментальный. Во внутриутробном периоде (2-3 триместр беременности) применяется эхография с выявлением признаков поражения плода и плаценты. Ими являются двусторонние паравентрикулярные обызвествления при поражении головного мозга или предшествующие им гипоультразвуковые перивентрикулярные кольцевидные зоны, кистозные образования в паренхиматозных органах, синдром «тонкой плаценты».

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия врожденной цитомегаловирусной инфекции проводится в зависимости от клинической формы.

Для лечения манифестных генерализованных форм и локализованных форм с острым течением применяются комбинации нескольких препаратов: противовирусный препарат, специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин, интерфероны, интерфероногены, а также антибактериальные препараты из-за частого наслоения бактериальных осложнений.

В остром периоде могут быть использованы противоцитомегаловирусные препараты ганцикловир, фоскарнет. Значительно менее эффективным является ацикловир.

Ганцикловир (цимевен) является производным ацикловира, но активнее его в 10 раз. Противовирусный эффект обусловлен ингибированием синтеза вирусной ДНК (разрушением субстрата для вирусной ДНК-полимеразы). Начальное лечение: 5 мг/кг в виде внутривенной инфузии в течение одного часа, через каждые 12 часов, на протяжении 14-21 дней. Поддерживающее лечение: 5 мг/кг в виде внутривенной инфузии в течение одного часа, через каждые 24 часа, 7 раз в неделю, или же по 6 мг/кг 5 раз в неделю.

Фоскарнет также ингибирует синтез ДНК-полимеразы вируса. Назначается в/в по 40-60 мг/кг каждые 8 часов в течение 10-14 дней. Фоскарнет не проникает через гематоэнцефалический барьер.

При длительном применении ганцикловира и фоскарнета возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении, анемии, повышение активности ферментов печени, почечная недостаточность, гиперкальциемия, токсическое влияние на ЦНС. Для снижения токсического эффекта используется сочетанное применение ганцикловира и фоскарнета.

ацикловир замедляет репликацию вирусной ДНК и подавляет размножение вирусов посредством его активного производного трифосфата ацикловира. Образование трифосфат осуществляется через ряд последовательных реакций с помощью белка тимидин-киназа инфицированных вирусом клеток.

Следует отметить, что противовирусная терапия при ЦМВИ не является высоко эффективной и не способствует элиминации возбудителя.

Иммуноглобулиновая терапия включает применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина или специфической гипериммунной плазмы. К иммуноглобулиновым препаратам, эффективным в отношении цитомегаловируса относится цитотект (гипериммунный цитомегаловирусный иммуноглобулин).

Протективный эффект иммуноглобулинов, помимо их нейтрализующего действия, объясняется главным образом иммуномодулирующей активностью. Вводимые с препаратом специфические цитомегаловирусные антитела связываются с вирусными антигенами на поверхности инфицированных клеток, блокируя их и тем самым делая невозможным их распознавание Т-клетками хозяина. В результате происходит снижение Т-клеточной реактивности, усиление которой является одним из патофизиологических механизмов цитомегаловирусной инфекции, в частности цитомегаловирусной пневмонии.

Цитотект содержит иммуноглобулины человека с повышенным содержанием антител против цитомегаловируса. Для лечения ЦМВИ применяется доза 2 мл на 1 кг массы 1 раз в день, курсом через 2 дня до исчезновения симптомов. Для профилактики используется доза 1 мл на 1 кг массы тела однократно.

Кроме специфических противоцитомегаловирусных препаратов, используются комплексные иммуноглобулиновые препараты, осуществляющие нейтрализацию различных токсинов и возбудителей, поскольку врожденная цитомегаловирусная инфекция сопровождается наслоением вторичной флоры.

Сандоглобулин представляет собой поливалентный иммуноглобулин человека, содержащий на 96% IgG. Сандоглобулин обладает широким спектром опсонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и других возбудителей. Препарат вводится внутривенно капельно. Разовая

доза составляет 0,4-1 г/кг ежедневно в течение 1-4 дней. Для профилактики-

инфекции у недоношенных применяется с интервалом 1 -2 недели. Пентаглобин характеризуется высоким содержанием IgM к бактериям, у новорожденных и грудных детей применяется ежедневно по 5 мл/кг веса в течение 3-х дней. Повторный курс зависит от клинического течения

КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) содержит иммуноглобулины трех классов IgG-50%, IgM-25%, IgA-25% и характеризуется повышенным уровнем антител к энтеробактериям (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии) и другим грамотрицательным бактериям (синегнойной палочке, стафилококкам). Препарат вводится через рот по 1-2 дозы (в 5 мл препарата содержится 1 доза или 300 мг белка) в сутки в течение 5 суток, за 30 мин до еды.

Препараты интерферона повышают резистентость клеток организма к вирусу и являются иммуномодуляторами. Препараты интерферона способны не только ингибировать репродукцию вируса, но и оказывать иммуномодулирующий и иммунокоррегирующий эффект посредством влияния на фагоцитоз, на прямую цитотоксичность Т-лимфоцитов. к препаратам альфа-интерферона относят человеческие: концентрированный интерферон, лейкинферон, эгиферон, велферон и рекомбинантные: реаферон, виферон, роферон, интрон, реальдирон. К группе бетта-интерферонов относят ребиф, ферон, фрон, бетаферон. Гамма-интерфероновый препарат - мегад-гаммаинтерферон.

Для лечения цитомегаловирусной инфекции широко применяются интерферон-альфа-2, генно-инженерный препарат - реаферон. Ре-

комбинантный интерферон способствует также увеличению количества Т- и В-клеток и снижению уровня общего IgЕ. Детям назначается в/м по 2 млн. в сутки или по 1 капсуле 1 -2 раза в день в течение 10 дней.

Высокой эффективностью при цитомегаловирусной инфекции обладает виферон, содержащий рекомбинантный интерферон альфа-2 и мембраностабилизирующие препараты. Для детей до 7 лет используется виферон-250. Применяется по 2 суппозитории в день с 12 часовым интервалом ежедневно в течение 10 дней, затем 3 раза в неделю по 2 в день в течение 3-12 месяцев.

Помимо интерферона, используются его индукторы, стимулирующие выработку в организме эндогенного интерферона. Широко применяется неовир, ридостин. В настоящее время разрабатываются новые индукторы интерферона: алпизарин, эвкалимин, ханерол, хелепин.

Действующим началом ридостина является двуспиральная РНК киллерных штаммов дрожжей Sacchromyces сегеvisiae. Препарат оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие. Вводят в дозе для взрослых 0,008 г один раз в 3 дня. Курс лечения 3 инъекции.

Перспективными в лечении иммунодефицитных состояний при ЦМВИ являются цитокины: интерлейкин-2, колониестимулирующий фактор, фактор переноса, миелопид.

Антибактериальными препаратами выбора при лечении осложнении ЦМВИ у новорожденного считаются клафоран, цефатоксим, не оказывающий ото- и нефротоксическое действие.

В остром периоде заболевания проводится патогенетическая и си дромнаятерапия.

В восстановительном периоде терапия направлена на восстановление функционального состояния поврежденных органов и регуляцию иммунитета.

При развитии резидуальной детской энцефалопатии используют терапию, направленную на восстановление двигательной и психической активности.

Медикаментозное лечение включает применение инъекции витамина В12 по 100-200 мкгв сутки, через день, 15-20 инъекций на курс.

Глютаминовую кислоту, непосредственно утилизируемую нервными клетками и способствующую восстановлению трофических функций в поврежденной ткани, применяют в дозе 0,1 г или по 1/2 -1 чайной ложке 1% раствора 2-3 раза в день. Детям старше 1 года глутаминовую кислоту назначают из расчета 1 г на год жизни в сутки, деля суточную дозу на 3-4 приема. Глютаминовую кислоту используют в сочетании с метионином по 0,25-0,5 внутрь 2-3 раза.

Водный раствор галантамина для подкожного введения назначается детям в возрасте 1-2 лет по 0, 1-0, 2 мл, в возрасте 3-5 лет - по 0,2-0,4 мл и в возрасте 7-8 лет - по 0,3-0,8 мл. На курс 20-30 инъекций. Для снижения мышечного тонуса можно назначать внутрь атропин, дибазол в возрастных дозах. Мидокалм назначают внутрь по 0,01-0,05 г 3 раза в день. Курс лечения 3-4 недели с перерывом 1 мес.

Для улучшения психических функций с целью стимуляции ЦНС используются алоэ, энцефабол, пирацетам в возрастной дозировке. Следует проводить 20-30 инъекций 0,25% раствора церебролизина по 0,1 -0,2-1 мл в зависимости от возраста больного. Курс повторяют через 1,5-2 месяца, в дальнейшем проводя 2-3 курса в год. Аминалон назначают по 3-8 таблеток в сутки в зависимости от возраста; на курс до 500 таблеток, липоцеребрин по 0,12-0,25 г внутрь.

Для восстановления двигательных функций имеют значение массаж, теплые ванны, ортопедическая помощь.

При гепатитах в периоде реконвалесценции обоснованным является назначение эссенциале, карсила, легалона, витаминов группы В, С, РР, А, Е, рутина, холесекретирующих препаратов (аллохол, холензим).

С целью усиления защитных сил организма у внутриутробно инфицированных детей можно использовать биопрепараты, витамины, лизоцим, неспецифические и специфические иммуностимуляторы.

Иммуностимулирующим действием обладают препараты вилочковой железы - тактивин, тимоген, тимомодулин, тимопоэтин, тимостимулин.

Активаторы специфической защиты - микробные фракции: рибомунил, бронхомунал, бронховаксом.

В качестве неспецифических иммуностимулирующих средств используются нуклеинат натрия, пентоксил, дибазол, зимозан, адаптогены растительного происхождения - элеутерококк, корень женьшеня, тысячелистник, левзея и другие терапевтические средства.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Диспансеризации подлежат дети с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, а также дети из групп риска. Группу риска по врожденной

ЦМВИ составляют новорожденные от инфицированных матерей и матерей с отягощенным акушерским анамнезом.

Диспансеризацию осуществляют участковый педиатр и невропатолог, при необходимости другие специалисты.

Дети с врожденной ЦМВИ наблюдаются в течение года, при хронической форме - в течение 3 лет, при резидуальной форме - до перехода в подростковый кабинет с кратностью осмотров при рождении, в 1, 3, 6 мес., в дальнейшем - каждые 6 мес.

Для детей групп риска по врожденной ЦМВИ рекомендовано диспансерное наблюдение в течение года с кратностью осмотров при рождении в 1, 3, 6, 12 мес.

Клинико-лабораторное наблюдение включает неврологическое и аудиологическое обследование, УЗИ головного мозга и паренхиматозных органов, оценку гематологических показателей (общий анализ крови, количество тромбоцитов), биохимических тестов (уровень билирубина, активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, белковый спектр крови), выявление специфических к ЦМВ IgG, IgМ, IgА, иммунограмму (лимфоциты крови, уровень общих иммуноглобулинов классов IgG, IgМ, IgА, IgЕ, моноклональные антитела СD3, СD4, СD8, миелопероксидаза, катионные белки), динамику серологических титров, выявление геномов вируса генно-инженерными методами в крови, моче, слюне.

Амбулаторно проводится терапия генерализованных, локализованных форм в периоде реконвалесценции и резидуальных форм.

Профилактические прививки детям с цитомегаловирусной инфекцией не рекомендуется проводить в течение года, до окончания периода поздней реконвалесценции.

ПРОФИЛАКТИКА

Цитомегаловирусная инфекция является неуправляемой, поскольку вирус обладает свойствами иммунорезистентности и способен существовать в организме одновременно с антителами к нему.

В настоящее время создана вакцина, содержащая аттенуированный вирус. Введение вакцины целесообразно как неинфицированным, так и женщинам с наличием антител против цитомегаловируса. У последних вакцина уменьшает риск повреждения плода при реинфекции во время беременности. Однако широкое внедрение вакцины пока лимитируется отсутствием доказательств абсолютной онкогенной безвредности аттенуированного вируса. Противоцитомегаловирусное лечение женщин рекомендовано проводить вне беременности. Терапия направлена на восстановление нарушенных функций репродуктивной системы и нормализацию иммунного статуса.

Предлагается схема иммунотерапии: в течение одной недели назначается декарис по 50 мг х 2 раза в день после еды на протяжении рабочих дней недели, кроме субботы, воскресенья. Со 2 недели и до конца 3 месяца лечения декарис назначается по 50 мг х 2 раза в день в выходные дни (суббота, воскресенье). Можно использовать Т-активин, интерфероны.

Ведение беременных женщин включает серологическое обследование не реже 1 раза в 1,5-2 месяца.

Это срок циркуляции антител класса IgМ после появления их в сыворотке крови в результате острой инфекции или реактивации. Высокие или нарастающие антитела у матери являются показанием для серологического обследования плода.

Специфического лечения при беременности нет. Во время беременности используются схемы для улучшения фетоплацентарного кровообращения.

1. Профилактика реактивации вирусной инфекции: Элеутерококк, женьшень назначаются по 15-20 капель 3 раза в день

в течение 2 недель. Можно применять интерферон (человеческий, лейкоцитарный) - капли в нос, полоскание горла.

2. Профилактика плацентарной недостаточности: Цитохром «С» по 20 мг х 4 раза в сутки № 10, витамин «Е» по 1 капсуле 3 раза в день № 10, аскорбиновая кислота 1 таб. х 3 раза в день № 10, курантил 1 таб. х 3 раза в день № 10, декарис 1 таб. 2 раза в день № 5-6, интерферон по 5 капель в каждую половину носового хода.

Считается целесообразным перед родами назначение интерферона в цервикальный канал по 5 капель не менее 3-х дней.

Метаболическая, антиоксидантная, витаминотерапия. Иммунотерапия аллогенными лимфоцитами мужа.

3. Профилактика вирусной инфекции у новорожденных.

Перспективным является профилактическое применение гипериммунного гамма-глобулина с высоким титром антицитомегаловирусных антител перед родами. Иммуноглобулин применяется внутривенно капельно.

Препараты интерферонов применяются после 28 недель беременности. Реаферон вводится в дозе 3-6 млн МЕ п/к или в/м 3 раза в неделю в течение 2-3 мес. Беременным можно назначать виферон-500 по 2 суппозитории в день с 12 часовым интервалом ежедневно в течение 10 дней, затем по 2 суппозитории в день 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.

Противовирусные препараты во время беременности используются в том случае, если потенциальный положительный эффект оправдывает возможный риск для плода, например, при тяжелой генерализованной инфекции у женщины.

К мерам неспецифической профилактики относят соблюдение элементарных санитарно-гигиенических норм, а также мероприятия, направленные на сохранение организма от иммунодепрессии, в том числе санация хронических очагов.

Для предотвращения во время беременности первичной цитомегаловирусной инфекции женщинам, связанным с уходом за грудными детьми, следует соблюдать правила личной гигиены (мытье рук и др.), поскольку известно, что 10-14% грудных детей выделяют ЦМВ. Серонегативным матерям, дети которых заразились ЦМВ в результате гемотрансфузии, следует провести анализ на сероконверсию и избегать новой беременности в течение по крайней мере одного года. По истечении этого срока количество выделяемого ребенком вируса уменьшается, и если сероконверсия еще не произошла, ее вероятность в будущем относительно мала. Не следует переливать кровь от доноров, не антител к ЦМВ новорожденным серонегативных матерей.

ВРОЖДЕННЫЕ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЕ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является одной из самых частых вирусных фетонеопатий (Шибер Р. с соавт., 1982;Таболин В.А. с соавт., 1994; Матвеев В.А., 1997). Врожденная ЦМВИ может приводить к инвалидизации детей вследствие формирования пороков развития и тяжелой хронической патологии, ассоциированной с виру. сом цитомегалии.

Неблагоприятным патогенетическим звеном в развитии заболевания является длительная персистенция цитомегаловируса в центральной нервной системе. Нервная система при врожденной ЦМВИ вовлекается в патологический процесс довольно часто (25-68%). Неврологические нарушения варьируют от тяжелых пороков развития ЦНС и глубокой психоневрологической инвалидности до «скрытого» цитомегаловирусного синдрома, исподволь влияющего на умственный потенциал детей. Спектр эмбриопатий включает микроцефалию, микрофтальмию, микрогирию, порэнцефалию, голопрозэнцефалию, внутреннюю гидроцефалию. В результате перенесенного ЦМВ-энцефалита формируются стойкие неврологические дефекты в виде умственной отсталости, эпилепсии, сенсорно-невральной глухоты, хориоретинита, атрофии зрительных нервов, остаются параличи, развивается вторичная микроцефалия.

ЦМВ-энцефалит нередко имеет длительное прогрессирующее течение и может длиться несколько месяцев и даже больше года с появлением новой или усугублением имеющейся неврологической симптоматики.

Под нашим наблюдением находилось 167 пациентов с церебральной формой врожденной ЦМВИ.

Большая часть детей с цитомегаловирусным менингоэнцефалитом рождается доношенными, однако почти у половины детей отмечается превышенный порог стигматизации. Клинические проявления при рождении чаще характеризуются нарушениями мозгового кровообращения 1 -2 степени. В ряде случаев со 2-4-х суток жизни наблюдается ухудшение состояния за счет синдромов угнетения ЦНС, гипервозбудимости, пирамидных знаков, парезов, патологической глазной симптоматики, нарушения дыхания, сердечной деятельности, глотания.

Более отчетливо клиническая симптоматика выявляется с 1,5-2 мес. жизни. Ведущими синдромами церебральной формы цитомегаловирусной инфекции в остром периоде являются синдромы двигательных нарушений, гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, реже гиповозбудимости и вегето-висцеральных нарушений. Задержка в становлении статико-моторной и речевой функций с преобладанием нарушения какой-либо функции выявляется у детей с первых месяцев жизни. На ранних этапах развития нарушение статико-моторной функции часто расценивается как синдром двигательных нарушений, проявляющийся изменением мышечного тонуса по гипо- или гипертоническому типу, оживление

или угнетением сухожильных рефлексов и двигательной активности.

Более грубо двигательные дефекты обозначаются по мере развития детей.

У трети детей пирамидные нарушения характеризуются спастической диплегией. В большинстве случаев высокий мышечный тонус преобладает в разгибателях ног, спины и шеи, приводящих мышцах ног. Проявления спастической диплегии обычно становятся клинически отчетливыми в возрасте 4-6 мес. с развитием выпрямляющих реакций. Реже быстрое нарастание мышечного тонуса отмечается с рождения. У таких детей рано активизируются тонические реакции, не имеют тенденции к угасанию врожденные автоматизмы, определяются высокие сухожильные и надкостничные рефлексы, выявляется задержка развивающихся функций.

Возможно развитие двигательных нарушений по типу двойной гемиплегии (12,5%), что сопровождается значительной гипертонией мышц туловища и конечностей, повышением сухожильных рефлексов, общей скованностью, снижением двигательной активности, длительно сохраняющимися позотоническими рефлексами и рефлексами орального автоматизма, задержкой формирования реакции на выпрямление.

Гемипаретическая форма (8,3%) сопровождается асимметрией мышечного тонуса и спонтанных движений и становится более очевидной с формированием функции хватания, повышением сухожильных рефлексов, ярко выраженным рефлексом Бабинского.

В ряде случаев (29,2%) формируется гипотонический вариант двигательных расстройств. Отмечается слабо выраженная физиологическая стадия флексорной гипертонии, выявляется умеренная диффузная гипотония, умеренно сниженные или нормальные сухожильные рефлексы, нестойкие врожденные рефлексы. В единичных случаях (2,8%) у детей с гипотоническим вариантом отмечаются мозжечковые нарушения, сопровождавшиеся дискоординацией произвольных движений, статической и динамической атаксией, интенционным тремором.

Дистонический вариант двигательных расстройств наблюдается в 9,7% случаев. При данном варианте в периоде новорожденности отмечаются частые срыгивания, вялое сосание, сниженный мышечный тонус, ограниченные спонтанные движения, периодические оперкулярные подергивания в виде стереотипных движений языка и мимической мускулатуры. В возрасте 2-3 мес. диагностируется нарастание мышечного тонуса во время движений и при эмоциях, усиление врожденных автоматизмов.

Экстрапирамидные расстройства во время рецидивов в первом полугодии жизни сопровождаются появлением общего тремора, ороалиментарных автоматизмов, атетоидных гиперкинезов. Появление гиперкинезов с 6-8 мес. проявляется в виде торсионной дистонии.

Явления гипервозбудимости в виде избыточной двигательной активности, пронзительных вскрикиваний, дисомнических расстройств, тремора подбородка и кистей, усиливающегося при возбуждении, спонтанного рефлекса Моро, умеренной диффузной флексорной гипертонии, оживления сухожильных и периостальных рефлексов, быстрого истощения врожденных рефлексов отмечаются у большинства детей (81,9%) с рождения до 2-6 месяцев жизни.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром (43,1%) в виде явлений гипервозбудимости, периодического подергивания головы назад, частых срыгиваний, расхождения швов до 2-3 мм, легкой протфузии глазных яблок, преходящего симптома Грефе чаще выражается в легкой или умеренной степени, но декомпенсируется на фоне ОРВИ. При декомпенсации гипертензионно-гидроцефального синдрома наблюдается избыточный прирост окружности головы, расхождение швов, увеличение размеров родничков, расширение подкожной сосудистой сети в лобно-височной области, истончение и податливость костей черепа учащение срыгиваний, появление спонтанной рвоты, подтягивание или запрокидывание головы назад, нарастание нервно-рефлекторной возбудимости, появление глазной симптоматики в виде симптома Грефе, двустороннего экзофтальма, амавроза.

Судорожный синдром чаще манифестирует во втором полугодии жизни. В первом полугодии жизни, в возрасте 1-5 месяцев, эписиндром дебютирует повторными генерализованными тонико-клоническими судорогами с преобладанием тонического компонента, сериями малых припадков типа «кивков», «складываний», пароксизмов нистагма, с постоянными ороалиментарными автоматизмами, клоническими пропульсивными судорогами, парциальными приступами со вторичной генерализацией. В дальнейшем у части детей (6,9%) отмечается трансформация припадков, нарастание их по частоте, относительная резистентность к антиконвульсивной терапии. Во втором полугодии жизни эписиндром имеет характер инфальтильных спазмов, атонических приступов, сложных парциальных приступов, генерализованных тонико-клонических судорог, фебрильных судорог, ретропульсивных пароксизмов. Судорожный синдром отличается стойкостью, нарастанием припадков по частоте и тяжести, относительной резистентностью к антиконвульсивной терапии. Декомпенсация по эписиндрому чаще отмечается на фоне ОРВИ в форме генерализованных тонико-клонических припадков с преобладанием тонического компонента.

Проявления гиповозбудимости (15,3%) характеризуются снижением спонтанной двигательной активности, легкой диффузной гипотонией, снижением врожденных рефлексов, нестойким псевдобульбарным синдромом.

Гидроцефальный синдром (9,7%) имеет место с первых месяцев жизни в виде расхождения сагиттального и венечного швов до 2-5 мм, увеличения размеров большого родничка, увеличения окружности головы на 1-1,5 см, появления симптома Грефе, легкой протфузии глазных яблок. Явления внутренней декомпенсированной водянки мозга чаще связаны с такими пороками развития мозга, как дефект межжелудочкового сообщения на уровне сильвиева водопровода и прозэнцефалией.

Синдром вегето-висцерапьных нарушений (6,9%) наблюдается у детей в возрасте 2,5-5 месяцев в виде нарушения терморегуляции, желудочно-кишечных дискинезий, лабильности сердечно-сосудистой системы. Очаговая симптоматика отмечается с рождения или появляется после рецидива болезни в виде сходящегося косоглазия, нистагма, аассиметрии мимической мускулатуры, девиации языка, псевдобульбарного синдрома, двустороннего проптоза.

По течению ЦМВ-энцефалиты можно разделить на острые (до 3 мес.), подострые (до 6 мес.) и хронические (более 6 мес.) с латентным и рецидивирующим течением.

Латентное течение характеризуется отсутствием обострений за время наблюдения. Рецидивирующее течение наблюдается у значительной части детей (41,7%) и характеризуется появлением судорог и общеинфекционной симптоматики, у ряда больных - симптомов раздражения мозговых оболочек и нарушением сознания. Отмечается постепенное нарастание симптомов интоксикации, стойкий субфебрилитет, умеренные катаральные явления. На второй неделе от развития обшемозговых нарушений нарастает очаговая симптоматика в виде псевдобульбарных расстройств, пароксизмов горизонтального нистагма, нарушений со стороны глазодвигательных нервов, снижения фотореакций, появления симптома Грефе и симптомов орального автоматизма. После рецидива болезни в ряде случаев наблюдается декомпенсация по гипертензионно-гидроцефальному синдрому, развивается гидроцефалия. Обострение процесса наблюдается в возрасте 3-9 мес., часто при присоединении вирусной или бактериальной инфекции. У большинства детей рецидив нейроинфекционного процесса возникает на фоне ОРВИ, бронхита или пневмонии. Реже встречаются энтероколиты, гнойные конъюнктивиты, инфекция мочевыводящих путей, стафилодермия.

ЦМВ-энцефалит может иметь длительное прогрессирующее течение с проявлениями угнетения ЦНС вплоть до коматозного состояния, Менингеальным и стойким судорожным синдромом, очаговой симптоматикой. К году жизни двигательные расстройства определяются у большинства больных (97,2%). Двигательные нарушения диагностируются в форме двойной гемиплегии, по типу односторонних гемипарезов или с преобладанием пирамидной недостаточности в ногах, возможно развитие гипотонических и дистонических нарушений. Экстрапирамидная симптоматика регрессирует. Сохраняется очаговая симптоматика со стороны черепномозговых нервов в виде косоглазия, преходящего нистагма, псевдобульбарных расстройств, недостаточности VII и XII пар. Гипертензионно-гидроцефальный синдром отмечается у 40,3% пациентов. задержка психомоторного и речевого развития определяется у всех детей, чаще в умеренной и значительной степени. Вторичная микроцефалия имеет место в 8,3% случаев.

В исходе перенесенной нейроинфекции у всех детей формируется

задержка психомоторного и речевого развития в различной степени

выраженности. У большинства сохраняются пирамидные расстройства, реже гипертензионно-гидроцефальный синдром, очаговые нарушения,

в единичных случаях - церебрастенический синдром, атрофия зритель-

нервов, нейросенсорная тугоухость. Пороки развития мозга выявляются У 6,9% детей и представлены частичной агенезией мозолистого

тела, порэнцефалией, голопрозэнцефалией.

К периоду реконвалесценции группу часто болеющих формируют 20,8% детей. Наиболее частой сопутствующей патологией является дисбактериоз кишечника, гипотрофия 1 степени, рецидивирующий кандидоз слизистых, хроническая патология ЛОР-органов, пищевая аллергия, анемия 1 степени.

В качестве дополнительных методов исследования используются люмбальная пункция, нейросонографическое исследование мозга, компьютерная томография.

Люмбальная пункция производится в остром периоде и при обострении процесса. Ликворологические изменения в остром периоде характеризуются нормальным или незначительным лимфоцитарным цитозом умеренным повышением белка. При рецидиве нейроинфекционного процесса наблюдается умеренный лимфоцитарный или нейтрофильный цитоз, высокий уровень белка с преобладанием гамма-глобулиновой фракции, снижение уровня хлоридов и сахара, быстрая санация ликвора.

Высокодостоверными методами исследования морфологических изменений в ЦНС являются нейросонография и компьютерная томография.

Нейросонографическими признаками острого периода ЦМВ-энцефалита являются начальная симметричная дилятация желудочковой системы мозга, очаговые высокоинтенсивные уплотнения, расположенные перивентрикулярно, реже в подкорковых ядрах таламуса, перивентрикулярный отек в затылочной области, субарахноидальные уплотнения по ходу сильвиевой и межполушарной бороздам. Для подострого периода характерно сохранение дилятации желудочковой системы мозга и субарахноидальных уплотнений. При обострении процесса закономерно появление мелких высокоинтенсивных перивентрикулярных и тала-мических очагов, мелких кистевидных структур в лобно-теменных отделах мозга. Признаками периода реконвалесценции являются перивентрикулярные или таламические петрификаты, умеренная дилятация желудочковой системы, реже кистевидные структуры без определенной локализации, атрофические изменения вещества мозга и нарушение архитектоники борозд и извилин. Отличия в нейросонографической картине рецидивирующего и латентного течения заключаются в более тяжелом гипоксически-травматическом повреждении мозга и возможном формировании перивентрикулярных кист и уплотнений стенок желудочков мозга в исходе рецидивирующего процесса.

На ЭЭГ в период обострения процесса основной фон представлен тета-ритмом, сочетанием тета- и сигма-ритмов, билатеральными тета- и дельта-волнами диффузного характера. Зональность отсутствует, отмечается сниженная реакция на фотофоностимуляцию, отсутствует усвоение ритма. Периодически регистрируется пароксизмальная активность в виде гиперхронизации билатерального тета-волнового ритма, волн дельта-диапазона, островолновых диффузных включений в структуре сигма-ритма. В периоде реконвалесценции, на ЭЭГ доминирует полиморфный тета-ритм, в некоторых случаях в сочетании с дельта-ритмом, выявляются бетта-ритмовые наслоения.

При фотофоностимуляции отмечается появление острых волн в структуре бетта-ритма, регистрируется высокоамплитудный, гиперсинхронный сигма-ритм с включениями острых волн. Патологическая активность выражается генерализованными вспышками синхронных тета- и дельта-ритмов, вспышками гиперсинхронного бетта-ритма, острыми волнами, которые по амплитуде выше фоновой записи. Реже наблюдается патологическая активность в виде пароксизмальных компонентов типа «пик-медленная волна».

динамика нейроинфекционного врожденного ЦМВ-процесса может быть представлена при изучении энзиматической активности клеток крови.

При остром течении церебральной формы врожденной ЦМВИ более значительная депрессия активности СДГ (сукцинатдегидрогеназа) сопровождает период максимальной выраженности клинических проявлений - уровень активности фермента на первой неделе жизни в 3 раза ниже возрастных показателей. На фоне интенсивной терапии с 3-5 недели жизни отмечается тенденция к угасанию остроты процесса; параллельно прослеживается тенденция к постепенному нарастанию энергетического потенциала клеток. В период реконвалесценции в неврологическом статусе имеют место стойкие резидуальные церебральные проявления. Уровень активности СДГ сохраняет направленность к повышению. Однако к году содержание фермента отличается от нормальных возрастных показателей в 1,3 раза, что свидетельствует о незавершенности патологического процесса и на субклеточном уровне.

У пациентов с подострым течением отмечено пролонгированное значительное снижение содержания СДГ в лимфоцитах в течение первых 3-5 месяцев жизни с наиболее выраженной депрессией митохондриальной энергопродукции на 3-5 месяцах - ниже возрастных показателей в 2,7 раза. Клинически этот период сопровождается появлением манифестной неврологической симптоматики (дебют судорожного синдрома, декомпенсация гидроцефального синдрома) на фоне выявляемых с рождения церебральных нарушений. Проведенное в возрасте 6-9 месяцев цитохимическое исследование демонстрирует активизацию биоэнергетических процессов в лимфоцитах. К году констатируются стойкие церебральные дефекты. Соответствующий этому возрастному периоду уровень фермента при положительной динамике в сравнении с предшествующими данными остается достоверно ниже (в 1,38 раз) возрастной нормы.

Хроническое течение врожденных ЦВМ-менингоэнцефалитов на протяжении всего периода наблюдения в сравнении с данными при остром и подостром течении нейроинфекционного вирусного процесса, характеризуется более высоким уровнем активности СДГ лимфоцитов.

При хроническом латентном течении неврологические нарушения, легко или умеренно выраженные, наблюдаются с рождения, к году церебральная патология топически обозначается более четко, в ряде случаев отмечается нарастание имевшихся расстройств на фоне острых соматических заболеваний, имеет место замедление темпов психомоторного развития.

Отмечается относительно монотонная динамика активности СДГ лимфоцитов со слабо выраженной тенденцией к повышению исходно сниженного уровня фермента: на первом месяце активность ниже нормальных показателей в 1,8 раза, к концу периода наблюдения происходит активация митохондриального фермента до различия с контрольными показателями - в 1,4 раза в сторону снижения. В случаях с хроническим рецидивирующим характером процесса в являются нерезкие колебания достоверно сниженного уровня СДГ лимфоцитов в течение первого полугодия жизни. Выраженное снижение содержания фермента - в 2,18 раз ниже контрольных данных - выявляется на протяжении периода обострения нейроинфекционного врожденного ЦВМ-процесса - на 8-10 месяцах жизни. К году жизни уровень фермента несколько повышается, однако оставался достоверно ниже нормальных возрастных показателей в 1,6 раза.

При анализе активности СДГ лимфоцитов в группе пациентов, у которых проявления врожденной ЦМВ-нейроинфекции сочетались с поражением внутренних органов, выявляются более существенные нарушения гомеостаза в сторону снижения уровня анаболических процессов в сравнении с данными цитохимического исследования при церебральной форме врожденной ЦМВИ.

При остром течении врожденного ЦМВ-менингоэнцефалита в период наибольшей выраженности клинико-нейросонографических проявлений - на первом месяце жизни отмечается максимальное повышение содержания гидролитического фермента (кислотная фосфатаза) в лимфоцитах: на первой неделе жизни в 1,77 раз, на 1 месяце - в 1,79 раз выше показателей контрольной группы. Тенденция к постепенному снижению уровня фермента наблюдается на фоне стихания остроты процесса - в период реконвалесценции. К году активность КФ лимфоцитов достоверно выше контрольных возрастных показателей в 1,26 раза.

При подостром течении максимальная активность КФ (кислая фосфатаза) лимфоцитов (в 1,75 раз выше возрастных показателей) отмечается в 3-5 месяцев жизни. В период реконвалесценции прослеживается тенденция к снижению активности фермента, однако к году степень активности КФ не достигает возрастной нормы, превышая в 1,4 раза.

При хроническом течении активность КФ лимфоцитов в первом полугодии жизни ближе по значению к контрольным возрастным показателям, что свидетельствует о меньшей выраженности катаболических процессов в клетках. При хроническом латентном течении на первом месяце жизни степень активности достоверно в 1,45, в возрасте 6-7 месяцев - в 1,33 раза выше нормальной возрастной активности; при хроническом рецидивирующем течении - в 1,48 и 1,53 раза соответственно указанным возрастным периодам. Тенденция к незначительному колебанию КФ сохраняется при хроническом латентном варианте на протяжении всего периода наблюдения; к году степень активности достоверно отличается от контрольных показателей в сторону повышения в 1,4 раз. Для хронического рецидивирующего течения в возрасте 8-10 месяцев характерно обострение нейроинфекционного процесса, которому соответствует повышение активности КФ в 1,64 раза выше контрольных данных.

К году степень активности фермента несколько снижена, однако достоверно отличается от возрастных показателей в сторону повышения (в 1,5 раза). сниженная активность ЩФ (щелочная фосфатаза) нейтрофилов сопровождает период острых клинических проявлений при остром течении церебральной формы врожденной ЦМВИ. На первой неделе жизни уровень фермента достоверно максимально снижен - в 1,37 раза, по сравнению с возрастными данными. Постепенное нарастание активности ЩФ отмечается в течение периода реконвалесценции. К году жизни степень активности фермента ниже контрольных данных в 1,05 раз. В группе пациентов с подострым течением, степень активности ЩФ на первой неделе жизни и в возрасте 1 -2 месяцев достоверно понижена в 1,1 8 раз относительно контрольных данных, однако более высокая в сравнении с результатами при остром течении процесса. Максимальное снижение активности фермента (в 1,3 раза) имеет место в 3-5 месяцев. На этот возрастной период приходится манифестная клиническая симптоматика, которая выявляется на фоне отмечавшихся с рождения легко или умеренно выраженных церебральных расстройств. В восстановительном периоде у пациентов выявляются более значительные резидуальные неврологические нарушения. К году, при сохранявшейся в течение периода реконвалесценции тенденции к нарастанию активности ЩФ, восстановление уровня фермента не происходит.

Для хронического течения также характерно сниженное содержание в нейтрофилах ЩФ. Относительно монотонная динамика имеет место в первом полугодии жизни. При хроническом рецидивирующем течении в возрасте 8-10 месяцев наблюдается обострение нейроинфекционного процесса. Этот период при цитохимическом исследовании отмечен наибольшим снижением уровня активности ЩФ нейтрофилов - в 1,2 раза в сравнении с контрольными данными, с незначительной позитивной тенденцией к возрасту 11-12 месяцев -степень активности фермента была в 1,18 раз ниже нормы. Для хронического латентного течения в первом и во втором полугодии жизни характерны нерезкие колебания умеренно сниженного уровня активности ЩФ: в возрасте 1 -2 месяцев степень активности соответствует значениям в 1,07 раз сниженным, относительно контрольных возрастных показателей, к году жизни - в 1,09 раз. Клинически констатируются церебральные нарушения, в ряде случаев имеющие слабовыраженную тенденцию к нарастанию.

В случаях сочетания ЦМВ-энцефалита с поражением внутренних органов, степень активности ЩФ нейтрофилов, отражая распространенность процесса, характеризуется однонаправленным, но более выраженным изменением активности фермента; максимальное снижение Уровня ЩФ отмечается на остроте клинических проявлений. Восстановления уровня ферментов к году жизни не происходит.

Таким образом, цитохимические данные на протяжении при различных вариантах течения врожденной ЦМВИ демонстрируют преимущественно катаболическую направленность обменных процессов в лимфоцитах, а его колебания отражают остроту и распространенность инфекционного процесса.

ВРОЖДЕННЫЙ И ПРИОБРЕТЕННЫЙ ХЛАМИДИОЗ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Хламидиозы - группа инфекционных заболеваний человека животных и птиц, вызываемых хламидиями. Хламидийная инфекция является причинным фактором различных заболеваний человека: болезней глаз, урогенитальных органов, суставов, легких.

По данным ВОЗ, генитальный хламидиоз входит в «восьмерку» лидирующих заболеваний, передающихся половым путем (трихомониаз хламидиоз, генитальный папиломавирус, гонорея, генитальный герпес, ВИЧ-инфекция, сифилис, мягкий шанкр) и занимает 2-е место (1990) Известно, что до 60% негонококковых уретритов во всем мире обусловлено хламидиями. В США ежегодно регистрируется более 4,5 млн. случаев урогенитального хламидиоза, в Европе - 3 млн. В Скандинавских странах хламидийная инфекция встречается в 5-6 раз чаще, чем гонорея. После первого случая хламидиоза риск трубного бесплодия у женщин возрастает на 10%, а после третьего - на 50%. Около 500 млн. человек в мире болеют трахомой, из них 2 млн. ослепли.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ

Первый возбудитель хламидиоза был обнаружен в виде цитоплазматических включений в соскобах конъюнктивы у больного трахомой в 1907г. Л. Гальберштедтером и С. Провачеком. Спустя 3 года, аналогичные цитоплазматические включения были обнаружены в соскобах пораженной слизистой мужчин при уретрите негонорейной этиологии, а также при цервиците у матерей новорожденных с "небактериальным" заражением глаз -"бленнореей с включениями". С 1980 г. по решению юридической комиссии Международной Ассоциации Микробиологических обществ (МАМО) эти микроорганизмы получили название "Chlamydia". В 1989 г. были идентифицированы CI. Pneumonia и Cl. Psittaci, в 1993 году-CI. pecorum. Министерством здравоохранения Российской Федерации в 1993 году издан приказ № 286 "О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем", в котором значительное место отведено обязательному статистическому учету хламидиоза, проведению профилактических осмотров и мерам борьбы с хламидийной инфекцией.

ЭТИОЛОГИЯ

По биологическим характеристикам хламидии выделены в отдельный порядок Chlamydiales, в который входит только один род – Chlamydia. К роду Chlamydia отнесено 4 вида: Ch. trachomatis, Ch. pneumonie, Ch psittaci, Ch.pecorum. Два первых вида включают возбудителей антропонозных заболеваний. Ch. psittaci являются причиной зоонозного хламидиоза. Ch.pecorum является малоизученным возбудителем.

В патологии человека наибольшее значение имеет вид Ch. Trachomatis, включающий 18 сероваров, вызывающих совершенно различные картины 6олезни (трахома, паратрахома, урогенитальный хламидиоз, пневмонии у новорожденных и младенцев, синдром Рейтера, венерическая лимфогранулема).

Серотипы А, В, С - возбудители трахомы. Передаются через инфекцию занесенную втиранием или через векторы (например, через мух).

Серотипы L1, L2, L3 являются возбудителями тропической болезни - венерической лимфогранулемы. Размножаются прежде всего в лимфатической ткани.

Серотипы от D до К вызывают урогенитальный хламидиоз, инфицирование новорожденных от матери.

Вид Сh. Psittaci включает 13 сероваров, являющихся возбудителями болезней птиц и животных (орнитоз), которые могут передаваться человеку. .

Вид Сh. pneumoniae объединяет возбудителей респираторных заболеваний человека. Ведущая форма заболевания - мелкоочаговая и интерстициальная пневмония у детей раннего возраста.

Хламидии широко циркулируют в природе и выявлены у 200 видов теплокровных, рыб, амфибий, моллюсков, членистоногих. Главные хозяева хламидий - человек и птицы.

По биологическим свойствам хламидии занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Подобно вирусам, они являются облигатными внутриклеточными энергетическими паразитами, неспособными существовать на неживых бактериологических средах и синтезировать АТФ, ГТФ и ряд ферментативных систем. От вирусов хламидии отличаются наличием как РНК, так и ДНК в своем геноме и строением клеточной стенки, которая по своему составу соответствует бактериальной, что определяет чувствительность к антибиотикотерапии. Хламидии не способны расти на искусственных питательных средах, поэтому их диагностика нетрадиционна для клинической бактериологии.

Под микроскопом хламидии имеют вид мелких грамм отрицательных кокков. Размер хламидии составляет 250-300 нм.

Хламидии чувствительны к действию ультрафиолетового излучения и высокой температуры. При 37°С находящиеся внеклеточно хламидии теряют инфекционность в течение 24-36 часов. В то же время при температуре 18-19°С эти же штаммы хламидии могут сохранять жизнеспособность в обычной воде до 5 суток. Хламидии высокочувствительны к этанолу, фенолу, лизолу. Присутствие хламидии в клинических пробах расценивается всегда как наличие инфекционного процесса.

Хламидиям присущ выраженный тропизм к цилиндрическому эпителию. Хламидии паразитируют в цитоплазматических включениях клеток в тельцах Гольберштедтера-Провачека, которые могут иметь различную форму и плотность. Включения практически являются колониями хламидий состоящими из элементарных и ретикулярных телец.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ХЛАМИДИЙ

Возбудитель хламидиоза имеет две формы существования: внеклеточную - элементарное тельце и внутриклеточную - ретикулярное тельце.

Элементарное тельце (ЭТ) - зрелая метаболически неактивная форма, способная выживать вне клетки хозяина. Это высоко инфекционная форма возбудителя, имеющая вид сферы диаметром 0,15-0,2мкм.

Ретикулярное тельце (РТ) - форма внутриклеточного существования хламидии, метаболически активная и неинфекционная клетка, имеющая структуру типичных грамм отрицательных бактерий, размером около 1мкм.

Во время репродуктивного цикла хламидии используют ферментные системы клетки-хозяина. В клетку путем пиноцитоза проникает элементарное тельце. Через 6-8 часов после заражения элементарное тельце через промежуточные формы реорганизуется в вегетативное репродуцирующееся ретикулярное тельце. Ретикулярное тельце делится бинарно внутри образующейся эндосомы, которая представляет собой микроколонию и выявляется при прямой иммунофлюоресценции как хламидийное включение. После периода роста и деления через 8-12 циклов ретикулярное тельце подвергается обратной трансформации через стадию промежуточных телец в элементарное тельце. При этом происходит разрыв мембраны включений и разрыв целостности клетки, что позволяет элементарному тельцу вступать в новый жизненный цикл, распространяя инфекцию в еще неинфицированные клетки. Полный цикл репродукции хламидии равен 48-72 часам, что необходимо учитывать в терапии хламидийной инфекции.

Характерной особенностью элементарных телец является их способность ингибировать слияние лизосом с содержащей хламидии фагосомой, что определяет незавершенный характер фагоцитоза и способствует длительной персистенции и стойкости к антибиотикотерапии.

При неблагоприятных условиях (воздействие антибиотиков, химио препаратов, реакция иммунной системы) возможна L-подобная трансформация хламидии. Бактерии в L-форме обладают наименьшей способностью к антигенному раздражению иммунокомпетентных клеток и способны к длительному внутриклеточному паразитированию. В таком случае неэффективно использование любых антибиотиков, поскольку неразвивающихся ретикулярных тельцах приостанавливаются метаболические процессы. В периоды иммунодепрессии (или развития иммунодефицитных состояний) возможна реверсия в исходные формы бактерий и их активное размножение, с чем связывают обострения и рецидивы заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В естественных условиях инфекция распространяется только среди людей.

Источником инфекции является больной с манифестной или и бессимптомной формой острого или хронического заболевания. Механизм передачи: контактный и вертикальный. Контактный механизм реализуется половым

(при генитально-генитальных, генитально-анальных и орально - генитальных контактах) и неполовым (бытовое заражение) путями.

Чаще всего хламидия trachomatis распространяется путем половых контактов. Хламидийная инфекция диагностируется у 50-80% сексуальных партнеров инфицированных лиц. бытовой путь передачи инфекции наблюдается реже. Хроническая вялотекущая хламидийная инфекция имеет место у 7- 10% детей из семей где родители больны урогенитальным хламидиозом.

Патогенез

Патогенез хламидийных инфекций достаточно сложен. В нем условно можно выделить несколько стадий.

Первая стадия - инфицирование, обычно реализуется при попадании хламидии на слизистые оболочки.

Вторая - первичная региональная инфекция, связана с первичным поражением хламидиями клеток эпителия цилиндрического типа, являвшихся экологической нишей (клетками-мишенями) для данного паразита. В репродуктивном цикле участвуют внеклеточное элементарное тельце и внутриклеточное ретикулярное тельце. ЭТ адаптированы для выживания вне клетки и обладают способностью к инвазии. Через 8 часов после инвазии клеток-мишеней ЭТ превращается в РТ. Последние адаптированы к внутриклеточным условиям жизни и размножению. РТ делятся, образуя большое количество микроорганизмов, содержащихся в так называемых «внутриклеточных включениях», занимающих значительную часть объема инфицированной клетки-хозяина. Через 24 часа РТ уплотняется и, образуя первоначально промежуточные (переходные) тельца, превращаются окончательно в ЭТ. После этого внутриклеточные включения (и сами клетки) разрушаются, высвобождая ЭТ, инфицирующие соседние клетки. Продолжительность цикла развития паразитов от момента инвазии клеток до их разрушения и выхода нового поколения готовых к инвазии ЭТ составляет 48-72 часа.

Третья стадия патогенеза - распространение инфекции per continuitatem, перенос инфекции с одной слизистой оболочки на другие "появление у части больных клинических симптомов заболевания.

У многих инфффицированных Ch.trachomatis и особенно Ch.pneumoniae инфекционный процесс имеет латентный характер (первичная латенция). При заболеваниях, вызванных Ch.psittaci, часто наблюдается гематогенный тип распространения, сопровождающийся поражением различных внутренних органов (печень, селезенка, ЦНС и др.).

Возможно и лимфогенное распространение хламидии, что особенно выражено при венерической лимфогранулеме. Нельзя исключить гематогенный и лимфогенный тип распространения инфекции в организме при заболеваниях, вызываемых Ch.trachomatis (серовары Д-К). Таким образом кроме распространения per continuitatem, существуют возможности и для её генирализации, что имеет особенно большое значение при ВИЧ и других видах иммунодефицита.

Четвертая стадия характеризуется возможностью развития иммунопатологических реакций и состояний. Наиболее часто эта возможность реализуется у лиц с генотипом HLA-B27.

Пятая стадия - клиника последствий (резидуальная фаза) определяется наличием морфологических и функциональных изменений со стороны различных органов при отсутствии в организме возбудителя.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИОБРЕТЕННОГО ХЛАМИДИОЗА

ХЛАМИДИОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ Ch.trachomatis

Ch. trachomatis является причиной трахомы, хламидийной лимфогранулемы, уретрита, цервицита, эндометрита, сальпингита, простатита и др.

Трахома

Трахома (от греческого «trachys» - неровный, шероховатый) -представляет собой хронический кератоконъюнктивит, вызываемый Ch. trachomatis сероваров А, В, Ва, С.

Инкубационный период составляет 5-14 дней. Источником инфекции является больной трахомой. Инфекция передается при прямом контакте (с больного глаза на здоровый) и через предметы совместного использования (полотенце, подушка и др.). Инфекцию могут распространять и мухи. Распространению заболевания способствуют плохие социально-экономические условия жизни населения. Восприимчивость к заболеванию довольно высокая. В нашей стране эндемичная трахома была ликвидирована в конце 60-х годов, в мире (страны Азии, Африки и др.) ею болеют еще сотни миллионов человек.

В гиперэндемической местности, где встречается классическая трахома, вызывающая слепоту, заболевание обычно начинается исподволь в возрасте до 2 лет. Часто наблюдается повторное инфицирование, утяжеляющее течение болезни. Обычно поражаются оба глаза.

Трахоматозный процесс начинается обычно в переходных складках век (чаще верхней). Вследствие пролиферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива утолщается, становится гиперемированной, вишнево-багрового цвета. Наблюдается выраженная гиперплазия лимфоидных фолликулов. Поверхность слизистой оболочки конъюнктивы становится неровной, бугристой. В процесс вовлекается и роговица. В ней развивается воспалительная лимфоидная инфильтрациями поверхностная васкуляризация, что приводит к тому, что весь верхний сегмент роговицы становится мутным, утолщенным и неровным, как бы прикрытым нависающей пленкой (образование паннуса - от греческого «pannus» - занавеска).

Наиболее часто трахома протекает хронически, с ремиссиями и ухудшениями, нередко обусловленными другой инфекционной флорой. На заключительном этапе развития болезни признаки воспаления на коньюнктиве и роговице исчезают. Вместо инфильтрата и фолликулов образуется соединительная ткань.

Частым осложнением трахомы является рубцовая ткань конъюнктивы, что приводит к деформации век, вызывая их заворот внутрь и постоянную травматизацию глазного яблока загнутыми внутрь ресницами. Разрушение бокаловидных клеток конъюнктивы, слезных протоков и слезной железы приводит к развитию синдрома «сухого глаза», в результате чего происходит помутнение роговицы, обусловленное сухостью (ксероз). Вследствие повреждения роговицы может развиться бактериальная язва с последующим рубцеванием и слепотой.

урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз широко распространен среди взрослого населения и подростков, и уровень заболеваемости им продолжает неуклонно возрастать. В России отмечается рост заболеваемости хламидиозом. Пик частоты развития урогенитального хламидиоза приходится на лиц в возрасте от 17 до 25 лет.

Распространенность хламидийной инфекции среди женщин составляет 5-20%. Среди мужчин хламидийная инфекция обнаруживается в 10-20% случаев, в том числе у 20-60% - лиц, страдающих уретритом и 40-80% - эпидидимитом. Хламидийная инфекция прямой кишки выявляется у 4-7% мужчин-гомосексуалистов.

Инкубационный период при урогенитальном хламидиозе составляет 10-15 дней.

Мочеполовой хламидиоз характеризуется разнообразием форм - от клинически выраженных до асимптомных. По длительности выделяют: острую форму (до 2 мес.), хроническую (более 2 мес.) и латентное хламидиеносительство.

Для острого урогенительного хламидиоза характерно острое начало, для хронического процесса - стертая форма заболевания.

Клиническая картина острого неосложненного уретрита у мужчин и женщин скудна симптомами. Обычно имеют место неприятные ощущения в уретре при мочеиспускании, жжение и зуд, гиперемия вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, скудные выделения из уретры и влагалища. Выделения имеют слизистый, а не гнойный характер, часть больных отмечает несильные боли внизу живота, промежности, пояснично-крестцовой области. Температура тела нормальная или субфебрильная. Течение заболевания вялое, торпидное. У 50-60% инфицированных женщин и 30% мужчин урогенитальный хламидиоз протекает бессимптомно.

Не менее, чем у 40% женщин и 1 5-25% мужчин урогенитальный хламидиоз приобретает осложненный характер. Распространение инфекции per continuitatem (или лимфогематогенно) приводит к развитию у мужчин везикулита, эпидидимита, реже орхита, простатита, иногда простатита. Механический перенос инфекции на слизистые оболочки глаз может привести к развитию хламидийного конъюнктивита.

При осложненном течении урогенитального хламидиоза у женщин могут наблюдаться бартолинит, вульвовагинит, эндоцервицит в сочетании

с эндометритом, сальпингитом, оофоритом, что часто приводит к бесплодию или внематочной беременности. В некоторых случаях может возникнуть пельвиоперитонит с лимфогенным распространением инфекции на брюшину поддиафрагмальной области, аппендицит, холецистит, перигепатит, плеврит. Также как и у мужчин, механический перенос инфекции на слизистые оболочки глаз может привести к развитию хламидийного конъюктивита, а иногда к поражению слизистых оболочек полости рта. Генитально-анальные контакты способствуют развитию хламидийного проктита.

Вызываемый хламидиями патологический процесс хорошо характризуется выражением, что «хламидии охотно ластятся, но сильно кусаются».

Хламидийная лимфограгнулема (IV венерическая болезнь)

Распространена в Юго-Восточной Азии. Чаще обнаруживается у мужчин. У женщин может быть бессимптомной.

Заражение происходит при половом контакте. Инкубационный период составляет 5-60 дней.

По прошествии инкубационного периода на месте внедрения хламидии образуется пузырек, узелок, а в последствие - эрозия или язва Первичный аффект локализуется у женщин на задней стенке влагалища, в области канала шейки матки, реже - на наружных половых органах. У мужчин эти поражения располагаются в области шейки головки полового члена, уретры, на мошонке. Может быть и экстрагенитальное расположение - губы и язык. Возникновению первичного аффекта могут предшествовать симптомы интоксикации.

Вторичный период болезни характеризуется развитием через 0,5-2 месяца после первичного аффекта пахового лимфангита и лимфаденита. Поражается ближайший лимфоузел, который впоследствии срастается с окружающими тканями, образуя крупное, яйцевидное безболезненное образование, в котором могут возникать свищи. Из свищей выделяется обильное гнойно-сукровичное содержимое. По прошествии 2-16 недель обычно наступает 2 стадия болезни, при которой повышается температура, появляется озноб, головные боли, миалгии, артралгиии анорексия. Наблюдается метастатическое распространение на отдаленные лимфоузлы, поражение печени, почек, суставов. На этой стадии болезни могут появиться гепатит, артрит, менингит, менингоэнцефалит, флебиты, поражения органов зрения (конъюнктивиты, кератиты, ирииты, иридоциклиты). Могут быть высыпания по типу многоморфной экссудативной эритемы.

Третичный период. При отсутствии лечения болезнь имеет хронически-рецидивирующее течение и длится годами. Возникают глубокие инфильтративно-язвенные поражения половых органов, промежности, перианальной клетчатки. Развивается фистулезно-спаечный npoцесс с язвенным распадом и симптомами проктита, парапроктита, элефантиазом и изъязвлениями половых органов, рубцы с келоидизацией, гениторектальные анастомозы, «генитоаноректальная слоновость».

У больных возможны системные нарушения - артропатия. Наблюдается вторичная анемия, гепатолиенальный синдром.

Болезнь Рейтера (уретро-окуло-синовиальный синдром) - это системное заболевание, главными симптомами которого являются: уретрит, конъюнктивит, артрит, чаще наблюдается артрит и уретрит. Болезнь Рейтора - описана в 1916 году H.Reiter в Германии и N.Fissinger E.Leroy во Франции.

Болезнь Рейтера встречается у 2-4% больных с урогенитальным хламидиозом. Женщины болеют реже, чем мужчины, болеют и дети. Заболевание характерно для молодого возраста (20-40 лет).

В развитии заболевания можно выделить 2 стадии. Первая - инфекционная, характеризуется наличием хламидийной инфекции в уретре. Вторая - иммунопатологическая, сопровождается развитием иммуно-комплексной патологии с поражением синовиальных оболочек суставов и слизистых конъюнктивитов. У 4-15% больных в полости суставов, кроме антигенов, иммунных комплексов, обнаруживают хламидии. Болезнь Рейтера начинается остро, после вызванного хламидиями уретрита, который может осложняться эпидидимитом, простатитом. Для реактивного артрита характерно поражение менее 10-ти суставов, вовлечение в процесс главным образом суставов ног (коленные и мелкие суставы пальцев), развитие тенадовагинита (особенно ахилова сухожилия и сухожилия стопы). При присоединении поражения суставов возникает деформация суставов, бурсит, миозит. Наблюдается нарушение деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем. Редко возникает кардит, гломерулонефрит, поражение кожи. Течение болезни длительное, с рецидивами и ремиссиями. Особенно склонны к болезни Рейтера люди с антигенами HLA В-27.

К осложнениям, связанным с развитием иммунопатологических реакций и состояний, относятся также узловатая эритема и другие виды сыпи. В ряде случаев в периоды обострений и рецидивов заболевания могут наблюдаться субфебрилитет, артралгии, гиперемия и шероховатость слизистых оболочек (полости рта, глаз, влагалища), мелкопятнистая сыпь, дизурия, учащение дефекаций.

В настоящее время разделяют реактивный артрит, приобретенный половым путем и реактивный артрит после кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза).

Генерализованная хламидийная инфекция

При генерализованном процессе происходит одновременное поражение нескольких органов. Одновременно могут быть поражены глаза, несколько органов урогентальной, дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем, суставы, реже кожа.

В начальномпериоде заболевание проявляется симптомами общей интоксикации. В периоде разгара - на 10-18 день - появляются признаки фолликулярного конъюнктивита, эписклерита, мейболита, тошнота и рвота, гепатоспленомегалия, поражения почек («инфекционно-токсическая почка», интерстициальный нефрит), неврологические поражения (невралгии, невриты, менингоэнцефалит), артропатии (артралгии, артриты), похудание.

В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анэозинофилия повышение СОЭ. У части больных через 2-5 недель наблюдаются рецидивы.

ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С Ch. pneumoniae.

Источником инфекции является больной человек с манифестнс бессимптомной формой заболевания. Бессимптомные формы основное значение.

Механизм передачи инфекции - аспирационный, путь передачи воздушно-капельный. Инфицирование Chlamydia pneumoniae происх ~ дит при тесном контакте с больным человеком. Заражение от лиц с бес симптомными формами облегчается при острых респираторныхзабп леваниях, протекающих с чиханием и кашлем.

Инкубационный период (по данным эпидвспышек в Дании) составляет приблизительно 31 день.

Восприимчивость к инфекции высокая. Распространенность антител тесно связана с возрастом: у детей регистрируются редко, у подростков и молодежи титр стремительно возрастает, в дальнейшем отмечается медленное увеличение до преклонного возраста.

Chlamydia pneumoniae вызывает респираторные заболевания человека: пневмонии, бронхиты, фарингиты, синдром крупа и др. Существует даже понятие - «респираторный хламидиоз».

Основными клиническими формами заболевания являются:

бессимптомная;
в виде острого респираторного заболевания;
пневмония;
обструктивный бронхит.

Хламидийные инфекции респираторного тракта протекают торпидно, традиционная терапия не эффективна, острые атипичные хламидийные пневмонии иногда выявляются только при рентгенологическом исследовании.

Болезни, вызываемые Chlamydia pneumoniae распространяются медленно, и интервал между отдельными случаями длительный - 5-8 мес.

Chlamydia pneumoniae связана не только с воспалительными процессами системы органов дыхания, но и с ИБС.

ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С Ch. Psittaci.

Орнитоз (пситтакоз) –убиквитарное зоонозное заболевание, известное более 100 лет. В структуре всех пневмоний удельный вес орнитозных поражений достигает 10%.

Источником инфекции и ее резервуаром являются более 100 видов птиц. Наиболее значимы в этом отношении домашние птицы, декоративные птицы (попугаи).

Механизм передачи инфекции - аспирационный, путь - воздушно-капепельный и воздушно-пылевой. В редких случаях возможно алиментарное заражение. Восприимчивость к орнитозу высокая. Описаны не тлько спорадические заболевания, но и вспышки (на птицефермах).

Возбудитель попадает в организм через слизистую оболочку органов дыхания. В клетках эпителия и межуточной ткани возбудитель накапливается и затем поступает в кровь. Гематогенно распространяясь по организму, возбудитель фиксируется в различных органах, поражая чаще всего нервную систему, сердечную мышцу, печень. У большинства больных санация организма завершается в течение нескольких недель.

При хронических формах болезни бактерии могут сохраняться годами. Продолжительность инкубационного периода составляет 7-10 дней -до 2 недель.

Выделяют несколько клинических форм:

Гриппоподобная (по типу острого респираторного заболевания);
Пневмоническая или легочная (интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые, лобарные поражения);
Тифоидная или генерализованная;
Менингеальная (серозный менингит, менингоэнцефалит);
Латентная.

85% всех больных страдают первыми двумя формами орнитоза. Заболевание может быть легким, средней тяжести и тяжелым. По продолжительности - затяжным (при наличии иммунодефицита) и хроническим (протекает в виде хронического бронхита, чаще - пневмонии). У больных могут быть рвота, диарея. У 30-40% наблюдается гепатоспленомегалия. У 20% пациентов имеют место рецидивы (через 2-4 недели - ранние, 3-6 месяцев - поздние). У части больных орнитозом отмечаются осложнения: полиневриты, парезы конечностей, тромбофлебиты, энцефалиты, миокардиты, иридоциклиты, панкреатиты.

В периферической крови определяются лейкопения, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ.

ДИАГНОСТИКА

Материалом для лабораторного обследования служат соскобы из Конъюнктивы, задней стенки глотки, прямой кишки, уретры, цервикального канала.

1. Цитоскопические методы обнаружения хламидий

Обнаружение цитоплазматических включений или телец Гельберштед-Провачека в цитоплазме пораженных клеток эпителия (конъюнктивы, цервикального канала, уретры). Цитоплазматические включения после окраски по Романовскому-Гимза окрашиваются при промежуточных стадиях в сине-фиолетовый, а при зрелых формах (ЗТ)- в фиолето-розовый цвет. Морфологические структуры возбудителя обнаруживаются в виде "шапочек" над ядром. По форме цитоплазматические включения могут быть разными: круглыми, удлиненными, в виде полумесяца.

Выявляются цитоплазматические включения, содержащие углеводородные компоненты. Поскольку некоторые штаммы хламидий (трахомонии) содержат полисахариды (гликоген), то на препаратах, окрашенных раствором Люголя виден гомогенный, либо зернистый коричневый компонент. Недостаток метода в том, что не обнаруживаются штаммы хламидий, не содержащие полисахариды.

2. Культуральный метод

Выделение возбудителя из организма в культуре клеток (обычно используют клетки Mac Coy) или на куриных эмбрионах - так называемый «золотой стандарт».

3. Иммунохимические методы

Основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в материале.

Иммунофлюоресцентный анализ позволяет выявить цитоплазматические включения хламидий с помощью индикаторных антител, в состав которых введены флюоресцирующие метки.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) предусматривает прямое выявление антигенов хламидий. При люминесцентной микроскопии включения хламидий определяются в виде зеленой или желто-зеленой флюоресценции на коричнево-оранжевом фоне цитоплазмы клеток.

Метод непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) выявляет антитела хламидий. При соединении используемого антигена с имеющимися в сыворотке больного антителами на хламидий образуется комплекс «антиген + антитело + флюоресцирующий краситель». В люминесцентный микроскоп видны люминисцирующие участки зеленого цвета.

При иммунопероксидазном методе в качестве маркера антител используется фермент пероксидаза. Продукт реакции окрашивается в коричневый цвет, который позволяет выявить локализацию специфического антигена как в клетке, так и вне клетки.

Диагностика методом ИФА основана на том, что при образовании комплекса антиген - антитело происходит реализация или ингибирование ферментативной активности ферментной метки, ковалентно связанной с одним из компонентов образующегося иммунного комплекса. Визуально положительные пробы окрашиваются в желто-оранжевый цвет.

4. Молекулярно - биологические методы

Метод ДНК - зондов, лигазная цепная реакция, полимеразная цепная реакция - основаны на выявлении хламидийной ДНК (РНК) в образцах путем гибридизации.

5. Серологические методы

Позволяют выявлять антихламидийные антитела класса М, G, А в сыворотке крови пациента. При острой инфекции диагностическое значение имеет обнаружение хламидийных IgM антител, либо конверсия IgG антител при их нарастании в 2 и более раз.

Правильно интерпретировать однократное исследование не всегда возможно. Выявление в сыворотке крови антител в титрах 1:16 и 1:32 может говорить как о перенесенном заболевании, так и о текущем процессе. Для уточнения необходимо повторить исследование через 3-4 недели. Нарастание титра IgG подтверждает наличие заболевания. Обнаружение данных антител в титре 1:64 и больше, как правило, говорит о наличии заболевания. Наиболее широко используется ИФА, в меньшей степени РСК, РИГА, РНИФ. и исследование IgA антител значительно более информативно, чем исследование IgG антител.

Полная элиминация антител к Ch.trachomatis из организма происходит через 4-12 месяцев после этиологического излечения. Определение после этого срока даже низких титров антител указывает на латентное течение процесса или реинфекцию. Отрицательные результаты серологических тестов не исключают наличия текущей или перенесенной хламидийной инфекции. Антитела определяют не только в сыворотке крови, но и в цервикальных секретах.

6. Кожно-аллергический тест

Обязательному обследованию на урогенитальный хламидиоз подлежат:

больные с воспалительными заболеваниями гениталий, особенно наличием поражения шейки матки (цервициты, эрозии и т.д.);
больные с бесплодием в анамнезе в течение 2-3 лет;
женщины с привычным невынашиванием;
беременные с отягощенным акушерским анамнезом, (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, многоводие) и с осложненным течением данной беременности - угроза прерывания, многоводие, плацентит и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия хламидиоза должна быть комплексной и включать комбинированное применение антибиотиков, эубиотиков (ацилакт, бифидумбактерин, бификол), противомикомических (гинопеварил/ эконазол) и иммуномодулирующих препаратов (КИП, миелопид, препараты рекомбинатного альфа-интерферона). Известно, что у больных с урогенитальным хламидиозом наблюдается значительная контаминация дрожжевыми грибами рода Candida. Наряду с этим выявлен широкий спектр представителей условнопатогенной флоры: аэробных микроорганизмов - энтеробактерий, энтерококков, золотистого стафилококка и различных анаэробов.

Своевременное и адекватное лечение хламидийной инфекции имеет большое значение для предупреждения тяжелых осложнений.

Основой терапии хламидийной инфекции является этиотропная терапия.

Используют следующие антибактериальные препараты:

Тетрациклины -тетрациклин, доксициклин, моноциклин, метациклин;
Макролиды - эритромицин, ровамицин (спиромицин), кларитромицин (клацид), рокситромицин (рулид), джозамицин (вильпрафен), мидекамицин (макропен);
Азалиды - азитромицин (сумамед);
Фторхинолоны (офлоксацин, ломефлоксацин), ципрофлоксацины и др.

Доксициклин назначается в дозе 0,1 г 2 раза в сутки в течении 14 дней. Не рекомендуется назначать препарат беременным, так как он неблагоприятно действует на плод.

Хороший эффект при лечении хламидийной инфекции дает сумамед -его преимуществом является возможность однократного применений после однократного введения антибиотика в тканях создается концентрация, в 10 раз превышающая минимальную ингибирующую концентрацию для хламидий, которая сохраняется в течение 10 дней. Вместе с тем, число побочных эффектов, включая развитие дисбактериоза, значительно меньше при однократном введении препарата.

Сумамед по 1 г в первый день и по 0,5 г 1 раз в день в течение 4-х дней - всего 3 г на курс лечения - эта схема эффективна при длительном хроническом заболевании.

Эритромицин по 500 мг 4 раза в день внутрь в течение 7 дней или по 250 мг 4 раза вдень в течение 14 дней.

Офлоксацин - по 0,3 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней, ломефлоксацин по 0,6 г 1 раз в стуки в течение 7 дней.

Рулид (макролид) обладает достаточным спектром противомикробной активности, быстро всасывается после приема внутрь, достигая максимальной концентрации в крови через 1,5-2 часа. Период полувыведения препарата составляет 10,5 часов, что позволяет его применять 2 раза в сутки.

У беременных женщин можно применять вильпрафен. При лечении урогенитального хламидиоза необходимо, чтобы препараты принимали оба партнера, в противном случае, возможно реинфицирование, приводящее к неэффективности лечения.

Хорошим противомикотическим эффектом обладает гинопеварил-150, назначаемый по 1 свече в день в течение 3 дней или гинодактарин-50 - по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней. Гинопеварил можно применять во время беременности.

Схема восстановительной терапии включает: миелопид в/м по 1 дозе 1 раз в день в течение 3-5 дней в сочетании с КИП по 1 день интравагинально 5 дней. Бифидумбактерин по 1 свече 2 раза в де в течение 10 дней. Ацилакт в свечах по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Параллельно бифидумбактерин и ацилакт перорально 10-30 дней.

При глазных формах используют общее и местное лечение. Применяется 1% тетрациклиновая или эритромициновая мазь, которую закладывают за веки 4 раза в день в течение 2-3 месяцев. Это местное лечение сочетается с экспрессией (выдавливанием) трахоматозных фолликулов специальными пинцетами и другими формами хирургического вмешательства.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика базируется на ограничении распространения болезни, вызываемого Ch. trachomatis и Ch. Pneumoniae.

Воздействие на источник инфекции - выявление больного человека или животного. Должна существовать специальная лабораторная служба.
Воздействие на механизмы распространения инфекции. Включают эпидемиологической контроль за распространением хламидийной инфекции. Проблема осложняется тем, что зачастую у инфицированного хламидиями человека может и не быть клинических проявлений болезни.
Воздействие на иммунобиологические особенности человека и животных. Восприимчивость к инфекционным заболеваниям усиливается при голодании, неполноценном питании, перегрузках. Разрабатываются противохламидийные вакцины.

ВРОЖДЕННАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ

В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний новорождённых и детей раннего возраста хламидийная инфекция (Ch. trachomatis приобретает все большее значение. При рождении инфицированными хламидиями оказываются 6-7% детей. Роль хламидий в мертворождении составляет 5,5-14,4%, в перинатальной смертности -36,1%.

Основным и существенным фактором реализации хламидийной инфекции у новорожденных является хламидиоз мочеполовых органов у беременных женщин в стадии обострения.

Поданным ВОЗ, 40-60% детей, родившихся у женщин с хламидиями, инфицируется, и у большинства из них развиваются инфекционно-воспалительные заболевания в неонатальном или грудном возрасте. Чаще всего это конъюнктивиты (30-40%), пневмонии, бронхиты, отиты (10-20%), назофарингиты (15-20%), гастроэнтериты, проктиты (5%), вульвиты (15%). Описаны хламидийные менингиты, миокардиты, реактивные артриты и хронические фарингиты. У детей, инфицированных хламидиями в перинатальном периоде, после рождения часто выявляются несовместимые с жизнью состояния: аномалии развития нервной системы, патология сердечно-сосудистой системы, нарушения функции печени.

Обычно хламидийная инфекция диагностируется поздно, лишь на 2-3 месяце жизни, а отсутствие ранней специфической терапии ведет к развитию хронических форм заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции для новорожденного является инфицированная мать. Вероятность передачи инфекции ребенку при наличии урогенитального хламидиоза у матери составляет 40-80%.

Хламидийная инфекция во время беременности существенно увеличивает риск неблагоприятных исходов: угрозы прерывания, неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, перинатальной смертности. Наибольший риск неблагоприятных исходов имеет место у тех женщин, которые недавно были инфицированы хламидиями. Возможны поражения плаценты и эндометрия, что сопровождается ранним отхождением околоплодных вод и развитием хориоамнионита.

Инфицирование ребенка хламидиями может происходить антенатально и во время родов. При поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки, хориона, плодной оболочки заражение плода происходила антенатально в результате аспирации околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки конъюнктивы, дыхательных путей, вульвы, уретры, желудочно-кишечного тракта. При локализации процесса в области шейки матки заражение происходит интранатально. Инфицированность амниона хламидиями наблюдается в 64,5% случаев.

Предполагается возможность трансплацентарного внедрения хламидий

ПАТОГЕНЕЗ

Время заражения, массивность инфицирования, гестационный возраст и условия внутриутробного развития определяют тяжесть и характер клинических проявлений хламидийной инфекции в раннем неонатальном периоде. В основе наблюдаемых расстройств лежит единый патогенетический механизм: усиленное размножение микроорганизмов, способных выделять туморнекротизирующий фактор и разрушение пораженных эпителиальных клеток хозяина, что ведет к активации процессов перекисного окисления липидов. Происходящие на первых этапах развития инфекции усиление метаболизма арахидоновой кислоты и изменение синтеза простагландинов в свою очередь способствуют возникновению нарушений микроциркуляции в мозге, легких и др. органах, повышению сосудистого тонуса, возникновению выраженных расстройств гемодинамики малого и большого круга кровообращения. В силу особенностей биологического цикла хламидий и морфофункциональной зрелости новорожденного ребенка развитие локальной воспалительной реакции происходит медленно и выявляется обычно лишь на 2-4 неделе жизни.

Возможно повреждающее действие на плод формирующихся в плаценте и оболочках иммунных комплексов и их роли в развитии аутоиммунных процессов в организме ребенка.

Особенно тяжело протекает заболевание при трансплацентраном заражении. В результате генерализации процесса возникают глубокие нарушения в дифференцировке и созревании нервной и альвеолярной ткани. Запаздывание развития альвеолярной ткани сопровождается недостаточной выработкой сурфактанта и развитием синдрома дыхательных расстройств. Генерализованный процесс у плода может приводить к развитию менингоэнцефалита, менингита, кардита, врожденных пороков сердца. Наиболее характерные изменения возникают в мягких мозговых оболочках и сосудистых сплетениях желудочков головного мозга ("ватообразный хориоидит").

Хламидий тропны не только к цилиндрическому эпителию уретры, цервикального канала, конъюнктивы, прямой кишки, задней стенки глотки, бронхов, бронхиол, эпителию легких, но и к клеткам плоского эпителия, лимфоцитам и нейтрофильным лейкоцитам.

клиническая картина

В зависимости от сроков гестации, массивности инфицирования плода, его морфофункциональной зрелости и наличия сопутствующей патологии в раннем неонатальном периоде заболевание может протекать остро или иметь черты персистирующей или латентной инфекции. При персистирующей инфекции размножение возбудителя происходит постоянно, но не достигает критической величины, при которой появляются симптомы заболевания, то есть ребенок считается практически здоровым.

При латентной дремлющей инфекции нет постоянного размножена возбудителя, но оно начинается в условиях сниженной иммунной защиты, что может вести к проявлению симптомов заболевания через несколько дней и недель жизни. Латентное течение хламидийной инфекции у ребенка не исключает возможность репродукции хламидий в клетках и тканях центральной нервной системы и экстраневрально, следствием чего может явиться развитие астеновегетативного синдрома, судорожных и ликвородинамических нарушений.

Поздняя диагностика и отсутствие ранней специфической терапии ведет к развитию хронических форм заболевания.

Формирование латентной или персистирующей инфекции способствует развитию вторичного иммунодефицита и аутоиммунных заболеваний.

Особенностью хламидиоза является отсутствие патогномоничных признаков и неспецифичность клинической симптоматики в периоде новорожденности.

Хламидийная инфекция осложняет адаптацию новорожденных и проявляется неврологическими нарушениями, дыхательными расстройствами, отёчным и геморрагическим синдромами, офтальмопатией, длительной и выраженной желтухой, замедленной потерей и восстановлением массы тела после рождения. Иногда хламидиоз проходит под диагнозами "внутриутробная гипоксия" и родовая травма.

Наиболее характерными являются церебральные расстройства. Уже в первые часы жизни появляются неврологические нарушения в виде синдромов нервно-рефлекторной возбудимости или угнетения функции ЦНС. Нарушения неврологического статуса в большинстве случаев имеют стойкий характер. Отмечены повышенное беспокойство, расстройство сна, повышенная реактивность, изменение мышечного тонуса, угнетение физиологических рефлексов, тремор конечностей. Дети склонны к быстрому охлаждению или перегреванию, у них длительно сохраняются локальный цианоз, мраморность кожи. В последующие дни жизни, несмотря на проводимую терапию, нарушения функционального состояния ЦНС приобретают устойчивый характер. В ряде случаев наблюдается нарастание неврологических симптомов, присоединяются упорное срыгивание, нередко - рвота. Нейросонографическое исследование выявляет перивен-трикулярный или диффузный отёк вещества мозга.

У половины детей наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде приглушенности сердечных тонов, систолческого шума, склонности к тахикардии.

На ЭКГ в этих случаях отмечаются признаки перегрузки правых отд^ лов сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гисса, нарушение объменных процессов.

Течение заболевания нередко осложняется длительным сохраненением фетальных шунтов и нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности

На рентгенограмме органов грудной клетки - усиление прикорневого сосудистого рисунка, "влажные лёгкие", вздутие лёгких, увеличение размеров сердца за счёт правых его отделов ("шаровидное сердце").

Эхокардиографические исследования выявляют нарушение гемодииамики, повышение давления в малом круге кровообращения, а у ряда детей - признаки изменения состояния эндокарда и клапанного аппарата сердца в виде повышения акустической плотности створок, пролаnca митрального и трикуспидального клапанов.

Изменения гемодинамики наряду с неврологическими нарушениями можно считать ранним признаком хламидийной инфекции и фактором, способствующим возникновению и нарастанию дыхательных расстройств.

Дыхательные расстройства на первой недели жизни слабо выражены и проявляются в виде затруднения носового дыхания, незначительной одышки и ослабления дыхательных шумов. У некоторых детей отмечается лишь жёсткий характер дыхания. Лишь у детей, аспирировавших околоплодные воды и у глубоконедоношенных новорождённых, дыхательные расстройства выступают на первый план: одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, мелкопузырчатые хрипы в лёгких.

Рентгенологическая картина характеризуется двухсторонней мелкоочаговой перибронхиальной инфильтрацией. У недоношенных детей частота развития пневмонии выше. У наименее зрелых недоношенных детей заболевание протекает по типу синдрома дыхательных расстройств.

Во всех случаях дыхательные расстройства сочетаются с нарушением гемодинамики.

В наиболее тяжелых случаях присоединяются геморрагические явления по типу мелены или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Выраженная желтуха, являющаяся характерным симптомом для большинства внутриутробных инфекций, наблюдается преимущественно у недоношенных детей, у которых гипербилирубинемия нередко требует заменного переливания крови.

При поражении желудочно-кишечного тракта наблюдаются срыгивания, рвота, вздутие живота, раннее появление опрелостей. Увеличение Размеров печени и селезенки отмечается у каждого третьего ребенка.

При анализе клинических показателей крови выявляется умеренная анемизация, длительно сохраняется относительный нейтрофилез, увеличение к концу 1-2-й недели жизни эозинофилов (7%) и моноцитов 10%). Лимфопения имеет стойкий характер.

Единой классификации врожденной хламидийной инфекции нет.

При остром течении внутриутробного хламидиоза возможно развитие конъюнктивита, пневмонии, бронхита, назофарингита, отита, сепсиса, менингоэнцефалита, уретрита, цервицита, вульвовагинита, энтероколлита, реактивного артрита, кардита.

Наибольшее значение в патологии новорожденных, инфицированы хламидиями, имеют офтальмохламидиоз и хламидийная пневмония.

КОНЪЮКТИВИТ с включениями (бленнорея новорожденных) является наиболее частой клинической формой офтальмохламидиоза, возникающей примерно у 40-50% детей , родившихся у матерей с урогенитальной хламидийной инфекцией (ВОЗ 1996 г.).

Хламидийный конъюнктивит имеет длительный инкубационный период (5-1 4 дней), характеризуется острым началом и длительным, но благоприятным течением.

Начало заболевания, как правило, острое. Наблюдается отек век, сужение глазной щели, обильные, сначала слизистые, а затем гнойные выделения. С первых дней развивается гипертрофия сосочков, особенно в области хрящей век. Так как в первые недели жизни у новорожденных отсутствует развитая подконъюнктивальная аденоидная ткань, в этот период не выявляется фолликулярной реакции, и наиболее ярким симптомом остается папиллярная гипертрофия. При каналикулярном распространении возбудителя через носослезный проток развиваются ринит, назофарингит, евстахеит, острый отит, а также более глубокие поражения дыхательной системы. Чаще поражается один глаз. Одним из маркеров хламидийного конъюнктивита можно считать неэффективность местного антибактериального лечения.

У недоношенных конъюнктивит характеризуется торпидным, вялым течением и развивается после 4 дня жизни. Клинически отмечается диффузная гиперемия конъюнктивы, особенно в хрящевом отделе без перехода на роговицу, склеивание век после сна, псевдомембранозные образования, отсутствие обильного гнойного отделяемого, продолжительность 3-4 недели без ухудшения зрения.

Конъюнктивиты могут приводить к поражению других сред глаза, что приводит к рубцеванию и даже слепоте.

ХЛАМИДИЙНЫЙ УВЕИТ

Клинически наблюдается перикорнеальная инъекция, иногда преципитаты на задней поверхности роговицы, незначительное помутнение влаги передней камеры, легкая гиперемия радужки, нежное или более грубое плавающее помутнение в стекловидном теле, нередко пигментные синехии. В более тяжелых случаях - грубые помутнения в задних отделах стекловидного тела, образование хориоретинальных очагов бело-серого цвета, отек макулярной области, ретинальные геморрагии, иногда неврит зрительного нерва.

ХЛАМИДИЙНАЯ ПНЕВМОНИЯ Развивается у 10% детей, инфицированных перинатально. Респираторные поражения являются результатом прямого действия хламидий на легочную ткань.

Первые симптомы болезни проявляются в разные сроки после рождения - от 4-5 дней до нескольких месяцев.

Дети, заболевшие хламидийной пневмонией, чаще рождаются с оценкой по шкале Апгар менее 6 баллов, с признаками морфофункциональной незрелости.

У большинства отмечается синдром дыхательных расстройств, около 30% нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких. В 50% случаев выявляется отечный синдром II-III степени.

Заболевание начинается постепенно, с сухого непродуктивного кашля, который постепенно усиливается и приобретает приступообразный К0клюшеподобный характер, сопровождается общим цианозом, тахипное, рвотой, но репризов не бывает. Общее состояние страдает незначительно. Постепенно усиливается одышка. Дыхание кряхтящее, но дыхательная недостаточность слабо выражена. К концу 1 -и, началу 2-й недели в легких формируется клиническая картина двусторонней диссеминированной пневмонии. При аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы, преимущественно в конце вдоха. При объективном осмотре обращает на себя внимание несоответствие между клинически выраженной пневмонией (одышка, цианоз, рассеянные крепитирующие хрипы над всей поверхностью обоих легких) и относительно нетяжелым общим состоянием и минимально выраженными симптомами интоксикации. На высоте проявления у многих детей возможно увеличение печени и селезенки, возможны явления энтероколита. При рентгенографическом исследовании выявляется интерстициальная инфильтрация в виде множественных ячеистых мелко инфильтративных теней диаметром 3 мм на фоне незначительного вздутия и усиления рисунка легочной ткани, нередко реакция со стороны плевры. В гематограмме отмечается лейкоцитоз до 17-23 тыс. со сдвигом формулы влево до миелоцитов, эозинофилия. Выявляется гиперкапния и гипоксия (рСО2более 50 мм рт.ст., р02 - < 60 мм рт.ст.).

У инфицированных детей на фоне РДС возможно развитие пневмоторакса. После пневмонии может развиться хламидийный миокардит.

Изменения в легких часто сохраняются в течение нескольких недель и даже месяцев. Заболеванию свойственно торпидное течение (18-36 дней).

В отличие от детей более старшего возраста, хламидийная пневмония у недоношенных протекает на фоне тяжелого токсикоза и проявляется на 5-7 день жизни; У ребенка отмечается бледный и "мраморный" рисунок кожи, угнетенное функциональное состояние центральной нервной системы, вздутие живота, срыгивание. У 50% детей наблюдается ранняя лимфаденопатия, мелкоточечная сыпь. Имеется диссоциация между выраженной одышкой и относительно скудными физикальными и рентгенологическими данными. Аускультативно дыхание пуэрильное или несколько ослабленное, рассеянные хрипы. На рентгенограмме - интерстициальная пневмония, усиление сосудистого рисунка понижение пневматизации легочных полей, больше справа. На второй-третьей неделе присоединяется приступообразный кашель. Кашель влажный, с отхождением мокроты. Однако при недоношенности может быть эквивалент кашля - "поперхивание" в результате скопления большого количества слизи в верхних дыхательных путях.

НАЗОФАРИНГИТ клинически проявляется длительным кашлем и ринитом. Назофарингеальная реакция может явиться причиной хронического воспаления среднего уха.

Дети с затяжным кашлем, с длительными аденоидитами, рецидивирующими гайморитами должны быть обследованы на хламидиоз

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Хламидий способны поражать сквамозный эпителий препубертатного влагалища, еще не подверженного влиянию эстрогенов и вызывать истинный вульвовагинит.

Генитальный хламидиоз проявляется гиперемией слизистой оболочки без каких-либо специфических изменений, болевого и общетоксических симптомов, температурной реакции. Зуд и жжение выражен' незначительно и не всегда. Однако отмечается стойкость гиперемии и слизистых или слизисто-гнойных выделений из влагалища, несмотря на тщательные гигиенические мероприятия. Наиболее постоянным и характерным объективным симптомом вульвовагинита является застойная гиперемия гименального кольца, переходящая на внутреннюю поверхность малых половых губ, ярче выраженная в их передней трети если при этом выявляется инфильтрация и застойная гиперемия губок уретры. Слизистые выделения скудные. Симптомы цервицита носят умеренный характер: застойная гиперемия и незначительная отечность шейки матки. Урогенитальный процесс сопровождается инфильтрацией и незначительным покраснением в перианальной области, отечностью и гиперемией слизистой ампулярного отдела прямой кишки.

ВНУТРИУТРОБНЫЙ СЕПСИС

Внутриутробный сепсис характеризуется тяжелым поражением легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов. Процесс заканчивается смертью в первые часы и дни жизни после рождения.

МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ проявляется повторяющимися судорогами и апноэ. Фибропластические процессы в мозговых оболочках при внутриутробном хламидиозе приводят у выживших детей к умственной отсталости и гидроцефалии.

В литературе существует мнение, что генерализованная инфекция с множественными висцеритами; менингоэнцефалит с приступами клонико-тонических судорог и апноэ; эндокардит и миокардит с нарушениями гемодинамики; многообразная патология желудочно-кишечного тракта, вне биологических возможностей хламидий. Имеется ввиду строгая ограниченность ее экологической ниши цилиндрическим и, возможно, переходным эпителием; облигатность внутриклеточного этапа в репродуктивном цикле, неспособность к гематогенной диссеминации.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз внутриутробного хламидиоза основывается на анамнестических данных, клинических проявлениях, лабораторных исследованиях.

Заподозрить диагноз хламидийной инфекции у недоношенных новорожденных позволяют:

Наличие у матери частых выкидышей, трубного бесплодия, хронического вялотекущего сальпингоофорита, эндометрита, повышение количества лейкоцитов в мазках отделяемого из половых путей и, особенно развитие хориоамнионита.

Обнаружение цитоплазматических включений или элементарных телец в соскобе из цервикального канала, уретры у беременных, мазках из родовых путей и периферической крови у рожениц и родильниц методом молекулярной гибридизации, ELISA-методом с использованием моноклональных антител, микроиммунофлюоресцентным методом.

Диагноз у детей ставится при наличии клинической картины заболевания, а также на основании результатов клинических анализов крови и данных о содержании иммуноглобулинов в динамике раннего неонатального периода, результатов исследования плаценты, рентгенографического и эхокардиографического обследования, УЗИ мозга.

У детей показано проведение микробиологического обследования при рождении и на 5-6 день жизни. При этом наибольшая частота выделения возбудителя наблюдается при исследовании материала с задней стенки глотки.

Окончательный диагноз хламидийной инфекции ставят после обнаружения возбудителя и серологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

У новорожденных назначается эритромицин по 40-50 мг/кг/день в течение 3 недель. При отсутствии специфического лечения или при назначении эритромицина в течение 7-10 дней отмечена персистенция хламидий у новорожденных. Излечение возможно при комплексной длительной терапии в условиях стационара (эритромицин в сочетании с антиоксидантами, интерфероном, иммуноглобулинами в течение 21 дня).

У новорожденных детей можно использовать вильпрафен в дозе 3Омг/кг/сут., разделенной на 3 приема. Вильпрафен не назначается недоношенным новорожденным.

Для лечения неонатального хламидиоза используется клацид в виде детской суспензии для перорального применения, в дозе 10мг/кг/сут. в 2приема в течение 7-14дней.

Целесообразно назначать следующие препараты:

Сумамед назначается детям массой тела более 10 кг. Из расчета: в 1-й день 10 мг/кг, в последующие 4 дня по5мг/кг. Целесообразно использовать сироп во флаконах, содержащих в 5 мл. 0,1 г азитромицина или сироп-форте во флаконах, содержащий в 5 мл. 0,2 г азитромицина.
Рулид: по 50 мгх 2 раза в день 7-10 дней детям 4-6 лет и по 100мгх2 Раза в день в возрасте 7-12 лет.
Клацид: по 7,5 мг/кг/сут. 7-10 дней.
Ровамицин: детям с массой тела более 20 кг из расчета 1,5 млн. ед. х 10 кг массы тела в сутки. Суточная доза делится на 3 приема. Детям с массой тела 10-20 кг. назначают 0,75 млн. ед. х 3 р/д. Детям до 10 кг –0,375 млн. ед. х 3 р/д. Содержимое пакетика необходимо растворить в воде. Курс лечения 7- 10 дней.

При длительно протекающих, осложненных формах, топрпидном, субъективно-асимптомном, персистирующем течении, лечение должно быть комплексным.

Помимо этиотропных, применяются патогенетические средства.

Назначаются протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

При пероральном и интравагинальном путях введения ферментов повышается эффективность лечения. Протеолитические ферменты при местном применении подвергают гидролизу инфильтрат, компенсируют недостаточность глюкокортикоидной "помощи", стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, усиливая тем самым гуморальный иммунитет.

Проводится профилактика дисбактериоза кишечника и кандидоза влагалища, если лечение антибиотиками составляет 10 или более дней.

Целесообразно назначать биопрепараты и средства, улучшающие функциональную активность фагоцитов.

При лечении девочек используют местные процедуры: ванночки из настоя цветов ромашки, шалфея или коры дуба (1 ст. ложка на 1 стакан кипятка), спринцевания этими же растворами, а также общеукрепляющую терапию.

При лечении конъюнктивитов местно применяют 1% эритромициновую мазь, а также 1 % мазь хлортетрациклина с обязательным сочетанием пероральных препаратов.

Критерии излеченности - сочетание клинического выздоровления с полной гибелью возбудителя. В течение 3-4 месяцев не менее 3 раз с интервалом в месяц проводится лабораторный контроль методом ПИФ, ПЦР.

При использовании серодиагностики необходимо помнить, что полная элиминация антител к хламидиям из организма происходит через 4-12 месяцев после этиологического излечения. Определение после этого срока даже низких титров антител указывает на латентное течение процесса или реинфекцию.

ВРОЖДЕННЫЙ ЛИСТЕРИОЗ

Листериоз - широко распространенная бактериальная инфекция, поражающая человека, сельскохозяйственных и диких животных. В настоящее время листериоз зарегистрирован в 60 странах мира, в разных климатических зонах планеты.

В последние годы спорадические заболевания листериозом наблюдаются значительно чаще. В конце 80-х гг. в ряде высокоразвитых стран (США, Швейцария, Канада и др.) наблюдались многочисленные вспышки листериоза у здоровых людей, связанные с инфицированием продуктов, а также вспышки внутрибольничных листериозных инфекций.

Листериозу принадлежит определенная роль в патологии беременности, плода и новорожденного. Эти микроорганизмы могут быть причиной самопроизвольных выкидышей, антенатальной гибели плода, преждевременных родов, гибели новорожденного в раннем неонатальной периоде, отставания детей в умственном развитии.

При врожденном листериозе летальность достигает 70%. В нозологической структуре перинатальной смертности доля листериоза составляет 0,7-2,5%, в странах Западной Европы эти показатели достигают 4-7%. Среди умерших преобладают недоношенные (3:1). У женщин с акушерской патологией листериоз определяется с частотой до 20%.

Первые сведения о листериозе были опубликованы Гюльдерсом в 1911 г. В 1927 г. J. Pirie выделил возбудителя при чумоподобной инфекции грызунов, которого впоследствии назвал Listeria monocytogenes.

Род Listeria в настоящее время включает в себя 7 видов, из которых 4 являются патогенными. Подавляющее большинство заболеваний у людей (98%) и животных (87%) обусловлено штаммом Listeria monocytogenes.

Listeria monocytogenes - короткая (1-2 мк), относительно толстая (0,5 мк) подвижная грамположительная палочка со слегка закругленными концами, не образует спор, имеет 1 -4 жгутика. Палочки могут располагаться по одиночке, парами, часто в виде римской цифры V, частоколом или короткими цепочками. Иногда в средах они похожи на кокков.

Листерии имеют соматические О-антигены и жгутиковые Н-антигены, комбинация которых дает 1, 2, 3 ("грызуньи") и 4 ("жвачный") серотипы. Для человека опасны культуры листерий всех серотипов. Наибольшее распространение имеет 1-й серотип. Палочка листерий может существовать в классической бактериальной форме и в виде L-формы.

Листерии - факультативные анаэробные бактерии. Они обладают высокой устойчивостью к действию физико-химических и биологических факторов и могут долго сохраняться жизнеспособными во внешней среде. Листерии способны размножаться при низкой температуре, при 2-4°С сохраняются до 2 мес. Хорошо сохраняются в пищевых продуктах, в молоке выдерживают пастеризацию. В воде листерии сохраняются до 5 мес., в почве - свыше 200 дней. Листерии устойчивы к различным концентрациям консервирующих веществ, широкому диапазону рН (5,0 - 9,0), способны расти при высокой щелочности рН.

На мясо-пептонном агаре Listeria monocytogenes растет в виде мелких колоний с перламутровым отливом при падающем свете и просвечивающихся, голубоватых - в проходящем свете. Колонии листерий имеют S-форму с ровной круглой поверхностью. При ослаблении вирулентности появляются -колонии с шероховатой гранулярной поверхностью.

Листериоз является антропозоонозом, распространен в разных странах с неодинаковой частотой. Заболевание широко встречается среди диких животных (мышей, крыс, зайцев, лисиц, косуль). Как спонтанное заболевание выявляется у лабораторных (морские свинки, кролики, белые крысы и мыши) и домашних животных (овцы, коровы, свиньи, собаки, кошки, лошади, домашняя птица). У молодых животных болезнь протекает как сепсис, у взрослых чаще поражает ЦНС. Беременные самки особенно подвержены заболеванию, которое приводит к аборту, мертво рождению или септической инфекции. Наиболее высокое распространение данный возбудитель имеет в эндемичных районах, связанных с сельским хозяйством.

Не только больные и новорожденные животные являются выделителями листерий. Среди животных встречаются здоровые носители. Возбудители попадают во внешнюю среду с испражнениями и выделениями из носа, глаз, матки, влагалища.

Первичным природным резервуаром листерий считают почву. Доказана возможность проникновения Listeria monocytogenes внутрь растений из почвы через корневую систему. Листерий могут длительно находиться в вегетативных органах растений (срок наблюдения 30 сут.).

Источником заражения сельскохозяйственных животных служат корма (силос), где листерий активно размножаются и неопределенно долго живут.

Восприимчивость к листериозной инфекции животных и человека одинакова. Хотя листерий широко распространены в природе, в связи с низкой вирулентностью заболевание развивается чаще у ослабленных людей (беременные, новорожденные, больные злокачественными новообразованиями и хроническими заболеваниями, а также у лиц с дефектами иммунной системы, в т.ч. больных ВИЧ-инфекцией).

У людей 75% случаев листериоза приходится на беременных и детей перинатального периода. Высокую частоту листериоза у беременных объясняют также повышенной чувствительностью к этой инфекции мочеполовой системы женщины, особенно матки и плаценты. Листерий имеют тропизм к тканям эмбриона.

Высказывается предположение, что листериозная инфекция может иметь более широкое распространение у населения с низким социально-экономическим статусом.

Заболеваемость листериозом имеет весенне-осеннюю сезонность

Решающее значение в заболевании человека листериозом имеет реактивность организма, наряду с путями проникновения возбудителя и степенью его патогенности.

Эндотоксин листерий состоит из липоидного и полисахаридного компонента. Липоидный компонент вызывает у грызунов моноцитоз, полисахаридный - некроз и лейкоцитарные инфильтраты, ведет к образованию гранулем.

Листерий проникают в организм человека и животных через носоглотку и миндалины, ЖКТ и конъюнктиву глаза. Распространяясь по кровеносным и лимфатическим путям, они оседают в паренхиматозных органах, богатых ретикуло-эндотелиальными клетками (печень, селезенка, костный мозг), а также в миндалинах, лимфоузлах, конъюнктиве, мозговых оболочках и тканях мозга.

При внутриутробном листериозе заражение плода происходит трансплацентарным путем не ранее 5-й недели беременности. Чаще инфицирование наступает с 6-го по 9-й месяц беременности. Циркулирующие в материнской крови бактерии при наличии повреждения плаценты проникают в межворсинчатое пространство и далее в строму ворсин. Плод заражается через вену пуповины, о чем свидетельствует наиболее массивное поражение печени. Возникает бактериемия плода с выделением листерий в просвет кишечника, а также с мочой. Через мочу и меконий инфицируются околоплодные воды. Возможно и прямое инфицирование околоплодных вод через амнио-хориальную пластинку при ее флегмонозном поражении. Инфицированные околоплодные воды аспирируются или заглатываются, в результате чего наступает реинфекция плода.

В связи с бурным развитием сепсиса плода большие количества листерий попадают в плодную часть плаценты, где они оседают и разрушают структуру ворсин вокруг сосудов. Таким образом, возникают плацентарные очаги, которые являются причиной массивной реинфекции беременной. Она снова заболевает, что ведет к прерыванию беременности.

Длительность инкубационного периода колеблется от 3 до 45 дней. Продолжительность его у плодов не установлена.

Выделяют следующие формы листериоза у детей и взрослых:

1)ангинозно-септическая;

2)нервная;

3) септико-гранулематозная у плодов и новорожденных;

4) глазо-железистая;

Триполитова А.А., Борисова Г.В. выделяют еще септико-тифозную Форму и листериоз беременных. Однако приведенная классификация Может лишь частично отражать внутриутробное течение процесса.

Листериозная ангина отличается доброкачественным течением. Эта Форма клинически и гематологически сходна с инфекционным мононуклеозом.

Нервная форма листериоза может проявляться гнойным менингитом или менингоэнцефалитом. Летальность при листериозном менингите составляет 50-70%.

Листериозный конъюнктивит чаще односторонний, носит катаральный или фолликулярный характер.

Данные формы листериоза характерны и для животных. Среди грызунов преобладает септическая форма. Нервная наиболее часто встречается у лошадей, крупного рогатого скота, овец и коз. Аборты листериозного происхождения очень часты у кроликов, но они наблюдаются также у крупного рогатого скота, овец, коз и свиней.

Заболевание может протекать как острая, подострая, хроническая или абортивная инфекция. Симптоматика обычно стертая, специфические признаки листериоза отсутствуют.

По данным Seeliger H., листериоз диагностирован в 0,1% родов, в большинстве случаев у беременных листериоз протекает атипично, в стертой форме. Реже отмечается гриппоподобное состояние, лихорадка с ангиной или без нее, рецидивирующий пиелит, головные и суставные боли, конъюнктивит. Лихорадка впервые появляется за несколько дней или недель до родов, может повториться за несколько часов до родов, иногда держится в течение недели после родов. После родов (аборта) матери быстро поправляются.

Случаи неонатальной инфекции могут отмечаться после фебрильного заболевания у матери или же она может быть бессимптомным носителем.

В большинстве случаев при заболевании новорожденных у матерей во время беременности нет характерных для этой инфекции признаков.

Если женщина контактирует с листериями первый раз в репродуктивном возрасте, возникает вероятность развития у нее листериоза, и, как следствие, внутриутробное инфицирование плода и новорожденного.

Инфицирование плода может наступить и в результате бактерионосительства у матери.

Отягощенность акушерского анамнеза (повторные выкидыши, мертворождения, рождение детей с пороками развития) заставляет предположить хроническое течение листериоза с обострением во время беременности.

Длительное персистирование листерий в организме возможно в виде L-формы.

У матерей, инфицированных новорожденных, в анамнезе чаще отмечаются заболевания мочевыводящих путей, воспалительные заболевания органов малого таза. Беременность протекает на фоне угрозы прерывания, кольпита; роды - на фоне дискоординации мышц матки II -III ст.

В зависимости от времени инфицирования женщины беременность может закончиться абортом, преждевременными родами или сепсисом новорожденного. Листериоз является одной из частых причин анте- и постнатальной смерти, повреждений плода.

Исследования при абортах показали возможность раннего инфиирования плода. Но при поражении бактериями зародыша в процессе бласто- и эмбриогенеза происходит его гибель.

Экспериментальное заражение крольчих в ранние сроки беременности приводит к частой гибели помета, формирование уродств не наблюдается

всего листериоз является поздней фетопатией. Ранние фетопатии наблюдаются реже и приводят к прерыванию беременности или рождению недоношенного мертвого или живого плода с проявлениями острого септического процесса. Характерные для ранних фетопатий склеротические и цирротические изменения органов при листериозе не описаны.

Клинические проявления врожденного листериоза отличаются большим разнообразием и имеют общие черты с другими внутриутробными инфекциями. Врожденный листериоз протекает тяжело и является септическим заболеванием (granulomatosis infantseptica).

Для детей, инфицированных листериями, характерно более тяжелое состояние при рождении, недоношенность, морфофункциональная незрелость, нарушение неонатальной адаптации по церебральному типу.

Часто преобладают явления тяжелой аспирационной пневмонии с нарушениями мозгового кровообращения. Температура тела у новорожденных не имеет характерных колебаний, иногда повышена до 38,1-39,0°С. Наблюдаются явления асфиксии, выраженные дыхательные расстройства с цианозом, тахикардия, глухие тоны сердца, расстройства кровообращения. Отмечается угнетение ЦНС, судороги, нарушение сосания. Нередко определяется гепатомегалия, увеличение селезенки встречается реже.

Характерна сыпь, появляющаяся в первые часы жизни или врожденная в виде папул величиной от булавочной головки до просяного зерна с красным ободком по периферии. Локализуется сыпь чаще на спине, пояснице и конечностях. Может наблюдаться кореподобная или геморрагическая сыпь. Помимо экзантемы, более частым изменением кожи является желтуха или выраженная бледность.

Патогномоничным признаком является высыпание гранулем на слизистой оболочке глотки, зева и пищевода величиной с просяное зерно, расположенных на гиперемированном фоне.

Могут наблюдаться и поражения конъюнктивы в виде гиперемии, отека и мелких желтоватых узелков.

У недоношенных новорожденных отмечено внутриутробное отхождение мекония. В сроки до 37 недель внутриутробного развития отхождение мекония является необычным признаком внутриутробной гипоксии плода.

Иногда врожденный листериоз протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем и диспепсическими расстройствами. При аускультации легких прослушиваются крепитирующие хрипы и при рентгенографии легких обнаруживаются очаги бронхопневмонии.

Описаны гнойный менингит и менингоэнцефалит у переживших перые дни болезни новорожденных и младенцев.

При листериозном менингите наблюдается выраженный нейтрофильный цитоз в спинномозговой жидкости.

Течение листериозного менингита с поздним развитием практически не отличается от такового при менингитах другой этиологии.

В периферической крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево Моноцитоз выражен не у всех новорожденных.

Seeliger Н. придавал большое значение роли листериоза в происхождении неясных поражений ЦНС у ребенка (до 18,3%). У новорожденных» инфицированных листериями, высока частота перинатального поражения ЦНС. Доказано, что при инициировании L-формой листерий возможна энцефалопатическая форма заболевания, протекающая подостро: отсутствует пролиферативный компонент воспалительной реакции, на первый план выступают дистрофические и некротические изменения.

М.С.Беккер предположил наличие хронически текущих или даже остаточных поражений головного мозга при листериозной инфекции. Имеются указания на наличие очагов обызвествления у детей в полости черепа (пахионовы грануляции, шишковидная железа и др.). Отдаленными последствиями листериоза новорожденных могут быть гидроцефалия и отставание в умственном развитии.

Многие новорожденные подвергаются внутриутробной колонизации с отсутствием клинических проявлений или вообще избегают заражения листериозом.

Инфицирование листериями плода и новорожденного не означают однозначного, неизбежного развития патологии в первые дни и месяцы жизни, инвазия может происходить в более поздние сроки. Возможно «здоровое» носительство листерий.

Достоверный диагноз врожденного листериоза возможен в результате комплексного изучения клинических проявлений у ребенка в первые часы после родов и выполнения специальных методов исследования: бактериологических, серологических и морфологических.

Диагностика листериоза в раннем неонатальном периоде эффективна, если прижизненно ребенок рано обследуется бактериологически. Возбудитель может быть обнаружен в мазках из первых порций мекония, центрифугата спинномозговой жидкости, слизи из зева и носа. Листерий высеваются также из кожных папул, крови, мочи, околоплодной жидкости, плаценты, отделяемого из родовых путей.

Посмертное микробиологическое исследование успешно, если вскрытие проводится в 1-2-е сутки после смерти.

Для бактериологического исследования материал берут до начала антибиотикотерапии (кровь в количестве 5-10 мл, ликвор - 2-5 мл). Для консервирования используют 40% раствор глицерина. До направления в лабораторию материал рекомендуется сохранять при низкой температуре. Для посева используются обычные питательные среды (мясопептонный агар или бульон) при рН 7-7,2 . Используют способность листерий расти при низкой температуре, среды с посевом помещают в холодильник при температуре от + 4°С до +6°С на 5-10 дней.

При обычной температуре листерий вырастают в течение 2-3 дней.

При скрининговом обследовании новорожденных детей у 21,95% из мекония выделяется культура листерий. Положительные результаты исследования отделяемого из влагалища беременных женщин определяются в 7,9%.

Применение бактериологического метода остается весьма ограниченным вследствие длительности исследования и редких положительных находок возбудителя, что связано с медленной адаптацией листерий к искусственным питательным средам, а также с внутриклеточным их расположением.

Используют также биологический метод. Из экспериментальных животных легче всего удается вызвать листериоз у белых мышей, кроликов и морских свинок. При заражении кроликов в конъюнктиву через 24 -48 часов возникает острый гнойный кератоконъюнктивит с мелкими узелками. В мазках из конъюнктивы обнаруживаются крупные фагоциты, содержащие листерий.

Многие авторы большое значение придают серологическим методам исследования, выдвигая их на первое место в ранней диагностике листериоза. Серологические реакции (агглютинации, преципитации, связывания комплемента, иммунофлюоресценции) могут иметь диагностическое значение у матерей; у новорожденных, даже при несомненном листериозе, они обычно отрицательны.

Для диагностики врожденного листериоза рекомендуется серологическое обследование беременных на 3 и 8 месяце. Нарастание титра антител к листериям в 4 раза позволяет диагностировать листериоз с полной уверенностью.

Серодиагностика листериоза затрудняется тем, что листериоз может протекать в виде хронической инфекции. У переболевших листериозом в сыворотке крови длительное время обнаруживаются антитела к листериям в невысоком титре (преимущественно IgG).

Реакция связывания комплемента при листериозе характеризует активный инфекционный процесс. Значительно более длительное время антитела могут определяться в реакции непрямой гемаглютинации и Реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), причем наибольшую Ценность РНИФ приобретает в диагностике хронического листериоза.

Имеются указания на отсутствие антител у матери при микробиологически подтвержденном листериозе плода.

Ценным диагностическим признаком при врожденном листериозе является наличие кальцификатов в мозге и расхождение швов свода черепа у новорожденных.

Показана возможность применения ПЦР для выявления Listerii monocytogenes в тканях животных.

Дифференциальную диагностику врожденного листериоза необходимо проводить с эритробластозом, внутриутробным гепатитом, токсоплазмозом, ЦМВ-инфекцией, сифилисом и др.

Листериоз у новорожденных может протекать в виде грануломатозного сепсиса или гораздо реже как септикопиемия с метастатическим гнойным менингитом. У плодов известна лишь первая форма.

Морфологические проявления листериозного грануломатозного сепсиса очень характерны. Специфическим признаком данной патологии являются гранулемы (листериомы) в виде беловатых, сероватых или желтоватых узелков величиной от макового до просяного зерна. Гранулемы расположены на поверхности и в толще органа, в печени просвечивают через глиссонову капсулу. В ранние стадии заболевания макроскопически видимые изменения могут отсутствовать.

Среди внутренних органов на первом месте по частоте поражения стоит печень. Гранулемы обнаруживаются также (по убывающей частоте) в легких, селезенке, пищеводе, толстом и тонком кишечнике, надпочечниках, оболочках и веществе мозга, глотке, конъюнктиве, аппендиксе и почках. В толстом и тонком кишечнике отмечены явления катарального или язвенного колита.

Антигенная стимуляция, происходящая при внутриутробном заражении листериями, приводит к реактивным изменениям вилочковой железы плода с развитием акцидентальной инволюции.

Гистологически узелки представляют собой очажки микробно-токсическиго некроза и пролиферативно-клеточных гранулем, содержащие большое количество листерий.

Листерии могут вызывать первично как пролиферативные изменения, так и некроз. Попадая в кровь, листерий фагоцитируются не только элементами ретикуло-эндотелиальной системы, но и клетками паренхиматозных органов. Например, в печени бактерии поглощаются купферовскими клетками и гепатоцитами. Клетки, фагоцитировавшие возбудителей, погибают. В результате токсического воздействия погибают также клетки окружающей ткани. Таким образом, возникает стадия инициального очага - участка просветления, обусловленного ишемией, дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы.

Следующая стадия - цветущий очаг - характеризуется пролиферацией эндотелия капилляров, клеток РЭС. Появляются лимфоциты и гистиоциты в виде плотной каймы по периферии очага, а позднее - эпителиоидные клетки. Возникает полиморфноклеточная гранулема.

В дальнейшем центральная часть гранулемы подвергается вторичному некрозу (стадия коагуляционного некроза). Происходит распад соединительнотканных и паренхиматозных клеток с умеренным пропитыванием центра гранулемы серозно-фибринозным экссудатом. В большом количестве обнаруживаются листерий.

Последняя стадия развития гранулемы - стадия организации (рубца).

Листериозные гранулемы образуются в течение 1 -3 дней.

Обычно в органах плода обнаруживаются Листериозные очажки в разных стадиях развития, что объясняется периодическим поступление листерий в кровь с неодномоментной инвазией возбудителя.

На основании морфологического исследования выделяют следующие формы врожденного гранулематозного листериоза:

Инфицирование происходит через вену пуповины. Особенно интенсивно поражается печень, селезенка и надпочечники.
Возникает реинфекция плода путем заглатывания инфицированных листериями околоплодных вод. Поражается преимущественно пищеварительный тракт- глотка, пищевод, нижняя часть тонкого кишечника и поперечно-ободочная кишка.
Инфицирование наступает путем аспирации инфицированных околоплодных вод. При этой форме страдают, главным образом, бронхи и легкие.

Очень часто наблюдается сочетание поражения дыхательного и пищеварительного трактов.

Пиемическая форма заболевания обычно протекает как гнойный менингит. Особенно выражено скопление гнойного экссудата в субарахноидальном пространстве основания мозга и в спинном мозге. Экссудат в основном состоит из нейтральных лейкоцитов, но может содержать также лимфоциты и моноциты.

Пиемическая форма мало свойственна перинатальному периоду. Возможно сочетание грануломатозной и пиемической форм листериозного сепсиса.

Характерны микроскопические изменения последа при врожденном листериозе.

В плаценте воспалительные изменения сочетаются с дистрофическими. В межворсинчатом пространстве определяются отложения фибрина с лейкоцитарной инфильтрацией, тесно связанные с ворсинками. Через дефект покровного эпителия фибрин проникает в строму ворсин. Строма отечна, в ней появляются мелкие очажки некроза. В ворсинах определяются лейкоцитарно-гистиоцитарные инфильтраты. Страдают сосуды ворсин - возникают эндартерииты с образованием гранулем. В очагах некроза и воспаления определяются в большом количестве Листерии, иногда фагоцитированные элементами стромы ворсин.

Может поражаться и базальная пластинка - в ней описаны воспалительная диффузная инфильтрация и листериомы. В случае восходящего пути инфицирования поражается преимущественно амнио-хориальная пластинка.

В пуповине могут наблюдаться флегмонозное пропитывание, листериомы в интиме сосудов пуповины, очаги некроза в стенках сосудов пуповины.

Основой этиотропной терапии листериоза является назначение антибиотиков.

При наличии у беременных явных клинических проявлений листериоза проведение антибиотикотерапии обязательно. Если явные клинические проявления листериоза отсутствуют, но выявляются положительные результаты РСК, то лечение следует проводить: при наличии высоких титров антител (1:400 и выше); нарастании титра антител во время беременности;

при наличии в анамнезе гибели эмбриона или плода; у беременных с сопутствующими признаками воспаления мочевых путей

Лечение начинают не ранее второго триместра беременности. Показано проведение курса терапии ампициллином (2-4 г/сут) с повторением цикла через 2-4 недели. Ампициллин быстро проникает через плаценту к плоду. Он накапливается в амниотической жидкости, препятствует развитию генерализированного листериоза.

Лечение новорожденных с гранулематозно-септической формой должно включать антибиотикотерапию, иммунокоррекцию и дезинтоксикацию. Препаратом первоочередного выбора является ампициллин, альтернативными - азлоциллин и пиперациллин. Ампициллин назначается в суточной дозе 200-400 мг/кг внутривенно или внутримышечно на 4 введения. Средняя продолжительность лечения составляет 3 недели при менингите - 4 недели и более. Возможно назначение ампициллина в комбинации с гентамицином в суточной дозе 4-5 мг/кг. К числу альтернативных препаратов относится левомицетин, применяемый у новорожденных первых недель жизни 25 мг/кг.

При выделении листерий из мекония, но при отсутствии клинических проявлений у новорожденного следует назначить антибиотик для санации организма ребенка и предупреждения у него развития клинически выраженной формы листериоза.

Для профилактики врожденного листериоза большое значение имеют предохранение беременных от инфицирования, своевременное выявление листериоза, особенно стертых и хронических форм у беременных и проведение соответствующей терапии.

ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА

В последние годы появляется все больше данных о связи некоторых инфекционных заболеваний, перенесенных матерью во время беременности, с преждевременными родами, выкидышами и хроническими заболеваниями у новорожденных. Наиболее часто к внутриутробному заражению плода приводят вирусные инфекции матери.

Вирусная инфекция вызывает аномалии развития плода не только косвенным путем, нарушая основные условия среды, определяющие нормальное развитие зародыша, но и путем прямого воздействия на клетки эмбриона.

В последние годы в нашей стране неуклонно растет заболеваемость краснухой. Сероэпидемиологические исследования, проведенные в России и других странах СНГ, установили широкое и повсеместное распространение этого вирусного заболевания. Ежегодно в России регистрируется от 150 до 500 тыс. больных краснухой. В 1997 году заболеваемость краснухой в РФ составила 121 на 100 тыс. населения (всего было зарегистрировано 178115 случаев заболевания).

Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало повышению иммунной прослойки (более 95% беременных-женщин в 70-х годах имели антитела против краснухи). Однако преимущественно домашнее воспитание детей в России привело к уменьшению заболеваемости детей краснухой, и, как следствие - к резкому снижению доли иммунных женщин детородного возраста (менее 50% в 90-х годах).

Эпидемиологическая ситуация не изменилась и в 1998 году. Если принять во внимание трудности диагностики краснухи, протекающей в инаппарантной форме, а соотношение случаев манифестной и инаппарантной краснухи составляет 2,4/1 среди взрослых и 1/1,4 среди детей, то, очевидно, что официальная статистика заболеваемости краснухой хоть и отражает основные закономерности эпидпроцесса, но ниже реальной. Таким образом, в России практически каждая четвертая женщина рискует заразиться во время беременности.

Несмотря на то, что краснуха как отдельная нозологическая форма была Утверждена на Международном конгрессе в Лондоне еще в 1881 г., ее возбудитель выделен в 1938 г., а в культуре тканей получен в 1961 г., до сих пор эпидемиология этой болезни изучена недостаточно. Это в значительной мере обусловлено ее легким течением, небольшим числом сопутствующих тяжелых осложнений и, главным образом, отсутствием обязательной регистрации заболевания органами здравоохранения.

Краснуху вызывает РНК содержащий вирус, размером от 100 до 300 нм. Он с трудом поддается идентификации, в настоящее время его относят к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Вирус быстро инактивируется при t=60°C; умеренно стабилен при t=39°C и при комнатной температуре. При 60°С сохраняется в течение 1 -6 лет. Сохраняет инфекционные свойства после 27 циклов замораживания и оттаивания и лиофилизации.

Ультрафиолетовые лучи быстро инактивируют вирус. Инактивируется формалином, эфиром, хлороформом.

На высоте заболевания вирус определяется в отделяемом из носоглотки, в крови, фекалиях и моче. В носоглотке он персистирует уже за? дней до появления сыпи и в течение 7-8 дней после ее исчезновения Эпидемическую опасность представляют больные с субклиническими формами инфекции.

Заражение беременных происходит через дыхательные пути. После начального периода размножения вируса в месте внедрения развивается вирусемия. Вирусы проникают из межворсинчатых пространств в сосудистую систему плода с последующей диссеминацией в органах-мишенях, в том числе и к плаценте. Последняя служит источником вируса для плода. При этом, чем длительнее вирусемия у беременной, тем больше вероятность поражения плода.

Вирусы с током крови могут достигать околоплодных оболочек, адсорбироваться на них, инфицировать околоплодные воды, а затем и плод. Инфицирование околоплодных вод может произойти из родовых путей при повреждении околоплодных оболочек, нисходящим путем через синцитий хориона, из очагов инфекции в самой плаценте, из брюшной полости через фаллопиевы трубы. Плод может инфицироваться околоплодными водами различным путем: при аспирации и заглатывании инфицированных околоплодных вод, через кожные покровы и конъюнктиву.

Проникая в клетки эмбриона, вирусная РНК заменяет клеточную РНК, передающую генетическую информацию в аппарат, воспроизводящий клеточный белок. Это приводит к извращению нормального клеточного обмена и синтеза белков, что и обусловливает гибель эмбриона или возникновение пороков развития.

Дальнейший прогноз определяется гестационным возрастом плода ко времени заражения. В период до 8-й недели беременности (если беременная больна краснухой) инфекция развивается у 50-80% плодов. Если инфицирование беременной произошло во II триместре беременности, заражается не более 10-20% плодов; в III триместре заражение плода происходит относительно редко.

Чем меньше срок беременности, при котором женщины болеют краснухой, тем чаще проявляется тератогенное действие вируса. Наиболее опасен I триместр беременности, но и во II и даже III триместре возможно рождение больных детей. Частота поражения зависит, кроме того, от биологических свойств вируса. Тератогенная опасность краснухи в первый месяц беременности составляет 35-50%, во 2-ой месяц - 25%, в 3-й - 7-10%, (Flamm, 1959). О.Г.Анджапаридзе и Г.И.Червонский (1975) полагают, что в первые 3 месяца беременности опасность приближается к 1 00%. Позже тератогенное влияние вируса встречается значительно реже: на 4-ом месяце - у 1,4-5,7% беременных, на 5-ом и позже -лишь у 0,4-1,7%. Однако описаны случаи поражения плода между 16-й и 20-й неделями беременности.

Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется не только тератогенным действием. Краснушная инфекция в ранний период беременности в 10-40% случаев может привести к спонтанным абортам, 0 20% - к мертворождениям, 10-25% детей, рожденных живыми, умирают в неонатальном периоде (Канторович Р.А., Володина Н.И., 1978). Частота мертворожденности составляет 7,2% при заболевании женщины в I триместре беременности, 4,6% - при заболевании во II триместре и 1,7% - в III триместре (Николов 3. и Гетев Г., 1983). Постнатальная смертность обусловлена пороками сердца, сепсисом и общим недоразвитием.

3.Николов и Г.Гетев (1983) приводят следующие данные о поражениях, возникающих у плода, при заболевании матери краснухой в различные сроки беременности:

Заболевание женщины краснухой в I триместре при достоверном подтверждении клиническими, эпидемиологическими и лабораторными данными является абсолютным показателем для прерывания беременности.

При заражении на ранних стадиях клинические проявления инфекции у плода более выражены, болезнь протекает тяжело с множественными поражениями органов. Независимо от степени тяжести поражения плода, у детей впоследствии в течение длительного периода вирус может быть обнаружен в носоглотке, глазах, костном мозге, лейкоцитах периферической крови, а также в спинномозговой жидкости, кале и моче.

К частым осложнениям относится некроз эндотелия сосудов, обусловливающих нарушение кровообращения в пораженных органах. Отмечается прямое цитолитическое действие вируса краснухи, в особенности в клетках миокарда и скелетных мышцах, в эпителии хрусталика и эпителиальных клетках внутреннего уха. Инфильтративные воспалительные изменения минимальны, что характерно и для многих других вирусных инфекций плода.

Общепринятой классификации клинических форм краснухи нет. Выделяют следующие клинические формы краснухи:

А. Приобретенная краснуха:

1. Типичная: легкая, средней тяжести, тяжелая;

2. Атипичная (без сыпи);

3. Инаппарантная (субклиническая).

Б. Врожденная краснуха:

С поражением нервной системы;
С врожденными пороками сердца;
С поражением слуха;
С поражением глаз;
Смешанные формы.

В. Резидуальные явления врожденной краснухи. -•

Врожденная краснуха может протекать в разных формах: от субклинической до крайне тяжелых, характеризующихся множественными поражениями. Дети, родившиеся от женщин с диагностированной или подозреваемой краснухой, нуждаются в постоянном тщательном наблюдении, так как при бессимптомном течении ее впоследствии может возникнуть поражение разных органов или выявиться дефекты развития.

Выделяют «классический синдром врожденной краснухи», который включает триаду наиболее типичных аномалий развития: катаракту, пороки сердца и глухоту.

Кроме «классического», существует расширенный синдром краснухи, в который, помимо трех названных пороков, входит множество других аномалий развития, характерных для этой инфекции: микроцефалия, увеличенный родничок, поражение головного мозга, глаукома, расщепление нёба, интерстициальная пневмония, гепатит, поражение вестибулярного аппарата, пороки развития скелета, поражение трубчатых костей, гепатоспленомегалия, пороки развития мочеполовых органов.

Среди неонатальных проявлений краснухи наиболее характерна тромбоцитопеническая пурпура, которая сохраняется в течение 2 недель-3 месяцев. Частота тромбоцитопенической пурпуры относительно высока и составляет в большинстве серий исследований 15-20%. Тромбоцитопения обычно купируется спонтанно в течение 1 -го месяца жизни, однако нередко она выявляется у детей с тяжелыми формами заболевания и множественными поражениями органов, а также с врожденными аномалиями. Несмотря на то, что тромбоцитопения может быть достаточно выражена, летальный исход редко бывает обусловлен геморрагическим синдромом.

В период новорожденности может развиваться и вирусная интерстициальная пневмония, характеризующаяся кашлем, тахипноэ и другими нарушениями дыхания. В некоторых случаях первоначально появляется синдром дыхательных расстройств. Часто больные с этим синдромом умирают в течение 1 -го года жизни в результате поражения легких.

Повреждение печени вирусом краснухи может сопровождаться развитием гепатита новорожденных, проявляющегося гепатомегалией, гипербилирубинемией, с преимущественным повышением уровня несвязанного билирубина и повышением активности щелочной фосфатазы сывороточной трансаминазы. При патологоанатомическом исследовании обычно выявляются поражения гепатоцитов с их некрозом, гигантские клетки, стаз желчи, фиброз печени. Встречается также закупорка внепеченочных желчных путей.

Типичны гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами, незаращение переднего родничка с плеоцитозом спинномозговой жидкости, поражение трубчатых костей, выявляемое при рентгенологическом исследовании и заключающееся в чередовании участков уплотнения и разрежения кости. В основе поражения костной ткани, возможно, лежит нарушение формирования и кальцификации остеоида; структура кости обычно нормализуется ко 2-3-му месяцу жизни. В отличие от поражений костной ткани, наблюдаемых при врожденном сифилисе, реакция надкостницы отсутствует. Нередко у детей отмечаются низкая масса тела при рождении по отношению к гестационному возрасту, что, видимо, обусловлено внутриутробной гипотрофией плода. В дальнейшем эти дети отстают в физическом развитии. При краснухе в период новорожденности у детей часто отмечаются пороки сердца. Признаки поражения сердца также проявляются значительно позднее 1-го месяца жизни. К важнейшим из них относятся (в порядке уменьшения частоты): незаращение артериального (боталлова протока), стеноз легочной артерии, незаращение межжелудочковой перегородки. Встречаются также стеноз аорты, коарктация аорты, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиция крупных сосудов. Могут также наблюдаться комбинированные пороки сердца. Пороки «синего» типа при краснухе встречаются редко.

К наиболее характерным поражениям глаз относится катаракта - результат прямого действия вируса краснухи, который может персистировать в хрусталике несколько лет. Катаракта может отсутствовать при рождении и появиться в период новорожденности. Сетчатка также может быть вовлечена в патологический процесс. При этом часто наблюдают обширные изменения ее с многочисленными очагами, отложениями темного пигмента разной величины и локализации, а также ретинопатию по типу «соль с перцем», однако необратимых ее изменений не происходит. Глаукома встречается в 10 раз реже катаракты и нередко в Дальнейшем прогрессирует. Кроме того, при врожденной краснухе могут быть выявлены помутнение роговицы, миопатия, недоразвитие век. Самым частым дефектом при врожденной краснухе является глухота, нередко сочетающаяся с вестибулопатией - дефектом кортиевого органа.

Поражения центральной нервной системы не всегда диагностируются при рождении, между тем они очень серьезны и проявляются заторможенностью, раздражительностью, нарушением мышечного тонуса и выбуханием родничка. Могут быть судороги, параличи, хотя в периоде новорожденности они встречаются редко. В спинномозговой жидкости, как правило, повышается уровень белка, однако увеличение числа клеёных элементов встречается редко. Вирус краснухи выделяется из спинномозговой жидкости. Однако на основании клинических проявлений или выделения вируса на 1 -и неделе жизни нельзя строить прогноз возможных осложнений до возраста 1,5 лет. Установлено, что у новорожденных с судорожными припадками и высоким уровнем белка в спинномозговой жидкости тяжелые поражения в более старшем возрасте выявляются чаще.

Возможны снижение интеллекта (от небольшого отставания до идиотии), микроцефалия, гидроцефалия.

Помимо наиболее типичных аномалий развития, входящих в «расширенный синдром краснухи», встречаются более редкие поражения, такие, как незарастающие роднички, «волчья пасть», атрезия слуховых проходов, spina bifida, sternum bifidum, крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двухдолевые почки, двурогая матка, пилоростеноз, облитерация желчных ходов, дерматоглифии, пигментные пятна и т. д. Для краснухи характерно сочетание нескольких пороков развития.

У детей, рожденных матерями, имевшими контакт с больными краснухой, врожденные аномалии развития находят в 0,6% случаев.

У большинства инфицированных детей в период новорожденности отмечают бессимптомное течение болезни. У 70% из них впоследствии появляются признаки врожденной краснухи. Из наиболее серьезных отдаленных последствий следует отметить снижение слуха, врожденные пороки сердца, задержку психического развития, катаракту или глаукому. Иногда нарушение слуха у детей выявляется только в школьном возрасте, тогда как по результатам его проверки в раннем возрасте он не отличается от нормы. Потеря слуха может быть существенной и основной причиной нарушения речи и плохой успеваемости в школе.

При контакте беременной с больным краснухой необходимо проведение срочного (в течение максимум 10-12 дней после контакта) серологического обследования. При серонегативной реакции требуются тщательное клиническое наблюдение и повторное серологическое обследование через 10-20 дней с целью выявления бессимптомной инфекции. В случае повышения титра антител в динамике, обнаружения lgM-антител, по Н. Spiess, показано прерывание беременности, а при отказе женщины - введение не позже 3-го дня контакта 2-х доз донорского иммуноглобулина; это в большинстве случаев защищает плод от инфицирования краснухой. При диагностике инфекции у женщин, контактировавших с больными краснухой в различные сроки беременности, в 93% определены антитела, но в 21 % случаев они были низкими (1:8-1:16). Назначение гамма-глобулина не рекомендуется, особенно при отсутствии возможности проведения серологического контроля. Гамма-глобулин, введенный сразу после контакта с инфекцией или даже до него, не предотвращает от вирусемии и тератогенного действия краснухи.

По данным Н. Spiess, перед беременностью следует определить уровень антител: при титре менее 1:32 в РТГА будущим матерям показана

вакцинация.

Клиническая диагностика врожденной краснухи достаточно сложна, в особенности из-за частого субклинического течения инфекции у матери. В связи с этим особое значение приобретает современная лабораторная диагностика внутриутробного вирусного инфицирования современными чувствительными и специфическими методами.

Вирус выделяется из зева, мочи или спинномозговой жидкости, при поражении глаз - из отделяемого конъюнктивальной оболочки.

Серологическая диагностика наиболее часто и широко применяется для оценки инфицированности матери на различных сроках беременности. При обследовании определяется либо 4-х кратный прирост титра суммарных антител, либо наличие антител класса М, а также низко-авидных антител класса G, свидетельствующих о первичной инфекции. Выявление таких антител у матери часто играет определяющую роль, т.к. при краснухе первичное инфицирование во время беременности представляет гораздо больший риск внутриутробного заражения плода, чем реинфекция или реактивация латентной инфекции. В норме IgG-антитела против вируса краснухи поступают из организма беременной через плаценту к плоду, обнаруживаются затем у здорового новорожденного; их уровень снижается в течение 1-го года жизни до полного исчезновения. У ребенка с врожденной инфекцией, напротив, наблюдается постоянно высокий уровень lgG-антител. У детей с врожденной краснухой может наблюдаться повышение общего уровня IgM, что свидетельствует о возможности внутриутробной инфекции. Окончательный диагноз возможен лишь при выявлении lgM-антител, специфических для вируса краснухи.

Одним из наиболее перспективных методов лабораторной диагностики вирусных заболеваний в последнее время считается выявление инфекционных агентов с использованием полимеразной цепной реакции. Этот метод с успехом применяется и в диагностике врожденных вирусных инфекций. Полимеразную цепную реакцию применяют для определения генома вируса краснухи в околоплодных водах, ткани ворсинок хориона и крови пуповины. Предполагается, что метод может быть наиболее информативным при обследовании беременных женщин, контактировавших с больными краснухой, но с неясными результатами серологической диагностики.

Пандемия краснухи, начавшись в Европе в 1962-1963 гг., распространилась на Соединенные Штаты Америки в 1964-1965 гг. Пандемия раскрыла новые аспекты этой инфекции. Во-первых, произошло расширение понятия врожденной краснухи: к нему отнесены гепатит, спленомегалия, тромбоцитопения, олигофрения, энцефалит и многочисленные Другие аномалии, кроме уже описанной глухоты, катаракты и пороков сердца. Во-вторых, стало очевидно, что необходимо создание вакцин. В 1965-1967 гг. было получено несколько аттенуированных штаммов краснухи, которые прошли клинические испытания. В 1969-1970 гг. вакцины для профилактики краснухи поступили в коммерческое использование. Несколько вакцинных штаммов появилось вскоре после изоляции вируса краснухи в культуре тканей. В 1971 г. была лицензирована в Евроne вакцина, созданная на основе штамма RA 27/3, накопленного на культуре человеческих фибробластов. В 1979 г. штамм RA 27/3 был лицензирован в США. Этот штамм был рекомендован в качестве вакцинного как высокоиммуногенный, эффективный в отношении реинфекции и обладающий низкими побочными реакциями.

Вакцина для профилактики краснухи высокоустойчива как при -70°С, так и при - 20°С. При +4°с жизнеспособность вируса и свойства вакцины также сохраняются, по крайней мере, 5 лет. При комнатной температуре имеется значительное снижение активности после 3 месяцев хранения; при +37°С вакцина не активна по истечении 3 недель. Вакцина должна храниться при температуре от +2 до + 8°С в защищенном от света месте. После разведения вакцина должна использоваться в течение 8 часов.

Особенность вакцины из штаммов RA 27/3 - способность стимулировать секреторные антитела (IgA) в полости носоглотки, которые могут предотвращать реинфекцию диким вирусом (природная инфекция также стимулирует местный иммунитет). Хотя уровень секреторных 1gA выше после интраназального применения, антитела класса IgA индуцируются также при подкожном введении RA 27/3.

Вспышка краснухи в Стэнфорде, штат Мэн, в течение 1980-1981 гг. позволила оценить эффективность вакцинации, проведенной 8 годами раньше (она составила 90%).

Широкое распространение краснухи, ее социально-экологическая значимость обусловливают необходимость обязательной профилактики этой инфекции в нашей стране. Краснуха относится к управляемым инфекциям и общеизвестно, что наиболее эффективным методом борьбы с ее тератогенными последствиями является вакцинопрофилактика. В настоящее время вакцинопрофилактику краснухи проводят практически во всех развитых странах, руководствуясь национальными программами. Основной целью этих программ является предупреждение рождения детей с синдромом врожденной краснухи. Наиболее эффективной следует признать стратегию, направленную на полную элиминацию вирусов краснухи, кори и паротита из человеческой популяции.

Элиминация синдрома врожденной краснухи была включена Региональным Комитетом ВОЗ для Европы в число целей, достижение которых планировалось к 2000 году. С учетом значения для здравоохранения синдрома врожденной краснухи 48-я сессия Регионального Комитета ВОЗ для Европы на своем заседании в сентябре 1998 года включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы «Здоровье для всех в XXI веке». Сессия подчеркнула, что «основной задачей по элиминации синдрома врожденной краснухи является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей - перерыв передачи краснухи у детей младшего возраста».

В соответствии с этим решением частота синдрома врожденной краснухи к 2010 году должна быть снижена до уровня ниже 0,01 на 1000 родов. При этом подчеркивается, что в странах, которые вводят иммунизацию детей раннего возраста против краснухи, следует провести вакцинацию небеременных женщин детородного возраста, включая дев чек-подростков.

Используя ту или иную стратегию вакцинопрофилактики, многие страны добились значительных успехов в борьбе с краснухой и ее последствиями.

Так, например, в США менее чем за 20 лет применения вакцины заболеваемость краснухой снизилась на 99%, а число случаев врожденной краснухи уменьшилось с 67 случаев в 1970 г. до 2-х - в 1988 г.

В Швеции после 10 лет применения вакцины не зарегистрировано ни одного случая заболевания краснухой беременных женщин и возникновения синдрома врожденной краснухи.

Следует отметить, что затраты на вакцинацию существенно ниже экономических потерь, связанных с заболеваемостью краснухой и лечением ее последствий.

До последнего времени вакцинация в нашей стране не проводилась. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 18.12.97г. №375, вакцинация против краснухи внесена в национальный календарь обязательных прививок. Ситуация остается непростой из-за отсутствия отечественного вакцинного препарата. Отечественный аттенуированный штамм вируса краснухи «Орлов» был выделен и охарактеризован еще в 1979 году, однако в силу различных причин до сих пор не внедрен в практику. С 1995 года под руководством проф. В.Ф.Попова в ГИСКим. Л.А.Тарасевича ведутся работы по внедрению этого штамма в производство. Научно-исследовательские разработки по созданию вакцинного препарата против краснухи и тривалентной вакцины корь-паротит-краснуха ведутся и в НИИ вирусных препаратов РАМН.

Тем не менее, вакцинные препараты для борьбы с этой инфекцией у нас в стране есть. В последние годы в Национальном контрольном институте (ГИСК им. Л.А.Тарасевича) зарегистрирован ряд зарубежных вакцин. Наиболее известна вакцина «Рудивакс» производства фирмы «Пастер Мерье Коннот». Создателем вакцинного штамма вируса краснухи Wistar RA 27/3 является С.Плоткин. По настоящее время в производстве этой вакцины используется оригинальный авторский штамм. Выработка иммунитета - через 3 недели, длительность иммунитета -более 20 лет. За 30 лет во всем мире применено около 200 млн. доз. Профилактический эффект более 95 %.

ТАКТИКА ЛИКВИДАЦИИ ПРИОБРЕТЕННОЙ И ВРОЖДЕННОЙ КРАСНУХИ

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (приказ МЗ РФ от 18.12.98 г. №375) вакцинации подлежат дети в возрасте 12-15 мес. и 6 лет. Дети, пропустившие вакцинацию в этом возрасте, могут быть привиты позже - ко времени поступления в школу, Показано, что наличие острой респираторной инфекции во время прививки у детей в возрасте от 12 до 18 месяцев не влияет на формирование иммунитета.

ГРУППЫ РИСКА (Группы, подлежащие вакцинации)

Девочки 11-14лет
Женщины детородного возраста;
Медработники;
Сотрудники детских дошкольных учреждений;
Дети 1-11 лет.

Вакцинация не проводится, если у пациента есть достоверное документальное подтверждение заболевания краснухой в анамнезе.

Вакцинация детей 1-11 лет

Целью вакцинации в данной группе является прекращение циркуляции вируса краснухи. Такая стратегия способна ликвидировать синдром врожденной краснухи через 10-20 лет. В связи с тем, что иммунитет, созданный вакциной, обеспечивает защиту на срок около 20 лет, применение данной тактики в изолированном виде может сдвинуть заболеваемость краснухой на старшие возраста.

Неполный охват прививками (80% и менее) может сопровождаться эпидемической заболеваемостью. Исходя из этого, ВОЗ не рекомендует изолированное применение данной стратегии для борьбы с краснухой.

Вакцинация девочек 11-14 лет

Призвана защитить будущих матерей от риска заболевания краснухой во время беременности. Данная стратегия является наиболее экономичным вариантом и в изолированном виде применяется в ряде стран (Турция и др.). Она способна привести к ликвидации случаев СВК (синдрома врожденной краснухи) через 5-10 лет.

Недостатком является отсутствие воздействия на циркуляцию вируса краснухи. Вакцинация подростков обоего пола повышает ценность этой стратегии, поскольку прекращает циркуляцию вируса краснухи среди взрослых. Такая стратегия применяется в Швеции, Норвегии, Дании, Нидерландах, США и др.

Вакцинация женщин детородного возраста

Максимально эффективная в плане борьбы с СВК стратегия, способная полностью и немедленно ликвидировать случаи СВК.

Не влияет на циркуляцию вируса и поэтому в изолированном виде не может быть рекомендована для борьбы с краснухой.

Недостатки изолированного применения каждой из перечисленных стратегий свидетельствуют о необходимости их комбинирования. Наиболее часто в прививочных календарях зарубежных стран комбинируют вакцинацию детей и девочек-подростков.

Охват женщин детородного возраста реализуется за счет ограничений для непривитых при регистрации браков, приеме на работу.

Взаимодействие

Вакцину Рудивакс можно применять одновременно (один день, разные места инъекций) с вакцинами против кори, эпидемического паротита, ветряной оспы, дифтерии, столбняка, гриппа, бешенства, полиомиелита (ИПВ).

Противопоказания и предостережения

Рудивакс, как и другие краснушные вакцины, нельзя применять во время беременности. Несмотря на то, что вирус оригинального штамма не обладает тератогенными свойствами, данное противопоказание является абсолютным. Лактация не является противопоказанием к вакцинации
Рудивакс следует применять за 3 месяца до планируемой беременности. После прививки следует предохраняться в течение последующих 3 месяцев.
Рудивакс содержит (в следовых количествах) неомицин,который необходим для гарантии бактериальной чистоты вакцины. Следует соблюдать осторожность в назначении вакцины лицам, в анамнезе которых имеется гиперчувствительность к данному антибиотику.

Как и другие аттенуированные вирусы, краснушный вакцинный вирус не обладает контагиозностью.

В отличие от коревой вакцины, введение которой менее чем через 72 часа после контакта защищает от заболевания (и от паротитной вакцины, обладающей теми же, хотя и менее выраженными свойствами), краснушная вакцина не предотвращает заболевания контактных лиц.

Национальный календарь профилактических прививок России

(Приложение 1 к приказу Министерства Здравоохранения Российской

Федерации № 375 от 18.12.97г.)

Сроки начала проведения вакцинации	Наименование вакцины
4-7 дней	БЦЖ или БЦЖ-М
3 месяца	АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
4 месяца	АКДС, ОПВ
5 месяцев	АКДС, ОПВ
12-15 месяцев	Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи
18 месяцев	АКДС, ОПВ
24 месяца	ОПВ
6 лет	АДС-М, ОПВ, коревая, паротитная, краснушная
7 лет	БЦЖ (ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом)
11 лет	АД-М
14 лет	БЦЖ (ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет)
16-17 лет	АДС-М
Взрослые каждые 10 лет	АДС-М, АД-М
(Из приложения 2: Прививки против вируса гепатита В)
I схема: 0-1-5(6) месяцев	II схема: 4(5)-5(6) –12(13)месяцев

Но, тем не менее, краснушную вакцину рекомендуется вводить неиммунным контактным лицам для предупреждения у них (если они не заразились при данном контакте) инфекции от вторичных случаев в очаге, а также и в будущем. Каких-либо побочных действий краснушной вакцины, введенной во время инкубации краснухи, замечено не было.

Результаты зарубежных и российских исследований показывают, что вакцинация лиц с имеющимся иммунитетом различной степени напряженности безопасна и эффективна, особенно у лиц с исходно низким титром антител.

Реакция на краснушную прививку встречается редко (кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит), у 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5 по 12 день после прививки отмечаются специфические реакции: увеличение затылочных, шейных и заднеушных лимфоузлов, сыпи, артралгии, реже артриты. После вакцинации, проведенной в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла, осложнения наблюдаются реже.

Правительством Российской Федерации утверждена Федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика на 1999-2000 годы и на период до 2005 года» (Постановление Правительства РФ от 30 октября 1998г. № 1260).

Таким образом, решение проблемы краснушной инфекции возможно только с помощью вакцинопрофилактики. В отсутствие вакцинопрофилактики краснуха эндемична во всех странах, так что большинство детей становятся невосприимчивыми к краснухе; тем не менее, среди женщин детородного возраста образуется достаточно высокая неиммунная прослойка, что и создает угрозу развития синдрома врожденной краснухи.

ВРОЖДЕННАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Микоплазменные инфекции - острые инфекционные заболевания человека и животных, вызываемые микоплазмами.

В последние годы наблюдается явный рост частоты внутриутробных инфекций человека. Среди возбудителей внутриутробных инфекций всё более главенствующую роль играют возбудители урогенитальных инфекций (микоплазмы, хламидии, уреаплазмы).

Микоплазмы широко и повсеместно распространены и могут быть выделены от больных с поражением верхних дыхательных путей, лёгких, перикарда. Микоплазмы могут быть ответственны за развитие кольпита, вульвовагинита, эндоцервицита, эндометрита, сальпингита, сальпингоофорита, хронического неспецифического уретрита, цистита, пиелонефрита. В 60% случаев m. fermentans причастна к развитию ревматоидного артрита и, возможно, является сопутствующим фактором в развитии СПИД. Научная группа ВОЗ (1984) отмечает этиологическое значение m. hominis при хориоамнионите, гипотрофии новорожденных, конъюнктивите, менингите, самопроизвольном аборте, внутриутробной гибели плода, а также септическом аборте, септицемии.

По данным различных авторов, симптомы внутриутробного инфицирования плода обнаруживаются у 3,46-58,8% новорожденных от матерей с выделенной m. hominis.

ЭТИОЛОГИЯ

Микоплазмы относятся к классу Mollicutes, семейства Mycopladmatacuae. В составе этого семейства известно более 40 видов. У человека обнаруживаются 6 видов микоплазм: M. pneumoniae, M. hominis, M. orale, M. salivarium, M. fermentans, Т-микоплазмы.

Наиболее патогенны для человека M. pneumonia, M. hominis, ureaplasma urealiticum.

Факторами, обусловливающими патогенность микоплазм, являются их большая подвижность и способность прикрепляться к различным Меткам (эпителию, лейкоцитам, сперматозоидам), оказывая токсическое и деструктивное действие. Структурное сходство мембран клеток человека и мембран микоплазм, их тесное соседство способствует обмену антигенами, что ведёт к «маскировке» антигенов микоплазм и слабому их распознаванию как чужеродных агентов. В связи с этим существует возможность аутоиммунных реакций, при этом взаимодействие •AT происходит в непосредственной близости к поверхности клеток эпителия, что ведёт к их повреждению.

Уникальные биологические свойства микоплазм позволяют им персистировать в организме хозяина, вызывая хронические воспалительные процессы и аутоиммунные патологические состояния способны вызывать необратимые изменения в хромосомном аппарате клеток и оказывать тератогенное влияние на плод.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции является больной человек или здоровый носитель микоплазм.

Источником инфекции для новорожденного ребенка является мать.

К факторам риска могут быть отнесены хронические инфекции в организме женщины и их обострение, отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндометрит, сальпингоофорит). Угроза прерывания беременности и неразвивающаяся беременность в 70-80% случаев связана с колонизацией полового тракта женщины m. hominis. При микоплазменной колонизации половой сферы также отмечается высокая частота плацентарной патологии - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии прикрепления плаценты, многоводие, пиелонефрит беременных. При беременности восходящая микоплазменная инфекция может явиться причиной бесплодия (спаечный процесс), либо привычной невынашиваемости беременности.

Серьёзную угрозу для плода представляют очаги воспаления у беременной женщины - латентная форма вагинита, уретрит, пиелонефрит, острый кольпит, очаговый эндометрит, аднексит, бессимптомная бактериурия. У женщин с микоплазменной инфекцией внутриутробное инфицирование плода происходит в 96% случаев.

Специфичность поражения плода зависит от путей проникновения инфекции. Попадание микоплазменной инфекции в организм плода может произойти во время беременности, а также в процессе родов. При внутриутробном заражении возможны гематогенный путь, восходящий - из половых органов матери, нисходящий, трансдецидуальный, смешанный путь проникновения инфекции. При наличии инфекции в околоплодных водах - через пищеварительный тракт и кожу.

При микоплазменной инфекции чаще всего реализуется восходящий путь инфицирования, чему способствует большая подвижность микоплазм; плод инфицируется в результате заглатывания и аспирации инфицированных околоплодных вод. Плод и новорожденный обладают повышенной восприимчивостью к данной инфекции, что связано с состоянием иммунодепрессии и отсутствием нормальной флоры в момент заражения.

Возможен интранатальный путь. В организме плода возникает инфекционный процесс, который может прогрессировать в постнатальном периоде.

ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от периода внутриутробного развития плода могут возникать эмбриопатии, фетопатии, генерализованный инфекционный процесс.

Инфекционные эмбриопатии возникают в период органогенеза, плацентации и обычно либо приводят к формированию пороков развития, либо заканчиваются гибелью эмбриона.

По данным А.В.Цинзерлинг, при врожденном микоплазмозе множественные аномалии развития встречаются в 63,8%.

С 4-го до начала 7-го месяца гестационного периода у плода появляется специфическая чувствительность к возбудителям инфекции. При фетопатиях септической этиологии возможно возникновение пороков развития. Они являются результатом пролиферативных и альтернативных процессов, приводящих к сужению каналов и отверстий.

При заражении после 27 недель гестационного периода плод приобретает способность к специфической реакции на внедрение возбудителя инфекции в виде лейкоцитарной инфильтрации, тканевых и гуморальных изменений. В результате возможны внутриутробная гипоксия и гибель плода, невынашивание беременности, задержка развития плода.

Инфицированные околоплодные воды вызывают спазм сосудов пуповиной поверхности плаценты. Это приводит к уменьшению кровоснабжения плода, его асфиксии. В патогенезе внутриутробного поражения плода, помимо воздействия самого возбудителя, большое значение имеет гипоксемия, воздействие продуктов метаболизма, гипертермия.

Развитие инфекционного процесса при внутриутробном микоплазмозе реализуется в генерализованный процесс под влиянием таких провоцирующих факторов, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, интра- и постнатальные инфекции и др.

При гематогенном (трансплацентарном) пути инфицирования микоплазма попадает в печень, легкие, ЦНС, перикард, кожу.

При интранатальном заражении наиболее выраженные изменения отмечаются в органах дыхания.

Специфические для возбудителя патоморфологические изменения могут обнаруживаться в печени, почечной ткани, ЦНС. Наиболее выраженные изменения отмечаются в печени в виде полнокровия, дискомплексации печеночных балок, вакуолизации, зернистой дистрофии гепатоцитов, в измененных клетках обнаруживаются микоплазмы.

Органы дыхания поражаются во всех случаях и характеризуются изменением альвеолоцитов, которые увеличиваются в размерах и отторгаются в просвет альвеол. В цитоплазме этих клеток выявляются микоплазмы, окруженные участками просветления. В трети случаев обнаруживаются гиалиновые мембраны, массивные кровоизлияния.

Изменения в почках носят характер тубулопатий или реже, гломерулопатий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Классификация внутриутробного микоплазмоза, как и других врожденные инфекций, проводится по следующим критериям: клиническая форма (локализованная, генерализованная, резидуальная), течение инфекционного процесса (острое, подострое, латентное).

Генерализованная форма врожденной микоплазменной инфекции протекает с поражением многих органов и систем ребенка: печени, легких, почек, ЦНС. Возможно развитие врожденных пороков этих органов»

Наиболее часто отмечаются изменения со стороны печени. В органах дыхания отмечается преимущественное поражение респираторных отделов. В клинической картине с первых минут жизни определяются явления пневмонии и ателектазы легких, метаболический ацидоз, анемия, лейкопения с нейтропенией со сдвигом формулы влево, у части больных отмечаются симптомы поражения ЦНС.

Особенностью клинического течения инфекции, вызванной микоплазмой, является поражение ЦНС у плодов и новорожденных. 50% детей выживших после перенесенного менингоэнцефалита, имеют тяжелые осложнения (неврологические нарушения, нарушения зрения, отставания в умственном развитии). Поражение ЦНС проявляется в виде менингита, менингоэнцефалита, полирадикулоневрита по типу болезни Гейне-Барре, энцефалопатии, отставании в психомоторном развитии. Возможно поражение глаз, печени, почек, перикарда, плевры, лимфатических узлов, костей (остеомиелит).

Состояние детей при рождении расценивается как тяжелое или среднетяжелое. Тяжесть состояния определяется наличием признаков асфиксии, нарушением деятельности ЦНС. У детей, родившихся в удовлетворительном состоянии после непродолжительного «светлого промежутка» в несколько часов, появляются дыхательные расстройства, двигательное беспокойство, повышение возбудимости, тремор, постанывание, судороги, угнетение физиологических рефлексов. Одним из первых проявлений внутриутробного микоплазмоза у части детей является острая гидроцефалия, развивающаяся на первой неделе жизни. Гепатомегалия встречается вдвое чаще, спленомегалия (10%).

В разгар болезни выявляются респираторные нарушения с признаками дыхательной недостаточности (тахипноэ, поверхностное дыхание, цианоз, усиливающийся при крике, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, пенисто-кровянистые выделения изо рта). Аускультативно выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. У большинства детей имеются признаки сердечной недостаточности по-правожелудочковому типу, геморрагический синдром. Рентгенологически отмечаются расширения корней легких, эмфизема.

Наиболее часто встречающиеся клинические проявления у доношенных новорожденных - врожденная пневмония, бледность кожных покровов с сероватым оттенком кожи, геморрагический синдром (чаще при отсутствии анемии), появление признаков поражения головного мозга после «светлого промежутка». В крови выявляется моноцитоз, тромбоцитопения.

У недоношенных детей отмечаются синдром дыхательных расстройств, склерома, кефалогематома и другие геморрагические расстройства, ранняя или врожденная желтуха, гепатоспленомегалия. Часто недоношенные дети имеют массу тела до 1,5 кг.

Следует отметить, что врожденная микоплазменная инфекция характеризуется столь же тяжелым течением, как и смешанная микоплазма-вирусная инфекция или микоплазменно-стрептококковая В пневмония.

ДИАГНОСТИКА

Неспецифичность клинических проявлений во время беременности обусловливает трудности диагностики, которая возможна лишь при сочетании клинических признаков (угроза прерывания беременности, задержка развития плода, многоводие, кольпит), и лабораторных методов исследования.

К прямым методам диагностики внутриутробных инфекций относят трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией инфекционного агента в околоплодных водах. Существуют также косвенные методы диагностики, к которым относятся бактериологические и вирусологические исследования соскобов из цервикального канала, уретры и влагалища для определения вида возбудителя, а также серологические методы, определяющие уровень специфических антител в крови женщины и ребёнка.

Большое диагностическое значение в антенатальном периоде приобретает метод ультразвукового сканирования. О внутриутробном инфицировании плода свидетельствуют следующие признаки:

синдром задержки развития плода;

аномальное количество околоплодных вод;

нарушение структуры плаценты (варикозное расширение её сосудов, наличие гиперэхогенных включений, отёк плаценты, контрастирование базальной пластины);

признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты;

неправильной формы расширения межворсинчатого пространства, не соответствующие центрам котиледонов;

раннее появление дольчатой плаценты.

К эхо-графическим маркерам, кроме того, могут быть отнесены увеличение размеров живота и расширение чашечно-лоханочного аппарата плода.

Метод кардиотокографии позволяет заподозрить наличие внутриутробных инфекций: при внутриутробных пневмониях накануне родов регистрируется «немой» тип кардиотокограммы, свидетельствующий о внутриутробной гипоксии и низких компенсаторных возможностях плода.

Высокочувствительным и достоверным методом диагностики состояния плода является изучение его биофизического профиля: отмечается снижение тонуса плода, ареактивный нестрессовый тест.

Инфекционные поражения плаценты и её оболочек часты и явно недооцениваются при диагностике данной патологии у матери и ребёнка.

При гистологическом исследовании последов обнаруживаются следующие признаки внутриутробного инфицирования:

очаговая задержка созревания ворсин;
редукция сосудистого русла;
плотность межворсинчатых промежутков;
полиморфно-ядерная инфильтрация оболочек;
ворсинки с истончённым хориальным эпителием;
стаз форменных элементов крови в сосудах плаценты;
склерозированные «замурованные» в фибриноид ворсинки.

При микоплазмозе в плаценте обнаруживается своеобразная трансформация клеток: они увеличиваются в размерах, в цитоплазме имеются мелкие участки просветления с наличием в них микоплазм. В базальной пластинке видны оптически пустые децидуальные клетки, иногда участки некроза, и очаговая лимфоцитарно-нейтрофильная инфильтрация. Эндотелий сосудов набухает и слущивается, что сочетается с облитерацией сосудов. В синцитиотрофобласте ядра располагаются в несколько рядов. Цитоплазма клеток цитотрофобласта имеет «пенистый» вид. В амнионе наблюдается очаговая пролиферация амниоцитов с вакуолизацией их цитоплазмы. В экстраплацентарных оболочках и интервиллёзном пространстве обнаруживаются очаговые скопления лимфоцитов, плазмоцитов и нейтрофилов.

Большое значение уделяется определению геномов возбудителей в гистологических срезах плаценты методами полимеразнои цепной реакции и ДНК-гибридизации.

Для идентификации микоплазмоза и уреаплазмоза используются следующие методы: микробиологический, серологический (РАГА, РПГА), прямая и непрямая иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ (в качестве скрининга), полимеразная цепная реакция, ДНК-диагностика. Однако, серологические методы диагностики низкоинформативны, так как к микоплазмам не развивается стойкого иммунитета и существует большое количество серотипов возбудителя.

ЛЕЧЕНИЕ

Антибактериальная терапия беременным назначается после 12 недель беременности. У беременных, инфицированных микоплазмой при сроке более 12 недель, целесообразно проведение местного лечения -присыпки шейки матки тетрациклином в комбинации с леворином, обработка влагалища ацидофильной культурой в течение 10 дней.

Контрольное обследование осуществляется через 4 недели после завершения курса лечения.

Для лечения врожденного микоплазмоза, вызванного М. hominis и уреаплазмоза назначается эритромицин (50 мг/кг/сутки) или азитромицин (5 мг/кг 1 раз в сутки внутрь, но в 1 день 2 раза в сутки. Длительность курса 5-10 дней).

Рост микоплазм тормозит также левомицетин. Высоко эффективны тетрациклины (доксациклин, метациклин, тетрациклин), однако ввиду осложнений их рекомендуется назначать лишь при микоплазменном менингоэнцефалите и тяжелой пневмонии. Лечение макролидами проводится только при доказанной микоплазменной инфекции, так как широкое использование эритромицина при пневмониях у недоношенных новорожденных может привести к увеличению смертности от сепсиса (ШабаловН.П.)

Перинатальная патология в значительной мере определяет постнатальное развитие ребёнка, а затем и взрослого.

Отдалённые (до 5 лет) наблюдения за детьми, матери которых были колонизированы микоплазмами показали отставание в развитии недоношенных детей и повышенную частоту сердечно-сосудистых патологий.

Дети, родившиеся у инфицированных женщин, нуждаются в длительном наблюдении, учитывая персистирующий характер приобретённой и врождённой инфекции.

Лечение уреаплазменной и микоплазменной инфекции во время беременности

Препараты	Режим введения	Срок беременности	Побочные эффекты
Антибиотики
Эритромицин (уреаплазмоз)	по 0,5 г 2 раза в день,7 дней
Клиндамицин (микоплазмоз)	по 0,3 г 2 раза в день, 7 дней	после 12 нед. беременности	тошнота, рвота, аллергические реакции
Далацин С - крем	интравагинально, 7 дней	после 12 нед. беременности	нет
Нистатин	по 500.000 ЕД 4 раза вдень, 7 дней
Эубиотики:
Ацилакт, жлемик	по 1 свече per vaginum, 10 дней
Флорадофилус	по 1 капсуле 2 раза в день, 14 дней	после 12 нед. беременности	нет
Энзимы:
Вобэнзим	по 5 драже 3 раза в день, 3 недели	после 12 нед. беременности	нет

ВРОЖДЕННАЯ АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Болезни, вызываемые вирусами, составляют значительную часть инфекционных и опухолевых заболеваний человека. Вирусные инфекции протекают в виде клинически выраженного заболевания бессимптомно или с небольшим недомоганием. Большинство людей инфицировано вирусами группы герпеса, аденовирусами и др. (Феннер Ф., 1977).

Вирусные заболевания матери во время беременности оказывают влияние на внутриутробное развитие плода. Плод с его интенсивным клеточным делением представляет собой благоприятную среду для размножения вирусов. Вирус, проникая в клетки плода, нарушает их нормальные функции и вызывает деструктивные изменения. Установлена трансплацентарная передача респираторных вирусов. Установлен факт иммунологического дефекта при внутриутробном инф|ицировании аденовирусом. Изучена длительность персистенции аденовируса «латентной группы» в лимфоидной ткани.

Большинство вирусных инфекций протекает особенно тяжело в раннем детском возрасте с расстройством различных сметем и органов. Инфицирование во внутриутробном периоде может привести к разнообразным патологическим состояниям в отдаленном будущем (хроническое персистирование аденовирусов).

Вирусные инфекции нарушают нормальное течение беременности и родов, приводят к недонашиванию, аномалиям развития плода, внутриутробным заболеваниям и гибели.

Респираторные инфекции входят в группу заболеваний, более чем на 96% определяющих смертность новорожденных и детей первых месяцев жизни.

ЭТИОЛОГИЯ

Аденовирус - ДНК-содержащий вирус, не имеющий наружной оболочки. Группа аденовирусов включает 6 подгрупп, из них 32 серотипа - аденовирусы человека. Аденовирусы оказывают цитопатическое действие на клетку, характеризуются эпителиотропностью, локализаций в пределах ядра, наличием общего комплемент связывающего антигена, устойчивостью к эфиру, низкой температуре, изменению рН.

Подгруппа возбудителей острых заболеваний дыхательных путей и глаз включает 3,4,7,14,21 типы. К «латентным» вирусам относятся типы 1,2,5,6. Аденовирусы, вызывающие острые заболевания дыхательного тракта, характеризуются быстрым размножением и цитопатическим действием. «Латентные» вирусы выделяются после длительного культивирования, являются слабыми антигенными раздражителями и не вызывают бурного образования нейтрализующих антител. вирус длительно персистирует в лимфоидной ткани.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аденовирусные заболевания преобладают в зимнее время. Протекают в форме эпидемических вспышек и спорадических заболеваний. Инфекция передается от человека к человеку воздушно-капельным, реже алиментарным и трансплацентарным путем. Источник инфекции - человек с клинически выраженным заболеванием, инаппарантной инфекцией или реинфекцией. Развитие эпидпроцесса во время вспышек носит выраженный локальный характер с преобладанием детей среди заболевших.

Вспышки чаще обусловлены серотипами 3 и 7, вовлекают детей младшего возраста. Аденовирусные инфекции составляют у детей до 3 лет примерно 20% среди других респираторных заболеваний. ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее часто воспалительный процесс локализуется при аденовирусной инфекции во входных воротах - в верхнем респираторном тракте, конъюнктиве глаз. Отсюда вирус иногда проникает бронхогенным путем в нижние дыхательные пути, вызывая нижнедолевые пневмонии у маленьких детей. Процесс развивается последовательно, начиная с верхних отделов дыхательных путей, спускаясь до мелких бронхов и переходя на альвеолярную паренхиму. Вирус интенсивно размножается в паренхиме легких. В отличие от аденовирусов серотипов 3, 7, 4, 14 и 21, вызывающих вспышки острой, циклически протекающей инфекции, после которой вирус не удается изолировать, аденовирусы латентных типов чаще всего вызывают спорадические случаи заболеваний и обнаруживают склонность к задержке в лимфоидной ткани миндалин и аденоидов. При заболеваниях, вызванных типами 3, 7, 14 также наблюдается склонность к лимфаденопатии. В период максимального размножения вируса в дыхательных путях доказана виремия. (Р.С.Дрейзин, М.Л.Чиджавадзе, Г.А.Георгиади, 1965).

При инфекционных заболеваниях матери недонашиваемость колеблется от 19,6 до 61,8%, мертворождаемость - от 7,2 до 24,4%, перинатальная смертность - от8,1 до 32,2% (Н.А.Фарбер, 1966)

Нарушению развития плода способствуют различные патологические изменения в плаценте, нередко наблюдаемые при вирусных заболеваниях беременных, выражающиеся в расстройстве кровообращения (гиперемия, стазы, кровоизлияния, тромбы), дистрофических, некробиотических и воспалительных процессах (В.И.Бодяжина, 1964, Ю.Н.Анисимова, 1967).

Возникающая недостаточность плаценты (плацентит, хорионит, амнионит) вызывает нарушение обменных процессов между материнским организмом и плодом. Это приводит к гипоксии плода и создает возможность для проникновения в эмбрион вредных веществ и инфекционных агентов (В.В.Ритова, 1971)

Инфицирование плода гематогенным путем зависит от длительности вирусемии, вирулентности штаммов вируса (В.В.Ритова, 1969). инфицирование околоплодных вод может произойти и из родовых путей при повреждении околоплодных оболочек, нисходящим путем через синцитий хориона, из очагов инфекции в самой плаценте, из брюшной полости через фаллопиевы трубы.

Вирусные инфекции вызывают аномалии развития плода косвенным путем и прямым воздействием на клетки эмбриона.

Вирусные инфекции могут поражать плод в течение всей внутриутробной жизни, но наибольшее повреждающее действие вируса на плод оказывается в течение первых трех месяцев беременности (Flamm, 1962)

При действии вирусной инфекции на плод в первую очередь поражаются те органы, в которых в этот момент происходит интенсивный метаболизм. В периоде эмбриогенеза воздействие различных вирусов вызывает однотипные поражения плода - гибель, возникновение пороков развития. С 3 месячного возраста при воздействии инфекционного агента преобладают альтеративно-пролиферативные процессы, что проявляется пороками развития некоторых органов (кора головного мозга, легкие), нарушением дифференцировки тканей и клеток органов.

Важную роль в развитии патологии у плода при аденовирусных заболеваниях беременных играет специфичность вируса, инфицирующая доза вируса, тяжесть течения заболевания.

При аденовирусной инфекции у плода поражается преимущественно легочная ткань. Аденовирусы, в том числе «латентные», играют роль в возникновении зубочелюстных аномалий и врожденных аномалий лица (В.В.Ритова и др., 1970).

Основное значение во внутриутробной вирусной патологии имеет гематогенное инфицирование - поступление вируса из крови матери через сосудистую систему плаценты в вены плода. У беременной, больной аденовирусной инфекцией, или у вирусоносителя вирус с током крови достигает околоплодной оболочки, фиксируется там и затем поступает в околоплодную жидкость, откуда может проникать в дыхательные пути и пищеварительный тракт плода при аспирации жидкости или во время родов.

При аденовирусной инфекции у новорожденных, обусловленной как эпидемическими, так и «латентными» аденовирусами имеет место вирусемия. Матери, перенесшие острые респираторные заболевания незадолго до родов или в родах, могут быть источником инфицирования детей, как в антенатальном, так и в постнатальном периоде, что может привести к вспышке острых респираторных заболеваний среди новорожденных детей. Матери могут быть источником инфицирования новорожденных не только в остром периоде заболевания, но и периоде реконвалесценции, так как и в этом периоде возможно выделение вирусов, хотя и в меньшем проценте. При аденовирусной инфекции имеет место длительная персистенция вируса в организме и выделение его во внешнюю среду (до 21-27 дней).

У беременных женщин чувствительность и восприимчивость ко многим инфекционным заболеваниям, в том числе к аденовирусам повышены, особенно во 2 половине беременности.

Нарушение регулирующей роли ЦНС влечёт за собой нарушение функций эндокринной системы, что изменяет гормональный баланс в организме беременной и вызывает прерывание беременности. Этому способствует развивающийся при беременности общий гиповитаминоз и может вызвать дегенерацию желтых тел и кровоизлияние в слизистую оболочку матки.

Тяжесть заболевания рожениц определяется по наличию симптомов токсикоза, распространенности поражения респираторного тракта и развитию осложнений. Из всех подтвержденных случаев вирусных инфекций в 36,7% имели место аденовирусы, из них 39% «латентные» аденовирусы. Это можно объяснить изменением реактивности организма беременных женщин, способствующим активации у них латентной аденовирусной инфекции и обострению хронических воспалительных процессов верхних дыхательных путей. Развитие острых респираторных вирусных заболеваний во 2 половине беременности в 32,7% приводит к различного рода осложнениям. Тяжелые и средне-тяжелые заболевания чаще наблюдались при аденовирусной инфекции.

Чаще аденовирусы 3,7, реже 1, 2, 5 и 6 типов вызывают у матерей лишь легкие катары дыхательных путей без нарушения общего состояния. При аденовирусной инфекции отмечается поражение слизистой оболочки глаз, носа, глотки, миндалин, длительные катаральные явления. При тяжелых формах острых респираторных заболеваний наблюдается токсикоз, гипертермия и более глубокие нарушения обменных процессов у матерей, ведущие к повышению чувствительности плода к гипоксии. У детей в этих случаях в 2,5 раза чаще была асфиксия (Л.Н.Филиппова, 1973).

Осложнения во время беременности у женщин, болевших ОРЗ: развитие позднего токсикоза (48%), осложнения в родах (75%), послеродовые осложнения (31,4%).

Содержание IgM в пуповинной крови у детей, родившихся у беременных, перенесших респираторные вирусные инфекции, значительно превышает содержание его у детей, родившихся у здоровых беременных, что является результатом антигенной стимуляции плода вирусом - возбудителем респираторной инфекции у матери. 20% ОРЗ у беременных имеют аденовирусную природу (В.В.Ритова, 1966-69). У инфицированных новорожденных без клинических проявлений инфекции преобладают аденовирусы (инаппарантная форма). Трансплацентарная передача аденовирусов установлена при изоляции вирусов из органов новорожденных, погибших в первые дни после рождения, из крови пупочных сосудов новорожденных. В легочной ткани погибших были обнаружены аденовирусы типов 3 и 7, в ткани мозга - аденовирусы типа 6. (В.В.Ритова, О.Т.Оганесян, Н.С.Егорова, 1966).

клиника у детей первого года жизни

Почти 80% среди больных с аденовирусной инфекцией составляют дети в возрасте до 3 лет, среди ОРВИ до 3 лет аденовирусные заболевания составляют30% (Р.С.Дрейзин, 1960).

Особенностями течения аденовирусной инфекции у детей являются тяжесть заболевания, частота некоторых форм (аденовирусные пневмонии, фарингоконъюнктивальная лихорадка, катар дыхательных путей) детей первых месяцев жизни - малая выраженность характерных для аденовирусной инфекции симптомов. Особенностью течения заболевания у детей первого года жизни является также частота желудочно-кишечных расстройств (до 50%).

Аденовирусы являются возбудителями фарингоконъюнктивальной лихорадки. Особенностью этого заболевания является фолликулярный конъюнктивит, фарингит, лихорадка, шейная лимфаденопатия и ринит Аденовирусы являются возбудителями атипичной пневмонии и тяжелой пневмонии у маленьких детей, небактериальных конъюнктивитов, пленчатых конъюнктивитов с острым катаром дыхательных путей.

Небактериальный конъюнктивит - наиболее распространенная форма аденовирусной инфекции среди новорождённых, детей первых лет жизни. Основным возбудителем является аденовирус типа 3, реже -1, 2 и 5. Заболевание характеризуется лихорадкой, головной болью, и воспалительными явлениями в зеве. Возможны эритема, отек, лимфоидная гиперплазия, экссудат в форме изолированных бляшек.

Ангины у детей первого года жизни практически не встречаются. Пленчатый конъюнктивит с острыми катарами дыхательных путей проявляется высокой температурой, фарингитом, фолликулярным или катаральным конъюнктивитом, увеличением регионарных лимфатических узлов. Чаще болеют дети до - 2 лет.

Температура держится высокой в течение 3-10 дней. Явления катара могут предшествовать поражению глаз.

Общее состояние в начале заболевания тяжелое. Дети вялые, малоподвижные, аппетит снижен (отказ от груди), реже - парентеральная диспепсия. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей чаще носят распространенный характер, наблюдается назофарингит с обильным слизистым отделяемым, бронхит.

Конъюнктивит наблюдается с первого дня болезни. Гиперемия глаз, прогрессирующий отек век до полного их смыкания с последующим появлением на конъюнктиве сплошных пленок. Часто процесс односторонний. Выздоровление медленное в течение 2-3 недель.

Пневмонии у детей первого года жизни наблюдаются часто. Клиническими особенностями заболевания являются: острое начало с высокой температурой, гиперемия зева, легкий кашель. Физикально и рентгенологически - пневмония.

Патологические изменения проявляются некрозами эпителиальной выстилки трахеи и бронхов с вовлечением в патологический процесс подслизистого слоя. Некротические изменения обнаруживаются и в альвеолярной паренхиме. Местами около стенок альвеол располагаются «гиалиномембранозные» образования. В эпителиальных клетках бронхов, в подслизистых железах и в альвеолярных клетках обнаруживаются ацидофильные и амфофильные внутриядерные включения.

Пневмония начинается остро с катаральных явлений со стороны дыхательных путей, повышения температуры. Со 2-3 дня болезни состояние резко ухудшается, появляется одышка, фебрильная температура. У некоторых детей пневмония определяется с 1 -2 дня болезни и протекает на фоне бронхита, ринофарингита, сразу с высокой температурой. Начало пневмонии сопровождается ухудшением общего состояния, интоксикацией, одышкой, цианозом. Длительность высокой лихорадки составляет от 7 до 14дней. Укорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, скудные или обильные влажные хрипы в разных отделах легких. Изменения в легких держатся дольше общих явлений. На 18-20, иногда на 30-40 день болезни еще выслушиваются сухие и влажные хрипы. В тяжелых случаях и в случаях, закончившихся летально, пневмония принимает сливной характер. Заболевание длится от 8-15 до 40-42 дней.

Аденовирусные пневмонии у детей до года часто носят угрожающий характер и заканчиваются летально.

Характерной патологоанатомической чертой является тяжелое поражение бронхов и легочной паренхимы в виде катарально-некротическо-го процесса с вовлечением всех слоев стенки некоторых бронхов с переходом на перибронхиальную ткань и альвеолярную паренхиму. Аденовирусная пневмония у детей первых месяцев жизни сопровождается обильными серозными или слизисто-гнойными выделениями из носа продолжительностью 15-20 и более дней. Яркая гиперемия зева, зернистость, конъюнктивит. Состояние тяжелое с первых дней: одышка, цианоз носогубного треугольника, частый короткий кашель. Над легкими тимпанический оттенок перкуторного звука, умеренное количество крупно- и средне-пузырчатых хрипов, с нарастанием в последующем количества хрипов, больше мелких, усилением кашля, нарастанием цианоза. Хрипы держатся долго. Характерны тяжесть, длительность течения, богатство аускультативных данных, наклонность к рецидивам и обострениям. Нередким осложнением является вовлечение в процесс плевры. На рентгенограмме отмечается массивность и стойкость поражения легочной ткани.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Аденовирусная инфекция у новорожденных характеризуется некоторыми клиническими особенностями: постепенным развитием болезни ~ 56,3%, отсутствием параллелизма между степенью тяжести и температурной реакцией, особенно у недоношенных детей, наличием в большом проценте случаев диспептических расстройств, частым развитием осложнений (пневмонии, отит). Клиническое течение аденовирусной инфекции у новорожденных можно разделить на 2 группы.

В 1 группе - преимущественное поражение органов дыхания. Заболевание начинается с выраженного катара верхних дыхательных путей ,который сохраняется в течение всего периода инфекции и небольшого покашливания. Аденовирусная пневмония развивается преимущественно в первые 2-3 дня от начала болезни и сопровождается резким ухудшением состояния детей.

У 50% детей начальными проявлениями являются тяжелые приступы асфиксии, преимущественно у глубоко недонощенных детей. Клинически отмечаются симптомы резко выраженной интоксикации: вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса и угнетение физиологических рефлексов, повторная рвота и частые срыгивания. У некоторых детей наблюдается геморрагическая сыпь на коже судорожный синдром. У всех детей резко ухудшается аппетит, наступает остановка в нарастании веса и даже падение его. При аускультации сердца отмечается отчетливое приглушение тонов, редко в период наивысших проявлений токсикоза регистрируется довольно грубый систолический шум, хотя границы сердца не изменены. Это связано с гипоксией миокарда, нарастанием анемизации, гипокалиемией. В легких выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы, пневмония всегда носит мелкоочаговый, но быстро приобретает сливной характер. Сопровождается она частым мучительным кашлем с вязкой мокротой, резкой одышкой, цианозом, приступами асфиксии и апноэ. Отмечается умеренное увеличение печени. Рентгенологически наблюдается массивность поражения легочной ткани - на фоне выраженного усиления легочного и корневого рисунков появляются множественные очаговые тени с наклонностью к слиянию и медленным рассасыванием. К моменту клинического выздоровления рентгенологические изменения в легких полностью не исчезают. В анализе крови у большинства детей на фоне пневмонии отмечается лимфомоноцитоз при нормальном лейкоцитозе и СОЭ.

Во 2 группе заболевание начинается с катаральных явлений после рождения при нормальной или субфебрильной температуре. В дальнейшем течение заболевания характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта: появляются срыгивания, повторная рвота, диспепсический стул, который вскоре становится частым, вздутие кишечника. Катаральные явления держатся длительное время, в течение всего заболевания. Катаральный конъюнктивит встречается редко. Пневмония носит интерстициальный характер, малосимптомная, с эмфизематозным вздутием. Часто бывают отиты.

АДЕНОВИРУСНИЯ ИНФЕКЦИЯ

У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Отличалась особенностями клинического течения заболевания. У большинства аденовирусная инфекция начиналась на 5-9 день после рождения. Заражение происходило контактным путем. Инфекция начинается с катарального синдрома с нарушением носового дыхания, гиперемией и инфильтрацией слизистых оболочек зева и носа, влажным кашлем с обильным слизисто-гнойным отделяемым. Дети становятся вялыми, отказываются от груди, у них появляются срыгивания и рвота, мышечный тонус и физиологические рефлексы у всех недоношенных новорожденных снижаются до полного их угасания.

Реже заболевание протекает при нормальной или сниженной температуре, даже при наличии пневмонии.

Серозно-гнойный конъюнктивит у недоношенных имеет смешанную аденовирусно - стафилококковую этиологию. Не встречаются пленчатые конъюнктивиты и увеличенные лимфоузлы. Диспепсические расстройства наблюдаются у половины недоношенных с аденовирусной инфекцией. Стул учащается до 5-7 раз без резкого ухудшения общего состояния ребенка и нормализуется по мере ликвидации катарального синдрома.

В периферической крови у большинства больных отмечается снижение количества лейкоцитов при отсутствии изменений в формуле белой крови.

У 30% недоношенных новорожденных аденовирусная инфекция сопровождается развитием пневмонии, чаще очагового или смешанного характера, реже интерстициального. Пневмония сопровождается явлениями умеренно выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обилием в легких разнокалиберных влажных и сухих хрипов на фоне коробочного перкуторного звука или отдельных участков укорочения. Явления интоксикации выражены умеренно.

Тяжелые пневмонии у недоношенных протекают с явлениями выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, сопровождаются частым мучительным кашлем, обилием слизи в верхних дыхательных путях, что служит причиной глубоких приступов цианоза и асфиксии у недоношенных детей.

У многих доношенных новорожденных аденовирусная инфекция протекает волнообразно с усилением катарального синдрома и повторным повышением температуры.

Клинически и экспериментально показана проницаемость гематоэнцефалического барьера для респираторных вирусов. По данным В.А.Цинзерлинг (1975), возможно поражение ЦНС в виде менингитов, менингоэнцефалитов.

Ряд исследователей (М.А.Башмакова, Л.А.Попов, 1971; Д.Д.Лебедев, 1970) рассматривают внутриутробную вирусную инфекцию как генерализованный процесс. В этих случаях воспалительные изменения обнаруживаются сразу в нескольких органах.

исходы

Инфицирование ребенка внутриутробно приводит к длительному персистированию аденовирусов в лимфоидной ткани носоглотки, т.е. к хронической аденовирусной инфекции, частым клиническим проявлением которой является хронический тонзиллит. Летальный исход наступает у Детей с отягощённый преморбидным фоном (глубокая недоношенность, Родовая травма).

ИММУНИТЕТ

Постинфекционный иммунитет нестоек. Возможно частое повторение заболеваний.

ДИАГНОСТИКА

1. Вирусологическое исследование

Для выделения вирусов используются пробы пуповинной крови пробы околоплодных вод, взятые перед родами, органы новорожденных умерших вскоре после рождения, слизь зева и носа матерей и новорожденных. Чаще вирусы выделяются из слизи зева и носа, реже крови, взятой в момент рождения и на 2-5 сутки. Изоляция гомологичных серотипов аденовирусов подтверждает внутриутробную передачу инфекции. Аденовирусная инфекция у новорожденных сопровождается длительной персистенцией аденовирусов в организме. Сроки выделения вируса короче у детей с высокими титрами антител, новорожденный - 20,4+1,2, недоношенный - 22,1 ±1,1 дня (В.В.Ритова, 1976).

От новорожденных чаще изолируются аденовирусы «латентной» группы - типов 1,5 и 6, что обусловлено тем, что первое заселение организма новорожденных аденовирусами происходит за счет «латентных» серотипов.

Среди выделенных из носоглоточной слизи штаммов у новорожденных 8,7% - «латентные», из крови - 40%, чаще серотипы 1,3. К 20-26 дню после болезни аденовирусы изолируются редко и чаще «латентные», При внутриутробном и контактном инфицировании аденовирусы выделяются из организма новорожденных в течение 2 недель.

2. Серодиагностика

Выделение вируса не всегда является доказательством того, что заболевание вызвано именно им. Необходимо серологическое подтверждение этиологической роли выделенного агента и сочетание с клиническими и эпидемиологическими данными.

Идентификация вируса осуществляется с помощью иммунных сывороток. Для типирования штаммов аденовирусов используются РТГА, РГА, РН. Для этиологической диагностики желательно использовать сочетание нескольких методов - ИФА. в прямой модификации на мазках из носа и определение титра антител к антигену аденовирусов. Только у 36% больных с установленным диагнозом аденовирусная инфекция выявляется диагностическое нарастание титра.

У новорожденных, перенесших внутриутробную аденовирусную инфекцию, антитела отсутствуют. У некоторых детей выявляются низкие титры антител без нарастания в РСК. При контактном заражении титр антител увеличивается в 4 и более раз.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение комплексное. Включает антибиотики, чаще в комбинации, сердечные препараты, оксигенотерапию, стимулирующие и противо-ацидотические средства, при токсическом течении заболевания - преднизолон 1-2 мг/кг 5-7 дней. По данным О.И.Пикуза(1978), использование в комплексной терапии аденовирусной инфекции гамма-глобулина в первые 2 дня от начала заболевания снижает интоксикацию, уменьшает продолжительность катаральных явлений, длительность болезни, частоту развития осложнений.

ВРОЖДЕННЫЙ ГРИПП

Проблема гриппа и сходных с ним острых респираторных вирусных заболеваний является одной из наиболее важных проблем инфекционной патологии человека. Значение этой проблемы и проявляемый к ней интерес обусловливается, с одной стороны, весьма широким повсеместным распространением вирусных инфекций, частой поражаемостью ими человека, большим уроном, наносимым здоровью населения и экономике страны, а с другой стороны, отсутствием радикальных мер профилактики, ограниченностью возможностей активного воздействия на эпидемический процесс и на уровень заболеваемости.

Особенно велика роль гриппа в патологии детского возраста. Эта инфекция является одной из причин поражения органов дыхания у детей, отягчает течение других болезней и имеет немалый удельный вес среди причин детской смертности.

Точное отграничение гриппа как специфической нозологической формы по существу оказалось возможным лишь после открытия возбудителя, т.е. начиная с 30-х годов текущего столетия. Первый этап изучения этиологии гриппа относится к концу XIX века, когда широкое развитие микробиологической науки породило у исследователей мысль о бактериальной природе гриппа. При обследовании была выделена палочка Афанасьева-Пфейффера, которая почти в течение 30 лет считалась возбудителем гриппа. Однако, детальное бактериологическое обследование больных в пандемию 1918 -1919 гг., пошатнули эту концепцию, а выделение первого штамма вируса гриппа, осуществленное (Smith Anderewes a. heidlow, 1933) посредством заражения хорьков, окончательно отвергло представление о бактериальной природе гриппа.

Вирус гриппа относится к РНК - содержащим, сложно построенным вирусам (С.Я. Райдамович, В.М. Жданов, 1963).

Семейство гриппозных вирусов в настоящее время состоит из трех самостоятельных в антигенном и в эпидемическом отношении групп вирусов, которые обозначаются буквами латинского алфавита А, В и С. Вирусы гриппа обладают инфекциозностью, токсичностью, антигенностью, гемагглютинизирующей и энзиматической активностью. Помимо человека, вирусы гриппа способны вызывать инфекционный процесс у хорьков, хомяков, белых мышей, крыс.

Вирус гриппа обладает токсическими свойствами, которые проявляются в его способности (при введении массивных доз вируса в мозг и в вену) вызывать судороги и гибель мышей без развития инфекционного процесса. Детальное изучение показало, что токсический фактор вируса гриппа связан с самой вирусной частицей, что он типо- и штаммоспецифичен и по характеру действия напоминает капилляротоксический яд.

Гемагглютинирующие свойства вируса гриппа выражаются в его способности агглютинировать эритроциты человека и более 22 видов животных, в том числе млекопитающих, птиц, рептилий. Имеются некоторые отличия в агглютинирующей активности вирусов А, В, С. Процесс гемагглютинации начинается с адсорбции вируса на эритроцитах приводит к

изменению электрокинетического потенциала эритроцитах и нарушает их стабильность. Происходит склеивание эритроцитов в конгломераты. Комплекс вирус-эритроцит не стабилен и через несколько часов спонтанно диссоциирует. При этом освободившиеся эритроциты восстанавливают свою стабильность, но утрачивают способность адсорбировать на себе вирус этого же типа.

Вирус гриппа является полноценным антигеном, он стимулирует образование, по крайней мере, пяти различных видов антител (вируснейтрализующие, антитоксические и гемагглютинирующие, комплемент-фиксирующие, антигемагглютинирующие). Это отражает сложность его антигенного состава. В настоящее время в группе А различают 3 подтипа: собственно А или А0, А1, и А2. Каждый из них имеет подтипы, обозначенные по названию эталонного штамма и года выделения. В группе в также имеются разновидности, но они еще не обозначены как подтипы Сравнение степени родства штаммов, выделенных в разные годы, дало исследователям возможность установить, что в естественных условиях идет непрерывный процесс изменения антигенной структуры циркулирующих штаммов. Наблюдения последних лет показали, что изменчивость вируса гриппа в естественных условиях не ограничивается изменением только антигенного состава - антигенов, что может касаться и других свойств вируса.

Особенности изменчивости антигенной структуры возбудителя вирусного гриппа нашли свое отражение в особенностях эпидемического процесса, в его цикличности, которая тесно связана с периодически наступающей сменой антигенного состава доминирующей разновидности. Это значит, что из всех представленных в перечне разновидностей, в одно определенное время среди населения циркулирует только одна разновидность из группы А и одна из группы В.

Периодически происходит появление новой разновидности, которая начинает доминировать, а старая исчезает. Момент смены доминирующего серотипа сопровождается активизацией эпидемического процесса и возникновением эпидемических волн, а иногда и пандемий.

В настоящее время лабораторная диагностика гриппа осуществляется посредством:

1. Выделения вируса гриппа от больного.

2. Определения прироста антител в сыворотке крови переболевших.

3. Цитологического изучения мазков-отпечатков из носовых ходов в сочетании с методом иммунофлюоресценции.

Патогенность возбудителя гриппа проявляется в основном его эпи-телиотропностью, токсичностью и, в известной мере, антигенным действием. Эти свойства вируса гриппа обусловливают основные реакции взаимодействующего с ним человеческого организма. Ими определяются и важнейшие клинические проявления болезни.

Вирус гриппа как внутриклеточный паразит характеризуется ярко выраженным тропизмом по отношению к эпителию дыхательных путей.

При вторжении в организм человека он поселяется в этих клетках, здесь он проявляет свою жизнедеятельность и усиленно размножается. Происходит дегенерация клеток эпителия, их отмирание и обильная десква

Вирус гриппа обладает не только эпителиотропными, но и пневмотропными свойствами. Процесс в дыхательных путях при гриппе не ограничивается поражением эпителиального покрова, в процесс вовлекается также и подлежащая ткань и сосудистая сеть, очевидно, при участии рефлекторных механизмов.

Вторым важным фактором патогенного действия вируса гриппа служит его токсичность. Основным местом приложения токсического действия вируса гриппа является нервная система и кровеносные сосуды. Поражаются, по-видимому, различные отделы нервной системы и, прежде всего, диэнцефальная область, которая в силу особенностей строения и кровоснабжения особенно ранима. Поэтому при ее поражении возникают различные вегетативные нарушения (гипергидроз, сосудистая лабильность, колебания кровяного давления и т. д.), появляющиеся у больных с первых дней жизни.

Помимо непосредственного поражения гриппозным вирусом различных отделов ЦНС, он действует и по механизму рефлекса, а также может вызывать нервно-трофические расстройства. Наконец, нервная система страдает в результате вторичных нарушений, связанных с поражением сосудистой системы и циркуляторными расстройствами, весьма характерными для гриппозной инфекции.

Одно из центральных мест в патогенезе гриппа занимают циркуляторные расстройства, связанные с нарушением функции различных отделов системы кровообращения. Важнейшую роль в механизме развития этих нарушений, как уже указано, играет поражение вегетативной иннервации. Повышается проницаемость капилляров, снижается сосудистая резистентность. Повышенная ломкость сосудов, очевидно, является основной причиной геморрагических проявлений при гриппе.

Циркуляторные расстройства при гриппе лежат в основе поражения различных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются бурно возникающими нарушениями циркуляции, кровоизлияниями и отеком легких.

Весьма важную роль в развитии патологического процесса при гриппе (особенно в системе органов дыхания) играет сопутствующая бактериальная флора. Она может быть причиной их утяжеления, затяжного течения и развития осложнений. Как сам вирус гриппа, так и бактериальная флора и продукты распада, образующиеся в очагах поражения, Могут обусловить сенсибилизацию организма с последующим развитием аллергических реакций. Немалую роль играет также сенсибилизация организма, предшествующая возникновению гриппа. А.А. Колтыпин (1935) на основе клинических наблюдений предполагал, что бурная картина пандемического гриппа служит проявлением сенсибилизации в предэпидемическом периоде. В пользу гиперэргической природы токсического гриппа высказываются также патоморфологи (М.М. Скворцов, Л.О. Вишневецкая, 1959, 1962; А.В. Цинзерлинг, 1993).

В частности, дезорганизация соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты и продуктивный васкулит, рассматриваются ими как инфек-ционно-аллергический процесс.

Большое значение имеет поражение вирусом гриппа плаценты. В эпителии плацентарного и вне-плацентарного амниона появляются увеличенные в размерах клетки, содержащие антиген вируса и цитоплазматические фуксинофильные включения, ядра их крупные, светлые, цитоплазма слабо ацидофильная или зернистая. Еще чаще выявляются дистрофические изменения эпителия, амниона и распространенный ацидофильный некроз. Весьма интересно, что вирус гриппа может длительное время сохраняться в плаценте, даже после исчезновения клиники болезни. Это может привести при определенных условиях к развитию внутриутробного процесса.

Среди инфекционных заболеваний человека грипп занимает особое место из-за широкого распространения его и поражаемости большого числа людей во время эпидемических вспышек. В отличие от течения гриппа у взрослых, в детском возрасте болезнь нередко протекает тяжело и может иметь летальный исход, особенно на протяжении первых месяцев жизни.

Характер патологии плода, связанный с влиянием вирусной инфекции беременной, разнообразен и, по-видимому, во многом определяется не только сроком беременности и реактивностью плода на соответствующей стадии онтогенеза. Важную роль в развитии патологии плода при вирусных заболеваниях беременной играет специфичность вируса, которая имеет значение не только в фетальном периоде развития, но и в периоде эмбриогенеза.

При гриппе, парагриппозной инфекции, аденовирусной инфекции у плода поражается преимущественно легочная ткань (В.В. Ритова, 1969, 1973).

Для выяснения роли вирусов в заболеваемости и смертности в периоде новорожденности особое внимание уделялось возможности трансплацентарной передачи вируса от матери к плоду и установлению инфекции у новорожденных. Для этой цели брались носоглоточные смывы и кровь для вирусологических и серологических исследований у женщин, больных гриппом и др. ОРВИ и их новорожденных, у которых обнаружены симптомы тех же заболеваний (О.Г. Оганесян, 1969, 1970).

Женщины поступали в обсервационное отделение с признаками гриппа или ОРВИ. Как показали клинико-серологические обследования у 47% женщин была установлена вирусная этиология заболевания (в том числе грипп в 14,4%).

Выделение вирусов из крови матери и новорожденных, а также из околоплодных вод и из органов погибших новорожденных и мертворожденных детей показывает, что у беременной женщины с ОРВИ непосредственно перед родами имела место вирусемия, которая способствовала трансплацентарному переходу вируса в организм плода.

Если женщина заболевает гриппом в начале беременности, то у ее ребенка могут наблюдаться явления эмбриопатии (Kuhnelt, 1955). По данным Baron с соавторами (1960), частота рождения детей с врожденными уродствами значительно выше в группе беременных, перенесших грипп в первом триместре (10%), чем в группе переболевших во втором и третьем триместрах (2%).

Во время эпидемии 1965 г. наблюдалось 12 детей с врожденными уродствами (дефекты твердого и мягкого неба) у новорожденных, матери которых в первом триместре перенесли грипп, подтвержденный вирусологическими методами (О.Т. Оганесян и др., 1967). Вместе с тем наблюдались случаи, при которых внутриутробное инфицирование вирусом гриппа привело к мертворождениям. Наблюдения показали возможность внутриутробной передачи вируса и развития в первые сутки назофарингита, а на вторые - отита у детей, родившихся от матерей, больных гриппом. При обследовании парных сывороток матерей и детей установлена идентичная инфекция.

После пандемии гриппа, вызванного штаммом А2 Азия, отмечалось повышение в 2 - 3 раза частоты рождения детей с уродствами (Coffey, 1959).

Гриппозная инфекция в поздних периодах беременности является причиной фетопатий. При этом у плода поражается преимущественно легочная ткань с развитием геморрагической пневмонии, которая напоминает гриппозную пневмонию взрослых. Смертность новорожденных с врожденным гриппом колеблется от 20 до 40% (М.Г. Сердюков, 1948). Во время пандемии 1957- 1959 гг. отмечалась смертность новорожденных в возрасте от нескольких часов до 5 дней; на вскрытии были обнаружены распространенные пневмонии, геморрагии, отек легких с пролиферацией эпителия бронхов, характерных для гриппа (Н.А. Максимович, 1961).

Врожденные гриппозные пневмонии встречаются чаще, чем они распознаются прижизненно. Для диагноза врожденной пневмонии весьма важным моментом является наличие гриппа у матери, особенно в последние недели и дни беременности. Некоторые исследователи полагают, что неблагополучное влияние гриппа на исход беременности не зависит от его тяжести и может наблюдаться также при инаппарантной инфекции (Hardy, 1968).

Результаты исследований в период эпидемии гриппа А2 (1964- 1965 гг. и 1968 - 1969 гг.) подтверждают это предположение. В частности, наблюдались случаи врожденной гриппозной пневмонии у новорожденных, матери которых перенесли грипп в легкой форме (О.Т. Оганесян, В.В. Ритова, 1970).

Uher с соавторами (1964), изучавшие эпидемический грипп у беременных женщин, отмечали высокий уровень пренатальной смертности При гриппе и его большую роль в возникновении уродств. Вместе с тем, не все авторы обнаружили увеличение числа уродств плода в период пандемии гриппа. Некоторые авторы считают, что во время пандемии только несколько возрастает число преждевременных родов, самопроизвольных абортов и мертворождений (В.П. Кулаженко, 1964).

Н.А. Максимович (1961) во время пандемии 1957 - 1959 гг. наблюдала раннюю смертность новорожденных от гриппа. На вскрытии были обнаружены распространенная пневмония, геморрагии, отек легких с пролиферацией эпителия бронхов, характерной для гриппа.

При изучении гриппа среди беременных и их новорожденных во время четырех эпидемий наблюдались смертные случаи и вирусемии у новорожденных. Грипп А2 / Гонконг (1968 - 1969 гг. и 1970 г.) и грипп А2 /Англия (1973/74 гг.) у беременных и новорожденных протекал тяжело и часто осложнялся пневмонией (до 30%). Удалось выделить вирус из легочной ткани и в единичных случаях из мозга, куда он мог проникнуть гематогенным путем.

На основании клинических, вирусологических и экспериментальных данных можно считать, что при гриппозной инфекции при наличии клинических симптомов и лихорадки имеет место вирусемия. Вирусемия может начаться уже через 8-10 часов и длиться 5-6 суток. У беременных в таких случаях возникает угроза проникновения вируса через плаценту.

У некоторого числа новорожденных, родившихся от женщин, больных гриппом и инфицированных трансплацентарно, антител к вирусу гриппа не обнаружено, и увеличение титра не наблюдалось, то есть, обнаружено отсутствие иммунологического ответа, что наводило на мысль об иммунологической толерантности. Ряд авторов связывают иммунологическую толерантность с уничтожением у плода лимфоидных клеток к данному антигену. Вследствие этого ребенок приобретает способность и после рождения не отвечать образованием антител на новую встречу с данным антигеном.

Полученные клинические данные указывают на проницаемость плаценты для вирусов и трансплацентарную передачу возбудителя от матери к плоду. В последах женщин, заболевших в конце беременности гриппом, были обнаружены дегенеративные и пролиферативные процессы, а также неспецифические воспалительные поражения тканей плаценты, оболочек и пупочного канатика, которые способствовали развитию асфиксии у плода и новорожденного (И.С. Бакшеев и др., 1968). Внутричерепная травма имела место при нормальном течении родового акта. Она, очевидно, явилась следствием гриппозной интоксикации у матери, лихорадки и патологических изменений в плаценте. Все это создавало условия, способствующие изменению сопротивляемости плода и развитию гипоксии и асфиксии, которые вели к нарушению общего кровообращения плода, в том числе и к расстройству гемодинамики мозга. Адаптационные возможности у инфицированного внутриутробно плода снижены, что связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, обусловленной вирусной инфекцией. Поэтому асфиксия и внутричерепная родовая травма у этих детей нередко развивалась в процессе нормального родового акта.

Многие патологические процессы, которые ранее не связывали с наследственными факторами, обусловлены воздействием вирусной инфекции. Выяснилось, что вирусные заболевания, перенесенные в период гаметогенеза, могут привести к гибели гаметы или к возникновению новых патологических мутаций (Ю.Е. Вельтищев и др., 1970).

Весьма актуально дальнейшее изучение, в частности, патофизиологических процессов, происходящих у плода при переходе к внеутробному состоянию, в том числе особенностей иммунологической реактивности новорожденных, причин нарушения внутриутробного развития плода. В этой связи следует особо остановиться на роли респираторных вирусов в патологии плода и новорожденного, детей раннего возраста, так как эти инфекции играют исключительно важную роль в инфекционной патологии человека вообще.

Профилактика респираторных вирусных инфекций и, в частности, гриппа проводится в соответствии с общими положениями по борьбе с инфекционными заболеваниями. Грипп обычно не является показанием для прерывания беременности, однако, женщине, уже имеющей детей и перенесшей грипп в начале беременности, можно рекомендовать эту беременность прервать в срок до 12 недель (М.М. Шехтман, 1987).

ЛЕЧЕНИЕ

Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью, разрешенных для применения в детской практике, в настоящее время немного. Это химиопрепараты: ремантадин, рибамидил, интерфероны и их стимуляторы; специфические иммуноглобулины для интраназального и парентерального введения; ингибиторы фибринолиза и протеолиза. Основное условие достижения эффекта от этиотропной терапии - ее своевременность. Лечение необходимо начинать при появлении первых симптомов заболевания.

Ремантадин - назначают по 0,05 (1т.) 2 раза детям 7-10 лети 3 раза Детям старше 10 лет. С хорошим результатом препарат апробирован в НИИ гриппа РАМН и у детей 3-6 лет.

Рибамидил - оказывает противовирусное действие при гриппе А и В. Применяется в дозе 10 тд/кг в сутки.

Интерферон человеческий - применяется интраназально по 2-3 капли через 2-3 часа и аэрозольно 2-3 раза в день.

Чигаин - человеческий, полученный из женского молозива, секреторный иммуноглобулин А. Применяют по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 5 дней.

Человеческий противогриппозный донорский иммуноглобулин ~ вводится в/м по 0,1 -0,15-0,2 мл/кг 2-х - 3-х кратно.

При тяжелых формах иммуноглобулин для в/в введения, содержащий не только высокие титры противогриппозных антител, но и антибактериальных. Вводить по 25,0-50,0 мл на физ. растворе 1:5 капельно № 2-5.

Ингибитор протеолиза ?-аминокапроновая кислота обладает противовирусным, интерфероногенным и иммуностимулирующим действием. Назначают в порошке по 0,1 - 0,2 г/кг 4 раза. Одновременно 5% раствор в виде смоченных турунд в нос в течение 5 дней.

Остальная терапия - посиндромная, патогенетически обусловленная и симптоматическая, зависит от тяжести и течения болезни. я

При легких формах заболевания достаточно применения потогенных горячих напитков из настоя или отвара лечебных ягод и трав (малина, калина, липа, ромашка и т.д.). Назначают витамины А, Е, С, отвлекающие процедуры, жаропонижающие средства при Т >38°С.

Эффективно применение мефенамовой кислоты, которая принадлежит к группе нестероидных противовоспалительных препаратов и, помимо жаропонижающих и противовоспалительных свойств, обладает интерфероногенной активностью. Назначается по 0,2-0,5 3-4 раза в день детям старше 5 лет.

При среднетяжелой форме терапия должна быть направлена на борьбу с гипертермией, нормализацию тонуса периферических сосудов, ликвидацию воспалительных явлений и восстановление проходимости дыхательных путей. При отсутствии эффекта от приема антипиретиков через рот проводят нейровегетативную блокаду. С этой целью применяют нейролептики, антипиретики и сосудорасширяющие средства парентерально.

При рините - сосудосуживающие препараты в нос: 0,05% нафтизин, галазолин.

При трахеите - отхаркивающие микстуры, ненаркотические противо-кашлевые препараты (либексин, тусупрекс).

При ларингите, особенно при наличии отечно-инфильтративных изменений в подскладочном пространстве - введение мочегонных препаратов, седативных, антигистаминных, спазмолитиков, проведения оксигенации. Гормонотерапия должна быть методом экстренной помощи.

При обструкции показана прямая ларингоскопия и обработка под-складочного пространства. При бронхоспазме показано введение спазмалитиков (но-шпа, папаверин, дибазол), ксантинов (теофеллин), проведение ингаляций беротека, сальбутамола.

В тяжелых случаях назначаются гормоны.

При тяжелых формах проводится борьба с токсикозом, профилактика ДВС-синдрома осуществляется в первую очередь введением гормонов, ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), Е-аминокапроновой кислоты (5% раствора) - 1,0 мл/кг капельно. Необходимо введение антиоксидантов: токоферола-ацетат (5-10-30% раствор) в дозе 1-5 мг/кг в сутки, аскорбиновой кислоты, ККБ, а также препаратов, снижающих вязкость крови: реополиглюкин (10-20 мл/кг), курантила 0,5% раствора в/в капельно. Показано введение антикоагулянтов: гепарин по 50-100 ед/кг под контролем коагулограммы.

При сердечно-сосудистой недостаточности показано введение сосудорасширяющих и мочегонных средств, сердечных гликозидов в возрастной дозировке, препаратов калия. В случае коллапса - гормональная терапия, допамин 0,3% раствор в дозе 100 мкг/кг/мин, ганглиолитиков (пентамин). Одновременно в/в на растворе глюкозы панангин, витамины группы В, трисамин; 20% раствор пантотената кальция.

При наличии судорог - в первую очередь, очистив дыхательные пути, обеспечить оксигенацию. Судорожный пароксизм снимают препаратами, вызывающими наименьшее угнетение дыхания. Наиболее эффективен седуксен (1% раствор в/в или в/м 0,05 мл/кг, оксибутират натрия в/в или в/в 100-150 мг/кг). Мгновенное противосудорожное действие оказывает в/в введение барбитуратов короткого действия (гексенал -медленно 1% раствор до получения эффекта, не более 15 мг/кг).

С целью дегидротации и превентивного лечения отека мозга необходимо назначение мочегонных препаратов: 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг в/м или в/в, диакарб (по 3-5 мг/кг) внутрь, маннит 15% раствор в/в 8-10 мл/кг.

Антибактериальная терапия показана при гриппе у детей раннего возраста при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания из-за невозможности исключить участие в процессе бактериальной флоры. У детей старшего возраста - при признаках возможных осложнений.

Учитывая возможность участия в процессе у детей раннего возраста грамотрицательной флоры, показано назначение антибиотиков широкого спектра (ампициллин, аминогликозиды, цефалоспорины).

В ряде случаев (тяжелые формы вирусно-бактериальной инфекции, затяжном течении, наличии сопутствующей патологии) показаны иммунокорригирующие средства в комплексной терапии гриппа. Это дибазол, левамизол, тималин, тактивин, инозиплекс и др.

Очень важно осуществлять корректировку в лечении в зависимости от преморбидного фона, обязательно лечение фоновых и сопутствующих заболеваний, восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

ВРОЖДЕННЫЙ И ПРИОБРЕТЕННЫЙ ХЛАМИДИОЗ

АКТУАЛЬНОСТЬ

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

Серотипы от D до К вызывают урогенитальный хламидиоз, инфицирование новорожденных от матери.

Под микроскопом хламидии имеют вид мелких грамм отрицательных кокков. Размер хламидии составляет 250-300 нм.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ХЛАМИДИЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В естественных условиях инфекция распространяется только среди людей.

Патогенез

Патогенез хламидийных инфекций достаточно сложен. В нем условно можно выделить несколько стадий.

Первая стадия - инфицирование, обычно реализуется при попадании хламидии на слизистые оболочки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИОБРЕТЕННОГО ХЛАМИДИОЗА

ХЛАМИДИОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ Ch.trachomatis

Трахома

урогенитальный хламидиоз

Инкубационный период при урогенитальном хламидиозе составляет 10-15 дней.

Хламидийная лимфограгнулема (IV венерическая болезнь)

Распространена в Юго-Восточной Азии. Чаще обнаруживается у мужчин. У женщин может быть бессимптомной.

Заражение происходит при половом контакте. Инкубационный период составляет 5-60 дней.

Генерализованная хламидийная инфекция

ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С Ch. pneumoniae.

Инкубационный период (по данным эпидвспышек в Дании) составляет приблизительно 31 день.

Основными клиническими формами заболевания являются:

бессимптомная;
в виде острого респираторного заболевания;
пневмония;
обструктивный бронхит.

Chlamydia pneumoniae связана не только с воспалительными процессами системы органов дыхания, но и с ИБС.

ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С Ch. Psittaci.

Выделяют несколько клинических форм:

Гриппоподобная (по типу острого респираторного заболевания);
Пневмоническая или легочная (интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые, лобарные поражения);
Тифоидная или генерализованная;
Менингеальная (серозный менингит, менингоэнцефалит);
Латентная.

В периферической крови определяются лейкопения, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ.

ДИАГНОСТИКА

1. Цитоскопические методы обнаружения хламидий

2. Культуральный метод

3. Иммунохимические методы

Основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в материале.

4. Молекулярно - биологические методы

5. Серологические методы

6. Кожно-аллергический тест

Обязательному обследованию на урогенитальный хламидиоз подлежат:

больные с воспалительными заболеваниями гениталий, особенно наличием поражения шейки матки (цервициты, эрозии и т.д.);
больные с бесплодием в анамнезе в течение 2-3 лет;
женщины с привычным невынашиванием;
беременные с отягощенным акушерским анамнезом, (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, многоводие) и с осложненным течением данной беременности - угроза прерывания, многоводие, плацентит и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Основой терапии хламидийной инфекции является этиотропная терапия.

Используют следующие антибактериальные препараты:

Тетрациклины -тетрациклин, доксициклин, моноциклин, метациклин;
Макролиды - эритромицин, ровамицин (спиромицин), кларитромицин (клацид), рокситромицин (рулид), джозамицин (вильпрафен), мидекамицин (макропен);
Азалиды - азитромицин (сумамед);
Фторхинолоны (офлоксацин, ломефлоксацин), ципрофлоксацины и др.

Эритромицин по 500 мг 4 раза в день внутрь в течение 7 дней или по 250 мг 4 раза вдень в течение 14 дней.

Офлоксацин - по 0,3 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней, ломефлоксацин по 0,6 г 1 раз в стуки в течение 7 дней.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика базируется на ограничении распространения болезни, вызываемого Ch. trachomatis и Ch. Pneumoniae.

Воздействие на источник инфекции - выявление больного человека или животного. Должна существовать специальная лабораторная служба.
Воздействие на механизмы распространения инфекции. Включают эпидемиологической контроль за распространением хламидийной инфекции. Проблема осложняется тем, что зачастую у инфицированного хламидиями человека может и не быть клинических проявлений болезни.
Воздействие на иммунобиологические особенности человека и животных. Восприимчивость к инфекционным заболеваниям усиливается при голодании, неполноценном питании, перегрузках. Разрабатываются противохламидийные вакцины.

ВРОЖДЕННАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Предполагается возможность трансплацентарного внедрения хламидий

ПАТОГЕНЕЗ

клиническая картина

Во всех случаях дыхательные расстройства сочетаются с нарушением гемодинамики.

Единой классификации врожденной хламидийной инфекции нет.

Конъюнктивиты могут приводить к поражению других сред глаза, что приводит к рубцеванию и даже слепоте.

ХЛАМИДИЙНЫЙ УВЕИТ

Первые симптомы болезни проявляются в разные сроки после рождения - от 4-5 дней до нескольких месяцев.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

ВНУТРИУТРОБНЫЙ СЕПСИС

ДИАГНОСТИКА

Заподозрить диагноз хламидийной инфекции у недоношенных новорожденных позволяют:

Наличие у матери частых выкидышей, трубного бесплодия, хронического вялотекущего сальпингоофорита, эндометрита, повышение количества лейкоцитов в мазках отделяемого из половых путей и, особенно развитие хориоамнионита.

Обнаружение цитоплазматических включений или элементарных телец в соскобе из цервикального канала, уретры у беременных, мазках из родовых путей и периферической крови у рожениц и родильниц методом молекулярной гибридизации, ELISA-методом с использованием моноклональных антител, микроиммунофлюоресцентным методом.

ЛЕЧЕНИЕ

Целесообразно назначать следующие препараты:

Сумамед назначается детям массой тела более 10 кг. Из расчета: в 1-й день 10 мг/кг, в последующие 4 дня по5мг/кг. Целесообразно использовать сироп во флаконах, содержащих в 5 мл. 0,1 г азитромицина или сироп-форте во флаконах, содержащий в 5 мл. 0,2 г азитромицина.
Рулид: по 50 мгх 2 раза в день 7-10 дней детям 4-6 лет и по 100мгх2 Раза в день в возрасте 7-12 лет.
Клацид: по 7,5 мг/кг/сут. 7-10 дней.
Ровамицин: детям с массой тела более 20 кг из расчета 1,5 млн. ед. х 10 кг массы тела в сутки. Суточная доза делится на 3 приема. Детям с массой тела 10-20 кг. назначают 0,75 млн. ед. х 3 р/д. Детям до 10 кг –0,375 млн. ед. х 3 р/д. Содержимое пакетика необходимо растворить в воде. Курс лечения 7- 10 дней.