|
|
Лечение болезни позвоночника
ОглавлениеЧАСТЬ I . ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ПОЗВОНОЧНИКЕ? ГЛАВА 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ЗДОРОВЫЙ ПОЗВОНОЧНИК МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ДИСКИ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ И ЕГО СОДЕРЖИМОЕ ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА НЕРВНЫЕ КОРЕШКИ И СПИНАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ ЗДОРОВЬЕ ПОЗВОНОЧНИКА УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА НАТУРАЛЬНАЯ ПИЩА И НОРМАЛЬНЫЙ ВЕС БОЛИ В СПИНЕ МЫШЦЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИНА СТРОЕНИЕ МЫШЦ ИННЕРВАЦИЯ МЫШЦЫ СПИНЫ ГЛАВА 2. ПОЗВОНОЧНИК ОТ РОЖДЕНИЯ ДО СТАРОСТИ СТРОЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ ПРИЧИНЫ ХРУПКОСТИ КОСТЕЙ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ ЧАСТЬ II . ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА ГЛАВА 1. КАК ПОМОЧЬ ПОЗВОНОЧНИКУ? ОСОБЕННОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ХОДЬБА ПЛАВАНИЕ УПРАЖНЕНИЯ НА ВЫТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА ЙОГА В ПОМОЩЬ ПОЗВОНОЧНИКУ ЦЕЛИТЕЛЬНАЯ СИЛА РАСТЯЖКИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НЕЗДОРОВАЯ ПИЩА СБАЛАНСИРОВАННОЕ ПИТАНИЕ ПОЗВОНОЧНИК И ГРАВИТАЦИЯ ДВИЖЕНИЯ ДЛЯ ОБЩЕГО РАССЛАБЛЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИК ВЛИЯЕТ НА МНОГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ КАК СЛЕДСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ПОЗВОНОЧНИК И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ПОЗВОНОЧНИК И ЛЕГКИЕ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ГЛАВА 2. ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ . ТРАВМЫ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ РОЖДЕНИИ ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНКОВ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ АНОМАЛИИ ЧИСЛЕННОСТИ ПОЗВОНКОВ ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ОСЕВОГО СКЕЛЕТА ПОРОКИ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ БОЛЕЗНЬ ШЕЙЕРМАННА-МАУ (КИФОЗ ПОДРОСТКОВ) СКОЛИОЗЫ КАК ИСПРАВИТЬ ОСАНКУ РЕБЕНКУ ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА КИФОЗ, ЛОРДОЗ, СКОЛИОЗ МИОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ РЕДКИЕ И НЕОБЫЧНЫЕ СКОЛИОЗЫ ИДИОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ СКОЛИОЗА ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКА РЕАБИЛИТАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗ ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗА ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПРОГНОЗ ПРОФИЛАКТИКА РАДИКУЛИТ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКА СПОНДИЛЕЗ СИМПТОМЫ ШЕЙНОГО СПОНДИЛЕЗА БОЛИ В СПИНЕ ДИСКОВЫЕ ПАТОЛОГИИ . ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕГЕНЕРАЦИИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ БЛОКИРОВАНИЕ ПОЗВОНКОВ СПОНДИЛОЛИСТЕЗ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТЕРИИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА) ХОНДРОПАТИИ ПОЗВОНОЧНИКА ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА КЛАССИФИКАЦИЯ ПО АНАТОМИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПРИ ДИСКОВЫХ ГРЫЖАХ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАГНОСТИКА ДИСКОВЫХ ГРЫЖ ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРОГНОЗ РЕАБИЛИТАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ НЕВРАЛГИИ И МИАЛГИИ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ БОЛЬ – ПРОЯВЛЕНИЕ МИАЛГИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЗВОНОЧНИКА ПОДОСТРАЯ ДИСКОГЕННАЯ ЛЮМБАЛГИЯ КОКЦИГОДИНИЯ ШЕЙНАЯ БОЛЬ ТРАВМА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА АРТРОЗ И ПЕРИАРТРОЗ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ ОСТРАЯ И ПОДОСТРАЯ ДИСКОГЕННАЯ ЦЕРВИКАЛГИЯ (ШЕЙНЫЙ ПРОСТРЕЛ) ДИСКОГЕННАЯ КРАНИОЦЕФАЛГИЯ КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ БОЛИ И НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В КОНЕЧНОСТЯХ ПЛОСКОСТОПИЕ . АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ ПОНЯТИЕ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕЧЕНИЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ СИМПТОМАТИКА ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (ИШИАС) СВЯЗЬ ПОЗВОНОЧНИКА И МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПОЗВОНОЧНИК И БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА СВЯЗЬ ПОЗВОНОЧНИКА И ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ФЕРТИЛЬНОСТЬ (СПОСОБНОСТЬ ИМЕТЬ ДЕТЕЙ) ГЛАВА 4. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА СПОРТИВНЫЕ ТРАВМЫ РАСТЯЖЕНИЕ МЫШЦ И СВЯЗОК СПИНЫ СПОНДИЛОЛИЗ И СПОНДИЛОЛИСТОЗ ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА БЫТОВЫЕ ТРАВМЫ КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ ПЕРЕЛОМЫ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА КИФОТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА ТИП И ХАРАКТЕР ТРАВМЫ УРОВЕНЬ И СТЕПЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА СПИНАЛЬНЫЙ ШОК ПЕРИОДЫ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОЙ И РАННЕЙ СТАДИЯХ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА ГЛАВА 5. ОПУХОЛИ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 6. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ . РЕАБИЛИТАЦИЯ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РОЛЬ ПИТАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ЛЕЧЕБНОЕ ПЛАВАНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛЮДЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЯМИ В СПИНЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ В СПИНЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИК И КОМПЛЕКСОВ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ, ПРОФИЛАКТИКЕ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА . МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ПРАВИЛЬНАЯ ОСАНКА ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ СИЛОВАЯ РАЗМИНКА МАССАЖ ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ МАССАЖА МАССАЖ СПИНЫ, ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗА МАССАЖ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА МАССАЖ ПРИ ШЕЙНО-ГРУДНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПЕРИОСТАЛЬНЫЙ МАССАЖ СЕГМЕНТАРНЫЙ МАССАЖ САМОМАССАЖ ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ ЭМПИРИЧЕСКАЯ АКУПУНКТУРА ОСТЕОХОНДРОЗ ВЕРХНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНО-ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ОСТЕОХОНДРОЗ НИЖНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ ГИДРОТЕРАПИЯ ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ ОЗОКЕРИТОЛЕЧЕНИЕ ПАРАФИНОЛЕЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОВОДОТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ АППЛИКАЦИИ И ФИТОТЕРАПИЯ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВАМИ ОСТЕОХОНДРОЗА ЛЕЧЕНИЕ ТРАВАМИ РАДИКУЛИТА ЛЕЧЕНИЕ ТРАВАМИ ЛЮМБАГО Коллектив Авторов Заболевания позвоночника. Полный справочник
ЧАСТЬ I ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ПОЗВОНОЧНИКЕ?
ГЛАВА 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
ЗДОРОВЫЙ ПОЗВОНОЧНИК
Позвоночник, или позвоночный столб, состоит из позвонков, межпозвоночных хрящевых дисков и связочного аппарата. Он является основной частью скелета туловища человека и органом опоры и движения, в его канале находится спинной мозг. Состоит позвоночник из 32–33 позвонков, которые условно объединяются в отделы: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый.
Являясь основной опорой тела, а также местом прикрепления мышц, позвоночник принимает участие во многих видах движения тела. Позвонки, составляющие позвоночник, между собой соединяются прерывисто и непрерывно, что способствует их подвижности.
По анатомическому строению I шейный позвонок отличается от остальных позвонков. Этот позвонок имеет переднюю и заднюю дуги, задний бугорок, борозды для позвоночной артерии, отверстия поперечных отростков, ямку для зуба II позвонка, поперечные отростки позвонка, верхние и нижние суставные ямки.
Некоторые отличительные особенности имеет и второй шейный позвонок. В частности у него имеются зуб спереди позвонка с передней и задней суставными поверхностями, тело позвонка, остистый отросток, дуга позвонка, поперечные отростки с отверстиями, нижними суставными отростками и верхними суставными поверхностями. Второй шейный позвонок относят по функциональным признакам к осевому позвонку.
Сросшийся с телом зуб второго позвонка направлен вверх и сочленяется с передней дугой первого шейного позвонка. По бокам от зуба на теле позвонка расположены верхние суставные отростки для сочленения с нижними суставными ямками первого шейного позвонка.
К особенностям шестого шейного позвонка относят наличие сонного бугорка, к которому при кровотечении из головы (повреждение сонной артерии), прижимается сонная артерия.
Седьмой шейный позвонок называется «выступающий». У него достаточно длинный остистый отросток, по которому определяют нижний шейный позвонок.
С третьего по седьмой шейные позвонки имеют небольшое тело, поперечные отростки с отверстиями, суставные отростки, расположенные горизонтально, остистые отростки с признаками раздвоения на концах. Кстати, длина остистых отростков этих позвонков неодинакова, хорошо прощупывается седьмой позвонок, особенно при наклоне головы. Через отверстия поперечных отростков проходят правая и левая позвоночные артерии.
Грудных позвонков двенадцать. У них тело больших размеров, чем у шейных позвонков, что обусловлено большей на них нагрузкой. Остистые отростки наклонены вниз в виде черепицы. На боковых поверхностях тел позвонков расположены верхние и нижние реберные ямки, а также реберные ямки у поперечных отростков для соединения с бугорками ребер.
Поясничных позвонков пять. Они имеют массивное тело, мощные горизонтально направленные остистые отростки. Благодаря наличию верхней и нижней вырезок в позвонках, при их соединении образуются отверстия, заполненные нервными образованиями.
Для более прочного удержания веса пять крестцовых позвонков срослись в единую кость – крестец. Он уплощен спереди назад и изогнутой пирамидой кзади. Основание крестца направлено к пятому поясничному позвонку, а верхушка – к копчику. В месте соединения пятого поясничного и первого крестцового позвонков образуется выступ, направленный кпереди – мыс. Передняя поверхность ровная, вогнута и имеет четыре пары отверстий. Задняя поверхность крестца выпуклая кзади, с неровной поверхностью в виде гребней с четырьмя парами отверстий.
Копчик в виде пирамиды обращен основанием кверху к крестцу.
Функционально позвоночник выдерживает значительную статическую и динамическую нагрузку. Этим обусловлена массивность и прочность тел позвонков, которые в своей массе увеличиваются от шейного отдела позвоночника к поясничному.
Отверстия, расположенные между телами позвонков и их дугами, при их соединении образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг с его оболочками.
Между двумя рядом расположенными позвонками имеется межпозвоночное отверстие, которое служит местом выхода корешков спинномозговых нервов.
Возрастные изменения позвоночника происходят следующим образом: ускоренный рост его происходит с момента рождения до 3 лет, причем одинаково интенсивно у мальчиков и у девочек. С 3 лет до 7 лет рост позвоночника замедляется и вновь возобновляется в период полового созревания.
К моменту рождения лордоз и кифоз позвоночника выражены слабо. Изменения его формы происходят в течение первых лет жизни ребенка. С началом держания головы развивается и закрепляется шейный лордоз. Если ребенок начинает сидеть, а тем более стоять и ходить, формируется поясничный лордоз, а также грудной и крестцовый кифоз. Перечисленные физиологические изгибы позвоночника повышают его прочность, обуславливают рессорные свойства.
МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ДИСКИ
Сочленение позвонков друг с другом может быть с помощью хряща (межпозвоночные диски). Так соединяются между собой тела позвонков. Соединение между дугами осуществляется с помощью соединительной ткани (желтые связки), костной ткани (синостозы), в крестце и копчике.
В позвоночнике имеется 23 межпозвоночных дисков. Наибольшая толщина диска находится в поясничном отделе позвоночника. Диски обеспечивают устойчивость и подвижность позвоночного столба, создают амортизирующие условия для функции позвоночника. Межпозвоночный диск состоит из малосжимаемого студенистого ядра и фиброзного кольца, расположенного по периферии тела позвонка и удерживающего студенистое ядро. Наибольшая подвижность в позвоночнике наблюдается в шейном и поясничном отделе. Меньше всего подвижности в среднегрудном отделе. В целом же подвижность позвоночника зависит от возраста, степени тренированности, пола, условий внешней среды и др.
Прочность позвоночника определяется прочностью слагаемых структур. Предельная нагрузка на позвонок в среднем составляет от 40 до 80 кг/см2, для связок – 5–9 кг/мм2 (до 1 кг/мм2).
Остистые отростки позвонков сзади позвоночника образуют костный гребень. Между ними и углами ребер проходят мышцы, выпрямляющие туловище. У человека с хорошо развитой мускулатурой эти мышцы, в виде валика, образуют два продольных валика по бокам от срединной линии спины. Остистые отростки у неполных людей можно пропальпировать почти на всем протяжении, от шейного до крестцового отдела. Хорошо пальпируется остистый отросток седьмого шейного позвонка. Остистый отросток седьмого грудного позвонка соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние углы лопаток.
В медицинской практике часто пользуются линией, соединяющей верхние точки подвздошных гребней. Она соответствует промежутку между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков.
В поясничном отделе спины определяется углубление ромбовидной формы, которая используется в акушерской практике.
Кроме учебных пособий, секционного материала и других пособий, позвоночник изучают и с помощью рентгеноанатомических снимков, причем в двух проекциях: прямой и боковой, иногда и в косых проекциях.
На прямой рентгенограмме позвоночника хорошо видны позвонки с их анатомическими деталями, межпозвоночные диски по признаку светлых промежутков между темными тенями тел позвонков. Тела позвонков имеют нечеткую четырехугольную форму, плотность его костная с ровными контурами. По мере удаления от шейного отдела позвоночника к поясничному тела позвонков становятся массивнее и выше. Сзади тел позвонков по средней линии видны тени остистых отростков. В боковых отделах тел позвонков видны овальные тени ножек дуг, а выше и ниже них – тени верхних и нижних суставных отростков.
На боковой рентгенограмме видны тела позвонков, верхние, нижние, передние и задние контуры, суставные отростки, дуги, остистые отростки, межпозвоночные отверстия и межпозвоночные диски.
Для получения четкого изображения первых двух шейных позвонков делают томографию или снимок через открытый рот.
Прямая рентгенограмма грудного отдела позвоночника фиксирует все грудные позвонки в виде прямоугольников, на которые падают тени остистых отростков и ножек дуг. Остистые отростки должны располагаться строго по средней линии тел позвонков. Межпозвоночные диски верхнегрудного отдела позвоночника на рентгенограмме просматриваются недостаточно четко. Это связано с тем, что кифоз (физиологический) мешает совпадению центрального рентгеновского луча с направлением межпозвоночных дисков. Прямая рентгенограмма направленного действия позволяет видеть поперечные отростки, остистые отростки, головки и шейки сочленяющихся ребер.
Для более четкого анализа состояния тел позвонков и межпозвоночных дисков рекомендуется использовать боковые снимки.
Тела позвонков, остистые и поперечные отростки, ножки дуг, межпозвоночные суставы поясничного отдела позвоночника хорошо изучаются на прямых рентгенограммах. Позвонки этого отдела отделяются друг от друга широкими межпозвоночными дисками, особенно в средней его части, где проекция луча и межпозвоночного диска совпадает.
Для изучения межпозвоночной щели между пятым поясничным позвонком и первым крестцовым применяют при рентгенографии специальную подкладку, при этом ноги прижаты к животу. В связи с физиологической кривизной крестца и копчика прямая рентгенограмма не отражает желаемого результата. Поэтому для более четкой читабельности снимков необходимо рентгеновский луч направлять к объекту под углом 25°.
Итак, формирование позвоночного столба человека заканчивается к 22–24 годам жизни.
С момента рождения и до 24 лет происходит конструкция и реконструкция тел позвонков и других составляющих позвонка, активно функционируют точки роста и окостенения.
Методика обследования позвоночника мало чем отличается от метода обследования других органов и систем. Жалобы на боли в спине чаще всего связаны с травмами, деформациями, локальными изменениями. Иногда боли носят иррадиирующий (отраженный) характер и проявляются болями во внутренних органах, конечностях. Укорочение конечности может проявляться искривлением позвоночника и болями в нем.
Обследование позвоночника начинают с осмотра. Обращают внимание на осанку, физиологические искривления (кифоз, лордоз), наличие патологических искривлений (сколиоз) и др. Пальпация, перкуссия и физические нагрузки проводятся в положении стоя, лежа и сидя. Пальпируются остистые отростки между промежуточными отростками, выявляются болезненные точки, напряжение мышц и др. Давлением на голову или плечи по оси позвоночника определяют повреждения тел позвонков.
Подвижность позвонков определяют методами сгибания кпереди, кзади, разгибанием, наклонами в одну и другую сторону и вращением вокруг своей оси. Наибольшая полнота движений в шейном отделе позвоночника. Общая амплитуда сгибания может достигать 90°, из них на шейный отдел приходится около 40°. Амплитуда разгибания позвоночника в стороны, при фиксированном тазе, может быть до 60°. Для определения этого параметра необходимо стоя ноги развести на 50–60 см. Ротационные движения позвоночника могут достичь 90°. Безусловно, это зависит от индивидуальных особенностей человека и его физической подготовки.
Рентгенологическое обследование проводится при необходимости. При этом подбираются определенные методики и тактические приемы. Это могут быть прямые, боковые и косые проекции, компьютерная томография и др. Для обнаружения патологических очагов в позвоночнике используется методика прицельной томографии или компьютерной томографии. Для изучения межпозвоночных дисков применяется дискография. Связочный аппарат изучается по лигаментографическим рентгеновским снимкам. Позвоночный канал, где находится спинной мозг, исследуется на основании миелографии. Функциональная рентгенография проводится в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. Для изучения кровеносных сосудов используется методика вертебральной ангиографии.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
К аномалиям развития тел позвонков относят расщелины, дефекты, клиновидные позвонки, пластиспондилия, брахиспондилия, ассимиляция атланта, сакрализация, люмослизация; к аномалиям развития дуг позвонков относят недоразвитость дуги, щели, аномалии развития суставных отростков, врожденные синостозы.
Врожденные расщелины позвонков могут наблюдаться во всех отделениях позвоночника, но чаще они наблюдаются в нижнем отделе поясницы. Если расщелина касается только дуг позвонков, то она носит название spina bifida, а расщелина и тела, и дуги позвонка – rahishisis.
К порокам развития позвонков можно отнести клиновидные позвонки и полупозвонки. Клиновидный полупозвонок состоит из полутела, поперечного отростка с одной стороны, полудуги с одним суставным отростком. В грудном отделе позвоночника полупозвонок несет добавочное ребро. Наблюдаются одиночные, двойные и множественные клиновидные полупозвонки. При односторонних полупозвонках наблюдается сколиотическое искривление позвоночника.
Пластиноспондилия определяется тогда, когда тела позвонков расширяются в поперечнике. При брахиспондилии высота тела позвонка уменьшается. Если встречается множественная брахиспондилия, то туловище человека укорачивается.
Пороки развития суставных отростков наблюдаются в поясничных позвонках и крестцовом отделе позвоночника. Встречаются аномалии положения суставных поверхностей суставных отростков по отношению к сагиттальной плоскости, аномалии величины одного из отростков, аномалии сочленения суставного отростка с дугой соседнего позвонка, отсутствие суставных отростков. Перечисленные элементы аномалии не ведут к деформации позвоночника, но создают отрицательные статико-динамические условия, способствующие более раннему развитию остеохондроза в области аномалии и деформирующему спондилоартрозу. В пояснично-крестцовом отделе позвоночника нередко наблюдается спондилолиз и спондилолистез.
Врожденные синостозы могут быть полными и частичными. При полном синостозе блокируются тела, дуги и отростки позвонков. Деформации позвоночника не наблюдаются. При частичном синостозе отмечается деформация позвоночника. Она начинает зарождаться в эмбриональном периоде и нередко ведет к деформирующему спондилоартрозу.
Os odoutoident – несращение зубовидного отростка с телом второго шейного позвонка. Это ведет к неустойчивости шейного отдела позвоночника с возможным вывихом первого шейного позвонка, атланта.
Ассимиляция (окципитализация) атланта – слияние первого шейного позвонка с затылочной костью. Оно может быть полным и частичным, с нарушением формы большого затылочного отверстия и без такового. Создаются неблагоприятные условия для продолговатого мозга – зуб второго шейного позвонка при повороте головы может травмировать продолговатый мозг. А в нем заложены центры сердечнососудистой и дыхательной системы. С детских лет образуется кривошея.
Шейные ребра встречаются редко и сочетаются с другими пороками. Ребра, связанные с другими аномалиями, особенно седьмого шейного позвонка, клинически себя никак не проявляют. Если же развиваются деформации позвоночника, ведущие к спондилоартрозу, то для лечения применяются консервативные и оперативные методы.
ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ И ЕГО СОДЕРЖИМОЕ
Образован позвоночный канал задней поверхностью тел позвонков и межпозвоночных дисков – спереди, дужками позвонков – сзади и с боков. Как указывалось, у основания дужки каждого позвонка сверху и снизу имеются вырезки, которые, соединившись между собой, образуют межпозвоночные отверстия. По поверхности тел позвонков, спереди и сзади, проходят передние и задние очень прочные и длинные связки. Между дужками позвонков располагаются эластичные связки. Они выстилают позвоночный канал сзади вплоть до межпозвоночных отверстий. Остистые и поперечные отростки соединены между собой также прочными связками – межостистыми и межпоперечными. Концы остистых отростков соединены между собой надостистой связкой, которая особенно хорошо развита в шейном отделе – выйная связка.
Позвоночный канал на разных уровнях имеет различную площадь сечения: в среднем 2,5 см2, а наибольшая на уровне пятого поясничного позвонка – 3,2 см2. Позвоночный канал более объемный, чем объем твердой мозговой оболочки. Между этими образованиями имеется пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением. Это эпидуральное пространство. Сюда вводится местное обезболивающее средство для перидуральной анестезии.
Кровоснабжение тел позвонков и других его составных частей происходит от позвоночной артерии, от шейной восходящей артерии и шейной глубокой артерии. Так снабжается шейный отдел позвоночника. Грудной отдел позвоночника кровоснабжается из межреберной верхней артерии и 10 задних ветвей межреберных артерий. Поясничный и крестцовый отделы кровоснабжаются из поясничных артерий, боковых крестцовых артерий и средней крестцовой артерии.
В позвоночном канале находятся спинной мозг с его корешками и оболочками, рыхлая клетчатка эпидуральная и венозные сплетения. Так как вены эпидуральной клетчатки, особенно в верхнем отделе позвоночного канала, не спадаются и зияют, то во время операции в верхнем отделе позвоночного столба возможен захват воздуха и образование воздушной эмболии, с негативными последствиями.
ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА
Спинной мозг, как и головной, окружен тремя оболочками: мягкой, прилегающей непосредственно к спинному мозгу, паутинной, находящейся между мягкой и твердой мозговыми оболочками и твердой мозговой оболочкой, находящейся снаружи спинного мозга.
Твердая мозговая оболочка делится на два листка: наружный и внутренний. Наружный листок прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом. Внутренний листок идет от большого затылочного отверстия до II–III крестцового позвонка. Он заключает в себе спинной мозг. В боковых отделах позвоночного канала твердая мозговая оболочка отдает влагалище для спинномозговых нервов, выходящих из канала через межпозвоночные отверстия.
Между листками твердой мозговой оболочки образуется эпидуральное пространство.
Между внутренним листком твердой мозговой оболочки и паутинной образуется щелевидное пространство – субдуральное пространство.
Мягкая мозговая оболочка окружает спинной мозг, содержит питающие его кровеносные сосуды. Она тесно прилегает к спинному мозгу, в то же время тесно соединена с паутинной оболочкой. Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой находится субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Спинномозговая пункция субарахноидального пространства производится ниже второго поясничного позвонка, чтобы не повредить спинной мозг.
НЕРВНЫЕ КОРЕШКИ И СПИНАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ
От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков: передние – двигательные корешки, задние – чувствительные корешки. Из них 6–8 шейных пар, 12 грудных пар, 5 поясничных пар, 5 крестцовых пар и 1 копчиковый. Передние и задние корешки отходят от спинного мозга и направляются к межпозвоночным отверстиям. В отверстиях задние корешки утолщаются, образуя ганглий. Затем корешки сливаются, образуя короткий спинномозговой нерв.
Участки корешков от спинного мозга и до места соединения у спинномозгового нерва функционально разделены.
Следует также знать, что уровень образования корешков и выхода из спинного мозга соответствует уровню выхода из позвоночного канала только первых 4 спинальных нерва шейного отдела позвоночника. Следующие корешки направляются вниз и выходят из позвоночника гораздо ниже места образования в спинном мозге. Это связанно с тем, что спинной мозг короче позвоночного канала.
Скелетология спинальных сегментов выглядит следующим образом: в шейном отделе и верхнегрудном отделе сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего позвонка, в среднегрудном отделе – выше на два позвонка, в нижнегрудном отделе – на три позвонка выше. Например, первый грудной сегмент располагается на уровне седьмого шейного позвонка, двенадцатый грудной сегмент – на уровне девятого грудного позвонка, поясничные сегменты – на уровне десятого, одиннадцатого, и частично двенадцатого грудного позвонка, крестцовые сегменты – на уровне двенадцатого грудного позвонка нижней его части и первого поясничного позвонка.
Ниже первого поясничного позвонка в мешке твердой мозговой оболочки, идет конский хвост, образованный четырьмя нижними поясничными, крестцовыми и копчиковыми корешками в виде пояснично-крестцового сплетения.
ЗДОРОВЬЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Заболевания позвоночника стали общей проблемой человечества, боли в спине – обычным явлением. Причины заболевания различны, однако значительная часть врачей связывает причины заболевания позвоночника с малоподвижным образом жизни, неправильной постановкой позвоночника во время хождения, стояния, сидения, лежания в постели. Подъем непосильных тяжестей, нерациональное питание, невнимание к своему здоровью – все эти и другие причины влияют на заболевание позвоночника.
Чтобы быть здоровым, необходимо уважительно относиться к своему телу, сберегать его, ценить как «высочайшее проявление жизни»; воздерживаться от ненатуральной пищи и возбуждающих напитков; употреблять натуральную, непереработанную пищу; работу сочетать с отдыхом; периодически очищать организм на клеточном уровне; быть спокойным, в меру эмоциональным; изучать законы природы, жить согласно им и наслаждаться плодом своего труда. (П. С. Брег и соавторы, 1994 и др.)
Позвоночник играет главную роль в здоровье человека. От позвоночника зависит его физическая выносливость, которая важнее силы мускулов. Позвоночник является основой скелета, придает телу нужную форму, к позвоночнику прикрепляются большие и малые мышцы и связки спины и живота. За счет них тело удерживается в вертикальном положении, а органы в должных местах.
Неправильная осанка, смещение позвонков в связи с резкими толчками, защемление нерва, отходящего от спинного мозга, может вести к нарушению функции органа, им иннервируемого.
Искривление позвоночника отрицательно воздействует на кости скелета, мускулы, связки и внутренние органы, что и ведет к заболеванию всего организма. Искривление позвоночника связано с нерациональным питанием, неумением правильно ходить, стоять, сидеть, лежать в постели.
Значительная часть подростков имеет искривление позвоночника, сколиоз. В дальнейшем это может вызывать боли в спине. Лечение – специальная лечебная физкультура, массаж, а нередко и хирургическое вмешательство.
Позвоночник является основой скелета, мускульной и нервной систем. Малейшее нарушение в позвоночнике может вести к заболеванию различных частей тела.
Упругость хрящей является неотъемлемым свойством позвоночника, равно как и почти каждого соединения костей. К счастью для человечества, спина настолько развита, что способна противостоять стрессам и напряжениям лучше, чем любая другая часть тела, «…это самая сильная и развитая часть организма…наиболее эффективно работающий организм и работающий очень долго без поломок» (М. Фишбейн).
К моменту рождения ребенок имеет 350 костей, скелет взрослого человека имеет 260 костей.
На верхнюю часть позвоночника опирается череп, состоящий из 29 плоских костей.
Семь шейных позвонков опираются на верхний грудной отдел позвоночника.
Грудная клетка кроме позвоночника, грудного отдела, имеет 25 костей: одной грудной кости – грудины и 12 пар ребер. Верхние пары ребер на спине прикрепляются к позвоночнику, а впереди – к грудине. Две пары нижних ребер называются ложными или плавающими, они не доходят до грудной клетки, их передние концы свободны в мягких тканях.
Нижний отдел позвоночника состоит из крестца и копчика. Они являются самыми широкими и самыми прочными частями позвоночника, и вертлужной впадиной соединяются длинными и сильными костями тела человека.
Узел, в котором соединяются две кости, называются суставом. Лишь подъязычная кость ни с чем не связана.
В теле человека определены четыре типа движения в суставах.
Суставы позвоночного столба седловидные, они позволяют делать наклоны в любую сторону. Позвонки двигаются ограниченно, однако в целом позвоночник очень гибкий. Суставные поверхности костей покрыты хрящом.
Хрящ – предшественник костей в формировании скелета. Со временем он заменяется костью. Хрящи – кости эмбриона.
Сухожилие – волокнистая прочная ткань, является продолжением мышц и прикрепляет мышцы к костям. В них мало сосудов и нервов.
Связки имеют ту же структуру, что и хрящи, содержат эластические волокна, скрепляют кости и хрящи.
Позвоночник являет гибкий столб, состоящий из 24 небольших позвонков, расположенных от основания черепа до таза, включая крестец и копчика. S-образная кривая позвоночника образует словно пружину, компонентами которой являются позвонки. Между позвонками находится хрящ – эластичный межпозвоночный диск, с полужидким центром, заключенный в ткани хряща. Диски дают возможность двигаться позвоночнику, смягчать удары. Если бы не было дисков, ощущался бы каждый шаг основанием черепа. В суставах имеется синовиальная жидкость, связывающая суставные поверхности.
Со временем позвоночник укорачивается, но не у всех. Укорочение позвоночника и его патологические изгибы зависят не от возраста. Оно связано с нерациональным питанием, недостатком физической активности, слабостью «материала», из которого он «соткан».
Крепость позвоночника любого человека зависит от того материала, из которого он создан и тех физических нагрузок, которым он подвергается в течение своей жизни. Ничто не влияет на здоровье человека, его энергию и жизнедеятельность так, как состояние его позвоночного столба. Каждый человек молод настолько, насколько молод его позвоночник. Усиливая и растягивая позвоночник, можно омолодиться на 30 лет считает Б. Макфаден.
Выполняя определенные упражнения для позвоночника и рационально питаясь, можно предотвратить процесс его старения. У людей, не тренирующих позвоночник, сплющиваются хрящевые межпозвоночные диски – позвоночник укорачивается, особенно к вечеру. Во время тренировок высота межпозвоночного хряща быстро восстанавливается, причем независимо от возраста человека. Именно хрящи, т. е. межпозвоночные диски, являются амортизаторами позвоночного столба, они придают ему гибкость и упругость. Межпозвонковые прокладки состоят из желатинозного ядра со студенистым содержанием, которое окружено фиброзным кольцом. Они защищены от контакта с костью хрящевыми пластинами. Однако если диск расслаблен, а позвоночник перенапряжен или подвержен резким ударам, то ядро может выйти через внешнюю оболочку в позвоночный канал – так образуется грыжа межпозвонкового диска. Она может оказывать достаточно сильное давление на спинной мозг. Позвонки при этом трутся друг о друга и могут защемить нерв, выходящий из спинного мозга. При этом хирургическое вмешательство необходимо.
Позвоночник человека прямой, это позволяет защитить спинной мозг и спинномозговые нервы от внешнего травмирования. Прямой, гибкий, растянутый и сильный позвоночник позволяет каждому нерву нормально функционировать. Если же позвоночник «осел», т. е. укоротился, то расстояние между позвонками уменьшается, нервы сдавливаются, появляется боль. Если сдавливаются нервы верхней половины шеи или у основания черепа, то появляются очень сильные головные боли. Сдавление нервных волокон между первым и вторым позвонком приводит к расстройству зрения. Сдавление нервов в грудной области ведет к расстройству функции органов пищеварения.
Чтобы центральная нервная система функционировала нормально, должен быть здоровый позвоночник, нормальная осанка.
Правильная осанка определяется воображаемой вертикальной линией, на которой расположен центр тяжести тела человека. Она проходит от верхней точки центра головы и пересекает линии, соединяющие уши и суставы плеч, бедер, голеней и лодыжек. Подбородок находится под прямым углом, плечи прямые, грудная клетка слегка поднята вверх, живот подтянут, позвоночник сохраняет естественные изгибы, тело удерживается нижними конечностями.
Так прямо человек должен не только стоять, но и сидеть и ходить. Лежать надо на жесткой постели, на эластичном матраце.
Чтобы определить свою осанку, надо в купальном костюме встать перед большим зеркалом с малым зеркалом в руках. Осматриваете себя спереди, сбоку, сзади. Определяете, не вытягивается ли голова слишком вперед, есть ли сутулость, ровны ли плечи, не выступает ли живот, не искривлен ли позвоночник.
Затем следует проанализировать дефекты своей осанки. Записываем в карточку и разрабатываем программу оздоровления. Со временем будете удовлетворены и своим здоровьем и внешним видом.
Правильная осанка при ходьбе возможна тогда, когда у человека сильный, вытянутый позвоночник, ходит он прямо, без шатания в стороны. Удары при ходьбе при этом поглощаются хрящевыми пластинками и дисками, которые играют роль пружины и защищают спинной и головной мозг от сотрясения.
Боли, появляющиеся при ходьбе, нацеливают ваше внимание на два ключевых места – ноги и позвоночник. Устранить эти боли можно упражнениями для позвоночника, а также ношением мягкой резиновой обуви, которая должна быть свободна и на низком резиновом каблуке. Ходить надо от торса, приводя в действие мышцы спины, живота, бедра и голени. Руки в унисон двигаются от самого плеча, голова приподнята.
Сидеть надо прямо, на жестком сиденье. Спина прилегает к спинке стула. Живот слегка втянут, плечи прямые, голова приподнята.
Сиденье стула должно быть короче бедра, чтобы не сдавливать подколенные кровеносные сосуды. Высота сиденья должна равняться высоте голени. Нельзя класть ногу на ногу. Нельзя резко садиться на стул, это ведет к разрушению межпозвоночных дисков и болям в позвоночнике. На стул опускаются легко и мягко, позвоночник вытянут, голова направлена вперед и вверх.
В постели позвоночник должен быть ровным. Постель не должна быть слишком мягкой – искривляется позвоночник, и очень твердой – позвоночник искривляется в противоположную сторону.
Естественный прогиб позвоночнику дает жесткий, плоский и достаточно эластичный матрац.
Подушка для головы и шеи позволяет удерживать позвоночник, верхнюю его часть, в прямом положении. Мышцы шеи и верхней части спины во время сна расслабляются.
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Как известно, по утрам длина позвоночника несколько длиннее, чем вечером. Это связано с ночным расслаблением мышц и связок позвоночного столба. Состояние позвоночника оказывает то или иное влияния на все жизненные процессы.
В правила упражнений для позвоночника входит:
1) не прилагать резких усилий к закостеневшим местам;
2) нагрузки при выполнении упражнений должны соизмеряться с физическими возможностями;
3) не рекомендуется выполнять упражнения с максимальной амплитудой движений.
Результат упражнений не заставляет долго ждать. Он появляется через несколько недель, а то и дней.
Дети двигаются много. Это возможно потому, что нервные волокна их не касаются хряща и, тем более, позвонков: их ничто не сжимает, не сдавливает, они свободны.
Поддерживать функции позвоночника можно в любом возрасте, если пользоваться специальными упражнениями. Они способны оздоровить организм человека, отладить его жизненные функции, в том числе и после травм. Упражнение № 5 избавляет больного от гипофункции кишечника. Растяжение позвоночника усиливает мышцы и связки, улучшает циркуляцию крови, уменьшает давление на нервные стволы, усиливает дыхание (больше поступает кислорода), улучшает функцию внутренних органов.
Упражнения для позвоночника выполняются в том ритме и интенсивности, чтобы не вызывать чрезмерного утомления и усталости. При возникновении боли следует прекратить упражнения и определить место боли.
Если боли нет, то ощущается прилив сил, энергии, повышается сила мышц, появляется чувство удовлетворения.
Поль С. Брег с соавтором, 1994, предлагают пять упражнений для позвоночника.
Упражнение 1
Это упражнение оказывает воздействие на ту часть нервной системы, которая обслуживает голову и глазные мышцы, а также желудок и кишечник. Упражнение полезно, если вы страдаете головной болью, излишним напряжением глаз, несварением желудка. Лягте на пол лицом вниз, поднимите таз и выгните спину дугой. Тело опирается только на ладони и пальцы ног. Таз должен быть выше головы. Голова опущена. Ноги расставлены на ширину плеч. Колени и локти выпрямлены. Опустите таз почти до пола. Помните, что руки и ноги нужно держать прямо, так как это придает особую напряженность позвоночнику. Поднимите голову и откиньте ее назад. Выполняете это упражнение медленно. Опускайте таз как можно ниже, а затем поднимайте его как можно выше, выгнув вверх спину, снова опустите, поднимите и опустите. Если вы делаете это упражнение правильно, то почувствуете через несколько движений облегчение.
Упражнение 2
Это упражнение направлено главным образом на стимуляцию нервов, идущих от позвоночника к печени и почкам. Оно приносит облегчение и в случае заболеваний этих органов, возникающих по причине нервных расстройств. Исходное положение то же, что и для упражнения 1. Лягте на пол лицом вниз, поднимите таз и выгните спину. Тело опирается на ладони и пальцы ног. Руки и ноги прямые. Поверните таз как можно больше влево, опуская левый бок как можно ниже, а затем вправо. Руки и ноги не сгибайте. Движения делайте медленно и постоянно думайте о растяжении позвоночника.
Упражнение 3
В этом упражнении позвоночный столб расслаблен сверху донизу, стимулируется каждый нервный центр. Облегчается состояние тазовой области. Укрепляются идущие к позвоночнику мышцы, наиболее важные для его поддержания в вытянутом состоянии, стимулируется рост межпозвонковых хрящей. Исходное положение: сядьте на пол, упритесь на руки, держа их прямо, немного отведя назад и расставив, ноги согнуты. Поднимите таз. Тело опирается на расставленные согнутые ноги и прямые руки. Это упражнение надо делать в быстром темпе. Поднимите тело до горизонтального положения позвоночника. Опуститесь в исходное положение. Повторите движение несколько раз.
Упражнение 4
Это упражнение придает особую силу той части позвоночника, где сосредоточены нервы, управляющие желудком. Кроме того, оно эффективно для всего позвоночника, растягивает его, приводя организм к сбалансированному состоянию. Лягте на пол на спину, ноги вытянуты, руки в стороны. Согните колени, подтяните их к груди и обхватите руками. Оттолкните колени и бедра от груди, не отпуская рук. Одновременно поднимите голову и попытайтесь коснуться подбородком колен. Держите это положение туловища в течение пяти секунд.
Упражнение 5
Это упражнение – одно из самых важных для растягивания позвоночника. Кроме того, оно хорошо стимулирует управляющие нервы толстого кишечника, если с ним проблемы. Исходное положение то же, что и для упражнения 1. Лягте на пол лицом вниз, поднимите высоко таз, выгнув дугой спину, опустите голову, опираясь на прямые руки и ноги. В таком положении обойдите комнату.
Вначале каждое упражнение делается 2–3 раза. Затем доводят до 5–7 раз. Нормально развитый позвоночник позволяет выполнить все эти упражнения до 10 раз.
Часто ли необходимо делать упражнения?
Вначале их делают ежедневно. С момента появления улучшения их можно выполнять до двух раз в неделю. Делается это для того, чтобы сохранить позвоночник гибким и расслабленным.
Если даже через 5–7 дней человек почувствовал улучшение, а через две-три недели боли исчезли полностью, все равно гимнастику следует продолжать. Изменения в позвоночнике копились годами. Нельзя его излечить в течение нескольких дней. Необходима постоянная тренировка позвоночника, только это может стимулировать нормальный рост хряща, и он будет эластичным и растянутым, независимо от возраста.
Используя пять комплектов предыдущих упражнений и не получив должного результата, можно перейти к упражнениям, рекомендуемым врачами-ортопедами.
Упражнение 1. Принять правильную осанку. Ноги на ширине плеч, мышцы расслаблены. Сомкнуть руки за головой, наклонить голову вперед, удерживая ее руками, попытаться вернуть ее в исходное положение в течение 6 с.
Повторить упражнение, держа голову прямо, затем запрокинуть ее максимально назад.
Шею в каждом направлении надо растягивать как можно сильнее.
Это упражнение рассчитано на растяжение шеи и усиление верхней части спины.
Упражнение 2. Усиление и растяжение всей спины при ее усталости.
Встать прямо, ноги на ширине плеч, встать на носки, руки вытянуть вверх, потом следует расслабиться. Нагнитесь, положите ладони рук на голени сзади. Втяните живот, напрягите спину, сопротивляясь руками этому движению. Следует удерживать данное положение в течение 6 с. Затем напрягитесь, расслабьтесь, снова напрягитесь и расслабьтесь.
Упражнение 3. Для укрепления спины. Обопритесь руками о край стола, локти слегка согнуты, туловище параллельно поверхности стола, спина и ноги прямые. Поднять одну ногу как можно выше и держать 6 с. Медленно опустить в исходное положение. То же другой ногой. Повторять до ощущения усталости.
Упражнение 4. Вращение головой для усиления верхней части спины. Свободно встать прямо. Опустить подбородок на грудь и поворачивать голову так, чтобы ухо коснулось плеча, затылок – спины, другое ухо второго плеча, подбородок – груди. Упражнение делается медленно, растягивая мышцы шеи и шейные позвонки. Вращать головой 20 раз в одну сторону и столько же в другую.
Упражнение 5. Встать прямо, ноги на ширину плеч, руки опущены и расслаблены. Тело поворачивать то в одну, то в другую сторону. Руки вялые и следуют за поворотом туловища.
Упражнение 6. Развитие гибкости позвоночника. Встать прямо, ноги вместе. Поднять прямые руки над головой. Нагнуться вперед и коснуться пальцами рук пальцев ног. Принять исходное положение. Затем с поднятыми руками прогнуться назад как можно больше, руки и голова также откинуты назад. Исходное положение. Повторить 10 раз.
Упражнение 7. Вращение позвоночника. Встать прямо, ноги на ширине плеч. Руки в стороны на высоту плеч. Вращение туловища вправо и влево. Всего должно быть 30 вращений.
Упражнение 8. Развитие выносливости нижней части позвоночника. Лечь на спину на пол, руки в стороны, ноги прямые. Приподнять невысоко ноги и держать одну минуту.
Упражнение 9. Лечь на спину на пол, руки в стороны на уровне плеч, ноги вместе. Поднять прямую ногу вертикально, вытянув носок, опустить ногу. Поднять левую прямую ногу, опустить. Повторить упражнение 20 раз. Происходит укрепление нижней части позвоночника.
Упражнение 10. Укрепление всего позвоночника. Лечь на пол на правый бок, ноги прямые, руки свободны. Левую ногу поднять вверх, опустить в исходное положение. Согнуть левую ногу и прижать к груди, коснуться подбородка. Затем, будучи на левом боку, делать то же самое правой ногой. Всего по 10 раз.
Упражнение 11. Растяжение позвоночника. Повиснуть на перекладине, свободно, расслабив тело. Растягивается позвоночник. Висеть сколько возможно.
Упражнение 12. Усиление верхней части позвоночника. Встать прямо, ноги слегка расставлены. Поднять плечи максимально и отвести их назад, затем вперед. Упражнение повторить 15 раз, через 10–15 дней – 30 раз.
Необходимо помнить, что избыточный вес перегружает позвоночник, приводит к хроническим болям в спине, к дополнительной нагрузке на сердце.
Жизнь полных людей укорачивается пропорционально количеству лишних килограммов веса.
Добиться и сохранить положенный вес можно, в основном, с помощью рациональной диеты и оздоровительных упражнений.
Сначала упражнения выполняются медленно, без особого усилия, но ежедневно и постоянно! Появившаяся боль в позвоночнике быстро исчезает.
Выполнение упражнений доставят потом определенное удовольствие.
Известно, что здоровые люди мало уделяют внимания своему позвоночнику. Со временем теряется его сила и гибкость. Но запасы энергии организма человека огромны, а тело его – самоисцеляющаяся система. Поэтому организм сам может восстанавливаться и поможет в этом правильное питание и физическая активность.
НАТУРАЛЬНАЯ ПИЩА И НОРМАЛЬНЫЙ ВЕС
Основной причиной избыточного веса во всех возрастных группах является переедание и употребление нездоровой пищи. Выходя из-за стола, надо испытывать небольшое чувство голода.
Натуральную пищу дает природа. Натуральное питание обеспечивает человека сбалансированным рационом, является надежным источником сохранения хорошего здоровья и нормального веса тела человека. Но баланс питания нарушает сам же человек и платит за это своим здоровьем. Продукты питания подвергаются промышленной переработке, что лишает их естественных минеральных веществ и витаминов. Пища стала «мертвой», да к тому же с вредными добавками. Эта пища способна утолить голод, но не может дать человеку все необходимые элементы.
Необходимо исключить «мертвую» пищу из рациона питания.
Соль предохраняет продукты от порчи. Но чем больше человек употребляет соли, тем больше вредит своему здоровью. Это связано с тем, что хлористый натрий является минералом неорганической природы. Однако имеется и органический натрий, в котором нуждается организм человека.
Настоящее преступление против натуральной пищи – это очистка и переработка продуктов питания. Очищенная белая мука долго хранится. Но она «мертвая». При переработке зерна живой пшеничный зародыш, один из самых богатых источников пищи, удаляется, при этом остаются только калории. В процессе получения сахара уничтожаются основные энзимы и витамины.
Мясо и жир после промышленной переработки лишаются жизненно важных веществ. Чтобы сохранить свое здоровье, не надо включать в рацион пищу, лишенную витаминов или так называемую «мертвую» пищу. К ней относятся солесодержащие продукты: маринованные огурцы, картофельные чипсы, соленые орешки, соленые крекеры, кислая капуста, консервированные сливы, соленые приправы и др. Также не рекомендуются желе, джемы, рафинированный сахар, мармелад, мороженое, шербет, пирожные, фруктовые соки с сахаром, жевательная резинка, лимонад и др.
Желательно ограничить употребление изделий из муки высшего сорта: белый хлеб, ржаной хлеб с добавлением пшеничной муки, клецки, бисквиты, вафли, макароны, лапша, вермишель, пицца, пироги, сдобные булочки, подливы, заправленные мукой.
Лучше исключить из рациона пищу с химическими добавками. Все химические вещества – яды. Хотя в отдельном продукте – допустимая норма, общая же масса принимаемой пищи содержит большее количество токсических элементов, нежели предусмотрено нормативными документами.
Основными правилами натурального питания предусмотрено насыщение организма человека пищей, содержащей весь спектр витаминов, микроэлементов, минеральных веществ, энзимов и многих других компонентов, необходимых организму человека.
Чтобы питание было нормальным, в диете должно быть 3/5 всех продуктов – фрукты и овощи в сыром или полусыром виде; 1/5 – натуральные жиры, натуральные сахара и натуральные крахмалы; 1/5 всех потребляемых продуктов – протеина (животного или растительного происхождения).
Каждый новый день надо начинать с приема свежих фруктов или соков из них. Их употребляют и между основными приемами пищи, фрукты и овощи являются лучшими продуктами на десерт. Можно фрукты высушивать на солнце, в зимнее время вымачивать их в течение 10–12 ч и употреблять как соки сухофруктов (вымачивать в родниковой воде).
Очень полезны салаты из сырых овощей: сельдерея, салата, петрушки, лука, перца, моркови, сырой свеклы, огурца с кожицей, редиса, томатов в комбинации или по отдельности. Очень важен для поддержания здоровья позвоночника салат из сырой капусты, богатой витамином С.
Особенно полезны полусырые овощи. Они применяются для сбалансированного питания. Их нельзя долго варить. Кожура при обработке с овощей не снимается. Очень хорошо готовить овощи на пару или в скороварке.
К протеинам животного происхождения относятся мясо, рыба, птица, яйца, молоко, натуральный сыр. Надо знать, покупая мясо и птицу, что они выращивались без применения стимуляторов роста, что рыба не содержит ртути. Мясо употребляется в пищу не чаще трех раз в неделю, яйца – до 4–6 раз в неделю. Натуральный сыр, йогурт – хорошие источники протеинов. Они добавляются к салатам и запеканкам. Молоко является незаменимым источником протеинов для растущих детей, но плохо усваивается взрослыми людьми.
Протеины растительного происхождения находятся в бобах, фасоли, орехах, семечках, в цельном зерне (ячмень, гречиха, кукуруза, пшеница, овес, просо), в пивных дрожжах, грибах, баклажанах, в побегах люцерны и др. Цельное пшеничное зерно содержит большое количество витамина Е. Из растительных протеинов готовят множество полезных блюд.
Крахмал содержится в хлебе грубого помола, в каше и картофеле.
Незаменимым источником натурального сахара являются мед, финики и др.
Жиры надо употреблять ненасыщенные и негидрогенизированные, сливочное масло несоленое.
Кости скелета, в том числе и позвоночника – это живая ткань, формирующаяся и функционирующая за счет соответствующего питания. Кость, равно как и позвонок позвоночника, состоит из наружной твердой ткани, придающей ей прочность, а также форму и наполнителя внутри кости – костного мозга.
Со временем кости становятся хрупкими. Но причина не в возрасте. Это связано с неправильным питанием. Так развивается заболевание, называемое остеопорозом. Кроме питания, на развитие остеопороза влияет недостаточность физической нагрузки.
Ученые отмечают, что при употреблении большого количества овощей и фруктов, натуральных молочных продуктов остеопороз практически не развивается. Позвоночник при этом гибкий, а позвонки твердые, прочные и эластичные. Позвоночнику необходимы естественные минералы.
Человеческий организм – самоисцеляющаяся и самовосстанавливающаяся система. Для восстановления формы и функции позвоночника необходимо употреблять в пищу натуральные продукты.
Особое внимание необходимо обратить на пищу, в которой содержится кальций, фосфор, магний, марганец и др.
Кальций участвует в восстановлении клеток всего организма, но в основном он содержится в скелете человека (до 90 %).
Если же в продуктах питания будет отсутствовать натуральный органический кальций, то это отрицательно может сказаться на состоянии костей и всего организма человека.
Несмотря на то, что на мягкие ткани приходится только 1 % кальция, его дефицит сказывается на общем здоровье человека, особенно на нервной системе, на спинном мозге. Недостаток кальция в крови проявляется нервной возбудимостью, особенно у детей. У них появляется повышенная капризность, вспышки раздражения, иногда мышечные судороги, спазмы и изредка конвульсии.
Источниками кальция являются говяжья печень, почки, сердце, свежие яйца, кукурузная мука грубого помола, овес, ячмень, орехи, семечки, капуста кочанная, цветная, салат, морковь, огурец.
Из фруктов – апельсины, высушенные на солнце финики, изюм и др. Фосфор в сочетании с кальцием и витаминами А и Д образует костную систему и участвует в регулировании обмена веществ.
В природе источником фосфора являются язык, органы животных, рыба и рыбий жир, натуральный сыр, соя, сырой шпинат, огурцы, капуста, горох, салат, зерно ржи, пшеницы, отруби и др.
Натуральным источником магния являются бобы, горох, фасоль, огурцы, люцерна, шпинат, авокадо, отруби, цельное зерно, орехи, семечки подсолнуха, мед, изюм, чернослив и др. Немаловажное значение в формировании костной системы имеет витамин D.
Марганец переносит кислород из крови в клетки. Это особенно важно в питании межпозвонковых дисков и хрящей.
Натуральные источники марганца: печень, яичный желток, птица, внутренние органы животных, натуральные сыры, морские водоросли, картофель (с кожурой), салат, сельдерей, лук, горох, бобы, отруби, кукурузная мука грубого помола, бананы, миндаль, каштан, грецкий орех и др.
Эти вещества человек должен получать из животных или растительных источников.
Минеральные добавки должны находиться в органической форме. Например, источником кальция является костная мука.
Витамины – основа здорового позвоночника.
Для здоровья человека важны все витамины. Для позвоночника витамины А, С, Д имеют особую ценность. Комплекс витамина В важен для нервной системы и особенно для спинного мозга.
Витамины А и D участвуют в усвоении кальция и фосфора, формирующих и укрепляющих кости. Вместе они действуют как катализаторы обмена веществ в организме. Только при наличии витаминов А и D паращитовидные железы могут регулировать обмен кальция и фосфора.
При дефиците этих витаминов в рационе питания возможно истончение костей, повышается их ломкость, развивается остеопороз.
Природными источниками витамина А являются свежие фрукты и овощи, морковь, артишоки, дыня, желтая тыква, персики, свежие яйца, печень животных и рыба.
Натуральные источники витамина D: печень рыбы, ненасыщенные жиры, яйца, цельное молоко, масло. Основной источник – солнце.
Витамин С питает коллаген. В организме человека он депонируется, поэтому должен поступать с едой ежедневно.
Источники витамина С: ягоды, цитрусовые, зелень, капуста, сладкий перец и др. Витамин С разрушается при нагревании, поэтому овощи и фрукты, содержащие его, употребляют, в основном, в свежем виде.
Комплекс витамина В. Витамин В, тиамин, «антиневроз».
Он стимулирует нормальное функционирование нервной системы, мышц и сердца. При его дефиците появляется повышенная раздражительность, бессонница, слабость, апатия, депрессия.
Витамин В2, пиридоксин. Принимается с целью профилактики нервных заболеваний кожи, улучшает обменные процессы протеинов и жиров. При его дефиците появляется раздражительность, кожная сыпь, отсталая реакция мышц.
Витамин В12, кобаламин. Участвует в регенерации красных кровяных шариков – эритроцитов в костном мозге. Является антианемическим и тонизирующим средством. Основным признаком его дефицита является постоянная усталость, у детей – отсутствие аппетита.
Источником витамина В являются пивные дрожжи, необработанное пшеничное зерно, говяжья печень, сердце, мозги, бараньи почки, костная говядина и свинина, свежие яйца (желтые), рыба, натуральные сыры, арахисовое масло (негидрогенизированное), ячмень, гречиха, овес, кукуруза, соя, горох, капуста, апельсины, грейпфрут, бананы, авокадо, грибы, омары, устрицы, крабы, цыплята.
Источниками витаминов В являются только органические продукты, синтетические витамины группы В в организме не усваиваются.
Молоко и молочные продукты – хороший источник протеинов, солей кальция и фосфора, витаминов А, D, В, значительное количество витамина Е содержится в сыре. Молоко хорошо усваивается детьми, а сыр – взрослыми.
Итак, чтобы иметь здоровый позвоночник, необходимо правильно питаться. И упражнения для позвоночника не помогут, если питаться неправильно. Вот почему для сохранения функции позвоночника столь необходимо правильное питание в течение всей жизни. Только поэтому столь пристальное внимание уделяется вопросам питания.
Питание и рекомендуемые упражнения помогут сохранить здоровый позвоночник.
Нужно помнить о том, что в суставах и межпозвоночных дисках не должно быть кальция, особенно неорганического, это может привести к ограничению подвижности или ее прекращению.
При подборе диеты следует иметь в виду, что овощи и фрукты формируют, за некоторым исключением, щелочную реакцию, а протеины, крахмалы, жиры и сахара – кислую реакцию.
Один раз в неделю рекомендуется голодание для очищения организма, однако при этом необходимо употреблять воду или натуральные соки. Чтобы полноценно жить, надо проявлять твердость характера, силу воли и определить направление правильного питания и выполнять вышеописанные физические упражнения.
БОЛИ В СПИНЕ
Почему состоянию позвоночника уделяется большое внимание? Да потому, что позвоночник может доставлять много неприятностей, особенно в среднем и старшем возрасте. Заболевания позвоночника относятся к болезням цивилизации, так как сидячий образ жизни ослабляет опорный аппарат, состоящий из мышечной системы и связок. Отсюда и боли в спине, в области позвоночника, головная боль, сердечно-сосудистые заболевания, повышение или понижение артериального давления, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, расстройства нервной системы и др.
Позвоночник человека выполняет следующие функции:
1) он должен быть крепким, чтобы выдержать нагрузки, упругим и эластичным, чтобы при каждом шаге не содрогались органы. Этому способствуют его физиологические изгибы кпереди и кзади;
2) опорно-двигательную – осуществляет движения головы и шеи, верхних и нижних конечностей;
3) обеспечивает статику, связанную с нервно-мышечным аппаратом, психикой;
4) защищает спинной мозг и нервные волокна, отходящие от него к внутренним органам, мышцам, сухожилиям и суставам.
Если в позвоночнике развивается патологический процесс, то наблюдается дисгармония между физическим и психическим состоянием больного человека.
Столь подробно описывается строение позвоночника потому, что большинство людей мало знают об устройстве органов и систем своего тела и его функций. Малы познания о характере заболеваний и причинах болей в позвоночнике.
Лечебная гимнастика, описанная выше, является оптимальной при многих локализациях боли в спине.
Надо знать, что боль – это сигнал опасности и следует соблюдать осторожность, избегать движений, причиняющих боль! Боль, говорили в древние времена, сторожевой пес здоровья.
Проблемы боли всегда индивидуальны и связаны со множеством факторов: физических и психологических. Надо выяснить, что вызывает боль. Это может быть определенное положение тела, какой-то вид движения, эмоциональное состояние – угнетенное или раздраженное.
При острой боли в позвоночнике рекомендуется отменить физические нагрузки на несколько дней и принять обезболивающие средства.
Хронические механизмы боли
В коже и слизистых оболочках, в суставах и связках, мышцах, внутренних органах, кровеносных и лимфатических сосудах, в плевре и оболочках сердца и других органах находятся нервные окончания. Они чувствительны как к механическому давлению, так и к физическому, химическому, температурному и другим видам воздействия.
При раздражении нервных окончаний, например кожи, сигнал передается от места раздражения в спинной и далее головной мозг и кору полушарий головного мозга. И только на этом отрезке пути раздражение воспринимается как чувство боли. Происходит переключение сигнала с чувствительных клеток на двигательные, и сигнал направляется к мышцам. Последние, сокращаясь, отводят поврежденную часть тела от дальнейшего воздействия, раздражающего фактора.
Рефлекторная дуга, образующаяся при этом, может не только усиливать возбуждение, но и приглушать возникающие раздражения. Чувство боли, ее сила зависит от зрения, слуха и концентрации внимания на повреждающий фактор, т. е. эмоциональное состояние. Укус змеи воспринимается больнее, чем случайный прокол гвоздем. Так же и разные степени переживания.
Кроме того, где-то нервных окончаний больше (надкостница, места прикрепления мышц и сухожилий, капсулы суставов, роговица, глаза, корни зубов, кончики пальцев и др.), где-то меньше. При переломе костей возникает сильная боль в месте перелома. Это связано с повреждением надкостницы.
Иногда боль возникает в связи с ущемлением нерва. Причем боль возникает там, где начинается чувствительный нерв (рецепторы).
Если надавить на нерв за локтевым отростком локтевого сустава, то боль появится в мизинце и безымянном пальце. Если спинномозговой нерв ущемлен в месте выхода корешка из спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника, то боль будет ощущаться в стопе, т. е. там, где он начинается. При ишиасе болит нога, хотя причина в травме корешка спинномозгового нерва.
Ярким примером являются боли в несуществующей конечности, удаленной по объективным причинам. Это так называемые фантомные боли – оставшаяся память в головном мозге обо всех частях тела, в том числе и об удаленных.
Психические причины возникновения боли
Как уже подмечено, боль возникает в головном мозге. Она – всегда психическое переживание, осознанный нервно-рефлекторный фактор. Болевые импульсы, поступившие в головной мозг, перерабатываются сознанием. Некоторые эмоциональные состояния, вроде отчаяния, депрессии, могут усиливать чувство боли. При плохом настроении боль становится мучительной.
Нередко эмоциональное раздражение заканчивается головной болью, болью в области сердца. А ведь физического воздействия не было ни на голову, ни на область сердца.
Боль психического происхождения так же реальна и имеет определенные последствия, как и боль при травмах и других факторах.
В заключение следует сказать, что боль, независимо от причины, указывает на наличие разрушений как в физической, так и в психологической сфере.
Советы целесообразного поведения
1. Как правильно сидеть. При длительной работе сидя необходимо менять положение тела через каждые 15 мин. Для этого достаточно изменить немного положение спины и ног. Сидя на стуле, полагается прочно опираться спиной в месте ее изгиба на спинку стула. Сидеть следует прямо, не наклоняя верхней половины туловища и головы вперед, не напрягая мышцы тела.
Высота стула должна быть на уровне коленных складок. При большой высоте стула под ноги подставляется скамеечка для ног.
Рекомендуется делать перерывы в работе через каждый час на 1–2 мин. Несколько раз глубоко вдохнуть, расслабить мышцы затылка и плечевого пояса. Повертеть головой вправо – влево, кпереди – кзади.
2. Как правильно стоять. При длительном пребывании на ногах рекомендуется менять позу через каждые 10 мин, опираясь то на одну, то на другую ногу. Переминаться с ноги на ногу. Это необходимо для поддержания мышц, связок, сосудов, суставов, костей в функциональном состоянии. Прогнуться назад и сделать глубокий вдох, потянуться – это дает прилив энергии.
Поднимая тяжести, обопритесь рукой о стул, чтобы не перегружать позвоночник.
3. Как правильно поднимать и перемещать тяжести. При наличии заболеваний позвоночника ношение тяжестей противопоказано. Лучше ношу разделить на части, чтобы нести тяжесть в обеих руках. Поднимая тяжесть, согните ноги в тазобедренном и коленном суставе. Груз приближается ближе к телу.
Не рекомендуется поднимать предметы над головой. По возможности, лучше не поднимать груз выше уровня плеч. Поднимая тяжести, не вращайте туловище.
Перенося тяжести на значительные расстояния, наденьте на спину рюкзак или несите через плечо.
Перемещать грузы можно с помощью носилок, тележки и др.
Для поднятия тяжелых предметов не стесняйтесь просить посторонних и своих близких людей.
4. Как правильно лежать. Постель должна быть удобной, конструкция соответствовать физиологическим изгибам позвоночника. Этого можно достичь, положив на жесткую кровать мягкий матрац.
При частых болях в позвоночнике можно спать на животе, подложив под него подушку.
Удобная поза для сна – на боку, особенно на правом.
МЫШЦЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИНА
Мышцы – анатомические образования, состоящие из мышечной ткани, с помощью которых осуществляется двигательная функция организма, его частей и определенных органов.
Разделяют две группы мышц: гладкие и поперечнополосатые. Гладкие мышцы не управляются волей человека. Они входят в состав стенки кровеносных сосудов, кожи, полых органов – желудка, тонкой и толстой кишки, матки и др.
Поперечнополосатые мышцы управляются волей человека, кроме сердечной мышцы и составляют скелетную мускулатуру. Их у человека около 600. Мышцы группируют в зависимости от расположения в различных областях тела человека. По этому признаку различают мышцы головы, шеи, спины, груди, живота, верхних и нижних конечностей.
Мы подробней ознакомимся с мышцами спины и позвоночника.
По форме мышцы могут быть длинные и короткие, широкие и круговые, простые и сложные. Простые длинные мышцы имеют по одной головке, брюшку и хвосту; сложные состоят из нескольких частей и могут быть двуглавыми, трехглавыми, четырехглавыми, а также двубрюшными, многобрюшными и многосухожильными.
По расположению мышечных пучков и их отношению к сухожилиям в мышцах выделяют параллельную, перистую и треугольную формы. При параллельной форме мышечные пучки располагаются вдоль длинной оси мышцы, и их направление совпадает с направлением тяги мышц. Перистое расположение мышечных пучков встречается в одноперистых, двухперистых и многоперистых мышцах.
Мышцы могут проходить через один или несколько суставов, осуществляя движение при своем сокращении. Отсюда и названия мышц – односуставные, двухсуставные и многосуставные. Лишь мимические мышцы не имеют суставов, а также мягкого неба, глотки, над– и подъязычные мышцы шеи и мышцы промежности.
СТРОЕНИЕ МЫШЦ
В состав мышц входят мышечная и соединительная ткани, сухожилия, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. В строении мышечной части находится мышца и сухожилие, т. е. мышечные волокна окружены соединительной тканью. Мышечные волокна объединяются в пучки, окруженные прослойками соединительной ткани.
Кровоснабжение мышц осуществляется через мышечные ветви магистральных артерий. На 1 мм3 мышц приходится около 2000 капилляров.
ИННЕРВАЦИЯ
Вместе с артериями в мышцы входит один или несколько нервов, несущих чувствительную и двигательную иннервацию.
Представляют определенный интерес изменения в мышцах в процессе старения. В процессе старения объем мышцы уменьшается, брюшко становится меньше, а сухожильная часть больше. Уменьшается и кровоснабжение мышц, ухудшается дыхание и питание мышечной клетки. Обнаруживается дистрофия в мышцах.
Снижается функциональная способность мышцы. Уменьшается сила мышечных сокращений. Нарушается деятельность всей мышечной системы. Снижается темп ходьбы и устойчивость походки. Особенно это заметно в суставах голени и стопы, а также в позвоночнике. Нарушается равновесие. Расслабляются естественные сфинктеры, появляется недержание мочи и кала. Развивается жировая дистрофия и отложение избыточного количества гликогена. В мышцах отлагаются соли кальция, развивается кальциноз. Нарушается структура мышечных волокон, появляются очаги некроза.
МЫШЦЫ СПИНЫ
Различают поверхностные и глубокие мышцы спины. Глубокие мышцы чаще всего короткие. Это межостистые мышцы, многораздельные мышцы, короткие мышцы, поднимающие ребра, межпоперечные мышцы, вращатели поясницы, вращатели груди, внутренние межреберные мышцы, наружные межреберные мышцы. Глубокие мышцы спины удерживают позвоночный столб в должном положении, вращают позвоночник вокруг вертикальной оси. Межреберные мышцы осуществляют функцию дыхания.
К поверхностным длинным мышцам спины относятся трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, большая ягодичная мышца, большая круглая мышца, малая круглая мышца и др. В их функцию входит удержание головы и шеи, удержание верхней половины позвоночника, участие в сгибании и разгибании позвоночника, участие в движениях плечевого пояса, боковые наклоны позвоночника, сгибание позвоночника кзади и другие движения.
ГЛАВА 2. ПОЗВОНОЧНИК ОТ РОЖДЕНИЯ ДО СТАРОСТИ
СТРОЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Позвоночник – это структура организма, которая образуется на второй неделе внутриутробного развития плода.
Нервная трубка (будущий спинной мозг), развиваясь из эктодермы, провоцирует образование хорды из мезодермального слоя. Зачаток хорды образуется в центре зародыша и затем растет каудально (в сторону хвоста, к ногам) и краниально (к голове). В дальнейшем хорда приобретает сегментарное строение, и из нее формируются первичные позвонки. К четвертому месяцу эмбрионального развития хрящевая модель позвонка полностью соответствует таковой после рождения ребенка.
На втором месяце внутриутробного развития в толще хрящевых пластинок позвонков зарождаются первичные островки окостенения. Ядра окостенения сначала возникают в краниальных позвонках, и только потом этот процесс затрагивает нижележащие позвонки. Изначально ядер окостенения шесть, после чего они сливаются попарно, образуя три общих ядра. К моменту рождения в любом хрящевом позвонке есть по два ядра окостенения в дужках позвонков и одно ядро окостенения в теле.
Формирование межпозвонковых дисков происходит из сегментов хорды. По существу, подвижный двигательный сегмент, функциональная единица позвоночного столба, выступает в роли первичного позвонка. Он состоит из двух поверхностей позвонковых тел и диска, располагающегося между ними.
Одной из целей развития любого организма является сохранение вида и передача информации, заложенной в генотипе для продолжения рода. Из-за этого в процессе формирования организм ребенка решает две принципиально важные, но взаимоисключающие друг друга задачи: поддержание устойчивости при умеренной гибкости. Позвоночник младенца отличается избыточной гибкостью, в силу чего новорожденный самостоятельно не может держать осанку, ходить или просто сидеть. Все процессы послеродового существования ребенка направлены на вырабатывание устойчивой функциональной структуры. Оптимальный баланс между устойчивостью и гибкостью достигается по окончании развития позвоночного столба в возрасте 20–25 лет. При этом позвоночник обладает способностью сохранять необходимую для него структуру и положение каждого элемента опорно-двигательного аппарата, и одновременно оставаться гибким, подвижным.
В постнатальном (послеродовом) развитии позвоночника ребенка выделяют три периода. Первый период характеризируется совокупностью процессов, которые способствуют увеличению массы тел позвонков и полное замещение хрящевой ткани позвонка на костную. Этот период начинается с момента появления ребенка на свет и продолжается до 6–7 лет. Уже на первом году жизни между собой сливаются ядра дужек и закрываются зоны роста между телами и дужками позвонков. Срастание возникает сначала на уровне грудных позвонков, распространяется постепенно вверх и вниз. Исключение составляют дужки пятого поясничного позвонка и крестца. Дужки пятого поясничного позвонка обычно сливаются только к шести годам. Дужки крестцовых позвонков срастаются к трем-восьми годам, а тела позвонков – к 14–16.
После рождения ребенка его позвоночный столб практически прямой. Шейный лордоз формируется у детей, когда они начинают держать голову. Грудной кифоз образуется у ребенка к шести месяцам, когда он начинает самостоятельно сидеть. Поясничный лордоз вырабатывается с того момента, когда ребенок начинает постепенно вставать. Крестцовый кифоз появляется после того, как ребенок начинает ходить и формируется вплоть до 6–8 лет.
Следующий период развития позвоночного столба приходится на возраст от шести-восьми до 12–14 лет. В этом периоде помимо увеличения размеров и формирования элементов позвонка в толще эпифизарных зон (зон роста) возникают ядра окостенения. Они разрастаются, охватывая весь периметр краевых зон тел позвонков. Их полное срастание происходит к 14–15 годам.
Третий период развития позвоночника приходится на возраст от 14–16 до 21–25 лет. Этот период характеризуется образованием ядер окостенения в апофизарных зонах дужек и отростков позвонка. Окончательный синостоз апофизов способствует образованию полноценно сформированного позвонка, характерного для взрослого человека.
По данным возрастной физиологии, физическое качество позвоночника, такое как гибкость, выражающаяся в величине амплитуды движений в отдельных его суставах, – с возрастом ухудшается. Правда, по данным различных исследователей начало процессов ухудшения гибкости расходятся. Одни ориентируются на возраст 3–4 года, другие – 12–13 лет после рождения. Но уже после 15 лет этот факт ни у кого не вызывает никакого сомнения. С течением времени и при постоянном действии силы тяжести позвонки подвергаются дегенеративным изменениям, которые возникают приблизительно с 25 лет.
У большинства лиц в возрасте 50 лет заметны схожие изменения в позвоночнике. Изменения чаще возникают у верхних и нижних краев позвонков, где образуются небольшие костные формирования неправильной формы, в результате чего размеры нижней и верхней поверхностей тела позвонка несколько увеличиваются, но при этом эластичность и толщина межпозвонкового диска, как правило, уменьшается. Дегенеративным изменениям поддаются также и суставы между верхними и нижними суставными отростками, у их краев также формируются новообразования неправильной формы из костного вещества.
Изменения в позвоночнике приводят к постепенному его укорачиванию, а также уменьшению гибкости. Высота позвонковых тел со временем также уменьшается в большей мере в их передней части.
В результате этих изменений человек в возрасте 80 лет становится ниже ростом по сравнению, например, со своим же ростом в 20–25 лет. С возрастом также уменьшается сила и величина мышц. В то же время слабеют сухожилия и связки, уменьшается их упругость. Содержание кальция в костях скелета снижается, что способствует увеличению их хрупкости. В связи с этим увеличивается риск переломов.
Необходимо сказать о возрастных изменениях суставного хряща, которые становятся выраженными после 30–40 лет. Во-первых, снижается толщина хряща, это происходит как в центре суставной впадины и на вершине головки хряща, так и на его краях. Рентген всегда точно фиксирует возрастные изменения (уменьшение) суставной щели. Края суставных поверхностей особенно чувствительны. Именно здесь начинается своеобразное рассасывание, пропадание хряща вплоть до обнажения кости.
Чем старше человек, тем меньше вероятность, что он будет выполнять движения предельной амплитуды более или менее регулярно. В результате неравномерности рассасывания хрящевой ткани суставные поверхности уже не являются геометрически правильными частями тел вращения. Между ними формируются зазоры, которые увеличивают трение поверхностей из-за снижения качества синовиальной жидкости и уменьшения ее количества. Она уже с заметной задержкой перемещается в зоны сверх давления хрящей, хуже всасывается в их поверхности, что приводит практически к нулю эффект выжимающейся смазки.
Особенно серьезны и наглядны возрастные изменения позвоночника людей, которые ведут малоподвижный образ жизни. Единственной механической функцией позвоночника остается противодействие силе тяжести, а для этого никакой подвижности, в общем-то, и не требуется.
Сами сложные суставы позвоночника оказываются как бы лишними. Грубеет, истончается и деформируется межпозвонковый хрящ. Разрастаются и плотно оплетают позвонки связки в большом количестве. В таком состоянии иногда мельчайшее резкое, еще недавно доступное движение грозит большими неприятностями. Человек все время находится в так называемом предрадикулитном состоянии. Он начинает двигаться предельно осторожно и неуклюже, словно предчувствуя, что в любой момент что-то в его организме может «разбиться вдребезги». Возникающая при сидячем образе жизни привычка постоянно расслаблять мышцы спины ведет к сутулости, плохой подвижности шейных позвонков.
Огромный вред позвоночнику наносит избыточный вес, который некоторые люди в определенном возрасте считают нормальным явлением. Жир откладывается сначала и в большинстве своем в поясничной области. Происходит это из-за малой активности мышц туловища, сгибающих позвоночник в различных плоскостях. Жировые отложения, в свою очередь, постепенно образуют своеобразный корсет, стабилизирующий его в некоем срединном положении и препятствующий любым движениям. Возникает так называемый порочный круг: отсутствие движений способствует образованию жирового корсета – появившийся корсет блокирует те движения, которые могли бы его уничтожить.
Для того чтобы полностью понять отличия на разных этапах развития позвоночника, необходимо рассмотреть его на рентгенограммах.
1. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка 3–4 лет: во фронтальной проекции позвонки имеют форму узких дугообразных, плоских пластин, неравномерной толщины, похожих на бумеранг. В боковой проекции шейный лордоз более плотный. Их форма напоминает утюг. Хорошо просматриваются остистые отростки с четкими внутренними контурами, что свидетельствует о полном соединении частей дуг. Соотношения между телами и межпозвонковыми щелями приблизительно равно.
На рентгенограмме пояснично-крестцового отделов ребенка 3–4 лет видно, что позвонки во фронтальной проекции имеют овоидную форму и прямоугольно-овоидную в сагиттальной проекции. Зоны роста поясничных позвонков уже не определяются, за исключением пятого поясничного и всех крестцовых позвонков, где срастание дужек еще не наступило. Дужки позвонков уже отчетливо видны, но структуризация их представлена пока еще достаточно слабо. Хорошо различимы остистые, а также суставные отростки. Крестцовые позвонки между собой не сросшиеся.
2. Рентгенограмма позвоночника ребенка 6 лет сагиттальной проекции: тела позвонков имеют характерную для этого периода овальную форму с вогнутостью по переднему контуру в виде угла, напоминающую зев. От верхушки клина спускается тень полосы просветления, это центральная артерия позвонка, т. е. позвонки активно снабжаются питательными веществами, поступающими с кровью.
3. На рентгенограмме позвоночника ребенка 9 лет видно, что по сравнению с предшествующими рентгенограммами обращает на себя внимание значительное увеличение размеров позвонков. Дужки позвонков отчетливо видны. По переднему краю тел позвонков в сагиттальной плоскости различимо своеобразное выбухание контура за счет значительного роста тела позвонка по периметру. Увеличен также и вертикальный размер передних отделов тел позвонков по сравнению с задними отделами. Отчетливо дифференцируется структура позвонка. Легко различимы отростки и основные костные элементы позвонков.
4. Рентгенограмма позвоночника ребенка 11 лет: здесь отмечается выраженное увеличение позвонков. Они приобретают более прямоугольную форму. В эпифизах тел позвонков различимы выемки. Также видно зоны окостенения. В грудном отделе четко определяются ядра окостенения в области проекции тел позвонков, имеющие неодинаковые размеры и форму, четко видны полосы просветления, отделяющие их от тел – это так называемые ростковые зоны. Позвонки поясничного отдела пока еще не имеют таких трансформаций.
5. Рентгенограмма позвоночника ребенка 16 лет. В этом периоде в грудном отделе (в сагиттальной проекции) форма тел позвонков становится похожа на прямоугольную, ядра окостенения имеют неодинаковую степень оссификации (окостенения). Здесь различимы единичные точки окостенения, которые еще не срослись с телом позвонка, а также сросшиеся с телами позвонков практически полностью. Во фронтальной проекции видны ядра окостенения в головках ребер линзообразной формы, с отделенными зонами роста отходящих от тел ребер.
6. Рентгенограмма позвоночника взрослого человека 29 лет: в поясничном отделе позвоночника форма тел позвонков прямоугольная с четкими ровными границами краевых замыкающих пластин. Хорошо развита структура костной ткани, отражающая в себе распределение статических нагрузок. К 29 годам появляются и отчетливо дифференцируются начальные признаки дистрофических изменений в виде субхондрального остеосклероза, артроза дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов, заострения краевых поверхностей.
Выводы: в процессе развития позвоночника происходит увеличение объема и размеров позвонка. Костная ткань заполняет хрящевую матрицу. Формируются физиологические изгибы позвоночника. Зарастают зоны роста. В ответ на функциональное напряжение, в соответствии с действием динамических и статических сил, костный аппарат вырабатывает перестройку строения позвонка, укрепляя те линии, на которых происходит наибольшее натяжение. В последующем образуются ядра окостенения в эпифизарных зонах тел позвонков. Эти зоны срастаются с телами позвонков к 16–18 годам. Это явление повторяется еще раз, но уже в небольших элементах позвонков, окончательно образуя сложную биомеханическую структуру, максимально приспособленную к противодействию внешним силам среды и выполнению функции соответствующей зоны позвоночника. Точки окостенения в эпифизарных зонах сливаются с отростками позвонков к 20–25 годам. После чего в позвоночнике начинаются дистрофические изменения, которые продолжаются до смерти. Возрастные влияния на состояние позвоночника относительны. Такое состояние в первую очередь определяет будничная двигательная активность человека. Старение, а также двигательная пассивность могут оказать на позвоночник одинаково губительное воздействие. Дегенеративные явления в позвоночнике затрагивают не только костную, но и суставную его часть.
Само собой разумеется, что эти возрастные изменения снижают подвижность, гибкость, амортизационные и другие свойства суставов позвоночного столба. Именно эти изменения порождают какие-то странные щелчки, шорохи, скрипы и ноющие боли даже при вполне единичных движениях. А уж сильные, быстрые и амплитудные движения становятся все более и более недоступными. И со временем эти изменения – сначала незаметные, а затем и печально-привычные – становятся практически необратимыми. Непросто преодолеть лень, неорганизованность, а также сидячий образ жизни. В пожилом возрасте жировой корсет поясничного отдела позвоночника сильно затрудняет работу суставов позвоночника. Тем не менее, физические упражнения часто остаются единственным способом профилактики ряда заболеваний позвоночника. При этом может помочь только целая система мероприятий и упражнений. Эта система должна состоять из массажа (желательно в сочетании с сауной), самомассажа с использованием различных массажеров, гимнастики для позвоночника, продолжительной ходьбы, оздоровительного бега, а также ходьбы на лыжах.
ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Организм человека на протяжении всей жизни подвержен всяческим неблагоприятным факторам внешней среды. Это происходит на протяжении всей жизни, от рождения до смерти. По данным статистики, предоставленным ВОЗ, 80 % населения страдает клиническими проявлениями заболеваний позвоночного столба. В России большую часть амбулаторного приема врачей неврологов и ортопедов занимает заболевания позвоночника. Эти болезни поражают людей в наиболее трудоспособном возрасте (от 35 до 50 лет), а также в детском возрасте с разнообразными клиническими проявлениями, связанными с различными диспластическими явлениями, сколиозами, с последствиями родового травматизма и приобретенных травм. В структуре этой патологии, по данным статистики, в последние годы резко возрос процент тяжких осложнений в виде грыж межпозвонковых дисков с такими синдромами, как компрессионно-корешковый, компрессионно-сосудистый и компрессионно-спинальный. В связи с этим существенно увеличилось число оперативных вмешательств на позвоночнике. Чтобы понять причину возникновения факторов, предрасполагающих заболевания позвоночника, для начала необходимо понять его строение, а также структуру. Нормальный, полноценно сформированный позвоночный столб имеет физиологические изгибы – шейный и поясничный лордозы (изгибы вперед), грудной и крестцовый кифозы (изгибы назад). Шейные, грудные позвонки, поясничные соединены подвижно (тела соединены межпозвонковыми дисками – симфизами, а их дуги – суставами), крестцовые и копчиковые позвонки соединены неподвижно.
Структура, состоящая из межпозвоночного диска, прилегающих к нему позвонков с суставами и связками, называется позвоночным сегментом. Замыкательные пластинки позвонков состоят из плотной костной ткани, пронизанной многочисленными отверстиями, через которые в детском возрасте проходят кровеносные сосуды, запустевающие в возрасте 12–14 лет. Межпозвоночный диск образован двумя пластинками гиалинового хряща, лежащего на площадках тел смежных позвонков, фиброзного кольца и содержащегося в нем студенистого ядра. За счет пластинок гиалинового хряща осуществляется рост тел позвонков в высоту. Фиброзное кольцо – плотное соединительно-тканное образование из волокнистого хряща. Студенистое ядро состоит из небольшого количества хрящевых и соединительно-тканных клеток, а также беспорядочно переплетающихся разбухших гидрофильных соединительно-тканных волокон. Межпозвоночный диск – это система, в которой происходит активный обмен биологически активными веществами. Диск выполняет буферную (обменную) функцию: чем больше гидрофильность (дословный перевод с греч. – «любовь к воде») студенистого ядра, чем больше эластичность и тонус фиброзного кольца, тем более совершенная эта функция. Амплитуда движений в каждом из сегментов определяется высотой и эластичностью межпозвонкового диска, длиной связок в данном сегменте, а также формой, размерами и пространственным расположением остистых и суставных отростков. Несоответствие или неполное соответствие всех структур позвоночного столба предрасполагает к перегрузкам и микротравмам этих элементов.
Специфика структуры строения позвоночника и анатомические факторы, предрасполагающие к дистрофическим изменениям и заболеваниям позвоночника
Шейный отдел. Форма тел позвонков (в боковой проекции) – параллелограмм с небольшим наклоном вниз и вперед.
Верхняя поверхность тел шейных позвонков (с третьего по седьмой) слегка вогнута во фронтальной плоскости, а их боковые части значительно приподняты и формируют так называемые крючки тела позвонка. Нижние поверхности имеют соответственно выпуклую конфигурацию. Крючки тела в норме никаких суставов не образовывают.
Поясничный отдел. Зачастую тело пятого поясничного, а иногда четвертого позвонка, приобретает клиновидную форму (острие клина направленно кзади). Именно такая форма при лордозе наиболее благоприятна для равномерного распределения нагрузки на всю поверхность позвоночного диска. Высота дисков. В норме высота последнего диска в 70–75 % случаях меньше высоты предыдущего, приблизительно в 15 % равна ей и только в 7-10 % больше высоты остальных дисков.
Продольные связки позвоночника. Основная функция продольных связок – это ограничение подвижности, предупреждение превышения предела движений.
1. Передняя продольная связка лежит на передних и боковых поверхностях тел позвонков. Она крепко сращена с телами позвонков, но без затруднений перекидывается через диски. В физиологическом, т. е. нормальном положении имеет запас длины, а также внутренний слой, способный продуцировать костную ткань.
2. Задняя продольная связка прочно сращена с позвоночными дисками и свободно перекидывается над телами позвонков. Имеет достаточный запас длины. Она не обладает костеобразовательной функцией, и может свободно обызвествляться.
Другие соединения: дугоотростчатые суставы, короткие связки.
Огромное количество соединяющихся с позвоночником связок и мышц.
Сакрализация – это сращение и увеличение тел позвонков в крестцовом отделе позвоночного столба.
Крестцово-подвздошные сочленения. Эти сочленения устроены так, что всю нагрузку несут не их суставные поверхности, а крестцово-подвздошные связки (передние и задние), из-за того что постоянная нагрузка – это их привычное состояние. При изменениях морфологического генеза в связках, перегрузки могут довести до появления выраженных клинических симптомов. В то же время нельзя забывать, что изменения формы позвоночника, приводящие к перераспределению нагрузки на диски, могут возникать под воздействием факторов, действующих не на позвоночник (аномалии нижних конечностей, плоскостопие и др.).
ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Проблема врожденных пороков развития позвоночника очень актуальна. Это иллюстрирует тот факт, что от врожденных заболеваний умирают в 4 раза больше детей, чем от инфекционных заболеваний. Сейчас со стопроцентной уверенностью можно сказать, что число случаев врожденной патологии позвоночника не уменьшается, а только увеличивается. Это связано в основном с факторами внешней среды: употребление продуктов питания с большим количеством консервантов, выхлопные газы, вредные выбросы промышленных заводов и многое другое. В настоящее время все факторы, способствующие образованию пороков развития, можно разделить на три группы: экзогенные, эндогенные и генетические.
1. Экзогенные факторы (факторы внешней среды). Экзогенным факторам необоснованно приписывалось основное количество врожденных аномалий. Еще со времен Гиппократа многие считали, что причиной ряда врожденных деформаций позвоночника является вынужденное положение плода, местное механическое давление (из-за больших размеров плода или узости полости матки) и т. д. Нельзя полностью отрицать и значение экзогенных факторов, однако их удельный вес значительно меньше, чем считалось ранее. В происхождение ряда пороков нельзя исключить влияние, которое может оказать на плод ненормальная форма матки, индурация плаценты, амниотические сращения, обвитие пуповиной и другие, но эти факторы большого значения не имеют, как и легкая однократная травма (без отслойки плаценты). Также определенную роль может сыграть неудачное хирургическое вмешательство, когда происходит механическое повреждение эмбриона или плодной оболочки.
Физические факторы
Различные термические воздействия могут вызывать задержку развития ребенка в период беременности (замедление окислительных и ферментативных процессов). Высокие температуры обуславливают нарушение метаболических процессов и, как следствие, повреждение плода и возникновение различных уродств, аномалий, а иногда и гибель плода.
Радиоактивные факторы
Определенное значение в тератогенном действии (угнетающих действий на плод некоторых химических веществ (к ним относятся также некоторые лекарственные препараты) и биологических агентов (например, вирусов), способных вызвать серьезные патологии и аномалии у плода в период внутриутробного развития) имеют рентгеновские лучи, гамма-лучи, ионизирующие излучения. Врожденные аномалии возникают чаще всего в результате суммарного действия рентгеновских лучей (доза в 100 рад в течение двух месяцев достаточна, чтобы вызвать врожденное уродство). Чаще всего это влияет на развитие микроцефалий (недоразвитие головного мозга). Подтверждением этого факта можно считать наблюдения медиков и ученых за новорожденными после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки.
Химические факторы
Уже давно всем известно тератогенное действие алкоголя, ряда препаратов (сульфаниламиды, снотворные вещества), солей лития, магния и других химических средств. Недостаток кислорода, способный нарушить активность ферментных систем, синтез нуклеиновых кислот и т. п. может вызвать неправильное развитие плода.
Инфекционные факторы
На данный момент уже полностью доказана роль плацентарного барьера (барьер между матерью и плодом в плаценте) для различных инфекций как вирусного характера (корь, краснуха, грипп, паротит и другие), так и паразитарного происхождения. Помимо пороков развития позвоночника, инфекционные факторы могут вызвать и поражения внутренних органов, а также ряд других нарушений в организме плода. Инфекционные агенты могут действовать на плод как токсинами (продуктами жизнедеятельности агентов), так и непосредственно инфекционным началом. Преодолевая плацентарный барьер, эти факторы оказывают сложное действие на развивающийся плод, приводя к развитию уродств.
Факторы питания
Недостаток белков и витаминов, а также солей кальция, фосфора, железа, йода способствует рождению детей с различными врожденными пороками. Врожденные пороки не передаются следующим поколениям, так как вызваны алиментарными факторами, в отличие от дефектов, вызванных проникающей реакцией, которые в ряде случаев становятся наследственными и передаются от поколения к поколению. Это обстоятельство доказывает различный механизм действия тератогенных факторов на организм.
2. Эндогенные факторы. К эндогенным факторам относят врожденные пороки самой матки, такие как инфантильность (недоразвитие матки), двурогая форма, а также миомы, полипы и т. д. Изменение амниома вследствие воспалительного процесса в эндометрии и миометрии могут влиять на формирование отдельных частей тела. Немалое значение в патологии беременности и формировании врожденных уродств имеет токсикоз. Также играют определенную роль различные функциональные расстройства матки, нарушение кровообращения в результате варикозного расширения вен пупочного канатика и т. д.
Заболевания матери
Сюда, прежде всего, нужно отнести гипертоническую болезнь (болезнь, связанную со стойким спазмом кровеносных сосудов и проявляющуюся повышением артериального давления), когда спазм капилляров проводит к недостаточному снабжению кислородом плода и как следствие этого – нарушение окислительных и ферментативных процессов. Это вызывает аномалии позвоночника, задержку развития, внутриутробную асфиксию и нередко гибель плода. Аналогичное влияние оказывает ревматический порок сердца, когда обменные процессы значительно нарушаются.
Гормональные расстройства
У женщин, страдающих сахарным диабетом, наблюдается бесплодие, выкидыши. У новорожденных детей часто отмечаются аномалии опорно-двигательного аппарата. Лечение гормональными препаратами во время беременности, а также процесс старения организма будущей матери (это связано с гормональными расстройствами) может привести к прерыванию беременности или порокам развития плода.
Иммунобиологические отношения
Тканевая несовместимость будущего ребенка и матери по группе крови, резус-фактор может являться прямым тератогенным фактором. При резус-конфликте происходит нарушение плацентарного барьера, что облегчает проникновение многих других тератогенных факторов.
3. Генетические факторы. Уже давно замечено, что некоторые аномалии опорно-двигательного аппарата могут передаваться по наследству. Наследственная передача может происходить как по доминантному, так и по рецессивному типу. Нарушение хромосомных аберраций возможно вследствие изменения постоянного числа хромосом (23 пары), повреждения или нерасхождения их при делении клеток. Подобные изменения могут привести к порокам развития половой сферы, а также патологии позвоночника. В основе ряда врожденных пороков лежит недостаток определенных ферментов, изменения обмена зависят от наследственного недостатка активности ферментов, это так называемый ген-фермент, оказывающий влияние на биохимические реакции организма. Также большое значение имеет то, в какой период внутриутробного развития фактор оказывает свое тератогенное действие. Если это период заложения тканей, то пороки будут более выражены, нежели если бы это происходило в более поздний период. Другой не менее частой причиной боли в спине являются дистрофические деформации в позвоночнике. К дистрофическим заболеваниям в позвоночнике относят остеохондроз – дистрофическое поражение костной и хрящевой ткани в любом месте организма. Остеохондроз затрагивает все отделы позвоночника, но чаще всего встречается в самых подвижных его частях – шейном и поясничном отделах, причем каждый из них в наиболее функционально загруженных сегментах), хондроз. Хондроз – дистрофическое изменение хряща, чаще всего межпозвонкового или суставного, его истончение, потеря тургора, то есть упругости и замена гиалинового хряща волокнистой, фиброзной тканью, обызвествление и окостенение слоя, прилегающего к кости; хондроз практически всегда предшествует остеохондрозу. Ввиду полиэтиологичности (множества факторов заболевания) причину остеохондроза не всегда удается установить. Существует несколько теорий о происхождения дистрофических заболеваний в позвоночнике.
1. Инфекционная теория (причиной дальнейшего дегенеративного процесса является какая-либо инфекция).
2. Ревматоидная теория (дегенеративные изменения в позвоночнике аутоиммунного характера, связанные с заражением организма гемолитическим стрептоккоком группы В).
3. Аутоиммунная теория (связано с образованием антител к собственным антигенам).
4. Травматическая теория (предшественником дистрофического процесса в позвоночнике является травма).
5. Аномалии развития позвоночника и статические нарушения (это могут быть как пороки внутриутробного развития, так и какие-либо рахитические явления в позвоночнике).
6. Инволютивная теория. (Это теория об обратном развитии сегментов позвоночника, т. е. о его дегенерации).
7. Эндокринная и обменная теории (многие ученые считают, что дистрофические явления в позвоночнике связаны с эндокринными расстройствами, такими как недостаточное количество половых гормонов в пубертатном периоде (периоде полового созревания)).
8. Наследственная теория, так как строение позвоночника является полигенным признаком (т. е. признаком, формирующимся несколькими генами), то предрасположение к дегенеративным процессам может передаваться по наследству. Также к деформациям позвоночника относят спондилолиз – расщелина дужки позвонка. Расщелина бывает в участке межсуставной дужки позвонка, в области его перешейка (перехода от тела позвонка к дуге).
Причинами спондилолиза могут быть следующие:
1) врожденная (зависит от отсутствия влияния ядер окостенения дужки позвонка);
2) приобретенная (щель в межсуставной части дужки возникает под действием микротравмы);
3) смешанная (обусловлена образованием щели в результате аномалии развития и микротравматизации).
Также частыми причинами болей в спине являются воспалительные заболевания в позвоночнике. Воспалительные заболевания позвоночника, спондилиты, могут возникать после любого общего инфекционного заболевания. Существует несколько причин возникновения воспалительных заболеваний позвоночника. Их можно условно разделить на две группы – причины, связанные с человеком и с окружающим его миром. К первой группе относится состояние защитных сил организма, которые зависят от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия очагов хронического воспаления (тонзиллиты, кариозные зубы). Сегодня не вызывает сомнения факт, что очаги дремлющей инфекции могут приводить к генерализации инфекции. К провоцирующим факторам относятся предшествующие воспалению позвоночника травмы, ожоги, переохлаждения, переутомления и нервные срывы, оперативные вмешательства. Возникающее на фоне стресса ослабление защитных барьеров организма способствует проникновению условно-патогенных (опасных для организма только в определенных условиях, например, при пониженном иммунитете) микроорганизмов в ткани человека.
Спондилиты могут быть как первичными, так и вторичными. То есть они могут быть как самостоятельными заболеваниями позвоночника, так и осложнением какого-либо другого заболевания инфекционной природы. Спондилиты могут протекать как остро, так и хронически. В клинической картине спондилитов существуют существенные различия, обусловленные локализацией воспалительного процесса в позвоночнике и генерализацией (распространенностью) костных разрушений. Самым частым инфекционным заболеванием позвоночника, протекающим в большинстве случаев хронически, являлся туберкулез. Туберкулез развивается после распространения микобактерий (возбудителей туберкулеза) гематогенным путем (через кровь) во время первичного инфицирования. Развитие специфического воспалительного процесса в кости может быть следствием обострения длительно существовавшего латентного очага после перенесенной первичной инфекции. Костно-суставная форма туберкулеза может возникнуть и в результате гематогенной диссеминации (распространение инфекции через кровь) при хронически протекающем первичном туберкулезе или при генерализации процесса, т. е. вовлечение в воспалительный процесс других органов и систем. Самым редким и наиболее тяжелым воспалительным заболеванием позвоночника является остро протекающий остеомиелит. Те трансформации, которые развиваются при туберкулезном спондилите в течение длительного времени (недель, месяцев и лет), при остром остеомиелите позвоночника могут разыгрываться всего за несколько дней. Между этими крайними формами воспалительных заболеваний позвоночника лежат спондилиты.
Спондилиты развиваются после таких инфекционных заболеваний как тиф, паратиф, сифилис, гонорея, актиномикоз, бруцеллез и др. Подвижность позвоночника при спондилите любого происхождения бывает резко нарушена рефлекторным напряжением паравертебральных мышц (мышц, соединяющих позвонки и удерживающих позвоночный столб в вертикальном положении), блокирующих движения позвоночника во всех плоскостях (концентрическое ограничение подвижности). Ни одно из заболеваний позвоночника не имеет такого разлитого и резко выраженного рефлекторно-болевого ограничения движений, как спондилит.
Острый неспецифический остеомиелит – еще одна тяжелая болезнь преимущественно детского возраста: в 80–90 % случаев заболевают дети. В сезонности заболевания преобладает осень и весна. Вероятно, это связано с недостаточностью защитных сил у детей, увеличением в эти периоды простудных заболеваний. Однако в последние годы отмечается тенденция к нарастанию спондилитов у пожилых людей, особенно имеющих такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, бронхиальная астма. Нередки случаи гнойных поражений костей у наркоманов. Поражение тел позвонков, а иногда даже дужек может возникнуть как метастаз (осложнение, связанное с распространением очага в другие органы) при фурункулезе, ангине, кариесе зубов, после резекции (удаления) предстательной железы или почки, после оперативных вмешательств на мочевом пузыре или кишечнике. Местное инфицирование (заражение, занесение в стерильную среду организма инфекционных агентов) наблюдалось при проведении поясничной блокады пограничного ствола (обезболиваний); люмбальных пункций (взятие содержимого спинного мозга в диагностических целях), анестезий и операций на позвоночных дисках. На основании многолетнего опыта можно констатировать, что во многом изменилась и сопротивляемость человека к инфекциям. Скорее всего, это связано с ухудшением качества питания (больше стало консервантов, появились искусственные заменители продуктов), снижением физических нагрузок, нарастанием стрессовых ситуаций или другими причинами.
При разговоре о причинах, связанных с уязвимостью человека, хотелось бы остановиться на пробелах в медицинских знаниях. В 60-х гг. казалось, что антибиотики совершили революцию в медицине. Однако спустя 40 лет появилась и обратная сторона «медали». Этой стороной является широкомасштабное, несанкционированное врачами употребление антибиотиков при различных заболеваниях. Беспорядочное и бесконтрольное их применение привело к тому, что появились микроорганизмы, которые практически не чувствительны к дешевым проверенным антибиотикам. Так, если в 80-х гг. широко применялись пенициллин, ампициллин, мономицин и другие антибиотики, то в настоящее время многие микроорганизмы к ним практически не чувствительны.
К воспалительным заболеваниям позвоночника относятся также аллергические спондилоартриты (прогрессирующие хронические спондилиты, ревматоидные спондилоартриты). Также к частым факторам, вызывающим заболевания позвоночника можно отнести травмы позвоночника. Травмы можно образно разделить на две группы: травмы, полученные в момент рождения и травмы, полученные в процессе жизни человека. К первой группе относят так называемые родовые травмы. Они могут быть связаны с большими размерами плода, а также с узкими размерами таза матери. Частыми причинами такого несоответствия являются гормональные сдвиги в организме матери во время беременности. Также причиной большого плода может быть сахарный диабет матери. Среди травм, полученных во время жизни, можно выделить травмы костного, связочного и мышечного происхождения. Так, частыми причинами поясничных болей являются патологические видоизменения в позвоночнике и, прежде всего, это дегенеративно-дистрофические изменения; патологические изменения в мышцах – чаще всего миофасциальный синдром (миофасциальный синдром – это хроническая мышечная боль, связанная с локализованной зоной усиления болевой чувствительности, в качестве синонимов миофасциального болевого синдрома используют термины миалгия, мышечный ревматизм); патологические изменения в органах малого таза и брюшной полости; заболевания нервной системы. К факторам риска развития поясничных заболеваний относятся тяжелые физические нагрузки; физические перенапряжения; неудобная рабочая поза; травма; охлаждение, сквозняки; злоупотребление алкоголем; депрессия и стрессы, нервные перегрузки; последствия «вредных» профессий (воздействие высоких температур в горячих цехах и лучистой энергии, вредных химических веществ, резкие колебания температуры, вибрация и т. д.). Наибольшего внимания заслуживают повреждения самих позвонков и их суставов. Ранняя диагностика повреждения позвоночника крайне важна для оказания правильной помощи пострадавшему. Поздняя диагностика может быть причиной усугубления травмы позвоночника и, что особенно опасно, привести к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков.
ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: нагрузка на позвоночник по оси, резкое или чрезмерное сгибание позвоночника (реже разгибание). Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при хлыстовом механизме травмы сочетаются резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника. Это бывает при авариях, резком торможении, лобовом столкновении и т. д. У взрослых чаще всего повреждаются позвонки в месте перехода одной физиологической кривизны в другую, то есть нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, а в грудном и поясничном преобладают переломы и переломы с вывихами.
Переломы поперечных отростков позвонков
Переломы поперечных отростков бывают, как правило, в поясничном отделе. Обычно перелом наступает при непрямом механизме травмы от резкого напряжения прикрепляющейся к отросткам квадратной и круглой большой поясничной мышцы.
Переломы остистых отростков позвонков
Остистые отростки могут ломаться как при прямом (удар по области отростка, падение), так и при непрямом (перегибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы. При хрупком позвоночнике возможен перелом сразу нескольких остистых отростков – повреждения надостистых и межостистых связок. Изолированные повреждения этих связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах.
Механизм травмы непрямой
Связки могут порваться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при ускоренном разгибании.
Позвоночные грыжи
Дегенеративные процессы в позвоночнике, приводящие к появлению грыж межпозвонковых дисков, развиваются преимущественно у людей с соответствующей наследственной предрасположенностью, выявляемой у 48 % населения. Примерно с 18–35 лет начинается старение позвоночника и изменение в результате дистрофического процесса, появляющегося в межпозвонковом диске. Из-за того, что диск плохо снабжается кровью, его питание происходит путем диффузии питательных веществ из связочного аппарата, которые окружают диск по периферии и снабжаемой кровью кости, покрытой хрящом. С возрастом понижается уровень диффузии к пульпозному ядру, что негативно влияет на синтезирование коллагена и протеогликанов, и приводит к высушиванию диска. По мере того как диск высушивается, увеличивается его чувствительность к механическим воздействиям. Внутри фиброзного кольца образуются трещины. Этот процесс развивается под влиянием гормональных сдвигов и патологической импульсации из различных тканей, а основную роль в формировании заболевания играют статические и динамические нагрузки на позвоночник. Пульпозное ядро сначала набухает, затем высыхает, диск уплощается, и фиброзное кольцо начинает выпячиваться. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы. Через эти трещины просачивается пульпозное ядро, которое за пределами фиброзного кольца образует грыжи межпозвонкового диска. Если это образование теряет связь с диском, то становится его секвестром. В случае попадания дискового вещества в тело позвонка образуется так называемый «узелок Шморля». Дегенеративному процессу в дисках под влиянием постоянных перегрузок позвоночно-двигательного сегмента способствуют приобретенные и врожденные особенности позвоночника. Уменьшение числа дисков также ведет к их перегрузке (сакрализация, врожденный синостоз, травматическое повреждение соседнего диска, компрессионные переломы прилежащих позвонков и др.). К дистрофическим процессам в диске приводят также эндокринные нарушения в организме, так, например, при гипотиреозе нарушается синтез коллагена, в котором участвует тироксин. Кроме собственно позвоночника, статические и биомеханические функции позвоночного сегмента определяют окружающие его мышцы. Мышечно-тоническое напряжение, появляющееся вследствие патологической импульсации из пораженного позвоночного сегмента, со временем становится постоянным. В мышцах появляются болезненные узелки, затвердения и плотные тяжи. Развиваются дистрофические процессы в слабо снабжаемых кровью местах прикреплений сухожилий и других фиброзных тканей к костным выступам (так называемый нейроостеофиброз, являющийся также результатом мышечно-тонического напряжения). У лиц с недостаточно симметричной иннервацией, обладающих сниженной ловкостью, несовершенным прогнозированием моторных ситуаций, легко наступает дискоординация (разобщенность и расстройство в мышечном акте) в работе мышц позвоночного сегмента и всего позвоночника. Причиной этого могут быть резкие повороты, подъем тяжести во время беременности, в послеродовой период и другие причины. При неожиданной нагрузке в позвоночном сегменте легко происходит сдвиг его элементов, выпячивание и выпадение диска, т. е. так называемая позвоночная грыжа – переломы позвоночника при остеопорозе. В пожилом возрасте или у лиц с эндокринной патологией развивается остеопороз всех костей, в том числе и позвоночника. На этом фоне переломы могут возникать и при незначительных травмах. Наиболее часто повреждаются нижние грудные и верхние поясничные позвонки.
ПРИЧИНЫ ХРУПКОСТИ КОСТЕЙ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ
В течение всей жизни человека в костной ткани постоянно происходят процессы разрушения старых структур кости и образования новой (костное ремодулирование). В период развития человека процесс образования новых структур преобладает над процессами разрушения. Но уже после 30 лет баланс ремодулирования становится отрицательным. Этими процессами управляют гормоны – продукты различных желез внутренней секреции – щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников, яичников, гипофиза и т. д. В результате различных гормональных перестроек организма могут происходить и изменения минерализации кости. Так, например, самая распространенная форма остеопороза у женщин после наступления менопаузы связывается с дефицитом эстрогенов (женских половых гормонов). В результате различных причин с возрастом происходит вымывание минералов (в основном солей кальция) из костей. Костные балки перестают поддерживаться опорными конструкциями. Доказано, что уменьшение плотности костной ткани даже на 10 % приводит к увеличению риска возникновения перелома кости в два раза. К 20–30 годам плотность костей человека достигает своего пика, а уже к 50–60 годам костная масса начинает снижаться и к 80 годам уменьшается на 20–30 % по сравнению с молодым возрастом. Вот и получается, что пожилой человек при падении имеет больше шансов получить перелом позвоночника или конечностей, чем молодой.
Факторы, предрасполагающие к остеопорозу:
1) наследственность. В основе многих заболеваний лежат генетические причины. В полной мере это касается и остеопороза. Замечено, что у женщин с хрупким телосложением, светлой радужной оболочкой глаз риск возникновения остеопороза намного выше, чем у остальных женщин такого же возраста. У мужчин-альбиносов риск развития остеопороза намного выше, чем у остальных;
2) гинекологические проблемы у женщин (отсутствие беременности, раннее прекращение месячных, менопауза);
3) переломы конечностей в прошлом;
4) малоподвижный образ жизни.
К предрасполагающим факторам также относят:
1) длительный постельный режим (например, после операции), малоподвижный образ жизни;
2) особенности питания (непереносимость молока, небольшое употребление продуктов, содержащих кальций, повышенное потребление животных белков, сильногазированных напитков);
3) вредные привычки (интенсивное курение, злоупотребление алкоголем); длительный прием некоторых лекарственных препаратов; болезни желудочно-кишечного тракта, щитовидной, паращитовидной желез, онкологические заболевания и т. д.
Достаточно частым заболеванием позвоночника является опухоль. Заболевание не зависит от возрастных особенностей и половой принадлежности. Зачастую опухоли позвоночника ни проявляются никакими клиническими признаками, т. е. протекают бессимптомно. В связи с этим трудно диагностировать причины заболевания, так как до момента постановки диагноза может пройти и несколько десятков лет. Опухоль позвоночника очень редко является первичной, зачастую это вторичное заболевание (опухоль позвоночника чаще всего метастаз из других органов). Так что предрасполагающим к этому заболеванию являются всевозможные предраковые и раковые состояния. Очень часто опухоли позвоночника развиваются на фоне остеопороза, т. е. это тоже предрасполагающий фактор.
ЧАСТЬ II ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
ГЛАВА 1. КАК ПОМОЧЬ ПОЗВОНОЧНИКУ?
В настоящее время в медицинской практике разработаны и внедрены различные методы, при помощи которых могут быть исследованы структуры органов, а также систем органов и всего организма в норме и при патологии. Обследование больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в постановке правильного диагноза и, следовательно, выбора оптимального метода оказания помощи. В обследовании больного травматолого-ортопедического профиля имеется ряд особенностей по сравнению с общеклиническим изучением хирургического больного. Эти особенности касаются не только специальных мануальных приемов и симптомов, используемых травматологом-ортопедом, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:
1) обязательное использование сравнительного метода;
2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;
3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов, в зависимости от локализации очага заболевания.
В соответствии с общепринятыми правилами медицинской диагностики обследование больного следует начинать с определения основных жалоб.
Наиболее частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника являются боли (локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушение какой-либо функции, наличие деформации и косметического дефекта.
Опрос при травмах
Следует детально установить механизм травмы, что нередко помогает распознать характер повреждения, уточнить время, обстановку, обстоятельства несчастного случая, причины травмы, объем и содержание первой помощи. При обследовании больных с заболеваниями позвоночника, собирая анамнез, необходимо выяснить ряд вопросов, специфических для данной группы.
Опрос при врожденных деформациях
Необходимо осведомиться о наличии подобных заболеваний у родственников, особенности протекания беременности матери, особенности родов. Установить характер развития деформации.
Опрос пациента с воспалительными заболеваниями
Необходимо выяснить характер процесса (острый, хронический). Установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний. Здесь иногда важно спросить больного о наличие того или иного заболевания (бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.).
Опрос при заболеваниях нервной системы
При изменениях деформационного характера, в основе которых лежат заболевания нервной системы, важно выяснить, с какого времени замечены изменения, характер предшествующего лечения, особенности родов. Если заболевание неврожденное, то необходимо выяснить, что предшествовало появлению последнего (инфекционные заболевания, травмы и т. п.).
Опрос при новообразованиях
Важно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.
Опрос при дистрофических процессах
Необходимо опросить в отношении доброкачественности их течения.
ОСОБЕННОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Осмотр
Во избежание ошибок при осмотре нельзя ограничиваться только исследованием одного пораженного отдела, в частности позвоночника. Для правильного представления о характере боли необходимо полностью тщательно осмотреть больного. Больные, имеющие в анамнезе несколько заболеваний, связанных с костной тканью в целом, обычно предъявляют наиболее значимые с их точки зрения жалобы, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к гиподиагностике других заболеваний. При осмотре больного следует обращать особое внимание на вынужденную позу, особенности походки, положение конечностей. Вынужденные положения бывают трех видов:
1) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка;
2) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах;
3) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации.
Как уже сказано выше, при наличии патологических изменений костной ткани, независимо от локализации, проводят осмотр всех костных структур из-за наличия тесной взаимосвязи между ними.
Это имеет большое значение не только для правильной постановки диагноза, но также является юридически установленным стандартом в обследовании; кроме того, некоторые заболевания могут поражать множество костных структур, поэтому осмотр костной системы в целом является обоснованным с медицинской точки зрения.
Осмотр кожи
Определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в других местах.
Осмотр конечностей
Определяют наличие патологических установок, изменения нормальной оси за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента.
Осмотр суставов
Определяют форму сустава, контуры, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).
Пальпация
Пальпация позволяет определить местную температуру, точки максимальной болезненности, консистенцию тканей. Пальпация производится всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности приходится прибегать к поколачиванию по позвоночнику при нагрузке в определенных положениях.
Компенсаторные изменения
При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих отделах. Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторной сколиотической деформацией позвоночника.
Позвоночник
Для осмотра больной должен быть помещен спиной к источнику света. Исследуемый должен стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, босой, со свободно свисающими вдоль туловища руками. У нормально сложенного взрослого человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов в шейном и поясничном отделах и одного кифоза в грудном отделе. У детей первых месяцев жизни позвоночник в форме равномерного кифоза. У годовалого ребенка позвоночник приближается к прямой линии и сохраняется таким приблизительно до 7-летнего возраста. Окончательная форма позвоночника устанавливается к зрелому возрасту и сохраняется до 45–50 лет, после чего грудной отдел снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифозу. У взрослых женщин лордоз поясничного отдела более выражен, чем у мужчин.
Практически, помимо нормального строения позвоночника, принято различать следующие разновидности осанок: плоскую спину, круглую спину, сутулую спину. В грудном отделе достаточно незначительной деформации, чтобы кифоз сделался явно заметным. Появление кифоза в шейном или поясничном отделах свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений: выступание одного или нескольких остистых отростков при углоообразном кифозе образует горб (гиббус), что может наблюдаться при частичном или полном разрушении тел позвонков. Боковое искривление позвоночника называется сколиозом. Он обнаруживается по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела, проведенной через межъягодичную складку. На выпуклой стороне надплечье и лопатка приподняты.
Функциональный сколиоз, обусловленный значительным укорочением одной ноги, проявляется в положении больного стоя, а в положении лежа исчезает. При грудном сколиозе на выпуклой стороне образуется реберный горб, который особенно хорошо виден при сгибании. Напряжение длинных мышц спины заметно в виде выпячиваний по сторонам от остистых отростков, особенно этот симптом часто наблюдается при дискогенном радикулите.
Опознавательные точки позвоночника
В шейном отделе опознавательной точкой является вышестоящий остистый отросток седьмого шейного позвонка, особенно хорошо заметный при опущенных верхних конечностях. Линия, соединяющая внутренние концы лопаточных остей, проходит через остистый отросток третьего грудного позвонка. Линия, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток седьмого грудного позвонка. Линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток четвертого поясничного позвонка. При исследовании нормального позвоночника пальпации доступны весьма ограниченные отделы – только концы остистых отростков. При проведении ладонной поверхности второго пальца по остистым отросткам вниз, начиная от шейного отдела, можно уловить даже незначительное выпячивание остистого отростка кзади или вбок.
Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании дистальной фалангой первого пальца на остистые отростки позвонков от позвонка к позвонку, сверху вниз. Поперечные отростки пальпируют в стороне от остистых отростков. Для определения локализации патологического процесса применяют иногда поколачивание по позвоночнику, сотрясение вызывает болезненность в пораженном участке. Того же можно достигнуть определенным давлением на голову или на плечи по оси позвоночного столба. Следует отметить, что эти приемы достаточно грубы и не всегда применимы.
Активная подвижность позвоночника
В шейном отделе сгибание позвоночника вперед совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до положения, при котором затылок принимает горизонтальное положение, вбок – до соприкосновения с надплечьем. При крайнем вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки. В грудном отделе имеется небольшая подвижность вперед и назад в трудно определяемых границах. Грудной отдел принимает большее участие в боковых движениях позвоночника, а особенно ротационных. В норме в шейном отделе позвоночника совершается сгибание на 45°, разгибание – на 50–60°, ротация – на 60–80° и боковое сгибание – на 40°. Позвоночник при сгибании описывает дугу в 30°, при боковых движениях – до 60°, туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. В поясничном отделе совершаются небольшие боковые движения. Наибольшее участие поясничный отдел принимает в переднезадних движениях позвоночника. Ограничение подвижности позвоночника в переднезаднем направлении определяется при активном сгибании пациента вперед. Вместо того чтобы принять вид равномерной дуги, позвоночник остается выпрямленным и все наклоны вперед происходят за счет сгибания в тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание делается возможным только при приседании. Для этого больному предлагают поднять с пола какой-либо предмет.
Для выяснения патологии спинного мозга и его корешков необходимо неврологическое обследование. Рентгенологическое исследование, выполненное в стандартных проекциях, позволяет установить наличие костных изменений. На современном уровне развития травматологии, ортопедии и вертебрологии для детализации и уточнения характера изменений со стороны позвоночного столба, его стабилизирующих элементов (дисков, связок, дугоотростчатых суставов), спинного мозга и его корешков необходимы дополнительные методы исследования: компьютерная томография, при необходимости с миелографией, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия.
Современная травматология является многогранной и постоянно развивающейся специальностью. Внедрение в практику новых методов диагностики, инструментов и приборов, которые еще несколько лет назад были на стадии научных разработок и в условиях клинических испытаний, значительно увеличивают диагностические возможности травматологов. Основой, которая позволяет поставить предварительный диагноз с последующим определением направления диагностического поиска, была и остается по сей день классическая методика обследования ортопедического больного, без использования которой невозможно становление грамотного врача-травматолога. В наше время исследование повреждений позвоночника невозможно представить без классических и современных методов обследования. В отечественной травматологии и неврологии имеется определенная нестыковка: имеющиеся в руках врача технологии по восстановлению и изменению анатомии и функции опорно-двигательного аппарата не полностью соответствуют оценке его функциональной активности. Это связано с тем, что врач недостаточно функционально осведомлен (в нашем случае в вопросе двигательной функции). Функция движения не является вполне удобной для наблюдения и исследования при помощи органов чувств. В результате ее отсутствия врач действует вслепую, методом проб и ошибок. В конечном итоге отсутствие специальной аппаратуры диагностического и контрольного характера ведет еще и к финансовым проблемам в результате поиска адекватного метода лечения эмпирическим способом, выходу наиболее перспективных, с точки зрения хорошей реабилитации, больных на инвалидность. Такая сложная модель взаимосвязанной работы всего организма, как стояние, ходьба, возможность производить движения, контролируемые корой в суставах верхней конечности и кисти, определяет не только трудоспособность, но и способность к различным вариантам самообслуживания.
Другая сторона данного вопроса: основная методическая и технологическая проблема наиболее эффективного восстановительного лечения при различных патологиях двигательной сферы состоит в отсутствии каких-либо адекватных средств определения, контроля, управления за ее состоянием.
Коррекция или восстановление двигательной функции производится в условиях полного отсутствия реальной и объективной информации о двигательной функции. Эти различные ограничения в двигательной функции подвижности человека полностью компенсируются методами и средствами исследования, которые основаны на применении лазерных приборов в диагностике, работающих на принципах квантовых вычислений в приемно-вычислительной аппаратуре квантовых компьютеров.
Лазерные методы определения функциональной подвижности позвоночника человека. В основе этих методов заложено использование высокой монохроматичности и когерентности лазерного излучения, которая позволяет измерять различные положения, малые перемещения, скорость и форму тонких динамических изменений в различных тканях, окружающих позвонки и еще более плотные образования.
Ультразвуковое исследование позвоночника – это сравнительно недорогой и наиболее безопасный метод обследования. В противопоставление рентгеновскому излучению он не несет лучевых нагрузок, а поэтому УЗИ позвоночника показано даже беременным. УЗИ позвоночника позволяет определять мягкие и хрящевые ткани, кроме того, частично костную ткань, локализованную в позвоночном столбе. Хорошо также поддаются просмотру структуры спинномозгового канала. Исследованию доступны все отделы позвоночника. Показаниями для УЗИ являются такие заболевания, как сколиоз, грыжа межпозвоночного диска, остеохондроз, ревматизм, спондилоартроз и другие заболевания позвоночника. По сравнению с МРТ-методом, УЗИ позвоночника более дешевый и доступный метод исследования, к тому же с помощью УЗИ позвоночника можно просматривать более мелкие структуры, которые не визуализируются при помощи других методов исследования. Во время исследования позвоночника методом УЗИ возможен интерактивный обмен с пациентом по принципу обратной связи. При этом возможно изменить позу, провести функциональные пробы, что в свою очередь делает метод незаменимым в процессе работы специалистов этого профиля.
Традиционное исследование и в настоящее время остается основным диагностическим методом повреждений и заболеваний позвоночника. В подавляющем большинстве случаев в качестве более распространенного метода, который позволяет визуализировать поврежденные структуры позвоночника, является обзорная рентгенография в 2 проекциях (боковая и переднезадняя). Это безболезненное исследование направлено на изучении костных структур, которые в свою очередь отображаются при помощи рентгеновских лучей на специализированной пленке или бумаге. Наиболее часто рентгенографию применяют для диагностики остеохондроза. Основными рентгенологическими симптомами, позволяющими дифференцировать дегенеративные изменения позвоночника, являются изменение соотношения высоты между телами позвонков, костные остеофиты, гипертрофия суставов, нестабильность в двигательном сегменте позвоночника при максимальном сгибании и разгибании. Этот метод получил название функциональной рентгенографии.
Рентгенография весьма информативна в диагностике переломов и опухолей позвоночника и некоторых инфекционных поражений, таких как спондилит. Для уточнения характера и степени повреждения различных элементов позвоночника используют рентгенографию в косых проекциях, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, компьютерную томографию, оптическую обработку получаемого рентгеновского изображения.
Основными же недостатками традиционных методов диагностики поражений позвоночника многие специалисты считают суммарный характер изображения костей, невозможность сделать какие-либо выводы о состоянии спинного мозга с наиболее высокой достоверностью. Игнорирование рентгенографии в двух проекциях и рентгенография отделов позвоночника с различными функциональными пробами неоправданно и неприемлемо.
Далее перечислен ряд причин данной точки зрения:
1) возможность уменьшения нагрузки, при имеющихся данных о локализации патологического процесса: рентгенография обладает большим пространственным разрешением;
2) КТ-обследования позвоночника только в месте локализации патологии могут приводить к ошибочным суждениям: по томограмме, выполняемой в боковой проекции и получаемой для планирования дальнейшего обследования КТ-методом, не всегда удается точно определить место локализации – диагностика «переходных» позвонков возможна лишь либо при обзорной рентгенографии, либо же при компьютерной томографии 2 отделов позвоночника;
3) достоверная и наиболее объективная оценка степени нестабильности в сегментах позвоночника невозможна без выполнения рентгенографии с различными функциональными пробами;
4) выполнение обследований по отделам позвоночника с различными функциональными пробами методом КТ – связано с огромной лучевой нагрузкой, а также загруженностью аппаратов факультативными методами, методом МРТ – нецелесообразно и трудоемко, а также приводит к загруженности специалистов;
5) не все клиники, имеющие КТ и МРТ, располагают современными моделями: в достаточном количестве – пошаговые КТ и «низкопольные» МРТ, что, в свою очередь, ограничивает аппаратные возможности;
6) рентгеновское обследование позвоночника не связано с огромной лучевой нагрузкой, относительно дешево и должно применяться в клиниках, даже имеющих КТ и МРТ.
Рентгенконтрастные методы исследования позволяют нам в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгеновских методов из-за контрастирования неконтрастных структур позвоночного столба. Наиболее широко в общей клинической практике применяются пневмомиелография, позитивная миелография, дискография, веноспондилография, эпидурография.
Пневмомиелографию и позитивную миелографию используют для визуального определения дурального мешка и его содержимого и для оценки проходимости ликворных пространств, а также для диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала.
Большинство специалистов основными недостатками этих методов считают их инвазивность, индивидуальную непереносимость, возможность аллергических реакций на контрастное вещество.
Дискографию применяют для оценки состояния межпозвонковых дисков, в частности, при отсутствии каких-либо иных убедительных признаков их повреждения (перелом замыкательной пластинки).
Однако большинство хирургов очень редко прибегают к данной методике ввиду ее технической сложности и наличия современных методов визуализации межпозвонковых дисков, которые не подразумевают инвазивное вмешательство в организм человека.
Метод функциональной рентгенографии был впервые предложен Bakke в 1931 г. Он был предназначен для диагностики нарушений подвижности, которые, независимо от этиологического фактора, выявляются в виде двух взаимно противоположных состояний:
1) нестабильности;
2) адинамии, вплоть до полной фиксации двигательного сегмента и невозможностью каких-либо движений.
По мнению многих ученых, смещение позвонка в пределах 2–3 мм является вариантом нормы и не приводит к каким-либо серьезным изменениям.
Компьютерную томографию применяют для диагностики различных повреждений, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг. Применяют также для обнаружения костных фрагментов, которые располагаются в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотростчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных кровоизлияний. Компьютерная томография позволяет диагностировать состояние структур заднего комплекса опоры позвоночника и обнаружить повреждения в мягких тканях. При компьютерной томографии для изображения тканей и систем органов используют рентгеновское излучение, как и при обычной рентгенографии.
Впоследствии данные подвергаются компьютерной обработке и в качестве готового продукта предоставляются в виде продольных и поперечных срезов.
При КТ возможно исследовать как костные структуры, так и мягкие ткани. Однако компьютерная томография наиболее информативна в отношении выявления патологических изменений костной ткани, в частности, остеофитов и гипертрофии мелких суставов.
Изображение мягких тканей на томограммах по сравнению с МРТ получается менее четким и информативным. Для повышения информативности исследования компьютерную томографию наиболее часто сочетают с выполнением миелограммы.
Как и при МРТ, перед проведением исследования пациента укладывают на специальный стол, который задвигается в томограф, состоящий из ряда рентгеновских трубок и сенсоров, которые по средствам вращения вокруг пациента производят многочисленные измерения, передающиеся на компьютер. Длительность процедуры составляет в среднем 30–60 минут.
Магнитно-резонансная томография на сегодняшний день считается наиболее информативным, современным и наиболее перспективным методом лучевой диагностики. К достоинствам метода можно отнести его неинвазивность, возможность визуального определения мягких структур. Особое место в диагностике занимает визуальное определение спинного мозга и его корешков, межпозвонкового диска, связок, а также патологических явлений. Информативность магнитно-резонансного метода значительно возрастает при одновременной миелографии.
Магнитно-резонансная томография – это самый современный и самый высокоинформативный метод исследования, который основан на получении визуального изображения тканей при помощи электромагнитных волн. Этот метод диагностики совершенно безопасен и может в ряде случаев быть использован несколько раз при обследовании одного пациента. Полученные в результате томографии цифровые данные подвергаются компьютерной обработке. Цифровое изображение представлено в виде серии срезов.
МРТ – это «золотой стандарт» в диагностике патологических изменений мягких тканей, таких как нервные структуры, связки, мышцы. При помощи МРТ можно диагностировать дегенеративные изменения в дисках позвоночника, гипертрофию мелких суставов, сужение позвоночного канала. Перед проведением МРТ пациент ложится на специальный стол, который задвигается в большой тоннель магнитно-резонансного томографа. Временной интервал диагностического исследования составляет в среднем около 30–60 мин. Для определения и оценки выраженности нейрорефлекторных некорешковых синдромов, возникающих при повреждениях позвоночного столба и спинного мозга, многими исследователями используются специальные методы диагностики: электромиография, реовазография, венозно-окклюзионная плетизмография.
Помимо всего вышеперечисленного, существует еще один метод диагностики повреждений позвоночника – сцинтиграфия с фосфатными комплексами, меченными изотопом Tc99m, который позволяет верифицировать переломы позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах.
СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ
Показания, осложнения, техника
Люмбальная пункция – это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с лечебной, диагностической или анестезиологической целью. Люмбальная пункция впервые описана Квинке уже более 100 лет назад.
Этот способ дает незаменимую информацию для определения вида заболеваний как центральной нервной системы, так и позвоночника.
Показания для диагностической люмбальной пункции
Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.
1. Абсолютные– подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:
1) нейросифилисной;
2) бактериальной;
3) туберкулезной;
4) вирусной;
5) грибковой;
6) цистициркозной;
7) токсоплазмозной;
8) амебной;
9) боррелиозной.
Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно-резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).
Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).
Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей).
Относительные показания:
1) демиелинизирующие процессы;
2) септическая эмболия сосудов;
3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;
4) системная красная волчанка;
5) воспалительные полинейропатии;
6) паранеопластические синдромы.
У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно-резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.
Показания для лечебной люмбальной пункции:
1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;
2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;
3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;
4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.
На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях.
1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.
2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.
3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.
4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.
5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).
Противопоказания
Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно-резонансных и компьютерных томограмм.
Еще одним противопоказанием является окклюзионная форма гидроцефалии; патология позвоночного канала и спинного мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови.
Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного.
Особенности лечебной люмбальной пункции у детей
Ее применяют при неопластических заболеваниях у детей. Внутричерепную гипертензию у детей младше двух лет после менингита или геморрагии можно лечить повторными пункциями.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Постпункционный синдром
Симптоматика при данном синдроме не обусловлена извлечением ликвора во время самой пункции, а является результатом повреждения твердой мозговой оболочки, которая образуется после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности:
1) легкую;
2) среднюю;
3) тяжелую.
Проявляется это головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Постпункционный синдром длится около четырех дней, реже до двух недель, еще реже свыше двух недель. Использование игл меньшего диаметра или острых одноразовых игл, поворот иглы во время люмбальной пункции на 90° (срез иглы идет параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избежание излишнего ускоренного сгибания позволяют снизить частоту возникновения постпункционного синдрома.
Хронический постпункционный синдром лечится путем введения 10 мл аутокрови в эпидуральное пространство, что способствует форсированному закрытию ликвореи. При неэффективном консервативном лечении показано прямое хирургическое вмешательство, при котором дефект закрывается двумя специальными клипсами Кушинга.
Геморрагические осложнения
Среди геморрагических осложнений люмбальной пункции наиболее значимы: хроническая и острая внутричерепная субдуральная гематома, спинальная субарахноидальная гематома, внутримозговая гематома. Травматизация кровеносных сосудов может вызывать кровотечение, особенно у больных, принимающих антикоагулянты, имеющих патологию свертывающей системы крови или тромбоцитопению (менее 60 000).
Непосредственная травма
При люмбальной пункции, а именно при введении иглы в субарахнаидальное пространство возможно повреждение образований, располагающихся в непосредственной близости от укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения. Инфекционный менингит может возникать в результате нарушения правил асептики (стерильности).
Тератогенный фактор
Опухоли позвоночного канала могут образовываться из-за перемещения элементов кожи в спинномозговой канал. Такие опухоли характеризуются прогрессирующими болями в ногах и спине, нарушением походки и искривлением осанки спустя годы после пункции. Причиной такого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.
Ликвородинамические и дислокационные осложнения
При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита.
Изменения состава ликвора
Введение в субарахноидальное пространство спинномозгового канала инородных веществ, таких как контрастные вещества, химиопрепараты, воздух, анестетики, антибактериальные вещества может вызвать менингеальную реакцию (средней или выраженной степени). Она проявляется увеличением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, увеличением белка при нормальном уровне глюкозы и стерильном посеве. Проявляется быстрым снижением, но иногда может привести к радикулиту, арахноидиту или миелиту.
Другие осложнения
Для беременных женщин люмбальная пункция опасна тем, что в первый триместр беременности могут быть выкидыши. В 0,1–0,2 % случаях могут возникать вазовагальные реакции, которые опасны остановкой дыхания, нарушением сердечной деятельности и, как следствие, гипоксией мозга.
Режим после люмбальной пункции
Некоторые медики полагают, что постельный режим не спасает от развития постпункционного синдрома, и поэтому сразу после люмбальной пункции разрешают ходить. Однако большая часть авторов делает вывод о положительном эффекте постельного режима, а обсуждается положение больного при этом и длительность постельного режима (большинство остановились на времени 3–4 ч). Больной должен находиться в горизонтальном положении, лежа на животе. После люмбальной пункции может возникать общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головная боль, головокружение), в сочетании с вегетативной реакцией организма имеет характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Больному необходимо создать покой, опустить голову, предложить обильное теплое питье и (или) внутривенное введение плазмозаменителей. При введении контрастных веществ, либо кислорода (воздуха), постельный режим может достигать и трех суток.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Положение больного
1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.
2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.
Обезболивание
Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).
ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА
Главной причиной отсутствия ликвора является неверно выбранное направление пункции. При этом необходимо еще раз пропальпировать остистые отростки позвонков и проверить насколько правильно лежит больной, затем пунктировать еще раз, при этом можно выбрать другой уровень. Следующей причиной отсутствия ликвора в игле является то, что она может упереться в тело позвонка. При этом необходимо потянуть иглу на 0,5–1,0 см назад. Если просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга, нужно чуть-чуть повернуть иглу вокруг своей оси и потянуть ее на 2–3 мм назад. Если врач полностью уверен, что попал в спинномозговой канал, но у больного сильно выражена ликворная гипотензия, врач просит его покашлять или помощник (медицинская сестра) слегка надавливает на живот. Если это не помогает, то нужно приподнять головной конец каталки или просто посадить больного. Все эти действия повышают ликворное давление в субарахноидальном пространстве.
У больных, которых многократно пунктируют, особенно при введении химиопрепаратов, в месте проколов может возникать спаечный процесс. В таких случаях необходимо изменять направление хода иглы и уровень прокола. Чтобы уменьшить образование спаечного процесса, после эндолюмбального введения химиопрепаратов необходимо вводить 25–35 мг преднизолона. Еще одной очень редкой причиной отсутствия ликвора является опухоль различного генеза позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор при этом не удается. Это ошибка врача, который неадекватно оценил симптоматику заболевания. Также отсутствие ликвора может быть при далеко зашедших гнойных процессах. При этом ликвор не способен перемещаться в нижние отделы спинномозгового канала, а гной такой консистенции, что не способен проходить через тонкую пункционную иглу. В таких случаях нужно взять иглу потолще, а у младенцев необходимо производить пункцию боковых желудочков через большой родничок.
Причины присутствия крови в игле
1. При попытке пункции игла не дошла до спинномозгового канала, повредила сосуд и в иглу попала только кровь. При этом необходимо изменить направление хода пункции или выбрать другой уровень прокола.
2. При пункции игла вошла в спинномозговой канал, но при этом повредила небольшой сосуд. В таком случае вместе с ликвором врач отмечает примесь путевой крови. Она представляет собой алые прожилки в струе ликвора, при содержании путевой крови быстро снижается, иногда даже до полного исчезновения. После того как вытечет 5–6 мл ликвора, нужно сменить пробирку и заново набрать ликвор уже без примеси крови.
3. У пациента субарахноидальное кровоизлияние. Субарохноидальное кровоизлияние отличается от повреждения небольшого сосуда тем, что при повторных пункциях изменения в ликворе будут оставаться такими же, как и при первых. Критерием оценки санации ликвора является смена розового и красного цвета на желтый (ксантохромия). Незначительное субарахноидальное кровоизлияние иногда трудно визуально отличить от воспалительных изменений. При этом следует дождаться результатов лабораторного исследования. Также необходимо помнить о том, что гнойное содержимое может иметь сходство с кровяными сгустками. Если есть подозрение на нейроинфекцию, необходимо всегда отправлять содержимое на посев. После получения ликвора, нужно измерить ликворное давление. Ориентировочно давление можно оценить по скорости выхода ликвора из спинномозгового канала (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Для более точного определения ликворного давления пользуются инструментальными методами. Для этого игла прикрепляется к стеклянному столбику диаметром 1–2 мм. Необходимо помнить, что в сидячем положении давление в 2–2,5 раза выше, чем у пациента в положении лежа. Затем необходимо взять 2 мл ликвора на лабораторное исследование и, если надо, – на посев. После этого игла удаляется из спинномозгового канала. Затем на одну минуту прижимают шарик со спиртом к месту прокола, а потом сухой стерильный шарик закрепляют пластырем на 1–2 суток.
ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ
Люмбальный дренаж – это методика, обеспечивающая временный и контролируемый отток ликвора. Впервые такой способ дренажа описал Vourc’h еще в 1960 г.
Показания
1. Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга.
2. Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы.
3. При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа).
4. После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно.
5. Для определения нормотензивной гидроцефалии.
6. Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях.
7. Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.
Противопоказания
При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.
Осложнения
Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.
Техника установки люмбального дренажа
Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.
Положение больного во время пункции – лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.
При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.
Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.
Из-за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.
Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.
ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
На сегодняшний день под гимнастикой чаще понимается комплекс индивидуально разработанных упражнений, направленных как на развитие физической силы, так и на гибкость, пластичность и т. д. Также гимнастика помогает в совершенствовании двигательных способностей и оздоровлении всего организма. Гимнастика имеет много разновидностей, и знакомство с ними лучше начинать с зарядки. «Лучшего средства от хвори нет – делай зарядку до старости лет», – гласит старинное индийское крылатое выражение. Под зарядкой здесь понимается короткая (не более 15 мин) гимнастика, которая делается утром непосредственно перед завтраком. Такая разминка способствует тому, что человек быстрее переходит от пассивного к активному состоянию, необходимому для работы, создает хорошее настроение и дает заряд бодрости. Доказано, что физические упражнения нужно выполнять до нескольких раз в день, поэтому на различных предприятиях даже проводится специальная гимнастика для сотрудников, которая сводится к следующему: в начале рабочего дня выполняются несложные упражнения для того, чтобы настроить организм на предстоящий труд (вводная гимнастика), а затем до и после обеденного перерыва на некоторых предприятиях раздается звонок, останавливается производство и начинается 5-7-минутная физкультурная разминка. Такая разминка обычно состоит из комплекса упражнений, разработанного индивидуально для каждого представителя той или иной профессии. Эти упражнения снимают утомляемость и способствуют высокой работоспособности.
Каждый человек не раз после длительного пребывания в одной позе испытывал желание потянуться или просто размять мышцы. Так и у рабочих со временем возникает потребность изменить положение тела, «размять косточки» и хотя бы минутку передохнуть. Для них физкультурная пауза – большое подспорье, поэтому и происходит она несколько раз в течение рабочего дня.
Существует и другой вид гимнастики, заключающийся в развитии только той группы мышц, которая необходима для продуктивного выполнения того или иного вида профессиональной деятельности. Такой вид гимнастики носит название профессионально-прикладной.
В каждом общеобразовательном, а также среднем и высшем учебных заведениях в списке обязательных предметов всегда присутствует основная гимнастика, которая включает как усвоение различных двигательных навыков, так и упражнения на гибкость, пластичность, равновесие. Данный вид гимнастики также включает так называемую оздоровительную гимнастику, разработанную для самостоятельных тренировок, которая нужна тем, кто не может по каким-либо причинам посещать занятия группы здоровья. В тренировку каждого спортсмена непременно включаются упражнения вспомогательного комплекса, необходимые для поддержания в тонусе определенных групп мышц, обязательных при занятиях тем или иным видом спорта.
Военно-прикладная гимнастика используется для подготовки служащих в Вооруженных силах. Задача этой дисциплины – всестороннее развитие физических способностей к быстрым действиям в военной обстановке с учетом специфики военных специальностей.
Для желающих стать обладателем красивого мускулистого тела существует атлетическая гимнастика. Она состоит из общеразвивающих упражнений с применением гантелей, гирь, резиновых амортизаторов, эспандеров, блочных устройств и др., а также без использования вышеперечисленных предметов. Помимо этого, происходит общая физическая подготовка, включающая личные спортивные направления.
Существует еще один вид гимнастики – лечебная. Такая гимнастика используется чаще всего в период реабилитации после заболеваний, для восстановления двигательной активности пораженных частей тела.
Следует заметить, что занятия гимнастикой и плаванием, активный образ жизни, использование разнообразных упражнений способствуют оздоровлению позвоночника, улучшают кровоснабжение тканей, укрепляют мышцы и связки, снимают напряжение, уменьшают нагрузку на межпозвоночные диски и тем самым предупреждают развитие остеохондроза и связанных с ним болей. С древних времен известна пословица «движение – жизнь», просто и лаконично подчеркивающая большое значение физической активности для человека; движение является необходимым условием жизнедеятельности организма и поддержания его биологических связей с внешней средой. Основу лечебной гимнастики составляет строго дозированная физическая нагрузка, позволяющая, с одной стороны, обеспечить хорошее кровоснабжение мышц и соединительной ткани, укрепить связки, сделать движения амплитудными и свободными, с другой – предотвратить травматизацию соединительнотканных элементов, повреждения суставов, перерастяжение связок. Во время выполнения физических упражнений происходит не только развитие определенных групп мышц, но стимулируется обмен веществ и их перераспределение во всем организме. Таким образом, занятия гимнастикой оказывают общеукрепляющее действие, вследствие чего лечебная физкультура по праву считается вполне приемлемым и важнейшим методом активной функциональной терапии. Большинство пациентов и врачей относятся к физическим упражнениям только как к средству, благоприятно влияющему на ход патологического процесса, его развитие и исход. Однако помимо этого, занятия лечебной физкультурой служат и физическому воспитанию, способствуют морально-психологическому совершенствованию и реабилитации: развивают активность, настойчивость, целеустремленность, координацию, выносливость, укрепляют волевую сферу, способствуют соблюдению гигиенических правил и осознанию важности участия самого больного в процессе лечения.
В лечебных целях физические упражнения применяли еще с древних времен. Так, в Китае в третьем тысячелетии до нашей эры использовалась лечебная гимнастика, особое внимание при этом уделялось дыхательным упражнениям. В священных индусских трактатах «Знание жизни» (1800 г. до н. э.) подробно описано учение о пассивных и активных упражнениях, правильном дыхании при том или ином заболевании. Один из основоположников современной медицины – Гиппократ (460–377 гг. до нашей эры) рекомендовал выполнение определенных физических упражнений при различных заболеваниях.
В XIX и особенно ХХ в. лечебная физкультура стала осваиваться и развиваться наиболее активно и успешно: в Европе и Северной Америке возникли различные системы врачебной гимнастики, механотерапия, мануальная терапия.
Физические упражнения играют важную роль не только в устранении факторов, неблагоприятно влияющих на состояние межпозвонковых хрящевых дисков, но и значительно стимулируют их восстановление после повреждения: придают хрящам утраченную форму, улучшают их питание и снабжение кислородом, ускоряют удаление шлаков, предотвращают сдавление нервных корешков. Следует отметить, что умеренная физическая работа благоприятно влияет не только на пораженный организм, но и значительно укрепляет здоровый. По клинической статистике у лиц, работа которых связана с дозированными физическими нагрузками, головные боли и боли в спине, а также уменьшение объема движений, встречаются значительно реже, чем у тех людей, работа которых осуществляется в основном в статической позе, а также занятых тяжелым физическим трудом.
Занятия физическими упражнениями могут проводиться как в кабинетах лечебной физкультуры, так и в домашних условиях.
Важным условием проведения занятия следует считать достаточный приток свежего воздуха, с этой целью помещение предварительно проветривают, а при достаточной закалке пациента можно упражняться и при открытых окнах в любой сезон года. Для занятий лучше подбирать легкую, удобную, не стесняющую движений одежду, желательно без излишних металлических значков и застежек, чтобы предотвратить случайные травмы и порезы; отлично подойдет свободный хлопчатобумажный или шерстяной костюм спортивного покроя. Занятия можно проводить в любое время дня, однако необходимо учитывать связь с приемом пищи: нецелесообразно заниматься на полный желудок или сразу после пробуждения, когда тело еще не разогрето. Заниматься гимнастикой следует не раньше, чем через полчаса после еды, и не позже, чем за два часа до ночного сна.
Во время самостоятельных занятий физическими упражнениями непременно следует соблюдать принцип последовательного увеличения нагрузок, чрезвычайно важно строго и объективно следить за своим самочувствием. В том случае, если после занятия появляется чувство вялости, усталости, отмечаются резкие боли в мышцах и суставах, нарушается сон, это значит, что была дана излишняя нагрузка, и необходимо уменьшить объем физической работы либо продолжительность занятия.
Если во время занятия или после него возникают неприятные ощущения в груди в области сердца, такие как перебои, ощущение нехватки воздуха, сердцебиения, одышка, необходимо сразу прекратить занятия и обратиться к врачу для коррекции развившихся нарушений и консультаций по поводу дальнейших тренировок.
В процессе занятий возможно появление боли в каком-либо отделе позвоночника. В этом случае, чтобы их снять, рекомендуется перейти к временному использованию комплексов, направленных на вытягивание и расслабление позвоночника.
Довольно часто боль в позвоночнике может появляться или обостряться у лиц, которые страдают крестцово-поясничным остеохондрозом. В каждом случае пациент должен сам для себя подбирать и корректировать уровень сложности того или иного упражнения, например: при подъеме ног в положении лежа на спине создаются высокие нагрузки на межпозвоночные диски, этого можно избежать, выполняя упражнение с согнутыми в коленях ногами. Если пациента мучают острые боли в шейном и грудном отделах позвоночника, ему следует временно исключить из программы занятий упражнения с отведением и поднятием рук или с отягощением, поскольку напряжение ромбовидных, трапециевидных и лестничных мышц может усиливать боль.
Возобновлять выполнение ранее исключенных упражнений следует после исчезновения болезненных явлений, переход к ним следует осуществлять постепенно до полного восстановления всего комплекса движений.
О большой пользе гимнастических упражнений свидетельствуют многочисленные наблюдения врачей: согласно статистике, больные пояснично-крестцовым радикулитом выздоравливали тем быстрее, чем раньше они начинали выполнять определенные физические упражнения.
Лечебная гимнастика у больных с поясничными болями своей целью преследует главным образом нормализацию тонуса мышц спины, создание «мышечного корсета» (как естественного фиксатора и стабилизатора позвоночника), улучшение общего состояния, восстановление трудоспособности и увеличение подвижности позвоночника.
Необходимо также помнить, что лечебное применение физических упражнений эффективно только тогда, когда пациент сознательно и активно принимает участие в лечении, систематически и с удовольствием занимается гимнастикой, соблюдает строгую последовательность при постоянном переходе от легких упражнений к более трудным. Особое значение имеют принципы доступности и прочности выработанных навыков. Принцип активности и сознательности играет важную роль и является основой успешного лечения. Целеустремленность больного усиливает эмоционально-волевой фон проводимого лечения и помогает внутренне справиться болезнью, способствуя, таким образом, скорейшему восстановлению трудоспособности. Осуществлять подбор упражнений в программу занятий и определять способ их выполнения больным следует только в сопоставлении с клиническими проявлениями заболевания, общим состоянием организма, возрастом больного.
В острый период заболевания, при стихании болей, наряду с лечением используются только простые физические упражнения с наименьшим объемом амплитуды движений.
Выполнять их рекомендуется из облегченных исходных положений, которые строго индивидуальны для каждого больного: лежа на животе, с подложенной подушкой, на боку, спине. Начинают занятия в медленном темпе, затем постепенно увеличивают динамичность и амплитуду движений, не допуская, однако, возникновения или усиления боли. Первые занятия проводит методист ЛФК, а в дальнейшем, после обучения, упражнения можно выполнять самостоятельно 2–3 раза в день.
В подостром периоде заболевания главной целью лечения является устранение болевых ощущений, уменьшение осевой нагрузки на весь позвоночник и разгрузка поясничного отдела в частности, увеличение амплитуды движений в ногах и пояснице, укрепление «мышечного корсета». Для этого существуют специальные упражнения, способствующие укреплению мышц туловища, которые обязательно следует включать в комплекс занятий после стихания боли. Одевание мягкого корсета после занятий препятствует развитию избыточной нагрузки в позвоночнике, позволяя при этом мышцам спины оставаться расслабленными после упражнений. В период реконвалесценции (выздоровления) гимнастические упражнения направлены на укрепление мышц спины, рук и ног, увеличение двигательной активности. В этот период функционального восстановления больным, по показаниям, рекомендовано ходить в корсете, а затем без него.
В дальнейшем необходимы регулярные занятия физическими упражнениями в домашних условиях или в кабинетах лечебной физкультуры под присмотром врача. В этом периоде актуальными являются упражнения, направленные на укрепление мышц поясничной области, повышение их работоспособности, улучшение функционального состояния мышц спины и брюшного пресса. Необходимы также движения и позы для разгрузки позвоночника, упражнения, укрепляющие мышцы, нужно обязательно чередовать с упражнениями для их расслабления и вытягивания.
Комплексы физических упражнений для профилактики и лечения боли и усталости в позвоночнике дают:
1) улучшение кровоснабжения и лимфообращения, а также тканевого обмена в зоне поражения;
2) укрепление мышечно-связочного аппарата позвоночного столба и мышц нижних конечностей;
3) устранение мышечных контрактур (малоподвижности) и низкой подвижности суставов;
4) увеличение объема движений позвоночного столба, корректировку его искривления и дефектов осанки, разгрузка позвоночного столба и стимуляцию восстановления нервов;
5) мягкое, постепенное вправление сместившихся позвонков, укрепление всего организма в целом, стимуляцию обменных процессов, улучшение психологического, эмоционального состояния пациента, укрепление его самооценки.
Тем не менее, лечебная гимнастика имеет и свои противопоказания:
1) все заболевания, протекающие в острой форме;
2) хронические заболевания в стадии обострения;
3) острые инфекционные заболевания и месячный период после выздоровления;
4) тахикардия с частотой сердечных сокращений свыше 100 ударов в 1 мин – клинически выраженная недостаточность кровообращения;
5) инфаркт миокарда (не менее года после острого периода);
6) гипертоническая болезнь (при уровне артериального давления 160/100 мм рт. ст. и выше);
7) угроза кровотечения;
8) аневризма сердца и аорты;
9) миокардиты любой этиологии;
10) злокачественные новообразования;
11) тяжелые нарушения ритма и проводимости;
12) миокардиты любого происхождения;
13) тяжелая форма сахарного диабета и среднетяжелая с осложнениями сосудистого типа.
Для профилактики и лечения заболеваний, связанных с болями в позвоночнике, разработаны специальные комплексы, имеющие в своем составе статические и динамические упражнения.
В основе динамических упражнений лежит выполнение внешней работы, сопровождающееся изменением длины скелетных мышц. При работе в изотоническом режиме мышцы попеременно переходят то в состояние сокращения, то в состояние расслабления. Выполнение динамических упражнений оказывает положительное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, их эффективность трудно переоценить, кроме того, они значительно укрепляют мышцы тела. Они незаменимы также для улучшения функционального состояния суставов и развития и укрепления опорно-двигательного аппарата.
Статические упражнения основаны на развитии максимальных усилий, воздействующих на неподвижный объект или удерживающих дискомфортное положение тела. При этом внешняя работа не выполняется, длина мышц остается неизмененной. Такие упражнения еще называют изометрическими, они в наибольшей степени стимулируют синтез новых миофибрилл. При выполнении статических упражнений максимально увеличивается сила каждого волокна при умеренном увеличении объема мышц. Одновременно вырабатывается стройная осанка и развивается гибкость всего опорно-двигательного аппарата: происходит укрепление мышечного корсета и мышц нижних конечностей, увеличение подвижности и гибкости позвоночника, улучшается кровоснабжение и лимфообращение, стимулируются обменные процессы. Вместе с этим, как и любая физическая нагрузка, выполнение статических упражнений оказывает на весь организм общеукрепляющее действие. Выполнение статических упражнений в изометрическом режиме уменьшает выпячивание отдельных дисков, способствует восстановлению нарушенных связей между сегментами позвоночника и разблокированию пережатых нервных корешков, устраняет искривления позвоночника и дефекты осанки, благоприятствует устранению мышечной скованности, восстанавливает и улучшает подвижность в суставах, позвоночном столбе. Способствуя разгрузке позвоночного столба, упражнения стимулируют регенерацию нервов.
Успех занятий во многом зависит от использования приемов концентрации внимания и положительной эмоциональной настройки на выполнение упражнений для каждого конкретного отдела позвоночника, сустава или органа. При этом значительно обогащаются нервные связи между нервной системой, мышцами и внутренними органами, что, в свою очередь, значительно усиливает лечебный эффект от выполнения тех или иных упражнений.
При появлении и усилении болей и усталости в позвоночнике одним из простейших и в то же время эффективнейших способов разгрузки и вытяжения являются висы (повисания на перекладине). Такого рода упражнения – сильное средство воздействия на позвоночник, однако они могут давать как положительный, так и отрицательный эффект. Первые попытки выполнения этого упражнения следует осуществлять под контролем специалистов ЛФК в медицинском учреждении, упражнения выполняются на какой-либо перекладине или на шведской стенке.
В основе биомеханизма этого упражнения лежит, с одной стороны, вытяжение и расслабление поверхностных мышц спины, с другой – активизация глубоких мышц, препятствующих растяжению позвоночника. Кроме того, устраняются излишние прогибы в позвоночном столбе, и позвоночник принимает более выпрямленное положение. При этом происходит некоторое смещение корешков спинного мозга в каудальном направлении. Таким образом, если выпячивание диска произошло над корешком, выполнение упражнения облегчает боль, если под ним – обостряет.
Часто для эффективной разгрузки и вытяжения позвоночника лучше использовать не висы, а так называемые полувисы на шведской стенке.
При выполнении полувиса поворачиваются лицом к стенке, ставят ноги на перекладину и сгибают в коленных и тазобедренных суставах. В такой форме наряду с вытяжением позвоночника эффективно разблокируются корешки спинномозговых нервов и питающие сосуды, расслабляются подвздошно-поясничные мышцы. В таком положении расслабление мышц спины максимальное, что и обусловливает эффективное вытяжение позвоночника.
Выходить из формы полувиса следует очень осторожно, без резких движений. Нельзя резко спрыгивать на пол, а необходимо спускаться медленно, иначе может появиться резкая боль. Важным фактором профилактики болей в позвоночнике является регулярная физическая активность, ежедневное и постоянное выполнение упражнений. Необходимо помнить, что в организме человека нет строго локализованных болезней, так как все в нем взаимосвязано. Известно, что обострение болей может провоцироваться простудными заболеваниями, недостаточным уровнем иммунитета, низким уровнем физической подготовки, что опять определяет активность иммунитета.
ХОДЬБА
Наиболее популярным и эффективным видом физической активности является оздоровительная ходьба. Во время ходьбы в работу включены основные мышечные группы, умеренно усиливается деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, значительно повышается интенсивность энергетического обмена. К тому же ходьбу легко дозировать, и она лишена побочных эффектов. При ходьбе не менее 40–50 мин ежедневно либо не менее 4 раз в неделю достигается оптимальный двигательный эффект.
Начинающим рекомендуется преодолевать за 40–45 мин в возрасте 20–30 лет – более 3,2 км; 30–60 лет – 2,8 км; более 80 лет – 2–2,8 км. При достаточной физической подготовке расстояния могут увеличиваться: в 20–30 лет – до 4,8 км; 30-60-4 км; более 60 лет – 3,4 км. Увеличивать скорость ходьбы необходимо постепенно, учитывая свое самочувствие. Если после ходьбы появляются усталость, вялость, сонливость, головная боль, это значит, нагрузка дана чрезмерная и во время последующих занятий скорость ходьбы следует снизить. Ходьбой можно заниматься в любое время года, необходимо лишь учитывать погодные условия и правильно выбирать одежду, т. е. одеваться по сезону. В зимнее время обычная ходьба может быть эффективно заменена ходьбой на лыжах, значительно повышающей выносливость, функциональные возможности человека, общую работоспособность, а также устойчивость к действию неблагоприятных факторов внешней среды. В то же время лыжный спорт требует больших затрат энергии. Обмен веществ при ходьбе на лыжах существенно активизируется.
ПЛАВАНИЕ
Одним из самых эффективных двигательных вариантов нагрузок при заболеваниях позвоночника являются разные стили плавания. Однако заниматься плаванием можно лишь при отсутствии болей в позвоночнике и конечностях.
Именно во время таких занятий мышцы расслабляются так, что увеличивается амплитуда движений в суставах. При занятиях плаванием необходимо избегать переохлаждения, которое может спровоцировать обострение остеохондроза. Лучше в этом случае посещать бассейны закрытого типа с подогревом воды и достаточной вентиляцией воздуха, в таких бассейнах обычно существует медицинская служба, работают оздоровительные группы, массажисты, специалисты по лечебному плаванию и лечебной физкультуре.
Перед началом занятий в качестве разминки обязательно выполняются несколько физических упражнений в зале, а затем в воде – маховые, круговые движения и отведение ног в стороны, приседания, сгибание и разгибание позвоночника, ходьба пружинящей походкой. Одним из самых эффективных и полезных упражнений для позвоночника является плавание на спине, именно в этом случае равномерно задействованы все отделы позвоночника, создаются оптимальные условия его функционирования: мышцы шеи и спины расслабляются, значительно снижается нагрузка на межпозвоночные диски по мере уменьшения изгибов позвоночника и гравитации, увеличиваются промежутки между позвонками и снижается давление на диски и нервные корешки в местах выхода из позвоночного канала. Важно помнить, что нельзя заниматься плаванием в состоянии сильного переутомления или после переохлаждения.
После плавания следует разогреться, выполнив несколько упражнений, принять душ (лучше контрастный), а также достаточно активно растереться полотенцем.
УПРАЖНЕНИЯ НА ВЫТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Такие упражнения особенно полезны для профилактики заболеваний позвоночника.
Давно замечено, что рост человека бывает на несколько сантиметров больше по утрам, когда он встает с постели, так как во время ночного сна позвоночный столб расслабляется и, следовательно, удлиняется.
Повседневная деятельность каждого человека, вне зависимости от профессии и рода занятий, никогда не отвечает тем возможностям, которые изначально были заложены в позвоночник самой природой.
Существует очень немного людей, чья повседневная деятельность позволяет дать позвоночнику достаточное растяжение. Кроме того, каждый день в результате старения организма неуклонно снижается его способность восстанавливать, обновлять и обогащать ткани, кости необходимыми соединениями. Ничто, конечно, не может предотвратить процесс старения, но большинство людей ускоряют его, работая против природы, перегружая позвоночник слишком длительной и тяжелой работой, лишая его возможности отдыха, вытяжения и восстановления.
Состояние позвоночного столба, так или иначе, оказывает влияние на все процессы, так как внутри позвоночного канала расположен спинной мозг с множеством центров жизнедеятельности. Вот почему упражнения для позвоночника могут не только удлинить позвоночник, но и продлить жизнь, сделав ее полноценной и радостной.
У животных постоянной тренировкой позвоночника являются естественные повседневные движения. Кошка выгибает спину, растягивая позвонки. Собака опускает переднюю часть своего тела, вытягивает передние лапы далеко вперед или извивается всем телом и крутит головой. Кроме того, животные лишены «привилегии» прямохождения, и их позвоночный столб не испытывает такой сильной осевой нагрузки, как человеческий. Это объясняет, почему животные энергичны до самой старости и не страдают заболеваниями позвоночника. У собаки, средняя продолжительность жизни которой составляет приблизительно 10 лет, не появляется заметных признаков старости до 8–9 лет. Все они занимаются своего рода потягивающей гимнастикой. Конечно, и люди не были запрограммированы на то, чтобы в 40 лет у них появились явные признаки старения, а в 50 – жизнь начинала бы клониться к закату.
Человеческий организм способен к активной деятельности до 70–80 лет. В этом возрасте встречаются здоровые, энергичные люди, имеющие упругую походку, ясные глаза и острый ум.
Позвоночник, как никакая другая часть тела, очень быстро реагирует на внимание, ему уделяемое. Каждый человек, независимо от возраста, при выполнении определенных физических упражнений способен в короткий срок вернуть позвоночнику молодость, гибкость, подвижность. Эти упражнения способны оздоровить весь организм, так как при регулярной тренировке позвоночника создаются условия для защиты от травм отходящих от спинного мозга нервов, которые управляют различными органами. При тренировке и растяжении позвоночника, происходит усиление мышечно-связочного аппарата, который удерживает позвоночник в должном состоянии. Все это сформирует правильную осанку.
Многие специалисты в области лечения и профилактики позвоночника утверждают, что самое большое напряжение межпозвоночные диски получают, когда человек сидит на слишком мягком стуле или кресле. Поэтому при «сидячем образе жизни» стоит приобрести сиденье, которое помогало бы сохранять правильную осанку.
Одно из самых эффективных упражнений потягивающей гимнастики, взятой из животного мира – это собачье потягивание. Далее представлены несколько упражнений из потягивающей гимнастики, которые позволяют очень быстро привести организм в рабочее состояние и развить подвижность позвоночника.
1. Исходное положение – стоя на коленях, руки упираются в пол.
Максимально согнуть спину в грудном отделе позвоночника, подбородком стараться коснуться грудной клетки, смотреть вниз. Удерживать позу на полувыдохе 5–6 с. Затем максимально прогнуться, смотреть вверх, медленно выдохнуть. Позу удерживать 5–6 с.
Повторить упражнение 6–8 раз, стремясь прогибаться как можно больше.
2. Исходное положение – лежа на животе, руки согнуты в локтях и расположены на уровне плеч. Медленно прогнуть назад грудной отдел позвоночника и шею, поднимая голову и плечи и одновременно выпрямляя руки, сделать вдох. Позу удерживать несколько секунд. Вернуться в исходное положение, расслабиться, выдохнуть. Повторить упражнение 4–5 раз.
3. Исходное положение – сесть на пятки, медленно вдохнуть.
Выдыхая, наклонять туловище вперед, пока грудь не коснется бедер. Не изменяя положения, потянуться руками по полу вперед.
Вернуться в исходное положение, вдохнуть, расслабиться и отдохнуть.
Повторить упражнение 3–4 раза. В этом положении наиболее эффективно вытягивается крестцово-поясничный отдел позвоночника. Упражнение рекомендуется для снятия болей.
ЙОГА В ПОМОЩЬ ПОЗВОНОЧНИКУ
Заболевания двигательной системы, в частности позвоночника, относятся к болезням цивилизации, так как при сидячем образе жизни, работы и вообще при «удобствах цивилизации» ослабевает опорный аппарат, состоящий из связок и мышц. Многие, даже молодые люди страдают не только от болей в области позвоночника, но и от головной боли, от мигрени, от низкого или высокого кровяного давления, от сердечно-сосудистых заболеваний, аллергии, язвенной болезни органов пищеварения, от бессонницы, нервного расстройства, невозможности сосредоточиться и т. д. Нередко с подобными проблемами встречаются также спортсмены, несмотря на то, что у них сильный двигательный аппарат, он, однако, получает односторонние нагрузки. Следовательно, трудности с позвоночником могут быть у каждого, кто о нем не заботится как следует.
Позвоночник в организме человека выполняет очень важные функции.
1. Несущую, являясь осью тела; он должен быть упругим, чему способствуют физиологические изгибы кпереди и кзади, и в то же время крепким, чтобы выдержать нагрузки.
2. Опорно-двигательную функцию – обеспечивает динамику головы и шеи, а также верхних и нижних конечностей, т. е. всего тела.
3. Защищает центральную нервную систему (спинной мозг), от которой отходят нервы к мышцам и внутренним органам.
Йога – это комплексная система психофизических упражнений, которые, если их выполнять правильно и достаточно долго, систематически повторяя, могут восстановить здоровье, обеспечить хорошую физическую форму и гармонию всех сил человека.
Специальные упражнения ориентированы на укрепление и расслабление мышц позвоночника, от головы до нижних конечностей. Они благоприятно влияют на кровоснабжение малых и больших суставов, на внутренние органы, на весь нервно-мышечный аппарат и на психику. Повышение активности и релаксация организма очень тесно связаны с дыханием, которое в йоге является полноценным компонентом системы упражнений.
В результате правильного выполнения поз йоги исправляется осанка, снимаются боли в спине, излечивается бессонница и депрессия. Йогой могут заниматься все – мужчины и женщины, старые и молодые, скованные и гибкие.
В рассмотрении упражнений и лечебных, оздоравливающих поз для позвоночника нелишним будет упомянуть и о формах йоги, оказывающих укрепляющее и развивающее действие абсолютно на все органы и системы человеческого тела. Главная особенность йоги – укрепление тела как посредством выполнения определенных положений и поз (которые называются асанами), так и изнутри, в процессе медитации и полной концентрации внимания на себе самом. Одно из основных преимуществ этого направления по сравнению с другими видами физической активности – отсутствие пределов в самосовершенствовании тела. Важным принципом в занятиях йогой является принцип правильного дыхания, которое возможно только при свободной расправленной грудной клетке. Такое ее состояние достигается за счет выпрямления и вытягивания спины и позвоночника; во время занятия на этом аспекте постоянно акцентируется внимание, и при постоянном выполнении асан человек привыкает автоматически отстраивать свободное положение тела с выпрямленной спиной, расслабленными мышцами и ровной осанкой. Кроме того, в системе йоги есть специальные позы и движения, устраняющие зажатость в позвоночнике, укрепляющие мышцы и связки спины, стимулирующие кровоснабжение этой области, способствующие замедлению деструктивных процессов и возрастных изменений. Необходимо помнить, что одним из важнейших принципов при занятиях йогой является, во-первых, полная концентрация на себе и своем теле, во-вторых, комфортное самочувствие при выполнении тех или иных форм и движений. Не стоит слишком усердно пытаться с первого же раза выполнить упражнение идеально и в полную силу – в деле совершенствования своего тела не стоит торопиться, положительный результат здесь зависит не от того, насколько усердно и интенсивно выполняются асаны, а от правильности и систематичности их выполнения. Главным же показателем правильно проведенной тренировки являются приятные ощущения в теле, чувство облегчения и расслабленности. Если же после занятия появляется боль, дискомфорт, усталость, скованность, это значит, что упражнения производились либо неправильно, либо слишком долго.
Абсолютные противопоказания для занятий йогой:
– общая тяжесть состояния, когда никакие действия практически невозможны, поскольку ведут только к ухудшению
– психические расстройства
– пограничные состояния психики
– органические поражения сердца – некомпенсированные пороки; пароксизмальная тахикардия; мерцательная аритмия; аневризма аорты, дистрофия миокарда
– заболевания крови
– инфекционные поражения опорно-двигательного аппарата
– тяжелые черепно-мозговые травмы, повреждения позвоночника с неудовлетворительной компенсацией
– нейроинфекции
– сильные нарушения схемы тела
– злокачественные новообразования
Относительные противопоказания для занятий йогой:
– систематический прием большого количества лекарственных препаратов
– обострение хронических заболеваний
– послеоперационный период
– сильная физическая усталость
– перегрев и переохлаждение
– температура тела выше 37 и ниже 36,2 градуса
– тяжелая физическая работа
– профессиональные или достаточно большие по объему занятия спортом
– полный желудок
– курс глубокого массажа, «чжэнь-цзю» терапии
– пребывание в парной либо сауне допустимо не ранее чем через шесть-восемь часов после практики асан, либо за четыре часа до нее
Асаны (позы), которые полезно выполнять при искривлении позвоночника:
1. Вакрасана. Положение – сидя на полу с выпрямленными ногами, спина прямая, плечи опущены. Подтянуть к корпусу правую ногу и приблизить ее колено к груди, насколько это возможно, ягодицы плотно прижаты к полу. Затем поставить стопу правой ноги на пол слева от левого бедра. При этом, не меняя положения таза и не отрывая ягодиц от пола, развернуться корпусом вправо, стараясь вытянуться макушкой вверх, завести правую руку за спину насколько это возможно, левое плечо поместить справа от бедра правой ноги (или, если это вызывает дискомфорт, на колено правой ноги). Оставаться в этом положении 20–30 с, внимание при этом должно быть устремлено на позвоночник, не забывать о вытягивании вверх, опущенных плечах и прижатых к полу ягодицах. Затем с выдохом медленно без резких движений вернуться в исходное положение, поменять ноги и повторить то же упражнение с поворотом в другую сторону.
2. Ардха матшиендрасана. Положение – сидя на полу с выпрямленными ногами, спина прямая, плечи опущены. Согнуть правую ногу, уложить ее на пол, поместив пятку под бедро левой ноги как можно ближе к тазу. Левую ногу завести за бедро правой ноги как можно дальше и поставить на пол так, чтобы стопа полностью касалась пола. Корпус повернуть в левую сторону, оставив положение таза неизменным: седалищные кости плотно прижаты к полу. Затем можно попытаться правую руку поместить спереди от левой ноги и захватить ею левую лодыжку. В дальнейшем при хорошем уровне подготовки следует заводить левую руку за спину, стремясь захватить ею из-за спины левое колено. Находиться в описанной позе следует 1–2 мин, постоянно вытягиваясь макушкой головы вверх; дыхание ровное, свободное. Затем с выдохом медленно, без резких движений вернуться в исходное положение, поменять ноги и повторить то же упражнение с поворотом в другую сторону.
3. Паривритта триконасана. Исходное положение – стоя, ноги вместе, руки и плечи свободно опущены, туловище выпрямлено, спина прямая, вес тела в передней части стопы. Легким прыжком развести ноги примерно на двойную ширину плеч, стопы расположены параллельно друг другу, руки развести в стороны горизонтально. Затем развернуть стопы вправо: правую – на 90°, левую – на 45°. Повернуть туловище вправо вместе с тазом и расправленными руками, медленно наклониться вперед, касаясь пальцами левой руки пола (если это проблематично, следует коснуться правой ноги в том месте, до которого достает рука), правая рука в это время тянется вертикально вверх над корпусом. Необходимо следить за тем, чтобы ноги равномерно принимали на себя вес тела, а спина была прямой, все конечности и туловище должны располагаться в одной плоскости, голова повернута в сторону поднятой правой руки. Следует также направить внимание на поясницу. Находиться в этой форме нужно 20 с, по мере развития мышц и связок можно увеличивать время до 30 с. Затем медленно подняться, повернуться прямо и повторить упражнение в другую сторону.
4. Пурна сарпасана. Эту позу называют еще комплексной позой змеи, из исходного положения выполняются четыре стадии упражнения. Помимо благотворного действия на позвоночник, выполнение этого упражнения стимулирует деятельность многих внутренних органов. При увеличении щитовидной железы нельзя выполнять вторую и третью стадии, при смещении позвонков комплекс противопоказан полностью. Перед выполнением упражнения следует хорошо проветрить помещение, сидя на коврике, выпить 300–350 мл горячей кипяченой воды. Принять исходное положение: лечь на коврик на живот, стопы вместе, носки упираются в пол, руки согнуты в локтях, ладони лежат на полу на уровне плеч параллельно друг другу, пальцы вместе, подбородок лежит на коврике.
Упираясь ладонями в пол, приподнять верхнюю часть туловища, смещая ее вверх и назад, руки в полусогнутом положении, взгляд направлен вверх. При этом остальная часть тела остается в неизменном состоянии, низ живота от пола не отрывается, незадействованные мышцы должны быть расслаблены. В описанном положении находиться 30 с.
Голову и корпус тела повернуть влево, смотреть на пятку правой ноги, положение стоп не меняется. Выполнять 30 с.
Голову и корпус тела повернуть вправо и смотреть на пятку левой ноги, положение стоп также остается неизменным. Выполнять 30 с.
Вернуться в положение, соответствующее первой стадии упражнения, находиться в нем 30 с.
Затем следует вернуться в исходное положение и повторить весь комплекс снова, только в другом порядке: после выполнения первой стадии повернуться вправо, затем влево, затем принять положение первой стадии, затем вернуться в исходное. Во время выполнения комплекса необходимо концентрировать внимание: в исходном положении – на щитовидной железе, в позе первой стадии – на позвоночнике, в позах 2, 3, 4-й стадий – на почках.
5. Ват наристан шактивардхак. Исходное положение – сидя на полу с выпрямленными ногами, спина прямая, плечи опущены. Согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, подтянув их к туловищу. Обхватить голени руками: правой рукой захватить левую лодыжку, левой – правое запястье. Спина изогнута дугой, голова упирается в колени, колени вместе. Резко откинуться назад, прокатываясь спиной по полу, и вернуться назад. Такое движение повторить 5-10 раз, концентрируя внимание на позвоночнике.
При смещении позвоночных дисков полезно выполнять следующие позы и упражнения.
1. Падангустасана. Исходное положение – стоя, ноги вместе, руки и плечи свободно опущены, туловище выпрямлено, спина прямая, вес тела в передней части стопы. Поднять руки со вдохом, поставить ноги шире, так, чтобы между стопами помещалось еще полторы стопы. С выдохом наклониться вперед, спина прямая, большими и указательными пальцами рук захватить большие пальцы ног так, чтобы ладони были повернуты друг к другу. Если выполнение упражнения вызывает сложности или неприятные ощущения, можно слегка согнуть ноги в коленях, но спина должна быть прямой. В этом положении прогнуть спину, поднять голову и посмотреть вперед. Затем с выдохом опустить голову между коленей, подтянуть коленные чашечки немного вверх, почувствовать вытяжения в ногах, дышать ровно. Находиться в этой позе 30 с, потом с выдохом поднимите голову и возвращайтесь в исходное положение.
2. Пашимоттанасана. Исходное положение – сидя на полу с выпрямленными ногами, пальцы ног направлены на себя, спина прямая, плечи опущены, ладони упираются в пол, пальцы направлены вперед. Поднять руки, вытянуть вперед и захватить подошвы стопы, при этом следить за тем, чтобы спина была прямой. Стремиться лечь на ноги животом и грудью, и лишь потом опустить на них голову. Находиться в этой позе 1–2 мин.
3. Уттанасана. Исходное положение – стоя, ноги вместе, руки и плечи свободно опущены, туловище выпрямлено, спина прямая, вес тела в передней части стопы. Поднять руки со вдохом. С выдохом наклониться вперед, спина прямая, захватить ноги там, куда свободно достают руки (желательно постараться обхватить щиколотки) или поставить ладони полностью на пол. Если выполнение упражнения вызывает сложности или неприятные ощущения, можно слегка согнуть ноги в коленях, но спина должна быть прямой. В этом положении прогнуть спину, поднять голову и посмотреть вперед. Затем с выдохом опустить голову между коленей, подтянуть коленные чашечки немного вверх, почувствовать вытяжения в ногах, дышать ровно. Находиться в этой позе 30 с, потом с выдохом поднять голову и вернуться в исходное положение.
4. Ардха шалабхасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, голова опущена на пол, стопы ног вместе, носки выпрямлены, руки лежат вдоль туловища. Вытянуть руки вперед, за счет сокращения ягодичных мышц и мышц спины с выдохом поднять руки, голову, грудь как можно выше над полом, ноги при этом вытягиваются назад, прижаты друг к другу. Во время выполнения упражнения внимание концентрировать на пояснице, дыхание поддерживать ровным. Находиться в описанном положении 5-10 с, в дальнейшем можно увеличивать время до 20–30 с. Затем с выдохом опуститься на пол.
5. Падахастасана. Исходное положение – стоя, ноги вместе, руки и плечи свободно опущены, туловище выпрямлено, спина прямая, вес тела в передней части стопы. Поднять руки со вдохом, поставить ноги шире, так, чтобы между стопами помещалось еще полторы стопы. С выдохом наклониться вперед, спина прямая, попытаться обхватить стопы, заведя под них пальцы ладоней со стороны носков стоп (тыльная сторона ладоней обращена к полу). Если выполнение упражнения вызывает сложности или неприятные ощущения, можно слегка согнуть ноги в коленях, но спина должна быть прямой. В этом положении прогнуть спину, поднять голову и посмотреть вперед. Затем с выдохом опустить голову между коленей, подтянуть коленные чашечки немного вверх, почувствовать вытяжения в ногах, дышать ровно. Находиться в этой позе 30 с, потом с выдохом поднимите голову и возвращайтесь в исходное положение.
6. Шалабхасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, голова опущена на пол, стопы ног вместе, носки выпрямлены, руки лежат вдоль туловища. Вытянуть руки вперед, за счет сокращения ягодичных мышц и мышц спины с выдохом поднять руки, голову, грудь как можно выше над полом, ноги максимально вытянуты, плотно сведены вместе и также поднимаются над полом настолько, насколько возможно. Во время выполнения упражнения внимание должно быть сконцентрировано на пояснице, дыхание стараться поддерживать ровным. Находиться в описанном положении 5-10 с, в дальнейшем можно увеличивать время до 20–30 с. Затем с выдохом опуститься на пол.
7. Макарасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, голова опущена на пол, стопы ног вместе, носки выпрямлены, руки лежат вдоль туловища. Свести пальцы рук в замок за голову, выстроить плечи и локти на одной линии. За счет сокращения ягодичных мышц и мышц спины с выдохом поднять руки, голову, грудь как можно выше над полом, ноги максимально вытянуты, плотно сведены вместе и подняты максимально над полом. Находиться в этом положении 5-30 с, дыхание поддерживать ровным. С выдохом опуститься на пол, изменить положение пальцев за головой и повторить. Противопоказанием к выполнению асаны является головная боль и повышенная возбудимость.
8. Джанурасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, голова опущена на пол, стопы ног вместе, носки выпрямлены, руки лежат вдоль туловища. Согнуть ноги в коленях, захватить руками щиколотки ног, прогнуться назад корпусом, стараться выгнуться больше за счет разгибания ног в коленных суставах. Выполнять 30–60 с. Стремиться поднять колени и грудь как можно выше над полом. Противопоказаниями являются гиперфункция щитовидной железы, расстройства и гиперплазии эндокринных желез.
9. Бхуджангасана. Лечь на коврик на живот, стопы вместе, носки упираются в пол, руки согнуты в локтях, ладони лежат на полу на уровне плеч параллельно друг другу, пальцы вместе, направлены вперед, подбородок лежит на коврике. Со вдохом, упираясь руками в пол, плавно медленно поднять сначала голову, затем верхнюю часть корпуса, прогнуться назад максимально. Во время выполнения концентрировать и перемещать внимание, начиная со щитовидной железы, затем сверху вниз по всему позвоночнику до копчика, во время выдоха сосредоточивать внимание в обратном направлении. Выполнять полминуты. При повышенной активности щитовидной железы не рекомендуется поднимать голову слишком высоко, нельзя также запрокидывать ее назад.
10. Урдхва мукха шванасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, разведены примерно на 30 см друг от друга, подъемы стоп лежат на полу, руки согнуты в локтях, ладони лежат на полу на уровне живота параллельно друг другу, пальцы вместе, направлены вперед, подбородок лежит на коврике. Со вдохом, упираясь руками в пол, плавно медленно поднять сначала голову, затем верхнюю часть корпуса, прогнуться назад максимально. Во время выполнения концентрировать и перемещать внимание, начиная со щитовидной железы, затем сверху вниз по всему позвоночнику до копчика, во время выдоха сосредоточивать внимание в обратном направлении. Время выполнения упражнения – 30 с.
11. Саламба сарвангасана. Лечь на спину, постараться «раскатать» позвоночник по полу так, чтобы почти все позвонки касались пола, плечи опущены, шея свободна, ноги вместе, руки свободно лежат вдоль туловища. Плавно поднять ноги, держа их вместе, вертикально; поднятые ноги, корпус тела образуют прямой угол с шеей, большие пальцы стоп расположены прямо над глазными яблоками. Вес тела на плечах, локти упираются в пол, ладонями подпирать спину, помогая держать туловище прямым. Внимание концентрировать на шее. Находиться в указанной позе от 30 с до 5 мин в зависимости от тренированности.
12. Сету бандха сарвангасана. Лечь на опору высотой около 30 см, длиной 140 см и шириной 50 см, при этом голова, шея и руки должны находиться не на опоре, а на коврике (свисать с опоры). Максимально расслабить все мышцы, отпустить напряжение в спине и шее. Находиться в этом положении 3 мин, устремив все внимание на позвоночник и на лицо. При выходе из формы медленно сползти с опоры на спину на пол, потом медленно повернуться на правый бок и встать.
13. Матшиасана. Исходное положение – сидя на коленях, колени вместе, ноги на подъемах стоп, носки сведены вместе, пятки разведены в стороны, спина выпрямлена, плечи опущены, ладони рук лежат на бедрах, таз – между разведенных пяток. Затем осторожно, придерживаясь руками пола, прогнуться назад и поставить макушку головы на пол, ладони сложить на груди, обратив пальцы вверх. Выполнять 30 с.
14. Супта вирасана. Исходное положение – сидя на коленях, колени вместе, ноги на подъемах стоп, носки сведены вместе, пятки разведены в стороны, спина выпрямлена, плечи опущены, ладони рук лежат на бедрах, таз – между разведенных пяток. Не меняя положения, лечь на спину, руки вытянуть за головой (можно также захватить ладонями локти рук). Расслабить мышцы туловища, дыхание поддерживать ровным. Находиться в этом положении 1–3 мин. Если возникают трудности во время выполнения этого упражнения, под спину или ягодицы можно положить одеяло или коврик, скрученные в небольшой валик.
15. Уджайи. Исходное положение: сидя на коленях, колени вместе, ноги на подъемах стоп, носки сведены вместе, пятки разведены в стороны, спина выпрямлена, плечи опущены, ладони рук лежат на бедрах, таз сидит между разведенных пяток. Медленно глубоко вдохнуть за 8 с, затем задержать дыхание в течение еще 8 с, потом выдыхать воздух в течение 16 с, напевая звук «О». Это упражнение противопоказано при повышенном артериальном давлении, гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы.
ЦЕЛИТЕЛЬНАЯ СИЛА РАСТЯЖКИ
Среди профилактических мер против нарушений осанки и развития остеохондроза следует назвать растяжку. Как указывает один из специалистов в этой области, «растяжки сопутствуют нам всю жизнь. Рождение – это растяжка. Глубокий вдох, улыбка, любое движение тела – растяжка. Растяжка – это гибкость, гибкость – это молодость, молодость – это здоровье, активность, хорошее настроение, раскрепощенность и уверенность в себе». Упражнения на растягивание мышц выступают в качестве элементов массажа и самомассажа. В настоящее время в США большую популярность приобрела система статических растяжек (стретчинг), основанных на элементах йоги или выполненных с использованием опоры.
Упражнения-растяжки могут быть выполнены абсолютно всеми, кто способен к общефизической подготовке, и могут рассматриваться как профилактическая система воздействия на опорно-двигательный аппарат, для профилактики сколиоза и остеохондроза.
Выполнение растяжек можно проводить всегда и везде – дома, во время перерыва на работе, на отдыхе, в кругу друзей, на даче, при занятиях физкультурой, зарядке. Метод растяжек уходит в глубокую древность. Из рукописей Древнего Китая известно, что уже 5 000 лет назад были известны приемы растяжек. В Египте, Греции, Риме, Индии в древности различные способы массажа и физических упражнений с растяжками использовались для подготовки к спортивным соревнованиям, для снятия утомления у воинов, для восстановления активности и нормального объема движений больных после ранений и длительной обездвиженности.
Но именно в Китае впервые появилась методика точечного массажа в сочетании с массажем силовым (растягивание, скручивание, выжимание, поколачивание тела и др.). Методы силового массажа использовались в бане, особенно на Востоке. Растягивая, они снимают мышечное напряжение, улучшают кровообращение и усиливают обменные процессы в позвонках и прилегающих к ним тканях, в суставных сумках и во всем связочном аппарате суставов. Таким образом, происходит исправление дефектов позвоночника, устраняется тугоподвижность суставов, снимаются болевые ощущения. Достигается ощущение легкости в теле, раскрепощенность движений, прилив бодрости и хорошего настроения. В России издревле были костоправы, которые успешно справлялись с различными заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата.
Был такой способ, когда заболевшего протаскивали через хомут или протягивали под забором, разминая при этом каждую мышцу и косточку. На многие и многие годы все эти исконно народные методы оздоровления и лечения были отвергнуты и забыты. Лишь в последнее время стали осторожно вводиться в медицинскую практику народные методы нелекарственного лечения, которые позволяют без вреда для организма активизировать собственные силы иммунитета, предупреждать и излечивать многие, даже очень тяжелые недуги.
Активность организма целиком зависит от силы и активности мышц.
Даже в осуществлении кровообращения не все зависит от силы нашего сердца, вторым сердцем нашего организма являются скелетные мышцы. В то же время каждая мышца имеет строго определенную функцию, должна нести полноценную нагрузку и хорошо отдыхать. Мышечное бездействие, связанное в последние десятилетия с бытовой и производственной гиподинамией человека, в сочетании с постоянным нервным напряжением губительно сказывается на нашем здоровье. Не отсюда ли нарастающая лавина болезней адинамии, среди которых сколиоз и остеохондроз?
При растяжении разных частей и всего тела в соответствующих направлениях происходит чередование напряжения и расслабления в мышцах. Меняя силу и направление нагрузки, используя различные приемы растяжек и комбинируя их в определенные сочетания упражнений, можно управлять включением разных групп мышц.
Если вдуматься в сущность растяжек, можно отметить, что растяжки основаны на естественном движении. Каждому человеку после сна хочется потянуться всем телом, а также после работы, вызвавшей чувство усталости, желая побороть состояние утомления и сонливости.
Суть этого желания и действия исключительно важна: при потягивании, как и при специальных упражнениях на растягивание (растяжки), происходит смена непродолжительных мышечных напряжений и расслаблений, что позволяет человеку за короткое время полностью отдохнуть и вновь обрести активное рабочее состояние.
Растяжки повышают двигательную активность человека, улучшают подвижность суставов, способствуют быстрейшему восстановлению полноценных движений после травм, заболеваний костей и суставов, нервных перенапряжений и стрессовых ситуаций. Растяжки способствуют приобретению навыка глубокого расслабления, что благотворно воздействует на эмоциональную сферу человека.
Признано, что лучшим способом снимать ненужное напряжение является умение дифференцированно расслабляться, достигая такого состояния, когда в отдыхающих клетках интенсивно происходят восстановительные процессы.
Благодаря расслаблению экономится энергия, быстро нейтрализуется утомление, снимается нервное напряжение, приходит ощущение покоя и сосредоточенности. После растяжки расслабление наступает гораздо быстрее и бывает глубже, чем до нее.
Для профилактики заболеваний позвоночника и для укрепления его связочного аппарата рекомендуется выполнять различные упражнения с разнообразными движениями позвоночника, а также упражнения для укрепления мышц спины, от силы которых зависит положение позвоночника и нагрузка на межпозвоночные диски. Особое значение и полезность придается упражнениям на растяжение. Именно различными способами вытяжений и лечат тяжелые формы радикулита и остеохондроза.
При растяжении позвоночника увеличиваются межпозвоночные промежутки, уменьшается сдавление нервов и давление на заднюю продольную связку, восстанавливается циркуляция крови и лимфы в пораженной зоне позвоночника, снимаются рефлекторные боли.
Корригирующая гимнастика направлена на укрепление мышечно-связочного корсета спины, исправление осанки, сколиозов и т. д. Суставная гимнастика направлена на разработку подвижности суставов, на увеличение амплитуды и укрепление связочного аппарата суставов, а также профилактику заболеваний и патологических отложений в суставах. Кувырковая гимнастика – эти упражнения универсальны и направлены на разработку позвоночника в целом. Выполняются в движении, в максимально медленном темпе.
Упражнения подбираются индивидуально и выполняются под контролем специалиста (особенно при патологиях позвоночника).
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ
Оздоровительный и профилактический эффект массовой физической культуры напрямую влияет на увеличение общей активности, в основе которой лежит усиление функции опорно-двигательного аппарата, вследствие чего происходит активизация обмена веществ. При несоблюдении режима нагрузок и отдыха, а также при неадекватной физической нагрузке, либо ее отсутствии происходит ряд изменений, основным из которых является нарушение нервно-рефлекторной связи, заложенной природой и закрепленной в процессе тяжелого физического труда. Это способствует развитию болезней почти всех органов и систем, включая обменные процессы, а также возникновению дегенеративных заболеваний (атеросклероз и др.). Для нормального функционирования всех органов и систем человек ежедневно должен двигаться. Некоторая двигательная деятельность является привычной, так как производится либо на рабочем месте, либо дома в повседневных обязанностях. Величина произведенной мышцами работы равно пропорциональна общему объему энергозатрат, израсходованному в течение дня. Минимальный объем таких энергозатрат, обязательных для сохранения здоровья и правильного функционирования всего организма – 12–16 МДж (в зависимости от возраста, пола и массы тела), что приблизительно равно 2880–3840 ккал. Выделяемая энергия прежде всего необходима для обеспечения нормальной деятельности таких систем, как сердечно-сосудистая, дыхательная и для поддержания обменных процессов организма. Все остальные энергозатраты приходятся на мышечные сокращения, что составляет 5,0–9,0 МДж (1200–1900 ккал).
Научно доказано, что только за ХХ в. в экономически развитых странах среднестатистический объем энергозатрат, используемый населением, уменьшился в 200 раз, что привело к снижению энергозатрат на мышечную деятельность (рабочий обмен) в среднем до 3,5 МДж. Дефицит энергозатрат, необходимых для нормального функционирования организма, на сегодняшний день равен приблизительно 2,0–3,0 МДж (500–750 ккал) в сутки. Интенсивность физических нагрузок среднестатистического человека на рабочем месте составляет на сегодняшний день не более 2–3 ккал/мин, при этом норма, сохраняющая нормальную жизнедеятельность организма равна 7,5 ккал/мин. Вследствие постоянного дефицита энергозатрат человеку в XXI веке следует осуществлять дополнительный расход энергии объемом 350–500 ккал/сутки (либо 2500–3000 ккал/нед.) с помощью дополнительных физических упражнений. По данным Беккера, на сегодняшний день лишь 1/5 часть работающего населения развитых стран производят регулярные, компенсирующие недостаток энергозатрат, физические упражнения. Остальная же часть населения не расходует необходимого минимума энергии, обеспечивающего должный уровень работы всех систем организма.
Подобная тенденция снижения среднесуточных энергозатрат резко снизила уровень здоровья и физических возможностей лиц в возрасте от 30 до 60 лет. За последние 10 лет уровень максимального потребления кислорода (МПК) уменьшился у лиц мужского пола в возрасте от 18–45 примерно до 35,5 мл/кг при норме в 45,0 мл/кг. Вследствие прогрессирования подобной тенденции, у каждого второго жителя стран с высоким уровнем развития экономики есть риск развития такой болезни, как гипокинезия. Данное заболевание возникает из-за разлада деятельности любой из систем организма, а также вследствие нарушения взаимодействия всего организма с окружающей средой. Причины заболевания – патологические изменения обменных процессов организма, чаще в мышечной системе.
Механизм защитного действия интенсивных физических упражнений заложен в генетической программе каждого человека. Объем мышечной массы, в среднем составляющий 40 % массы тела (у мужчин), генетически предрасположен и приспособлен для осуществления тяжелого физического труда. «Двигательная активность принадлежит к числу основных факторов, определяющих уровень обменных процессов организма и состояние его костной, мышечной и сердечно-сосудистой систем» (В. В. Парин).
Мышцы человека являются сильным источником энергии для адекватной работы всего организма, в частности: ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем; мышцы постоянно находятся в тонусе. Только мышечная масса осуществляет все движения человеческого тела.
При увеличении двигательной активности в рамках необходимой границы, происходит более интенсивное осуществление наследственного кода, а соответственно возрастают энергозатраты, улучшается общее состояние организма.
Выделяют основной, индивидуальный результат физических упражнений и совокупность их непрямого воздействия на замещение неблагоприятного воздействия внешней среды.
Основной результат упражнений проявляется при трате энергоресурсов, производящейся для замещения недостатка среднесуточных физических нагрузок (энергозатрат). При этом происходит увеличение защитных сил организма в целом на любые известные факторы риска: стресс, перепады давления, температур, смена климата, радиация и т. д. Вследствие интенсивного роста такой защитной функции вырабатывается стойкий иммунитет к вирусным и простудным заболеваниям.
При этом злоупотребление физическими нагрузками может привести к обратному результату: снижению защитных сил организма.
Такой же результат нередко происходит при значительном увеличении привычных нагрузок при занятиях массовой физической культурой.
Индивидуальный результат тренировок проявляется в улучшении работы сердечной мышцы. Это выражается в следующем: сердце при нормальном режиме деятельности человека функционирует, сберегая собственные возможности для последующей отдачи при увеличении нагрузки.
Главный положительный результат любых физических тренировок заключается в снижении пульса при отсутствии нагрузок, т. е. возникает тенденция к экономизации. Возрастание длительности периода диастолы способствует улучшению кровообращения и увеличению снабжения кислородом сердца. Доказано, что лица, имеющие уреженную частоту сокращений сердечной мышцы имеют низкий процент случаев заболеваемости ИБС, нежели с учащенной частотой.
Известно, что возрастание пульса в покое на 20 уд/мин, на 70 % увеличивает вероятность инфаркта миокарда, – такая же закономерность наблюдается при физических нагрузках. Проведенные исследования физически активных и пассивных лиц мужского пола на велоэргометре показали, что у первых величина коронарного кровотока вдвое ниже, чем у вторых, а соответственно в два раза меньше и потребность миокарда в кислороде.
Таким образом, с ростом уровня тренированности увеличивается и уровень экономизации работы сердечной мышцы, вследствие снижения необходимого объема кислорода, требуемого миокарду. Данную тенденцию можно считать логическим объяснением обязательности ежедневной физической тренировки для лиц как больных, так и имеющих наследственную предрасположенность к развитию ИБС. При регулярных адекватных занятиях спортом возрастают резервные возможности организма, пропадают приступы стенокардии при неожиданных физических нагрузках. Доказано, что лица с низким и средним уровнем физического состояния обладают заниженными резервами кровеносной системы при неожиданной нагрузке, при этом их уровень физических возможностей близок к патологии, функциональная работоспособность ниже 75 % ДМПК. В противоположность им лица с высоким уровнем физического состояния обладают повышенной работоспособностью (100 % ДМПК и более, или 3 Вт/кг и более).
Адаптация периферического звена кровообращения сводится к увеличению уровня кровотока и плотности капиллярного русла в мышечной ткани при дозированных нагрузках, артерио-венозной разницы по кислороду, повышению концентрации миоглобина и возрастанию активности окислительных ферментов. При регулярных физических тренировках происходит увеличение фибринолитической активности крови, что играет немаловажную роль в профилактике болезней сердца; а также улучшается состояние симпатической нервной системы (уменьшение тонуса). Это способствует уменьшению уровня выделения нейрогормонов в стрессовых ситуациях, а также увеличивает способность организма противостоять внешним воздействиям.
Оздоровительные тренировки способствуют развитию компенсаторных функций организма, а также защищают от стрессов и негативного воздействия окружающей среды, вызывающих заболевания сердечно-сосудистой системы. Чем выше у человека физическая тренированность и общая работоспособность, тем менее он подвержен таким факторам риска ИБС, как лишний вес, высокое давление и высокий уровень холестерина в крови.
Следует особо сказать о воздействии физических тренировок на лиц старше 50. Любые физические упражнения можно условно обозначить как «эликсир молодости», ведь они позволяют даже в стареющем организме сохранить нормальное функционирование как сердечно-сосудистой системы, так и всех систем в целом. У каждого человека при достижении определенного возраста начинается процесс инволюции, проявляющийся на состоянии периферических сосудов и возможностях сердечной мышцы. С возрастом функциональные возможности сердца снижаются даже при отсутствии ишемической болезни сердца. Даже при хорошем здоровье в молодости к 85 годам на 30 % уменьшается объем сердечной мышцы, развивается гипертрофия миокарда. Минутный объем крови в покое при этом снижается в среднем на 55–60 %. Возрастное ограничение способности сердца к повышению общего объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений при значительных физических нагрузках способствует тому, что в таких условиях в возрасте 65 лет происходит снижение объема крови, прошедшей через сердечную мышцу в течение 1 мин.
Со стороны сосудистой системы отмечается увеличение систолического давления на 20–40 мм рт. ст., вследствие нарушения эластичности крупных артерий и изменений со стороны периферического сопротивления сосудов.
Возрастные изменения, выражающиеся в понижении общей физической активности и работоспособности, происходят вследствие нарушений функций кровеносной системы. Научно подтверждено, что в период с 25 до 70 лет максимальная аэробная производительность снижается почти в 2 раза – с 45 до 25 мл/кг (или на 10 % за десятилетие).
Со стороны дыхательной системы также наблюдается тенденция к ухудшению функций, вызванная возрастными изменениями. Уже начиная с 30-летнего возраста жизненная емкость легких (ЖЕЛ) уменьшается год от года на 7 мл на 1 м2 поверхности тела. Вместе с тем уменьшается максимальная вентиляция легких (МЕЛ). Хотя эти нарушения не оказывают выраженного воздействия на аэробные возможности организма, но они могут влиять на продолжительность жизни, так как вызывают снижение уровня жизненного индекса.
Со стороны обменных процессов наблюдается повышение содержания общего холестерина, уменьшение толерантности к глюкозе, ЛИП и триглицеридов в составе крови. Вследствие таких изменений происходит постепенное развитие атеросклероза.
С возрастом происходит невосполнимая потеря солей кальция и соответственно развивается остеопороз, по причине разрежения костей. Малоподвижный образ жизни и плохая усвояемость кальция с поступаемой пищей только усугубляют состояние опорно-двигательного аппарата. Дополнительные физические упражнения, активный образ жизни способствуют приостановлению процесса старения организма.
Независимо от количества прожитых лет, каждый человек может изменить свой биологический возраст, улучшив такие показатели, как степень выносливости и аэробные возможности организма. У любого спортсмена в возрасте от 25 до 50 лет частота сердечных сокращений на 11 уд/мин больше, нежели у человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Такие виды спорта, как плавание, бег трусцой, спортивная ходьба способны за 2–3 месяца улучшить МПК на 12 %, при условии регулярных занятий (по 40 мин 3 раза в неделю).
ПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
НЕЗДОРОВАЯ ПИЩА
К этой пище относятся все продукты, которые содержат в своем составе вредные добавки в виде консервантов или после промышленной переработки, которая лишает пищу минеральных веществ и витаминов. При современной переработке пшеницы промышленным способом получают белую муку, при этом из зерна удаляется пшеничный зародыш, который является источником витаминов. Точно так же обстоит дело с производством белого сахара, который в процессе очистки теряет все свои полезные качества, при этом значительно снижается содержание гормонов и витаминов, имеющих огромное значение для функционирования человеческого организма. Масло и мясо после промышленной переработки также теряют все свои важные питательные свойства. Такая пища способна только утолить голод, но не может обеспечить человеческий организм всем, что ему необходимо.
В последнее время появились статистические данные, которые свидетельствуют о том, что продолжительность жизни человека напрямую зависит от качества потребляемой им воды. Обычная вода содержит в себе огромное количество неорганических веществ, которые организм человека не способен усвоить. Хлорирование воды, а также вещества, которые добавляют для ее смягчения, убивают в ней все живое и тем самым способствуют появлению в ней еще большего количества вредных неорганических веществ. Наиболее чистая – это дождевая или снеговая (талая) вода, но сегодня ее можно найти только в некоторых отдаленных уголках земли.
Человеку, страдающему заболеваниями опорно-двигательного аппарата, не так просто обеспечить себя сбалансированным питанием ввиду огромного количества факторов, основные из которых были указаны выше. Все, к чему сводится диетотерапия на современном этапе – это ограничение употребления определенных продуктов питания.
1. Продукты, подготовленные для длительного хранения и с добавлением консервантов или добавок – поваренная соль, сахар, глутаминат натрия, нитраты, нитриты, двуокись серы (в сухих фруктах). В основном, это консервы в любых видах.
В отличие от органического натрия, необходимого организму, хлористый натрий (поваренная соль) относится к числу неорганических минералов. Он не переваривается организмом человека и откладывается вместе с добавками и консервантами в различных частях человеческого организма.
2. Копчености в любом виде (копченые рыба и мясо), особенно такие блюда, как ветчина, колбасы, бекон и др.
3. Зерна, независимо от их вида и продукты из них после промышленной переработки: белый рис, кукурузные хлопья, геркулес, белый хлеб, макароны, вермишель, лапша, пицца, бисквиты, пироги, сдобные булочки и др.
4. Продукты, которые содержат рафинированный сахар: фруктовые соки с сахаром, фрукты с сахаром, жевательные резинки, пирожные, мороженое, мармелад, желе, джемы, лимонад и др.
5. Насыщенные жирные кислоты: гидрогенизированные масла, маргарин.
6. Алкоголь в больших дозах. Исследования последних лет показали, что алкоголь необходим любому организму, так как он является одним из тех веществ, которые переносят жиры. Поэтому употребление 30 г алкоголя (в расчете на водку крепостью 40°) 3–4 раза в неделю полезно.
На ранних этапах эволюционного развития получение соединений фосфора и высвобождение из них энергии осуществлялось за счет окисления этилового спирта. На более поздних ступенях развития получение соединений фосфора и реализация энергии осуществляется при помощи окислительных процессов продуктов обмена.
СБАЛАНСИРОВАННОЕ ПИТАНИЕ
При обмене веществ происходит преобразование пищи в энергию. Если для человека характерен малоподвижный образ жизни, а пищи он потребляет значительно больше, нежели может преобразовать в энергию, то в таком случае излишки откладываются в органах и тканях в виде жировых отложений.
Свежие фрукты и овощи должны составлять не менее половины ежедневного объема пищи.
Данное утверждение не распространяется на пакетированные соки. Овощной салат из помидоров, огурцов, лука, перца, моркови, редиски, свеклы, петрушки, сельдерея – вот наиболее оптимальные продукты для поддержания организма на должном уровне. Если в пище используются приправы, то лучше применять хорошее оливковое масло, можно постное, лимон. Сырая капуста – это важнейший источник веществ, которые необходимы для очищения организма изнутри естественным путем. Белки должны составлять треть всего объема пищи. К ним относят мясо, рыбу, птицу, яйца, молоко. Свежие яйца можно употреблять в пищу не более 3–4 раз в неделю. К растительным продуктам, которые содержат большое количество белка, относятся бобы, семечки, а также орехи, баклажаны, грибы, пивные дрожжи, цельные зерна пшеницы, проса, кукурузы, гречихи, ячменя.
Жиры должны быть ненасыщенными и негидрогенизированными. Ненасыщенные жиры содержатся в огромном количестве в баранине, утке, белой рыбе, в оливковом масле, орехах.
Для позвоночника и костной системы в целом нужны прежде всего кальций, фосфор, магний, марганец, витамины А, В, D, С, чтобы избежать такого грозного осложнения, как остеопороз. Больше всего кальция содержится в сыре, печени, почках, сердце и в свежих яйцах. Большое количество кальция содержится в орехах, семечках, кукурузной муке грубого помола, свекле, в белокочанной и цветной капусте. Фосфор, в свою очередь, содержится в достаточных количествах в отрубях, салатах, горохе, в белокочанной и цветной капусте, стручках сои, натуральных сырах, рыбе. Магний содержится в орехах, семечках подсолнуха, авокадо, сыре, шпинате, бобовых, огурцах. Марганец содержится в основном в натуральных сырах, печени, почках, а также сердце животных, птице, желтке яиц, морских водорослях, картофеле (особенно в кожуре), бобовых, сельдерее, луке, в бананах, миндале, грецком орехе, каштанах. Источниками витамина А в природе являются яйца, рыба, печень животных, свежие фрукты, овощи, персики, дыни, артишоки, тыква, морковь. Витамин D вырабатывается кожей под воздействием солнечного света. А пищевым источником витамина D является рыбий жир. Витамин D содержится также в сливочном масле, свежих яйцах, молоке. Витаминами группы В богаты бараньи почки, говяжья печень, сердце, мозг. Меньше всего их в говяжьем и свином мясе. Природным источником витаминов группы В являются яйца, особенно желток, рыба, устрицы, омары, крабы, грибы, натуральные сыры, молоко, зерна ячменя, овса, кукурузы, гречихи, горох, стручки сои, апельсины, грейпфруты, бананы, авокадо. Витамин С содержится в больших количествах в яблоках, грушах, сливах, различных ягодах, апельсинах, мандаринах, грейпфрутах, также его содержит авокадо, сладкий перец, белокочанная и цветная капуста, зелень. Витамин С не способен к кумуляции в человеческом организме, поэтому восполнять его необходимо ежедневно. Уже при незначительном нагревании витамин С способен разрушаться, поэтому все продукты с его содержанием надо есть сырыми и свежими. Как уже можно было заметить, все перечисленное в списке не содержит вредных продуктов, кроме переработанных искусственным путем. Вредные вещества способны появляться в продуктах только в том случае, если их неправильно приготовить, к тому же они могут накапливаться при употреблении их в значительных количествах. Если же у вас при употреблении какого-то пищевого продукта, например, сырой капусты, появилось чувство тяжести или вздутие живота, то следует немедленно отказаться от него. Это не страшно, так как минеральные вещества и витамины имеются в различных пищевых продуктах. Необходимо выбрать те пищевые продукты, которые вам по вкусу.
При составлении рациона и выборе режима питания не следует также забывать о риске избыточного веса. Избыточный вес и ожирение являются предрасполагающими факторами к возникновению и развитию многих заболеваний организма. В значительной степени страдают сердечно-сосудистая система и система желез внутренней секреции. У пациентов с избыточной массой тела вокруг сердечной мышцы откладывается слой жира, гораздо более высок риск образования атеросклеротических бляшек в стенках сосудов (атеросклероз). Эти патологические изменения неуклонно ведут к возрастанию артериального давления и развитию гипертонической болезни. Жировые отложения появляются и на других жизненно важных органах: на поджелудочной железе, почках и прочих, что значительно затрудняет их деятельность. Серьезные нагрузки при избыточной массе тела испытывает также опорно-двигательный аппарат и в особенности позвоночник. Во-первых, вследствие повышенной осевой нагрузки на позвоночный столб – постоянное ношение 10–50 кг избыточного веса чрезвычайно увеличивает давление на позвонки и межпозвонковые диски, сдавливает близлежащие ткани, нарушая трофику, повышает риск сдавления нервных корешков, приводит к более скорому изнашиванию хрящевых дисков в межпозвоночных суставах, приводя к их преждевременному «усыханию» и старению. Во-вторых, наличие избыточной массы тела предполагает перестройку биохимических реакций организма и всего обмена веществ в целом, а также изменение гормональной активности тех или иных желез и тканей. Эти изменения ведут к ухудшению питания, кровоснабжения и жизнедеятельности органов, в том числе и позвоночника. При этом люди с избыточной массой тела в течение длительного времени чувствуют себя, как правило, абсолютно здоровыми, хотя их состояние медленно, но верно ухудшается. Единственный способ избежать всех трудностей и осложнений, связанных с избыточным весом – похудеть.
Быстрых, легких и однозначно приятных способов похудеть в природе не существует. Кроме того, очень быстрое снижение веса представляет опасность для здоровья человека: могут возникнуть новые болезни, с которыми в дальнейшем бороться будет нелегко. Помимо этого, в 95 % случаев по прошествии нескольких месяцев после очень быстрой потери массы тела люди снова набирают вес, нередко превышающий первоначальный. В особенности это относится к применению новых популярных и широко разрекламированных средств, имеющих в качестве точки приложения гормональную систему или действующих на соответствующие центры в головном мозге. В последнем случае следует опасаться еще и возможности привыкания. Процесс похудения должен происходить постепенно, давая возможность человеческому организму перестраиваться и приспосабливаться к снижению веса.
Следует помнить, что только постоянное, пусть не очень строгое, но стабильное выборочное воздержание от приема определенных пищевых продуктов и регулярные занятия гимнастикой и специальными физическими упражнениями успешно приведут вас к нормализации массы тела и избавят от множества проблем со здоровьем и самочувствием.
ПОЗВОНОЧНИК И ГРАВИТАЦИЯ
Состояние здоровья напрямую зависит от гармоничного взаимодействия внутренних процессов и процессов извне, что в свою очередь обуславливает долгое существование человека. Внешняя среда характеризуется процессами, происходящими вне человеческого организма, в макрокосмосе. Внутренняя среда характеризуется процессами, происходящими внутри человеческого организма, в микрокосмосе.
С древности известно, что внешняя и внутренняя среда организма человека состоят из четырех стихий: земли, воды, воздуха и огня. Жидкое, газообразное состояние вещества характерно для земли, воздуха и воды. В свою очередь, для огня характерно плазменное состояние вещества, которое в космических масштабах является самым главным.
Существование человека такого, какой он есть – это результат взаимодействия гравитационного поля Земли и тела человека. Человек на Земле постоянно испытывает действие земной гравитации, но в силу привычки мы не ощущаем этого субъективно. Скелет играет роль опоры для мышц и внутренних органов, в свою очередь, оболочки органов являются опорой для клеток, а мембраны клеток являются опорой для молекул.
Внутриклеточные молекулы располагаются внутри клеток и являются живым организмом, который имеет свои так называемые электростанции, пути подвоза, а также транспортные средства. Вся информация записана в информационной матрице, которая состоит из дезоксирибонуклеиновой кислоты. Кроме того, в настоящее время существует еще один способ хранения и передачи информации – это взаимодействия биополей. Данное открытие было сделано на основании эксперимента, в ходе которого сеяли две культуры клеток в разные чаши Петри, при этом в двух чашах располагались раковые клетки, в других здоровые. Первые две чаши располагали рядом друг с другом, в одной из чаш находились раковые клетки. В другом случае раковые и здоровые клетки в разных чашах разделялись кварцевым стеклом. В результате те здоровые клетки, которые не были отделены стеклом, превращались через определенный промежуток времени в раковые клетки.
Совершенно ясно, что биополе с закодированной информацией – это не что иное, как материальный объект, но, к сожалению, не все аспекты этого явления известны физике.
Чтобы сохранить позвоночник здоровым, нужно придерживаться следующих рекомендаций.
1. Когда спускаетесь лестнице, необходимо выдвигаемую вперед ногу ставить на носок, но не на пятку.
2. В процессе подъема по лестнице ни в коем случае нельзя перескакивать через одну или несколько ступенек.
3. Во время езды в общественном транспорте необходимо найти точку опоры на одну ногу, для того чтобы амортизировать. Для этого необходимо держаться за поручень в автобусе желательно не одной, а двумя руками, расположенными на уровне грудного отдела позвоночного столба.
4. В процессе переноски маленького ребенка лучшим вариантом будет, если кто-нибудь поднимет его к вам на плечи.
5. Во время глажения белья необходимо избегать наклонов в поясничном отеле, а, поставив одну ногу на маленькую подставку, удерживать прямое положение тела.
6. Избегайте надевать ботинки, стоя на одной ноге. Постарайтесь надевать их сидя, не сгибая позвоночник, а выпрямив и подняв ногу. Существует другой вариант, при котором ботинки надевают стоя, опираясь крестцом на стену с выпрямленным позвоночником. В самом крайнем случае необходимо поставить одну ногу на стул и завязывать шнурки.
7. Ни в коем случае нельзя вскакивать с постели из положения лежа в положение сидя – необходимо перевернуться на бок и, опираясь на локоть, подниматься.
8. Не следует поднимать таз, в котором стираете белье. В этом случае необходимо предварительно вылить воду в ванну.
9. Наполнять таз только при помощи душа, не поднимая его.
10. Процесс уборки полов в помещении необходимо осуществлять при помощи длинной швабры, чтобы не сгибать поясницу, а при полоскании тряпки необходимо обязательно приседать на корточки.
Пол можно мыть в положении на коленях, но в этом случае под коленные суставы необходимо подстелить что-то мягкое, например, подушечки.
11. Избегайте резкого сгибания туловища в поясничном отделе позвоночника.
12. Переносить тяжелые вещи всегда лучше с симметричной нагрузкой на правую и левую половину тела. Оптимальные нагрузки для женщины по 5–6 кг (всего 12 кг), для мужчины по 10–12 кг на каждую руку, всего 20–25 кг.
13. При сколиозе сумку за плечами нужно носить на том плече, которое выше, так как дуга сколиоза в грудном отделе выпрямляется и такое положение более комфортно и полезно для позвоночника.
Необходимо добавить, что человеческий организм – это саморегулирующаяся биологическая машина, поэтому при неправильном выборе позы она будет реагировать чувством дискомфорта или боли. При первом появлении чувства дискомфорта необходимо поменять положение. Если же это не удается, то через каждые 15–20 мин необходимо принять другое положение, продолжительностью в несколько минут и тем самым снять чувство дискомфорта.
Согласно исследованиям, которые провел и опубликовал Центр мануальной терапии, у абсолютного большинства людей позвоночник находится в состоянии хронической малоподвижности, в среднем хорошо подвижны только 3–6 двигательных сегментов в грудном отделе вместо всех 12, в остальных отделах имеют место так называемые функциональные блокады, т. е. ограничения подвижности вследствие недостатка двигательной активности.
Поскольку позвоночник участвует в формировании грудной клетки посредством соединения поперечных отростков с головками ребер, такой дефицит подвижности в межпозвоночных суставах значительно сказывается и на состоянии всей грудной клетки. А именно из-за снижения подвижности ребер грудная клетка теряет способность к увеличению объема, необходимого при интенсивной работе легких и диафрагмы в условиях форсированного дыхания. Это обстоятельство в свою очередь может быть причиной повышенной утомляемости организма, ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца, скелетных мышц, печени, почек, эндокринных желез и других органов и систем. Поверхностное дыхание не обеспечивает адекватного кислородного давления в легочных альвеолах, поэтому кровь даже при незначительных нагрузках не способна насыщаться кислородом в полном объеме со всеми вытекающими последствиями: возникает одышка, бледнеет лицо, кроме того, появляется головокружение, вплоть до обморочного состояния.
Легкие выполняют газообменную функцию, т. е. обеспечивают поглощение кислорода и выделение углекислого газа. Ведь известно, что присутствие в организме углекислого газа – это обязательное условие, необходимое для существования человека.
Углекислый газ участвует в перераспределении ионов натрия в тканях и влияет на проницаемость мембран клеток, а также на активность ферментов. Кроме того, через ионы натрия происходит регулирование возбуждения нервных клеток.
Наукой доказано, что для нормальной функциональной активности человеческого организма в крови должно содержаться не менее 7–7,5 % углекислоты, а в атмосферном воздухе его содержание всего 0,03 %. Углекислый газ накапливается в организме при сжигании с помощью кислорода белков, жиров и углеводов.
Существует прямая взаимосвязь между концентрацией углекислого газа в крови и нормальной функциональной активностью сосудов головного мозга, сердца, желез внутренней секреции, а также пищеварительной системы, с кислотно-щелочным балансом организма.
Эти явления красноречиво свидетельствуют о необходимости ведения активного образа жизни и регулярного выполнения специальных упражнений, направленных не только на расслабление и устранение напряжения в мышцах спины и шеи, но и на увеличение подвижности всех сегментов позвоночного столба.
ДВИЖЕНИЯ ДЛЯ ОБЩЕГО РАССЛАБЛЕНИЯ
Необходимо опереться о стену крестцом и лопатками и поднять расслабленные руки. Необходимо мысленно настроиться на то, что руки начинают уходить в стороны. Не следует ждать мгновенного результата, не надо спешить, необходимо сосредоточиться. Установить свой мысленный образ процесса расхождения рук, например, можно представить, что они отталкиваются друг от друга, подобно однополюсным магнитам. Когда же руки начинают в действительности расходиться, то возникают приятные ощущения, которые необходимо запомнить и не терять внутренний настрой.
С двумя точками опоры (крестец и лопатки) необходимо встать у стены и развести руки (одна вниз и в сторону, другая вверх и в сторону). Необходимо настроиться на автоматическое движение рук друг к другу. Если же в процессе этого движения возникает ощущение, словно руки тянет неведомая сила, значит, наступило расслабление.
С опущенными вниз руками представьте в воображении, что рука стала легкой и поднимается, в этот момент к вам приходят приятные ощущения. Главное в этот момент не прерывать внутреннюю связь между разумом и рукой. Когда по вашей воле ваша рука начнет подниматься, тогда вы сможете перейти к другим упражнениям.
Лечебная поза для расслабления мышц спины с релаксирующим действием на позвоночный столб
Стоя перед дверью, которая открыта и зафиксирована деревянным клином, необходимо ухватиться руками за ее верхний край, если имеется необходимость, то встать на скамейку или стул. Далее подогнув колени, повиснуть на прямых руках, при этом непременным условием является то, чтобы стопы обязательно касались пола. Возникающее в этот момент растяжение снижает давление на диски и корешки спинномозговых нервов, суставы и другие чувствительные ткани. Необходимо оставаться в этом положении не менее 1 мин, затем необходимо отдохнуть в течение 10 мин. Выполнять данный комплекс необходимо 2–3 раза в день.
Укрепив перекладину в дверном проеме, провиснуть на ней, вытянув руки, при этом стопы должны обязательно касаться пола. Необходимо следить за тем, чтобы не напрягать шею, плечевой пояс и спину, а тело должно быть максимально расслаблено. Растяжка скелетных мышц спины происходит под действием веса тела.
Продолжительность каждого провисания составляет, в среднем 1–3 мин. Данный комплекс рекомендуют выполнять несколько раз в день. После выполнения этого упражнения необходимо полежать в течение 30–60 мин.
Лечебное движение для расслабления спинных мышц проводят в положении лежа на ровной поверхности на боку, нижнюю руку необходимо подложить под голову, нижнюю ногу слегка согнуть в коленном суставе, верхняя нога должна быть максимально согнута в тазобедренном суставе и под тупым углом в коленном суставе. Верхней рукой необходимо удерживать под коленным суставом свою верхнюю ногу в положении максимального сгибания в тазобедренном суставе. В течение 9-11 с необходимо давить рукой на подколенную область своей ноги, глаза опущены вниз, к ногам. Во время выдоха в течение 6–8 с необходимо расслабиться, увеличивая амплитуду сгибания ноги в тазобедренном суставе. Лечебное движение нужно повторять 3–6 раз, при каждом повторении увеличивать амплитуду сгибания ноги в тазобедренном суставе.
Упражнение, направленное на расслабление шейного отдела позвоночника
Для выполнения упражнения необходимо сесть на стул и максимально выпрямить туловище, при этом спина не должна прогибаться, мышцы не должны быть напряжены – пациенту должно быть комфортно в этом положении. Затем, расслабив мышцы шеи, наклонить голову вперед, насколько это возможно и находиться в таком положении около 20 с, после этого необходимо сделать перерыв на 20–30 с. Рекомендуется делать не менее 15 таких повторений за один раз для эффективного расслабления мышц шеи и разгрузки шейного отдела позвоночника.
Поза-движение для расслабления в грудном отделе позвоночника
Лечебное движение для расслабления в грудном отделе позвоночника следует выполнять лежа на спине. Основание ладони правой руки необходимо расположить по передней подмышечной линии туловища на 2 пальца ниже уровня соска. В фазе выдоха в течение 9-11 с проводить основанием ладони надавливание внутрь по направлению к голове. В процессе выдоха в течение 6–8 с необходимо удерживать полученное положение. На следующем выдохе необходимо усилить давление. Лечебное движение повторять 3–6 раз.
Лечебное движение необходимо выполнять лежа на спине, под голову можно подложить маленькую подушку. Наружную поверхность правой кисти необходимо установить по передней подмышечной линии тела на 2 пальца выше уровня соска. В фазе вдоха в течение 9-11 с необходимо осуществлять давление внутрь по направлению к ногам. В процессе выдоха в течение 6–8 с необходимо удерживать достигнутое положение. На следующем выдохе необходимо снова осуществить давление. Лечебное движение нужно повторять 3–6 раз.
Лечебное упражнение для расслабления поясничного отдела позвоночника
Лечебное упражнение для расслабления поясничного отдела проводят в положении стоя с максимально наклоненным туловищем в сторону, противоположную больной стороне. Удерживать наклоненное в сторону туловище необходимо в течение 20 с, затем необходимо сделать 20-30-секундный перерыв. Повторить цикл необходимо 15–16 раз.
Существует еще одно лечебное упражнение, суть которого сводится к следующему: в положении сидя или стоя фиксируют большими пальцами кистей рук скуловые дуги, остальные пальцы помещают на затылок. Далее в течение 9-11 с необходимо попытаться, преодолевая сопротивления своих пальцев, вернуть голову в исходное положение, при этом взгляд должен быть направлен вверх.
На выдохе в течение 6–8 с происходит расслабление мышц, взгляд необходимо направить вниз – за это время нужно максимально нагнуть голову вниз, растягивая таким образом заднюю группу мышц шеи. Мышцы при этом не напрягают. Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз.
Лечебное упражнение для расслабления крестцово-копчикового отдела
Лечебное упражнение при болях в крестцово-копчиковом отделе необходимо проводить в положении лежа на животе, с развернутыми наружу пятками и кистями рук, которые должны располагаться на ягодицах. На вдохе в течение 9-11 с максимально разводить кистями рук ягодицы в противоположные стороны сопротивления мышц тазового дна, взгляд при этом направлен вверх. На выдохе в течение 6–8 с необходимо расслабить мышцы, взгляд направлен вниз. В течение этого короткого временного промежутка мягким движением рук необходимо попытаться по возможности чуть больше развести ягодицы в стороны. Данное лечебное движение необходимо повторить 3–6 раз, каждый раз на вдохе руками чуть увеличивая разведение ягодиц в стороны.
Лечебные упражнения для устранения болезненности и дискомфорта в позвоночнике
1. Из положения стоя наклонить корпус тела вперед на 90°, важно при этом спину держать прямой, при неприятных ощущениях под коленями ноги можно слегка согнуть. Удерживать эту позу рекомендуют около 20 с, затем следует выпрямиться на 20–30 с и повторить упражнение еще 10–15 раз.
2. Для выполнения следующего упражнения нужно на кушетке или на полу встать на колени так, чтобы угол между выпрямленными руками и туловищем составлял 90°, под тем же углом к корпусу должны располагаться и бедра. В этом положении необходимо добиться ровного размеренного дыхания. Во время вдоха спину максимально выгибают дугой вверх, округляя позвоночник, и пытаются задержаться в таком положении примерно 8-10 с, голова при этом опущена. В этом движении задействован нижнегрудной отдел позвоночника. Во время выдоха, расслабляя мышцы, медленно опустить корпус вниз и плавно прогнуться, поднимая при этом голову, задержаться в этом положении на 8-10 с. Повторить этот цикл 5–6 раз. С каждым подходом рекомендуется максимально увеличивать амплитуду движений в позвоночнике. Этот же комплекс весьма полезен пациентам, испытывающим боли при наклоне туловища вперед.
Лечебное упражнение при боли в верхней трети шейного отдела позвоночника
Голову не обязательно максимально наклонять вниз и поворачивать в сторону.
Средним пальцем найти болевую точку рядом с позвоночником, между черепом и первым позвонком, и давить на нее в течение 1,5–2 мин.
Существует еще один прием: выполнять в положении сидя, при этом одной рукой обхватить голову сверху, развернуть ее в здоровую сторону и свободной рукой зафиксировать щеку на стороне наклона головы.
Во время вдоха в течение 9-11 с напрягать мышцы шеи на стороне наклона против сопротивления ладони, расположенной снизу. Необходимо добиваться давления подбородка на ладонь, расположенную ниже по отношению к другой, взгляд необходимо зафиксировать вниз.
В фазе выдоха в течение 6–8 с происходит расслабление мышц, взгляд необходимо направить вверх, за это короткое время свободным естественным движением руки необходимо увеличить амплитуду поворота головы в больную сторону, при этом мышцы шеи не следует напрягать. Лечебное упражнение необходимо повторять 3–6 раз, каждый раз стараться на вдохе чуть увеличивать амплитуду разворота головы в больную сторону.
Лечебные упражнения при возникновении болей в средне– и нижнешейном отделе позвоночника
Лечебное упражнение при возникновении болей в средне– и нижнешейном отделе позвоночника, которые усиливаются при наклоне в сторону, выполняют сидя или стоя. При этом фиксируют нижнюю часть болезненного двигательного сегмента за остистый отросток с помощью среднего пальца кисти одной руки, а другой рукой обхватывают голову таким образом, чтобы кисть ложилась на противоположный висок пальцами вниз, устанавливая уровень бокового наклона. Затем во время вдоха в течение 9-12 с рукой на голову оказывают давление, стремясь отклонить ее к плечу, мышцы шеи при этом оказывают сопротивление кисти. Затем в период выдоха на 7-10 с нужно расслабиться и попытаться без сопротивления довести голову до плеча рукой, аккуратно растягивая таким образом мышцы шеи. Упражнение следует повторять по 3–4 раза в каждую сторону 2–3 раза в день, стремясь к увеличению амплитуды движений.
При появлении болей в нижнешейном отделе позвоночника, которые имеют тенденцию к усилению при наклоне в сторону, рекомендуется выполнять следующее упражнение. Усаживаются на кушетку, спина должна быть выпрямлена, без прогибов, голову наклонить в ту сторону, где беспокоит боль. Одной рукой попытаться зафиксировать остистый отросток одного из позвонков в болезненном сегменте, а другой обхватить голову и во время вдоха в течение 10 с оказывать на нее давление, головой совершать движение в обратную сторону. В период выдоха на 5–8 с расслабить мышцы и, по возможности, увеличить глубину наклона головы в нижнешейном отделе позвоночника. Это упражнение нужно выполнять не менее 4–6 раз по 2 подхода в день, стараясь каждый раз увеличивать амплитуду движений. При болях в нижнем шейном отделе позвоночника, которые склонны к усилению при незначительных движениях, рекомендованы наклоны с поворотами головы для фиксации болезненного сегмента. Упражнение необходимо выполнять, сидя на стуле с прямой расслабленной спиной, при этом плечи должны быть опущены. С каждым поворотом с сопротивлением в течение 10–12 с необходимо в период вдоха производить отдых в течение 8-10 с, соответствующий выдоху. В этот период расслабляются мышцы шеи. С каждым повторением следует стремиться к усилению интенсивности и увеличению амплитуды движений. Данное упражнение необходимо выполнять по 5–6 повторений 2–3 раза в день.
Лечебное упражнение при болях, усиливающихся во время разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночного столба
Лечебное упражнение в данном случае проводится в положении сидя, руки при этом согнуты под прямым углом в плечевых суставах, а пальцы рук фиксируют нижнюю часть болезненного сегмента.
На вдохе в течение 9-11 с против сопротивления пальцев рук необходимо пытаться увеличить амплитуду разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночника, глаза при этом должны смотреть вверх. На выдохе в течение 6–8 с происходит расслабление мышц, взор направлен вниз, за это непродолжительное время свободным движением необходимо, по возможности, увеличить амплитуду разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночника, при этом мышцы не следует напрягать.
Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз, каждый раз на выдохе немного увеличивая амплитуду разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночника. Ожидается, что в последующем боль будет постепенно отступать.
Лечебное упражнение при болях, усиливающихся во время поворотов в нижней трети шейного отдела позвоночного столба
Лечебное упражнение при болях, усиливающихся во время поворотов в нижней трети шейного отдела позвоночного столба, проводят в положении лежа на животе, руки необходимо расположить вдоль туловища, подбородок должен упираться в головной край кушетки, голова расположена с максимально возможным поворотом в сторону боли. На вдохе в течение 9-11 с следует давить подбородком на кушетку.
В процессе выдоха за 6–8 с происходит расслабление мышц – за это короткое время свободным естественным движением нужно, по возможности, увеличить амплитуду поворота головы в сторону боли. При этом мышцы не следует напрягать. Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз, каждый раз на вдохе чуть увеличивая амплитуду поворота головы в сторону боли, – боль в последующем будет постепенно отступать.
Лечебное упражнение при болях, усиливающихся при разгибании в нижней трети шейного отдела позвоночника
Лечебное упражнение при болях, усиливающихся при разгибании в нижней трети шейного отдела позвоночника следует осуществлять в положении сидя на стуле с расставленными ногами, лицом следует располагаться к спинке стула.
Опираясь локтями на спинку стула, необходимо расположить свои кисти на голове таким образом, чтобы большие пальцы находились на нижней челюсти, а остальные фиксировали шею.
Во время вдоха в течение 9-11 с следует сопротивляться разгибанию, на выдохе в течение 6–8 с происходит расслабление мышц, наклон туловища вперед происходит за счет сгибания ног в тазобедренных суставах. За этот промежуток времени свободным естественным движением нужно попытаться увеличить амплитуду разгибания в нижнешейном отделе позвоночника, если это возможно. Лечебное упражнение следует повторять 3–6 раз, каждый раз на вдохе чуть увеличивать амплитуду разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночника.
Упражнение для укрепления мышц шеи
Для выполнения упражнения лучше сесть на стул, выпрямить спину. Голову максимально поворачивают в сторону и слегка упираются в подбородок кончиками пальцев противоположной руки. В период вдоха в течение 10 с стараться повернуть голову, а пальцами руки оказывать сопротивление, глаза направлять в сторону давления. Во время выдоха в течение 6–8 с выполнить расслабление мышц, если возможно, постараться несколько увеличить угол поворота и бокового наклона головы в ту же сторону, глаза направлять в сторону поворота головы (мышцы при этом держать расслабленными). Повторять упражнение следует по 3–6 раз несколько подходов в день, стремиться к увеличению объема движений в шейном отделе позвоночника.
Лечебное движение при болях в грудном отделе
Его выполняют, стоя у стены с двумя точками опоры: крестец и нижние углы лопаток. Основание ладони левой кисти нужно расположить на левой среднеключичной области.
В процессе выдоха в течение 9-11 с основанием ладони левой кисти осуществлять давящие движения внутрь и по направлению к голове. В процессе вдоха в течение 6–8 с стараться удерживать достигнутое положение. На следующий выдох провести то же самое. Лечебное упражнение следует повторить 3–6 раз.
Лечебное упражнение при болях, которые возникают в грудном отделе при поворотах туловища, с локализацией в нижнем, среднем и верхнем отделах позвоночника
Лечебное движение проводят на кушетке с согнутыми под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одной рукой необходимо опереться на кушетку, другую руку необходимо поднять максимально в сторону, при этом создавая пассивное вращение в грудном отделе позвоночного столба.
При локализации боли в средней трети грудного отдела позвоночника следует опираться на кушетку локтем. В данном случае при поднимании другой руки до предела в сторону вращение будет осуществляться в средней трети грудного отдела позвоночника. При болях с локализацией нижней трети грудного отдела позвоночника необходимо опереться на кушетку с выпрямленной рукой. Поднимая другую руку максимально в сторону, тем самым вы создадите вращение в нижней трети грудного отдела позвоночника.
Если появляются боли в среднегрудном отделе позвоночника, которые усиливаются при наклоне корпуса вперед, рекомендуют выполнять следующее упражнение: на кушетке или на полу нужно опереться на колени и на локти, бедра располагаются под прямым углом по отношению к полу. В период вдоха в течение 8-11 с следует напрягать мышцы спины, стараясь прогнуться в среднегрудном отделе позвоночника, голова и глаза при этом устремлены вверх. Во время выдоха все мышцы спины расслабляют, голову и глаза опускают и через 10 с повторяют подход. Выполняют не менее 5–6 подходов 2–3 раза в день.
Лечебное упражнение при болях, которые усиливаются при наклоне туловища в сторону
Лечебное упражнение при болях, которые усиливаются при наклоне туловища в сторону, проводят в положении стоя на четвереньках на кушетке или другой ровной твердой поверхности, ноги при этом должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом. Уровень наклона в грудном отделе позвоночника в сторону, противоположную боли, определяется поднятием или опусканием рук.
Лечебное упражнение при болях, которые усиливаются при наклоне туловища в сторону в нижней трети грудного отдела позвоночника
Для нижней трети грудного отдела позвоночника руки должны быть выпрямлены, опираться на край кушетки; для средней трети грудного отдела позвоночника руки должны быть согнуты в локтевых суставах, а для верхней трети грудного отдела – выпрямлены в плечевых и локтевых суставах. На вдохе в течение 9-11 с необходимо напрягать мышцы спины.
На выдохе в течение 6–8 с последует расслабление мышц, – за этот промежуток времени нужно попытаться свободным естественным движением увеличить амплитуду наклона вбок, в нужном отделе позвоночника. Данное упражнение необходимо повторять 3–6 раз, при этом каждый раз на вдохе чуть увеличивать амплитуду бокового наклона в нужном отделе позвоночного столба.
Лечебные упражнения при болях в области поясницы
Необходимо сделать следующее: встать у стены с дополнительной точкой опоры на область крестца и приподнять согнутую в коленном суставе ногу до образования прямого угла с туловищем. Находиться в этом положении не менее 20 с, затем опустить ее, и сделать 20 секундный перерыв. Потом проделать то же самое другой ногой. Необходимо повторить цикл 15–16 раз. Рассмотрим другой способ.
Необходимо встать у стены с дополнительной точкой опоры на область крестца и поднять согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу до образования прямого угла с туловищем. Затем необходимо повесить на нее груз 1–1,5 кг и держать в этом положении около 20 с, затем опустить, после этого следует 20 секундный перерыв. Проделать то же самое с другой ногой. Необходимо повторять цикл 15–16 раз.
Упражнения, применяемые при болях, возникающих в пояснице и усиливающихся при наклоне туловища в сторону
Занимают положение стоя, ноги ставят на ширину плеч, большой палец одной кисти руки упирается в остистый отросток первого крестцового позвонка.
Во время вдоха производят наклон в здоровую сторону, насколько это возможно (при этом не следует стремиться наклониться слишком глубоко), такое положение сохраняют в течение 9-12 с и одновременно давят пальцем на остистый отросток против сопротивления туловища (туловищем при наклоне тоже давим на палец). Во время выдоха в течение 6–8 с стараются расслабить мышцы и увеличить амплитуду бокового наклона (при этом необходимо поддерживать состояние расслабления и не напрягать мышцы).
Это упражнение рекомендуют повторять 4–6 раз за один подход, по 2–3 подхода в день, с каждым разом понемногу увеличивая глубину наклона.
Для выполнения упражнения, устраняющего боли в пояснице при наклоне туловища вперед, пациенту необходимо встать на колени на полу или на кушетке и упереться выпрямленными руками в подставку. Во время вдоха максимально подают живот вперед и разгибают нижнепоясничный отдел позвоночника, голова и глаза направлены вверх. Это положение выдерживают 9-10 с. Во время выдоха на 8-10 с мышцы расслабляют и, перенося тяжесть тела на руки, стараются немного увеличить угол прогиба нижнепоясничного отдела позвоночника. Таких подходов нужно сделать не менее 3–5, выполнять упражнение следует 2 раза в день, стремясь в каждом случае к постепенному увеличению амплитуды прогиба.
При болях в пояснице, которые усиливаются при сгибании туловища вперед, рекомендованы вытягивания с наклоном туловища назад. Стоя на полу со сведенными вместе ногами и прямой расслабленной спиной помещают ладони на поясничную область так, чтобы кончики пальцев упирались в крестец. Затем с началом вдоха начинают медленно отклонять верхнюю часть туловища назад, одновременно вытягиваясь вверх и отталкиваясь пальцами от крестца. Необходимо следить, чтобы в спине не было переразгибания, чтобы плечи были максимально опущены, а лопатки не сближались к срединной линии. Вытягивание осуществляют 10–15 с, затем медленно, осторожно, без резких движений возвращаются в исходное положение. Выполняют 4–5 таких повторений несколько раз в день. Стремясь увеличить амплитуду движения, не стоит забывать об осторожности, не нужно слишком торопиться при выполнении разгибания.
Лечебные упражнения при болях в крестце
1. Это лечебное упражнение выполняется в положении больного на кушетке, стоя на колене одной ноги, другая нога при этом свободно свисает, выпрямленными руками упереться в край кушетки.
В период вдоха на 9-12 секунд максимально напрячь мышцы, окружающие крестцово-подвздошный сустав, глаза и голову направить вверх.
Во время выдоха в течение 6-10 с постараться как можно лучше расслабить мышцы, позволить свисающему колену максимально приблизиться к полу, глаза и голова обращены вниз. Указанное упражнение повторять 4–6 раз по 2–3 подхода в день, с каждым разом стараясь увеличить объем движений в данном суставе.
2. Необходимо лечь на бок на кушетке, нижняя нога слегка согнута в колене и в тазобедренном суставе, верхняя нога немного согнута в тазобедренном суставе и свободно свисает с кушетки, ладонь верхней руки основанием упирается в крыло подвздошной кости со стороны, на которой больной лежит, и несколько минут ритмичными медленными размеренными движениями оказывать давление на эту область, направление приложения силы – вперед и вверх (в направлении головы).
Позвоночник и боли слева, в области сердца
По данным статистики, до 60 % больных, обращающихся к кардиологу с жалобами на боли в области сердца или нарушениями сердечного ритма, имеют серьезные проблемы в области шейного и верхней трети грудного отделов позвоночного столба.
По результатам электрокардиографии с функциональными пробами и нагрузкой – сердце зачастую здесь ни при чем, другими словами, оказывается абсолютно здоровым.
Для данного вида болей, которые возникают в результате статических и динамических нарушений в шейном и верхней трети грудного отдела позвоночника, характерна спонтанно возникающая боль с локализацией за грудиной и иррадиирующая в левую лопатку и нижнюю челюсть, а зачастую в области эпигастрия и мезогастрия.
Больной при этом предъявляет жалобы на чувство дискомфорта за грудиной. Могут появляться и другие нарушения, проявляющиеся в виде рвоты, икоты, запоров.
Боль сердечного генеза и при нарушениях в позвоночнике, в частности спондилогенная и боль при ишемической болезни сердца действительно очень схожи.
В научных кругах считается, что боль при стенокардии бывает более выраженной и является приступообразной, а при спондилогенной кардиопатии менее выраженной и приступообразной. Болевые приступы при спондилогенной кардиопатии более длительные. Наиболее важен тот факт, что при истинной стенокардии боли чаще всего провоцируются физическими нагрузками, а при спондилогенной кардиопатии боль возникает от вынужденного и неудобного положения. Поэтому расхожее мнение, что нарушения в позвоночнике могут спровоцировать ишемию миокарда, не доказано, однако возникающие рефлекторные изменения в двигательных сегментах шейного и верхней трети грудного отделов позвоночника при ишемии и инфаркте миокарда, в свою очередь, поддерживают болевой спондилогенный кардиопатический синдром.
При спондилогенных кардиопатиях отмечают функциональные ограничения в области суставов и в шейно-грудном переходе, а также в двигательных сегментах грудного отдела позвоночного столба, а также болезненные ощущения по ходу 1–5 ребер слева, зачастую 1 ребра с болевой точкой под ключицей, повышенная чувствительность и напряжение грудных, лестничных и трапециевидных мышц. Некоторые специалисты приходят к выводу, что имеется необходимость проводить мануальную терапию, независимо от того, какой природы (спондилогенной или кардиогенной) является настоящее заболевание сердца.
Если обнаруженные изменения в позвоночном столбе вертеброгенной природы, то необходимо подходить к ним так, как этого требует терапия двигательной системы. Необходимо обследовать основные регионы и проводить терапию.
Кроме того, нельзя отбрасывать тот факт, что обострение заболевания шейного или грудного отделов позвоночного столба может явиться причиной спазма коронарных сосудов при коронарной патологии. Если возник первичный спазм коронарных артерий, то могут появляться болевые ощущения в соответствующем двигательном сегменте верхнегрудного и нижнешейного отделов позвоночника. При стенокардии и ишемической болезни сердца всегда имеется спондилогенная составляющая.
При длительных некупирующихся болях в позвоночнике неизбежно с течением времени возникает спазм коронарных артерий сердца.
Распространенные тесты с использованием средств для снятия болей в сердце (нитроглицерин и др.) для дифференциальной диагностики коронарного и спондилогенного заболевания не выдерживают критики.
По данным наблюдений, болевые ощущения у больных с заболеваниями позвоночника так же, как и у настоящих сердечников, значительно уменьшаются после приема традиционных средств для снятия болей в сердце. Диагностика по «разлитой» болезненности при истинных коронарных заболеваниях и более локальной при болезнях позвоночника также не соответствует действительности. Только нахождение конкретной болевой точки с появлением болевой иррадиации при надавливании позволяет сделать вывод о том, что в данный момент клинические проявления связаны с позвоночником. Мышечная связь грудной клетки с плечевым поясом и руками обуславливает заболевания органов грудной клетки, в том числе и сердца, что, в свою очередь, влияет на статику всего позвоночника.
Лечебное упражнение при возникновении болей в верхнелопаточной области
Лечебное движение при болях в верхнелопаточной области выполнять в положении лежа на кушетке на спине. Кистью руки с противоположной стороны туловища обхватить свою голову и максимально отклонить ее в сторону. Руку на больной стороне подложить под ягодицу.
На фазе «вдох» в течение 9-11 с отвести глаза в больную сторону, оказывая сопротивление кистью руки своей голове (рукой давить на голову, головой – на руку). На фазе «выдох» в течение 6–8 с расслабить мышцы, отвести глаза в противоположную сторону и увеличить растяжение болезненной мышцы. После этого расположить руку на больной стороне на краю кушетки и повторить лечебное движение в этом положении. Выполнять лечебное движение 3–6 раз.
Лечебные упражнения при возникновении болей в области сердца
Прежде чем выполнять данные упражнения, необходимо проконсультироваться с врачом-кардиологом. Лечебные упражнения при возникновении болей в области сердца выполняют в положении стоя, по возможности с максимальным подниманием плеч.
Удерживать плечи в таком положении необходимо в течение 20 с, затем прерваться на 20–30 с. Повторить то же самое при среднем уровне поднимания плеч.
Лечебное упражнение необходимо повторить 3–6 раз.
Еще один вариант лечебного упражнения
Выполнять необходимо из положения сидя, руки должны быть вытянуты вперед под прямым углом к туловищу, максимально разогнуты в лучезапястных суставах, упираются в стену.
На вдохе в течение 9-11 с пытаться увеличить угол разгибания в лучезапястных суставах максимально вытянутых рук, не отрывая пальцы от стены, основания ладоней при этом упираются в стену, глаза вверх.
Почувствуйте напряжение мышц в области лопаток. На фазе «выдох» в течение 6–8 с расслаблять мышцы, следовать за естественно увеличивающимся углом разгибания в лучезапястных суставах (при этом мышцы не напрягать). Лечебное движение повторить 3–6 раз.
Лечебное движение при болях в области сердца необходимо выполнять в положении лежа на спине, шея и голова максимально повернуты вправо и выступают за край головного конца кушетки. В таком положении удерживать голову в течение 20 с, затем 20–30 с перерыв, во время которого дать голове опору. Лечебное движение необходимо повторить 3–6 раз.
Необходимо соблюдать осторожность, так как у пожилых людей при выполнении упражнения может случиться обморок.
При следующем варианте упражнение следует выполнять в положении лежа на животе. Кистью левой руки нащупать внутренний край одноименной лопатки, затем активно смещать ее в направлении головы и наружу, ощущая сокращения межлопаточных мышц.
Лечебное движение необходимо повторять 15–16 раз.
Последний вариант выполняется в положении лежа, под голову можно подложить подушку. Наружную поверхность правой кисти ниже области лучезапястного сустава установить на левой среднеключичной области на уровне третьего межреберья. На выдохе в течение 9-11 с оказывать давление наружной поверхностью правой кисти в направлении внутрь и к ногам. На вдохе в течение 6–8 с удерживать достигнутое положение. На следующий выдох опять осуществлять давление в направлении внутрь и к ногам.
Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз.
Лечебная поза-движение при болях в области сердца ближе к плечам
Лечебное движение выполнять в дверном проеме, руки согнуты под прямым углом в плечевых и локтевых суставах. На фазе «вдох» в течение 9-11 с напрягать мышцы верхней части грудной клетки, перенося вес туловища на упирающуюся в дверной проем руку, взгляд вверх. На фазе «выдох» в течение 6–8 с расслабление мышц, взгляд вниз, попытаться увеличить растяжение мышечных волокон передней верхней части грудной клетки, увеличивая наклон туловища вперед. Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз.
ПОЗВОНОЧНИК ВЛИЯЕТ НА МНОГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ КАК СЛЕДСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Одним из самых распространенных и ранних симптомов множества заболеваний всех органов и систем любой этиологии является головная боль – именно с этой жалобой чаще всего больные обращаются к врачам всех специальностей. Головная боль существенно нарушает самочувствие, снижает внимание и оперативность при работе, ухудшает настроение – неудивительно, что многие посещают врачей именно по поводу неудобств, связанных с ней. По данным статистики, в среднем к участковому врачу в месяц обращается примерно от пятидесяти до двухсот человек на тысячу населения ежемесячно. Такая широкая распространенность головной боли среди населения, по-видимому, связана в первую очередь с полиэтиологичностью данного симптома, т. е. наличием огромного числа причин и предрасполагающих к его развитию факторов. Головная боль может выступать и как составляющая синдрома интоксикации, воспаления, отравления, и как последствие хронического стресса, нервно-психических перегрузок, и как признак наличия хронических заболеваний внутренних органов, развития онкологического процесса или сосудистой недостаточности и многих других. Наиболее часто причиной развития головной боли являются проблемы с позвоночником, в частности, в 50–60 % случаев причиной оказывается наличие патологии его шейного отдела. Многие врачи и исследователи связывают это с высокими темпами роста урбанизации, а также автоматизации и компьютеризации производства. Гиподинамия, преобладание среди профессий так называемой «сидячей» работы, статические позы (работа за компьютером, различными станками и т. д.) – все это ведет к перенапряжению мышц шеи, увеличению давления на межпозвонковые диски, сужению межпозвонковых щелей, передавливанию нервных корешков и кровеносных сосудов, что ведет к ухудшению кровоснабжения и гипоксии центральной нервной системы. В то же время предрасполагающим фактором к развитию поражения шейного отдела позвоночника может быть и избыточная масса тела пациента.
Развитие первых симптомов головной боли вертебрального генеза может быть связано с минимальными биомеханическими нарушениями, ведущими к развитию резкой боли в одной половине головы, нередко сопутствующими симптомами являются тошнота и рвота.
Весьма часто головная боль появляется из-за возникновения препятствия венозному оттоку из полости черепа: типичной причиной может быть сдавление вен в позвоночном канале. При этом головная боль диффузная и часто носит нестерпимый характер, сопровождается тошнотой, иногда рвотой.
От первого нервного корешка отходят правый и левый затылочные нервы, которые иннервируют волосистую часть головы каждый со своей стороны. При возникновении повреждений в месте сочленения черепа с первым шейным позвонком (атлантом) часто имеет место выраженная интенсивная головная боль в месте выхода затылочного нерва, иррадиирующая в область иннервации, т. е. в соответствующую половину головы. Этот симптом получил название «головная боль напряжения».
На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что предотвратить возникновение головной боли, связанной с повреждениями в шейном отделе позвоночника, и устранить уже развившуюся боль в кратчайшие сроки можно только при выполнении специальных упражнений. Эти упражнения направлены главным образом на расслабление мышц шеи, снятие напряжения с позвоночного столба и, особенно с его шейного отдела, восстановление и улучшение кровотока в сосудах шеи и кровоснабжения головного мозга.
ПОЗВОНОЧНИК И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Состояние и гибкость позвоночника являются, конечно, не основным, но довольно значительным фактором в развитии клинических проявлениях бронхиальной астмы.
Дело в том, что постоянное напряжение, пусть и несильное, в позвоночном столбе, плохая подвижность в сочленениях позвонков и ребер ведет к уменьшению эластичности грудной клетки. При этом увеличивается сопротивление грудной клетки дыханию, что может привести к усилению одышки. После курса мануальной терапии и выполнения специальных упражнений, повышающих гибкость грудного отдела позвоночника, у пациентов значительно улучшается подвижность диафрагмы, увеличивается экскурсия легких, заметно снижается частота и степень выраженности приступов бронхиальной астмы, более эффективно функционирует межреберная мускулатура.
ПОЗВОНОЧНИК И ЛЕГКИЕ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
При заболевании легких на стороне поражения может отмечаться покраснение щеки и мимические судороги, в зонах иннервации третьего-четвертого шейных и третьего-десятого грудных сегментов могут возникать зоны повышенной чувствительности и мышечное напряжение. Наблюдается болевая точка выше угла лопатки и над грудино-ключичным суставом. Уменьшаются дыхательные экскурсии на стороне заболевания.
Пациент слегка наклоняется в сторону пораженного легкого. Может возникать метеоризм, часто запор, иногда, напротив, понос с рвотой.
Боль иррадиирует в лопатку, иногда в эпигастральную область.
Изменения при плеврите мало отличаются от описанных выше – зоны повышенной чувствительности опускаются еще ниже, до девятого и десятого грудных сегментов. Может появляться болевая точка над пупком или на два пальца в сторону пораженной реберной плевры.
ГЛАВА 2. ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ ТРАВМЫ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ РОЖДЕНИИ
Интранатальные травмы позвоночника и спинного мозга являются результатом воздействия механических факторов (избыточная тракция или ротация) при патологическом течении родов, приводящем к кровоизлиянию, растяжению, сдавлению и разрывам спинного мозга на различных уровнях. Позвоночник и его связочный аппарат у новорожденных более растяжим, чем спинной мозг, так как последний фиксирован сверху продолговатым мозгом и корешками плечевого сплетения, а снизу – конским хвостом. В связи с этим повреждения чаще всего обнаруживают в нижнем шейном и верхнегрудном отделах, т. е. в местах наибольшей подвижности и прикрепления спинного мозга. Чрезмерное растяжение позвоночника зачастую приводит к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие. Необходимо помнить, что спинной мозг при родовой травме может быть разорван, а позвоночник не поврежден, и при рентгенологическом обследовании патология не обнаруживается.
Нейроморфологические изменения в остром периоде сводятся преимущественно к эпидуральным и интраспинальным кровоизлияниям. Крайне редко наблюдаются повреждения позвоночника – это могут быть переломы, смещения или отрывы эпифизов позвонков. В дальнейшем происходит формирование фиброзных спаек между оболочками и спинным мозгом, фокальные зоны некроза и образование кистозных полостей, нарушение архитектоники спинного мозга.
Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы и уровня поражения. В тяжелых случаях наблюдается выраженная картина спинального шока: вялость, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, диафрагмальное дыхание, слабый крик, анус зияет, мочевой пузырь растянут, ребенок напоминает больного с синдромом дыхательных расстройств. Резко выражен рефлекс отдергивания: в ответ на единичный укол нога сгибается и разгибается несколько раз во всех суставах (осциллирует), что является патогномоничным признаком поражения спинного мозга. Могут наблюдаться чувствительные и тазовые расстройства.
В дальнейшем различают два типа течения патологического процесса: иногда состояние спинального шока сохраняется и дети погибают от дыхательной недостаточности, но чаще явления спинального шока постепенно регрессируют, но у ребенка еще в течение нескольких недель или месяцев сохраняется гипотония. В этот период травмы определить четкий уровень поражения и соответственно разницу мышечного тонуса выше и ниже места травмы практически невозможно. Это объясняется незрелостью нервной системы, растяжением спинального мозга и корешков по всему длиннику, наличием множественных диапедезных кровоизлияний. Вслед за тем гипотония сменяется спастикой: рефлекторная активность усиливается, ноги принимают положение «тройного сгибания», появляется выраженный симптом Бабинского. Неврологические нарушения в верхних конечностях зависят от уровня поражения, как при повреждении структур, участвующих в образовании плечевого сплетения, сохраняются гипотония и арефлексия, а если патологические изменения локализуются в среднешейном или верхнешейном отделах, то в верхних конечностях постепенно нарастает спастика. Отмечаются также вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; часто наблюдаются выраженные трофические изменения мышц и костей. При легкой спинальной травме наблюдается преходящая неврологическая симптоматика, которая обусловлена гемоликвородинамическими расстройствами, отеком, а также изменением мышечного тонуса, двигательных и рефлекторных реакций.
Диагноз ставят на основании сведений об акушерском анамнезе (роды в тазовом предлежании), клинических проявлений, результатов обследования с помощью электромиографии, ядерно-магнитного резонанса. Травма спинного мозга может сочетаться с повреждением позвоночника, поэтому для уточнения диагноза необходимы проведение рентгенографии предполагаемой области поражения, исследование цереброспинальной жидкости.
Лечение
Проводят иммобилизацию предполагаемой области травмы (шейный или поясничный отделы); в остром периоде проводят дегидратационную терапию (диакарб, триамтерен, фуросемид) и назначают противогеморрагические средства (викасол, рутин, аскорбиновую кислоту и др.). В восстановительном периоде показаны ортопедический режим, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, электростимуляция, из медикаментозных средств применяют алоэ, АТФ, дибазол, пирогенал, витамины группы В, галантамин, прозерин, ксантинола никотинат.
Если ребенок не погибает в остром периоде травмы спинного мозга, то прогноз заболевания и исход зависит от выраженности анатомических изменений. При стойких неврологических нарушениях дети будут нуждаться в длительной восстановительной терапии. Профилактика предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании и при дискоординации родовой деятельности, предупреждение гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.
ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ
Отклонения от нормального формирования позвоночного столба весьма разнообразны и встречаются относительно часто. В зависимости от степени выраженности и тяжести вызываемых ими нарушений функций позвоночника и других отделов опорно-двигательного аппарата, эти отклонения подразделяются на варианты развития (не сопровождающиеся функциональными нарушениями), аномалии развития и уродства. Наиболее распространены такие виды вариантов развития позвоночника, как избыточная выраженность processus mamillaris и processus accessorius поперечных и суставных отростков поясничных позвонков и spina bifida posterior occulta. По данным ряда авторов, эти варианты с равной частотой встречаются как при различных деформациях позвоночника и проявлениях миелодисплазии, так и у практически здоровых людей.
Аномалии развития компонентов позвоночного столба разделяются на аномалии развития тел позвонков, задних их отделов, межпозвонковых дисков и аномалии численности позвонков.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Тела шейных позвонков состоят из двух половин – правой и левой; тела грудных и поясничных позвонков – из четырех частей: двух вентральных и двух дорсальных. Слияние их происходит на последних этапах антенатального развития. Аномалии развития тел позвонков могут являться следствием двух видов патологии энхондрального формирования: недоразвития или даже полной агенезии одной или двух частей тела, либо неслияния их между собой. В результате первого вида нарушения формирования тел позвонков происходит образование клиновидных позвонков и полупозвонков, первые из которых являются следствием недоразвития части тела, вторые – полной ее агенезии. Диспластический процесс в обоих случаях захватывает две части тел поясничных и грудных позвонков (обе боковые или обе вентральные). Случаев недоразвития или агенезии двух дорсальных частей описано не было. Результатом второго вида нарушения формирования тел позвонков (неслияния отдельных его частей между собой) является spina bifida anterior – неслияние правой и левой половин тела позвонка при нормальном соединении передней и задней частей каждой из половин. Выраженность дисплазии может колебаться в широких пределах (от полной разъединенности половинок тела позвонка до сохранения только небольшого углубления по его вентральной поверхности). Умеренно выраженное неслияние, распространяющееся от вентральной поверхности в дорсальном направлении на глубину не более 1/2 сагиттального размера тела позвонка, обозначается термином «бабочковидный позвонок», полная разъединенность правой и левой половин – термином «spina bifida anterior totalis».
Рентгенологические признаки боковых полупозвонков и глубокой spina bifida anterior: в первом случае на задних рентгенограммах выявляется только одна половина тела позвонка, а пространство, соответствующее должному расположению второй его половины, выполнено частично телами верхнего и нижнего, смежных с аномальным, позвонков, частично изображением связанных с ними межпозвоночных дисков.
Рентгенологическим признаком неслияния правой и левой половин тела позвонка на значительном протяжении является вертикальная полоска просветления по средней линии тела позвонка на задних рентгенограммах. Высота обеих половин тела позвонка может быть как одинаковой, так и различной. Это зависит от того, имеется ли, кроме spina bifida anterior, отставание в развитии одной из половинок тела позвонка или нет. Задний отдел аномального позвонка прослеживается полностью. Этими же рентгенологическими признаками проявляется тотальная spina bifida anterior, частичное расщепление тела позвонка, и достоверное разграничение этих двух состояний возможно только в том случае, когда первое из них сочетается с разнонаправленным листезом разъединенных половинок тела позвонка. Признаками такого спондилолистеза является выступание наружных контуров тела аномального позвонка кнаружи от линии, которая соединяет центральные отделы боковых поверхностей тел выше– и нижележащего позвонка, а также ширина центрального диастаза более двух миллиметров. Легкая степень такой аномалии развития проявляется на рентгенограммах наличием плавно очерченных углублений в центральных отделах краниальной и каудальной поверхности тела позвонка, большей или меньшей степени выраженности.
Задние полупозвонки лучше всего выявляются на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, и характеризуются рентгенологическими признаками, сходными с признаками боковых полупозвонков. При рентгенанатомическом анализе выявляется только задняя половина тела аномального позвонка, а пространство, соответствующее нормальному расположению его переднего отдела, выполнено телами смежных с аномальным позвонков, разделенных полосой просветления, являющейся отображением межпозвоночного диска. Высота комплектного заднего полупозвонка может равняться высоте тел смежных с ним позвонков, но, как правило, она намного ниже. Кзади от тени полупозвонка отмечается изображение обеих половин дуг с двумя парами верхних и нижних суставных отростков и остистым отростком. Рентгенодиагностика задних полупозвонков представляет трудности в связи со схожестью характеризующих его признаков с рентгенологической картиной туберкулезного спондилита, а также доброкачественных и злокачественных опухолей и других деструктивных процессов. Наличие четкой и ровной замыкающей пластинки по переднему контуру тела полупозвонка является основным отличительным признаком аномалии развития.
Врожденные клиновидные позвонки, как правило, образуются в результате неравномерности развития правой и левой половин тела позвонка, поэтому возникающая при этом деформация ориентирована во фронтальной плоскости и выявляется на рентгенограммах, произведенных в задней проекции. Рентгенодиагностика врожденных клиновидных позвонков с сопутствующей spina bifida anterior не представляет трудностей, так как имеется ее четкая рентгенологическая семиотика.
К числу аномалий развития передних отделов позвонков относятся аномалии развития зуба II шейного позвонка; выделяют пять вариантов нарушения его развития: неслияние зуба с телом II шейного позвонка, обозначаемое термином «os odontoideum», неслияние верхушки отростка с самим отростком, обозначаемое термином «ossiculum terminalae», а также три варианта агенезии – средних отделов зуба, апикального его отдела и всего отростка целиком. Наибольшую клиническую значимость имеют первый и последний из названных вариантов аномалий; первый – как создающий условия для острого или постепенного листеза зуба, второй – как создающий условия для развития нестабильности верхнешейного отдела позвоночника. Оба эти состояния часто сопровождаются неврологическими расстройствами, выраженными в большей или меньшей степени.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНКОВ
К основным видам аномалий развития дуг позвонков относятся несращение правой и левой их половин (spina bifida posterior), тотальная или частичная конкресценция дуг смежных позвонков и неравномерность развития парных суставных отростков. Spina bifida posterior может являться следствием двух различных видов нарушения процесса формирования дуги – простого несращения нормально развитых ее половин и более или менее выраженной агенезии центральных ее отделов. Первый из этих видов, который обозначается термином «spina bifida posterior occulta», представляет собой скорее вариант, чем аномалию развития, а второй является истинной аномалией.
Рентгенологический диагноз spina bifida posterior occulta достоверно может быть установлен в грудном и верхнепоясничном отделе позвоночника у детей старше четырех лет, в нижнепоясничном и верхнекрестцовом – только лишь после 12 лет, т. е. по истечении последнего физиологического срока слияния правой и левой половин дуги. Диагноз spina bifida posterior вследствие частичной агенезии центральных отделов дуги возрастных ограничений иметь не будет, а рентгенологическим признаком данной аномалии развития является ширина диастаза между половинами дуги, превышающая 2 мм.
Тотальная конкресценция задних отделов смежных позвонков проявляется на рентгенограммах, выполненных в задней проекции, отсутствием промежутков между обращенными друг к другу контурами смежных дуг, а также отсутствием рентгеновских суставных щелей межпозвонковых суставов. Подобными признаками проявляется и односторонняя конкресценция, однако с той разницей, что межпозвоночная и суставная щели межпозвонкового сустава не прослеживаются только с одной (правой или левой) стороны.
Наибольшие трудности для диагностики представляет изолированная конкресценция суставных отростков. Заключение об отсутствии рентгеновской суставной щели одного или нескольких межпозвонковых суставов из-за особенностей пространственной их ориентации в грудном отделе позвоночника и значительной вариабельности этой ориентации в поясничном может быть с уверенностью вынесено только на основании анализа рентгенограмм, произведенных в специальных проекциях.
Кроме названных видов конкресценции дуг наблюдается и так называемая спиралевидная. При данной патологии дуги нескольких позвонков расщеплены, одна из половин дуги каждого позвонка отклонена кверху и конкресцирована с отклоненной книзу, противоположной ей половиной дуги вышележащего позвонка, а вторая, соответственно, отклонена книзу и конкресцирована с противоположной ей дугой нижележащего позвонка.
Асимметрия развития парных суставных отростков отмечается в основном в нижнепоясничном и I крестцовом позвонках. К группе аномалий она относится потому, что разновеликая высота правого и левого суставных отростков создает биомеханические предпосылки для развития бокового искривления поясничного отдела позвоночника.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
К классическим видам аномалии развития межпозвонковых дисков относится их гипоплазия или даже полная аплазия с развитием конкресценции тел смежных позвонков. Рентгенодиагностика гипоплазии основывается на выявлении равномерного снижения высоты одного или нескольких межпозвоночных пространств, при отсутствии рентгеноанатомических и рентгенофункциональных признаков дегенеративно-дистрофического поражения межпозвоночных дисков и признаков деструкции в телах позвонков. При полной аплазии диска и конкресценции тел позвонков (нарушение сегментации позвоночника) возникает необходимость дифференциальной диагностики с исходами воспалительных процессов. Признаками, позволяющими отдифференцировать эти патологические состояния, являются нормальная высота тел позвонков при врожденной их конкресценции и наличие ровной, интенсивной поперечной полоски (или полосок) на границе двух смежных тел позвонков, представляющей собой отображение их замыкающих пластинок.
К числу отклонений от естественного развития дисково-связочного аппарата позвоночника относится и повышенная растяжимость, создающая состояние нестабильности двигательных сегментов. Такое состояние мягкотканых компонентов позвоночного столба может встречаться как в изолированном виде, так и при некоторых врожденных системных заболеваниях скелета.
АНОМАЛИИ ЧИСЛЕННОСТИ ПОЗВОНКОВ
Аномалия численности позвонков выражается в увеличении или уменьшении их числа в том или ином отделе позвоночника и в сохранении разъединенности крестцовых позвонков. Увеличение (или уменьшение) числа позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника может быть следствием либо приобретения одним или несколькими позвонками одного отдела особенностей анатомического строения позвонков смежного с ним другого отдела, либо формирования добавочных (сверхкомплектных) позвонков, которые, как правило, являются полупозвонками и характеризуются теми же рентгенологическими признаками, что и комплектные врожденные полупозвонки.
Установление факта увеличения или уменьшения числа поясничных позвонков за счет люмбализации SI или сакрализации Lv при анализе рентгенограмм не представляет особых трудностей. На снимке хорошо видны выраженные отличия форм и размеров боковых отделов дуг, свойственных в норме поясничным и крестцовым позвонкам. Изменение числа поясничных позвонков вследствие люмбализации Т12 или торакализации L1, как правило, определяется на основании выявляющегося при рентгеноанатомическом анализе уменьшения или увеличения количества ребер.
ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Пороки развития позвоночника встречаются на всем его протяжении и делятся на пороки развития осевого скелета (позвонки, ребра) и нарушения развития спинного мозга в комбинации с аномалиями осевого скелета. Оба вида патологии всегда сопровождаются ограничением или значительным нарушением функции позвоночника и нередко обусловливают отклонения в деятельности других звеньев опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ОСЕВОГО СКЕЛЕТА
Клиника вертебрального порока не всегда одинакова при однотипных анатомических вариантах. Нередко пациент и не предполагает наличие врожденной аномалии, и она проявляет себя в процессе жизнедеятельности, иногда даже в зрелом возрасте. Примером удивительно разной экспрессии может служить очень часто распространенный вариант порока – полупозвонок. У части больных его наличие приводит к значительной деформации позвоночника в первые годы жизни, а у других – проявляет себя только при бурном росте в пубертатный период или случайно выявляется при исследовании позвоночника в связи с признаками остеохондроза у взрослых.
Подавляющее большинство пороков позвоночника приводит к его искривлению во фронтальной или сагиттальной плоскостях, образуя врожденные сколиозы и кифозы. Обычно в основе этих деформаций лежат грубые врожденные анатомические изменения позвонков, а их максимум приходится на вершину основной дуги. В этом заключается одно из ведущих отличий врожденных сколиозов (кифозов) от диспластических, при которых умеренно выраженные отклонения развития позвонков находятся вне основной дуги, а сама деформация обычно развивается у детей старшего возраста на фоне миелодисплазии или дизрафического статуса.
В настоящей главе рассматриваются только пороки позвоночника, возникающие на ранних этапах формирования осевого скелета и в процессе его развития и образующие вершину дуги деформации. Диспластические варианты развития, которые рассматриваются как фетопатии, у части больных могут комбинироваться с пороками развития осевого скелета, осложняя или видоизменяя их течение.
Определить частоту возникновения пороков позвоночника довольно трудно, так как некоторые из них протекают скрытно и выявляются в различные возрастные периоды. Ориентировочное представление о частоте вертебральных пороков можно получить из статистики сколиозов. Врожденные пороки развития позвоночника обнаруживаются примерно у 11 % всех амбулаторных больных, обратившихся по поводу сколиотической деформации, а среди стационарных больных врожденные пороки позвоночника лежали в основе деформации у 2,4 % больных.
Наличие или отсутствие компенсации деформации можно внести в развернутый диагноз при выполнении рентгенограммы в положении стоя с отвесом.
Этиология вертебральных пороков до конца не выяснена. Имеется достаточно много данных о воздействии вредных физических, химических и биологических факторов, которые, действуя на организм плода в тератогенный терминационный период (для осевого скелета он приходится на 5-10-ю недели эмбриональной жизни), могут вызвать отклонение в развитии отдельных сегментов или позвоночника в целом.
Проводя тщательный опрос родителей, удалось выяснить, что около 17 % матерей страдали патологическими нарушениями беременности (угрожающий выкидыш, токсикоз I половины беременности), 14 % болели инфекционными, преимущественно вирусными, заболеваниями на протяжении первых 3 месяцев беременности, 20 % указывают на вредные химические и физические факторы, действовавшие в первые недели беременности.
В литературе имеются сведения о наследовании пороков развития позвоночника, но эти показатели, видимо, значительно занижены, так как основываются исключительно на анамнестических данных.
Прогноз при врожденных пороках позвоночника второго вытягивания
Обычно только в старшем возрасте родители или врач впервые замечают деформацию позвоночника, но в последнее время в связи с ростом культуры населения и улучшением методов обследования врожденные патологические нарушения позвоночника стали распознавать раньше. Нет сомнений, что позднее выявление порока связано с незаметным течением заболевания у некоторых больных в первые годы жизни и появлением прогрессирующей деформации позвоночника только в период интенсивного роста. Уже по тому, что деформация появляется у детей, ранее считавшихся здоровыми, можно сделать вывод о ее прогрессирующем характере.
Аномалии развития позвоночника считаются одной из главных причин его тяжелых ортопедических заболеваний у взрослых (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и т. п.), даже если эти аномалии не вызывают деформаций позвоночника (34,3 % взрослых больных с врожденными аномалиями). Многолетние клинические наблюдения подтверждают, что непрогрессирующие деформации позвоночника, вызванные пороками развития, встречаются крайне редко. Прогресс деформации происходит практически без исключения у всех больных, но у 50–60 % он заканчивается формированием тяжелых сколиозов и кифосколиозов, а у остальных останавливается в пределах I–II степени. Для течения врожденных деформаций характерным является не отсутствие прогресса, а медленное развитие сколиотической дуги на протяжении всего периода роста с некоторым увеличением темпов в возрасте 5–7 лет и на фоне полового созревания. При врожденных сколиозах отмечается прогрессирование вторичной (компенсаторной) дуги, которое связано с наличием диспластических признаков. В этих случаях сочетания врожденного и диспластического сколиозов, особенности деформации и прогрессирования были иными, чем в вариантах «чистых» врожденных сколиозов.
В практике приходится встречаться с различной комбинацией пороков развития позвоночника. У таких больных необходимо определить роль каждого аномального позвонка в генезе деформации и достаточно четко представлять синергическое (или антагонистическое) влияние соседствующих пороков.
Тщательный анализ спондилограммы с большой вероятностью дает возможность предсказать характер деформации и течение заболевания. Только темпы прогресса и тяжесть окончательного искривления позвоночника удается предвидеть не всегда. При любых вариантах вертебральных аномалий необходимо проводить прогнозирование вида деформации и ее прогресса.
В каждой группе пороков позвоночника можно выделить варианты аномалий, которые не прогрессируют или дают очень небольшую дугу на протяжении многих лет жизни в пределах деформации I, реже – II степени. В группе нарушения образования позвонков (односторонний полный и неполный дефекты) деформация, как правило, не возникает при наличии неактивных позвонков.
Понятие активности позвонка было введено А. И. Мовшовичем, считавшим, что деформация должна прогрессировать, если в ее основе лежит полупозвонок, имеющий две хорошо сформированные эпифизарные пластинки. Так, клиновидные позвонки и полупозвонки с рудиментарными зонами роста или же при наличии костного блока между порочными и контактными с ними позвонками не должны приводить к асимметрии роста и прогрессированию.
Непрогрессирующие деформации также отмечаются при альтернирующих дефектах образования с равномерно развитыми противостоящими полупозвонками или клиновидными позвонками, обычно такие пороки возникают в связи с неправильным слиянием парных закладок, из-за чего на разных уровнях позвоночного столба формируются противостоящие полупозвонки. Отсутствие прогрессирования или очень медленное и незначительное нарастание дуги может быть в случае сочетания активного полупозвонка с одной стороны с двумя противостоящими неактивными полупозвонками или клиновидными позвонками.
В группе больных с нарушениями сегментации непрогрессирующие деформации встречаются достаточно редко. Благоприятный прогноз может иметь место при конкресценции 2–3 ребер кпереди от средней подмышечной линии. Если блокировано большее количество ребер, то высказывать какие-либо предположения трудно, такие больные нуждаются в осмотре врача не менее одного раза в год. Альтернирующие варианты нарушения сегментации с блокированием одноименных отделов позвонков или ребер и на одинаковом, но небольшом протяжении не приводят к выраженным деформациям позвоночника. Такое сочетание пороков обусловливает формирование крутых и коротких дуг, уравновешивающих друг друга. Одним из вариантов симметричного блока является двусторонняя сакрализация, которая не приводит к сколиотической деформации.
ПОРОКИ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Прогностически неблагоприятные формы пороков встречаются гораздо чаще; считается, что при врожденных сколиозах дуга почти всегда прогрессирует вследствие неравномерного развития центров окостенения. Значительная опасность возникновения прогресса деформации обусловливает необходимость рентгенологического обследования ребенка через каждые 6 месяцев до окончания роста. Наблюдения показывают, что многие дети имеют «благоприятную» дугу, которая стабильна в течение ряда лет, а затем становится «злой». Практическому врачу крайне важно знать варианты вертебральных пороков и их сочетаний, которые опасны возможностью «злокачественного» течения деформации.
Аномалии формирования тел позвонков инициируют образование прогрессирующих пороков, прогноз которых достаточно сложен. Для жизни он, как правило, является благоприятным, однако замечено, что при возникновении выраженных деформаций средняя длительность жизни пациентов укорачивается из-за присоединения вторичных изменений сердечнососудистой и дыхательной систем.
Прогресс деформации позвоночного столба зависит от вида порока, вариантов сочетания различных пороков и уровня поражения позвоночника. Как правило, сколиотическая или кифотическая деформация, вызванная аномалией развития осевого скелета, прогрессирует у большинства пациентов, так развитие деформации происходит примерно у 57 % больных, имеющих врожденные аномалии позвоночника. Тяжелые и прогрессирующие формы наблюдаются почти у 50 % больных. Многими авторами отмечается, что, несмотря на врожденный генез деформации, выявление происходит на первом периоде деформаций или при активных клиновидных позвонках и полупозвонках.
Толчком к прогрессу заболевания является переход ребенка в сидячее или вертикальное положение. Поэтому родители или врач впервые замечают деформацию в возрасте 5–7 месяцев. Следует сказать, что рентгенологическая динамика кривизны нередко появляется еще позже (через 8 месяцев-1,5 года), когда увеличиваются статические нагрузки.
Варианты нарушения слияния тел и дуг позвонков вызывают образование деформации, а также ее прогресс в случаях асимметричного формирования ядер окостенения (асимметричные бабочковидные позвонки). Чаще при этом виде аномалии возникает сколиоз, но возможно формирование кифосколиозов и кифозов, что обусловлено клиновидной формой бабочковидных позвонков в сагиттальной плоскости.
Одиночным асимметричным бабочковидным позвонкам свойственно образование короткой и небольшой дуги, которая достаточно легко компенсируется и почти не прогрессирует. Если ядра окостенения при множественных бабочковидных позвонках имеют преимущественное развитие с одной стороны, то происходит образование больших дуг со значительным прогрессированием. Быстрое прогрессирование и крутые дуги возникают также и при одностороннем расположении нескольких клиновидных, асимметричных бабочковидных позвонков и полупозвонков. Сочетание этих пороков возможно на любом уровне позвоночника, и они могут поражать осевой скелет на большом протяжении. Иногда бывает очень трудно выделить один или группу порочных позвонков, определяющих прогрессирование дуги. Все они располагаются в области вершины дуги и часто имеют одинаково выраженные рентгенологически ростковые зоны.
Для определения сравнительной активности позвонков при множественных пороках развития позвоночника был предложен «индекс активности», который дает возможность не только предполагать участие порочного позвонка в генезе деформации, но и определить интенсивность асимметричного роста каждого отдельного аномального позвонка. Особенно ценен этот метод для определения «уравновешивающей» роли альтернирующих порочных позвонков.
Методика определения индекса активности (на примере бокового полупозвонка) следующая: измеряют расстояние между парой оснований дуг, расположенных краниальнее и каудальнее полупозвонка. Отношение расстояния между дугами на выпуклой стороне дает частное, которое называется «индекс активности». У любого нормально развитого позвонка он всегда равен 1, а при сколиозе превышает 1. Определять индекс активности особенно важно в возрасте от нескольких месяцев до 3–5 лет жизни, это дало бы возможность на раннем этапе оперировать больного, имея к этому показания и не дожидаясь отрицательной динамики. Многолетние наблюдения позволили сделать вывод, что нарастающий индекс активности является более ранним признаком прогрессирующей врожденной деформации, чем ее динамика, определяемая общепринятыми методами.
Нарушения сегментации – порок, который вызывает наиболее тяжелые и прогрессирующие деформации позвоночника. При любом варианте одностороннего блокирования позвонков будет наблюдаться прогрессирование деформации. При одностороннем блокировании не встречается деформаций I степени, у 85 % пациентов наблюдаются деформация II–III степени, а у 15 % – IV степени. Более пологие дуги с медленным прогрессированием отмечаются лишь у больных с нарушением сегментации ребер в пределах от паравертебральной области до средней подмышечной линии и при условии, если в процесс вовлечено не более 2–3 ребер. Если процесс костного блокирования дополняется вертебральным нарушением сегментации, то происходит неизбежный прогресс деформации, особенно в периоды интенсивного роста. Для всех вариантов нарушения сегментации характерным является раннее появление тяжелой деформации позвоночника. Зачастую уже грудные дети имеют дугу II–III степени по Липманну-Кюббу, которая очень быстро прогрессирует и приводит к трудноизлечимым статическим нарушениям. Любая комбинация нарушения сегментации с односторонним дефектом (полным или неполным) приводит к злокачественному течению деформации.
Таким образом, пороки развития позвоночника редко протекают скрыто, не вызывая образования заметной и прогрессирующей деформации, а благоприятное течение наблюдается лишь у больных с некоторыми одиночными аномалиями или при случайных сочетаниях симметричных аномалий с одинаковым потенциалом роста. Однако даже пороки, которые не вызывают прогрессирующую деформацию осевого скелета, нуждаются в клиническом обследовании с периодичностью не менее одного раза в год: ведь даже при благоприятных или рентгенологически симметричных вертебральных аномалиях следует помнить о возможности неравномерного роста, предсказать который всегда сложно.
Клиника врожденных пороков позвоночника зависит от вида порока, возраста пациента и приспособительной реакции позвоночника. Пороков позвоночника, которые не проявляли бы себя каким-либо образом, практически не существует, а ссылки на бессимптомное течение и «случайные» находки некоторых аномалий при рентгенологическом обследовании по поводу заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости несостоятельны, так как у всех этих пациентов при внимательном ретроспективном анализе были обнаружены признаки анатомической или функциональной несостоятельности позвоночника. Классический ортопедический осмотр позвоночного столба у маленького ребенка невозможен, поэтому используют оценку передней и задней фронтальных плоскостей в горизонтальном положении ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками и установленными на одном уровне ступнями. Осмотр в сагиттальной плоскости проводится при горизонтальном положении ребенка поочередно на правом и левом боку, а отклонения в развитии грудной клетки выявляются при запрокинутых вверх верхних конечностях. Если же ребенок уже садится или встает, то необходимо установить изменения формы позвоночника при переходе в вертикальное положение. Подвижность позвоночного столба в зоне дуги определяется путем потягивания ребенка за руки и за ноги в горизонтальном положении или путем приподнимания его за руки в вертикальное положение. Ригидность позвоночника достаточно хорошо определяется при выполнении упражнений типа «рыбка». При нарушениях формации и слияния (полупозвонок, клиновидный позвонок, асимметричный бабочковидный позвонок) с неполноценностью 1–2 позвонков ребенок рождается с эфемерной сколиотической дугой и вершиной, совпадающей с вертебральной аномалией.
У детей первых трех месяцев жизни легкая девиация позвоночного столба видна невооруженным глазом только при внимательном осмотре сзади. Более отчетливо ее можно определить с помощью пальпации, скользя пальцем по линии остистых отростков. Родителей и врача беспокоит обычно не столько это небольшое отклонение позвоночника, сколько припухлость в паравертебральной области (по ходу длинных мышц спины), которая может быть связана с несколько большим развитием задних отделов порочного позвонка или его ротацией и представляет собой выступающий кзади мышечный валик. Наличие этого валика у ребенка первых месяцев жизни нередко связывают с опухолью, воспалительным инфильтратом или же наличием спинномозговой грыжи, по поводу которых проводят соответствующее обследование. Родители детей, у которых припухлость была замечена в первые месяцы жизни, всегда отмечают ее значительное увеличение при переходе ребенка в вертикальное положение.
Локализация порока оказывает влияние на выраженность деформации и мышечного валика. При расположении полупозвонка в шейном и верхнегрудном отделе у ребенка возможна легкая асимметрия лица и черепа с наклоном головы в «здоровую» сторону. Этот симптом часто связывают с наличием врожденной мышечной кривошеи и нередко прибегают к ее консервативному лечению. Одиночные нарушения формирования позвонков в среднегрудном отделе в первые месяцы жизни могут быть не замечены, так как деформация выражена крайне слабо и имеется мышечный валик. Наиболее скудная клиническая манифестация порока наблюдается при комплектных аномальных позвонках, и в этих случаях необходимо обращать внимание на легкую асимметрию развития грудной клетки, незначительную разницу в высоте стояния лопаток, молочных желез и передневерхних костей таза. Зачастую при комплектных полупозвонках указанные признаки сомнительны, а при клиновидных и бабочковидных позвонках – отсутствуют. При нарушении комплектности появляется разница в развитии правой и левой половин грудной клетки, на стороне дополнительного позвонка грудная клетка производит впечатление более развитой («бочкообразной»), реберная дуга стоит несколько ниже противоположной стороны. Все эти изменения связаны с наличием дополнительного ребра при сверхкомплектном позвонке.
В случаях прогрессирования деформации нарастающая торсия еще более меняет форму грудной клетки: на стороне, противоположной вершине дуги, латеральнее от грудины, появляется деформация ребер – некоторое их выставление кпереди от грудины. В сочетании с небольшим западением ребер в передней фронтальной плоскости на стороне порока создается впечатление образования асимметричной деформации грудной клетки.
Одновременно при прогрессировании возможно появление дополнительных кожных складок в грудно-поясничной области по вогнутой стороне дуги и некоторое «выбухание» переднебоковой части живота на стороне вершины.
Больше всего клиническая симптоматика выражена при расположении порока на уровне десятого грудного – второго поясничного позвонков. При этом обычно хорошо видны сколиотическая установка и выраженный мышечный валик уже вскоре после рождения. Нередко родители отмечают, что появление припухлости (мышечного валика) предшествовало возникновению деформации. Образование короткой поясничной противодуги (нередко вместе с крестцом) рано вызывает перекос таза.
В возрасте 6–8 месяцев, когда ребенок начинает садиться, происходит быстрое нарастание основной дуги, присоединяется кифотический компонент, позвоночник становится более ригидным. Данная локализация порока, как и его расположение в зоне нижних поясничных и крестцовых позвонков, нередко симулирует врожденную дисплазию тазобедренных суставов, так как она сопровождается легкой асимметрией таза, ягодичных и бедренных складок, впечатлением укорочения конечности из-за перекоса таза на стороне, противоположной пороку позвоночника. Пациенты с такой клинической картиной нуждаются в особо тщательном клиническом и рентгенологическом обследовании, поскольку достаточно часто встречается сочетание порока позвоночника с врожденным вывихом тазобедренного сустава.
Наиболее ранним признаком сколиотической деформации в поясничном отделе является асимметрия ямок ромба Михаэлиса. Со стороны вершины дуги ямка расширяется, а по вогнутой стороне дуги наблюдается ее углубление и сужение. Сочетание такого признака с формированием мышечного валика в поясничной области является показанием к рентгенологическому обследованию ребенка, чтобы исключить диагноз врожденного сколиоза.
Врожденные деформации у ребенка первых месяцев жизни необходимо дифференцировать от идиопатического младенческого сколиоза, который протекает без рентгенологически видимых структуральных изменений, часто имеет большую (иногда тотальную) С-образную кривизну и нередко самоизлечивается.
Некоторые исследователи сколиоза в грудном возрасте обращают внимание на наличие деформаций черепа, туловища и конечностей, они считают, что наличие у младенца асимметрии черепа, кривошеи, дисплазии тазобедренных суставов, пяточной стопы, перекоса таза и кифоза («синдром семерки») является показанием к целенаправленному исследованию позвоночника. Необходимо отметить, что все перечисленные признаки могут встретиться как при младенческом идиопатическом сколиозе, так и при врожденном пороке позвоночника. Для описания детей с искривленным положением туловища, возникшим вследствие спастического гемипареза, пареза верхней конечности, мышечной кривошеи, одностороннего вывиха бедра, было выдвинуто понятие «несимметричный грудной ребенок». Таким образом, искривление позвоночника в первые месяцы жизни встречается довольно часто и является симптомом не только его порочного развития. Конечным звеном дифференциальной диагностики искривлений позвоночника, вследствие сопутствующих пороков младенческого идиопатического и врожденного сколиозов, является рентгенография.
В школьном возрасте одиночные односторонние дефекты довольно часто проявляют себя неожиданно для родителей, заметивших появление деформации позвоночника или грудной клетки, на которую ранее не обращали внимания. Основное количество неожиданно выявленных деформаций приходится на два критических возрастных периода: первый охватывает промежуток от 5–6 до 8 лет, второй – пубертатный возраст. Факт внезапного появления деформации уже сам по себе указывает на прогресс, ведь существующая с рождения незаметная для глаза деформация позвоночника может стать хорошо видимой только при прогрессировании.
Дуга очень короткая, со слабо выраженными противодугами или одной противодугой. В среднегрудном и нижнепоясничном отделах течение процесса обычно благоприятное (прогресс медленный, а торсионные изменения невелики). При локализации порока в грудопоясничной области, особенно на уровне T9 и L1 позвонков, наблюдается быстрое прогрессирование с хорошо выраженной торсией. Для данного отдела характерно развитие не только тяжелых сколиозов, но и кифосколиозов. Противодуги при такой локализации порока формируются плохо и крайне редко компенсируют основную дугу полностью. Деформации, выявленные в старшем возрасте, ригидны и практически не могут быть исправлены при вытяжении больного. Рентгенограммы позвоночника в положении стоя и лежа очень часто идентичны, индекс равен 1.
При пальпации позвоночника практически невозможно определить дефект формирования и тем более дать его исчерпывающую характеристику. Исследование руками позволяет лишь заподозрить порок развития на основании таких характерных черт, как короткая дуга и девиации остистых отростков на вершине деформации в сторону искривления.
Клиника нарушения сегментации зависит от ее протяженности и локализации. Так, симметричное или тотальное блокирование тел и дуг позвонков не приводит к формированию деформации. Функция же позвоночника в пораженных сегментах, наоборот, полностью утрачивается. Сгибание, разгибание, а также ротация и боковые наклоны возможны только лишь за счет свободных от конкресценции сегментов. Больные с симметричным блокированием нескольких позвонков имеют характерную скованную походку, стоят подчеркнуто прямо. Физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости у таких больных выражены крайне слабо или отсутствуют вообще. Любое минимальное нарушение симметрии при блокировании вызывает формирование деформации, а особенно тяжелые изменения возникают при варианте одностороннего блокирования – «одностороннем несегментированном стержне».
Нарушения сегментации намного чаще, чем дефекты формирования, обнаруживаются у детей первых месяцев жизни. Большая часть из них выявляется уже у новорожденного ребенка по характерной сколиотической деформации с асимметрично развитым туловищем. Деформация крайне ригидна, исправить ее даже у новорожденного не удается. Зачастую уже в этом возрасте она соответствует III степени сколиотической дуги. При нарушениях сегментации позвоночник практически полностью прекращает рост на стороне стержня и продолжает его только на противоположной стороне. Дети с таким пороком развития обладают небольшим ростом и очень тяжелой деформацией, которая медленно, но неуклонно прогрессирует в течение всего периода детства и юношества.
Вследствие диспропорции роста наблюдается недоразвитие одной половины грудной клетки, она деформирована и сжата в переднезаднем и продольном направлениях. При конкресценции ребер грудная клетка не участвует в дыхании, которое осуществляется только за счет диафрагмы и вспомогательных мышц шеи. Вследствие этого адаптационные возможности дыхательной системы у детей с нарушением сегментации крайне снижены, всякую физическую нагрузку они переносят с большим трудом, стараются избегать подвижных игр.
Нарушения сегментации ребер достаточно легко определяются методом пальпации, особенно если блок располагается кпереди от средней подмышечной линии. У некоторых пациентов при пальпации обнаруживается дефект грудной клетки, который обусловлен недоразвитием ребер или их блокированием в паравертебральной области с последующим измененным направлением роста. Дефекты могут быть большими, сопровождаться истончением мягких тканей и пролабированием через них легкого или диафрагмы, образуя подобие грыжевого выпячивания. При исследовании ребенка, обнаруживая дефект ребер, всегда следует помнить о нарушении сегментации, так как оно является наиболее частой его причиной.
С помощью пальпации позвоночника невозможно определить вертебральное блокирование и его протяженность. Однако, ощупывая позвоночник в различных положениях больного, отмечают стабильность локализации и глубины залегания его выступающих точек; кроме того, пальпацией легко выявляют крайне слабое развитие мышц спины, особенно на стороне расположения несегментированного стержня. Но так как эти признаки могут встретиться при заболеваниях позвоночника другой природы, то окончательный диагноз ставят лишь только после рентгенографического исследования. При подозрении на нарушение сегментации рентгенографию проводят исключительно в положении лежа, поскольку индекс стабильности при ней практически всегда равен 1.
Клиника комбинированных вертебральных пороков зависит от вариантов аномалий, их локализации, отдаленности друг от друга. В большинстве случаев больные с множественными комбинированными пороками имеют нарушение потенциалов роста справа и слева, спереди и сзади. Поэтому практически при всех комбинациях отмечается формирование деформаций позвоночника, а их степень и динамика связаны исключительно с асимметрией роста.
Дети с комбинированными пороками низкорослы, движения их ограниченны. Обычно клиническая картина комбинированных пороков соответствует нарушению сегментации. Наиболее грубые деформации образуются при комбинации несегментированного стержня, с одной стороны, и полупозвонков или клиновидных позвонков – с другой. Такие варианты по своему течению являются самыми злокачественными и очень быстро приводят пациента к инвалидности. Определить комбинацию пороков на основании данных физикального обследования невозможно. Окончательный диагноз ставится только после проведения рентгенологического обследования всего позвоночника. При ригидной деформации обычно ограничиваются рентгенографией в положении лежа.
Одним из проявлений любого варианта аномалии позвонков в клинической картине выступают различные дефекты развития кожи и ее придатков, пороки развития сосудов. Им придается большое диагностическое значение, так как нередко только они, располагаясь вдоль позвоночника, являются единственными указателями на скрытый порок развития осевого скелета.
Зачастую аномалии развития позвоночника сопровождаются различными неврологическими нарушениями. Необходимо различать первичные неврологические расстройства, становящиеся проявлением порока развития ЦНС, в частности спинного мозга, и вторичные, которые появляются как осложнение деформации позвоночника и ее лечения. Первичные расстройства составляют основу неврологических нарушений при врожденных пороках развития осевого скелета, а вторичные относятся к разряду единичных наблюдений.
Клинические проявления неврологических нарушений обычно выражены умеренно. Сигналами возможной неврологической симптоматики может быть атрофия мышц конечностей, деформация стоп, абсолютное укорочение сегментов конечностей, неопределенные изменения походки и т. п. Но поскольку практически все эти больные имеют нарушения статики, указанные признаки могут быть связаны не с неврологическими нарушениями, а с сопутствующими пороками конечностей или объясняться адаптационными механизмами основной аномалии. Клинические исследования показали, что эти признаки следует рассматривать как «пороки пороков», т. е. как ненормальное развитие органа или его функции под управлением диспластических нервных структур.
У подавляющего большинства больных при помощи традиционного метода неврологического обследования выявить патологические нарушения не всегда возможно, лишь у некоторых из них можно отметить асимметрию рефлексов. Исследование вегетативной иннервации дает четкую картину мозаичных или асимметричных нарушений, таких как разница кожного дермографизма справа и слева, локальные отклонения термообмена и интенсивности потоотделения. Эти симптомы вегетативного нервного дефицита выявляются почти у каждого больного, но в большинстве наблюдений они не имеют прямой зональной связи с сегментарным уровнем расположения порока позвоночника. Однако факт существования неврологической симптоматики доказывает наличие дисплазии нервных структур, что имеет большое практическое значение, так как течение и прогноз вертебрального порока при наличии дисплазии ЦНС будут более серьезными, нежели при ее отсутствии.
Следует еще раз подчеркнуть, что традиционный неврологический осмотр должен осуществляться, несмотря на свою малоэффективность. Замечено, что даже при наличии явной дисплазии спинного мозга, доказанной методом пневмомиелографии и компьютерной томографии, патологическая неврологическая симптоматика отсутствует или сомнительна. Для ее выявления необходимо применение специальных методов обследования – определение интенсивности потоотделения и теплообмена, использование пробы ультрафиолетового облучения или горчичного теста, исследование проводимости нервных стволов методом «сила-длительность». Все диагностические приемы надлежит повторять с интервалом в полгода – год, так как при некоторых спинальных пороках неврологическая симптоматика может нарастать, особенно важно это делать при подозрении на диастематомиелию, для которой характерно натяжение спинного мозга в процессе роста на поперечном выросте.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
БОЛЕЗНЬ ШЕЙЕРМАННА-МАУ (КИФОЗ ПОДРОСТКОВ)
Начало заболевания приходится на препубертатный период, т. е. в возрасте 13–14 лет, хотя известны случаи и более раннего его возникновения. Средняя частота заболевания колеблется от 0,4 до 8,3 % при одинаковой частоте развития у мальчиков и девочек.
Этиология данного вида дистрофического поражения тел позвонков и межпозвонковых дисков на настоящее время окончательно не установлена.
Морфологически заболевание характеризуется формированием клиновидной деформации тел позвонков, дистрофическими изменениями и асептическим некрозом их апофизов, а также патологической перестройкой межпозвонковых дисков по типу фиброза, прорывами замыкающих пластинок тел позвонков с внедрением в них участков межпозвонкового диска и утолщением передней продольной связки. При гистологическом исследовании оссифицированной части позвонков обнаруживаются остеоцитарные лакуны и деструкция клеток.
Клиническая картина
Клиника болезни Шейерманна-May варьируется в зависимости от стадии развития заболевания.
На ранних стадиях развития дистрофического процесса в телах позвонков и межпозвонковых дисках сами дети, как правило, никаких жалоб не предъявляют, а поводом для обращения к врачу является замеченное родителями или обнаруженное при профилактическом осмотре в детском учреждении изменение выраженности кривизны позвоночника. Ведущим клиническим признаком в этой стадии развития заболевания будет являться увеличение выраженности грудного кифоза, поскольку патологический процесс начинается в грудном отделе позвоночника. Выявление данного признака осложняется наличием физиологического кифоза, показатели нормы величины которого подвержены значительным возрастным и индивидуальным колебаниям. Отличить верхнюю границу нормы выраженности физиологического кифоза от патологического его увеличения помогает следующий дифференциально-диагностический признак: в положении максимального разгибания позвоночника физиологический кифоз устраняется полностью или даже переходит в незначительный лордоз, а при патологическом его усилении этого не наблюдается.
Рентгенологическая картина ранних стадий болезни Шейерманна-May также недостаточно отчетлива, как и клиническая. Ранними рентгенологическими признаками этого заболевания в литературе называют усиление выраженности физиологического кифоза грудного отдела позвоночника, неравномерность тени апофизов тел позвонков, единичные грыжи Шморля, незначительно выраженный остеопороз и столь же незначительную клиновидую деформацию тел позвонков в сагиттальной плоскости. Диагностическая ценность этих признаков является относительной, так как незначительная выраженность изменений затрудняет разграничение возрастной нормы и патологических нарушений. Диагностическую ценность этих признаков снижает также и то обстоятельство, что большинство из них не являются патогномоничными для данного заболевания.
Нормальные значения выраженности физиологического кифоза колеблются в достаточно широких пределах – от 20 до 40°. Исходя из верхней границы нормы, кифозирование грудного отдела позвоночника считается патологическим, если величина дуги, измеренная по методике Кобба, на боковой рентгенограмме превышает 40°. Однако нельзя не учитывать того обстоятельства, что существует и нижняя граница нормы, поэтому у ребенка с индивидуальной нормой в 20° кифоз грудного отдела с величиной дуги в 40° и даже 30° будет являться уже патологическим. Данное обстоятельство лишает рентгенометрические показатели решающего значения в диагностике ранних стадий юношеского кифоза.
Неравномерность тени апофизов тел позвонков, которая заключается в нерегулярном чередовании участков пониженной и повышенной интенсивности, относится к числу наиболее типичных и сравнительно ранних рентгенологических проявлений болезни Шейерманна-May. Вместе с тем решить вопрос о наличии или отсутствии данных изменений, ввиду незначительной их выраженности в начальных стадиях развития патологического процесса, зачастую представляет значительные трудности. Уменьшает значение этого признака для ранней диагностики болезни и то обстоятельство, что аналогичная патология апофизов тел позвонков наблюдается и при ряде других патологических нарушений, таких как юношеская гормональная спондилопатия, заболевания, вызывающие расстройства нервно-трофической регуляции, нарушения энхондрального формирования костных компонентов позвоночного столба и др.
Выявление на рентгенограммах единичных грыж Шморля также не может служить достаточным основанием для постановки диагноза разбираемого заболевания, так как они могут являться либо следствием травм позвоночника, либо снижением плотности костной ткани во время перенесенного ребенком какого-либо инфекционного заболевания, либо появиться в связи с гормональными дисфункциями. Остеопороз и клиновидная деформация тел позвонков в сагиттальной плоскости также являются недостаточно надежными рентгенодиагностическими признаками начальных стадий болезни Шейерманна-May.
Заключение о наличии или отсутствии умеренно выраженного остеопороза тел позвонков считается достоверным только в том случае, если оно основано на данных фотоденситометрии. Используемый обычно способ выявления остеопороза путем сравнения оптических плотностей рентгеновского изображения однотипных костей скелета является недостаточно объективным и неприменим при исследовании позвоночника, поскольку рентгеновское изображение позвонков даже одного и того же отдела и в норме имеет различную оптическую плотность. Фотоденситометрическая диагностика остеопороза осуществляется только в том случае, если рентгенография позвоночника выполнялась с подкладыванием под мягкие ткани поясничной области эталона нормы оптической плотности костной ткани различной толщины, что при обычном рентгенологическом исследовании в большинстве случаев не производится.
Недостаточная диагностическая значимость незначительно выраженной клиновидной деформации тел позвонков в сагиттальной плоскости связана с тем, что тела грудных позвонков, расположенных в области вершины физиологического кифоза, у детей в возрасте 11–13 лет и в норме зачастую имеют клиновидную форму. Проведение дифференциального диагноза между нормой и патологией представляет большие трудности, так как отсутствуют четкие опорные пункты. Как физиологическая клиновидность, так и патологическая клиновидная деформация на ранних стадиях развития болезни Шейерманна-May не превышают 5–7°. Выраженность этих изменений наибольшая в телах позвонков, расположенных у вершины кифоза, и постепенно убывает в краниальном и каудальном направлениях.
Таким образом, ни один из вышеперечисленных рентгенологических признаков сам по себе не обеспечивает ранней диагностики юношеского кифоза. Достоверным свидетельством в пользу начальных стадий развития данного заболевания служит величина дуги кифоза грудного отдела позвоночника свыше 40°, либо, если значение кривизны в норме, выявление всего комплекса патологических изменений формы, структуры и апофизов тел позвонков при отсутствии данных на эндокринные, системные и прочие заболевания, сопровождающиеся сходными изменениями структур позвоночного столба.
Клиника выраженных форм юношеского кифоза включает в себя ряд характерных признаков, обеспечивающих определение характера заболевания. Как правило, больные жалуются на повышенную утомляемость и боли после длительного сидения или умеренной физической нагрузки. Болевые ощущения (обычно умеренно выраженные) достаточно легко купируются слабыми анальгетиками или даже пребыванием в горизонтальном положении. Сильные боли наблюдаются только при включении в патологический процесс нижнепоясничных позвонков. При клиническом осмотре выявляют так называемый «круглый» кифоз грудного отдела позвоночника, который характеризуется плавностью дуги искривления и большим ее радиусом. Такая форма патологического искривления грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости является одним из основных клинических признаков, позволяющим выявить дифференциальную диагностику кифоза, возникшего при болезни Шейерманна-May, и кифоза, развившегося вследствие деструктивных процессов в телах позвонков, так как последний почти безвариантно имеет углообразную форму.
Помимо кифозирования грудного отдела позвоночника, примерно половина больных обнаруживает клинические признаки его искривления и во фронтальной плоскости (незначительная разница уровней расположения надплечий, неравномерность выраженности треугольников талии и дугообразное отклонение от срединной линии верхушек остистых отростков на сравнительно ограниченном протяжении). Клинические признаки патологической ротации либо незначительны, либо вообще не выявляются. Образование отчетливо выраженного реберного горба наблюдают нечасто. Подвижность позвоночника во фронтальной плоскости не нарушена, а в сагиттальной плоскости объем ее отчетливо уменьшен, и особенно выражен в направлении разгибания. При максимально возможном для больного разгибании позвоночника не только не происходит лордозирования грудного его отдела, но и практически не уменьшается выраженность патологического кифоза.
Нагрузка по оси позвоночника безболезненна, пальпация остистых отростков средне– и нижнегрудного позвонков, а иногда и поясничного отделов позвоночника сопровождается неприятными для больного ощущениями или незначительной болезненностью. Обширность зоны чувствительности к пальпации и равномерно выраженные болевые ощущения являются еще одним клиническим показателем, которые отличают кифоз при болезни Шейерманна-May от кифоза, развившегося вследствие деструктивных изменений в телах позвонков, у которого пальпация остистых отростков болезненна на ограниченном протяжении и болевые ощущения более сильные.
Рентгенография позвоночника
Рентгенологическая картина выраженных форм болезни складывается из рентгенологических признаков патологического кифозирования грудного отдела позвоночника, четко выраженной клиновидной деформации тел позвонков, фрагментации их апофизов, наличия более или менее выраженных хрящевых узлов в телах позвонков, остеопороза и снижения высоты межпозвонковых пространств.
Грыжа Шморля при болезни Шейерманна-May выявляется достаточно часто, но все же она не является постоянным компонентом рентгенологической картины юношеского кифоза.
В процессе патологической перестройки межпозвонковых дисков при болезни Шейерманна-May могут быть выделены четыре основных стадии, каждая из которых будет проявляться своим рентгенофункциональным симптомокомплексом.
При умеренно выраженном фиброзе передних отделов диска высота передних отделов межпозвонкового пространства при разгибании увеличивается, но на меньшую величину, чем в норме, а задние отделы диска сжимаются нормально.
При тяжелом фиброзе передних отделов диска высота передних отделов межпозвонкового пространства при разгибании позвоночника остается такой же, как и на рентгенограммах, произведенных при стандартной укладке, а высота задних уменьшается на нормальную величину.
При умеренно выраженном фиброзе всего диска высота передних отделов межпозвонкового пространства увеличивается, а задних отделов уменьшается на величину менее 3 мм.
Тотальный тяжелый фиброз межпозвонкового диска характеризуется тем, что высота обоих краевых отделов межпозвонковых пространств при разгибании позвоночника не меняется.
Наиболее благоприятным в прогностическом отношении, конечно, является первое из названных состояний, а наименее благоприятным – последнее. Однако при тяжелом сегментарном фиброзе передних отделов межпозвонковых дисков ограничение подвижности позвоночника будет немного меньше, чем при тотальном. При болезни Шейерманна-May также будет наблюдаться и сколиотическая деформация, которая по основным своим рентгенологическим проявлениям практически не отличается от сколиотических деформаций другой этиологии, за исключением сравнительно небольшой величины бокового искривления грудного отдела позвоночника и незначительной выраженности патологической ротации.
Лечение
Юношеский кифоз следует рассматривать как достаточно серьезное заболевание позвоночника детей и подростков, функциональная недостаточность которого может выявиться в более зрелом возрасте. Учитывая особенности течения заболевания (в начальной стадии), т. е. до появления кардинальных признаков остеохондропатии, нет необходимости ограничивать детей в играх и обучении в школе. Наоборот, дети должны систематически заниматься лечебной физкультурой с использованием упражнений, направленных на укрепление мышц спины; с этой же целью рационально выполнять упражнения в положении лежа и на четвереньках, когда исключается статическая нагрузка на позвоночник. Целесообразно использовать плавание, массаж мышц спины, сон на жесткой постели, ультрафиолетовое облучение, общеукрепляющие мероприятия. Такое лечение применяется у больных с величиной кифоза 45–50°.
С появлением характерных для остеохондропатии изменений в позвоночнике необходимо исключить все виды перегрузок (прыжки, тяжелую физическую работу и поднятие тяжестей, нерациональные спортивные нагрузки). После школы детям, испытывающим чувство усталости или боли в спине, целесообразно в течение 1–2 ч разгрузить позвоночник (лежа на животе) и 2 раза в день заниматься гимнастикой с акцентом на упражнения, направленные на реклинацию деформации. Необходимо отметить, что с помощью физических упражнений можно, несомненно, укрепить силу мышц, но ожидать выраженного уменьшения, а тем более устранения деформации позвоночника, нельзя.
В комплексном лечении юношеского кифоза активные методы постоянно сочетаются с методами пассивной коррекции и реклинации, с этой целью рекомендуется использовать модифицированные корсеты Риссера и Мильвоки. Например, в первом периоде можно производить коррекцию деформации позвоночника этапными гипсовыми корсетами, а достигнутые результаты уже закрепляются ношением пластмассового корсета.
Фиксированные кифозы и выраженный болевой синдром служат показаниями к хирургическому вмешательству, в основном в подростковом периоде.
СКОЛИОЗЫ
Сколиоз является одной из наиболее сложных проблем ортопедии. Под сколиозом, или сколиотической деформацией позвоночного столба, понимается боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости.
О чистом боковом искривлении позвоночника речь идет только на ранних стадиях развития заболевания, так как по мере прогрессирования болезни и увеличения степени деформации во фронтальной плоскости возникает и второй вид искривления позвоночника в сагиттальной плоскости (кифоз). Помимо искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, происходит скручивание позвоночника вокруг вертикальной оси (в горизонтальной плоскости), и такая сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно приводит к деформации ребер и грудной клетки в целом, а также изменению ее формы и нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки и систем человеческого организма. У больных сколиозом развивается физическая неполноценность, нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, возникают сильные психологические страдания вследствие больших косметических дефектов. Несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении данного заболевания, многие вопросы этиологии и патогенеза сколиоза остаются нерешенными, а это значит, что вопросы профилактики и лечения детей, страдающих сколиозом, будут совершенствоваться по мере развития многих моментов этиопатогенеза заболевания.
Причины и механизм развития
Сколиоз представляет собой полиэтиологичное заболевание, лишь в некоторых случаях причина развития сколиоза представляется совершенно явной, а в других ее можно лишь предполагать.
Существующие формы сколиоза разделяются на две основные группы: врожденные и приобретенные. В основе врожденных сколиозов лежат аномалии развития позвоночника онтогенетического значения. К ним относят сколиозы на почве клиновидных позвонков, добавочных клиновидных позвонков, асимметричный сколиоз тел позвонков, сколиоз вследствие синостоза поперечных отростков, дуг, ребер и др.
Причиной развития приобретенных форм сколиоза служат различные перенесенные ранее заболевания.
Наиболее спорной группой являются так называемые идиопатические сколиозы (с невыясненной причиной). Идиопатические сколиозы выделяют в отдельную нозологическую группу по ряду клинических, отличающих их временем появления деформации, особенностями прогрессирования, а главное, развитием определенных типов искривлений, не свойственных приобретенным сколиозам. По чисто клиническим признакам к ним близки так называемые диспластические сколиозы, в основе которых лежат те или иные особенности строения, главным образом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Выделение диспластических сколиозов из группы идиопатических было предложено А. А. Козловским и получило дальнейшее развитие в работах многих других отечественных ортопедов.
В поисках причин возникновения идиопатического сколиоза многие ученые отдавали предпочтение роли рахита, однако при подробном анализе развития рахита и сколиоза были установлены существенные несоответствия. Рахит – это заболевание раннего детского возраста, в то время как сколиоз появляется позже, когда деформации, обусловленные рахитом, обычно исчезают. Известно, что рахитические деформации достаточно легко исправляются с ростом ребенка, однако сколиоз такой особенностью не обладает.
Одной из многочисленных теорий развития идиопатического сколиоза является теория нарушения мышечного равновесия, которая была выдвинута Н. Андри и в последующем привлекла множество сторонников и получила развитие в работах как отечественных, так и зарубежных ортопедов. Особенно много сделали для утверждения теории мышечного равновесия представители школы польского ученого Gruca: приверженцы этой теории усматривают причину возникновения сколиотической болезни в недостаточности и слабости мышечно-связочного аппарата позвоночника, возникающей вследствие врожденной гипотонии мышц, и очень быстрого роста скелета в определенных периодах развития, а также перегрузках и некоторых заболеваниях. В доказательство своей теории авторы указывают на слабость мышечной системы у всех больных идиопатическим сколиозом. Однако при подробном анализе результатов исследования мышц выявлено, что обнаруженные изменения носят вторичный характер. Так А. С. Янковская (1961) доказала, что после успешного лечения сколиоза биоэлектрическая асимметрия мышц со временем исчезала и приходила в норму. Определенный интерес представляют и данные, полученные Т. И. Черкасовой, доказавшей, что изменения нервно-мышечного аппарата не носят локального характера, а выходят за пределы уровня деформации позвоночника. Многочисленными исследованиями в этой области установлено, что эти изменения локализуются не на периферии, т. е. в мышцах, и не в периферических нервах, а в клетках спинного мозга.
Многие авторы считают, что идиопатический сколиоз может быть следствием скрыто протекающего полиомиелита, однако успешная профилактика полиомиелита не привела к уменьшению числа больных сколиозом.
Известны сколиозы, которые возникают на почве сирингомиелии и нейрофиброматоза. Многие авторы объясняют возникновение сколиоза нарушением нервной трофики в дисках и позвонках. Так Е. А. Абальмасова и соавторы (1968) пришли к заключению, что причиной возникновения сколиоза у большинства больных является врожденная спинномозговая патология, дизрафический статус.
Получила распространение теория, которая объясняла развитие сколиоза первичным нарушением роста отдельных элементов позвоночного столба. Обоснованием для этой теории стали факты развития при сколиозе структурных изменений в позвонках, таких как скручивание позвонков, или торсия, клиновидная форма тел позвонков и др. Теория базируется на известном законе Гюнтера-Фолькманна, согласно которому рост костной ткани, находящейся под большой нагрузкой, замедляется и структура ее уплотняется, и, наоборот, те части, которые менее нагружены, имеют возможность более быстрого роста.
В работах I. Ponsetti (1960) была представлена обменная теория, в которой показано, что в основе идиопатического сколиоза лежат врожденные расстройства обмена соединительной ткани. Было установлено наличие общих признаков у больных с идиопатическим сколиозом и болезнью Марфана. При экспериментальном исследовании подобная картина наблюдалась при кормлении животных (в частности кроликов) мукой из бобов душистого горошка. Это состояние определяется как остеолатеризм и характеризуется изменениями в обмене соединительной ткани с ослаблением связи между эпифизарными пластинками и костью. Следствием этого является эпифизеолиз и развитие грудного сколиоза. I. Ponsetti объяснил, что ротация позвонков при сколиозе зависит от слабости фиброзного кольца и увеличения внутридискового давления, которые обусловлены изменениями в гликозаминогликанах коллагена межпозвоночных дисков в период юношеского роста.
Отечественный ученый А. И. Казьмин, занимавшийся более 30 лет вопросами этиопатогенеза сколиоза, придавал основное значение в развитии заболевания изменениям в межпозвоночном диске. Он вместе с учениками накопил множество фактов, которые обосновывают собственную патогенетическую теорию развития сколиоза. Суть ее состоит в следующем: нарушенный обмен соединительной ткани приводит к эпифизеолизу, но к развитию сколиоза приводит не конкретно сам эпифизеолиз, а связанное с ним смещение студенистого ядра в выпуклую сторону, децентрированное ядро уже нарушает нормальную подвижность позвоночника и предопределяет развитие деформации. Все это происходит в начале формирования последней стадии, в дальнейшем в патологический процесс включаются мышечная система, все механизмы равновесия и сохранения устойчивой позы, все процессы компенсации и, наконец, нарушение роста. Казьмин подчеркивал, что не исключает большого значения состояния нервно-мышечного аппарата и нарушения процессов роста, поскольку они играют важную роль в развитии деформации, но в то же время он отмечал, что первичным является смещение студенистого ядра вследствие эпифизеолиза, а все остальные факторы являются вторичными.
При проведении комплексного исследования диспластического синдрома учеными ЦИТО им. Н. Н. Приорова, главная задача которого состояла в том, чтобы провести корреляцию между изменениями нервной системы, нервно-мышечного аппарата, клинической и рентгенологической картины и изменениями обмена соединительной ткани у больных со сколиозом различного происхождения, было установлено, что имеются одинаковые изменения у больных с врожденным, диспластическим и идиопатическим сколиозом. Разница заключалась лишь в разной степени выраженности изменений, и поскольку клинические, неврологические, электрофизиологические и биохимические изменения во всех группах были идентичными, есть все основания считать, что этиология врожденного, диспластического и идиопатического сколиозов одинакова.
Классификация сколиозов
При появлении сколиотической деформации позвоночника большое значение имеет локализация первичной кривизны, т. е. установление типа сколиоза. От уровня расположения основной дуги бокового искривления позвоночника будут зависеть течение и прогноз болезни. В нашей стране получила распространение классификация И. И. Плотниковой (1971), в которой выделяется пять типов бокового искривления позвоночника.
1. Шейно-грудной (или верхнегрудной).
2. Грудной.
3. Грудопоясничный (или нижнегрудной).
4. Поясничный.
5. Комбинированный, или S-образный, с двумя первичными дугами искривления.
При определении типа сколиоза исходят из локализации первичной кривизны, для выявления которой используют такие признаки, как первичность ее появления, стабильность, выраженность структурных изменений в позвонках данной кривизны, величина деформации, а также расположение компенсаторных противоискривлений выше и ниже основной кривизны.
При шейно-грудном, или верхнегрудном, сколиозе вершина искривления позвоночника располагается на уровне Th2-Th6. Это достаточно редко встречающаяся форма сколиоза. В большинстве случаев причинами развития данного типа сколиоза являются различные аномалии в строении позвоночника. В прогностическом плане верхнегрудной сколиоз является неблагоприятным, так как к концу периода роста позвоночника образуются выраженные деформации, приводящие к грубым косметическим нарушениям со стороны грудной клетки, шеи, плечевого пояса и даже лица.
Грудной сколиоз относится к наиболее злокачественным искривлениям как по течению, так и по прогнозу: имеет тенденцию к быстрому прогрессированию, в большинстве случаев приводит в конце развития процесса к тяжелым деформациям на уровне Th6-Th10. Грудной сколиоз является наиболее распространенным и занимает первое место среди всех видов сколиотической болезни. При первичной грудной кривизне, которая располагается справа, происходит формирование двух вторичных дуг, одна из которых находится выше основного искривления, а другая ниже, в поясничном отделе. Необходимо отметить, что выраженная деформация позвоночника и грудной клетки приводит к значительным изменениям функции внутренних органов, в частности органов дыхания и кровообращения, что усугубляет тяжесть заболевания.
Грудопоясничный, или нижнегрудной, сколиоз занимает промежуточное положение между грудным и поясничным типами искривления как по своей локализации, так и по течению и прогнозу. Эта деформация позвоночника с вершиной основного искривления расположены на X–XII грудных позвонках. Основное искривление позвоночника может располагаться слева, и в таких случаях деформация имеет благоприятное течение и лучший прогноз. В этом случае течение болезни приближается к эволюции поясничных сколиозов, а течение правосторонних грудопоясничных сколиозов более неблагоприятно и приближается к эволюции грудного сколиоза.
Поясничный сколиоз является наиболее часто встречающимся типом сколиоза. Вершина деформации основного искривления располагается на уровне I–III поясничных позвонков, чаще слева. Поясничный сколиоз в большинстве случаев не вызывает значительных изменений со стороны корпуса, ось позвоночника нарушается мало, в связи с чем сохраняется вполне удовлетворительное положение тела. В отдельных случаях единственным клиническим проявлением, указывающим на наличие сколиоза, будет являться только наклон таза.
Комбинированный, или S-образный, сколиоз
К данной группе сколиозов относятся деформации позвоночника с двумя равнозначными искривлениями, имеющими вершину грудной кривизны на уровне VII–VIII грудных позвонков и поясничной на уровне I–II поясничных. При этом учитываются соотношение основных дуг искривления, величина углов грудной и поясничной кривизны, количество позвонков, входящих в ту или другую дугу искривления, степень торсии позвонков и направление их ротации в выпуклую сторону каждого искривления, а также стабильность грудной и поясничной кривизны.
Распространенность сколиоза среди детского населения составляет примерно 5–9%. Как правило, искривление позвоночника наблюдается среди детей дошкольного возраста. Довольно значительные колебания показателей распространенности сколиоза обусловлены тем, что отсутствует единый подход в диагностике этого заболевания при проведении обследования, в процессе которого объединяют в одну группу детей, страдающих истинным сколиозом, и детей с нарушением осанки во фронтальной плоскости.
Осмотр больного
Начальные симптомы сколиоза часто смешивают с симптомами нарушения осанки во фронтальной плоскости, в результате чего в кабинеты лечебной физкультуры направляют детей, которые должны заниматься только в оздоровительных группах. С другой стороны, поздняя диагностика истинного сколиоза влечет за собой позднее начало его лечения. Поэтому необходимо знать симптомы сколиоза в начальной его стадии, в отличие от нарушения осанки.
Объективное обследование начинают с внешнего осмотра ребенка. Он должен быть полностью раздет и стоять в привычной для себя позе. Общий осмотр проводится в трех положениях: спереди, сбоку и сзади. При осмотре спереди обращают внимание на наличие асимметрии лица, контуров шеи и надплечий, треугольников талии, отмечают деформацию грудной клетки.
Осанка определяется при осмотре сбоку, при этом обращают внимание на расположение всех частей тела сверху вниз, т. е. определяют положение головы, плечевого пояса, конфигурацию грудной клетки, спины, живота, угол наклона таза и положение нижних конечностей. При осмотре ребенка следует обращать внимание на состояние кожных покровов: наличие на коже пятен, складок в области шеи, крупных суставов и т. д., которые могут свидетельствовать об основном заболевании, таком как нейрофиброматоз, синдром Элерса-Данлоса и др. Высокий рост, длинные конечности, признаки арахнодактилии свидетельствуют о наличии у больных гомоцистинурии и синдрома Марфана. При объективном осмотре также выявляют вальгусную и варусную деформации суставов, антекурзацию, подвижность в суставах, деформацию стоп.
Более детальный осмотр проводят сзади для выявления отклонений позвоночника во фронтальной плоскости: при осмотре положения позвоночника обращают внимание на отклонение его от задней срединной линии (уровень этого отклонения) и на контурирование мышечных групп спины. Обнаружение асимметрии, при осмотре ребенка сзади, в расположении отдельных частей тела еще не дает достаточного основания для постановки диагноза сколиоза. При нарушении осанки во фронтальной плоскости возможно обнаружение асимметрии надплечий, лопаток и линий треугольников талии, но в отличие от истинного сколиоза в этом случае описанные выше асимметрии в положении лежа и активной осанки исчезают полностью, а при наклоне корпуса кпереди не выявляется паравертебральная мышечная асимметрия.
Наиболее достоверным клиническим симптомом начальной степени сколиоза является паравертебральная мышечная асимметрия, которая более отчетливо выявляется в положении наклона туловища кпереди. Асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе появляются как следствие патологической ротации или торсии тел позвонков.
В самой начальной стадии сколиоза отклонение остистых отростков позвонка от вертикальной оси тела может и не выявляться. Однако и при более тяжелых деформациях позвоночного столба проекция вершины остистых отростков не отражает истинной величины искривления, так как остистые отростки также деформируются и верхушки их отклоняются в вогнутую сторону.
Для определения степени отклонения позвоночника от средней линии используют отвес, который фиксируют над остистым отростком седьмого шейного позвонка с помощью липкого пластыря: если отвес пройдет по межъягодичной складке, то сколиоз является компенсированным. Если наблюдается отклонение отвеса в ту или иную сторону, то сколиоз считается некомпенсированным, что является прогностически неблагоприятным признаком: при этом имеется опасность дальнейшего прогрессирования деформации позвоночника. Также производят измерение расстояния между лопатками и отвесом.
Большое значение имеет определение высоты заднего реберного горба: больного при этом наклоняют вперед с опущенными руками и в положении, когда больше всего выбухает реберный горб, измеряют его высоту. Для этой цели используют линейку, которую устанавливают горизонтально от вершины горба к симметричной точке противоположной стороны грудной клетки – расстояние между линейкой и грудной клеткой и будет являться высотой реберного горба.
Ортопедическое обследование должно заканчиваться измерением роста больного в положении стоя и сидя. Сравнение этих данных оказывает большую помощь при динамическом наблюдении детей со сколиозами. Для объективной документации больных фотографируют спереди, сзади, в профиль и при наклоне туловища вперед.
Рентгенодиагностика
Важным диагностическим мероприятием в обследовании больных сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника. Применение данного метода дает возможность уточнить тип и этиологию искривления, а также точно определить величину деформации во всех плоскостях, выявить наличие или отсутствие аномалий развития позвоночника, необратимых анатомических изменений и степень их выраженности, установить функциональные особенности позвоночного столба, оценить степень зрелости костных структур позвоночника.
Рентгенографию позвоночника производят в переднезадней проекции, а боковые рентгенограммы необходимы тогда, когда деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости сочетается с резко выраженным кифозом грудного отдела, при наличии болей в позвоночнике и во всех случаях врожденного сколиоза для уточнения аномалии развития. При отсутствии клинических проявлений сколиоза нет необходимости производить рентгенографию. При нарушении осанки во фронтальной плоскости на рентгеновских снимках, сделанных в положении стоя, выявляется искривление позвоночного столба, однако признаки патологической ротации тел позвонков будут отсутствовать. На рентгенограммах, выполненных в этих случаях в положении лежа, искривления не будет.
Признаки прогрессирования сколиоза
Определение периода созревания скелета у больных сколиозом имеет важное прогностическое значение. Потенциал роста позвоночника не дает основания предполагать, что течение заболевания будет благоприятным. Вместе с тем и возраст больных не является точным отражением истинного потенциала роста позвоночника и возможности прогрессирования заболевания.
Существует много различных методов определения созревания скелета в целом. В советское время о росте позвоночника судили по апофизам крыльев подвздошных костей, производя обзорные рентгенограммы таза: на гребне подвздошной кости апофиз как центр оссификации появляется латерально и спереди, затем – по гребню кзади и медиально и достигает сочленения подвздошной кости с крестцом. Реже имеет место раздельное появление переднего, среднего и заднего ядер окостенения, которые затем сливаются в полукольцо. Возраст появления ядер окостенения на уровне передневерхних остей подвздошных костей у девочек составляет 12 лет, у мальчиков – 14. Полная оссификация ядер происходит в течение 6-12 месяцев, но существуют индивидуальные варианты, когда этот период растягивается до трех лет. В литературе этот метод получил название «тест Риссера» и применяется довольно широко, как определяющий потенциал роста позвоночника, который отражает потенциальную вероятность прогрессирования искривления.
Однако при изучении рентгенограмм больных с идиопатическими и диспластическими сколиозами не менее III степени тяжести деформации позвоночника в динамике тест Риссера не является абсолютным признаком, позволяющим прогнозировать течение сколиоза. Необходимо отметить, что средний темп прогрессирования искривления позвоночника в возрасте 12–14 лет тем меньше, чем более выражен тест Риссера, даже при III и IV степенях возможно выраженное прогрессирование заболевания. Таким образом, предсказать величину возможного прогрессирования сколиоза у конкретного больного данный тест не позволяет, так как при одинаковом состоянии апофизов подвздошных костей у части больных искривление позвоночного столба увеличивается, а у других – нет.
Известно, что степень созревания позвоночника при сколиозе не всегда совпадает со степенью созревания костно-суставного аппарата в целом, и локальный костный возраст не совпадает с общим костным, поэтому определение степени зрелости позвоночника производится по двум параметрам: по локальному костному возрасту и по архитектонике костной структуры позвоночного столба.
Отставание костного возраста от паспортного – признак, прогностически неблагоприятный, он говорит о возможности дальнейшего прогрессирования деформации. Однако высокой степени корреляции между степенью созревания позвоночного столба и тяжестью деформации установить не удалось.
Остеопороз позвоночника и ребер на вершине искривления также говорит о плохом прогнозе в течении заболевания, так как остеопороз является не только признаком, но и причиной прогрессирования, а он обнаруживается примерно у 45–47 % больных. Необходимо отметить, что выявление остеопороза тел позвонков на обычной рентгенограмме весьма затруднительно. Об остеопорозе судят, сравнивая интенсивность изображения тел позвонков с интенсивностью изоб-ражения ребер, а также по наличию или отсутствию замыкающих позвонки пластинок, по общеизвестным рентгенологическим признакам возможного прогрессирования сколиоза – симптом Мовшовича (остеопороз позвонков на вершине выпуклой стороне искривления) и симптом Кона (расширение межпозвонковых щелей на вогнутой стороне искривленного позвоночника). Вместе с другими признаками (возраст появления деформации позвоночника, а также тип искривления и выраженность диспластических признаков развития и т. д.) рентгенологические признаки позволяют в определенной степени предвидеть течение сколиоза у конкретных больных.
Целью консервативной терапии в настоящее время следует считать остановку прогрессирования и прочную стабилизацию деформации позвоночника.
У детей с нарушением осанки проводят сеансы лечебной физкультуры, сочетая со школьной физкультурой и спортом. Большинство таких детей занимаются самостоятельно дома, но некоторые из них – с резкой формой нарушения осанки – должны заниматься в кабинетах лечебной физкультуры. Рациональным является создание в школах специальных групп учащихся с нарушением осанки, с которыми проводят лечебную физкультуру, из спортивных занятий таким детям рекомендуют плавание, гимнастику, спортивные игры, лыжи и верховую езду. Занятия по лечебной физкультуре с этими детьми должны ставить своей целью укрепление мышц, улучшение координации движений и воспитание правильной осанки. При всех видах нарушения осанки занятия в школе по физкультуре не противопоказаны, но при этом дети, у которых нарушение осанки сочетается с общим слабым физическим развитием или наличием последствий рахита и других отягощающих факторов, должны находиться под постоянным наблюдением педиатра и ортопеда.
На современном этапе развития системы профилактического функционального лечения сколиотической болезни у детей целесообразным является пребывание таких больных в специализированных школах-интернатах. Только в этих организованных за последние 10–15 лет в нашей стране учреждениях нового типа создаются оптимальные условия для проведения систематического комплексного лечения этого контингента больных. В этих школах есть возможность осуществления для каждого больного индивидуального лечения, руководствуясь течением сколиотической болезни.
В комплекс консервативных мероприятий лечения ранних форм сколиоза в школе-интернате включены следующие мероприятия.
1. Соблюдение ортопедического разгрузочного режима – лечение положением, т. е. проведение школьных занятий на специально оборудованной кушетке, сон в гипсовой кроватке, ношение ортопедического корсета.
2. Общее оздоровление организма ребенка: рациональное питание и закаливание.
3. Выработка индивидуального статико-динамического режима. Исключаются неудобные позы, ведется наблюдение за соблюдением оптимальной двигательной активности и т. п.
4. Функциональное исправление деформации позвоночника и грудной клетки с помощью лечебной гимнастики, плавания и электростимуляции мышц.
Важное место в лечении сколиоза занимает лечебная гимнастика. При лечении сколиозов у детей применяются упражнения общеукрепляющего характера и специальные упражнения, направленные на коррекцию деформации позвоночника и восстановление правильного положения тела. Необходимо помнить, что лечебная гимнастика при сколиозах является процессом длительным и требует большого упорства, настойчивости и сознательного отношения больного к занятиям. Основными задачами лечебной гимнастики, определяющими подбор физических упражнений и методику их применения, является создание общих благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела, исправление имеющихся дефектов и формирование правильной осанки.
Для правильного методического построения занятий по лечебной гимнастике решающим методом является полное изучение клинико-рентгенологических данных, степени сколиоза, его этиологии и характера деформации. Для каждого больного разрабатывается индивидуальный план лечения физическими упражнениями с учетом особенностей его заболевания, локализации сколиоза, характера осанки и общего физического развития. Производится обучение больных правильному, сознательному выполнению каждого упражнения.
Длительное пребывание в школе-интернате позволяет последовательно осуществлять переход от простых физических упражнений к более сложным, в процессе занятий лечебной гимнастикой на основе совершенствования общей координации движений, увеличения силы и выносливости мышц и дифференцированного использования специальных корригирующих упражнений постепенно создаются новые условно-рефлекторные связи для восстановления правильного положения тела. При сколиозе у детей отмечается ослабление мышц туловища и конечностей. Для укрепления опорно-двигательного аппарата, а также улучшения общего физического развития в функциональной терапии при сколиозах применяют широкий спектр общеукрепляющих упражнений.
Для воспитания и закрепления правильной осанки необходимым условием является достаточная силовая выносливость мышц. Поэтому на уроках лечебной гимнастики большая часть занятий отводится специальным упражнениям, развивающим как общую, так и избирательную силовую выносливость мышц; для этого применяются динамические и статические упражнения в сочетании с упражнениями на самовытяжение, самовыравнивание. При этом подбор упражнений, направленных на воспитание силовой выносливости мышц, должен всегда содержать в себе элементы растягивания и расслабления, потому что это способствует улучшению в них кровообращения и укреплению.
При выполнении упражнений, особенно направленных на увеличение силовой выносливости основных мышечных групп, важно правильно дозировать нагрузку с постепенным постоянным ее увеличением. Нагрузку можно дозировать с помощью изменения исходных положений, за счет количества движений, изменения их темпа и амплитуды, а также использовать отягощение и сопротивление при выполнении упражнений. При определении нагрузки следует учитывать индивидуальные возможности и степень физического развития каждого больного. Для этого наряду с антропометрией определяют нормативные показатели силовой выносливости мышц туловища, для чего применяется функциональная проба, характеризующая способность мышц спины, брюшного пресса и мышц, обеспечивающих наклоны туловища, к длительным статическим нагрузкам. Показатели этой пробы являются обоснованием для назначения упражнений динамического и статического характера, направленных на воспитание силовой выносливости основных мышечных групп. При хороших показателях силы и выносливости дети выполняют упражнения с нагрузкой, равной 2/3 их исходных показателей, а более слабые дети с нагрузкой, соответствующей 1/3 их максимальных возможностей. Упражнения статического характера чередуют с динамическими упражнениями и упражнениями на расслабление.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся по общепринятой схеме урока физического воспитания, где выделяют подготовительную, основную и заключительную части. Общая численность занимающихся в группе под руководством одного инструктора должна составлять 10–12 человек. При проведении подготовительной части урока и начала основной части используются преимущественно вертикальные исходные положения для выполнения упражнений.
Большая часть времени основного раздела урока проводится в исходном положении лежа, т. е. в наиболее рациональном положении, которое является более выгодным для выполнения упражнений на развитие силовой выносливости мышц и упражнений корригирующего характера. Такое положение обеспечивает небольшую амплитуду движений, производимых туловищем при выполнении упражнений на силовую выносливость в положении лежа, что исключает возможность общей мобилизации деформации позвоночника. Упражнения на развитие силовой выносливости должны выполняться в медленном темпе. Они производятся либо без отягощения и сопротивления, либо с дополнительной нагрузкой (гантели, мячи, эспандеры, мешочки с песком и т. д.).
Специальные упражнения должны подбираться индивидуально для каждого больного, они назначаются к концу подготовительного этапа занятий и разучиваются очень тщательно, так как их выполнение требует большой точности и сознательного отношения детей. Специальные упражнения для больных могут пересматриваться и видоизменяться в процессе лечения в зависимости от задач, которые ставятся в данный момент.
При сколиозе I степени используются симметричные упражнения для развития силовой выносливости мышц туловища и восстановления правильной осанки. При сколиозе II степени наряду с общеукрепляющими упражнениями проводят специальные асимметричные упражнения корригирующего характера, на избирательную тренировку силовой выносливости мышц туловища в сочетании с упражнениями на устранение имеющихся дефектов и упражнениями на восстановление и закрепление правильного положения туловища.
При сколиозах I–II степени на фоне упражнений на самовыравнивание, самокоррекцию используются упражнения на развитие силы и выносливости мышц туловища на стороне выпуклости основной дуги искривления. Эти упражнения могут быть либо симметричного характера с асимметричным отягощением, либо асимметричные упражнения с сопротивлением и с отягощением. Развитию силовой выносливости будет способствовать работа мышц туловища в изометрическом режиме, что достигается в положении лежа при движении конечностями, головой и плечевым поясом.
При сколиозе III степени лечебная гимнастика направлена на общее укрепление организма больного, на фоне общеукрепляющих упражнений широко применяются упражнения на улучшение функции внешнего дыхания, а также на воспитание правильного положения туловища.
Корригирующие упражнения применяют менее широко. При их выполнении необходимо учитывать индивидуальные особенности деформации позвоночника, данных о его мобильности и стабильности, изменениях физиологических изгибов позвоночного столба во фронтальной и сагиттальной плоскости.
Следует отметить большую эффективность тренировки подвздошно-поясничной мышцы при грудопоясничных сколиозах с вершиной искривления от XI грудного до первого поясничного позвонков. При использовании этой методики заболевание зачастую протекает более благоприятно.
В качестве одного из важных элементов комплексного лечения сколиоза применяется лечебное плавание, на положительное влияние которого указывают многие авторы. Лечебное плавание способствует самокоррекции искривления позвоночника, а также укреплению мышц туловища и увеличению дыхательной емкости легких, но при этом необходим индивидуальный подбор для каждого больного стиля плавания, учитывая локализацию и величину искривления.
Для улучшения трофики мышц туловища в комплекс лечения включают массаж и горячие укутывания шерстяной тканью, проводимые за 5-10 мин до начала занятий лечебной физкультурой.
Электростимуляция мышц
Достоинства электростимуляции как метода тренировки мышц в том, что она обеспечивает селективную тренировку мышц спины. При лечении сколиоза задача состоит в укреплении мышечно-связочного аппарата больных для предупреждения прогрессирования деформации и уменьшения искривления позвоночника. Для тренировки мышц используются специальные приборы, например «Стимул», разработанный Я. М. Коцем и Г. Г. Андриановой. При этом пару электродов накладывают на вершину искривления параллельно оси туловища. Напряжение тока подбирается каждый раз индивидуально, начиная с 2–4 В и постепенно увеличивая с каждым сеансом на 0,5–1 В, что обеспечивает постепенную физическую нагрузку и легко переносится больными. После комплексного консервативного лечения сколиоза всегда отмечается улучшение показателей всех силовых проб независимо от возраста больных и степени сколиоза (статическая выносливость разгибателей увеличивалась примерно на 19–20 %, мышц брюшного пресса – на 30–35 %). Следует отметить, что наиболее эффективной электростимуляция бывает при искривлениях позвоночника с углом кривизны, не превышающим 25°.
В комплексе лечебных мероприятий при лечении сколиозов немалое значение придается правильному рациональному протезно-ортопедическому снабжению больных во время лечения и после выписки. При назначении корсета больным с прогрессирующими ранними формами сколиоза в случае, когда систематическое применение лечебной гимнастики и консервативных ортопедических мероприятий оказывается малоэффективным, необходимо руководствоваться функциональным состоянием и выносливостью отдельных мышечных групп путем углубленного обследования больных.
Назначение корсета больным, страдающим сколиозами
I степени, не показано, поскольку лечебная гимнастика в этих случаях способна не только улучшить мышечный тонус и выровнять нарушенное мышечное равновесие, но и мобилизовать деформацию позвоночника и исправить начинающееся искривление, а при сколиозах II и III степени проведения одной только лечебной физкультуры недостаточно. Пользование корсетом без головодержателя в комплексе с другими методами консервативного лечения в большинстве случаев также оказывается малоэффективным. Ношение корсетов с головодержателем в общеобразовательной школе психологически очень трудно, и больные снимают их. Таким пациентам назначают ношение корсета с целью стабилизировать деформацию за счет активного удержания вертикального положения туловища.
При начальных формах прогрессирующих сколиозов обычно назначают полужесткие и мягкие корсеты. При сколиозах
II и III степени применяется корсет ЦНИИП с головодержателем.
Режим использования корсета зависит от течения болезни. Так, при прогрессировании деформации, несмотря на комплексное консервативное лечение, рекомендуется строгое ношение корсета в течение суток (занятия лечебной гимнастикой и ходьба на лыжах проводятся также в корсете). При более благоприятном течении заболевания режим ношения корсета менее строгий.
В среднем сроки пребывания в школе-интернате составляют 3–7 лет, и у детей отмечаются достаточно хорошие результаты. При I степени сколиоза уменьшение дуги искривления составило около 18 %, сколиоз не прогрессировал у 79 % и прогрессировал – только лишь у 3 % больных. Менее эффективными являются результаты лечения детей со сколиозами II степени: в этой группе больных уменьшение дуги искривления наблюдалось только у 8 %, сколиоз не прогрессировал у 67 %, а прогрессирование деформации позвоночника отмечалось у значительного числа больных (25 %). Прогрессирование сколиозов III степени составило 64 % больных, что свидетельствует о большой эффективности лечения ранних форм сколиоза в условиях специализированных школ-интернатов.
Показания и противопоказания к оперативному лечению сколиозов
Сколиоз – это сложная деформация позвоночника, вызывает значительные нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ограничивая тем самым трудоспособность больных и причиняя им тяжелые физические и моральные страдания. По некоторым исследованиям, средняя продолжительность жизни больных с тяжелыми формами сколиотической болезни, не проходивших лечение, составляет всего 35–40 лет. Консервативное лечение этого заболевания не дает положительного эффекта у 16 % больных, а при прогрессирующих формах сколиоза не позволяет остановить дальнейшее прогрессирование процесса, не говоря уже об исправлении деформации позвоночника, в связи с этим возникает необходимость оперативного лечения тяжелых форм сколиоза у детей и подростков. Цель оперативного вмешательства – прерывание прогрессирования деформации, ее исправление и создание более благоприятных условий для функции внутренних органов и уменьшения косметического дефекта, а также положительный результат лечения возвращает больным душевный покой, жизнерадостность и дает возможность работать в коллективе.
Хирургическое лечение тяжелых форм сколиотической болезни относится к числу наиболее сложных проблем современной ортопедии. Несмотря на значительные успехи в этой области, результаты оперативного лечения больных, страдающих сколиотической болезнью, еще далеко не всегда благоприятны. В последнее время методы оперативного лечения много раз подвергались пересмотру и появились новые виды хирургических вмешательств, обоснованные теоретически и проверенные практически.
Решение вопроса о хирургическом лечении требует патогенетического и индивидуального подхода. Необходимо, чтобы хирург знал характер и особенности течения сколиоза, четко представлял себе цель операции, предвидел результат лечения, учитывал риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационный период. Целью хирургического лечения сколиоза в конечном итоге является остановка прогрессирования процесса, коррекция искривления позвоночника и его стабилизация.
У детей и подростков уже само искривление позвоночника IV степени является показанием к оперативной коррекции деформации позвоночного столба. Но в большинстве случаев при такой тяжелой степени деформации хирургические вмешательства оказываются паллиативными, поскольку улучшаются только показатели функции внешнего дыхания, а гипертензия в малом круге кровообращения сохраняется. Отсюда следует, что необходимо оперировать больных еще до того, как у них разовьется искривление IV степени, но, к сожалению, это не всегда возможно, так как больные часто обращаются к ортопеду слишком поздно. При установлении показаний к хирургическому лечению необходимо основываться на рентгенологических признаках возможного прогрессирования заболевания. К ним относится отставание локального костного возраста позвоночника от фактического, наличие I–II степени патологической перестройки межпозвонковых дисков на ранних стадиях развития сколиотической деформации, отсутствие оссификации апофизов гребней подвздошной кости, остеопороз позвонков на вершине искривления. Большое значение имеет динамическое наблюдение за течением заболевания, а использование перечисленных рентгенологических признаков в сочетании с данными клинического обследования позволяет прогнозировать течение сколиоза и выбрать наиболее рациональный метод лечения.
Показаниями к оперативному лечению являются следующие.
1. Прогрессирующие, несмотря на систематическое консервативное лечение, тяжелые сколиозы III–IV степени (с углом искривления › 50°). Присутствие у больного начальных или выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и незаконченный рост позвоночника. Прогрессирующими считаются сколиозы, при которых последовательно сделанные рентгенограммы показывают увеличение деформации более чем на 15° в год, несмотря на проведенное консервативное лечение. Довольно трудно точно определить, при какой степени нарушения функции внешнего дыхания показано оперативное лечение, так как у детей в возрасте до 14 лет уменьшение жизненной емкости легких не более чем на 20 % от нормы является относительным показателем к операции. Нижняя граница функции как противопоказание к операции определяется индивидуально и зависит от общего состояния ребенка и наличия или отсутствия у него резервов.
2. Сколиозы определенного происхождения, которые постоянно прогрессируют до тяжелых и очень тяжелых степеней деформации. Примерами могут служить сколиоз на почве нейрофиброматоза, бурно прогрессирующие врожденные сколиозы на почве нарушения сегментации. При таких сколиозах одновременно с коррекцией деформации необходимо проведение костнопластической фиксации позвоночника независимо от возраста больного.
Раньше ортопеды не рекомендовали оперативные вмешательства при сколиозе у детей до 10–11 лет, но в настоящее время ряд ортопедов так строго не придерживаются возрастных границ, и в последнее время считается, что возрастная граница оперативного лечения прогрессирующих форм сколиотической болезни должна быть снижена. При определении показаний к хирургическому лечению сколиоза на первый план следует ставить характер клинического течения заболевания, а вовсе не возраст ребенка. При злокачественных формах сколиотической болезни, когда у детей 6–7 лет дуга искривления позвоночника превышает 60–70°, консервативное лечение у большинства таких больных безуспешно. В отличие от сколиозов на почве нейрофиброматоза, современные возможности оперативного лечения сколиоза делают возможным осуществлять те или иные хирургические вмешательства у детей такого возраста без костно-пластической фиксации позвоночника.
Паралитические сколиозы с распространенным парезом или параличом мышц туловища, выраженной деформацией позвоночника и грудной клетки требуют восстановления недостаточной статической функции позвоночника. У таких больных протяженность костно-пластической фиксации должна быть достаточно большой. При очень тяжелых деформациях и по индивидуальным показаниям задний спондилодез может быть выполнен и у детей младше 10 лет.
Выраженные кифосколиозы требуют оперативного вмешательства по косметическим показаниям. Такие операции производятся преимущественно у лиц женского пола, и по этим показаниям оперативное вмешательство производится и после завершения роста больных.
Выраженный прогрессирующий кифосколиоз с угрожающим или существующим парезом или параличом на почве сколиотической деформации, а также сколиозы, сопровождающиеся неврологическими расстройствами (прогрессирующий болевой синдром), и сколиозы с недостаточностью опорной функции позвоночника. В этих случаях хирургические вмешательства показаны у подростков после завершения роста или у взрослых больных.
Противопоказаниями к оперативному лечению являются следующие.
1. Непрогрессирующий или малопрогредиентный сколиоз I и II степени у больных любого возраста.
2. Врожденные сколиозы шейного отдела позвоночника (типа болезни Клиппеля-Фейля), а также сколиозы, возникающие на почве некоторых нейромышечных заболеваний (болезнь Дюшенна, миопатия).
3. При сочетанной грубой патологии со стороны внутренних органов (пороки сердца, патологические изменения в печени и т. д.), у ослабленных и истощенных больных.
4. Врожденные пороки органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации (декомпенсация сердечно-сосудистой системы III степени и снижение показателей функции внешнего дыхания более 70 % от возрастной нормы).
5. Ранее не леченные тяжелейшие ригидные кифосколиозы IV степени при наличии длительного анамнеза (8-10 лет).
Показания и противопоказания к хирургическому лечению сколиозов изложены в общих чертах, так как к каждому конкретному больному необходим сугубо индивидуальный подход с учетом особенностей течения заболевания.
КАК ИСПРАВИТЬ ОСАНКУ РЕБЕНКУ
Осанка – это привычное положение тела непринужденно стоящего человека, она создается в процессе физического развития ребенка и формирования у него статико-динамических функций.
Известно, что у ребенка параллельно с приобретением им навыков удерживания головы, сидения и стояния постепенно определяются физиологические кривизны позвоночника, такие как изгиб в шейном отделе выпуклостью вперед (шейный лордоз) и изгиб в поясничной области выпуклостью вперед (поясничный лордоз). Волнообразная форма позвоночника с наличием буферных образований в виде межпозвоночных дисков, имеющих хрящевое строение, обеспечивает высокие рессорные качества, которые предохраняют от сотрясения внутренние органы и центральную нервную систему. Условия внешней среды, т. е. продолжительность и величина нагрузки, положение корпуса при учебных занятиях, работе и функциональное состояние мускулатуры оказывают свое влияние на форму позвоночника, и нормально существующие изгибы могут усиливаться или уменьшаться, меняется положение плечевого и тазового пояса, возможно возникновение наклонности к асимметричному положению тела.
Порочное положение тела при стоянии и сидении постепенно принимает характер стереотипа, в результате которого эта неправильная привычная установка может закрепиться. Наиболее типичными отклонениями в осанке являются сутулость, круглая, плоская спина, крыловидные лопатки, поясничный гиперлордоз. К нарушениям осанки, связанным с изменением положения плечевого пояса, относятся сведенные вперед и свисающие плечевые суставы и крыловидные лопатки.
Большую роль в образовании подобных отклонений в положении плечевого пояса играет недостаточно гармоничное развитие определенных мышечных групп, особенно на фоне общей слабости мускулатуры. Так, формирование крыловидных лопаток, например, связано со снижением силы ромбовидной, средней части трапециевидной и передней зубчатой мышц, сведение плеч вперед зависит от преобладания силы грудных мышц и недостаточной силы мышц, сближающих лопатки, а свисающие плечи являются результатом недостаточной тяги верхней части трапециевидной и передней зубчатой мышц.
Некоторые нарушения осанки возникают в связи с изменением положения таза (изменением угла его наклона). При увеличении угла наклона переднего полукольца тазового пояса возникает усиление поясничного изгиба позвоночника (лордоз). Изменение положения таза может быть также связано со снижением силы мышц, поддерживающих таз в положении равновесия – прямых мышц живота и задней группы мышц, перекидывающихся с таза на бедро и голень (ягодичные мышцы, сгибатели коленного сустава).
Необходимо учитывать, что подобное изменение осанки может зависеть и от других причин: смещения у тучных людей траектории тяжести тела кпереди, которое выравнивается путем прогибания в поясничной области, а также ношения обуви на высоких каблуках и др.
Усиление поясничного лордоза образуется и при некоторых патологических состояниях, например, при двустороннем врожденном вывихе бедер, параличе ягодичных мышц у больных полиомиелитом. Усиление физиологической кривизны позвоночника очень часто бывает связано с нарушением условий статической нагрузки, особенно на фоне сниженной функциональной способности мускулатуры.
К неправильным положениям тела при сидении, принимаемым при учебных занятиях, относят посадку с сильно согнутым вперед туловищем. Это положение может быть связано с сидением на далеко отставленном стуле либо занятиями за слишком низким столом, а также с большим расстоянием ребенка от книги или тетради.
Большую роль играет функциональное состояние мускулатуры: при слабом развитии мышц спины быстрее развивается их утомление, корпус ребенка при сидении принимает согнутое положение и удерживается преимущественно силой натяжения связочного аппарата позвоночника. Положение с согнутым туловищем может возникнуть также и при стоянии, образуется так называемая вялая осанка. У физически слабых детей иногда наблюдается плоская спина (сглаженность физиологических изгибов позвоночника).
Предупреждение дефектов осанки основано на проведении следующих групп мероприятий:
1) организации благоприятных для ребенка условий внешней среды – улучшение условий статической нагрузки;
2) улучшении физического развития ребенка путем широкого использования различных видов физических упражнений.
Большое влияние на правильное развитие организма ребенка, являющееся одним из основных условий предупреждения возникновения различных нарушений осанки, оказывает общий гигиенический режим. Необходимо обеспечить регулярное и сбалансированное питание, гигиену сна, достаточное пребывание на воздухе, правильное сочетание учебы и отдыха, использование средств закаливания и др. Следует также подчеркнуть значение для детей дневного отдыха и необходимость сна на полужесткой постели с небольшой подушкой под головой для сохранения правильного положения позвоночника.
Существенную профилактическую роль играет соблюдение специального режима, который будет оказывать благоприятное влияние на статику ребенка. Начиная с младшего ясельного возраста, необходимо следить за правильным развитием у ребенка статико-динамических функций: своевременно выкладывать его на живот, развивать навык ползания, стояния и ходьбы, при этом сопоставляя сроки обучения с общим физическим развитием и двигательными возможностями ребенка. Для предупреждения нарушений осанки у детей младшего возраста имеет значение использование рациональной мебели, ношение достаточно просторной одежды, правильное положение и длина резинок для чулок. Начиная с дошкольного возраста, необходимо выработать у ребенка навык правильного положения тела при стоянии и сидении. При этом весьма важно своевременно устранить ряд неправильных положений и поз, часть из которых обусловлена порочными привычками (например, привычка сидеть с согнутым корпусом и расслабленными мышцами спины при учебных занятиях), а часть связана с нарушением правил школьной гигиены (например, отсутствием соответствия между высотой стола и стула).
При слабом физическом развитии ребенка определенное профилактическое значение имеет уменьшение длительности статической нагрузки (стояние, сидение). При наклонности к сутулости снижение нагрузки на позвоночник может быть достигнуто путем проведения занятий за столом с косой установкой крышки (по типу чертежной доски), которая позволяет ребенку отклонить корпус назад и опереться на спинку стула.
У подростка и взрослого можно также воспитать правильную осанку и выработать рациональную позу при работе за верстаком, у станка и при канцелярских занятиях.
Не меньшее значение для профилактики нарушений осанки имеет группа мероприятий, оказывающих влияние на общее физическое развитие и функциональное состояние мускулатуры. Активное удержание корпуса, плечевого, тазового поясов и нижних конечностей в правильном положении возможно лишь при активном участии мышц. Для осуществления этой цели должны быть подобраны упражнения утренней гигиенической гимнастики, физкультминутка во время уроков, перерывы между уроками, насыщенные физическими упражнениями прикладного и игрового характера.
Во время школьных занятий следует обратить внимание на проведение на уроках физкультминутки, имеющей значение активного отдыха и способствующей восстановлению работоспособности мышц спины, а также физических упражнений на воздухе и в перерывах между уроками. Для этого необходимо, чтобы на школьном участке были установлены соответствующие снаряды, такие как качели, вертикальные и горизонтальные лестницы, перекладины, бревно для балансирования и др.
В общем комплексе средств, воздействующих на физическое развитие, ведущую роль играет правильно построенный урок физкультуры, цель которого заключается в оказании общеукрепляющего влияния на организм ребенка, а не в выработке узких двигательных навыков спортивного характера. Правильный подбор спортивных упражнений, внедрение их в режим дня ребенка и воспитание интереса к ним школьника оказывают большое влияние на его правильное и гармоничное развитие.
В утренней гимнастике акцент нужно делать на упражнениях, укрепляющих мышцы, сближающих лопатки, расширяющих грудную клетку, а также на упражнениях, усиливающих длиннейшие мышцы спины (разгибатели корпуса) и брюшной пресс. В связи с этим физические упражнения целесообразно производить не только стоя, но также из положений лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках и включить в комплекс занятия с гимнастической палкой.
Примерный комплекс упражнений.
Прежде чем выполнять данные упражнения, необходимо проконсультироваться с врачом.
Комплекс упражнений утренней гимнастики для детей с дефектами осанки.
1. Исходное положение (ИП) – стоя, руки на поясе. Разведение локтей со сведением лопаток – вдох; возвращение в исходное положение – выдох, повторить 4–5 раз.
2. Стоя, руки разведены в стороны. Круговые движения руками назад (8-10 раз). Дыхание произвольное.
3. Стоя, ноги врозь, руки к плечам. Наклоны корпуса вперед, спина прямая – выдох; возвращение в ИП – вдох (4–5 раз).
4. Стоя, руки за спиной. Совершаются наклоны корпуса вправо и влево (5–6 раз). Дыхание произвольное.
5. Стоя, с палкой в руках. Приседания, корпус прямой, руки вытягиваются вперед, выдох; возвращение в ИП – вдох (4–5 раз).
6. Стоя, с палкой в руках. Поднимание палки вперед вверх – вдох; при возвращении в ИП – выдох (4–5 раз).
7. Лежа на спине, руки вдоль тела. Попеременное поднимание ног вверх (3–4 раза).
8. Лежа на животе, руки на поясе. Разгибание корпуса – вдох; возвращение в ИП – выдох (3–4 раза).
9. Стоя, руки на поясе, производят подскоки с последующей ходьбой (30 с – 1 мин).
10. Стоя, руки перед грудью. Разведение рук в стороны – вдох; сведение – выдох повторить 3–4 раза.
Использование вышеперечисленных групп мероприятий вполне достаточно для поддержания правильного физического развития здорового ребенка. Для детей с отклонениями общего физического развития, недостаточной функциональной способностью определенных мышечных групп и сниженной выносливостью к физической нагрузке в школе должны быть организованы дополнительные занятия физкультурой со специальной направленностью.
Подобные мероприятия имеют особенно большое профилактическое значение для детей, перенесших недавно различные заболевания, а также страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью. Специальные физические упражнения, подобранные индивидуально с учетом имеющихся у ребенка отклонений со стороны общего здоровья и физического развития, могут выполняться не только в условиях школы, но также и дома в виде самостоятельных занятий.
Детям с наклонностью к сутулости (усиление общего изгиба позвоночника назад) и круглой спине (усиление грудного кифоза преимущественно в верхнем отделе позвоночника) особенно показаны напряженные выгибания корпуса с локализацией движения в грудной части позвоночника (а не в более подвижной поясничной), а детям с крыловидными лопатками и сведенными кпереди плечевыми суставами полезны круговые движения руками и отведение их назад, сгибание рук к плечам, на затылок.
При свисающих плечевых суставах полезно упражнение с отведением рук через стороны вверх, подниманием надплечий, вытягиванием рук вверх с противодействием.
При наклонности к лордозированию позвоночника целесообразно производить попеременные движения ногами («велосипед», попеременное поднимание прямых ног) из положения лежа на спине, переходить из положения лежа в положение сидя, а также разгибать ноги в тазобедренных суставах из положения стоя и положения лежа на животе, что способствует укреплению ягодичных мышц. При сглаженности физиологических изгибов позвоночника (плоская спина) необходимо повысить функциональную способность мышц спины и живота. Для более интенсивного напряжения определенных мышечных групп полезны упражнения с легким отягощением, используя гантель массой 0,5–1 кг, медицинбол массой 1–2 кг в зависимости от возраста ребенка. Для выработки более симметричного положения плечевого пояса помогают упражнения с гимнастической палкой (например, передача ее в колонне по одному через голову), переброской мяча, а также упражнения, направленные на самокоррекцию, которые лучше выполнять перед зеркалом.
Выработке правильной осанки способствуют также упражнения на равновесие, например упражнения на бревне, на рейке гимнастической скамейки. Для улучшения осанки следует подчеркнуть пользу порядковых упражнений: построение, повороты, ходьба.
С целью выработки хорошей осанки, а также для проверки ее правильности могут быть использованы специальные тесты: ребенок становится спиной к стене так, чтобы со стеной соприкасались затылок, лопатки, ягодичная область, голени, и делает шаг вперед, стремясь сохранить правильное положение тела.
К оперативным вмешательствам, направленным на устранение сколиотической деформации, относятся клиновидная резекция, дискотомия, открытая папаинизация и энуклеация. Эти операции выполняются в качестве второго этапа при двух-этапном оперативном лечении. Непосредственно коррекцию деформации проводят с помощью металлоконструкций (дистрактор Харрингтона, стержень Люке и их различные сочетания).
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
КИФОЗ, ЛОРДОЗ, СКОЛИОЗ
В процессе эволюции, в связи с переходом к прямохождению, у человека образовались изгибы позвоночника, которые позволили позвоночнику лучше выполнять одну из его важнейших функций – опорно-двигательную. В норме у человека имеется 3 изгиба позвоночника: в шейном отделе – вперед (шейный лордоз), в грудном отделе – вперед (поясничный лордоз) и в крестцовом отделе – назад. Эти изгибы позвоночника формируются в детском возрасте, боковых изгибов позвоночника в норме быть не должно.
Однако позвоночник может быть искривлен: в стороны – сколиоз, слишком сильно вперед – лордоз или слишком сильно назад – кифоз. Лордоз встречается редко, основной причиной возникновения служит вывих бедра. Кифоз развивается вследствие рахита у детей, плохой осанки при чтении у анемичных девушек, а также в старческом возрасте. Чаще всего из искривлений позвоночника встречаются сколиозы.
При лордозе увеличиваются нормальные показатели поясничной вогнутости. При этом появляются толчкообразная походка, больной не может наклониться вперед при разогнутых коленях.
Лордоз может быть вторичным – как компенсация кифоза грудного отдела позвоночника, врожденного вывиха бедра или некоторых других заболеваний. Это является приспособлением для нормального сохранения равновесия тела. Вторичный лордоз, как правило, проходит при устранении основного заболевания, но при возникновении в детском возрасте и долгом существовании может сделаться фиксированным.
Кифоз – это искривление позвоночника выпуклостью назад, сутулость, горбатость. В результате искривления грудного отдела позвоночника у больного формируется так называемая круглая спина – плечи отвисают кпереди и книзу, грудь при выдохе сужена, живот слегка выпячен, центр тяжести смещен кзади, что компенсируется наклоном вперед верхней части туловища, лопатки приобретают крыловидную форму. При этом из-за ухудшения подвижности ребер и грудной клетки уменьшается жизненная емкость легких, что приводит к нарушениям дыхания и сердечной деятельности. Как уже было сказано, кифоз может компенсироваться лордозом – противоискривлением, которое со временем может сделаться стойким. Если, несмотря на деформацию, плечи располагаются прямо над тазом, такой кифоз считают компенсированным. Если же в искривление вовлекается все тело, плечи располагаются кзади, а таз уходит вперед, то это некомпенсированная форма кифоза.
Кифозы бывают врожденными и приобретенными. Также они классифицируются по форме и возрасту больного. По форме кифозы бывают дугообразными и углообразными. Внешне при дугообразном кифозе задняя поверхность грудной клетки напоминает крышку гроба, особенно при наклоне больного вперед. При углообразном кифозе формируется горб.
Кифоз также различается по местонахождению искривления на грудную и пояснично-грудную формы. При грудной форме кифоза в патологический процесс вовлекаются грудные позвонки с IV по X. При поясничной форме поражаются XI–XII грудные позвонки и I–II поясничные.
При обследовании больного используют специальный инструмент – кифометр. С его помощью измеряют уровень искривления позвоночника в положении привычной осанки, выпрямленной осанки и положениях больного максимально согнувшись и максимально разогнувшись.
Кифоз сам по себе не является болезнью, это лишь результат влияния многих неблагоприятных факторов и причин.
Врожденные кифозы могут возникать при недоразвитии межпозвоночных дисков, а также при врожденных нарушениях формирования позвонков.
Приобретенные кифозы наблюдаются при поражении тел позвонков в результате травмы, опухоли либо воспаления, после оперативного вмешательства; при рахите, спондилозе, остеопорозе, остеохондропатии позвонков. Также кифоз может возникать при детской лейкемии, системных заболеваниях скелета и поражениях мышечной системы человека (мышечной дистрофии, миатонии, миастении).
Поскольку в различном возрасте для кифоза характерны свои особенности, принята классификация кифоза по возрасту больного: младенческий, детский, подростковый, юношеский, кифоз взрослых, пресенильный и сенильный (старческий).
Младенческий кифоз развивается, как правило, в результате рахита, поэтому его часто называют рахитическим кифозом. Имеет вид дуги на уровне I–III поясничных позвонков.
Детский кифоз может быть представлен мышечной или костной формой. Костная форма вызвана заболеваниями или повреждениями тела позвонков (например, при туберкулезе). Мышечная форма обусловлена общей мышечной слабостью и связана, как правило, с перенесенным тяжелым заболеванием или слабым физическим развитием ребенка. Представляет собой плохую осанку в период роста.
При юношеском кифозе у больного наблюдают фиксированную круглую спину.
У взрослых причинами кифоза могут быть анкилозирующий спондилит или прогрессирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Мужчины, как правило, поражаются этим недугом в 9 раз чаще, чем женщины, и болезнь прогрессирует в период с 20 до 30 лет. В конечной стадии заболевания спина больного напоминает дугу на всем протяжении позвоночного столба, от основания черепа до крестца, вздувается нижняя половина живота, колени согнуты, руки откинуты назад.
В пожилом возрасте кифоз сопутствует спондилозу и протекает в результате старческой инволюции позвоночника. При этом причинами поражения могут быть как запущенный юношеский кифоз (первичнокостная форма), так и разрушение межпозвоночных дисков.
Пресенильный кифоз развивается чаще у женщин 50–55 лет, через некоторое время после прекращения менструального цикла, и первопричинами его являются гормональные нарушения и возникающий в результате остеопороз. Отличается от сенильного кифоза более молодым возрастом больного и наличием болезненности.
Сенильный (старческий) кифоз поражает верхнюю и среднюю части грудного отдела позвоночника. Межпозвоночные диски подвергаются дегенерации и сплющиваются, развитие кифоза протекает сверху вниз, сопровождая процесс старения. Внешне представляет собой сгорбленную в верхней части «старческую спину».
Сколиоз – это боковое отклонение линии позвоночника от оси туловища. В отличие от нормального поясничного лордоза или грудного кифоза, которые, увеличиваясь, могут переходить в искривление позвоночника, стойкое боковое смещение уже само по себе является патологией.
Сколиозы могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные искривления позвоночника возникают вследствие нарушений формирования скелета во время внутриутробного развития ребенка. Причинами нарушения внутриутробного развития могут быть как неправильное питание матери, так и ее вредные привычки, отсутствие физических нагрузок и лечебной физкультуры. Приобретенные же сколиозы возникают вследствие некоторых болезней (рахита, полиомиелита, туберкулеза), травм (перелома позвоночника), нарушений осанки и др. Также сколиоз может формироваться во взрослом возрасте у представителей профессий, связанных с длительным пребыванием в одной позе (музыкантов, сапожников, офисных служащих). Приобретенные сколиозы можно разделить на 4 основные группы:
1) ревматические – возникают внезапно, причиной является сильное сокращение мышц на здоровой стороне при наличии воспалительных заболеваний мышц или межпозвоночных суставов (таких как миозит, спондилоартрит);
2) рахитические – причинами являются слабость мышц, длительное ношение на руках и сидение в школе;
3) паралитические – наблюдаются после детского паралича и других нервных заболеваний;
4) привычные – причиной является привычная плохая осанка.
Сколиозы также классифицируются по анатомическим особенностям на неструктурные, или простые, и структурные, или сложные.
Как можно судить из названия, неструктурный сколиоз не приносит структурных, анатомических деформаций в позвонок и позвоночник в целом, а представляет собой простое боковое отклонение позвоночника. Главным отличием неструктурных сколиозов от структурных является отсутствие так называемой фиксированной ротации, т. е. поворота позвонков вокруг продольной оси позвоночника. Неструктурные сколиозы в свою очередь делятся на осаночный, компенсаторный, рефлекторный, воспалительный и истерический.
Осаночный сколиоз формируется у детей к 8-11 годам вследствие нарушения осанки, дуга бокового грудного искривления, как правило, обращена влево. При лежании и произвольном усилии искривление исчезает.
Компенсаторный сколиоз развивается при укорочении одной ноги. Позвоночник искривляется выпуклостью в сторону укорочения, наклоняется таз, что компенсирует разницу в длине ног. Развитие компенсаторного сколиоза можно предотвратить, если использовать ортопедическую обувь.
Рефлекторный сколиоз можно считать щадящей позой при некоторых неврологических заболеваниях, в частности при грыже диска.
Истерический сколиоз встречается очень редко, может исчезнуть без всякой видимой причины и так же рецидивировать. Воспалительный сколиоз вызван воспалительным процессом (например, в околопочечной клетчатке). Искривление позвоночника исчезает после лечения воспаления.
Структурный сколиоз возникает в детском возрасте и отличается сложным искривлением позвоночника, фиксированной ротацией. На выпуклой стороне искривления ребра смещаются назад, формируя реберный горб, а на вогнутой – сжимаются и выносятся вперед. Причиной структурного изменения позвонков является нарушение формирования кости в период роста.
При структурном сколиозе имеется одна первичная кривизна. Позвоночник, чтобы сохранить сбалансированное положение головы над тазом, формирует две компенсаторные кривизны – одну над первичной кривизной, другую – под ней. Таким образом, позвоночник приобретает S-образную форму.
Необходимо отметить, что у 50–70 % структурных сколиозов причина развития остается невыясненной. Остальные сколиозы по причинам развития делят на невропатические, миопатические, остеопатические, метаболические, фибропатические, торакогенные и сколиозы от внешних причин.
МИОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ
Причиной их являются заболевания мышечной системы человека: миопатия, амиоплазия и мышечная дистрофия.
При мышечной дистрофии причиной развития искривления позвоночника (кифоза и сколиоза) является нарастающая мышечная слабость; нарушения мышечного аппарата приводят к нарушению работы костно-мышечной системы.
При врожденной миопатии причиной сколиоза также является слабость мышечной системы. Однако при этом заболевании мышцы поражаются в разной степени, встречаются парезы и параличи.
Сколиоз обнаруживается также и при артрогрипозе, при котором повышенный тонус мышц (ригидность, контрактуры) приводит к нарушениям движения во многих или всех суставах, кроме челюстных и позвоночника. Причиной возникновения заболевания является нарушение развития мышечной ткани в период эмбрионального развития.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ
Причиной остеопатических сколиозов чаще всего являются врожденные аномалии развития позвоночника. При поражении позвонков возникает также кифосколиоз, это обычно бывает при врожденном отсутствии тела позвонка или врожденном синостозе двух и более тел позвонков. При синостозе может образовываться горб, который представляет собой остроконечный углообразный кифоз.
Врожденный сколиоз обычно локализуется в верхней или нижней части грудного отдела позвоночника. Врожденный сколиоз может комбинироваться не только с кифозом, но и с лордозом и образует лордосколиоз.
Прогноз врожденного сколиоза затруднен и требует систематического наблюдения. Хотя течение его относительно благоприятное, с течением длительного времени может развиться тяжелое искривление позвоночника.
Остеопатический сколиоз развивается также при тяжелых формах врожденной патологической ломкости костей («хрустальной болезни»), при энхондральных дизостозах, остеомаляции и остеопорозе. Остеомаляция и остеопороз чаще всего развиваются в старческом (сенильном) возрасте, приводят к сколиозу в сочетании с сенильным кифозом, который может прогрессировать. Причинами являются размягчение и ломкость костей, нарушения обмена веществ в старческом организме.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ
Причинами метаболических сколиозов являются нарушения обмена веществ в результате рахита, арахнодактилии, гормональных нарушений.
Арахнодактилия представляет собой наследственное заболевание, проявляется длинными паукообразными пальцами рук и ног, непропорционально длинными стопами и кистями, деформацией грудной клетки, расслаивающей аневризмой аорты, пороками сердца и т. д. У больных арахнодактилией в 50–60 % случаев встречается сколиоз в тяжелой форме, декомпенсированный.
Сколиоз при гормональных нарушениях чаще всего наблюдается у подростков в начале периода полового созревания и явных признаках недостатка половых гормонов.
РЕДКИЕ И НЕОБЫЧНЫЕ СКОЛИОЗЫ
К редким и необычным сколиозам относят «шинный» и радиационный сколиозы. «Шинный» сколиоз развивается у детей, больных туберкулезным кокситом (поражение таза), развивается в период пребывания ребенка в постели с фиксированной шиной пораженной ногой в отведенном положении. Вызывает очень тяжелую деформацию позвоночника.
Причиной радиационного сколиоза является глубокая рентгенотерапия одной стороны позвоночника.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ
Причину большинства сколиозов установить очень трудно. Такие сколиозы относят к группе идиопатических. Диагноз устанавливают путем исключения. Исключают признаки, относящие сколиоз к группе метаболических, неврологических, врожденных, с помощью рентгенографии. Идиопатический сколиоз возникает у практически здоровых детей, отклонения от нормы в других системах организма нельзя обнаружить даже при наличии тяжелой деформации позвоночника. Начало такого сколиоза обнаруживают на первом году жизни, между 5 и 6 годами и после 11 лет. Чаще всего идиопатический сколиоз локализуется в грудном отделе позвоночника. Начало и течение протекают бессимптомно, при первичном осмотре часто наблюдается уже тяжелая деформация. Грудной сколиоз – самый тяжелый сколиоз. Если поясничный сколиоз редко бывает тяжелым и отличается малым косметическим дефектом, то тяжелые формы грудного сколиоза могут приводить к нарушениям дыхания и сердечной деятельности. При локализации грудного сколиоза на уровне III грудного позвонка его называют шейно-грудным. При таких деформациях у больного наблюдаются высокое расположение надплечья, которое не может скрыть одежда, и асимметрия лица.
Тяжелые грудные сколиозы могут осложняться заболеваниями внутренних органов c развитием сердечной недостаточности, пневмосклероза, застойного бронхита, увеличением печени, застойного гастрита и компрессионного миелита.
Особенности течения идиопатических сколиозов, как и кифозов, в разные возрастные периоды позволяют делить их на младенческие, детские и юношеские. Младенческие сколиозы чаще встречаются у мальчиков, и часть их излечивается спонтанно. Если младенческий сколиоз не излечился спонтанно до двухлетнего возраста, то прогноз неблагоприятен. Родители обычно обращаются к врачу с жалобами на то, что ребенок всегда переворачивается на один и тот же бок. Это происходит потому, что при развитии сколиоза выпуклости половин грудной клетки несимметричны. Непроизвольный поворот ребенка с выпуклой половины грудной клетки на уплощенную представляет собой «положение покоя». Ранними признаками младенческого сколиоза являются появление реберного горба сзади, асимметрия черепа и асимметрия таза.
При рассмотрении детского сколиоза следует иметь в виду в первую очередь неизлеченный младенческий сколиоз. Юношеский сколиоз обычно совпадает с началом интенсивного роста.
ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ СКОЛИОЗА
Прежде всего, это неправильная осанка и длительное сидение, так как в это время нагрузка на позвоночник увеличивается. Если человек сидит наклонившись вперед, то сближаются края позвонков и защемляют межпозвоночный диск из хрящевой ткани, давление на него возрастает в 11 раз. Длительное сидение в школе, на работе, за компьютером приводит к постоянной нагрузке на одни группы мышц и отсутствию нагрузки на другие, из-за чего нарушается обмен веществ в позвоночнике и начинается разрушение межпозвоночных дисков – остеохондроз.
Нарушение осанки может возникать также при малой двигательной активности (гиподинамии), ослабленности мышц спины. Кроме того, негативными факторами могут служить неудобная одежда, заболевания внутренних органов, снижение зрения, слуха, недостаточная освещенность рабочего места, неэргономичная мебель (парта, не соответствующая росту ребенка) и др.
Выявить сколиоз можно по деформации позвоночника, видимой при внешнем осмотре. Также симптомами могут служить болезненность, ограничение подвижности позвоночника, наклон головы кпереди или вбок – кривошея.
Осматривать ребенка надо при хорошем освещении, не комментируя свои наблюдения, иначе он постарается изменить неправильную позу. Обратить внимание при этом следует на следующие признаки:
1) видимая на глаз деформация скелета;
2) одно плечо выше другого;
3) несимметричность треугольников талии (расстояние между опущенной рукой и выемкой талии);
4) когда ребенок нагибается, выпирает одна из лопаток или формируется реберный горб.
Оценивают положение головы, уровень надплечий и сосков, форму грудной клетки, положение корпуса, наклон головы, при осмотре сбоку – сглаженность или усиление изгибов в грудном и поясничном отделах, длину ног, чтобы исключить компенсаторный сколиоз. В норме при правильной осанке и отсутствии искривления позвоночника у ребенка наблюдаются симметричность подмышечных складок, подвздошных костей, симметричность расположения лопаток, прямое держание головы.
Сколиоз часто дает осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, может привести к развитию реберно-позвоночного горба и даже инвалидности.
ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА
Все методы лечения делятся на консервативные и хирургические. К хирургическим методам прибегают в том случае, если консервативное лечение не дало результатов, искривление прогрессирует, развиваются осложнения, в том числе со стороны внутренних органов – легкое или печень сдавливаются деформированной грудной клеткой.
Один из хирургических методов лечения – костно-пластический спондилодез (дословно – «замыкание позвонков»). Основателем этой операции стал хирург из Нью-йоркского ортопедического госпиталя Р. Гиббс, который в 1911 г. провел операцию на больном спондилитом – туберкулезным поражением позвонка.
В настоящее время применяют два основных типа подобных операций – передний и задний спондилодез. При переднем спондилодезе разрез производится спереди, операция проводится на телах позвонков и межпозвонковых дисках, что устраняет саму причину искривления. Эта операция является наиболее основательной, однако ее применение затруднено в связи с длительностью операции и использования наркоза, большой кровопотерей и длительным послеоперационным периодом. При заднем спондилодезе разрез производится сзади, и операция проходит на остистых и поперечных отростках позвонков. При этой операции доступ к позвонкам облегчен, поскольку позвоночник лежит непосредственно под кожей и мышцами спины, позвонки сзади видны, их можно прощупать. При заднем спондилодезе позвонки скрепляют металлическим фиксатором с дополнительной костной пластикой. У детей, поскольку рост позвоночника не завершен, используют фиксаторы в виде плавающих конструкций, не препятствующих росту костей.
Оперативное вмешательство на позвоночник осложнено рядом факторов. Во-первых, не следует забывать, что внутри спинномозгового канала лежит спинной мозг. В ходе заднего спондилодеза проводятся выпрямление и натяжение позвоночника, что может вызвать нарушение кровообращения спинного мозга или повреждение его ткани. Это в свою очередь может привести к еще более серьезным осложнениям (вплоть до паралича нижних конечностей). В настоящее время такие осложнения достаточно редки, но все же их вероятность существует.
Во-вторых, в России в связи с недостатком финансирования медицины налицо слабое оснащение клиник, недостаток технических и лекарственных средств. И, несмотря на огромный научный потенциал и наличие талантливых хирургов, такие операции проводятся в основном в Москве и за счет пациента. В США, где оплату операций преимущественно осуществляют страховые компании, хирурги разбивают спондилодез на несколько этапов, избегая осложнений и увеличивая счета.
В хирургическом лечении сколиоза используется также модифицированная система Cotrel-Dubousset. Перед операцией больные в течение 3–6 недель проходят курс лечебной гимнастики, направленной на растяжение позвоночника. В ходе операции больной лежит на боку, деформация позвоночника корректируется с помощью металлических стержней, смоделированных согласно физиологическим изгибам позвоночника.
Гораздо чаще, чем хирургическое вмешательство, применяются терапевтические методы лечения. Только 20 % больных, поступивших в ортопедическое отделение, ложатся на операционный стол. Лечение можно начинать с 5-10 лет, если искривление прогрессирует. Целями консервативного лечения являются:
1) обезболивающий эффект;
2) улучшение лимфотока;
3) укрепление связочно-мышечного аппарата;
4) увеличение объема движений;
5) улучшение качества жизни.
Консервативное лечение должно быть комплексным и основываться на двух принципах: раннее распознавание искривления позвоночника, максимально раннее комплексное лечение. Эффективность такого лечения зависит от клинической формы болезни, варианта лечения, стадии заболевания, функционального состояния опорно-двигательного аппарата, возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний. Больные, прошедшие качественное комплексное лечение, отмечали улучшение самочувствия, уменьшение болей в спине и др.
Одним из методов консервативного лечения является использование корсета. Корсеты используются еще со Средних веков, и их задача, по сути, осталась неизменной – разгрузить позвоночник. Первые корсеты были крайне неудобными – слишком большой вес, стремление к полной разгрузке позвоночника и его механическому выпрямлению. Из-за полной разгрузки позвоночника ослабевали мышцы спины, что вызывало избыточный вес ребенка. В наше время появились новые технологии, и это позволило изготавливать корсеты из пластика и легких сплавов.
Корсет необходимо носить постоянно, снимать его можно только на ночь.
Ребенок может ходить в нем в школу, выполнять упражнения и т. д. Корсет носится до полного завершения формирования скелета. Корсет должен быть хорошо подогнан по фигуре, чтобы быть удобным, не натирать кожу. Под него можно надевать хлопковое белье без швов и складок. Если ребенок носит свободную одежду, корсета не будет видно. При поясничном сколиозе носят поясничный или подмышечный корсет, который поддерживает позвоночник от подмышек до талии, поскольку в этом случае полная разгрузка позвоночника не требуется.
При некоторых формах сколиоза используются гиперкорригирующие конструкции, так называемый чарлстонский корсет. Принцип действия этих конструкций основан на задании изгиба позвоночнику в направлении, противоположном деформации. Такими конструкциями можно пользоваться только во время сна.
Также при сколиозах применяют корректоры – это легкие корсеты, изготовленные из специальных тканей и обладающие достаточной прочностью. Корректоры предназначены для придания нужной осанки. С виду они напоминают небольшой рюкзак, носить их достаточно несколько часов в день. Если ребенок пытается принять привычную неправильную осанку, лямки врезаются в кожу и приходится принимать нужное положение. Через 1–2 месяца правильная осанка входит в привычку, мышцы укрепляются. Ребенок вылечил себя сам.
Все виды корсетов изготавливаются после консультации с врачом-ортопедом специально обученными мастерами и подгоняются по фигуре ребенка. Однако использования одних корсетов недостаточно. Лечение должно быть комплексным. Совместно с корсетами используются специальные комплексы упражнений по лечебной физкультуре, а также ритмическая гимнастика. При этом важно, чтобы ребенок получал полноценное, сбалансированное питание, комплекс витаминов, регулярно бывал на свежем воздухе. Необходимо правильно организовать рабочее место, чтобы оно соответствовало росту ребенка и было правильно освещено, а также сделать постель жесткой, для чего на кровать укладывают деревянный щит.
Использование лечебной физкультуры показано на всех этапах развития сколиоза, однако больший эффект она дает на ранних этапах заболевания. Физические упражнения повышают тонус мышц, улучшают осанку, дыхание и оказывают общеукрепляющее воздействие на организм.
Физические упражнения при заболеваниях позвоночника с лечебной целью использовали еще в XVI–XVII вв., о чем имеются записи в сохранившихся лечебниках. Но лечебная физкультура как наука стала развиваться во второй половине XVIII в. В ее становление и развитие большой вклад внесли такие ученые, как академик А. П. Протасов (1765 г.), профессор С. Г. Забелин (1775 г.), академик П. П. Буш (1810 г.), профессор Кудрявцев (1843 г.), Н. И. Пирогов (1855 г.), С. П. Боткин и др. Термин «лечебная физкультура» официально был принят в 1928 г. вместо терминов «кинезитерапия», «врачебная гимнастика» и др.
При занятиях лечебной физкультурой исключаются упражнения на гибкость и растяжение позвоночника. Комплекс занятий включает в себя помимо физических упражнений массаж и коррекцию положением. Физические упражнения представляют собой лечебную гимнастику, элементы спорта и плавание. Коррекция достигается изменением положения плечевого, тазового пояса и туловища ребенка, укрепляются поддерживающие позвоночник группы мышц, для выработки правильной осанки используются упражнения на равновесие, балансирование и др.
Преимущество ритмической гимнастики заключается в том, что помимо очевидной пользы физических упражнений она несет еще и положительную эмоциональную окраску. Ребенку всегда приятнее выполнять веселые упражнения под музыку, чем заниматься заведомо лечением. Детей для занятий ритмической гимнастикой распределяют по группам в зависимости от пола, возраста, физического развития и степени искривления позвоночника. Проводит такие занятия учитель физкультуры совместно с врачом, который помогает в разработке упражнений и решении задач, стоящих перед каждой группой.
В комплексном лечении искривлений позвоночника в настоящее время эффективно применяется массаж. Массаж представляет собой эффективный метод дозированного механического воздействия на различные участки тела больного. Массаж производят либо руками, либо при помощи специальных приспособлений. Применение массажа в комплексном лечении искривлений способствует улучшению питания мягких тканей, окружающих позвоночник, вследствие чего улучшаются кровоснабжение, лимфообращение межпозвоночных дисков, происходят укрепление сосудов, предупреждение контрактур и атрофических поражений мышечного аппарата, уменьшение болей в спине и подъем общего эмоционального состояния больного.
В последнее время большое распространение получила мануальная терапия. Однако не все представители традиционной медицины относятся к ней однозначно. При выборе этого метода лечения нужно обращаться только к опытному специалисту, и тогда мануальная терапия способна творить чудеса. В основе мануальной терапии лежит воздействие на позвоночник как на орган, включающий в себя позвоночный столб, а также окружающие его мышцы и связки. Мануальная терапия включает в себя следующие методы: постизометрическую релаксацию мышц, ишемическую компрессию, точечный массаж, мобилизацию, манипуляцию, миофасциальное растяжение, мышечно-энергетические техники и краниальную терапию. Мануальная терапия, как и любое другое лечение, имеет свои показания и противопоказания. Необходимо точно диагностировать заболевание, для чего используются рентгенологическое исследование позвоночника и магнитно-резонансная томография.
Причины, которые могут привести к искривлению позвоночника, многочисленны и всегда сопровождаются нарушением осанки. В одних случаях навык неправильного положения тела формируется без патологических структурных изменений опорно-двигательного аппарата, в других – на фоне функциональных и структурных изменений врожденного или приобретенного характера. Профилактика искривлений позвоночника с самого рождения ребенка позволит предотвратить возникновение и развитие болезни.
Профилактика начинается даже до рождения ребенка, и этим должна заниматься мать во время беременности. Сбалансированное питание, активный образ жизни помогут предотвратить неправильное формирование скелета (и позвоночного столба в частности) во время внутриутробного развития малыша.
Во время прогулок с малышом нельзя всегда держать его за одну и ту же руку, держать на одной руке. Ребенок также должен правильно питаться, соблюдать режим дня, заниматься физкультурой и спортом, и родителям необходимо следить за его осанкой, правильно подбирать мебель для занятий и отдыха. Постель должна быть жесткой, для занятий в школе нужно правильно подбирать рюкзаки или ранцы, при функциональном укорочении ноги необходимо обратиться к ортопеду и подобрать ортопедическую обувь.
Утренняя гимнастика, оздоровительная тренировка, активный отдых – это двигательный минимум, складывающийся из ходьбы, бега, плавания и гимнастики, и он необходим не только детям, но и взрослым. Общеукрепляющее и оздоровительное влияние физических упражнений на организм сопровождается также уменьшением риска сердечно-сосудистых заболеваний, снижением массы тела, снижением артериального давления, повышением минерализации костной ткани и содержания кальция в организме, что препятствует развитию остеопороза, увеличением притока лимфы к суставным хрящам и межпозвонковым дискам, что является также профилактикой развития артроза и остеохондроза.
Кроме того, для профилактики искривлений позвоночника необходимо соблюдать ряд правил в повседневной жизни.
Правильно сидеть.
Во время сидения больше всего нагружается поясничный отдел позвоночника. Поэтому, чтобы разгрузить позвоночник при долгой работе сидя, время от времени необходимо менять положение ног и спины. При выполнении какой-то письменной работы следует опираться в месте изгиба спины на спинку стула, стараться сидеть прямо, не наклоняя вперед голову. При чтении за столом лучше использовать подставку для книг. Сиденье стула или кресла должно быть отрегулировано так, чтобы его край приходился на уровень коленных складок, а стопы стояли на полу при согнутых под прямым углом коленях. При возникновении боли или дискомфорта в спине лучше поменять позу. Периодически рекомендуется делать перерывы в работе, вставать из-за стола, ходить по кабинету. При совершении длительной поездки на автомобиле необходимо останавливаться, разминать спину.
Правильно стоять.
Стоять следует прямо. Так же, как и при сидении, надо почаще менять позу, опорную ногу. При возникновении усталости в спине нужно поднять руки вверх, потянуться, походить на месте. Это позволит мышцам, суставам, связкам не застаиваться и находиться в рабочем состоянии. Если необходимо часто нагибаться, рекомендуется приседать, так спина будет меньше уставать. При длительной поездке стоя в общественном транспорте следует переносить вес тела на окружающие предметы, на стену, поручень.
Правильно работать.
Если работа связана с физическим трудом (переносом тяжестей), то надо стараться распределять вес равномерно на обе руки. При поднятии тяжести не наклоняться, а приседать, держа вес как можно ближе к себе. Это уменьшит нагрузку на позвоночник. Следует избегать поворотов туловища. Если нужно поднять тяжесть на определенную высоту, то лучше воспользоваться возвышением, лестницей, скамейкой.
Перенося тяжелые вещи, следует стараться использовать рюкзак. Он, в отличие от сумки с ремнем через плечо, равномерно распределяет нагрузку на спине и выправляет осанку.
При наличии заболеваний позвоночника надо стараться избегать поднятия тяжести, в крайнем случае – просить помощи у окружающих.
Правильно отдыхать.
Треть жизни человек проводит во сне. Поэтому надо следить, чтобы постель была удобной и не наносила вред позвоночнику. Нельзя, чтобы матрас был слишком мягким, лучше, чтобы постель была достаточно жесткой, особенно при заболеваниях позвоночника.
Спать можно в разных положениях, не только на спине. При привычке спать на животе можно класть подушку под живот – при этом позвоночник выпрямится в области поясницы. При привычке спать на боку и наличии искривлений следует спать на больной стороне, положив одну ногу на другую, а руку – под голову. Так позвоночник лучше отдохнет, а боль утихнет.
Правильно питаться.
Нужно избегать перееданий, питание должно быть сбалансированным, пища – содержать в себе витамины и минеральные вещества, необходимые организму.
Заниматься физкультурой и спортом.
Некоторые виды спорта, при которых перегружается позвоночник, противопоказаны людям, страдающим искривлением позвоночника. Это тяжелая атлетика, борьба, теннис. Футбол и хоккей представляют опасность из-за возможного травматизма. Однако физкультура и активный образ жизни рекомендованы всем без исключения. Бег трусцой, плавание, велосипедные прогулки, бег на лыжах не только укрепят организм, но и доставят незабываемое удовольствие. При этом не стоит забывать о снаряжении (использовать спортивную обувь с мягкой подошвой, надевать рюкзак).
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
Остеохондроз позвоночника – это заболевание, связанное с дегенеративным процессом в межпозвонковых дисках, впоследствии распространяющимся на тела позвонков, в межпозвонковые суставы и связки.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
До настоящего времени причины развития заболевания неизвестны. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают, что остеохондроз позвоночника развивается в результате действия на организм не какого-либо одного, а совокупности множества факторов. При этом ведущее значение придается ежедневной нагрузке, которую испытывает позвоночник в течение жизни человека. Известно, что начальные признаки изменения в позвонковых дисках можно обнаружить уже во 2-3-м десятилетии жизни. В результате среди людей пожилого и старческого возраста проблема остеохондроза позвоночника является одной из наиболее актуальных. Другими основными причинами считаются предшествовавшие травмы позвоночного столба, аномалии нормального анатомического соотношения в позвоночно-двигательном сегменте врожденного и приобретенного характера, образ жизни, место работы человека, занятие такими видами спорта, как тяжелая атлетика, акробатика. Иногда причину заболевания связывают с нарушениями в системе позвоночных сосудов, в результате чего возникают отек в области нервных окончаний, раздражение их и патологическая болевая импульсация. Многие авторы склонны считать остеохондроз заболеванием не только позвоночника, но организма в целом, связывая механизмы развития с иммунной аутоагрессией по отношению к соединительной ткани.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
Процесс дегенерации дисков начинается в ядре. Постепенно оно теряет влагу, высыхает и некротизируется, утрачивая при этом свою основную функцию – амортизирующую. Высота всего диска уменьшается, что в свою очередь обусловливает повышение давления на фиброзное кольцо. Та часть фиброзного кольца, на которую приходится наибольшая нагрузка, теряет плотность и форму. Утрачивается прочность соединения соседних позвонков. При дальнейшем развитии заболевания фиброзное кольцо деформируется, теряет эластичность, однако периферические его элементы сохраняют свою структуру. Развивается постоянный набор симптомов в виде болей, расстройств статики, симпатических и парасимпатических нарушений.
В финале патологического процесса фиброзное кольцо разрывается, и элементы ядра выходят за его пределы, формируя грыжу позвонкового диска. Чаще всего это происходит в результате быстрого сильного повышения внутридискового давления при работе либо во время чрезмерной ротации позвоночного столба. Данные морфологические изменения обусловливают возникновение ярких клинических проявлений, представленных постоянными болями в области пораженного сегмента в покое и во время работы.
Однако клиника заболевания связана не только с поражением межпозвоночных дисков. Уже на ранних этапах появляются изменения в межпозвоночных суставах в результате нарушения соответствия суставных поверхностей, перерастяжения суставной капсулы, нарушения соотношения и равновесия в позвоночном столбе. Костная ткань позвонков реагирует на вышеуказанные изменения уплотнением подхрящевого слоя и образованием остеофитов.
В исходе вышеуказанных процессов происходит образование сращений в канале позвоночника и развитие его сужения, что во многом определяет клинику заболевания.
Болевые ощущения, которые занимают в клинике заболевания одно из ведущих мест, в первую очередь обусловлены возбуждением чувствительных нервных волокон вследствие развития дегенеративных изменений в связочно-суставном аппарате позвоночника. Так называемая механическая теория появления боли, объясняющая ее развитие сдавлением нервных окончаний непосредственно пролабированными фрагментами позвонкового диска, имевшая признание до недавнего времени, в настоящее время не получила широкого распространения.
КЛИНИКА
Различают остеохондроз шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, каждый из которых имеет особенности клиники и течения. Также различают распространенный остеохондроз, когда поражено более одного отдела позвоночника, и генерализованный – при тотальном поражении. Шейная и поясничная формы встречаются наиболее часто ввиду большей подвижности в соответствующих отделах позвоночного столба.
Шейный остеохондроз
Самая распространенная и наиболее тяжело протекающая форма заболевания. Чаще всего страдают люди среднего и пожилого возраста, особенно если профессия связана с постоянными монотонными движениями. Симптоматика весьма вариабельна, что определяется особенностями строения данного отдела позвоночника. В клинике шейного остеохондроза выделяют три ведущих симптома: корешковый, вегетативно-дистрофический и спинальный. При этом может наблюдаться как сочетание всей триады, так и течение с преобладанием одного из симптомов.
Самым важным симптомом в клинике шейной формы остеохондроза является болевой. Локализация боли зависит от уровня поражения: при поражении диска СII–CIV – ключица и плечо; CIV–CV – вся верхняя конечность; CVI–CVII – передняя поверхность грудной клетки.
Спинальный синдром
В данное понятие входят нарушения со стороны внутренних органов в виде ишемических нарушений периферических нервов сердечного синдрома. Возникают периодические боли в левой половине груди, которые, хотя и напоминают стенокардические, но отличаются от таковых рядом особенностей.
Вегетативно-дистрофический синдром
Данный симптомокомплекс характеризуется следующими проявлениями. Наблюдаются устойчивые либо по типу «прострелов» болевые ощущения в шее, особенно в подзатылочной области. Боли, довольно сильные, возникают и становятся сильнее после длительного пребывания в однообразном положении (например, сна), резких движениях шеей. Мышцы шеи находятся в постоянном тонусе. Иногда боли становятся ноющими, распространяясь на всю верхнюю конечность. Больной не может отвести руку в сторону. Пальцы на пораженной стороне отечны, скованы в движениях, кожа бледнеет, а затем становится синюшной, холодной на ощупь. В результате сдавления позвоночных артерий нарушается кровоток в головном мозге, развивается неврологическая симптоматика: головные боли с преимущественной локализацией в затылочной и теменно-височной области, тошнота, рвота, симптом шума в ушах, мушек перед глазами, обмороки.
Очень важным в осмотре таких больных является определение подвижности шеи при совершении движений в различных плоскостях. При остеохондрозе подвижность ограничена в различной степени, при этом возникают боль, ощущение хруста. Часто выявляются различные нарушения осанки. Если больного попросить совершить наклон головы в сторону поражения и при этом совершать давление на голову, то определяются усиление боли, неприятные ощущения не больной стороне.
Грудной остеохондроз
Особенность данной формы состоит в том, что грудной отдел позвоночника чаще всего травмируется и испытывает продолжительные нагрузки, так как движения позвонков ограничиваются ребрами и грудиной. Поэтому именно в грудном отделе возникают наиболее тяжелые и рано выявляемые изменения. Ведущим фактором в развитии заболевания является травма, в ряде случаев – хроническая травматизация позвоночного столба. Клиника в большинстве случаев представлена корешковой симптоматикой. Возникают непродолжительные стреляющие либо, напротив, постоянные, ноющие боли в спине, распространяющиеся на переднюю поверхность грудной клетки, в плечо, подреберную область. Боли могут быть как в состоянии покоя, так и при совершении работы, наиболее сильными они бывают при продолжительном пребывании в одном положении. Часто определяется болезненность в близлежащих мышцах. При надавливании на остистые отростки грудных позвонков появляются сильные болевые ощущения. В ряде случаев развиваются нарушения движений одной или обеих нижних конечностей. Также в клинической картине заболевания могут присутствовать болезненные ощущения, имитирующие такие патологии, как стенокардия, почечнокаменная болезнь, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Поясничный остеохондроз
Особенностью поясничного отдела позвоночника является частая встречаемость различных отклонений от нормального развития, что предрасполагает к легкости развития нарушений, характерных для остеохондроза. Клиническая картина этой формы достаточно вариабельна и неоднозначна, что определяется тяжестью изменений в позвонках, местом поражения и степенью вовлечения в него соседних сегментов.
В дебюте заболевания клиническая картина относительно бедна. Возникают незначительно выраженные болевые ощущения в поясничной области, появляющиеся или становящиеся более интенсивными при движениях, сгибаниях туловища, физической работе, продолжительной статической нагрузке. Иррадиация болей захватывает область ягодицы, нижнюю конечность, паховую область. Как правило, подобное распространение болей происходит спустя 1–2 года от начала заболевания. Процесс в большинстве случаев носит односторонний характер. Отмечаются чувство тяжести и затруднение движений в поясничном отделе позвоночника. При этом достаточно длительное время невозможно выявление каких-либо нарушений осанки. Заболевание течет долго и медленно, постепенно захватывая и поражая все новые позвонки. Однако со временем периоды обострения наступают через меньшие промежутки времени, течение их становится все более тяжелым и затяжным. При этом возникают признаки воспалительного заболевания: субфибриллит, ускорение СОЭ до 30 мм в час.
Если произвести поколачивание по области остистых отростков поясничных позвонков, то возможно выявить при этом болевые ощущения. В зависимости от уровня поражения возможно появление симптомов поражения нервов нижней конечности в виде иррадиирующих болей, неприятных ощущений, падения чувствительности. Возможно также нарушение акта дефекации и мочеиспускания как последствие ущемления соответствующих нервных корешков.
В отношении поясничной формы остеохондроза позвоночника существует такой наиболее распространенный его вариант, как хроническое люмбаго. Подобный тип течения болезни связан с ее начальными проявлениями и может продолжаться очень длительное время. Процесс имеет волнообразный характер. Боль, как правило, не очень интенсивна, имеет тенденцию к усилению в утренние часы, при этом наблюдается скованность в спине. Через полчаса боль стихает, но иногда после даже незначительных нагрузок возникает вновь. После передышки вновь стихает. Нередко встречаются в клинике так называемые стартовые боли после длительного сидячего положения. Также приступы могут протекать атипично, когда вместо боли ощущается давление внизу спины. Во время хронического люмбаго может возникнуть неожиданное резкое усиление боли – развитие острого люмбаго. В основе такого «прострела» лежит защемление полуразрушенного ядра в пределах межпозвоночного диска. Болевой приступ сопровождается напряжением мышц спины, в результате чего происходит фиксация позвоночного столба. Острое люмбаго может провоцироваться как очень сильными, так и умеренными физическими нагрузками.
Болевой приступ продолжается 1–2 недели, после чего остаются лишь проявления хронического люмбаго. В дальнейшем возможно рецидивирование либо атака острого люмбаго трансформируется в люмбоишиалгию.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика остеохондроза позвоночника основывается на изучении жалоб больного, сборе анамнеза, осмотре больного, применении дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования.
Пациенты предъявляют жалобы на постоянную ноющую, жгучую либо приступообразную, по типу «прострелов» боль в соответствующем сегменте позвоночника. Боль усиливается после работы, длительных статических нагрузок, характерно усиление после ночного сна. Может возникать иррадиация в соответствующую конечность, половину грудной клетки.
Другая характерная жалоба – различные неврологические нарушения на стороне поражения, такие как парезы (частичное нарушение движений), парестезии (необычные неприятные ощущения «покалывания», «ползания мурашек»), различные вегетативные нарушения (имитация стенокардии, желчнокаменной, язвенной болезни и т. д.), нарушения функции тазовых органов. При шейной форме могут возникать симптомы расстройств мозгового кровообращения: головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами, тошнота, рвота, нарушения слуха, зрения.
Из анамнеза устанавливается, что развитию заболевания длительное время предшествовали физические нагрузки, работа в одном и том же положении, когда позвоночник испытывает постоянное статическое напряжение. Часто больные связывают дебют остеохондроза с перенесенным переохлаждением, которое в данном случае играет роль провоцирующего фактора. У большинства больных изначально имелись нарушения осанки и другие проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани, чаще всего в виде нарушений зрения, аномалий митрального клапана сердца, изменений в почках с развитием вторичного пиелонефрита.
При первом взгляде на больного обращают на себя внимание нарушения нормальной осанки, принятие человеком так называемой анталгической позы – такого положения позвоночного столба, при котором болевые ощущения выражены в наименьшей степени. Например, при шейной локализации процесса это будет наклон головы в сторону, при поясничной – искривление позвоночника по типу ишиалгического сколиоза, при котором происходит перенос силы тяжести туловища на здоровую ногу. Можно заметить нарушения кровообращения в конечности на стороне поражения (отечность, посинение, похолодание кожи). Мышечная сила и тонус понижены, в ряде случаев может иметь место снижение рефлексов. При нажатии и постукивании по остистым отросткам пораженных позвонков определяется болезненность, которая при остеохондрозе грудного отдела имеет две четко определяемые точки наибольшей выраженности: возле остистого отростка, в месте выхода корешка, и в месте прикрепления к грудине соответствующего ребра. При поясничной форме выявляются симптомы натяжения седалищного нерва: больного укладывают на спину и пытаются осуществить пассивное сгибание в тазобедренном суставе при прямой нижней конечности, в результате чего определяется болезненность по ходу нерва. Затем производят сгибание в колене, болевые ощущения уменьшаются или вообще исчезают.
За счет костно-суставных изменений в позвонках значительно снижается объем движений в позвоночном столбе, при движениях определяются похрустывание, щелчки. Пальпаторно можно определить напряжение соответствующих уровню поражения групп мышц: затылочных, лестничных, группы мышц спины, ягодичных и др.
Шейный остеохондроз часто сопровождается развитием симптоматической артериальной гипертензии. Появляются жалобы, характерные для гипертонической болезни.
Подводя итог, можно выделить ряд основных клинических признаков, на основе которых может быть поставлен диагноз остеохондроза позвоночника:
1) тупые ноющие непостоянного характера болевые ощущения более чем в трех суставах, наиболее выраженные во время физических нагрузок;
2) ощущения похрустывания в позвоночном столбе во время ротационных движений;
3) изменение формы суставов в результате образования остеофитов, снижение объема движения в них;
4) постепенное начало и медленное развитие клинической картины;
5) при осмотре не выявляются признаки воспаления в суставах и окружающих тканях.
Дополнительные методы обследования
Из инструментальных методов наибольшее значение имеет рентгенография позвоночного столба. Для поражения тех или иных отделов характерны следующие рентгенологические признаки.
Шейный отдел
При любом поражении шейных позвонков стандартным является выполнение рентгенографии в трех проекциях: прямая, боковая и косая при повороте на 3/4, которая позволяет лучше визуализировать межпозвонковые отверстия. На начальных этапах заболевания выявляются неровность студенистого ядра, которое занимает по площади 1/3 диска. В результате дегенеративных процессов межпозвонковые отверстия сужаются и деформируются. Определяется также уменьшение высоты диска, протрузии и пролапсы их в позвоночный канал, костные разрастания (остеофиты) позвонков. При проведении контрастных исследований контрастное вещество наполняет собой не только весь межпозвонковый диск, но и даже выходит за его пределы.
При рентгенографии черепа определяется уплощение его основания, которое выражается смещением зубовидного отростка II шейного позвонка выше линии, проходящей между задней поверхностью большого затылочного отверстия и краем костного неба. Ассимиляция – сращение I шейного позвонка с затылком либо его неправильное соединение с низлежащим позвонком. В результате вышеуказанных изменений нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения I, II шейных позвонков и затылочной кости между собой и со спинным мозгом. Являясь врожденными аномалиями развития, данные изменения являются хорошей почвой для развития дегенеративных процессов и в последующем с большой частотой выявляются при шейном остеохондрозе.
Грудной отдел
Основные изменения, которые здесь выявляются, – это склерозирование покровных пластинок дисков, различной степени изменения их высоты, разрастание остеофитов позвонков, которые в первую очередь образуются по их передним поверхностям, что связано с анатомическими особенностями и распределением нагрузки на данный отдел позвоночника.
Поясничный отдел
Выявляются уменьшение высоты дисков, их уплотнение, разрастание остеофитов. Передняя продольная связка позвоночника инкрустирована солями кальция. Имеются различные нарушения осанки. Диск практически теряет свою подвижность, что хорошо просматривается, если предварительно попросить больного совершить наклоны туловища в разные стороны. Также может, напротив, выявляться гиперподвижность диска.
В последние годы все шире применяются такие современные методы исследования, как компьютерная томография и магнитно-ядерно-резонансная томография, которые являются более информативными, позволяя выявлять наиболее ранние и незначительные изменения в позвоночном столбе. Кроме того, данные методики позволяют получать «срезы» позвоночного столба на различных уровнях, что также значительно повышает их диагностическую ценность.
Другие инструментальные и лабораторные методы имеют лишь вспомогательное значение в диагностике заболевания. Для уточнения нарушений функции других систем органов и с целью дифференциальной диагностики проводятся неврологическое обследование, исследование функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Проводятся такие исследования, как электронейромиография, миелография, реоэнцефалография, рефлексометрия, эхоэнцефалография, электроэнцефалография. В целях дифференциальной диагностики иногда бывают необходимы электрокардиография, эхокардиография, фиброгастродуоденоскопия, исследование кислотообразующей функции желудка, УЗИ органов брюшной области и почек, дуоденальное зондирование, исследование функций почек и др.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Стенокардия
Существует ряд сложностей при проведении дифференциальной диагностики между остеохондрозом позвоночника с истинной ишемической болезнью сердца. Однако возможно выделение ряда различий, на которые можно опереться при постановке диагноза. Для рефлекторной стенокардии характерно отсутствие временной связи болевого синдрома с физической нагрузкой. Напротив, в качестве провоцирующих могут выступать самые различные побочные факторы: надевание и снимание одежды, сгибание при надевании обуви, умывание, покашливание, длительное однообразное положение туловища. Возникнув, боль иррадиирует атипично, чаще в правую половину грудной клетки, в правую верхнюю конечность и надплечье. Сами приступы протекают нехарактерно: они множественные, но непродолжительные, либо, напротив, весьма длительные и не снимающиеся антиангинальными препаратами.
Неврогенная кардиалгия
Отмечаются боли в области сердца, возникновение которых связано с воздействием психогенных факторов, таких как негативные эмоции, сильные переживания. Боль начинается постепенно, иногда в течение нескольких часов и даже суток. Самое частое место ее локализации – верхушка сердца в V межреберье слева. Имеет характер колющей, ноющей, причем во время вдоха усиливается. Важным отличием от остеохондроза является то, что при физической работе, а также переключении внимания становится значительно менее интенсивной. Утихает так же постепенно, как и начинается. Основными лекарственными средствами для купирования боли психогенного происхождения являются успокаивающие средства.
Заболевания внутренних органов
В эту обширную группу входят такие патологии, как болезни почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит), холецистит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление поджелудочной железы, колит, заболевания женских внутренних половых органов. С целью правильной постановки диагноза, как уже было указано выше, необходимо проведение различных инструментальных и лабораторных исследований, направленных на выявление соматической патологии.
Анкилозирующий спондилоартериит (болезнь Бехтерева)
По своей природе данная патология является воспалительным заболеванием позвоночника. Встречается в основном среди молодых лиц мужского пола. В клинико-рентгенологической картине непременно наблюдаются симптомы двустороннего сакроилеита. Меняются и показатели лабораторных исследований: ускоряется РОЭ, увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови.
Другие невоспалительные заболевания суставов и позвоночника
Понятие включает в себя в первую очередь метастазы злокачественных опухолей из молочной железы, органов мочеполовой системы. При развитии карциномы позвонков боль весьма сильная, постоянная, интенсивность от приступа к приступу нарастает. В спокойном состоянии не прекращается. На рентгенограммах обнаруживаются разрушение и сплющивание тел позвонков. Диски в патологический процесс никогда не вовлекаются.
Другое заболевание из этой группы – остеопороз позвоночника (сенильный, климактерический, кушингоидный). В основе лежат нарушения обмена веществ и функций желез внутренней секреции. Характерный признак при всех этих патологиях – на рентгенограммах позвонки кажутся более «прозрачными» по сравнению с нормой.
Неврологические заболевания (невринома)
Ведущее место занимают интенсивные ночные боли. Они порой носят настолько выраженный характер, что больной не может лежать в постели, предпочитая спать сидя либо находиться на ногах всю ночь.
Воспаление позвоночника туберкулезной природы
Чаще всего поражается шейный отдел, хотя может страдать и грудной, и поясничный. Процесс характеризуется строгим местоположением в пределах одного или нескольких позвоночных сегментов. Очень скоро начинается разрушение тканей, в первую очередь межпозвонкового диска и тела позвонка. Последнее значительно деформируется, принимая клювовидную форму. Межпозвонковый диск уменьшается и исчезает вообще. В качестве осложнений впоследствии могут развиваться натечный абсцесс и склерозирование связочного аппарата позвоночника. Заболевание протекает длительно без выраженной симптоматики, отчего диагностика на ранних этапах сложна. Наиболее информативным в данном случае является рентгенологическое исследование, при котором на первых стадиях выявляются изъеденность, изменение формы тел позвонков. В боковых снимках видны истонченные (особенно в передней части) межпозвонковые диски. Как уже упоминалось, поражение ограничено 2–3 позвоночными сегментами, что отличает данное заболевание от остеохондроза.
Травматологическая патология
Очень часто травмы, особенно переломы поперечных отростков позвонков поясничного отдела, могут вызывать симптомы, сходные с имеющими место при остеохондрозе. Отличие состоит в том, что при переломе болезненность носит более локальный характер и соответствует месту травмы.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение остеохондроза позвоночника должно проводиться не только терапевтом, но и такими врачами, как ревматолог, невропатолог, физиотерапевт. Лечение всегда комплексное и зависит от пораженного отдела, тяжести течения и преобладающих симптомокомплексов.
Шейный остеохондроз
Ввиду того, что терапия носит в основном патогенетический характер, полное выздоровление не представляется возможным. Однако вполне осуществимо добиться стойкого улучшения и значительного замедления течения процесса. В каждом конкретном случае терапия будет зависеть от периода течения заболевания. При обострении производится госпитализация больного в стационар больницы. Назначается полупостельный режим. Медикаментозное лечение представляет собой введение различных анальгетиков. Осуществляется блокада передней лестничной мышцы раствором новокаина. Также возможно введение анестетиков в ткани в окружности межпозвонковых отверстий. Проводят витаминотерапию. В ряде случаев назначаются миорелаксанты. Из физиотерапевтических мероприятий наибольшей эффективностью обладают ультразвуковые процедуры, электрофорез анестетиков, йодида калия. Больной постоянно носит воротник типа Шанца или другой конструкции. Очень хороший эффект получается при применении подводного вытяжения и подводного массажа, но эти процедуры показаны в период стихания симптомов.
Помимо вытяжения, в период ремиссии назначается массаж. В домашних условиях больные могут осуществлять самостоятельно такие процедуры, как массаж, вытяжение, лечебная физкультура, будучи обучены различным приемам. Самовытяжение: больной, как можно ниже опуская плечевой пояс, должен в то же время как можно больше вытянуть шею. Это необходимо осуществлять несколько раз в день. Существуют также достаточно простые приемы самомассажа при помощи полотенца: больной берет концы полотенца в руки и, обхватив им шею, производит такие движения, чтобы осуществлялось как бы перекатывание шейных мышц. Но нужно следить, чтобы в то же время полотенце не скользило по поверхности кожи. После окончания массажа делается небольшая гимнастика: легкие сгибания, повороты и наклоны головы. При появлении болезненных ощущений занятие прекращают. При интенсивном и длительном болевом синдроме назначается постоянное ношение воротников.
В качестве дополнения к основным методам лечения также показаны симптоматические лекарственные средства. С целью поддержания нормального кровотока в головном мозге применяются средства, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, ангиопротекторы. Проводится также антигипертензивная терапия с применением блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, диуретиков и т. д.
Грудной остеохондроз
В основном при данной форме показано консервативное лечение при преобладании симптомов неврологических нарушений и нарушений функций внутренних органов. Наиболее значимыми в комплексной терапии являются процедуры, направленные на вытяжение позвоночника. Производятся активное подводное вытяжение, а также вытяжение в горизонтальном положении петлей Глиссона или лямкой, фиксированной за подмышечные впадины. Важным мероприятием является также обезболивание. Назначаются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, околопозвоночные новокаиновые блокады. В терапию включаются также успокаивающие средства. В период стихания процесса производят массаж спины и ног. Физиотерапевтическое воздействие складывается из УВЧ-терапии, индуктотермии, ультразвука.
В ряде случаев при остеохондрозе грудного отдела применяется мануальная терапия, однако данное мероприятие небезопасно в плане возможных осложнений и может проводиться лишь достаточно опытным специалистом в условиях лечебного учреждения.
Поясничный остеохондроз
При развитии обострения заболевания необходимо помещение больного в стационарные условия на 7-10 дней. Назначается постельный режим, постель должна быть твердой. С целью разгрузки поясницы больному разрешается ходить только с костылями. Производятся те же виды вытяжения, что и при грудной локализации. Очень полезен массаж спины, особенно подводный. Медикаментозное лечение состоит в назначении анальгетиков, успокаивающих, витаминов, особенно группы В, средств, влияющих на микроциркуляцию. Производят блокады анестетиками. Хороший эффект наблюдается при ультрафиолетовом облучении области поясницы, ультразвуковой терапии, электрофорезе с новокаином. Во время ремиссии назначаются водолечение, применение различных биогенных стимуляторов (адаптогенов) типа алоэ, апилака, женьшеня, стекловидного тела.
Обязательным мероприятием при лечении остеохондроза является лечебная гимнастика. Такая необходимость продиктована тем, что при данном заболевании почти всегда развиваются нарушения мышечного тонуса вплоть до образования миогенных контрактур. Лечебная гимнастика предназначена для нормализации работы связочно-суставных и мышечных структур позвоночника, повышения прочности опорно-двигательного аппарата. Назначаются комплексные упражнения, которые включают в себя элементы различных движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение, повороты. Наилучший эффект дает проведение занятий в бассейне, так как при этом уменьшается нагрузка на позвоночник. Кроме того, комфортная температура воды оказывает благоприятное влияние на кровоток в коже и других тканях. Облегчается венозный отток крови из органов в правое предсердие. Лечебная физкультура показана всегда, кроме тех случаев, когда процесс переходит в стадию обострения, либо имеет место сочетание остеохондроза со спинномозговой грыжей. В этом случае назначаются дыхательные упражнения, к которым при стихании процесса можно постепенно добавлять другие.
Отдельно несколько слов следует сказать о мануальной терапии как о методе лечения остеохондроза позвоночника.
Этот вид терапии разрешается применять, лишь когда больной всесторонне и полностью обследован, детально известны характер, тяжесть и пораженный сегмент. Обязательны проведение рентгенологического обследования и осмотр неврологом с целью точного установления локализации процесса.
Сам метод лечения применяется в тех случаях, когда необходимо устранение функционального блока, возникшего в результате какого-либо механического воздействия. Успешность мероприятия и избежание в последующем осложнений зависят от таких факторов, как наиболее четкое определение пораженного сегмента, опытность и знания специалиста, выполняющего манипуляцию. При умелом проведении возможно устранение блока в течение менее 1 с. Показателем правильности работы врача во время процедуры является наличие своеобразного хруста. Сразу после устранения блока происходит расслабление скелетных мышц тазового пояса и нижних конечностей. В ряде случаев чрезмерный хруст во время манипуляции свидетельствует о совершении в суставе движений за пределами его физиологической нормы. Функциональный блок на уровне одного из сегментов является единственным показанием к вышеуказанной процедуре, соблюдать которое нужно очень строго. При этом ни в коем случае не должно быть никаких грыж межпозвонковых дисков и признаков сдавления корешков спинного мозга. Также дегенеративный процесс не должен сопровождаться какими-либо воспалительными изменениями, травмами, повышением подвижности в результате повреждений связок и сухожилий.
Также в домашних условиях возможно проведение таких несложных процедур, как каждодневное смазывание раствором йода мест наибольшей болезненности, наложение перцового пластыря, постановка горчичников. По сей день не утратили своего значения и некоторые народные средства: согревающий компресс с березовыми листьями, соком черной редьки.
Оперативное лечение
Невзирая на наличие в настоящее время огромного арсенала новейших лекарственных препаратов и других эффективных возможностей для консервативного лечения, все же примерно у 10 % больных приходится по тем или иным причинам прибегать к оперативным методам. Чаще других в срочных операциях нуждаются больные, тяжесть состояния которых определяется выраженной и быстро нарастающей неврологической симптоматикой. В других ситуациях решение вопроса насчет оперативного вмешательства приходится принимать в ситуации, когда заболевание влияет на жизнь больного, сильно ее ограничивая, но лишь в том случае, если все возможные способы консервативного лечения уже испробованы и оказались неэффективными.
Как и при любом оперативном вмешательстве, все показания к нему при остеохондрозе принято разделять на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются:
1) синдром передней спинномозговой артерии;
2) синдром конского хвоста, когда происходит ущемление самого спинного мозга либо его корешков, в результате чего появляются различные неврологические расстройства.
Группу относительных показаний составляют следующие состояния:
1) продолжительные и постоянно возобновляющиеся болевые приступы;
2) значительное увеличение подвижности и признаки нестабильности в позвоночном сегменте;
3) длительная и неэффективная лекарственная и физиотерапия;
4) выраженные нарушения, не позволяющие больному заниматься работой по данной профессии.
При отсутствии хотя бы незначительной положительной динамики на фоне консервативной терапии последняя согласно утверждениям большинства врачей должна быть продолжена не более 2–3 месяцев. После такого неудачного лечения методом выбора следует признать оперативный.
Второй не менее важный вопрос, встающий перед врачом, касается выбора вида самой операции, которых на данный момент существует большое множество. Как и при консервативной терапии, он напрямую зависит от локализации, распространенности процесса, а также от степени морфологических изменений в межпозвонковых дисках и телах позвонков.
При отсутствии в клинической картине признаков компрессии спинного мозга и нервных корешков срочных показаний к операции нет, поэтому в подобных случаях выбирается одна из так называемых щадящих методик. К таковым относятся:
1) хемонуклеазис (введение в диск ферментных препаратов после проведения пункции, в результате чего в ядре и фиброзном кольце происходят рубцовые изменения);
2) пункционная чрезкожная нуклеотомия (так же, как и при хемонуклеазисе, производится пункция диска, но для удаления части его ядра);
3) дерецепция диска.
Данные методики имеют одну важную особенность – при их выполнении производится минимальная травматизация на сегменте, при этом необходимые для поддержания его устойчивости образования остаются нетронутыми.
Все остальные операции можно разделить на 3 большие группы:
1) декомпрессивные, из названия которых видно, что данная группа направлена на уменьшение симптомов сдавления.
К этой рубрике относятся:
а) полное либо частичное удаление диска и его грыжи;
б) удаление грыжи межпозвоночного диска через пространство между дужками соседних позвонков с иссечением связок, проходящих над ним;
2) стабилизирующие, задачей которых является фиксация в области ненормально подвижных позвоночных сегментов. К ним относятся:
а) задняя или передняя фиксация соседних позвонков друг к другу с ликвидацией межпозвонковых суставов;
б) удаление межпозвонкового диска с последующим восстановлением ширины просвета между телами позвонков, в результате чего возможно сохранение и некоторое функционирование межпозвонковых суставов;
в) наиболее современным и предпочтительным методом является протезирование межпозвонковых дисков, так как при этом возможно наиболее максимальное сохранение анатомических соотношений в позвоночных сегментах.
В настоящее время предложено огромное множество различных вариантов конструкции искусственных дисков, многие из которых по своим механическим характеристикам довольно точно воспроизводят нормальный оригинал.
Несмотря на постоянное появление новых, более эффективных и совершенствование уже имеющихся оперативных методик, показатели их результативности до сих пор остаются далекими от высоких. Благоприятный исход с достижением практически полного выздоровления и восстановлением нормальной трудоспособности наблюдается лишь у половины прооперированных.
ПРОФИЛАКТИКА
Фактически мероприятия по профилактике остеохондроза необходимо начинать с детства, так как в последние годы заболевает все более молодой контингент, а патологические изменения в позвоночных сегментах могут выявляться вообще в более раннем возрасте.
Наиболее актуальной проблемой в детском возрасте являются различные нарушения осанки. Необходимо как можно раньше выявлять их и принимать соответствующие меры по исправлению. Немаловажное значение при этом имеют общеукрепляющие процедуры. Нужно, чтобы ребенок как можно больше находился на свежем воздухе, получал солнечные ванны, полноценное и сбалансированное питание, участвовал в подвижных играх и спортивных мероприятиях. С раннего возраста полезны лечебная гимнастика, массаж, занятия плаванием. У школьников желательно устраивать чередование занятий с «физкультурными минутками», соблюдение положенного норматива часов уроков физкультуры. Огромное значение имеют оснащение учебных классов соответствующими партами, формирование у школьника правильного типа осанки в положении сидя и при ходьбе. Большая роль возлагается на участковых педиатров и ортопедов, которые должны вовремя обнаружить отклонения и взять такого ребенка под наблюдение.
Другим немаловажным фактором, способствующим развитию остеохондроза, является травматизм, в первую очередь дорожно-транспортный и производственный. Влияние на его уровень можно осуществить в основном посредством различных организационных мероприятий, таких как оптимизация труда и соблюдение санитарно-гигиенических нормативов на производстве, повышение культуры поведения населения на дорогах, применение различных средств групповой и индивидуальной защиты.
В особых мерах профилактики нуждаются люди ряда профессий, связанных с длительным пребыванием в однообразной вынужденной позе. К данному контингенту относятся водители автотранспорта, офисные работники, хирурги и др. Необходимо в перерывах между работой устраивать небольшие гимнастические упражнения, совмещать выходные и праздничные дни с активным отдыхом на природе, в спортивном зале. Полезны сеансы профилактического массажа, бальнеологические процедуры, занятия в бассейне. Особо стоит отметить спортсменов, таких как тяжелоатлеты, гимнасты. Необходимы оптимизация и строгое дозирование физических нагрузок.
В целом огромная роль в первичном выявлении и профилактике остеохондроза позвоночника принадлежит поликлиническому звену медицинской службы. В порядке оказания дополнительных услуг здесь может быть произведено включение больного в одну из групп наблюдения и взятие его на диспансерный учет. Тут же могут быть осуществлены и такие неоперативные методы лечения, как новокаиновые блокады, пункции межпозвонковых дисков, применение различных физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики, массажа, выполнение мануальной терапии при наличии квалифицированного специалиста.
В обязанности врачей разного профиля, в особенности ортопеда, входит и проведение санитарно-просветительской работы.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Вопросы реабилитации больных остеохондрозом позвоночника представляют определенную сложность ввиду того, что, как уже отмечалось, консервативное лечение этого заболевания носит патогенетический характер и не обеспечивает полного выздоровления, а результаты оперативных вмешательств также далеко не всегда бывают удачными.
Прогноз для жизни почти всегда благоприятный. Прогноз для трудоспособности может быть весьма различным и зависит от множества факторов. Для предупреждения развития обострений всем таким больным рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок. Иногда приходится менять место работы либо переходить на более щадящий график. В более тяжелых случаях трудоспособность утрачивается полностью и больной получает ту или иную группу инвалидности.
Вместе с ежедневными занятиями лечебной гимнастикой очень важными являются занятия самовытяжением позвоночника, для чего больной хватается руками за дверную перекладину, край шкафа, двери или любой другой удобный предмет, поднимается на носочки и затем некоторое время висит так, будто бы пытаясь достать пол пятками. Около 10–15 мин в сутки нужно устраивать для себя небольшой отдых, лежа на жесткой поверхности, ничего не подкладывая под голову.
Весьма важной составляющей реабилитации больных с остеохондрозом является курорто– и бальнеотерапия. Из лечебных ванн чаще применяются радоновые, сероводородные, соляно-углекислые. Положительное воздействие оказывает грязелечение на курортах в Пятигорске, Сочи – Мацеста, Цхалтубо, Саки и др.
ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз относят к общим заболеваниям соединительной ткани организма, особенно костей конечностей и позвоночника. Основными проявлениями, характеризующими его, являются уменьшение массива костной ткани и перестройка нормальной структуры кости, что в конечном итоге ведет к уменьшению ее прочностных характеристик и является благоприятной почвой для последующего развития переломов в наиболее пораженных участках. Проблема, связанная со значением данного заболевания, весьма актуальна в наше время. По данным статистических исследований, в странах Европы, США и Японии проживают 75 млн человек, страдающих данной патологией. Более 30 % из них приходится на женское население, особенно пережившее менопаузу. Кроме того, в последнее время заболеваемость остеопорозом не только не имеет тенденции к снижению, но и постоянно неуклонно возрастает. Перелом бедра, являющийся осложнением остеопороза, занимает место среди наиболее частых причин ранней смертности и инвалидизации женщин.
ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Двумя основными и наиболее важными показателями риска развития остеопороза являются количество накопленной к данному возрасту костной ткани и темпы последующего ее снижения. Однако, являясь ведущими, эти два фактора сами в большой степени определяются множеством других.
Основные причины развития заболевания следующие.
1. Генетика и семейная заболеваемость. Давно известно, что наибольшее количество костного массива, которое может накопить человек к 30–40 годам, определяется генетически. При достаточном количестве костной ткани в этом возрасте риск заболевания практически нулевой. От родителей к детям через генетический аппарат могут передаваться неблагоприятные изменения и особенности, способствующие меньшему и более медленному накоплению костного массива. Возникновение таких изменений может быть обусловлено действием радиоактивного излучения, вредных химических веществ, другими причинами. Генетические изменения бывают настолько прочными, что иногда передаются от одного поколения к другому в течение весьма длительного времени.
2. Европеоидная или монголоидная раса. Научными исследованиями доказано, что лица, принадлежащие к белой расе или имеющие происхождение из таких стран, как Япония, Китай, Вьетнам, намного больше рискуют в плане развития данного заболевания. Лица же негроидной расы наименее уязвимы в данном отношении. Костная масса у чернокожих людей больше, чем у белокожих.
3. Низкий рост и маленький вес. Низкие ростовые показатели, телосложение, о котором говорят «узкая кость», вес менее 50 кг являются факторами риска заболевания. Как ни странно, у женщин, имеющих повышенную или избыточную массу тела, такой риск значительно снижен. Это обусловлено более мощным костным каркасом при таком типе телосложения. Дополнительным фактором устойчивости в отношении патологии является высокое содержание в организме женских половых гормонов – эстрогенов, которые, помимо желез внутренней секреции, могут образовываться также и в жировой ткани.
4. Пожилой и старческий возраст. В процессе нормального старения организма костная масса снижается. Это касается представителей всех рас и национальностей. У человека независимо от пола и национальности процесс образования костной ткани продолжается до 25 лет. Впоследствии стабильная костная масса сохраняется на заданном уровне до 40-летнего возраста. Затем примерно до 90 лет продолжается уменьшение костной массы, которое к указанному возрасту у мужчин происходит примерно на 1/5, а у женщин – на 1/3 от всей костной системы.
5. Женский пол. Как уже было сказано, у женщин процесс уменьшения веса костного остова происходит несколько ускоренно по сравнению с мужчинами. Этот факт наряду с изначальным меньшим объемом костной ткани в женском организме, а также неблагоприятным влиянием менопаузы способствует большей распространенности патологии среди женщин.
6. Климакс. После климактерического периода, в возрасте 50–80 лет, женщины теряют намного больше костного вещества, чем мужчины. В своем роде некий возрастной рубеж в жизни женщины наступает в возрасте 50 лет, после которого вероятность заболевания становится очень высокой. Имеет значение и преждевременное прекращение менструаций, после которого потеря костного вещества идет намного быстрее, чем при нормальной физиологической менопаузе.
7. Вскармливание ребенка грудью более 6–8 месяцев. Данный фактор связан с тем, что при грудном кормлении женщина теряет очень большое количество кальция, который имеет огромное значение в поддержании нормальной структуры костей.
Также при большом количестве беременностей женщиной расходуется большое количество различных жизненно важных веществ, что также ведет к более быстрому развитию и прогрессированию заболевания. Факторами риска являются также бесплодие, нерегулярные менструации, позднее наступление менструаций, операция на яичниках до наступления климакса.
8. Малоподвижный образ жизни, курение. Необходимо указать, что никотин, содержащийся в сигаретном дыме, способствует вымыванию кальция из костей и его выведению с мочой.
9. Недостаточное потребление кальция с пищей. Доказана четкая связь риска заболевания с суточным потреблением кальция с пищей в количестве менее 1 г.
10. Повышенное употребление с пищей белковых веществ. Повышенное содержание белка в пище приводит к некоторому закислению крови и в результате этого – к выходу из костей кальция и фосфора. Интересно, что вегетарианцы в возрасте старше 60 лет имеют в костях в 1,5 раза больше по сравнению с мясоедами содержание минеральных веществ.
11. Чрезмерное употребление в пищу жира и клетчатки. Жировые вещества и растительная клетчатка способствуют снижению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте. Ввиду этого их чрезмерное употребление может привести к остеопорозу.
12. Повышенное употребление кофе и алкоголя. Известно, что кроме общестимулирующего кофеин обладает также и мочегонным действием, усиливая выделение кальция. Нормальное потребление кофейных напитков, безопасное в плане развития описываемого заболевания, должно составлять не более 5 чашек в сутки. Злоупотребление алкогольными напитками также ведет к нарушению нормальной структуры костной ткани.
Кроме указанных погрешностей в образе жизни и диете, ведущих к возникновению так называемых первичных форм патологии (возникших «сами по себе», не являющихся частью другого заболевания), выделяют также ряд патологий, которые могут включать остеопороз в свою структуру. Вот некоторые из них.
1. Отсутствие аппетита нервного характера (в этом случае ведущим механизмом является недостаток поступления в организм кальция с пищей).
2. Базедова болезнь. Избыток в организме гормонов щитовидной железы приводит к разрушению костной ткани и вымыванию из нее кальция и фосфора.
3. Избыток гормонов надпочечников при их непосредственном поражении либо опухолях гипофиза. Механизм развития патологии тот же, что и при базедовой болезни.
4. Акромегалия – врожденная патология, связанная с избытком гормона роста гипофиза.
5. Гипотиреоз – недостаточность функции щитовидной железы врожденной или приобретенной природы.
6. Сахарный диабет I типа, развивающийся в детском возрасте. Недостаток гормона инсулина способствует тому, что в костях процессы разрушения преобладают над процессами роста.
7. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартерит и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.
8. Избыток функции паращитовидной железы. Активируются процессы разрушения костной ткани, усиливается выведение кальция из организма.
9. Заболевания желудочно-кишечного тракта, к которым в данном случае относятся: состояния после операции на желудке, хроническое воспалительное заболевание тонкого кишечника любой природы, хроническое воспаление поджелудочной железы.
10. Цирроз печени.
11. Заболевания системы крови и кроветворения: гемолитическая анемия, гемохроматоз.
12. Недоразвитие половой системы, так как мужские и женские половые органы выделяют множество гормонов, необходимых для нормального роста и развития костной ткани в период полового созревания.
13. Наследственные заболевания (синдром Шерешевского-Тернера).
Причины развития остеопороза могут носить и ятрогенный характер при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, при длительной неподвижности сегмента позвоночника и конечности (например, после наложения гипсовой повязки).
Минеральный состав костей и его значение в развитии заболевания
Основными незаменимыми минеральными неорганическими веществами, входящими в состав костной ткани, являются кальций и фосфор, а также магний, хотя и в несколько меньшей степени. Если взять за 100 % содержание этих элементов в организме в общем, то в костях содержится 99 % кальция, 87 % фосфора и 58 % магния. Кальций и фосфор содержатся в основном не в самостоятельном виде, а в виде солей – апатитов. Кроме таких основных необходимых элементов в костях содержатся калий, натрий, магний, железо, свинец.
Костная ткань не представляет собой некую неподвижную систему, в ней постоянно происходят сложные процессы самообновления. С одной стороны, это постоянное разрушение «отжившей» костной ткани, а с другой – создание новой, молодой. Весь многообразный процесс можно подразделить на ряд стадий: начало, рассасывание части костной ткани, «обращение», новообразование. В каждой из указанных фаз особая роль принадлежит одному из типов специализированных клеток в структуре костной ткани. Конечным результатом и целью всех происходящих процессов является непрерывный процесс самообновления и самовосстановления костей. В среднем возрасте костная система обновляется с периодичностью около 1 раза в год. Данная периодичность запрограммирована в жизни каждого человека на уровне генов, в роли регуляторов при этом выступают гормональные и нервные факторы, которые уже были указаны выше.
ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Так как остеопороз является заболеванием не только одного органа, но затрагивает весь костный аппарат организма, то и признаки заболевания могут быть весьма вариабельными в зависимости от преимущественно пораженного органа и формы самой болезни. Так как в данном разделе рассматривается патология позвоночного столба, то среди рассматриваемых признаков заболевания целесообразно обратить наибольшее внимание на поражение при остеопорозе тел и других частей позвонков.
Наиболее стойким и ярким признаком в клинической картине заболевания является болевой синдром, локализованный преимущественно в области поясницы и в крестцовом отделе позвоночника, возможен переход болевых ощущений в район тазобедренных суставов. Другие места возникновения боли, связанные с поражением других костей: голеностопные суставы, грудная клетка, особенно ребра, кости тазового пояса. Боли в начальных этапах заболевания периодические, их интенсивность сравнительно невелика. По мере прогрессирования заболевания, при увеличении искривлений позвоночника они приобретают постоянный характер. Это связано с постоянным значительным напряжением со стороны мышц спины и связочного аппарата позвоночного столба. При наступлении осложнения в виде перелома тела позвонка или ребра болевые ощущения возникают очень резко, они весьма значительны и, как правило, четко соответствуют месту локализации патологии.
При преимущественном поражении грудного отдела ощущаются чувство тяжести в пространстве между лопатками, слабость во всех группах мышц, особенно спины. Такие больные вялые, стараются не проявлять физической активности, большую часть времени стараются проводить сидя или лежа в таком положении, когда мышцы спины максимально расслаблены, нагрузка на позвоночный столб минимальна.
При проведении антропометрических исследований в динамике у некоторых больных можно выявить снижение роста. При этом длина размаха рук на 3 см превосходит длину туловища.
При ощупывании и поколачивании позвоночного столба сзади определяется его болезненность. Мышцы спины при этом значительно напряжены. Часто выявляются различные варианты изменения осанки: сутулая спина, «поза просителя», «вдовий горб» или «горб престарелых дам» (сильное увеличение грудного изгиба позвоночника), в некоторых случаях – усиление поясничного изгиба. Также эти изменения наблюдаются в виде уменьшения расстояний на пояснице от краев последних ребер до гребней тазовых костей, что сочетается с уменьшением роста. По бокам живота появляются мелкие складки на коже.
Однако, пожалуй, самым ярким и наглядным симптомом остеопороза являются развивающиеся в виде осложнений патологические переломы костей. Обычный перелом отличается от патологического тем, что он развивается в здоровых костях при действии травмирующего агента значительной силы. При патологическом же переломе основная роль принадлежит не внешней силе, а предшествующим патологическим изменениям в костной ткани. Травмирующий фактор подчас бывает самым незначительным, однако его хватает для возникновения нарушения целостности кости. Переломы тел позвонков вообще являются весьма характерными для остеопороза, так как в течение жизни именно позвоночник постоянно испытывает значительные физические нагрузки. При постменопаузальном остеопорозе в течение ближайших
10 лет после климакса весьма высока вероятность развития патологического перелома тела позвонка. Наивысшая же частота этих осложнений наблюдается в возрасте 60–65 лет. Чаще всего страдают позвонки в промежутке от IV грудного до III поясничного. При этом обычно после незначительной травмы или же сильной физической нагрузки появляется резкая боль в позвоночном столбе, локализация которой соответствует местоположению сломанного позвонка. Боль интенсивная, резко усиливается при совершении движений, при постукивании по позвоночному столбу сзади. В диагностике осложнения весьма эффективной оказывается рентгенография позвоночника как минимум в двух проекциях. Кроме переломов в позвоночнике характерны также переломы в типичном месте лучевой кости (в нижней трети, рядом с лучезапястным суставом). Наиболее часто это встречается в возрасте 45 лет и позже.
Также на более поздних этапах течения заболевания часто возможно развитие перелома шейки бедренной кости. При определенных формах заболевания могут также возникать множественные переломы ребер. Нужно отметить, что переломы в области шейки бедра наиболее характерны для пожилого возраста пациентов.
Классическое типичное течение заболевания предполагает развитие следующей триады признаков:
1) болевые ощущения в костях конечностей и в позвоночнике;
2) патологические переломы костей;
3) нарушения осанки и различные искривления скелета.
В клинической картине выделяют два основных вида остеопороза: I тип, или климактерический, и II, или старческий. Каждый тип характеризуется своими особенностями.
Климактерический тип
Данный тип заболевания чаще всего поражает женщин в возрасте 50–70 лет. При этом, начавшись после менопаузы, потеря костной ткани в последующем идет очень большими темпами. Наиболее типичны переломы в области тел позвонков и в типичном месте лучевой кости.
Старческий остеопороз
В отличие от предыдущей формы поражает старшие возрастные группы – после 70 лет. Темпы дегенерации костной ткани весьма низкие и не склонны к ускорению в дальнейшем. Переломы чаще всего возникают в позвоночнике по типу клинообразных или в шейке бедра. Причина этого вида заболевания – старение организма.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗА
К таким методикам прежде всего относят инструментальные и лабораторные методы исследований.
Рентгенологическое исследование костей. Данная методика информативна лишь при изменениях, когда костная масса уже потеряна на 1/5-1/3 своей величины. Поэтому применение ее на ранних этапах заболевания оправдывает себя мало. Основными же признаками заболевания на рентгенограммах являются:
1) рисунок внутри костей в виде пятен различной величины;
2) расширение канала, проходящего в центре трубчатой кости;
3) истощение и истончение костного слоя по периферии, также характерно для длинных трубчатых костей (например, головки бедра);
4) четкость визуализации коркового слоя костной ткани, причем не в отдельных местах, а вокруг всей кости;
5) костная ткань выглядит на рентгенологическом снимке намного более светлой по сравнению с нормальной, она кажется как бы прозрачной.
Существует две формы проявления остеопороза на рентгенограммах: пятнистая и диффузная. При пятнистой форме зоны разрушения костной ткани визуализируются в виде отдельных или многочисленных просветлений, которые имеют чаще всего округлую форму и небольшие размеры – 2–4 мм в диаметре. Их границы с нормальной костной тканью неровные, нечеткие. В остальной кости при этом расстояния между костными балками большие, корковый слой ее имеет нормальную толщину. Отличная от предыдущей картина наблюдается при диффузной форме. Рисунок в кости однородный, везде имеет как бы прозрачную структуру. Костные балки во всех зонах значительно истощены.
При остеопорозе позвонков имеется ряд характерных своеобразных признаков.
1. Прозрачность тел позвонков, которая сначала выражена незначительно, а в последующем, при прогрессировании заболевания, нарастает довольно быстрыми темпами.
2. Очень своеобразно изменяется архитектоника тел позвонков. Значительно более выраженными кажутся костные перегородки, проходящие в вертикальном направлении. Это возникает за счет того, что при данном патологическом процессе в первую очередь разрушаются горизонтальные перегородки.
3. Тела позвонков теряют свою нормальную высоту и становятся более низкими. Характерна их трансформация в так называемые рыбные позвонки за счет появления двояковыгнутости их тел. Это происходит при развитии патологических компрессионных переломов.
4. Также наблюдаются изменения и в межпозвонковых дисках. По своей форме они начинают напоминать двояковыгнутые линзы.
5. В ряде случаев в позвоночном столбе появляются клиновидные позвонки со сниженной высотой (чаще всего переднего края тела позвонка).
В настоящее время, с появлением таких новых высокоточных методов, как компьютерная томография и ядерно-резонансная магнитная томография, стало возможным наблюдение за состоянием позвоночного столба в динамике с постоянным сравнением размеров переднего, среднего и заднего отделов позвонка, соотношения их величин.
Как уже неоднократно указывалось, для адекватной диагностики и выявления всех патологических изменений при остеопорозе, как и при других распространенных поражениях позвоночного столба, необходимо рентгенологическое исследование позвоночника как минимум в двух проекциях. Особое внимание следует обращать на грудной и поясничный отделы как на наиболее часто поражаемые. Кроме того, заболевание в этих областях развивается намного раньше, чем в других. Примерная схема наиболее полного рентгенологического обследования при остеопорозе может иметь следующий вид: рентгенография грудной и поясничной области в двух перпендикулярных плоскостях (передней и боковой), обзорная рентгенограмма тазового пояса с захватом обоих тазобедренных суставов, рентгенограммы головы в боковой проекции и кисти – в прямой.
Костная денсиметрия
Методика предназначена для чисто количественного учета удельного веса костей. Возможно выявление потери 2–5% объема костной массы. Имеется несколько разновидностей костной денсиметрии: моно– и двухфотонная абсорбциометрия, двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная рентгеновская абсорбциометрия. Все многообразие методик имеет в своей основе захват костной тканью радиоактивного и других видов ионизирующего излучения. Причем количество захваченной энергии напрямую коррелирует с плотностью костей. Монофотонная абсорбциометрия применяется с целью изучения плотности наиболее удаленных от туловища частей скелета. При этой разновидности денсиметрии используется только одна форма слаборадиоактивного вещества. При двухфотонной абсорбциометрии применяются два изотопа. Она в основном применяется при обследовании скелета туловища (черепа, позвоночника, плечевого и тазового пояса). Весьма эффективна данная разновидность при диагностике остеопороза, развившегося после менопаузы. Однако самой достоверной и безопасной для пациента, несомненно, является двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Преимущество данной методики в том, что в отличие от вышеуказанных в ее структуре используется не ионизирующая энергия, а рентгеновское облучение, которое по своему действию намного мягче и безопаснее. Метод дает возможность не только выявить плотность костной ткани, но и определить в составе организма содержание различных веществ: кальция, жира, мышечной массы.
Другая разновидность метода – ультразвуковая денсиметрия – также весьма часто применяется в клиническом обследовании. Определяется чаще всего плотность губчатого вещества костей. Исследование чаще всего состоит из осмотра надколенника, середины бедра, пяточной кости. Степень выраженности и запущенности процесса определяется после сравнения показателей исследования с аналогичными, выполненными у здоровых сверстников больного.
Радиоизотопное сканирование костной ткани
Данная методика базируется на применении различных веществ, меченных радиоактивными изотопами. По данным можно выявить не только заболевание, но и с большой достоверностью – места наибольших поражений, степень активности разрушения кости на данный момент. Возможна также и дифференциальная диагностика.
Антропометрический метод
Применяется лишь с целью постановки предположительного диагноза. В течение определенного промежутка времени повторно измеряется рост больного и оценивается степень его регресса в течение данного периода. Если у пожилых людей длина позвоночного столба уменьшается в среднем на 3 см, то у больных людей эта величина составляет 10 см и более.
Трепанобиопсия
Производится взятие материала для последующего исследования из подвздошной кости таза. Определяется структура костной ткани на микроскопическом уровне. Данный метод может иметь ценность лишь при проведении дифференциальной диагностики с другими патологиями. Для описываемого заболевания характерно снижение объемного удельного веса губчатого вещества, костных перегородок становится меньше, они истончаются, становится тоньше и корковый слой кости.
Лабораторные методы исследования
Исследование обмена в организме кальция производится при помощи определения в крови количества общего и заряженного кальция, его выделения с мочой в течение суток. При остеопорозе кальций содержится в крови в нормальном количестве, а в климактерическом периоде оно может даже повышаться. Очень характерно повышенное выделение ионов кальция вместе с мочой. В норме оно составляет 50-120 мг.
Также в диагностике заболевания весьма полезным оказывается определение так называемых маркеров (буквально – меток, дополнительных веществ) остеопороза, к которым относят:
1) повышение выделения с мочой оксипролина;
2) повышенное содержание в крови различных веществ и ферментов, например щелочной фосфатазы;
3) пониженное содержание в крови гормона остеокальцина, который является показателем интенсивности образования новой костной ткани. Данное исследование совершается методом радиоиммунной диагностики;
4) повышение выделения с мочой в течение суток пиридинолина и диоксипиридинолина. Содержание данных веществ, напротив, говорит об интенсивности процессов разрушения отжившей костной ткани;
5) пониженное содержание в кровеносном русле карбоксиамино-терминальных пептидов коллагена I типа, которые свидетельствуют о функции костеобразования.
В типичный алгоритм обследования у больного с подозрением на остеопороз позвоночника входят следующие исследования: общеклинические анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование позвоночника, исследование содержания в крови таких неорганических веществ, как кальций, фосфаты, ферментов; щелочная фосфатаза; продуктов обмена: мочевины, билирубина, трансаминазы, общий белок, его отдельные фракции; выведения кальция с мочой в течение суток; определение гормонального спектра крови: гормонов щитовидной железы, гипофиза, половых гормонов; ультразвуковое исследование желез внутренней секреции: щитовидной железы, простаты, яичников. В качестве дополнительного метода может быть использована костная денсиметрия. При правильном грамотном обследовании выявляется характерная симптоматика, и постановка диагноза не представляет трудностей.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение остеопороза позвоночного столба предусматривает проведение терапии по следующим направлениям: предотвращение или хотя бы попытка приостановить дальнейшее разрушение костной ткани, уменьшение болевого синдрома, улучшение функциональных возможностей костно-суставного аппарата.
Базисная терапия
Мероприятия так называемой базисной терапии занимают основное место среди прочих, так как они являются той основой, которая непосредственно воздействует на причинные факторы заболевания – дегенеративные процессы в костной системе. Наиболее простыми и легковыполнимыми в повседневной жизни являются следующие мероприятия.
1. Разгрузка от физического напряжения пораженных костей. Данное мероприятие способно в некоторой степени отсрочить наступление необратимых изменений в кости и такого грозного и частого осложнения, как патологический перелом. Запрещаются продолжительная ходьба, длительное стояние на ногах, перенос тяжелых грузов на значительные расстояния, нежелательна частая ходьба по лестнице, так как испытываемые нагрузки при этом значительно увеличиваются. Через каждые 5-10 мин ходьбы необходим отдых. В ряде случаев больному рекомендуется пользование бадиком и костылями. Если профессия пациента до заболевания предполагала выполнение тяжелой физической работы, то ее необходимо сменить.
2. Нормальное полноценное питание, богатое солями кальция. О степени недостатка массы тела судят по показанию индекса Брейтмана, который рассчитывается по формуле:
Масса тела в идеале (кг) = рост (см) ? 0,7-50
Имеет значение также расчет индекса Брока:
Масса тела в идеале = рост (см) – 100
Из медикаментозных мероприятий в составе базисной терапии имеют значение следующие.
1. Лечение препаратами кальция или полиминеральными средствами. Выбор препарата и его дозировка определяются многими факторами и должны производиться только лечащим врачом.
2. Метаболическая терапия. Основное направление – стимуляция обменных процессов в костной ткани. Производится препаратами анаболических стероидов – гормонов, способствующих нарастанию клеточной массы, ускорению регенеративных процессов в различных органах. Однако применяемая в одиночку данная терапия не дает выраженного клинического улучшения, играя несомненную положительную роль в комплексном лечении.
3. Улучшение циркуляции крови в костной ткани. С этой целью применяются антиагреганты (препараты, стимулирующие микроциркуляцию).
4. Антиоксидантная терапия. Препараты, обладающие антиагрегантным действием, уменьшают процессы перекисного окисления макромолекул организма, особенно жировых, снижают процессы образования свободных кислородных радикалов, которые способствуют разрушению костной ткани. К данной группе относится ряд витаминов и других биологически активных веществ.
5. Физиотерапевтические мероприятия. Данный раздел относят к базисной терапии, так как эти мероприятия способствуют улучшению обменных процессов в костной ткани, замедляют процессы ее разрушения, очень хорошо влияют на процессы кровоснабжения кости и окружающих тканей. Кроме того, в качестве дополнительного эффекта физиотерапевтическое лечение способствует значительному уменьшению болевого синдрома. Среди физиотерапевтических методов лечения остеопороза позвоночного столба наибольшее применение имеют следующие:
1) индуктотермия (коротковолновая диатермия);
2) микроволновая терапия;
3) ультразвуковая терапия;
4) синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара;
5) электрофорез;
6) лазерная терапия – обеспечивает в основном симптоматическое обезболивающее действие;
7) магнитотерапия;
8) ультрафонофорез недостающих половых гормонов (при доказанной недостаточности их как основной причины развития заболевания). Курс лечения – 10–12 процедур через день;
9) локальная баротерапия – лечение пораженных участков костей при помощи искусственного понижения атмосферного давления. Посредством этой процедуры создается местное отрицательное давление, что приводит к увеличению кровотока в месте патологии, открываются не работающие до того капилляры, повышается отдача из крови в ткани кислорода и различных питательных веществ. В значительной мере повышается обмен веществ в ткани. Противопоказанием является наличие таких заболеваний, как: реактивный синовит, тромбофлебит, варикозная болезнь конечностей, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, выраженная артериальная гипертензия, серьезные нарушения ритма сердца, рак, аневризматические расширения артерий конечностей;
10) лечение бишофитом. Бишофит – это бромно-хлоридномагниевый рассол природного происхождения, в котором в очень значительных количествах содержатся соли кальция, калия, натрия, йода, меди, железа, кремния, молибдена, титана. Основными эффектами являются противовоспалительный, обезболивающий, рассасывающий. Препарат может применяться в виде компрессов на больную область, ванночек ножных и для рук, ванн для всего организма.
6. Бальнеотерапия. Бальнеотерапия оказывает очень хорошее воздействие на процессы обмена веществ вообще и костной ткани в частности, на периферическое кровообращение и капиллярный кровоток. Применяются в основном следующие ванны: сероводородные, радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые, скипидарные. Курс лечения обычно составляет 12–14 сеансов. Так как при назначении бальнеотерапии необходимо учесть возраст больного, сопутствующие заболевания, то предусмотрены такие варианты, как полуванны, четырех– и двухкамерные ванны, которые имеют значительно меньше побочных эффектов со стороны больного и, соответственно, значительно больший круг показаний. После принятия ванны больному рекомендуют прилечь в постель.
Другое направление терапии – уменьшение болевого синдрома в опорно-двигательном аппарате.
Назначаются следующие мероприятия.
1. Наиболее элементарное и подчас эффективное воздействие на болевой синдром – применение анальгетиков.
2. Физиотерапевтические процедуры для снятия болевого синдрома, к которым относят: электрофорез с новокаином, анальгином, димексидом, синусоидальные модулированные токи, ультразвуковые процедуры.
3. Аппликации на область поражения обезболивающих мазей. Мази при этом могут непосредственно втираться в кожу. При хорошей переносимости и отсутствии аллергических реакций из этих мазей возможно приготовление компрессов.
И, наконец, третьим направлением проводимой терапии является восстановление в некоторой степени функциональных показателей костной системы. К этой группе мероприятий относят следующие.
1. Лечебная физкультура и массаж. Физические нагрузки при этом должны быть строго дозированными. Движения в ходе лечебной гимнастики не должны быть слишком сильными и размашистыми. Очень интенсивные и быстрые движения противопоказаны. Сами упражнения необходимо проводить в таком положении, когда нагрузка на опорно-двигательный аппарат в значительной мере снижена (лежа или сидя). Очень благоприятным моментом является проведение комплекса упражнений в условиях бассейна. Основным правилом больного остеопорозом является: «двигаться, но избегать перегрузок». Все занятия желательно проводить на свежем воздухе, в условиях площадки восстановительного лечения.
2. Массаж также в некоторой степени способен повлиять на процесс восстановления нормальной жизнедеятельности больного. Но он должен носить крайне щадящий характер. При помощи массажа местных мышц укрепляются мягкие ткани в области поражения, значительно улучшается кровоток, особенно капиллярный и венозный, оказывается также благоприятное влияние на нервную систему, а через нее и в некоторой степени – на эндокринную.
3. Санаторно-курортное лечение. При остеопорозе показаны грязевые курорты с хлоридными, натриевыми и другими минеральными водами (курорты Балдоне, Бердянск, Друскининкай, Евпатория, Краинка, Липецк, Нальчик, Одесса, Пятигорск, Саки, Светлогорск). Хороши для лечения также грязевые курорты с сероводородными (Арчман, Бакирово, Балдоне, Пятигорск) и радоновыми (Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Хмельники) водами.
4. Ортопедическое лечение. Больным остеопорозом иногда с целью предотвращения грубых деформаций назначается ношение различных ортопедических изделий, например корсетов для профилактики сколиозов.
Оперативное лечение в основном показано при развитии осложнений, таких как патологические переломы, и заключается в различных видах остеосинтеза и костно-пластических операциях.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Осложнениями остеопороза являются следующие.
1. Наиболее распространенное осложнение – патологические переломы различной локализации. Применительно к позвоночнику это переломы тел позвонков с их последующей деформацией и нарушением функции соответствующего сегмента позвоночного столба. В результате смещения поврежденного позвонка относительно нижележащего может произойти сдавление спинного мозга в его канале и развитие соответствующей неврологической симптоматики. Эти осложнения лечатся по общепринятым стандартам лечения переломов позвоночника. Выбор тактики определяется степенью стабильности поврежденного сегмента. Чаще всего производится оперативное вмешательство с применением методов фиксации соседних позвонков друг к другу.
2. Различные нарушения осанки могут представлять собой как незначительные деформации, не дающие самостоятельной клиники, так и очень выраженные изменения, осложняющиеся симптомами сдавления спинного мозга и его корешков. Тактика лечения также определяется степенью выраженности процесса. Консервативное лечение состоит в ношении корригирующего корсета, оперативное – в применении различных фиксирующих металлоконструкций.
Нужно помнить, что лечение осложнений заболевания всегда необходимо сочетать с терапией самого остеопороза.
ПРОГНОЗ
Для жизни почти всегда благоприятный (если процесс не зашел слишком далеко или не развились тяжелые осложнения). Однако трудоспособность у таких больных снижается в той или иной степени в любом случае. Профессию приходится менять на более простую, а в ряде случаев вообще необходимо отказаться от трудовой деятельности.
ПРОФИЛАКТИКА
Основные мероприятия направлены на устранение предрасполагающих к заболеванию факторов. Требуются рациональное полноценное питание с достаточным содержанием кальция в пище, особенно у беременных и кормящих грудью; подвижный образ жизни и борьба с вредными привычками; уменьшение потребления пищи, содержащей белки, жиры и пищевые волокна при их избыточном потреблении; борьба с эндокринными заболеваниями и своевременное их лечение и коррекция метаболических сдвигов.
Вторичная профилактика развития осложнений остеопороза. Необходимо своевременное взятие таких больных на диспансерный учет. Рентгенография позвоночника для контроля динамики заболевания производится не реже 1 раза в год. При очередном посещении больным врача определяется целесообразность его госпитализации на данный момент, проверяются и оцениваются показания для консервативных методов лечения. В конце визита к врачу на каждого такого больного заполняется этапный эпикриз с указанием стадии процесса, эффекта от последнего лечения в стационарных условиях, даются рекомендации по трудоустройству, переходу на инвалидность, определяется степень утраты трудоспособности.
РАДИКУЛИТ
Радикулит – это заболевание периферической нервной системы человека, характеризующееся сдавлением корешков спинного мозга, который размещается внутри позвоночника. Слово «радикулит» происходит от латинских слов radicula – «корешок» и itis – «воспаление». По статистике радикулитом страдает каждый восьмой житель Земли. Но если раньше этим заболеванием страдали в основном люди старше 40 лет, то теперь возраст больных уменьшился. Среди больных радикулитом много людей умственного труда, которые много времени проводят за компьютером, и профессиональных спортсменов.
Радикулит классифицируют в зависимости от места поражения на:
1) верхний шейный радикулит;
2) шейно-плечевой радикулит;
3) грудной радикулит;
4) пояснично-крестцовый.
Радикулиты по своему течению делятся также на острые и хронические.
Для каждого вида радикулита характерны своя клиническая картина, определенная локализация болей. При шейном радикулите боль локализуется в области затылка и шеи, отдает в мышцы и пальцы рук, усиливается при ходьбе, повороте головы, кашле, чиханье, при этом характерна защитная поза с наклоном головы назад. Боль, как правило, появляется внезапно, бывает очень резкой, «стреляющей», из-за чего у больного нарушается сон. При шейном радикулите, развившемся вследствие спондилеза или остеохондроза, присоединяются признаки недостаточного кровоснабжения головного мозга – пошатывание при ходьбе, нарушения слуха, головокружение. Причинами также могут быть воспалительные явления мышц или связок, располагающихся вблизи корешка и давящих на него, а также грыжи межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника.
При шейно-плечевом радикулите боль отдает в плечо, лопатку, также усиливается при чиханье и кашле, повороте головы, движении руками. Могут возникать чувство онемения в коже руки, жжения, покалывания, развиваться потеря чувствительности и атрофия руки.
При грудном радикулите возникает опоясывающая боль приступообразного характера, распространяющаяся по ходу межреберных нервов, она усиливается при движении и глубоком вдохе. При диагностике грудного радикулита следует исключить вирусное поражение структур спинного мозга, а также опоясывающий лишай, которые могут проявляться схожими болевыми симптомами. Грудной и шейно-грудной радикулит часто вводят в заблуждение больных, а нередко и врачей. При левосторонней локализации заболевания во время приступа возникает боль в левой половине грудной клетки, что многими больными воспринимается как сердечный приступ. Это заблуждение подкрепляется еще и тем, что во время приступа возникают сильное сердцебиение и чувство страха. Следует исключить заболевание сердечно-сосудистой системы, не забывая, однако, что хронический радикулит может сочетаться с сердечной патологией. Правостороннюю локализацию грудного и шейно-грудного радикулита больные часто принимают за патологию легких.
Самой распространенной формой радикулита является пояснично-крестцовый радикулит, при котором боли локализуются в пояснично-крестцовой, паховой области, по ходу седалищного нерва и носят разнообразный характер. Во время движения боль усиливается, вследствие чего больной переносит тяжесть тела во время ходьбы на здоровую сторону. Это может привести к перенапряжению мышц спины и искривлению позвоночника. При ущемлении нервного корешка межпозвоночной грыжей боль распространяется по всей длине ноги по типу «лампаса», может приводить к снижению чувствительности по наружной стороне бедра и слабости мышц, разгибающих стопу. У больного развивается так называемая петушиная походка – больной не может согнуть стопу, и при ходьбе приходится высоко поднимать больную ногу. Развивается парез стопы, который может стать необратимым, если вовремя не получить квалифицированную помощь.
Острый пояснично-крестцовый радикулит носит также название люмбаго или прострел. Встречается у людей любого возраста, кроме подросткового. Проявляется в виде внезапной острой боли в поясничном отделе позвоночника, возникающей, как правило, при определенном движении. Чаще всего это наклон туловища одновременно с поворотом в сторону (например, при чистке снега). Одновременно с возникновением боли спина принимает вынужденное положение – человек не может разогнуться, застывает в одном положении. При осмотре видно, что длинные мышцы спины, идущие вдоль позвоночника, напряжены, физиологический изгиб в позвоночном отделе позвоночника (лордоз) сглажен, ягодичные и икроножные мышцы вялые, расслабленные. Может наблюдаться увеличение температуры тела до показателей 37,2-37,4 °C. Причиной острого радикулита могут быть механические повреждения межпозвонковых дисков, суставов, мышц, связок и нервных волокон.
Неоднократное повторение приступов острого пояснично-крестцового радикулита с периодами полного отсутствия боли может предшествовать возникновению хронического пояснично-крестцового радикулита, который возникает у лиц в возрастном диапазоне от 35 до 65 лет. В отличие от острой формы, при хроническом радикулите, как правило, не прослеживается связь с определенным движением, болевые ощущения продолжаются на протяжении длительного периода и с течением времени усиливаются. Гибкость позвоночника снижается, боль возникает при надавливании пальцем в районе остистого отростка в поясничном отделе позвоночника, может иррадиировать в бедро, но ниже колена, как правило, не опускается. Хронический пояснично-крестцовый радикулит наблюдается как у людей, занятых тяжелым физическим трудом, так и у людей умственного труда, работа которых связана с долгим сидением. Факторы, приводящие к развитию хронического радикулита: длительное неправильное положение тела в сочетании с возрастными изменениями позвоночника, малоподвижный образ жизни (сидячая работа, отсутствие физических нагрузок).
Причины развития радикулита были изучены лишь к середине ХХ в. В XIX в. считалось, что причиной радикулита является самопроизвольное воспаление корешка спинного мозга. В начале ХХ в. ведущую роль в возникновении радикулита отдавали межпозвонковым грыжам – выпячиваниям и разрывам хрящей, расположенных между позвонками. Считалось, что они сдавливают корешки спинного мозга и приводят к их воспалению.
Однако и к настоящему времени нет единого взгляда на причины радикулита. Принято считать, что в 95 % случаев причиной является остеохондроз, в 5 % – результат травмы позвоночника, врожденные пороки развития, переохлаждение и ряд инфекционных заболеваний (таких как грипп, туберкулез, бруцеллез, ревматизм, сифилис, цереброспинальный менингит, клещевой энцефалит и др.).
При остеохондрозе межпозвоночные диски, выполняющие функции амортизаторов, воспаляются и становятся малоподвижными. На их месте происходит отложение солей, которые принимают различные формы и называются остеофитами. Остеофиты при движениях и физических нагрузках смещаются в просвет позвоночного канала и межпозвоночных отверстий, сдавливая проходящие здесь корешки спинного мозга, что вызывает боль и приводит к ограничению движений.
Толчком к приступам радикулита могут послужить 4 причины: стресс, инфекция, нарушение обмена веществ и поднятие тяжестей.
ДИАГНОСТИКА
Для постановки диагноза необходимо собрать полный анамнез, т. е. восстановить историю заболевания, для чего врач выясняет у больного симптомы болезни, локализацию боли, длительность и характер течения болезни, сопутствующие заболевания, перенесенные операции, образ жизни, наследственность и др. Далее проводятся неврологические и мануальные исследования, включающие в себя определение мышечного тонуса, нарушения чувствительности конечностей и т. д. Используются также различные инструментальные методы диагностики, включающие в себя УЗИ, рентгенографию, компьютерную томографию, миелографию, контрастную дискографию и др.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на сегодняшний день не играет важной роли для исследования позвоночника, поскольку плотность костной ткани не позволяет достаточно исследовать ее с помощью ультразвука.
Рентгенография является основным методом исследования костных структур, однако недостатком является то, что на снимке не отображаются мягкие ткани, такие как мышцы, связки, диски. Рентгенография позволяет выявить дегенеративные изменения в позвоночнике, остеофиты, оценить травматический или нетравматический характер поражения позвоночника. Также используют функциональную рентгенографию – снимки выполняются в положении максимального сгибания и разгибания.
При компьютерной томографии также используется рентгеновское излучение, однако компьютер позволяет получить изображение в виде серии последовательных продольных или поперечных срезов. При проведении компьютерной томографии исследуются как костные структуры, так и мягкие ткани.
Миелография – метод исследования спинного мозга и нервных корешков, при котором в спинномозговой канал вводится рентгеноконтрастное вещество. Похожим методом является контрастная дискография, при которой контрастное вещество вводят в межпозвонковый диск.
Совершенно безопасным методом исследования является метод магнитно-резонансной томографии, при котором органы и ткани исследуются с помощью электромагнитных волн. Этот метод является довольно информативным, изображения обрабатываются на компьютере и выдаются в виде продольных и поперечных срезов.
ЛЕЧЕНИЕ
Методы лечения радикулита делятся на хирургический и консервативный. Кроме того, используются методы первой доврачебной помощи при приступах радикулита. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству следует считать парализующее воспаление седалищного нерва при сдавлении его корешка выпавшим диском. Хирургическое лечение также показано при грыже межпозвоночного диска, если консервативное лечение в течение 2–3 месяцев не принесло положительного результата и уменьшения интенсивных болей.
Первая помощь при шейном радикулите
Больному необходимы покой, уменьшение нагрузки на шейный отдел позвоночника и ограничение его подвижности. Для этого возможно применение шейного бандажа. Шею укутывают шерстяным шарфом, возможно использование горчичников на задней стороне шеи. Если боль не стихает, внутрь принимают обезболивающие (из группы анальгетиков) и противовоспалительные препараты (типа бутадиона, реопирина). Недопустимы самостоятельное вытяжение шейных позвонков, использование самодельных блоков и вытягивающих устройств. Лечение должен назначать врач.
Первая помощь при грудном радикулите также заключается в приеме обезболивающих и противовоспалительных средств, а также показано тугое бинтование грудной клетки.
При пояснично-крестцовом радикулите кроме приема обезболивающих препаратов также необходимо зафиксировать поясничный отдел тугой повязкой, соблюдать покой. Кровать должна быть достаточно жесткой, для чего под матрас кладут деревянный щит. При остром пояснично-крестцовом радикулите боль уменьшается, если лежать на боку или спине с согнутыми ногами, подложив под них подушки или свернутые одеяла. Болезнь продолжается от нескольких дней до 2–3 недель и обычно исчезает бесследно.
Следует помнить, что первая помощь при радикулите – это не лечение. Лечение должно быть комплексным с учетом причины, особенностей развития, стадии и течения заболевания и осуществляться под руководством врача. Втирание мазей, прием лекарств без назначения врача, непрофессионально сделанный массаж, нетрадиционные методы лечения не избавят вас от заболевания.
Для выбора стратегии лечения необходимо выяснить причину заболевания. Основными факторами, приводящими к развитию радикулита, являются: нарушения минерального обмена (кальция, фосфора, магния, фтора, цинка, йода), нарушения белкового, жирового, углеводного обменов, нарушения витаминного обмена (витаминов D, B1, B12, C). Поэтому необходимо провести медицинское обследование органов, отвечающих за данные процессы в организме.
К методам и средствам лечения радикулита относятся:
1) здоровый образ жизни;
2) противовоспалительная терапия, применение лекарственных средств для улучшения кровотока, обезболивания позвоночника и прилегающих мягких тканей;
3) физиотерапия;
4) лечебная физкультура;
5) санаторно-курортное лечение.
В понятие «здоровый образ жизни» входят режим труда и отдыха, рациональное сбалансированное питание, двигательная активность и умеренные физические нагрузки. Возможно использование таких методик, как системы дыхания, закаливание организма, загар, курсы общего массажа, водные процедуры, медитация, употребление фиточая, минеральных вод.
Массаж представляет собой эффективный метод дозированного механического воздействия на различные участки тела больного. Массаж производят либо руками, либо при помощи специальных приспособлений. Применение массажа в комплексном лечении радикулитов способствует улучшению питания мягких тканей, окружающих позвоночник, вследствие чего улучшаются кровоснабжение, лимфообращение межпозвоночных дисков, укрепление сосудов, происходят предупреждение контрактур и атрофических поражений мышечного аппарата, уменьшение болей в спине и подъем общего эмоционального состояния больного.
Занятия лечебной физкультурой должны проходить под руководством врача, так как только врач может назначить правильный комплекс упражнений, направленных на тренировку больного отдела позвоночника. Главное правило – тренировки не должны принести вреда, поэтому следует исключить упражнения, если они вызывают болевые ощущения. Перед тренировкой необходимо разогреть тренируемый отдел, для этого принимают горячую ванну или используют грелку. В начале тренировки избегают резких движений, силу и амплитуду упражнений увеличивают постепенно. При острых радикулитах занятия начинают после стихания болей, при хронических – заниматься нужно постоянно. 1–2 дня занятий не принесут результата, тренировки должны войти в систему, только тогда больной сможет себе обеспечить минимум приступов острого радикулита.
При лечении радикулита применяют болеутоляющие средства, препараты дегидратирующего, антигистаминного, рассасывающего, антигипоксического и седативного действия, венотонизирующие препараты, витамины.
В комплексное лечение радикулита входит также физиотерапия – используются магнитотерапия, радоновые или сероводородные ванны, грязи, водный массаж, иглоукалывание, электролечение.
Для наружного воздействия на пораженный участок позвоночника и мягкие ткани используются лечебные мази, ипликаторы.
В последнее время широкое распространение получила мануальная терапия, чьи возможности сильно преувеличены. Однако в комплексе с другими методами она может принести положительный эффект. Принцип действия мануальной терапии заключается в терапевтических мероприятиях не только на позвоночный столб, но и на окружающие его мышцы и связки. Мануальная терапия включает в себя следующие методы: постизометрическую релаксацию мышц, ишемическую компрессию, точечный массаж, мобилизацию, манипуляцию, миофасциальное растяжение, мышечно-энергетические техники и краниальную терапию.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика радикулита включает в себя выработку правильной осанки у детей, создание оптимальных условий труда, здоровый образ жизни, физические упражнения, закаливание организма. Для предупреждения повторных приступов радикулита необходимо спать на жесткой постели, проходить курсы массажа, использовать пояса и корсеты.
СПОНДИЛЕЗ
Спондилез – хроническое заболевание позвоночника, связанное с дистрофическими изменениями межпозвонкового диска, обусловливающими ограничение подвижности туловища или головы. Развивается в результате перегрузок или травматизации позвоночника. Может быть распространенным или наиболее выраженным в определенном отделе позвоночника. Спондилезом страдают, как правило, люди старше 40 лет, чаще мужчины. Причинами развития спондилеза являются возрастные нарушения питания позвоночника, механические травмы, перегрузки, а также дистрофические изменения в тканях вследствие гормонального дисбаланса. Пальпация остистых отростков позвонков при спондилезе, в отличие от остеохондроза, болезненна. Основным симптомом является боль, усиливающаяся в конце дня и нарушающая сон. Боль может провоцироваться резкими движениями, перегрузками, переохлаждением. Может наблюдаться ограничение подвижности позвоночника.
В процессе развития спондилеза происходят дегенеративные изменения шейных позвонков и межпозвонковых дисков с формированием остеофитов (отложение солей, которые принимают различные формы), которые сужают позвоночный канал и межпозвонковые отверстия. Отложение солей представляет собой защитную реакцию организма на разрушение межпозвонкового диска. Данная реакция способствует снижению удельного давления на ткань межпозвонкового диска и на прекращение движений между позвонками. В основе этой защитной реакции лежит дегенерация фиброзного кольца межпозвонкового диска, что рассматривают как заболевание. Она может осложняться грыжами межпозвонкового диска со сдавлением нервных корешков или спинного мозга. Спондилез – следующий этап развития остеохондроза. Вследствие разрушения межпозвонкового диска остеофиты не дают фиброзным волокнам межпозвонкового диска еще больше расползтись в стороны, снижают давление на межпозвонковые диски.
Вследствие образования остеофитов нарушаются иннервация и кровоснабжение регионарных мышц, поражаются позвонки, окружающие связки и фасции, измененный межпозвоночный диск сдавливает спинномозговые корешки и сам спинной мозг. При выраженном спондилезе костные разрастания огибают межпозвоночный диск и могут образовать неоартроз. Продолжающееся окостенение может привести к образованию мощной костной скобы, соединяющей тела смежных позвонков и полностью фиксирующей сегмент. Выделяют три стадии деформирующего спондилеза.
I стадия – костные разрастания не выступают за плоскость площадки тела позвонка.
II стадия – костные разрастания выходят за межпозвонковый диск, могут формировать неоартроз.
III стадия – образование мощной костной скобы, объединяющей тела позвонков между собой и окончательно блокирующей двигательный сегмент.
Деформирующий спондилез в основном поражает грудной, реже поясничный и шейный отделы позвоночного столба. Остеофиты в грудном и поясничном отделах позвоночника находятся на передней и боковой поверхностях тел позвонков. В шейном отделе остеофиты располагаются на участках позвонковых тел, лежащих немного дальше вбок и кзади. Во время проведения обследования можно обнаружить спазм длинных мышц спины, а также снижение амплитуды движений. При этом человек с данным поражением с усилием, очень медленно, разгибает спину в промежутках между приступами боли. Вместе с этим характерно изменение правильного ритма сгибания, так как происходят разрастание больших остеофитов и их дальнейшее срастание в скобки, которые соединяют тела близлежащих позвонков. Часто при деформирующем спондилезе, а также при поражениях позвонковых дужек, переломах суставных отростков и других изменениях патологического характера определяется неустойчивость позвонка (иногда двух): при сгибании и разгибании туловища он меняет положение относительно расположенного ниже кпереди и кзади. Параллельно с этим могут сдаваться кровеносные сосуды, а также происходит защемление спинного мозга или нервных корешков. Так называемая нестабильность позвонков чаще наблюдается в шейном (IV шейный позвонок располагается над V или V позвонок над VI) или в поясничном отделе (III позвонок находится над IV или IV позвонок над V).
Выделяют несколько видов спондилеза.
1. Статический деформирующий спондилез – развивается в результате раннего изнашивания дисков, что в свою очередь возникает на почве изменений нормальной осевой нагрузки. Нарушения осевой нагрузки формируются при сколиозе, кифозе и др. Дегенеративные изменения сначала поражают вогнутую сторону изгиба позвоночника: при сколиозе характерно поражение боковых отделов тел позвонков, при кифозе – передних.
2. Реактивный деформирующий спондилез – возникает при повреждении позвонков воспалительным процессом.
3. Спонтанный деформирующий спондилез – формируется вследствие возрастного или преждевременного изнашивания межпозвонковых дисков.
При локализации спондилеза в шейном отделе наблюдаются симптоматические проявления, известные под названием «шейная мигрень».
СИМПТОМЫ ШЕЙНОГО СПОНДИЛЕЗА
1. Боль по задней поверхности шеи, отдающая в руки, боль в лопатке, в руках с наружной стороны, доходящая до уровня локтей.
2. Ограничение поворота головы в положении стоя, в горизонтальном положении амплитуда движения головы увеличивается.
3. Рефлекторные синдромы:
1) мышечно-тонические:
а) синдром передней грудной стенки – боли в сердце, грудине;
б) синдром передней лестничной мышцы – боль по внутренней поверхности руки, ослабление пульса на лучевой артерии вследствие сдавления нервно-сосудистого пучка;
2) нейрососудистые – головные боли, головокружения, звон в ушах, нарушения зрения, увеличивающиеся при запрокидывании головы;
3) нейродистрофические – боли при отведении плеча, вращении руки.
4. Корешковые синдромы – выпадение рефлексов с двуглавой, трехглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы.
5. При сдавлении спинного мозга развиваются гиперрефлексия, повышается мышечный тонус.
Итак, причинами боли при шейном спондилезе являются сосудистые нарушения, изменения в нервных сплетениях и волокнах, из которых формируются поверхностные нервы головы (большой и малый затылочный нервы и ушной нерв). При этом клинически определяются синдром позвоночной артерии, гипертензионный синдром, синдром шейной мигрени и др.
При синдроме позвоночной артерии возникновение головной боли характерно на ранних стадиях заболевания. В основном головная боль рассеянного характера с наибольшей выраженностью в шейно-затылочной области. Болевой синдром длится постоянно, периодически усиливается, чаще в утренние часы. Во время приступов больной ощущает головокружение, особенно при наклонах головы, могут наблюдаться снижение слуха на одно ухо, нарушение зрения и пошатывание при ходьбе. Головная боль развивается в результате пережатия позвоночных артерий костно-фиброзными разрастаниями. При наклонах головы патологическое давления усиливается и все болевые ощущения нарастают.
Наиболее ранним признаком гипертензивного синдрома, т. е. повышения внутричерепного давления, является головная боль распирающего характера, усиливающаяся при поворотах головы и глазных яблок. При выраженном болевом синдроме могут возникать тошнота и рвота. Продолжительность приступа около 2–5 ч. Развитие данного вида головной боли происходит в результате сдавления артерий и вен в межпозвоночных отверстиях и как следствие затруднение венозного оттока крови от головы, что способствует венозному застою в черепе и формированию гипертензионных явлений (повышению внутричерепного давления).
Синдром «шейной мигрени» возникает при шейном остеохондрозе. Важно отметить, что он не имеет прямого отношения к классической головной боли, а его название связано с тем, что он распространяется не только на область шеи, но и одну из половин головы. Для боли характерен приступообразный характер. Такая боль часто сопровождается рвотой. Продолжительность приступов от 6 до 10 ч. Больные, находясь в лежачем положении, рефлекторно поворачивают голову в сторону, противоположную локализации боли. «Шейная мигрень» является одним из ранних симптомов шейного остеохондроза. Боль развивается вследствие раздражения позвоночного нерва.
У больных с шейным остеохондрозом могут формироваться симптомы, которые связаны с изменением деятельности определенных отделов мозга (диэнцефальной или гипоталамической области мозга), что сопровождается приступами головной боли, чувством проваливания, сердцебиения, ознобами. Данные явления развиваются приступообразно, продолжаются 20–30 мин и часто заканчиваются обильным и частым мочеиспусканием. Иногда наблюдаются боли в области сердца. Совокупность этих признаков называют диэнцефальным синдромом. В основе его возникновения лежит длительное раздражением шейных нервных узлов. Вероятно, в патогенезе играет роль и хроническая недостаточность мозгового кровообращения, являющаяся следствием сдавления позвоночных артерий, за счет которых осуществляется кровоснабжение гипоталамической области.
Для постановки диагноза проводят рентгенологическое исследование позвоночника в различных проекциях для обнаружения остеофитов, сужений межпозвоночных отверстий, уменьшения высоты межпозвоночных дисков; магнитно-резонансную томографию, при которой органы и ткани исследуются с помощью электромагнитных волн, изображения обрабатываются на компьютере и выдаются в виде продольных и поперечных срезов. С ее помощью обнаруживают сдавление, атрофию спинного мозга. Используют также миелографию и компьютерную томографию.
Лечение может быть как хирургическим, так и консервативным.
Спондилез прогрессирует медленно, прогноз для жизни благоприятный. Показаниями для оперативного вмешательства являются сильная боль, не проходящая в ходе консервативного лечения, признаки поражения спинного мозга и проводящих путей, усиление неврологических симптомов. Для хирургического лечения используются операции ламинэктомии и декомпрессии.
Лечение спондилеза должно быть комплексным и проводиться совместно с лечением остеохондроза. Задачами лечения являются:
1) улучшение состояния межпозвонковых дисков;
2) улучшение кровообращения позвоночника и окружающих тканей;
3) снятие боли.
Для улучшения состояния межпозвонковых дисков назначаются препараты группы хондропротекторов, способствующие восстановлению хрящей дисков. Прием хондропротекторов можно сочетать с приемом сосудорасширяющих средств, которые улучшают кровообращение и обмен веществ в позвоночнике.
Для улучшения кровообращения в позвоночнике применяют также гирудотерапию – лечение медицинскими пиявками. Эффект гирудотерапии дополняется благоприятным воздействием ферментов, которые впрыскивают пиявки в кровь человека во время укуса.
Для улучшения кровообращения позвоночника целесообразно использовать массаж спины курсами по 8-10 сеансов дважды в год. Из физиотерапевтических методов используются криотерапия (лечение холодом), ультразвук.
Для лечения спондилеза применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, новокаиновые блокады, миорелаксанты центрального действия, иглотерапия, электроакупунктура.
Консервативная терапия в период рецидива заболевания включает в себя влажное тепло, массаж воротниковой зоны, мануальную терапию, шейный воротник, который удерживает шею в положении легкого сгибания, шейное вытяжение, поясничный бандаж.
В период улучшения больному рекомендуются специальная гимнастика, двигательная активность, но при этом необходимо избегать перенапряжения и переразгибания шеи.
БОЛИ В СПИНЕ
Практически каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боли в спине. Однако в одних случаях боль может бесследно исчезать, а в других – со временем усиливаться, приводя к нетрудоспособности и вынуждая человека проходить лечение в стационаре.
В настоящее время в развитых странах широко распространены случаи болей в нижней части спины и, по данным Всемирной организации здравоохранения, иногда достигают размеров эпидемии. Так, в Швеции при исследовании спинальных болей выяснилось, что в 1993 г. частота возникновения болей у людей в возрасте 35–45 лет составила 66,3 %, причем чаще спина болела у женщин. 75 % больных составляют люди в возрасте 35–59 лет, т. е. в возрасте максимальной трудоспособности. У большинства пациентов боль в спине преходяща и не приводит к стойкой потере трудоспособности. Однако в некоторых случаях боль в спине может служить одним из первых признаков серьезного заболевания и требует активного врачебного вмешательства. Поэтому в настоящее время проблема болей в спине очень актуальна.
Боли в нижней части спины еще называют синдромом БНС. Выделяют первичный и вторичный синдром БНС. Первичный синдром развивается в возрасте 20–50 лет, в его основе лежат механические факторы: спондилез и межпозвонковый остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска, нарушения функции мышц и связочного аппарата спины.
Остеохондроз позвоночника – это дегенеративное поражение хряща с последующими патологическими изменениями тел позвонков (спондилезом).
Боли в спине разделяются на 4 вида:
1) локальные;
2) проекционные;
3) радикулярные (корешковые);
4) боли вследствие мышечного спазма.
Боли в области позвоночника называются дорсалгией. Причинами дорсалгии являются воспалительные и невоспалительные патологии позвоночника.
Воспалительные патологии встречаются достаточно редко (0,1–0,2 %), могут быть обусловлены инфекционными заболеваниями (в том числе туберкулезным). Воспаление позвоночных суставов могут также вызвать метастазы при раке легких, желудка, простаты, шейки матки и молочной железы.
Основными причинами дорсалгии являются невоспалительные патологии, которые могут быть связаны как с врожденными аномалиями развития позвоночника, так и возрастной дегенерацией связанных с позвоночником тканей. Врожденные аномалии развития проявляются в детском и юношеском возрасте, могут проявляться идиопатическим сколиозом, кифозом, нарушениями осанки компенсаторной природы (причиной патологии являются внешние факторы). К ним относятся неудобная мебель, привычная неправильная поза при занятиях, ношение сумки на одном плече и т. д.
Часто наряду с ортопедическими нарушениями встречаются и другие патологии развития соединительной ткани – нарушения в развитии клапанов сердца, суставов и др. При наличии нескольких признаков нарушения развития соединительной ткани такое состояние называют синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани, а при наличии избыточной подвижности суставов – гипермобильным синдромом.
По причине возникновения боли в спине делятся на вертеброгенные и на невертеброгенные. Основной причиной вертеброгенных дорсалгий является остеохондроз позвоночника, а также: спондилез, пролапс или протрузия диска, люмбализация или сакрализация, артроз фасеточных суставов, спинальный стеноз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента, остеопоретические компрессионные переломы позвонков.
Эти заболевания объединяются одной главной причиной – возрастными изменениями тканей позвоночника.
Основными методами диагностики являются рентгенография, с помощью которой выявляют уменьшение межпозвонковых промежутков, а также компьютерная и магнитно-резонансная томографии, которые являются довольно дорогостоящими методами диагностики.
В настоящее время существуют следующие методы лечения болей в спине:
1) устранение причины боли в спине;
2) покой в течение нескольких дней;
3) теплолечение в остром периоде – горячие ванны, душ, баня;
4) бандаж, корсет или шейный воротник во время острого периода (приступа);
5) применение нестероидных противовоспалительных средств;
6) применение препаратов группы миорелаксантов;
7) местная терапия – мази, акупунктура, инъекции обезболивающих препаратов (блокады), гормонов;
8) мануальная терапия;
9) вытяжение позвоночника (тракция);
10) электронейростимуляция (электрическое раздражение определенных зон кожи);
11) лечебная физкультура и гимнастика;
12) физиотерапия;
13) витамины (В12);
14) хирургическая декомпрессия;
15) психологическая коррекция.
ДИСКОВЫЕ ПАТОЛОГИИ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕГЕНЕРАЦИИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
Вопросы изучения, диагностики и эффективного лечения таких дисковых патологий, как дегенеративные процессы и остеохондроз межпозвонковых дисков, в последние годы приобретают все большее значение. Данное обстоятельство обусловлено множеством факторов, в первую очередь увеличением распространения частоты этих заболеваний, особенно в развитых странах. Большой процент больных составляют люди работоспособного возраста (30–60 лет).
Причины развития дегенерации межпозвонковых дисков многие ученые видят в действии в течение жизни на позвоночник целого ряда биологических и механических факторов. Вследствие прямохождения человеческий позвоночник испытывает ежедневные значительные нагрузки. Данное обстоятельство усугубляется различными отклонениями в телосложении, неполноценным развитием связочно-суставного аппарата позвоночного столба, нагрузкой во время длительного сидения или физической работы, врожденными особенностями строения нервно-мышечных структур спины. На современном этапе развития медицина склонна рассматривать дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках как своеобразное несоответствие между их врожденными прочностными характеристиками и прилагаемыми в течение жизни по отношению к ним нагрузками.
Среди других факторов, способствующих возникновению заболевания, можно выделить такие, как особенности кровоснабжения диска, его клеточный состав, скорость регенерации, количество нервной ткани. Большое значение придается также возрастным изменениям соединительной ткани.
БЛОКИРОВАНИЕ ПОЗВОНКОВ
Данное заболевание, также носящее название конкресценции, относят к врожденным патологиям развития позвоночного столба. При развитии полного блока происходит сращение тел и задних структур позвонков позвоночного сегмента. Если поражается шейный отдел, то развивается характерный симптомокомплекс, называемый синдромом Клиппеля-Фейля. Данная нозология подразделяется на несколько типов.
1. Первый тип. Происходит сращение I шейного позвонка (атланта) и II (эпистрофея) между собой, иногда с нижележащими позвонками. Но число позвонков, вовлеченных в процесс, не должно превышать 4. Данная патология часто сочетается с незаращением дужек позвонков (скрытая или явная спинобифида).
2. Второй тип характеризуется сращением I позвонка (атланта) с затылочной костью.
Признаки заболевания
В клинике данной патологии ведущее и наиболее важное значение имеет сочетание следующих признаков: короткая шея, низкий рост волос на затылке, снижение объема движений в шейном отделе позвоночника. Довольно часто к этим симптомам может добавляться неправильное развитие лопатки (так называемая деформация Шпренгеля). При этом лопатка расположена высоко, основание черепа как бы вдавлено, могут иметься неполноценные позвонки («полупозвонки»). Непременным и постоянным признаком болезни также являются нарушения со стороны нервных стволов: нарушения кожной чувствительности, движений в конечностях и туловище. При электромиографии возбудимость мышц шеи снижена, определяется характерное подергивание глазных яблок (нистагм). Как правило, при данном заболевании полного выздоровления не наблюдается, прогноз для трудоспособности неблагоприятный.
Лечение
На ранних этапах заболевания, в детском возрасте, проводится специально разработанный комплекс лечебной физкультуры с целью увеличения подвижности в шейном отделе позвоночника. При наличии осложнений заболевания, в фазу обострения, проводят корригирующую гимнастику, назначается воротник на шею типа Шанца.
Осложнения
В процессе течения и прогрессирования заболевания, в позднем возрасте, после прекращения роста скелета в межпозвонковых дисках появляются вторично возникшие дегенеративные изменения. Мышцы спины становятся более ригидными, вплоть до того, что развивается сколиоз. Данные изменения ведут ко вторичным нарушениям работы внутренних органов: сердца, легких.
В данную группу патологий входят также такие пороки развития, как сакрализация и люмбализация.
Сакрализация характеризуется перемещением V позвонка из поясничного в крестцовый отдел позвоночника, с которым он плотно срастается.
Люмбализацией называется, напротив, переход верхнего крестцового позвонка в поясничную часть.
В свою очередь сакрализация по своему характеру может быть:
1) полной истинной, при которой имеет место сращение не только тел I крестцового и V поясничного позвонков, но поперечные отростки последнего поясничного позвонка увеличены в размерах и сращены с костями таза;
2) неполной, при которой тела вышеуказанных позвонков сращены, а поперечные отростки V поясничного позвонка лишь увеличены.
Вышеуказанные пороки развития очень часто бывают причинами искривления позвоночника, упорного болевого синдрома в пояснично-крестцовой области. Если в таких неправильных соединениях имеется подвижность, то велик риск развития в последующем такого осложнения, как спондилоартроз. Также болевой синдром может быть следствием развившегося в месте аномалии остеохондроза.
Лечение, к сожалению, до настоящего времени остается по большей части симптоматическим. Назначаются анальгетики с целью купирования болевого синдрома. В случае развития вторичного воспалительного процесса в терапию включают противовоспалительные средства. Оперативное лечение показано в случаях весьма интенсивного и упорного болевого синдрома и состоит в удалении части аномального соединения отростков последнего поясничного и I крестцового позвонков.
СПОНДИЛОЛИСТЕЗ
Это еще одно заболевание, среди причин развития которого могут фигурировать врожденные аномалии и дегенеративные процессы в межпозвоночном диске. Это довольно продолжительный патологический процесс, происходящий в позвоночном столбе, конечным проявлением которого является «соскакивание» тела вышележащего позвонка с нижележащего. Чаще всего подобное происходит с V поясничным позвонком по отношению к I крестцовому.
Причины развития
Как уже говорилось выше, причинами данного заболевания могут быть различные патологии межпозвонковых дисков. Другие этиологически значимые факторы – предшествующий спондилолиз, особенно двусторонней локализации, неполное развитие межпозвоночных суставов.
Кроме того, существует ряд факторов, не играющих в данной патологии определяющего значения, но могущих играть роль второстепенных, предрасполагающих. Это неправильное положение крестца, особенно горизонтальное, травматизация позвоночного столба. Поэтому наибольшая распространенность патологии наблюдается среди трудоспособного населения мужского пола, занимающегося тяжелой физической работой.
Наиболее уязвим в силу анатомо-физиологических особенностей поясничный отдел, значительно реже поражается шейный.
Признаки заболевания
Иногда в течение достаточно длительного периода заболевание может протекать совершенно без какой-либо симптоматики, о чем должен помнить любой врач. Ведущим и основным синдромом в клинике заболевания является боль, локализующаяся почти всегда в поясничной и крестцовой областях, постоянная, но более интенсивная при длительной статической (сидении, стоянии) или физической нагрузке.
При осмотре больного и прощупывании можно определить небольшую ямку под остистым отростком одного из поясничных позвонков, чаще всего последнего поясничного. При постукивании по выступающему отростку Lv определяется боль. Прощупывая живот, иногда можно определить тела смещенных позвонков. Мышцы спины, особенно выпрямитель, напряжены и ригидны. Вследствие более горизонтального положения крестца и искривления пораженного отдела позвоночника кпереди выше образуется компенсаторное искривление кзади (компенсаторный кифоз). В результате смещения соскользнувшего позвонка вниз, в сторону полости таза, при осмотре позвоночный столб укорочен. За счет все той же деформации происходит в той или иной степени видимое увеличение грудной клетки и живота; ввиду некоторого «проседания» туловища в месте поражения с обеих сторон от позвоночника образуются кожно-жировые складки. Сгибание туловища вперед нарушено. Из неврологической симптоматики следует отметить, что в ряде случаев у таких больных возможно выявление патологических стопных рефлексов (так называемых симптомов натяжения).
Ходят такие пациенты так же своеобразно, как канатоходцы. Ноги больного при этом постоянно согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подошвы становятся на одну линию и все время как бы немного перекрещиваются.
Кроме врачебного осмотра, весьма важным в диагностике данной патологии является проведение рентгенодиагностики как минимум в трех положениях больного: в профиль, анфас и в косой проекции. Более информативным данное исследование делает проведение серии различных добавочных рентгенограмм (например, в положении наклона). Рентгенологические признаки достаточно характерны: переместившийся позвонок уменьшается в размерах, смещается в область верхнего края крестца, становится похожим на дугу (образное название – «шапочка жандарма»). Щель между соседними позвонками уменьшается. На боковой рентгенограмме хорошо видна щель, расположенная в проекции позвоночной дуги. Остистый отросток сместившегося позвонка нависает в виде черепицы над нижележащим. Если измерить продольную величину тела сместившегося позвонка, то она окажется увеличенной за счет наложения тел позвонков друг на друга.
Вообще, клиника заболевания отличается большим разнообразием. В зависимости от механизма возникновения выделяют:
1) затяжную форму, в основе которой лежит предшествующий длительный дистрофически-дегенеративный процесс в элементах позвоночного сегмента (связках, дугах, дисках и т. д.);
2) острый процесс, развивающийся вследствие перенесенной травмы, чаще всего перелома или сочетания перелома и вывиха.
В зависимости от того, куда смещен позвонок, различают передний, или истинный, спондилолистез и, соответственно, задний, или ложный. Если была перенесена много раз повторная травма позвоночного столба, то возможно развитие другой разновидности ложного спондилолистеза – бокового или латерального.
Также исходя из степени смещения позвонка Х. Мейердинг предложил выделять степени спондилолистеза:
I степень – при сдвиге на 0,25 ширины тела позвонка;
II степень – на 0,5;
III степень – на 0,75;
IV степень – на всю ширину тела нижележащего позвонка.
Возможные осложнения
Часто процесс может развиваться без каких-либо осложнений. Однако возможны такие общие для поражения межпозвонковых дисков осложнения, как интенсивные приступообразные боли; синдромы корешковых расстройств (нарушение чувствительности, движений в нижних конечностях, расстройства функций тазовых органов (стула, мочеиспускания); ишиалгии).
Лечение
Эффективность терапии при данной патологии в очень большой степени зависит от как можно более ранней диагностики и своевременности начала лечения. Консервативная терапия показана, как правило, в период проведения обследования и нахождения больного в стационаре с целью постоянного наблюдения. Во-первых, необходимо как можно более ограничить нахождение больного в вертикальном положении, физические нагрузки, воздерживаться от сгибаний туловища. Положение пациента в постели должно быть с согнутыми под углом 90° ногами в коленях и тазобедренных суставах. Поверхность кровати должна быть жесткой. Непременное условие – ношение больным ортезов – бандажа, различных ортопедических корсетов. Назначается лечебная физкультура, занятия в бассейне, укрепляющий мышцы спины и живота массаж.
Из физиотерапевтических процедур чаще всего назначаются (при болевом синдроме): диадинамический ток, электрофорез с раствором новокаина, ультразвуковое лечение, аппликации парафина, грязелечение. Курортная терапия проводится на таких курортах, как Сочи, Нальчик, Пятигорск и др.
Из медикаментозных средств применимы в инъекциях анальгин, реопирин, витаминные препараты группы В.
Сопоставление смещенных друг относительно друга позвонков может производиться закрытым способом, без оперативного вмешательства, и может быть выполнено как одномоментно, так и постепенно.
Основные показания к оперативному лечению
В качестве лечебно-профилактических показаний – операция в детском и подростковом возрасте, так как доказано, что именно в этих возрастных группах заболевание имеет наибольшую тенденцию к прогрессированию.
У взрослых среди показаний на первый план выступают стойкий интенсивный болевой синдром, тяжкие осложнения, которые приводят к несостоятельности позвоночного столба в плане нормального функционирования и утрате больным трудоспособности. Также показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативной терапии.
Все существующие операции при спондилолистезе принято разделять на две большие принципиально различающиеся группы: осуществляемые на задних отделах пояснично-крестцовой области и на передних. По сути, это является передним или задним спондилодезом (устранение межпозвонковых суставов и фиксация соскользнувшего позвонка к соседнему нижележащему).
В послеоперационном периоде больного укладывают на специальную функциональную кровать, производится специальный комплекс лечебной гимнастики. На постельном режиме больной, как правило, находится в течение 2 месяцев. Впоследствии, после наложения гипсового корсета, больной выписывается. Ношение корсета – не менее года. Затем прописывается съемный шинно-кожаный корсет, продолжительность ношения которого в каждом случае решается индивидуально, что определяется скоростью и качеством приживления костных трансплантатов, правильной фиксацией позвоночника, характером выполняемой больным работы.
Прогноз
При данном заболевании для жизни в целом благоприятный. Степень утраты трудоспособности определяется степенью смещения позвонка, локализацией (при шейной локализации – менее благоприятно), длительностью процесса, выраженностью неврологических расстройств, характером выполняемой работы. Как правило, способность к труду частично восстанавливается после оперативного лечения.
Профилактика
В отношении острых форм в основном состоит в профилактике различных видов травматизма (бытового, уличного, профессионального и др.). При затяжных формах на первое место выступают своевременная диагностика и лечение дисковых и других дистрофически-дегенеративных поражений позвоночного столба.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
Является многофакторным заболеванием дегенеративно-дистрофической природы, при котором в первую очередь поражаются хрящевые элементы с последующим захватом кости, связочно-суставного аппарата, мышечной ткани. При этом формируются костные разрастания тел позвонков.
Причины и механизм развития
Данная патология является наиболее частой причиной поражения суставов. Частота заболевания тем больше, чем старше возрастная группа. Среди больных детского и подросткового возраста заболевание чаще всего является итогом травмы или какой-либо другой болезни позвоночника. Среди женского и мужского пола частота практически одинакова.
По своей природе остеоартроз позвоночника может быть как первичным, так и вторичным. Первичный развивается как бы сам по себе, без предшествующей видимой патологии позвоночника. Считается, что данная форма в своей основе имеет генетическую природу. Вторичный же процесс всегда развивается на фоне другого заболевания. Имеют наибольшее значение:
1) биологические и механические повреждения: травматизация, слишком высокие статические и динамические нагрузки, врожденные пороки развития, избыточная масса тела;
2) изменения воспалительного характера: острое и хроническое воспаление различного происхождения;
3) обменные нарушения: гемохроматоз, хондрокальциноз;
4) нарушения функции желез внутренней секреции: сахарный диабет, акромегалия, нарушение соотношения половых гормонов, функции паращитовидной железы;
5) нарушения кровообращения: облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов.
Процесс независимо от локализации в позвоночнике или в других суставах в своем развитии проходит стадии: повреждения межклеточного вещества, ответная реакция хрящевых клеток в виде репаративных процессов и недостаточность приспособительных реакций со стороны хрящевой ткани. В настоящее время нарушения нормального кровообращения рассматриваются в качестве основной предпосылки возникновения патологического процесса. В результате в хрящевой ткани изменяются окислительные процессы, происходит кислородное голодание хряща, снижается содержание в нем воды и основных стабилизирующих веществ. В итоге происходит снижение эластических и прочностных свойств хрящевой ткани, значительно уменьшается и устойчивость к различным нагрузкам механического типа. Какое-то время еще при этом играют роль компенсационные процессы в виде разрастания хряща, но затем происходит срыв, и хрящ практически полностью утрачивается. В свою очередь это приводит к увеличению нагрузки на костный остов, в результате чего кость уплотняется и происходит ее разрастание. Могут формироваться костные полости по типу кист. Форма сустава меняется, он становится менее прочным и неустойчивым. В связочном аппарате в это время развивается комплекс реакций по типу аллергии замедленного типа. Это ведет к дистрофическим изменениям в связочном, а затем вторично – и в мышечном аппарате позвоночника.
Признаки заболевания
Первым признаком болезни являются боли в области пораженного сегмента. Вначале они носят характер тупых, ноющих, становятся более интенсивными при нагрузках на позвоночный столб. В ходе прогрессирования процесса боли становятся все более интенсивными и мучительными, более длительно не проходят. Во время резких движений и поворотов в позвоночнике возникает своеобразный хруст. Со временем больные все более ощущают снижение подвижности в позвоночном столбе. Процесс прогрессирует вплоть до полной утраты подвижности.
Как и при большинстве заболеваний позвоночника, при данной патологии весьма ценным является рентгенологическое обследование. По признакам на рентгенограмме течение заболевания подразделяют на три стадии.
I стадия. Межпозвонковые суставные щели сужены, причем неравномерно, костная ткань в окружности суставов умеренно уплотнена.
II стадия. По краям тел позвонков появляются костные выросты. Межпозвонковые суставные щели уменьшаются в 2–3 раза и более.
III стадия. Суставные щели на снимке не определяются. Разрастания костной ткани тел позвонков становятся весьма выраженными.
Заболевание характеризуется длительным, прогрессирующим, вялым течением. Характерна цикличность процесса с чередованием периодов обострений и ремиссий.
Лечение
В основном является консервативным. Считается, что при деформирующем остеоартрозе вообще терапия должна включать в себя комплекс мероприятий, направленных как на патологический очаг, так и на весь организм вообще. Основной целью лечения является стабилизация процесса в стадии стойкой ремиссии. Другие задачи консервативного лечения:
1) снижение болевых ощущений;
2) повышение функциональной полноценности позвоночных сегментов;
3) купирование проявлений воспалительного процесса;
4) остановка дальнейшего развития процесса.
Схема лечения в каждом конкретном случае индивидуальна. Необходимо при назначениях учитывать также и сопутствующие заболевания. Комплексная медикаментозная и немедикаментозная терапия назначается при I и II стадиях процесса.
Немедикаментозная терапия включает в себя ряд стандартных мероприятий при болезнях позвоночного столба. В первую очередь это обеспечение покоя, избегание значительных нагрузок на позвоночник, назначение постельного режима. При ходьбе желательно носить обувь с хорошей амортизирующей подошвой. Если больному необходимо преодолевать значительные расстояния, то он должен совершать это при помощи трости или костылей. Диета и рациональное питание также играют далеко не последнюю роль в терапии заболевания и профилактике осложнений, так как при уменьшении массы тела существенно снижается нагрузка на позвоночный столб. Также неплохой эффект дает ношение больными ортезов. Неотъемлемой частью лечения является занятие лечебной физкультурой, особенно в бассейне. Проводят комплекс мероприятий по укреплению мышечного каркаса спины – электростимуляцию, массаж, гидромассаж. Задачами проводимых физиопроцедур являются улучшение кровотока в зоне поражения, устранение мышечного напряжения, некоторое обезболивание. Из данной группы методик наиболее применимы озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, ультравысокочастотное излучение, ультразвук, индуктотермия, синусоидальные моделированные токи, микроволновая терапия, электрофорез с различными лекарственными средствами: анальгин, новокаин, салицилат натрия, химотрипсин. Используют также фонофорез гидрокортизона, сероводородные, серные, радоновые ванны и т. д.
Медикаментозная терапия
Препаратом выбора и первого ряда является парацетамол (ацетаминофен), который оказывает главным образом обезболивающее и жаропонижающее действие. При данном заболевании его эффект вполне сравним с эффектами нестероидных противовоспалительных средств. Преимущество этого препарата в том, что при его приеме частота развития различных побочных эффектов значительно ниже.
Однако при низкой эффективности парацетамола показан переход на терапию нестероидными противовоспалительными средствами. Их сила действия и выраженность эффекта в клинике внутри группы практически равноценны. Подбор препарата каждому конкретному пациенту строится чисто эмпирически и в большой степени определяется реакцией больного на препарат и развитием побочных действий. Характер терапии может изменяться ежедневно в зависимости от выраженности болевого синдрома. Прием неизбирательных нестероидных противовоспалительных препаратов возможен у пациентов, у которых весьма велика вероятность возникновения различных нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы. Риск при приеме данной группы препаратов определяется такими факторами, как:
1) возраст больного свыше 65 лет;
2) язвенная болезнь в анамнезе или наличие указаний на эпизоды желудочно-кишечных кровотечений;
3) прием больным глюкокортикоидных гормонов и антикоагулянтов;
4) курение табака;
5) алкоголизм.
С несколько меньшей вероятностью осложнения возникают при приеме данных препаратов в ректальных формах, однако и в этом случае возможно развитие некоторых осложнений. Хороший эффект дает применение нестероидных противовоспалительных средств в виде мазей и гелей.
Другой не менее эффективной группой препаратов являются производные гиалуроновой кислоты. Данная группа препаратов предназначена в основном для внутрисуставного введения и при лечении поражений позвоночника находит весьма ограниченное применение.
Также в комплексную терапию заболевания включают средства симптоматического действия: улучшающие кровообращение на микроциркуляторном уровне – метилксантины, антиагреганты, спазмолитики, витаминные препараты и препараты, улучшающие метаболические процессы.
Весьма перспективным направлением в лечении заболевания являются методики цитокиновой терапии. При этом применяются индукторы интерферонов, которые, воздействуя на иммунное состояние, намного улучшают результаты лечения.
При третьей стадии процесса консервативное лечение приводит к нормализации состояния крайне редко. Патологический процесс в этих случаях приобретает неуклонно прогрессирующее течение, болевой синдром нарастает, усугубляются функциональные нарушения в позвоночных сегментах. Ремиссия возможна в подобной ситуации лишь после проведения оперативного вмешательства.
Профилактика
Различна в отношении первично и вторично возникшего артроза. При первичном процессе это общегигиенические мероприятия, имеющие целью предупреждение преждевременного процесса изнашивания позвоночника. Основными составляющими являются здоровый образ жизни и борьба с вредными привычками.
При вторичной природе заболевания основное место занимает своевременность диагностики и лечения фоновых заболеваний.
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТЕРИИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)
Данная патология представляет собой длительно текущее генерализованное воспаление суставов, в основном позвоночника, с развитием снижения его подвижности в результате блока во всех суставах, формирования сращения межпозвоночных связок и отложения в них солей кальция. Патология впервые описана В. М. Бехтеревым в 1892 г. Распространенность заболевания составляет 0,4–2%. Наиболее часто дебют наблюдается в возрасте от 15 до 30 лет.
Причины и механизм развития
В основе заболевания лежит наследственная предрасположенность. Первично при этом процесс возникает в крестцово-подвздошном соединении в виде хронического воспаления суставной оболочки, в реберно-позвоночных сочленениях, в крупных суставах конечностей. Возникает выпот в суставах, откладывается белок фибрин, воспалительный процесс перемещается на хрящ сустава, впоследствии наступает пролиферативная фаза процесса с образованием соединительнотканного, а затем и костного сращения.
Проявления заболевания
Начало, как правило, медленное и незаметное. Постепенно появляется усиливающаяся боль в крестцовой области, затем распространяющаяся на другие отделы позвоночника, на крупные суставы конечностей, но там ее интенсивность выражена намного менее интенсивно. По своему характеру болевые ощущения тупые, ноющие, продолжаются довольно длительное время. Усиливаются по ночам, особенно во второй половине.
В начале заболевания, на ранних его этапах по утрам больные ощущают некоторую скованность в позвоночном столбе. В течение суток она исчезает. При осмотре больного обращают на себя внимание уменьшение объема дыхательных движений, искривление позвоночника вперед в грудном отделе. На начальных этапах преобладает клиническая картина двустороннего сакроилеита. Возникает боль в ягодичных областях, которая иррадиирует в бедра. При поражении поясничного отдела возникает боль в пояснице и крестце, в поясничной группе мышц. Движения в поясничном отделе резко затруднены, нормальный лордоз сглажен или же вообще исчезает. Если поражается грудной отдел, то боли наблюдаются преимущественно в спине, продолжаются по ходу межреберных нервов, могут имитировать соматическую патологию, чаще всего кардиалгию. Возникает тугоподвижность в грудном отделе позвоночника и в реберно-позвоночных суставах. Иногда движения в грудной клетке вообще отсутствуют, и дыхание происходит лишь при помощи диафрагмы.
При поражении шейного отдела возникают боль и нарушение подвижности в шее. Вертебробазилярный синдром проявляется в виде приступообразных головных болей, тошноты, головокружения. Из особенностей поражения суставов конечностей можно отметить то, что здесь процесс протекает довольно длительно, вяло. В конечном итоге происходит полная утрата подвижности в суставах, чаще всего в тазобедренных, реже и позже – в коленных. Поражение рук и особенно кистей развивается намного реже и протекает более благоприятно.
Выделяют четыре основные формы анкилозирующего спондилоартериита:
1) центральная форма, при которой в патологический процесс вовлекается лишь позвоночник;
2) ризомелическая форма: процесс развивается в позвоночном столбе и наиболее крупных суставах конечностей – в тазобедренном и плечевом;
3) Периферическая форма – сочетает в себе поражение позвонков и более мелких суставов – коленей и стоп;
4) скандинавская форма – поражение позвоночника сочетается с поражением еще более мелких суставов в составе кистей и стоп.
При центральной форме начало заболевания носит постепенный характер. Болевой синдром сначала ограничивается лишь областью крестца, впоследствии распространяясь выше по позвоночному столбу. В ряде случаев заболевание дебютирует в виде поражения органа зрения. Развивается воспаление передней и задней камер глаза, вторично может повышаться внутриглазное давление. Болевой синдром в основном наблюдается при различных движениях и по ночам. Существенным образом происходит изменение осанки пациента – в грудном отделе развивается кифоз, а в шейном увеличивается физиологический лордоз. При прощупывании боль появляется в поясничной, крестцовой и грудной области позвоночного столба. Также болезненность определяется в местах сочленения грудины с ребрами и ключицами. Длина расстояния от подбородочного бугра до верхнего края грудины уменьшается. Объем дыхательных движений резко уменьшается.
На более поздних этапах заболевания возникает вертебробазилярный синдром – недостаточность мозгового кровообращения, проявляющаяся в виде утренних головных болей, тошноты, головокружения, шума в ушах, расстройствах памяти и интеллекта. Развиваются характерные признаки грудного и поясничного радикулита. Иногда появляются судорожные подергивания в мышцах, приступы резкой нехватки кислорода. Возникают эпизоды подъема артериального давления.
Ризомелическая форма характеризуется наиболее частым поражением тазобедренных суставов, развитием сакроилеита. Заболевание также протекает длительно и вяло. В основном пациенты предъявляют жалобы на боли в области тазобедренных суставов, иррадиирующие в пах, бедро, колено.
При периферическом анкилозирующем спондилоартериите также в первую очередь поражаются подвздошно-крестцовые соединения. Спустя месяцы, а иногда даже и годы в процесс вовлекаются мелкие периферические суставы. Частота возникновения напрямую связана с возрастными группами больных, намного чаще происходит в подростковом возрасте. Постепенно воспалительный процесс переходит в пролиферативную форму, развиваются деформация и значительное ограничение подвижности в вышеуказанных суставах.
Скандинавская форма как отдельная нозологическая форма признается не всеми исследователями, часто рассматривается как разновидность периферической. По своему началу и течению весьма сходна с ревматоидным артритом. Артрит, как правило, протекает довольно благоприятно. Диагностика значительно облегчается при выявлении у больного признаков поражения подвздошно-крестцовых сочленений. При этом боли в суставах проявляются слабо, продолжительны периоды утихания процесса, часто признаки поражения подвздошно-крестцовых синхондрозов вообще не выявляются. Заболевание может протекать в течение 3-10 лет.
Довольно необычно при данной патологии проявляются поражения внутренних органов. Вовлечение органов зрения проявляется в виде воспалительных процессов в радужке и склере. Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются такие осложнения, как миокардиты, аортиты, поражения аортальных клапанов. Почки поражаются амилоидом с развитием в последующем тяжелой недостаточности данных органов.
Среди дополнительных методов обследования предпочтение отдается рентгенографии. Наиболее рано появляющимся и достоверным признаком заболевания является двусторонний сакроилеит. Еще одним немаловажным симптомом можно считать обнаружение очагов разрушение костной ткани в углах позвонковых тел с зонами повышенной плотности костной ткани по периферии. Позвонки при этом приобретают форму квадратов, межпозвонковые диски уменьшаются в высоте и окостеневают. Затем, в более поздних стадиях болезни, происходит отложение солей кальция и в позвоночных связках, особенно в передней и задней продольных. Образно позвоночный столб при этом можно сравнить с бамбуковой палкой.
Межпозвонковые суставы срастаются и практически полностью утрачивают свою подвижность. В тазобедренных суставах выявляются двусторонние воспалительные изменения, щель между суставными поверхностями сужается, причем данный процесс склонен к прогрессированию. В последующем головка бедренной кости может практически определяться в полости малого таза.
Вообще, данной патологии свойственно протекать волнообразно, с четким чередованием периодов ремиссий и обострений.
Медленно развивается нарушение подвижности в позвоночном столбе, причем процесс распространяется снизу вверх. Спустя примерно 15–20 лет от начала заболевания полностью утрачивается подвижность в межпозвонковых суставах.
Осложнения
Основными осложнениями при анкилозирующем спондилоартериите являются грубые деформации в позвоночном столбе и нарушения его подвижности (вплоть до полной утраты). Данные состояния довольно трудно поддаются коррекции, поэтому очень большое значение придается ранней диагностике и проведению мероприятий, направленных на профилактику последствий заболевания.
Лечение
Основными целями консервативной терапии при данном заболевании являются уменьшение и купирование болевого синдрома, замедление прогрессирования процесса. Больным прописывают различные нестероидные противовоспалительные препараты. При неэффективности данной группы лекарственных средств и в далеко зашедшей стадии заболевания назначаются салазопрепараты, которые наряду с противовоспалительным обладают также и противомикробным действием. При быстром прогрессировании заболевания и выраженных клинических проявлениях рекомендуется проведение терапии большими дозами глюкокортикоидных гормонов.
И, наконец, при крайних степенях тяжести процесса с повышениями температуры и симптоматикой со стороны внутренних органов возможно применение иммунодепрессантов и цитостатиков.
Физиотерапевтические мероприятия должны включать в себя проведение ультразвуковой терапии, проводятся также ультрафонофорез с глюкокотикоидными гормонами, лечение парафином, индуктотермия.
Также при данной болезни широкое распространение получили методы рефлексотерапии, которые обладают достаточно выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами.
Лечебная гимнастика необходима ежедневно, с частотой не менее 2 раз в день. Также хороший эффект дает кинезитерапия. Возможно посещение больными бассейна, но лишь при отсутствии наличия обострения.
Лечебная физкультура наиболее эффективна тогда, когда мышцы больного расслаблены, что достижимо в лежачем положении, положении на специальных подвесах, во время пребывания в воде. Постель больного должна быть ровной, твердой, с плоской подушкой в целях профилактики осложнений, о которых было указано выше. Для возникновения стойкой и максимально полной ремиссии необходимо ежегодное посещение курортов. Полезна для таких больных бальнеотерапия: лечение радоновыми, сероводородными ваннами, аппликации из грязи.
Показаниями для оперативного лечения являются формы заболевания с тяжелой симптоматикой, в том случае, когда происходит утрата подвижности в позвоночных сегментах и в крупных суставах. Производится операция по протезированию того или иного сустава.
Профилактика
Ввиду наследственного характера заболевания в данном случае очень сложно говорить о каких-либо мерах первичной профилактики. Как уже говорилось, основные профилактические мероприятия направлены на предупреждение осложнений. Основное значение поэтому приобретает своевременность диагностики и начала адекватной терапии. Все без исключения больные анкилозирующим спондилоартериитом подлежат диспансерному наблюдению в поликлинических учреждениях у двух специалистов – ревматолога и ортопеда.
ХОНДРОПАТИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Это патологические изменения, которые возникают в скелете (в данном случае – в позвоночном столбе) в результате нарушения метаболизма костных тканей. В большинстве случаев подобные изменения характерны для детей и подростков. Протекают они, как правило, длительное время, не вызывая тяжелых осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата.
По сути, основной причиной возникновения данной группы патологий является нарушение нормального кровотока в отдельной кости или ее участке с последующей ее гибелью в тех местах, которые испытывают наибольшие статические и динамические нагрузки. В данном разделе представлены некоторые заболевания из этой обширной группы.
Болезнь Кальве
Патологические изменения локализуются в теле одного из нижних грудных или верхних шейных позвонков. Чаще всего заболевание поражает мальчиков в возрасте 7-14 лет.
Основными признаками заболевания являются: постепенно нарастающей интенсивности болевой синдром с локализацией над больным позвонком. Его остистый отросток выступает на шее, при механических нагрузках и нажатии на него возникает боль. Мышцы спины несколько напряжены. При рентгенологическом исследовании тело пораженного позвонка значительно уплощено, расширено, имеет вид узкой полоски, передний край значительно выступает вперед, увеличены межпозвонковые щели.
Лечение носит сугубо консервативный характер. Нужно исключать нагрузки на позвоночный столб путем назначения строгого постельного режима. Больного укладывают в специальную гипсовую кроватку. Проводится комплекс корригирующих физических упражнений с целью укрепления мышц спины и шеи. Затем прописывают постоянное ношение корсета до того момента, пока позвоночный столб не приобретет стабильность в силу созревания опорно-двигательного аппарата. Как правило, лечение продолжается 2–5 лет.
Если консервативными методами деформацию устранить не удается и она прогрессирует, то данное обстоятельство является показанием к оперативному лечению.
Болезнь Шейерманна-Мау
Патология верхушек тел позвонков грудного отдела. Поражаются в основном тела VII–X грудных позвонков. Данная патология имеет ряд синонимов: хондропатический кифоз, юношеский кифоз, болезнь Шморля, апофизит тел позвонков. Поражаются чаще мальчики 11–17 лет. Длительность заболевания в среднем составляет 1,5–2,5 года.
Клиническая картина также характеризуется медленным, постепенным началом. Появляются жалобы на повышенную утомляемость в спинных мышцах, вялость, болевые ощущения в спине, увеличение физиологических изгибов позвоночника (шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза). Осанка в результате начинает носить характер патологической.
При рентгенологическом исследовании некоторые позвонки шейного и грудного отделов изменены, имеют четкую клиновидную форму. Контуры их неровные, межпозвоночные диски опущены. При этом могут возникнуть ротация позвонков и искривление осанки.
Лечение, как и при предыдущей форме, преимущественно неоперативное. Проводятся комплекс лечебных упражнений, массаж под водой, контрастный душ. Рекомендуются занятия в бассейне, подводное вытяжение.
Хирургическое лечение показано при значительных деформациях позвоночника, при выраженных неврологических расстройствах.
Болезнь Кюммеля
Воспалительное заболевание травматического генеза. Чаще всего выявляется у лиц мужского пола трудоспособного возраста.
Как уже было указано, причиной данного заболевания является травматическое повреждение ранее патологически измененного позвонка.
Проявлениями заболевания являются местный болевой синдром, который чаще всего проходит на второй неделе со дня травмы. Этот так называемый бессимптомный период может продолжаться несколько месяцев и даже лет, после чего вроде бы без видимой причины вдруг возникают боли в области грудного отдела позвоночника, распространяющиеся по ходу межреберных нервов. Нарушаются движения в позвоночнике, возникает искривление осанки. При проведении рентгенографии или компьютерной томографии выявляются клиновидные деформации пораженных позвонков, видны очаги разрушения костной ткани.
При выраженных болях таким больным назначают постельный режим в течение месяца. Пациента укладывают на жесткую кровать, на которую укладывается валик для исправления кифоза. После выписки из стационара назначают ношение корсета, лечебную физкультуру, физиотерапию.
Синдром Клиппель-Фейля
Относится к смешанным аномалиям развития позвоночника, развивается вследствие нарушения формирования целого отдела позвоночника.
Признаки заболевания
Клинически проявляется укорочением шеи, значительным снижением подвижности в шейном отделе. Кажется, что у таких больных лопатки расположены слишком высоко. Это обусловлено тем, что «недостающие» шейные позвонки как бы замещаются грудными.
На рентгенограммах четко видна нехватка части шейных позвонков. Имеющиеся в наличии позвонки имеют измененную форму, сращены между собой. Вместо нормального количества 7 шейных позвонков можно визуализировать лишь 4 или 5 из них, которые, кроме того, имеют на снимках неправильные очертания.
Лечение
Консервативное лечение данной патологии сводится к назначению симптоматических лекарственных средств: нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков. Применяются также комплекс физиотерапевтических процедур, массаж, гимнастика, гидротерапия, бальнеологическое лечение.
Однако наиболее эффективным методом лечения при данном заболевании является хирургическое. Производится резекция верхних ребер, в результате чего верхние грудные позвонки приобретают вид шейных. Операция производится в два этапа: сначала удаляются ребра с одной стороны, а через 2–4 недели – с другой. В послеоперационном периоде такой больной ведется как после вмешательств на грудной клетке. Руку на стороне операции фиксируют на срок до 2 недель.
Прогноз
После проведенного оперативного вмешательства достигается, как правило, весьма хороший внешний эффект – шея становится длиннее.
ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
Грыжа межпозвонкового диска – такое дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором происходит выпадение элементов диска (в частности, студенистого ядра и его фрагментов) в результате растяжения или нарушения целостности фиброзного кольца. При этом подобное смещение может происходить вперед или назад, а в ряде случаев – и в боковом либо косом направлении. В связи с тем, что продольная задняя связка позвоночника по своим прочностным характеристикам более слабая, чем передняя, в клинике чаще всего наблюдаются задние или заднебоковые грыжи. Смещения дисков вперед встречаются настолько редко, что не играют существенной роли. Кроме того, подобные формы данного заболевания практически не вызывают жалоб со стороны больного и какой-либо объективной клинической симптоматики.
Следует различать такие понятия, как «протрузия» и «пролаж» межпозвонкового диска. Под протрузией понимают деформацию диска без нарушения целостности фиброзного кольца. Если же в результате дегенеративных изменений происходит его разрыв и фрагменты студенистого ядра выходят за пределы диска, то в данном случае следует говорить о пролаже. Также врачу всегда необходимо помнить о том, что грыжи межпозвонкового диска, состоящей только из студенистого ядра, существовать не может.
Данная патология затрагивает весь межпозвонковый диск и включает в себя все его элементы (фиброзное кольцо, студенистое ядро). Отдельную форму заболевания представляет собой так называемая внутригубчатая дисковая грыжа, или, по имени автора, грыжа Шморля, которая представляет собой пролаж части межпозвонкового диска в костную ткань тела смежного позвонка.
Существует также ряд других классификаций дисковых грыж.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО АНАТОМИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ
Простая форма дисковой грыжи – задняя продольная связка позвоночника надрывается и часть диска, размеры которой весьма вариабельны, в том числе фрагменты студенистого ядра, смещаются в канал спинного мозга. Данная разновидность заболевания в свою очередь может существовать в двух различных формах:
1) свободная грыжа межпозвонкового диска, являющаяся следствием «взлома». При этом содержимое межпозвонкового диска проникает сквозь заднюю продольную связку позвоночника, но тем не менее все еще сохраняется связь между диском и его выпавшим фрагментом;
2) блуждающая грыжа межпозвонкового диска. Она утрачивает какую-либо связь с диском, от которого отделилась, и с межпозвонковой щелью вообще, свободно перемещаясь по спинномозговому каналу.
Перемещающаяся грыжа межпозвонкового диска. Данная разновидность развивается, как правило, под действием чрезвычайно сильной нагрузки на позвоночник механического характера или же в результате приложения значительного давления по отношению к позвоночному столбу, в ходе чего он несколько смещается, а затем вновь возвращается в исходное положение после прекращения действия силы. После этого ядро диска может полностью вывихнуться из фиброзного кольца и зафиксироваться в последующем в данном положении.
Существует также классификация грыж межпозвонковых дисков с учетом топографической локализации патологии.
Внутриспинномозговая дисковая грыжа целиком располагается в спинномозговом канале и происходит чаще всего из средней части диска. Подобный вариант грыжи может располагаться в трех различных положениях:
1) заднесрединное – при этом всегда вызывается сдавление структур спинного мозга и конского хвоста;
2) околосрединное – сдавление спинного мозга при этом происходит с одной или с обеих сторон;
3) заднебоковое – сдавление нервных корешков спинного мозга или боковой части позвоночной пластинки с одной либо с двух сторон. Данная локализация встречается в клинической практике намного чаще двух первых, что связывают с анатомическими особенностями позвоночника, в частности со строением задней продольной связки.
Грыжа может располагаться и непосредственно в межпозвоночном отверстии. При такой локализации источником грыжи всегда является внешняя, наиболее наружная часть диска. Располагаясь, как правило, по направлению к суставным отросткам позвонков, данная разновидность грыжи сдавливает соответствующий ей спинномозговой нервный корешок.
Боковая дисковая грыжа, как это следует из названия, происходит из боковой части межпозвонкового диска. Симптоматика данной формы патологии достаточно бедна. Довольно яркая клиника возникает лишь при локализации боковой грыжи между двумя нижними шейными позвонками, в результате чего происходит частичное пережатие позвоночной артерии и одноименного нерва.
Передняя дисковая грыжа, происходящая из соответствующей части диска, не проявляется в клинике, как уже было сказано выше, никакой симптоматикой и поэтому среди клиницистов не имеет никакого значения.
Следует отметить, что вышеуказанные разновидности дисковых грыж довольно часто могут сочетаться между собой в самых различных вариантах.
Говоря об актуальности данной патологии, нужно сказать, что в своем большинстве боли в плече и бедре в неврологической клинике развиваются в результате патологии позвоночного столба, а еще значительно чаще имеют дискогенное происхождение. В 80 % случаев у больных, страдающих поясничными болями, выявляются те или иные дисковые патологии. Также межпозвонковый диск является основным источником болевых ощущений в шейной и грудной областях.
В многочисленных литературных источниках встречается большое множество синонимов понятия «дисковая грыжа»: энахондроз, хрящевые узелки, фиброзно-хрящевой узелок задней поверхности межпозвонкового диска, внутриспинномозговая ядерная грыжа, протрузия диска. Однако все указанные термины не дают широкого понимания данной патологии, так как в большинстве своем обозначают перемещение диска или его части в заднем направлении, в сторону позвоночного канала.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наиболее высока распространенность патологии в возрастной группе от 30 до 45 лет. Данное заболевание никогда не встречается в детском возрасте, так как для развития дегенеративных процессов в диске требуется значительное время, измеряемое годами. Кроме того, высокое содержание жидкости по сравнению со взрослыми и значительная устойчивость межпозвонковых дисков у детей позволяют им переносить иногда достаточно тяжелые травмы позвоночного столба без развития в последующем осложнений в виде протрузии или пролажа диска.
Очень редко дисковые грыжи встречаются у людей пожилого возраста, которые в процессе своей жизни не были подвержены значительным физическим нагрузкам. Намного чаще патология развивается у людей более молодого возраста, занимающихся тяжелыми видами труда, диски которых, однако, еще не в такой сильной степени претерпели дегенеративные изменения. В 2 раза по сравнению с женщинами поражаются лица мужского пола. В профессиональном отношении выделены следующие группы лиц, наиболее часто заболевающих: разнорабочие (35 %); уборщицы и домохозяйки (25 %); служащие (20 %); умственнотрудящиеся (10 %); сельские жители (10 %).
Обычно для данного заболевания характерно поражение только одного диска. Реже встречаются множественные грыжи, поражающие либо один отдел позвоночника, либо различные его сегменты (0,01 % от всех случаев заболевания).
Локализуется патологический процесс чаще всего в поясничном отделе позвоночника, что обусловлено действием здесь наибольших нагрузок по сравнению с остальным позвоночным столбом и, как следствие, скорейшим изнашиванием диска. Второе место по частоте занимает шейный отдел. Случаи развития заболевания в грудном сегменте весьма редки и почти не встречаются в клинике.
В поясничном отделе наиболее частая локализация грыж – два последних позвонка. Это имеет свои причины: все травматические воздействия на позвоночный столб всегда предаются на его поясничный отдел; задняя связка позвоночника, проходя по поясничным позвонкам, значительно истончается и представляет собой здесь узкую полоску соединительной ткани, плохо сращенную с телами позвонков; высота самих тел позвонков в этом отделе и межпозвонковых дисков намного больше, чем в шейном и грудном; пульпозное ядро также имеет большие размеры; фиброзное кольцо длиннее и тоньше; наличие физиологического лордоза и большой подвижности усугубляет ситуацию. Почти все дисковые грыжи (95–98 % случаев) развиваются в поясничном отделе, чаще всего между IV и V поясничными позвонками (50 %) или V поясничным и I крестцовым (40 %).
Дисковые грыжи в шейном отделе чаще локализуются на уровне двух последних шейных позвонков. Первые два позвонка не поражаются никогда.
Шейные грыжи развиваются в силу следующих анатомо-физиологических предпосылок: большого объема движений в данном отделе; достаточно развитого физиологического лордоза; больших нагрузок в виде растяжения и компрессии, связанных с движениями головой.
Выраженный болевой синдром при шейной локализации грыж объясняется тем, что корешки спинномозговых нервов и без того изначально находятся в несколько натянутом состоянии, способность их к смещению по сравнению с поясничными весьма ограничена.
Дисковые грыжи в большинстве случаев являются боковыми, реже – срединными. Двусторонние боковые дисковые грыжи встречаются в клинической практике почти как казуистические случаи. Грыжа поясничной области в большинстве случаев является левосторонней. Данный факт обусловлен тем, что большинство людей, являясь правшами, во время работы правой рукой наклоняют позвоночный столб в правую сторону, таким образом, куда большие нагрузки при этом испытываются левой половиной спины. По тем же причинам шейные дисковые грыжи намного чаще развиваются справа.
В развитии грыж межпозвонковых дисков существенную роль играют следующие факторы:
1) врожденные пороки развития позвоночного столба: люмбализация, сакрализация, незаращение дужек позвонков, доскообразная прямая спина;
2) конституциональный тип человека (телосложение). Чаще заболевают лица с избыточным весом, которые ведут преимущественно сидячую жизнь, редко испытывающие физические нагрузки. У такого контингента весьма велик риск развития патологии в тех случаях, когда приходится испытывать даже весьма небольшие нагрузки. Намного реже страдают субъекты с хорошо развитой мышечной системой, привыкшие к тяжелой физической работе;
3) различные аномалии развития соединительной ткани, в частности тонкая узкая и плохо соединенная с телами позвонков задняя продольная связка, тонкое длинное фиброзное кольцо;
4) различные варианты изменений дисков, наблюдающиеся как в пределах нормы, так и при патологии. Предшествовавшие «незрелые» – не до конца сместившиеся грыжевые выпячивания дисков.
Из лечебно-диагностических мероприятий, способствующих развитию патологии, следует упомянуть поясничную пункцию. При проколе фиброзного кольца диска создается небольшой точечный дефект, являющийся впоследствии точкой наименьшего сопротивления. Кроме того, дополнительным травмирующим фактором являются различные непроизвольные резкие движения, совершаемые во время манипуляции больным.
Беременность создает дополнительные нагрузки на позвоночник, усиливая его физиологический лордоз. При этом межпозвоночные щели значительно сужаются в задних отделах, что приводит к расплющиванию задней части межпозвонкового диска. При присовокуплении дополнительных неблагоприятных факторов (таких как аномалии развития соединительной ткани, травмы, длительные интенсивные нагрузки) риск развития заболевания во время беременности достаточно велик.
Огромную роль в качестве обусловливающего фактора играет травматизация позвоночного столба. При опросе больных более чем у 2/3 страдающих дисковыми патологиями развитию заболевания предшествовала травма спины. Травма может быть различной силы. Чаще всего это прямое непосредственное действие на позвоночник в виде падения, прыжка, поднятия тяжелых предметов, неловкие движения, слишком сильное сгибание туловища в комбинации с поворотом, сильное напряжение в родовом акте.
Нагрузки на позвоночный столб могут быть и весьма слабыми, но длительными и повторяющимися во времени (кашель, чиханье, неловкие движения). Грыжу межпозвонкового диска можно считать травматической, если сразу либо спустя отрезок времени до нескольких дней после травмы позвоночника возникают различные признаки грыжи диска при условии, что до возникшей травмы данной симптоматики никогда не наблюдалось.
МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПРИ ДИСКОВЫХ ГРЫЖАХ
Действие непосредственного механического фактора. Даже незначительное смещение измененного диска в сторону спинномозгового канала, сочетающееся с давлением на заднюю продольную связку позвоночника, приводит к возникновению болей в месте локализации процесса.
Если диск смещается на несколько большее расстояние, то болевой синдром становится выраженным намного сильнее. В результате возникает рефлекторное защитное мышечное напряжение и происходит развитие так называемой анталгической походки.
Еще одним определяющим фактором в развитии патологии является сосудистый. Грыжа вызывает застойные явления в венозной сети спинного мозга и его корешков. Сдавливается также и корешковая артерия, что ведет к еще большим расстройствам кровообращения. Усиливается болевой синдром, появляются симптомы расстройства иннервации. Вследствие расстройств кровообращения боли корешкового происхождения могут быть весьма упорными и сохраняться даже после операции. Кроме того, при длительном развитии и существовании грыжи развивается воспалительный процесс в паутинной оболочке спинного мозга, вследствие чего также усиливается болевой синдром. Способствуют этому и развивающееся в результате воспаления набухание и утолщение связочного аппарата. Вокруг грыжевого выпячивания развиваются сопутствующий артрит, воспаление надкостницы позвонков, сужение межпозвоночных отверстий. Болевой синдром в свою очередь еще более усугубляет расстройство кровообращения.
Такое явление, как перемежающиеся боли, имеет своей причиной сосудистые нарушения, особенности расположения межпозвонкового диска, нарушение целостной структуры корешков спинного мозга. Выраженность клиники у данного больного по большей части определяется степенью нарушений кровообращения. В результате отека межпозвонкового диска возникает острое сдавление спинномозговых нервов. При действии тепла и в состоянии покоя эти явления в некоторой степени затихают.
Однако при достаточно длительном существовании дисковой грыжи выпячивание как бы находит себе удобное место, для него образуется своеобразное ложе, с чем связывают в некоторой степени стихание симптоматики и наступление периода ремиссии. С течением времени болевой синдром полностью проходит, и остается лишь некоторая тугоподвижность в позвоночном столбе. Кроме того, в регрессе симптоматики некоторая роль принадлежит частичному возвращению диска на свое обычное место. Также болевые ощущения полностью исчезают при полном перерыве чувствительных нервных стволов, однако при этом в клинической картине начинают доминировать расстройства иннервации в виде нарушения или полной потери движений в соответствующей группе мышц, утраты кожной и глубокой чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва.
ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При дисковых грыжах клиническая картина, как уже говорилось, обусловлена не только действием на клинический мозг и его корешки пролабирующим диском, но и степенью расстройств венозного и артериального кровообращения в зоне патологического процесса. Также вызвать усугубление состояния способны инфекция и дополнительная травматизация позвоночника.
Поясничная дисковая грыжа
Чаще всего данная форма дисковой грыжи дебютирует поясничными болями. В дальнейшем, при прогрессировании заболевания могут выявляться различные расстройства чувствительности, движений или расстройства функций внутренних органов соответственно зоне иннервации затронутого нерва.
Вообще внешние признаки люмбомиалгий заключаются в наличии ряда весьма характерных нарушений, куда входят болевой синдром, клинически выявляемые расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. Тело больного принимает своеобразное положение в постели, сухожильные рефлексы нарушаются, отмечаются расстройства трофики тканей, расстройства функций внутренних органов и сосудистые расстройства, имеются другие проявления. Спонтанно возникающие боли позвоночного происхождения довольно часто выступают в качестве первого признака заболевания. Боль непосредственно в месте разрыва диска является общим признаком для всех дисковых грыж, возникающих в поясничной области. Однако отражение болевого синдрома в ту или иную область тела может в ряде случаев указать довольно точно более детальную локализацию патологии.
Боль в пояснице может быть срединной либо боковой и локализоваться в пояснично-крестцовой, а иногда даже и в подвздошной области. Выраженность болевого синдрома также значительно варьирует, начиная ощущением просто неловкости и заканчивая совершенно нестерпимыми болевыми ощущениями. Часто боль является единственным признаком заболевания, особенно если грыжа локализуется в верхней части поясничной области позвоночника. Известно такое возникающее на поздних этапах заболевания явление, как люмбомиалгический криз, при котором развивается новая волна болей различной выраженности. Длится такой криз несколько дней и даже больше.
Постепенно в течение заболевания такие кризы повторяются неоднократно, временные интервалы между ними все более и более увеличиваются. Затем, после очередного криза, на смену боли в пояснице приходит так называемый синдром ишиаса, когда боль постепенно перемещается в одну из нижних конечностей соответственно пораженному спинномозговому корешку. Однако местами наибольшей выраженности болевых ощущений остаются область ягодицы и задняя поверхность бедра, хотя они распространяются по всей нижней конечности до кончиков пальцев. После описанной стадии, называемой экстенсивной, наступает следующая, регрессивная, во время которой боль несколько отступает и в дальнейшем локализуется в верхней или нижней области иннервации седалищного нерва. Распространение болевых ощущений может происходить в различных направлениях, что связано с местом расположения дисковой грыжи. Чаще всего она проходит в направлении передней поверхности бедра и заканчивается на его внутренней части, немного повыше коленного сустава. Намного реже она переходит частично и на внутреннюю верхнюю часть голени. В других случаях она перемещается в паховую область и в сторону мошонки. При таком распространении чаще всего выявляется поражение поясничного отдела на уровне II–III поясничных позвонков, особенно в случае выявления сниженного коленного сухожильного рефлекса.
Болевой синдром может быть выражен в различной степени, иметь постоянный или приступообразный характер, что зависит от размеров грыжевого выпячивания. Чаще всего приступообразные боли имеют острое возникновение, а постоянные по характеру бывают стреляющими, сжимающими. Иногда болевые симптомы проявляются в виде чувства онемения, локализующегося, как правило, в большей степени в подошве и пальцах стопы. Существует целый ряд факторов, которые могут влиять на течение болевых приступов, в одном случае способствуя их стиханию, а в других – усилению. Усиливается болевой синдром в результате любого движения в пояснице, такое же действие происходит при различных физических нагрузках, кашле, чиханье.
Данные факторы способны не только влиять на течение кризов, но и сами по себе их провоцировать. Подчас выявление причины очередного обострения становится очень сложной задачей. Также болевой синдром может варьировать по своей выраженности в различных позах тела. Длительная ходьба и статические нагрузки в виде стояния, сидения, лежания на спине либо лицом вниз способствуют усилению болей, так как при этом увеличивается степень смещения диска. Поэтому многие больные, стремясь занять наиболее безболезненное положение, часто неподвижно стоят на ногах или сидят в кресле. Если больной лежит, то непременно на боку в позе «взведенного курка» или «легавой собаки». При этом физиологический поясничный лордоз несколько сглаживается, болевой синдром частично купируется. Любое вертикальное положение туловища способствует усилению болей, так как при этом возрастает нагрузка на поясничный отдел. Кроме того, в положении стоя имеется некоторая тенденция к увеличению дисковой грыжи и еще большему сдавлению спинномозговых корешков. Положение туловища лежа на спине, с согнутыми ногами, подложенной под колени мягкой подушкой называют положением ультрапокоя. При этом поясничные позвонки как бы не участвуют в перераспределении общей нагрузки на тело. Происходит самопроизвольное вправление грыжи.
Кроме болевого, при грыжах дисков поясничной области выявляется ряд других симптомов.
Парестезии
Отражают развитие сдавления спинномозговых корешков. Являются не очень благоприятным симптомом, так как чаще всего выступают в роли предвестников развития нарушения движений. При возникновении данной симптоматики должен немедленно решаться вопрос об оперативном вмешательстве. Неприятные ощущения в виде онемения и покалывания которые чаще возникают в области голеней и стоп, так же, как и боли, могут косвенно говорить о месте возникновения патологического процесса. При поражении корешка V поясничного позвонка эти ощущения возникают на задней поверхности стопы и отражаются в направлении первого межкостного пространства. При сдавлении корешка первого крестцового сегмента боли находятся в области стопы и иррадиируют в пальцы стопы.
Болевые ощущения, вызываемые искусственно. Болевые ощущения могут провоцироваться или усиливаться. Это удается сделать путем нажатия и постукивания по позвонкам или окружающим тканям в проекции определенных точек по ходу основных нервных стволов. Как уже отмечалось, провокация может быть обусловлена сильным сгибанием позвоночника или ног.
Ограничение движений в позвоночном столбе в результате болевого синдрома
Любое увеличение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ведет к непременному усилению болевого синдрома. Некоторые авторы с целью купирования этого состояния предлагают даже проводить блокаду нижнего поясничного сегмента. При чрезмерном сгибании и разгибании могут вызвать боль в пояснице и крестце жгучего характера. Наклоны позвоночного столба вбок могут вызвать боли в нижней конечности в результате сдавления соответствующего спинномозгового корешка.
Нарушение подвижности в позвоночной группе мышц
Всегда сочетается с болевым синдромом. Так же, как и боль, может развиваться с одной или с двух сторон. Лучше всего данный симптом можно выявить при боковых наклонах туловища.
Болезненность при давлении на остистые отростки позвонков
Данный симптом можно определить лишь при расслабленной спинной мускулатуре. Возникает болезненность, распространяющаяся на поясничную, ягодичную область, бедро. Иногда болевые ощущения возникают в боковой поясничной области. Точки наибольшей болезненности находятся в области ягодиц, бедер, сзади головки большеберцовой кости, ахилловом сухожилии, в середине подошвы. Также в клинике дисковых грыж важное место имеют симптомы натяжения.
При заболеваниях не только позвоночного столба, но и вообще суставов всегда выявляется так называемое анталгическое положение тела.
Изменение осанки поясничной области по прямому принципу предполагает искривление позвоночного столба в сторону патологии. Над зоной искривления всегда имеется вышележащий искривленный отдел позвоночника, при поясничных грыжах это грудной отдел. Таким образом, появляется некоторая компенсация. Сколиоз позвоночника при дисковых грыжах является весьма динамичным явлением и нередко значительно варьирует даже в течение суток. Иногда возникает так называемое перекрестное искривление поясницы, которое заключается в отклонении позвоночного столба напротив, в здоровую сторону. В этом случае компенсационное искривление в грудном отделе направлено в сторону, противоположную патологии.
Положение бедра
Из-за сниженного тонуса мышц в области тазобедренного сустава бедро может принимать самые разнообразные положения. При этом наблюдается нарушение походки больного.
Расстройства чувствительности
Встречается у половины больных. Данное расстройство часто служит косвенным указанием на локализацию патологии. Наиболее нарушается тактильная чувствительность, в то время как температурная сохраняется на прежнем уровне, а болевая чувствительность может даже усилиться. Нарушение чувствительности наиболее часто затрагивает наиболее удаленные части конечности (пальцы, подошву). Однако в некоторых случаях поражение может захватывать всю конечность (вплоть до паховой складки).
Рефлекторные расстройства
Рефлексы с ахиллова сухожилия и с сухожилия коленного сустава значительно понижаются или же вообще угасают.
Степень расстройств
Очень часто в клинике заболевания встречаются расстройства движений. Нарушение движений сгибателей наиболее часто встречается при грыжах V поясничного позвонка.
Расстройства мышечного тонуса
При дисковых грыжах поясничной локализации довольно нередко возникает снижение тонуса мышц ягодичной группы, бедра и голени. Ягодичная складка на стороне поражения расположена ниже, чем на здоровой. Ахиллово сухожилие голени с большой стороны кажется более широким. Тазобедренный сустав весьма подвижен за счет мышечной гипотонии. Тонус мышц может быть понижен до такой степени, что иногда даже происходит вывих головки бедра из вертлужной впадины. В результате гипотонических расстройств в последующем развивается атрофия мышц.
Расстройства со стороны внутренних органов при дисковых грыжах встречаются редко. Чаще всего связаны со сдавлением спинномозговых корешков в крестцовой области.
Расстройства половых функций и потенции
Встречаются и такие расстройства, хотя и очень редко. Чаще всего подобные осложнения наблюдаются при поражении в области нижних поясничных сегментов.
Расстройства вегетативной функции
Чаще всего выражаются в виде сосудистых расстройств. Клинически проявляются в виде побледнения, покраснения, цианоза. Нарушается температурная регуляция в виде повышения или понижения кожной температуры. Данные нарушения локализуются, как правило, в одной из конечностей, наиболее часто в стопе и пальцах.
В данную группу патологий можно также отнести и синдром перемежающей хромоты. В результате выраженного болевого синдрома некоторые больные даже вынуждены постоянно стоять на ногах или, напротив, занимать сидячее положение. Данное обстоятельство является причиной развития отеков нижних конечностей. Часто могут развиваться болезненные мышечные судороги и спазмы, что обусловлено сдавлением соответствующего двигательного спинномозгового корешка.
Шейная дисковая грыжа
При возникновении дисковой грыжи шейного отдела позвоночника клиника развивается в первые моменты после действия на позвоночный столб производящих моментов либо между непосредственным воздействием и развитием болезни проходит некоторый промежуток времени. Картина нарушений иннервации при этом может быть весьма вариабельной и в первую очередь определяется пораженным спинномозговым сегментом. Самые первые признаки могут быть внезапными либо проявляться в самой незначительной степени. Непосредственно в период наибольшего развития заболевания могут наблюдаться следующие симптомы:
1) шейные или плечевые боли, связанные с поражением одного корешка. Болевой синдром, соответственно, захватывает соответствующую анатомическую область головы, шеи, надплечья или руки;
2) боли, которые затрагивают несколько нервных корешков в области затылка или руки;
3) корешковые нарушения в руках с одной или обеих сторон, которые сочетаются с симптомами поражения спинного мозга в нижележащих сегментах;
4) признаки нарушений в области шейного отдела спинного мозга или без признаков поражения автономной нервной системы, проявляющихся в виде нарушений функций внутренних органов, сосудистых дисфункций.
Также при шейной локализации патологии причинами неврологических расстройств могут выступать не только непосредственно грыжевое выпячивание, но и костные разрастания позвонковых тел, уплотнения в оболочках спинномозговых корешков, сопутствующие воспалительные процессы.
Болевой синдром появляется самым первым, носит постоянный характер, однако более интенсивен после физических нагрузок, при неловких движениях. Наиболее частое место локализации – подзатылочная область, между лопаток, в плечевом суставе, плече, реже может доходить до кончиков пальцев кисти. Вообще при шейной локализации патологии развивающиеся боли могут быть двух типов: боли, причиной которых выступают патологические процессы в нервных волокнах, и те, которые имеют в своем развитии мышечное происхождение. Боли в области сердца могут быть обусловлены поражением нервных корешков в области VI–VII шейных позвонков. Боли значительно усиливаются при повороте головы в больную сторону, при надавливании в области макушки. Такие же ощущения появляются при очень сильном разгибании головы, а также сгибании. При затрагивании нервов, входящих в состав плечевого сплетения, болевой синдром провоцируется при движениях в плечевом суставе. Существует ряд специальных болезненных точек, выявляемых в клинике при врачебном осмотре. Наряду с провоцирующими существует также ряд движений и положений туловища, способствующих стиханию болевого синдрома. При постоянном стремлении больного занять наименее болезненное положение развиваются так называемые аномальные, неправильные положения шеи и головы. Иногда движения в шейном сегменте полностью утрачиваются. Ночью больные предпочитают спать на невысокой подушке, не совершают никаких движений шеей, которые предполагали бы нарушения состояния покоя или сгибание в позвоночном столбе.
Расстройства движений
Происходят в результате поражения корешков спинного мозга или непосредственно самого спинномозгового вещества. Группа мышц определяется локализацией патологии.
Но в результате того, что одна мышца часто может иннервироваться разными корешками, данные поражения не являются абсолютно специфичными. Расстройства заключаются в снижении мышечной силы, наличии вялости, снижении тонуса, мышечных подергиваниях по типу фибрилляции. В плане выявления данных нарушений огромное значение имеет такой диагностический метод, как электромиография. Кроме такого снижения подвижности в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей могут развиваться и нарушения в мышцах ног, обусловленные поражением непосредственно спинномозговых структур.
Расстройства чувствительности
Проявляются в форме парестезий – необычных, подчас неприятных ощущений в верхних конечностях. При этом подобным ощущениям могут сопутствовать нарушения поверхностной и глубокой чувствительности в различных зонах, либо их может совсем не быть. Появление подобных ощущений в клинической картине является крайне неприятным прогностическим признаком, указывая на очень значительную степень сдавления спинного мозга. После возникновения парестезий вероятность последующих двигательных расстройств намного выше, чем при болевом синдроме. Интересно, что при расстройствах чувствительности в результате сдавления спинного мозга в первое время выявляется ее повышение, а уже в последующем – снижение. Площадь расстройства чувствительности определяется анатомическими особенностями корешковой иннервации у данного больного: порой поражение всего лишь одного спинномозгового корешка приводит к нарушениям на значительных областях кожи, и наоборот. Еще одна особенность состоит в том, что расстройства чувствительности чаще всего начинаются с кончиков пальцев, а затем распространяются по направлению к центру, доходя до того или иного уровня. При этом поверхностные виды осязательной чувствительности практически не затрагиваются, другие ее виды, напротив, нарушаются весьма существенно. Наиболее значительно затрагивается вибрационная чувствительность. При сдавлении наружных отделов спинного мозга могут иметь место нарушения со стороны тазовых органов.
Расстройства со стороны регуляции автономной нервной системой представляют собой бледность, покраснение, посинение кожи, ощущение теплоты или холода, нарушения терморегуляции питания кожи, отек, вымывание солей кальция из костей кисти, различные так называемые глазные симптомы.
Расстройства иннервации выше места поражения определяются нарушениями со стороны функций сосудистого русла. В основном эти процессы затрагивают сосуды и нервы лицевой области, что сопровождается соответствующей симптоматикой.
Поражение задних частей межпозвонковых дисков шейного отдела проявляется одним из следующих признаков: головокружением, поражением лицевого нерва и глоточного рефлекса.
При шейной локализации позвонковых дисковых грыж следует проводить дифференциальный диагноз с такими патологиями, как первичные и метастатические опухоли позвоночного столба, шейные ребра, гипертрофия поперечного шейного отростка, лопаточно-плечевая саркома, острый неврит плеча, эпикондиит, бурсит, заболевания внутренних органов.
Грыжа межпозвонковых дисков, локализованная в грудном отделе позвоночника. Сама по себе данная патология встречается довольно редко. Локализация может быть на уровне любого позвонка, но чаще в нижних сегментах, так как в этом месте наблюдается наибольшая подвижность. Чаще всего грыжи здесь боковые. При данной локализации грыж такие показатели, как возраст, пол и выполняемая работа, значения практически не имеют.
Симптоматика, как и при других локализациях, чаще всего имеет корешковое происхождение. Грыжи провоцируются после физических нагрузок. Признаки сдавления спинного мозга развиваются весьма постепенно и медленно. То или иное сочетание симптомов в клинике грыжи определяется тем, является ли выпячивание боковым, передним или задним. Корешковые боли являются основным признаком, появляются раньше всех остальных. Обычно носят односторонний характер, им сопутствуют различные, как правило выраженные в незначительной степени, расстройства чувствительности. Боли, локализующиеся непосредственно на уровне грыжевого выпячивания, отличаются рядом особенностей: они становятся более интенсивными при различных движениях, на глубоких вдохах, при покашливании. При этом возникает стойкое состояние напряжения позвоночной группы мышц. При развитии боковых грыж дисков признаки сдавления выражены в наименьшей возможной степени или не выявляются вообще. Если они имеют место, то все же способны в дальнейшем полностью регрессировать. Болевой синдром так же, как и при других локализациях, может захватывать самые различные анатомические области: надплечье, плечо, область лопатки, груди, брюшную полость. Грыжа нижних дисков позвонковых сегментов, сдавливая нервные корешки, спинной мозг и конский хвост, вызывает клинику заболевания, схожую с таковой при поражении поясничной области. Боль при этом локализуется в пояснице и нижней части спины. Кроме того, при локализации грыжи на этом уровне в очень ранние сроки появляются различные расстройства чувствительности. При проведении спинномозговой пункции ее результаты зависят от степени сдавления спинного мозга и степени ликвороциркуляторных расстройств. При проведении рентгенографии позвоночного столба результаты ее нередко соответствуют норме. В настоящее время имеет большое значение такой современный метод диагностики, как миелография. Однако исследование должно проводиться грамотным, опытным специалистом. Хотя и в данном случае результаты могут весьма варьироваться, что определяется целой совокупностью различных факторов.
ДИАГНОСТИКА ДИСКОВЫХ ГРЫЖ
Поясничная грыжа
Диагноз возможен на основании факторов, полученных из истории настоящего заболевания, из которых особое внимание следует обратить на длительные физические нагрузки, наличие травм, характерное течение заболевания, когда одни симптомы приходят на смену другим. Важным ценным признаком является связь болевого синдрома с движениями и положением тела в пространстве. Местоположение грыжи диагностируется в основном при непосредственном врачебном осмотре, который дополняется лабораторными и инструментальными методами обследования (такими как рентгенографическое исследование позвоночника, исследование ликвора (спинномозговой жидкости).
Спинномозговая жидкость, извлеченная посредством поясничной пункции, часто не несет информации о возникновении патологии, так как является по своему характеру совершенно нормальной. Такая неинформативность обусловлена часто малыми размерами грыжевого выпячивания. При большом содержании в спинномозговой жидкости белка и клеточных элементов следует думать о развитии радикулита или воспаления паутинной оболочки спинного мозга. Поясничная манометрия, т. е. измерение при помощи различных методик давления спинномозговой жидкости, также часто не указывает на наличие патологии.
Обычное рентгенологическое исследование является обязательным и применяется при любых болевых синдромах в области поясницы, ягодицы и задней поверхности бедра. На рентгенограммах при этом выявляются две разновидности изменений:
1) изменения, соответствующие сопутствующим патологиям: сакрализация, незаращение позвонковых дужек, скондилолистез. При этом возможность дисковой грыжи не отрицается;
2) предположительные признаки позвонковой грыжи: искривление осанки, сглаживание физиологического поясничного изгиба, отсутствие межпозвонкового диска.
Однако данные признаки далеко не специфичны. Их отсутствие не может говорить об отсутствии патологии, равно как и наличие не говорит стопроцентно в пользу именно рассматриваемого заболевания. Намного более информативной является рентгенография с применением различных контрастов: миело– и радикулография. Эти методы могут как отразить само наличие патологии, так и выявить ее локализацию. Особенно ценную информацию при применении рентгено-контрастирования можно получить, производя затем снимки при различном положении тела больного, что дает представление о перемещении жидкости в спинномозговом канале.
Дисковая грыжа шейной локализации
При диагностике данной формы заболевания также имеет неоценимое значение подробный сбор истории настоящего заболевания. Особое внимание уделяется наличию предшествовавших травм, характерен острый дебют заболевания. Отдельное внимание уделяется динамике отдельных признаков заболевания.
Как указывалось выше, основное место в клинике шейных дисковых грыж занимают симптомы сдавления самого спинного мозга и его корешков. Особенно ярко это выражено непосредственно на уровне локализации грыжевого выпячивания.
Необходимо всегда уточнять связь болевых ощущений с движениями головы. Иногда трудности в постановке диагноза могут обусловливаться тем, что спинномозговые корешки поражаются лишь частично, при этом зоны чувствительных и двигательных расстройств могут не до конца соответствовать области иннервации того или иного корешка. Мышечное рефлекторное напряжение, а вследствие этого и развитие тугой подвижности, чаще наблюдаются в плечевом суставе и области надплечья, в то время как мышечная слабость, вялость и уменьшение объема мышечной массы более заметны в области предплечья и кисти. Для нарушений чувствительности характерно то, что, начинаясь с наиболее периферических мест (пальцев кисти), патологический процесс продвигается постепенно по направлению к грудной клетке, шее, останавливаясь впоследствии на каком-либо уровне. В диагностике уровня поражения самое большое значение имеют граница чувствительных нарушений, распределение болевых ощущений в пальцах руки.
Осложнения
Как уже неоднократно указывалось выше, основные опасности рассматриваемого заболевания связаны с обязательным затрагиванием в ходе его развития структур спинного мозга и спинномозговых корешков. В связи с этим основные осложнения, развивающиеся при данном заболевании, будут носить неврологический характер. Спектр возможных расстройств иннервации довольно широк – от незначительных местных легких снижений двигательной и чувствительной функции до тяжелой клиники паралича всего тела (особенно при шейной локализации грыжи).
Позвоночная миелопатия как одно из возможных осложнений дисковых патологий являет собой самостоятельную болезнь спинного мозга, развитие которой обусловлено длительно текущим процессом дегенерации межпозвонковых дисков. Но это уже совсем не дисковая грыжа. Это так называемые твердые дисковые грыжи. Практически эти своеобразные грыжевые выпячивания представляют собой не что иное, как костные разрастания тел пораженных позвонков. Вклиниваясь в просвет позвоночного канала, они сдавливают спинной мозг и вызывают различные клинические симптомы, основные из которых обусловлены сосудистыми нарушениями. Вообще, по мнению различных ученых, данный процесс следует рассматривать как обусловленный множеством различных факторов, основным из которых является сдавление спинного мозга разросшейся костной тканью. Способствуют этому сгибательные и разгибательные движения в позвоночном столбе, которые осуществляются в процессе жизни постоянно. Наиболее часто сдавливаемыми при этом артериями являются передняя спинномозговая, корешковая. Также страдают такие структуры, как сам спинной мозг, его нервные корешки, паутинная оболочка. Часто сдавливаются двигательные нервные волокна, переходящие в спинной мозг из коры больших полушарий, в результате чего нарушается их функция, развиваются различные двигательные расстройства. Чаще всего данным заболеванием поражается население в возрасте 35–70 лет. Наиболее часто это мужчины 50-летнего возраста.
Вообще огромное клиническое разнообразие признаков данного заболевания обусловливается отчасти тем фактором, что костные разрастания носят довольно распространенный характер, имитируя одновременно и боковые, и срединные (передние и задние) дисковые грыжи, располагающиеся, кроме того, на самых различных уровнях спинного мозга, а иногда даже в разных его отделах.
Как правило, заболевание развивается постепенно, длительно. В периоды обострения симптоматики в позвоночном столбе имеются многочисленные грыжевые выпячивания дисков, которые, время от времени сдавливая различные сосудисто-нервные пучки, могут на некоторый период стать причиной развития тех или иных осложнений. При обследовании такого больного на обычной рентгенограмме выявляются значительное (вплоть до полного исчезновения) уменьшение высоты межпозвонкового диска, костные разрастания по краям тел позвонков, изменения на уровне межпозвонковых отверстий. При рентгенографии и использовании контрастных веществ выявляется замедление либо вообще отсутствие какого-либо продвижения контраста.
В связи с вышеуказанными особенностями диагностика заболевания часто вызывает у многих врачей значительные затруднения. При диагностическом поиске всегда следует ориентироваться на следующие характерные особенности: у больного постепенно, медленно начинают появляться различные нарушения чувствительности и подвижности, которые всегда следуют друг с другом синхронно, что является немаловажным. Указанные расстройства всегда носят корешковый характер. Нарушения всегда затрагивают верхние конечности, но впоследствии могут поражаться и нижние. В дифференциальный диагноз часто включается такая патология, как боковой амиотрофический склероз. Лечение в основном носит консервативный характер. Основными мероприятиями являются: фиксация позвоночного столба в стабильном положении, рентгенолечение; витаминотерапия, препараты гормонов надпочечников, мужские половые гормоны. При развитии заболевания быстрыми темпами, выраженности клинических проявлений показано оперативное лечение. Операция состоит из иссечения костной пластинки в месте локализации патологии с перерезанием части связочного аппарата. При наличии такой возможности стараются иссечь все боковые костные разрастания. Желательно также при этом произвести фиксацию позвоночного столба при помощи различных металлических конструкций.
ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ
Общие принципы терапии
Как и при большинстве травматологических и ортопедических заболеваний, лечебные мероприятия при дисковых грыжах можно разделить на консервативные и хирургические. Следует отметить, что специфика лечения будет определяться не только степенью выраженности процесса, но, может быть, даже в большей степени – локализацией патологии. По этой причине будет вполне целесообразно отдельное рассмотрение лечения грыж межпозвонковых дисков поясничной, шейной и грудной локализации.
Лечение грыж поясничной локализации
Консервативная терапия
Показаниями для проведения только мероприятий медикаментозного характера при этой патологии являются: дисковая грыжа в стадии умеренно выраженных поясничных болей; наличие в течение заболевания не более 3–4 кризов при отсутствии нарушений в двигательной и чувствительной сферах; предшествовавший настоящему криз был непродолжительным по времени и сравнительно давно. Наиболее действенным, доступным и быстродействующим методом медикаментозной терапии является обезболивание спинного мозга. При наличии показаний в виде выраженных длительных болей проводится анестезия спинного мозга при помощи общедоступных местных анестетиков (новокаина, лидокаина, анестезина). Назначается абсолютный покой для позвоночника с лежанием на твердой поверхности, для того чтобы произошло расслабление всех групп мускулатуры. В этом случае возможно три варианта исходов: обострение либо полностью проходит, либо проходит, но частично, либо же вообще не поддается никаким мероприятиям медикаментозного лечения и продолжается дальше.
При сохранении некоторой части проявлений заболевания следует в течение некоторого времени придерживаться выжидательной тактики, как и до этого, обеспечивая больному полный покой и продлевая постельный режим, так как в этом случае по прошествии нескольких дней болевой синдром может полностью купироваться самопроизвольно. Больному рекомендуется принимать так называемое положение чрезмерного покоя, при котором он лежит на спине, ноги несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Таким способом полностью устраняется физиологическое искривление в поясничном отделе позвоночника и частично – в грудном. В такой позе поясничная группа мышц оказывается практически совершенно расслабленной. Для закрепления эффекта релаксации рекомендуются околопозвоночные обкалывания растворами анестетиков, которые выполняются с периодичностью 2–3 раза в неделю. Также назначаются обезболивающие и жаропонижающие препараты, нестероидные противовоспалительные средства, витамины. На область поясницы назначается сухое тепло. Внутримышечно или же непосредственно под оболочки спинного мозга назначаются инъекции гормонов коры надпочечников.
Из опыта работы многих врачей известно, что наиболее хорошим эффектом в отношении лечения дисковых грыж поясничной локализации являются различные тепловые процедуры: электрическая подушка, световые ванны, теплые ванны. В ряде случаев возможно применение ультракоротких лучей или рентинотерапии (противопоказания для рентинотерапии – женский пол в сочетании с возрастом старше 45 лет). Также применяются с лечебной целью такие методы, как диатермия, ионизация с гистамином, корешковая ультразвуковая терапия, термальные ванны.
Ортопедическое лечение
Если при наличии дисковой грыжи расстройства иннервации либо вообще не наблюдались, либо их было не более 3 приступов за все время заболевания, непродолжительных по времени, то в данном случае возможно применение так называемой позвоночной терапии. Эта методика состоит в том, что тело больного постепенно, дробно растягивается вдоль его длинной оси. Для этой цели применяется специально сконструированный ортопедический стол, устройство которого позволяет регулировать силовые нагрузки и быстроту растягивания. Так создаются условия для того, чтобы растянуть лишь один из позвоночных сегментов. При этом возможен четкий контроль силы, прилагаемой при вытяжении, и скорости увеличения нагрузок. Силу растяжения увеличивают постепенно таким образом, чтобы в течение 10 мин она стала равной 250 кг. Затем подобная нагрузка в течение 10 мин сохраняется на заданном уровне. В ходе последующего 10-минутного интервала происходит расслабление. Всегда нужно знать, что ни в коем случае нельзя осуществлять быстрое и резкое одномоментное выправление позвоночника подобным ортопедическим путем, даже если при этом предварительно выполнена спинномозговая анестезия.
Вышеуказанные манипуляции по вытяжению позвоночника впоследствии повторяются систематически, однако если во время проведения самой процедуры у больного появились болезненные ощущения, либо в случае, если после первого сеанса не было достигнуто хотя бы какого-то положительного эффекта, то данное лечение следует прекратить. Подобная методика проведения лечебных мероприятий, именуемая вертебротерапией, может быть также применена в двух различных режимах: непрерывном или же постепенно. Кровать, на которой находится пациент, должна занимать наклонное положение. После окончания курсов вертебротерапии больному накладывается гипсовый корсет или специальный аппарат «люмбостат» на время продолжительностью не менее 3 месяцев при условии стойкой ремиссии и отсутствия у больного выраженных болевых ощущений. Целями подобной фиксации являются снижение объема движений, в частности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, выпрямление увеличенного поясничного лордоза. При длительном течении заболевания ортопедические методики лечения не применяются, так как при этом почти не наблюдается удовлетворительных результатов. Также не рекомендуется вытяжение при выраженных признаках нарушений со стороны нервной системы.
После полного исчезновения болевого синдрома больным разрешается вставать с постели и сидеть. Затем разрешается и ходить. В течение полугода противопоказаны чрезмерные физические нагрузки. К работе надо приступать постепенно.
Хирургическое лечение
Показания к операции при грыже межпозвонковых дисков можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные показания: недавно возникшие или длительно текущие грыжи с симптомами сдавления спинного мозга, нарушение целостности спинномозговых корешков с одной или обеих сторон; грыжа с признаками расстройства со стороны тазовых органов; грыжа с неприятными необычными ощущениями в стопах ног; выраженный болевой синдром; неподвижность и значительные искривления позвоночного столба. Относительные показания: грыжа межпозвонкового диска, когда уже было 3–4 приступа болевого синдрома; дисковая грыжа в стадии поясничных болей; наличие нарушений движения в нижних конечностях; неэффективность проводимой терапии; тугоподвижность в поясничном столбе.
Как и при любых видах оперативных вмешательств, имеется и ряд противопоказаний: противопоказания общего характера (те же самые, что и при любых операциях вообще: гнойные процессы на коже, нарушение функций при заболеваниях внутренних органов, особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем); частные, специфические противопоказания (длительное течение с неисправимыми изменениями со стороны межпозвонковых дисков; выраженные нарушения движений, атрофии мышц, необратимые нарушения функций тазовых органов).
Существует несколько различных видов хирургических доступов к пораженному диску: посредством удаления дужек позвонков с одной или с двух сторон, удаления желтых связок между дужками. Обезболивание в любом случае будет представлено общим наркозом.
После полного рассечения тканей над областью патологии (вплоть до капсулы диска) в операционную рану сразу начинает выбухать ткань диска, которую, как правило, очень легко удалить. Однако необходимо удаление всего диска, а не только его грыжевого выпячивания, для чего производится полное выскабливание межпозвонкового пространства. После такого полного удаления диска создаются очень благоприятные условия для дальнейшего формирования прочного костного сращения между соседними позвонками. Этому процессу очень мешают не удаленные во время операции части пораженного диска. Такое часто происходит в тех случаях, когда смещенный диск располагается по серединной линии, в связи с чем возникают некоторые технические оплошности в ходе операции. Более «удобны» для оперативного вмешательства боковые дисковые грыжи. В ряде случаев их удаление возможно даже через небольшое фрезевое отверстие в дужках позвонков.
При поражении шейного отдела позвоночника противопоказаний к оперативному вмешательству намного больше. Консервативную терапию стараются проводить как можно дольше. И лишь при длительно сохраняющемся болевом синдроме и затрагивании позвоночных и внутричерепных сосудов производят хирургическое вмешательство. Следует заметить, что, как и при травмах позвоночного столба, доступ к позвоночнику в этой области осуществляется спереди.
Если костные разрастания тел позвонков врастают в межпозвонковые отверстия и сдавливают спинномозговые корешки, то измененное отверстие расширяют; если при этом обнаруживают боковую дисковую грыжу, то она удаляется. В тех случаях, когда поражаются позвоночная артерия и нервы, иннервирующие ее стенки, передние и боковые стенки отверстий поперечных отростков позвонков, в которых проходит артерия, удаляют, осуществляя таким образом разгрузку артериального русла в системе внутричерепного кровотока. После этого удаляются все костные разрастания позвоночника. При большинстве оперативных вмешательств все подобные манипуляции завершаются фиксацией тел соседних позвонков друг к другу спереди. Производится удаление частей позвонковых дужек с целью уменьшения сдавления спинномозговых структур. Это последнее показано при нарушениях функций спинного мозга.
Операции на грудном отделе позвоночника существенно не отличаются от операций в поясничной области. Возникновение болевого синдрома вновь после операции обусловлено рядом причин, таких как воспаление паутинной оболочки спинного мозга или спинномозговых нервов, грыжа межпозвонкового диска на том же уровне, но с другой стороны (при этом с другой стороны, соответственно, развивается и болевой синдром); грыжа межпозвонкового диска на другом уровне; образование грубого послеоперационного рубца, в который втягиваются корешки спинного мозга.
Лечение рецидивов
Не отличается существенно от впервые возникшей дисковой грыжи.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Специфических мер профилактики межпозвонковых дисковых грыж фактически не существует. Если говорить о детском возрасте, то здесь необходимы в основном меры по профилактике нарушений осанки: ношение удобной одежды и обуви, избегание чрезмерных физических нагрузок, оснащение школ и других детских учреждений удобной мебелью, правильная посадка школьника за партой. Очень важное место в профилактических мероприятиях в отношении дисковых грыж занимает профилактика травматизма, особенно уличного и производственного, так как в настоящее время в возникновении дисковых грыж травмы рассматриваются в качестве одного из наиболее значимых и важных причинных факторов.
Конечно, далеко не последнее место в профилактических мерах должны занимать и оптимизация условий труда на производстве, правильная и рациональная организация отдыха среди населения, занимающегося тяжелым физическим трудом. Следует уделять внимание своевременной диагностике и лечению различных патологий позвоночного столба врожденного (спондилолистез, блок позвонков, расщепление позвонковых дужек) и приобретенного (остеохондрозы) характера. Также в группу риска по развитию заболевания входят дети, у которых диагностирована так называемая недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни при своевременном и рациональном лечении всегда благоприятен. Как уже указывалось выше, в ряде случаев даже после оперативного лечения вновь возможно возникновение рецидива, которое потребует тех или иных методов лечения. Рецидив возможен в целом у 10–15 % всех больных, в основном это лица женского пола, у которых в течение полугода после операции или даже значительно дольше наблюдаются устойчивые постоянные боли в области спины, шеи или руки соответствующей стороны. Чаще всего данная клиника развивается в результате изменения и перераспределения нагрузок в позвоночном столбе в результате произведенной операции. В этих случаях применяются следующие методы терапии: медикаментозная, положение больного в покое, ретинотерапия, диатермия, новокаиновые блокады и впрыскивания, другие методы.
В плане сохранения трудоспособности в целом прогноз более или менее благоприятен, однако в любом случае тяжелый физический труд, работа в постоянном однообразном положении в дальнейшем противопоказаны.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация после проведенной консервативной терапии
После того как болевой синдром полностью стихнет, больному разрешается вставать с постели и сидеть. Впоследствии разрешается и ходьба, но еще на срок 4–6 недель необходимо соблюдение покоя позвоночного столба, что определяется профессией больного. В этот период нужно стараться избегать различных резких быстрых движений. Впоследствии в течение полугода следует избегать также физического напряжения. Работа по прежней профессии возобновляется не спеша, постепенно.
Отдаленные результаты хирургических методов лечения
Результаты в этом плане весьма оптимистичны. Выздоровление наблюдается более чем в 95 % всех случаев лечения. Однако впоследствии трудоспособность снижается в той или иной степени более чем у половины всех больных. Вообще результат оперативного лечения можно оценить у конкретного больного не ранее чем через 2 года после произведенного хирургического вмешательства. Качество жизни больного после произведенного оперативного вмешательства определяется целым рядом факторов, к которым относят возраст больного, его пол (неблагоприятно у женщин в периоде климакса), давность заболевания, его клиническая форма, обширность поражений, пораженный отдел спинного мозга, и т. д. Наиболее хорошие результаты оперативного лечения наблюдаются в том случае, если грыжа имеет травматическое происхождение, отсутствуют признаки сдавления спинномозговых корешков.
Нарушения двигательной и чувствительной функций нервных столбов лечатся с большим трудом, фактически терапии не поддаются. Однако если такие нарушения выявлены сравнительно недавно, то они могут быть излечены полностью, так как в этом случае сдавление еще не успело привести к развитию необратимых процессов. Нарушения, наблюдаемые свыше 3 месяцев, скорее всего являются необратимыми.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
При описании данной патологии необходимо затронуть этот вопрос, так как, как уже упоминалось выше, основной и наиболее значимой причиной развития грыж дисков в настоящее время принято считать травматические аспекты. Поясничные боли в случае возникновения их во время работы после случайной травмы (например, падения) или значительной физической нагрузки нужно считать несчастным случаем на работе и рассматривать в качестве профессионального заболевания. Намного сложнее определение причины заболевания в том случае, если у заболевшего до данного несчастного случая имелись врожденные аномалии позвоночного столба. В любом случае такой рабочий уже никогда неспособен будет восстановить свою трудоспособность на том уровне, на котором она была до заболевания. Соответственно, он в дальнейшем не может быть использован на данном рабочем месте. Единственным выходом в данной ситуации будет смена профессии.
При установлении таким больным группы инвалидности учитывается целый ряд различных факторов: место локализации патологии (отдел позвоночника), сопутствующие изменения костной ткани в виде боковых разрастаний тел позвонков, их переломов, сопутствующие нервные расстройства (снижение чувствительности, двигательной функции, нарушение функций тазовых органов), профессия пациента.
НЕВРАЛГИИ И МИАЛГИИ
Болевые ощущения, возникающие в пояснице и шее, в спине, относят к так называемым дорсалгиям (от лат. dorsum – «спина» и algia – «боль»). Понятие «доралгии» включает также в себя торакалгию – боль, возникающую вверху спины. На данный момент доказано, что дорсалгии в основном являются не самостоятельными заболеваниями, а выступают в роли осложнений поражения опорно-двигательного аппарата, в частности позвоночного столба.
Болевой синдром в поясничной и шейной областях является едва ли не самой распространенной жалобой среди неврологических больных. Однако независимо от места возникновения боль в обоих случаях имеет одни и те же причины и механизмы развития. Среди основных причин вертеброгенного болевого синдрома выделяют следующие патологические состояния позвоночного столба и соответственно им виды болей:
1) миофасциальная боль (МФДБ);
2) болевой синдром в структуре клиники остеохондроза позвоночника рефлекторного характера либо вследствие сдавления нервных корешков, кровеносных сосудов;
3) вертеброгенная боль травматического генеза;
4) боли в результате врожденных пороков развития позвоночного столба (например, расщепление дужек позвонков);
5) отраженные боли в области позвоночного столба, возникающие при патологии внутренних органов;
4) другие, редко встречающиеся причины: опухоли позвоночника и спинного мозга, метастазы опухолевых клеток в позвоночный столб из других органов, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартериит), другие факторы.
МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ БОЛЬ – ПРОЯВЛЕНИЕ МИАЛГИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
Причины развития
Причина возникновения данного осложнения заключается в постоянной нагрузке на мышечный аппарат и в результате этого – его переутомлении, присоединении впоследствии кислородного голодания из-за несоответствия потребления кислорода мышцей и притока к ней крови. Основные заболевания, приводящие к возникновению мышечно-фасциальных болей: остеохондроз позвоночника (на первом месте среди прочих причин), сколиоз, грыжи межпозвонковых дисков. Выделяют ряд предрасполагающих механических факторов, к которым относят следующие.
1. Синдром короткой ноги. Это наиболее частая причина развития сколиоза. Коварность патологии состоит в том, что большинство врачей либо не имеют о ней должного представления, либо не придают ей существенного значения, расценивая укорочение одной из нижних конечностей на 5–6 мм как относительную норму. При этом следует отметить, что разница в длине ног 3–4 мм у ребенка уже в раннем возрасте приводит к неправильному росту и положению таза, его повороту вокруг своей оси и искривлению позвоночного столба. Если разница в длине ног не диагностирована и вовремя не начато адекватное лечение, то с возрастом она только прогрессирует, усугубляя сопутствующие изменения опорно-двигательного аппарата, особенно позвоночника.
2. Уменьшение размеров половины таза. Больной сидит, наклонившись в ту сторону, на которой высота его таза уменьшена. Соответственно, мышечный аппарат с этой стороны постоянно испытывает интенсивные нагрузки. Нужно отметить, что уменьшение размеров таза выявляется у больных чаще всего в сочетании с укорочением нижней конечности.
3. Удлиненная вторая кость плюсны. Такая ступня называется «греческая» (см. главу «Плоскостопие»). В результате значительно нарушается функция стопы как амортизатора. Испытывают чрезмерные нагрузки и переутомляются мышцы сначала стопы, затем голени, бедра и наконец поясничного отдела позвоночника. Впоследствии болевой синдром развивается в вышеуказанных областях.
4. Короткие плечи. Довольно редко встречаемая патология. Проявляется в уменьшении длины плеча по отношению к длине туловища. В итоге напряжение испытывают мышцы плечевого пояса. Активируются триггерные точки, расположенные в трапециевидной мышце и в поднимателе лопатки.
5. Кифоз (искривление кпереди) грудного отдела позвоночного столба. В простонародье называется сутулостью. Напряжение испытывают мышцы шейной и плечевой областей. В свою очередь причинами кифоза являются в основном наследственные заболевания: болезнь Шейерманна-Мау, рахит.
6. Напряжение, испытываемое при длительном пребывании в неправильной неудобной позе. Связано с неправильной организацией рабочего места на производстве, неправильной конструкцией школьной мебели.
7. Блок функции одного из суставов. Является одним из самых важных факторов при возникновении миалгии. Чаще всего функциональный блок развивается в одном из позвоночных сегментов.
8. Длительное сдавление мышцы. Факторами, приводящими к этому, могут быть: лямки сумок и рюкзаков, тугие давящие бретельки бюстгальтера, тугой воротник одежды.
Очень большое значение в качестве провоцирующего фактора имеет длительное однообразное положение тела (особенности образа жизни, профессии). Из сопутствующих заболеваний большая часть страдающих миалгиями испытывает также витаминную недостаточность (витаминов В1, В6, В12, С, фолиевая кислота). Недостаток в организме витаминов способствует повышению возбудимости триггерных точек, так как при данных состояниях имеет место нарушение обменных процессов в мышечной ткани. При характеристике миофасциальных болей очень большое значение придается понятию триггерной точки. Триггерная точка – область повышенной мышечной возбудимости, локализующаяся в области болевых ощущений. Характеризуется наличием участка напряженных и плотных мышечных волокон, которые можно прощупать при осмотре больного. Триггерная точка может располагаться не только в непосредственном источнике боли (мышце или фасции), но и в других тканях (коже, сухожилиях, надкостнице, связочном аппарате). Как правило, наиболее интенсивная болезненность всегда локализуется в триггерной точке, которая, однако, обладает способностью вызывать болевые ощущения в весьма удаленных областях тела. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми различными: острыми, повторяющимися, хроническими. Острые боли возникают, как правило, в результате чрезмерных механических нагрузок на соответствующую группу мышц.
Исследования на микроскопическом уровне полученных у больных биологических материалов и изучение трупного материала позволили выявить наличие на определенном этапе заболевания изменений в мышечной ткани. Особенно они выражены в триггерных точках. На более ранних этапах выявляются уменьшение объема и количества мышечных волокон, замещение их соединительной тканью. На более поздних стадиях эти изменения выражены еще больше, в мышцах появляются грубые соединительнотканные структуры. На основании указанных изменений выделяют два этапа развития патологии.
1. Алгический. Клиника заболевания ярко выражена, но, несмотря на это, каких-либо изменений при микроскопии не выявляется.
2. Триггерный. Выявляются изменения в мышцах (отек, атрофия, фиброз). Некоторые из них носят лишь временный, обратимый характер. Другие являются достаточно стойкими.
Признаки заболевания
Клиническая картина довольно характерна, поэтому постановка диагноза обычно трудностей у врача не вызывает. Больные жалуются на постоянные боли в пораженных мышцах, усиливающиеся после физических нагрузок и пребывании в однообразном, чаще всего неудобном, вынужденном, положении.
В своем течении мышечно-фасциальный болевой синдром проходит ряд стадий.
1. Острая стадия – постоянные интенсивные, причиняющие больному страдания боли, возникающие в наиболее возбудимых триггерных точках. Пациент затрудняется объяснить врачу время возникновения болей, факторы, их провоцирующие или способствующие утиханию.
2. При второй стадии болезненные ощущения возникают лишь при физических нагрузках и движениях, во время покоя отсутствуют.
3. И, наконец, в третьей стадии имеются лишь так называемые скрытые триггерные точки, не производящие болевых ощущений. Однако их наличие является фактором, который в дальнейшем может приводить к развитию новых обострений. В третьей стадии у больных все еще сохраняются некоторое нарушение функции пораженных мышц, неприятные ощущения в них.
При ощупывании пораженной мышцы выявляется значительная болезненность, особенно выраженная в триггерной точке. Движения в мышце ограничены за счет болевого синдрома и изменений в ней. При давлении тупым предметом (пальцем, ручкой) или уколе иглой в области триггерной зоны можно получить местный судорожный ответ. Боль за пределами триггерной точки, по сути являющаяся отраженной, чаще всего тупая, ноющая, длительная по времени, ощущается больным как бы где-то в глубине тканей. Выраженность боли может изменяться от неопределенного неприятного чувства до очень сильной и мучительной. Боль в мышце в зависимости от расположения триггерной точки имеет определенный характер распространения в другие области тела. Например, из области лица она отражается обычно на мышцы жевательной и шейной групп. Боли любой локализации несколько стихают после даже непродолжительного отдыха, при применении влажных теплых компрессов на триггерные точки, при проведении адекватного лечения.
У больных с мышечно-фасциальным болевым синдромом всегда в той или иной степени присутствуют нарушения подвижности пораженных мышц в результате сильной боли, их слабости вследствие укорочения. Выраженной атрофии, как правило, не наблюдается. Более тяжело заболевание переносится пациентами при его хроническом течении. При этом болевой синдром может продолжаться несколько месяцев и даже дольше. Состояние больного страдает не столько от самой боли, сколько от сопутствующего снижения физической активности, нарушения сна, депрессии, социальной дезадаптации.
При осмотре больных с миалгией очень важно уметь правильно производить прощупывание пораженных мышц. Для лучшего прощупывания болезненных очагов напряжения рекомендуется несколько растянуть мышцу. Манипуляции врача ни в коем случае не должны причинять пациенту боли, иначе будет нарушен контакт с ним. Обычно при прощупывании триггерная точка ощущается в виде тугого тяжа, легко определяемого в толще нормально расслабленной мышечной ткани.
При сильном сдавливании области триггерной точки появляется так называемый симптом прыжка, проявляющийся в неосознанном резком движении в результате возникновения боли.
Лечение
Терапия синдрома миалгии в ряде случаев является весьма сложной задачей. Во-первых, необходимыми условиями для проведения адекватных лечебных мероприятий являются правильная постановка диагноза, выделение первичного заболевания, на фоне которого развилось данное осложнение. Абсолютным условием является хорошее знание врачом анатомических особенностей опорно-двигательного аппарата, особенно его мышечной части. Следует отметить, что терапия лишь мышечного фасциального болевого синдрома в отрыве от основного заболевания не может привести к стойкому излечению, а дает лишь временный облегчающий эффект. Об этом будет сказано ниже при описании профилактических мероприятий.
Лечение непосредственно синдрома миалгии носит консервативный характер. В настоящее время наиболее эффективными признаны три современные методики лечения: постизометрическая релаксация пораженной мышцы, прокалывание области триггерных точек инъекционной иглой с введением или без введения новокаина, метод «растяжения и обезболивания» по Травеллу и Симпсону. Данные методики могут также применяться в различных комбинациях друг с другом и с другими, дополнительными способами терапии.
Постизометрическая релаксация мышц. В начале процедуры больная мышца подвергается растягиванию по ее длине настолько, насколько это может быть осуществимо, учитывая то, что растягивание приводит к появлению болезненных ощущений и рефлекторному сокращению мышцы. После этого больного просят поработать мышцей, при этом врач фиксирует конечность и препятствует движениям. Таким образом, мышца работает в изометрическом режиме, не изменяя своей длины. Подобное действие продолжают в течение 10 с и более. Эффективность процедуры намного больше, если при осуществлении усилий пораженной мышцей больной вначале делает глубокий вдох, а затем расслабляется и делает выдох. После подобных манипуляций мышца в некоторой степени утрачивает свое напряжение, и ее можно растянуть сильнее. Процедуру продолжают до наиболее максимального безболезненного расслабления соответствующей мышцы. Однако если врач видит, что больной расслабляется недостаточно, то релаксацию проводят не 10 с, а 30 с и более. Процедуру повторяют, как правило, 3–5 раз. Эффект от подобного рода терапии у большинства больных весьма положительный. Уже после 2-3-го раза отмечаются выраженное расслабление мышцы и снижение болевого синдрома.
Методика по типу «растяжение и обезболивание». Перед проведением процедуры мышечного растяжения пациенту необходимо дать успокоительное или в тяжелых случаях миореалаксанты в малых дозах. Условием для полного угнетения деятельности триггерных точек является такое растяжение пораженной мышцы, когда она принимает свою первоначальную нормальную длину. Во время манипуляций этому препятствуют возникающие болевые ощущения и мышечный спазм. Данные реакции могут быть в определенной степени угнетены при помощи орошения кожи над пораженной мышцей быстро испаряющейся жидкостью. При одновременном охлаждении и растяжении мышцы триггерные точки, расположенные в ней, практически полностью утрачивают свою активность и перестают продуцировать и распространять болевые ощущения.
Пункция инъекционной иглой
Уже само по себе прокалывание мышцы в области триггерной точки оказывает такое же действие, как и введение раствора новокаина. Если же данная процедура будет дополнена инъекцией анестетика, то эффект значительно усилится. Во время уколов больной субъективно отмечает появление боли как в самой триггерной точке, так и в областях ее отражения. Внешне определяются местные судорожные подергивания мышцы. Если подобные симптомы не выявляются, то манипуляция произведена неправильно, игла прошла мимо триггерной точки и инъекцию надо производить заново. После полного прокола триггерной точки все симптомы вскоре исчезают, и наступает расслабление мышцы. Однако в любом случае, даже при очень удачно проведенной процедуре ее необходимо в дальнейшем дополнить одной из вышеперечисленных методик растяжения мышцы.
Из других дополнительных методов лечения в комплексную терапию миофасциального болевого синдрома следует включить массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические мероприятия.
Профилактика
При миофасциальном болевом синдроме она складывается в основном из мероприятий, направленных на лечение основных заболеваний. При остеохондрозе позвоночника основную роль играют немедикаментозные мероприятия: соблюдение правильной позы туловища, уменьшение статической и динамической нагрузки на позвоночный столб. При сколиозах позвоночника необходимо проводить ортопедическое лечение с целью коррекции возникшего искривления.
При синдроме короткой ноги лечение у ортопеда и исправление имеющихся отклонений должны производиться в любом возрасте больного. Применяются специальные ортопедические стельки для обуви, которые помещаются под пятку укороченной ноги. При этом высота стельки должна полностью устранять разницу в длине ног.
При синдроме укорочения половины таза применяются специальная подушка или валик, которые подкладываются под область ягодиц при сидении больного.
Больным, страдающим сутулостью, назначаются лечебная физкультура, массаж, ношение ортопедических изделий в виде специальных корсетов для исправления осанки. Лечение при этом должно начинаться как можно в более раннем возрасте пациента.
С целью исправления «греческого» типа стопы назначается ношение специально сконструированных стелек, которые имеют утолщение в 0,3–0,5 см в области головки I плюсневой кости.
Важное место отводится правильной организации рабочего места и режима труда у лиц, чья профессия связана с длительным вынужденным положением. Таким рабочим необходимо знать правила подъема тяжелых предметов, правильную позу на рабочем месте. В перерывах между работой желательно проводить комплекс гимнастических упражнений с целью снятия напряжения мышц спины.
У больных с блоками суставов и снижением либо утратой подвижности в них при обратимости процесса применяется мануальная терапия, которая, кроме костно-суставного аппарата, воздействует также на мышцы.
Реабилитационные мероприятия у больных с миофасциальным болевым синдромом практически не отличаются от таковых при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Основными мероприятиями являются рационализация образа жизни, условий труда, при необходимости больной переводится на другое рабочее место.
Прогноз для жизни всегда благоприятный. Прогноз для трудоспособности будет зависеть от степени выраженности симптоматики, своевременности лечения, характера основного заболевания, вызвавшего данный синдром. Полная утрата трудоспособности отмечается редко.
Острая дискогенная люмбалгия (люмбаго) является осложнением грыж межпозвонковых дисков. Возникает при неловких резких движениях, резком поднятии тяжелых предметов. Проявляется резким появлением интенсивного болевого синдрома с локализацией в поясничной области, который является результатом надрыва связок фиброзного кольца позвоночного диска, выхождением студенистого ядра за пределы диска в позвоночный канал. Боль бывает настолько сильной, что больные замирают на время в той позе, в которой их застал приступ, иногда даже падают на пол. Позвоночник в области поясницы неподвижен за счет резкого болевого мышечного напряжения. Напряжены в основном поясничные мышцы, туловище наклоняется вперед. Однако в процесс могут вовлекаться все мышцы нижней конечности – от ягодичных до голеностопных. Симптом доски проявляется в невозможности сгибания в спине. Положение больного в постели характерно: он лежит на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами либо на животе, подложив под ноги подушку. Боль может продолжаться различное время: от 30 мин до нескольких часов и больше. Затем болевые ощущения стихают, но впоследствии очень часто возникают повторные приступы по ночам. Больные перемещаются из положения лежа в положение сидя с большой осторожностью. При этом они опираются на руки. Полностью болевой синдром проходит через 5–7 суток.
Наиболее действенным и значимым мероприятием в данном случае является разгибание позвоночника в поясничной области назад. Суть манипуляции заключается в том, что пациента укладывают на спину с согнутыми под углом 90° ногами в тазобедренных и коленных суставах. Ступни упираются в покрытый простыней ящик или табурет. Иногда более удобным является положение пациента на животе с подложенными под живот двумя-тремя мягкими подушками. Очень эффективно для купирования болевого синдрома применение обезболивающих средств, обладающих противовоспалительным эффектом, успокаивающих, снотворных.
ПОДОСТРАЯ ДИСКОГЕННАЯ ЛЮМБАЛГИЯ
Причиной развития является продолжительная интенсивная физическая работа, особенно совершаемая в вынужденной позе, когда туловище согнуто. Развитие болевого синдрома характеризуется более поздними сроками после действия провоцирующего фактора. Чаще всего он появляется во время ночного сна либо утром, при вставании с постели. Боль односторонняя, при сидении значительно усиливается. При стоянии на ногах, хождении больные отмечают быстрое нарастание усталости в поясничных мышцах, непродолжительные нестойкие болевые ощущения. Снижается объем движений в пояснице, особенно затруднительно сгибание вперед. Больные также испытывают неприятные ощущения и затруднения при наклонах головы вперед. На стороне поражения определяется симптом доскообразного напряжения мышц. Иногда этот признак выявляется и на противоположной стороне. При осмотре нормальный поясничный изгиб назад несколько сглажен. Почти у всех больных выявляется сопутствующий сколиоз. В постели больной занимает такое же положение, как и при острой люмбалгии. После возникновения болевого синдрома в ближайшие дни он нарастает, а затем начинает постепенно стихать. Как правило, первый болевой приступ продолжается не более 3 недель. Последующие обострения процесса уже могут продолжаться значительно более длительное время – до нескольких месяцев. Очередное обострение, затянувшись, может перейти в хроническую форму.
Лечение
Как при острой, так и при подострой форме люмбоишалгии первейшим мероприятием в терапии является назначение постельного режима, под спину больного подкладывается жесткий матрас. Положение больного анталгическое (такое, в котором болевой синдром выражен в наименьшей степени), которое описано при рассмотрении острой формы люмбоишалгии. Постельный режим должен соблюдаться строго, за исключением посещения туалета, так как подача судна является более травматичной для позвоночного столба. Но при хождении обязательно использование костылей. Так же, как и при острой форме, назначаются обезболивающие с противовоспалительным действием. При достаточно тяжелых вариантах заболевания с выраженным болевым синдромом показано назначение наркотических анальгетиков. Часто применяются отвлекающие средства терапии – перцовые пластыри, мази с ядом пчел или змей, сухое тепло местно (температура не более 40 °C) в виде электрических грелок. Также самостоятельно больными в домашних условиях возможно проведение чрескожной электростимуляции соответствующими приспособлениями, которые отпускаются в аптеках по рецептам врача.
Также при заболеваниях подобного рода очень часто применяются методики лечения с вытяжением позвоночного столба. Положительный эффект данных процедур основан, видимо, на снижении давления внутри межпозвоночных дисков. Для вытяжения поясничного отдела позвоночника применяют следующие методы: подводный, сухой, который может осуществляться на горизонтальной или наклонной плоскости. Сами больные и их родственники дома могут применять ручные способы вытяжения. Ручное вытяжение может производиться в положении как на спине, так и на животе. Повторять процедуру следует лишь при условии, что первый сеанс принес больному значительное продолжительное облегчение.
Причины неэффективности вытяжения могут заключаться в противодействии со стороны напряженных мышц поясницы. Поэтому процедуру часто применяют в сочетании с тепловыми воздействиями. После сеанса ручного вытяжения больной должен не менее 2 ч находиться в постели, так как мышцы, подвергнутые растяжению, еще какое-то время находятся в расслабленном состоянии. Противопоказания к проведению данной манипуляции можно разделить на общие и обусловленные неврологической патологией. К общим относят: тяжелые болезни сердца и сосудов, воспалительные заболевания, злокачественные опухоли разных органов. Неврологическую группу составляют грубые нарушения осанки, особенно обусловленные искривлением позвоночного столба в поясничной области, стойкие спазмы мышц с нарушениями движений в суставах.
КОКЦИГОДИНИЯ
Данный термин означает болевой синдром в копчиковой области. Эта патология встречается намного реже предыдущей, но ее актуальность обусловлена развитием длительного, упорного, очень часто весьма мучительного для больного болевого синдрома. Это обусловлено анатомическими особенностями: во-первых, небольшой толщиной копчиковых костей и большими механическими нагрузками на нижние отделы позвоночника, а во-вторых, близким расположением важнейших нервных стволов и сплетений (в частности, копчикового сплетения, которое отвечает за иннервацию внутренних мышц таза и органов, расположенных в малом тазу). Провоцирующим фактором чаще всего является травма, которая наблюдается при падении на копчик, во время осложненных родов, при продолжительном сдавлении мягких тканей в области копчика. Подобные воздействия в свою очередь приводят к возникновению вторичных процессов: образованию кровоизлияний, порой достаточно обширных, подвывихам копчиковых костей, развитию остеоартроза, что приводит к появлению болевых ощущений в области копчикового сплетения. Возникновению болей способствуют также воспалительные процессы в малом тазу. Болевой синдром в структуре кокцигодинии почти всегда сочетается с нарушением периферической иннервации, которая выражается в возникновении неприятных ощущений онемения в области копчика, распространяющихся в поясницу, ягодичную область, прямую кишку, анус, наружные половые органы. Факторами усиления болевых ощущений являются: сидячее положение, положение лежа на спине, акт дефекации, кашель, сгибание туловища. Кроме осмотра врача, всем больным с кокцигодинией обязательно производятся рентгенографическое исследование крестцово-копчиковой области, чреспрямокишечное исследование, по показаниям осуществляют ректоскопию, осмотр гинеколога, обследование предстательной железы. Основное лечение заключается в терапии фонового заболевания.
ШЕЙНАЯ БОЛЬ
Это жалоба, наиболее часто предъявляемая больными с невралгиями. Обусловлено это большой подвижностью шейного отдела позвоночника в сочетании с действием достаточно больших нагрузок на него. К тому же межпозвонковые диски в данном отделе намного тоньше и уже, чем обусловлена легкость их травматизма. Чрезвычайно высока механическая нагрузка на диск в пересчете на единицу его поверхности. Следует также отметить тот факт, что шея как анатомическая область тела включает в себя большое множество компактно расположенных органов, взаимоотношения которых с позвоночным столбом иногда очень сложны. Особенно это выражено в отношении позвоночных артерий, которые вначале проходят непосредственно в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков, а затем, совершая серию изгибов, через большое затылочное отверстие попадают в полость черепа.
Боли в шейной и шейно-затылочной областях чаще всего бывают обусловлены неправильным строением тел позвонков, позвоночных и атлантозатылочного сочленений, их изменениями в результате перенесенных травм, заболеваниями остео– и периартрозами в области межпозвонковых суставов.
При аномалиях шейного скелета вид больного весьма характерен. Шея в той или иной степени укорочена, граница волосистой части головы расположена низко. Клинические проявления: неустойчивость при ходьбе, головокружение, симптомы неврологического характера. Диагноз можно подтвердить после рентгенологического исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Обязательно выполнение рентгенографии не только в двух стандартных проекциях (передней и боковой), но и в серии дополнительных, «функциональных» положений.
Под термином «платибазия» понимается уплощение костей основания черепа. Фактически происходят продавливание затылочной кости и ее смещение в полость черепа. Рентгенологически аномалия выявляется в виде смещения зубчатого отростка II шейного позвонка вверх. Ассимиляция (окципитализация) – слияние I шейного позвонка (атланта) с затылочной костью либо его неправильное соединение со II позвонком (аксисом) вследствие аномалии одного из них. В итоге нарушаются нормальные анатомические соотношения между указанными костями и спинным мозгом. Данный порок развития чаще всего является лишь частью врожденного системного заболевания, поэтому он сочетается с другими поражениями опорно-двигательного аппарата и спинного мозга.
Другой очень известной и распространенной в клинической практике аномалией является так называемый синостоз – врожденное сращение между собой и уплощение позвонков не только в шейном сегменте, но и в верхних отделах груди. Часто при этом имеют место уменьшение общего числа позвонков, расщепление их дужек. Голова оказывается как бы посаженной в углубление между лопатками. В очень тяжелых случаях наблюдается симптом головы сфинкса – голова как бы вдавливается в грудь до уровня ушей. Аномалия затрагивает не только шейный сегмент позвоночника. Другими ее проявлениями являются искривления позвоночного столба, деформация грудной клетки в виде бочки. Симптомами, служащими основанием для направления больного на углубленное обследование, служат появление расстройств со стороны периферической и центральной нервной системы, частые головные боли в связи с повышением внутричерепного давления. Очень часто в подобных случаях приходится прибегать к оперативным методикам, даже на ранних стадиях сдавления спинного мозга, так как ни одно консервативное мероприятие не способно обеспечить стойкого улучшения состояния больного.
ТРАВМА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Большинство больных указывают на предшествующую нервным расстройствам травму головы, не предполагая, что на самом деле все жалобы обусловлены повреждением шейного отдела позвоночника. К основным механизмам травмы относят чрезмерное разгибание, сгибание шеи вбок, давление на позвоночный столб в вертикальном направлении. После травмы всегда присутствует светлый промежуток, в результате чего неврологические осложнения в течение некоторого времени отсутствуют. В то же время на рентгеновских снимках могут выявляться значительные повреждения позвонков (вплоть до их переломов). В таких случаях больной непременно сразу же должен быть направлен на лечение к специалисту.
АРТРОЗ И ПЕРИАРТРОЗ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ
Причины развития – фиксированный стойкий наклон головы и развившееся при этом искривление позвоночника в шейном отделе либо, напротив, отклонение головы назад. В результате капсулы межпозвонковых суставов перерастягиваются, в ответ на нагрузку увеличивается подвижность в суставах, в них могут образовываться хронические подвывихи.
Таковы основные виды поражения шейного отдела позвоночного столба, приводящие к возникновению синдрома невралгии. Механизмы же ее развития достаточно полно освещены при описании поясничного болевого синдрома.
Так же, как и при люмбалгии, болевые ощущения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника могут быть следствием как различных рефлекторных реакций, так и сдавления структур спинного мозга, его нервных корешков и отдельных нервов.
ОСТРАЯ И ПОДОСТРАЯ ДИСКОГЕННАЯ ЦЕРВИКАЛГИЯ (ШЕЙНЫЙ ПРОСТРЕЛ)
Довольно распространенная патология. Признаками являются стреляющие, распирающие болевые ощущения. Больные жалуются на ощущения, сравнимые со вбитым в шею колом. Боль ощущается глубоко в тканях. Она становится сильнее после ночного сна, при совершении движений, даже иногда при незначительных нагрузках, связанных с чиханьем, кашлем и т. д. Движения в шейном отделе резко ограниченны, больные принимают положение с головой, наклоненной вбок. Мышцы шеи спазмированы в результате боли, при прощупывании выявляются участки их болезненного уплотнения. Впервые возникший приступ продолжается, как правило, 1–2 недели, последующие обострения длятся дольше. Факторами, приводящими к возникновению очередного приступа, являются холод, резкие неловкие движения в шее, постоянное вынужденное неудобное положение.
ДИСКОГЕННАЯ КРАНИОЦЕФАЛГИЯ
Проявляется в основном головными болями. Часто данная патология бывает вызвана разрастаниями костной ткани тел позвонков, различными патологическими изменениями позвонков и хрящевых структур, которые сдавливают нервы, отвечающие за регуляцию функции позвоночной артерии. Действие на нервные структуры приводит к сокращению мышечного слоя стенки артерии и сужению ее просвета. В месте соприкосновения позвоночной артерии с межпозвонковыми суставами она может быть сдавлена спазмированными мышцами головы и шеи. Клиника достаточно характерна. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль пульсирующего, жгучего характера. Болевые ощущения возникают в верхней части шейного отдела позвоночника и в затылке, затем распространяются по направлению к передним отделам головы, в теменную, височную область, иногда в надбровную. Образно боли такой локализации называют симптомом «снятия шлема». При постукивании и прощупывании области позвоночной артерии возникает боль, которая проецируется в области виска и бровей. Однако не исключены и другие варианты проявления болевого синдрома – он может ограничиваться лишь верхней частью шеи и затылка, нося тупой, сверлящий или давящий характер. В любом случае боль очень четко возникает лишь в одной половине головы, намного сильнее ощущается по утрам, после сна, при физической нагрузке, ходьбе и любой тряске. В иных случаях она может возникать в виде приступов продолжительностью в среднем от 3 до 7 мин, имеют место несколько приступов в течение суток. Болевые ощущения могут сопровождаться и ощущением шума, неясного гула в ухе на пораженной стороне, головокружением, тошнотой. Эти симптомы свидетельствуют о поражении органа слуха и равновесия. Иногда отмечается симптоматика со стороны органа зрения в виде чувства тумана перед глазами, «песка» в глазах и др.
КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ
Группа симптомокомплексов, которая объединяет в себе признаки сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковых отверстиях шейных сегментов, которые также возникают вследствие разрастаний костной ткани позвонков или нарушения конфигурации межпозвонковых суставов вследствие воспалительных либо других их изменений. Наибольшее повреждение ущемленного корешка происходит при совершении движений в шейном отделе. Сдавление усиливается присоединяющимся впоследствии отеком в области корешка.
Дискогенная цервикобрахиалгия – возникновение болевых ощущений в шее и верхней конечности в результате сдавления корешков плечевого и шейного нервных сплетений. Лечение больных производится согласно общим правилам терапии пациентов с невралгиями позвоночного происхождения, которые достаточно подробно описаны при рассмотрении люмбоишалгий. Во-первых, необходимо правильно уложить больного в постели. Поза, подбор количества подушек должны отвечать главному условию – отсутствие выраженного усиления болей после ночного сна. Наилучшим способом добиться этого является применение специальных ортопедических подушек, которые в настоящее время имеются в продаже. При цервикобрахиалгии по понятным причинам следует как можно более ограничить движения и нагрузки на шею и верхнюю конечность пораженной стороны. Во время лечения возможно выполнение пробного вытягивания шеи. Процедура выполняется следующим образом. Врач стоит позади больного, удерживая при этом руками его голову, немного надавливая своими ладонями на область нижней челюсти и виска. Постепенно наращивая силу давления, врач аккуратно вытягивает голову пациента кверху. Усилие врача при этом должно соответствовать весу не более 5–6 кг, его продолжительность – около нескольких секунд. Данная процедура должна быть повторена лишь в случае, если после первого вмешательства больному стало намного лучше. В некоторых случаях очень благоприятный эффект имеет также временная фиксация руки в положении наименьшей болезненности. Медикаментозное лечение заключается в назначении противовоспалительных препаратов, которые одновременно являются обезболивающими.
Нейрорефлекторно-компрессионные проявления остеохондроза позвоночника
Механизм возникновения болевого синдрома в данном случае достаточно прост – он является следствием непосредственного сдавления нервов различными патологическими образованиями. Основные их признаки будут описаны в следующем подразделе.
БОЛИ И НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В КОНЕЧНОСТЯХ
Могут выступать в качестве признаков самых разнообразных заболеваний. Механизмы возникновения и развития также весьма различны – нервные рефлексы, сдавления нервов патологическими образованиями, сосудистые нарушения и др. Очень важным является тот факт, что почти при всех заболеваниях, приводящих к болевому синдрому в конечностях, в той или иной степени имеет место и нарушение двигательной функции соответствующих групп мышц. Нарушения движений в ряде случаев могут выступать на первый план и фигурировать в жалобах больного, в то время как боль становится второстепенным симптомом. В данном разделе из всего многообразия заболеваний будут рассмотрены лишь нарушения со стороны позвоночника как причина болей и неприятных ощущений в ногах и руках.
При поясничных болях вследствие дисковых патологий может изменяться функция мышц как во время движений, так и в покое. В положении стоя и во время ходьбы пациент старается меньше наступать на больную ногу, она практически не нагружается. В это время здоровая нога берет на себя большую часть механических нагрузок. Она становится при ходьбе как бы основной. В результате неравномерного распределения нагрузок туловище больного наклоняется в сторону здоровой ноги. Мышцы ног и пояса нижних конечностей испытывают напряжение. Движения в пояснице затруднены, появляется искривление позвоночного столба. Больной не может находиться в сидячем положении, а если ему приходится это делать, то он упирается руками. Боль усиливается также при нагрузках, связанных с кашлем, чиханьем, смехом и т. д.
Сдавление плечевого, пояснично-крестцового сплетений, седалищного нерва довольно часто приводит к болям в соответствующих областях. Кроме боли, больные предъявляют жалобы на чувство онемения в конечностях. Боль имеет очень интенсивный характер, мучительна для больного. Корешки сдавливаются костными разрастаниями, дисковыми грыжами, утолщенными связками, отеком. Сдавление в большинстве случаев приводит к развитию воспалительного процесса, что усиливает и поддерживает боль.
Сдавление корешка приводит к специфической симптоматике в области его иннервации: появляется повышение чувствительности и рефлексов, либо в далеко зашедших случаях они, наоборот, снижаются или даже полностью утрачиваются. Мышцы со временем теряют свой нормальный тонус и силу, начинают уменьшаться в объеме. Поражение тех или иных групп мышц зависит от зоны иннервации затронутого нерва.
Болезненные и неприятные ощущения в конечностях могут вызываться сдавлением не только целых нервных корешков, но и более мелких образований – сплетений и нервных стволов. При этом зона поражаемых мышц несколько меньше. Опытный невролог, оценивая симптоматику и объем мышечных нарушений, всегда достаточно точно может судить об уровне и локализации поражения нервных структур. Для верхней части тела и руки наиболее характерно развитие так называемого синдрома верхней лестничной мышцы. Основными признаками являются: болевые ощущения ломящего характера в передних и боковых отделах шеи, в руке, онемение кожи на плече и предплечье со стороны мизинца. Болевые ощущения очень легко пропадают после введения новокаина в нужные места на шее. Как и при других видах невралгий, боль усиливается по утрам, после физических нагрузок, при кашле и чиханье. Объем движений в шее снижен, нередко она вообще неподвижна в результате сильной боли. Болевой синдром в области шеи может также усиливаться после движений рукой на пораженной стороне. Наклоны головы в сторону, противоположную очагу, также способствуют ухудшению состояния больного. Появляются неприятные ощущения в шее в виде чувства онемения, покалывания, ползания мурашек. Если при этом нащупать пульс на лучевой артерии, то он окажется очень слабым. Самым действенным лечебным мероприятием в данном случае будет вышеописанная постизометрическая релаксация. В необходимых случаях делают обкалывания области пораженного нерва растворами анестетиков.
Очень похожие жалобы (болезненные и неприятные ощущения в предплечье и кисти со стороны мизинца) пациенты предъявляют при другой патологии – синдроме малой грудной мышцы. Боли и неприятные ощущения при этом возникают также на передней поверхности грудной клетки, с той же стороны, где отмечается симптоматика на руке. При обследовании болевая чувствительность руки со стороны мизинца усилена, часто на кисти имеются отеки, пульс претерпевает изменения в результате сдавления сосудистых стволов, раздражения регулирующих нервов. Вся эта симптоматика значительно усиливается при поднятии руки и отведении ее назад. Может быть легко прощупана напряженная и болезненная малая грудная мышца. Наилучшие методы терапии – введение растворов анестетиков и описанная выше постизометрическая релаксация.
К двум вышеописанным очень близок так называемый синдром реберно-ключичной щели. Он развивается при малой ширине реберно-ключичного пространства. Неприятные ощущения при этом наблюдаются во всей верхней конечности. Значительно усиливаются проявления, если попросить больного встать в «стойку смирно». При этом также можно выявить ослабление пульса на лучевой артерии. Лечебные мероприятия аналогичны таковым при вышеописанных патологиях.
И, наконец, наиболее тяжелым среди заболеваний данной группы является синдром плечо-кисть (по автору – синдром Стейнброкера). Во всем плече и кисти ощущаются очень интенсивные нестерпимые жгучие боли, нарушается кровообращение, потовыделение, регуляция температуры на пораженной конечности. Возникают отеки кисти, кожа приобретает багровый или синюшный оттенок. При длительном течении мышцы атрофируются, разрушается костная ткань, рука фиксируется в положении сустава, движения в ней затруднены или вовсе невозможны. Заболевания, при которых возникает данный синдром: инфаркт миокарда, травмы, остеохондроз позвоночника.
Расстройства в нижних конечностях в большинстве своем укладываются в клинику дискогенной люмбоишалгии.
ПЛОСКОСТОПИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Стопа у человека является органом, отвечающим за опору при стоянии и ходьбе. Все функции стопы, которые подразделяют на статические и динамические, обеспечиваются за счет ее строения и расположения костно-суставного и мышечного аппаратов относительно друг друга. По своему строению стопа человека является довольно сложным образованием и представляет собой свод. Принято выделять два свода стопы – продольный и поперечный. Такая структура необходима для смягчения толчков при ходьбе. Продольный свод, который также еще называют внутренним, выражен намного больше, чем поперечный, и образован следующими костями: таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и тремя плюсневыми. Существует также наружный продольный свод стопы, который образован двумя плюсневыми костями (IV и V), а также пяточной и кубовидной костями. Существует такое разделение функций: внутренний продольный свод выполняет в основном роль пружины, смягчающей толчки при ходьбе, а наружный служит для опоры стопы. Поперечный свод стопы проходит по линии, соединяющей головки плюсневых костей. Наиболее часто встречаемой формой деформации стопы является плоскостопие.
ПОНЯТИЕ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Под термином «плоскостопие» понимается нарушение нормальной формы стопы, выражающееся в снижении высоты части или всех сводов стопы, отклонении ее задней части кнутри и уплощении передней части. Такие изменения всегда приводят к нарушениям нормального анатомического взаимоотношения костей стопы и нарушениям кровоснабжения и иннервации. Выделяют следующие виды плоскостопия:
1) врожденное плоскостопие;
2) рахитическое плоскостопие;
3) паралитическое плоскостопие;
4) травматическое плоскостопие;
5) статическое плоскостопие.
Врожденное плоскостопие
Является достаточно редко встречаемой разновидностью патологии. Составляет, по данным разных авторов, не более 3 % от всех видов. В качестве причинных факторов выступают различные аномалии развития, амниотические перетяжки плода. Часто такой вид патологии сочетается с так называемой деформацией стопы по типу pes valgus, заключающейся в отклонении стопы кнаружи.
Рахитическое плоскостопие
Причиной развития, как видно из названия, является перенесенный в детстве рахит с наличием костных проявлений, которые, в отличие от проявлений со стороны мышечной и нервной системы, являются стойкими и сохраняются на всю оставшуюся жизнь. В результате размягчения костной ткани при рахите снижается сопротивляемость костей к динамическим и статическим нагрузкам, что особенно ярко проявляется в отношении нижних конечностей. В итоге мышечно-связочный аппарат также теряет свои прочностные характеристики. Особенно податливы кости к различным нагрузкам в детском возрасте, когда происходит интенсивный рост всего организма. При этом образуется характерная плосковальгусная деформация стопы.
Поэтому при заболевании рахитом в детском возрасте необходимо проводить профилактические и лечебные мероприятия не только в отношении самого рахита, но и в отношении плоскостопия.
Паралитическое плоскостопие
Эта разновидность патологии также не является самостоятельной нозологической единицей, а развивается вторично на фоне других заболеваний, чаще всего полиомиелита в детском возрасте. При этом степень выраженности деформации стопы прямо зависит от степени тяжести паралича мышц и от количества затронутой мышечной ткани.
Чаще всего вышеупомянутая плосковальгусная деформация стопы возникает при нарушении подвижности в одной или в обеих большеберцовых мышцах, при этом функция других мышц нижних конечностей может совершенно не страдать.
Травматическое плоскостопие
Причинами травматического плоскостопия наиболее часто выступают повреждения опорно-двигательного аппарата в виде переломов лодыжек, пяточной кости, костей, входящих в состав предплюсны и плюсны.
Статическое плоскостопие
Статическое плоскостопие встречается намного чаще других видов и составляет в структуре патологии больше 80 %. Развивается всегда в результате слабости мышечного и связочного аппаратов нижних конечностей. Этот вид патологии отличается наличием огромного множества причин, приводящих к ней, а также весьма сложными механизмами развития. Но все же возможно выделить ряд основных факторов, определяющих возникновение заболевания и влияющих на его дальнейшее развитие:
1) индивидуальные особенности телосложения человека, основной из которых является повышенная масса тела;
2) врожденные и наследственно обусловленные особенности опорно-двигательного аппарата стопы: слабость мышечно-связочных структур;
3) неудобная обувь, высокие каблуки, узкие носки, малые либо слишком большие размеры;
4) нагрузки статического характера в виде постоянного пребывания в однообразном положении (работа, связанная со стоянием за станком, и др.);
5) возраст больного. Наиболее часто заболевание развивается либо в детском возрасте за счет роста организма и несформированности опорно-двигательного аппарата, либо у пожилых людей в результате его ослабления и развития дегенеративных процессов.
Несмотря на такое огромное множество факторов, основным из них в возникновении статического плоскостопия все же является слабость связочно-суставного и мышечного аппаратов стопы.
При долгих по времени, беспрерывных или чрезвычайно сильных нагрузках на стопу ее мышцы устают и со временем становятся слабее. По мере того как мышечные структуры перестают выполнять поддерживающую функцию, она полностью ложится на связки и капсулы суставов. В конце концов эти структуры сильно растягиваются и уже не справляются с нагрузками. В итоге формируется плоскостопие, которое по своему характеру может быть продольным, поперечным или комбинированным.
Для практической медицины имеет значение разделение всех деформаций стопы на вызванные изначальным патологическим состоянием стоп и возникшие в результате длительных чрезмерных нагрузок. Поэтому в клинике выделяют ряд состояний:
1) статические деформации стоп – продольное, поперечное, комбинированное плоскостопие и возникшее на их фоне отклонение большого пальца стопы кнаружи, пальцы стопы в виде «молотков»;
2) болезни стопы:
а) деформирующий остеоартроз суставов стопы, который наиболее выражен всегда в первом плюснефаланговом суставе;
б) патологическая функциональная перестройка костей плюсны в результате сильных нагрузок (болезнь Дойчлендера, болезнь Келлера – II);
в) периневральный фиброз (болезнь Мортона);
г) пяточные шпоры, костные разрастания на других костях, которые встречаются реже;
д) воспаления суставных сумок в области подошвы.
Статическое плоскостопие у детей
Наиболее ранний и выраженный признак развивающейся патологии – чувство усталости к вечеру и сильная боль в икроножных мышцах. Впоследствии болевой синдром нарастает, становится почти постоянным. Наиболее часто дети жалуются на боль при стоянии и при ходьбе. Болезненные ощущения локализуются в области сводов стопы, в суставе, образованном таранной и ладьевидной костями, в мышцах голени. При неловких движениях, когда резко происходит движение стопы кнаружи, возникает боль в области внутренней лодыжки.
Внешне при плоскостопии выявляется удлинение стопы, в своей средней части она становится шире, оба продольных свода уплощаются, пятка несколько смещается кнаружи. Характерно то, что при ношении обуви такие дети обычно стаптывают подошву и каблук с внутренней стороны. В клинике для более точной постановки диагноза производят следующие виды исследований: плантографию, подографию методом Фридланда.
В профилактике статического плоскостопия в детском возрасте очень большую роль играют такие мероприятия, как ходьба босиком, ходьба по неровным поверхностям, по песку, по лесной почве. Можно применять теплые ванночки для ног, контрастные ванночки, массаж, гимнастические упражнения и т. д.
Для профилактики статического плоскостопия имеет значение комплекс простых процедур. Во-первых, необходимо следить за правильностью посадки ребенка за столом и школьной партой. При этом нужно следить, чтобы при сидении ступни ребенка стояли параллельно друг другу. При усталости ног нужно периодически снимать обувь и давать ступням отдыхать. Самым простым упражнением по профилактике плоскостопия является перекатывание во время сидения под ступнями каких-либо круглых предметов (мячика, игрушек, карандашей и др.).
Врач всегда должен помнить, что при обращении родителей по поводу плоскостопия у ребенка в возрасте до 4 лет далеко не всегда требуется лечение, за исключением тех случаев, когда имеет место врожденный плосковальгусный синдром. Подобная тактика обусловлена тем, что продольный свод стопы у ребенка заканчивает свое формирование лишь к концу четвертого года. К тому же возрасту и окончательно устанавливается его функция как пружины. Всем детям дошкольного возраста с подозрением на плоскостопие назначаются процедуры по укреплению продольных сводов стопы, которые заключаются в применении массажа, лечебной физкультуры, физиотерапевтических мероприятий (проводится фарадизация на область большеберцовых мышц). Таким детям рекомендуется обувь на твердой подошве, с небольшим каблуком и с небольшой шнуровкой. При выборе подошвы следует отдавать предпочтение мягким супинаторам.
Если, несмотря на весь комплекс проводимых профилактических мероприятий, в дальнейшем плоскостопие прогрессирует, то прибегают к более интенсивной схеме: назначается лечебная гимнастика каждое утро с усложненным комплексом, проводится ФТЛ, для ребенка необходимо приобрести специальную ортопедическую обувь с подошвой для формирования свода стопы и поднятия внутреннего угла пятки.
При неэффективности всех вышеизложенных консервативных методов лечения определяются показания к операции. Объем оперативного вмешательства состоит в различных способах удлинения ахиллова (пяточного) сухожилия и перемещении длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Операции на костях детям до 10 лет противопоказаны ввиду незрелости костной системы.
Продольное плоскостопие
Довольно распространенная форма патологии. В клинике встречается больше чем у 1/5 больных статическим плоскостопием. Суть болезни состоит в уменьшении высоты внутреннего продольного свода стопы. При этом пяточная кость поворачивается кнутри, а пяточное сухожилие, напротив, несколько смещается кнаружи. Головка таранной кости наклоняется вперед и вклинивается между пяточной и ладьевидной костями. Спереди стопа отведена кнаружи. Сухожильные части малоберцовых мышц становятся короче и натягиваются. Передняя большеберцовая мышца удлиняется и перерастягивается. Претерпевает изменения также и капсула голеностопного сустава: она становится более плотной, сморщенной в наружном отделе, а во внутреннем растягивается и истончается.
ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В клинической картине продольного плоскостопия выделяют несколько стадий: скрытую стадию, стадию перемежающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию плосковальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.
Скрытая стадия
Основными признаками являются: боль после продолжительных нагрузок на стопу, наиболее сильная в центре свода и в мышцах области голени, ощущение усталости в ногах во второй половине дня, болезненность при ощупывании мышц голени вследствие перегрузки и усталости групп мышц, ответственных за поддержание свода стопы.
Лечебные мероприятия во время данной стадии заключаются в проведении каждый день ванн для стоп и голеней, однако вода для ванны ни в коем случае не должна быть слишком горячей. Возможно применение контрастных ванночек с целью снятия мышечного переутомления. Также подобные мероприятия способствуют нормализации крово– и лимфообращения в области стоп и голеней, снижению болевого синдрома. Вместе с теплыми и контрастными ванночками обязательно применение подводного и сухого массажа. С целью укрепления и развития мышц голени и стопы назначают комплекс лечебной гимнастики.
Стадия перемежающегося плоскостопия
Для этой стадии развития заболевания характерно значительное усиление болевого синдрома, особенно во второй половине дня. Появление болей чаще всего связано с напряжением и перерастяжением связочного аппарата в верхней части свода стопы, в области внутренней части первой клиновидной и ладьевидной костей. Больные могут отмечать повышение утомляемости и в середине дня, в этом случае нередко приходится прибегать к смене работы и режима труда. При внешнем наблюдении внутренний продольный свод стопы становится более плоским. Высота его практически полностью восстанавливается после отдыха ног, по утрам после ночного сна. У работающих больных к концу рабочей смены стопы несколько отекают, наблюдается некоторое нарушение подвижности в мышцах стопы и голени, которое полностью исчезает после отдыха. В ряде случаев отмечаются признаки неврита большеберцового нерва в виде болевых ощущений и положительных симптомов натяжения.
Наряду с вышеизложенными клиническими проявлениями существует ряд дополнительных признаков, которые помогают выявить степень прогрессирования процесса. К таким методикам относят плантографию, подометрию, анализ линии Фейса, клинические и рентгенологические методы исследования.
Плантография – это определение стадии и выраженности изменений при плоскостопии при помощи получения отпечатков ступни. Исследуемому подошвы смазываются различными красящими растворами (метиленовым синим, йодом и др.), потом его просят встать на чистый лист бумаги, осуществляя при этом наиболее полную нагрузку на стопы. Затем полученный отпечаток изучается. Степень изменений при плоскостопии оценивается по величине соотношения нагружаемой и ненагружаемой частей стопы (от 0 до 1 – нормальные показатели; от 1,1 до 2 – некоторое уплощение свода стопы; более 2 – клиника плоскостопия).
Метод подометрии по Фридланду – это, по сути, вычисление отношения в процентах высоты стопы к ее длине. Высота свода стопы, выраженная в миллиметрах, умножается на показатель 100, затем полученную величину необходимо разделить на длину стопы, измеренную от кончика большого пальца до наиболее выступающей задней части пятки, также выраженную в миллиметрах. Нормальный подометрический индекс по Фридланду составляет от 29 до 31. Индекс, равный 27–29, свидетельствует о снижении свода стопы.
Линия Фейса – это линия, которую проводят от вершины внутренней лодыжки до нижней части основания головки первой плюсневой кости. При нормальном соотношении анатомических образований стопы полученная линия не должна пересекать вершины ладьевидной кости. При наличии продольного плоскостопия она может пересекать верхушку ладьевидной кости или проходить немного выше нее.
Клинический метод измерений показателей плоской стопы заключается в начертании треугольника с основанием, которое равно расстоянию, подсчитанному от головки первой плюсневой кости до бугра пяточной кости. Вершина треугольника, противоположная основанию, таким образом, располагается на верхушке внутренней лодыжки, один из его катетов продолжается до верхушки пяточного угла, а другой катет – до головки первой плюсневой кости. Нормальная высота свода составляет от 55 до 60 мм с углом в 90°.
Рентгенологическая методика заключается в том, что на рентгенограмме стопы, выполненной в боковой проекции, верхушку бугра пяточной кости соединяют с головкой первой плюсневой кости, при этом вершина треугольника расположена на нижнем краю ладьевидной кости. Угол, приходящийся на вершину треугольника, при нормальных соотношениях составляет 120–130°. Высота свода стопы равняется длине перпендикуляра, который проводят от вершины треугольника к основанию. Нормальная его длина – 35 мм.
На этапе перемежающегося плоскостопия, особенно в тех случаях, когда больные отмечают наличие болей во второй половине дня, данные, полученные при проведении клинического и рентгенологического обследований, говорят о небольшом снижении высоты и увеличении угла свода стопы.
Консервативные методы лечения при данной стадии заключаются, во-первых, в организационных мероприятиях, таких как смена места работы или рабочего графика. Противопоказано занятие трудовой деятельностью, которая предполагает длительные и значительные статические нагрузки. С целью устранения болевого синдрома после физической работы обязательно выполнение тепловых и водных процедур, водного массажа различных групп мышц, лечебной физкультуры, которая в данном случае в первую очередь будет иметь своей целью укрепление и тренировку передней и задней большеберцовых мышц, мышц – подошвенных сгибателей пальцев стопы. Применение обувных стелек с супинаторным эффектом на этой стадии пока еще не показано.
Стадия развития плоской стопы (pesplanusvulgaris)
Эта стадия развивается в том случае, если по причине последующих нагрузок на мышцы голени и стопы и, как следствие, их переутомления продольный свод стопы не может полноценно восстановиться во время отдыха после физических нагрузок. Такие больные отмечают очень быстрое развитие усталости и переутомления данных групп мышц. Болевой синдром, который до того возникал лишь после физических нагрузок во второй половине дня, начинает носить постоянный характер. Боль при этом ноющая, так как имеет место постоянная нагрузка на связочный аппарат. За счет того, что стопа удлиняется, происходит уменьшение высоты ее продольного свода. Стопа расширяется в своей средней части еще больше. При рентгенологическом исследовании очертания ладьевидной кости определяются возле внутреннего края стопы. Пяточная кость смещена кнаружи. Походка у таких больных претерпевает изменения за счет значительного уменьшения объема движений в голеностопных суставах.
В свою очередь стадия развития плоской стопы включает в себя 3 степени плоскостопия. При первой степени индекс Фридланда колеблется в пределах от 25 до 27, индекс, полученный при плантографии, составляет более 2, а линия Фейса пересекает верхушку ладьевидной кости. При клинической методике исследования угол равен 105° и больше. Угол рентгенологический при плоскостопии первой степени доходит до значений 140°. Высота свода стопы меньше 35 мм.
При развитии второй степени плоскостопия все вышеперечисленные показатели становятся намного хуже. Рентгенологическая величина угла, выявляющая стадию плоскостопия, доходит до значений 150°. Высота свода стопы достигает 17–25 мм. На этой стадии, как правило, уже выявляются первые признаки деформирующего остеоартроза в суставах области стопы. Особенно подвержен этому процессу таранноладьевидный сустав на тыле стопы.
Если процесс усугубляется до третьей стадии, то продольный свод стопы практически исчезает и перестает существовать. Рентгенологический угол равен 170–175°, высота свода стопы становится меньше 17 мм. Весь вес тела человека на этой стадии перемещается на таранную кость и переднюю часть пяточной кости. Стопа поворачивается кнутри, первый палец смещается кнаружи. Передний отдел стопы еще более уплощается, и стопа носит название распластанной. Однако, несмотря на вышеуказанные выраженные изменения, болевой синдром на этой стадии беспокоит пациентов далеко не так сильно, как на предыдущих, когда предъявляются жалобы на резкие боли в области свода стопы и икроножных мышцах. Видимо, подобное обусловлено тем, что все ткани стопы и голени больного со временем адаптируются к новым возникшим статико-динамическим условиям в стопе.
Лечение в данной стадии плоскостопия независимо от его степени должно носить четкую ориентацию на конкретного больного. Необходимыми для всех являются такие процедуры, как физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж. Обязательно ношение обувных стелек с супинаторным эффектом. Для больных с данной стадией заболевания существует специальная ортопедическая обувь, которая эффективна в основном при первой и второй степенях. При третьей степени плоскостопия часто бывает показано оперативное лечение.
Плосковальгусная стопа (pesplanavalga)
Возникает при прогрессировании заболевания, когда больной не обращался длительное время за медицинской помощью, не получал регулярного и адекватного лечения. Продольный свод стопы при данной стадии очень значительно уплощен, укладываясь в пределы третьей степени плоскостопия, болевые ощущения при ходьбе и физических нагрузках возникают весьма быстро. Локализуются они в основном в области внутренней лодыжки, при резком и значительном растяжении дельтовидной связки. Таранная кость при этом отклоняется книзу своей головкой и шейкой. Внизу от головки таранной кости проходит подошвенный нерв, который является продолжением заднего большеберцового нерва. Создаются условия для его травматизации, что в итоге ведет к нарушениям функций подошвенного и заднего большеберцовых нервов. Мышцы области голени рефлекторно сокращаются, в дальнейшем наблюдается их стойкий спазм. Болевые ощущения также отмечаются в области нижнего края наружной лодыжки, что обусловлено давлением здесь смещенной кнаружи пяточной кости. В последующем пяточная кость устанавливается в стойком отклоненном кнаружи положении. Передняя часть стопы при ее распластывании отклоняется кнаружи.
При плосковальгусной деформации стопы возможна попытка консервативной терапии с использованием супинирующих стелек и специальной ортопедической обуви. Однако подобные мероприятия приносят положительный эффект далеко не во всех случаях. Поэтому основным, а в большинстве случаев и единственным методом лечения таких больных является оперативное вмешательство. Приведем здесь примеры некоторых видов оперативных вмешательств, применяемых при плосковальгусной деформации стопы.
Метод операции по Ф. Р. Богданову заключается в как можно более экономном удалении пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов. Затем кости, входившие ранее в состав этих суставов, скрепляются между собой неподвижно в исправленном положении. При этом создаются нормальные продольный и поперечный своды стопы. Одновременно производится удлинение сухожильной части короткой малоберцовой мышцы. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы перемещается на внутреннюю поверхность стопы, снизу под связкой, проходящей между пяточной и ладьевидной костями. Ахиллово сухожилие несколько удлиняется, при этом вращение пяточной кости кнутри устраняется, передняя часть стопы отклоняется кнаружи.
Другой метод оперативного лечения разработан М. И. Кусликом. Он заключается в удалении части стопы в поперечной плоскости в виде серпа в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия. Сухожильная часть длинной малоберцовой мышцы перемещается на внутренний край стопы. После проведения операции такого типа необходимым является последующее ношение ортопедической обуви.
Контрактурное плоскостопие (pesplano-valguscontractus)
Данная разновидность развивается, как правило, в результате постоянного травмирования подошвенного и заднего большеберцового нервов. При этом происходит сильный и продолжительный спазм соответствующих мышц голени и стопы. В результате стопа фиксируется в стойком отклоненном кнаружи положении. Она не может уже более вернуться в первоначальное положение в результате мышечных сокращений. Пациент жалуется на интенсивную боль в стопе, которая носит постоянный характер. Болевые ощущения локализуются по ходу большеберцового нерва, часто перемещаются выше, в место прохождения седалищного нерва. Происходит постоянное вращение стопы внутрь. При ношении обуви происходит стаптывание внутренней поверхности ее подошвы. Походка больного значительно изменена, ходьба становится затрудненной.
Плоскостопие контрактурного происхождения на ранних этапах можно попытаться лечить при помощи консервативных мероприятий. Боль в области пораженных нервов и мышечный спазм устраняют при помощи проведения новокаиновых блокад. Для придания стопе правильного положения ее фиксируют в положении коррекции при помощи гипсовой повязки и других методов. Но данные методы часто не дают ожидаемого результата. Поэтому методом выбора при лечении контрактурного плоскостопия является оперативное вмешательство. Производится искусственное полное устранение подвижности одновременно в трех суставах стопы: таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном и подтаранном. При этом кости, входящие в данные суставы, фиксируются друг к другу так, чтобы создать стойкое устранение деформации стопы.
После зарастания межсуставных щелей всем прооперированным обязательно назначение специальной ортопедической обуви для формирования правильного продольного и поперечного сводов стопы. Обувь должна иметь два высоких жестких берца.
Поперечное плоскостопие
Является наиболее частым вариантом патологии и составляет около 80 % от всех видов плоскостопия. Распространена патология в основном среди женской части населения. Соотношение лиц женского и мужского пола, страдающих поперечным плоскостопием, составляет около 10–20: 1.
Под термином «поперечное плоскостопие» понимается такое нарушение нормальной формы стопы, которая проявляется распластыванием переднего отдела стопы и отклонением первого пальца кнаружи. В первом суставе плюсны при этом развивается деформирующий остеоартроз, объем движений в суставе при этом резко снижается. Пальцы стопы II–V претерпевают молоткообразную деформацию.
По своему характеру распластывание стопы может быть различным:
1) в результате изолированного отклонения кнутри первой кости плюсны (metatarsus I varus). Данная форма выявляется у 18–27 % пациентов, обращающихся в клинику по поводу поперечного статического плоскостопия;
2) плоскостопие в результате отклонения кнутри первой кости плюсны (metatarsus I varus) в сочетании с небольшим разведением средних плюсневых костей. Данная форма встречается в клинике несколько чаще остальных и составляет от 37 до 47 %;
3) плоскостопие по причине равномерного расхождения всех плюсневых костей в виде веера. Эта форма встречается несколько реже предыдущей (30–31 %);
4) плоскостопие вследствие изолированного отклонения кнаружи V и IV плюсневых костей либо только V плюсневой кости. Это наименее часто встречаемая форма, составляющая в структуре патологии от 4 до 6 %.
В процессе развития распластанной стопы происходят постепенное смещение первой кости плюсны кнутри и ее поворот в первом плюснеклиновидном суставе в эту же сторону. Головка первой кости плюсны под действием постоянных нагрузок механического характера буквально соскальзывает с нижележащих костей, происходит вывихивание костей в плюснесесамовидных суставах. В результате действия постоянного давления со стороны смещенной внутрь головки первой кости плюсны капсула первого плюснефалангового сустава перерастягивается, в основном по направлению кнутри. Это в свою очередь ведет к стойкому растягиванию капсулы и связок снаружи от первого плюснефалангового сустава. Выраженные изменения наблюдаются также со стороны работы мышц первого пальца, которые обусловлены смещением сухожильных частей мышц сгибателей и разгибателей в наружном направлении. Поэтому одновременно с вышеуказанными функциями данные мышцы начинают работать еще и как отклоняющие стопу кнутри. Это в свою очередь ведет к дальнейшему нарастанию отклонения первого пальца кнаружи. В первом плюснефаланговом суставе со временем развивается подвывих.
Дальнейшее нарастание смещения первой плюсневой кости внутрь сопровождается ее вращением кнутри и нарушением нормальных соотношений анатомических образований, входящих в состав плюснефалангового и плюснесесамовидного суставов. В свою очередь данные изменения приводят к возникновению деформирующего остеоартроза в первом плюснефаланговом суставе, при этом значительно нарушается физиологический перекат стопы во время хождения, способность к опоре на головку первой плюсневой кости также сильно страдает. В итоге нагрузка на различные отделы стопы перераспределяется. Значительно увеличивается опора на головки второй, третьей и четвертой плюсневых костей. Постоянно испытывая значительные статические и динамические нагрузки, головки плюсневых костей, расположенных посередине, опускаются вниз и в последующем неправильно фиксируются в таком патологическом положении. Из-за действия постоянного давления со стороны опущенных плюсневых костей на подлежащие ткани стопы истончается подкожно-жировой слой, в результате чего нарушаются амортизирующие свойства стопы. Это приводит к образованию на подошвенных поверхностях стоп болезненных утолщений рогового слоя кожи – натоптышей. Они также в свою очередь ведут к нарушениям опорной функции стопы. Кроме указанных изменений, опущение вниз головок второй, третьей и четвертой плюсневых костей приводит к образованию подвывихов и вывихов в их плюснефаланговых суставах, к образованию молоткообразной деформации пальцев стопы. Это происходит в основном за счет стойкого рефлекторного спазма мышц из группы сгибателей. В результате всего вышеперечисленного нарушается анатомическое соответствие суставных поверхностей в суставах стопы (второго, третьего и четвертого плюснефаланговых суставов). На фоне суставных изменений также создаются очень благоприятные условия для последующего развития деформирующего остеоартроза.
В зависимости от степени наружного отклонения первого пальца стопы поперечный вид плоскостопия подразделяется на три степени:
1) слабо выраженная деформация – угол отклонения меньше 20°;
2) умеренно выраженная деформация – угол составляет от 20° до 35°;
3) резко выраженная степень деформации – угол достигает 35°.
Среди жалоб таких больных доминируют жалобы на изменение конфигурации пальцев стопы, воспалительные изменения в области первого плюснефалангового сустава (воспаление суставной сумки, проявляющееся болями, покраснением, припухлостью, нарушением ходьбы), костные разрастания на внутренней поверхности головки первой плюсневой кости, болевые ощущения в подошве стопы, появление натоптышей, которые чаще всего возникают в области головок второй, третьей и четвертой плюсневых костей.
ЛЕЧЕНИЕ
Решение о виде и объеме проводимых лечебных мероприятий при поперечном плоскостопии зависит в очень большой степени от стадии процесса, от выраженности дистрофических и дегенеративных изменений в костно-суставном аппарате, в суставных хрящах. Определяющим фактором является также степень нарушений объема движений в первом плюсне-фаланговом суставе.
При первой степени поперечного плоскостопия назначаются консервативные лечебные мероприятия, которые имеют своей целью купирование боли и укрепление опорно-двигательного аппарата стопы. Лечебные мероприятия на данном этапе включают в себя лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические манипуляции, назначение постоянного ношения специальной ортопедической обуви с валиками, которые поддерживают своды стопы (например, супинатор с валиком Зейтца).
При более запущенных стадиях (плоскостопие второй и третьей степени) консервативная терапия утрачивает свою эффективность, так как в стопе развиваются стойкие изменения в виде распластанности ее предплюсневой части, отклонения первого пальца кнаружи, формирования деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. Оперативные вмешательства на данных этапах имеют своей целью в первую очередь ликвидацию неправильных установок пальцев и устранение распластанности передних отделов стопы.
На данный момент в ортопедической практике применяется не менее 300 различных методик оперативного лечения поперечной разновидности плоскостопия, сочетающейся с наружным отклонением первого пальца стопы, их количество в настоящее время продолжает расти. Это говорит о том, что общепринятого наиболее идеального способа коррекции патологии до сих пор еще не найдено. Ни одна из известных методик не может гарантировать 100 %-ного положительного результата и отсутствия последующих осложнений. Кроме того, все они носят чисто паллиативный характер, лишь облегчая состояние больного, но не воздействуя на причину заболевания и не устраняя ее. А главной причиной поперечного плоскостопия, как уже упоминалось, является слабость связочно-суставного аппарата стопы, а также ее мышц. Следовательно, никакие из применяемых оперативных методик не могут в полной мере устранить деформацию стопы и восстановить в ней нормальные анатомические и механические соотношения. Кроме того, следует отметить, что большинство предложенных операций является не самостоятельными методами, а лишь модификациями основополагающих методик.
Результат эффективности оперативного лечения в конечном итоге оценивается по одному основному параметру – степени восстановления нормального функционирования первого плюснефалангового сустава, так как именно на этот сустав при ходьбе приходится не менее половины всей механической нагрузки. При ходьбе очень значительную роль играют перекат стопы с носка на пятку и нормальное разгибание при этом первого пальца, которое должно осуществляться на не менее чем 20°.
При принятии решения насчет методики оперативного вмешательства хирург должен руководствоваться рядом факторов:
1) тип стопы, который может быть: «египетским» – первый луч передней части стопы имеет наибольшую длину; «греческим» – при этом второй луч передней части стопы длиннее первого; «неандертальским» – все лучи с первого по пятый равны между собой;
2) наличие или отсутствие осложнения в виде деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава стопы;
3) анатомическое расположение первой плюсневой кости. При этом имеет значение наличие отклонения от нормы в виде metatarsus primus varus;
4) наличие у больного патологии в виде так называемой мягкой стопы;
5) наличие сопутствующего нарушения конфигурации лучей передней части стопы со второго по четвертый в виде молоткообразных пальцев.
6) другие конституциональные особенности опорно-двигательного аппарата и данные из истории заболевания (возрастная группа, вес, занимаемая должность и характер работы, симметричность нарушений, наличие других заболеваний опорно-двигательного аппарата и других систем).
Несмотря на огромное разнообразие методик оперативного вмешательства при поперечном плоскостопии, все же возможно их подразделение на три основные группы:
1) операции на мягких тканях стопы без затрагивания костной системы;
2) операции на костно-суставном аппарате;
3) комбинированные операции, сочетающие в себе обе вышеуказанные методики.
Под операциями на мягких тканях в первую очередь подразумеваются вмешательства на сухожильных образованиях первого пальца (сухожилия следующих мышц: длинный разгибатель и сгибатель большого пальца стопы, приводящая мышца). В ряде случаев эти вмешательства сочетаются с манипуляциями на капсуле первого плюснефалангового сустава, чаще всего в виде рассечения капсулы. В качестве примера данных методик можно привести пересадку сухожильной части длинного сгибателя большого пальца стопы на сухожилие мышцы-разгибателя. Будучи разработанной более 100 лет назад, данная методика довольно широко применяется и в наше время. Очень эффективной среди врачей также считается операция рассечения сухожилия приводящей мышцы стопы, которая, будучи применима в качестве самостоятельного способа, является также неотъемлемой частью операции по Шеде-Брандесу. Широкая распространенность этого метода обусловлена тем, что при рассечении сухожилия этой мышцы ликвидируется главная причина установки первого пальца стопы в неправильном отклоненном кнаружи положении.
Другая основная причина поперечного плоскостопия – отклонение кнутри первой кости плюсны. Для его устранения применяют искусственную мышечную тягу, создание которой возможно при помощи операции по Мак-Брайду.
Молоткообразные пальцы стопы
Чаще всего молоткообразную конфигурацию приобретают второй и третий пальцы стопы. Данный вид патологии всегда является результатом сложной деформации стопы. Основным механизмом являются нарушение подвижности в межфаланговых суставах пальцев и их стойкая фиксация в положении сгибания. В большинстве случаев молоткообразная конфигурация пальцев выступает в качестве сопутствующей патологии при поперечно распластанной стопе и отклонении большого пальца кнаружи на 30° и более. Очень часто также данная патология развивается в результате детского церебрального паралича, полиомиелита, миелодиспластической полой стопе и др.
Основным фактором развития подобной деформации пальцев является снижение внутреннего продольного свода стопы. Это приводит к чрезмерному растяжению мышц, сгибающих пальцы, развитию поперечного плоскостопия с наружным смещением первого пальца, которое только еще более усугубляет состояние. При дальнейшем прогрессировании деформации стопы на фоне необращения больного в клинику и отсутствия адекватного лечения развивается подвывих пальцев стопы в плюснефаланговых суставах. При появлении болевого синдрома в области пораженных суставов всегда следует предполагать развитие в них деформирующего остеоартроза на фоне развившихся подвывихов. На подошвенной поверхности в местах проекций межфаланговых суставов в дальнейшем образуются мозоли в результате постоянного трения со стороны обуви.
Лечение
Складывается из оперативных и неоперативных мероприятий.
Консервативное лечение
На начальных этапах заболевания назначается ношение свободной удобной обуви. На тыльную поверхность стопы накладывается лейкопластырная повязка. Существует также огромное множество различных ортопедических изделий, предназначенных для коррекции начальных проявлений подобного рода деформаций пальцев.
Существуют также методики, направленные на бескровное восстановление нормальной конфигурации межфаланговых суставов, но ввиду весьма низкой эффективности в настоящее время они практически не применяются.
Оперативные методики
Направлены на ликвидацию значительных нарушений подвижности и деформаций в межфаланговых суставах. Наиболее часто применяемой методикой является методика Гомана. Операция заключается в иссечении части головки первой фаланги пораженного пальца.
С целью устранения чрезмерного разгибания и подвывиха в плюснефаланговых суставах используется оперативная методика, разработанная Гохтом. В данном случае, в отличие от предыдущего, иссекается часть основания, а не головки первой фаланги пораженного пальца.
Существует ряд ситуаций, когда оперативное лечение данного пациента противопоказано. При этом лечебные мероприятия должны заключаться в индивидуальном подборе или изготовлении на заказ специальной ортопедической обуви.
При молоткообразно измененных пальцах обувь дополнительно снабжается мягким верхом.
Пяточные шпоры
Являются осложнением длительно текущего плоскостопия. Проявляются костными разрастаниями на пяточной кости, которые формируются в местах, подверженных наибольшим нагрузкам во время ходьбы. Данные образования ухудшают общую картину плоскостопия, так как, сдавливая мягкие ткани стопы, вызывают сильный болевой синдром и приводят к нарушению походки.
Признаки заболевания
Как уже было сказано, пяточные шпоры в первую очередь утяжеляют общее течение основного заболевания. Никаких специфических признаков не наблюдается, симптоматика нарастает постепенно. При развившейся патологии больной предъявляет жалобу непосредственно на наличие костного выроста в области пятки.
Лечение
Только хирургическое. Костные разрастания удаляются.
Профилактика плоскостопия и его осложнений не отличается значительно от таковой при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Мероприятия складываются из следующих действий.
1. Своевременное выявление и адекватное лечение фоновых заболеваний. Проводятся профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости детей рахитом и полиомиелитом. Лечение искривлений позвоночника. Охрана беременных женщин от воздействия различных вредных факторов. При выявлении плоскостопия у ребенка в раннем возрасте необходимо как можно быстрее начинать проведение комплекса лечебных и профилактических мероприятий.
2. Профилактика различных видов травматизма (производственного, уличного, бытового и т. д.). Правильная организация рабочего места. Соблюдение правил техники безопасности на производстве. Для людей, выполняющих работу, связанную с длительным стоянием, необходима правильная организация трудового режима.
3. Для детей младшего возраста из групп риска применяются комплексы лечебной физкультуры, для всех здоровых детей – занятия спортом с соблюдением возрастных норм физических нагрузок.
4. Ношение удобной обуви подходящего размера. Крайне нежелательно, особенно в детском возрасте, ношение туфель на высоком каблуке и особенно на «шпильках». При выявлении плоскостопия назначается специальная ортопедическая обувь.
5. Профилактика осложнений не отличается от профилактики самого плоскостопия.
Прогноз
Для жизни больного всегда благоприятен, однако качество ее в отдельных случаях может быть снижено. Прогноз для трудоспособности почти всегда тоже благоприятный, за исключением исключительно тяжелых случаев заболевания.
Больные плоскостопием не нуждаются в особых мероприятиях по реабилитации. В ряде случаев может быть рекомендована смена рабочего места.
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
При описании такой патологии, как недифференцированная дисплазия соединительной ткани, возникает ряд сложностей; во-первых, потому, что до сих пор среди различных специалистов ведутся споры о существовании самого такого диагноза. Ряд исследователей придерживается мнения о том, что данная патология не является самостоятельной, но всегда укладывается в структуру того или иного заболевания, чаще всего наследственной природы. Некоторыми же авторами заболевание выделяется в самостоятельную нозологическую единицу. Во-вторых, клиника недифференцированной дисплазии соединительной ткани весьма многообразна и неспецифична, выражается в поражении самых различных органов и систем, поэтому диагностика подчас бывает очень сложна.
До сих пор не установлено достоверных критериев, которые могли бы быть использованы в постановке диагноза. Все это значительно усложняет диагностический поиск, а порой делает его невозможным. Однако большинство исследователей признают самостоятельное существование такого заболевания, поэтому рассмотрение его в данном разделе целесообразно.
ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
Однозначно, практически единственной причиной развития данной патологии является наследственная. Хотя первые признаки могут выявляться в довольно позднем возрасте, чаще всего в период полового созревания, когда происходят быстрый рост и перестройка организма и всех его систем (соединительной ткани особенно), все же точно установлен врожденный характер заболевания. Изменения в костях, суставно-связочном аппарате и соединительнотканных структурах внутренних органов выявляются еще в период новорожденности. В последующем же, когда все более усиливаются механические нагрузки на опорно-двигательный аппарат, выявляются осложнения, связанные с деформацией тех или иных структур. Намного в более ранние периоды обнаруживаются изменения со стороны различных внутренних органов в виде малых аномалий развития. Эти изменения клинически проявляются в нарушении функций тех или иных систем при развитии некоторой декомпенсации. Довольно часто вместе с тем они оказываются совершенно случайной находкой во время профилактических осмотров. Однако, как правило, в этом случае диагностируется не нарушение развития соединительной ткани в целом, а патология конкретного органа или системы.
Наследственная природа патологии подтверждается рядом факторов.
1. Часто патология действительно входит в состав различных наследственных синдромов (например, достаточно часто встречаемый в популяции синдром Марфана).
2. Довольно распространены семейные формы заболевания. При наличии данной патологии у одного из членов семьи возрастает риск ее появления у ближних родственников.
3. Выявляемые при патологии структурные изменения со стороны соединительной ткани имеют достаточно четкую генетическую детерминацию. Соответствующие гены можно выявить при биохимических методах исследования. Однако в клинической практике такие методики не применяются ввиду нецелесообразности.
Причиной рождения ребенка с наличием данной патологии является либо мутация генома на уровне половых клеток и эмбриона, либо передача дефектного гена от родителей. Немаловажное значение имеет также и действие различных вредных факторов на организм беременной матери в период внутриутробного развития.
Генетическая природа заболевания отнюдь не исключает значения внешних факторов. Однако они играют больше производящую, нежели причинную роль и приводят к развитию вторичных изменений.
Наибольшее значение имеют следующие виды внешнего воздействия.
1. Постоянные и значительные физические нагрузки, что особенно актуально в отношении опорно-двигательного аппарата, и в частности позвоночного столба. Нарушения нормального формирования соединительной ткани в сочетании с механическим фактором приводят к таким нарушениям, как различные искривления позвоночника, раннее развитие остеохондроза, дисковые грыжи.
2. Длительное неподвижное положение тела в неудобной позе. В этом случае также страдает позвоночный столб.
3. Травмы. На фоне травматизма у людей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани чаще впоследствии развиваются изменения в виде деформирующих остеоартрозов, грыж межпозвонковых дисков.
4. Инфекционные процессы. Наибольшее значение данный фактор имеет по отношению к внутренним органам. При фиксации возбудителей в патологически измененных органах инфекция протекает более длительно, с большей силой, часто приобретает тенденции к хроническому течению. Развиваются такие заболевания, как хронический ринит, ларингит, фарингит, бронхит (у взрослых людей), пиелонефрит, цистит. Нередко измененная соединительная ткань поражается инфекционным или аутоиммунным процессом, и на этой почве развиваются различные ревматические заболевания.
Основное вещество соединительной ткани – коллаген. По-видимому, именно с нарушением его нормальной структуры и связано развитие патологии.
Следует отметить и то, что не исключена аутоиммунная природа заболевания. Это подтверждается тем, что у таких больных детей часто развивается так называемый ювенильный ревматоидный артрит, о котором отдельно будет сказано ниже.
Из всего вышесказанного можно сделать вывод о большом многообразии клинических проявлений патологии, что наряду с не до конца изученной этиологией делает ее выявление в клинике весьма затруднительным. Кроме того, ввиду системности поражения и отсутствия четкого очага патологии совсем не существует этиологических методов лечения. Лечебные мероприятия могут носить лишь патогенетический и симптоматический характер.
ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В основе патологии, как уже отмечалось, лежит генерализованная аномалия развития соединительнотканных структур организма. Соответственно, заболевание может проявляться двояко: в виде признаков поражения опорно-двигательного аппарата либо в виде симптоматики со стороны внутренних органов.
Признаки поражения опорно-двигательного аппарата
Все являются неспецифическими. Это такие вторичные изменения, как нарушения осанки, сопутствующие аномалии развития (незаращение дужек позвонков, спинномозговые грыжи), искривления конечностей Х– или О-образного характера, раннее развитие остеохондроза позвоночника, дисковых грыж, деформирующего остеоартроза. Со стороны черепа часто выявляется гидроцефально-гипертензивный синдром. У таких детей характерно наличие плоскостопия, ранних деформаций пальцев стопы. Вообще такие больные выглядят характерно: их телосложение астеническое, так называемое марфаноподобное (от термина «синдром Марфана»). Конечности по сравнению с туловищем имеют большую длину. Грудная клетка длинная и узкая. Ребра имеют более наклонное положение, межреберные промежутки слабо выражены. Над– и подключичные ямки определяются отчетливо. Лопатки крыловидно отстоят от туловища. Визуально сразу бывает заметно искривление позвоночного столба. Пальцы у таких детей тонкие и длинные.
Положителен ряд так называемых тестов на арахнодактилию. Если попросить ребенка обхватить средним и большим пальцем своей руки запястье другой, то он может сделать это свободно, причем между пальцами и запястьем даже остается свободный промежуток.
Искривления позвоночника
Все нарушения осанки, в основе которых лежит недифференцированная дисплазия соединительной ткани, относят к врожденным. Чаще всего основной причиной деформаций являются аномалии развития и дисплазии на уровне шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночного столба. Причинами постепенного развития искривления служат несостоятельность связочно-суставного аппарата позвоночных сегментов, слабость мышц спины. В итоге обычные ежедневные механические нагрузки становятся для такого позвоночника чрезмерными, развиваются деформации, которые у нормальных людей могут произойти лишь при значительно более сильном воздействии. Некоторые авторы склонны относить все деформации позвоночника в результате недифференцированной дисплазии к разделу патологий, именуемых термином «идиопатический сколиоз», т. е. такой, точная причина развития которого неясна. Однако подобное отождествление далеко не всегда бывает оправданным, так как среди причин идиопатического сколиоза рассматривают не только аномалии развития соединительнотканных структур, но и такие факторы, как сопутствующие патологические изменения в организме, расстройства иннервации и трофики позвоночных сегментов и мышечных структур в результате роста ребенка, остеопороз позвонков. Чаще всего идиопатический сколиоз развивается в возрасте 10–12 лет.
Однако сколиотические изменения позвоночника при этом заболевании могут иметь отчасти и статический характер, т. е. развиваться в результате нарушений со стороны нижних конечностей, чаще всего плоскостопия, о чем будет сказано ниже.
Расщепление дужек позвонков и спинномозговые грыжи достаточно полно рассмотрены в других разделах главы, поэтому здесь мы на них останавливаться подробно не будем. Отметим лишь несколько наиболее важных моментов. Вообще заращение всех очагов окостенения в теле позвонка происходит к 3 годам жизни. В редких случаях оно может продолжаться значительно дольше – до 12 лет. Незаращение наблюдается при аномалиях развития и может быть полным либо частичным. Причинами являются различные пороки развития спинномозговой трубки на разных этапах внутриутробного развития. Механизм развития неясен. Скрытая спинномозговая грыжа длительное время может никак себя не проявлять, а в дальнейшем выражаться в виде болей (например, в поясничной области, по типу радикулита). Под термином «рахишизис» понимают одновременное незаращение тела и дужки позвонка, чаще всего в поясничной области. Следует отметить, что данная патология в свою очередь часто приводит к развитию в дальнейшем сколиоза.
При недифференцированной дисплазии соединительной ткани таким больным всегда угрожает развитие в раннем возрасте таких осложнений, как остеохондроз позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков. Являясь не производящим, но более предрасполагающим фактором, рассматриваемая патология как бы делает позвоночник намного более и быстрее уязвимым к неблагоприятным факторам внешней среды. Не исключено, что поражение этими двумя дегенеративными заболеваниями в последние годы все более молодого возраста связано напрямую именно с увеличением частоты случаев недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ
Данное заболевание также представляет собой весьма актуальную проблему, так как весьма распространено в популяции человека. Причины развития заболевания неясны. Как и при дисплазиях соединительной ткани, большое значение имеет генетическая предрасположенность. Генетическим маркером является ген белка главного комплекса гистосовместимости НLА В27. Чаще всего поражаются следующие суставы: межпозвонковые, реберно-позвоночные, крестцово-подвздошные. Частота распространенности среди мужчин больше. Заболевание развивается в возрасте до 40 лет.
СИМПТОМАТИКА
Основными симптомами деформирующего остеоартроза являются следующие.
1. Боль в поясничной области позвоночного столба, в крестцово-подвздошных суставах, постоянная, сильнее во второй половине ночи и утром. Уменьшается во второй половине дня, при «расшатывании» суставов.
2. Боли в области ягодиц, причиной которых является поражение крестцово-подвздошных суставов. Для боли характерен перемежающийся характер, когда она возникает то справа, то слева.
3. Ощущение скованности, затруднения подвижности в поясничном отделе позвоночника. Данное ощущение усиливается к утру и проходит в течение дня, после физических нагрузок и упражнений.
4. Если в процесс вовлекаются реберно-позвоночные суставы, то появляются боли в области грудной клетки. Боли возникают по типу межреберной невралгии и усиливаются при кашле и неловких движениях.
5. Скованность и напряжение в мышцах спины.
6. Уменьшение нормальной кривизны поясничного лордоза.
Кроме клинических признаков, в диагностике заболевания помогают лабораторные методы исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, мочевая кислота, СРП), исследование крови на РФ, рентгенографическое исследование поясничного, крестцового, грудного отделов позвоночника. Важным и наиболее достоверным исследованием является определение в крови антигена В 27 системы гистосовместимости HLA. Помогает также сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений. Данное заболевание также в последнее время имеет тенденцию к поражению людей все более молодого возраста. Однако характерен тот факт, что дети младше 6 лет никогда не болеют.
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
На первое место со стороны органов сердечно-сосудистой системы выступают различные, чаще всего врожденные пороки со стороны клапанов сердца. Наиболее часто встречаемыми патологиями являются пролапс митрального клапана и недоразвитие клапанных хорд той же локализации.
Пролапс митрального клапана относят к так называемым малым аномалиям развития. Наличие данного порока в структуре недифференцированной дисплазии соединительной ткани обусловлено тем, что в структуре клапанной стенки значительно развита соединительнотканная основа по сравнению с другими отделами сердца. Пролапс заключается в буквальном смысле в прогибании митрального клапана во время фазы сокращения желудочков и выброса крови в аорту и легочный ствол. При этом незначительная часть крови забрасывается в левое предсердие, особенно если при этом имеется сопутствующая патология в виде недостаточности клапанного аппарата.
Клинические проявления
При общем осмотре и выяснении жалоб больного патология может никаким образом себя не проявлять, поэтому часто в условиях поликлиники данная патология не диагностируется.
Иногда такие дети могут предъявлять жалобы на низкие физические показатели, быструю утомляемость, обычные для сверстников физические нагрузки вызывают у них затруднения, появляются одышка, сердцебиение. Понятно, что такие проявления являются далеко не специфическими и часто могут увести мысль врача совсем в ином направлении.
Несколько более богатые данные можно получить при выслушивании грудной клетки. В области верхушки сердца почти всегда достаточно четко выслушивается характерный звук, носящий название «диастолический щелчок». Появление этого звука связано с возвращением пролабированных створок клапана в первоначальное положение при расслаблении миокарда. Однако данные изменения встречаются не у всех больных и не всегда четко указывают на данную патологию.
Наиболее достоверным и информативным методом исследования при пролапсе митрального клапана является проведение УЗИ сердца, на котором достаточно четко визуализируются характерные изменения клапана.
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ
Практически отсутствуют. Иногда проявлением патологии могут выступать частые и длительно текущие респираторные инфекции в виде бронхитов и пневмоний.
Изменения со стороны органов мочевыделительной системы также весьма разнообразны и неспецифичны. Могут присутствовать в клинике в виде вторичных пиелонефритов, дисфункций сфинктерного аппарата, циститов. Как понятно из вышеперечисленного, данные изменения проявляются вторично присоединившимися инфекционными процессами.
Вторичный пиелонефрит – такая разновидность пиелонефрита, которая имеет своей причиной различные врожденные аномалии почечнолоханочной системы и мочеточников. Чаще всего в основе заболевания лежат аномалии в виде перетяжек мочеточников и патологии той их части, которая располагается в стенке мочевого пузыря. В итоге создаются благоприятные условия для застоя мочи и фиксации патогенных микроорганизмов.
При дисфункциях сфинктерного аппарата, которые могут локализоваться на мочеточниковом или уретральном уровне, характерным в клинической картине является расстройство мочеиспускания. Наиболее информативным является исследование скорости потока мочи.
Цистит также является вторичным инфекционным осложнением. Причина развития также чаще всего кроется в дисфункциях сфинктеров и врожденных аномалиях развития.
Намного реже встречаются более грубые аномалии со стороны почек в виде порочного хода почечных артерий, поликистоза почек, аномалий в виде удвоения, подковообразной и S-образной почки. Данные пороки развития в ряде случаев требуют оперативных методов лечения.
Изменения со стороны органов зрения
Весьма часто присутствуют в клинике. Связаны с нарушением нормального зрения, причинами которого могут быть аномалии хрусталика в виде подвывихов (что, надо отметить, также часто встречается при уже неоднократно упоминавшемся синдроме Марфана), слабости связочного аппарата и реснитчатых мышц, принимающих участие в изменении кривизны хрусталика при рассматривании дальних и приближенных предметов.
Таковы наиболее часто встречаемые аномалии развития и осложнения со стороны внутренних органов, имеющие место при недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Вполне понятно, что при наличии одного и даже двух из этих признаков диагноз недифференцированной дисплазии невозможен. Необходимым для диагностики в клинике условием является наличие сочетанного множественного поражения внутренних органов и опорно-двигательной системы.
ЛЕЧЕНИЕ
Как уже упоминалось в данной главе, четкого этиологического подхода в терапии недифференцированной дисплазии соединительной ткани не существует и на данный момент не может существовать. Лечение осуществляется лишь в отношении конкретных осложнений, которые рассмотрены в качестве отдельных нозологических единиц в других разделах главы.
Однако возможно проведение ряда общих мероприятий.
1. Применение препаратов кальция и коллагена с целью укрепления опорно-двигательного аппарата. Но стоит отметить, что данные препараты должны назначаться лишь врачом по показаниям после тщательного всестороннего обследования, так как, например, препараты кальция при их нерациональном применении могут приводить к кальцификации органов и нарушению их нормальных функций.
2. Применение витаминных препаратов для улучшения микроциркуляции. Хорошим и распространенным средством, например, является L-карнитин.
3. Применение адаптогенов растительного происхождения – алоэ, элеутерококк, аралия.
4. Применение ноотропных препаратов при таких осложнениях, как гипертензивно-гидроцефальный синдром.
В ряде случаев, при наличии грубых аномалий развития, определяются показания для оперативных вмешательств.
Не следует, однако, считать поиски методов терапии недифференцированной дисплазии соединительной ткани бесперспективными. В настоящее время в развитых странах ведутся разработки консервативных методов лечения на генетическом уровне, однако когда они будут внедрены в практику и насколько доступными для населения станут в экономическом отношении, сказать весьма сложно.
Методы профилактики заключаются в профилактике осложнений и рассмотрены в соответствующих разделах руководства.
В реабилитации такие больные практически не нуждаются. Следует только лишь избегать работы, связанной с большими нагрузками на опорно-двигательный аппарат и пораженные внутренние органы. Предпочтительным видом спорта является занятие плаванием.
НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
Головная боль – одна из самых частых причин, по которой люди обращаются к доктору любой специальности. Согласно статистическим подсчетам частота обращений к доктору при головных болях различного происхождения колеблется от 60 до 300 на 1000 человек. Проблема болей в голове является полидисциплинарной медицинской проблемой, так как эта боль может являться не только признаком патологических процессов, локализующихся в области черепа (которые также имеют разнообразную этиологическую природу – опухолевую, сосудистую, воспалительную и т. д.), но и ярким проявлением многих других заболеваний.
Головная боль из-за поражения шейного отдела позвоночного столба наблюдается в 45–65 % случаев. Преобладание головной боли шейного происхождения большинство медиков связывают с процессами технократизации и урбанизации. Преобладание боли шейного происхождения у городского населения часто связано с более выраженными эмоциональными и статико-динамическими перегрузками, излишним весом по сравнению с таковыми у жителей сельской местности. Первые признаки такой головной боли могут возникать при незначительных биомеханических изменениях из-за раздражения позвоночного нерва (симпатического). Раздражение симпатического позвоночного нерва часто приводит к появлению резкой болезненности в одной половине головы, изредка с тошнотой и рвотой.
Очень часто шейная головная боль возникает по причине нарушения венозного оттока из черепной коробки из-за компрессии вен в позвоночном канале. Головной мозг разбухает, увеличивается в объеме, придавливает к черепной коробке твердую мозговую оболочку, где располагается большое количество болевых нервных окончаний. Начинается распространенная головная боль часто такой силы, что невозможно терпеть, с тошнотой и даже рвотой.
От первого нервного корешка исходит затылочный нерв, иннервирующий с каждой стороны соответствующую половину головы. При биомеханических патологиях в соединении черепа с I шейным позвонком часто появляется сильная головная боль в проекции выхода затылочного нерва с распространением по одной из сторон головы (головная боль напряжения).
Научно доказано, что нервные волокна от спинального узла II шейного позвонка идут прямо к стволу головного мозга. Это объясняет образование дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств на фоне пика головной боли.
Эффективность применения лечебных движений или поз на расслабление мышц в лечении болезней, причиной которых являются биомеханические, функциональные трансформации в позвоночном столбе (в том числе шейной головной боли), в настоящее время не вызывает ни малейшего сомнения.
Степень нагрузки, сжимающей два соседних позвонка, в большой степени определяется положением тела. Наименьшей компрессия бывает, когда тело находится лежа, т. е. в горизонтальном положении. В положении стоя давление между позвонками значительно увеличивается. В нижнем отделе позвоночника оно в 4 раза больше, когда человек стоит, чем когда он находится в лежачем положение. Суммарная величина давления в такой ситуации равна общей массе верхнего отдела тела.
Распределение внутридискового давления у человека, делающего работу в положении сидя или при незначительном сгибании туловища, показывает, что задние отделы дисков оказываются немного более разгруженными, нежели передние.
При наклоне вперед из положения стоя суммарная нагрузка возрастает в несколько раз, что объясняется эффектом рычага, образуемого между той частью туловища, которая наклоняется вперед, и собственно телом позвонка. Такой эффект приводит к тому, что давление между двумя соседними позвонками в нижней части поясничного отдела позвоночного столба при наклоне в 2,5 раза больше по отношению к тому, когда человек стоит прямо, и в 10 раз больше, чем когда просто лежит.
Такое же сильное давление между двумя соседними позвонками образуется, когда человек сидит, наклонившись вперед, не опираясь на руки. Если же человек опирается на руки, положив их на спинку стула или на стол, нагрузка на верхнюю часть туловища весьма уменьшается, тем самым снижается компрессия позвонков.
Давление между двумя соседними позвонками увеличивается, когда человек поднимает какой-либо предмет, наклонившись вперед на прямых ногах. В этом случае давление на межпозвонковый диск может достигать нескольких сотен килограммов.
При вытяжении позвоночного столба (например, когда человек висит на руках без опоры под ногами) давление становится меньше, чем даже в положении лежа. При этом в межпозвонковом диске может развиваться даже растяжение. Данный способ иногда применяется при лечении некоторых заболеваний позвоночника.
На шейные позвонки оказывает давление тяжесть головы. Даже руки оказывают нагрузку на шейный отдел позвоночника, поскольку мышцы плечевого пояса, поднимающие верхние конечности вверх, присоединяются к задней стороне шеи и головы. При поднятии верхних конечностей происходит сокращение мышц, что приводит к увеличению нагрузки на позвонки.
Большинство работников умственного труда непроизвольно втягивают шею, что способствует дополнительной нагрузке на эти позвонки. Большим нагрузкам подвергается шейный отдел позвоночника при работе с поднятыми вверх руками (например, при развешивании белья, мытье окон), особенно если при этом в руках находятся тяжелые предметы.
При наклоне головы вниз в сидячем положении нагрузка на шейные позвонки будет за счет эффекта рычага во много раз больше, чем если сидеть, подняв голову вверх. Для фиксирования головы в наклонном положении нужно напрягать мышцы шеи. Удерживая такую позу некоторое время, можно почувствовать ноющую боль в затылке из-за перенапряжения мышц.
Особенно высокой нагрузке шейные позвонки подвергаются при длительной работе с поднятыми вверх головой и руками (например, у преподавателей при длительной работе у доски).
Большинство людей, занимающихся подобного вида деятельностью, страдают от периодически возникающей головной боли и боли в затылке.
Многие полагают, что в стоячем положении человек опирается на стопы. На самом же деле это не так. При стоянии нагрузка идет только на поперечный и наружный своды стопы. Внутренняя часть стопы, не соприкасающаяся с поверхностью земли, получила название «свод стопы». Главная функция свода стопы – предоставление равновесия при вертикальном положении тела человека.
Несомненно, можно говорить, что патология позвоночника начинается со стоп. Влияние урбанизации и современной цивилизации (каждодневный контакт с жесткими поверхностями тротуаров, плохая обувь, вызывающая смещение костей стопы и растяжение связок) привело к тому, что до 75 % людей земного шара страдают плоскостопием.
Каждый человек создан природой как гармоничное существо, при этом большое значение имеет симметрия левой и правой половин тела. Малейшая неравномерность в этой симметрии – и затрагивается позвоночный столб. Неравномерность сводов правой и левой стоп, смещение таза, который должен стоять симметрично из-за вертикального положения тела в пространстве, различная длина ног приводят к тому, что возникает компенсаторное искривление в сторону в поясничном отделе позвоночного столба, т. е. со временем формируется сколиотическая болезнь.
Хождение босиком – один из самых эффективных методов укрепления всех тканей стопы. Наиболее полезно ходить по песку, который подстраивается под все формы свода и подошвы стопы. Если такой возможности нет, то желательно утром после сна и вечером после работы ходить дома босиком.
На стопе присутствуют активные точки, стимулирующие работу внутренних органов и тканей человеческого организма.
ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (ИШИАС)
Причинами возникновения данной патологии могут стать как переохлаждение (общее или местное), так и различные изменения позвоночного столба (спондилез, остеохондроз, деформация межпозвоночных дисков). Ишиас проявляется болезненностью в пояснично-крестцовой области, ягодице, иррадиирующей по задней поверхности бедра, голени, стопе. Для предупреждения болей, возникающих даже при незначительном физическом напряжении, верхняя часть тела принимает наиболее комфортное положение, несколько смещаясь вбок или вперед. Седалищный нерв является самым крупным нервом в нашем организме. Этот нерв берет свое начало на пяти разных уровнях спинного мозга в поясничном отделе позвоночного столба, несущем на себе основную нагрузку, а завершается в мелких нервных окончаниях, расположенных в различных частях нижних конечностей. Соответственно, при поражении позвоночника на этом уровне могут появляться различные неприятные ощущения и боли, начиная от поясницы и заканчивая пальцами ног. Ишиас – это болезнь, а точнее, воспаление седалищного нерва. Боль при ишиасе и защемлении седалищного нерва бывает всевозможной, в зависимости от места и характера поражения нерва. Чаще всего возникает односторонний ишиас, т. е. болевые ощущения проявляются лишь в одной ноге. Первоначально боль локализуется в пояснице, далее смещается вниз от бедра к колену, в ступни и пальцы. Бывают случаи, когда боль в пояснице не отмечается, при этом боли в ногах проявляются особенно остро. Воспаление седалищного нерва обычно выражается в чувстве жжения, простреливания, ощущении иголок в конечностях, «гусиной коже» и онемении. Длительность проявления и характер болевых ощущений достаточно многообразны: нередки переходы от острых приступов различной локализации до полного стихания болевого процесса. Боль при ишиасе бывает такой сильной, что больной не может спать или стоять, сидеть, ходить, поворачиваться или наклоняться.
СВЯЗЬ ПОЗВОНОЧНИКА И МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
К мочевыделительной системе относят мочеточники и почки, мочевой пузырь, а также мочеиспускательный канал. Почки – это парный орган, главными функциями которого являются фильтрация крови и выделение из организма человека продуктов обмена. От каждой почки к мочевому пузырю идет мочевыводящий канал (мочеточник) длиной приблизительно 27–30 см. Мочевой пузырь располагается в проекции малого таза. Главная его функция – накопление и выведение мочи. Из мочевого пузыря выходит мочеиспускательный канал (уретра), длина которого у лиц мужского пола – 18–20 см. У женщин он намного короче (3–4 см), поэтому больше предрасположен к воспалению.
Стенка мочевого пузыря представлена тремя оболочками: слизистой, мышечной и соединительнотканной. Мышечная ткань, выполняющая функцию выведения мочи (детрузор), состоит в свою очередь из трех слоев: наружного, внутреннего (продольного), а между ними – кругового, в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала формирующего внутренний сфинктер мочевого пузыря.
При акте мочеиспускания внутренний сфинктер может расслабиться только при сокращении детрузора. При этом мочеиспускательный канал под действием вклиненных в него круговых волокон укорачивается, что соответственно приводит к пассивному раскрытию внутреннего сфинктера. Уретра заканчивается наружным сфинктером, который состоит из поперечно-полосатой мускулатуры промежности. Его раскрытие подчиняется сознательному управлению.
Иннервация мочевого пузыря
Нервная регуляция акта опорожнения мочевого пузыря осуществляется за счет влияния вегетативной (парасимпатической и симпатической) и соматической нервной системы.
Симпатические клетки, которые иннервируют пузырь, находятся около позвоночника на уровне L1-L2 сегментов спинного мозга. Под влиянием симпатических нервов детрузор расслабляется, а внутренний сфинктер сокращается (способствует наполнению мочевого пузыря).
Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется от позвоночника на уровне копчиковых сегментов S2-S4 спинного мозга. Под ее действием детрузор сокращается, а внутренний сфинктер расслабляется (способствует мочевыделению).
Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается в позвоночном канале на уровне S2-S4 и активируется через двигательные парасимпатические волокна.
Произвольный (сознательный) компонент акта мочеиспускания регулируется с помощью соматической иннервации (уровень S2-S4) и включает в себя управление наружным сфинктером и вспомогательными мышцами (мышцами диафрагмы, живота, таза).
Нейрогенный мочевой пузырь. Его типы при повреждении спинного мозга
Нейрогенным называют мочевой пузырь, функция которого была трансформирована определенной патологией его иннервации, что может быть следствием разрыва проводящих путей, которые осуществляют связь спинного мозга с контролирующими центрами в головном мозге. При спинномозговой травме функция мочевого пузыря зависит от уровня и степени травмы спинного мозга, от времени, которое прошло после повреждения.
В момент спинального шока (во время механического повреждения) мочевой пузырь отличается вялостью и отсутствием рефлексов, а сфинктер спазмирован (максимально сокращен). Пузырь не реагирует на различные виды раздражителей, детрузор не сокращается при повышении объема мочевого пузыря, моча скапливается и растягивает стенки пузыря. В этом случае необходимо применение катетера, так как присутствует риск развития острой задержки мочи.
После окончания фазы спинального шока при травме позвоночника и повреждении спинного мозга выше центров сегментарной иннервации мочевого пузыря (S2-S4, L1-L2) его рефлекторная активность возобновляется за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров. Поскольку сам рефлекс не нарушен, вырабатывается автоматизм мочевого пузыря. По мере его растяжения от накопленной мочи возникают должные раздражения рецепторов растяжения, которые в свою очередь возбуждают парасимпатические нейроны, иннервирующие детрузор. Возникают непроизвольное напряжение детрузора и атрофия сфинктеров. Моча опорожняется непроизвольно. Объем мочевого пузыря может немного уменьшиться, но образуемое детрузором давление становится достаточным для мочеиспускания. Чувство наполнения мочевого пузыря и позыв к акту мочеиспускания часто отсутствуют. В этом случае наблюдается периодическое недержание мочи при постоянной остаточной моче в пузыре.
Легкая степень периодического недержания мочи выражается императивными позывами к мочеиспусканию. В этих случаях при наличии позыва присутствует неспособность надолго удерживать мочу. Это чаще всего случается при неполном перерыве спинного мозга.
При травме парасимпатической иннервации мочевого пузыря (S2-S4) и соответствующих корешков нарушается акт рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Детрузор не сокращается, внутренний сфинктер закрыт под действием симпатической иннервации сегментов L1-L2. Мочевой пузырь наполняется, в то время как рефлекс не срабатывает. Если мочевой пузырь сильно переполнен, в результате механического растяжения внутреннего сфинктера моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает наружу. При этом большое количество мочи остается в пузыре. Такой вид патологии врачи называют парадоксальным недержанием мочи, или вялым мочевым пузырем.
При травмах спинного мозга, которые приводят к нарушениям симпатической иннервации (сегменты L1-L2), может наблюдаться истинное недержание мочи. В этих случаях становится невозможным удерживать мочу. Она не накапливается в мочевом пузыре, а постоянно выделяется по каплям.
ПОЗВОНОЧНИК И БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
По данным медицинских исследований у 70 % больных, приходящих впервые к кардиологу с такими симптомами, как изменения ритма или боли в сердце, выявляются нарушения верхнего отдела позвоночника. При регистрации электрокардиограммы с нагрузкой и функциональными пробами сердце часто оказывается в норме.
Для таких болей в области сердца из-за статико-динамических видоизменений в верхнегрудном и шейном отделах позвоночного столба характерна внезапная боль, чаще за грудиной, иррадиирующая в левую руку и лопатку, а часто в область эпигастрия. При этом больные предъявляют жалобы на чувство сдавления и неудобства за грудиной. Также могут возникать нарушения в виде икоты, рвоты, запоров, метеоризма.
Боль в области сердца при заболеваниях позвоночного столба (спондилогенная кардиопатия) и боль при ишемической болезни сердца очень сходны между собой. Врачи полагают, что боль при стенокардии, связанной с ишемической болезнью сердца, бывает более приступообразной, чем при спондилогенной кардиопатии. Болевые приступы при спондилогенной кардиопатии более длительны. Очень важно, что при истинной стенокардии боли чаще всего появляются при физических нагрузках (например, при ходьбе по лестнице), а боли при спондилогенной кардиопатии – от неудобного положения, при компрессии корешков спинного мозга (например, в постели).
Утверждение, что изменения в позвоночнике могут провоцировать ишемию миокарда, до сих пор не подтверждено, однако непрерывно возникающие рефлекторные изменения в двигательных сегментах верхнегрудного и шейного отделов позвоночника при инфаркте и ишемии миокарда поддерживают со своей стороны болевой спондилогенный кардиопатический синдром.
При спондилогенных кардиопатиях выделяют функциональные блокады (функциональные ограничения подвижности) в области головных суставов и в шейно-грудном переходе, в двигательных участках грудного отдела позвоночного столба, болезненность в проекции III–V ребер слева, редко I ребра с болевой подключичной точкой, гиперчувствительность и напряжение лестничных, грудных и трапециевидных мышц. Некоторые доктора полагают, что необходимо проводить мануальную терапию независимо от того, связаны ли они чисто спондилогенной кардиопатией или являются следствием ишемической болезни сердца. Если найдены изменения позвоночника, то следует подходить к ним так, как этого требует терапия опорно-двигательной системы: исследовать ключевые точки и лечить их, даже если боль не исходит непосредственно из них.
Нужно помнить, что обострение заболевания грудного или шейного отделов позвоночного столба может быть причиной спазма коронарных артерий при коронарной патологии. Если возник первичный спазм коронарных артерий, то могут появляться болевые ощущения в надлежащем двигательном сегменте нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночного столба. При ишемической болезни сердца и стенокардии всегда имеется спондилогенная составляющая.
При длительных нестихающих и некупирующихся болях в позвоночнике всегда с течением времени развивается спазм коронарных артерий сердца.
Распространенные тесты с использованием средств для снятия болей в сердце (нитроглицерина и других препаратов) для дифференциальной диагностики коронарного и спондилогенного заболевания не дают должного результата.
По данным медицинских исследований у людей с заболеваниями позвоночника так же, как и у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при приеме кардиологических препаратов происходит значительное снижение болевых ощущений. Распознавание нельзя проводить на основании, что лишь локализованный болевой синдром в противопоставление «разлитому» соответствует изменениям со стороны позвоночника. Лишь определение конкретной болевой точки с возникновением болевого распространения при надавливании символизирует, что данные клинические проявления связаны с заболеванием позвоночного столба.
СВЯЗЬ ПОЗВОНОЧНИКА И ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Травма спинного мозга и позвоночника влияет на мужскую сексуальность как психологически, так и физически. Степень этого влияния во многом зависит от уровня и типа травмы. У мужчин может произойти нарушение сексуальной активности, развитие бесплодия. Лица мужского пола также переживают эмоциональные потрясения, которые могут повлиять на сексуальную активность. Все эти вопросы касаются как мужчины со спинномозговыми травмами и травмами позвоночного столба, так и его партнерши.
Физические видоизменения проявляются в виде нарушения эрекции.
В норме бывает эрекция двух типов.
Первый тип – психогенная эрекция, это результат сексуальных мыслей, возбуждающих слуховых или зрительных стимулов. Мозг посылает эти сигналы по проводящим путям спинного мозга до уровня Т10-L2, откуда возбуждение передается в пенис, вызывая эрекцию. При поражении спинного мозга способность к психогенной эрекции зависит от степени тяжести повреждения и его уровня. Обычно при частичной травме спинного мозга (когда не затронуты элементы движений и (или) чувствительности в зонах иннервации ниже уровня повреждения) на низком уровне сохранность психогенной эрекции более вероятна, чем при более высоком повреждении. При полном перерыве спинного мозга способность к психогенной эрекции более низка.
Второй тип эрекции – это рефлекторный тип. Такой тип возникает при прямом физическом контакте с пенисом или другими эрогенными зонами, такими как уши, шея или соски. Рефлекторная эрекция непроизвольна и может возникать без возбуждающих или сексуальных мыслей. Нервные центры, которые управляют способностью к рефлекторной эрекции, находятся в крестцовых сегментах (S2-S4) спинного мозга. Большинство лиц мужского пола с повреждением спинного мозга способны к рефлекторной эрекции при физической стимуляции, если сегменты S2-S4 или нервные корешки, отходящие от них, не затронуты.
Многие мужчины с травмой позвоночника способны к эрекции, но она не всегда бывает достаточно полной и длительной для полноценного полового акта. Такое состояние носит название эректильной дисфункции. Существуют различные методики лечения и вспомогательные приспособления для коррекции эректильной дисфункции. В каждом конкретном случае эректильной дисфункции при спинномозговой травме важно проконсультироваться с урологом или сексологом.
Мужчины с травмой спинного мозга перед применением любых медикаментов или вспомогательных устройств должны быть тщательно обследованы урологом. Уровень травмы, возможные побочные эффекты и другие медицинские вопросы должны учитываться при выборе метода лечения. Больные со спинномозговой травмой должны быть предупреждены о возможности возникновения во время полового акта автономной дисрефлексии – состояния, которое может угрожать жизни. Признаками автономной дисрефлексии являются головные боли, покраснение лица, резкое повышение АД, заложенность носа и (или) изменения зрения.
ФЕРТИЛЬНОСТЬ (СПОСОБНОСТЬ ИМЕТЬ ДЕТЕЙ)
Главным фактором, влияющим на способность к биологическому отцовству у лиц мужского пола со спинномозговой травмой, является нарушение эякуляции (семяизвержения). Фактически 85 % мужчин с травмой спинного мозга не способны к эякуляции во время полового акта. У многих случается так называемая ретроградная эякуляция, когда сперма не выходит через уретру наружу, а забрасывается в мочевой пузырь, обнаруживаясь затем в моче.
Существует миф о том, что количество спермы со временем после травмы спинного мозга уменьшается. По данным проведенных исследований это не подтверждается и не должно беспокоить лиц мужского пола, которые стремятся к биологическому отцовству. Тем не менее процент активных мужских половых клеток у мужчин с травмой спинного мозга в среднем существенно ниже, чем у здоровых.
ГЛАВА 4. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Классификация повреждений позвоночника по причине травмирования:
1) сдавление (компрессия);
2) форсированное сгибание (разгибание) позвоночника;
3) ушиб (удар);
4) огнестрельные повреждения.
Классификация повреждений позвоночника по месту повреждения:
1) травмы шейного отдела позвоночника;
2) травмы грудного отдела позвоночника;
3) травмы поясничного отдела позвоночника.
Классификация травм позвоночника по характеру травмирования. По характеру повреждения позвоночная травма может быть закрытой или открытой, в зависимости от нарушения целостности кожных покровов мягких тканей на уровне повреждения и, соответственно, риска инфицирования содержимого позвоночного канала. Закрытая травма позвоночника и повреждения спинного мозга могут не соответствовать друг другу по степени тяжести. Так, травма спинного мозга может не сопровождаться нарушением целостности костных структур позвоночного столба и его связочно-суставного аппарата, а также мышечного каркаса: например, может иметь место ушиб позвоночника с тяжелыми неврологическими расстройствами. Травма позвоночного столба, в свою очередь, может быть неосложненной (без нарушения функции спинного мозга и его корешков) и осложненной (наряду с повреждением костных структур имеется повреждение спинного мозга и/или его корешков). Повреждения позвоночного столба определяют ортопедический компонент реабилитационных мероприятий (сохранение опорной функции позвоночника), а повреждение спинного мозга и/или корешков – нейрохирургический компонент (восстановление функций спинного мозга).
Закрытые повреждения позвоночника подразделяют на следующие формы:
1) повреждения дисков, связочного аппарата (растяжение, разрыв);
2) перелом тела позвонков (компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый, линейный);
3) перелом заднего полукольца позвонков (суставных, поперечных или остистых отростков, дужек);
4) вывихи и переломо-вывихи позвонков, сопровождающиеся их деформацией и смещением позвоночного канала;
5) многочисленные повреждения позвоночника, сочетающиеся друг с другом.
Выделяют также «взрывной» перелом тела позвонка, который характеризуется интерпозицией частей травмированного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка; проникающий перелом тела позвонка (характеризуется проникновением фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска и повреждением замыкательной пластинки тела позвонка).
Все закрытые повреждения позвоночника могут быть нестабильными и стабильными. Стабильность обеспечивается целостностью костных и связочных структур, а также межпозвонковых дисков позвоночника. Повреждения на шейном уровне можно считать нестабильными, если имеется смещение смежных пластин тел больше, чем на 6 мм, или присутствует угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков больше 11° (подобная классификация, однако, неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют совершенно другие законы стабильности).
Для определения нестабильных или стабильных повреждений в грудном и поясничном уровнях в настоящее время используют теорию «трехопорной структуры позвоночника», предложенную американским врачом-ортопедом Ф. Денисом в 1981 г., согласно которой позвоночный столб разделен на три опорные структуры – переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относятся передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с диском; к средней опорной структуре – задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре – надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых повреждаются минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Различают абсолютную нестабильность (возникает при переломе тел позвонков с повреждением двух суставных отростков и при вывихах позвонков) и относительную нестабильность (при повреждении тела и одного суставного отростка позвонка). При нестабильной травме в результате нарушения целостности опорных элементов может происходить смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается угрозой компрессии спинного мозга и его судов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника очень важна для будущей лечебной тактики. При нестабильных повреждениях остро встает вопрос о необходимости надежной внешней иммобилизации травмированного отдела позвоночника для предотвращения усугубления деформации позвоночного канала.
Травма шейного, средне– и верхнегрудного отделов позвоночника зачастую сопровождается и травмой спинного мозга; повреждения же позвонков на поясничном уровне приводят к неврологическим осложнениям лишь в 30–70 % случаев.
Закрытые травмы спинного мозга делятся на ушиб, сотрясение и сдавление спинного мозга. Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми проводниковыми и легкими сегментарными нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью исчезают в течение первых 6–7 суток. Ушиб спинного мозга характеризуется формированием как обратимых, так и необратимых изменений. Может наблюдаться морфологический перерыв спинного мозга – анатомический.
Клинически ушиб проявляется симптомами полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Уровень необратимости изменений определяется по мере устранения явлений спинального шока. Различные авторы выделяют различные степени ушиба спинного мозга. Ушиб спинного мозга легкой степени характеризуется симптомами частичного нарушения проводимости, при этом восстановление функций происходит в течение одного месяца; ушиб средней степени проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2–3 месяцев; ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций либо сохранением синдрома полного нарушения проводимости. Сдавление спинного мозга, вызываемое обычно фрагментами связок или дисков, костными отломками позвонков оболочечной или внутримозговой гематомой, отеком, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами частичного либо полного нарушения проводимости. Если при ушибе и сотрясении спинного мозга нужно проводить консервативное лечение, то сдавление спинного мозга является экстренным показанием к устранению компрессии хирургическими или консервативными методами.
Открытые повреждения (неогнестрельные и огнестрельные) по признаку целостности твердой мозговой оболочки делят на непроникающие (твердая мозговая оболочка цела) и проникающие (травмирование твердой мозговой оболочки). Так как твердая мозговая оболочка служит своеобразным барьером, препятствующим проникновению инфекции в спинномозговое пространство, проникающие повреждения сопровождаются высоким риском образования инфекционных осложнений со стороны центральной нервной системы.
Также травмы позвоночника можно разделить на бытовые травмы, полученные во время обыденной жизни человека (падение, чрезмерное сгибание или разгибание и т. д.), и спортивные травмы (травмы ныряльщиков, атлетов, гимнастов и т. д.)
СПОРТИВНЫЕ ТРАВМЫ
Некоторые люди подвержены более высокому риску возникновения травм в спине, обусловленному образом жизни. По понятным причинам у спортсменов чаще развиваются травмы спины и имеется более высокий риск развития хронического болевого синдрома.
При занятиях такими видами спорта, как хоккей, горнолыжный спорт, теннис, футбол, баскетбол, борьба, тяжелая атлетика, спортивная гимнастика, позвоночник подвергается значительным перегрузкам. Причем травмы спины и болевой синдром могут отмечаться как у профессионалов, так и у начинающих спортсменов. По статистике, на травму спины приходится около 5-10 % спортивных травм. Болевой синдром может быть обусловлен как длительным регулярным микротравмированием мягких тканей спины, так и острой травмой.
Зачастую спортсмены неохотно обращаются к врачам, надеясь справиться с болью в спине собственными силами. Кроме того, многие профессионалы не могут на достаточное время снизить уровень спортивной активности и проходить реабилитационную программу из-за боязни потерять квалификацию. Однако занятия многими видами спорта на фоне хронического болевого синдрома после травмы спины нередко приводят к возникновению повторных травм позвоночника. Все это в конечном счете способствует застаиванию процесса, ведущему к потере профессиональных качеств спортсмена и необходимости закончить работу в большом или малом спорте.
Большая часть болевых синдромов спортсменов в спине успешно лечится консервативно. Людям, занимающимся спортом, необходимо в случае появления боли в спине или шее получить профессиональную врачебную консультацию и затем следовать рекомендациям специалиста.
Боль в спине является симптомом различных заболеваний позвоночника и внутренних органов.
РАСТЯЖЕНИЕ МЫШЦ И СВЯЗОК СПИНЫ
Под этим термином подразумевается травма мягких тканей спины. Травмированию могут подвергаться не только связки и мышцы, но и кровеносные сосуды, сухожилия, нервы и кожа в области спины. Травма мягких тканей является наиболее частым повреждением в спортивной медицине. Такой диагноз ставится только после исключения перелома костей, а также других возможных причин развития болевого синдрома. В большинстве случаев боль, обусловленная травмой мягких тканей, склонна к стиханию в течение короткого периода времени. Лечение растяжения мышц и связок спины зачастую консервативное. Оно заключается в физиотерапии, приеме анальгетических препаратов, а также в ограничении физической активности.
СПОНДИЛОЛИЗ И СПОНДИЛОЛИСТОЗ
В настоящее время причины развития спондилолиза не совсем ясны. Большинство врачей считает, что спондилолиз возникает в результате стрессового перелома ножки позвонка в детском возрасте. Огромную роль в развитии спондилолиза играет генетическая предрасположенность в виде несостоятельности костной ткани, формирующей ножки позвонков. Наиболее часто спондилолиз возникает у спортсменов, занимающихся спортом, связанным с частыми переразгибательными движениями в поясничной области (хоккей, гимнастика, футбол). Показано, что у лиц, занимающихся тяжелой атлетикой, также высокая частота развития спондилолиза в результате больших динамических нагрузок на поясничный отдел позвоночника. Спондилолиз не всегда проявляет себя клинически. Боль в области поясницы является наиболее частым симптомом спондилолиза. Болевой синдром может быть следствии нестабильности позвоночного сегмента или компрессии нервных структур. Пациентам с спондилолизом сначала, как правило, проводится консервативная терапия. Прием противовоспалительных препаратов и занятия лечебной физкультурой позволяют купировать боль у большинства пациентов.
Спондилолиз может стать причиной формирования другой патологии, называемой спондилолистозом. Спондилолистоз – это соскальзывание вперед тела верхнего позвонка относительно нижележащего. Необходимо отметить, что большая часть эпизодов спондилолиза не приводит к развитию спондилолистоза. Однако если образуется спондилолистоз, то его выраженность может возрастать со временем, что у части пациентов приводит к формированию выраженного болевого синдрома в поясничной области. Боль в спине при спондилолистозе обусловлена как механическими причинами, связанными с нестабильностью позвоночника, так и со сдавлением нервных корешков в деформированных межпозвонковых отверстиях. Тактика лечения спондилолистоза более агрессивная; часто для коррекции требуется хирургическое вмешательство.
ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
Из-за больших физических нагрузок у спортсменов повышен риск развития грыжи межпозвонкового диска. Межпозвонковый диск – это плоская, круглая прокладка между двумя позвонками. Главными функциями дисков является амортизация ударных нагрузок при движениях и соединение тел позвонков друг с другом. Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках обусловлены снижением уровня воды в пульпозном ядре, а также процессами микротравматизации фиброзного кольца. Микроразрывы фиброзного кольца образуются в результате значительного повышения давления внутри диска. Такое повышение давления может происходить при прыжках, подъеме тяжестей, а также сильных поворотах и наклонах тела. Естественно, что у спортсменов межпозвонковые диски испытывают более высокие нагрузки, что приводит к более быстрому формированию в них дегенеративных изменений.
Грыжа межпозвонкового диска образуется при резком повышении внутридискового давления. В результате происходит разрыв волокон фиброзного кольца и часть пульпозного ядра выходит за пределы диска. Если возникает разрыв полуокружности фиброзного кольца, обращенного в сторону позвоночного канала, то выпуклое вещество пульпозного ядра может привести к сдавлению спинного мозга или нервного корешка. При этом химические вещества, которые содержатся в пульпозном ядре, приводят к раздражению и воспалению спинного мозга, что усугубляет клинические проявления, связанные с его компрессией.
Зачастую грыжа диска образуется в поясничной области. Это связано с тем, что в межпозвонковых дисках поясничной области более высокое давление по сравнению с дисками грудного и шейного отделов позвоночника. При образовании большой грыжи, когда практически все пульпозное ядро выходит за пределы своего пространства и расположено в позвоночном канале, может развиться компрессия многих нервных корешков, образующих конский хвост спинного мозга. Такое состояние сопровождается болью и онемением обеих ног, а также нарушением мочеиспускания и дефекации. Такое осложнение грыжи диска называется синдромом конского хвоста и служит показанием к срочной нейрохирургической операции.
При лечении болей в спине у спортсменов зачастую проводится консервативная терапия, которая включает физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и медикаментозную терапию; может быть рекомендовано ношение корсетного пояса в течение острого периода заболевания. Индивидуально подобранный комплекс физических упражнений занимает важное место в реабилитационной программе спортсмена. Хорошо развитый мышечный корсет позволяет уменьшить нагрузку на позвоночник, снизить риск последующих травм спины. Очень полезны для укрепления мышц спины занятия плаванием и аэробикой.
БЫТОВЫЕ ТРАВМЫ
Специфика травмы позвоночника, спинномозговых повреждений в зависимости от возраста пострадавших
Возрастные анатомические и физиологические особенности позвоночника, а также спинного мозга оказывают огромное влияние на характер травмирования, клинические проявления травмы и выбор тактики лечения при повреждениях позвоночника и спинного мозга. У лиц молодого и пожилого возраста позвоночно-спинномозговая травма бывает значительно реже, чем у взрослых лиц, не достигших старости. Травмы позвоночника и спинного мозга у детей составляют приблизительно 1-10 % от всех спинальных травм. Основными причинами спинальных травм у детей являются дорожно-транспортные происшествия (около 50 %), спортивные травмы составляют приблизительно около 20 % и падение – 10–12 %. В младшем детском возрасте зачастую причиной травмирования позвоночника и спинного мозга являются падение и дорожно-транспортные пешеходные происшествия. Немного чаще травмы спины встречаются у детей с тяжелыми сочетанными повреждениями. Исходя из анатомических и физиологических особенностей организма рационально выделять три группы (по возрасту) больных детского и подросткового возраста со спинально-позвоночной травмой: до 9 лет; 10–14 лет; 15–17 лет. По данным статистики наиболее часто повреждается шейный (40 %), реже грудной (30 %) и поясничный отделы позвоночника. В первой возрастной группе пострадавших, к которой относятся дети до 9 лет, чаще всего травмируется верхний шейный отдел позвоночника. Процент такого травматизма составляет приблизительно 60–70 % от общего количества травм позвоночника. Особенности травмы позвоночника и спинного мозга в детском возрасте обусловливаются особенностями строения головы, туловища и позвоночника: слабостью мышц и связок шеи; большими размерами головы; диспропорцией соотношения массы и размеров туловища и головы; горизонтальной ориентацией межпозвонковых суставов; недостаточностью развития межпозвонковых сочленений; повышенной подвижностью суставов головы и шеи.
Все травмы позвоночника и спинного мозга у лиц детского возраста, по данным рентгенологических исследований, разделяются: на переломы дуг, тел позвонков, переломы со смещением, смещения тел позвонков, а также повреждения без каких-либо рентгенологических изменений (т. е. без отражения на рентгенограмме). Клинически травмы разделяются на повреждения с неврологическим дефицитом и без неврологического дефицита. Особую группу среди пострадавших детского и молодого возраста составляют преимущественно больные с позвоночно-спинальной травмой без каких-либо рентгенологических видоизменений. Чем моложе пострадавшие, тем чаще у них встречаются повреждения спинного мозга, которые рентгенологически никак не проявляются: 42 % – больные в возрасте до 9 лет, 14 % – в возрасте 10–14 лет и 8 % – в возрасте 15–17 лет. Эпизоды неврологических нарушений в спинном мозге без рентгенологических изменений отмечаются у 50 % детей до 9 лет. Это можно объяснить горизонтальным положением суставных поверхностей позвонков, слабо развитым межпозвонковым сочленением, высокой подвижностью и эластичностью суставно-мышечного и связочного аппарата в этом возрасте. Магнитно-резонансная томография показывает морфологические изменения спинного мозга на месте повреждения (кровоизлияния, разрывы и др.). Характерно, что восстановление нарушенных функций позвонков при отсутствии каких-либо изменений на рентгенограмме происходит очень плохо. Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга проводится по общепринятой схеме: сначала изучается анамнез больного, механизм и природа травмы, затем проводят хирургический и неврологический осмотры. После этого – спондилография, миелография, выполняются люмбальная пункция и ликвородинамические пробы, КТ или МРТ. Диагностика основывается на данных собранного анамнеза, осмотра больного и рентгенографии позвоночника. В боковых рентгенограммах отмечается увеличение сустава Крювелье, увеличение толщины околопозвоночных тканей за счет кровоизлияний и отека, деформация верхнего отдела позвоночника характеризует отношение перелома со спинным мозгом.
Переломы Джефферсона у детей бывают очень редко. Стандартными являются переломы зубовидного отростка на месте срастания ядер окостенения зуба и тела аксиса – переломо-эпифизиолиз. При таком переломе зубовидный отросток смещается под углом кпереди.
Лечение применяется консервативное и редко – хирургическое. Проводятся вправления переломов и иммобилизация позвоночника. Из медикаментов используют седативные средства, нейропротекторы, препараты, нормализующие дыхание и гемодинамику, анальгетики. Хирургическое вмешательство, закрытое и открытое вправление вывихов, операции декомпрессии мозга и стабилизации позвоночника осуществляются с учетом особенностей растущего организма.
Спинномозговая травма в пожилом и старческом возрасте встречается гораздо реже. Спецификой такой травмы является то, что степень травмирования позвоночного столба и спинного мозга часто не соответствует силе механического воздействия. Падение или удар средней силы нередко приводят к развитию очень тяжелого повреждения спинного мозга. При этом степень повреждения определяется не только видоизменениями, появляющимися в момент травмы, но и нарушениями, возникающими вторично, связанными прежде всего с расстройством гемодинамики, формирующейся обычно через несколько дней после травмирования.
Механическая травма, которая у молодых людей не вызывает особых патологических изменений позвоночника и спинного мозга, у лиц старческого и пожилого возраста приводит к тяжелой травматизации и инвалидизации. Существуют хронические травмы, вызываемые длительным вынужденным положением, однотипной работы с повышенной нагрузкой на одно плечо.
У людей старческого и пожилого возраста не отмечается такое многообразие клинических форм повреждения позвоночника, которые характерны для лиц молодого и среднего возраста, что объясняется особенностью ритма и образа жизни, а также поведением этой категории людей. Наиболее сложные травмы в старческом и пожилом возрасте возникают преимущественно при автомобильных и железнодорожных катастрофах, падении с велосипеда (мотоцикла), ударах головой с ориентацией травмирующей силы в передне-заднем направлении. Из чего следует: первым обстоятельством, ограничивающим возможность образования многообразных клинических форм травмирования позвоночника у старых и пожилых людей, являются те условия, в которых они живут, их поведение и образ жизни. Следующим обстоятельством, также не менее важным, являются возрастные изменения, которые возникают в позвоночнике пожилого человека.
Анатомо-физиологические особенности организма пожилых людей требуют особого, бережного подхода в плане диагностики и ведения спинальной травмы. Наряду с изменениями, возникающими во всех органах и системах пожилого человека, весьма значительные изменения испытывают костная ткань и суставы. Возрастные изменения в позвоночнике определяются старческим остеопорозом в костных элементах позвоночника, дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках и спондилоартрозом.
Старческий остеопороз является обязательным симптомом старения костей и встречается практически у всех людей старше 65–75 лет. Клинически остеопороз в области позвоночного столба проявляется в виде различных его деформаций. У лиц женского пола – грудным кифозом, а у лиц мужского – выпрямлением поясничного лордоза.
Анатомической характеристикой старческого остеопороза является прогрессирующее перерождение плотного вещества кости в губчатое вследствие нарушения равновесия между процессами образования и разрушения костных элементов. При этом происходит истончение и количественное снижение костных балок в губчатой кости. Уровень истончения кортикальной кости, а также количественное уменьшение костных балок доходят до таких пределов, что образуются целые территории, лишенные костных элементов, возрастает количество ячеек губчатого вещества и снижается функция костных силовых линии. Все эти изменения приводят к снижению прочности кости. По мере увеличения возраста упорно снижается прочность тел поясничных позвонков. Проведение исследования тел позвонков на переносимую нагрузку показывает изменение их прочности. В возрасте 1 месяца выдерживаемая нагрузка составляет 135 кг/см2; в 20 лет – 80 кг/см2; в 90 лет всего лишь 20 кг/см2. Параллельно с показателями прочности изменяются показатели упругости тел позвонков. Упругость, измеряемая в процентах, медленно уменьшается в возрасте от 25 до 55 лет, а затем до 90 лет, очень быстро, до полного исчезновения. В возрасте 1 месяца показатель упругости составляет приблизительно 64 %, в 20 лет – 12–13 %, в 90 лет упругость исчезает. Все эти показатели (прочности и упругости) находятся в прямой зависимости от количества минерального вещества в единице объема кости. Максимальная минерализация наблюдается в возрасте около 22–35 лет. По мере увеличения возраста уровень минерализации постепенно снижается: в период зрелого возраста она составляет 400±8 кг/м3; во второй период зрелого возраста – 361±4 кг/м3; в пожилом возрасте – 332±9 кг/м3; в старческом возрасте – 283±13 кг/м3. Для лиц старшего возраста характерно возникновение травматических поражений спинного мозга и корешков на фоне спондилоартроза, остеохондроза и других дегенеративных изменений позвоночника, связанных с возрастом. Травматические костные видоизменения позвонков могут быть выраженными не очень резко. Реже встречаются вывихи и переломо-вывихи, кровоизлияния в спинной мозг, более часто встречаются разрывы связок, острая грыжа межпозвонковых дисков, клинические расстройства спинального кровообращения. Острая компрессия спинного мозга проявляется картиной полного или частичного его повреждения либо центромедуллярным синдромом Шнейдера. Основой возникновения синдрома Шнейдера являются ишемические нарушения в центральном сером веществе спинного мозга, явления его микрогеморрагий и отека, наступающие при пролабировании связок, дисков или костных фрагментов в просвет спинномозгового канала. Центральное расположение расстройств кровообращения связано с передне-задним направлением повреждающих сил, вызывающих деформацию, сдавление спинного мозга, в том числе и в его центральной части. Этому содействуют возрастные изменения, приводящие к стенозу позвоночного канала.
При травме позвоночника может происходить травматизация как костных структур (позвонков, дуг, отростков), так и мягких тканей (мышц, связок, межпозвонковых дисков, нервных корешков, спинного мозга). Достаточно серьезными последствиями спинальной травмы являются повреждение нервных структур, а также формирование нестабильности позвоночника.
Нестабильность позвоночного сегмента может способствовать образованию механической деформации и боли позвоночника. В некоторых случаях нестабильность позвоночника может быть причиной нарушения функции нервных корешков или мозга в результате их динамической компрессии. Нестабильность позвоночника может возникать из-за некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые, в свою очередь, соединяют позвонки друг с другом. Зачастую для лечения сложной травмы позвоночника необходимо хирургическое вмешательство. При этом главными задачами операции является стабилизация позвоночника и устранение сдавления нервных структур для предупреждения в последующем повреждения спинного мозга и деформации позвоночного столба. Неврологические расстройства проявляются спустя некоторое время (часы, дни) или сразу же после травмы. Они характеризуются тетрапарезом с преобладанием расстройств в верхних конечностях.
Центромедуллярный синдром чаще возникает при форсированном разгибании шейного отдела позвоночного столба, когда происходит защемление спинного мозга между связками и плоскостью тел позвонков, из-за чего поражается центральная часть спинного мозга. Расстройства в центральной части спинного мозга происходят из-за того, что одна из главных корешковых артерий спинного мозга и передняя спинальная артерия травмируется чаще всего в месте наиболее выраженного костного изгиба во время переразгибания. При этом наблюдаются прямая травма передних столбов и зона центральной ишемии с перифокальным отеком, клинически это обусловливает центральный спинальный синдром. Перекрестный пирамидный пучок остается частично сохранным при таком поражении спинного мозга. Наиболее сильно страдают внутренние пучки пирамидного тракта (верхние конечности). В последующем может развиться тетраплегия вследствие отека спинного мозга.
У лиц старшего возраста на фоне сужения спинномозгового канала и остеохондроза при травме позвоночника с переразгибанием в шейном отделе может быть повреждение вентрального сегмента спинного мозга в бассейне передней спинальной артерии. Неврологические расстройства не очень сильно выражены, травматические изменения позвоночника, выявляемые при помощи рентгенографии, также не обнаружены. Данные магнитно-резонансной томографии, спондилографии и КТ свидетельствуют о возрастных модификациях позвоночного столба, возможных разрывах связок, повреждении межпозвонковых дисков. Лечение проводится чаще консервативное – консервативная терапия и фиксация шеи воротником Шанца. Сначала улучшаются движения в ногах, затем функция тазовых органов, а после – в верхних конечностях.
Для защиты спинного мозга необходимо в первые 5–7 ч после травмирования вводить внутривенно метилпреднизолон (солюмедрол) дозой 30 мг на 1 кг массы, препараты, улучшающие сердечно-сосудистую деятельность, реологические свойства крови. Неплохой эффект отмечается при внутривенном введении церебролизина дозой 15–30 мл и 200 мл физиологического раствора в ранние сроки повреждения. Обязательна профилактика тромбоэмболических расстройств: назначают фраксипарин по 0,3 ? 2 раза в сутки в течение 5–7 суток, а затем – аспирин или тиклид. Проводится восстановительная сосудистая терапия, ЛФК, а также массаж. На всех этапах обеспечивается профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.
КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ
Позвонки, как и другие костные структуры человеческого организма, в норме имеют значительный запас прочности и могут выдерживать значительные нагрузки. Но иногда при воздействии внешней силы, превышающей прочность позвонка, нарушается целостность его костной структуры (перелом). Переломы позвонков у лиц среднего и молодого возраста чаще возникают при воздействии чересчур значительной внешней силы. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой возрастной категории являются: «травма ныряльщика», падение с большой высоты, автомобильные аварии. Если при травме происходит уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом считают компрессионным. Такой тип переломов позвоночника встречается наиболее часто. Достаточно часто костные переломы, в том числе и позвонков, возникают из-за уменьшения плотности костной ткани. Это заболевание носит название остеопороз и зачастую встречается у пожилых женщин. Так, у 45 % женщин старше 80 лет по крайней мере один раз в жизни, но случался компрессионный перелом позвоночника. Зачастую все эти переломы остаются нераспознанными, однако они могут стать причиной развивающейся деформации позвоночника («старческий горб»), а также частых упорных болей в спине. При остеопорозе для образования перелома позвонка необходимо воздействие очень небольшой силы (например, падение со стула, неловкий прыжок). Также достаточно частой причиной образования компрессионных переломов является метастатическое поражение позвоночника при злокачественных опухолях других органов (метастазы – отсевы раковой опухоли в другие ткани и органы тела). При поражении тела позвонка метастазом опухоли возникает прогрессирующее разрушение тела позвонка, при этом перелом может образовываться при минимальной внешней нагрузке. Для подтверждения диагноза метастатического перелома наиболее достоверной информацией считается проведение радиоизотопного сканирования. Самой частой локализацией компрессионных переломов является нижняя часть грудного отдела позвоночного столба. Зачастую переломам подвергаются 1-й поясничный позвонок, а также тела 11-го и 12-го грудных.
Для лучшего понимания механизмов возникновения компрессионных переломов, а также принципов лечения необходимо изучить основы анатомии позвоночника. Компрессионный перелом образуется за счет воздействия высокого давления на тело позвонка. Очень часто механизм травмы заключается в сочетании сгибательного движения позвоночника вперед с осевой нагрузкой на него. Это приводит к значительному увеличению давления на передние отделы позвоночника – на тела позвонков и межпозвоночные диски. При возникновении компрессионного перелома тело позвонка в передней его части сдавливается, приобретая форму клина. При значительном снижении высоты передних отделов тела позвонка задняя его часть может внедряться в позвоночный канал, что способствует сдавливанию спинного мозга. К счастью, такие значительные переломы встречаются гораздо реже.
Если перелом произошел из-за действия значительной внешней силы, то в момент травмы пациенты испытывают выраженный болевой синдром в спине. Иногда боль может иррадиировать (отдавать) в верхние или нижние конечности. При повреждении нервных структур возникают онемение и слабость в руках и ногах. Перелом позвонков, патологически уже измененных, возникающий при незначительной травме, может сопровождаться только умеренной болью в спине.
После опроса пациента врач проводит физический осмотр его. На данном этапе диагностического поиска может быть поставлен предварительный диагноз и определен дальнейший план обследования больного. Осуществляется пальпация болезненных областей (шеи, спины), оценка мышечной силы и чувствительности в конечностях, проверка симптомов натяжения нервных корешков, сухожильных рефлексов и других специальных тестов.
Для опровержения или подтверждения диагноза перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. Этот вид исследования позволяет визуализировать костные структуры с помощью рентгеновских лучей на дисплее рентгеновского аппарата, на пленке или специальной бумаге. Иногда для более тщательного исследования области перелома, определения повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании помимо диагностики повреждений костных структур возможно определение изменений и мягких тканей. Изображение в этом случае – это результат цифровой обработки множества рентгеновских снимков, сделанных под всевозможными углами и на разных уровнях с помощью компьютерного томографа в виде серии поперечных срезов человеческого тела. При подозрении на травму нервных структур (нервных корешков, спинного мозга) необходимо проведение магнитно-резонансной томографии. Это технически новое безболезненное исследование на сегодняшний день является «золотым стандартом» в диагностике повреждение мягких тканей человеческого организма (связок, мышц, нервов, спинного мозга и др.). Принцип работы магнитно-резонансной томографии заключается в исследовании строения мягких тканей с помощью электромагнитных волн. Этот совершенно безболезненный и безопасный метод обследования на сегодняшний день находит самое широкое применение в нейрохирургической практике и других областях медицины. Для подтверждения диагноза перелома позвонка (позвоночника), а также определения степени сдавления нервных структур находят применение и другие методы исследования организма: радиоизотопное сканирование (вид исследования, при помощи радиоактивных изотопов), миелография (вид исследования направленный на изучение спинного мозга), дискография (вид исследования, который помогает обнаружить изменения в межпозвонковых дисках).
Лечение
Лечение компрессионных переломов позвоночника чаще всего включает в себя соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов, а также прием анальгетических препаратов. В некоторых случаях может понадобиться также хирургическое вмешательство.
Прием анальгетиков позволяет снизить выраженность болевого синдрома. Но при этом необходимо знать, что обезболивающие средства никак не способствуют заживлению переломов. Значительное улучшение самочувствия, исчезновение болевых ощущений после начала проведения противоболевой терапии не значит, что болезнь излечена. Для консолидации перелома в нормальные сроки нужно соблюдать охранительный режим. В период срастания перелома (10–13 недель) необходимо исключить всякие физические нагрузки, которые так или иначе могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещено поднимать тяжести, делать значительные наклоны и повороты туловища.
Зачастую в течение нескольких недель лечащий доктор может порекомендовать соблюдение постельного режима. Это особенно важно для пациентов преклонного возраста с остеопорозом, у которых срастание перелома происходит не так быстро и легко, как у более молодых людей. В большинстве случаев пациентам необходимо ношение специальных корсетных поясов. Это средство наружной фиксации уменьшает до минимума активные и пассивные движения в травмированном позвоночном сегменте, что помогает консолидации перелома. Корсетные пояса, которые используются при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть травмированного тела позвонка, снизить его коллабирование.
Компрессионные переломы позвонков консолидируются в большинстве случаев приблизительно в течение трех месяцев. Для контроля за процессом срастания сломанного позвонка делают рентгенограмму позвоночника, которая приблизительно выполняется каждый месяц.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночного столба показано при сдавлении нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночного столба, а также сильном болевом синдроме. Например, при уменьшении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50 % возникает нестабильность позвоночника, что может привести к компрессии нервных структур. В этом случае операция нужна для предотвращения травмирования нервных корешков и спинного мозга. Существует несколько разновидностей операций, которые проводятся при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от типа перелома позвонка, выраженности сдавливания нервных окончаний доктор может выбрать тот или иной вид операции. Основными принципами хирургической операции при травмах позвоночника являются снятие компрессии нервных структур (если имеются симптомы сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.
Передний доступ. При компрессии спинного мозга спереди размозженным телом позвонка хирург осуществляет операцию обычно из переднего доступа. При этом разрез производится на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки. Затем оголяется тело поврежденного позвонка. Осуществляется удаление костных элементов, сдавливающих костный мозг. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночного столба. Для этого на место удаленного разрушенного тела позвонка закрепляется костный трансплантат. На сегодняшний день широкое применение находят трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (ауторансплантаты), а также из специальным образом обработанной трупной кости (аллотрансплантаты). Все большую популярность для стабилизации позвоночника завоевывают кейджи – искусственные протезы тел позвонков или дисков. Кейджи производятся из прочных искусственных материалов или титана. Кейдж забивается костной стружкой, которая забирается из гребня тазовой кости, специальной фрезой. Спустя несколько месяцев происходит консолидация трансплантата с телами ниже– и вышележащего позвонков в единую костную структуру (конгломерат). Для фиксирования трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются стабилизирующие системы, которые могут состоять из пластинок, перемычек винтов и балок. Компоненты стабилизирующих систем изготавливаются из титана или сплавов (карбида титана) – прочных, инертных (не активных) материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.
Задний доступ. Зачастую стабилизация позвоночника может осуществляться через кожный разрез в области спины (задний доступ). Такая операция задним доступом выполняется чаще всего при отсутствии тыльной передней компрессии спинного мозга участками поврежденного тела позвонка. Внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур. Чаще всего в последние годы в хирургической практике используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При такой технике фиксирующие винты закрепляются через ножки позвонков в теле позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые объединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются от других большой прочностью и надежностью, что позволяет осуществлять активизацию пациента уже с первых дней после операции.
НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения тел позвонков чаще происходят при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое сгибание или разгибание (чрезмерное). Иногда нагрузки могут сочетаться. У взрослых чаще повреждаются позвонки, находящиеся в местах физиологических изгибов в позвоночнике. Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, зато переломы чаще бывают в грудном и поясничном. Повреждения тел позвонков делятся на две большие группы. Это стабильные и нестабильные повреждения. Нестабильными повреждениями называют повреждения с тенденцией к смещению позвонков, что часто бывает, когда поврежден задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы) более чем на половину высоты тела позвонка. При нестабильных повреждениях есть угроза сдавления спинномозгового канала. Стабильные переломы характеризуются тем, что редко сопровождаются сдавлением содержимого спинномозгового канала.
Диагностика переломов и вывихов позвонков. Самыми частыми жалобами всех пострадавших в ранние сроки после травмы являются жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника, захватывающем не менее 2–3 близлежащих позвонков. Боль может быть как локальной, так и корешковой. Причиной корешковых болей являются их сдавления грыжевыми выпячиваниями межпозвонковых дисков или отломками позвонков. Характер боли зависит не только от тяжести повреждения позвоночного столба, но и от повреждения мягких тканей, общего состояния больного и от индивидуальных качеств организма (порог чувствительности разных людей различен). В тех случаях, когда повреждены и другие органы, больной может не заметить повреждение позвоночника, так как более интенсивная боль может приглушить менее интенсивную. Наличие ссадин и кровоподтеков на теле больного помогает уточнить место приложения травмирующей силы, а также механизм повреждающего фактора.
При переломе позвоночника больные принимают вынужденное положение, что особенно заметно при вывихах и переломах шейного отдела позвоночного столба. При осмотре позвоночника следует прежде всего обращать внимание на изменения физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается довольно-таки редко, зато сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз явление довольно частое. Иногда возможна и боковая деформация, или так называемая сколиотическая деформация. У людей с хорошо развитым мышечным каркасом бывает выражен симптом «вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков по обе стороны от остистых отростках травмированных позвонков. При повреждении позвонков шейного отдела спастические сокращения мышц шеи практически постоянный симптом. Прощупывание остистых отростков на уровне повреждения очень болезненно. Помимо болезненности в области остистого отростка можно также увидеть выступающий кзади остистый отросток сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне травматизации.
При переломе позвонков в области поясницы могут возникать боли в животе и небольшое напряжение мышц брюшного пресса. Объясняется это, как правило, наличием гематомы (сгустка крови) в забрюшинном пространстве, которая может сопровождать перелом. Наличие забрюшинной гематомы, повреждение и раздражение солнечного сплетения и располагающегося рядом симпатического ствола приводят к возникновению «псевдоабдоминального синдрома» – клиники ложного «острого живота». Иногда она бывает настолько выраженной, что приходится прибегать к диагностике органов брюшной полости, с помощью лапароскопии (исследование с помощью специальных приборов без нарушения целостности кожных покровов) или даже лапаротомии (исследование внутренних органов при помощи хирургического вмешательства). Для диагностики между псевдоабдоминальным синдромом при переломе позвоночника в области поясницы и повреждении органов брюшной полости целесообразно пользоваться анестезией сломанного позвонка по методу Шнека (анестетик вводят сбоку от тела сломанного позвонка). Если спустя несколько минут после анестезии по методу Шнека происходит угасание симптомов «острого живота», то можно судить о том, что этот синдром обусловлен переломом поясничного позвонка. Забрюшинная гематома также может вызвать парез кишечника. При глубокой пальпации отмечается болезненность по средней линии живота. Максимальная чувствительность отмечается на уровне пораженного позвонка. К 4-5-му дню зона болезненности несколько сужается, а к концу 3-й недели глубокая пальпация живота, как правило, практически безболезненна. Достаточно постоянным признаком повреждения позвоночника является усиление болей в спине при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Однако этот признак характерен на только для переломов позвоночника, он появляется при любых травмах спины (ушибах, растяжениях мышц спины, вывихах и т. д.). Для того чтобы дифференцировать перелом тела позвонка (поясничного или грудного отдела) от повреждения мягких тканей спины и переломов поперечных отростков, необходимо провести пальпацию остистых отростков при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Это так называемый симптом Силина. При растяжении связок, ушибе или переломе поперечных отростков боли остаются прежними, тогда как при переломе дужек, остистых отростков или тел позвонков боли резко возрастают. Этот симптом очень показателен и необходим для уточнения диагноза в поздние сроки после травм, когда все остальные симптомы становятся более слабыми и нечеткими. Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в лежачем положении, в виде легкого поколачивания по пяткам ил несильного надавливания на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник в положении стоя недопустима, так как очень велик риск повреждения спинного мозга.
Также очень информативно рентгенологическое исследование. Его начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: боковой и передне-задней. Затем при необходимости прибегают к прицельным рентгенограммам, томограммам и рентгенограммам в боковых проекциях, которые позволяют довольно точно определить патологические изменения как в телах позвонков, так и в их дужках и остистых отростках. Самым постоянным симптомом перелома тела позвонка является его клиновидная деформация, которая отчетливо видна на рентгенограмме в боковой проекции.
Лечение переломов нижнегрудных и поясничных позвонков
При оказании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом нижнегрудных и поясничных позвонков необходимо помнить, что всяческие повороты, сгибания и разгибания могут оказать губительное действие как на позвоночный столб, так и на спинной мозг, находящийся в нем. Такие больные должны переноситься на носилках со специальным щитом или на подручных конструкциях, исключающих любые движения позвоночника.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Самыми распространенными консервативными методами лечения переломов позвоночника являются: метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета, функциональный метод, а также метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета.
Одномоментная репозиция показана при значительных травмах, например компрессия тела позвонка на половину тела и более. Противопоказаниями для этого метода являются переломо-вывихи с замыканием суставных отростков, экстенсивные переломы, повреждения передней стенки спинномозгового канала, переломы суставных отростков и дужек, травматические спондилолистозы, преклонный возраст пострадавшего, а также общее тяжелое состояние, сопутствующие повреждения и заболевания. Принципом метода является расправление сломанного позвонка быстрым разгибанием позвоночника с последующим наложением корсета до сращения перелома. Репозицию проводят при надежном обезболивании по методу Белера, хотя так же часто используют анестезию по Шнеку. Местное обезболивание дополняют подкожным введением анальгетиков. Репозицию позвонка можно проводить на разновысоких столах – это метод Уотсона-Джонса-Белера, или подтягиванием вверх ног больного, лежащего вниз лицом, – это метод Девиса.
Однако более целесообразна репозиция позвонков на специальном ортопедическом столе. Этот метод является более универсальным, безопасным, а также легче переносится больными, в отличие от других методов может проводиться при нестабильных переломах и переломо-вывихах позвонков без замыкания суставных отростков. Длительность этого метода составляет приблизительно около 10 мин под наркозом и 40–50 мин под местной анестезией. Корсет накладывают сразу же после репозиции и рентгенологического контроля проведенной операции. Он имеет три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области наибольшего лордоза. Основная задача такого корсета – препятствие сгибанию позвоночника и поддержание его постоянно в положении разгибания, именно поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет накладывают по методу Юмашева-Силина-Таламбума. Основной принцип, который необходимо соблюдать при наложении такого корсета, – по возможности максимально открытая спина, что впоследствии облегчает воздействие на область спины гигиенических процедур, физиотерапевтических мероприятий, а также сделает возможным массаж мышц спины. Физиопроцедуры, лечебную гимнастику и массаж проводят с первых дней после наложения корсета. Ходить в корсете показано только с третьей недели после репозиции. Снимают корсет спустя 4–6 месяцев. Трудоспособность возвращается спустя год после травматизации позвоночника. В дальнейшем и в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета.
Функциональный метод. Он показан при незначительной степени компрессии (не более одной трети высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого, находящегося в спинномозговом канале.
Принцип метода: иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, ранняя лечебная физкультура, гимнастика, направленная на создание полноценного мышечного каркаса. Расправление и репозицию позвонков при этом не производят. Полученная деформация постепенно корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет при этом также не накладывается. Для осевой нагрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под физиологические лордозы подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальное расслабление позвоночника. Валики необходимо подобрать такого размера и высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но ни в коем случае не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься лечебной физкультурой. Комплекс лечебной гимнастики должен состоять из четырех периодов по возрастающей трудности. В основу комплекса входят разгибательные направленные упражнения, которые способствуют укреплению мышечного корсета спины. Срок постельного режима не должен превышать двух месяцев. Сидячее положение больной должен принимать спустя три месяца после перелома. Реабилитация проходит в течение года после перелома. Метод постепенной репозиции. Показаниями для этого являются те же, что и при одномоментной репозиции. Кроме того, постепенная репозиция может применяться и при крайних степенях нестабильности перелома. Например, при полном повреждении суставных отростках с обеих сторон, при переломо-вывихах позвонков без замыкания суставных отростков и т. д. Принцип метода заключается в том, что репозицию осуществляют постепенно с увеличением разгибания позвоночного столба в течение 1–2 недель, с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию производят на постели с щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Спустя 2–3 дня высоту валика увеличивают и доводят до 10–12 см к 7-10-му дню.
Постепенная репозиция осуществляется с помощью специальных конструкций, которые могут обеспечить постепенное разгибание позвоночника. Одновременно с постепенной репозицией необходимо проводить занятия лечебной физкультурой, гимнастикой, массажем, а также физиотерапевтические мероприятия. На 14-20-й день накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Последующие лечение точно такое же, как и после одномоментной репозиции. Оперативная аллопластическая задняя фиксация позвоночника. Она показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.
Принцип метода заключается в том, что после репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Из-за этого нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период зарастания перелома. При этом методе не применяется внешняя иммобилизация позвоночника. Вправление сломанного позвонка осуществляется в предоперационный период методом одномоментной или постепенной репозиции позвонка. Стабильные переломы позвонков без повреждения спинного мозга и стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха контрактором Вейфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышечного каркаса спины по методу Юмашева-Силина. При операции этими методами фиксации задействованы остистые отростки позвонков, лежащие выше и ниже поврежденного сегмента.
Операцию проводят под рентгенологическим контролем. При нестабильных переломах тел позвонков с нарушением целостности передней стенки спинномозгового канала производят фиксацию металлическими пластинами. Особенности этой операции в том, что фиксации подлежат по два смежных позвонка выше и ниже поврежденного участка. В период реабилитации необходимо большое внимание уделять лечебной физкультуре, гимнастике и массажу. Все мероприятия должны быть направлены на постепенное укрепление мышечного корсета спины. Срок постельного режима зависит от степени тяжести перелома позвоночника и объема повреждения мышц спины во время операции. Так, например, при операции по методу Юмашева-Силина больных поднимают на ноги спустя 4–6 дней, после фиксации по методу Циявина и Рамиха – через 14–16 дней, а после фиксации пластинами, при которой происходит еще большее повреждение мышц спины, срок постельного режима увеличивается до 3 недель. Вопрос о восстановлении трудоспособности решается спустя 2–3 месяца. Однако прогноз для таких больных благоприятный только в том случае, если пациент в течение года после операции не будет нагружать себя физически. Металлические фиксаторы подлежат удалению не раньше, чем спустя год после операции.
При взрывных переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка и мешает срастанию перелома, показано оперативное удаление обломков позвонка и замещение тела костным трансплантатом.
Лечение переломов среднегрудных и верхнегрудных позвонков
Среднегрудные и верхнегрудные позвонки плотно фиксированы грудной клеткой, поэтому переломы в этом отделе позвоночника практически никогда не приводят к компрессии и вывихам позвонков. По той же причине добиться значительных результатов в расправлении сломанных позвонков практически не удается. Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Древингу и Гориневской. При переломе позвонков до пятого грудного вытяжение проводится не за подмышечные впадины, а за голову петлей Глиссона.
Лечение переломов и вывихов шейных позвонков
Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе большую угрозу повреждения спинного мозга, поэтому проводится только опытными специалистами. Самый распространенный метод репозиции шейных позвонков является вытяжение петлей Глиссона, а при повреждении трех верхних позвонков – скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите.
Сущность метода заключается в подвешивании груза от 6–7 кг при переломе до 15 кг и более при вывихе или поднимании головного конца кровати на 50–60 см. При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи необходимо подложить валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к пострадавшему. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направлена вверх и кпереди; после репозиции груз уменьшают до 3–4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати необходимо опустить до высоты 25–30 см.
Дальнейшее ведение больного может идти по двум путям.
1. Через 5–7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в фиксированном положении шейного отдела. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником около 3 месяцев. Этот корсет должен опираться своей нижней частью на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а своей верхней частью поддерживать голову, упираясь в затылочную область и подбородок.
2. При стабильном переломе также может быть и функциональный метод ведения больного. При этом срок постельного режима колеблется от полутора до двух месяцев. Обязательно должны проводиться физиотерапевтические мероприятия, лечебная гимнастика, а также массаж. Если консервативное лечение вывиха к желаемым результатам не привело или предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения, необходимо проводить оперативное лечение (диск-эктомия и передний спондилолидез или удаление выступающего кзади фрагмента тела позвонка, с заменой тела позвонка). Задняя оперативная фиксация шейного отдела позвоночника большого распространения не получила.
Лечение переломов позвонков, осложненных повреждением содержимого спинномозгового канала
Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными повреждениями позвоночника являются переломы позвонков, осложненные повреждениями спинного мозга. При любом повреждении позвоночного столба могут возникнуть различные повреждения спинного мозга – от ушибов и ссадин до полного перерыва коркового и мозгового вещества спинного мозга. В тех случаях, когда существует подозрение на сдавление спинного мозга, обязательно должна проводиться его декомпрессия. Если сдавление спинного мозга обусловлено смещением позвонка, обязательно должна проводиться репозиция перелома, которая может проводиться вытяжением, а если перелом располагается в шейном отделе, то производится закрытая ручная репозиция. Однако этот метод таит в себе большую опасность дальнейшего повреждения спинного мозга, поэтому многие врачи считают более целесообразным методом вправления шейного позвонка открытое вправление.
Универсальным мероприятием при длительно текущем сдавлении спинного мозга является декомпрессионная ламинэктомия. Суть этой операции заключаются в удалении дужек сломанного позвонка по одной у соседних позвонков сверху и снизу. В ходе операции длинные мышцы спины отсекаются по обе стороны от остистых отростков и дужек. Остистые отростки и дужка удаляются специальными кусачками. Доходят до поврежденных корешков, которые сшивают с использованием микрохирургической техники. Затем ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы, фасцию и кожу. Если же во время ламинэктомии не обнаруживается полного перерыва спинного мозга, то операция может быть закончена задней фиксацией металлическими пластинами или костным трансплантатом. Такая фиксация обеспечивает практически полную стабилизацию в зоне повреждения позвоночника. При нестабильном повреждении в шейном отделе к ламинэктомии может быть добавлен и передний спондилодез. В случаях компрессии спинного мозга в шейном отделе спереди вместо ламинэктомии целесообразнее проводить транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическую замену тела позвонка. Но если заблаговременно до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга в шейном отделе, то декомпрессивные операции и какие-либо манипуляции не имеют никакого смысла.
Лечение
Лечение больных с осложненными переломами позвонков, как после операции, так и не оперируемых, направлено на профилактику пролежней, уросепсиса (инфицирования патогенной флорой мочевыделительной системы), восходящей мочевой инфекции, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций позвоночника и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней используют кровати со специальными конструкциями, сложные системы вытяжения, различные круги под выступающие части тела, многократные перевороты в постели, протирание и массаж. С целью предотвращения восходящей мочевой инфекции показано раннее наложение надлобкового свища (при неспособности больного самостоятельно мочиться), медикаментозное лечение, а также промывание мочевого пузыря растворами антисептиков. С целью профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии спонтанного дыхания используют трахеотомию и вспомогательное или управляемое дыхание. Восстановление утраченных функций позвоночника проводится комплексно: ортопедическое лечение, физиопроцедуры, а также медикаментозное лечение.
КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ
Такие переломы возникают у лиц старческого возраста, а также у людей с эндокринными расстройствами или патологиями. На этом фоне развивается остеопороз костей, в том числе и позвоночника. Таким переломам в большинстве случаев подвержены нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Связано это с тем, что на них приходится большая нагрузка, нежели на верхние отделы позвоночника.
Клиника таких переломов позвоночника при разных видах повреждающего фактора нечеткая. Сначала преобладает боль в спине на уровне перелома; пальпация на этом уровне весьма болезненна. Затем могут возникать и корешковые.
Лечение
Больного необходимо поместить на горизонтальную постель со щитом. Разгибательное положение, а также вытяжение не используют, так как кости позвоночника очень хрупкие. Больному не разрешают сидеть, вставать, а также сгибать позвоночник вперед. Такому больному показана седативная терапия, гормоны (эстрогены, андрогены, метандростенолон) и лечебная гимнастика с умеренной нагрузкой. Продолжительность постельного режима около 1,5 месяца. В дальнейшем, если общее состояние больного позволяет, то показано ношение спинодержателя или облегченного полужесткого или мягкого ортопедического корсета сроком около 3 месяцев. При стойких болях в спине показано длительное ношение мягкого корсета.
ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ
Переломы поперечных позвонков чаще всего затрагивают поясничный отдел позвоночника. Чаще всего это не прямой механизм травмы, который бывает при резком напряжении прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничной мышц. Переломы в результате прямого травматизма (удар в область поперечных отростков) встречаются значительно реже. Поврежденные отростки под напряжением мышц смещаются вниз и кнаружи.
Диагностика
При повреждении поперечных отростков обычно резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при попытке поднять прямые ноги из положения лежа на спине. При таком переломе возможен положительный симптом «прилипшей пятки» – неспособность оторвать пятку от опоры при прямой ноге. Любые движения весьма ограничены из-за резких болей в спине. При диагностике с помощью пальпации паравертебральная область очень болезненна на уровне повреждения позвонка. Активные наклоны в больную сторону и пассивные в здоровую вызывают усиление болей. Рентгенологическая диагностика в передне-задней проекции обычно позволяет снять все возможные сомнения. Линия перелома неровная и проходит в косом, поперечном или горизонтальном (очень редко) направлении.
Лечение
После обезболивания перелома раствором новокаина больного необходимо уложить на жесткую постель (со щитом). Для расслабления поясничных мышц больному необходимо придать позу «лягушки» – бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени подложен валик. В период восстановления необходимо проводить занятия лечебной физкультурой, гимнастику, физиотерапию, массаж. Срок постельного режима – приблизительно 2–3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4–6 недель.
ПЕРЕЛОМЫ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ
Остистые отростки могут ломаться как при прямом, так и непрямом механизме травмы. Возможен также перелом нескольких остистых отростков одновременно.
При переломе остистых отростков позвонков больной чаще всего жалуется на локальную боль в области сломанного отростка, усиливающуюся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяется припухлость, которая очень болезненна. Иногда с помощью пальпации можно определить изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность, а также смещение неповрежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгенограмме в боковой проекции можно легко увидеть четкую линию перелома.
Лечение
В место перелома остистого отростка необходимо ввести раствор новокаина. При продолжающихся болях анестезию необходимо повторять каждые 2–3 дня. Постельный режим больному необходимо соблюдать в течение 2–3 недель. Трудоспособность восстанавливается приблизительно через 3–5 месяцев.
ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК
Изолированные повреждения надостистых и межостистых связок чаще всего встречаются в шейном и поясничном отделах. Связки повреждаются чаще всего из-за резкого или чрезмерного сгибания позвоночника или из-за раздавливания остистыми отростками при быстром разгибании позвоночника. При свежих случаях повреждения связок больного беспокоит местная боль в спине. Движения позвоночника ограничены и болезненны. Особенно нарушаются разгибательные движения позвоночника, которые иногда могут доставить мучительную боль. Зависит это, скорее всего, от сдавления при разгибании поврежденных связок остистыми отростками. Пальпация на уровне межостистых промежутков весьма болезненна. При повреждении межостистых связок болезненность определяется при надавливании на межостистые промежутки не по срединной линии, а несколько сбоку от нее. Во время прощупывания можно определить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их развитии палец почти свободно проникает между остистыми отростками. Расхождения остистых отростков при свежих травмах практически не бывает, это обусловлено спастическими сокращениями мышц спины. На рентгенограммах никаких изменений не отмечается, но рентген все равно делают для исключения из диагноза перелома. Для повреждения надостистых и межостистых связок в более поздние сроки после повреждения характерны упорные боли в области повреждения. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем не исключено появление и корешковых болей, которые возникают чаще всего из-за вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием заднебоковых и задних грыж диска. Подвижность позвоночника весьма ограничена, особенно страдает разгибание. Наиболее постоянные симптомы, которые возможно определить пальпаторно, – расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок, а также болезненность.
Проявления
При повреждениях межостистых и надостистых связок в поздние сроки после повреждения клиническая картина сходна с рядом других патологических состояний, например с остеохондрозом позвоночника. Поэтому для установления правильного диагноза необходимо применить специальные методы исследования. Одним из таких методов является купирование болей анестезией связок – это один из самых простых способов подтверждения диагноза. В межостистый промежуток вводят раствор новокаина. Если причиной болей действительно является повреждение связок, то боль временно проходит и безболезненным становится даже разгибание позвоночника, это так называемая положительная проба с анестезией. Однако при повреждении связок в сочетании с дегенеративными изменениями в межпозвоковных дисках такая проба может быть отрицательна, так как болевой синдром при этом определяется не только повреждением связок, но и повреждением дисков. В этом случае может показаться, что связки позвоночника в порядке. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о травме межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает ее. В сомнительных случаях показано проводить лигаментографию (рентгеноконтрастное исследование связок). При этом с обеих сторон от связок вводят водный раствор рентгеноконтрастного вещества. Если в связках имеются какие-либо дефекты, то контрастное вещество заполняет их, на передне-задних рентгенограммах на фоне зон просветления (связок) можно увидеть тени контраста.
Лечение
В ранние сроки после травматизации связки проводят консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар необходимо провести анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию проводят повторно с интервалом в 3–4 дня. Больного надо уложить на жесткую постель со щитом в положении на спину. Затем приводят занятия лечебной гимнастикой. После второй недели больному разрешается поворачиваться на живот. Именно с этого времени пациенту показан массаж спины. Общий срок постельного режима составляет приблизительно 3–6 недель. Однако чтобы добиться лучших результатов, необходимо использовать корсет. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы максимально сблизить и иммобилизировать разорванные связки на весь период заживления. После анестезии межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет. Так достигается максимальное сближение остистых отростков и, соответственно, прикрепляющихся к ним межостистых и надостистых связок. Срок ношения корсета определяет врач, он составляет приблизительно 4–6 недель. Больным в корсете показана физиотерапия, гимнастика и лечебная физкультура. В поздние сроки после травм консервативное лечение малоэффективно. Если в течение года не происходит самостоятельного заживления связок или консервативное лечение видимых результатов не дало, то в таком случае необходимо проводить хирургическое лечение – пластику межостистых связок по Юмашеву-Силину-Дмитриеву. Суть операции в том, что вместо связки за остистые отростки вводят шнур, который укрепляет опорно-двигательный аппарат. После операции больному показан постельный режим в течение двух недель на жесткой кровати. Повороты больного в постели не ограничиваются. С первых же дней после операции необходимо проводить лечебную гимнастику и физиотерапию. После подъема больного на ноги внешнюю иммобилизацию позвоночника не используют. Больного необходимо ограничить наклонами вперед на срок 10 недель. Трудоспособность к пациенту возвращается примерно через 12 недель.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Травмы позвоночника могут сопровождаться появлением специфических осложнений, в том числе и весьма серьезных, которые могут привести пациента к инвалидному креслу. Самыми частыми осложнениями таких переломов являются нестабильность позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений.
Сегментарная нестабильность
Если в случае компрессионного перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 55 %, значительно возрастает риск образования сегментарной нестабильности. Функциональной двигательной единицей позвоночного столба является позвоночно-двигательный сегмент, который состоит из двух рядом стоящих позвонков и связывающих их диски связок, мышц и фасеточных суставов. Представляя позвоночник, можно провести аналогию с велосипедной цепью, которая состоит из соединенных друг с другом звеньев. Соответственно, позвоночный столб состоит из последовательно соединенных друг с другом позвоночно-двигательных сегментов. Позвоночно-двигательный сегмент нормально функционирует только при нормальной работе образующих сегмент структур. При повреждении образований, формирующих позвоночный сегмент, может происходить «разбалтывание» сегмента с вырабатыванием сверхмобильности. Это состояние носит название нестабильности и является ключевым моментом в возникновении хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных модификаций в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур.
КИФОТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
При физиологической норме кифотический изгиб присутствует в грудном отделе позвоночного столба. Однако если кифотический изгиб больше 40–45°, то такое видоизменение позвоночника рассматривается как патологическое. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется «горб». Наиболее часто кифоз позвоночника встречается у пожилых женщин, больных остеопорозом, у которых часто бывают компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка коллабируется, что приводит к клиновидной деформации тела позвонка. Видоизменение формы позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных сегментов позвоночно-двигательного аппарата и развитию мышечного спазма, что содействует формированию хронического болевого синдрома. Если части поврежденного тела позвонка приводят к сдавливанию нервных корешков или спинного мозга, то возможно образование неврологических осложнений. В норме между стенками позвоночного канала и спинным мозгом имеется незначительное пространство. Однако при травме позвонков позвоночный канал может сужаться за счет внедрения в него частей сломанного тела позвонка. У некоторых людей присутствует врожденная узость позвоночного канала. В этих случаях даже небольшое выпячивание костных отломков в канал может приводить к весьма значительному сдавливанию спинного мозга. При травме позвоночного столба в одних случаях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент перелома, а в других образуется постепенно, иногда даже через несколько недель или месяцев после перелома. В таких «запоздалых» случаях повреждение нервных образований обусловлено зачастую не самой травматизацией, а нарушением кровоснабжения спинного мозга или корешков за счет сдавливания кровеносных сосудов, снабжающих кислородом и питательными веществами нервные структуры. Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет выпячивания внутрь костных отломков. Такое состояние называют стенозом позвоночного канала. В этом случае такие симптомы, как снижение мышечной силы в конечностях, онемение части тела, боль, расстройства мочеиспускания и дефекации, нарастают постепенно и являются признаками тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В таких случаях только операция может помочь остановить процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга или корешков мозга.
ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА
Направленность реабилитационных мероприятий при спинномозговой травме зависит от множества факторов, к основным из которых относятся следующие: тип и характер спинномозговой травмы; стабильность повреждения позвоночника; вид, степень и уровень травмирования спинного мозга; период течения спинномозговой травмы; характер осложнений и последствий спинномозговой травмы.
ТИП И ХАРАКТЕР ТРАВМЫ
Среди видов травм спинного мозга различают: изолированную, комбинированную (сочетающуюся с термическим, радиационным или химическим поражением организма) и сочетанную (сопровождающуюся повреждением органов брюшной полости, грудной клетки, переломами костных структур конечностей и т. д.). При комбинированной и сочетанной травме в восстановлении больных принимают участие не только травматологи и неврологи, но и хирурги, и другие специалисты. По характеру повреждение спинного мозга может быть открытым и закрытым, это зависит от целостности мягких тканей на уровне повреждения и, соответственно, риска инфицирования содержимого позвоночного канала. При закрытой спинномозговой травме повреждения спинного мозга и повреждения позвоночника могут не соответствовать между собой по степени тяжести. Так, травма спинного мозга может не сопровождаться повреждениями костных структур позвоночника и его связочного аппарата, а также суставов: к примеру, ушиб позвоночника может быть с тяжелыми неврологическими расстройствами. Повреждение позвоночника, в свою очередь, может быть неосложненным (без нарушения функции корешков и спинного мозга) и осложненным (вместе с повреждением костных структур и связочного аппарата имеется травма спинного мозга и/или его корешков). Травма позвоночника определяет ортопедический компонент восстановительных мероприятий (сохранение опорной функции позвоночника), а травма спинного мозга – его нейрохирургический компонент (восстановление функций спинного мозга). Закрытые травмы позвоночника делят на следующие формы: повреждения связочного аппарата (разрыв, растяжение), дисков; перелом тела позвонков (линейный, оскольчатый, компрессионный, компрессионно-оскольчатый); травма заднего полукольца позвонков (дужек, поперечных, суставных или остистых отростков); вывихи и переломо-вывихи позвонков, сопровождающиеся их деформацией и смещением позвоночного канала; многочисленные повреждения позвоночного столба, сочетающиеся друг с другом.
Выделяют также «взрывные» переломы тел позвонков (характеризуются смещением внутрь частей поврежденного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка), проникающие переломы тел позвонков (характеризуются повреждением замыкательной пластинки тела позвонка и попаданием фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска). Все закрытые повреждения позвоночника могут быть нестабильными и стабильными. Стабильность осуществляется за счет целостности дисков, связочных и костных структур позвоночника.
Повреждения на шейном уровне чаще являются нестабильными, если имеется смещение рядом лежащих замыкательных пластин тел свыше чем на 5 мм или присутствует угол между нижними замыкательными пластинами двух рядом лежащих позвонков, превышающий 11° (такая классификация, однако, недопустима для двух первых шейных позвонков, там действуют иные законы стабильности). Для определения нестабильных или стабильных травм в грудном и поясничном отделах на сегодняшний день пользуются теорией «трехопорной структуры позвоночника», которая была предложена американским ортопедом Ф. Денисом в 1981 г. Согласно ей, позвоночный столб подразделяется на три опорные структуры – переднюю, среднюю и заднюю. К передней относятся передняя часть фиброзных колец дисков, передняя продольная связка, передняя половина тел позвонков вместе с дисками; к средней опорной структуре относятся задняя часть фиброзных колец, задняя продольная связка и задняя половина тел позвонков с дисками. К задней опорной структуре – межостистые, надостистые и желтые связки, дуги позвонков и капсулы суставов. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых травмируются как минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Выделяют абсолютную нестабильность (образуется при вывихах позвонков и при переломах тел позвонков с травмой двух суставных отростков) и относительную нестабильность (при травме тела и одного суставного отростка позвонка).
При нестабильной травме из-за нарушения целостности опорных комплексов может происходить смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается риском сдавления спинного мозга и его магистральных сосудов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника чрезвычайно важна.
При нестабильных повреждениях позвоночника возникает необходимость надежной внешней иммобилизации травмированного отдела позвоночника для предупреждения дальнейшей деформации позвоночного канала.
Травма шейного, верхне– и среднегрудного отделов позвоночника практически всегда сочетается с травмой спинного мозга; повреждения же позвонков в грудо-поясничном и поясничном отделах приводят к неврологическим нарушениям лишь в 35–75 % случаев. Из закрытых травм спинного мозга можно выделить: ушиб, сотрясение и сдавление спинного мозга.
Сотрясение спинного мозга характеризуется легкими проводниковыми и обратимыми сегментарными нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью исчезают в течение первых 6–8 суток.
Ушиб спинного мозга характеризуется образованием как обратимых, так и необратимых изменений. Клинически ушиб проявляется синдромами полного или частичного нарушения спинномозговой проводимости.
Степень необратимости нарушений определяется по мере устранения явлений спинального шока.
Можно выделить несколько степеней ушиба спинного мозга.
Ушиб спинного мозга легкой степени характеризуется синдромом неполного нарушения проводимости, при этом функциональное восстановление почти полное и происходит в течение 1 месяца.
Ушиб средней степени характеризуется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с частичным восстановлением функций в течение 3 месяцев.
Ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций или сохранением синдрома полного нарушения спинальной проводимости.
Компрессия спинного мозга, вызываемая обычно фрагментами связок и дисков, костными отломками позвонков, отеком, оболочечной или внутримозговой гематомой, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами полного либо частичного нарушения проводимости. Если при ушибе и сотрясении спинного мозга проводится консервативное лечение, то при сдавлении спинного мозга остро возникают показания к устранению сдавления хирургическими или консервативными методами.
Открытые повреждения (огнестрельные и неогнестрельные) по признаку неповрежденности твердой мозговой оболочки подразделяют на проникающие (повреждение твердой мозговой оболочки) и непроникающие (твердая мозговая оболочка цела). Поскольку твердая мозговая оболочка служит преградой, препятствующей проникновению инфекции в подоболочечное пространство, проникающие повреждения сопровождаются большим риском развития инфекционных осложнений со стороны ЦНС. Проникающие повреждения диагностируют либо по наличию ликвора, либо при выполнении хирургического вмешательства, когда налицо повреждение твердой мозговой оболочки. Клинически открытые повреждения могут сопровождаться синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга.
УРОВЕНЬ И СТЕПЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Степень травмы спинного мозга относится к одним из главных прогностических факторов. Выделяют частичное повреждение спинного мозга и полное, или морфологический перерыв (аксональный либо анатомический).
Дифференциальная диагностика полного и частичного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы часто затруднительна. Неполное нарушение функций всегда говорит о частичном травмировании спинного мозга. Тогда как полное нарушение проводимости в острой стадии может сопровождать как полный перерыв спинного мозга, так и частичное его повреждение; при этом окончательное заключение о степени травмирования можно дать лишь в более поздние сроки, по мере устранения явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде спинномозговой травмы целесообразнее говорить о синдроме полного либо частичного нарушения проводимости спинного мозга.
Синдром неполного нарушения проводимости характеризуется нарушениями проводниковых функций в виде паралича или пареза мышц, чувствительными и тазовыми расстройствами, на фоне которых имеются признаки, которые свидетельствуют о частичном сохранении проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня травмы).
При синдроме нарушения проводимости в полном объеме этих признаков не наблюдается. Самым точным признаком полного поражения спинного мозга считают отсутствие двигательных и чувствительных функций в сакральных сегментах, в других случаях нарушение проводимости является частичным.
Американская ассоциация спинальной травмы предложила шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга.
1. Типу «А» (полное нарушение проводимости) соответствует отсутствие двигательных и чувствительных функций в сегментах S4-S5.
2. Типу «В» (неполное нарушение) соответствует присутствие ниже уровня поражения (включая сегменты S4-S5) чувствительности при отсутствии моторной функции.
3. Типу «С» (неполное нарушение) соответствует наличие ниже уровня травмирования движений при силе большинства основных мышц менее 3 баллов.
4. Типу «Д» (неполное нарушение) – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства основных мышц 3 балла и более.
5. Типу «Е» (норма) – полная сохранность сенсорных и моторных функций.
Определение степени нарушения проводимости является очень важным в прогностическом плане. Чем больше сохранность двигательных функций изначально, тем обычно полнее и быстрее проходит восстановление. Так, например, если через один месяц после повреждения сила мышц составляет 0 баллов, то через год достижения силы в 3 балла можно увидеть лишь в 25 % случаев; если через месяц мышечная сила составила 1–2 балла, то через год она обычно увеличивается до 3 баллов; у больных с полной тетраплегией, сохраняющейся к концу первого месяца после повреждения, редко можно ожидать существенного улучшения функций нижних конечностей.
СПИНАЛЬНЫЙ ШОК
Патофизиологические и патогенетические механизмы спинального шока до конца не выяснены. Клинически спинномозговой шок выражается в атонической арефлексии, параличе, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, а иногда и на 2–3 сегмента выше этого уровня, быстром присоединении трофических расстройств, отсутствии функций тазовых органов. Это случается в результате травматического гиперраздражения спинного мозга или устранения супраспинального влияния на него со стороны продолговатого и среднего мозга с патологией межнейронных связей. Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в острой и ранней стадии позвоночно-спинномозговой травмы.
Продолжительность и глубина спинального шока зависят от тяжести травмы. Одним из первых признаков окончания спинномозгового шока являются восстановление бульбока-вернозного рефлекса и смыкания ануса.
Спинальный шок сохраняется или даже усугубляется, если не ликвидированы компрессия спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поддерживают спинномозговой шок и воспалительные осложнения со стороны легких, мочевыводящих путей, а также гемодинамические расстройства. В этих случаях шок может продолжаться месяцами или даже годами, поддерживая и усугубляя образовавшиеся пролежни, мешая выработке спинального автоматизма функции тазовых органов.
Отсутствие или наличие спинального шока никак не влияет на вопросы противопоказаний или показаний к оперативному лечению позвоночно-спинномозговой травмы.
Уровень спинномозговой травмы (кранио-спинальный, шейное утолщение, грудная часть, поясничное утолщение, корешки и конус конского хвоста) характеризует распространенность клинических проявлений и, соответственно, способность больного к передвижению и самообслуживанию, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Необходимо помнить, что травма позвоночника может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в точке приложения травмирующей силы, но и в других отделах спинного мозга вследствие расстройств кровообращения и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологическое место поражения, под которым подразумевают наиболее каудальный (нижний) участок спинного мозга, который еще отвечает за нормальную чувствительную и двигательную иннервацию обеих сторон тела. Повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (сдавление, ушиб, гематомиелия) и высокой летальностью (30–75 %). Повреждение на уровне С1-С4 сегментов спинного мозга (кранио-спинальный переход) провоцирует так называемую «высокую» тетраплегию, проявляющуюся не только двигательными нарушениями в нижних и верхних конечностях, тазовыми и чувствительными расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, абдоминальных и межреберных мышц. Выжившие больные с такой травмой выше уровня С4 лишены малейшей возможности самообслуживания и нуждаются в искусственной вентиляции. Неврологический уровень повреждения шейного утолщения спинного мозга, соответствующий уровню сегмента С5, характеризуется возможностью сгибания верхних конечностей в локтевом суставе; уровень сегмента С6 – способностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания руки в кистевом суставе; уровень С7 – возможностью разгибания и сгибания руки в локтевом суставе, сгибания и разгибания кисти в кистевом суставе, а также разгибания пальцев; уровень сегмента С8 – дополнительно к вышеуказанному, отвечает за сохранность сгибания пальцев.
Повреждения грудного отдела спинного мозга характеризуются парезом или параличом нижних конечностей (в период спинального шока – вялым, после – спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня травмирования по проводниковому типу, проводниковыми тазовыми расстройствами.
Травма верхнегрудного отдела спинного мозга ведет к дисфункции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ухудшением дыхания.
Травма на уровне Th3-Th5 сегментов может сопровождаться нарушением работы сердца, поскольку эти сегменты осуществляют его иннервацию. Повреждения на средне– и верхнегрудном уровнях сопровождаются параличом спинальных мышц, на уровне Тh10–12 сегментов – параличом брюшных мышц.
При уровне повреждения ниже Тh12 дыхательная функция обычно не затронута. Возобновление двигательных функций в нижних конечностях при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня сегмента Тh9 маловероятно. Чем ниже уровень поражения, тем более высокая вероятность восстановления функции мышц нижних конечностей, в особенности в разгибателях голени и сгибателях бедра. При неврологическом уровне травмы, соответствующем Тh1 сегменту и ниже, сохраняется функция верхних конечностей, что обеспечивает больному возможность передвижения в велоколяске и самообслуживания. При уровне поражения Тh12 и ниже большая вероятность того, что больной научится заново вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски.
Травмы поясничного утолщения спинного мозга вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, а также выпадение чувствительности ниже уровня травмы, нарушения функций тазовых органов. Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S2-S5) характеризуется нарушением чувствительности в аногенитальной области и дисфункцией тазовых органов по периферическому типу. У этих больных процент восстановления ходьбы наибольший. К признакам, благоприятным в отношении восстановления ходьбы, относят возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность мышечных функций таза, сохранность функции мышц разгибателей бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие чувствительности в голеностопных и тазобедренных суставах; при этом слабость разгибателей и приводящих мышц бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих активные движения в голеностопном суставе, – с помощью фиксирующих аппаратов для данного сустава.
Таким образом, правильное определение степени и уровня повреждения спинного мозга является весьма важным. Для этого необходимо очень тщательное исследование чувствительности и двигательных функций больного. Цель обследования выявить наиболее низкий уровень, на котором двигательные и чувствительные функции еще сохранены с обеих сторон. Сила мышц оценивается по 5-балльной системе: от 5 баллов, соответствующих норме до 0 баллов, соответствующих параличу.
Мышцы исследуются в направлении от ростральных к каудальным отделам. Оценка двигательной функции осуществляется путем суммирования результатов тестирования 10 основных мышечных групп с обеих сторон, общая оценка чувствительности – путем суммирования полученных результатов тактильной и болевой чувствительности с обеих сторон. Стандартное тестирование, проводимое несколько раз (в динамике заболевания), помогает прослеживать процесс восстановления нарушенных функций, а также имеет важное прогностическое значение. Так, если оценка двигательной функции ног (по пять ключевые мышечных групп слева и справа) к концу 1-го месяца после повреждения превышает 15 баллов, то к окончанию 1-го года можно предположить восстановление ходьбы, хотя бы с помощью вспомогательных устройств.
Восстановление двигательных функций у больных с тетраплегией более вероятно при сохранении в сакральных сегментах болевой и тактильной чувствительности. Если в конце месяца у больного с тетраплегией сила мышц сгибателей предплечья была равна 0, то ожидать восстановления силы мышц разгибателей кисти практически не приходится. Если же к этому времени сила мышц сгибателей предплечья достигает 1–3 баллов, то можно предположить восстановление мышечной силы, осуществляющей разгибание в кистевом суставе, до 3 баллов.
Если мышечная сила разгибающих верхнюю конечность в локтевом суставе к концу 1-го месяца приблизилась к 1–2 баллам, то через год она обычно становится выше 3 баллов.
ПЕРИОДЫ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В течении спинномозговой травмы выделяют следующие периоды, которые характеризуют динамику деструктивных и восстановительных процессов.
Острый период – первые 2–3 суток; характеризуется некротическими нарушениями в спинном мозге, как из-за непосредственного повреждения и отека спинного мозга, так и в результате расстройства лимфо– и кровообращения. Клинически это может проявляться синдромом спинального шока; картина полного нарушения проводимости в этот период отмечается как при частичном, так и при полном повреждении спинного мозга. В тех случаях, когда образовавшийся сразу после травмы синдром полного нарушения проводимости спинного мозга стабильно сохраняется и в течение первых 2 суток не наступает хотя бы минимальный спад чувствительных и двигательных расстройств, рассчитывать на восстановление потерянных функций не приходится.
Ранняя стадия продолжается последующие 2–3 недели. Она характеризуется морфологически очищением очагов первичного травматического некроза, признаками деструктивных изменений в нервных пучках и нервных волокнах, первыми признаками восстановительных процессов. Клинически ранний период проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. К концу ранней стадии обратимые нарушения в спинном мозге обычно исчезают.
Промежуточный период – продолжается до 3–4 месяцев. Морфологически наблюдаются организация патологического процесса, начальное формирование соединительнотканного рубца и кист, признаки восстановления нервных волокон.
Клинически в начале этого периода полностью пропадают явления спинального шока и обратимые изменения, проявляется истинный характер повреждения спинного мозга.
Поздний период – начинается после 3–4 месяцев и продолжается достаточно долгое время.
Морфологически характеризуется последней фазой рубцевания и формирования кист, продолжающимися репаративными и деструктивными процессами в нервной ткани. В случаях полного перерыва спинного мозга развивается автоматизация его отделов, расположенных ниже от уровня повреждения. В случаях неполного перерыва спинного мозга отмечается медленное восстановление функций. Необходимо помнить, что регенерации проводниковых и клеточных систем спинного мозга не происходит; лишь корешки конского хвоста иногда способны к восстановлению. Регенерация функций происходит за счет оставшихся клеток и волокон после ликвидации отека и циркуляторных расстройств, устранения парабиотического состояния нервных клеток. Восстановление функции тазовых органов возможно за счет выработки автоматизма их деятельности из-за растормаживания сегментов спинного мозга, расположенных ниже уровня поражения, а также благодаря механизмам компенсации (проведение импульсов от вышележащих отделов через пограничный симпатический ствол). Что касается двигательных функций, то к концу первых 6 месяцев темп их восстановления значительно замедляется.
В некоторых случаях (развитие соединительнотканного рубца в месте поражения, приводящее к компрессии спинного мозга, либо развивающаяся деформация позвоночного столба) может наступить ухудшение функций. Помимо сохраняющегося сдавления спинного мозга или развития спаечного процесса, к усугублению имевшейся неврологической патологии или к образованию новых симптомов может приводить и прогрессирующая миелопатия. Морфологически в основе прогрессирующей миелопатии могут лежать миеломаляция (очаги некроза, глиоза), атрофия спинного мозга (диффузная или локальная), кистозная дегенерация (макро– и микрокисты). Клинически прогрессирующая травматическая болезнь может проявляться: синдромами миелопатии (спастическая параплегия, сиринго-миелитический синдром, нарушения спинального кровообращения, синдром бокового амиотрофического склероза); спинальным арахноидитом, характеризующимся полирадикулярным болевым синдромом, ухудшением имевшихся проводниковых расстройств; дистрофическим процессом в виде деформирующего спондилеза со стойким болевым синдромом, остеохондроза.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом: инфекционно-воспалительные последствия; нарушения функции тазовых органов; сосудистые и нейротрофические нарушения; ортопедические осложнения. Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.
В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления. При открытой спинномозговой травме возможно также развитие таких тяжелых осложнений, как гнойный менингомиелит, гнойный эпидурит, остеомиелит костей позвоночника, абсцесс спинного мозга.
К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25–30 % случаев к смерти.
Для анатомического перерыва спинного мозга свойственно образование так называемых твердых отеков ног. Характерны нарушения метаболизма (гиперкальциемия, гипергликемия, гипопротеинемия), анемия, остеопороз.
Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.
Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца.
Со стороны легких более чем у 60 % больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.
Другим тяжелым осложнением, приводящим зачастую к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен. Наиболее высок риск развития тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после повреждения. Следствием тромбоза глубоких вен может быть эмболия легочной артерии, которая бывает в среднем у 5 % больных и является главной причиной смерти при спинномозговой травме. При этом по причине травмы спинного мозга могут отсутствовать привычные клинические симптомы эмболии (диспноэ, боль в груди, кровохарканье); первыми симптомами могут быть нарушения сердечного ритма.
Вегетативная дизрефлексия представляет собой сильную симпатическую реакцию, образующуюся в ответ на болевые или иные раздражители у больных с поражениями спинного мозга на уровне выше Тh6 (т. е. выше отхождения ветвей поясничного отдела симпатического ствола). У пострадавших с тетраплегией этот синдром наблюдается обычно спустя 2 и более месяцев после травмы. Причиной является болевая либо проприоцептивная импульсация из-за растяжения мочевого пузыря катетеризацией, ректального или гинекологического обследования, и других воздействий. В норме болевые и проприоцептивные импульсы следуют к коре мозга по задним столбам спинного мозга. Считают, что при поражении этих путей импульс циркулирует на спинальном уровне, инициируя возбуждение симпатических нейронов; причем нисходящие супраспинальные тормозные сигналы, в норме создающую вегетативную реакцию, из-за повреждения спинного мозга не оказывают достаточного тормозного воздействия. В итоге развивается спазм сосудов внутренних органов и периферических сосудов, что способствует резкому подъему артериального давления. Некомпенсированная гипертензия может привести к потере сознания, к развитию инсульта, а также острой сердечной недостаточности.
К достаточно частому осложнению спинномозговой травмы относится гетеротопическая оссификация, образующаяся обычно в первые 6 месяцев после травмы, по различным данным, у 15–50 % больных. Эктопические оссификаты развиваются только в областях, расположенных ниже неврологического уровня травмы. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые). Нарушения функции тазовых органов клинически проявляются расстройствами дефекации и мочеиспускания.
В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, которая связана с глубоким поражением рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока степень нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня травмы спинного мозга.
При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь иннервируется из парасимпатического и соматического сегментов S2-S4) формируется нарушение мочеиспускания по проводниковому типу. Вначале отмечается задержка мочеиспускания, связанная с повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Может отмечаться парадоксальная ишурия – при переполненном мочевом пузыре моча выделяется капельно в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и его сфинктеров.
По мере развития автоматизма отделов спинного мозга, находящихся ниже уровня травмы (спустя 2–3 недели после поражения, а иногда и в более поздние сроки), формируется «рефлекторный» мочевой пузырь: начинает функционировать спинальный центр мочеиспускания, располагающийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, из-за наполнения мочевого пузыря и раздражения рецепторов его стенок, при этом не происходит произвольной (корковой) регуляции акта мочеиспускания. Отмечается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, маленькими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания из-за непроизвольно преходящего торможения мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опустошение мочевого пузыря говорит о неполном нарушении проводимости спинного мозга (сохранность восходящих проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное опорожнение мочевого пузыря без какого-либо позыва указывает на полное нарушение проводимости спинного мозга.
На неполное поражение проводящих путей указывает также само ощущение процесса мочеиспускания и ощущение облегчения после него (сохранность путей болевой, температурной и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга). При надсегментарном поражении положителен тест «холодной воды»: через несколько секунд после заполнения через уретру в мочевой пузырь 50 мл холодной воды жидкость, а иногда и катетер, под давлением выталкиваются наружу. Увеличен также тонус наружного ректального сфинктера. Со временем в стенках мочевого пузыря могут происходить рубцовые и дистрофические изменения, приводящие к гибели детрузора и развитию вторично-сморщенного мочевого пузыря (так называемый «органический арефлекторный мочевой пузырь»). При этом отмечается отсутствие пузырного рефлекса, формируется истинное недержание мочи.
При поражении спинного мозга с непосредственным травмой спинальных центров мочеиспускания (крестцовых сегментов S2-S4) развивается угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его переполнение. Формируется гипорефлекторная форма мочевого пузыря, характеризующаяся невысоким внутрипузырным давлением, уменьшением силы детрузора и сильно заторможенным рефлексом мочеиспускания. Сохранность эластичности шейки мочевого пузыря способствует перерастяжению мочевого пузыря и большому объему остаточной мочи. Свойственно напряженное мочеиспускание (больной для опорожнения мочевого пузыря сильно тужится или совершает ручное выдавливание). Если больной прекращает напрягаться, опорожнение прерывается (пассивное прерывистое мочеиспускание). Тест «холодной воды» отрицателен (рефлекторный ответ в виде изгнания введенной в мочевой пузырь жидкости не отмечается в течение 60 сек). Анальный сфинктер расслаблен. Иногда пузырь опорожняется автоматически, но не из-за спинальной рефлекторной дуги, а за счет сохраненных функций интрамуральных ганглиев.
Необходимо помнить, что чувство растяжения мочевого пузыря присутствует даже при полном повреждении спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе за счет симпатической иннервации, которая иррадиирует до верхних грудных сегментов (симпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется из сегментов Тh11-L2).
По мере формирования в мочевом пузыре дистрофических изменений и потери шейкой пузыря эластичности развивается органический арефлекторный мочевой пузырь и истинное недержание с постоянным выделением мочи по мере ее поступления в пузырь.
Для определения степени и формы нарушения функции мочевого пузыря после исчезновения спинального шока с целью выбора методов лечения требуется использование целого комплекса урологических исследований.
Нейроурологическая характеристика состояния мочевого пузыря и почек должна включать полные сведения об акте мочеиспускания, о взаимоотношении тонуса сфинктера и детрузора, морфологических модификациях в стенке мочевого пузыря, а также данные о мочевыделительной и мочеобразовательной функциях почек. С этой целью в первую очередь подсчитывают количество мочи, выделяемой однократно при сохранившемся мочеиспускании, а также емкость мочевого пузыря и количество остаточной мочи. После проводят урологическое обследование – цистометрию, сфинктерометрию, цистоскопию, цистоуретрографию, измерение скорости потока мочи. Эти методы помогают оценить количество остаточной мочи и объем мочевого пузыря, силу пузырного рефлекса, тонус мочевого пузыря, собственную силу детрузора.
Необходим также бактериологический и лабораторный анализ мочи и биохимические анализы крови (мочевина, остаточный азот). По показаниям проводят изотопную ренографию и ультразвуковое исследование почек.
Для выполнения цисто– и сфинктерометрии существуют специальные приборы. Можно использовать и более простые приспособления, с их помощью возможно определение рефлекторной сократительной способности, тонической активности замыкательного аппарата и мочевого пузыря.
Цистометрия или цистоманометрия может быть определена посредством измерения высоты давления водным манометром при различных степенях фракционного заполнения мочевого пузыря теплым (36 °C) раствором фурацилина в концентрации 1: 5000.
Сфинктерометрия основана на измерении давления, необходимого для преодоления запирательных механизмов ретроградно вводимым в уретру воздухом или жидкостью.
РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОЙ И РАННЕЙ СТАДИЯХ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В острой стадии позвоночно-спинномозговой травмы все мероприятия направлены на сохранение жизни больного и на предотвращение повреждения содержимого позвоночного канала. С этой целью проводится интенсивная терапия, имеющая целью сохранение функций жизненно важных систем и органов. Также комплексно принимаются меры профилактики дальнейшего повреждения спинного мозга. Они не являются непосредственно реабилитационными, но от их качественности и своевременности во многом зависит дальнейший прогноз восстановления функций.
Для предупреждения вторичных смещений в позвоночнике транспортировка пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга должна осуществляться только на жестких носилках или на щитах, в положении пострадавшего на спине, при этом для иммобилизации травмированного отдела позвоночника используются специальные шины. При выполнении диагностических исследований, при перекладывании больного перемещение пациента должно осуществляться исключительно осторожно, с исключением разгибания, сгибания, поворотов и боковых смещений позвоночника. К перемещению больного должно быть привлечено не менее 4 человек.
Интенсивная терапия в остром периоде спинномозговой травмы направлена на сохранение функции жизненно важных органов. Так, например, поддержание артериального давления на уровне нормальных показателей. Снижение давления приводит к ухудшению нарушений спинального кровообращения в области повреждения. И только на этом фоне осуществляется лечение отека спинного мозга: назначаются диуретики (мочегонные средства), такие как фуросемид, снижающие образование цереброспинальной жидкости (диакарб), балансирующие электролитный обмен (верошпирон).
В последние годы доказано особое значение больших доз метилпреднизолона в остром периоде спинномозговой травмы. Такая тактика лечения способствует более полному восстановлению утерянных двигательных функций. Действие метилпреднизолона заключается в том, что он подавляет перекисное окисление липидов, провоцируемое свободными радикалами; поддерживает кровоснабжение ткани спинного мозга и аэробный энергетический обмен; увеличивает возбудимость нейронов и проведение импульсов. Использование метилпреднизолона в высоких дозах у больных со спинномозговой травмой в остром периоде в первые 8 ч после нее признано достижением медицины.
Применяются также реологически активные вещества, поддерживающие гематокрит на уровне 33–35 % (ноотропы). В первые 3–5 ч после травмы может быть эффективно локальное понижение температуры спинного мозга, которое проводится во время операции.
При развитии острой дыхательной недостаточности (восходящий отек спинного мозга либо паралич дыхательной мускулатуры) необходима вспомогательная вентиляция легких или искусственная вентиляция газовой смесью в режимах умеренной гипервентиляции. При присоединении пневмонии вентиляцию осуществляют с положительным давлением в конце акта выдоха. При отсутствии сильных повреждений спинного мозга, а также нарушений гемодинамики и сознания искусственная вентиляция легких проводится через специальную трубку, предпочтителен носолегочный метод интубации. В других случаях, а особенно при необходимости продолжительной искусственной вентиляции у больных с тяжелым повреждением шейного отдела спинного мозга, накладывается трахеостома. Необходимо помнить, что интубация больных с травмой шейных позвонков через естественные отверстия противопоказана, так как возможно вторично сместить позвонки.
При определении показаний к трахеотомии вместе со степенью острой дыхательной недостаточности учитывают клинические особенности спинальной травмы. При высокой тетраплегии применяют электростимуляцию диафрагмы. Используют также поддержание сердечной деятельности (антагонисты кальция, сердечные гликозиды, вазоактивные средства, оксигено-терапия), коррекцию метаболических изменений и поддержание электролитного баланса.
Больным с повреждением спинного мозга в обязательном порядке с первых же дней назначают антибактериальную терапию, применяя сразу антибиотики широкого спектра действия или выбирая их с учетом чувствительности антифлоры. Осуществляется 4-разовое периодическое опустошение мочевого пузыря с промыванием его дважды в день раствором антисептиков (фурацилина).
При позвоночно-спинномозговой травме производится первичная хирургическая обработка раны, при наличии ликвора – ламинэктомия с пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки.
Показанием к оперативному вмешательству также является компрессия спинного мозга и его магистральных сосудов или реальная угроза такой компрессии (абсолютная нестабильность позвоночника). Все операции при спинномозговой травме разделяют на три типа: стабилизирующие, декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие. Декомпрессивные операции проводят по следующим показаниям: выраженное повреждение позвоночного канала компрессирующими структурами; полный или частичный блок ликворных путей; развивающиеся дисфункции спинного мозга; развитие вторичной острой дыхательной недостаточности из-за восходящего отека поврежденного шейного отдела спинного мозга; ангиографические и клинические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга. Не устраненное в первые 5 ч с момента травмы сдавление спинного мозга вызывает в нем изменения, которые необратимы в 80 % случаев. Поэтому декомпрессия спинного мозга должна выполняться в максимально короткие сроки после повреждения (в первые 4–6 ч), до наступления в спинном мозге необратимых постишемических видоизменений.
К возможным противопоказаниям к декомпрессии относятся: сопутствующие повреждения внутренних органов, травматический шок, ранние септические осложнения спинномозговой травмы, а также острая дыхательная недостаточность. Эти противопоказания должны быть устранены как можно быстрее, иногда допускается выполнение противошоковых мероприятий, восстановление целостности внутренних органов и прочих операций вместе с декомпрессией мозга.
Иногда декомпрессия спинного мозга выполняется бескровно (одномоментное закрытое либо путем вытяжения вправление вывихов шейных позвонков, репозиция сломанных позвонков в области грудинно-поясничного перехода). Декомпрессия обязательно заканчивается стабилизацией позвоночника. Выделяют внешнюю стабилизацию (шины, корсеты, вытяжение) и внутреннюю (хирургические методы).
Ранняя стадия. В ранней стадии спинномозговой травмы врачами-реабилитологами решаются следующие задачи: предупреждение и лечение контрактур, пролежней, болей, атрофии мышц и прочих осложнений позвоночно-спинномозговой травмы; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально хороших условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге.
Уход за больным
В первую очередь внимание уделяется обеспечению правильного ухода за больным, что позволяет предотвратить развитие контрактур и пролежней. Профилактика пролежней заключается в гигиеническом содержании постели, щадящем умеренном переворачивании, контроле за состоянием кожи и протирании кожных покровов салициловым или камфорным спиртом, подкладывании под крестец, пятки и другие костные выступы резиновых или поролоновых кругов, использовании специальных противопролежневых матрасов и матрасов из пористой резины. При травмах поясничного и грудного отделов позвоночника рациональней положение пациента «на животе», шейного больного – «на спине». В профилактике пролежней в зависимости от стадии процесса используют стимулирующие регенерацию препараты, различные мазевые повязки, ультрафиолетовое облучение, УВЧ, аутодермопластику.
Профилактика контрактур заключается в правильной укладке конечностей (рук, ног), в том числе с помощью специальных протезов и лонгет, в проведении лечебной гимнастики и массажа.
Профилактика тромбоза глубоких вен осуществляется за счет бинтования ног эластичными бинтами и назначения гепарина в маленьких дозах, при развившемся тромбозе глубоких вен назначают гепарин внутривенно в соответствующих дозировках под контролем, с постепенным переходом на варфарин, постоянно ориентируясь на протромбиновый индекс.
Стимуляция регенеративных процессов в спинном мозге. С этой целью применяют физиотерапию, медикаментозную терапию, иглорефлексотерапию, а также лечебную гимнастику. Из медикаментозных средств используют препараты, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом и питательными веществами, нормализующие обмен веществ, повышающие реактивность, стимулирующие проводимость, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани. К таким препаратам относятся:
1) ноотропы (ноотропил 20 %-ный раствор по 5-10 мл ежедневно в/м или в/в, 25–30 инъекций на курс, или по 1,2 г дважды в день внутрь в течение месяца);
2) витамины (пиридоксин, тиамин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках, цианокобаламин);
3) анаболические гормоны (ретаболил 5 % по 1 мл внутримышечно 2–4 инъекции в месяц);
4) вазо– и реологически активные препараты (кавинтон по 10 мг в сутки в/в капельно, 10–15 вливаний, с последующим переходом на прием внутрь по 5 мг трижды в день в течение месяца; актовегин, реополиглюкин, агапурин и др.);
5) иммуноактивные препараты (внутримышечно один раз в день в течение месяца, левамизол 150 мг внутрь через день, тималин 10 мг);
6) биогенные стимуляторы и ферменты (лидаза 64 ед. в/в в 1 мл 0,5 % раствора новокаина 1 раз в сутки в течение месяца, экстракт алоэ по 1 мл подкожно один раз в день, румалон по 1 мл в/м 1 раз в сутки);
7) миорелаксанты (при спастических параличах);
8) по показаниям – транквилизирующие и седативные препараты.
Физиотерапия предполагает использование одной или нескольких (комплексно) методик курсами до 15–20 процедур на курс, при условии того, что есть возможность проводить процедуры в палате.
Методики:
1) электрическое поле УВЧ поперечно на очаг поражения в слаботепловой или нетепловой дозе, в импульсном или непрерывном режиме при малой выходной мощности;
2) УВЧ-индуктотермия на очаг поражения в олиготермической дозе;
3) электрофорез лидазы поочередно с иод-электрофорезом по поперечной методике; продольная гальванизация с накладыванием электродов ниже и выше очага поражения спинного мозга.
ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА
Характер лечебной гимнастики в ранней стадии определяется в первую очередь степенью поражения спинного мозга и степенью стабильности повреждения позвоночника. При отсутствии тяжелых нарушений функции спинного мозга и стабильном характере перелома позвоночника лечебная гимнастика начинается сразу же после поступления пострадавшего в стационар. При нестабильном характере повреждения позвоночника лечение гимнастикой начинают сразу после выполнения стабилизирующих мероприятий, не нарушая режима иммобилизации (т. е. во время занятий больной остается в воротнике, в гипсовой повязке и т. д.). Задачей гимнастики является улучшение функции дыхательной и сердечнососудистой систем, желудочно-кишечного тракта, общее тонизирующее воздействие, а также предотвращение атрофии мышц.
Лечебную физкультуру назначают индивидуально каждому. В раннем периоде ее начинают с дыхательных упражнений и тренировок для дистальных отделов рук и ног. Затем добавляют те движения, в которых участвуют мышцы, примыкающие к позвоночнику, при сохранении неподвижности самого позвоночника.
При травме шейного отдела позвоночника занятия осуществляют вначале в исходном положении лежа на спине, по окончании раннего периода – сидя и даже стоя. Выполняют упражнения для дистальных отделов конечностей и дыхательные упражнения (динамические и статические). Соотношение между упражнениями для конечностей и дыхательными упражнениями составляет в первые дни 1: 2, а затем 3: 1, 4: 1. Специалисты советуют также движения нижней челюстью. Все упражнения выполняют в медленном темпе с паузами для отдыха.
Реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточной поздней стадии
В промежуточной стадии, после полного исчезновения проявлений спинального шока, вырабатывается истинная картина двигательных расстройств. Усилия врачей-реабилитологов направлены на восстановление двигательных функций (улучшение основной функции позвоночного столба и стимулирование еще идущих в этот период регенеративных процессов в спинном мозге, уменьшение высокого мышечного тонуса при спастических параличах или стимуляция мышц при вялых параличах), на устранение часто формирующегося в этот период болевого синдрома, на предотвращение гетеротопической оссификации и вегетативной дисрегуляции, на дальнейшее восстановление функции тазовых органов, на социальную реадаптацию пострадавшего.
Восстановление двигательных функций
Для стимуляции восстановительных процессов в спинном мозге применяют физиотерапию и медикаментозные средства, характер которых не отличается существенно от используемых в ранней стадии. В восстановлении функций позвоночника (в первую очередь опорной) решающую роль играет лечебная гимнастика. К основным задачам такой терапии в этот период относятся: укрепление мышц спины и живота, улучшение кровообращения в зоне травмированного позвоночно-двигательного сегмента, тазового и плечевого пояса, формирование мышечного корсета и правильной осанки, подготовка к дальнейшему увеличению двигательного режима.
Вначале лечебная гимнастика проводится в палате, в виде индивидуальной пассивной и активной гимнастики. В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения, в которых участвует помимо конечностей и сам позвоночник.
Лечебные мероприятия при спастических и вялых параличах
Спастичность в парализованных мышцах (при поражении верхнего мотонейрона) чаще всего развивается постепенно, в течение первых трех месяцев после повреждения. Вначале мышечный тонус больше в мышцах-сгибателях конечностей, однако затем спастичность начинает преобладать в разгибателях. Лечебные мероприятия, направленные на уменьшение мышечного тонуса, назначают тогда, когда спастичность приводит к нарушению походки, самообслуживания, вызывает дискомфорт, боль или нарушение сна, способствует развитию контрактур и пролежней. Мероприятия по уменьшению мышечного тонуса заключаются в предотвращений резких проприоцептивных и болевых раздражений конечностей, которые оказывают содействие увеличению спастичности, в осуществление постоянных упражнений на растяжение мышц, приеме миорелаксантов, в выполнении феноловых, спирто-новокаиновых блокад или локальном введении ботулотоксина. При вялых параличах назначаются ноотропные препараты, стимулирующие мышцы физиотерапевтические процедуры, особое внимание уделяется электростимуляции мышц.
При травме на уровне С5-С8 сегментов спинного мозга вялый паралич развивается в мышцах рук, при поражении на уровне L1-S1 – в мышцах ног. С помощью многоканальной электростимуляции осуществляется тренировка шаговых движений для ног и хватательных для рук. Процедуры электростимуляции применяют также для укрепления мышц живота и спины (обеспечение устойчивости вертикальной позы).
В позднем периоде (более чем через 1 год после повреждения) при стабильно необратимых двигательных нарушениях (отсутствие улучшения на протяжении 6 месяцев) иногда прибегают к ортопедическим вмешательствам, направленным на повышение степени самообслуживания и улучшение функции конечности.
ГЛАВА 5. ОПУХОЛИ
Причины возникновения опухолей вообще и опухолей позвоночника и спинного мозга в частности точно неизвестны. Однако в настоящее время принята так называемая полиэтиологическая теория их возникновения, которая говорит о том, что перерождение здоровых клеток в злокачественные может произойти по разнообразным причинам.
Развитие опухоли определяется как реакция организма на действие различных физических, химических, биологических факторов. К физическим канцерогенным (опухолеродным) агентам относят различные виды ионизирующего излучения (рентгеновские, ?-лучи, протоны, нейтроны, электроны, радиоактивные изотопы) и ультрафиолетовое излучение. Разные радиоизотопы имеют неодинаковое взаимодействие с разными тканями. Так, радиоактивные стронций, кальций, барий больше всего накапливаются в костях, где и вызывают развитие опухоли.
Химические канцерогены – это обширная группа различных органических и неорганических соединений. К ним относят и некоторые лекарственные препараты (фенобарбитал, циклофосфамид, имуран и др.).
К биологическим канцерогенам относят опухолеродные вирусы. Так, доказана причинная роль вируса Эпштейна-Барра в развитии саркомы Беркитта; в настоящее время считается, что вирус простого герпеса вызывает рак шейки матки. Имеются наблюдения, показывающие связь онкологических и лимфопролиферативных заболеваний с опоясывающим герпесом. Тяжелые формы опоясывающего герпеса – тенденция к некрозу, двигательные и чувствительные расстройства, генерализация инфекционного процесса – могут предшествовать быстрому прогрессированию опухоли. Можно привести в пример сообщение о вторичной опухоли позвоночника с глубоким парезом нижних конечностей, развившейся из ретикулосаркомы Оберлинга, когда в ходе операций частицы вируса простого герпеса были обнаружены разными методами в спинномозговой жидкости, мышцах, материале опухоли.
Таким образом, разнообразие опухолеродных факторов предполагает наличие разных реакций клетки и ее компонентов на их действие. Тем не менее, можно выделить отдельные моменты сходства во взаимодействии клетки и ткани организма на воздействие канцерогенных агентов. Так, в результате их влияния на ткань не происходит физиологической реакции восстановления структуры и функций, нарушенного обмена этой ткани, а возникает избыточная реакция, заключающаяся в непрерывном делении клеток и отсутствии их специализации. Общим для воздействия всех видов канцерогенов является место воздействия – генетический аппарат клетки, изменения в котором коренным образом меняют течение биологических процессов, превращающих нормальную клетку в опухолевую.
Изучение механизмов этого превращения имеет давнюю историю. Большинством патологов в настоящее время принята теория онкогенов, основные положения которой были сформулированы в 70-х гг. ХХ в. Хюбнером и Тодаро. Суть ее заключается в том, что в наследственном аппарате каждой клетки имеются нормальные гены, контролирующие рост, размножение и дифференцирование (специализацию) клеток – протоонкогены. В результате их мутации либо стойкого изменения активности протоонкогены превращаются в клеточные онкогены, и запускается цепь реакций, в результате которых из нормальной клетки возникает опухолевая.
Выделяют несколько факторов, способствующих развитию новообразований. Наследственная предрасположенность – в большинстве случаев передается склонность к образованию определенного вида опухоли, а также в определенном органе. В возникновении разных опухолей генетическая предрасположенность играет разную роль. Существуют опухоли, в развитии которых наследственные влияния не доказаны, для других они – основные.
Подавление иммунитета – следующий фактор; в норме иммунная система распознает опухолевые клетки благодаря тому, что в их структуре имеются антигены, которых нет у нормально функционирующих клеток. В результате происходит разрушение атипичных клеток или сдерживание их размножения.
Основную роль в этом процессе играют лимфоциты и макрофаги. У большинства больных онкологическими заболеваниями имеется ослабление различных звеньев иммунитета, особенно клеточного. Об этом свидетельствует увеличение частоты злокачественных новообразований у лиц, получающих терапию иммунодепрессантами, у людей с врожденными и приобретенными иммунодефицитными состояниями. При нарушениях гормонального баланса, хронических воспалительных и вялотекущих пролиферативных процессах создается благоприятный фон для действия канцерогенных факторов. Пожилой возраст также является предрасполагающим фактором кацерогенеза. С возрастом повышается вероятность «накопить» необходимое количество мутаций. По мере старения организма снижается активность ферментов, «ремонтирующих» поврежденные молекулы ДНК, факторов, ее стабилизирующих; ослабляется барьерная функция мембран, защищающих клетку от внедрения чужеродного наследственного, например, вирусного материала. Кроме того, вредные привычки, профессиональные и бытовые условия также являются предрасполагающими факторами.
Наибольший риск формирования опухолей проявляется при совпадении наследственной предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. В то же время, даже при наличии генетических предпосылок, но без влияния предрасполагающих факторов, опухоль не развивается. Однако новообразование может появиться и без наследственного предрасположения, но при условии максимального влияния неблагоприятных внутренних и внешних факторов.
Люди, которые страдают таким хроническим воспалительным заболеванием костей, как болезнь Педжета, имеют более высокий риск заболеть остеогенной саркомой в зрелом или старческом возрасте, однако эта болезнь встречается достаточно редко.
К опухолям спинного мозга, с точки зрения патологической анатомии, следует отнести новообразования, исходящие из самого вещества спинного мозга. С клинической точки зрения сюда относят также первичные и метастатические опухоли, исходящие из мягких тканей позвоночника и локализующиеся в пространстве между оболочками мозга.
Опухоли спинного мозга наблюдаются в основном у людей в возрасте 20–60 лет. Они встречаются в 6 раз реже, чем опухоли головного мозга. Опухоли спинного мозга подразделяют на интрамедуллярные (возникают в веществе спинного мозга) и экстрамедуллярные (исходят из корешков, сосудов, оболочек спинного мозга, жировой клетчатки, расположенной над твердой мозговой оболочкой). Среди экстрамедуллярных опухолей различают субдуральные (образуются под твердой мозговой оболочкой) и эпидуральные (образуются над ней). Первичные субдуральные опухоли встречаются в 65 % случаев, экстрадуральные – в 15 %, интрамедуллярные – в 20 %. В 4–8% случаев опухоль имеет форму песочных часов – часть ее располагается в позвоночном канале, а часть – вне его.
В целом около половины всех опухолей спинного мозга располагаются в грудном его отделе, четверть – в поясничном и четверть – в шейном.
Среди экстрамедуллярных опухолей наиболее часто выявляются менингиома, исходящая из мозговых оболочек или их сосудов (более чем в половине случаев), и невринома – развивается из клеток преимущественно задних корешков спинного мозга. Очень редко встречаются гемангиомы (сосудистые опухоли, которые состоят из наполненных кровью пещеристых полостей; наиболее часто гемангиома встречается на коже у детей с периода новорожденности) и липомы (опухоли жировой ткани). Эти опухоли растут в поперечном направлении. Они чаще располагаются в грудном отделе спинного мозга и в области конского хвоста, представляющего собой удлиненные корешки спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Конский хвост является результатом более медленного роста спинного мозга в сравнении с позвоночным каналом у плода и ребенка, когда корешки как бы не успевают расти за позвоночником и вытягиваются.
Интрамедуллярные опухоли – это, в основном, глиомы (развиваются из вспомогательной ткани). Эти новообразования характеризуются инфильтративным ростом (способны врастать и разрушать окружающие здоровые ткани) и чаще всего располагаются в области шейного и поясничного утолщений спинного мозга. В процессе своего роста распространяются продольно.
Метастатические, или вторичные, опухоли являются результатом отрыва и переноса отдельных клеток или их групп от основной опухоли в области, отдаленные от своего первичного расположения. Метастазирование происходит по лимфатическим путям и кровеносным сосудам. Среди вторичных опухолей спинного мозга чаще всего встречаются метастазы рака легких, молочной, щитовидной и предстательной желез. Также в позвоночный канал могут прорастать новообразования из прилежащих отделов грудной и брюшной полостей.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ
Все опухоли спинного мозга резко нарушают условия его функционирования, сдавливая извне (экстрамедуллярные опухоли), разрушая (метастаз рака) или прорастая (интрамедуллярные) в его вещество. Это приводит к развитию синдрома прогрессирующего частичного или полного поперечного поражения спинного мозга. Прогрессирование этого синдрома продолжается от нескольких месяцев (при злокачественных опухолях) до нескольких лет и даже десятилетий (при доброкачественных). По мере своего роста они уменьшают объем позвоночного канала, натягивают корешки и мозговые оболочки, тем самым нарушают циркуляцию спинномозговой, или цереброспинальной жидкости, или ликвора, что выражается клинически в синдроме механической блокады подпаутинного, или субарахноидального пространства. Кроме того, нарушается кровообращение в спинном мозге в результате сдавливания или прорастания проходящих здесь сосудов.
Внешне мозг на уровне экстрамедуллярной опухоли сдавлен, истончен; на уровне интрамедуллярной – утолщен, как бы раздут. В том и другом случае он деформирован; отмечается исчезновение нервных клеток в сером веществе и дегенерация нервных волокон в белом.
Особенности клинических проявлений зависят от уровня расположения опухоли, экстра– или интрамедуллярного расположения и ее характера. У большинства больных с экстрамедуллярными опухолями в развитии заболевания можно выделить 3 стадии. Первая, наиболее ранняя, стадия – невралгическая. Главные ее проявления – корешковые боли и парестезии – возникают в результате раздражения опухолью заднего, чувствительного, корешка спинного мозга. Парестезии – это неприятные ощущения онемения, ползания мурашек, покалывания, похолодания, стягивания, которые возникают без нанесения раздражения. В начале заболевания те и другие возникают периодически и становятся постоянными и более интенсивными при его прогрессировании. Корешковые боли чаще длительные, локализованы строго в определенной области, которая получает иннервацию из соответствующего корешка, что позволяет отличать их от сходных болей другого происхождения. При экстрамедуллярных опухолях вначале боли имеют односторонний характер, а затем, по мере натяжения корешка и на противоположной стороне, становятся двусторонними. Они усиливаются в результате физических нагрузок, при кашле, чиханье, а также в ночное время, при длительном лежании в горизонтальном положении. Стоя или сидя, наоборот, стихают. Поэтому их называют корешковыми болями положения. Для корешковых болей опухолевой природы характерно усиление их при наклоне головы вперед (проба Пуссепа) и в большей степени (особенно) при сжатии шейных вен пальцами рук (проба Квеккенштедта). Это происходит из-за искусственного подъема давления в спинномозговом канале и сдавления нервных окончаний. Сами пробы носят название ликвородинамических. При локализации опухоли в шейном и пояснично-крестцовом утолщениях и корешках конского хвоста боли распространяются соответственно вдоль верхних и нижних конечностей. При опухолях грудного отдела спинного мозга характер болей становится опоясывающим, сжимающим, что иногда приводит к диагностическим ошибкам, когда причины этих болей связывают с заболеваниями внутренних органов. Нередко корешковые боли сопровождаются тугоподвижностью позвоночника в результате рефлекторного спазма мышц спины. Кроме самопроизвольно возникающих болей, отмечается болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков и околопозвоночные болевые точки на уровне опухоли. Еще большую диагностическую ценность для экстрамедуллярных опухолей имеет появление или усиление болей при постукивании по остистому отростку в месте локализации опухоли и появление парестезий книзу от уровня ее расположения – симптом остистого отростка, или симптом Раздольского.
При тщательном неврологическом обследовании в областях, которые иннервируются корешками, исходящими из пораженного сегмента спинного мозга, можно выявить симптоматику спастического пареза в виде незначительного повышения сухожильных рефлексов, клонуса стоп (несколько сокращений в ответ на нанесение одного раздражения), редко – патологических стопных рефлексов. Само понятие «спастический парез» означает снижение мышечной силы и уменьшение объема движений при повышенном мышечном тонусе.
Состояние сухожильных рефлексов определяют при нанесении ударов специальным неврологическим молоточком по сухожилию определенной мышцы. Коленный рефлекс определяют в положении сидя, со свешенными с кровати ногами, или на стуле – со слегка разогнутыми в коленных суставах ногами. Молоточком ударяют по сухожилию четырехглавой мышцы бедра, находящемуся под коленной чашечкой. В результате соответствующая голень немного подается вперед, что у больных со спастическим параличом выражено значительно сильнее, чем у здоровых людей. Ахиллов рефлекс обычно вызывают в положении на коленях, ударяя по ахиллову сухожилию (расположено над пяткой по задней поверхности ноги на средней линии). Также проверяют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц рук, а также надкостничные рефлексы с надкостницы лучевой кости. Рефлексы с верхних конечностей повышены, если опухоль поразила спинной мозг на уровне шейного утолщения или выше его.
К патологическим стопным рефлексам относится рефлекс Бабинского. Он вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы стопы, в результате чего происходит медленное разгибание большого пальца к тылу стопы и веерообразное расхождение или подошвенное сгибание остальных пальцев. В норме этот рефлекс наблюдается только у детей первых двух лет жизни. У здоровых взрослых же такое раздражение приводит к сгибанию пальцев стопы, демонстрируя подошвенный (кожный) рефлекс. Рефлекс Оппенгейма проявляется при сильном скольжении пальцем по гребню большеберцовой кости на передней поверхности голени, которое в норме вызывает подошвенное сгибание пальцев стопы, а при данной патологии – медленное разгибание большого пальца. При отрывистом легком ударе пальцами по пальцам стопы со стороны подошвы происходит сгибание этих пальцев – рефлекс Россолимо. Проверяются и другие патологические стопные рефлексы. В каждом конкретном случае проявление всех рефлексов необязательно; могут вызываться только некоторые из них.
Выявляется также снижение чувствительности или даже ее исчезновение в области иннервации сдавленным корешком. Здесь же возможно появление парестезий. В целом же в начальных стадиях поражения экстрамедуллярной опухолью нарушения чувствительности и двигательных функций начинаются с пальцев рук и ног (в зависимости от уровня расположения опухоли), затем поднимаются вверх. Это связано со строением спинного мозга: ближе к центру, прилегая к серому веществу, располагаются проводники к верхним отделам тела – верхним конечностям, верхней части туловища, снаружи – чувствительные и двигательные волокна, идущие к нижним отделам – нижним конечностям и нижней части туловища. Такое расположение проводящих путей называют законом эксцентрического расположения длинных путей. Таким образом, при сдавлении извне спинного мозга нарушается в первую очередь чувствительность и движения в нижних отделах ног и рук, затем нарушение распространяется выше.
По мере роста экстрамедуллярного новообразования стадия невралгии сменяется второй – стадией половинного поражения спинного мозга. В этот период выявляется синдром Броуна-Секара: на стороне поражения и ниже его выявляются спастический паралич (полное отсутствие возможности движения при повышенном тонусе мускулатуры) и выпадение тактильной и проприоцептивной, или глубокой чувствительности, а на противоположной стороне – поверхностной (болевой и температурной) чувствительности. Глубокая чувствительность идет от мышц, суставов, связок и костей и разделяется на мышечно-суставную, вибрационную чувствительность и чувство веса и давления. Чаще всего броунсекаровский синдром встречается при локализации опухолей на переднебоковых, боковых и заднебоковых поверхностях спинного мозга. Классический синдром возможно выявить нечасто, так как при развитии опухоли поражается не строго одна сторона спинного мозга, а обе, но в разной степени. Поэтому чаще всего описанные нарушения имеются с обеих сторон, но с преимущественным снижением, а впоследствии выпадением глубокой чувствительности и парезом (слабость мышц), а затем – параличом на стороне опухоли, а на противоположной стороне – снижением, с течением времени – исчезновением поверхностной чувствительности. Если опухоль находится на передней или задней поверхности спинного мозга, броунсекаровская стадия выражена неполно или отсутствует.
Прогрессируя, вторая стадия сменяется третьей – стадией полного поперечного поражения спинного мозга. В этот период в результате сдавления проводниковых путей спинного мозга с обеих сторон развиваются нарушения двигательной и чувствительной сфер, а также расстройства функций тазовых органов. Появляется слабость мышц, которая так же, как и потеря чувствительности, в процессе развития заболевания поднимается снизу вверх. Тонус парализованных мышц чаще бывает повышен. При опухолях в пояснично-крестцовом отделе и в области конского хвоста он, напротив, снижен. Результатом полного сдавления поперечника спинного мозга является развитие спастической тетраплегии (паралич всех конечностей с повышенным тонусом мышц) при очаге выше или на уровне шейного утолщения или спастической нижней параплегии (паралич обеих нижних конечностей с повышенным тонусом мышц) при поражении мозга ниже этого уровня. Сухожильные рефлексы – коленный, ахиллов и другие – значительно повышаются. Клонусы стоп и коленных чашечек и патологические стопные рефлексы выявляются намного чаще, чем в первой стадии. Кожные рефлексы ниже уровня опухоли ослабевают или исчезают вообще. К ним относят брюшные – верхний, средний и нижний, кремастерный, или яичковый, анальный, подошвенный. Их вызывают резкими штриховыми раздражениями кожи.
При проверке брюшных рефлексов обычно они направляются от боковой поверхности к средней линии живота. Ответной реакцией является отрывистое сокращение мышц брюшного пресса. При раздражении кожи живота параллельно реберной дуге выявляется верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка горизонтально – средний, а параллельно паховой складке – нижний. При этом рефлекторная дуга замыкается соответственно на уровне VII–VIII, IX–X и XI–XII грудных сегментов. Если стенка живота дряблая, кожа сморщена или сухая, то рефлексы выражены меньше. Яичковый рефлекс основан на сокращении мышцы, поднимающей яичко, при раздражении кожи внутренней поверхности бедра. Он замыкается на уровне I–II поясничного сегментов. Анальный рефлекс состоит в сокращении круговой мышцы, лежащей в основании заднепроходного отверстия, в ответ на укол кожи вокруг него. Ослабевает при поражении спинного мозга на уровне IV–V крестцовых сегментов. Выраженность подошвенного рефлекса свидетельствует о состоянии V поясничного, I крестцового сегментов.
Обращает на себя внимание появление защитных рефлексов: так, даже при незначительном касании кожи нательным бельем, простыней происходит непроизвольное сгибание конечностей. Чаще в нижних конечностях имеются разгибательные контрактуры (фиксированное разгибание), однако иногда они сменяются сгибательными.
По мере развития заболевания появляются нарушения функций мочевого пузыря и прямой кишки, выражающиеся в затруднении мочеиспускания и дефекации, расстройство половой функции.
При локализации опухоли выше поясничных сегментов спинного мозга вначале наблюдается задержка мочеиспускания. При этом мочевой пузырь растягивается и может разорваться, если его не катетеризировать. Позывов к мочеиспусканию, а также прохождения мочи по мочеиспускательному каналу и самого катетера больной не ощущает, влиять на акт мочеиспускания не может. В более поздние стадии возникает повышение рефлекторной возбудимости, задержку мочи сменяет ее недержание. Небольшие порции (менее 300–350 мл) мочи вызывают мочеиспускание – это автоматическое мочеиспускание. При более легких случаях возникают императивные позывы – больной ощущает необходимость опорожнить мочевой пузырь, но сделать это должен немедленно, иначе это происходит помимо его воли. При расположении опухоли в области крестцовых сегментов (эпиконус) и конского хвоста возникает состояние «децентрализованного» или «автономного мочевого пузыря», когда возникает стойкое расслабление как мышц мочевого пузыря, в том числе вытеснителя мочи, так и сфинктера мочевого пузыря (периферический парез и паралич). В этом случае возникает картина истинного недержания мочи – она не накапливается, а по мере поступления каплями выделяется. Если шейка мочевого пузыря, где расположен его сфинктер, сохраняет эластичность, возможно парадоксальное недержание мочи (парадоксальная ишурия): моча накапливается в мочевом пузыре, не вызывая позыва на мочеиспускание, а затем начинает непроизвольно выделяться каплями, т. к. вызывает перерастяжение эластичного сфинктера мочевого пузыря. В этом случае также необходимо катетеризировать мочевой пузырь. Эту манипуляцию необходимо производить в соответствии со всеми правилами асептики и антисептики, так как у таких больных инфекции мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит) развиваются быстрее, чем у соматически здоровых людей.
К расстройствам половой функции относится снижение либидо, при возможном сохранении эрекции у мужчин. Тазовые расстройства, как правило, тем более выражены, чем сильнее сдавление спинного мозга и чем ниже расположена опухоль.
Часто наблюдается разность температур кожи здоровой и парализованной частей тела. Иногда в парализованной области уменьшается потоотделение.
Для экстрамедуллярных опухолей характерна ранняя выраженная блокада субарахноидального пространства.
Интрамедуллярные опухоли имеют несколько отличий в своем течении. Стадия корешковых болей отсутствует. Возникающие боли симметричны, менее интенсивны, чем при экстрамедуллярных опухолях, имеют тупой, ноющий характер, не имеют четкой локализации, характерной для корешковых болей. Они возникают в результате раздражения чувствительных нервных клеток в задних рогах спинного мозга.
Расстройства чувствительности вначале имеют сегментарный диссоциированный характер – выпадает болевая и температурная чувствительность в участках тела, соответствующих тем сегментам, где расположена опухоль (результат поражения задних рогов спинного мозга, где расположены чувствительные нервные клетки). В процессе своего роста опухоль сдавливает боковые рога спинного мозга. В результате возникают двусторонние нарушения всех видов чувствительности на участках, расположенных ниже зон с сегментарными чувствительными расстройствами, – проводниковые расстройства. С течением времени они распространяются сверху вниз в соответствии с упомянутым законом эксцентрического расположения длинных путей. Синдром Броуна-Секара развивается редко. Двигательные расстройства, в отличие от таковых при экстрамедуллярных опухолях, заключаются в развитии двусторонних вялых парезов и параличей, распространенность которых больше, чем при экстрамедуллярных опухолях. Тонус их при этом снижен (гипотония). Сухожильные рефлексы также снижены. Выражены и распространены трофические расстройства, или дегенеративная мышечная атрофия (гибель мышечных волокон с последующим замещением их жировой и соединительной тканью), особенно при наиболее часто встречающемся расположении опухоли в шейном и пояснично-крестцовом отделах. В мышцах, задействованных в дегенеративных процессах, часто возникают фибриллярные и фасцикулярные подергивания – частые сокращения соответственно мышечных волокон или их пучков. Это происходит в результате раздражения опухолью еще не погибших нервных клеток. Часто вегетативные нарушения встречаются в виде диффузного потения – симптом «влажной рубашки». Признаки блокады подпаутинного пространства возникают позже, чем при экстрамедуллярных опухолях, и выражены менее резко. Ликвородинамические пробы не выражены.
Клинические проявления любого вида опухоли зависят от ее локализации. Опухоли верхнего уровня (I–IV шейные сегменты) характеризуются болями в шее, затылке, плечах, в области диафрагмы; напряжением мышц шеи, неправильным положением головы. Отмечается спастический парез, затем паралич всех конечностей (спастический тетрапарез, спастическая тетраплегия) с повышением или утратой сухожильных рефлексов, появлением патологических рефлексов; проводниковые расстройства чувствительности в виде ее снижения или утраты в областях, соответствующих иннервации измененными корешками. При поражении IV шейного сегмента возникает парез диафрагмы, что проявляется затруднением дыхания, одышкой, икотой, кашлем, чиханьем. В случае одностороннего поражения парез соответствующей половины выявляется рентгенографически.
При локализации опухоли на уровне шейного утолщения (с IV шейного по II грудной сегменты) выявляются вялые парезы и параличи рук и спастические – ног. В руках могут возникать расстройства чувствительности и боли по типу корешковых. Характерным проявлением поражения VIII шейного – I грудного сегментов является синдром Клода Бернара-Горнера, проявляющийся опущением век (птоз), сужением зрачка (миоз) и западением глазных яблок (энофтальм). На первый план при локализации опухоли на передней поверхности часто выступает спастический парез нижних конечностей.
Опухоли на уровне шейных сегментов долго протекают без расстройств функции тазовых органов. Расстройства мочеиспускания обычно проявляются императивными позывами или автоматическим опорожнением мочевого пузыря.
При опухолях грудных сегментов развиваются проводниковые расстройства чувствительности (в зонах иннервации от уровня новообразования и ниже), иногда корешковые – в соответствующих зонах иннервации; нижний спастический парапарез или параплегия (парез или паралич нижних конечностей с повышенным тонусом). Нарушаются функции тазовых органов. Характер корешковых болей при этой локализации, как уже отмечалось ранее, опоясывающий и таким образом имитирующий заболевания внутренних органов. Уточнить уровень поражения в этом случае позволяет интактность верхних конечностей и выпадение соответствующих брюшных рефлексов. Сухожильные и костные рефлексы нижних конечностей повышены. Возникают вегетативные нарушения над уровнем очага поражения.
По уровню проводникового нарушения чувствительности и выраженности кожных рефлексов можно установить, какие сегменты грудного отдела поражены. Так, все три брюшных кожных рефлекса выпадают при локализации патологического процесса на уровне VII–VIII грудных сегментов. Средний и нижний брюшные рефлексы выпадают, если опухоль находится на уровне IX–X, а только нижний – XI–XII грудных сегментов.
Опухоли верхних поясничных сегментов (I–IV) вызывают спастические парезы ног и мышечную атрофию в их верхних отделах (т. е. сочетание вялого и спастического парезов и параличей), а также корешковые боли в зоне, иннервируемой бедренным нервом (от середины бедра по передне-боковой поверхности до уровня ниже колена).
Для опухолей пояснично-крестцового отдела (IV поясничный – II крестцовый сегменты – эпиконус) характерны двусторонние корешковые боли в поясничной области, «седлообразная» (область промежности, половых органов, заднего прохода) гипестезия или анестезия, вялые парезы ягодичных мышц, мышц задней поверхности бедра (четырехглавая мышца на передней поверхности бедра не поражается), голени и стопы. Отсутствуют ахилловы рефлексы, в то же время коленные – в норме. Анальный рефлекс исчезает. Рано появляется недержание мочи и кала, возможны императивные позывы на мочеиспускание, а также быстро развиваются пролежни. Нет патологических рефлексов.
При опухолях мозгового конуса (III–V крестцовые сегменты) рано возникают выраженные расстройства мочеиспускания, дефекации и половой функции. Физиологические отправления нарушаются в виде парадоксального недержания мочи или задержки мочеиспускания и кала. В области промежности, в верхних отделах нижних конечностей обычно симметрично пропадает чувствительность в виде «штанов наездника».
Может возникнуть диссоциированное нарушение чувствительности (страдают болевая и температурная), что свойственно интрамедуллярным опухолям. Характерно быстрое формирование пролежней в пояснично-крестцовой области. Параличей ног нет, сохраняются сухожильные рефлексы. Анальный рефлекс исчезает.
При опухолях конского хвоста первый симптом, обращающий на себя внимание больного, – интенсивные корешковые боли, иррадиирующие в ягодицу, ногу, усиливающиеся большей частью лежа. Вначале боли односторонние, затем становятся двусторонними. Корешковые расстройства чувствительности обычно асимметричны, локализуются в области ягодиц, по задне-внутренней поверхности бедра. Имеются атрофические парезы и параличи, сопровождающиеся трофическими расстройствами (перерождение мышц, пролежни) в нижних отделах ног. Возникают резко выраженные нарушения мочеиспускания, выражающиеся в задержке мочи, которая затем может перейти в недержание из-за возникшего тяжелого цистита или механического растяжения сфинктера при длительной катетеризации. Отмечаются задержка стула, половые расстройства. При прорастании или сдавлении опухолью мозгового конуса и эпиконуса к описанным симптомам начинают присоединяться признаки поражения этих отделов. Опухоли конского хвоста, чаще невриномы, могут достигать больших размеров, долгое время не вызывая грубых спинальных нарушений, за счет относительно большого объема субарахноидального пространства и возможности к смещению на этом уровне.
Диагностика опухолей спинного мозга основана на симптоматике прогрессирующего поперечного поражения спинного мозга, блока подпаутинного пространства, изменений цереброспинальной жидкости. При этом анализируются жалобы, ход развития и течение заболевания, применяются специальное неврологическое обследование, различные инструментальные и лабораторные методы исследования. Необходимо определить не только наличие опухоли, но и ее локализацию, расположение интра– или экстрамедуллярно, выявить первичный или вторичный характер.
Как уже было сказано, опухоли спинного мозга чаще встречаются у людей среднего возраста. Из истории развития заболевания обычно выясняется, что больные не связывают симптомы с предшествующими травмами или инфекциями. Болезнь прогрессирует медленно, но неуклонно. Интрамедуллярные опухоли имеют более быстрое течение, чем экстрамедуллярные. Злокачественные опухоли развиваются быстрее доброкачественных.
В установлении наличия и расположения опухоли кроме общего и специального неврологического обследования большую помощь оказывает рентгенологическое исследование позвоночника в двух проекциях – спондилография. Она является обязательной при подозрении на опухоль спинного мозга. При наличии новообразований спинного мозга в 50–70 % случаев меняются контуры костей позвоночника, прилежащих ребер. Степень изменений на спондилограммах прямо пропорциональна размеру опухоли. При экстрамедуллярных опухолях нарушения выражены сильнее, чем при интрамедуллярных. Сама опухоль на рентгеновских снимках почти никогда не видна, за исключением тех случаев, когда в ткань или капсулу ее откладываются соли кальция. Кроме того, когда опухоль прорастает за пределы позвоночного столба, на тень мягких тканей, окружающих его, накладывается круглая или овальная тень опухоли. Тогда она становится видимой более или менее отчетливо, особенно при локализации ее в грудной или поясничной областях.
Кроме установления костных изменений, характерных для спинальных опухолей, рентгенография позволяет исключить другие заболевания, которые могут привести к сдавлению спинного мозга. При метастазах в позвоночник изменения на рентгенограмме отстают от клинических проявлений, в том числе от корешковых болей, обнаруживаясь только на более поздних стадиях.
Тем не менее, при обзорной спондилографии малые опухоли не видны. Для обнаружения небольших по размерам опухолей, определения уровня, на котором произошел блок подпаутинного пространства, производят контрастную миелографию. Метод заключается во введении в подоболочечное пространство веществ, не пропускающих рентгеновские лучи, т. е. рентгеноконтрастных веществ, например миодила (майодила) или омнипака (он крайне редко вызывает аллергические реакции) и др. Чаще всего делают нисходящую миелографию: в положении сидя делают субокципитальный прокол (под затылочной костью), извлекают 1–1,5 мл ликвора и вводят столько же контрастного вещества. Положение больного при этом либо сидячее, если это позволяет его состояние, либо лежачее с приподнятым изголовьем. В силу того, что удельный вес контрастного вещества больше удельного веса спинномозговой жидкости, оно спускается вниз до крестца. Если на этом пути имеется блок, то контрастное вещество задерживается на его уровне. В случае экстрамедуллярной опухоли контрастное вещество по форме напоминает каску или шапку, при интрамедуллярной – две постепенно суживающиеся струи.
Для обнаружения нижней границы опухоли используется метод восходящей миелографии. При помощи поясничного прокола в положении лежа с приподнятым изголовьем также вводится контрастное вещество.
Метод изотопной миелографии также имеет большую ценность. Он заключается во введении пузырька радиоактивного газа (ксенон) активностью 5-15 мкКи (микрокюри – внесистемная единица активности) через поясничный прокол в положении сидя. Пузырек воздуха останавливается на уровне нижнего полюса опухоли. Гамма-щуп фиксирует повышенный уровень радиоактивности, тем самым обнаруживая уровень поражения.
Применяется также пневмомиелография – введение воздуха или кислорода через поясничный прокол в вертикальном положении больного. Экстрамедуллярные новообразования на фоне воздуха выявляются в виде округлых образований. При интрамедуллярно расположенных опухолях газ заполняет подпаутинное пространство в виде узких полосок, которые огибают спинной мозг и могут прерываться в проекции наибольшего утолщения спинного мозга.
В настоящее время для визуализации опухолей используются радионуклидное сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. При радионуклидном сканировании вводится радиоактивный препарат, который особенно интенсивно поглощается опухолью, что регистрируется затем соответствующими приборами. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют получить изображение новообразования в разных плоскостях, с минимальным расстоянием между ними. Кроме того, эти методики являются неинвазивными, т. е. проводятся без вмешательства во внутреннюю среду организма.
Большое значение для диагностики опухоли имеет исследование ликвора и проведение ликвородинамических проб. При этом в спинальной жидкости повышается содержание белка выше 0,33 г/л, в 2-10 раз и более. В то же время уровень клеточных элементов в норме, т. е. возникает белково-клеточная диссоциация. При некоторых новообразованиях (невринома конского хвоста, эпендимома конечной нити) содержание белка особенно высоко. В этом случае возможно его самопроизвольное свертывание в пробирке в желеобразную массу – феномен спонтанной коагуляции ликвора Фруан-Нонне. В случае развития воспалительного процесса в оболочках вокруг опухоли – реактивного арахноидита – в анализе возможно незначительное увеличение количества лейкоцитов (плейоцитоз) до 20–40 клеток в 1 мм3 при норме 1–5 в 1 мм3. Это чаще встречается при злокачественных опухолях пространства под твердой мозговой оболочкой. Нередко ликвор имеет желтоватый или желтовато-розовый цвет, т. е. становится ксантохромным (в норме имеет вид дистиллированной воды) за счет разрушения эритроцитов в сдавленных венах спинного мозга или самой опухоли и проникновения продуктов этого разрушения в спинномозговую жидкость.
Ликвородинамические пробы проводят измерением с помощью манометра давления вытекающей через поясничный прокол спинальной жидкости. При повышении давления в субарахноидальном пространстве увеличивается степень и скорость вытекания жидкости. При недостаточном повышении давления или его отсутствии делают вывод о наличии препятствия на пути оттока спинальной жидкости. При полном блоке после выпускания некоторого количества ликвора происходит быстрое и резкое падение давления до нуля. Пробы при этом проводятся такие же, как и на этапе физикального исследования: проба Пусеппа (наклон головы вперед), проба Квеккенштедта (сдавление шейных вен пальцами рук), а также проба Стуккея (надавливание на живот в области пупка или чуть ниже, что ведет к сдавлению вен брюшной полости, связанных с венозной системой позвоночного канала). При сохранении нормальной проходимости субарахноидального пространства проба Квеккенштедта приводит к увеличению давления приблизительно в 2–2,5 раза, до 400–500 мм вод. ст. (при норме 100–150 мм вод. ст. в лежачем положении). При пробе Пусеппа давление повышается на 30–40 мм вод. ст., Стуккея – до 250–300 мм вод. ст. Проба Стуккея, в отличие от двух других, вызывает повышение давления ликвора и при наличии препятствия в подпаутинном пространстве.
В результате проведения проб может возникнуть симптом ликворного толчка, также названный в честь Раздольского (усиление боли в проекции пораженного опухолью корешка), и проводниковые парестезии. В случае крупной опухоли конского хвоста субарахноидальное пространство может быть полностью заполнено ею. В результате возможна так называемая сухая пункция – ликвор не выделяется вообще.
После завершения люмбальной пункции опухоль, особенно экстрамедуллярная субдуральная, смещается книзу, происходит усиление давления ее на нижележащие отделы спинного мозга. Это вызывает резкое усиление проводниковых расстройств, вплоть до полного поперечного сдавления спинного мозга – синдром вклинения. Симптомы ликворного толчка и вклинения характерны для спинномозговых опухолей, особенно экстрамедуллярных, что имеет большое диагностическое значение.
Дифференциальную диагностику опухолей спинного мозга прежде всего следует проводить между первичными и вторичными метастазами, что важно в отношении прогноза. При вторичных опухолях симптомы поражения спинного мозга развиваются быстро, им предшествуют сильные боли.
При этом не возникает глубоких нарушений чувствительности. Вторичные опухоли чаще располагаются экстрадурально, т. е. за пределами твердой мозговой оболочки. При любой локализации метастазы рака вначале вызывают преимущественно вялые парезы и параличи, что является результатом быстрого сдавления спинного мозга и токсических воздействий на него. Затем присоединяются признаки спастического поражения. Любые метастазы оказывают токсическое воздействие на спинной мозг, а также сдавливают сосуды, его питающие, что ведет к несоответствию между уровнем локализации метастаза и уровнем расстройства чувствительности. Поскольку метастатические опухоли всегда злокачественные, то они развиваются относительно быстро, что в течение нескольких месяцев может привести к полному поперечному поражению спинного мозга. Отличать их от первичных также помогает тщательный анализ развития заболевания, исследования внутренних органов, повторное проведение общих анализов крови и рентгенографии позвоночника.
В зависимости от стадии опухолевого процесса, его дифференцируют с различными заболеваниями. Корешковые боли при опухоли необходимо отличать от корешкового синдрома при остеохондрозе. В невралгической стадии следует отличать от заболеваний органов грудной и брюшной полостей (плеврит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, мочекаменная болезнь). Спинальная форма рассеянного склероза дает картину постепенного поперечного поражения спинного мозга. Вследствие нарушения кровообращения в оболочках и веществе спинного мозга при сдавлении опухолью может возникнуть некроз соответствующих областей. Тогда нужно дифференцировать опухоль с острым воспалением – миелитом (спинного мозга) или эпидуритом (твердой мозговой оболочки). На них указывают инфекции, предшествующие заболеванию, период, предшествующий ярким клиническим проявлениям с повышением температуры, общей слабостью и другими признаками. В спинальной жидкости обнаруживается большое количество клеточных элементов с незначительным повышением белка (плеоцитоз).
Интрамедуллярную опухоль необходимо отличать от сирингомиелии – хронического прогрессирующего заболевания нервной системы, основной причиной которого является порок развития спинного мозга. Прогрессирование этого заболевания происходит медленнее, чем при опухолях, и яркая симптоматика появляется через несколько лет. При этом трофические расстройства выражены сильнее, в то время как спастический парез ног и тазовые расстройства – меньше. Нет признаков сдавления спинного мозга и изменений ликвора.
Туберкулезный спондилит – туберкулезное воспаление позвонков, приводящее к сдавлению спинного мозга. Он отличается наличием местной болезненности в пораженных позвонках, болезненностью при осевой нагрузке на позвоночник, ограничением его подвижности и деформацией. Также могут появляться холодные абсцессы вблизи патологически измененного позвонка. Наиболее часто он возникает в грудном отделе, что дает картину опоясывающих корешковых болей в грудной клетке. Расстройства чувствительности, характерные для опухолей, здесь встречаются редко. Для исключения этого заболевания используются специальные методы неврологического исследования, рентгенография (имеет характерную картину, однако отсутствие изменений на снимке не свидетельствует однозначно против туберкулезного процесса в позвонках). Относительно редко сифилитическое поражение спинного мозга может дать картину, характерную для опухоли. В этом случае необходимо, в частности, исследование крови и спинномозговой жидкости на реакцию Вассермана.
Лечение
Лечение опухолей спинного мозга в основном хирургическое. Экстрамедуллярные и экстрадуральные опухоли не представляют больших трудностей для удаления. Результаты их лечения удовлетворительные. В большинстве случаев опухоли, расположенные субдурально, также обычно удается удалить полностью. Экстрамедуллярные опухоли вообще чаще всего доброкачественные. Операция при этом показана на всех стадиях заболевания.
Для успеха операции по поводу интрамедуллярных опухолей необходимо наиболее точно установить характер новообразования, его локализацию, степень сдавления спинного мозга и выраженность блокады подпаутинного пространства. Показаниями для удаления таких опухолей служат значительные нарушения функций спинного мозга, если опухоль не выходит за пределы спинного мозга. Лучевая терапия используется при лечении радиочувствительных интрамедуллярных опухолей, полное удаление которых невозможно.
В настоящее время активно развивается малоинвазивная хирургия – операции с минимальной травматизацией окружающих тканей. Это эндоскопические операции, операции с применением лазера. Так, противопоказаниями к применению ниобий-YAG-лазера не являются ни злокачественность опухоли, ни пожилой возраст как таковой. Опухоль в виде песочных часов также подлежит удалению с его помощью в один этап. Достоинствами метода применяющие его хирурги считают уменьшение травматичности операционных доступов и минимизацию кровопотери.
Лучевая терапия используется при лечении радиочувствительных интрамедуллярных опухолей, полное удаление которых невозможно.
Прогноз
В половине случаев в результате лечения наступает полное выздоровление, в 20 % случаев – почти полное. Плохой прогноз, в основном, наблюдается при запоздалой диагностике и лечении, особенно при злокачественных новообразованиях. Трудоспособность после операций, особенно проведенных на ранних стадиях болезни (до развития полного паралича), восстанавливается у большинства пациентов. Обеспечить выздоровление и восстановление трудоспособности при развитии параличей удается не в полной мере.
После хирургического лечения опухолей необходимо восстановление функций спинного мозга. Реабилитация направлена на восстановление движений, функций тазовых органов, предотвращение спаечного процесса, стимуляцию заживления тканей спинного мозга, позвоночного столба, мышц и т. д.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется больным после удаления доброкачественных опухолей – неврином и арахноэндотелиом, которые вместе составляют около 70 % всех опухолей спинного мозга. Через месяц после хирургического вмешательства они могут быть направлены на лечение в местные санатории, а через 4 месяца и позже – на курорты. При отсутствии других противопоказаний показана реабилитация в специализированных спинальных отделениях таких курортов, как Славянск, Кемери, Сергиевские Минеральные Воды, Саки. В неврологические отделения местных курортов могут направляться больные с легкой степенью двигательных нарушений.
При спастических парезах и параличах используются методы, которые понижают мышечный тонус.
Общая пресная ванна – объем воды в ней должен быть таким, чтобы при погружении она доходила пациенту до уровня сосков; температура воды 36–37 °C, время проведения 12–15 мин, количество ванн – 15–20.
Гальваногрязевые процедуры применяются для воздействия на область позвоночного столба и конечностей. От обыкновенной гальванизации данный метод отличается тем, что вместо прокладок, смоченных жидкостью, под электроды помещаются лепешки из грязи в марлевых мешочках толщиной 3–4 см. К электродам, представляющим собой металлические пластины несколько меньших, чем лепешки, размеров, подведен ток от аппарата для гальванизации. Сверху пластин помещается клеенка, а затем – мешочек с песком. Пациент укрывается простыней и одеялом. Температура грязи около 38–42 °C, плотность тока составляет 0,04-0,06 мА/см2; время воздействия – 20–30 мин; курс – 10–15 процедур через день или два дня подряд с перерывом на третий день. Грязь по окончании процедуры смывается теплой водой.
Сероводородные ванны. Общие сероводородные ванны принимают при температуре 35–37 °C, продолжительностью 8-12 мин. Концентрация сероводорода может быть 50; 100; 150 мг/л. Количество процедур – 10–12, через день или два дня подряд с перерывом на третий. Существуют щадящая, интенсивная методика общих ванн. При щадящей время воздействия – 5-10 мин, концентрация сероводорода составляет 50–75 мг/л, курс рассчитан на 10–12 процедур. Интенсивная методика предполагает воздействие ванны в течение 8-15 мин, концентрацию сероводорода 100–200 мг/л, 12–15 ванн на курс. Местно рекомендуется следующая методика: 10-20-минутная процедура, температура воды 36–38 °C, курс 12–20 ванн через день или ежедневно. После приема сероводородной ванны по любой методике необходим отдых в течение 30–60 мин.
Общие сероводородные ванны назначаются в комплексе с лечебной физкультурой и массажем. Лечебную физкультуру лучше проводить в воде. Такое сочетание методов благоприятно влияет на обменные, регенеративные и сосудистые процессы.
При остаточных явлениях в виде вялых парезов и параличей рекомендуются следующие методики.
Гальванизация и электростимуляция мышц. На двигательную точку нерва, соответствующего пораженной мышце, помещают один электрод, который соединяют с отрицательной клеммой аппарата. Второй электрод помещается на пояснично-крестцовую область и соединяется с положительной клеммой. Если не удается стимуляция мышцы через нерв, то пластину перемещают с двигательной точки непосредственно на мышцу. Если эффекта не последовало, то помещают оба электрода на стимулируемую мышцу. Параметры тока могут также варьироваться в зависимости от выраженности патологии. Одна мышца стимулируется 5-20 мин. Если выбран режим синусоидальных модулированных токов (СМТ), то процедуры можно проводить каждый день или несколько раз в день. Если же используется постоянный ток, то через день. В целом стимуляция проводится несколько месяцев курсами по 20–25 процедур.
Электростимуляцию пораженных мышц можно применять в комплексе с гимнастикой в воде. Количество занятий гимнастикой – 30–45, по 30–40 мин ежедневно.
Общие водные радоновые ванны. Проводят по 10–20 мин ежедневно, через день или два дня подряд с перерывом на третий, всего 10–20 ванн. Температура воды 36–38 °C, концентрация радона 1,5; 3,0; 4,5; реже – 7,4 кБк/л.
Общие и местные грязевые аппликации. При общих аппликациях грязь наносится на все тело, кроме головы, шеи и области сердца. Местно грязь наносят на определенную область тела (по типу перчаток, носков, брюк и т. д.). Вначале на кушетку кладут байковое одеяло, сверху последовательно – клеенку и простыню из грубого холста, на которую укладывают грязевую лепешку нужной температуры (38–42 °C). Часть тела с пораженными мышцами укладывают на эту лепешку, а затем обмазывают грязью остальные подлежащие воздействию грязи участки. Укрывают больного в обратном порядке. Время процедуры 15–20 мин. После этого больной моется в душе при температуре воды 36–37 °C, а затем отдыхает 30–40 мин. Курс лечения 12–18 процедур, проводят через день или два дня подряд с отдыхом на третий. Если площадь воздействия небольшая, то можно проводить процедуры каждый день.
Рекомендуются ректальные грязевые тампоны: грязь вводится в прямую кишку с помощью специального шприца или тампонатора Здравомыслова. Для того чтобы не вызывать позывов на низ, вводится медленно в коленно-локтевом положении. Перед введением тампона мочевой пузырь и прямую кишку опорожняют. Грязь имеет температуру 38–40 °C. Больной укладывается на живот, его укрывают простыней и одеялом. Через 10–20 мин следует повернуть больного на левый бок. Тампон в прямой кишке находится 20–60 мин, до позывов на дефекацию. Процедуры проводятся через день или два дня подряд с перерывом на третий, всего 12–15.
Также необходимы самостоятельные занятия утром и в дневные часы после отдыха. Массаж применяется по определенным показаниям в виде поглаживания, растирания, легкого разминания. Массируются спина, верхние и нижние конечности. В зависимости от применяемой методики, тонус мышц повышается и снижается. Подобные курсы рекомендуется повторять каждые 6 месяцев.
КЛАССИФИКАЦИЯ
К опухолям собственно позвоночника относят опухоли позвонка, врастающие в позвоночный канал, сдавливающие спинной мозг и его корешки. Опухоли позвоночника встречаются относительно редко среди других новообразований скелета, однако являются наиболее тяжелыми и трудно распознаваемыми. По разным данным среди новообразований скелета опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника составляют от 3–4 до 16 %.
Среди них различают опухоли первичные и вторичные, или метастатические (распространившиеся из основного – первичного – очага злокачественной опухоли). Первичные опухоли могут быть как доброкачественные, так и злокачественные.
Считается, что первичные опухоли позвоночника встречаются реже вторичных. Тем не менее, последние исследования показывают, что они встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. По более ранним данным, первичные злокачественные опухоли встречаются в 7-16 % случаев среди всех опухолей позвоночника.
Кроме вышеописанной классификации, существуют следующие. В зависимости от типа роста, опухоль может быть эндофитной и экзофитной. Эндофитные опухоли растут только в пределах кости. Экзофитные же выходят за пределы кости и быстро обнаруживаются на ощупь или даже на глаз.
По расположению опухоли могут быть: монооссальные – локализуются в одной кости скелета; полиоссальные – растут, соответственно, в нескольких костях, например в нескольких позвонках или в позвонке и другой кости (наиболее часто – в костях таза, черепа, плечевых, бедренных костях, в ребрах). Также опухоль может иметь одиночный очаг роста (монотопная) и множественные очаги (политопная), в том числе в пределах одной кости.
Среди доброкачественных опухолей позвоночника также различают:
1) костеобразующие – остеома, остеобластома;
2) хрящеобразующие – остеома, остеобластокластома;
3) сосудистые опухоли – гемангиома;
4) прочие опухоли – хордома, неврилеммома, нейрофиброма кости.
Среди злокачественных наиболее часто встречаются:
1) костеобразующие – остеосаркома, злокачественная остеоидная остеома;
2) хрящеобразующие – хондросаркомы, злокачественные остеобластокластомы;
3) костномозговые – саркома Юинга, ретикулосаркома. Формирование вторичных новообразований костей обычно происходит на основе уже имеющихся первичных опухолей в других органах. Редко первичная опухоль является начальным проявлением первичного рака, течение которого отличается отсутствием симптоматики.
Доброкачественные опухоли позвоночника чаще всего располагаются в крестце (доброкачественная хордома, неврогенные опухоли, остеобластокластома); реже поражаются поясничный, грудной и шейный отделы. Симптоматика опухолей зависит, в первую очередь, от взаиморасположения опухоли и окружающих тканей, в первую очередь спинного мозга и его корешков. Наиболее характерными признаками являются иррадиирующая боль (отдающая по ходу корешков), реже – местная, не распространяющаяся из места поражения; ограничение подвижности позвоночника (в среднем у половины больных); симптомы сдавления спинного мозга и его корешков. Резко выраженные боли, возникающие из-за сдавления корешков, чаще возникают либо в результате прорастания опухоли в дужки позвонка и межпозвонковое отверстие, что вызывает сдавление проходящего в нем корешка, либо при прорастании доброкачественной или злокачественной опухоли крестцового отдела ряда межпозвонковых отверстий и компрессии корешков конского хвоста в области концевого отдела позвоночника. Кроме того, опухоль может прорастать тело позвонка кзади в позвоночный канал. Более чем в половине случаев новообразование можно увидеть или прощупать.
Изолированное поражение опухолью тела позвонков бывает редко, чаще встречается поражение других его частей (дужка позвонка, отростки). Нередко вовлечение в процесс двух и более позвонков, для чего характерны патологические переломы (переломы позвонков, произошедшие от незначительного воздействия внешней силы). Чаще это компрессионные переломы, имеющие характерную рентгенологическую картину в виде клиновидной деформации тел позвонков не только кпереди, но и вбок, кзади. Отличия их от травматических состоят в том, что они чаще множественные, могут располагаться в любых позвонках (в то время как травматические – преимущественно в нижне-грудных и верхне-поясничных). На рентгенограмме межпозвоночный диск при этом имеет форму двояковогнутой линзы (а не сдавлен сверху). При компрессионном переломе возникает сдавление корешков или содержимого позвоночного канала, что усугубляет болевой синдром.
Неврологические симптомы проявляются от заинтересованности корешков спинного мозга с незначительными иррадиирующими по ходу этих корешков болями, до компрессионного спинального синдрома. Последний является признаком запущенности заболевания, осложняет его прогноз.
Доброкачественным опухолям не сопутствует остеопороз.
В развитии заболевания одни авторы выделяют 3, другие – 2 стадии. В последнем случае первая стадия характеризуется неопределенными местными, иногда иррадиирующими, непостоянными болями, а также ограничением подвижности позвоночника. На второй стадии начинают проявляться нарушения со стороны спинного мозга.
Для опухолей разных типов характерны некоторые особенности в течении. Остеома позвоночника встречается очень редко, абсолютно доброкачественна. Всегда одиночна. Растет медленно, обнаруживается часто в связи с обследованием по поводу других заболеваний. Наиболее частые проявления – боли, а также спинномозговые нарушения.
Остеохондрома – опухоль из костной ткани, покрытая хрящевой тканью в виде шапочки. Она может локализоваться в любом отделе позвоночника, чаще в грудном. Всегда растет из дужек или отростков позвонка, а не из тела. Рост направлен в сторону грудной полости, в связи с чем может сдавливать ребра, вызывая их деформацию. При прорастании в спинномозговой канал опухоль вызывает неврологические расстройства, а при распространении за пределы позвоночника может прорастать аорту и другие крупные сосуды. Вообще, остеохондрома способна достигать больших, чем другие виды опухолей, размеров. На рентгенограмме ее следует отличать от заболеваний легких, плевры, от новообразований в средостении.
Остеоидные остеомы (остеоид-остеомы) встречаются в 9-11 % случаев среди всех доброкачественных новообразований скелета. В процессе исследований были разные мнения о ее строении, однако в настоящее время она считается истинной опухолью. Чаще всего поражает людей в возрасте от 5 до 25 лет, мужской пол в 3–4 раза чаще, чем женский. Локализуется в дужках и отростках позвонков. Очаг поражения представляет собой богатую сосудами ткань, окруженную склерозированной костью (т. е. кость, окружающая очаг, меняет свою структуру и становится более плотной). Боли – ведущий клинический признак, предшествуют появлению деформаций на рентгеновских снимках и тем более обнаружению пальпацией и визуально. Постепенно они становятся трудно переносимыми, особенно ночью, нарастают по мере роста опухоли. Диагностически важной особенностью является их уменьшение или исчезновение после приема обезболивающих средств (анальгетики) или препаратов группы аспирина (салицилаты). Обычно остеоид-остеомы имеют одиночный очаг роста. При осмотре можно обнаружить образование костной плотности.
Остеобластома бывает доброкачественной и агрессивной. По строению доброкачественная остеобластома очень похожа на остеоид-остеому, но растет до значительно больших размеров. Среди всех первичных опухолей костей частота ее возникновения – около 1 %. В позвоночнике локализуется до 40 % всех опухолей этого вида. Обычно ее диагностируют в возрасте 10–25 лет. Боли в этом случае постоянные, не зависят от времени суток, чаще отмечаются в покое, также уменьшаются на какое-то время после приема анальгетиков. Часто боль отдает в области по ходу корешков спинного мозга. Затем развивается ограничение подвижности в позвоночнике, сглаживается поясничный лордоз, если очаг располагается на уровне поясницы. Область над опухолью болезненна при пальпации (ощупывании).
Остеобластокластома (или гигантоклеточная опухоль, или гигантома – в зарубежной литературе) исходит из хрящевой ткани, но точное происхождение ее неизвестно. Чаще всего она является доброкачественной, однако в 1–1,5 % случаев может быть первично-злокачественной, в 10–25 % может переходить в злокачественную вторично в результате неадекватного лечения. В целом же среди всех опухолей скелета частота ее возникновения составляет около 5 %. Доброкачественные опухоли поражают чаще женщин в возрасте 18–55 лет, в основном к 35–45 годам. Они обычно бывают одиночной, реже – двойной локализации в смежных позвонках. Не являясь злокачественной, остеобластокластома разрушает кость, истончает и вздувает поверхностный слой кости. Боль при этой опухоли также предшествует появлению припухлости, ограничению движений. Редко встречаются патологические переломы. Для остеобластокластомы и остеоидной остеомы характерна анталгическая (противоболевая) поза, т. е. вынужденное положение, при котором боль становится менее выраженной. Даже будучи доброкачественной, она может давать местные и отдаленные метастазы, последние – чаще всего в легкие. Последняя особенность предполагает операцию по поводу удаления метастазов.
Гемангиома – это опухоль, исходящая из сосудов. Скелет поражает редко – в 1–2% случаев среди всех опухолей. Преимущественно поражает позвоночник. Характерна локализация в телах позвонков. Часто бывают малых размеров и имеют бессимптомное течение, что позволяет рассматривать их как своеобразный порок развития или признак старения (встречаются чаще с увеличением возраста) сосудов позвонков. Чаще всего клинически выраженные гемангиомы встречаются не ранее 30 лет. Нередко поражают несколько позвонков, могут иметь несколько узлов своего роста в пределах одного позвонка. Грудной отдел поражается чаще других, реже – поясничный, еще реже – шейный. Боль носит непостоянный характер, отдает по ходу корешков. Также постепенно возникает ограничение подвижности позвоночника, иногда – его сдавление. При гемангиомах может произойти кровоизлияние в пространство над твердой мозговой оболочкой (экстрадуральное пространство), что также вызывает болевой синдром.
Доброкачественная хордома развивается из ткани хорды (зачаток позвоночника во внутриутробном периоде). Опухоль развивается в основном в возрасте 30–60 лет. Среди новообразований скелета встречается в 1–4% случаев; от всех первичных опухолей позвоночника составляет 15,6 %. Мужчины заболевают почти в 2 раза чаще женщин. В 81,3 % случаев она локализуется в крестцово-копчиковом отделе. Очаг разрушения (деструкции) находится чаще в нескольких позвонках. Скорость нарастания симптомов зависит от направления роста, протяженности опухоли и уровня поражения позвоночника: при поражении крестцово-копчикового отдела неврологическая симптоматика выявляется в среднем через 3 года от начала роста опухоли (от нескольких месяцев до 10 лет); поражение остальных отделов характеризуется быстрым прогрессированием заболевания.
Кроме доброкачественной, встречается злокачественная хордома. Однако даже доброкачественная хордома по клиническому течению (быстрый рост опухоли и появление спинномозговой симптоматики), склонности к рецидивам, а также возможности метастазирования во внутренние органы дает основание многим исследователям считать ее злокачественной.
Невринома и нейрофиброма – опухоли, развивающиеся из оболочек нервов, иннервирующих позвоночный столб. Это редкий вид новообразований вообще и позвоночника в частности. Они представляют собой крупные узлы неправильной или овальной формы, окруженные тонкой капсулой соединительной ткани. Чаще всего встречаются у людей в возрасте от 20 до 50 лет. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. В крестце эти опухоли располагаются наиболее часто. Проявления их неспецифичны – постоянные иррадиирующие боли. Однако опухоль может быть обнаружена при обследовании по другому поводу. Она растет медленно, достигая различных размеров, при этом может быть безболезненной. Исследования показали, что в среднем от момента возникновения опухоли до обращения больного в специализированный стационар проходит 6,5 года (от года до 12 лет и более). При длительном сроке заболевания появляются неврологические симптомы (парезы, нарушения чувствительности и функций тазовых органов), возможна гипотрофия мышц.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА
Клинические симптомы процесса зависят от того, на каком уровне поражен позвоночник, в каком элементе позвонка располагается опухолевый процесс и насколько в него вовлечен спинной мозг. Одним из кардинальных симптомов поражения является боль, местная или иррадиирующая в различные части тела. Сначала она непостоянная, слабо выражена, носит периодический характер. Изредка может сопровождаться коротким повышением температуры тела (37,5-39 °C). При этом у большинства больных общее состояние страдает мало и позволяет работать, служить в армии. С течением времени боли становятся интенсивными, резкими и у большинства сопровождаются спазмом мышц спины (в ответ на боль – болевые контрактуры). При распространении опухоли с тела позвонка на его дужки и отростки, что проявляется сдавлением спинного мозга, возникают чувствительные расстройства, парезы и параличи, позднее – нарушения функций тазовых органов. Причиной направления больного в онкологическое учреждение обычно является появление на спине припухлости, которую можно увидеть или прощупать.
Для разных видов злокачественных опухолей, как и для доброкачественных, характерны особенности течения.
Остеогенная саркома – одна из наиболее часто встречающихся первично-злокачественных опухолей скелета, по разным данным составляет 25–85 % случаев. Мужской пол данный вид опухоли поражает чаще, чем женский. Наиболее часто она встречается в молодом и детском возрасте. Кратковременное повышение температуры тела встречается приблизительно в 10 % случаев. Видимое проявление остеосаркомы следует за болью. Она быстро растет, кожа над ней истончается, лоснится, появляется венозный рисунок, ограничение подвижности и контрактуры также возникают быстро.
Хондросаркома бывает первичной и вторично-злокачественной. Последние могут возникать из экзостозов (костных выростов), долго существующих доброкачественных хондром и других подобных опухолей. Начинается заболевание с припухлости, затем возникают умеренные боли, что может не заставить обратиться за помощью к врачу сразу. Часто впервые больной обращается через несколько месяцев. У молодых могут быть интенсивные боли. Метастазирует обычно в легкие.
Мезенхимальная хондросаркома – очень редкая, составляет всего 0,3 % от всех злокачественных опухолей скелета, хрящеобразующая высокозлокачественная опухоль. Поражает в основном людей 20–60 лет. Позвоночник – наиболее частая локализация этого вида новообразований. Боли при ней интенсивные; на первый план выступают неврологические симптомы. Описаны случаи мезенхимальной хондросаркомы, когда вначале она локализуется в одной кости, затем, после удачно проведенной операции и длительного благоприятного периода, развивается в другой кости, а затем – и в третьей. Тем не менее, пятилетняя выживаемость пациентов составляет 60 %.
Первично-злокачественная остеобластокластома разъедает кость быстрее, чем доброкачественная. Вторичное озлокачествление опухоли может произойти после операции, при которой опухоль удалена не полностью (нерадикальное удаление) или, чаще, после нерациональной лучевой терапии. При этом возникают множественные метастазы в легких.
Саркома Юинга среди опухолей костей встречается в 5–7,3 % случаев. Относительно ее происхождения у ученых нет однозначного мнения. Сам Юинг считал, что она исходит из сосудов. Чаще всего она встречается у детей, подростков и в молодом возрасте: до 80 % случаев опухоль возникает у людей от 20 до 30 лет, причем у мужчин – в 2 раза чаще. Метастазы чаще всего встречаются в других костях и легких. Некоторые авторы считают, что по течению можно выделить 2 группы больных с опухолью Юинга.
В первой группе опухоль долгое время сохраняется в пределах одной кости, в поздних стадиях метастазирует в легкие и лимфатические узлы, а в другие кости только в конечной стадии. Во второй группе опухоль разрушает пораженную кость быстро и на значительном протяжении. Из одиночной в течение нескольких месяцев она становится множественной в результате бурного метастазирования. При этом почти в половине случаев повышается температура тела, что, по мнению ряда докторов, свидетельствует о распространении процесса.
Ретикулосаркома развивается из костного мозга, она была выделена из группы опухолей Юинга. Ее частота составляет около 3,5 % от всех первичных злокачественных опухолей костей. Она встречается в более позднем возрасте – от 30 до 50 лет – и не склонна к распространенности, как саркома Юинга. Прогноз ее также более благоприятен. Мужчины, как и при опухоли Юинга, страдают в 2 раза чаще. Боли в начальном периоде заболевания непостоянного характера, затем становятся постоянными и иррадиируют. Для этой опухоли характерна резкая разница между хорошим общим самочувствием и большими изменениями в пораженной кости. Метастазирует ретикулосаркома в лимфатические узлы, легкие и другие кости.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА
Из метастазов в скелет чаще всего встречаются метастазы именно в позвоночник.
Наиболее часто метастазируют в позвоночник рак молочной железы, рак предстательной железы, злокачественные опухоли почек и надпочечников, злокачественная аденома щитовидной железы, рак яичников, рак легкого, реже – рак матки и рак желудка. Наиболее часто из новообразований нераковой природы дают метастазы саркома носоглотки, лимфосаркомы, фибросаркомы (из мягких тканей), синовиомы (опухоли, исходящие из синовиальной оболочки суставов). Также метастазы в кости и в позвоночник в частности, могут быть при лимфогранулематозе. У женщин наиболее часто встречаются метастазы рака молочной железы, у мужчин – рак предстательной железы, почек и легких. Метастазы в позвоночник могут возникать при раке желудка через несколько лет после хирургического вмешательства. Таким образом, больной погибает не от первичной опухоли, не от ее рецидивов и метастазирования в регионарные лимфатические узлы, а от отдаленных метастазов, проявивших себя через много лет, что можно объяснить успешным оперативным лечением. В литературе описаны случаи, когда опухоль в позвоночнике была диагностирована через 20 лет после операции по поводу рака молочной железы. Множественные опухолевые очаги позвоночника были обнаружены у больной, прооперированной за 15 лет до этого (была удалена матка в связи с фибромой). По результатам микроскопического обследования были обнаружены метастазы аденокарциномы матки.
В целом же теоретически любая злокачественная опухоль раковой и нераковой природы может дать метастазы в кости, в частности в позвоночник.
Часто злокачественная опухоль проявляется впервые болями в позвоночнике, когда первичная опухоль еще не дала о себе знать. Найти ее бывает иногда очень непросто. Боли в области позвоночника – основной симптом вторичных опухолей. В общем анализе крови часто долго нет изменений: гемоглобин остается на высоких цифрах, СОЭ – на низких. Боли имеют характер неврологических, т. е. напоминают боли при радикулите. Глубокие расстройства чувствительности и движений формируются поздно, когда происходит компрессионный перелом или сдавление спинного мозга. Последнее возникает достаточно поздно, т. к. вторичные опухоли располагаются в большинстве случаев в веществе кости, а не в позвоночном канале. Кроме того, они растут, в основном, эндофитно, т. е. внутрь кости, в связи с чем поражение спинномозговых корешков происходит в большей степени в результате сдавления вследствие патологических микропереломов и кровоизлияний. Непосредственному сдавлению опухолью могут подвергнуться окончания чувствительных нервов самого позвоночного столба, которые заложены в кости и связках.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика вторичных новообразований позвоночника такая же, как и первичных.
Задачами диагностики опухолей позвоночника являются: выявить новообразование, исключить другие заболевания, проявляющиеся сходным образом; определить вид опухоли, ее протяженность, первичная она или вторичная, наличие метастазов, если она злокачественная.
Основой диагностики являются: оценка жалоб, истории заболевания, клинической картины, различных инструментальных методов, прежде всего лучевой диагностики, а также лабораторных исследований. Рентгенографию позвоночника – спондилографию – проводят в нескольких (минимум двух) проекциях. Это наиболее простой и доступный, относительно безопасный метод диагностики опухолей скелета вообще. Тем не менее, с его помощью можно увидеть относительно крупную опухоль. Поэтому отрицательные результаты, полученные при спондилографии, не позволяют однозначно исключить диагноз опухоли, и при подозрении на нее необходимо использовать более современные методы обследования.
Компьютерная томография (далее КТ) на современном этапе развития медицины является обязательным методом диагностики опухолей позвоночника, без которого не проводят хирургических вмешательств. Она наиболее информативна для установления точных границ разрушения позвонков и окружающих тканей. Как было сказано, КТ неоценима при необходимости отличать отек мягких тканей от новообразований, выявить, прорастает ли опухоль в окружающие мягкие ткани. Для некоторых опухолей характерна определенная картина на снимках КТ, что позволяет с большой долей вероятности поставить правильный диагноз. КТ применяют как с контрастными веществами, так и без них.
Ядерная магнитно-резонансная томография (далее ЯМРТ) полезна при диагностике опухолей позвоночника (и костей в целом) на ранних стадиях. Она лучше других методов диагностирует состояние кости под надкостницей, прорастание опухоли за надкостницу, что важно для выбора объема операции. Также магнитно-резонансная томография ценна при определении патологических переломов. Степень контрастирования, т. е. возможности увидеть на снимке, опухоли зависит от ее типа.
Ангиография позволяет получить рентгеновский снимок сосудов, питающих опухоль, с использованием контрастных веществ. Цель ее проведения – выяснить характер патологического процесса в позвоночнике, дифференцировать ее с образованиями, которые не имеют собственного кровоснабжения (кисты и др.). Перед операциями она позволяет установить распространенность процесса, вид опухоли; после проведенного лечения – выявить рецидив. На ангиограммах размеры новообразования часто бывают больше, чем на обычных рентгеновских снимках, т. к. она позволяет увидеть мягкотканый компонент, который не контрастируется при спондилографии. Кроме того, с ее помощью можно увидеть новые опухолевые узлы и зоны поражения.
Радионуклидные методы также используют для определения степени распространения опухолевого процесса, выявления метастазов. Используя эти методы, можно выявить очаги опухолевого роста до 1–1,5 года раньше, чем рентгенологическими методами. Так, возможно обнаружение остеоид-остеомы на ранних стадиях, до появления признаков деформации на рентгенограммах. Некоторые новообразования по своей плотности совпадают с окружающими здоровыми тканями, поэтому обнаружить их трудно даже с помощью компьютерной томографии, но возможно при помощи радионуклидной диагностики.
Аспирационная биопсия дает информацию о структуре новообразования, что почти всегда позволяет поставить точный диагноз. Окончательная диагностика опухоли производится при взятии биоптатов во время операции.
Для оценки эффективности проводимой в ходе и после лечения реабилитации проводится электромиография.
Иммунологические методы диагностики опухолей позвоночника не очень распространены, однако в некоторых случаях имеют ценность. При опухолях проводят функциональные пробы с лейкоцитами (клетками белой крови, отвечающими за сопротивляемость организма вредным агентам окружающей и внутренней среды) и сывороткой крови человека с подозрением на злокачественное заболевание. Наиболее часто для этого используют реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и реакции подавления прилипания лейкоцитов (РППЛ). С их помощью обнаруживают в сыворотке крови больного антитела к новообразованиям. Причем тесты являются довольно специфичными. Так, положительная реакция крови больного остеогенной саркомой возникает именно на антиген, выделенный для тест-системы из ткани остеогенной саркомы. А, скажем, на антиген из ткани рака легкого реакция будет отрицательной.
Иммунологические сдвиги в крови также отражает лимфоцитография – распределение разных видов лимфоцитов крови. Это один из видов лейкоцитов, отвечающий за выработку антител и имеющий ряд других важных функций, связанных с защитой организма от чужеродной информации, которая поступает извне и изнутри, в частности, с защитой от опухолевых клеток. Из взятой у больного крови делают мазок, прокрашивают его специальным образом, а затем под микроскопом подсчитывают количество лимфоцитов разного размера. Кровь здоровых людей содержит 20–30 % малых лимфоцитов и 5-10 % больших. В крови больных остеогенной саркомой, хондросаркомой, опухолью Юинга, другими злокачественными новообразованиями костей количество малых лимфоцитов составляет 10–15 %, а больших – 22–28 %. При этом повышенное содержание больших лимфоцитов, помимо злокачественных опухолей, встречается при различных воспалительных и дегенеративных заболеваниях костей. В то же время снижение доли малых лимфоцитов – довольно специфичный для злокачественных новообразований костей признак. При условно доброкачественной остеобластокластоме в лимфоцитограмме выявляются различные изменения, что оценивают как неоднозначность ее свойств.
Еще одним характерным изменением в иммунной системе при злокачественных опухолях является снижение выработки интерлейкина-2 (посредник, с помощью которого происходит размножение и созревание лимфоцитов и других лейкоцитов под воздействием антигена, в том числе опухолевого). Это также может быть установлено при специальном исследовании сыворотки крови.
Дифференциальная диагностика
У большой доли больных с подозрением на опухоль обнаруживается миеломная болезнь. При этом заболевании также возникают компрессионные переломы позвоночника, сдавление спинного мозга. При миеломной болезни происходит безудержное размножение измененных, так называемых миеломных клеток в костном мозге. Часть исследователей считают это заболевание системным поражением системы кроветворения, другие же – истинной опухолью, относящейся к саркомам костного мозга. Поражаются в первую очередь кости, в которых имеется красный костный мозг, к числу которых относятся и позвонки. Очаги представляют собой множественные специфические миеломные узлы в костном мозге размером от нескольких миллиметров до 1–3 см в диаметре, редко больше. Из наиболее характерных клинических проявлений выделяются боли – сильнейшие, чаще всего в области таза, крестца, позвоночника в целом и других местах. Иногда больные не переносят ни малейшего движения, даже прикосновения одеяла или сотрясения кровати от хождения окружающих по устойчивому полу. На первый план может выступать ранний парез и паралич конечностей. Патологические переломы наиболее часто встречаются именно при этой патологии.
Дифференциальный диагноз основан на обнаружении в моче белка Бенс-Джонса. Именно он, закупоривая почечные канальцы, обусловливает почечную недостаточность у больных этим заболеванием. Течение болезни быстрое. Смерть может наступить в течение 3–4 месяцев. Встречается относительно долгое течение – 2–3 года. Смерть наступает от истощения. В анализах крови обнаруживается увеличение содержания белка, а также изменение соотношения разных фракций белков – альбуминов к глобулинам. В норме оно равно 1,2: 1, а при миеломатозе – до 1: 10. Эти признаки – одни из наиболее ранних, когда еще нет надежных данных за миеломную болезнь со стороны клинических и рентгенологических данных. Также в крови обнаруживают особый гамма-глобулин, не выполняющий функцию антител, как большинство гамма-глобулинов. Со стороны красной крови выявляют вторичную анемию. СОЭ повышена до 70–80 мм/ч. При исследовании уровня кальция в крови его уровень отмечается на цифрах 14–15 мг*%, т. к. происходит вымывание его из костей и массовое поступление в кровь. На рентгенограммах видна четкость дефектов, они представляются как пробойники. Еще одним отличительным критерием для миеломатоза является чрезвычайная редкость метастазирования в легкие, в отличие от большинства опухолей позвоночника и костей вообще.
При дифференциальной диагностике опухолей позвоночника необходимо учитывать наличие опухолеподобных заболеваний. К наиболее частым из них относится аневризмальная киста кости. В настоящее время считается, что она возникает в результате нарушения кровообращения в кости. Чаще всего встречается у детей и молодых людей. Из всех костей скелета позвоночник она поражает наиболее часто (23–60 %). Располагается чаще всего в дужках, отростках, поражает в большей степени шейный отдел. Основные ее проявления – боль и припухлость. Боль прогрессивно усиливается. Как и при любом объемном образовании позвоночника, по мере развития заболевания может развиться сдавление спинного мозга и его корешков. Припухлость чаще всего соответствует расположению кисты. Кожа над ней нередко имеет повышенную температуру, на ней становится видимой расширенная венозная сеть. При ощупывании отмечается болезненность, в некоторых случаях – хруст. Часто выделяют следующие фазы развития процесса: 1 фаза – остеолиз (разъедание кости); 2 фаза – отграничение процесса; 3 фаза – восстановление. Клинические проявления длятся от 1 месяца до 3 лет. Наиболее рациональным лечением аневризмальной кисты считают удаление пораженной части позвонка. Также распространен пункционный метод, при котором в полость кисты вводят стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон и др.), однако этот метод более применим при других локализациях процесса.
Другое опухолеподобное поражение позвоночника – эозинофильная гранулема. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – это неопухолевое поражение, возникшее по неизвестной причине. У взрослых людей она встречается редко, в основном ею поражаются дети и подростки. Одиночное поражение встречается в 2 раза чаще множественного.
Проявления неспецифичны: боли, ограничение подвижности, редко – повышение температуры тела, гипотрофия мышц. Типично поражение тела позвонка, что видно на рентгенограмме как плоский позвонок, но очаги разрушения могут быть и в дуге позвонка. Лечение эозинофильных гранулем вообще и позвоночника в частности не имеет однозначного решения. Позвоночник принято лечить, не прибегая к операции. Хирургический метод применяют при появлении осложнений со стороны спинного мозга.
Опухоли позвоночника необходимо отличать от опухолей спинного мозга, его оболочек и корешков. Первичные и вторичные опухоли позвоночника, поражая тело, дужки и отростки позвонка, как правило, не раздвигают дужек позвонков и не расширяют межпозвоночные отверстия. Опухоли спинного мозга, напротив, раздвигают или разрушают межпозвоночные отверстия. Опухоли позвоночника локализуются в пределах одного позвонка (кроме гемангиом), в то время как опухоли спинного мозга поражают не менее двух позвонков. Новообразования позвоночника локализуются в пределах кости позвонка, спинного мозга – в позвоночном канале.
К другим заболеваниям позвоночника, от которых следует отличать опухоли, относятся костно-хрящевые экзостозы, туберкулезное поражение, поражения позвоночника при лимфогранулематозе, остеомиелит, фиброзная дисплазия, болезнь Педжета, эхинококкоз.
Дифференциальную диагностику проводят внутри опухолей – между доброкачественными и злокачественными. Так, при подозрении, например, на гемангиому или аневризматическую кисту позвонка можно в качестве дифференциальной диагностики от злокачественных опухолей использовать пробную лучевую терапию. В этом случае дают небольшую дозу облучения (1000–2000 рад на весь курс, по 100–200 рад за 1 раз). В ходе пробного лучевого лечения симптоматика этих доброкачественных процессов быстро купируется, кроме того, при гемангиомах наблюдаются изменения на рентгенограммах – опухоль начинает кальцифицироваться, в результате лучше видны на снимке ее размеры и границы.
ЛЕЧЕНИЕ
Опухоли любого происхождения нельзя лечить самостоятельно, при первых симптомах необходимо обратиться за консультацией к врачу. Целью любого вида лечения опухолей позвоночника является полное устранение самого новообразования, вызванных им болевого синдрома, неврологических осложнений со стороны спинного мозга и последующая, возможно более ранняя, реабилитация таких больных. Наиболее эффективным методом лечения любых опухолей позвоночника считается раннее хирургическое вмешательство с радикальным удалением опухоли, устранением болевого синдрома, сдавления спинного мозга и его корешков, смещения позвонков с последующей стабилизацией позвоночного столба. Любое длительно существующее новообразование позвоночника приводит к необратимым изменениям спинного мозга, поэтому операцию необходимо проводить в как можно более ранние сроки. Кроме того, проведение операции при маленьких размерах опухоли технически проще, что создает оптимальные условия для устранения опухоли. Во время операции также создаются условия для окончательного установления структуры ткани, из которой состоит опухоль.
Одним из принципов хирургического лечения опухолей является удаление их единым блоком, одномоментно (в один этап). Для этого производят частичное (резекцию) либо полное удаление позвонка или позвонков, чаще нескольких, а затем замещают возникший дефект. Важной составной частью хирургического лечения является стабилизация позвоночника, что позволяет вернуть его опорную функцию, добиться необходимой устойчивости и его подвижности и устранить боли. Для стабилизации используются костные аутотрансплантаты (из собственной подвздошной кости), реже – кость другого человека (аллотрансплантация), еще реже – металлические пластины, протезы из нержавеющей стали, полимеризующейся пластмассы.
В целом тактика лечения зависит от характера опухоли, ее локализации и распространенности.
При лечении доброкачественных опухолей спинного мозга лучевая терапия как единственный метод применяется, например, при глубоком поражении 1-2-го шейных позвонков, когда развиваются нестабильность этого отдела позвоночника и сдавление спинного мозга.
При гемангиоме позвоночника лучевую терапию следует считать методом выбора, как и при гемангиомах вообще. Кроме того, лучевой метод лечения может позволить дифференцировать эту доброкачественную опухоль от первичных сарком позвонка и метастазов рака: при гемангиоме после первых же сеансов дозами 100–200 рад клиническая картина начинает сворачиваться, в том числе и со стороны спинного мозга (парезы, нарушения чувствительности). Операция резекции тела позвонка (удаления его части) протекает со значительной кровопотерей.
Остеоид-остеомы, остеобластомы лечат хирургически, удаляя «гнездо» опухоли единым блоком вместе с прилежащими зонами измененной (склерозированной) кости. Радикальная операция приводит к полному выздоровлению.
Остеобластокластома также лечится хирургически, однако при расположении в области крестца применяется лучевая терапия – операция вызывает паралич ноги. Вместе с тем лучевая терапия при остеобластокластоме может привести к ее озлокачествлению – вопрос решается индивидуально.
При лечении злокачественных новообразований позвоночника или метастазов лучевая терапия в качестве единственного лечения также показана при локализации опухоли в труднодоступных для операции местах, при ряде других противопоказаний или при отказе пациента от хирургического лечения.
Опухоль Юинга и ретикулосаркомы чувствительны к лучевой и химиотерапиям, которые используют по отдельности или в комбинации. При этом проводят прежде всего облучение первичного очага.
Остеогенные саркомы лечат комбинированно – хирургически, с помощью химио– и лучевой терапий, т. к. результаты только оперативного вмешательства нельзя признать удовлетворительными (отдаленные метастазы возникают в течение 2 лет). Химиотерапию после радикальной операции используют профилактически, что позволяет добиться значительно лучших результатов.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация – это система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов, направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на более полное восстановление личности и социального статуса больного и инвалида. Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы: приспособление к дефекту, изменение профессии и др. Эти проблемы сопряжены со значительными психологическими и физическими трудностями для больного, поэтому содействие в их приспособлении является одной из важных задач реабилитационной медицины. Выделяют:
1) медицинскую реабилитацию, включающую лечебные мероприятия, направленные на выздоровление, восстановление и компенсацию нарушенных и утраченных функций, предотвращение осложнений заболевания;
2) профессиональную реабилитацию в виде трудотерапии, профессионального обучения и переобучения;
3) социальную реабилитацию, заключающуюся в социальном, трудовом и бытовом устройстве.
В процессе реабилитации выделяют восстановительную терапию, реадаптацию и реабилитацию. Восстановительная терапия обеспечивает психологическую и физиологическую подготовку больного к активному лечению и профилактику развития дефекта функций, инвалидизации.
В задачи реадаптации входит приспособление больного к новым условиям внешней среды, включая психосоциальное воздействие.
Собственно реабилитация – это бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и по возможности первоначального трудового статуса.
Среди методов восстановительного лечения различают методы, воздействующие на нарушенную функцию, и методы, влияющие на взаимоотношения больного с окружающей средой.
В отделениях восстановительного лечения используется широкий спектр лечебных мероприятий. Прежде всего следует назвать лечебную физкультуру. Метод лечебной физкультуры биологичен и адекватен для больного человека. Применение физических упражнений создает условия для активного участия больного в лечебно-восстановительном процессе на всех этапах медицинской реабилитации. ЛФК не только восстанавливает пораженную систему, но и оздоравливает организм, что имеет важное значение для процесса реабилитации. Это не только занятия в гимнастических залах, но и в лечебном бассейне, в кабинетах механо– и гидрокинезии, сухое и подводное вытяжение, лечебная ходьба. Из физиотерапевтических методов, применяемых для реабилитации больных, используется массаж, грязевые и водные процедуры, электро– и светолечение. На исход заболевания большое влияние оказывает психологический настрой личности. Этой проблемой в отделениях реабилитации занимаются психолог и психоневролог. Целью реабилитационной программы является восстановление личностного и социального статуса больного. Социальная реабилитация предусматривает организацию соответствующего образа жизни, устранение воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, приобщение больного к жизни в обществе, подготовку его к трудовой деятельности.
Трудотерапия – это принципиально новый вид лечения. Для этой цели создается бытовая, социальная и профессиональная реабилитация. Трудотерапия, как и любая другая процедура, назначается дозированно. Эффективность ее достигается с помощью составления для каждого больного индивидуальных программ и выполнения их как в индивидуальном, так и в групповом порядке. Завершением профессиональной реабилитации является трудоустройство, направленное на использование остаточной трудоспособности больных и инвалидов по имеющемуся у них опыту, трудовым навыкам.
МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ
Основные методы следующие.
1. Кинезотерапия, к которой относятся лечебная физкультура, лечебная гимнастика, массаж, вытяжение, мануальная терапия, прогулки, бег, тренировки, плавание.
2. Курортотерапия, которая включает: климатотерапию (аэро-, гелио-, талассо-, ландшафто-, фитотерапию), бальнео-, гидро-, глино-, пелоидотерапию, закаливание.
3. Физиотерапия (аппаратная) – электро-, магнито-, фото-, свето-, термотерапия, ультразвук.
4. Механотерапия (аппаратная, восстановительная) – тренажерная, снарядная, игровая, инвалидный спорт.
5. Рефлексотерапия (общая, пунктурная, сегментарно-рефлекторная).
6. Социотерапия. Поведенческая индивидуальная и групповая (клубы, школы, центры, ассоциации и др.), семейная терапия, терапия занятостью (общение, хобби, любовь и уход за живностью).
7. Психотерапия. Психотерапия, аутотренинг, медитация, релаксация.
8. Психоанализ. Исповеди, обряды, культы, покаяние.
9. Питьевая (минводы, соки), вегетарианство, сыроедение, раздельное питание.
10. Духовная терапия. Искусство – музыка, живопись и др. Трудотерапия, книготерапия, поэзия и др.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Перечень правил следующий.
1. Физиотерапевтические процедуры, несовместимые в один день, при наличии показаний могут назначаться в разные дни.
2. Наиболее эффективным является дополнение местных физиотерапевтических воздействий процедурами общеукрепляющего (ванны, общие УФО и др.), седативного (электроанальгезия, электросон) или стимулирующего характера (души, контрастные ванны).
3. Ультрафиолетовые облучения в период эритемы не комбинируют с тепловыми процедурами, массажем, гальванизацией. Они совместимы с водолечебными процедурами.
4. С грязелечением не комбинируют холодные ванны и души, общую дарсонвализацию и влажные укутывания, а в один день – общие ванны, теплолечение.
5. Не назначают в одни день две процедуры, вызывающие выраженное раздражение кожи.
6. При комбинированном водолечении и светолечении учитывают объем воздействий: общие облучения предшествуют водным процедурам, местные – проводятся после них.
7. Не применяются, как правило, в один день факторы, близкие по своей физической характеристике, сходные по механизму действия, так как суммарная доза раздражителя может превышать оптимальную дозу и вызывать неадекватную реакцию.
8. В один день не назначают две процедуры общего воздействия, вызывающие выраженную генерализованную реакцию организма и провоцирующие утомление и раздражение.
9. При комбинировании физиопроцедур, массажа и лечебной физкультуры наиболее рациональными являются два варианта:
1) сначала проводится ЛФК, затем – массаж и через 30–90 мин – физиотерапевтическая процедура;
2) первой назначается физиотерапевтическая процедура, через 2–3 ч – ЛФК, затем массаж.
При лечении заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы сначала применяют тепловые процедуры (соллюкс, парафино– или озокеритовые аппликации, лечебная грязь), а затем сразу или после непродолжительной паузы – массаж прогретой части тела с последующей лечебной физкультурой. Если выражен болевой синдром, с целью его уменьшения массаж целесообразно проводить после лечебной физкультуры.
При сочетании массажа с физиотерапевтическими факторами следует придерживаться следующих рекомендаций.
1) электрофорез лекарственных веществ назначать через 30–60 мин после массажа или за 2–3 ч перед массажем;
2) диадинамические и синусоидальные модулированные токи (ДДТ, СМТ) – массаж перед этими процедурами;
3) ультразвук и фонофорез – массаж перед этими процедурами;
4) общие ультрафиолетовые облучения – массаж перед приемом этих процедур;
5) ванны – массаж перед ваннами за 30 мин или спустя 2 ч после.
При комбинировании мануальной терапии с другими лечебными факторами учитываются следующие особенности. Ряд тепловых процедур, применяемых перед мануальной терапией, может являться причиной усиления болевого синдрома.
Для достижения мышечной релаксации хороший эффект оказывает массаж, дарсонвализация, индуктотермия. Для уменьшения болевого синдрома используются импульсные токи, пунктурная физиотерапия, электроанальгезия. Для снятия эмоционального напряжения применяется электросон, общая франклинизация. Для стабилизации позвоночных сегментов используют иглорефлексотерапию, магнитотерапию, лазеротерапию. С целью восстановления и закрепления двигательного стереотипа применяется лечебная физкультура.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется больным после удаления доброкачественных опухолей – неврином и арахноэндотелиом, которые в совокупности составляют около 70 % всех опухолей спинного мозга. Через месяц после хирургического вмешательства больные могут быть направлены на лечение в местные санатории, а через 4 месяца и позже – на курорты.
При отсутствии других противопоказаний показана реабилитация в специализированных спинальных отделениях таких курортов, как Славянск, Кемери, Сергиевские Минеральные Воды, Саки. В неврологические отделения местных курортов могут направляться больные с легкой степенью двигательных нарушений.
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Главными противопоказаниями являются следующие.
1. Доброкачественные новообразования.
2. Злокачественные новообразования или подозрения на них.
3. Кровотечения и склонность к ним.
4. Системные заболевания крови.
5. Психические заболевания.
6. Активный туберкулез.
7. Острые инфекционные заболевания и лихорадочные состояния.
8. Недостаточность кровообращения выше II A стадии.
9. Беременность.
10. Тяжелый сахарный диабет.
11. Кахексия (истощение).
12. Эпилепсия.
РОЛЬ ПИТАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ
Макро– и микроэлементы в питании при заболеваниях позвоночника.
Лекарственные растения. Хвощ является хорошим источником кремния, необходимого для костной и соединительной тканей. К другим лекарственным растениям, рекомендуемым при болях в спине, относятся овсяная солома, люцерна, лопух, ржавый вяз и кора белой ивы. Их можно принимать в капсулах, в виде чая или экстрактов.
Рекомендации. Не рекомендуется употреблять белки животного происхождения. При их переваривании образуется большое количество молочной кислоты, которая создает дополнительную нагрузку на почки, что может усилить болевой синдром в спине. Не употребляйте в пищу жирные и технологически обработанные продукты, масло, сахар.
Биологически активные пищевые добавки и их компоненты. Кальций является необходимым компонентом костной ткани. Для хорошего усвоения следует применять его в форме карбоната, хелата, аспартата. Магний необходим для нормального обмена кальция в организме. Предпочтительнее применять хелат.
Витамин D способствует хорошему усвоению кальция и магния. Кремний повышает усвоение кальция тканями. Поливитаминный комплекс с минеральными веществами и дополнительное применение витамина А, природного каротинового комплекса и витамина Е обеспечивают сбалансированное поступление питательных элементов, необходимых для хорошего состояния костной и соединительной тканей, ускоряют выздоровление. Витамин В12 способствует абсорбции и усвоению кальция. Применять леденцы или сублингвальные формы (под язык). Комплекс витаминов группы В способствует восстановлению мышц и уменьшению последствий стресса. Рекомендуется применять формулу, содержащую дополнительное количество витамина В6 (пиридоксин) иВ12.
Бор улучшает усвоение кальция. Цинк повышает иммунитет. Медь совместно с цинком и аскорбиновой кислотой участвует в формировании эластина, а также этот микроэлемент необходим для нормальной работы нервной системы. Комплекс несвязанных аминокислот необходим для регенерации костной и соединительной тканей. L-пролин является важным компонентом хрящевой ткани, повышает силу мышц. Марганец необходим для восстановления хрящевой и мышечной ткани. Использовать глюконат марганца. Эссенциальные жирные кислоты участвуют в восстановлении эластичности и прочности мышц. Витамин С и биофлавоноиды важны для образования коллагена, который соединяет ткани друг с другом, а также для процессов восстановления тканей.
ЛЕЧЕБНОЕ ПЛАВАНИЕ
Ухудшение общей координации движений в результате заболевания требует длительного разучивания элементов плавательных движений на суше. Обучение выдоху в воду начинают не сразу, а обеспечив устойчивое положение больного в бассейне.
Больных обучают плаванию по следующей схеме: разучивание техники плавания на суше, отработка техники движений рук и ног у бортика, обучение координированной работе рук и ног при поддержке туловища специальным «гамачком», свободное плавание (с гимнастическими предметами и снарядами). Выбор стиля плавания зависит от функциональных задач. Так, для устранения сутулости обучают плаванию вольным стилем на спине. Стиль плавания «дельфин» за счет большой физической нагрузки, сложной координации движений, опасности излишней мобилизации поясничного отдела позвоночника в лечебной практике менее приемлем. Тренировочные занятия плаванием необходимо проводить с учетом дозировки нагрузки. По мере улучшения функциональных и физических возможностей пациента после непродолжительного занятия у бортика бассейна, отработки отдельных элементов определенного стиля плавания рекомендуют проплыть сначала 25–50, а затем и 75-100 м.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛЮДЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЯМИ В СПИНЕ
Основными рекомендациями являются следующие.
1. Наклоняясь, чтобы поднять какой-либо предмет, особенно если он тяжелый, не делать этого с прямыми коленями, наоборот, слегка сгибать бедра и колени. Держать поднимаемый предмет близко к телу, удерживая его впереди себя, не поворачивая.
2. При применении большого усилия для того, чтобы поднять тяжелый предмет, попросить кого-нибудь о помощи.
3. При ходьбе смотреть под ноги, чтобы всегда иметь надежную опору. Помнить, что любое неожиданное движение сильно напрягает спину.
4. Высота поверхности рабочего места (стола, кухонной раковины) должна быть такой, чтобы спина была прямая. Руки в процессе работы должны быть как можно ближе к телу.
5. Вставая, садясь и двигаясь, держать голову прямо, подбородок приподнимать вверх, живот втягивать, а тазовую часть слегка поддавать вперед. Проверить правильность осанки можно, прислонившись к стене и касаясь ее затылком, спиной и ягодицами, ступни ног при этом должны отставать от стены приблизительно на 10 см. Сильно прижать нижнюю часть спины к стене. Это является не только проверкой правильности осанки, но и регулярным упражнением.
6. При сидении под ногами иметь опору. Колени должны быть приподняты чуть выше бедер, чтобы передний край сиденья не врезался в заднюю поверхность бедер. Спинка стула должна надежно поддерживать нижнюю часть спины. Сидя за письменным столом, нужно располагаться как можно ближе к нему. Предплечье должно располагаться на поверхности стола, не позволяя наклонять туловище вперед или приподнимать плечи.
7. Носить удобную обувь, избегать высоких каблуков, дающих большую нагрузку на спину.
8. Сиденье водителя автомобиля должно быть отрегулировано так, чтобы он без труда мог дотянуться до педалей и руля. Как и при сидении на стуле, нижняя часть спины должна иметь надежную опору.
9. В связи с тем, что человек проводит в постели в среднем 6–8 ч ежедневно, поза, в которой он лежит, очень важна. Матрац должен быть жестким, так как при мягкой постели более тяжелые части тела (например, бедра) провисают, что формирует неправильное положение тела и является причиной лишней нагрузки на спину. Положив под матрац щит из досок, можно избежать этого.
ПРОЦЕДУРЫ ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ В СПИНЕ
Основными процедурами являются следующие.
1. Постельный режим, жесткий матрац, удобная поза.
2. Массаж со льдом несколько раз в день. Массаж со льдом представляет собой растирание участка кожи куском льда с целью глубокого охлаждения тканей. Этот эффект достигается за счет уменьшения интенсивности кровообращения. Назначение и эффект: ослабление боли, повышение тонуса, охлаждение тканей.
Подготовка. Заморозить воду в стакане (для удобства можно воспользоваться одноразовым пластиковым стаканом). Согреть тело пациента. Подготовить кушетку.
Процедура. Необходимо уложить пациента, укрыть, затем надеть рукавицу и взять кусок льда (края льда должны быть гладкими). Растирать обрабатываемый участок тела рукой, а затем проделать то же самое с помощью куска льда. Растирание выполнять круговыми движениями. Процедура проводится в течение 5 + 15 мин: 5 мин – для поверхностных тканей и 15 мин – для глубоко расположенных тканей.
Завершение процедуры. Пациенту необходимо немного размяться, движения должны быть спокойными и мягкими.
3. Процедура для отдыха ног: лечь на спину рядом со стулом, стоящим на полу. Положить ноги на сиденье стула задней частью голени.
4. Нейтральная ванна. Процедура оказывает успокаивающее воздействие. Назначение и эффект: расслабление тела, успокоение нервной системы.
Противопоказания: определенные виды экземы, выраженная сердечная недостаточность. Замечания: температура воды (34,5-36 °C) зависит от физического состояния пациента, времени года, температуры воздуха в помещении и др. Если пациент проводит в ванной более 4 ч, кожу необходимо смазать ланолиновым кремом.
Процедура. Сесть в ванну, под голову поместить подушку или сложенное полотенце. Прикрыть выступающие из воды части тела полотенцем или накрыть всю ванну простыней. Если это необходимо, прикладывать ко лбу холодный компресс. Температура воды должна поддерживаться на одном уровне. Продолжительность процедуры от 15 мин до 4 ч. После завершения процедуры тело необходимо высушить, избегая какого-либо трения, легко промокая или поглаживая кожу полотенцем. Отдохнуть в течение 30 мин.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИК И КОМПЛЕКСОВ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ, ПРОФИЛАКТИКЕ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
Шейно-грудной радикулит
Лечение следует проводить с учетом этиологии, стадии и выраженности заболевания. В острой стадии заболевания применяют УФ-облучение, захватывая заднюю поверхность шеи, затылок и надплечья (3–4 биодозы, через день, 3 процедуры) в сочетании с диадинамофорезом новокаина или лидокаина. Один электрод прямоугольной формы с лекарственным раствором располагают по переднебоковой поверхности шеи, под ключицей и выше, не захватывая заднюю поверхность шеи, где проводятся УФ-облучения, другой – в области проекции боли. После курса УФ-облучений электрофорез лекарственных веществ целесообразно сочетать с микроволновой терапией, используя цилиндрический излучатель, который устанавливают в области боковой поверхности шеи и надплечья, а при поражении плечевого сплетения прямоугольный излучатель устанавливают в области надплечья. Более равномерно и глубоко по сравнению с сантиметровыми волнами проникают в ткани дециметровые волны, поэтому постоянные импульсные токи целесообразно сочетать с ДМВ-терапией.
Благоприятный эффект оказывает лазерная терапия. Воздействуют ежедневно на 6–8 паравертебральных точек шейного отдела позвоночника. Терапия проводится в комплексе с водолечением и другими процедурами. При заднем шейном симпатическом синдроме, шейной симпатальгии интенсивная импульсация и тепловая терапия не показаны. Курс электролечения продолжают 1–1,5 месяца, затем делают перерыв на 1 месяц, в течение которого можно проводить массаж, ЛФК, назначают пелоидо– и бальнеолечение.
Показаны грязевые аппликации (38–42 °C) на область шейно-плечевого сплетения и верхней конечности при плексалгии, радикулоневрите, либо на шею и плечевой пояс при радикулалгии (по 30 мин ежедневно либо через день, на курс 12–15 процедур) в сочетании с ультразвуком. При отсутствии лечебной грязи назначают аппликации парафина или парафинозокерита (50 °C) на область шеи и плечевого пояса (по 30 мин, ежедневно или через день). Из бальнеопроцедур рекомендуются сульфидные, радоновые или хлоридные натриевые ванны (36 °C, 10–15 мин, через день, на курс 10–12 ванн).
В острый период целесообразно проводить диадинамофорез новокаина или амидопирина, ДВ-тока по 40 мин. Сочетать электрофорез можно с ДМВ– или УВЧ-терапией. При стихании острых явлений назначают массаж, облучение лампой соллюкс или микроволновую терапию.
Пояснично-крестцовый радикулит
Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим (стадия неполной ремиссии). Лечение пояснично-крестцового радикулита следует проводить дифференцированно в зависимости от фазы и стадии заболевания. В первой фазе (люмбаго, люмбоишиалгия) назначают физиотерапию обезболивающего, противовоспалительного, гипосенсибилизирующего действия. Необходимо блокировать патологическую импульсацию в доминантный очаг головного мозга.
Во второй фазе (радикулит, ишиорадикулит) кроме вышеперечисленных мероприятий применяются средства для нормализации трофики тканей, регуляции кровообращения, стимуляции обмена, регенераторных процессов в пораженном нерве, восстановления нарушенных функций. Для лечения люмбаго, люмбоишиалгии, пояснично-крестцового радикулита в острой стадии применяют УФ-облучения пояснично-крестцовой области (3–5 биодоз через день 3 раза, 2–3 цикла). В домашних условиях целесообразно обложить болезненную область горчичниками – сначала кладут один слой марли, затем горчичники, смоченные в теплой воде, прикладывают бумагу к марле. Это позволяет не снимать горчичники длительное время. Больному показаны покой и минимальная нагрузка на позвоночный столб.
Эффективные результаты получены при воздействии на пораженные участки синусоидальных модулированных токов ПЧ и ПН (по 5–8 мин, электроды прямоугольной формы расположены паравертебрально или выше и ниже участка эритемы). Вместо амплипульс-терапии можно применять диадинамические токи или лучше диадинамофорез лекарственной смеси на 500 мл 0,5 %-ного раствора новокаина добавлять 0,5 г димедрола, 0,5 пахикарпина, 0,06 г платифиллина или электрофорез новокаина и димедрола. При люмбоишиалгии электроды помещают на паравертебральную область, а при ишиорадикулите один электрод – на пояснично-крестцовую область, а другой – не ниже верхней трети бедра, поскольку расположение в более дистальном направлении может усилить боль. В случае плохой переносимости токов следует проводить электрофорез ДН-током.
При остром болевом синдроме необходимо максимально ограничить нагрузку на позвоночный столб и применить обезболивающие медикаментозные средства.
В подострой стадии эффективно применение диадинамотерапии или амплипульс-терапии ПН– и ПЧ-токами в сочетании с ЭП УВЧ. Конденсаторные пластины располагают паравертебрально или продольно (при ишиорадикулите): на область позвоночника и на проекцию боли – бедра, голень. Продолжительность 10–12 мин, ежедневно или через день, на курс – 10 процедур. ЭП УВЧ способствует улучшению процессов обмена в тканях позвоночника, нервной, мышечной тканях, вовлекаемых в патологический процесс, улучшает кровообращение, оказывает селективное влияние на костно-хрящевую ткань. Показан ультрафонофорез анальгина на паравертебральную область (по 5 мин) с каждой стороны или на область бедра, голени, поясницы. Применяется соллюкс. В последующем при наличии болевого синдрома и объективных симптомов заболевания необходимо назначать электрофорез амидопирина или новокаина (по 20 мин ежедневно либо через день) поочередно с индуктотермией или индуктофорезом лекарственных веществ.
Вместо индуктотермии можно рекомендовать ДМВ-терапию, используя прямоугольный излучатель (по 10–12 мин).
В подострой стадии при наличии вегетососудистых нарушений рекомендуют применять ультрафонофорез гидрокортизона или эуфиллина в сочетании с сульфидными ваннами средней концентрации или хлоридными натриевыми при сопутствующих ангиоспазмах, радоновыми – при склонности к венозному застою. В этот период показаны соляно-азотные ванны, поскольку они оказывают гипосенсибилизирующее действие, улучшают кровообращение в артериолах, уменьшают застойные явления в капиллярах. Применяют и йодобромные ванны, местные ванны по Гауффе на нижние конечности. Ванны можно чередовать с СМВ-терапией на пояснично-крестцовую область. При плохой переносимости электропроцедур показаны облучения лампой соллюкс или тепло-световая ванна, массаж (приемы поглаживания, растирания, вибрации).
Благоприятный эффект наблюдается при включении в комплекс лечения остывающего парафина (температура 45–50 °C) или парафино-озокеритовых аппликаций (температура та же, по 30–40 мин, ежедневно или через день). При пояснично-крестцовом радикулите в стадии неполной ремиссии широко применяют бальнео– и пелоидотерапию в амбулаторных и санаторно-курортных условиях; сульфидные ванны средней концентрации либо радоновые, хлоридные натриевые или шалфейные поочередно с аппликациями лечебной грязи (40–42 °C) либо с парафино-озокеритовыми аппликациями (55 °C).
При вертеброгенном пояснично-крестцовом радикулите особенно эффективно лечение ваннами из белой скипидарной эмульсии (температуру постепенно повышают с 36 до 38 °C, количество эмульсии – 25 мл на 1-ую ванну, на каждую последующую ванну добавляют по 5 мл до 60–70 мл, на курс 12–15 ванн, продолжительность 15 мин).
Ванны чередуются с ЭП УВЧ через день в среднетепловой дозе или с индуктотермией на пояснично-крестцовую область позвоночного столба (по 10–12 мин). Положительный эффект оказывает также вибромассаж. В стадии неполной ремиссии дискогенного радикулита рекомендуется и тракционное лечение, способствующее уменьшению внутридискового давления, мышечных контрактур и выпячиваний диска. Его проводят после ручной пробы на вытяжение и только при отсутствии боли. Существует много способов вытяжения. Наиболее доступный, не требующий сложной установки способ – вытяжение на наклонной плоскости или в бассейне (с использованием надувных кругов для поддержки больного в вертикальном положении). Однако при усилении боли вытяжение отменяют и назначают покой, импульсную низкочастотную терапию. При «паралитическом ишиасе» следует применять индуктотермию на пояснично-крестцовую область, массаж, а также электростимуляцию малоберцовых мышц, ванны. В первые дни послеоперационного периода (после операции на дисках) с обезболивающей и противовоспалительной целью применяют диадинамофорез лидокаина, димедрола по краям раны и ЭП УВЧ в слаботепловой дозировке.
Через 6 дней применяют электрофорез обезболивающих веществ в сочетании с индуктотермией. При расстройствах функции тазовых органов проводят электростимуляцию. Невралгия и неврит бедренного нерва возникают чаще в связи с воспалительным процессом в малом тазу, остеохондрозом верхнепоясничных дисков, но могут быть следствием травмы. Эффективны диадинамофорез новокаина (один электрод фиксируется в поясничной области, другой – на передней поверхности бедра), в сочетании с ЭП УВЧ на область позвоночного столба и верхней части бедра. При острой боли – УФ-облучения кожи поясничной области и передней поверхности бедра (3–5 биодоз), затем диадинамофорез новокаина.
Показаны также индуктотермия на поясничный отдел позвоночника, парафино-озкеритовые аппликации на поясницу и бедро или аппликации лечебной грязи (по 20 мин). Можно применить дарсонвализацию (ежедневно или через день).
Невралгия кожного бедренного нерва (болезнь Рота) развивается при инфекциях, интоксикациях, при остеохондрозе диска, спондилоартрозе, травме. Применяют противоболевую, рассасывающую терапию. Наиболее эффективны дарсонвализация передненаружной поверхности бедра (по 10 мин ежедневно) по лабильной методике, амплипульстерапия ПН– и ПЧ-токами (по 5–6 мин, на курс 10–12 процедур; один электрод накладывают на передненаружную поверхность бедра, другой – на поясницу). Эти методы целесообразно применять в сочетании с ЭП УВЧ или индуктотермией в среднетепловой дозе на поясничную область. Показаны также парафиновые или озокеритовые аппликации (50 °C) на поясничную область и наружную поверхность бедра.
Полиневрит (полирадикулоневрит)
Комплексное лечение включает средства, оказывающие обезболивающее, противовоспалительное действие, улучшающие обмен веществ и общее состояние, способствующие восстановлению двигательной функции. В острой стадии заболевания применяются УФ-облучения сегментарной зоны или вдоль позвоночного столба (при боли); на болезненные зоны, не облученные УФ-лучами, проводят электрофорез новокаина или лидокаина (по 20 мин ежедневно, на курс 15 процедур).
Назначают также ЭП УВЧ в слаботепловой дозе местно (по 15 мин, ежедневно или через день) перед электрофорезом. Болеутоляющее и трофическое действие оказывают диадинамофорез обезболивающих веществ ДВ-током (4 мин), амплипульстерапия (по 10 мин на различные болевые зоны). Рекомендуется и электрофорез новокаина или йода на болевые точки (10–20 процедур).
Применяются также светотепловые ванны или соллюкс для облучения дистальных отделов конечности (по 30 мин, ежедневно или через день). Для улучшения и восстановления проводимости необходимо назначать больным электрофорез прозерина или дибазола (по 20 мин ежедневно), электростимуляцию мышц.
В подострой и хронической стадиях применяют также грязевые аппликации (40–42 °C) на соответствующие сегменты спинного мозга и конечностей (по 20 мин). Первые процедуры проводят в виде носков, перчаток или аппликаций на область соответствующих сегментов. Показано индуктогрязелечение.
При наличии болевого синдрома и расстройств чувствительности применяют радоновые ванны (температура 35 °C, по 15 мин, ежедневно или через день).
Спустя 2–5 месяцев после острого периода при выраженных двигательных расстройствах и преобладании трофических нарушений рекомендуются сульфидные ванны (температура 36–37 °C, 8-12 мин, через день, на курс 10–12 процедур), а при их отсутствии необходимо применять соляно-азотные (35 °C, 15 мин, через день, на курс 10–12 процедур) или жемчужные ванны.
При хронических стадиях заболевания назначают хлоридные натриевые, сульфидные, радоновые ванны, подводный душ-массаж, лечебную гимнастику, парафино– или грязелечение и повторные курсы электростимуляции, массаж. Показано санаторно-курортное лечение в любых санаториях неврологического профиля, но желательно на курортах, располагающих лечебными грязями, сульфидными, термальными источниками.
Состояние после удаления грыжи диска
Динамика восстановления функции после операции зависит от продолжительности сдавления корешков, нарушения спинального кровообращения, наличия воспалительных изменений в корешках. Необходимость проведения терапии у больных возникает в случаях неполного эффекта от операции, отсутствия эффекта от нее, осложнений, рецидива на фоне практического выздоровления.
При наличии радикулярного симптомокомплекса используют диадинамические токи, ультразвук в непрерывном или импульсном (при резко выраженных болях) режиме. Воздействие проводится на паравертебральную, ягодичную область и заднюю поверхность бедра, через день, на курс 12–15 процедур.
При каудальном симптомокомплексе наряду с вышеуказанными средствами при нарушении функции тазовых органов используют электростимуляцию мочевого пузыря и толстой кишки. Проводится 12–15 процедур. С целью восстановления двигательных функций конечностей применяют электростимуляцию паретичных мышц с частотой 16–20 сокращений в минуту; индуктотермию на поясничную область и ногу в чередовании или последовательно с сульфидными ваннами (75-150 мг/л) или грязевыми аппликациями (38–42 °C). При нарушении функции тазовых органов следует применять также ректальные или влагалищные тампоны при температуре грязи 40–42 °C. Комплексное лечение включает массаж, ЛКФ, плавание, занятия гимнастикой в бассейне и т. д.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действие. Основными средствами лечебной физкультуры являются физические упражнения и естественные факторы природы, дополнительными – механотерапия, т. е. занятия на тренажерах, блоковых установках.
Общеукрепляющие упражнения направлены на оздоровление и укрепление организма в целом. Специальные упражнения избирательно воздействуют на ту или иную часть опорно-двигательного аппарата, например на позвоночник при его деформации. Упражнения для мышц туловища оказывают общеукрепляющий эффект на здорового человека. Для больного с заболеванием позвоночника они составляют группу специальных упражнений, так как способствуют коррекции позвоночника, увеличению его подвижности в целом или каком-либо отделе, укреплению окружающих мышц и др.
Физические упражнения по характеру мышечного сокращения подразделяются на динамические (изотонические) и статические (изометрические). Динамические упражнения – это упражнения, при которых мышца работает в изотоническом режиме. При этом происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления, т. е. приводятся в движение суставы конечностей и туловища. Примером динамического упражнения может служить наклон туловища вперед, в сторону и т. п. Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Изометрические напряжения мышц применяются в виде ритмических (выполнение движений с частотой 30–50 в мин) и длительных (напряжение мышц в течение 3 с и более) напряжений. Ритмические напряжения мышц назначаются со 2-3-го дня после травмы или заболевания. Сначала пациент выполняет упражнения как самостоятельный методический прием, а в дальнейшем их рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастики. Оптимальное число напряжений – 10–12 в течение одного занятия. Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3-5-го дня после травмы или заболевания с экспозицией 2–3 с, в дальнейшем увеличивая ее до 5–7 с. Более длительная экспозиция (более 7 сек) может вызвать резкие вегетативные сдвиги в виде задержки дыхания, учащения пульса.
Корригирующими (исправляющими) упражнениями называются физические упражнения, в которых движения конечностей и туловища или отдельных сегментов тела направлены на исправление различных деформаций (шеи, грудной клетки, позвоночника). В этих упражнениях большую роль играет исходное положение, оптимальное сочетание силового напряжения и растягивания. Физические упражнения в воде, подводный массаж, тракционное лечение и коррекция положением в водной среде, лечебное плавание основаны на снижении веса тела в воде, гидростатическом действии на организм, влиянии теплового фактора и положительном воздействии на эмоциональную сферу пациента.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ
Лечебная физкультура включает занятия лечебной гимнастикой, физические упражнения в водной среде, упражнения на специальных аппаратах (механотерапия) и тренажерах, тренировку в ходьбе, обучение бытовым навыкам, игровые упражнения и элементы спорта. В занятиях лечебной гимнастикой применяют строго дозированные физические упражнения, соответствующие функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата больного, с уменьшенной, обычной и дополнительной нагрузкой.
Облегченные упражнения обеспечивают сниженную нагрузку на мышечную систему. Нагрузку снижают с помощью тормозящего влияния веса конечности на совершаемое движение путем опоры конечности на поверхность постели, кушетки, стола, путем поддержки конечности в момент движения самим больным, путем укорочения костно-мышечного рычага (например, отведение руки, полусогнутой в локтевом суставе). Большую роль играет правильный выбор исходного положения (например, разгибание ноги в коленном суставе из и. п. лежа на боку, а не сидя). Облегчить выполнение упражнений можно путем снижения трения, затрудняющего движения. Это опора конечности на скользящую плоскость, поддержка конечности мягкой лямкой, использование роликовой тележки. Движение можно выполнить с меньшей затратой энергии при применении возникающей инерции (например, при маховых движениях). Для укрепления мышц применяют упражнения с дозированным сопротивлением (рук методиста, гантелей и др.). Функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата после травмы соответствуют активные упражнения, оказывающие благоприятное воздействие на местное кровообращение, состояние мускулатуры и нервной системы. Активные упражнения позволяют регулировать амплитуду движений и силу мышечного напряжения соответственно субъективным ощущениям больного. При активных движениях снижается опасность смещения отломков по сравнению с выполнением пассивных движений. При выполнении различных упражнений имеет значение и правильная дозировка физической нагрузки. Чрезмерно длительная процедура (свыше 30–40 мин) может привести к перегрузке и вызвать отрицательную реакцию нервно-мышечного аппарата. Кратковременное применение физических нагрузок может оказаться недостаточно эффективным. Наиболее целесообразным является многократное (3–4 раза) повторение упражнений лечебной гимнастики в течение дня. Продолжительность каждой процедуры не более 15–20 мин.
Подбор комплекса упражнений должен соответствовать общему состоянию пациента, а также процессам репарации (восстановления): периоду выраженных реактивных изменений, началу образования костной мозоли и периоду остаточных явлений после перелома. Обучению ходьбе предшествует правильное стояние и перенос веса тела с одной ноги на другую. В процессе обучения вырабатываются навыки устойчивости, равновесия, правильного положения тела. Этому способствует тренировка в ходьбе с усилением зрительного контроля за движением (перед зеркалом по следовым дорожкам, по дорожкам с различными по объему и высоте препятствиями), периодическим выключением зрения и ориентировкой на мышечное чувство. Заключительным этапом является тренировка в ходьбе, проводимая в естественных условиях: по рыхлому грунту, гравию, с преодолением препятствий в виде горок и др. Обучение бытовым навыкам является одной из основных задач реабилитационного лечения данной группы больных. Цель восстановительного лечения – выработка у пациента умения самостоятельно умываться, одеваться, причесываться, готовить пищу и т. п.
Физические упражнения направлены на выработку и закрепление комплексных целенаправленных движений. Упражнения в водной среде нередко сочетаются с подводным массажем. Показаниями служат резкое снижение силы и выносливости мышц, ограничение подвижности в суставах, сопровождаемые болевыми ощущениями, заболевания позвоночника с неврологическими нарушениями и др. Физические упражнения в водной среде условно разделяются на свободные движения конечностями и туловищем, плавание, обучение ходьбе.
При некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата упражнения могут сочетаться с подводным вытяжением позвоночника и нижних конечностей. В основе широкого применения упражнений в водной среде на ранних этапах реабилитационного лечения после травмы лежат такие факторы, как снижение веса тела в водной среде, болеутоляющее действие теплой воды и связанное с этим расслабление мышц при движении в воде. Применение специальных гимнастических снарядов, поддерживающих конечность, облегчает движения, способствует их точности. Массаж, как и физические упражнения, в силу рефлекторных связей влияет на весь организм и особенно на систему кровообращения, связочно-мышечный и суставной аппарат. Массаж способствует ускорению репаративных процессов, улучшает обмен веществ и стимулирует костное мозолеобразование. Надо помнить, что следует крайне осторожно подходить к назначению различных видов физиотерапии в ближайшие сроки после травмы в связи с возможностью увеличения кровоизлияния, отека и усиления реактивных изменений в тканях. К основным формам ЛФК относятся утренняя гигиеническая гимнастика, занятие лечебной гимнастикой, дозированные восхождения (терренкур), прогулки, экскурсии и ближний туризм.
Ритмопластические упражнения применяют после выписки из стационара на этапе восстановительного лечения (поликлиника, санаторно-курортное лечение) с целью полной коррекции функций опорно-двигательного аппарата. Упражнения выполняются с музыкальным сопровождением в заданном ритме и тональности, в зависимости от функционального состояния больного, возраста и толерантности к физической нагрузке. Упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов. В зависимости от конкретных условий упражнения выполняются без предметов, с предметами и снарядами (гимнастические палки, мячи, гантели и др.), на снарядах.
Дыхательные упражнения – один из наиболее важных методов реабилитации. Подразделяются на динамические и статические. В динамических упражнениях участвуют плечевой пояс, руки и туловище. При статических напрягаются преимущественно межреберные мышцы и диафрагма. Те и другие составляют общие дыхательные упражнения, которые направлены на укрепление дыхательной мускулатуры и улучшение функции дыхания.
Задачами специальных дыхательных упражнений являются профилактика и лечение осложнений, связанных с длительным постельным режимом, таких как застойная пневмония. Особенно важно проводить их больным с парезами и параличами дыхательных мышц. Однако есть и абсолютные противопоказания к их выполнению: сердечная недостаточность, аритмии, неустойчивость артериального давления, особенно со склонностью к понижению.
Методик, используемых при дыхательных упражнениях, много, но общим в них является активный выдох, т. к. таким образом возможно целенаправленно вмешаться в дыхательный цикл.
Различают несколько типов дыхания: полный тип, когда в дыхании участвуют диафрагма, межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса; диафрагмальное дыхание, когда основная нагрузка идет на диафрагмальную мышцу. В последнем случае на вдохе живот несколько выпячивается, поскольку купол диафрагмы уплощается и давит на органы брюшной полости, а на выдохе – уменьшается за счет работы мышц передней брюшной стенки. Так, диафрагма преимущественно работает на вдохе, а мышцы брюшного пресса – на выдохе, что является физиологичным. Сначала упражнения на диафрагмальное дыхание проводят лежа на спине при согнутых ногах, а по мере тренировки – из исходного положения сидя и стоя.
В раннем послеоперационном периоде сознание больного может быть нарушено. Тогда активные дыхательные упражнения невозможны. Их заменяют пассивными упражнениями, которые выполняет инструктор. Стоя сбоку от больного, инструктор кладет свои руки на его грудную клетку, подстраивается под ритм дыхания пациента, а затем в процессе выдоха вибрирующими движениями начинает сдавливать его грудь, что улучшает качество выдоха. Давящую силу следует увеличивать постепенно с каждым вдохом. Каждые 2–3 дыхательных цикла положение рук меняется, что улучшает рецепторные процессы в дыхательном аппарате. Также руки можно располагать на животе. При вдохе инструктор придерживает экскурсию грудной клетки с той же целью. Каждые 6–7 дыхательных циклов с участием инструктора сменяют 4–5 обычных. Общее время занятий – 10–12 мин.
При сохраненном сознании больной сам дышит глубже обычного, на выдохе преодолевая сопротивление, созданное тем же способом инструктором. При легком массаже грудной клетки также происходит улучшение рецепции.
Противопоказания к назначению лечебной физкультуры.
1. Тяжелое состояние больного или нарушение психики.
2. Лихорадочные состояния выше 37,4 °C.
3. Сопутствующие инфекционные заболевания.
4. Опасность возникновения кровотечений и тромбоэмболии.
5. Обширные нагноительные процессы.
6. Высокая артериальная гипертензия.
Кифотические деформации позвоночника
Лечение заболеваний позвоночника с развитием кифоза направлено на предупреждение прогрессирования кифоза, исправление или уменьшение уже имеющейся деформации, устранение сопутствующих симптомов. В занятиях лечебной гимнастики широко применяются упражнения, направленные на разгибание позвоночника; вытягивающие позвоночник, мобилизующие позвоночник в грудном отделе; ползание и дыхательные упражнения.
Упражнения, направленные на разгибание позвоночника, способствуют коррекции кифоза и укреплению мышц спины.
Активное разгибание туловища. Исходное положение (и. п.) лежа, руки расположены на поясе, на плечах или на затылке. Выполнять разгибания туловища в грудном отделе в течение 5–7 сек.
Также полезно упражнение, направленное на укрепление мышц, сближающих лопатки, и растяжение сокращенных больших грудных мышц.
И. п. лежа на спине, на гимнастической скамейке. Выполнять разведение рук в стороны.
И. п. лежа на животе. Выполнять круговые движения руками в плечевых суставах.
Упражнения, вытягивающие позвоночник. С этой целью выполняются упражнения в висе на гимнастической стенке (смешанный вис), с разгибанием туловища, разгибание туловища на наклонной плоскости и др.
Упражнения, мобилизующие позвоночник в грудном отделе. Легкая мобилизация грудного отдела развивается с помощью упражнений в и. п. стоя на четвереньках (прогибание позвоночника, упражнения типа «подлезания» и др.).
Упражнения в ползании оказывают комбинированное действие на деформированный позвоночник. При выполнении данных упражнений выгибание туловища сочетается с увеличением подвижности позвоночника. С целью коррекции кифоза применяется «горизонтальное», «полуглубокое» и «глубокое» ползание в прямом направлении. Более интенсивное корригирующее воздействие на грудной отдел позвоночника оказывают упражнения в ползании с низким положением туловища в «полуглубоком» и «глубоком» положениях. Физические упражнения при нефиксированном позвоночнике проводятся с целью исправления кифоза, а при стойко фиксированной кифотической деформации – для укрепления мышц спины, улучшения осанки больного и функции дыхания.
Коррекции кифоза способствуют также плавание, ходьба и игры с мячом. Лечение положением закрепляет эффект физических упражнений.
Упражнение: лечь на живот с клиновидной подставкой под грудную клетку или на спину вдоль гимнастической скамьи с разведенными в сторону руками. Упражнение направлено на растяжение больших грудных мышц.
Сколиоз
Лечение сколиоза основано на мобилизации позвоночника, коррекции деформации и удержании коррекции. Этого можно достичь с помощью средств ЛФК или путем применения гипсовых кроваток, специальных тяг или комбинированными способами, включающими в себя вышеперечисленные средства.
В комбинированном лечении сколиотической болезни применяются корригирующие, асимметричные и симметричные упражнения.
В основе корригирующих упражнений лежит максимальная мобилизация позвоночника, на фоне которой и производится коррекция дуги искривления с помощью специальных противоискривляющих упражнений.
Асимметричные упражнения также направлены на коррекцию позвоночника. Они оказывают оптимальное воздействие на его кривизну, умеренно растягивают мышцы и связки на вогнутой стороне дуги искривления и способствуют укреплению ослабленных мышц на выпуклой стороне. Симметричные упражнения основаны на минимальном биомеханическом воздействии специальных упражнений на кривизну позвоночника.
Симметричные упражнения оказывают неодинаковый эффект на симметрично расположенные мышцы туловища. Так, слабым мышцам туловища при каждом симметричном движении предъявляются повышенные функциональные требования, в результате чего они тренируются интенсивнее, чем более сильные мышцы. На этом принципе основана коррекция нервно-мышечного аппарата и создание уравновешенного мышечного «корсета».
Дыхательные упражнения при сколиозе увеличивают функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, способствуют активной коррекции позвоночника и грудной клетки. Деторсионные упражнения направлены на растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах. Деторсионные упражнения выполняются из и. п. лежа, стоя на четвереньках, на наклонной плоскости, в висе на гимнастической стенке, после расслабления мышц. Разгрузка позвоночника при лечении сколиоза позволяет более эффективно воздействовать на зону костной деформации, улучшить крово– и лимфообращение в окружающих мышцах и связках. Разгрузка часто комбинируется с вытяжением по наклонной плоскости. К пассивному вытяжению относится длительное лежание на функциональной кровати с приподнятым концом (используют продольное и поперечное вытяжение).
Активное вытяжение проводится с помощью специальных упражнений.
Упражнение 1: и. п. стоя носках, спина выпрямлена, руки расположены на крыльях подвздошных костей. Проводить самовытяжение.
Упражнение 2: и. п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль тела. Подбородок касается расположенного впереди мяча. Проводить вытяжение позвоночника с отталкиванием мяча подбородком.
Упражнение 3: и. п. стоя на гимнастической палке, руки сцеплены в замок, подняты над головой. Выполнять подтягивание вверх.
При лечении сколиозов применяют коррекцию дуги искривления позвоночника и воздействие на отдельные измененные мышечные группы. Активная коррекция основана на активных корригирующих движениях с элементами волевого воздействия. Пассивная коррекция заключается в использовании вытяжения, массажа, ортопедических корсетов, валиков и др.
При сколиозе I степени можно применять различные виды физической культуры: плавание, теннис, лыжи, коньки, волейбол, баскетбол и др.
Большое внимание рекомендуется уделять закаливанию. Проводят симметричную тренировку всех групп мышц, используют динамические и статические упражнения, упражнения с сопротивлением и отягощением. Для тренировки дыхания показаны динамические и статические дыхательные упражнения. Упражнения выполняются из и. п. лежа на спине и на животе.
При сколиозе II степени на фоне общеукрепляющих упражнений применяется самокоррекция, асимметричная коррекция, деторсионные упражнения. Обязательны дыхательные упражнения.
Корригирующее упражнение на позвоночник у больных со сколиозом I–II степени: И. п. – лежа на спине, нога на стороне вогнутости искривления, согнутая под углом 90°, преодолевает сопротивление груза, который крепится у ножного конца кровати. При динамическом упражнении вес груза составляет 5-15 кг, количество повторений 10–50. При статической нагрузке вес варьирует от 10–40 кг, а время его удержания 10–30 с. Это упражнение рассчитано на сокращение главным образом подвздошно-поясниной мышцы, уменьшающее сколиотическую дугу, торсию и лордоз.
Комплексы упражнений для больного сколиозом
Комплекс 1. Упражнения для формирования и закрепления навыка правильной осанки, и. п. стоя.
1. Принять правильную осанку путем касания стены или гимнастической стенки ягодицами, икроножными мышцами и пятками. Отойти от стены на 1–2 шага, сохраняя правильную осанку.
2. Голова, туловище и ноги составляют прямую линию. Приподнять голову и плечи, вернуться в и. п.
3. В корригированном положении туловища прижать поясничную область к полу. Встать, принять правильную осанку.
Комплекс 2. Упражнения для укрепления мышечного «корсета».
Для мышц спины: и. п. лежа на животе, подбородок на тыльной поверхности кистей, положенных одна на другую.
1. Перевести руки на пояс, приподнимая голову и плечи, лопатки соединить, живот не поднимать, удерживать принятое положение.
2. Приподнимая голову и плечи, медленно перевести руки вверх, в стороны, к плечам.
3. Поднять голову и плечи: руки в стороны, сжимать и разжимать кисти рук.
4. Поочередное поднимание прямых ног, не отрывая таза от пола. Темп медленный.
5. Приподнимание обеих ног с удержанием в течение 10–15 с.
Для мышц брюшного пресса: и. п. лежа на спине, поясничная область прижата к опоре.
1. Поочередно сгибать и разгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах.
2. Согнуть обе ноги, разогнуть вперед, медленно опустить.
3. Поочередно сгибать и разгибать ноги на весу – «велосипед».
4. Руки за головой. Поочередно поднимать прямые ноги. То же упражнение в сочетании с различными движениями рук.
Симметричные корригирующие упражнения: и. п. лежа на животе, подбородок на тыльной поверхности кистей, положенных одна на другую, локти разведены в стороны, положение туловища и ног прямое.
1. Поднять руки вверх, тянуться в направлении рук головой, не поднимая подбородка, плеч и туловища, вернуться в и. п.
2. Сохраняя срединное положение позвоночника, отвести назад прямые руки; ноги приподнять разогнутые в коленных суставах – «рыбка».
3. Приподнять голову и грудь, поднять вверх прямые руки, приподнять прямые ноги, сохраняя правильное положение тела, несколько раз качнуться – «лодочка».
В качестве симметричных можно применять и другие упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и спины из и. п. лежа при условии сохранения симметричного положения частей тела относительно оси позвоночника.
Асимметричные корригирующие упражнения
1. И. п. стоя перед зеркалом, сохраняя правильную осанку, поднять плечи с поворотом вовнутрь на стороне вогнутости грудного сколиоза.
2. И. п. лежа на животе, руки вверх, держась за рейку гимнастической стенки. Приподнять напряженные ноги и отвести их в сторону выпуклости поясничного сколиоза.
3. Ходьба на гимнастической скамейке с мешочком на голове и отведением ноги в сторону выпуклости поясничного сколиоза.
В случае консервативного лечения занятий лечебной гимнастикой недостаточно. Рекомендуется шире использовать элементы спорта (под наблюдением врача) и физическую культуру (катание на коньках, ходьба на лыжах, плавание и др.).
В том случае, если консервативные методы лечения недостаточно эффективны и сколиоз прогрессирует, показана костнопластическая фиксация позвоночника. Ранняя операция может предупредить развитие III степени сколиоза, поздняя может снять болевой синдром. Рекомендуется массаж спины, живота и тазового пояса: при сколиозе I степени – общеукрепляющий, а при сколиозе II–III степени – дифференцированный. Курс массажа включает 10–15 процедур.
При сколиотической болезни пациенты предъявляют жалобы на боли в ногах, повышенную утомляемость в мышцах ног при физической нагрузке, поэтому в занятия лечебной гимнастики рекомендуется включать специальные упражнения, направленные на укрепление связочно-мышечного аппарата стоп, восстановление опороспособности нижних конечностей. Плавание рекомендуется всем пациентам независимо от степени сколиоза, его течения. При занятиях в лечебном бассейне необходимо:
1) подбирать плавательные упражнения и стиль плавания строго индивидуально;
2) при подборе исходных положений и индивидуальных корригирующих упражнений учитывать тип сколиоза, степень искривления, состояние мышечной системы и переносимость физических нагрузок, сопутствующие заболевания, не являющиеся противопоказанием к плаванию;
3) предварительно отработать элементы каждого плавательного упражнения на суше с учетом нарушений координации;
4) обращать внимание на равномерное дыхание;
5) исключать упражнения, мобилизующие и вращающие позвоночник, увеличивающие его подвижность.
Основным стилем плавания у больных является брасс на груди с удлиненной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мышцы туловища напряжены. При этой силе плечевой пояс располагается параллельно поверхности воды и перпендикулярно движению, движения рук и ног симметричны и происходят в одной плоскости.
Плавательные упражнения зависят от степени сколиоза. При сколиозе I степени используют только симметричные плавательные упражнения (брасс на груди, кроль на груди с работой ног). При сколиозе II–III степени применяются асимметричные исходные положения.
Плавание в корригированном положении после освоения техники брасса на груди должно занимать 40–50 % времени занятия. Это снимает нагрузку с вогнутой стороны дуги позвоночника.
При сколиозе IV степени основной задачей является улучшение общего состояния пациента. В связи с этим в занятиях используются симметричные исходные положения, дыхательные упражнения, упражнения мышц и суставов.
Для детей со сколиозом II–III степени исходные положения коррекции необходимо подбирать строго индивидуально в зависимости от типа сколиоза. При подборе плавательных упражнений учитывают деформацию позвоночника в сагиттальной плоскости (кифоз и лордоз).
Остеохондроз шейного отдела позвоночника
Лечебная гимнастика применяется в остром периоде заболевания. В занятия входят упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса верхних конечностей, маховые движения верхних конечностей. Упражнения выполняются из и. п. лежа и сидя на стуле. При стихании болевого синдрома занятия дополняются упражнениями, направленными на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (статические и динамические). Эти упражнения чередуются с дыхательными упражнениями на расслабление мышц. Кроме того, добавляются упражнения на координацию движений, на выработку равновесия, пространственного представления.
Активные движения в шейном отделе позвоночника в остром периоде противопоказаны, поскольку это может привести к сужению межпозвоночных отверстий, опасному компрессией (сдавлением) нервных и сосудистых образований. Однако полностью исключать активные движения в шейном отделе позвоночника не следует, так как в повседневной жизни человек постоянно совершает движения головой. С лечебной целью активные движения назначают в периоде ремиссии, пациент выполняет их при полной разгрузке позвоночника в и. п. лежа. При выписке из стационара больным рекомендуется в домашних условиях спать на полужесткой кровати, подкладывая под голову маленькую подушечку. На время длительной работы, связанной с наклоном головы или при поездках на транспорте, следует надевать воротник типа Шанца, фиксирующий шейный отдел.
Обязательным является выполнение физических упражнений, направленных на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. С целью профилактики обострений заболевания рекомендуется регулярно заниматься в плавательном бассейне (плавание на спине, плавание стилем брасс).
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
В период обострения больным рекомендуется лежать на полужесткой постели, подложив под колени ватно-марлевый валик для расслабления мышц. Покой и разгрузка пораженного отдела позвоночника в этом периоде заболевания способствуют рубцеванию трещин и разрывов фиброзного кольца, что может привести к длительной ремиссии.
При подборе физических упражнений для занятий лечебной гимнастикой в острой и подострой стадиях необходимо соблюдать следующие условия.
1. Упражнение следует выполнять из и. п. лежа на спине, на животе, на боку и стоя на четвереньках, т. е. при полной разгрузке позвоночника, так как в этих положениях внутрисосудистое давление в пораженном участке снижается вдвое по сравнению с таковым в вертикальном положении.
2. На ранних стадиях заболевания вводят физические упражнения, направленные на расслабление мышц туловища и конечностей. Они способствуют уменьшению раздражения нервных корешков, контактирующих с грыжей межпозвоночного диска.
3. В острой и подострой стадиях противопоказаны упражнения, направленные на разгибание поясничного отдела позвоночника, так как усиление давления на задние отделы фиброзного кольца и нервные корешки проявляется сильным болевым синдромом.
4. Противопоказаны также «кифозирующие» упражнения, связанные с наклонами туловища вперед более чем на 15–20°. Такие наклоны способствуют повышению внутридискового давления, смещению диска, растяжению фиброзных тканей и мышц поясничной области. Эти упражнение не следует выполнять и при нестойкой ремиссии.
5. Хороший лечебный эффект оказывают упражнения, направленные на вытяжение позвоночника по его оси. При этом увеличиваются межпозвоночные промежутки и диаметр межпозвонковых отверстий, что способствует декомпрессии нервных корешков и сосудов.
Для стабилизации пораженного отдела позвоночника, укрепления мышц туловища, тазового пояса и конечностей применяются статические физические упражнения. При легких формах болезни пациентам разрешается увеличивать нагрузки на мышцы туловища путем изотонических упражнений. Эти упражнения устраняют повышенный сосудистый тонус пораженной конечности. При более тяжелых формах в занятия следует включать изометрические напряжения мышц с последующим их расслаблением.
Целью лечебной гимнастики в стадии ремиссии является тренировка и укрепление мышц живота, спины, ягодиц и длинных разгибателей бедра. Увеличение силы и тонуса мышц живота приводит к повышению внутрибрюшного давления, за счет чего часть сил, воздействующих на нижние межпозвоночные диски, передается на дно таза и диафрагму. Этот механизм способствует уменьшению давления на межпозвоночные диски. Кроме того, следствием увеличения силы мышц брюшного пресса становится стабилизация позвоночника, который является нестабильной структурой. В поясничной области позвоночник поддерживается сзади выпрямителем туловища, в переднебоковом отделе – поясничной мышцей, а спереди – внутрибрюшным давлением, что создается напряжением мышц живота.
Чем сильнее эти мышцы, тем больше силы, стабилизирующие пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Эти мышцы укрепляются в основном за счет их изометрических сокращений. Изотонические упражнения в период ремиссии допускаются только в и. п. лежа. Чаще всего локализация протрузии и пролапсов соответствует самым перегруженным отделам поясничной области. Поэтому при выполнении физических упражнений необходимо фиксировать поясничный отдел позвоночника ортопедическим корсетом или поясом штангиста. Ношение ортопедического корсета снижает внутридисковое давление, поэтому корсет необходимо носить на протяжении всего курса лечения и для профилактики рецидива заболевания при поездках на транспорте, длительном сидении, переносе тяжестей и в других производственных и бытовых ситуациях.
Комплекс упражнений для больного остеохондрозом пояснично-крестцового отдела (вне обострения заболевания)
И. п. лежа на спине.
1. Руки разведены в сторону – вдох, вернуться в и. п. – выдох (4–5 раз).
2. Сжать пальцы в кулак и разжать с одновременным тыльным и подошвенным сгибанием стоп (10–12 раз).
3. Попеременно сгибать ноги в коленных суставах, скользя стопой по полированной плоскости (10–12 раз каждой ногой).
4. Диафрагмальное дыхание.
5. Медленно поднять правую (левую) прямую ногу, согнуть стопу до угла в 90°, вернуться в и. п. То же самое повторить другой ногой (5–8 раз каждой ногой).
6. Последовательно расслаблять мышцы голени, бедра и туловища.
7. Кисти к плечам, локти соединить перед грудью. Развести локти в стороны – вдох, соединить перед грудью – выдох.
8. Руки вытянуты вперед, ладони внутрь. Вытянуть правую руку как можно больше вперед, то же левой рукой. При данном движении следует приподнимать плечо от коврика (6–8 раз каждой рукой).
9. Имитировать езду на велосипеде. Следить за движениями суставов.
10. Попеременно прижать к коврику голову, лопатки, поясницу, таз, бедра, голени с последующим расслаблением мышц (экспозиция напряжения 5–7 с).
И. п. лежа на боку.
1. Правая рука под головой, левая на коврике перед грудью в упоре. Согнуть в тазобедренном суставе прямую левую ногу, медленно разогнуть. Повторить 6–8 раз.
2. Отвести в сторону прямую левую ногу, удержать ее в течение 5–7 с, вернуться в и. п. Повторить 5–6 раз.
3. Пауза для отдыха.
4. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги согнуты – вдох. Выпрямляя ноги, левую руку поднять вверх, потянуться – выдох (повторить 5–6 раз).
5. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги выпрямлены – вдох. Согнуть ноги, максимально приблизив их к животу, – выдох. Повторить 6–8 раз.
И. п. лежа на животе.
1. Имитировать плавание стилем брасс: на вдохе медленно развести руки через стороны – вдох; вернуться в и. п. – выдох.
2. Руки под головой, упор на пальцы стоп. Выпрямить колени, вернуться в и. п. Повторить 10–12 раз.
3. Руки вверх, ноги вместе. Потянуться то правой, то левой рукой вверх. Повторить 6-10 раз каждой рукой.
4. Расслабить мышцы.
Лечебная физкультура при повреждениях опорно-двигательного аппарата
Повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сопровождаются значительными функциональными расстройствами, приводящими к длительной нетрудоспособности, а в некоторых случаях к стойкой инвалидизации.
Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшается трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов, а также повышается биоэлектрическая активность мышц и усиливаются ферментативные процессы в них, что приводит к улучшению сократительных свойств мышц. В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при использовании статических упражнений), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выполнении физических упражнений усиливается кровоснабжение сустава и питание хрящевой ткани, возрастает количество синовиальной жидкости, улучшается эластичность связочно-капсульного аппарата, что, в конечном счете, способствует восстановлению функции пораженного сустава.
ЛФК при повреждении шейного отдела позвоночника
Последовательность лечебных мероприятий зависит от давности, степени, характера повреждения и неврологических расстройств. В острых случаях лечение основано на устранении смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создании наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений. После этого основные усилия направлены на восстановление силы мышц, окружающих шейный отдел позвоночника, а затем и на восстановление его мобильности. В случае консервативного лечения переломов шейного отдела позвоночника выделяют 3 периода, в каждом из которых лечебная гимнастика имеет конкретные задачи.
Задачами лечебной гимнастики в первом периоде (период скелетного вытяжения) являются улучшение легочной вентиляции и профилактика застойных явлений в легких, борьба с явлениями гиподинамии. Лечебная гимнастика включает общетонизирующие упражнения, а также статические и динамические дыхательные упражнения в соотношении в первые дни 1: 2, в последующем 1: 3–1: 4. В течение 20–30 дней после травмы противопоказаны упражнения, способные привести к вторичному смещению поврежденного тела позвонка или его костных фрагментов, активные движения в плечевых суставах, упражнения для плечевого пояса и тазобедренных суставов. Движения нижними конечностями выполняются в облегченных условиях, так как поднятие прямой ноги может вызвать боль за счет натяжения длинных мышц спины.
С 20-го дня для укрепления мышц шеи процедуру лечебной гимнастики дополняют изометрическими упражнениями: давление затылком о плоскость постели, попытка приподнять голову или повернуть ее и т. п., с экспозицией 2–3 с. В дальнейшем экспозиция увеличивается до 5–7 с.
В период иммобилизации объем занятий и продолжительность выполнения упражнений увеличиваются, двигательный режим больного увеличивается. Разрешается сидеть с опущенными ногами, передвигаться сначала в пределах палаты, а затем и по отделению. В этот период наклоны туловища вперед противопоказаны.
Лечебная гимнастика способствует улучшению условий кровообращения в области повреждения с целью стимуляции процессов регенерации. Кроме того, умеренная физическая нагрузка предупреждает развитие атрофии мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, укрепляет мышцы туловища. Помимо общеукрепляющих упражнений рекомендуются упражнения с отягощением и сопротивлением для верхних и нижних конечностей, включаются изометрические напряжения мышц шеи и туловища.
Упражнения выполняются в и. п. лежа на спине, сидя на стуле и стоя. Продолжительность занятия 15–20 мин, 3–4 раза в течение дня.
В постиммобилизационном периоде лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса, восстановление движений в шейном отделе позвоночника, восстановление трудоспособности больных. Для устранения дополнительной нагрузки на позвоночник физические упражнения выполняются в и. п. лежа. Проводят упражнения для верхних и нижних конечностей, мышц туловища, изометрические упражнения для мышц шеи, повороты головы. Длительность процедуры 25–30 мин. Через 4–6 месяцев упражнения для увеличения мобильности шейного отдела позвоночника можно выполнять в и. п. сидя и стоя. В процедуру включают упражнения с легкими гантелями, гимнастической палкой. Динамические упражнения для шейного отдела позвоночника и изометрические упражнения для мышц шеи выполняются в и. п. сидя. Ротационные движения в шейном отделе следует выполнять не ранее чем через 7–8 месяцев после травмы. Обязательно проведение статических упражнений для укрепления мышц шеи и плечевого пояса.
ЛФК при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника
Методика лечебной гимнастики предусматривает 4 периода.
Первый период. Лечебная гимнастика в течение первых 7-10 дней направлена на повышение общего тонуса, улучшение деятельности сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, желудочно-кишечного тракта, профилактику снижения силы и выносливости мышц. В занятия включены дыхательные (статические и динамические) и общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. При выполнении физических упражнений на нижних конечностях необходимо учитывать, что поднятие прямой ноги может вызвать боль в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины, кроме того, при поднятии выпрямленных ног до угла 90° происходит сглаживание поясничного лордоза, в связи с чем увеличивается нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвонков. Активные движения нижними конечностями следует выполнять в облегченных условиях (например, скользя стопой по плоскости постели) и только попеременно. Рекомендуется приподнимать таз с опорой на лопатки и стопы.
Лечебная гимнастика проводится в форме индивидуальных занятий продолжительностью 10–15 мин, из и. п. лежа на спине. Когда больной сможет поднять прямую ногу до угла 45° (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при этом боли или дискомфорта в поврежденном отделе позвоночника, можно приступать ко второму периоду лечебной гимнастики.
Второй период. Основными задачами лечебной гимнастики вплоть до конца 1-го месяца являются нормализация деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в области повреждения, что стимулирует процессы регенерации, укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса. В эти сроки необходимо подготовить больного к дальнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастает за счет подбора упражнений, увеличения числа повторений и продолжительности занятия до 20 мин. Через 2,5 недели после травмы больному можно поворачиваться на живот. С целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под плечи больного можно подложить ватно-марлевый валик. Упражнения первого периода дополняются упражнениями для верхних конечностей, для мышц спины и брюшного пресса. Для укрепления мышц спины рекомендуются экстензионные упражнения, которые облегчаются наклонным положением кровати. Экстензионные упражнения необходимо сочетать с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса и последующим расслаблением. Вначале экспозиция напряжений мышц не должна превышать 2–3 с. Длительный постельный режим приводит к ослаблению мышц-разгибателей голени, а при переломах тел поясничных позвонков возможно раздражение седалищного нерва. Тыльное сгибание стоп при активных движениях приводит к растяжению седалищного нерва и напряжению мышц передней группы голени. Поэтому данные упражнения рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой. Активные движения нижними конечностями выполняются попеременно и с отрывом ноги от плоскости постели. Специальные физические упражнения целесообразно чередовать с общеразвивающими, дыхательными упражнениями, направленными на расслабление мышц.
Упражнения для пациента с травмой позвоночника без нарушений функции спинного мозга и его корешков – второй период лечения
И. п. лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища.
1. Развести руки в стороны – вдох, руки вперед и вниз – выдох, повторить 3–4 раза.
2. Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам, повторить 4–6 раз.
3. Тыльное и подошвенное сгибание стоп, повторить 6-10 раз.
4. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Выполнить то же самое с другой стороны. Повторить 4–6 раз.
5. Согнуть ногу в коленном суставе, вытянуть ее вверх и опустить. Повторить 4–8 раз.
6. Отвести и привести прямую ногу. Повторить 4–6 раз.
7. Диафрагмальное дыхание. Повторить 5–6 раз.
8. Прямые руки разведены в стороны на уровне плеч и слегка отведены назад. Небольшие круговые движения руками с напряжением мышц спины. Повторить 6–8 раз.
9. Руки согнуты в локтях, локти опираются на постель. Выполнить прогибание в грудном отделе с опорой на локти и плечи. Повторить 4–6 раз.
10. Руки на бедрах. Имитация езды на велосипеде – активные движения ногами попеременно. Повторить 6–8 раз каждой ногой.
11. Диафрагмальное дыхание. Повторить 6–8 раз.
12. Изометрическое напряжение мышц бедра в течение 5–7 с с последующим расслаблением.
13. Сжимание и разжимание пальцев кисти попеременно. Повторить 10–15 раз.
14. Изометрическое напряжение мышц голени в течение 5–7 с.
15. Поднять руки через стороны вверх – вдох; вернуться в и. п. – выдох. Повторить 4–5 раз. и. п. лежа на животе.
16. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья расположены на плоскости постели. Прогибание туловища. Повторить 6–8 раз.
17. Медленное приподнимание головы и плеч, вернуться в и. п. Повторить 6–8 раз.
18. Попеременное отведение назад прямой ноги. Повторить 6–8 раз.
19. Изометрическое напряжение мышц спины в течение 5–7 с.
20. Диафрагмальное дыхание, выполняемое в и. п. лежа на спине.
Если пациент может поднять прямые ноги до угла 45°, не испытывая при этом боли или дискомфорта в поврежденном отделе позвоночника, можно начинать третий период лечения.
Третий период. С 45-го до 60-го дня после травмы лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц туловища, мышц тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника.
Методика лечебной гимнастики в этом периоде имеет свои особенности. Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, дополнения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей экспозицией (5–7 с). Постепенно переходят к осевой нагрузке на позвоночник, поэтому в занятиях используются и. п. стоя на четвереньках и стоя на коленях. Из этих положений выполняют упражнения для мышц туловища – легкие наклоны в стороны, назад, упражнения на координацию движений, передвижение вперед – назад и в стороны и др. Активные движения ногами выполняют не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели. Специальные и общеразвивающие физические упражнения проводятся на горизонтальной поверхности.
Для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом 45° прямых ног. Проба считается положительной в том случае, если больной может удержать ноги в течение 2–3 мин. Для оценки силовой выносливости мышц спины больному предлагают в и. п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, поднять голову, плечи с одновременным подниманием прямых ног (положение «ласточки»). Проба считается удовлетворительной, если пациент может удержать туловище в таком положении в течение 2–3 мин. При положительном результате вышеперечисленных функциональных проб больной переводится на четвертый период лечения.
Четвертый период направлен на дальнейшее укрепление мышц туловища, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы. В этот период переходят к полной осевой нагрузке на позвоночник.
При достаточном укреплении мышц туловища пациент переходит в вертикальное положение из и. п. стоя на коленях. Держась за спинку кровати, больной передвигается по краю постели, затем опускает сначала одну ногу, затем другую. Важно следить за тем, чтобы спина оставалась прямой. По мере адаптации к вертикальному положению занятия дополняются физическими упражнениями в и. п. стоя: наклоны туловища назад, в стороны, попеременное отведение и приведение ног, полуприседание с прямой спиной и др. Кроме того, в занятия включаются упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, закреплению правильной осанки и восстановлению навыка ходьбы. Используются упражнения у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами.
К концу 3-го месяца после травмы больной должен ходить в течение 1,5–2 ч, не испытывая при этом дискомфорта или болезненности в области повреждения. При отсутствии болезненности ему разрешают сидеть. Функциональное состояние позвоночника следует проверить через 4 месяца после травмы. Поскольку восстановление структуры кости происходит к 10-12-му месяцу после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой больного.
ЛФК при парезах и параличах
В комплексе лечебных упражнений применяется лечение положением, или постуральные упражнения. Они заключаются в специальном расположении тела или конечностей с использованием всевозможных приспособлений. Одним из видов лечения положением является ортостатическая гимнастика. Она эффективна в раннем послеоперационном периоде и при длительном постельном режиме. Суть ее заключается в том, что больной постепенно принимает нормальное вертикальное положение с помощью специального поворотного стола, на котором его фиксируют привязными ремнями. Стол имеет точную градуировку наклона поворота. Выполнение гимнастики возможно даже при глубоких парезах ног и мышц туловища. Ортостатическая гимнастика позволяет находиться больному в полувертикальном и вертикальном положениях, что имеет большое значение для улучшения функции мочевого пузыря, в котором возникают нормальные позывы к мочеиспусканию именно в вертикальном положении; тренировать функции вестибулярного аппарата, сердечно-сосудистой системы, особенно сосудов ног, что предупреждает тромбофлебиты и другую патологию вен. Тренируется весь опорно-двигательный аппарат – кости, связки, суставы, мышцы. При этом возникает и отвлекающий эффект: уменьшаются боли, головокружение, тошнота, ощущение сердцебиения, происходит понижение артериального давления, если оно было повышено. Важную роль играет психологическое состояние больного, имеющего возможность находиться в вертикальном положении с возможностью видеть окружающий мир в комнате и за окном из привычного положения. Ортостатическая гимнастика является эффективным методом плавного перехода от постельного режима к стоянию и ходьбе. Она может проводиться 2–3 раза в день.
Среди упражнений лечебной физкультуры также выделяют группы, направленные на устранение атонических и спастических парезов и параличей.
Принято выделять 4 этапа в проведении лечебной физкультуры после операции при спастических параличах и парезах. Первый этап – ранний послеоперационный, со 2-го по 10-12-й день после операции; второй – поздний послеоперационный, 12-20-й день; третий – собственно восстановительный, начинается с 20-го дня и заканчивается 40-м; и, наконец, остаточный, или резидуальный, после 40-го дня. Каждый этап имеет свои задачи. Задача первого этапа состоит в создании той функциональной основы, которая необходима для устранения двигательных нарушений в последующем. Снятие швов обычно совпадает с окончанием первого этапа.
На втором этапе восстанавливаются основные двигательные навыки – сидение, вставание, ходьба при помощи специальных приспособлений, в брусьях или манеже. На третьем этапе проводятся общеукрепляющие упражнения, направленные на улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем; упражнения призваны устранить нарушения координации, укрепить мышечную силу, развить основные способы передвижения и навыки, необходимые для самообслуживания. Четвертый этап проводится в домашних условиях. Программа на него составляется в конце третьего этапа, исходя из состояния пациента.
На каждом этапе определенное время уделяется выполнению разных по виду упражнений. Так, на первом этапе основное время затрачивается на дыхательную гимнастику – до 70 %. Общеукрепляющая гимнастика составляет 20 % от времени, специальная – 10 %. На втором этапе около 45 % времени уделяется специальной гимнастике, общеукрепляющая составляет 30 %, дыхательная – 15 %. На этом этапе вводится применение прикладных навыков – 10 %. К третьему этапу дыхательная гимнастика может составлять 5 % времени; общеукрепляющая – 10 %; прикладные навыки применяют 20 % от общего времени, а на специальные упражнения уделяют 65 % времени. Четвертый этап может проходить без выполнения дыхательной гимнастики, если к этому нет показаний. Наибольшее внимание уделяют развитию прикладных навыков – 45 % от общего времени; 30 % времени занимают общеукрепляющие упражнения, 25 % – специальные.
При лечении спастических парезов и параличей основные методические приемы лечебной гимнастики направлены на снижение патологически повышенного мышечного тонуса, увеличение силы мышц (что означает уменьшение степени пареза), предупреждение и устранение патологических содружественных движений, восстановление бытовых и профессиональных навыков.
Повышение мышечного тонуса возможно нивелировать следующими приемами.
1. Пассивные движения в отдельных и смежных суставах в одном направлении и одной плоскости. Сеанс начинают с равномерных движений, а затем ускоряют или замедляют их под контролем тонуса участвующих в работе мышц. Также скорость не должна вызывать повышения спастики пораженных мышц, будучи при этом достаточно высокой. Следует избегать резких движений в 1-й момент растяжения, что может рефлекторно повысить мышечный тонус. Перед тренировкой проводят такие же движения на здоровых конечностях, затем активные движения выполняют одномоментно или чередуя с пассивными движениями на больной руке или ноге. Эти правила позволяют создать адекватные импульсы к центральной нервной системе с паретичной конечности для последующего восстановления двигательных навыков. Исходное положение для выполнения пассивных движений выбирают в соответствии с этапом восстановления: лежа на спине, на животе, на боку и т. д. Наиболее часто выполняют следующие движения:
1) сгибание и вращение кнаружи плеча (участок руки от плечевого до локтевого сустава);
2) разгибание и внутреннее вращение предплечья (участок от локтевого до лучезапястного сустава);
3) разгибание кисти и пальцев, отведение и противопоставление большого пальца кисти;
4) сгибание и вращение бедра (участок ноги от тазобедренного сустава до коленного) вокруг своей оси;
5) сгибание голени при разогнутом бедре;
6) тыльное сгибание и вращение кнутри стопы.
2. Направленное напряжение мышц-антагонистов, т. е. мышц, по функции противоположных пораженным. Так, при спастическом парезе или параличе двуглавой мышцы плеча, расположенной на передней его поверхности, напрягают трехглавую, которая находится на задней; при поражении сгибателей кисти (находятся на передней поверхности предплечья и кисти) напряжение дают на разгибатели (соответственно, на задней поверхности предплечья и кисти). Исходное положение должно быть таково, чтобы спастичная мышца была наиболее расслаблена, точки ее прикрепления находились близко, а у антагонистичной мышцы, наоборот, далеко. Так, если поражена двуглавая мышца, то исходное положение – плечо поднято максимально кверху, локтевой сустав согнут, предплечье заведено за голову. Напряжение трехглавой мышцы достигается разгибанием руки в локтевом суставе и, соответственно, движением предплечья вверх и кнаружи.
3. Минимальные, строго дозированные напряжения в спастичных мышцах с последующим постепенным их уменьшением и увеличением. Такие упражнения позволяют в дальнейшем управлять состоянием пораженных мышц. Повышение силы спастичных мышц способствует снижению этой спастичности.
Основными составляющими лечебной гимнастики этого направления являются многократные повторения движений, движения с преодолением сопротивления, движения в разных плоскостях и направлениях, изолированные движения в двух и более суставах. Эти упражнения выполняются с учетом следующих правил:
1) при нарастании мышечного тонуса выше исходного необходимо прекратить его;
2) вначале следует оттренировать движения в отдельных суставах в одной, затем в разных плоскостях и направлениях. После этого можно приступать к движениям в нескольких суставах. Такая последовательность позволяет предотвратить появление порочных сочетанных движений;
3) амплитуда движений должна нарастать постепенно от малой к большой вплоть до физиологической. При грубых парезах вначале объем движений может быть минимальным. Только после правильного выполнения полноценных движений с малой амплитудой можно увеличивать ее. Сам больной должен чувствовать увеличение объема своих движений, что важно и психологически;
4) укрепление мышц сочетают с их растяжением и увеличением длины, что также уменьшает спастичность;
5) ранний переход от изолированных движений к простейшим бытовым навыкам, которые так же, как и другие упражнения, многократно повторяют, увеличивают их амплитуду, преодолеваемое сопротивление. Так, пластмассовая посуда заменяется на керамическую, металлическую, легкая домашняя обувь – на тяжелую;
6) необходимо строго следить за равномерностью дыхания, отсутствием задержки на вдохе, напряжения; частота дыхательных движений должна составлять не более 24–26 в 1 мин даже в момент наибольшего напряжения.
Противосодружественные движения позволяют избежать порочных содружественных движений (синкинезий), которые могут возникать в процессе реабилитации. К таким синкинезиям относят «тройное укорочение» – одномоментное сгибание бедра, голени и стопы, что впоследствии препятствует ходьбе; разгибание ноги в коленном суставе и подошвенное сгибание стопы – так называемая «ходьба косца». Такие содружественные движения легче предупредить. Для этого следует:
1) проводить лечение положением;
2) научить больного напрягать отдельные мышцы или их группы дозированно, начиная с минимального напряжения;
3) контролировать возможное появление содружественных напряжений и движений в конкретных мышцах. Для этого надо знать, в каких группах мышц они могут возникать при определенных движениях.
При появлении таких движений необходимо использовать следующие методики.
1. Если больной знает, в каких мышцах могли возникнуть синкинезии, то он может сознательно подавлять импульсы в этих группах мышц. При этом возможно уменьшение амплитуды нормального движения, его плавности, быстроты. Но это временные меры, которые позволяют избавиться от таких движений. По мере их исчезновения все качества основного движения можно восстановить.
2. При выраженных содружественных движениях проводят фиксацию одного или двух суставов, в которых они выражены в наибольшей степени. Это можно сделать лонгетой, эластичными бинтами. Так, фиксация локтевого сустава в полном разгибании или небольшом сгибании (угол 120–140°) позволяет выполнять свободные движения в плечевом суставе. Зафиксированное в положении максимального вращения кнаружи предплечье позволяет производить свободные движения в других частях руки, т. к. они всегда сопровождаются вращением предплечья кнутри. Фиксация должна производиться единой лонгетой.
3. Активное расслабление мышц, участвующих в содружественных движениях. Например, при сгибании ноги в тазобедренном суставе во время ходьбы происходит сгибание голени в коленном суставе. Для преодоления этого следует напрячь антагонистичные мышцы, т. е. те, которые позволят разогнуть голень, а именно четырехглавую мышцу бедра, расположенную на ее передней поверхности.
4. Противосодружественные движения и упражнения. Они производятся строго противоположно тем движениям, которые возникают при синергиях. Так, при «тройном укорочении» – сгибаниях бедра, голени и подошвенном сгибании стопы – осуществляют сгибание бедра, разгибание голени и противоположное сгибание стопы. При непроизвольном вращении предплечья кнутри и сгибании кисти в ответ на сгибание локтя противосодружественное движение нужно построить так: сгибание локтя, вращение предплечья кнаружи, разгибание кисти.
В целом все противосодружественные движения должны производиться с малой амплитудой и быть направлены на выполнение бытовых двигательных навыков (ходьба, пересаживание, действия с одеждой и предметами).
Восстановление двигательных навыков проводят, исходя из двигательной активности больного. Это наиболее наглядный раздел занятий, т. к. способствует адаптации пациента и окружающих в социально-бытовом плане.
Навыки – вставания и ходьба.
Навык перехода из положения сидя в положение стоя – вставание – утрачивается очень быстро даже при негрубых парезах. Движение должно быть построено следующим образом: вначале наклон туловища кпереди, чтобы линия, соединяющая два плечевых сустава, т. е. надплечья, находилась над линией, соединяющей два коленных сустава, а стопы были отодвинуты назад, за эту линию; затем собственно разгибание в коленных и тазобедренных суставах, после чего происходит подъем тела. В таком случае вставание не требует больших затрат энергии и сил. Если тонус в паретичной ноге слишком большой или она слаба для выполнения такого движения, то инструктор должен оказать противодействие на уровне больного колена рукой, своим коленом или другим способом. Переход из положения стоя в положение сидя производится в обратном порядке: сначала сгибание в коленных и тазобедренных суставах, затем наклон вперед всего корпуса и плеч. Тогда присаживание будет мягкое, без сотрясения всего тела. Как бы ни осуществлялось вставание и присаживание – при помощи инструктора, поручня или бруса – технология должна оставаться той же и быть прочно освоена больным.
Шаг – элемент ходьбы. Его следует отрабатывать, как только больному разрешено вставать. Иначе чаще всего формируются «тройное укорочение», или «ходьба косца». Рисунок шага должен выглядеть следующим образом: сгибание голени – сгибание бедра – разгибание голени – тыльное сгибание стопы. Голень сгибают изолированно, бедро при этом располагается вертикально. Бедро необходимо фиксировать в таком положении, создав ему упор. И только после освоения этого движения приступают к обучению шагу полностью. Для наиболее эффективного обучения инструктор придерживает бедро, разгибает голень, сидя на маленькой скамейке. При ходьбе впоследствии сопровождает больного, придерживает и поднимает голень при помощи бинта или другой тяги. Правильным шагу и ходьбе трость не мешает, а наоборот, служит поддержкой.
Комплекс физических упражнений обычно включает в себя 3 раздела: вводный, основной и заключительный. В целом комплекс зависит от степени нарушения двигательных функций.
При спастических парезах легкой степени начинают гимнастику с вводного раздела длительностью 4–5 мин: выполняются общеукрепляющие упражнения, возможно, с использованием гимнастической палки и других спортивных снарядов. Амплитуда движений при этом должна нарастать постепенно, следует активизировать фазу выдоха. Также выполняются изотонические и изометрические упражнения для мышц головы и шеи.
В основном разделе – 40–45 мин длительностью – выполняются противоспастические упражнения: активное дозированное напряжение и расслабление отдельных спастически измененных и напряжение паретичных мышц. Увеличение силы последних проводится в затрудненных условиях: тренировка происходит на разной скорости. При этом следует обучиться расслаблению «разогретых» и «холодных» мышц. Противоспастические и увеличивающие силу паретичных мышц упражнения можно сочетать с противосодружественными упражнениями. Лучше заниматься перед зеркалом. При этом возможно включение в арсенал упражнений ведение мяча, броски его в цель, имитацию гребли и лыжного хода с использованием эластичных тяг, фигурную ходьбу, ходьбу по «бегущей» дорожке, элементов соревнования на точные и быстрые движения (с того момента, когда разрешено вставать). Одновременно следят за пульсом, частотой дыхания, уровнем артериального давления. Прикладные и частично профессиональные навыки тренируют с особым вниманием к тем, которые утрачены в большей степени. Заключительный раздел продолжается 3–4 мин, включает в себя повторение противоспастических упражнений. Таким образом, длительность гимнастики составляет 47–54 мин.
Спастические парезы со средней степенью тяжести нарушений двигательных функций корригируются несколько иным образом. Вводный раздел также длится в среднем 4–5 мин, включает в себя общие дыхательные упражнения, общеукрепляющие разминочные упражнения, такие как повороты, наклоны корпуса, вращения в здоровых крупных суставах. В основной части (35–45 мин) выполняют следующие противоспастические упражнения: пассивные и полупассивные движения, дозированное напряжение мышц-антагонистов, расслабление и напряжение мышц, растягивание. Сначала они проводятся в крупных суставах, а затем – в мелких. Для увеличения силы паретичных мышц рекомендуются движения в облегченных или затрудненных условиях, в соответствии с имеющейся силой. По возможности меняют исходные положения, многократно их повторяют. Также выполняют противосодружественные упражнения. Из двигательных навыков практикуют прикладные: вставание и стояние с поддержкой – брусья, манеж, костыли, козелки, трости. В дальнейшем – ходьба с теми же приспособлениями, туалет, одевание, использование бытовых приборов, пользование лифтом, передвижение по лестнице. Эти упражнения подразделяют на чисто восстановительные и компенсаторные. Заключительный этап длится 2–3 мин. В этот период происходит закрепление самых сложных движений, проводятся упражнения на координацию и равновесие. Необходимо обсуждать достигнутые успехи и отметить недостатки, которые в дальнейшем должны быть по возможности преодолены. В целом выполнение комплекса занимает 41–53 мин.
При спастических парезах с тяжелыми двигательными нарушениями вводный раздел занимает 5–7 мин и включает в себя общие и специальные дыхательные упражнения. Основной период в среднем продолжается 30–35 мин, однако в зависимости от переносимости выполняемых упражнений и интенсивности восстановления он может удлиняться или укорачиваться. Начинают с пассивных движений во всех суставах пораженной конечности (от мелких переходят к крупным). Следует избегать повышения тонуса в конечности, при этом добиваясь полного объема движений. Также выполняются идеомоторные упражнения (вначале импульсы посылают в более сохранные мышцы, а затем – в спастически измененные), рефлекторные упражнения – повороты головы и шеи, сгибания – разгибания, наклоны (т. е. в основном шейно-тонические), которые чередуют с дыхательными упражнениями.
Полуактивные упражнения начинают с наименьшими напряжением и амплитудой и дозированным расслаблением.
Вначале их выполняют на сохранной конечности. При наличии поворотного стола выполняется ортостатическая гимнастика с постепенным увеличением наклона стола. Обучаются поворотам в постели, используя здоровые конечности и не допуская задержки дыхания. Сначала с активной, а затем с пассивной поддержкой обучаются переходу в сидячее положение. В качестве пассивной поддержки можно использовать подушки, спинку и сиденье стула, манеж. Заключительный раздел занимает 3–4 мин и заключается в повторении пассивных движений в мелких суставах всех конечностей, а также лечение положением. В конце занятия необходимо отметить, какие успехи в очередной раз были достигнуты. 38–46 мин – приблизительное общее время проведения комплекса упражнений.
При вялых парезах и параличах задачами лечебной физкультуры являются адекватное напряжение пораженных мышц для увеличения их силы и повышения тонуса; улучшение кровоснабжения и питания мышц, для чего используются рефлекторное напряжение и идеомоторные упражнения; предупреждение и устранение контрактур и тугоподвижности в суставах, а также порочных компенсаторных движений, которые возникли на разных этапах реабилитации. Для решения этих задач подбирается комплекс упражнений в соответствии с имеющимися на данный момент двигательными возможностями пациента. Есть несколько групп приемов, способствующих устранению вялых парезов.
1. Повышение силы паретичных мышц возможно с помощью приемов, облегчающих и затрудняющих движения. На примере упражнения при парезе четырехглавой мышцы бедра можно рассмотреть приемы облегчения движений. Исходное положение – лежа на противоположном боку; больное бедро и голень находятся на подвесах, с которыми исчезает трение о поверхность; голень согнута, а бедро разогнуто назад. Таким образом, точки прикрепления четырехглавой мышцы в наибольшей степени отдалены, в то время как точки прикрепления мышц бедра задней группы приближены, не препятствуя движению четырехглавой мышцы. При этом горизонтальное положение ноги облегчает движения голени и стопы, что обнаруживает любые функциональные возможности пораженной мышцы. Очень важно, чтобы сам больной осознал это. Функция бедра в данном случае дополнительно будет усиливаться с помощью приемов затруднения движений. К ним относятся:
1) многократно повторяемые движения в одной плоскости до возникновения чувства усталости;
2) повторение движений в плоскостях от горизонтальной до вертикальной;
3) увеличение сопротивления движению при помощи эластичных тяг, грузов, а также рук инструктора. В этом случае точка приложения сопротивления, его сила и продолжительность подбираются в зависимости от двигательных возможностей больного и могут меняться;
4) положение, при котором вместо удаления точек прикрепления пораженной мышцы и приближения точек прикрепления антагонистичных ей мышц (как в облегчающих движения приемах), наоборот, происходит сближение точек прикрепления пораженной мышцы, что и затрудняет ее работу.
2. Упражнения, направленные на правильное взаимодействие паретичных и здоровых мышц. К ним относят упражнения на улучшение согласованности работы двух и более суставов или мышечных групп. Эти упражнения следует выполнять особенно при обнаружении несогласованности в движениях суставов по времени от начала до остановки движения, интенсивности развиваемого в разных группах мышц усилия, размахе и направлении движения или последовательности отдельных движений, необходимых для выполнения в целом какого-либо двигательного акта. Такие упражнения могут выполняться как самостоятельно, так и с помощью тренажеров, тремографов, которые позволяют регистрировать скорость движений, правильность их направления и устранять побочные движения и излишнюю степень размаха.
3. С помощью идеомоторных и рефлекторных упражнений возможно получить первичные, изначальные напряжения в глубоко паретичных мышцах, что будет являться в дальнейшем основой для восстановления движений в них.
4. При вялых парезах и параличах часто развиваются контрактуры и тугоподвижности в суставах. Для их устранения необходимы массаж, лечение положением, а также следующие упражнения:
1) редрессирующие движения с постепенно увеличивающейся амплитудой, находящиеся на грани, но не переступающие болевой порог;
2) укрепление мышц, противоположных по действию тем, которые вовлечены в контрактуру. Например, при сгибательной контрактуре в локтевом суставе усиливают разгибатели предплечья, прежде всего трехглавую мышцу плеча;
3) увеличение объема движений под силой тяжести собственного тела или его части. Так, при контрактуре в голеностопном суставе нужно встать на край небольшой платформы (край должен проходить поперечно посередине стоп) и опускать пружинящими движениями стопы с ее края до пола, опираясь на пораженную ногу, т. е. перенося вес тела на нее. Колени должны быть выпрямлены. Движения можно выполнять попеременно или одновременно, с возрастающей амплитудой.
5. Необходимо предупреждать и устранять порочные спонтанные движения. Больной должен сознательно выполнять вначале отдельные элементы двигательного акта, связки между ними, а затем движение в целом.
Помимо лечебной гимнастики, при вялых парезах и параличах необходимы массаж и лечение положением, в частности с использованием поворотного стола, которые могут быть как частью тренировки, так и выполняться самостоятельно. При этом продолжительность их составляет 30–40 мин.
Как и при спастических, при вялых парезах и параличах комплекс упражнений состоит из вводного, основного и заключительного разделов. Для больных с грубыми парезами и параличами вводный раздел включает в себя тонизирующий массаж пораженных мышц, общие дыхательные упражнения и общеукрепляющие упражнения для корпуса. Исходное положение – горизонтальное. Продолжительность составляет в среднем 8-10 мин. Основная часть длится 30–35 мин. Она включает в себя:
1) пассивные движения в паретичных участках, совершаемые в разных плоскостях. При контрактурах выполняют редрессацию;
2) идеомоторные и/или рефлекторные движения, которые должны сознательно контролироваться больным;
3) активные движения по горизонтали на подвесах, по скользящей поверхности или с преодолением силы трения (в соответствии с функциональными возможностями паретичных конечностей). Число их зависит от усталости мышц. После них следует отдых 2–3 мин;
4) тренировка отдельных компонентов движений (скорость, ускорение, начало движения, внезапные остановки);
5) статические упражнения для пораженных мышц, после которых следует отдых 2 мин. Следует обращать внимание на ритм дыхания и не задерживать дыхание на вдохе;
6) обучение важнейшим двигательным навыкам, таким как сидение, пользование бытовыми предметами, а также переход в вертикальное положение, не допуская формирования порочных компенсаций;
7) отдельные упражнения на точность, меткость, равновесие, т. е. для повышения координации движений. Их можно выполнять как лежа, так и сидя.
Заключительный раздел занятия составляет 5–6 мин. В это время проводят расслабляющий массаж, дыхательные упражнения, акцентируя внимание на выдохе, при необходимости – локальные дыхательные упражнения. Весь комплекс упражнений занимает 43–51 мин.
Больные с парезами средней и легкой степеней тяжести могут выполнять следующий комплекс. Вводный раздел составляет 5–6 мин, проводится в исходном положении сидя или стоя. Его содержанием являются тонизирующий массаж паретичных мышц и общеукрепляющие упражнения для туловища и конечностей. В основном разделе выполняются следующие упражнения:
1) активные вертикальные движения с преодолением сопротивления – массы нижележащего сегмента конечности, груза, эластичных тяг под контролем мышечного утомления;
2) тренировка отдельных компонентов движения (см. упражнения для больных с тяжелыми парезами и параличами) с усложнениями – искусственное увеличение веса конечности, под уменьшенным контролем зрения, при утомлении мышцы;
3) напряжение мышц в статическом режиме при предварительно отдаленных или приближенных точках прикрепления соответствующих мышц. Упражнение необходимо проводить без задержки дыхания на вдохе, после него следует отдых 2–3 мин;
4) выполнение элементов игры и спортивных упражнений, например бить по боксерской груше, имитировать греблю на байдарках, ход на лыжах, исполнять элементы баскетбола, волейбола, тенниса, футбола (не только бить по футбольному мячу, но и вести его). Описанные движения следует выполнять только с участием тех групп мышц, в которых нет порочных движений;
5) восстановление или компенсаторное обучение наиболее значимым бытовым и профессиональным навыкам, таким как сложные виды ходьбы, одевание, туалет, еда, письмо; выполнение занятий на специальных стендах и тренажерах. Необходимо выполнять самостоятельно «домашние задания» по бытовым навыкам.
Длительность основного раздела занятий составляет 35–40 мин.
В заключительном разделе (6–7 мин) выполняется успокаивающий массаж, повторяются наиболее сложные движения и упражнения для «домашнего задания». В целом комплекс занимает 46–53 мин.
ПРАВИЛЬНАЯ ОСАНКА
Исследование позвоночного столба
При исследовании в положении пациента стоя определяют:
1) физиологические изгибы позвоночника;
2) конфигурацию и подвижность грудной клетки;
3) деформацию позвоночника (сколиотическая установка, нарушение осанки, наклон таза, состояние кожных покровов.
При исследовании идущего пациента выявляют:
1) ограничения, связанные с дискомфортом или болевыми ощущениями в области пораженных отделов позвоночника или таза;
2) затруднение передвижения, связанное с деформацией нижних конечностей.
Исследование объема движений в различных отделах позвоночника. Пациенту в положении стоя предлагают выполнить сгибание, разгибание, наклоны в сторону и ротацию (поворот) в шейном и поясничном отделах позвоночника.
Исследование в положении пациента лежа на спине:
1) поднятие прямых ног попеременно (выявление болевых ощущений),
2) поднятие обеих выпрямленных ног одновременно (выявление болевых ощущений).
Осанка, при которой принимается привычная поза непринужденно стоящего человека, зависит от состояния скелета и связочного аппарата, развития мускулатуры, общего самочувствия, условий труда и быта.
Правильная осанка должна иметь 5 следующих признаков:
1) расположение надплечий на одном уровне;
2) расположение остистых отростков позвонков по линии отвеса, опущенного от бугра затылочной кости и проходящего вдоль межягодичной складки;
3) расположение углов обеих лопаток на одном уровне;
4) равные треугольники (справа и слева), образуемые туловищем и свободно опущенными руками;
5) правильные изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости (глубиной до 5 см в поясничном отделе и до 2 см в шейном).
Нарушение осанки возможно как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Нарушенная осанка асимметрична, т. е. имеется функциональное нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, что можно исправить путем активного напряжения мышц. Нарушение осанки может возникать при усилении физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника (так называемая сутулая спина), когда наклон таза и поясничный лордоз незначительны.
При компенсаторно усиленном физиологическом лордозе возникает «круглая» спина. Такие нарушения осанки способствуют развитию кифотической деформации. Слабо выраженные физиологические изгибы позвоночника, полное сглаживание поясничного лордоза формируют осанку другого типа – «плоскую» спину, которая представляет собой функционально наиболее слабый тип, боле всего предрасположенный к сколиозу. При «плоской» спине ось тела проходит по всей длине позвоночника, поэтому прежде всего ухудшается его рессорная функция. Усиление или слабая выраженность физиологических изгибов, а также боковое искривление относятся к патологическим состояниям позвоночника. Развитие вышеперечисленных дефектов осанки предупреждают правильные статистические нагрузки (правильная рабочая поза, разгрузка позвоночника в течение дня, равномерное распределение физических нагрузок и др.), улучшение физического развития ребенка (спорт, оздоровительная физкультура). Синергизм мышц спины, плечевого пояса, живота, нижних и верхних конечностей создает равновесие и обеспечивает физиологическую устойчивость позвоночника. Физиологический тонус мышц и связочного аппарата способствует сохранению нормальной формы и функции позвоночника. Поэтому укрепление мышц туловища является важным фактором в профилактике и лечении заболеваний позвоночника.
Подвижные и спортивные игры, различные виды спорта (коньки, теннис, волейбол, плавание, баскетбол и др.) рекомендуются детям, начиная с 5–6 лет. Занятия оздоровительной физкультурой и спортом способствуют постепенному увеличению нагрузки на костную, мышечную системы и связочный аппарат растущего организма, укрепляют и повышают выносливость.
Несоблюдение правильного режима труда и отдыха на фоне дефектов осанки приводит к патологическим искривлениям позвоночника. В случаях развития плоской спины основной задачей лечебной гимнастики является гармоничное укрепление всей мускулатуры туловища сначала из и. п. лежа. В занятия входят упражнения для глубоких мышц спины, упражнения для мышц, удерживающих лопатки в правильном положении, упражнения для мышц, увеличивающих наклон таза. Специальные упражнения, направленные на увеличение угла наклона таза, не рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой, поскольку это может привести к развитию плоско-выгнутой спины, что усугубляет деформацию.
Задачей лечебной гимнастики является увеличение подвижности позвоночника с помощью специальных упражнений, укрепление мышцы плечевого пояса и спины, увеличение угла наклона таза (за счет укрепления мышц, участвующих в разгибании позвоночника, что способствует образованию поясничного лордоза).
Применяется и. п. лежа, коленно-кистевое положение, лежа на наклонной плоскости. При кругло-вогнутой спине лечебная гимнастика направлена на уменьшение кривизны позвоночника (грудного кифоза и поясничного лордоза). Используются упражнения, увеличивающие подвижность позвоночника (особенно в грудном отделе), укрепляющие мышцы живота, способствующие уменьшению угла наклона таза. Применяется и. п. лежа, коленно-кистевое положение, лежа на наклонной плоскости.
ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ
Здоровый позвоночник – это непременное условие успешного оздоровления. Разработаны специальные комплексы упражнений, направленные на укрепление и сохранение гибкости позвоночника.
Позвоночник условно можно разделить на 4 отдела: шейный, верхнегрудной, нижнегрудной и поясничный. В предлагаемых упражнениях есть одна особенность: необходимо тренировать только один из отделов, в то время как остальные отделы надо сохранять неподвижными. Основные движения, используемые в упражнениях: сгибание – разгибание, сжатие – распрямление, скручивание – раскручивание. В описании количество выполнения каждого упражнения будет уточнено. Для одного занятия используют 1–2 упражнения из ряда однотипных.
Правильное дыхание при выполнении упражнений оптимизирует (улучшает) рефлекторный приток крови к головному мозгу. В пазухах носа кислород ионизируется, т. е. приобретает отрицательный заряд. Именно в таком виде кислород усваивается кровью. Если позвоночник был травмирован или подвержен каким-то заболеваниям, упражнения разовьют мышцы для поддержания позвоночника в оптимальном состоянии. Например, повороты и наклоны, используемые в упражнениях, разрабатывают позвоночные диски, межпозвоночные хрящи, прилегающие связки и суставные сумки. Благодаря регулярным тренировкам улучшается их кровоснабжение. Постепенно дробятся и исчезают солевые отложения в трущихся местах. Под действием тренировок восстанавливаются деформированные хрящи, поскольку они обладают способностью к самовосстановлению. Каждое из упражнений кроме общей цели выполняет и отдельные задачи. Так, упражнения шейного отдела тренируют вестибулярный аппарат, снимают головокружение, оказывают положительный эффект в лечении морской болезни (находка для тех, кого укачивает в транспорте).
Упражнение «лук» из комплекса для среднегрудного отдела позвоночника эффективно борется с головной болью, усталостью глаз, желудочными расстройствами. После работы с каждым из отделов позвоночника необходимо расслабиться, сделать несколько дыхательных упражнений.
Шейный отдел позвоночника. Разработку позвоночного столба следует начинать с шейного отдела. Осваивать упражнения следует постепенно. Упражнения выполняются в положении стоя или сидя. Руки при этом спокойно лежат на коленях или расположены вдоль тела. Выполняя упражнение на разработку одного из отделов позвоночника, в частности шейного, необходимо, чтобы остальные отделы – верхнегрудной, нижнегрудной и поясничный – оставались неподвижными.
Упражнения для шейного отдела позвоночника
1. «Заборчик». Упражнение выполняется стоя или сидя. Плечи неподвижны, спина прямая. Расположить сцепленные ладони перед глазами. Верхняя кромка ладони и брови на одном уровне. Это «заборчик». Голову поднять вверх, стараясь выглянуть из-за ладони-заборчика и дотянуться макушкой до потолка. Должны работать только шейные позвонки. В этом положении повернуть голову вправо и влево.
2. «Черепаха». Голову откинуть назад и постараться коснуться затылком спины. Затем плавно наклонить голову вперед, как бы пытаясь «втянуть» ее в позвоночник. Подбородок при этом прижимать к груди. Сначала упражнение выполнять без усилий, затем необходимо несколько увеличить напряжение движений. Выполнить 10–15 движений в каждом направлении.
3. «Чистка перышек». Выпрямиться в исходное положение, голову приподнять. Подбородок, скользя, опустить вниз. Шея несколько напряжена. Выполнить обратное движение. Возвратиться в исходную позицию. Зафиксировать окончательную позицию на несколько секунд.
Затем наклонить голову в правую, левую сторону с фиксацией плеч. Позвоночник выпрямить. Движения выполнять плавно, плечи при этом должны оставаться неподвижными. Повторить упражнение 10–15 раз в каждую сторону. Движения выполнять попеременно.
4. «Сова». Голову и спину расположить в одной плоскости. Взгляд медленно увести вправо и влево с поворотом головы до упора.
5. «Буратино». Плечи неподвижны, спина прямая. Вытянуть шею вперед параллельно полу. Подбородок поднять вверх, повернуть в сторону, сначала влево, потом – вправо.
Упражнения для верхнегрудного отдела позвоночника
Выполнять упражнения можно стоя или сидя.
1. «Малые весы». Руки по швам. Одно плечо поднять вверх, другое опустить при этом вниз. Упражнение выполнять попеременно правым и левым плечом, стараясь с каждым разом увеличивать наклон в сторону. Дыхание произвольное. Проделывать это упражнение 3–6 раз в обе стороны.
2. «Замочек». Плечи выдвинуть вперед, подбородок подтянуть к груди, руки расположить в замок перед собой. Спина прямая. Коснуться подбородком груди, одновременно пытаясь сблизить плечи навстречу друг другу. Стараться как можно лучше прогнуть верхнегрудной отдел позвоночника. Не останавливаясь, перейти к обратному движению. Голову откинуть назад, коснуться спины. Потянуть голову ниже, стараясь соединить лопатки. Плечи не поднимать. Стараться прогнуть верхнюю часть спины. Руки отвести назад, разворачивая ладонями наружу.
3. «Пружина». Спина прямая, таз фиксировать в неподвижном положении. В этой позиции сжать позвоночник, как пружину, плечи как бы под тяжестью опустить вниз. Затем, растягивая позвоночник, потянуться плечами вверх, стараясь дотянуться до ушей.
4. «Малый паровозик». Опустить руки вдоль тела по швам. Позвоночник выпрямлен. Выполнять круговые движения плечами, постепенно увеличивая темп и расширяя размах круговых движений. Круги совершаются в произвольную сторону. Частота оборотов – 1 оборот в с. Дышать ровно и спокойно.
5. Скрутка. Позвоночник, кроме верхнегрудного отдела, неподвижен. Кисти рук расположены перед собою. В этом положении вращать нефиксированную часть позвоночника вправо и влево, пытаясь с каждым разом продвинуться чуть дальше.
6. Подъемы и опускания плеч. Спину выпрямить, голову держать ровно. Опуская плечи, вытянуть руки вниз и добавить небольшое усилие. Затем поднять плечи вверх до упора, приложив некоторое усилие. Через 5–6 занятий амплитуду выполняемых движений увеличить.
Упражнения для нижнегрудного отдела позвоночника
1. «Хмурый ежик». Таз неподвижен, нижнегрудной отдел позвоночника вогнут. Руками проводить обхватывающие движения. Лопатки расходятся вслед за движениями рук.
2. «Большие весы». Левую руку поднять вверх, согнуть в локте и прижать к затылку. Правую руку со стороны спины потянуть к левой, зацепить пальцы «в замок». Для выполнения этого упражнения нужна определенная доля гибкости. Из этого положения выполнить наклоны вправо и влево. Затем руки поменять. Поднять правую руку, согнуть и прижать ее к затылку, пальцы правой и левой рук сомкнуть за спиной. Выполнить наклоны вправо и влево. При выполнении движений стараться нагнуться ниже, прилагая небольшое усилие.
3. «Лук». Упереться кулаками в спину в области почек. Локти свести сзади как можно ближе друг к другу. В этом положении постараться немного прогнуть позвоночник назад.
4. «Большой паровоз». Выполнять круговые движения в плечевых суставах, как в упражнении «малый паровозик», но при этом работу должен производить и позвоночник, совершая волнообразные движения вперед.
5. Наклоны вперед и назад. Сесть на стул. Руками взяться за сиденье, спину держать вертикально. На выдохе сделать наклон вперед, стремясь дотянуться носом до пола, на вдохе выпрямить спину на 5–6 с. Выполнять 10–15 повторений. При наклонах назад позвоночник уводить вперед. Выполнить 10–15 движений в каждую сторону.
6. Вращение позвоночника вокруг своей оси. Это упражнение необходимо выполнять точно по описанию, в положении сидя. Спину выпрямить, голову и спину поместить в одной плоскости. Повернуть голову и плечи вправо. Повернуться в правую сторону до упора, стараясь продвинуться на несколько сантиметров дальше. Каждый поворот должен занимать по времени 20 с. В одном повороте выполнять 10–15 движений, с частотой одно колебание в секунду. Повторить упражнение. Затем дважды выполнить упражнение с поворотом влево. Дыхание свободное.
Упражнения для поясничного отдела позвоночника
Этот участок позвоночника в силу своего местоположения подвержен большим нагрузкам, а значит, и более уязвим. Поэтому упражнения, направленные на поясничный отдел позвоночника, необходимо выполнять наиболее тщательно.
1. «Скорпион». Ноги на ширине плеч, слегка согнуты в коленях. Корпус неподвижен. Копчиком очертить круг в вертикальной плоскости. Наклонить корпус вперед. Сохраняя наклон вперед, потянуть копчик к макушке. Легкий наклон корпуса назад. Движения выполнять вправо и влево – 30 с.
2. «Котенок». Наклонить корпус вперед, прогибая поясницу. Возвратиться в исходное положение. Отвести бедро в сторону, примерно под прямым углом. Противоположную руку поднять вверх, как бы вытягивая позвоночник. Наклониться к отведенному бедру. Повторить упражнение с противоположным бедром.
3. «Шар» (боковые наклоны). Вытянуть руку вверх как можно выше, наклониться в сторону. Повторить упражнение другой рукой.
4. «Обруч». Расположить руки на бедрах. Выполнять бедрами круговые вращательные движения в горизонтальной плоскости.
5. Скрутки. Упражнение выполнять, как и в предыдущем описании, но задействовать при этом весь позвоночник. Повернуть голову в произвольную сторону за спину. Вслед за головой повернуть плечевой пояс. Амплитуда скруток при этом невелика. Однако с каждым движением угол поворота слегка увеличивать. В этих скрутках активно работает позвоночник, живот движется за грудью. Таким образом, выполнять три вида скруток: прямые, стоя прямо; с наклоном вперед примерно на 45°; с отклонением назад под небольшим углом.
6. Вертикальная простая. Руки вытянуть вперед. Повернуть в сторону голову, шею, плечи и верхнюю половину туловища. Колени слегка пружинят. Таз, ноги и стопы остаются неподвижными. К выполнению движений добавить некоторое усилие.
7. С наклоном вперед. Прямую спину наклонить вперед под углом 45°, голову не вскидывать, чтобы не деформировать ось позвоночника. Ноги расположить на ширине плеч. Выполнять скрутки из этого положения.
8. С наклоном назад. Кулаки упереть в поясницу, локти отвести назад. Прогнуться назад, приняв положение «полумостик». Затем руки установить перед собой. В этом положении повернуться вправо, затем влево.
9. «Штопор». Руки поднять вверх. Повернуться вправо и потянуться вверх, как бы ввинчиваясь. Затем те же движения выполнить влево.
10. «Канат». Руки вытянуть вверх. Подтягиваться одной рукой вверх, сменяя ее другой. Выполнить 30 упражнений.
11. «Лыжник». Руки поместить сзади на пояснице. Спину выпрямить. Из этой позиции наклониться вперед, растягивая мышцы поясницы. Выполнить упражнение 5–6 раз.
12. «Мостик». Повернуть назад сначала голову, затем шею, спину. Отклониться в таком положении как можно ниже. Вернуться в исходное положение в обратном порядке: начать поворот с поясничного отдела позвоночника, затем используя нижнегрудной, верхнегрудной, шею и, наконец, голову.
13. Прогиб стоя. Ноги расположить на ширине плеч, кулаки разместить на уровне почек сзади, локти максимально свести сзади. Отклониться постепенно назад. Первой откинуть голову, затем постепенно прогнуть назад спину. Линия «локоть-кулак» является осью равновесия. Прогнуться всем телом и, не удерживая дыхания, потянуть затылок пяткам. Прогнувшись назад максимально до упора, выполнить колебательные движения 10–15 раз. Упражнение выполнить дважды, не сгибая колен.
14. Фронтальный наклон сидя. Руки расположить вдоль бедер. Наклониться вперед. Дойдя до предела, добавить усилие. Выполнить 3 наклона к правому колену, к полу между коленями, к левому колену. Повторить 10–15 раз.
15. Наклоны назад с поднятыми руками. Упражнение проводить в положении стоя. Ноги на ширине плеч. Руки поднять над головой, пальцы сложить в замок. Дыхание свободное. Не сгибая коленей, отклониться назад. Дойдя до предела, добавить усилие. Повторить 10–15 раз. Упражнение выполнить 2 раза.
16. Боковые наклоны. Одну руку поднять вверх, вторую руку опустить вниз. Наклониться в произвольную сторону. Добавить усилие, растягивая позвоночник в поясничном отделе. Таким же образом выполнить наклон в противоположную сторону.
17. Осмотр пяток. Обернувшись через левое плечо и слегка прогнувшись, производить колебательные движения, как бы стремясь осмотреть правую пятку с наружной стороны. Ноги неподвижны. Таким же образом совершить поворот в противоположную сторону. Повторить по 2 оборота в каждую сторону по 15 движений. Дыхание свободное.
18. Наклоны с поворотом плеч. Упражнение выполнять в положении сидя, ноги разведены на ширину плеч. Ладони лежат на груди. Наклониться вперед, стараясь правым плечом дотянуться до левого колена, повторить 10 раз. Затем левым плечом дотянуться до левого колена. После этого выполнить прямой наклон, когда к полу направляются оба плеча. Плечи стараться поворачивать максимально.
19. Укрепление фронтальных мышц тела. Упражнение выполнять в положении лежа. Лечь на спину, руки разместить вдоль туловища. Приподнимать сведенные вместе ноги на высоту в 10–15°. Держать ноги на заданной высоте в течение 30 с, затем опустить ноги, сделать небольшой перерыв перед выполнением следующего элемента. Приподнять голову и плечи под углом в 10–15°, удерживая в таком положении в течение 30 с. Выполнять упражнение до возникновения чувства усталости.
20. Укрепление тыльных мышц тела. Упражнение выполнять в положении лежа. Лечь на живот, руки вытянуть вперед. Приподнять сведенные вместе ноги на 10–15°. Держать ноги на этом уровне в течение 30 с, после чего опустить ноги, сделать небольшую передышку перед выполнением следующего элемента. Приподнять голову, плечи и руки с переплетенными пальцами под углом в 10–15°, удерживая туловище в заданной позе в течение 30 с. Упражнение выполнять до появления чувства легкой усталости.
21. Укрепление боковых мышц тела. Упражнение выполнять в положении лежа на боку. Лечь на вытянутую руку, другую руку расположить вдоль тела. Приподнять сведенные вместе ноги на 10–15°. Удерживать ноги в таком положении в течение 30 с. Опустить ноги, сделать небольшую передышку. Выполнить аналогичные движения на другом боку. Упражнение повторять до возникновения чувства легкой усталости.
СИЛОВАЯ РАЗМИНКА
Упражнения этого блока рекомендуется выполнять не ранее 4-го дня занятий.
Последовательность упражнений
Некоторые из этих упражнений уже были описаны в разминке, их следует повторить в силовой разминке.
1. «Заборчик». Упражнение выполняется в положении стоя или сидя. Плечи неподвижны, спина прямая. Расположить сцепленные ладони перед глазами. Верхняя кромка ладони и брови на одном уровне. Это «заборчик». Голову поднять вверх, стараясь выглянуть из-за ладони-заборчика и дотянуться макушкой до потолка. Должны работать только шейные позвонки. В этом положении повернуть голову вправо и влево.
2. «Тик-так». Это упражнение тренирует шейный отдел позвоночника, разрабатывает суставы шейного отдела позвоночника. Максимально повернуть шею вправо, затем – максимально влево до легкого ощущения боли. Работает только шея.
3. «Штопор».
4. «Канат».
5. «Всадник». Встать прямо, свободно опустить руки. Ноги на ширине плеч. Слегка присесть. Сохранять такое положение в течение 20 с. Затем вернуться в исходное положение. Это упражнение укрепляет иммунную систему.
6. «Груз». Руки вытянуть вперед, расположить на уровне плечевого пояса. Развернуть руки ладонями вверх. Не изменяя положения рук, постепенно поднять руки вверх. Упражнение выполнять с одним выдохом.
7. «Резина». Встать прямо. Ноги на ширине плеч. Руки согнуть в локтях и отвести локти назад. Постепенно разводить руки из-за спины в стороны. Далее расположить руки, согнутые в локтях перед собой. Развести руки, как будто растягивая ленту и опустить вниз.
Левую руку согнуть в локте, правую руку постепенно отвести к правому бедру, как бы растягивая мнимую ленту. Корпус при этом поворачивать слегка влево.
8. «Ласточка». Встать прямо, руки опустить. Руки вытянуть вперед, ладони повернуть вниз. Отвести назад правую ногу. Стоя на одной ноге (ногу при этом не сгибать), наклонить тело горизонтально. Руки, спина и отведенная назад нога должны находиться в одной плоскости. Затем поменять опорную ногу. Руки вытянуть вперед. Встать на правую ногу, левую ногу отвести назад.
9. «Шлагбаум». Руки на поясе, правую ногу поднять (настолько высоко, насколько позволит гибкость). Стоять в таком положении максимально долго.
10. Вытяжка. Левую ногу согнуть в колене вперед, правую, выпрямленную, отвести назад. Правую руку вытянуть вдоль тела, а другую потянуть вверх. Корпус наклонить максимально вперед. Сосредоточить взгляд на кончике пальца. Кончик среднего пальца постараться вытянуть как можно дальше вперед.
11. «Присед». Принять вертикальное положение, свободно опустив руки. Ноги вместе. Медленно с прямой спиной приседать. Упражнение желательно повторить 5-10 раз.
12. «Сосед». Согнуть правую ногу в колене и выставить ее слегка вперед. Левую ногу отставить на носок назад. Руки согнуть в локтях, ладони направить вперед. Затем, преодолевая руками воображаемое сопротивление, выпрямить их вперед. Затем сменить ноги: левую выдвинуть вперед, правую – назад.
МАССАЖ
Массаж – это совокупность приемов механического воздействия в виде давления, трения, вибрации, выполняемых непосредственно на поверхности тела человека.
Массаж должен выполнять профессионал, имеющий сертификат специалиста в области массажа позвоночника.
Массаж можно выполнять непосредственно в пораженной области или выше ее при резких болях. Процедура массажа состоит из трех этапов:
1) вводный – в течение 1–3 мин щадящими приемами подготавливают пациента к основной части процедуры;
2) основной – в течение 5-20 мин применяют целенаправленный массаж, соответствующий клинико-физиологическим особенностям заболевания;
3) заключительный – в течение 1–3 мин уменьшают интенсивность специального воздействия, благодаря чему нормализуются все функции организма; проводятся дыхательные упражнения.
Противопоказания. Массаж противопоказан при острых воспалительных процессах, лихорадочных состояниях, гнойных процессах любой локализации, различных заболеваниях кожи (грибковой, инфекционной природы), трофических язвах, активной форме туберкулеза, хроническом остеомиелите, доброкачественных и злокачественных опухолях различной локализации; а также при наличии нестерпимых болей после травмы, психических заболеваний.
ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ МАССАЖА
1. Поглаживание – это манипуляции, при которых массирующая рука скользит по коже, не сдвигая ее в складки, применяя различной степени надавливания. Основные приемы поглаживания – плоскостное и обхватывающее – выполняются одной или двумя руками. Плоскостное и обхватывающее поглаживание может быть поверхностным и глубоким. Производить поглаживание можно продольно, поперечно, спиралевидно, кругообразно и зигзагообразно. К вспомогательным разновидностям приема «поглаживание» относятся: щипцеобразное, гребнеобразное, граблеобразное. Физиологическое влияние. Поглаживание оказывает положительное влияние на трофику кожи (усиливает обменные процессы, повышает кожно-мышечный тонус, усиливает микроциркуляцию), тонус сосудов. Прием поглаживания, в зависимости от методики использования данного приема и его дозировки, может оказывать возбуждающее или успокаивающее действие на нервную систему. Так, поверхностное плоскостное поглаживание имеет успокаивающее воздействие, а глубокое и прерывистое – возбуждающее.
Техника основных приемов
При плоскостном поглаживании кистью с выпрямленными и сомкнутыми пальцами проводят движения в различных направлениях (продольно, поперечно, спиралевидно, как одной, так и двумя руками). Плоскостное глубокое поглаживание выполняют с различной степенью надавливания. Движения идут к ближайшим лимфатическим узлам. Обхватывающее поглаживание – кисть и пальцы расположены в форме желоба: I палец максимально отведен и противопоставлен остальным сомкнутым пальцам (II–V). Кисть обхватывает массируемую поверхность. Движения проводятся по направлению к ближайшему лимфатическому узлу. Вспомогательные приемы поглаживания. Щипцеобразное поглаживание выполняется щипцеобразно сложенными пальцами, чаще I–II–III пальцами. Граблеобразное – производится граблеобразно расставленными пальцами одной или обеих кистей, можно с отягощением, кисть под углом к массируемой поверхности 30–45°. Гребнеобразное поглаживание выполняется костными выступами основных фаланг полусогнутых в кулак пальцев одной или двух кистей. Глажение проводится одной или двумя руками, тыльными поверхностями согнутых под прямым углом в пястно-фаланговых суставах пальцев кисти.
2. Растирание – это манипуляция, при которой массирующая рука смещает кожу, производя при этом сдвигание, растяжение в различных направлениях. Рука массажиста поступательными прямолинейными и круговыми движениями образует перед собой кожную складку в виде валика. Основные приемы растирания: прямолинейное, круговое, спиралевидное. К вспомогательным приемам относятся щипцеобразное растирание, пиление, пересекание, строгание, штрихование. Растирание действует энергичнее поглаживания, способствует усилению притока крови и лимфы к тканям, возбуждает сократительную функцию мышц и повышает их тонус. Растирание является подготовкой к разминанию. В среднем темп растираний равен 60-100 движений в мин.
Техника основных приемов
Прямолинейное растирание выполняется концевыми фалангами одного или нескольких пальцев. Круговое растирание проводится с круговым смещением кожи концевыми фалангами с опорой на основание ладони или на I палец кисти. Растирание с отягощением выполняется одной или двумя руками попеременно. Спиралевидное растирание осуществляется основанием ладони, участвуют одна или обе руки попеременно. Вспомогательные приемы. Штрихование выполняется подушечками концевых фаланг II–III или II–V пальцев, которые при этом выпрямлены, разогнуты и находятся под углом 30° к массируемой поверхности. Надавливая короткими поступательными движениями, смещают подлежащие ткани в продольном и поперечном направлении. Строгание выполняется одной и или двумя руками. Кисти располагаются друг за другом и поступательными движениями производят растяжение и смещение тканей подушечками пальцев. Пиление проводится локтевым краем кисти или обеих кистей. При пилении двумя руками ладонные поверхности кистей обращены друг к другу и располагаются на расстоянии 1–3 см. Пиление проводится в противоположных направлениях. В том случае, когда массаж проводится лучевыми краями кисти, этот прием называется пересеканием. Щипцеобразное растирание выполняется концевыми фалангами I–II или I–III пальцев, движения могут быть прямолинейными или круговыми.
3. Разминание – это прием, при котором массирующая рука выполняет 2–3 фазы, а именно:
1) фиксация, т. е. захват массируемой области;
2) сдавление, сжимание;
3) раскатывание, непосредственно разминание.
Основные приемы разминания: продольное и поперечное.
К вспомогательным приемам относятся щипцеобразное разминание, валяние, надавливание, накатывание, сдвигание и растяжение. Разминание улучшает кровоснабжение массируемого участка, повышает тонус мышц и эластичность сумочно-связочного аппарата. Разминание – это пассивная гимнастика для мышц.
Техника основных приемов
Продольное разминание проводится по ходу мышечных волокон. Выпрямленные пальцы необходимо расположить на массируемой поверхности таким образом, чтобы первые пальцы обеих кистей находились на передней поверхности массируемого участка, а остальные пальцы (II–V) располагались по сторонам от него. Затем кисти поочередно выполняют сжимание и раскатывание, передвигаясь по массируемой области. При поперечном разминании кисти массажиста располагаются поперек мышечных волокон так, чтобы первые пальцы находились по одну сторону массируемого участка, а остальные – по другую.
Техника вспомогательных приемов
При валянии руки массажиста ладонными поверхностями обхватывают массируемую область с обеих сторон, пальцы выпрямлены, кисти параллельны друг другу, движения проводятся в противоположных направлениях. Накатывание – захватив одной кистью массируемую область, другой рукой осуществляют накатывающие движения. Сдвигание – зафиксировав массируемую поверхность, производят короткие, ритмичные движения, сдвигая ткани друг к другу. Противоположные движения называются растяжением. Надавливание проводится пальцем или кулаком, основанием ладони, можно с отягощением. Щипцеобразное разминание осуществляется I–II или I–III пальцами, захватывая, разминания локальных участков, используя 2–3 фазы приема.
4. Вибрация – это прием, когда в массируемых тканях производят колебательные движения различной скорости и амплитуды. Выделяют следующие разновидности приема вибрации:
1) основные – непрерывистая, лабильная, стабильная, прерывистая, лабильная, стабильная;
2) вспомогательные – сотрясение, встряхивание, рубление, поколачивание, похлопывание, пунктирование.
Разновидности приема обладают выраженным рефлекторным воздействием, улучшают трофику тканей и активизируют регенеративные процессы (способствуют ускорению заживления ран).
Техника основных приемов
Непрерывистая вибрация проводится концевой фалангой одного или нескольких пальцев одной или обеими кистями, всей ладонью – в зависимости от области воздействия. Прерывистая вибрация (ударная) заключается в нанесении ударов кончиками полусогнутых пальцев, ребром ладони (локтевым краем), сжатой в кулак кистью. Движения выполняются одной или двумя руками попеременно.
Техника вспомогательных приемов
Сотрясение выполняется отдельными пальцами или кистями. Движения производятся в различных направлениях и напоминают просеивание муки через сито. Рубление осуществляется локтевыми краями кистей. Ладони при этом располагаются на расстоянии 2–4 см друг от друга. Движения делают быстро, ритмично, вдоль мышц. Поколачивание проводится локтевыми краями одной или обеих кистей, согнутых в кулак. Похлопывание выполняется ладонной поверхностью одной или обеих кистей с сомкнутыми и слегка согнутыми пальцами, которые образуют воздушную подушку для смягчения удара по телу пациента. Пунктирование осуществляется концевыми фалангами II–III или II–V пальцев, подобно вбиванию дроби на барабанах. Можно выполнять прием одной кистью или двумя – «пальцевой душ».
МАССАЖ СПИНЫ, ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗА
Положение пациента – лежа на животе, руки слегка согнуты в локтевых суставах и вытянуты вдоль туловища. Под лоб, грудь и живот подкладывают валики или подушки. Начинают массаж с поверхностного поглаживания, затем производят глубокое поглаживание. Движения направлены от крестца и подвздошных гребней вверх до надключичных ямок. Сначала движения проводятся параллельно остистым отросткам позвонков, а затем, отступив от позвоночника, направляются вверх от подвздошных гребней к подмышечной впадине. При массаже в области таза выполняют поглаживание, растирание снизу вверх, далее растирание, разминание и вибрацию. Массаж спины заканчивается поглаживанием. Необходимо знать, что вибрацию в лопаточной области выполняют, уменьшая силу воздействия. Щадить проекцию области сердца, легких, почек на спине.
МАССАЖ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Показания для проведения массажа: невралгии, невриты, пояснично-крестцовые боли, ишиалгия, прострел, сдавление нервных корешков вследствие сужения межпозвоночных отверстий, выпадения межпозвоночных дисков, нарушение сумочно-связочного аппарата позвонков.
Противопоказания: доброкачественные и злокачественные опухоли, деформации позвоночника, при которых массаж вызывает боль, остеомиелит и др.
Методика проведения массажа заключается в сочетанном воздействии на область спины, грудную клетку, таз, затылок. Все сегменты обрабатывают снизу вверх от L1-C3. Начинают с плоскостных поглаживаний вдоль позвоночника, далее переходят на поясные поглаживания от нижележащих сегментов вплоть до шейного отдела. Далее выполняют приемы специального сегментарного массажа паравертебрально (сверление, пиление, обработка окололопаточных областей, нижних реберных дуг и подвздошных гребней). При положении больного лежа на спине делают массаж грудной стенки. Все массажные движения направлены к ближайшим крупным лимфатическим узлам. Затем проводят массаж в области межреберных промежутков. Всего проводят 6–8 процедур через день. В недельном цикле лечения массаж по сегментарной методике применяют 2–3 раза, чередуя с классическим, точечным и другими видами массажа. Вся процедура длится 20–25 минут.
МАССАЖ ПРИ ШЕЙНО-ГРУДНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
Массаж способствует улучшению крово– и лимфообращения, уменьшению или полному снятию болезненности, восстановлению нормальной амплитуды движений в суставах верхних конечностей, способствует укреплению ослабленных мышц. Поза больного при проведении процедуры – лежа на животе или сидя с опорой на подголовник (валик, подушку).
Последовательность выполнения классического массажа.
1. Массаж спины:
1) поглаживание – плоскостное, обхватывающее, граблеобразное, гребнеобразное, щипцеобразное. Все массажные движения выполняются сверху вниз;
2) растирание – прямолинейное, круговое, спиралевидное, щипцеобразное, пиление, пересекание. Все движения проводят снизу вверх и сверху вниз по области спины;
3) разминание – продольное, поперечное, сдвигание, накатывание, растяжение, щипцеобразное;
4) вибрация – непрерывная лабильная и прерывистая с учетом состояния больного.
2. Массаж воротниковой области:
1) поглаживание – все разновидности приема сверху вниз от затылочного бугра к плечевым суставам;
2) растирание – все разновидности приема в двойном направлении как сверху вниз, так и снизу вверх;
3) разминание – все разновидности приема, кроме валяния, движения выполняются в различных направлениях;
4) вибрация – все разновидности приема с учетом индивидуального состояния больного.
3. Массаж паравертебральной (околопозвоночной) зоны от Т6 до С3:
1) поглаживание – плоскостное, глажение, движения идут снизу вверх;
2) растирание – прямолинейное, круговое, пиление, штрихование;
3) разминание – надавливание, растяжение, сдвигание, щипцеобразное;
4) вибрация – непрерывная снизу вверх.
4. Массаж волосистой части головы:
1) поглаживание – плоскостное, граблеобразное поверх волос с учетом направления роста волос;
2) растирание – прямолинейное, круговое, штрихование;
3) разминание – надавливание, сдвигание, растяжение, пощипывание в различных направлениях;
4) вибрация – непрерывная лабильная, прерывистая в форме пунктирования пальцами, в различных направлениях.
5. Массаж наиболее болезненных зон (БАТ). Воздействие седативным способом точечного массажа до 1,5–2 мин на каждую точку, расположенную в области головы.
6. Массаж верхнепередней части грудной клетки, все приемы проводятся в направлении от середины грудины к плечам.
7. Завершить массажем всей поверхности спины. Продолжительность процедуры 15–20 мин, количество процедур 10–12.
ПЕРИОСТАЛЬНЫЙ МАССАЖ
Периостальный массаж был предложен П. Фоглером и Г. Крауссом, которые выявили, что нарушение трофических процессов во внутренних органах вызывает изменение трофики тканей связанных с ними сегментов, и прежде всего костей. Так, при заболеваниях позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилез и др.) воздействие проводят на область крестца, седалищной кости, остистые отростки соответствующих позвонков, на ребра, лопатку, грудину, лобковый симфиз. При поражении нервных стволов (ишиалгия, ишиас) массаж проводят последовательно: область крестца, седалищная кость, большой вертел, лобковый симфиз. Техника массажа: одним пальцем, чаще это концевая фаланга I или III пальцев, воздействуют на ткани вращательными движениями (диаметром 2–4 мм) в течение 1–5 мин без отрыва пальца от точки. Обработав одну точку, переходят на рядом находящуюся. Силу надавливания можно постепенно увеличивать в зависимости от ответной реакции пациента. Проводить массаж лучше через день, количество точек воздействия постепенно увеличивают от одной процедуры к другой. Через несколько часов после сеанса в области массажа появляется припухлость. Это не является осложнением, со временем уплотнение исчезнет, а состояние тканей значительно улучшится.
Соединительнотканный массаж – это массаж соединительной ткани в рефлексогенных зонах. При различных заболеваниях органов и систем обнаружено повышение тонуса соединительной ткани в сегментах тела, имеющих общую иннервацию с пораженными органами. Эти повышенно напряженные участки тканей называют соединительнотканными зонами. В этих зонах палец, перемещаемый по коже с ее натяжением, ощущает сопротивление. Зоны подкожных соединительных тканей обнаруживаются в основном на спине, ягодицах, бедрах, крестце, на груди и лопатках.
СЕГМЕНТАРНЫЙ МАССАЖ
Основан на теории сегментарного строения тела. На ранних стадиях развития организм состоит из ряда одинаковых сегментов. Каждый сегмент снабжается соответствующим спинномозговым нервом, который в свою очередь иннервирует участок кожи соответствующего сегмента. Эти участки представляют собой кожные зоны в виде полос, охватывающих тело от средней линии сзади до средней линии спереди. Зоны обозначаются по тем спинномозговым сегментам, которые их иннервируют. Поэтому соответственно выходу нервов различают следующие сегменты спинного мозга: 8 шейных (С1-С8); 12 грудных (D1-D12); 5 поясничных (L1-L5); 5 крестцовых (S1-S5). Сегментация тела является лишь схемой, смысл которой заключается в ответе организма на внешние раздражения поверхности тела человека реакцией отдельных частей тела и образованием местных рефлексов.
При сегментарном массаже используются классические приемы (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), но модифицированные соответственно рефлекторным изменениям.
Прием сверления
1. Массажист располагается слева от больного, правая рука на области крестца, так чтобы позвоночник был между I и II–V пальцами. Справа от позвоночника подушечками II–V пальцев производят круговые, винтообразные движения по направлению к позвоночнику, массируя снизу вверх от одного сегмента к другому. I палец служит опорой. Левая рука всегда располагается на правой с тем, чтобы регулировать давление. Затем возвышением I пальца массируют ткани слева от позвоночника снизу вверх, при этом остальные пальцы (II–V) служат только опорой.
2. Массажист помещает подушечки первых пальцев с обеих сторон от позвоночника и производит винтообразные движения в сторону позвоночника, передвигаясь снизу вверх. Остальные пальцы (II–V) служат опорой или помещаются на боковые поверхности тела больного.
Воздействие на промежутки между остистыми отростками позвонков. Массажист располагается слева или справа от больного. Концевые фаланги II и III пальцев обеих кистей помещают на позвоночник так, чтобы один остистый отросток находился между двумя пальцами. В течение 4–5 с делают мелкие круговые движения, направленные в противоположные стороны. Затем переходят на следующий остистый отросток, расположенный выше.
Прием «пила». Массажист раздвигает I и II пальцы обеих кистей и помещает их по сторонам позвоночника так, чтобы между ними образовался кожный валик. Затем обеими руками производит пилящие движения в противоположных направлениях. Если этот прием применяется стоя слева от больного, то правая рука служит в качестве груза, а если слева – то руки меняют местами.
Прием перемещения. Массажист помещает левую руку на таз больного (обхватывает подвздошный гребень на левой ягодице), а ладонью правой руки выполняет винтообразные движения по направлению к позвоночнику, передвигаясь снизу вверх. Левая рука, фиксируя таз, легко движется в обратную сторону. При воздействии на противоположной стороне позвоночника положение рук соответственно меняется.
Прием воздействия на окололопаточную область. Массажист находится справа от больного, обхватывая левой рукой правое надплечье больного. Правая рука II–V пальцами выполняет мелкие растирания в сторону наружного края лопатки по направлению к ее нижнему углу. Затем начинает растирание I пальцем правой кисти вдоль внутреннего края лопатки, вплоть до уровня плеч. Далее проводится растирание и разминание верхнего края трапециевидной мышцы вплоть до затылка. Затем массажист оказывает воздействие на левую лопатку, начиная массаж I пальцем правой кисти от прикрепления широчайшей мышцы спины, доходит по наружному краю до нижнего угла левой лопатки и продолжает растирание II–V пальцами по внутреннему краю лопатки и до затылка.
Прием сотрясения таза. Массажист кладет свои руки на туловище больного так, чтобы кисти располагались на подвздошных гребнях. С помощью коротких колебательных движений совершает сотрясение таза с одновременным перемещением кистей к позвоночнику.
Прием растяжения грудной клетки. Массажист сжимает грудную клетку больного и по команде «вдох» убирает свои руки. Сдавливание грудной клетки происходит только в фазе глубокого выдоха больного.
Приемы воздействия на нижние и верхние конечности. Вначале массируют бедро или плечо, а затем голень или предплечье, движения производят от периферии к центру.
САМОМАССАЖ
Самомассаж является незаменимым оздоровительным методом, поскольку не всегда можно воспользоваться услугами массажиста. Самомассаж особенно эффективен после утренней гимнастики. Наиболее эффективны в гигиеническом самомассаже разновидности точечного воздействия. Для профилактики пояснично-крестцового радикулита, шейно-грудного остеохондроза, миозитов отдельных мышечных групп можно использовать приемы самомассажа в форме точечных воздействий по рекомендуемым точкам БАТ в сочетании с гимнастическими упражнениями, растяжками.
Самомассаж надо проводить после консультации с врачом, так как неправильно примененный массаж может принести вред. Поэтому необходимо подходить к его назначению индивидуально.
Преимуществом самомассажа является возможность его применения в любых условиях и любой позе массирующего, а также возможность дозировать силу воздействия, исходя из самочувствия, а также выполнение его в удобное время.
Правила проведения самомассажа.
1. Массаж не должен вызывать болезненности и неприятных ощущений. Массаж следует проводить достаточно энергично с тем, чтобы появлялось ощущение тепла, расслабленности.
2. При нарушениях опорно-двигательного аппарата самомассаж начинают с вышележащих отделов и только затем переходят непосредственно к массажу очага поражения.
3. Выбирают наиболее удобную позу для того, чтобы мышцы массируемой области были расслаблены.
4. Нельзя массировать лимфатические узлы! Все движения выполняют по направлению к ближайшим к массируемой области лимфатическим узлам по направлению лимфотока.
5. Самомассаж нельзя проводить при острых лихорадочных состояниях, воспалительных процессах, кровотечении, кожных заболеваниях (фурункулы, грибковые заболевания, варикозные расширения вен).
Массаж боковых частей шеи, надплечий, плеча, предплечья, кисти начинают с мышц, несущих наибольшую нагрузку, т. е. вначале массируют внутреннюю поверхность плеча и предплечья, затем наружную. Массаж задней поверхности шеи, головы, верхнего отдела позвоночника, воротниковой зоны выполняют в зависимости от возможности проведения отдельных приемов массажа (поглаживание, растирание, разминание, вибрация). Нижнегрудной отдел позвоночника, пояснично-крестцовую область массируют с акцентом на область крестца (поглаживание, растирание, разминание, вибрация, точечные воздействия). Область таза массируют в положении лежа на боку, сидя, стоя. Используют все приемы; движения направлены к паховым лимфатическим узлам.
ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ
Точечный массаж зародился в глубокой древности. В основу точечного массажа положен аналогичный принцип, как и для проведения метода иглоукалывания, прижигания (чжэнь-цзю-терапия). Единственное различие заключается в том, что на биологически активную точку (БАТ) воздействуют пальцем или кистью. Всего таких точек описано около 700, но наиболее часто используют около 150. Суть точечного массажа состоит в воздействии пальцем (вращением им по часовой или против часовой стрелки), кистью руки или в надавливании (прессации) на точки акупунктуры. Механизм лечебного эффекта от воздействия на БАТ основан на рефлекторных физиологических процессах. Точесный массаж вызывает ответную реакцию в зоне, не имеющей тесной анатомической связи с зоной раздражения. Было установлено, что воздействие на точку аккумулирует, организует энергетический баланс, стимулирует или успокаивает вегетативную систему (это зависит от способа, техники воздействия), усиливает кровоснабжение, улучшает трофику тканей, регулирует деятельность желез внутренней секреции, уменьшает болезненность, снижает нервное и мышечное напряжение. В результате многочисленных клинико-физиологических исследований было выявлено, что эти точки обладают специфическими особенностями. В БАТ отмечено относительное низкое электрическое сопротивление, фиксируемое на площади 2,5 мм2 (794 кОм, в то время как на расстоянии 1–2 мм от точки сопротивление равно 1407 кОм и более). Кроме того, установлен высокий электрический потенциал, повышенное поглощение ультрафиолетового излучения, высокий уровень обменных процессов, повышенная температура поверхности кожи, увеличенное потоотделение (гипергидроз) и значительное повышение болевой чувствительности при воздействии на эти точки. При надавливании (прессации) на БАТ, как правило, у массируемого возникают ответные реакции субъективного характера (ощущение болезненности, ломоты, распирания, онемения), приходит чувство тела, легкости, ощущается ползание «мурашек» или появляется «гусиная кожа» в области воздействия. При этом рядом находящиеся области локального массирования не дают таких реакций. Это и используется массажистом для определения искомой точки. Точечный массаж и его разновидности могут быть применены в комплексе с лекарственной терапией. При применении массажа БАТ необходимо учитывать основные требования и положения современной медицины. Использовать точечный массаж можно только в случае отсутствия абсолютных противопоказаний и после консультации с врачом. Общие противопоказания к точечному массажу.
1. Доброкачественные и злокачественные новообразования.
2. Острые инфекционные и лихорадочные состояния неясной этиологии.
3. Воспаление, рубцовые изменения, повреждение кожи в месте воздействия.
4. Заболевания, требующие интенсивной терапии или срочного хирургического вмешательства.
5. Болезни крови и кроветворных органов.
6. Беременность.
Основные приемы точечного массажа.
1. Прерывистое давление – производят одним или несколькими пальцами, двумя руками, локтем (в зависимости от места расположения точки и зон воздействия). Давление прерывистое и сильное, до появления интенсивной гиперемии (покраснения кожи), что соответствует седативному методу.
2. Пощипывание – воздействие на точку путем захватывания подлежащих мышц I и II пальцами до получения интенсивной гиперемии, но не очень болезненное, соответствует седативному методу.
3. Поглаживание и трение точки. Прием проводят пальцами, ребром ладони, обеими руками – в зависимости от расположения точки и площади болезненного участка. Поглаживание с постепенным переходом в трение с достаточным давлением, до ощущения значительного тепла, оказывает седативное воздействие. Если трение производить с легким давлением, почти без ощущения тепла, то это имеет тонизирующий эффект.
4. Линейное поглаживание – короткое легкое поверхностное раздражение. Может производиться несколькими сомкнутыми вместе или разведенными пальцами, основанием кисти, бугром большого пальца. Различают поверхностное поглаживание, при котором кожный покров не увлекается за рукой массажиста, и поглаживание с надавливанием. Это тонизирующий метод. При выполнении движений необходимо следить за сохранением одинакового нажима в рамках одного движения и за постепенным усилением нажима при последующих движениях.
5. Вращение:
1) тонизирующим методом – в течение 3–4 с производят вращательные движения по часовой стрелке, с легким надавливанием «ввинчивая» палец в необходимую точку, а затем резко отрывают палец. Это движение необходимо повторить 8-10 раз в одной точке, что составит 40–60 с воздействия;
2) седативным (тормозным) эффектом – в течение 5–6 с проводят вращательные движения по часовой стрелке, оказывая давление на нужную точку и постепенно увеличивая усилие, затем фиксируют достигнутый уровень на 1–2 с, после чего производят обратные действия: «вывинчивают» палец против часовой стрелки, постепенно уменьшая силу надавливания и выполняя вращение в течение 5–6 с. Данный цикл повторяют в зависимости от рекомендаций по терапии, в течение 2–3 мин (не отрывая пальца от фиксированной точки, по 4 входа и выходу за 1 мин, каждый по 15 с).
6. Постукивание и поколачивание – тонизирующий метод. Постукивание осуществляется ребром ладони или кулаком, похлопывание – пальцами (тыльной стороной) и кистью. Движения выполняются ритмично (160–200 в 1 мин), с одинаковой силой. Метод стимулирует циркуляцию энергии, крови, жидкостей организма, особенно эффективен при пониженном тонусе мышц.
7. Вибрация соответствует седативному методу. Осуществляется с помощью ритмичных вибрирующих движений с давлением на точку одним или несколькими пальцами или ладонью в болезненной зоне или точке (160–200 колебаний в 1 мин).
8. Центростремительное движение. Подушечкой среднего пальца выполняют круговые движения (без смещения пальца) от окружности к центру по часовой стрелке, что вызывает концентрацию энергии в этой точке, т. е. ее тонизирование. Движения производят быстро и легко.
9. Центробежное движение. В отличие от последнего приема, подушечкой среднего пальца, наложенной на необходимую точку, выполняют медленные круговые движения против часовой стрелки с глубоким, продолжительным надавливанием и удалением от центра без смещения пальца. Это седативный метод, способствующий рассеиванию излишней энергии.
Длительность и интенсивность процедуры точечного массажа подбирают индивидуально для каждого пациента – с учетом возраста, переносимости воздействия. Ориентиром для окончания воздействия на точки акупунктуры является появление на коже в области воздействия выраженной гиперемии.
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АКУПУНКТУРА
Определение точек по пальцевым цуням
В древности для измерения расстояния между точками применялся метод «индивидуального цуня среднего пальца». Это расстояние между двумя складками, которые образуются при сгибе среднего пальца на второй фаланге: у мужчин – на левой, у женщин – на правой руке. У мужчин, как и у женщин, при сгибании среднего пальца обеих рук расстояние между складками на левой руке больше, чем на правой. Но поскольку рост мужчин в среднем выше роста женщин, то для мужчин нужно брать за единицу измерения расстояние между складками среднего пальца левой руки, а для женщин – правой. В качестве вспомогательного метода применяется поперечный диаметр пальцев. У взрослых пациентов для измерения точек показателем служит поперечный диаметр пальца врача, у детей – поперечный диаметр самого ребенка.
Эмпирическая акупунктура является древним способом лечения болезней. Эмпирическая, или опытная, иглорефлексо-терапия классифицирует акупунктурные точки по меридианам, но не признает движения энергии «ци» внутри человека. Она систематизирует акупунктурные точки по их расположению на частях тела: голове, туловище, конечностях. В эмпирическом методе лечения выработаны сочетания точек, которые при определенном заболевании дают положительный эффект.
ОСТЕОХОНДРОЗ ВЕРХНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
VG14 (да-чжуй – «большой позвонок»)
Расположение: между остистым отростком 7-го шейного и 1-го грудного позвонков. Точку определять в положении сидя или со слегка наклоненной головой.
V11 (да-чжу – «большой челнок»)
Расположение: на уровне промежутка между остистыми отростками 1-го и 2-го грудных позвонков, кнаружи от средней линии на 1,5 цуня. Точку определять в положении сидя, опираясь на локти, с наклоненной вперед головой или в положении лежа на животе.
V12 (фэн-мэнь – «ворота встречи»)
Расположение: на уровне промежутка между остистыми отростками 2-го и 3-го грудных позвонков, кнаружи от средней линии на 1,5 цуня. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V13 (фэй-шу – «согласие легких») – сочувственная точка
Расположение: на 1,5 цуня латеральнее углубления под остистым отростком третьего грудного позвонка, на середине расстояния от заднего срединного канала до медиального края лопатки. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V43 (гао-хуан – «сиятельный жизненный нерв»)
Расположение: на 3 цуня кнаружи от промежутка между остистыми отростками 4-го и 5-го грудных позвонков. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
IG15 (цзянь-чжун-шу – «согласие середины плеча»)
Расположение: в углублении у медиального края лопатки, на 2 цуня латеральнее точки VG14 (цзюй-цюе), находящейся между 7-м шейным и 1-м грудным позвонками. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
TR15 (тянь-ляо – «небесная ямка»)
Расположение: у верхнего края лопатки, на уровне остистого отростка 1-го грудного позвонка. Точку определять в положении сидя, руки скрещены на груди.
V40 (вэй-чжун – «соединение в центре»)
Расположение: в центре подколенной ямки, у наружной стороны подколенной артерии. Точку определять в положении лежа на животе при слегка согнутом коленном суставе.
V60 (кунь-лунь – «земляной дракон»)
Расположение: в углублении посередине между центром латеральной лодыжки и пяточным сухожилием. Точку определять в положении лежа на животе.
P8 (цзин-цюй – «продольный канал»)
Расположение точки – на 1 цунь выше лучезапястной складки на лучевой артерии, где пальпируется пульс.
P10 (юй-цзи – «нефритовый колодец»)
Расположение: на середине 1-й пястной кости, на границе перехода ладонной поверхности кисти в тыльную.
GI2 (эр-цзянь – «два промежутка»)
Расположение: дистальнее пястно-фалангового сустава, в углублении на лучевой стороне указательного пальца, в конце кожной складки, где ладонная поверхность кисти переходит в тыльную. Точку определять при слегка согнутой в кулак кисти.
E36 (цзу-сань-ли – «три промежутка»)
Расположение: на 3 цуня ниже нижнего края надколенника и на ширину среднего пальца латеральнее переднего края большеберцовой кости. Точку определять в положении сидя или лежа на спине при согнутой в коленном суставе ноге.
VB40 (цю-сюй – «могильный холм») – точка-источник
Расположение: в углублении у передне-нижнего края латеральной лодыжки, на линии, проведенной вверх от четвертой межпальцевой щели. Точку определять в положении лежа на спине.
V64 (цзин-гу – «главная кость») – точка-источник
Расположение: на латеральной стороне стопы, в углублении – в месте перехода тыла стопы в подошву. Точку определять в положении лежа на спине.
ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
VG14 (да-чжуй – «большой позвонок»)
Расположение: между остистыми отростками 7-го шейного и 1-го грудного позвонков. Точку определять в положении сидя со слегка наклоненной головой.
V11 (да-чжу – «большой челнок»)
Расположение: на уровне промежутка между остистыми отростками 1-го и 2-го грудных позвонков, кнаружи от средней линии на 1,5 цуня. Точку определять в положении лежа на животе или сидя, опираясь на локти, с наклоненной вперед головой.
IG15 (цзянь-чжун-шу – «рядом с плечом»)
Расположение: в углублении у медиального края лопатки, на 2 цуня латеральнее точки VC14, которая находится между 7-м шейным и 1-м грудным позвонками. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
IG13 (цюй-юань – «извивающаяся бездна»)
Расположение: в углублении у верхнего края ости лопатки, кнутри на 1,5 цуня от точки IG12, на середине расстояния между точкой IG10 и остистым отростком 2-го грудного позвонка. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
TR13 (нао-хуэй – «соединение плеча»)
Расположение: на задней поверхности плеча, книзу и кзади от большого бугорка плечевой кости, у нижнего края дельтовидной мышцы, на уровне подмышечной впадины, на 3 цуня ниже точки TR14 (цзянь-ляо). Точку определять в положении сидя.
TR14 (цзянь-ляо – «плечевая ямка»)
Расположение: кзади и книзу от акромиона, во впадине, определяемой при поднятии руки до горизонтального уровня. Точку определять в положении сидя, при поднятой руке.
TR15 (тянь-ляо – «небесная ямка») – реанимационная точка
Расположение: на середине расстояния между точками VB21 и IG13 у верхнего края лопатки, на уровне остистого отростка I грудного позвонка. Точку определять в положении сидя, руки скрещенны на груди.
VB21 (цзянь-цзин – «источник»)
Расположение: посередине расстояния между углублением под остистым отростком 7-го шейного позвонка и наружным краем плечевого отростка лопатки, в наивысшей точке плеча. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
VB20 (фэн-чи – «ветряной пруд»)
Расположение: под затылочной костью, в углублении между верхними отделами трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V10 (тянь-чжу – «небесные колонны») – точка реанимации
Расположение: у латерального края мышечного валика, образованного трапециевидной мышцей на уровне точки Т15 на 0,5 цуня выше задней границы начала волосистой части головы. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
VG15 (я-мэнь – «врата молчания»)
Расположение: между 1-м и 2-м шейными позвонками, выше задней границы роста волос на 0,5 цуня. Точку определять в положении сидя с откинутой назад головой.
VB39 (сюянь-чжун – «подвешенный колокол»)
Расположение: на 3 цуня выше центра латеральной лодыжки, у переднего края малоберцовой кости. Точку определять в положении сидя или лежа на спине.
R6 (чжао-хай – «большой бокал») – стабилизирующая точка
Расположение: на 1 цунь ниже нижнего края медиальной лодыжки, в углублении у таранной кости. Точку определять в положении сидя (подошвы соприкасаются).
GI4 (хэ-гу – «глубокая долина») – точка-источник
Расположение: на тыле кисти, в промежутке между I и II пястными костями, в самой выступающей части I тыльной межкостной мышцы при приведенном большом пальце кисти. Точка проецируется на середине I тыльной межкостной мышцы. Беременным воздействие на эту точку противопоказано.
GI11 (шой-чи – «извилистый пруд») – тонизирующая точка
Расположение: на середине расстояния между латеральным надмыщелком плечевой кости и лучевым концом складки локтевого сгиба.
GI14 (би-нао – «мышцы плеча»)
Расположение: выше локтевого сгиба на 7 цуней, на наружной стороне плечевой кости, у заднего края дельтовидной мышцы и у наружного края трехглавой мышцы плеча. Точку определять при согнутой в локтевом суставе руке.
GI15 (цзянь-юй – «драгоценность плеча»)
Расположение: над плечевым суставом, между акромиальным отростком лопатки и большим бугром плечевом кости, соответствует впадине, образующейся при поднятии руки. Точку определять при поднятой до горизонтального уровня руке.
IG3 (хоу-си – «отдаленное ущелье») – тонизирующая точка
Расположение: проксимальнее V пястно-фалангового сустава и головки V пястной кости, в месте перехода тыла кисти в ладонь. Точку определять при согнутой в кулак кисти.
IG9 (цзянь – чжэнь – «посредник плеча»)
Расположение: у нижнезаднего края плечевого сустава, на 1 цунь выше задней кожной складки подмышечной впадины, при приведенной к туловищу руке пациента.
V23 (шэнь-шу – «духовный резерв»)
Расположение: на уровне промежутка между остистыми отростками 2-го и 3-го поясничных позвонков, кнаружи от средней линии на 1,5 цуня. Точку определяют в положении сидя или лежа на животе.
P2 (юнь-мэнь – «врата облаков»)
Расположение: у нижнего края акромиального конца ключицы, кнутри от клювовидных отростков лопатки, в углублении между дельтовидной мышцей и большой грудной.
ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНО-ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
VG14 (да-чжуй – «большой позвонок»)
Расположение: между остистым отростком 7-го шейного и 1-го грудного позвонков. Точку определять в положении сидя или со слегка наклоненной головой.
V11 (да-чжу – «большой челнок»)
Расположение: на уровне промежутка между остистыми отростками 1-го и 2-го грудных позвонков, кнаружи от средней линии на 1,5 цуня. Точку определять в положении сидя, опираясь на локти при наклоненной вперед головой или в положении лежа на животе.
V12 (фэн-мэнь – «ворота встречи»)
Расположение: на уровне промежутка между остистыми отростками 2-го и 3-го грудных позвонков, кнаружи от средней линии на 1,5 цуня. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V16 (ду-шу – «точка согласия»)
Расположение: на уровне промежутка между остистыми отростками 6-го и 7-го грудных позвонков, кнаружи от средней линии на 1,5 цуня. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V41 (фу-фэнь – «вплотную к мышце»)
Расположение: на 3 цуня кнаружи от промежутка между остистыми отростками 2-го и 3-го грудных позвонков, у внутреннего края лопатки.
V42 (по-ху – «место души»)
Расположение: на 3 цуня кнаружи от промежутка между остистыми отростками 3-го и 4-го грудных позвонков. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
44 (шэнь-тан – «место ощущения»)
Расположение: на 3 цуня кнаружи от промежутка между остистыми отростками 5-го и 6-го грудных позвонков. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V46 (гэ-гуань – «граница диафрагмы»)
Расположение: на 3 цуня кнаружи от промежутка между остистыми отростками 7-го и 8-го грудных позвонков. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
IG13 (цюй-юань – «извивающаяся бездна»)
Расположение: в углублении у верхнего края ости лопатки, кнутри на 1,5 цуня от точки IG12, на середине расстояния между точкой IG10 и остистым отростком 2-го грудного позвонка. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
IG15 (цзянь-чжун-шу – «рядом с плечом»)
Расположение: в углублении у медиального края лопатки, на 2 цуня латеральнее точки VC14, которая находится между 7-м шейным и 1-м грудным позвонками. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
GI15 (цзянь-юй – «драгоценность плеча»)
Расположение: над плечевым суставом, между акромиальным отростком лопатки и большим бугром плечевой кости, соответствует впадине, образующейся при поднятии руки. Точку определять при поднятой до горизонтального уровня руке.
IG3 (хоу-си – «отдаленное ущелье») – тонизирующая точка
Расположение: проксимальнее V пястно-фалангового сустава и головки V пястной кости, в месте перехода тыла кисти в ладонь. Точку определять при согнутой в кулак кисти.
TR14 (цзянь-ляо – «плечевая ямка»)
Расположение: кзади и книзу от акромиона, во впадине, определяемой при поднятии руки до горизонтального уровня. Точку определять в положении сидя, при поднятой руке.
V60 (кунь-лунь – «земляной дракон»)
Расположение: в углублении посередине между центром латеральной лодыжки и пяточным сухожилием. Точку определять в положении лежа на животе.
GI4 (хэ-гу – «соединение костей»)
Расположение: в середине выступающей части 1-й тыльной межкостной мышцы при примкнутом большом пальце. Беременным воздействие на эту точку противопоказано.
GI2 (эр-цзянь – «два промежутка»)
Расположение: дистальнее пястно-фалангового сустава, в углублении на лучевой стороне указательного пальца, в конце кожной складки, где ладонная поверхность кисти переходит в тыльную. Точку определяют при слегка согнутой в кулак кисти.
ОСТЕОХОНДРОЗ НИЖНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
VG8 (цзинь-со – «натягиватель мышц»)
Расположение: между остистыми отростками 9-го и 10-го грудных позвонков. Точку определять в положении сидя со слегка наклоненной головой.
V17 (гэ-шу – «согласие диафрагмы»)
Расположение: на уровне промежутка между остистыми отростками 7-го и 8-го грудных позвонков, кнаружи от средней линии на 1,5 цуня. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V18 (гань-шу – «поддержка, согласие печени») – сочувственная точка
Расположение: на 1,5 цуня латеральнее углубления под остистым отростком 9-го грудного позвонка, на середине расстояния от заднего срединного канала до линии, проведенной вниз от медиального края лопатки. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V46 (гэ-гуань – «поддержка диафрагмы»)
Расположение: на 3 цуня кнаружи от промежутка между остистыми отростками 7-го и 8-го грудных позвонков. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V47 (хунь-мэнь – «ворота души»)
Расположение: на 3 цуня кнаружи от промежутка между остистыми отростками 9-го и 10-го грудных позвонков. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
VB30 (хуань-тяо – «пересечение пояса»)
Расположение: на ягодице, кзади от тазобедренного сустава на треть расстояния по прямой, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости до крестцово-копчикового сустава. Точку определять в положении лежа на боку, нижняя нога выпрямлена, а верхняя согнута.
V40 (вэй-чжун – «соединение в центре»)
Расположение: в центре подколенной ямки, у латеральной (наружной) стороны подколенной артерии. Точку определять в положении лежа на животе при слегка согнутом коленном суставе.
V60 (кунь-лунь – «земляной дракон»)
Расположение: в углублении посередине между центром латеральной лодыжки и пяточным сухожилием. Точку определять в положении лежа на животе.
V62 (шэнь-май – «растягивающий сосуд»)
Расположение: в углублении непосредственно под нижним краем латеральной лодыжки, на 0,1 цуня латеральнее перпендикуляра, опущенного от центра лодыжки. Точку определять в положении лежа на спине.
R6 (чжао-хай – «большой бокал») – стабилизирующая точка
Расположение: на 1 цунь ниже нижнего края медиальной лодыжки, в углублении у таранной кости. Точку определять в положении сидя (подошвы соприкасаются).
MC5 (цзянь-ши – «посредник») – стабилизирующая точка
Расположение: на 3 цуня выше лучезапястной складки, на 1/4 расстояния от лучезапястной складки до середины локтевого сгиба, считая снизу. Точку определять в положении лежа.
GI11 (ши-чи – «извилистый пруд») – тонизирующая
Расположение: на середине расстояния между латеральным надмыщелком плечевой кости и лучевым концом складки локтевого сгиба (при сгибании локтевого сустава здесь может прощупываться впадина).
GI4 (хэ-гу – «глубокая долина») – точка-источник
Расположение: на тыле кисти, в промежутке между I и II пястными костями, в самой выступающей части I тыльной межкостной мышцы при приведенном большом пальце кисти. Точка проецируется на середине I тыльной межкостной мышцы.
Беременным воздействие на эту точку противопоказано.
IG3 (хоу-си – «отдаленное ущелье») – тонизирующая точка
Расположение: проксимальнее V пястно-фалангового сустава и головки V пястной кости, в месте перехода тыла кисти в ладонь. Точку определять при согнутой в кулак кисти.
E36 (цзу-сань-ли – «три сферы»)
Расположение: на 3 цуня ниже нижнего края надколенника и на ширину среднего пальца латеральнее переднего края большеберцовой кости. При нахождении точки положить ладонь на надколенник так, чтобы пальцы были прижаты к голени, тогда конец среднего пальца указывает на нее. Точку определять в положении сидя или лежа на спине при согнутой в коленном суставе ноге.
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ
VG4 (мин-мэнь – «врата жизни»)
Расположение: между остистыми отростками 2-го и 3-го поясничных позвонков. Точку определять в положении лежа на животе.
V23 (шэнь-шу – «согласие почки») – реанимационная точка
Расположение: на 1,5 цуня латеральнее углубления под остистым отростком II поясничного позвонка, на середине расстояния от заднего срединного канала до линии, проведенной вниз по медиальному краю лопатки. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V25 (да-чан-шу – «поддержка, согласие толстой кишки») – сочувственная точка
Расположение: на 1,5 цуня латеральнее углубления под остистым отростком IV поясничного позвонка, на середине расстояния от заднего срединного канала до линии, проведенной вниз по медиальному краю лопатки. Точку определять в положении сидя или лежа на животе.
V30 (бай-хуань-шу – «белое кольцо»)
Расположение: на уровне промежутка между остистыми отростками 4-го и 5-го крестцового позвонков, кнаружи от средней линии на 1,5 цуня. Точку определять в положении лежа на животе.
V31 (шан-ляо – «верхняя ямка»)
Расположение: на середине расстояния между точкой V27 (сяо-чан-шу) и средней линией спины, или на 0,75 цуня латеральнеее промежутка между остистыми отростками 1-го и 2-го крестцового позвонков, что соответствует заднему крестцовому отверстию. Точку определять в положении лежа на животе.
V32 (цы-ляо – «следующая ямка»)
Расположение: на середине расстояния между точкой V28 (пан-гуань-шу) и средней линией спины или на 0,75 цуня латеральнеее промежутка между остистыми отростками 2-го и 3-го крестцового позвонков, что соответствует второму заднему крестцовому отверстию. Точку определять в положении лежа на животе.
V33 (чжун-ляо – «средняя ямка»)
Расположение: на середине расстояния между точкой V29 (чжун-люй-шу) и средней линией спины, или на 0,75 цуня латеральнее промежутка между остистыми отростками 3-го и 4-го крестцового позвонков, что соответствует третьему заднему крестцовому отверстию. Точку определять в положении лежа на животе.
V53 (бао-хуан – «скрытый жизненный центр»)
Расположение: на 3 цуня кнаружи от промежутка между остистыми отростками 2-го и 3-го крестцовых позвонков. Точку определять в положении лежа на животе.
V54 (чжи-бянь – «край позвоночика»)
Расположение: на 3 цуня латеральнее рудимента остистого отростка 4-го крестцового позвонка, что соответствует наружному краю входа в крестцовый канал, на одном уровне с точкой V30 (бай-хуань-шу). Точку определять в положении лежа на животе.
VB30 (хуань-тяо – «пересечение пояса»)
Расположение: на ягодице, кзади от тазобедренного сустава на треть расстояния по прямой, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости до крестцово-копчикового сустава. Точку определять в положении лежа на боку, нижняя нога выпрямлена, а верхняя согнута.
V57 (чэн-шань – «горное хранилище»)
Расположение: в центре задней поверхности голени, на середине расстояния от верхнего края пяточной кости до центра подколенной ямки или на 7 цуней ниже середины подколенной ямки. Точку определять в положении стоя на носках или лежа на животе.
V60 (кунь-лунь – «земляной дракон»)
Расположение: в углублении посередине между центром латеральной лодыжки и пяточным сухожилием. Точку определять в положении лежа на животе.
VB34 (ян-лин-цюянь – «источник духа ян»)
Расположение: во впадине у передненижнего края головки малоберцовой кости, на 2 цуня ниже нижнего края коленной чашечки. Точку определять в положении сидя.
RP9 (инь-лин-цюань – «источник на холме»)
Расположение: во впадине под медиальным мыщелком большеберцовой кости, ниже нижнего края коленной чашечки на 2 цуня. Точку определять при согнутой ноге.
ГИДРОТЕРАПИЯ
Хлоридные натриевые (соляные) ванны
В настоящее время их готовят, главным образом, из природной минеральной воды, реже пользуются искусственно приготовленными. С этой целью поваренную (озерную или морскую) соль из расчета 10–30 г/л воды ванны насыпают в холщовый мешок или в специальное сито, которое помещают в ванну под струю горячей воды. По мере растворения соли в ванну доливают холодную воду до температуры 35–37 °C. Ванны продолжительностью 12–15 мин проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс лечения 12–15 ванн.
Сероводородные ванны
Температура воды сероводородных ванн составляет 35–37 °C, продолжительность процедуры 8-12 мин, концентрация сероводорода 1,5; 3,0; 4,5 ммоль/л (50; 100; 150 мг/л). Ванны проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день; на курс лечения 12–14 процедур.
При щадящей методике лечения продолжительность ванны 5-10 мин, концентрация сероводорода 1,5–2,25 ммоль/л (50–75 мг/л). Курс лечения включает 10–12 процедур. При интенсивной методике продолжительность ванны 8-15 мин, концентрация сероводорода 3–6 ммоль/л (100–200 мг/л). Курс лечения 12–15 ванн. После приема сероводородной ванны больной должен обязательно отдыхать 30–60 мин.
Йодобромные ванны
Часто используют на соответствующих курортах. При приготовлении искусственных ванн за основу берут состав природной минеральной воды курорта Хадыженск (по содержанию в ней хлора, брома и йода). В 1 л воды растворяют 100 г йодида натрия и 250 г бромида калия. Раствор помещают в темный стеклянный сосуд. В ванну наливают 200 л пресной воды необходимой температуры, добавляют 2 кг поваренной (озерной или морской) соли и тщательно размешивают ее до полного растворения. После этого из темного сосуда наливают 100 мл приготовленного раствора. Лучше пользоваться свежеприготовленным раствором. Наибольший срок хранения раствора не должен превышать 7 дней. Ванны температурой 35–37 °C и продолжительностью 10-12-15 мин проводят через день или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день. Курс лечения 15–20 ванн.
Вибрационные ванны
При проведении вибрационной ванны вибратор подносят к соответствующему участку тела больного, находящегося в ванне с водой температуры 35–38 °C, и закрепляют на маленьком резиновом круге (подвижная методика) или фиксируют в кронштейне на расстоянии от 1 до 4 см от тела больного (неподвижная методика). Под голову подкладывают надутую воздухом резиновую подушечку или круг. Продолжительность процедуры 8-15 мин. Курс лечения 10–15 процедур.
Жемчужные ванны
В воду ванны температурой 34–36 °C при помощи компрессора нагнетают через специальную решетку в дне ванны воздух. Продолжительность ванны 10–15 мин. Курс лечения 12–15 процедур.
Общие водные радоновые ванны
Концентрация радона в воде 1,5; 3,0; 4,5 кБк/л, температура воды 36–38 °C, продолжительность процедур 10–20 мин. Процедуры проводят ежедневно, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс лечения включает 10–20 процедур.
Лечебные травяные ванны
Домашние травяные ванны снимают усталость, успокаивают нервную систему, омолаживают. Курс лечения 10–12 ванн. У больных остеохондрозом травяные ванны снимают напряжение мышц спины, уменьшают боли. Людям с аллергической предрасположенностью необходимо проконсультироваться с врачом. При остеохондрозе, болях в спине и в суставах для лечебных ванн используются следующие растительные средства.
1. Требуется: ромашка (стебли с цветками) – 300 г, вода – 5 л.
Приготовление. Стебли с цветками залить водой, кипятить 2 мин, настаивать в течение 2 ч, процедить.
Применение. Вылить в ванну на 10 л воды. Применять при остеохондрозе позвоночника как болеутоляющее средство.
2. Требуется: еловая кора, дубовая кора – 1 кг, вода – 5 л.
Приготовление: измельченную кору варить 30 мин, процедить.
Применение. Вылить в ванну на 10 л воды. Применять при ревматизме, невралгии. Такие ванны обладают успокаивающим, общеукрепляющим эффектом.
3. Требуется: цветы злаков – 1–1,5 кг, вода – 5 л.
Приготовление. Цветки злаков кипятить 30 мин.
Применение. Вылить в ванну на 10 л воды. Средство оказывает хорошее спазмолитическое действие.
4. Требуется: хвоя, хвойный экстракт – 150 г, поваренная соль – 2 кг.
Приготовление. Смешать хвойный экстракт с морской солью.
Применение. Добавить в ванну. Эти ванны нормализуют обменные процессы, их применяют для лечения остеохондроза, спондилоартроза, обменных артритов.
5. Требуется: каштан (плоды) – 1 кг, вода – 5 л.
Приготовление. Молотый конский каштан смешать с водой, кипятить 30 мин, процедить.
Применение. Вылить в ванну.
6. Требуется: корни аира – 150 г, тимьян ползучий (наземная часть) – 150 г, вода – 3 л.
Приготовление. Компоненты измельчить, смешать с водой, довести до кипения. Настаивать в течение 3 ч.
Применение. Вылить в ванну. Это средство занимает одно из первых мест по эффекту лечения заболеваний суставов и позвоночника.
7. Требуется: спорыш (горец птичий) – 500 г, кипяток – 5 л.
Приготовление. Смешать траву спорыша с кипятком. Настаивать 2 ч, процедить.
Применение. Вылить в ванну.
8. Требуется: корень лопуха – 10 ст. л., трава вереска – 10 ст. л., листья крапивы – 10 ст. л., листья багульника – 10 ст. л., трава брусники – 1 ст. л., листья татарника – по 10 ст. л., кипяток – 5 л.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, залить кипятком, настаивать в теплом месте в течение 2 ч, процедить.
Применение. Настой добавлять в ванну с водой, имеющей температуру тела. Принимать ванны в течение 20 мин через день в течение месяца.
9. Требуется: листья крапивы – 3 ст. л.; цветки бузины черной – 3 ст. л., листья смородины черной – 3 ст. л.; цветки пижмы – 1 ст. л., трава хвоща – 4 ст. л.; трава череды – 5 ст. л., вода – 1 л.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 4 ст. л. смеси залить водой, довести до кипения, процедить, вылить в ванну с температурой 40 °C.
Применение. Принимать ванны продолжительностью 20 мин (на курс 15 процедур) ежедневно или через день.
10. Требуется: трава душицы – 1 ст. л., листья крапивы – 1 ст. л., корень лопуха – 1 ст. л., корневища пырея – 1 ст. л., листья смородины черной – 1 ст. л., цветки и трава фиалки – 1 ст. л., трава хвоща – 1 ст. л., шишки хмеля – 1 ст. л., плоды можжевельника – 1 ст. л., кипяток – 1 л.
Приготовление. Компоненты перемешать, 4 ст. л. смеси залить кипятком, кипятить на медленном огне в течение 15 мин, процедить.
Применение. Отвар добавлять в ванну с водой, имеющей температуру тела. Принимать ванны в течение 20 мин через день в течение месяца.
11. Требуется: цветки ромашки – 300 г, кипяток – 5 л.
Приготовление. Цветки залить кипятком, настаивать в теплом месте в течение 2 ч, процедить.
Применение. Настой добавлять в ванну с водой, имеющей температуру тела. Принимать ванны в течение 20 мин через день в течение месяца.
12. Требуется: корень хрена – 50–70 г, листья индийского лука – 20 г.
Приготовление. Хрен натереть на терке, перемешать с луком, погрузить в марле в ванну с температурой воды 36–37 °C.
Применение. Ванну принимать на ночь. Применяется также при радикулите, ревматизме, подагре, миозите. Курс лечения 5–7 ванн.
13. Требуется: порошок горчицы – 250–400 г, настойка индийского лука – 100 мл.
Приготовление. Размешать в эмалированной посуде горчичный порошок с настойкой индийского лука, до консистенции жидкой кашицы; растирать до появления резкого, едкого горчичного запаха.
Применение. Вылить кашицу в ванну (на 180–200 л воды) и хорошо перемешать. Ванну принимать при температуре воды 35–36 °C. После ванны постоять под душем 1–2 мин и закутаться в теплое одеяло.
ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ
Грязевые аппликации
При общей аппликации больного укладывают на кушетку. Грязь сравнительно густой консистенции (чтобы она не расплывалась и не выжималась из-под больного) накладывают слоем 2–3 см на все тело, исключая голову, шею и область сердца. Во избежание обострения воспалительного процесса грязь следует наносить на поверхность кожи рядом с патологическим очагом.
Техника процедуры
На процедурной кушетке раскладывают байковое или суконное одеяло, поверх него кладут клеенку, а на нее – простыню из грубого холста. На простыню в том месте, где будет располагаться часть тела, подлежащая воздействию, накладывают слой грязи назначенной температуры. При применении иловой грязи высокой температуры (что в настоящее время редко используют), подлежащий лечению участок тела быстро смазывают тонким слоем грязи, затем больной ложится на грязевую лепешку и его окончательно обмазывают грязью и укутывают. При не очень высокой температуре грязи больного сразу укладывают на заранее подготовленную на процедурной кушетке грязевую или торфяную лепешку, тщательно обмазывают грязью подлежащий воздействию участок тела. После этого пациента последовательно укутывают простыней, клеенкой и одеялом. Продолжительность грязевой процедуры 15–20, реже 30 мин. По окончании процедуры больного раскутывают, снимают с него грязь, и он обмывается под дождевым душем температурой 36–37 °C. После этого пациент вытирается, одевается и отдыхает 30–40 мин в комнате отдыха. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день. Курс лечения включает 12–18 процедур.
Грязелечение при парезах и параличах
Рекомендуются ректальные грязевые тампоны: грязь вводится в прямую кишку с помощью специального шприца или тампонатора Здравомыслова. Для того чтобы не вызывать позывов на низ, вводится медленно в коленно-локтевом положении. Перед введением тампона мочевой пузырь и прямую кишку опорожняют. Грязь имеет температуру 38–40 °C. Больной укладывается на живот, его укрывают простыней и одеялом. Через 10–20 мин следует повернуть больного на левый бок. Тампон в прямой кишке находится 20–60 мин, до позывов на дефекацию. Процедуры (всего 12–15) проводятся через день или два дня подряд с перерывом на третий.
ОЗОКЕРИТОЛЕЧЕНИЕ
Для применения озокерит нагревают до нужной температуры на обычной водяной бане, подогреваемой на электроплитке или газовой плитке в вытяжном шкафу. В целях стерилизации озокерит нагревают до 100 °C в течение 10–15 мин. При повторном использовании озокерит стерилизуют и добавляют 25 % озокерита, не бывшего в употреблении.
Наслаивание озокерита. Расплавленный озокерит температурой не выше 55 °C наносят плоской малярной кистью на соответствующий участок кожи, предварительно смазанной вазелином, рыбьим жиром или какой-либо другой индифферентной мазью. Для нанесения последующих слоев используют озокерит более высокой температуры (70–80 °C). После наложения аппликации толщиной 1–2 см ее покрывают клеенкой и укутывают одеялом или специальным ватником.
ПАРАФИНОЛЕЧЕНИЕ
Наслаивание парафина
Расплавленный парафин температуры 52–55 °C наносят слоем 1–2 см на соответствующую поверхность кожи плоской малярной кистью. Затем покрывают компрессной клеенкой или вощаной бумагой и укутывают одеялом или специальными ватниками. Температура такой аппликации около 50 °C.
Салфетно-аппликационное применение парафина
После нанесения на кожу по первому способу 1–2 слоев парафина (толщина 0,5 см) накладывают марлевую салфетку, сложенную в 8-10 слоев, смоченную в парафине температурой 65–70 °C и слегка отжатую. Салфетку покрывают клеенкой и затем одеялом или ватником.
ЭЛЕКТРОВОДОТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ
Ультрафонофорез раствора сухого остатка рапы. Используют 1 % раствор сухого остатка рапы в глицерине: 1 г сухого остатка рапы добавляют в 78,6 мл медицинского глицерина и растворяют до получения гомогенной массы. Полное растворение препарата происходит в течение суток при периодическом помешивании. Приготовленный раствор хранят в стеклянной посуде с притертой пробкой в холодильнике в течение 1–1,5 месяца. Больным с неврологическим проявлением шейного остеохондроза ультрафонофорез начинают с воздействия на паравертебральные зоны на уровне нижнего шейного и верхнего грудного отделов позвоночника с обеих сторон. В последующие дни воздействуют на область болей и болевые точки. Используют импульсный режим, продолжительность воздействия на каждое поле по 2–3 мин.
При неврологических проявлениях поясничного остеохондроза ультрафонофорез 1 %-ного раствора сухого остатка рапы начинают с воздействия на паравертебральные зоны на уровне III–V поясничного и I–II крестцового позвонков. Воздействие проводят в импульсном режиме, продолжительность воздействия на каждое поле по 3–5 мин. В течение курса лечения зоны воздействия чередуют. На курс лечения назначают 10–15 процедур, которые проводятся ежедневно.
АППЛИКАЦИИ И ФИТОТЕРАПИЯ
Аппликации (компрессы) лучше делать перед сном, в отличие от растираний и мазей, которые чаще применяют в дневное время. Курс лечения компрессами включает в себя 8-10 процедур. Поскольку все рекомендаванные травянные ваны, лекарста, мази и аппликации на основе трав могут вызывать аллергические реакции, поэтому необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Аппликации при остеохондрозе
1. Требуется: сок алоэ – 50 г, мед – 100 г, водка – 150 мл. Приготовление. Смешать сок алоэ, мед и водку. Дать настояться 3–4 дня.
Применение. Накладывать в виде аппликаций.
2. Требуется: мягкая холщовая ткань, керосин, хозяйственное мыло, клеенка, вата.
Приготовление. Кусок мягкой холщовой ткани без синтетики смочить керосином, отжать. Ткань должна быть влажной, однако керосин не должен с нее капать. Одну сторону намылить хозяйственным мылом до момента, пока не образуется блестящий мыльный слой. Аппликатор разместить на спину, но не мыльной стороной. Сверху ткань накрыть клеенкой, затем пленкой или полиэтиленом, слоем ваты, все забинтовать вокруг туловища по типу компресса.
Применение. Лежать с керосиново-мыльной аппликацией от 30 мин до 2 ч.
3. Требуется: медицинская желчь – 250 г, камфорный спирт – 160 г, красный перец (измельченный) – 5–6 стручков.
Приготовление. Все компоненты смешать в темной бутылке, закрыть пробкой и хранить в темном месте в течение 7 дней. Через 7 дней состав готов к применению.
Применение. В качестве аппликации по типу предыдущего способа. Процедура занимает 1,5–2 ч.
4. Требуется: полынь цитварная – 1 ст. л., кипяток – 300 мл.
Приготовление. Полынь цитварную (цветочные корзинки) залить кипятком и настаивать в течение 2 ч, процедить.
Применение. Применять наружно для аппликаций.
5. Требуется: цветки сирени – 250 г, водка – 500 мл.
Приготовление. Залить цветки сирени водкой и настоять в течение 10 дней.
Применение. Из настоя делать аппликации, пока боль не пройдет.
6. Требуется: цветки ромашки – 2 ст. л., цветки бузины – 2 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Сырье перемешать, залить кипятком, нагревать на водяной бане в течение 10 мин, процедить.
Применение. Использовать в качестве аппликаций на пораженный отдел позвоночника, 1 раз в день, продолжительность процедуры – до высыхания аппликации.
7. Требуется: трава донника – 1 ст. л., цветки ромашки – 1 ст. л., цветки бузины черной – 1 ст. л., цветков хмеля – 1 ст. л., вода -10 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить и перемешать, смесь залить водой, довести до кипения, немного остудить, наполнить полученной смесью льняные мешочки.
Применение. Прикладывать к больному суставу в виде аппликации на 25 мин в течение 2 недель.
Аппликации при люмбаго
1. Требуется: спирт 70 %-ный – 100 мл, листья эвкалипта – 20 г, листья черной смородины – 1 ст. л., листья земляники – 1 ст. л.
Приготовление. Листья измельчить, залить спиртом и настаивать 2 недели.
Применение. Готовую настойку процедить, смочить ею марлю или вату и наложить на больное место. Сверху обмотать нагретым полотенцем. Оставить аппликацию на 1 ч.
2. Требуется: спирт 70 %-ный – 100 мл, листья эвкалипта – 20 г, цветки ромашки аптечной – 10 г, цветки шалфея – 10 г.
Приготовление. Травы измельчить, залить спиртом и 2 недели настаивать. Затем настойку процедить.
Применение. Готовую настойку процедить, смочить ею марлю или вату и наложить на больное место. Сверху обмотать нагретым полотенцем. Оставить аппликацию на 1 ч.
3. Требуется: спирт 70 %-ный – 100 мл, листья эвкалипта – 20 г, листья багульника болотного – 5 г, листья грыжника гладкого – 5 г.
Приготовление. Травы измельчить, залить спиртом и 2 недели настаивать. Затем настойку процедить.
Применение. Готовую настойку процедить, смочить ею марлю или вату и наложить на больное место. Сверху обмотать нагретым полотенцем. Оставить аппликацию на 1 ч.
Согревающие аппликации на область поясницы особенно эффективны в случае сильных болезненных прострелов. Как правило, для аппликаций используются спиртовые настойки на эвкалипте, к которым добавлены некоторые активные элементы.
1. Требуется: листья эвкалипта – 30 г, спирт 70 %-ный – 300 мл, цветки арники – 20 г, вода – 200 мл.
Приготовление. Эвкалипт измельчить и залить 200 мл спирта. Настаивать 2 недели, процедить. Когда она будет готова, сделать настой из арники. Залить ее кипятком и выдержать 30 мин. На 2 ст. л. настойки эвкалипта – 1 ст. л. настоя арники.
Применение. Смочить кусок ткани, наложить его на область поясницы и замотать сверху чем-нибудь толстым. Через 40 мин аппликацию можно снять.
2. Требуется: листья эвкалипта – 30 г, спирт 70 %-ный – 300 мл, корень барбариса – 30 г, вода – 200 мл.
Приготовление. Эвкалипт измельчить и залить 200 мл спирта. Настаивать 2 недели, процедить. Корень барбариса порубить, залить горячей водой и поставить на медленный огонь. Довести до кипения, кипятить 15 мин. Отвар снять с огня, остудить и процедить. К 2 ст. л. спиртовой настойки добавить 1 ст. л. отвара корня барбариса.
Применение. Смочить кусок ткани, наложить его на область поясницы и замотать сверху чем-нибудь толстым. Через 40 мин аппликацию можно снять.
3. Требуется: листья эвкалипта – 30 г, спирт 70 %-ный – 300 мл, корень белладонны – 300 г, вода – 500 мл.
Приготовление. Эвкалипт измельчить и залить 200 мл спирта. Настаивать 2 недели, процедить. Корень белладонны порубить, залить водой, довести до кипения и проварить 20 мин. Готовый отвар остудить, процедить и смешать со спиртовой настойкой. На 2 ст. л. – 1 ч. л. отвара.
Применение. Смочить раствором кусок ткани, наложить его на область поясницы и замотать сверху чем-нибудь теплым. Через 40 мин аппликацию можно снять.
4. Требуется: листья эвкалипта – 30 г, спирт 70 %-ный – 300 мл, листья белокопытника – 30 г, вода – 200 мл.
Приготовление. Эвкалипт измельчить и залить 200 мл спирта. Настаивать 2 недели, процедить. Белокопытник обварить кипятком. Кащицу из листьев белокопытника смешать с 2 ст. л. настойки.
Применение. Выложить полученное средство на марлю и приложить ее к спине на 40–50 мин. Сверху укутать чем-нибудь теплым.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВАМИ ОСТЕОХОНДРОЗА
1. Требуется: трава тысячелистника обыкновенного – 1 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Траву заварить кипятком, настаивать в течение 1 ч, процедить.
Применение. Внутрь по 1 ст. л. 3 раза в день.
2. Требуется: цветки сирени обыкновенной, водка.
Приготовление. Высушенные цветки насыпать в бутыль доверху, не трамбуя, залить водкой доверху, настаивать в тепле в течение 10 суток.
Применение. Внутрь по 30–40 капель 3 раза в день или в виде компрессов.
3. Требуется: сельдерей пахучий (корни) – 1 ст. л, кипяток – 500 мл.
Приготовление. Измельченные свежие корни залить кипятком, настаивать в течение 4 ч.
Применение. Внутрь по 50 г 3 раза в день за 30 мин до еды.
4. Требуется: цветочные корзинки пижмы обыкновенной – 1 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Цветочные корзинки залить кипятком. Настаивать в течение 2 ч. Процедить.
Применение. Внутрь по 1 ст. л. 3–4 раза в день за 20 мин до еды.
5. Требуется: морена красильная (корневище с корнями) – 1 ч. л., холодная вода – 250 мл.
Приготовление. Сухие корневища залить холодной водой, настаивать 10 мин, процедить. Остаток залить кипятком, настаивать 10 мин, процедить. Оба настоя смешать вместе.
Применение. Внутрь по 1/2 стакана 4 раза в день.
6. Требуется: зерна овса – 1 стакан, вода – 1 л.
Приготовление. Зерно залить водой, кипятить на небольшом огне до выпаривания 1/4 части жидкости. Процедить.
Применение. Внутрь по 1/2 стакана слизистого отвара 3 раза в день до еды (можно с медом или сливками).
7. Требуется: редька – 1,5 стакана, чистый мед – 1 стакан, водка – 0,5 л, соль – 1 ст. л.
Приготовление. Сок редьки смешать с медом и водкой. Добавить соль. Все хорошо перемешать.
Применение. Внутрь по 50 г перед сном. Этой же смесью можно натирать пораженные места.
8. Требуется: свежая трава чабреца – 100 г, подорожника – по 100 г.
Приготовление. Сырье пропустить через мясорубку, из полученной кашицы отжать сок.
Применение. Пить по 10 мл 3 раза в день.
9. Требуется: корни солодки – 1 ст. л., цветки василька – 1 ст. л., листья толокнянки – 3 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать в течение 4 ч в теплом месте, процедить.
Применение. Пить по 1 ст. л. 4 раза в день через 1 час после еды.
10. Требуется: корень солодки – 1 ст. л.; листья толокнянки – 4 ст. л., плоды можжевельника – 4 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать в течение 4 ч в теплом месте, процедить.
Применение. Пить по 1 ст. л. 4 раза в день, через 30 мин после еды.
11. Требуется: листья мать-и-мачехи – 1 ст л., листья березы – 1 ст. л.; листья малины – 4 ст. л., цветки вереска – 4 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать в течение 4 ч в теплом месте, процедить.
Применение. Пить по 1 ст. л. 4 раза в день через 30 мин после еды.
12. Требуется: корневища пырея – 1 ст. л.; ягоды можжевельника – 2 ст. л., трава хвоща – 2 ст. л., кипяток – 500 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать в течение 20 мин в теплом месте, процедить.
Применение. Пить по 1 ст. л. 3 раза в день через 1 ч после еды.
13. Требуется: корень одуванчика – 1 ст. л., листья березы – 1 ст. л., ягоды можжевельника – 1 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 0,5 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать в термосе в течение 30 мин, процедить.
Применение. Пить по 1 ст. л. 3 раза в день за 1 ч до еды. Противопоказано при заболеваниях почек.
14. Требуется: цветки яснотки белой – 2 ст. л., плоды укропа – 2 ст. л., листья земляники – 2 ст. л., листья почечного чая – 2 ст. л., листья березы – 3 ст. л., листья смородины черной – 3 ст. л., плоды паслена черного – 3 ст. л., корневища и корнень девясила – 3 ст. л.; корень лопуха – 4 ст. л., корень цикория – 4 ст. л., плоды боярышника – 4 ст. л., кипяток – 500 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 2 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать в термосе в течение 2 ч, процедить.
Применение. Пить по 100 мл 5 раз в день в течение 1 года.
15. Требуется: цветки календулы – 1 ст. л., кора крушины – 1 ст. л., плоды можжевельника – 1 ст. л.; листья крапивы – 2 ст. л., цветки бузины черной – 2 ст. л.; трава хвоща полевого – 3 ст. л., кора ивы – 3 ст. л., листья березы – 3 ст. л., кипяток – 650 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить и перемешать, 3 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать в закрытой посуде в течение 10 мин, затем поставить на медленный огонь, варить в течение 10 мин, постоянно помешивая, процедить.
Применение. Пить по 250 мл 5 раз в день независимо от приема пищи.
16. Требуется: листья крапивы – 2 ст. л., цветки бузины черной – 2 ст. л., цветков терна, листья березы – 2 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, варить на медленном огне в течение 10 мин, процедить.
Применение. Пить по 250 мл отвара утром натощак.
17. Требуется: цветки липы – 9 ст. л., цветки бузины черной – по 9 ст. л.; плоды каштана конского – 1,5 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, 1 ст. л. смеси залить кипятком, кипятить на медленном огне в течение 15 мин, настоять в теплом месте в течение 20 мин, процедить.
Применение. Пить по 250 мл 2 раза в день через 30 мин после еды.
18. Требуется: кора ивы – 1 ст. л., цветки бузины черной – 1 ст. л., листья крапивы – 1 ст. л., корень петрушки – 1 ст. л., корень валерианы – 1 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить и перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, варить на медленном огне в течение 5 мин, настоять до охлаждения, процедить.
Применение. Пить по 250 мл 2 раза в день через 30 мин после еды.
19. Требуется: кора ивы – 1 ст. л., корень стальника полевого – 1 ст. л., корень мыльнянки лекарственной – 1 ст. л., кипяток – 500 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 3 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать в закрытой посуде в течение 10 мин, затем варить на медленном огне в течение 10 мин, процедить.
Применение. Пить по 250 мл 3 раза в день через 1 ч после приема пищи.
20. Требуется: листья ежевики – 1 ст. л., трава вереска – 1 ст. л.; листья мать-и-мачехи – 4 ст. л., листья березы – 4 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, варить на медленном огне в течение 15 мин, процедить.
Применение. Пить по 250 мл 3 раза в день через 1 ч после приема пищи.
21. Требуется: цветки ромашки – 0,5 ст. л., листья мяты – 0,5 ст. л., кукурузные рыльца – 0,5 ст. л., листья почечного чая – 0,5 ст. л., корень и корневища девясила – 0,5 ст. л., листья крапивы – 0,5 ст. л., почки березы, – 0,5 ст. л. семена льна – 0,5 ст. л., листья брусники – 0,5 ст. л., кипяток – 1 л.
Приготовление. Компоненты измельчить и перемешать, залить кипятком, настаивать в течение 2 ч, процедить.
Применение. Пить по 250 мл 4 раза в день в течение месяца, можно добавить 1 ч. л. меда.
22. Требуется: корень стальника – 1 ст. л., корень мыльнянки, трава паслена сладкого – 1 ст. л., кора ивы – 1 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить и перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, кипятить на медленном огне в течение 10 мин, настаивать в теплом месте под крышкой в течение 20 мин, процедить.
Применение. Пить по 100 мл 4 раза в день через 1 ч после еды.
23. Требуется: трава грыжника – 5 ст. л., трава хвоща полевого – 5 ст. л., листья толокнянки – 5 ст. л., кипяток – 500 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить и перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать в термосе в течение 1 ч, процедить.
Применение. Пить по 150 мл 3 раза в день за 30 мин до еды в течение недели.
24. Требуется: стручки фасоли – 1 ст. л., листья толокнянки – 1 ст. л., цветки василька синего – 1 ст. л., трава хвоща – 1 ст. л., кукурузные рыльца – 1 ст. л., почки березы – 1 ст. л., трава горца птичьего – 1 ст. л., трава пустырника – 1 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, 1 ст. л. смеси залить кипятком, кипятить на водяной бане в течение 10 мин, настоять в теплом месте под крышкой в течение 30 мин, процедить.
Применение. Пить по 100 мл 5 раз в день через 40 мин после еды.
25. Требуется: корень лопуха – 1 ст. л., трава душицы – 1 ст. л., трава чабреца – 1 ст. л., вода – 400 мл.
Приготовление. Корни лопуха отваривать в течение 5-10 мин на слабом огне в воде, добавить траву душицы и чабреца, снять с огня и настаивать в течение 2–3 часов.
Применение. Применять натощак за 15–20 мин до еды либо через 2–3 ч после еды, на ночь.
Мази и растирания
1. Требуется: цветки сирени – 1 стакан, водка – 0,5 л.
Приготовление. Цветки сирени настаивать на водке в течение 10 дней.
Применение. Растирать болевые участки.
2. Требуется: коровяк (медвежье ушко) – 50 г, водка – 200 мл (или 70 %-ный спирт – 100 мл).
Приготовление. Цветки настаивать в течение 10 дней на водке или спирту.
Применение. Настойку использовать для растирания суставов.
3. Требуется: полынь цитварная (цветочные корзинки) – 1 ст. л., кипяток – 300 мл.
Приготовление. Полынь залить кипятком, настаивать в течение 2 ч. Процедить.
Применение. Наружно для компрессов.
4. Требуется: шишки хмеля (порошок) – 1 ст. л., свежее сливочное масло – 1 ст. л.
Приготовление. Порошок шишек хмеля растереть со сливочным маслом.
Применение. Растирать пораженные суставы и болевые точки.
5. Требуется: подсолнечное масло – 250 мл, красный перец – 10 стручков, керосин – 250 мл.
Приготовление. Смешать подсолнечное масло, керосин, стручки красного перца. Настаивать в теплом месте 10 дней.
Применение. Втирать в болевые точки на ночь. Утром надеть шерстяное белье.
6. Требуется: лавр благородный – 60 г, иглы можжевельника – 10 г, сливочное масло – 120 г.
Приготовление. Измельченную в порошок смесь лаврового листа и игл можжевельника растереть со свежим сливочным маслом.
Применение. Использовать для втирания в пораженные места как обезболивающее и успокаивающее средство.
7. Требуется: трава донника – 2 ст. л., трава зверобоя – 2 ст. л., шишка хмеля – 2 ст. л.; вазелин или норковое масло – 50 г.
Приготовление. Компоненты измельчить, перемешать, смешать с вазелином.
Применение. Натирать больные суставы полученной мазью 2 раза в день. Хранить мазь в холодильнике.
8. Требуется: корневища хрена – 400 г…
Приготовление. Корневища промыть, пропустить через мясорубку (делать это следует осторожно, завязав на выход мясорубки полиэтиленовый пакет, в который будет поступать кашица).
Применение. Полученную кашицу использовать для натираний при радикулите.
9. Требуется: соль – 200 г, сухая горчица – 100 г, керосин – 125 мл.
Приготовление. Взять соль, сухую горчицу, добавить столько керосина, чтобы получилась консистенция сметаны.
Применение. Полученную мазь втирать на ночь досуха в больные места.
10. Требуется: измельченный лавровый лист – 6 ст. л., иглы можжевельника – 1 ст. л., сливочное масло – 12 ст. л.
Приготовление. Измельченную в порошок смесь лаврового листа и игл можжевельника растереть со сливочным маслом.
Применение. Полученную мазь использовать для втирания в больные места как успокаивающее средство.
11. Требуется: порошок шишек хмеля – 1 ст. л., сливочное масло – 1 ст. л.
Приготовление. Порошок шишек хмеля растереть со сливочным маслом.
Применение. Полученной мазью растирать болевые точки.
12. Требуется: мед – 1 ст. л., сухая горчица – 1 ст. л., водка – 65 мл.
Приготовление. Все перемешать.
Применение. Взять кусок фланели, намазать одну сторону полученной смесью и приложить к пояснице. Через 3–5 мин материю снять. Сделать это так, чтобы остатки мази остались на коже, эти влажные места накрыть пуховым платком, который не снимать 8-10 ч. При недостаточном эффекте процедуру повторить не ранее, чем через 2 недели.
13. Требуется: спиртовая настойка тысячелистника – 5 ст. л., спиртовая настойка индийского лука – 5 ст. л., вазелин -20 ст. л.
Приготовление. Спиртовые настойки перемешать, 1 ст. л. смеси влить в чашку с вазелином и подогреть до температуры 40–45 °C. После снова дать жиру застыть.
Применение. Мазать спину вдоль позвоночника на ночь в течение 7–8 дней. С указанной мазью можно делать лечебный массаж.
14. Требуется: измельченные листья брусничника – 2 ст. л., корень лопуха – 2 ст. л., лист индийского лука – 2 ст. л., спирт – 5 ст. л., вазелин – 10 ст. л.
Приготовление. Траву перемешать, залить спиртом, настаивать 10 дней в темном месте. Настойку процедить и смешать с вазелином.
Применение. Эта мазь обладает выраженным терапевтическим эффектом и применять ее следует как болеутоляющее средство по мере надобности, но не злоупотреблять.
15. Требуется: настойка мяты на масле – 10 г, сок небольшой луковки индийского лука-2 ст. л., вазелин – 100 г.
Приготовление. Все перемешать.
Применение. Мазь хорошо использовать в сочетании с точечным массажем спины. На указательные пальцы рук нанести немного мази и втирать в кожу спины вдоль позвоночника круговыми движениями. Чувствительные точки, куда нужно втирать мазь, находятся слева и справа на расстоянии 2–3 см от позвонка. В каждую пару точек мазь втирать по 1–2 мин. Таким образом обработать всю «проблемную» часть позвоночника.
16. Требуется: цветки ромашки – 1 дес. л., листья мяты – 1 дес. л., трава хвоща полевого – 1 дес. л., мочегонный чай – 1 дес. л., трава зверобоя – 1 дес. л., корень девясила – 1 дес. л., трава крапивы – 1 дес. л., березовые почки – 1 дес. л., брусничный лист – 1 дес. л., льняное семя – 1 дес. л., кукурузные рыльца – 1 дес. л., индийский лук измельченный – 1 дес. л., кипяток – 1 л.
Приготовление. Все перемешать, залить кипятком, настоять – 2 ч.
Применение. Втирать в кожу по 125 мл 4 раза в день.
17. Требуется: масло подсолнечника – 50 г, масло белены – 50 г, индийский лук-10 г.
Приготовление. Перемешать до однородной смеси.
Применение. Втирать в позвоночник на ночь.
18. Требуется: листья мяты – 10 г, листья мелиссы – 20 г, трава вереска – 20 г, корневища с корнями валерианы – 40 г, индийский лук – 20 г, кипяток – 250 мл.
Приготовление. 1 ст. л. смеси залить кипятком, настаивать 30 мин.
Применение. Втирать по 125 мл 3 раза в день. Также помогает при повышенной раздражительности, астено-невротических реакциях и нервных заболеваниях, сопровождаемых бессонницей в виде массажной смеси.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВАМИ РАДИКУЛИТА
1. Требуется: цветки сирени – 100 г, сливочное масло – 100 г.
Приготовление. Смешать масло с цветками сирени.
Применение. Втирать в больные места. Мазь хорошо снимает боли при радикулите и невралгиях.
2. Требуется: спорыш, хвощ и грыжник – по 20 г, листья толокнянки, кукурузные рыльца, створки фасоли – по 30 г, кипяток – 1 л.
Приготовление. Взять 4 ст. л. смеси, залить кипятком. Настаивать 12 ч, затем кипятить на водяной бане в течение 5 мин, снова дать настояться 30 мин, процедить.
Применение. Внутрь в теплом виде по 1/2 стакана 4 раза в день после еды. Курс лечения 30 дней.
3. Требуется: березовый сок, сок сельдерея (из корней и листьев).
Приготовление. Отжать сок из корней и листьев сельдерея.
Применение. Пить березовый сок по 2 ст. л. 3 раза в день, сок сельдерея 2 раза в день через 1 ч после еды (для снятия воспалительного процесса при радикулитах, невралгиях плечевого пояса).
4. Требуется: чабрец (тимьян) – 20 г, подсолнечное масло – 250 мл.
Приготовление. Кипятить тимьян в подсолнечном масле в течение 30–40 мин.
Применение. В качестве растираний при радикулитах, артритах.
5. Требуется: листья липы – 4 ст. л., кипяток – 250 мл.
Приготовление. Листья липы обдать кипятком, завернуть в марлю.
Применение. Прикладывать к больным местам в виде компресса.
6. Требуется: плоды конского каштана – 50 г, камфорное масло – 100 мл, черный хлеб.
Приготовление. Размолоть плоды в порошок, смешать с камфорным маслом или нутряным свиным салом, намазать тонким слоем на ломтик черного хлеба.
Применение. Прикладывать к больному месту на 2–3 ч. Конский каштан – старое русское средство, применяемое при радикулите.
7. Требуется: свежие листья лопуха, вощеная бумага.
Применение. Прикладывать к болезненным участкам пушистой стороной листа, покрывая вощеной бумагой. Завязывать как компресс на ночь.
8. Требуется: шляпки мухомора красного – 50 г, водка – 200 мл.
Приготовление. Залить мухомор водкой. Настаивать 3 дня. Держать в темном месте.
Применение. Натирать больные места. Применять на ночь. Беречь от детей, тщательно мыть руки после применения настойки.
9. Требуется: адамов корень – 50 г, водка – 200 мл.
Приготовление. Аналогично предыдущему рецепту.
Применение. 2–3 раза в день втирать настойку в больные места.
10. Требуется: белая акация (цветки) – 30 г, спирт – 100 мл.
Приготовление. Залить цветки белой акации спиртом. Настаивать в темном месте 3 дня.
Применение. Применять как наружное средство. Тщательно смазывать и растирать больные места. Используя спиртовую настойку, можно получить отличный результат при лечении радикулита, ревматизма.
11. Требуется: корни хрена – 50 г, водка – 200 мл.
Приготовление. Истолочь корни хрена, залить водкой, настаивать в течение 3 дней.
Применение. Наружно. Положить на кровать клеенку, сверху слой марли и на марлю тонким слоем настойку. Ложиться поясницей на клеенку на 10–15 мин, перед сном.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВАМИ ЛЮМБАГО
1. Требуется: листья эвкалипта – 2 ст. л., цветки бузины – 1 ст. л., вода – 400 мл.
Приготовление. Травы заварить отдельно, каждую – стаканом воды, настаивать 1 ч. Готовые настои процедить. 1 ч. л. настоя эвкалипта смешать с 2 ст. л. настоя бузины.
Применение. Пить в моменты обострения невралгических болей по 3 ст. л.
2. Требуется: листьев эвкалипта – 1 ст. л., листьев тысячелистника – 1 ст. л., воды – 400 мл.
Приготовление. Травы заварить отдельно. Эвкалипт настаивать 1 ч, а тысячелистник 30 мин. Готовые настои процедить и к 1 ч. л. настоя эвкалипта добавить 2 ст. л. настоя тысячелистника.
Применение. Принимать в моменты обострения болей по 3 ст. л.
3. Требуется: листья эвкалипта – 10 г, листья репешка обыкновенного – 20 г, воды – 500 мл.
Приготовление. Эвкалипт залить 200 мл кипятка. Дать настояться 1 ч. Измельченные листья репешка залить оставшейся водой и настаивать полчаса. 1 ч. л. настоя эвкалипта смешать с 1 ст. л. настоя репешка.
Применение. Пить при усилении болей по 125 мл 2 раза в день.
4. Требуется: листья эвкалипта – 10 г, трава багульника – 20 г, вода – 500 мл.
Приготовление. Травы измельчить и заварить по отдельности. Эвкалипт настаивать 1 ч, а багульник – полчаса. Настои процедить, смешать в пропорции: 1 ст. л. настоя багульника и 1 ч. л. настоя эвкалипта.
Применение. Пить настой по 3–5 ст. л. 2 раза в день.
5. Требуется: настой эвкалипта – 1 ст. л., березовый сок – 200 мл.
Приготовление. Настой эвкалипта смешать с березовым соком.
Применение. Пить каждый день по 75 мл 2 раза в день в целях профилактики болей, а также для полного их исчезновения.
6. Требуется: настойка эвкалипта – 1 ч. л., трава бешеного огурца – 20 г, вода – 300 мл.
Приготовление. Траву бешеного огурца залить кипятком и настаивать 30 мин. 1 ч. л. настоя эвкалипта смешать с 1 ст. л. настоя травы бешеного огурца.
Применение. Пить при обострении болей по 1–3 ст. л. 2 раза в день.
Мази и растирания
1. Требуется: цветки коровяка – 50 г, 70 %-ный спирт – 500 мл., настойка индийского лука – 200 мл.
Приготовление. Сырье залить спиртом, настаивать 2 недели. 200 мл полученной настойки смешать с настойкой индийского лука.
Применение. Использовать для втирания как обезболивающее средство при болях в спине и в суставах.
2. Требуется: плоды красного жгучего перца – 300 г, подсолнечное масло – 250 г, керосина – 250 г.
Приготовление. Перец измельчить, залить маслом и керосином, настаивать в теплом месте 9 дней, ежедневно хорошо взбалтывая.
Применение. Втирать в болевые точки на ночь, утром протереть больное место кусочком листа индийского лука и надеть теплое шерстяное белье и шерстяные носки или чулки. Смесь применяют при болях в пояснице, ревматизме.
3. Требуется: листья лавра благородного – 6 ст. л., листья индийского лука – 1 ст. л., хвоя можжевельника – 1 ст. л, масло сливочное – 12 ст. л.
Приготовление. Измельченное в порошок сырье смешать со сливочным маслом.
Применение. Мазь втирать в суставы как обезболивающее, успокаивающее средство при болях в пояснице, ревматических и простудных заболеваниях.
4. Требуется: подсолнечное масло – 50 мл, керосин – 50 мл, хозяйственное мыло – 50 г, пищевая сода – 1 ч. л.
Приготовление. Смесь растереть до кашицеобразного состояния и выдержать 3 дня, перемешивая.
Применение. Втирать мазь в суставы и поясницу. После процедуры протирать кожу кусочком листа индийского лука.
5. Требуется: масло эвкалипта – 3 ч. л., измельченные листья эвкалипта – 10 г, листья белены черной – 10 г.
В случае отсутствия готового масла эвкалипта можно приготовить его самостоятельно.
Требуется: измельченные листья эвкалипта – 1 ст. л., растительное масло – 2 ст. л.
Приготовление. Смешать листья эвкалипта с маслом. Положить смесь в кастрюльку, закрыв крышкой и настаивать 2 суток.
Листья белены черной содержат алкалоиды, которые характеризуются болеутоляющим и спазмолитическим действием. Благодаря им белена черная может использоваться вместе с маслом эвкалипта для уменьшения болей, возникающих при невралгии. Из белены черной также можно приготовить масло.
Требуется: измельченные листья белены черной – 0,5 ст. л., растительное масло – 2 ст. л.
Приготовление. Залить измельченные листья маслом и настаивать их сутки. Когда масло эвкалипта и масло белены будут готовы, смешать их.
Применение. Пропитать смесью масел марлю и с ее помощью растирать больное место.
6. Требуется: масло эвкалипта – 1 ст. л., корень аира – 10 г, масло очищенное – 2 ч. л…
Приготовление. Аир измельчить, смешать с маслом и настаивать сутки. Готовое масло аира смешать с маслом эвкалипта.
Применение. Наносить смесь на больное место. Бережно и осторожно растирать масло по поверхности кожи, втирая его.
7. Требуется: масло эвкалипта – 2 ст. л., листья полыни цитварной – 1 ст. л., вода – 200 мл.
Приготовление. Залить измельченные соцветия полыни кипятком, закрыть крышкой и настаивать 1 ч. Готовый настой процедить, добавить туда масло эвкалипта и хорошенько все перемешать.
Применение. Смесью пропитать марлевое полотно и с его помощью растирать больные места.
8. Требуется: масла эвкалипта – 1 ст. л., корень чемерицы Лобеля – 100 г.
Приготовление. Корни чемерицы измельчить, залить горячей водой и поставить на медленный огонь под закрытой крышкой. Довести до кипения, снять с огня и дать настояться 1 ч. Масло смешать с отваром.
Применение. Смесью растирать больные места.
9. Требуется: масло эвкалипта – 2 ст. л., шишки хмеля обыкновенного – 1 с. л., вода – 200 мл.
Приготовление. Шишки хмеля обладают болеутоляющим действием благодаря входящим в их состав флавоноидам и витаминам. Шишки отварить, отвар процедить и смешать с маслом эвкалипта.
Способ применения. Смазывать составом больные места.
10. Требуется: листья эвкалипта – 20 г, спирт 70 %-ный – 200 мл.
Приготовление. Листья эвкалипта измельчить, залить спиртом и настаивать 2 недели. По истечении этого времени настойку процедить.
Применение. Смочить в настойке кусок мягкой ткани и нежными, но энергичными движениями растирать область поясницы до тех пор, пока не появится чувство жара в месте активных болей.
11. Требуется: листья эвкалипта – 30 г, спирт 70 %-ный – 200 мл, трава полыни – 20 г, вода – 200 мл.
Приготовление. Листья эвкалипта измельчить, залить спиртом и настаивать 2 недели. По истечении этого времени настойку процедить. Залить измельченную полынь кипятком и дать настояться 40 мин. Готовый настой процедить и смешать его с настойкой. На 2 ст. л. настойки – 1 ст. л. настоя.
Применение. Растирать область поясницы намоченным в смеси полотенцем 10 мин.
Наш
сайт является помещением библиотеки. На основании Федерального
закона Российской федерации
"Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995
N 110-ФЗ, от 20.07.2004
N 72-ФЗ) копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения
произведений
размещенных на данной библиотеке категорически запрешен.
Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях.
 |
Copyright © UniversalInternetLibrary.ru - электронные книги бесплатно
